V

Aanmeldformulier Datum aanmelding: _____________ Datum plaatsing:_____________(in te vullen door school)

Algemene gegevens van het kind:

Achternaam: Voornamen: Roepnaam: Geboortedatum: BSN: Woonadres: Postcode: Telefoonnummer: 1e Nationaliteit: Gezindte:

Geslacht: M/V Geboorteplaats/-land:

Woonplaats: 2e Nationaliteit:

Gegevens van moeder/verzorgster:

Achternaam: Roepnaam: Relatie tot kind: Geboortedatum: Beroep: Genoten opleiding: Werkzaam bij bedrijf: Telefoon mobiel: Burgerlijke staat: E-mail:

Voorletters: Geboorteplaats/-land:

Telefoon werk: Nationaliteit:

Gegevens van vader/verzorger:

Achternaam: Roepnaam: Relatie tot kind: Geboortedatum: Beroep: Genoten opleiding: Werkzaam bij bedrijf: Telefoon mobiel: Burgerlijke staat: E-mail:

Voorletters: Geboorteplaats/-land:

Telefoon werk: Nationaliteit:

Willibrordusschool, Van Gaverenlaan 10A, 5131 ZC, Alphen NB, tel. 013-5081377 [email protected]

Gegevens laatst bezochte school/peuterspeelzaal/kinderdagverblijf:

Naam: Brinnummer school: Adres: Postcode: Telefoonnummer: Hoe functioneerde uw kind hier?

Datum uitschrijving: Plaats:

Aanvullende informatie van het gezin/familieomstandigheden/thuissituatie:

Aantal kinderen in het gezin: Plaats in het gezin: Naam broer(s)/zus(sen): Broer/zus zit al op onze school:

JA / NEE

Er is sprake van een één ouder gezin: Er is sprake van een overlijden van een ouder: Er is sprake van een overlijden van ander gezinslid: Er is sprake van gescheiden ouders: Heeft uw kind contact met beide ouders: Hebben ouders contact met elkaar over de opvoeding: Willen beide ouders contact met de school: Ouderlijk gezag/voogdij ligt bij: Adres 2e ouder: Postcode: *Woonplaats:

JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE

Er is sprake van begeleiding gezin door externen: Zo ja, welke en waarom:

JA / NEE

Er is sprake van aanwezigheid van zorgkinderen in het gezin: Zo ja, welk kind betreft het en wat is de zorg:

JA / NEE


Aanvullende informatie over uw kind:

Zijn er bijzonderheden op te merken bij het verloop van de zwangerschap en de geboorte van uw kind?

Hoe is de gezondheid van uw kind geweest de eerste vier levensjaren?

Is uw kind onder behandeling (geweest) bij arts en/of specialist? Zo ja, welke en waarom:

JA / NEE

Is uw kind in behandeling (geweest) van een logopedist, fysiotherapeut, of anderszins? Zo ja, bij wie en hoe lang:

JA / NEE

Bijzonderheden m.b.t. voeding, lichamelijke gesteldheid, medicijnen?

Zijn er factoren in de ontwikkeling waarvan u vindt dat wij die moeten weten in het belang van uw kind? Daarbij valt te denken aan ADHD, dyslexie, allergieën, diabetes e.d. Zo ja, welke:

JA / NEE


Hoe wilt u zelf de ontwikkeling van uw kind in de eerste vier levensjaren omschrijven? m.b.t. spraak- en taalontwikkeling: O versneld O normaal O vertraagd O problematisch Toelichting:

m.b.t. motorische ontwikkeling O versneld O normaal Toelichting:

O vertraagd

O problematisch

m.b.t. emotionele ontwikkeling O versneld O normaal Toelichting:

O vertraagd

O problematisch

m.b.t. omgang met leeftijdgenootjes, broertjes/zusjes: O versneld O normaal O vertraagd Toelichting:

O problematisch

Zijn er bepaalde karaktereigenschappen van uw kind waarmee wij rekening moeten houden Daarbij valt te denken aan termen als: spontaan, teruggetrokken, verlegen, angstig, druk, zenuwachtig, snel boos, huilt snel. Zo ja, welke:

JA / NEE

Waar heeft uw kind veel interesse of belangstelling voor?


Kan uw kind zichzelf aan- en uitkleden? Is uw kind zindelijk? Kan uw kind zelf naar het toilet gaan? Is uw kind behendig in het hanteren van materialen, zoals bijv. een potlood/schaar?

JA / NEE JA / NEE JA / NEE JA / NEE

Zijn er naast u nog andere mensen die voor uw kind zorgen? Daarbij valt te denken aan oppasregeling/naschoolse opvang. Zo ja, welke:

JA / NEE

Zijn er nog andere zaken die van belang zijn om te melden? Zo ja, welke:

JA / NEE

Wilt u deze antwoorden nog graag mondeling toelichten? JA / NEE Zo ja, met wie? O directeur O interne leerling begeleider O onderwijskundig coördinator onderbouw Zo nee, dan is het toch mogelijk dat u door een van bovengenoemde personen wordt uitgenodigd voor een nader toelichtingsgesprek. Verklaring: Ondergetekende heeft geen bezwaar tegen:  een controle in het kader van de bestijding van hoofdluis.  publicatie van foto’s op de website van school en in de communicatie ervan naar ouders middels SafeSchool (digitaal communicatiesysteem)  het maken van foto’s/filmpjes ter professionalisering van leerkrachten/studenten die louter voor intern gebruik worden gemaakt.  overleg tussen onze en de vorige school/peuterspeelzaal/kinderdagverblijf m.b.t. zijn of haar kind.

Mevrouw/Meneer_____________________________________________________ verklaart, dat de hiervoor vermelde gegevens juist zijn. Alphen, ____-____-________ Handtekening:__________________________________ Formulier, na volledige invulling, graag zo spoedig mogelijk inleveren bij de directie van de school. Willibrordusschool, Van Gaverenlaan 10A, 5131 ZC, Alphen NB, tel. 013-5081377 [email protected]

V

Recommend Documents