V Plzni dne 1. listopadu 2012 Doc. MUDr. Marek Mechl, PhD., MBA. Předseda Radiologické společnosti ČLS JEP Věc: Žádost o vyjádření stanoviska Výboru Radiologické společnosti k možnosti zavedení léčby jaterních nádorů metodou radioembolizace v České republice Vážený pane docente, dovoluji si obrátit se jménem realizačního týmu na Vás, jako na předsedu Výboru Radiologické společnosti ČLS JEP s prosbou o projednání žádosti o podpůrné stanovisko Vaší odborné společnosti k zavedení radioembolizační léčby nádorů jater v České republice. Rád bych Výbor Radiologické společnosti informoval o záměrech podniknout kroky, které by mohly vést k introdukci léčby jaterních nádorů pomocí intraarteriální aplikace radioaktivních mikročástic obsahující 90-yttrium. Metoda je již užívána v klinické praxi více než deset let, ale dosud v České republice není nemocným s nádorovými onemocněními jater dostupná. Její nedostupnost je zapříčiněna nutností mít připraven kompletní interdisciplinární tým a hlavně chyběním úhrady plátci zdravotní péče. Ve Fakultní nemocnici v Plzni je věnována dlouhodobě komplexní péče nemocným s nádorovými onemocněními jater. Multidisciplinární tým složený z odborníků Chirurgické kliniky FN v čele s prof. MUDr. Vladislavem Třeškou, DrSc, Onkologického a radioterapeutického oddělení vedeného Prof. MUDr. Jindřichem Fínkem, PhD.a Kliniky zobrazovacích metod vedené Doc. MUDr. Borisem Kreuzbergem, CSc. má dlouhodobé intenzivní zkušenosti se všemi v ČR v současné době dostupnými typy diagnostiky a terapie nádorů jater. Pracoviště Kliniky zobrazovacích metod (KZM) v jediné organizační jednotce integruje diagnostickou a intervenční radiologii spolu s pracovišti nukleární medicíny a tak bylo možné připravit projekt k zavedení radioembolizace do klinické praxe ČR. Tým lékařů KZM má dlouhodobé zkušenosti s pokročilou diagnostikou jaterních onemocnění pomocí včetně PET/CT a cíleně se na pracovišti intervenční radiologie provádějí endovaskulární intervenční výkony na játrech jako je transarteriální chemoembolizace (TACE) a embolizace portální žíly (PVE). Dovoluji si jako doplněk žádosti přiložit stručný popis projektu včetně doložení personální, přístrojové a výkonové připravenosti provádět radioembolizaci. Protože se jedná o metodu, která v ČR dosud není prováděna, neexistuje pro ni dosud také mechanismus úhrady. Dovoluji si tedy Výboru Radiologické společnosti proto adresovat prosbu o posouzení, zda jde o metodu, která by měla být dostupná občanům České republiky postiženým nádorovým onemocněním jater a zda by měla být dostupná její úhrada z veřejného zdravotního pojištění. Rovněž si dovoluji požádat Výbor Radiologické společnosti o podporu realizace pilotního projektu radioembolizace jater týmem ve Fakultní nemocnici v Plzni. Domnívám se, že tento pilotní projekt by se mohl stát východiskem dostupnosti tohoto výkonu v ČR. Děkuji předem za projednání žádosti výborem Radiologické společnosti Za realizační tým radioembolizací ve FN Plzeň děkuje Prim. Doc. MUDr. Jiří Ferda, PhD. Klinika zobrazovacích metod LFUK a FN v Plzni Zástupce přednosty pro LPP Alej Svobody 80, 304 60 Plzeň
Stručný nástin projektu radioembolizace jater Úvod U nemocných s neresakabilním postižením jater umožňují paliativní metody léčby jako je radiofrekvenční ablace, kryoterapie a chemoembolizace provést cytoredukci nádorové tkáně. Jejich nevýhodami je však nedostatečný účinek v periferních oblastech z důvodů nižního termálního či chladového účinku nebo nedostatečné penetrace chemoterapeutika uvolňujícího se z mikročástic. Metoda radioembolizace mikročásticemi s obsahem 90-yttria vypracovaná v období kolem roku 2001 (Gray 2001) využívá brachyterapeutického efektu radioizotopu s beta- rozpadem tedy předání vysoké energie okolní tkáni v bezprostředním okolí mikročástic, nádorová tkáň pak podléhá radiační nekróze. V publikovaných studiích i meta-analýzách bylo zjištěno, že procedura radioembolizace vykazuje vysokou míru efektivity u neresekovatelného hepatocelulárního karcinomu, dále jako alternativní metoda léčby u metastatického postižení především kolorektálním karcinomem, dále např. neuroendokrinními tumory. Připravenost pracoviště Ve Fakultní nemocnici Plzeň je dlouhodobě fungující mezioborová spolupráce při léčbě jaterních nádorů. V centru spolupracuje Chirurgická klinika, Onkologické a radioterapeutické oddělení, Klinika zobrazovacích metod. O postupu léčby jaterních nádorů rozhoduje indikační komise, která zasedá každý týden a diskutuje individuální postup u jednotlivých případů. Nemocný bude hospitalizován na lůžkovém oddělení Onkologického a radioterapeutického oddělení v prostorách uzpůsobených pro hospitalizaci nemocných se zavedeným brachyterapeutickým zářičem.Vlastní terapeutický výkon bude proveden na katetrizačním sále úseku intervenční radiologie Kliniky zobrazovacích metod. Na pracovišti intervenční radiologie Kliniky zobrazovacích metod jsou rutinně prováděny intervenční výkony v oblasti jater jako jsou chemoembolizace, embolizace portálního řečiště přibližně a radiofrekvenční ablace. Chemoembolizačních výkonů je prováděno ročně kolem 25. Klinika zobrazovacích metod zahrnuje i úseky oboru nukleární medicína, provádí hybridní zobrazení SPECT/CT, a PET/CT (s aplikací 18FFluorodeoxyglukózy, 18F-Fluorocholinu a 18F-FluoroDOPA) a je držitelem povolení k terapeutickému nakládání s vybranými otevřenými zářiči jmenovitě je držitelem povolení k terapeutickému využití 90-yttria. Pracoviště vyhovuje požadavkům SUJB a SUKL pro provoz radiodiagnostiky i nukleární medicíny. Přístrojové vybavení KZM k přípravě provedení výkonu a sledování nemocného Angiografický komplet Axiom Artis ZeeGo – provedení vlastního výkonu SPECT/CT Symbia T6 – provedení angioscintigrafického výkonu s 99mTc-MAA v přípravné fázi vyšetření PET/CT Biograph 16 – provedení PET/CT v přípravné fázi vyšetření, dále hodnocení účinku terapie MDCT: Somatom sensation 64, Somatom Definition Dualsource, Somatom Definition FLASH – provedení CT- angiografie cévního zásobení jater MRI: Avanto 1,5T a Skyra 3T – hodnocení účinku terapie
Složení indikační komise pro radioembolizaci Klinika zobrazovacích metod Doc. MUDr. Jiří Ferda, PhD. Zástupce přednosty, specialista zobrazovacích metod
diagnostického
zobrazování
včetně
hybridních
MUDr. Petr Duras Vedoucí lékař, specialista v Intervenční radiologii As. MUDr. Hynek Mírka, PhD. Vedoucí lékař, specialista v zobrazovacím metodách jater MUDr. Alexander Malán Vedoucí lékař, specialista v oboru Nukleární medicína Ing. Jiří Vítovec Vedoucí radiologický fyzik se specializací v oboru lékařská fyzika v nukleární medicíně Chirurgická klinika Prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc. Přednosta kliniky, specialista pro chirurgii jater Doc. MUDr. Tomáš Skalický, PhD. Vedoucí lékař, specialista pro chirurgii jater Onkologické a radioterapeutické oddělení Prof. MUDr. Jindřich Fínek, PhD. Primář oddělení, specialista pro klinickou onkologii a radioterapii Indikace k výkonu K radioembolizaci budou indikováni nemocní s neresekabilním postižením jater hepatocelulárním karcinomem nebo metastatickým postižením jater, u nichž by radioembolizace mohla vést k výrazné cytoredukci nádorového postižení jater. Cílová skupina nemocných 20 až 30 nemocných/rok Každý individuální případ bude posouzen v indikačním semináři. Složení týmu se bude skládat z intervenčního radiologa, specialisty v hybridních zobrazovacích metodách, jaterního chirurga a klinického onkologa. Indikace k výkonu se bude opírat o výsledky dostupných zobrazovacích metod, laboratorního a klinického vyšetření nemocného. Před vlastním rozhodnutím o indikaci k výkonu bude provedeno doplňující PET/CT k posouzení mimojaterního postižení a dále CT-angiografie k zobrazení cévní anatomie jater.
Vlastní tým pro provedení radioembolizace Doc. MUDr. Jiří Ferda, PhD. Vedoucí týmu pro provedení vlastní radioembolizace Indikace, provedení a vyhodnocení diagnostického zobrazení CT, MRI, SPECT/CT a PET/CT, spolupráce při aplikaci radioembolizačního materiálu MUDr. Petr Duras Provedení angioscintigrafie a všech intervenčních výkonů As. MUDr. Hynek Mírka, PhD. Provádění CEUS, hodnocení MRI a CT MUDr. Alexander Malán Spolupráce při provedení angioscintigrafie, vyhodnocení scintigrafie, spolupráce při aplikaci radioembolizačního materiálu Ing. Jiří Vítovec Výpočet dávky a dozimetrické výpočty a měření Pracovní postup radioembolizace: A/ Vyšetření před vlastní léčbou: 1. 18F-FCHG-PET/CT u hepatocelulárního karcinomu, 18F-FDG-PET/CT u ostatních nádorů nebo u hepatocelulráního karcinomu bez akumulace FCH k posouzení vlastního jaterního postižení a k vyloučení mimojaterního postižení, u neuroendokrinních tumorů bude použito zobrazení 18F-FDOPAPET/CT 2. CT – angiografie k zobrazení cévního zásobení jater a jaterních ložisek B/ Vlastní výkon: 1. první třídenní hospitalizace: bude provedeno angioscintigrafické vyšetření jater s 99mTc-makroagregátem albuminu se SPECT/CT záznamem k průkazu či vyloučení systémových kolaterál, v případě průkazu systémových kolaterál bude následně provedena embolizace systémových spojek 2. druhá třídenní hospitalizace pro vlastní provedení radioembolizace C/ kontrola terapeutického efektu 1. Kontrolní zobrazení den následující po výkonu - detekce brzdného záření 90Y pomocí záznamu PET/CT 2. kontrolní PET/CT s odstupem 4 týdnů od výkonu 3. kontrolní CT s odstupem 8 týdnů od výkonu 4. kontrolní PET/CT s odstupem 12 týdnů od výkonu hodnocení terapeutického efektu proběhne ve dvou úrovních v rámci klinického sledování nemocného a v rámci zobrazovacích metod vyhovujíce podmínkám hodnocení WHO a RECIST
Výběr z literatury: Cosimelli M, Mancini R, Carpanese L, Sciuto R, Pizzi G, Pattaro G, Maini CL. Integration of radioembolisation into multimodal treatment of liver-dominant metastatic colorectal cancer. Expert Opin Ther Targets. 2012 Apr;16 Suppl 2:S11-6. Epub 2012 Mar 23. PubMed PMID: 22443155. Garin E. Radioembolisation of hepatocellular carcinoma patients using 90Y labelled microspheres: towards a diffusion of the technique? Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011 Dec;38(12):2114-6. PubMed PMID: 21983838. Wissmeyer M, Heinzer S, Majno P, Buchegger F, Zaidi H, Garibotto V, Viallon M, Becker CD, Ratib O, Terraz S. 90Y Time-of-flight PET/MR on a hybrid scanner following liver radioembolisation (SIRT). Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011 Sep;38(9):1744-5. Epub 2011 Apr 6. PubMed PMID: 21468764. Schmidt GP, Paprottka P, Jakobs TF, Hoffmann RT, Baur-Melnyk A, Haug A, Notohamiprodjo M, Baur-Melnyk A, Nikolaou K, Reiser MF, Rist C. FDG-PET-CT and whole-body MRI for triage in patients planned for radioembolisation therapy. Eur J Radiol. 2012 Mar;81(3):e269-76. Epub 2011 Mar 12. PubMed PMID: 21398060. Cianni R, Urigo C, Notarianni E, Saltarelli A, D'Agostini A, Iozzino M, Dornbusch T, Cortesi E. Radioembolisation using yttrium 90 (Y-90) in patients affected by unresectable hepatic metastases. Radiol Med. 2010 Jun;115(4):619-33. Epub 2010 Jan 20. English, Italian. PubMed PMID: 20091135. Cremonesi M, Ferrari M, Bartolomei M, Orsi F, Bonomo G, Aricò D, Mallia A, De Cicco C, Pedroli G, Paganelli G. Radioembolisation with 90Y-microspheres: dosimetric and radiobiological investigation for multi-cycle treatment. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008 Nov;35(11):2088-96. Epub 2008 Jul 10. PubMed PMID: 18618108. Garin E, Lenoir L, Rolland Y, Edeline J, Mesbah H, Laffont S, Porée P, Clément B, Raoul JL, Boucher E. Dosimetry based on 99mTc-macroaggregated albumin SPECT/CT accurately predicts tumor response and survival in hepatocellular carcinoma patients treated with 90Yloaded glass microspheres: preliminary results. J Nucl Med. 2012 Feb;53(2):255-63. PubMed PMID: 22302962. Haug AR, Heinemann V, Bruns CJ, Hoffmann R, Jakobs T, Bartenstein P, Hacker M. 18F-FDG PET independently predicts survival in patients with cholangiocellular carcinoma treated with 90Y microspheres. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011 Jun;38(6):1037-45. Epub 2011 Feb 10. PubMed PMID: 21308371. Gates VL, Esmail AA, Marshall K, Spies S, Salem R. Internal pair production of 90Y permits hepatic localization of microspheres using routine PET: proof of concept. J Nucl Med. 2011 Jan;52(1):72-6. Epub 2010 Dec 13. PubMed PMID: 21149493. Lambert B, Mertens J, Sturm EJ, Stienaers S, Defreyne L, D'Asseler Y. 99mTc-labelled macroaggregated albumin (MAA) scintigraphy for planning treatment with 90Y microspheres. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010 Dec;37(12):2328-33. Epub 2010 Aug 4. PubMed PMID: 20683591.
Kennedy AS, McNeillie P, Dezarn WA, Nutting C, Sangro B, Wertman D, arafalo M, Liu D, Coldwell D, Savin M, Jakobs T, Rose S, Warner R, Carter D, Sapareto S, Nag S, Gulec S, Calkins A, Gates VL, Salem R. Treatment parameters and outcome in 680 treatments of internal radiation with resin 90Y-microspheres for unresectable hepatic tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Aug 1;74(5):1494-500. Epub 2009 Jan 20. PubMed PMID: 19157721.
Cremonesi M, Ferrari M, Bartolomei M, Orsi F, Bonomo G, Aricò D, Mallia A, De Cicco C, Pedroli G, Paganelli G. Radioembolisation with 90Y-microspheres: dosimetric and radiobiological investigation for multi-cycle treatment. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008 Nov;35(11):2088-96. Epub 2008 Jul 10. PubMed PMID: 18618108.
Sato KT, Lewandowski RJ, Mulcahy MF, Atassi B, Ryu RK, Gates VL, Nemcek AA Jr, Barakat O, Benson A 3rd, Mandal R, Talamonti M, Wong CY, Miller FH, Newman SB, Shaw JM, Thurston KG, Omary RA, Salem R. Unresectable chemorefractory liver metastases: radioembolization with 90Y microspheres--safety, efficacy, and survival. Radiology. 2008 May;247(2):507-15. Epub 2008 Mar 18. PubMed PMID: 18349311. Gulec SA, Siegel JA. Posttherapy radiation safety considerations in radiomicrosphere treatment with 90Y-microspheres. J Nucl Med. 2007 Dec;48(12):2080-6. Epub 2007 Nov 15. Review. PubMed PMID: 18006608. Salem R, Lewandowski RJ, Sato KT, Atassi B, Ryu RK, Ibrahim S, Nemcek AA Jr, Omary RA, Madoff DC, Murthy R. Technical aspects of radioembolization with 90Y microspheres. Tech Vasc Interv Radiol. 2007 Mar;10(1):12-29. Review. PubMed PMID: 17980315. Lewandowski RJ, Sato KT, Atassi B, Ryu RK, Nemcek AA Jr, Kulik L, Geschwind JF, Murthy R, Rilling W, Liu D, Bester L, Bilbao JI, Kennedy AS, Omary RA, Salem R. Radioembolization with 90Y microspheres: angiographic and technical considerations. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007 Jul-Aug;30(4):571-92. Epub 2007 May 22. Review. PubMed PMID: 17516113. Salem R, Lewandowski RJ, Atassi B, Gordon SC, Gates VL, Barakat O, Sergie Z, Wong CY, Thurston KG. Treatment of unresectable hepatocellular carcinoma with use of 90Y microspheres (TheraSphere): safety, tumor response, and survival. J Vasc Interv Radiol. 2005 Dec;16(12):1627-39. PubMed PMID: 16371529.
Ehrhardt GJ, Day DE. Therapeutic use of 90Y microspheres. Int J Rad Appl Instrum B. 1987;14(3):233-42. PubMed PMID: 3667306.
Dancey JE, Shepherd FA, Paul K, Sniderman KW, Houle S, Gabrys J, Hendler AL, Goin JE. Treatment of nonresectable hepatocellular carcinoma with intrahepatic 90Y-microspheres. J Nucl Med. 2000 Oct;41(10):1673-81. PubMed PMID: 11037997.
