DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK (DEMIN XIII.) 2013. május 30.
Miért kell kiemelt figyelemmel kezelni a stroke ellátást?
• Európában évente 1.2 millió stroke • 300,000 halott • 300,000 rokkant • 15 millió az agyi érkatasztrófán átesettek száma • Változatlan helyzet esetén 2020-ra az esetek száma 30%-kal nő
Miért kell kiemelt figyelemmel kezelni a stroke ellátást? Következmények
– Felnőtt korban a leggyakoribb oka rokkantságnak. – Második leggyakoribb oka a demenciának. – Önálló életvitelben segítségre szorul 32-42% – A betegek 24 - 42%-ánál 5 éven belül megismétlődik a stroke. – Halálozás • 30 napon belüli halálozás: 12-18 %. • 1 éven belüli további 25-30% • a harmadik leggyakoribb halálok (minden 7. ember stroke miatt hal meg)
Miért kell kiemelt figyelemmel kezelni a stroke ellátást?
Acut stroke esetek száma: 30.000 – 40.000/év (a fejlett államokhoz hasonlítva 1,5-2-szeres) Stroke miatti kórházi felvételek száma: 50.000 – 60.000/év
Vokó Z. és mtsai.: A stroke epidemiológiája Magyarországon LAM 2008;18(1):31–38
A magyarországi stroke-halandóság az európai országokkal összehasonlítva
Vokó Z. és mtsai.: A stroke epidemiológiája Magyarországon LAM 2008;18(1):31–38
A stroke-halálozás megoszlásának területi egyenlőtlenségei 2004-ben
– Magyarországi stroke halálozás: 16.000 – 18.000/év – 100.000 lakosra évente 720 érrendszeri halálok esik. Ebből: 40% szív erek 36% az agyi erek (260 beteg) 24% a perifériás artériák megbetegedéséhez köthető Vokó Z. és mtsai.: A stroke epidemiológiája Magyarországon LAM 2008;18(1):31–38
Ischaemiás stroke
Haemorrhagiás stroke
133 1057 (89%)
Ischaemiás Stroke
Vérzéses Stroke
Ischaemiás stroke aránya (irodalmi adat):
87%
Új korszak kezdete az acut iscaemiás stroke ellátásban Thrombolysis bevezetése (alteplase) – egyedüli oki kezelés 1996: FDA elfogadta a szöveti plasminogen aktivátornak (rtPA) az ischaemiás stroke kezdete után 3 órán belüli alkalmazását. 2002: EMEA (European Medicines Agency) engedély 2008: lehetséges a terápiás időablak 4.5 órára bővítése (ECASS III.) 2009: AHA/ASA ajánlás az időablak 4.5 órára bővítésére 2011: EMEA a 4.5 órás időablak elfogadása A jövő lehetőségei: – Új rtPA készítmények (tenecteplase, desmoteplase). – Az időablak további bővítése • Lokális, intraarteriás thrombolysis • Mechanicus thrombectomia
TIME IS BRAIN
Kezdet Infarctus Ischaemiás penumbra
TIME IS BRAIN
6 óra Infarctus Ischaemiás penumbra
TIME IS BRAIN
24 óra Infarctus Ischaemiás penumbra
TIME IS BRAIN Versenyfutás az idővel! Az acut stroke minden órájában a veszteség: • • • •
714 km myelinsalt idegrost, 120 millió neuron, 830 billio synapapsis, 3.6 év.
Saver JL: Time is brain--quantified. Stroke; 2006; 37:263-266.
Kedvező kimenet valószínűsége 3 hónap után
A tünetek kezdete és a thrombolysis között eltelt idő valamint a kedvező kimenetel valószínűsége közötti viszony Hány beteget kell kezelni 6% a tünetet okozó vérzés egy sikereshez? 3,6 65
4,3 38
Stroke kezdete uán elelt idő (perc) Lancet, 2004, 363: 768–74.
5,9 30
19,3 14
NNT NNH
Szemléletváltás a stroke ellátásban – A stroke acut ellátást igénylő kórkép (a cardiovascularis betegségekkel megegyezően) – A stroke ellátás szakmai megfelelőségét, minőségét alapvetően az acut ellátás színvonala határozza meg. – Új kihívás az egészségügy számára, a korábbinál szervezettebb, összehangoltabb munka: • Különböző szintek munkájának összehangolása egészségügyi hatóság alapellátás mentőszolgálat kórház • Jól definiált betegutak. • Könnyen áttekinthet, pontos protokollok .
Thrombolysis helyzete hazánkban
– Thrombolysisek száma: • Ausztria • Magyarország
18% 2%
– Feladat: • Esetek számának növelése Lakosság tájékoztatása Praehospitalis ellátás javítása Kórházon belül a betegirányítás javítása
• A stroke kezdetétől a lysisig eltelt idő csökkentése. Stroke to door idő csökkentése (praehospitalis ellátás) Door to needle idő csökkentése (kórházi ellátás)
Szabolcs-Szatmár-Bereg megye stroke ellátásának szervezése 2010. Acut stroke ellátás munkaértekezlet: – Résztvevők: • ÁNTSZ, • OMSZ • a megye kórházainak képviselői – Szakmai protokoll megbeszélése – Betegirányítás, betegutak meghatározása
Acut stroke ellátás - betegirányítás VASCULARIS KÖZPONT CT
Alapellátás OMSZ
Labor
SBC
JAK osztályai
Cardiológia
Diabetológia
Neurológiai Oszt. Stroke Őrző
Intenzív Oszt.
Szakrendelések Stroke
Érsebészet
Neurosonologia
Vasc. Belgyógy.
Belgyógyászati kezelést igénylő állapotok 83%
%
80 (71)
60 40
29%
27% 17%
1,2%
A
D
(7)
P
A
M
c li
ig
5%
I
.
o
0,9%
h c r Tr
e p y
H
y H
l.
.
id
li r
p
a v
e
r
fi
b
s te e P
it
ai b
p
r
(13)
n to r e D
p y H
il
ia
(18)
0
11%
l.
20
Thrombolysalt betegek száma 50
Thrombolysis arány: 2010: 3,2 % 2011: 4,0% 2012: 4,2%
Betegek száma
40
3 órán belül érkezettek elemzése
Költözés a Vascularis Központba
30
42
20
35 24 10
4 0
0
3
6
6
8
26
27
Egyértelmű kontraindikáció
Relatív kontraindikáció
Tünetmentessé válás
11
Zajló AMI
2
Súlyos tünetek
17
Rossz általános állapot
2
Súlyos residualis tünetek
1
Aphasia (hozzátartozó nem volt )
3
Életkor
17
Bizonytalan diagnózis
4
Bizonytalan kezdet
19
CT: nagy friss ischaemia
5
Hypertonia
1
Javuló tünet
15
Epilepsias roham
3
Enyhe tünetek
25
Magas INR
6
Gastrointestinalis vérzés
1
Subduralis hematoma
1
Nincs indoklás
20
3 hónapon belül AMI
1
Késő beérkezés
19
3 hónapon belül ischaemiás stroke
3
Labor késés
1
Ittasság
1
Beleegyezés hiánya
2
Összes
91
Összes
89
Inkább lysis
Nem elfogadható
Betegek száma: 153
A stroke kezdetétől a kórházi felvételig eltelt idő No
Átlag (perc)
Tartomány (perc)
2002-2008
51
72,3
10 – 208
2009
26
56,5
8 – 135
2010
27
63,2
0 – 132
2011
35
64,9
0 – 127
2012
42
86,4
40 – 190
% No
<60 perc
61-120 perc
121-180 perc
>180 perc
2002-2008
51
40
52
4
4
2009
26
63
33
4
-
2010
27
46
50
4
-
2011
35
47
50
3
-
2012
42
33
48
19
-
A thrombolysis meghatározó időtartamai Átlag/Tartomány (perc) No
Stroke kezdet ↓ Kórházi felvétel
Stroke kezdet ↓ Lysisig eltelt idő
‘Door to Needle Time”
2002-2008
51
72,3 10 – 208
136,3 86 – 300
84,9 15 – 245
2009
26
56,54 8 – 135
137,3 70 – 255
83,6 31 – 190
2010
27
63,2 0 – 132
158,5 70 – 300
94,4 38 – 236
2011
35
64,9 0 – 127
149,2 90 – 215
84,6 48 – 147
2012
42
86,3 40 – 190
172,5 105 – 275
86,1 45 – 215
CT és neurológia vizsgálatig eltelt idő a beérkezéstől számítva 180
CT vizsgálat
150
120
90
60
30
0 0
60
120
180
Neurológiai vizsgálat
240
Szövődmények
Súlyos, tünetet okozó Enyhe, tünetet nem okozó Egyéb
Intracranialis
Szisztémás
12 (6,6%) (5 fatalis)
0
1
9
Allergiás eakció
1
Acut stroke ellátás Audit lap – Életkor – Stroke to door – Kizárási kritériumok - anamnesis – Anticoagulans terápia – Vitalis paraméterek – Neurológia vizsgálat • Kezdet • NIH – Labor • kérés időpontja • teljesítés időpontja • kontraindikáció – CT/MR • kérés időpontja • teljesítés időpontja • kontraindikáció – Lysis • döntés • door to needle • stroke kezdete - lysis
Összefoglalás – Az acut ischaemiás stroke egyedüli oki kezelése a szöveti rtPA-val végzett szisztémás thrombolysis. – Célok: • A thrombolysisben részesülő betegek számának növelése. • A stroke kezdetétől a lysisig terjedő idő rövidítése. – Feladatok: • Stroke tímek kialakítása. • A szükséges szervezeti keretek, infrastruktúra kialakítása. • A minőségellenőrzős kontrolljának megteremtése. • Az ellátás gyenge pontjainak feltárása.
