PolisPartner Postbus 232 3730 AE de Bilt
Aanvraagformulier
Adviseur:
Op.nr:
Gegevens verzekeringnemer Naam:
Voorletters:
M/V
Adres: Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Rekeningnummer:
Telefoonnummer:
E-mail adres:
Mobiele telefoon:
Beroep:
Aan te vragen dekking(en) □ Opstal □ Inboedel
□ Rechtsbijstand □ Aansprakelijkheid
□ Motorrijtuigen □ Doorlopende Reis
□ Caravan
Nummer bestaand pakket:
Premiebetaling
Betalingstermijn:
□ maand □ kwartaal □ half jaar □ jaar
(uitsluitend middels automatische incasso) toeslag 5 % (uitsluitend middels automatische incasso) toeslag 4 % (uitsluitend middels automatische incasso) toeslag 3 % □ acceptgiro □ automatische incasso
Ondertekeningvragen (altijd invullen) 1. 2.
3. 4.
Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen? □ nee □ ja* Is u of een andere belanghebbende bij deze verzekering de laatste acht jaar een verzekering van welke aard dan ook opgezegd, geweigerd of aangeboden op beperkte en/of verzwaarde voorwaarden? bijzondere voorwaarden voortgezet? Zo ja, wanneer, door welke maatschappij(en), welke verzekering(en)? □ nee □ ja* Heeft u of een belanghebbende bij deze verzekering eerder schade geleden door gebeurtenissen als door aangevraagde verzekering worden gedekt? □ nee □ ja* Heeft u verder nog iets te melden over het te verzekeren risico, uzelf of een andere belanghebbende, dat voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn? □ nee □ ja*
* Toelichting indien een vraag met ja is beantwoord: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ De antwoorden op deze vragen zijn nodig voor een juiste beoordeling van het risico, en berekening van de premie. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan er toe leiden dat u uw recht op uitkering verliest. Door ondertekening van dit formulier verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en bekend te zijn met het feit dat door onjuiste mededelingen en/of verzwijging de verzekering vernietigbaar is. U verklaart akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden en de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis(sen) in ontvangst te nemen en de daarvoor verschuldigde premie te betalen. Een eventuele machtiging tot automatische afschrijving van de (Post)bankrekening wordt bevestigd door ondertekening van dit aanvraagformulier. Plaats ____________________________________ datum _____________________ handtekening ________________________
1
Gegevens van de woning (altijd invullen bij een woonhuis- of inboedelverzekering) Risicoadres van de woning: Bouwjaar van de woning: Bouwaard en dakbedekking:
□ steen met pannen
□ anders:
Bestemming:
□ eigen bewoning
□ anders:
□ verhuur van
…. kamers / hele pand
□ beton □ hout □ geen
Bouwaard verdiepingsvloer:
Type woning:
Opstal (incl. glas) Ingangsdatum: Herbouwwaarde
Dekking
-
-
€
Contractsduur:
□ 5 jaar □ 3 jaar (toeslag 3%)
□ Herbouwwaardemeter
□ All risks (eigen risico € 100,-) □ Extra uitgebreid
□ 1 jaar (toeslag 5%)
□ eigen opgave (bijsluiten)
□ Geen garantie tegen onderverzekering □ Betreft appartement
Inboedel -
Ingangsdatum: Inboedelwaarde Dekking:
€
-
Contractsduur: □ Inboedelmeter
□ All risks (eigen risico €100,-) □ Extra uitgebreid □ Glas meeverzekeren □ Buitenhuisdekking
□ 5 jaar □ 3 jaar (toeslag 3%) □ Inventarisatielijst (bijsluiten)
□ 1 jaar (toeslag 5%) □ Eigen opgave
□ Geen garantie tegen onderverzekering □ Diefstalverzekering sieraden voor waarde boven € 2.500,€ .
Heeft u een geldig politiekeurmerk Veilig Wonen of een Borg certificaat?
□ ja (bijsluiten)
□ nee
2
A.
B.
C.
D.
E.
Leeftijd hoofdkostwinner □ t/m 30 jaar □ 31 t/m 40 jaar □ 41 t/m 45 jaar □ 46 t/m 50 jaar □ 51 t/m 60 jaar □ 61 t/m 70 jaar □ 71 jaar of ouder
Datum: Punten 3 punten 5 punten 11 punten 16 punten 23 punten 20 punten 18 punten
Gezinssamenstelling □ alleenstaande zonder inwonende kinderen □ alleenstaande met inwonende kinderen □ echtpaar/samenw. zonder inwonende kinderen □ echtpaar/samenw. met inwonende kinderen
3 punten 6 punten 16 punten 18 punten
Netto maandinkomen gezin □ t/m € 1.100 □ t/m € 1.600 □ t/m € 2.100 □ t/m € 2.600 □ t/m € 3.100 □ t/m € 3.600 □ meer dan € 3.600
0 punten 2 punten 4 punten 7 punten 11 punten 14 punten 16 punten
WOZ waarde woning (Peildatum 01-01-2003) (geldt alleen voor eigenaar-bewoner van de woning) □ tot € 110.000 □ tot € 210.000 □ tot € 270.000 □ tot € 320.000 □ tot € 370.000 □ tot € 430.000 □ tot € 600.000
15 punten 18 punten 21 punten 26 punten 34 punten 42 punten 52 punten
Geschat huurdersbelang (alleen huurwoning) (geldt alleen voor huurwoningen) □ €0 □ t/m € 2.500 □ t/m € 4.000 □ meer dan € 4.000
6 punten 10 punten 16 punten 20 punten
Totaal punten A t/m E
Toelichting inboedelmeter Netto maandinkomen (vraag C) In deze vraag gaat het om het netto maandinkomen van alle tot het gezin behorende personen. Het inkomen kan bestaan uit loon, salaris, inkomen uit eigen bedrijf, pensioen, ontvangen alimentatie, AOW of andere sociale uitkeringen. Rente en inkomsten uit beleggingen worden niet meegerekend. WOZ-waarde woning (vraag D) In deze vraag gaat het om de economische waarde van de woning, zoals die is vastgesteld door de gemeente waarin de woning zich bevindt. De WOZ-waarde van de koop- of huurwoning is te vinden in de aanslag voor de Onroerende Zaakbelasting (OZB). Voor eigen huisbezitters is de WOZ-waarde ook de waarde waarop het huurwaardeforfait voor de inkomstenbelasting wordt gebaseerd. Geschat huurdersbelang (vraag E) In deze vraag gaat het om veranderingen en verbeteringen aan huurwoningen, die de huurder voor eigen rekening heeft aangebracht, zoals C.V., keuken- en sanitaire installaties, betimmeringen, parket- en tegelvloeren, schuurtjes en schuttingen. Bijzondere bezittingen Voor bijzondere bezittingen wordt standaard rekening gehouden met maximale waarden. Door middel van deze vraag kunnen hogere waarden worden verzekerd. Voor lijfsieraden kan tevens het extra diefstalrisico aanvullend worden verzekerd. Onder lijfsieraden worden verstaan: Sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam te worden gedragen en die geheel of ten dele bestaan uit (edel)metaal, gesteente mineraal, (bloed)koraal of andere dergelijke stoffen, alsmede parels. Onder audio-, video- en computerapparatuur wordt verstaan: alle particuliere beeld-, geluids-, ontvangst-, zend- en computerapparatuur, met inbegrip van de daarbij behorende randapparatuur (zoals boxen, monitoren, printers, cassettes, cd’s, dvd’s floppy’s, cd-roms, e.d
Totaal punten A t/m E x € 1.155,Eventuele bijtellingen voor bijzondere bezittingen: Lijfsieraden (incl. horloges) - Bezit u méér dan € 6.000, dan het meerdere boven € 6.000 bijtellen: - Lijfsieraden (incl. horloges) zijn tot maximaal € 2.500 voor diefstal verzekerd. Zijn uw sieraden meer waard dan € 2.500, dan kunt u de meerwaarde tegen een premieopslag meeverzekeren. Wilt u dit? ja nee Zo ja, wat is de meerwaarde die u wilt meeverzekeren Audio-, video- en computerapparatuur Bezit u meer dan € 12.000, dan het meerdere boven € 12.000 bijtellen: Standaard bedrag Antiek, kunst, verzameling, (muziek) instrumenten Bezit u meer dan € 15.000, dan het meerdere boven € 15.000 bijtellen: Huurdersbelang Bezit u meer dan € 6.000, dan het meerdere boven € 6.000 bijtellen:
Totaal inboedelwaarde (= te verzekeren bedrag)
€
€
€ € € €
€
3
4
Aansprakelijkheid Ingangsdatum:
-
Verzekerde som:
□ € 1.250.000,-
□ € 500.000,-
Dekking:
□ Meerdere personen
□ Eén persoon
Eigen risico:
□ Geen
□ Kinderen € 175,-
-
Contractsduur:
□ 5 jaar
□ 3 jaar (toeslag 3%)
□ 1 jaar (toeslag 5%)
□ Sterdekking
Bent u of een medeverzekerde de laatste 5 jaar aansprakelijk gesteld voor schade toegebracht aan anderen? □ Nee □ Ja, toelichting:
Rechtsbijstand Ingangsdatum: Dekking
-
-
□ Gezin □ Alleenstaand □ 55 + □ Das Bewust
Contractsduur:
□ 5 jaar
□ 1 jaar (toeslag 5%)
□ Pluspakket □ Pluspakket □ Verkeersdeelnemers
Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de buren of deze in de afgelopen 5 jaar gehad?
□ nee □ ja
Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met uw werkgever of deze in de afgelopen 5 jaar gehad?
□ nee □ ja
Is binnen het bedrijf waar u of één van uw gezinsleden werkt een reorganisatie aangekondigd?
□ nee □ ja
Ontvangt u of één van uw gezinsleden thans een uitkering op grond van de WAO?
□ nee □ ja
Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan?
□ nee □ ja
Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de overheid over een bestemmingsplan, bouwof hinderwetvergunning of deze in de afgelopen 5 jaar gehad?
□ nee □ ja
Bent u of is één van uw gezinsleden voor rechtsbijstand verzekerd of in de afgelopen 3 jaar geweest? Zo ja, bij welke verzekeraar en wat is de reden van de beeïndiging / opzegging?
□ nee □ ja
Verwacht u of één van uw gezinsleden binnen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil betrokken te raken?
□ nee □ ja
5
Personenauto / motorverzekering Ingangsdatum: Regelmatig bestuurder(s)
Gegevens motorrijtuig
-
-
Naam
1.
Naam
2.
Geboortedatum
1.
Geboortedatum
2.
Rijbewijsnummer
1.
Rijbewijsnummer
2.
Geldig tot
1.
Geldig tot
2.
Categorie
1.
Categorie
2.
Merk
Type
Kenteken
Meldcode
Gewicht
Cilinderinhoud
Cabrio: □ ja
□ nee
Zijspan: □ ja
□ nee
(niet voor motor)
Bouwjaar
Aantal zitplaatsen
Brandstof
□ Benzine
□ Diesel
Gebruik
□ Particulier
□ Anders, namelijk
Kentekenbewijs Beveiliging
□ Gas
□ Hybride
op naam van:
□ SCM goedgekeurde beveiliging, SCM klasse
(kopie SCM certificaat bijvoegen)
□ Alarm door fabriek geinstalleerd □ Startonderbreker □ Geen maatregelen
Dekking
□ Wettelijke Aansprakelijkheid □ WA / beperkt casco
Dagwaarde
€
□ WA / Volledig casco
Oorspr. Cataloguswaarde
€
Omschrijving accessoires Catalogusprijs accessoires
€
Overlijden
€
Invaliditeit
€
□ Rechtsbijstand motorrijtuigen □ Ongevallen inzittenden
□ Schadeverzekering inzittenden □ No-claimbeschermer
□ Ja
□ Nee
6
Jaarkilometrage
□ < 12.000 km
□ 12.000 – 20.000 km
□ > 20.000 km
Huidige kilometerstand: Aantal kilometers per jaar in het buitenland Heeft u een bonus/malus verklaring?
□ Nee, omdat □ Ja (bijvoegen) Verzekeraar
Polisnummer
Heeft (één van) de regelmatig bestuurder(s) in de afgelopen 5 jaar schade aan of met een motorrijtuig gehad (ongeacht de schuldvraag)? □ Nee □ Ja, te weten (wanneer, toedracht, hoogte):
Caravan Ingangsdatum:
-
Gegevens caravan
Dekking
Eigen risico:
Gebruik
-
□ Stacaravan
□ Vouwcaravan
□ Toercaravan
Merk
Type
Bouwjaar
Lengte x breedte
Kenteken
Chassisnummer
Caravan oorspronkelijke cataloguswaarde (incl. standaarduitrusting)
€
Caravan Dagwaarde
€
Tent / aanbouw
□ Toercaravan gebruikt als stacaravan
cm x
cm
□ Casco Select
□ Casco compleet
□ Brand /diefstal
□ Casco Select
□ Casco compleet
€
□ Brand /diefstal
□ Casco Select
□ Casco compleet
Inventaris / reisbagage
€
□ Brand /diefstal
□ Casco Select
□ Casco compleet
□ standaard Extra:
□ € 100,-
□ € 500,-
□ Recreatie □ Anders, te weten
Naam vaste standplaats
(verhuur en permanente bewoning is uitgesloten)
Adres Postcode Woonplaats Uiterwaarden?
□ Nee
□ Ja, aan de rivier
7
Doorlopende Reisverzekering -
Ingangsdatum:
Te verzekeren personen: Voorletters
(ongehuwde inwonende kinderen tot 27 jaar)
Achternaam
Man / Vrouw
Geboortedatum
Polisnummer Ziektekosten
1 2 3 4 5 6
Dekking:
□ Rubriek I □ Rubriek I + II □ Rubriek I t/m III □ Rubriek I t/m IV*
□ Totaalverzekering □ Zonverzekering □ Uitbreiding 180 dagen
□ Golfverzekering, verzekerde som:
□ Geld en reischeques □ Autohulppakket +
□ € 910,- ten behoeve van verzekerde nr. □ € 1.365,- ten behoeve van verzekerde nr. □ € 1.815,- ten behoeve van verzekerde nr. □ € 2.270,- ten behoeve van verzekerde nr.
□ Doorlopende Annuleringsverzekering □ Doorlopende Dubbel-zeker Annuleringsverzekering
□ Met zaakwaarnemersclausule □ Met zaakwaarnemersclausule
Naam en voorletters waarnemer:
Beroep:
Geboortedatum:
□ Man
□ Vrouw
Indien Rubriek II (reisongevallen) is afgesloten, aan wie moet dan de uitkering bij overlijden plaatsvinden? □ Wettige erfgenamen
□ Anders, te weten:
(*rubriek IV is uitsluitend mogelijk wanneer u een onopgezegde ziektekostenverzekering heeft)
Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons (PolisPartner) verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij, PolisPartner, uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. PolisPartner heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. De voorwaarden van de door u gewenste verzekering liggen ter inzage bij PolisPartner. U ontvangt deze samen met de polis. Op uw verzoek kunnen de voorwaarden u bovendien nu reeds worden toegezonden.
8
