V VAK ACTUEEL BELEID OFFICIEEL

COLOFON

MEDISCH CONTACT

INHOUD

JlL

Aip ^..-^••j^

^•

^.'Uf-M'M:^

Jaargang 5 1 / 6 december 1996

,, fp

Redactie prof, dr C. Spreeuwenberg, hoofdredacleur R.A. te Velde, eindredacteur mw drs W.G. Juffermans, redacteur mw C.R. van der Sluijs, redacteur drs R.N. Often, redacteur-verslaggever mw drs S.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever mwC.M. Schouten, secretaresse mw M.M. Stolp, secretaresse Redactieadres Lomanlaan 103 Utrechf felefoon 030-2823384

Postadres Postbus 20052 3502 LB Ufrecht

Bestuur Medisch Contact drC.J. Jonkman, vice-voorzitter dr R.J.E.A. Hoppener, secretaris dr H.W.M. Anfen, penningmeester mw dr C. Vermeulen-Meiners Secretariaat bestuur Posfbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG: mw U. Roscfiar-Pel Tfi.M.G. van Berkesfijn Ontwerp & prepress: DTP-sfudio Diap V.O.F., Velp Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnemenf f 199,50 (inclusief BTW); Belgie 4.000 Bfr; overige landen f 330,-; sfudenten-nief-KNMG-leden f 82,50; losse nummers:f 13,50. Abonnementen & Ledenservice Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BO Maarssen telefoon 0346-558238 (mw A. van de Meent- van den Ham) telefax 0346-554287 Advertenties - Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BO Maarssen Telefoon: 0346-558222/fax: 0346-554287 Advertenties: G.J.M. van den Akker - Verkoop personeelsadvertenties en verkoopnabewerking: mw M. Nadorp Telefoon: 0346-558245/fax: 0346-554287 - Verkoopcoordinator; G.Th. van den Brink, tel. 0346-558285 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen gewelgerd worden. Druk TijI Offset, Zwolle

ACTUEEL 1577 C. Spreeuwenberg Behoedzaamheid bij scheiden van behandeling en controle 1578 J. Herre Kingma Wijziging Ziekenfondswet. Geen codificatie maar modificatie van de bestaande praktijk 1579 RoelOtten MTA-mes in praktijk nog niet scherp genoeg

BELEID 1581 A. Boer Technology assessment. Het beleid is aan zet 1585 G.J.M. de Leijer Van bedrijfsarts tot controlearts. Onafhankelijkheid staat op het spel 1587 H.E. Oosterling-Schiereck, R. Prins en W.E.L. de Boer De scheiding tussen behandeling en controle. Een oude discussie in een nieuwe situatie 1590 EJ.C.deJong Verklaringen van behandelend artsen. Ongewenst of onmisbaar? 1593 AHendriks Ziekteverzuimbegeleiding en de Wulbz. Intercollegiale samenwerking en communicatie bedreigd

OFFICIEEL 1596 KNMG Sociale zekerheid en zorg. Reactie KNMG op advies RVZ

En verder: ' 1574 MediSein • 1575 Brieven • 1576 Dagboek • 1584 Boeken • • 1600 Agenda •

De redactie beslist overde infioud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voorde inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Misset uitgeverij bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. ©1996, KNMG

VVAK MCNR49

^^^^\^m>

Lid Nederlandse organisatie van Tijdschrift-Uitgevers (NOTU)

Foto omslag: Studio Andr6 Ruigrok, Landsmeer

JAARGANG 5 1 / 6

DECEMBERI 9 9 6

1573

MEDISCH CONTACT

EUTHANASIE De KNMG kan zich vinden in het idee gevallen van euthanasie buiten het Openbaar Minlsterie om te toetsen in een gemengde niet-strafreclitelijl<e commissie met daarin artsen, juristen en ethici. De KNMG zai hierover binnenl
PRIVACY IN VERPLEEGHUIZEN In de komende vier jaarzal bij 106 van de ruim 300 verpleeghuizen nieuwbouw of renovatie plaatsvinden. Alle vljf- en meerpersoonskamers kunnen in het jaar 2001 zijn vervangen door 66n- en tweepersoonskamers. Dit schrijft staatssecretaris Terpstra aan de Tweede Kamer in een brief over privacy in verpleeghuizen. Naast de renovatie en de vervangende nieuwbouw zaI de capaciteit in de verpleeghuissector met 4.000 bedden worden uitgebreid, waarvan er 1.200 'zwevend' zijn. Zwevende bedden worden gebruikt om mensen in verzorgingshuizen of thuis verpleeghuiszorg te bieden. In verpleegunits in verzorgingshuizen komen 1.500 nieuwe plaatsen en in nieuw te bou-

1574

BERICHTEN

wen verpleeghuizen of dependances nog eens 1.300 bedden. De Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg (NVVz) is niettevreden met de plannen van Terpstra: iedere patient heeft minimaal recht op een eigen kamer en op dezelfde communicatiemedia, zoals telefoon en TV, waarover ook andere mensen kunnen beschikken. De NVVz vindt verder dat er extra middelen moeten worden ingezet voor een versnelde afbouw van meerpersoonskamers. De vereniging mist In de kabinetsplannen een heldere toezegging over de termijn waarop de kamerverkleining moet worden gerealiseerd. •

Bij 60% van de patienten kan een goed consult een onnodig vervolgconsult voorkomen. Dit blijkt uit een onderzoek van de huisarts Luc van Berkestijn, die hierop op 3 december in Utrecht promoveerde. Als een patient op het spreekuur komt met de klacht: "Ik heb zo'n rare bulk", moet de arts een aantal vragen stellen over gewicht, eetlust, ontlasting, etc. Van Berkestijn vermoedt dat huisartsen dergelijke vragen z6 vaak stellen zonder een bevredigend antwoord te krijgen, dat ze ulteindelijk achtenwege laten. Verder laten artsen zich te veel door hun patienten leiden. Uit het onderzoek blijkt dat artsen aan vrouwen en ouderen minder vragen stellen en ze minder onderzoeken. Vrouwen zijn meer geneigd te psychologiseren dan mannen en de artsen gaan daarin mee. "Artsen moeten luisteren, maarookhun eigen lljstje afwerken", aldus Van Berkestijn. •

VLUCHTELINGENARTSEN BOOS Op 30 oktober is de Landelijke Vereniging voor Vluchtelingen Artsen (LVVA) opgeheven. De vereniging is zo'n drie jaar actief geweest KANKERSTERFTE NEEMT AF Volgens het Amerikaanse National op het gebied van de zorg aan asielzoeCancer Insitute (NCI) is kanker op kers en vluchtelingen. De LVVA betreurt de weg terug, zo viel te lezen in het dat het Centraal Orgaan Opvang The Lancet van 23 november. Tussen 1991 Asielzoekers (COA) de reorganisatie van en 1995 is in Amerika de sterfte als gevolg de medische opvang niet voortvarend ter van kanker met 2,6% gedaald, tussen 1971 hand heeft genomen. Doordat de reorgaen 1990 nam de mortaliteit nog toe met nisatie al jaren duurt, lukt het niet om erkenning te krijgen voor het vak vluchtelin6,4%. genarts. Bij mannen is de sterftedaling vooral te zien bij long-, darm-en prostaatkanker. Oor- De oud-leden van het bestuur van de LVVA zaken zijn een ander rookgedrag en, in het zuilen hun kennis en kunde inbrengen in geval van darmkanker, verbeterde dia- de organisaties die op korte termijn de megnostiek en behandeling. Waarom pros- dische zorg zuilen overnemen, zoals de taatkanker minder vaak voorkomt, is vol- LVGGD, de LHV en Pharos. • gens een vertegenwoordiger van het NCI een raadsel. Bij vrouwen is de teruggang vooral zicht- ASTMA OP HET NET Europa heeft haar eigen astmabaar bij borst-, darm- en baarmoederhalsen allergie-homepage op het Inkanker. ternet. De meeste, al langer beBij zwarte Amerikanen nam de sterfte door • kanker met 5,6% af, bij blanken slechts met staande astma en allergie-sites zijn opge1,7%. Dat neemt niet weg dat er onder de zet in de Verenigde Staten, waar deze eerste groep nog steeds 40% meer kanker groep van aandoeningen anders wordt behandeld. voorkomt dan onder de tweede. • Op de site, die is onderverdeeld in een astmasectie en een allergiesectie, vindt de netsurfer onder andere een lijst met de HUISARTS MOET MEER VRAGEN Ongeveer de helft van de huisart- meest gestelde vragen (zogeheten sen stelt patienten met niet-acute FAQ's), het laatste nieuws en een speciale buikklachten te weinig vragen. Bij afdeling waar kinderen met behulp van 7% van deze patienten heeft de kwaliteit plaatjes wordt geleerd hoe een astmavan het consult directe invloed op hun ge- aanval te voorkomen of op te vangen. zondheidstoestand een half jaar later; in de De site is een initiatief van the European helft van de gevallen gaat het om patienten Federation of Asthma and Allergy Associations en is te vinden op: www.efanet.org • met een beginstadium van darmkanker.

JAARGANG 5 1 / 6 DECEMBER 1 9 9 6

MC

NR49

BRIEVEN

IN CONTACT

C O N T A C T Plaatsen van bijdragen In de rubriek 'In Contact' houdt niet in dat de redactle de daarin weergegeven zlenswljze onderschrljft. De redactle behoudt zlch het recht voor brieven In te korten. Om dit te voorkomen wordt schrljvers verzocht zlch In hun Ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.

Huisartsen en bednjfsartsen N HET, los bij het MC gevoegde, KNMG Nieuws van oktober '96 wordt in de rubriek 'Van de bestuurstafel' onder de Telegrafiaanse titel 'Huisartsen en bedrijfsartsen slaan handen ineen bij begeleiding zieke werknemer' een doorbraak gesuggereerd in de werkverlioudingen tussen beide disciplines. Alhoewel mlj dit zeer lief zou zijn, had Ik toch enige argwaan over de julstheid van deze mededeling. Immers, nog in aprll van dit jaar heeft de LHV het advies van de stuurgroep Wachtlijsten in de Zorg afgewezen; in dit advies zijn met name de verregaande venwijsmogelijkheden die de bedrijfsarts zou krijgen, maar ook de acceptatle van tweedeling van zorg en de ongelljke toegang hiertoe, niet acceptabel genoemd voor de huisartsen. Na de notitie bij de KNMG te hebben opgevraagd, bleek mij dat het ging om een acfw'esvan de Domus-commissie Arisen en arbeidsongeschiktheid aan het Hoofdbestuurvan de KNMG uit maart 1996. Maar zou het Hoofdbestuur de notitie dan inmiddels hebben omarmd, gezien de plaatsing in zijn rubriek in KNMG Nieuws? Ik hoop van harte van niet. Waarom niet? Leest u er de conclusies van de notitie eens op na. Onder punt 5.2 staat: "Bedrijfsartsen stellen zlch terughoudend op ten aanzien van curatieve activiteiten. Zij beperken zlch tot de grenzen van de bekwaamheld van de betreffende arts, de beschikbaarheid van de benodigde faclliteiten en de werkgerelateerde klachten. Indien naar het oordeel van de bedrijfsarts een indicatie bestaat tot een behandeling waartoe hij zichzelf niet bekwaam acht, vera/ljst hij de patient/client naar de hulsarts. Eventuele vera/ljzing naar de tweede lijn met het oog op behandeling vindt plaats in overleg met de huisarts." Muggezifterij om hierover te vallen? Stelt u zlch als huisarts eens een bedrijfsarts voor die vroeger als KNO-arts of arts-assistent In een zlekenhuis werkzaam was of iemand die nog bijklust als sportarts. Aan een zeer specifleke kennis zai deze collega geen gebrek hebben, dus de wet BIG zaI hij of zij wel kunnen trotseren. Ook aan facilitelten heeft de gemiddelde arbodlenst geen gebrek. Het etiket 'werkgerelateerde

M C NR 49

MEDISCH CONTACT

klacht' Is met enige creativiteit snel opgeplakt en de {bedrljfs)poort staat wijd open om de echte poortwachter te omzeilen. Want ook dat genoemde overleg met de huisarts alvorens de bedrijfsarts naar de (bedrijfs)poli ven/vijst, blijkt in praktijk niet zelden een formaliteit achteraf te zijn. We kunnen als huisarts onze poortwachtersfunctie met het daarbij behorende takenpakket en verantwoordelijkheden, ook voor werknemers, alleen goed uitvoeren met heldere afspraken met andere aanbieders van zorg. Onze Standaarden zijn daarbij leldraad. Met de medlsch speciallsten gaat dat toenemend transmuraal goed. Met de bedrijfsartsen valt echt nog meer te regelen dan genoemde KNMGnotitie doet vermoeden. Leiden, november 1996 Ben Crul, huisarts Naschrift KNMG Het Hoofdbestuur van de KNMG heeft op 23 aprll besloten het advies van de Domuscommissie Integraal te publiceren in Medlsch Contact (nr 27/28,12 juli 1996) als startnotitie voor een discussie. De notitie Is dus wel 'Van de bestuurstafel', maar geen offlcleel bestuursstandpunt en is evenmin zo gepresenteerd. De Domus-commlssie heeft ernaar gestreefd niet te vervallen in grensgeschillen tussen huisarts en bedrijfsarts. Gekozen is voor een constructieve verkenning van samenwerking tussen beide disciplines, in het belang van herstel en werkhervatting van de patient. Voor een goede samenwerking is Inderdaad nog meer te regelen dan de frase die Crul aanhaalt. De notitie doet dan ook verschlllende voorzetten om de samenwerking te bevorderen. Het KNMG-hoofdbestuur nodigt een ieder uit het voorbeeld van de heer Crul te volgen en bij te dragen aan de discussie over dit onderwerp. • m^^^t^f*

Fuzzyprof emotuds N MC nr 42/1996, biz. 1354, verzet ir W. Beekman zlch tegen de inschakellng van de medlsch specialisten (de professionals) in het ziekenhuismanagement, zoals In toenemende mate gebeurt door de vorming van organlsatorische eenheden rond speciallsmen (clustering). Hij bepleit een elgen 'fuzzy' structuur voor de specialisten, een structuur die wordt gekenmerkt door persoonlijke verantwoordelljkheid voor het zorgproces, persoonlijke voorkeuren en samenwerking. Op het eerste gezicht is dat een aantrekke-

JAARGANG 5 1 / 6

DECEMBERI 996

lijke gedachte. Voor de specialist, omdat deze zo min mogelijk wordt gehlnderd door procedures en managementtaken. Voor het ziekenhuismanagement, dat zich dan niet voortdurend zorgen moet maken over de afstemming tussen de verschlllende managende specialisten. Toch valt op dit lonkend perspectief het een enanderaftedingen. Ten eerste ligt het risico van een tweedeling van de organlsatie voor de hand: van een 'Chinese muur'tussen fuzzy professionals en de bureaucratie van de bedrljfsdimensie. Het gevolg kan zijn, dat de medlsch beroepsbeoefenaar zich door 'het management' onbegrepen voelt in zijn verantwoordelljkheid voor de patlentenzorg. Het verslag van het Nijmeegs onderzoek naar de Integratie van specialisten in het zlekenhuis In dezelfde aflevering van Medlsch Contact geeft treffend aan dat dit risico niet denkbeeldig is. Ten tweede gaat de stelling, dat professional en structuur water en vuur zijn, in zijn algemeenheid veel te ver Wanneer de specialist de organlsatie als 'zijn' organlsatie kan zlen, blijkt hij vaak bereid en In staat te zijn deze te managen. Voorbeelden daarvan vinden we met name in grotere ziekenhulsorganisaties, waar (noodzakelijkenwijs) een grote autonomie aan een afdellngsstaf wordt gelaten. In ieder geval doet een fuzzy structuur een groot beroep op wat Ik het 'coordinerend mechanlsme' wil noemen: op die functlonarissen in de organlsatie die in staat zijn een brug te slaan tussen professionals en bedrljfsdimensie. Dit mechanlsme is niet zozeer aan een bepaalde functie gebonden, veel eerder aan bepaalde persoonlijke kenmerken. Deze zijn echter schaars. In het algemeen is een directie of Raad van Bestuur niet in de positie om deze functie te vervullen. In het llcht van deze opmerklngen is het niet voor niets dat de commlssie 'Het Ziekenhuismanagement van Overmorgen' een sterke mate van Integratie van management en beroepsultoefening bepleit. En een echte professionele organlsatie ontstaat pas wanneer de professionals zich werkelijk bij de hele organlsatie betrokken kunnen voelen. Terecht waarschuwt Beekman voor al te verregaande structurering. Zo opgevat, kan het idee van de fuzzy structuur een nuttlge functie vervullen. Maar voor elk organisatlemodel - ook voor de specialistische clusters - geldt, dat toepassing in sterke mate afhankelijk moet zijn van de specifleke kenmerken van elk ziekenhuis en van de kwallteiten van staf, management en medewerkers. •

Amsterdam, november 1996 mrdrs M.J.O.M. de Haas, organisatieadviseur 1575

MEDISCH CONTACT

H

U I S A R T S

I

O P L E I D I N

G

E N G E L A N D

Brood en Spelen ' OALSMEESTALvoorikeen nieuwe baan begon, had ik van de zenuwen nauwelijks ontbeten. Het was weer een sprang in het diepe, want ook het kinderziekenhuis deed niet aan inwerkperiodes. Deze keer begon ik zelfs op een zondag. Mijn enige troost was dat er tenminste een hoofdassistent aanwezig zou zijn, zodat ik er niet alleen voor stond. Toen ik echter, zoals afgespraken, aankwam op de zuigelingenafdeling om het rondje te beginnen, bleek de hoofdassistent er niet te zijn. In plaats daan/an zat Matthew er, die me vertelde dat de hoofdassistent aan het modderen was met een tweeling van 27 weken op de couveuse-afdeling In het Moole Grote Ziekenhuis, en dat hij voorlopig wel geen kans zou zien naar het kinderziekenhuis te komen. Matthew zelf kon me niet helpen, want hij was slechts onderzoeksassistent. Hij was speciaal voor mij naar de afdeling gekomen om mij te vragen hem te piepen als er kandidaten waren voor zijn onderzoek naar de juiste dosering van prednisolon bij kinderen met een acute astma-aanval. Met enthousiasme vertelde hij over zijn project, de randomisering en hoe hij had ontdekt dat je het kleun/erschil van de drie verschillende opiossingen kon maskeren met de suikervrije zwartebessensiroop van de kruidenier om de hoek. Toen ging mijn pieper en Matthew verdween, naar hij zei om te gaan surfen. "Wel bellen, he, wat voortijd het ook is!", riep hij nog en hij was weg. Ik was alleen. Ik keek naar buiten, waar het goot van de regen. Surfen, die was gek!

Z

Ik begon maar aan het rondje. Het ziekenhuis bleek tot mijn opiuchting praktisch leeg, op de wachtkamer van de EHBO na. Maar ook de inhoud daarvan viel wel mee. Er waren slechts snotterige Stevie's en Daisy's met diarree en zover strekte mijn gebrekkige kennis van de kindergeneeskunde nog wel. Er was een kindje met behoorlijke astma dat ik maar besloot op te nemen. Volgens de instructies piepte ik Matthew, na de ouders

1576

toestemming te hebben gevraagd voor deelname van hun zoon aan de trial. Matthew gaf alleen geen antwoord. Zeker nog steeds aan het surfen. Nog maar even wachten met de steroTden, het spul werkte toch niet direct. Het was inmiddels een uur en tijd voor de inwendlge mens. Helaas bleek de kantine gesloten. Altijd op zondag, bleek bij navraag. Gelukkig kon ik nog wat kief brood met waterige NHS-jam bietsen op §6n van de afdelingen, maar dat was toch een wat karig maal voor een noeste werker zoals ik. Om twee uur had Matthew nog niet gebeld en ik begon me enigszins zorgen te maken over de zeewaardigheid van zijn surfboard. Ik belde de hoofdassistent, die nog steeds zijn handen vol had aan de tweeling. Hij dacht dat het eerder te maken zou hebben met de waterdichtheid van de semafoon en dat ik kleine Rodney maar

Corien Bont prednisolon zonder zwartebessensiroop moest geven. Aldus geschiedde. De middag was verder buitengewoon rustig en de 'doctor's mess' zeer comfortabel, zodat ik opgekruld in een leunstoel allerlei domme programma's op de TV kon bekijken. Opeens hoorde ik een bel. Het leek van straatte komen. De ijscoman!, dacht ik direct, ongetwijfeld beinvloed door het lege gevoel in mijn maag, en rende naar beneden. Daar wachtte mij een grote teleurstelling. Het was niet de ijscoman, maar de brandweer. Na alle domme programma's op de TV was ik wel weer toe aan een beetje sensatie en ik keek vol blijde venwachting of de vlammen al uitsloegen. Ook hierin werd ikteleurgesteld. Er was alleen wat NHS-toast verbrand. Het scheen dat de rookmelders direct met de brandweercentrale verbonden waren en dat standaard volgens protocol twee wagens werden gestuurd. De schuldige van de verbrande toast had ze nog proberen af te bellen, maar afbellen stond niet in het protocol en was dus onmogelijk. De brandweer stond derhalve gemiddeld twee keer per week op de stoep.


Terug in de doktersmess hoorde ik gerammel aan het raam. Daar zat Matthew, in wetsuit, op de brandtrap. "Had jij me gepiept?", vroeg hij. "Je bent te laaf, zei ik streng, "Rodney heeft al gewone prednisolon." "Ik dacht het al," zei hij, tenwiji hij naar binnen klom, "dan heeft de pieper de sloten verziekt!" Hij plofte, zonder zich te bekommeren om de bekleding, in een stoel en vertelde zijn trieste verhaal. Toen hij teruggekomen was van het surfen, bleek de afstandsbediening niet meerte werken. In zijn nu hermetisch afgesloten auto bevonden zich zijn kleren, de pieper en zijn sleutels. De reservesleutel van zijn auto bevond zich in zijn flat en de resen/esleutel van zijn flat was bij zijn vriendin, die tegenover het ziekenhuis woonde. Daar was hij maar heengelopen, maar de vriendin was niet thuis, vandaar dat hij nu op de brandtrap zat. Matthew bleef onverstoorbaar bij al deze tegenslagen. Hij ging, met mijn geld natuurlijk, pizza halen. Later, met eindelijk een lekkere voile maag, dacht ik overmoedig dat het wel zou lukken met de kinderen. In deze stemming accepteerde ik een 16jarige jongen met een acute astmaaanval van de EHBO in het Moole Grote Ziekenhuis. Hij had gelukkig al prednisolon gehad, want Matthew zag er niet uit alsof hij alleen vanwege zijn surfpak nog een patient voor zijn onderzoek zou laten lopen. Mijn optimisme verdween toen ik met een mopperende hoofdzuster naar zolder moest om een passend bed te zoeken voor de jongen. De bedden op de afdeling waren namelijk maximaal 1,50 m en deze reus stak twee hoofden boven mij uit. "Had de hoofdassistent je niet verteld dat de leeftijdsgrens voor het ziekenhuis bij veertien lag?", vroeg de hoofdzuster. Nou,eh...nee.«

Corien Borst, bericht op gezette tijden over haar opieiding tot huisarts In Engeland

MC

NR49

COMMENTAAR

HOOFDREDACTIONEEL

MEDISCH CONTACT

Behoedzaamheid bij scheiden van behandeling en controle j n r EN TYPISCH in het huidige 'no r 1 nonsense'-tijdperk passend on* ^den/verp is iiet opiieffen van de scheiding van behandeling en controle. E6n van de argumenten is, dat zowel de behandelaars als de 'controleurs' artsen zijn, dus vanuit een paradigma werken en het belang van de patient voor ogen hebben. Ook wordt wel aangevoerd dat de claimbeoordelende sector zelf geen beslissing neemt, maar de gegevens aandraagt op grond waarvan de werkgever of het uitvoeringsorgaan de beslissing kan nemen. Anderen zeggen dat deze scheiding in veel landen niet bestaat en dus een typisch Nederlandse, en daardoor waarschijniijk ongefundeerde, aangelegenheid is. Vergeten wordt dan dat in Nederland de arts-patientrelatie gelijkwaardiger is dan vaak in het buitenland het geval is, met als nadeel dat het een behandelend arts niet gemakkelijk valt om tegen de patient "nee" te zeggen. IVIertens noemde in 1978 al vier bezwaren tegen de scheiding: de patienten varen te veel op het oordeel van de verzekeringsgeneeskundige, de behandelend artsen geven geen werkadviezen, de behandelend artsen weten niet of de patient al dan niet werkt en de procedure kan leiden tot een verlenging van de ziekteperiode. Een hedendaags argument is, dat de kwaliteit van de arbodiensten zodanig is gedaald dat de behandelende sector het heft zelf maar in handen moet nemen. Nu aan een gecertificeerde arbodienst slechts 66n gekwalificeerdesociaal-geneeskundige behoeft te zijn verbonden en het werk meestal door onervaren basisartsen wordt gedaan, wordt de waarde van de beoordelingen aldaar in twijfel getrokken. Ook het ontbreken van een professioneel statuut bij de arbodiensten doet vrezen voor de kwaliteit. De Leijer vraagt zich in dit nummer zelfs af in hoeverre de artsen die straks bij de tien nog resterende, grote, landelijk werkende diensten overblijven, nog onafhankelijk kunnen worden genoemd. Het gevaar van beiangenverstrengeling gaat a fortiori gelden als bedrijven bij verzekeringsmaatschappijen voor hun personeel integrate pakketten gaan afsluiten met zowel regelingen voor ziektekosten als voor bedrijfsgezondheidszorg. Dit laatste punt lijkt me juist een argument tegen het opheffen van de scheiding. Straks ontstaat weer de situatie die Ik me nog herinner uit de Amsterdamse volkswijk waarin ik ben opgegroeid. Daar gingen in de winkels en over de balkons

M C NR 49

de namen van de 'kwaaie' controledokters over de tong. De enige maal dat mljn vader toen ik kind was ziek is geweest - het zai omstreeks 1950 zijn geweest - werd hij door zo'n 'kwaaie' aan het werk gestuurd en kon hij slechts door tussenkomst van zijn specialist ervan worden weerhouden datooktedoen. Hoewel de meeste voor de uitvoeringsorganen en de arbodiensten werkende collegae het als hun taak zien verzuim te begeleiden en dus meerte bieden dan controle, kan niet worden ontkend dat er uiteindelijk toch sprake blijft van claimcontrole. Daarbij wordt het klimaat, mede doordat de werkgever bij ziekteverzuim direct financieel wordt getroffen, onmiskenbaar harder. Hoe we het ook wenden of keren, we kunnen er niet aan voorbij dat de behandelende en de claimbeoordelende sector verschillende functies en rollen hebben. E§n van de problemen van de bedrijfsgeneeskunde is juist dat het voor veel werknemers niet precies duidelijk is met wie de bedrijfsarts

C. Spreeuwenberg loyaal is: met het bedrijf of met het daar werkende personeel. Maar loyaliteit is niet enkel een probleem voor de werknemers, maar ook voor de bedrijfsartsen en artsen werkzaam bij arbodiensten. Uitgaande van het bestaan van deze verschillende posities en loyaliteiten, dienen we ons te bezinnen op onze houding ten opzichte van de roep om meer samenwerking en een gemakkelijkere gegevensuitwisseling tussen de behandelende en de controlerende sector. Hierbij heb ik een open oog voor de constatering van mw Oosterling-Schiereck c.s. in dit nummer dat de gegevensuitwisseling stagneert en dat de terughoudendheid van de behandelende sector ook ten nadele van de werknemer kan uitpakken. Als huisarts heb ik ervaren dat het felt dat de behandelende sector contact zoekt en informatie geeft de patient ten goede kan komen. In het licht van de problemen die spelen, zijn de problemen rond de betaling van het gegevensverkeer natuurlijk wel lastig - het is niet redelijk van behandelaars te vergen dat zij werkzaamheden verrichten zonder dat daar een vergoeding tegenover staat maar triviaal. In theorie is het natuurlijk prachtig om de belangentegenstelling op te lessen door het /n/brmedconsenf-principe te introduceren, maar dat betekent wel dat de patient er goed van doordrongen moet zijn weike consequenties kleven aan het

JAARGANG51 / 6 D E C E M B E R 1 9 9 6

leveren van informatie. Daarnaast is het de vraag of het de patient in het huidig tijdsgewricht vrijstaat geen consent te geven. Teneinde het onomkoombare dilemma in goede banen te leiden, is een aantal maatregelen noodzakelijk. Het ministerie van Sociale Zaken moet eisen stellen aan arbodiensten en bedrijfsgezondheidsdiensten. De daar werkzame artsen moeten een opieiding tot sociaal-geneeskundige hebben gevolgd. Daarnaast moet er een professioneel statuut zijn waarin de onafhankelijkheid van de arbodiensten en de bedrijfsartsen, ook als er sprake is van zogeheten employee feenefff-constructies, wordt geregeld. Het bovenstaande is een voorwaarde voor verbetering van het gegevensverkeer. Daarnaast blijft het noodzakelijk dat ook de behandelende sector het principe 'Schoenmaker blijf bij je leest' hanteert. De Jong presenteert een casus waarin twee huisartsen over een werknemer verklaren dat deze in een bepaalde periode "arbeidsongeschikt voor deze werkgever" is, tenwiji twee arbo-artsen en een GAK-arts de betrokkene wel arbeidsgeschikt achtten. De gedragsregels van de KNMG zeggen dat artsen uit de curatieve sector ten opzichte van derden geen oordeel geven over arbeidsongeschiktheid. De curatieve sector mag, na verkregen consent, alleen feitelijke gegevens, overdragen. Volgens het Medisch Tuchtcollege Amsterdam moet dit zelfs geschieden als een antwoord op gerichte vragen. De curatieve sector zou het aan de deskundigheid en aan de kennis van normen en criteria ontbreken om een deskundige uitspraak te kunnen doen. Terecht gaat De Jong ervan uit dat de praktijk geheel anders is. Dit kan natuurlijk komen doordat de verklarende arts wel degelijk deskundig is. De Jong vermoedt echter dat in veel gevallen de objectiviteit in het geding is, hetzij vanwege de aard van de behandelrelatie, hetzij doordat de patient druk op de arts uitoefent. Terecht wijst De Jong op de verregaande consequenties van het veranderen van de in onze gedragsregels vastgelegde standpunt. Zonder de eerder genoemde waarborgen zie ik geen reden op dit moment van het principe van scheiding van behandeling en controle en de gedragsregels over gegevensverkeer af te stappen. Integendeel: de behandelaar kan niet tegelijk advocaat ^n scheidsrechter zijn en de 'controleur' geen scheidsrechter en belanghebbende. •

1577

MEDISCH CONTACT

K

VOORZITTERSCOLUMN

N

M

G

L

LSV

H V

Wijziging Ziekenfondswet Geen codificatie maar modificatie van de bestaande praktijk

i p r ^ ITVOORJAARkondigde m M het kabinet aan de Zieken^ L ^ ^ fondswet te zullen wijzigen. De gescheiden aanspraak van de patient op hulp vanwege het ziekenhuis en hulp vanwege de medisch specialist zal worden vervangen door een aanspraak vanwege het gei'ntegreerde medischspeciahstische bedrijf, afgekort 'het bedrijf. Deze wijziging van de Ziekenfondswet markeert het formele einde van de sinds mensenheugenis bestaande, zelfstandige positie van de medische beroepsbeoefenaar ten opzichte van het ziekenhuis. Niet alleen verliest hij het declaratierecht, de specialist verdwijnt als onderhandelingspartij achter de coulissen van het bedrijf. De wetswijziging is het sluitstuk en het fundament van het adviestraject van de commissie-Biesheuvel. Sluitstuk, omdat de wet het einde symboliseert van een taaie strijd die overheid, verzekeraars, ziekenhuizen en specialisten decennia met elkaar hebben gevoerd. Fundament, omdat hiermee administratief en beheersmatig de basis is gelegd voor een bedrijf waarin de specialist niet meer opereert als onafhankelijke professional, maar waarvan de specialist formed een onderdeel is. De specialisten hebben zich steeds verzet tegen wetgeving die hun zelfstandige status c.q. het vrije beroep zou aantasten. Daarbij spelen zowel materiele als immateriele overwegingen een rol. Verlies - ook al is dat maar gedeeltelijk van de vrije beroepsstatus en het daaraan verbonden fiscaal vrij ondernemerschap, praktijkeigendom en goodwill, is niets anders dan een formele onteigening van deze rechten. In een rechtsstaat zou zoiets alleen mogen geschieden door volledige afkoop van deze rechten. Van afkoop van goodwill is echter geen sprake anders dan in de vorm van de bekende sigaar uit de doos van vooral de jongere en instromende specialist. Maar ook immateriele overwegingen brengen de specialisten ertoe onverkort vast te houden aan hun huidige status.

1578

De relatie arts-patient, waaraan gekoppeld de vrije artsenkeuze, de grote expertise in een nauw omschreven vakgebied en een niet overdraagbare persoonlijke verantwoordelijkheid met een grote continuiteit, worden meestal nog vormgegeven in het vrije beroep. Weliswaar wordt de professionele autonomie op microniveau in de spreekkamer door velen erkend, maar wie in de spreekkamer wil functioneren in een onafhankelijke arts-patientrelatie moet ook zijn lets wijdere omgeving, de inrichting van de praktijk, de positionering in het bedrijf c.q. het mesoniveau made kunnen bei'nvloeden en bepalen. Daarom hameren wij zo op de nevenschikking aan het management van

/. Herre Kingma het bedrijf, ook van de specialist in dienstverband! En last but not least, ook voor de patient is dit van direct belang, juist nu de gezondheidszorg steeds meer wordt gekenmerkt door tekenen van schaarste. Nooit mag de arts verworden tot instrument van bezuinigingsbeleid van bedrijf of overheid. Ooit heeft hij daar bij zijn bevordering tot arts zelfs een eed of gelofte op afgelegd. Ook de relatie met de zorgverzekeraar heeft, naast materiele, duidelijke immateriele aspecten. Voldoende zorg moet worden 'ingekocht' door de verzekeraar, opdat de dokter daadwerkelijk aan de vraag van de patient kan voldoen. De specialist vervult in die relatie een essentiele 'countervailing power' ten opzichte van de zorgverzekeraars die, hoe meer gebudgetteerd, ook steeds meer regie in de gezondheidszorg krijgen toegeschoven. Wie moet straks in de arena van aanbieders en verzekeraars de behoefte en noden van de patient vertalen in voldoende aanbod van kwalitatief hoogstaande zorg? Tot nu toe had de specialist daarin op ziekenhuisniveau een doorslaggevende rol. Het wijzigen van deze regie, enerzijds met de Ziekenfondswet en anderzijds met de budgettering van de verzekeraars, is een majeure ingreep met volstrekt onvoorspelbare en dus niet van risico ontblote gevol-

JAARGANG 51 / 6 DECEMBER 1996

gen in de zeer complexe en met belangentegenstellingen doorspekte wereld van de Nederlandse gezondheidszorg. Zeker is dat de onlangs ingevoerde Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), waarin de relatie arts-patient en de rechten en plichten van een ieder duidelijk zijn vastgelegd, op gespannen voet staat met de voorgestelde wijziging van de Ziekenfondswet. Het laatste oordeel over de wetswijziging is aan de volksvertegenwoordiging. Niettemin zullen wij aan ieder die het wil horen, krachtig duidelijk maken onder welke omstandigheden wij het succes van de specialistische geneeskunde van de afgelopen decennia kunnen prolongeren. Een periode die werd gekenmerkt door een enorme stijging van kwaliteit door innovatie en die gepaard ging met een continue stijging van de productiviteit, waarop commerciele dienstverleners jaloers mogen zijn. Dit alles is tot nu toe ook zonder wet tot stand gekomen dankzij de voortgaande integratie van specialist en ziekenhuis en met behoud van onze zelfstandige en , herkenbare positie. Het staat de wetgever uiteraard vrij deze nieuwe relatie tussen specialist en ziekenhuis door wetgeving vast te leggen, te codificeren. Het ware echter wijs geweest deproducttypering als uitgangspunt te kiezen, waarbij de integratie op patientniveau financieel en organisatorisch wordt vormgegeven met behoud van de zelfstandige inbreng van partijen. Wat wij categorisch zullen blijven afwijzen, is een hervorming bij wet, een modificatie van de praktijk naar een vooral ideologisch gei'nspireerde theoretische werkelijkheid, die consequent voorbijgaat aan de trend van deze tijd, waarin ondernemingszin en initiatief door paars juist worden gepropageerd. Minister, laat het voortschrijdend inzicht zegevieren! •

drJ. Herre Kingma, voorzitter LSV en Orde van Medisch Specialisten

M C NR4g

MEDISCH CONTACT

MTA-mes inpraktijk nog niet scherp genoeg Schaarste dwingt de zorg tot keuzen. Beleidsmakers en professionals hebben daarbij ieder hun eigen rol en eigen instrumenten: medical technology assessment en evidence based medicine. Twee kanten van dezelfde medaille? En: waar blijft de patient?

Roel Otten • N EEN EXPERIMENTELE fase lijkt de behandeling van vernauwde kransvaten met laser succesvol. De / innovatie wordt in een Ontwikkelingsgeneeskunde-project vergeleken met het alternatief: het 'klassieke' dotteren. Er wordt gelet op de effecten op de kransvaten, op aspecten van de kwaliteit van leven en op de kosten. Conclusie: de meeste patienten moeten na een laserbehandeling alsnog worden gedotterd. De Ziekenfondsraad rapporteert dit aan de minister van Volksgezondheid, die besluit dat de laserbeliandeling niet wordt opgenomen in liet verstrekkingenpakket. Kwaliteit, doelmatigheid en kosteneffectiviteit zijn niet meer weg te denken uit de beoordeling van het handelen van artsen. Tegen de achtergrond van de - deels door haarzdif gecreeerde-schaarste, poogtde overheid op rationele gronden keuzen te maken tussen voorzieningen die wel en voorzieningen die niet voor vergoeding in aanmerking moeten komen. Om de besluitvorming hieroverteondersteunen, maakt de overheid gebruik van medical technology assessment (IVITA), een uit de Verenigde Staten overgewaaide techniek om voorzieningen in de gezondheidszorg op hun effectlviteit te beoordelen. Wat is MTA (er bestaat helaas geen goed Nederlands woord voor) nu eigenlijk, en wat is het niet? Wie voert het uit, met welk doel? En, niet onbelangrijk: wordt dat doel berelkt? Op het congres 'Toepassing van medical technology assessment in de praktijk' aan de Erasmus Universiteit Rotterdam werd in korte, maar krachtige inleidlngen ingegaan op de implicaties van MTA voor ziekenhuizen, specialisten, zorgverzekeraars en de medische Industrie. MC NR 49

In theorie breed, in praktijk smal Medical technology assessment is een verzamelnaam voor onderzoek naar en beoordeling van medische technologieen. Volgens vice-voorzitter van de Gezondheidsraadprof.drJ.A. Knottnerus, eenvan de sprekers op het congres, moet zowel 'technology' als 'assessment' breed worden opgevat. Het gaat niet alleen om nieuwe hightech apparaten, maarookom lowtech diagnostische, therapeutische, preventieve interventies en zorgvoorzieningen en procedures. Ookbestaande voorzieningen kunnen aan een 'assessment' worden onderworpen. Wat behelst zo'n assessment of beoordeling? In theorie wordt een grootaantaldimensies beoordeeld. Naast werkzaamheid, veiligheid en effectlviteit van een gezondheidszorgtechnologie wordt ook gelet op technische, maatschappelijke, ethische, juridische en culturele aspecten van het gebruik van de technologie. MTA behelst dus meer dan een onderzoek naar de kosteneffectiviteit. In de praktijk blijkt echter dat zo'n brede benadering niet of nauwelijks wordt gebruikt, aldus IMTA-directeur prof.dr F.F.H. Rutten uit Rotterdam. "In veel gevallen gaat het om het vaststellen van de kosteneffectiviteit in economische zin." VoorzittervanderaadvanBestuurvanhet AZL prof.dr O.J.S Buruma maakt een onderscheid naar het niveau waarop de beoordeling plaatsvindt.Ligt dat op het niveau van overheid, verzekeraars en instelling, dan is er sprake van MTA, waarin doelmatigheid cen\raa\ staat. Dergelijk onderzoek richtzich op beleidsbeslissingen.Llgt de beoordeling op het niveau van de beroepsgroep en de individuele professional dan heet het evidence based medicine {EMB), waarin de nadruk ligt op de doeltreffendheidvan behandeling en diagnostiek. Deze studies moeten uitmonden in protocollen en richtlijnen. Wie doet MTA? TNO en het Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken hebben in opdracht van het Rathenau Instituut en het ministerie van VWS de organisatie van MTA-activiteiten op een rij gezet. JAARGANG 5 1 / 6 DECEMBER1996

•."••fi - a

Nog voor de term in zwangraakte,hieldde Gezondheidsraad zich bezig met evaluates die door het Noordelijk Centrum als MTA worden gekenschetst. De raad adviseert de minister van VWS op basis van de synthese van bestaande informatie over de wetenschappelijke stand van zaken in de gezondheidszorg. Dieadviezen blijven niet beperkt tot de kosteneffectiviteit van een technologie, maar gaan ook in op ethische, juridische en maatschappelijke implicaties van de toepassing ervan. Omdat hier de wetenschappelijke stand van zaken centraal staat, moet men zich afvragen of dergelijk onderzoek niet tot evidence based medicine moet worden gerekend. Veel MTA wordt in Nederland uitgevoerd in het kader van het fonds Ontwikkelingsgeneeskunde (Og) bij de Ziekenfondsraad. Het nu zeven jaar draaiende programma Ontwikkelingsgeneeskunde heeft met een jaarlijks budget van 36 miljoen gulden een enorme impuls gegeven aan het Nederlandse MTA-onderzoek. Wat levert dat onderzoek op? Uit een overzicht van het Hoofd van het Medisch Adviescollege van de Ziekenfondsraad, drs A. Boer, blijkt dat het ministerie verschillende soorten besluiten neemt op basis van MTA-studies. Van de in totaal 25 projecten leidden er 17 tot een besluit over de verstrekking, in vier gevallen werd een voorziening niet toegelaten. Zesmaal ging het om de planning en viermaal om de financiering van een voorziening (dus niet om de vergoeding). In tien gevallen werd er aangestuurd op protocollering van de indicatiestelling. De minister vroeg soms aan het CBO, soms aan de Ziekenfondsraad om samen met de beroepsgroep tot een protocol te komen. Het totaal aantal beleidsbeslissingen is hoger dan 25, omdat 6enontwikkelingsgeneeskundeprojecttot meerdere besluiten kan leiden. Cociirane "Artsen moeten weten wat ze doen en waarom ze dat doen", zei prof.dr N.A.M. Urbanus, voorzitter van de raad van bestuurvanhetAMConlangsophetKNMGcongres. Hij is een van de voorvechters van evidence based medicine. Een voorbeeld: bloedtransfusle bij een 3 1579

MEDISCH CONTACT

operatie gebeurt meestal als het Hb-gehalte is gezakt tot 5,5. Maar niemand weet waarom de streep nu precies bij die waarde is getrokken. "Het is uit gewoonte. Als blijkt dat het ook bij een iager Hb kan, worden onnodige transfusies voorkomen en wordt het risico voor de patient beperkt." Zo zijn er honderden voorbeelden. De meest optimistische schatting is dat niet meer dan 5 procent van het medisch handeien empirisch voldoende is onderbouwd; Urbanus'LeidsecoliegaBurumaschatdat het percentage zelfs dichter bij de 2 iigt. Het wereidomvattende project waarin wordt getracht de empirische fundering van de geneeskunde te versterken staat bekend als de Cochrane Collaboration.

MTA

de implementatie van de resultaten is een tweede, veel lastiger stap, zo bleek in Rotterdam. Niet zelden wordt een nieuwe 'techniek' al voor en tijdens MTA-studies geintroduceerd, aldus Buruma. Prestige voor zowel de specialist als het management van een ziekenhuis speelt hierbij een rol. Marktwerking zou dit wel eens kunnen versterken. Een tweede probleem is dat de organisatie en bedrijfsvoering van een instelling waar de bevindingen uit een MTA-studie moeten worden ingevoerd aanzienlijk kan verschillen van die van hetziekenhuis waar de studie is uitgevoerd. Nog een andere moeilijkheid wordt veroorzaakt door de financiele organisatie van

"In een democratiezijn wetenschappelijke inzichten niet altijd doorslaggevend" Het is een netwerk van onderzoekers en instituten waarbinnen alle beschikbare informatle (vooral gerandomiseerd klinisch onderzoek) over de effecten van behandeiingen systematisch wordt geevalueerd in zogeheten meta-analyses. De analyses worden geactualiseerd en ondergebracht in bestanden, die voor iedere individuele arts elektronischtoegankelijk zijn, on-line, op CD-rom of op diskette. Er is een Cochranecentrum gevestigd in het AMC. Alles over de achtergrond en de projecten binnen de Cochrane Collaboration is te vinden op de home-page: http:// hiru.mcmaster.ca/cochrane/default.htm Evidence based medicine is niet alleen nodig om schade door onnodig medisch handelen te voorkomen, aldus Urbanus. Er moeten keuzen worden gemaakt in de zorg;de individuele arts is ook verantwoordelijk voor de patient die op dat moment niet in zijn spreekkamer zit. "Het is beter dat artsen daarbij zelf aan zet blijven dan het roer uit handen te geven aan politiek, verzekeraar en patient. De enige manier om die professionele autonomie overeind te houden, is haar een degelijke wetenschappelijke basis te geven. Maar dan moeten artsen de beschikbare wetenschappelijke informatle wel raadplegen, en toepassen." LSV en Orde-voorzitter dr J.H. Kingma venwoordde de rol van specialisten in het streven naar doelmatigheid als volgt: "Specialisten kunnen bijdragen aan kosteneffectiviteit, maar hun eerste prioriteit is kwaliteit van medisch handelen volgens professionele criteria, gebaseerd op evidence based medicine." Implementatie lastig Het doen van een MTA-studie is een, maar 1580

instellingen. Een afdeling zai niet van harte meewerken aan een verandering als daar geen financieel voordeel, laat staan nadeel, aan verbonden is. Kingma: "Er Is eennieuwcytostaticummetminderbljwerkingen waardoor patienten eerder naar huis kunnen. Mijn ziekenhuisdirecteur is daar echter niet blij mee." Tegengestelde belangen In de afsluitende discussie met de politici Oudkerk (PvdA) en Lansink (CDA) bleek dat MTA en EBM als benadering elkaar weliswaar gedeelteiijk overlappen, maar in praktijk nog wel eens botsen: er bestaat spanning tussen macro-economische overwegingen aan de ene, en professionele overwegingen van kwaliteit aan de andere kant. "De geldmiddelen in de gezondheidszorg zijn collectief opgebracht en moeten dus doelmatig worden aangewend", aldus Lansink. Toch vinden Oudkerk en hij niet dat de resultaten dwingend aan artsen moeten worden opgelegd. Oudkerk: "MTA mag niet worden misbruikt om de kwaliteit van zorg te doorkruisen." Tevens zijn protocollen en standaarden prima, aldus Oudkerk, maar een individuele arts moet daar gemotiveerd van kunnen afwijken. Een tweede cluster van problemen dat in de discussie aan bod kwam, betrof de reikwijdte van MTA. Volgens 'de politiek' moeten MTA-studies ook de maatschappelijke kosten en voordelen van medische technologieen aangeven. In zijn inleiding gaf een vertegenwoordlger van de Industrie een voorbeeld: "Als bij de beoordeling van minimaal invasieve ingrepen de grens bij de deur van de operatiekamer wordt gelegd, zaI het resultaat negatief zijn", betoogde de voorzitter van de JAARGANG 5 1 / 6 DECEMBER 1 9 9 6

ACTUEEL

Stichting Ondernemingen Medische Technologie, ing. H.R. Wafelmans. De werkzaamheid en de patientvriendelijkheid van dergelijkeingrepen zijn bewezen, maar de kosten per ingreep zijn hoger en de operatiekamer is langer in gebruik. Als de grens wordt getrokken bij de ziekenhuispoort, valt de kosten-batenanalyse al gunstlger uit: de llgduur wordt met circa tweederde verkort en de operatie kan soms poliklinisch worden gedaan. Worden ook de poorten van het ziekenhuis opengezet, dan zullen de kosten van een verminderd arbeidsverzulm de analyse positief beinvloeden. Boer wierp tegen dat in ontwikkelingsprojecten dergelijke aspecten wel degelijk worden meegewogen. Hij zag ook een gevaar: enkele jaren geleden hield een fabrikant vol dat een duur geneesmiddel als Imigran gerechtvaardigd was, omdat het gebruik ervan veel maatschappelijke kosten voorkwam. Dat een afweging over het al dan niet toelaten van een medische technologie meer moet zijn dan een kosteneffectiviteitsanalyse en ook maatschappelijke baten moet versleutelen, lijkt in theorie heel mooi. "Maar zijn zuike aspecten te kwantif iceren en, zo ja, wat is dan de maat waarin ze worden uitgedrukt?", kreeg Oudkerk als vraag. Hij antwoordde: "Dat is heel erg lastig, Ik weet ook nog niet precies weike criteria Ik als politlcus moet hanteren." Waar is de patient? MTA en EBM blijken ieder op hun eigen wijze te kunnen bijdragen aan een kwalitatief hoogstaande en doelmatige gezondheidszorg: daar lijkt iedereen het over eens te zijn. Iedereen? De patient, om wie het allemaal draait, wordt nog weinig gehoord. Professionals willen zich nog wel eens opwerpen als verdedigers van de belangen van de patient, maar is dat op termijn houdbaar? Als evidence based medicine door artsen werkelijk serieus wordt genomen, zullen ook zij soms 'nee' moeten verkopen aan de patient. Diens rol zou echter cruclaal kunnen blijken in politieke besluitvormingsprocessen, alle wetenschappelijk beleidsvoorbereidend onderzoek ten spijt. Op het congres In Rotterdam zagen verschillende sprekers de opiossing in meer voorlichting over doelmatigheid en doeltreffendheid van diagnose- en behandelmethoden. Maarsluit wetenschappelijke op statistische waarsch/ynZ/y/cfte/c/gebaseerde informatle aan op de belevingswereld van de patient, waarin de mogelijkheid van genezing door een therapie centraal staat? Zoals dagvoorzitter Van London opmerkte: "Het Is wezenlijk voor een democratie dat andere dan wetenschappelijke factoren soms de doorslag geven in een politiek besluit."* MC NR49

MEDISCH CONTACT

Technology assessment Het beleid is aan zet

A. Boer Beleidsbeslissers op het vlak van de volksgezondheid zouden een beter gebruik kunnen maken van wetenschappelijk onderzoek. Technology assessment kan daar een grote rol in spelen. V V R WORDT op dit moment veel m^ geschreven over technology as* -* sessment(TA), zoweldooronderzoekers als in de kring van de beleidsmakers. Het ondenwerp staat in de belangstelling van verschillende actoren binnen het beleid, zowel het volksgezondheidsbeleid als het wetenschapsbeleid. De breedte van die belangstelling is geen toeval. Het onderwerp 'technology assessment' is daar zelf de oorzaak van: het bevindt zich op het overlappende deel van deze twee grote beleidsterreinen, die beide grote belangen hebben bij technology assessment. Er is voorts een toenemende wens om beleid ten aanzien van de gezondheidszorg te baseren op 'evidence'. Technology assessment kan aan die evidence een bijdrage leveren. In de verschillende wetenschappelijke artikelen en beleidsnota's overtechnology assessment zljn vooral de volgende onderwerpen aan de orde: - de behoefte aan technology assessment voor op korte termijn zichtbare resultaten ter bevordering van de doelmatlgheid van de zorg; - het vraagstuk van de wenselijkheid en vormgeving van coordinatie (waaronder ook prioritering van onderwerpen valt); - de positionering van onderzoeksprogramma's ten opzichte van overheld, veld en intermediaire organisaties; en - het probleem van de implementatie van de resultaten. De discussie over de rol van technology assessment wordt geactuaiiseerd door twee vraagstukken. In de eerste plaats wordt technology assessment gezien als een middel ter bevordering van een doelmatig werkend zorgsysteem, metals achterliggend doel de collectieve lasten van MC NR 49

de zorg te beheersen. In de tweede plaats gaat het om de inrichting en vormgeving van het beleid ten aanzien van technology assessment zelf. Te midden van deze actuele vraagstukken is het echter wel zo interessant om deze discussie ook te voeren op een ander niveau, namelijkrond het vraagstuk van de optimale interactie tussen onderzoek en beleid. De actualiteit van technology assessment Het Rathenau Instituut heeft kort geleden een overzicht geproduceerd van de aard van technology assessment en de uitvoering ervan in Nederland, met een bijzondere aandacht voor het programma ontwlkkelingsgeneeskunde.' Hetdoethierin onder meer aanbevelingen over de hierbovengenoemdevraagpunten. In dit rapport wordt geredeneerdvanuitdewezeniijke kenmerken van technology assessment: inhoud en fasering ervan worden aangeduid en technology assessment wordt gepositioneerd in debeleidscyclus. Dat laatste doen de schrijvers door het begrip 'technology assessment' te betrekken op het geheel van besluitvorming; dat doelgebied van technology assessment zou zo deel uitmaken van het proces zelf: na de fase van de 'synthese' van beschikbare kennis over de 'technology' volgt de fase van de implementatie, die als een deel van de technology assessment wordt gedefinieerd. Daar valt veel voor te zeggen, vooral uit 'didactisch' oogpunt: technology assessment is geen technology assessment zonder dat het resulteert in besluitvorming. Toch is dit niet de meest wenselijke definitie van technology assessment, omdat zo in zekere zin de gehele beleidscyclus in de definitie wordt gestopt. Technology assessment stopt bij de aanbeveling voor beleid op basis van de synthese, maar is geen technology assessment als het niet volledig op een (beleids)beslissing gericht is. Die boodschap van het Rathenau-rapport is essentieel: technology assessment staat niet op zichzelf, maar meet afgestemd zijn op het doel, en dat is besluitvorming: zowel besluitvorming op beleidsJAARGANG51 / 6 DECEMBER 1 9 9 6

niveau als in de uitvoering van de zorg. En daarmee wordt de meer fundamentele vraag gesteld naar de wijze waarop beleid en beleidsgericht onderzoek interageren. Die vraag meet worden beantwoord door beide betrokken velden. Daar zit een knelpunt: wanneer we beleidsgericht onderzoek in economische verhoudingen zien als een dienst die door onderzoeksinsitituten wordt aangeboden en die door beslissers wordt afgenomen, dan blijkt dat de discussie overtechnology assessment vooral wordt gevoerd in kringen van het aanbod van onderzoek en nog meer door degenen die het onderzoeksaanbod reguleren. Het beleidsterrein van de volksgezondheid bedient zich sinds kort van technology assessment. Voor dit beleidsterrein heeft het in elk geval twee functies: een opportunistische en een meer eigenlijke. De laatste functie is het door middel van onderzoek bijdragen aan besluitvorming in het volksgezondheidsbeleid. De adviezen van de Gezondheidsraad zijn te beschouwen als een vorm van technology assessment, ten behoeve van bijvoorbeeld het planningsbeleid. Het programma ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad is een vorm van technology assessment die gericht is op besluitvorming ten aanzien van het verstrekkingenpakket. Deze eigenlijke functie van technology assessment in het volksgezondheidsbeleid heeft concurrentie van een opportunistische - waarmee niet gezegd is: minder legitieme! - functie, namelijk de bevordering van een optimale aanwending van schaarse middelen, oftewel bevordering van doelmatigheid. Dit actuele thema lijkt grotendeelsde discussie overtechnology assessment te voeden,^ aangedreven door het zoeken naar kostenbeheersing met behoud van noodzakelijke zorg. Overigens sluiten de eigenlijke en de meer opportunistische functieelkaarniet uit: ook bij planningsbesluiten bijvoorbeeld speelt de doelmatigheidsvraag, maar het is belangrijk om de twee functies te onderscheiden omdat technology assessment niet meet worden versmald tot, kort gezegd, 3 1581

MEDISCH CONTACT

onderzoektenbehoevevanbezuinigingin het FOZ-kader. Tegelijkertijd is technology assessment, en ontwikkelingsgeneeskunde in liet bijzonder, een vorm van wetenschappelijk onderzoek. Daarmee is het een onderwerp voor het beleidsterrein van de wetenschap. Daar is het thema actueel, omdat het hier een toegepaste vorm van onderzoek betreft waar het wetenschappelijke veld en het wetenschapsbeleid groot belang bij hebben. Op de achtergrond hiervan speelt de vraag in hoeverre het wetenschappelijk onderzoek zich vrij van actuele maatschappelijke vraagstukken moet voltrekken of juist meer gericht moet zijn op directe toepasbaarheid: fundamenteel en strategisch onderzoek versus toepassingsgericht onderzoek, of 'science-driven' versus 'policy-driven' research. Een factor van betekenis is ook hier het geld:onderzoekdatdirecttendienstestaat

TECHNOLOGY ASSESSMENT

Voor dat onderwerp is in Nederland veel belangstelling. Die belangstelling is wellicht mede aangezwengeld door het zogeheten Peckham-congres: 'The scientific basis of health care', dat eind 1995 in Londen is gehouden. Al heel lang wordt gesproken over de relatie tussen onderzoek en beleid, maar dan meer in de beleidswetenschappelijke literatuur. Het beleid zelf vraagt nog niet zo lang systematisch om beleldsondersteunend onderzoek.^ In de tweede plaats heeft het beleid geen ervaring met het vertalen van beleidsmatige vragen in onderzoeksvragen. Daardoor is de bruikbaarheid van onderzoek voor beleid niet altijd goed voorspelbaar. Veelal wordt door beleidsvoorbereiders een breed, aspecifiek thema aangedragen ten aanzien waarvan onderzoekers veel ruimte krijgen om hun eigen prioriteiten te stellen. Weer in markttermen: de

Het beleid heeft geen ervaring met het vertalen van beleidsvragen in onderzoeksvragen van te nemen besluiten, zeker indien het de vorm heeft van opdrachtonderzoek, kan als product worden verkocht aan degene die de onderzoeksresultaten nodig heeft. Dat wordt fraai geillustreerd aan de hand van (wederom) ontwikkelingsgeneeskunde: zowel het volksgezondheidsbeleid als het onderzoek in vooral de academische ziekenhuizen is ermee gebaat. De middelen die zijn ingezet komen mede ten goede aan academisch onderzoek. Alle actoren op het podium van de wetenschap, zowel de uitvoerders als de beleidsbeslissers, hebben belang bij onderzoek als ontwikkelingsgeneeskunde. In toenemende mate wordt onderzoek een product waar een markt voor is (namelijk zij die beslissingen moeten nemen) en waarvan de productie aantrekkelijk is. Overigens niet alleenvoorde onderzoekers maarook voor de 'tussenhandel', als we de intermediaire organisaties als NWO en ZON oneerbiedig zo mogen aanduiden. Dat de vraagkant (degenen die onderzoeksresultaten nodig hebben bij de voorbereiding van beleidsbeslissingen) minder opvallend aan de discussie deelneemt, is verklaarbaar: organisaties die verantwoordelijk zijn voor de voorbereiding en effectuering van besluiten hebben niet als eerste zorg het product 'beleidsgericht onderzoek', hoewel juist de afnemer van dat onderzoek aan het woord zou moeten komen. De verklaring valt uiteen in enkele elementen. In de eerste plaats is de roep om een 'evidence based policy' van recente datum. 1582

afnemer geeft niet altijd even duidelijk zijn productspecificaties aan. In de derde plaats: het beleid formuleert zijn beleidsvragen niet altijd even systematisch. Hier komen we op het terrein van de beleidswetenschap. Een systematische formulering van beleidsgerichte onderzoeksvragen past in een rationeel beleidstype, maar zoals uit de beleidswetenschappelijke literatuur duidelijk wordt, zijn er ook andere typen van beleid. De behoefte aan onderzoek en het gebruik van onderzoek hangt sterk samen met de typologie van beleid.'' In het marktmodel kunnen we de actoren in het beleidsveld van de wetenschappen zien als de reguleerders van het aanbod van onderzoek en de actoren in het beleidsveld van de volksgezondheid als de afnemers van onderzoek. Een tussentijdse conclusie luidt, dat de discussie over technology assessment sterk aanbodgeorienteerd is en dat de vraagkant, voorzover die zich in de discussie mengt, vooral gefnteresseerd is in de meer opportunistischegebruikswaarde van onderzoek. Zowel de beantwoording van actuele vragen (zie boven) als de meer systematische benutting van onderzoek voor beleid vragen van de afnemer in de eerste plaats een meer systematische analyse van de eigen werkwijze en in de tweede plaats een analyse van de plaats van onderzoek daarin, en als uitwerking daarvan ookeen plan voor de systematische vaststelling van de eigen onderzoeksbehoefte. Voor de actuele discussie over technology JAARGANG 5 1 / 6 DECEMBER 1 9 9 6

REDACTIONEEL

assessment is het van grote betekenis de vraagkant meer in beeld te brengen. Zo zullen de inhoud en de vormgeving van programma's en projecten gericht moeten zijn op de gebruikswaarde voor de vrager: 'onderzoek op maat'. Prioritering van onderwerpen vindt plaats op basis van beleidsmatige criteria. Implementatie is als begrip niet meer geheel adequaat. Bij het begrip 'implementatie' redeneren we terwijl we uitgaan van een project waarvan de resultaten alsnog in de praktijk en in het beleid moeten worden toegepast: de focus is op het onderzoek, daarnaarverwijst de term. Is het degeen die om het onderzoek vraagt die meercentraalstaat, dan is implementatie synoniem met het besluit (en de toepassing daarvan) dat door middel van het onderzoek word voorbereid. Voor deze fase is dan de term 'besluitvorming' te prefereren, waarbij beleidsgericht onderzoek optimaal wordt benut. Overigens betekent dit niet dat die implementatie of de omzetting van onderzoeksresultaten in besluiten een automatisme is, maar dat hangt samen met de effectiviteit van het beleid zelf. Hiermee komen we op het terrein van de beleidswetenschappen. Beleidswetenschap De term'beleidswetenschap'is nu niet van toepassing op onderzoekten behoeve van concreet beleid, maar op onderzoek met beleidsprocessen en -uitkomsten als object. De beleidswetenschappelijke vraagstelling die hierboven is ingeleid, luidt: bij welk type beleid past welk type onderzoek? Op dit moment wordt door de vakgroep Beleid en Management van de Gezondheidszorg onder leiding van prof.dr A.F. Gasparie een studie uitgevoerd naar de kenmerken van technology assessmentstudies die van belang zijn voor de bruikbaarheid ervan. Gekeken wordt aan de ene kant naar de slaagkans van studies en aan de andere kant naar de rol van technology assessment bij beleidsbeslissingen. De vraagstelling van dat onderzoek luidt: 'Wat zijn de kritische factoren voor een succesvolle implementatie van TA-resultaten in beleid en praktijk?' Naast een algemeen kaderzal dit project zich toespitsen op de actuele medische technology assessment (MTA)-programma's in Nederland en op de relatie tussen technology assessment-projecten en beleid. Voor dit onderzoek is een conceptueel kader nodig waarin de relevante kenmerken van technology assessmentprojecten en van beleidsbelissingen kunnen worden ondergebracht. De literatuur op het gebied van de technology assessment geeft vooral model- 3 MC

NR49

REDACTIONEEL

len die het proces beschrijven waarin technology assessment een onderdeel is van de beleidscyclus. Een van de bel<endste modellen is de 'Iterative loop' van Tugwell en Feeny.^ Deze cyclus Is herl<enbaar in de opzet van liet al genoemde Rathenau-rapport. Het elegante van dit model Is dat het aan technology assessment een loglsche piek geeft. Het model is van grote waarde om het eigen karakter van technology assessment te onderscheiden ten opzichte van processen die bijvoorbeeld kwaliteitsbevordering als doel hebben. Maar aan dit model kleven ook een paar nadelen. In de eerste plaats is het niet geschlkt als het erom gaat in-


dragen (belangentegenstellingen), ontbreekt informatle (onderzoek kan daar niet allesaanveranderen),meteennadrukop het onbekend zljn van causale verbanden, en ontbreekt meestal een overzlcht van beschikbare alternatieven. Weiss en de zijnen hebben een beleidstypologie voorgesteld waarbij zlj zes typen beleldsprocessen onderscheiden, waarbij beleldsvoorbereidend onderzoek telkens een andere rol vervult: - het 'problem solving-model'. Dit komt neer op een rationeel beleldsproces als hierboven genoemd. Hierblj Is er een belangrljke, directe invloed van onderzoek op beleid;

... categorieen vinden waarin beleidstypen kunnen warden beschreuen met toepassing op het actuele beleid voor de volksgezondheid... houdelijke kenmerken van technology assessment te beschrijven: het gaat alleen over de 'externe relaties', In de tweede plaats bledt het geen ruimte voor de inhoudelijke kenmerken van beleldsprocessen. Het laatste probleem is hinderlijkerdan het eerste, omdat er In de methodologie die ten dienste van technology assessment is ontwikkeld, waaronder de economlsche analyse, langzamerhand enige standaardiserlng is ontstaan. Overigens moet dit optimisme niet al te groot zijn: de standaardlsering is nog niet erg ver doorgevoerd bij de economlsche analyse van geneesmlddelen en Is nog aanzienlljk problematischer bij de evaluatie van diagnostische technologleen. Belangrijker is het echter om, Indien we het beleid voor de volksgezondheid bepalend als afnemer willen zlen en dus als richtlnggevend voor de inrichting van technology assessment, categorieen te vinden waarin beleidstypen kunnen worden beschreven met toepassing op het actuele beleid voor de volksgezondheid. Vervolgens kan dan onderzoek dat bedoeldisterondersteuning van beleid, op de specifleke kenmerken worden toegesneden: onderzoeksbeleid op maat. TVpologieen van beleid en de plaats van onderzoek Zoals vermeld gaat men bij de 'tradltionele' posltionering van technology assessment in beleid uit van een op de resultaten van dat onderzoekgestoeld beleid; dat is ratlonele beleidsvorming. Er is evenwel op het reallteitsgehalte van deze typologie nogal wat af te dingen. Zo zljn doelen meestal niet voldoende geexpliciteerd en/ of onvoldoende gemeenschappelijk geMC NR 49

- het 'knowledge-driven' model waarin bottom-up gegenereerde kennis leldt tot toepassing in de praktijk; - het 'interactleve model', waarin interactie van kennis, belangen en (sleutel)personen (onder wie beslissers en ambtenaren) tot een bepaalde keuze leidt; - het 'politleke model', waarin vooral polltleke en ideologlsche posities leidend zijn voor de keuzen; - het 'tactische model', waarin onderzoek alleen een rol speelt als fase in het beleldsproces: het gaat niet om de inhoud van het onderzoek; - het 'enlightment-model', waarin wetenschappelijke kennis niet een concrete, actuele toepassing krijgt, maar een meer diffuse invloed op de achtergrond heeft op de beslisser. Het beleid in Nederland Betrekken we deze indeling op de actuele beleldspraktijk in Nederland en op de rol van onderzoek daarin, dan blijkt dat niet een enkele van deze typen aan de orde is, maar een mengeling ervan. De bottom-up-benadering in de ontwikkelingsgeneeskundedoetdenkenaanhet 'knowledge driven'-model: het onderzoek, dat min of meer spontaan opkomt, moet worden ultgevoerd en leidt tot beslulten. Overigens Is ontwikkelingsgeneeskundebottom-up niet slechts een wetenschappelljke 'push': het indienen van projecten is ook een concreet belang van de academische zlekenhuizen. Daarmee krijgt dit onderzoek voor die actoren een 'tactische'functie: het ultvoeren van onderzoek brengt de aanbleder van het onderzoek en het onderwerp van onderzoek in het blikveld van het beleid en geeft een voorsprong op de concurrentie. JMRGANG 5 1 / 6 DECEMBER 1 9 9 6

MEDISCH CONTACT

Voor bepaalde beleidsbeslissingen In de volksgezondheid geldt dat ze vooral passen In het polltieke of tactische model. Onderzoeksresultaten spelen een zeer ondergeschlkte rol of worden tussengeschakeld om de besluitvorming te 'verzachten'. Soms gaat het bij onderzoek rond deze onderwerpen om het bestuderen van de haalbaarheld en uitvoerbaarheid en niet om het doen van voorspellingen met betrekking tot de effecten en kosten van beleidsmaatregelen. Deze typen van beleidsbeslissingen vinden we vooral op het deelgebied van de working van hetzorgverzekeringssysteem; voorbeelden zijn de beslissingen ten aanzien van de vrijheidsgraden van zorgverzekeraars en de beslissingen ten aanzien van eigen betallngen in de zorg. Toch is er In het beleid Inzake de volksgezondheid het meest terug te vinden van het ratlonele (of problem solving-)model en het interactleve model, vooral op de meer zorglnhoudelijke deelgebieden. De overheld geeft zich - weer? - meer rekenschap van de inhoudelijke gevolgen van beslulten inzake het verstrekkingenpakket. Bij de planningsbeslulten worden vrlj systematlsch advlezen van de Gezondheidsraad en resultaten van evaluatieonderzoek betrokken. Er is een opmerkelijk verschil in inhoudelijke onderbouwlng van bijvoorbeeld de beslissing om het tandheelkundepakket aanzienlljk In te perken enerzijds (in 1993, daaraan lag geen grondige doorsnijding van het pakket ten grondslag) en de besluitvorming over het geneesmlddelenpakket (inperkingen van het pakket met ingangyan 1995: hier worden beslulten in detail gebaseerd op inhoudelijke kenmerken van geneesmlddelen). Het al genoemde onderzoek van de vakgroep Beleid en Management van de Gezondheidszorg zai deze verschillen In onderbouwing naar verwachting meer systematlsch door onderzoek In beeld brengen. Het interactleve karaktervan beslulten en daaraan ten grondslag liggend onderzoek is door Van Rossum aangegeven in diens analyse van de beslulten rond hart- en levertransplantatle en in vitro fertllisatie.^ Van Rossum geeft weer hoe er een effectleve interactie bestond tussen onderzoekers, ambtenaren en vertegenwoordigingen van wetenschap en beleid in commissies bij de Gezondheidsraad en de Zlekenfondsraad. Die Interactie heeft bij dit type zeer specifleke voorzlenlngen en besluiten blijkbaar een meenwaarde. Conclusie Willen beleidsbesllssers op een doelmatiger manler gebruikmaken van onderzoek, dan dienen zlj een aantal stappen tezetten. 3 1583

MEDISCH CONTACT

In de eerste plaats is een zekere discipline vereist in hetsystematischfornnuleren van beleidsprioriteiten en daaruit voortvIoeiendebeleidsvragen.Nletallevragen zijn door middel van onderzoek te beantwoorden, maar een deel wel. Hat komt er dus op aan dat er een selectie van de mogelijke onderzoeksvragen wordt gemaakt en dat die vragen worden omgezet in onderzoekbare vraagstellingen. Interactie tussen voorbereiders van beleid en onderzoekers is hierbij van groot belang. Van belang is vervolgens dat er interactie ontstaat tussen onderzoekers, beleidsvoorbereiders en betrokken zorgverleners tijdens de ultvoering en rapportage van

G E L E T T E R D Martien Pijnenburg en Frank Vosman (redactie). Tegendraadse Levensvisies. Visies in de gezondheidszorg op ieven en iijden onder Itritiek. Assen, Van Gorcum 1996. Katholieke Vereniging van Zorginstellingen. 92 biz. ISBN 90-2323107-4. Prijs f29,50.

T

Y EGENDRAADSE LEVENSVISIES verschijnt als bundel naar aanleiding van het KVZ-congres 1995, waarop een sociaal-ethisch debat is gehouden over de gezondheidszorg. In de bijdragen worden verschillende perspectieven ontwikkeld op de zorg in met name derdelijns instellingen. Volgens de redactie worden kritische noten geplaatst bij morele en levensbeschouwelijke opvattingen. Met die opvattingen wordt waarschijnijjk de ethiek bedoeld die zioh concentreert op de rechten van de patient in de eerste- en tweedelijns zorg. In de beschouwingen wordt aan de beperktheid van die benadering aandacht besteed. Bert Keizer beschrijft hoe moeilijk het Is om het Ieven In een verpleeghuis zlchtbaarte maken voor de media. Men schrikt terug voor de ontluistering of de nadering van de dood. Keizer acht het verpleeghuis een "ondergraving van de mythe dat bijna alles geregeld kan worden". Peeters bespreekt het vernieuwingsbeleid in de zorg voor verstandelijk gehandicapten. De trends van positieve beeldvorming en het streven naar integratie in de samenleving brengen het gevaar van marginalisering met zioh mee. Hrachovec neemt de BOPZ op de korrel en bepleit een herstel van goede wil van de psychiater. Ten Have levert kritiek op de nota's van de KNMG-CommissieAanvaardbaarheid Levensbeeindigend Handelen (CAL). De visie van de commissie wordt beperkt door het strikte kader waarin alleen de gevolgen van het handelen serieus worden genomen, het weglaten van morele verschillen tussen doen en laten, en de hypertrofische verant1584


REDACTIONEEL

Literatuur

3. Roscam Abbing EW. Strategisohe beleidsvorming bij de overheld. In: Greve WB de, red. Strategisohe beleidsvornîng in de gezondheidszorg. Alphen aan den Rijn: Stafleu, 1983. 4. Grinten TED van der Onderzoek met beleid, beleid met onderzoek. In: Onderzoek met beleid, verslag van het symposium ter gelegenheid van het afscheid van T.E.D. van der Grinten als directeur van het NcGv. Utrecht: Nederlands centrum Geestelijke voiksgezondheid, 1993. 5. Feeny, Guyatt, Tugwell. Health Care Technology and its Assessment. Montreal: The Institute for research and public policy, 1986. 6. Rossum W van. Besluitvorming en Medisch Technologisch aspectenonderzoek: een analyse van de gebruikswaarde van T.A.-studies naar hart- en levertransplantaties en in vitro fertilisatie. Groningen: Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, 1989.

1. Rathenau Instituut, red. De organisatie van Technology Assessment van de gezondheidszorg in Nederland. Den Haag: Rathenau Instituut, 1996. 2. MTA-brief.

Leeuw ACJ de. Begrippen en methoden. In: Greve WB de, red. Strategisohe beleidsvorming in de gezondheidszorg. Alphen aan den Rijn: Stafleu, 1983.

onderzoek en de omzetting ervan in besluiten. De gebruiker van beleidsgericht o n d e r z o e k wordt op deze manier een 'mondige consument'. • TECHNOLOGY ASSESSMENT

MTA

A. Boer, hoofd van het Medisch Adviescollege van de Ziekenfondsraad

woordelijkheid van de arts. Hij pleit voor een visie waarin de proportionaliteit van het handelen centraal staat. De overige auteurs: Van Heijst, Achterhuis en Vosman, richten zich op de reflectie over de zin van medisch handelen, Ieven en dood. Van Heijst bespreekt de 'plastic' dood, waarin geen plaats is voor het toegeven aan afhankelijkheid. Achterhuis beschouwt de opkomst van de utopie als een verlies aan zingevende verhalen. Vosman houdt het slotwoord; hij citeert 'Evangellum Vitae' in een theologisch betoog dat handelt over de uitspraak dat "het Ieven altijd een good is". Het boekje is gemakkelijk leesbaar en bevat slechts enkele pagina's met filosofisch taalgebruik. Bevat het boekje nu tegendraadse visies tegen de heersende moraal en cultuur? Ik denk van niet. Hoogstens is er sprake van enkele waarschuwingen vanuit historische of levensbeschouwelijke beschouwingen. Tegelijk wordt invulling gegeven aan een pluralistische meningsvorming ten aanzien van de zorg binnen instellingen. Er is echter geen sprake van nieuwe inzichten of ervaringen. Aanbevolen kan het boekje worden aan een ieder die in korte tijd de reflectie op levensbeschouwing en zorg serieus wil nemen." prof.drE. van Leeuwen, Faculteit der Geneeskunde VU Amsterdam

F.J.A. Beumeren R.M. den Hartog-van der Tolen. Rectit voor verpleegkundigen. Deventer, KluwerJuridische Uitgaven. ISBN 90-2682897- 7.204 biz. Prijs f 48, -. y ^ ITLEERBOEKvoordeverpleegm M kundige opielding beleeft zijn ^ L ^ ^ tiende druk en is derhalve tegen twintig jaren tand des tijds bestand geweest. In minder dan 200 pagina's heeft dit boek veel te bieden. Allereerst wordt in zes hoofdstukken een algemene introductie in het recht gegeven: wat is recht, waar is het te


vinden, hoe zit het Nederlands rechtssysteem in elkaar en wat zijn basale noties van strafrecht en burgerlijk recht? Dan volgt een uitgebreide sectie gezondheidsrecht met de beroepenwetgeving, de juridische relaties in de intramurale gezondheidszorg, beroepsverantwoordelijkheid en aansprakelijkheid. Vervolgens patientenrechten: uitgesplitst naar een algemene inleiding, de geneeskundige behandelingsovereenkomst, bescherming bij wetenschappelijk onderzoek, privacy, klachtrecht en medezeggenschap en de rechtspositie van minderjarigen, tenslotte juridische vraagstukken rond geestelijke stoornis of verstandelijke handicap. Het boek besteedt ook aandacht aan bijzondere onden/verpen als euthanasie, abortus, orgaandonatie en bijzondere vormen van voortplanting. Het gezondheidsrechtelijke deel wordt afgesloten met de organisatie- en financieringswetgeving voor de zorgsector. Het laatste segment is gereserveerd voor beschouwingen over arbeids- en sociaal zekerheldsrecht. De literatuurlijst Is naar hoofdstukken opgebouwd. In de bijiagen zijn een handzaam schematisch overzicht van het wetgevingsproces, de beroepscode van verpleegkundigen, relevante wetteksten en een overzicht van paramedische beroepen opgenomen. Tenslotte een trefwoordenlijst. Het boek richt zich blijkens de titel op verpleegkundigen, maar is, zo belooft het voorwoord, voor andere opieidingen in de (para)medische sector bruikbaar. 'Recht voor verpleegkundigen' is qua opzet blijkbaar een zeer effectieve formule, want die is al die jaren nagenoeg niet gewijzigd. Over bepaalde opvattingen en interpretaties valt best te discussieren en voor meer diepgang kan men tot handboeken van Leenen zijn toevlucht nemen. Maar wie in de inhoud van dit boek goed thuis is, weet juridisch voldoende van wanten om adequaat in de zorgsectorte kunnen functioneren. • prof.mrF.C:B. van Wijmen, hoogleraar gezondheidsrecht Universiteit Maastricht MC

NR49

MEDISCH CONTACT

Van bedrijfsarts tot controlearts Onafhankelijkheid staat op het spel

G.J.M. de Leijer De afschaffing van de Ziektewet en de vervanging hiervan door de Wet uitbreidingloondoorbetalingsplicht bij ziekte (Wulbz) heeft ingrijpende gevolgen voor de praktijk van de bedrijfsgezondheidszorg en in het bijzonder voor die van de bedrijfsarts. De bedrijfsarts, die zich voorat bezighield met preventieve en begeleidende activiteiten, dient zich nu te bemoeien met de controle van zielcgemelde werl
enigingen verloren het exclusieve recht op de controle van zieke werknemers. Voor deze taak konden werkgevers voortaan een beroep doen op een van de arbodiensten, die dan ook als paddestoelen uit degrondrezen. Voor de bedrijfsverenigingen bleef slechts een rol op de achtergrond over. Arbowetgeving Op 1 januari 1994 is de herziene Arbeidsomstandighedenwet van kracht geworden. In deze Arbowet is een aantal verplichte taken voor werkgevers opgenomen, zoals het (laten) uitvoeren van een schriftelijke risico-inventarisatie en -evaluatie, waarbij alle mogelijke gevaren op het gebied van veiligheid, gezondheid en welzijn aan de orde dienen te komen. Verder dient werknemers de mogelijkheid te worden geboden een arbeldsgezondheidskundig onderzoek te ondergaan of een arbeidsgezondheidskundig spreekuur te bezoeken om eventuele werkgerelateerde gezondheidsklachten met de bedrijfsarts te bespreken. Tot slot moet de werkgever uitvoering geven aan een ziekteverzuimbeleid en begeleiding van zijn zieke werknemers. Afhankelijk van de geschatte risico's per bedrijfstak is een werkgever vanaf 1 januari 1996 (bijvoorbeeld in de bouw- en metaalnijverheid) of vanaf 1 januari 1998 (onder andere detailhandel, ambachten) verplicht zich bij bovengenoemde taken te laten bijstaan door een 'deskundige dienst' oftewel arbodienst. Deze arbodiensten zijn veelal voortgekomen uit de traditionele bedrijfsgezondheidsdiensten (BGD's) en gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD's) of zijn afgescheiden onderdelen van de 'uitvoeringsorganen sociale verzekeringswetten' (bedrijfsverenigingen, GAK). Daarnaast is er een aantal nieuwkomers op deze markt gekomen: veelal door particulier initiatief ontstane kleine of grote diensten, in een aantal gevallen ondersteund door particuliere verzekeringsmaatschappijen. De belangrijkste eis die de overheid aan deze diensten stelt, is dat zij op termijn over een kwaliteitscertif icaat beschikken, waarvan hetbehalenvoornamelijkafhangtvanhet JAARGANG51 / 6 DECEMBER 1 9 9 6

op schrift stellen van een aantal procedures en het in huis hebben van een minimaal aantal kerndisciplines (veiligheidskunde, arbeidshygiene, arbeids- en organisatiekunde en bedrijfsgeneeskunde). De herziene Arbowet en de Wulbz kunnen niet los van elkaar worden gezien. Ze zijn in onderlinge samenhang opgesteld en dienen door werkgevers ook als zodanig te worden uitgevoerd. De achterliggende gedachte hierbij is dat door een actief arbeidsomstandighedenbeleid er een verminderd beroep op allerlei arbeidsongeschiktheidsregelingen zou worden gedaan. Omgekeerd zou een hoog ziekteverzuim werkgevers, die nu immers zelf verantwoordelijk zijn voor de kosten van hetziekteverzuim.moetenprikkelenmeer aandachtte besteden aan arbeidsomstandigheden. Op zich logische gedachten. Er is echter een aantal omstandigheden te noemen die de vertaling van de in de arbowetgeving voorgestelde maatregelen naar de praktijk bemoeilijken. Haken en ogen Investeringen door de werkgever in verbetering van de arbeidsomstandigheden (zoals ergonomische aanpassingen van een werkpiek) zijn vaak kostbaar en tijdrovend. Een actief arbeidsomstandighedenbeleid werd daarom in het verleden vaak slechts in middelgrote en grote bedrijven gevoerd. Deze bedrijven stippelden in samenwerking met bedrijfsgezondheidsdiensten een koers uit en realiseerden dientengevolge de nodige verbeteringen. Dit ligt anders voor kleine bedrijven: het fenomeen bedrijfsgezondheidszorg is hier vaak totaal onbekend en een actief arbeidsomstandighedenbeleid wordt beschouwd als een van de vele nutteloze, lastige en veel geld kostende wettelijke verplichtingen. Dit verschijnsel wordt nog versterktdoordegedeeltelijke afschaffing van de Ziektewet. Door de grote financiele druk die op werkgevers komt te liggen in geval van (langdurige) ziekte van een werknemer, zai met name bij de kleine werkgevers de aandacht gericht zijn op de verzuimbegeleiding en -controle 3 1585

MEDISCH CONTACT

en niet op het arbeidsomstandighedenbeleid. Veel arbodiensten die vanuit hun vermeende onafhankelijke status in zo'n situatie aan de bel zouden moeten trel
REDACTIONEEL

ARBOWETGEVING

Over wat precies wel of niet binnen een medisch beroepsgeheim of professioneel domein van de bedrijfsarts past, bestaat bovendien veel onduidelijkheld. Er zijn bijvoorbeeld geen arbodiensten bekend die een professioneel statuut hanteren. De marges waarbinnen het functioneren van een bedrijfsarts zich beweegt, zijn daardoor breed. Het is logisch dat de bedrijfsarts, die onderdeel uitmaakt van een systeem waarin grote financiele belangen op het spelstaan, zich vakinhoudelijkop glad ijs kan begeven. Een werkgever wil van de arbodienst die hij inhuurt simpelweg concrete resultaten zien, dus ook van de bedrijfsarts. Als de werkgever zich bovendien bij een verzekeringsmaatschappij heeft verzekerd tegen ziekteverzuim en deze op haar beurt weer {mede)eigenaar is van de arbodienst, wordt de druk op de bedrijfsarts, die moot proberen vanuit een neutrale invalshoek een zo objectief mogelijk oordeel te geven over een zieke werknemer, steeds groter. Ook door andere omstandigheden wordt zijn taak niet eenvoudlger. Vaak worden bedrijfsartsen geconfronteerd met gemedicaliseerde problemen uitde arbeidssituatie, zoals bij veranderde functie-eisen, onder- of overbelasting, conflicten of onverenigbaarheid van karakters. Daarnaast worden van hem soms uitspraken venwachtoverziektebeelden of medische klachten waarover in de geneeskunde (nog) geen duidelijkheid of overeenstemming bestaat. Een extra complicerende factor is dat veel bedrijfsartsen van oudsher in de preventieve begeleidende sfeer werkten en daardoor weinig routine hebben in het beoordelen van zieke werknemers, dit in tegenstelling tot hun vakbroeders bij de bedrijfsverenigingen. In een onlangs door TNO gehouden onderzoek onder 600 artsen gaven vier van de tien bedrijfsartsen te kennen zich onder druk gezet te voelen door de werkgever. De bezorgdheid over deze ontwikkeling werd uitgebreid geventileerd tijdens de afgelopen voorjaar gehouden vergadering van de Nederlandse Vereniging voorArbeids- en Bedrijfsgeneeskundigen. De daar als gastspreker aanwezige toenmalige staatssecretaris Linschoten zei hierop: "Ik kan niet genoeg de nadruk leggen op hoe belangrijk het is dat eike twijfel over de onafhankelijkheid van de artsen bij de arbodiensten wordt weggenomen."Bemoedigendewoordennatuurlijk, maar wat leveren ze op zolang concrete regelgeving in dezen uitblijft?

grote zuigkracht van de verzuimproblematiek de aandacht voor arbeidsomstandigheden danig is afgenomen. Bij het zoeken naar opiossingen zijn er twee denkrichtingen te noemen. De eerste is om door aanvullende regelgeving alsnogdedimensie'onafhankelijkheid' in dit veld te versterken. Dit zou kunnen door van overheidswege strikte regels op te stellen over eigendomsverhoudingen binnen een arbodienst. Een andere maatregel kan zijn om binnen zo'n dienst een professioneel statuuttenaanzien van de bedrijfsartsfunctie verplicht te stellen. Een tweede, radicalere opiossing kan worden gezocht in het opheffen van de in Nederland strikt gehanteerde scheiding tussen behandeling en controle van een zieke werknemer. Een vergelijking met de ons omringende landen leert dat deze scheiding tussen behandeling (meestal door huisarts of specialist) en controle (door bedrijfsarts) een typisch Nederlands verschijnsel is. In de ons omringende landen wordt in veel gevallen door de behandelaar een medisch attest afgegeven ter legitimatie van het ziek-zijn. Het voordeel hiervan is tweeledig. Op de eerste plaats zijn in dit systeem de alom gesignaleerde communicatie- en samenwerkingsproblemen tussen behandelend en controlerend arts van de baan. De behandelend arts raakt immers veel nauwer betrokken bij zaken als het vaststellen van arbeidsongeschiktheid en het opstellen van een werkhervattingsplan. Het tweede voordeel is dat arbodienst en bedrijfsarts zich door deze verandering (weer) kunnen richten op onderzoek en preventie van arbeidsgebonden aandoeningen. In Nederland wordt door de diverse beroepsbeoefenaren echter sterk gehecht aan de gehanteerde scheiding. Op een symposium datdeKNMG onlangs over dit ondenwerp heeft gehouden, bereikten de deelnemers opnieuw consensus over het handhaven ervan. Achterliggende gedachte was, dat dit de enige manier is om een vertrouwensrelatie met de patient te kunnen onderhouden en de onafhankelijkheid van de arts met betrekking tot ziekteverzuim te kunnen handhaven. Het moge duidelijk zijn geworden dat in Nederland juist in de huidige situatle zaken als vertrouwensrelatie en onafhankelijkheid onder druk komen te staan. Tel daarbij op de gunstige ervaringen uit het buitenland, dan bestaan er redenen genoeg om ons systeem nog eens kritisch onder de loep te nemen. •

Besluit Slotconciusie van dit betoog is, dat de onafhankelijkheid van zowel de arbodienst als de bedrijfsarts op het spel is komen te staan en dat daarnaast door de

ARBOWETGEVING

JAARGANG 5 1 / 6 DECEMBER 1996

BEDRIJFSGEZONDHEIDSZORG

G.J.M. de Leijer, huisarts te Nijmegen M C NR4g

MEDISCH CONTACT

De scheiding tussen behandeling en controle Een oude discussie in een nieuwe situatie H.E. Oosterling-Schiereck, R. Prins enW.E.L.deBoer Om het ziekteverzuim en de arbeidsongeschiktheid te kunnen aanpakken, is samenwerking tussen behandelende sector, bedrijfs- en verzekeringsartsen van belang. De scheiding tussen behandeling en controle lijkt hierbij meer een obstakel dan een bruikbaar principe. y ^ E SCHEIDING tussen behanm m deling en controle is aftelelden JL.^^ ult de 'Richtlljnen inzake het omgaan met medische gegevens' van de KNMG, beter bekend als het 'groene boekje'J Daar wordt gesteld dat een geneeskundlge verklaring meet worden opgesteld door een onafhankelijk en terzake deskundig arts. Daarmee wordt nadrukkelljk niet de behandelend arts bedoeld. Een geneeskundlge verklaring Is een waardeoordeel van een arts over de argumenten van medische aard.opgevoerd door een patient ter ondersteuning van een verzoek (om een ultkerlng, een voorzlenlng). Voor dit oordeel heeft hij veelal Informatle nodig van de behandelaar van de patient. De scheiding tussen behandeling en controle Is dus elgenlljk meer een scheiding tussen behandeling en beoordellng. De behandelend arts geeft, na (schrlftelljke) toestemming van de patient, de benodigde relevante medische gegevens van feltelljke aard, Het groene boekje ontraadt om een conclusle en/of oordeel mee te delen; dIt zou onder andere de vertrouwensrelatle tussen behandelend arts en patient schaden.^ Hoewel de scheiding een breed toepasslngsgebled heeft, beperken wij ons hier verder tot de rolverdeling tussen artsen rond het arbeldsverzulm. De actualiteit van de scheiding De scheiding van behandeling en controle Is een typlsch Nederlandse aangelegenheld. In het bultenland zljn diverse voorbeelden voor handen van verzulmbegeleldlng zonderde scheiding: de BelM C NR 49

glsche hulsartsen verstrekken attesten bij ziekteverzuim, de Zweedse bedrljfsartsen hebben ook curatleve taken. De scheiding tussen behandeling en controle lijkt in Nederland echter niet ter discussie testaan.^Detaakverdeling tussen behandelaar en beoordelaar heeft een zekere waardering en vanzelfsprekendheld ven/vorven. Nederland worstelt meer met de knelpunten die - wellicht ten onrechte - gegroeid zljn als gevolg van de scheiding. Ook de nog onwennige, nieuwe positie van de bedrijfsarts: tussen behandeling en beoordeling in, blijft tot dispuut leiden. Beide thema's geven aanleiding voor verdere beschouwing.

men steeds het belang van de patient prlmair stelt, dan kunnen door onderling overleg alle moeilijkheden opgelost worden en is het in vele gevallen mogelljk dubbel medlsch onderzoek te voorkomen." De KNMG-conferenties 'Arisen en arbeidsongeschlktheid' in 1991 en 1993 bestempelden de distantie van behandelend artsen als een belangrijk knelpunt bij de aanpak van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Sindsdien is de curatleve sector meer betrokken geraakt bij het arbeldsverzulm. Recente publicaties benadrukken wederom het belang van de behandelend arts, in casu de huisarts, bij verzuimbegeleiding.^

Knelpunten als gevolg van de scheiding

Het gegevensverkeer tussen betrokken artsen stagneert De arts die een verklaring afgeeft, heeft medische gegevens nodig om te kunnen oordelen. Zelf de benodigde onderzoekingen verrlchten, is niet alleen belastend voor de patient, het brengt tevens onnodlge kosten en tijdverlies met zich mee. Bij complexe klachten zai de deskundigheid en de proceskennis van de behandelaar toch gewenst zljn. Opvragen van medische gegevens ligt derhalve voor de hand. Dit gegevensverkeer mag echter niet in strijd zljn met het beroepsgeheim. De richtlljnen in het groene boekje geven houvast: informed consent, alleen feltelljke gegevens en geen oordeel. Ondanks de richtlljnen stagneert de communicatie. Dat komt allereerst door de overvloed aan informatieverzoeken. De behandelaar krijgt deze niet alleen voor verzulmbegeleiding,maarookvoorandere doeleinden (rechtspraak, pensioenfondsen, verzekeringen).^ Voor deze dienstverlening aan derden verwacht de behandelaar soms een financiele tegemoetkoming. Dat geldt ook voor de informatle ten behoove van de verzuimbegeleiding of arbeidsongeschiktheidsbeoordeling.^ Daarmee venwijdert het gegevensverkeer zich van de door Doeleman bedoelde collegiaal gedeelde verantwoordelijkheid om het verzulm te beperken. Bedrijfs- en verzekeringsartsen bekia- 3

De behandelend arts distantieert zich van de arbeidssituatie van de patient In oudere publicaties (ult de jaren '60 tot '80) wordt een discussie gevoerd die nu zeer actueel aandoet." Benadrukt wordt het belang van een werkhervattlngs- (of staklngs)advles door de behandelend arts. De behandelend arts kan dat advles - juist dankzij de scheiding - geven in alie medische vrijheid en vertrouwelijkheld met de patient. Doeleman signaieert In 1962 echter ook: "Een groot nadeel van de scheiding van behandeling en controle zou zeker kunnen zljn, dat de behandelend geneeskundlge zich distantieert van de taak van de controlerend geneeskundlge, waardoor het gevaar bestaat dat hij zich niet meer zou bezighouden met het al of niet werken van de patient. De behandelend arts bedenke steeds, dat hij verantwoordelijk Is tegenover de patient en gemeenschap om ongemotlveerd verzulm tot een minimum te beperken en om gemotiveerd verzuim niet langerte iaten duren dan nodig is. HIeraan kan in hoge mate meegewerkt worden door de medlsch noodzakelijke onderzoekingen zo snel mogelljk te doen plaats vinden. Al hebben behandelend en controlerend geneeskundlge in wezen een verschillend uitgangspunt, wanneer JAARGANG 51 / 6 DECEMBERI 996

1587

MEDISCH CONTACT

SCHEIDING TUSSEN BEHANDELING EN CONTROLE

gen zich overde kwaliteit van de verstrekte gegevens. De waarde van de soms moeizaam verkregen en zeer terughoudend verstrekte informatie, is twijfelachtig. In geval van beroepszaken verwacht de rechter echter informatie van de betiandelaar ter onderbouwing van liet oordeel van de sociaal-geneeskundlge. Met dossier van de client dient - om oponthoud bij de behandeling te voorkomen - informatie van de behandelaar te bevatten. Terughoudendheid van de behandelaar kan zodoende in het nadeel van de werknemerzijn.

betreffende arts dienen te respecteren, ongeacht de eigen motieven voor het al dan niet verstrekken van informatie. Dit vereist echter wel dat aan de patient/ werknemer voldoende informatie is gegevenoverdoelenmogelijkeconsequenties van de informatie-uitwisseling. Met andere woorden:er moot werkelijksprake zijn van informed consent. Een getekend standaardbriefje garandeert dat niet. Hoe relevant die informatie overdoel, reikwijdte en consequenties is, blijkt uit het volgende.

Het subtiele onderscheid tussen behandeling, begeleiding en beoordeling/controle De taakverdeling tussen de artsen is in de praktijk niet scherp te onderscheiden. Bovendien is het onderscheid enigszins beladen met noties van vertrouwen tussen arts en patient. De verwarring is recent aangescherpt rond de rol van de bedrijfsarts, maar vergde ook al verduidelijking bij de rol van de verzekeringsarts bij ziekteverzuim in de periode voor TZ/ Arbo en Wulbz (Wet Terugdringing Ziekteverzuim, gecombineerd met de vernieuwde Arbeidsomstandighedenwet en later de Wet uitbreiding loondoorbetalingsplicht bij ziekte).° De bedrijfsarts heeft met deze wetten een centrale rol toebedeeld gekregen bij de sociaal-medische begeleiding, omschreven als: alle handelingen om de werknemer in staat te stellen diens belastingbelastbaarheidsbalans in evenwicht te houden dan wel te krijgen. De bedrijfsarts adviseert in geval van arbeidsverzuim over werkhervatting aan de werknemer en de werkgever. Formeel geeft de bedrijfsarts geen oordeel over de rechtmatigheid van het verzuim. De werkgever oordeelt zelf, (mede) op basis van het advies van de bedrijfsarts. Staatssecretaris Linschoten heeft dit bij herhaling benadrukt.^ In de praktijk ervaren betrokkenen het advies van de bedrijfsarts als zwaarwegend. Tekenend voor deze verwarring is de verklaring voor het gebruik van de term 'controiearts' in plaats van 'bedrijfsarts' in de SZW-brochures overde WULBZ: detekstschrijvers hadden willen aansluiten bij het gangbare taalgebruik in de praktijk. Intermezzo: wiens gegevens zijn het eigenlijk? De uit te wisselen gegevens betreffen de werknemer; diens privacy wordt met de gestelde richtlijnen en codes in bescherming genomen. Het beroepsgeheim van de betrokken artsen garandeert dat de informatie niet aan derden wordt verstrekt, tenzij de werknemer daar toestemming voor geeft. Deze toestemming zou de 1588

De scheiding tussen behandeling e n controle e n de nieuwe rollen Met de invoering van TZ/Arbo en Wulbz ontstaan nieuwe momenten van gegevensverkeer tussen artsen. De verzekeringsarts voert in het eerste jaar in het algemeen geen rechtstreekse begeleiding meer uit.^° Hij beoordeelt alleen de remtegratieplannen van de werkgever en arbodienst. Rechtstreekse gegevensuitwisseling met de behandelaar is pas aan de orde bij de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling, als de arbeidsonge-

REDACTIONEEL

tegenhouden. Dat dient de werknemer in elk geval te weten, voordat hij of zij aan de behandelaar toestemming verleent. De 'Code voor beheer en verkeer van sociaal-medische gegevens''^ adviseert om deze reden terughoudendheid bij de informatieverstrekking van behandelend arts aan bedrijfsarts. In het algemeen geldt bovendien het advies de gegevensverstrekking schriftelijkte laten verlopen. Dergelijke richtlijnen lijken weer moeilijk te combineren met de wens de samenwerking tussen bedrijfsarts en behandelaar te intensiveren. In verschillende publicaties is het belang van deze samenwerking benadrukt voor een spoedig herstel en remtegratie van de werknemer/patient.^3

Samenwerking, commercie en vertrouwen Voor samenwerking is meer informatieuitwisseling nodig dan het groene boekje toestaat. De behandelende sector is daar om diverse redenen voorzichtig in. De commerciele basis van arbodiensten kan de professionele autonomie van de bedrijfsarts onder druk zetten. Enerzijds

Daadwerkelijke samenwerking vraagt meer dan aUeen het verstrekken vanfeitelijke informatie schiktheid vermoedelijk langer zai aanhouden dan een jaar, dan wel als remtegratie bij de eigen werkgever niet mogelijk is. Debedrijfsverenigingwenstwelmedische gegevens over de werknemer te ontvangen bij de zogenoemde 13e-weeksmelding doorde arbodienst. Deze medische gegevens worden verstrekt door de bedrijfsarts, als onderdeel van het remtegratieplan. Dit deel van de rapportage is niet toegankelijk voor de werkgever. Deze gegevensoverdracht is wettelijk voorgeschreven en vergt in principe geen instemming van de patient/werknemer. Het Tica (Tijdelijk instituut voor coordinatie en afstemming van de bedrijfsverenigingen) verlangt wel een handtekening van de werknemer, omdat deze bij de opstelling van het reintegratieplan betrokken dient tezijn." De 13e-weeksmelding heeft gevolgen voor de samenwerking tussen bedrijfsarts en behandelaar. Het verstrekken van gegevens door de behandelend arts aan de bedrijfsarts staat min of meer in een open verbinding met de bedrijfsvereniging. De bedrijfsarts kan de verstrekte informatie verwerken in de 13e-weeksmelding. De werknemer tekent deze rapportage weliswaar voor gezien, maar kan deze niet JAARGANG 5 1 / 6 DECEMBER 1 9 9 6

is de bedrijfsarts de hoeder van de gezondheid van de werknemers, anderzijds heeft hij of zij als werknemer bij de arbodienst baat bij het behouden van de klant (de ondernemer). Een professioneel statuut moet de onafhankelijkheid van de bedrijfsarts waarborgen. Dit statuut wordt opgesteld door deberoepsvereniging van de bedrijfsartsen NVAB en de branchevereniging van arbodiensten BOA.^" Met de opkomst van 'employee benefitconstructies dreigt gevaar voor het vertrouwen in de bedrijfsarts en de beveiliging van de aan deze toevertrouwde informatie. De pakketten gecombineerde verzekeringen die bedrijven voor werknemers afsluiten, bevatten soms ook bedrijfsgezondheidszorg. Dat brengt het belang van de verzekeraar (van het arbeidsverzuim of de ziektekosten) dichtbij de werkzaamheden en de dossiers van de bedrijfsarts. Het professioneel statuut van de bedrijfsarts moet ook voor deze constructies uitsluitsel geven.'^ Samenwerking tussen verschillende artsen vergt ondersteuning door middel van gemeenschappelijl<e terminologie en instrumenten. Voor verzuimbegeleiding is in de bedrijfsgezondheidszorg behoefte aan protocollen en deskundigheidsontwikkeling. Daarbij ligt afstemming met SI MC NR49

REDACTIONEEL

SCHEIDING TUSSEN BEHANDELING EN CONTROLE

de curatieve geneeskunde en verzekeringsgeneeskunde voorde hand. Vooralsnog blijkt het in de huidige ontwikkeling van de arbodiensten moeilijkom de kwaliteitsontwikkeling van de bedrijfsgezondheidszorg van de grand te tillen. Pogingen om metdebrancheorganisatietotinvesteringen te komen zijn tot nu toe gestrand.

se aanpak zouden willen uitwisselen, de inbreng eventueel aan elkaarzouden willen aanpassen, enz. Als dergelijke samenwerking herstel en remtegratie bevordert, is dit een nadere bezinning op de richtlijnen waard. De werknemer maakt de afweging of het Daarbij hoort erkenning van een actieve verstrekken van medische informatie in rol van de patient/werknemer zelf. Deze zijn voordeel is. Als deze - mits zorgvul- zou actief en weioverwogen het startsein dig geTnformeerd - toestemming verleent moeten geven voor Intensieve samenwerom medische informatie uit te wisselen, king wanneer dat kan bijdrage aan het zijn de bedenkingen van de behandelaar succes van behandeling en werkhervat- op weike gronden dan ook - niet langer ting. Een dergelijke actieve rol van de patient/werknemer veriest de betrokken relevant. artsen op z'n minst voor een dee! van de Al met al lijkt de weg nog niet vrij voor een soms verlammende effecten van de huigoede samenwerking tussen behande- dige richtlijnen. • lend, bedrijfs- en verzekeringsartsen. In- SCHEIDING VAN BEHANDELING EN CONTROLE formatie-uitwisseling in beperktezin, con- INTERCOLLEGIALE INFORMATIE-UITWISSELING form het groene boekje, zou geen proble- GENEESKUNDIGE VERKLARINGEN men moeten opieveren, maar doet dat toch - en niet alleen om de privacy van de mwdrsH.E. Oosterling-Schiereck, patient. stafmedewerker KNMG Daadwerkelijke samenwerking vergt echter m6er dan alleen het verstrekken van drR. Prim, feitelijke informatie. Behandelaars, bedirecteur bureau AS/tri drijfs- en verzekeringsartsen vinden de huidige formuleringen in het groene boekW.E.LdeBoer, je op hun weg als zij zouden willen oversociaal geneeskundige, hoofd afdeling leggen (mondeling), visies en wederzijdgevalsbehandeling bij hetTica

Beschouwing Sommige van de gesignaleerde negatieve bijverschijnselen van de scheiding tussen behandeling en controle lijken hun scherpte enigszins te verliezen. Zo krijgt de curatieve sector steeds meer oog voor de relatie tussen gezondheid, arbeid en verzuim. Het rechtstreekse gegevensverkeer tussen curatieve sector en uitvoeringsorganisaties voor sociale zekerheid bevindt zich daarentegen op een dieptepunt. Het Tica overweegt een vergoedingsregeling voor de informatieverstrekking te treffen. Daarbij worden tegelijkertijd eisen gesteld aan de kwaliteit van de verstrekte informatie. Op die manier zijn beide partijen hopelijk tevreden. Om werknemers zo passend mogelijk aan het werk en uit de WAO te houden, zoekt de bedrijfsgeneeskundige sector naar aansluiting bij behandelaars, onderandere door middei van gemeenschappelijke zorgconcepten en continuTteit van zorg. Dit kost tijd en investeringen, terwiji de brancheorganisatie zich meer concentreert op de zakelijke opbouw van de sector. De verdergaande privatisering en marktwerking trekt bovendien steeds nieuwe activlteiten (snelle hulpprojecten) en verbindingen ('employee benefit') aan. Deze compliceren de vertrouwensrelatie met werknemer en behandelaar. De behandelende sector, de gedoodverfde partner bij de ondersteuning van de werknemer, steltzich afwachtend, zo niet wantrouwend op. Daarbij ontstaan ook nog grensgeschillen over de curatieve taken van de bedrijfsarts, de verzuimbegeleiding van de huisarts en nemen de huisartsen de rechtstreekse verwijzing door de bedrijfsarts naar de tweede lijn hoog op. Dit alles heeft niet rechtstreeks te maken met de scheiding tussen behandeling en controle, maar komt voort uit de jarenlange verwijdering tussen de sectoren. De scheiding wordtanderszins juistgeschonden. De behandelende sector wenst een financiSle tegemoetkoming voor wat hij beschouwtalseen dienstaan bedrijfsvereniging of arbodienst - en blijkbaar niet als een dienst aan de patient. Bevreemdend is dat aan verzoeken van de patient om medischeverklaringen (I) ten behoeve van bijvoorbeeld reisverzekeringen soms wel MCNR4g

MEDISCH CONTACT

gehoor wordt gegeven. Verzoeken om informatie-uitwisseling ten behoeve van een zorgvuldige verzuimbegeleiding lijkt vanuit medisch oogpunt de inspanning van de behandelend arts meer waard.

Noten 1. Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens. Utrecht KNMG, juni. Met name de hoofdstul
JAARQANG 5 1 / 6 DECEMBER 1996

College van Beroep voor het Bedrljfsleven. 8. W.E.L. de Boer. Beoordeling, begeleiding en preventie in de sociale verzekeringsgeneeskunde. Mogelijk en wenselijk? Medisch Contact 51-52/1988. 9. Zie onder andere de lezing van staatsseoretaris Linschoten tijden de Bedrijfsgeneeskundige dagen, 9 mei 1996. Onafhankelijkheid bedrijfsartsen met meer waarborgen omgeven. Staatscourant 10 mei 1996. 10. Met uitzondering van werknemers met een tijdelijke aanstelling en aan zwangerschap gerelateerde arbeidsongeschiktheid. Dit betreft naar schatting ongeveer 30% van de werknemers. 11. Over de vdrstrekkendheid en gedetailleerdheid van de hierbij verstrekte medische gegevens bestaat versohil van mening. Met het oog op de privacy van de patient is beperking gewenst: de mogelijkheden en beperklngen van de werknemer, het verloop/herstelhiervan.demogelijkheden van werkhervatting, eventuele aanpasslngen of voorzieningen. De bedrijfsvereniging vraagt ook om andere medische Informatie, Incluslef de medische diagnose. Zonder deze gegevens kan de verzuimbegeleiding door de werkgever en arbodienst niet worden beoordeeld. Een uiteenzetting over belastbaarheid levert bovendien evengoed privacygevoeiige Informatie op. 12. De code is gepubliceerd in Medisch Contact nr 3/ 1995. Aan een geactualiseerde versle wordt gewerkt. 13. Zie onder andere de notitie van de KNMG: Taken en samenwerking bij soclaal-medische begeleiding, en de voorzitterscolumn van mw H.A. Bouwman: Huisartsen en bedrijfsartsen, samenwerking en afstemming bij curatieve handelingen en verzuimbegeleiding; beide In Medisch Contact 27-28/1996. 14. Het professioneel statuut was bi| de afronding van dit artikel nog niet goedgekeurd door debesturen/ledenvergadering van beide organlsatles. 15. Het is overigens de vraag of de komst van dit soort oonstructies alleen de positie van de bedrijfsarts onder druk zai zetten. De huisarts als poortwachter bij de toegang naar duurdere voorzieningen en de medisch specialist met een beperkt budget zullen mogelijk eveneens de druk van verzekeraars ondervinden.

1589

MEDISCH CONTACT

Verklaringen van behandelend arisen Ongewenst of onmisbaar?

EJ.C.deJong De KNMG-richtlijn dat behandelend arisen geen geneeskundige verklaringen zouden moeten afgeven over hun eigen patlenten en het daarmee verband houdende beginsel van scheiding van behandellng en controle, lijken door de tijd en de praktijkte zijn achterhaald. y W ET VAN OUDSHER bestaanK—K de beginsel van scheiding tusJL JL sen behandeling en controle en de daarmee zijdelings verband houdende KNMG-richtlijn dat behandelend artsen geen geneeskundige verklaringen ten behoeve van eigen patlenten zouden moeten afgeven, leiden ondanks hun hoge leeftijd geen rustig bestaan. Met name de laatste richtlijn, die ook deel uitmaakt van de KNMG-richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens (zie de bundel van die naam, ook genoemd het 'groene boekje'), bezorgt het secretariaat van de KNMG vrijwel dagelijks vele vragen, met name van de kant van huisartsen. Er is alle reden te veronderstellen dat deze richtlijn in de praktijk niet altijd eenvoudig te hanteren is. Bovendien blijkt uit de jurisprudentie, dat met enige regelmaat een tuchtrechtelijkemaatregelwordtopgelegd aan artsen die in weerwil van genoemde richtlijn toch een geneeskundige verklaringhebbenafgegeven.Absoluutdegrootste kanshebber op een maatregel is daarbij de huisarts die een verklaring afgeeft die ingaat op de vraag aan wie de kinderen moeten worden toegewezen als de ouders gaan scheiden. Ook andere verklaringen echterten behoeve van een van de aanstaande exgenoten leveren de arts, indien daarover een klacht wordt ingediend, een goede kans op een maatregel op. Twee casussen Ondanks het genoemde beginsel en ondanks dejurisprudentie met betrekking tot de problematiek van de geneeskundige verklaringen, bestaat het vermoeden dat het afgeven van een geneeskundige ver1590

klaring ten behoeve van een eigen patient niet echt tot de uitzonderingen behoort. Dit blijkt eveneens uit twee gerechtelijke uitspraken die onlangs zijn gepubliceerd. In beide gevallen speelt de verklaring van de huisarts over een eigen patient een belangrijke rol. De vraag of de huisarts in casu een verklaring had mogen afgeven was overigens in beide zaken niet aan de orde. Casus I.Verhuiskostenregeling De eerste casus betreft een procedure voorderechtbankRoermond;^hijhandelt over de vraag of een aanvraag voor een voorziening in het kader van de Wet Voorzieningen Gehandicapten terecht is afgewezen of niet. De betrokken persoon heeft bij de gemeente een aanvraag ingediend voor een verhuiskostenvergoeding. Een arts die deel uitmaakt van de indicatiecommissie adviseert hierover negatief, waarop de gemeente het verzoek afwijst. De aanvrager maakt hiertegen bezwaar, waarop de gemeente advies vraagt aan de GGD, lets wat normaal gesproken reeds in eerste instantie wordt gedaan. De GGD-arts legt een huisbezoek af, vraagt informatie op bij de huisarts van de aanvrager en adviseert uiteindelijk ook negatief, omdat naar zijn inzicht verhuizen medisch gezien niet noodzakelijk is. De gemeente verklaart vervolgens het beroep van de aanvrager ongegrond. Daarop gaat de aanvrager in beroep bij de rechtbank. Hij overlegt daarbij onder meer een urgentieverklaring van een 'vertrouwensarts' van de bouwvereniging en tevens een verklaring van zijn huisarts. Uit de stukken blijkt, dat in de verklaring van de huisarts is opgenomen dat deze meent dat de aanvrager wel voor de gevraagde vergoeding in aanmerking zou moeten komen en daarnaast dat de huisarts dit oordeel ook reeds aan de GGD-arts heeft bekendgemaakttoen deze om informatie over de patient vroeg. De rechtbank zegt hierover, dat in zo'n situatie van de adviserend arts van de GGD mag worden venwacht dat deze motiveert op grond van welkeargumenten hij tot een ander standpunt komt dan de huisarts. Mode vanwege het ontbreken van een dergelijke moJAARGANG 5 1 / 6 DECEMBER 1 9 9 6

tivering wordt uiteindelijk het beroep van de aanvrager gegrond verklaard; het besluit dat de gemeente op het bezwaarschrift heeft genomen, wordt vernietigd. Casus 2.Arbeids(on)geschiktheid werknemer In deze procedure ging het om de vraag of een werknemer al dan niet arbeidsongeschikt was en, in het verlengde daarvan, of er een loondoorbetalingsplicht voor de werkgever bestond.^ Na een minder prettig verlopend functioneringsgesprek meldt een werknemer zich ziek en stelt zich de volgende dag onder behandeling van zijn huisarts. Daags erna en nog eens enkele dagen later wordt de werknemer gezien door twee verschillende artsen van de arbodienst, die beiden de werknemer niet arbeidsongeschikt achten. De werknemer vraagt daarop een second opinion aan. Deze wordt verricht door een GAK-arts, die tot de conclusie komt dat er weliswaar sprake is van een arbeidsconflict, maar niet van arbeidsongeschiktheid. Een week later wordt de werknemer op staande voet ontslagen, een maand voordat hettijdelijke arbeidscontract zou aflopen. In de procedure die volgt, vordert de werknemer doorbetaling van het loon vanaf het moment van het ontslag op staande voet tot aan het moment dat het arbeidscontract zou af lopen. De werknemer voert daartoe aan, dat hij in die periode wel degelijk arbeidsongeschikt was, ondanks dat twee arbo-artsen en een GAK-arts tot een andere conclusie warengekomen; teronderbouwing van zijn stelling overlegt hij een verklaring van zijn huisarts en een verklaring van een andere huisarts. De eigen huisarts geeft in de verklaring aan de werknemer "arbeidsongeschikt voor deze werkgever" te beschouwen en hem medicijnen te hebben voorschreven. De andere huisarts, door de werknemer eveneens om zijn mening over diens arbeids(on)geschiktheid gevraagd, komt op 9 augustus tot de conclusie dat de werknemer vanaf 24 juni (de datum van het functioneringsgesprek) 100% arbeidsongeschikt is geweest en wel door een "duidelijke reactieve depressie met wanhoopsgedrag". S3 MC

NR49

REDACTiONEEL

De kantonrechter, geconfronteerd met verschillende verklaringen van diverse artsen, is van mening dat, mede gelet op de specifiekere en meer gedetailleerde benadering van de zijde van de eigen huisarts en de andere huisarts, voldoende aannemelijk is dat vast komt te staan dat de werknemer inderdaad arbeidsongeschikt is geweest. Over de verklaringen van de arbo-arts en de GAK-arts wordt gezegd dat deze zeersummierzijn en dat de nadruk daarbij ligt op het arbeidsconflict en niet, zoals bij de huisartsen het geval is, op de fysieke spanningsklachten bij de werknemer. Devordering van de werknemer tot loondoorbetaling wordt dan ook door middel van een voorlopige voorziening toegewezen. De theorie Geconfronteerd met de hierboven beschreven uitspraken, waarin de verklaringen van de eigen huisarts zo'n belangrijke rol vervullen, is het misschien leerzaam de theorie van de KNMG-richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens daarnaast te leggen. Die theorie komt er kort gezegd op neer, dat artsen uit de curatieve sector in het kader van een aanvraag voor een gehandicaptenvoorziening of in het kader van de arbeidsongeschiktheidsproblematiek,hierovergeen oordeel uiten ten opzichte van derden. De rolvandecuratieve sector zou, nog steeds volgens de theorie, beperkt moeten blijven tot het met toestemming van de betrokkene verstrekken van feiteiijke gegevens aan de arts die is aangesteld en opgeleid om zlch overdergelijke vragen een oordeel te vormen en dit oordeel ook in consequenties mag (laten) omzetten. Achter deze theorie zit een gedachte die in 1979 door het Medisch Tuchtcollege Amsterdam is verwoord. Deze is, dat van een behandelend arts van een patient, die uit dien hoofde een bijzondere vertrouwensrelatie met betrokkene heeft, niet kan worden gevergd dat hij "van zijn oordeel overde aan de orde zijnde vraag blijk doet geven, met name niet alleen omdat deze vertrouwensrelatie ernstig kan worden geschaad indien dit oordeel niet gunstig voor de aanspraken van de patient zou zijn, doch ook omdat dit oordeel, juist in verband met de bestaande relatie, in vrijwel alle gevallen niet geheel onbevooroordeeld kan zijn. Ten hoogste mag van de behandelend arts worden gevergd dat deze als regel met gerichte toestemming van zijn patient zuiverfeitelijke informatie van strikt medische aard verschaft op gerichte vragen, gesteld door een onafhankelijkarts."^ Naast de vertrouwensrelatie en het vermoeden van een gebrek aan onbevooroordeeldheid worden meestal nog twee M C •i=i49

SCHEIDING VAN BEHANDELING EN CONTROLE

argumentenaangevoerd,namelijkdateen arts werkzaam in de curatieve sector meestal de deskundigheid ontbeert om een verantwoorde uitspraak te kunnen doen over arbeidsongeschiktheid, mate van invaliditeit, enz. Bovendien ontbreekt het de curatieve arts vaak aan de normen en criteria waarop in dergelijke gevallen moet worden getoetst. Uit deze argumenten vioeit dan voort, dat curatieve artsen alleen verklaringen zullen afgeven als deze gunstig zijn voor hun patientenhetafgevenvaneenverklaring achterwege zullen laten wanneer deze niet in het voordeel van de patient is. De Fransen spreken in dit verband van 'le silence significatif: wanneer een behandelend arts een verklaring die hij normaal gesproken wel afgeeft, opeens niet af-

MEDISCH CONTACT

patienthaarfinancienzelfteregelen,^het zijn vermoedelijkslechtsaanwijzingen dat in de praktijk met regelmaat geneeskundige verklaringen worden afgegeven. In verband met de eerste van de beide aangehaalde casussen is ook interessant de uitspraak die het Medisch Tuchtcollege Eindhoven deed:^ Een huisarts heeft drie verklaringen afgegeven ten behoeve van een patient die na een conflict met zijn werkgever arbeidsongeschikt was geraakt. In deze drie verklaringen wijst de huisarts steeds met de beschuldigende vinger naar de werkgever. Deze dient hierover een klacht in bij hettuchtcollege. Het verweer van de huisarts, dat de werkgever niet-ontvankelijk moet worden verklaard omdat deze geen rechtstreeks belanghebbende is, wordt

... fundamentele wijzigingen mogelijk... geeft, kan dat voor een derde reeds veelbetekenend zijn. De vraag overigens wat onder een geneeskundige verklaring moet worden verstaan,laatzich nog niet zoeenvoudigbeantwoorden. Zonder de pretentie te hebben een sluitende definitie te geven, stellen we voor onder een geneeskundige verklaring te verstaan: een schriftelijke verklaring door een arts waarin deze ten behoeve van een patient een op medische gegevens gebaseerd waardeoordeel met betrekking tot de patient of een ander weergeeft. Er zijn derhalve ook verklaringen die geen geneeskundige verklaringen in de hier bedoelde betekenis zijn. Dat zijn bijvoorbeeld verklaringen waarin feitelijk wordt aangegeven wat de patient mankeert, weike therapie is ingesteld, hoe vaak de patient isgezien,enz. De praktijk In hoeverre de hierboven beschreven theorie in de praktijk werkelijk wordt toegepast, laat zich vanachter een bureau moeilijkinschatten.Erzijnechtervoldoende concrete aanwijzingen dat de rtchtlijn om geen geneeskundige verklaringen over eigen patienten af te leggen, regelmatig niet wordt opgevolgd. Dat blijkt niet alleen uit jurisprudentie waarin deze problematiek zijdelings ter sprake komt - zoals in de hierboven beschreven casus maar met name uit de tuchtrechtelijke jurisprudentie: verklaringen overde psychische gesteldheid van de man van een echtpaardatineenscheidingsprocedure betrokken is,* over de wilsbekwaamheid van een patient ten tijde van de verkoop van haarhuis,^ over het vermogen van een JAARGANG51 / 6 O E C E V B E R 1 9 9 6

afgewezen. Samengevat is het tuchtcollege ven/olgens van mening, dat de huisarts in dozen overonvoldoende kennis en vaardigheden beschikte en de grenzen van zijn deskundigheid had overschreden. Bovendien was de huisarts slechts afgegaan op informatie die door de patient was verstrekt en had hij bovendien de werkgever in een kwaad daglicht gesteld. De klacht word gegrond verklaard en de huisarts kreeg een waarschuwing. Het verweer van de huisarts uit deze casus is typerend voor het verweer dat meestal wordt gevoerd door een arts die een verklaring ten behoeve van een eigen patient heeft afgegeven: in beginsel geeft men geen verklaringen af, maar in dit geval bleef de patient (of zijn advocaati) erom vragen en dreigde een conflict, of was het noodzakelijk om de kinderen te beschermen, of zou er groot onrecht gebeuren als de woning niet zou worden toegewezen aan deze patient, enz. Achteraf gezien is er meestal spijt, spijt die nog eens wordt aangewakkerd wanneer de brief van het tuchtcollege daar is. Niet geheel onverwacht, maar wel van belang, is dat uit de jurisprudentie blijkt dat hettheoretisch beginsel dat geen geneeskundige verklaringen door de eigen arts moeten worden afgegeven, omdat deze alleen maar gunstige verklaringen zullen afgeven, terecht is: steeds gaat het om verklaringen waarin steun wordt gegeven aan de degene die om de verklaring heeft verzocht. Problemen met betrekking tot geneeskundige verklaringen hebben derhalve enerzijds te maken met de KNMG-richtlijn dat behandelend artsen dergelijke verklaringen ijberhaupt nietten behoeve van eigen patienten zouden moeten afgeven en 3 1591

MEDISCH CONTACT

anderzijds met het gegeven dat het nogal eens voorkomt dat niet alleen deze richtlijnwordt'overtreden'.maardatbovendien een verklaring wordt afgegeven die om weike reden dan ook inhoudelijkde toets der kritiek niet kan doorstaan. Ook komt wel voor dat geoordeeld wordt dat de arts met het afgeven van een verklaring zijn zwijgplichtheeftdoorbroken,bijvoorbeeld als de arts op verzoek van een patient in een verklaring gegevens van een ander dan deze patient opneemt. Overigens is het opzettelijk afgeven van een valse geneeskundige verklaring als misdrijf strafbaar gesteld. Van belang is nog, datde rechterdie moet oordelen over de vraag of een sociale voorziening zou moeten worden verstrekt (bestuursrechter) of over de vraag of er een loondoorbetalingsplicht is (civiele rechter), niet gebonden is aan de regels met betrekking tot geneeskundige verklaringen. Met andere woorden: wie als rechter wordt geconf ronteerd met een dergelijke verklaring, zai die over het algemeen gewoon gebruiken. Ook met betrekking tot het straf recht is dat het geval. De toetsing met betrekking tot de geneeskundige verklaring zelf vindt plaats bij de tuchtrechter. In de beschreven casus kan de rechter dan ook voorrang geven aan de verklaringen van de huisartsen. Over de vraag of deze wel deskundig zijn op de desbetreffende gebieden laten deze rechters zich niet uit. Naar een nieuw beleid? Terugkerend naar het begin van dit artlkel, is de vraag hoe dit alles zich verhoudt tot de vaak uitgesproken wens dat er sprake zou moeten zijn van een opener communicatie tussen de curatieve sector enerzijds en sociaal-geneeskundigen anderzijds. Dat geldt met name waar het gaat om vragen met betrekking tot arbeldsongeschiktheld of met betrekking tot de ver-

REDACTIONEEL

SCHEIDING VAN BEHANDELING EN CONTROLE

strekking van sociale voorzieningen. Steeds vaker gaan stemmen op dat met name de huisarts zich bij dergelijke kwesties niet meerzou moeten beperken tot het verstrekken van feltelijke gegevens, maar dat er daadwerkelijk overleg zou moeten zijn. Een dergelijke behoefte wordt door alle betrokkenen naar voren gebracht, waarbij ook naar voren wordt gebracht dat het oordeel van de huisarts - en soms specialist - In dezen niet kan worden gemist. Wanneer voor een dergelijk liberaier standpunt zou worden gekozen, heeft dit met name voor de curatieve sector 66k consequentles.Aangenomendateropenheid jegens de patient wordt betracht, zaI de curatlef werkzame arts dan ook zijn patient moeten durven vertellen dat hij van mening is dat er, in tegenstelling tot wat de patient meent, geen sprake is van arbeidsongeschlktheid of dat een voorziening zou moeten worden afgewezen. Dan ook is het de vraag of de curatieve arts wel voldoende kennis van zaken heeft om een onderbouwd oordeel te kunnen vellen of dat aanvullende opieiding noodzakelijk is. Hoe kan bijvoorbeeld een huisarts beoordelen of iemand in aanmerking moet komen voor de vergoeding van zijn verhuiskosten, zoals in de eerste casus beschreven? Bovendien zaI er een voldoende voedingsbodem moeten zijn voor overleg tussen curatieve sector en sociaal-geneeskundlge(n), in die zin dat de toestemming van de betrokkene daarvoor ofwel mag worden verondersteld ofwel expliciet is gevraagd. Ook zullen eerst de financiele barrieres moeten worden geslecht; geschillen over de betaling voor intercollegiaal overleg zullen de aard en de kwaliteit van dit overleg over het algemeen geen goed doen. Bovendien zaI een beleidslljn waarin aan de curatlef werkzame artsen ook een oordelende rol wordt toebedacht als het gaat om voorzieningen die

doorderden moeten worden verstrekt, als neveneffect hebben dat het beglnsel van scheiding tussen behandeling en controle en het beglnsel dat artsen geen verklaringen over hun eigen patlenten afleggen, in een ander daglicht komen te staan. Op zich is daar niets tegen, maar dan zullen wel alle voor- en nadelen goed tegen elkaar moeten worden afgewogen. Het hoeft overigens niet te betekenen dat die beginselen ten principale worden gewljzigd. Denkbaar is, dat met betrekking tot zaken als arbeidsongeschiktheld of sociale voorzieningen uitzonderlngen op de regels worden geformuleerd, uitzonderlngen die echtertevens deze regels bevestigen.

Conclusie De KNMG-richtlijn dat behandelend artsen geen geneeskundige verklaringen over hun eigen patlenten zouden moeten afgeven en het daarmee verband houdende beglnsel van scheiding van behandeling en controle, lijken door de tijd en de praktijk te worden achterhaald. Het is echter te eenvoudig om te denken dat een en ander zonder slag of stoot zo kan worden gewljzigd dat er in de toekomst sprake zaI zijn van een zodanige communicatie tussen curatieve artsen en artsen uit de sociaal-geneeskundige hoek dat ook het oordeel van de behandelende sector daarvan onderdeel zaI uitmaken. Dat verelst een fundamentele wijziging van onder andere de KNMG-regels en misschien zelfs van wetgeving als de WGBO, die niet dan nadat alle belangen zijn afgewogen kan worden ingezet. Dergelijke fundamentele wijzigingen moeten niettemin tot de mogelijkheden worden gerekend, nu ook de maatschappij in het algemeen en de sociale zekerheid in het bijzonder aan verandering onderhevig is. Dat de 'patlenten' om wie het in dergelijke gevallen gaat gebaat zijn bij een betere communicatie tussen curatieve en sociaal-geneeskundige sector, zaI daarbij het hoofdmotief moeten zijn. • SCHEIDING VAN BEHANDELING EN CONTROLE

AUTO-EMBLEEM

INTERCOLLEGIALEINFORMATIE-UITWISSELING GENEESKUNDIGE VERKLARINGEN

te gebruiken artsen-auto- mrE.J.C.deJong, embleem heeft tot doel om in voorkomende stafmedewerker KNMG gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast tiet bekende raam- Referenties 1. Rb Roermond 15 februari 1996,95/1433WVG R2. embleem van plakplastic voor KNMG-leden gratis verkrijgbaar bij de RSV 1996, nr 152. 2. KR Amsterdam 26 augustus 1996. JAR 1996, nr afdeling Verenigingszaken en Public 188. Relations, Postbus20051,3502LB/ 3. MT Amsterdam 18 September 1979. MC 1979, nr 28, biz. 899. Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, 4. MT Den Haag 17 april 1996; Stcrt 1 augustus 1996. telefoon: 030-2823911. DIT TWEEZIJDIG

5. MTZwolle5juni 1993;TvGR 1993/64. 6. GMT 14 april 1988; TvGR 1989/69. 7. MT Eindhoven 21 december 1992; TvGR 1995/4.

1592

JAARGANG 5 1 / 6 DECEMBER 1996

MC

NR49

MEDISCH CONTACT

Ziekteverzuimbegeleiding en de Wulhz %

Intercollegiale samenwerking en communicatie bedreigd '*:&

Aart Hendriks Sinds jaar en dag wordt er gepleit voor meer samenwerking tussen bedrijfsartsen en behandelend artsen bij ziekteverzuimbegeleiding. Die samenwerking zou bij voorkeur moeten plaatsvinden op basis van 'open communicatie'. Goede samenwerking en optimale communicatie vragen evenwel om afdoende bescherming van de privacy van de werknemer/patient en garantles voor de onafhankelijkheid van de bedrijfsarts. Heeft de wetgever bij de invoerlng van de Wet uitbreiding loondoorbetalingsplicht bij zlekte wel voldoende aandacht besteed aan deze aspecten? W ^ E OVERHEID dringt al enige m M jaren aan op 'open communi^ L ^ ^ catie' tussen behandelend artsen en bedrijfsartsen bij de sociaal-medische begeleiding van werl
werknemers/patienten maximaal moeten respecteren. In een poging het handelen van en de samenwerking tussen behandelend en bedrijfsartsen zo zorgvuldig mogelijktelatenverlopen, heeft deKNMG enige tijd geleden een gedragscode opgesteld voor het beheer en verkeer van sociaal-medische gegevens (hierna: KNMG-code).2 Aan de hand van deze code kunnen de leden van de medische beroepsgroep nagaan onder weike voorwaarden medische gegevens al dan niet mogen worden doorgegeven. De op 1 maart jl. ingevoerde Wet uitbreiding loondoorbetalingsplicht bij ziekte (Wulbz)^ legt de hoofdverantwoordelijkheid van de ziekteverzuimbegeleiding in deprivaatrechtelijke sector gedurende 52 weken bij de werkgever en 'diens' arbodienst. Het is alom de verwachting dat werkgevers het ziekteverzuim van hun werknemers, alsmede de begeleiding doordearbodiensten.kritischerzullenbeoordelen dan de bedrijfsverenigingen voorheen gewoon waren te doen. Dit roept de vraag op of curatieve artsen niet terughoudend{er) moeten zijn bij het verstrekken van medische gegevens aan bedrijfsartsen, ook in die gevallen waarin aan het vereiste van gerichte toestemming is voldaan. In deze bijdrage zai worden ingegaan op de gevolgen van de Wulbz voor de samenwerking en communicatie tussen behandelend artsen en bedrijfsartsen. Betoogd zaI worden dat de mogelijkheden van en de grenzen aan gegevensuitwisseling nauw verband houden metde rechtspositie van de werknemer/patient en de onafhankelijkheid van (bedrijfsartsen van) arbodiensten. Nu de wetgever van de Wulbz nauwelijks is toegekomen aan het uitwerken van deze voorwaarden betekent deze wet eerder een bedreiging dan een nieuwe impuls voor meer intercollegiale samenwerking en optimale communicatie." Wulbz Als gevolg van de ontmanteling van de Ziektewet en de invoering van de Wulbz is een aantal zaken rond de sociaal-medische begeleiding van zieke werknemers JAARGANG 5 1 / 6 DECEMBER 1996

ingrijpend veranderd. De ziekteverzuimbegeleiding is momenteel de primaire verantwoordelijkheid geworden van de werkgever, die hiervoor ook de geldelijke risico's draagt. Dat heeft ook, althans voor de werkgever, financiele consequenties. Een werkgever hoeftthans minder wettelijke premies af te dragen dan onder het systeem van de (oude) Ziektewet, terwiji hij de kosten - en, eventueel, de aan particuliere verzekeraars te betalen premies - door het voeren van een actief preventie- en ziekteverzuimbeleid gedeeltelijk in eigen hand heeft. Een werkgever is op grond van de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) verplicht zich bij het ontwikkelen en uitvoeren van een ziekteverzuimbeleid te laten bijstaan door (bedrijfsartsen van) een zogeheten arbodienst.^ In de meeste gevallen betreft het hier een buiten het bedrijf om georganiseerde sociaal-medische dienst (externe arbodienst). Grote bedrijven beschikken vaak over een eigen (interne) arbodienst. De mogelijkheden die de Wulbz biedt voor de samenwerking en communicatie tussen behandelend artsen en (bedrijfsartsen van) arbodiensten hangen nauw samen met waarborgen binnen de driehoeksrelatiewerkgever-arbodienst-werknemer voor de zorgvuldige omgang met medische gegevens. Daarom zaI hierallereerst nader worden ingegaan op de (rechts)positie van de werknemer jegens de werkgever en de (bedrijfsartsen van de) arbodienst en, aansluitend,depositie van bedrijfsarts ten opzichte van de werkgever. (Rechts)positie werknemer/ patient Een werkgever heeft bij een ziekmelding doorgaans behoefte aan enige gegevens over de gesteldheid van de werknemer. De Wulbz bevat een bepaling op grond waarvan de werkgever van een verzuimende werknemer kan verlangen dat deze hem die informatie verschaft die hij redelijkerwijs behoeft. Weigert de werknemer deze informatie te verstrekken, dan is de werkgever bevoegd de loondoorbetaling op te schorten. Voorwaarde 3 1593

MEDISCH CONTACT

voor loonopschorting is dat zo'n informatieplicht ligt vastgelegd in "scliriftelijl< gegeven redelijke voorschriften" (art. 7A: 1638clid5BW). De vraag dringt zicli op wat de reil<wijdte is van deze informatiepliclit. Vrijwel alle auteurs zijn van opvatting dat een werknemer alleen kan worden verpliclit tot het geven van ziektegerelateerde informatie voorzoverdit'redelijk'is.indezinvandat geenonevenredigeinbreukplaatsvindtop de privacy. Aangezien de aard van de ziekte, anders dan de soort beperkingen waarmee een zieke werknemerte maken lieeft, voor de beoordeling van de loondoorbetalingsverplichting doorgaans niet van onmiddellijk belang is, terwiji er wel sprake is van een gevoelig gegeven dat traditioneel wordt bescliermd door het medisch beroepsgelieim, wordt algemeen aangenomen dat de werkgever hierover geen inliclitingen kan verlangen.^ OokdewetgevervandeWulbzliuldigtdit standpunt. De werkgever kan, aldus de wetgever,"welvoorsclirijvendatdewerknemer hem een globaal inzicht geeft in de maatregelen die hij tot zijn genezing heeft getroffen" en "[gedetailleerd] tot weike arbeid de werknemers ondanks zijn ziekte nog in staat is."^ Een dergelijk 'inzicht' kan bijvoorbeeld worden verstrekt in de vorm van een beperkingenpatroon. Een probleem hierbij is, datopgrond van deze informatie soms een vrij nauwkeurig beeld ontstaat over de aard de ziekte. Uit de kamerstukkenbijdeWulbz wordt niet duidelijk hoe met dit vraagstuk moet worden omgegaan. Privacyproblemen zijn ook te voorzien in de relatie bedrijfsarts-werknemer. Uit de toelichtende stukken bij de Wulbz valt bijvoorbeeld op te maken dat de zieke werknemer verplicht is om de bedrijfsarts voltecf/ginzichtteverschaffeninzijnsituatie. Een dergelijke verplichting kan ook zijn opgenomen in de door de werkgever opgestelde controlevoorschriften. De betekenis van deze volledigheidseis houdt nauw verband met de aard van de artswerknemer/patientverhouding bij verzuimbegeleiding. Deze relatie kan niet zonder meer op een lijn worden gesteld met een arts-patientrelatie bij een geneeskundige behandelingsovereenkomst. Een dergelijke overeenkomstgaat een patient in de regel in voile vrijheid en vertrouwelijkheid aan.^ Juist omdat een bedrijfsarts, anders dan een curatief arts, een opdracht vervult ten opzichte van de werkgever, moet het geoorloofd worden geacht dat een zieke werknemer onder omstandigheden ervan afziet om zeer gevoelige gegevens mee te delen. Vanuit het perspectief van privacy bestaat er tevens bezorgdheid over de vertrouwelijkheid van medische gegevens. On-

1594

WULBZ

danks het felt dat de wet hierover niets zegt, wordt algemeen aangenomen dat bedrijfsartsen gebonden zijn aan het beroepsgeheim. Tegelijkertijd moet worden erkend dat het hier per definitie een afges/anWe zwijgplicht betreft. Tot op zekere hoogte, dat wil zeggen wanneer de informatie zich beperkt tot een conclusie ten aanzien van de arbeids(on)geschiktheid respectievelijk het feitelijk omschrijven van de geconstateerde beperkingen en het aangeven tot weIke werkzaamheden een werknemer nog in staat is, wordt het doen van mededelingen, ook zonder gerichte toestemming van de werknemer,

REDACTIONEEL

zijn onderzoek van belang zijnde informatie bij de behandelend arts(en) op te vragen. Deze laatste(n) moet(en) deze informatie verschaff en voorzoverde persoonlijke levenssfeer van de werknemer niet onevenrecf/fifwordtgeschaad. Wanneer er sprake is van een onevenredige inbreuk op de privacy, heeft de wetgever nagelaten aan te geven. Gelet op het belang dat het recht op privacy en het medisch beroepsgeheim in onze samenleving toekomt, is het zaak dat deze informatieplicht van behandelend artsen restrictief wordt uitgelegd. Het gegeven dat het beroepsgeheim ook van

Van behandelend artsen mag niet worden verwacht dat zij de privacyrechten van hunpati'enten op de tochtzetten niet in strijd geacht met de zwijgplicht van bedrijfsartsen' of de privacywetgeving.^° Vanouds wordt aangenomen dat een werknemer verplicht is zich bij ziekteverzulm zo nodig te laten onderzoeken ter vaststelling van de arbeidsongeschiktheid. De vraag dringt zich op hoever deze medewerkingsplicht zich uitstrekt. Overdereikwijdtevandemedewerkingsplicht bestaat binnen de literatuur geen consensus. Vast staat evenwel dat de beoordeling of verder onderzoek nodig is primair bij de (bedrijfsarts van de) arbodienst ligt. Als de werknemer weigert toestemming te geven aan een bedrijfsarts voor geneeskundig onderzoek of het opvragen van informatie bij de behandelend arts, kan dit ertoe leiden dat de bedrijfsarts de werkgever moet berichten dat hij als gevolg van de niet-cooperatieve opstelling van de werknemer geen sociaalmedisch advies kan uitbrengen. Dit kan voor de werkgever vervolgensaanleiding zijn om de loondoorbetalingsverplichting op te schorten. De (rechts)positie van een werknemer/ patient kan voorts in het gedrang raken bij een second opinion. Een werknemerheeft zo'n verklaring nodig wil hij een opschorting van loondoorbetaling in rechte kunnen aanvechten. Ook een werkgever kan een verzuimende werknemer verplichten zich nogmaals medisch te laten onderzoeken, bijvoorbeeld in situaties waarin de werkgever meent dat de bedrijfsarts ten onrechte stelt dat er sprake is van arbeidsongeschiktheid. De Wulbz bepaalt voor beide gevallen dat zo'n onderzoek wordt uitgevoerd door een door de bedrijfsvereniging benoemde 'deskundige' (arts), een eis waarvan bij CAO kan worden afgeweken. De deskundige is op grond van art. 7A: 1638ca lid 4 BW bevoegd om de voor JAARGANG 5 1 / 6 DECEMBER 1 9 9 6

toepassing is op artsen van de bedrijfsvereniging doet hieraan niet af. Zo'n deskundige zai deze informatie immers gebruiken voor het ten behoove van de rechter opstellen van een compleet rapport over de arbeidsongeschiktheid van de werknemer en diens mogelijkheden om passende arbeid te verrichten. Een dusdanig rapport gaataanzienlijk verder dan hetformuleren van conclusiesten aanzien van arbeids(on)geschiktheid en bevat navenant meer gevoelige informatie. Het recht op privacy en het medisch beroepsgeheim staan bij een second opinion op de tocht. Het is daarom gewenst dat de KNMG-code op dit punt nadere duidelijkheid verschaft in de zin dat er aanvullende richtlijnen worden opgenomen waaruit eenduidig kan worden opgemaakt hoe behandelend artsen deze informatieplicht moeten uitleggen zonder de privacy van hun patienten te schenden. (Rechts)positie bedrijfsarts In hun hoedanigheid van geneeskundige zijn bedrijfsartsen gehouden aan de juridische en maatschappelijke regels die het handelen van artsen regeren. Bij niet-curatieve artsen zijn deze regels, anders dan bij hun curatieve beroepsgenoten, nog maar gedeeltelijk uitgewerkt in de vorm van weten regelgeving. Deze lacune is slechts ten dele opgevuld met door de beroepsgroepzelfopgesteldeprotocollen. Dat vergroot niet alleen de kans op ongerechtvaardigde verschillen in de beroepsuitoefening, maar verzwakt tevens de positie van de (bedrijfsarts van de) arbodienst jegens de werkgever. Het ontbreken van een uitgewerkte professionele standaard voor de sociaalmedische begeleiding wringt, temeer daar er soms twijf els rijzen over de onaf hankelijke en zelfstandige beroepsuitoefe- 3

MC

NR49

REDACTIONEEL

ning van (bedrijfsartsen van) arbodiensten." Deze twijfels hangen grotendeels samen met de (mogelijke) belangenverstrengeling tussen arbodiensten en werkgevers.'^ Zo is een werkgever ofwel opdrachtgever van een (externe) arbodienst dan wel werkgever van de medewerkers van de (interne) arbodienst, De iiiermee gepaard gaande afhankelijklieid staatop gespannen voet met de onpartijdige beroepsuitoefening van bedrijfsartsen. Dit kan gevolgen liebben voor de (rechts)positie van zieke werknemers en het vertrouwen dat bedrijfsartsen behoren te genieten. In liet iicht hiervan bevreemdt het dat de wetgeveralieendeonafliankelijklieidvan bedrijfsartsen van interne arbodiensten

WULBZ

ren van liet beroepsgelieim van bedrijfsartsen en het garanderen van de onaf hankelijkheid van externe arbodiensten. Hierbij moet worden aangetekend dat de beroepsorganisaties van bedrijfsartsen ook zelf een bijdrage kunnen leveren aan het versterken van hun onafhankelijkheid ter waarborging van een goede beroepsuitoefening.Hetprotocollerenvanhethandelen van bedrijfsartsen in de sfeer van de ziekteverzuimbegeleiding lijkt hiertoe een vereiste. Daarnaast kan worden gedacht aan het formuleren van een privacyreglement, een richtsnoer met nadere regels over de omgang met patientgegevens. Uit het bovenstaande blijkt overigens dat de rechtspositie van de werknemer/patient en de onafhankelijkheid van bedrijfsartsen

communicatie tussen behandeld artsen en bedrijfsartsen. De mate waarin wordt samengewerkt lijkt mede af te hangen van condities als wederzijds vertrouwen, tijd, een goede afbakening van elkaars werkterreinen, financiele vergoedingen, etc. - voorwaarden die thans nog wel eens lijken te ontbreken, maar waaraan hard wordt gewerkt.'"* mrdrsA.C. Hendriks, jurist, Sectie Gezondheldsrecht, Universiteit van Amsterdam ZIEKTEVERZUIMBEGELEIDING SOCIAAL-MEDISCHE BEGELEIDING

Llteratuur

Het verdient aanbeveling de KNMG-code inzake heheer en verkeer medisch-sociale gegevens aan tepassen wettelijk heeft vastgelegd (art. 19 lid 2 Arbowet). De garanties voor de onaf hankelijkheid van externe arbodiensten, waarbij het merendeel van de werkgevers is aangesloten, steekt hierbij schril af.^^ Het bevreemdt dat de overheid de onafhankelijkheidseis van externe arbodiensten niet wettelijk heeft laten verankeren, doch ophangt aan de certif icatie van arbodiensten (art. 31 aArbowet). Het kan worden betwijfeld of de mogelijkheid om het certificaat van een arbodienst in te trekken een voldoende waarborg biedt voor de onafhankelijkheid van bedrijfsartsen. Uit het oogpunt van de wetssystematiek is het in ieder geval weinig f raai dat de onafhankelijkheid van interne arbodiensten expliciet is gegarandeerd, doch die van externe diensten hooguit impliciet.

in elkaars veriengde liggen. Hoe sterker de rechten van de werknemer/patient, des te gemakkelijker de bedrijfsarts zich jegens de werkgever kan beroepen op zijn professioneleverantwoordelijkheidenzijn juridische aansprakelijkheid voor het naleven en respecteren daarvan. Nu dit laatste niet is gebeurd, lijkt het erop dat de privacy van patienten/werknemers in de praktijkonvoldoende is gewaarborgd. Dit noopt behandelend artsen ertoe terughoudend te zijn met het verstrekken van medische informatie aan bedrijfsartsen, ook in die gevallen waarin de werknemer/patient - althans f ormeel - toestemming heeft gegeven voor het doorgeven van gegevens. Van behandelend artsen mag niet worden ven/vacht dat zij meewerken aan het ondermijnen van het medisch beroepsgeheim of anderszins de privacyrechten van hun patienten op de tocht zetten. Slotbeschouwing Het verdient aanbeveling om de KNIVIGDe Wulbz beoogt, naar bekend, een bijcode conform de hierboven neergelegde drage te leveren aan het terugdringen van gedachtengang aan te passen. In deze het ziekteverzuim en het bespoedigen van de reintegratie van arbeidsonge- code zou dan, nog meer dan thans het schikte werknemers. Het creeren van geval is, de nadruk moeten komen te ligcondities voor een doeltreffende en doel- gen op het vragen van gerichte toestemmatige sociaal-medische begeleiding is ming en het in acht nemen van gepaste daartoe een absolute voorwaarde. Het terughoudendheid bij het uitwisselen van medische gegevens, zeker zolang de onmoet worden betreurd dat de wetgever van de Wulbz nauwelijks is toegekomen afhankelijkheid en professionele - c.q. aan het ophelderen van een aantal geprotocolleerde - beroepsuitoef ening van prangende privacyvragen, die een bedrei- bedrijfsartsen niet is gewaarborgd. Tevens biedt deze code de mogelijkheid om een ging kunnen vormen voor de wenselijk aantal andere, hierboven gesignaleerde geachte samenwerking tussen behandeknelpunten op te lessen, zoals de inforlend artsen en bedrijfsartsen. De wetgever heeft van deze gelegenheid evenmin matieplicht van artsen. gebruik gemaakt om de noodzakelijke Bij dit alles moet bij wijze van relativering randvoorwaarden te scheppen voor goe- worden bedacht dat de doeltreffendheid de samenwerking en optimale gegevens- van sociaal-medische begeleiding niet uitwisseling, zoals het wettelijk veranke- enkel en alleen wordt bepaald door de MC NR 49

MEDISCH CONTACT

JAARGANG51/6DECEMBER1 996

- Gevers JKM. De rechtspositie van de werl^nemer bij de sociaal-medisclie begeieiding. Sectie Qezondtieidsreclit, Universiteit van Amsterdam, 1996. - Hoogendijl< B. De informatie- en mededelingsverplichitingen van de werl
Noten 1. Brief van de minister en staatssecretaris van Sociale Zal<en en Werltgelegenheid van 1 juni 1992, TK 1991-1992, 22 300, nr 82 XV. 2. KNMG-code beheer en verlceer sociaal-medische gegevens. Medisch Contact 1995; 50 (3): 101-3. 3. Stb. 1996,134. 4. Ool( in de reactie van de KNMG op het wetsvoorstel WULBZ (14 november 1995) werd op dit l
1595

MEDISCH CONTACT

N

OFFICIEEL

L H V

M

KNMG

LAD

L V S G

Sociale zekerheid en zorg Reactie KNMG op advies RVZ lingen in sociale zekerheid en in de gezondheidszorg is gewenst. De raad acht ineenschuiven van beide Reactie van de KNMG op het advies stelsels van verzekeringen ongewenst. 'Sociale zekerheid en zorg. Kansen en Allereerst belemmert het verschil in de bedreigingen op hetgrensvlak van de sociale zekerheid en de zorg' van de voor- kring van verzekerden de integratie: het lopige Raad voor de Volksgezondheid en wettelijk zorgstelsel is toegankelijk voor iedereen, de ziektegerelateerde sociale Zorggerelateerdedienstverlening. zekerheid bestaat uit inkomensdervingIn juni 1996 bracht de RVZ zijn advies over de relatie tussen sociale zekerheid en verzekeringen, voornamelijk gericht op werknemers. gezondheidszorg uit aan de minister van Volksgezondheid. De KNMG reageert Vervolgens spelen de verzekeraars in met deze notitie op dit advies. Na een beide stelsels een andere rol en werken ze samenvatting van het advies (1) wordt een met andere partijen. Zo is de zorgverzereactie op hoofdlijnen (2) en op onderdekeraar ook betrokken bij de uitvoering len gegeven (3). van de zorgverlening. In de sociale zekerheid heeft de verzekeraar voornamelijk een relatie met de 1. Samenvatting advies werkgever, in de zorgverzekering juist Het advies van de voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde met de verzekerde (werknemer). In geval van koppeling, door middel van collectiedienstverlening is opgesteld tegen de ve ziektekosten, al dan niet inclusief achtergrond van een herijking van de loondervingsverzekering, is het mogelijk verzorgingsstaat, waarover het kabinet dat belangen niet parallel lopen. een discussie wil voeren. Geconstateerd wordt dat bij belangrijke sociaal-economische beleidsbeslissingen onvoldoende Het advies concentreert zich vervolgens rekening wordt gehouden met de gevolop de beleidsafstemming, de afstemming gen voor de volksgezondheid en de gein de uitvoering, hetflankerend beleid en zondheidszorg. de toerusting van het zorgstelsel K

N

M

G

Ten aanzien van deprivatiseringsdementen in de sociale zekerheid ziet de raad als voordelen: een preventief effect op ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid, het vergroten van de mogelijkheden van arbeidsreintegratie, een betere afstemming tussen sociale zekerheid en arbeidsomstandighedenbeleid, en een toename van de interesse onder werkgevers voor de gezondheidszorg. Als mogelijke risico 's van privatiseren ziet de raad: de selectie op gezondheid bij aantrekken en ontslag van personeel; werkgevers kunnen druk gaan uitoefenen op de zorgsector om het verzuim te beperken, met als ongewenst effect een structurele voorkeursbehandeling voor werkenden. In de afweging van voordelen tegen risico's concludeert de raad dat er onvoldoende gronden zijn om afte wijken van de ingeslagen weg vanprivatisering. Een betere afstemming tussen ontwikke-

1596

Beleidsafstemming De raad stelt voor de twee stelsels met eigen inrichting en verantwoordelijkheidsverdeUng intact te houden, maar meer afstemming te realiseren op beleidsniveau. Het door VWS ontwikkelde instrument 'gezondheidseffectscreening' (GES) wordt als een waardevol hulpmiddel beschouwd. Het instrument zou met name gericht moeten worden op de gezondheidseffecten van bepaalde doelgroepen, zoals ouderen, chronisch zieken en gehandicapten. De resultaten van GES dienen vooral ter tijdige aanpassing van de beleidsvoornemens. Ook de effecten op de gezondheidszorg (veranderende zorgvraag, kosten, capaciteit, verantwoordelijkheidstoedeling) kunnen in kaart worden gebracht. Afstemming in de uitvoering Naast meer afstemming op beleidsniveau vindt op uitvoerend niveau meer samen-

JAARGANG 51 / 6 DECEMBER 1996

hang te constateren in de vorm van employee henefit-regelingen. De raad wijst op risico's van dit samenbrengen van diverse verzekeringen en arbozorg: vanuit ondernemingsbelang zal men invloed willen uitoefenen op de zorgverlening, waaronder aandringen op voorrangsregelingen. Ook kan het voor mensen met een hoger risico moeilijk zijn om na beeindigen van het dienstverband een individuele verzekering af te sluiten. Daarnaast ziet de raad risico's met betrekking tot de persoonlijke levenssfeer (vertrouwelijke informatie, bemoeienis met leefwijze of leefstijl van werknemers). De overheid heeft tot taak deze gevaren tijdig te signaleren en waar mogelijk te voorkomen. Flankerend beleid De veranderingen in de sociale zekerheid zal leiden tot belemmeringen voor de arbeidsparticipatie van mensen met een verhoogd risico. De aangekondigde maatregelen tegen selectie zijn niet hoopgevend. De raad dringt aan op een onderzoeksprogramma naar de effectiviteit van maatregelen en naar de verankering van het protocol aanstellingskeuringen in wetgeving. Voorts wordt voorgesteld om bij privatisering uitzonderingssituaties te creeren voor mensen met een verhoogd ziekterisico {'vangnet'). Daarnaast dienen de arbeidsmogelijkheden voor deze groepen te worden vergroot (onder andere door protocoUering, voorlichting en een sociaal accoord) en dienen de maatregelen in verschillende weten regelgeving te worden gestroomlijnd. In dit verband wordt aangedrongen op het operationaliseren van anti-discriminatiebepalingen voor chronisch zieken en gehandicapten, conform de Americans with Disabilities Act (ADA) in de Verenigde Staten. Toerusting wettelijk zorgstelsel De raad acht het noodzakelijk dat voldoende financiele ruimte beschikbaar is om tegemoet te komen aan de gerechtvaardigde aanspraken uit het wettelijk zorgstelsel. De toenemende aandacht van werkgever, verzekeraars en arbodiensten voor het

M C NR49

C

S G

C

H

V G

functioneren van de gezondheidszorg kan volgens de raad ook een positieve werking voor het zorgstelsel hebben. De raad stelt dat openstelling buiten geldende openingstijden acceptabel is ah de kosten die daarmee gepaardgaan ook in rekening warden gebracht. Het is aan patienten, verzekeraars of bedrij ven of zij bereid zijn die extra kosten te vergoeden. Volgens de raad biedt dat mogelijkheden voor de gezondheidszorg om te kunnen reageren op maatschappelijke wensen. Voorwaarde is wel dat de extra zorgmogelijkheden binnen afzienbare tijd ter beschikking komen van de gehele bevolking. De raad is tegen het reserveren van capaciteit uit het eerste of tweede compartiment voor selecte groepen en stelt dat de minister dit moet verbieden. Zorgaanbieders zouden voorts gestimuleerd moeten worden expliciet rekening te houden met de beperking van verzuim (in de mime betekenis van maatschappelijk functioneren) gedurende hethulpverleningsproces. De raad adviseert een cyclus van conferentie-werkdocumentoverleg over voortgang-evaluatieconferentie om dit te bewerkstelligen. 2. Reactie op hoofdlijnen Het advies van de voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening is een weloverwogen rapport, waar realisme en wenselijkheid elkaar in evenwicht houden. De raad sluit aan bij de lopende ontwikkelingen op het grensvlak van sociale zekerheid en volksgezondheid/gezondheidszorg. De gesignaleerde knelpunten zijn dan ook de bekende clusters: - risicoselectie en de moeizame positie van mensen met een ziekterisico op de arbeids- en verzekeringsmarkt; - de toenemende beinvloeding door ondernemingen van de gezondheidszorg, waaronder snelle hulpprojecten; - de kwetsbare privacy van werknemers/ verzekerden. De analyse en aanbevelingen sluiten aan bij voorgenomen of al lopend beleid of praktijk. Echte verrassend nieuwe inzichten of adviezen ontbreken derhalve. Het advies is gevraagd door en derhalve gericht aan de minister van VWS. Dat verklaart wellicht de sterke nadruk bij de aanbevehngen op wat er moet worden gedaan door de overheid en de minister van VWS in het bijzonder. Gezien de verantwoordelijkheid van vele andere

MC NR49

S

SRC

G

partijen bij onderwerpen als selectie op gezondheid, tendens tot medicaliseren van verzuim en schenden van regels voor privacy, lijkt deze adressering wat eenzijdig. Het is te betreuren dat de RVZ besloten heeft sociaal-economische gezondheidsverschillen niet in het advies te betrekken. Juist rond dit thema komt de cumulatie van effecten naar voren die het gevolg kunnen zijn van het naast elkaar bestaan van sociale zekerheid en gezondheidszorg. Het is mogelijk dat de RVZ tot andere nuances was gekomen als kennis over de achtergronden van sociaal-economische gezondheidsverschillen een rol hadden gespeeld in de analyse. 3.

Reactie op onderdelen

a. Gescheiden houden van de stelsels van gezondheidszorg en sociale zekerheid en de wenselijkheid van employee benefit-regelingen De raad acht het samenvoegen van de beide verzekeringsstelsels niet wenselijk, gezien de verschillen ertussen. Deze afwijzing van integratie lijkt de KNMG vooralsnog een te snelle conclusie. Nederland neemt met de strikte scheiding tussen beide stelsels een uitzonderingspositie in ten opzichte van andere westerse landen. In de analyse van de raad ontbreekt een Internationale vergelijking. De raad maakt geen afweging tussen de voor- en nadelen van het Nederlandse stelsel ten opzichte van stelsels waarin wel koppeling (op onderdelen) tot stand is gebracht. De KNMG hanteert als uitgangspunt dat het niveau van sociale zekerheid dient te worden gehandhaafd. In dat hcht dient zorgvuldig te worden nagegaan op welke wijze de knelpunten die samenhangen met het Nederlandse gescheiden systeem kunnen worden aangepakt. Daarbij kan - op onderdelen worden geleerd van andere systemen; te denken valt aan de knelpunten bij revalidatie en arbeidsreintegratie. De KNMG acht de analyse van de raad te beperkt om een dergelijke stellige, algemene en definitieve conclusie te trekken. Waar de scheiding functioneel is, dienen we deze te handhaven, waar de scheiding knelpunten oplevert in de afstemming tussen zorg en sociale zekerheid, dient te worden gezocht naar koppelingsmogelijkheden. Een verdergaande studie naar de wenselijkheid en mogelijkheden om (onderdelen van) de stelsels meer met

JAARQANG 5 1 / 6

DECEMBERI 9 9 6

R

C

H

V R

elkaar in verband te stellen, lijkt wenselijk. De argumenten om de verzekeringsstelsels gescheiden te houden, gaan blijkbaar niet op voor het koppelen van beide soorten verzekeringen op de werkvloer. Employee benefit-regelingen vertonen op uitvoerend niveau de koppeling welke op macroschaal door de raad wordt afgewezen. De voordelen en risico's van koppeling mogen vergelijkbaar worden verondersteld op beide niveaus. De gronden voor de uiteenlopende conclusies worden niet duidelijk uit het advies. Op het eerste gezicht lijkt koppeling op macroniveau meer wenselijk dan op het niveau van employee benefit-regelingen. De koppeling in employee benefit-regelingen biedt de ondernemer mogelijkheden voor beinvloeding van de gezondheidszorg, ingegeven door het directe belang van de gebruiker/ondernemer. Koppeling op macroniveau vergt daarentegen een brede orientatie en langeretermijnbelangenafweging, welke het directe deelbelang overstijgt. De toenemende belangstelling van ondernemingen voor de gezondheidszorg als geheel is wenselijk en bruikbaar als werkgevers/ werknemersorganisaties ook medeverantwoordelijk zijn voor de knelpunten op macroniveau. De raad legt geen direct verband tussen de discussie over koppeling van de stelsels en de toenemende betrokkenheid van ondernemers en hun belangen daarin. De KNMG vermoedt echter dat weloverwogen afstemming van beide stelsels en hun (ook financiele) wederzijdse beinvloeding op de lange termijn vruchtbaarder zal zijn dan de voornamelijk door bedrijfseconomische argumenten gemotiveerde afstemming op ondernemingsniveau. Met het in gebruik nemen van het instrument Gezondheidseffectscreening komt meer informatie ter beschikking on een afstemming op macroniveau te onderbouwen. Verwacht kan worden dat na meer ervaring met de door de raad geadviseerde beleidsafstemming, volgtijdig een nadere afstemming van stelsels reahstisch is. De KNMG pleit ervoor deze orientatie niet los te laten, nu de raad daarover negatief heeft geconcludeerd. b. Reikwijdte flanker end beleid Nederland heeft al enkele decennia een treurig stemmende traditie betreffende

1597

MEDISCH CONTACT

K

N

OFFICIEEL

M

L H V

het beperkte succes van maatregelen gericht op arbeidsmarktparticipatie van gehandicapten. De voorstellen die de raad doet, bevatten - met uitzondering van het lopende traject betreffende aanstellingskeuringen - nieuwe elementen. In hoeverre deze voorstellen wel tot het gewenste resultaat zullen leiden, zal de tijd leren. Juist bij dit onderwerp zijn activiteiten van de overheid maar van beperkte betekenis gebleken. Het betrekken van de sociale partners bij de verdere ontwikkeling van flankerend beleid lijkt dwingend noodzakelijk. Het voorstel om terzake tot een sociaal akkoord te komen, verdient navolging. Het voorstel van de raad om het vangnet - de uitzonderingen op de privatisering van de sociale zekerheid - te verbreden, roept vragen op over de uitvoering. De beoordeling van wat wel en niet tot de uitzonderingen behoort, kan leiden tot verdergaande medicalisering (keuring?) en administratieve regelingen. Bovendien vergroot het de afschuifmogelijkheden naar het vangnet door de ondernemer, hetgeen de wankele balans tussen positieve kanten van de privatisering (eigen verantwoordelijkheid ondernemer, meer preventie en arbobeleid) en de nadelen ervan ten nadele beinvloedt. c. Toerusting zorgstelsel en snellehulpprojecten De raad constateert dat de overheid haar verantwoordelijkheid onvoldoende draagt, door de zorgkloof te laten bestaan tussen het wettelijke zorgstelsel en de financiele ruimte die daar voor beschikbaar is. Daardoor kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars de hun toebedeelde verantwoordelijkheid niet naar behoren dragen. De KNMG steunt deze analyse en conclusies. Een meer inhoudelijke aanbeveling, gericht op het zorgstelsel, ligt in de suggestie dat zorgaanbieders tijdens het hulpverleningsproces meer expliciet rekening dienen te houden met de beperkingen in het maatschappelijk functioneren van de hulpvrager (verzuim in brede zin). De KNMG kan dat beschouwen als een aanmoediging voor haar inspanningen op het terrein van artsen en arbeidsongeschiktheid. De verbreding van arbeidsverzuim naar maatschappelijk functioneren (ook van kinderen, ouderen, niet werkenden) is in veel gevallen zinvol en wenselijk, onder andere om voorkeursbehandeling van werkenden te

1598

L S V

KNMG

LAD

voorkomen. In die zin wordt bijvoorbeeld gepleit voor het betrekken van sociaal-medische factoren (in de bedoelde brede zin) in de discussie over wachttijden. Een verbreding in algemene zin gaat echter voorbij aan de aanleiding van het op arbeidsverzuim gerichte beleid. De beperkte aandacht van behandelaars voor arbeidsverzuim en dergelijke was destijds en is nog steeds een reeel knelpunt; het verbreden van deze aandacht naar meer algemeen maatschappelijk functioneren plaatst de behandeling in de algemene context van een breed gezondheidsbegrip, zoals bijvoorbeeld de WHO dat formuleert. Daarmee verliest het beleid voor artsen en arbeidsongeschiktheid zijn operationele potentie. Ten aanzien van snelle-hulpregelingen is het advies van de RVZ enigszins diffuus. Enerzijds wordt benadrukt dat reservering van capaciteit uit het eerste en tweede compartiment voor bepaalde groepen door de minister moet worden verboden. Anderzijds wordt gesteld dat als een gebruiker (patient, verzekeraar, werkgever) extra geld overheeft voor snellere hulp, hiertegen geen bezwaren bestaan. Aan de huidige - toch al gevoelige - discussie over snelle hulpprojecten, waarin globale beelden en semantiek een rol spelen, draagt een dergelijk advies niet constructief bij. De stellingname van de minister waarin zij stelt dat snellere hulp tegen extra betaling de ongewenste tweedeling in de zorg feitelijk vormgeeft, maakt dat het advies van de RVZ terzake inmiddels gedateerd is. 4. Besluit De KNMG acht het advies 'Sociale zekerheid en zorg' van de voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening bruikbaar als aanzet voor de discussie over de herijking van de verzorgingsstaat. Voor definitieve keuzes of besluitvorming is het echter op een te smalle leest geschoeid. Met name de afweging of de stelsels van ziektekosten en ziektegerelateerde sociale zekerheid meer met elkaar in afstemming kunnen worden gebracht, vergt een bredere verkenning van: - situaties in andere westerse landen; - voor- en nadelige effecten van gescheiden houden of (gedeeltelijk) koppelen.


L V S G

De raad pleit wel voor verdergaande beleidsmatige afstemming. De KNMG verwacht dat in het kielzog hiervan op den duur ook afstemming in structuur en financiering te verwachten is. De conclusies ten aanzien van integratie houdt de KNMG dan ook Uever open. Zorgwekkend blijft de beperkte effectiviteit van maatregelen tegen uitsluiting (bij verzekeringen, arbeidsmarkt) van mensen met een ziekterisico. Ook de in de advies geformuleerde aanbevelingen betreffende flankerend beleid hebben - gezien de ervaring tot nu toe - een slechte prognose. Bij elke stap in het privatiseringsproces is gewezen op het gevaar van risicoselectie. De KNMG attendeifert, op haar standpunten rond de privatisering van de Ziektewet en op de inbreng terzake van anderen (onder anderen de Nationale Commissie Chronisch Zieken, de 'hooglerarenbrief'). Steeds is onder verwijzing naar flankerend beleid het bezwaar van risicoselectie van ondergeschikt belang geacht. Met bijkomende tendensen als employee benefit-regehngen en voorrang voor werknemers in de zorg, ontstaat op basis van de gezondheid een cumulatie van enerzijds goede en anderzijds slechte kansen. Deze ontwikkeling blijft de KNMG zorgen baren en geen van de aanbevelingen in dit advies stelt haar hierin vooralsnog gerust. Zowel bij de discussie over de herijking van de verzorgingsstaat als bij het verkennen van structurele aanpassingen dient de bescherming van het niveau van de sociale zekerheid voorop te staan. Het advies van de RVZ houdt dat niveau, met name de bescherming van zwakker groepen, helder als doel voor ogen. Daar kan de KNMG zich in vinden. Daarbij dient, meer dan hier is voorgesteld, open en alert te worden gezocht naar de optimale vormgeving van de stelsels, waarbij nadere afstemming of integratie (op onderdelen) nog niet kan worden uitgesloten. •

MC

NR49

MEDISCH CONTACT

WORLD MEDICAL ASSOCIATION The World Medical Association (WMA) Is an Independent world-wide confederation of free professional associations. The WMA provides a forum for its members to serve humanity by endeavouring to achieve the highest International standards in medical education, medical science, medical art and medical ethics, and in health care for all people of the world. The WMA has member associations from all its six regions: Africa, Asia, Europe, Latin America, North America and the Pacific. The Secretariat is presently located in Ferney-Voltaire, France. The WMA is now seeking a

SECRETARY GENERAL The Secretary General as the chief executive officer of the Association coordinates activities related to long range, strategic planning, public health concerns and major communication efforts. The Secretary General serves as chief liaison to major health related organizations, government agencies and the public. The Secretary General, together with the elected Chairman and President, serves a s spokesperson for the WMA. The successful candidate should have proven management & interpersonal skills, and high personal integrity. He/she should be a creative person and an effective communicator. The successful candidate should have a thorough understanding of governmental processes and the importance of efficient communication networks, both formal and informal. The successful candidate must have a medical qualification and complete command of the English language. Command of the other languages of the Association (French and Spanish) would be useful. Compensation is negotiable. To receive an application form write or call: Dr. Anders Milton, Chairman of Council of the WMA c/o The Swedish Medical Association, Villagatan 5, P.O.Box 5610, 11486 Stockholm, Sweden. Tel: (46) 8 790 3300 or Fax: (46) 8 20 5718 COMPLETED APPLICATION FORMS MUST BE RETURNED TO THE ADDRESS ABOVE BY 31st JANUARY, 1997.

MC NR49

JAARGANG51/6DECEMBER1996

1599

13 DECEMBER-17 JANUARI

MEDISCH CONTACT

- 1 4 DECEMBER-

U L A N - 1 3 DECEMBER-

VR.

De Reehorst te Ede: studiedag 'Seksualiteit van vrouwen en meisjes'. Doelgroep: hulpverleners, voorlichters/preventiewerkers, onderzoekers en beleidsmedewerkers op het gebied van relaties, seksualiteit en voortplanting. Inlichtingen: NISSO, mwdrJ. Rademakers, tel.

030-2304010. - 1 3 DECEMBER-

DO.

Laboratorium voor Fysiologie, collegezaal II, Academisch Ziekenhuis te Leiden: cursus 'Medisch tuchtrecht en de Wet op de geneeskundigebehandelingsovereenkomst (WGBO)', georganiseerd doorde Boerhaave Commissie. Doelgroep: arisen, tandartsen, apothekers, verloskundigen, klinisch psychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten, verpleegkundigen en juristen gespecialiseerd in het gezondheidsrecht. Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, mwR.J. van Velzen, tel. 071-5275292. - 1 3 DECEMBER-

VR.

De Flint teAmersfoort: jaarlijkse Wetenschappelijke Vergadering van het Astma Ponds. Inlichtingen: Astma Fends, tel. 033-4751184. - 1 3 DECEMBER-

VR.

Academisch Medisch Centrum te Amsterdam: symposium 'Veilig slapen, preventie van wiegendood', georganiseerd door PAOGAmsterdam. Inlichtingen: Bureau PAOG-Amsterdam, mw CM. Roozeman, tel. 020-5664801. - 1 3 DECEMBER-

VR.

De Reehorst te Ede: congres 'De regionale ambulancevoorziening centraal'. Doelgroep: bestuurders en beleidsmedewerkers van de lokale, provinciale en landelijke overheid, ambulancediensten, zorgverzekeraars, ziekenhuizen, huisartsen, specialislen spoedeisende hulpverlening. Inlichtingen: Congres- en Studiecentrum VNG, tel. 070-3738459/469. - 1 3 DECEMBER-

VR.

Haagse Hogeschool: symposium 'Visie op werkterrein en toekomstige positie van de A&O-deskundige', georganiseerd doorde Haagse Hogeschool, sector Gezondheidszorg. Inlichtingen: Mw M. Verhagen, tel. 0704458396. - 1 3 DECEMBER-

VR.

Hilton Hotel te Rotterdam: discussiedag 'De toekomst van het ziekenfonds: op de snijtafel?!' Doelgroep: directie en management van particuliere zorgverzekeraars, ziekenfondsen en overlge ge'interesseerden. Inlichtingen: NSC, tel. 010-4349966.

1600

AGENDA

ZA.

Grand Hotel Krasnapolskyte Amsterdam: congres 'Reperfusion: science and daiiy practice'. Doelgroep: cardiologen, nucleair geneeskundigen, internisten met cardiologische interesse en ziekenhuisapothekers. Inlichtingen: JDL Productions, tel. 0243585641. - 1 7 DECEMBER-

Dl.

Academisch Medisch Centrum te Amsterdam: nascholingscursus'Voedingsproblematiek per ievensfase', voor huisartsen, verpleeghuisartsen en artsen in opieiding. Inlichtingen: Beneclê consultants, mwJ. Poelman, tel. 020-6966349. - 1 7 DECEMBER-

Dl.

De Jaarbeurs te Utrecht: studlemiddag 'Preventie van depressie bij ouderen'. Doelgroep: preventiewerkers van Riagg's en hulpverleners uit de geeslelijke gezondheidszorg (RIagg, APZ, RIBW, Paaz), thuiszorg, GGD en het ouderenwerk die zich met preventieactiviteiten voor ouderen bezighouden. Inlichtingen: NcGv, Steven Aarts, tel. 0302971116. - 1 8 DECEMBER-

WO.

verzekeraars, vertegenwoordigers van zorgkoepels, onderzoekers en adviseurs in de gezondheidszorg. Nederlands Studie Centrum, drs E. ten Broeke/ mwG. Karta, tel. 010-4349966. - 9 EN 1 0 JANUARI -

DO./VR.

RAI Congrescentrum te Amsterdam: tweedaagse INCA intensive Care Cursus A, georganiseerd door de stichting iNCA. Doelgroep: arts-assistenten en medisch specialisten in opieiding of met belangstelling voor intensive care geneeskunde. Inlichtingen: Stichting INCA, mw E. Quist, tel. 0654-653534. - 1 0 JANUARI-

VR.

Erasmus Universiteit Rotterdam: informatiemiddag 'Prenataie diagnostiek'. Doelgroep: huisartsen, verloskundigen, gynaecologen en assistenten. Inlichtingen: PAOG, tel. 010-4087881. - 1 0 JANUARI-

VR.

Laboratorium voor Fysiologie: symposium 'Faiende spierziekte bij kinderen'. Doelgroep: kinderartsen, jeugdartsen (kinder)neurologen, kinderrevalidatieartsen en assistenten in opieiding voor een van deze specialismen. Inlichtingen: Bureau van de Boerhaave Commissie, mwP.T.C. Metz, tel. 071-5275290.

KNAW Trippenhuis te Amsterdam: werkconferentie 'Kwaiiteitscriteria beroepsuitoefening van artsen werkzaam op het terrein van de sociaie geriatrie'. - 1 4 EN 1 6 JANUARI DI./DO. Academisch Medisch Centrum Amsterdam: Doelgroep: artsen die werkzaam zijn bij cursus 'Nefrologie in de aigemene praktijk'. Riagg's, GGD's en indicatiecommissies voor Doelgroep: huisartsen, verpleeghuisartsen en ouderenpopulaties. Inlichtingen: NVvG, mrP.J.F. van derKooij, tel. artsen in opieiding. 030-2620404. Inlichtingen: Benecke Consultants, Joan Poelman, tel. 020-6966349. - 1 9 DECEMBER-

DO.

Erasmus Expo- & Congrescentrum Rotterdam: congres 'Van verzorgingsstaat naar verzekeringsstaat'. Inlichtingen: Erasmus Forum, tel. 010-4081098/ 2945. - 1 9 DECEMBER-

DO.

- 1 6 JANUARI-

DO.

Katholieke Universiteit Nijmegen: PAOG-Heyendaeicursus'Samengestelde zorg voor ouderen: De huisarts en verpleeghuisarts ais voordeurdeiers?', bestemd voor huisartsen en verpleeghuisartsen. Inlichtingen: Bureau PAOG, tel. 024-3617692.

Katholleke Universiteit Nijmegen PAOG-Heydendaelcursus 'Nieuwe trends in - 1 7 JANUARIVR. medicamenteuze pljnbestrijding'. Bestemd voor huisartsen en verpleeghuisartsen. De Reehorst te Ede Bureau PAOG, mwJ.N.D. Rozenboom, tel. 024- symposium 'Kwaiiteitszorg tussen weten3617692. schap en praktijk', georganiseerd door de programmacommissie Kwaliteit van Zorg Onderzoek (KwaZO) van NWO met ondersteuning - 2 0 DECEMBER VR. van het bureau van de Boerhaave Commissie. Academisch Ziekenhuis Utrecht: Doelgroep: gezondheidszorgonderzoekers, symposium 'Gezondheidszorg bij miiltaire professionele en informele zorgverleners en Inzet. Een nationaie zorg!', ter gelegenheid managers in de gezondheidszorg, en anderen van het eerste lustrum van het Centraal Militair die actief zijn op het gebied van kwaliteit-vanHospitaal. Inlichtingen: Symposiumsecretariaat, tel. 030- zorgonderzoek. 2502255. Bureau Boerhaave Commissie, drs M.J. Baan, tel. 071-5275291. - 9 JANUARI -

DO.

De Eenhoorn teAmersfoort studiedag 'Regio(in de re)visie; nieuwe impuisen in de regionaie gezondheidszorg', bestemd voor directie, management en zorgverleners van zorginstellingen en zorg-


MC

NR49

COLOFON

INHOUD

MEDISCH CONTACT

^'>-*'

i^s^^vh^.:^:^^

J a a r g a n g 5 1 / 13 d e c e m b e r 1 9 9 6 •1 *4M# *m «^

mma^'^ti •v,^, Redactie prof. drC. Spreeuwenberg, hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur mw drs W.G. Juffermans, redacteur mwC.R. vanderSluijs, redacteur drs R.N. Otten, redacteur-verslaggever mwdrs S.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever mw C M . Schouten, secretaresse mw M.M. Stolp, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030-2823384 Bestuur Medisch Contact drC.J. Jonkman, vice-voorzitter drR.J.E.A. Hoppener, secretaris dr H.W.M. Anten, penningmeester m w d r C . Vermeulen-Meiners Secretariaat bestuur Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG: mw U. Roschar-Pel Th.M.G. van Berkestijn Ontwerp & prepress: DTP-studio Diap V.O.F., Velp Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 199,50 (inclusief BTW); Belgie 4.000 Bfr; overige landen f 330,-; studenten-niel-KNMG-leden f 82,50; losse nummers:f 13,50. Abonnementen & L e d e n s e r v i c e Misset uitgeverij bv Planetenbaan 10O, Postbus 1110 3600BCMaarssen teleioon 0346-55S238 (mw A. van de Meent- van den Ham)

telefax 0346-554287 Advertentles - Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Telefoon: 0346-558222/fax: 0346-554287 Advertentles: G.J.M. van den Akker - Verkooppersoneelsadvertentiesen verkoopnabewerking: mw M. Nadorp Telefoon: 0346-558245/fax: 0346-554287 - Verkoopcobrdinator: G.Th. van den Brink, tel. 0346-558285 Advertentles kunnen zonder opgaaf van redenen gewelgerd worden. Druk TIjI Offset, Zwolle De redactie beslisl over de inhoud van het redactionele gedeelle. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte veranlwoordelijk. Medisch Contact wordt door Misset uitgeverij bv in iicentie uitgegeven voor de KNMG. ©1996, KNMG

.^CTUEEL 1605

C. Spreeuwenberg

Transparantie van de euthanasiepraktijk 1606

mwH.A. Bouwman

Borstkankerscreening uitbreiden tot vrouwen boven de 70 jaar 1607 G. van der Wal, P.J. van der Maas, J.M. Bosma, B.D. OnwuteakaPhilipsen, D.L. Willems, I. Haverkate en P,J. Kostense Evaluatie van de meldingsprocedure euthanasie 1613 Evaluatieonderzoek near de meldingsprocedure euthanasie. Reactle KNMG 1614

JoostVisser

Evaluatieonderzoek meldingsprocedure euthanasie. Commentaren 1616

H.R.G.Feber

Nu of nooit: euthanasie uit het strafrecht? 1618

Sabine E. Wildevuur

Huisartsenpost en -kliniek. 'nissen droom en daad

1620

R.Peters

TVansmurale zorg Veisen. Een overzicht 1622

N.P. van Duijn en L.L. Sctioots

Populatiegebonden budget voor ziekenhuizen. Samenwerking en concurrentie hand in hand 1624 C.J.M. Boon, A. W. Kuipers, P.G.MJ. Weerts, W.E.R.M. De Sctiryver, A.L. Eekhouten M. Werter Koppeiing internistenmaatschap m e t centraie apotheekcomputer. Falende therapietrouw a a n het licht 1626

R.B.M.R. Bakker

Digitaai Ziekenhuis Nederland. Is er een meerwaarde op Internet?

'*i£%THIEK 1628

H. Jocfiemsen, G. van Bruggen en J. W.A. van Bruggen

Actieve ievensbeeindiging van ernstig zieke en gehandicapte pasgeborenen. Rechteriijke uitspraken als zorgvuldigheidseis? 1631 G.D.A.Kadijk Strafrechtelijke vervolging rechtvaardigt grondig gerechtelijk vooronderzoek 1632

Geert Kocken, Helma Slingerland en Mark Raijmakers

Retourmedicatie niet geschikt voor donatio En verder; • 1602 MediSein»1603 Brieven* 1604 Amnesty International'

VV A K MC

Lid Nederiandse organisatie van Tijd&chrift-Uitgevers(NOTU)

1625Boek'

•1636Agenda' Foto omslag: Studio Andre Ruigrok, Landsmeer

vAA=(GANG 5 1 / 1 3 DECEMBER 1S

1601

MEDISCH CONTACT

MAG IK EVEN PASSEREN? In de eerste helft van 1996 zijn ongeveer 100 patienten buiten de wachtlijsten om geholpen vanwege niet-medische redenen. Dat blijkt uit het rapport 'Mag ik even passeren?', dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg schreef in opdracht van minister Borst. De Inspectie benaderde alle algemene en academische ziekenhuizen en alle zorgverzekeraars met vragen overwachtlijstbekortende en wachtlijstomzeilende initiatieven. Daarvan heeft 90% respectievelljk 80% meegedaan. Daamaast zijn enkele priv6-klinieken benaderd, Van de ziekenhuizen die aan het onderzoek meewerkten. zijn er vier die bepaalde groepen patienten voorrang geven. Daarvan is er een met een bedrijvenpoli. De verzekeraars probeerden voor 300 verzekerden, inclusief werknemers, snellere hulp te regelen. Gezien de cijfers van de ziekenhuizen had dat niet altijd resultaat. Volgensdedirectieskamptdriekwartvande ziekenhuizen met te lange wachttijden voor het eerste polikliniekbezoek, vooral bij Oogheelkunde, Orthopedie, Cardiologie en KNO. Te lange wachtlijsten voor diagnostisch onderzoek komen vooral voor bij Orthopedie, Cardiologie, inwendige Geneeskunde en Oogheelkunde. Wachtlijsten voor opname vormen een probleem bij Orthopedie, Oogheelkunde, Algemene Chirurgieen KNO. Bij 12 initiatieven die door de zlekenhuisdirectie werden aangemerkt als wachtlijstomzeilend, ging het feitelijk om verkorting of beter beheer van de wachtlijsten. Er zijn 19 ziekenhuizen die in de toekomst snellere hulp willen gaan geven door hun capaciteit uitte breiden en/of langeropen teblijven. In sommige van de plannen wordt voorrang gegeven aan speciale groepen. Een groot aantal ziekenhuizen heeft maatregelen genomen om de wachtlijsten voor iedereen te bekorten. De helft van de verzekeraars probeert snellere hulp te regelen voor hun klanten. Meestal gaat het om informatie over welk ziekenhuis de kortste wachtlijst heeft voor een onderzoek of behandeling. Van de initiatieven om versnelde hulp te regelen, is ruim een derde speciaal gericht op werknemers. • HERSENDOODCRITERIA Minister Borst heeft onlangs het rapport 'Hersendoodcriteria' van de Gezondheidsraad aangeboden aan de Tweede Kamer. In het rapport worden de medische criteria voor het vaststellen van de hersendood volgens de huidige stand van de wetenschap beschreven en in een protocol met richtlijnen vastgelegd. In de Wet op de orgaandonatie is vastgelegd dat de Gezondheidsraad dit periodiek doet. Het aan de Kamer aangeboden protocol hersendood beschrijft stapsgewijs de on-

1602

BERICHTEN

derzoeken die artsen moeten uitvoeren om hersendood vast te stellen. De onderzoeken moeten aantonen datde hersenfuncties onherstelbaar zijn verloren en geven de zekerfieid dat pijnervaring niet meer mogelijk is. Het protocol zai na goedkeuring door de ministers van VWS en Justitie bij Algemene Maatregel van Bestuur worden vastgelegd en daarmee een wettelijke basis krijgen. Naar verwachting treedt een groot deel van de Wet op de orgaandonatie in de zomer van 1997 in working. Het andere deel, de landelijke registratie van wilsbeschikkingen om al dan niet ais donor te worden aangemerkt, wordt naar verwachting in de eerste helft van 1998 van kracht. •

THUISINDEGGZ Door mensen die onnodig in psychiatrische instellingen verblijven, psychiatrische thuiszorg aan te bieden en de zorg anders te organiseren, zullen in het jaar 2005 zo'n 6.000 instellingsbedden minder nodig zijn. Dat stelt de voorlopige Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienstverlening in zijn advies Thuis in de GGZ'. De raad schat dat op dit moment zo'n 5.000 tot 8.000 patienten onnodig in een psychiatrisch ziekenhuis of beschermende woonvorm verblijven. Deze patienten zouden met een gerichter zorgaanbod zelfstandiger kunnen wonen. Dit houdt in dat psychiatrische ziekenhuizen ook zorg aan huis zouden moeten leveren. Omgekeerd moot de Riagg opgenomen patienten kunnen doorbehandelen. Verder zullen beschermende woonvormen ook voor minder zeifredzame patienten toegankelijk moeten worden en zullen ze ambulante begeleiding moeten gaan geven aan patienten buiten de instelling. De raad stelt een aantal maatregelen voor. Zo moot de ABWZ worden aangepast, zodat de Riagg, het psychiatrisch ziekenhuis en de beschermende woonvorm de mogelijkheid krijgen om op de nieuwe manierte werken. Minister Borst moet met haar collega De Boer van het ministerie van VROM de huisvesting regelen. Verder dienen zorgaanbieders de zorg in producten te omschrijven, zodat er een duidelijker en gedifferentieerder zorgaanbod komt. •

JAARGANG51 / 1 3 DECEMBER 1 9 9 6

DARMKLACHTEN GEESTELIJK GEHANDICAPTEN Een op de twee verstandelijk gehandicapten heeft te kampen met siokdarmprobiemen. Voor 66n op de drie geldt zelfs dat ze - zonder dat de omgeving dat had gemerkt - lijden aan pijnlijke slokdarmontsteking. Slokdarmkanker komt bijna drie keer zoveel voor onder ernstig verstandelijk gehandicapten als onder normaal begaafde mensen. In bijna alle gevallen van slokdarmontsteking verdwijnen de klachten en de ontsteking bij de behandeling met sterk zuurremmende medicijnen. Dit blijkt uit een onderzoek van Clarisse B6hmer, waarop zij op 6 december promoveerde aan deVrijeUniversiteit van Amsterdam. In Nederland leven 30.000 verstandelijk gehandicapten met een IQ beneden de 50. Aan het onderzoek hebben bijna 600 ernstig verstandelijk gehandicapten uit Nederland en Belgie meegewerkt. In verband met de vele hindernissen die moeten worden genomen voor toestemming van ouders, medewerkers en ethische commissies, gebeurt het zelden dat een dergelijk onderzoek plaatsvindt onder verstandelijk gehandicapten.* DRUGGEENMEDICIJN De Gezondheidsraad adviseertde toepassing van marihuana als medicijn niet toe te staan; wetenschappelijke publicaties van de laatste vijfentwintig jaar geven hier geen aanleiding toe. De werkingssterkte van marihuana verschilt van partij tot partij. Artsen weten niet weike sterkte zij voorschrijven en kunnen volgens de raad daarom geen verantwoording nemen voor het recept. Minister Borst volgt dit advies. Marihuana zou helpen tegen misselijkheid als gevolg van chemotherapie, als eetlustopwekkend middel bij aids- en kankerpatienten, als spierverslapper bij patienten met multiple sclerose en ter verlaging van de oogdruk bij mensen met glaucoom. • INTERNET-ASPIRIENTJES Farmaceutlsche groothandei Galenica is gestart met een Internetapotheekservice, Het gaat uitsluitend om middelen waarvoor geen recept nodig is. Onlangs moest een farmaceutisch postorderbedrijf zijn site sluiten op gezag van de Inspectie voor de Gezondheidszorg: de afgeleverde medicijnen hadden geen bijsluiter en geen duidelijk leesbaar etiket. De groothandei levert de gevraagde artikelen niet zelf af. De bestelling wordt doorgesluisd naar een door de netsurfer uit een lijst geselecteerde apotheek. Het voordeel zou zijn dat men in de apotheek minder lang hoeft te wachten. Eventueel kan de bestelling worden thuisbezorgd. MC

IN CONTACT

Plaatsen van bijdragen In de rubrlsk 'In Contact' houdt niet In dat de rsdactle de daarin weergagevan zlenswijze onderschrljft. De redactle behoudt zlch hat recht voor brieven In te korten. Om dit te voorkomen wordt schrljvers varzocht zlch In hun ingezonden brieven tot hootdzakan ta beparkan.

Verstrekkingvia de WVG (1) ET VEEL belangstelling las ik in Medisch Contact het artikel van collega J.K. van Driel Verstrekking via de WVG' (MC nr 46/ 1996, biz. 1501). Op helderewijze wordt uiteengezet Uoe een praktiserend clinicus moetverwijzen. Ik heb echter mijn bedenking tegen iiet teiefoniscli verstrekken van gegevens. Mijn vraag is of het juist is dat de beoordeiend arts in verband met het zorgvuidig handeien ten aanzien van de privacy van de voorzieningen aanvragende gehandicapten er juist aan doet teiefonisch informatie op te vragen bij de behandeiend arts. Is het niet beter als dit schrifteiijk, met een machtiging van toestemming voor het verstrekken van informatie van de betrokkene gebeurt? Vanzeifsprekend kan dit in het begin van de procedure al vtôrden meegenomen. • Heeze, november1996 dr Th. W. Rentmeester, neurobog

Verstrekking via de WVG (2) N ZiJN ARTIKEL 'Verstrekking via de WVG' (MC nr46/1996, biz. 1501)ge6ft coilega J.K. van Driel aan Viêike taak de behandelend arts daarin kan hebben. Hierin meidt hij ook dat de beoordeiend arts medische gegevens kan opvragen bij de behandelend arts. In de uitoefening van onze taak ais medisch adviseur van meerdere gemeentes worden wij helaas regeimatig geconfronteerd met aiieriei brieven van behandelend artsen die in de ambtelijke dossiers in gemeentehuizen circuieren. Om deze ongewenste situatie te voorkomen, willen w/ij behandelend artsen dringend verzoeken geen medische informatie te verstrekken aan gemeentelijke WVGbureaus als daar niet door een arts om wordt verzocht. Dit is dan ook conform KNMGrichtlijnen. Wij van onze kant zullen ambtenaren er regeimatig op wijzen dat deze medische gegevens niet thuishoren in ambtelijke dossiers. Op deze wijze kunnen wij er gezamenlijk voor zorgen dat de privacy van de patient gewaarborgd blijft. •

MC

NR50

MEDrSCH CONTACT

BRIEVEN

Purnnerend, november1996 G. Weijman, GGD Waterland. secretaris Provinciaal SMAA/VVG-overleg Noord'HoHand/Flevoland T. Trompetter, GGD Gooi en Vechtstreek, mwR. See, GGDAmstelland-de Meertanden, mwD. Verkade, GGD Zaanstreek, mw H. Schievink, GGD Noord Kennemerland, mwL Bastiaanse, GGD Midden Kennemerland, P. Teunissen, GGD Zuid Kennemerland, F. Slljkerman, GGD Westfrlesland, H. Brockhoff, GGD Kop van NoordHolland, M. de Krosse, GGD Flevoland

Reacties op het grieptarief N MEDISCH CONTACT van 22 november 1996 (MC nr 47, biz 1518) reageert collega S. van der Lans op de column 'Reacties op het grieptarief van J.F.M. Bergen, voorzitter van de LHV. Collega Van der Lans reageert als sociaalgeneeskundige AGZ, secretaris LVSG, en als hoofd AGZ van de GGD Duin en Bollenstreek. Collega Van der Lans is van mening dat de collectieve preventie een taak is voor de GGD's, omdat daar sociaal-geneeskundigen aanverbondenzijn. Gaarne wil ik collega Van der Lans wijzen op de mogelijkheid dat sociaal-geneeskundigen ook buiten GGD's werkzaam kunnen zijn. • Krabbendijke, november 1996 M. Weststrate, arts, sociaal-geneeskundlge Algemene Gezondheidszorg, directeur DHVZealand van de LHV

Fuxzy stnictures N ANTWOORD OP de reactie van mr drs M J.O.M. de Haas (MC 49/1996, biz. 1575) op mijn artikel 'De professionele dimensie van ziekenhuisorganisaties' (MC nr 42/ 1996, biz. 1354) het volgende: Mijn artikel handelt voornamelijk over de manier waarop aan de professionele dimensie van ziekenhuisorganisaties vorm kan worden gegeven. Hierbij pleit ik ervoor de specialist de zorgprocessen te laten aansturen; dit kan hij doen via fuzzy structures. Terzijde heb ik een opmerking gemaakt over de wijze waarop specialisten betrokken zijn bij de bedrijfsdimensie van het ziekenhuis. Ik ben het met De Haas eens dat er een brug meet

JMRGANG51 / 13 DECEMBER 1996

zijn tussen de professionele en de bedrijfsdimensie. Ik houd mijn twijfel bij het plaatsen van specialisten in de hi6rarchie van het ziekenhuis. Er zijn andere vormen die meer geschikt zijn. In mijn ziekenhuis participeren specialisten in de beleidsontwikkeling en de uitvoering door deel te nemen aan overlegstructuren op verschillende niveaus. Hierdoor hebben de specialisten daadwerkelijk invloed op de gang van zaken, zonder de last van management te hoeven torsen. • Eindhoven, november 1996 ir W. Beekman, directeur algemene zaken St Joseph Ziekenhuis mtmf\ x^Xm .VM

Artsen en verpUegkundigen gezocht E NEDERLANDSE Hartstichting organiseert tussen 5 juli en 15 augustus 1997 zes vakantieweken voor kinderen, jong-volwassenen en verstandelijk gehandicapten met een aangeboren hartafwijking, alsmede voor gezinnen met een kind met een hartafwijking. De vakantieweken vinden plaats in de Hartenarkte Bilthoven. Ze worden voorbereid en uitgevoerd doorvrijwilligers. Ten behoeve van de medische begeleiding van de deelnemers zoeken wij voorledere week 1 arts en 2 verpleegkundigen die op vrijwiiiige basis hun medewerking willen verlenen. Het doel van de weken is de deelnemers een fijne vakantie te bezorgen. Behalve het hebben van plezier vormen uitwisseling van ervaringen tussen deelnemers en het verkennen van eigen grenzen een belangrijk aspect. De vale activiteiten die worden georganiseerd zijn aangepast aan de mogelijkheden van de deelnemers. Onkosten en reiskosten worden vergoed. Voor meer informatie en/of aanmelding kunt u beiien met de Hartenark, tel. 030-2290244, Karin Bus of Ren6 Krijger. • Bilthoven, november 1996 mwC.E.M. Bus, stafmedewerker Hartenark

Olma-fractiewaarde De Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen UA(Olma) sluitverzekeringen in de vorm van fractieverzekeringen en van guldensverzekeringen, Voor de fractieverzekeringen wordt eens per kwartaal een fractiewaarde vastgesteld. Voor het 4e kwartaal van 1996 bedraagt de fractiewaarde ^2,83.

1603

MEDISCH CONTACT

G E Z O N D H E I D S Z O R G

E N

M E N S E N R E C H T E N

Geen amnestic voor politieke gevangenen in Indonesia • N INDONESIE zitten veertien mannen al meerdan een kwart eeuw / gevangen. Zij zijn beschuldigd van betrokkenheid bij de poging tot staatsgreep in 1965. De meesten zijn gewetensgevangenen, die nooit geweld hebben gebruikt of gepropageerd. Vanwege hun leeftijd en de tientallen jaren die zij in gevangenissen hebben doorgebracht, hebben de mannen een gebrekkige en kwetsbare gezondheid. Veel andere gevangenen zijn al gestorven door de slechte behandeling, door ziekten en van ouderdom. De veertien mannen zijn de overgeblevenen van meer dan 500.000 mensen die na de couppoging in 1965 zijn gearresteerd. Het leger onder leiding van generaal Suharto, nu president van Indonesia, wees de communistische partij PKI aan als schuldige voor de moord op zes generaals en voor de couppoging. In de daarop volgende jaren zijn honderdduizenden mensen met PKI-contacten of -sympathieen gedood of gearresteerd. Slechts een klein aantal, in totaal 1.000 mensen, is daadwerkelijk berecht en veroordeeld tot jarenlange celstraffen. Bij de meeste rechtszaken in verband met de couppoging en de PKI-betrokkenheid was er sprake van oneeriijke processen. Vijf van de veertien personen die nu nog vastzitten, zijn ter dood veroordeeld. Asep Suyaman, Sukatno, Bungkus, Nataneal Marsudi en Isnanto wachten al meer dan twintig jaar in de dodence! op hun executie. Amnesty International verzet zich in alle gevallen tegen de doodstraf, omdat die een schending is van het recht op leven en van het recht niet ondenworpen te worden aan wrede, onmenselijke of vernederende behandeling of bestraffing. Het alsmaar

1604

verlengen van de dreiging van een aanstaande executie verergert de wreedheid van deze straf nog meer. Dat deze dreiging reeel is, blijkt uit het gegeven dat zelfs in 1990 nog doodstraffen zijn voltrokken in verband met deze aanklacht, vijfentwintig jaar na de veronderstelde couppoging. De voortdurende angst voor executie bij de vijf mannen en de vele jaren gevangenschap hebben een grote invloed op hun gezondheid. Sukatno, een voormalig parlementslid en ter dood veroordeeld, is in zeer slechte geestelijke en lichamelijke conditie. De Inter-Parliamentary Union heeft de Indo-

nesische regering nog in april 1996 gevraagd Sukatno vrij te laten cm humanitaire redenen: zijn gevorderde leeftijd, zijn slechte gezondheid en meerdan dertig jaar gevangenschap. In de gevangenis van Surabaya heeft de 76-jarige Manan Effendi Tjokrohardjo de afgelopen maanden tweemaal een CVA doorgemaakt. In maart raakte hij hierdoor verlamd en kreeg hij spraakproblemen. Hij is eerst kort behandeld in het gevangenisziekenhuis en later in het algemeen ziekenhuis. HetCVAdat hij in juli kreeg, veroorzaakte een nog ernstiger verlamming, zodanig dat hij continue zorg en ondersteuning nodig heeft. Hij wordt nu

JAARGANG 5 1 / 1 3 DECEMBER 1 9 9 6

verzorgd door zijn celgenoten en de gevangen isarts. De 79-jarige Alexander Warouw, die in dezelfde gevangenis verblijft voor dezelfde aanklacht en die levenslange celstraf heeft, lijdt aan diabetes mellitus en duizeligheid. Hij heeft last van visusproblemen en spierproblemen aan 66n kant van zijn gelaat, waarschijniijk als gevolg van zijn suikerziekte. Amnesty International dringt er bij de indonesische regering op aan alle gewetensgevangenen direct vrij te laten. Bovendien zou de overheid de garantie moeten geven dat alle zieke gevangenen die specialistische behandeling nodig hebben, direct worden overgebracht naar een gesohikt ziekenhuis. Dit is vastgelegd in Regel 22 van de United Nations Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners. Ten slotte vraagt Amnesty International aan de Indonesische autoriteiten de terdoodveroordeling van de vijf mannen onmiddellijk in te trekken. Als arts kunt ook u door het schrijven van brieven aan de indonesische regering erop aandringen de genoemde personen onwille van medische en humanitaire redenen tehelpen.*

Hans Peerden, huisarts

Voor meer informatie kunt u zich wenden tot het landelijk secretariaat: Medische Beroepsgroep Amnesty International, Keizersgracht 620, 1017ER Amsterdam, tel. 020 - 62 644 36 (wo en do).

MC

COMMENTAAR

HOOFDREDACTIONEEL

MEDISCH CONTACT

Transparantie van de euthanasiepraktijk A LSEENODEaandeNederfandse ^ 3 artsenstand vanwege de voor dil ^ J L type onderzoek buitengewoon hoge mate van medewerking publiceert Medisch Contact vandaag een onderdeel van het onderzoek naar het medisch handelen rond het levenseinde.'-^ De afgelopen weken is het algemene beeld al uitgebreid in de pers besclireven. Eulhanasle wordt steeds vaker aan de orde gesteld, maar arisen voldoen lang niet aan elk verzoek; de psychische toestand van de patient is de belangrijkste reden om niet aan een verzoek te voldoen. Voerden arisen in 1990 in 1,7% sterlgevallen euthanasie uit, in 1995 geschiedde dit in 2,4% sterfgevaiien. Het aantai gevaiien van hulp bij zeifdoding is - ook tot verrassing van de onderzoekers met 0,3%vhjwei constant gebieven. Levensbeeindiging zonder uitdrukkeiijk verzoek van de patient nam in 1995 iets at ten opzichte van 1990 en daaide van 0,8% naar 0,7% van de sterfgevaiien. Werd in 1990 in 84% van de gevaiien een coiiegageconsuiteerd, in 1995 was dit 92%. In 1995 was in 70% van de gevaiien een schriftelijke wilsverklaring aanwezig. Niets wijst op een toename van levensbeeindigend handelen bij kwetsbare patiSntengroeperingen of bij minder ernstig zieke patienten. De technische uitvoering van euthanasie lijkt met grotere deskundigheid te geschieden. Evenmin zijn ertekenen van een lichtvaardiger besluitvorming of van het minder in acht nemen van de zorgvuldigheidseisen, eerdervan hettegendeel. Een gezaghebbend commentatrice van de New England Journal of Medicine conciudeert:" "As far as we can tell, Dutch physicians continue to practice physician-assisted dying only reluctantly and under compelling circumstances," Mede gezien de zorgvuldigheid van de besluitvorming, is het teleurstellend dat ievensbeSindigend handelen in 1995 in slechts 41 % van de gevaiien werd gemeld. Weliswaar is dit een aanzienlijke verbetering ten opzichte van 1990, doch vergeleken met 1994 is er sprake van een lichte daling, zodat tenminste van een aftopping mag worden gesproken. Opvallend is dat veel artsen soms wel en soms niet melden. Vooral de rompslompwan een justitieel onderzoek wordt als reden genoemd om niet te melden. De lering die we uit het onderzoek kunnen trekken, is dat het beleid zich niet in de eerste plaats meet richten op opsporing van 'foute' artsen, maar op het scherp houden van de beroepsgroep om zorgvuidig te blijven handelen. Kortom, het eerste oogmerk van

MC

toekomstig beleid zou de borging van de kwaliteitvan alle levensbeeindigend handelen moeten betreffen. Hiervoorisfransparanf/evan het medisch handelen rond het levenseinde een noodzakelijke voorwaarde. Op grond van transparante gegevens zou het handelen via een transparante procedure professioneel en maatschappelijk moeten worden getoetst. De meldingsprocedure kan niet los worden gezien van de positie en/an binnen het strafrecht en het opsporings- en vervolgingsbeleid. Tot voor kort heb ik de huidige aanpak om drie redenen verdedigd; 1. Hij bevesfigt de beschermwaardigheid van het leven: een ander mag niet worden gedood, tenzij er door buitengewoneomstandighedengeenredelijkalternatief is. 2. Deze aanpal^ biedt een kader voor een vorm van maatschappelijke controle die er voor medisch-professionele handelingen normaliter niet is. 3. Door - zoals is voorgesteld - alleen lege artis door artsen uitgevoerde euthanasie en hulp bij zeifdoding uit het strafrecht te halen, plaatst men levensbeeindigend handelen zonder uitdrukkeiijk verzoek juridisch gemak-

C Spreeuwenberg kelijk in een nog ongunstiger positie en zulien collegae die hierbij betrokken zijn geweest het moeiiijkerkrijgen. Wat betreft het eerste argument wil ik me echter laten ovehuigen door Sutorius, die zo'n opstelling in NRC-Handelsblad van 29 november kenschetst ais "denken met de bulk", omdat het de mogelijkheden van het strafrecht overschat. Het strafrecht kan immers geen maatschappeiijke ontwikkelingen sturen of keren. Het tweede argument wordt geloochenstraft door het lage percentage meldingen. De Amerikaanse commentatrice verbaast zich hierover niet: "It is untenable for a medical practice to be simuitaneously legal and illegal." Een procedure met een minder prominente rol voor het Openbaar Ministerie leidt er wellicht toe - ik ben niet geheel vrij van scepsis over de meldingsbereidheid onder gunstiger condities - dat meer gevaiien dan thans voor toetsing in aanmerking komen. Nagegaan zou moeten worden of toetsing door regionale commissies, samengesteld uit artsen, juristen, ethici en de regionaal inspecteur voor de Gezondheidszorg, tot een beter resultaat aan meldingen leidt. De inspecteur zou bij geconstateerde tekortkomingen de betrokkene informeei moeten kunnen terechtwijzen of de weg naar tucht- of strafrechtelijke toetsing kunnen openen. Het derde argument vervalt indien zo'n commissie, conform het voorstel van Sutorius, alle vormen van mogelijke betrokkenheid van


arisen bij levensbeeindigend handelen toetst. De voorgestelde toetsing doet recht aan de medische context waarin levensbeeindigend handelen plaatsvindt. Justitie en politici moeten inzien dat het strafrecht bedoeld is om misdadigers op te sporen en fe bestraffen, en zich niet leent voor het beoordelen van medisch handelen. Transparantie van levensbeeindigend handelen ievert een win-winsituatie op voor alle betrokkenen. De samenleving heeft belang bij een effectief systeem dat de kwaliteit van het handeien van arisen rond het levenseinde garandeert. Artsen hebben er belang bij niets te hoeven verbergen en bun handelen zonder vrees voor criminalisering aan het oordeel van terzake deskundigen te kunnen onderwerpen. Wie voelt zich niet gesteund als hij te horen krijgt dat hij onder moeilijke omstandigheden zorgvuidig heeft gehandeld? Op den duur is het funest voor het vertrouwen in de artsenstand als de situatie voortduurt dat bijna 60% van de artsen niet meldt en terzake een onjuiste verklaring afgeeft. Daarom meet een nieuwe regeling gepaard gaan met een tucht- en eventueel strafrechtelijk optreden tegen degenen die zich aan toetsing onllrekken. Deze maand komt het kabinet met zijn reactie op het onderzoek. Ik kan me voorstellen dat het, aivorens wijzigingen wettelijk vast te leggen, eerst ervaring wil laten opdoen en deze weer na enige jaren wil laten evalueren. Het zai er rekening mee moeten houden dat transparantie alleen wordt bereikt als de meldingsprocedure, de beoordelingscriteria en de rol van partijen (KNMG, Inspectie, ' Openbaar Ministerie en de minister) tevoren helder in een protocol of convenant worden vastgelegd. Zowel de beroepsgroep als de samenleving heeft er immers recht op klip en klaar te weten waar zij aan toe is. •

Literatuur 1. V/al G van der, Maas PJ van der. Euthanasie en andere beslissingen rond het fevenseinde; de praktijk en de meldingsprocedure. Den Haag: Sdu Uitgevers, 1996. 2. Graaf CLM de, Kester J (samenstellers). Het levenseinde in de medische praktijk (1995, 1990). Resuilaten sterfgevallenonderzoek 1995, deelonderzoek II van het evaiuatieonderzoek meidingsprocedure euthanasie. Voorburg/Heerien: Centraal Bureau voor de Statistiek, 1996. 3. Versiag van de begeieidingscommissie van het evaiuatieonderzoek naarde meldingsprocedure euthanasie. RijEwijk: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 1996. 4. Angeli M. Euthanasia in the Netherlands - Good news or bad? NEnglJ Med 1996; 335:1676-8,

1605

MEDISCH CONTACT

K

VOORZITTERSCOLUMN

N

M

LVSG

G

V

S

G

Borstkankerscreening uitbreiden tot vrouwen boven de 70 jaar ^ r ^ IJDEinformatielijnenvan ^ P ^ r ^ integrale kankercentra en GGD's ^ ^ ^ ^ wordt regelmatig door vrouwen ouder dan 70 jaar de vraag gesreld waarom zi] niet mogen meedoen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Her is heel frustrerend te moeten anrwoorden dat het effect van de screening boven de 70 jaar onvoldoende duidelijk is. Dit terwiji een derde van de nieuw gediagnostiseerde mammacarcinomen bij vrouwen boven de 70 jaar voorkomt. De verontwaardiging van de afgewezen vrouwen wordt gevoelsmatig dan ook gedeeld, Het was dus verheugend het proefschrift te lezen waarop mw J.A.A.M. van Dijck begin november promoveerde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen. De titel van dat proefschrift luidt: 'The efficacy of mamographic screening for breastcancer in elderly women'. M w Van Dijck beschrijftde resultatenvan onderzoek naar het effect van mammografisclie screening van vrouwen van 65 jaar en ouder op het stadium van borstkanker bij diagnose en op de sterfte aan borstkanker. Reden voor het onderzoek was de onbekendheid van het effect van screening op hogere leeftijd. Het werd uitgevoerd in het kader van het Nijmeegse proefbevolkingsonderzoek naar borstkanker, dat in 1975 van start ging en nog steeds loopt. In eerste instantie werden vrouwen van 35 tot 65 jaar eenmaal per twee jaar uitgenodigd om een mammogram te laten maken. Sedert 1977 werden ook vrouwen ouder dan 65 jaar uitgenodigd om deel te nemen. Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Na de Verenigde Staten en Zwitserland is Nederland het land met de hoogste incidentie, metjaarlijks ongeveer 73 gevallen van borstkanker per 100.000 vrouwjaren. In de hele populatie wordt bij ongeveer 1 op de 12 vrouwen de diagnose borstkanker gesteld voor de leeftijd van 75 jaar. Ook de sterfte aan borstkanker in Nederland is hoog: jaarlijks ongeveer 27 sterfgevallen per 100.000 vrouwjaren. In 1989 werden 8.000 nieuwe gevallen van borstkanker gediagnostiseerd, 32% daarvan bij vrouwen ouder dan 70 jaar. In 1971 werden de resultaten gepubliceerd van een eerste trial naar de effectiviteit van borstkankerscreening in de Verenigde Staten, De resultaten waren veelbelovend.

1606

Het Praeventiefonds stelde een subsidie beschikbaarvoor een screeningsproject, teneinde het effect van screening door middel van mammografie te bestuderen. Het project startte in 1975 met een tweejaarlijkse screening van vrouwen van 35 jaar en ouder. Na zeven jaar bleek de sterftereductie 49% te bedragen. O o k in andere landen toonden studies naar borstkankerscreening reductie in de sterfte aan borstkanker. Meta-analyse van de resultaten van deze onderzoeken leidde tot de conclusie dat bij vrouwen van 50 tot 70 jaar de sterfte aan borstkanker met 30% kan worden gereduceerd. Bij vrouwen die deelnemen aan het onderzoek kan dit oplopen tot 4 5 % . Screening leek effectief te zijn ten

H, A Bouwman minste tot de leeftijd van 75 jaar, maar om dit te bevestigen zou verder onderzoek nodig zijn. In 1989 ging in Nederland een landelijk screeningsprogramma van start voor vrouwen van 50 tot 70 jaar. Vrouwen die de leeftijd van 70 jaar bereikten konden op eigen verzoek bhjven deelnemen. In 1993 echter werden vrou^ven ouder dan 70 jaar uugesloten van deelname aan het screeningsprogramma, De argumentatie voor deze besHssing was dat bewijs ontbrak dat screening bij deze leeftijdsgroep een gunstig effect heeft en de mogelijkheid dat negatieve neveneffecten zwaarder wegen dan de positieve effecten van de screening. In het veld werd de beslissing uitgelegd als een bezuinigingsmaatregel. Doel van het promotieonderzoek was te bekijken of screening van vrouwen boven de 65 jaar invloed heeft op het stadium bij diagnose en de sterfte aan borstkanker. Daartoe werden twee patient-controleonderzoeken en een vergelijking van populaties uitgevoerd. Het eerste patient-controleonderzoek toonde een sterftereductie aan borstkanker van 66% bij vrouwen van 65-74 jaar; bij vrouwen boven de 74 jaar werd een toename van de sterfte gezien. Het tweede patient-controleonderzoek liet een sterftereductie van 55% zien bi; vrouwen van 65-74 jaar; ook hier werd een toename van de borstkankersterfte bij vrouwen boven de 74 jaar gezien. Een belangrijke beperking van patientcontroleonderzoeken is de mogelijkheid dat de resultaten vertekend zijn door zelfselectie.

JAARGANJ 5 1 / 1 3

DECEMBER 1 9 9 6

De groepen die worden vergeleken zijn namelijk participanten en non-participanten. Analyse toonde aan dat de resultaten inderdaad waren vertekend. De vrouwen die aan de screening blijven deelnemen, zijn degenen die baat hebben bij vroege diagnostiek. Bij correctie zou de reductie in borstkankersterfte nog groter zijn geweest. Voor vrouwen van 75 jaar en ouder kon de vertekening de toename in borstkankersterfte onder de gescreenden verklaren. Een andere belangrijke bevinding was dat in alle leeftijdscategorieen de bij screening ontdekte tumoren kleiner waren en minder vaak uitzaaiingen naar de okselklieren vertoonden dan klinisch gediagnostiseerde tumoren. De populatiestudie vergeleek de vrouwen van 68-83 jaar in Nijmegen en Arnhem over de periode 1978-1990. In Arnhem bestond geen screeningsprogramma. Na correctie voor een verschil in incidentie was de reductie 4 1 % voor de Nijmeegse populatie. De eindconclusie van het proefschrift is, dat mammografische screening na de leeftijd van 65 jaar en tenminste tot aan 75 jaar de sterfte aan borstkanker kan reduceren, Onder de participanten kan de reductie zelfs 4 5 % bedragen. Omdat ten gevol'ge van zelfselectie die vrouwen blijven deelnemen die een relatief groot risico op borstkanker en een betrekkelijk lange levensverwachting hebben, zou screening zelfs op de leeftijd van 85 jaar nog een gunstig effect hebben. Hoewel het aantal gewonnen levensjaren voor sommige patienten slechts marginaal zal zijn, zal de toename van de kwaliteit van leven een belangrijker doelsteUing van de screening bij oudere vrouwen zijn. Gezien de conclusies van het onderzoek van dr Van Dijck ontbreken de inhoudelijke argumenten om vrouwen ouder dan 70 jaar nog langer de toegang tot het bevolkingsonderzoek te ontzeggen. H e t budget voor screening dient te worden uitgebreid om vrouwen boven de 70 jaar in de gelegenheid te stellen aan het onderzoek deel te nemen. •

H.A.

Bowwman,

voorzitter

LVSG

MC

MEDISCH CONTACT

Evaluatie van de meldingsprocedure euthanasie G. van der Wal, PJ. van der Maas, J.M. Bosma, B.D. OnwuteakaPhilipsen, D.L. Willems, I. Haverkate enP.J. Kostense

leden van het Openbaar Ministerie geinterviewd en werden de notulen van de Vergadering van ProcureursGeneraai over de periode 1990-1995 en alle gepubliceerde rechterlijke uitspraken tot en met 1995 bestudeerd.

SAMENVATTING

Achtergrond De Meldingsprocedure Euthanasie is in werking sinds 1991. Arisen dienen e\k geval van levensbeeindigend handelen te meiden bij de gemeentelijl< lijitschouwer, die vervolgens de Officier van Justitie op de hoogte stelt; uiteindelijk beslist de Vergadering van ProcureursGeneraal of de arts zai worden vervolgd. IHoewel levensbeeindigend handelen door artsen formeel strafbaar blijft, is het onwaarschijnlijkdat artsen worden vervolgd wanneer zij aan de meldingsprocedure voldoen. In 1995 gaven de ministers van VWS en van Justitie opdracht tot het uitvoeren van een evaluatie om de werking van de procedure na te gaan. Methoden Een aselecte steekproef van 405 artsen, bestaande uit huisartsen, verpleeghuisartsen en specialisten, werd geinterviewd. Daarnaast werden 147 artsen die een geval van levensbeeindigend handelen hadden gemeld, geinterviewd, evenals 116 gemeentelijk iijkschouwers. Wij analyseerden 353 dossiers van gemeide gevallen. Verder werden 48

"m j r EDISCHE BESLISSINGEN l^^m vindeninhetalgemeenplaats JLW^L in de beslotenheid van de relatie tussen arts en patients Beslissingen waarbij sprake is van levensbeeindigend handelen echtervragen ten minste om een gereguleerde vorm van maatschappelijke toetsing vanwege het risico van dat kwetsbare patienten lopen.^ Een van de MC NR50

Resultaten Ongeveer41% van ailegevaiien van euthanasie en huip bij zelfdoding in 1995 werd gemeld. Er waren geen belangrijke verschillen tussen gemeide en niet-gemelde gevallen wat betreft kenmerken van de patient, aandoening en redenen voor het ievensbeeindigend handelen. De meeste patienten hadden kankeren leden volgens de arts ondraaglijk en uitzichtloos. Van de 6.324 gevallen die van 1991 tot en met 1995 werden gemeld, werden slechts 13 artsen vervolgd. De meerderheid van de respondenten in de verschillende groepen was van mening dat alle gevallen van levensbeeindigend handelen moeten worden getoetst; echter, de meeste artsen meenden dat dit moet gebeuren door andere artsen. Veel artsen vonden de meldingsprocedure belastend en tijdrovend. Conclusies Er is een toegenomen maatschappelijke controle op het levensbeeindigend handelen door artsen in Nederland. De meldingsprocedure zou meer gestroomlijnd en minder bedreigend kunnen worden.

belangrijkste vragen rond levensbeeindigend handelen door artsen is of het mogelijk is om hiertegen voldoende waarborgen tecreeren.^ In ons land valt levensbeeindigend handelen door artsen nog steeds onder de werking van het strafrecht. Toch vinden euthanasie en hulp bij zelfdoding sinds de jaJAARGANG51 /ISÊCEMBER 1i

D/f artikel is op 28 november 1996 onder de titel 'Evaluation of the Notification Procedure tor PhysicianAssisted Death In the Netherlands' verschenen in het New England Journal of f\êdicine.

ren 7 0 mettoenemende openheid plaats; deze ontwikkeling vindt steun bij de publieke opinie, bij de meerderheid van de artsen en in de jurisprudentie.'*'^ Er zijn zorgvuldlgheidseisen opgesteld in de rechtspraak en door de medische beroepsgroep, en in het algemeen wordt een arts niet vervolgd wanneer hij of zij zich aan deze zorgvuldlgheidseisen houdtJ De zorgvuldigheidseisen zijn: de patient en haar of zijn lijden als ondraaglijk en uitzichtloos ervaren; de doodswens moet welovenwogen en duurzaam zijn; de arts moet ten minste een andere arts consulteren; de arts mag geen verklaring van natuurlijk overlijden afgeven en moet een schriftelijkverslag bijhouden. De meeste ziekenhuizen en verpleeghuizen hebben bovendien een op schrift gesteld beleid ten aanzien van euthanasie en hulp bij zelfdoding.^ In 1990 kwamen de minister van Justitie en de KNMG een meldingsprocedure overeen, met het doel een mechanisme voor maatschappelijke controle in het leven te roepen. Deze procedure is sinds begin 1991 in gebruik en is in juni 1994 wettelijk verankerd. De doelstellingen van de meldingsprocedure zijn: artsen opening van zaken te laten geven over gevallen van levensbeeindigend handelen, naleving van de zorgvuldigheidseisen te bevorderen en te zorgen dat levensbeeindigend medlsch handelen op een voor het hele land unlforme wijze wordt gemeld en afgehandeld. De procedure houdt in, dat een arts die levensbeeindigend heeft gehandeld geen verklaringvannatuurlijkoverlijdenafgeeft maar de gemeentelijk lijkschouwer op de hoogte stelt van het gebeurde. Van de arts wordt verwacht dat hij de lijst met aandachtspunten invult die betrekking heeft op de medische voorgeschiedenis, het verzoek van de patient, de middelen die gebruiktzijnvoordelevensbeeindiging 31 1607

MEDISCH CONTACT

MELDINGSPROCEDURE EUTHANASIE

Tabel 1. Kenmerken van wel en niet gemelde gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding. gemelde gevallen (N = 68)

%

niet gemelde gevallen (N = 68)

verschil tussen wel en niet gemelde gevallen (95%BI)<

%

patientkenmerken GESLACHT

52 49

62 38

-10,6 (-25,8 tot 4,6) 10,6 { -4,6 tot 25,8)

26 33 27 14

11 17 50 23

15,2 16,7 •22,7 •9,1

( 1,3 ( 2,4 (-38,9 (-22,2

tot 23,8 ) tot 31,0 ) tot -6,6) tot 4,0)

65 8 12 5 11

79 8 3 5 6

-13,6 0,0 9,1 0,0 4,6

(-23,5 ( -9,5 ( -0,6 ( -5,2 ( -5,5

tot tot tot tot tot

0,7) 9,5) 12,0) 5,2) 11,6)

20 13 40 20 7

8 25 33 25 8

11,5 -11,7 6,7 -5,0 •1,7

( -1,6 (-23,7 (-11,7 (-17,9 (•I0,9

tot tot tot tot tot

19,2) 4,2) 25,1) 9,7) 8,6)

100 0

92 8

7,6 ( -0,3 tot 7,6) -7,6 ( -7,6 tot 0,3)

73

44

28,6 (11,9 tot 45,3)

64 23 13

64 23 13

0,0 (-15,6 tot 15,6) 0,0 (-14,4 tot 14,4) 0,0 ( -8,6 tot 8,6)

86 11 3

88 11 2

-1,6 (-14,4 tot 11,8) 0,0 (-11,8 tot 11,8) 1,6 ( -3,8 tot 4,6)

AANWEZIG

26

24

1,5 (-12,7 tot 15,8)

CONSULTATIE

94

11

83,1 ( 72,1 tot 83,1)

38 84 3

0 57 43

35.8 ( 25,6 tot 35,8)

26.9 (11,7 tot 35,4) -40,3 (-43,2 tot-27,9)

100

58

42,4 ( 32,0 tot 42,4)

99

92

6,1 ( -2,6 tot 9,0)

88

91

•3,1 (^11,6 tot 7,3)

•man • vrouw LEEFIJD

•0tot49jaar •50tot64jaar •65tot79jaar • SOjaaren ouder DIAGNOSE

•kanker •hart-envaatziekten • ziekten van hetzenuwstelsel -longziekten • overig GESCHATTE VERKORTING LEVENSDUUR

•meer dan een halfjaar -1tot6maanden -1tot4weken -niet meer dan 1 week -minder dan 24 uur zorgvuldigheidseisen UITDRUKKELIJKVERZOEK

- in sterke mate - in mindere mate SCHRIFTELUKE WILSVERKLARING AANWEZIG

ONDRAAGLIJK LIJDEN VOLGENS DE ARTS

- in zeerSterke mate -in sterke mate -in mindere mate UITZICHTLOOS LIJDEN VOLGENS DE ARTS

-in zeer Sterke mate - in sterke mate - in mindere mate ALTERNATIEVEBEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN

SCHRIFTELIJK VERSLAG ^

-ja, afzonderlijk document -ja, aantekeningen in status -nee andere kenmerken OVERLEG MET C O L L E G A ' S

CONTACT MET NAASTEN VAN DE PATIENT

GEEN TECHNISCHE PROBLEMEN BIJ DE UITVOERING

1. Bl = betrouwbaarheidsinterval 2. Op deze vraag konden een of meer antwoorden worden gegeven.

1608


REDACTIONEEL

en het verslag van de consulent. De lljkschouwer verricht vervolgens de lijkschouw/, verzamelt de relevante gegevens, stelt de Offlcier van Justitie van het overlljden op de hoogte en zorgt ervoor datdeze alle relevante documenten krijgt. De Offlcier van Justitie beslist of overgegaan kan worden tot begraven of cremeren. Daarna bestudeert hij de hem verstrekte gegevens en geeft zijn oordeel aan de procureur-generaal. Deze legt het geval, met zijn eigen oordeel, voor aan de uit vijf leden bestaande Vergadering van Procureurs-Generaal; bij de beoordeling wordt hij doorgaans geassisteerd door een advocaat-generaal. De Vergadering neemt een voorlopig besluit over wel of nietvervolgen.Deuiteindelijkebeslissing met betrekking tot vervolging wordt genomen door de minister van Justitie. In 1995 gaven de ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Justitie opdracht tot een evaluatie van de meldingsprocedure, met het doel na te gaan of de doelstellingen waarvoor deze was ingesteld, worden bereikt. Methoden Wij interviewden een gestratif iceerde aselecte steekproef van 405 artsen, te weten 124 huisartsen, 74 verpleeghuisartsen en 207 klinisch specialisten (cardiologen, chirurgen, internisten, longartsen, neurologen). Deze specialismen zijn betrokken bij87%vanallesterfgevallenindeNederlandse ziekenhuizen (waar circa 40% van alle sterfgevallen plaatsvindt) en bij vrijwel alle sterfgevallen buiten het ziekenhuis. Om voor een interview in aanmerking te komen, moesten de artsen si'nds 1 januari 1994 in dezelfde instelling werkzaam zijn geweest in het specialisme waarin zij waren geregistreerd.' Daarnaast werd een aselecte steekproef getrokken van 175 artsen, gestratif iceerd naar ressort en naar specialisatie (huisartsen, specialisten, verpleeghuisartsen), van de 741 artsen die tussen 1 augustus 1994 en 1 februari 1995 een geval van levensbeeindigend handelen hadden gemeld (totaal aantal gevallen 804); 28 artsen zijn niet gemterviewd: 6 waren niette vinden, 4 waren al deel van de grotere steekproef, van 1 arts was het geval nog niet afgedaan, en 17 (10%) weigerden medewerking aan het onderzoek. Naast vragenoverachtergrondkenmerkenwerden aan de 147 geinterviewde artsen vragen gesteld over de gemelde gevallen van levensbeeindigend handelen, over het recentste niet-gemelde geval (indien van toepassing) en over hun opvattingen met betrekking tot de meldingsprocedure en toetsing. Van de gemeentelijk lijkschouwers die 3 MC

NR50

REDACTIONEEL

MEDISCH CONTACT


Tabel 2. Aantallen gemelde gevallen van levensbeeindigend handelen, besproken in de Vergadering van Procureurs-Generaal, gerechtelijke vooronderzoeken, dagvaardingen en gepubliceerde rechterlijke uitspraken, 1981 t/m 1995 (onderzoek notulen en gepubliceerde uitspraken).

jaar

1981 t/m 1985 1986

aantal gemelde gevallen ^

aantal besproken gevallen

aantal sepots na gerechtelijk vooronderzoek

aantal dagvaardingen

gepubliceerde laatste recliterlijke uitspraken ^

71 84

1 1

8 2

1987

126

1

3

1988

184

1

2

1989 1990 1991 1992 1993 1994

338 486 866

2

1

1 ontslag van alls rechtsvervolging 1 vrijspraak; 1 ontslag van alle rechtsvervolging; 1 voorwaardelijke gevangenisstraf 1 ontslag van alle rechtsven/olging met geldboete ^; 1 buiten ven/olglngstelling 2 voorwaardelijke gevangenisstraf, 1 maal met geldboete' 1 vrijspraak met geldboete ^

-

-

1.201 1.304 1.487

14 17 26 27

1995

1.466

36 =

•

2 11 6^

1 2 4 5*

3«

1'

-

1 buitenvervolgingstelling

2 ontslag van alle rechtsvervolging 1 ontslag van alle rechtsvervolging; 2 schuldigverklaring zonder strafoplegging 1 ontslag van alle rechtsvervolging; 3 voonwaardelijke gevangenisstraf, 1 maal met geldboete^; 1 schuldigverklaring zonder strafoplegging

1. Voor 1990 betreft het gemelde gevallen volgens datum van bespreking in de Vergadering van Procureurs-Generaal, na 1990 volgens datum van overlijden respeotlevelijk meiding. Tussen deze data kunnen maanden versctiil zitten. 2. Tussen het jaar van dagvaarding en de laatste rechterlijke uitspraak kunnen een of meer jaren verschil zitten. 3. Wegens het afgeven van een valse verklaring van overlijden. 4. Daarnaast is in 3 gevallen het gerechtelijk vooronderzoek nog niet afgerond. 5. Tweemaal werd een schikking in de vorm van een betaling van een geldsom (transactie) aangeboden wegens het invullen van een valse overlijdensverklaring.

betrokken waren geweest bij de gevallen die gemeld waren door de 147 arisen intervlewden wij er 116. Lijkschouwers kunnen huisartsen zijn of artsen die werkzaam zijn bij een gemeentelijke gezondtieidsdienst (GGD). Om een steekproef te verkrijgen die voor beide groepen representatief w a s , werden alle tnuisartsen-iijkschouwers gemterviewd en de GGD-lijkschouwers zo geselecteerd dat alle betrokken GGD's vertegenwoordigd waren en er per GGD niet meer dan twee lijkschouwers werden geinterviewd. Geen

van de iijksctiouwers weigerde mee te werken. De steekproef bestond uit 34 huisartsen en 82 GGD-artsen. De interviews met de artsen en de lijkschouwers werden uitgevoerd door 25 ervaren artsen en lijkschouwers, die alien een intensieve training in het interviewen hadden gehad. De interviews werden afgenomen met behulp van een uitgebreidegestructureerdevragenlijstenduurden gemiddeld tweeenhalf uur. Om de resultaten van de interviews met de 147 artsen te kunnen extrapoleren naar alle artsen die gevallen hebben gemeld tussen 1 augustus 1994 en 1 februari 1995, zijn wegingsfactoren bepaald om rekening te houden met de stratif icatie van desteekproef.Ookvoorde lijkschouwers zijn wegingsfactoren bepaald, waarin rekening werd gehouden met de selectieM C NR 50

procedure, om de resultaten van de interviews met de 116 lijkschouwers te kunnen extrapoleren naar alle lijkschouwers die betrokken zijn geweest bij in deze periode gemelde gevallen. Uit de 804 tussen 1 augustus 1994 en 1 februari 1995 gemelde gevallen van levensbeeindigend handelen werd een aselecte steekproef, gestratificeerd naar arrondissement, van 363 dossiers van de Officieren van Justitie getrokken; 10 dossiers werden niet aangetroffen op de parketten. Gegevens over de kenmerken van de gevallen werden verkregen uit de overige 353 dossiers. De totale aantallen gemelde gevallen per jaar werden verkregen uit de registratie van het Openbaar Ministerie en uit een voor dit onderzoek door het ministerie van Justitie opgezet gegevensbestand. Van het Openbaar IVIinisterie werden 48 leden gemterviewd: 39 Officieren van Justitie (2 per arrondissement en van de drie grote ressorten 3) en 4 advocaten-generaal en 5 procureurs-generaal van de vijf ressortsparketten. De vertrouwelijke notulen van de zittingen van de Vergadering van ProcureursGeneraal die betrekking hadden op gemelde gevallen van levensbeeindigend handelen door artsen werden ons voor dit onderzoek ter beschikking gesteld. Twee onderzoekers analyseerden onafjAARGANG 5 1 / 1 3 D E C E M B E R 1 996

hankelijk van elkaar alle notulen van vergaderingen tussen 1991 en 1995. Ook werden alle gepubliceerde rechterlijke uitspraken over gevallen van levensbeeindigend handelen door artsen geanalyseerd. De 95%-betrouwbaarheidsintervallen voor de verschillen tussen percentages werden berekend met behulp van McNemar's test, die rekening houdt met het feit dat het hier gaat om gepaarde gegevens. Berekeningen werden uitgevoerd met het computerprogramma'Confidence Interval Analysis'.'" Resultaten Aantallen gemelde gevallen Het aantal gemelde gevallen van levensbeeindigend handelen door artsen is langzaam gestegen tot 486 in 1990, gevolgd door een scherpe stijging tot 1.201 in 1992, waarna de stijging geleidelijk is afgevlakttot 1.466 in 1995. Het geschatte aantal gevallen van euthanasie of hulp bij zelfdoding was2.700 voor 1990 en 3.600 voor 1995,^ hetgeen in dat tijdvak een stijging in het meldingspercentage betekent van circa 18% tot 41 %. Gevallen van levensbeeindiging zonder uitdrukkelijkverzoekvande patient werden zelden gemeld: 2 gevallen werden gemeld in 1990 en 3 in 1995. (In ons 3 1609

MEDISCH CONTACT

land wordt de term 'euthanasie' niet voor deze gevallen gebruikt.) Redenen van arisen om wel of niet te melden De meest genoemde redenen om gevallen van levensbeeindigend medisch handelen te melden, waren de volgende (sommige artsen gaven meer dan een reden): de arts meldt altijd (75%), melden hoort (17%), het is het beieid van de instelling waar de arts werkt (13%) en verantwoording afleggen aan de samenleving (13%). Op de vraag naar hun ervaringen met de meldingsprocedure gaven sommige artsen negatieve antwoorden (het is tijdrovend [37%], belastend [30%], incriminerend [11%], of een inbreuk op de privacy [5%]); sommigen antwoordden 'neutraal' (30%); sommigen zeiden dat ze het melden als ondersteunend hadden ervaren (19%), hadden anderszins positieve ervaringen (13%) of beschouwden het melden als een opiuchting (7%) (sommige artsen gaven op deze vraag meer dan een antwoord). In de interviews met de steekproef van 405 artsen zeiden er 49 dat zij het recentste geval van levensbeeindigend handelen niet hadden gemeld. Zij gaven daarvoor de volgende redenen: de wens om de rompslomp van een justitieel onderzoek


te vermijden (25 artsen), de wens om de nabestaanden van de patient een justitieel onderzoek te besparen (12), het verzoek van de naasten van de patient om gevrijwaard te blijven van een justitieel onderzoek (10), angst voor vervolging c.q. veroordeling (10), er was niet aan alle zorgvuldigheidseisen voldaan (8) en de opvatting dat levensbeeindigend handelen een zaak is tussen arts en patient (6). Van deze 49 artsen zeiden er 7 dat zij nooit een geval van levensbeeindigend handelen zouden melden. Van de 70 respondenten die zeiden dat ze het recentste geval van levensbeeindigend handelen zonder uitdrukkelijk verzoek van de patient niet hadden gemeld, zeiden er 37 dat het naar hun oordeel een natuurlijke dood was geweest en 36 dat ze een dergelijk geval nooit zouden melden. Kenmerken van welgemelde en nietgemelde gevallen Uitde steekproef van 147 artsen die een geval van levensbeeindigend handelen hadden gemeld, zeiden er 84 dat ze ten minste een ander geval niet hadden gemeld. (Na weging van de steekproef correspondeerde dit aantal met naar schatting 52% van alle artsen die een geval van levensbeeindigend handelen hadden gemeld.) Aan deze 84 artsen zijn vragen

Tabel 3. Belangrijkste aanleiding(en) om gemelde gevallen te bespreken in de Vergadering van Procureurs-Generaal, 1991 t/m 1995 (onderzoek notulen).' n = 120

% stervensfase niet aanwezig twijfel over verzoek - niet aanwezig^ - wel aanwezig, maar verouderd of niet schriftelljk - wel aanwezig, maar twijfel omtrent vrijwillig-, weloverwogenen/of duurzaamheid

38 25 11 8 7

twijfel over consultatie - geen of onvoldoende consultatie - geen onafhankelijke consultatie - rolvenwisseling consulterend en behandelend arts

24

twijfel over uitzichtloosheid en ondraaglijkheid - altematieven afgewezen - nietnadergespecificeerd

23

twijfel over uitvoering - arts niet/gedeeltelijk aanwezig bij uitvoering • verkeerde middelen • doorniet-arts

13

13 9 3 9 13 7 4 2

twijfel aan noodtoestand • geen behandelrelatie arts en patient • middelen pas enige weken na verkrijging ingenomen

5

primalrpsyciiisch lijden

5 4 3 4

vatse overlijdensverklaring verstaglegging niet correct overig

3 2

1, Per bespreekgeval zijn 66n of meer aanleidingen mogelijk. 2. Acht pasgeborenen/kinderen en 5 (sub)comateuze patienten.

1610

JAARGANG51 / 13 DECEMBER 1996

REDACTIONEEL

gesteld over het recentste niet-gemelde geval. Van de gemelde gevallen betrof er slechts een levensbeeindigend handelen zonder uitdrukkelijk verzoek van de patient, tenwiji 16 van de 84 recentste nietgemelde gevallen levensbeeindigend handelen zonder uitdrukkelijk verzoek van de patient betroffen. Kenmerken van de andere 68 gemelde en niet-gemelde gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn te vinden in tabel 1. Er waren geen belangrijke verschillen tussen gemelde en niet-gemelde gevallen voor wat betreft patientkenmerken of de basis voor de beslissing om levensbeeindigend handelen (d.i. een uitdrukkelijk verzoek en ondraaglijk en uitzichtloos lijden). In de niet-gemelde gevallen waren echter de procedurele zorgvuldigheidseisen minder vaaknagevolgd: een schriftelljk verzoek (44% van de niet-gemelde gevallen tegenover 75% van de wel gemelde gevallen), consultatie van een andere arts (18% tegenover 93%) en het geschreven verslag (57% tegenover 97%). Wanneer de recentste gemelde en niet-gemelde gevallen uit de grote artsensteekproefmetelkaarwordenvergeleken, vinden we dezelfde resultaten. Een vergelijking tussen de recentste gemelde en niet-gemelde gevallen in 1990 en 1995 Net geen verschil zien in het percentage van de gevallen waarin aan de inhoudelijke zorgvuldigheidseisen was voldaan. Gemelde en niet-gemelde gevallen verschilden echter met betrekking tot de procedurele zorgvuldigheidseisen. De beslissing was in 11 % van de gevallen in 1995 niet besproken met een collega, vergeleken met 16% in 1990; een geschreven verslag was in 8 1 % van de gevallen in 1995 beschikbaar, tegen 60% in 1990. Zoals tabel 2 laat zien, was er ook een duidelijke stijging in het aantal gemelde gevallen. Melding en afhandeling van gevallen Voor 1990 werd 60% van alle gevallen van levensbeeindigend handelen gemeld bij de gemeentelijk lijkschouwer, 42% bij de Off icier van Justitie en 42% bij de politie. Na 1990 werd 98% van de gemelde gevallen gemeld bij de lijkschouwer, 7% bij de Officier van Justitie en geen enkel geval bij de politie. In 56% van de 353 geanalyseerde justitiele dossiers had de arts de officiele aandachtspuntenlijst die deel uitmaakt van de meldingsprocedure gebruikt om de relevante gegevens te presenteren. De tijd tussen de melding door de arts en het bericht over deuitkomst van dejuridische procedure was gemiddeld 103 dagen voor de gevallen die zonder verder onderzoek werden geseponeerd. Deze 'doorlooptijd' verschilde sterk per arron- S3 MC

NR50


REDACTIONEEL

Tabel4. Opvattingen overtoetsing van levensbeeindigend handelen door arisen (percentages).

artseninterviews

gemeenteiijic iiji(schouwers

artseninterviews steeiq)roefvan gemeldegevallen

ieden van liet Openbaar Ministerie

ViNDT U DAT lEDER GEVAL VAN LEVENSBEEINDIGEND HANDELEN OP EEN OF ANDERE MANIER MOET WORDEN GETOETST?

ja nee

87 12

65 24

n=48

n = 116

n = 146

n = 405

90 8

93 7

A L S ER W O R O T GETOETST, MOET DIT DAN VOORAF OF ACHTERAF OF BEIDE?

n = 112

n = 138

n = 361 vooraf achteraf beide

n = 47

2 44 50

14 26 59

16 24 60

30 28 41

W i E MOET VOORAF TOETSEN EN WIE ACHTERAF?'

vooraf n = 259 medische beroepsgroep 86 niet-strafrechtelijkecommissie 22 Inspectie lijkschouwer Officiervan Justitie anderen 15

vooraf n = 105

acfiteraf n = 115

vooraf n = 84

acfiteraf n = 94

vooraf acfiteraf n = 26 n = 47

42

81

31

71

22

66

13

34 18 25

16

30 14 30

42

36 16 63

58

36

achteraf n = 252

20 16

18 15

10

36 10

28

23 19 51 8

19

W E L K E G E V A L L E N M O E T E N ACHTERAF WORDEN GETOETST?

n = 243 allegevallen 66 steekproef vangevallen 17 vooraf geseledeerdetwijfelgevaller) 12 artders 6

n = 110

n = 92

n = 47

82

84

85

4

7

-

9 4

6 3

6 9

1. Op deze vraag kon meer dan een antwoord v/orden gegeven. dissement. Gevallen die aan een gereclitelijkvooronderzoel<werdenonderworpen of die voor de rechter werden gebraclit, fiadden een aanzieniijl< langere 'dooriooptijd', s o n s meerdere jaren.

Vervolging werd ingesteld in gevallen waarblj de zorgvuldigheidseisen op flagrante manier waren geschonden en, in sommige gevallen, om in mogelijk grensverleggende gevallen de rechter uitspraak te laten doen. Uit de gepubliceerde uitspraken van de rechtszaken tegen 20 sinds 1981 gedagvaarde arisen (over 18 gevallen van levensbeeindigend handelen) blijkt dat 2 arisen werden vrijgesproken, 7 arisen werden ontslagen van alle rechtsvervolging vanwege een beroep op de noodtoestand, 2 buiten vervolging werden gesteld, 3 schuldig werden bevonden maar zonder opiegging van straf en 6 voorwaardelijke straffen kregen opgelegd varierend van een week tot zes maanden (tabeM).

Toetsingdoorhet Openbaar Ministerie Van de 6.324 gevaiien die vanaf 1991 tot en met 1995 werden gemeid, zijn er 120 uitvoeriger besproken in de Vergadering van Procureurs-Generaal. in 22 gevallen werd een gerechtelijk vooronderzoek ingesteld, dat alsnog resulteerde in sepot; 13 arisen werden vervolgd. Het percentage gevallen dat uiteindelijk werd vervolgd was aanzienlijk lager dan dat in het voorafgaande decennium (zie label 1). De belangrijkste redenen voor verdere bespreking in de vergadering waren (zie tabelS): Opvattingen over de meidingsprode patient was nog niet in de stervensfase cedure en over toetsing (in 38% van de gevallen), het verzoek was De meerderheid van alle groepen geinterafwezig of onduidelijk (25%), consultatie viewde respondenten was van mening dat had niet plaatsgevonden of was inade- ieder geval van levensbeeindigend hanquaat (24%), twijfel overde ondraaglijkheid delen moet worden getoetst; 35% van de en uitzichtloosheid van het lijden van de arisen in de grote steekproef vond echter patient (23%) en inadequaat medisch han- van niet (zie tabel4). delen doorde arts (13%). Van de respondenten in deze groep die MC

NR50

JAARGANG 5 1 / 1 3 DECEMBER 1996

MEDISCH CONTACT

van mening waren dat ieder geval getoetst moet worden, vond 30% dat de besiissing alleen vooraf moet worden getoetst. In de andere groepen was dit percentage lager. De meerderheid van de respondenten in de vier groepen vond dat, Indian gevallen vooraf moesten worden getoetst, de toetsing zou moeten worden gedaan door Ieden van de medische beroepsgroep. De meeste arisen vonden dat deze toetsing gedaan moet worden door een onafhankelijkeconsulent.Slechts een Officiervan Justitie beschouwde toetsing vooraf als voldoende. In alle groepen vond een groot deel van de respondenten het nodig dat gevallen zowel voor- als achteraf worden getoetst. De opvattingen over wie de toetsing achteraf moet doen, verschilden sterk en weerspiegelden vaak de positie van de respondent. Zo vond 51 % van de Officieren van Justitie dat zij verantwoording behoren te dragen voor de toetsing, terwijl 63% van de lijkschouwers vond dat het onder hun verantwoordelijkheid behoori te gebeuren.

Beschouwing Naar onze mening verschaft dit onderzoek een betrouwbaar inzicht in het functioneren van de wettelijke meldingsprocedure voor levensbeeindigend handelen door arisen. Sterke punten van het onderzoek waren: de meeste respondenten waren bereid om deel te nemen aan de uitgebreide interviews (het percentage weigeringen liep uiteen van 0% tot 11 %); wij hadden volledige toegang tot alle verirouwelijke documenten; het onderzoek werd gesteund door de KNMG, de hoofdinspecteur voor de Volksgezondheid en de ministers van VWS en Justitie, en de verzamelde gegevens konden niet worden gebruikt voor strafrechtelijke vervolging. Stimuleeri de meldingsprocedure arisen tot opening van zaken over hun levensbeeindigend handelen? Het meldingspercentage van gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding is gestegen van (naar schatting) 18% in 1990 tot ongeveer41% in 1995. Gevallen zonder uitdrukkelijk verzoek van de patient werden nog steeds zeer zelden gemeid, hetgeen niet verrassend is in het licht van de uitspraak van devorige minister van Justitie dat het melden van dergelijk handelen altijd tot vervolging zou leiden. Bevorderi de meldingsprocedure het naleven van de zorgvuldigheidseisen? Een vergelijking tussen de gegevens van 1990 en 1995 laat zien dat de procedurele zorgvuldigheidseisen tegenwoordig meer worden nageleefd. Aan deproce-a 1611

UEDISCH CONTACT

durele zorgvuldigheidseisen wordt in gemelde gevallen natuurlijk ook vaker voldaan dan in niet-gemelde gevallen. De inhoudelijke zorgvuldigheidseisen zijn in de grote meerderheid van gevallen, zowel gemelde als niet-gemelde, nageleefd; dat geldtsinds1990. Bevordert de meldingsprocedure dat meldingen van levensbeeindigend handelen in het hele land op uniforme wijze worden behandeld? Aan het begin en aan het eind van de meldingsprocedure is een grote mate van uniformiteit bereikt: bijna alle gemelde gevallen zijn bij de lijkschouwer gemeld, en alle gemelde gevallen zijn uiteindelijk aangeboden aan de Vergadering van Procureurs-Generaal, hetgeen uniformiteit in het vervolgingsbeleid in alle arrondissementen bevordert. Andere aspecten van de meldingsprocedure laten nog grote verschillenzien.Deaandachtspuntenlijst die deel uitmaakt van de procedure wordt door slechts ongeveer de helft van de artsen gebruikt, en de tijd tussen de melding en het bericht aan de arts over de afloop van het geval verschilt sterk tussen de arrondissementen. De resultaten van ons onderzoek laten zien dat de meldingsprocedure de maatschappelijke controle op dit gebied heeft vergroot. Tegelijk laten onze gegevens zien dat er nog steeds een groot verschil is tussen het aantal gemelde gevallen en het aantal dat gemeld zou moeten worden. Dat geldt in het bijzonder voor gevallen waarin geen uitdrukkelijk verzoek van de patient aanwezig was. Ons onderzoek laat zien dat een grote meerderheid van de artsen bereid is om gevallen van levensbeeindigend handelen te laten toetsen. De zeer grote bereidheid om deel te nemen aan een onderzoek als dit weerspiegelt de steun die er in de medische prof essie is voor een of andere vorm van maatschappelijke controle op dit gebied. De meeste artsen geven er echter de voorkeur aan dat toetsing niet door het Openbaar Ministerie gebeurt. Misschien moet de meldingsprocedure in dit opzicht worden veranderd. Als artsen betergeinformeerdzouden zijn over het percentage gevallen dat tot vervolging leidt en over de redenen voor vervolging, zou hun angst voor vervolging grotendeels kunnen worden weggenomen en zou hun bereidheid om gevallen te melden kunnen toenemen. De toetsing van gemelde gevallen zou ook kunnen worden verbeterd door de belasting en de hoeveelheid papier die met de procedure gepaard gaan te verminderen en door de 1612


toetsing snellerafteronden. Een expliciete formulering van het niet-vervolgingsbeleid door het Openbaar Ministerie zou ook de bereidheid bij artsen om te melden kunnen vergroten. Bovendien zou explicitering van het beleid het mogelijk kunnen maken om gevallen op arrondissementsniveau af te handelen terwiji de uniformiteit gehandhaafd blijft. Indien het aantal gemelde gevallen verder stijgt, zai dit noodzakelijk worden. Het aantal gemelde gevallen van levensbeeindigend handelen zaI waarschijniijk blijven stijgen, maar er zullen altijd enkele gevallen zijn waarin niet alle zorgvuldigheidseisen zijn nageleefd, en dat zijn gevallen die naar verwachting niet worden gemeld. Het moeilijkst zullen de situaties blijven waarin terminale, ernstig lijdende patienten zonder wilsverklaring niet in staatzijn hun wensen kenbaarte maken. Artsen zullen waarschijniijk meer openstaan voortoetsing als die gebeurt op een minder bedreigende manier en wanneer de medische beroepsgroep er meer in betrokken is. Wij menen dat enig voorzichtig optimisme op zijn plaats is. Er lijkt slechts een kleine toename van het aantal gevallen van euthanasie te zijn, er zijn aanwijzingen dat de besluitvorming verbeterd is en er zijn mogelijkheden voor verbetering van de maatschappelijke controle aan te geven. Niettemin zijn er grenzen aan ieder systeem van controle. Sommige beslissingen zullen door zowel arts als patient als prive-beslissingen beschouwd blijven worden, en er zaI enige spanning blijven bestaan tussen het publieke en het private domein, zoals dat ook op andere gebieden van de geneeskunde het geval is. Nauwkeurig toezicht op de praktijk van levensbeeindigend handelen is nodig en mogelijk. •

Dit onderzoek is mogeiijl< gemaal
WijdankenH. Groenewoud, arts, drA. van der Heide en dr M. T. Muller voor hun bijdragen aan het onderzoek en dit artikel, R. Verdurmen voor haar bijdrage aan het onderzoek, drs D. Schweigman en E. M. H. H. Wolfs voor hun bijdrage aan het dossieronderzoek; verder de interviewers voor het interviewen van artsen en Officieren van Justitie, de leden van de begeleidingscommissie voor hun voortdurende steun tijdens het onderzoek en de KNMG en de hoofdinspecteur voor de Volksgezondheid voor hun ondersteuning van het onderzoek.


REDACTIONEEL

EUTHANASIE MELDINGSPROCEDURE

prof. drG. van der Wal, prof.dr P. J. vanderMaas, n)wmrJ.I\/l. Bosma, arts, mwdrsB.D. Onwuteaka-Philipsen, drD.L Willems, huisarts, mwdrs I. Haverkate, drP.J.Kostense Uit het Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek (EMGO) (GvdW, JMB, BDO-P, DLW, IH, PJK), de vakgroep Huisartsgeneeskunde, Verpleeghuisgeneeskunde en Sociale Geneeskunde (GvdW) en de vakgroep Epidemiologie en Blostatistiek (PJK) van de Vrije Unlversiteit, Amsterdam, en het instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg (iMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam (PvdM).

Noten 1. Annas GJ, Glantz LH, Mariner WK. The right of privacy protects the doctor-patient relationship. JAMA 1990;263:858-61. 2. Milier FG, Quill TE, Brody H, Fletcher JC, Gostin LO et al. Regulating physician-assisted death. N Engl J Med 1991; 331:119-23. 3. Annas GJ. Death by prescription - the Oregon Initiative. N Engl J Med 1994; 331:1240-3. 4. Maas PJ van der, Delden JJM van, Pijnenborg L, Looman CWN. Euthanasia and other medical decisions concerning the end of life. Lancet 1991; 338: 669-74. 5. Maas PJ van der, Delden JJM van, Pijnenborg L. Euthanasia and other medical decisions concerning the end of life. Health Policy 1992; 22(1+2): 1-26. Also published as hardcover edition: Amsterdam: Elsevier Science Publishers, 1992. 6. Maas PJ van der, Pijnenborg L, Delden JJM van. Changes in Dutch opinions on active euthanasia, 1966 through 1991. JAMA 1995; 237:1411-4. 7. Wal G van der, Dillman RJM. Euthanasia in the Netherlands. BrMed J 1994; 308:1346-9. 8. Haverkate I, Wal G van der. Policies on medical decisions concerning the end of life in Dutch health care institutions. JAMA 1996; 275: 435-9. 9. Maas PJ van der, Wal G van der, Haverkate I, Kester JGMC, Graaf CLM de, Onwuteaka-Philipsen BP, Heide A van der, Bosma JM, Willems DL. Euthanasia, physician-assisted suicide, and other medical practices involving the end of life in the Netherlands, 1990-1995. N Engl J Med 1996; 335 (22): 1699-705. 10. Gardner MJ, Altman DG. Calculating confidence intervalsfor proportions and their differences. In: Gardner MJ, Altman DJ, editors. Statistics with confidence Confidence intervals and statistical guidelines. London: Br Med J 1989: 28-33.

Dit artikel bevat een deel van de resultaten van het onderzoek terevaluatie van de meldingsprocedure euthanasie. Het volledige rapport is in boekvorm verschenen: G. van der Wal, P.J. van der Maas. Euthanasie en andere medische beslissingen rond het levenseinde. De praktijk en de meldingsprocedure. Den Haag: Sdu Uitgevers, 1996.

MC

NR50

MEDISCH CONTACT

Evaluatieonderzoek naar de meldingsprocedure euthanasie Reactie KNMG

| r j r ET HOOFDBESTUUR van de dens Inmlddels is afgevlakt. Gevallen van r~m KNMG heeft met grotewaardering levensbeeindlgend handelen zonder uitdrukJL JL kennisgenomen van het rapport kelijk verzoek worden vrijwel niet gemeld, het'Euthanasie en andere rr)edische beslissin- geen samenhangt met de juridische onduigen rond het levenseinde. De praktijk en de delijkheld op dit punt en het vervolgingsbeleid meldingsprocedure'. Duidelijk is dat zowel van het Openbaar Ministerie. Op die punten door de onderzoekers als door de bij het on- is derhalve nog een belangrijke verbetering derzoek betrokken artsen een grote inspan- - in de zIn van openheid en toetsbaarheld - te ning is geleverd. Als resultaat van die inspan-realiseren.Tevens blljkt dat in vergelljking met 1990 vaker overleg wordt gepleegd, de conningenwordteengoedinzichtgegeveninde praktijk en worden voldoende aanknopings- sultatleprofessionelergebeurt en het aantal punten geboden om de huidige meldings- gevallen waarin schriftelijke verslaglegging plaatsvindt is toegenomen. In het kader van procedure te verbeteren. de meldingsprocedure blljkt de rol van de geIn zijn algemeenheid stemt de conclusie dat meentelijk lijkschouwer te worden gewaarde Nederlandse arts zorgvuldig omgaat met deerd en zinvol te zijn. Wel plaatsen de onmedische beslissingen rond het levenseinde, derzoekers een duldelijke kanttekening bij de euthanasie inbegrepen, tottevredenheid. De onafhankelijkheid van de huisarts-lijkschouconstatering dat in 1995 41% van de geval- wer. Tevens blljkt dat de rol van de gemeenlen van euthanasie en hulp bij zelfdoding werd telijk lijkschouwer preciezerzoumoeten worden omschreven. Deze twee punten worden gemeld, verdient nadere aandacht. door de KNMG onderschreven. Opvallend is, dat veel artsen (65% tot 85%, Medische beslissingen label 15.2) aangaven dat hun algemene oorrond het ievenseinde Het onderzoek laat zien dat het aantal geval- deel overde meldingsprocedure 'goed' was. len van euthanasie en hulp bij zelfdoding In Tevens meent 65% van de artsen dat elk ge1995 3.600 bedroeg (was 2.700 In 1990), dat val van levensbeeindlgend handelen dientte wil zeggen 2,7% van alle sterfgevallen (was worden getoetst (label 15.4). Daar staat te2,1% in 1990). Het aantal verzoeken om genover dat slechts 20% van de artsen vindt euthanasie is lioht gestegen, evenals het per- dat het Openbaar Ministerie (achteraf) moet centage ingewilligde verzoeken (van 30% toetsen (zie tabel 15.5). Zo meende ongeveer naar 37%). De frequenties van andere medi- 30% dat een toets achteraf door de beroepssche beslissingen rond het levenseinde, zo- groep moet plaatsvinden en ongeveer 30% als het niet aanvangen of het staken van een dathiervooreennlet-strafrechtelijkecommisbehandeling, alsmede pijn- en symptoom- sie dientte worden gebruikt.Ookblijkt dat het vervolgingsbeleid zoals dat gepercipieerd bestrijding, zijn niet ingrijpend veranderd. wordt van groot belang is voor de meldlngsEen punt van zorg blijft de categorie patien- bereidheid (zle tabel 15.11), een aspect waarten bij wie er geen sprake is van een uitdruk- in de huidige regeling bij uitstek kwetsbaar kelijkverzoek op het moment dat erwordtge- is. handeld, ongeveer 900 gevallen. In de helft Worden deze bevlndlngen in verband gevan deze gevallen was er overlgens wel in- bracht met het nog beperkte meldingsperformatie overde wens van de patient. Het blljkt centage, dan ligt het voor de hand aan te dat deze categorie in omvang is afgenomen. nemen dat verbeteringen in de meldingsVerder verschilt een substantieel deel ervan procedure, zo mogelljk aangevuld met een (twee op de vijf gevallen) weinig van een wettelijke regeling van zorgvuldig uitgevoernatuurlijke dood, in die zin dat er sprake is van de euthanasie buiten de straf rechtelijke steer, hulp in het einde van de stervensfase. Dat zullen leiden tot een verdere stijging van het neemt niet weg dat het noodzakelijk Is dat er meldingspercentage. Daarbij Is de KNMG ultwaar dit mogelljk Is volstrekte duidelljkheld drukkelijk van mening dat alle gevallen van euthanasie, hulp bij zelfdoding en andere vorbestaat over het verzoek van de patient. men van actieve levensbeelndiging dienen te worden gemeld. Echter, de bestaande Meldingsprocedure Uit het onderzoek blljkt dat in 1995 41 % van meldingsprocedure en de strafbaarstelling de gevallen van euthanasie werd gemeld van euthanasie lijken niet geschikt om dat (was 18% In 1990) en dat de stijgende ten- streven te realiseren. MCNR50


Toelcomstig beleid De onderzoekers concluderen - terecht - in paragraaf 19.9 dat de huidige meldingsprocedure op een aantal punten aan haar doel beantwoordt, maar dat haar doelstellingen (openheid van zaken, toetsbaarheld, zorgvuldig medlsch handelen, uniforme melding en afhandeling) lang niet volledig zijn gerealiseerd. Diverse voorstellen van de onderzoekers kunnen rekenen op de instemming van de KNMG. Meer in het bijzonder is dat het voorstel voor een ultgebreldere collegiale consultatie, in combinatie met een toetsing buiten het Openbaar Ministerie om, bijvoorbeeld door een gemengde niet-straf rechtelijke commissie met daarin artsen, juristen en ethici. In dit verband zai de KNMG binnenkort een deflnitlef standpunt formuleren, nadat een in haar opdracht uitgevoerd onderzoek 'Kwaliteitsborging, toetsing en transparantie van euthanasie en hulp bij zelfdoding' zaI zijn afgerond. In zijn algemeenheid geldt hier dat een heldere en toegankelijke procedure die openheid en toetsbaarheld bevordert, de voorkeur verdient. De huidige inkadering van de toetsing binnen het Openbaar Ministerie levert duidelijk een drempel op. Bovendienkande inhoudelijke waarde van de toetsing door het OM als beperkt worden aangeduid, althans voorzover het de meer medisch-professionele aspecten betreft. Daardoor kan de procedure meer als een noodzakelijk formele aangelegenheid worden opgevat dan als een inhoudelijke bijdrage aan de zorgvuldigheid van het handelen van de arts. Een toetsingsmechanisme dat dichter bij de beroepsgroep staat zaI een dergelijk nadeel in veel mindere mate kennen en de meldingsbereidheid verder doen toenemen. Tot slot meent de KNMG dat het slultstuk van de regulering van euthanasie dient te bestaan uit een andere wettelijke regeling dan de huidige strafbaarstelling van euthanasie in het Wetboek van Strafrecht. Indien euthanasie door een arts wordt verricht conform de vigerende zorgvuldigheidseisen, dient euthanasie niet strafbaarte zijn. Een dergelijke wetswijziging, in combinatie met een wettelijkverankerde meldingsprocedure die nog nadere aanpassingen ondergaat, zaI het beste uitgangspunt bleden voor een transparante regeling die toetsbaarheld en zorgvuldigheid bevordert. • 1613

MEDISCH CONTACT

Evaluatieonderzoek meldingsprocedure euthanasie Commentaren Joost Visser Het evaluatieonderzoek van de meldingsprocedure heeft de discussie over levensbeeindigend handelen niet doen verstommen. Integendeel, iedereen kan in de cijfers lets van zijn gading vinden. Het aantal gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding is in zes jaar met een derde gestegen, maar nog altijd worden de meeste verzoeken niet ingewllligd. Van alle gevallen wordt 41% bij Justitle gemeld. Dat zijn er meer dan in 1990 (18%), maar minder dan werd verwacht. lUledisch Contact vroeg enkele artsen, kamerleden en andere betrokkenen om commentaar.

dr R.J.M. Dillmann, secretaris-arts KNMG Dat euthanasie vaker voorkomt, is verklaarbaar. De sterfte is toegenomen, de sterfte aan kanker ook. Er zijn meer verzoeken en misschien benoemen artsen hun liandelen nu anders. Wat ons betreft moeten alle gevallen van euthanasie worden gemeld. Kennelijk bestaat er een drempel en zien artsen de procedure niet als een bijdrage aan een grotere zorgvuldigheid. Datmoetdusbeter. Indeconsultatie vooraf moet het accent verschuiven van zuivertoetsing naar informatie en begeleiding door een geschoolde collegaarts. Daarnaast zien wij veel in het instellen van gemengde toetsingscommissies. Artsen vinden het vreemd dat een complexe medische casus door een strikt juridische bril wordt bekeken, zoals nu. Uiteindelijk moet euthanasie wettelijk worden geregeld.waardoordestrafbaarheidverdwijnt. In grote lijnen gaat het de goede kant op, zeggen de onderzoekers. Vanuit die conclusie moeten we verder. We moeten een ideologisch debat tussen voor- en tegenstanders zien te vermijden. Euthanasie is maatschappelijkaanvaard. Nu moeten we ervoor zorgen dat het zo zorgvuldig mogelijkgebeurt. 1614

K.J.P. Haasnoot, besloten of de arts al dan niet wordt verhuisarts, vice-voorzitter volgd. Daargaan nu nog weken overheen Nederlands Artsen Verbond en het verschilt per arrondissement. Dat Begin jaren tachtig hebben wij de KNMG is vervelend. aangespoord richting te geven in de problematiekrondhetsterven. InplaatsdaarW.J.C. Swildens-Rozendaal, van gaven zij richtlijnen aan artsen die Tweede-Kamerlid PvdA euthanasie wilden verlenen. Wij vinden De bereidheid om te melden is in een paar dat een slechte zaak en vragen de KNMG jaar verdubbeld. Toch blijft het te vaak daarop terug te komen: niet te doden, achtenwege. We moeten artsen de broodmaar te zoeken naar andere wegen. I n een nodige duidelijkheid geven. Want het is euthanasieklimaat als in Nederland komt jammer als de dokter niet ingaat op een de palliatieve zorg ten onrechte op de verzoek of niet meldt, alleen omdat hij tweede plaats. Die zorg vergt meer inzet denkt dat het niet klopt. We moeten ook dan euthanasie, al is ook dat niet makke- patienten stimuleren om duideiijk te malijk. Maar het hoort niet tot onze professie ken wat ze wel en niet willen. Daarnaast om te doden. Artsen moeten zoeken naar zijn er praktische problemen. Een melding andere wegen waardoor de vraag naar buiten kantooruren is slechtte organiseeuthanasie vermindert of verdwijnt. ren en artsen blijven te lang in onzekerOns valt op dat de rol van de lijkschouwer heid. Ook wij denken aan het instellen van anders is dan in de meldingsprocedure is regionale toetsingscommissies, waardoor bedoeld. Veel behandelend artsen heb- Justitie wat meer op afstand blijft. Over een ben vooraf contact of overleg met de lijk- mogelljke verandering van het Wetboek schouwer. In plaats van administratief, is van Straf recht doen we pas een uitspraak hij consultatief en oordelend bezig. Dat als het kabinet zijn standpunt heeft bestaat niet in de richtlijnen. Uit het rapport paald en beargumenteerd. Een laatste blijkt dat de magistratuur weinig last heeft. toets is nodig, maar we zeggen niet op Dat klopt, want de lijkschouwer doet het voorhand hoe dat moet. Dan stoot je de meeste voonwerk. mensen voor het hoofd die verder willen gaan of juist de mensen die zich zorgen maken over de veiligheid. Het verdient een mr R.H.L.M. van Boxtel, goede afweging. Ook willen we een apart TVreede-Kamerlid D66 Honderd procent zullen we niet halen, onderzoek naar de ervaringen van nabemaar een hoger meldingspercentage is staanden. Daaruit kan blijken op weike nodig. Euthanasie is te precair om in punten er nog lets moet worden bijgeschimmigheid te worden voltrokken. D66 schaafd. pleit al jaren voor invoering van een rechtvaardigingsgrond in het Wetboek van E. van der Veur, Straf recht: dan is hulp niet meer strafbaar, voorlichtster VVD-fractie mits verleend door een arts die voldoet aan We hebben nog geen tijd gehad om het de eisen van zorgvuldigheid. ondenA/erp in de f ractie te bespreken. Het Intussen moet de meldingsprocedure wor- is doorgeschoven naar een themaverden verfijnd door het instellen van regio- gadering op woensdag 11 december. Tot nale meldingscommissies van artsen, die tijd willen we geen commentaar leveethici en juristen. Als de commissie vindt ren. Daarvoor is het ondenwerp te belangdat de arts zorgvuldig heeft gehandeld, rijk. geeft zij advies aan Justitle om af te zien van strafrechtelijke vervolging. Levensmr dr V.A.M. van der Burg, beeindiging niet op verzoek komt gelukTweede-Kamerlid CDA kig weinig voor. Daarvoor moet een lan- De meldingsprocedure is pas sinds 1 juni delijke commissie komen. Afgezien van 1994 in werking. Toch werd al in het paardeze veranderingen, moet het Openbaar se regeerakkoord tot dit evaluatieonderMinisterie ervoor zorgen dat sneller wordt zoek besloten. Daarmeewerddeindruk 3 JAARGANG 5 1 / 1 3 DECEMBER 1 9 9 6

MC

NR50

REDACTIONEEL

gewektdaterietszouveranderen. Ikvind dat niet de manier om te zeggen: "Laten we de nieuwe regeling serieus nemen!" EIke wettelijke regeling heeft immers tijd nodig om ingeburgerd te raken. Dat zestig procent van de gevallen niet wordt gemeld.betekent dan ook niet dat demeldingsprocedure niet goed is. Dit rapport is niet meer dan een momentopname. Het biedt aanknopingspunten tot bezinning. De CDA-f ractie wil meer intercollegialetoetsingonderartsen.zowelwat betreft de 'cure' als wat betreft de 'care'. Sterven brengt een gevoel van eenzaamheid met zich mee, naast angst voor pijn. Daarom moeten we in Nederland de palliatieve zorg op een hoger niveau brengen, nietalleenindeverpieegliuizen,maarook bij liuisartsen en in de aigemene ziekenhuizen. Voor patienten die thuis niet meer kunnen worden verpleegd of aan wie het ziekenliuis onvoldoende zorg kan bieden, is een network van liospices essentieel. Als we de positie van de patient verbeteren, zai euthanasie een uitzondering zijn. mr E.Ph.R. Sutorius, advocaat Dat maar veertig procent wordt gemeld, is onaanvaardbaar. Al begrijp ik best waar6m artsen het niet doen: angst voor vervolging,derompslomp,hetverbrekenvan de privacy en, denk ik, een gebrek aan traditie om verantwoording af te leggen. Artsen hebben gelijk dat ze niet melden als ze beducht zijn voor de juridische gevolgen. Het is onrechtvaardig dat euthanasie wel aan hen wordt toevertrouwd en desondanks als criminaliteit wordt behandeld. Toch istoetsing buitengewoon belangrijk, Er moot een landelijke raad komen met zeven regionale commissies. Die moeten niet alleen achteraf toetsen, maar artsen zo nodig ook vooraf consultatief bijstaan. Alleen als er sprake is van grove schuld en criminele intenties, mag de commissie de zaak via de Inspectie naar Justitie verwijzen. I n overleg met de arts mag dat ook als in een proefproces nieuwe normen moeten worden ontwikkeld, bijvoorbeeld over hulp aan demente patienten. Zo ben je een hele stap verder. Toch weet ik in m'n hart niet zo zeker of artsen dan wel voor honderd procent zullen melden. Mochtdat niet het geval zijn, dan moet er gerichte actio komen. We kunnen niet blijvend accepteren dat er niet wordt gemeld. P.W. Postema, huisarts in Amsterdam Ik vind het teleurstellend dat er nog zo weinig wordt gemeld. Zelf meld ik altijd. Collega's met minder ervaring durven waarschijniijk niet, uit angst voor de confrontatie met de lijkschouwer en het teleMC NR 50

MEDISCH CONTACT


foontje met de Officier van Justitie. Euthanasie blijft een uitzonderlijke situatie. Je staat er alleen voor, voelt je gespannen. De eerste keren was ik 66k nervous, omdat ik niet wist wat er verder ging gebeuren. Ik vind het tout als artsen niet aan de eisen voldoen en daarom niet melden. De regels zijn vrij goed. Ze geven duidelijkheid. Ik voel me er zelfs door geruggesteund in mijn contact met patienten. Als een verzoek onredelijk is, kan ik zeggen: "Luister,ikmoetdaarendaaraan voldoen. Doe ik dat niet, dan krijg ik last met Justitie." Dat helpt. Wat mij betreft blijft euthanasie in het Wetboek van Strafrecht. Zolang je je aan de regels houdt, is er niets aan de hand. Die ervaring moeten we aan elkaar doorgeven. Dan zullen steeds meer artsen de zaken op een rij hebben - en melden. We moeten nog maar een paar jaargeduld hebben. drs H. Schraven, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie De invoering van de wettelijke meldingsprocedure in 1994 is tevergeefs geweest. Het aantal meldingen is sindsdien niet verder gestegen. Je moet artsen dan ook niet in het ongewisse laten over de af loop van wat zij doen en melden. Die onzekerheid maakt hen terughoudend; te meer daar zij zelf het gevoel hebben dat ze een patient op diens verzoek behulpzaam zijn geweest: zij beleven euthanasie heel anders dan de wetgever. In de praktijk kennen we jurisprudentie uit de strafwet en het medisch tuchtrecht, en aandachtspunten in de Wet op de Lijkbezorging. Die drie lijken op elkaar, maar hun status is verschillend. Artsen weten dat niet. De criteria van wat mag en wat niet mag, moeten eenduidig in de strafwet worden vastgelegd. Als een arts dan volgens die regels te work gaat, is hij niet strafbaar. Pas als de Officier van Justitie meent te kunnen aantonen dat er lets niet goed is gegaan, kan hij de arts vervolgen. Zoals ook iedere burger aangifte mag doen. Wat ons verder opvalt?Slechts een op de drie verzoeken om hulp wordt gehonoreerd. In de psychiatrie nog veel minder. Dat is verontrustend, want iedere dag stappen er mensen niet in de trein maar erv66r.

mistig blijft als nu. Artsen denken: "Waar bemoeit de overheid zich mee?" Hun houding is anders dan die van de politiek. Wij vinden het slecht als zij niet melden. Wij merken dat veel mensen bang zijn en zich zorgen maken. Je kunt de meldingsprocedure verbeteren doorhaarte vereenvoudigen. Nu mooter nog veel werk worden verzet. Verder roepen wij de artsenorganisaties op om er betere voorlichting over te geven. Die commissies, daar zijn we tegen. De beroepsgroep moet niet zichzeif gaan toetsen. Dat moet objectiefgebeuren. Erwordt te weinig gedaan aan palliatieve zorg. Die moet een plaats krijgen in de opieidingen. In eike instelling moet minstens een arts zijn die daarin is gespecialiseerd en die doorcollega's kan worden geraadpleegd. mr H.J. Moraal, hoofdofficier in Zwoile Liever niet. Probeert u het eens bij de voorlichters van het Openbaar Ministerie. J . Simonis, voorlicliter Openbaar IMinisterie De procureurs-generaal overleggen woensdag 4 december over het evaluatierapport. Tot die tijd geven zij geen commentaar. Of een Officier van Justitie op persoonlijke titel mag reageren? Ik vermoed dat zij zeer terughoudend zullen zijn. Het rapport moet tenslotte nog doorsijpelen in de organisatie. • EUTHANASIE MELDINGSPROCEDURE

Joost Visser, socioloog en journalist, auteur van 'Dood als bevrijding; overwegingen bij vrijwillige euthanasie'

G. van den Berg, directeur Nederlandse Patienten Vereniging Wij wijzen euthanasie af, laat daar geen misverstand over bestaan. Iedere mens mag erzijn. Maareuthanasie is er nu eenmaal, en er zijn regels waaraan men zich moet houden. Het is niet goed als het zo JAARGANG 5 1 / 1 3 DECEMBER 1 9 9 6

1615

MEDISCH CONTACT

Nu ofnooit: euthanasie uit het strafrechtf H.R.G.Feber j r ^ E EVALUATIE van de melm M dingsprocedure euthanasie ^ L ^ ^ heeftuitgewezendatbijna60% van de doorartsen in Nederland gepleegde gevallen van euthanasie niet wordt gemeld en dat het aantal meldingen zich de laatste jaren heeft gestabiliseerd. De onderzoekers vinden dat het Openbaar Ministerie daarom meer duidelijl
1616

De regeling heeft niet geleid tot inzicht in de werkelijke praktijk van euthanasie door artsen en van de aan hun handelen ten grondslag liggende motieven. Ik ben ervan overtuigd dat de meldingsbereidheid alleen kan worden vergroot door euthanasie buiten het strafrecht te brengen. Ik zaI dit standpunt verderop uitvoerig motiveren. Unieke gelegenheid Veel artsen melden niet omdat zij het strafrecht als bedreigend ervaren. De kans dat het kabinet in zijn reactie op het onderzoek als remedie tegen de meldingsonwil de medische exceptieza\ voorstellen, acht Ik zeer gering. Nadat D66 zich in de jaren tachtig door middel van het wetsvoorstelWessel-Tuinstra/Kohnstamm als kampioen van de medische exceptie heeft opgeworpen, horen we hierover niets meer; dit terwiji de ministers Sorgdrager en Borst, die het euthanasievraagstuk in hun portefeuille hebben, tot deze partij behoren. De destijds progressieve visie van D66 op de euthanasieproblematiek lijkt het te moeten af leggen tegen andere coalitieoven/vegingen. Weliswaar opperde minister Sorgdrager in de N RC van 22 december 1995 nog even de mogelijkheid van de medische exceptie, maar op 24 februari 1996 konden de abonnees van deze krant lezen dat het kabinet niet voornemens was voorte stellen euthanasie uit het Wetboek van Strafrecht te schrappen. Ondanks deze analyse zou ik willen dat het kabinet het felt dat het gehouden is nu een standpunt te bepalen op de bevindingen uit het onderzoek door Van der Wal en Van der Maas, aangrijpt om zich te herbezinnen. Deze unieke gelegenheid zaI zich niet snel in deze of eventueel een volgende paarse kabinetsperiode voordoen. De kans is al helemaal verkeken als het CDA weer regeringspartner zou worden. Deze partij heeft bij coalitiebesprekingen voor opeenvolgende kabinettenLubbers, eerst met de VVD, later met de PvdA, de mogelijkheid van een medische exceptie steeds in de kiem weten te smoren. Naar mijn inschatting kan een door de regering hiertoe in te dienen wetsontwerp thans rekenen op een meerderheid


in de kamer. D66 zaI een dergelijk wetsvoorstel op grond van haar destijds ingenomen standpunt principieel steunen, de VVD zai krachtens haar liberale beginselen in overgrote meerderheid v66r zijn, ten/viji zulks - behoudens een enkele individuele uitzondering - ook het geval zaI zijn met de PvdA, GroenLinks en de Sociallstische Partij. Een zwaarwegend argument voor een andere juridische benadering vormt het maatschappelijk draagvlak daarvoor. Zo zei minister Borst in 1995 bij de opening van het bureau van de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie (NVVE) dat euthanasie thans breed is geaccepteerd in het maatschappelijk denken. Dit was in 1988 al geconcludeerd in een opiniepeiling in opdracht van de NVVE. Juridisch kan een dergelijk breed maatschappelijk draagvlak niet anders worden vertaald dan dat euthanatisch handelen buiten het strafrecht dient te worden gehouden. Een brede maatschappelijkeacceptatie,inhetbijzonderdoorde artsenberoepsgroep zelf, is immers principieel onverenigbaar met een strafrechtelijke benadering. Daamaast is in de praktijk de toepassing van de artikelen 293 en 294 WSr zo uitgehold, dat onverkorte handhaving van deze euthanasieartikelen in de huidige vorm niet langer geloofwaardig is. NRC-Handelsblad meldde op 27 november dat een speciale commissie van deskundigen moet bekijken of een euthanasiezaak zorgvuldig is behandeld. De Officier van Justitie zou er niet meer aan te pas komen, omdat eerst bij twijfel het Openbaar Ministerie wordt ingeschakeld. Als de wet zou worden gehandhaafd en het enige dat verandert is dat niet-leden van het Openbaar Ministerie dubieuze euthanasiegevallen gaan selecteren en deze geselecteerde casussen vervolgens aan de Officier van Justitie voorleggen, is dit vanuit de straf rechtelijke optiek bezien echter volstrekt onaanvaardbaar. Een zwak punt bij handhaving van een verplichte meldingsprocedure betreft het 'nemo tenetur'-beginsel, het principe 3 MC

NR50

REDACTIONEEL

dat niemand behoeft mee te werken aan zijn eigen veroordeling. Dit beginsel is in liet geding, nu de arts in de huidige meldingspral
MEDISCH CONTACT


dat handhaving van euthanasie in het strafrecht niets meer met de strafrechtelijke realiteit te maken heeft en dat de medische exceptie de facto al lang is geaccepteerd. In feite is er sprake van een vorm van window-dressing ten behoeve van de confessionele partijen en ten opzichte van het buitenland, dat de Nederlandse aanpak uiterst kritisch volgt. Het is f unest voor het strafrecht als euthanasie als strafbaar feit nog verder wordt uitgekleed. Dat gebeurt als de procedure wordt ontdaan van alles wat in het strafrecht voorgeschreven of gebruikelijk is met de uitsiuitende bedoeling artsen tot meer meldingen te bewegen. De rek is er domweg uit, zodat de enige voigende stap alleen nog het aanvaarden van de medische exceptie kan zijn. Voorstel voor een nieuwe aanpak Hoe zou in Nederland aan de medische exceptie wettelijke vorm kunnen worden gegeven en hoe zou de controle op de Nederlandse euthanasiepraktijk na aanvaarding daarvan kunnen worden gerealiseerd? Mijn voorstel is om in de artikelen 293 en 294 van het Wetboek van Strafrecht een uitzonderingsbepaling op te nemen die ven/vijst naar de criteria zoals die geformuleerd zijn door de Hoge Raad in het op euthanasiegebied nog altijd toonaangevende arrest-Schoonheim.^ Hoewel in dit arrest de medische exceptie niet werd erkend - dat werd als een taak voor de wetgever gezien - heeft de Hoge Raad, zeer in het algemeen, wel de uitgangspunten omschreven van eisen waaraan artsen moeten voldoen om straff eloos euthanasie te mogen plegen. Niet strafbaar zou moeten zijn de arts die na zorgvuldige afweging van plichten en belangen volgens de regels van de medisch ethiek en met kennis van zaken op diens uitdrukkelijk en ernstig verlangen het leven van zijn patient beeindigt (art. 293 WSr) of behulpzaam is geweest bij zelfdoding (art. 294 WSr). Met een dergelijke aanvulling zouden de euthanaserende arts, de geneeskundig inspecteur, de Officier van Justitie en uiteindelijk de rechter uit de voeten kunnen, omdat de uitwerking van de daarin genoemde criteria al vrijwel geheel door de bestaande jurisprudentie is ingevuld. De gegevens die de arts nu al aan Justitie moet verstrekken, zouden dan in handen moeten worden gesteld van een onafhankelijke commissie bestaande uit artsen, een jurist en wellicht een medischethicus. In tegenstelling tot de Officier van Justitie kan een lid van de commissie al voor de euthanasie door de arts worden geconsulteerd. In meer gecompliceerde


gevalien, zoals levensbeeindiging bij comapatienten of defecte neonaten, zouden meer leden moeten worden geconsulteerd. Zulks is een betere waarborg voor een onafhankelijke consultatie dan de huidige praktijk, waarbij de geconsulteerde arts dikwijis een goed bekende collega is. Deze commissie kan, indien de euthanasie zorgvuldig is geschied, de zaak in'eigen beheer afdoen. Indien zij van oordeel is dat de arts vanwege de wijze van uitvoering een tuchtrechtelijk verwijt treft, stelt zij de zaak in handen van de geneeskundig inspecteur. Als de arts naar mening van de commissie ernstige f outen heeft gemaakt die een strafrechtelijke afdoening noodzakelijk maken, legt ze de zaak voor aan de Officier van Justitie. De arts heeft dan immers niet voldaan aan het bepaalde in de te wijzigen versie van de artt. 293 of 294 WSr. Ik verwacht van een dergelijke nieuwe aanpak een aanzienlijke toename van de meldingsbereidheid. De arts die desondanks nog niet meldt, zou in alle gevalien strafrechtelijkdienente worden vervolgd. Het is immers van groot belang dat een arts ten aanzien van de zwaarste ingreep die hij kan doen - opzettelijke levensbeeindiging van een patient - verantwoording aflegt. Daartoe zou wellicht kunnen worden overwogen om artikel 228 WSr, betreffende een valse geneeskundige verklaring, nog wat meer toe te spitsen op de arts die een door hem gepleegde euthanasie trachtte verzwijgen door de desbetreffende verklaring in strijd met de waarheid in te vullen. Mijn conclusie is, dat zorgvuldig door een arts uitgevoerde euthanasie of hulp bij zelfdoding uit het Wetboek van Strafrecht moet worden geschrapt. Het voordeel hiervan is dat dan ook in een klap het probleem van het 'nemo tenetur'-beginsel is opgelost. • EUTHANASIE WETGEVING

mrH.R.G. Feber, oud-advocaat-generaal bij het Gerechtshof te 's-Gravenhage Hij schreef dit artikel op persoonlijke titel.

Noten 1. ArsAequi 1993,42, 9, 2. Nederlandse Jurisprudentie 1993, nr 485. 3. Nederiandse Jurisprudentie 1996, nr 149. 4. NederlandsJuristenblad 1989, nr40, biz. 1441 e.v. 5. Arrest Hoge Raad d.d. 27 november 1984. NJ1985, nr106.

1617

MEDISCH CONTACT

Huisartsenpost en -kliniek

Tussen droom en daad balie hangt een scheepsbel. Op het bellen komt meteen de dienstdoende verpleegkundige aansnellen.

ziekenhuis slapen, maar waar is de sleutel van de kamer, waar is de kamer en wanneer mag hij gaan slapen? De huisartsen beseften het van tevoren misschien niet, maar de huisartsenpost vergt een cultuuromslag. Een dienstdoende huisarts die in het ziekenhuis slaapt: dat is een psychologische grens die wordt overschreden. Ook de huisarts die visite rijdt is nog niet gewend aan de nieuwe omgeving waarin hij zijn werk uitoefent. Hij gaat wat onhandig om met zijn draagbare telefoon en controleert nog eens of hij daarmee het ziekenhuis kan bereiken. De huisartsen zijn enthousiast over het werken op de post en vinden het spannend: zij werken in een andere organisatorische setting dan zij gewend zijn, zij kunnen andere patienten venwachten en daardoor hun deskundigheidsniveau verhogen. Specialisten hoeven echter niet bevreesd te zijn: het is geenszins de bedoeling hun werk overte nemen.

IJmuiden is deplek waarhetgebeurt. Het Huisartsen geven Kennemergasthuis spoedeisende hulp Het Kennemergasthuis is momenteel nog opende kortgekden op gevestigd op drie locaties: Haarlem-Cenzijn Jocatie Zeeweg een trum, Haarlem-Schalkwijk en Velsen (IJmuiden). Als alles volgens plan verloopt huisartsenpost en bin- zai in 2003 op de gemeentegrens van Haarlem en Velsen een nieuwziekenhuis nenkort start daarde staan en is de locatie Schalkwijk ingrijpend eerste huisartsenkUniek. gerenoveerd. De activiteiten op de locatie Zeeweg worden met het oog daarop langHuisarts en specialist in zaam afgebouwd. Sinds 1 mei is hetgrootste deel van de klinische afdelingen geeenandereroL sloten. De poliklinleken, de dagbehandeling, de PAAZen een somatische afdeling Transmuralezorg in voor patienten die wachten op een veroptima forma, conform pleeghuisbed blijven open. Verderdraaien de radiologie, het laboratorium, de funcdewens van de overtieafdelingen en de fysiotherapie gewoon heid. Maardie overheid door. Op de Zeeweg kunnen mensen voor en dezorgverxekeraars spoedeisende hulp nu 's avonds, 's nachts Goede start in het weekend terecht bij de huis- De huisartsenpost is sinds de start goed zijn nog niet klaarvoor en artsenpost. Op de post is altijd e^n huis- bezocht.Deweekeinden zijn het drukst: het nieuwefenomeen. arts aanwezig, een tweede huisarts legt tussen 's avonds acht en 's ochtends Sabine E. Wildevuur m T lETSWIJSTEROPdateropde l^kf locatie Zeeweg in IJmuiden van •^ w fiet Kennemergastliuis lets bijzonders aan de hand is. Het is een ziekenhulsterreln als leder ander. Pijien wljzen richting hoofdingang en pollkliniek. Geen wegwijzer die mijn doel vermeldt. Ik twijfel of Ik op de goede piek ben. Binnen in de centrale hal van het ziekenhuis stuurt de receptioniste mij door. Een onopvallend bord vermeldt: 'Huisartsenpost'. Op deglazenafscheidingswand van de balie van de post hangt een poster: per 14 oktober 1996 is een 24-uurs huisartsenpost geopend waar men voor spoedgevallen terechtkan, met het verzoek van tevoren te bellen, zodat de dienstdoende huisarts een inschatting kan maken van het verdere beleid. Naast de 1618

twaalf uur ziet de arts zo'n vijftig patienten, zijn erdertigtelefonischeconsulten en worden er tussen de tien en vijftien visiles afgelegd. Door de week in de avond en nacht krijgt de arts tussen de twaalf en achttien patienten op de post, handelt hij vijftien telef onische consulten af, en bezoekt hij tijdens zijn visite zo'n twee tot acht mensen. Ondanks dat de publiciteit rond de start 'low profile' was, weten de mensen de weg naar de huisartsenpost te vinden. De inwoners van gemeente Velsen zijn via huis-aan-huisbladen op de hoogte gebracht van het initiatief. Dat buiten geen groot bord staat met 'HuisartsenCultuuromslag Aan het begin van deze woensdagavond post', daar hebben de initiatiefnemers is het nog rustig op de post. In de ont- doelbewust voor gekozen. Een bewusmoetingsruimte annex koffiekamer drin- te drempel: de huisartsenpost is bedoeid ken twee huisartsen en de verpleegkun- om spoedgevallen te behandelen. Maar dige samen koffie en wisselen ervaringen de drempel kan ook te hoog zijn: de veruit over de nieuwe vorm van zorg. De pleegkundige heeft van horen zeggen dienstdoende huisarts van de avond is er dat mensen 's nachts naar een ander nog wat onwennig onder. Hij moet in het ziekenhuis zijn gereden omdat ze de 3 huisbezoeken af en nog twee extra huisartsen zijn oproepbaar. Alle 29 huisartsen van de 24 huisartsenpraktijken aangesloten bij de Regionale Huisartsen Vereniging (RHV) Rijnmond in de gemeente Velsen werken mee. Zij draaien bij toerbeurt dienst. Vanaf 5 uur 's middags tot 8 uur's ochtends en in het weekend is de post bemand door een huisarts, straks meet dat 'around the clock' zijn. Tot die tijd is er overdag een arts-assistent, de hele dag is verder een verpleegkundige met eerste-hulpervaring aanwezig-


MC

NR50

TRANSMURALEZORG

ACTUEEL

huisartsenpost niet aangegeven zagen en niet konden vinden. De kleren van de keizer De huisartsenpost maaktdeeluit van een multifunctioneel transmuraal zorgproject, opgezet door het Kennemergasthuis en deRHVIJmond. Uitgangspuntishetverlenen van doelmatige en efficiente zorg aan de inwoners van de gemeente Velsen en omgeving. Naast de hulpverlening vanuit de huisartsenpost zai de huisarts ook de zorg dragen voor patienten opgenomen in de huisartsenkliniek, op de zesde verdieping van het Kennemergasthuis, locatie Zeeweg. De specialist draagt de verantwoordelijkheid voor de patient volgens protocol over op de huisarts.

kliniek. Maximaal 35 bedden zullen beschikbaar komen voor opnames. Vier patientencategorieen komen daarvoor in aanmerking.Allereerstde patienten die in het Kennemergasthuis, locatie Haarlem, specialistisch zijn behandeld en worden overgedragen op de huisartsen op de Zeeweg. Rene: "In het eerstegedeelte van de opname is specialistische zorg nodig: bij de ingreep, op de Intensive Care en IVIediumCare.Maarinhettweedegedeelte kan een huisarts de patient onder zijn hoede nemen." De tweede categorie bestaat uit patienten die in dagbehandeling op de Zeeweg worden geopereerd. De specialist draagt aan het einde van de dag de patient over op de huisarts. Ten derde de gevallen waarbij de huisarts vanuit de

Proeftuin voor een nieuwe werkverdeling tmsen huisarts en specialist Het idee voortransmurale zorg in devorm van een huisartsenpost en -kliniek broedt a! enige tijd in de hoofden van de initiatief nemers mr Rene Peters en Ron Peters - overigens geen familie van elkaar. Rene is directeur patientenzorg van het Kennemergasthuis, Ron huisarts en lid van de RHV Rijnmond: de 'ondernemer' en de 'idealist' hebben elkaar gevonden. Peters en Peters willen af van het 'hokjes'idee dat specialisten dit moeten doen en huisartsen dat. Volgens Rene moet je als die kleine jongen in het sprookje zijn die roept dat de keizer geen kleren aanheeft. "Je moet met f risse ogen kijken naar wat je aan het doen bent." Veel taken zijn volgens hem bij de specialist terechtgekomen die elgenlijk bij de huisarts thuishoren. De huisarts voert op zijn beurt weer handelingenuitdieookdooreenassistent kunnen worden overgenomen. Hetvaste patroon moet worden doorbroken, de taken worden herverdeeld. Neem de huisartsenpost: volgens landelijkecijfershoort tussen de 50 en 60% van de gevraagde EHBO-hulp thuis bij de huisartsgeneeskunde, en niet bij de specialist. Met de huisartsenpost wordt deze zorg teruggebracht naar de huisarts. Huisartsenkliniek Naast de spoedeisende hulp vertenen de huisartsen nu ook al zorg en somatische ondersteuning aan patienten die zijn op genomen op de psychiatrische afdeling op de locatie Zeeweg. Dit is al een stap op weg naar het volgende onderdeel van het project: de huisartsenkliniek. Na de verplaatsing van de klinische afdelingen van de locatie Zeeweg is er ruimte om een start te maken met de huisartsenMC

NR 5 0

thuissituatiede patient opneemt en primair hoofdbehandelaar is. Als vierde categorie de 'verkeerde bed'-patienten: patienten die zijn uitbehandeld en die wachten op een piek in het verpleeghuis. De huisartsenkliniek draait proef, officieel is ze nog niet van start gegaan. Inmiddels zijn wel vanuit de huisartsenpost de eerste twee patienten door een huisarts opgenomen. In beide gevallen betrof het patienten voor wie thuis geen opvang beschikbaar was. Een van de twee is een vrouw met een onderbeenamputatie als gevolg van diabetes, en een decubitis aan de enkel. Zij is uitbehandeld en lag op de locatie Haartem. Voor de wondbehandeling en mobilisatie is zij nu opgenomen op de locatie Zeeweg. Dagelijks gaat de huisarts vanuit de huisartsenpost even bij haar langs. Evenals bij de huisartsenpost geldt voor de huisartsenkliniek dat het takenpakket nieuw is voor de huisarts. Hij moet de medicatie bewaken en direct samenwerken met andere hulpverleners zoals de fysiotherapeuten. Gewoon beginnen IJmuiden lijkt niet de meest voor de hand liggende plaats om zo'n revolutionair te noemen zorgproject te beginnen. Tochlijken daar alle ingredienten en, niet te vergeten, de animo aanwezig om het transmurale project te starten. Onmisbaar daarbij is de bestaande structuur van een informatiesysteem. Met uitzondering van twee huisartsen zijn alle huisartsen en apothekers in Velsen aangesloten op een medisch computernetwerk. Ook het ziekenhuis is geautomatiseerd. Huisarts Ron: "Automatisering is


MEDISCH CONTACT

een 'must', de koppeling van computersystemen is de toekomst." Door de koppeling van systemen kan iedere huisarts op de Zeeweg informatie over een patient opvragen, zowel van de huisarts als van het ziekenhuis. Verder is Velsen een mooi overzichtelijk gebled om met het project te starten: zo'n 60.000 inwoners met een huisartsengroep die niet te klein of te groot is. Bovendien kwamen de huisartsen al regelmatig bij de specialisten in het ziekenhuis voor overleg over patienten. Maar zonder een huisartsengroep die de moed had te beginnen met het transmur a l zorgproject en actieve initiatoren was het niet gelukt. Rene: "Het is gelukt omdat we begonnen zijn. Wat wij doen, is wat iedereenwil. Maardebrijvan regelsstaat tussen droom en daad. Wij handelen niet volgens de letter, maar volgens de geest van de wet. De letter zaI volgen." Uitproberen Kennemergasthuis en de RHV Rijnmond hebben besloten niet te wachten tot de financiele kant van de zaak rond is. Het ziekenhuis bekostigt nu zelf het project; er is een potje om dat nog enige tijd vol te houden. Op dit moment is er overleg met overheid en zorgverzekeraar over een f inancielestructuur.maarconcreteafspraken zijn er (nog) niet gemaakt. De overheid en de verzekeraars zijn er nog niet klaarvoor,maardenkenpositiefmee.Een huisarts die een patient opneemt in het ziekenhuis: hoe declareer je daarvoor de kosten? Met de zorgverzekeraars is afgesproken de publiciteit vooralsnog 'low profile' gehouden. Daarom verscheen rond de opening van de huisartsenpost in de dagbladen niet meer dan een kort berichtje, en hebben programmamakers van radio en televisie nul op hun rekwest gekregen. Ondanks de geringe publiciteit zag de artsenwereld het bijzondere van het project in. Peters en Peters zijn bestormd met telefoontjes uit het hele land met vragen over de huisartsenpost en de huisartsenkliniek. Velen bleken met een dergelijk idee rond te lopen, maar niemand durfde tot voor kort de sprong in het diepe te wagen. De overheid roept wel over transmurale zorg, er zijn al vele notifies geschreven, maar de enige test is het in de praktijk uit te proberen, aldus Peters en Peters. Het idee ervoor bestond al lang, de praktische Invulling is uiteindelijk in minder dan een jaar gerealiseerd. Als Rene de belangstelling van buitenaf ziet, schat hij In dat over een jaar overal dergelijke projecten zijn gestart. "Dit Is maar een proeftuin. Het is een begin in een nieuwe werkverdeling tussen specialist en huisarts." • 1619

MEDISCH CONTACT

Transmurale zorg Velsen Een overzicht

R. Peters Na ruim een halfjaar intensleve voorbereiding is op 14 oktober een groot samenwerkingsproject tussen het Kennemer Gasthuis en de Regionale Huisartsenvereniging IJmond feitelijk van start gegaan. In deze bijdrage een globaal overzicht van de opzet en voorbereiding van deze transmuraie samenwerking. y W E T KENNEMER GASTHUIS M—m (KG) is een grote ziekenhuisorJL JL ganisatie, iniggi ontstaanuiteen fusie van drie ziekenhuizen: het Elisabeth Gasthuis in Haarlem-Zuid, St. Joannes de Deo in Haarlem-Centrum en het Zeewegzlekenhuls in Velsen. Het ziekenhuisbedient ongeveer 220.000 inwoners in een langgerekt adherentiegebied dat loopt van het Noordzeekanaal tot aan Schiphol. De regionale huisartsenvereniging (RHV) IJmond bestaat uit 24 huisartspraktijken, waarin 29 huisartsen werkzaam zijn voor de bevolking van Velsen en een deel van Santpoort, in totaal bijna 60.000 inwoners. Binnen het adherentiegebied van het Kennemer Gasthuis vormen de praktijken van de RHV IJmond een goed omschreven deelgebied, waarvoor de locatie Zeeweg van oudsher in belangrijke mate de algemene ziekenhuisfunctie vervult. Om financiele redenen besloot het Kennemer Gasthuis eind 1995 definitief de kliniek van locatie Zeeweg (220 bedden) per mei 1996 te beeindig'en en de klinlsche activiteiten, behoudens de PAAZ, te concentreren in de Haarlemse locaties. De poliklinieken, dagverpleging en ondersteunende afdelingen.zoalslaboratoriumenradiologie, werdentijdenskantoorurengehandhaafd.in locatie Zeeweg zou ruimte worden geschapen om te experimenteren met verregaande vormen van samenwerking tussen eerste en tweede lijn. Tegen deze achtergrond bereikten KG en RHV begin 1996 een akkoord over samenwerking. Opzet De samenwerking tussen het Kennemer Gasthuis en de RHV IJmond zoals die tot nu toe is uitgekristalliseerd, heeft betrekking op 1620

drie onderdelen: de huisartsenpost/EHBO, dehuisartsenkliniekendesomatischezorg voor de PAAZ. Deze drie activiteiten hebben ieder op zich reeds een toegevoegde waarde, doch nadrukkelijkwordtgemiktop synergie (onderlinge kruisbestuiving) als in eenportfoliomodel.Naarvenwachtingzalde samenwerking binnen, maar ook buiten deze drie onderdelen verder worden uitgebouwd. Een schets van het tot nu toe bereikte: I n de huisartsenpost/EHBO (HAP) ontstaat integratie van twee dienstverleningen: de totale acute huisartsenhulp buiten kantooruren en een deel van de Spoedeisende Hulp (SEH) van het ziekenhuis. Vanuit de HAP, die in het ziekenhuis is gevestigd en daarvoor speciaal is geconstrueerd, vinden telefonische consulten plaats en worden thuisvisites gecoordineerd. Voorts worden hier alle patienten gezien die in de oude situatie op de praktijkadressen van de dienstdoende huisartsen zouden zijn ontboden. Een laatste categorie betreft de patienten die zich eigener beweging voor eerste hulp melden bij de ziekenhuislocatie. In de HAP vindt triage plaats of de patient voor specialistischebehandelingdoormoetnaarde Haarlemse locaties dan wel in de HAP zelf kan worden geholpen. De schatting is dat dit laatste voor 60% tot 70% van de totale aanmeldingen op een echte ziekenhuisSEH het geval is. Alle 29 huisartsen participeren om beurten in de dienst voor het totale verzorgingsgebied van de RHV. Globaal heeft een huisarts dienst op de HAP (ook 's nachts), rijden e6n of twee huisartsen visites en houdt een vierde achterwacht. De huisarts heeft op de HAP ondersteuning van een verpleegkundige met vaardigheden op het gebied van de spoedeisende hulp. Beschikbaar zijn voorts cito-laboratoriumfaciliteiten en eenvoudig f unctieonderzoek (EGG). Radiologie is, conform de wens van de huisartsen, niet beschikbaar. Inschakeling van een specialist geschiedtdoortelefonischeconsultatie. Wordt specialistische behandeling noodzakelijk geacht, dan gaat de patient naar een van de Haarlemse locaties. Voorlopig is de HAP operationeel buiten kantooruren. Tijdens kantooruren functioneert voor de EHBO-functie tijdelijk een wachtassistentchirurgie.Naarven/vachting


wordt voorjaar 1997 een volledige dekking door huisartsen mogelijk. De huisartsenkliniek (HAK) is een klinlsche afdeling die functioneert onder medische verantwoordelijkheid van de huisartsen. De huisarts neemt hier een vergelijkbare positie in als de medisch specialisten ten aanzien van de andere klinlsche afdelingen. Vier hoofdcategorieen patienten kunnen hierin worden geholpen: 1. Dagverpleging plus: electieve patienten die thans in een kortdurende klinlsche opname (3 tot 7 dagen) worden geholpen. Het gaat meestal om minder ingewikkelde operatieve ingrepen. In 'dagverpleging plus' staat de patient op de dag van de ingreep, die overigens in locatie Zeeweg wordt uitgevoerd, onder medische verantwoordelijkheid van de specialist. Aan het eind van de dag vindt protocollaire overdracht aan de huisarts plaats voor het klinisch vervolgtraject. 2. Reconvalescentie: (meest electieve) patienten die op een van de Haarlemse locaties voor een uitgebreidere ingreep zijn geholpen en na de intensleve interventiefase, die plaatsvindt onder verantwoordelijkheid van de specialist, naar de HAK worden overgeplaatst voor het tweede, meer op herstel gerichte deel van hun klinlsche opname. 3. Huisartsenopnames: patienten die vanuit de thuissituatie of de HAP door de huisarts worden opgenomen en behandeld. Globaal gaat het om patienten met problemen die zich qua complexiteit en benodigde medische vaardigheden bevinden in het onderste segment van een aantal medisch-specialistische disciplines (interne geneeskunde, longziekten, chirurgie) maar wel klinlsche ziekenhuiszorg nodig hebben. 4. Verpleeghuisge'indiceerden: klinlsche patienten die medisch door de specialist zijn uitbehandeld en die wachten op een plaats in het verpleeghuis. De huisarts geeft hier de reguliere medische zorg: de coordinatie van de uitplaatsing blijft het probleem van het ziekenhuis. Met uitzondering van de laatste categorie gaat het strikt om patienten met een ziekenhuisindicatie. Het is geenszins de bedoeling omgekeerde substitutie (van huis naar ziekenhuis) te gaan creeren. De personele bezetting van de HAK be- 3

MC

NR50

REDACTIONEEL

staat uitziekenhuisverpleegkundigen. Voor de HAK zijn tijdens kantooruren alle paramedische en medisch-ondersteunende ziekenhuisfuncties beschikbaar. Medisch specialisten kunnen doorde huisarts, onderbehoud van diens eindverantwoordelijkheid, in consult worden geroepen. Om in mediscliorganisatorlsclie zin ervaring op te doen, is de zorg voor de HAK vooralsnog beperkt tot vier liuisartsen. Indien overname door de specialist noodzakelijk Is, wordt de patient overgeplaatst naar Haarlem. Opname in een van de Haarlemse locaties is te alien tijde gegarandeerd. Het moeilijk op voorhand een inschatting te maken van de omvang van de pati§ntenstroom die in de HAK kan worden bediend. Voor de HAK is een van de klinlsche afdelingen van iocatie Zeeweg ter beschikking gesteld. Het maximumaantal bedden bedraagt 35. Afhankelijk van de tijdens de looptijd van dit project duidelijk wordende behoef-

boeken als noodzakelijk beleden tijdelljkheid van een aantal van deze activiteiten. Het wederzijds enthousiasme en de juiste skunk ivor/c-mentaliteitblekengelukkigsterkerdan de leer. Voorts kon worden gekapitaliseerd op de bestaande goede werkrelatie tussen huisartsen en specialisten in Iocatie Zeeweg, tenwiji ook de rust op het Inkomensf ront van de specialisten cruclaal was. Andere betrokkenen, zoals overheden, ziektekostenverzekeraars en patientenverenigingen, werden ruimschoots geinformeerd. Het gehele project stond onder leiding van een stuurgroep, waarin huisartsen, medisch specialisten en managers van het Kennemer Gasthuis participeerden. Deze stuurgroep, die ten minste eenmaal per maand bijeenkwam, was het centrale besluitvormingsorgaan. Ter ondersteuning functioneerde van april tot en met november een externe projectleider, door huisartsen en ziekenhuis gezamenlljk geselecteerd. Gedurende de

.aldoendeleren... te zai hieraan invulling worden gegeven. De somatische zorg voor de PAAZ betreft de algemeen medische zorg voor patienten die zijn opgenomen op de afdeling Psychiatrie van Iocatie Zeeweg. De afdeling kan hiervoor de huisarts in consult roepen. De mogelljkheid van specialistische consultatie blijft bestaan. In dit onderdeel van de samenwerklng wordt voor het eerst het automatisme doorbroken dat een patient die tijdens zijn verblijf in het ziekenhuis een ander medisch probleem ontwikkelt, in behandeling komt van een specialist die het meest met dat medisch probleem te maken lijkt te hebben. Men kan denken aan de patient met oorpijn, die normaal gesproken naar zijn huisarts zou gaan, maar die tijdens een klinlsche opname een KNO-arts aan zijn bed krijgt. Voor de PAAZ-patienten in Iocatie Zeeweg hoeft dit niet langer zo te gaan. Voorbereiding Nadat het Kennemer Gasthuis en het bestuur van de RHV IJmond begin 1996 overeenstemming hadden bereikt over de contouren van de samenwerking, begon vanaf april de voorbereiding van de daadwerkelijke start per oktober van dat jaar. Deze ambitieuze doorlooptijd hing vooral samen met de sluiting van de kliniek van Iocatie Zeeweg in mei en het voorkomen van een langdurig hiaat in de dienstverlening aldaar. In de korte voorbereidingstijd van ongeveer een halfjaar kreeg een mozaiek aan activiteiten gestalte, betrekking hebbend op conceptualisering van problemen en oplossingen, praktische organisatie maar ook draagvlakverbreding in ziekenhuis en huisartsenkring. Dit alles in een ven/lochten geheel dat niet altijd recht deed aan de In de hand-

M C NR 50

MEDISCH CONTACT

TRANSMURALEZORG

voorbereidingstijd was deze functionaris voor twee tot drie dagen per week hiermee belast. Onder de stuurgroep werd het project opgedeeld over enkele werkgroepen, die elk in hoge mate zelfstandig een onderdeel uitwerkten en praktisch gestalte gaven. Ook hierin participeerden steevast huisartsen en ziekenhuismedewerkers. Het tableau de la troupe omvatte als belangrijkste spelers: 1. werkgroep ruimtelijke voorziening HAP: een programma van eisen werd opgesteld en uitgevoerd voor de huisartsenpost. Het Kennemer Gasthuis investeerde een kwart miljoen in bouwkundige aanpassing en inventaris; 2. werkgroep personele ondersteuning: de bezemwagen voor allerhande personele en organisatorische vraagstukken; 3. werkgroepen patientencategorieen: in drie clusters (chirurgie/orthopedie, interne geneeskunde/neurologie en KNO/gynaecologie/urologie) maakten specialisten en huisartsen afspraken over indicatiestelling, protocollen en verantwoordelijkheden voordeze disciplines binnen het kader van de eerdergenoemde patientencategorieen. In tweede termijn werden die afgestemd met de verpleegkundige discipline; 4. werkgroep deskundigheidsbevordering: een inventarisatie onder de huisartsen leerde weike behoefte bestond aan het bijspijkeren van kennis en specifieke vaardigheden. Aan de hand hiervan ontwikkelde de medische staf van het KG een concreet aanbod; 5. werkgroep juridische vormgeving: afspraken werden gemaaktoverdejuridische relatie en onder meer de klachtenregeling; 6. werkgroep informatisering: een sysJAARGANG 5 1 / 1 3 DECEMBER 1996

teem waarbij de patientengegevens van (bijna) alle RHV-praktijken on line beschikbaarzijn op HAP en HAK, werd gei'mplementeerd; 7. werkgroep financiering. In de projectstructuur functioneerde een klankbordgroep, waarin een groter aantal leidinggevenden en specialisten de voortgang van het project kritisch kon volgen. Juridische vormgeving en financiSn De samenwerking tussen het Kennemer Gasthuis en de RHV IJmond is formeel gegoten in een samenwerkingsovereenkomst van KG en RHV, waaruit voor de leden van de regionale huisartsenvereniging rechten en verplichtingen voortvloeien. De opzet is In beginsel globaal, ten eerste omdat de goede onderlinge verhouding niet om scherpslijperij vraagt, ten tweede omdat de praktijkervaring zaI leren wat er moot worden geregeld. Wei zijn er precieze afspraken gemaakt met betrekking tot de kwaliteit van zorg. WA-verzekeraarMediriskheefttot 1 januari 1997 de aansprakelijkheid op de polls van het Kennemer Gasthuis verzekerd verklaard voor wat betreft de huisartsen als excedent op hun verzekering. Ook wat betreft de bekostiging betreedt het project nieuw terrein. Sommige activiteiten bestaan in het regime van de Wet Tarieven Gezondheidszorg niet eens. Met de ziektekostenverzekeraars zijn inmiddels voorlopige pragmatische werkafspraken gemaakt. In het kader van een meerjarenafspraak met de ziektekostenverzekeraars verzorgt het Kennemer Gasthuis vooralsnog de financiele dekking voor het project. In de sanering die door de sluiting van de kliniek van Iocatie Zeeweg is bereikt, is bewust een deel gereserveerd voor de ontwikkeling van de transmurale zorg. Deze dekking loopt tot en met 1998, wanneer de aanpak zich meet hebben bewezen en een duurzame bekostiging, ook formeel, meet zijn geregeld. Voor de eenmaiige projectmanagementkosten heeft een aantal instanties toezegging gedaan. De honorering van de huisartsen is nog een punt van overleg. Tot slot Voor het Kennemer Gasthuis en de RHV IJmond is dit project een proeftuin voor samenwerking tussen ziekenhuis en huisartsen. Al doende leren wij. KG en RHV stellen zich voor deze lering niet voor zich te houden, doch haar ruimhartig te delen met andere ziekenhuizen en huisartsen. Eerste activiteiten daartoe worden gedacht in het voorjaar van 1997. • TRANSMURALEZORG

mrR. Peters, arts, directeur patientenzorg Kennemer Gasthuis 1621

MEDISCH CONTACT

Populatiegebonden budget voor ziekenhuizen Samenwerking en concurrentie hand in hand

N.P. van Duijn en L.L. Schoots Is de inhoudelijke en financiele sturing van ziekenhuizen zodanig te vereenvoudigen dat vrijwel iedereen er voordeei bij heeft? ^ ^ ^ EZIENDEverhalen over disease ^ ^—. management, onstuitbaarstijgen^ ^ d e kosten en budgetten, werkt de regelgeving voor ziekenhuizen niet steeds in liet voordeei van kwaliteit, patientvriendelijklieid en doelmatigheid. In theorie is een voor de hand liggende opiossing: een populatiegebonden budget per ziekenhuis, anaioog aan het patientgebonden ziekenfondsbudget waarmee huisartsen werken. Een ziekenhuis wordt betaald op geleide van het percentage van de bevolking dat van het lokale ziekenhuis gebruikmaakt. Dit moet een vast bedrag per hoofd van de adherente populatie zijn, ongeacht het aantal verrichtingen en opnames. Minder doen, doelmatigheid en gezond verstand leveren dan minder kosten op. Aantrekkingskracht voor patienten en verwijzers levert meer budget op. Beide effecten zorgen dat goed werk aantrekkelijk wordt. Partijen Belanghebbende partijen zijn het ziekenhuis, de patienten en de huisartsen. Alleen zlj kunnen bepalen wat zij goede, prettige en efficiente medisch-specialistische zorg vinden. Vinden deze drie partijen samen lets goede zorg, dan is dat zo. De andere partijen, zoals de regionale ziektekostenverzekeraars, de overheden en de beroepsverenigingen, hebben de taak het geheel te toetsen, voonwaarden te scheppen, te stimuleren en te betalen. De faa/c van/7efz/e/cen/7u/s is alle medischspecialistische zorg te verlenen voor de populatie in de omgeving. Het gaatom 'alle' en om 'populatie'. Het belang van het ziekenhuis is zoveel mogelijk mensen te voorzien van alle medisch-specialistische zorg. 'Voorzien van alle zorg' betekent niet: alles zelf doen. Als een dienst elders beter en goedkoper kan wordenbetrokken, moet een ziekenhuis zijn patienten daarheen sturen. Omgekeerd kan het specialiteiten als sneldiagnostiek 1622

bij mammatumoren of geriatrische expertise verkopen aan coilega-ziekenhuizen, met een busdienst erbij. Samenwerken wordt nu een voordelige zaak en concurrentie geeft ruimte aan creativiteit en doelmatigheid. Met een populatiegebonden budget kunnen samenwerking en concurrentie hand in hand gaan. In dat populatiegebonden budget zouden evengoed de kosten voortopklinische zorg kunnen zitten en die voor second opinions. Doorverwijzing naar een superspecialistische kliniek blijft dan het belang van het lokale ziekenhuis, dat verantwoordelijk is voor een redelijke prijs, het voorkomen van dubbel werk, de service voor zijn patienten en weinig ven/vijzingen. Het budget krijgen ze toch wel. Een goede second-opinionregeling - intern voor niets, met een naburig ziekenhuis voor een vriendenprijs of met een dure topklinische kliniek - kan een middel zijn om patienten aan het lokale ziekenhuis te binden. Directie en specialisten zijn goed in staat dit zo te regelen dat voor weinig kosten de patienten tevreden zijn, want een patient verliezen aan een ander ziekenhuis is altijd duur. Huisartsen worden dan veriest van een vervelende taak, die ze bovendien minder goed kunnen vervullen dan specialisten: het geven van een passende en viotte second opinion. Voonwaarden zijn dat een ziekenhuis speelruimte heeft binnen en invloed op het eigen bedrijf. Dit betekent: armslag om te reserveren, te investeren en te contracteren. Dit betekent ook dat specialisten gewone werknemers zijn, die de ruimte krijgen voor Initiatieven. Als patienten graag naar een polikliniektoekomen en als daar efficient wordt gewerkt, krijgt die polikliniek een betere uitrustingen meerpersoneel. Hetomgekeerde geldt natuurlijk ook: als de patienten wegblijven, verdwijnt met hen het budget, en dus de armslag. DIenstverband voor specialisten is dan een gemakkelijk, maar niet een noodzakelijk model. Voor dit betoogmaakt het evenmin uit of specialisten veel of weinig invloed hebben op het besturen van hun ziekenhuis; bij een populatiegebonden budget blijkt namelijk vanzelf wel welk model het best werkt. Het belang van de patienten Patienten wilien de beste zorg die er is. En JAARGANG 5 1 / 1 3 DECEMBER 1 9 9 6

ze wilien dat die zorg op een prettige manier wordt geleverd qua bejegening, tempo en organisatie. Momenteel staat het patienten vrij om bij ven/vijzing het ziekenhuis te kiezen dat hun het best aanstaat. Dit heeft nadelen voor venwijzers en specialisten en kan plaatselijk capaciteitsproblemen geven. Daarom worden verwijsstromen nu enigszins bijgestuurd, zowel door huisartsen als door specialisten. Ook worden erpolikliniekengesloten voor patienten uit andere regie's of worden wachtlijsten gelaten geaccepteerd dan wel gewoon gesloten. Het zou prettiger zijn als patienten in het plaatselijk ziekenhuis en toegang hadden tot alle voorzieningen, inclusief superspecialistische voorzieningen, en dag en nacht viot werden geholpen, en niet ver hoefden te reizen. Tegelijk zou een persoonlijke en zo nodig langdurige relatie met de specialist(en) wenselijk zijn. Verder wilien patienten makkelijk op bezoek kunnen bij opgenomen familieleden; een goede busverbinding is dan minstens zo belangrijk als een aardige en kundige specialist. Patienten wilien dus alles wat de gezondheidszorg te bieden heeft en het beste. Dit is niet te veel gevraagd, als hun eigen ziekenhuis zorgt dat ze dat krijgen, in huis of daarbuiten. Met een populatiegebonden budget kan het plaatselijk ziekenhuis ervoor zorgen dat de patient goed verzorgd naar de superspecialist gaat of dat de superspecialist langskomt, onder verantwoordelijkheid van ziekenhuis en eigen specialist. Als een ziekenhuis voordeei ziet in een buitenpoli, zou het dat moeten kunnen regelen. Met het populatiegebonden budget kan het ziekenhuis aanvullende en superspecialistische zorg 'inkopen' en goed verzorgd aan zijn patienten leveren. Doet het dit naar het oordeel van patienten en huisartsen goed, dan stijgt de adherentie van het ziekenhuis en daarmee zijn financiele armslag. Goede zorg, goedkope zorg en patientvriendelijke zorg worden aldus tot een goed huwelijk gedwongen. Het belang van de hulsarts De hulsarts regelt graag gepaste medische zorg door alle lijnen been. Niet te veel, niet te weinig en liefst met specialisten die 3 MC

NR50

REDACTIONEEL

hij kent. Een huisarts hoeft niet zo nodig zijn patienten naar een ander of naar een academisch ziekenhuis te venwijzen. Hij wil echter wel dat er gebruikt wordt gemaakt van alle kennis, inclusief de topklinische kennis. Valt nu eike verwijzing naar een topklinisch ziekenhuis onder liet budget van liet tweedelijns ziekenliuis, dan liebben ziekenliuis en liuisarts een gedeeld belang. Het delen van transmurale beiangen is eveneens mogelijk bij een populatiegebonden budget. Een voorbeeld Is de voorzienlng spoedeisende iiulp. Als huisartsen meer spoedeisende hulp doen kost dit nu hun alleen maar meer tijd en liet ziekenliuis minder inkomsten. Bij een populatiegebonden budget kan een ziekenhuis voordelig uit zijn met een door het ziekenhuis gefinancierde huisartsen-EHBO-post buiten of binnen het ziekenhuis. Als dit beter, prettiger en goedkoper is voor ziekenhuis, patient en huisarts, kunnen partijen dat regelen. Minder doen in een lager echelon en service voor de patienten, leveren geld op bij een populatiegebonden budget. Met dit geld kunnen huisartsen worden gecontracteerd. Als spoedeisende hulp zonder huisartsen beter is voor alie partijen, is dat ook best. Regels hinderen bij dit soort transmurale arrangementen, omdat lokale situaties onderling sterk verschillen. De rol van de verzekeraars Ook na de invoering van de budgettering van de zorgverzekeraars worden de productieafspraken met ziekenhuizen vrijwel uitsluitend bepaald door de lopende productie, uitgedrukt in opnamen, eerste polikliniekbezoeken en dagbehandelingen. Bij de relatief lage tarieven van verpleegdagen hebben zowel de ziekenhuizen als de verzekeraars nu al budgettair belang bij een zokort mogelijk verblijf van de patient in het kostbare ziekenhuisbed. Echter, verzekeraar noch ziekenhuismanagement heeft wezenlijke invloed op het verwijsgedrag van huisartsen en het opnamebeleld van medisch specialisten. De professionele vrijheid van medici om samen met de patient te bepalen weike behandeling het best is, bepaalt de productie van de ziekenhuizen en dus de kosten voor de verzekeraars. De ziekenhuizen zijn nu volledig gebudgetteerd, doordat zlj bij overschrijding van het landelijk vastgestelde macrobudget het volgend jaar worden gekort. Met de invoering van de verzekeraarsbudgettering krijgen de zorgverzekeraars met eenzelfde kortingensystematiekte maken. Natuurlijk is het voor verzekeraars onmogeiijk de patientenstroom van huisarts naar een ziekenhuis te beinvloeden: de eerste patient (en de eerste arts) die daarin door een verzekeraar wordt gehinderd, haalt en krijgt direct zijn gelijk bij de rechter. MC NR 50

MEDISCH CONTACT

POPULATIEGEBONDEN BUDGET

Het voorgestelde budgetsysteem motiveert en huisartsen en specialisten tot doelmatigheid. De ziekenhuizen leveren daaraan een bijdrage door zorginhoudelijke managementinformatie aan te bieden aan ven/vijzers en behandelaars. Als ons budgetsysteem tot doelmatigheidswinst leidt, zai het ziekenhuismanagement samen met de medische staf en de venwijzende huisartsen en in overleg met de zorgverzekeraarnaarde beste besteding zoeken om de patientenkring blijvend aan het ziekenhuis te binden. In het voorgestelde budgetsysteem is een belangrijke rol van de verzekeraar bij de uitvoering van de zorgverlening het toezicht houden op de zorgaanbieders. Dit beperkt zich niet tot deaccountantsrol, maar meet ook inhoudelijk vorm krijgen. De recent ingevoerde budgettering van de zorgverzekeraars maakt hen tot een belangrijke partij. Verzekeraars hebben er groot belang bij dat de zorgaanbieders tot goede en efficiente afspraken komen over de uitvoering van de zorg. Daarnaast zullen ziekenfondsen en particuliere maatschappijen zo goed mogelijk willen inspelen op aanvullende verzekeringsbehoeften van hun verzekerden, behoeften die niet (meer) verplicht en collectief verzekerd zijn. Op vrijwel alle partlculiere ziektekostenpolissen wordt geen winst meer gemaakt. De verzekeraars zijn er alleen in gemteresseerd vanwege de verkoop aan deze groep verzekerden van andere verzekeringsproducten met ruimere winstmarges. In het voorgestelde systeem krijgen verzekeraars en aanbieders in het 'derde compartimenf meer de ruimte om aantrekkelijke producten aan te bieden en daaraan ook te verdlenen. Op de kostbare en gedetailleerde verrichtingenadministratie kan bij invoering van het voorgestelde systeemflink worden bespaard. Ook bij de uitvoering van de ziekenfondsverzekering kan de landelijke trend naar deregulering dus worden gevolgd.

Bezwaren Dat ziekenhuizen er belang bij zouden krijgen 'dure patienten' te weigeren, is door een eenvoudige spelregel op te lossen: acceptatieplicht van patienten of, wellicht beter, van patienten uit de regie. Een aanvullende manier om aan de angst voor Amerikaanse toestanden tegemoet te komen. Is het populatiegebonden budget te beperken tot ziekenhuizen die het volledige pakket bieden. Categoriale klinieken hoeven niette worden verboden, maar ze moeten wel volledig op de vrije markt opereren dan wel op contractbasis diensten leveren aan reguliere ziekenhuizen. Het verkeerde-beddenprobleem is lastlger, maar capaciteltsproblemen zijn nu eenmaal niet met spelregels op te lossen;


te weinig verpleeghuisbedden zijn gewoon te weinig verpleeghuisbedden.

Conclusie Alles bijeengenomen, ziet het populatiegebonden zlekenhuisbudget er simpel uit. Veel regels kunnen worden afgeschaft. Er kan zelfs een hele administratie worden geschrapt. Landelijke beleidsmakers kunnen zich beperken tot moellljke onderdelen alstotale kosten, reglonale problemen, nieuwe technologie, topklinische zorg, ontschotting van financiering en kwaliteitselsen. Op lokaal niveau krijgt creatlviteltde ruimte. Goed werk wordt beloond, ook als dat 'minder doen' betekent. Wat 'goed werk' Is, besllssen ziekenhuizen, huisartsen en patienten in feite samen. Het Idee van een populatiegebonden zlekenhuisbudget komt voort uit gezond verstand, zonder dat er veel rekening wordt gehouden met regels en beiangen. Wellicht kunnen experts meer bezwaren verzinnen dan hier worden opgelost. Misschlen blljken bestuurlljke werkelijkheid en economlsche wetten taaier dan gedacht. In iedergeval leidt een populatiegebonden budgettering tot ontregeling, dit in scherp contrast met de ideeen over producttypering. Dergelljke DRG-achtige sturlngsmiddelen leiden waarschijniijktot een enorme bureaucratlsering. In andere landen (Verenigd Koninkrijk, Verenigde Staten) heeft producttypering de overheid al op enorme kosten gejaagd zonder tot meer doelmatigheid te leiden. Onevenwichtlgheden door eenvoud zijn waarschijniijk te verkiezen boven onevenwichtigheden door bureaucratie. Onrechtvaardlge verdelingen tussen regie's zijn beter te verdragen als het zelfoplossend vermogen van partijen ruimte wordt geboden. Zeker Is: bij het huidige ziekenhulsbeheer Is 'minder doen' onvoordellg en komt 'doelmatigheid' neer op harder werken en minder service voor patienten. Zeker Is ook dat de gezondheidszorg te Ingewikkeld is voor een bureaucratische opiossing. Een populatiegebonden budget voor ziekenhuizen Is wellicht een mogelijkheid om alle beiangen op een eenvoudige manier op een lijn te krijgen. •

ZIEKENHUIZEN BUDGETTERING

drN.P.vanDuijn, huisarts-epidemioloog, centrummanager Gezondheidscentrum de Haak, Slichtlng EVA,Almere

drs LL Schoots, interimmanager, vooral werkzaam in de ziekenhuissector 1623

MEDISCH CONTACT

Koppeling intemistenmaatschap met centrale apotheekcomputer Falende therapietrouw aan het licht C.J.M. Boon, A.W. Kuipers, P.G.M.J. Weerts, W.E.R.M. De Schryver, A.L. Eekhout enM. Werter In Venray heeft het merendeel van de huisartsen een computer gekoppeld aan de centrale computer van de plaatselijke apotheken. Hierdoor beschikken deze huisartsen over de nauwkeurige medicatiegegevens van hun patienten. Een intemistenmaatschap vroeg om een soortgelijke koppeling met de apotheekcomputer. Anno 1995 hebben de apothekers samen met hun software-huis een goedkoop systeem ontwikkeld waarbij de patient met behulp van een barcode de internist toestemming en de mogelijkheid geeft om inzage te krijgen in zijn persoonlijke medicatiegegevens in de apotheekcomputer. "Wjr ET MERENDEEL van de huisr~m arisen in Venray heeft een eiJL JL gen computer, die door middel van een vaste lijnverbinding continu in verbinding staat met de gezamenlijl<e computer van de apothel<en. Hierin staat alle afgeleverde medicatie vanaf juli 1988. Door de l
in de apotheek afgeleverde medicijnen. De internist constateerde dat de patient al jarenlang veel minder geneesmiddelen ophaalde in de apotheek dan hij dacht en dus hele perioden zonder medicatie door het leven ging. Zonder de informatie van de apotheek had de internist een ander, sterker werkend, antihypertensivum voorgeschreven, waarvan het succes door de slechte therapietrouwwederomzouzijnuitgebleven. Ontwiidceiingen Naar aanleiding van dit voorval zocht de intemistenmaatschap contact met de apothekers om op dezelfde wijze als de huisartsen ook te kunnen beschikken over dergelijke informatie. Na contact te hebben gehad met het software-huis zegden de apothekers de koppeling toe onder voonwaarde dat, in verband met de privacywetgeving, de internisten tevoren van eike patient een schriftelijke verklaring zouden overleggen dat deze akkoord ging met het verstrekken van de medicatiegegevens door de apotheek. Dit bleek praktisch niet uitvoerbaar. Bekeken is nog de mogelijkheid om met behulp van een aan de patient verstrekte magneetstripkaart of soortgelijk medium de toegang tot de apotheekcomputer voor de internisten mogelijk te maken. Deze optie werd financieel niet haalbaar geacht. Er werd contact gezocht met de directie van het ziekenhuis en dezorgverzekeraar, maar beiden gaven te kennen Never eerst de resultaten af te willen wachten van een aantal landelijke (gesubsidieerde) proefprojecten dienaangaande. De plannen kwamen voorlopig in de ijskast terecht. Pas toen begin 1995 de apothekers de beschikking kregen over apparatuur en programmatuur om zelf barcodes te kunnen printen en scannen zagen zij nieuwe mogelijkheden.

nummer. Met dit unieke nummer is de toegang tot de medicatiegegevens van de patient in de apotheekcomputer mogelijk te maken. Het intern patientnummerkan, gecombineerd met de geboortedatum, met behulp van een thermische etikettenprinter als barcode worden afgedrukt op een etiket. Het software-huis zorgde voor een aan de apotheekcomputer gekoppeld systeem bij de internisten. De apothekers selecteerden alle patienten die vanaf begin 1995 een door de internisten voorgeschreven recept hadden aangeboden. Voor deze patienten werd een barcode gegenereerd. Vervolgensstuurdenzijeenkaartvoorzien van het barcode-etiket in een bianco enveloppe naar die patienten die hiervoor in

M in de eerste week eengevalvan evidente therapieontrouw getraceerd aanmerking kwamen. Op de achterzijde van de kaari werd in overleg met de internisten een uitgebreide patientinstructie en -toelichting afgedrukt. Sedert medio 1995 hebben de internisten op deze manier de medicatiegevens van alle patienten van de Venrayse apotheken direct tot hun beschikking, echter alleen als de patient hiervoor toestemming geeft door de kaari, voorzien van het barcodeetiket, aan de internisten ter scanning aan te bieden. Nieuwe patienten melden zich in de apotheek, alwaar het barcode-etiket direct wordt gemaakt en op de kaari geplakt wordt meegegeven, of ze krijgen hetthuisgestuurd.

Metiiode De volgende methode werd ontwikkeld;

Resultaten Na ruim een jaar heeft circa 50% van de geselecteerde patienten zijn barcode-etiket aan de internisten ter scanning aangeboden.

ledere patient heeft in de computer een volkomen willekeurig zevencijferig intern

Al in de eerste week dat het systeem operationeel was, werd door de internisten 3


MC

NR50

REDACTIONEEL

MEDISCH CONTACT

MEDICATIEBEWAKING

een geval van evidentetherapie-ontrouw getraceerd. Een Crohn-patiente beweerde trouw haar medicatie in te nemen, maar klaagde niettemin over aanhoudende ontstekingsreacties. Na raadplegen van de apotheekcomputer kon de internist niet anders dan concluderen dat er geen sprake kon zijn van regelmatig gebruik van de medicijnen. Dit is uitgesproken en mede door deze informatie is de tiierapietrouw evident verbeterd. Met omgekeerde werd ook gevonden. Ruim een jaargeleden ward doordeinternistenmaatsctiap aan een patient en zijn tiuisarts bericlit dat de acenocoumarolmedicatie moest worden gestaakt. In de praktijk bleek de medicatie te worden voortgezet. De patient werd namelijk opgenomen, om een totaal andere reden. De medicatie werd opgevraagd met de bar-

dezelfde kwaal. Ook (nog onbekende) door collegae specialisten voorgeschreven medicijnen bleken soms voor te komen in de lijst van afgeleverde medicijnen. Door de patienten werd de samenwerking tussen officine apotlieek en kliniscli specialist ervaren als buitengewoon plezierig en vertrouwenwekkend. De algemene strekking was dat zo 'n extra controlemogelijkheid al veel eerder tot stand had moeten komen. Slechts een patient had er problemen mee en kon niet worden overtuigd van de meenwaarde.

informatie te willen te werken en ook de patienten reageren zeer enthousiast.

Landelijke contactpersonen

drs W.H. Melles, theoloog, psychotherapeut Groot Hertoginnelaan 5,1405 EA Bussum, tel. 035-6918361

K. Visser, psychiater MIddelstraat 9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 013-5159550

drJ. Pols, psychiater Cederlaan 4, 9401 RCAssen, tel. 0592-314731 ('s avonds)

J.M. Komen, huisarts Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov.), tel. 074-2439046/074-2912131

prof.drM.M.W. Richartz Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel. 043-3685330

W.Chr.F. de Vries De WIngerd 11, 7641 CT Wierden, tel. 0546833110/833333 (overdag), 0546-574774 ('s avonds).

prof.dr W.J. Schudel AZR-Dljkzlgt, Rotterdam, tel. 010-4633227

Anonieme dokters

Besluit Het belang van een goede therapietrouw werd door de proef duidelijk aangetoond. De gegevens die in de apotheek aanwezig zijn, zijn vaak onvoldoende om de bewaking op therapietrouw uit te voeren vanwege het ontbreken van een diagnose (is de behandeling met opzet gestaakt, hervat, etc.?). Bij cumarinederivaten en insulines is zelfs de dosering onbekend. Apotheeksystemen die nog werken met een medicatiehistorie van een jaar of minConclusie Apothekers en huisartsen zijn inmiddels der dienen te ovenwegen in het belang van gewend aan en vertrouwd met de hulp van hun patienten deze periode uit te breiden. computersignalen mede gebaseerd op Het traceren van problemen die zijn ontkennisoverjarenlangemedicatiehistorie. staan door medicatie van een voorgaanSpecialisten moeten deze steun bij de generatie (zoals bij de DES-moeders) ligt binnenkort binnen de reele mogelijkheden. De praktische betekenis van de jarenlange opslag van de medicatiegeEen waardevolle aanvuUing, nagenoeg zander extra kosten gevens van patienten in een apotheekcomputer is gebleken van grotere betekenis te zijn dan tot nu toe werd aangenocode van de apotheek en het ongewens- het voorschrijven van geneesmiddelen men. • te acenocoumarol-gebruik kwam aan het meestal nog ontberen. Het hierbeschreven experiment in Venray, MEDICA TIEBEWAKING licht. Naast genoemde concrete gevallen wees waarbij een internistenpraktijk nagenoeg men patienten regelmatig gewezen op zonder extra kosten gecontroleerd toeC.J.M. Boon, hun slechte tot matige therapietrouw en gang heeft tot de centrale apotheekcomA. W. Kuipers, ook op de mogelijke gevolgen ervan. Het puter, brengt aan het licht dat het een goe- P.G.M.J. Weerts, blijkt dat het samen met de patient kijken de zaak is als ook specialisten van derW.E.R.M. De Schryver, naar de discrepantie tussen voorgeschre- gelijke informatie gebruik kunnen maken, apothekers, Venrayse apottiekersmaatven en ingenomen medicatie het gesprek met name ter tracering van gevaariijke schap over de therapietrouw aanzienlijk verge- therapieontrouw. Falende therapietrouw blijkt veel vaker voor te komen dan verA.L Eekhout, makkelijkt. wacht, maar is nu ook aantoonbaar en veel M. Werter, internisten, internistenmaatschap St. De internisten kregen een veel beter in- beter bespreekbaar. De deelnemende Elisabethziekenhuis, Venray zicht in vroegere medicatie, al of niet voor internisten verklaren niet meer zonder de

mw drs F.M. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute Psychotherapeutische Dagkliniek Veluweland, Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 0318-572141

R. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium' Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegslgeesl, tel. 071 -5170661

H. van Berl<estijn, psychiater Van Ketwich Verschuurlaan 7 9721 SB Groningen, tel. 0517-398818/398832 (overdag)/050-274963 ('s avonds)

J.J.C. Marlet, zenuwarts Etnalaan 27, 5801 KA Venray, tel. 0478-581610

M C NR 50

Werkgroep IJsselstein, tel. 035-6914097/ 078-6912292 dr M.J. van Trommel, psychiater Terbregselaan 18, 3055 RG Rotterdam, tel. 010-4610750


Partnenwerkgroep Den Haag, tel. 070-3479979/ 070-3559547

1625

V VAK ACTUEEL BELEID OFFICIEEL

Recommend Documents