Aanmeldingsformulier Hierbij meldt ondergetekende zich aan voor:
□ □ □ A.
lidmaatschap HKH aansluiting KHH (alleen i.c.m. lidmaatschap HKH) deelnemer / waarnemer SMASH
Algemene gegevens
1. Altijd invullen Achternaam
………………………………………………………………..
Tussenvoegsel
……………………………………………………………….
Initialen
……………………………………………………………….
Voornaam
……………………………………………………………….
Geboortedatum
………………………………………………………………..
Geboorteplaats
……………………………………………………………..
Straat + huisnummer
……………………………………………………………….
Postcode
………………………………………………………………
Woonplaats
……………………………………………………………….
Telefoon
………………………………………………………………
Mobiel
………………………………………………………………
E-mailadres
……………………………………………………………..
RGS geregistreerd?
□ ja (graag kopie meesturen)
BIG registratienummer
……………………………
□ nee AGB Code …………………………………
Bank en/of Gironummer ……………………………………………………………. BSN
……………………………………………………………. Heeft u een recent (niet ouder dan 1 jaar) Reanimatie/AED-certificaat? □ ja (verplicht kopie meesturen)
m/v
□ nee
23-01-2014
Bent u lid van de LHV
□ ja, lidmaatschapsnummer …………………………… □ nee
Heeft u een telefoonartscursus gevolgd (urgentie gericht triëren)? □ ja, datum ……………… □ nee UZI-pasnummer
2.
…………………………………………..
Klachtenregeling
Indien u zich niet aanmeld bij de Klachtenregeling Huisartsenzorg Haaglanden (KHH) Naam en plaats klachtenregeling elders ........................................................................................ (graag kopie van inschrijving meesturen)
3.
Nieuwsbrieven
Ik wil de nieuwsbrief ontvangen van:
□ SMASH (alleen voor waarnemer/deelnemer SMASH) □ HKH (alleen bij lidmaatschap HKH) □ Beide, ik meld me aan als lid van de HKH/KHH en deelnemer/waarnemer SMASH
Op welke e-mailadres wilt u de nieuwsbrief ontvangen? ………………………………………………
4.
Werkzaam als
□ Vrijgevestigd huisarts (ga verder met vraag B) □ Loondienst/Hidha (ga verder met vraag C) □ Waarnemer SMASH (avond, nacht en weekenddienst, ga verder met vraag D) □ Waarnemer HAP Zoetermeer (u hoeft niets in te vullen) U kunt meerdere keuzes aankruisen.
23-01-2014
B.
Vrijgevestigd Huisarts
Neemt u een praktijk over van een reeds gevestigde huisarts? □ Ja, ga verder met vraag B1
=□
Nee , u vestigt zich op een nieuw adres, ga verder met vraag B2
□ Anders nl.
…………………………………………………..
B1 Van wie neemt u de praktijk over, naam vertrekkende huisarts ………………………………………… De vragen hieronder hebben betrekking op de nieuwe situatie betreft uw praktijk. Hoe gaat uw praktijk heten ……………………………………………………………….. Praktijkadres
…………………………………………………………………….
Postcode
…………………………………………………………………….
Plaats
…………………………………………………………………….
Telefoon
…………………………………………………………………….
Fax
…………………………………………………………………….
Mobiel
…………………………………………………………………….
Spoednummer
…………………………………………………………………….
Collegiaal overlegnummer …………………………………………………………………. Bij welke Hagro sluit u zich aan ………………………………………………………….. Welk HIS gebruikt u Patiënten aantal
……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………..
Praktijkvorm: □ Solo □ Duo (naam DUO partner)
…………………………………………………..
□ HOED (naam HOED)
…………………………………………………..
□ Gezondheidscentrum (naam GC)
…………………………………………………..
□ Anders nl.
…………………………………………………..
23-01-2014
Heeft u een zorgmail postbus aangevraagd waar u de berichtgeving SMASH in kunt ontvangen? □ Ja, Zorgmail postbusnummer: …………………………………………………………………. □ Ja, nog niet bekend □ Nee Heeft u ook de ANW diensten SMASH van de vertrekkende huisarts overgenomen? □ Ja, vanaf welke datum …………………………………………………………………………. □ Nee
B2 Naam Praktijk
……………………………………………………………………
Praktijkadres
……………………………………………………………………
Postcode
…………………………………………………………………….
Plaats
…………………………………………………………………….
Telefoon
…………………………………………………………………….
Fax
…………………………………………………………………….
Mobiel
…………………………………………………………………….
Spoednummer
……………………………………………………………………..
Collegiaal overlegnummer
……………………………………………………………..
Bij welke Hagro bent u aangesloten Welk HIS gebruikt u
…………………………………………………
…………………………………………………………………….
Praktijkvorm: □ Solo □ Duo (naam DUO partner)
…………………………………………………..
□ HOED (naam HOED)
…………………………………………………..
□ Gezondheidscentrum (naam GC)
…………………………………………………..
□ Anders nl.
…………………………………………………..
23-01-2014
C.
Loondienstverband/Hidha
Invullen alleen voor loondienstverband/Hidha’s Naam werkgever
……………………………………………………………………
Uw werkadres
……………………………………………………………………
Postcode
……………………………………………………………………
Plaats
……………………………………………………………………
Telefoon
……………………………………………………………………
Fax
……………………………………………………………………
Mobiel
……………………………………………………………………
Spoed nummer
……………………………………………………………………
Collegiaal overlegnummer ……………………………………………………………………
D.
Waarnemer SMASH Haaglanden
Gegevens rondom waarneming ANW (avond, nacht, weekend) D1. Voor het waarborgen van de kwaliteit van onze dienstverlening verlangen wij van u 2 relevante referenties. Dit geldt voor iedereen die wil waarnemen bij SMASH. Referentie 1. Naam:
…………………………………………………………
Functie:
………………………………………………………….
Telefoonnummer:
………………………………………………………….
23-01-2014
Referentie 2. Naam:
…………………………………………………………
Functie:
………………………………………………………….
Telefoonnummer:
………………………………………………………….
D2. Vanaf welke datum bent u beschikbaar voor ANW diensten van SMASH Haaglanden? Datum:
… ……………………………………………..
Gaarne een kopie zelfstandigheidverklaring (VAR –verklaring) meesturen deze kunt u opvragen bij de Belastingdienst)
D3. Wilt u zich opgeven voor de bemiddelingspoule? □ ja □ nee In de bemiddelingspoule kunt u per e-mail uitgenodigd worden om diensten van collega’s waar te nemen indien hier sprake van is.
E.
Praktijkzoekend
Graag invullen indien u praktijkzoekend bent in de regio Haaglanden (Den Haag, Rijswijk, Voorburg, Leidschendam, Wassenaar en Zoetermeer) en u geïnformeerd wilt worden over praktijken die ter overname aangeboden worden. E1. Bent u praktijkzoekend?
E2. Zo ja,
□ Ja
□ Nee
□
Wenst informatie te ontvangen over praktijken die ter overname worden aangeboden.
□
Wenst geen informatie te ontvangen over praktijken die ter overname wordt aangeboden.
Ga verder met vraag G.
23-01-2014
F.
SMASH
Gegevens rondom ANW waarneming (alleen voor gevestigde huisartsen of huisartsen met patiënten op naam) Hoe wilt u de berichtgeving van uw patiënten die gebruik maken van de SMASH ontvangen?
Lifeline Zorgmail postbusnummer: …………………………………………
Faxnummer :…………………………………………………………………
G.
AIOS
G1. Heeft u als 3e jaars AIOS diensten bij SMASH gedaan? □ ja
□ nee
G2. Wie was uw opleider? ………………………………………………………….
Dit formulier geheel ingevuld en ondertekend retourneren. Plaats en datum,
Handtekening,
………………………………………….
……….. ………………………………...
23-01-2014
