Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok (DEMIN III) Hatékonyság az egészségügyi ellátásban

Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok (DEMIN III) „Hatékonyság az egészségügyi ellátásban”

(2003. május 15-16.) Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas Mann u. 49.)

1

2

Program

3

4

Május 15. 9.30- 10.00: REGISZTRÁCIÓ 10.00: MEGNYITÓ 10.15-12.30: Vezetési kultúra, humán tényezők Szekcióvezető: Nagyné Tarr Judit 1. Szy Ildikó, Sinka Miklósné (Egészségügyi, Szociális és Családvédelmi Minisztérium, Budapest): Az Egészségügyi, Szociális és Családvédelmi Minisztérium minőségfejlesztési tervei. 2. Szegedi Erzsébet (EOQ Magyar Nemzeti Bizottsága, Budapest): Milyen kihívásoknak kell szembenézniük az egészségügyi szervezetek vezetőinek? 3. Dr. Rubecz István (Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg): A vezetés szerepe a hatékony minőségirányítás megvalósításában. 4. Schneiderné Endrédi Ildikó, Udvardiné Horváth Szilvia, Dr. Tóth Katalin (Szent Imre Kórház, Budapest): Minőségmenedzsment a hagyományos és a mátrix jellegű kórházi struktúrában. 5. Virágné Győri Klára, dr. Kovács Katalin (SZTE ÁOK Dékáni Hivatal, Szeged): Mi lehetne, ha lenne? Humán erőforrás menedzsment az egészségügyben. 6. Kormány Tamás (Control Rt., Budapest): Vezetési tényezők a minőségügyi rendszerépítésben. 7. Sződi Sándor (Minőségfejlesztési Központ – IMFA, Budapest): A vezetés helye és szerepe a Nemzeti Minőségi Díjas pályázatokban. Hozzászólások 12.30-13.30: Ebéd

5

13.30-15.30: Hatékonyság fejlesztése az egészségügyben 1. Szekcióvezető: Dr. Rubecz István 1. Dr. Gődény Sándor (DEOEC Népegészségügyi Iskola, Debrecen): Klinikai hatékonyság jelentősége és megvalósításának lépései. 2. Dr. Tímár Krisztina (Egészségügyi, Szociális és Családvédelmi Minisztérium, Budapest): Szakmai minimumfeltételek átalakítása. 3. Jakabné Harcsa Erzsébet (Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Pszichiátriai Szakkórháza, Nagykálló): A szakmai hatékonyság megvalósítása minőségirányítási rendszerek segítségével. 4. Dr. Katona Zoltán (Kalocsai Kórház, Csecsemő- és Gyermekosztály, Kalocsa): EBM alapú anticausalis célzottság és hatékonyság elérése és jelentősége új minőségi indikátorok használatával az alapellátásban. 5. Betlehem József (PTE Egészségügyi Főiskolai Kar, Klinikai és Ápolástudományi Intézet, Pécs): Teljesítményértékelés lehetőségei az ápolásban a minőségbiztosítás érdekében. 6. Móricz Istvánné (ÁNTSZ Sz.Sz.B. Megyei Intézete, Nyíregyháza): Minőségbiztosítás a szakfelügyeleti rendszerben. 7. Dr. Dobos Éva (Országos Alapellátási Intézet, Háziorvostani Szakmai Kollégium, Budapest): Klinikai hatékonyság az alapellátásban - helyzetkép, lehetőségek Hozzászólások Kávészünet

6

15.45-18.00: Hatékonyság fejlesztése az egészségügyben 2. Szekcióvezető: Dr. Gődény Sándor 1. Dr. Kránicz Katalin (Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg): Kifizetődik-e a minőség? 2. Mikó György (Szenzor Gazdaságmérnöki Kft., Budapest): Folyamatköltség alkalmazása az egészségügyi szervezetekben. 3. Dantesz Erzsébet (Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat Kórháza, Szeged): A minőségirányítási rendszer saját erőből történő kiépítésének támogatása információtechnológiai rendszerrel – az ellenállás feloldása, tapasztalatok, megoldás, hatékonyság. 4. Gyarmati Ágnes (Jósa András Kórház, Nyíregyháza): A betegelégedettségi felmérések metodikája. 5. Buda Károlyné (Jósa András Kórház, Nyíregyháza): Szemtől-szembe az AMBU CPR programmal, avagy a továbbképzés hatékonysága. 6. Racskó Andrásné, Bakai Zoltán (Jósa András Kórház, Nyíregyháza): Hatékonyabb környezetvédelem kórházunkban. 7. Balázs György (SGS Magyarország Kft. Budapest): Auditori tapasztalatok egészségügyi intézmények ISO és KES alapú minőségügyi rendszereivel kapcsolatban. Mit néz az auditor, avagy mire számítson az auditált.

19.30: Fogadás (Grill Party a DAB kertjében)

7

Május 16. 8.00- 10.00: Onkológiai betegek ellátásának minőségbiztosítása Szekcióvezető: Prof. Dr. Szántó János 1. Prof. Dr. Szántó János (DEOEC Onkológiai Tanszék, Debrecen): Az onkológiai betegek ellátásának nehézségei. 2. Dr. Kollár József (DEOEC Radiológiai Klinika, Debrecen): Új képalkotó eljárások a daganatdiagnosztikában 3. Dr. Fülöp Balázs (DEOEC I. sz. Sebészeti Klinika, Debrecen): Minőség szempontjai az emlődaganatos betegek ellátásánál. 4. Dr. Horváth Ákos (DEOEC Sugárterápiás Minőségbiztosítás szempontjai a sugárterápiában.

Tanszék,

Debrecen):

5. Dr. Muszbek Katalin (Magyar Hospice Alapítvány, Budapest): Terminális állapotú betegek hospice ellátása 6. Czuczor Judit (Jósa András Kórház, Nyíregyháza): Onkológiai betegek ellátásának minőségbiztosítása. 7. Dr. Milei Krisztina (Güte Zert Magyarország Kft., Budapest): Minőségirányítás az onkológiában. Auditok tapasztalatai az orvos-szakértő szemével. Hozzászólások

Kávészünet

8

10.15 - 12.45: Minőségirányítási rendszerek - Egységes elvek a felkészítésben, tanúsításban Szekcióvezető: Dr. Fehér Miklós 1. Dr. Kovács Katalin (SZTE ÁOK Minőségügyi Osztály, Szeged): Mi nehezebb? Kitűzni vagy elérni? Minőségcélok a minőségirányítási rendszerben. 2. Dr. Hajnal Miklós (Adware Kft , Budapest): Integrált minőségügyi rendszer kialakításának szempontjai az egészségügyi szervezetekben. 3. Dr. Tihanyi Mariann (Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg): Minőségügyi rendszerek (ISO, KES) együttes tanúsítása. 4. Dr. Törös Péter (Esztergom Város Önkormányzat Vaszary Kolos Kórháza, Esztergom): Minőségbiztosítás: dilemmák és eredmények. 5. Dr. Bosnyákovics Tünde (Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat Kórháza, Szeged): Minőségügyi tevékenység Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat Gyermekkórházában – egy KES audit tapasztalatai. 6. Becskeházi András (Jósa András Kórház, Nyíregyháza): Két út áll előttem. KES vagy ISO a kórházi gyógyszerellátásban? 7. Dr. Gergely Lajos, Dr. Misz Mária, Dr. Gődény Sándor (DEOEC III. sz. Belgyógyászati Klinikai, Minőségügyi Iroda, Népegészségügyi Iskola, Debrecen): Kezdetektől a tanúsításig. Minőségirányítási rendszer kialakításának jellegzetességei a DEOEC betegellátó intézményeiben. Hozzászólások Ebéd 13.30-14.30: Kerekasztal-beszélgetés: Az egészségügyi szervezetek felkészítésének, tanúsításának aktuális helyzete, problémái. Moderátor: Dr. Fehér Miklós Résztvevők: ESZCSM, felkészítők és tanúsítók képviselői. 14.30: Konferencia zárása

9

10

Előadások összefoglalója

11

12

Tartalom Szy Ildikó, Sinka Miklósné (Egészségügyi, Szociális és Családvédelmi Minisztérium, Budapest) Az Egészségügyi, Szociális és Családvédelmi Minisztérium minőségfejlesztési tervei..........19 Szegedi Erzsébet (EOQ Magyar Nemzeti Bizottsága, Budapest) Milyen kihívásoknak kell szembenézniük az egészségügyi szervezetek vezetőinek?.............25 Dr. Rubecz István (Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg) A vezetés szerepe a hatékony minőségirányítás megvalósításában..........................................33 Schneiderné Endrédi Ildikó, Udvardiné Horváth Szilvia, Dr. Tóth Katalin (Szent Imre Kórház, Budapest) Minőségmenedzsment a hagyományos és a mátrix jellegű kórházi struktúrában....................37 Virágné Győri Klára, Dr. Kovács Katalin (SZTE ÁOK Dékáni Hivatal, Szeged) Mi lehetne, ha lenne? Humán erőforrás menedzsment az egészségügyben.............................45 Kormány Tamás (Control Rt., Budapest) Vezetési tényezők a minőségügyi rendszerépítésben...............................................................53 Sződi Sándor (Minőségfejlesztési Központ – IMFA, Budapest) A vezetés helye és szerepe a Nemzeti Minőségi Díjas pályázatokban.....................................55 Dr. Gődény Sándor (DEOEC Népegészségügyi Iskola, Debrecen) Klinikai hatékonyság jelentősége és megvalósításának lépései................................................66 Dr. Tímár Krisztina (Egészségügyi, Szociális és Családvédelmi Minisztérium, Budapest) Szakmai minimumfeltételek átalakítása...................................................................................74 Jakabné Harcsa Erzsébet (Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Pszichiátriai Szakkórháza, Nagykálló) A szakmai hatékonyság megvalósítása minőségirányítási rendszerek segítségével.................78 Dr. Katona Zoltán (Kalocsai Kórház, Csecsemő- és Gyermekosztály, Kalocsa) EBM alapú anticausalis célzottság és hatékonyság elérése és jelentősége új minőségi indikátorok használatával az alapellátásban.............................................................................82 Betlehem József (PTE Egészségügyi Főiskolai Kar Klinikai és Ápolástudományi Intézet, Pécs) Teljesítményértékelés lehetőségei az ápolásban a minőségbiztosítás érdekében.....................97

13

Móricz Istvánné (ÁNTSZ Sz.Sz.B. Megyei Intézete, Nyíregyháza) Minőségbiztosítás a szakfelügyeleti rendszerben...................................................................103 Dr. Dobos Éva (Országos Alapellátási Intézet, Háziorvostani Szakmai Kollégium) Klinikai hatékonyság az alapellátásban - helyzetkép, lehetőségek.........................................109 Dr. Kránicz Katalin (Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg) Kifizetődik-e a minőség?........................................................................................................119 Mikó György (Szenzor Gazdaságmérnöki Kft., Budapest) Folyamatköltség alkalmazása az egészségügyi szervezetekben.............................................123 Dantesz Erzsébet (Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat Kórháza, Szeged) A minőségirányítási rendszer saját erőből történő kiépítésének támogatása információtechnológiai rendszerrel – az ellenállás feloldása, tapasztalatok, megoldás, hatékonyság.............................................................................................................................135 Gyarmati Ágnes (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) A betegelégedettségi felmérések metodikája..........................................................................139 Buda Károlyné (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Szemtől-szembe az AMBU CPR programmal, avagy a továbbképzés hatékonysága............147 Racskó Andrásné, Bakai Zoltán (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Hatékonyabb környezetvédelem kórházunkban.....................................................................151 Prof. Dr. Szántó János (DEOEC Onkológiai Tanszék, Debrecen) Az onkológiai betegek ellátásának nehézségei.......................................................................155 Dr. Kollár József (DEOEC Radiológiai Klinika, Debrecen) Új képalkotó eljárások a daganatdiagnosztikában..................................................................161 Dr. Fülöp Balázs (DEOEC I. sz. Sebészeti Klinika, Debrecen) Minőség szempontjai az emlődaganatos betegek ellátásánál.................................................165 Dr. Horváth Ákos (DEOEC Sugárterápiás Tanszék, Debrecen) Minőségbiztosítás szempontjai a sugárterápiában..................................................................167

14

Dr. Muszbek Katalin (Magyar Hospice Alapítvány, Budapest) Terminális állapotú betegek hospice ellátása..........................................................................171 Czuczor Judit (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Onkológiai betegek ellátásának minőségbiztosítása...............................................................176 Dr. Milei Krisztina (Güte Zert Magyarország Kft.Budapest) Minőségirányítás az onkológiában. Auditok tapasztalatai az orvos-szakértő szemével.........180 Dr. Hajnal Miklós (Adware Kft., Budapest) Integrált minőségügyi rendszer kialakításának szempontjai az egészségügyi szervezetekben. .................................................................................................................................................188 Dr. Tihanyi Mariann (Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg) Minőségügyi rendszerek (ISO, KES) együttes tanúsítása......................................................194 Balázs György (SGS Hungária Kft) Auditori tapasztalatok egészségügyi intézmények ISO és KES alapú minőségügyi rendszereivel kapcsolatban. Mit néz az auditor, avagy mire számítson az auditált.............................................................203 Dr. Bosnyákovics Tünde (Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat Kórháza, Szeged) Minőségügyi tevékenység Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat Gyermekkórházában – egy KES audit tapasztalatai....................................................................................................211 Becskeházi András (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) KES vagy ISO a kórházi gyógyszerellátásban?......................................................................219 Dr. Gergely Lajos, Dr. Misz Mária, Dr. Gődény Sándor (DEOEC III. sz. Belgyógyászati Klinikai, Minőségügyi Iroda, Népegészségügyi Iskola, Debrecen) Kezdetektől a tanúsításig. Minőségirányítási rendszer kialakításának jellegzetességei a DEOEC betegellátó intézményeiben......................................................................................225

15

16

Vezetési kultúra, humán tényezők

17

18

Szy Ildikó, Sinka Miklósné (Egészségügyi, Szociális és Családvédelmi Minisztérium, Budapest) Az Egészségügyi, Szociális és Családvédelmi Minisztérium minőségfejlesztési tervei. Az EU-csatlakozással kapcsolatos jövőbeli feladatainkat kizárólag a jelen helyzet ismeretében lehet meghatározni. A következőkben a magyarországi egészségügyi minőségfejlesztés már működő területeit szeretnénk bemutatni. (1. ábra) 1. ábra: Minőség felügyelet az egészségügyben

NAT

ESZCSM

NAT ODL SZAB

ÁNTSZ

NAT EÜ SZAB

OEP Szakmai Kollégiumok

A K K R E D I T ÁC I Ó

N

Országos Intézetek

Tanúsító szervezetek

Laboratóriumi akkreditáció

ISO alapú tanúsítás

ISO szabványok

Standard alapú tanúsítás

Ö

É Működési engedélyezés

Szakmai felügyelet

Kórházi Ellátási Standadok

Finanszírozási szerződés kötés, ellenőrzés

Szakmai akkreditáció

Szakmai minimumfeltételek

Szakmai irányelvek

R T É K

A KKREDITÁCIÓ KLINIKAI AUDIT T A N Ú S Í T Á S

Laboratóriumok

E L

Fekvőbeteg szakellátás

EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÓ SZERVEZETEK

É S

Eredmény I N D I K Á T O R O K

A Nemzeti Akkreditáló Testület (NAT) a törvényi előírásnak megfelelően Szakmai Akkreditáló Bizottságokat (SZAB) hoz létre. E bizottságoknak a minőségügyi szakemberek mellett az adott szakma szakemberei a tagjai. A NAT jelenleg 11 SZAB-ot működtet, ebből két 19

egészségügyi szakterülete van: •

Orvosi Diagnosztikai Laboratóriumok SZAB. Feladata az in vitro orvosi laboratóriumok (vizsgáló és kalibráló) közvetlen akkreditálásnak lefolytatása. A szükséges - nemzetközi szabványok alapján (MSZ EN ISO/IEC 17025: 2001) - részletes követelményrendszer összeállítása megtörtént (NAR20-IX).

•

Egészségügyi SZAB. Feladata az akkreditálás egészségügy-specifikus követelményeinek

meghatározása,

egészségügyben

tanúsítást

végző

szervezetek akkreditálása. A SZAB elkészítette az alábbi dokumentumokat: •

NAR-06-X dokumentum az egészségügyi szolgáltatók minőségirányítási rendszerét tanúsító szervezetek akkreditálási eljárásban részt vevő minősítők és szakértők kiválasztásáról

• NAR-20-X dokumentum az egészségügyi szolgáltatók minőségirányítási rendszerét

tanúsító

szervezetekre

vonatkozó

szakmaspecifikus

követelmények az MSZ EN 45012-es szabványhoz A fenti dokumentumok lehetővé teszik, hogy mind a laboratóriumukban, mind pedig az egészségügyi szolgáltató szervezetekben az akkreditálási / tanúsítási eljárás egészségügyi szakmaspecifikus követelmények alapján történjen. Az ISO-szabványok egységes egészségügyi értelmezése Az

egészségügyi

működtetésére hatálybalépést

törvényből

vonatkozó követően

adódó

belső

követelményeknek csak

az

1S0

minőségirányítási való

9000-es

rendszer

megfeleléshez

szabványsorozat

a állt

rendelkezésre. Intézményeink jelentős része ezen szabványoknak megfelelő rendszert alakított ki. Ugyanakkor igényként merült fel az ISO-szabványok egységes egészségügyi értelmezése. Az auditálási tapasztalatok alapján egészségügyi és minőségügyi 20

szakemberek közreműködésével elkészült az irányelv az ISO 9000:2000 alkalmazásához egészségügyi szolgáltató szervezetekben című, felkészülést segítő szakmai anyag. Ezt rövidesen minden intézmény megkapja. Kórházi Ellátási Standardok Az Egészségügyi Minisztérium és a Magyar Kórházszövetség 2001-hen elkészítette és megjelentette az egészségügyi szakmaspecifikus, fekvőbetegszakellátásra

vonatkozó standard követelményeket,

a Kórházi

Ellátási

Standardokat. Ez új alternatívát jelent a minőségirányítási rendszert kialakítók illetve fejlesztők számára. E rendszer önállóan is, vagy az ISO-szabvánnyal integrálva tanúsítható. A Kárházi Ellátási Standardokat a jogszabályi változózások, a tapasztalatok és a szakmai vélemények alapján az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium (ESZCSM) évente felülvizsgálja. A szakmai minimumfeltételek módosítása Az egészségügyi szolgáltató szervezetek működésének alapfeltétele a szakmai minimumfeltételeknek való megfelelés. A minimumfeltételek új szempontrendszer szerinti átalakítása folyamatban van. (1. táblázat) 1. táblázat: A szakmai minimumfeltételek módosításának elemei Az intézmények progresszív ellátási szint szerinti besorolása A tevékenységek definíciói A tevékenységek progresszív ellátási szint szerinti besorolása A tevékenységekhez szükségek személyi és tárgyi minimumfeltételek meghatározása A biztonságos ellátáshoz szükséges minimális éves beavatkozási szám meghatározása

21

Ezen új megközelítés célja, hogy az intézmények csak azokat a tevékenységeket végezhetik, amelyre a Szakmai Kollégiumok, illetve az országos intézetek által akkreditáltak. A szakmai minimumfeltételek módosítása lehetőséget ad arra, hogy minden szolgáltató a meglévő feltételeinek megfelelő tevékenységeket végezze, illetve csak az adott tevékenységekhez szükséges struktúrát fejlesszen. Bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek A szakmai folyamatok minőségének alapját a szakmai irányelvek, módszertani levelek tudományos bizonyítékokon alapuló kidolgozása jelenti. Fontos, hogy az intézmények egységes szempontrendszer alapján elkészített, bizonyítékokon alapuló szakmai irányelveket használjanak a helyi protokollok meghatározásához. Ezen szakmai irányelvek célja, hogy segítse a gyógyító, ápoló személyzetet, a beteget és a szakmapolitikai döntéshozókat a legmagasabb színvonalú és leghatékonyabb ellátások kiválasztásában. Ennek érdekében az irányelvek a szakmai ajánlásokon túl meghatározzák a biztonságos és megfelelő színvonalú ellátás személyi és tárgyi feltételeit, valamint az alkalmazás standardjait és mérhető indikátorait. A konszenzussal elfogadott irányelvek évente az Egészségügyi Közlönyben kerülnek megjelentetésre. Az EBM alapú irányelvek fejlesztését a TUDOR program szakemberei segítik. Klinikai audit A

szakmai

hatékonyságának

irányelvek mérése

használhatóságának, csak

az

adott

elfogadottságának szakma

és

szakembereinek

közreműködésével történhet. Célszerű volt ezért elkezdeni a hazai lehetőségek között

kialakítható,

eredményorientált

szakmai

értékelési

rendszer

megvalósítását, melynek módszere a klinikai audit. Hosszú távon gondolkodva a szakfelügyelő főorvosok szakmai tapasztalataik alapján képesek lehetnek arra, 22

hogy az adott szakterület tevékenységét előre meghatározott minőségi szempontok és indikátorok alapján ellenőrizzék, értékeljék, országosan az összehasonlításokat elkészítsék, és azokat közzétegyék. Indikátorok összeállítása A szakmai irányelvekben meghatározott, valamint a klinikai audit során ínért indikátorokon kívül mind az ESZCSM, mind az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) összeállította, és a közeljövőben megjelenteti azokat az indikátorokat, melyeket az ISO- és KES-rendszerek tanúsításakor, illetve az intézmények belső auditjánál mérni és elemezni ajánlanak. Az indikátorok a Szakmai Kollégiumok, illetve az országos intézetek által megküldött javaslatokból kerültek összeállításra. Az ajánlott indikátorok körét mind az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium, mind az Országos Egészségbiztosítási Pénztár folyamatosan kiegészíti, felülvizsgálja. Célunk

egy

országos

indikátor-adatbázis

létrehozása,

mely

minden

adatszolgáltató számára hozzáférhető. Az adatbázis segítené és támogatná az egészségügyi

szolgáltató

szervezetek

minőségirányítási

rendszerének

fejlesztését, illetve az Európában széles körben elterjedt önértékelési technika használatát. E holisztikus szemléletű modell alkalmas mind az ISO 9001-es szabványt, mind a KES-t alkalmazta intézmények minőségfejlesztésére. Az intézményeknek lehetőségük van arra, hogy választhatnak e rendszerek között, vagy integrálhatják e rendszereket. (2. ábra) Magyarországon az elmúlt évek minőségfejlesztési tevékenységei az európai ajánlások figyelembevételével történtek. Jelen helyzetben - az alapellátást kivéve - ismerjük és alkalmazzuk mindazon minőségmenedzsment-rendszereket, módszereket és eszközöket, melyeket ma az Európai Unió tagországaiban is használnak.

23

2. sz. ábra: A minőség felügyelet folyamata

A minőségfelügyelet folyamata SZERVEK, SZERVEZETEK

ELŐÍRÁSOK (jogszabályok, szabványok, szakmai irányelvek, egyéb szabályozások, stb.)

„Rendszer vizsgálat”

„Szakmai vizsgálat” FELÜGYELETI MÓDSZEREK

•Akkreditáció (tanúsító szervezetek, laboratóriumok)

Egészségügyi szolgáltató szervezetek

•Működési engedélyezés (ÁNTSZ) •Szakmai felügyelet (ÁNTSZ) •Szakmai akkreditáció (Szakmai Kollégiumok)

•Tanúsítás

•Klinikai audit

(ISO, KES)

EREDMÉNYEK

(ÁNTSZ, Szakmai Kollégiumok, Országos Intézetek)

Amennyiben az Európai Unió egységes minőségi követelményeknek való megfelelést ír elő, képesek leszünk arra, hogy ezen követelményeknek felkészültségünk alapján megfeleljünk.

24

Szegedi Erzsébet (EOQ Magyar Nemzeti Bizottsága, Budapest) Milyen kihívásoknak kell szembenézniük az egészségügyi szervezetek vezetőinek? Az újabb vezetési feladatok háttere Évek óta „új helyzetről” beszélünk az egészségügyben, és mégis alig vannak jelei a hatékony megoldásokat tartalmazó változásoknak. Mindenekelőtt jelentős szervezeti változások zajlottak le és zajlanak le most is. Változott a szakmai, állami, önkormányzati ellenőrzés, de változtak a finanszírozási körülmények és készülnek az újabb változtatások. A gazdasági átalakulások eseményei során az egészségügyi intézmények szembekerültek azzal a problémával, amit a változtatások irányítása, a változó beteg- és szolgáltatás-finanszírozási igényekre való gyors reagálás jelent. A háttér a szervezetek működése szempontjából: Hatalmas gazdasági változás zajlik a világban. A gazdasági, politikai régiók és változásaik befolyásolják minden szervezet működését. A működés követelményeinek változásai, a bizalmatlanság növekedése miatt előtérbe kerülnek az auditok, regisztrációk, tanúsítások, akkreditációk, mint a bizalomteremtés, és a megbízható működés igazolásának új forrásai. Az emberi tudás, ismeretek változásának gyorsaságát befolyásolja az információs társadalom, az új kommunikációs formák megjelenése. Egyre szélesebb körű, újabb igények merülnek fel az érdekelt felek részéről. A háttér a magyar egészségügyi intézmények szempontjából EU tagok leszünk. A működés követelményei megváltoztak (kötelező és célszerű módszerek).

25

A tartós partnerség biztosítása előtérbe kerül - konformitás, átláthatóság, összehasonlíthatóság, azonos szemléletmód, bizalom. A felzárkózáshoz felkészülés kell • –Jogszabályokban • –Módszerekben • –Szolgáltatási minőségszemléletben • –Piacgazdasági intézményekben, struktúrákban • –Új szabályozási, működési környezetrendszer kialakításával Kiindulási feladatok: •

–Értékelemezési módszerek feltárása

• –A vevő/beteg-központúság erősítése • –Szervezetfejlesztő stratégiák átvétele • –Különféle szemléletformáló eszközök, eljárások bevezetése • –Az működési kiválóság módszereinek átvétele • –Benchmarking Az EU minőségfejlesztési politika Cél: olyan hatékony környezet kialakítása, amelyben az európai intézmények, vállalatok, közigazgatási intézmények elérhetik teljesítményüket és belső szervezetüket tekintve azt a kiválóságot, ami mind maguk, mind a társadalom szempontjából hasznos. A politika célja a fejlesztési eszközök, benne a humán erőforrások fejlesztésével az EU minőség, imázs és kultúra megismerésének és terjesztésének segítsége annak érdekében, hogy a partnerkapcsolatok eredményeként széleskörben kialakuljon a minőségtudat.

26

• A „minőségügy” jelentősége megnőtt, • Minőségszemlélet az új vezetés módszerek egyik pillére, • Minőségfejlesztési rendszerek és technikák alkalmazása, • Az összehasonlítás, benchmarking széleskörű megteremtésének lehetősége, •

Teljesítménymérés.

Kell (vagy legalább is kellene) valamilyen magasan értékelhető „biztos” fogódzó! Évekkel ezelőtt már megkezdődtek a különféle EU konform irányítási rendszer kiépítések. A minőségfejlesztéssel, minőségirányítással kapcsolatban kétféle nézet alakult ki az utóbbi évtizedben Magyarországon. Az egyik vélemény az volt, hogy egy olyan terület, ahol látványos eredményeket lehet produkálni anélkül, hogy ez túl sok pénzbe kerülne. Mára már mindenki rájött arra, hogy a minőségirányítás is pénzbe, munkaidőbe kerül és elkötelezettséget igényel. Jelenleg éppen ezért a másik véglet jelenik meg az egészségügyi ellátásban: az, hogy a minőségirányítás költséges és ennek ma Magyarországon nincs reális pénzügyi feltételrendszere. A minőség és hatékonyság összefüggésére utal, hogy egyre inkább felismerik elsősorban az intézményi, a kórházi vezetők -, hogy az intézetekben a minőségirányítás mellett, azzal egy időben a controllingot is meg kell szervezni. Míg a controlling a gazdasági viszonyok elemzését, a gazdasági stabilitást szolgálja, addig a minőségirányítás az orvos-szakmai, a gyógyítás szakmai szempontjait helyezi előtérbe. Minden új feladat, elkerülhetetlenül adminisztrációs többletterheket is jelent. Mind a minőségbiztosítás, mind a controlling egyértelműen az adminisztrációs terhek növekedésével jár, és számítógépes háttértevékenységet igényel. A 27

munkát rendkívüli mértékben megkönnyíti, egyáltalán lehetővé teszi, ha számítógépes segítséget, a számítógépes ismereteket is felhasználjuk e két tevékenység rutinszerű végzéséhez. A kórházak élén egyre nagyobb számban megjelenő menedzser típusú vezetők viszont igénylik az egészségügyi ellátás hatékonyságának fokozását, mert tisztában vannak azzal, hogy egyébként a kórházak előbb vagy utóbb a gazdasági csőd szélére jutnak. Nézetüket alátámasztja az a tény, hogy a jobb minőségű egészségügyi ellátás egyúttal hatékonyabb működést is eredményez, mert a legdrágább ellátási forma a rossz minőségű vagy a meg nem felelő minőségű ellátás, mivel ez az igazán költséges. Van egy másik tényező is, ami a minőségirányítást felértékeli, ez pedig az orvos perek száma. Egy fontos biztosíték lehet már ma is a minőségirányítás a perekkel szemben. Az

intézeteken

belül

a

minőségirányítás

bevezetése

fegyelmezésre,

meghatározott rend teremtésére is rendkívül jó alkalom. Egy jobban áttekinthető, a menedzsment számára könnyebben kézben tartható rendszert is eredményez a minőségirányítás. Ezért az elkövetkezendő néhány év egyik legfontosabb feladatává válik, illetve már vált az ilyen rendszerekkel kapcsolatos tevékenység. A vezetés döntési kihívásai Az egészségügyi vezetés az elmúlt közel tíz évben minden szinten az irányítási rendszerek alkalmazási igényének nyomása alá került. Az útkeresés, a közös értelmezések megtalálása hosszú éveket vett igénybe. Jellemző még ma is a megosztott szakmai tudás és megosztott elképzelések sora. • ISO

9000-s

szabvány

alkalmazása

önállóan

környezetirányítási ISO 14000-s szabvánnyal?

28

vagy

integráltan

a

• Közben vezessük be az élelmezés biztonság miatt kötelező HACCP rendszert? • Mit csináljunk a jól bevált GMP, GHP, GLP rendszereinkkel? Mi legyen a gyógyszerelés anyagi és minőségi problémáival? Hogyan kapcsoljuk a KES-t a már meglévő vagy új kialakítandó rendszerekhez? Mi legyen a munka és egészségvédelmi kihívásokkal? Alkalmazzuk itt is a nemzetközi szabványokat, pl. az OHSAS 18001-t? Az egészségügyi intézmények vezetői ugyanakkor nagy érdeklődéssel fordultak a TQM munkakultúra felé különböző technikák alkalmazásával és főleg az EFQM Kiválóság Modell alkalmazásán keresztül. Az EFQM Modellre épülő önértékelések nagyon jó alapot teremtettek a valós helyzet részletes elemzésére és a stratégiai tervezéshez. Az EFQM modell és a stratégia kialakítása a controllinggal pedig megteremtheti a BSC (Balanced Scorecard= Kiegyensúlyozott Mutatószámrendszer) alkalmazását. Az új módszerek potenciális nyomása mellett kellett és kell az egészségügyi vezetőknek biztosítani az egészségügyi működési dominanciákat, a standardok, a protokollok és az Evidence Based struktúra alkalmazását. Ugyanakkor az indikátorokkal való mérések széleskörű elterjesztése a legalapvetőbb érdekként jelent meg. De nem utolsó sorban itt van a JCI jellegű, vagy más egészségügyi audit és akkreditáció, vagy a „Kórház Törvény” és az új támogatások és a minőségügyi követelmények ügye is. S végül olyan kérdések jelennek meg, mint az Egészségügyi Minőségi Díj és kapcsolata magyar Nemzeti Minőségi Díjjal.

29

A vezetés megkülönböztetett feladatai • A küldetés, jövőkép kifejlesztése, támogatása • A „vevők” és a partnerek körének, a szolgáltatások és az ellátás körének a meghatározása az intézmény céljaival, kötelezettségeivel összhangban. • Az új egészségügyi technológia bevezetésének: betegellátásra (megelőzés, diagnosztika,

gyógyítás,

ápolás),

annak

biztonságára,

eredményére

(élettartam nyereség, életminőség változás és annak mérése) gazdasági mutatókra gyakorolt hatása, valamint az új technológia bevezetésével kapcsolatos etikai és jogi természetű kérdések időben történő megismerése. • A siker érdekében szükséges értékrend meghatározása •

A szervezeti kultúra kialakításához személyes kezdeményezések, elvárások és értékek meghatározása

• Az

irányítási

rendszerek

kialakítása,

működtetésének

rendszeres

felülvizsgálata • Személyes részvétel a menedzsment fejlesztésében • A stratégia és a működési politika kialakítása, fejlesztése, aktualizálása, megismertetése. • A vevői-, betegigények felmérése, lebontása a szervezet, intézmény egészére és részeire. A „piaci” információk beépítése a stratégiába • Együttműködés

a partnerekkel,

érdekelt

felekkel

és

a társadalom

képviselőivel • A pénzügyi erőforrások alakítása és menedzselésének biztosítása a stratégia és a működési politika támogatására • Az épületek, a berendezések, az anyagok és a szellemi erőforrások hatékony felhasználása •

A folyamatok hatékony, költségorientált működtetésének biztosítása

• A szolgáltatások fejlesztése során a vevői-, betegigények figyelembe vétele • A folyamatok menedzselésébe a munkatársak bevonása

30

• Személyes részvétel a megoldások, vagy szolgáltatás-fejlesztésekben. •

Kreativitás

és

innováció

ösztönzése

hatékony

szervezeti

felépítés

kialakításával. • Belső kommunikáció kialakítása, fejlesztése. • A munkatársak „felhatalmazásának” támogatása. A team munkák ösztönzése, támogatással •

Tanulási folyamat ösztönzése, bátorítása. Saját vezetési hatékonyság vizsgálata

•

Partnerkapcsolatok létrehozása és a benchmarking ösztönzése, támogatása. Szakmai szervezetekben való aktív részvétel

• Vevőkkel, beszállítókkal közös fejlesztések létrehozása

31

32

Dr. Rubecz István (Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg) A vezetés szerepe a hatékony minőségirányítás megvalósításában. Az egészségügyi szolgáltató szervezet vezetésének feladata az intézmény szervezeti rendszerének kialakítása és működtetése, a működést szolgáló erőforrások biztosítása, és a hatékonyság érdekében a szervezet tagjainak irányítása. Hogyan jelenik meg a vezetéssel szemben támasztott követelményrendszer a különböző minőségirányítási rendszerekben? Az ISO és a KES külön fejezetként foglalkozik a vezetéssel, közel azonos feladatokat határozva meg a menedzsment számára. A vezetés a szervezeti célok és az igazgatás egységének megteremtése során meg kell határozza és ismertté kell tegye a szervezeten belül küldetését misszióját, vízióját, minőségpolitikáját. Fontos a küldetésben megfogalmazott célok eléréséhez szükséges erőforrások (személyi és tárgyi) tervezése és rendelkezésre bocsátása. A szervezet működése során kiemelkedő fontosságú a törvényi és egyéb szabályozók teljesítése. Az egészségügyi szolgáltató szervezet fő feladata egészségügyi szolgáltatás nyújtása.

Ennek

során

szükséges

a

szolgáltatások

koordinálása

a

betegszükségletek kielégítése céljából. A szolgáltatásokhoz a betegek a szervezet küldetése és a rendelkezésre álló erőforrások alapján jutnak hozzá. A szolgáltatás megtervezéséhez fontos a páciensek és egyéb partnerek - érdekelt felek – szükségleteinek és igényeinek felmérése és az azokra való reagálás.

33

Az igények megismeréséhez, felméréséhez különböző eszközöket alkalmazhat a vezetés – helyzetfelméréseket és elemzéseket, kérdőíves felméréseket, elégedettség elemzését stb. A minőségirányítási rendszer sikeres működtetéséhez elengedhetetlen a felső vezetés irányítása, elkötelezett magatartása, példamutatása és aktív részvétele. A menedzsment innovációt támogató magatartásával, a dolgozók folyamatos oktatásával, a minőségtudat fejlesztésével járulhat hozzá olyan belső környezet kialakításához, amelyben a munkatársak teljes mértékig részt vesznek a szervezet céljainak elérésében. Az

információáramlás

megfelelősége

érdekében

belső

kommunikációs

csatornákat kell működtetni a kölcsönös és hatékony információáramlás elősegítésére a vezetés és a munkatársak között. Ezt a célt szolgálják a különböző egyeztetések, megbeszélések, értekezletek, igazgatói utasítások, körlevelek stb. A munkatársak bevonása a célkitűzések meghatározásába, a döntések előkészítésébe és a döntéshozásba különböző fórumokon – pl. fejlesztő csoportok, Minőségügyi Tanács, bizottságok – keresztül valósulhat meg. A munkatársak megfelelő hatáskörrel való felruházása, bátorítása és bevonása lehetővé teszi képességeik jobb kihasználását a szervezet javára. A vezetőségnek tisztában kell lennie azzal, hogy az egészségügyi szolgáltató szervezet által nyújtott ellátáshoz milyen felkészültséggel (képzettség, tudás és készségek szintjén) rendelkező munkatársakra van szüksége. A munkatársaknak rendelkezniük kell azokkal a képzettségekkel, készségekkel és tapasztalatokkal, melyek az adott feladatkör ellátásához szükségesek. Csak a munkakörrel szemben támasztott hatósági és szakmai követelményeknek megfelelő munkatársak alkalmazhatók az adott tevékenység ellátására. Ezért 34

meg kell határozni a munkatársak számára szükséges felkészültséget és gondoskodni kell az ennek eléréséhez szükséges képzésekről vagy egyéb tevékenységekről, valamint arról, hogy a munkatársak tudatában legyenek saját szerepük fontosságának a szervezet sikeres működésében. Lehetőséget kell biztosítani a munkatársak számára a tanulásra, a személyes és szakmai előmenetel biztosítására – karriertervezés. A képzések, továbbképzések tervezetten, a betegszükséglethez, a szervezet folyamataihoz igazodva történjenek. A munkatársak felelősségi és hatáskörét pontosan meg kell határozni. A dolgozóknak munkaköri leírással kell rendelkezniük, melyben a munkakör ellátásához szükséges feladatokat, felelősségeket, kapcsolatokat és hatáskört rögzítik. Az eljárásokban is meg kell határozni az egyes folyamatok végrehajtásáért viselt felelősségeket. A munkatársakat értékelni kell annak szempontjából, hogy mennyire felelnek meg az általa betöltött munkakör által támasztott követelményeknek – személyi minősítés. Fontos a vezetés részéről az elismerés kifejezése és a jutalmazás, mely nagyban hozzájárul a dolgozói elégedettséghez. A vezetőségnek folyamatosan vizsgálnia és értékelnie kell munkatársai elégedettségét és fel kell mérni az eredményes és hatékony munkavégzéshez szükséges feltételeket. A munkatársak motiváltságát, megelégedettségét és teljesítményét kedvezően befolyásoló

belső

környezetet

hozzájárul

a

szakmai

folyamatok

eredményességéhez is. Az egészségügyi ellátás csapatmunka, ennek tudatosítása nagyon fontos a szervezeten belül.

35

A vezetés feladata a szervezeti működés és a szakmai folyamatok eredményességének folyamatosan programok

átfogó,

mérnie,

folyamatos

értékelnie

segítségével

kell

törekednie

fejlesztése.

Ennek

tevékenységét,

kell

a

betegek

érdekében

minőségfejlesztő számára

nyújtott

szolgáltatások eredményességének és hatékonyságának maximalizálására. A mérések többek között kiterjedhetnek a folyamatok minőségi mutatóira, a gazdálkodási eredményekre, az elégedettségi eredményekre. Fontos, hogy a szervezet vezetése felmérje a vele kapcsolatban álló partnerek, érdekelt felek igényeit és reagáljon azokra. Érdekelt felek lehetnek pl. a betegek és képviselőjük, a háziorvosok, a különböző felügyeleti szervek és a társadalom is. A kölcsönösen előnyös kapcsolat kialakítása céljából kiemelendő a megfelelő tájékoztatás a szervezet szolgáltatásaival és működésével kapcsolatban, melyet a médián keresztül, valamint különböző egyeztető fórumokon lehet ismertté tenni. Mi

a

végső

célja

a

minőségirányítási

rendszer

működtetésének

az

egészségügyben? • hatékony egészségügyi ellátás kialakítása, • eredményesség /gazdasági hatékonyság fokozása, • betegorientált (vevőközpontú) szervezet kialakítása. Hogyan, milyen eszközzel lehet ezt megvalósítani, melyik utat válasszuk az általunk ismert minőségirányítási rendszerek közül? Legcélravezetőbb megoldás az integrált minőségirányítási rendszer kialakítása és működtetése, mely egyesíti minden rendszer előnyét. A fent említett célok eléréshez támogatást nyújt a szervezetek számára az EszCsM szakmai indikátorainak alkalmazása.

36

Schneiderné Endrédi Ildikó, Udvardiné Horváth Szilvia, Dr. Tóth Katalin (Szent Imre Kórház, Budapest) Minőségmenedzsment a hagyományos és a mátrix jellegű kórházi struktúrában. Az egészségügyi ellátás hatékonyságát a struktúra, a folyamat és a kimenetel összehangolt változtatásával kell és lehet javítanunk. Jelen előadásunkban azt kívánjuk elemezni, hogy a hatékonyabb kórházi struktúra, a mátrix rendszer kialakításánál

milyen

feladatai

és

lehetőségei

vannak

a

minőségmenedzsmentnek annak érdekében, hogy az új struktúrában valóban megfelelő folyamatok működhessenek. A Szent Imre Kórház és Rendelőintézet jelenleg 766 ágyon Dél-Buda és vonzáskörzete kb. kétszázezer fős lakosságának egészségügyi ellátását végzi. E területen az egyetlen közkórház, „piaci” vetélytárs nélkül. A Főváros Egészségügyi Cselekvési Programjában a kórházat a hét kijelölt regionális kórház egyikeként emelte ki. A feladat ellátása érdekében a Fővárosi Önkormányzat saját és központi forrásokból 8,5 milliárd Ft-os rekonstrukciót indított. A 2001 nyarán kinevezett új kórházi vezetés úgy határozott, hogy az építészeti változásokkal párhuzamosan olyan szervezeti és működési változtatásokat hajt végre, amelyek hatékonyabb és jobb minőségű ellátásokat biztosítanak betegeink számára. A jó minőségű, költség-hatékony betegellátás érdekében a vezetés stratégiai célként tűzte ki az intézmény korszerű szerkezetű, és működésű Dél-Budai Komplex Ellátó Centrummá való fejlesztését és a tanúsított minőségirányítási rendszer kiépítését.

37

A komplex szervezeti átalakítás a megvalósulóban levő tervek szerint folyamatos (heti 168 órás), az ellátás tárgyi és humán erőforrás elemeivel egyaránt rendelkező mátrix ellátó rendszer és – a regionális feladatmegosztáson belül meghatározott- teljes körű profil biztosításának kialakításával történik. Intézményünkben

az

MSZ

EN

ISO

9001:2001

szabvány

szerinti

minőségirányítási rendszer kiépítésének (MIR) kezdetekor a fő folyamatokat meghatároztuk, dokumentáltuk. Ezekhez kapcsolódtak a funkcionális egységek működési rendjei, a munkát szabályozó protokollok, utasítások, szabályzatok, munkaköri leírások. A próbaműködés során többszörös felülvizsgálattal (audittal) ellenőriztük, hogy a rendszer a dokumentált eljárásoknak megfelelően működik-e. Az ellenőrzések és a hibajavítások után sikeresen tanúsíttattuk a minőségirányítási rendszerünket. Jelenlegi minőségirányítási rendszerünk természetesen még a „régi”, hagyományos kórházi struktúrát képezi le és annak folyamatait szabályozza. A rendszer fejlesztésével és próbaműködésével párhuzamosan azonban megkezdődött a Kórház szervezeti átalakítása, nevezetesen a mátrix-struktúra kialakítása és a korszerű integrált sürgősségi betegellátás megszervezése. Nyilvánvalóvá vált, hogy bár csak nemrég fejeztük be minőségügyi rendszerünk kialakítását, a fejlesztés során csaknem egész rendszerünket újra kell szabályozni, hogy az megfeleljen a kialakuló új szervezetnek és feladatoknak és a maga eszközeivel biztosítsa a hatékonyság növekedését a megújult intézményben. A minőségügyi rendszer továbbfejlesztése során ezért először át kell tekintenünk, hogy mi az alapvető különbség a hagyományos és a mátrix működésű intézmény között. A hagyományos kórházstruktúra a funkcionális egységek elkülönülésén alapul. Viszonylag könnyen áttekinthető, körülírt szolgáltatási tevékenység, deklarált 38

funkciók

szerinti

munkamegosztás,

erőteljes

szabályozottság,

körülírt

felelősségkör (alá-, fölérendeltség), térbeli elkülönültség jellemzi. Ez a szabályozottság azonban alapvetően a hierarchián és tekintélyen alapul és nem a feladatok

és

folyamatok

szabályozottságát

jelenti.

Az

így

kialakult,

hagyományos kórházi struktúra lassan és nehézkesen tud alkalmazkodni napjaink gyorsan változó igényeihez és feltételrendszeréhez, gyakran akadálya a kapacitások ésszerű kihasználásának és így a gazdaságos működésnek. A

magyar

egészségügyi

finanszírozhatóságának

reformok

fenntartása.

alapvető A

törekvése

hagyományos

a

rendszer

osztálystruktúrájú

intézményben nem csak az a gond, hogy szinte lehetetlen minden egyes szakterületnek osztály-szinten biztosítani a szakember – és műszerszükségletét, hanem az is, hogy a jelenlegi, teljesítményarányos finanszírozás csak a megfelelő ágykihasználással nem jelent az egészségügyi szolgáltatóknak veszteséget. A mátrix-struktúra felé való elmozdulás így nem csak lehetőség, hanem szükségszerűség is. A magyar egészségügyben a mátrix struktúra hagyomány nélküli, elsősorban angolszász modelleket példáz. A mátrix struktúrájú kórház a fentiekkel szemben feladat-és szükséglet-orientált intézmény. Itt nem a térbeli, szakma szerinti és a hierarchia szerinti elkülönültség, hanem a különböző szereplők és csoportok együttműködése a meghatározó egy konkrét betegellátási feladat érdekében. Fontos hangsúlyoznunk, hogy nem csak a struktúra új: új feladatkörök és új szereplők is megjelennek a rendszerben. A mátrix orvos-szakmai alapjai az orvosi profilok. A hasonló profilú tevékenységek mátrix intézetbe szerveződnek, így kialakul az Operatív Szakmák Mátrix Intézete, a Sürgősségi Betegellátás Mátrix intézete és a Belgyógyászati szakmák Mátrix Intézete. A mátrixokat az intézetvezető főorvosok határozott 39

időre szóló megbízás szerint vezetik, az egyes profilok orvos-szakmai munkájáért a profilvezető főorvosok felelnek. Az ő feladatuk kidolgozni a profil működési rendjét, amelyet az orvos-igazgató hagy jóvá. Az Intézetek közötti zavartalan együttműködést és összhangot a Központi Diszpécser Szolgálat biztosítja. A mátrix elhelyezési, hotelszolgáltatási, üzemeltetési alapegységei az ápolási egységek. Külső szemlélő számára a legnagyobb változás, hogy megszűnnek a hagyományos osztályok. A korábbi funkcionális egységek, osztályok helyett ápolási egységek működnek tovább, amelyek több szakterület betegeit egyszerre látják el. A beteg nem egy adott osztályra fekszik be, hanem a betegség jellege szerint a számára alkalmas helyek közül az első szabad ágyra kerül. A mátrix struktúra tehát a több hagyományos osztály profiljára kiterjedő beteganyagot rugalmasan helyezi el, így csökkenti a "veszteséges" üres ágyak számát, a betegek pedig kevesebbet várakoznak szabad ágyra. A hasonló profilú ápolási egységek szakmai vezetője az intézetvezető főnővér, aki az ápolási igazgató irányítási körébe tartozik. Egy-egy ápolási egység működéséért a főnővér felel. 2001. decemberében kezdődött meg a kórházban a mátrix struktúra kialakítása. Első és meghatározó lépésként a Sürgősségi Intézet kezdte meg működését az alábbi egységekkel: 

Sürgősségi Betegfelvételi Egység (SBE)



Intenzív Ápolási Egység (régi ITO)



Aneszteziológiai és Központi Műtő Szolgálat (műtővel)



V.I.P. Egység

A sürgősségi ellátás, amely Magyarországon napjainkban válik önálló orvosi diszciplínává - a klasszikus orvoslás specialistáival szemben a generalisták tudománya. A sürgősség lényege: bizonyítottan hatásos akut ellátás időben való 40

és technikailag kifogástalan alkalmazása, amely újfajta szemléletet igényel: egyforma jelentősége van az eredményesség szempontjából a szűken vett orvosszakmai ismereteknek, a rendszerszemléletnek, a folyamatszervezésnek és az informatika alkalmazásának. A Sürgősségi Intézet létrejötte két meghatározó változást eredményezett a kórház egészének működésében. A Sürgősségi Betegfelvételi Egység az akut ellátáson kívül ellátja azt a feladatot is, hogy a különböző súlyosságú – közhasználatú idegen szóval: dependencia szintű –betegeket osztályozza és az előzetes diagnózis alapján meghatározott profil szerinti egységbe irányítja. A másik döntő tényező, hogy a Központi Műtő és Aneszteziológiai Szolgálat kialakításával megszűnt az egyes osztályok saját műtője és személyzete, az operaív szakmákban dolgozó orvosok „kiszolgált” műtőket kapnak, a munka szervezése a továbbiakban nem feladatuk. 2003. januárra, az építészeti rekonstrukció adott fázisának befejezésével párhuzamosan kialakult az Operatív Szakmák Mátrix Intézete az alábbi profilokkal: Sebészet, Érsebészet, Plasztikai sebészet, Szemészet, Fül-OrrGégészet, Szülészet-Nőgyógyászat. A kialakult mátrix rendszer ágyszám és struktúra változás nélkül lehetővé teszi új profilok beépítését, amennyiben ezt a lakosság szükséglete vagy a tulajdonos szándéka indokolja. Tervezzük az urológiai és gerinc-sebészeti profil fejlesztését. Az operatív szakmák betegeit öt ápolási egységen látják el. A rugalmas határokon belül természetesen törekszünk arra, hogy a hasonló profilhoz tartozó betegek egymás közelében kerüljenek elhelyezésre, bár nem ez a meghatározó szempont.

41

A preferált betegek az egyes ápolási egységeken a következők: 1. gégészeti és urológiai jellegű betegek (36 ágy) 2. nőgyógyászati és szemészeti betegek (36 ágy) 3. szülészet (37 ágy) 4. általános és érsebészeti betegek (36 ágy) 5. sebészeti és szeptikus sebészeti betegek (36 ágy). A profilmenedzserek (vagy esetmenedzserek) új szereplők a magyar egészségügyben. Helyük a profil és az ápolási egység között van. Feladataik közül meghatározó a nem sürgősséggel bekerülő, előjegyzett betegek útjának biztosítása (időpont egyeztetés, ágybiztosítás, vizsgálatokra időpontkérés, a beteg tájékoztatása a vizsgálatokról, stb.). A menedzsment, így ennek szerves részeként a minőségügyi menedzsment számára a mátrix bevezetése szempontjából az adott szervezeti kultúrához való adaptálása jelenti talán a legnagyobb kihívást. A mátrix fentebb vázolt működési előnyeinek a szervezett hatékonyabb működtetése céljából döntő eleme lehet a minőségügy modern eszközeinek alkalmazása. A MIR tanúsításával a minőségügyi menedzsment számára egy új korszak vette kezdetét: immár mátrix Kórházzá alakulva és a KES beépítésével kell felkészülnünk a következő felülvizsgálati auditra. A fentiek alapján érthető, hogy az átalakulás nemcsak a Szervezeti és Működési Szabályzatunkba jelent változásokat, hanem szinte az összes minőségirányítási dokumentumunkban is.  A minőségügyi kézikönyvben meg kell jelennie a mátrix struktúrának

(Sürgősségi Mátrix, Sebészeti Mátrix és Belgyógyászati Mátrix). Míg a korábbi kézikönyvben az organogram elegendő volt az intézmény megjelenítéséhez, mára nyilvánvaló, hogy a mátrix jellegű szervezetben ez csak a feladat- és hatásköri mátrix bemutatásával együtt lehetséges. 42

 A fő folyamataink közül csaknem mindegyik átdolgozandó.

1.

MF04–Szerződéskötések, partnerkapcsolatok: Külső felekkel kötött

szerződéseinkről szóló folyamat, amely nemcsak az OEP-el, hanem más egészségbiztosítóval kötött szerződésekre vonatkozik, hiszen például a VIP részleg az egyik neves egészségbiztosító ellátóhelye is. 2.

MF05–A betegellátás folyamata. Ezt a folyamatot érinti leginkább a

változás, bár már a KES beépítésével készült. A jelenlegi rendszer helyett az optimális beteg-utak mentén kell szabályozni a folyamatot a beteg felvételétől az elbocsátásáig (vagy a beteg haláláig), beleértve az ambuláns kivizsgálást, a prehospitális ellátás egyes elemeit és a helybiztosítást is. MF08–A logisztikai folyamat szabályozása: Érdekes kérdéseket vet fel. 1.

Ki – hogyan rendeli a mátrix alapelemei számára pl. a

fogyóeszközöket, a gyógyszereket. A felhasználás ugyanis az ápolási egységeken történik, de az alkalmazás elrendelése a profil orvosainak jogosítványa. 2.

Hogyan történik a finanszírozás, az elszámolás?

3.

Hogyan illeszthető össze ez betegkövető belső elszámolási

rendszerrel? MF10–A betegellátás humánpolitikai feltételei: Talán itt történik a legjelentősebb változás. Meg kell jeleníteni az új szereplőket (pl. esetmenedzser), ki kell dolgozni alkalmazási feltételeiket és egyéni képzési terveiket. Gyakorlatilag minden munkaköri leírást újra kell fogalmazni úgy, hogy az megfeleljen az új struktúrában ellátott feladatoknak és felelősségeknek. Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a mátrix struktúra biztosítja a szakmailag és gazdaságilag hatékonyabb működtetést eddigi tapasztalataink alapján is. A magas színvonalú és zökkenőmentes működtetéshez azonban elengedhetetlen, 43

hogy

a

minőségfejlesztés

a

maga

eszközeivel

ehhez

megfelelő

folyamatszabályozásokat rendeljen, ami újszerű feladatokat és kihívásokat jelent a magyar egészségügyi minőségmenedzsment számára.

44

Virágné Győri Klára, Dr. Kovács Katalin (SZTE ÁOK Dékáni Hivatal, Szeged) Mi lehetne, ha lenne? Humán erőforrás menedzsment az egészségügyben. A szervezeti kultúra és a vezető kiválasztás szerepe A

szervezeti

kultúra

kialakításában,

fenntartásában

és

fejlesztésében

meghatározó szerepe van a felső vezetésnek. A vezetői magatartást, viselkedést pedig befolyásolják és meghatározzák a környezeti determináló tényezők! A szervezeti / vezetői / kultúra mutatói: • milyen a szervezeti célok összhangja a magasabb rendű általános emberi célokkal, értékekkel, • milyen súlya van a normáknak -, melyik az elfogadott viselkedési forma, a • szorgalmas, vagy a „lógós” (etikai normák), a hálapénz hajhászás • vagy alázat és tisztelet a betegek és kollégáink iránt stb. • törekszik-e egyediségre, kialakítják-e a csak rájuk jellemző kívánatos és helyénvaló viselkedést, és betartatják-e a csoport tagjaival? / stb. / • milyen a vezetési filozófia és szemlélet

a vezető kiválasztásban,

megválasztásban, • a döntéshozók stratégiai elképzelése, egyforma felelősségvállalás. A döntés minőségét - ebben az esetben a legmegfelelőbb ember ki-, vagy megválasztását befolyásolja: a motivációs veszteség: ha valaki csak hagyja győzködni, vitatkozni a többieket, miközben ő akárhogyan is vélekedik a jelöltekről, nem szavaz, vagy érvénytelenül szavaz, élvezi, hogy önnön hozzájárulása nem azonosítható, de részese az eredmények által bekövetkezett pozitív történéseknek,

45

a koordinációs veszteség: ha azt a bizonyos szekeret nem egy irányba akarják elmozdítani, vagy az erőfeszítéseiket nem szinkronban végzik. Milyen a jó vezető? (Mire gondolunk először: a személyes tulajdonságokra, vagy a hatalomra, amit az állása biztosít neki?)  tevékeny munkahelyi légkört teremt / mindenki tudja és érzi, hogy abban szervezetben hol a helye, melyik láncszem, milyen szerepe van az adott szervezet küldetésének teljesítésében, céljainak megvalósításában.  küldetés: az egészségügyben ez a kifejezés a valóságosnál sokkal mélyebb tartalmat nyer, mert feltételez egyfajta sorrendet: ki kiért van, ennek a súlyát minden egyes dolgozó érzi - a BETEG AZ ELSŐ - és ennek megfelelően teszi a dolgát, mindenki a maga szintjén.  demokratikus vezetési stílust alkalmaz, amelynek alapja a megbeszélés,  biztosítja az optimális /szükséges és lehetséges/ munkafeltételeket,  csak annyit enged meg magának, amennyit mindenkinek megengedhet,  igazságos, következetes, pontos,  az adott szervezetnek adekvát értékelési rendszert alkalmaz,  az objektív értékelésen alapuló jutalmazási és előmeneteli rendszer szerint dönt ezekben a kérdésekben. A vezetőre hárul, hogy a szervezet céljaival összhangban motiválja a dolgozókat. Mi segíti jobban a vezetőt: az empátia vagy könyörtelenség, intelligencia vagy demagógia, nyíltság vagy titkolózás, önzés vagy nagyvonalúság? Nincs olyan tulajdonságlista, amely egyetemlegesen különbséget tudna tenni vezetők és nem vezetők között! El kell fogadnunk azt a következtetést, hogy az optimális vezetői tulajdonságok nagymértékben függenek attól a sajátos helyzettől, amelyben a vezető tevékenykedik. 46

Sok függ attól, hogy milyen forrásból táplálkozik a vezető hatalma! Eredhet abból a képességből, hogy • büntethet (kényszerítő hatalom) • jutalmazhat (jutalmazó hatalom) • vagy valamilyen különleges jártasságból, • szakértelem, tudás (szakértői hatalom) • vagy annak a pozíciónak a tekintélye, törvényessége, amit elfoglal (törvényes hatalom) A vezető hatalmának típusa befolyásolja, hogy mennyire képes hatékonyan működni! Fiedler szerint a vezetők főként abban különböznek egymástól, hogy feladatorientáltak vagy személy-orientáltak. Olyan is létezik, hogy egy szervezetben két különböző személy teljesíti ezt a feladatot, az egyik a feladatok végrehajtását követeli meg, ellenőrzi stb., a másik pedig a munkatársaik jó kapcsolataival, gondjaival törődik, problémáik megoldásának segítésében jeleskedik. „Történelmi” tanulságok A vezetőkkel szemben támasztott követelmények a társadalom és a gazdaság változásaival összhangban változtak. A XIX. sz. közepén ezek a tulajdonságok: a szervezőkészség, az előrelátás, az óvatosság és a kitartás voltak, de a szervezetek sem voltak olyan összetettek abban az időben, így a körültekintés, vagy a pontosság valószínűleg döntő szerepet játszottak. Egy 1918-as felsorolás ehhez képest elképesztő eltéréseket mutat: intelligencia, ügyesség, lelkesedés, becsületesség és méltányosság.

47

Újabb tíz év után tovább bővült a lista: a vezetőnek méltónak kell lennie tisztségére, gyűjteni kell a legújabb információkat, nyitottnak kell lennie a beosztottakkal, törődnie kell fejlődésükkel, állnia kell a kritikát és el kell ismernie hibáit. Ráadásul ezek a tulajdonságok nem öröklődnek, hanem fejleszthetők! Tehát a vezetők képzésnek vetik alá magukat, ez is mutatja az óriási változást. Ez a felsorolás ma is megállná a helyét. A harmincas években egy kutató szerint a jó vezető feladata, hogy a szervezet előtt álló morális célt beépítse a szervezetbe és bevésse tagjainak minden egyes idegrostjába. Hogy miért? Mert tudta, hogy a szervezet együttműködő közösségi rendszer, a tagoknak közös a céljuk és a célok elérése érdekében működnek együtt, a moralitás az együttes igyekezetből fakad. Mindezek mellett azonban teljesen elhanyagolta a gazdasági ösztönzők szerepét, amire nagyon nagy szükség van. A gyakorlati célokat kitűző (teljesítmény-, hatékonyság növekedést előidéző) komoly vezetéstanulmányok 1945 körül kezdődtek el. Megpróbálták megtalálni, és rendszerezni a legfontosabb vezetői képességeket befolyásoló tényezőket:  a kezdeményezés: Az értékes vezető pl. aktív a tervezésben, az információk átadásában, a tevékenységek ütemezésében, az új ötletek kidolgozásában stb.  a megértés: Ez a fogalom a beosztottak érzéseinek figyelembevételét, elképzeléseik tiszteletben tartását és a kölcsönös bizalmat takarta. Egy vezetőnek mindkét tényező tekintetében jó eredményeket kell elérnie, e két tényező nem ellentétes egymással. A vezetésnek egy jóval alaposabb kutatása Fred Fiedler nevéhez fűződik, 1967ben leírt „Contingencia„ (véletlenség) elmélete, több évtizedes kutatásokat mérlegel. Fiedler még növelte a probléma bonyolultságát, amikor kifejtette, 48

hogy a „csoportklíma” igen lényeges hatással van a vezetési stílus hatékonyságára. A csoport helyzete akár nagyon kedvező (a vezető és a tagok között jók a kapcsolatok, a feladatok könnyen tervezhetőek, a vezető helye világosan meghatározható, a felmerült problémák maguktól megoldódnak), akár kedvezőtlen a vezető számára (a vezető és a tagok között rossz a kapcsolat, a feladatok nem tisztázottak, a vezető helye nem stabil - „alacsony erőpozíció”-, akkor kárba vész a személyközi kapcsolatokra fordított energia, figyelem, ekkor erőskezű irányításra van szükség). Ezt nevezi Fiedler a vezetés kontingencia elméletének, mert a vezetés eredményessége külső, véletlenszerű változásoktól, változóktól függ. Ilyen változó tényként említi még a személyi képességeket, az egyén motivációit, a csoport heterogenitását, a vezető szakértelmét, a feladatokban való jártasságát, a csoport iránti bizalmát, - melyek kétségtelenül igen fontos tényezők. Még ha a valóságban is léteznének olyan jó vezetők (bizonyára azért van egykettő) akik a human relations tanait megfelelően alkalmazzák, akkor is felmerül a kérdés, hogy lehet-e, kell-e úgy képezni a vezetőket, hogy e tekintetben jobb teljesítményt nyújtsanak, - a válasz egyértelmű IGEN. A hatékony vezetőképzés, személyzetfejlesztés feltétele • a bejáratott, megszokott rendszerek és eszközök megváltoztatásának igénye és az ehhez kapcsolódó készségek, képességek megléte, a stratégiai és integrált gondolkodás és cselekvés képessége, a konfliktusok vállalása, • a felső vezetéstől kiinduló, nyilvános elkötelezettség az iránt, hogy minden egyes munkatárs kibontakoztathassa képességeit és hozzájárulhasson az adott intézmény küldetésének MINŐSÉGI teljesítéséhez. Célja:

a

szervezet

stratégiai

elképzeléseinek

hatékonysággal történő megvalósítása. 49

időbeni

és

megfelelő

Eszköze: a humán erőforrás menedzsment. A HRM létrehozásához az EüM szakmai irányelvet adott ki, amely az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. tv. 121. §-a által előírt belső minőségügyi rendszer kiépítéséhez és működtetéséhez szükséges feladatok meghatározásának 2. pontjához kapcsolódik: a humán erőforrások biztosítása érdekében az intézmény vezetése: a) megtervezi, szervezi és fejleszti a humán erőforrásokat, b) ha jogszabály másként nem rendelkezik, meghatározza a munkakörök betöltéséhez szükséges feltételeket, c) meghatározza a munkatársak feladatait, felelősség- és hatáskörét, az érdekeltségi rendszerét, d) biztosítja a munkatársak folyamatos szintentartó képzését és rendszeres továbbképzését, e) elismeri és motiválja a munkatársak tevékenységét, f) biztosítja a munkatársak egészségvédelmét szolgáló munka-körülményeket, g) szabályozza és működteti a belső kommunikációs rendszert, h) kialakítja a munkatársak elégedettségének megismerését szolgáló rendszert, i) meghatározza a munkatársak tevékenyégének értékeléséhez használt mutatókat és azok alapján értékeli a tevékenységüket, j) értékeli és fejleszti a humán erőforrással való gazdálkodást. (Az irányelv érvényessége: 2003. december 31-től.) Ilyen „segítség” még a KES humán erőforrás menedzsmentjében leírt standardok és magyarázatuk. Összegzés Elkészült és működik az Önök munkahelyén hasonló, vagy ennél jobb tartalmú emberi erőforrás menedzsment? Ha igen, továbbfejleszthető, ha nem, hát rajta! 50

MI LENNE, HA LENNE? Valószínűleg minden dolgozó • jobban érezné magát a tevékeny munkahelyi légkörben, fontosnak érezné magát és munkáját, • igyekezne a legjobb teljesítményt nyújtani, a legjobb színvonalon, továbbképezni magát, • tudná, hogy a jó teljesítmény számára is megfelelő jutalmazást és előmenetelt biztosít..... Mindennek pedig első és legfontosabb „haszonélvezője” a beteg lenne. Nos, jó lenne, ha így lenne…

51

52

Kormány Tamás (Control Rt., Budapest) Vezetési tényezők a minőségügyi rendszerépítésben.

A ’90-es évek szakmai megközelítése ISOszabvány 9001:2000 + KES  A „régi” alkalmazása nehézkes  Az egészségügy kényszerből indít  Folyamatos projekteket javítás – fejlesztés

 módszerek, technikák  Eszközök, Kevés a saját elkötelezettség alapján

indított

egységesítése projekt  tudatos  Problémamegoldás A vezetés az ISO-tólmódszereinek olyat vár, amelyet az felvállalása, betegek lojalitásának növelése nem teljesíthet az igények és elvárások teljesítésén keresztül

Elvárások - várakozások  Átfogó

szabályozás készítése ISO 9001:2000 + KES  A lojális beteg igénye  Növekvő finanszírozás csökkenő  Egyszerű–dokumentáció létrehozása beteglétszám  A vezető(k) tudják helyüket, szerepüket  Az ISO 9001 majd jobbá tesz  A fenntartó átlátja az intézmény működését,  A minőségügyifolyamatait vezető majd megoldja …

már mi is kezdünk elégedettek lenni

53

54

Sződi Sándor (Minőségfejlesztési Központ – IMFA, Budapest) A vezetés helye és szerepe a Nemzeti Minőségi Díjas pályázatokban.

A Nemzeti Minőségi Díj •1996-ban a miniszterelnök alapította •EFQMmodellen alapuló önértékelés •a pályázatott képzett értékelők bírálják el •jelenleg négy kategóriában írják ki - kisméretű termelő vállalatok - közepes méretű termelő vállalatok - nagyméretű termelő vállalatok - szolgáltatók Minőségfejlesztési Központ - IMFA

Az önértékelés: A szervezet tevékenységeinek és eredményeinek •szisztematikus •rendszeres •összehasonlító felülvizsgálata meghatározott szempontokszerint. Segít meghatározni: •a szervezet erősségeit, melyre építhet a továbbfejlesztésében •a fejlesztendő területeket Minőségfejlesztési Központ - IMFA

55

EFQMmodell EREDMÉNYEK 500

ADOTTSÁGOK 500

90 pont

Dolgozói eredmények

Politika és Stratégia

Vevői eredmények

Emberi erőforrások

Vezetés 100 pont

90 pont

80 pont

Folyamatok 140 pont

Partnerkapcsolatok és Erőforrások

200 pont

Kulcs fontosságú eredmények 150 pont

Társadalmi eredmények

90 pont

60 pont

INNOVÁCIÓ és TANULÁS Minőségfejlesztési Központ - IMFA

1. VEZETÉS A vezetők hogyan alakítják ki és segítik elő a szervezet küldetésének és jövőképének megvalósulását, hogyan alakítják ki és cselekedeteikkel, magatartásukkal hogyan érvényesítik a hosszú távú sikerhez szükséges értékrendet, illetve személyes részvételükkel hogyan biztosítják a szervezet irányítási rendszerének kialakítását és működtetését. Minőségfejlesztési Központ - IMFA

56

A VEZETÉS ALKRITÉRIUMAI • A vezetők kialakítják a szervezet küldetését, jövőképét és értékrendjét, és példát mutatnak a Kiválóság Kultúra elterjesztésében • A vezetők személyes részvételükkel biztosítják a szervezet irányítási rendszerének kialakítását, működtetését és folyamatos továbbfejlesztését • A vezetők együttműködnek a vevőkkel, partnerekkel és a társadalom képviselőivel • A vezetők motiválják, támogatják a szervezet dolgozóit és elismerik erőfeszítéseiket Egészségügyi modell esetében megválaszolandó kérdések: 1.a - I. A vezetők kialakítják az egészségügyi szervezet küldetését, jövőképét… • Hogyan történik mindez? • Ki vesz részt a munkában? • Milyen a vezetői szintek aktivitása? • Ismerik-e a partnerek a szervezet küldetését? • Hogyan mérhető a küldetés és jövőkép eredményessége? • Aktuális-e az SzMSz? • Naprakészek a munkaköri leírások? • Ismert-e a Minőségpolitikai Nyilatkozat?

57

Egészségügyi modell esetében megválaszolandó kérdések: 1.a - II. A vezetők kialakítják az egészségügyi szervezet küldetését, jövőképét… • Dolgozók véleménye a vezetésről? •Vezetők személyes példamutatása? • Milyen motivációs eszközöket (anyagi, erkölcsi) alkalmaznak? • Milyen az együttműködés az érdekelt felekkel? • stb.

NMD PÁLYÁZÓK TERÜLETI MEGOSZLÁSA 1996 - 2002 Budapest Pályázók 30,8 %

Győztes

28 %

Kelet – Magyarország Pályázók 50,6 %

Nyugat – Magyarország Pályázók 18,5 %

Győztes

Győztes

24 %

48 %

Minőségfejlesztési Központ - IMFA

58

AZ NMD EDDIGI GYŐZTESEI KISMÉRETŰ KÖZEPES MÉRETŰ NAGYMÉRETŰ - A vezetés helye, szerepe az SZOLGÁLTATÓ TERMELŐ TERMELŐ TERMELŐ az önértékelésben 1996 - 1997Személyes szerepvállalás, példamutatás 1998 - A vezetés kritérium kapcsolódása 1999 a többi EFQM elemhez 2000 - Nemzeti Minőségi Díjas tapasztalatok - 2001Vezetés az Egészségügyi Minőségi 2002 Díj tervezetében LEHEL HŰTŐGÉPGYÁR KFT. Fagyasztóláda Gyár Jászárokszállás

BURTON - APTA TŰZÁLLÓANYAGGYÁRTÓ KFT. Hódmezővásárhely

HERENDI PORCELÁNMANUFAKTÚRA RT. Herend

WESTEL 900 GSM MOBIL TÁVKÖZLÉSI RT. Budapest

GANZ - DAVID BROWN HAJTÓMŰGYÁRTÓ KFT. Budapest

OPEL MAGYARORSZÁG JÁRMŰGYÁRTÓ KFT. Szentgotthárd

TAURUS MEZŐGAZDASÁGI ABRONCS KFT. Nyíregyháza

ORACLE HUNGARY KFT. Budapest

KAPITÁNY ÉS TÁRSAI KFT. Mogyoród

KNORR - BREMSE FÉKRENDSZEREK KFT. Kecskemét

TISZAI VEGYI KOMBINÁT RT. Tiszaújváros

TÁVKÖZLÉSI KFT. Budapest

COLUMBIAN TISZAI CARBON KFT. Tiszaújváros MACHER GÉPÉSZETI ÉS ELEKTRONIKAI KFT. Székesfehérvár

COFINEC HUNGARY RT. PETŐFI NYOMDA Kecskemét MEDICOR KÉZIMŰSZER RT. Debrecen

PICK SZEGED RT. Szeged AJKAI TIMFÖLD KFT. Ajka

HUNGEXPO VÁSÁR ÉS REKLÁM RT. Budapest COMPAQ COMPUTER MAGYARORSZÁG Kft. Budapest

MAGYAR FORGÁCSOLÁSTECHNIKAI TANÁCSADÓ ÉS SZOLGÁLTATÓ KFT. Győr

DUNAPACK RT. HULLÁMTERMÉKGYÁR Budapest

-------------------

----------------

SANATMETAL KFT. Eger

LEGRAND KONTAVIIL KFT. Szentes

---------------------

PÉCSI VÍZMŰVEK RT.

Pécs

Minőségfejlesztési Központ - IMFA Minőségfejlesztési Központ - IMFA

59

A v e z e té s p o n ts z á m a in a k a la ku lá s a 50

p o n ts z á m o k

40 30 20 10 0 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

é ve k

Ed d ig i NMD ka te g ó riá n ké n ti p o n ts z á m o k a Ve z e té s krité riu m b a n 60 50 p o n ts z á m o k

40 30 20 10 0 Kis m é re tű

Kö z e p e s m é re tű

kate g óriák

60

Na g ym é re tű

S z o lg á lta tó

Regionális Minőségi Díj modellje EREDMÉNYEK 450 pont

ADOTTSÁGOK 550pont Emberi erőforrások

Dolgozói eredmények

Politika és Stratégia

Vevői eredmények

90 pont

120 pont 90

Vezetés 120 pont

100

80 pont

Folyamatok 140 pont

Partnerkapcsolatok és Erőforrások

180 pont 200

Kulcs teljesítmény mutatók 150 pont

Társadalmi eredmények

90 pont

30 pont

60

INNOVÁCIÓ és TANULÁS Minőségfejlesztési Központ - IMFA

Regionális díjak – 2002 • Csongrád Megyei Minőségi Díj

REGIONÁLIS és MEGYEI 2003. évi • Győr-Moson-Sopron Megyei Minőségi Díj MINŐSÉGI DÍJAK • Fejér Megyei Minőségi Díj

IIASA-SHIBA DÍJ

• Pest Megyei Minőségi Díj

• GM és MIK KEZDEMÉNYEZÉS : 2001. DECEMBER

• Vas Megyei Minőségi Díj

• KAMARAI SZERVEZÉS : 2002. ÁPRILIS

• Veszprém Megyei Minőségi Díj

• EGYSZERŰSÍTETT MODELL – 9 kritérium / 3 alkérdés

• Dél-Dunántúli Minőségi Díj (Baranya, Somogy, Tolna)

• 2002. JÚNIUSTÓL : MEGHÍRDETÉS

• Észak Magyarországi Minőségi Díj (Heves, Borsod, Nógrád)

• 3 REGIONÁLIS DÍJ + 6 MEGYEI DÍJ

• Észak-Alföldi Minőségi Díj (Hajdú-Bihar, Jász-Nagykun

• BEADÁSI HATÁRIDŐ: JÚLIUS - DECEMBER KÖZÖTT Szolnok, Szabolcs-Szatmár-Bereg)

Euroszol Kft.-Szolnok•

DÍJÁTADÁS : 2002-ben (1 régió kivételével)

Jósa András Megyei Kórház IV. Gyermekgyógyászati Mátrix-Nyíregyháza

Beadási határidő: május 30. 16.00 óra Minőségfejlesztési Központ - IMFA 61

A PÁLYÁZAT KATEGÓRIÁI A pályázat területei: 

   

ipar, közlekedés, szállítás, hírközlés, kereskedelem, idegenforgalom, élelmiszeripar, mezőgazdaság; szolgáltatás, közszolgáltatás; egészségügy; oktatás, kutatás-fejlesztés; közigazgatás, közszolgálat.

A pályázat kategóriái: • szervezet; • csoport; • egyén.

Minőségfejlesztési Központ - IMFA

ÉRTÉKELÉSI RENDSZER Értékelés pontszámai (súlyszámai)

Százalékos értékek

Cél

6

0 – 100 %

Folyamat

12

0 – 100 %

Módszerek

20

0 – 100 %

Eredmények

12

0 – 100 %

Vezetés

20

0 – 100 %

Belső szemléletváltás

10

0 – 100 %

Külső és belső terjesztés

12

0 – 100 %

Továbbfejlesztés

8

0 – 100 %

Értékelési szempontok

Minőségfejlesztési Központ - IMFA

62

63

Hatékonyság fejlesztése az egészségügyben

64

65

Dr. Gődény Sándor (DEOEC Népegészségügyi Iskola, Debrecen) Klinikai hatékonyság jelentősége és megvalósításának lépései. A klinikai hatékonyság minőségügyi értelmezése Minőségfejlesztés szempontjából a klinikai hatékonyság egy olyan állandóan fejlődő folyamat, amelynek eredményeként a rendelkezésre álló erőforrások optimális felhasználásával, a legnagyobb egészségnyereség érhető el, a legkisebb kockázattal, magas az elégedettségi szinttel, és a megvalósítás során hangsúlyt kap az egészségfejlesztés, továbbá a hatékonyságra való törekvés beépül a mindennapi gyakorlatba. A fenti megfogalmazás szerint a klinikai hatékonyság - megtartva a hatékonyság alapvető közgazdasági értelmezését – kiegészíti annak értelmezését a következőkkel: •

Nemcsak a szolgáltatás input és output arányát méri, hanem az ellátás folyamatának minőségét is jelzi,

•

Előtérbe kerül az outcome, az egészségi állapot javítása,

• Hangsúlyozza

az

emberi

tényezőket,

mind

a

lakosság,

mind

az

egészségügyben dolgozók részéről, •

A mindennapi ellátás során, a bizonyítékokon alapuló döntéseknél hangsúlyozza a hatékonyság figyelembevételét,

• Alapelve az ellátás hatékonyságának folyamatos fejlesztése, • A klinikai hatékonysági kör lépésein keresztül valósul meg. A klinikai hatékonyság szükségessége Az

egészségügyi

szolgáltató

szervezetek

intézmények

nagy

része

gazdálkodási és finanszírozási gondokkal küszködik; amely több tényező eredményeként alakult ki: 66

• a finanszírozási rendszer változásai, • az egészségügy kiemelten magas inflációja, • a lakosság romló egészségi állapota, • a lakosság szociális körülményei. Az egészségpolitikai döntéshozóknál és az egészségügyi szolgáltató szervezetek vezetőinél egyre nagyobb kihívást jelent, hogy a rendelkezésre álló erőforrásokkal biztosítani tudják az egészségügyi ellátás egyre fokozódó finanszírozási igényét és azok optimális felhasználásával javítsák a lakosság egészségi állapotát. A rendelkezésre álló erőforráson kívül az egészségügyi intézmények vezetésének sikeressége nagymértékben attól függ, hogy rendelkezésre állnak-e a megfelelő vezetési eszközök a hatékony döntések támogatásához. A sikeresség további feltétele a stratégiai célokat támogató, hatékony minőségügyi rendszerek létrehozása és működtetése. Hatékonyság és a minőségbiztosítás kapcsolata Az az általános egészségpolitikai prioritás, hogy a rendelkezésre álló pénzügyi erőforrásokból a lehető legnagyobb egészségnyereség legyen elérhető, minőségfejlesztő programok bevezetésével, a minőségkultúra terjesztésével lehet leghatékonyabban megvalósítani, melynek céljai között szerepel a klinikai hatékonyság fejlesztése is. A klinikai hatékonyság megvalósításához hatékony és gyors alkalmazkodás szükséges a finanszírozási reformok vagy az azt támogató jogi szabályozás szempontjából éppúgy, ahogy változás szükséges a hatékony gyógymódok gyakorlati bevezetése és azok meghonosításához, továbbá a hatástalan, valamint

67

ártalmas eljárások kiszűréséhez, vagyis a bizonyítékokon alapuló egészségügyi ellátás meghonosításához. A minőségfejlesztő programoknál mind társadalmi, mind az egyén szintjén folyamatosan figyelembe kell venni, hogy - a donabediani értelmezés szerint – milyen struktúrákat és folyamatokat vásároljunk meg, ezen belül milyen egészségügyi technológiát válasszunk, azaz mire használjuk a korlátozott erőforrásokat. 1997-ben az Európa Tanács szakminiszterekből álló Miniszteri Bizottsága a R (97) 17 számú ajánlásában a minőségügyi rendszerek fejlesztéséről az egészségügyi ellátásban. Az ajánlás hangsúlyozza, hogy az ellátás minőségének folyamatos javítása valamennyi tagállamnál prioritást jelent, különös tekintettel a gazdasági korlátozásokra és az egészségügyi ellátásra fordított költségvetések csökkentésére. „A minőség az egészségügyi ellátás lényegi és nélkülözhetetlen összetevője, és a mennyiségi és költség mutatók mellett minden egészségügyi ellátó tevékenység normális jellemzője. A betegellátás jó minősége minden betegnek és közösségnek joga, és valamennyi tagállam kiemelt feladatává vált, különösen a korlátozott források és a költségvetési korlátozások helyzetében.”. A Miniszteri Bizottság ajánlása szerint az ellátás minőségének fejlesztése kiterjed az ellátás teljesítésének strukturális és szervezeti vonatkozásaira, mint például a hozzáférhetőség, a folyamat-vonatkozásokra, mint a kitűnő szakmai színvonal és az erőforrások hatékony igénybevétele, és az ellátás jó eredményeire,

amelyek

közül

a

betegek

egészségére,

elégedettségére vonatkozó eredmények a legfontosabbak.

68

jól-létére

és

Ennek megvalósításában a felhasználóknak is szükséges részt venniük saját egészségügyi ellátásukban. Az egészségügyi szakembereknek teljes körű és világos tájékoztatást kell nyújtaniuk az egészséget befolyásoló tényezőkről, és a betegeket aktívan be kell vonni a gyógyítási folyamatba. Az Európa Tanács Miniszteri Bizottságának R (97) 17 számú ajánlásának gyakorlati megvalósulását segíti a klinikai hatékonysági kör szisztematikus alkalmazása az egészségügyi minőségfejlesztő programoknál. A klinikai hatékonysági kör Klinikai hatékonyság alapja a bizonyíték Az egészségügyi ellátás során nélkülözhetetlen klinikai hatékonyság olyan folyamat segítségével valósul meg, amely a kutatásokra alapozott legjobb tudás, a klinikai gyakorlat, a beteg preferenciáik és a rendelkezésre álló erőforrások figyelembe vételével optimalizálja az egészségügyi ellátás folyamatát és eredményét. A folyamat magába foglalja a képzést és a gyakorlat monitorozását és azok folyamatos fejlesztését. Az egészségügyi ellátás során napjainkban egyre gyakrabban merül fel az a kérdés, hogy az a diagnosztikai vagy terápiás eljárás a bizonyítékokon alapul-e? A hatékony egészségügyi ellátás szempontjából túl kell lépni a bizonyítékon alapuló orvoslás a csak orvosokra vonatkozó evidence based medicine fogalmán és a bizonyítékokon alapuló egészségügyi ellátás fogalmát (evidence based practice (EBP)) célszerű bevezetni. Az EBP, az EBM alapelveit felhasználva, más egészségügyi szakdolgozók (ápolók, gyógytornászok, dietetikusok stb.) tevékenységére is kiterjesztené a bizonyítékon alapuló gyakorlatot, és támogatná az egység elven megvalósuló egészségügyi szolgáltatást.

69

A klinikai hatékonysági kör lépései A klinikai hatékonyság egy folyamat, a klinikai hatékonysági kör lépésein keresztül valósul meg, amely a folyamatos minőségfejlesztés alapelvét is integrálja. (lásd ábrát.) A klinikai hatékonysági kör első lépése a kutatás, amelyek az egészségügyi ellátás fejlesztéséhez szükséges bizonyítékokat szolgáltatják. A kutatások közül kiemelt jelentősége van a klinikai epidemiológiai kutatásoknak.

A klinikai hatékonysági kör Kutatás Klinikai audit Bizonyítékon alapuló gyakorlat

Technológia elemzés Klinikai hatékonysági kör

Standardizálás

Irányelv fejlesztés

Oktatás

Következő lépés az egészségügyi technológia-elemzés, amely során vizsgálatra, mérlegelésre kerül az adott technológia (diagnosztikai, terápiás, preventív eljárás) biztonsága, hatásossága, eredményessége és hatékonysága, költségeredményesség és költség-előny viszonyai, illetve a szakmai és gazdasági szempontokon kívül minőségének társadalmi, jogi és etikai vonatkozásai. 70

Ezt követően kerül sor a klinikai hatékonysági kör következő lépésére, és a tudományos eredmények rendszerezése alapján kialakítani az egészségügyi ellátás hatékonyságát támogató szakmai irányelveket, protokollokat. A klinikai hatékonyság gyakorlati megvalósításához azonban nem elég tudományos alapokra épülő irányelv kifejlesztése. A kialakított irányelvek, amelyek pl. költség-hatékonysági javaslatot is tartalmaznak, csak akkor érik el céljukat, ha az alkalmazók megismerik és azonosulnak a leírtakkal, megfelelően történik az irányelvek és protokollok bevezetése,

továbbá

folyamatos

az

alkalmazásuk

és

rendszeresen

felülvizsgálatra kerülnek. A klinikai hatékonysági kör további lépéseként szükséges a lakosság, felvilágosítása, illetve a betegek aktív bevonása az egészségügyi ellátás folyamataiba. Vizsgálatok igazolják, hogy az egészségügyi oktatásra költött összeg, jobban csökkenti a halálozást, mint ha azt közvetlenül az egészségügyre költenénk. A hatásos és eredményes struktúrákat és folyamatokat standardizálni kell, azaz olyan egészségügyi minőségügyi rendszer keretében kell működtetni, amely támogatja a kitűzött célokat, és biztosítja az egészségügyi folyamatok biztonságos működését és a klinikai hatékonyság folyamatos fejlesztését. A mindennapi egészségügyi ellátás során a klinikai hatékonyság a bizonyítékon alapuló egészségügyi gyakorlattal (evidence based practice) valósul meg, mely során, az egyéni tapasztalatokon kívül, a rendelkezésre álló bizonyítékok közül a legmagasabb szintűt kell figyelembe venni, a beteg preferenciáinak és a rendelkezésre álló erőforrásoknak megfelelően.

71

Klinikai audit A bizonyítékon alapuló kritériumok gyakorlati alkalmazását a klinikai audittal lehet rendszeres ellenőrizni, szervezeti, regionális vagy országos szinten. A klinikai audit nemcsak a szakmai ellátás minősége ellenőrizhető, hanem minőségfejlesztő módszer is. A klinikai audit jelentőségét az összes érintett fél aktív bevonásával történő lebonyolítás és értékelés jelenti, amely segít abban, hogy a minőségi gondolkozás és kultúra jobban beépüljön a mindennapi gyakorlatba az egészségügyi ellátás minőségének javítása érdekében. Tekintettel arra, hogy a klinikai audit metodikája nemcsak az egyes szervezeteken belül alkalmazható, hanem külső szakmai auditálás során is, magyarországi körülmények között a klinikai audit jól alkalmazható az ÁNTSZ szakfelügyeleti rendszerében is. A klinikai audit alkalmas továbbá a finanszírozó (OEP) által végzett auditok szakmaiságának erősítésére, a bizonyítékon alapuló szolgáltatásvásárlás vizsgálatánál. A módszer lehetőséget teremt arra is, hogy az ÁNTSZ és az OEP hasonló tevékenységei azonos alapelvek alapján összekapcsolódjanak,

és

kölcsönösen

támogassák

egymást,

illetve

az

egészségügyi szolgáltatók munkáját. A klinikai audit program tehát kiterjeszthető egy régió vagy az egész országra vonatkozó egészségügyi ellátás struktúrájának, folyamatának és eredményeinek vizsgálatára és fejlesztésére is. A klinikai audittal egy új egészségpolitika döntés szisztematikus értékelése is megvalósítható, annak érdekében, hogy: • felmérjék az egészségügyi ellátásra gyakorolt hatását, • meghatározzák az észlelt gyakorlat helyett a tényleges gyakorlatot, • megállapítsák az ellátás kritikus területeit. 72

73

Dr. Tímár Krisztina (Egészségügyi, Szociális és Családvédelmi Minisztérium, Budapest) Szakmai minimumfeltételek átalakítása. A szakmai minimumfeltételek meghatározásának célja: azon követelmények összefoglalása, amelyek az ellátottak és ellátók biztonságának, alapvető jogainak, valamint a betegek és a személyzet alapvető munkakörülményeinek biztosítása szempontjából elengedhetetlenek. A szakmai minimumfeltételek olyan követelmények, amelyek az adott szakma legalsó ellátási szintjén elégségesek, a magasabb ellátási szinten szükségesek. A működési engedély feladata a szolgáltatás feltételeinek a biztonság szintjén történő meglétét igazolni. A 21/1998. (VI.3.) NM rendelet merev statikus szabályokat határozott meg az egészségügyi

intézmények

számára,

mivel

a

klinikai

szakterületek

vonatkozásában az osztályra, mint működés engedélyezésére alkalmas legkisebb szervezeti egységre épített. Az eredeti rendeletet módosító 24/2000. (IX. 1.) NM rendelet már egy dinamikusabb szabályozásra tért át azzal, hogy a kötelező minimum ágyszámokat

lecsökkentette,

lehetőséget

biztosított

az

adott

terület

megbetegedési mutatói által meghatározott szükségletnek megfelelő kórházi osztályszerkezet megválasztására. Ugyanakkor egyre világosabbá vált, hogy az egészségügyi szolgáltatások működésének

minimumfeltételeit

a

szolgáltatás/tevékenység

központba

állításával kell továbbfejleszteni. Hiszen engedélyezni a szolgáltatást lehet a szolgáltatni kívánt tevékenységek, illetve az ahhoz szükséges feltételek 74

vizsgálata

alapján.

Emiatt

is

szükséges

a

szolgáltatások

szakmai

feltételrendszerét olyan jogszabályban rendezni, mely: • nem

a

szakterületek

egésze

felől,

hanem

a

tevékenységek

(tevékenységcsoportok) felől közelíti meg az egészségügyi szolgáltatásokat, és engedélyezési eljárásukat, • egyidejűleg megfelel az egyes szakmák sajátos

követelményeinek,

ugyanakkor lehetővé teszi akár egy komplett szakterület, akár az azon belüli résztevékenység(ek) engedélyezését, • kezelni tudja a progresszív ellátási szintekből adódó különbségeket, • összeegyeztethető a teljesítmény-orientált, szektorsemleges finanszírozás elvével és gyakorlatával. A gyógyító-megelőző ellátás folyamatában az egészségügyi törvény gyakorlati érvényesítését a progresszivitás elve biztosíthatja csak. A progresszív betegellátás az egészségügyi ellátás egymásra épülő egymást egyre magasabb szinten kiegészítő rendszere, amelyben a beteg állapotának, betegsége súlyosságának, a diagnózis felállításának, a hatékony kezelés alkalmazásának és a szükséges gondozásnak minden megfelelő szakmai feltételei egyszerre adottak. Ezért a betegellátásban szükséges szakmai indokoltság alapján kijelölésre kerültek a kompetencia szintek. Mivel az Egészségügyi Minisztérium minőségfejlesztési programjának egyik célja az volt, hogy a Kórházi Ellátási Standardok kialakításával és a szakmai irányelvek elkészítésével párhuzamosan kerüljenek kidolgozásra a progresszív ellátási szinteknek megfelelő, ellenőrizhető tevékenységekhez rendelt szakmai minimumfeltételek. 75

SZAKMAI MINIMUMFELTÉTELRENDSZER Ellátási szintenként végezhető leggyakoribb tevékenységek Progresszív

ellátási

szint

megnevezése Kód Tevékenység beavatkozás*

/ Progresszív

Progresszív

ellátási szint

ellátási

I.**

II.**

Progresszív

szint ellátási

Progresszív

szint ellátási

III.**

szint

(IV.)**

* A szakmai ellátás 80%-át lefedő tevékenységek/beavatkozások **

Az

adott

progresszív

ellátási

szinten

végezhető-e

vagy

nem

az

adott

tevékenység/beavatkozás

2. Tevékenység/beavatkozás elvégzéséhez szükséges minimumfeltételek Tevékenység/beavatkozás megnevezése A tevékenység/beavatkozás definíciója A biztonságos ellátás végzéséhez szükséges tevékenység / beavatkozás minimális száma évenként Személyi feltételek (fő, képzettségi szint megnevezése) Gép-műszer megnevezése (ha szükséges) Az adott szakma területén jelenleg működő ellátók progresszív szintek szerinti besorolása ad 1. Az egészségügyi szolgáltatások területén végezhető HBCs szerinti beavatkozások/tevékenységek,

kompetenciák

progresszív

szintek

szerinti

meghatározásával a finanszírozási szerződéskötések átláthatóságának és ellenőrizhetőségének alapját teremtjük meg.

76

ad 2. Új elemként kerültek meghatározásra a tevékenységek pontos szakmai tartalmai, az ehhez szükséges személyi és tárgyi feltételek, valamint a betegellátás

biztonságát

elősegítő

évenként

minimum

elvégezendő

beavatkozások száma. ad 3. A szakmai kollégiumok – ismerve saját szakterületük teljes vertikumát – a progresszív ellátási szinteknek megfelelően elkészítették az adott szakterületen működő szolgáltatók szintekre történő akkreditálását. Ezzel lehetőség nyílik arra, hogy a kollégiumok javaslata alapján évente a szakmai szintek akkreditálásának felülvizsgálata megvalósuljon, és mindez összhangban legyen az adott intézmény szakterületre vonatkozó fejlesztési tervével. Ezzel

olyan

feltételrendszer

került

kidolgozásra,

amely

biztosítja

az

egészségügyi szolgáltatást nyújtók teljes köre számára az engedélyezési eljárás objektivitását, előírja a résztevékenységek végzéséhez szükséges feltételek minimumának biztosítását a tudomány mindenkori állásának megfelelő mértékben, összhangban a progresszív betegellátás szintkövetelményeivel lehetővé téve a finanszírozás tevékenység-arányos módját.

77

Jakabné Harcsa Erzsébet (Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Pszichiátriai Szakkórháza, Nagykálló) A szakmai hatékonyság megvalósítása minőségirányítási rendszerek segítségével. A mindennapi munkánk során érzékeljük, hogy körülöttünk minden változik. Ebben a változó világban azonban el kell mindenkinek dönteni, hogy mi az ami állandó maradjon és mi az ami feltétlenül változzon. Egy kórház életében ezek a dolgok még izgalmasabban alakulnak, természetesen nagyon meghatározza a menedzsment döntése. Földrajzi elhelyezkedés és ágystruktúra szempontjából is kicsit szerencsésnek mondhatja magát a nagykállói Pszichiátriai Szakkórház, mely 530 ágyas. Menedzseri tanulmányai során azt hallja mindenki, hogy legjobban áttekinthető és menedzselhető egy olyan kórház, amelynek ágyszáma 300-500 közé tehető. E tekintetben ideálisak vagyunk. A többit már csak jó döntésekkel kell megvalósítani. Egyik ilyen jó döntés volt a minőségbiztosítási rendszer bevezetése. Előadásomban 5 „csokorban” szeretném bemutatni azokat az intézkedéseket, döntéseket, amelyek a jobbítás, a szolgáltatás javítása, az elégedettségi mutatók javulása irányába mutatnak. Mindenképpen jó, hogy ezek a döntések, intézkedések már „megéltek”, megvalósultak, realizálódtak és konkrétak. Ezért gondoljuk, hogy érdemes megosztani másokkal, továbbadni másoknak. Az első pontban az 1997-ben bevezetett ISO 9002-es, a 2000-ben bevezetett ISO 14001-es és a 2002-ben KES „próbán” átesett megmérettetésünkről szólnék.

78

Megemlíteném, hogy a rendszer bevezetésével „utólag őszintén beismerhetjük”, nem tudtuk még felmérni annak a folyamatnak a hatását, hasznát, amit elindítottunk. A másodok pontban a dokumentációk féleségét hangsúlyoznám, kiemelve belőle néhányat a teljesség igénye nélkül, melyeket a betegellátás jobbítása érdekében hívtunk életre. Többek között említeném a beteg fogadása, gyógyszerelés, szennyes szedés, beteg pénz és értékeinek kezelése stb. Elsősorban munkautasításokat, főigazgatói utasításokat hozok példának. Harmadikként szólnék az elégedettségi vizsgálatokról (betegek, háziorvosok, dolgozók részére) akik egyedi javaslataikkal, ötleteikkel segítették a kórház vezetését újabb döntések meghozatalában. (Konkrétumok felsorolása csak példaként említve: betegek által is hívható telefonkészülékek elhelyezése, üdítőital automaták elhelyezése stb.) Negyedikként említeném mindazokat a lépéseket, hogyan „nyerjük meg” a dolgozót „ügyünknek”, vagyis hogyan biztosítjuk a szolgáltatás teljesítéséhez szükséges tárgyi, eszköz és személyi feltételeket, azt követően mit várunk el tőle. Illetve hogyan építjük folyamatosan a dolgozó karriertervét, mit nyújt ehhez a munkahely, ugyanakkor mit vár el a munkahely. Ötödikként néhány indikátort mutatnék be, amelyek a kórház működését, a szolgáltatás milyenségét tükrözik, úgymint a gyógyszerköltségek figyelemmel követése, a forgalmi mutatókon keresztül a szakma szabályainak betartásával a finanszírozási költségek alakulása, képzettségi mutatók változása, nosocomiális fertőzések bemutatása az intézeti survilleancon keresztül.

79

Végezetül ennek az örök mozgásban lévő fejlődésnek részeként nekünk is vannak fejlesztendő területeink. Melyek ezek? A képzések, továbbképzések, a kommunikáció stb.

80

81

Dr. Katona Zoltán (Kalocsai Kórház, Csecsemő- és Gyermekosztály, Kalocsa) EBM alapú anticausalis célzottság és hatékonyság elérése és jelentősége új minőségi indikátorok használatával az alapellátásban. Összefoglalás: Az előadás tárgya: az adatok tükrében az orvosi gondolkodás vizsgálata, az okra célzottságot elváró, legalapvetőbb szakmai ajánlások teljesítésére hajlandóság (hiányának = az orvosi non-compliance-nek) megmérése, az anticausalis gyakorlat racionalitásának, minőségének, az egészségügyi ellátás költséghatékonyságának elemzése és javítása. Beteganyag, módszerek: az elemzés során ügyeleti ambulanciánk 423 légúti infekciós betegének 6 orvosa munkájában, a megállapított diagnózisú betegség kapcsán joggal valószínűsíthető kórokozó elleni anticausalis célzottság elhanyagolásának (ACE) vettem egyrészt a) a nyilvánvalóan eleve vírusos eredetűnek számító felső légúti betegségek csoportjában - az akut bronchitist is hozzáértve - az antibiotikumok felírását (a betegek felvilágosítása helyett), b) Streptococcus. pyogenes légúti infekció vagy annak gyanúja esetében az egyszerű penicillinnél szélesebb spektrumú antibiotikumok adását. Az ACE-t a megfelelő csoport antibakteriális kúráinak %-ában fejeztem ki, összegüket pedig a rendelésen megjelent összes infekciós beteg %-ában c) a felesleges rezisztenciakeltést szolgáló „populációs veszélykeltés”-nek vettem. E három értéket az ACE miatt az orvos nem racionális gondolkodása, az ellátás

minőségcsökkenésének

indikátoraként

kezeltem,

mely

célzatlan

(felesleges, vagy túl széles spektrumú) kezeléseket jelent. Eredmények: az a), b) és c) kategóriák sorrendjében 36, 62 és 26 %-ban (a legszélsőségesebb esetben pedig 60, 73 és 42 %-ban) kifogásolt kúrák az anticausalitásra törekvés minőségcsökkenését, az orvosi gondolkodás-, az 82

anticausalis célzottság megvalósításának hibáját a kúrák (a betegek) %-ában mutatják. (6906 betegre terjedő korábbi vizsgálatunk 44 háziorvosának átlagában ezek 56, 75, illetve 52 %-nak bizonyultak.) Mindez olyan minőségcsökkenést jelent, mely sem a szakma, sem a betegek elvárásainak nem felel meg, sőt korábbi közlésem alapján azt is jelenti, hogy az antibiotikus szerekre költött összegek fele mindössze csak a rezisztenciatermelést szolgálta. Következtetés: indikátoraim a végre ellenőrizhető minőségjavítás szervezeti bevezetését is lehetővé teszik, melyet nemcsak a szakmai irracionalitás, az etikai,

gazdaságossági

szempontok,

de

a

világméretben

veszélyeztető

rezisztencia fokozódó veszélyei is sürgetnek. A minőségi elkötelezettséget az egészségügyben az 1997. évi CLIV. törvény szabályozza: • minden egészségügyi intézménynek kötelező belső minőségügyi rendszert működtetnie, •

„a szolgáltatásokat … minőségi jellemzőik szerint rendszeresen értékelni kell”, hogy az „a rendelkezésre álló erőforrások optimális felhasználásával szakmailag hatásosan nyújtható legyen” a „hiányosságokból fakadó költségek, károk csökkentésé”-t is hozzávéve (bizonyára az alapellátásban is…?)

Nota bene: így ma már az OEP-nek sem lenne szabad más szolgáltatóval szerződést

kötnie,

mint

olyannal,

amelyik

valamilyen

meghatározott

minőségügyi elkötelezettséggel / rendszerrel / tanúsítvánnyal rendelkezik? ? ? …ugyanis: a rendszer s az ellátási elvek felülről reformálhatók, de a gyakorlat csak alulról s ellenőrzötten alakítható át! Bármilyen önértékelési, minőségügyi rendszert használ egy egészségügyi szolgáltató, az alapelemek azonosak: • a megoldandó probléma lényegének, 83

• mélységének (ami miatt a minőséget akarjuk fejleszteni), •

kiváltó okainak,

•

a megoldható hibáknak,

•

a valós következményeknek, károknak, költségeknek elemzése s

• a megoldás kiindulópontjának a megállapítása, meghatározása után lehet •

kidolgozni a megoldást, amihez még

•

„szükség van a normatív működést leíró standardokra,

•

a szakmai munkát támogató protokollokra, irányelvekre,

•

az elért eredményeket bemutató és értékelő indikátorokra, és ami nélkül semmilyen módszer nem működik:

•

a vezetés egyértelmű és tartós elkötelezettségére!” (LAM, 2002, 12, 202.),

•

a megvalósítók minőség- és költségérzékeny magatartására / hajlandóságára,

• de a káros gyakorlat megszűnését is ellenőriznünk kell. A diagnózistól a helyes anticausalis terápiáig vezető út áttekintése EBM alapokon (revízió) Jó döntés szükséges: a diagnózis, az ok-megítélés, az ok-elleniség, a csapás méretezése, a jövőkép biztosítása és a kapcsolódó fogalomtár értelmezése terén. A fenti tevékenységet megszabó standardot (algoritmus) és protokollokat az 1-3. táblázatok mutatják be:

84

A helyes anticausalis terápiáig vezető út és BUKTATÓI 1. tábl. Alapellátási infektológiai standard algoritmus: HELYES DIAGNÓZIS

 OKKERESÉS - CÉLKIJELÖLÉS

I. vélelmezés: causalitas /„A”protokoll/

a betegségért felelős kórokozó /BFK/ 1 valószínűsítése tudományos evidenciák talaján!: melyik VÍRUS? MELYIK BAKTÉRIUM?

 „TŰZÉRSÉGI” RIADÓ? igen / nem II. vélelmezés: anticausalitas /„B”protokoll/

•

VÍRUSRA: ANTIBIOTIKUMOT NEM!

•

BAKTÉRIUM: a 1valószínű BFK ellen a > 95%-ban hatékony antibakteriális szerek arzenáljának számbavétele (tud. evidenciák, bakteriol.vizsg. alapján!)

III.vélelmezés: rezisztenciakeltés?



FEGYVERválasztás, CÉLZÁS:

⇒

•

„Vírus ellen az antibiotikum hatástalan!”

•

ANTICAUSALISAN: a BFK elpusztítására LEGOPTIMÁLISABB, és lehetőleg mindössze csak a BFK-t elpusztító szer („töltet”) kiválasztása – („Nem ágyúval lövünk verébre”) – (tud. evidenciák, szakmai ajánlások, rezisztencia vizsg. alapján!)

 TÁMADÁS (lehetőleg a „bűntelen” baktériumok közötti „tömegvérengzés” elkerülésével!)

85

rezisztenciakeltés veszélye

2. tábl. Diagnózishoz kötött oki protokoll „A” („evidence based”) : infekciós kórképek és kórokozóik: causalitas (Orv.Hetil.1998, 7.sz.alapján) Infekciós kórkép

Ter. csop.

Grippe, influenza, rhinitis, "vírusinfekció": Herpangina: Stomatitis aphtosa: Laryngitis ("viral croup"), tracheitis ac.:

I.

Bronchitis ac.:

Pharyng./-tons. ac. (Angina): Tonsillitis foll. ac.:

II.

Kórokozók (causalitas)

Hány %-ban indokolt AB kezelés ? csak szövődmény esetén

vírusok (Rhino-, Parainfl.-, RS, Rhino, Corona, Infl., Adeno-, Entero-); Mycoplasma pneumoniae Coxsackie A vírus " Herpesvírus, egyéb tisztázatlan " főleg vírus: Parainfl.-, RS, csak Adeno-, Infl. vírus (igen ritkán: H. szövődmény infl., St. aur., Str. pneum., Str. esetén pyogen.) elsősorban vírusok: Infl.-, csak Parainfl., RS, Adeno-vírus; szövődmény Mycoplasma, Chlamydia (ritkán esetén bakt.: Str. pneum., H. infl., Moraxella) 90 %: Coxsackie-, Adeno-, 10-30 % Rubeola, EBV, CMV, stb., (5-)10 %: Str. pyogenes Str. pyogenes (-A csop., ritkán: 100 % -C, -G csop.)

3. tábl. Oki terápiás protokoll „B”: anticausalitas Terápiás csoport:

I. : víruseredetű: antibakteriális (AB) szerrel nem kezelendő (csak a szövődmények) II.: túlnyomórészt vírusos, vagy Str.pyog. (ritkán egyéb) eredetű: Str. pyog. fertőzésben vagy gyanújakor az elsősorban választandó az egyszerű penicillin (nemzetközi szakmai ajánlás szerint)

ALAPVETŐ OKI-KEZELÉSI SZEMPONTOK (rövid irodalmi kitérő) Az irodalom egybehangzó állásfoglalása szerint az eleve vírusos eredetű légúti betegségekben antibiotikus kezeléssel a szövődmények általában nem előzhetők

86

meg, antibiotikummal csak a kialakult bakteriális szövődmények kezelendők: Purulens nasopharyngitisben (44), közönséges náthában (37) vagy pl. akut bronchitisben (34) az antibiotikus terápia és a placebo kezelés hatása között nem találtak lényeges különbséget. - Saját vizsgálataink során "eleve vírusos eredetű* légúti betegségek" csoportjában (Grippe, Influenza, Rhinitis ac., “vírusinfekció”, Herpangina, Laryngitis ac. (“viral croup”) és Tracheitis ac. diagnózisú betegekben) a szövődmények száma az antibiotikummal kezeltek és a nem kezeltek között nem mutatott lényeges különbséget, azaz az antibiotikus kezelés a szövődmények számát nem csökkentette szignifikánsan (Katona Z., Molnár I.: Orv. Hetil. 2000,141,2639.). A gyakran kezelt akut bronchitiszekben csak a Mycoplasma (és Chlamydia) infekciók esetében lenne indokolt (a megfelelő) antibakteriális szer használata. ”A heveny tonsillopharyngitisek közül - kevés kivételtől eltekintve - egyedül a Str. pyogenes okozta fertőzést kell kezelni” antibiotikummal (Mészner, LAM). A Str. pyogenes infekciókban az egyszerű penicillinkezelés a terápiás hatáson kívül egyben még a reumás utóbetegségek megbízható prevencióját is biztosítani tudja. Itt a béta-laktamáz gátló hatású, széles spektrumú szereket csak a klinikai gyógyulás elmaradása esetében indokolt használni, melyre a Pharyng./-tons. ac.-s esetek 2-5 %-ában (29) lehet számítani (pl. hamar recidiváló tonsillitisekben).

87

A TOROKPÍR CSAPDÁI - A TOROK GAZDÁJÁT IS NÉZZÜK Angina esetén „evidence based” alapon Str. pyogenes infekció ellen szól: • • • • • • •

orrfolyás/nátha köhögés rekedtség hasmenés coniunctivitis stomatitis aphták

Ezek „általában” vírusos okú manifesztációk és egyben oki terápiás orientációt is jelentenek. Akinek a bal oldalon felsorolt tünete is van, annak általában bizonyára nem bakteriális eredetű „torokgyulladása” van!

A megvizsgálandó kérdés: a helyes anticausalis gyakorlat megvalósul-e? A kérdéseket megfelelően leegyszerűsítve, •

Az orvos gondolkodását vizsgáltam: a gyakorlata mutatja be, hogy az okra célzottságot elváró legalapvetőbb, EBM alapú szakmai ajánlásokat mennyire hajlandó betartani, mégpedig: •

az eleve vírusos légúti betegségekben (I. csoport: Grippe, Influenza, Rhinitis ac., “vírusinfek-ció”, Herpangina, Laryngitis ac. (“viral croup”), Tracheitis és Bronchitis ac.) a felesleges antibakteriális kezelések mellőzését, ill.

•

Str. pyogenes fertőzésben, vagy gyanújakor (II. csoport.: Pharyng.-/tons.ac.) lehetőleg a (célzott kezelésnek számító) egyszerű penicillin használatát ;

•

azaz = „anticausalisan nem célzott” kezelések történnek...?

Milyen káros következményei vannak? b.) Korábbi anticausalis minőség feltárás és következtetéseink (1996. nov. hó) Anyag és módszer: 44 háziorvosi (12 gyermekorvosi, 26 felnőtt, 6 vegyes), körzetben, 6906 betegben az I. és II. betegcsoport (2. tábl.) antibiotikum kezelési eredményeit értékeltük (Katona Z., Molnár I.).

88

A vizsgálatokhoz szükséges volt: 1.) a háziorvosi adatok transzparenciájának biztosítása, 2.) alapellátási minőségi indikátorok létrehozása a minőség monitorizálására, az „orvosi compliance” megítélésére, 3.) önellenőrző visszacsatolás a minőségjavítás elérésére a saját adatok periodikus áttekintésével (audit), 4.) a szervezet, a vezetés elkötelezettségének bizonyítása (a jövőben kiugróan hibás gyakorlat esetében: kollegiális intervenció; kötelező továbbképzés?, egyéb ösztönzés? is megfontolandó lehet.) A legfontosabb momentum a célzottságot kívánó szakmai ajánlások minőségi indikátorokká való (lásd az 1. ábrát) újszerű átalakítása és minőségfeltárásra használata volt, mely lehetővé tette az elérendő minőségtől való lemaradás, a minőségcsorbulás mérését (az eredményeket lásd az 1. és 2. ábrán). Hasonló törekvést az irodalomban nem találtunk. Ígéretesnek látszott, hogy az új indikátorok •

egyrészt típusonként a szakmailag legelfogadottabb ellátási minőség teljesítését mérik /az elvárásokhoz igazodás elmaradásának = orvosi compliance-deficitnek a fokát/, másrészt egyben

•

az egyedi betegellátás sérülésének fokát is mutatják - a kúrák, a betegek %-ában !,

•

a döntések optimalizálására, a hibák kijavítására, szakmai önvizsgálatra, a betegellátás minőségének regenerálására késztetnek (az indikátorok értékének visszajelzése és követése esetén),

• sőt a lokális szakmai korrekciók sürgetését is lehetővé tennék. EREDMÉNYEK: Az I-II. csoportnak különösen fontos jelentősége van: nemcsak ide tartozott az össz infekciós beteg 83,8%-a, de az összes antibakteriális kezelés 81,8 %-át is e két csoportban végezték! A kúrák minőségromlását mutatja, hogy a célzottságot eleve vírusos betegségekben (I. csoport) a kúrák 56%-ában, Str. pyogenes légúti infekció vagy 89

gyanúja (II. csoport) esetében a 75%-ában hanyagolták el, mely e két csoportban a kúrák 64%-ában a rezisztenciakeltést indokolatlanul, tehát feleslegesen serkentette (1. ábra). Ha az I-II. csoportban leszűrt tanulságokat a teljes infekciós beteganyag kezelésére kivetítjük, az összes antibiotikus kúra 63,6%-a felesleges és egyben túl széles spektrumú: célzatlan volt, tehát minden 3 kúrából kettő!! Ezek a kúrák – a szakmai ajánlások betartásával kapcsolatos orvosi noncompliance (és így valójában a következményesen létrejövő célzatlanság) révén pusztán a felesleges rezisztencia-indukciót szolgálták és 1996-ban kb. 5-6 milliárd Ft-ba kerültek - joggal várható haszon nélkül -, mely az országban az antibiotikumokra fordított összes költségnek kb. a felét tette ki ! (a becsült szorzó 2003-ra már 3 lehet). EZ VOLT AZ „ELMARADT MINŐSÉG ÁRA”.., és nyugodtan mondhatjuk: „se célja, se haszna, csak kára volt a drágának”… De mindez elsősorban mégis csak azt jelenti, hogy az evidenciákra alapozott célzottság elhanyagolása miatt a betegek kb. 2/3-a nem az alkalmazott kezeléstől gyógyult meg... Jobban kellene célozni? – bizonyára. (lásd 1. ábra)

Az orvosok anticausalitásának /az okra célzottságnak minőségromlása a kúrák %-ában három minőségi indikátor tükrében /Bács-Kiskun, 1996/ 0 -10 -20 -30

elfogadható arány

a célzottság a -5célzottság -5 elhanyagolása eleve (=penicillin) vírusinfekciós betegek elhanyagolása Str.A kezelésekor (felesleges légúti inf. felmerülése antibiot.adás) (I.csop.) esetében (II.csop.)

a felesleges -5 rezisztenciakeltés szolgálata (I-II.csop.)

-40 -50 -60 -70

-56 (n=6906)

a kúrák %-ában

-80

-75

90

-64

c.) Az újabb, 2002. jan.-márc.-i minőségvizsgálat: a Kalocsai Kórház Gyermekgyógyászati Ambulancia napközi és ügyeleti munkájának áttekintése. A fenti elemzést újra elvégeztem 423 beteg 6 orvosa egyedi munkájának retrospektív összehasonlítására (a betegek anamnesise, statusa és az ezek alapján szükség szerint módosított diagnózisa kapcsán értékelt antibiotikus kezeléseit a minőségfeltáró indikátorok fényében mutatom be). EREDMÉNYEK: az orvosok szemléletének heterogenitását a 2. ábra tükrözi, melyet

a

legigényesebb

munkájú

(I.

számmal

jelzett)

orvoséval

is

összevetettünk. Az indikátorokkal jelezhető, elkövetett orvosi hibákat a IV. számú orvos esetében mutatom be (lásd az ábrán is): •

az I. csoportban, az „eleve vírusos betegségek” esetében 52%-ban hibás „evidence based” oki valószínűsítésre „alapozott” nem okellenes, sőt felesleges, okot-célt tévesztő = hatástalan antibakteriális kúrákat folytatott (vírusok ellen baktériumölő szer...?),

•

a II. csoportban: a kúrák 70%-ában túl széles spektrumú, azaz célzatlan kezelést végzett.

•

A hurutos betegek legalább 40%-ában felesleges s haszontalan rezisztenciakeltést folytatott, ráadásul a keletkező kár létrehozására fordított költségeket a gyanútlan beteggel fizettette meg; azaz: a kúrák zömében nem az előírt antibiotikum és nem a költség függvényében jött létre a beígért gyógyulás, csak a kár…

A fenti indikátorok megalkotása és a rájuk alapozott alapellátási antibakteriális

minőség-feltárási

rendszerem

kezdeményezés.

91

használata

világelső

2. ábra: Az egyes orvosok anticausalitásának / az okra célzottságnak minőségromlása = szakmai compliance deficit a kúrák %-ában, négy minőségi indikátor tükrében 0 -10 -20

a cé lzotts ág a cé lzotts ág fe le s le ges e lhanyagolás a e le ve (=pe nicillin) re zisztenciak e lté s /100 vírus infe k ciós be te gek e lhanyagolás a Str.A k úra (I-II.cs op.), k eze lé s ek or lé gúti infe k ció s zak m ai ves zé lye s s é g (fe le slege s fe lm e rülé s e e s e té be n antibiot.adás ) (I.cs op.) (II.cs op.) I

fe le s le ge s re zis zte nciak e lté s /100 be te g; populációs ve s zély átlag

-30 III. -40

II

-50

IV VI

-60

a megjelent infekciós betegek %-ában kifejezve

V

-70 a kúrák %-ában

-80

Ma tehát e téren már mérhető az egészségügyi szolgáltatás minősége, mérhető, hogy az OEP milyen minőségű szolgáltatást vásárol meg az orvosoktól (szakmai és költséghatékonysági alapon dönthet/ne...) és mérhető, hogy a „kívánatos”-hoz képest a kezelések célzottságát (kívánó szakmai ajánlásokat) mennyire hanyagolják el az egyes orvosok! A szakmai ajánlások (és indikátoraim használatának) jelentősége: az ajánlások betartása •

az orvos döntéseinek optimalizálását (az „evidence based célzottság és optimalizált hatékonyság” biztosítását, mint „minden betegnek kijáró” norma teljesítését),

•

az ellátási tevékenység optimalizálását,

•

a gyógyítás eredményének maximalizálását szolgálná, és

92

•

a felesleges ráfordítások minimalizálását (a biztosító és a beteg számára egyaránt), valamint

•

a következményes károk elkerülését (nemcsak ökobakteriológiai, hanem gazdasági erőforrás pazarlási téren) is jelentené!

d.) Kérdés: kíván-e végre az egészségügy szervezeti megoldást adni a rezisztenciakeltés megállítására? Amikor az orvosi hozzáállás széles körben rugalmatlan, a napi gyakorlat nem eléggé követi a tudományt, nem tartják be a - még a jövőnk szempontjából is megnőtt jelentőségű - szakmai ajánlásokat, a „tudományos evidenciákra alapozott orvoslás” szempontjait, várható, hogy a jövőben a rezisztencia hergelése még az eddiginél is súlyosabb következményekhez vezet. Emiatt világszerte határozottabb intézkedéseket sürgetnek, azonban a megfelelő, átfogó megoldást egyelőre másutt sem sikerült megtalálni. Saját javaslatom a fenti előnyei miatt széleskörű alkalmazásra vár és arra méltónak látszik.

93

ALTERNATIVÁINK: jó diagnózisra és jó, „evidence a mai, teljes bizalomra alapozott based” oki valószínűsítésre ellenőrizetlen gyakorlat = orvosi (presumptio) alapozott, compliance-deficit = túl sok hibás, • okra célzott (anticausalis), de • presumptive célzatlan, • megfelelően szűk spektrumú • okszerűtlen, kezelések biztosítása, • céljavesztett, tehát : • felesleges, vagy feleslegesen az antibakteriális aktivitásunk túl hatásának optimalizálása széles spektrumú kezelés (önkontroll, minőségjavítás) VÁRHATÓ JÖVŐKÉP: A rezisztencia visszaszorulása; a rezisztencia globális uralma; költség-hatékony gyógyítás, vagy irracionális pazarlás TÚLÉLŐ: EMBERISÉG? vagy a BAKTÉRIUMOK? Az „infektológiai tüzérség” stratégiájának megtervezése (alapvető dilemmák - bizonytalan jövőkép) •

hosszabb távon az életért folytatott versenyfutást a baktériumok szinte korlátlan alkalmazkodási képességük (antibiotikum rezisztencia) révén sokkal jobban fogják bírni, mint mi...

•

folytatódjon a „medicinális kemoterrorizmus”, vagy helyette inkább használjuk

ki,

hogy

a

szervezésben,

embertársaink

túlélésének

megszervezésében mi vagyunk a jobbak? •

Gondolkozz globálisan és cselekedj lokálisan? (amikor „ezer” eszköz: logika, etika, komputerek, jól választott hatékonyság, oktatás, quality assurance,

befolyásolás,

szervezeti

interventio,

stb.

áll

rendelkezésünkre...) •

Törődnünk kell a gyógyszerrendelések, az orvosi munka minőségének karbantartásával is...?! - az anticausalitas optimalizálásával (professional quality)

94

•

Egységes

szellemű

„szabadcsapataink”?

(reguláris) és

a

seregünk

vezérkar:

van,

„megtegyem,

vagy ne

csak

tegyem”?

(management quality) e.) Várt előnyök az anticausalis célzottság, hatékonyság és a költségek irracionalitásának

javítását

szolgáló,

minőség-feltáró

indikátorok

használata esetén: 1. az elvárható minőségtől való lemaradás orvosonként mérhetővé (audit!) és befolyásolhatóvá, a korszerű (evidence based) szakmai igények teljesítése érvényesíthetővé válik, 2. végre optimalizálhatjuk s nyomon követhetjük az antibiotikum-rezisztencia serkentés elkerülését szolgáló lehetőségeink kihasználását (ezt eddig rendre mellőztük), és hatásuk révén 3. a rezisztencia veszélyeinek további fokozása helyett, a csökkentés előnyeit majd (akár világszerte) kiaknázhatjuk. Egyelőre e célok együttes elérésére úgy látszik, hogy nincs más út!

95

96

Betlehem József (PTE Egészségügyi Főiskolai Kar Klinikai és Ápolástudományi Intézet, Pécs) Teljesítményértékelés lehetőségei az ápolásban a minőségbiztosítás érdekében. Valamennyi szervezet számára elengedhetetlen szempont, hogy tisztában legyen dolgozói teljesítményével már a felvétel pillanatától, képes legyen azt követni és a

szükséges

pontokon

beavatkozásokat

eszközölni.

Az

egészségügyi

szervezetekben különös jelentősége van a teljesítmény értékelésnek, hisz a minőségszavatolt ellátás megvalósulásában a struktúrában dolgozó személyek felkészültsége és az általuk nyújtott szolgáltatás alapvető feltétel. Az egészségügyi ellátás folyamata során a szervezet tagjainak értékelése nem öncélú, nem csak a szervezet hatékonyságát növelő eszköz, hanem a beteg megelégedettségét is visszatükröző értékelés. Régóta tudott tény, hogy az ellátás során a terápia szempontjából meghatározó személyzet tagjai közül az ápolók töltik a legtöbb időt a beteggel. Ezek alapján ítéli meg a beteg sokszor az ellátás színvonalát is. Az ápolásirányítóknak és a szervezetek vezetőinek tisztában kell lenniük a teljesítmény mérésének fontosságával és a mérés eszközeinek lehetséges használatával. Fogalma A teljesítményt sokféleképen szokták meghatározni. Legáltalánosabban a szervezeti vagy társadalmi célok és felelősségek elérése, megvalósítása. A teljesítmény egy komplex folyamat, mely magába foglalja motivációs, kommunikációs

stratégiák

használatát,

problémamegoldó

gondolkodás

képességét, és értékelést. A teljesítmény megítélése történhet egyéni, szervezeti egység és az egész szervezet szintjén is. Az egyéni szint értékelése az egyén tényleges teljesítményének mérésén kell, hogy alapuljon. A szervezet valamely 97

egység által nyújtott teljesítmény véleményezését végezhetjük a rendelkezésre bocsátott erőforrásokkal való gazdálkodás szakszerűségének értékelésével, vagy előre kialakított minőségi standardoknak való megfelelés vizsgálatával. A szervezet teljes egészének teljesítményét akkreditációval vagy tanúsítással értékelhetjük. A szabatos megfogalmazás ellenére az emberek az élet minden színterén minősítenek, értékelést végeznek. Azonban minden vezető, így az ápolásvezetők feladata is, hogy ettől sokkal tudatosabban és a minőségügyi rendszer által megkövetelt módon értékeljék a hozzájuk beosztottak munkában nyújtott teljesítményét, lehetőleg objektív mérőeszközöket használva. Az ápolási tevékenységek

minőségének

és

hatékonyságának

mérésén

túl

a

teljesítményértékelésnek ki kell terjedni a beosztott ápolók motiválására is a jobb teljesítmény érdekében. A teljesítmény értékelése az ápolásban magába foglalja a hatékonyság mérését, a kompetenciák meghatározását, az adott ápoló által az ápolási folyamat és tevékenységek során elért hatásosságot (eredményességet). Az értékelést végezheti egy felettes vagy egy kolléga is, de külső szakember is felkérhető erre a feladatra. A teljesítmények menedzselése ma már egy összetett vezetői folyamat része, mely során a vezető motiválja, értékeli, jutalmazza és fejleszti a beosztottjait. A folyamatot három lépésre lehet felosztani: teljesítmény értékelés megtervezése, a beosztott támogatása a fejlődésre, és a formális értékelés. Nauright

az

összehasonlító

teljesítményértékelésnek

négy

integráns

komponensét különítette el: •

Meg kell határozni azokat a képességeket, amelyekre a feladat ellátásához szükség van (munkaköri leírás)

• Össze kell vetni a dolgozó képességeit a munkakör által megkívánt képességekkel (megfelelő személy kiválasztása) 98

• Fejleszteni kell a dolgozó képességét (személyzet képzése) •

Növelni kell a dolgozó motiváltságát (személyzeti fejlesztés, jutalmazási rendszerek)

A teljesítmény menedzselés része a humán erőforrással való gazdálkodás is. Teljesítmény problémák minden szervezetben változó intenzitással jelen vannak. Az ápolásvezető számára fontos, hogy képes legyen a problémát felismerni, a probléma megoldása érdekében az okokat felderíteni, döntést hozni, és azokat végrehajtani. Sokszor érdemes először a személyhez és nem a struktúrához kötődő problémákból kiindulni. A szervezet működésében gyökerező problémák összetett

elemzés

igényelnek,

mint

egy

dolgozóhoz

köthető

teljesítményváltozás. A teljesítményt egyéni szinten leginkább a képességgel és a motivációval lehet jellemezni. A képesség a fizikai és mentális kapacitások összességét jelenti, amely kifejezi egy személy készségét, jártasságát. Tudás, jártasság, készség teszik az egyént képessé arra, hogy a feladatot eredményesen végrehajtsa. A képességben tehát nagy szerepe van a gyakorlatnak és tanulmányoknak. A motiváció azt a hajlandóságot fejezi ki, hogy valaki munkát végezzen, akarjon valamit elérni. A motiváció befolyásolja az akaraterőt és szorgalmat amit az egyén akkor alkalmaz, amikor egy feladatot el szeretne végezni. Néhány elméleti szakember (Mager, Pipe) szerint az egyéni teljesítmények értékelése is ebből a két aspektusból lehetséges. A képességbeli hiányok képzéssel és egyénre szabott bizonyos feladatok adásával kompenzálhatók. A motivációs problémák a nem teljesítés okának feltárásával és azokon történő változtatással orvosolhatók. Leggyakoribb helyzetek motivációs problémákra: • Büntetést kap, ha valaki a kívánalmak szerint teljesít (pl.: önként vállalkozik extra feladatra, amiért nem kap kompenzálást)

99

•

A nem-teljesítést passzívan jutalmazzák, azzal, hogy lehetővé teszik annak folytatását (pl.: munkából való folyamatos elkésés)

• Nem jelent különbséget az, ha valaki elvégzi vagy nem végzi el feladatát (pl.: nincs visszajelzés) • A teljesítésnek akadályai vannak (pl.: anyagok hiánya, idő hiánya) Ha az értékelés során a dolgozónak tájékoztatást tudunk arról adni, hogy jelenleg teljesítménye milyen színvonalú, akkor ezzel ösztönözni is tudjuk a teljesítését. A teljesítményről szóló visszajelzés az egyik a munkáltatók szerint az egyik legerősebb nem pénzügyi jutalmazás, ami növelni képes a motivációt, elégedettséget és segít orvosolni a hiányosságokat. A vezetőnek, aki az értékelést végzi tisztában kell lenni azzal, hogy ő is rendelkezik bizonyos előítéletekkel, nézetekkel, elképzelésekkel a dolgozóról és teljesítményéről. Ez a tény alapvetően képes befolyásolni a vezető értékelését. Vagyis szükséges olyan kritériumok vagy standardok meghatározása, melyek objektivizálják az értékelést és annak folyamatát. Ezért nagyon fontos minden értékelés alkalmával, hogy meghatározásra kerüljön az a cél, hogy milyen területet és milyen cél érdekében kíván értékelni a vezető. Szükséges ehhez meghatározni az időkeretet, az értékelés módját és eszközét. Ezt követően lehet az értékelést a megadott feltételek mellett megtenni. Ezt a folyamatot egy ismétlődő körként is fel lehet fogni. Az ápolásban általában az értékelésnek a következő területeit szokták megadni: 1. Ápolási folyamat 2. Együttműködési képesség a gyakorlatban 3. Irányítás 4. Vezetés 5. Szakmai fejlődés és folyamatos képzés 100

A jól alkalmazott teljesítményértékelés hatással lehet: •

A teljesítmény növekedésre

• A kommunikáció fejlesztésére • A pozitív viselkedés megerősítésére • A negatív teljesítmény vagy nem megfelelő viselkedés korrekciójára • Alapját képezheti jutalmazási rendszernek és ezáltal a motiváltságnak •

Alátámaszthatja az elbocsátást, ha erre szükség van

• Kiderülhetnek a szükséges további tanulás területei • Fejlődhet általa a személyiség A teljesítmény értékelés megtervezésekor figyelembe kell venni a szervezeti sajátosságokat és azt a munkakört és kompetenciát, amit a dolgozó betölt. Az ápolásban a teljesítmény mérés lehetséges eszközei: • Feljegyzések a dolgozó viselkedéséről és attitűdjéről • Célzott írásos esszé jellegű értékelés készítése egy hivatalos értékelő által •

Ellenőrző

lista

kitöltése,

amiben

a

megkívánt

jellemzőket,

viselkedésmódokat sorolják fel •

Becslési skála megválaszolása, ahol egy Likert típusú skálán bizonyos számtartományból kell választani

• Viselkedésre fókuszáló becslési skála használata, ami a viselkedés jellemzésének nagyobb objektivitását szolgálja. Az értékelés során így is fordulhatnak elő hibák, amelyek a következők lehetnek: • Hallo effektus (az értékelő abból a feltevésből indul ki, hogyha egy dolgozó egy területen jól teljesít, akkor valamennyi területen ugyanazt produkálja)

101

• Jelen effektus (az értékelő csak az értékelés időpontjában történő teljesítményt vizsgálja) • Probléma eltorzítása (az értékelő jobban emlékszik vagy túl értékel egy negatív eseményt, több pozitívhoz képest) • Napraforgó effektus (az értékelő egy csoportban mindenkit egyformán túlértékel, mivel egy jól teljesítő csoporthoz tartoznak) • Centrális tendencia effektus (az értékelő mindenkit áltagosnak minősít) • Az értékelő temperamentumából fakadó hibák (különböző értékelő hajlamosak vagy túl szigorún vagy túl engedékenyen minősíteni vérmérsékletüktől függően) •

Találgatási hibák

(az értékelő közönyös, vagy nagyon elfoglalt és nem szerez be megfelelően értékelhető adatokat) A fentebb jelzett hibák elkerülésére az értékelőnek mindig törekedni kell. Az ápolásban is egyre nagyobb jelentősége van annak, hogy milyen képességű és

motiváltságú

munkaerő

dolgozik. Ezek

a szempontok

alapvetően

meghatározzák a nyújtott ellátás minőségét és a szolgáltatások biztonságát is. A szervezet

hatékonyságának

visszajelezések

formális

és

alapkövét

képzi

informális

a

vezetői

rendszere.

Az

és

munkatársi

elszámoltatható

egészségügy irányába ható események nem nélkülözhetik az ápolásban sem a megfelelően előkésztett és kivitelezett teljesítményértékelést, mind a dolgozói, mind a szervezeti célok elérése érdekében.

102

Móricz Istvánné (ÁNTSZ Sz.Sz.B. Megyei Intézete, Nyíregyháza) Minőségbiztosítás a szakfelügyeleti rendszerben. A minőségbiztosítás az egészségügyben azokra a tevékenységekre utal, melyek a monitorozásra, értékelésre és a klienseknek nyújtott szolgáltatás ellenőrzésére szolgálnak. Az egészségügyi minőségbiztosítás sajátosságai közül kiemelendő a szakmai motiváció, melynek meghatározó eleme a szakmai, erkölcsi, etikai elkötelezettségből adódóan a minőségre való törekvés, a társadalmi motivációs tényezők közül pedig az ellátottak biztonságának szavatolása, a szükségtelen kockázat kiküszöbölése, és az ellátottak magas szintű ellátása. Az egészségügy átalakításának, korszerűsítésének egyik követelménye, hogy csak olyan ellátás kerüljön szakmai engedélyezésre és finanszírozásra, ami az adott feladatra minősített intézményben előre meghatározott normáknak megfelelően és ellenőrzötten történik. Az ÁNTSZ keretén belül működő szakfelügyeleti rendszerben a szakfelügyelő főorvosok

vizsgálják

a

megelőzés,

kórismézés,

gyógyítás,

gondozás

rehabilitáció és orvosi szakvéleményezés minőségét, az ápolás szakfelügyeletét a megyei fővárosi és városi vezető ápolók, a védőnői munka felügyeletét pedig a vezető védőnők látják el. Az ápolásszakmai felügyelet feladata a gyógyító-megelőző ellátáson belül az ápolás – gondozás hatékony a tudomány mindenkori színvonalának megfelelő működésének, ágazati jogszabályok érvényesülésének elősegítése, szakmai irányelvek, módszertani útmutatók és minőségi követelmények közvetítése, és mindezek együttes megvalósulásának nyomon követése, az ápolás kutatásában, fejlesztésében való részvétel. 103

Szakmai szempontból az ápolás akkor megfelelő, ha az elvárható szakképzettség és felszereltség birtokában, a szakma szabályainak betartása mellett történik, és az ápoltak számára a lehető legnagyobb objektív állapotjavulást eredményezi. Az egészségügyi szolgáltatások megfelelőség kritériumainak kidolgozása szakmai indikátorok, protokollok kidolgozása , elfogadása országos intézetek és a szakmai kollégiumok feladata. A megfelelőséget a struktúra , folyamat , és kimenetel szempontjából is kell elemezni és értékelni. A gyógyító-megelőző ellátások szakmai felügyeletének megfelelőségének meghatározásakor a normarendszert szintén a struktúra, folyamat és kimenetel oldaláról kell meghatározni. Megyénkben az ápolás szakfelügyeleti rendszerben 5 vezető ápoló dolgozik, valamennyien

főiskolai

diplomás

ápolói

végzettséggel,

és

többéves

ápolásszakmai és vezetői gyakorlattal rendelkeznek. 2 főnek továbbá egészségügyi menedzseri, 1 főnek egyetemi ápolói végzettsége van. A szakfelügyeleti területünk jellemzői 5 fekvőbeteg szakellátó intézmény, 13 járóbeteg szakellátást nyújtó szakorvosi rendelőintézet, 625 alapellátást nyújtó szolgáltató, 36 otthoni szakápolási szolgálat. Az ellátási szinteken összesen 3797 fő szakdolgozó (ápoló, szakápoló, asszisztens, egészségügyi szakdolgozó) tevékenységét felügyeljük. Valamennyi fekvőbeteg szakellátó intézmény minőségirányítási rendszert működtet, az alapellátás szintjén pedig 17 háziorvosi praxisban folyik minőségbiztosítás. Az otthoni szakápolás területén a minőségi

követelményeket

helyszíni

munkaértekezleteken közvetítjük.

104

ellenőrzéseken

és

rendszeres

Szakfelügyeleti

tevékenységünk

tanúsított

minőségirányítási

rendszer

szabályozásai alapján történik, melynek átalakítása jelenleg zajlik. Célunk egységes szemlélet, metodika és dokumentációs rendszer alkalmazásával a szakfelügyeleti folyamatok mérésével, elemzésével, értékelésével a folyamatos fejlesztésre való törekvés. Strukturális kritériumok felállításával határoztuk meg a tevékenység végzésének személyi és tárgyi feltételeit. A személyi feltételek között szerepel a főiskolai végzettség, legalább 5 éves ápolási / vezetési vagy oktatási gyakorlat, működési nyilvántartásba vétel, és érvényes munkaköri leírás, mely tartalmazza a felelősség, hatáskört és jogkört. Fontos személyi feltételek közé soroltuk a jogtanácsos elérhetőségét, és konzultációs lehetőség biztosítását. Tárgyi feltételek közül a legfontosabb a megfelelő irodahelyiség, számítógép, nyomtató Intranet, Internet, CD-jogtár, valamint az egészségügyi szolgáltatók helyszíni ellenőrzéséhez a feladatokhoz viszonyítottan személygépkocsi igénybevételi lehetőség. Folyamat kritériumok meghatározásakor főbb feladatokra lebontva határozzuk meg, hogyan kell a szakfelügyeletet végezni. Folyamatszabályozás készítünk az alábbi fő feladatok elvégzéséhez, melyhez egységes dokumentációs rendszer is kapcsolódik: Igazgatási feladatok • osztályvezetői tevékenység magába foglalja a munkaszervezés lépéseit, a szakfelügyelő ápolók képzésére, továbbképzésére, kiválasztására vonatkozó javaslattételt, munka -, és ellenőrzési ütemtervük elfogadását. • működési engedélyezése eljárás protokoll szerinti végzése, •

panaszügyek fellebbezések kivizsgálása, intézkedések kezdeményezése protokoll szerint, 105

• szakmai állásfoglalások, javaslatok, tartalmazzák az érdeklődő ügyfelek / egészségügyi szolgáltatói megkeresésére adandó tájékoztatást, valamint az illetékességi terület ápolási helyzetének értékelését. Koordinációs feladatok • részvétel

és

együttműködési

előkészítésében,

feladatok

jogszabálytervezetek,

szakmapolitikai módszertani

döntések útmutatók

véleményezésében, közvetítésében, •

koordináció az ápolásfejlesztés területén, magába foglalja a humán erőforrás fejlesztésében való részvételt, a képzési – továbbképzési szükségletfelmérést, és a folyamatos ápolás-monitorozást, valamint ellátási szintenként való értékelés metodikáját.

Szakmai felügyelet • szakfelügyeleti tevékenység gyakorlata, helyszíni ellenőrzéskor végzendő mintavételezés, összefoglaló, elemző értékelés jelentések beszámolók készítése, célvizsgálatok elvégzése , • minőségfejlesztési feladatok: minőségügyi szabályozások, kritériumok, indikátorok meghatározása, rendszeres minőségügyi képzés. Egyéb tevékenység • képzés, továbbképzés, önképzés megvalósítása szakfelügyeleti területen, közreműködés a képzések, továbbképzések szükségletre épülő felmérése, tervezése, szervezése, és megvalósítása, •

értekezletek szervezése, szakmai információ áramlás biztosítása, ellátási szintek közötti kapcsolatrendszer fejlesztése, ápolás képviselete szakmai és tudományos rendezvényeken,

• népegészségügyi program végrehajtásában való részvétel, és feladatok,

106

• ügyviteli teendők. Eredmény kritériumok segítségével kívánjuk meghatározni, hogy meg milyen legyen a szakfelügyelet eredménye. Legfontosabb, hogy a szakfelügyelet végzésére

vonatkozóan

panaszbejelentés

ne

érkezzen,

mindig

jogilag

megalapozott vélemény /döntés szülessen. A szakfelügyelet tárja fel az ápolási szolgáltatás hiányosságait, szakmailag megalapozott javaslatokat fogalmazzunk meg a hiányosságok megszüntetésére. Intézkedéseink során javuljanak az ápolás személyi, tárgyi feltételei, az ápolás, mint szolgáltatás minősége javuljon, csökkenjen az ápolási szövődmények száma, és a szakterületet érintő betegpanaszok csökkenjenek, valamint a kliensek/ellátottak elégedettsége növekedjen. A szakfelügyeleti tevékenység gyakorlata során helyszíni ellenőrzés keretén belül az OTH által kiadott egységes jegyzőkönyvi szempontrendszer alapján vizsgáljuk az ápolás szakmai környezetet, annak rendezettségét, higiénés állapotát, és az ezzel kapcsolatos szakdolgozói tevékenységi kompetenciába tartozó feladatok teljesítését, az ápolás szervezettségét, szabályozását, munka és védőruha ellátottságot. Szakdolgozói feladatok végrehajtását, szakmai szabályok érvényesülését, ápolási szükségletre épülő ápolási folyamat megvalósulását (felmérés, tervezés, végrehajtás, értékelés). Osztályonként véletlen mintavételezéssel legalább 10 ápolt esetében vizsgáljuk az ápolási dokumentáció meglétét, annak szakmai tartalmát, minimum két teljes ápolásra

szoruló

beteg

ápolásának

megfigyelésével,

a

tevékenység

szakszerűségét és ápolási dokumentáció szakmaiságát. Ápolási eszközök, betegkényelmi eszközök használatát, tárolási körülményeket, a dolgozói -, és betegelégedettségi

vizsgálatok

ápolást

érintő

kompetenciába tartozó betegtájékoztatás érvényesülését. 107

eredményeit.

Ápolói

Intézményi ápolás esetén az ápolásra vonatkozó minőségügyi szabályozásokat, azok érvényességét, valamint alkalmazásukat, az ápolás szervezettségét, ápolás vezetés

koordinatív

tevékenységét,

ápolási

vizitek

gyakoriságát,

azok

dokumentumait. Ápolást érintő panaszbejelentések számát, azokra tett intézkedéséket, képzési / továbbképzési és ápolásfejlesztési tervet. A

szakfelügyeleti

tevékenység

valójában

ellenőrzést,

vizsgálatot,

felülvizsgálatot jelent egészségügyi ellátási szintenként az ápolás minőségének meghatározása céljából. Az előre megfogalmazott egységes kérdéslista (Jegyzőkönyv),

súlyozott

kérdésekkel

és

értékelő

pontozási

rendszer

segítségével az ápolást minősítési kategóriákba sorolja (veszélyezteti az ellátást, elfogadható, megfelelő, kiváló ápolás). A minősítési kategóriák alapján objektív bizonyítékok alapján történik az összefoglaló értékelése és a minőségfejlesztésre vonatkozó

javaslat

tétel.

A

retrospektív

módon

végzett

ápolási

dokumentumvizsgálatot a jövőben szeretnénk kiegészíteni az ápolási gyakorlat kivitelének vizsgálatával, a gyakorlat és az eredmény közötti összefüggések elemzésével. A szakfelügyeleti tevékenységre standardok és indikátorok kidolgozása folyamatban van, az alkalmazásuk bevezetésével pedig az ápolás szakfelügyeleti tevékenység eredményességét, hatékonyságát, szakmai fejlesztését kívánjuk elérni, úgy hogy az ápolási

szolgáltatás minőségfejlesztésének

közreműködői legyünk.

108

aktív

Dr. Dobos Éva (Országos Alapellátási Intézet, Háziorvostani Szakmai Kollégium) Klinikai hatékonyság az alapellátásban - helyzetkép, lehetőségek Az egészségügy világszerte végbemenő fejlődése során az 1970-es években nyilvánvalóvá vált a szűkös erőforrások veszélye az egészségügyben is Célul tűzték ki a gazdasági hatékonyság fokozását, megítélésére teljesítménymutatókat használtak, vagyis a tevékenységekre jutó erőforrás felhasználást mérték (pl. 1 műtétre jutó ápolási napok száma). A fő cél a költségek csökkentése volt a minél rövidebb ellátási idők, a legolcsóbb gyógyszerek és beavatkozások alkalmazásával, mely még elegendő a jó klinikai eredmény eléréséhez. Az 1980-as években gazdasági egyensúly fontossága mellett felismerték a minőség javulásának fontosságát is. A betegek elvárásai megfogalmazódtak és egyre nőttek: könnyebb ellátáshoz jutás, eredményesebb és

biztonságosabb

ellátás,

több

információ

és

jobb

kommunikáció.

Megoldásként elkezdték alkalmazni az egészségügyben is az iparban kifejlesztett minőségügyi elemeket. A minőség túlzott előtérbe kerülése azonban ismét ugrásszerűen emelte a költségeket, s ekkor a gazdasági hatékonyság és minőség összekapcsolásával kialakult a „jó minőségű ellátás minél olcsóbban elve”. Ekkor már nem teljesítmény mutatók, hanem a minőség mutatók kerültek szembe az erőforrás felhasználással. Az 1980-as évek végétől előtérbe került a tudományos eredmények ellátásban való alkalmazásának problematikája, s ezzel a bizonyítékokon alapuló orvoslás fejlődése indult meg. Az első időszakban a minél több előny és minél kevesebb hátrány elvét tűzték ki célul, s elkezdték elemezni a különböző eljárásokat hatásosságuk szempontjából, vagyis mennyire képesek a beteg állapotát javítani. A 21.század fő célkitűzése olyan szervezeti kultúra kialakítása, mely a bizonyítottan

hatásos

eljárások

alkalmazását 109

eredményessé

és

egyben

hatékonnyá – most már komplex fogalomként klinikai és gazdasági értelemben – képes tenni. Ismerni kell a környezet, vagyis jelen tárgykörben az alapellátás, fogalmát, funkcióit, melyben ki kell alakítani ezt a szervezeti kultúrát. A WONCA Europe (The European Society of General Practice / Family Medicine ), mely a World Organisation of Family Doctors (WONCA) regionális szervezete, meghatározta 2002-ben kiadott dokumentumában a háziorvoslás európai fogalmát: „az általános/családorvoslás olyan akadémiai és tudományos szakmai ágazat önálló tananyaggal, kutatási területtel és bizonyítékokon alapuló klinikai tevékenységi körrel, mely klinikus szakmaként az alapellátás irányában orientált”. A WONCA számos korábbi definícióból képezte fenti meghatározását, melyek közül azonban megtartásra érdemes az alábbi: "Az általános orvoslás elsődleges, személyes és folyamatos ellátás az egyén, család és közösség számára, helyzetspecifikus, szituatív diszciplina". (New Leovenhort Grey, 1972) A WONCA Europe által definiált jellemzőket összefoglalva egyértelmű, hogy az egészségügyi rendszer hatékonysága szempontjából az alapellátás fontos szerepet játszik • Első és korlátlan találkozási pont a beteg és az egészségügyi ellátás rendszere között, ugyanakkor a hosszú távú folyamatos ellátás biztosítója • Az egészségügyi ellátás hatékonyságának egyik legfontosabb forrása a szükségletnek

megfelelő

betegirányítással,

betegeik

ellátásának

koordinálásával •

Holisztikus betegellátás alapja, döntéseiben felhasználva egyedülálló információit a beteg fizikai és pszichológiai egészségi állapotáról, szociális,

110

kulturális és egzisztenciális helyzetéről, valamint a közösségből származó hatásokról. • A közösségi egészségi állapot javításának kulcsa, a preventív tevékenység központja. 2003-ban jelentette meg a Háziorvostani Szakmai Kollégium a frissített háziorvosi kompetencialistát, mely szintén az európai elveknek megfelelően határozza meg a magyar alapellátás specifikumait. Az alapellátás szakmai szabályainak meghatározásában hatáskörrel és feladatkörrel rendelkező szakmai kollégium és országos intézet tehát hitet tesz a nemzetközi elvárásoknak való megfelelés fontossága mellett, és 2001-től különböző programokkal támogatja a praxisok működésének fejlesztését. A klinikai hatékonyság alapellátásban történő megvalósításának tárgyalásakor alapelvek, feltételek, lehetőségek általában az alapellátásban, különösen a magyar háziorvosi praxisokban való leképeződését kell elemezni. A hatékonyság meghatározását a hatásosság és eredményesség fogalmából kell felépítenünk. A hatásosság adott eljárás kontrollált körülmények között történő alkalmazása révén elérhető eredmények szintjét jelenti, melyre a különböző tudományos vizsgálatok tanulmányozásával kapunk választ. Az eredményességet két megközelítésben értelmezzük: Egyrészt adott eljárásra vonatkozóan a tudományos bizonyítékok napi rutin körülmények közötti alkalmazásával elérhető egészség-nyereség mértéke (tapasztalati bizonyítékok által alátámasztott), másrészt adott szolgáltatóra vonatkozóan, általa az eljárás alkalmazása során elért eredmény a tudományos és tapasztalati bizonyítékokkal alátámasztott, elérhető maximális eredmény függvényében.

111

A hatékonyság, mint a minőség összetevőinek legfontosabbika, függ a döntéseink minőségétől, vagyis a lehetőségek közül mit választunk, és függ a döntés által választott lehetőség kivitelezésétől, vagyis hogyan valósítjuk meg. Az egészségügyben hozott döntéseket számos tényező befolyásolja: 1. Elvárások A

lakosság

elvárásai

szélsőségesek,

függ

az

egyéb

ellátások

hozzáférhetőségétől, a korösszetételtől. Különösen a nagyvárosokban sok esetben inkább a szakellátás felé fordulnak a betegek olyan problémákkal is, melyek az alapellátásban megoldhatóak lennének. Ennek oka nem csak az alapellátásban keresendő. A szakellátás finanszírozási rendszere révén egyértelműen abban érdekelt, hogy minél több beteget saját ellátási rendszerébe tereljen. A betegek felé pótolhatatlan szakmaiságát fogalmazza meg, az alapellátást

pedig

beutaló

írásra,

előírt

kivizsgálások

elvégzésére,

gyógyszerfelírásra használja. Az idősek, rossz szociális körülmények között élők szociális helyzetükből eredő, egyértelműen a szociális ellátásra tartozó problémáikat is – annak elégtelensége miatt - az egészségügyre terhelik mely elsősorban az alap-, és a fekvőbeteg ellátásban jelenik meg. A lakosság elvárásainak optimális mederbe terelésének módja nem csak az alapellátáson múlik. Az alapellátás nem halasztható feladata jó minőségű ellátás bizonyítása a lakosság felé, melynek érdekében megkezdődött az Országos Alapellátási Intézet vezetésével egyrészt a minőségi elemeken alapuló praxis értékelési rendszer, valamint - a szakterületek közül elsőként – a szakfelügyelői kézikönyv kidolgozása, mely elsősorban szakmai standardokon alapul. Számos praxis már ISO9000 szerinti sikeres tanúsítással is rendelkezik. Igen fontos a betegképzés, tájékoztatás, az ellátások hatásosságáról, hatékonyságáról ahhoz, hogy valóban a szükségleteket, lehetőleg az igényeket is, de semmiképpen ne a követeléseket 112

lássa el az egészségügy, ezen belül kiemelten az alapellátás. Az egészségpolitika kiemelten felelős mind a járulékfizetők tájékoztatásáért, mind pedig a szakellátás érdekeltségi rendszerének olyan változtatásáért, mellyel csökkenti a betegek minden áron és eszközzel történő megszerzési kényszerét. A szociális ellátás nem csak minisztériumi szinten, hanem a mindennapi gyakorlatban történő,

egészségüggyel

párhuzamos

működésének

kialakítása

elengedhetetlenné vált. Az egészségpolitika elvárása időben változékony, többnyire változik a választási ciklusokkal, melynek legjobb példája a változó népegészségügyi program. Egyik időszakban megfogalmazott feladatokra való felkészülés a következő kormány idejére. oka fogyottá válhat – a minőségi elemeken alapuló praxis értékelés próbatanulmánya 2001-ben még cikluson belül is jelentőségét vesztette. Az egészségpolitikai elvárásoknak az egészségügy egészének hatékonyságát figyelembe véve, hosszú távra kell megfogalmazódniuk. Ehhez az alapellátás adottságait kihasználó támogató döntések szükségesek, melyek azonban nem csak az alapellátás határain belüli lépésekkel oldhatók meg, hanem az egész egészségügyi rendszer egészében gondolkodó intézkedés-csomagokkal. 2. Tudományos, tapasztalati bizonyítékok A

tudományos

bizonyítékok

gyakorlatban

történő

alkalmazásának

leghatékonyabb eszközei a szakmai irányelvek. A magyar egészségügyi ellátás irányelveinek többsége módszertani levél szintű, vagyis azonosíthatatlan a bizonyíték háttere. A háziorvosi szaklapok tömegesen tartalmaznak adott szakterület vezető szakemberei által készített összefoglalókat, melyek azonban nem szisztematikus módszertannal készülnek. A tudományos bizonyítékok elérhetőségét biztosítani kell. A folyamatos továbbképzések a bizonyítékokon alapuló orvoslás elveinek, gyakorlatának 113

terjesztésével és alkalmazásával kell hogy megtörténjenek. A háziorvosi praxisok tagjai, a problémás és pénzügyi terhet jelentő helyettesítés szükségessége miatt sokkal nehezebben tudnak továbbképzési programokon részt venni, ezért távoktatási rendszert kell létrehozni. Az alapellátás rendelkezik az egyik legfejlettebb web-oldallal, mely szakmai, és egészségpolitikai információforrás, s egyben fórum is. A tudományos bizonyítékok alkalmazhatósága az alapellátás szempontjából nehezen értékelhető, mivel világszerte kevés tudományos vizsgálat zajlott és zajlik kifejezetten az alapellátásban. A szakmai irányelvek készítését akár módszertani levél, akár bizonyítékokon alapuló irányelv, az adott témáért felelős szakmai kollégium készíti el. Igen ritkán fordul elő, hogy az alapellátást bevonnák akár a fejlesztési, akár a konzultációs – már ha van ilyen – fázisba. A hatékony irányelv fejlesztésnek alapfeltétele, hogy minden érintett fél, így az alapellátás is részt vegyen az ajánlások kidolgozásában ahhoz, hogy azok valóban alkalmazhatóak legyenek a gyakorlatban. A klinikai hatékonyság elérésének egyik legfontosabb eszköze a klinikai audit, melyet végezhetnek önállóan a praxis teamek, de hatékonyabb az azonos ellátási feltételek között dolgozó helyi praxisok összefogásával történő fejlesztés. 2002-ben megalakult a Családorvosi Kutatók Országos Szervezete (CSAKOSZ) és az Országos Alapellátási Intézet nemzeti szintű klinikai auditok kidolgozását kezdte meg. A tudományos bizonyítékok magyar alapellátásban történő adaptálásának egyik témakörét 2003-ban indította el az országos intézet a szakfelügyelő főorvosok koordináló részvételével a kardiológiai prevenciós tevékenységet támogató rizikófelmérés

próbatanulmányát.

Ennek

keretében

Kékes

és

Császár

professzorok szakmai irányításával egy multiparaméteres rizikófelmérés alkalmazhatóságát vizsgáljuk, a rendszer bevezethető, már a próbatanulmány egyértelmű probléma területeket jelölt ki.

114

3. Beteg preferenciái A bizonyítékokon alapuló orvoslás egyik legfontosabb szempontja a betegek preferenciáinak figyelembe vétele a döntések során a holisztikus betegellátás elvei szerint. Ezt legtökéletesebben az alapellátás képes biztosítani, akinek betegeiről teljes körű hossz-, és nem keresztmetszeti információi vannak az ellátás hatékonyságát befolyásoló valamennyi körülmény szempontjából, mint kulturális, családi és szociális háttér, pénzügyi terhelhetőség, pszichológiai állapot, krízishelyzetekben várható reakciók, comliance, stb. A betegek többsége egészségügyi problémáinak megoldására a legrövidebb betegutakra vágyik, mely sokkal több esetben megoldható lenne az alapellátás keretében, mint ahogyan ma a magyar egészségügyben történik. A 2003. áprilisában kiadott háziorvosi kompetencia lista sokkal több ellátást rendel a háziorvos által elvégezhető kategóriába, mint aminek ma a finanszírozási háttere biztosított. Különösen fontos kérdés ez olyan lakóhely esetén, ahonnan a szakellátás nehezebben hozzáférhető. Jó példát mutatnak a hatékony betegközeli ellátásra azok a praxisok, ahol – a jelenlegi finanszírozás mellett a működésképesség határmezsgyéjén billegve - pl. rehabilitációs vagy hospice nővérek dolgoznak. Mindkét ellátás tipikusan akkor igazán hatékony, ha a beteg saját környezetében zajlik. 4. Finanszírozási feltételek A magyar egészségügyi rendszer hatékony működését támogató finanszírozási rendszer nem értékelhető ellátási típusonként, mert a jelenlegi problémák jól mutatják az egymásra történő negatív hatás lehetőségét. Ha globálisan értékeljük rendszerünket, a járóbeteg szakellátás tevékenység alapú finanszírozása tűnik a problémák elsőrendű okozójának. Alul finanszírozottsága miatt a járóbeteg ellátással is rendelkező fekvőbeteg ellátók betegeiket a fekvőbeteg ellátás irányába terelik, ezzel a fekvőbetegek kasszát kb.30-40%-os alaptalan kiadással terhelik meg. Valamennyi típusú járóbeteg szakellátó betegforgalmának 115

emelésében érdekelt, ezért a betegeket benntartják rendszerükben gondozás címén olyan esetekben is, melyek az alapellátásban is elláthatóak lennének. Mi történik a kórház konszolidáció során? Az intézményeknek olyan intézkedési tervet kell kidolgozniuk, mellyel saját intézményük gazdaságosságát javítják, nem esik szó az egészségügyi rendszer egészének hatékonyságáról. Az egészségpolitikának olyan intézkedéseket kellene hoznia, mellyel adott intézmény rendszeren belüli működésének hatékonyságát támogatja, mint pl. ápolási otthonok rentábilis működését biztosító finanszírozás biztosan olcsóbb lenne, mint az, hogy jelenleg az aktív fekvőbeteg felvételek közel 10-15%-a szociális indikáció miatt történik. Ugyan ezek a tényezők nem tartoznak közvetlenül az alapellátás hatáskörébe, de arra erőteljes negatív hatással vannak a teljes egészségügyre fordítható kiadások pazarló felhasználásával – rájuk már nem marad pénz. A definitív ellátást támogat egészségpolitikai elvekre, finanszírozási rendszerre lenne szükség. Az alapellátás jelenlegi finanszírozási rendszere véleményalapú, sohasem történt költség-igényességi felmérés az alapellátásban. Jó példát mutatna számunkra a 2003-ban bevezetésre kerülő angol alapellátási finanszírozási rendszer, ahol a fix díj és a kártyapénz megállapítása lényegesen több – munkaterhelés felmérésen alapuló – elemből épül fel, mint pl. az ellátott terület népsűrűsége, a bejelentkezettek életkorcsoporti megoszlása. Az alapellátás hazai értékelésében az egyik legnagyobb probléma, hogy minden kormány a háziorvosból indul ki, holott praxis team-ben kellene gondolkodni. Jó példa erre, hogy minden ellátás javítási gondolat a praxisok számának növeléséből, új praxisok kialakításából indul ki, holott a hatékony működéshez elsősorban a praxis team növelésére lenne szükség. Az alapellátási praxisokban végzendő feladatok közel 50%-ához nincs szükség az orvos közvetlen részvételére. Az országos intézet a szakmai kollégium szakértői részvételével el kezdte azoknak a szempontoknak a kidolgozását, melyek szükségesek lehetnek 116

egy hatékony alapellátás finanszírozásához, gondolva arra is, hogy amikor az egészségpolitika

ilyen

bizonyítékokra,

az

jellegű

vélemények

alapellátási

kialakítására

érdekvédelmi

felkéri,

csoportokkal

már

kialakított

konszenzusra alapozott anyagokat adhasson át, mely a jellemző határidők alatt egyébként lehetetlen lenne. 5. Ellátási környezet Az ellátási környezet sehol nem olyan változékony, mint a háziorvosi gyakorlatban, különösen sürgősségi helyzetek megoldásakor. A járó-, vagy fekvőbeteg szakellátás orvosa beavatkozásait mindig ugyanabban a rendelőben, műtőben végzi, míg a háziorvos számos környezeti helyzetre fel kell hogy készüljön, a jelenleg érvényben lévő minimumfeltételek szerint nem optimálisan felszerelt rendelőjétől a beteg – esetleg áram nélküli – lakásáig, vagy a szántóföldig. Döntéseit mindig az aktuális helyzethez alkalmazkodva kell meghoznia,

amikor

az

eredményesség

igen

változatos

lehet.

Ez

a

változékonyság jellemző a praxisok között is. Nem mindegy, hogy egy egyetemi város klinikája melletti rendelőben vagy egy hó által elzárt hegyi faluban kell ellátnia

az

infarctusos

beteget.

Ehhez

a

változékonysághoz

való

alkalmazkodásra nem ad fedezetet a finanszírozás sem. A megoldás a sürgősségi betegellátás már többször megkezdett fejlesztése lehetne, de ez sem oldja meg az elszigetelt helyen működő praxisok gondját. Az esélyegyenlőség elvének érvényesítése érdekében, a szükségletek felmérésével az ilyen praxisok számára kiegészítő finanszírozást kell biztosítani mind a felszereltség, mind a kellő jártasság megszerzéséhez. A döntések kivitelezésének minőségét elsősorban a tevékenységi folyamatok határozzák meg. Ezeknek a folyamatoknak a menedzselésére vonatkozóan a szakmai irányelvek nem adnak támpontot. A helyi protokollok készítésekor nem teszünk mást, mint a szakmai irányelv ajánlásait adaptáljuk a jellemző ellátási 117

környezetre, mellé illesztjük a tevékenység menedzselési lépéseit. A betegellátás fő folyamatához kapcsolódó szinte valamennyi mellékfolyamat a járó- és fekvőbeteg ellátó intézményekben az intézmény általános szabályozási körébe tartozik, minőségüket a szervezet határozza meg. Ezzel szemben az alapellátásban a hatáskörébe tartozó folyamatok számos kapcsolódási pontja nem tartozik az alapellátás befolyása alá, nincs hatása azok minőségére. Tevékenységének minőségét, így hatékonyságát is ezeken a kapcsolódási pontokon zajló kommunikációk nagymértékben befolyásolják. A helyi protokollok készítése során tehát ezeknek a problémaforrásoknak kell a legfontosabb figyelmet szentelni. A szakmai kollégium az országos intézet módszertani támogatásával feladatául tűzte ki a meglévő szakmai irányelvek alapellátásra történő adaptációjának elkészítését, ennek során ajánlások készülnek arra vonatkozóan is, milyen eszközökkel és módszerekkel célszerű a folyamatok komplex menedzselését kidolgozni. Ehhez a feladathoz azonban kérjük valamennyi ellátó típus támogató részvételét.

118

Dr. Kránicz Katalin (Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg) Kifizetődik-e a minőség? Miért szükséges minőségbiztosítás az egészségügyben? • hatékony egészségügyi ellátás kialakítása (irányelvek, orvosi audit) • eredményesség /gazdasági hatékonyság fokozása • korlátozott gazdasági lehetőségek • folyamatok átláthatóvá tétele • forrás felhasználás racionalizálása • betegorientált egészségügyi ellátás. Problémák az egészségügy minőségével •

nagyon nehéz megállapítani, mely egészségügyi szolgáltatások (diagnózis, terápia) vezetnek pozitív eredményre, mivel csak kb. 20 %-ot vizsgálnak randomizált klinikai kísérletek során,

• számos egészségügyi beavatkozás nem éri el a kitűzött célt, az egészségügyi ellátás minősége gyakran gyenge, • csak részinformációk állnak rendelkezésre, •

az általánosan elterjedt orvosi beavatkozások sok esetben hatástalanok (WHO, 1996).

Minőségi problémák háttere egy probléma bemutatása kapcsán •

egészségügyi szolgáltatások túlhasználása (Példa: műtét előtti labor, mellkas rtg.),

• egy-egy vizsgálat költsége alacsony, • tömeges alkalmazásnál a költségek jelentős tételt tesznek ki.

119

Elérhető haszon az egészségügyben • az egészségi állapotban bekövetkezett pozitív változás, • élettartam – nyereség, megnövekedett életminőség, • mindkettő. Minőségmenedzsment célja: •

az elérhető, de el nem ért haszon azonosítása,

• a haszon növekedésére irányuló tevékenységek alkalmazása. A

minőségbiztosítás

segítségével

a

szolgáltatásból

származó

megnövelhető. Mitől függ a hatékonyság? • adott ország helyzetétől, • magatartásbeli, kulturális, jogi, gazdasági körülményektől, • egészségügy finanszírozásától, • menedzsment, minőségbiztosítás adott szintjétől, •

beteg együttműködési készségétől (compliance),

• egyéb tényezőktől. Minőségbiztosítás feladatai a hatékonyság növelésében •

hatékony beavatkozások dokumentálása

• klinikai gyakorlatba bevezetésük biztosítása •

egészségi állapotra vonatkozó outcome elemzése

• költség hatékony egészségügy kialakításának elősegítése.

120

haszon

Minőségbiztosítási módszerek költséghatékonysága • kevés információval rendelkezünk, •

kutatások 1990-től indultak világszerte,

• továbbképzés iránya: - outcome-ok -standardok

egységesítése

összehasonlíthatóság,

- indikátorok • technológiaelemzés,

egészségügyi

közgazdaságtan

eredményeinek

felhasználása. Hatékonyságra, költségekre vonatkozó eredmények szintézise • következtetések létrehozása, • jobb egészségügyi szolgáltatást nyújtó eljárás kiválasztása, • prioritások felállítása a nyújtandó szolgáltatások között. Kórházunkban 1995 óta működik minőségirányítási rendszer a controlling rendszerrel együtt. A gazdasági mutatók évenkénti elemzésével rendszeresen adatokat gyűjtünk a kórház aktuális gazdasági helyzetéről. A controlling rendszerben évente gazdasági tervezés történik. Nyomon követjük a tervek megvalósulását. Ezen belül a minőségbiztosítás költségei szintén tételesen nyomonkövethetők.

A

tervek,

illetve

pénzügyi-gazdasági

eredmények

osztályszintre, illetve a különböző területekre lebontottak. További tervek között szerepel bizonyos területeken a költségek HBCS, illetve betegszintre történő lebontása is. A minőségügyi rendszer működéséből származó közvetlen eredményeket mérni nem tudjuk, a gazdasági mutatókból, illetve eredményekből közvetett adatokat nyerhetünk.

121

Bár korábban ígéretek voltak a működő minőségirányítási rendszerfinanszírozásban történő ellentételezésére, ez a mai napig nem történt meg, így a minőségbiztosítás költségeit az intézeteknek kell kigazdálkodniuk. A tervezett helyesbítő-megelőző intézkedésekkel, a hibák előfordulásának csökkentésével működésünk gazdaságosabbá tehető. A szakmai protokollok kidolgozásával, ezeknek rendszeres aktualizálásával, nyomonkövetésével a betegellátás racionálisabbá tételével szintén megtakarítások érhetők el. Adataink elemzése alapján úgy látjuk, hogy a működő minőségirányítási rendszer

a

betegellátást

áttekinthetőbbé,

költséghatékonyabbá tette.

122

szervezettebbé,

közvetetten

Mikó György (Szenzor Gazdaságmérnöki Kft., Budapest) Folyamatköltség alkalmazása az egészségügyi szervezetekben. A „minőségköltség” programok háttere Ma már a termelő ipari mezőgazdasági és szolgáltató gazdálkodó szervezetek mellett

az

egészségügyi

intézmények

számára

is

világossá

vált

a

minőségfejlesztési programok alkalmazásának szükségessége. Egyértelműen látszik, hogy a minőség XXI. századi értelmezése a mindennapi élet, a működés sikere. Nyilvánvaló vált, hogy a minőség és a siker, az eredményesség, a nyereséges gazdálkodás összefüggenek egymással. Az árverseny és a mennyiségi verseny mellett megjelent a hatékonyság, a termékek és szolgáltatások minőségén alapuló verseny is. A XXI. század globalizáció jegyében zajló eseményei során az egészségügyi intézmények vezetése szembesül azzal a kihívással, amit a változtatások irányítása, a dinamikusan változó beteg-és szolgáltatás finanszírozási igényekre való gyors reagálás jelent. Meghatározó lett a betegek, az ellátások színvonalának növekvő igénye: • a szélesebb értelemben vett minőség iránt, • a rövidebb és pontosabb ellátási, szolgáltatási határidőkre, valamint időtartamokra • egyedi megoldások, szolgáltatások nyújtására, • a „szállító-intézmény-beteg lánc” fejlesztésére,

• az díjért minél magasabb színvonalú szolgáltatásra (a beszállító cégek esetén is). Az

ISO

9000-es

szabványsorozaton

alapuló

irányítási

rendszerek

működtetésének minden jelentős eredménye ellenére számos szervezet 123

gazdálkodásában komoly problémák jelentek meg. A „kiválóság modellek” alkalmazása rávilágított számos hiányosságra, a teljes körű minőségszemlélet szükségességére és igen sok esetben a költséggazdálkodás problémáira. Sajnos, csak kevesen követik figyelemmel a tevékenységeik, a termék előállításuk vagy a szolgáltatásuk minőségügyi programjával kapcsolatos hasznot. Le kell szögeznünk, hogy mindenfajta minőségügyi programnak, de magának a tevékenységnek a sikere vagy kudarca a szervezet alapjaira gyakorolt hatásában rejlik. Mivel a minőséghez gazdasági megfontolásoknak kell tartozniuk, elsődleges fontosságú, hogy a szervezetek milyen eredményt érnek el, azaz a költségekkel szemben milyen bevételt tudnak felmutatni. A díjtételek növelésének általában határt szab az ellátandó lakósság anyagi, szociális helyzete, az egészség megőrzése utáni kereslet, az össztársadalmi gazdasági helyzet. A nyereség elérésére, növelésére a költségcsökkentés jelentős lehetőségeket biztosít. A tartós költségcsökkentés elképzelhetetlen a költségismeret, a tudatos költséggazdálkodás, a követelmények és a minőség összefüggéseinek ismerete nélkül. A teljes körű minőségirányítás filozófiájának, a TQM-nek célja az üzleti eredmények növelése. Erre hatással vannak a tevékenységek következetes fenntartásával, azok minőségével kapcsolatos „minőségköltségek” is. A legtöbb esetben a vezetés elméletileg elismeri, hogy a jobb minőségnek, de általában a minőségnek is van költség csökkentő hatása, de csak ritkán alkalmaznak a minőség szélesebb értelmezésével összekapcsolt költségmérési programokat. Ezek a programok a minőségügyi szemlélet, a minőség problémáit, jellemzőit pénzben fejezik ki és felhívják a vezetés figyelmét a

124

minőség és irányítás pragmatikus, gyakorlati, nem formális javításának szükségességére. Ezek a programok igazolhatják egyedül a minőséggel kapcsolatos intézkedések hatékonyságát és a ráfordítások szükségességét. A „minőségköltségek” és a minőségügy A működési folyamatok fejlesztésének egyik lehetősége a „minőségköltségek” valamilyen modelljének alkalmazása. Általános gyakorlat Nyugat-Európában, hogy a „minőségköltség” elemzéseket először egy könnyen körülhatárolható, kisebb területen végzik el, csak ezután vonják be a többi területet. Az ISO 9000-es minőségbiztosítási irányítási rendszer már bizonyos értelemben változtatott a vezetési szemléleten, de a minőségköltség fogalomkörének tudatos

alkalmazása

további

szemlélet

változáshoz

vezet,

hiszen

egyértelművé válik, hogy a költségeket figyelni, azonosítani kell, különösen a nem megfelelő minőséghez tartozókat. Még a jelenlegi ISO 9000: 2000-es szabványsorozat sem foglalkozik a szervezet számára talán legfontosabb témakörrel, a költségekkel. Nem támaszt követelményeket sem a gazdaságossággal, sem a racionalizált célszerűséggel szemben (aki mégis foglalkozni kíván ezekkel a kérdésekkel, az irányelvként természetesen figyelembe veheti az ISO 9004:2000 szabványt). Sajnos, a „cost effective” fogalomkör nem erőssége a Magyarországon napjainkban legjobban elterjedt irányítási rendszernek Nyugat-Európában

egyértelműen

az

tapasztalható,

hogy

a

részleges

minőségügyi felfogásokat látványosan felváltotta az üzletorientált teljes körű minőségirányítási szemlélet.

125

Ennek minimum-elemeit jelentik azok az elvárások, amelyeket a nemzetközi szabványokban

rögzített

minőségirányítási

rendszerek

(ISO

9000)

megfogalmaznak, a kiteljesedésüket pedig olyan TQM eszközök alkalmazása teszi lehetővé, mint pl. a benchmarking, a QFD (Quality Function Deployment), FMEA (Failure Mode and Affect Analysis), SPC (Statistic Process Control), vagy éppen a szóban forgó minőségköltségek, de még inkább a folyamatköltségek. Akárcsak a minőségügy bármelyik más területén, a költség programoknál is alapvető feltétel a vezetői elkötelezettség és az állandó áttekintés. A szervezet minőségjavító folyamataiba bele kell integrálódnia a motivációnak, a munkatársak tájékoztatásának is. A nemzetközi és a hazai helyzet Mind a hazai, mind a nemzetközi területen számos sikeres üzletvitel ellenére a tudatos költség vizsgálatok viszonylag szerényebb teret kapnak. A szervezetek a legkülönbözőbb témaszám, munkaszám és/vagy költséghely rendszereket alkalmaznak, amelyek gyakran nem kapcsolhatók össze kellően a számviteli rendszerek adatnyilvántartásaival. Ugyanakkor az Európai Unióhoz való kapcsolódás alapvető célként tűzi ki a nemzeti kormányok, de a szervezetek, vállalatok és így az egészségügyi intézmények részére is az alábbiakat: • jobb fizetési mérleg, • több munkahely,

• jobb arculat, • a környezet ellenőrzöttsége, • az erőforrások hatékonyabb felhasználása, • a hazai (saját) termékek, és szolgáltatások részesedésének növelése, 126

• a vevői (beteg/finanszírozó) megelégedettség fokozása, • a munkatársi (dolgozói) megelégedettség javítása,

• az erőforrások (emberi, anyagi) pazarlásának csökkentése. A pazarlás csökkentésének egyik leghatékonyabb eszköze a minőségügyi szemléletbe ágyazott költség megtakarítás. Magyarországon a 90-es évek közepén indult meg a PRAQ 91 jelű PHARE program keretében egy minőségköltség kezelési program, míg az EU/EFTA országokban, az USA-ban és különösen Japánban már a 80-as években is jelentős tapasztalatokkal rendelkeztek ezen a területen is. A hazánkban alkalmazott technikák, módszerek nem kaptak kellő publicitást, a tapasztalatok legtöbbször megmaradtak az adott vállalat/szervezet határain belül. Ma már egyértelmű, hogy a TQM szemléletű minőségnek hatása van a termék és/vagy szolgáltatás eladásokra. A pilot (minta) projekt jelentősége Minden

szervezet

elfogadja

a

működési

költségek

meghatározásának

szükségességét, de legtöbbször nem vizsgálják meg részletesen a minőséghez kapcsolódó költségeket. Néhány, a termék (szolgáltatás) minőségéhez kapcsolódó költséget még csak-csak nyomon követnek, de ritkán könyvelik el ezeket a költségeket teljes mértékben és nem tekintik ezeket a nem megfelelő minőség (vagy teljesítés) költségeként. Ennek oka az is, hogy a könyvelési, számviteli módszerek nem segítik teljes mértékben a „rossz minőséghez” kapcsolódó költségek azonosítását, nyomon követését annak ellenére, hogy sokszor rögzítik a megelőzés, az értékelés vagy a belső selejt költségeit. 127

Sajnos, a legtöbb könyvelési rendszer nem veszi figyelembe a minőségjavítás stratégiai vonatkozásait sem (ezen próbál segíteni a Balanced Scorecard). Számos kiemelkedő szervezet, ugyanakkor arra is rájött, hogy csak a pénzügyi adatok figyelemmel kísérése nem elegendő, nem biztosítja az üzleti sikert. Az „üzleti kiválóság” modellek - így az EFQM modell is - túllépnek a csak pénzügyi adatokon, hiszen ezek általában azt mutatják, hogy mit értünk el a múltban, de nem, vagy csak keveset mondanak a várható, jövőbeli sikereinkről. A legnehezebb probléma annak megválaszolása, hogy hogyan mérjük a minőségre fordított lehetséges kiadások valószínűsíthető megtérülését. A minőségköltség program fő célja a folyamatok és a problémák következményeinek

számszerűsítése,

a

költségcsökkentés

lehetséges

területeinek meghatározása. A minőségköltség program során először egy kiválasztott mintán keresztül meghatározzuk, hogy a nem megfelelő minőségű termék előállításának, vagy szolgáltatás nyújtásának megelőzése, vizsgálata, kijavítása milyen pénzügyi hatású, hogyan illeszkedik az egész termelő vagy szolgáltató folyamatba. A könyvelési információkat, adatokat felhasználva meghatározzuk azokat az összetevőket, amelyeket jelenleg még nem könyvelnek. A minőségköltség minta projektnek nem az a célja, hogy olyan megoldást találjon, amellyel helyettesíthető a vállalat könyvelési rendszere, hanem az, hogy megmutassa a minőség pénzügyi szempontok szerinti fontosságát. A minta projekt keretében azonosítani lehet azokat a területeket, ahol a minőség javítása gazdasági előnyt hozhat a szervezet számára. 128

A program számos minőségügyi támogató eszköz, módszer oktatását és alkalmazását kívánja, lehetőséget ad a team munkákra és lépést jelent a TQM irányába történő újabb elmozdulásra. A költségelemzések közül főleg a folyamatköltség modell a megfelelő módszer arra, hogy felhívja a vezetőség figyelmét arra, hogy a szervezet egy adott időben mennyit költ a hibák megelőzésére és javítására. A szabályozott, felelőssel rendelkező folyamatok és így az ISO 9000:2000-es szabvány szerinti minőségirányítási

rendszerek

jó

alapot

teremtenek

a

folyamatköltség

vizsgálatokhoz. Az ilyen költségelemzések rámutatnak arra, hogy a kiadások áthelyezése az értékelési és veszteség kategóriákból a megelőzés különböző módszereire jelentős pénzügyi előnyökkel járhat. Az tevékenység mindig folyamatokhoz kapcsolódik, a folyamatoknak pedig költségeik vannak. Bármely folyamatra elkészíthető. A figyelemmel kísérendő kulcselemek és az adatforrások meghatározása után a modell rendszeres folyamatfigyelésre használható.

129

A folyamat a szervezet bármely szintjén értelmezhető. Szabályozások

Bemenetek

FOLYAMAT

Kimenetek

Erőforrások

A folyamattal kapcsolatos költségek kategóriái Ez a modell a folyamatok költségeit két csoportba osztja: megfelelőség költségei - a 100%-os hatékonyság költsége akkor, amikor a folyamat a szabályozás szerint zajlik le (minimális költség) (Nem jelenti azt, hogy a folyamat hatékony vagy szükséges.) nem megfelelőség költségei - az elégtelen működés költségei (nem szükséges költség). Más csoportosítás szerint: • emberek, • berendezések, • anyagok, • környezet • információ költségei. A projekt hat fázisa 1. fázis: ELINDULÁS Ez a fázis bemutatja, hogy hogyan történik a vezetői döntés megerősítése a költség-megtakarítás elérésére; felsővezető kijelölése a minőség költségek tanulmányozásának támogatására; a dolgozók tájékoztatása a vállalat minden szintjén a projekt elfogadtatása és a motiváció javítása érdekében. 130

2. fázis: A JELENLEGI HELYZET ELEMZÉSE Ez a fázis kijelöli a költség-csökkentő projekt céljait és területét. Bemutatja, hogy hogyan történik a jelenlegi helyzet elemzése és a felülvizsgálat lefolytatása. 3. fázis: TERVEZÉS, SZERVEZÉS ÉS KÉPZÉS Ez a fázis az akcióterv szervezetfejlesztési része. Bemutatja, milyen legyen a projektmunka; a minőség-költség projekt tervének elkészítése; a projekt megszervezése és a projekttagok képzése. 4. fázis: A MINŐSÉG KÖLTSÉG PROJEKT LEFOLYTATÁSA Ez a fázis részletezi a projekt négy fő lépését. Ide tartozik a nem megfelelő minőségből eredő tevékenységek azonosítása; az egyes tevékenységek költségbecslési módjának meghatározása; az adatgyűjtés és költségbecslés; az eredmények elemzése és a következő lépések meghatározása. Ennek a fázisnak az eredményeképpen könnyen áttekinthető formában megbízható adatok állnak rendelkezésre a vizsgált folyamat költségeiről. 5. fázis: AZ EREDMÉNYEK ELEMZÉSE ÉS DÖNTÉSHOZATAL Ez a fázis bemutatja, hogyan történik a legfontosabb javítási lehetőségek azonosítása; a lehetőségek kategorizálása és a felső vezetésnek beterjesztendő javaslatok kiválasztása. Ebben a fázisban fontos a munkatársak tájékoztatása a projekt eredményeiről. A fázis végén a felső vezetés dönt a meghatározott költség-megtakarítási projektek elfogadásáról.

131

6. fázis: MEGVALÓSÍTÁS Ez a fázis a felső vezetés által elfogadott javaslatok megvalósítását tárgyalja, amikor is szükségessé válik az erőforrások elosztása, a javítási projektek végrehajtása és az eredmények megfigyelése. A hat fázis 26 lépésre tagolódik, a továbbiakban az azokhoz használható eszközöket soroljuk fel.

132

A különböző lépéseknél használható eszközök Lépés

Tevékenység

5. 6.

A vezetői döntés megerősítése költség-megtakarítás elérésére és a minta projekt témájára Sponzoráló felsővezető kijelölése a minőségköltség projekt támogatására A minőségköltség-programokat ismerő tanácsadó bevonása A munkatársak tájékoztatása a vállalat minden szintjén a projekt elfogadtatásának érdekében A motiváció javítása A jelenlegi helyzet elemzése

7.

Vezetői felülvizsgálat lefolytatása

8.

A minőségköltség projekt helyének meghatározása

9.

A projektmunka elsajátítása

1. 2. 3. 4.

10. 11.

A minőségköltség-projekt tervének elkészítése A projekt megszervezése

12.

A projekttagok képzése

13.

A nem megfelelő minőséget eredményező és abból adódó további tevékenységek azonosítása

14.

Az egyes tevékenységek költségbecslési módjának meghatározása Adatgyűjtés és költségbecslés

15.

17. 18. 19. 20. 21.

Az eredmények elemzése és a következő lépés meghatározása A legfontosabb javítási lehetőségek azonosítása A lehetőségek kategorizálása A javaslatok kiválasztása Tájékoztatás A javaslatok beterjesztése a legfelső vezetésnek

22. 23. 24. 25.

Az erőforrások elosztása A javító projektek végrehajtása Az eredmények megfigyelése Tájékoztatás

16.

133

Szükséges eszköz Tájékoztatás Kijelölés és tájékoztatás Tájékoztatás

Értékelési ellenőrző kérdéslista, SWOT Vezetői felülvizsgálat „Vevő-szállító” azonosítása Projekt menedzsment, team-munka Tervezés Projekt vezető és ütemterv Team tagok képzése Folyamatábrák, input-output ábrák Team munka Adatgyűjtési módszerek, Ishikawa PARETO elemzés Team munka Team munka Team munka Prezentáció Prezentációs készségek Vezetés Sponzor Team munka Sponzor

26.

A további javítás egyéb területeinek azonosítása

134

Vezetés

Dantesz Erzsébet (Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat Kórháza, Szeged) A minőségirányítási rendszer saját erőből történő kiépítésének támogatása információtechnológiai rendszerrel – az ellenállás feloldása, tapasztalatok, megoldás, hatékonyság. Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat Kórháza

(SZMJVÖK)

bemutatása: • Ágyszám: 673 + 20 újszülött • Betegellátó osztályok száma: 17 • Alkalmazottak száma: 838 • Kötelező ellátási terület nagysága: 243 ezer fő • Oktató kórházi funkció: Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Centrum Igény a minőségirányítási rendszer kialakítására és működtetésére A hazai egészségügyi ellátó intézményeknek egyre erősebbe finanszírozási kihívásokkal kellett és kell szembe nézniük az 1990-es évek kezdetétől. Ezek a tendenciák az új évezredben csak tovább erősödnek, és az intézmények gazdasági nehézségein túl komoly hatással vannak a betegellátó szakmai munkára is. Nem csodaszerként, de kézenfekvő módszerként kínálkozik minden érintett számára az, hogy racionális keretek között szabályozzák az intézményi működés minden szabályozható tevékenységét, egységes elvek szerint végezzék a betegellátó illetve a betegellátást kiszolgáló tevékenységeket. A gazdasági termelés szervezetei az ilyen rendszereket nevezik management rendszereknek, vagy minőségirányítási rendszereknek. Egy minőségirányítási rendszer (MIR) kiépítése önmagában nem növeli meg az intézmény rendelkezésére álló anyagi erőforrásokat, de szervesen hozzájárul a gazdasági és a szakmai hatékonyság növeléséhez, a folyamatok intézmény-specifikus optimalizálásához. A MIR 135

alapját a szakmai szervezetek ajánlásai alapján készített folyamatutasítások és protokollok képezik, amelyek folyamatos fejlesztését biztosítani kell, hiszen így tudják a kórházak „vevőit” a betegeket kiszolgálni, a betegelégedettség növekedését elérni. Az SZMJÖK-ban pontosan a fentebb vázolt célok generálták a MIR kiépítésének szükségességét. A rendszer kiépítésének kezdetekor a helyi és nemzeti sajátosságokra való tekintettel alapvetően a magyar egészségügyi ellátó intézményekre kidolgozott Kórházi Ellátási Standardok (KES) szabványt vettük figyelembe azzal, hogy törekedtünk arra is, hogy megfeleljünk az ISO szabvány elvárásainak is. Tekintettel az intézmény méreteire és a hatékonyság növekedés egyre sürgetőbb igényére, a rendszert olyan formában kellett kialakítani, hogy az érintett vezetők és szakemberek a lehető leggyorsabban a lehető legtöbb információt elérjék, a rendszerépítésben részt vevők kis erőforrás igénnyel tudják rendszerelemeket alkotó dokumentumokat létrehozni vagy módosítani. Egy másik fontos tényező az volt, hogy (bár voltak befejezetlen projektek) a rendszer kialakítását teljesen önerőből, külső tanácsadó igénybevétele nélkül kezdtük el, hiszen a későbbiek folyamán nem külső fél, hanem maga az intézmény üzemelteti és fejleszti folyamatosan minőségirányítási rendszerét. Ennek a szükségszerűségnek a kielégítésére az információtechnológia igénybe vétele jelentette a legoptimálisabb megoldást. Intézményünk informatikai hálózata korántsem tekinthető ideálisnak, ezért is választottuk egy olyan szoftverfejlesztő cég megoldását, amely semmilyen plusz beruházást, vagy informatikai fejlesztést nem igényelt kórházunk részéről, mégis mindenben megfelelt nemcsak saját elvárásainknak, de előzetes információink szerint még az általunk kiválasztott tanúsító cég elvárásainak is.

136

Az informatikai háttérrel olyan, a rendszerépítésben tipikusan megnyilvánuló nehézségeket lehet kiküszöbölni, mint • az információtömeg generálta ellenállás, • a papíralapú kommunikáció lassúsága, • a

szükséges

dokumentummennyiség

létrehozása

(ami

általában

az

intézményekben szétszórt szakmai műhelyekben történik) • az érdemi munka koordinálásának nehézségei. Összefoglalva: tapasztalataink szerint az informatikai alapok rendkívüli módon csökkentik a MIR kiépítésével szemben, a rendszerépítés miatti túlmunka következményeként megnyilvánuló ellenállást. A munkatársak képzési igényét felébresztve belső auditor képző kurzusokat szerveztünk szakmánként a minőségügyi felelősök részére, mely képzések folyamatosak, s hasonlóan más belső

képzéseinkhez

megállapítható,

hogy

igen

eredményesek,

az

osztályvezetők támogatásán túl, a dolgozók is igénylik a kapcsolattartás, a fejlődés ezen formáját. Az SZMJVÖK-nál bevezetett rendszer az intézményi belső számítógépes hálózaton, az ún. intraneten működik. A felhasználói munkaállomásokon semmilyen telepítést nem kell végezni, mert a Windows operációs rendszerrel együtt szállított web böngészőn keresztül lehet a rendszert elérni (hasonlóan ahhoz, mint amikor az Interneten barangolunk), a tárolt dokumentumokat megtekinteni, alapvető minőségirányítási funkciókat elvégezni. A rendszerdokumentumokhoz minden hálózatba kötött munkaállomásról hozzáférhetünk, nem kell visszatérnünk időről időre egyetlen adott irodába. A MIR dokumentumokat csak az arra jogosultak szerkeszthetik, mert a rendszer rendelkezik egy saját szerkesztői hierarchiával, biztosítandó, hogy csak az

137

illetékes minőségirányítási szakemberek módosíthassanak az egyébként mindenki számára publikus rendszerelemeken. Rendszerünk másik nagyon nagy értéke az ún. fogalomtár modul, ahol minőségirányítási fogalmak és magyarázatuk található. A fogalomtár oly módon kapcsolódik a dokumentációhoz, hogy amennyiben egy MIR dokumentumban a rendszer olyan szót talál amely a fogalomtárban is előfordul, úgy a szóra kattintva azonnal megkapjuk a fogalomtári értelmezését. Ez nagy segítséget jelent pl. a KES fogalmak helyes értelmezésén alapuló helyes használatán. Az intézményi minőségirányítási folyamatok informatikai lapokra történő helyezésének igazi győztese Kórházunk volt! A rendelkezésünkre álló, már-már elavultnak tekinthető infrastruktúra ellenére sikerült egy olyan rendszert bevezetnünk,

melynek

alkalmazása

egyrészt

számottevően

növelte

a

minőségirányításért elkötelezettek számát, másrészt az eltelt rövid idő alatt is éreztette hatékonyságnövelő szerepét. Természetesen nem állhatunk és nem is állunk meg ezen a szinten. Célunk, hogy minőségirányítási rendszerünket megfeleltessük a Kórházi Ellátási Standardok meg – meg újuló szabványnak úgy, hogy egyben az ISO szabvány releváns elvárásait is kielégítse, felkészülve az Európai Uniós elvárásokra. A továbbiakban pontosan a rendszer üzemeltetésén és folyamatos fejlesztésén keresztül szeretnénk elérni, hogy Kórházunk működése megfeleljen az EFQM által támasztott valamennyi követelménynek is.

138

Gyarmati Ágnes (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) A betegelégedettségi felmérések metodikája. Az egészségügyi intézmények – a mennyiségi fejlesztések mellett – évtizedekig kevésbé figyeltek arra, hogy milyen a szolgáltatások színvonala, milyen ellátásban, elhelyezésben részesül a kórházban fekvő beteg. Napjainkban viszont a minőség kérdése kulcsfontosságúvá vált. Közismert az is, hogy a jelenlegi teljesítménymérés és –finanszírozás mellett elengedhetetlen a többdimenziós kimeneti minőségmérési és értékelési rendszerek alkalmazása. De hogyan tudjuk az egészségügyi szolgáltatás minőségét objektíven megítélni? A válasz egyszerű. „Mérjünk meg mindent, ami mérhető, és tegyük mérhetővé mindazt, ami nem mérhető” (Galilei) Betegelégedettség, mint minőségi indikátor A kórházi szolgáltatás minőségmérésének legelterjedtebb formája hazánkban a betegelégedettség vizsgálata. A betegek elégedettsége egyik fontos célja az egészségügyi ellátásnak, tapasztalatuk nélkülözhetetlen feed-back forrás, véleményük a minőség megbízható indikátora. Berry, Zeithaml és Parasuraman szerint a fogyasztó (beteg) szemszögéből nézve mindazon emberek akik a szolgáltatást nyújtják, azonosak az intézménnyel (Scardina, 1994) Donabedian éppen ezért hangsúlyozta, hogy a betegek szolgáltatásokkal való elégedettségének mérése egyúttal az intézmény minőségi munkájának, az ellátás végső eredményességének ellenőrzése is. (Eriksen, 1987 és Scardina 1994) Noha az orvosi, diagnosztikus, dietetikai, fizioterápiai vagy egyéb szolgáltatások is hozzájárulnak a teljes elégedettség kialakításához, mégis az ápolás az amellyel szemben a legmagasabb elvárásokat fogalmazzák meg (Abramowwitz 139

és mtsai,1987) Ez feltehetően abból is fakad, hogy az intézményben eltöltött teljes idő függvényében a beteg interakciója az ápolói személyzettel a leggyakoribb. Valamint abból, hogy az ápolás tradicionálisan azt az üzenetet kommunikálja a társadalom felé, hogy az ápoló mindig kész a segítségre, és mindig jelen van, ha szükséges. A betegelégedettségi vizsgálatok a betegek elvárásainak megismerését és ezáltal az ellátás színvonalának növelését szolgálják. A betegek elvárásainak ugyanis csak akkor tudunk megfelelni, ha ismerjük véleményüket, tapasztalataikat munkánkról, valamint tisztában vagyunk elégedettségük mértékével. A

betegek

elégedettségének

alapvető

szerepe

van

a

gyógykezelés

sikerességében. Ha elégedett a beteg, az azt is jelenti, hogy a szolgáltatás nagy valószínűséggel jó. A szolgáltatással elégedett, kooperáló beteg messzemenően betartja az orvos utasításait, tanácsait, s maga is érdekeltté válik gyógykezelésében. Vagyis az elégedett páciens együttműködő. Ezen együttműködés nélkül viszont se jó eredmény, se jó minőség nincs. Így válik a betegek elégedettségének vizsgálata a gyógykezelés minőségének biztosításában lényeges kimeneti jellemzővé. A betegelégedettségi vizsgálatok módszerei: 1. Interjú: Személyes kommunikációs technikán alapuló, irányított társalgás 2. Esszé: Az interjú írásos változata (sokoldalú, alapos viszont időigényes, nehezen értékelhető és nehezen összehasonlítható) 3. Kérdőív: Tömeges vizsgálati módszer, sok adat „megszerzése” rövid idő alatt könnyen értékelhető és összehasonlítható A kérdések megfogalmazásainak kritériumai: 1. Egy kérdés csak egy gondolatsor 2. Egyértelmű megfogalmazás 140

3. Egyszerű, rövid, tömör

4. Nem félreérthető 5. Közvetlen, direkt 6. Etikus 7. Befolyásmentes 8. Nem negatív kérdésfeltétel 9. Nem figyelemelterelő 10.Logikailag zárt 11.Nincs átfedés a kérdések között 12.Esztétikus, jól áttekinthető, könnyen olvasható 13.Kötetlen nyilatkozatra is adjon lehetőséget Betegelégedettségi felmérés Intézményünkben: A Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Kórházán belül a PR Iroda egyik legfontosabb tevékenysége, hogy a rendszeres betegelégedettségi vizsgálatokkal folyamatosan mérje a Jósa András Kórház fekvő és járóbetegeinek elégedettségét, az eredményt feldolgozza, majd a menedzsment elé tárja. A rendszeres betegelégedettségi vizsgálat célcsoportját (adott osztályok, szakrendelések betegei) a menedzsment jelöli ki a PR Iroda javaslata alapján. Főigazgatói utasítás alapján egyes célterületeken a felmérés – a jóváhagyott célcsoport megjelölésektől eltekintve is – megismételhető, illetve eseti helyzetelemző felmérésekre kerülhet sor. A betegelégedettségi felmérés módszere: A betegelégedettségi vizsgálatokat 1996 óta rendszeresen negyedévenként 4 fekvőbetegosztályon és 1 járóbeteg szakrendelésen végzi a PR Iroda. A betegelégedettségi vizsgálat módszere a kérdőív, hiszen kórházunk ágyszámát

141

tekintve az ország második legnagyobb kórháza, így az itt fogadott betegek nagy száma miatt ez a módszer a legmegfelelőbb. A kérdőívek összeállításáért, megfogalmazásáért, majd folyamatos, igény szerinti átdolgozásáért is a PR Iroda felel. Ezt a munkát az intézeti pszichológus és a Minőségügyi Divízió bevonásával végzi az irodánk s az így készült kérdőívet a menedzsment tagjainak, valamint a járóbetegellátásért felelős osztályvezető főorvosnak küldi el. A kérdőív a menedzsment jóváhagyása után kerülhet felhasználásra, illetve sokszorosításra. A PR Iroda munkatársai, vagy az általuk felkért kérdezőbiztosok keresik fel személyesen a kiválasztott osztályon fekvő betegeket és kérik meg őket a kérdőív kitöltésére. A KÉRDŐÍV KITÖLTÉSE NÉVTELEN ÉS NEM KÖTELEZŐ! A kérdőívek nem tartalmaznak olyan adatokat amelyek alapján a beteg visszakereshető, azonosítható lenne, és ez nem is történhet meg, válaszaikat titkosan kezeljük. A lekérdező személyek a betegeket a kérdőív kitöltésében nem befolyásolhatják, a kérdőívet csak a beteg külön kérésére töltik ki a kérdőív kérdéseinek felolvasása után a beteg válaszainak függvényében. A fekvőbeteg ellátó osztályokon alkalmazott kérdőívünk a következő betegelégedettséget befolyásoló főbb tényezőkre koncentrál: • elégedettség az orvosokkal, • elégedettség az ápolókkal, • megfelelő ételminőség, • tájékoztatás az orvosok részéről (érthető információk, a beavatkozások kockázata), • ápolók tájékoztatási képessége, 142

• kórtermek, mellékhelyiségek tisztasága, • a betegelhelyezés körülményei (zavartalan pihenés, megfelelő ébresztési időpont), • vélemény, javaslat, észrevétel (kifejtős, esszé kérdés). A járóbeteg ellátó szakrendeléseken alkalmazott kérdőívünk a következő betegelégedettséget befolyásoló főbb tényezőkre koncentrál: • elégedettség az orvosokkal, • elégedettség az asszisztensekkel, • tájékoztatás az orvosok részéről (érthető információk, a beavatkozások kockázata), • asszisztensek tájékoztatási képessége, • rendelési időpontok megfelelősége, • várakozási idő, • rendelők, folyosók, mellékhelyiségek tisztasága, • vélemény, javaslat, észrevétel (kifejtős, esszé kérdés). A betegelégedettségi kérdőívek kiértékelése: A PR Iroda felel a kérdőívek adatainak százalékos kiértékeléséért, mely osztályonkénti illetve szakrendelés szerinti bontásban történik. Ezen adatok alapján elkészít egy tanulmányt, egy helyzetelemző értékelést, amelyben az aktuálisan felmért 4 fekvőbeteg osztályt együtt tárgyalja, valamint értékeli az adott szakrendelés felmérését is. A tanulmány főbb fejezetei: Fekvőbeteg ellátás: 1. Regisztratív adatok 2. A paramedikális szolgáltatásokkal való elégedettség

143

3. A betegek elégedettsége az orvosok munkájával

4. A betegek elégedettsége az ápolók munkájával 5. Szakmai intervenciókkal, tájékoztatással való elégedettség 6. Általános elégedettség 7. Javaslatok Járóbeteg ellátás: 8. Regisztratív adatok 9. Tájékozódás 10.Várakozás-előjegyzés 11. Az orvosok és az asszisztensek munkája

12.Kezeléssel kapcsolatos informatív felvilágosítás 13.A szakrendelés legfontosabb javítandó pontjai Ezen kívül a tanulmány tartalmazza a felmért osztályok és a szakrendelő százalékos kiértékelését is. A tanulmányt a főigazgatónak, a menedzsment tagjainak, és a járóbeteg ellátásért felelős osztályvezető főorvosnak juttatja el a PR Iroda. A felmérés során vizsgált fekvőbeteg osztályok osztályvezető főorvosai csak a saját osztályaik százalékos kiértékelését kapják. Minden negyedévben a PR Iroda a menedzsment tagjai előtt szóban is beszámol a

betegelégedettségi

felméréséről,

ezáltal

elősegíti

a

menedzsment

problémafeltáró, helyesbítő, megelőző tevékenységét. A betegelégedettség fejlesztésének módszerei: Minnick és mtsai (1995) három általános szempontot hangsúlyoznak: 1, Nyerjünk adekvát információt a beteg szolgáltatásokkal kapcsolatos szükségleteiről, és szembesítsük ezeket a véleményeket azzal, amit jelenleg nyújtunk. 144

2, Jelezzük vissza az érintett dolgozók felé felméréseink eredményeit, vitassuk meg a hiányosságokat és lehetséges okait, valamint a változtatás módszereit. 3, Eredményeinket osszuk meg az intézmény más területeivel, ily módon hibáinkból, eredményeinkből tanulhatnak. Reméljük, a PR Iroda által végzett betegelégedettségi felmérések hatékony segítséget nyújtanak a kórház menedzsmentje számára ahhoz, hogy a létező problémák tudatosuljanak és mielőbb megoldódjanak, hisz ezek a felmérések egyrészt

úgynevezett

feedback-információként

szolgálhatnak

az

ellátás

minőségének javításához, a betegigények jobb kielégítéséhez, másrészt az eredmény a kimeneti minőség elemzéséhez is fontos. Tehát a modern egészségügyi ellátórendszerekben nem nélkülözhetők az ilyen típusú vizsgálatok.

145

146

Buda Károlyné (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Szemtől-szembe az AMBU CPR programmal, avagy a továbbképzés hatékonysága. Intézményünkben Magyarországon elsőként alakítottunk ki egy jól felszerelt oktató stúdiót, mely lehetőséget teremtett az intézet orvosai, szakdolgozói, rezidensei, főiskolai, és orvostanhallgatók számára a folyamatosan szinten tartó reanimációs továbbképzésre, térítésmentesen. Az OKJ képzésben, főiskolai és orvosképzésben részt vevő hallgatóknak is oktatunk oxiológiai ismereteket, ill. biztosítjuk a manuális oktatás lehetőségeit. Az objektív gyakorlati vizsgához számítógépes konfigurációjú programokat működtetünk, mind a BLS, mind az ACLS szintjén. A szakmaiságot az AITO, és az SBO orvosai és szakdolgozóiból álló vizsgázott oktató team biztosítja. A szükséges algoritmusokat minőségügyi előírás, standardok, protokollok szabályozzák. Mind az orvosi, mind a szakdolgozói továbbképzés akkreditált képzésként folyik Az orvosi 12 órás 20 kredit pontot, a szakdolgozói 40 órás 40 kredit pontot ér. MÓDSZEREK: 1.Kérdőíves interjú módszerével feldolgoztuk az intézmény egész területére kiterjesztve a reanimációs

esetek jellemző paramétereit, párhuzamot vontunk

a továbbképzést megelőző és az azóta eltelt idővel. 2. Számot adunk a 4. éve folyó regionális és intézeti reanimációs továbbképzésről, bemutatjuk az objektív gyakorlati ellenőrzés módozatait 147

3. Értékeltük a 3. éve folyamatosan akkreditált szakdolgozók számára biztosított –

2

hetenkénti

rendszerességgel

folyó

reanimációs

továbbképzések

„véleménykérőlapjainak„ adatait. EREDMÉNYEK: 1. Amióta az intézeti tematikus reanimációs továbbképzés folyik, több lett a sikeresen reanimáltak száma. 2. Magabiztosabban alkalmazzák a sürgősségi ellátás során alkalmazható eszközöket. 3. Minden munkahelyen kialakították a reanimáció szükséges feltételeit (műszerek, eszközök, gyógyszerek) 4. Külön rendszeresített „ reanimációs adatgyűjtő lapot” vezetnek, az intézet minden osztályán amelyből, választ kaphatunk a reanimáció alatt történt eseményekről- mindezt egy főigazgatói utasítást követően minőségügyi előírás szabályozza. 5. Az osztályokon rendszeresen igénybe veszik a reanimációs team-ek segítségét. 6. A BLS-t mindenkor elkezdik. 7.

Megállapítást nyert, hogy a reanimációs team-ek elérhetőségének

javításához személyi hívókra is szükség lenne. 8. Egy alkalommal már minden orvos részt vett reanimációs továbbképzésen, a szakdolgozók 90 %-a. 9. A véleménykérőlapok válaszaiból arra következtettünk, hogy munkatársaink igénylik, szükségesnek tartják a reanimációs továbbképzést, hiszen „a ritkán végzett beavatkozások készsége csökken „. s ezért indokolt a rendszeres, folyamatosan karbantartott ismeretszerzés, manuális gyakorlat, vizsgával zárva.

148

TERVEINK, FELADATAINK: •

Tovább kell bővíteni a lehetőségeket, s teret adni a laikus –képzésre

is megtalálva a tömegbázist / Vöröskereszt, iskolák stb. •

A regionális képzést is szélesítenünk kell.

•

Az anyagi lehetőségek függvényében bővíteni kell a sürgősségi

eszközöket. •

Egységes összefogás szükséges az elsősegélynyújtási kötelezettség

törvény útján történő rendezése érdekében.

149

150

Racskó Andrásné, Bakai Zoltán (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Hatékonyabb környezetvédelem kórházunkban. Témák: • A környezetvédelmi csoport bemutatása. • Ember

és

környezete

kölcsönhatásának

vizsgálata

egészségügyi

vonatkozásban. • A környezetvédelem szerepe, szabályozási rendszere, jogalkotás nehézségei • egészségügyi intézményekben. • A betegellátás folyamatának környezeti hatásai, környezetterhelések minőségi és mennyiségi jellemzői. • Az elmúlt évek környezetvédelmi problémái hulladékgazdálkodás, levegőtisztaságvédelem, vízminőségvédelem területén. •

A Környezetközpontú Irányítási Rendszer megjelenése kórházunkban.

• A KIR mint eszköz a „környezettudatosság” kezében, a KIR előnyei. • A KIR szerepe. • Környezetpolitika • Környezeti hatásregiszter • Jogszabályok regisztere • Ökomérleg • Beszállítók értékelése •

Környezetvédelmi feladatok megoldásának tapasztalatai, elért eredmények ismertetése.

• Környezetvédelmi költségek, ráfordítások bevételek és megtakarítások. •

Környezetvédelmi megbízott szerepe az intézmény menedzsmentjével és hatóságokkal

kialakított

kapcsolattartásban,

betartásában. 151

az

előírások

hatékony

• Személyes példamutatás, oktatás jelentősége a környezetvédelmi elvárások teljesülésében, dolgozóink környezeti tudatosságának növelésében.

152

Onkológiai betegek ellátásának minőségbiztosítása

153

154

Prof. Dr. Szántó János (DEOEC Onkológiai Tanszék, Debrecen) Az onkológiai betegek ellátásának nehézségei. A minőség azon funkciók összessége, melyek a terméket/szolgáltatást alkalmassá teszik a fogyasztó igényeinek kielégítésére. Orvosi – egészségügyi jelentése a betegellátás hatékonyságában manifesztálódik meg. Az egészségügyi szolgáltatás olyan értékítélet, mely az egészség megőrzésében/helyreállításában az elvárható igények mértékét fejezi ki. Az Egészségügyi Világszervezet Minőségbiztosítási Munkacsoportjának meghatározása alapján a minőség egyrészt a technikai összetevőket, másrészt a jó módszereket, a hatékony feltételeket

foglalja

magába.

Feltételeken

az

ellátási

lehetőségek

megszervezésétől a kezelés és rehabilitálás optimális módozatait értjük. Az egészségügyben a megfelelő minőségen az alábbiakat értjük: hozzáférhetőség, esélyegyenlőség, homogenitás, hatékonyság, társadalmi elfogadás. Az első három kategória (hozzáférhetőség, esélyegyenlőség, homogenitás) azt fejezi ki, hogy valamennyi beteg azonos orvosi ellátásban részesül, ugyanazon kezelési módozatokat kapja. Valójában ezen kategóriák a világ valamennyi részében azonos meghatározással rendelkeznek. A mindenkori minőségbiztosítás célja a szolgáltatások minőségének folyamatos megtervezése, illetőleg fejlesztése, a szolgáltatások során fellépő hiányosságok felismerése azok megszüntetése, a hiányosságok okainak feltárása és az ezek miatt létrejövő károk csökkentése. A leírtakkal szemben azonban a hazai onkológiai valóság eltérő. Adva van egy népbetegség, melynek során minden negyedik állampolgár rosszindulatú daganatos megbetegedésben fejezi be életét, ezzel szemben viszont az áll, hogy a hazánkban lévő, mintegy 35.000 orvos közül, aktívan csak, mintegy 150-en fejtenek ki klinikai onkológiai tevékenységet. A 2001-es Rákregiszter szerint hazánkban 58.707 állampolgár betegedett meg és ezek közül 33.757-en haltak bele betegségükbe. Valamilyen jellegű daganat ellenes kezelést 301 helyen 155

végeztek, s a Gyógyinfok adatai szerint 226 olyan kezelőhely volt, ahol 10 beteg alatt kezeltek a tárgy évben. Ezen felül 156 szolgáltató végzett aktív kezelést, évi 50 beteg alatt (e számokból az derül ki, hogy nem egy osztályon folyik aktív betegellátás úgy, hogy a 2-5 beteg nem biztosíthat megfelelő tapasztalatot sem a terápia

hatékonyságát,

sem

a

mellékhatásokat

illetően).

A

kezeltek

megközelítően sem részesülnek komplex ellátásban, hiszen a felismert esetek több, mint 80%-a kerül műtétre, de kiegészítő kemoterápiát, illetőleg sugár ellátást az összes eset mindösszesen 21%-a kap. Ezt feltehetően abból a régi „hagyományból” fakad, hogy a felismerő háziorvosok az érintetteket, egyenesen a sebészeti osztályokra irányítják, ahonnan aztán a betegek már nem vagy csak részben kerülnek tovább. Sajátos módon a sebészeti osztályokról, gyakorlatilag csak az áttétet adó betegség féleségek kerülnek további ellátásra a klinikai onkológushoz, azaz egyértelműen rossz a szemlélet, hiszen a mintegy 20%-os javulást eredményező ún. adjuváns kezelés elmarad. Kedvezőtlen a graduális, illetőleg a postgraduális képzés is. A DEOEC keretein belül 5 év alatt (leszámítva a speciál kollégiumokat, illetőleg a TDK tevékenységet) 90 óra foglalkozik mindösszesen az onkológiával. Az összes órák száma 5750. E számokból könnyen látható, hogy gyakorlatilag, a minden negyedik állampolgár halálát okozó népbetegség oktatásának óraszáma 1% körüli. A posztgraduális képzés sem jobb. Azáltal, hogy a klinikai onkológia, mint olyan csak ráépített szakvizsga nincs a rezidens képzés anyagában, ennek következtében a fiatal orvosok már egy „alapszakvizsga” letétele után kerülhetnek az onkológiai struktúrába, s ekkorra már kialakult elképzelésekkel rendelkeznek, azaz messze nem elegendő számban választják a klinikai onkológiát. A finanszírozás „homogén módon” a beteget és nem az adott szolgáltatást támogatja. Ezáltal az a paradoxon jön létre, hogy az elavult, nem megfelelő összetételű kombinációk felhasználása kerül előtérbe, hiszen a rosszul alkalmazott, és hatástalan gyógyszeres kezelés nyereséges, szemben a 156

korszerűbb ellátási változatokkal. A homogén betegségcsoportok szerinti finanszírozás a

beteg utak megakasztásához vezet, hiszen az egyes

osztályoknak az a kedvezőbb, ha a betegeket saját maguk látják el, hiszen akkor az OEP által biztosított bevétel kizárólagosan csak őket illeti meg. A finanszírozás ezen torzulása nem teszi lehetővé a betegek holisztikus ellátását a multidiszciplinaritás beteget szolgáló összességét. A korábbi betegellátási struktúra hangsúlyozta az aktív ágyak számának növelését, holott, talán legkifejezettebben az onkológia területén nem annyira az aktív ágyra, hanem az ambuláns kezelés és a hospice szemléletű ellátásra van szükség. Ez egyben átmenetet is képvisel a terminális betegek otthoni ellátását illetően. Ez gazdaságilag lényegesen kedvezőbb, a beteg számára pedig humanitárius. Javítandó feladatok: Betegtájékoztatás: A technikai fejlődés következtében hazánkban is javul a betegtájékoztatás de még közel sem nevezhető optimálisnak. Az általános gyakorlat az, hogy „a beteg számára csak rosszat ne közöljünk”. E szemlélet eredménye, hogy a megbetegedettek általában súlyosabbat gondolva kerülnek az onkológiai osztályra, vagy tévhitben ringatózva nem részesülnek optimális terápiában. Döntéshozatal: A további ellátás milyenségét, minőségét biztosítja. Figyelembe kell venni azonban, hogy ezen tevékenység két részből áll. Az egyik szakmai, melyet a mindenkori onkológusnak kell megtennie, a másik emberi, mely a beteg oldaláról reprezentálódik. Szakmai felügyelet: Olyan intézményekben, ahol több osztályra kiterjedő onkológiai tevékenység folyik, a kezelés összehangolása, a betegellátás

157

megtervezése, az onkológiai terápia megszervezése, az onkológus feladata kell, hogy legyen. Rehabilitáció: A rehabilitáció a betegség elsődleges ellátásakor kezdődik. A műtéti kiterjesztés megtervezése, a protetizálás szükségszerűsége, gyakorlatilag a felismerés pillanatában kell, hogy realizálódjék. A rehabilitáció másik részegysége a késői rehabilitáció, mely részben társadalmi feladat, s az érintettek csökkentett időben történő alkalmazásától kezdődően a leszázalékolás, nyugdíjazás megtervezéséig tart. Hospice - palliatív betegellátás: A hospice/palliatav ellátás azon betegek számára szerveződött, akik esetében az aktív oki kezelés már nem oldható meg. Két részből áll, az egyik az intézményesített változat, mely kórházi ambuláns, illetőleg kórházi fektető jellegű, a kórházi ambuláns fogalom a terminális betegek nappali szanatóriumát jelenti, ahová a betegek hozzátartozói segítségével kerülnek, de az éjszakákat otthonukban töltik. A hospice palliatív tevékenység másik összetevője az otthoni ápolás, mely megfelelően képzett személyekből

álló

munkacsoport

(pszichológus,

gyógytornász,

lelkész,

dietetikus, gyógyszerész, foniáter, klinikai onkológus) alkotja. Szemléletváltás: A költségesség-várható haszon, illetőleg a hatás - mellékhatás analízise alapján kell a döntést meghozni. Figyelembe kell venni azt, hogy milyen terápiás lehetőségek, gyógyszerek, modalitások állnak rendelkezésre. Összegezve megvannak-e a feltételek ahhoz, hogy az adott beteget optimálisan kezeljék. Protokollok: Nemzetközileg alkalmazott és bevált protokollok nélkül a betegellátás esetleges, gyakorlatilag eredménytelen. A kezelési kompetenciák tisztázása: A terápia alkalmazása előtt el kell dönteni azt, hogy egy adott beteget hol, és milyen módon kezelnek. 158

A háziorvosok felelőssége: A háziorvosok szemléletváltására van annyiban szükség, hogy a daganatos betegeket elsődlegesen hová küldjék. A beteg számára nem közömbös ugyanis, hogy milyen ellátó egységbe kerül, hiszen az a továbbiakban nem egyértelműen küldi a progresszív elveknek megfelelő szolgáltatóhoz. Összefoglalva tehát az onkológiai betegellátás minőségét olyan mélyreható szemléletváltás árán sikerülhet csak bevezetni, melyek a beteg felvilágosítás – tájékoztatás,

kezelési módozatok,

rehabilitációs struktúráját

érintik. A

minőségbiztosítás össztársadalmi feladat, mely nyilvánvalóan több éves munka megkezdése azonban elengedhetetlen ahhoz, hogy a daganatos megbetegedésmortalitás számát csökkentsük a mortalitás/morbiditás rátáját optimalizáljuk.

159

160

Dr. Kollár József (DEOEC Radiológiai Klinika, Debrecen) Új képalkotó eljárások a daganatdiagnosztikában A multislice CT megjelenése (1998) új lehetőséget teremtett a tumor diagnosztikában. A korábbi CT-technikához hasonlítva, ennek a képalkotó eljárásnak számos előnye van (gyorsabb aquisitiós idő, alacsonyabb dózis terhelés, jobb kontraszt és térbeli feloldás, tetszés szerinti vastagságú és síkú kép-rekonstrukció, nagyobb teljesítményű 3D megjelenítés). Az iparilag fejlett országokban alacsony dózisú spirál-CT-vel ma már mellkasi szűrővizsgálatot végeznek a veszélyeztetett populációban. A nagy teljesítményű számítógépek és speciális programok segítségével nem invazív vastagbél vizsgálatra van lehetőség (virtuális colonoscopia). Ez utóbbi módszer hatékonyan alkalmazható az adenocarcinomák és a polyposis, praecarcinosisos állapotok felderítésében. A multislice-CT funkcionális vizsgálatok elvégzésére is alkalmas. Perfúziós vizsgálattal a tumorok angioneogenezise elemezhető. A technika i.v. kontrasztanyag alkalmazásával lehetővé teszi a legfontosabb keringési paraméterek quantitatív meghatározását: rCBV (a vizsgált térfogatban lévő vér mennyisége), MTT (a vér vizsgált térfogatban tartózkodási ideje), TA (térfogatba érkezési idő), TP (csúcskoncentráció ideje). Az MTT-ből, rCBV-ből újabb paraméter, az rCBFi (időegység alatt átáramlott vér mennyisége) is kiszámítható. Ezek az értékek görbe vagy kép formában is megjeleníthetők (mapping). Terápia előtt és után végzett perfúziós CT-vizsgálatokkal egyes tumorok biológiai sajátossága in vivo meghatározható. Például a gliomák gradusa a 161

microvascularis permeabilitás alapján megbecsülhető, amelyből a mitoticus aktivitásra következtethetünk. (A malignus tumorokban neovascularisatio zajlik, az angiogeneticus aktivitás következtében éretlen, kórosan permeabilis erek jelennek meg). A perfúziós CT-vizsgálattal kimutatott denzitásváltozás és a kontrasztanyag koncentráció között lineáris összefüggés van. A vér és a szövet denzitásváltozás kinetikus analízise alapján a software a BV-t (ml/100 g), a BF-t (ml/100 g/min), a microvascularis permeabilitás területét parametricusan ábrázolja. A tumordiagnosztikában alkalmazott korszerű CT-felvételek térbeli feloldása nagy, a módszer nem invazív, segítségével az anti-angiogeneticus kezelés hatékonysága a terápia bármelyik szakaszában megítélhető. Az MR-vizsgálatok meghatározó szerepe a korai tumor kimutatásban vitathatatlan. Ez a technika a lágyrész elváltozásokat az összes képalkotó módszernél érzékenyebben ábrázolja. Ennek a módszernek is létezik dinamikus fajtája, amely többek között a rosszindulatú emlőfolyamatok kórismézését biztonságossá teszi. Az MR-spectroscopia a tumor kémiai szerkezetéről ad felvilágosítást (például prostata-rákban a citrát tartalom meghatározása). Különleges szekvenciák alkalmazásával specifikus diagnózis adható (melanin tartalom bizonyítása). Az elmúlt évtizedben az ultrahang technikában nagy előrelépést jelentett az UHkontrasztanyagok kifejlesztése. Ezek az ún. vér pool UH-kontrasztanyagok stabilizált mikrobuborékok (kén hexafluorid gáz), amelyek isotoniás, nem antigén molekulák. Máj ultrahangvizsgálat során a térfoglalás erezettségének és morfológiájának elemzése a fokális laesiók elkülönítéséhez ad segítséget. A módszer érzékenyebbé tehető speciális eljárások igénybevételével (pl. pulzus inverzió).

162

A multislice-CT, perfúziós-CT, f-MRI, KA-os UH-vizsgálatok szenzitivitása, specifitása, pozitív és negatív előrejelző értéke magas. Ezen képalkotó eljárások klinikai alkalmazásához a költség-hatékonyság elemzése elengedhetetlen. A

klinikus

felelőssége

a

helyes

indikáció

megválasztása,

értelmes

kérdésfelvetés, a kapott eredmény helyes értelmezése. A progresszió – regresszió megítélésekor a radiológus elemi szükséglete az előző vizsgálatok adatainak ismerete. Részletes klinikai adatok birtokában a radiológus a terápia hatékonyságát is képes ellenőrizni. A modern, bonyolult képalkotó eljárások csak részletes betegtájékoztatás után végezhetők el. Az ismertetőnek ki kell terjednie a vizsgálat menetének leírására, az esetleges veszélyek, kockázatok bemutatására és a lehetséges alternatív módszerek megnevezésére. A diagnosztikus beavatkozás előtt be kell szerezni a beteg írásban rögzített beleegyezését. A beleegyező nyilatkozatot archiválni kell. A vizsgálat elvégzése előtt a betegazonosítást pontosan el kell végezni (TAJszám, születési dátum). A korábbi vizsgálati eredmények megtekintése csak így lehetséges. A beavatkozásokhoz csak hitelesített eszközök használhatók. A felhasznált gyógyszerek és kontrasztanyagok minőségének folyamatos ellenőrzését, dokumentálását az előírásoknak megfelelően kell végrehajtani. A radiológiai vizsgálatokat a szakmai protokollok minőségi előírásai szerint kell végezni. A leletkiadásnál a személyiségi jogokat és az orvosi titoktartás előírásait kell szem előtt tartani. A leletmásolatokat és filmeket a vonatkozó törvényi szabályozásnak megfelelően archiválni kell.

163

164

Dr. Fülöp Balázs (DEOEC I. sz. Sebészeti Klinika, Debrecen) Minőség szempontjai az emlődaganatos betegek ellátásánál. Az emlőrák vezető helyen áll a nők daganatos halálozásában Magyarországon is. 2000-ben 2356-an haltak meg, és 6189 új megbetegedést regisztráltak. A fenti számok is indokolják, hogy lehetőség szerint egységes legyen a betegek ellátása az országban. Az emlőrák felfedezése, kezelése az alábbi folyamatokra osztható. Szűrés, diagnosztika, sebészi kezelés, sugár v. gyógyszeres kezelés, gondozás. A fenti folyamatokat fogom vizsgálni a minőség biztosítás szempontjából. Szűrés: A Népegészségügyi Program keretében Magyarországon 2002-ben országos szűrőállomás rendszer kezdte el működésért az ANTSZ felügyeletével. A szűrés egységességét a Dr. Döbrössy Lajos által szerkesztett, az Egészségügyi Minisztérium által 2000-ben kiadott „Szervezett szűrés az onkológiában” minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató biztosítja. A diagnosztikában ma a rutin az úgynevezett triplet vizsgálat. Ez fizikális, röntgen és cytológiai vizsgálatot jelent. Ahhoz, hogy egységesen értékeljék az eredményeket bárhol is végezték a vizsgálatot egy 5 fokozatú skála került bevezetésre 1-5-ig. 1. értékelhetetlen vagy normál állomány 5. biztosan rosszindulatú A 2-4 eredmény az előző kettő közti átmenetet jelenti. Az egységes sebészi kezeléseket országosan, az Egerben 1999.09.8-9. megtartott Emlőrák Konszenzus Konferencia ajánlásai segítik. Itt egyértelmű meghatározták a szervmegtartásos műtét indikációit, illetve, hogy mikor kell csonkító műtétet végezni. Az utókezelés szempontját meghatározza a szövettani

165

lelet, ezért fontos, hogy ez egységes legyen és megfeleljen a nemzetközi elvárásoknak is. Ebben is Egerben történt megállapodás, mi az a minimum, amit minden leletnek tartalmaznia kell. Az egységességet és az összehasonlíthatóságot a TNM rendszer teszi lehetővé. T= tumor nagyság, N= nyirokcsomó száma, M= áttét megléte v. hiánya. Fentiek teszik lehetővé azt, hogy a klinikai onkológusok egységesen tudják értékelni, és ennek ismeretében dönteni az utókezelésről. A sugárkezelés biztonságát jelentősen javították a korszerű energiaforrások (lineáris gyorsító) ill. a számítógépes szimulációs rendszer. A gyógyszeres kezelési elvek egységét segítik a különböző nemzetközi onkológus társaságok (ESMO, EORTC, EUSOMA) évente-kétévente megújított ajánlásai. Ma Magyarországon minden a kezelésekhez szükséges gyógyszer beszerezhető. Fentiek alapján egyértelmű, hogy az emlőrákot azonos minőségben csak olyan centrumokban érdemes kezelni, ahol minden lehetséges feltétel rendelkezésre áll. A diagnosztikában elengedhetetlen cytológiai labor, sebészi kezeléshez intraoperatív szövettani vizsgálat és specimen mammográfia lehetősége, ill. ultrahangos jelölés megléte. A szövettani leletnek tartalmaznia kell különböző immunhisztokémiai módszerekkel meghatározott prediktív és prognosztikai faktorokat. Megfelelő felszereltségű sugárterápiás intézet, ill. onkológiai osztály szerves része az emlődaganat komplex kezelésének. A minőség legnagyobb biztosítéka a megfelelő tapasztalatú, és képzettségű egészségügyi személyzet.

166

Dr. Horváth Ákos (DEOEC Sugárterápiás Tanszék, Debrecen) Minőségbiztosítás szempontjai a sugárterápiában. A sugárterápia folyamat-ábrájából kiindulva a minőségbiztosítás szempontjai két nagy csoportra oszthatók: a technikai feltételek, mechanikai és dozimetriai pontosság biztosítása és ellenőrzése eleve adott és előírt módszerek szerint folyt, a működési feltételek , azaz a betegirányítás- adminisztrációtól a takarításig, a textiliák mosatásától a veszélyes hulladék kezelésig minden működési folyamat kodifikálása azonban csak az ISO 9001 minősítés elnyerése érdekében történt meg. A./ Technikai feltételek minőségbiztosítása A WHO 1988-as „Quality Assurance” előírása a világ összes sugárterápiás centrumában kötelező, betartását a IAEA (Nemzetközi Atomenergia Ügynökség) a helyi hivatalos szerveken keresztül ellenőrzi. Hazánkban ez a hivatali rendszer több lépcsős, az OSSKI; ORSI -tól a helyi ANTSZ-ig minden szervezetnek meghatározott az ellenőrzési feladata, kötelessége és jogköre. A WHO előírás vázlatos tartalma  A cél meghatározása: •

célcsoport és hatáskör definiálása

 A rendszer struktúrája: • felelősségi kör tisztázása, • a személyzettől elvárt képesítések.  A sugárterápia kivitelezési folyamata: • diagnosztikus adatok az indikációhoz, • szimuláció módszere, eszköze, • besugárzástervezési rendszerek, 167

•

sugárforrások,

• hibaelhárítás, • baleset megelőzés.  A folyamat ellenőrzése: • az elfogadható betegadatok, • kezelési protokollok, • besugárzástervezési szempontok, előírások, • betegelőjegyzés monitorozása, várakozási idő minimalizálása, •

a kezelések reprodukálhatósága, kivitelezése,

• verifikáció, in vivo dozimetria, • információ átvitel folyamata a kezelés alatt, • a kezelési folyamat és a kimenetel auditálása.  Az ismeretek és készségek megszerzése és fenntartása: • a folyamatos képzés-továbbképzés helyi módszerei, •

az ismeretek, készletek hozzáférhetősége.

 A minőségbiztosítás monitorozása: • helyi menedzselési eljárások. B./ A működési feltételek minőségbiztosítása. A

DEOEC

Sugárterápia

Tanszék

minőségbiztosítási

rendszeréből

minőségcéljainkat és azok mérőszámait emelném ki. A folyamatleírások valamint az utasítás típusú dokumentumok – ezen belül a működési rend és a munkautasítások

a

szakma

jellegéből

közérdeklődésre nem tarthatnak számot.

168

adódóan

túlságosan

speciálisak,

Minőségcéljaink: a/ A betegellátás színvonalának emelése: • Módszer: kezelési protokollok kidolgozása ill. adaptálása a helyi lehetőségekhez és beteganyaghoz. • Mérőszám: az új protokollok száma b/ A betegtájékoztatás hatékonyságának növelése. •

Módszer: faliújság, ismertető füzetek a betegvárókban; betegklubbokban előadások tartása, médiákban ismeretterjesztés.

• Mérőszám: előadások/ismeretterjesztők száma, részvételi arány c/ A betegelégedettség növelése a tanszéken. • Módszer: kérdőíves felmérés • Mérőszám: elégedettségi % kérdésenként d/ Elektronikus adatrögzítés fejlesztése. • Módszer: A MedSol rendszerbe a speciális sugárterápiás beavatkozások, beteg követési és adathozzáférési igények beépítése a finanszírozási és egyéb jelentési kötelezettségek pontosabb kielégítése céljából. • Mérőszám: adatszolgáltatási végpontok száma, üzembiztonságuk aránya, adat hozzáférhetőség számszerű emelkedése. A fentiek alapján kijelenthető, hogy a technikai oldalról hagyományosan túlszabályozott sugárterápiás szakma az általános Egészségügyi Minőségbiztosítás rendszerébe működési- működtetési szempontból is beilleszthető.

169

170

Dr. Muszbek Katalin (Magyar Hospice Alapítvány, Budapest) Terminális állapotú betegek hospice ellátása

LÉTJOGOSULTSÁG Magyarország  1. helyezett a rák halálozási statisztikáiban  évi 36 ezer rákbeteg halála  minden 4. állampolgár rákban hal meg, többnyire KÓRHÁZBAN, MAGÁNYOSAN, SZENVEDÉSEK KÖZEPETTE, MÉLTATLAN KÖRÜLMÉNYEK KÖZÖTT

CÉLKITŰZÉSEK

A HOSPICE ELLÁTÁS FORMÁI

 a gyógyíthatatlan rákbetegek tüneteinek HOSPICE ELLÁTÁS enyhítése, korszerű fájdalomcsillapítás

 humánus testi, lelki,MAGYARORSZÁGON szociális és spirituális támogatás, lehetőleg a beteg otthonában

I.

 palliatív kórházi részleg  otthonápolási csoport HOSPICE SZERVEZET: 28a gyász  a családtagok lelki támogatása, segítség feldolgozásában  mobil team – kórházi támogató csoport  a köztudat formálása, a betegség és a halál nappali szanatórium  4 bentfekvő részleg (56 ágy) tabujának oldása otthon –csoport Hospice ház  13ápolási házigondozó  az emberi méltóság biztosítása, jó életminőség.

 5 ápolási otthon ill. idősek otthona  2 nappali szanatórium  4 mobil team (kórházi támogató csoport) 171

HOSPICE ELLÁTÁS MAGYARORSZÁGON II. ELLÁTOTT BETEGEK SZÁMA

Összesen: 10 683 2002-ben: 1903 Átlagos gondozási idő: 48,4 nap

HOSPICE MŰKÖDÉSI FELTÉTELEI JOGI HÁTTÉR  Eü. Törvény – jog a hospice ellátáshoz  végrehajtásra vonatkozó rendeletek 

Parlamenti interpelláció



Eü. Minisztérium elvi támogatása

FINANSZÍROZÁS  TB: önálló entitásként finanszírozza

172

MIT ÉRT EL A HOSPICE? /1991-2003/  ismertség növekedése: 1-ról 36 % -ra nott  Szakmai irányelvek: „A terminális állapotú daganatos betegek palliatív ellátása”

 akkreditált hospice oktatások  MHA - az „ÉV CIVIL SZERVEZETE”  a Budapest Hospice Ház megnyitása – 2002.

MAGYAR HOSPICE ALAPÍTVÁNY

BEVÉTELI STRUKTÚRA  pályázat

42 %

 adomány  SZJA 1%

29 % 24 %

 OEP  banki kamat

173

4% 1%

MIT NEM ÉRT EL A HOSPICE?

 nem integrálódott az eü-i ellátásba  a hiányzó rendeletek miatt önálló entitásként nem muködhet  nincs hospice finanszírozás (csak krónikus ágy, otthoni szakápolás)

„Két karodban nem ijeszt majd a halál nagy csöndje sem. Két karodban a halálon, mint egy álmon, átesem.” (Radnóti Miklós)

174

175

Czuczor Judit (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Onkológiai betegek ellátásának minőségbiztosítása. Az Onkoradiológiai Osztály bemutatása: Az osztály feladata a Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei szolid daganatos betegek komplex (sugár, hormon, chemotherápia, supportiv, palliativ) ellátása, valamint a daganatos betegek követése, gondozása. A sugárterápiában regionális feladataink is vannak. Emlőbetegségekben Taxán, colorectalis daganatokban Campto, valamint vesecarcinomáknál Proleukin centrum vagyunk. Az osztály humánerőforrásai: 7 orvos (osztályvezető főorvossal együtt) 3,6 fizikus 22 sugárterápiás szakasszisztens 1 technikus 1,5 kisegítő 22 nővér (vezető nővérrel együtt), ebből 17 szakképzett és 5 segédnővér. Az osztály szerkezetileg a következőképpen tagozódik: Fekvőbeteg rész Sugárterápia I. Sugárterápia II. After loading Localizáló Szakambulancia UH szakrendelés 176

Onkológiai gondozó A betegek ellátása 40 aktív és 4 krónikus ágyon történik. A betegforgalom alakulása 2000-től 2001-ig Onkoradiológia

Sugár

Műtét

Kemo

osztály

2000

2001 2000

2001 2000

2001 2000

2001

Emlő

510

319

176

146

125

154

513

562

Colorectalis

297

119

291

256

142

209

734

791

Tüdő

331

338

2

0

70

133

893

1024

Pancreas

0

78

48

66

18

11

137

163

Gynecologiai

33

23

163

111

25

15

217

216

Összes daganatos kezelés

2727

2534 891

1137 1198

Esetszám

1438 5262

5902

Az Onkoradiológia helye a minőségügyi rendszerben: Kórházunkban a minőségügyi szemlélet 1993-tól került előtérbe. Igazi fordulópont 1996-ban következett be a Jósa András Kórház életében. Elkezdődött az ISO szabványon alapuló minőségügyi-minőségirányítási rendszer kiépítése, működtetése, a tanúsítások és a rendszer fejlesztése. 2003ban már a fejlesztéseknek köszönhetően az ISO szabvány mellett a KES szerinti tanúsítás is megtörtént, amelynek főbb elemei a következők: Betegközpontú standardok •

Betegfelvétel és elbocsátás

• Betegvizsgálat • Betegjogok, tájékoztatás és oktatás

177

Szervezeti standardok • Minőségfejlesztés • Vezetés, igazgatás • Humánerőforrás menedzsment • Épületek és berendezések működtetése és biztonsága Az ISO rendszer jó alapnak bizonyult a standard rendszer építéséhez és gyakorlati bevezetéséhez. Ezek az elemek szabályozzák mind az orvosi, mind pedig az ápolói munkát az onkoradiológiai osztályon is. Az ápolási munka szakmai protokollokon, standardokon alapszik. Az ápolás területén alkalmazott ápolási dokumentáció tartalmazza: • az ápolási anamnézis lapot, • ápolási lapot, • decubitus lapot, • ápolási zárójelentést. Hatáskörök, jogkörök, felelősségi körök (5S felelős, minőségügyi megbízott, munka-,

tűz-

és

környezetvédelmi

felelős)

a

munkaköri

leírásokban

leszabályozottak. Trend és távlati fejlődés az osztályon Az onkoradiológiai osztály szolgáltatását igénybevevők köre: Szabolcs-Szatmár Bereg megye teljes lakossága (580 ezer fő), valamint Borsod-Abaúj-Zemplén megyéből körülbelül 100 ezer fő. A rendkívül magas betegszám, az új onkológiai lehetőségek megjelenésével és elérhetőségével indokolt és terveink között szerepel a bővítés. A jelenlegi

178

elképzelések szerint a bővítés az osztályon ágyszám növekedést, az ellátó személyzet számának és képzettségének a növelését tartalmazza, valamint megfogalmaz egy decentralizálási törekvést is. Az eddig centralizált onkoterápia részleges decentralizálása csak úgy történhet meg, hogy közben nem szenvedhet csorbát a minőségi ellátás. Ez a részleges decentralizálás teljesen szinkronban van az Országos Onkológiai Intézet programjával. Nevezetesen, minden megyében létre kell hozni az úgynevezett onkológiai központokat. Ezek a központok nem gazdaságilag tartoznak egybe, hanem a szakmaiság mentén. Meggyőződésünk, hogy terveink megvalósításával ellátásának jobbítását.

179

segítjük pácienseink

Dr. Milei Krisztina (Güte Zert Magyarország Kft.Budapest) Minőségirányítás az onkológiában. Auditok tapasztalatai az orvosszakértő szemével. 1. A minőségirányítás, az ISO 9001:2000 rendszerszabvány szükségessége, lehetőségei az onkológiában 2. Három auditált onkológiai szakrendelő/gondozó Működési Rendjének összehasonlítása, tapasztalatok – ld. 1. sz. melléklet 3. Az auditon vizsgált területek, fő vizsgálati szempontok 4. Az audit menete az onkológián 5. Az onkológiai minőségirányítás előnyei, szükségessége 6. Fejlesztési irányok, javaslatok, konklúzió A mai onkológiai gyakorlatban meghatározó az igen nagy betegszám, a kiemelten

veszélyes

anyagokkal

(citosztatikum)

való

foglalkozás,

a

kábítószernek minősülő fájdalomcsillapítók rendszeres használata, a dolgozók igen nagy fizikai és pszichés megterhelése. Ezen kiemelt tevékenységek hatékony végzéséhez nyújt segítséget a speciálisan kialakított minőségirányítási rendszer. A betegellátás biztonságát jelentősen emeli a külső ellenőrzés, melynek egységesítése a hatékonyságot nagymértékben növelheti. A szolgáltatást igénybe vevők részéről nagy az elvárás az egységes szintű gyógyító-gondozó-ápoló tevékenységre, melyben az országos „Terápiás protokollok” és a szakmai konferenciák konszenzusai előrelépést jelentenek. Ezek a harmadik szintű szabályozásokat jelentik a minőségirányítási rendszerben. Helyi kidolgozásuk ennek megfelelően a hatékony és alapos előírások betartására szorítkozik. Elkerülhető így, hogy az elkészített

180

protokollok formalizáltak legyenek, minek következtében ezen alapuló ellenőrzés nehézkessé válik, készítőjük pedig készítését feleslegesnek érzi. Az onkológiai team tagjainak tevékenységét fontos összehangolni, átláthatóvá tenni és a szükséges feladatokat pontosan delegálni. Törekedni kell, hogy a team tagja legyen pszichológus, lelkész, gyógytornász, foglalkoztató terapeuta. Optimális, ha szükség esetén a dolgozók rendelkezésére is biztosítani lehet szakmai tevékenységüket. A rendszer és a gyakorlat részletesen szabályozza, ill. kitér a dolgozók képzettségére, képzésére, azonban kevés figyelmet fordít az aktuális fizikai, egészségi és pszichés állapotukra. Ez a betegellátás minőségét jelentősen befolyásolja. Az auditok tapasztalatai, javaslatok az orvos-szakértő szemével  A beleegyező nyilatkozatok általában kellő kidolgozottságúak, rámutatnak az alkalmazott beavatkozás menetére és az alternatív megoldásokra, feltárják teljes körűen a várható kockázatokat, mellékhatásokat így nyújtva biztonságot az érdekelt feleknek.  A beteg tulajdonát képező gyógyszerek ill. gyógyszernek nem minősülő

készítmények intézeten belüli terápiás célú felhasználásának körülményei és mértéke

esetenként

felülvizsgálandó,

helyileg

szabályozandó.

Különös

tekintettel napjainkban a betegek által egyre gyakrabban alkalmazott alternatív gyógyászati szerekre, eljárásokra.  A

kábítószerek

mennyiségének,

felhasználásának

nyilvántartása,

elrendelésük és beadásuk igazolása a lázlapon, az előírásoknak megfelelően kell, hogy megjelenjen. Hangsúlyos a kérdés abból a szempontból is, hogy az onkológiai beteganyagon való alkalmazása gyakori. 181

 Iránymutató lehet a gyermekonkológiai hálózat konstruktív, átlátható, egységes alapokon nyugvó működése, mely kibővítve megvalósítható a felnőtt onkológiai ellátásban is.  A hazai gyakorlat nem minősíti veszélyes hulladéknak a kemoterápia alatt álló betegek testváladékait, így nincs kialakult gyakorlat ennek kezelésére, gyűjtésére, ártalmatlanítására.  Célszerű betartani az évente szükséges részletes munkaegészségügyi vizsgálatok

elvégzését,

valamint

lehetőséget

mentálhigiénés támogatására.

182

biztosítani

a

dolgozók

1. sz. melléklet Három onkológiai szakrendelő/gondozó Működési Rendjének összehasonlítása. A megközelítés gyakorlati, a vizsgált jellemzők szabványpontokhoz való kapcsolódása mátrix–szerű. A

B

működési rend ellátási terület humán erőforrás infrastruktúra tevékenység meghatározása szakmai kapcsolatrendszer

+ + + + + BNO + minimális belső+külső

+ + + +

munkarend

+ alap

felelősségi szintek

+ főorvos egyszemélyes felelősség jelenlét, helyettesítés + vizsgálatok rendje + rövid, tényszerű

+ részletezett belső+külső + alapos + név szerinti (-) + + betegmenedzsment szemléletű + hivatkozás MU-ra + hivatkozás MU-ra + rövid -

C (osztályos háttérrel) + + + + + organogram a belső kapcsolatokra + nagyon részletes + részletes + törvényi szabályozások + + részletes

anyag, gyógyszer, vegyszer kezelés hygiénés rend, takarítás műszerek használata

+ hivatkozás MU-ra + hivatkozás MU-ra -

hulladék kezelés

-

dokumentáció

+ részletes – felsorolás + dokumentumok kezelése -

+ felületes +

+

-

-

-

-

+ alapos + +

jelentési kötelezettség egyéb statisztikai mutatók kutatás képzés

183

+ hivatkozás MU-ra + hivatkozás MU-ra + részletes + hivatkozás + felsorolás + számítógépes háttér

Minőségirányítási rendszerek - Egységes elvek a felkészítésben, tanúsításban

184

185

Dr. Kovács Katalin (SZTE ÁOK Minőségügyi Osztály): Mi nehezebb? Kitűzni vagy elérni? Minőségcélok a minőségirányítási rendszerben.

186

187

Dr. Hajnal Miklós (Adware Kft., Budapest) Integrált minőségügyi rendszer kialakításának szempontjai az egészségügyi szervezetekben. Bevezetés Bár az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvény (V. Fejezet 4. Cím 119.§124.§) csak minőségügyi rendszer kifejlesztését és működtetését írja elő az egészségügyi intézmények számára, napjainkra a vezető intézmények egyre nagyobb számban építenek integrált irányítási rendszereket. Ennek okai között megemlítendő standard alapú szakmai követelmények előtérbe kerülése, a közelgő

EU

csatlakozás

kapcsán

új

követelményként

jelentkező

környezetközpontú szemlélet térhódítása, az egyéb követelményrendszerek, különösen a laboratóriumi akkreditáció kényszere, vagyis az egyre igényesebb, komplex intézmény-irányítás megvalósításának igénye.

Az integrált egészségügyi irányítási rendszerek Az egészségügyben alkalmazott integrált irányítási rendszerek struktúráját az egészségügyi intézmények (döntően fekvőbeteg-ellátó intézmények, azaz kórházak) speciális felépítése és működése, valamint a velük szemben támasztott különleges követelmények determinálják. Egy elméleti, ma még teljességében nem létező struktúrát mutat az 1. ábra:

188

1. ábra: A működő integrált irányítási rendszer önértékelése, folyamatos javítása, tökéletesítése az EFQM modell alapján, TQM módszerekkel

Az alapvető rend bázisrendszere – Minőségirányítási rendszer (ISO 9001:2000, BSR/ISO/ASQ Q9000:2001)

Munkahelyi egészségvédelmi és –biztonsági rendszer (OHSAS 18001) In vitro orvosi diagnosztikai, pathológiai laboratóriumi rendszer (ISO 17025, ISO 15189)

Környezetirányítási rendszer (ISO 14001) Szakmai alkalmasság folyamatos ellenőrzése és fenntartása (KES – JCAHO tanúsítás)

Az integrált rendszerek fejlesztésének hatékony módszerei Az integrált egészségügyi irányítási rendszereket a hagyományos módon csak szuboptimálisan, gyenge hatékonysággal lehet kifejleszteni. A munkatársak, főként

az

orvosok

bevonásának,

a

szakmai

követelmények

valódi

beintegrálásának egyik hatékony módszere a munkacsoportok (teamek) szervezése. A minőségfejlesztési teamek és azok céljainak egyik lehetséges megközelítése a következő (KES hivatkozásokkal): I. Fekvőbeteg

team

(betegfelvétel

és

–elbocsátás,

betegvizsgálat,

betegellátás) – BFE, BEV, BLL: Cél: A fekvőbeteg ellátás, ezen belül a betegfelvétel és –elbocsátás, betegvizsgálat, betegellátás alkalmazott általános folyamatának, és konkrét osztályos folyamatainak leírása a KES

189

BFE,

BEV,

BLL

standardjaiban

foglalt

követelmények

figyelembevételével. II. Járóbeteg team (betegfelvétel és –elbocsátás, betegvizsgálat, betegellátás).

Cél: A járóbeteg ellátás, ezen belül a betegfelvétel és –elbocsátás, betegvizsgálat, betegellátás Szent János Kórházban alkalmazott általános folyamatának

leírása

a

KES

BFE,

BEV

standardjaiban

foglalt

követelmények figyelembevételével. III. Beteginformáció

(Betegjogok, -oktatás, -tájékoztatás – BJT). Cél:

Betegjogok leírásának, közlésének, a betegek oktatásának, tájékoztatásának kórházszintű egységesítése a KES BJT standard figyelembevételével IV. Minőségfejlesztés

–

MFL.

Cél:

a

folyamatos

minőségfejlesztés

megvalósítása a kórház mindennapi gyakorlatában a KES MFL standard figyelembevételével. V. Kockázatkezelés (műhiba). Cél: A kockázati tényezők meghatározása,

kockázatok csökkentési módszereinek kidolgozása, súlyos hibák (sentinel events – műhibák, hibás kezelések, stb.) feltárása, a műhiba perekben való eredményes fellépés segítése. VI. Humán erőforrás – MHM. Cél: A humán erőforrás menedzsment és a

kapcsolódó dokumentáció kórházszintű egységesítése a KES MHM standard figyelembevételével VII. Infrastruktúra – MBT. Cél: A kórház működéséhez szükséges alapvető

infrastruktúra működtetési és biztonsági feltételeinek meghatározása a KES MBT standard figyelembevételével VIII. Műszer, gép – MBT. Cél: A kórház gyógyító tevékenységéhez szükséges

alapvető diagnosztikai, terápiás és egyéb orvosi felszerelések működtetési és biztonsági feltételeinek meghatározása és teljesítése a KES MBT standard figyelembevételével.

190

IX. Betegdokumentáció. Cél: A betegdokumentáció folyamatos és rendszeres

felülvizsgálatának és elemzésének meghonosítása X. Kutatás,

fejlesztés. A kórházban folyó tudományos tevékenység

publicitásának fokozása. XI. Mérés

(indikátorok,

HBCS,

OENO,

pénzügytechnikai

mutatók,

betegszámla, betegelégedettség). Cél: A kórház és az egyes osztályok teljesítményének mérhetővé tétele. XII. Dokumentáció fejlesztés, kezelés. Cél: A KES – ISO rendszerben

megkövetelt dokumentációs rendszer létrehozása. Az egyes teamek éves feladatterv alapján tevékenykednek, amelynek fő részei: Cél, Feladat, Munkamódszer, Megkívánt eredmény (outcome), Ellenőrzés, beszámolás, Munkaterv (a team készíti). Az egyes teamek kapcsolatát a 2. ábra mutatja. A teamek működésének egyik legfontosabb eredménye a minőségfejlesztés diverzifikációja és beépülése az intézmény mindennapos tevékenységébe.

Az integráció előnyei A tapasztalatok alapján egyértelmű, hogy az ISO szabványok alapján végzett minőségtanúsítás és a standard alapú tanúsítás (angolszász forrásokban: akkreditáció) nem állítható szembe egymással, nem helyettesíthetik egymást, ezért együtt célszerű alkalmazni őket. Az ily módon kialakuló integrált rendszerben a minőségtanúsítás megteremti az alapvető rendet és irányítási struktúrát, az akkreditáció pedig elősegíti a színvonalas szakmai tevékenységet. Az integrált irányítás dokumentációs rendszere akkor jó, ha egységes egészet alkot, azaz a minőség- és környezetirányítási, a szakmai, illetve egyéb irányítási dokumentumok

beintegrálódnak

a

szervezet

rendszerébe.

191

általános

dokumentációs

2. ábra: A minőségfejlesztési teamek és kapcsolataik Felső vezetés

XII. Dokumentáció fejlesztő és kezelő team XI. Mérés team

X. Kutatás, fejlesztés team

IX. Betegdokumentáció team VIII. Műszer, gép team

Munka dokumen tumok

Minőségügyi osztály-vezető & Szakértők

VÉGRE-HAJTÁS

I. Fekvőbeteg team

II. Járóbeteg team

III. Beteginformáció team

IV. Minőségfejlesztés team

VII. Infrastruktúra team VI. Humán erőforrás team

Probléma feltárás, megoldás keresés

192

V. Kockázatkezelés team

Kölcsönös tájékoztatás

193

Dr. Tihanyi Mariann (Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg) Minőségügyi rendszerek (ISO, KES) együttes tanúsítása. Összefoglalás Az egészségügyben alkalmazott minőségügyi rendszerek minőségfejlesztő módszerek száma az elmúlt években ugrásszerűen megnőtt. (ISO, KES, EFQM, klinikai audit). Az előadás – a kórházak által – két leggyakrabban használt minőségügyi rendszer, az ISO és KES alapelveit tanúsítási szempontjait tekinti át, hangsúlyozva az azonosságokat és különbségeket. Felhívja a figyelmet a tanúsítás során leggyakrabban észlelt problémákra, lehetőséget mutat be a két rendszer együttes tanúsítására.

MINŐSÉGÜGYI RENDSZER ISO 9001:2000: - Minőségirányítási rendszerre vonatkozó követelmények összessége

CÉL: bizonyítani azt, hogy a szervezet a vevői és jogszabályi követelményeknek megfelelő szolgáltatást tud nyújtani

194

MINŐSÉGÜGYI RENDSZER KES - Kórházi működésre alkalmazható minőségirányítási rendszer valódi minőségfejlesztés támogatására CÉL: biztonságos, eredményes, hatékony betegellátás.

AUDITÁLÁS

AUDIT

• Külső (harmadik fél által végzett) Van-e értelme együtt?

• Önkéntes

Lehetséges-e? Hogyan?

ELVEK

• Dokumentáció vizsgálat Vezetők kiemelt szerepe - ISO • Helyszíni vizsgálat

Vezetők megteremtik a céloknak megfelelő belső- környezetet interjúk, dokumentáció vizsgálat kórlap (infrastruktúra, munkatársak, stb.)

áttekintés -, bejárások

Vezetés, igazgatás - KES

Vezetők állapítják meg a szervezet küldetését és biztosítják az erőforrásokat. 195

VEZETÉS AUDITJA Jövőkép (vízió). Hová akarok jutni? „Y régió vezető kardiológiai ellátói leszünk”

VEZETÉS AUDITJA KÜLDETÉS (MISSZIÓ) Miért vagyok, mik a feladataim?

„Nagy súlyt fektetünk a lakosságot érintő kardiológiai megbetegedések megelőzésére, hatékony gyógyítására, szűrőprogramok és egészséges életmódot elősegítő programok kidolgozására”

196

VEZETÉS AUDITJA MINŐSÉGPOLITIKA Hogyan akarom megvalósítani? „Állandóan törekszünk a betegek és érdekelt felek jelenlegi és jövőbeni szükségleteinek és igényeinek Z zzzzzz megismerésére” zzzzzzzz zzzzz zzzzzzzz zz

VEZETÉS AUDITJA MINŐSÉGCÉLOK (Konkrét feladataink)

„X kórház ellátási körzetéhez tartozó háziorvosok körében elégedettségi felmérést végez”

197

VEZETÉS AUDITJA

STRATÉGIAI TERV „Kérdőívek kiküldése háziorvosok részére, majd a visszaérkezett kérdőívek értékelése”

Felelős X, Y. Határidő: Z

VEZETÉS AUDITJA Vezetőségi átvizsgálás - ISO Bemenő

Kimenő adatok

- belső auditok

- minőségügyi rendszer

- folyamatok működése - vevői visszajelzések

fejlesztései - vevőkkel kapcsolatos

- helyesbítő, megelőző tev. - pénzügyi változások

fejlesztések - erőforrás szükségletek

198

VEZETÉS + OSZTÁLYOS AUDIT

ELVEK Folyamatszemléletű megközelítés - ISO

Kulcs- és támogató folyamatok kijelölése. Betegfelvétel és -elbocsátás, betegellátás, betegoktatás és betegjogok, épületek és berendezések működtetése - KES.

Folyamatok mérése - ISO (Standardizálás, munkatársak képzettsége)

Folyamatok mérése - KES (Aneszteziológia, sebészet, sürgősségi ellátás, patológia, labor, gyógyszerelés, nosocomiális fertőzések)

199

VEZETÉS + OSZTÁLYOS AUDIT

ELVEK Rendszerszemlélet az irányításban - ISO Az egymással összefüggő rendszerként való azonosítása.

folyamatok

Az egyes tevékenységek összehangolása - KES

Diagnosztika, fekvőbeteg, járóbeteg ellátás.

VEZETÉS + OSZTÁLYOS AUDIT

ELVEK Folyamatfejlesztés - ISO A szervezet teljes működésének fejlesztése legyen a szervezet állandó célja. Minőségfejlesztés - KES A szervezetben a folyamatok fejlesztésére vonatkozó törekvéseket egy mindenre kiterjedő minőségfejlesztési tevékenység keretében kell irányítani.

200

VEZETÉS + OSZTÁLYOS AUDIT

ELVEK Tényeken alapuló döntéshozatal - ISO Adatok és információk gyűjtése, elemzése.

Indikátorok alkalmazása - KES

VEZETÉS + OSZTÁLYOS AUDIT

ELVEK Vevőközpontúság - ISO A vevők jelen és jövőbeli igényeikre, elvárásaikra való felkészülés. (Betegelégedettség, panaszok, reklamációk)

Betegközpontúság - KES A betegbiztonság, betegjogok, az eredményes gyógyítás szem előtt tartása.

201

VEZETÉS + OSZTÁLYOS AUDIT

ELVEK Munkatársak bevonása - ISO A szervezet lényegét minden szinten a munkatársak jelentik. Teljes bevonásuk teszi lehetővé képességeik kihasználását.

Humán erőforrás menedzsment - KES Egészségügyi ellátó szervezetnek küldetése teljesítéséhez és a betegszükségletek kielégítéséhez megfelelő összetételű, gyakorlott és megfelelően képzett munkatársakra van szüksége.

MINŐSÉGÜGYI RENDSZEREK AUDITÁLÁSA

Van-e értelme együtt? IGEN - NAT EüSzAB ajánlása - integrált minőségügyi rendszerek.

Lehetséges-e együtt? IGEN.

202

Balázs György (SGS Hungária Kft) Auditori tapasztalatok egészségügyi intézmények ISO és KES alapú minőségügyi rendszereivel kapcsolatban.

Mit néz az auditor, avagy mire számítson az auditált Az első ISO 9000-es auditálások idején sok bizonytalanság volt akörül, mire is terjedjen ki a szabályozási rendszer, mit fog nézni az auditor. Nem egy esetben érte meglepetés a kórházi dolgozókat éppúgy mint az auditorokat. Az egyik lényegi terület az audit tartalmi vonatkozása, a "protokollok" kérdésköre volt: Orvosi részről a tanúsítással szembeni ellenállás egyik forrása is a szakmai szabadságot korlátozó beavatkozás-leírások elkészítése volt. Ennek ellenére - a kórházak minőségirányítási vezetői lelkességének köszönhetően - rengeteg orvosi protokoll született, az ápolási és egyéb protokollokról nem is beszélve. Az auditor számára viszont az jelentett csalódást, amikor azzal szembesült, hogy a készített orvos-szakmai protokollok döntő része - "irányelv" jellegű megfogalmazása

miatt

-

az

auditáláshoz

nem

szolgál

egyértelmű

követelményrendszerként. Így végül kialakult az a gyakorlat amely az ellátás-szervezési, ápolási, betegadminisztrációs területek vizsgálatára fektette a hangsúlyt a minőségirányítási auditokon. A Kórházi Ellátási Standardok megjelenésével ez a gyakorlat egyértelmű szakmai támogatást kapott.

203

A másik fontos kérdéskör az audit gyakorlati lebonyolítása. Mennyi időt kell eltöltenie az auditoroknak ahhoz egy intézményben, hogy reális, megalapozott képet kapjanak az intézmény szabályozott működéséről? Egyáltalán milyen területeket kell meglátogatnia, és kiket kell kérdeznie az auditornak?

Mennyire

"tarthatja

fel"

előre

egyeztetett

"rendkívüli

osztályértekezlettel" a gyógyító munkát, vagy az audit időpontjában az "életszerűség működés" megtapasztalásáért szabadon látogathat minden területet? Nos ezen a területen az auditálás általános szakmai ajánlásai és a tanúsító cégek belső irányelvei alapján rögzült az auditori viselkedés, azonban erre a mai napig nincs egyértelmű támasza a tanúsításban résztvevő feleknek. Ezzel kapcsolatosan villant fel néhány vitaindító gondolatot az előadás.

204

Dr. Törös Péter (Esztergom Város Önkormányzat Vaszary Kolos Kórháza, Esztergom) Minőségbiztosítás: dilemmák és eredmények. Az utóbbi évtizedekben egyre nyilvánvalóbb követelménnyé válik a nemzetgazdaság szolgáltató ágazataiban is a minőségi munka biztosítása. Az európai gyakorlatban évtizedek óta foglalkoznak ezzel külön szervezetek, hazánkban az 1990-es évek első felében kezdődtek meg a próbálkozások. Bármilyen minőségbiztosítási rendszer működése feltételezi, hogy az általa irányított tevékenység eleve normális környezetben és normális körülmények között zajlik. Ha ezt alapvető feltételnek tekintjük, akkor országunkban az egészségügy minőségbiztosításának

hatékonysága elve kérdéses,

hiszen

több olyan

körülmény nem teljesül, melyre alapvető szükség lenne. A legutóbbi adatok szerint a WHO besorolási listáján hazánk egészségügye a súlyosan kritikusnak mondható 105. helyet foglalja el a világ országai között. Finanszírozási anomáliák 1.

A hivatalos finanszírozás nagyrészt tisztán teljesítményarányos, a HBCS

rendszer, illetőleg a német pontrendszer alapján valósul meg. Nem vitatható, hogy ez a rendszer racionális, de az már vitatható, hogy működése lényegében bizonyos vonatkozásában a minőségbiztosítás ellen dolgozik. 2.

Ezek a következők:

•

A finanszírozás összege alapvetően kevés.

•

Anélkül,

hogy

az

összegszerűséggel

számszakilag

vagy

vásárlóérték szempontjából foglalkoznánk nyilvánvalóak a hiányok. •

A HBCS javasolt felosztását a GYÓGYINFOK határozta meg egy

50 pontos ajánlásban.

205

•

Az 50 pont nem tartalmazza az amortizáció, a fejlesztés

lehetőségét. •

Ezzel

nyilvánvalóan

deklarálja,

hogy

ez

a

finanszírozás

meghatározói sem gondolják, hogy a fentiekre a teljesítményarányos jövedelemből a kórházak egy fillért is tudnának költeni. •

Nem hiszem, hogy ebben a körben bizonyítani kellene, hogy ez

milyen mértékben áll szembe egy kórház minőség-fenntartási, illetőleg minőségfejlesztési koncepciójával. •

Nagyon enyhe kifejezés, hogy napi kompromisszumokat kell

kötnünk ezzel kapcsolatban, de szerencse, hogy a minőségbiztosítási rendszereket felülvizsgáló szervezetek ezzel pontosan tisztában vannak. •

Az egészségügyi intézmények alapvetően érdekeltek abban, hogy a

zárt kasszából minél nagyobb szeletet tudjanak megszerezni és ez csak – ha enyhén fogalmazunk – ügyeskedéssel sikerül. •

A találékonyság jelentős szerepet játszik, de a finanszírozási

rendszer változtatása ezeket megkísérli kordában tartani. Ez többé-kevésbé sikerül is, de még így is jól működik. •

A kórházak által leadott adatlapokból készült statisztikák a lakosság

egészségi állapotának tükrét tárják elénk. Ezek nyilvánvalóan a többlet finanszírozás érdekében átfésült adatok. •

Fentiek alapján nem csoda, hogy a világ egyik legbetegesebb

népessége vagyunk. • alapul,

A lakosság egészségi állapotának tükrét tartják elénk, de ez azon amelyet

a

kórházak

szolgáltatnak.

Köztudott

dolog,

még

a

legbecsületesebbek is keresik azt a legsúlyosabb – tehát több pénzt hozó – diagnózist, amit még a betegre rá lehet húzni. •

Sok kórházi zárójelentés alapján csodálkozhatunk, hogy a beteg

egyáltalán még él. Természetesen nem csak a BNO kódokkal, hanem a WHO kódokkal is lehet manipulálni, hiszen minden fillér számít. 206

•

(példák az ábrákon)

•

Az ellenőrzés különbözősége

•

Tapasztalatunk szerint az OEP ellenőrzés, illetőleg az ÁNTSZ

követelményei térségenként rendkívüli módon különböznek. Természetesen vannak egységes irányelvek, de évek óta tapasztaljuk, hogy bizonyos helyekről rendszeresen olyan dokumentációkkal érkeznek a betegek, amelyekből következően az elszámolás biztosan súlyosan szabályellenes. 3.

Az egészségpolitikai vezetés természetesen a finanszírozás közvetett

módjával is él, hiszen többféle pályázati rendszer működik. Ezekkel kizárólag az a baj, hogy olyan tényezők is jelentősen befolyásolják, melyek nem rendelkeznek szakmai kompetenciával. 4. Utolsónak említem a társadalomra hárított finanszírozást, amely az ún. hálapénz rendszerét jelenti. Ez a rendszer szembeállítja mind az egészségügyben dolgozókat, mind az egészségügyhöz fordulókat, de tulajdonképpen a társadalom bizonyos rétegeit is. Szemben áll az orvos az orvossal, mert hiszen van aki kap, van aki nem kap, van aki keveset kap, van aki sokat kap és van olyan is, akiről azt hiszik, hogy sokat kap. Ez tiszta pénz, az emberi természet azt diktálja, hogy tudjon szerezni belőle minél többet. Szemben áll az orvos az egészségügy többi szereplőjével, hiszen oda csak fillérek jutnak. Szemben áll az orvos a beteggel, mert hiszen a beteg gyakran úgy érzi, hogy fizetnie kell, ha tudja mennyit azért, ha nem tudja mennyit, azért. Nyilvánvalóan például a pedagógus társadalom joggal háborodik fel az orvosok ezen fizetés kiegészítésén. A hálapénz rendszere a minőségbiztosítás legsúlyosabb ellensége.

207

A kommunikáció anomáliái Amióta minőségbiztosítással foglalkozom, azóta találkozom azzal a buta helyzettel, hogy nagyon nehéz kapcsolatot teremteni más kórházzal. Érthetetlen módon a minőségbiztosítási rendszer olyan terület, amelyen nem lehet a más kérdésekhez hasonlóan normális kommunikációt fenntartani. Az

egészségügyi

intézmények

féltve

őrzött

kincsükként

kezelik

a

minőségbiztosítási rendszerüket. A legteljesebb mértékben nem értem ezt a magatartást. Próbáltunk más kórházakkal együttműködést kialakítani, de ez egyetlen egy esetben sem sikerült. Ezen a gyakorlaton feltétlenül változtatni kellene. A követelményrendszer anomáliái Az egészségügyi politika évek óta próbálkozik azzal, hogy bizonyos minimum feltételekben határozza meg azt, hogy az egészségügyi szolgáltató működésének mik az alapvető tárgyi és személyi feltételei. Megfelelő követelményrendszer jelenleg nincs. Várhatóan nem is lesz, mert bevezetése – a megfelelő fejlesztés elmaradása nélkül – sok intézmény azonnali bezárását eredményezné. Pedig teljesen nyilvánvaló, hogy a működés feltételeinek megszabása és ellenőrzése nélkül a gyógyító intézményeknek nem szabadna működni. Kórházi működés és a minőségbiztosítás ellentéte Természetesen a kettőnek teljes összhangban kellene lennie, mert hiszen véleményem szerint egy valóban magas szintű működésű kórházban a minőségbiztosítás külön jelenlétét nem szabadna észrevenni. Ma még sajnos sok helyen az a helyzet, hogy a menedzsment számára további kiadásokat és szakemberek elvonásának következményeit jelenti, az orvosok és az ápoló személyzet szükséges rossznak tekinti és kizárólag a megnövekedett adminisztrációt látja. 208

Meggyőződésem, hogy ez az ellentét könnyen feloldható, mert nemcsak a kórház vezetőségének, hanem a benne dolgozóknak is tudniuk kell, a minőségbiztosítás a számukra hátteret, védelmet, segítséget nyújt. Eredményeink a minőségbiztosításban A Vaszary Kolos Kórházban 1995 óta foglalkozunk minőségbiztosítási rendszer kiépítésével. A kórház 1999-ben kapott ISO minősítést. 2000 évben éves felülvizsgálatra került sor. Az auditálás minden esetben sikeresen megtörtént. A kórházi standardok megjelenése után felmértük a két rendszer közötti különbségeket, melyeket az alábbiakban látunk: ISO nem ágazat-specifikus

KES ágazat-specifikus, világos szakmai

követelményeket tartalmaz túlzott adminisztráció elviselhető mértékű adminisztráció szerkezet és tartalom közötti ellentét szerkezet egységes a tartalommal költséges fenntartás fenntartása lényegesen olcsóbb nehéz elfogadtatás könnyebb az elfogadtatása 2001-ben határoztunk úgy, hogy minőségbiztosítási rendszerünket a Kórházi Ellátási Standardokhoz való megfelelés szabályai szerint alakítjuk ki. Ennek fokozatosan megteremtettük személyi és tárgyi feltételeit. A minőségbiztosítás személyi felépítése az alábbi: 2002

szeptemberéig

minőségbiztosítási

rendszerünk

adminisztrációját

elkészítettük, a szabályos működést belső auditokon ellenőriztük. 2002. október 15-16-án a Mirtusz 2001. Kht. szakértői felülvizsgálatot tartott, melynek során minősítésünket az alábbiak szerint kaptuk meg: Jelenleg rendszerünk az alábbi dokumentumokat tartalmazza: •

KES rendszer dokumentumai 209

•

Törvényi kötelezettségek által megszabott dokumentumok

Természetesen jelentős minőségfejlesztési terveink vannak. Hogy érdemes végezni,

arra

egyetlen

bizonyítékot

mutatnék

fel.

2001-ben

végzett

betegelégedettségi vizsgálatok szerint a kórházban megfordultak 8%-a nem választotta volna ismét intézményünket. 2002-ben viszont betegeink 100%-a visszatérne.

210

Dr. Bosnyákovics Tünde (Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat Kórháza, Szeged) Minőségügyi tevékenység Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat Gyermekkórházában – egy KES audit tapasztalatai. 1. A Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat Gyermekkórházának bemutatása A Szeged Megyei Jogú Város Gyermekkórháza Szeged város és a csatolt községek gyermeklakosságának ellátását az ÁNTSZ működési engedélyében rögzítetteknek és az OEP finanszírozási szerződésben foglaltaknak megfelelően végzi. A Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat Gyermekkórházának főbb feladatai: Járóbeteg ellátás területén - általános röntgendiagnosztika -

ultrahang diagnosztika

-

általános kémiai laboratórium

-

EEG speciális diagnosztika

-

audiológia

-

gyermekkardiológia

-

gyermeksebészet

-

koraszülött fejlődés neurológia

-

gyermek nefrológia

-

gyermek diabetológia

-

felvételi ambulancia

-

gyermek fül – orr – gége

-

gyermek pulmonológia

211

Fekvőbeteg ellátás területén: - csecsemő- és gyermekosztály - gyermek fül–orr–gégészet

85 ágy 20 ágy

2. Minőségügyi céljaink 1.

A betegellátás állandó, magas színvonalának biztosítása

2.

A szülők elvárásainak való megfelelés, a Gyermekkórház „goodwill”-

jének megerősítése. 3.

Az 1997. évi CLIV törvényben meghatározott minőségügyi rendszerre

vonatkozó követelményeknek való megfelelés. (Az egészségügyi szolgáltatók belső minőségügyi rendszerére vonatkozó EÜM irányelv betartása) 4.

Az Egészségügyi törvényben foglalt egyéb követelmények, pl. a

betegjogokkal,

betegtájékoztatással

kapcsolatos

előírások

betartásának

biztosítása 5.

A hatályos jogszabályi környezet előírásainak betartásának biztosítása.

PRIORITÁSOK A minőségügyi rendszer kiépítésénél, az alábbi szempontok figyelembe vételét tartottuk szükségesnek. 1.

Bármilyen minőségügyi tevékenységet vezetünk be, ez soha nem lehet

öncélú, minden változtatásnak a betegellátás minőségének javulását kell szolgálnia. 2.

Célszerűnek tartottuk a minőségügyi dokumentációkat olyan formában

elkészíteni, hogy azok megfeleljenek az ISO 9001:2000 szabvány előírásainak. 3.

Kiemelten fontosnak tartottuk az Egészségügyi törvény a betegjogokkal,

betegtájékoztatással kapcsolatos előírások betartásának biztosítását. 4.

A betegdokumentáció minőségének javítására nagy hangsúlyt fektettünk.

5.

Infekciókontroll tevékenység.

212

3. A Gyermekkórház minőségügyi tevékenység „története” A Szeged M.J.V. Gyermekkórházában a minőségügy tevékenysége messzire vezethető vissza. A szakmai tevékenységüket igényesen, magas színvonalon végző gyermekgyógyászok mindig is törekedtek az egységes ellátás szempontjainak megadására és szabályozott formában történő rögzítésére. Minőségügyi tevékenység szempontjából – időrendi sorrendben prof. Dr. Pataki Lajos és a jelenlegi vezető prof. dr. Tekulics Péter személyét szeretném kiemelni. Pataki professzor úr az újszülöttkori icterus fénykezelésében és vércsere kezelés tudományos kutatásában, valamint a szakmai protokollok kialakításában vállalt úttörő szerepet, még Tekulics professzor úrhoz kötődik a Gyermekkórház jelentős strukturális fejlesztése, az intenzív osztály kialakítása, a Gyermekkórház egységes arculatának kialakítása és a kórház alapítványának létrehozása.. 2000-ben a kórház minőségügyi munkacsoportja kiindulási alapként az ISO 9001. szabvány előírásait vette figyelembe a minőségügyi rendszer és a dokumentáció kialakításakor. Az ISO szabvány azonban több olyan elemet tartalmazott, amelyet a rendszerépítéskor öncélúnak, „egészségügy idegennek éreztünk”, így a feleslegesnek ítélt szabályozások kialakítása és bevezetése nem történt meg. 2001. novemberében az Egészségügyi Közlönyben megjelent a Kórházi Ellátási Standardok kézikönyve. A kórházi ellátási standardok már egy olyan egészségügy-specifikus elvárás rendszert alkotnak, amely bevezetésével a kórházi működés biztonságosabbá válik. Fontos jellemzője a KES-nek, hogy a magyar jogszabályi környezet előírásai beépítésre kerültek a standardkövetelmények közé. (A jogszabályi előírásoknak 213

való megfelelés új elemként az ISO 9001: 2000 szabványban is megjelenik, azonban általános jelleggel, az adott terület szabályozására vonatkozó részletezés nélkül.) A Gyermekkórházban az a vezetői döntés született, hogy a minőségügyi rendszer építése a standard követelményeknek megfelelően történik tovább, úgy hogy a már kialakított ISO szabványnak is megfelelő szabályozások integrálásra kerülnek. Tekintettel arra, hogy a standard kézikönyv a dokumentációs rendszer felépítésére és a dokumentáció formai követelményeire nem adott iránymutatást, ezért a munka során az ISO előírásokat vettük alapul. A végeredmény egy olyan a Kórházi Ellátási Standardoknak megfelelően kialakított

minőségügyi

rendszer

lett,

amely

az

audit

felülvizsgálati

szempontjainak 96 %-ban megfelelt. Ez az eredmény, a minőségügyi felkészültségen kívül nagyrészt a vezetői elkötelezettségnek

és

a

Gyermekkórház

munkatársai

munkájának

és

lelkesedésének köszönhető. 4. A minőségügyi rendszer kialakításának lépései: 1. Vezetői megbeszélések A minőségügyi feladatok végzésének humán tárgyi és anyagi erőforrás szükségleteit biztosítani kell. 2. Minőségügyi felelősök kijelölése 3. Dokumentum felmérés 4. Kórlaprevízió

214

5. A dokumentum felmérés és a kórlaprevízió eredményeinek birtokában valamint az ellátott beteg anyagnak megfelelően a kialakítandó dokumentáció meghatározása. 6.

Az egyes részterületek dokumentumainak kialakítása, egyeztetése („Több

körös egyeztetések”) 7. A betegdokumentáció követelményeinek oktatása 8. Dokumentumok véglegesítése egységes formátumba való illesztése, kiosztása 9. Oktatások (gyakorlatilag folyamatos oktatási-ütemterv alapján) 10. A rendszer működésének megkezdése 11. Belső audit 12. Hibajavító tevékenység 13. Külső audit 5. Felkészülés tematikája 1.

Összegyűjtöttük, hogy az egyes fejezeteknek megfelelően milyen

dokumentumokat kell elkészíteni. 2.

Meghatároztuk, hogy az egyes fejezeteknek megfelelően milyen

eljárásoknak kell meglenni. ( Megjegyzés: érdemes megnézni, hogy az egyes eljárások hogyan vonhatóak össze) 3.

Meg kellett nézni, hogy az egyes megkövetelt dokumentumok milyen más

(már meglévő) dokumentumba illeszkednek bele. Ez alapján DOKUMENTUM MATRIXOT kell készíteni 4.

Ki kellett gyűjteni, hogy az egyes összevont dokumentumoknak milyen

kritériumoknak kell megfelelni. 5.

Az elkészült listát össze kellett hasonlítani a meglévő dokumentummal.

6.

Ki kellett egészíteni a meglévő dokumentumokat, szabályozásokat illetve

a hiányzókat elkészíteni 215

7.

A munka közben készítettünk egy jegyzéket arról, hogy az egyes

dokumentumok hol, milyen pontokon kapcsolódnak egymáshoz és le kell ellenőrizni, hogy egyeznek-e a megkövetelt szabályozások. 8.

Elkészítettük az egyes fejezetekhez kapcsolódó oktatási anyagokat.

9.

Szabályozások elkészítése, oktatás, bevezetés.

6. Dokumentáció felépítése: Az általunk javasolt dokumentáció rendszere az alábbi: (az alapoktól felfelé haladva) • Alapbizonylatok • Minőségügyi feljegyzések •

Műveleti utasítások

• Ápolási protokollok, eljárási utasítások, szabályzatok • Működési rendek • Minőségügyi Kézikönyv Az egészségügyi ellátás alapbizonylatai: • Kórlap • Ápolási dokumentáció • Lázlap • Betegtájékoztató nyilatkozatok • Adatlapok (finanszírozási) A fekvőbeteg ellátástól idegen, új bizonylatok bevezetését nem tartjuk szükségesnek. A használt kórlapok, lázlapok formai és tartalmi követelményeit dolgoztuk ki a standard kézikönyv előírásainak megfelelően. A betegtájékoztatási rendszer bevezetése során az általunk kialakított nyomtatványok bevezetését és következetes alkalmazását tartjuk szükségesnek.

216

A kialakított betegtájékoztatási rendszer megfelel az Egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény előírásainak. Minőségügyi feljegyzések: Az

egészségügyi

intézmény

mindennapi

működése

során

keletkező

feljegyzések. A standard kézikönyv által előírt követelményeknek megfelelően minimális ilyen jellegű feljegyzés bevezetését javasoljuk. Ezek, pl. az alábbiak lehetnek: vezetői értekezlet feljegyzései, oktatási jegyzőkönyvek, létesítmény felülvizsgálati jegyzőkönyvek stb.

Műveleti utasítások: Az

eljárási

utasításokhoz,

ápolási

protokollokhoz

és

szabályzatokhoz

kapcsolódó konkrét műveleteket leíró anyagok. (Ezek általában egy személy által egy adott időpontban végzett cselekvéseket írják le. Bevezetésük és használatuk pl. az osztályokon is végett vizsgálatok esetében lehet indokolt. Pl: Astrup vizsgálat menete)

Ápolási protokollok: Az ápolási tevékenységek leírására és szabályozására szolgálnak.

Eljárási utasítások: Az általunk javasolt dokumentációs rendszerben elsősorban a betegellátás főbb folyamatainak és a szakmai folyamatok leírására szolgálnak. A szabályozott folyamatokat egyrészt a standard kézikönyv, másrészt az adott szervezet határozza meg a leggyakrabban ellátott betegségcsoportoknak megfelelően.

217

Szabályzatok: A

standard

kézikönyv

előírásainak

megfelelő,

az

adott

szabályozási

szempontokat magukba foglaló dokumentumok.

Minőségügyi kézikönyv: Minőségügyi „TOP DOKUMENTUM”. A standard kézikönyv belső logikájának megfelelően kialakított kézikönyv, amely alapján tájékozódhatunk a minőségügyi rendszer felépítésében.

218

Becskeházi András (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) KES vagy ISO a kórházi gyógyszerellátásban? „Két út van előttem, melyiken induljak?” A kórházi gyógyszerellátásban lassan eldőlni látszik a kérdés abban a vitában, hogy a szükséges-e a jogszabályokkal erősen irányított gyógyszerészetbe a GMP esetleges bevonásán kívül más minőségirányítási rendszert is alkalmazni. Eldönti a kérdést az, hogy amíg a kórházi gyógyszerellátás a fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézmény része, addig az ott alkalmazott minőségirányítási rendszert a gyógyszerellátásra is alkalmazni kell. Addig történik ez így, amíg az egészségügyi szolgáltatókról és az egészségügyi közszolgáltatások szervezéséről szóló törvény hatályba nem lép, s lehetővé teszi, hogy egyes egészségügyi szakfeladatok – így a gyógyszerellátás – önállóan, adott esetben az egészségügyi szolgáltatótól független szervezetként is működhessen. 1. kérdés Elegendő-e annyit tennünk amennyit jogosan elvárnak tőlünk? Jogszabályok elegendőek-e a gyógyszerellátás minőségéhez? A gyógyszerellátásra vonatkozó jogszabályok jelenleg egyértelműen tisztázzák, hogy mi a gyógyszer – egyben, mint minőségi kategória – fogalma, mik a minőség elérésének és fenntartásának feltételei, miből áll a gyógyszerellátás és ellenőrzés struktúrája, kik az ellátás és a piac szereplői, s miből állnak a különböző szereplők kapcsolatára vonatkozó követelmények. Mivel minden lényeges feltétel meghatározott, a feltételek és a szolgáltatás teljesülése a hatóságok által hatékonyan ellenőrizhető, a jogszabályoknak való megfelelőség tehát magában hordozza az elvárt minőségnek való megfelelést is. 219

2. kérdés Merjünk-e

továbblépni?

Milyen

további

előnyt

nyújt

a

kórházi

gyógyszerellátásban a minőségirányítási rendszerek alkalmazása? A jogszabályoknak való egyszerű megfelelés esetén a folyamatok nyugodt teljesítésével a szolgáltatás fenntartható. A jogszabályoknak való megfelelés előír bizonyos strukturális, humánerőforrás, vagy folyamatfejlesztést, ehhez sok esetben elkötelezettség vállalása nélkül is rendelhető erőforrás és eszköz is. Csak akkor kötelező fejleszteni, ha ezt jogszabály előírja. Ha nem vállalunk többet, nincs kötelező érvényű előírás sem többleterőforrás beviteléhez. A jogszabályok lassan változnak, s hozzátehetjük, hogy a változások esetenként inkább csoportérdekeket szolgálnak, így tehát hosszú távon nincs elég ösztönző erő a szolgáltatás színvonalának emelésére. Minőségirányítási rendszerek alkalmazásával az ellátás minősége új értelmet kap. A szolgáltatás a vevő felé fordul, s a jogszabályoknak való megfelelés nem pusztán cél, hanem a hatékony szolgáltatás kötelező eszközévé válik. A fejlődést nem a kívülről jövő követelmények, hanem magunk határozzuk meg, szervezetünket nem általános követelményekhez igazítjuk, hanem magunk fejlesztjük. A minőségirányítási rendszer vállalása elkötelezettséget kíván. Ha bevezetjük, a minőségirányítás hatékonyságának romlását akkor sem engedhetjük meg, ha az egyébként még megfelelne a jogszabályi előírásnak. Nincs többé helye terv nélküli

felhasználásnak,

merev

kereteknek,

kényszerpályán

mozgó

beszerzésnek, követő kontrollingnak, ellátatlan betegnek, szükségtelenül, erőn felül vállalt, de esetlegesen alacsony színvonalon teljesített szolgáltatásnak. 3. kérdés Melyiket válasszam? Haszon vagy hátrány? KES vagy ISO? Legtöbb esetben eldönti helyettünk anyaszervezetünk azzal, hogy kiválasztja a tanúsítatni kívánt minőségirányítási rendszert, s a gyógyszerellátásnak ehhez 220

kell alkalmazkodnia. A gyógyszerellátás tekintetében a két minőségirányítási rendszer alkalmazásának jellemzőit az alábbiakban tekintsük át: KES (BLL.7.) • Kötelezően előírt szakmai követelmények

ISO • Általános követelmények, melyben a folyamatok kidolgozása saját felelősségünk • A hatás jól körülhatárolható • A hatás a rendszer kiterjesztésétől és területre korlátozódik az alkalmazás elkötelezettségétől függ • A jogszabályoknak való megfelelés • Pusztán a jogszabályi nagyjából teljesíti a rendszerben követelményeknek való megfelelés megfogalmazott követelményeket nem elégséges a szolgáltatás színvonalának fejlesztéséhez • Esetenként a jogszabályoktól is engedékenyebb (pl. szakemberek, szakképzettség, beszerzés) • A követelmények minimális teljesülése is bizonyítja a rendszer működését • Kényelmes megoldásokat, biztosít • Nem igényli a szakemberek (gyógyszerész) erős MIR felkészültségét • Az eredmények visszacsatolása a struktúrát erősíti • statikusság

• A követelményekben nem engedékeny •

Az előírt követelményeknek való megfelelés csak a kiindulás alapja

• Alapos tervezés és építkezés jellemzi, több a kezdeti hibalehetőség, • Feltételezi a szakemberek megfelelő MIR felkészültségét • Az eredmények visszacsatolása a folyamatok javítását eredményezi • Dinamizmus

A jellemzőket esetenként tekinthetjük hasznosnak is, vagy hátrányosnak aszerint, hogy céljaink elérésében mennyire segít bennünket. Segíthet például átlagos felkészültségű gyógyszerésznek az alapvető rendszer kiépítésben az, hogy előre le vannak írva a kötelezően kidolgozandó feladatok (KES). A rendszer további alkalmazásánál viszont óhatatlanul tovább kell lépnie a nem előírt

feladatok

felé:

gazdálkodástervezés,

221

protokollok

fejlesztése,

gyógyszerpaletta bővítésének tervezése, környezetvédelemi kérdések, más minőségirányítási rendszerekkel harmonizáció (GLP, GCP, GMP stb.). Más esetben a statikusság az, ami a nyugodt feladat-ellátást biztosíthatja, mivel a rendszer erőforrásainak hiánya akadályozza a dinamikus fejlődést. KES előnyei a gyógyszerellátásban szereplőkre: • A konkrét szakmai folyamatok össze vannak gyűjtve. • Előírt szerepek, melyekért nem kell külön érvényesítési küzdelmet folytatni. • Kompakt egyfunkciós minőségirányítási rendszer. • Szükséges minimumot megkövetelő, minden gyógyszerellátótól elvárható rendszer. Hátrányai a gyógyszerellátás szereplőire: • Néhány ponton túlságosan engedékeny a feltételekkel kapcsolatosan (pl. szakszemélyzet) • Kompromisszumot mutat jogszabályilag nem alátámasztott jelenségekkel kapcsolatosan is (pl. saját gyógyszerek használata). •

A menedzsmentnek a fejlesztés iránti elkötelezettségét csökkentheti a kisebb elvárási szint.

Az

ISO

minőségirányítási

rendszer

előnyei

a

gyógyszerellátásban

szereplőkre: • Modulrendszerű, folyamatosan bővülő integráló és integrálható rendszer. •

Hatékonyabb kommunikáció, fejlesztés, tervezés, bevezetés, amelyek nagyban segítik az érvényesítési küzdelmet.

• Önként vállalt, a vevő felé nagyobb elkötelezettséget nyújtó rendszer, melyet csak a jól felkészült gyógyszerellátók tudnak nyújtani.

222

Hátrányai a gyógyszerellátás szereplőire: • Szélesebb körű lefedettség miatt forrásigényesebb – kevésbé támogatott lehet, különösen új szereplő esetén (közreműködői szerződés) • Mivel nem írja körül a konkrét feladatokat, erős menedzselés nélkül túlszerveződhet. Mindkét rendszer veszélyeztetettsége: • Elkötelezettség megszűnése - átalakulás, privatizáció • A lehetséges új szereplőknek nem alakul ki elkötelezettségük: gazdaságiszervezési ellenérdekeltség •

Átalakulás során támogató-kényszerítő eszközök nélkül az új piaci szereplő (gyógyszerellátó) könnyedén átlép egy másik követelményrendszerbe.

4. kérdés Mégis, kell-e választanom? KES vagy ISO? Szerencsésnek tekinthető az a szervezet, mely mindkét modellt alkalmazza minőségirányítási rendszerében. Ha a szervezet csak az egyik rendszer mellett döntött, vagy csak fog dönteni, bátor szakember nem riad vissza a feladattól és ötvözi mindkét modell előnyeit, mindkét rendszerből a pozitív értékeket erősítve.

223

224

Dr. Gergely Lajos, Dr. Misz Mária, Dr. Gődény Sándor (DEOEC III. sz. Belgyógyászati Klinikai, Minőségügyi Iroda, Népegészségügyi Iskola, Debrecen) Kezdetektől a tanúsításig. Minőségirányítási rendszer kialakításának jellegzetességei a DEOEC betegellátó intézményeiben. A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centruma egy hatalmas, igen komplex egészségügyi szolgáltató szervezet, mely a betegellátás, oktatás és kutatás hármas feladatkörének megfelelve végzi tevékenységét. Mint ilyen rendkívül összetett, komplex, nehezen átlátható egységet képez. Az 1997 –es évben megjelent új egészségügyi törvény jelentős változást hozott a betegellátással foglalkozó intézmények munkájában. Jelentős jogokkal ruházta fel a betegeket. Egyetemünkön hamar felismertük, hogy a törvény önmagában nem elegendő, a betegeket meg kell tanítani, hogy megfelelő módon tudjanak élni a jogaikkal, de ezzel egyidőben jelentős lépéseket kell tenni a betegellátás racionalizálása terén. Ezen háttérrel indult el a minőségirányítási tevékenység az Egyetem, majd az átalakult Centrum területén. Pályázati támogatással létrehoztunk ismerettő anyagot betegek részére és még a betegjogi képviselő megjelenése előtt beindítottunk egy betegpanasszal foglalkozó ügyfélszolgálati irodát. Komoly szerepet kapott a Minőségügyi Iroda és

elindult

a

Klinikai

Minőségirányítási

Bizottság,

majd

albizottság

tevékenysége. Két nagy méretű egységben (Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika és III. sz. Belgyógyászati

Klinika)

folyamatoptimalizáláson

alapuló

szisztematikus

szabályozási rendszer kiépítését kezdtük. Mindezen ismeretek birtokában 225

megismertük, hogy az egészségügyben többféle minőségirányítási rendszer lehetséges. Megtanultuk az EFQM alapjait és „Case-mapping” szakértők is tartottak kurzust a Centrumban. Lehetőség volt arra, hogy a Holland és Angol egészségügyi ellátó rendszert is megismerjük a szervezettség oldaláról. Ez a tudásanyag amit évek alatt megszereztünk tette lehetővé, hogy átlássuk az egészségügyi ellátás, oktatás – kutatás és minőségirányítás kapcsolatrendszerét és azt, hogy jól működő minőségirányítási rendszer hatékonyabbá teheti a Centrum működését. 1999 –ben hosszas gondolkodás után úgy döntött az Egyetem vezetése, hogy az ISO 9001 rendszer szerinti tanúsítást bevezeti a betegellátó és azzal kapcsolatban levő oktató és kutató tevékenység vonatkozásában. Az elhatározást segítette az, hogy ekkorra már számos magyar egészségügyi intézmény rendelkezett ISO 9000: 1994 szabvány szerinti tanúsítással. Ugyanakkor a legfőbb aggályunk az ISO szabvány szerinti szabályozással szemben eloszlani látszott, mikor megismertük az új, 2000 –es szabvány alapelemeit mely sokkal jobban illeszthető az egészségügyi folyamatokra. A rendszer kiépítése 30 egységben és a Centrum közös területein valamint a Gazdasági Igazgatóságon történt. Már az első lépések során kiderült, hogy jelentős változtatások szükségesek a közös folyamtokban, hogy meg tudjunk felelni a rendkívül nagyszámú törvényi előírásnak. 18 fő folyamatot azonosítottunk, és ezeket Centrum szinten szabályoztuk. Ezek közül 5 folyamat csak Centrum szinten készült el, de a többi 13 folyamatot csatlakozva a Centrum szintű általános szabályozásokhoz elkészítette minden szervezeti egység magának. A folyamatleírások hatalmas rendszerét, mely keletkezett a Centrumban, egy Centrum szintű minőségirányítási kézikönyvben foglaltuk össze és az egyes egységek úgynevezett „Dokumentációs könyvet” 226

készítettek.

A

folyamatleírások

mellett

prokollok,

szabályzatok

és

munkautasítások készültek szintén Centrum és egység szinteken. Ezt a hatalmas terjedelmű

dokumentációs

rendszert

a

Minőségügyi

Iroda

kezeli

a

Dokumentációs Osztály segítségével. A rendszerépítés során számos „lead auditor”-ts belső felülvizsgálót képeztek ki a munkatársaink közül, így a belső felülvizsgálatok rendszere elindult szintén a Minőségügyi Iroda koordinálásával. Mindezen lépések vezettek a Centrum sikeres tanúsításához 2002. június-december között 3 lépésben. Mindezek alapján, tehát látható, hogy a rendszer a betegellátás köré csoportosul és csak az azzal kapcsolatban levő oktató és kutató tevékenységet tartalmazza. Ez tudatos célunk volt, hiszen az oktatás egészét más módon próbálja akkreditálni a kormányzat, nem akartunk kettős, túl bonyolult szabályozást. Már a rendszerépítés kezdetén szembesültünk a gép és műszerpark állapotával kapcsolatos problémákkal, melyek megoldása bizony csak nehézkesen, lassan sikerülhetett elsősorban az anyagi erőforrások miatt. Mindenképpen ki kell emelni, hogy egy ilyen rendszer bevezetése kezdetben jelentős anyagi áldozatot követel, ami azonban a folyamatok összehangolása miatt viszonylag hamar megtérül. Megjelent a Centrum költségvetésében a minőségirányításra fordítható pénzösszeg, mely százalékos arányban még elmarad az európai átlagtól mely 3-5% is lehet, de már jelentősnek mondható hazai viszonylatban. Szembesültünk azzal, hogy bizonyos feladatokra új embert kell felvenni, illetve munkaerő

átcsoportosítást

kell

végezni.

A

munka

során

igen

jól

körvonalazódott, hogy a Centrum dolgozói, mi építjük és határozzuk meg a rendszert és a rendszerépítés elsősorban arról szól, hogy nekünk kell megtanulni 227

egy ilyen rendszert. A felkészítő segítsége tehát elsősorban az oktatás, majd a saját tevékenységünket az irányítása, koordinálása volt. Ez kezdetben sok nehézséget okozott, de megértettük, hogy csak mi a rendszerben dolgozók tudjuk a saját munkafolyamatainkat megfelelően jellemezni, szabályozni, leírni. A DEOEC egységei mind önálló gazdálkodással bíró egységek, ami a struktúrát és kapcsolódásokat rendkívüli módon összetetté tette. Rendkívül sok párhuzamos tevékenységgel szembesültünk, de mindenütt bizonyos helyi sajátságok voltak belefoglalva. Legnehezebb talán az volt, hogy helyesen el tudjuk dönteni, mik azok az elemek, amiket a Centrum szintjén szabályozzunk, és mik azoka, miket az egységek szabadon szabályozhatnak. A döntéshozatalban fontos volt a Centrum egészének betegellátó és gazdálkodó valamint PR tevékenységének a szem előtt tartása. Nehéz volt meghatározni, hogy a fekvőbeteg ellátás folyamatában milyen szintig alkalmazzunk Centrum szintű szabályozást, hisz az egyes klinikák tevékenysége jelentősen eltérhet egymástól. Általános elv, hogy a szabályozás során rendkívül sok protokollt, szabályzatot és munkautasítást alkalmaztunk, hogy egy adott tevékenység változása ne vonja maga után azt a szükségszerűséget, hogy teljes főfolyamat leírásokat keljen módosítani. Jelentős tényező volt a saját dolgozóink motiváltsága, akik sokszor túlórázva, betegellátó munkájukon felül végezték a szükséges feladatokat, hogy a rendszer elindulhasson. Ez és az ehhez szükséges vezetői elkötelezettség –és szigorszükséges eleme volt annak, hogy többszöri mélypontokon túljutva a rendszer végül is megfelelő módon összeállt és tanúsítható lett. Tekintettel arra, hogy rendkívül nagyszámú egységről volt szó 3 fázisban végeztük a felkészülést és a tanúsítást is. Az első fázis 6 reprezentatív mintaként 228

szolgáló klinika és a Centrum központi irányítása volt. A további 2 fázisban még 24 egység került átvizsgálásra. A legnehezebb munka a Centrum és első 6 egység felkészítése és tanúsítása volt. Ezt követően a rendszer kiterjesztése a további egységekre már lényegesen kisebb energiát igényelt. Tehát itt vagyunk 2003 –ban működő ISO 9001: 2000 szabvány szerinti tanúsított rendszerrel és kérdezhetjük, hogy minden rendben? A válasz természetesen nem, a munka még csak most kezdődik. A rendszert folyamatosan működtetni kell, ami folyamatos tevékenységet igényel és a szakmai folyamatok felé is ki kell terjeszteni a minőségirányítási rendszert, felhasználva a nemzeti irányelveket és indikátorokat. A szakmai tevékenység fejlesztése érdekében elindult a klinikai audit működtetésének szervezése. Ennek keretében a DEOEC Klinikai Bizottságában megalakult a Klinikai Audit Albizottság.

229

Jegyzet

230

231

232

233

234

235