OSTEOPAAT NIJMEGEN
www.nijmegenosteopaat.nl
Datum: _______________________ Datum en tijd van 1e consult: ____________________ Geachte heer /mevrouw, Wilt u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden en opsturen naar Osteopaat Nijmegen? Het (e-mail)adres staat onderaan deze pagina. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u worden besproken. Vanzelfsprekend blijven de gegevens beroepsgeheim. Dank u wel. Let op: als u dit formulier op de computer invult, kunt u geen keuzevakjes ( 0 ) aankruisen. Als u dan een keuze wilt maken voor een optie, vervangt u “0” door “x”. Achternaam: _________________ Voornaam: _______________ Voorletter(s): _________ Adres: ______________________ Postcode + Woonplaats: _______________________ __ Geboorteplaats: __________ ________________ Geboorte datum: _______________ M/V Geboortetijd:_____________________________ Burger Service Nummer:______________ Telefoon: ______________________ ____ Mobiele nummer:_________________________ Emailadres:__________________________________________________________________ Beroep:____________________________ Vorige beroepen:__________________________ Sport, hobby’s:_______________________________________________________________ Huisarts: ________ ___________________ Telefoon: ________________________________ Specialist: __________________________ Telefoon: ________________________________ Therapeut: __________________________ Telefoon:________________________________ Medicijngebruik: __________ ___________________________________________________ _________________ __________________________________________________________ Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd? _______________________________________ O Ik maak bezwaar tegen rapportage aan mijn (huis)arts. Wat is de voornaamste klacht?__________________________________________________ _________________ __________________________________________________________ OSTEOPAAT NIJMEGEN, MAAIKE JENNISKENS, OSTEOPAAT DO Newtonstraat 70, 6533 JX Nijmegen - E-mail:
[email protected] - Internet: www.nijmegenosteopaat.nl Rabobank: 1508.93.485 - AGB-code M. Jenniskens: 90-039420 - AGB-code COGN: 90-17877 KVK Centraal Gelderland: 09203119
1
Wanneer en hoe is die klacht begonnen?__________________________________________ _________________ __________________________________________________________ Als u pijn heeft, kunt de aard van uw pijn omschrijven? (stekend, brandend, zeurend, schietend, kloppend, beklemmend)______________________________________________ Is er een regelmaat in uw klachten te ontdekken?___________________________________ Welke omstandigheden geven verbetering? (bijv. warmte, kou, stress, rust, lichaamshouding, beweging)____________________________________________________ Wat geeft verslechtering van de klachten?_________________________________________ Heeft u bijkomende klachten? JA/NEE. Zo ja, welke? 1. _________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________ Hoe voelt u zich in het algemeen (bijv. verdrietig, angstig, rusteloos, geïrriteerd) _________________ __________________________________________________________ Zijn er momenten van een inzinking?_________________________________________ ____ Wordt u ’s nachts wakker?________ Zo ja: hoe laat?_________________________________ Hoe is de stoelgang? ____ keer dagelijks/ ____ keer per week. 0 Regelmatig 0 onregelmatig. Consistentie: 0 vast, 0 brijïg, 0 zacht, 0 waterig. Kleur: 0 lichtbruin, 0 geelbruin, 0 donkerbruin, 0 zwart. Heeft u voor- of afkeur voor zoet, zuur, pikant of bitter? Voorkeur_________afkeur________ Welke spijzen en/of dranken liggen u niet goed?____________ ________________________ Heeft u grote behoefte aan zoetigheid/suiker? JA/NEE Rookt u? JA/NEE. Zo ja, hoeveel?_________________________________________________ Gebruikt u alcohol? JA/NEE. Zo ja, hoeveel?________________________________________ Gebruikt u drugs? JA/NEE. Zo ja, welke en hoe vaak?_________________________________ Gebruikt u koffie? JA/NEE. Zo ja, hoeveel?_________________________________________ Gebruikt u melkproducten? JA/NEE. Zo ja, hoeveel?_________________________________ Hoeveel water drinkt u per dag?_________________________________________________ Familiaire ziekten : erfelijke aandoeningen (bijv. hart-en vaatziekten, reuma, kanker, diabetes, huidaandoeningen, etc.) en niet-erfelijke aandoeningen: Moeder:_______________________________________________________ _____________ Vader:________________________ __ ____________________________________________ Overige familieleden: _________________________________________________________ _________________ __________________________________________________________ 2
Ziektegeschiedenis. Kunt u zo chronologisch mogelijk omschrijven: 1. Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in uw leven heeft doorgemaakt. (Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, tandbehandelingen, amandelen pellen en eczeem kunnen van belang zijn.) 2. De kinderziekten die u heeft gehad. 3. Eventuele zwangerschappen en het verloop ervan. 4. Belangrijke ontwikkelingen in uw leven kunnen eveneens van invloed zijn (echtscheiding, overspannen, depressies, etc.) 5. Bezoeken aan het buitenland (buiten Europa). LEEFTIJD _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________
ZIEKTE / KLACHT / ZWANGERSCHAP / ONTWIKKELING ________________________________________________________________ __________________________________________ ______________________ ________________________________________________________________ _______________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ___________ _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Bent u, afgezien van bovenstaande gegevens, ooit onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel therapeut, specialist of alternatief genezer (bijvoorbeeld een homeopaat, acupuncturist, magnetiseur)______ ____________________________________ _________________ __________________________________________________________ Welke ziekte / gebeurtenis was het zwaarst in uw leven?_____________________________ ___________________________________________________________________________ Welke ziekte, ongeval, operatie was de laatste voor uw huidige klachten begonnen?_______ _________________ __________________________________________________________ Treedt er bij sterke fysieke en psychische belasting, koorts, menstruatie etc. verergering van de klachten op? Zo ja: welke klachten en wanneer?__________________________________
3
Wilt u op deze pagina’s aankruisen welke punten voor u van toepassing zijn. U ziet bij iedere klacht twee keuzevakjes naast elkaar, de linkerkolom gaat over vroeger, de rechterkolom over uw huidige situatie. Als u uw huidige problem ook vroeger al had, dan kruist u dus beide kolommen aan. Let op: als u dit formulier op de computer invult, kunt u geen vakjes aankruisen. Vervangt u dan “O” door “x”. Bijvoorbeeld: O X slapeloosheid geeft aan dat u vroeger geen last had van slapeloosheid, maar nu wel. Bij * graag doorhalen wat niet van toepassing is. ALGEMEEN O O hoofdpijn: dagelijks / wekelijks / maandelijks* Waar in het hoofd?_____________________ O O slapeloosheid O O slecht inslapen/doorslapen* O O gewichtsverandering: toename / afname* O O duizeligheid O O vermoeidheid: continu/ochtend/middag/avond* O O dubbel/vaag zien O O allergie:_______________________________ LUCHTWEGEN/K.N.O. O O ademnood O O chronisch hoesten O O chronisch verkouden O O astma O O keelpijn/ontstekingen O O sinusitis (holteontstekingen) O O oorsuizen HART EN BLOEDVATEN O O hoge/lage bloeddruk* O O opgezette klieren O O aderverkalking O O onregelmatige hartslag O O pijn/beklemming op borst O O hartkloppingen O O koude handen/voeten O O spataders O O vocht vasthouden
MAAG/DARMEN O O darmontsteking O O obstipatie (verstopping) O O diarree O O droge mond O O opgezette buik O O misselijkheid O O winderigheid O O buikpijn/krampen* O O borrelende buik O O maagzuur O O bloedingen O O overig:_____________ SPIEREN/GEWRICHTEN O O gespannen / slappe spieren* O O lage rugpijn O O nekpijn O O tintelingen / uitstraling O O gewrichtspijnen O O spierpijnen / krampen* O O bewe gingsbeperking O O reuma HUID O O eczeem / uitslag* O O snel blauwe plekken O O droge huid / transpiratie* O O jeuk O O snel brekende nagels O O haaruitval / brekend haar*
(lijst gaat verder op volgende pagina)
4
URINEWEGEN O O nierinfectie/nierstenen O O pijn bij het plassen O O prostaatklachten O O blaasontsteking O O geslachtsziekte O O verandering urine O O verandering libido VROUW Zwanger ja/nee – zoja, hoeveel weken? ______ Leeftijd eerste menstruatie: _______ __ O O pijnlijke menstruatie O O onregelmatige menstruatie O O langdurige menstruatie O O pijnlijke borsten O O premenstrueel syndroom O O overgang O O witte vloed
GESTELDHEID O O zenuwachtigheid O O depressies O O overbezorgdheid O O laag concentratievermogen O O geheugenvermindering O O angst O O veel piekeren O O lusteloosheid O O opkroppen O O weinig zelfvertrouwen O O verdriet/droefheid O O besluiteloosheid O O geïrriteerdheid O O opvliegers O O overig: ________________________________
5
