V. évfolyam W 1-2. szám W õszerkesztõ: Gyetvai Gyula dr. Markhot erenc Kórház Belgyógyászati Osztálya; 3301 Eger, pf.: 15

Borsod-Abaúj-Zemplén, Hajdú-Bihar, Heves, Nógrád, Szabolcs-Szatmár-Bereg megyék ORVOSAINAK, GYÓGYSZERÉSZEINEK ÉS SZAKDOLGOZÓINAK L APJA

V. évfolyam 9 1-2. szám 9 2003. Fõszerkesztõ:

Gyetvai Gyula dr. Markhot Ferenc Kórház Belgyógyászati Osztálya; 3301 Eger, pf.: 15. 36/411-444

Szerkesztõbizottság:

Dalmi Lajos dr. (HAJDÚ-BIHAR M.), Godó Béla dr. (NÓGRÁD M.), Kolozsy Zoltán dr. (SZABOLCS-SZ.-B. M.), Túry Ferenc dr. (BORSOD M.) 9 Hirdetésfelvétel és médiatámogató:

Internet: Egészségügy+Üzlet tematikus portál + http://www.euuzlet.hu Megszületett az Appendix új honlapja: http://www.extra.hu/appendix

É+L Kongresszus- és Kiállításszervezõ Kft. (Várhegyi László ügyv. igazgató, 1081 Budapest, Kiss József u. 4., 1364 Budapest 4, Pf. 354,

/fax: 313-2027, E-mail: [email protected])

V. évfolyam, 1-2. szám . 2003.

1

KONGRESSZUSOK A RÉGIÓBAN A Magyar Belgyógyász Társasága Északkelet-Magyarországi Szakcsoportjának Ülése Debrecen, október 3-4. Sz.: Dr. Neuwirth Gyula, E-mail: [email protected]

I. Urológiai Ápolási Konferencia - Hajdúszoboszló, október 3-4. Sz.: Dr. Tóth Csaba, Tel./Fax: 52-413279

47. Onkológiai Továbbképzõ Ülés - Hatvan, október 17. Sz.: Dr. Juhász Lajos, Tel.: 42/417-974

A Magyar Sebész Társaság Északkelet - Magyarországi Csoportjának Tudományos Ülése Gyöngyös, október 24-25. Sz.: Dr. Gál István, Tel.: 37/312-491/211m.

MTT Vándorgyûlés és Fiatal Traumatológusok Fóruma Miskolc, november 9-11. Sz.: Dr. Bárány István, Dr. Szabó Zsolt, Tel.: 46/515-336

A DEOEC Fogorvostudományi Intézete, a DAB Stomatiológiai Munkabizottsága és a MFE Északkelet-Magyarországi Szakcsoportjának Tudományos Ülése Nyíregyháza, november 21. Sz.: Dr. Márton Ildikó, Tel.: 52/453-338

A Magyar Klinikai Farmakológusok V. Kongresszusa Debrecen, december 11-13. Sz.: Dr. Kovács Péter, E-mail: [email protected]

A DAB Gyakorlati és Kísérletes Sebészeti Munkabizottsága és a DEOEC II. sz. Sebészeti Klinikájának Tudományos Ülése Debrecen, december 19. Sz.: Dr. Sápy Péter, Tel: 52/422-868

Felelõs kiadó és terjesztõ: Radó Nyomda Kft. ügyv.: Radó István 9 3300 Eger, Balassa

u. 30. fax/üz.: 36/428-084 9 3200 Gyöngyös, Csomor K. u. 1. 37/312-000 9 Honlap:

http://www.agriacomputer.hu/radonyomda 9 E-mail: [email protected] 2


Tisztelt Kolleganõk és Kollegák! Tisztelettel köszöntöm Önöket abból az alkalomból, hogy felhívhatom szíves figyelmüket az Appendix 1-2 számára. E számunkban négy közlemény foglalkozik a belgyógyászati angiológia aktuális kérdéseivel, de a sebészeti dolgozat is szorosan összefügg a témakörrel. A dolgozatok szerzõi nem kutatási eredményeiket mutatják be, hanem több éves tapasztalataikat foglalják össze. A belgyógyászati angiológia Magyarországon még nem jelentõségének megfelelõen mûvelt, Szegedi János nemzetközi kitekintése és a hazai adatok ismertetése világossá teszi, hogy átgondolt szervezeti és szakmapolitikai intézkedések szükségesek e népegészségügyi jelentõségû betegségek gyógyító-megelõzõ ellátásában. Az elméleti és gyakorlati közlemények mellett bemutatjuk a mátraderecskei mofettát, mely reményeink szerint regiónkban országos jelentõségû gyógyító, rehabilitációs és gyógyidegenforgalmi functiot fog betölteni. Lakatos tanár Úr ,,Evidence base medicine gyakorlata a gyermekgyógyászatban'' címû cikke, az abban foglaltak, valamennyiünk számára megfontolandóak.

Kedves Kolleganõk és Kollegák! Öröm számomra, hogy õsztõl Dr. Leõvey András professzor Úr a felelõs szerkesztõi tisztet elvállalta, és a szerkesztõ bizottság új egyetemi és kórházi tagokkal bõvül. Az új szerkesztõ bizottság garancia arra, hogy lapunk a regio jelentõs orvosi és egészség-tudományi folyóiratává váljék. Kérem Önöket, tüntessék ki lapunkat folyamatos érdeklõdésükkel és örülnénk ha gondolataikat megosztanák velünk, közleményeikkel hozzájárulnának a lap színvonalának emeléséhez.

Támogatásukat kérve, kollegális üdvözlettel:

Dr. Gyetvai Gyula fõszerkesztõ


3

Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Önkormányzat Jósa András Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztály 4400. Nyíregyháza, Szent I. u. 68.

A hazai belgyógyászati angiológia jelene és jövõje DR. SZEGEDI JÁNOS

Összefoglalás: A szerzõ áttekinti a nemzetközi és a hazai angiológia történetét. Ismerteti a hazai angiológiai ellátás jelen helyzetét. A Belgyógyászati Szakmai Kollégium javaslatainak figyelembevételével összefoglalja a belgyógyászati angiológia fejlesztésének koncepcióját.

Abstract: The anthor examines the history of international and national angiology. He presents the current situation of national treatment. The Professional College of Internal considering the suggestions, sums up the conceptions about improvements in internal angiology.

Kulcsszavak:

belgyógyászati angiológia, phlebológia, diagnosztika, therápia, szûrés, gondozás

Bevezetés Az angiológia az erek anatómiai felépítésével, fiziológiás és kóros keringési viszonyaival foglalkozó tudomány. Maga az angiológia elnevezés a II. világháború után terjedt el. Hosszú évekig, sõt évtizedekig a vénás betegségek álltak az érdeklõdés középpontjában, ezt mutatja az is, hogy számos Phlebológiai Társaság alakult. Pathológusok több mint 300 éve leírták a végtagok, ill. az agyi erek artériáinak elzáródását. Charcot 1858-ban a claudicatio intermittenst, 1872-ben Raynaud a róla elnevezett kórképet írta le. Winiwarter 1879-ben ismertette az endoangitis obliteranst, melyet Buerger 1908-ban thrombangitis obliterans néven közölt le. Az angiológia fejlõdése az elmúlt évtizedekben felgyorsult. Ebben szerepet játszott a diagnosztikus lehetõségek bõvülése. A Dos Santos által végzett elsõ thrombendarterectomia, Kunlin-által kidolgozott bypass technika, a Dotter és Jutkins által bevezetett percutan transluminalis angioplasztika alapvetõen megváltoztatta az angiológiai betegek rövid- és hosszú távú életkilátásait. Az invazív eljárásokkal párhuzamosan újabb mûtéti eljárásokat dolgoztak ki, de bõvült a konzervatív therápia fegyvertára is. Magyarországon a belgyógyászati angiológia a 40-es években honosodott meg Bugár Mészáros Károly munkássága révén. 1944-ben írta meg ,,Az érbetegségek kór- és gyógytana címmel feltûnést keltõ munkáját. A Magyar Angiológiai Társaság 1966-ban alakult meg, így létrejött az érbetegségekkel foglalkozó szakmai- és tudományos fórum. A magyar belgyógyászati angiológia történetében nagy szerepe volt Dr. Uray Lászlónak, aki a Magyar Angiológiai Társaság fõtitkáraként harcolt az angiológia elismertetéséért. A belgyógyászati és érsebészeti szakterület szoros kapcsolata jutott kifejezésre abban, amikor 1989-ben megalakult az Érsebészeti-, Angiológiai és Phlebológiai Szakmai Kollégium. Ezzel egyidõben kezdte meg munkáját a Belgyógyászati Szakmai Kollégium Angiológiai Munkacsoportja. 4


Az elmúlt 30 évben az érsebészeti terület gyorsabban fejlõdött, mint a belgyógyászati angiológia. Ebben szerepet játszott az is, hogy a mûtéti beavatkozások eredményei gyorsabban jelentkeztek, a hosszú távú kezelések kevésbé látványos eredménnyel jártak.

Anyag és módszer: A hazai angiológia helyzete: 1990-ben országos felmérésre került sor, melybõl kiderült, hogy hazánkban minden megyében volt legalább egy érsebészeti ellátást biztosító osztály (országosan 33). Ezzel szemben a belgyógyászati angiológiával foglalkozó központok száma mindössze 13 volt, ebbõl 6 rendelkezett osztályos háttérrel. Az 1993-ban megismételt felmérésnél már 13-ról 25-re emelkedett a belgyógyászati angiológiai ellátást biztosító intézmények száma, nõtt az érsebészeti ellátás intézményi háttere. Az újabb 1997-es felmérés alapján 19 intézményben volt szervezett belgyógyászati angiológiai fekvõbeteg szakellátás. Az ismételt felmérések adatai egyértelmûen igazolták a belgyógyászati angiológiai ellátás feltételrendszerének hiányát. Az angiológiai ellátásban a belgyógyászati angiológia egyre nagyobb területeket foglalt el. 1998-ban de Chatel Rudolf professzor, mint a Belgyógyászati Szakmai Kollégium Elnöke javasolta az Angiológiai Bizottság megalakítását, mely Bizottság a múlt évtizedben sokat tett az angiológiai képzés-, továbbképzés, a belgyógyászati angiológiai ellátás fejlesztéséért.

Magyarországon 100.000 lakosra évente 720 érrendszeri halálok számítható: 40 % coronaria, 36 % agyi erek, 24 % perifériás erek. Évente 1 %-kal nõ az érbetegek összlétszáma. Egyes adatok szerint az ellátatlan artériás betegek száma kb. 200.000.

Epidemiológiai felmérések egyértelmûen igazolták, hogy a nemzetközi adatoknak megfelelõen Magyarországon is folyamatosan nõ az angiológiai betegek száma. A 90-es években hazánkban 200.000 körül volt az ellátatlan érbetegek száma, évente kb. 50-60.000 új beteg került kezelésre. Statisztikai adatok szerint évente 1 %-kal nõ az érbetegek száma. Az arteriosclerosis obliterans jelentõsége Epidemiológiai vizsgálatok szerint 60 év felett a férfiak 5 %-ánál, a nõk 2,5 %-ánál jelentkezik claudicatio intermittens. 5-10 év múlva a betegek 70 %-a változatlan tünetekrõl, esetleg javulásról, 20-30 %a progressióról (10 % amputatióról) számol be. Fowkes és mtsai az alsóvégtagi arterias megbetegedések 4,6 %-os prevalenciájáról számoltak be. Edinburgh study 4,6 %, Basel study 65 év felett 6 %-ban adta meg a claudicatio intermittens prevalenciáját.


5

A nemzetközi epidemiológiai adatok is alátámasztják az arteriosclerosis obliterans jelentõségét. Hazai adatok 45-74 éves korcsoportban az obliteratív érbetegség prevalenciája 6,9 % (ebbõl 22 % tünetmentes). 55-74 éves korcsoportban az obliteratív érbetegség incidenciája 28,8 %. Hazai populációban az alsóvégtagi occlusiv érbetegség elõfordulása 6,9 % - 28,8 %, életkortól, nemtõl, vizsgáló módszertõl függõen. Hazánkban kevés angiológiai jellegû epidemiológiai vizsgálat áll rendelkezésünkre, de ezek is alátámasztják az érbetegségek jelentõségét. Nemzetközi adatokhoz hasonlóan úgy az artériás, mint a vénás betegség ma már hazánkban is népbetegségnek számít. Az angiológiai megbetegedések (arteriás, vénás, nyirokér megbetegedések) a populáció közel 10 %-át érintik. Egyesült Államokból származó adatok 180.000 a mélyvénás thrombosis miatt kórházban kezelt betegek száma. 20-25 millió beteg alsóvégtagi varicositas miatt részesül kezelésben. 2,5 millió lakos CVI-ben szenved. 500.000 lábszárfekélyt tartanak nyílván. A nemzetközi adatok igazolják a vénás betegségek gyakoriságát. Magyarországi adatok A vénás betegségek miatt évente 15.000 beteg fekszik kórházban. Ez évi 350.000 ápolási napot jelent. A vénás betegségek miatti táppénzes napok száma évi 5 millió felett van. Hazánkban a lakosság 30-35 %-ának törzsvéna-varicositása van, 3-5 %-a krónikus vénás insufficienciában szenved, 1-1,2 %-a rokkant (fekély, oedema, stb.). Saját felméréseink szerint a felnõtt populációban 100.000 lakosra évi 188. thrombosisos beteggel kell számolni. A nemzetközi adatoknak megfelelõen hazánkban is a populáció nagy részét érintik a vénás betegségek. Az angiológiai ellátás jelentõsége Az angiológiai betegségek népbetegségek, melyek szerepet játszanak a lakosság morbiditásában, mortalitásában, a keresõképtelenségben, a munkaképesség csökkenésben. Az angiológiai betegek adequat ellátásában és rehabilitációjában a betegeken, az egészségügyi ellátó és finanszírozó rendszeren túl az egész társadalom érdekelt. A modern, költséghatékony finanszírozás igényli az optimális betegutak kialakítását, a költséghatékony diagnosztikát és therápiát.

6


Az angiológiai betegségek prevalenciája, a lakosság egészségi állapotát befolyásoló hatása igazolja az angiológiai ellátás fontosságát. Angiológiai ellátás fejlõdése Diagnosztikus lehetõségek fejlõdése: non-invazív (CW-Doppler, Duplex-scan, Color Doppler, stb.), laboratóriumi vizsgálatok (haemostasis vizsgálatok, genetikai vizsgálatok), invazív vizsgálatok (angiographia, angioscopia, stb.). Therápiás lehetõségek bõvülése. fibrinolysis szélesebb körû elterjedése, anticoagulans therápia bõvülése (LMWH, thrombocyta-aggregatio gátlás, stb.). angioprotectiv szerek elterjedése, invazív beavatkozások bõvülése - PTA, PTCA, graftok, - stent és stent graftok, - lézer angioplastica, - cava-filter, - percutan thrombus aspiratio (PAT). új mûtéti eljárások bevezetése. Preventív szemlélet elõtérbe kerülése. Rehabilitáció jelentõségének növekedése. Az elmúlt évtizedben a technikai fejlõdés lehetõvé tette az angiológiai diagnosztika gyors javulását. Az új kezelési eljárások, új gyógyszerek bevezetése lehetõvé tette a therápiás eredmények javulását. Az elmúlt években elõtérbe került a rehabilitáció, a prevenció. A diagnosztikus és therápiás feltételek és eredmények javulásával ma már az érbetegségek 30 %-ában nyílik lehetõség mûtéti beavatkozásra. Az érbetegek hosszú évtizedekig élnek együtt betegségükkel, ezen idõszakban a praxis együttmûködésével a belgyógyászati angiológus feladata a betegek kezelése, gondozása. A betegség kialakulásában szerepet játszó rizikófaktorok feltárása és eliminálása a betegség progressziójának lassításához vezet. Természetesen a mûtéten átesett betegek gondozását az érsebész és belgyógyász angiológus közösen végzi. A vénás megbetegedések diagnosztikájának és therápiájának helyzete hazánkban az arteriás betegségeknél is rosszabb. A vénás insuffitientia észlelését, gyakorta már kis beavatkozásra is relatíve jól reagáló eltérések figyelemmel kísérését csak gyakorlott szakember tudja biztosítani. A keringési zavarban szenvedõ betegek kezelése, gondozása, rehabilitációja hazánkban ma még megoldatlan. Az elmúlt évtizedekben a belgyógyászaton belül széleskörû specializálódás valósult meg. Ennek keretében ma már szervezett formában történik az endocrinológiai, a gastroenterológiai, a haematológiai, az immunológiai, a kardiológiai és a nephrológiai betegek ellátása. Sajnálatos, hogy az angiológia nem kapott kellõ támogatást, ezen terület profilirozódása csak az elmúlt években indult meg.

Eredmények: A Belgyógyászati Szakmai Kollégium az Angiológiai Bizottság javaslatait is figyelembe véve elfogadta az angiológiai betegellátás diagnosztikus és terápiás protokolljait, V. évfolyam, 1-2. szám . 2003.

7

az angiológiai ellátás szervezeti felépítését, a járó-, és fekvõbeteg szakellátás minimum feltételeit. Az angiológiai ellátás szervezeti felépítésénél meghatározták a különbözõ ellátási szintek kompetenciáit, feltételeit.

Angiológiai ellátás szervezeti felépítése Regionális Angiológiai Központ

Angiológiai osztály (részleg)

Szakambulancia

Praxisok

Az Angiológiai Bizottság a hazai felmérések eredményeinek birtokában meghatározta az angiológiai ellátás fejlesztésének célkitûzéseit. Cél Országosan egységes, a progresszív betegellátás követelményeinek megfelelõ angiológiai ellátás kialakítása. Vidék és fõváros, az egyes régiók közötti esélyegyenlõség megteremtése. Az ismételt felmérések alapján dolgozták ki az angiológiai ellátás fejlesztésének stratégiáját. Stratégia, feladatterv Az angiológiai oktatás, képzés, továbbképzés feladatainak meghatározása, a végrehajtáshoz szükséges feltételek biztosítása (egyetemi képzés, háziorvosi praxis, belgyógyászat továbbképzése, stb.). ,,Belgyógyászati angiológia képesített orvosa szakképesítés biztosítása. Angiológiai központok kialakítása. Angiológiai team-ek (belgyógyász angiológus, érsebész, képalkotó eljárások szakorvosa, laboratóriumi szakember) létrehozása és mûködtetése. Angiológiai standardok, diagnosztikus és therápiás protokollok kialakítása. Angiológiai rehabilitáció megszervezése. A szakmai igényeknek megfelelõ finanszírozási rendszer biztosítása. A minõségbiztosítás kiterjesztése az angiológiai ellátásra. A diagnosztikus és a therápiás protokollok, a kompetencia szintek meghatározása lehetõséget teremt az ellátás szakmai színvonalának monitorizálására, a költséghatékony mûködés biztosítására, a minõségi indikátorok bevezetésére. Sajnálatos módon az elmúlt évtizedekben az angiológia oktatása még az egyetemi képzésben sem kap megfelelõ teret és hangsúlyt. A pályakezdõ orvosok angiológiai szemlélete, alapképzettsége még sok kívánni valót hagy maga után. A belgyógyászati szakképesítés egymagában nem ad kellõ színvonalú képzettséget az angiológia mûvelésére.

8


Gondot jelent, hogy a háziorvosi praxis sem tud mindenben megfelelni az angiológiával szemben támasztott követelményeknek. A Belgyógyászati Szakmai Kollégium Angiológiai Bizottsága 2002-tõl egységes program keretében biztosítja minden megyében az angiológiai továbbképzést a praxisok, belgyógyász szakorvos jelöltek, ill. az érdeklõdõ szakorvosok számára. Az elmúlt idõszakban Nyíregyházán, Szolnokon, Székesfehérváron, Gyõrben, Tatabányán került sor nagyszámú résztvevõvel angiológiai továbbképzésre. Az egységes tematika, az elõadások színvonala lehetõvé teszi, hogy a résztvevõk megfelelõ ismeretanyagot kapjanak a belgyógyászati angiológiai ellátás feladatairól. Az elmúlt évek képzésének, továbbképzésének eredményeként hazánkban 25 fõ honoris causa kapta meg a belgyógyászati angiológia képesített orvosa címet. 2001ben 15, 2002-ben 6 fõ tett vizsgát. A korszerû angiológiai ellátás team-munkát igényel. A team tagjai: praxis, belgyógyász angiológus, radiológus, laboratóriumi szakorvos, érsebész, rehabilitációs szakember. Az angiológiai betegek ellátásában is kiemelt feladat a betegség korai stádiumban való felismerése, a szûrés. Angiológiai szûrés Veszélyeztetettek szelektív szûrése (diabetes, hypertonia, ISZB, hyperlipidaemia, stroke, vénás insuff., magas plazma fibrinogen, stb.). Alkalomszerû szûrés. Minden beteg-orvos találkozót fel kell használni a szûrésekre (évente legalább egyszer kerüljön sor angiológiai anamnesis felvételére, az angiológiai status felmérésére). A gondozás, mint az egészségügyi ellátás egyik legmagasabb foka az angiológiában magában foglalja a veszélyeztetettek, ill. a már kezeltek gondozását is.

Megbeszélés: Az angiológiai képzés, továbbképzés megszervezése, a belgyógyászati angiológia feltételrendszerének javítása, a megfelelõ finanszírozás garanciát jelent arra, hogy hazánkban is biztosítva legyen egy európai szintû angiológiai ellátás. A szûrés, gondozás széleskörû minõségbiztosításnak is megfelelõ alkalmazása lehetõséget teremt az angiológiai betegségek korai felismerésére, kezelésére, a betegek rehabilitációjára.

Irodalom: 1. Acsády Gy.: Meddig konzervatív és mikortól sebészi a vénabetegségek ellátása. Háziorvosi Továbbképzõ Szemle. 2002. 7. 448-451. 2. Arlart I. P., Bongartz G. M., Marchal G.: Magnetic Resonance Angiography. Springer. 1996. 3. Ballagi F.: Periferiás érbetegségek belgyógyászati rehabilitációja. Rehabilitáció. 1997. 4. 180-181. 4. ten Cate JW. et al.: Treatment of venous thrmboembolism. Thromb. Haemost. 1995. 74. 197-203. 5. Consensus Document of the International Society of Lymphology Executive Commitea: The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphoedema. Lymphology. 1995. 28. 113-117. 6. Cossio JAJ: Varicose disease in Europa: economic evaluation. Phlebolymphology. 1995. 9: 3-6. 7. Feener EP, King G. L.: Vascular dysfunction in diabetes mellitus. Lancet. 1997. 350. (suppl. 1.) 9-13.


9

8. Fórizs Z., Hetényi A.: Angiológiai Doppler diagnosztika. Springer Hungarica. Budapest. 1995. 9. Grüntzig A.: Die perkutane Rekanalisation chronischer arteriellen Ver Schlüsse mit einem doppelumigen Dilatation Shatheter (Dotter-Prinzip). Fortschr. Röntgensts. 1976. 124. 80-91. 10. Hunder G.: Vasculitis: diagnosis and therapy. AM. J. Med. 1996. 1000. (suppl. 1A) 37S-45S. 11. István L.: Thrombosis profilaxis különös tekintettel a területi betegellátásra. Háziorvosi Továbbképzõ Szemle. 2002. 7. 463-470. 12. Józan P.: Az agyérbetegségek halandóságának néhány fontosabb jellemzõje. Agyérbetegségek. 1998. 4. 2-7. 13. Landi A. et al.: Prognosztikai vizsgálatok arteriosclerosis obliteransos betegekben. Orv. Hetil. 1994. 135 (4): 2253-2257. 14. Mark R. Adams, MBBS PhD, Scott Kinlay MBBS PhD, Gavin J, Blake BBS, James L, Orford MB, ChB, Peter Ganz MD, Andrew P. Sewlyn MD.: Az atherosclerosis patofiziológiája: a kórkép kialakulása, regressziója és a restenosis. Current Atherosclerosis Reports. Inicia Kiadó. 2001/2. 47-55. 15. Meskó É., Farsang Cs., Pécsvárady Zs.: Belgyógyászati angiológia. Medintel, 1999. ISBN 963 8433 205 16. Meskó É.: Korunk népbetegsége a vénás elégtelenség. Háziorvosi Továbbképzõ Szemle. 2002. 7. 447-448. 17. Meskó É.: A krónikus vénás elégtelenség pathomechanizmusa és klinikai jelentõsége. Háziorvosi Továbbképzõ Szemle. 2002. 7. 452-457. 18. Nemes A.: A vénabetegségek nagy népegészségügyi jelentõsége, az ellátás alapkérdései. Háziorvosi Továbbképzõ Szemle. 1996. 1. 229-302. 19. Pineo FF, Hull RD.: Prevention and treatment of venous thromboembolism. Drugs. 1996. 52. 7192. 20. Ross R.: The pathogenesis of atherosclerosis a prospective for the. 1990 s. Nature 1993: 362. 801809. 21. Sasahara A. A., Loscalzo J.: New therapeutic agents in thrombosis and thrombolysis. Marcel Dekker Inc. New York-Basel. 1997. 22. Second European Consensus. Document on Chronic Critical Leg. Ischaemia. Circulation 1991. 84. (suppl.) IV. 1-26. 23. Stoflers HE. et al.: The prevalence of asymptomatic and arterial occlusive disease. Int. J. Epidemiol. 1996. 25. (2): 282-290. 24. Szabó Z., Solti F., Nemes A.: Angiológia. Medicina. Budapest 1990.

10


Markhot Ferenc Kórház III.Belgyógyászati Osztály (osztályvezetõ Dr. Gyetvai Gyula)

Az ezerarcú endothel MARKOVICS GYULA DR., SZILÁGYI EDIT DR.

Összefoglalás: Az endothelium feladata a vascularis homeostasis fenntartása, amelyet az értónus és a véralvadás szabályozásával, az ér integritásának fenntartásával, a simaizom proliferatio gátlásával és a gyulladásként ismert állandó immunrendszeri aktivitás mediálásával tesz lehetõvé. Normálisan a folyamatok eredõje a nyugalmi állapot fenntartása. Az egyes funkciók részletes tárgyalása, valamint a diszfunkcionális endothel megközelítése a következõ dolgozatok feladata lesz. A négy nagy jelentõségû klinikai entitás hypertoniás, diabeteses vasculopathia, chronikus venás elégtelenség, és a hypoxiás-reperfusiós vasculopathia pathophysiológiai leírása követ annak érdekében, hogy kontúrosan felismerhetõvé váljék mindaz, ami feltétlenül közös a négy különbözõnek tartott, de mindenképpen különbözõképpen kezelt betegségben: a sérült, beteg endothel.

Summary The task of endothelium is to keep vascularis homeostasis with controlling the tone of blood-vessels and blood clotting, supporting the integrity of blood-vessels, impeding smooth muscle with proliferatio, and to keep the permanent activity of immune system known as inflammation. Normally the basis of the processes is to keep the repose. The detailed discussion of certain functions and approaching the dysfunctional endothel will be the next task of the papers. The four important clinical entities: diabetical vasculopathy with hypertension chronic, arterial dysfunction, and hypoxal reperfusional vasculopathy-pathophysiological discription makes effort to recognize the contoured things that absolutely common in the four concerned different but in any case differently cured illnesses: the hurt sick endothel.

Szöveteink aerob anyagcseréjének kiszolgálására hajszálérhálózat fejlõdik ki. Az oxygén diffúziós kapacitását figyelembe véve a hajszálerek átlagosan 100-200 mm-enként kell hogy elhelyezkedjenek. Zárt keringésû élõlényekben efferens és afferens oldali vezetékrendszer, valamint a keringésért felelõs nyomáskülönbséget kialakító pumpák (szív és alsó végtagi vénás pumpa) teszi lehetõvé a capillarishálózat mûködését. Ennek belsõ burkolatát alkotja az endothel szervként is emlegetett egyrétegû laphámréteg, amely azonban funkcionálisan heterogén. A cardiovascularis betegségek a klinikum és kutatás közös fókuszába kerültek. Ez nagy mennyiségû információt nyújt az ér mint szerv- normális és kóros mûködésérõl. A sok és heterogén ismeret klinikilag és elméletileg sem látható át egyfajta ,,vasculáris medicína szemléleti kiindulás nélkül. Ennek tengelyében az endothelben végbenenõ folyamatok közös motívumai állnak. Ilyen módon a látszólag igen eltérõ klinikumú betegségek kórtani és klinikai szinten is közös nevezõre hozhatók. Célunk, hogy ezt az ismeretanyagot a fenti szemlélet tükrében tolmácsoljuk. Bemutatjuk a közös motívumokat a hypertoniás betegség, a diabeteses és toxikus (alkoholos) angiopathia, a chronikus vénás elégtelenség és a hypoxiás-reperfusiós károsodásban végbemenõ változások nyomvonalán haladva. Jelen dolgozat a normofunkciós endothelium mint kiindulási pont- bemutatását célozza. Következõ összefoglalóink a vasculáris homeostasissal, majd a normo- és V. évfolyam, 1-2. szám . 2003.

11

diszfunkciós endothelium közti különbségekkel foglalkoznak. Ezek után tekintjük át az egyes klinikai entitásokat és külön részt szentelünk az ACE gátlók, a statinok és a nitrát terápia sejtbiológiai hatásának, illetve a terápia refracteritás okainak áttekintésére.

Az endothel sejt Az endothelium heterogenitása Amikor endothel sejtrõl, sejtekrõl beszélünk egy homogén populációra gondolunk, pedig egy igen heterogén sejttípusról van szó. Heterogenitása strukturális, expressziós és funkcióbeli különbségekben is megnyilvánul. A természetesnek mondható fajok közti különbségek mellett jelentõs egyedi eltérések tapasztalhatók az egyes érterületek, érszakaszok közt ugyanazon egyeben is. Egy adott idõben az érszakasz különbözõ pontjain és hasonló módon egy adott helyen különbözõ idõben vizsgálva más és más tulajdonságú endothel sejtek találhatóak meg. (10) A heterogenitás magyarázatára intrinsic (genetikai program) és extrinsic (környezeti) hypothesist állítottak fel.(9) Az Intrinsic hypothesis állítása szerint már a mesodermából való kivándorlás elõtt determinálódik a szövetspecifikus fenotipus a sejtekben. (az artériás és vénás endothelium közt mutatkozó különbségek genetikai programozottságára utal, hogy még a keringés tehát a korábban okként feltételezet nyíróerõ és hydrostaticai nyomások kialakulása elõtt kimutathatóak sejtfelszíni marker különbségek a késõbbi vénás, illetve artériás oldali sejteken.) Az extrinsic hypothesis az endothel sejteket érõ lokális mikrokörnyezet hatására kialakuló szövetspecifikus fenotipust hangsúlyozza. (Szerv specifikus endothel differenciáció érhetõ el az endothel sejtek extracelluláris mátrix és mediátorokkal való tenyésztése során). Összességében valószínûnek látszik, hogy a postnatalis microcirculatio szintjén a fenotipus különbségeket az extracelluláris miliõ alakítja ki. Másként megfogalmazva azt is mondhatjuk, hogy a tapasztalt fenotipus különbségek a genetikai programra aktuálisan rárakódó környezeti hatások (nyíróerõ, cytokin mintázat, oxygén tensio) térbeli és idõbeli eredõje. Strukturális különbségek: Egy adott élõlényben vizsgálva különbözõ érszakaszokat eltérõ méretû sejteket találunk; a sejtmag helyzete az aortában a középvonal alatt, a cava inferiorban a sejt középvonalától luminális irányban található. Microvillusok nagyobb számban voltak megtalálhatóak arteriolákban és venulákban, mint capillárisokban. Az arterioláknak folytonos sejtkapcsoló (tight junction) struktúrahálózata alakult ki, közte jól szervezett kommunikációt lehetõvé tevõ (gap junction) kapcsolatokkal, míg az artériákban mindkettõ kevésbé jól szervezett. A capilláris területeken nincsenek kommunikációs kapcsolatok és a venulákban található a legkevésbé jól organizált kapcsolóhálózat. A capillárisok között is nagy különbség van, más funkciójú és ezért más szerkezetû például a máj, az izom és az agy endothel rétege. Expressziós mintázatban mutatkozó különbségek: Sok fehérje található az endothel sejtek felszínén és intracellulárisan is, amelyek különbözõen expresszálódnak más és más érszakaszokon, a hemostasisra ható faktorok eloszlása is különbözõ az érterület egyes részein. A nyirokszervek speciális endotheljén, a HEV-en, CD34, a bél erekben MadCAM-1 is expressalódik, de ezek más érágyakban nem találhatóak meg.

12


Funkcionális különbségek: Régen ismert a vasomotor tonusban mutatkozó különbség. Az epicardiális arteriolákban a nyíróerõ erõsebb NO mediálta dilatatiót okoz, mint a venulákban. Általában elmondható, hogy az egyes szervek tekintetében a NOS expressio magasabb a keringés arteriális oldalán. (Az erõteljesebb NO aktivitás és emiatt kifejezettebb relaxatiós, illetve thrombocyta aggregatio gátlás részben magyarázhatja a by-pass graftként használt a. mammaria interna és a v. saphaena graftok közt tapasztalt klinikai különbségeket). A human renalis artériában acetylcholin, thrombin, serotonin, ADP is endothel mediálta vasodilatatiot okoz, míg az endothel diszfunkciós vizsgálatok egy része által tesztelt végtag artériák esetén a fentiek közül egyedül az acethylcholint említik. (8) Konduktancia erekben a2 receptorok fejezõdnek ki, de csak az arteriolák területén kívül. Az endothel sejt aktiváció hatására bekövetkezõ adhéziós molekula mintázat-változás, tehát szerv és stimulus specifikus. A jelentõs heterogenitás ellenére elmondható, hogy a sejtek mérete, in vivo, körülbelül 20-30 mm x 20-30 mm (kockakõ alak), számuk körülbelül 1011-re tehetõ, így együttes tömegük 1,5kg, összfelületük, pedig több 100 m2 lehet.

Az endothelium funkciója Az endothel szerv sensorként és egyúttal modulátorként sokrétû feladatot tölt be a vascularis homeostasis fenntartásában: Feladata az értónus szabályozásán túl a vér fluiditás fenntartása, határoló rétegként barrier és egyúttal kommunikációt és anyagtranszportot tesz lehetõvé. Az érfal összetevõinek (símaizom) proliferációját szabályozza chemotactikus szignálok integrálásával és egyes faktorok termelésével a leukocytákra hatva részt vesz a gyulladásos válasz kialakításában. Ezen funkcióit a környezet hatásaira adott válaszként, az általa termelt anyagok abszolút vagy relatív mennyiségének, illetve ezek arányának megváltoztatásával éri el.

Az endothel által termelt anyagok NO Az eddig ismert legerõsebb endogen vasodilatator, melyet 1980-ban Furchgott és Zawadski írt le. (5) Eredetileg endothelial derived relaxing factor-ként (EDRF), majd csak 1986-ban azonosították nitrogén monoxidként a relaxatiós tulajdonságú anyagot. A féléletideje nagyfokú reaktivitása miatt igen rövid: szulfhidril tartalmú proteinekkel, haemmel, szabad gyökökkel reagálhat. Oxyhaemoglobinhoz nagyobb affinitással kötõdik (nitrosothiol képzõdik), míg a deoxyhaemoglobin forma a dissociatiónak kedvez. Hatása címszavakban: gáttolja a simaizom relaxációt és proliferációt, a thrombocyta és monocyta adhesiot ill. thrombocyta aggregációt, az LDL oxidációt, az adhesiós molekulák expressioját és az ET-1 termelést. Oxidatív környezetben az acethylcholin-ra adott csökkent dilatatív válasz nem a redukált NO termelés, hanem a termelt NO fokozott lebomlásának a következménye. A lebomlásban az NO a reaktív oxygengyök scavengereként depletálódik.(11)

A Nirogén-oxid biológiája, a Nitogén-oxid szintetáz (NOS) Három isoformája ismert: A genetikai homológia -azonos isoenzimet tekintve- az egyes fajok közt kb.: 90%. Fajon belül az isoenzimek -neuronális, indukálható, endotheliális- közt viszont csak 50-55%. V. évfolyam, 1-2. szám . 2003.

13

A neuronális nNOS v. NOSI, az indukálható iNOS v. NOS II és az endotheliális eNOS v. NOSIII jelölést szokott kapni. A constitutívnak tartott eNOS és nNOS is indukálhatónak bizonyult erõs ingerekre (4), ugyanakkor a nyugvó endothelben nem kimutatható, csak bizonyos hatásokra indukálható iNOS is tud constitutivan expresszálódni. Az iNOS regulációja meghatározóan transkriptiós szinten, a másik két enzimé pedig elsõsorban cofactorok és phosphorilatió útján megy végbe. Abszolút tétel mégsem jelenthetõ ki, mert fizikai hatások (nyíróerõ) és kémiai molekulák (lysophosphatidilcholin) egyaránt növelhetik az eNOS transcriptióját és aktivitását is.(7,3) Mindhárom enzim azonos doménekbõl áll: flavin adenin dinukleotid (FAD), flavin mononukleotid (FMN), tetrahydrobiopteren (BH4), haem (H) és kalcium-calmodulin (CaM) kötõ régiók különböztethetõek meg. Az iNOS kalcium nélkül is képes a calmodulin kötésre, ezért a szintézis után folyamatosan termel NO-t. Az eNOS génje a 7q35-36 lókuszon található. A NOS induktorai: Isoenzim ENOS

Hatás jellege

Hatás folyamata

Hatóanyag

Fizikai

Direkt membránhatás

Neurohumorális

Szisztémás átvivõk

Nyíró erõ Véráramlás Norepinephrin Epinephrin Acethylcholin Vasopressin (AVP) Vascular endothe lial growth factor (VEGF) Endothelin-1 (ET-1) Bradykinin (B) Histamin (H)

Paracrin homonok Autocoidok Thrombocita eredetû átvivõk

INOS

Coagulatios eredetû Endotoxin Cytokin Oxygén gyök Szétesõ sejtek

Receptor

Serotonin (5HT) Arachidonsav (AA) ADP Thrombin (T) LPS TNFa IL-1 ROS dsRNS

α2 receptor α2 receptor M receptor AVP-erg receptor. ETB receptor. B2 receptor H receptor. 5HT receptor Direkt hatás Purinerg-1 rec. Thrombin rec.

A NOS enzim mûködése és sematikus struktúrája Behrendt nyomán: 1.: Az eNOS a sejtmembrán belsõ oldalán caveolához kötve található. Az optimális mûködéshez palmitoylatio is szükséges. 2.: A caveola állandó fehérjeösszetevõje a caveolin-1 gátolja az eNOS mûködését. 3.: A kalcium-calmodulin (CaM) allosterikus aktivátora az eNOS-nak. A térszerkezet változásával gyorsabbá válik az elektrontransport a reduktáz doménbõl a katalítikus központba. 4.: 90kDa hõsokk fehérje segítségével az aktin kináz a serotonin 1177. helyen phosphorilálva aktiválja, a treonin 495. helyen phosphorilálva viszont inaktiválja az eNOS-t. 5.: Az NOS aktív centrumában l-arginint köt, és ennek amino csoportját oxidálja vagyis a substrat (l-arginint) kötését egy az endothel által termelt kompetitív antagonista, az aszimmetrikus dimetilarginin (ADMA) gátolni képes. 6.: Tetrahidrobiopterén (BH4) hiányában az eNOS superoxid gyököt termel (O2-). 7.: Az eNOS normál mûködése mellett, oxidatív környezetben peroxynitrit (ONOO-) képzõdik.(1)

14


Reaktív oxygéngyökök (Reactive oxygen species ROS) Reaktív oxygéngyök termelésre legnagyobb mértékben a neutrophyl granulocyták, emellett a macrophágok, az endothelsejtek, a simaizomsejtek és a kötõszöveti strómasejtek képesek. ROS képzésben szerepet játszó enzimek: mitochondriális electron transport, xantyn oxidase, cyclooxygenase, lipoxygenase, haeme oxygenase, NOS és a NADH/NADPH oxidase.

Az NO+O2-àOONO- (peroxynitrit) reakció sebessége 6,7x109 M/sec, mely 10.000-szer gyorsabb, mint a O2- és bármely antioxidáns közt mérhetõ és kb. 3-szor gyorsabb, mint a superoxid-dizmutáz (SOD) által katalizált reakció. Ha reaktivitás szerint rangsoroljuk az endothel környezetében gyakorta elõforduló szabadgyököket, akkor a O2- < H2O2 < OONO- sorrend alakul ki. Ez alapján azt mondhatjuk, hogy a SOD által katalizált reakció értelme nem a O2átalakítása egy reaktívabb H 2O2-vé, hanem valójában a peroxynitrit képzõdés szubsztátjának elfogyasztása. A peroxynitrit elég stabil ahhoz, hogy nagyobb távolságba diffundálva is képes legyen kifejteni szerteágazóan káros hatását. Pl. a SOD peroxynitrit jelenlétében a cytosceletális proteinek tyrozin tartalmú részeinek 3-nitrosilatióját katalizálja. Az egy kompartmentben jelen lévõ NO, O2- és SOD mennyiségének változása a sejt NO tartalmának csökkenésével jár, annak minden következményével együtt. A normál érben a folyamatok nettó eredõje az NO termelõdés, vagyis a vasodilatatio és az antiproliferatív hatás irányába tolódik el. Ennek elõnytelen irányú változása hypertonia, atherosclerosis, diabetes mellitus és dohányzás esetén egyaránt kimutatható. Pl. a protein thiolok és Zn-finger fehérjék oxidálásának fokozódása, tyrosin -nitrálás, cytosceleton átrendezõdés és sejtkárosodás formájában. (11) Haemostaticus faktorok Az endothel sejt egyik fõ feladata, hogy vasoprotectiv, thromboresistens molekulákat termeljen és a coagulatiós, proinflammatoricus jeleket, folyamatokat a stabilitás, az ér átjárhatóságát biztosítsa a thrombocyta adhesio, aggregatio és véralvadási cascade beindulásának gátlásával.


15

Anticoaguláns faktorok: Solubilis faktorok: prostacyclin (PGI2), nitrogén-monoxid (NO), tissue factor pathway inhibitor (TFPI), direkt fibrinolytikus hatású szöveti-plazminogen aktivátor (tPA) és urokinase-tipusú plazminogen aktivátor Felszínhez kötött faktorok: ecto-adenosin difoszfatáz (ADPase), thrombomodulin (TM), heparin szerû molekulák és protein S Procoaguláns faktorok: Solubilis faktorok: von Willebrand faktor (vWf), plazminogén aktivátor inhibitor-1 (PAI-1) Felszínhez kötött faktorok: Szöveti faktor (TP), Va faktor

Endothelinek A 21 aminósavas (AA) peptid az endothel által termelt fontos vasoconstrictor anyag. A keringõ ET-1 féléletideje kb. 4-7 perc. A plazma, a vese és a tüdõ endopeptidázok degradációs hatására bomlik. Az ET-1 prepro-ET-ként translálódik (212 AA), mely az endothelin convertase enzyme (ECE : eddig két ECE izoenzimet találtak, mindkettõ membránhoz kötött, és eltérõ a pH optimumuk) hatására 38 AA-as proET-né (bigET-1), majd a 21 AA-as ET-1-é konvertálódik. A plazmaszint physiológiásan igen alacsony, az endothelium abluminálisan secretálja. Ilyenkor alapvetõen paracrin mediátorként lehet felfogni. Vagyis az endothelialis ETB receptoron hatva NO, PGI2 és EDHF mediálta vasorelaxatiót vált ki (physiológiás állapotban feltehetõen ez dominál) Monocyták, macrophagok számára erõs chemoattractáns, hatására a simaizomsejt migratio és proliferatio fokozódik. Az ET-1 potencírozza az endothel reaktivitását contractilis hatásokra (pl.: norepinephrin) (9) Az Et-1 magasabb koncentrációban a símaizomsejteken található ETA és ETB receptoron keresztül erõs, tartós contractiót okoz. A coronariákon ETB receptorok hiányoznak, ugyanakkor más érágyakban például a veseartériában az ETB receptor mennyisége meghaladja az ETA-t. Atherosclerosisban az ETA toAz NO guanyl cyclase aktiválás és következményes cGMP szint emelés által, a PGI2 pedig vábbra is dominál a humán coronariákadenyl cyclase aktiváció révén, a cAMP ban, annak ellenére, hogy az ETB recepmennyiségét növelve relaxálja a símaizom torok expressziója egyértelmûen megnõ. sejteket.

16


Az endothelin biosynthesis gén-promoter szintû szabályozása: Hatás

Anyag

Serkenti

Epinephrin AT II AVP Insulin Cortisol Cytokinek IL-1 TGF-b Endotoxin (LPS) Hypoxia Nyíróerõ Osmolaritás Thrombin Glukóz LDL-C

Gátolja

PGI2 PGE2 ANFa Heparin ANP NO

Adhéziós molekulák Regulált interakció

Endothelium

Leukocyta

Rolling

P Selectin E Selectin L Selectin ligand (LSL) Vascular cell adhesion molekule (VCAM-1) Intracellular cell adhesion molekule (ICAM-1)

P Selectin glycoprot ligand (PSGL-1) E Selectin ligand (ESL-1) L Selectin Very late antigen (VLA-1) Leukocyte function assiciated antigen (LFA-1) Platelet/ endothelial cell adhesion molekule (PECAM-1)

Arrest

Transmigratio

PECAM-1

Integrinek Háromféle (L, M, X) a és kétféle (1, 2) b alegység valamilyen heterodimer párjából állhatnak. Transmembrán glycoproteincsalád, melynek a sejt-sejt és a sejt-matrix kapcsolatokban is szerepe van. Minthogy extracellularis és intracelluláris effector funkciójuk is lehet, az általuk befolyásolt folyamatok széles spektrumon mozognak. Selectinek Szénhidrát ligand felismerésre (CRD carbohydrate recognition domain) specializált adhesiós receptorok. EGF doménen kívül a transmembrán regió és complement regulátor szerû részük különböztethetõ meg. E-selectin: TNF és IL-1 hatására expressalódik, NE, MO, EO adhesiot segít elõ P-selectin: constitutiven expressalódik, endotheliális és thrombocyta granulumokban tárolódik, aktivációs jelre kerül a membránba V. évfolyam, 1-2. szám . 2003.

17

L-selectin: A legtöbb fehérvérsejten constituvan expressalódik. Immunglobulin család ICAM-1: Transmembrán glycoprotein, 5 Ig domént tartalmaz, inactív sejten alig expressalódik, de drámaian megugrik a mennyisége aktiváció hatására. ICAM-2: 2 Ig szerû extracelluláris doménje van. Constitutivan expressalodik, cytokinek nem változtatják expressióját. VCAM-1: Aktiválható adhesiós molekula, kinetikája hasonló az ICAM-1-hez. IL-4 a VCAM-1 expressióját igen, az E-selectinét nem növeli, a neutrophil interactióban nem játszik szerepet a ligand hiánya miatt. PECAM-1: Constitutivan expressalódó molekula, mely homophil (PECAM-PECAM) vagy heterophil (aVb3 integrin, CD38) interakcióban kapcsolódhat. Az endothelsejtek egymás felöli oldalán koncentrálódik, az endothel réteg integritásában illetve a leukocyta transmigratióban van szerepe. Intracytoplasmaticus immunoreceptor tyrosine inhibitor motivum (ITIM) egységeket tartalmaz, ezért foszforilációt követõen gátló hatást közvetíthet. (6,2) Cytokinek IL-1, IL-6, TNF-alfa, IL-8, monocyta-chemoattractant protein (MCP-1) és platelet activating factor (PAF) excretióra is képes az endothelium. Paracrin, autocrin mechanismussal activációs signált közvetít környezete számára, mely hatására adhesiós molekulamintázat változás, leukocyta migratio és adhesio, valamint thrombocyta aktiváció következik be. Lipoid mediátorok/ prostanoidok A közös út: Aktivációs jelre valószínûleg a thrombocytákon leírt guanosine nucleotid receptoron adenyl cyclase aktivitás fokozás és cAMP szint emelésen keresztül aktiválja a cytoplasmaticus phospholipase A2-t (PLA2). A PLA2 arachidonsavat (AA) szabadít fel phosphatidylcholinból. A prostaglandin H szintetáz (PGHS = cyclooxigenase; egy bifunkcionális enzim, melynek a NOS-nál leírtakhoz hasonlóan két alegysége más-más folyamatot katalizál: cyclooxigenase+peroxidase). H T B H – histamin Két lépésben prostaglandin H2T – thrombin B – bradykinin t (PGH2) szintetizál, mely a PLA2 – phospholipase A2 PCh – phosphatydil choline prostaglandinok, prostacyclin és a AA – arachidonsav PGG2 – prostacyclin G2 thromboxán prekurzora. Receptor

Receptor

Receptor

cAMP á PCh

PGH2 – prostacyclin H2 PGI2 – prostacyclin PGE2 – prostglandin E2 TXA2 – thromboxan A2

PLA2 – phospholipase A2 PGHS – prostaglandin H synthase PS – prostacyclin synthase

PLA2 AA PGG2

PGHS PGH2

PS PGI2

18

PGE2

TXA2

A PGHS-nek két isoenzimje ismert: A PGHS-1 (9. chromosoma) constitutivan expressalódik, szintézise nyíróerõ, cytokinek és mitogén faktorok hatására fokozódik. Élettani körülmények között ez felelõs a vasoprotectív hatású PGI2 termelésért. A PGHS-2 (1. chromosoma) cytokinek és mitogén faktorok által erõsen indukálható.


Neoplasticus és inflammatoricus sejtekben a sejt proliferatióban van szerepe, az endothelben a fokozott stress hatására autoinactivatio miatt kimerülõ PGHS-1 helyett ez az isoenzim termeli a PGI2-t. A PGHS féléletideje 10 perces nagyságrendben mozog, ezért az aktivációs signálra adott PGI2 válasz a PGHS de novo synthesis sebességétõl függ. Prostacyclin (PGI2) PGH2-bõl prostacyclin szintetáze termeli, mely a membránhoz kötött cytochrome P450 enzim. Transcellularis módon is szintetizálódhat: az aktivált thrombocyták által felszabadított PGH2 a sejtbe jutva PGI2-vé alakulhat. Aktivátor: Thrombin, histamin, bradykinin, nyíróerõ, hypoxia, lipid mediátorok. Hatása: simaizom relaxatio, MO-EC interactio gátlása, simaizom lipid accumulatio gátlása. A simaizom relaxatióban az NO hatását potencírozza. (Kellõ mennyiségû NO jelenlétében ez önmagában elhanyagolható). Biológiai hatásának lényege a thrombocyta aggregatio gátlása, melyben szintén synergistaként hat az NO-val. TXA2 Aktivált thromboycitákon kívül az endothel is termelni képes. Simaizomsejten constrictor hatású és aktiválja az endothelsejtet. Ép endothel esetén a TXA2 jel NO és EDHF signállá fordítódik le. Sérült vagy hiányzó endothel esetén viszont a direkt simaizom constrictor hatás érvényesül. Az endothel által termelt anyagok biológiai hatás szerint csoportosítva (az összetett hatású anyagok több helyen szerepelnek) Csoportok

Név

Vasodilatator

PGI2 prostacyclin NO nitrogén-oxid EDHF endothel derived hyperpolarising factor

Vasoconstricor

ET-1 endothelin-1 PGH2 prostaglandin H2 ROS Renin-agiotensin rendszer elemei TXA2 tromboxan A2 TGFb Transforming growth factor b1

Símaizom chemotaxis/ proliferatio aktiváció

PDGF platelet derived growth factor ET-1 endothelin-1 bFGF fibroblast growth factor

Símaizom chemotaxis/ proliferatio gátlás

NO nitrogén-oxid PGI2 prostacyclin

Antithromboticus

NO nitrogén-oxid PGI2 prostacyclin TM Thrombomodulin t-PA tissue plasminogen activator

Prothromboticus

TF tissue factor vWf von Willenbrand factor PAI-1 plasminogen activator inhibitor-1 Adhéziós molekulák


19

IRODALOM: 1. Bechrendt D.: Endothelial function: from vascular biology to clinical applications. Am.J.Cardiol. 2002.90 (Suppl.): 40-48 2. Bevilaqua MP et al.: Endothelial-leukocyte adhesion molecules in human disease. Ann.Rev.Med. 1994.45: 361-378). 3. Cooke et al Nitric oxide synthase: Role in genesis of vascular disease. Ann.Rev.Med. 1997. 48: 489509. ) 4. Dawson T.M. Snyder S.H.: Gases as biological messengers: mitric oxide and carbon monoxide in the brain. J.Neurosci. 1994. 14. 5147-59. 5. Furchgott R.F., Zawadski J.V.: The obligatory role of endothelial cell in the relaxation of the arterial smooth muscle by acethylcholine. Natura 1980.288, 373-376. 6. Luscinskas F.W et al. Endothelial-dependent mechanism in chronic inflammatory leukocyte recruitment. Ann.Rev.Med. 1996. 47: 413-421. 7. Shaul P.W.: Regulation of endothelial nitric oxide syntase. Ann.Rev.Physiol. 2002.64:749-74 8. Taddei S., Virdis A., Mattei P. et al.: Vasodilatation to acethylcholin in primary and secondary forms of human hypertension. Hypertension. 1993. 21.929-933 9. Vanhoutte P.M: Endothelial dysfunction and vascular disease. Endothelium nitric oxide and atherosclerosis. Futra Publishing Co.Inc., Armonk, NY. 1999. 10. William C.: Crit Care Med 2003. 11. Zafari A.M. et al.: Vascular oxidant stress and nitric oxide bioactivity. Endothelium, nitric oxide and atherosclerosis. Futra Publishing Co.Inc. Armonk, NY. 1999.

Levélcím: Dr. Szilágyi Edit Markhot Ferenc Kórház, 3300 Eger, Széchenyi út 27.

SZEMÉLYI HÍREK » A Magyar Orvosi Kamara megismételt rendkívüli küldöttközgyûlésén a MOK titkárává választották Dr. Mánya Kristófot, a Heves Megyei Orvosi Kamara Felügyelõ Bizottságának tagját. » Az egyetemi klinikai rangot kapott a miskolci Gyermekegészségügyi Központon belül mûködõ továbbképzõ intézet vezetésére kiírt nyilvános pályázatot követõen az intézetigazgatói poszt betöltésével Prof. Dr. Barkai Lászlót bízták meg. » Betöltötte 62. életévét, így felmentését kérte Dr. Berecz György, a debreceni Kenézy Gyula Kórház fõigazgatója. A vezetõi teendõkkel ideiglenesen Dr. G. Kiss Gyula orvosigazgatót bízták meg. » Július 1-tõl ideiglenesen Dr. Eszenyi Géza vezeti az ózdi Almási Balogh Pál Kórházat a távozó fõigazgató, Dr. Mészáros Miklós helyett. 20


Kenézy Kórház, Csecsemõ- és Gyermekosztály, Debrecen (igazgató: Berecz György dr.)

Evidence-based gyermekgyógyászat LAKATOS LAJOS DR.

Összefoglalás Ennek a cikknek az a célja, hogy bemutassa, miként lehet Evidence-based választ adni gyermekgyógyászati praxisunkból eredõ kérdéseinkre. Az Evidence-based medicine (EBM) nevû újkeletû paradigma a rendelkezésünkre álló legjobb tudományos bizonyítékokat integrálja a klinikus szakemberek és a betegek érdekében. A következõ pontok segítségével a gyermekgyógyászok képet kaphatnak arról, hogyan kell az Evidence-based praxist mûködtetni: (1) Tegyünk fel klinikailag megválaszolható kérdéseket (2) Célravezetõ irodalmi tallózás (3) Az adatok szakszerû értékelése (4) A klinikai alkalmazáshoz szükséges bizonyítékok felsorakoztatása (5) Kiértékelés, a további korszerûsítés módozatai. A cikkben szeretnénk a gyermekgyógyászokat arra ösztönözni, hogy éljenek ezzel az egyszerû, alapvetõ lehetõséggel, s alkalmazzák sikeresen az Evidence-based gyakorlatot.

Summary Lakatos: Evidence-based pediatricsThe purpose of this article is to introduce an effective approach toward Evidence-based answering the questions generated from our pediatric practice experiences. This new paradigm, referred to as EBM, most recently was defined as the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. With the help of next points we will attem to educate pediatricians about the process of an evidence based practice: (1) Ask answerable clinical questions (2) Search relevant literature efficiently (3) Appraise found data critically (4) Apply valid evidence into clinical decision-making (5) Evaluate and improve the process for future use. The intent of this article is to provide pediatricians with simple, basic tools required to succed in conducting an Evidence-based practice.

Mottó:

,,A tudomány kételkedésre tanít és arra, hogylegyünk óvatosak az ismeretlennel Claude Bernard

Bármit, de valamit mindenképpen tenni kell. Ugye ismerõs ez az általánosan felhangzó segélykiáltás, amikor fájdalommal vagy betegséggel bajlódunk. Az emberiség történelmén is végigvonul a ,,gyógyászok ötletgazdag és határtalan tenni akarása, lelkesedése. (15) Aki az embereken való segítés örök dilemmájával nap mint nap szembesül, mintegy therapias imperativus-ként éli meg az eseményt. A betegek érdekében felelõsségteljesen elvégzett beavatkozások esetleges veszélyeivel - érzelmi, ,,uzsoraszellemtõl vagy önhittségtõl vezérelt elfogultságtól mentesen - legalább annyira számolnunk kell, mint a nyomukban fogant jótékony hatásokkal. Az Evidence-based Medicine [EBM](13)*,,új paradigma-ként való bevonulása az orvosi praxisba 1992-re tehetõ. Ugyanakkor túl sokáig sem kell keresgélnünk ahhoz, hogy az Orvosi Hetilap egykori és mai számában nyomára bukkanjunk. (7,11) ,,A pharmakológia a gyógyszerhatások tanulmányozására exakt módszereket dolgozott ki. Ezek egy része beteg embereken is alkalmazható. Beteg embereken elért eredmények megállapítására szol* ,,Minek nevezzelek? vetõdik fel a kérdés. A magyar nyelv a tény, a bizonyíték és az evidencia fogalmát egyaránt ismeri és létjogosultságukat különkülön is elismeri. Sorrendben: 1. A valóság egy mozzanata, az ami van, megtörtént, amit megtettek. 2. Valami meggyõzõen tanúsít valamit. 3. - Elsõsorban filozófiai értelemben - tételnek bizonyításra nem szoruló, nyilvánvaló volta.(9) Úgy tûnik, hogy sem az angol, sem a magyar nyelvû megközelítés nem tükrözi a valóságot. Bizonyosan Hatásos (eredményes) Orvoslásról van szó. Tekintettel arra, hogy az angol kifejezést minden orvos és gyermekgyógyász tökéletesen érti, nem tartottam szükségesnek a magyarítást.


21

gálnak az orvosi statisztika jól kidolgozott módszerei. Miért nem bizonyítják therapiájuk hatásosságát a homoeopathák ezekkel? De még egy kérdést intézhetünk hozzájuk. A Johannes Müllerek, Claude Bernardok, Rokitanskyak, Virchowok, Pasteurök, Liebigek, Semmelweisek, Kochok, Behringek, Ehrlichek stb... stb. és a klinikusok hosszú sora, fölépítette az orvosi tudomány fényes, modern épületét. Köztük nem volt egyetlenegy homoeopatha sem. Néhány évtized megajándékozta a szenvedõket az organotherapiával, a serumtherapiával, a passiv és aktiv immunisálások módszereivel, a chemotherapiával, a radiotherapiával, a therapias diaetetikával stb. - írta Korányi Sándor 1930-ban 1972, mondhatni mérföldkõ a valóban hatásos orvoslás gyakorlatát tekintve. Archie Cochrane monográfiájában (4) alapvetõen meghatározta az EBM módszertanát: «Remélem, hogy a klinikusok a jövõben fölhagynak a lehetetlenség margóján való egyensúlyozással és helyébe a ,,nagy valószínûség próbakövét használják». Cochrane megállapításai széles körben elterjedtek és 18 év elég volt hozzá, hogy 430, különbözõ nyelvû monográfia hirdesse igazát. 1992-ben az Egyesült Királyságban elsõként alapítottak Cochrane Centrumot azzal a céllal, hogy a ,,klinikai vizsgálatok rendszerezett áttekintésével, az információk naprakészen tartásával és terjesztésével elõsegítsék a minõségi egészségügyi ellátást. A XX. század utolsó évtizedeiben mindinkább idõszerûvé vált a bizonyítékok keresése, a tények ismerete és a régmúlt idõk eredményeinek felvillantása. Haines és Jones (6), a kontrollált randomizált prospektiv tanulmányok fontosságát hangsúlyozandó, arra a tényre utal, hogy James Lancaster már 1601ben kimutatta: a citromlé megelõzi a skorbutot. Mégis közel 194 év telt addig el, míg a brit hajókon szolgálatot teljesítõ matrózok limonádét (is) ittak. A felismerések késedelmének csattanós és egyben szomorú példája, a koraszülöttek életben tartását segítõ oxigén kezelések bevezetése. A korábban nem ellenõrzött adagolásban a múlt század közepén kritikátlanul hittek, s lényegében emiatt késett 12 évet annak bizonysága, hogy egy látszólag egyszerû beavatkozás - az oxigén-áramlást szabályozó csap megnyitása - milyen borzasztó következménnyel járhat. Ez a, hosszú idõn át csupán életmentõ gáznak hitt légnemû anyag, a koraszülöttek ápolására szolgáló inkubátorokban feldúsulva valóságos katasztrófát idézett elõ: ezrével kerültek ki vak gyerekek a korabeli újszülött osztályokról. Ennek a tragikus eseménysornak is köszönhetõ, hogy rádöbbentünk: az elmúlt 2 évezredben az orvostudományt illetõen alig ment végbe értékelhetõ változás, jelesen az ok-okozat egyoldalú és botor szemléletét csak ritkán kritizálták (14). Az EB M napjainkra új tudományággá terebélyesedett (5). Se szeri se száma az ezzel kapcsolatos közleményeknek, utalásoknak, könyveknek, szervezeteknek, hálózatoknak. Az elektronikusan is hozzáférhetõ bizonyítékok (Medline, BestBet-www.bestbets.org.; illetve www.archdischild.com.; Cochrane Library, Archimedes Updates, N of 1 trials, stb.) (1) egész arzenálja rendelkezésünkre áll, így a legjobb tudományos bizonyítékok gyûjtése és értékelése alapján dönthetünk az egyes therapiák illetve egészségügyi programok gyakorlati alkalmazásáról, esetenként anélkül, hogy az internetre hangolt számítógép mellõl felállnánk. Mindazonáltal, különös ,,bizonyítékra (,,evidence behind EBM) sincs szükség ahhoz, hogy kijelenthessük: modern korunkban igenis komoly elõrelépést jelent az intuitive sugallt gyógymódok, igazoltan hatásos orvoslással való felváltása. A hazai egészségügyi ellátásban - beleértve a gyermek-egészségügyet - az EBM-nek sajnos még csak a csírái sejlenek fel. (3,8,10) Néhány jól összeállított, kontrollált tanulmánnyal és tudományos bizonyítékokkal kellõen alátámasztott közleménnyel hébe-hóba találkozunk ugyan, összességében azonban orvosi gondolkodásunkban, csakúgy, mint a klinikumban Magyarországon (még) nem nyert polgárjogot az EBM. Legyünk úttörõk mi gyermekorvosok! Fiatal orvosi pályamunkaként, ifjú kollégáink készítsenek EBM-mûveket. Folyóiratainknak legyen külön erre a célra alkalmas rovata. Kezdjük egyszerû, mindennapos kérdések megválaszolásával.(2) Az utóbb idézett ARCHIMEDES UPDATES címû állandó rovatban például a következõ kérdés szerepel: 1. Porlasztott adrenalin lélegeztetésével kevesebb bronchiolitises csecsemõ kerül kórházba? A válaszadás módja: 2. Célravezetõ irodalmi tallózás: Cochrane Library (2002), Clinical Evidence (7-es szám), DARE, Pub Med clinical queries, MedLine (1966-2000), LIMIT to clinical trial; 3. Az adatok szakszerû értékelése: áttekintõ tanulmányok számbavétele, pro- és kontra vélemények mérlegelése, metaanalizísek, protokollok, algoritmus táblázatok,

22


stb. figyelembe vétele. 4. A klinikai alkalmazáshoz szükséges bizonyítékok felsorakoztatása. 5. Kommentár: levonható következtetések, a korszerûsítés lehetséges módozatai, stb. EBM szerint az idézett kérdésre adott válasz:·Porlasztott adrenalin lélegeztetésével kevesebb bronchiolitises baba kerül kórházi felvételre;·Ez a kezelés felülmúlja a Salbutamollal vagy placeboval elért eredményeket;A beavatkozásnak nincs komolyabb mellékhatása. Gyakran a kezelés vagy gyógymód iránti szorító szükség akadályozza a tanulmányok elvégzését. Napjainkban például az AIDS-es betegek jogos igénye, hogy a HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy = nagyon hatásos retrovírus ellenes kezelés) (12) néven ismert új gyógyszer kombinációhoz hozzájussanak akkor is, ha ez a kezelési mód még csak kísérleti stádiumban van. A gyógyeljárások bevezetésére tehát már akkor sor kerülhet, mielõtt hatásosságukat igazolták volna. Végül azzal is tisztában kell lennünk, hogy az EBM sem panacea, hiszen bármennyire küzdünk is a megtervezett, kontrollált tanulmányok hibái, torzításai, elõítéletei ill. az elfogultság .stb. ellen, a legnagyobb ,,bias-t a pénzt nem lehet figyelmen kívül hagyni. Egyfelõl lehetetlen minden gyógymódot EBM-el tesztelni, másrészt az egyes ellenõrzött tanulmányok, megfelelõ anyagi támasz híján, el sem kezdõdnek, s azok a multinacionális cégek, amelyek a cech-et állják, kiterjedt kutatói bázisaikkal és szakembereikkel egyaránt abban vannak érdekelve, hogy termékeik hatásossága valóban igazolva legyen. Hivatkozások:

Irodalom 1. Archimedes Updates. Does nebulised adrenaline (epinephrine) reduce admission rate in bronchiolitis? Arch. Dis. Child, 2002; 87, 548-550. 2. Archimedes Updates. Toward evidence based medicine for paediatricians. Edited by Bob Phillips. Arch. Dis. Child, 2002; 87, 411-417. 3. Bereczki D. Bizonyítékokon alapuló orvoslás. Orv. Hetil. 1999, 140, 643-646. 4. Cochrane A.L. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections of Health Services. London, Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972. 5. Gulácsi L. Klinikai kiválóság, Springer, 1999. 6. Haines A, Jones R. Implementing findings of research. BMJ, 1994, 308, 1488-1492. 7. Korányi S. A homoeopathiáról. Orv. Hetil. 1930, 17, 412-416. 8. Lakatos L. Archie Cochrane és a tudományos bizonyítékokon alapuló orvoslás. Orv. Hetil. 1999, 140, 666. 9. Magyar Értelmezõ Kéziszótár. Akadémia Kiadó Budapest, 1999. 10. Phelps, D., Lakatos, L., Watts, J.L. D-Penicillamine to prevent retinopathy of prematurity (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 Oxford: Update Software, 1998.11. Rák K. Kommentár, Orv. Hetil. 2002,142, 1911-1912. 12. Saag M. S. and Kilby J.M. HIV-1 and HAART: A time to cure, a time to kill. Nature Medicine, 1999, 5, 609-612. 13. Sackett D.L, Richardson W.S, et al. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2nd ed. London, England: Churchill Livingston; 2000. 14. Silverman W. A. Retrorental Fibroplasia: A Modern Parable, New York Grune and Stration, 1980. 15. Silverman W. A. Where,s the Evidence? Oxford Univesity Press Oxford New York Tokyo 1998.

Levelezési cím: Prof. Dr. Lakatos Lajos Kenézy Kórház, Csecsemõ- és Gyermekosztály 4043 Debrecen, Bartók B. u. 2-26. V. évfolyam, 1-2. szám . 2003.

23

Markhot Ferenc Kórház III. sz. Belgyógyászati Osztály ( Osztályvezetõ: Dr. Gyetvai Gyula )

A CW Doppler-vizsgálatok jelentõsége perifériás érbetegségekben SZILÁGYI EDIT

DR.

ÖSSZEFOGLALÓ A nemzetközi és hazai adatok egyértelmûen mutatják az érbetegek számának rohamos emelkedését (3,5,6,). Az evidence base medicine gyakorlata igényli a fizikális vizsgálat eredményeinek rögzítését, a mûszeres vizsgálati érékek dokumentálását. Ma már egyre több intézet rendelkezik korszerû UH diagnosztikai készülékekkel ( Duplex scan, color doppler ), míg a háziorvosi gyakorlatban a folyamatos hullámú CW Dopplerek használata most van elterjedõben. A praxisok többségében még mai is csak fizikális vizsgálatra van lehetõség. A fel nem ismert és ezért elkésett érsebészeti vagy csonkoló mûtétre kerülõ magas betegszám indokolttá és szükségessé teszi, hogy az orvosok minél szélesebb körében váljon ismertté a szakszerûen alkalmazott Doppler metodika. A Doppler vizsgálat lehetõvé teszi, hogy diagnosztizáljuk az obliteratív érbetegséget, a betegek hosszú távú követését, az állapotváltozások, a konzervatív therápia és a mûtétek eredményének lemérését. Operált betegeknél a komplikációk, a progresszió már subklinikai stadiumban a panaszok megjelenése elõtt felfedezhetõek és további kiegészítõ vizsgálatok után a szervízmûtétek elvégezhetõk. A dolgozat célja, hogy felhívja a figyelmet a CW doppler korai diagnosztikában és therápiában betöltött szerepére, a mindennapi családorvosi gyakorlatban.

Summary The international and domestic data clearly show the rapid increasing numbers of the blood vessel patients (3,5,6,). The practice of evidence base medicine needs to document the results of the physical and the instrumental examination. These days there are more and more institutions that haves modern UH diagnostic instruments (Duplex scan, color Doppler), while in family doctors practice the usage of CW Dopplers with continuous waves is spreading. In most of the practices there are still possibilities for physical examination. The unrecognized illness causes late bloodvessel operation or amputation, which results in high patient numbers, therefore, it is essential ( to use properly ) for more and more doctors to get to know the properly used Doppler methodology. The Doppler examination has the opportunity to diagnose the obliterative blood-vessel illness, to control the patient and to test the results of the changes of states, conservative therapy and the operations. In the case of operated patients the complications and the progression can be discovered and after further complementary examinations service operations can be done. The aim of the paper is to draw attention to the role of the CW Doppler in early diagnostic and therapy in the everyday family practice.

A nemzetközi gyakorlatban közel 4 évtizede ismert a Doppler által leírt érvizsgáló eljárás. Doppler-elven mûködõ UH készüléket Satomura alkalmazott elõször 1957-ben az orvosi diagnosztikában. A folyamatos hullámú (CW = coninuous wave) Dopplerek vizsgáló-szondájában az energiakibocsájtás és a visszavert sugárnyaláb analízise folyamatosan történik. A legegyszerûbb készülékek csak akusztikus információt szolgáltatnak, ezekkel az áramlás iránya nem határozható meg. A directionalis készülékek az áramlás irányát is jelzik. A vizsgálat során értékeljük nyomásviszonyokat, a hangokat és a regisztrált görbéket. 24


A CW Doppler áramlásvizsgálat gyors, egyszerû, non invazív eljárás, amellyel a perifériás artériák és vénák jól vizsgálhatók, elsõsorban a végtagokon (2). Doppler-vizsgálat az arteriákon. - Az áramlás tényének igazolása hypotensio, gyenge pulzus, shock, felsõvégtagi obliteratív érbetegség esetén. ( csecsemõn, kisgyermeken koperáció hiányában ) - Pontos vérnyomás ( Doppler-nyomás ) mérés a végtag különbözõ segmenseiben. - Doppler index számolás az alsóvégtagokon. A Doppler-vizsgálat nélkülözhetetlen: · Arteriosclerosis obliterans ( felsõvégtag, alsóvégtag, kéz, tenyér, ujjak területén. · Embolisatio · Raynaud, thoracic outlet syndroma (TOS) · Subclavian steal syndroma · Traumás eredetû keringészavarok (arteria brachialis thrombosis) diagnosztikájában. A felsõvégtagokon ritka a keringészavar. Itt vizsgálható arteriák a következõk: - Arteria axillaris, brachialis, radialis, ulnaris, tenyéri ív, digitalis arteriák. - Az arteria axillaris és az arteria subclavia infraclavicularis szakasza fekve, 5 MHzes szondával vizsgálandó. Az egyéb fent említett arteriákat ülve 10 MHz-es szondával vizsgáljuk. - Értékeljük a hallható hangok meglétét, hiányát, jellegét, a systolés nyomás értékét (Doppler nyomásmérés kapcsán.) A speciális anamnesis felvétele, az erek palpatioja és auscultatioja után, fekvõ helyzetben, megfelelõ hõmérsékletû helyen, 5 perc nyugalom után, összehasonlító nyomást mérünk mindkét felsõ- és alsóvégtagon. A systoles nyomás abszolut értéke a végtag teljesnyugalmi keringési tartalékát jellemzi. A nyomáscsökkentés függ: a funkcionálisan károsodott artériás terület hosszától, helyétõl, a kollateralisok fejlettségétõl. A boka felett mért systoles nyomás értéke a mérési helytõl perifériás terület vérellátása megítélése szempontjából lényeges. (50 Hgmm alatt a szöveti vérellátás kritikussá válik, az arteriovenosus nyomáskülönbség nem elegendõ a kapilláris keringés zavartalan fenntartásához). A 40 Hgmm-es érték alatt a perifériás necrosis vagy gangrena spontán gyógyulására már nem számíthatunk. Diabeteses betegeknél ez a kritikus nyomásérték még magasabb: 80 Hgmm a mediasclerosis miatt. A felkaron és a boka felett mért systoles nyomás különbség a nyomás gradiens, mely az alsó végtag haemodinamikai kompenzációjáról informál. A Doppler index (DI) az alsó- és felsõvégtagon mért nyomás hányadosa. Alsó végtagon mért systoles nyomás DI = Felsõ végtagon mért systoles nyomás A DI értéke ép érrendszer esetén 1,0-nél nagyobb, mivel normálisan a boka felett mért érték meghaladja a felkaron mért értéket. Értékét az érpálya kóros elváltozásai és


25

a kompenzáció mértéke egyaránt befolyásolja. Az index önmagában nem utal az elzáródás (szûkület) helyére. A DI értéke jól korrelál a Fontaine stadium beosztással, az angiográfiás leletekkel, ezért alkalmas az érbetegség számszerû jellemzésére. A Doppler index meghatározásának jelentõsége: 1.) Számszerûen jelzi a haemodinamikai zavart 2.) Alkalmas az állapot javulásának / spontán kollateralisatio gyógyszeres therápia eredményessége, mûtét utáni javulás vagy romlásának, / újabb érszakasz vagy kollateralisok elzáródása / követésére. 3.) Az eredmény független a mûszer típusától, a különbözõ laboratóriumok eredménye összevethetõ. 4.) A post operatív gondozás egyik legfontosabb eleme 5.) A DI: 0,15-nél nagyobb változása szignifikáns A DI értékelésének szempontjai: 1.) A nyugalmi DI érték alapján felállíthatjuk vagy kizárhatjuk az obliteratív érbetegség diagnozisát. (DI: 1.1. felett a vizsgált ponttól proximálisan artériás elzáródás gyanuja elvethetõ). Figyelembe kell venni, hogy nem ad információt: - a mért ponttól distalisan fennálló elváltozásokról (láb, ujjak keringési zavara) - az érfal elváltozásokról (arteriosclerosis, exulcerált plaque) - nem pótolja a klinikai vizsgálatot 2.) A 0,8 érték alatti DI az érpálya jelentõs károsodását jelzi. A perifériás pulsus 0,7 DI értékig tapintható, a 0,7 0,5 közötti tartományban a betegek jelentõsen beszûkült járástávolságról panaszkodnak. 3.) A 0,4 alatti DI, súlyos, rosszul kompenzált áramlási akadályra utal. További vizsgálatok, invazív therápia ( PTA, érsebészet) szükséges az amputatio fenyegetõ veszélye miatt. Az akusztikus Doppler-vizsgálat, a szegmentalis nyomásmérés, a DI kiszámítása és értékelése után további diagnosztikus és dokumentálási lehetõséget jelent a Dopplergörbe felvétele és elemzése. A legkevésbé kóros görbét kell rögzítenünk, mert a megmaradt funkció határozza meg a teendõket. Emellett fontos a különbözõ pontokon felvett kóros görbék, turbulenciák, szûkületek regisztrálása. A Doppler-vizsgálat lehetõvé teszi, hogy diagnosztizáljuk az obliteratív érbetegséget, a betegek hosszú távú követését, az állapotváltozások, a konzervatív therápia és a mûtétek eredményének lemérését. Az angiológiai gyakorlatban jól kiválaszthatók a mûtétre szoruló és a konzervatív kezelésre várhatóan jól reagáló betegek. Az angiographiák száma csökkenthetõ. Operált betegeknél a komplikációk, a progresszió már subklinikai stadiumban a panaszok megjelenése elõtt felfedezhetõek és további kiegészítõ vizsgálatok után a szervízmûtétek elvégezhetõk (1). A módszerrel direkt nem vizsgálható erek: - az a.iliaca communis és az aorta - az a. profunda femoris 26


-

az a.femoralis superficialis disztalis és az a.poplitea proximalis szakasza a lábszári erek proximalis része a lábszár ereinek finomabb elváltozása

Az alsóvégtagi obliteratív érbetegség a diabeteses populatioban mintegy háromnégyszer gyakrabban fordul elõ az átlagpopulatiohoz képest. Ez elsõsorban a II.typusú diabeteses betegekre vonatkozik, mert az irodalmi adatok és a saját tapasztalataink alapján az. I. typusú diabeteses betegeknél döntõen a microangiopathias szövõdmények dominálnak, míg a NIDDM-ban a macroangiopathiák állnak elõtérben. Az I. typusú diabetesesek körében az alsóvégtagi obliteratív érbetegségek elõfordulása 8,2%, míg a II. typusuak esetén 23,5%. Diabeteses macroangiopathiának nevezzük a nagyereken kialakuló arterioscleroticus elváltozásokat, mely nõkön és férfiakon egyenlõ arányban fordul elõ. A diabetes mellitus önmagában rizikótényezõ az érbetegség létrejöttében de további rizikófaktorok: hypertonia, lipidanyagcsere zavar, obesitas (visceralis), kóros thrombocyta mûködés, emelkedett fibrinogénszint, dohányzás, örökletes tényezõk a kockázatot jelentõsen növelik. A diabeteses macroangiopathia sajátosságai: - a károsodások helye gyakran distalisabban található, mint nem diabetesesekben - a diabeteses angiopathia kiterjedtebb, súlyosabb fokú és korábban / fiatalabb korban / kezdõdik, mint a nem diabeteses artéria betegség - gyakori a Mönckeberg sclerosis - ha a gangrena kialakul, az nem ritkán nedves jellegû, fájdalmatlan és gyakran inficiálódik. Vénás Doppler-vizsgálat A vénák felett ép áramlás esetén nyugalomban, szélzúgáshoz hasonló , lassú és általában légzéssel szinkron változó mélyebb hangot hallunk. ( S-hang ) Ez jól elkülöníthetõ az arteriák felett hallható ostorcsapás-szerû hangtól. Vénás keringészavar esetén: - megnõ a perifériás vénákban pangó vér mennyisége, - csökken az áramlás sebessége, - fokozódik a transmuralis vénás nyomás, - egyes vénaszakaszokban megváltozik az áramlás iránya. CW-Doppler-el a sebesség- és irányváltozás, az áramlás intenzitása jól vizsgálható. Felületes vénák vizsgálatára 10 MHz-es, mélyvéna vizsgálatára 5 MHz-es szondát használjunk. A felsõvégtagi vénákat fekve, alsóvégtagon fekve és /vagy állva vizsgáljunk. Vizsgálat közben fontos a hangjelenségek elemzése, vizsgáljuk: - az S-hang hiányát, a légzésszinkron jellegét, intenzitását, - a Valsalva-próba hatására létrejött változást, - a perifériás kompresszióval kiváltott distalis kompressziós (DK + ) hang jellegét, hiányát ( dekompressziós hang DK -) A thrombussal teljesen kitöltött véna felett nem hallunk áramlási hangot. Részle-


27

gesen elzárt véna felett az áramlás gyors, folyamatos, mély belégzésre nem, Valsalva-próba alatt lassan megszûnik. Az ép oldalhoz viszonyított különbség kifejezett. Indirekt módon mélyvénás thrombosisra utal, ha az elzárt mélyvénát áthidaló epifascialis kollaterális vénatörzsben jelentõsen megnõ az áramlás sebessége és kifejezett az ép oldalhoz viszonyított különbség. Álló helyzetben végzett Doppler-vizsgálat esetén distalis lábszár kompressziót végezve az ellenkezõ oldalhoz viszonyítva halk, elnyújtott áramlási hang hallható. Felsõvégtagi acut vénás elzáródás ( leggyakrabban véna axillaris és véna subclavia területén ) esetén az elzáródott véna szakasz felett nem hallunk S-hangot. Az elzáródástól perifériásan az áramlás continualis, a légzés nem befolyásolja, Valsalva-próba alatt megszûnik, az alkar kompressziója fokozza. Az áthidaló kollaterálisok ( elsõsorban a v.cephalica ) felett az áramlás sebesség fokozott (4,7). Ma már a regionális és a megyei központok mellett, városi angiológiai szakrendelések is létrejöttek és mûködnek. A beteg sorsa a családorvosi ellátás színvonalas mûködésétõl függ, ezért fontos felhívni a figyelmet a CV Doppler korai diagnosztikában és a terápiában betöltött szerepére, és arra, hogy milyen lehetõsége van a háziorvosnak az érbetegek vizsgálatában, ellátásában, követésében.

Irodalom: 1., Fórizs Z., Bartos G., Kühn T., A helyreállító érmûtétek korai postoperatív szakában lezajló vérkeringés változások Doppler vizsgálata. Orv. Hetil. 1985.126.10932., Fórizs Z., Hetényi A.: Angiológiai Doppler diagnosztika. Springer-Verlag. Budapest.1995. 3., G.Jantet and the RELIEF Study Group: Cronic Venous Insufficiency: Worldwide Results of the RELIEF study. Angiology 2002.53. 245-256. 4., Meskó É.: Korunk népbetegsége a vénás elégtelenség. Háziorvosi Továbbképzõ Szemle. 2002.7.447-448. 5., Nemes A.: A véna betegségek nagy népegészségügyi jelentõsége, az ellátás alapkérdései. Háziorvosi Továbbképzõ Szemle. 1996.1. 229-302. 6., Stoflers H.E. and al.: The prevalence of asymptomatic and arterial occlusive disease. Int.J. Epidemiology 1996.25. 282-290. 7., Szabó Z., Solti F., Nemes A.: Angiológia. Medicina. Budapest. 1990.

Levélcím: Dr. Szilágyi Edit Markhot Ferenc Kórház III.sz. Belgyógyászati Osztály 3300. Eger, Széchenyi u. 27.

28


Jávorszky Ödön Városi Kórház, Vác, Sebészeti Osztály és Érsebészeti Részleg (ov. fõorvos: Dr. Szentléleki Károly)

Néhány gondolat a krónikus sebek stádiumfüggõ kezeléséhez NAGY IMRE

DR .

ÖSSZEFOGLALÁS: A krónikus sebek ( lábszárfekély, decubitus, diabeteses láb ) ellátása ma sem könnyû feladat. Évszázadokkal ezelõtt ismertek voltak hatékony gyógymódok, azonban a sebgyógyulás mikrobiológiai tényezõinek felfedezése hozta meg a célzott kezelés eredményességét. Napjainkban az egyes sebgyógyulási szakaszok ismeretével lehetõvé vált egyre hatékonyabb eljárások kifejlesztése. Saját gyakorlatunkban a modern sebkezelési technikák alkalmazásával, valamint a preventiv venotonikumok alkalmazásával a költség-hatékony gyógyítás, az ápolási idõ csökkenését is eredményezte. SUMMARY: Looking after chronical wounds ( ulcerous leg, decubitus, diabetical leg ) is not an easy task these days. Centuries ago some effective treatments were known but the discovery of the microbiological factors of wound recovery brought the successful target treatment. Nowdays knowing some parts of the wound recovery, the development of each part of the wound recovery has become possible. In our practice applying modern technics in treating wounds and the preventive venotonicums reduces the expenses, and the period of the treatment.

Prológus Az orvostudomány fejlõdése napról napra azt eredményezi, hogy a sebekkel, különösképpen pedig a krónikus, nehezen gyógyuló sebekkel nemcsak a seborvos, hanem számos szakterület képviselõje kénytelen behatóan foglalkozni. Multidiszciplináris problémává nõtte ki magát. Komoly kihívást jelent gyakran bõrgyógyásznak, belgyógyásznak, sebésznek, érsebésznek, radiológusnak, angiológusnak, háziorvosnak, s a közvetlen ápoló személyzetnek egy-egy krónikus terápia rezisztens seb begyógyítása. Várkonyi szerint az az orvos tud ezen a területen eredményes, hatékony munkát kifejteni, aki megfelelõ diagnosztikai, differenciáldiagnosztikai és terápiás ismeretekkel rendelkezik. /27./ A patológiai ismérvek mellett szerteágazó mikrobiológiai kutatások eredményeképpen napjainkra egyre inkább a sebgyógyulás különbözõ fázisaira ható gyógyszereket, kötszereket fejlesztettek ki. Ez a fázisfüggõ, vagy stádiumfüggõ terápia eredményezhet egyre sikeresebb, és tartósnak bizonyuló sebgyógyítást. Ehhez szükség van olyan ismeretekre, amelyek a komplex sebellátást célzottan kívánják elõsegíteni.

A sebgyógyulás stádiumai A sebgyógyulás folyamatát gyakorlatilag 3 fõ stádiumra oszthatjuk. Ezek lényegi ismerete a fázisfüggõ, célzott kezeléshez elengedhetetlenül szükséges. 1. Exsudatív, vagy gyulladásos fázis Kísérõ tünetei: bõrvörösség, duzzanat, fájdalom, melegség.


29

a. thrombocyta szak: növekedési, growth faktorok keletkeznek.b. granulocyta szak: beindul a fagocitózis, interleukinek, migrációt elõsegítõ faktorok keletkeznek. c. macrophag szak : elvégzi a törmelék eltávolítását, és közben kialakul a humorális védelem. Intenzív fibrinképzõdés indul meg. 2. Granulációs, vagy proliferatív fázis A sebzést követõ 4-7. napon zajlik. A fibroblast és a granulációs szövet jelenléte a meghatározó. A kollagén és elasticus rostok közötti fibroblastok a seb rugalmas vázát adják. Ez némiképpen védelmet nyújt infectiók ellen. Jó alapot nyújt az epithelisatiónak. A sebfelszínen lencsényi, köles nagyságú ,,szemölcsök észlelhetõek, melyek nagy számban jelennek meg, egy-egy arteriola körüli véredényhálózat vázát adva. Az egészséges sarjszövet nem vérzik, élénk piros színû. Beindul a sejtmigráció, az új kapillárisok képzõdése, a sarjszövet és a fibrinképzés. Megnövekszik a fehérjeszintézis. 3. Epithelizációs, vagy reparatív fázis A 8. napon kezdõdik. Ez a sebgyógyulás leghosszabb szakasza, néhány héttõl hónapokig is eltarthat. Ekkor fejezõdik be a bõr felépítése, új hámsejtek, kollagén és elasticus rostok keletkeznek. A kialakult kollagén- rosthálózat a sebet összehúzza.

Krónikus sebek fázisfüggõ kezelése A sebgyógyulás egyes szakaszainak ismeretében egyértelmûvé válik, hogy az egyes fázisokra jellemzõ tulajdonságok alapján kell megválasztanunk a legalkalmasabb sebkezelõ szert, legyen az gyógyszer, kenõcs, vagy sebkötözõszer. Mive1 az elsõ stádiumra a gyulladásos tünetek, a nagy mennyiségû exsudatum a jellemzõ, valamint sok esetben lepedékkel, elhalt, necrotikus szövettel is kell számolnunk, ezek eltávolítása az elsõrendû feladat. Minden olyan készítmény, amely nagy nedvszívó kapacitással rendelkezik, alkalmas ezen fázis gyógyítására. Nedvszívó hydropolimerek: Cutinova plus, Tielle, Tielle sacrum, Spyrossorb, Allevyn, Allevyn caviti, Ligasano hab. Nedvszívó párnák: Oprasorb, Zetuvit, Medicomp, ES-Kompressen, Mesorb, Ortisorb, Filmulin, Release, Surgipad, Melolin. Alginátok: Kaltostat, Kaltostat Fortex, Kaltostat cavity, Algisorb, Melgisorb, Melgisorb Cavity, Cutinova alginate Aktív szenes kötszerek: Carboflex, Actisorb plus. Az exsudatív fázisban lokálisan alkalmazhatóak a hydrogélek: Opragél, Elastogél, Hydrosorb, Hydrosorb plus, Granugél, Nu-gel, Tegagel, Cutinova gel. Részletesen ki kell térni az enzimetikus kezelésre, mivel a krónikus sebek nagy részben necroticusak, bûzösek, pörkkel, elhalt szövetdarabkákkal fedettek. Debridement A krónikus sebek (ulcus cruris, diabetes-láb necrosisos sebei, decubitalis ulcusok) többségénél a hatékony sebgyógyításnak alapvetõ feltétele a debridement. Formái: sebészi, fizikai sebtisztítás, enzimatikus. A sebészi necrectomia ambulánsan és fekvõ gyógyintézetben egyaránt elvégezhetõ. A fizikai sebtisztítás lokális lemo-

30


sást, sebtoilettet, antiseptikum alkalmazását jelenti. Az enzimatikus debridement alapját a felfedezett biokémiai folyamatok képezik. Kimutatták, hogy a sebgyógyuláshoz sok esetben enzimek szükségesek. Ezen enzimek megszabadítják a sebeket az elhalt szövetrészektõl, azért, hogy megindulhasson a granuláció és az epithelizáció. A collagenázok és a proteázok nagy hatású enzimek, feladatuk a seb szöveti törmelékeitõl történõ megszabadítása. Már 1959-ben kimutatták, hogy a sebgyógyulást akadályozó necrotikus szövetet natív collagén szálak rögzítik a sebhez. A kellõ mértékû sarjadzáshoz, és hámosodáshoz szükséges sebalap úgy biztosítható, hogy ezeket a rögzítõ collagén szálakat proteolysissel eltávolítják (12.) Az enzimatikus sebtisztítást elvégezhetjük Trypsin-porral, Iruxol mono, vagy Fibrolan kenõccsel. Mandl 1961-ben kimutatta, hogy csak a specifikus Clostridiopeptidase A (collagenase) képes a natív collagént megemészteni, így eliminálni a necroticus szövettörmeléket (14) Nano éa mtsai decubitalis fekélyes betegeknél alkalmazták, s 300 esetben chloram-fenikollal kombinálták a collagenázt. Kimutatták, hogy a tripsin, kemotripsin, streptokinase, és a streptodornase is megtámadja a necroticus szövetet, azonban a natív collagént nem. Erre specifikusan csak a collagenase volt képes. /17./. Hansbrough és mtsa égési sérülteknél alkalmazott enzimaticus debridementet eredménnyel (11.). Az Iruxol mono a collagenase-t nagy koncentrációban tartalmazza, ezért önmagában alkalmas a kollagénrostok lebontására (1.). A kezelés szempontjából nem hagyható figyelmen kívül, hogy a collagenase-t jónéhány kémiai anyag inaktiválja (1.táblázat) 1. táblázat : A collagenase-t inaktiváló anyagok: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Alkohol Benzin Éter Szappanok Jód-tinctura Kálium-permanganát Hydrogén-peroxid

Az enzimaticus debridement a legkisebb mértékben terhelõ, a környezõ, ép szövetet kíméli, egyaránt alkalmazható kórházi és otthoni sebkezelésekhez. A sebek collagenase-hiányát pótolva néhány nap alatt feltisztul a seb. Decubitusos betegnél hosszabb idõ szükséges. Diabetes rontja a gyógyhajlamot. Vénás keringési elégtelenség esetén a sebgyógyulás hatékonyabb, ha komplett varicectomiával kombináljuk./5./ Erdei és mtsai II.és III. fokú égési sérülések és bõrfekélyek kezelésére ajánlják (7.). Gáspár és mtsa CO2 lézersebészeti mûtéteket követõ enzimatikus sebkezelésrõl számolnak be (9.).

Sebkezelés a granulációs fázisban A granulációs szakaszra a szövethiány pótlása a jellemzõ. Ekkor minden olyan köszer hatékonyan segít a sebgyógyulás természetes folyamatában, amely a proliferációra hat. Feltételezzük, hogy megtörtént a seb kellõ megtisztítása a necrotikus, elhalt szövetdarabkáktól, s tiszta sebalapot hoztunk létre. Ekkor nincs más dolgunk, mint a sarjszövet kialakulását segíteni. V. évfolyam, 1-2. szám . 2003.

31

Az utóbbi évek nagy felfedezései közé tartozik a Zn és a hyaluronsav újbóli felfedezése, s a két sebgyógyulást segítõ kémiai anyag szerencsés ötvözése Curiosin-oldat formájában, /6., 20., 24./ Tóth és mtsa I. stádiumú decubitusok kezelésével ért el jó eredményeket /25./. Szabó és mtsai a lábszárfekély feltisztítása után a beteg azonos oldali combjáról vett félvastag hálósított bõrrel végeztek autotransplantációt. Elõtte, és a kötözések folyamán is Curiosint használtak additív therápiaként /23./. Papp és mtsai I. stádiumú neurpathiás ulcusok kezelésére alkalmaztak Curiosint jó eredménnyel /19./. Magunk obliteraív érbetegség talaján kialakult gangraenás elváltozást kezeltünk lumbális sympathectomiával és Curiosinnal /16./. Az utóbbi évek nagy változásai közé sorolandó a nedves sebkezelés megjelenése (4., 8., 10.). Radó szerint a modern hydrocolloidális kötés elõdje már felfedezhetõ a Billroth által 1914-ben kifejlesztett batiszttal és gyapjúval készített nedves kamrában (22.). A hagyományos kötözési módok és a nedves sebkezelõ módszerek összevetése nemcsak elméleti alapon nyugszik, hanem gyakorlati, nemzetgazdasági értéke , jelentõsége is van. (27.,28.). Az újfajta sebkezelõ módszer lényege: a sejtproliferációt és epithel migrációt fokozó milliõ létrehozása. A módszer alkalmazásával lehetõvé válik a kórházi idõ lerövidítése, valamint a beteg járóbetegként történõ ellátása (13.). A nedves sebkezelés alapelveit mutatja a 2. táblázat. 2. táblázat: A nedves sebkezelés alapelvei Várkonyi (26.) szerint. 1. Megfelelõ nagyságú kötszer kiválasztása 2. Kötéscsere idõpontja 3. A képzõdött gél eltávolítása fiziológiás sóval 4. A fekély superinfekciója során th-s változtatás 5. Kompressziós pólya alkalmazása (nagy munkanyomású)

A granulációs fázisban egyaránt hatásosak a hydrogélek, hydrocolloidok (Granuflex, Granuflex extra thin, Granuflex Bordered a Combiderm, Comfeel), hydropolimerek, hyaluronátok. A sebgyógyulás 3. fázisában hatásosnak bizonyultak a hydropolimerek, hydrocolloidok, hyaluronát tartalmú medicamentumok, valamint a hámosító impregnált lapok (Bactigras, Inadine, Ialugen Plus, Alutex). Utóbbiak egy része nemcsak hámosító hatású, hanem antisepticus hatással is rendelkezik. Számos impregnált gézlap is forgalomban van (Cuticerin, Lomatuell, Grasolind, Jelonet, Mesalt, Mepitel). Az Azulenol és Neogranormon kenõcsök a bõr regenerációját segítik, de mély, nyílt, nedvedzõ sebekre nem ajánlatos kenni õket.

Epilógus A krónikus sebek hatékony kezelésének alapvetõ feltétele phlebológiai, dermatophlebológiai ismeretek megléte, a sebgyógyulás folyamatának nyomonkövetése,

32


a rendelkezésre álló termékek alapos ismerete (28.). Chronikus vénás elégtelenség, postthrombotikus syndroma következtében kialakult lábszárfekélyek esetén alapvetõ fontosságú a helyi kezelés mellett a tartós compressziós pólya alkalmazása (5., 21.). Legyen szó fekélyrõl, vagy decubitusról, célszerû sebkezelõ programokat, protokollokat kidolgozni, mert ezekkel hatékonyabbá, költségkímélõbbé válik a gyógyítás. Számos esetben látunk jól kidolgozott, hatékony algoritmust alkalmazni krónikus sebek gyágyításában (3., 5., 13., 15., 18., 25.). A seb kialakulásának oka (diagnózis), a seb típusának (necrotikus, granulációs, hámosodó) volta, a hatékony kezelés meghatározása (necrectomia, dezinfekció, granuláció vagy hámosodás elõsegítése) eredményesebbé teheti a sebkezelést (5.). Az új kötözõszerek, nedves sebkezelõ módszer, enzimatikus debridement, mind-mind megköveteli a beteg és ápolója közötti szoros együttmûködést. Csak úgy válhat eredményessé a sebgyógyító munkánk, ha van visszajelzésünk !

Iroda1om: 1. Abatangelo G.,Donati L., Vanscheidt W./eds./ : Proteolysis in wound repair Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1996. 2. Acsády Gy., Laczkó Á., Turbók E., Nemes A.,: Iruxol monoval szerzett klinikai tapasztalatok a krónikus sebek kezelésében Érbetegségek, II.évf.4.sz.1995/4. 3. Balatoni E.: Korszerû sebkötözõ anyagok alkalmazása, protokollizáció Kötszerpiac, 1997. jún. 4. Bülau B. : Phasengergerechte Wundversorgung des Ulcus cruris Vasomed. 3.3-10.1993. 5. Daróczy J., Majthényi P., Rédling M., Bagó A.: Sebkezelõ program krónikus vénás elégtelenségben kialakult ulcus crurisban Érbetegségek, V.évf. 3.sz. 1998/3. 6. Daróczy J., Takács D., Szanyi D.: Cink-hyaluronát tartalmú oldat hatékonyságának vizsgálata vénás eredetû ulcus crurisban Bõrgyógy. Vener. Szle. 74.évf. 3.147-153.1998. 7. Erdei I., Juhász I., Hunyadi J.: Iruxol mono a krónikus sebek mûtéti elõkészítésében Sebkez.Sebgyógy. 1998, I.évf. 1.sz. 8. Fritsch P., Schuler G. : Hydrokolloide Verbande Hautarzt 43,597-605,1992. 9. Gáspár L., Bogdányi E.: Enzimatikus sebkezelés bõrön végzett C02 lasersebészeti mûtéteket követõen Bõrgyógy. Vener Szle.73.évf. 6.297-300.1997. 10. Grotewohl J.H.: Phasenadaptierte Therapie des Ulcus cruris unter Einsatz eines HydrogelWundverbandes Vasomed. 7,3-10,1993. 11. Hansbrough J.F., Hansbrough W.: Enzimatic débridement of burn wounds In.:Abatangelo G., Donati L., Vanscheidt W. (eds.): Proteolysis in wound repair Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1996. 12. Howes E.L.,Mandl I., Zaffuto S., Ackermann W.: The use of Clostridium histolyticum enzimes in the treatment of experimental third degree burns Surg.Gynecol.Obstet. 109:177-188. 1959. 13. Karap Zs.: Lábszárfekély kezelése osztályunkon a gazdaságosság tükrében Sebkez.-Sebgyógy. 1998. I.évf. 1.sz. 14. Mandl I. : Collagenase cormes of age. Collagenase, Ed.I.Mandl. New York, London, Paris, Science Publishers, pp.163-264. (1972.) 15. Molnár L. : Az ulcus cruris kezelése Háziorv. Továbbképzõ Szle.3.92-95.(1998.) 16. Nagy I., Berta M., Szentléleki K.: Lumbális sympathectomia és Curiosin együttes alkalmazása krónikus obliteratív érbetegségben szenvedõknél Sebkez.-Sebgyógy. 1999. II.évf. 1.sz. 17. Nano M., Ricci E., De Simone M., Lanfranco G.: Collagenase therapy in the treatment of decubitus


33

ulcers. In.: Abatangelo G., Donati L., Vanscheidt W. (eds.): Proteolysis in wound repair Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1996. 18. Nediczki S., Nagy S. : A decubitus megelõzése, ápolása traumatológiai osztályon Sebkez.Sebgyógy. 1998. I.évf. 1.sz. 19. Papp Zs., Ésik K., Gaál Zs., Valenta B.: I. stádiumú neuropathiás ulcus kezelése Curiosin-nal nem inzulindependens diabetes mellitusos betegeken Orvostovábbképzõ Szle. Különszám- 1998.õsz. 20. Péter R., Gurzó Zs.: A Curiosin helye a sebkezelésben Háziorv, Továbbképzõ Szle, 4:132-135. (1999.) 21. Radó Gy. : A krónikus vénás elégtelenség bázis terápiája ambuláns körülmények között Bõrgyógy. Vener. Szle. 60. 79-83. 1984. 22. Radó Gy.: Vénabetegségek és kezelésük orvosi kultúrtörténete Háziorv. Továbbképzõ Szle. 1.338339. (1996.) 23. Szabó É., Páldeák L., Kósa Á., Hunyadi J.: Curiosin additív kezelés ulcus cruris transzplantációja során Érbetegségek, VI.évf. 1.sz. 1999/1. 24. Szili M.: A Curiosin (cink-hyaluronát) oldat alkalmazásával szerzett tapasztalataink különbözõ eredetû fekélyek kezelésében Orvostovábbképzõ Szle.- Különszám, 1998.õsz 25. Tóth I., Dér M.: Nyomási fekélyek kezelése cink-hyaluronáttal Sebkez.-Sebgyógy, 1998. I.évf. 1.sz. 26. Várkonyi V.: Vénabetegségek bõrgyógyász szemmel Háziorv. Továbbképzõ Szle. l.322-324. (1996.) 27. Várkonyi V.: Ulcus cruris betegségek költségvonzata Gyógyszer Piac, 1995.2-5. 28. Várkonyi V.: A vénás etiológiájú krónikus lábszárfekélyek konzervatív kezelése Magyar Egészség Piac, 2000. nov-dec.

Levelezési cím: dr. Nagy Imre 2600. Vác, Argenti Döme tér 1-3.

HÍREK RÉGIÓNKBÓL » Sikeresnek bizonyult a miskolci Gyermek-egészségügyi Központ (GYEK) aneszteziológiai és intenzív osztályának az Aranyág Alapítvány kuratóriumához benyújtott pályázata. Ennek révén határozott úgy a szervezet, hogy másfél millió forint értékû támogatást nyújt az osztály számára egy speciális intenzív ágy beszerzéséhez. Az ún. Hill-Rom típusú eszközt már megvásárolták, így a közeljövõtõl a gyakorlatban alkalmazhatják azt a szakemberek. » Kettõs évforduló alkalmából ünnepeltek szeptember 19-én a nyíregyházi Jósa András Megyei Kórház Urológiai Osztályán: 35 éve alakult meg az osztály, s 75 éves az osztály alapítója, Mohácsi László professzor. » Közbeszerzési eljáráson a HUNÉP Rt. nyerte el a Kenézy Kórház gyermek- és nappali pszichiátriai részlegének építési jogát. A cég 398,6 millió forintért végzi el a munkát. » Egyetemi klinikai rangot kapott a miskolci Gyermekegészségügyi Központ. A megye és Miskolc történetében ez az elsõ alkalom, hogy a régió orvosegyetemi központja klinikai rangon ismer el egy, a te-

34

rületén kívül mûködõ gyógyító intézetet, és annak vezetõjét a legmagasabb szakmai és tudományos kritériumoknak megfelelõen nevezi ki. » Új szárnyat és emeleti kápolnát adtak át az Edelényi Kórházban.

» Sikeresen lezajlott az elsõ CT-vezérelt, úgynevezett stereotaxiás agymûtét a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház I-es Idegsebészet-Ideggyógyászati Osztályán. Az Európa-szerte is ritka beavatkozásra a budapesti Paster Klinika együttmûködése nyomán nyílt lehetõsége a helyi szakembereknek. » Az ORTT pályázati támogatásával a Debreceni Egyetem négy neves oktatójáról készített portréfilmet a Debreceni Városi Televízió ,,Iskolateremtõ professzorok címmel. A Kutatás és hivatás c. epizód Prof. Dr. Muszbek László akadémikusról, a DEOEC Klinikai Kémiai és Mol. Pathológiai Intézetének igazgatójáról szólt. » Az É+L Kongresszus- és Kiállításszervezõ Kft. elkészítette az Appendix folyóirat honlapját: http:// www.extra.hu/appendix. V. évfolyam, 1-2. szám . 2003.

Markhot Ferenc Kórház III. sz. Belgyógyászati Osztály ( Osztályvezetõ: Dr. Gyetvai Gyula )

A mátraderecskei száraz széndioxid fürdõ - új lehetõség a perifériás érbetegségek gyógyításában GYETVAI GYULA DR.

ÉS

SZILÁGYI EDIT DR.

ÖSSZEFOGLALÁS A széndioxid fürdõ külföldön mint gyógykezelési eljárás hosszú múltra tekint vissza, hazánkban az elmúlt 25 évben került az érdeklõdés középpontjába. Mind a külföldi, mind a hazai tapasztalatok alapján a széndioxid fürdõ jó eredménnyel alkalmazható, - kiegészítõ kezelésként elsõsorban cardiovascularis, perifériás érbetegségek esetén. Az utóbbi idõben a száraz széndioxid fürdõ gyógyászati alkalmazásáról is egyre több adat áll rendelkezésre. Hazánkban egyedülálló a mátraderecskei MOFETTA létesítése. Az elmúlt 10 év kutatási eredményei, klinikai megfigyelései arra utalnak, hogy a megfelelõ indikációk alapján végzett kúraszerû kezelések után ( 15 kezelés, 15 25 perc/nap ), a perifériás érbetegségekben signifikánsan nõ a járástávolság, csökken vagy megszûnik a fájdalom, csökkennek a szubjektív panaszok, javul az életminõség. Az eredmények feljogosítanak arra, hogy a mátraderecskei gyógygázt a magyar balneológia új, egyedülálló gyöngyszemének tekintsük, mely jelentõsen hozzájárulhat az ország érbetegeinek színvonalas ellátásához, rehabilitációjához.

SUMMARY The carbon dioxide bath as a treatment has a long past on abroad. In our country it has become in the centre of interest during the last 25 years. According to foreign and domestic experience the carbon dioxide bath can be applied with a good result as a complementary treatment mostly in the case of cardiovascular, periferical blood-vessel illnesses. Nowdays there are more data about the therapeutic the therapeutic application of the dry carbon dixode. In our country the institution of MOFETTA in Mátraderecske is unique. The last ten years researching results, clinical observations show that after the treatments in the base of suitable indications ( 15 treatments, 1525 minutes / day ), the distance of walking significantly grows, the pain decreases or end, the subjective complaints decreases, the quality of life improves in the case of perferical blood-vessel illness. The results make us regard the Mátraderecskes medical gas as the new Hungarian balneological pearl which contributes significantly to the rehabilitation and provision of a high standard of the countrys patients.

Vulkáni utómûködésként gyakran jelentkezik gázkiömlés, aminek bizonyos gázösszetevõi a bõrön át, valamint a légzéssel a véráramába bejutva gyógyító hatást fejtenek ki. A geológusok az említett jelenséget MOFETTA-nak nevezik, mely földrajzi, geológiai adottságoknak megfelelõen különbözõ összetételû lehet. Így Erdélyben Hargitafürdõn, a MOFETTA a széndioxid mellett jelentõs mennyiségû ként tartalmaz. Hazánkban egyedülálló módon, gázszivárgás Mátraderecskén található. / 6,7 / Mátraderecske a Keleti Mátra északi oldalán Budapesttõl 120, Egertõl 30 km-re található. Lakóinak száma: 2400, a település természeti kincsekben gazdag ( strandfürdõjének vize a Bükkszéki víz össszetételével közel megegyezik ), levegõje tiszta, panorámája lenyûgözõ. A mátraderecskei gázszivárzás az 1930-as évek óta ismert, elsõsorban az ásott kutak széndioxidos jellege került felismerésre. Néhány ház pincéjében, mélyebb fekvésû


35

helyiségekben több alkalommal fordult elõ rosszullét, egy esetben haláleset, több alkalommal tömeges baromfi pusztulás. Lakossági bejelentések 1992-ben jelezték a gázszivárgás növekedését, amiért a Polgármesteri Hivatal elrendelte a szükséges vizsgálatokat. Földtani, kémiai, fizikai, radiológiai és gyógyászati vizsgálatokat végeztek a gázszivárgás tulajdonságainak, illetõleg a gázfürdõ formában a gyógyászatban történõ hasznosíthatóságának meghatározására. A Vízkutató Vízkémia Kft. vizsgálatai eredményei: Oxigén O2 Nitrogén N2 Metán CH4 Széndioxid CO2

1,61 7,13 5,11 86,16

tf % tf % tf % tf %

Az MTA ATOMKI vizsgálata szerint radioaktivitása ( 222 Rn) 125 kBq/m3. A radon egy természetes eredetû radióaktív nemesgáz, a természetben három izotópja fordul elõ, mindegyik a természetes radioaktív bomlási sorok egy-egy megfelelõ tagjaként. A legnagyobb jelentõsége a 238U bomlási sorban keletkezõ 222Rn izotópnak van, a radon kifejezés alatt mindíg ezt az izotópot értjük. Magyarországon a radioaktív vizekkel kapcsolatosak a gyógyászati tapasztalatok. A radiaktív vizekben az aktivitásért felelõs radongáz általában a vízben oldva is jelen van, de a radongáz lényegesen nagyobb mennyiségben a vízben nem oldott, egyéb szabad gázok buborékaival együtt is feltör. Ezek mennyisége meghaladja a vízben oldott radon mennyiségét. A radiaktív sugárzás a szervezetre erõs biológiai hatást gyakorol, elsõsorban fizikai és sugárzás által váltódik ki. A radiaktív vizek a balneológián belül különleges helyzetet foglalnak el, többen vitatják veszélyességét is. A talajból feltört gáz alfasugárzó, felezési ideje 3,8 /nap. A radon fájdalomcsillapítású, javítja a kapillarizációt, fokozza a húgysav kiválasztást, aktíválja az adrenalin termelést, csökkentve a DNA szintézist, stimulálja a DNA-Repaírt, stimulálja a gonadok mûködését, a természetes killersejt aktivitást fokozzák ( 1,2 ) A mátraderecskei gyógygáz radon tartalma viszonylag magas, ezért a tárgyalt mechanizus alapján annak gyógytényezõivel is számolni kell. ( ez folyamatos, prospektív, ellenõrzõ vizsgálatokat igényel). A Mátraderecske térségében felszínre érkezõ gáz nagy mennyiségû, erõsen töredezett triász idõszaki karsztvíztároló rétegekbõl származik. A mélységi eocén vulkáni andeziten keresztül a gáz a felszín közelébe szivárog, ott a gázrekesztõ fiatal üledék takarója alól a felszínre kilép. A gázszivárgás mindenkori mértéke a természetes és mesterséges ( antropogén ) hatások függvénye. A hazánkban egyedülálló természeti jelenség 1000 m mélységbõl 400 l/ óra gázhozammal rendelkezik. 1995-ben egy kutató forrás fölé 52,6 m2 nettó alapterületû Erdért típusú hõszigetelt faházból MOFETTA-t alakítottak ki, melyben a a kezelõhelyiség alapterülete 18 m2 volt. A létesítmény kialakítása a határontúli tapasztalatok alapján történt. A gyógyhatás bizonyítását szolgáló orvosi vizsgálatok elvégzésére épített ideiglenes gázfürdõ mûködtetésére, az abban vizsgált gáz alkalmazhatóságára vonatkozólag az ÁNTSZ Heves Megyei Intézete adott ki többször határidõ módosítással ideiglenes mûködési engedélyt. Az elvégzett vizsgálatok alapján az Egészségügyi Minisztérium Országos Gyógyhelyi és Gyógyfürdõügyi Fõigazgatósága 90/Gyf/ 1999. számon július 1. hatállyal a természetes módon feláramló és gyógyászati célra foglalt széndioxid gázforrás gázát gyógygázzá minõsítette. A természetes széndioxid szárazfürdõt Európában ( Románia, Lengyelország, Olaszország, Ausztria ) évszázadok óta alkalmazzák. A gáz összetételétõl függõen az indiká36


ciós kör változik, a már említett magas kéntartalmú erdélyi mofettákat elsõsorban reumatológiai, mozgásszervi betegségekben alkalmazzák. (5) A döntõen széndioxidot tartalmazó szárazfürdõ elsõsorban az angiológiai betegségekre van kiváló hatással. Az élettani, kórélettani vizsgálatok megkülönböztetnek helyi és általános hatásokat. Helyi hatások a széndioxid dozisától függenek, mely stimulálja ( tágítja ) a bõrereket, ezért külön jelentõsége van az ulcus crurisok gyógyításában. A széndioxid hatására bõrpír keletkezik, ugyanis a lezárt kapillárisok, praekapillárisok, a rami perforantes-ek kitágulnak, nõ a vér átáramlása a bõrben és a bõr alatti kötõszövetekben. Az általános hatások közül jelentõs a keringés javítása, nõ a perctérfogat és a pulzusszám, a vérnyomás mérsékelten csökken, és bár döntõen az arteriás rendszeren fejti ki hatását, kedvezõ eredményeket lehet elérni vénás megbetegedésekben is. Az agyi erek és a coronariák kitágulnak, a perctérfogat és az anyagcsere emelkedik, egyes szerzõk szerint kedvezõen változnak a véralvadási paraméterek, csökken a haematokrit érték és a vér viszkozitása. Az izmokban a vérátáramlás fokozódik, ezért olyan mozgásszervi betegségekben, melyek keringési zavarral társulnak, igen kedvezõ terápiás eredmények érhetõk el. (3,4,8) A kardiológiai és az angiológiai szakmai kollégiumok véleménye alapján a gyógygáz elsõsorban a végtagok krónikus obliteratív verõér betegségei esetén (Fontaine III-IV stádiumban) valamint diabeteses microangiopathiában használatos. Igen kedvezõ eredmények tapasztalhatók Raynaud-syndromában. A széndioxid gázfürdõ tekintettel arra, hogy jelentõsen befolyásolja az élettani folyamatokat - nem alkalmazható kardiális elégtelenségben, súlyos szívritmus zavar, angina pectoris esetén, acut myocardialis infarctus után 6 hónapig. Kontraindikációt jelent a hyperthyreosis, a gyulladásos betegségek (TBC), a daganatos betegségek, illetõleg az acidozissal járó anyagcsere zavar. Thromboemboliás állapotokban ( thrombophlebitis után 6 hónapig ) nem alkalmazható, különleges elbírálást igényel, ha az anamnézisben embóliák szerepelnek. Kontraindikációt jelent továbbá a 18 év alatti életkor, menstruáció, terhesség, acut gastrointestinális vérzések, alkoholizmus és psychopata személyiség. A széndioxid szárazfürdõben a kezelések kúraszerûen történnek. Egy kúra általában l5 kezelésbõl áll, az elsõ kezelés alkalmával 10 percig, késõbb 20-25 percig tart a ,,gyógyfürdõ. A kezelés lépcsõzetesen kialakított kezelõhelyiségben a gáz számára átjárható ( pamut ) szabadidõruhában és nyitott cipõ viselésével történik. 1995-tõl több mint 5000 beteg kezelésére került sor, akik chronicus obliteratív verõér betegségekben, diabeteses angiopathiában, Raynaud-kórban szenvedtek. A vizsgálatokat László Márta vezette team végezte Dobos Ilona, Kis Istvánné, Bajkóné Tóth Erzsébet részvételével. Eredményeikrõl több hazai és nemzetközi fórumon számoltak be. Kiemelendõ az a vizsgálat, melyet Fontaine III-IV. csoportba tartozó betegeken végeztek. A 100 beteg 76%-a volt férfi és 24 %-a nõ. Legnagyobb számban 50-60 év közöttiek és 70 év fölöttiek voltak. A panaszok kezdete változó volt, kezdeti stádiumtól 10 évig. Diagnózis-szerinti megoszlásban 95% arteriosclerosis obliterans, 5 %-a diabeteses microangiopathiában szenvedett.Közülük 53 % esett át különbözõ keringésjavító érmûtéten, 16 %-ban baypass mûtéten.A betegek legalább két rizikótényezõvel rendelkeztek, gyakori volt az obesitas 49 % és hypertonia 43 %. Feltûnõen magas volt a dohányosok száma. A járástávolságot a kúra megkezdése elõtt és befejezésekor mérték, minden betegnél rögzítették a Doppler-index változásait. A kezelés hatására a betegek járástávolsága növekedett, fájdalmuk csökkent, jelentõs részüknél meg is szûnt. A mérsékelten hypertoniás betegek vérnyomása 2-3 kezelés után normalizálódott, az alsóvégtag fázékonysága megszûnt, szine visszatért. Javult a bete-


37

gek közérzete, fizikai teljesítõképessége. A fenti vizsgálatok eredményképpen egyértelmûvé vált, hogy a száraz széndioxid fürdõ nélkülözhetetlen szerepet tölthet be a konzervatív kezelés kiegészítõjeként, illetõleg az érbeteget rehabilitációjában.Az életminõség javítható, a rokkanttá válás késlelhethetõ, ami finanszírozási szempontból is határozott elõnyt jelent. A team vizsgálatai alapozták meg egy új nagyobb létesítmény megvalósításának igényét, mely a közeli jövõben átadásra kerül. (1., 2. kép).

1. ábra A mofetta közeljövõben átadásra kerülõ új épülete (elõlnézet)

2. ábra Az új épület hátulnézetbõl

A jelenlegi száraz széndioxid fürdõ egyre ismertebb a betegek körében, akik az ország legtávolabbi részébõl is elõszeretettel keresik fel az intézményt. Egyre növekszik a visszatérõ betegek száma, az utóbbi években jelentõsen megnõtt a külföldiek érdeklõdése is. A rendkívül izgalmas, világszerte ritka geológiai viszonyok, a nem teljeskörû biológiai pathophysiológiai ismeretek, a ma még megválaszolatlan kérdések több évtizedre adnak izgalmas programot a geológusoknak, fizikusoknak, illetõleg az orvostudomány képviselõinek. Tapasztalataink alapján az orvostársadalom kevés ismerettel ren38


delkezik az országban egyedülálló gyógyászati lehetõségrõl, közleményünk célja a figyelem felkeltése volt, ugyanis a mátraderecskei gyógygáz, a magyar balneológia új, egyedülálló gyöngyszeme, mely jelentõsen hozzájárulhat az ország érbetegeinek színvonalas ellátásához, rehabilitációjához.

Irodalom: 1.) Agyagási D.: Az egri gyógyvizek és fürdõk. Szerk.Sugár István. Eger, 1983. 271-280 2.) Bálint G., Bender T.: A fizioterápia elmélete és gyakorlata. Spinger. Bp. 1995. 226-227. 3.) Brassai Z.: Az alsóvégtagi obliteratív verõérbántalmak szénsavfürdõ és mofetta kezelésérõl, Orvostud. Ért. 1993. 66.21-43. 4.) Farkas K., Irányi J., Kérdõ I.: A széndioxidgáz physiotherápiás alkalmazása. Rheum. Balneol. Allerg. 1971. XII. 1.1. 5.) Hargita megye természetes gyógytényezõi: Szerk. Jakab. Csíkszereda 1974. 6.) Tóth E.: Mátraderecske mofettája. Balneológia Gyógyfürdõügy Gyógyidegenforgalom. 1994. XV.4. 7.) Tóth E., Marx Gy., Nagy B.: Különleges geológiai aktivitás a Mátra alján. Magyar Tudomány 1996. 4. 423-432. 8.) Veres J.: CO2-ködkamra. Orv. Hetil. 1968. 109.757

Levélcím: Széndioxid Szárazfürdõ (MOFETTA) 3246 Mátraderecske, Mátyás u. 19/a.

Köszönetnyilvánítás dr. Tóth Eszternek, aki szenvedélyesen kezdeményezte a mofetta megvalósítását, dr. Uhrin Györgynek, aki 1992-ben kimutatta a gáz radon tartalmát, Zám Ferenc polgármesternek, dr. Gombkötõ György megyei tiszti fõorvosnak és mindazoknak, akik munkájukkal hozzájárultak az egyedülálló gyógygáz-fürdõ létrehozásához. V. évfolyam, 1-2. szám . 2003.

39

Kitüntetettjeink MAGYAR KÖZTÁRSASÁG BRONZ ÉRDEMKERESZTJE (POLGÁRI TAGOZAT) Ferkó Béláné Czompoly Éva, az OEP Borsod-A.-Z. Megyei Egészségbiztosítási Pénztára kirendeltségvezetõje BATTHYÁNY-STRATTMANN LÁSZLÓ DÍJ Prof. Dr. Csiba László, a DEOEC Neurológiai Klinika igazgatója Dr. Kósa Zsigmond, az ÁNTSZ Szabolcs-Sz.-B. Megyei Intézete megyei tisztifõorvosa Dr. Medgyessi Ildikó, az Országos Vérellátó Szolgálat Debreceni Regionális Vérellátó Központ régióigazgató fõorvosa ,,PRO SANITATE Demeter András, az ÁNTSZ Városi Intézete (Kisvárda) városi vezetõ ápolója Dr. Harrer Magdolna, a Margit Kórház (Pásztó) Rendelõintézetének igazgató fõorvosa Dr. Kovács Sándor, a Területi Kórház (Mátészalka) Gyermekgyógyászati Osztály ov. fõorvosa Nagy Marianna, a miskolci Õszi Napsugár Otthon intézet-vezetõ ápolója Nyíri Lászlóné, az Országos Vérellátó Szolgálat Miskolci Területi Vérellátó vezetõ asszisztense Dr. Salamon Sándor, Lácacséke (Borsod-A.-Z.) háziorvosa Dr. Sóhajda Mária, az Erzsébet Kórház (Sátoraljaújhely) Idegszakrendelés fõorvosa EGÉSZSÉGÜGYI, SZOCIÁLIS ÉS CSALÁDÜGYI MINISZTERI DICSÉRET Bagi Erzsébet, a gyöngyösi Bugát Pál Kórház Sebészeti Osztálya ápolója Dr. Béry Rózsa, az egri Markhot Ferenc Megyei Kórház Hygiénia Osztály ov. fõorvosa Dr. Bíró István, az egri Markhot Ferenc Megyei Kórház I. sz. Belgyógyászati Szakrendelés fõorvosa Eperjesi Istvánné, a monoki Háziorvosi Szolgálat ápolója Ferencz Istvánné, az egri Markhot Ferenc Megyei Kórház Szemészeti Osztály fõnõvére Forgó Ildikó, a DEOEC Urológiai Klinika vezetõ ápolója Gitner Boldizsárné, a tállayi I-es Körzet körzeti védõnõje Gyüre Natália, a salgótarjáni Szent Lázár Megyei Kórház Számítástechnikai és Informatikai Osztály programozója

40

Dr. Hajda Károlyné, a mátészalkai SAS Gyógyszertár személyi jogú szakgyógyszerésze Horváth Lajosné, a salgótarjáni Szent Lázár Megyei Kórház Intenzív Terápiás Osztály szakápolója Hudák Mária, a sátoraljaújhelyi Erzsébet Kórház patológiai Osztály szakasszisztense Hunyadi Ferencné, a Szabolcs-Sz.-B. Megyei Önk. Gyermekotthona (Cégénydányád) igazgatója Dr. Kálmánchey Albert, a debreceni Városi Pszichiátriai Gondozó Intézet intézetvezetõ fõorvosa Kocsis Györgyné, az egri Markhot Ferenc Megyei Kórház II. sz. Kardiológiai Szakrendelés asszisztense Dr. Koncz András, a debreceni Kenézy Gyula Kórház Pulmonológiai Osztály ov. fõorvosa Lengyelné Sári Éva, a miskolci Semmelweis Kórház Központi Röntgen Osztály asszisztense Lupis Katalin, a sátoraljaújhelyi Erzsébet Kórház Sebészeti Mûtõ vezetõ mûtõsnõje Dr. Kovács József László, az egri Markhot Ferenc Megyei Kórház fõigazgatója Majoros Jánosné, Vállaj Község Német Nemzetiségi Települési Önkormányzata védõnõje Szelei Istvánné, a salgótarjáni Szent Lázár Megyei Kórház Onkológiai Gondozó szakgondozója Dr. Szerdahelyi Ferenc, az egri Markhot Ferenc Megyei Kórház Hygiéniai Osztály ny. fõorvosa Theisz József, az Országos Mentõszolgálat BorsodA.-Z. Megyei Mentõszervezet (Miskolc) mentõszervezet-vezetõ mentõtisztje Dr. Tóth Erzsébet, az egri Tüdõbeteg Gondozó Intézet ov. fõorvosa Umhauser Ferencné, a sátoraljaújhelyi Erzsébet Kórház Ideggyógyászati Osztály ov. fõnõvére EGÉSZSÉGÜGYI, SZOCIÁLIS ÉS CSALÁDÜGYI MINISZTER DÍSZOKLEVELE Tamássy Istvánné, a salgótarjáni Besztercei Gyógyszergyár ny. személyi jogos gyógyszertárvezetõje

EGÉSZSÉGÜGYI, SZOCIÁLIS ÉS CSALÁDÜGYI MINISZTERI ELISMERÕ OKLEVELE a gyöngyösi Bugát Pál Kórház Gyógyszertára munkacsoportja a mándoki Ápoló-Gondozó Otthon kollektívája a nyíregyházi Korona Gyógyszertár Munkacsoportja a sátoraljaújhelyi Erzsébet Kórház Ápolási Osztály munkacsoportja



41

V. évfolyam W 1-2. szám W õszerkesztõ: Gyetvai Gyula dr. Markhot erenc Kórház Belgyógyászati Osztálya; 3301 Eger, pf.: 15

Recommend Documents