v

Aanvraagformulier voor particuliere schadeverzekeringen

Gegevens verzekeringnemer Naam : ____________________________________________m/v Adres : ____________________________________________ Postcode & woonplaats : ____________________________________________ Geboortedatum : ____________________________________________ Beroep : ____________________________________________ Gegevens verzekerden  alleenstaand  echtgenote of partner  kind(eren)

Gegevens algemeen Bank- of gironummer Telefoonnummer Email adres Contractsduur Termijnbetaling Automatische incasso

: naam ______________________________________ m/v : geboortedatum ______________________________ : beroep _____________________________________ : naam _______ geboortedatum ______________ m/v : naam _______ geboortedatum ______________ m/v : naam _______ geboortedatum ______________ m/v : naam _______ geboortedatum ______________ m/v : ____________________________________________ : ____________________________________________ : ____________________________________________ : onbepaalde tijd :  ja  per maand  per kwartaal  per halfjaar  neen : op alle verzekeringen uit portefeuille  ja  neen : op uitsluitend de verzekeringen van deze aanvraag  ja  neen

Rubriek Wonen Bouwaard Bestemming Inbraakpreventie  Gebouw

dekking herbouwwaarde  Inboedel

:  van steen met harde dekking  afwijkend namelijk _________________________ :  particuliere bewoning  afwijkend namelijk _________________________ :  geen  Politiekeurmerk Veilig Wonen  BORG :  nieuwe verzekering per _____________________  risico adres afwijkend ______________________  wijziging op polisnummer ___________________ : bouwjaar ________ :  uniek inclusief glas (standaard) : € ______________ volgens ingevulde herbouwwaardemeter :  nieuwe verzekering per ___________________  risico adres afwijkend _____________________  wijziging op polisnummer __________________ : € ______________ volgens ingevulde inboedelwaardemeter 1

dekking aanvullend

:  uniek (in geval van eigenaar gebouw) :  uniek inclusief glas ( in geval van huurder gebouw) ¹ :  bijzondere bezittingen € _________________²  juwelen & sieraden € ____________________²  audiovisuele- & computerapparatuur € ________________² ¹) indien dekking voor glas niet gewenst wordt, specifiek vermelden. ²) als een aanvullende dekking wordt gewenst, dan per onderdeel het meerdere boven € 5.000,= opgeven.

 Kostbaarheden * verzekerde bedrag

:  nieuwe verzekering per __________________  wijziging op polisnummer ________________ :  juwelen & sieraden € ____________________  foto & filmapparatuur € __________________  muziekinstrumenten € ___________________  diversen € ____________________________ *) deze verzekering kan alleen in combinatie met inboedelverzekering. Voor nieuwe voorwerpen volstaat een aankoopnota. Voor bestaande voorwerpen is een gespecificeerde opgave of een rapport van een deskundige verplicht. Afhankelijk van de hoogte van de verzekerde bedragen kunnen wij om aanvullende informatie vragen en/of eisen stellen, bijvoorbeeld een opbergkluis.

Rubriek Aansprakelijkheid & rechtshulp  Aansprakelijkheid dekking  Rechtshulp dekking ProRecht

dekking Flexpolis *

:  nieuwe verzekering per ___________________  wijziging op polisnummer __________________ :  alleenstaand  gezin :  nieuwe verzekering per ____________________  wijziging op polisnummer __________________ :  verkeer  verkeer + consument & wonen  verkeer + consument & wonen + inkomen  verkeer + consument & wonen + inkomen + fiscaal & vermogen :  consument & wonen  consument & wonen, verkeer  consument & wonen, inkomen  consument & wonen, verkeer, inkomen *) laat u vanwege de flexibele mogelijkheden om de verzekeringsdekking op maat te maken door ons adviseren.

Rubriek Medisch  Ongevallen

:  nieuwe verzekering per ____________________  wijziging op polisnummer __________________ verzekerde bedragen : € 5.000,= bij overlijden € 25.000,= bij maximale blijvende invaliditeit

2

dekking

:  1 volwassene  2 volwassenen of 1 volwassene met kind(eren)  gezin

aanvullend

:  geneeskundige kosten  daguitkering bij ziekenhuisopname  tandheelkundige kosten voor kinderen

Rubriek Recreatie  Doorlopende reis

:  nieuwe verzekering per ____________________  wijziging op polisnummer __________________ verzekerd gebied :  Europa  Wereld dekking :  basispakket (standaard) aanvullend :  ziektekosten, aanvullend  ongevallen  voer- & vaartuigenhulp aantal voer- of vaartuigen ____________ aantal auto’s met aanhanger _________  winter- en onderwatersport  zakenreizen  samengestelde reis  annulering ‘enkel’  annulering ‘dubbel’  Caravan :  nieuwe verzekering per ____________________  wijziging op polisnummer __________________ soort caravan :  toercaravan  vouwcaravan  stacaravan dekking :  casco standaard  casco met nieuwwaarde 5 jaar (mogelijk bij toer-, vouw- en stacaravan) merk : ____________________________ zelfbouw :  ja  neen type : ____________________________ bouwjaar : ____________ kenteken : ____________________________ lengte : ____________ chassisnummer : ____________________________ breedte : ____________ cataloguswaarde : € __________________________ bouwaard : ____________ voortent of aanbouw : € __________________________ inboedel : € __________ beveiliging :  ja  neen VIP/TNO wielklem  ja  neen VIP/TNO disselslot  ja  neen certificaat  ja  neen  Watersport :  nieuwe verzekering per ________________  wijziging op polisnummer _______________ soort vaartuig :  motorkruiser  kajuitzeiljacht  motorzeiler  open zeilboot  open toerboot  open multi hull  rubberboot  speedboot  sloep  klassiek zeiljacht  anders _________________ dekking :  WA  WA & beperkt casco  WA & casco merk : ____________________________ type : ____________________________ naam vaartuig : ____________________________ bouwjaar : ____________________________ romp of serienummer : ____________________________ 3

bouwaard lengte breedte dagwaarde inboedel lid watersportclub wedstrijden

: ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ : € __________________________ : € ___________________________ (20% van de dagwaarde is gratis meeverzekerd) :  ja  nee :  ja  nee

het vaartuig is

:  werfgebouwd  in aanbouw  wordt verbouwd  anders ___________________________________ : ___________________________________________________________ :  ja  nee :  Europese binnenwateren  Europese zeeën : SCM/TNO  ja  neen certificaat  ja  neen :  geen eigen risico  0,25% (minimum € 55,=)  0,50% (minimum € 110,=)  1,00% (minimum € 225,=)  1,50% (minimum € 340,=)  2,00% (minimum € 450,=) :  pechhulp Nederland  rechtshulp  ongevallen opvarenden

vaste ligplaats beveiligde ligplaats vaargebied diefstalbeveiliging eigen risico

aanvullend

Rubriek Verkeer  Motorrijtuig 1 soort motorrijtuig

dekking

aanvullend

:  nieuwe verzekering per _______________________  wijziging op polisnummer _____________________ :  personenauto  oldtimer lid merkenclub  ja  neen  kampeerauto zelfbouw  ja  neen  motor of scooter :  WA (verplicht)  WA & beperkt casco  WA & casco :  nieuwwaarderegeling 1 jaar ¹  nieuwwaarderegeling 2 jaar ¹  bonus beschermer ¹  pechhulp Nederland ¹  pechhulp Europa ¹  accessoires € ___________ ²  schadeverzekering voor inzittenden ¹) Uitsluitend voor personenauto’s. ²) Het motorrijtuig is verzekerd in de standaard uitrusting (af fabriek dan wel af importeur). Accessoires die niet tot de standaard uitrusting behoren zijn uitsluitend meeverzekerd indien dit in de polis is vermeld.

4

kentekenhouder merk kenteken datum afgifte deel 1 cataloguswaarde gebruik schadevrij

:  verzekeringnemer  anders ___________________________ : ________________ type : ________________ : ________________ meldcode : ________________ : ________________ gewicht : ________________ : € _______________ brandstof : ________________ :  particulier  zakelijk aantal cc : ________________ : ______ jaar

diefstalbeveiliging

: af fabriek  ja  neen SCM/TNO  ja  neen klasse ____ certificaat  ja  neen : ___________________ : ___________________ :  ja  neen : ________________ :  ja  neen : : ___________________ : ___________________ :  ja  neen : ________________ :  ja  neen

naam bestuurder geboortedatum NL rijbewijs sinds rij ontzegging ² medebestuurder naam geboortedatum NL rijbewijs sinds rij ontzegging ²

²) rij ontzegging(en) in de laatste 5 jaar.

aanvullende vragen : hebben de bestuurders lichaamsgebreken of lijden zij aan een ziekte?  ja  neen relatie (mede)bestuurder met verzekeringsnemer  ja  neen  Motorrijtuig 2 soort motorrijtuig

dekking

aanvullend

:  nieuwe verzekering per _______________________  wijziging op polisnummer _____________________ :  personenauto  oldtimer lid merkenclub  ja  neen  kampeerauto zelfbouw  ja  neen  motor of scooter :  WA (verplicht)  WA & beperkt casco  WA & casco :  nieuwwaarderegeling 1 jaar ¹  nieuwwaarderegeling 2 jaar ¹  bonus beschermer ¹  pechhulp Nederland ¹  pechhulp Europa ¹  accessoires € ___________ ²  schadeverzekering voor inzittenden 5

¹) Uitsluitend voor personenauto’s. ²) Het motorrijtuig is verzekerd in de standaard uitrusting (af fabriek dan wel af importeur). Accessoires die niet tot de standaard uitrusting behoren zijn uitsluitend meeverzekerd indien dit in de polis is vermeld.

kentekenhouder merk kenteken datum afgifte deel 1 cataloguswaarde gebruik schadevrij diefstalbeveiliging

naam bestuurder geboortedatum NL rijbewijs sinds rij ontzegging ² medebestuurder naam geboortedatum NL rijbewijs sinds rij ontzegging ²

:  verzekeringnemer  anders ___________________________ : ________________ type : ________________ : ________________ meldcode : ________________ : ________________ gewicht : ________________ : € _______________ brandstof : ________________ :  particulier  zakelijk aantal cc : ________________ : ______ jaar : af fabriek  ja  neen SCM/TNO  ja  neen klasse ____ certificaat  ja  neen : ___________________ : ___________________ :  ja  neen : ________________ :  ja  neen : : ___________________ : ___________________ :  ja  neen : ________________ :  ja  neen ²) rij ontzegging(en) in de laatste 5 jaar.

aanvullende vragen : hebben de bestuurders lichaamsgebreken of lijden zij aan een ziekte?  ja  neen relatie (mede)bestuurder met verzekeringsnemer  ja  neen Aanvullende vragen rechtsbijstand Voor de aanvraag van de rechtsbijstandverzekering is het van belang of u ooit betrokken bent geweest bij een juridisch probleem of geschil. Als u één of meer vragen met “ja” beantwoordt, dan verzoeken wij u dit nader toe te lichten.      

Bent u eerder voor rechtsbijstand verzekerd geweest?  ja  neen Zo ja, bij welke rechtsbijstandverzekeraar en tot welke datum? _________________________________________________________________________ Heeft u de laatste 5 jaar een beroep op uw rechtsbijstandverzekering gedaan?  ja  neen Heeft u de laatste 5 jaar gebruik gemaakt van de diensten van een juridisch dienstverlener?  ja  neen Bent u de laatste 5 jaar partij geweest in een arbeids-, huur-, buren-, WAO/WIA of een ander geschil?  ja  neen Verwacht u binnenkort bij een geschil betrokken te raken?  ja  neen 6



Vinden er op dit moment of in de nabije toekomst bij uw werkgever saneringen, fusies of reorganisaties plaats?  ja  neen

Toelichting

Belangrijke informatie Elders lopende verzekeringen verzekeraar polisnummer soort verzekering

dekking

verzekerd bedrag

einddatum

Eerdere verzekeringen Is in de laatste 5 jaren een verzekering van u opgezegd of geweigerd, dan wel zijn er in die jaren verzwaarde voorwaarden voor acceptatie of verlenging van een verzekering gesteld?  ja, dan een toelichting

 neen

Soort verzekering

Datum

Verzekeraar

Eerdere schade Heeft u in verband met één of meerdere van de te verzekeren Rubriek(en) ooit eerder schade geleden?  ja, soort en datum  neen

Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de afgelopen acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:  wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;  wederrechtelijke benadering van anderen zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;  een misdrijf in het verkeer.  overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten. Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en/of eventuele (straf)maatregel(en) al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. 7

 ja, zie bijgevoegde vertrouwelijke bijlage

 neen

Bijzonderheden Heeft u verder nog iets mee te delen omtrent de te verzekeren Rubriek(en), uzelf of de overige te verzekeren personen, dat voor het beoordelen van de aangevraagde verzekeringen van belang zou kunnen zijn.  ja, bijzonderheden vermelden

 neen

Verzekeringsvoorwaarden De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van toepassing zijnde polisvoorwaarden. De polisvoorwaarden die “Brainport” volmachtbedrijf bv als gevolmachtigde agent voor het verzekeringspakket hanteert zijn te raadplegen via de website www.brainportvolmachtbedrijf.nl . Uitsluitend op verzoek van verzekeringnemer worden polisvoorwaarden per post toegezonden. Bedenktijd Op de verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u als verzekeringnemer de verzekeringsovereenkomst na ontvangst van de polis ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende: 1. de bedenktijd bestrijkt een termijn van 14 dagen; 2. de bedenktijd gaat in op het moment dat u als verzekeringnemer de polis heeft ontvangen; 3. de bedenktijd is van toepassing indien de verzekering een termijn heeft van tenminste één jaar; 4. wanneer u als verzekeringnemer gebruik maakt van het recht de verzekering met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof deze nooit heeft bestaan; 5. gaat met uw instemming als verzekeringnemer de (voorlopige) dekking in vóór dat de bedenktijd zou zijn afgelopen, dan is de bedenktijd niet van toepassing. Opzegging De particuliere schadeverzekeringen binnen het verzekeringspakket zijn dagelijks opzegbaar zonder inachtneming van een opzegtermijn. Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager of kandidaat verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit formulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor de feiten en omstandigheden, die betrekking hebben op en bij het sluiten van deze verzekering bekende derde wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over haar definitieve beslissing over het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling van het aanvraagformulier. 8

Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, dan kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of zij bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, dan heeft zij tevens het recht deze verzekering op te zeggen. Privacybescherming Uw persoonsgegevens zullen door de “Brainport” volmachtbedrijf bv worden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten, het beheren van de daaruit voortvloeiende relatie, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en om de dienstverlening aan u te verbeteren. Op de verwerking van uw gegevens is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De tekst van deze gedragscode is te raadplegen via www.verzekeraars.nl. Als gevolmachtigde agent kan “Brainport” volmachtbedrijf bv uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. De tekst van dit reglement is te raadplegen via www.stichtingcis.nl. Klachten Klachten naar aanleiding van deze verzekeringsovereenkomst kunt u indienen bij: 

de directie van “Brainport” volmachtbedrijf bv

of wanneer haar oordeel voor u niet bevredigend is 

Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag.

Handtekening Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager of kandidaat verzekeringnemer, dat hij een verzekering wil sluiten. Plaats: ___________________

Datum: _____________

Handtekening aanvrager of kandidaat verzekeringnemer: ________________________

9