INHOUDSOPGAVE
Voorwoord / V HOOFDSTUK 1 Het Nederlands zorgstelsel: De structuur van de sociale ziektekostenverzekeringen / 1 1.1 Overheidsverantwoordelijkheid / 1 1.1.1 Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) / 2 1.1.2 Burgerlijk Wetboek (BW) / 2 1.1.3 Wet marktordening gezondheidszorg / 3 1.2 Rechtsgrond AWBZ en Zvw / 4 1.2.1 AWBZ / 4 1.2.1.1 Hervorming langdurige zorg / 5 1.2.2 Zvw / 6 1.3 Rechtskarakter / 7 1.4 Rechtszekerheid / 8 1.5 Collectieve zorguitgaven / 9 1.6 Internationale en Europeesrechtelijk inkadering / 10 1.7 Kwaliteit van zorg / 11 1.8 Geneeskundige behandelingsovereenkomst / 12 1.9 College zorgverzekeringen / 12 HOOFDSTUK 2 Kernelementen AWBZ en Zvw / 15 2.1 AWBZ / 15 2.1.1 De verzekeringsplicht / 15 2.1.2 Uitvoering door SVB / 18 2.1.3 Niet rechtmatig verblijvende vreemdelingen / 19 2.1.4 De acceptatieplicht / 19 2.1.5 Zorgplicht AWBZ en Zvw / 21 2.1.6 Begin en einde van de zorgverzekering / 21 2.1.7 Verbod op premiedifferentiatie / 22 2.1.8 Zorgverzekeraars / 22 2.1.8.1 Vergunning en melding / 22 2.1.8.2 AWBZ zorgverzekeraars / 23 2.1.8.3 Zorgverzekering / 24 2.2 Natura of restitutie / 24 2.2.1 Recht op te verzekeren prestaties bij niet-gecontracteerde zorgaanbieder Zvw / 25 2.2.2 AWBZ-overeenkomst zorgverzekeraar en aanbieders / 27 2.2.3 AWBZ Contracteerruimte Regiobudget / 28 2.2.4 Wachttijd voor AWBZ-zorg na vestiging in Nederland / 28 2.2.5 Aanspraak op AWBZ-zorg in buitenland / 29
VII
Inhoudsopgave
2.2.6 2.2.7 2.2.8 2.2.9 2.2.10 2.2.11 2.2.12 2.2.13 2.2.14 2.2.15 2.2.16 2.2.17 2.2.18 2.2.19 2.2.20 2.2.21 2.2.22 2.2.23 2.2.24 2.2.25 2.2.26 2.2.26.1 2.2.26.2 2.2.27 2.2.28 2.2.29 2.2.30 2.2.30.1 2.2.30.2 2.2.31 2.2.32 2.2.33 2.2.33.1
Voortzetting van bestaande aanspraak gedurende een tijdelijk verblijf buiten Nederland / 30 Palliatief terminale zorg in het buitenland / 30 Wachtlijsten / 31 Werken of studeren in het buitenland / 31 Spoedhulp bij tijdelijk verblijf / 31 Beperking recht op zorg in het buitenland / 31 AWBZ naturaverzekering / 31 Functiegerichte omschrijving aanspraken AWBZ / 32 Te verzekeren prestaties Zvw / 32 (Individuele) schadeverzekering / 33 BW niet van toepassing / 34 Opzet of roekeloosheid / 34 Informatieverschaffing/fraude / 35 Modelovereenkomst / 35 Zorgpolis / 36 Relatie zorgaanbieders zorgverzekeraars / 37 Rechtmatige uitvoering Zvw / 38 Aanvullende verzekering/nietig beding / 38 Collectieve overeenkomst / 38 Risicoverevening / 39 Het wettelijke kader vereveningsbijdrage / 40 Vereveningsbijdrage / 40 Vereveningscyclus / 41 Afschaffing ex-postmechanismen 2014 / 42 Detentie / 43 Taken en bevoegdheden CAK / 43 Uitvoering AWBZ / 44 AWBZ-verstrekkingen/aanspraken / 44 Overheveling van aanspraken van AWBZ naar Zvw / 45 Woonlandpakket / 45 Schadevergoeding / 45 Indicatiebepaling art. 14 Zvw / 46 Indicatiebepaling AWBZ / 46
HOOFDSTUK 3 Inhoud en omvang zorg / 47 3.1 Zorgverzekeringswet / 47 3.1.1 Het te verzekeren risico / 47 3.1.2 Te verzekeren prestatie / 47 3.1.3 Functiegerichte omschrijving te verzekeren prestaties / 48 3.1.4 Stand van de wetenschap en praktijk / 48 3.1.5 Omvang verzekerde pakket / 49 3.1.6 Uitsluiting en beperking geneeskundige zorg / 53 3.1.7 Huisartsenzorg / 54 3.1.8 Transplantaties / 54 3.1.9 Specialistische ggz en generalistische basis ggz geestelijke gezondheidszorg / 54 3.1.10 Functiegerichte omschrijving hulpmiddelen / 56 3.1.11 Farmaceutische zorg / 57 3.1.12 Mondzorg / 59 3.1.13 Vervoer / 59
VIII
Inhoudsopgave
3.1.14 3.1.15 3.1.16 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7 3.2.8 3.2.9 3.2.10 3.2.11 3.2.12 3.2.12.1 3.2.12.2 3.2.12.3 3.2.12.4 3.2.12.5 3.2.12.6 3.2.12.7
Stoppen-met-rokenprogramma / 59 Dyslexiezorg / 59 Voorgenomen wijzigingen tot overheveling van AWBZ naar Zvw per 1 januari 2015 / 60 AWBZ / 60 Functiegerichte omschrijving aanspraken / 61 Stand van de wetenschap AWBZ / 61 Subsidies AWBZ / 62 Persoonsgebonden budget / 62 Pgb-trekkingsrecht / 63 Recht op pgb in het buitenland / 64 Verblijf / 64 Extra zorg / 67 Neonatale hielprik / 67 Vaccinatieprogramma / 68 Overlapping Zvw en AWBZ / 68 Taken en rol CVZ / 68 Stringent pakketbeheer / 68 Stepped care / 69 Standpunt / 69 Advies / 70 Stand van de wetenschap en praktijk / 71 Risicogericht pakketbeheer / 72 Het Nederlands Zorginstituut (NZi) / 73
HOOFDSTUK 4 Eigen betalingen Zvw en AWBZ / 75 4.1 Algemeen / 75 4.1.1 Motieven die ten grondslag liggen aan de invoering van eigen betalingen / 75 4.2 Eigen betalingen Zvw / 78 4.2.1 Zorggebonden eigen bijdragen / 79 4.2.1.1 Wettelijk kader eigen bijdragen / 79 4.2.1.2 Overzicht eigen bijdragen / 79 4.2.1.3 Eigen bijdragen geestelijke gezondheidszorg / 81 4.2.2 Eigen risico / 82 4.2.2.1 Zorgvormen die buiten het verplicht eigen risico vallen / 84 4.2.2.2 Wettelijk kader eigen risico / 84 4.2.2.3 Verhoging en indexering verplicht eigen risico / 85 4.2.2.4 Vrijwillig eigen risico / 86 4.2.2.5 Overstap naar een ander vrijwillig eigen risico / 87 4.2.2.6 Verplicht versus vrijwillig eigen risico / 88 4.2.2.7 Inkomensafhankelijk eigen risico: wijzigingen per 1 januari 2014 / 88 4.2.2.8 Samenloop zorggebonden eigen bijdrage en eigen risico / 90 4.2.3 Eigen bijdrage zelfverwijzers Spoedeisende Hulp / 90 4.3 Eigen bijdragen AWBZ / 91 4.3.1 Eigen bijdrage voor AWBZ-zorg met verblijf / 91 4.3.2 Eigen bijdrage voor extramurale AWBZ-zorg / 92 4.3.3 Samenloop eigen bijdragen AWBZ en Wmo / 92 4.3.4 Vermogensinkomensbijtelling AWBZ / 93 4.3.5 Uitzonderingen op de VIB / 94
IX
Inhoudsopgave
HOOFDSTUK 5 Rechtsbescherming / 97 5.1 Burgerlijke rechter / 97 5.2 Onafhankelijke geschillencommissie / 97 5.3 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen / 98 5.4 Bestuursprocesrecht / 99 5.5 De rechtsmacht van de Centrale Raad van Beroep / 100 HOOFDSTUK 6 Financiering van de AWBZ en de Zvw / 101 6.1 Algemeen / 101 6.2 Enkele algemene begrippen / 102 6.2.1 Definitie AWBZ / 102 6.2.2 Inhoudingsplichtige / 102 6.2.2.1 Verklaring arbeidsrelatie / 104 6.2.3 Dienstbetrekking/werknemer / 105 6.2.3.1 Drie cumulatieve voorwaarden voor aanwezigheid dienstbetrekking / 106 6.2.4 Het Fiscale loonbegrip / 107 6.2.4.1 Voordeelvereiste / 108 6.2.4.2 Algebraïsch begrip / 109 6.2.4.3 Voldoende nauw verband met dienstbetrekking / 109 6.2.4.4 Intermediaire kosten / 111 6.2.4.5 Werkgever heeft kennis van het voordeel / 112 6.2.4.6 Dienstbetrekking en niet de arbeid is bepalend / 112 6.2.4.7 Bedoelding van partijen is niet doorslaggevend / 113 6.2.4.8 Ook vergoedingen en verstrekkingen vormen loon / 113 6.2.4.9 Eindheffingsbestanddelen / 114 6.2.4.10 Pseudo-eindheffingsbestanddelen / 119 6.2.5 Genietingsmoment / 121 6.2.5.1 Hoofdregel genietingsmoment / 122 6.2.5.2 Ongebruikelijk tijdstip genieten van loon / 124 6.2.5.3 Genietingstijdstip fictief loon / 124 6.2.5.4 Aantal uitzonderingen op hoofdregel / 124 6.2.5.5 Loon over jaargrens / 125 6.2.5.6 Loon-in versus loon-over / 125 6.2.5.7 Postuum loon / 126 6.2.6 Loontijdvak / 126 6.2.6.1 Tabel bijzondere beloningen / 129 6.2.6.2 Aangiftetijdvak / 131 6.2.7 Landen van het Koninkrijk der Nederlanden / 131 6.3 Premieplicht / 132 6.3.1 Premieplicht AWBZ / 132 6.3.1.1 Niet-ingezetenen / 133 6.3.1.2 Vreemdeling / 134 6.3.1.3 BUB VV 1999 / 135 6.3.1.4 Anonieme werknemers / 135 6.3.2 Premieplicht Zvw voor verzekeringsplichtige / 136 6.3.2.1 Woonachtig in buitenland / 137 6.4 Middelen ter financiering van de AWBZ/Zvw / 138 6.4.1 Algemeen / 138 6.4.2 Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten / 138 6.4.3 Zorgverzekeringsfonds / 141
X
Inhoudsopgave
6.4.4 6.4.4.1 6.4.4.2 6.4.5 6.4.5.1 6.4.5.2 6.4.6 6.4.6.1 6.4.6.2 6.4.6.3 6.4.6.4 6.4.7 6.4.7.1 6.4.7.2 6.4.7.3 6.4.7.4 6.4.8 6.4.8.1 6.4.8.2 6.4.8.3 6.4.8.4 6.4.9 6.4.9.1 6.4.9.2 6.4.9.3 6.4.9.4 6.4.10 6.4.11 6.5 6.5.1 6.5.1.1 6.5.1.2 6.5.1.3 6.5.2 6.6 6.6.1 6.6.1.1 6.6.1.2 6.6.2 6.6.2.1 6.6.2.2 6.7 6.8 6.8.1 6.8.2 6.8.3 6.8.3.1
Rijksbijdragen / 143 Rijksbijdragen AFBZ / 144 Rijksbijdragen Zorgverzekeringsfonds / 145 Premieheffing AWBZ / 146 Nominale premie AWBZ / 146 Premiegrondslag AWBZ / 146 Premie-inkomen in geval van heffing door middel van aanslag / 147 Loonbegrip voor de inkomstenbelasting / 148 Herleidingsregel bij premieplicht over gedeelte kalenderjaar / 150 Toerekening gemeenschappelijke inkomensbestanddelen tussen partners / 150 Correctie voorkoming dubbele premieheffing / 152 Premie-inkomen in geval van heffing door middel van inhouding / 153 Loonbegrip voor de Wet LB 1964 / 153 Inhoudingsplichtige / 153 Maximum premie-inkomen / 153 Terugbetalen na afloop jaar van te veel ingehouden premies / 155 Grondslag voor premieheffing Zvw / 155 Grondslag nominale premie / 155 Collectiviteitskorting op de basisverzekering / 156 Premiekorting in verband met eigen risico / 157 Premieachterstand / 162 Inkomensafhankelijke bijdrage Zvw / 168 Werkgeversbijdrage Zvw / 168 VCR-methode en maximum premiegrondslag / 169 Geen bijdrageplicht voor bepaald loon uit vroegere dienstbetrekking / 172 Inkomsten uit het buitenland / 173 Inkomensafhankelijke bijdrage van verzekerde / 174 Maximum bijdrage-inkomen / 175 Tarief / 176 Verschuldigde premie AWBZ / 176 AWBZ-premie voor in buitenland wonende personen / 176 Heffingskortingen / 177 Afdrachtverminderingen / 179 Percentages inkomensafhankelijke bijdrage Zvw / 180 Heffing door Belastingdienst / 181 Wijze van heffing volksverzekeringen / 183 Wijze van heffing AWBZ-premie via aanslag / 184 Wijze van heffing AWBZ-premie via inhouding / 187 Heffing en invordering inkomensafhankelijke bijdrage Zvw / 196 Heffing bij wijze van inhouding / 197 Heffing bij wijze van aanslag / 197 Invordering door Belastingdienst / 199 Gemoedsbezwaarden / 199 Verzoek ontheffing / 200 Premievervangende bijdrage / 201 Delegatiebepaling / 201 Indiening verzoek gemoedsbezwaarden / 202
XI
Inhoudsopgave
6.8.3.2 6.8.3.3 6.8.4
Verzoek rechtspersoon / 203 Ontheffing / 204 Gemoedsbezwaarde voor de Zvw / 205
HOOFDSTUK 7 Wet op de zorgtoeslag / 207 7.1 Algemeen / 207 7.1.1 Internationale aspecten van de zorgtoeslag / 207 7.2 Definities / 208 7.3 Inkomenstoets / 209 7.4 Normpremie / 210 7.5 Van toepassing zijnde percentages / 210 7.6 Vermogenstoets / 212 7.7 Woonlandfactor verdragsgerechtigden / 212 7.8 Belastingdienst belast met uitvoering / 215 7.9 Hoofdlijnen AWIR / 215 7.9.1 Partner / 216 7.9.2 Bepaling draagkracht / 217 7.9.3 Toetsingsinkomen / 217 7.9.4 Aanvraag en toekennen tegemoetkoming / 219 7.9.5 Uitbetaling en terugvordering / 221 Literatuurregister / 223 Trefwoordenregister / 227
XII
