V. DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK. EGYÜTT AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS MINŐSÉGÉNEK FEJLESZTÉSÉÉRT (2005. május ) ELŐADÁSOK ÖSSZEFOGLALÓI

V. DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK „EGYÜTT AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS MINŐSÉGÉNEK FEJLESZTÉSÉÉRT” (2005. május 19-20.) ELŐADÁSOK ÖSSZEFOGLALÓI

Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas Mann u. 49.)

2

3

ELŐSZÓ A DEMIN konferenciák hagyománya, hogy az előadóktól olyan írásos anyagot kérünk, amelyek az előadásokat rövidebben vagy hosszabban ismertetnek, és ennek segítségével a résztvevők olyan előadások anyagát is meg tudják ismerni, amelyen személyen ne voltak jelen. Kiadványunk különösen fontos azért, mert a párhuzamos szekciók miatt nem tudnak minden előadást meghallgatni. A minőség és az egészségügyi ellátás gyakorlata nem két különböző oldala az egészségügyi szolgáltatásnak, hanem egy, és ugyanaz. Minőségszemlélet, a minőségmenedzsment alapvető ismeretei nélkül nem lehet megvalósítani a páciensek eredményes és hatékony ellátását. A DEMIN V. az alapellátás, illetve a gyermekorvosi, védőnői ellátás minőségének egyes gyakorlati kérdéseit tűzte napirendre, tekintettel arra, hogy ezekkel a szolgáltatásokkal elvileg a lakosság teljes köre találkozik, és megfelelő

működésük

komolyan

javítják

a

lakosság

életminőségét,

egészségnyereségét. Szeretnénk kifejezni köszönetünket a DEMIN V. azon előadóinak, akik előadásaikat írásos formában is elküldték, és ezzel is hozzájárultak ahhoz, hogy a konferencia kiadványa hozzájáruljon az egészségügyi ellátás gyakorlatának eredményes fejlesztéséhez. A kiadvány a szerzők által leadott dokumentáció összeállításából született, szakmai lektorálás nélkül. Néhány helyen rövidítés és formai egységesítés történt. Összefoglalók összeállításának zárása: május 16. Debrecen, 2005. május 19-20. Dr. Gődény Sándor 4

5

TARTALOMJEGYZÉK Szegedi Erzsébet, Mikó György (EOQ MNB): Korszerű vezetési módszerek alkalmazásának gyakorlata az EU-ban és Magyarországon - EU kihívások a hazai egészségügyi vezetők számára...........13 Dr. Becka Éva (Országos Alapellátási Intézet) Az Egészség Évtizede program és az OALI kapcsolódó projektjeinek eredményei..........................................................................................................21 Dr. Uhrik Tibor (Medicina 2000) A Járóbeteg Ellátási Standardok (JES) jelentősége az egészségügyi ellátásban. 29 Dr. Gődény Sándor (Debreceni Egyetem OEC Népegészségügyi Iskola) Minőségirányítás imtegrálása területi szinten.....................................................41 Becskeházi András (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Standardizált bizonytalanság II. azaz az egészségügyi minőségügyi szakemberek (szakértők, minőségügyi vezetők, auditorok) vélt és valós kompetenciái az akkreditálási eljárások tükrében..........................................................................47 Dr. Hajnal Miklós (AdWareQ1 ) Irányítási rendszerek és modellek integrálási lehetőségei az egészségügyben és azon kívül, buktatók és lehetőségek....................................................................55 Dr. Moizs Mariann, Dr. Hajnal Miklós, Dr. Kovács Katalin, Csomor Miklósné (Baranya Megyei Kórház)

6

Integrált (ISO, KES, KIR, MEBIR) minőségirányítási rendszer kialakítása a Baranya Megyei Kórházban................................................................................71 Dr. Tombácz Imre, Dr. Nagyné Lutter Katalin (HMÖ Markhot Ferenc Kórház-RI) FEUVE és minőségirányítás. PM rendelet és az ISO 9001 szabvány összekapcsolása a folyamatok elemzésénél.........................................................77 Csikai Sándorné (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Rendszerintegrálási lehetőségek egy megyei kórházban....................................81 Tóth Katalin, Dr. Bánlaki Szidónia, Szilágyi Istvánné (Területi Kórház, Berettyóújfalu) A KIR gyakorlati megvalósítása pathológiai osztályunkon................................89 Kárpáti Zoltán, Balogh Zoltán (Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara) Statisztikai módszerek alkalmazásának lehetősége a minőségfejlesztésben.......99 Dr. Fehér Lászlóné (Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara Képalkotó-diagnosztika Tagozat) Minőségfejlesztés a röntgenasszisztensi munkában..........................................101 Papp Miklósné, Jósvai Mihályné, Tóth Béláné, Csikai Sándorné (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Kirakatban az ápolás..........................................................................................109 Bognárné Laposa Ilona, Salamonné Baranyai Éva, Oláhné Minya Tünde (Zala Megyei Kórház - Jósa András Kórház, Nyíregyháza) A humánerőforrás minősége – az egészségügy minősége, azaz az ápolók szerepe a minőségirányítási rendszerben a „Végeken” – a ZMK és a JAK 2. benchmarking kutatása......................................................................................113 Tóth Béláné, Jósvai Mihályné, Papp Miklósné, Csikai Sándorné (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Gyermekápolás az Integrált Minőségirányítás tükrében...................................115 7

Lehoczkiné Gyüre Henrietta (Szent Lázár Kórház, Salgótarján) Indikátorok az ápolásban...................................................................................117 Szy Ildikó, Dr. Tímár Krisztina (Egészségügyi Minisztérium) Országos intézetek és a szakmai minőség fejlesztése.......................................125 Szalai Lívia (MSZT Tanúsítási Titkárság) Verseny és tanúsítvány, azaz a tanúsítás nemzetközi és hazai helyzete és jövőképe, az IQNet törekvése............................................................................129 Sződi Sándor (Minőségfejlesztési Központ) Az ötszintű európai elismerési rendszer............................................................137 Dr. Újhelyi János (Országos Alapellátási Intézet - Csecsemő -és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium) A minőségbiztosítás lehetőségei és korlátai az gyermekalapellátásban............145 Dr. Mezei Éva (Magyar Orvosi Kamara, Iskolaorvosi Szekció) Lehetőségek az iskola-egészségügyi ellátás színvonalának javítására..............151 Komlósiné Kőmíves Adrienn, Kocsisné Barta Erzsébet (ÁNTSZ Városi Intézete, Miskolc) Védőnők az iskolaegészségügyben. (Védőnők az egészségnevelésben a minőségbiztosítás árnyékában)................159 Horváth Gyuláné, Kuszenda Péterné (Kispesti Egészségügyi Intézet, Budapest) Minőségfejlesztés a védőnők iskolaegészségügyi munkájában........................165

8

Dr. Rubecz István, Dr. Buzogány Mária, Dr. Vincellér Mária (Zala Megyei Kórház) Újszülöttkori szűrővizsgálatok minőségügyi algoritmusai...............................173 Czeglédy Orsolya (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Gyermekpszichológia helye a minőségi betegellátásban..................................177 Molnár Gabriella, Dr. Milei Krisztina, Dr. Velkey György (Bethesda Gyermekkórház, Budapest) „És mégis kinek az elégedettsége?’” Betegelégedettség a Bethesda Gyermekkórházban............................................................................................181 Takácsné Pócsik Klára (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Gyermekellátás a Fül-Orr-Gége osztályon........................................................183 Dr. Fodor Marianna, Dr. Végh Erzsébet, Gergelics Tiborné, Dr. Harmat György (Madarász utcai Gyermekkórház, Budapest, ÁNTSz Fővárosi Intézete, Budapesti Rendőrfőkapitányság) Gyermekbántalmazás Magyarországon - a gyermekorvos és védőnő a megelőzésben....................................................................................................187 Fürjes Edina, Kissné Dányi Éva (ÁNTSZ Városi Intézete, Miskolc) A gyermekbántalmazás formái, a védőnő lehetősége a bántalmazás megelőzésében...................................................................................................193 Heltay Ferencné (ÁNTSZ Megyei Intézete, Székesfehérvár) A szoptatás helyzete Fejér megyében – egy felmérés tanulságai......................201 Tóthné Kele Krisztina, Németh Sándorné (ÁNTSZ Városi Intézete, Dunaújváros) Ifjúsági védőnők egészségfejlesztési programja Dunaújvárosban....................205 9

Orbánné Lakatos Judit (ÁNTSZ Megyei Intézete, Debrecen) Védőnők és a felnőttek gondozása....................................................................211 Bankósné Nyerges Lívia, Kristófné Bevelaqua Rita (ÁNTSZ Városi Intézete, Tatabánya) Az abortuszok számának csökkentése érdekében végzett követése vizsgálat és tapasztalatai.......................................................................................................213 Berecz Adrienn, Király Lilla (ÁNTSZ Városi Intézete, Miskolc) Kisiskolások egészséges táplálkozásra nevelése aprófalvas településeken.......217 Mikó György (EOQ MNB) Minőségirányítás - Miért és hogyan a védőnői szolgálatban?...........................223 Támogató folyamatok........................................................................................225 Pintér Csaba (Lionson Consulting) A jövőkép megvalósítása a minőségmenedzsment által...................................231

10

„NEMZETI KINCSÜNK AZ EGÉSZSÉG VERSENYKÉPESSÉGÜNK A MINŐSÉG. MIT TEHETÜNK ÉRTÜK EGYÜTT?”

11

12

Szegedi Erzsébet, Mikó György (EOQ MNB): Korszerű vezetési módszerek alkalmazásának gyakorlata az EU-ban és Magyarországon - EU kihívások a hazai egészségügyi vezetők számára. A fejlett gazdasági, társadalmi eredményekkel rendelkező országokban már hosszú évtizedek óta a humán erőforrás gazdálkodás jelentős kérdése a vezetés, és vezetők kiválasztása, jellemzőik, kompetenciájuk meghatározása. A sikeres vezető személyek karizmája, tudása, az általuk alkalmazott módszerek jelentették az alapot a vezetés, a vezetők követelményrendszerének a kialakításához. A vezető „Guruk” és a személyzeti kérdésekkel foglalkozó szakemberek, pszichológusok, de maguk a „sikeremberek” is kötetek százait írták meg, elemezték a vezetőket, keresték azokat az összefüggéseket, amelyekre építeni lehet a változások kezelésénél. Az egészségügy területén működő vezetők viszont még a szakmai anyagokban is „mostohán” kezeltek, nagyon kevés a jónak felfogható megállapítás, de a hatékony megoldások tendenciái azért világosan megtalálhatók. A vizsgálódásokban az USA élen járt és jár. Világszerte nagyon sok előadás és főleg vezetőképző tanfolyam megtartására került sor. Napjainkban is a nemzetközi szervezetek, a globalizációs szervezetek, de a közepes és kis vállalatok, intézmények olyan vezetői járnak rendszeres vezetői képzésekre, tréningekre, akik „Szállítók” az egészségügy számára. Keresik az egyre jobb adottságokkal rendelkező vezető alkatokat, hiszen felismerődött, hogy Ők meghatározó szerepet töltenek be a szervezetek működtetésében. Világossá vált, hogy a vezetés, a vezetők mindig egy adott szervezet körülményei között kell 13

kompetenciájuknak megfelelően és pozitív jellemzőik felhasználásával sikert elérniük. A hazai egészségügyben az egyik legnagyobb probléma az, hogy éveken keresztül lebecsülték a versenyszféra és a nem egészségügyi működés vezetési változásait és tapasztalatait, pedig az egyik legnagyobb változás az elmúlt 10-15 évben

a

humán

területen,

a

vezetési

szemléletben

következett

be.

Tapasztalatokat és nem abszolút véleményt vagy kritikát mondok, nem szeretném, ha általánosítanának, csak a gyakori esetek következtetéseit adom közre, figyelem felhívásul. A vezetés szempontjából vizsgálódok és a rövid írásban csak néhány elkerülhetetlennek látszó kérdésre mutatok rá, akkor, amikor a hazai alulfinanszírozás körülményei között kell változtatni. Tapasztalataink szerint, napjainkban, az egészségügyi szervezetekben, a vezetői és menedzseri funkciók összekeverednek, de ennél is nagyobb probléma, hogy a hazai egészségügyben nagyon sok helyen elismert gyógyító szakemberek „nyakába került” a működtetés teljes gazdasági és humán felelőssége. Ezt még tovább nehezíti, hogy a folyamatorientált működés még nem tudott széleskörűen kibontakozni. A VEZETÉS KULCSSZEREPLŐI ÉS FŐBB FELADATAIK A hatékony szervezetek irányításában 3 kulcsszereplő testület van: 1. A tulajdonos, befektető, fenntartó fóruma. 2. A tulajdonost, fenntartót képviselő igazgatók, a felügyelő testület (Stratégia meghatározók). 3. A szervezet működését közvetlenül irányító vezetők, és a menedzserek – ők lesznek további vizsgálódásunk tárgyai. Meg kell különböztessük a vezetőt és a menedzsert: 14

A VEZETŐ: alkotóan befolyásolja a környezetet, felhatalmaz, értelmet ad a munkának. A MENEDZSER: ellenőriz, utasít, fegyelmez, felügyeli a feladatot, „egyensúlyozó művész”. A vezetők (vezetés) és a menedzserek (menedzsment) főbb feladatai az alábbiak: A VEZETÉS (Leadership):  Személyzeti munka  Képzés  Döntéshozatal  Motiváció  „Tanácsadás”  Konfliktuskezelés  Kommunikáció

A MENEDZSMENT:  Operatív tervezés  Szervezés  Irányítás  Ellenőrzés

Ha ilyen erősen kell fogalmaznunk, akkor nézzük meg mit is jelent az a fogalom, hogy a hatékony vezetés (a vezetők) 1. A szükséges készségek megfogalmazása, csapatmunka kialakítása, biztosítása 2. A munkatársaktól elvárt eredmény egyértelmű meghatározása 3. A közhangulat felmérése 4. A hatékony visszajelzések alkalmazása 5. Az elismerés

15

A vezetés egy meghatározható, nagyon összetett és nehezen kezelhető feladatcsomag, amelynek elemei: • Az átfogó működőképesség megteremtése és erősítése. • Hosszú távon megalapozni a befektetői, ill. finanszírozói vagyon gyarapodását, de legalábbis megtartani. • Respektálni a társadalmi környezet igényét és követelményeit. • A gazdasági és nem gazdasági célokat összehangolni. Hangsúlyoznunk kell azt a minden szakértő által elismert és hangoztatott tényt, hogy a vezetés csapatjáték. Mindig testületi vezetésről van szó. Az egyszemélyi vezetés, a „hierarchia gyakorlata” nem a siker útja. VEZETŐKÉPZÉS, A VEZETŐI MUNKA ÉRTÉKELÉSE Az elmúlt 20 év nemzetközi tapasztalatai A 80-90-es években a stratégiai vezetés és jellemzőinek kezelése került a vezetési követelményekbe, főleg az Egyesült Államokban. A 90-es években vizsgálatok indultak meg az Egyesült Királyságban, Dániában, Hollandiában a vezetés és vezetők működésének elemzése érdekében. Különösen tanulságos volt, mert a három országban más-más szintű vezetés a gyakorlat. Egyértelmű lett, hogy: 1. A stratégiai/működtetési vezetés elvált a szakmai vezetéstől. 2. A tudásmenedzsmenti tevékenységek dominanciája jellemzővé vált. 3. A vezetés (vezetők) legfontosabb jellemzőinek újraértékelése a legtöbb sikeres szervezetnél megtörtént.

16

4. A vezetés (vezetők) állandó képzése, a változásokra való felkészítése nélkülözhetetlen. Az USA és az EU szakértői vizsgálatok azt mutatják, hogy a vezetés és menedzsment fejlesztésének legfontosabb eleme a vezetőképzés, a szemlélet átalakítása. • A hagyományos felfogás szerint a szervezet vezetői örökre megtartják vezetői képességüket, ehhez tapasztalat és önképzés járul. • A korszerű felfogás szerint a vezetők folyamatos és időigényes képzésben vesznek részt szakterületi, interperszonális és egyéni képességeik növelésére. Az USA-ban átlagosan évi 25-40 napot fordítanak képzésre a vezetők. A bérezési rendszert összekötik bizonyos ismeretek megszerzésével. A képzések tartalmukban a tudásközpontú képzéstől a feladattal kapcsolatos képességek és szervezeten belüli társadalmi viszonyok felé fordulnak. 2001/2002 –ben a Yanagida Marketing Consulting és az ISMR London Consulting közös felmérését készített, főleg kereskedő és szolgáltató szervezeteknél. 11 témakört vizsgáltak és meglepő eredmények születtek a 200 vezető megkérdezése alapján. Néhány adat szelektálva: (Vezetéstudomány 2002/11 Benedek Tamás: „Milyenek a magyar vezetők?” című cikk alapján) • A szakmai tudás a megkérdezettek 71%-ánál, míg a vezetői felkészültség csak

59%-nál

fontos

vezetői

jellemző.

Ezt

követte

a

szervezeti

elkötelezettség (41 %), a kommunikáció (38%), a probléma felismerése és kezelése (15%), emberismeret, bánásmód (9%). • A vezetői kiválasztásnál az MBA végzettség csak a megkérdezettek 4%-nál fontos (!) 17

• A folyamatos vezetői képzés csak az aktuális témáknál fontos 72%-nál • 10% úgy látja, hogy a képzés örök időkre szól. A felső vezetők szerint a kulcsemberek képzése a legkevésbé fontos. • A képzéseknél a hagyományos előadásos módszert jelentős mértékben kedvezőnek és jónak ítélik. • A megkérdezettek csaknem fele (45%) úgy nyilatkozott, hogy vezetői képzésre elég lenne 8-10 óra évente. • A vezetői képzéseknél a témaköröket tekintve a benchmarkinget egyáltalán nem tartották fontosnak. A megkérdezettek számára a legkevésbé volt fontos a világ vezető szervezeteinek a módszereit megtanulni, átvenni. • A vezetési ismeretek témaköre csak a kutatásban résztvevő vezetők egynegyedének fontos. • A megkérdezettek 25%-a a vezetői ismereteknek, míg 15%-a a vevői, partneri követelmények, elvárásaik ismereteinek tulajdonítottak jelentőséget. • A megkérdezetteknek csak 30% körüli száma kap szabad kezet a szervezet ügyeinek intézésében. Nézzük meg, melyek az Európai Unió személyzeti politikájának kiemelt témái! 1. Teljesítményértékelés 2. Tudásmenedzsment 3. Karriertámogatás/fejlesztés Humán szakmai körök egyik legnagyobb és vitatott kérdése volt, hogy milyen mérhető mutatókat alkalmazhatunk, hogy értékelni is tudjunk. Három csoportba sorolták a végül megállapított mutatókat:

1. Munkaszervezés és feladatorientáció • Egyértelmű tervezés, ami a fejlesztés meghatározója, és a célok 18

• Elvárások világossága • Teljesítménynormák 2. Orientáció a munkatársakra (A munkatársak fő motiválója) • Munkatársak befolyásolása (Ehhez a vezetési eszközöket tanulni kell) • Személyes

kapcsolat

(A

munkatársakkal

együttgondolkodó,

ad

a

véleményükre, aki figyel a környezetére) • Teljesítmények elismerése • Bizalom kiépítése 3.

Orientáció a tanulásra

• Részvétel • Coaching • Vezetői továbbképzés HAZAI TAPASZTALATOK Sajnos, a tapasztalatok azt mutatják, hogy Magyarországon nincs összefüggés a karriertervezés és vezetésfejlesztés között. Magyarországon az egészségügyben nincs igazi humán stratégia. Egyéni érdekek és nem a szervezet érdekei kerülnek előtérbe. Hazai viszonylatban minden próbálkozás ellenére, a rendszerváltás hatását is figyelembe véve sincsenek átütő, pozitív tapasztalatok, mivel: • A rendszerváltás óta sem sikerült jelentős eredményeket elérni a vezetői szemléletben és készségekben. (Kivételt jelentenek a globalizált, és a nemzetközi vagy külföldi érdekeltséghez tartozó szervezetek.) • Minden igyekezet ellenére nem alakult ki egységes követelményrendszer. Jelentős maradt a „kapcsolat” szerepe (nem a kapcsolati tőkéről van szó).

19

• Hierarchikus a gondolkodás, hierarchikus a szervezeti felépítés. • Csak szerény mutatói vannak a hatékony vezetői képzésnek. • Nagyon általános még mindig a „legjobb szakember, a legjobb vezető” elv. Tapasztalatok a hazai egészségügyi intézmények vezetőinél: Nagyon jelentős erőfeszítéseket jelentenek az egészségügyi menedzser témákkal foglalkozó felsőfokú képzések, mégis: • Nincs

kellő

értékelhető

adat,

felmérés

a

vezetői

hatékonysággal

kapcsolatban. • Az irányítási rendszerek bevezetésével kapcsolatos valós, értékelhető adatok kevesek, megoszló a vélemény az eredményességről. • Még mindig érezhető a hierarchia hatása, szerepe. • Sok helyen, sok esetben, az irányításban nem alakult ki egy egészséges csoport munka a szakmai és működtető felső vezetés között (lásd az irányítási és környezetvédelmi és más működés-fejlesztő módszerek területén meglévő közömbösséget, vagy „szemlélődést”). • Szerény a vezetői kompetenciák fejlesztésében elért eredményünk, a vezetési ismeretek bővítését célzó strukturált és hatékony módszerek megismerésében való részvétel. • Sok helyen nem alakult ki a működési irányítás és a szakmai irányítás hatékony egyensúlya. A hazai fejlesztéseknek is kiemelt kérdése kellene, hogy legyen a hatékony vezetőképzés és vezetők, vezetéssel kapcsolatos gyakorlati ismereteinek a hatékony növelése.

20

Dr. Becka Éva (Országos Alapellátási Intézet) Az Egészség Évtizede program és az OALI kapcsolódó projektjeinek eredményei. „Az alapellátás háziorvosi, házi gyermekorvosi, iskolaorvosi, védőnői szolgálat és a beteg otthonában nyújtott ápolási szolgáltatás szervezési-módszertani, tudományos-kutató, gyógyító-megelőző intézménye.” „A területen dolgozók mindennapi munkájához szükséges friss szakmai tudást, aktuális információt továbbítja, feltárja a fejlesztési igényeket és lehetőségeket, valamint döntés előkészítő munkát végez.” „A népegészségügyi programmal összhangban célja a lakosság egészségi állapotának javítása, a népességet leginkább veszélyeztető betegségek visszaszorítása, a halálozások számának csökkentése, demográfiai helyzetünk javítása.” A népegészségügyi program előzményei • 1994 Kormány határozat a lakosság egészségi állapotának javítására • 2001 júliusi Kormány határozat: Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program /ENNP/ • 2003 április Kormány határozat: az Egészség Évtizedének Johan Béla Programja • 2005 „Egészségünkre” Népegészségügyi Program Mi indokolta a program létrehozását? „Az elérhető legjobb egészségi állapot egyike az alapvető emberi jogoknak” / 1988 WHO/ • a hazai lakosság egészségi állapota • a születéskor várható élettartam elmaradása a többi EU tagállam átlagától

21

• a világviszonylatban is magas halandóság • Finnországi példa Észak-Karéliában A fő célkitűzések az elsődleges megelőzés érvényesítése a társadalomban • dohányzás visszaszorítása • alkohol drog prevenció • egészséges táplálkozási szokások és az aktív testmozgás elterjesztése Prioritásként kezeli • koszorúér és agyérbetegségek, • daganatos betegségek okozta halálozás visszaszorítása • lelki egészségvédelem erősítése • mozgásszervi és abból eredő szövődmények csökkentése Az alapellátás felkészítése a reá háruló feladatok megoldására I. Az alkohol probléma korai felismerése a háziorvosi praxisban II. A lelki egészségvédelem megerősítése, depresszió korai felismerése a háziorvosi praxisban III. A daganatos betegségek visszaszorítása IV. Kommunikációs programok a szív- és érbetegségek megelőzése V. Ellátásfejlesztés Témák fontossága Az addiktológiai, a mentális betegségben szenvedők aránya világszerte növekszik: • egyes előrejelzések szerint világméretű endémiájuk várható a XXI. század első felére • a népegészségügyi program kiemelten kezeli a megcélzott fejezeteket • az alap ellátás szerepe jelentős a betegségek prevenciójában, felismerésében, gondozásában, a definitív ellátásában

22

• Az alapellátásban megjelenők 30%-ánál pszichés zavarok vannak a szomatikus panaszok mögött • Indokolatlan kivizsgálások: plusz anyagi teher az egészségügyre Az alkoholprobléma korai felismerése, a beavatkozás lehetőségei Trénerek képzése (mentorok, háziorvosi teamek): • az OAI szakembereivel • CD-n kiadott tananyaggal Az OAI szakemberei által összeállított kiadvány „Az alkoholbetegek ellátása a háziorvosi gyakorlatban” címmel a minimális intervencióról (12 000 példány, minden praxisba + védőnőknek) A továbbképzéseken 658 fő, alapellátási dolgozó vett részt. A depresszió korai felismerése, kezelési lehetőségei és a betegek gondozása az alapellátásában A trénerek képzését a SE Pszichológiai és Pszichiátriai Klinika munkatársai végezték, a nyomtatott tananyagot a SE Pszichológiai és Pszichiátriai Klinika munkatársai állították össze. • rövidített mentálhigiénés képzés a háziorvosi praxisok team-ei részére • „A depresszió és szorongás kezelése a háziorvosi gyakorlatban” címmel kiadvány készült a kb. 6800 háziorvosi praxis számára. Az alapellátásban dolgozók közül 917 fő vett részt képzésben Mentálhigiénés tréning egészségügyi dolgozók részére Az

egészségügyi dolgozók testi-lelki betegségeinek

aránya jelentősen

meghaladja az átlagpopulációban észlelhető szintet. Ezért az OALI kiemelten fontosnak tartja az egészségügyben dolgozók egészségi állapotát. Cél: • Az egészségügyben dolgozók megfelelő információval és tudatossággal rendelkezzenek ne csak betegeik, hanem saját egészségük megóvásának fejlesztésére.

23

• Ismerjék segítő hivatásuk jellemzőit, veszélyét, valamint leggyakrabban előforduló mentális betegségeket és ezen károsodások kivédésének jellemzőit. A kiscsoportos tréningeken összesen 115 szakdolgozó vett részt. A daganatos betegségek visszaszorítása • az onkológiai szűrések fontosságára való figyelem felkeltés az egészségügyi dolgozók körében • e szűrések jelentőségének tudatosítása a népesség körében, mozgósítás a részvételre. Alkalmazott módszer: 1. kiadvány a háziorvosok számára a lakosság tájékoztatásának elősegítésére 2. vizsgálat az emlőszűrésen résztvevők arányának háziorvosi tényezőiről 3. országos továbbképző konferencia (III. Háziorvos Napok) OALI kiadványai 1.A rákról röviden 2.Amit az emlőrákról tudni kell 3.Amit a méhnyakrákról tudni kell 4.Amit a vastagbél- és végbélrákról tudni kell 5.Amit az ajak- és szájüregi daganatokról tudni kell 6.Amit a tüdőrákról tudni kell 7.Amit a prosztatarákról tudni kell Vizsgálat az emlőszűrésen résztvevők arányának háziorvosi tényezőiről Alkalmazott módszer: reprezentatív, telefonos felmérés. Szabolcs-Szatmár-Bereg megye: 28 háziorvosi praxis, 58 458 páciens Békés megye: 21 praxis, 33 769 páciens. Kommunikációs programok a szív-és érbetegségek megelőzésére Cél:

24

• a lakosság mobilizálása a magas vérnyomás és a többi életmód eredetű kockázati tényezők elleni küzdelemre. • az alapellátásban dolgozók felkészítése a hatékony szív-és érbetegséget megelőző tevékenységre. Alkalmazott módszerek: 1. Hipertónia Napok 2. média-programok 3. továbbképző sorozat a kardiovaszkuláris prevencióról 4. kiadvány a kardiovaszkuláris prevencióról Hypertonia Napok 5 helyszín (Budapest, Győr, Pécs, Szeged, Debrecen) 58 ezer résztvevő 5 %-nál vérnyomás- és koleszterinszint mérés •Média programok TV csatornákon rizikófaktorokról tájékoztatás a lakosság részére Továbbképző sorozat A megyei szakfelügyelők bevonásával továbbképző előadások szervezése

25

Ellátásfejlesztés Cél: országos és területi értekezletek szervezése és bonyolítása az alapellátásban dolgozó szakemberek számára a Népegészségügyi Program alapellátási feladatairól.

26

STANDARDIZÁLÁS VAGY INTEGRÁLÁS?

27

28

Dr. Uhrik Tibor (Medicina 2000) A Járóbeteg Ellátási Standardok (JES) jelentősége az egészségügyi ellátásban. A fekvőbeteg ellátás minőségirányítási rendszerében 2001. óta alkalmaznak standardokat. A szakemberek véleménye alapján a járóbeteg szakellátásban, a háziorvosi ellátásban, ápolásban is ki kellett dolgozni az ISO rendszer mellett és/ vagy annak kiegészítésére a szakma specifikus standardokat. A Kórházi Ellátási Standardok (KES) mellett tehát szükséges, hogy a járóbeteg szakellátás folyamatának értékeléséhez is rendelkezésre álljanak szakmai standardok. Ennek a 60 oldalas dokumentumnak lett az elnevezése Járóbeteg Ellátási Standardok (JES) 1.0 verzió, amit a több mint két éves szakértői fejlesztői munkálatok befejeztével, a szakmai szervezetek lektorálása után, a véleményének figyelembe vételével a napokban elvégzett utolsó simítások után, a párhuzamos fejlesztés alatt álló háziorvosi standardokkal (HES) együtt kívánja az Egészségügyi Minisztérium a nyár elején megjelentetni a Közlönyben. A gyógyintézetek szakmai tevékenységét, annak minőségét objektíven megítélni, a gyógyintézeteket minősíteni, besorolni csak jól mérhető és egymással összehasonlítható paraméterek alapján lehet. A gyógyintézeti struktúra, folyamat és eredmény standardok biztosítják az azonos szakmai tevékenységek

gyógyintézeti

összemérhetőségét,

minősítését.

E

külső

tanúsításnak alapja az ISO, a KES, a JES és a HES, amit független auditáló szervezetek végeznek majd.

29

A standardok -a fentieken túl- alkalmasak egy gyógyintézeten belüli szakmai és vezetési tevékenység ellenőrzésére, nyomon követésére, minősítésére, azaz a belső auditra is. Hazánk belépése az EU-ba a személyek, áruk, tőke és a szolgáltatások szabad áramlását

indította

el.

Ez

a

nemzeti

közszolgáltatások

közösségi értelmezését és standardizálását teszi szükségessé.

egységes, EU célja a

minőség fejlesztése, ennek keretében az uniós közszolgáltatási standardok, elvárások kidolgozása, amit a tagállamok nemzeti ellátási standardjaiból lehet majd felépíteni. Ennek érdekében indult meg az ISO szellemiségére és tartalmi szerkezetére épült magyar Nemzeti Egészségügyi Ellátási Standardok kifejlesztése, amit a közeli jövőben átdolgozásra kerülő –hatályos- KES, a megjelenő JES és ennek alapján kidolgozott háziorvosi ellátási standardok (HES), kiegészítve az ápolási standardokkal, lesznek majd alapjai az Egészségügyi Minisztérium minőségügyi szakértői közreműködésével kifejlesztendő hazai Nemzeti Egészségügyi Ellátási Standardoknak. A JES összeállításakor a hazai ellátás tapasztalatain nyugvó, folyamatszemléletű követelményrendszer kidolgozása volt a cél. A készítők további célja volt egy „progresszív betegellátási folyamat” vezérelt és „optimális szintű” járóbeteg gyógyintézeti standard (elvárás) gyűjtemény kidolgozása, ami azt jelenti, hogy magyarországi jó színvonalon már jelenleg is működő járóbeteg gyógyintézetek „Struktúra, folyamat, eredmény” modell standard feltételeit, körülményeit határozzák meg.

30

A

kidolgozott

JES

elsősorban

az

ellátó

gyógyintézet

szakmai

menedzsmentjének és a munkatársaknak szól, de a készítők a standardokat a betegek számára is érthető formában fogalmazták meg. A standardok tehát a kívánatos szakmai elvárásokat, célokat beteg centrikusan fogalmazzák meg, a laikusok által is érthető és elérhető módon. A JES szektorsemleges. A járóbeteg ellátási standard csoportok a „definitív ellátásra való törekvést” prioritásként tartják szem előtt. A JES-ben a jelenleg érvényben lévő adatkezelési és adatvédelmi törvényi előírások és hatályos jogszabályok érvényesülnek, de ezekben prioritása van a jobban strukturált és védhető elektronikus adatkezelés és tárolás módszereinek. A JES harmadik fél szerinti felülvizsgálata előtt a gyógyintézet írásban közli a tanúsító szervezet felé a gyógyintézetben nem alkalmazható standardokat, standard felülvizsgálati szempontokat. A Járóbeteg Ellátási Standardok jelenlegi formájukban az első változatot jelentik, melyet az Egészségügyi Minisztérium által felkért szakértői munkacsoport szükség szerint, de legalább 3 évente felülvizsgál. Miért szükséges "standardizálni" a magyar egészségügyet? Bár a WHO felmérése szerint az egyén "egészségi állapotára ható faktorok" közül az egészségügyi ellátórendszer súlya maximum 15 %-os részesedéssel szerepel, azonban az E Alap kiadásai -éves szinten- igen jelentős mértékben, azaz 1500 Milliárd Ft-os nagyságrendben terhelik a mindenkori magyar költségvetést. Itt és most nem kívánok foglalkozni a "bevétel oldal" generális, több kormányzati cikluson is "átnyúló" anomáliáival, de az EU átlag 6,5 –7 %-os 31

GDP részesedését

meg sem közelítő (néhány évben még reál értékben is

csökkent) magyar egészségügyi közkiadás pénzügy-politikai okaival sem. Nem kívánom itt részletezni a járulékfizetési fegyelem és az APEH járulékbeszedési rendszerének problematikáját, sem az 1990-es évekbeli un. "forráscsere" következményeit sem. Nem kívánok itt foglalkozni a magyar TAJ biztosítási jogviszony értelmezési hiányosságaival, de a TAJ szám alapú ellátási "jogosultság" kontra be nem fizetett járulékfedezet "kibogozatlan" viszonyával sem, de az évek óta rendezetlen egészségügyi szolgáltatási ÁFA kérdés részletezésével sem terhelném most a kedves olvasó türelmét. A fentieken túl is igen komoly kérdések maradnak még fenn a "kiadási oldalon", például : • az OEP által finanszírozott egészségügyi közellátásra elköltött milliárdok hogyan és miként hasznosulnak ? • Valóban méltányosan vannak-e szétosztva az egészségügyi közellátás javai a társadalom minden tagja között? • Sikerült-e elérni a magyar egészségügyben évről-évre egy Pareto optimális

állapotot,

amikor

is

a

határköltségek

egyenlőek

a

határhasznokkal? •

Tudhatjuk-e azt, hogy a magyar egészségügyben elköltött milliárdok forrásallokációs hatékonysága évről-évre javult-e?

• Tudhatjuk-e azt, hogy hol hasznosul jobban egy elköltött forint: a járóbeteg vagy a fekvőbeteg szakellátásban ? • Sikerült-e elérni a meglévő forrásokból a maximális outcome-ot, azaz sikerült-e az „egészség-nyereség társadalmi maximalizálása”? Bizony súlyos kérdések ezek és egyértelmű, világos válaszok nem nagyon vannak ezekre, napjainkban. Pedig a gyógyítás, az egészségügyi ellátás : • struktúrájának ( épület, eszköz, személyzet) 32

• folyamatának (hatásos, hatékony, etikus..) • eredményének (gyógyult / meghalt, megnyert életév, rokkantság) minősége „életbe vágó” jelentőségű minden rászoruló beteg ellátása és jövőbeli életkilátása szempontjából. Jól fogalmazza meg ezt a kérdést az egészségügyi minőségbiztosítás és minőségfejlesztés "atyja", Donabedian: „ Jó struktúra valószínűleg növeli a jó folyamat valószínűségét, a jó folyamat emeli a jó eredmény valószínűségét.” Ennek értelmében csakis egy standardizált, egymással összehasonlítató, világos elvárásokat megfogalmazó, jól mérhető és indikátorokkal monitorozható egészségügyi ellátórendszer és annak jó folyamatai lehet csak garancia a jó minőségű, az EU-s szintet megközelítő betegellátásnak és az egészségi állapot jelentős javulásának hazánkban. E célkitűzéssel összhangban adta ki az ESZCSM az 1997.évi CLIV. törvény előírásaira épült 60/2003.(X.20) ESZCSM Rendelet alapján a minőségügyi "Szakmai

Irányelv"-et

az

egészségügyi

szolgáltató

szervezetek

belső

minőségügyi rendszeréről és azok követelményeiről. Ennek a belső minőségügyi "Szakmai Irányelv"-nek az alapvetései időtállóak, úgy mint szektorsemlegesség, áttekinthetőség, nyilvánosság, fokozatos megvalósítás, folyamatos fejlődés, organikus működés. Az egészségügyi szolgáltató szervezet minőségügyi rendszerének kiépítéséhez és működéséhez szükséges feltételek: 1. Vezetők elkötelezettsége 2. Gondoskodás a humán erőforrásokról 3. Gondoskodás a tárgyi és pénzügyi feltételekről, 4. Szolgáltatási folyamatok tervezése, működtetése, értékelése és fejlesztése 33

5. A belső minőségügy rendszeres, indikátorokon alapuló értékelése. Beteg szempontjából az ellátás minőségének lényeges elemei: • hozzáférhetőség (térben, időben, mennyiségben, típusban) • ellátás biztonsága, garanciái (JES, klinikai standardok, protokollok) • gyógyítás eredményessége (gyógyult, javult, stagnált, meghalt) •

ápolás, kezelés személyre szabottsága

• betegtájékoztatás, kommunikáció mértéke • komfortosság és szubjektív tényezők A "minőség" objektív mérésére az egészségügyben a következő eljárásokat dolgozták ki: •

Protokoll : amely szakma specifikus, szabatos ellátási folyamat leírás

•

Standard : amely általánosan, de szabatosan megfogalmazott elvárás

•

Bizonyítékon

alapuló

ellátás

(Evidence

Based

Practice,

az

EBM

továbbfejlesztése) azaz a legújabb, megbízható tudományos bizonyítékokon alapuló gyógyítómegelőző ellátások összessége. • Indikátor: amely általános értékmérő, fajlagos mérőszám, amely ki tudja mutatni a gyakorlat és az elvárás közötti eltérést A "közös nyelv" A fenti "magyar" minőségügyi szakmai elvárások, standardok megfogalmazása lehetetlen egységes, szakmai konszenzuson alapuló "nyelvezet" kifejlesztése és azonos tartalmú "terminus technicusok" nélkül. Ezért a fejlesztők fontosnak tartották az egyeztetett és egységes magyar eü. fogalomtár felállítását és ezen egészségügyi fogalmak szakmai tartalmának egységes értelmezését. E fogalmak következetes és egységes használata elengedhetetlen lesz a jövőben a „közös

34

magyar minőségügyi nyelv” kialakításához és az egységes magyar nemzeti ellátási standardok kifejlesztéséhez is. Vegyünk néhány példát a készülő MAGYAR FOGALOMTÁR-ból: Egészségügyi ellátás: a beteg adott egészségi állapotához kapcsolódó egészségügyi szolgáltatások összessége. Gyógykezelés: olyan gyógyítási folyamat, amelyet a beteg egészségi állapotának helyreállítása vagy stabilizálása érdekében végeznek. (JES) Kezelőorvos: a beteg ellátásáért felelős szakorvos Kezelési terv: a végleges diagnózis alapján a kezelőorvos által kidolgozott gyógykezelési folyamat írásos terve. Lelet: a beteg állapotára vonatkozó, szakmailag értékelt és kompetens személy által jóváhagyott vizsgálati eredmény. Terápia: olyan gyógykezelési folyamat, amely a beteg egészségi állapotának helyreállítására irányul. Definitív ellátás: olyan gyógykezelési folyamat, amely a beteg gyógyulását eredményezi. Ismételt

állapotfelmérés:

szakma

specifikus,

dokumentált

szakorvosi

(kezelőorvosi) kontroll vizsgálat. A minőségbiztosítás és - fejlesztés folyamata az egészségügyben A magyar egészségügyi ellátórendszer szakma-specifikus "standardizálása" tehát általános, de szabatosan megfogalmazott, közérthető elvárások formájában írja elő a követendő szakmai struktúrát, folyamatot és ennek eredményét, mérhető viszonyszámok (indikátorok) alkalmazásával. Ennek lépései: 1./ Standardok kidolgozása (központi, azaz EüM. célmeghatározás) 2./ Gyakorlat és a standardok összevetése (intézményi belső vizsgálat) 3./ Szükséges változtatások megtétele (változásmenedzsment) 4./ Mérés indikátorokkal (külső/belső összehasonlíthatóság numerikus alapja) 35

5./ Standardok 3 évenkénti revíziója (központi, azaz EüM. "szint emelés") Az ISO és a STANDARD rendszerek összehasonlítása, használhatóságuk a magyar egészségügyben Korábban az ipari minőségügyi rendszerek kialakulásánál a struktúra és folyamat tökéletesítése volt a cél és csak a XX. század utolsó éveiben került előtérbe az eredmény centrikus megközelítés. A merevebb ISO 9000: 2000-ből az EN ISO 9001:2000/MSZ 9001:2001 szabványok felé, azaz az ipari termelési folyamat/termék szemléletéből fejlődött tovább egy rugalmasabb, általánosabb és kifejezetten eredménycentrikus, az egészségügyre is jobban alkalmazható minőségügyi szabványrendszer a „ ellátási standard” felé. Jól mutatja az ipari ISO szabvány és az egészségügyi rendszer speciális működése közötti eltérést az a tény, hogy az ESZCSM 2003.-ban külön kiadott egy "Ajánlás"-t az ISO 9001:2000 szabvány alkalmazásához egészségügyi szolgáltató szervezetekben címmel. Ebben még az eredeti ISO 9001:2000 szabvány fejezeteit követve igyekszik az "Ajánlás" a specifikus egészségügyi rendszerre "lefordítani" a követelményeket, ugyanakkor kapcsolódási pontokat igyekszik kialakítani a KES-JES szemlélet felé. Az "integrált" minőségügyi rendszerszemlélet az ISO alapokra, mint általános keretbe beépülő - ágazat specifikus- szakmai tartalommal rendelkező KES-JESHES-t, illetve ez utóbbiak mélyebb rétegét képező "klinikai audit" szabványrendszereit igyekszik ötvözni.

36

Miért jó a JES? Mert a fekvőbeteg ellátásban itthon 2001.óta alkalmazzák már a standardokat (KES). Ugyanakkor ennek az volt a tanulsága, hogy nem jó „egy az egyben” átvenni a külföldi mintákat, mert az „ellátási standardokat” mi itthon, hazai viszonyok között fogjuk használni. A hazai egészségügyi ellátási rendszerhez kell tehát kialakítani a magyar KES-t, JES-t, HES-t. A JES az ISO rendszer speciális továbbfejlesztése, tökéletesítése. Itthoni szakmai tapasztalatok és a napi gyakorlat irányította a JES kidolgozását, a külföldi mintákból „csak” a szemléletet, módszertant és egyes elemeket vette át. A JES felvállalja (szemben az ISO-val), hogy az elvárások központi eleme a betegellátás folyamata. Ezt hivatott kiszolgálni a gyógyintézetben a vezetés, az erőforrás gazdálkodás és minden más al-struktúra és al-folyamat. A standardfejlesztés második fázisban az egészségügyi ellátási standardok már „mérhetőek

is

lesznek”

a

bevezetésre

szánt

indikátorokkal.

Az

indikátorfejlesztés tudományos módszertani alapelveit a közeli jövőben publikálja az Egészségügyi Minisztérium erre felkért szakértői csapata. A JES tehát specifikusan és "testre szabottan" a magyar egészségügyi ellátórendszer szakmai struktúráját és beteg-centrikus gyógyítási folyamát mutatja be, közérthető nyelvezeten. A JES ezen túlmenően a magyar legjobb gyakorlat minőségi elvárásait képezi le és a fő hangsúlyt az eredményre, azaz a definitív betegellátásra helyezi. A JES tehát nekünk és rólunk szól. Az ISO statikusabb és merevebb szabványrendszere helyett a JES egy ISO szemléleten nyugvó, de rugalmasabb, folyamatosan fejleszthető, teljesíthető és megvalósítható

követelményrendszert

ellátórendszer felé.

37

mutat

be

a

magyar

járóbeteg

Okulva a KES "gyermekbetegségeiből" a JES tömörebb, szabatosabb és egységesebb nyelvezetű, a betegellátási folyamatot helyezi a középpontba és a standard elvárások elérésének szintjét mérhetővé kívánja tenni a megfelelő küszöbértékek (treshold) későbbi meghatározásával. A JES a fentieken túl: •

Hatályos törvényi- jogi, szakmai stb. szabályozásnak megfelel

• Indikátorokkal mérhetővé válik (Megjegyzés: A JES mérése a kidolgozott indikátorokkal csak a „második ütemben” lesz.) • Szektorsemleges • Nem végleges, azaz 3 évente aktualizálásra kerül. JES standard példa: BEV. 2.1. standard „Az ellátás minden fázisában van kijelölt, a beteg ellátásáért felelős szakorvos, továbbiakban: kezelőorvos.” BEV 2.1. standard magyarázata: A járóbeteg szakellátásra érkezett beteg szakorvosának meghatározása az első orvos-beteg találkozáskor ismertté válik és írásban rögzítésre kerül. Ez a szakorvos a kezelőorvos. BEV 2.1. standard felülvizsgálati szempontjai 1. A betegellátásért felelős kezelőorvos személye egyértelműen meghatározott. 2.A kezelőorvos személye a szervezeti egység munkatársai és a beteg számára ismert.

38

BEV 2.1. standard indikátor „A vizsgált időszakban a beteg kezelőorvosa az első orvos-beteg találkozáskor … %-ban lett ismert és dokumentált.” JES bevezetése • Szakértői munka vége (2005. márc.) • Szakmai-jogi lektorálás (2005. ápr.) • Széleskörű szakmai vitára bocsátás (2005. ápr.) • Véglegesítés (2005. máj.) • Hatályba léptetés (Eü. Min : nyár eleje ?)

39

40

Dr. Gődény Sándor (Debreceni Egyetem OEC Népegészségügyi Iskola) Minőségirányítás imtegrálása területi szinten

A lakosság egészségi állapotát javító megelőző-gyógyító és gondozási tevékenység nem valósítható meg a szolgáltatók között kialakítandó minőségi kapcsolatok nélkül. Ezért az egészségügyi minőségügyi rendszer nem állhat csak egyes egészségügyi szolgáltatók által kialakított, izoláltan működő minőségügyi rendszereiből, hanem ezek összehangolt tevékenysége szükséges, figyelembe véve azt is, hogy az egészségügyi ellátásnak meg kell felelnie mind a különböző életszakaszok igényeinek - végig kísérve az arra rászoruló embert a szüléstől a halálig -, mind a betegség jellegétől függő és az ellátás szintje által meghatározott igényeknek. Az egészségügyi szolgáltatók minőségügyi rendszerének kialakításánál nem csak a különböző rendszerelemek integrálása a cél, hanem standardizálni szükséges a különböző egészségügyi szolgáltató szervezetek között munkát, melynek feltétele az integrált regionális egészségügyi minőségügyi rendszer kialakítása. Területi minőségirányítási rendszer • Az országos egészségügyi minőségügyi rendszer része •

Hazai és nemzetközi kutatások alapján elfogadott bizonyítékokon alapul: (evidence based medicine (EBM), evidence based nursing (EBN), evidence based health policy (EBHP))

•

Szervezeti és funkcionális modulokból épül fel, amelyek integrált menedzsmenti rendszert alkotnak

41

•

Az alapellátástól kezdve végig követi a beteg útját, integrálja az iskolai és a munkahelyi egészségügyi ellátást, illetve a prevenciót, a rehabilitációt és a gondozást

•

A különböző egészségügyi intézmények munkáját szinkronizálja és optimalizálja az egészségügyi ellátás minőségének javítása érdekében

•

Gazdasági és szakmai önállóságot biztosít, ugyanakkor gazdasági és szakmai felelősséget követel meg

•

A finanszírozásban előtérbe kerül a minőségi tevékenység szempontjai, ezért a finanszírozó minőségbiztosítási rendszerének kialakítását is feltételezi.

•

Az ellátottak érdekének biztosításán kívül, hangsúlyt kap az egészségnevelés és az egészségmegőrzés iránti egyéni felelősség kialakítása

Regionális szintű feladatok Finanszírozás érdekeltség növelése

Egészségi állapot monitorozása

Informatika fejlesztése

Fekvőbeteg Járóbeteg ellátás szakellátás

Prevenció és egészségmegőrzés

Alapellátás

Klinikai hatékonyság fejlesztése

Szociális ellátás és öngondoskodás

Szakmai oktatás, továbbképzés

Betegtájékoztatás fejlesztése

Szakmai és rendszer audit

42

Ellátási szintek racionalizálása

Betegutak optimalizálása

Területi (városi, megyei)/ regionális egészségügyi minőségügyi rendszer kialakulásának és működésének feltételei • Országos egészségügyi minőségügyi koncepció kialakítása • Országos egészségnevelési rendszer kialakítása, az egészségtan tantárgy oktatásának bevezetése • A népegészségügyi szakemberképzés és továbbképzés folyamatos biztosítása • A területi, regionális feladatok definiálása •

Gazdasági és emberi erőforrások biztosítása

• A

területért

felelő

egészségügyi

szervezetek

(ÁNTSZ,

Regionális

Egészségügyi Pénztár, Polgármesteri Hivatalok egészségügyi osztályai, Megyei

Önkormányzatok,

Megyei

Orvosi

Kamara,

egészségügyi

intézmények, iskolák) között stratégiai terv kialakítása • Informatikai háttér Szükséges kialakítani egy olyan egészségügyi információs rendszert a kórházak, rendelõk, gyógyszertárak között, amely lehetővé teszik a diagnosztikai (röntgenfelvételek, kémiai analízisek, stb.), illetve terápiás információk gyors és megbízható továbbítását az érintett intézmények valamint az intézmények és a lakosság között. •

Rendszeres oktatás és továbbképzés minden szinten

Területi (városi, megyei), regionális egészségügyi rendszer kialakulásának és működésének várható előnyei •

Támogatja a területi/regionális egészségpolitikát

•

Javul az egészségügyi ellátás színvonala és javul az ellátottak egészségi állapota

43

•

Egyeztetett szakmai irányelvek és protokollok segítségével a költséghatékony diagnosztikai és terápiás eljárások bevezetése és alkalmazása valósítható meg

•

Párhuzamosságok kizárásával a diagnosztikai költségek, a dokumentációs és utazási költségek csökkennek

•

Ápolási és terápiás folyamatok optimalizálása valósulhat meg intézmények között is

•

Az egészségügyi ellátás elérhetőségének javulása, optimalizálódása csökkenti a betegek anyagi megterhelését, csökkenti a várakozási időt, s ezek következtében a betegelégedettség növekszik

• •

Az egészségügyi ellátás javulása kihat a dolgozói elégedettségre is A beszállítói rendszer egységesítésével - szakmai és gazdaságossági szempontok szerint – költségcsökkentés érhető el.

•

Az oktatási intézmények bevonásával saját egészségükért felelősebb generációk nőnek fel

A területi minőségirányítási rendszer működésében az összes érintett félnek részt kell vennie: •

A Megyei - regionális egészségbiztosítási pénztárak,

•

ÁNTSZ,

•

Orvosi Kamara,

• Egészségügyi Szakdolgozói Kamara •

Megyei/regionális egészségügyi osztályok,

•

Betegellátási intézmények,

•

Üzemegészségügyi szolgálat,

•

Iskolaegészségügyi szolgálat,

• Védőnői szolgálat •

Betegjogi szervezetek. 44

Regionális minőségirányítási rendszer Szakmai kollégiumok, Egészségügyi Minisztérium társaságok OTH, OEP Szakfelügyeleti rendszer

TQM elvek Élethossziglan tartó tanulás,

Regionális minőségirányítási rendszer

ÁNTSZ szervezetei

önkormányzatok finanszírozó

szolgáltatók

A betegek és a lakosság bevonása, vevő központú ellátás

Bizonyítékokon alapuló országos kritériumok, standardok.

Helyi igénynek és szükségletnek megfelelő, szolgáltatás biztosítása. Ellátás eredményének fejlesztése Szakmai standardok ellenőrzése

Klinikai audit

A területi minőségirányítási rendszer feladatai a következők: •

A nemzeti diagnosztikus és terápiás útmutatók helyi adaptálása.

• A

bizonyítékokon

alapuló

egészségügyi

ellátás

meghonosítása

a

gyakorlatban. •

A humán erőforrás tervezése összhangba kerül az OEP, MEP, Egészségügyi Minisztérium szolgáltatás-fejlesztési terveivel.

•

A szakmai önfejlesztés támogatása, és összhangba hozása a szervezet, az intézmény igényeivel.

•

A minőségi és a szakszerű ellátási formák egyesítése egy szervezeten belül.

•

A gyógyító - megelőző ellátások szakszerű, módszeres monitorozása, az egészségügyi nyilvántartás, dokumentáció minőségi fejlesztése.

•

Egészségnevelés, egészségfejlesztési oktatás.

45

• Az

egészségügyi

szakdolgozók

megfelelő

(elméleti

és

gyakorlati)

képzésének biztosítása. •

A minőséget folyamatosan javító szabályzók és folyamatok kialakítása és fenntartása, amelyek áthatják az egész szervezetet.

•

Olyan eljárások működtetése, amely megelőzi vagy időben jelzi a problémákat (komplikációkat).

•

A jelenlegi rutin gyakorlat folyamatos monitorozása és javítása.

•

Az alacsony, nem megfelelő minőségű ellátást azonnal korrekciója, annak biztosítása, hogy a klinikai munkacsoport tanuljon saját hibáiból.

•

A legjobb minőségű ellátás gyors meghonosítása.

Egy integrált egészségügyi minőségügyi rendszerben teszi lehetővé, hogy az adott területen élő lakosok a legmagasabb szintű egészségügyi ellátást kapjanak tekintettel arra, hogy javul az egyes szolgáltatók közötti együttműködés, jól meghatározottak lesznek a betegutak, és hatékonyabb lesz az ellátás.

46

Becskeházi András (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Standardizált bizonytalanság II. azaz az egészségügyi minőségügyi szakemberek (szakértők, minőségügyi vezetők, auditorok) vélt és valós kompetenciái az akkreditálási eljárások tükrében. Hippokratesz nyomdokain? - Erkölcs az egészségügyben Elgondolkodtató lenne végiggondolni a magyar orvosoknak (meg más egészségügyi szakembereknek is), – egyszer talán lesz ilyen is - mit jelent számukra a Hippokrateszi eskü. Igaz, maga az egészségügy gurui kérdőjelezték meg már többször is inkább csak az utóbbi évtizedek és nem évszázadok során az egészségügyi erkölcs alapelveit. Olyannyira tették ezt, hogy jónéhány képzőhelyen az eredeti eskü szövegétől eltérő tartalomra tesznek esküt azok, akiknek betegségünk, ezáltal fiziológiai és pszichológiai létünk függ. Időnként talán nem ártana felülvizsgálni mindnyájunknak, kire is bízzuk, e két legfontosabb tulajdonunkat? Időszerű még e kérdés? Hippokratesz eskü – kommentárral kiegészítve Esküszöm a gyógyító Apollónra, Aszklepioszra és Hügeiára és Panakeiára és valamennyi istenre és istennőre, akiket ezennel tanúnak hívok, hogy minden erőmmel és tehetségemmel megtartom következő kötelességeimet: Tanáromat, akitől e tudományt tanultam, úgy fogom tisztelni, mint szüleimet, utódait testvéreimnek tekintem, oktatom őket ebben a tudományban, ha erre szentelik magukat, mégpedig díjtalanul; továbbá az orvosi tudományt áthagyományozom fiaimra és mesterem fiaira, és azokra, akik az orvosi esküt leteszik, másra azonban nem. – Ma: Megvalósul-e teljesen ma, a képzés, beteg-felvilágosítás és reklám miatt?

47

„Tehetségemhez és tudásomhoz mérten fogom megszabni a betegek életmódját az ő javukra, és mindent elhárítok, ami ártana nekik.” – Ma: alapellátás, szakellátás? Indikátorok? OEP indikátorok? „Senkinek nem adok halálos mérget, akkor sem, ha kéri, és erre vonatkozólag még tanácsot se adok.” – Ma: aktív eutanázia? (A passzív eutanáziáról nem beszélek, mivel az eskü kor színvonalán nem is tér ki rá, mind amellett többé-kevésbé érvényesül az ellátás elutasításához való jog. Habár, van olyan eset is, amikor adott orvos, vagy intézmény elutasítása is az ellátás megtagadásának jogi aktusát vonja maga után.) „Hasonlóképpen

nem

segítek

hozzá

egyetlen

asszonyt

sem

magzata

elhajtásához.” – Ma: Vajon mi lesz a nőgyógyászati kisműtétek sorsa? Vagy a személyes önrendelkezéshez való jog kérdése egyes csoportok tekintetében – kéretlen művi meddővé tétel? „Tisztán és szentül megőrzöm életemet és tudományomat.” – Ma: Fejlesztem is? „Sohasem fogok hólyagkövet operálni, hanem átengedem a szakorvosoknak.” – Ma: mi lesz a sorsa a betegirányítási modellnek? „Minden házba a betegek javára lépek be, s őrizkedni fogok minden szándékos károkozástól, különösen férfiak és nők szerelmi élvezetre használatától, akár szabadok, akár rabszolgák. Amit kezelés közben látok és hallok - akár kezelésen kívül is a társadalmi érintkezésben -, nem fogom kifecsegni, hanem titokként megőrzöm.” – Ma: Szegény magyar Média!

48

„Ha ezt az eskümet megtartom és nem szegem meg: örvendhessek életem fogytáig tanulmányomnak és az életnek, de ha esküszegő leszek, szakadjon rám minden átok és szerencsétlenség.” – Ma: lehetőleg ne szakadjon rám és kórházamra milliós per! Minőség – szabvány, vagy tudatosság Amikor minőségre gondolunk, avagy minőségről beszélünk, mire gondolunk? Talán egy folyamatra, mely vélhetőleg a legjobb, legnemesebb cél által vezérelt szakemberek, (vagy csak elhivatottak) ténykedésére gondolunk? Azokra, akik a fenn hivatkozott eskü szellemében (őszinte szellemében) élnek, s végzik munkájukat nap mint nap? Vagy kétségeinket kifejezendő ebben a szabadversenyű társadalomban kétkedésük igazolásaként szabályokat alkottatunk, s ezen szabályok szerint versenyeztetjük a részünkre (szolgáltatást?) nyújtókat, mivel (általában) nem hiszünk már az eskü szavában, de a jelenlegi működés és az azt támogató jogszabályok is elmosták már az eskü jelentőségét. Kérdés, hogyan tudja a társadalom megfelelően kontrollálni, a részére nyújtott szolgáltatásokat? S az egészségügy? Hatóság és önkéntes minőségirányítási rendszer-bevezetés – megfér egymás mellett? MIR, KIR, KES, MEBIR semmit nem ér a tudatos társadalom nélkül. Hiába teljesíti a szabvány a vele szemben állított követelményeket, ha a társadalom – különösen választási lehetőség híján – alacsonyabb értéken kibocsátott termékkel is beéri. Ki vizsgálja ma az eskü betartását? A „Tanúsító” – (csapás ISO 45012 szerint) Szabad-e választani (elfogadni) azt a tanúsítót • Akiről nem állítható bizonyosan, hogy ki akkreditálta?

49

• Mely nem teszi működését átláthatóvá, a társadalmi felelősségvállalást pedig nem értelmezi • Mely nem független a piac szereplőitől • Melynek jogi státusza rendezetlen • Melyben a tulajdonosok státusza rendezetlen • Mely összefonódást mutat mind a lehetséges beszállítókkal, mind a felvevőkkel is • Mely bonyolult és kiterjedt tulajdonosi kapcsolatai révén mind a tanácsadói, mind a tanúsítói, mind a felhasználói szereppel függelmi kapcsolatban áll? • A felügyelő bizottság tagjai között etikai vétség alatt, esetleg megállapítható csődbűntett alá sorolható személyek ülnek A „Tanúsított” fél (csapás a szabványokra és standardokra) (erkölcs és polgári önérzet alapján) szabad-e tanúsítani azt a céget, amelyik teljesíti minden, az általa felvállalt szabvány (eljárás, standard) követelményeit, de például • Csecsemőtápszereket állít elő, és erős marketing igénybe vételével forgalmazza ezeket, miközben a célként megjelölt anyákat leszoktatja a szoptatásról • Műélelmiszereket gyárt, és erős marketing igénybe vételével forgalmazza ezeket, miközben a családok elfelejtik természetes családi étkezések ízét és harmóniáját • „Űrhajózási” minőségű technológiákkal cukorbeteg és hipertóniás fiatalok tízezreit hozza létre • Tőkét fektet a célországba, miközben felszámolja a nemzeti gyártókapacitást, s kiváló szakemberek ezrével kerülnek utcára, mindeközben a minőséget az (ellenőrzött?) tucatáru váltja fel

50

• Innovációt hajt végre, miközben ingyen jut a hazai (sok esetben „Hungaricum”) védjegyzett nevekhez és termékekhez •

(egészségügyi) ellátó állomásokat tart fenn és fejleszt, miközben a megelőzés és a végső megoldást jelentő ellátás határait időben és felelősségben igyekszik kitolni

• Betartja a környezetközpontú irányítás irányelveit, miközben szeméthegyek hegységeit, szennyvizek folyamait állítja elő • A minőségközpontúságot az jelenti, hogy egy tanácsadóra bízta egy MIR kiépítését, egy MIR vezetőre a dokumentummenedzsmentet majd „szerez” egy tanúsítótól egy tanúsítványt. Ha mindössze a jogszabályok és szakmai irányvonal (adta minimum előírás) alapján fejezi ki a tanúsítvány a megfelelőséget, idővel elvész a társadalom igényeinek kielégítésére vonatkozó célkitűzés. Az „Auditor” – (csapás az ISO 19 011-re) Ki lesz a megfelelő auditor? Megbízol-e az auditorban, ha • Ha palm-topot használ, s mindent szó szerint jegyzetel • Ha „műanyag” öltönyt visel, hernyótalpas cipővel • Ha a karórája uralkodik minden fölött • Ha csak a buddhizmusban érzi otthon magát, s speciálisan a távol-keleti konyhát értékeli • Kedvenc csemegéje a chips és a light-cola • Spórol a kilométer-elszámoláson • Általában mindenből a „generikust” választja: gyógyszer, ruházat, autó, felszerelés, életmód • Az általa vélt hibákra utazik és az auditált „hogyan”-jára nem mer, vagy nem tud válaszolni, mert ő „az auditor”

51

• Tanácsokat osztogat a reális fejlesztési lehetőségek feltárása helyett „mi így szoktuk” jelzővel Felmerülhet a kérdés, hogy kiből lesz megfelelőbb auditor (itt most az egészségügyről

beszélek,

de

bármely

szakág

behelyettesíthető)

egy

(egészségügyi) szak-végzettségű egyébként mindenben alulmotivált és némileg tapasztalatlan fiatalból (még inkább, ha nem is egészségügyi végzettségű), vagy abból a nem (egészségügyi) szak-végzettségű szakemberből, aki végigjárta az adott szakterület legfontosabb állomásait, s akinek munkássága a szakterület megismertetését és társadalmi elismertségét jelentősen befolyásolta. A „Minősítő” Honnan tudja az egyén és a társadalom, hogy a tanúsító megfelelően látja el a rá hagyományozott feladatot? • A társadalom nagyobb része nincs tisztában azzal, hogy számára milyen előnyökkel jár a tanúsítás • A tanúsítványok kibocsátóival a társadalom (polgárok) legnagyobb része nem áll közvetlen kapcsolatban • A tanúsítványok értékét a legszűkebb szakmai grémiumon kívül nem ismeri senki • Nyugatimádatunk folytán nem tudjuk, hogy mit takarnak a tanúsítók hangzatos nevei, mit takar az, hogy gazdaságilag „nagyhatalom, vagy egzotikus” országban székel az anyacég, s mit takar valójában az akkreditálási logo. A minősítő felelőssége, hogy törvényesen, és a reá ruházott felelősségtől vezérelve a törvények, szakmai szabályok legnyilvánosabb és legnyilvánvalóbb módon való figyelembe vételével szűrje ki a társadalmi kontroll hiénáit, s döntéseit hozza is félre nem érthető módon nyilvánosságra.

52

A „Polgár” Lesz-e hosszú távon társadalmi kontroll? Az egyéneknek (mint a társadalom tagjainak) igen nagy a felelőssége, hogy mit fogadnak el abból, amit a cégtanúsító- minősítő komplex számára létrehoz. Mikor lesz társadalmi vétó a mégis létrehozott káros tevékenység ellen? Egyáltalán mikor lesz képes a társadalom képzettségénél és öntudatánál fogva fellépni a saját érdekében? Összefoglalása a bennünk levő kérdéseknek Feltehetjük-e a kérdéseket: Felnőttünk-e már a kérdések eldöntéséhez? Kimondhatjuk-e, hogy amit másokért teszünk, vagy másoktól elfogadunk, megfelel-e erkölcsi elvárásunknak, kielégíti-e természetes (ezáltal valószínűleg jogos) elvárásainkat, s segít-e annak felismerésében, hogy szabad-e ezt az utat járnunk, ha unokáink sorsáról is felelősen gondoskodni akarunk?! A szabályok betartása – elvileg - mindenkire nézve kötelező. Mégis, amíg az egyének minőség iránti elkötelezettsége és felkészültsége nem alakul ki (vagy nem alakulhat ki szervezetlen önkontrollja miatt), a professzionális szervezetek feladata a megfelelő minőség közhitelű, s egyéni érdektől mentes biztosítása. Kétezer-négyszáz éve elég volt az eskü!

53

54

Dr. Hajnal Miklós (AdWareQ1 ) Irányítási rendszerek és modellek integrálási lehetőségei az egészségügyben és azon kívül, buktatók és lehetőségek. A magyar egészségügy – és ezen belül döntően a kórházak – egyik legnagyobb problémája, hogy a drámaian romló egészségügyi állapotok, a finanszírozási anomáliák, a szakemberek növekvő kiszipolyozása közepette miként lehet a betegellátás minőségét, sőt hovatovább a betegellátás alapvető biztonságát fenntartani. Legjobb lenne persze az egész rendszert egészségközpontúvá tenni, de az ehhez szükséges bátor lépések megtételére egyelőre nincs sok remény. Marad viszont a beteg reménye: ha már kórházba került, mielőbb testbenlélekben gyógyultan távozhasson. Erre a reményre sajnos egyelőre az orvosok, ápolók, szakasszisztensek tisztességén kívül semmi más nem jogosítja fel. Pedig a beteg minőségi ellátást vár, aminek kritériumait persze nem tudja megfogalmazni,

csupán

annak

hiányát

„kommunikálja”

fennhangon,

meghagyván kétségek között vergődve az ennek prezentálására hivatott szakszemélyzetet. Minőség – a „fogyasztók” felől szemlélve Az

egészségügyi

szolgáltatás

az

általánosan

értelmezett

szolgáltatási

tevékenység igen komplex és speciális típusát képviseli, mivel gyakorlatilag minden

állampolgárt,

végső

soron

az

egész

társadalmat

érinti.

Az

egészségügyben mindenki valóságos, vagy potenciális „vevő”, és ezek egy része egyben szolgáltató is, természetesen más-más területen. Az egészség a nemzetgazdaság fejlődésének alapvető feltétele, ezért nem tekinthető kizárólag az emberek magánügyének, hanem nemzeti kincsként, erőforrásként kell értelmezni.

55

Lévén az állampolgárok egészsége nemzeti erőforrás, az államnak jelentős mértékben felelősséget kellene vállalni az egészség feltételrendszerének kialakításáért és folyamatos biztosításáért. Ennek érdekében nemzeti ügyként kellene kezelni az egészséget támogató környezet, azaz az egészségügyi ellátó rendszerek, az erőforrások, jogi környezet, kisegítő szolgáltatások fenntartását, működtetését. Az egészségügyi ellátás minősége a társadalom tagjai részéről megnyilvánuló

igény-kielégítési

színvonal

manifesztálódása,

az

egész

társadalom életminőségének ügye, így a társadalom minőségkultúrájának egyik fokmérője. Az egészségügyi szolgáltatások komplexitásával, a fogyasztói szemlélet és a piacérzékenység hangsúlyának integrálódásával, valamint a szolgáltatásokhoz kapcsolódó bonyolult emberi tényezőkkel magyarázható, hogy az egészségügyi szolgáltatás minősége sokféleképpen értelmezhető attól függően, hogy milyen megközelítésből, milyen igény-kielégítési színvonal teljesítése felől vizsgáljuk ezt az értékítéletet. Minőségirányítási törekvések Az elmúlt időszakban a nagyobb és igényesebb szolgáltatók – jellegzetesen kórházak – központi iránymutatás nélkül, a nemzetközi tendenciákat figyelve, saját elképzeléseik szerint fogtak hozzá az egyik vagy másik irányzat szerinti saját rendszer implementációjának. Mivel hazánkban az ISO 9001 szabvány követelményei szerint felépített és tanúsított minőségirányítási (korábban minőségbiztosítási, minőségügyi) rendszerek széles körben ismertek, az intézmények túlnyomó többsége ezen az úton indult el. Időközben megjelent a szabvány 2000-es, folyamatközpontú változata, valamint ennek egészségügyi interpretációja is, miáltal az egész rendszer a korábbinál jobban alkalmazkodik az egészségügy speciális problémáihoz. A nagyobb szolgáltatók mintegy 70%-a ezen az alapon építette fel minőségügyi rendszerét. Az alkalmazott követelményszabványok köre jelentősen bővült. 56

Ugyanakkor a kb. 7 éve a USAID-JCI segítséggel lefolytatott, 10 nagy kórházat érintő, JCAHO standard alapú „akkreditációk” emléke nem halványult, ezért az Egészségügyi Minisztérium a szakma-specifikus követelmények rögzítése céljából 2001-ben kiadta az elvben magyar viszonyokra alkalmazott Kórházi Ellátási Standardok (KES) 1., majd 2. verzióját, mint általánosan kielégítendő szakmai követelményrendszert (KES Kézikönyv). A tájékozatlanabbak körében a KES Kézikönyv megjelenése átmenetileg az „ISO kontra KES” dilemmát generálta, de viszonylag hamar világossá vált – nem utolsósorban az USA-beli tapasztatok nyomán is – hogy a standard alapú szakmai felülvizsgálatok nemcsak hogy nem helyettesítik a minőségirányítási rendszert és tanúsítást, de nem is működőképesek anélkül. Így, kimondva kimondatlanul, némi fanyalgással tudomásul vétetett, hogy a működés és vezetés minőségének javítása céljából integrált KES-ISO rendszert kell építeni. Ezt a szemléletet megerősítendő, az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztériumban 2004. április 15-én megtartott konszenzus-konferencia megállapította, hogy a KES, a Kézikönyv definíciójával szemben nem minőségügyi rendszer, hanem irányelv-gyűjtemény – ezért a hivatkozott törvény követelményeit az ISO 9001 szabvány alapú, a KES követelményekkel kiegészített minőségirányítási rendszer elégíti ki. Az egészségügyi szolgáltatók számára ezért az integrált ISO 9001 – KES rendszer kiépítése javasolható. A jelenlegi, központilag szabályozatlan egészségügyi minőségügyben az ISO 9000:2000 szabványok szerinti rendszerépítés és –tanúsítás tűnik az egyetlen biztos pontnak. A szabványok nemzetközi ismertsége és elismertsége biztosítja az egységes hivatkozási alapot, a követelmények egységét. Az ISO 9000:2000 szabványcsalád egyik legfontosabb erénye, hogy befogadta, sőt alapelvvé választotta a TQM filozófiát, és a PDCA ciklust a termelő és szolgáltató tevékenység mozgatórúgójává tette (a Deming-kör elemei: Plan – tervezz, Do – cselekedj, Check – ellenőrizd, Act – avatkozz be).

57

Érdekelt felek és „vevők” értelmezése az egészségügyben Az egészségügy bármely problematikájához közeledőknek minden kétséget kizáróan tudomásul kell venni, hogy az egészségügyi szolgáltatás igen sok sajátos vonással rendelkezik. Az egészségügyben minden állampolgár valóságos, vagy potenciális „vevő”, a szolgáltatás kizárólag egy adott helyen, kimondott, vagy ki nem mondott igények alapján, előírt „technológia” szerint, meghatározott személyen valósul meg, és általában nem ismételhető. Ezért fokozott jelentőséget nyer a szolgáltatást előállító folyamatok szabályozása. Az egészségügyben érdekelt személyek, szervezetek és azok érdekcsoportjai más és más módon fogalmazzák meg igényeiket, elvárásaikat, és meglehetősen változatos az igények teljesülését jelző indikátorok köre is (lásd az 1. táblázatot). 1. táblázat Érdekelt felek Betegek, páciensek Munkatársak Tulajdonos, fenn-tartó, finanszírozó Vezetőség Társadalom Beszállítók

Jellemző igények, elvárások A szolgáltatás elérhetősége, minősége Megelégedettség, elismerés, biztonság Gazdaságosság, eredményesség, nyereség

Minőségjellemző, indikátor Ismételt igénybevétel

Az összes érdek figyelembe vétele, presztízs-növelés, jogkövetés A népegészségügy szolgálata, életminőség javítása Folyamatos üzleti lehetőség

Ismertség és elismertség, ügyfél-elégedettség

Jó közérzet, kielégítő jövedelem Pénzügyi egyensúly, növekvő bevétel

Morbiditás és csökkenése Stabil profit

mortalitás

A már többször idézett 1997. évi CLIV. törvény szerint az egészségügyi ellátás fő „fogyasztó”-ja, legfontosabb „érdekelt fele”: „…az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevő, vagy abban részesülő személy…”, népiesen a „beteg” (a nemzetközi szakirodalomban: client). Ő az egészségügyi szolgáltatás közvetlen kedvezményezettje, az elsőrangú „vevő”.

58

Bár az egészségügyben dolgozók a mai napig idegenkednek a „vevő” kifejezéstől, nehéz egyetlen szóval helyettesíteni. Az általánosan elterjedt „beteg” ugyanis nem az egyedüli vevő, hiszen számos intézményben, vagy szolgáltatásnál az ügyfél kifejezetten „egészséges” (iskolaorvosi rendelés, foglalkozás-egészségügyi szakrendelés). A „páciens” az ügyfél türelmére utal, de kicsit modoros, a „kliens” jó ugyan, de a „klientúra” nálunk elterjedt pejoratív kicsengése miatt kevéssé kedvelt. Bonyolítja a helyzetet, hogy egy egészségügyi intézménynek – más szolgáltatókhoz hasonlóan – vannak belső és külső vevői. Kétségtelen, hogy az egészségügyi szolgáltatók vevőinek köre és struktúrája a sajátos társadalmi beágyazottság révén igen összetett. A 2. táblázatban összefoglaljuk a legfontosabb vevőket, megjelölve elvárásaikat/igényeiket, és az igénybevett szolgáltatást.

59

Külső vevők/ügyfelek

2. táblázat Vevő Egészséges ember Beteg Hozzátartozó

Elvárás/igény Egészség megőrzése Alkalmasság megállapítása Egészség helyreállítása Állapot javítása/stabilizálása Hozzátartozó megfelelő színvonalú ellátása

Alapellátás, járóbeteg szakellátás, fekvőbetegellátás Tanácsadás, betegjogi képviselet, hotelszolgáltatás mortalitás Szűrés, prevenció, területi igazságos ellátás

Közösség/társadalom

Belső vevők

Igénybevett szolgáltatás Prevenció Foglalkozásegészségügyi ellátás

Morbiditás, csökkenése, ellátás Tulajdonos (pl. Gazdaságos működés Vezetőség beszámolója önkormányzat) Fenntartó (pl. Presztizsnövekedés Kht.) Betegvonzás Finanszírozó (pl. OEP) Előírt keretek betartása, A teljes szolgáltatás, korrekt jelentés Elszámolási adatszolgáltatás Felügyelő (pl. ÁNTSZ) Törvényes és szakmailag Felülvizsgálat eltűrése korrekt működés Más egészségügyi intézmény Kiegészítő, vagy eltérő Szakellátás Diagnosztika (pl. szakkórház) szolgáltatás Nem egészségügyi intézmény Megelőzés, felügyelet Morbiditási szűrés (bármilyen szervezet) Munkatársak A szolgáltatási igények Kiegészítő szolgáltatások gyors és teljes körű (pl. labor, pathológia) kielégítése Társosztályok/részlegek Azonnali és szakszerű Konzílium, ellátás intézkedések A szervezet területén működő A teljesítési feltételek Kapcsolódó egészségügyi egészségügyi szolgáltatók biztosítása, zavartalan és infrastrukturális (pl. vállalkozó orvosok, szakmai kooperáció szolgáltatások laboratórium üzemeltetők) A szervezet területén működő A teljesítési feltételek Infrastruktúra nem egészségügyi biztosítása szolgáltatók (pl. étkeztetők, takarítók, őrző-védők)

Integrált irányítási rendszerek Az integrált irányítás lényegében különféle irányítási rendszerek együttes alkalmazását jelenti. A gyakorlati alkalmazás szempontjából az integrált irányítás azt jelenti, hogy a minőségirányítási, környezetirányítási, stb. rendszer belesimul, beleintegrálódik a szervezet általános irányítási (management) 60

rendszerébe, annak szerves részévé válik. Ezáltal az irányítási rendszer hatásmechanizmusa egybeforr az alaptevékenységgel. Az egészségügyben alkalmazott integrált irányítási rendszerek struktúráját az egészségügyi intézmények (döntően fekvőbeteg-ellátó intézmények, azaz kórházak) speciális felépítése és működése, valamint a velük szemben támasztott különleges követelmények determinálják. Egy elméleti, ma még teljességében nem létező struktúrát mutat a 3. ábra: 3. ábra A működő integrált irányítási rendszer önértékelése, folyamatos javítása, tökéletesítése az EFQM modell alapján, TQM módszerekkel Az alapvető rend bázisrendszere – Minőségirányítási rendszer (ISO 9001:2000, BSR/ISO/ASQ Q9000:2001)

Munkahelyi egészségvédelmi és –biztonsági rendszer (OHSAS 18001) Környezetirányítási rendszer (ISO 14001)

In vitro orvosi diagnosztikai, pathológiai laboratóriumi

Szakmai alkalmasság

rendszer

folyamatos ellenőrzése és

(ISO 17025, ISO

fenntartása (KES, JES, HES tanúsítás)

Az ábrában feltüntettük az integrált rendszerek legfontosabb alkotóit. A valóság ennél sokrétűbb: egy működő komplex egészségügyi intézményben egyéb rendszerelemek is elő fordulhatnak, természetesen nem feltétlenül együtt, ugyanazon a helyen.

61

A korábbi tapasztalatok ugyanakkor azt mutatják, hogy a mind a nagy, mind a kicsi egészségügyi ellátó rendszerekben integrált irányítási rendszert a hagyományos módszerekkel csak szuboptimálisan, gyenge hatékonysággal lehet kifejleszteni. A vezetői elkötelezettség, a munkatársak bevonása nagyon jól hangzó szabványkövetelmény, de gyakorlati alkalmazása, és kiterjesztése a vezetői hierarchia alsóbb szintjeire gyakran megoldhatatlannak látszó feladat, főként az érdekeltségi rendszer sajátos viszonyai miatt. Az integrált irányítási rendszerek megjelenése és elterjedése kétségkívül új fejezetet nyitott mind a minőségfejlesztésben, mind a szervezetek irányításában. A körvonalazott struktúrák lehetővé teszik, hogy a minőség kilépjen a „minőségbiztosítás” kalodájából, és a szervezet egészét átfogó menedzsment technikává nője ki magát. Az egészségügyben „új” integráló – vagy integrálandó – elemként jelent meg a standardokon alapuló szakmai alkalmasság megvalósítása és felülvizsgálata (KES, JES, HES). A folyamatmodellek mindazonáltal egyre strukturáltabbak és finomabbak. A dokumentációban megindult az igazgatási/szakmai és minőség(xxx)irányítási dokumentumok integrálódása, és az informatikai infrastruktúra fejlődésével párhuzamosan küszöbön áll a részleges elektronikus dokumentumkezelés. Az integrált irányítási rendszerek periodikus felülvizsgálatában az új nemzetközi auditszabvány megjelenése paradigma-váltást tesz lehetővé. A szolgáltatóknak az érdekelt felek által generált szakmai és strukturális kihívásoknak eleget téve folyamatosan fejleszteniük kell a kompetenciájukba tartozó ellátó rendszert, amihez nagyon jó keretet szolgáltat a jól felépített integrált minőségirányítási rendszer.

62

Misszió, küldetés, politika, stratégia A mai egészségügy egyik legdrámaibb dilemmája, hogy össze kellene egyeztetni a humánumot, a szolidaritási elvet az üzleti, piaci szemlélettel. A kérdés inkább elméleti, mintsem gyakorlati, bár egyetlen intézmény missziós nyilatkozatában sem található erre történő utalás. Az egyre nyilvánvalóbbá váló egészségügyi „piac” egyáltalán nem annyira szabad és nem is annyira egyszerű, mint azt a kívülálló gondolná. A szolgáltatási stratégia irányában történő befektetés igénye nem nehezedik nagyon erősen az egészségügyi szolgáltatókra, mégis egyre inkább nyilvánvaló, hogy a misszió, küldetés, és az ezekből levezethető stratégia nélküli intézmények, szolgáltatók alól kicsúszik a talaj. Stratégia hiányában nehéz dönteni a strukturális fejlesztésekről, a prioritásokról, vagy a munkaerő-szükséglet meghatározásáról és arról, hogy mindezeket hogyan tárják az intézmények a nyilvánosság, a tulajdonosok és a finanszírozók elé. Nem kisebb feladat összeállítani egy, a munkatársak és a szolgáltatás kedvezményezettjei számára egyaránt előnyös koncepciót, vagy szolgáltatási csomagot. A misszió, küldetés megfogalmazása rendszerint emelkedett hangvételű. Ha komolyan veszik, segít csatasorba állítani a munkatársakat. Az egészségügyi szolgáltatások sikere kétségkívül jórészt azon múlik, hogy minden munkatárs egy közös célért fáradozik-e. Ez azonban önmagában kevés az üdvösséghez: a közös célokat megalapozott stratégia és üzleti terv alapján lehet eredményesen megközelíteni. Az üzleti stratégia az a szervező erő, amely ha összhangban van a küldetéssel, értelmet ad a dolgozók munkájának, segít a vezetőknek, és a munkatársaknak meghozni a szükséges döntéseket. Egy élő stratégia nemcsak technikailag van kellőképpen kidolgozva (projektek ütemezése, pénzforgalom szabályozása), hanem a munkatársak bevonásán, a párbeszéd kétirányú ismétlődő ciklusain alapszik. Gyakori, különösen kisebb, elkényelmesedett szolgáltatóknál, hogy üzleti stratégia hiányában a minőségirányítási rendszerfejlesztés az egyetlen projekt, 63

ami irányokat jelöl ki és célt ad a szolgáltatásnak. Mindazonáltal ma már minden szolgáltatónak szembe kell nézni a versenyhelyzettel. Vizsgálni kell, milyen költségeik jelentkeznek betegeik és egyéb ügyfeleik igényeinek kielégítése során, és adott esetben dönteniük kell a működtetni kívánt szolgáltatásokról, beleértve a finanszírozás szempontjából veszteségesnek számító, de a betegek szempontjából szükséges, vagy a szakmai tevékenység eredményességét biztosító szolgáltatásokat is. Folyamatok Az ISO 9001:2000 és az erre alapozott valamennyi követelményszabvány alapvető

szemléletmódja

a

folyamatközpontúság.

Az

egészségügyi

szolgáltatóknál általában nem okoz különösebb nehézséget a kulcsfolyamatok meghatározása, mivel maga a tevékenység folyamatszerű. A folyamatjellemzők esete már nem ilyen egyszerű, nemcsak a szolgáltatásra általánosan jellemző eufemizmus

miatt,

hanem

mert

a

folyamatok

többségükben

nem

determinisztikusak. Mindazonáltal a folyamatok kérdésköre tekinthető a legjobban definiált területnek az egészségügyi minőségirányításban. Az emberi erőforrás Az egészségügyben az emberi tényezőnek, illetve ahogy ma kicsit tudálékosan mondjuk a humán erőforrásnak kiemelt jelentősége van a szolgáltatás személyes jellege, illetve a betegek jórészének kiszolgáltatott helyzete folytán. A kívülállók gyakran nem is realizálják, hogy az ellátás során a betegek olyan intim kapcsolatba kerülhetnek a munkatársakkal, amelyet normális körülmények között álmukban sem képzelnek el. Ezt a körülményt árnyalja ugyanakkor a személyzet állandó, vagy időszakos túlterheltsége, gyakran hajszoltsága, ami fásultsághoz, a tevékenység elgépiesedéséhez vezet. Így gyakorta a betegek futószalagon kerülnek megalázó élethelyzetekbe, ami minden bizonnyal hátráltatja gyógyulásukat. Ez a helyzet az egészségügyi dolgozókat is megviseli. 64

A látens bűntudat és az egzisztenciális bizonytalanság nem kívánt formában manifesztálódik: a munkatársak a messianizmus és teljes közöny között vergődnek, az ápolószemélyzet körében fokozódó az elvándorlás, míg az orvosok között tarol a depresszió, az alkoholizmus. A probléma önmagában természetesen nem kezelhető, csupán a teljes ellátó rendszer átalakításától remélhető javulás e téren is. Új színfoltként árnyalják az ápolási körképet az önkéntesek. Az önkéntesek jobbára a jóléti társadalmakban bukkannak fel, ahol kialakul egy olyan réteg, melynek tagjai nem csupán a túlélésért, vagy a pénzért hajtják magukat, hanem mentálisan és anyagilag is képesek odafigyelni mások problémáira. Ma már hazánkban is föllelhető ez az önzetlen, áldozatkész csoport, melynek tagjai mind a fekvő-, mind a járóbeteg ellátásban, sőt az alapellátásban is tevékenykednek. Az önkéntesekkel kapcsolatos alapprobléma az, hogy az ellátáshoz általában nem elegendő a jó szándék, a segítőkészség, hanem szaktudás is igényeltetik. Márpedig az önkéntes nem fizetségért dolgozik, költségeit jórészt maga fedezi, vagyis köznapi értelemben „szívességet tesz”, szolgáltatási ajándékot ad át, aminek a minőségét a közfelfogás szerint nem illik firtatni (Ajándék lónak ne nézd a fogát). Ugyanakkor a szolgáltatás kedvezményezettje (a „vevő”) nem is mindig tudja, hogy nem a TB által fizetett alkalmazottal, hanem önkéntessel van dolga. Le kell szögezni: mivel az önkéntes kifelé a szolgáltatót képviseli, tudomásul kell vennie: ha bármilyen szolgáltatást nyújt, tőle ugyanazt a szaktudást követelik meg, mint profi kollégájától. Az ő erkölcsi fölénye abban rejlik, hogy mindezt belső indíttatásból, fizetség nélkül csinálja. Privatizáció Az egészségügy privatizálásával kapcsolatos valódi és álviharok közepette gőzerővel, és csaknem zavartalanul folyik a szolgáltatások magánosítása. Az alapellátásban, a fogászatban, a foglalkozás-egészségügyi ellátásban a 65

magánszféra szinte kizárólagos, a képalkotó diagnosztikában, a laboratóriumi vizsgálatokban, egyes költséges konzerváló terápiai területeken (pl. dialízis) rohamosan terjed, és kezdi meghódítani a fekvő- és járóbeteg ellátást. Álságos tehát létjogosultságát vitatni, inkább a járulékosan megjelenő problémák megoldására kell az erőket fordítani. Az egyik legsúlyosabb probléma az alvállalkozásban nyújtott szolgáltatás minősége és a hozzá kapcsolódó felelősség kérdése. Éppen a közelmúlt szomorú eseményei és kipattanó botrányai – amelyek minden bizonnyal csupán a jéghegy csúcsát jelentik – sürgetik, hogy újra kell gondolni az alkalmazotti felelősség és a transzparencia komplex kérdéskörét. A munkatársak bevonása A munkatársak, főként az orvosok bevonásának, a személyes felelősség fokozásának, a szakmai követelmények valódi beintegrálásának egyik hatékony módszere nagyobb intézményekben az interdiszciplináris munkacsoportok (teamek) szervezése. A csoportos munkavégzésben rejlő lehetőségeket régen felismerték a kutatók és a munkaszervezéssel foglalkozók. A team-munka azért nagyon hatékony, mert minden csoporttag tudja, mi a szerepe a folyamatban, pontosan értik a team feladatát, munkájának célját, jó kommunikáció alakul ki az együttműködő munkatársak között, akik ismerik a team-működés pszichológiáját, ennek birtokában a konfliktusokat pozitív irányba fordítják, így kölcsönös támogatottság igénye és ténye alakul ki, és más csoportokkal jó együttműködő készség valósul meg. Az interdiszciplináris teamek mind a minőségirányítási rendszerek építése időszakában, mind a folyamatos működés során hasznosnak bizonyultak. Integrált auditok A Magyarországon tevékenykedő tanúsító szervezetek általában felkészültek az ISO 9001:2000 szabvány alkalmazására, de az integrált tanúsítás többnyire 66

párhuzamosan

lefolytatott,

különféle

követelményszabványok

szerinti

felülvizsgálatot jelent. Ennek egyik oka, hogy az integrált irányítási rendszerek felülvizsgálata (auditja) régebben a rendszerépítéshez hasonlóan nem volt egyértelműen szabályozva. A korábban alkalmazott 6 szabványt helyettesíti az ISO

19011

követelményszabvány,

amely

az

együttes

minőség-

és

környezetirányítási auditról rendelkezik. Az ISO 19011 szabvány az integrált auditok tekintetben jelentős előrelépést jelent. Terminológiája alkalmazkodik az ISO 9001:2000 szabványéhoz, filozófiája, szemléletmódja is hasonló. Az alapvetőnek tekintett PDCA ciklust az audit-folyamat megvalósításában is alkalmazza. Elvben és gyakorlatban is lehetővé teszi az egészségügyben általánosan elfogadott szakmai standardok (KES, JES, HES) követelményeinek beépítését az integrált auditálás folyamatába. Élet a tanúsítás után: folyamatos minőségfejlesztés A hazai és a nemzetközi tapasztalat is azt mutatja, hogy az egészségügyi intézményekben megvalósított minőségirányítási rendszerek gyakran megállnak a tanúsítási követelmények teljesítésénél, és valójában nem feltétlenül vezetnek az egészségügyi szolgáltatás minőségének elvárt tényleges javulásához. Ugyanakkor újabb igények és követelményrendszerek is megjelentek, amelyeknek

előbb-utóbb

szintén

meg

kell

felelni.

Az

egészségügyi

intézményektől a társadalom elvárja, hogy felkészülten fogadják az új kihívásokat. A fejlődés, előrelépés leghatékonyabb eszköze a belső igényességre alapozott minőségfejlesztési kultúra meghonosítása. Mindezek tükrében nyilvánvaló, hogy sem a nagy-, sem a kis egészségügyi szolgáltatóknál a minőségirányítási rendszer tanúsításával nincs egyszer s mindenkorra „letudva” a minőség kérdése. Ma már egyre elfogadottabb, hogy ez csupán egy magasabb szintű minőségkultúra alapjainak lerakását jelenti, és mind

67

a vezetőségnek, mind a munkatársaknak keményen meg kell dolgozni az elért színvonal emeléséért, sőt mi több: megtartásáért. Számos történeti áttekintés látott már napvilágot, amely részletesen tárgyalja az egészségügyi szolgáltatás minőségének folyamatos fenntartására és fejlesztésére javasolható módszereket, metodikákat. A kívülálló persze joggal gondolhatja: minek ennyi megközelítés, mikor a tanúsítható ISO – KES (JES, HES) követelményalapú integrált irányítási rendszerek elvben minden problémát megoldanak. Tudomásul kell azonban venni, hogy az egészségügyben dolgozók, kiváltképpen az orvosok másként gondolkodnak, mint a műszaki és gazdasági szakemberek, és – érzékelve a téma komplexitását, szubjektív elemeit, az emberi tényező extrém jelentőségét – különféle „saját” utakon próbálják megközelíteni a minőségfejlesztés problematikáját. A folyamatos minőségfejlesztésnek négy fázisa van: (i) tervezés, (ii) mérés és szabályozás, (iii) a tulajdonképpeni minőségfejlesztés, (iv) beavatkozás és korrekciók (lásd: PDCA). A konkrét technikákat tekintve az EFQM modell és a különféle TQM technikák egészségügyi alkalmazására számos hazai és nemzetközi kísérlet történt. Ugyanakkor nem áll messze az igazságtól, ha megállapítjuk: egyrészt ezek az alkalmazások többnyire nagy és szakmailag kiváló, ISO/KES követelmények szerint tanúsított intézményekben történtek. Másrészt a jelentős erőfeszítések ellenére

is

ezek

az

alkalmazások

elszigetelt

jelenségeknek,

szakmai

kuriózumoknak bizonyultak. Az elterjedést nyilván gátolják az ismert nehézségek, melyek hatására a munkatársak, sőt gyakran a vezetők is minden, az alaptevékenységet meghaladó cselekvést hárítani igyekeznek. Az sem sarkallja az intézményeket átlagot meghaladó fejlesztésekre, hogy mind a mai napig nem látott napvilágot a Nemzeti Minőségi Díj egészségügyi változata, amely pedig az EFQM modell alkalmazását ösztönözné. Minőség-menedzsment 68

Bár a hivatalos magyar fordításokban a Quality Management (QM) minőségirányításnak (MI) hangzik, a minőség-menedzsment is él önálló fogalomként. Ennek nyilvánvaló oka az, hogy a minőség körüli foglalatosság nemcsak irányítást jelent, hanem még mindazt, amivel a management többet jelent. Létezik olyan felfogás is, mely szerint egy intézményben folyó valamennyi tevékenység hatással van a szolgáltatás minőségére, ilymódon a teljes irányítási rendszer bevonható a QM fogalomkörébe. Kétségtelen, hogy azokban az országokban, ahol feladták a szolidaritás és ingyenesség illúzióját, a minőség sokkal nagyobb szerepet játszik, és ennek megfelelően nem néhány lelkes, de kissé ütődött ember túlbuzgalmának tekintik, hanem úgy kezelik, mint a működés alfáját és omegáját. Hasznos, ha ebben a szellemben tekintjük magunkénak a minőségmenedzsment, mint a minőség folyamatos fenntartása és fejlesztése legfontosabb eszközének alapelveit. A minőség-menedzsment rendszer alrendszerekre bontható, ezek a következők: ellátás koordináció, eset menedzsment, kór menedzsment, kihasználtság menedzsment, kockázatkezelés. Utóbbi mellett külön említést érdemelnek az indikátorok. Kockázatkezelés, biztonság A kockázat-menedzsment, vagy kockázatkezelés egyre nagyobb jelentőséghez jut az egészségügyi szolgáltatások minőségirányítási rendszerében. Ennek egyik oka, hogy folyamatosan nő a klinikai értelemben kockázatos beavatkozások aránya, miközben nő a nozocomialis fertőzések valószínűsége, másik oka a betegek, illetve gyakran az őket képviselő jogászok felbátorodása, gyakran kapzsisága. Látszólagos ellentmondás, hogy míg az egyre bonyolultabb és intelligensebb diagnosztikai és terápiás eszközök, és a velük lefolytatott „objektív” eljárások elvben növelik a diagnózisok és terápiás beavatkozások megbízhatóságát és biztonságát, növekszik az egészségügyi munkatársak, elsősorban az orvosok 69

morális, etikai felelőssége. Az ellentmondás abban rejlik, hogy az egyre fejlettebbé váló, az ember-gép kapcsolatra koncentráló gyógyítási technológia akár halálesetet is előidézhet egy elcserélt lelet, vagy betegkód folytán, döntően a személyes kommunikáció kizárása, az ember-ember kapcsolat mellőzése miatt. Nem szabad elfeledkezni arról, hogy a kockázat-menedzsment kétirányú, hiszen – bár a fentiekben csak a páciensekről volt szó – az egészségügyben való munkálkodás is jelentős kockázattal jár (a kórház különösen „veszélyes üzem”). Indikátorok Az indikátorok a mérhetőséget, az összehasonlíthatóságot szolgálják az egészségügyi ellátó szervezetek minőségirányításában. Jelentőségüket az adja, hogy mérhetővé teszik az amúgy igen nehezen mérhető egészség-megőrzési és – helyreállítási folyamatokat és szolgáltatásokat. Helyes választásuk esetén betölthetik a minőségügyben megkívánt mértékek szerepét. Benchmarking A

benchmarking

hasonló

tevékenységet

folytató

intézmények

azonos

kritériumok alapján történő szint-összehasonlítása. Míg az iparban általánosnak tekinthető alkalmazása (gyakran némi cinizmussal azonosítják az ipari kémkedéssel), az egészségügyben most van elterjedőben, sőt összekapcsolódott az EFQM Kiválóság Modell alkalmazásával. A benchmarking elvben jól alkalmazható a tömegesen előforduló, hasonló tevékenységet végző orvosi praxisok összehasonlítására, bár erre hazánkban a vélt kompetitív szituáció miatt nemigen láthatunk példát.

70

Dr. Moizs Mariann, Dr. Hajnal Miklós, Dr. Kovács Katalin, Csomor Miklósné (Baranya Megyei Kórház) Integrált (ISO, KES, KIR, MEBIR) minőségirányítási rendszer kialakítása a Baranya Megyei Kórházban. A 724 ágyon, hat telephelyen működő, 4,5 milliárd forintos éves költségvetésű, 1100 főt foglalkoztató, évi 25 ezer fekvő- és 700 ezer járóbeteget ellátó intézmény elkötelezett felső vezetése a 2004. év fő feladatának a minőségirányítási rendszer megvalósítását tekintette. A létrehozás okai: • Az irányítási rendszer komplex megújítása szükségszerűvé vált. • Pénzügyi-likviditási stabilizálás, költségcsökkentés, a tevékenység teljes újraszervezése, a versenyképesség növelése. • Jogszabályi,

hatósági

és

finanszírozási

megfelelés

(Európa

Tanács

alapszabálya, 1997. évi CLIV. tv., szakmai minimumfeltétel rendszer). • Átfogó, szabályozott rendszerdokumentáció igénye. • Az

összes

partner

szükségletét

figyelembe

vevő,

folyamatos

működésfejlesztés igénye. • A környezetterhelés csökkentése. • A munkatársak egészségének megóvása. Az

alaptevékenységre

való

tekintettel

kezdetben

a

folyamat-

és

rendszerszemléletet biztosító ISO 9001:2000 szabvány és a szakmai követelményrendszernek keretet adó KES integrációjában gondolkodtunk. Az uniós csatlakozás után, különös hangsúlyt kapott a környezettudatosság és az egészségvédelem, így a KIR és MEBIR egyidejű bevezetése mellett döntöttünk.

71

A rendszerépítés folyamata: • Közbeszerzési eljárás kapcsán kiválasztott tanácsadó cég bevonása (AdWareQ1 Kft.). • Helyzetfelmérés, teljes körű átvilágítás. • Rendszerkoncepció, politikák, célok, folyamatok. • Rendszerstruktúra kialakítása. • Dokumentációs rendszer. • Oktatás (a munkatársak 86 %-a oktatásra került). • Rendszerépítés. • Bevezetés, próbaműködés. • Belső audit. • Vezetőségi átvizsgálás. • Előaudit. • Helyesbítő-megelőző intézkedések, dokumentáció módosítás. • Tanúsítás. • Fejlesztés. Az irányítási rendszer vertikális és horizontális felépítése: Orvosigazgató, minőségirányítási vezető, KIR vezető, MEBIR vezető, Minőségügyi Iroda, 12 interdiszciplináris team, belső auditorok, egységszintű minőségirányítási felelősök, KIR csoport, Kockázat Menedzsment Team. A munkatársak 19 %-a vett részt aktívan a rendszerépítésben.

72

Integrált irányítási rendszerünk modellje:

MIR MEBIR KES

K

KIR

HACCP ISO 17025

A rendszer működtetésének lépései:

Elkötelezettség

Kezdeti átvizsgálás Politikák

Vezetőségi felülvizsgálat

Szervezet, személyzet Tevékenységek, környezeti tényezők, hatások felmérése

Auditok

Működés szabályozása, protokollok készítése

Irányítási programok

Célok, előirányzatok

73

Szabályozások összegyűjtése

Az irányítási rendszer kiterjedése:

Dél-Dunántúl

Baranya megye Betegek KES

BMK

Környezetvédelem

Pécs

Biztonság- és egészségvédelem

Minőség Hozzátartozók

A rendszerépítés - üzemeltetés pozitívumai: • Hatékony vegyes munkacsoportok és belső audit. • Szervezeti fejlődés, közös tanulás. • Felső vezetői szemle rendszeressé tétele. • Kockázatelemzés felhasználása. • MIR dokumentáció integrálása az igazgatási-szakmai dokumentációba. • Elektronikus dokumentumkezelés. • Átfogó menedzsment technika. • Információáramlás javulása. • Minőségibb betegellátás.

74

Globális környezet

A rendszerépítés - üzemeltetés nehézségei: • Egyediség, úttörő jelleg. • Munkatársak túlterheltsége, felkészítőknél személyi változás. • Anyagi korlátok. • Gyermekegészségügyi Központ integrációja. • Kórházrekonstrukció. További feladatok: 2004-es célrendszer megvalósítása. 2005-ös célok végrehajtása. Folyamatos továbbképzés. Informatikai biztonság, benchmarking (HEFOP 4.4). KIR továbbfejlesztése (MSZ EN ISO 14001:2005). TQM?

75

76

Dr. Tombácz Imre, Dr. Nagyné Lutter Katalin (HMÖ Markhot Ferenc Kórház-RI) FEUVE és minőségirányítás. PM rendelet és az ISO 9001 szabvány összekapcsolása a folyamatok elemzésénél. Napjainkban rendkívül gyors egymásutánban jelennek meg a jogszabályok és mindannyian tapasztaljuk, hogy sokszor van gond a jogharmonizációval, vagy éppen az elrendelt feladat végrehajtásához szükséges idő nem elegendő, máskor a szükséges feltételek hiányoznak, más esetben a végrehajtáshoz szükséges egyéb kiegészítő anyagok (végrehajtási utasítás, útmutató, stb.) nem állnak a rendelkezésre. Mindez azt eredményezi, hogy a végrehajtás is esetleges lesz, sokan sokféle megoldási módot találnak ki, ami újabb rendezetlen állapotokat eredményez. Lehet az ilyen problémának egy másik vonzata is: a felső szintről eredő koordinálatlanságok az intézményeknél úgy csapódnak le, hogy sorra-másra adják ki a belső szabályozásokat – mindig csak az éppen megjelenő rendelkezés (jogszabály, szabvány, tájékoztató, stb.) szempontjaira koncentrálva, az intézményekben se tárják fel mindig a korábbi és az új rendelkezések összefüggéseit, Így aztán tetemesre nő a belső szabályozók száma, s ezek hatályossága is nehezen követhető. Jogi háttér A közelmúltban jelent meg egy olyan jogszabályi együttes, amely – nem kellő odafigyelés esetén – szintén ezt a veszélyt hordja magában. A fekvőbeteg intézmények igen jelentős hányada épít ki ISO 9001 szabvány szerinti minőségügyi rendszert, amelynek lényeges eleme a folyamatok szabályozottságának ellenőrzése, méghozzá lehetőleg objektív mérőszámok, 77

indikátorok

alkalmazásával.

Ez

ad

lehetőséget

arra,

hogy

megfelelő

visszacsatolás történhessen, biztosítva ezzel a szinten tartást, illetve a folyamatos minőségjavítást. 2003. évi 95. törvény a korábbi Államháztartási törvényt egészíti oly módon, hogy minden költségvetési szerv részére kötelező jelleggel elrendeli a Folyamatba épített, Előzetes és Utólagos Vezetői Ellenőrzést (FEUVE) kialakítását és működtetését. A 121. és 121/A paragrafusok részletesen tartalmazzák az elérendő célt: a rendelkezésre álló források

„szabályszerű,

szabályozott, gazdaságos, hatékony és eredményes felhasználása”. Vagyis el kell készíteni minden költésvetési szervnél az ezen kívánalmaknak eleget tevő szabályozást, azt működtetni és ellenőrizni kell. Ennek végrehajtására megjelent a 280/2003. (XII. 29). Kormányrendelet, amely az Államháztartás működési rendjéről szóló korábbi kormányrendeletet a fenti törvénymódosításnak megfelelően egészíti ki. Ez még részletesebben leírja az elvégzendő

feladatot:

ellenőrzési

nyomvonalat,

kockázatelemzést

kell

készíteni… A Pénzügyminisztérium honlapján jelentek meg olyan segédletek, módszertani útmutatók, amelyek segíteni kívánnak a feladat elvégzésében. Azt kell tehát megállapítani, hogy az ISO 9001 szabvány, valamint a Kormányrendelet is részletes folyamatszabályozást és elemzést ír elő. Bár két oldalról közelítjük meg a kérdést, egyértelmű, hogy nem szabad két szabályozást készíteni, hanem egy egységes rendszert kell kialakítani, amely mindkét kívánalomnak megfelel. Előadásunkban e jogi háttér ismertetése után először az általunk kialakított elemzési munkamódszert mutatjuk be, majd ennek a gyakorlati alkalmazását ismertetjük.

78

Munkamódszer Az előfordulható hibás káresemény felől közelítettük meg a kérdést. Először egy kockázatelemzési mátrixot készítettünk. Meghatároztuk a káresemények kategóriáit és azon belül négy fokozatba soroltuk a bekövetkezhető kár mértékét, – szövegesen meghatározva azok tartalmát, jelentését. Pontszámítási módszert alakítottunk ki, amellyel meghatároztuk az úgynevezett „kockázati értéket”. Ugyancsak meghatároztuk az ezekhez tartozó ellenőrzési módot, illetve gyakoriságot, majd elemeztük és értékeltük a magas kockázatúnak ítélt folyamat-lépéseket. Kiválasztottuk azokat a belső szabályozókat, amelyek megítélésünk szerint intézményünkben a legnagyobb jelentőséggel bírnak, és az ezen szabályozók naprakészségéért felelős személyek egy felkészítő oktatás után megkapták a feladatot a folyamataik fenti szempont szerinti felülvizsgálatára, illetve a szükséges kiegészítések, módosítások, javítások elkészítésére, előterjesztésére. A szabályozásoknak

részletesen

tartalmazniuk

kell, hogy ki, milyen

gyakorisággal, milyen módszerrel, mit ellenőriz, és ezt hogyan dokumentálja. Konkrét példán történő bemutatás Diagnosztikai vizsgálatok folyamatleírásából jelen előadásban három lépés tételes elemzését mutatjuk be. A feltárt kockázatok egy része kifejezetten klinikai szemléletet igényel (beteg és/vagy vizsgálati minta azonosítása, kezelése), míg a két másik példa a munkavégzés más területein is jól értelmezhető: vizsgálati eredményadatok (manuális, vagy számítógépes) adatrögzítése; illetve a keletkezett eredményadatok archiválása. A másik példa igen általános jellegű, de megítélésünk szerint minden nagyobb intézménynél szükség lehet rá: A szervezeti egységek változása (létesítés, átszervezés, megszüntetés; építészeti változások). A meglévő szabályozó rendkívül tömör, ugyanakkor jó segítséget ad az ilyen feladatot szervezők, 79

illetve „elszenvedő” számára. Ismertetésével nem csak a FEUVE alkalmazását mutatjuk be, de ötletet is kívánunk adni minden olyan intézménynek, amelyeknél nagy méretük miatt igen összetett feladat egy ilyen változás precíz megtervezése és folyamatos kézben tartása.

80

Csikai Sándorné (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Rendszerintegrálási lehetőségek egy megyei kórházban. A Jósa András Kórház bemutatása A Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Önkormányzat Jósa András Kórháza az ország legnagyobb egészségügyi szolgáltató szervezete. A gyógyító munkát 2098 betegágyon végezzük. A munkatársak száma 2725 fő. 40 gyógyítási-diagnosztikai szakma és az azokat kiszolgáló háttérszolgáltatások működnek az intézményben. 180 féle szakrendelésen biztosítjuk az általános és speciális orvosi járó beteg ellátást a megye valamennyi lakosa számára. Természetesen – igény szerint – regionális ellátást is vállalunk. Speciális feladatokat regionális szinten – tervezett formában – az Onkoradiológiai osztály lát el. A Jósa András Kórház életében 1996-ban jelenik meg a minőségügy, a minőségirányítás fogalma. Két éves felkészülés után 1998-ban került sor az első tanúsításra, az ISO 9001:1994 szabvány követelményei alapján. 2000-ben az ISO 14001:1996 szabvány szerinti Környezetirányítási Rendszer kiépítésére és sikeres tanúsítására került sor. A minőségfejlesztés folyamata együtt indult a rendszerek építésével és a felkészüléssel. Elsősorban az „5 S” módszer alkalmazása került előtérbe. A módszer alkalmazásának hatékonyságát igazolja, hogy 1998-ban IIASA-SHIBA DÍJ-at nyert a kórház a pályázat benyújtásával. A pályázat témája a minőségfejlesztési módszerek alkalmazása a kórházban. Kiemelt szerepe az „5 S” módszernek volt. 81

2000-ben az EFQM önértékelést a Nemzeti Minőségi Díj koncepciói alapján végeztük. 2002-ben írták ki – a régióban először – az Észak- Alföldi Minőségi Díjat. A kórház Gyermekgyógyászati szakmacsoportja pályázott a rangos elismerésre A siker nem maradt el. Szolgáltatás kategóriában elnyertük a DÍJAT. 2003-ban felkészültünk az ISO 9001:2000 szabvány szerinti minőségirányítási rendszer tanúsítására. Az új ISO rendszerbe beépítettük a Kórházi Ellátási Standardok (KES) szempontrendszerét is. A tanúsítás sikeres volt. 2004 is a fejlesztés éve minőségirányítási vonatkozásban. Ebben az évben történt a rendszerek integrációja, az ISO 9001:2000, 14001:1996 és az MSZ 28001:2003 szabványok követelményei alapján. A kórház célja és a partnerek érdekei. Napjaink egészségügyi ellátása nagyon sok kritikát kap a társadalomtól. Ezek a kritikák joggal arra inspirálják az egészségügyben dolgozók többségét, hogy tényekkel bizonyítsuk törekvésünket a humánközpontú szolgáltatás nyújtására. A Jósa András Kórház stratégiájának középpontjában a szolgáltatás (minőségiszakmai) javítása központi helyet foglal el. Ez a „helyezés” a közép és hosszú távú célok (Vezetőségi Célrendszer) megfogalmazására és tervezésére egyaránt vonatkozik. A hosszú távú célok a középtávú tervekre (célokra) épülnek és a napi (rövidtávú célok) feladatok akciótervek alapján valósulnak meg.

82

A rendszerek integrációjának oka. A Jósa András Kórházban jelenleg az ISO 9001:2000 szabvány szerinti minőségirányítási

–

szempontrendszere

melybe is

-

és

beépült az

a

ISO

Kórházi 14001:1996

Ellátási

Standardok

szabvány

szerinti

környezetirányítási rendszereket működtetjük. Miért tartottuk szükségesnek az irányítási rendszerek integrációját, fúzióját? Azért, mert: • A

szervezetben

kialakított

rendszerek

külön-külön

működtetve

elszigetelődnek. •

Ez a különállóság megteremti és növeli a konfliktusveszélyt, csökkenti a hatékonyságot, akadályozza a folyamatok közötti átjárhatóságot, az egyes előíró dokumentumokat (pl.: MIR-KIR-MEBIR politika, eljárások stb.) feleslegesen ismételjük.

• Az irányítási rendszerek integrálása a szervezeten belüli szerkezeti akadályokat csökkenti. Ezzel javítani lehet a felső vezetés munkájának hatékonyságát. •

Az egészségügyi szolgáltató szervezetekre jellemző, hogy törvények, rendeletek kötelezővé teszik a minőség-, környezetvédelem, a munkahelyi egészségvédelem és biztonság követését a munkatársak, a páciensek és valamennyi érdekelt fél védelme céljából. Ez a tény szinte „kezünkbe adja” a rendszerek integrálásának előfeltételeit.

Logikus a következtetés, mely szerint, ha ilyen irányú kötelezettségeink vannak, célszerű ezeket egységbe tömöríteni, ugyanis az alap, a jól működő ISO 9001:2000 szabvány követelményein alapuló minőségirányítási rendszer már adott. Így született meg a gondolat, hogy a MIR és KIR rendszerekkel helyezzük „közös nevező alá” a MEBIR rendszert is. 83

A fenti érvek alapján az integráció ötletét a kórház felső vezetése elfogadta. A cél megfogalmazásakor elsősorban nem azon volt a hangsúly, hogy a részrendszerek működtetése a fontos, hanem a jobb szolgáltatásnyújtás, a munkakörülmények javítása és a környezetvédelem segít abban, hogy eredményesek legyünk, a páciensek és a munkatársak elégedettségét fokozzuk. Az integráció lépései, alkalmazott módszerek • A menedzsment egyetértése és támogatása első és legfontosabb lépés volt. • Brainstorming módszerrel meghatároztuk a projekt nevét. • A kórház belső auditorai képezték a reprezentatív „sokaságot” ehhez a munkához. Belső auditori értekezlet keretében ötleteket kértünk a fejlesztés elnevezéséhez. Öt lehetőség közül a „fúzió” kapta a legtöbb szavazatot. • Így lett a projekt neve: „Rendszerek fúziója a Jósa András Kórházban 2004”. • Elkészítettük a projekt tervét. A terv elkészítésekor a PDCA logikát követtük és azt szorgalmaztuk a rendszerépítés során is. Ugyanis az 1-10 pontig terjedő terv minden pontja egy-egy folyamat. Ezek a folyamatok a PDCA elv érvényesítése

alapján

épülnek

egymásra

és

segítenek

a

rendszer

megvalósításában. A projekt tervét a Minőségügyi Tanács elfogadta. •

A tervvel egy időben a Tanács elé terjesztettük az Integrált Minőségpolitika 1 változatát is, amelyet kis kiegészítéssel szintén elfogadtak

•

A minőség- és KIR kézikönyvek fúziója elkészült és kiegészült a MEBIR követelményekkel.

Az

új

leíró

alapdokumentum

az

Integrált

Minőségirányítási Kézikönyv. • Az eljárások integrálását a minőség-és KIR vezető, valamint a MEB megbízott egyeztetésével elvégeztük. A folyamatok szakmai változtatását – ahol kellet - a folyamatgazdák módosították. 84

A folyamatgazdák tájékoztatását, oktatását személyes beszélgetések keretében végeztük. Az integrált minőségirányítási rendszer oktatását oktatási terv alapján végeztük. Az integrált minőségirányítási rendszer hatása a kórház működésére A kórház működésére ez az integrációs folyamat mindenképpen pozitív hatást fejt ki, mert: • Folyamatorientált szervezet alakult ki. • Minden munkatárs széleskörűen ismeri a folyamatait. • A folyamatokban meghatározott és egyértelmű a felelősség. • Az irányítási struktúra a folyamatok alá rendelt. • Az indikátorok segítségével mérhető folyamatköltség áll rendelkezésre, amely a vezetői döntés egyik eszköze. • Meghatározott folyamatcélok vannak, melyek fejlesztése a PDCA elv alapján történik. • A folyamatközpontú elmélet és gyakorlat (szemlélet) igazi „nyertese” valamennyi érdekelt fél. • Ezt a nagy horderejű, komoly felkészültséget igénylő tevékenységet külső tanácsadó nélkül, saját erőből megvalósítani talán merészségnek tűnik, de a kórház pénzügyi helyzete erre kényszerített bennünket. • A siker nemcsak megyei, de országos viszonylatban is példaértékű lehet. Hogyan tovább? A minőségirányítási rendszer működtetésében az az igazi kihívás, hogy nincs megállás. A fejlesztés folyamatos és állandóan napirenden van. Szakmai munkánk során az alábbi minőségfejlesztő módszereket alkalmazzuk:

85

PDCA módszer A folyamatos fejlesztés útján mondhatom, elvárásként jelenik meg a PDCA elv. Úgy gondolom, hogy minden szakmai változás természetes követését, a rendszer változtatását, módosítását, fejlesztését ezzel a módszerrel végezzük a jövőben is. A problémamegoldás 7 lépése Shoji Shiba professzor tudományosan megalapozott fejlesztési, javítási módszere az integrált rendszer fejlesztésében – megítélésem szerint – példaértékű és nélkülözhetetlen. Ugyanis az elmélet és a gyakorlat szoros egységét vizsgáljuk ezzel a módszerrel. Fontos, hogy a tények és a gondolkodás (tudomány) között megteremtsük a kapcsolatot, a folytonosságot. Így irányíthatjuk folyamatainkat, a probléma meghatározásától a mérés-elemzés, okkeresés, ok megszüntetés, standardizálás (módszer állandósítása), ellenőrzés útján a konklúziók levonásáig, illetve a következő probléma kiválasztásáig. Megítélésem szerint, amíg egészségügyi ellátás és az ellátórendszeren belül integrált minőségirányítási rendszer működik, ennek a módszernek alapvető létjogosultsága van. Márpedig ez nem rövid időtartam. Elégedettségi vizsgálatok Ezt a módszert 1998-tól alkalmazzuk a páciensek és a munkatársak körében. A folyamatos fejlesztés azonban itt is érvényes. Terveink szerint a kérdések szerkesztését és az elégedettség (elégedetlenség!) vizsgálatát ok-okozati összefüggésben, a feldolgozást ok-hatás elemzés módszerével szeretnénk végezni. Így konkréttá válik a hiba helye, keletkezésének körülménye és a javítóintézkedések célirányosak lesznek. Rövid távú (ez évi) terveink között szerepelt a háziorvosok véleményének vizsgálata is. Ezt a feladatot 2004-ben elvégeztük. Team munka: (TQM csoportok) 86

A mérések és a belső auditok eredményeként előfordulnak olyan eltérések, jogos elvárások, amelyek okainak feltárásához, elemzéséhez és megszüntetéséhez csoportos együttműködésre van szükség. Ezért tartjuk fontosnak az integrált rendszer működtetéséhez ezt a minőségfejlesztési módszert. A team tagjait vezetők, középvezetők és beosztott munkatársak képezik. Így a hibajavítás és megelőzés felgyorsítását érjük el. Belső Benchmarking Célunk ezzel a módszerrel egészséges „verseny” provokálása az osztályok és egységek között a hatékony, költségkímélő, magasabb elégedettségi (kisebb elégedetlenségi!) eredmények elérése érdekében. 2003-ban szakmacsoportonként végeztünk ilyen irányú betegelégedettségi vizsgálatot. Az integrált minőségirányítási rendszer bevezetésével és működtetésével ezt a kutatást konkrétabbá szeretnénk tenni. Csak egy példa: elemzés tárgyát képezi majd, hogy egyes beavatkozáskor, azonos profilú osztályok esetében keletkeznek-e szövődmények? Ha igen, miért és mennyi a javításra (megszüntetésre) fordított költség? A forgalmi mutatók alakulásának elemzését és összehasonlítását rendszeresen negyedévenként a Controlling csoport segítségével végezzük. EFQM önértékelési modell Az önértékelés ezen formája már 2000-2001-ben elkészült a kórházban. Ebben az évben (2005.) a kórház vezetés egyetértésével, az új EFQM- modell elvárásai alapján, saját arculatunkra alakítva a modellt ismét elvégezzük az elemzést. Összességében megállapíthatjuk, hogy az eddigi eredmények már bizonyítják a rendszerek integrációjának fontosságát, szükségességét.

87

Bízunk abban, hogy a szakmai munka hatékonyságának fokozásában a minőség keretében működő és bevezetésre kerülő módszerek segítséget nyújtanak. Ennek a bizalomnak a realizálása hivatott igazolni, hogy „A beteg nem csak a szolgáltatást, hanem a szolgáltatásban megtestesülő minőséget is megkapja.”

88

Tóth Katalin, Dr. Bánlaki Szidónia, Szilágyi Istvánné (Területi Kórház, Berettyóújfalu) A KIR gyakorlati megvalósítása pathológiai osztályunkon. Egy indián törzsfőnök szerint, „ha az ember már minden földet, minden csepp vizet és levegőt megmérgezett, rájön, hogy a pénz nem ehető” A környezeti szennyezés fokozódásával, a technikai, társadalmi, gazdasági fejlődéssel felmerülő problémák, a jelenlegi környezetállapot, helyzetünk

felülvizsgálatára

késztetnek

bennünket

azért,

hogy

tiszta

lelkiismerettel adhassuk át utódainknak az életfeltételeket biztosító helyi és globális környezetet. Környezetvédelem régen Pathologiai Osztályunk 40 éves tevékenysége során használt vegyszerek tulajdonságai már a kezdetekkor megkívánták az anyagok kezelését. Rendkívül veszélyes anyagokat használunk, pl.: benzol, formaldehid, aceton stb. Gyakorlatilag a hulladékok gyűjtése volt megoldva, mely erősen függött a dolgozók környezeti tudatától. Az összegyűjtött, toxikus, karcinogén, korrozív, tűzveszélyes hulladékoknak a kiszállítása lovaskocsival történt a falu határába, ahol nyílt téren elégették, vagy elföldelték. Évtizedekig szennyezték a talajt, a felszín alatti- és felszíni vizet, a levegőt, károsítva az élővilágot. A lejárt vagy selejt vegyszereket - technikai háttér hiányában - szerencsés esetben évtizedekig tárolták.

89

Az így összegyűjtött vegyszerek 1996-tól kerültek környezetkímélő módon ártalmatlanításra. A fertőző hulladékokat a helyi kórházi égetőben égették el. A kórházi égető messzemenően nem elégítette ki a mai kor követelményeit. A testrészek, szervmaradványokat jeltelen sírokba temették. Tárolásuk az eltemetésig formalinban történt. A szervmaradványokba diffundált formalin a talajba kerülve szennyezte a környezetet (talaj, víz, élővilág). A szervmaradványok hamvasztása a KIR rendszer kiépítése során 2003-ban oldódott meg. Jogszabályi háttér 1995-ben az EU kiadta a Fehér Könyvet, mely tartalmazza azokat a környezetvédelmi jogszabályokat, amelyek a gazdasági élet szereplőivel szemben egységes környezetvédelmi követelményeket támasztanak. 1997-ben az EU környezetvédelmi ajánlásokat fogalmazott meg hazánk számára, melyek a csatlakozásunk alapfeltételét jelentették. Alapvető, a Pathologiai osztályt érintő környezetvédelmi jogszabályok (a teljesség igénye nélkül) 1995.– ben jelent meg az 1995.évi környezetvédelmi törvény, 2000-ben törvényt adtak ki a kémiai biztonság, illetve a hulladékgazdálkodás területére. Újabbnál

újabb

jogszabályok

jelentek

levegőtisztaságvédelem területére.

90

meg

a

vízvédelem,

A hulladékgazdálkodási törvény alapján folyamatosan lépnek életbe a különböző hulladékfajták kezelésével kapcsolatos jogszabályok. Ilyen, pl. az egészségügyi hulladékok kezelésére vonatkozó rendelet. Rendeletek szabályozzák a veszélyes anyagok és készítmények tárolását, felhasználását. Környezeti elemekre vonatkozó feladatok ismertetése Hulladékokkal kapcsolatos feladatok: A keletkezési helyen a fertőző hulladékok, rendeletben meghatározott gyűjtőedényben gyűjthetők. Fertőző hulladék a munkahelyi gyűjtőhelyen a fertőzések elkerülése végett. max. 48 óráig gyűjthető. Vegyi hulladékok jogszabály alapján max.1 évig gyűjthetők az intézetben. (1 éven túli gyűjtés, tárolásnak minősül. A tárolás engedélyköteles tevékenység). Az osztályon keletkező hulladékok útjának nyomon követése miatt külön jogszabály által előírt tartalommal nyilvántartást kell vezetni. A Pathologián összegyűjtött hulladékok a belső szállító szolgálat munkatársai által kerülnek az üzemi veszélyes hulladékgyűjtő helyre. A Pathologián keletkező „A” tűzveszélyességi osztályba tartozó hulladékok gyűjtése az osztály használt vegyszer tárolójában történik. Az üzemi veszélyes hulladékgyűjtőhely hatóságilag jóváhagyott üzemeltetési szabályzat szerint működik. A fertőző hulladékok hűtve tárolása itt került megoldásra megfelelő kapacitású hűtőkamra kialakításával.

91

Intézetünkben keletkező hulladékok ártalmatlanításáról, telephelyen kívüli szállításáról

minden

esetben

környezetvédelmi

engedéllyel

rendelkező

szervezetnek történő átadással gondoskodunk. Hulladékgyűjő eszközök, területek fertőtlenítése A hulladékgyűjtő eszközök, területek tisztításának, fertőtlenítésének célja, hogy a hulladékgyűjtés folyamán a tároló edényzet és tárolóhely felületein megtapadó mikroorganizmusokat elpusztítsuk, inaktiváljuk. A fertőtlenítésre 2%-os Na-hipoklorit oldatot használunk lemosásos módszerrel. Veszélyes anyagok és készítmények káros hatásai elleni védelem Kórházunk 1998. óta rendelkezik általános tevékenységi engedéllyel. Változás esetén változás - jelentést teszünk a városi ÁNTSZ felé. Ezen anyagok tárolása minden esetben az anyag fizikai, kémiai biológiai tulajdonságának megfelelően kizárólag eredeti csomagolásban tárolható. Az osztályon használt veszélyes anyag biztonságtechnikai adatlapjának a dolgozók által hozzáférhető helyen kell lenni. A Pathologián használt veszélyes anyagokról és készítményekről nyilvántartást vezetünk. A használaton kívüli vegyszereket (lejárt, de még a tevékenységhez felhasználható) a használatban lévőktől el kell különíteni, és listát kell készíteni. A már használni nem kívánt veszélyes anyag készítmények veszélyes hulladékként kezelendők. Vízvédelemmel kapcsolatos feladatok A szervfogó aknák takarításáról rendszeresen gondoskodni kell, és azt folyékony hulladékként kell kezelni.

92

A szennyvíz kimenő paramétereit évente aktualizált és hatóságilag jóváhagyott önellenőrzési terv alapján akkreditált laboratóriummal vizsgáltatjuk. Esetleges határérték túllépése esetén helyesbítő tevékenységet kezdeményezünk. Levegőtisztaság védelmével kapcsolatos feladatok A Pathologián 3 pontforrás található, melyekre a működési engedélyünk 2008. aug.31-ig érvényes. 2006.dec.31-ig akkreditált laborban végzett mérésekkel kell igazolnunk, hogy a hatósági határozatban előírt kibocsátási határértéket nem lépjük túl. A kibocsátásokról éves bevallást készítünk. A pontforrások működéséről üzemnaplót vezetnek, melynek adatai a számított kibocsátások alapját képezik. Környezetközpontú irányítási rendszer (KIR) integrálása Minőségügyi rendszerünk fejlesztéseként, 2003-ban kezdtük el a KIR MSZ EN ISO 14001:1997 szabvány integrálását. Az integrált rendszert 2004-ben tanúsították. Az országban egészségügyi intézmények között az elsők között rendelkezünk integrált MIR-KIR-KES tanúsítással. Az idei év feladata az MSZ EN ISO 14001:2005 szabványra történő áttérés. E nemzetközi KIR szabvány második kiadása célul tűzte ki a ’97-es kiadásban foglaltak megvilágítását és figyelembe vette az ISO 9001-nek azt az intézkedését, hogy fokozzák a két szabvány összhangját az alkalmazói kör érdekében.

93

KIR feladatok MIR-KIR politika meghatározása Intézetünk felső vezetése elkötelezettséget vállalt a betegellátás folyamatos javítására, a környezetszennyezés megelőzésére, a kibocsátások csökkentésére, ill. környezeti teljesítményünk folyamatos javítására. Felelősség és hatáskör Minden munkatárs munkaköri leírással rendelkezik, melyben rögzítésre kerültek az integrált rendszer által megfogalmazott követelmények. Környezetvédelmi, környezetirányítási oktatás Annak érdekében , hogy minden dolgozó tudatában legyen a környezetvédelem ill. környezetirányítás területén rá vonatkozó feladatokkal és kötelezettségekkel a dolgozók rendszeres oktatásban részesülnek. Az oktatások eredményességét a következő módszerekkel mérjük: • írásos teszt kitöltésével, • szóbeli visszakérdezéssel illetve • gyakorlati kipróbálással. Környezeti tényezők és hatások felmérése, összesítése és értékelése Elkészítettük

a

Környezeti

Hatásregisztert,

mely

nem

más,

mint

a

környezetvédelmi kockázatelemzés. Ez a kockázatértékelés a környezeti célok és programok alapdokumentuma. Jogi és egyéb követelmények Eljárási utasítás alapján elkészült a mindenkor érvényes környezetvédelmi jogszabályok regisztere, mely negyedévente kerül aktualizálásra. Az

osztálynak

lehetősége

nyílt

a

hozzáféréséhez. 94

környezetvédelmi

jogszabályok

Kommunikáció A környezetvédelem javításánál figyelembe vesszük a dolgozóink véleményét pl. kérdőíves felmérés alapján. A javaslatok, észrevételek összegyűjtésére ötletládákat helyeztünk el a kórház frekventált pontjain. A megvalósításra érdemes ötletek beépítésre kerülnek az integrált rendszerbe. Ilyen ötlet volt pl., hogy intézetünk fennállásának 75.évfordulójára minden osztály ültetett egy fát. Környezetvédelmi figyelemmel kísérés, mérés A jelentős környezeti hatású folyamatokra figyelemmel kísérési programot készítettünk

(pl.

szervfogó

aknák

takarítása,

hulladékok

mennyiségi

meghatározása). A mérőeszközök kezelésére vonatkozó szabályozásokat eljárási utasítás és kalibrálási előírások szerint biztosítjuk. Felkészültség és reagálás vészhelyzetekre A potenciálisan bekövetkező balesetek megelőzésére eljárási utasítást, illetve előírást készítettünk. Célja

a balesetekből, vészhelyzetekből adódó, káros környezeti hatások

bekövetkezési valószínűségének csökkentése, ill. a mégis kialakuló balesetek, vészhelyzetek környezetszennyezésének mérséklése. Környezetvédelmi célok, programok Intézetünk célul tűzte ki többek között: • A hulladékok mennyiségének és térfogatának csökkentését • A természeti erőforrásokkal történő takarékos gazdálkodást.

95

A célok megvalósítása érdekében programokat készítettünk. A tömörítő konténer alkalmazásával a kommunális hulladékok térfogatát negyedére csökkentettük, ezzel csökken a szállítás gyakorisága, a szállításból adódó légszennyezés és a környezeti zaj - és porterhelés. Dokumentumok, feljegyzések kezelése A Minőség- és Környezetirányítási Rendszerben csak jóváhagyott, érvényes dokumentumokat használunk. Intézményünkben

alkalmazott

feljegyzésrendszer

alkalmas

arra,

hogy

bebizonyítsuk a rendszer működőképességét. KIR auditok Intézetünkben 11 képzett KIR belső auditor van. A belső auditok éves auditterv alapján kerülnek megvalósításra. Céljuk a hibafeltárása, ezáltal felkészülés a felügyeleti ill. tanúsító auditokra. Intézetünkben 2005. márciusában került sor az integrált rendszer felügyeleti auditjára, mely sikeres volt. Ehhez a sikerhez elengedhetetlen a team munka. A rendszer technikai működését belső számítógépes rendszer támogatja. (INTRANET). Úgy gondoljuk nagy utat tettünk meg. Pathologia Osztályunk 40 éves működése során a veszélyes hulladékok nyílt téri égetésétől ill. elföldelésétől eljutottunk a tanúsított Környezetközpontú Irányítási Rendszer működéséig.

96

SZAKMAI SZERVEZETEK, INTÉZMÉNYEK TÖREKVÉSE AZ ÁPOLÁS MINŐSÉGÉÉRT

97

98

Kárpáti Zoltán, Balogh Zoltán (Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara) Statisztikai módszerek alkalmazásának lehetősége a minőségfejlesztésben. Egy szervezet több száz, esetleg ezer egymásba kapcsolódó, egymással összefüggő folyamaton keresztül valósítja meg küldetését. A folyamatok végén a kapott kívánt végtermék, szolgáltatás minőségi kulcsjellemzői nem mindig hajszálpontosan ugyanazok, mindig van egyfajta ingadozás, változékonyság. A statisztikai módszerek használata segíthet a változékonyság megismerésében, és ezzel hozzásegítheti a szervezetet problémái megoldásához, valamint az eredményesség és a hatékonyság fokozásához. Az előadás foglalkozik a az adatgyűjtés elveivel, a statisztikai folyamatszabályozással (SPC), mely segíthet a változékonyság

mérésben,

leírásában,

elemzésében,

értelmezésében

és

modellezésében még akkor is, ha viszonylag korlátozott adathalmaz áll rendelkezésre.

99

100

Dr. Fehér Lászlóné (Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara Képalkotó-diagnosztika Tagozat) Minőségfejlesztés a röntgenasszisztensi munkában. 1895-ben Wilhelm Konrad Röntgen felfedezte a láthatatlan gyógyító sugarat és ezzel megszületett egy új tudományág a radiológia. Ezt követően új iparágak alakultak, fejlődtek ki, melyek kiszolgálták a radiológia igényeit egyre korszerűbb,

egyre

újabb

berendezésekkel,

gépekkel

és

egyéb

röntgendiagnosztikai eszközökkel. Ennek a folyamatnak az eredménye képen mára az egészségügy egyik legköltségesebb diagnosztikai területévé vált a radiológia Az első lépés a röntgen berendezések gyártása lett. Ehhez tartozékokra volt szükség, pl: röntgen csövekre, (ebben is a magyar tudósok voltak világelsők. Egy évvel a röntgensugár felfedezése után Magyarországon Pongó-Kiss Károly volt az a tudós, aki az Állami Üvegtechnikai Intézet laboratóriumában a világon a legkitűnőbb minőségű röntgencsöveket gyártotta ) De szükség volt nagyfeszültségű

kábelekre,

röntgenfilmre,

erősítőernyőkre,

kazettákra,

monitorokra. Aztán kontrasztanyagokra – így a gyógyszeripar is fejlődött. Ezzel párhuzamosan folytak az orvosi kísérletek. Eleinte csak a csontok állapotának felmérésére alkalmazták a röntgensugarat. Törések, ficamok, degeneratív elváltozások megállapítására használták, majd behatoltak az emberi test belsejébe, s megpróbálták láthatóvá tenni a belső szerveket, az érpályát. Így váltak szükségessé az egyre korszerűbb röntgengépek, kazetták, fóliák és a kontrasztanyagok, a speciális tűk és katéterek. Majd jött az ultrahang, CT, az MRI, az intervenciós radiológia legmodernebb eszközei és egyéb röntgendiagnosztikai eljárásokat kiszolgáló berendezések. Napjainkra a radiológia számtalan speciális szakterületre ágazik szét, mind a szakmai igény, mind a technikai fejlődésnek köszönhetően. Ennek a költség 101

kihatása azonban hatalmas. Óriási pénzeket emésztenek fel az új technikai csodák. Egy korszerű ultrahang készülék 50 millió forintba kerül, egy multislice CT ára 250 millió forint egy másfél Tesla-s MRI-ért kb. 350 millió forintot kérnek. Döbbenetes számok ugye !? A nagy kérdés az, hogy arányban van-e a befektetett költség a lakosság egészségi állapotával, vagyis olyan hatalmasat javult-e az emberek egészségi állapota, mint amekkorát fejlődött az orvostechnika? Ezt a kérdést teszi fel a finanszírozó, vagyis az egészségbiztosítási pénztár is, mert szeretne választ kapni azokra a kérdésekre, hogy: • A befektetett költségek emelték-e és milyen mértékben a betegellátás színvonalát? • Meghozta-e a kívánt eredményt a befektetés, azaz javult-e a lakosság egészségi állapota. A szolgáltató, vagyis az egészségügyi ellátás célja az, hogy: • a beteg gyógyulását eredményezze minél hamarabb, minél kevesebb ráfordítással és minél hatékonyabb eszközökkel. De mitől lehet hatékony az egészségügyi munka, mit jelent a hatékonyság az egészségügyben, egyáltalán lehet-e és hogyan lehet ezt mérni? Nos erre szolgálnak a különböző minőségbiztosítási és minőségfejlesztési rendszerek. A minőségi betegellátás iránt megnőtt az igény mind a társadalom, mind a szakma részéről. Először vizsgáljuk meg a társadalmi okokat: •

Hazánkban is, mint a világon mindenütt az egészségügyi ellátások költségei egyre emelkednek, míg a szolgáltatások színvonala alacsonyabb a társadalom elvárásainál.

102

• Az egészségügyi ellátó rendszer évek óta átalakulóban van és a finanszírozó rendszert is, folyton meg akarják reformálni.(fogorvosi és háziorvosi ellátás privatizálása) • A lakosság egészségügyi állapota meglehetősen rossz az európai átlaghoz képest. (szív, érrendszeri valamint a daganatos megbetegedések betegségek, magas száma, a szenvedélybetegségek, alkoholizmus, dohányzás, kábítószer növekvő mértéke, de nézzünk szét a közutakon milyen nagymértékben nő a balesetekben elhunytak száma. stb.). • -A demográfiai mutatók egy elöregedő társadalom képét tükrözik. Az európai unió tagországaiban lényegesen magasabb a várható élettartam, mint hazánkban. •

-A szolgáltatók, vagyis az egészségügy, a lehető legmagasabb árat szeretné kapni az általa nyújtott ellátásért.

• -A finanszírozó viszont a legalacsonyabb költségeket akarja elérni, részletes elszámolást vár, és pontos információt az ellátás eredményességéről. Szakmai okok: • A szakmák érdekérvényesítési törekvései, ami azt jelenti, hogy minden szakma a maga javára szeretné megszerezni a lehető legkedvezőbb finanszírozást. • Az orvos-szakmai tudás érvényesülése. (Mindenki a megszerzett tudását alkalmazni is szeretné, ehhez azonban megfelelő eszközökre van szükség.) • Az asszisztensi, nővéri, gyógytornászi stb. munkában az önálló szakmai tudás érvényesítése (főiskolai, egyetemi végzettség). Magasabb színvonalú munkához, magasabb képzettség szükséges. • A minőségi betegellátás iránti igény növekedése mind a betegek, mind szakmai oldalról.

103

Korábban azt mondtam, hogy a radiológia is számtalan speciális területre ágazik szét. Nézzük meg milyen speciális területekre gondolok: • hagyományos röntgenfelvételi eljárások • átvilágítások • kontrasztanyagos vizsgálatok: - -szájon át bejuttatott kontrasztanyagok - -rektálisan bejuttatott kontrasztanyagok - -érpályába juttatott kontrasztanyagok -

-egyéb testüregbe juttatott kontrasztanyagok (pl. levegő)

• -utrahangos vizsgálatok • -computertomográfia • -MRI – vizsgálatok • -mammográfia • -intervenciós radiológia ( katéteres eljárásokkal műtétek válthatók ki rövidebb gyógyulási idő !) • -izotópdiagnosztika •

-Röntgen-terápia

• -Csont-denzitometria (oszteoporosis ) Az

egészségügyi

intézményekben

valamilyen

minőségbiztosítási,

vagy

minőségfejlesztési rendszer bevezetésének célja általában a betegek, illetve a lakosság egészségi állapotának javítása a betegjogok biztosítása, a sugárvédelmi előírások szigorú betartása, de célja kell legyen a dolgozók munkafeltételeinek javítása és a dolgozói jogok garantálása, valamint a minőség folyamatos dokumentálása és mérhetősége. A röntgen diagnosztikában egy minőségügyi rendszer bevezetésének egyéb célja is van: 104

A megfelelő képminőség biztosítása. • Korszerű rtg. gépek ( felvételi berendezések, mozgatható asztalok, CT, MRI UH stb. ) • Jól megválasztott expozíciós értékek • Jó minőségű (minősített) fóliák használata -Megfelelő minőségű kazetták A minimális páciens és személyzet dózis elérése A sugárvédelmi előírások körültekintő, szigorú betartása (a beteg, a személyzet és a környezet sugárterhelésének minimalizálása érdekében.): • Fényrekesz • Sugárvédelmi eszközök A megfelelő jogszabályi háttér biztosítása • Betegjogok • Dolgozói jogok és kötelességek (pl.: munkaidő, ügyelet stb. -pontos jogi szabályozása. • Kompetenciák meghatározása (mikor adhat be vénás kontrasztanyagot asszisztens? Ez is csak szájhagyomány útján terjed, mint a népmesék !) • Betegtájékoztató és beleegyező nyilatkozatok A szakmai színvonal folytonos emelése. • Megfelelő színvonalú szakemberképzés • Kommunikációs tréningek, (-hogyan kell kezelni a problémás eseteket?) • Továbbképzések, kongresszusok • Név szerinti felelősség vállalás (pl.: névjegy kitűző viselése)

105

A legoptimálisabb betegelégedettség elérése • betegelégedettségi vizsgálatok Optimális eszköz és költség felhasználás. Befektetés – megtérülés arányának vizsgálata A radiológia területén minőségügyi rendszer bevezetése előtt komoly felméréseket kell végezni Ez egyébként más területekre is vonatkozik. Itt a felmérésnek arra kell vonatkoznia, hogy milyen diagnosztikai igényt kell kielégíteni az adott röntgenosztálynak és mekkora populáció ellátásáról kell gondoskodni. A diagnosztikai egységhez a vizsgálatkérés ugyanis érkezhet: • A járó beteg alap és/vagy szakellátástól • Fekvőbeteg szakellátástól Ez utóbbi lehet • Krónikus fekvőbeteg osztály • Általános aktív fekvőbeteg osztály (általános belgyógyászat, szemészet, szülészet ) •

Speciális fekvőbeteg osztály (Transzplantációs osztály, traumatológia, tüdőbeteg osztály, kardiológia stb. )

Mindegyik másfajta röntgendiagnosztikai hátteret igényel. És, - elsősorban klinikai intézmény esetében, a gyógyítás mellett az oktató és kutató tevékenységre is figyelmet kell fordítani. Az igények felmérése után meg kell vizsgálni az adott egészségügyi intézmény helyzetét és azt, hogy milyen változtatásokra van szükség, milyen személyi konzekvenciái lesznek, miből, milyen forrásokból lehet fedezni a változtatásokat. Milyen eredmények várhatók a változások hatására a betegeket, illetve az egészségügyi dolgozókat illetően. 106

Azt már tudjuk, hogy minden minőségügyi rendszer bevezetésének vannak anyagi vonzatai, a kérdés, hogy megéri-e a befektetni, megtérül-e a befektetett anyagi és szellemi tőke? Ma már tudjuk számtalan példával igazolva, hogy bizony többszörösen megtérül. Nemcsak az egészségügyi ellátás minőségének folyamatos javulása várható egy minőségügyi rendszer bevezetésétől, hanem a rendelkezésre álló erőforrások hatásos és hatékony felhasználását is segíti.

107

108

Papp Miklósné, Jósvai Mihályné, Tóth Béláné, Csikai Sándorné (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Kirakatban az ápolás. Paradoxnak tűnik, hogy a pszichológiai szemlélet hamarabb hatotta át a termelés, az oktatás, sőt a kikapcsolódás tervezését, mint a betegek ellátását. A kissé konzervatív szemléletű orvostudomány a szakma kialakult szabálya szerint gyógyította a betegeket ősidők óta. Igaz ugyancsak az ősi szabály a medicinában, hogy ne a betegséget, hanem a beteget gyógyítsuk. A merev szigorú szabályok sajnos napjainkban is előfordulnak. A kórházba kerülő beteget egész nap ágyban tartották, függetlenül attól, mennyire érezték betegnek magukat. A kórtermek vakító fehérre voltak meszelve, fehérek voltak az ágyak és egyéb berendezési tárgyak, játékok csak ritkán kerültek az osztályra. Erősen szigorított vagy teljesen tiltott volt a látogatás. A hospitalizációs ártalom felismerése valamint a külföldi tapasztalatok alapján fokozatos javulás tapasztalható a kórházi ápolás terén. Egyre több az olyan kórházi klinikai gyermekosztály, ahol a falak festése a bútorzat inkább emlékeztet óvodára, mint kórházra. A gyermekek magukkal hozhatják kedvenc játékaikat, könyveiket ezek kettős funkciót töltenek be: lekötik a gyermeket és az otthon egy darabját jelentik. A kórházi gyermek ápolás legvitatottabb kérdése a látogatás volt. Éles vita dúlt a látogatás támogatói és ellenzői között. Pszichológiai vizsgálatokkal igazolt, hogy a szeparáció tartós sérülést okozhat a gyermekekben. A sérülést nagymértékben enyhítheti, ha lehetővé tesszük a gyermek szülő kapcsolat fennmaradását. Tudjuk, hogy kisgyermek korban fejlődnek ki a szociális kapcsolatok és a megfelelő érzelmek, így az empátia és antipátia, együttérzés, vagy segítőkészség. A környező világról szerzett tapasztalatok nagyon élesen vésődnek be anélkül , hogy erre a gyermek később képes volna tudatosan emlékezni. Ezek a benyomások egy későbbi élet szakaszban nagyon lényegesek 109

lehetnek. Kétségtelenül ide tartoznak azok a tapasztalatok, amelyek a legmeghittebb személytől való tartósabb távolléttel kapcsolatosak. Jelentős feladat hárul az ápolónőre, kórházi tartózkodás idején anyja helyett legyen anyja a gyermeknek. Ahol jó a nővér beteg kapcsolat ott a gyógyulás is eredményesebb. Igyekezzen a nővér olyan légkört biztosítani a gyermek számára, hogy ne csak kellemetlen élményei legyenek a kórházban. A Nyíregyházi kórház I.sz. Gyermek osztályán a gyermekek ápolása a szülők teljes körű bevonásával történik. A szülők korlátlan ideig tartózkodhatnak gyermekeik mellett, így a közösen történő ápolás kapcsán betekintést nyernek a gyógyító

munkába,

és

bekapcsolódnak

az

ápolásba.

A

mindennapi

kommunikáció során értékes információkat kapnak a gyermekükről és betegségeivel kapcsolatban. A szülők szívesen veszik a hasznos tanácsot, gyermekük ápolása, gondozása tekintetében. Felmérést végeztem az ápolók és szülők körében, melynek eredményei alapján fontos adatokat kaptam, ennek tényét dolgozatom tükrözi.

110

Kökény Márta (Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara Közösségi és hospice szakápolás Tagozat) Otthoni szakápolás hazai helyzete a minőség tükrében. Előadásomban először is szeretném bemutatni a közel tíz éves múltra visszatekintő otthoni szakápolási rendszer alapvető működési jellemzőit, szabályozóit. Ez az ellátási forma az egészségügyben viszonylag új, ennek köszönhető talán, hogy az egyik legdinamikusabban fejlődő ágazata a mai magyar egészségügyi rendszernek. Ahhoz, hogy fejlődési lehetőséget kapjon ez a terület, megfelelő minőséget kell felmutatnunk. Ennek alapjait teremtették meg kezdetekben a jogi szabályozók, melyek belső minőségügyi rendszer működtetését követelték meg, Az idők során, mint az egészségügy más területén, itt is megfogalmazódott az igény a már jól működő rendszerek külső tanúsítása iránt is. Az elmúlt 3-4 évben ennek szellemében vált egyre gyakoribbá a nemzetközi tanúsítványok megszerzése ezen a szakterületen is. Ennek köszönhetően napjainkra az országszerte működő 320-330 otthoni szakápolási szolgálat közül mintegy 60 szolgáltató rendelkezik ISO 9001:2001 rendszer szerinti tanúsítvánnyal. A minőségügyi rendszer kiépítésének lépéseiről, buktatóiról, sikereiről, az indikátorképzés, a mérhetővé tétel nehézségeiről és eredményeiről is szeretnék beszámolni előadásomban. Összefoglalóan elmondható, hogy a kezdeti nehézségek után, a szolgáltatók felismerték a rendszerben rejlő fejlesztési lehetőségeket, hasznosnak látják azt. Valószínűleg ennek is köszönhető, hogy újabb 50-60 otthoni szakápolási szolgálat jelentkezett felkészítésre a nemzetközi tanúsítás megszerzéséhez.

111

112

Bognárné Laposa Ilona, Salamonné Baranyai Éva, Oláhné Minya Tünde (Zala Megyei Kórház - Jósa András Kórház, Nyíregyháza) A humánerőforrás minősége – az egészségügy minősége, azaz az ápolók szerepe a minőségirányítási rendszerben a „Végeken” – a ZMK és a JAK 2. benchmarking kutatása. A minőségbiztosításról, mint fejlesztő tevékenységről az ápolás területén a szakdolgozók körében véleménykutatás készült a nyíregyházi és zalaegerszegi kórházban 2003-ban. A kérdőíves vizsgálat bechmarking módszerrel történt, azonos időpontban két hasonló adottságokkal rendelkező intézményben. A Zala Megyei Kórház saját előző felméréséhez is (1999) hasonlítja az eredményeket. Az elemzés célja, hogy rávilágítsunk azokra a tényezőkre, amelyek befolyásolják a dolgozók hozzáállását, aktivitását. Választ kapjunk a negatív mutatók okára és milyen szemléletbeli változásokra van szükség a még jobb eredmények eléréséhez a minőségi ápolás terén. Az előadás végén következtetéseket és javaslatokat fogalmaztunk meg a továbbhaladás és együttműködés terén.

113

114

Tóth Béláné, Jósvai Mihályné, Papp Miklósné, Csikai Sándorné (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Gyermekápolás az Integrált Minőségirányítás tükrében. A Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Jósa András Kórház I.sz. Gyermekosztály városi, megyei, és regionális feladatokat lát el, progresszív beteg ellátás elveinek megfelelően. Az osztály struktúrája és a profilok bővítése szükségessé tette a speciális ápolási feladatok elsajátítását és megvalósítását. Igénnyé vált az ápolás korszerűsítése. Célunk, hogy az eddig alkalmazott feladat központú ápolást a beteg szükségleteiből kiinduló ápolás váltsa fel, azaz a beteg centrikus szemlélet kialakítása. E fontos cél megvalósítását segítette: • A kórház egészét átfogó minőségügyi rendszerek alapjainak lerakása , működtetése • Olyan minőség fejlesztési módszerek alkalmazása, amelyek az ápolói munka gyakorlati megvalósításában a hiba százalékot csökkentette PDCA elv, probléma megoldás hét lépése • Az ápolás dokumentáció korszerűsítése a minőségügyi követelmények /ISO, KES/ ismeretében. A szakma specifikus protokollok alkalmazása a napi gyakorlatban. Az eredmények mérhetőségének /Indikátorok/ kialakítása, követése. Ahhoz, hogy a beteg szükségleteit megtudjuk határozni, meg kell látni, észre kell venni, és el kell dönteni, mire is képes a beteg gyermek. A gyermekosztályon a beteg szükségleteit állapota, kora és személyisége határozza meg. A minőségi ápolás feltétel rendszerének megteremtése, megfelelő létszám jó partner kapcsolat szülőkkel, munkatársakkal speciális munkák elsajátítása, rendszeres

képzés

továbbképzés,

eszközpark

személyiségében alkalmas ápolók foglalkoztatása. 115

korszerűsítése

bővítése,

A minőségi ápolás nem csak a tárgyi és anyagi feltételek függvénye, döntő szerepe az ápolói személyzet szakmai felkészültségének és a munkát átható szeretetnek, empátiának van. Ahhoz viszont, hogy előre is lépjünk követnünk, kell azokat a fontos elméleti és gyakorlati módszereket, amelyek segítségével az alaposságot, pontosságot tudjuk igazolni. Ezek pedig nem mások, mint a minőségügyi rendszerek jóvoltából a szakmát átható fejlesztési módszerek.

116

Lehoczkiné Gyüre Henrietta (Szent Lázár Kórház, Salgótarján) Indikátorok az ápolásban. Napjainkban szinte bármerre is tekintetünk minden folyamatosan változik. Egyre nagyobbak az elvárások, egyre nehezebb a megélhetés. Azt hiszem ezekkel a problémákkal, mi egészségügyi szakdolgozók nap, mint nap találkozunk, sőt a legtöbben mi magunk is a mindennapi megélhetőségünkért küzdünk. E létért folytatott küzdelemben fegyver lehet a kezünkben a minőség, illetve a minőségbiztosítást szolgáló eszközök. Az egészségügyben is egyre inkább előtérbe kerül a költségcsökkentés, az egyre hatékonyabb működés és a lehető legmagasabb szintű minőség elérése. Azt gondolom, hogy a betegellátás színvonalát, a ráfordított hatékonyságát nagymértékben meghatározza az integritás foka: igen fontosak a résztvevők, az intézmények szakmai kapcsolata, együttműködése, szervezeti összefonódása. A minőségi betegellátás színvonala nagymértékben rajtunk, a betegágy mellett állókon

múlik.

Ahhoz,

hogy

a

jelenlegi

gyakorlatokat,

célokat

összehasonlíthassuk, az ápolási munkát mérhetővé kell tenni. Ezt a célt szolgálják a standardok és kritériumok. A standard egy bizonyos cél elérhetéséhez szükséges ellátás megegyezés szerinti mértéke. Ahhoz, hogy a standard mérhető legyen, kritériumokra kell bontani. A kritérium az elvárt vagy megkívánt mérhető megnyilvánulás. Fontos, hogy ez elérhető, érthető, mérhető és folyamatosan megfigyelhető legyen. Az ellátás minőségének mutatóját mérhetjük a hozzárendelt indikátorokkal_ Intézményünk immár egy éve rendelkezik a MIR-KF~ és KES tanusítvánnyal. Ezen tanusítványt azonban nem, elég megszerezni, meg is kell tartani. Ennek érdekében folyamatos ellen6rzésekre van szükség. Az ellenőrzések alkalmával azt tapasztaltuk, hogy a legtöbb területen nehézséget, gondot okozott az indikátorok tervezése, képzése, mérése. 117

Engedjék meg nekem, hogy ismertessem önökkel, hogy jómagam milyen nehézségekbe ütköztem, milyen kétségeim voltak az indikátorok képzésében és hogyan sikerült megbirkóznom ezzel a feladattal. Nézzék el most nekem, ha a továbbiakban inkább a valóságos problémák bemutatására törekszem, inkább és őszintén elmondom el mindazt, ami olykor az eszembe jutott és a továbbiakban nem a tudományos kifejező eszközök tárházát használom majd. Rögtön szeretném elmondani, hogy az indikátorok képzése és mérése megtanulható. Ezt csak azért mondom el, mert számomra, mindaddig, míg az első tervezésen túl nem jutottam, ez a tény nem volt világos. Az első találkozásom magával a kifejezéssel akkor történt, amikor a KES kézikönyvet először olvastam el. Ezt a témát azonban ügyesen ellapoztam, hiszen nem is igazán értettem mit is akarnak ezzel kezdeni. Ami megmaradt bennem, az annyi volt, hogy el kell készíteni. Több előadást is meghallgattam ebben a témakörben, mire odáig jutottam, hogy el kell készíteni. Konkrétan. azonban fogalmam sem volt arról, hogy miről is beszélünk. Az első megrázkódtatás akkor ért, amikor az Ápolási Igazgató Asszony megbízott azzal a feladattal, hogy az ápolási dokumentációs rendszerünkhöz készítse el egy indikátor tervezetet. Azt is hozzáteszem, hogy a rendelkezésére álló összes írásos anyagot is megkaptam segítségül, amiben néhány kész tervezet is volt. Elmondta azt is, hogy Ő mire gondol. Miután mindezt megbeszéltük, hozzáfogtam a tervezéshez. Ültem otthon egy jegyzetfüzettel a kezemben és néztem az üres oldalakat. Sajnos, hamar rá kellett jönnöm, hogy vagy nagyon leépültem, és nem tudom értelmezni az információkat, vagy már eleve utálom az egészet, tehát elölről kezdtem a még el sem kezdettet. Mi az az indikátor? Eszik vagy isszák? Bele telt egy kis időbe, mire rájöttem, hogy leginkább írják. A rendelkezésemre álló papírhalmazban találtam egy olyan

segédanyagot,

amiben

különböző

kifejezések

voltak

érthetően

meghatározva. Tehát, mi, is az INDIKÁTOR? Felejtsük most el ezt a kifejezést és használjuk 118

helyette inkább a minőségi mutató, vagy arányszám elnevezést. A következő kérdés ami megfogalmazódott bennem, hogy minek kell ez? Minek kell ezt csinálni? Mert hogy én készítek egy tervet, az rendben van, de ki fogja ezt méricskélni? Meddig kell ezt méregetni? Kezdjük akkor az elején. Egy minőségi mutatót készítünk. Fontos tudni, hogy ez nem a munkánkat minősíti, hanem felhívja a figyelmet arra, hogy hol kell javítanunk annak érdekében, hogy egy magasabb szintű minőségi munkát tudj unk végezni. Közben el is érkeztünk a Minek kell kérdéshez. Azért, hogy a problémás területekre irányítsa a figyelmet. Ezáltal mérhetővé és dokumentálttá válik az, amivel nem vagyunk megelégedve. Nézzünk erre egy hétköznapi példát. Azt hiszem, akik most itt jelen vagyunk, sokan gyakorló szülők vagyunk. Gondoljunk csak bele, amikor a gyermek nyelvtanból már a második elégtelen osztályzatot hozza haza. Ez egy minőségi mutató. Nem azt jelenti, hogy a gyermek rossz minőségű, hanem azt, hagy nyelvtanból gyenge. Márpedig ezen lehet javítani. Ezután minden délután nyelvtan gyakorlás következik. Én diktálok, Ő ír. Egy hónap múlva kettest kap nyelvtanból. Ez még mindig nem azt jelenti, hogy a lurkó értéktelen, hanem azt, hogy valahol javítani kell, bár már jobb a helyzet. Elkérem tehát a dolgozatát, és mit látok, a tulajdonneveket tökéletes helyesírással írja, míg az ülj le egybe, a leül pedig külön íródik. Ezt követően az igekötős igék helyesírását fogjuk gyakorolni. Két hónap múlva pedig a gyerek négyes dolgozatot ír nyelvtanból. Azért., mert azt akartuk, hogy a tanulmányi eredménye jobb legyen. Szükség van a minőségi mutatóra, mert különben sohasem gyakoroltunk volna ilyen intenzitással nyelvtanból. Úgy gondolom, hogy nem csak a gyermekeinkkel szemben kell, hogy ilyen elvárásunk legyen, hanem magunkkal szemben is, amikor minőségi munkáról beszélünk. Azt is fontos ebben a témában megjegyezni, hogy nem elég egy 119

embernek akarni azt, hogy a betegellátás színvonala javuljon, hanem mindannyiunknak akarni kell. Ezért a minőségi mutatókat folyamatosan, mindenkinek, lehetőleg közösen kell az adott területen meghatározni, kidolgozni és mérni. Lényeges az is, hogy azt mérjük meg, ahol probléma van, hiszen egy tökéletes minőségi mutatóval nem érdemes foglalkozni, hiszen nincs mit javítani rajta. Abban az esetben azonban, ha a probléma adott, folyamatosan mért, dokumentált akkor bizonyíthatóvá is válik. Ekkor tudunk segítséget és javaslatot kérni a hogyan továbbhoz. Az INDIKÁTOR tehát egy olyan minőségi mutató, ami a mért eredmény függvényében a hibákat feltárja, és segít bennünket egy magasabb szintű minőségi munka elérésében. Engedjék meg, hogy megmutassak kétféle indikátor tervezetet, amit intézményünkben meghatároztunk és folyamatosan, mérünk. 1. példa: ,Az első egy intézeti indikátor, amiről már tettem is említést az előadásom elején. Az ápolási dokumentációhoz rendelt minőségi mutató. Ahhoz azonban, hogy ez érthető legyen, néhány gondolatot elmondanék a témával kapcsolatban. Intézményünkben

speciális,

egyedi

ápolási

dokumentációs

rendszerrel

dolgozunk a fekvőbeteg ellátásban. A. teljes dokumentáció elektronikus úton történik. Különböző részei vannak, ami a beteget a felvételétől a távozásáig összefoglal. Amikor ez a fajta ápolási dokumentáció bevezetésre került, igen nagy ellenállásba ütközünk, ezért is volt szükség éppen ennek a területnek a megfigyelésére, mérésére. Az első szakaszban mért eredmények értelemszerűen alacsony

értékeket

mutattak.

Ekkor

az

Ápolási

Igazgató

Asszony

továbbképzéseket szervezett helyileg, illetve később minden osztályon. A mért eredmények javuló tendenciát mutattak. Ez nem azt jelenti, hogy most tökéletes 120

a dokumentációs rendszerünk, de sokat javít és ma már azt is elmondhatom, hogy fejleszteni is tudtuk az elmúlt év végén. 2. példa: Egy osztályos, kérdőíves, betegelégedettségi indikátor szintén a megváltozott dokumentációs rendszerhez kapcsolódik: itt azon betegek véleményét kértük, akik korábban is feküdtek már az intézményben és van összehasonlítási alapjuk.

121

122

A MINŐSÉG FEJLESZTÉSÉ ÉS ELISMERÉSÉNEK LEHETŐSÉGEI AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN

123

124

Szy Ildikó, Dr. Tímár Krisztina (Egészségügyi Minisztérium) Országos intézetek és a szakmai minőség fejlesztése. Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésében kiemelt szerepet játszik az egészségügyi ellátás biztonságának, hatékonyságának növelése és minőségének javítása. A szakfelügyeleti rendszer átalakításának célja, hogy az adott szakterület a szakma korszerű szabályai szerint működjön és ennek szakmai felügyeletét az adott szakma szakértője lássa el. Ma

az

egészségügyi

ellátások

minőségében,

szakmai

tartalmában,

hatékonyságában, költségigényében, hozzáférésében nagyok az eltérések és ezek az eltérések szakmai okokkal nem mindig indokolhatók. A nemzetközi gyakorlathoz képest a magyar egészségügyben alacsony az irányelv, protokoll szerinti működés aránya. A tudományos bizonyítékokon alapuló diagnosztikus és terápiás irányelvek, illetve az ezekeken alapuló protokollokban foglaltak betartása jelentheti az elvárható általános szakmai követelményeket, melyek nélkül az elégtelen ellátások, műhibák, az ellátások közötti indokolatlan különbségek objektíven nem ítélhetők meg. A szakfelügyeleti rendszer átalakításával megvalósítható az egészségügyi szakterületek szakmai ellenőrzése, a bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek és a betegellátás hatékonyságának szisztematikus monitorozása, a jogszabályban előírt minimumfeltételek és a minőségi követelmények ellenőrzése indikátorok segítségével. 13 ráépített országos intézet megszűntetését követően alapította a minisztérium az Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központot. 125

• Szervezeti keretek: Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ (OSZMK) az alábbi feladatokat látja el: •

a szakfelügyeleti hálózat egységes módszertani irányítását

• a gyógyító ellátás szakmai felügyeletét • az OSAP és a Gyógyinfok adatbázisának kezelését. A szakfelügyeleti feladatok ellátását az OSZMK négyszintű szakfelügyelői hálózattal biztosítja: 1. Országos szakfelügyelők 2. Regionális szakfelügyelők 3. Megyei szakfelügyelők 4. Városi szakfelügyelők A szakfelügyelői szintek meghatározása a jelenleg működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltatók számának és az ellenőrzési feladatok mértékének figyelembevételével történik. A szakfelügyeletei ellenőrzések kiterjednek a szakmakóddal rendelkező orvosi, szakdolgozói (ápolás, védőnők, gyógytornászok stb.) tevékenységekre. Az OSZMK feladatai: • a szakfelügyelői hálózat tevékenységének irányítása, • gondoskodás a szakfelügyelők szakfelügyeleti tevékenységére vonatkozó továbbképzéséről, • az egyes szakterületek adatgyűjtési rendszerének kidolgozása, gyűjtése, értékelése és továbbfejlesztése, • a klinikai audit módszertanának alkalmazása egységes szempontrendszer alapján történő szakmai értékelések, az eredmények alapján az auditok során használható standardokra javaslattétel, • kapcsolattartás a szakmai kollégiumokkal, • kapcsolattartás az országos intézetekkel.

126

Folyamatosan történik fekvőbeteg ellátás és az alapellátás (háziorvoslás) területén a leggyakoribb, illetve a legmagasabb költségekkel járó ellátásokra vonatkozó tudományos bizonyítékokon alapuló irányelvek és protokollok kidolgozása egységes szempontrendszer szerint. A program végrehajtása során jelentős részben külföldön megjelent szakmai anyagok magyarországi adaptálása történik, kis részben új hazai irányelv és protokoll kidolgozására kerül sor. A kidolgozásra kerülő protokollok összeállításának legfontosabb szempontja a súlyos következményekkel, nagy ellátási teherrel és költségekkel járó megbetegedés/állapot/beavatkozás protokolljának elkészítése, melyek közül a prioritási sorrend a következő: 1.

népegészségügyi szempontból fontos;

2.

megfelelő orvosi beavatkozásokkal megelőzhető megbetegedés/állapot;

3.

a protokollok bevezetésével az orvosi ellátás közötti szakmai különbségek csökkenthetők, az ellátás eredményessége javítható;

4.

a protokollok bevezetésével az ellátás költségei csökkenthetők, vagy a költséghatékonyság javítható;

5.

megfelelő minőségű tudományos eredmények állnak rendelkezésre;

6.

a sikeres bevezetés feltételei adottak.

Várható eredmények 1.

Objektív szakmai és finanszírozási ellenőrzés alapjainak megteremtése

2.

A klinikai audit módszerével az ellátás minőségének mérhetővé és értékelhetővé válása

3.

A betegellátás hatékonyságát javító egységes ellátást támogató irányelvek, protokollok megjelenése

4.

Javul az ellátás minősége, csökkennek a területi és intézményenkénti különbségek

127

5.

Mind szakmai, mind finanszírozói, mind az ellátást igénybevevők szempontjából valóban ellenőrizhetővé válik az ellátás Az irányelvek és protokollok alapján szakmailag korrekten, ugyanakkor az

eddiginél pontosabban meghatározható a társadalombiztosítás ellátási csomagja.

128

Szalai Lívia (MSZT Tanúsítási Titkárság) Verseny és tanúsítvány, azaz a tanúsítás nemzetközi és hazai helyzete és jövőképe, az IQNet törekvése.

AZ ISO 900X SZABVÁNY SZERINTI TANÚSÍTVÁNYOK SZÁMÁNAK ALAKULÁSA VILÁGSZINTEN 1997-2004. 562

600

568

568

510 500 409 ezer db

400 300

344 223

272

200 100 0 1997

1998

1999

2000

2001 év

129

2002

2003

2004 becsült

AZ ISO 900X-ES TANÚSÍTVÁNYOK SZÁMÁNAK ALAKULÁSA FÖLDRAJZI RÉGIÓNKÉNT

350000 300000 250000

Afrika&Ny.Ázsia Európa

200000

Közép&Dé l Amerika

150000

Észak Ame rika

100000

Ausztrália&Új Zéland

Távol Kelet

50000 0 1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

év

AZ ISO 900X SZABVÁNY SZERINTI TANÚSÍTVÁNYOK SZÁMÁNAK ALAKULÁSA EURÓPÁBAN 1997-2003 350 300

270

ezer db

250 200 150

166

190

293

268

220

144

100 50 0 1997

1998

1999

2000

2001 év

130

2002

2003

9254

8614

4672 3282

20 03 20 04 .b ec sü lt

20 02

20 01

20 00

19 99

1341

1660

év

ÁGAZATONKÉNT A LEGTÖBB 9001 SZABVÁNY SZERINTI TANÚSÍTVÁNY 2003-BAN

41455

38782

Gépek és berendezések

Elekronikai és optikai berendezések

Fém megmunkálás

27705

év

131

23751

Kis- és nagykereskedelem

51188

Építőipar

60000 50000 40000 30000 20000 10000 0

8900

6362

19 98

10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

19 97

db

AZ ISO 900X SZABVÁNY SZERINTI TANÚSÍTVÁNYOK SZÁMÁNAK ALAKULÁSA MAGYARORSZÁGON 1997-2004.

AZ ISO 9001 SZABVÁNY SZERINTI TANÚSÍTVÁNYOK SZÁMÁNAK ALAKULÁSA A VILÁGON AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZEKTORBAN 5711

6000 5000 4000

3424

3000 1723

2000 1000

411

0 2001

2002

2003

IQNet

év

AZ ISO 14001 SZABVÁNY SZERINTI TANÚSÍTVÁNYOK SZÁMÁNAK ALAKULÁSA A VILÁGON AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZEKTORBAN 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

185 140

73 38

1998

44

1999

44

43

2000

2001 év

132

2002

2003

IQNet

AZ IQNet-történeti áttekintés • 1990 EQNet /European Network for Quality System Assesssment and Certification/ megalapítása • 1994 IQNet /International Certification Network/ • 1998 IQNet Association alapítva és bejegyezve Svájcban • 2004 - székhely Bern-Svájc Nemzetközi kapcsolatok: IAF, EA, ISO/CASCO, ISO/TC 176 és 207, EFQM, QuestForum, CIES, GFSI Az IQNet céljai • hiteles és megbízható 3. feles tanúsítás • vevői igények maximális figyelembe vétele • hozzáadott értéket adó szolgáltatások • egy szervezet - egy tanúsítás • tanúsítványok kölcsönös elismerése • /GAM/ tanúsítási szolgáltatások biztosítása világszerte multinacionális vállalatok részére

133

Az IQNet piacvezető az ISO 9001-es rendszertanúsítás területén. Tanúsítványok száma a világon 2003. 12. 31.: 568.000. IQNet Tagszervezetek által kiadott okiratok száma: 188006

IQNet 30%

Több mint 600 egyéb tanúsító 70%

Előnyök • 38 tagszervezet, 150 leányvállalat • 10.000 auditor és 5.000 szakértő • több mint 30 nyelven auditálnak • a tagokat 40 akkreditáló testület akkreditálta • üzleti teljesítmény növelése, nemzetközi kereskedelem megkönnyítése • szolgáltatások széles köre • nemzetközi tanúsítási szolgáltatások biztosítása világszerte • Az MSZT 1998. óta tagja az IQNet-nek

134

Az MSZT szolgáltatásai - rendszertanúsítás • Minőségirányítási rendszerek • Környezetközpontú irányítási rendszerek • Munkahelyi egészségvédelmi és biztonságirányítási rendszerek tanúsítása • Kórházi ellátási standardok KES szerint végzett tanúsítás • HACCP rendszer igazolása • Információbiztonság irányítási rendszerek tanúsítása • Integrált rendszerek tanúsítása Rendszertanúsítás fontosabb mérföldkövek • Az MSZT 1990. óta folytat tanúsítási tevékenységet • 1995. A Tanúsítási Titkárság létrejötte • 1997. NAT általi akkreditáció megszerzése /MIR/ • 1998. az IQNet teljes jogú tagja • 1999. SWEDAC akkreditáció megszerzése /MIR/ • 2000. NAT általi akkreditáció megszerzése /KIR/ • 2003. NAT általi akkreditáció megszerzése /KES/

Az MSZT IQNet tagságából eredő előnyök • MSZT tanúsítvány /egy eljárás/ - 38 országban elismert tanúsítvány • magyar nyelvű dokumentáció és audit • teljes körű tanúsítási szolgáltatás • költségmegtakarítás • nemzetközi szintű auditori munka

135

Jövőkép IQNet partnerek által végzett auditok növelik a vevők üzleti teljesítményét, beleértve a termékek és szolgáltatások minőségét és biztonságát. Az IQNettel való együttműködés egyszerűsíti és harmonizálja a tanúsítási folyamatokat hazai és nemzetközi szinten és csökkenti a költségeket Az IQNet tanúsítvány nemzetközi elismertséget és belépési lehetőséget biztosít a világpiacra

136

Sződi Sándor (Minőségfejlesztési Központ) Az ötszintű európai elismerési rendszer. Egyre többen vannak azok, akik a minőségügyi fejlesztésben látják a versenyképesség, a talpon maradás legfontosabb biztosítékát. Az európai trendhez hasonlóan Magyarországon is növekszik azok száma, akik az ISO tanúsítvány

megszerzését

elsajátításában

látják

a

követően

a

továbbfejlődés

TQM

eszközök

irányát.

és

Közülük

a

módszerek legjobbak

próbálkoztak már önértékeléssel, vagy pl. IIASA-Shiba Díjon való indulással, a regionális minőség díj pályázatokon való megmérettetéssel. 2001 óta az EFQM a háromszintű elismerésen kívül további két alsóbb szintű elismerést vezetett be annak érdekében, hogy ösztönözze a szervezeteket az önértékelés és a kiválóság modell egyre szélesebb körben való sikeres alkalmazására. A DEMIN V. Konferencián a IIASA-Shiba Díjra, a regionális, illetve megyei díjakra, valamint az európai elismerési szintekre pályázáshoz szeretnék bíztatást, illetve segítséget adni. IIASA-SHIBA Díj Magyarországon 1989 óta "IIASA-SHIBA Díj” elismerésben részesülnek a minőségfejlesztésében kiemelkedő eredményeket felmutató pályázók. A díjat Shoji

Shiba

japán

professzor,

valamint

a

Nemzetközi

Alkalmazott

Rendszerelemzési Intézet (IIASA - International Institute for Applied Systems Analysis) és az ipari miniszter által létrehozott "IIASA-SHIBA Alapítvány a Minőségfejlesztésért" adja. Az Alapítvány és a díjazás célja az Átfogó Minőségirányítási Rendszer (TQM – Total Quality Management) elterjesztése, az alkalmazás során szerzett

137

tapasztalatok összegyűjtése és az egymástól való tanulás lehetőségének megteremtése. A díjat az alapításkor csak ipari és szolgáltató szervezetek pályázhatták meg. 1996 óta ezt a kört folyamatosan bővítette az Alapítvány Kuratóriuma. A pályázatot 2004-ben 7 területre, s minden területen 3 kategóriában hirdették meg. A pályázat területei A pályázat kategóriái: • ipar, közlekedés, szállítás, hírközlés, • szervezet; • csoport (szervezet része, vagy

kereskedelem, idegenforgalom; • élelmiszeripar, mezőgazdaság;

több

• szolgáltatás, közszolgáltatás;

együttműködve);

szervezet

• egyén.

• egészségügy; • oktatás, kutatás-fejlesztés; • közigazgatás, közszolgálat, • társadalmi tevékenységek

A IIASA-SHIBA Díj koncepciójának főbb összetevői 2004-ben az alábbiak voltak: • a szervezeti kiválóság irányába tett lépések elismerése; • a minőségirányítás nemzeti sajátosságainak támogatása; • a minőségfejlesztési eredmények bemutatása és a tapasztalatok széles körű terjesztése; • a fejlődés érdekében tett új típusú kísérletek, elméletek támogatása; • a fejlesztés során elkövetett hibák feltárása, elemzése, a hibákból való tanulságok és a helyes irány meghatározásának elismerése; • a minőségfejlesztéssel kapcsolatos társadalmi, intézményi és egyéb szervezeti mozgalmak, kezdeményezések ösztönzése; 138

• a minőség értékének társadalmi tudatosítása. A IIASA-Shiba Díj feltételrendszere a nemzeti minőségdíjakhoz képest rugalmasabb, és kategóriarendszere megteremti annak lehetőségét is, hogy nem csak a teljes szervezet kiválóságát ismerjék el, hanem a kisebb fejlesztő csoportok, szervezeti egységek, vagy egy projektre szerveződött több szervezeti egységből álló csoport valamint egyének kezdeményezéseit, kimagasló tevékenységét is. Pályázati célrendszerével és kategóriarendszerével a díj Európában egyedülálló a minőségfejlesztési tevékenységek elismerésében. A díj feltétel- és kategóriarendszerének köszönhetően fontos szerepet tölt be az ágazati és nemzeti minőségdíjak rendszerében. A IIASA-Shiba Díj egyfajta „előszobája” a magyar Nemzeti Minőségi Díjnak (NMD), valamint a Közoktatás Minőségéért Díjnak (KMD), amit az is alátámaszt, hogy az NMD győztes vállalkozásai és a KMD-n díjat vagy oklevelet nyert intézmények közül sokan korábban már elismerést szereztek a IIASA-Shiba Díjon. Regionális és megyei minőségi díjak 2002-ben a Gazdasági Minisztérium kezdeményezésére, a Minőségfejlesztési Központ támogatásával a Kereskedelmi és Iparkamarák többsége megyei, vagy regionális minőségi díjakat írt ki. Megyei összefogásokra (regionális díjakra) három helyen, önálló megyei meghirdetésekre 6 esetben került sor. A kamarák önállóan döntöttek a kategóriákról, melyek száma 3 és 7 között mozgott. A modell kidolgozását végző Minőségfejlesztési Központ munkatársai az esetek többségében önértékelési tájékoztatók megtartásával segítették a pályázók felkészülését, de kivették részüket az értékelők képzéséből is. Közreműködtek a bizottsági előterjesztések elkészítésében és a visszajelzések megírásában.

139

Regionális Minőségi Díj modellje EREDMÉNYEK 450 pont

ADOTTSÁGOK 550pont

Dolgozói eredmények

Emberi erőforrások 120 pont 90

Vezetés 120 pont

100

Politika és Stratégia 80 pont

90 pont

Folyamatok 140 pont

Partnerkapcsolat ok és Erőforrások

Vevői eredmények 180 pont 200

Kulcs teljesítmény mutatók 150 pont

Társadalmi eredmények

90 pont

30 pont 60

INNOVÁCIÓ és TANULÁS Minőségfejlesztési Központ - IFKA

A Nemzeti Minőségi Díjhoz hasonlóan a pályázatok egyéni értékelését csoport konszenzus

követte,

majd

lebonyolították

a

helyszíni

szemléket.

A

díjbizottságok döntését követően ünnepélyes körülmények között tartották a díjkiosztó ünnepségeket. 2003-ban (tehát a meghirdetés 2. évében) 1 Kereskedelmi és Iparkamara kivételével mindenhol kiírták a megyei, illetve regionális díjakat! Örömmel számolhatok be arról, hogy néhány egészségügyi intézmény – kihasználva a régiós pályázati lehetőséget – szép sikerrel szerepelt, tanújelét adva önértékelési munkájának magas színvonaláról. Több területen már meghirdették az idei díjakat. Érdemes érdeklődni saját kereskedelmi és iparkamaráinknál a kiírások iránt! Európai Kiválóság Díj 140

2001 óta az EFQM a korábban alkalmazott háromszintű elismerésen túl további két új elismerési szintet (Elkötelezett a Kiválóságért szint és Elismerés a Kiválóságért szint) vezetett be annak érdekében, hogy ösztönözze a szervezeteket az önértékelés és a Kiválóság Modell egyre szélesebb körben való sikeres alkalmazására.

Díj

Elismerés a Kiválóságért

Elkötelezettség a Kiválóságért

3. 4. 5. szinte k • A te lje s EFQM Mode lle n a la puló öné rté ke lé s • 35 - 75 olda la s pá lyáza t a ngolul • 4 - 8 fő s ne mze tközi é rté ke lő te am • Kon sze nzus é s he lyszíni sze mle • Elisme ré s 55 0 ponttól 2. szint • Az EFQM Mode lle n ala puló öné rté kelé s (32 a lkrité rium sze rint) • 51 olda la s me gha tá rozott sze rke ze tű, a nya nyelvű pá lyáza t • 3 – 4 é rté kelő • Kon sze nzus é s he lyszíni sze mle • Vissza c sa tolá s a lkrité riumonké nt • Elisme ré s 40 0 pont fe le tt 1. szint • Az EFQM Mode lle n ala puló öné rté kelé s (9 fő krité rium sze rint) • 10 olda la s a nya nyelvű pályáza t • Fe jle szte ndő te rüle te k priorizálá sa é s fe jle szté si te rv • Há rom fe jle szté si proje kt me gvalósítá sá na k be muta tá sa • Elisme ré s 25 0 pont fe le tt

A Szervezeti Kiválóság öt szintje 2002-ben az IMFA – Minőségfejlesztési Központ elnyerte az EFQM Nemzeti Partnerszervezeti státuszát, 2003. szeptemberétől megszerezte annak jogát is, hogy a magyar nyelven sikeresen pályázó vállalkozások számára az EFQM–mel közösen európai elismerő oklevelet adhasson ki az alábbi két elismerési szintre: • Elkötelezett a Kiválóságért (Commitment to Excellence); • Elismerés a Kiválóságért (Recognised for Excellence). Pályázni lehet az egyes szintekre:

141

Elkötelezett a Kiválóságért → Minőségfejlesztési Központba magyar nyelvű pályázattal, vagy EFQM-hez angol nyelvű pályázattal (Pályázni lehet egész évben folyamatosan!) Elismerés a Kiválóságért →

Minőségfejlesztési Központba magyar nyelvű

pályázattal, vagy az EFQM-hez angol nyelvű pályázattal (Pályázni lehet egész évben folyamatosan!) Magyar nyelvű pályázatával, Magyarországon elsőként a Nyíregyházi Távhőszolgáltató Kft. szerzett „Elismerés a Kiválóságért” elismerést. Ma még nem tudni melyik egészségügyi intézmény szerzi meg elsőként ez igen értékes trófeát. Az önértékelést, mint szervezetfejlesztési eszközt sikerrel alkalmazóknak már nem szükséges bizonyítani, hogy megérte a TQM eszközök és módszerek eredményes alkalmazásáért dolgozni, a pályázók pedig eredménytől függetlenül nyertesnek érezhetik magukat. A nemrégiben közhasznú alapítvánnyá alakult Minőségfejlesztési Központ (1063. Budapest, Munkácsy u. 16.) szívesen áll az önértékelést végző egészségügyiek rendelkezésére!

142

GYERMEKGYÓGYÁSZAT - VÉDŐNŐI ELLÁTÁS MINŐSÉGE

143

144

Dr. Újhelyi János (Országos Alapellátási Intézet - Csecsemő -és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium) A minőségbiztosítás lehetőségei és korlátai az gyermekalapellátásban. „Az alapellátásban tevékenykedő házi gyermekorvosra különleges felelősség hárul.

A

tőle

elvárható

legmagasabb

szinten

kell

biztosítania

a

gyermekpopuláció egészségi állapotának megőrzését, a betegségek megelőzését és gyógyítását. Ennek csak úgy tud eleget tenni, ha lelkiismeretes munkája során a medikális, és nem medikális társszakmákkal együttműködik, holisztikus szemlélet érvényesítésével team munkában végzi mindennapi tevékenységét, melyet a folyamatos szakmai fejlődés igénye hat át. Gyógyító–megelőző tevékenysége során arra törekszik, hogy munkája, mint különleges szolgáltatás, az Őt bizalmukkal megtisztelő páciensek minél teljesebb megelégedését szolgálja. A reprodukálható minőség biztosítása és folyamatos fejlesztése érdekében saját, valamint regionális és országos adatokra támaszkodva rendszeres elemzéseket végez, melyben a szakfelügyelet is segítségül szolgál. Erkölcsi, anyagi, szakmai és társadalmi célok érdekében jövőképet fogalmaz meg, melyek elkötelezett megvalósításán folyamatosan fáradozik. Munkájának minden fázisában megjelenik a tervezés, kivitelezés, ellenőrzés és a szükséges módosított tevékenység munkamódszere. Időközönként felméri és értékeli az erősségeit, gyengeségeit, lehetőségeit, valamint korlátjait, és azokat a munkájában hasznosítja. Közösen elfogadott, lemérhető sikerű célkitűzések érdekében, széles szakmai konszenzus alapján kifejlesztett cselekvési tervre van szükség, amelyhez a többség tartja magát, Azaz olyan minőségbiztosítási rendszer keretei között dolgozik, amely a gyógyító-megelőző alapellátás feladatai teljesítése mellett garantálja a népegészségügyi szempontból is fontos szolgáltatások széles körben elérhető magas színvonalát”

145

A fenti idézet az alapellátásban a szakfelügyeleti tevékenységet segíteni szándékozó bevezető

Szakfelügyelői gondolataiként

Kézikönyv

íródtak.

Az

gyermekgyógyászati alapellátásban

is

fejezetének alkalmazandó

minőségbiztosításról az Egészségügyi Törvény, de a hatályos háziorvosi rendelet

(4/2000

EüM.)

is

szól.

A

minőségbiztosítás,

alapellátásban

megvalósítandó módját a jelenlegi elképzelések szerint a szakfelügyeletnek, a minőségbiztosítási kritériumokat is tartalmazó megvalósításával kellene érvényesíteni. E miatt van különleges jelentősége a formálódó „Szakfelügyeleti kézikönyv”nek, melynek olyannak kell lenni, hogy annak gyakorlatban történő megvalósulása egyúttal a minőségbiztosítás kritériumainak is eleget tegyen. A kézikönyvből viszont kimaradt a gyermek alapellátási fejezet, és helyette jelenleg nincs a házi gyermekorvosok és vegyes praxisok gyermekellátását segítő más szempontrendszer. Jelenleg a gyermek alapellátás abban az átmeneti állapotban

van,

amikor

sem

érdemi

szakfelügyeletről,

sem

a

minőségbiztosításról nem beszélhetünk. Ez az állapot viszont hosszabb távon nem tartható! A EU gyermekgyógyászati specialistáinak 2004 évi kongresszusán a hazai házi gyermekorvosok tapasztalhatták, hogy az Unióban milyen nagy hangsúlyt kap a minőségi alapellátásra való törekvés. Több országban, a gyermek alapellátásra megfogalmazott minőségi kézikönyvvel is segítik a gyógyító- megelőző tevékenység legfontosabb szereplőinek munkáját. A gyermekorvosi tevékenység legfontosabb lépéseinél, munkánk során a paciensek nagyobb megelégedettsége érdekében, egyáltalán a jobb gyermekellátás miatt, nálunk is mielőbb szükség lenne hasonló kiadványra. Ez egyúttal a nemzetközi trendekhez igazodó a munkánk folyamatos fejlődésétnek is egyik biztosítéka lenne.

Hazánkban,

az

egészségügyi

ellátásban

eddig

elsősorban

a

folyamatszabályozás (ISO) terjedt el, de a standardszabályozás is egyre ismertebb. A minőségirányítás vonatkozásában viszont az egészségügy egésze,

146

ezen belül a gyermekellátás is elmarad a nemzetközi élvonaltól, az alapellátásban pedig csak alapok elgondolásánál tartunk. Jelen helyzet: A gyermekek gyógyító megelőző ellátását számos jogszabály támogatja. Rendelkezésre állnak a szakmai segítséget szolgáló tankönyvek útmutatók, módszertani kiadványok. A folyamatos továbbképzés kötelező, de tematikája nem kötött és a vegyes praxisok orvosát sem készteti gyermekgyógyászati témájú továbbképzések látogatására. A szakfelügyelői tevékenységem során azt tapasztalom, hogy a kollégák nagy része nem követi a jogszabályokat, és mind a működési körülményekben, mind a betegellátásban a megengedettnél nagyobb különbségek vannak. Hazánkban,

a

gyermek

alapellátásban

folyó

tevékenység

és

ennek

következtében a gyermek egészségügyi mutatók nemzetközi összehasonlításban is jónak mondhatók. A gyermekek gyógyító-megelőző ellátásában a megelőzés érdekében kifejtett tevékenység a 60 %- t is meghaladja. A hagyományosan megelőzésre koncentráló gyermekellátó rendszer ebben a munkában viszont nagyon nagy szórást mutat, mind a tevékenység mennyiségi, mind minőségi mutatói tekintetében. A házi gyermekorvosi ellátottság a 0-14 éves korosztály esetében 75, míg a 15-18 éveseknél 50 %- s. A gyermek szakorvosi ellátást éppen azok a területek nélkülözik, ahol a vegyes praxisok leterheltsége is nagyobb, és egyúttal a szociális és gazdasági mutatók a legrosszabbak. Az egészségügyi alapellátás minimális szükségleteinek (megfelelő orvos/beteg arány, házi gyermekorvosi praxisok, munkafeltételek) biztosítása nélkül a magas szintű minőségi elvárások is irreálisak. A legfontosabb feladat az üres alapellátó orvosi praxisok - akár pozitív diszkrimináció útján- betöltése, a kistérségek lehetőségeivel élve új házi gyermekorvos praxisok létesítése. A vegyes praxisok gyermekellátó képességeinek javítása. Ezek megvalósítása után, ill. ezzel

147

párhuzamosan a minőségbiztosítás alapvető és megvalósítható elemeinek alkalmazására kell ösztönözni a gyermek alapellátó hálózatot. A minőségbiztosítás lehetőségei: Az esélyegyenlőség, az egyenlő hozzáférés elve megkívánja az ellátás alacsonyabb ellátási szintek felzárkóztatását, a magasabb szint felé történő nivellálódást. A folyamat több feltétele közül az egyik a minőségbiztosítás nemzetközileg bevált gyakorlatának általánossá tétele. Sürgető szükség lenne a gyermekellátó tevékenység feltételeit az épület, műszerek, a gyógyítás biztonsága, a hiteles mérések, de az iratkezelés tekintetében is a minimálisan elvárható szinten biztosítani. Az ellátásra vonatkozó jogszabályokat minden gyógyító orvosnak ismerni kell, a jogszabályok szövege számukra hozzáférők legyenek. A kollégák nagy részénél még mindig nem tudatosult, hogy tevékenységünk egy különleges szolgáltatás, amely a „vevő „szükségleteihez igazodva, annak megelégedettségére törekszik. Jóllehet, a betegelégedettség összetett indíttatású és nem mindig a szakmai színvonal jelzője, mégis elengedhetetlen visszajelzője az ellátásnak. A jelenlegi gyakorlattal, miszerint egy terület gyermek ellátásának egy mutatószáma van - a csecsemőhalandóság -, szakítani

kell.

Az

egészséges

felnőtté-válás

gyermek

egészségügyi

vonatkozásainak elemzésére lene szükség. A gyermekellátás szolgáltatásait sorba véve ki kellene dolgozni a számos speciális feltételnek megfelelő minimális, optimális és az elérhető standardokat. Azokból a minimális általánosan megkövetelhető legyen. A szerkezeti és technológiai, a szervezeti és működési, valamint a technikai és szakmai standardok, az értékelést megvalósító belső és külső ellenőrzésekkel jelenthetik a biztosítékot a megfelelésnek és a folyamatos fejlődésnek. Az önellenőrzés, megfelelő alapellátó program segítségével könnyen megoldható lenne. Meg kell jelölni azokat a szakmai forrásanyagokat, melyekre az ellátó orvos napi munkája során támaszkodhat. Az érvényben lévő módszertani füzetek jegyzékét hozzáférhetőségét meg kell 148

nevezni, de egyetlen bővíthető formájú kiadványban is összegyűjthető lenne. El kell érni, hogy a paciense ellátása során, érvényesüljön az alapellátó orvos fő integrátor szerepe. A modern adatközlés eszközeit ennek megvalósításában jobban ki kell használni. Az alapellátás és fekvőbeteg ellátás kapcsolatát javítani szükséges. A kompetenciahatárok kijelölésével, az átlag feletti ismeret és plusz szolgáltatás elismerésével is segíteni kell a befejezett ellátás arányának javulását az alapellátásban. A gondozás és szakkonzultáció fogalmak és gyakorlati megvalósítása is tisztázásra szorul az alap- és járó beteg ellátók között. A praxis csak hiteles adatokat, kapjon és továbbítson, mely alkalmas legyen regionális és országos elemzésekre. Néhány jó indikátor képzésével és alkalmazásával el kell indulni a minőségi mutatók mérése felé. Elérhető, hogy a gyermekellátó háziorvos és házi gyermekorvos évenként legalább egy alkalommal áttekintse a praxis tevékenységét oly módon, hogy az egyben a fejlődés lehetőségét is biztosítsa. A minőségbiztosítás megvalósításnak korlátjai: Az egészségügyi alapellátásban így a gyermekellátóknál is a minőségbiztosítás még misztikus fogalom. Információhiány miatt a legtöbben nem ismerik a lehetőségeit, idegenkednek tőle. Plusz feladatként tekintenek rá, ami nem jár együtt többletfinanszírozással. Az ellátás minősége, mint szakmai kérdés, a legtöbb esetben nem párhuzamos a betegelégedettséggel, s ilyen módon nem befolyásolja a praxisválasztást. Nem megoldott a prevenció szolgáltatáselvű finanszírozása, és a kizárólag fejkvóta alapú finanszírozás nem sarkall többlettevékenységre, igényes műszerpark üzemeltetésre, minőségfejlesztésre. A funkcionális privatizáció lehetőségeit meghaladja a rendelő épület műszaki adottságainak lényeges javítása. Az Önkormányzatoknak az egészségügyi alapellátáshoz való viszonyulása heterogén, alapvető szemléletváltoztatást igényel. Az alapellátás egészéhez képest a minőségbiztosítás feltételei a gyermek specialitásokból adódóan még kevésbé vannak kidolgozva. A 149

minőséget mutató indikátorok képzése ezen a területen különösen nehéz. Az évek

óta

minőségbiztosítási

rendszerben

dolgozó

alapellátó

praxisok

tapasztalatai nem meggyőzőek. A befektetett energia és költségigény miatt a folyamatszabályozásra épülő minőségbiztosítás véleményem szerint nem általánosítható. Nálunk még nem sikerült még olyan, széles körben alkalmazható megoldásokat találni a minőségbiztosításra, mely egyszerűsége mellett is célravezető. A hagyományosan magas színtű magyar egészségügyi ellátás melynek meghatározó eleme a háziorvosi és házi gyermekorvosi ellátás, nem nélkülözheti a minőségirányítás, nemzetközi tapasztalatok alapján igazolt pozitív előnyeit.

150

Dr. Mezei Éva (Magyar Orvosi Kamara, Iskolaorvosi Szekció) Lehetőségek az iskola-egészségügyi ellátás színvonalának javítására. A minőségi munka igénye a munkavégzés különböző területein, közöttük az egészségügyi szolgáltatások területén is megjelenik. A minőségbiztosítás célja, hogy kiválasszuk azokat a szolgáltatásokat, amelyek valóban hatásosak, hatékonyan, költség hatékonyan képesek működni és meghatározzuk azokat a feltételeket, amelyek mellett a fentiek megvalósulnak. Vizsgáljuk meg az iskola-egészségügyi ellátást a minőségbiztosítás oldaláról! Milyen eszközeink és lehetőségeink adódnak az ellátás javítására? 12 éves főállású ifjúsági orvosi tapasztalatom, a főállású iskolaorvosok, ifjúsági orvosok körében 2001-ben végzett felmérésem, a MOK Iskolaorvosi Csoportján keresztül a kollégákkal történő folyamatos párbeszéd, valamint Dr. Aszmann Anna OGYEI főorvosnő 2004-ben végzett felmérése alapján megpróbálom összefoglalni ezeket. Az egészségügyi ellátás minősége függ az intézményrendszertől, a benne dolgozó szakemberek együttműködésétől, a szakemberek egyéni tudásától, tapasztalatától. Az iskola-egészségügyi ellátás az alapellátás részeként végzi a 3-18 évesek, valamint a 18 év feletti középfokú nappali oktatásban részesülő tanulók preventív jellegű egészségügyi ellátását a 11/1999.(V.14.) EüM rendelettel módosított 26/1997. (IX.3.) NM rendelet szerint. Minőségbiztosítási szempontból három tényezőt kell vizsgálnunk: • az ellátás struktúráját • folyamatát • eredményességét.

151

Az iskola-egészségügyi ellátás struktúrája: Az ellátás iskolaorvos és védőnő együttes szolgáltatásából áll, melyet fogorvos és fogászati asszisztens közreműködésével látnak el. Az óvodások és általános iskolások iskolaorvosi ellátását zömében háziorvosok, házi gyermekorvosok végzik, középiskolákban nagyrészt főállású ifjúsági orvosok dolgoznak. 122 főállású

iskolaorvos

körében

végzett

felmérés

alapján

87%-nak

van

gyermekgyógyász, 47%-nak iskolaorvosi szakvizsgája. Kívánatos lenne, hogy a főállásban serdülőkorúakat ellátó orvosok iskolaorvosi szakvizsgával a többiek legalább egy alaptanfolyammal rendelkeznének. Igény van speciális iskolaegészségügyi továbbképzésekre, főleg alkalmassági vizsgálatok, sportorvosi, mentálhigiéniai témakörben. A védőnői ellátás a 49/2004. (V. 21.) ESZCSM rendelet szerinti átszervezése folyamatban van. 2005. júniusától remélhetőleg megvalósul, hogy kb. 800-1000 tanuló ellátását egy védőnő végezze, s nőni fog a főállású védőnők száma. A jelenlegi helyzet elemzésére kiválóan alkalmas Aszmann Anna főorvosnő (OGYEI) 2004-ben végzett felmérése. A felmérés főbb megállapításait idézem. Az orvosok és a védőnők által ellátott tanulók száma igen heterogén: 1 főre jutó ellátott tanulók száma Főfoglalkozású Min átlag 538 1967 ifjúsági orvos Háziorvos 86 223 Házi gyermekorvos 109 641

max Főfoglalkozású 7422 ifjúsági védőnő 838 Körzeti védőnő 1707

min 800

átlag max 1580 4710

86

417

1524

A telephelyek száma (1-18/ orvos), valamint az ellátásra fordított idő(140óra/hét) is hasonló heterogenitást mutat. Az ellátáshoz való egyenlő esély érdekében kívánatos lenne a jogi szabályozást úgy alakítani, hogy a fenti anomáliák ne forduljanak elő. Az ellátásra fordított idő ne az ellátó szakemberek egyéni időbeosztásától, fő vagy részfoglalkoztatásuktól függjön, sokkal inkább 152

az oktatási intézmény típusától és a tanulók összetételétől. A területi védőnői ellátásról szóló rendeletben jó példát találunk az egységes ellátásra: a státusz és a finanszírozás alapjául szolgáló pontszám kiszámításakor egységesen veszik figyelembe az ellátott tanulók számát. Javasolt

iskolatípusonként

és

tanulók

számától

függően

egységesen

meghatározni a tanulók iskolaorvosi ellátásához szükséges rendelési időt (főállás esetén egy orvoshoz átlagosan 2-3, maximum 5 iskola, átlagosan 1600, maximum 2000 tanuló tartozzon.) Fontos, hogy rendelési időben az orvos és a védőnő rendszeresen megjelenjen, s a rendelési idő stabil legyen, hogy a tanulók megszokhassák. Megfelelő kapcsolat akkor alakulhat ki a tanulók és az ellátók között, ha lehetőséget adunk a rendszeres mindkét irányból kezdeményezhető kommunikációra. Az oktatási intézményekben 47%-ban van orvosi rendelő, a minimál felszerelés 64%-ban biztosított, 48%-ban van telefon, 17%-ban számítógép. Az ellátás és a napi kapcsolattartás szempontjából kívánatos lenne, ha minden iskolában kialakítanának egy iskola-egészségügyi gondozásra alkalmas helyiséget, 400 tanuló felett szűrésre, oltásra is alkalmas legyen ez a helyiség, 400 fő alatt pedig szerződésben szabályozott, ÁNTSZ által jóváhagyott rendelőkben történhetne az oltás és szűrés( pl. háziorvosi, vagy központi iskolaorvosi rendelőben). A rendelők kialakítása, felszerelése az oktatási intézmény fenntartójának a feladata, ám mivel elsősorban az oktatás feltételeiről gondoskodnak, kevés pénz marad az iskola-egészségügyre. Sok pedagógusban megfogalmazódik, hogy jó lenne, ha az iskolák címzett egészségügyi fejkvótát kapnának. A kapcsolattartás és a dokumentáció, ellenőrzés szempontjából fontos a telefonálási lehetőség, valamint az egységes, az alapellátásban használt szoftverekkel kompatibilis számítógépes szoftver alkalmazása. Az iskolafogászattal, valamint a háziorvosi, területi védőnői szolgálattal való kapcsolattartás javításra szorul, mindkét oldalról. 153

Az iskola-egészségügyi ellátás folyamatának vizsgálata: Az 51/1997. (XII.18.) NM rendelet rendelkezik arról, hogy az életkorhoz kötött szűrővizsgálatok elvégzésére mely szolgáltató jogosult. E szerint az iskolaegészségügyi szolgálat a szűrővizsgálatok végzésében a 26/1997 NM rendelet szerint vesz részt. Az iskolai szűrések előnye, hogy a gyermekek nagy számban elérhetők, a hozzáférés esélye minden gyermek számára biztosított, a szűrések időtakarékosan, költség hatékonyan megvalósíthatók, a szülők sem hiányoznak a munkából gyermekük szűrővizsgálata miatt. A minőség javítására azonban szükség van. Óvodákban, általános iskolákban, illetve azokban az esetekben, amikor egy orvosra nagyon sok tanuló ellátása hárul, a védőnők előzetesen elvégzik a szűrővizsgálat rájuk háruló részét, majd jelen vannak az orvosi vizsgálatoknál is. A vizsgálatokra szánt esetenként szűkre szabott idő azzal a veszéllyel jár, hogy a szűrés mechanikussá válik, nem alakul ki a személyes odafordulás, bizalom. Főállású ifjúság-egészségügyi teameknél általában az orvos és védőnő egyszerre, összehangoltan végzik a vizsgálatokat. Látják, hallják, hogy a másik mit és hogyan vizsgál, milyen kérdéseket tesz fel, milyen tanácsokat ad. Elkerülhető a vizsgálatok, javaslatok felesleges ismétlése (mozgásszervi, pajzsmirigy). Sokat tanulhatnak is egymástól, de egyfajta szakmai kontroll, visszacsatolás is érvényesül. A betegjogok védelme nagyobb körültekintést igényel pl. a következő területeken: személyiségi jogok (egyszerre csak egy tanuló legyen a rendelőben a vizsgálat során), adatvédelem (törzslapok tárolása, továbbítása, diagnózisok közlése), leletadási kötelezettség. A jelenlegi dokumentáció többé, kevésbé alkalmas a gyermek szomatikus állapotának nyomon követésére, azonban a lelki fejlődés, a szociális, életmódi 154

környezet nyomon követésére nem alkalmas, átdolgozásra szorul. Nincs összhangban a nyomtatvány a folyamatosan változó iskola-egészségügyi éves jelentés tartalmával sem, így nem kaphatunk valid, összehasonlítható adatokat. Amíg új dokumentáció nem áll rendelkezésünkre, addig a szükséges adatokat tartalmazó összesítő osztályvizsgálati lap szerkesztése és vezetése javasolható. Előzetes, időszakos és soron kívüli pályaalkalmassági vizsgálatok a 27/2000. (IX.30.) EüM rendelettel módosított 33/1998. (VI.24.) NM rendelet szerint zajlanak, az iskolaorvos kollégák igénylik a rendszeres továbbképzéseket a témában. Beiskolázáskor (középiskolába való felvétel során) javaslom elvégezni az alkalmassági vizsgálatokat azokban az esetekben, amikor a tanulónak krónikus betegsége van, illetve ha alapítványi, „fizetős” iskolába jelentkezik a tanuló, a későbbi problémák megelőzése érdekében. A gyakorlati munkahelyek ellenőrzésére nincs egységes útmutató. Az oktatási intézmény együttműködését úgy nyerhetjük el, hogy személyesen egyeztetünk a jogszabály szerinti feladataink megvalósításának módjáról, közösen felmérjük az intézmény egészségügyi helyzetét, évente ismertetjük az iskola-egészségügyi szűrővizsgálatok eredményét, rávilágítunk a problémás területekre, javaslatokat teszünk, stratégiát készítünk a megoldandó feladatokra. Az iskola egészségfejlesztési stratégiájának elkészítését egyébként az oktatási törvény is előírja, s az intézményt együttműködésre szólítja fel az iskolaegészségügyi szolgálattal, élni kell a lehetőséggel. Az egészségnevelés területén a pedagógusok igénylik mind az iskolaorvos, mind a védőnő részvételét. A védőnők részéről az ÁNTSZ által irányított szervezett egészségnevelési tevékenység folyik pl. egészséges táplálkozás, serdülőkori változások, emlő önvizsgálat, daganat megelőzés, dohányzás megelőzése témakörökben. Ugyanilyen szervezett forma nincs az iskolaorvosok esetében, 155

gyakorlatilag egyéni hozzáállástól, ambíciótól függ az egészségnevelésben való részvétel. Így előfordul az is, hogy aktívan részt vesznek egészségnevelési pályázatok

megírásában,

megvalósításában,

az

egyéni

és

csoportos

egészségnevelésben, de az is, hogy csak felkérésre tartanak egy-egy órát. Jól működik az a gyakorlat, hogy osztály-szűrővizsgálat napján az első tanítási órában

évfolyamonként

különböző

témában

tartanak

egészségnevelési

foglalkozást, akár csoportbontásban az orvos és a védőnő, majd óránként 6 fős csoportokban jönnek vizsgálatra a tanulók az iskola rendelőjébe. Így biztosítható évente és osztályonként legalább 1 óra egészségnevelés. Egészségnevelési továbbképzésen csak az egészségnevelés iránt elkötelezett iskolaorvosok vesznek részt. Kötelező továbbképzésben nem szerepel egészségnevelési módszertan. Véleményem szerint 40 órás akkreditált egészségnevelési tanfolyamon való részvétel elvárható iskolaorvostól, védőnőtől egyaránt, akár fő, akár mellékállásban dolgozik. A krónikus betegek gondozásának nincs kidolgozott iskola-egészségügyi irányelve. Nincs meghatározva, hogy milyen gyakorisággal és hogyan vegyenek részt a tanuló gondozásában. Meg kell határozni egy minimális ellátást, s el kell kerülni a felesleges vizsgálatokat. Figyelembe kell venni a tanuló egyéni szükségleteit és a tanítási órák védelmét is. A krónikus beteg gondozása során egyeztetés javasolt a gyermek osztályfőnökével a rendszeres ellenőrzések gyakoriságáról, az igénybe vehető tanórákról, az egészséget támogató iskolai környezet kialakításáról. Fontos a gondozás dokumentálása, gondozási könyv vezetése, melyből a szülő és a háziorvos is értesülhet a vizsgálatok eredményéről és a javaslatokról. Az iskola-egészségügyi gondozásnak nem célja a szakorvosi, vagy háziorvosi gondozás helyettesítése, inkább kiegészíti azt, segíti adaptálni a tanuló iskolai életmódját a betegséghez, megelőzni az állapotrosszabbodást. A betegség előfordulási gyakoriságától függően csoportos egészségnevelés is szervezhető. 156

A testnevelési csoportbeosztáshoz gyakorlati útmutatónk van, a különböző kategóriákba sorolt tanulók száma attól is függ, mennyire teljesítmény centrikusak a testnevelési órák, van-e lehetőség iskolán belül gyógytestnevelési órák megszervezésére. A gerincbeteg gyermekek érdekében jó lenne, ha fejlesztenék a gyógytornász ellátottságot, s minden gyermek személyre szabottan megtanulhatná a számára javasolt tornagyakorlatokat, s az iskolaorvos is jogosultságot szerezne gyógytornára való beutaláshoz. A gyógytorna igénybe vételére helyi szokások is kialakulhatnak. A mindennapi munkában elsősorban a serdülőkorúak igénylik a lelki támogatást, iskolapszichológus híján gyakran a rendelőben csapódnak le az iskolai, családi, párkapcsolati problémák. Ezt felismerve egyéni indíttatásból ifjúsági orvosok és védőnők mentálhigiénikus vagy pszichoterapeuta képzettséget is szereznek, de széleskörű igény mutatkozik folyamatos mentálhigiénés továbbképzésekre. A

környezet

higiénés

vizsgálatokban,

valamint

az

iskolai

étkeztetés

felügyeletében történő részvétel jelenleg nem hangsúlyos. E területen előre lehetne lépni útmutatók közreadásával, melyben konkrét elvárások, az elvégzett feladatok megfelelő dokumentálása szerepelnek. A védőoltások előtt nem szabad megfeledkezni a szülők és a tanulók tájékoztatásáról. Az egységes tájékoztatás érdekében javaslat készülhet a tájékoztató szövegére, amit minden szolgálat a helyi adottságoknak megfelelően módosíthat. A minőség javításának fontos eszköze a szakmai ellenőrzés rendszeressége, igényessége. Fontos lenne, hogy olyan regionális iskola-egészségügyi szakfelügyelőket bíznának meg a feladattal, akiknek van iskolaorvosi szakvizsgájuk és gyakorlati tapasztalatokkal is rendelkeznek a témában. Az iskola-egészségügyi ellátás eredményessége Az eredményességet két területen vizsgálhatjuk: 157

1. mennyire elégedettek a tanulók, ill. az oktatási intézmény az ellátással 2. milyen pozitív változások következnek be a tanulók egészségi állapotában, életmódjában, egészségtudatosságában, s milyen társadalmi, gazdasági eredményei vannak az ellátásnak? Kérdőíves módszerrel mérhetjük az elégedettséget (a tervezéshez hasznos segítséget adhat az OM egészségfejlesztési program elkészítéséhez kiadott segédlete), a hangsúlyos problémák kiküszöbölésével máris közelebb jutunk a közérzet javulásához. Az egészségi állapotban bekövetkező változás egyrészt a szűrővizsgálatok összehasonlító elemzéséből, másrészt az életmódi tényezők, egészségmagatartás időszakos felméréséből szűrhető le. A tényleges eredményesség hosszú távon a népegészségügyi

szempontból

jelentős

megbetegedések

mortalitásának

csökkenéséből állapítható meg. Összefoglalás Az

iskola-egészségügyi

ellátás

kiválóan

alkalmas

minőségbiztosítás

bevezetésére, mert a hatásosság és a hatékonyság között elég nagy a különbség és a fent vázolt minőségbiztosítási eszközökkel lehetőség nyílik a hatékonyság javítására. A minőségbiztosítást mindig adott oktatási intézményben a helyi adottságokat, szükségleteket, problémákat figyelembe véve kell kidolgozni. Célszerű kicsi, gyors fejlesztési ciklusokban gondolkodni, így könnyebben megnyerhetjük a környezet együttműködését is. Hangsúlyt kell fektetni a szakmai

továbbképzésen

túl

a

kapcsolattartásra,

együttműködésre,

az

eredmények bemutatására. A minőség folyamatos fenntartása érdekében irányelvek, standardok kialakítása, az önkontroll és a szakfelügyeleti rendszer erősítése szükséges.

158

Komlósiné Kőmíves Adrienn, Kocsisné Barta Erzsébet (ÁNTSZ Városi Intézete, Miskolc) Védőnők az iskolaegészségügyben. (Védőnők az egészségnevelésben a minőségbiztosítás árnyékában) Hazánkban komoly társadalmi problémát jelent a népességszám csökkenése. Ez azt jelenti, hogy csökkent az élve születések és nőtt a halálozási arányszám, mindemellett magas a művi terhesség megszakítások száma is, amit elkeserítőbbé tesz, hogy sok köztük a fiatalkorú. Tudatos családtervezéssel pozitívan befolyásolható lenne, hogy több, egészséges gyermek szülessen megfelelő szociális környezetbe. A védőnő legfontosabb feladata az anya, - és csecsemővédelem, és fontos szerepe van a felvilágosításban, avagy a nemi-, és egyéb betegségek és a nem kívánt terhességek megelőzésében. Az életszínvonal növekedése és a szülői szigor csökkenése a fiatalok önállósodásához vezetett, így egyre fiatalabb korban kezdik a szexuális életet. A meggondolatlan szexuális kapcsolat következményei lehetnek, pl.: abortusz, koraszülés, kis születési súly, akár halvaszületés vagy csecsemőhalálozás; továbbá lelki traumák, iskola félbehagyása, stb… Szakdolgozati témám kapcsán Borsod-Abaúj-Zemplén megye 12 településén kutattam a diákok párkapcsolatának jellegzetességeit, családtervezési ismereteit és a védőnők egészségnevelő tevékenységét 2002. május 1-je és július 31-e között. Az adatok felmérésére két kérdőívet szerkesztettem, melyből a 14-17 éves diákoknak szóló kérdőívre 160 tanuló (76 fő fiú/84 fő lány), és a másik kérdőívre 31 védőnő válaszolt értékelhetően. A vizsgálatban résztvevő diákok 96%-a hallott a családtervezésről és kevesebb, mint fele (74 fő) 15 éves kora előtt. A diákok több mint felének (98fő) volt már 159

nemi kapcsolata a vizsgálatom idején és ebből csaknem a fele (54 fő) 15 évesen vagy előbb kezdte el a szexuális életet. Az adatokból megfigyelhető, hogy sokan hamarabb kezdik a nemi életet, mint megkapják a felvilágosítást. Válaszaik alapján a többség (82%) érezte, hogy felkészült volt, és a szexuálisan nem aktívak 1/3-a (26 fő) jelezte vizsgálatomkor, hogy felkészülten várja az első nemi együttlétet. Nagyobb részük ismert védekezési eszközöket, mégis a nemi életet élők 74%-a védekezett az első alkalommal és 86%- a védekezett továbbra is a nem kívánt terhesség ellen. A diákok kevesebb, mint 1/5-e ismerte az esemény utáni tablettát. A megkérdezett 14-17 év közötti fiatalok mindegyike leírt egy témát, amiről semmit vagy hiányosan tudtak, és többet szerettek volna hallani. Bebizonyosodott tehát, hogy ismereteik hiányosak, ezért felkészületlenek, és az így elkezdett nemi élet felelőtlen, aminek súlyos következményei lehetnek. Ahhoz, hogy ezekre megfelelő választ kapjanak, és felkészülten váljanak családtervezőkké, a védőnőknek is naprakészen a legkorszerűbb tudással kell rendelkezniük. Ezért tartom fontosnak a védőnők továbbképzését. Megvizsgálva, a védőnők oldaláról a következőket tudtam meg: A védőnők 80%-a tartott felvilágosító órát a 2001-es tanévben; 28% több mint 5 alkalommal és 44%-a több mint 100 főnek A válaszadó védőnők csaknem fele (58%) szerint megvolt minden szükséges segédeszköz a felvilágosításhoz és 64%-a (20fő) tartott fenn kapcsolatot más szakintézményekkel.(Ezek például: Tini Ambulancia, Nővédelmi /Genetikai Tanácsadó, Családvédelmi Szolgálat, stb. ). A védőnők által alkalmazott felvilágosítási forma leginkább a megbeszélés volt és leginkább használt segédeszköz a videó, írásvetítő. A diákokat megkérdezve ezek a módszerek és eszközök megegyeztek az elvárásaikkal. 160

A serdülők ismerik a védőnőt és 55,60%-uk csak a védőnőtől az iskolában hallott felvilágosítást. A fiatalok 63%-a szerint elegendő és 93,70% szerint hiteles, amit a védőnőtől hallottak, családtervezési problémáikkal mégsem a védőnőkhöz fordulnak. Erre a szerepre elsőként szüleiket nevezték meg, utána kortársaikat / barátaikat és csak a 6. helyen a védőnőt saját rangsoruk alapján. Ebből talán arra is következtethetünk, hogy hatékonyabb családi életre nevelést végezhetnénk, ha minden iskolába eljutna a kortárs-oktatás, hiszen korban és nyelvhasználatban ők állnak közelebb a serdülőkhöz. Mindemellett nem elhanyagolható a szülők egészségnevelése sem, hisz kiderült, hogy elsősorban hozzájuk fordulnak a diákok, a családtervezés pedig gyerekkortól épül be a tudatunkba, a családban, és erre alapoz az egészségnevelő. A megkérdezett védőnők 35%-a külön hangsúlyt fektet azokra a beszélgetésre, amelyek a családtervezésről szólnak egy-egy családlátogatás alkalmával. Leendő védőnőként ezen ismereteket fontosnak tartottam, és két éve dolgozóként próbáltam kamatoztatni azokat. A népegészségügyi program változásával, bővülésével sok lehetőség nyílt a védőnők számára is a jogszabályban megfogalmazott alapkövetelmények teljesítéséhez.(például sok helyen tanrendbe beépítették az egészségtant). A minőségbiztosítás árnyékában felmértem 2005. áprilisában 3 év eltelte után, hogy mi változott a védőnők által végzett egészségnevelésben, módszereikben, azok hatékonyságában, továbbá mennyire használják ki a korszerű technikai eszközöket és mennyire céljuk a fejlesztés, ismertek bővítése. Kutatásom szintén kérdőíves formában történt B.-A.-Z. megye több településén, 30 értékelhető kérdőívet kaptam vissza. Vizsgálódásom során megtudtam, hogy a válaszadók 73%-a tartott felvilágosító órát, ebből 86% kevesebb, mint 5 alkalommal és 54,50% közel 50 főnek.

161

A válaszadó védőnők 31%-a szerint nincs meg minden lehetőség, feltétel a családi életre neveléshez, így a felvilágosító módszereiket 59% kevésbé tartja hatékonynak. Hatékonyságuk érdekében 93%-uk tart fenn kapcsolatot más szakintézményekkel,

28%

rendszeresen

beszél

a

családtervezésről

családlátogatások alkalmával, 20% folyamatosan szervez tanfolyamot és 20% fokozott figyelmet fordít önmaga továbbképzésére az egészségneveléssel kapcsolatban. A válaszadók csaknem fele (44%) több alkalmat igényelne az iskolában az eredményesebb egészségnevelés eléréséhez, továbbá 20%-nak meg sincs a megfelelő technikai háttere és 8%-nak a megfelelő helyszín sem áll rendelkezésére (tornatermi öltözőkben tartják a felvilágosítást). Tehát a felvilágosításhoz széles paletta áll rendelkezésre, ennek ellenére az iskola (és óvoda) adta lehetőségek is korlátozottak. Jó lenne, ha az iskolaegészségügyi hálózat és a védőnők is felfigyelnének a hiányosságokra és pótolnák azokat, valamint fejlesztenék technikai eszközeiket. Láthatjuk, hogy 3 év elteltével is csökkent az egészségnevelésre nyújtott alkalmak lehetősége a védőnők számára az iskolában és nőtt a kapcsolat keresése, fenntartása más szakintézményekkel. Továbbá nőtt a védőnők a családi életre nevelésre vonatkozó önálló tanácsadásainak száma és 50%-a a megkérdezetteknek külön nővédelmi gondozással próbálja felkészíteni a fiatalokat a gyermekvállalásra. Érdemes odafigyelni arra a tényezőre, hogy a jogszabályban megfogalmazott követelmények teljesítéséhez a védőnők eszköztára hiányos, mégis keresik a családi életre nevelés lehetőségeit. Több figyelmet kellene szentelni arra, hogy ez a szakma, amelyik elősegítheti a népességszám növekedését és egy egészségesebb nemzedék létrejöttét a tudatos családtervezés megtanításával, a technika fejlődése mellett hogyan maradhatott így le; hisz a frissen képzett védőnők elsajátították a korszerű technikai eszközök kezelését, és a 162

legmodernebb ismeretekkel rendelkeznek. /A megkérdezett védőnők csaknem fele (43%) 10 v. annál kevesebb éve dolgozik védőnőként./ Összességében: hatékonyabb egészségnevelést lehetne végezni, ha korszerűbb segédeszközök állnának rendelkezésre és a fiatalok még időben, a szexuális élet megkezdése előtt megkapnák a felvilágosítást, mégpedig tanórai keretben. A családi életre nevelés, felkészítés a gyermekvállalásra a szülőnek, pedagógusnak, az egészségügyi dolgozónak, a társadalomnak azonban együttes feladata. A fent említett problémák megoldásában a legfontosabb szerepet a védőnő tölti be, mert ő az, aki a család „belső éltébe” belelát, a fogantatástól gondoz, és tanácsot ad. E témával kapcsolatos jövőbeni javaslatom, teendőink: • a fiatalok egészségmagatartásának fejlesztése • a szereplők igényeit figyelembe véve – egyénre szabott – egészségterv kidolgozása • társszakmákkal való együttműködés fejlesztése, különös tekintettel az oktatásban szereplőkkel. • jogszabályban előírt tanórák biztosítása a védőnők számára.

163

164

Horváth Gyuláné, Kuszenda Péterné (Kispesti Egészségügyi Intézet, Budapest) Minőségfejlesztés a védőnők iskolaegészségügyi munkájában Minőségfejlesztés?????? Újabb papírok és dokumentációk???? Ahhoz, hogy megérthessük,

miért is jó a minőségfejlesztés

nekünk

védőnőknek, tisztáznunk kell néhány fogalmat. Minőség: „

az egészség megőrzésében, helyreállításában és fenntartásában résztvevők

által

kinyilvánított

olyan

értékítélet,

amely

az

elvárható

igények

megvalósulásának mértékét fejezi ki.” • Az egészségügyi ellátás legfontosabb igénybevevői: • a beteg – a gondozott • a szolgáltatást igénybevevő személyek és hozzátartozóik • a tulajdonos – (önkormányzat, …) • intézmények (bölcsőde, óvoda, iskola,…) A minőségirányítás legfontosabb célja, hogy a szolgáltatást igénybevevő ellátása: • Hatékony • Hozzáférhető • Eredményes • Méltányos • Elfogadható

165

• Szakmailag megalapozott legyen. • Azt szeretnénk, hogy ők elégedettek legyenek. Néhány minőségfejlesztéssel kapcsolatos fogalom: Protokoll A helyi gyakorlatot leíró, azaz az aktuálisan végzett, meghatározott egészségügyi ellátás, kezelés, beavatkozás, a beteg menedzsment elvégzéséhez szükséges események és tevékenységek rendszerezett listája, a szakmai irányelvek

és

az

aktualizált

módszertani

levelek

ajánlásainak

figyelembevételével. Standard Állásfoglalás arra vonatkozóan, hogy hogyan kell a beteget az elérhető legmagasabb színvonalon kezelni. Kritérium Az ellátás azon specifikus részeinek megfogalmazása, amely szükséges a standard eléréséhez. Indikátor Mutatószám,

amely

egy

minőségi

standardhoz

kapcsolódó

kritérium

teljesülésének mértékét mutatja meg. Klinikai audit Ciklikusan ismétlődő folyamat, melynek során az egészségügyben dolgozók szisztematikusan áttekinthetik a betegellátó tevékenységük eredményességét, és ha szükséges változtatnak a betegek kezelésével és ellátásával kapcsolatos gyakorlatukon. Tehát a klinikai audit a szakmai munka eredményességét vizsgálja. 166

Audit ciklus

Audit ciklus 1. Kritériumok és standardok képzése

5. A datgyűjtés a változás megítélésére

2. Adatgyűjtés 4. Változás bevezetése

3. Adatelemzés

Minőségfejlesztés a Kispesti Egészségügyi Intézet Védőnői Szolgálatánál Bp. XIX. kerület Védőnői Szolgálatának minőségfejlesztése 1998-ban kezdődött Először a körzeti védőnők rendszerét építettük ki. 2001-ben főállású iskolavédőnők kezdték ellátni az általános és középiskolákat A 2003/2004-es tanévben már ők is a minőségfejlesztési rendszer szerint dolgoztak Az első lépések: • Egységesítés (könnyebb a helyettesítés, átláthatóbb a dokumentáció…) • A helyi viszonyoknak megfelelő indikátorok kiválasztása • A dokumentáció megfelelő vezetése • Rendszeres belső audit 167

• Szükséges javítások – azonnali helyesbítés

Küszöbérték v. turéshatár  

talált érték

Megjegyzés – megtett intézkedés

 

 

 

1. Szaklátogatások száma: A tárgyévi látogatások száma / Az 1998. évi látogatások száma

K = 90%

K=92%

Megfelelo eredmény, teendo nincs.

2. Orvossal ellátott tanácsadás forgalma: A tárgyévi tanácsadás forgalma / Az 1998. évi tanácsadás forgalma

K = 90%

K=93%

Megfelelo eredmény, teendo nincs.

3. Önálló védonoi várandós tanácsadás forgalma: A tárgyévi tanácsadás forgalma / Az 1998. évi tanácsadás forgalma 4. Önálló védonoi család és gyermek tanácsadás forgalma: A tárgyévi tanácsadás forgalma / Az 1998. évi tanácsadás forgalma

K = 90%

K=91%

Megfelelo eredmény, teendo nincs.

K = 90%

K=96%

Megfelelo eredmény, teendo nincs.

Az indikátor neve és képzési módja

Forgalmi indikátorok

Küszöbérték v. turéshatár  

talált érték

Megjegyzés – megtett intézkedés

 

 

 

5. Iskolai tanácsadási forgalma Tanévi tanácsadás forgalma / 20032004-es tanév x 100

K = 85%

Index év 100 %

Megfelelo eredmény, teendo nincs.

6. Eloadások száma tanévenként Tanévi eloadások száma / 2003-2004-as tanév x 100

K = 85%

Index év 100 %

Megfelelo eredmény, teendo nincs.

Az indikátor neve és képzési módja

Forgalmi indikátorok

168

Küszöbért ék v. turéshatár

talált érték

 

 

 

K= 95%

100 %

Megfelelo eredmény, teendo nincs.

2. Veszélyeztetett várandós anyák gondozása (A megjelenéstol számítva, havi 1 ellenorzés) A megfeleloen ellenorzöttek száma / A veszélyeztetettek száma

K = 80 %

86,76 %

Megfelelo

3. Veszélyeztetett 0 – 11 hónapos csecsemo gondozása (A nyilvántartásba vételtol számítva, havi 1 ellenorzés) A megfeleloen ellenorzöttek száma / A veszélyeztetettek száma

K =80 %

84,21 %

Megfelelo

Küszöbérté k v. turéshatár

talált érték

4. Veszélyeztetett 12 – 36 hónapos gyermek gondozása (A nyilvántartásba vételtol számítva, havi 1 ellenorzés) A megfeleloen ellenorzöttek száma / A veszélyeztetettek száma

K = 90 %

94,73 %

Megfelel o

5. Veszélyeztetett gyermekek gondozása 36 hónapos kortól iskolakezdésig Megfeleloen látogatottak / veszélyeztetettek száma x 100

K = 90 %

91,04 %

Megfelelo eredmény, teend o nincs

Az indikátor neve és képzési módja

Szakmai indikátorok 1. A 0-tól 3 éves korig terjedo populáció átoltottsága: Az oltottak száma / Az oltandók száma

Az indikátor neve és képzési módja

Megjegyzés – megtett intézkedés

Megjegyzés – megtett intézkedés

Szakmai indikátorok

169

Küszöbérté k v. turéshatár

talált érték

Megjegyzés – megtett intézkedés

 

 

 

6. Védono által végzett köt. szurovizsg. (1-3-5-7-9-11. oszt. tanévenként 1x) Osztályonkénti diáklétszám min. 10%-a ellátottságának ellenorzésével Megfeleloen vizsgáltak száma / ellenorzött létszám x 100

K = 90 %

76 %

Minoségi nem megfeleloség, helyesbíto intézkedés mellékelve

7. Az iskolás korú gyermekek átoltottsága: Az oltottak száma / Az oltandók száma

K = 95%

99,82%

Megfelelo eredmény, teendo nincs

Az indikátor neve és képzési módja

Szakmai indikátorok

Kritikus pontok: • Olyan indikátort kell választani, mely a munka nagy területét érinti • Ha az indikátor nem jól tükrözi munkánkat, cseréljük le • Ha az általunk kijelölt küszöbérték túl magas vagy alacsony változtathatunk rajta • Minden nem megfelelőségnél vizsgáljuk ki a hibákat, elemezzük a helyzetet és változtassunk • Minden évbe bővíthetjük indikátoraink listáját, ezért először csak kis lépésekkel kezdjük Remélem sikerült bebizonyítani, hogy a minőségirányítás nem olyan borzalmas és nehézkes, mint az első pillanatban látszik.

170

Mellékletként néhány törvény és módszertani levél, mely a minőségfejlesztéshez felhasználható: 5/1995.(II.8.) NM rendelet A Körzeti Védőnői Szolgálatról 26/1997.(IX.26.) NM rendelet Az iskolaegészségügyi ellátásról 1997. évi CLIV. tv. az egészségügyről 46/2004.(V.21.)ESZCSM rendelet a területi védőnői ellátásról Aszmann Anna Iskolaegészségügy 1988. (kézikönyv) Módszertani levelek, szakmai útmutatók: Védőnői Szakmai Kollégium 1-7 szakmai állásfoglalásai A védőnő preventív alapfeladatai, kötelezettsége és felelőssége a megelőző ellátásban OTH Útmutató a tanévben végzett iskolaegészségügyi munkáról. OEFK (Országos Egészségfejlesztési Központ) "Fodor József" Iskolaegészségügyi Társaság 2001 OGYEI (Országos Gyermekegészségügyi Intézet) 1-3 Módszertani levelei: 1. A gyermekbántalmazás és elhanyagolás megelőzése, felismerése és kezelése 2. A pszichomotoros fejlődés zavarainak felismerése és ellátása az alapellátás gyakorlatában 3. Útmutató és táblázatok a gyermekkori tápláltság megítéléséhez)

171

172

Dr. Rubecz István, Dr. Buzogány Mária, Dr. Vincellér Mária (Zala Megyei Kórház) Újszülöttkori szűrővizsgálatok minőségügyi algoritmusai Az elmúlt évtizedekben fokozatosan került bevezetésre a korai neonatális időszakban az újszülöttek anyagcsere szűrővizsgálata, majd az orvostudomány technikai fejlődésével újabb és újabb diagnosztikai lehetőségek állnak rendelkezésre

ahhoz,

hogy

a

hazaadott

újszülöttek

rejtett

fejlődési

rendellenességei is felismerésre kerülhessenek. A minőségbiztosítási alapvető feltétele az ehhez szükséges minimumfeltételek (személyi és tárgyi) biztosítása, azon eljárási rendszerek definiálása, melyek lehetővé teszik, hogy ezen szűrővizsgálatok alapján lehetőség szerint már a korai életkorban felismerjük és a szülőnek megfelelő tájékoztatást nyújthassunk gyermekük

esetleges

ilyen

típusú

megbetegedéséről,

tájékoztassuk

az

alapellátást a beteg nyomonkövetési lehetőségeiről, és felhívjuk a figyelmet a várható időben történő további diagnosztikai és terápiás beavatkozásokról. Szerzők előadásukban részletesen ismertetik az élet első egy-két óráján belül elvégzett rutin laboratóriumi vizsgálatok, a várható hypoglycaemia, az újszülöttkori infekciók vizsgálati algoritmusát, az anyagcsere betegségek újszülöttkori (PKU, galactosaemia, pyhothyreosis) protokollját, fejlődési rendellenességek, és újszülöttkori szervi vérzések ultrahang szűrővizsgálati rendszerét (vese fejlődési rendellenességek, mellékvese vérzés, hasűri szervek vérzése, hasi malformációk, idegrendszeri vérzés, veleszületett vítiumok, és az audiológiai szűrővizsgálatot). Valamennyi algoritmus esetén megadják a szakmailag elfogadott minőségi kritériumokat, melyekhez saját eredményeiket évente hasonlítják.

173

Szerzők ezen protokollokat a 90-es évek közepén dolgozták ki, és előadásukban bemutatják, hogy ezen rendszereket a diagnosztika fejlődése következtében hogyan változtatták meg. Jelenleg a következő kivizsgálási protokollok és algoritmusok készültek el, amelyek az első 1-2 órán belül elvégzett rutin laboratóriumi vizsgálatokra vonatkoznak:  Haemoglobin-haematokrit maghatározás  Vércukorvizsgálat (se glucose)  Újszülöttkori infectiok figyelése  Anyagcsere betegségek újszülöttkori vizsgálata (PKU, galactosaemia, hypothyreosis) Jelenleg 3 anyagcserebetegség felel meg a szűrés feltételeinek (olcsó módszer, megfelelő hatékonyság, a megbetegedés kezelhető). Ezek a phenylketonuria, galactosaemia és hypothyreosis. Az újszülött és koraszülött ellátó intézmények feladata a vizsgálatokhoz szükséges vér levétele, postázása, a kiszűrt betegek gondozása. A vérminták vizsgálata a két országos centrumban (Budapest és Szeged) történik, és az eredményről annak pozitivitása esetén az alapellátást a centrumok értesítik. Minőségi standard kritériumai: - egyetlen újszülött vagy koraszülött sem maradhat ki a szűrésből - nem fogadható el, ha később derül ki ez a megbetegedés a szűrt újszülötteken - - felfedezési arány

PKU esetében 1:8500 Galactosaemia 1: 40000 Hypothyreosis 1: 4-5000

174

 Vesefejlődési rendellenességek szűrésének algoritmusa Valamennyi újszülöttben illetve koraszülöttben 2-4. életnapon vese UHvizsgálat Minőségi standard kritériumai: - valamennyi koraszülött, illetve újszülött szűrővizsgálatánál a vese fejlődési rendellenesség - 9-12 ‰ közötti értéket ad, - a szűréskor negatív újszülöttekben később nem fedeznek fel pangással járó (VUR kivételével) vese fejlődési rendellenességet, - a kiszűrt vese fejlődési rendellenességeknek 60-70 %-a nyomonkövetett  Mellékvese vérzés, hasüri szervek vérzése, hasi malformációk Valamennyi újszülöttben, illetve koraszülöttben 2-4. napon hasi áttekintő UH vizsgálat Minőségi standard kritériumai: - valamennyi újszülött és koraszülött vizsgálata megtörténjen, - vérzések még az életveszélyes állapot kialakulása előtt felismerésre kerüljenek, - incidencia mutatók: - mellékvese vérzés 7-25 ezrelék között - májvérzés, lép ruptúra felismerése (évi 1-1 eset várható).  Idegrendszeri vérzés ultrahangszűrővizsgálata Első vizsgálat: valamennyi újszülött és koraszülött a 4-7. postnatális nap között Az intraventriculáris vérzést és annak típusát az újszülött hazaadásáig készített összes UH lelet alapján értékeljük.

175

Minőségi standard kritériumai: − valamennyi

újszülöttön

és

koraszülöttön

a

vizsgálatok

megtörténjenek, − irodalmi adatok szerint várható gyakorisági értéke 4-6 % között, − valamennyi felfedezett neurohabilitációs gondozásba veendő és a nyomonkövetési adatokat évente értékelni kell.  Veleszületett vitiumok szűrővizsgálata nem cardiológus által Valamennyi újszülött és koraszülött esetében Minőségi standard kritériumai: - valamennyi újszülött és koraszülött esetében megtörténjen a szűrővizsgálat - várható felfedezési arány 1-2 % - a felfedezett vitiumosok cardiológiai gondozásba kerüljenek - minthogy a cardiopulmonális adaptáció a 2. élethét végére várható, elfogadható évi 1-1 esetben későbbi felfedezés is.  Audiológiai szűrővizsgálat Valamennyi újszülött és koraszülött esetében 3.-4. postnatális napon akusztikus reactió vizsgálata. Minőségi standard kritériumai: - valamennyi koraszülött és újszülött esetében megtörténjen a vizsgálat - gondozásba vettek nyomonkövetése megtörténjen

176

Czeglédy Orsolya (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Gyermekpszichológia helye a minőségi betegellátásban. Mindenkihez, aki foglalkozik, szól egészségvédelem.

emberekkel a lelki

Társadalmi közösségben a személyiség harmóniája, az egyén egészsége szükséges a társadalmi fejlődéshez. A fizikai egészség, a testi ismeretek, fizikai higiénia mellett az alapvető pszichológiai és lelki egészségvédelmi ismeretek megszerzése is szükségszerű mindannyiunk számára. Egyre

többet

hallunk

szenvedélybetegségekről,

depresszióról,

öngyilkosságokról, agresszív emberi cselekedetekről, bűnözésről, gyermekek bántalmazásáról. Mindezek, kiegészülve a pszichoszomatikus és neurotikus betegek nagy számával, a lelki bántalmak hatalmas társadalmi jelentőségére utalnak. MTA Pszichiátriai Bizottságának nyilatkozata szerint (1992) „a pszichés zavarok valamilyen formája a családok legalább egyharmadát közvetlenül érinti.” Úgy érzem, hogy ez az arány egyre növekszik. Munkám során azonban tapasztalom, hogy nagyon sok szülő idejében észreveszi gyermeküknél a pszichés zavar lehetőségét, és prevenció céljából keres fel pszichológiai szakrendelést. Az egészségpszichológia: Az 1940-es évek végére a pszichológia az elmeosztályokon működő klinikai pszichológiát jelentette. 1969-ben Schofield meggyőzően érvelt amellett, hogy a pszichológiának az egészségfenntartásban, a betegségek megelőzésében, kezelésében is szerepe van. Alapgondolata, hogy a mentális egészség vagy betegség az egészségnek csak egyik aspektusa. Az 1970-es évek végén Engel javasolta a bio-pszichoszociális modell bevezetését. Az ez alapján 177

szerveződött egészségpszichológia az egészségügy nélkülözhetetlen része lett. Mi is az az egészségpszichológia? „Az egészségpszichológia a pszichológiai tudományok összessége, amelynek célja az egészség megtartása, a betegség megelőzése és kezelése, az egészség korrelatív

sajátosságainak,

a

betegség

okainak

és

ezzel

kapcsolatos

működészavaroknak megállapítása, az egészségügyi rendszer elemzése és javítása.” – definiálja Genest és Genest (1987). Megelőzés: A lelki egészségvédelem a lelki betegségek okainak kiiktatásával, a bajok elhárításával az elsődleges prevenciót hajtja végre. A korai beavatkozással, kezeléssel a késői következmények megelőzését, vagyis a másodlagos prevenciót végzi. A betegség visszaesésének megakadályozását, a társadalomba való eredményes visszatérés elősegítését, a rehabilitációt harmadlagos prevenciónak nevezzük. Napjainkban a betegségek és a halálokok jelentős aránya viselkedéses tényezőkre

vezethető

vissza.

A

viselkedés

módosítása

hosszú

távon

befolyásolhatja az egészség alakulását. A gyermekpszichológia szerepe: Az életmód változtatása, az egészségvédő viselkedés fontos az egészség megőrzése

érdekében.

Az

egészségviselkedés

szokásszintű

összetevői

kisgyermekkorban alakíthatók ki. Ez az időszak az egészségnevelés kitüntetett időszaka. Másik fontos időszak az adoleszcenskor, amikor sok, potenciálisan kockázatos viselkedés indulhat meg: nemi élet, dohányzás, alkohol, drog, és ennek következményei a felelőtlen autóvezetés, galerik kialakulása. Gyermekkorban, a személyiségfejlődés kezdeti szakaszában könnyebb a helyes viselkedésmódok, normák közvetítése. 178

A gyermek lelki egészségét befolyásoló tényezők: biológia, orvostudomány művészet

pszichiátria

vallás

pszichológia

család

pedagógia

szociológia

A gyermekpszichológia minőségi feltételei: Technikai kivitel Hatékonyság Szakértelem Alkalmasság

Személyközi kapcsolat Feltétel nélküli elfogadás Empátia Kapcsolatteremtés,

Szervezés Zavartalanság Állandóság Nyugalom

Hitelesség Lelki egészség

mosoly Kellő tájékoztatás Titoktartás

Hatékony team Információ áramlás

179

Összegzés: A pszichológia hazánkban is egyre nagyobb teret kap. Az egészségügyi hatékonysága akkor a legkedvezőbb, ha a minőségi feltételek mellett az egészségügyi dolgozókkal, ápolókkal, orvosokkal zavartalan az együttműködés. Használjuk ki és éljünk ezzel a lehetőséggel! Fontos, hogy ezen feltételek mellett az egészségügyi segítők a páciensre, és ne csak a tünetekre fókuszáljanak. Így, közösen könnyebben megvalósíthatjuk a minőségi betegellátást.

180

Molnár Gabriella, Dr. Milei Krisztina, Dr. Velkey György (Bethesda Gyermekkórház, Budapest) „És mégis kinek az elégedettsége?’” Betegelégedettség a Bethesda Gyermekkórházban. A előadás bemutatja a betegelégedettségi vizsgálat lebonyolításának és kiértékelésének folyamatát, majd igyekszik a számszerű adatok mögött megbúvó szubjektív elemeket kiemelni. Rámutat

a

gyermekkórházakban

folyó

betegelégedettségi

vizsgálatok

nehézségeire, a szülő illetve a gyermek elégedettségének különbségeire, figyelembe véve a kórház egyházi jellegének sajátosságait. A Bethesda Gyermekkórház tulajdonosa és fenntartója a Magyarországi Református Egyház. A kórház részt vesz a főváros betegeinek ellátásában és fogad betegeket az ország egész területéről. A „Bethesda” név az alapítok egykori szándéka szerint küldetést fejez ki. A Bibliából származó helynév jelentése: az irgalmasság háza, utal az evangélium történetére, melyben Jézus a Bethesda tavánál gyógyított meg egy 38 éve beteg embert, akinek „nem volt embere”, hogy segítsen nyújtson neki. Az ISO 9001:2001 szabvány és a Kórházi Ellátási Standradok szerinti minőségirányítási rendszer kialakítására 2003-2004 évben került sor, 2004 decemberében történt meg a tanúsító audit. A felkészülés része volt a 2004 tavaszán lefolytatott betegelégedettségi vizsgálat. A vizsgálat célja a betegelégedettség mérése egységesen az egész kórházra vonatkoztatva.

181

A kérdőíves módszert alkalmazása praktikus előnyökkel jár, hiszen könnyen lebonyolítható mind a kiválasztás, mind a véleményvizsgálat. A kutatásban megkérdezettek egyetlen közös tulajdonsága, hogy aktuálisan gyógyult beteg gyermek, vagy beteg gyermek hozzátartozója. Nem vettük figyelembe az iskolai végzettséget, a beteg családjának a társadalomban egyébként elfoglalt helyét, nem osztottuk csoportokba a krónikus és akut, beutalt vagy beutaló nélkül érkező eseteket. Pszichológus véleménye alapján határoztuk meg, hogy 14 év feletti gyermektől önálló véleményt kérünk, míg a 14 év alatti korosztálynál a szülőtől várjuk az adatlap kitöltését. Egyértelmű, legkevésbé sem elvont kérdéseket választottunk, ami nem igényelt az elvárhatónál nagyobb megfigyelőképességet, emlékező tehetséget. Nem akartuk, hogy a kérdések esetleg szorongást, bizalmatlanságot vagy a válasz megtagadásának kényszerét ébresszék a válaszolóban. A kérdőív, pár kérdés kivételével (feleletválasztásos kérdések), a fokozat vizsgáló kérdések közé tartoztak. Ezeknél a típusú kérdéseknél a válaszolónak egy fokozatskálán azt kell megjelölnie, mennyire ért egyet a kérdésben megfogalmazott egyetlen állítással. Természetesen felkértük a válaszadót, hogy ha szükségesnek érzi, egyéni véleményét is közölje velünk. Az értékelés szabályaként határoztuk meg, hogy a megfogalmazott tizennyolc kérdésből három nem megválaszolt kérdés esetén még feldolgozásra kerülnek az ívek. Az adatok feldolgozása az informatikus feladata volt, szemléltetése csak grafikus ábrázolással történ. Az eredmény publikálása a kórház dolgozói felé főorvosi illetve főnővéri, valamint házi tudományos értekezleten történt.

182

Takácsné Pócsik Klára (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Gyermekellátás a Fül-Orr-Gége osztályon. 1. A Jósa András Megyei Kórházban 2001 óta jöttek létre a szakmacsoportok. Fül Orr Gége Osztály a II. Sebészeti Szakmacsoporthoz tartozik. 2. Az osztály szervezeti felépítése Az OEP szerződés, illetve az ANTSZ által elfogadott ágyak száma 68. Ebből 24 ágyas izolált gyermekrészleg. A felnőtt részleg 44 ággyal rendelkezik, A és B oldalra osztott. Az A oldalhoz tartozik egy 4 ágyas postoperatív őrző, és egy 6 ágyas chronicus részleg. A Szájsebészetnek itt található 4 kórterme (12 ággyal). Az osztályhoz tartozik: izolált légkondicionált műtőblokk, 3 műtővel, ébredővel. (A Szájsebészeti osztály is itt végzi fekvőbeteg műtéteit). 2004. június 01-től megoldódott a gyermek és a felnőtt részlegek közötti átjárhatóság. 3. Az osztály feladata és tevékenységi listája Alaptevékenység: A Fül- Orr- Gégészet, Fej- Nyaksebészeti betegségek ellátása, közreműködés a határ telületi betegségek (TRÁLL, Szájsebészet, Szemészet) megoldásában. Járóbeteg ellátás: Nyíregyháza város és vonzáskörzete Fül- Orr- Gégészet, Fej- Nyaksebészeti ambulancia. Objektív hallásvizsgálat, otoneurológiai vizsgálat, foniátriai vizsgálat, a megye egész területéről. 183

A fekvőbeteg ellátás: A közvetlen ellátási terület Nyíregyháza város és a csatolt területek (600.000 fő), illetve progresszív ellátás a megye egész területéről. Progresszív feladat: Fej- Nyaksebészeti tumorok komplex műtéte a megye egész területéről. Tympanoplastica, fejlődési rendellenességek, plasticai megoldások Idegentest (nyelőcső, légúti idegentest) ellátása a megye egész területéről Objektív hallás és vestibularis vizsgálat, komplex otoneurológiai kivizsgálás Teljes körű audiológiai ellátás, foniátria, beszédrehabilitáció 4. A munkatársak létszáma, végzettség szerinti megoszlása a gyermek részlegen Összlétszám:

8 fő

Ebből:

l fő diplomás ápoló 4 fő OKJ-s ápoló 3 fő szakápoló

5. Betegforgalmi adatok 2004. A kezelt betegek száma: 1647 fő. 6. Feladatok és azok ellenőrzése, dokumentálása Az ellenőrzés formái negyedévente Belső audit, hetente ápolási vizit. FEED- BACK Rendszerek (Visszajelzések) Hiba észlelésekor, mi a probléma megoldás útja. Cél: A gyógyító tevékenység során előforduló ápolási mulasztások, szakmai protokolloktól való eltérés esetén végzendő feladatok szabályozása. 184

Ha csak a negatív dolgokat észleljük van-e megerősítés? Lehetővé kell tenni, hogy ha a munkatársak hibáznak, azt merjék felvállalni, bizalommal fordulni vezetőikhez. Probléma megoldásra törekvés a megfelelő protokoll kidolgozásával. A protokoll kidolgozásával, kulcsfontosságú, folyamatokat fogalmazunk meg. Lényeges a működőképesség, és fenntarthatóság biztosítása. A dolgozókat motiválni kell pl: • konferencián való részvétel • továbbtanulás • kitüntetésekre való felterjesztés Erősség Gyengeség Fejlesztés.

185

186

Dr. Fodor Marianna, Dr. Végh Erzsébet, Gergelics Tiborné, Dr. Harmat György (Madarász utcai Gyermekkórház, Budapest, ÁNTSz Fővárosi Intézete, Budapesti Rendőrfőkapitányság) Gyermekbántalmazás Magyarországon - a gyermekorvos és védőnő a megelőzésben

Egyre többet hallani a gyermekek sérelmére elkövetett fizikai, érzelmi vagy szexuális bántalmazásokról. Ahhoz, hogy a gyermekből a társadalom számára hasznos felnőtt váljék, szükséges, kiegyensúlyozott családi környezetben nőjön fel. Természetesen az adott ország gazdasági, társadalmi adottságai határozzák meg a gyermek helyzetét. A mind gyakrabban hallható gyermekbántalmazásnak az okai hazánkban összefüggésben áll a munkanélküliség megjelenésével, a családok anyagi helyzetének romlásával, és az ennek következtében kialakuló családon belüli kapcsolatok romlásával. A szülők kevesebb figyelmet fordítanak gyermekeikre, indulataikat gyakran a család legsérülékenyebb tagján, a gyermeken vezetik le. A gyermekkorban elszenvedett trauma felnőttkorban is súlyos pszichés és szomatikus problémát okoz. A gyermeknek megfelelő segítség nélkül nincs lehetősége a traumák feldolgozására. A gyermek védekezésre képtelen, minden esetben kiszolgáltatott és függ a bántalmazótól. A gyermekkorban elszenvedett fizikai és érzelmi bántalmazás, megtorlás a felnőtt életkorra is kihatással van. A bántalmazás egy folyamat, mely – ha nem következik be intervenció – generációról generációra folytatódik. Akit szülei vagy más felnőttek bántalmaztak, az nagy valószínűséggel hasonlóképpen bántalmazni fogja saját vagy más gyermekét.

187

A család nemcsak védelmet adó közösség, hanem a fizikai erőszak színtere is lehet.

A

családi

erőszak

vesztese

legtöbbször

a

gyermek,

mint

a

legsérülékenyebb családtag. Gyermekbántalmazásról beszélünk, ha valaki sérülést, fájdalmat okoz egy gyermeknek, vagy a gyermek sérelmére elkövetett cselekményt nem akadályoz meg. A bántalmazás típusai: • Fizikai, érzelmi és szexuális bántalmazás; • Fizikai, érzelmi és értelmi elhanyagolás. A fizikai bántalmazás: nemcsak a verés tartozik ebbe a kategóriába, hanem a rázás, szorítás, csavarás, éheztetés, égetés, bezárás, fojtogatás, amik néha a gyermek megölését is eredményezhetik. A bántalmazás között kell megemlítenünk a testvérbántalmazást is. A gyermekbántalmazás tárgykörébe tartoznak a csecsemőgyilkosságok. A gyermekgyilkosságok, bár felkavarják a közvéleményt, de a megelőzéssel még sem foglalkozunk kellő figyelemmel. A társadalomban az a vélemény terjedt el, hogy azok a nők, akik újszülöttjüket meggyilkolták csak büntetést érdemelnek. Kényelmesebb elfogadni azt az álláspontot, hogy a nők titkolják terhességüket, környezetük semmit nem tud róla, mint megtenni a megfelelő lépést, hogy megelőzzék a csecsemőgyilkosságot. Melyek azok a veszélyforrások, amelyek a bántalmazáshoz vezetnek. • Szülők fiatal életkora; • Házasság előtti terhesség, illetve nem kívánt terhesség;

188

• Szülést megelőző, illetve szülés utáni problémák alapján kialakult stresszhelyzet: például koraszülés, újszülött és kiscsecsemőkori gyakori betegségek, amelynek következménye az anya-gyermek kötődés hiánya; • Születési rendellenesség; • Hiperaktív gyermek, retardált gyermek; • Fogyatékos gyermek; • Rossz házasságba, elromlott kapcsolatba született gyermek; • Alkoholizmus; • Munkanélküliség; • Családmodell hiánya, jómódú szülők a gyermek felügyeletét baby sitter-re bízzák, büntetés- jutalmazás fogalmának a tartalma nem alakul ki; • Gyermekkori tapasztalatok: azok a gyermekek, akik azt élték át, hogy az apa verte az anyát, felnőtt korukra sem heverték ki ezt a traumát.

Országosan kb. 15000 eset jut az egészségügy tudomására.

Gyermekvédelmi szempontból a 0-18 éves korúak 10 százaléka veszélyeztetett. Első helyen az elhanyagolás áll, második a fizikai bántalmazás. Ez iskolás korban ritkább, mint fiatalabb életkorban. Halálos fizikai bántalmazás csak csecsemő és kisgyermekkorban fordul elő. Az érzelmi bántalmazás a fizikai bántalmazással csaknem azonos nagyságrendű. Szexuális bántalmazás már 4-6 éves korban megjelenik. Serdülőkorban az összes bántalmazás 14 százaléka szexuális

jellegű.

Fizikai

bántalmazásnak

inkább

a

fiúk,

szexuális

bántalmazásnak inkább a lányok vannak kitéve. Városban inkább fizikai, szexuális bántalmazás, érzelmi elhanyagolás, koldulásra, lopásra prostitúcióra kényszerítés a jellemző. Vidéken gondatlanság, gyógykezelés elmulasztása, gyermekek dolgoztatás (mezőgazdaságban) a jellemző. 189

A bántalmazás a szülők alkoholizmusára visszavezetendő is nagyobb számban a városokban.

A törvénynek meg kell védenie a kiskorút, minden olyan bántalmazás elszenvedésétől, amely olyan személytől ered, aki a gyermek felügyeletére köteles és olyan körülmények között következett be, amelyek azt jelzik, hogy a gyermek

egészsége

jelentős

sérelmet

szenvedett,

vagy

a

sérelem

bekövetkezésének a konkrét veszélye áll fenn. Szükséges

a

együttműködése

különböző a

területeken

gyermekvédelem

dolgozó területén.

szakemberek Fel

kell

szoros

mérni

a

veszélyeztetettség mértékét, a család lehetőségeit, a segítség legeredményesebb formáját. Fontos, hogy a megoldásba bevonjuk a szülőt, a családot. A bántalmazás hatása hosszú távú. A cél nem az, hogy minél több gyermek kerüljön gyermekvédelmi gondozásba, hanem, hogy a problémákat megelőzzük, a már kialakultakat megoldjuk, lehetőleg családon belül. Ha még is sor kerül a családból való kiemelésre, a veszélyeztetettség elmúltával oda vissza is kell helyeznünk a gyermeket, mert minden gyermek számára elsődleges, hogy saját szülei gondoskodjanak róla. Minden államban a család és gyermek jólétének elsőbbséget kell élveznie. A gyermek védelmét szolgáló intézmények, szervezetek • Család- és Gyermekvédelmi Szakmai Kollégium: tanácsadó véleményező és javaslattevő testület. • Gyermekjóléti Szolgálat: a családsegítő központokon belül, vagy önálló intézményként működik, a helyi prevenciót biztosító gyermekvédelmi szakmai segítő, információs intézmény, vagy szolgáltató.

190

• Családi napközi: (nem közoktatási célú intézmény) családban nevelkedő, rászoruló gyermekeknek nyújt az iskola nyitvatartási idején kívül is gondozást, felügyeletet, étkeztetést. • Házi gyermekfelügyelet: ha a gyermek ellátása nappali intézményben nem biztosítható és ezt a szülő sem tudja megoldani, akkor a házi gyermekfelügyelő nyújt segítséget a gyermek otthonában. Például: a gyermek betegsége esetén. • Helyettes szülő: a családban élő gyermek átmeneti gondozását biztosítja saját háztartásában. Például: a szülő kórházban van. • Családba fogadás: szülő kérésére, a gyámhivatal hozzájárulására a gyermeket családi okok miatt, egy a szülők által megnevezett személy befogadja. Ez alatt az idő alatt a szülő felügyeleti joga szünetel. • Védelembevétel: a hatóság tartós ellenőrzése alá vonhatja a gyereket, ha a szülő a gyerek veszélyeztetettségét az alapellátás önkényes igénybevételével nem tudja, vagy nem akarja megszűntetni. Akkor kerül sor erre, ha feltehetően segítséggel biztosítható a gyerek családba történő nevelése. Például: tanköteles, bűncselekmény elkövetésével gyanúsítható fiatalkorú esetén. • Családsegítő szolgálat: a szociális és életvezetési nehézséggel küzdő családoknak segít az önkéntes alapon segítséget kérő családok problémáit próbálja orvosolni. Gyakoribbak a gazdasági, megélhetési problémák, mint a szülő- gyermek konfliktus megoldását igénylők aránya. • Védőnői szolgálat: feladatuk kettős, megelőző és problémamegoldó. A családi egyensúly fenntartásának megóvása, gyermek-szülő közti jó kapcsolat elősegítése, ez által az esetleges családon belüli veszélyeztetettség kialakulásának megakadályozása. A már kialakult probléma megoldása illetve ezek jelzése más intézmények felé. A

védőnő

tudja

jelzőrendszerként

legelőször működik,

kiszűrni szoros 191

a

veszélyeztetetteket,

szakmai

kapcsolatot

tart

első a

társszakmákkal. Az időben történő jelzés megelőzheti a súlyosabb esetek kialakulását. • Nevelési tanácsadó: feladatuk a gyermekneveléssel küzdő családok és a problémás gyermekek segítése. A tanácsadót általában a szülő, vagy az iskola keresi meg, ezért valójában nem, vagy ritkán találkoznak közvetlenül bántalmazásos esetekkel, az itt jelentkező problémák általában viselkedésbeli zavarok. Házi orvos: az egészségügyi ellátáson túl az orvos feladata a beteg kiegyensúlyozott testi és szellemi fejlődését veszélyeztető körülmények észlelése, konzultáció és tanácsadás a szülőkkel, szükség esetén intézkedés kezdeményezése a gyámhatóság, gyermekjóléti szolgálat, rendőrség felé. A háziorvosnak bejelentési kötelezettsége van az érintett hatóság felé. De ki védi meg a védőnőt vagy az orvost a bántalmazóval szemben? Általános jogi védelmet ad a tanúvédelmi törvény illetve az, hogy az eljáró szakember hivatalos személynek minősül. Fontos az egészségügyi dolgozók képzésében a konfliktuskezelés módszerének szerepeltetése is.

192

Fürjes Edina, Kissné Dányi Éva (ÁNTSZ Városi Intézete, Miskolc) A gyermekbántalmazás formái, a védőnő lehetősége a bántalmazás megelőzésében. A világ minden táján vannak bántalmazott elhanyagolt gyermekek, így nálunk is. A cselekmények magyar előfordulási gyakoriságát nehéz adatokkal alátámasztani

az

adatszolgáltatás

korlátozottsága

a

rossz

bánásmód

felderítetlensége miatt. Az utóbbi években az UNICEF az OECD országokban végzett felmérése alapján kiderült,

hogy

Németországban

és

Nagy

Britanniában

hetente

2,

Franciaországban hetente 3, Japánban hetente 4, az Egyesült Állomokban pedig hetente 27 gyermek hal meg a családon belüli erőszak miatt. Hazánkban a gyerekek bántalmazás okozta halálának aránya akár négyhatszorosa a fejlett országok átlagához képest. Magyarországon az egészségügyi szolgálat tudomására jutott gyermekek ellen elkövetett rossz bánásmód eseteinek száma évente 15000-re tehető. Borsod Abaúj Zemplén megyében készült felmérés szerint a 14 éves kor alatti megyei népesség 5, 7%-a súlyosan veszélyeztetett volt és a 982 bántalmazott gyermek ¼-e ellen szexuális erőszakot követtek el. Védőnőként

mit

tehetünk,

illetve

mit

kell

tennünk

a

gyermekek

elhanyagolásának, bántalmazásának megelőzése, felismerése és kezelése területén? A rossz bánásmód, ezen belül a gyermekbántalmazás elleni harcnak elengedhetetlen feltétele az adott helyzet ismerete. Ezért alapos helyzetelemzés szükséges a hatékony megelőző és feltáró munkához.

193

A helyzetelemzés magában foglalja: A gyermekbántalmazás megelőzésében és megszüntetésében a védőnő felelősségi körének meghatározását–a jogi vonatkozásokkal együtt; A gyermekbántalmazás és elhanyagolás megelőzésére, felismerésére, kezelésére alkalmazott szakmai útmutatók ajánlásait; Az adott gondozotti kör gyermekbántalmazási veszélyeztetettségének felmérését az alábbiakban megfogalmazott indikátorok alapján; A rossz bánásmód megelőzésében, felismerésében, kezelésében szerepet játszók kapcsolati körének feltérképezését. A védőnő felelősségi körének meghatározása A gyermekvédelmi törvény megfogalmazása alapján a gyermeki jogok védelme minden olyan természetes és jogi személy kötelessége, aki a gyermek nevelésével oktatásával, ellátásával, ügyeinek intézésével foglalkozik. A 49/2004. évi ESZCSM(a területi védőnői szolgálatról szóló) rendelet értelmében a védőnő feladata kiterjed többek között a várandós anyák, 0-6 éves és az oktatási intézménybe nem járó otthon gondozott tanköteles korú gyermekek gondozására. A 26/1997-es NM rendelet szabályozza a védőnő feladatait a 3-18 év közötti gyermekek körében szervezett megelőző jellegű iskola-egészségügyi ellátásban. Ebből következve tehát feladatunk a gyermekvédelmi törvény értelmében védőnői ellátásunk során a gyermeki jogok védelme. A jogok érvényre jutásának elengedhetetlen feltétele a gyermekeket megillető jogok ismerete. A gyermekbántalmazás és elhanyagolás megelőzésére, felismerésére, kezelésére alkalmazott szakmai útmutatók ismerete A civil kritikák ellenére örvendetes tény, hogy 2004-ben megjelent egy–a többek

között

védőnők

számára

íródott–módszertani

levél,

amely

a

gyermekbántalmazás és elhanyagolás megelőzésére, felismerésére és kezelésére 194

ad ajánlásokat a szakembereknek. E módszertani levél többek között lehetőséget ad a gyermekvédelem területén a fogalmi meghatározások egységesítésére is. Annál is inkább fontos ez, mert egy korábban végzett felmérésünk alapján a megkérdezett védőnők mindössze 58, 34%-a jelölte meg a fizikai, lelki és szexuális bántalmazást egységesen, mint előforduló bántalmazási formákat. A megkérdezettek válaszában az elhanyagolás jelensége gyakran összemosódott a rossz bánásmód aktív megnyilvánulási formáival. Az adott gondozotti kör gyermekbántalmazási veszélyeztetettségének felmérése A gyermekekkel szembeni rossz bánásmód megelőzése és kezelése során nem elegendő csupán a törvényi szabályozás, módszertani ajánlások ismerete, fontos az adott gondozotti kör gyermekbántalmazási veszélyeztetettségének felmérése is. Munkánk során a törvényi kereteket, módszertani ajánlásokat figyelembe véve a gyakorlat számára standardokat állítottunk fel a megelőzés, a feltárás és a megszüntetés szintjére a hozzájuk tartozó indikátorok megjelölésével. Megelőzésre vonatkozó standardok és a hozzájuk tartozó indikátorok A rossz bánásmód rizikótényezőinek felismerése a gondozásba vételnél, illetve folyamatosan Indikátorok: • az adott védőnői területen • szociálisan deprivált családok száma • egyedülálló, vagy különélő, bizonytalan kapcsolatú szülők száma • szüléskor fiatalkorú (18 év alatti) anyák száma • anyától rövidebb-hosszabb időre elválasztott gyermekek száma • mentális betegségben szenvedő szülők száma • alkohol, vagy drogfüggő szülők száma

195

• sérült, fejlődési rendellenességgel született újszülöttek száma • koraszülött gyermekek száma Szülői szerepre felkészítő, konfliktusmegoldó, családtervezési ismereteket oktató programok szervezése Indikátorok: • az adott védőnői területen • a rossz bánásmódot megelőző programok száma • a programokon részt vett egyének száma Felismerésre vonatkozó standardok és a hozzájuk tartozó indikátorok A rossz bánásmód megnyilvánulási formáinak felismerése a védőnői gondozás során folyamatosan Indikátorok: • az adott védőnői területen • szexuálisan bántalmazott gyermekek száma • fizikailag bántalmazott gyermekek száma • érzelmileg bántalmazott gyermekek száma • fizikailag elhanyagolt gyermekek száma • érzelmileg elhanyagolt gyermekek száma Megszüntetésre vonatkozó standardok és a hozzájuk tartozó indikátorok Felismerés esetén az érintett gyermekek „speciális” gondozásba vétele. Jelzés és együttműködés a gyermekjóléti szolgálattal. Jelzés más hatósági szerv felé (pl. rendőrség). Együttműködés egyéb, a probléma megoldásában érintett szakemberrel. Indikátorok: • „speciális” gondozásba vett gyermekek száma 196

• Gyermekjóléti szolgálathoz való fordulás eseteinek a száma, • Rendőrség felé történt jelzések száma, • Családsegítő szolgálattal való kapcsolat felvételek száma, • egyéb speciális szakemberekkel, gondozóintézetekkel való kapcsolat felvételek száma. A rossz bánásmód megelőzésében, felismerésében, kezelésében szerepet játszók kapcsolati körének feltérképezése A gyermekvédelemhez kívülről kapcsolódó egyes szervek számára a Gyermekvédelmi törvény 17.§-a jelzési, együttműködési kötelezettséget állapít meg. Ennek a jelzőrendszernek kell felismernie és jeleznie, ha a gyermek bántalmazását, elhanyagolását vagy egyéb veszélyeztetettségét észleli. A védőnőnek az adott területen együtt kell működnie a háziorvossal, a házi gyermekorvossal, a személyes gondoskodást nyújtó szolgáltatókkal, így különösen a családsegítő szolgálattal, a családsegítő központtal. Kapcsolatban kell lenniük az egyházi szervezetekkel, közoktatási intézményekkel, így különösen

a

nevelési-oktatási

intézménnyel,

nevelési

tanácsadóval,

rendőrséggel, ügyészséggel, a bírósággal, lelki segélyszolgálattal. A rossz bánásmód többnyire nem önmagában okoz gondot, hanem együtt jár a gyermek, a szülők, illetve a házastársak számos más problémájával. A gondok hátterében megbúvó okok feltárása a családdal foglalkozó segítő szakember elsődleges feladata. A jelzőrendszer tagjainak együttműködése elengedhetetlen a rossz bánásmód felismerésében és kezelésében, ezért is tartjuk fontosnak ennek egységes szemlélettel történő értékelését is.

197

198

VÉDŐNŐK-EGÉSZSÉGFEJLESZTÉS

199

200

Heltay Ferencné (ÁNTSZ Megyei Intézete, Székesfehérvár) A szoptatás helyzete Fejér megyében – egy felmérés tanulságai A védőnői munka egyik leglényegesebb mutatószáma a csecsemők táplálásának alakulása egy körzeten belül. Számos olyan védőnőtől független objektív tényező van, amely befolyásolja az anyatejes táplálás alakulását, ugyanakkor meghatározó a védőnő személye, tudása, kommunikációs kézsége, szoptatást támogató, segítő magatartása. A 90 évek elejétől a témával megyénkben kiemelten foglalkoztunk. Rendszeresen részt vettünk továbbképzéseken, tanfolyamokon, amelyek az anyatejes táplálással foglalkoztak. Eredményeinkben megmutatkozott ennek hatása, lényeges javulás következett be, a 0-119 és a 120-179 napos korú csecsemők kizárólagosan anyatejjel történő táplálásában, és nagyon jelentős emelkedés következet be a 6 hónapon túl még anyatejet kapó csecsemők számának növekedésében. A rohamos növekedés után, az elmúlt 3 évben a folyamat lelassult. A gondozottak körében végzett felmérést fontosnak tartottuk, mert így megismerhettük a velünk szembeni elvárásokat, és azok ismeretében tudunk változtatni. A célunk volt, és a kérdések erre irányultak: • megtaláljuk a módját, hogy eredményeink tovább javuljanak, • képet kapjunk a védőnők szoptatásra való felkészítéssel kapcsolatos tevékenységéről, 201

• az anyák szoptatással kapcsolatos ismereteiről, • a meglevő tévhitekről, • az anyák felkészültségéről, • igényeikről, • negatív és pozitív élményeikről, A felmérés az egész megyét lefedte, minden védőnői körzetből 3 kérdőív került kitöltésre összesen 543 db. A kérdőív rákérdezett: • a felkészítésre, • az anyák szoptatással kapcsolatos tudására, a tévhitekre, • tapasztalataikra, elképzeléseikre a szoptatással kapcsolatban, • leírhatták negatív és pozitív élményeiket, A kérdőívek feldolgozása, kiértékelése területenként is megtörtént, ismertetve lett a körzeti védőnőkkel. Úgy ítéljük meg, ahhoz, hogy munkánkban további eredményeket tudjunk elérni,

javuljanak

a

minőségi

mutatók,

változtatnunk

kell

eddigi

tevékenységünkön. • Az eredmények ismeretében fontosnak tartottuk változtatni a védőnők által végzett szülésre-szoptatásra felkészítés módján. • Szükségesnek ítéltük a tudásuk felfrissítését, ezért továbbképzést szerveztünk a témában. • Minden

tanácsadóba

biztosítottuk

szóróanyagokat. 202

a

szoptatással

foglalkozó

• Szakfelügyeleti ellenőrzések során kiértékeljük, elemezzük a védőnő kolléganővel közösen a szoptatást támogató, segítő tevékenységét. • Hiteles környezet kialakítására törekszünk minden tanácsadóban. A felmérés tanulságait felhasználva szeretnénk elérni, hogy a megyében született csecsemők részére biztosítva legyen az egészséges életkezdet, 2010-re a kizárólag anyatejjel táplált csecsemők aránya 15%-al magasabb legyen a jelenleginél.

203

204

Tóthné Kele Krisztina, Németh Sándorné (ÁNTSZ Városi Intézete, Dunaújváros) Ifjúsági védőnők egészségfejlesztési programja Dunaújvárosban Fontos volt számunkra, hogy fejlesszük városunkban az ifjúság-egészségügyi munka minőségét, hiszen ezen a területen nagy lemaradásaink voltak a korábbi években a létszám hiány miatt. Az új törvény már maximálisan ellátandó főt határoz meg számunkra, mellyel lehetőségünk nyílik arra, hogy bővítsük az iskola-egészségügyi tevékenységünket is, valamint az eddig ellátott feladataink minőségét emeljük. 2002-ben

6000 tanuló

2 fő ifjúsági védőnő

2004-ben

5300 tanuló

4 fő ifjúsági védőnő

Munkaterületeink: VÉDŐNŐI ELŐSZŰRÉS Két héttel az orvosi vizsgálat előtt végezzük el az előszűrést az iskolában (szükséges papírokat tudja hozni az orvosi vizsgálatra) • Egész napos 8-13 óráig -> egyszerre csak két fő hiányzik az óráról, és folyamatosan váltják egymást forgó rendszerben a tanulók • Négyszemközti beszélgetés: bio-pszicho-szociális háttér feltérképezésére, valamint a tanuló bizalmának elnyerésére több idő jut ORVOSI VIZSGÁLAT • Három részre osztva jön az osztály, így nem marad el a tanítás • Szintén egész napos, több idő jut egy tanulóra • Hozza a megbeszélt dokumentumokat • Szakrendelésen megjelent, a vizsgálati eredményét hozza 205

• Egyedül van bent a rendelőben FOGADÓÓRA A személyes találkozások hatására megnövekedett a forgalom OSZTÁLYFŐNÖKI ÓRÁK • Óráink interaktívak, projektorral • Célunk nem az elijesztés és a tiltás, hanem a felelős döntéshez az információ átadása, ezt elmondjuk a tanulóknak is • Iskoláinkban az alábbi program szerint valamennyi tanuló, minden évfolyamban ugyanazon az órán vesz részt: 9. évfolyam December-január

Dohányzás vagy Dohányzás/Alkohol

2-3 óra

Április

Fogamzásgátlás/ menstruáció

2 óra

10. évfolyam Szeptember-október

„járjunk?”- de minek I-II

2 óra

Március

AIDS I-II

2 óra

„járjunk?”- de minek III-IV

2 óra

11. évfolyam Február Május

Abortusz prevenció

1 óra

Május

Daganat prevenció

1 óra

12. évfolyam November

„járjunk?”- de minek

206

2 óra

Megbeszélt időpont alapján

Dohányzás vagy Dohányzás/Alkohol

2-

3óra Ezen kívül felkérésre bármilyen témakörben szívesen állunk az iskolák rendelkezésére. 1. táblázat: 2004-12-01-től 2005-04-20-ig megtartott óráink a város összes iskolájában: Témakör Dohányzás Fogamzásgátlás/ menstruáció "járunk?"-de minek? AIDS I-II. Daganat Összesen

Óra 93 74 48 23 14 252

fő 2702 2176 1652 526 576 7632

2. táblázat: Tervezett foglalkozások a tanév végéig Témakör Dohányzás Fogamzásgátlás/ menstruáció "járunk?"-de minek? AIDS Daganat Összesen

Óra 27 58 9 34 22 130

fő 658 1740 255 1034 611 4298

LELETEK BESZEDÉSE Különösen a szakmunkás tanulóknál fontos, hiszen ott a szakmai alkalmassága függ a lelet eredményétől. Többször kell a tanulót felkeresni ahhoz, hogy visszahozza a leletet. ÖNISMERETI KLUB

207

• Trénerképzésen is részt vettünk ketten, mely lehetővé teszi, hogy ilyen jellegű klubot is kialakítsunk. • Az általunk felkínált lehetőséget valamennyi oktatási intézmény igazgatója rendkívüli lelkesedéssel fogadta, fontosnak és szükségesnek tartja. Az oktatási intézmények által nyújtott szolgáltatások kerete bővülhet ez által a jövőben. • Egyelőre egy iskolában sikerült megvalósítanunk, ugyanis ez a típusú mentálhigiénés szolgáltatás rendkívül időigényes, és csak tanítás után szervezhető. ISKOLAI NAPOK • Előadások szervezése, tarása • Elsősegélynyújtás (sport rendezvényen) • Vérnyomásmérés VÉDŐOLTÁSOK Szervezése, lebonyolítása egészségügyi iskolában és felzárkóztató iskolákban MENTÁLHIGIÉNÉS BESZÉLGETÉSEK Az

ifjúsági

védőnők

egészségfejlesztő

közül

ketten

másoddiplomával,

rendelkezünk

amely

lehetővé

mentálhigiénikusteszi

az

egyéni

beszélgetéseket is a problémás tanulókkal. Ebben az ifjúságvédelmi felelős is a segítségünket kéri, valamint a szűrővizsgálaton a beszélgetések során fel is ajánljuk a tanulóknak ezt a lehetőséget. Óráinkon nagyon fontosnak tarjuk a humort, ezért igen jó hangulatban telnek azok.

208

Tapasztalataink szerint teljesen másként hallgatja meg azt az órát a tanuló, melyen olyan személy van jelen, akivel már védőnői szűrésen négyszemközt találkozott, és ismeri valamennyire. Amióta egy tanévben négy alkalommal be tudunk menni egy-egy osztályba, azóta jelentősen megváltozott a kapcsolatunk minősége a gyerekekkel. Így, hogy nem csak a szűrések alkalmával találkozunk, ők is sokkal szívesebben szólítanak meg bennünket a folyosón is, keresnek fel bennünket a fogadó órákon is. Természetesen ez visszafelé is igaz, miután élvezte velünk az órát, és megfigyelte, hogy milyen témakörökben lehet velünk beszélni, így a szűrővizsgálaton könnyebben megnyílik. A törvény által meghatározott létszám valóban magasabb szintű munka végzését teszi lehetővé számunkra.

209

210

Orbánné Lakatos Judit (ÁNTSZ Megyei Intézete, Debrecen) Védőnők és a felnőttek gondozása I Bevezetés A magyar lakosság egészségi állapota szükségessé teszi, hogy a védőnő hálózat az eddigieknél nagyobb mértékben kapcsolódjon be a primer prevencióba, nem csak a gyermekkorban, hanem a felnőttek vonatkozásában is. Ez hosszútávon részét képezheti a védőnői hálózat stratégiai fejlesztésének, és egyúttal az eddigieknél magasabb szintű minőségi gondozás megvalósulásának. II. Milyen populációban? Első lépésben azoknál a családoknál célszerű megvalósítani, akikkel a védőnő a gyermekek szakgondozás miatt – egyébként is kapcsolatban áll. A védőnői munka ezen formája, a családban élő felnőttek egészségnevelésére koncentrálna, ami a nők esetében, nővédelem elnevezéssel már kezd megvalósulni. A nővédelem ugyanis tágabb értelemben nemcsak a reproduktív egészség megóvását jelenti, hanem az egészséges életmódra való nevelést is. Tulajdonképpen csak a férfiak maradtak ki a körből, ez lenne a megoldandó feladat. III. A cél valamilyen alapszintű felelősség vállalása a családok felnőtt tagjaival szemben, melynek következtében javítható a felnőttel egészségmagatartása. A hatékonyság érdekében célszerű és szükséges a háziorvosi szolgálattal való együttműködés formáját kidolgozni. Ez kis falvakban egyszerű feladat, hiszen a két szolgáltatás lényegében azonos populációt fed le.

211

IV. Mi az, amit "kapásból" tudni kell nyújtani? 1. A primer prevenció, az egészséges életmód, a felelősebb egészségmagatartás ismertetésének lehetőségei adottak. 2. Az ellátórendszer ismerete és pontos ismertetése, annak érdekében, hogy a felnőttek a megfelelő egészségügyi szolgáltatást tudják igénybe venni. Ehhez néhány kiegészítő egészségügyi ismeret és helyismeret szükséges hozzá. A szakrendelések, gondozóintézetek listáját, elérhetőségét az ÁNTSZ-ek a körzeti védőnők rendelkezésére tudják bocsátani. V. Feltétlenül szükség lenne a későbbiekben gerontológiai ismeretekre. Továbbképzések, posztgraduális képzések. VI. Egy elképzelés a dokumentálásra Név: Kor: Egészségesnek érzi-e magát: igen, nem, részben Önellátó: igen, nem Étvágy: jó, közepes, nincs Súlyfelesleg, súlyhiány: van, nincs Élvezeti szerek: Alkohol: igen, nem, néha Cigaretta: igen, nem Mozgás: megtartott, nehézkes, csak segítséggel. Ha megtartott, akkor testedzés: igen, nem Szellemi funkciók: időben, térben jól orientált, kevésbé orientált, csökkentek Látás: jó, korrigálva jó, nem jó Hallás: jó, korrigálva jó, nem jó Orvoshoz jár: rendszeresen (hová...), rendszertelenül, szinte soha Ismert, kezelt betegség:…………………………………………. Jelen panasz:.......………………………………………………… Tanács:.......………………………………………………………. Elvégzett beavatkozás: (pl. RR-mérés) Aláírás:

212

Bankósné Nyerges Lívia, Kristófné Bevelaqua Rita (ÁNTSZ Városi Intézete, Tatabánya) Az abortuszok számának csökkentése érdekében végzett követése vizsgálat és tapasztalatai Pár évvel ezelőtt írt pályázatunkat mutatjuk be, melyet a tatabányai védőnői szolgálattal és a megyei kórház szülészet-nőgyógyászati osztályával közösen valósítottunk meg. A pályázatunk megvalósításának futamideje három év volt. Magyarország lakosainak száma a demográfiai mutatók alapján minden évben kevesebb. Köztudottan igen alacsony hazánkban a születések száma és igen magas a művi terhesség-megszakításoké. Így van ez térségünkben is. Az elmúlt évek statisztikai adatainak elemzéséből kitűnt, hogy az abortuszra jelentkezők nagy százaléka

a már szült nők köréből tevődik ki és ezen

csoporton belül is nagy számban fordul elő, hogy a nem kívánt terhesség a szülést követően rövid időn belül jelentkezik. Országunkra és városunkra is jellemző hogy a lakosság jelentős részének rosszabbodik vagy stagnál szociális helyzete és anyagi lehetőségei. Sok család került a társadalom perifériájára. Ezeknél a családoknál az anyagi problémák lehetetlenné tehetik az egyre dráguló fogamzásgátló tabletták, spirálok és egyéb fogamzásgátló eszközök alkalmazását. Mivel az abortuszra jelentkezők elég nagy százaléka a szült nők köréből tevődik ki, úgy gondoltuk, hogy a tatabányai védőnői szolgálattal fokozottabb 213

gondozásban részesítjük ezt a célcsoportot. Feladatul vállaltuk, hogy a 2000 évben szült nőknél három éven keresztül követéses vizsgálatot végzünk. Az abortuszok számának csökkentése érdekében szerettünk volna a megcélzott populációhoz félévente visszatérni, és személyre szólóan foglalkozni a további családtervezéssel valamint az esetlegesen alkalmazott vagy nem alkalmazott fogamzásgátlási módszerével. A program kivitelezéséhez kiadványokat és kérdőíveket szerkesztettünk. 1. Tájékoztató a programról 2. Ismeretátadó brosúrák 3. Különböző számú és típusú kérdőívek a félévente ismétlődő riportokhoz A pályázat gyakorlati megvalósítása: A program kivitelezése a második gyermekágyas látogatás alkalmával indult. A követéses vizsgálat következő riportjai félévente ismétlődtek egészen a harmadik év végéig. Ez összesen hat interjút jelentett minden anyánál. Az anyák ismeretátadó brosúrákat és személyre szóló családtervezési tanácsokat is kaptak. A harmadik típusú kérdőívet A vizsgálat végén a védőnő értékelő kérdőívet töltött ki, melyben összegezte a három év tapasztalatait. Pályázatunk másik célja az volt, hogy a szociálisan hátrányos helyzetben lévő anyák részére lehetőségünk legyen ingyen méhen belüli eszközöket biztosítani, ezért a pályázati pénzösszeg egy részéből intrauterin eszközöket vásároltunk. Ezen eszközöket olyan nőknek ajánlottuk fel, akik szerettek volna ezzel a fogamzásgátlási módszerrel élni, saját erőforrásukból azonban nem tudták az 214

eszköz megvásárlását finanszírozni. A három éves vizsgálati periódus után a kérdőíveket értékeltük. A kolléganők összesen 440 szült nőt interjúvoltak meg a megjelölt időszakban. Az értékelhető kérdőívek száma kb. 400 volt, mely reprezentatív mintának minősül. A kérdőívek kiértékelésének eredményeit előadásunk dolgozza fel! Az abortusznak az egészségre és az életre kiható veszélye miatt az egészségügy és a népszaporodás szempontjából igen nagy jelentőséget kell tulajdonítani. A nagy számban végrehajtott művi vetélések komoly veszélyt jelentenek egyrészt a terhes nő életére, egészségére, további fogamzó képességére, és nem utolsó sorban a születések számának alakulására. Nagyon fontos feladat tehát az abortusz elleni küzdelem helyes megszervezése!

215

216

Berecz Adrienn, Király Lilla (ÁNTSZ Városi Intézete, Miskolc) Kisiskolások egészséges táplálkozásra nevelése aprófalvas településeken

A társadalom iparosodásával és technológiai fejlődésével olyan mélyreható változások

indultak

meg,

amelynek

következtében

országunkban

is

megváltoztak a táplálkozási szokások: • A lakosság több mint 30%-a nem fogyaszt reggelit és energia felvétel nélkül kezdi a napot. • Sok magyar ember számára még mindig az ebéd a fő étkezés, ugyanakkor növekszik azoknak a száma, akik éttermekben, gyorséttermekben, büfékben, stb étkeznek • Egyre gyakrabban hívunk segítségül félkész termékeket és új, korszerű segédeszközöket, hogy így csökkentsük az elkészítéshez szükséges időt. • Az otthoni főzés lassan eltűnik, vagy kiegészül: mikrohullámú sütőben melegítjük a félkész ételeket, vagy pizzát rendelünk. • Felgyorsult életritmusunk miatt, nem naponta frissen vásárolunk a pékségben a hentesnél, vagy a piacon, hanem szombatonként a bevásárlóközpontokban szerzünk be mindent. A védőnő alapellátási feladata az egész tanév folyamán egészségnevelő, egészségvédelmi, felvilágosító előadások tartása. (26/1997.(IX.3.)NM. rendelet az iskolaegészségügyről. Célkitűzés: A gyermekek nevelésében szükséges az ilyen jellegű és témájú ismeretátadás. A gyermekek hátrányos szociális helyzetéből adódóan nagyrésze hiányosan 217

táplákozik ez minőségi és mennyiségi szinten is mérhető. Fontos, hogy a gyermekek egészségesen táplálkozzanak, hiszen fejlődésük és ezáltal jövőjük is függ életmódjuktól. Kivitelezés: A programban 4 község (Parasznya, Radostyán, Kondó, Sajólászlófalva) általános iskolájában tanuló 4.-és 5. osztályos tanulói vettek részt. Ezek a települések Borsod- Abaúj- Zemplén megyében Miskolctól északra kb. 25 km-re fekszenek. Az érintett települések összlétszáma kb. 2900 fő. A programban résztvevő gyermekek száma:105 fő. A foglalkozások környezetismeret és osztályfőnöki óra keretében történtek és egy iskolai évet kitöltöttek. Gyakoriságuk: kéthetente 1 óra + a gyakorlati foglalkozásokra szánt idő. Ez összesen 80 óra A program két fő részre oszlott: Elméleti- és gyakorlati foglalkozások. Elméleti tematika: 1. A tápanyagok és érzékszerveink 2. Élelmiszerek fontossága az életünkben 3. Élelmiszerpiramis 4. Folyadékok 5. Zöldségfélék és gyümölcsök 6. Cereáliák 7. Tej-és tejtermékek 8. Hús, hal, tojás, hüvelyesek 9. Zsíradékok 10.Édességek 11.Tápanyagok emésztése 12.Napi étkezéseink

218

Gyakorlati tematika: 1. Élelmiszerpiramis készítése 2. Táplálkozási napló vezetése 3. Táplálkozással kapcsolatos rajzok, versek készítése 4. Közös reggelizés az iskolában 5. Főzés 6. Az iskolák közös játékos vetélkedője 7. Kisebb-nagyobb kirándulások 8. Vizsgálódások a helyi élelmiszerboltban 9. Egészséges sportok Mérések: 1. Tudásszint felmérése teszttel a program elején 2. Szóbeli visszakérdezés órai keretek között 3. Az elméleti blokk végén dolgozatírás 4. A megtanultakat, hogyan hasznosítják a gyakorlati foglalkozások alatt A program mutatói: 1. Az elméleti és gyakorlati foglalkozáson a kiválasztott gyermekcsoport 100%-a részt vett 2. A gyermekek 100%-a mérésekben is részt vett. 3. A megszerzett ismereteket a tanárok beleegyezésével, osztályzattal minősíthettük. A program mai állása: A 2004-2005 tanévben jelenleg is folyik az ismeretek átadása, hogy a jövő nemzedéke egészségesen léphessen a felnőttkorba.

219

220

MINŐSÉGMENEDZSMENT A VÉDŐI ELLÁTÁS FEJLESZTÉSE

221

222

Mikó György (EOQ MNB) Minőségirányítás - Miért és hogyan a védőnői szolgálatban?

A XX. század vége a minőségbiztosítás terjedésének jegyében telt el. A XXI. század

elején

beköszöntött

a

minőségirányítás,

ugyanakkor  nőtt

a

bizalmatlanság, erőteljessé vált a működés fenntartásáért folyó verseny, a megfelelőség igazolása pedig a szolgáltatási és általános viselkedési tényezővé vált. Az ISO 9000:2000-s szabvány megjelent és terjed az egészségügyben. De megváltozott az ISO 9001: 2000 szabvány szerinti tanúsítások szemlélete és követelménye, erősödött a mindennemű felülvizsgálatok, auditok szakmai jellege. (Pld. a KES). Napjainkban a szolgáltatások és így a védőnői szolgálatban is, előtérbe került a TQM munkakultúra alkalmazása. Mit is jelent ma számunkra a TQM ? • Pozitív integrálódást a társadalomba megbízható szolgáltatással. • Folyamatos fejlesztést. • A vezetés példamutató, elkötelezett szolgálatát. • Emberközpontúságot, hozzátartozóik

ami

valójában

megelégedettségét,

a

a

betegek/gondozottak

tulajdonosok,

és

finanszírozók

megelégedettségét és a munkatársak megelégedettségét jelenti. Amikor a védőnői szolgálat minőégéről beszélünk célszerű, ha áttekintjük a szolgáltatások minőségi elemeit (Berry nyomán): 223

• MEGBÍZHATÓSÁG - „a teljesítmény állandósága” • ALKALMAZKODÓKÉPESSÉG - „rugalmasság” • HOZZÁÉRTÉS - „tudás, ismeret, jártasság” • HOZZÁFÉRHETŐSÉG - „rendelkezésre állás” • UDVARIASSÁG - „illem, tisztelet, figyelem” • KOMMUNIKÁCIÓ - „az ügyfél nyelve” • HITELESSÉG - „hírnév, szavahihetőség” • BIZTONSÁG - „veszély, kockázat, kétely” • A VEVŐ MEGÉRTÉSE - „a gondozott szükséglete” • KÉZZEL FOGHATÓ TÉNYEZŐK - „a szolgáltatás fizikai megjelenése A védőnői szolgálatban, csakúgy, mint az egészségügyi ellátás többi területén, amikor a minőségügyről beszélünk, azonnal előkerül a kérdés, hogy ki a vevő? Kik „élvezik” a gondozás eredményeit? o A gondozottak? o A hozzátartozók? o A társadalom? Minden esetben a vezetés fontos feladata vizsgálni, meghatározni, hogy: • Milyenek az igények, elvárások? • Milyen finanszírozási feltételek vannak? • Hogyan lehet a gondozottak életminőségét javítani? Minden szervezet ma már a folyamatokat vizsgálj, törekszik arra, hogy tevékenysége a folyamatokra épüljön.

224

„Egy szervezeten belül alkalmazott folyamatok módszeres meghatározását és irányítását, és különösen az ilyen folyamatok közötti kölcsönhatásokat nevezik „folyamat szemléletű megközelítés”-nek.” A folyamatszemléletet jól mutatja az ábra, ami egyben a minőségirányítási rendszer alapja is. Felső szintű irányítási folyamatok

Vevők/ Érdekelt

Szolgáltatási

Vevők/

folyamatok

Érdekelt

folyamatok Támogató folyamatok

A felső szintű irányítási folyamatok tartalmazzák pl. a programozást,

az

erőforrás allokációt, a vezetőségi átvizsgálást, stb. A szolgáltataási folyamatok tartalmazzák pl. a gondozottakkal kapcsolatos folyamatokat, a tervezést és fejlesztést, stb. A támogató folyamatok tartalmazzák pl. a képzést, a beszerzést, stb. Az ábrák a védőnői szolgálat folyamatmodelljét és kapcsolatait mutatja, mint a minőségirányítás alapjait.

225

Védőnői szolgálat folyamata IRÁNYÍTÓ FOLYAMAT Jogszabályok Protokollok SZK-ok módszertani levelei, szakmai állásfoglalásai

Egészség megőrzés, fejlesztés Veszélyeztetettség megelőzése, korai felismerése, jelzése Krízis helyzetek kezelése Családok támogatása, tájékoztatása

SZOLGÁLTATÁS SZAKMAI FOLYAMATAI Családlátogatás Tanácsadás Közösségi egészségnevelés

Eredmények Egészséges életmód ismereteinek, és készségeinek elsajátítása Rizikótényezők csökkenése, megszünése Veszélyeztetettség korai kezelése

TÁMOGATÓ FOLYAMAT Munkáltató által biztosított működési feltételek (munkabér, juttatások) Szakmai képzés, továbbképzés Szakmai fórumok, értekezletek

Elégedettség

Ellátás elvárásai

Szövődmények elkerülése Tájékozottság egészségügyi mentális és szociális kérdésekben

A védőnői szolgálat kapcsolatrendszere Fekvőbeteg szakellátás Járóbeteg szakellátás

Finanszírozás

E.alap - MEP Vállalkozó védőnő

Alapellátás Szociális ellátás Gyermekvédelmi rendszer Gyermekjóléti alapellátás Gyermekvédelmi szakellátás Gyámhatóság Családsegítő Szolgálat

Területi védőnői szolgálat MINŐSÉG

Nevelési Oktatási Intézmények Társadalmi szervezetek Szakmai civil szervezetek

ÁNTSZ

Egyéb szervezetek (Bíróság, rendőrség)

Szakmai felügyelet (vezető védőnő)

226

VEVŐ Önkormányzat (munkáltató)

Nő-anyagyermek-ifjúság család FELHASZNÁLÓ

A bemutatott kapcsolatrendszerből is következik, hogy kell egy irányítási rendszer a folyamatok „kézbentartása”, az azonosítás, a nyomonkövethetőség, a helyesbítő intézkedések a megelőzés, a felügyelet, a folyamatos fejlesztések, célok, az egységes vezetési módszer érdekében. Kézzelfogható, hogy erre alkalmas lehet az ISO 9001: 2000 szabvány. De miért szabvány, tehetjük fel a kérdést. • Mert nemzetközi, • Mert kipróbált, • Mert hatékonyan szervezi, rendezi a tevékenységeket, • Mert tanúsítható. A szabvány a minőségirányítás nyolc alapelvére épül, azaz: 1. vevőközpontú szervezetre 2. vezetési kultúrára 3. a munkatársak bevonására 4. folyamat szemléletű megközelítésre 5. rendszer szemléletű irányításra 6. folyamatos fejlesztésre 7. tények alapján történő döntésre 8. kölcsönösen előnyös szállítói kapcsolatokra De felmerülhet a kérdés, miért van szükség dokumentált irányítási rendszerre, hiszen igen sok szabály, rendelet adja meg a védőnői szolgálat működési szabályozását már most is.

227

Éppen ezért szükséges egy egységes szemléletű irányítási rendszerre, hogy: • integrálja a sok szabályozást, • megkülönböztető (gondozott marketing és imázs javítása) • szolgáltatás minőség javítása • szervezettség javítása • hatékonyabb vezetés • hitelesség • átláthatóbb működés • folyamatok kézben tarthatósága • vezetői információk Ezek után nézzük meg, hogy melyek a rendszerépítés alapelvei: • Megfelelőség és szervezeti teljesítmény • Folyamatközpontúság, folyamatmodellezés • A dokumentáció minimalizálása • A jó működés bizonyítékainak tudatos gyűjtése (feljegyzések) • A felső vezetés képzése, továbbképzése • A folyamatos fejlődés (pld. TQM!) technikáinak és módszereinek betanítása és alkalmazása A minőségirányítási rendszer kiépítése négy jól elkülöníthető fázisra épül 1. fázis: A meglévő rendszer felülvizsgálata 2. fázis: Az új rendszer megvalósítása 3. fázis: Tanúsíthatósági felülvizsgálat 4. fázis: Nemzetközi tanúsítás

228

1. A meglévő rendszer felülvizsgálata • Vezetőség tájékoztatása • A meglévő rendszer felülvizsgálata • Az eltérések meghatározása • Megállapodás a szükséges intézkedésekről • Bevezetési terv készítése, időütemezéssel • A tanúsítás érvényességi területének meghatározása • Helyszíni átvilágítás és helyzetfelmérés • Adatgyűjtés 2. Az új rendszer kialakítása • Dokumentumok jóváhagyása, kiadása • Oktatás:  Dokumentum készítő tréning a folyamatgazdák részére  Dokumentum készítő tréning a munkautasítás típusú dokumentumokat készítők részére  Belső felülvizsgálók elméleti képzése  Belső felülvizsgálók gyakorlati képzése • Belső felülvizsgálatok • Helyesbítő és megelőző tevékenységek • Vezetői felülvizsgáló értekezletek • Tanúsító testület kiválasztása 3. Tanúsíthatósági felülvizsgálat • Megfelelően működik-e a rendszer? • Feltárja az esetleges hiányosságokat a tanúsítás előtt • „Főpróba” a tanúsításhoz 229

• Önbizalmat ad a vezetésnek és a munkatársaknak 4. Nemzetközi tanúsítás • Nemzetközileg elismert (akkreditált) tanúsító testület legyen vagy nem? • A dokumentáció felülvizsgálata • A működés felülvizsgálata • Évente felügyeleti audit

Q

• Háromévente megújító audit

230

Pintér Csaba (Lionson Consulting) A jövőkép megvalósítása a minőségmenedzsment által. Az egészségügy reformjától hangos a média. Már megint. A szavak felvázolják a kívánatos jövőt, de mindannyian tudjuk, hogy felelősségteljes, hosszan tartó és kemény szakmai munka nélkül mindez önmagában nem teheti jobbá sem az egészségügyi intézményrendszert, sem annak szolgáltatásait, végső soron a lakosság egészségi állapotát sem. Ez az előadás vázlat, és az elhangzó előadás azokhoz kíván szólni, akik a szavakon túl a jövőkép megvalósításának lehetőségével élhetnek. 1. JÖVŐKÉP 2. MEGVALÓSÍTÁS 3. MINŐSÉGMENEDZSMENT 1. JÖVŐKÉP A 60/2003 (X.20.) ESZCSM rendelet alapján született szakmai irányelv a jövőképet az alábbiak szerint értelmezi: „Az egészségügyi szolgáltató szervezet hosszabb távú helye és szerepe a változó környezetben az érintettek szempontjából.” A jövőképnek a megfogalmazása, vagy újraértelmezése ebben a gyorsan változó, egyre bonyolultabb környezetben, egyes intézményeknek önmagában igen nagy kihívást jelent, míg más intézmények számára talán maga a szabad, szakmai szárnyalás.

231

Ahhoz, hogy jövőképünket elérhessük, végig kell gondoljuk, meg kell tervezzük az oda vezető utat, el kell készítsük stratégiánkat. Stratégiánkat összhangteremtő tevékenységként közelítve a tulajdonosok elvárásainak, szándékainak, a környezet kihívásainak, és a rendelkezésre álló erőforrásoknak a közös metszetéről szólunk. A minőségügy eszköztárában a szándékok kinyilvánítására a minőségpolitika szolgál. Az abban rögzített, az egészségügyi szolgáltató szervezet minőségre vonatkozó, az egészségügyi szolgáltató szervezet vezetése által hivatalosan megfogalmazott irányvonal kibontására minőségcéljaink szolgálnak. 2. MEGVALÓSÍTÁS Elvárás szinten megfogalmazott céljaink megvalósítását az egészségügyben alapvetően meghatározza jogszabályi környezete. Ezek az egészségügyről szóló törvényen, az egészségügyi szolgáltatókról és az egészségügyi közszolgáltatások szervezéséről szóló törvényen, vonatkozó rendeleteken keresztül mind-mind előírásokat tartalmaznak arra vonatkozólag, hogy milyen „belső minőségügyi rendszerben”, szakmai fejlesztési programban, szakmai tervben gondolkozhatunk. Az ezeknek való egyidejű megfelelés rengeteg szakmai kihívást tartogat a rendszereket megtervező, kialakító, működtető és fejlesztő szakemberek számára. Meg kell (kellett) oldani az időhorizontok szinkronitását, a fogalmak tisztázását, vagy az azonosságok felismerésén keresztüli megfeleltetését éppúgy, mint ahogyan a 2006. január 31.-ig elvégzendő beszámolás is tartogat lehetőségeket. Az egészségügy minőségmenedzsment támogatottsága bíztató. Olyan szakmai háttéranyagok segítik a munkát, amelyekre építve a helyi sajátosságoknak megfelelő rendszer(ek) építhető(k) ki.

232

Bármelyik – módszertani - utat is választjuk, nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy azonosított, leképezett, felügyelt folyamataink mind-mind céljaink elérését szolgálják! 3. MINŐSÉGMENEDZSMENT Természetesen a működtetés menedzselése nem nélkülözheti stratégiánk megfogalmazásakor számba vett harmadik elemet, a rendelkezésre álló erőforrások kezelését. Amennyiben

szervezetünket,

szervezeti

kultúránkat

egy

jéghegyhez

hasonlítjuk, úgy látható és rejtett elemekkel találkozhatunk. Addig, amíg a kialakított rendszereink a jól látható szektorba esnek, a „mélyben meghúzódó” elemek (közös értékek, hiedelmek, feltevések, attitűdök) alapjaiban mozgatják a teljes szervezetet. A stratégia a kialakult kultúra szűrőin keresztül kerül el az egyénekhez. Visszajutottunk napjaink aktuális kérdéséhez, az egészségügy reformjához. Néhány nappal ezelőtt a kormány meghirdette a „21 lépés” programját, amely számos

területen

kívánja

fejleszteni

az

egészségügyet,

minőségi(bb)

szolgáltatást nyújtva az igénybevevők számára. Egy szervezet, de maga az egészségügy is akkor lesz kiegyensúlyozottan fejlődő, ha figyelembe vesszük azt a törvényszerűséget, miszerint a rendszernek 60-70 %-t fixen kell hagyni ahhoz, hogy a tervezett és a nem tervezett, de bekövetkező változásokat „egészségesen” kezelni tudja. Természetesen ezeknek a változásoknak a megvalósítói az egészségügy szereplői, az egészségügy irányában igényt és elvárást formálók, tehát személyek.

233

Célszerű átgondolni, hogy ilyen léptékű, akár a jövőkép újrafogalmazását is eredményező

változásokat

milyen

érdekeltségű,

és

a

megvalósítás

szempontjából milyen hatalommal bíró szereplőkre bízzuk. Tudva, hogy minden változásnak vannak ösztönző és vannak ellenállást kiváltó erői, mindannyian hiszünk és teszünk a jobb életminőség elérése érdekében.

234