DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK (DEMIN IX.) HOGYAN TOVÁBB MINŐSÉGÜGY? „AZ EGYÜTTGONDOLKODÁS KONFERENCIÁJA AZ EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGFEJLESZTÉS LEHETŐSÉGEIRŐL ÉS MÓDJAIRÓL 2009-BEN (2009. május 21-22.)
KONFERENCIA KIADVÁNY
Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas Mann u. 49.)
1
DEMIN Kiadvány A beküldött összeállította
összefoglalókból
Dr. Gődény Sándor Debrecen, 2009
2
DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK (DEMIN IX.) „HOGYAN TOVÁBB MINŐSÉGÜGY? „AZ EGYÜTTGONDOLKODÁS KONFERENCIÁJA AZ EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGFEJLESZTÉS LEHETŐSÉGEIRŐL ÉS MÓDJAIRÓL 2009-BEN A Debreceni Egyetem OEC Népegészségügyi Kar Népegészségügyi Iskola, a Debreceni Akadémiai Bizottság, az Európai Minőségügyi Szervezet Magyar Nemzeti Bizottságával (EOQ MNB) és az ISO 9000 Fórum Egészségügyi és Szociális Ágazatával közösen, a „Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok” keretében rendezi meg kilencedik tudományos konferenciáját. A DEMIN IX. konferencia azokkal a folyamatban lévő, illetve tervezett programokkal kíván foglalkozni, amelyek az eddigi minőségügyi tevékenységek fejlesztésével, működtetésével értékelésével
új és
struktúrák, az
elért
folyamatosan
folyamatok eredmények javítható
az
kialakításával, rendszeres egészségügyi
bevezetésével, monitorozásával, ellátórendszer
hatékonysága és a minőségügyi tevékenységek társadalmi kihatása. Fontos kérdésnek tartjuk az intézményi szinten megvalósított minőségfejlesztési tapasztalatokról való előadásokat is, melyek példát mutathatnak a többi egészségügyi szervezetnek. A DEMIN IX. eredményességének érdekében minél több területen várjuk majd a résztvevők hozzászólásait és írásbeli észrevételeit. A minőség fejlesztése az egészségügyben közös ügyünk! Korábbi gyakorlathoz híven előadóinktól írásos összefoglalókat kértünk, annak érdekében, hogy az előadásokon elhangzottakat a konferencia résztvevői később is fel tudják felhasználni, illetve az írásos összefoglalók elolvasása alapján azok
3
a minőségüggyel foglalkozó szakemberek is megismerjék az előadók terveit, eredményeit, akik most nem tudtak eljönni konferenciánkra. Szeretném kifejezni köszönetemet a DEMIN IX. azon előadóinak, akik előadásaikat írásos formában is elküldték, és ezzel is hogy a DEMIN IX. konferencia hozzájáruljon az egészségügyi ellátás gyakorlatának eredményes fejlesztéséhez. A kiadvány a szerzők által leadott dokumentáció összeállításából született, szakmai lektorálás nélkül. Néhány helyen formai egységesítés történt. Összefoglalók összeállításának zárása: május 18. Debrecen, 2009. május 21-22. Dr. Gődény Sándor
4
TARTALOM Emlékeztető. Ez történt a Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok VIII. konferenciáján Dr. Gődény Sándor (DE OEC, Népegészségügyi Kar, Népegészségügyi Iskola)......................................................9 Az uniós támogatások felhasználása az egészségügy minőségének fejlesztésére Dr. Balogh Tamás (Egészségügyi Minisztérium)...................................................................................................23 Az
Egészségügyi
Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet első éve Dr. Margitai Barnabás (Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet)...............................................37 Az Egészségbiztosítási Felügyelet minőségbiztosítási és értékelési tevékenységei – 2009 Kiss Norbert (Egészségbiztosítási Felügyelet)...............................................................................................47 Együttműködés európai uniós programokban Dr. Bognár Ágnes (Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet)...............................................53 A MESZK tervei az egészségügyi ellátás minőségének fejlesztése érdekében Dr. Balogh Zoltán, Szabó Bakos Zoltánné (Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara) .......................................................................59 Egészségfejlesztési programok akkreditációs rendszere..........................................................69 Dr. Koós Tamás (Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet)..............................................69 Az egészségfejlesztés lehetőségei és standardjai az egészségügyben. (A „Healt Promotion Hospitals” modell.) Kerek Judit (Egészségesebb Munkahelyekért Egyesület)............................................................................75 Minőségfejlesztés az egészségfejlesztésben Dr. Makara Péter (Országos Egészségfejlesztési Intézet- Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet)......................................................................................................................................85 Orvostechnika és betegbiztonság Czagányi Zoltán (Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet (EMKI) Orvos- és Kórháztechnikai Igazgatóság)..................................................................................87 A munkaerő szabad áramlása az EU-ban: áldás vagy átok az ellátás minőségére, biztonságára nézve? Dr. Kulin László (Betegbiztonsag.hu).................................................................................................................93 5
Infekciókontroll és minőségbiztosítás Dr. Orosi Piroska, egyetemi docens (Debreceni Egyetem, Népegészségügyi Kar, Kórházhigiéne és Infekciókontroll Tanszék)....97 Egészségügyi
intézmények
minőségügyi gyakorlata – helyzetkép 2009. Dr. Tombácz Imre (Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet)............................................105 Minőségirányítási módszerek alkalmazása a Zala Megyei Kórházban Dr. Kecskés Gábor (Zala Megyei Kórház).............................................................................................................125 A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórház minőségfejlesztési tevékenységei az "Év Kórháza" díj tükrében Kárpáti Zsolt, Dr. Svébis Mihály (Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórház):.....................................................................135 Közöd hozzá?! Gazdasági folyamatok és a minőségfejlesztés kapcsolata Dantesz Erzsébet (SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ)....................................................................143 A
felhasználóbarát ISO-rendszer Dr. Benedek Zsolt (CIRIS BUDAPEST Nemzetközi Reprodukciós Intézet).......................................................153 Minőségbiztosítás és Minőség-ellenőrzés az IVF-laboratóriumban Szabó Katalin (CIRIS BUDAPEST Nemzetközi Reprodukciós Intézet).......................................................157 Az integráció hatása a minőségirányítási rendszer működésére Dr. Pintérné Dr. Gönczi Ágnes, Holeczné Zám Anikó (Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-budai Egyesített Kórházai)...........163 A
minőségügy
munkahelyi
oktatásának szervezése és értékelése Dr. Legoza József (ÁNTSZ Észak-alföldi Regionális Intézete)...........................................................................167 Hogyan értékeljük az outsourcing tevékenységet? Pusztay-Erdős Boglárka (SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ)....................................................................173 Elégedettségi mérések gyakorlatának fejlesztése az SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központban Nádasdy Tímea (SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ)....................................................................181 Külső auditok romboló hatásai az egészségügyi intézmények minőség iránti elkötelezettségére Dr. Topár József (Budapesti Műszaki Egyetem)................................................................................................193
6
Minőségügyi vezetők: kompetencia vagy impotencia? Dr. Hajnal Miklós Pál*, Molnár Gabriella**, Molnár Péter*** (*AdWareQ1 Fejlesztő és Tanácsadó Kft. **MRE Bethesda Gyermekkórház, ***MÁK).......................................................................201 Mozgó célpont, avagy mire fókuszáljunk a minőségfejlesztésben Fábián Zoltán (SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ)....................................................................215 Hivatalos hazai orvosszakmai ajánlások javasolt szerkezete dr.Dobos Éva*,**; dr.Margitai Barnabás**, dr.Kövi Rita***, prof.dr. Horváth Andrea Rita* (*TUDOR Alapítvány; **Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet; *** Országos Egészségbiztosítási Pénztár)...................................................................................223 Egynapos
sebészet: a minőség új útjai Dr. Hajnal Miklós Pál (AdWareQ1 Fejlesztő és Tanácsadó Kft.)..............................................................................233 Asszisztált reprodukció (IVF) Dr. Margitai Barnabás (Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet )............................................243 Szemészeti
klinikai audit Szürkehályogműtét és műlencsebeültetés auditja Prof. Dr. Németh János (OSZMK - Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinika, Budapest)........................................247
7
8
EMLÉKEZTETŐ. Ez történt a Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok VIII. konferenciáján Dr. Gődény Sándor (DE OEC, Népegészségügyi Kar, Népegészségügyi Iskola) A Debreceni Egyetem OEC Népegészségügyi Iskola, az Európai Minőségügyi Szervezet Magyar Nemzeti Bizottságával (EOQ MNB) és az ISO Fórummal közösen, a „Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok” (DEMIN) keretében 2008. május 29-30. rendezte meg nyolcadik tudományos konferenciáját „Változtatások az egészségügyben. A minőség szempontjai 2.” címmel. A konferencia az előző év témáját folytatva – az érdekeltek széles körű bevonásával közösen - arra kereste a választ, hogy az egészségügyben bekövetkező és szükséges változások miként hatnak az ellátás minőségére, illetve a minőségmenedzsmenti gondolkozás, szemlélet és módszerek, különös tekintettel a Magyar Egészségügyi Ellátási Standardokra, miként járulhatnak hozzá az egészségügyi ellátás eredményes, hatékonyabb és biztonságosabb működéséhez. A DEMIN VIII konferencia mottója megegyezett a DEMIN VII. mottójával: „A minőség az egészségügyi ellátás lényegi és nélkülözhetetlen összetevője, és a mennyiségi és költség mutatók mellett minden egészségügyi ellátó tevékenység normális jellemzője. A betegellátás jó minősége minden betegnek és közösségnek joga, és valamennyi tagállam kiemelt feladatává vált, különösen a korlátozott források és a költségvetési korlátozások helyzetében.” (A Miniszteri Bizottság R (97) 17 számú ajánlása)
9
Konferencia főbb témái: A) Az egészségügy minőségének aktuális helyzete B) Minőségügyi vezetők helyzete, közös problémák, közös feladatok C) A Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok (MEES) alkalmazásának tapasztalatai D) Konszenzus kialakítása a MEES alkalmazásával kapcsolatban E) Érsebészet és határterületeinek minőségbiztosítása A konferencia két napja alatt hat szekcióban folytak az előadások. A korábbi rendezvényekkel szemben, ebben az évben nem voltak párhuzamosan tartott szekciók. Dr. Vojnik Mária államtitkár köszöntő levelét Szy Ildikó, az Egészségügyi Minisztérium Minőségügyi Osztályának osztályvezetője olvasta fel, majd Tarr Judit tartotta meg nyitó előadását „Hol vagyunk és hova szeretnénk eljutni” címmel. Jelen összefoglalóval- terjedelmi okok miatt csak a felvezető és nyitó előadások –rövid ismertetésével, szekciók szerint szeretnénk tájékoztatni a a DEMIN IX.. résztvevőit a DEMIN VIII. konferencián elhangzottakról. 1. SZEKCIÓ „HOL VAGYUNK MA?” – helyzetelemzés azoktól, akik irányítják az egészségügy minőségfejlesztését Az 1. szekcióban a hallgatóság a magyarországi egészségügyi minőségbiztosítás és minőségfejlesztés országos helyzetéről hallottak előadásokat. Dr. Bábel Tamás, az OEP, Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztályának vezetője a „Finanszírozás - egészségügyi ellátás minőségének fejlesztése” című előadásában összefoglalta a finanszírozás minőségi elemeit. 10
Ennek értelmében a működési engedély kiadása (személyi és tárgyi minimum feltételek) és a rendelések / utalványozások finanszírozását a szakmai kompetenciákhoz
kötik
(pl.
kijelölt
centrumok).
A
minőség
alapú
szolgáltatásvásárlás jövőbeni elemei lehetnek a szerződésben rögzített minőségi elvárásoknak való megfelelés és ennek visszacsatolása a teljesítmények elszámolásában. A minőségi elvárások felölelik az adatszolgáltatást, a statisztikai mintavételen alapú követést /ellenőrzést, szükség esetén tételes felülvizsgálatot továbbá a finanszírozási protokoll követésének való megfelelést. Dr. Molnár Zsuzsa, az Országos Szakfelügyeleti és Módszertani Központ főigazgató helyettese a „Szakfelügyelet helye az egészségügyi ellátás fejlesztésében” című előadásában kitért a szakfelügyeleti rendszer jelenlegi helyzetére, illetve az OSZMK szakértői tevékenységeire. Külön hangsúlyt kapott a szakfelügyelet minőségfejlesztő módszerei között a klinikai audit, melynek első tapasztalatairól ugyancsak beszámolt a főigazgató helyettes. Az első tapasztalatok összegzése szerint a következő területek fejlesztése szükséges: szakmai és módszertani revízió, szakmai ajánlások revideálása, a betegek hosszabb utánkövetése, betegek azonosítása, a beteg duplikációk kiküszöbölése, kódolási
anomáliák
megszüntetése,
eredmények
alapján
megvalósuló
visszacsatolás. Ebben az évben az Orvosi Műszer és Kórháztechnikai Intézet (ORKI) Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet (EMKI) néven alakult újjá. Dr. Margitai Barnabás, az új intézet főigazgatója az EMKI szerepéről és céljairól számolt be. Az Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai
Intézet
tudományos-módszertani
fejlesztési
intézetként
közvetlenül az Egészségügyi Minisztérium szakmai felügyelete alatt működik, összefogja az egészségügyi ellátórendszer valamennyi szegmensére kiterjedő speciális egészségügyi minőségügyi feladatot és módszertant. Az Intézet széleskörű
nemzetközi
tudományos-szakmai
11
kapcsolatokat
alakít
ki
a
minőségügyi fejlesztés területén az európai tagországokkal. Az EMKI Minőségfejlesztési Divíziójának 2008-as tervei között szerepel például a kórházak
éves
minőségügyi
jelentéseinek
kidolgozása,
betegbiztonsági
jelentések és rendszer kidolgozása, szakmai protokollok fejlesztése, továbbá a klinikai auditok eredményes működéséhez szükséges szakmai standardok meghatározása. 2. SZEKCIÓ „HOL VAGYUNK MA?” – helyzetelemzés azoktól, akik megvalósítják egészségügy minőségfejlesztését A második szekciójának első előadásában Dr. Varga Csilla, a nagykállói Pszichiátriai Szakkórház orvos- és minőségügyi igazgatója „Hol van ma a minőségügy? Garancia-e a minőségügy?” címmel ismertette az intézet minőségügyi rendszerének fejlődését és eredményeit. Ezek közül kiemelendő, hogy csökkent a betegek várakozási ideje. 2008-ban új TQM csoportot hoztak létre, mely nemcsak a személyzet, hanem a beteg és hozzátartozó biztonságának minél szakszerűbb és hatékonyabb elérését tűzte ki célul. Nagy Eszter, a Fővárosi Önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky Kórház minőségügyi vezetője a „ Gondolkodok, tehát vagyok? Minőségügyi vezetők helyzete, közös problémák, közös feladatok” című előadásában kiemelte, hogy a szervezet vezetőjének sok szempontot kell figyelembe vennie, amikor kinevezi a szervezet minőségirányítási vezetőjét. A minőségügyi vezetőnek is sok kihívással kell megküzdenie. Ilyenek pl. a szervezeti hierarchia, az elkötelezett munkatársak „felkutatása”, a szakma és a minőségügy közti feszültség, a dolgozók leterheltsége,
motivációs
lehetőségek
hiánya,
tanácsadó
céggel
való
együttműködés, minőségügyi csoport létszám kérdése és az infrastruktúra esetleges hiányosságai. Csetneki Julianna, a Magyar Ápolási Egyesület Ápolási Szakmai Kollégium elnöke „Hol vannak az ápolók, 1.? Egy hazai kutatás ismertetése az ápolók 12
helyzetéről” című előadásában az ápolói létszám országos szinten nagymértékű csökkenésére hívta fel a figyelmet, mely főleg a három műszakos, közvetlen betegágy melletti ápolóknál tapasztalható. A létszámhiány már a betegellátást is veszélyezteti különösen a klinikákon és a súlyponti kórházakban. Vízvári László, az Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet főigazgatója a hazai és a nemzetközi helyzet összefoglalása után kitért azokra a rövid és középtávú feladatokra, amelyekkel csökkenthetők az egészségügyi ellátás minőségét komolyan fenyegető ápolóhiány. Rövidtávú lehetőségek között említette: váltságstáb felállítását, különböző képzési intézkedéseket (pl. kompetencia kurzusok bevezetését, felzárkóztató programokat), szabályozási kérdéseket ( pl. kompetencia körök tisztázását, minimum követelmények pontosítását), szociálpolitikai intézkedéseket és a kutatásra alapozott stratégia kialakítását. A középtávú intézkedések között kiemelte: az életpálya modell felállításának, a képzési intézkedések, a szabályozási kérdések, illetve a különböző szociálpolitikai intézkedések fontosságát. 3. SZEKCIÓ A
MEES
ALKALMAZÁSÁNAK
TAPASZTALATAI
ÉS
A
TOVÁBBFEJLESZTÉS KÉRDÉSEI – KONSZENZUSKONFERENCIA A DEMIN VIII. KERETEIN BELÜL A Szy Ildikó, Tarr Judit, Jakabné Harcsa Erzsébet és Becskeházi András vezetésével lezajló 3. szekció első felében strukturált vélemények ismertető előadások hangoztak el a MEES értelmezéséről és gyakorlati megvalósulásáról a felkészítő szakértők, az alkalmazó egészségügyi szolgáltatók, az akkreditált tanúsítók, a betegek és az egyéb érdekelt felek részéről. Ennek keretében Szy Ildikó az Egészségügyi Minisztérium Minőségügyi Osztályának vezetője tartotta meg az első vitaindító előadást „Így terveztük - a MEES filozófiája és célja” címmel. A standardfejlesztés lépéseit összefoglaló előadás 3 lépésre osztotta a standardok fejlesztésének szakaszait Magyarországon. 13
1. lépés során cél: amerikai kézikönyv fordítása, próba projekt, volt, melynek eredménye a KES 1.0. 2. Lépés célja a folyamat szemléleten nyugvó és a hazai előírásoknak megfelelő, érthető nyelvezetű, ISO-val harmonizálható standard, melynek fejlesztésébe bekapcsolódtak az adott szakterület szakemberei, standardfejlesztők. Ennek eredményei: a KES - Kórházi Ellátási Standardok, a HES - Háziorvosi Ellátási Standardok, a VES - Védőnői Ellátási Standardok és a JES - Járóbeteg Ellátási Standardok 3. lépés célja az integrált rendszer kialakításának lehetősége, EU harmonizáció, szakmai tevékenység ellenőrzése, és ennek egyik eredménye a MEES – Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok – összeállítása, illetve a klinikai audit rendszer kiépítése, és a minimum standardok összeállítása. Dr. Tihanyi Mariann -Tarr Judit (SGS Hungary) „Egy nyelven beszélünk-e, amikor MEES-t auditálunk?” előadásukban kitértek annak szükségességére, hogy a folyamatstandardokat az ISO 9000 szellemiségével lehetne harmonizálni, és meg kell alkotni az eredménystandardokat. A kritikus területeken a standard változtatása előtt fel kell venni a kapcsolatot a szakmai kollégiumok vezetőivel, a jogalkotókkal. Szükséges a standardok magyarázatánál a részletes útmutatás és a fogalmak egységek értelmezése. Tapasztalatok rendszeres átadása a jó gyakorlatot folytató kórházak bevonásával. Az egymást átfedő vagy nem egyértelmű standardok törlése, illetve harmonizálása. Lényeges a különböző indikátorfejlesztő munkacsoportok (OEP, Eü.Min.) munkájának koordinálása és a MEES-el való összhangba hozása. Jakabné Harcs Erzsében a Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház ápolási igazgatója a kórház MEES-el szerzett kedvező
tapasztalatit
összegezte.
Beépítették-integrálták
a
meglévő
minőségirányítási rendszerükbe, és alkalmazzák a mindennapi munkájuk során. Előadását legjobban a következő idézet foglalja össze: „A rendszerek fejlődésével középpontban mindig a betegellátás javítása áll. Megtanultuk a betegelégedettséget, a dolgozói elégedettséget vizsgálni, benchmarkolni, 14
indikátorokat értékelni, TQM- szemlélettel együtt élni, EFQM- modellt alkalmazni és nem utolsó sorban a MEES-el együtt élni. „ A vitaindító előadások után következő csatlakozó előadások – a felhasználók különböző szempontjai szerint – ismertették a MEES-el kapcsolatos véleményeiket, tapasztalataikat. A gyakorlati alkalmazók: Milyen lenne az egészségügyi szolgáltatás minősége MEES nélkül? (dr. Varga Piroska -Szent Imre Kórház, dr. Tombácz Imre Markhot Ferenc Kórház)) A tanúsítók: Egy nyelven beszélünk-e, ha MEES-ül auditálunk, azaz milyen hozzáadott értéket ad a MEES a tanúsítottsághoz? (Szalai Lívia – Keszler Terézia MSZT, Dr. Tihanyi Mariann - SGS, dr. Vágvölgyi János - TÜV Bayern) A szakértők: Hogyan lehet MEES nyelvén megtanulni? (Csurik Magdolna, OTH, Katonai Zsolt – Qualimed Kft.) (10-10 perc) Az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal: Az emberi és tárgyi erőforrások
biztonsági
követelményei
a
MEES
keretében.
Hatósági
tapasztalatok, jogszabályi elvárások az egészségügyi dolgozók foglalkoztatása és az orvostechnikai eszközök alkalmazása terén.(Balázs György Ferenc az Orvostechnikai Igazgatóság vezetője) A betegek: Hogy is érzi magát a beteg, ha a MEES-ül van? (Baranyi Zoltánné – a krónikus vesebetegek képviseletében – Nephrocentrum Alapítvány) (10 perc) A nemkívánatos események és a MEES kapcsolata. Hogyan támogathatja egy nemzetközi betegbiztonsági projekt céljait a MEES révén? (dr. Udvardiné Horváth Szilvia – Csikai Sándorné) (10 perc) A jogi szempontok: Dr. Kelényi Zoltán - Urbán Éva Intézményi házirendek, betegtájékoztatók
vizsgálata
törvényességi
-
egészségügyi
adatvédelmi,
betegjogi - szempontból, különös tekintettel auditált egészségügyi ellátókra.
15
A 3.
szekció
második
részében Becskeházi András:
„Standardizált
bizonyosság, No.1 vagy „Standardizált bizonytalanság No.5?, azaz Eszmék és téveszmék újjászületése” címmel tartotta meg, már hagyományosnak tekinthető eszmefuttatásait. Előadását olyan kérdésekkel zárta, amelyekre későbbiekben még az érintett szakembereknek vissza kell térni: „Legfontosabb annak eldöntése, hogy a standardok mindenki számára előírt kötelező minimumok legyenek-e, vagy egy fejlődési út bejárása során elérendő célértékek? Jó lehetőség,
hogy
a
társterületek
egymás
működési
standardjaira
egy
dokumentumon belül ráláthatnak, de vajon sikerül-e ennek előnyeit kihasználni? Sikerül-e minden érdekelt fél jogos igényének elébe menni? Kérdés, hogy a standardok minden területet megfelelően szabályoznak-e, avagy szükséges a rendszer integrációja? Ha igen beépítsük-e a magába a standardokba?” „Hogyan segít a kórházvezetésben a MEES?” címmel dr. Vancsó Ágnes, a Jósa András Oktatókórház orvos és minőségügyi foglalta össze- a kórház működését bemutatva – hogy milyen garanciát nyújt a szakmai kommunikációban és a vezetési módszerek, a szemléletalakításában a MEES, illetve a napi tevékenységük során alkalmazott egyéb minőségfejlesztő módszerek. 4. SZEKCIÓ TELJESÍTMÉNY ÉS A MÉRÉS A már második napon tartott 4. szekció központi kérdése a szolgáltatók teljesítményének mérése volt. A szekció első előadását Kiss Norbert Egészségbiztosítási Felügyelet főosztályvezetője minőségbiztosítási-
ismertette és
értékelési
az
Egészségbiztosítási
tevékenységei. Az
Felügyelet
Egészségbiztosítási
Felügyelet kiemelt feladatának tekinti, hogy a biztosítottak, az ellátásra jogosultak minél több információval rendelkezzenek az egészségügyi rendszer egészének és az egyes egészségügyi szolgáltatóknak a működéséről. A főosztályvezető hangsúlyozta, hogy mindenféle, a minőség mérésével, 16
visszacsatolásával foglalkozó rendszernek a végső célja a betegellátás minőségének
javításában,
az
intézményi
minőségfejlesztési
törekvések
ösztönzésében áll. A minőségfejlesztés rendszerében a finanszírozási szabályok vagy a biztosító szerződéskötése anyagi érdekeltséget teremt, a szakmai szervezetek és a szakfelügyelet által működtetett visszacsatolási rendszer, az intézményekben végzett klinikai auditok a szakmai eredmények visszacsatolását végzik el, a minőségirányítási rendszerek ezek hasznosulásáról gondoskodnak, míg a Felügyelet minőségi indikátorrendszere a nyilvánosság erejét felhasználva tudja az intézmény figyelmét néhány fejlesztési területre irányítani. Dr. Szendrényi Vilmos, a Szent Pantaleon Kórház Kht. (Dunaújváros) főorvosa a kórházi munkavállalók egyéni teljesítményértékeléséről tartott előadást. A kialakított A teljesítményértékelés lehetővé teszi, hogy a munkavállalók rendszeresen
visszajelzést
munkafolyamatokban
elfoglalt
kapjanak
vezetőiktől
szerepükről.
Ennek
munkájukról, során
a
elmondhatják
véleményüket, javaslataikat, fejlesztési elképzeléseiket. Az értékelés során megfogalmazhatóak a fő feladatok, rövid távú és távlati célok (pl. képzés) tűzhetők ki. Dr. Havacs Ildikó, a Szatmár-Beregi Kórház és Gyógyfürdő minőségirányítási és környezetirányítási rendszer vezetője, az intézmény integrált irányítási rendszerének fejlesztéséről számolt be, mely EFQM alapú önértékelés segítségével valósult meg. Az előző előadáshoz szorosan kapcsolódott Sződi Sándor az IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ igazgatójának előadása „Az önértékelés a kiválóság fokmérője” címmel. Az előadó felhívta a figyelmet arra, hogy a különféle tanúsítások megszerzését követően egyre inkább előtérbe kerül a szervezeti kiválóság növelése. Az önértékelés úgy tűnik egyre inkább ismertté, elfogadottá válik - főként azok körében, akik a TQM eszközök és módszerek alkalmazását, a folyamatos fejlődést munkájuk nélkülözhetetlen elemének tekintik. Az EFQM modell szerinti önértékelés azért lehet a kiválóság fokmérője, mert a 17
kritériumokban szereplő tartalom objektív módon, számszerűsített formában jelenik meg. A szekció utolsó előadását Deutsch Krisztina, Dr. Betlehem József, MartonSimora
József,
Dr.
Nagy
Gábor
a
Pécsi
Tudományegyetem,
Egészségtudományi Karának oktatói a minőségszemlélet hasznáról számoltak be a
felsőfokú
egészségtudományi,
ezen
belül
a
védőnői
oktatásában.
Kutatásaikban azt vizsgálták, hogy mennyire képesek a védőnők családgondozó és egészségfejlesztő munkájuk során a társadalmi kihívásoknak megfelelően új prioritásokat meghatározni. Kutatásaik szükségességét az indokolta, hogy az egészségügyi ellátás struktúrájának szerves része a humán erőforrás, azaz a megfelelő képzettséggel rendelkező szakemberek. A kompetens szakemberek nélkülözhetetlen bázisát képezik a megelőzés, betegellátás, valamint a rehabilitáció
hatékony
folyamatának.
A
kutatás
alapján
levonható
következtetések: A pályán dolgozó védőnők is felismerték és jelezték a társadalmi változásokhoz és igényekhez illeszkedő új prioritásokat a védőnői munkában. Az új irányhoz pedig elsősorban a modern pszichológiára alapozott pedagógia, a mentalhigiéne, a krízisprevenció és intervenció tartoznak, melyek az új képzési programokban nagyobb szerepet kell, hogy kapjanak a védőnői ellátási standardok megismertetésével együtt. 5. SZEKCIÓ ÉRSEBÉSZETI ELLÁTÁS MINŐSÉGI KIHÍVÁSAI A korábbi hagyományoknak megfelelően a DEMIN VIII. – a szűkebb értelemben vett- szakmai ellátás minőségével is foglalkozott. Ebben az évben a DEOEC Érsebészeti Tanszék munkatársai foglalták össze azokat a minőségi problémákat, illetve a minőségfejlesztés terén elért eredményeket, amelyek felhívják
a
figyelmet
a
különböző
szakterületek
együttműködésének
fontosságára. Az előadások után felkért szakemberek egészítették ki az elhangzottakat. 18
Jelentősége miatt érdemes kiemelni Dr. Litauszky Krisztina előadását, aki Indikátorképzés diabeteses, angiopathias betegeink ellátásának minőségi szempontjaival, az ellátás megfelelőségét mérő indikátorok képzéséről tartott előadást. Az előadás jelentőségét az adja, hogy a diabétesz miatt hazánkban évente 3-4000 lábat kell amputálni, mellyel Magyarország az EU tagországainak ranglistáján az utolsó harmadban áll – ugyanakkor megfelelő gondozással az amputációk 85 százaléka elkerülhető lenne. Felkért hozzászóló: Tombácz Imre (Egri Markhot Ferenc Megyei Kórház Minőségügyi Iroda, Eü. Minisztériumi Szaktanácsadó) Az 5. szekcióban még a következő előadások és hozzászólások hangoztak el: Dr. Varga Zsolt (Debreceni Egyetem, OEC Érsebészeti Tanszék) Hasüregben műtét során visszahagyott idegentest. Felkért hozzászóló: Dr. Herczeg László (Debreceni Egyetem OEC Igazságügyi Orvostani Intézet) Dr. Olvasztó Sándor (Debreceni Egyetem, OEC Érsebészeti Tanszék): Életminőség vizsgálat perifériás érbetegeken – szemléletváltozás szükségessége. Dr. Kosztyu László (Debreceni Egyetem, OEC Érsebészeti Tanszék): Dializált betegek érsebészeti ellátása, indikátorok kialakítása. Felkért hozzászóló: Prof. Balla József (Debreceni Egyetem, OEC, Nephrológiai Tanszék) 6. SZEKCIÓ A konferencia utolsó hatodik szekciójában Tarr Judit összegezte az első napi MEES modul előadásainak, hozzászólásainak és az azt követő csoportmunkában résztvevők véleményét, melyek közül a lényegesebb megállapítások a következők:
19
• Ne legyen a különböző szakmai szervezeteknek nemzeti minőségfejlesztési tevékenysége – jogszabályi harmonizáció szükséges (Eü. Min), de a saját szervezetükben alkalmazzák a minőségmenedzsmentet • A korábbi Eü. Min minőségfejlesztési szakember adatbázis aktualizálása • Önkéntességen alapuló és kollektív alkotó munka • Szakmai fejlesztő projektek – A DEMIN konszenzus alapján •
Benchmarking klub
• MEES
fejlesztő
teamek
együttműködése
EMKI
Minőségfejlesztési
Divíziójával • Egyéb határterületek standardjaival és fejlesztő munkacsoportjaival történő ágazati együttműködés és standard- harmonizálás. • Az egészségügy egyéb (pl. hatóságok) szakfelügyeleti, ellenőrzési- és beszámoltatási követelményeibe a vonatkozó MEES kritériumok beépítése • Minőségfejlesztési ösztönzők beépítése az intézményi finanszírozásba • Pályázati lehetőségek megteremtése •
Nemzeti Egészségügyi Kiválósági Díj meghirdetése – MEES szintézissel
• A betegjogi képviselők tudatosan ismerjék meg a MEES-t, ennek érdekében szakmai párbeszéd a Betegjogi Közalapítvánnyal! Közös fotóval és ebéddel zárult a Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok nyolcadik konferenciája.
20
„HOGYAN LÉPTEK AZ IRÁNYÍTÓK?” Helyzetelemzés azoktól, akik irányítják az egészségügy minőségfejlesztését 1.
21
22
Az uniós támogatások felhasználása az egészségügy minőségének fejlesztésére Dr. Balogh Tamás (Egészségügyi Minisztérium) A lakosság érzékeli az egészségügyi ellátás minőségének hiányosságait. Ez azonban
elsősorban
csak
szubjektív
élményeken
alapul,
jelenleg
Magyarországon nem elérhető el az objektív kép kialakításához, illetve a nemzetközi összevetésekhez szükséges adatgyűjtés és adatfeldolgozás nemzeti rendszere. Bár a magyar egészségügyben jelen van a nemzetközileg elvárható szintű minőségre törekvés, és a kórházak jelentős része rendelkezik tanúsítással, ezek nem egységesek, összehasonlíthatatlanok, és értékük, a vizsgált adatok mélysége, az ellenőrzés megfelelősége igencsak különböző. Amíg az oktatási szférában (a felsőoktatásban) a minőségi tanúsító rendszerek mellett elterjedtek az intézményi, valamint szakalapítási akkreditációs folyamatok, addig az egészségügyben komplex akkreditáció nem létezik. Mind a minőségfejlesztés, mind a szakmai megfelelőség (és ezen belül többek között a hatékonysági és a betegbiztonsági adatok) érdekében akkreditációs standardok megalkotására, akkreditációs folyamat meghatározására és bevezetésére van szükség. Bár
a
minőségbiztosítás
és
a
minőségirányítás
szabvány-
és
követelményrendszere az ipari és kapcsolódó szférából jött, a nemzetközi gyakorlatban mind inkább jellemzőnek tekinthető ilyen rendszerek használata az egészségügyi
ágazatban
is.
A
jelenleg
alkalmazott
minőségirányítási
szabványok, standardok nem nyújtanak konkrét útmutatást az ellátás szakmai színvonalának fenntartáshoz, a betegbiztonság elvárható, magas szinten tartásához. Az akkreditációs standardok bevezetésének feltétele, hogy az eddig nagy tapasztalatot szerző egészségügyi szolgáltatók tanúsításában résztvevő 23
szakemberek
az
ellátás
teljes
folyamatára
kifejlesszék
a
nemzetközi
követelményeknek is megfelelő akkreditációs standardokat. Nemzetközi elvárások mellett hazai jogszabályok és feladatleírások is követelménnyé
teszik
a
standardokon,
adatgyűjtéseken
és
egységes
értelmezéseken alapuló, a nemzeti sajátosságokat is figyelembe vevő betegbiztonsági, klinikai audit és akkreditációs rendszerek kialakítását, működtetését és folyamatos fejlesztését. Szakmailag és informatikailag egységes alapokra helyezett monitoring rendszerek nélkül a fejlesztési stratégiai irányok csak jelentős szubjektivitási hányaddal határozhatók meg, sokszor az adott politikai kurzus pillanatnyi érdekei szerint. A nemzetközileg is elfogadott jóváhagyással rendelkező akkreditációs rendszer szakmai objektivitása hosszú távon is garancia a magyar egészségügyi ellátás objektív értékelésére. A TÁMOP 6.2.5. Szervezeti hatékonyság fejlesztése a struktúraváltásban érintett intézményeknél konstrukció a 2009-2010 évi akciótervben 620 millió Ft-ot fejlesztési forrást allokál két komponens keretében az egészségügyi ellátások színvonalának, biztonságának, hatékonyságának eredményességének, átláthatóságának és költséghatékonyságának javítására. Az A) komponens max. 400 millió Ft keretösszegű kiemelt projektként valósítható meg, a B) komponensen belül 220 millió Ft áll az egészségügyi szolgáltatók (fekvő- és járóbeteg intézmények) rendelkezésére. Ebből mintegy 120 millió Ft tervezett a minőségügyi képzések igénybevételének támogatására, a fennmaradó mintegy 100 millió Ft kontrolling rendszerek bevezetését szolgálja.
24
Az A) komponens célkitűzései: • Egységes, integrált külső felülvizsgálati rendszer kereteinek kialakítása nemzetközi, egységes akkreditációs követelményrendszernek megfelelően •
A szolgáltatói minőség és a szolgáltatás megfelelőségének vizsgálata az előre lefektetett standardokkal szemben, a minőség elismerési lehetőségének támogatása, hozzájárulás a finanszírozási szerződések minőségi kritériumainak kialakításához
• A szervezeti és szakma specifikus akkreditációs eljárásrend standardjainak kifejlesztése, melynek kiemelten fontos része az újonnan kialakítandó betegbiztonsági standardok megalkotása • Betegbiztonságot monitorozó országos adatgyűjtő rendszer kialakítása B)
komponens
keretében
egyfordulós
pályázattal
az
alábbi
célok
támogathatóak: • Minőségügyi- és változáskezelési ismeretek bővítése az egészségügyi intézményekben • Intézményi költséghatékonyság fejlesztése kontrolling rendszer bevezetésével, különös tekintettel az eset szintű kontrolling megjelenésére Az intézményi kontrollingrendszerek bevezetésének támogatása összhangban van és összekapcsolható a minisztérium felügyelete alá tartozó intézmények körében a kontrolling rendszer bevezetésére vonatkozó, munkatervben is rögzített céllal, amelynek előkészítése megkezdődött az ESKI bevonásával. A projektet az Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet (EMKI) által vezetett konzorcium valósítja meg. A konzorcium tagja még az Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ (OSZMK) is. Az EMKI, a 25
konzorcium
vezetője
az
Egészségügyi
Minisztérium
minőségügyi
és
orvostechnikai szakintézete. Az Intézet története és szakmai hagyományai az 1960-as évekig nyúlnak vissza, amikor az Orvosi Műszerügyi Intézetet (ORMI), mint az egészségügyben alkalmazott ipari termékek minőségének biztosításáért felelős nonprofit szervezetet 1962. augusztus 1-vel az akkori Egészségügyi Minisztérium megalapította. Alapítását követően az ORMI, majd 1979-től ORKI (Országos Kórház-
és
Orvostechnikai
Intézet)
az
egészségügyi
tárca
közvetlen
fennhatósága alatt működött azzal a céllal, hogy minden – mai elnevezés szerinti – orvostechnikai és kórháztechnikai eszköz kizárólag az intézet minősítésével kerülhessen forgalomba, illetve az egészségügyben alkalmazásra. 2000. április 1-től az Orvos- és Kórháztechnikai Intézet (ORKI) az európai uniós csatlakozás szellemében a hatósági jellegű feladatokat az Orvostechnikai Hivatalra ruházta, az Intézet pedig az egészségügyi miniszter által Kijelölt Szervezetként funkcionál. Az Európai Unió Bizottsága 2001. április 6-i döntésével az ORKI-t Bejelentett Testületként (Notified Body) regisztrálta Az ORKI jogutódjaként az Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet (EMKI) 2008. február 4-én jött létre kiemelt feladatként megkapva az egészségügyi fejlesztések szakmai támogatását, minőségbiztosítását és a minőségpolitikai tervezésekhez és ellenőrzésekhez szükséges adatbázisok létrehozását, fenntartását. Az EMKI egyik szakmai tevékenysége továbbra is az orvostechnikai eszközök, tanúsítása
bejegyzett
orvostechnológiai
testületként.
vizsgálatok
az
(Notified Intézet
Body).
akkreditált
A
kapcsolódó
laboratóriumaiban
történnek. Az EMKI fontos feladata, hogy az ágazati minőségfejlesztés területén az orvosszakmai protokollok területén is fejlesztést dolgozzon ki, illetve ehhez megfelelő támogató rendszert működtessen, illetve a minőségügy egyéb aspektusaiban (betegbiztonság, szakmai adatok gyűjtése, klinikai auditok, módszertani 26
támogatás stb.) is hatékonyan közreműködjön más társintézményekkel és a Minisztériummal karöltve. A projekt célja: a szervezeti hatékonyság fejlesztése az egészségügyi szolgáltatóknál,
a
projektgazda
szakmai
kompetenciájába
tartozó
minőségfejlesztési módszerekkel. A projekt révén az eddigi, az egyes részterületeken a megfelelőséget mutató tanúsító rendszereken túl, a minőség fejlesztését is támogató, egységes szakmai standardokra és mutatókra alapozott akkreditációs rendszer jön létre. Ez a projektcél jól illeszkedik a Társadalmi Megújulás Operatív Program céljaihoz, és emellett segíti más operatív programok átfogó céljainak megvalósulását is. A projekt különböző típusú céljait a következőképpen fogalmazhatjuk meg: Átfogó cél: Az egészségügyi ellátások átláthatóságának, mérhetőségének, összehasonlíthatóságának, színvonalának, biztonságának, hatékonyságának, eredményességének megteremtése, illetve javítása. Specifikus célok: A magyar egészségügyi fekvőbeteg-ellátórendszer nemzetközi szintű minőségfejlesztési rendszerének kiépítése és működtetése. Alcélok: •
Egységes, külső akkreditálási rendszer kritériumainak kialakítása a nemzetközi akkreditációs követelményrendszerek figyelembe vételével.
•
A szolgáltatói minőség és a szolgáltatás megfelelőségének vizsgálata az előre lefektetett, standardizált követelményrendszernek megfelelően.
•
A megfelelőségen túlmutató, a minőség fejlesztésére ösztönző rendszerek kifejlesztése.
27
•
A minőség elismerési lehetőségének támogatása, a szakmai finanszírozási szerződések minőségi kritériumainak kialakításában való részvétel.
•
Szakma specifikus intézményi akkreditációs eljárásrend standardjainak és folyamatainak kifejlesztése, melynek kiemelten fontos része az újonnan kialakítandó betegbiztonsági standardok megalkotása.
•
Támogató
informatikai
rendszerek,
kiemelten
a
betegbiztonságot
monitorozó országos adatgyűjtő rendszerének, illetve klinikai auditok adatgyűjtésének online rendszerének kifejlesztése. •
A klinikai auditok egységes módszertani alapokra történő helyezése, amely lehetővé teszi a nemzetközi összehasonlításokat.
•
Az akkreditációs eljárás végrehajtásába bevont, szakemberek és szakértők képzésének megalapozása, a képzések elindítása.
•
Az egységes követelmények megteremtésével a területi kiegyenlítődés és az esélyegyenlőséget elősegítése.
A projekt a következő fő tevékenységekből áll: •
az egészségügyi ágazat minőségbiztosításának, minőségfejlesztésének hazai és nemzetközi gyakorlatának áttekintése
•
az
egészségügyi
minőségmenedzsment
rendszerek
akkreditációs
eljáráshoz szükséges tartalmi követelményeinek meghatározása és harmonizálása •
a
betegbiztonsági
adatgyűjtési,
jelentési
rendszer
standardjainak,
eljárásainak meghatározása •
a klinikai audit követelményeinek meghatározása, kijelölt szakterületeken próba-auditok előkészítése, lebonyolítása
•
a betegbiztonságot és az akkreditációt támogató rendszerekhez a hardver és az alapszoftverek beszerzése
•
a
betegbiztonságot
és
az
akkreditációt
támogató
adatgyűjtési,
adatfeldolgozási rendszerek kifejlesztése (a betegbiztonsági és az 28
akkreditációs célú adatgyűjtést és adminisztrációt támogató online információs rendszerek létrehozása és a projekt időtartama alatt ezek működtetése) • a szakmai (intézményi) akkreditációs rendszer és kapcsolódó eljárás fő vonalainak meghatározása •
az akkreditációs standardok és eljárások kidolgozása, publikálása
•
az akkreditációt, illetve a minőségfejlesztést támogató szakmai képzési programok megalapozása, elindítása
• a projekt során nyert általános információk és megoldások széles körű nyilvánosságra hozása A projekt eredményei: • fekvőbeteg
ellátó
intézmények
szakmaspecifikus
intézményi
akkreditációjának tartalmi és eljárásrendi kialakítása • betegbiztonsági, akkreditációs és klinikai audit online adatgyűjtő rendszer működik •
egységesített módszertan szerint lebonyolított klinikai auditok
• akkreditációs eljárásban résztvevő szakemberek felkészítése megtörténik A projekt költségvetése 400 millió Ft.
29
Kővári Attila (STRAPI): A STRAPI, mint közreműködő szervezet az egészségügyi ágazat uniós pályázatai kapcsán –hogyan pályázzunk?
30
Megvalósíthatósági tervek minőségbiztosítása a tervezett jelentős beruházásoknál (TÁMOP 6.2.6.) Dr. Mayer Ákos (Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet ) A projekt
az
egészségügy
műszaki-tanácsadási szakterületen
meglévő
szakértelmet, tapasztalatokat és adatokat kihasználva célozza meg az Új Magyarország Fejlesztési Tervben szereplő ágazati pályázatok színvonalának emelését két, egymással szakmailag és tartalmilag összefüggő komponens keretében. A projekt „A” komponensének célja olyan hatékony és széleskörű szakmai ismeretekkel rendelkező szakértői hálózat kiépítése és működtetése, amely a Társadalmi Infrastruktúra Operatív Program és a Közép- Magyarországi Régió Operatív
Program
keretében
megvalósuló,
jelentős
egészségügyi
infrastrukturális fejlesztések előkészítésében és a megvalósítás folyamatában tanácsadói segítséget nyújt a tervezési és pályázati felhívásokban megjelölt potenciális pályázók részére. A tevékenység része a szakértést támogató online információs rendszer létrehozása, valamint a tanácsadások során nyert általános információk és megoldások széles körű nyilvánosságra hozása is. A tervek szerint a projekt során közel 100 pályázat részesül tanácsadásban és ezek 80%-a támogatást is nyer, de a projekt „A” komponensének hosszú távú célja, hogy hatékony és még nagyobb gyakorlattal rendelkező szakértői hálózat jöjjön létre, amely hosszú távon is képes segíteni az egészségügyi pályázatok minőségbiztosítását és általuk az összegyűjtött tapasztalatokra támaszkodva a pályázatok megfelelőségét kisebb ráfordítással és nagyobb hatékonysággal lehet biztosítani. A „B” komponens célja a szakértői munka és az ágazati stratégiai tervezés hatékony megvalósításához szükséges naprakész információs adatbázisok létrehozása
az
ágazat
infrastrukturális 31
kapacitásairól,
beleértve
az
épületvagyonnal, felszerelésekkel,
az
épületek
gépekkel
és
energiahálózatával, műszerekkel,
az
informatikai
orvostechnikai rendszerekkel
kapcsolatos adatokról. Ezzel kapcsolatos főbb feladatok a jelenlegi adatbázisok validálása mellett korszerű, az ágazatban felmerülő adatigényeket kielégíteni tudó adatbázis-rendszer kialakítása, naprakész adatokkal való feltöltése és működtetése, az adattartalmak online elérésének biztosítása. A projekt kapcsán kidolgozásra kerülnek egészségügyi informatikához kapcsolódó minőségbiztosítási anyagok, így az egészségügyi ágazat informatikai minimumkövetelményei,
valamint
az
Egészségügyi
Adatvédelmi
és
Adatbiztonsági Kódex az ágazatban dolgozók számára. Hosszú távú cél, hogy a jogszabályokban előírt rendszerességgel frissített, egységes ágazati épület-, gép-, műszer-, energia-kataszter és informatikai adatbázis jöjjön létre szabványos online jelentési rendszer alkalmazásával. A PROJEKT indokoltsága Az egészségügyi struktúraváltás sikerességéhez az Új Magyarország Fejlesztési Terv operatív programjainak egészségügyi prioritásai megfelelő kereteket jelenthetnek, amennyiben a beadásra kerülő projektjavaslatok megfelelő minőségűek lesznek. A korábbi évek fejlesztési terveinek tapasztalatai alapján az egészségügyi projektek általános hiányossága volt, hogy a tervezés hibái és bizonytalanságai veszélyeztették vagy olykor meg is hiúsították a teljes projekt sikeres megvalósítását. Ennek megoldására központi segítség nélkül nem lehet számítani, ezért a projekt célja hogy hozzájáruljon a beruházások pályázatainak minőségéhez, ezáltal a fejlesztési források szakszerű, egységes és hatékony felhasználásához. A projekt Magyarország teljes területére kiterjed, a közvetlen célcsoportot az egyes, meghatározott operatív programok keretében pályázó intézmények, illetve az ágazati szakmai kataszterekben szereplő egészségügyi intézmények jelentik. Jelenleg nem áll rendelkezésre minden potenciális pályázó számára 32
elérhető, magas szakmai színvonalú, de ugyanakkor ingyenes szolgáltatást nyújtó szakértői hálózat, amely a kiemelt projektek és pályázatok tervezési dokumentációjának,
elsősorban
minőségbiztosításával,
illetve
a
megvalósíthatósági beruházást
tanulmányainak
megvalósító
projektgazda
tervezőinek és beruházás-menedzsmentjének eszközbeszerzéseivel kapcsolatos támogatással foglalkozna. Ezért szükség van egy olyan szakértői hálózatra, amelyik ezekre a feladatokra kapott megbízást, valamint a magas költségvetésű komplex projektek tervezési dokumentációit értékelő opponensi tanulmányok kidolgozására, elősegítve ezzel a pályázatok bírálati és döntési folyamatait. A projekt közvetett célcsoportnak tekinthető a magyar lakosság, melynek egészségügyi ellátása, illetve az ellátás technikai biztonsága javul a projekt eredményes megvalósítása esetén. Az egészségügy a technológiai fejlődés következtében egyre inkább műszerigényes ágazat, az eszközök minősége alapvetően meghatározza a gyógyítás eredményét. Az Európai Unióban az egészségügy műszereinek használatát egyre szigorúbb műszaki normák és szakmai protokollok szabályozzák. Mindezek alapján fontos •
a meglévő orvostechnikai eszközök, berendezések pontos és korszerű nyilvántartása, használhatóságuk követése,
•
a szükséges cserék szakmai alapon történő tervezése, a fejlesztési lehetőségek optimális kihasználásával,
•
a jelentős műszer-beszerzéssel járó egészségügyi pályázatok színvonalának emelése a beszerzendő műszerek szakmailag pontos tervezhetőségének biztosításával.
A PROJEKt céljai Alapvető cél a tervezett jelentős beruházások megalapozása az egészségügyben szakmai támogatással és ágazati adatbázisok kialakításával. Ennek érdekében célkitűzés egy felkészült, nagy kapacitásokkal rendelkező szakértői hálózat kialakítása és működtetése az alábbi szakterületeken: 33
• építészet, • épületgépészet-energetika, • épület-villamosság • orvos-technológia, • gép-műszerbeszerzés, • orvosszakmai-finanszírozás, • beruházástechnika-költségvetés, • informatika. A szakértői hálózat tevékenysége magában foglalja a tervezett beruházások előkészítésének támogatását személyes vagy online tanácsadással, a benyújtásra kerülő pályázatok és projekttervek szakmai és beruházási kritériumoknak való megfelelősségi
értékelését
lebonyolításával, elemzését
és
és
beruházások azok
megvalósíthatóság
tapasztalatai
értékelési
vizsgálatát,
véleményezését alapján,
módszerének
helyszíni
költséghatékonyság
kidolgozását,
költségvetés-elemzést,
szemlék gazdasági
költséghatékonyság
vizsgálatát és előzetes értékelését, pénzügyi működés és fenntarthatóság modellezését. A tanácsadói tevékenység formája lehet személyes konzultáció, (helyszíni szemle, tájékoztató fórum vagy személyes megbeszélés formájában) a megvalósítási dokumentumok vizsgálata, ehhez kapcsolódóan online tanácsadás, kérdések megválaszolása, szükség esetén a pályázók tájékoztatása körlevélben és a gyakran ismételt kérdések webes megjelenítése. A projekt tervei szerint az alábbi pályázati témakörökben történik szakmai tanácsadás 2010-ig: • Sürgősségi ellátóhelyek fejlesztése, • Mentés, légimentés fejlesztése, •
Struktúraváltoztatást
támogató
infrastruktúrafejlesztés
szakellátásban,
34
a
fekvőbeteg-
• Korszerű regionális onkológiai hálózat kialakítása, • Egészségpólusok fejlesztése • A Közép-magyarországi régió fekvőbeteg ellátásnak fejlesztése, • Onkológia, gyermek-onkológia és szív-érrendszeri betegségek ellátásának fejlesztése a Közép-magyarországi régióban, A projekt másik fontos célja naprakész, pontos és egységes ágazati épület-, gép-, műszer-, energia-kataszter és a közfinanszírozott járó- és fekvőbeteg szolgáltatók által működtetett informatikai rendszerek/eszközök funkcionalitását nyilvántartó adatbázis kialakítása és karbantarthatóságának biztosítása. Ennek érdekében fontos célkitűzés a kataszterek működésének támogatása korszerű, azonosítási rendszerrel, nemzetközi kódrendszer bevezetésével, továbbá online hozzáférhetőséget is biztosító információtechnikai rendszerrel, amely lehetővé teszi
az
egészségügyi
intézményekben
esetlegesen
bekövetkező
eszközvonatkozású baleseteket figyelő- megelőző rendszerének támogatását és hatékonyságának növelését. A projekt keretében javaslat készül az egészségügyi ágazat informatikai minimumkövetelményeire vonatkozóan és kidolgozásra kerül az egészségügyi adatvédelmi és adatbiztonsági kódex az ágazatban foglalkoztatottak számára. A PROJEKt megvalósítói A projekt gazdája a több évtizedes szakmai múltra visszatekintő Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet (EMKI), korábbi nevén Orvos- és Kórháztechnikai Intézet (ORKI) - az Egészségügyi Minisztérium műszaki és orvostechnikai szakintézete. Az Intézet feladata az orvostechnikában alkalmazott eszközök és anyagok vizsgálata, a gyártók értékelése, valamint a szakterületet érintő szabványok és irányelvek kialakításában való részvétel. Az intézmény a hazai, valamint a nemzetközi szabványok és előírások alapján végzi a megfelelőség-tanúsításokat.
Jelenleg
is
információs
adatbank-rendszert
működtet, mely magában foglalja az országos körű orvosi gép-műszer 35
nyilvántartást. A kórháztechnológiai kérdésektől az egészségügyben dolgozó műszaki és egészségügyi szakemberek oktatásáig, széleskörű szakértői tevékenységet végez. A projekt megvalósításban a projektgazda legfőbb partnere a közbeszerzési eljárás során kiválasztásra került, szakértői hálózatot működtető szervezet. Ezzel a szervezettel kapcsolatos elvárások tartalmazzák a szakértői háttér szakmai, szervezési és pénzügyi megfelelőségének követelményeit. Alapvető elvárás, hogy a kiválasztott szervezet megfelelő és teljes körűen igazolt szakmai tapasztalattal rendelkezzék a projektgazdával együttműködve a feladat megoldásához. További fontos partner a szintén közbeszerzési eljárással kiválasztandó, az informatikai rendszert fejlesztő cég, amelynek mind hardver mind szoftver területen kell igazolt és eredményes területi jártassággal bírnia.
36
Az Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet első éve Dr. Margitai Barnabás (Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet) 2008. február 4-én az Orvos- és Kórháztechnikai Intézet (ORKI) jogutódaként alakult meg az Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet (EMKI). Az Alapító Okirat alapján az Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai
Intézet
tudományos-módszertani
fejlesztési
intézetként
közvetlenül az Egészségügyi Minisztérium szakmai felügyelete alatt működik, összefogja az egészségügyi ellátórendszer valamennyi szegmensére kiterjedő speciális egészségügyi minőségügyi feladatot és módszertant. Az Intézet széleskörű
nemzetközi
tudományos-szakmai
kapcsolatokat
alakít
ki
a
minőségügyi fejlesztés területén az európai tagországokkal. Az EMKI folyamatosan közreműködik az ágazat minőségfejlesztési stratégiájának kidolgozásában, megvalósításában. Feladatait integratív és koordinatív módon látja el. Az EMKI Alapító Okiratában nevesített és megalakulásától, 2008 februárjától 2009 májusáig meghatározott és elvégzett feladatainak bemutatása az összefoglaló és az elhangzó előadás célja. Kórháztechnikai Igazgatóság 1. A külön jogszabályok alapján, mint kijelölt szervezet az orvostechnikai eszközök megfelelőségének vizsgálatát és tanúsítását végzi. 2.
Jogszabályban meghatározottak szerinti adatgyűjtést végez, illetve országos nyilvántartást vezet a gép-műszer, energia- és épületkataszter területén.
I.
Az Intézetnek 200 élő tanúsítási szerződése van. A külföldi gyártók aránya 50%. A tanúsítások évenkénti ellenőrzést igényelnek. 37
II.
Új ügyfeleinkkel kapcsolatos feladataink feltételezik az OGYI-val, mint gyógyszer-regisztrációért felelős hatósággal az együttműködést. 2009-ben
szorosabb
együttműködés
esetén
tudjuk
ez
irányú
feladatainkat teljesíteni, a faladatok számának fokozatos növekedése miatt. III.
Tanúsítási megrendeléseink száma, az eljárások időigénye és érteke 2008-ban növekedett. A növekedés változatlan létszám mellett hatékonyabb munkaszervezést, folyamataink újragondolását teszik szükségessé 2009-ben.
IV.
Az intézet kapcsolatban áll az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral a
gyógyászati
segédeszközök
befogadását
megelőző
eljárási
szakaszban Az egyedi méretre készített gyógyászati segédeszköz gyártók helyszíni vizsgálatát – jogszabályi nevesítés alapján – végezzük, az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal (EEKH) kirendelése szerint. V.
Az
intézet
akkreditált
laboratóriumaiban
felkérésre
történik
orvostechnikai eszközök vizsgálata, tesztelése. Tevékenység megnevezése Audit ISO szerint Audit CE szerint Audit IVD szerint Szakhatósági hozzájárulás Önkéntes tanúsítás Alkalmassági tanúsítvány OEP engedélyhez szakvélemény Laboratóriumi vizsgálat, Időszakos felülvizsgálat
2008. évi tény 2009. évi terv (db) 128 116 3 61 196 37 126
(db) 193 178 3 225 160 30 120
101
120
Uniós Pályázatok Igazgatósága 1.
Szervezi és dokumentálja az egészségügyi fejlesztések megvalósításához bevonható szakértők nyilvántartását és tevékenységét 38
2. Pályázati fejlesztési programokban felkérésre szakértők bevonásával közreműködik 3.
Rendelkezésére álló adatait is felhasználva az egészségügyi fejlesztések és beruházások költséghatékonysági és minőségfejlesztési vizsgálatait végzi
4. Végzi
az
egészségügyi
beruházásokkal
kapcsolatos
pályázatok
minőségellenőrzését. 5. Az Intézet saját tevékenységére vonatkozóan minőségirányítási rendszert működtet. I. TÁMOP 6.2.6 - Megvalósíthatósági tervek minőségbiztosítása a tervezett jelentős beruházásoknál „A tervezett jelentős beruházások megalapozása az egészségügyben szakmai támogatással és ágazati adatbázisok kialakításával” című kiemelt projekt szakmai tevékenysége 2008. augusztusában kezdődött el. A két komponens megvalósítására 373 millió forintos támogatási szerződést írtunk alá, melyből 2009. februárjában 25 % előleg folyósítására került sor. Az „A” komponens célja hatékony és széleskörű szakmai ismeretekkel rendelkező szakértői hálózat kiépítése és működtetése, amely a TIOP és KMOP programok keretében megvalósuló jelentős egészségügyi infrastrukturális fejlesztések előkészítésében és a megvalósítás folyamatában tanácsadói segítséget nyújt a tervezési és pályázati felhívásokban megjelölt potenciális pályázók részére. A 2009. március végéig terjedő időszakig megtörtént a szakértői hálózatot működtető partner kiválasztása közbeszerzési eljárás keretében és lezajlott a szakértők felkészítése is. A projekt indulása óta sikeres szakértői tanácsadás zajlott le a KMOP 4.3.1 konstrukció keretében a fővárosi Szent Imre Kórház és Uzsoki utcai Kórház, valamint a váci Jávorszky Ödön Kórház pályázatával kapcsolatosan, jelenleg folyamatban van a szakmai 39
tanácsadás a TIOP 2.2.7 konstrukció keretében az Egészségpólus pályázók részére, illetve a TIOP 2.2.2 konstrukció keretében a sürgősségi osztályok fejlesztésében érintett intézmények részére. A „B” komponens célja az „A” komponensben megjelenő szakértői munka hatékony megvalósításához szükséges naprakész információs adatbázisok létrehozása és fejlesztése az ágazat infrastrukturális kapacitásairól, beleértve az épületvagyonnal, felszerelésekkel,
az
épületek
gépekkel
és
energiahálózatával, műszerekkel,
az
valamint
orvostechnikai az
informatikai
rendszerekkel kapcsolatos adatokkal. Ugyancsak a „B” komponens része az egészségügyi infrastrukturális fejlesztések során felmerülő egészségügyi informatikához kapcsolódó minőségbiztosítási anyagok, ajánlások kidolgozása: javaslat az egészségügyi ágazat informatikai minimumkövetelményeire, illetve egészségügyi adatvédelmi és adat-biztonsági kódex készítése az ágazatban dolgozók számára. A 2008. augusztus és 2009. március közötti időszakban elkészült a tervezett adatbázis-szoftver műszaki specifikációja, kiírásra került az a közbeszerzési eljárás, melynek keretében megvalósításra kerül a céloknak megfelelő informatikai
adatbázis.
Elkezdődött
a
jelenlegi
szakmai
kataszterek
adattartalmának validitási ellenőrzése. Elkészült az ágazati informatikai minimumkövetelményekre vonatkozó javaslat és az adatvédelmi kódex első változata, megtörtént ezek szakmai értékelése és opponálása. A projekt hátralévő időszakában egyrészt az „A” komponens keretében folytatódni fognak a szakértői tanácsadások a TIOP 2.2.1 és a TIOP 2.2.4 konstrukciókban érintett pályázók számára, másrészt a „ B” komponens keretében elkészül az adatbázisokat kiszolgáló szoftver. Ezzel párhuzamosan befejeződik a jelenlegi adatok validálása, az új adatbázisba feltöltésre kerülnek 40
az adatok, megkezdődik a korszerű adatszolgáltatás az intézmények részéről. Az informatikai minimumfeltételek és adatvédelmi kódex anyagai megfelelő társadalmi és szakmai vitát követően implementálásra kerülnek, bevezetésre kerül egy olyan webes önértékelési rendszer, amely lehetővé teszi az egyes intézmények
részére,
hogy
önértékelő
kérdőívvel
ellenőrizzék,
hogy
megfelelnek-e a követelményeknek vagy sem. Az EMKI kötelező évi jelentését a gép épület, műszer kataszterrel kapcsolatos OSAP jelentést 2008-ban és 2009-ben is március 20-ig elkészítette. 2010-től a jelentés új formában és validált tartalommal jelenik meg. II. Szervezeti hatékonyság fejlesztése a struktúraváltásban érintett intézményeknél -TAMOP 6-2-5 Uniós Pályázat A komponense A projekt célja az egészségügyi fekvőbeteg ellátó intézmények szervezeti hatékonyságának fejlesztése minőségfejlesztési módszerekkel, ezáltal hosszabb távon az ellátások átláthatóságának, mérhetőségének, összehasonlíthatóságának, eredményességének javítása. A projekt a következő fő részekből áll: a.
az egészségügyi ágazat minőségfejlesztésének hazai és nemzetközi gyakorlatának áttekintése, elemzése és értelmezése alapján a szakmai (intézményi) akkreditációs rendszer és a kapcsolódó eljárás fő vonalainak meghatározása
b.
a
betegbiztonsági
adatgyűjtési,
jelentési
rendszer
standardjainak,
eljárásainak meghatározása, kidolgozása, c.
a
klinikai
auditok
követelményeinek
meghatározása,
kijelölt
szakterületeken próba-auditok előkészítése, lebonyolítása d.
a minőségirányítási rendszerek akkreditációs eljárásához szükséges tartalmi
követelmények
meghatározása
alapján
standardok és eljárások kidolgozása, publikálása 41
az
akkreditációs
e.
a betegbiztonságot, a klinikai auditokat és az intézményi akkreditációt támogató adatgyűjtési és -feldolgozási rendszerek fejlesztése (online információs rendszerek létrehozása és a projekt időtartama alatt ezek működtetése, a hosszútávú működtethetőség előkészítése)
f.
a minőségfejlesztést és az intézményi akkreditációt támogató szakmai képzési
programok
tematikájának,
tananyagainak
meghatározása,
elkészítése g.
pilot akkreditációk elindítása, lefolytatása; tapasztalatok értékelése, szükséges helyesbítések elvégzése;
h.
a projekt során nyert általános információk és megoldások széles körű nyilvánosságra hozása.
Minőségfejlesztési Igazgatóság 1.
Végzi az egészségügyi minőségfejlesztési feladatok koordinálását, szakmai irányítását, dokumentálását.
2. Szakmai és módszertani szempontból segíti az egészségügyi szolgáltatók minőségfejlesztési munkáját. A gyűjtött adatokból indikátorfejlesztést végez és javaslatot tesz a szakmai standardokra. 3.
Külön megbízással végzi a szakmai protokollok, irányelvek, módszertani levelek készítésének koordinálását.
4. Nyilvántart és információt szolgáltat az egészségügyi szolgáltatók minőségirányítási rendszereiről és értékeli az intézmények rendszeres éves minőségügyi riportjait. 5.
Szervezi és koordinálja a kiemelt egészségügyi területek klinikai auditját.
6. Szervezi és koordinálja az egészségügyi szolgáltatások és szolgáltatók szakma specifikus akkreditációját, fejlesztések során az akkreditációs standardokra vonatkozóan javaslatot tesz.
42
7.
Nyilvántartást vezet az akkreditációs dokumentumokról, a közérdekű adatokat
nyilvánosságra
hozza,
az
akkreditációval
kapcsolatos
kérdésekben tájékoztatást ad. 8. Az Európai Unió követelményeinek megfelelően kialakítja és működteti a nemzeti betegbiztonsági figyelő és adatgyűjtő rendszert. 9. Folyamatosan
gyűjti,
értékeli
és elemzi
a
betegek
biztonságát
veszélyeztető események, állapotok, helyzetek adatait. 10.
Kialakítja a betegbiztonsággal kapcsolatos gyors reagáló rendszerét, melyet az egészségügyi szolgáltatók szükség szerint on-line használnak
Megvalósuló projektek I. Az egészségfejlesztési programok akkreditációs rendszerének kialakítása • Drog prevenciós programok akkreditációjának előkészítése • Egészségfejlesztési programok akkreditációjának előkészítése •
Cervix szűrési modell kidolgozása, jelen gyakorlat elemzése az ÁSZ jelentés alapján
II. A beteg biztonságának erősítése, az egészségügyi szolgáltatók szervezeti és szakmai feladatainak minőségfejlesztését szolgáló integrált rendszerek kialakítása • Kórházak Minőségirányítási rendszereinek felmérése, éves minőségügyi jelentési rend szempontjainak kidolgozása • Szakmai irányelvek, protokollok fejlesztése, megújítása III. Az egészségügyi reform hatása az ellátó rendszer működésére - WHO projekt, az ESKI, EMKI, EMK közreműködésével • Szülészet-nőgyógyászat/Neonatológia indikátorok fejlesztése • Psychiátriai/Addiktológiai indikátotok fejlesztése IV. A 339/2008. (XII. 30.) számú Kormányrendelet alapján az Intézet 2008. augusztus1-től
gyűjti
a
humán
reprodukciós
43
eljárásokkal
kapcsolatos
nyilvánosságra hozandó eredményességi mutatók képzéséhez szükséges adatokat valamennyi, működési engedéllyel rendelkező szolgáltató kötelező bevonásával. A beérkező adatok megfelelőségének ellenőrzése folyamatosan történik. Az Intézeteket negyedévente tájékoztatjuk az adatszolgáltatás megfelelőségéről. Az eredményességi mutatókat a rendelet alapján első alkalommal 2010. február 20-ig hozza nyilvánosságra az EMKI. Nemzetközi és hazai kapcsolatok, feladatok I.
Az EMKI részt vesz a Joint Action on Health Technology Assessment (HTA) uniós pályázat előkészítésében. A pályázat elfogadása esetén az orvosi eszközök technológiai értékelésnek módszertanára ajánlásokat megfogalmazó munkacsoport tagjaként működik együtt társszervezetekkel nemzetközi szinten a WP6 és WP= csoportokban.
II.
Az Intézet 2009-ben bekapcsolódik az Európai Unió Patient Safety munkacsoportjának munkájába.
III.
Az OECD felé történő adatszolgáltatáshoz biztosít háttér információt, adatokat az Egészségügyi Minisztérium és az ESKI számára
IV.
Számos hazai és külföldi konferencián szerepel egészségügyi minőségfejlesztési, orvos- és kórháztechnika területén az Intézet.
V.
2008-ban kialakításra kerül az Intézet weboldala, 2009-ben történik meg a weboldal tartalmi továbbfejlesztése. Az intézet weboldala a www.emki.hu címen érhető el.
VI.
A weboldalon át valósul meg a szakmai protokollok, irányelvek fejlesztésének támogatása. A szakmai anyagok a weboldalról letölthetők, tartalmuk alapján kereshetők. A weboldal az új szakmai kollégiumoknak és szakfelügyelőknek kerül bemutatásra. Fejlesztésével Clearing House funkciót lát el a jövőben az EMKI. 44
Az intézet együttműködik az érintett felek (OEP, ESKI) bevonásával
VII.
finanszírozási protokollok és algoritmusok fejlesztésben. VIII.
Az Intézetben előadásoknak, szakmai fórumoknak ad a jövőben helyet a kialakításra kerülő korszerű előadóterem.
IX.
2009-ben az Intézetet meglátogatta delegációja élén a mongol egészségügyi miniszter. Amennyiben megállapodás születik, az EMKI részt vesz a mongol társintézet kialakításban, szakemberek képzésében.
X.
Az Intézet részt vesz az indiai egészségügyi minisztérium delegációjának fogadásában, részt vesz a két tárcaszintű együttműködés kidolgozásban.
XI.
Az Intézet részt vesz a KSH által koordinált OSAP jelentések revízióját végző munkacsoportok munkájában.
Informatikai
fejlesztések
révén
a
következő
regisztrálásra az EMKI által: • • • • • • • •
www.emki.hu www.emki-uniospalyazatok.hu www.emki-korhaztechnika.hu www.emki-minosegfejelsztes.hu www.emki-akkreditacio.hu www.emki-adatszolgaltatas.hu www.HUNgovHTA.hu www.HUNnetHTA.hu
45
domain
nevek
kerültek
Az Intézet rendszeresen részt vesz a következő hazai és külföldi konferenciákon megfigyelőként, előadással vagy poszterrel: • Quality and Safety in Healthcare • Guideline International Network (GIN) • Health Promoting Hospitals (HPH) •
International Society for Quality in Health Care (ISQua)
• MEDICA • NB-MED meeting (notified body meeting) • IME - Egészséggazdasági Konferencia • Kórházszövetség éves Kongresszusa • Debreceni Egészségügyi Minőségi Napok (DEMIN) Társintézményekkel a kapcsolat felvétel megtörtént: DIMDI, ECRI, HAS, BQS. További szervezetekkel a kapcsolatfelvétel folyamatban van.
46
Az Egészségbiztosítási Felügyelet minőségbiztosítási és értékelési tevékenységei – 2009 Kiss Norbert (Egészségbiztosítási Felügyelet) Nemzetközi szinten is csak az utóbbi egy-két évtizedre nyúlnak vissza az egészségügyi
rendszerekben
azok
a
szisztematikus
minőségfejlesztési
rendszerek, amelyek az egészségügyi rendszerek, illetve azon belül az egyes egészségügyi
szolgáltatók
teljesítményének
(a
nyújtott
szolgáltatások
minőségének) a mérését, visszacsatolását és összehasonlítását célozzák. Alapvető fontosságú, hogy a minőségbiztosítást és -fejlesztést célzó valamennyi rendszerelem a helyére kerüljön, és így megfelelő hatást tudjon kifejteni. A minőségfejlesztést célzó rendszerelemeket az alábbiak szerint lehet összegezni:
-
Egészségügy és egészségbiztosítás egészét jellemző indikátorok: ide tartoznak a népegészségügyi vagy az ellátórendszer kapacitásait jellemző indikátorok, illetve az egyenlőtlenségek, földrajzi és időbeli értelemben vett hozzáférésbeli különbségek mérése is. Az így készített elemzés megfelelő
alapot
beavatkozások
biztosít
az
tervezéséhez,
ellátórendszert a
érintő
közpolitikai
fejlesztéspolitikai
prioritások
meghatározásához, illetve ezek hatásának méréséhez. -
Működési engedélyezés rendszere: annak biztosítása, hogy az adott egészségügyi szolgáltató az adott tevékenységek végzéséhez szükséges infrastruktúrával és humán erőforrással rendelkezik. Fontos, hogy ez nem „statikus”
feladat,
azaz
ideális
esetben
olyan
rendszert,
olyan
nyilvántartást kell kialakítani, amely az infrastruktúrában és a humán erőforrásokban bekövetkezett változásokat képes lekövetni (a szolgáltatói 47
– lehetőleg elektronikus – bejelentéseket és a hatósági ellenőrzéseket mint lehetséges csatornákat is használva). Ilyen módon épül a gép-műszer kataszterre, valamint az orvosi munkahelyek, szakorvosi végzettségek nyilvántartására is. -
Tanúsítás vagy akkreditáció: annak (külső független fél általi) biztosítása, hogy az egészségügyi szolgáltatók a rendelkezésükre álló humán és infrastrukturális kapacitást a megfelelő módon, a megfelelő és megfelelően végrehajtott folyamatok során hasznosítják. Mérettől, tevékenységi körtől, a kötelező egészségbiztosítási finanszírozásban való részvételtől függően a tanúsítás vagy akkreditáció megszerzése lehet kötelező vagy önkéntes, illetve az is vitakérdés lehet, hogy a „kiszervezett” sokszínűbb tanúsítás vagy az egységes akkreditáció jelenti a
preferált
megoldást. A nemzetközi
trendek
mindenesetre
az
ellátórendszer magasabb progresszivitási szintjein mindenesetre az akkreditáció irányába mutatnak. Ennek az eszköznek kiemelt területe a betegbiztonság szavatolása. -
Regiszterek, klinikai auditok: az egyes betegségek ellátásának hatékonyságát, eredményességét (minőségét) akkor lehet megfelelően értékelni, ha az adott ellátásról szisztematikus, a finanszírozási adatgyűjtés igényein túl a szakmai igények által meghatározott, esetszintű – és a hatékonyság érdekében lehetőleg elektronikus – adatgyűjtés folyik. A finanszírozónál központilag összegyűlő adatok kontrollként, illetve bizonyos esetekben a betegutak rekonstruálása céljából felhasználhatóak. Példák jelenleg is vannak erre: szakmai társaságok által végzett önkéntes adatgyűjtések, vagy az OSZMK által pilot-fázisban működtetett külső klinikai audit. Az érdemi továbblépéshez az ebben való részvételnek, a betegségek kijelölt körében és legalább a közfinanszírozott ellátások esetében kötelezőnek kell lennie. Az adatgyűjtést szakmai kiértékelésnek és visszacsatolásnak, valamint nyilvános tájékoztatásnak kell követnie. 48
-
A szolgáltatók működését jellemző egyéb paraméterek: a „klinikai” mutatókon túl az egészségügyi intézmények által nyújtott szolgáltatásnak – mint bármely szolgáltató iparág esetében – elválaszthatatlan a beteg által személyesen megtapasztalt „élmény” is (pl. hotelszolgáltatások, várakozás, kedvesség). Az ellátó és a beteg közötti információs aszimmetria miatt a betegek által érzékelt szolgáltatásminőséget – és így a betegelégedettséget – ez utóbbi paraméterek ráadásul még közvetlenebbül is határozzák meg, mint a „szakmai” mutatók. E paraméterek szisztematikus (pl. időről időre kérdőíves módszerrel történő) mérése, illetve amennyire lehetséges, a szolgáltatáselemek standardizálása (pl. pontosan milyen szolgáltatási szintet jelent a kétágyas extraként fizetett szoba) elengedhetetlen.
-
Gazdaságosság, hatékony erőforrás-felhasználás: a magánintézmények esetében magától értetődő, de a közfinanszírozott rendszerben, ahol a járulékfizetők tudni szeretnék, hogy a rendszer hatékonyan használja-e fel befizetéseiket, is különösen fontos értékelési szempont a források felhasználásának hatékonysága – azaz annak megítélése, hogy a pénzünkért megfelelő mennyiségben és minőségben nyújtják-e az ellátók a szolgáltatásaikat. A rendszerszintű hatékonyság megítélését megintcsak rendszerszinten egységes gazdasági mutatók biztosíthatják.
-
Nyilvános indikátorrendszer és szolgáltatókatalógus: egy olyan rendszerben, ahol a fenti minőségfejlesztési elemek a helyükön vannak, szinte természetes módon adódik az, hogy a rendelkezésre álló információkat egy független szereplő összerendezi, és „emészthető formában” a nyilvánosság elé tárja.
Az, hogy a fenti rendszerelemeknek – az elszámoltathatóság, transzparencia igénye miatt – csak a kötelező egészségbiztosítási rendszerben érintett szereplőkre vagy pedig – az egészségügyi szolgáltatásokra természetüknél fogva 49
jellemző információs aszimmetria miatt – a magánszolgáltatókra is ki kell terjednie, eldöntendő kérdés. Egyfelől a közfinanszírozású ellátásban a két szempont csak erősíti egymást, másfelől a közellátásban való részvétel kapcsán megkövetelt feltételek katalizátorként hatnak a szektor egészére. Sok esetben ráadásul
egyre
kevésbé
lehet
élesen
elkülöníteni
a
magán-
és
a
közfinanszírozású szolgáltatókat, ha a szolgáltatói kapacitásnak csak egy része lekötött a közfinanszírozó által. Az
Egészségbiztosítási
Felügyeletnek
törvényi
feladata
az,
hogy
az
egészségbiztosítás rendszerének működését (azaz a rendszer egészét) értékelje, a források felhasználásának hatékonyságát, célszerűségét vizsgálja, illetve az egészségbiztosítókkal szerződéses jogviszonyban álló egészségügyi szolgáltatók minőségének mérésére és értékelésére alkalmas indikátorrendszert alakítson ki, működtessen. A korábbiakban
felsorolt
rendszerelemek
számosságából,
terjedelméből és sokszínűségéből következően ez a minőségfejlesztési feladat egy sokszereplős játék. A Felügyelet 2008 folyamán rendszerszintű vizsgálatokat végzett a PET/CTdiagnosztika, illetve az IVF-kezelések területén, továbbá értékelte az önkéntes egészségpénztári szektor működését. Az elvégzett vizsgálatok jól mutatták, hogy a megfelelő eredményhez a piacszabályozás és rendszerirányítás, finanszírozás, minőségbiztosítás, tájékoztatás területének szereplőknek) is vannak feladataik.
(és az ezekhez kapcsolódó
Komoly jövőbeli feladat lehet az
egészségbiztosítási rendszer egészének szisztematikus, indikátorokon alapuló értékelése (ahogyan arra számos nemzetközi példa is van). 2008-ban megkezdett és 2009-ben megismételt tevékenység a kórházak – továbbá 2009-ben a járóbeteg-ellátók – minőségi indikátorrendszerének kialakítása. A kitűzött célok – minél teljesebb körre kiterjedő betegtájékoztatás, 50
korábban össze nem gyűjtött információk katalogizálása, az összehasonlítás lehetőségének megteremtésével a minőségfejlesztés ösztönzése – ismeretében a Felügyeletnek nem nagyon maradt más választási lehetősége, mint hogy a rendszer felépítését a korábban már tárgyalt rendszerelemek „végéről kezdje”: a „nyilvános
indikátorrendszer
és
szolgáltatókatalógus”
alapjául
szolgáló
információk ugyanis jelenleg nem vagy csak hiányosan elérhetőek. Ennek érdekében készült a felügyeleti felmérés elektronikus kérdőíves módszerrel, és jelentek meg az első év eredményei 2008 tavaszán (jelenleg, 2009 májusában a második felmérés adatainak adatbázisba szervezése, illetve a publikálás előkészítése zajlik). A 2009-es felmérés is moduláris felépítésű, a járó- és fekvőbeteg-ellátásra 6-6 általános modul kérdései vonatkoznak: - Betegbiztonság - Betegjog - Kiegészítő szolgáltatások - Minőségügy -
Dolgozók helyzete (HR)
- Várakozás, betegirányítás A fekvőbeteg-ellátásra további 5 specializált szakterületi modul irányul: - Szülészet - Emlőonkológiai ellátás - Sürgősségi betegellátás - Kardiológia - Donáció A járóbeteg-ellátásra a terhesgondozás területéről vonatkoznak további kérdések, illetve az asszisztált reprodukciós ellátással egészül ki még a rendszer. A tavalyi év tapasztalatai alapján az alábbi tanulságokat lehet megfogalmazni: 51
- Sok esetben már a kérdésfeltevés is pozitív változtatásokhoz vezet, így van minőségfejlesztési hatása, de a nyilvános indikátorrendszer csak egy rendszerelem – a minőségfejlesztés rendszerének többi elemére is szükség van a tartós és széles körű változás eléréséhez. - A Felügyelet alapálláspontja az volt, hogy adatokat gyűjt, rendszerez és hoz nyilvánosságra, így lehetővé teszi mindenki (betegek, szakértők, újságírók) számára azt, hogy további elemzéseket végezzenek. Bár a transzparenciának önmagában is van pozitív hozadéka, sokkal nagyobb hangsúlyt kell fektetni az információk hasznosulására, azaz például további részletes elemzések készítésére. Ebben számítunk a szakmai partnerek közreműködésére. -
Javítani kell az egyes intézmények összehasonlíthatóságát. A weboldalt a 2009. évben szélesebb körű keresési, szűrési funkciókkal látjuk el, illetve az egyes mutatók, kérdések esetében az országos átlagot, illetve a válaszok megoszlását is – grafikus ábrázolással támogatva – közölni fogjuk.
-
A kitöltést és publikálást követően végrehajtott helyszíni felülvizsgálatok a válaszadók 40%-ára terjedtek ki (összesen 50 intézményt kerestünk fel), ahol a válaszok egy részének felülvizsgálata történt meg. Összességében kb. a válaszok 5%-ában volt tapasztalható eltérés (és arra is volt példa, hogy a felülvizsgálat idejére már pozitív irányú volt az elmozdulás). A validitás megőrzése érdekében továbbra is célkitűzés a válaszadók hasonló arányban történő felkeresése, ami azonban meglehetősen erőforrás-igényes.
Az elmúlt évben a nyilvános indikátorrendszer már érzékeltette, hogy milyen hozadékokat érdemes tőle várni. A továbbfejlesztéshez megkerülhetetlenné válik, hogy az egészségügyi ágazat minőségfejlesztését célzó alrendszerek mindegyike fejlődjön, megerősödjön. 52
Együttműködés európai uniós programokban Dr. Bognár Ágnes (Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet)
Az EU egészségügyi stratégiája: „Együtt az egészségért: Stratégiai Megközelítés az EU számára 2008-2013” (http://ec.europa.eu/health/ph_overview/overview_en.htm) • megelőzni és kezelni a betegségeket • egészséges környezetben felnevelni gyermekeinket • biztonságos és higénikus munkahelyek biztosítása • az EU területén megfelelően magas színvonalú egészségügyi szolgáltatás biztosítása minden utazó polgár számára Általános információk: http://ec.europa.eu/health-eu/about_en.htm EC Health-EU Indicators http://ec.europa.eu/healtheu/health_in_the_eu/ec_health_indicators/index_en.htm EC Health-EU Patient Safety http://ec.europa.eu/health-eu/care_for_me/patient_safety/index_en.htm A Cseh Elnökség munkaprogramjának a szociális biztonsággal és az egészségügyi kérdésekkel kapcsolatos prioritásai: •
A betegek biztonságának elősegítése; az egészségügyi ellátás során szerzett fertőzések és az antimikrobiális rezisztencia kérdése
53
•
Az egészségügyi rendszerek pénzügyi fenntarthatósága
•
e-Egészség és telemedicina; az egészségügyi rendszerekben működő információs rendszerek interoperabilitásának erősítése
• A migráns
munkavállalókat
érintő
szociális
biztonsági
rendszerek
koordinálását illető jogi szabályozás modernizációjának befejezése • A munkaidő-irányelv vonatkozásában kompromisszum keresése az Európai Parlamenttel folytatott egyeztetési eljárás keretében • A tartós ápolás minőségének, hozzáférhetőségének és finanszírozásának javítása; az ápolásra szorulók méltóságának és jogainak védelme; az aktív és egészséges öregkor elősegítése • Átfogó, közösségi keretrendszer kialakítása a határokon átnyúló, minőségi és biztonságos egészségügyi ellátáshoz, ill. ennek során a betegjogok érvényesüléséhez; az egészségügyi munkavállalók növekvő mobilitásából eredő problémák kezelése • A szervadományozás és a transzplantáció minőségének és biztonságának, a tagállamok közötti szoros együttműködésnek a biztosítása • A ritka betegségben szenvedők helyzetének javítása, az adekvát kezelés esélyének növelése • Gyógyszerekkel kapcsolatos szabályozási csomag, három kulcsfontosságú problémakörrel: a vényköteles gyógyszerekre vonatkozó tájékoztatás biztosítása a nagyközönség számára, a gyógyszerek mellékhatásainak figyelésére
(pharmacovigilancia)
szolgáló
rendszer
európai
szintű
működésének javítása, a legális gyógyszer-kereskedelmi lánc erősítése az illegális,
ill.
hamisított
gyógyszerek
forgalomba
kerülésének
megakadályozása érdekében. • Az emberi egészség és a környezet védelme (pl. a higany felszabadulásából eredő kockázatok csökkentése) • Élelmiszerbiztonság
54
• Kábítószerek elleni küzdelem EUNetPaS •
az EUNetPaS-t European Comission alapította, és 2008. február 28-án hívta életre Utrechtben
• Célja a 27 tagország közötti kollaboráció erősítése, a betegbiztonság javítása érdekében végzett munkájának összehangolása, (data collection; evaluation) és, hogy segítse a legjobb gyakorlat (best practice) minél szélesebb körű elterjedését (dissemination). •
Az EUNetPaS meg fogja határozni a tagállamok számára a közös irányelveket, segíteni a betegbiztonsági programok kialakítását a tagországokból összegyűjtött információ (tudás, gyakorlat, szakértők) alapján.
•
Az EUNetPaS az Európai Unió által finanszírozott projekt.
Az EUNetPaS-ban több munkacsoport dolgozik: 1. munkacsoport (WPS 1):
Betegbiztonsági kultúra az egészségügyi
intézményekben; A nemzeti összekötők segítségével az a munkacsoport adatokat gyűjt a tagországokban folyó munkáról, majd a megbeszélések után közreadja ezt. A 2009. év elején annak a kérdőívnek a kiválasztása a cél, amely az eddigi kutatásokon és azok alkalmásának áttekintése után a legalkalmasabb lehet betegbiztonsági kultúra meghatározására. 2. munkacsoport (WPS 2): Oktatás és képzés az egészségügyben dolgozók számára. A jelenleg elérhető akkreditált oktatás az EuNetPas keretein belül, a spanyol egészségügyi minisztérium szervezésében a rizikó menedzsment és a betegbiztonság témakörét öleli fel.
55
3. munkacsoport (WPS 3): Adatgyűjtő/tanulást elősegítő rendszerek (reporting and learning system) kialakítása (az egészségügyi ellátás során előforduló károsodások gyűjtése, az okok meghatározása, a szervezeti „tanulás” elősegítése, hogy a károsodások ismételten ne forduljanak elő. 4. munkacsoport (WPS 4): A gyógyszerelés biztonsága OECD- Organisation for Economic Cooperation and Develpomnet •
Általános, a leggyakrabban összegyűjtött adatok az egészségügyről: http://www.oecd.org/document/16/0,3343,en_2649_34631_2085200_1_1_1_ 37407,00.html
• OECD HCQI project- betegbiztonsági indikátorok kidolgouását tűzte ki célul. Az első lépésben 2006-ban tizenhárom ország részvételével végeztek egy pilot kutatást, amelyben a részvevők beteginformációs rendzsrének félmérése után kialakítottak 7 betegbiztonsági szintet mérő mutatót. Ezt követően 2008-ban már 17 ország jelentette adatbázisából a kért adatokat, amelyet a Health at a Glance 2009 című kiadványukban fognak megjelentetni a részvevőkkel történő egyeztetés után. A meghatározott mutatószámok: 1. Idegentest maradt a betegben beavatkozás alatt (foreign body left in during procedure) 2. Katéter behelyezéséhez kapcsolodó fertőzés (catheter related bloodstream infection) 3. Posztoperatív tüdőembólia vagy mélyvénás trombózis (postoperative pulmonary embilosm or deep vein thrombosis ) 4. Posztoperatív szepsis (postoperative sepsis) 5. Véletlenszerű punkció vagy felfekvés (accidental puncture ir laceration) 56
6.
Szülési trauma – hüvelyi szülés eszköz használatával (Obstetric traumavaginal delivery with instrument)
7. Szülési trauma – hüvelyi szülés eszköz használata nélkül (Obstetric trauma-vaginal delivery without instrument) A kiválasztott indikátorok és azok alkalmazásának pontos meghatározása egy technikai útmutatóban található meg a résztvevő országok számára.
57
58
A MESZK tervei az egészségügyi ellátás minőségének fejlesztése érdekében Dr. Balogh Zoltán, Szabó Bakos Zoltánné (Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara) A Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara újjáalakulását, s önkéntes tagságon alapuló működését szabályzó 2006. évi XCVII. Törvény rendelkezik az egészségügyben működő köztestületek feladatairól is. Ennek értelmében Kamaránk törvényi felhatalmazást kapott felkérés alapján közreműködni az egészségügyi szolgáltatók minőségének ellenőrzésében. Sajnos a törvény megjelenése óta még nem született meg az a végrehajtási rendelet, ami az új kamarai törvény e passzusát lenne hivatott a gyakorlatban szabályozni. Ennek hiányában, előadásunkban azon fejlesztési tevékenységünket kívánjuk összefoglalni, melyek szoros összefüggést mutatnak az egészségügyi ellátás minőségével. A szerzők öt témakörön keresztül kívánják bemutatni a kamara minőségfejlesztési aktivitását. Ezek közül kiemelt figyelmet szánunk az egészségügyi szolgáltatók személyi minimumrendeletének fejlesztési állomásainak bemutatására. A második, talán leginkább a minőségi ellátást befolyásoló témakör az ápolói kompetenciák meghatározása. A harmadik feladat az egészségügyi szakdolgozók szakmai vizsgáiban való kamarai közreműködői szerep ismertetése. Az előadás negyedik kiemelt témája a kamarai feladatkör bemutatása, melyet a szakdolgozók szakmai tudásának folyamatos bővítése, frissítése érdekében folytatunk. A prezentáció utolsó, de talán az egészségügyi szolgáltatás folyamatát alapvetően befolyásoló elem az Egészségbiztosítási Felügyelet indikátorfejlesztésében való köztestületi tevékenység összefoglalása. Minimumrendelet fejlesztése A MESZK 2008. augusztusában felkérést kapott arra, hogy tegyen szakmai javaslatot az egészségügyi szakdolgozókat érintő személyi minimumfeltételek meghatározására. Az Országos Elnökség felkérése alapján létrehozott ad hoc 59
bizottság által kialakított javaslatot a szakmai tagozatainkkal egyeztetve, valamint számos szakmai szervezet véleményét is felhasználva alakítottuk ki. A fejlesztés során szoros együttműködésben voltunk az Országos Tisztiorvosi Hivatal ápolásszakmai vezetőjével. Munkánk során figyelembe vettük a Hivatal rendelkezésére álló anyagait, s a korábbi ellenőrzéseinek tapasztalatait. Az általunk meghatározott alapelveket, melyeket kiindulásként kizárólag a fekvőbeteg-ellátás területére vonatkoztatunk, mellékelten megküldöm. A MESZK szeretné elősegíteni egy finanszírozható, biztonságos, folyamatos ellátást nyújtó, ugyanakkor dinamikus és ellenőrizhető feltételrendszer kidolgozását. Úgy gondoljuk, hogy e törekvések véghezvitelével garantálható lenne, a megfelelő betegellátáshoz szükséges személyi feltételrendszer korrekt módon történő megfogalmazása. Miniszter úr felkérésének megfelelően két változatot terjesztettünk az ágazat vezetés elé. Ezt követően köztestületünk meghívást kapott a minisztérium felsővezetői értekezletére, ahol személyesen volt módunk kifejteni a korábban írásban benyújtott anyagainkat. Ezután a további egyeztetések hosszú sora kezdődött meg. Az egészségügyben működő más szakmai köztestületek mellett, anyagainkat véleményezték a szakmai és gazdasági civil szervezetek, valamint az illetékes szakmai kollégiumok is. A kollégiumok 2009. tavaszán történő megújítása után az egyezetés folytatódott. E folyamatban az ÁNTSZ ápolásszakmai vezetői is bevonásra kerültek. A javaslat alaptézisei közül a legfontosabbakat emeljük ki, melyek az egyeztetés végéhez közeledve elfogadhatónak látszanak: A létszám meghatározása ápolási egységenként, azaz kórházi osztályonként történjen. Ezáltal az adott osztály szakmai profiljainak elkülönülése mellett, munkaerő-szervezési anomáliák is jól kezelhetőek lesznek. A közvetlen (direkt) ápolási feladatot ellátó szakdolgozók összlétszám meghatározása szükséges. Fontos, hogy az egyes műszakokban három ápolói kategóriában, differenciált létszám legyen meghatározva a különböző szakképesítéssel rendelkezők száma. I. ápolói kategória: főiskolai és egyetemi fokozattal rendelkező ápoló (diplomás ápoló, egyetemi okleveles 60
ápoló), érettségire épülő ápolói oklevéllel rendelkezők (ápoló, klinikai szakápoló). II. ápolói kategória: OKJ-ban nem szereplő régebbi végzettségű ápoló, bizonyos klinikai szakápoló (pl. felnőtt szakápoló). III. ápolói kategória: alapvégzettséggel rendelkezők (ápolási asszisztens, segédápoló, általános ápoló, általános asszisztens). Javasoljuk, hogy a legkisebb ágyszámmal működő ápolási egységekben (15, 1625 ágy esetén) is 1 fő I. ápolói kategóriába tartozó végzettségű szakdolgozó alkalmazását. Szükségesnek tartjuk, hogy a közvetlen betegápolási feladatot ellátók megoszlása, minimum 50-50%-ot mutasson a II. és a III. ápolói kategóriában foglalkoztatott szakdolgozók között műszakonként. Ezen kívül a II. ápolói kategóriában feltüntetett klinikai szakápolók az ápolási egység profiljához illeszkedő módon, az összes foglalkoztatott minimum 25%-ban legyenek meghatározva. Szükségessé válik, szakmaterületenként a korábbi és jelenlegi szakképesítések egyenértékűsítésének kialakítása. Külön kerüljön meghatározásra a nem közvetlen (indirekt) betegápolási feladatokat ellátó szakdolgozók száma. Intézeti szinten, vagy kórházi osztályok számának figyelembe vételével javasoljuk meghatározni, a közvetlen ápolási feladatokat ellátókon kívül szükséges szakemberek számát (pl. osztályvezető ápoló, a gyógytornász-fizioterápeuta, dietetikus stb.). Úgy gondoljuk, hogy olyan háttéranyagok születtek az elmúlt hónapokban, melyek objektív útmutatásként szolgálhatnak mind az ellátást szervező, mind pedig az ellátást ellenőrző szakemberek számára. Ápolói kompetenciák meghatározása Az egészségügyi ágazatban évek, lassan már évtizedek óta ismételten újra és újra felmerülő probléma az ápolói kompetenciák meghatározása. Több okból is indokolt foglalkozni a kérdéssel. Az ápolói képzés többszintűsége, valamint a szakképzés folyamatos fejlődése, átalakulása következtében lehetőség és elvárás 61
is megfogalmazódik, hogy a más-más elméleti és gyakorlati tudással rendelkező kollégák, felkészültségüknek megfelelő feladatokat lássanak el, differenciálttá váljon az ápolás a gyakorlatban is. A foglalkoztatás oldalán egy időben vannak jelen az OKJ előtti, alapképesítést szerzők, a szakközépiskolákban végzettek, vagy az arra épülő szakosító képzésben részt vettek, az OKJ-ban szereplő szakképesítéssel bírók. A gyógyítás, ápolás folyamatában új eljárásokat, technológiákat kell szinte napról napra alkalmazni, melynek oktatását a szakképzett ápoló még nem tanulta, tanulhatta, mégis általános tudása és gyakorlati tapasztalata alkalmassá teszi a feladat elvégzésére. Sok esetben, az ellátásban jelentkező létszámhelyzet problémák – gondolva itt az ápoló és orvoshiányra is – váltanak ki olyan helyzetet, melyben az egyébként képzettségénél fogva nem feljogosított ápoló kénytelen végezni magasabb, vagy éppen alacsonyabb kompetenciába tartozó tevékenységet. Néhány mindennapos tevékenység a kórházakban: intravénás injekciózás, infúzió bekötés. 1972 és 2007 közötti időszakban hatályos rendtartási szakasz szerint a szakdolgozók, ápolók írásos megbízás alapján kaphattak orvosi tevékenységbe tartozó feladatok elvégzésére felhatalmazást. Ezzel jogszabályi és egyben felhatalmazási háttere is volt a korábban említett beavatkozásoknak. Az új rendtartás hatályon kívül helyezte a régit, viszont szó nélkül hagyta az ilyen megbízásokat, illetve e tevékenységek végzését. Ezzel egy időben az ÁNTSZ semmisnek tekinti a korábbi megbízásokat jogszabályi felhatalmazás hiányában, illetve úgy döntött, hogy ilyen megbízások érvényesen nem adhatók. Ez jelenleg a gyakorlatban azt jelenti, hogy a szakdolgozók jogszabályt sértően járnak el, ha az elmúlt 30 évben kialakult gyakorlat szerint folytatják tevekénységüket. Márpedig a szakemberhiány erre kényszeríti az egészségügyben dolgozókat, ha a betegeket el akarják látni. Ez különösen akkor okoz súlyos problémát, ha egy ilyen beavatkozás kapcsán szövődmények lépnének fel. A 30/2007. (VI. 22.) EüM rendelet hatályon kívül helyezte a 11/1972. (VI. 30.) EüM rendeletet, ami korábban lehetőséget adott arra, hogy a munkáltató egyéni írásos megbízásokat adjon az ápolónak az egyes, képzettsége alapján 62
kompetenciájába nem tartozó feladatok ellátására. A rendelet hatályon kívül helyezésével megszűnt a jogi felhatalmazás, aminek következtében felelősséggel nem adhatók át hatáskörök. Mindezen okokra tekintettel, mindenképpen indokolt az ápolói kompetenciák meghatározása kihirdetése. A széles körű szakmai megalapozottság igényével, az Egészségügyi Miniszter felkérte a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamarát és az Ápolási Szakmai Kollégiumot, hogy a tárca koordinációjával készítse el és terjessze elő a gyakorlatban megjelenő kompetenciákat. A munkabizottságba bevonásra került az Országos Tisztiorvosi Hivatal és az Egészségügy Szakképző és Továbbképző Intézet is. Egészségügyi szakdolgozók szakmai vizsgáiban való részvétel Az egészségügyi szakdolgozók szakképzése alapvetően határozza meg a jövő ellátásának színvonalát. E kijelentés még súlyosabban veendő akkor, ha felismerjük azt a tényt, hogy az egészségügyi szakdolgozók képzéseinek jelentős köre, kikerült az elmúlt évek döntései alapján, az iskolarendszeren kívüli körbe. Egyre több olyan oktatási központ, vállalkozó jelent meg a hazai egészségügyi képzés területén, amely elsősorban profit-orientált megfontolásból vezérelve szervezi programjait. Ennek számos esetben tapasztalható eredménye, hogy mind gyengébb színvonalú képzéseket végeznek el leendő kollégáink, kiszolgáltatott helyzetben vannak, hiszen nincs összehasonlítási alapjuk, s csak örülnek, ha a képzési idő valamilyen okból egyre rövidül. A képzések színvonalának ellenőrzése tekintetében, a Kamara az elmúlt évben két markáns szerepet és feladatot kapott jogszabályi felhatalmazás alapján. Az egyik a múlt év augusztusában megjelent 32/2008 (VIII. 14.) EüM rendelet, mely az új Országos Képzési Jegyzékben szereplő szakdolgozói szakképzések képzési és kimeneti követelményeit adta közre. E jogszabály rendelkezik arról is, hogy a Szakdolgozói Kamara egy delegált képviselője a szakmai vizsgabizottságok egyik tagja. A 2006. évi kamarai törvény pedig rendelkezik arról, hogy 63
köztestületünknek vizsga-időszakonként jelentést kell készíteni a vizsgákon tapasztaltakról mind a vizsgát szervező, mind pedig a fenntartó számára. Ezen kívül éves összegzést kell közreadnunk a képzésekért felelős miniszternek. A másik, szintén a képzés minőségének biztosításával összefüggő kérdés, hogy a vizsgaközpontok minősítésében – az egyes szakmaterületek sajátosságait képviselve és ellenőrizve – részt veszünk. Ennek megfelelően a gazdasági társaságok által benyújtott vizsgahelyek pályázatainak, helyszíni ellenőrzéseit végeztük és végezzük el, valamint részt vettünk a pályázatok összesítését végző, s a vizsgahelyekről döntő minisztériumi bizottsági ülésen. Ugyancsak bizottsági tagként, megalakulásunk óta évente egy alkalommal ott vagyunk a vizsgaelnöki névjegyzékbe történő pályázatok elbírálásánál. Szakdolgozók folyamatos szakmai fejlődése A Kamara immár harmadik éve adja ki a Nővér folyóiratot, mely nemzetközi adatbázisban szereplő egyedüli hazai szakdolgozói szaklap, melyet már a Semmelweis Egyetem Doktori Iskolája is elfogad, mint publikációs pontértékkel bíró orgánum. A Nővér az eddigi évek gyakorlatának megfelelően folyamatosan tájékoztatja olvasóit a hazai ápolásügy legaktuálisabb kutatási eredményeiről, valamint a minőségügy új fejleményeiről. Ennek szellemében adtuk közre a Magyar Egészségügyi Ellátási Standardokat, valamint az ápolásügy területére kifejlesztett szakmai protokollokat is. A Kamara megalakulása óta területi és országos szinten is szervez szakmai rendezvényeket, konferenciákat, kongresszusokat. Évről évre növekszik ezen rendezvényeink száma, valamint az érdeklődök köre is bővül. A tavalyi esztendőben több mint 12 ezer szakdolgozó vett részt a Kamara által önállóan, vagy valamely kórházzal, vagy más szakmai szervezettel együttműködve rendezvényeinken. Egynapos pontszerző programjainkat ingyenesen tudtuk biztosítani tagjainknak, ezzel is kívántuk szakmai fejődésüket segíteni.
64
2008. október közepén indult el a Kamara e-továbbképzési oldala. Az elmúlt hónapok tapasztalatait leszűrve folyamatosan fejlesszük oldalainkat. A viszonylag rövid idő ellenére, közel 1400 szakdolgozó kollégánk teljesített sikeresen továbbképzést, s már egy részük postai úton meg is kapta a pontértékek igazolásáról szóló dokumentumot. A kamarai tagjaink ingyenesen vehetik igénybe az e-továbbképzési szolgáltatásunkat: „Ott vagyunk minden egyes tagunk otthonában! Csak ki kell nyitni, és tanulmányozni kell!” Az első két képzési ciklusban összesen hat továbbképzési programot végezhettek el az érdeklődök. Ezek a „Betegbiztonság, dolgozóvédelem - célok és lehetőségek”, az
„Együtt
a
dohányfüst-mentes
életért”,
„A
magyar
szakdolgozók
értékorientációja és szocio-demográfiai helyzete a XXI. század elején”, „A magyar szakdolgozók egészségmagatartása és mentálhigiénés helyzete a XXI. század elején”, „A Mentálhigiéne szerepe az egészségügyben”, „A tápláltsági állapot jelentősége”címmel kerültek meghirdetésre. Valamennyi pontszerző továbbképzéssel 10 pontértéket lehetett kapni. A Kamara országos tagozatainak bevonásával készíti elő a következő képzési ciklusok programjait, így várhatóan a közeljövőben újabb továbbképzéseket fognak találni az érdeklődök. Fejlesztés alatt
álló
további
programjaink:
„Aneszteziológia-intenzív
ápolás
a
gyakorlatban”, „A multirezisztens kórokozók (MRK) előfordulása”, „Védőnői szűrővizsgálatok”, „A kártevőirtás aktualitásai”, „PET CT diagnosztikai lehetőségei”, „A korszerű sebellátás módszerei”. Indikátorfejlesztés Az Egészségbiztosítási Felügyelet megalakulása óta keressük a velük való együttműködés lehetőségét. Részt vettünk a Felügyelet indikátorfejlesztő programjában. Köztestületünk, mint a fejlesztő munkacsoportban egyedüli szakdolgozói képviselő, elsősorban az ápolás és az ezzel összefüggő kérdésekben próbált szakértői támogatást nyújtani a sikeres fejlesztési munkában. Remélhető, hogy a hazai egészségügyi ellátás minőségét vizsgáló, 65
jövőbeni szakmai programokba meghívást kapunk, s ezáltal továbbra is aktív partnerként tudjuk az ápolás ügyét képviselni. Irodalomjegyzék: 1. Balogh, Z., Borbás, I., Lakó, E. (szerk) (2008): Az ápolás helyzete Magyarországon. Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet, Budapest pp. 34-55. 2.
Dr. Balogh Zoltán, Kárpáti Zoltán: A Kamara módosító javaslatai a személyi minimumfeltételek átalakítására. Hivatásunk 2008;3(3):2-3
66
EGÉSZSÉGFEJLESZTÉS, BETEGBIZTONSÁG
67
68
Egészségfejlesztési programok akkreditációs rendszere Dr. Koós Tamás (Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet)
Az
egészségfejlesztési
megalapozottságáról,
programok
működéséről,
hatékonyságáról
növekvő
azok
tudományos
mennyiségű,
minőségi
információ áll rendelkezésre. Az egészségfejlesztési megközelítés egyre nagyobb szerepet kap a lakosság egészségi állapotának javításában. Magyarországon az 1997. évi CLIV. tv. az Egészségügyről tartalmazza az egészségfejlesztési, népegészségügyi programok rendszeres értékelésének követelményét, és felhatalmazó szakaszában meg is teremti egy korszerű előzetes minősítési rendszer létrehozásának feltételeit. Egy rész-területen (az iskolai drogmegelőzési programok) kormányhatározat utal az akkreditációs rendszer létrehozásának a szükségességére. Előzmények Az Egészségügyi Minisztérium által kezelt nagy volumenű egészségfejlesztési pályázatok (ebben az évben elsősorban a TÁMOP 6.1.2., a későbbiekben további
egészségfejlesztési
pályázatok
népegészségügyi/egészségfejlesztési
várhatóak)
szektorra
tömegessége
gyakorolt
várható
és
a
hatása
szükségessé teszik azt, hogy a minőségfejlesztés, mint szempont fokozott hangsúllyal jelenjen meg ezen programok megvalósításakor, továbbá a pályázati rendszer működésekor. A jól meghatározott minőségügyi háttér nélkül biztosított források
akár
az
elvárttal
ellentétes
hatást
is
gyakorolhatnak
az
egészségfejlesztési szakma fejlődésére. Elvben minden típusú és méretű egészségfejlesztési program számára megadható olyan szakmai követelményrendszer, melynek való megfelelés biztosítja az adott egészségfejlesztési tevékenység szakmai-tudományos
69
megalapozottságát1, elvárható hatékonyságát és a megvalósítás szakszerűségét. Ugyanakkor szakmapolitikai és pragmatikus megfontolások egyes programok (pl.
méret
alapján)
kivonását
lehetővé
tehetik
az
ilyen
fajta
követelményrendszernek való előzetes megfelelés alól. Ezen túlmenően elvben minden, egészségfejlesztési programot megvalósító szervezet, intézmény elvárhatja, hogy előzetes értékelése, elbírálása a lehető leginkább transzparens módon, megbízható eljárásrendben történjék. Jelen szakmai munka (egészségfejlesztési programok szakmai akkreditációja) megvalósítása során az akkreditáció fogalmát a következő, fontosabb szempontok alapján értelmezzük: megközelítésünkben az akkreditáció • előre megadott szakmai követelmények alapján történő megmérettetés; •
jogszabály, törvényi felhatalmazás által megadott keretek és felhatalmazás alapján történik;
• feltétele a megbízható szervezeti háttér, átlátható eljárásrend; • során biztosítandó a szakmai függetlenség, érdek-konfliktusok nélküliség; • rendszerének működése nemcsak a szakmai standardoknak történő előzetes megfelelés vizsgálatát, hanem ennek utólagos ellenőrzését is magában foglalhatja.
További szakmai megfontolások a rendszer kialakításakor: • az akkreditációs eljárás során használt szakmai követelményrendszernek a szakirodalomban elérhető legjobb szakmai értékelési programok tapasztalatain kell alapulnia;
1
Szükséges fogalmi kérdések tisztázása. A valamilyen szinten igazolt szakmai-tudományos háttérrel nem rendelkező programok nevezhetők-e egészségfejlesztési programnak egyáltalán. A közösségi/közösségfejlesztési programok minden esetben tekinthetőek-e egészségfejlesztésinek, vagy csak akkor, ha igazolhatóan képesek befolyásolni az egészséget meghatározó tényezők valamelyikét. 70
• az egészségfejlesztési akkreditációs rendszer törekszik az egészségügyi minőségfejlesztési rendszerekkel összhangban megvalósulni, de a szakma sajátosságai miatt teljes átfedés nem lehetséges; •
az akkreditációs rendszer létrehozása során különös gondot kell fordítani az egyes egészségfejlesztési programok monitorozási és értékelési feltételeinek megteremtésére és ennek összekapcsolására az akkreditációs rendszer működésével.
Jogi háttér Az Eü.Tv. felhatalmazó szakaszai (III. fejezet – népegészségügyről szóló rendelkezések) alapján felhatalmazást kap az egészségügyért felelős miniszter, hogy az oktatásért felelős miniszterrel egyetértésben az egészségnevelés szakmai tartalmára, továbbá az illetékes miniszterrel egyetértésben egyes népegészségügyi ellátások szakmai tartalmára vonatkozó részletes szabályokat rendeletben állapítsa meg. Továbbá felhatalmazást kap az egészségügyi miniszter a minőségügyi rendszer kialakítására. A szakmai tartalmakat és ezen szakmai követelményrendszereknek való megfelelést megállapító együttes rendeletek tartalmazhatják az akkreditációs rendszer egyes elemeit. Szükséges tisztázni, hogy az akkreditációs tevékenység végzéséhez jogi aktusok (dokumentumok
kiadása,
fellebbezés
stb.)
csatlakoznak,
emiatt
a
tevékenységnek az állami intézményrendszer, és azon belül – a törvényi felhatalmazás miatt – az egészségügyért felelős tárca szervezeti keretei között kell maradnia. Az akkreditálási tevékenység kialakítása során messzemenően figyelembe kell venni a közigazgatási eljárásról szóló törvény rendelkezéseit. A fentiek, de szakmai megfontolások miatt is, az akkreditálásban történő részvétel intézményi szinten összeférhetetlen az egészségfejlesztési tevékenység végzésével, azaz az akkreditációs rendszer működtetésében részt vevő
71
intézmény automatikusan ki kell zárja magát az egészségfejlesztési gyakorlati munkából, pl. szakmai pályázatokon való részvételből, programfejlesztési tevékenységből, modell-programok kidolgozásából. Szakmai minőségbiztosítási elemek Az
egészségfejlesztési
programok
megvalósítása
kapcsán
a
szakmai-
tudományos ismeretek fejlődése, a programok számának és összköltségének növekedése indokolttá teszi a szakmai minőségbiztosítási elemek rendszerszintű megjelenését. A legfontosabb mozzanatok a programok megvalósítása előtt: •
a
megvalósítani
tervezett
egészségfejlesztési
programok
előzetes
értékelése, annak érdekében, hogy szakmailag megalapozott, a sikeres megvalósítás garanciáit hordozó programok induljanak; •
az
előzetes
tudományos
értékeléshez ismereteken
egységes, nyugvó
a
szakterülettel
egységes
kapcsolatos
követelményrendszer
kialakítása; •
az
előzetes
értékelés
során
átlátható,
megbízható
eljárásrend
alkalmazása; a megvalósítás alatt és után: •
a megvalósuló programok nyomon követése (monitorozás) előzetesen kialakított, szakmailag megalapozott indikátorok segítségével;
•
a megvalósuló programok eredményességének értékelése az ésszerűen lehetséges határokon belül (költségvetési és kapacitás-problémák a leggyakoribb limitáló tényezők).
Különösen
a
megvalósítás
előtti
minőségbiztosítási
tennivalók
olyan
követelmények, amelyek az akkreditációs rendszer működése során, de ugyanúgy a forráskihelyezést megelőző pályázati bírálati rendszer működtetése során is megkerülhetetlenek.
72
Az egészségfejlesztési akkreditációs rendszer létrehozása, annak részletes jogszabályi kereteinek megteremtése (szakmai irányelvek, eljárásrend, együttes rendeletek kiadása) lehetőséget biztosít arra, hogy más tárcák ez irányú tevékenysége, forrásfelhasználása is a leghatékonyabban az egészség érdekeit szem előtt tartva legyen biztosítható, és megfordítva, az akkreditációs rendszer működésébe az egyes érintett tárcák szakértőinek bevonása a szakmai együttműködést javíthatja az egészség érdekében.
73
74
Az egészségfejlesztés lehetőségei és standardjai az egészségügyben. (A „Healt Promotion Hospitals” modell.) Kerek Judit (Egészségesebb Munkahelyekért Egyesület) Az egészséges kórházak modellt akár paradoxonnak is tekinthetnénk, hiszen a kórházak elhíresülten a „betegségügy” kitüntetett szereplői. Ugyanakkor közelebbről megvizsgálva számtalan terület van, ahol komoly lépéseket tehetnek a népesség egészségi állapotának megőrzésért, fejlesztéséért. - Az egészségügyi intézmények komoly környezeti terhet jelentenek, a nagy mennyiségben felhasznált gyógyszerek, vegyszerek, izotópok, stb. által. Ezek csökkentésére, helyes kezelésére tett erőfeszítéseik jelentősek lehetnek az egészég szempontjából. -
az egészségügyi dolgozók munkájukra és életmódjukra vonatkozóan magas kockázatnak vannak kitéve az egészségi állapotuk szempontjából. Munkahelyi egészségterven alapuló egészségfejlesztési programok bevezetésével csökkenthetik a kockázatot. Az életmódbeli kockázati tényezők csökkentésére irányuló munkahelyi egészségfejlesztési programok a páciensek vonatkozásában is pozitív hatással bírnak, különös tekintettel a személyes példamutatásra.
- az egészségügyi szakemberek szerepet játszhatnak a közösségek mozgósításában, felhasználva az egészség területére vonatkozó ismereteiket -
az orvosok által nyújtott minimál intervenció költséghatékony megoldás a dohányzásról való leszokásban és az alkoholproblémák csökkentésében.
AZ EGÉSZSÉGRŐL „Az egészség alapvető emberi jog, amely döntő a társadalmi és gazdasági fejlődés szemszögéből is.
75
Az egészségmegőrzés egyre inkább elismert lényeges eleme az egészség fejlesztésének. Ez folyamat, amely képessé teszi az embereket, hogy növeljék ellenőrzésüket egészségük felett, és javítsák azt. Az egészségmegőrzés ráfordításokon és akciókon át az egészség meghatározóit befolyásolja: az emberek egészsége számára a legtöbb nyereséget hozza; lényegesen hozzájárul az egészség egyenlőtlenségeinek csökkentéséhez; biztosítja az emberi jogokat és gyarapítja a szociális tőkét. Végső célja, hogy növelje a várható egészséges élettartamot, és ebben csökkentse az országok és a csoportok közti különbségeket.” „Ma már világos bizonyítékai vannak, hogy •
az átfogó egészségfejlesztési megközelítések a leghatékonyabbak. A stratégiai kombinációk hatékonyabbak, mint az egyirányú megközelítések;
•
a színterek (setting) gyakorlati lehetőségét kínálják átfogó stratégiák megvalósításának, ide tartoznak a nagyvárosok, szigetek, városok, községek, helyi közösségek, iskolák, munkahelyek és egészségügyi szolgálatok;” (Dzsakartai Nyilatkozat 1987)
Az Egészségmegőrző, Egészségre nevelő Egészségfejlesztő Kórházak története: 1990-ben
az
Egészségügyi
Világszervezet
támogatásával
létrejött
az
„Egészséges Kórházak” program, mely először az egészségügyi dolgozók munkakörülményeinek javítását tűzte ki céljául. Később a programokkal nyitottak az egészségügyi intézmény környezete felé és programjaikban megjelentek a közösségek, csoportok bevonásával szervezett egészségnevelő, ill. megelőző programok. Hazánkból a HPH (Health Promotion Hospitals) projekthez a Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet csatlakozott. 1991-ben a Budapesti Deklarációban
76
döntöttek a csatlakozás feltételeiről, mely szerint az európai hálózathoz az a kórház, illetve egészségügyi intézmény csatlakozhatott, amelynek legalább öt elbírált és elfogadott egészségmegőrző programja volt. 1995-ben döntöttek az európai program kiszélesítéséről, oly módon, hogy létrehozták a nemzeti hálózatokat. A hazai egészségmegőrző kórházak három elfogadott egészség-megőrzési projekttel lehettek tagjai a hálózatnak. (az egészségfejlesztési projektek értékelése, minőségbiztosítása, elfogadása nem volt kidolgozott). A hálózathoz 26 kórház, ill. egyetemi tanszék csatlakozott. A szakmai munkát alapítványi formában végezték Prof. Dr. Halmos Tamás és Dr. Kautzky László irányítása mellet, az OEFI akkor jogelődjeinek koordinációs segítségével. Sajnos a sorozatos létszámleépítéseknek az OEFI színtérprogramokat támogató koordinátorai, csoportjai előbb utóbb áldozatul estek, s ez a színtérprogramok szakmai munkájának színvonalán érződött. Mára az alapítvány megszűnt, de tevékenysége nem maradt nyomtalanul, hiszen számos hazai kórházban van kiváló egészségfejlesztési program, melyekre ma is lehetne építkezni. A Népegészségügyi program hatása a HPH programra „CÉL: A mindennapi élet színterein, a településeken, az oktatási intézményekben, a munkahelyen, valamint az egészségügy intézményeiben megvalósuljon az egészséget támogató politikai gyakorlat, hatékonyan érvényesüljenek
az
egészségfejlesztés,
betegségmegelőzés
módszerei.
Az egészségfejlesztési terv a településfejlesztési, kistérség-fejlesztési terv szerves része legyen. A magyarországi iskolarendszer a tanulók egészségvédelme mellett a pedagógusok, valamint a tanulók családtagjainak egészségvédelmét és egészségfejlesztését is segítse.
77
A magyarországi munkahelyek a kötelező munkaegészségügyi intézkedéseken túlmenően a dolgozóik egészségfejlesztésére is helyezzenek kiemelkedő hangsúlyt. Az egészségügyi ellátórendszer gyógyító tevékenysége mellett megelőző és egészségfejlesztési munkát is végezzen. A kórház legyen egészséges munkahely. Az
államigazgatási,
egészségügyi
felsőfokú
képzésben
és
a
pedagógusképzésben, beleértve az óvodai és iskolai pedagógusok képzésének teljes
vertikumát,
oktassák
az
egészséges
életmódra
nevelés
és
egészségmegőrzés ismeretanyagát.” (A 46/2003. (IV.16.) OGY határozat „Egészségfejlesztés a mindennapi élet szinterein” című fejezete) Fenti cél támogatására már az első évben pályázatot írt ki az Egészségügyi Minisztérium, többek között az egészségügyi intézmények egészségfejlesztő munkájának segítésére. Az akkori pályázat „sikerének” bemutatására álljon itt egy részlet a pályázatról szóló beszámoló részletéből. „ A pályázható összeg: 10 milló forint volt, melyre összesen 28 pályázat érkezett. A pályázatok közül 11 volt formai hibás, elsősorban a kötelező mellékletek hiánya miatt. A pályázati értékelésben így 17 pályázat vett részt, melyek közül 5 pályázat volt sikeres. A beérkezett pályázati igény összesen: 24.161.200.-Ft.volt.A beérkezett pályázatokra a bírálók által javasolt támogatás összesen: 2.818.000.-Ft. A pályázatok sikertelenségének okát a bírálóbizottság abban látta, hogy nagyon rövid idő volt a pályázatok elkészítésére, ugyanakkor még mindig sekélyes a pályázati kultúránk. Több helyen az intézeti alapfeladatokat szerették volna pályázati pénzből finanszíroztatni.”
78
Ezek után a tárca nem írt ki külön egészségfejlesztést támogató pályázatot egészségügyi intézmények számára, viszont lehetőségük volt a munkahelyi egészségfejlesztés támogatására meghirdetett
pályázatokon indulni. Több
egészségügyi intézmény volt sikeres az évek során. Az európai hálózat fejlődik. Évente megrendezett konferenciájuk hozadéka volt, hogy 2004-be a WHO kiadta a kórházi egészségfejlesztés irányelveit. EGÉSZSÉGFEJLESZTÉSI STANDARDOK A KÓRHÁZAKBAN Vezetői politika Cél:
A szervezet egészségfejlesztési tevékenységi keretének leírása a
szervezet minőség- biztosítási rendszerének szerves részeként. 1. A szervezetnek van írott egészségfejlesztési politikája. A politika megvalósítása a szervezet minőség fejlesztési rendszerének (részeként kerül bevezetésre). részét képezi. A politika célcsoportjai: a paciensek, a hozzátartozóik és a munkatársak/dolgozók. 1.1A szervezet azonosítja a felelőségi köröket a folyamat végrehajtásához, értékeléséhez és a politika rendszeres áttekintéséhez/felülvizsgálatához 1.2A szervezet elkülönít forrásokat a folyamat végrehajtására, értékelésére és a politika rendszeres áttekintésére/felülvizsgálatára 1.3A Munkatársak tisztában vannak az egészségfejlesztési politikával, amely szerepel az új belépők számára tartott oktatásban. 1.4A
szervezet
biztosítja
az
adatok
gyűjtésének
és
értékelésének
folyamataihoz/eljárásaihoz való hozzáférést az egészségfejlesztési tevékenységek minőségének monitorozása érdekében. 1.5 A szervezet
biztosítja, hogy a dolgozók rendelkezzenek az egészségfejleszté-
si tevékenységek végrehajtásához szükséges releváns kompetenciákkal, és támogatja a további szükséges készségek/képességek megszerzését.
79
1.6A szervezet biztosítja az egészségfejlesztési tevékenységek végrehajtásához szükséges infrastruktúrákhoz való hozzáférést, beleértve a forrásokat, helyszínt, eszközöket, stb. Páciens Felmérés /Értékelés Cél: A páciensek kezelésének támogatása, a prognózisok fejlesztése, és a páciensek egészségének és jólétének elősegítése 2.
A szervezet biztosítja, hogy az egészségügyi szakemberek a páciensekkel együttműködve szisztematikusan felmérjék az egészségfejlesztési tevékenységgel kapcsolatos szükségleteket
2.1 A szervezet biztosítja a folyamatok/eljárások hozzáférhetőségét minden páciens
számára,
hogy
felmérjék
az
egészségfejlesztéssel
kapcsolatos
szükségleteiket 2.2 A szervezet biztosítja a különböző diagnózisú betegcsoportok különleges szükségleteinek felméréséhez szükséges folyamatokat/eljárásokat 2.3 A páciensek egészségfejlesztési szükségleteinek felmérése a korházzal való első kapcsolatfelvételkor történik. Ezt folyamatosan átértékelik és módosítják a beteg kérésére vagy a beteg változó klinikai állapotának megfelelően. 2.4 A páciensek szükségleteinek felmérése biztosítja a szociális és kulturális háttér iránti érzékenységet és tudatosságot 2.5 A más egészségügyi szolgáltatók által adott információt felhasználják a páciensek szükségleteinek azonosításához. Betegtájékoztatás és beavatkozás Cél: A páciensek tájékoztatása a tervezett tevékenységekről, hogy képessé tegye
a
pácienseket
az
aktív
együttműködésre
és
elősegítse
egészségfejlesztési tevékenységek integrációját a teljes kezelés folyamán.
80
az
3. A szervezet tájékoztatja a pácienseket a betegségüket vagy egészségi állapotukat érintő fontos tényezőkről és alkalmazza az egészségfejlesztési beavatkozásokat (intervenciókat) a „betegutak” minden állomásán. 3.1 Az egészségfejlesztési szükségletfelmérés alapján a pácienst tájékoztatják az egészségére hatást gyakorló tényezőkről, és a pácienssel együttműködve tervet készítenek a megfelelő egészségfejlesztési tevékenységekről. 3.2 A pácienseket ellátják az aktuális állapotukkal, a kezeléssel, és az egészségüket befolyásoló tényezőkkel kapcsolatos világos, érthető és megfelelő információval 3.3 A szervezet biztosítja, hogy az egészségfejlesztés szisztematikusan minden páciens számára biztosított legyen a felmért igényeik szerint. 3.4 A szervezet biztosítja a páciensek tájékoztatásának és egészségfejlesztésének dokumentálását és értékelését, beleértve azt, hogy a várt és tervezett eredményeket elérték-e. 3.5 A szervezet biztosítja, hogy minden páciens, dolgozó és látogató hozzáfér az egészségüket befolyásoló tényezőkkel kapcsolatos általános információkhoz. Egészséges munkahellyé válás támogatása A vezetőség kialakítja a kórház egészséges munkahellyé alakításának feltételeit Cél: Egy egészséges és biztonságos munkahely kialakítása és a dolgozók egészségfejlesztésének támogatása. 4.1 A szervezet biztosítja egy átfogó személyzeti stratégia kialakítását és végrehajtását, beleértve a dolgozók egészségfejlesztési készségeinek fejlesztését és tréningjét 4.2 A szervezet biztosítja a dolgozók számára az egészséges és biztonságos munkahely politika kialakítását és végrehajtását 4.3 A szervezet biztosítja a dolgozók részvételét a munkakörülményeket illető döntésekbe.
81
4.4 A szervezet biztosítja a dolgozók hozzáférését a tudatosság fejlesztését és fenntartását biztosító eljárásokhoz az egészséget érintő kérdésekben. Fenntarthatóság és együttműködés Cél:
A releváns szolgáltatókkal való együttműködés biztosítása és
partnerség
kezdeményezése
,
az
egészségfejlesztési
tevékenységek
integrációjának optimalizálására. 4. A szervezetnek van egy terve más egészségügyi szolgáltatási szintekkel intézményekkel, és szektorokkal történő folyamatos együttműködéshez 4.1A szervezet biztosítja, hogy az egészségfejlesztési szolgáltatások koherensek legyenek a jelenlegi szabályozókkal és egészségtervekkel 5.2 A szervezet azonosítja és együttműködik a meglévő egészségi és társadalmi ellátást szolgáltatókkal és egyéb kapcsolódó szervezetekkel, csoportokkal és közösségekkel. 5.3 Miután a kórházból a pácienst elbocsátották, a szervezet biztosítja a tevékenységek és eljárások hozzáférhetőségét és végrehajtását a hospitalizáció utáni időszakban. 5.4 A szervezet biztosítja, hogy a dokumentáció és betegtájékoztatás biztosított a megfelelő partnereknek, akik az utógondozást és rehabilitációt végzik. Merre tovább? A HPH európai hálózatához több mint 700 kórház csatlakozott. Évente megrendezett konferenciáin több mint 500-an vesznek részt. Ez év május 6-9-én Krétán rendezték meg 17. Nemzetközi Konferenciájukat Kórházak és egészségügyi szolgáltatók falak nélkül - új szolgáltatások, új együttműködések, új kihívások az egészségfejlesztés érdekében címmel. Témák voltak többek között: füstmentes kórház; fájdalommentes kórház, lelki egészségfejlesztés a kórházakban, bevándorló barát és kulturálisan kompetens
kórház;
egészségfejlesztés 82
a
pszichiátriai
ellátásban;
HPH
networking: mit tanulhatunk egymástól? ( stratégiákat, szervezést, vezetést, munkamódszereket, eredményeket, finanszírozást, stb.) A jövőben kívánatos cél, hogy az egészségügyi intézmények dolgozói szaktudásukkal hozzájáruljanak az egészségfejlesztési stratégiák kidolgozásában, a megvalósítás hatékonyságának növelésében. A dolgozók, mint célcsoport pedig a munkahelyi egészségfejlesztés módszereit alkalmazhatják sikerrel – így válhatnak az intézmények valóban egészségfejlesztő szervezetekké.
83
84
Minőségfejlesztés az egészségfejlesztésben Dr. Makara Péter (Országos Egészségfejlesztési Intézet- Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet) A ’90-es évek közepe óta megnőtt azoknak az erőfeszítéseknek a száma, amelyek az egészségfejlesztés minőségbiztosítására irányultak. A nemzetközi szervezetek, mint a WHO és az IUHPE nemzetközi együttműködést alakítottak ki e téren és kialakítottak minőségbiztosítási elveket. Több európai ország, mint Hollandia, Belgium az Egyesült Királyság, Németország és Svájc guidelineokat dolgoztak ki az egészségfejlesztési projektek minőségének javítása céljából, illetve olyan eszközöket, amelyek lehetővé teszik a minőség mérését. Ezekre a tapasztalatokra építve az Európai Unió által támogatott Getting Evidence into Practice keretében kidolgozták a European Quality Instrument for Health Promotion (EQUIHP) eszköztárat, amely egy európai konszenzuson alapuló mérőeszköz az egészségfejlesztés minőségének értékelésére és javítására. Az EQUIHP a következő komponensekből áll: •
Egy scoring rendszer, amely tizehárom kritériumot alkalmaz a hatékony egészségfejlesztési tevékenységek számára, illetve kilencvenöt indikátort, amelyek a fenti kritériumikhoz csatlakoznak,
• Egy felhasználói kézikönyv, amely az EQUIHP használatára vonatkozó magyarázatokat és instrukciókat tartalmaz.
85
A scoring rendszer kritériumai négy típusba rendezhetők, ezek a következők: 1.
Egészségfejlesztési elvek
2. Egészségfejlesztési projektek tervezése és megvalósítása 3. A projektmenedzsment kérdései 4. Fenntarthatóság Megítélésünk szerint a hazai eszköztár kialakításánál törekedni kell az EQUIHP-val való kompatibilitásra.
86
Orvostechnika és betegbiztonság Czagányi Zoltán (Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet (EMKI) Orvos- és Kórháztechnikai Igazgatóság) 1. Minőség értelmezése: A minőség annak mértéke, hogy teljesíti-e a saját jellemzők egy csoportja a követelményeket. Követelmény: Valamilyen kinyilvánított igény vagy elvárás, ami lehet •
A társadalom által meghatározott követelmény rendszer, ez általában jogszabályokban testesül meg, orvostechnikai eszközök esetén a beteg és a kezelő érdekeit és biztonságát védi.
•
A vevő által meghatározott követelmény, ez általában szabványok megjelölésében, tenderkiírásokban, árajánlat kérésekben jelenik meg.
•
A gyártó által meghatározott követelmény, ezt termékleírásokban, ajánlatokban, hirdetésekben teszik nyilvánossá.
•
Más érdekelt felek által (pl.: egészségbiztosító, finanszírozó) által meghatározott követelmény, állami normatívákban, jogszabályokban jelenik meg, és a finanszírozó érdekeit védi. A követelményekhez tartozhatnak fokozatok, amelyek alapján besorolhatják a terméket, de ezek nem lehetnek gyengébbek, mint a jogszabályokban meghatározottak.
87
2. Követelmények az orvostechnikai eszközökre: 2.1.Jogszabályok:
EU direktívák
Tárgy
Honosítás
90/385/EEC
Aktív beültethető
16/2006. (III. 16.) EüM
⇓
orvostechnikai eszközök
⇓
2007/47/EC
(AIMD)
4/2009. (III. 17.) EüM
2010-től érvényes
2010-től érvényes
módosítás 93/42/EEC
Orvostechnikai eszközök
16/2006. (III. 16.) EüM
⇓
(MDD)
52/2004. (VI. 2.) EszCsM
2007/47/EC
⇓
2010-től érvényes
4/2009. (III. 17.) EüM
módosítás 98/79/EC
2010-től érvényes 8/2003. (III. 13.) ESZCSM
In vitro diagnosztikai orvostechnikai eszközök
(IVDD) Alkalmazásuk eredménye: CE jelölés 2.2.Szabványok:
• alkalmazásuk nem kötelező, de célszerű; indokolni kell, ha nem alkalmazzák. •
segítséget nyújtanak a megfelelőség értékeléséhez, mind a gyártó, mind a tanúsító számára 2.2.1.Európai harmonizált szabványok:
• ha egy eszköz kielégíti egy harmonizált szabvány követelményeit, megfelel a vonatkozó EU direktíva adott szempontú alapvető követelményeinek is. • honosításuk kötelező 2.2.2.Szabványok csoportosítása:
88
termékszabványok: egy adott eszközre vagy eszközcsoportra tartalmaznak
•
konkrét követelményeket általános szabványok: minden eszközre vonatkozó követelményeket
•
tartalmaznak vagy követelményeket tartalmazó szabványok: konkrét számszerű elvárt értékeket
•
tartalmaznak. vizsgálati módszereket tartalmazó szabványok: csak a vizsgálati módszer
•
leírását tartalmazzák, az ez alapján kapott eredményeket a gyártó saját követelményei között adja meg. 3. Betegbiztonsággal kapcsolatos követelmények: 3.1.Alapvető követelmények: direktívákban az I. melléklet, tartalmazza az
eszközökre elvárható minimális követelményeket. Elsősorban a beteg és a kezelő biztonságára, valamint a kinyilvánított teljesítőképesség igazolására ad meg követelményeket. 3.2.Általános (horizontális) szabványok közül pl.: •
Villamos biztonsági szabványok
• Biokompatibilitási szabványok • Sterilizálási szabványok stb. 3.3.Kockázatértékelés: az alapvető követelmények részeként a gyártónak fel
kell mérnie a létező kockázatokat, értékelnie kell, és meg kell tennie minden intézkedést azok csökkentésére. A maradék kockázatot az eszköz hasznossága figyelembe vételével lehet elfogadni. 3.4.Jelentési kötelezettségek •
váratlan eseményt az észlelő köteles jelenteni a 16/2006. EüM rendelet szerint: 14. § (1) A gyártó, a forgalmazó, a meghatalmazott képviselő, illetve az egészségügyi szolgáltatást nyújtó szerv vagy személy haladéktalanul, 89
de legkésőbb az észleléstől számított 3 napon belül a 12. számú melléklet szerint köteles bejelenteni a Hivatal részére az eszközzel összefüggésben bekövetkezett eseményekkel kapcsolatos adatot, ha az eszköz bármilyen hibás működése, jellemzőinek, illetve teljesítőképességének romlása, valamint a feliratozás vagy a használati útmutató bármely hiányossága vagy elégtelensége a beteg, illetve az eszköz kezelőjének halálához vagy egészségi állapotának súlyos romlásához vezetett vagy vezethetett volna. • eszközbejelentés, nyilvántartás Az egészségügyi szolgáltatók a 100.000 Ft-ot meghaladó eszközbeszerzéseiket kötelesek az EMKI felé bejelenteni. Az EMKI ezekről az eszközökről nyilvántartást vezet. 4. A 10 leggyakoribb, eszközzel kapcsolatos esemény (az ECRI jelentés alapján): riasztási hibák: téves riasztás, riasztás elmaradása, gyenge
1.
hangjelzés stb. injekciós tű és egyéb éles eszköz okozta sérülések: fertőzések
2.
átvitele, gyakorlatlanság, hulladékkezelési problémák stb. légembólia kontrasztanyag beadásakor: angiográfiás
3.
eljárásoknál, kézi fecskendő használatánál, gyakorlatlanság bennfelejtett eszközök vagy beszakadt eszközrészek: műtéti
4.
eszközök, tumpfer, csipesz, szivacs bennfelejtése; leszakadt katétercsúcs, letört csipeszvég (későbbi MRI veszély!) 5. tűz műtét közben: •
gyújtóforrások: nagyfrekvenciás vágó, kauter, lézer, stb.
•
oxigén mint égéstápláló jelenléte
•
gyúlékony anyagok: kötszerek, textíliák, alkoholos törlők, jelenléte elektrosebészeti eljárásoknál 90
6.
lélegeztetési balesetek: előzetes ellenőrzés, karbantartás hiánya, rossz installálás, elöregedett alkatrészek, tartalék lélegeztető hiánya stb.
7.
helytelen kijelzés, téves leolvasás: ismeretlen jelképek, bonyolult kijelző, túl sok/ túl kevés információ, nyelvi félreértelmezés (nem magyar szövegek)
8.
magas CT sugárdózis: szükségtelen CT-vizsgálat, nincs dózis kalkuláció, nincs dózis mérés, gyakorlatlanság (6000
9.
égési sérülés MRI közben: hiányos karbantartás, installálási hibák, rendetlenség (kábelek elhelyezésénél), vezetékek szigetelésének repedése, nem ajánlott segédeszközök és anyagok használata, kiegészítő eszközök (hangszóró, mikrofon) rossz elhelyezése
10.
égési sérülés üvegszáloptikai fényforrás használatakor: rossz csatlakozás, helytelen installálás (üvegszálkábel hozzáér a beteghez, kihúzott kábel a működő fényforrásból stb.
91
92
A munkaerő szabad áramlása az EU-ban: áldás vagy átok az ellátás minőségére, biztonságára nézve? Dr. Kulin László (Betegbiztonsag.hu) A XX. század második felének és a XXI. század első éveinek fontos eredménye a lakosság növekvő élettartama válaszul a javuló egészségügyi és szociális körülményekre. A növekvő élettartammal párhuzamosan a termékenység csökkenése figyelhető meg, mely egy öregedő népesség kialakulását eredményezi. A XXI. századba lépve az öregedő népesség jelentős kihívásokat támaszt a munkaerőpiac, a képzés, a kultúra, az egészségügyi ellátás, a szociális védelem, egyszóval a gazdaság illetve az adott közösség elé. A populációk öregedésének tendenciája mind a szociális, mind az egészségügyi, mind a gazdasági
területen
komoly
változásokat,
sürgős
intézkedéseket
tesz
szükségessé. Becslések szerint 2060-ra a 60 évnél idősebbek száma csaknem 70 millió fővel fog emelkedni az EU-27 országaiban, és a 80 éven felüliek lesznek a leggyorsabban növekvő szegmense a populációnak. Ezzel párhuzamosan az Európai Bizottság szerint az egészségügyi munkaerőpiac is hatalmas kihívások előtt áll. Az egyik aggasztó jel az orvosok és az ápolószemélyzet elöregedése. 1995 és 2000 között a 45 év fölötti orvosok aránya Európa-szerte 50%-ot meghaladó mértékben nőtt, a 45 év alattiaké viszont 20%-kal csökkent. Az átlagéletkor az ápolószemélyzet körében is folyamatosan emelkedik. A technológiai fejlődés, az újonnan megjelenő és újra felbukkanó betegségek ugyanakkor az egészségügyi ellátás iránti növekvő keresletet indukálják. Az egészségügyi ellátásokkal szemben támasztott állandó és folyamatosan megjelenő elvárás, hogy az ellátások legyenek jó minőségűek, és a lehető legkevesebb károsodást okozzák a betegeknek.
93
Napjainkban –a világ minden részén- egyre nagyobb társadalmi, szakmai érdeklődés övezi azokat a folyamatokat, melyek az egészségügyi intézményekben történnek. A megkülönböztetett figyelem nem véletlen. Mértékadó szakmai körökből származó tanulmányok megállapították, hogy az egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó megelőzhető halálozások vezető helyet foglalnak el bármely ország mortalitási statisztikáiban. Pedig a fatális kimenetelek csak a jéghegy csúcsát jelentik, jóval nagyobb számban fordulnak elő kevésbé súlyos egészségkárosodások, illetve olyan helyzetek, melyek kárt nem okoznak, de kockázatnak teszik ki az ellátást igénybe vevőket. Ha az egészségkárosodások gazdasági költségéhez hozzáadjuk az emberi tragédiákat, a probléma rögtön a társadalmi kihívások egyik legjelentősebb elemévé lép elő. Az utóbbi évtizedekben az egészségügyi technológia drámai fejlődésének lehettünk a szemtanúi. Korábban gyógyíthatatlannak tűnő betegségek esetében most már rendelkezünk – többé vagy kevésbé – hatékony terápiás eszköztárral, és ezek az ellátások több ember számára elérhetők, mint bármikor korábban. Minden fejlődés ellenére azonban a megelőzhető károsodások elfogadhatatlanul nagy számban fordulnak elő az egészségügyi ellátás minden szintjén. A széles körben polgárjogot nyert terminológia alapján immár a hibák epidémiájáról, a hibák járványáról beszélhetünk. Az Amerikai Egyesült Államokban már 1999-ben drámai hatású kiadványban összegezték azokat az adatokat, melyek az egészségügyi ellátás során bekövetkező, a betegek által elszenvedett károsodások gyakoriságát vizsgálták. Megállapítást nyert, hogy a kórházi felvételre került betegek 2,9%-3,7%-a esetében fordultak elő ún. nem kívánt események (káros események, káresemények, adverse events). Az ilyen káros események 6,6-13,6%-a vezetett halálhoz. A számok ismeretében az USA-ban évente 44.000-98.000 ember hal(hat) meg a kórházi ellátás során fellépő hibák, pontosabban a hibák velejárójaként kialakuló káresemények következtében.
94
Ezek az adatok csak meglehetősen nagyvonalú becslését adják a probléma kiterjedtségének, hiszen a kórházi (fekvőbeteg) ellátásban részesülő emberek csak egy szeletét jelentik a kockázatnak kitett populációnak. A járóbeteg ellátásban, az egészségügyi alapellátásban, a krónikus betegellátás keretében, stb. emberek további százezreit kezelik, mely tovább emeli a hibák következtében fellépő társadalmi károk mértékét. Annak érdekében, hogy megfelelően tudjanak válaszolni az ellátás minőségét, biztonságát érintő kihívásokra, és eleget tudjanak tenni az elvárásoknak, az egészségügyi
rendszerek
a
legmagasabb
minőségű
munkaerővel
kell
rendelkezzenek, mivel az egészségügyi szolgáltatások rendkívül munkaerő intenzívek. Az Európai Unió által szorgalmazott megoldások egyike az orvosok és az ápolók szabad mozgásának támogatása. Németországban 2007-ben 17.000 külföldi orvos dolgozott, ami azt jelenti, hogy az egészségügyi ellátások 5%-át külföldiek nyújtják. Ugyancsak erőteljes az ápolók Németországba áramlása, elsősorban Kelet-Európából. Az egészségügyi munkaerő vándorlása területén azonban nem Németország a legvonzóbb célország. Nagy-Britanniában az orvosok egyharmada külföldi, Norvégiában 16%-a. Az Egyesült Királyságban az újonnan engedélyezett külföldi ápolók száma néhány éve meghaladta a britekét. A munkaerő szabad áramlása tehát előnyös azon országok számára, ahová a munkaerő áramlik, mert csökkenti ezen országokban a munkaerő hiányát. Ugyanakkor hátrányos azon országok számára, ahonnan ez a munkaerő elvándorol. A krónikus munkaerőhiány hatásai sokrétűek. Egyrészt hosszú távon fokozza a rendszerben maradók leterheltségét, ami fáradtsághoz, kimerültséghez vezet. A fáradtság növeli a hibák előfordulásának gyakoriságát, ami rontja a betegek biztonságát. Másrészt a felkészült, elhivatott munkaerő elvándorlása – megfelelő utánpótlás hiányában – csökkenti az ellátás általános szakmai színvonalát (pl. rosszabb diagnosztikus pontosság), romlik az ellátás minősége.
95
Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a szakképzett munkaerő elvándorlása és ebből fakadó hiánya súlyosan alááshatja a minőségi ellátás nyújtása érdekében tett erőfeszítéseket. Az intézményi minőségfejlesztési programok megtervezése, a betegbiztonság növelését célzó kezdeményezések bevezetése során mindenképp figyelemmel kell lenni erre a körülményre.
96
Infekciókontroll és minőségbiztosítás Dr. Orosi Piroska, egyetemi docens (Debreceni Egyetem, Népegészségügyi Kar, Kórházhigiéne és Infekciókontroll Tanszék) A minőség fogalmának bevezetése, a minőségügyi rendszerépítés az egészségügyben már több mint tízéves múltra tekint vissza. A Zala Megyei Kórház 1995-ben az egészségügyi intézmények között elsőként szerzett tanúsítást az ISO 9001 szabvány alapján. A minőségügyi rendszer egyik fontos eleme az infekciókontroll. Több tényező együttesen határozta meg az infekciókontroll szerepét és jelentőségét az elmúlt tizenöt évben. A Helics programban való részvétel az első tapasztalatokat adta meg a surveillance területén a kórházak számára, melynek során szembesülhettünk azzal a ténnyel, hogy ezen a területen epidemiológiai ismeretekkel kell rendelkeznünk. A surveillance kulcs szereplője az infekciókontroll nővér, akiknek a képzése epidemiológus szakápoló néven el is kezdődött. Az 1997. évi egészségügyi törvény hatására elkezdődött a minőségügyi rendszerépítés, ezen belül az ISO folyamatleírásai során a dokumentációban megjelentek az infekciókontroll kézikönyvek, melyek már az infekciókontroll tevékenységet írott formában tartalmazzák. Az infekciókontroll jogszabályi hátterében a 2003-as év jelentős változásokat hozott. A 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelete a szakmai minimum feltételekről írja le először, a fekvőbetegellátást végző egészségügyi szolgáltató szakmáktól független
feladatai
között
a
kórházhigiénés
szolgáltatásokat
és
az
infekciókontrollt. Az Egészségügyi és Szociális Minisztérium szakmai irányelvekkel segítette a minőség biztosítását, melyek között már infekciókontroll irányelv is van. Az egészségügyi
szolgáltatók
belső
minőségügyi 97
rendszeréről,
azok
követelményeiről szóló szakmai irányelv tartalmazza a minőségügyi rendszer kiépítéséhez és működtetéséhez szükséges feltételeket, valamint előírja, hogy az intézmény vezetése biztosítja az infekciókontroll és a gyógyszerterápiás bizottság működését. Az infekciókontroll szakemberek régóta várták ezt a lehetőséget, amikor a belső minőségügyi rendszer követelményeinek birtokában (a vezetők elkötelezettségével, a humán erőforrásokról, tárgyi és pénzügyi feltételekről való gondoskodással, a folyamatok tervezésével, működtetésével, értékelésével és fejlesztésével) lehet az infekciókontrollt építeni. Már az ISO rendszer építése során felmerült az igény specifikusan az egészségügyben alkalmazható minőségügyi rendszer iránt. 2001-ben megjelent a Kórházi Ellátási Standardok kézikönyv. A kórházak megállapították, hogy egészség-ügy specifikus elvárási rendszer, alkalmazásukkal a működés biztonságosabb, folyamatos fejlesztést tesznek lehetővé, magyar viszonyok között működtethetők, alkalmazásuk és széleskörű elterjesztésük javasolt. A Kórházi Ellátási Standardok 2003-as 2.0 változatának BLL.10. fejezete tartalmazta az infekciókontrollra vonatkozó követelményeket, bár a többi fejezetben is találtunk infekciókontroll vonatkozásokat. A standardok teljes körű infekciókontroll tevékenységre vonatkoznak és a szakmai indikátorok között megjelentek az infekciókontroll indikátorok is. Egy folyamatos fejlesztési folyamat eredményeként jött létre a MEES ( Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok) kézikönyve, ami az alapellátástól a fekvőbeteg ellátásig magába foglalja a különböző ellátási szinteken történő betegellátásra
vonatkozó
standardokat,
standard
magyarázatokat
és
felülvizsgálati kritériumokat. A standardok folyamat szemléletű felépítése lehetővé teszi az egészségügyben alkalmazott más minőségügyi rendszerekkel együtt az integrált minőségmenedzsment rendszerek kialakítását.
98
Az infekciókontroll feltételrendszere: • Magas szintű kórházhigiéne • A menedzsment szerepvállalása • Az infekciókontroll rendszeres oktatása főorvosi, orvosi és ápolói szinten • Infekciókontroll nővér •
Szakmai team biztosítása (higiénikus/epidemiológus, infektológus, klinikai mikrobiológus)
• Klinikai mikrobiológiai laboratóriumi háttér • Fertőző beteg ellátásának biztosítása (izolálási lehetőség) • Kézhigiéne • Nosocomiális surveillance Magas szintű kórházhigiéne: Ez a tevékenység magába foglalja a korszerű takarítási technológiát, a folyamatosan végzett
rovar- és rágcsálóirtást, egységes fertőtlenítési
gyakorlatot, ami egy útmutatóban van összefoglalva, sterilizálást, mosodai szolgáltatást, élelmezés ellenőrzését, a veszélyes hulladék kezelését. A menedzsment szerepvállalása: Ha egy egészségügyi intézmény minőségügyi rendszert épít és azt tanúsíttatja, jele annak, hogy elkötelezett a minőség fejlesztése vonatkozásában, hajlandó a folyamatok
elemzésére
és
megváltoztatására.
A
menedzsment
az
infekciókontrollt anyagilag is támogatja, amit a megelőzésre fordított költség tükröz.
99
Klinikai mikrobiológiai laboratóriumi háttér: Megfelelő számú mikrobiológiai vizsgálat nélkül nem tudunk várható kórokozóban gondolkodni, nem lehet rezisztencia térképet készíteni, nem lehet felállítani a kórházi fertőzés etiológiai diagnózisát. Infekciókontroll nővér: Epidemiológus szakápoló képeztethető az Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet Budapesti vagy kihelyezett képzésein. Az epidemiológiai szakápoló a surveillance tevékenység kulcsszereplője, mert az adatgyűjtés az ő feladata. Kézhigiéne: A higiénés kézfertőtlenítés a kórházi fertőzések megelőzésének legfontosabb eszköze. A kézhigiéne jelentősége tovább növekedett a multirezisztens kórokozók elterjedésének megakadályozásában. Az alkoholos kéz bedörzsölés gyors és biztonságos módja a kézfertőtlenítésnek. Fontos, hogy ne viseljünk hosszú körmöt, műkörmöt, ékszereket, mert azok csökkentik a kézfertőtlenítés hatékonyságát. Az egyszerhasználatos kesztyűt csak a speciális műveletekhez használjuk, majd vegyük le és ismét fertőtlenítsük a kezünket. Nosocomiális surveillance: Szisztematikus adatgyűjtés a kórházi fertőzések definíciója alapján, majd az adatok analízise, az eredmények interpretálása és felhasználása a kórházi fertőzések megelőzésére. A surveillance-hoz szakképzett személyzet, megfelelő informatikai háttér szükséges. Az infekciókontroll építést nem lehet rohammunkában végezni. Ehhez évek, évtizedek kitartó munkája szükséges. Az infekciókontroll átszövi az egész intézményt. Az infekciókontroll veszélyeztetheti az audit sikerességét, bármely 100
osztályon, részlegen, laboratóriumban, gyógyszertárban, szennyes és tisztaruha kezelésnél, betegétkeztetésnél, takarításnál, ha az nem stabilan van kiépítve és nem az automatikusan végzett tevékenységünk része. Az auditor az előauditnál az infekciókontroll tevékenységről az organogram és az infekciókontroll dokumentációk (infekciókontroll kézikönyv) alapján. Ezeknek a dokumentumoknak az elkészítése kulcsfontosságú. A minőségügyi rendszerépítés nagy lehetőséget adott az infekciókontroll fejlődésének, mert olyan kórházak is kezdtek a témával foglalkozni, ahol sem kórházhigiénés, sem infekciókontroll tevékenység nem volt. Ugyanakkor nagyon nagy a felelősség abban a vonatkozásban, hogy az auditnak kell ezt a tevékenységet helyes mederbe terelni. Az infekciókontroll tevékenység eredményessége a klinikai audit során mérhető le, amit a szakfelügyeleti rendszerbe szeretnénk beépíteni.
101
102
„HOGYAN LÉPTEK A SZERVEZETEK?” Helyzetelemzés azoktól, akik megvalósítják egészségügy minőségfejlesztését
103
104
Egészségügyi intézmények minőségügyi gyakorlata – helyzetkép 2009. Dr. Tombácz Imre (Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet) 1. Bevezetés Az ágazatot irányító
kormányzati
szervek– az egészségügyi törvény
megvalósításának ellenőrzése okán is – figyelemmel kísérik azt, hogy az egészségügyi
ágazatba
tartozó
intézmények
hogyan
működtetik
a
minőségirányítási rendszerüket a betegek megfelelő ellátása érdekében. Ehhez célzott és tervezett vizsgálatokat végeztetnek alkalmas szakmai felkészültséggel rendelkező szakemberek bevonásával, amelyek révén információt kapnak arról, hogy az ország különböző területein működő, különböző típusú és irányítású intézményeiben 1. milyenek az ellátás strukturális feltételei, 2. hogyan szervezik, irányítják, és hogyan valósítják meg a működés folyamatait, és 3. hogy milyen indikátorokat használnak ahhoz, hogy megvizsgálják a betegellátási tevékenységük eredményét. A vizsgálathoz, elemzéshez szükséges adatok egy alkalmasan tervezett indikátorrendszer
segítségével
gyűjthetők
be
és
dolgozhatók
fel
a
legkönnyebben. 2008-ban létrejött az Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet
(EMKI),
intézményekben
amelynek folyó
egyik
alapvető
betegellátási
munka
feladata
az
egészségügyi
minőségének
monitorozása,
felülvizsgálata és segítségnyújtás a minőségfejlesztéshez, a szolgáltatás minőségének javítása érdekében. Ennek megfelelően olyan minőségi mutató rendszer kidolgozása és ezt követő gyakorlati alkalmazásának országos bevezetése az intézmény célja, amelynek segítségével a fenti feladatot folyamatosan és szakszerűen el tudják végezni. 105
A megfelelően kiválasztott mutatószámok, más szóval indikátorok alkalmazása alapvető fontosságú nemcsak az egészségügyet irányító kormányzati szervek részére, hanem az egészségügyi intézmények vezetőinek is, hogy az intézményükben folyó ellátás szakmai színvonalát monitorozzák a megfelelő szolgáltatás biztosítása érdekében. A megfelelő indikátorok által szolgáltatott adatok, valamint az azok elemzéséből levont következtetések lehetőséget adnak arra, hogy a vezetők, a munkavégzést irányító szakemberek megfelelő információval rendelkezzenek a rövidebb vagy hosszabb távú stratégiai döntések meghozatalának előkészítéséhez, és megfelelő használat esetén az indikátorok alkalmasak a napi munkavégzés eredményességének megközelítőleg valós idejű követésére, és a legjobb gyakorlat megvalósítására is. 2. A jelenlegi felmérés célja: Az EMKI, a fentiekben vázolt feladatai és céljai megvalósításához kérdőíves felmérést kezdeményezett a magyarországi fekvőbeteg ellátó intézmények körében. A felmérés célja az volt, hogy az EMKI információt kapjon az alábbiakról: • az intézmények jelenleg hogyan szabályozzák és ellenőrzik a saját belső működésüket; • az intézmények gyűjtik-e a betegellátás minőségére és működésük eredményességére vonatkozó saját belső adataikat, és ha igen, akkor melyek ezek az adatok, tudják-e számokkal igazolni, hogy milyen színvonalú ellátást nyújtanak betegeiknek; • és hogy legyenek pontos, az intézménytől származó adatok a személyi és tárgyi feltételeket illetően (strukturális adatok); A jelenleg elvégzett kérdőíves vizsgálat célja tehát előzetes felmérés, elsősorban információszerzés az intézményektől, másodsorban korlátozott számú, főleg strukturális adatok bekérése (az intézmények nagyság, létszám és szakmai kiterjedés szerinti besorolásához, kategorizálásához). Az információszerzés arra 106
szolgált, hogy ennek alapján lehessen megtervezni a később kialakítandó indikátorrendszert, a jelenlegi kórházi gyakorlaton alapuló, érvényes és az ellátásra jellemző releváns adatokra építve. 3. A felmérés módszere A fenti feladat elvégzésére, az intézmények jelenlegi állapotának, strukturális paramétereinek,
folyamatszervezési
és
szabályozási
gyakorlatának
megismeréséhez, valamint működésük elemzéséhez alkalmazott módszereik feltérképezéséhez adatokat, információkat kellett gyűjtenünk. Az adatgyűjtés végrehajtásához kérdőívet szerkesztettünk. A kérdések megszerkesztéséhez meg kellett határoznunk a felmérés kiterjedését, a felmérésbe bevont intézmények körét, a kérdések specifikusságát, a felmérés szakmai területeit. − A jelenlegi felmérés célja szerint a fekvőbeteg ellátó intézményekre terjed ki. A járóbeteg ellátást csak annyiban érinti, amennyiben az intézményekben járóbeteg szakrendelés is működik. − A jelenlegi felmérés az intézmények általános működését méri fel, nem szakmaspecifikus. − A kérdések a minőségirányítás donabediáni három dimenziója szerinti
működésének felmérését célozzák. Ezen kérdéseken felül kérdéseket szerkesztettünk a betegjogokkal és a betegbiztonsággal kapcsolatban is. A kérdőív szerkezete A kérdőív az alábbi 7 fő fejezetből áll: 1. Intézmény típusára, működési területére, méretére jellemző adatok. 2. Szervezetre, intézményszerkezetre, betegforgalomra, vezetés rendszerére vonatkozó adatok. 3. Minőségirányítási (és a kontrolling) rendszerre vonatkozó kérdések.
107
4. Folyamatok szabályozására, monitorozására vonatkozó kérdések, ezen belül információkérés
a
járóbeteg
és
fekvőbeteg
ellátás
folyamatainak
monitorozásáról, folyamatindikátorok használatáról. 5. A kimeneti indikátorok használatára vonatkozó információkérés, konkrét adatok nélkül. 6. Betegjogok érvényesítésére vonatkozó információkérés 7. Betegbiztonsággal kapcsolatos kérdések. A kérdések típusai o Egyszerű választásos kérdések o Több válaszlehetőséget tartalmazó kérdések (pl. kommunikáció típusa, betegelégedettség felmérése, szabályozó dokumentumok közzétételének módja, betegazonosítás formái, használt indikátorok megjelölése a felsorolásból, stb.) o Igen/nem típusú (eldöntendő) kérdések o A kórházak számszerű adatai vonatkozó kérdések: − Személyi ellátottságra, − Kórházi struktúrára, − Betegforgalomra, − Előjegyzési idők hosszára, − Elvégzett belső auditok számára − Kézfertőtlenítési vizsgálatok számára − Betegpanaszok, peres ügyek számára
− Klinikopatológiai konferenciák számára vonatkozóan Az
1.3.
pontban
ismertetett
szempontoknak
megfelelően
kialakított
kérdőívtervezetet az EMKI és az Egészségügyi Minisztérium által felkért szakemberek állítottak össze, és erre felkért szakértőkkel véleményeztették.
108
Ezt követően a kérdőív tervezetet 2008. december végén elküldtük az ország fekvőbeteg ellátó intézményei vezetőinek, hogy a kérdésekben érintett szakemberek bevonásával mondjanak véleményt a kérdőív használhatóságáról, a felmérés ismertetett céljára való alkalmasságáról. 2009. január 20-án az Egészségügyi Minisztériumban az intézmények vezető szakemberei részére ismertető előadást tartottunk a felmérő projektről, annak céljáról, módszereiről. Ismertettük az előzetes véleményezés során beérkezett javaslatokat, megjegyzéseket, és megvitattuk ezeket a résztvevőkkel. A megjelent szakembereknek lehetőségük volt elmondani a véleményüket a felmérésről, a korábban már megismert kérdőívről. A szóban és írásban kapott javaslatokat elemeztük, és ezt követően, 2009. február 10-re alakítottuk ki a végleges kérdőívet. A felmérő kérdőív kitöltése online módon történt, a célirányosan készített számítógépes program segítségével, az EMKI honlapjáról elérhető web-es felületen. Az adatküldés lezárását követően a számítógépes program segítségével elkészültek az eredményadatok Excel táblázatos formában. Az adatok működtetőre, intézmény jellegre és régióra halmozottak. Az önkormányzati intézmények csoportját még tovább bontottuk a jobb összehasonlíthatóság érdekében, mivel ebben a csoportban nagyon különböző jellegű és méretű intézmények találhatók. A válaszadók saját besorolása alapján az önkormányzati intézményeken belül képeztük a súlyponti kórházak, területi kórházak, szakkórházak csoportját. A felhívást 133 egészségügyi intézménynek küldtük ki, ebből 95 intézmény regisztrált a programban, és a felmérésben a kitöltött kérdőív beküldésével 89 intézmény vett részt. A részt vevő intézmények régió, illetve a megye szerinti megoszlását a térkép mutatja. A kérdőív azon kérdésére, hogy: „Megítélésük szerint vezethet a betegellátás javulásához az ebben a kérdőívben szereplő mutatószámok osztályonkénti 109
folyamatos figyelése és értékelése?” adott pozitív válaszok nagy számából (87,4 %-os igen válasz) megállapíthatjuk, hogy a felmérésben részt vevő intézmények nagy többsége szerint a felmérés elérte célját, azaz a működésre jellemző mutatószámok gyűjtése, és intézményen belüli, valamint összehasonlító elemzése alkalmas a minőségfejlesztésre, a munka színvonalának emelésére. Jelen felmérés az első lépés volt ezen az úton azzal, hogy megmutatta mind az egészségpolitikát irányító szerveknek, mind az intézmények vezetőinek és minőségirányításban dolgozó szakembereinek, hogy hogyan gondolkodnak ezekről a minőségi mutatókról ma az egészségügyi szolgáltatók. 4. Az eredmények ismertetése 4.1. Strukturális adatok Különösen nehéz azt mérni, számszerűsíteni, hogy az egyes intézmények meglévő feltételei mennyire teszik lehetővé a gazdaságos működést, illetve milyen nehézségekkel, illetve milyen segítségekkel működnek. A felmérésben – többek között – ennek láttatására vettük fel az ágyszám mellé a telephelyre, kiszervezett feladatokra, és a külső segítségekre vonatkozó kérdéseket. Érdemi, mélyreható elemzések elvégzésére ezek az adatok nem elegendők, de a probléma egy kis szegmensének fölvillantásával talán sikerül jelezni, hogy ezek az adottságok, illetve lehetőségek egy-egy intézmény gazdaságos működési lehetőségére vonatkozóan meghatározóak, más megoldások pedig segíthetik a működést.
110
6 1 4
4 0
4
4
20 3
7
7
3
2 3
3
2 3
3
5
6
Személyi feltételek Létszámadatok A felső vezetők/alkalmazottak aránya az 1. táblázatban látható. Eszerint a kis alkalmazotti létszámú Felekezeti intézményekben magas arányt kapunk, míg a kevés telephelyen működő Súlyponti kórházakban relatíve alacsony számú felső vezető dolgozik. A sok telephelyes egyetemi intézményeknél magas a felső vezetők száma, de 100 dolgozóra számított aránya átlagosnak mondható. Létszámhiány A klinikai területen hiányzó létszámokra vonatkozó adatok igen komoly problémákra utalnak, ezért itt nem csak a működtető szerinti átlagértékeket mutattuk be, hanem régiók szerint is végeztünk elemzést. Országosan, a 89 intézménynél átlagosan 11 orvos, 2 egyéb diplomás, 26 egészségügyi. szakdolgozó, és 6 nem szakképzett egészségügyi. dolgozó hiányzik. Ezek az átlagok azonban helyenként elfedik a szélső értékeket, ezért szükségesnek
111
tartottuk megadni az abszolút értékeket is, valamint egy listát is készítettünk a legmagasabb értékekről. Az adatokat az előadásban mutatjuk be.
Int Működtető
.
Felső
Össz.
Felső vez. /
vezetők
dolg.
összdolg. 100
db. átlag Egyetem EüM. Tárca Önkorm. Súlyponti Szakkórház Területi Egyéb Felekezet Magán Országos 1.
4 8 5 60 23 7 29 1 7 5 89
54 6 7 6 7 4 5 5 2 4 7
4521 500 815 878 1365 241 684 446 150 176 917
dolgozóra 1,1 1,2 2,5 1,1 0,6 2,0 1,2 1,1 5,2 2,2 0,8
táblázat. Felső vezetők és dolgozók aránya
Összességében elmondhatjuk, hogy a dunántúli régiókban nagyobb számban hiányoznak dolgozók, más megközelítésben az önkormányzati intézményeknél igen magas ez az érték az orvosok és a szakdolgozók tekintetében is. Ha ezeket az intézményeket intézmény jelleg szerint vizsgáljuk, azt látjuk, hogy míg a súlyponti kórházakban inkább orvosok, addig a területi kórházakban nagyobb részben szakdolgozók és nem szakképzett egészségügyi dolgozók hiányoznak. És hogy az átlag mögött milyen problémák húzódnak meg, azt akkor látjuk jobban, ha a válaszokat intézményi szinten is megnézzük. Orvosi területen a legmagasabb
százalékértékű
orvoshiány
(az
adott
intézmény
összes
dolgozójának százalékában számolva) 20%, ami 80 főt jelent, a második helyen 13%-kal 45 fő szerepel, míg a harmadik helyen mindössze 5%-kal, de 75 orvos hiányzik. 112
A szakdolgozói táblázatban az első helyen 45 % szerepel, ez 260 főt takar. Ez meglepően nagy szám, de a második helyen szereplő kórház is hasonló méretű gondokat jelzett. Mindez azt jelenti, hogy indikátorként ezeket az adatokat mindenképpen figyelni kellene. A klinikai terület működésének jellemzői Betegforgalmi adatok Ezek a számadatok önmagukban kevéssé informatívak, – jobbára általános statisztikai adatok – de a többi kérdés elemzésekor többször használtuk őket. Számolt adat viszont a halálozási ráta (2. táblázat). Igen magas értéket találunk a Felekezet és a Magán csoportban, ami abból ered, hogy az ide sorolt intézmények
jelentős
részben
látnak
el
hospice,
ápolási,
és
egyéb
szeretetszolgálati jellegű tevékenységet. Az önkormányzati intézményeknél általánosan ismert 4 % körüli érték itt azért lehet kicsit magasabb, mert ebben a kategóriában is van néhány krónikus-rehabilitációs jellegű intézmény.
113
Működtető Egyetem EüM. Tárca Önkorm. Súlyponti Szakkórhá z Területi Egyéb Felekezet Magán Országos
Int.
Elbocsátott
Halálozá
Elhunytak
4 8 5 60 23
fekvőbetegek darab átlag 431611 107903 76309 9538 79183 15836 1311036 21850 860543 37415
7
36616
5231
1286
214
3,19
29 1 7 5 89
409661 4216 4869 18875 1920912
14126 4216 695 3775 21828
14584 391 523 1134 58396
503 391 105 226 720
4,66 9,27 19,4 8,4 3,30
db.
darab 8744 1474 1381 45258 28997
átlag 2186 245 460 767 1261
si ráta % 2,04 1,25 0,71 4,06 3,33
2. táblázat. Betegforgalmi adatok Kórtermek ágyszáma A beteg komfortérzete, valamint egyes betegjogok megvalósítása szempontjából a kórtermi ágyak száma igen jelentős tényező. A jelen vizsgálati anyag adatai alapján országosan a 3-4 ágyas szobák vannak túlsúlyban (1. ábra). Az egyetemi intézményeknél közel kétszer annyi a 3-4 ágyas szobák aránya, mint az 1-2 ágyas, és számottevő az 5 feletti ágyszám is. A működtetők közötti csoportosítás szerint a legmagasabb ágyszámmal rendelkező szobák a Felekezetre jellemzőek, míg az EüM és a Tárca intézményeknél az 1-2 ágyas elhelyezési lehetőség a jellemző.
114
5 ágyas, vagy nagyobb
Országos
Országos
3-4 ágyas 1-2 ágyas Magán
Magán
Felekezet
Felekezet
Önkorm.
Önkorm
Tárca Tárca
EüM.
EüM.
Egyetem
Egyetem 0
50
100
150
200
250
300
1. ábra. Kórtermek ágyszám szerinti megoszlása 4.2. Minőségirányítási rendszer működtetése Minőségirányítási rendszerek az intézményeknél Változatos a kép, ha azt vizsgáljuk, hogy a majdnem minden intézménynél meglévő minőségirányítási rendszer valójában hogyan működik. Ennek egyik mutatója lehet az, hogy van-e főállású minőségirányítási vezető az intézményben, ha van, tagja-e a felső vezetésnek, és részt vesz-e a minőségirányítási vezető a felső vezetői értekezleteken. Az eredmények azt mutatják, hogy összességében csak az intézmények 48 %ában van főállású minőségirányítási vezető, viszont a minőségirányítási vezetők (akár főállású, akár egyéb beosztása mellett végzi a tevékenységet) az intézmények 65 %-ában részt vesznek a felső vezetői értekezleteken. Ezek a számok azonban még mindig elmaradnak a minőségirányítási rendszert az intézmények közel 90 %-ában működtető értéktől. Megvizsgálva a különböző jellegű intézményeket, azt találtuk, hogy legnagyobb arányban a súlyponti kórházak foglalkoztatnak főállású minőségirányítási vezetőt. Az egyetemek és az országos intézetek többségénél is főállású minőségirányítási vezetőt alkalmaznak.
115
A
magáncégek
által
minisztériumokhoz
működtetett
tartozó
intézményekben
országos
intézeteknél
100
%-ban,
a
75-80
%-ban
a
minőségirányítási vezető állandó résztvevője a felső vezetői értekezleteknek. A felekezeti intézményeknél, ahol nincs főállású minőségügyi vezető, mégis az intézmények 66 %-ában részt vesz a felsővezetői értekezleteken. Megvizsgáltuk a végzett belső auditok számát és jellegét. Az intézmények mintegy ¾ részében végeztek belső auditot. A felekezeti intézményeknek csak 33 %-a, míg az egyetemek, az Egészségügyi. Minisztériumhoz tartozó országos intézetek és a magáncégek által működtetett intézmények mindegyike végzett 2008-ban belső auditot. Az elvégzett auditok átlagos száma országos szinten 2008-ban 24 darab volt. A legtöbb auditot szám szerint az önkormányzati intézmények végezték, de fajlagosan számítva az egyetemek intézményi átlaga magasabb, mint a többi kategóriába tartozó intézményé. Megvizsgáltuk a főállású minőségügyi vezető alkalmazása és a 2008-ban elvégzett belső auditok átlagos száma közötti összefüggést. Az adatok közötti korrelációs együttható értéke: 0,73, ami azt mutatja, hogy van összefüggés a két paraméter között. A belső auditok végzéséhez tehát a legtöbb esetben a minőségirányítási vezető aktív közreműködése szükséges. A működés szabályozottsága Megvizsgáltuk azt, hogy hogyan történik a szabályozó dokumentumok készítésének, közzétételének folyamata az egyes intézményekben. A válaszokból az derül ki, hogy az intézmények 92 %-ában szabályozott a dokumentumok készítése és elosztása. Az elosztás módja működtetőtől és az intézmény jellegétől függően különböző. Papír, vagy elektronikus formában minden intézménytípusban kiadják a szabályozó
dokumentumokat.
Az
elektronikus
elosztás
a
felekezeti
intézményekre kisebb arányban jellemző, ott inkább az előszóban való
116
közzététel a teljes körűen alkalmazott módszer a papír alapú dokumentum mellett. A szabályozott tevékenységnek természetesen szakmailag megfelelőnek kell lennie. A válaszok azt mutatják, hogy az intézmények többségében rendelkezésre állnak a szakmai kollégiumok által kiadott szakmai protokollok, illetve szakmai irányelvek. Legtöbb helyen helyi eljárásleírásokat is készítenek. A különböző működtetők által fenntartott intézményeknél ezek az arányok jelentősen különböznek. Nem mehetünk el szó nélkül amellett, hogy az egyetemeknek és az EüM. országos intézeteinek csak háromnegyed része alkalmazza a szakmai irányelveket és a szakmai protokollokat, amelyek egyébként jogszabályként jelennek meg rendszeresen az Egészségügyi Közlönyben. Ahhoz, hogy ezt a szempontot az intézmények minősítésére fel lehessen használni, adatokat kell gyűjteni a szakmai protokollok, illetve irányelvek betartásával végzett beavatkozásokról, vagyis klinikai auditokat kell végezni. A klinikai auditok eredménye lesz az egyik legfontosabb - szakmai megfelelőségre jellemző -mutatószám. Részben képet kaphatunk a szakmai protokollok betartásáról a jelen felmérésből is, amennyiben összehasonlítjuk az erre a kérdésre adott választ a „folyamatindikátorok” kérdéscsoportra adott válaszokkal. Ott arra kérdeztünk rá, hogy vizsgálják-e bizonyos súlyos, nagy kockázatú betegségek vagy ellátások esetében a protokolloknak való megfelelést. A válaszokból az derül ki, hogy összességében jóval kisebb arányban vizsgálják az ellátás szakmai megfelelőségét rendszeresen, mint ahogyan a protokollok rendelkezésre állását állították a válaszadók. A válaszoknál átlagosan 50 % alatti arányokat kapunk, egyedül a sebfertőzés prevenciójának megfelelőségét vizsgálják 63 %-ban az intézmények. Az akut miokardiális infarktusra (AMI) és az egyéb szívbetegségek kezelésére vonatkozó, protokoll szerinti ellátást az egyetemek és a más tárcákhoz tartozó intézetek több, mint kétharmada vizsgálja. A többi betegségre vonatkozó ellátás protokoll szerinti megfelelőségét az intézményeknek csak harmada, negyede 117
nézi. Kivétel képeznek az önkormányzati és a felekezetek által működtetett intézmények, ahol a sebfertőzés prevenciójának elvégzését az intézmények 75 %-ában vizsgálják. Ugyanilyen értékek jellemzőek a súlyponti és „Egyéb” jellegű intézményekre az AMI vonatkozásában, valamint a sebfertőzés prevenciójának megfelelő elvégzésére a súlyponti és a területi kórházakban. 4.3. Folyamatok működésének követésére gyűjtött adatok Járóbeteg ellátás Az országos átlagból azt állapíthatjuk meg, hogy a járóbeteg ellátásban csak néhány olyan mutatószám van, amelyet az intézmények több, mint 50 %-ában vizsgálnak. Ezek az adatok lehetnének azok, amelyeket szisztematikusan lehetne gyűjtetni a későbbiekben az intézményekkel, mint az ellátás minőségére jellemző indikátorokat. Ide tartozik az, hogy ténylegesen hány perc jut egy beteg orvosi vizsgálatára, hogyan történik a diabeteses betegek jól beállított vércukor értékének és egyéb jellemző paramétereinek (hemoglobinA1C, fruktózamin) követése. Fekvőbeteg ellátás A fekvőbeteg ellátásban több olyan területet találtunk a válaszok alapján, amelyeket
legalább
az
intézmények
felében
rendszeres
adatgyűjtéssel
monitoroznak. Országos összesítésben ilyen területnek számít a sebfertőzés prevenciója profilaktikus antibiotikum adásával. Ha ezeknek a vizsgálatoknak a végzését működtetők és intézmény jelleg szerint csoportosítva vizsgáltuk, akkor azt találtuk, hogy további területek is szerepeltek egyes csoportoknál, amelyeket az intézmények több, mint 50 %-a vizsgál. Ilyen terület a műtétre előjegyzett betegeknél a kórházi felvétel és a műtét végrehajtása közötti várakozási idő, amelyet az egyetemek, EüM. intézetei, magáncég által működtetett intézmények vizsgálnak, vagy egy beteg fajlagos ápolási ideje, amelyet, a magáncégek és a felekezeti intézmények, illetve kórház jellege szerinti csoportosításban a súlyponti kórházak többsége mér. 118
4.4. Eredményindikátorok A korábbi felmérések és a szakirodalmi adatok alapján megállapíthatjuk, hogy jobban kidolgozott az eredményindikátorok mérése és elemzése mind Magyarországon, mind külföldön. Általában ezeket az adatokat utólagosan is egyszerűbb gyűjteni és elemezni, mivel az ellátás eredményességének dokumentumai mindenhol rendelkezésre állnak, hosszú távra archiválva vannak, és manapság már legtöbb helyen elektronikusan is hozzáférhetők. Ezért nem volt meglepő a jelen felmérés eredménye, miszerint az eredménymutatókat sokkal több intézményben gyűjtik rendszeresen, mint a folyamatindikátorokat. Járóbeteg ellátás A kérdőív 5.1. pontjában soroltuk fel azokat a szakellátási típusokat, amelyeknél – a szakirodalmi tapasztalatok alapján – szakmailag indokolt lehet, és a rendelkezésre álló adatok alapján viszonylag könnyen megoldható az ellátás minőségére jellemző adatok gyűjtése és értékelése. Az országos összesítés mégis azt mutatta, hogy ezeknél az ellátásoknál illetve kórképeknél egyik esetben sem érte el az adatokat rendszeresen gyűjtő intézmények aránya az összes válaszadó 50 %-át. Legnagyobb arányban az intézmények a nőgyógyászati cytológiai szűrések eredményességét, valamint a röntgen vizsgálatoknak a daganatos betegségek
felismerésében
való
eredményességét
vizsgálják
–
az
eredményességet a további vizsgálatok által történő megerősítés százalékában mérve. Fekvőbeteg ellátás Az intézmények többsége jellemzően a fekvőbeteg ellátás eredményességére vonatkozó mutatószámokat gyűjt és elemez. Az 5.2. kérdéscsoportban ilyen adatok gyűjtésére kérdeztünk rá. A válaszok azt mutatják, hogy országosan az intézmények több, mint 50 %-ában vizsgálják a nosocomiális pneumonia kialakulását géppel lélegeztetett betegek esetében, a kórházi ellátás során kialakult decubitusos esetek számát és stádiumát, a betegbaleseteket, a postoperatív
sebfertőzések
előfordulását, 119
a
iatrogén
megbetegedések
előfordulását, és az egynapos sebészeti ellátás megfelelőségére vonatkozó, a jogszabályban is előírt mutatószámokat. Higiéniai tevékenység Erre a kérdéskörre vonatkozó adatokból azt állapítottuk meg, hogy országosan az intézmények 87%-a működtet infekciókontrollt. Az egy nosocomiális szakemberre jutó ágyszámnál 134 és 437 közötti értékeket találunk. Egyértelmű, hogy az elvégzett feladat nem lehet azonos, a valódi elemzéshez az ellátott tevékenységeket is számba kellene venni. Betegjogok érvényesítése Betegazonosítás Jogszabály kötelezi az intézményeket, hogy minimálisan mely esetekben kötelező azonosító karszalaggal ellátni a beteget. Az előírásban foglaltakon túl is lehetősége van az intézménynek a karszalag alkalmazására, ha a beteg ehhez hozzájárul. Az intézmények 26%-a, ezen belül az egyetemek 75 %-a úgy nyilatkozott, hogy minden betegnél alkalmazzák a karszalagot. A további választási lehetőségek között három olyan is van, amelyet optimálisan minden intézménynek be kellett volna jelölni (14 év alatti gyermeknél, invazív beavatkozás esetén, kommunikációra nem képes betegnél), ezzel szemben csak 50% körüli értékeket kaptunk. Egyik ok az értelmezésben kereshető (ez a jobbik feltevés), a másik feltételezés viszont azt jelentené, hogy ezekre az esetekre vonatkozóan valóban hiányos a belső szabályozás. Így például a 14 év alatti gyermekek karszalagos azonosítása az intézmények 40 %-ánál valósul meg, míg a kommunikációra képtelen betegeknél ez az érték országosan 84 %, csak a magáncégeknél találtunk 100 %-os alkalmazást. Az Egészségügyi. Minisztérium országos intézetei közül 87 %, az önkormányzati intézmények 90 %-a, jelleg szerinti csoportosításban a súlyponti kórházak 87 %-a alkalmazza a karszalagot 120
kommunikációra nem képes betegeknél, holott a jogszabályi előírás itt is 100 %os alkalmazást ír elő! Ugyancsak jogszabályi előírás az invazív beavatkozásra kerülő betegeknél ez az azonosítási módszer, mégis csak a magáncégek által működtetett intézmények alkalmazzák 100 %-ban ezt. Az egyetemeknek és más csoportosításban a súlyponti intézményeknek is csak 75 %-a alkalmazza az invazív beavatkozás előtt a karszalagos betegazonosítást. Betegdokumentáció felülvizsgálata A betegdokumentáció felülvizsgálata nagyon fontos szempont az ellátás korrekt dokumentálása érdekében, ami a beteg ellátása szempontjából egyik minőségi mutató. A felülvizsgálatot mindenképpen rendszeresen kell végezni, és egységes követelményrendszer alapján országosan is vizsgálni kell a végrehajtását. Ezért indikátorként akkor lehet ezt alkalmazni, ha közreadnak olyan egységes dokumentáció
felülvizsgálati
szempontrendszert,
aminek
segítségével
rendszeresen az intézmények elvégzik a dokumentációjuk felülvizsgálatát. Indikátorként az ellenőrzés során észlelt hiányosságok számát és arányát kellene alkalmazni, különös tekintettel a betegjogokat és a minőségi ellátást befolyásoló tényezőkre (hiányos beleegyező nyilatkozat, hiányos műtéti leírás, hiányosan feltüntetett gyógyszerérzékenység, hiányzó ápolási terv, hiányzó kezelési terv, hiányos decursus, stb.). A jelen felmérés is mutatja az egységes felülvizsgálati szempontok hiányát, ugyanis azt tapasztaltuk, hogy betegdokumentációk rendszeres ellenőrzése nem minden esetben terjedt ki a gyógyszeres terápia pontos feltüntetésének ellenőrzésére a dokumentációban. Betegbiztonság A nem kívánt események gyűjtése az EüM országos intézeteknél, a Magáncégek intézményeinél és minden típusú Önkormányzati intézménynél történik meg nagyobb arányban, és ezeknél az intézménytípusoknál kockázatértékeléssel is 121
párosul. Viszont betegbiztonsági tréninget a dolgozók részére gyakorlatilag alig szerveztek az intézmények. E nélkül a nemkívánatos események számának gyűjtése csak adminisztratív értékű, és nem fog történni tudatos intézkedés az ilyen események számának tudatos csökkentésére, a betegnek okozott károsodás megelőzésére vagy mérséklésére. E nélkül pedig a betegbiztonság eredményesen nem javítható. A nem kívánt események előfordulását indikátorként akkor lehet használni, ha meghatározzuk azokat az eseményeket, amelyek ebbe a körbe tartoznak, és standardizált módszert alakítunk ki ezeknek a gyűjtésére és jelentésére országos szinten. Ilyen események lehetnek például: betegbalesetek, műtét során betegben hagyott idegen tárgy, postoperatív mélyvénás
trombózis
vagy
tüdőembólia
kialakulása,
transzfúziós
szövődmények, PTX az intenzív osztályon, halálozási arányok alacsony halálozású beavatkozások esetén (pl. csípőprotézis, gyermekkori szívműtét, húgyúti infekció, szülés körüli halálos kimenetelű komplikációk). Az itt felsorolt esetekre nemzetközileg standardizált adatgyűjtési és elemzési módszerek találhatók, néhányat közülük hazánkban is alkalmaznak. Az egységes módszertan kialakítása és a legkönnyebben, elektronikus úton elérhető adatbázisból való lekérdezés megtervezése és bevezetése lehetővé teheti egy nem kívánt esemény jelentő rendszer kialakítását és az ellátás biztonságának javítását. 5. Következtetések, javaslatok Mire lesznek még használhatók a felmérésből nyert adatok? Az egészségpolitikát irányító szervek számára: adatokat szolgáltatnak arról, hogy az intézmények többségében jelenleg milyen jellegű adatgyűjtés folyik, amelyeket
hasznosítani
lehet
egy
minősítő
kialakításában, a minőségi ellátás javítása érdekében.
122
jellegű
indikátorrendszer
A tapasztalatok átadására valamely minőségügyi konferencián fórumot lehetne teremteni, ismertetni a feltárt legjobb gyakorlatot és továbbadni kevésbé tapasztalt vagy a minőségfejlesztést most kezdő intézmények szakemberei számára. Ez eredményes benchmarking alapja lehet. Az intézmények számára: a felmérés eredményeinek internetes közzététele révén elhelyezhetik a saját intézményüket a hasonló típusú, működtetésű vagy profilú
intézmények
országos
rendszerében.
Összehasonlíthatják
saját
eredményeiket a többi hasonló intézmény átlagával, és kijelölhetik maguknak a további fejlesztés útját. A kérdőív kitöltése egyúttal segít az intézmény vezetőinek is, hogy felderítsék a szervezeten belül azokat a területeket, vagy személyeket, akik vagy amelyek rendelkeznek a működést monitorozó adatokkal, és a szükséges szakmai felkészültséggel. További teendők A felmérés eredményei alapján az EMKI szakemberei elkezdhetik annak a kórházak
minőségi
betegellátást
monitorozó,
jelentő
és
felülvizsgáló
rendszerének kidolgozását, amelynek alapját az itt felsorolt adatokra épülő indikátorrendszer kifejlesztése adja. Fontos szempont, hogy az indikátorok fejlesztése nagy körültekintéssel, szakemberek bevonásával történjen. A fejlesztésre több fokozatban megvalósuló programot kell készíteni. Első lépésben azokat az adatokat kell gyűjteni, amelyek a jelenleg is meglévő, elektronikusan rendelkezésre álló adatbázisból kinyerhetők, és élőmunka nélkül, az intézményekhez telepített, alkalmasan elkészített számítógépes program segítségével
megkaphatók.
Ezt
követheti
olyan
további
adatgyűjtések
megtervezése és bevezetése, amelyhez meg kell tervezni az adatok gyűjtésének minél kevesebb élőmunkával megvalósítható módját, eszközeit, szükség esetén űrlapjait, és mindenképpen az egységes, szakmailag alátámasztott és validált elveken nyugvó, standardizált módszert.
123
Zárszó Megköszönjük a közreműködő, adatot szolgáltató intézményeknek, hogy vállalták a „megmérettetést”, illetve munkájuk és adataik közlése révén elősegítették azt, hogy a projekt szervezői képet kapjanak az egészségügyi intézményekben folyó szakmai és szervezési munkáról, a minőségirányítással kapcsolatos, jelenleg alkalmazott módszerekről és tevékenységekről. Ennek alapján lesz lehetőség a továbbiakban egy hatékony adatgyűjtő és jelentő rendszer kialakítására, amely lehetőséget adhat az intézményeknek a munkájuk objektív mérésére, a másokkal való összehasonlításra, és ezáltal ösztönözheti őket a folyamatos minőségfejlesztésre.
124
Minőségirányítási módszerek alkalmazása a Zala Megyei Kórházban Dr. Kecskés Gábor (Zala Megyei Kórház) Az utóbbi időben kritikai észrevételek fogalmazódnak meg az egészségügyi intézmények vezetése felé abban a tekintetben, hogy nem alkalmazzák azokat a management és minőségirányítási technikákat, amelyeket a piaci cégek vezetése eredményesen és hatékonyan működtet. A probléma nem korlátozódik Magyarországra, az amerikai helyzetet bíráló cikkek is találhatók a szakirodalomban. Természetesen – különösen a magyar egészségügy sajátos viszonyai között rendkívül sok magyarázat adható, miért nem kellően hatékony az egészségügyi intézmények vezetésének ilyen irányú gyakorlata, de szembe kell nézni a ténnyel: másképp nem fog menni! A nagy, multinacionális cégek nem szívjóságból tartanak fenn kiterjedt és széles hatáskörrrel rendelkező minőségirányítási egységeket, hanem mert tudják: a működés javítása kemény gazdasági végpontokat eredményező, profitban is megmutatkozó hasznot hoz. A minőségirányítási módszerek nem önmagukban álló csodaszerek, hanem a vezetés munkáját segítő módszerek. Figyelemmel arra, hogy a cél a rendszer, a működés folyamatos javítása, ezeket az eszközöket alkalmazni kell a mindennapok gyakorlatában, különben esély sincs a működés pozitív irányba történő befolyásolására. Azt, hogy egy szervezet számára a minőségirányítás kizárólagos célja nem a falra szép keretbe foglalhatóan kifüggeszthető tanúsítvány megszerzése, mi sem bizonyíthatja jobban, mint hogy a mindennapok gyakorlatában alkalmazzák a minőségirányítási módszereket. Az előadásban – a teljesség igénye nélkül - szeretnék felvillantani néhányat a Zala Megyei Kórházban alkalmazott technikák közül, előrebocsátva, hogy 125
magunk is úgy érezzük, messze állunk még attól, hogy a minőségirányítás, és annak módszerei méltó helyre kerüljenek a kórház életében. Hangsúlyozni kívánom, hogy itt és most csak az alkalmazott módszerekről esik szó, a használatukból előálló adatok, információk értékelése és kezelése, az ilyen módon eszközölt működési változtatások már egy külön előadás tárgyát képeznék. 1. Stratégia alkotás, projektek A válságként jelölt világgazdasági környezetváltozás hatásai, valamint az egészségügyi
finanszírozás
hektikus,
jelenleg
rendkívül
előnytelennek
minősíthető változásai olyan kihívás elé állították az intézményeket, amelyre válaszolni kell. Intézményünk vezetése úgy vélte, hogy a megváltozott körülmények miatt azonnal változtatni kell az eddigi irányon, ezért brainstorming indukálta SWOT analízis, - kiegészítve COMP és STEP elemzéssel –, majd portfolió elemzés alapján külső szakértő bevonásával új intézményi stratégiát dolgozott ki. Ennek részét képezte többek között az is, hogy
megváltoztatásra
került
a
Küldetés
és
Jövőkép,
valamint
a
Minőségpolitikai Nyilatkozat is. Fontos hozadék, hogy az új stratégia megvalósítása céljából stratégiai projektek kerültek kijelölésre. Az egyik ilyen stratégiai projektünk az antibiotikum költség csökkentése a kórházban. A feladatnak két irányból láttunk neki. Egyrészt az intézeti főgyógyszerész és az orvos igazgató, valamint minőségirányítási szakember részvételével
Ishikawa
diagramot
szerkesztettünk
az
antibiotikumok
alkalmazásával kapcsolatos lehetséges hibák feltárása. Ugyanekkor szakirodalmi kutatást kezdtünk annak megállapítására, mások mit kezdtek hasonló problémájukkal. Ezt követően a diagram kiegészítésre kerül és a kijelölt projekt team tagjai lépésről lépésre végigmennek mindazokon a folyamat elemeken, melyek a rossz
126
működést, esetünkben a szakmailag helytelen vagy nem költség-hatékony antibiotikum rendelést jelentik. Ennek megfelelően azt várjuk, hogy egy több támadásponton beavatkozó, kemény gazdasági végpontokkal bíró projekt terv készül, melynek sikeres megvalósítása kimutatható megtakarítást eredményez 2. Érdekeltek elégedettsége Az ISO 9001:2001:8.2.1. pontja a vevő megelégedettsége. Ha nem ismert, hogy a szolgáltatással mennyire elégedett a vevő, akkor nehezen képzelhető el, hogy a folyamatok optimális eredménnyel zajlanak. Ezt az adatot tehát mérni kell. Ezzel egyenértékűen fontos a munkatársi elégedettség is, hiszen anélkül nincs jó működés, következésképpen nincs vevői megelégedettség sem. Intézményünkben rendszeres mind a vevői, mind a munkatársi elégedettség mérése. Példák: • Kétévente végzett intézeti szintű beteg és dolgozói elégedettségi vizsgálatok. • Gyermekosztály
beteg
és
hozzátartozói
elégedettségi
vizsgálata
az
eredmények összehasonlításával (2002, 2005 és 2008 években). •
Központi Műtő dolgozói elégedettségi vizsgálata, „munkahelyi légkör felmérése”.
3. Belbin teszt A Belbin teszt egy team munkában való részvétel kapcsán fontos személyiségjegyek felmérésére szolgáló módszer. Kitöltését követően a célszemélyről megállapítható, hogy a team-ben való részvétel szempontjából milyen típusba sorolható. Az adat segítséget nyújthat projekt teamek hatékonyabb összeállításához.
127
A módszert belső auditon próbáltuk ki. Elképzelésünk az volt, hogy egymást kiegészítő
készségű
embereket
állítunk
össze
auditor
párként,
majd
megvizsgáljuk, ennek hatására észlelhető-e különbség a korábbi belső auditokhoz
képest
a
munka
minőségében,
a
feltárt
hiányosságok
számában/súlyosságában, stb. Figyelemmel arra, hogy a belső audit idén áprilisban zajlott, az előadás összeállításának időpontjában még nem rendelkezünk adatokkal az esetleges változások vonatkozásában. Belbin teszt eredménye alapján meghatározható típusok: ELŐNYÖS ELNÉZHETŐ HIBÁI TULAJDONSÁGAI jó szervező, gyakorlatias Vállalatépítő konzervatív, rugalmatlan, gondolkodású, kemény kötelességtudó, kevéssé fogékony az új munkához szokott, (VÁ) kiszámítható ötletek iránt fegyelmezett nyugodt, képes mindenkit Elnök biztos magában, előítéletek nélkül ésátlagosan kreatív és kellő önuralommalpusztán érdemei alapjánintelligens (EL) rendelkezik értékelni, célorientált küzd a Serkentő ideges, cselekvésképtelenség, ingerültségre, aktív, a hatékonyság hiánya, aztürelmetlenségre, és (SE) dinamikus önelégültség, erőszakra hajlamos az önáltatás ellen a szellemembere, Palánta individualista, komolyképzeletgazdag, nagya fellegekben jár, nem (Ötlet gyártó) gondolkodású, tudású, kiváló értelmitörődik a részletekkel és a új utakat keres képességekkel formaságokkal (PA) rendelkezik Forrásfeltáró extravertált, törekvő,jó kapcsolattartó, a kezdeti lelkesedés érdeklődő, jól értesült, meg tudlankadásával elveszíti (FO) kommunikatív felelni a kihívásoknak érdeklődését Helyzetértékelő megfontolt, jó ítélőképességgel alulmotivált, másokat sem érzelmek nélkül,rendelkezik, előrelátó, inspirál (HE) józanul él gyakorlatias jó reagál különféle Csapatjátékos társas hajlamú, személyiségekre ésa kritikus pillanatokban jóindulatú, szituációkra, erősíti ahatározatlan (CS) érzékeny csapatszellemet precíz, Megvalósító tökéletességre törekszik,csekélységek miatt rendszerető, nem hagy semmitaggódik, nem tudja, lelkiismeretes, (ME) befejezetlenül „elengedni magát” szorongó TÍPUS
JELLEMZŐI
128
3. Indikátorok Egészségügyi
intézményben
a
szakmai
munka
magas
színvonala
a
legmeghatározóbb prioritás, minden egyéb ennek szolgálatában áll. Nehéz azonban megítélni, hogy egy szervezeti egység munkája megfelelő-e, ha nem állnak rendelkezésre az ítéletet megalapozó adatok. Kísérletként két osztályon szakmaspecifikus klinikai indikátorok mérését vezettük be, melyek objektív, mérőszámmal kifejezhető, numerikus adatok. Néhány példa a mért indikátorok köréből: Nőgyógyászat • laparoscopiás műtéti ellátások aránya ectopiás terhességek esetén • császármetszések aránya az össz. szülésszámhoz viszonyítva • hüvelyi szülések aránya előzményben szereplő császármetszés esetén • hasűri szerv sérülése nőgyógyászati műtétek során • 7,1 köldök pH értékek száma • perinatális mortalitás(%) intrauterin retardáció aránya ( 36. hétnél idősebb 2500 gr alatti súlyú újszülött) Szívsebészet • Intraoperatív TEE vizsgálatok aránya :TEE/műtét • Nem tervezett betegfelvétel ICU-ra lehelyezést követően bármikor: Visszavétel/összes eset Visszavétel AA miatt/ összes eset • 48 órán túli ICU ápolás/összes műtéti eset • 72 órán túli respirátor terápia/összes műtéti eset • Átlagos respirátor idő.
129
Nem tervezett kórházi visszavétel (30 nap) • visszavett eset/összes elbocsátott • Reoperációk aránya: vérzés miatti reoperáció/összes műtét bármi miatti reoperáció/összes műtét (azonos bentfekvés alatt)/ reoperáció 30 napon belül/összes műtét Infekció: összes sebfertőzés/összes műtét • EuroSCORE használata van EuroSCORE/ összes műtét • Coronaria mortalitás: halott CABG/összes CABG • Műtéti idők átlaga (anesztézia ideje, xclamp, CPB) • Műtéti idők átlaga a fenti műtéti csoportokban • Billentyű műtétek: billentyű plastica/összes billentyű műtét intraoperatív konversio/ sikeres plastica korai (30 napon belüli) leak/ összes billentyű műtét billentyű implantáció positio szerint • Dissectio: halott dissectio/ összes dissectio műtét
130
Megmértük, hogy ezen indikátorok vonatkozásában a kijelölt két osztály hogyan teljesít, és a projekt fontos része volt az is, hogy ezeket az adatokat – ahol lehetséges - összehasonlítsuk más intézményekből származó hazai, illetve külföldi adatokkal. Az indikátorok értékelése egyrészt segít viszonylag objektíven elhelyezni az adott szervezeti egység szakmai színvonalát, másrészt világosan képes rámutatni a fejlesztésre váró területekre. Ennek a problémakörnek a legizgalmasabb része az lesz majd, amikor a kijelölt osztályokon – teljes munkatársi jelenlét mellett – megtörténik az indikátorok értékelése, és ennek hatására – ha szükséges – bizonyos folyamatokat megváltoztatnak. 4. Projekt szponzor mint keretgazda Új elemként alkalmazzuk azt a gyakorlatot, hogy a stratégiai projektek esetében a projekt szponzor – aki minden esetben a felső vezetés valamelyik tagja – valóban szponzorként viselkedjen, azaz a projekt várható, összegszerűen megállapított hozadékának bizonyos százalékával, mint költségkerettel gazdálkodhat. Ezzel lehetőség van egyrészt a valóban felmerülő költségek fedezésére, másrészt – elképzelésünk alapján – a projektben
részt
vevő,
hivatásszerűen
más
tevékenységet
végző
munkatársak motivációja biztosítható. 5. Adatok és a működés „Ha nem tudod mérni ne is csináld”
– szól egy japán managernek
tulajdonított szlogen. Az egészségügyben természetesen ez is kicsit másképp van, hiszen a gyógyítást és a hozzá kapcsolódó feladatokat csinálni kell, és régóta folyamatosan csináljuk is, mérni viszont nem nagyon szeretjük az eredményeket. A szlogent tehát kissé átalakítottuk, így „Csináld, mérd, majd csináld jól” lett belőle. 131
Néha különösen nehéz az adminisztrációs kötelezettségek betartatása, ellenőrzése. A problémával kapcsolatban úgy véltük, hogy objektív, számítógépes adatbázis, bizonyos adatok rendszeres mérése, azokkal kapcsolatban az intézményi elvárás megfogalmazása segíthet elképzeléseink megvalósításában. Ennek megfelelően havonta mérjük és elemzzük az alábbi adatokat: • Műtét befejezése és a műtéti leírás elkészülte között eltelt idő. • Egyáltalán el nem készült műtéti leírások előfordulása • Szakrendelők vonatkozásában az előjegyzési rendszer használatának aránya • Elektív CT és MRI vizsgálatok befejezése és a lelet elkészülte között eltelt idő • Sürgős rtg felvételek elkészülte és a lelet időpontja közötti idő •
Nem validált ambuláns leletek, amelyek legalább 3 hónaposak
• Orvosoknak
a
számítógépes
betegellátó
rendszerünkbe
történt
bejelentkezésének utolsó időpontja • 30 napja betegellátó számítógépes rendszerünkbe be nem lépett orvosok listája • Adott naptári napon vizsgálva: 1. legalább egy napja kórházunkban fekvő olyan betegek, akiknél nincs sem beküldő, sem megállapított diagnózis a számítógépes rendszerben 2. 3 napja intézményünkben fekvő, a számítógépben ágyra nem helyezett betegek listája
132
A fenti adatcsoportok vonatkozásában távolról sem mindegyik esetben került sor még szisztematikus elemzésre és ennek következményeképpen kialakított folyamat módosításra. Érdekes azonban, hogy azoknál a témáknál, ahol megvalósítottunk valamely, az eddigiektől eltérő intézkedést, a P-D-C-A kör hirtelenjében bezárult, és ez éreztetni is kezdte a hatását. A műtéti leírások vonatkozásában az intézmény megfogalmazta elvárását, mely szerint annak az esetek 90%-ban 24 órán belül el kell készülnie. Ezt az elvárást kommunikáltuk a sebészeti osztályok felé, majd rendszeresen elkezdtük számukra továbbítani a mért adatokat, a teljesítménynek megfelelő tartalmú kísérő levéllel. 3 hónap alatt a kezdeti megfelelési arányok gyakorlatilag mindenütt elérték a kívánt szintet. Az elmaradt műtéti leírások vonatkozásában elvárást értelemszerűen nem fogalmaztunk meg. Mégis, önmagában az a tény, hogy az osztályok havonta jelentést kaptak arról, hogy melyik orvos melyik betegnek melyik műtétjéről nem írt leírást, azt eredményezte, hogy mára csak havi egy-két elmaradás tapasztalható a korábbi, több doktort érintő, tucatnyi nevet tartalmazó listák helyett. Ugyanez volt a helyzet az elektív CT és MRI leletek elkészülési idejének vonatkozásában, azaz a radiológiai osztálynak havonta továbbított adatok hatására 3 hónap alatt ugrásszerűen csökkent az öt napon túl elkészült leletek aránya.
133
ÖSSZEFOGLALÁS A fentiekben ismertetett módszerek csak kiragadott példák a mindennapok működéséből. Mindazok, akik belülről ismerik a magyar egészségügyet, nyilvánvalóan tudják, hogy még ilyen egyszerű technikák alkalmazása sem zökkenőmentes. Látni kell azonban, hogy a rossz hagyományok áttörése, az ellenérdekeltségek leküzdése nélkül nincs valódi belső reform, azaz folyamatos működésjavítás. Ennek pedig – a munkatársak elkötelezettségén és kitartásán kívül – a minőségirányítási módszerek alkalmazása teremti meg az objektív, így nehezen vitatható alapjait.
134
A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórház minőségfejlesztési tevékenységei az "Év Kórháza" díj tükrében Kárpáti Zsolt, Dr. Svébis Mihály (Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórház): A gyorsan változó és fejlődő egészségügyi rendszer megköveteli, hogy folyamatosan kövessük a változásokat, illetve megfeleljünk az új elvárásoknak, kihívásoknak. Az egészségügyi ellátás minőségének fejlődését az ellátással szemben támasztott igények folyamatos növekedése serkenti. Az év kórháza pályázat kapcsán a vizsgált területek, nagy része összecseng egy minőségirányítási rendszerben foglaltakkal. A tanúsító cégek is előszeretettel szeretnek ilyen adatokba beletekinteni, hogy tudatában legyenek a tanúsítandó szervezet kultúrájával, értékrendjével: szervezet főbb mutatóival, humán erőforrás menedzsment, szakmai munka minősége, elégedettségi vizsgálatok, erőforrás-gazdálkodás, társadalmi megítélés/kapcsolatok, minőségirányítás, prevenció, egészségmegőrzési-, egészségnevelési tevékenység. Ez egyfajta mini-benchmarkingnak is felfogható a díjat adók részéről. Sajnos a részletes eredményekről nincs visszajelzés. Az ehhez kapcsolódó fejlesztéseink egy hosszú folyamat eredményei, amelyekből a pályázati anyag 3 évre nyúlik vissza és ez került értékelésre a szakmán belül. Melyek az intézmény alapparaméterei? A Dél-Alföldi régióban súlyponti kórházként működik a Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza. A megye megbetegedési mutatóit tekintve az ország egyik leghátrányosabb területe. Az ábrán látható ágyszámokkal, személyzet számmal (1756 dolgozóval, 933 aktív és 230 krónikus ágyon) látja el a feladatát,
135
meg kell említeni, hogy közel 10 éve még 2200 dolgozó szerepelt a Szervezeti és Működési szabályzatban. A kijelölt vonzáskörzetben évente közel 60 ezer fekvőbeteg és több mint 1,3 millió járóbeteg gyógykezelését végezi. OEP által adott bevételek 2006-2008-ig 32.4 Mrd. Forint, Egyéb bevételből saját beruházási összeg 1.1 Mrd. Forint. A romló finanszírozás miatt az állagmegőrzésre,
eszközfejlesztésre
csak
igen
minimális
forrás
áll
a
rendelkezésre. Az intézmény elsődleges feladata a hatékony közvagyon felhasználás mellet a betegellátás biztosítása, amely sajnos a finanszírozás állandó változásával mindig újratervezést igényel. Az intézmény legfontosabb eredményei közé sorolja, hogy a kórház szakmai tekintélyének erősítése mellett máig sikerült megteremteni a kiegyensúlyozott működés feltételeit, és megőrizni fizetőképességüket. Évek során a beruházások, (eszközfejlesztések, infrastruktúra fejlesztések, stb..) és a gyógyító területek szakmai fejlődése az elmúlt közel 10 évet figyelembe véve, egyre nagyobb hatékonyságot biztosított az intézmény számára. A teljesítmény és az azzal járó finanszírozás felső korlátozásával a hatékonyság növelése, hogy ugyanazon feltételek (ágyszám, humánerőforrás (lásd dia)) mellett továbbiakban nem lehetséges. illetve nem is biztos, hogy megéri hatékonyabban dolgozni (!) - Elég az ágyszám elvonásra, TVK-ra gondolni, amely nem a növekedést serkentette Milyen út volt járható intézményünkben? Intézményüket az ISO 9001:2000 szabvány szerint már harmadízben tanúsították.
Stratégiai
tervek
születtek. A szabványhoz
kapcsolódóan
elégedettségi mérések zajlanak, amelyből megpróbálja leszűrni az intézmény a tapasztalatokat. Szakmai oldalon/ felügyeleti/ dolgozói oldalon is igények
136
jelentek meg, melyet az intézmény próbált kielégíteni a lehetőségének megfelelően. Minőségfejlesztő tevékenységeink, az év kórháza pályázat tükrében: - humánerőforrás menedzselés: megóvás/fejlesztés, érdekelté tétel. - infrastrukturális/ informatikai fejlesztések: szakmai igényeknek megfelelő műszervásárlás, dolgozói igények alapján való munkakörnyezet fejlesztése, gyorsabb,
üzembiztosabb
informatikai
rendszer
alkalmazása,
betegek
komfortérzet/biztonság növelése. -
dokumentációs
fejlesztések:
gyorsabban
kitölthető,
áttekinthető
dokumentumok alkalmazása. - szolgáltatást igénybe vevők tájékoztatása: betegelégedettségi mérések kapcsán a felmerült kommunikációs problémák fejlesztése: tájékoztatás (!) Minőségügyi rendszerekben alapvető a humánerőforrás folyamatos fejlesztése, gondoskodás róla, hiszen nélkülözhetetlen elem. Nélkülük nem létezhet egy egészségügyi szolgáltató. A humán erőforrás jelenlegi, és jövőben extrém módon jelentkező utánpótlási hiányossága még jobban sarkalja az intézményt, hogy dolgozóinknak is - a betegeinknek is - minél jobb feltételeket biztosítsunk. Az egészségügyi pályán kell tartani a dolgozókat. Szükséges a terhek csökkentése (főleg adminisztratív oldalon),
Dokumentáció
fokozatos
átalakításával,
könnyebb
kitölthetőséggel/vezethetőséggel fel kell őket „szabadítani” a betegek ellátásra. A munkakörnyezetük javítását/ modernizálását is növelni kell Mit tettünk a humánerőforrás megóvása/fejlesztése érdekében, főbb pontok láthatók az előadás diáin. Lényege: a tudáskarbantartás folyamatos fenntartása, utánpótlás biztosítása, amennyiben lehetséges a „távollévő” szakképzett
137
munkaerő ismételt bevonása a munkahelyi feladatokba (Gyes-en lévők és főállású anyák részfoglalkoztatása). Érdekeltségi viszony fenntartása. - infrastrukturális/ informatikai fejlesztések: Egészségügyi
szolgáltató
rendszerben
a
beteg
részéről
a
megítélést,
komfortérzetet nagyban befolyásolja a látvány és az őt körülvevő közvetlen környezet. De ugyanez vonatkozik az intézmény munkatársaira is, hiszen hiába látja a dolgozó hogy „tanúsított” egy intézmény, ha a munkatársai csak a kopott előtereket, elavult fürdőhelységeket, eszközöket / bútorokat lát, és napi munkájuk során azokat kell használnia. Ezzel nem tud azonosulni. Megpróbálja az intézmény anyagi lehetőségein belül fejleszteni ezeket. Pár kép látható az előadás diáján. Az intézmény dolgozói elégedettségi felméréseiből lemérve a legtöbb (panasz) igény a munkaruhára (2006-ban 58%), öltőzők felújítására volt igény (36%), amelyet 2008-ra tudta az intézmény 10 % körüli értékre csökkenteni. Az informatikai rendszert is korszerűsíteni kellett, amely során a rég elavult lassú gépek, modern eszközökre lettek cserélve. A kiszolgálói oldalon meg kellett oldani az egyre nagyobb terjedelmű háttéranyagok biztonságos tárolását. - dokumentációs fejlesztések Örömünkre szolgált, hogy már az intézmény dolgozói körében elindult egy alulról jövő kezdeményezés, hogy a már meglévő egyrészről évtizedes dokumentáció átalakításra kerüljön. Kezdetben a sebészeti jellegű osztályokon, később a látott eredmények kapcsán a belgyógyászati és egyéb szakmák is rájöttek, hogy a korábbi dokumentáció már nagyon időigényes, a kevés létszámból adódóan még jobban betegellátás rovására megy, illetve pl. az elavult több mint 30 éve használt lázlap már egyre nehezebben felelnek a felügyeleti 138
szervek elvárásainak, illetve saját munkájuk áttekinthető dokumentálására. Pár példa látható a kapcsolódó dián. Ápolás szakma ellenőrzése: az összemérhetőség miatt egységes ellenőrző lap segítségével ellenőrizzük az ápolási dokumentációt, szakmai tevékenységet. Dokumentált vezető ápolói ellenőrzést vezettünk be, amely során az osztály működését, az ápolók munkáját, teljesítményét ellenőrzi és értékeli a felettes vezető, mely alapjául szolgál az egyéni és osztályok közötti elismerésekre (Kiváló ápoló, Kiváló Ápolási Egység). Az ápolás minőségének ellenőrzésére szolgál az ápolási vizit, mely során meghatározott időnként a legsúlyosabb eset ápolását elemzik ápolásszakmai szempontból, ezzel feltárva azokat a területeket, ahol további fejlesztés, továbbképzés szükséges. Intézményi decubitus program indult 2004-ben, folyamatosan fejlesztés eredményeként, minden osztályon van decubitus felelős, akiket egy decubitus csoport segít és egy főállású ápolásfejlesztő koordinál. A gyógyszerkerettől független decubitus kötszerkeret áll rendelkezésre, amelyekben kizárólag modern kötszerek érhetők el. Külső fél elvárásai szerint módosult a decubitus dokumentáció (gondolni kell az ÁNTSZ decubitus felmérésre). A prevenciós eszközparkot is folyamatosan fejlesztjük. Betegelégedettségi méréseket 2008-tól Betegszolgálati Iroda koordinálja, munkatársaik személyesen osztják a kérdőíveket. Elmondható, hogy a felmérési eredmények kapcsán a fekvőbetegek 93-95% elégedetten távozik az intézetből. A járóbetegek 76% ajánlaná a rendelőintézetet. Legtöbb panasz a várakozási időre, tájékoztatásra (Szakellátás rendelési időpontjait, hogy érhetik el, nagy a várakozás a betegkapuban). Ezzel kapcsolatosan az igényeknek megfelelően növelve lett az ezzel foglalkozó munkahelyek száma, illetve a tájékoztatási tevékenységünk is fejlesztve lett (lásd szolgáltatást igénybe vevők tájékoztatása 139
dia): A Rendelőintézet területén 7db betegfelvételi kapu működik folyamatosan (5fő betegfelvétel, 2fő telefonos előjegyzés) HACCP rendszer keretein belül az Ételhőmérsékletek a kiosztási területeken ellenőrizték,
az
eredmények
kapcsán
a
tálalás
technológiája
ételkiosztás/módosult. (Korszerű tároló eszközök beszerzése is megvalósult.) - szolgáltatást igénybe vevők tájékoztatása: Egészségügyi szektornak élen kell járnia a nyújtható szolgáltatások tájékoztatása kapcsán, hogy az ellátást igénybe vevők vagy jövőben igénybe vevők belelássanak a kórházi tevékenységekbe. Fontosabb eredményekről hírt kapjanak, ez egyfajta társadalmi felelősségünk is (lásd dia). Intézményünk ezzel kapcsolatosan negyedévente saját kiadvánnyal rendelkezik, Kórházi Esték programokat szervez, amelynél a publikum egy-egy aktuális témában az illetékes osztályvezető főorvos előadásában előadást hallgathat meg, és kérdéseire választ is kaphat. Honlapunkat megújítottuk, melyet igyekszünk a lehető legtöbb információval feltölteni. A kecskeméti TV-vel közösen, havonta egyszer műsorral jelentkezünk a környékbeli lakosok felé.
- A Jövő? Jelen helyzetben csak a pályázatok adnak lehetőségek arra, hogy előre haladhasson intézményünk. - Pályázunk a Pólus programban, hogy megvalósíthassuk a két telephely összevonását, és így működési költségeink csökkenthetők legyenek, valamint modern környezetet nyújtsunk az Izsáki úton lévő elavult épületek helyett. Szükséges a meglévő kórszerű eszközeink kihasználása, pl. a PET/CT OEP általi befogadása évek óta megoldatlan.
140
- A minőségirányítást áthelyezzük a megjelent új ISO 9001 szabványra, illetve el a pályázatok kapcsán a környezetirányítási rendszer és a hálózatbiztonsági szabványok kerülnének bevezetésre, ezek alkalmazása kerül inkább előtérbe intézményünk életében.
141
142
Közöd hozzá?! Gazdasági folyamatok és a minőségfejlesztés kapcsolata Dantesz Erzsébet (SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ) Mottó: A szakmai kompromisszumok mellett valami módon meg kell találni a közös hangot. Gazdasági folyamatok modellezése – káoszelmélet klasszikus A gazdasági folyamatok modellezése is igen bonyolult tudományág, mert hogy igen sok változótól függ a szereplők viselkedése. Léteznek azonban olyan modellek, módszerek; amelyek viszonylag kevés változóval írják le, elemzik a gazdasági (rész) folyamatokat, praktikusan hozzárendelve a megfelelő informatikai hátteret, fölismerve a helyi környezet specifikumait; előbb analizálva azokat, majd kitalálva magát a megfelelő rendszert – támogatva a működtetést, monitorozást, fejlesztési utakat. Ennyi csupán a dolgunk. Szép feladat meghatározni; honnan hova szeretnénk eljutni figyelemmel jelen pozíciónkra; közben azon törve a fejünket, hogy hogyan „adjuk el” úgy az érintett vezetők, mint a munkatársak számára ezt. Fontos tudjuk, hogy a fejlődés szakaszainak elméletében az egyes fejlődési szakaszokból történő átlépés minden esetben az emberek cselekedetei és magatartás formái által befolyásoltak és nem előre meghatározott / meghatározható törvényszerűségek alapján történnek. Azonban elveket, kőbe vésett célokat mégis ki kell tűzzünk (bár tudjuk, hogy a célok is lehetnek tévesek, eltúlzottak, nem megfelelő irányba mutatók).
143
Alapelvként azonban talán mégis kimondható, hogy az egészségügyi ellátás célja, amely igen egyszerűen:
Nem húzható éles határvonal az egészség-gazdaságtan és az egészségügy közgazdaságtana között. Hasonló módon nem lehet határozott demarkációs vonalat húzni az egészség-gazdaságtan és más tudományok között sem. De talán a tudományban nincs is erre szükség. A tudományok - beleértve az egészséggazdaságtant is - jól tolerálja a virtuális és a fejlődéssel gyorsan változó határokat. Az egészség-gazdaságtan a döntések meghozatalában segít azzal, hogy számszerűsített kritériumok alapján is bemutatja az egyes alternatívák előnyeit és hátrányait, jövőbeni következményeit. A közgazdaságtan többek között megpróbál választ találni arra, hogy egy adott közösség vagy társadalom hogyan képes a rendelkezésre álló véges és rendszerint szűkös források felhasználásával a lehető legtöbb érték előállítására, és hogyan lehet a megtermelt javakat szétosztani a társadalomban (például úgy, hogy a lehető legtöbb szükségletet kielégítsen). Más szavakkal a közgazdaságtan abban segít, hogy a rendelkezésre álló véges forrásokat hogyan lehet a végtelen emberi igények, kívánságok kielégítésére (a leghatékonyabban) felhasználni. A (gazdasági) hatékonyság keresése iránti törekvés azon alapul, hogy nincs elegendő forrás minden egyes igény kielégítésére, és így az igények egy meghatározott körének kielégítésekor egyidejűleg le kell mondanunk más
144
szükségletek (igények) kielégítéséről. Ez utóbbit nevezi a közgazdaságtan haszonáldozati költségnek. (Samuelson, 2000) Az egészségügy közgazdaságtana foglalkozik még olyan kérdésekkel is, hogy ugyanazt az egészségjavulást a különböző ellátórendszerek mennyiért tudják előállítani, különböző helyen, különböző módszerekkel. Például mennyibe kerül a magas vérnyomásos betegek ellátása a kórházban, a járóbeteg-szakrendelésen és az alapellátásban, vagy mennyibe kerül a gyomorbeteg kezelése konzervatív eszközökkel és sebészeti módon. A kínálati oldal elemzésekor meg kell vizsgálni, hogy lehetséges-e az orvosi munkaerőt bizonyos területeken helyettesíteni szakdolgozóval vagy technikussal. Gondoljunk csak például az ultrahang, a gasztroenterológiai vizsgálatokra, vagy adott esetben a betegek oktatására. A keresleti és a kínálati oldal között, ideális piaci körülmények esetén, valamilyen egyensúly szokott kialakulni, ahol az árnak igen konkrét szerepe van. Itt jön a képbe a szabályozott, tervezett ellátórendszer, mindezt a gazdasági, stratégiai vezető szemüvegén keresztül nézve. Fel kell merüljön bennük a gondolat: • Nem ismerjük az ellátások valódi költségeit? • Adott esetben egy fejlesztés vajon hogyan hat a működésre? •
Mennyire védett a rendszer; egy-egy nem várt körülmény milyen hatást gyakorolhat a nagy egészre?
• Érdekeltség? • Felelősségi és hatáskörök meghatározása? • A működés erős/gyenge pontjainak feltárása? 145
• A számonkérés módja? • Mások hogyan csinálják (benchmarking)? • Szállítói szerződések folyamatos „optimalizálása”, kedvező szolgáltatási szerződések kötése; korlátok feszegetése Persze ne feledjük, hogy a költséghatékonysági elemzések számszerűsíthető értékei mellett arra is rávezethetnek, hogy a betegek valójában mennyire értékelik az egyes gyógyító-megelőző ellátások hatását. Az emberek a jó egészségi állapotot már önmagáért is értékelik (jó érzés egészségesnek lenni). Tehát mindezen elérendő célok mérésének egyik lehetséges eszköze; vezetői információs rendszere a megfelelő informatikai háttérrel bíró kontrolling rendszer, mely lehetővé teszi a felhasználók számára a naprakész adatáramlást, átlátható gazdálkodást, összefüggések fölismerését, összehasonlító elemzéseket általánosan, illetőleg célvizsgálatok formájában is. A rendszer működési elveinek meghatározásához első lépésként megtörténik a kontrolling
szemszögéből
az
egészségügyi
intézmény
gazdálkodási
folyamatának feltérképezése, átvilágítása. • A szervezeti struktúra és azon belül is ezek kapcsolatainak meghatározása. •
Konkrét költséghelyek meghatározása.
• Fix, változó, irányítási költségek definiálása. • Meg kell határozni, hogy mi a "termék", mi a költségviselő, amelynek "elérése" érdekében a tervezés folyik. Vagyis minden "terméknek van funkciója és költsége. •
Meg kell határozni, milyen bevételek, finanszírozási források léteznek, milyen a bevétel tervezés metodikája.
• Vizsgálni kell, milyen összefüggéseket lehet találni a bevételek és a teljesített, illetve teljesíthető szolgáltatások között. Mely gazdasági folyamatokra, milyen szempontok szerint kívánunk adatokat gyűjteni, elemzéseket végezni.
146
• Meg kell alkotni a szükséges beszámoló rendszert, vagyis azt a kimenő információ gyűjteményt, amelyeket az intézmény különböző szintű vezetői rendszeresen látni szeretnének. • Össze kell állítani az alaprendszerekből kinyerhető adatokat. Második lépésben a szervezési fázisban meghatározott és elfogadott koncepció, és megvalósítási elvek alapján a standard kontrolling szoftvernek az egyedi igényekre történő adaptációja valósul meg. Ezt követően kerül sor a programok éles beüzemelésére, az érintettek oktatására, hozzáférések rögzítésére. A klinikai kontrolling feladata többek között a • Fedezetszámítás (különböző szintű) • Tervezés • Benchmarking – intézményközi összehasonlítások és elemzések Néhány gondolat a fedezet számítás módjáról Az adott költséghely csoport szinten egy teljesítmény egységre, naturáliára (súlyszámra, német pontra stb.) kell kiszámítani az árbevételt (á), a változó költséget (Kv) és a fedezetet (F). á = SUM_B / Naturália Kv = Sum_Kv / Naturália F = á – Kv Amennyiben F > 0, akkor az alábbi számításokat lehet elvégezni: 1. Az előállítás költségei mikor térülnek meg? 147
X × F = SUM_Kf ahol X, az a naturália mennyiség (súlyszám, NP stb.), ahol az előállítás költségei megtérülnek 2. Készpénz fedezeti pont X × F = SUM_Kf + SUM_Ir ahol X, az a naturália mennyiség (súlyszám, NP stb.), ahol az árbevétel fedezi a kiadásokat 3. Az összes költség mikor térül meg? (Nyereségküszöb) X × F = SUM_Kf + SUM_Ir + SUM_ÉCS ahol X, az a naturália mennyiség (súlyszám, NP stb.), ahol az összes költség megtérül Amennyiben F <= 0, akkor az alábbi számításokat lehet elvégezni:
4.
A jelenlegi teljesítmény mennyiség mellett milyen fedezeti pont (változó költség) szükséges ahhoz, hogy az előállítás költségei megtérüljenek? Naturália × X = SUM_Kf ahol X, az a fedezeti pont, ahol az előállítás költségei megtérülnek
5.
A jelenlegi teljesítmény mennyiség mellett milyen fedezeti pont (változó költség) szükséges ahhoz, hogy a készpénz fedezeti pont 0 legyen? Naturália × X = SUM_Kf + SUM_Ir ahol X, az a fedezet, ahol az árbevétel fedezi a kiadásokat
6. A jelenlegi teljesítmény mennyiség mellett milyen fedezeti pont (változó költség)
szükséges
ahhoz,
hogy
(Nyereségküszöb) 148
az
összes
költség
megtérüljön?
Natruália × X = SUM_Kf + SUM_Ir + SUM_ÉCS ahol X, az a fedezeti pont, ahol az összes költség megtérül Az abszolút számokon nyugvó betegellátás veszélye; a nyereséges betegek válogatása és a veszteséges betegek elutasítása. Ez így természetesen ebben a formában megengedhetetlen. Hiszen a kontrolling mint módszer az általános képleteken túl a szemlélet, a hozzáállás és a gondolkodásmód folyamatos és tudatos alakításának is eszköze lehet ha jól csináljuk. Tervezés - keretgazdálkodás A Klinikai Központ könyvelési rendszerének részeként működtet olyan nyilvántartást, amely biztosítja a bevételek és kiadások rögzítését, a bevételek által keretet alkotva maximalizálja a kiadások értékét. Biztosítja a tény adatok folyamatos figyelését, megakadályozza a keretek túllépésének könyvelését. Gyakorlatilag vezetői döntés kérdése, hogy milyen időtávra határozzuk meg a kereteket; rövidebb avagy hosszabb időintervallumokat kezelünk figyelemmel a gazdasági környezetre, rövid és hosszabb távú fejlesztési terveinkre. (Lényeg, hogy az értékelés legyen gyakori és rendszeres.) Az alkalmazott informatikai rendszer a gazdálkodástól eltérően működő költségvetési intézmények gazdálkodásának támogatására, leképezésére szolgáló speciális modul. Itt történik többek között a klinikai egységek előirányzat módosításainak, valamint a növekedések-csökkenések és az átcsoportosítások kezelése, az elkülönített alapok tervezése és felhasználásának nyomon követése, az előirányzatok engedélyezése, a kötelezettségvállalások kezelése, a keretek figyelése, a kötelező adatszolgáltatások információ igényeinek teljesítése. A témával megbízott vezetői csoport a jóváhagyott költségvetési előirányzatok rögzítésével, az előirányzatok évközi módosításával és az előirányzatok teljesítésének nyomon követésével foglalkozik.
149
A keretgazdálkodás fontos funkciója az egyes egységek, és ezáltal az Klinikai Központ
likviditásának
megőrzése.
A
kifizetések
engedélyezése
a
keretfigyelésen keresztül történik, a keretfigyelés megvalósítása a kötelezettség bevonásával, segítségével lehetséges. • Intézményi gazdálkodás legfontosabb kérdései ⇒költséghatékony működés ⇒amortizáció - egységes vagyongazdálkodás ⇒cash-flow szemléletű pénzgazdálkodás ⇒humánerőforrással történő gazdálkodás
150
A kontrolling feladata: • hogy magában foglalja a tervezés, elemzés és ellenőrzés feladatainak összehangolását. • a rendszert áttekintse, alkotóelemeinek használhatóságát felülvizsgálja, kiegészítse, rendszerbe foglalja Tételezzük fel, hogy a vezetés felismerte a kontrolling rendszer működtetésében rejlő valódi lehetőségeket, de jön az újabb kérdés, hogy fog ez működni, mitől lesz ez életképes, újabb és újabb igényekhez vajon hozzárendelhető lesz-e, az érintettek megtalálják-e a helyüket, a kapcsolódási pontokat stb. Itt tartja föl a kezét, jelentkezik a minőségügyi vezető, aki azt mondja, hogy már évek óta működik a „keret”, már csak a megfelelő helyekre kell kerüljenek a megfelelő szereplők (kompetenciával), a szereposztás (a protokollok) már csak arra várnak, hogy személyre szabjuk azokat; hiszen a fejlesztési tervünkben és
151
Minőségirányítási Kézikönyvünkben a gondolatmenet már rögzítve vagyon, csak az elkötelezettség és a gyerek neve hiányzott. Erre a lelkes minőségügyis nem ideális esetben a következő választ kaphatja: „Közöd?” Na persze az igazán lelkes minőségügyis ekkor sem csügged és elkezd az ügyön dolgozni, megfeszülve bizonyítani. Jó esetben összeér a rendszer a megfelelő emberekkel működik is és elégedett a dolgozó, a vezető, a beteg egyaránt. Fölvetődik a gondolat, hogy ezt az optimális, ideális állapotot hogyan vagyunk képesek megteremteni, hogyan tudjuk rávenni ebben a kissé pesszimista világunkban munkatársainkat a szemléletváltásra, hogy elhiggyék, amit mondunk
az
úgy
helyes
és
csatlakozzanak
hozzánk?!
Határozottan,
meggyőzően, észérvekkel, nyílt lapokkal. Példa: Bölcs sámánjukhoz fordulnak az indiánok, hogy vajon milyen lesz az eljövendő tél. A sámán – bár fogalma sincs róla, hogy milyen idő lesz -, hogy ne veszítse el tekintélyét, azt hazudja nekik, hogy kemény, fagyos télre lehet számítani. Hallva a rossz hírt, az indiánok pánikszerűen rohannak fát gyűjteni. Másnap lelkiismeret furdalás kezdi gyötörni a sámánt. Beutazik a városban lévő a meteorológiai intézetbe, hogy megérdeklődje, milyen idő várható a télen. "Kemény, fagyos telünk lesz" - érkezik azonnal a válasz - "az indiánok már gyűjtik is a fát". Van kérdés?
152
A felhasználóbarát ISO-rendszer Dr. Benedek Zsolt (CIRIS BUDAPEST Nemzetközi Reprodukciós Intézet)
Az utóbbi néhány évtizedben – különösen a nemzetközi porondon is próbálkozó vállalkozásoknál, legyen bár szolgáltató, ipari, vagy mezőgazdasági, esetleg kereskedelmi
egységről
szó
–
az
ISO
minősítés
egyre
inkább
alapkövetelménynek tekintendő, hiszen nemcsak azt jelenti üzleti partnereink számára akkreditációnk, hogy „egy nyelvet beszélünk”, hanem hogy cégünk már kijárva az „általánost” magasabb osztályba tartozik és mer eljárási szabványokat, biztosításokat is vállalni, rendszeresen ellenőrzi és korrigálja folyamatait és bizonyos feltételek teljesülése esetén ezt rendszeresen független, külső
vizsgálókkal
is
kontrolláltatja.
A
magyarországi
egészségügyi
(betegellátásban érdekelt) rendszerben, nem kifejezetten a fenti okok „kényszerítik” a szolgáltatókat az ISO minősítés megszerzésére, hanem inkább valamiféle vélt presztis nyerés, illetve egyre inkább a „szokásjogok” kényszerpályája. Ellenérzés oka lehet talán az is, hogy az egészségügyi ellátásra az általános ISO szabványok ráhúzása nehézkes és kevéssé fedi le önállóan a ténykedés teljes körét, így egyéb kiegészítések is alkalmazásra kerülnek, legáltalánosabban a MEES. Ez aztán első ránézésre rémisztően bonyolultnak tünteti fel a rendszert. Pedig ma már az egészségügyi tevékenységünk nagy része –csak lustaságunk miatt nem egésze – standardizált, ellátási protokollok „mankójával” leírt. Ez részben jó dolog is, mert az adott betegpopuláció túlnyomó többsége átlátható, a lényeget nem kihagyó és nem utolsó sorban gazdaságos kivizsgáláson, kezelési soron megy át, tehát a rendszer idealisztikus alkalmazása esetén abszolút nyer a „konfekció” szerű ellátáson. A kisebbik hányad persze problémás, mert Őket csak az egyénieskedő, a rendszert nem tisztelő gondolkodás segíthetné ugyanezen útra. Ugyanakkor a munkatársak felesleges plusz munkaként élhetik meg az ISO rendszer felépítésével, majd 153
akkreditálást követően annak karbantartásával kapcsolatos terheiket, ennek egyik legtöbbször emlegetett példája, a megnövekedett, sokszor feleslegesnek vélt / néha felesleges is / adminisztrációs teher, millió papír. Gondot jelenthet az elkészített eljárási rend, intézeti protokollok, stb. dolgozói megismertetése, az időszakosan
felmerülő
változások,
frissítések
tudottá
tétele,
de
akár
alkalmazásuk maga is. Mindez arra az útra vihet bennünket, hogy az adott vállalkozás elkészíti ISO rendszerét, szépen beköti, archiválja, majd „szabály szerinti rendszerességgel” elővéve, leporolja, ellenőrzi a működési eltéréseket, ezeket kényszeríti a valamikor kijelölt útra visszatérni, ideális esetben aktualizál is. Mindez az un. „ISO felelős” feladata és „magánügye, na meg a dolgozóké is kb. úgy fél évente, aztán mehet minden úgy ahogy szoktuk. Egy kaotikus rendszerhez képest persze már ez is nagy haladás, de valóban elérjük-e az ISO rendszer
gondolatiságából
nyerhető
eredményt
ilyen
rendszer
„működtetésével”.(?) Mindezen csak vázlatos levezetésekből következően, az származtatható, hogy ISO szabványosításunk kidolgozása során akkor járunk el ésszerűen, ha egy élő, a minden napi munkánk részeként funkcionáló rendszert sikerül kialakítanunk. Ma már adminisztrációnk nagy részét, egészét számítógépes rendszereken végezzük. Miért ne lehetne az ISO-nk is elektronikus alapú, napi használatra felkészített? Ha például az alkalmazott dokumentumaink alap példányai csak az ISO rendszerből letölthetőek, akkor részint mindig a legfrissebb példányhoz jutunk hozzá, részint a szükséges, a megváltozott kritériumoknak jobban megfelelő stb. példány frissítésére is mi kényszerítjük rendszerünket és nem a rendszer minket. Emellett minden dolgozó, minden nap, akár többször is „kénytelen” az ISO rendszerben járni, hisz az innen való letöltés napi munkájának stabil része. Persze, hogy ez ne megőrjítse munkatársunkat ahhoz logikus, egyszerű, köznyelven „felhasználó barát” struktúrát kell kialakítanunk, mely nem megnehezíti, ellenkezőleg épp megkönnyíti napi munkánkat, melynek így szinte nem is feltűnő részeként ISO rendszerünket állandóan használjuk, a 154
menet közben kiderülő hiányosságait magunk kezdeményezzük pótolni, a felesleges részeitől megszabadítani stb., így saját dolgozóink napi szinten tartják karban rendszerünket, ennek csak technikai részét ráhagyva az ISO-s munkatársra. Az ilyen élő rendszer egyaránt szolgálja használóját és „termékét”. A tervezett előadásban egy ilyen, a fenti elképzeléseket teljesíteni megkísérlő elektronikus tárolású rendszer bemutatása történik, melyet a budapesti Ciris Intézetben állítottunk fel és működtetünk.
155
156
Minőségbiztosítás és Minőség-ellenőrzés az IVF-laboratóriumban Szabó Katalin (CIRIS BUDAPEST Nemzetközi Reprodukciós Intézet) Bevezetés Cél: a páciensek számára jó szolgáltatást nyújtani, ezt többféle módon is el lehet érni, de mindig a végeredmény számít legfontosabb mérőszám: élveszületés • A
sikeres
IVF-hez
a
legmodernebb
eszközökre
és
módszerekre,
kiegyensúlyozott csoportmunkára van szükség • Az IVF labor kulcsfeladata: az ivarsejtekből embriók létrehozása, mindezek számára relatíve stabil és megfelelő környezet biztosítása • Az IVF laboratórium felelőssége, hogy stabil, nem toxikus, kórokozómentes környezet fenntartásával biztosítsa a petesejt megtermékenyülésének, illetve az embrió fejlődésének a feltételeit. • A feltételek bármelyikének a hiánya veszélyezteti a kezelések sikerét. Tevékenységek az IVF laborban • Petesejt leszívás • Spermium feldolgozás (IVF, AIH, AID) • A petesejtek megtermékenyítése (IVF, ICSI, PICSI) •
Embriók tenyésztése
• Embriótranszfer • Fagyasztások QA és QC célja: az IVF-laborban minden elvégzett módszer, tevékenység reprodukálható legyen, a tenyésztéshez állandó és optimális feltételek biztosítása, az IVF-labor által végzett diagnosztikai és kezelési folyamatok segítése
157
Miért alkalmazzuk a QC+QA-t? Meg kell felelnünk a nemzeti és nemzetközi szabályozásnak, mindez a páciens érdekét is szolgálja A QC mindig jó iránymutatást ad a dolgozó csapat számára, biztosíték arról, hogy ha ennek megfelelően dolgozunk, akkor az elvileg feddhetetlen, biztonságos. •
Új IVF labor kialakításánál: mindent (felszerelések, módszerek, környezet, használt eszközök, stb.) tesztelni kell, hogy megfelelnek-e a szabványoknak (optimális standardok) validálás
• Működő IVF-laborban: biztosítja a QC és a QA az állandó, konzisztens, stabil működést, segíti a hibakutatást, amennyiben valami probléma merül fel a laborban, ezáltal segíti a labor működésének továbbfejlesztését. Segít új módszereket, technológiákat bevezetni, tesztelni. A MONITOROZÁS TERÜLETEI 1. felszerelés (berendezések, műszerek) 2. táptalajok és fogyóeszközök 3. környezet 4. protokollok
1.
Berendezések, műszerek (hűtők, inkubátorok, stb.) validálása
• mindig a gyártó installálja őket, csak hiteles certificate kíséretében állítható működésbe • klinikai használat előtt belső QC ajánlott (esetleg egér-embriókkal) • később is folyamatosan figyelni, karbantartani, validálni
158
• egér-embriós „elő-használat”: naponta regisztrálni: embriók morfológiája, osztódási rátája, 5. napig, blasztulációs ráta • figyelni: hőmérséklet, gázösszetétel
Berendezések, műszerek monitoringja (ajánlás) • folyamatosan, szabályozottan • hőmérsékleteket naponta •
fűtőblokkok és –lapok havonta
• gázösszetétel hetente • fagyasztógép: minden fagyasztáskor • javasolt minden berendezést tervszerűen hivatalos szervizzel karbantartatni
2. Táptalajok és fogyóeszközök validálása és monitoringja • gyártó certificate-jait megőrizni •
mindig gyártótól vegyünk táptalajt
• mindig teszteljük a klinikai használat előtt a termékeket (pl. gumikesztyűt, tenyésztőedényeket)! – embriótoxicitás kérdése • módszer: emberi spermium-túlélési teszt
159
Monitorozás: fontos, mert a tárolás és a sorozatgyártás miatt nem biztos, hogy mindig ugyanolyan minőségű táptalaj kerül felhasználásra. • endotoxinszintek vizsgálata, ozmolaritás ellenőrzése • edények rendszeres vizsgálása a spermateszttel • LOT-számokat a beérkezéskor mindig dokumentáljuk
3. Környezet validálása •
már az épület tervezetésekor is figyelembe kell venni az IVF igényeit
• levegőben lévő kontaminánsok befolyásolhatják az embriók fejlődését • laboron belüli levegő szennyezettségét befolyásolja: kinti levegő, berendezések, fűtés, szellőztetés, klíma-rendszerek, emberi tevékenységek, az épület építőanyagai, belső burkolatok és dekorációk, javítási/felújítási folyamatok
Környezet monitoringja • fontos a rendszeres ellenőrzés • mikrobiológiai tesztek •
meghatározott
időközönként
takarítsuk
a
labort,
bármilyen
szerviztevékenység után soron kívül is • rendszeresen ellenőrizzük a labor hőmérsékletét és a levegő minőségét
160
Egy jó QC program segít feltárni a problémákat, mielőtt még a káros hatások jelentkeznének!! részletes jelentés, esetleges hibák feljegyzése minősítés odaítélése Előny: nemzetközi „rang”, más országok más laborjaival összehasonlíthatóság, közös fejlődés/fejlesztés lehetősége.
161
162
Az integráció hatása a minőségirányítási rendszer működésére Dr. Pintérné Dr. Gönczi Ágnes, Holeczné Zám Anikó (Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-budai Egyesített Kórházai) Előadásunkban az kívánjuk bemutatni, hogy az integráció hogyan befolyásolja, befolyásolta a minőségirányítási rendszer működését. 2007. őszén született fenntartói döntés a Szent János Kórház, a Szent Margit Kórház és a Budai Gyermekkórház közös irányítás alá vonásáról. A Szent János Kórházhoz integrálódott a másik két intézet. Integráció utáni állapot • 17 telephely • Továbbra is súlyponti kórház • Racionalizációs folyamatok elindítása • Jelentős munkaerő mozgás − Teljes felső vezetői munkakörben − Központi feladatokat ellátó és kiszolgáló egységek 48%-nál vezetőváltás − Szakdolgozói fluktuáció meghaladta a 40%-ot Az így létrejött, integrált intézet 17 telephelyen, 1775 ágyon lát el betegeket átlagosan 2100 fős személyzettel. Az integráció számtalan racionalizációs folyamatot indított el: • Osztályok, szervezeti egységek szűntek meg, jöttek létre, jelentős munkaerőmozgást idézve elő. •
Mindhárom intézetben lejárt a 3 éves tanúsítási időszak, megújító auditot kellett volna lefolytatni.
163
• Időközben megváltoztak a standard- és szabvány követelmények is. Ilyen
előfeltételekkel
kezdtünk
neki
az
átvizsgálási
folyamatnak,
a
minőségirányítási rendszer integrált intézetre történő kiépítésének. Az integrációval kapcsolatos intézeti feladatokat, az új struktúra kialakítását a folyamatos betegellátás, és működés biztosítása mellett kellett végrehajtani. Ez idő alatt a minőségirányítási rendszer folyamatos működtetését, fejlesztését is ezen változó körülmények között fent kellett tartani, és a szükséges változtatásokat elvégezni. A minőségirányítási rendszer működését befolyásoló tényezők Struktúra változás • Mindhárom intézetben lejárt a 3 éves tanúsítási időszak • Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok (MEES) bevezetése •
ISO 9001:2008 bevezetése
Az integrációból adódó feladatok, megtett intézkedések Teendők felmérése Intézkedési terv készítése Belső minőségirányítási rendszer működtetése
Új szervezeti struktúra kialakítása, vezetők kinevezése, felelősségi körök, hatáskörök meghatározása
SzMSz módosítása Egységszintű Működési Szabályzatok Minőségirányítási rendszer dokumentumainak áttekintése és felülvizsgálata (Kézikönyv, eljárások, protokollok, bizonylatok, kérdőívek, stb.)
Betegellátással kapcsolatos dokumentumok áttekintése és felülvizsgálata
164
Az intézet működésével kapcsolatos egyéb dokumentumok áttekintése és felülvizsgálata (pl. szerződések, munkaköri leírások) Arculatváltásból adódó feladatok Humánpolitikai feladatok Logisztikai tevékenység Műszaki feladatok
Informatikai fejlesztések
Intranet szolgáltatás kiterjesztése Kommunikációs problémák megoldása Végleges szakmai struktúra kialakítása Szakmai fejlesztési terv meghatározása Minőségirányítási rendszer működési feltételeinek megteremtése Felkészülés a rendszer tanúsítására
Oktatás, képzés
Belső audit Vezetőségi átvizsgálás Tanúsító audit lefolytatása A minőségirányítási rendszer kiépítésében Előny: • Mindhárom intézetben működött korábban minőségirányítási rendszer •
Két kórházban ugyanaz a cég vett részt a tanúsításra történő felkészítésben
Hátrány: • Túl sok területet érintő változás • Folyamatok fellazulása • Ismételt képzés, oktatás szükségessége
165
Az integrációval kapcsolatos intézeti feladatokat, az új struktúra kialakítását a folyamatos betegellátás és működés biztosítása mellett kellett végrehajtani. Ez idő alatt a minőségirányítási rendszer folyamatos működtetését, fejlesztését is ezen változó körülmények között fent kellett tartani, és a szükséges változtatásokat elvégezni. Az integrációból adódó feladatok, megtett intézkedések, fejlesztések részletes ismertetéséről, előnyökről, hátrányokról szóló végső következtetése: A minőségirányítási rendszer működtetése, folyamatos fejlesztése szükséges céljaink hatékony megvalósításához.
166
A minőségügy munkahelyi oktatásának szervezése és értékelése Dr. Legoza József (ÁNTSZ Észak-alföldi Regionális Intézete) Mottó: A minőségügy oktatásának is van „minősége”. Az ÁNTSZ korábbi, Hajdú-Bihar megyei Intézetében az ISO alapú minőségirányítási rendszer bevezetésekor vettek részt először a munkatársak a minőségtudatos szemléletet és alapismereteket nyújtó oktatáson. A minőség megteremtésén fáradozók azután a különböző továbbképzéseken fejlesztették tudásukat. Megállapítható, hogy a minőségi színvonal biztosításához kétirányú, rendszeres továbbképzésre van szükség: szakmai és minőségügyi oktatásra. Az oktatásnak is van „minősége”. Hatékonysága több tényezőtől függ, célszerű ezeket áttekinteni. Már az előkészítő munka során felmerül, van-e az intézményben olyan munkatárs, aki birtokában van a szükséges ismereteknek, ha nem, külső meghívásra kerül sor. Mindkét megoldás járhat előnyökkel és hátrányokkal is. (1. táblázat)
167
1. táblázat: A külső és a belső oktató előnyei és hátrányai Külső oktató Belső oktató Előnye Hátránya Előnye professzionális helyi tapasztalat Helyi ismeret hiánya kisebb azonosulás
nagy
Hátránya Kevesebb tapasztalat Munkatársak
Munkatársak
tapasztalat Magas
ismerete Gyenge
elfogadottság
ismerete
elfogadják? pontok
Az eredményesség szempontjából lényeges az oktatási módszer. A körülmények mérlegelésével választható bármelyik, de ismerni kell ezek előnyeit és hátrányait is (2. táblázat). 2. táblázat: Az oktatási módszerek előnyei és hátrányai
Előnye
Előadás Beszélgetés Team-munka Nagy tudásanyag A résztvevők Téma, helyzet, átadása: •
bevonása
Rövid idő alatt
tananyagba:
• Sok résztvevőnek • Együttműködés • Jobb hatásfok Hátránya
A
a probléma rögzítve: • Brainstrorming • Mindnapping Nyílt beszélgetés
• Elégedettség nő megértés • Korlátozott a Magas időráfordítás
ellenőrzése elmarad
részvevők száma •
Részletekben elvesznek
Az oktatás sikerességének vannak előadótól függő tényezői. Így az előadóval szemben eleve megfogalmazott követelmények teljesülése (1.), a viselkedése az előadás közben (2.), és a taktikai megfontolások (3.) figyelembevétele.
168
Az oktatás sikerességének előadótól függő tényezői: „Az a legjobb tanár, aki időről időre feleslegessé teszi magát” (G. Orwell) 1. Az előadóval szembeni követelmények: • a tananyag ismerete • célirányosság • gondosság • biztos fellépés • ötletgazdagság • megítélési képesség • ápolt megjelenés • megfelelő öltözködés • világos és érthető kiejtés, beszéd • kommunikatív típus
169
2. Viselkedés előadás közben: A biztonság érdekében: • előadás tervezése • világos tagolás • összefüggések elmagyarázása • segédeszközök •
folyamatos szemkontaktus
• tipikus hibák kerülése: • üres szólamok • kezek nadrágzsebben • a résztvevőknek háttal előadni • felesleges játék tárgyakkal • tananyag felolvasása 2. Taktikai megfontolások: • rögtön a tárgyra térni • feszültségívek • muzikalitás • időbeosztás (előzetes lemérés 10%-kal kevesebbre tervezni „időtartalék beépítése) • hangos gyakorlás • helyes hangsúlyozás • korrekt kiejtés • könnyű érthetőség
170
A képzést, továbbképzést értékelni kell! Elsősorban azt, hogy a résztvevők megértették-e az anyagot, képesek-e arra, hogy viselkedésüket ennek megfelelően alakítsák. Az oktatás eredményessége a résztvevők válaszaiból, viselkedéséből és a megfigyelhető képességeikből vezethető le. A hallgatóság körében szám nélkül, írásban felmérhető: tanultak-e újat? Az oktatás után kiosztott kérdőívek feleslegesek (általában sok a kérdés, az osztályozás pedig szubjektív). Mint minden más területen, a tanfolyam lebonyolítással kapcsolatban is pontos dokumentálás szükséges. Így ún. „Ellenőrző lap” a kívánt részletességgel szerkeszthető, kitérve a legfontosabb szempontokra (lásd: „Ellenőrző lap” szerkesztése). Ellenőrző lap szerkesztése az oktatás megszervezéséhez Szempontok: 1.
A képzés célja
2.
Célcsoport
3.
Az oktatás tartalma
4.
Az oktatás formája
5.
Az oktatás időtartama, beosztása
6.
Az oktató: felkérése, alkalmassága
7.
Tárgyi felszereltség
8.
Az oktatás külső körülményei
9.
A képzési költségek, fedezetük
10.
A képzés lezárása
171
„Ha sikeres akarsz lenni, akkor három dolognak kell összejönnie: tudnod kell, hogy mit teszel, szeretned kell, amit teszel, és hinned kell abban, amit teszel.” (Will Rogers)
172
Hogyan értékeljük az outsourcing tevékenységet? Pusztay-Erdős Boglárka (SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ) Miért foglalkozunk az outsourcing tevékenységek értékelésével? Kézenfekvő a válasz, hogy a szabványkövetelményeknek való megfelelés miatt. Sőt, kiemelten kell kezeljük mostanában, aminek két oka is van: • Az egyik, hogy az ISO 9001: 2008 egyik legjelentősebb változása a korábbiakhoz képest az outsourcing tevékenység felügyelete, • A másik, hogy az elmúlt évben jelentősen megnőtt a kiszervezett tevékenységek köre szervezetünkben. Persze fontos, hogy maradéktalanul próbáljunk megfelelni a szabványok követelményeinek, de mint minden szervezetnek, az a célunk, hogy működésünk minél hatékonyabb, átlátható legyen és a szakmai igényeknek megfeleljen. Fontos ez a Klinikai Központ vezetése számára, de nem kevésbé a szolgáltatásainkat évente igénybe vevő közel kétszázezer ellátott beteg, valamint az itt dolgozó 3842 munkatárs számára is. A beszállítók értékelésének módszertanát, technikáját a szervezet folyamatos változásának megfelelően időről időre fejlesztenünk kell. A legnagyobb kihívást az integrációt követően a szervezet hatalmas mérete jelenti, ami éppen az átláthatóságot teszi nehézkessé. A Klinikai Központban megközelítőleg 500-ra tehető azon partnerek száma, akik valamilyen formában szolgáltatást vagy terméket szállítanak a szervezet számára és szerepelnek a beszállítói listán is. Másrészről körülbelül 30 kiszervezett tevékenységgel rendelkezünk. Ezen felül számos olyan beszállítóval állunk kapcsolatban, akik a későbbiekben megfogalmazott okok miatt nem értékelünk.
173
Az integrációt megelőző időszakban, a Klinikai Központban a beszállítók értékelését a Logisztikai Osztály végezte évente egy alkalommal, minden beszállítót egyforma szempontok alapján, 5 fokozatú skála alkalmazásával. Az értékelést minden esetben a Logisztikai Osztályon dolgozó kapcsolattartó munkatársak végezték. A beszállítók értékelésének fejlesztése azért volt időszerű és indokolt, mert egyfelől nem minden területre terjedt ki, másfelől az integráció lebonyolítását követően olyan mértékben megnőttek, bővültek az osztályon ellátandó feladatok, hogy a Logisztikai Osztály önmagában már nem képes lebonyolítani az értékeléseket. Az integráció magával hozta a kiszervezett tevékenységek számának növekedését is. Egyre sürgetőbbé vált, hogy a kiszervezett tevékenységek értékelését is bevezesse a szervezet. Ennek leghatékonyabb megoldását abban láttuk, hogy nem egy teljesen új eljárást dolgoztunk ki a beszállítók értékelése mellett, hanem a kettőt összhangba hoztuk egymással és egymáshoz képest teljesen analóg módon hajtjuk majd végre. Ez természetesen együtt járt azzal, hogy a korábbi beszállítók értékelésének a folyamatát is újra kellett gondolni és bizonyos pontokon fejleszteni, pontosítani kellett. A kiszervezett tevékenységek az alábbiak szerint strukturálhatók a Klinikai Központban. Egyrészt vannak a mindenkit érintő központi szolgáltatások, a szakmacsoportra vonatkozó, néhány klinikát érintő szolgáltatások, és nem utolsó sorban a szakmára vonatkozó, csak egy adott klinikát érintő szolgáltatások. Ezek rendszerben történő kezelése a klinikák nagyfokú autonómiája miatt nehéz, mivel azon szolgáltatásokról, melyek csak egy-egy klinikát érintenek, lassan jut el a szükséges információ az értékelés szakmai felelőséhez. A klinikák sajátjukként kezelik az adatokat, nehezen adják ki azokat.
174
A folyamat újraszabályozásától az alábbi eredményeket várja a Klinikai Központ: •
A megrendelői elégedettség növelését: értem ez alatt a szolgáltatásokat, termékeket
közvetlenül
felhasználó,
azokkal
dolgozó
munkatársak
elégedettségét. Hisszük, hogy a jó eredmény, a betegelégedettség elérése hibás, vagy nem kielégítő eszközökkel, anyagokkal, háttérszolgáltatásokkal nem elérhető cél. •
A szolgáltatási minőség javítása: az előző céllal szorosan összefüggő cél. Teljesülését a szervezet évi két alkalommal monitorozza. Egyrészt a fekvőbeteg elégedettség mérésével, másrészt a járó beteg elégedettség mérésével, azok eredményeinek értékelésével, szükség esetén intézkedés hozatalával.
•
Pontos, naprakész beszállítói nyilvántartás: az integrációt követően az információk átvezetése és folyamatos karbantartása.
•
Beszállítói biztonság, partnerség: mint egészségügyi ellátást, szolgáltatást nyújtó szervezet, kiemelten fontos számunkra, hogy a partnereink folyamatos és kiszámítható, tervezhető módon és minőségben teljesítsenek annak érdekében, hogy mi is hasonlóképpen teljesíthessünk.
•
Költséghatékonyság:
a
finanszírozási
körülmények
és
lehetőségek
folyamatos negatív irányú változása csak a költséghatékonyság javításával kompenzálhatóak. Merre indultunk el az értékelési folyamat fejlesztésekor? Elsődleges szempontnak tartottuk, hogy minden területet maradéktalanul érintsen az értékelés, valamint azt, hogy az adott terület értékelése mindig a szakmai felelősökhöz legyen rendelve, együttműködve a Minőségügyi Osztállyal, aki folyamatos háttértámogatást, segítséget nyújt azok számára. Csupán másodlagos szempont volt, hogy beszállítóról vagy kiszervezett tevékenységről van szó. 175
Négy fő csoportra bontottuk a beszállítókat/kiszervezett tevékenységeket: •
Vegyszer, tisztítószer, fertőtlenítőszer beszállítók értékelése: A szakmai felügyeletet a Klinikai Gyógyszerár feladataihoz rendeltük.
•
Műszaki szolgáltatók értékelése: A szakmai felügyeletet a Műszaki és Karbantartási Osztály feladataihoz rendeltük szoros együttműködésben a Logisztikai Osztállyal.
•
Beszállítók (tárgyi eszközök) értékelése: A szakmai felügyeletet a Logisztikai Osztály feladataihoz rendeltük, tekintve, hogy a raktározás is kiszervezett tevékenyég, melynek szakmai felügyelete szintén a Logisztikai Osztály feladata.
•
Egészségügyi
szolgáltatók
értékelése:
A
szakmai
felügyelet
a
Minőségügyi Osztály feladataihoz rendeltük, mivel az értékelés szoros részét képező elégedettségi vizsgálatokat, azok kiértékelését is a Minőségügyi Osztály végzi. A beszállítók értékelését minden esetben a beszállítói nyilvántartás alapján végzi a Klinikai Központ. Arra való tekintettel, hogy néhány esetben nem megoldható, vagy nem szükségszerű a teljes körű értékelés, bevezettük az egyszerűsített minősítés fogalmát. Így azokat a beszállítókat, melyek monopolhelyzetben vannak, külön nem minősítjük az esetben, ha a Minőségügyi Osztályra írásos panasz őket illetően nem érkezett. Amennyiben az eljárásban rögzített módon írásos panasszal él a felhasználó a beszállító teljesítésével kapcsolatban, akkor a beszállító értékelését el kell végezni az eljárásban rögzített módon. Ugyan ebbe a körbe tartoznak azon beszállítók, akik évente kevesebb mint 5 alkalommal végeznek a meghatározottnál kisebb értékű beszállítást. Ez azért fontos, mert ha a megrendelés a meghatározott értéknél alacsonyabb és a szerződött beszállító valamely oknál fogva nem tud határidőre teljesíteni, akkor szabályozás szerint lehetőség van más beszállítótól való 176
alkalmi megrendelésre. Ezeket a Klinikai Központ nem értékeli. A kiszervezett tevékenység esete annyiban eltér a fentiektől, hogy azoknál minden esetben el kell végezni a minősítést, attól függetlenül, hogy milyen értékben vagy hány alkalommal szolgáltat évenként. A minősítés során öt fontos területet definiáltunk, ezek alapján a pontosság, rugalmasság, minőség, ár, fizetési feltételek és a reklamáció szempontjából fogjuk vizsgálni a beszállítókat mind a négy csoportra vonatkozóan. Az értékelés a megelőző időszakhoz alkalmazkodva és az összehasonlíthatóság elvét szem előtt tartva 5 fokozatú skála segítségével tesszük meg. Természetesen a négy csoport négy eltérő területet ölel fel, ezért ezt figyelembe véve az összehasonlíthatóság
csak
az
azonos
csoportba
tartozó
beszállítókra/szolgáltatókra alkalmazható. Azért látom fontosnak ezt kiemelni, mert az eltérő területeken adott esetben egész mást értünk például azon, hogy 5ös értékelést kapott a beszállító a rugalmasságra. Eltérő csoportban eltérő lehet a rugalmassággal szembeni elvárása a Klinikai Központnak (például egy outsourcing tevékenység kapcsán). Számos esetben nem volt értelmezhető, hogy mit is kellett érteni kis, illetve nagy hiba, vagy nemmegfelelőség alatt, így az alkalmazott kifejezéseket, azok pontos értelmezését definiálni kellet, hogy a jövőben minden szakmai felelős azonos „szemüvegen keresztül” értékelje a hozzá tartozó beszállítókat. A minősítés folyamatának újragondolása során fontos szempont volt, hogy a minősítés ne csak a kapcsolattartó értékelésére legyen alapozva (mint korábban), hiszen ő a megváltozott folyamatokból adódóan már nem lát rá teljes egészében az egész folyamatra. Vegyünk erre egy példát. Az integrációt követően a raktározás kiszervezett tevékenységgé vált. A beszállító raktározza a rendelt eszközöket, ő is szállítja ki az adott klinikára a terméket. Így azonban a korábbi gyakorlattal ellentétben elengedhetetlenül fontossá vált az, az információ is, 177
amit a klinika tud nyújtani a beszállítóról. A megelőző időszakban ezen információk közvetlenül generálódtak a Logisztikai Osztályon a napi tevékenységből kifolyólag. Ennek megfelelően meg kellet határozni azt, hogy a négy csoport vonatkozásában kitől és milyen hangsúllyal szerezzük be a minősítéshez szükséges adatokat, információkat. A négy csoport tekintetében ezt az alábbi módon strukturáltuk: •
Az egészségügyi szolgáltatók értékelése esetében: Mindösszesen 15%-ban adódik az végső értékeléshez a kapcsolattartó/k egyéni értékelése, 25%ban a betegelégedettségi vizsgálatok eredménye (hiszen célként tűztük ki szolgáltatási minőség javítását, így elengedhetetlen, hogy a betegek véleményét beépítsük az értékelésbe). Legnagyobb hangsúllyal 60%-ban a
vizsgálatot/képet
kérő
orvos
értékelését
vesszük
figyelembe.
Gondoljunk bele, hogy az ő munkájuk minőségét befolyásolja leginkább a beszállítók megfelelő volta, és így áttételesen ezen orvosok munkájának minősége fogja többek között meghatározni a betegek elégedettségét. •
A műszaki szolgáltatók és a termék beszállítók értékelése esetében: 25%ban a kapcsolattartók értékelése lesz a mérvadó, 75%-ban pedig a Klinikai Központban dolgozó „vég”felhasználók.
•
Gyógyszer, vegyszer, tisztítószer beszállítók értékelése esetében: 25%-ban adódik a kapcsolattartó/k egyéni értékeléséből, 25%-ban a klinikai gyógyszerészek egyéni értékeléséből és 50%-ban pedig a gyógyszert rendelő orvos, a vegyszert, tisztítószert rendelő felhasználó egyéni értékeléséből.
Az értékelést kérdőíves formátumban elektronikusan tervezzük kitölteni. Azért használunk
kérdőívet,
mert
eltérő
csoportokban
eltérő
azoknak
a
megkérdezetteknek a száma, akik részt vesznek az értékelésekben egy-egy területhez kapcsolódóan. Továbbá a feldolgozást az elektronikus módszer 178
megkönnyíti,
meggyorsítja,
a
manuális
adatrögzítésből
származó
hibalehetőségeket kiküszöböli, ami szintén nem elhanyagolható szempont. Ezt a folyamatot, az adatok feldolgozását fogja informatikailag támogatni egy erre alkalmas program, melyet a gyakorlatban már eredményesen kipróbált a Klinikai Központ a dolgozói elégedettség mérése alkalmával. Az értékelést követően a beszállítónak megküldjük az értékelést és a megelőző évhez, évekhez viszonyított eltéréseket is. A minőségirányítási vezető a vezetőségi átvizsgálás alkalmával beszámol az eredményekről és a vezetőségi átvizsgáláson hozott döntéseknek megfelelően intézkedik. Eljárásban került rögzítésre azon esetek tételes felsorolása, amikor a minőségirányítási vezetőnek kezdeményeznie kell a Klinikai Központ elnökének a szerződés felülvizsgálatát. Ilyenek például, ha a beszállító szerződésszegést követ el, a megelőző év értékeléséhez képest jelentős negatív eltérés mutatkozik, ha bármely kategóriában 1-es vagy 2-es értékelést kapott összességében, ha bizonyítottan kiderül a beszállítóról, hogy valamilyen oknál fogva nem rendelkezik a teljesítéshez szükséges jogi vagy műszaki feltételekkel, stb. A beszállítók és az outsourcing tevékenység értékelése a fentiek szerint fokozatosan kerül bevezetésre, kipróbálásra a rendelkezésre álló kapacitásunk függvényében. Az értékelésbe bevont területek sorrendjét az értékelésben illetékes vezetővel közösen a Minőségügyi Osztály munkatársai dolgozzák ki. A lebonyolítást követően természetesen értékelni fogjuk a bevezetett gyakorlat eredményességét, hatékonyságát és annak tükrében kívánjuk továbbfejleszteni a folyamatot a megfogalmazott célok elérése érdekében. Tapasztalataink szerint az outsourcing tevékenységek megfelelő szintű kontrolljának hiánya rövid időn belül közvetlenül rontja az ellátás színvonalát és a betegek elégedettségét. Ugyanakkor a közvetlen kapcsolattartó által önállóan 179
végzett értékelést nagyban befolyásolja a beszállítóval kialakított személyes kapcsolattartás színvonala. Ezt a fajta szubjektivitást próbáljuk kiküszöbölni az elégedettségi vizsgálatok kérdőíves módszerének alkalmazásával, remélve, hogy így közvetlen információval rendelkezünk majd a felhasználók irányából is. Úgy reméljük, hogy ez az objektivitás fogja nekünk garantálni a szabványnak való megfelelést, és olyan információkat ad a kezünkbe, mely segítségével elérjük a célul kitűzött eredményeinket.
180
Elégedettségi mérések gyakorlatának fejlesztése az SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központban Nádasdy Tímea (SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ) Elégedettségi mérésekről általában Napjaink
válságos
időszakában
egészségügyi
szervezetünk
versenyképességének megtartásához a költségelemzések, szabályozások és a szervezeti problémák megoldása mellett nem szabad megfeledkeznünk elsődleges célunkról, a vevők elégedettségéről. Ennek eléréséhez mind a belső vevőink (dolgozók), mind a külső vevőink (betegek) elvárásait, igényeit, véleményét szükséges megismerni a célirányú fejlesztés érdekében, hiszen olyan hiányosságokra világíthatnak rá, amelyeket mi magunk „belülről” nem érzékelünk. Előadásom során ehhez kapcsolódóan a Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központban (továbbiakban: Klinikai Központ) elvégzett dolgozói és betegelégedettségi felmérések jelenlegi gyakorlatát és tapasztalataiból adódó fejlesztéseit mutatom be. A dolgozói elégedettség a dolgozók, a betegelégedettség a betegek elvárásainak való megfelelés mértékét jelenti. Ugyanakkor az elégedettség fogalmát, általános definícióját nem egyszerű meghatározni, hiszen az elégedettség mértékét számos szubjektív tényező is befolyásolja, mint például a társadalmi, szociális helyzet, iskolázottság, életkor, személyiség, a betegek esetében a gyógyítás eredménye, a személyzet hozzáállása és az ellátás körülményei,
míg
dolgozók
esetében
ugyanez
az
elismerés,
képzés,
munkakapcsolatok, munkakörnyezet, erőforrások tekintetében jelenhet meg. Ezen szubjektivitást törekszünk minél nagyobb számú vevő megkérdezésével megközelítőleg objektívvé tenni, hogy a többségi elvárásoknak megfelelően beavatkozhassunk a működésbe.
181
Dolgozói elégedettség mérése A Klinikai Központ dolgozói elégedettségi felmérése az SZTE egyetemi felmérés részét képezi minden dolgozóra vonatkozóan, azaz a betegellátásban dolgozók mellett a kiszolgáló, igazgatási tevékenységeket végzőkre és az ÁOK munkavállalóira is kiterjedően. Az egyetemi felmérést jelenlegi formájában 2002-től 2 évente végzik. A dolgozók önállóan, elektronikus módon tölthetik ki az önkéntes, anonim kérdőívet. Munkájuk jellegéből adódóan külön kérdőívet alkalmaznak az oktatók és nem oktatók számára. A Klinikai Központ 2005-ben az egyetemi felméréshez kapcsolódóan, összehasonlítható módon kidolgozta az egészségügyre vonatkozóan saját gyakorlatát. Az egyetemi felméréstől eltérően évente végezzük, és mindenki számára egységes, papíralapú kérdőívet alkalmazunk. Ezzel a módszerrel direkt módon jut el a kérdőív a dolgozókhoz, így nagyobb kitöltési arány várható. Habár 2007-ben az integráció következtében történő dolgozói létszámnövekedés miatt alacsonyabb volt a kitöltési arány, a 2008-as évben már 6%-os javulást tapasztaltunk. További változtatásként a gyógyításra és a minőségirányítási rendszerre vonatkozó kérdéseket is feltettünk az egyetemiek mellett, valamint a korábbi
tapasztalatokból
merítve
az
egészségügyre
vonatkozóan
értelmezhetetlen, vagy nem egyértelmű kérdéseket kihagytuk. Ennek eredményeképpen a kérdőív a kitöltőre vonatkozó kérdések mellett 10 kategóriában 63 kérdést tartalmaz. A kategóriák kialakítása az EFQM modell kritériumait követi, így az elégedettségre vonatkozó eredmények jól kiegészíthetik az „Adottságok”-ra vonatkozó információkat önértékelés során. A kritériumoknak való megfeleltetés és a kategóriákhoz tartozó kérdésszám az alábbi módon alakul:
182
• Vezetés: Vezetés, irányítás (12) •
Emberi erőforrások: Egyetemi kötődés (7), A munka elismerése (8)
• Politika és stratégia: Stratégia és intézményfejlesztés (5) • Partnerkapcsolatok és erőforrások: Erőforrások kezelése (6), Technológiai és szellemi tulajdon kezelése (3) • Folyamatok: Képzés, tudományos kutatás (7), Oktatás (5), Gyógyítás (6), Minőségirányítási rendszer (4) A kérdésekre való válaszadás az egyetemihez hasonlóan, az oktatásnak megfelelően ötfokozatú számskálával történik, és lehetőség van tartózkodó vélemény megadására is. 2005-2007-ig az adatok bevitelét adatbázis-kezelő program űrlapjának segítségével manuálisan végeztük, ami körülbelül egy-két hónapnyi folyamatos munkát vett igénybe. Az adatok kiértékelése is manuális módon, táblázatkezelő programban, diagramok által valósult meg, melynek folyamata szintén több hónapos időintervallumot ölelt fel. 2008-ban lehetőségünk volt egy kérdőív feldolgozó és kiértékelő szoftver kipróbálására, melynek teszteléséhez a dolgozói elégedettségi vizsgálatot választottuk, mint szervezetünk legnagyobb volumenű kérdőíves felmérését. A kérdőív jól bevált struktúráján, tartalmán, kérdésein ennek során sem változtattunk, kizárólag a 2007-ben történt egészségügyi integráció kapcsán történt névváltozásokat vezettük át. A dolgozók az elektronikus feldolgozás miatt minimális küllemi változást észlelhettek, valamint az eddigi karikázás helyett ikszelős módon kellett választ adniuk. A szoftver segítségével a korábbi több hónapos adatbevitel a kérdőívek szkennelése során mindössze 2 nap alatt valósult meg. Az adatok pdf (igény szerint html) formátumú kiértékelése is pár nap alatt elkészült, mivel a program gyorsan és egyszerűen ad lehetőséget a lekérdezések és összehasonlítások végzésére. További előny, hogy lehetőség van az adatok csv és sphinx 183
formátumban való elérésére is, így a programban esetlegesen nem kivitelezhető további elemzések is végezhetők. A korábban alkalmazott táblázatkezelő program diagramjaihoz képest hatalmas
előrelépés,
hogy
a
program
automatikusan,
beállításunknak
megfelelően kérdésenként ábrázolja az egyes pontértékek százalékos arányát, az átlagértéket, a mediánt és az átlagos eltérést, továbbá megadja az adott kérdésre vonatkozó válaszok és tartózkodások számát is. Fekvőbeteg elégedettség mérése A Klinikai Központ betegellátó egységeiben történő fekvőbeteg elégedettségi felmérés a dolgozói elégedettségi vizsgálathoz hasonlóan papíralapú kérdőíves módszerrel évente, anonim és önkéntes módon valósul meg, melynek során a fekvőbeteg ellátásban legalább három napja részesülő betegek elégedettségét mérjük fel. A kérdőívek kitöltése önállóan történik, de a betegek igénybe vehetik kérdezőbiztosok
segítségét
is.
Egészségügyi
dolgozóink
is
kezdenek
hozzászokni a felmérés rendszerességéhez, ezáltal közreműködésük is aktívabb. Mindezt bizonyítja az egyre növekvő kitöltési arány is: míg 2005-ben 196, addig 2008-ban már 991 kérdőív érkezett vissza. A kérdőív kidolgozása során a kérdéseket nem kategorizáltuk, mint a dolgozói elégedettségi kérdőívnél. Ennek ellenére a kérdések tematizálhatóak: az ellátás körülményeire, a személyzet munkájára, a betegekkel való kapcsolatra, kommunikációra, a tájékoztatásra, az ellátás időszükségletére, gyorsaságára, étkezésre és a beleegyezésre vonatkozó témaköröket ölelnek fel. 2005-2007-ig a dolgozói elégedettségi felméréshez hasonlóan nem volt jelentősebb formai és tartalmi változás. A betegek a 32 kérdésre a megadott válaszlehetőségek alapján tudtak válaszolni, illetve a kérdőív végén kifejthették szöveges javaslataikat, véleményeiket. A válaszlehetőségek meghatározásakor háromfokozatú, szöveges skálát, igen-nem választ, valamint az általunk meghatározott egyéb válaszlehetőségeket alkalmaztuk. 184
2008-ban a dolgozói elégedettségi felmérés sikeres fejlesztésén felbuzdulva strukturálisan és tartalmilag is átdolgoztuk a fekvőbeteg elégedettségi kérdőívet, ily módon a kérdések száma 32-ről 59-re emelkedett. Külalak tekintetében a korábbi két hasábos elrendezés helyett egyhasábos változatot készítettünk. Jelentős változás történt abban, hogy a kérdések közel felénél a szöveges válaszadási lehetőségek helyett a dolgozói elégedettségi kérdőívhez hasonlóan ötfokozatú számskálát és tartózkodási lehetőséget adtunk meg, valamint az elégedettség mellett a szempontok fontosságára is rákérdeztünk. A
többi
kérdésnél
megtartottuk,
illetve
pontosítottuk
a
korábbi
válaszlehetőségeket, megfogalmazásokat, valamint további módosításokat végeztünk a kérdőíven az alábbiakban részletezett módon. − Némely kérdés több kérdést, hordozott magában, vagy felsorolásszerű adatokat tartalmazott, ezeket bontottuk szét, illetve egyértelműsítettük. Például: Mennyire volt elégedett a betegségéről és a vizsgálatokról kapott tájékoztatással? Megfelelő volt Kevés volt Nem kaptam tájékoztatást A kérdés szétbontását szükségesnek tartottuk, hiszen a betegségére vonatkozóan a beteg részesülhetett tájékoztatásban, de előfordulhat, hogy a vizsgálatokról viszont nem, illetve fordítva. A módosítás a válaszokban is érezhető, hiszen a tájékoztatás ténye mellett annak minőségére is vonatkoznak. A betegségéről kapott-e tájékoztatást? Igen, megfelelően Igen, de kevésnek ítélem
185
Egyáltalán nem kaptam tájékoztatást A szükséges vizsgálatokról, beavatkozásokról kapott-e tájékoztatást? Igen, megfelelően Igen, de kevésnek ítélem Egyáltalán nem kaptam tájékoztatást − A korábbi évek tapasztalatát felhasználva pontosítottunk néhány válaszlehetőséget is arra vonatkozóan, hogy a betegnek az adott ellátás igénybe vételére volt-e lehetősége. Például az alábbi kérdés válaszait az utolsó lehetőséggel egészítettük ki: Amennyiben szennyeződött ágyneműje, mennyi idő elteltével cserélték ki? 2 órán belül
Aznap
Másnap
Nem volt szükség cserére
− Pontosítottunk intervallumra vonatkozó kérdéseket is, ahogyan a következő példa mutatja. Úgy ítéltük meg, hogy az „Azonnali” és a „Fél órán belüli” elhelyezés között szükséges egy köztes időintervallum („10 percen belül”) megadása is, mivel a korábbi eredmények alapján jellemzően fél órán belül történt meg a beteg elhelyezése a kórteremben. Érkezését követően mennyi idő elteltével helyezték el a kórteremben? Azonnal 10 percen belül Fél órán belül Egy órán belül Több mint egy óra elteltével • A korábbi vizsgálatok alapján tapasztaltuk, hogy a kérdezőbiztosok segítsége ellenére sem mindig volt érthető néhány fogalom. Ilyen például az invazív beavatkozás definíciója, melyet zárójeles magyarázatokkal korábban is
186
próbáltunk érthetőbbé tenni a betegek számára. Ennek ellenére szükségesnek ítéltük az invazív beavatkozás pontos meghatározását, így azt lábjegyzetben idéztük az egészségügyi törvényből. •
A korábbi kérdőíveken a lakóhely megadására két lehetőség volt: Város vagy Falu, község. Ez alapján nem lehetett egyértelműen meghatározni, hogy az elégedettséget befolyásolja-e a terület egészségügyi ellátottsága, illetve a település nagysága, távolsága. Emiatt a betegektől szöveges választ vártunk a Melyik városban/községben lakik? kérdésre, így tetszőlegesen megyénként, illetve település szerint is elemezhettük az adatokat.
•
Természetesen
az
aktualitásoknak
megfelelően
új
kérdéseket
is
megfogalmaztunk, például a betegazonosító szükségességére és az ügyeleti munkára vonatkozóan. Továbbá arra is kíváncsiak voltunk, hogy a beteget érte-e bármilyen kellemetlenség ellátása során. Az utóbbi kérdésre konkrét igen-nem választ vártunk, illetve igen válasz esetén a probléma leírását. •
A korábbi évekhez hasonlóan a betegek a kérdőív végén kifejthették véleményüket, javaslatukat az adott klinikával, egyéb észrevételeikkel kapcsolatosan.
• A kérdőívben ellenőrző kérdések is megjelennek, ilyen például a fentebb említett tájékoztatás témaköre, amellyel kapcsolatos elégedettségre az ötfokozatú skálán is rákérdeztünk. További példaként említendő az általános higiéniai viszonyokkal való elégedettség mértéke, mivel a későbbiek során konkrétan a kórterem, a fürdő és a mosdó tisztaságát is értékelniük kellett a betegeknek. •
A korábbi évektől eltérően a fekvőbeteg elégedettségi kérdőívhez csatoltan 37 kérdésből álló dietetikai felmérést is végeztünk, melynek felépítése illeszkedik
a
betegelégedettségi
kérdőívhez,
de
ugyanakkor
önálló
felmérésként is kezelhető. Ezen kérdéseknél nem mértük a szempontok fontosságát, mivel a kérdések jellegét tekintve a dietetikusok számára inkább igényfelmérésként szolgáltak. 187
A korábbi kérdőívben található, az étel mennyiségére, minőségére és változatosságára vonatkozó kérdések így a dietetikai részben szerepeltek. A minőségre vonatkozó kérdés nem adott lehetőséget a változtatás irányát illetően, így a problémák feltárása érdekében az étel minősége helyett annak ízletességére, hőmérsékletére, a tálalás körülményeire vonatkozóan tettünk fel kérdéseket. Az adatok feldolgozása és kiértékelése a dolgozói elégedettséghez hasonlóan adatbázis-kezelővel illetve táblázatkezelővel történt. Mivel 2008-ban közel párhuzamosan zajlott a két felmérés, megtapasztalhattuk az időbeli és gyakorlati különbségeket is, melyek egyértelműen a program használatának javára billentették a mérleg nyelvét. Járóbeteg elégedettség mérése A Klinikai Központban korábban nem volt saját, rendszeresen alkalmazott járóbeteg elégedettségi felmérés, így a fekvőbeteg elégedettségi felmérés tapasztalataira építve kidolgoztuk annak megvalósítási módját, és 2009-ben végrehajtottuk a vizsgálatot. A papíralapú kérdőív gyakorlatilag a fekvőbeteg elégedettségi kérdőív adaptációja a járóbeteg ellátásra, így ugyanazon témaköröket öleli fel. A felmérést szintén évente tervezzük elvégezni önkitöltős módszerrel, anonim és önkéntes módon, a felmérés időpontjában járóbeteg ellátásban részesülő betegekre vonatkozóan. A fekvőbeteg elégedettségi vizsgálat során tapasztalt apróbb hiányosságokra reagálva
néhány
pontosítást
hajtottunk
végre
a
válaszlehetőségekre
vonatkozóan. • Problémát jelentett például az, hogy a végzettségnél megadott válaszok (Egyetem, főiskola - Középiskola, szakiskola - Általános iskola) nem adtak lehetőséget a végzettség hiányának megjelölésére. Ez főként a gyermekeknél és az idősebbekre vonatkozóan okozott gondot, így negyedik lehetőségként az „Egyik sem” választ adtuk meg. 188
• A gyermekekre vonatkozóan jelentett problémát az is, hogy „Az Ön életkora” kérdés esetében a szülők sokszor a saját életkorukat tüntették fel a gyermeküké helyett. Ennek megoldására a kérdést „Az Ön (az ellátott) életkora” formátumúra módosítottuk. (Megjegyzendő, hogy a visszaérkezett kérdőívek alapján ez sem volt elegendő, így a jövőben valószínűleg kettébontjuk a kérdést.) • További kiegészítés vált szükségessé arra vonatkozóan, hogy szükség esetén ismerősének ajánlaná-e a rendelőben történő ellátást, mivel sokan nem tudtak egyértelmű igen-nem választ adni. Emiatt a betegek nyilatkozhattak úgy is, hogy nem tudják eldönteni a kérdést. Az adatok feldolgozását és értékelését még nem kezdtük meg, de a korábbiakhoz hasonlóan manuálisan fog zajlani és hosszadalmas munkát vesz igénybe. Mindkét betegelégedettségi felmérés során tapasztaltuk, hogy a válaszadási kedvet befolyásolja a kérdések sorrendje és elhelyezése. A jelenlegi gyakorlatban a skálázott kérdéseknél csoportosítva és nem egymás után, azaz kétszer tettük fel ugyanazt a kérdést az elégedettségre és a fontosságra vonatkozóan. Emiatt sokan a fontossági kérdésekre nem válaszoltak, mondván már korábban feltettük ugyanezt a kérdést. Így a jövőben valószínűleg változtatni fogunk a kérdőív szerkezetén a skálázott kérdéseket illetően. Egyéb elégedettségi felmérések Az általános dolgozói és betegelégedettségi felmérések technikai és tartalmi fejlesztése mellett a vizsgálandó csoportok körének bővítése érdekében is végeztünk, illetve tervezünk további elégedettség vizsgálatokat. 2008 nyarán a Klinikai Kémiai Intézet által végzett, a vérvételi telephelyekre kiterjedő mintavételi folyamatvizsgálat során segítséget nyújtottunk a vérvételre váró páciensek elégedettségének vizsgálatában. A felmérés során öt lényeges 189
kérdést tettünk fel a váró körülményeire, az előjegyzés módjára, az előjegyzési időpontra, a várakozási időre és a munkatársak segítőkészségére vonatkozóan. Emellett
lehetőség
volt
szöveges
vélemény
megfogalmazására
is. A
válaszadásban kérdezőbiztosok segítettek. Terveink közt szerepel a beszállítókkal és a kiszervezett tevékenységet végző szolgáltatókkal való elégedettség felmérése a szolgáltatást igénybe vevők körében. Az erre vonatkozó alapelvek meghatározásra kerültek, így jelenleg a gyakorlati megvalósítás lesz a következő lépés. Ezen felül szeretnénk oly módon támogatni a klinikai auditokat, hogy különböző, szűkebb kiterjedésű vizsgálatokban is közreműködnénk, mint például a műtétre, sterilitásra, diagnosztikára vonatkozó specifikus felmérések mind a dolgozók, mind a betegek körében. Terveink, további fejlesztések Az elégedettségi felmérések során vizsgálandó csoportok bővítésén túl elsődleges szempont a gyorsabb adatbevitel és értékelés lehetőségének megteremtése. További terveink közt szerepel az elemzések körének bővítése is. Erre vonatkozóan az összefüggések széleskörűbb vizsgálatára, korreláció vizsgálatra, további statisztikai elemzésekre és a jelentősen eltérő értékek okainak vizsgálatára fektetnénk nagyobb hangsúlyt. Természetesen az aktuális viszonyoknak megfelelően további kérdés- és válaszbővítésre, pontosításra is lehet számítani, például az integráció sikerességét és a telephelyváltozások hatásait mindenképpen vizsgálni szeretnénk. Mindezeket figyelembe véve egyértelművé válik, hogy a Klinikai Központ nagysága és az ezzel járó kötelességek, elvárások miatt mindenképpen szükségünk van szoftveres támogatásra. Reményeink szerint ezáltal a kapacitáshiányt ellensúlyozva gyorsabbá válik a feldolgozás folyamata, és energiánkat az elemzések bővítésére és az említett felmérések elvégzésére tudjuk összpontosítani. 190
MINŐSÉGFEJLESZTÉS GONDJAI, LEHETŐSÉGEK
191
192
Külső auditok romboló hatásai az egészségügyi intézmények minőség iránti elkötelezettségére Dr. Topár József (Budapesti Műszaki Egyetem) Bevezetés A közszolgálat, és ezen belül az egészségügyi ellátó rendszer területén dolgozó intézményekben
is
fontos
követelményként
jelenik
meg
a
korszerű
minőségmenedzsment rendszerek és módszerek hatékony alkalmazása. (Dudás, 2002) Akkor, amikor a közszolgálat minőségügyi kérdéseiről kívánunk beszélni nem szabad elfeledkeznünk arról, hogy a minőségmenedzsment alapvető módszerei és technikái az ipari termeléshez kötődően alakultak ki. Általában e módszerek megfelelő adaptálásával, az alkalmazó szektor és szervezet sajátosságait figyelembe
vevő
alkalmazásával
minőségmenedzsment
érhetünk
rendszereink
el
kialakításakor
jó
eredményeket
vagy
e
a
rendszerek
fejlesztésekor. A közszolgáltatást nyújtó szektorokban, így az egészségügyben is a minőségmenedzsment
rendszerek
formális
létrehozását
sok
esetben
jogszabályban (törvényekben) is előírták. Ezen követelmény teljesítése sok esetben formális rendszer kialakulását eredményezték. Csak akkor fognak ezen a területen működő szervezetek érdemi minőségmenedzsment rendszereket működtetni,
ha
a
szolgáltatásukban
megjelennek
a
piaci
viszonyok.
Természetesen ezen „piaci mechanizmusok” speciálisan, a közszolgáltatás jellegének megfelelően érvényesülnek.(Topár 2002) Minőség az egészségügyben Egyetlen egészségügyi rendszer sem engedheti meg magának azt, hogy figyelmen kívül hagyja a minőséget. Az egészségügy minősége a lakosság, az 193
egészségügyi szakemberek, menedzserek, egészségpolitikai döntéshozók és a finanszírozók figyelmének középpontjába került az utóbbi évtizedben. Sajnálatos, hogy időnként divatos szlogenné is vált, érdemi intézkedések nélkül. A korlátozottan rendelkezésre álló források, a változó orvosi és ápolási praxis és a
menedzsment
funkciójának
a
fejlődése
olyan
helyzet
kialakulását
eredményezte, amelyben a minőségmenedzsment rendszerek és a minőségügyi szemlélet széleskörű elterjesztése szükségesek ahhoz, hogy a rendelkezésre álló források és körülmények között, optimális eredményeket érhessünk el a lakosság egészségi állapotának a fejlesztése terén. Elindult a verseny a finanszírozási forrásokért, amely a betegek igényeinek figyelembe vételét is megköveteli az ellátórendszerben résztvevő intézményektől és munkatársaitól. Ez jelentős szemléletváltással kell, hogy együtt járjon. Az
egészségügyi
törvény
kötelezően
előírja,
hogy
az
egészségügyi
intézményeknek sokféle minőségfejlesztéssel kapcsolatos tevékenységet kell folytatnia. Azt azonban a törvény nem írja elő, hogy a gyakorlatban pontosan milyen minőségügyi rendszert kell működtetni, konkrétan milyen folyamatokat kell kialakítani, milyen struktúra, folyamat vagy ún. outcome indikátorokat kell képezni, használni, illetve, hogy segítségükkel a betegellátás minőségét hogyan kell mérni és interpretálni. A minőségbiztosítás az egészségügyben explicitté teszi az egészségügyi célokat és elvárásokat, elemzi az aktuális helyzetet és bevezeti a szükséges változásokat. Éppen ezért ez egy folyamatos működés, elemzés és fejlesztés a folyamatokban való gondolkodást helyezi előtérbe. Továbbra is probléma marad az, hogy az „egészség” és „betegség” fogalma gyakran szubjektív és nehezen definiálható. Sok esetben ez lehetséges és a minőségbiztosítási tevékenység segíthet szisztematikus módon kialakítani a célokat és kritériumokat. Igen érdekes látni azt, hogy a minőségbiztosítás az egészségügyben ugyanazon az evolúciós folyamaton megy keresztül, ahogyan az történt az iparban. A panaszok kezelése és az „output kontroll” periódusa után, jelenleg több figyelem irányul az 194
egészségügyi dolgozónak
szolgáltatások a
minőségi
folyamataira, betegellátással
és
valamennyi
kapcsolatos
egészségügyi
feladataira.
E
követelményeknek megfelelő különböző rendszerek alkalmazása kezdődött meg az egészségügyi ellátó rendszerben. Miután az adott egészségügyi intézményben döntés született a minőség összehangolt stratégiai fejlesztésének a szükségességéről, a következő kérdés, hogy hogyan lehet ezt szervezett formában elkezdeni. Általában először az a kérdés merül fel, hogy az intézmény szempontjából az ISO 9000:2000 szabványrendszer, vagy az EFQM Kiválóság Modell esetleg a Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok (MEES) alapján történő tanúsítás alkalmazása lenne-e a célszerű. Azt a modellt vagy módszert érdemes választani, amelyik: • megfelel a betegek szükségleteinek (igényeinek) az adott ellátási területen; • az
egészségügyi
intézményekben
biztosítja
a
jogszabályokban
meghatározott kötelező minőségi szintet (minimum feltételek); • rövid és hosszú távon egyaránt, hozzásegíti az intézményt az elvárt (tulajdonos, finanszírozó, egészségpolitika, országos és helyi politika) minőségi szint eléréséhez (illetve ennek a verseny és más tényezők által megkövetelt mértékű meghaladásához); • elősegíti a vezetés és a munkatársak által kitűzött célok megvalósítását (küldetés és jövőkép). Azaz olyan rendszer alkalmazására van szükség, amely a lehető legnagyobb mértékben támogatja az intézmény stratégiai céljait, ezen belül is annak nagyon fontos részét, az intézmény hosszú távú minőségpolitikáját. A minimum feltételek meglétének vizsgálata az egészségügyi intézményekben a külső minőségbiztosítási rendszert működtető hatósági feladat, amely az ANTSZ hatásköre. Itt kívánom megjegyezni, hogy az egészségügy minőség szemléletének fejlődé195
sénél sok kárt okozott az, hogy a minimum feltételek sok esetben a hazai feltételrendszert figyelmen kívül hagyva fogalmaztak meg (különben szakmailag lehet, hogy indokolt) követelményeket. Az irreális (teljesíthetetlen) követelmények megfogalmazása eredményezte, hogy az intézmények jelentős számában egyes részlegek, osztályok csak ideiglenes működési engedélyt kaptak. ISO 9000 szabványrendszer az egészségügyben Az ISO 9000 szabványrendszernek megfelelő minőségmenedzsment rendszerek egészségügyi bevezetését segítő irányelveket az ISO 2001 szeptemberében publikálta: „IWA 1, Minőségmenedzsment Rendszerek – Irányelvek a folyamatfejlesztéshez az egészségügyi szolgáltató szervezetekben”. (Gulácsi, 2000) Az IWA 1 irányelvek az ISO 9004:2000 rendszeren alapulnak, amely szövegének nagy részét tartalmazza az egészségügyi alkalmazásra vonatkozó iránymutatással kibővítve. Az irányelveket nem a tanúsítás, vagy akkreditáció céljára fejlesztették ki, hanem az adott rendszer bevezetésének, alkalmazásának segítésére. (Hasonlóképpen az ISO 9004:2000 szabvány is az alkalmazást segíti, és nem a tanúsítást szolgálja.) Tanúsítani az intézményeket az ISO 9001 szabványban megfogalmazott általános követelmények alapján lehet. Hazánkban
az
Egészségügyi
Szociális
és
Családügyi
Minisztérium
koordinálásával irányelv készült az MSZ EN ISO 9001:2001 minőségügyi rendszer egészségügyi szolgáltató szervezetekben történő alkalmazásához. Az irányelv a szabványokhoz kapcsolódó értelmező részből és az alkalmazást segítő iránymutatásokból tevődik össze. Meggyőződésem, hogy az ISO 9001 szabvány követelményeinek megfelelő minőségmenedzsment rendszer kialakítása csak ott indokolt, ahol a rendezett, szabályozott működés megteremtése ezt indokolttá teszi.
196
Standardokon alapuló akkreditáció/tanúsítás A standardok alapján történő minőségfejlesztés története az Egyesült Államok (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations, JCAHO) kvázi kormányzati szervként működő akkreditációs szervezetének és a független kanadai akkreditációs központ (Canadian Council on Health Services Accreditation, CCHSA) létrehozásával kezdődött 1951-ben. Ezt a két országot azután még számosan követték. A standardok szakmai alapokon nyugvó kijelentések/kinyilatkozások amelyek a szervezet tervezett, elképzelt, elérni kívánt állapotát írják le, ’state of the art’. Megmutatják azt, hogy hogyan képzelik el a szakemberek az egészségügyi intézmény működését. Az elmúlt években a hazai egészségügyi intézmények részére is kiadásra kerültek a Kórházi Ellátási Standardok(KES), majd későbbiekben a Járóbeteg Ellátási Standardok(JES), Háziorvosi Ellátási Standardok(HES) és a Védőnői Ellátási Standardok(VES). Majd a működés tapasztalatait értékelve az egységes ellátórendszerre fogalmazták meg és tárca szintű irányelvként adták ki 2007 januárjában a Magyar Egészségügyi Ellátási Standardokat (MEES). A standardok az alkalmazó intézmények felé a követelményeket általánosan, értékrendet sugallva fogalmazzák meg a következő területeken: 1. Betegellátási folyamatok (háziorvosi, védőnői, járóbeteg ellátás, fekvőbeteg ellátás) 2. Diagnosztikai folyamatok 3. Betegjogok, tájékoztatás, adatkezelés 4. Minőségmenedzsment, értékelés 5. Vezetés 6. Humán erőforrás menedzsment 7. Épületek és berendezések működtetése és biztonsága A közzétett Ellátási Standardokra jellemző, hogy a fenti területekre vonatkozóan általános követelményeket fogalmaznak meg, melyek alapján a saját rendszere 197
előírásaikat, követelményeiket az intézmények határozzák meg. Lényegét tekintve a MEES előírások értelmes teljesítése a TQM irányába mozdítja el az alkalmazó szervezetet. A MEES (KES) előírások alkalmazása nem kötelező. (Topár – Gulácsi, 2002). A MEES (KES) rendszerek működését a NAT a nemzetközi gyakorlattól eltérően tanúsíthatónak nyilvánította. E területen is sajnálatos módon találkozhatunk a más szektorokban is gyakran előforduló formális, érdemi működést
nem
mutató
tanúsított
minőségmenedzsment
rendszerekkel.
Ugyanakkor meggyőződésem, hogy a TQM szemlélettel megalapozott, MEES alapú
minőségmenedzsment
rendszerek
fejlesztésének
van
jövője
az
egészségügyi ellátó rendszerben. Az értékelésben nem a tanúsításnak, hanem a nyilvánosság bevonásával kontrollált önértékeléseknek kell szerepet kapni. Minőségmenedzsment rendszerek alkalmazásának gondjai Sok vita folyik arról, hogy a mai szervezetek életében a „minőség menedzsmentjéről”
vagy
a
„menedzsment-minőség
menedzsmentjéről”
szemléletet szükséges követni. (Kano, 2007) Az elmúlt évtizedekben újabb és újabb minőségmenedzsment fogalmakkal ismerkedhettünk meg, pl: TQM, BPR, Klinikai Audit, Evidence Based Medicine, KES, JES,VES, Hat Szigma, DMAIC, Lean menedzsment, BSC, stb. Ezek közül több a már elterjedt, meglévő módszerek, elvek új elnevezését jelentik. A különböző intézményekben és szervezetekben döntési helyzetben lévő vezetők és minőségmenedzsment szakemberek akkor járnak el helyesen, ha nem az új, esetenként divatos elnevezésekre, hanem a tartalmi fejlesztésekre koncentrálnak. Nem az a kérdés, hogy milyen módon tartsuk fenn a jelenlegi helyzetet, hanem hogy biztosítsuk a reális növekedést. Ez a vezetők és a minőségmenedzsment szakemberek felelőssége. (Kano, 2007)
198
A minőségmenedzsment rendszerek, amelyek vállalati/intézméyi alrendszerként működnek, olyan irányba kell, hogy fejlődjenek, hogy teljes mértékbe épüljenek be a vállalkozás vezetési rendszerébe. Minden szinten dolgozó vezető szemlélete és munkatársaival való együttműködésének változnia kell a TQM vezetési filozófia elveinek megfelelően. Ez teszi lehetővé a stratégia folyamatos alakítását oly módon, hogy biztosíthassuk a szervezet állandó versenyképes pozícióját. Sajnos egyet kell értenem azzal a megállapítással, hogy a hazai tanúsított vállalkozások jelentős részénél (kb.90%) a tanúsított rendszerek csak látszat rendszerként működnek. (Tunkli, 2006) Hosszú távon a tanúsító szervezetek minőségmenedzsment rendszereinek fejlesztésével, és a piac oldaláról, a tanúsítványok tényleges értékeinek figyelembe vételével változtatni szükséges a jelenlegi helyzeten. Az értékes partneri kapcsolatokban nem a tanúsítvány megléte, hanem a megfelelő minőségi termékhez vagy szolgáltatáshoz való hozzájutás alapján kell értékelni a vállalkozások munkáját. Ebben a „minőségmenedzsment piac” minden résztvevőjének jelentős feladatai vannak. Tanúsító szervezetek szerepe és a harmadik fél által végzett tanúsítások gondjai Az egészségügyi ellátórendszerben alkalmazott ISO 9001 és MEES szerint kialakított és működtetett rendszereket külső tanúsító szervezetek is tanúsítják. Meggyőződésem, hogy e tanúsítványok megszerzésének érdemi piaci értéke nincs. Az ellátórendszer „vevői” nem a tanúsítvány alapján ítélik meg az adott intézmény szolgáltatásának minőségét. Érdemes elgondolkodni azon, hogy a harmadik fél általi tanúsítás jelezheti a minőség elavult, kontroll jellegű megközelítését és a szervezet minőség iránt nem igazán elkötelezett gyenge vezetését is.(Anttila 2008). A tanúsító cégek működésével szemben gyakori kritika, hogy munkájukat az üzleti szempontok erőteljesen befolyásolják. Ennek következtében a kiadott 199
tanúsítványok hitelessége is megkérdőjelezhető. Magam is találkoztam olyan tanúsított egészségügyi intézménnyel, amelyben „csupán” az egészségügy szakmai folyamatai nem voltak a tanúsított rendszerbe foglalva. Sajnálatos, hogy a tanúsító szervezet munkatársainak képzettsége és magatartása az intézmények munkatársaiban sok esetben nem erősítik, hanem a keserű tapasztalatok alapján inkább rombolják a minőség iránti elkötelezettségüket. Ennek a folyamatnak vannak objektív és nagyon sok pontján szubjektív elemei. Ezekről a jelenségekről fog szólni az előadásom. Irodalomjegyzék: Anttila, J. (2008): A minőségmenedzsmenttől a menedzsment minőségéig Minőség és Megbízhatóság 2008/1 14-26.o. Dudás F.: Közigazgatás-fejlesztési tendenciák a minőség és a teljesítmény tükrében Minőség és Megbízhatóság 2002/5.-6. pp243-249,346-349 Gulácsi L.: Minőségfejlesztés az egészségügyben Medicina, Budapest 2000 Kano, N.: A minőség evolúciója – a fenntartható növekedés felé vezető út. Minőség és megbízhatóság, 2007/1, pp 32.-42. Topár,J.: A minőségmenedzsment rendszerek szerepe és lehetőségei a közszektorban
Minőségfejlesztés a közigazgatásban a brit és a
magyar gyakorlat tükrében 2002 London-Budapest pp 51-77 Topár, J.- Gulácsi, L.: Minőségfejlesztési-vezetési rendszerek, modellek, Egészségügyi menedzsment IV. évfolyam (2002) 3.szám pp 28-31 Tunkli, G.: Hogyan tovább, minőségügy – avagy egy szakma devalvációs folyamatának margójára. Magyar Minőség, 2006/2, pp 21.-23.
200
Minőségügyi vezetők: kompetencia vagy impotencia? Dr. Hajnal Miklós Pál*, Molnár Gabriella**, Molnár Péter*** (*AdWareQ1 Fejlesztő és Tanácsadó Kft. **MRE Bethesda Gyermekkórház, ***MÁK) Bevezetés A minőségügyi vezető a minőségfejlesztés kulcsfigurája, ám – főként egészségügyi és hasonló szolgáltató intézményekben – helyzete, szerepe eléggé ambivalens. Míg ugyanis a termék-előállító szervezetekben a folyamatok legfőbb kritériuma a „minőség”, és a termék minőségét a szervezeti struktúrába kőkeményen beágyazott, rendkívül széles hatókörű, különleges jogokkal felruházott egység „biztosítja”, az egészségügyi szolgáltatóknál a minőség meglehetősen „puha áru”, amelynek érvényre juttatásáért a kijelölt felelős személyeknek gyakran napi küzdelmet kell folytatni, nem is mindig elismert módon. Így nem véletlen, hogy a címben feltett, szándékosan provokatív kérdés elvezet azokhoz a kellemetlen kérdésekhez, hogy vajon központi kérdés-e ma Magyarországon a betegellátás minősége, illetve a minőségügyi tevékenység hozzájárul-e a betegellátás minőségének javulásához. Mivel a probléma régóta izgat bennünket, 2008-ban a DEMIN-re készülve felmérést végeztünk, érintve ezeket a kérdéseket is, de sajnos az eredményeket nem tehettük közkinccsé. Idén e felmérés eredményeiből is merítünk. 1. KI IS AZ A „MINŐSÉGÜGYI VEZETŐ”? Az MSZ EN ISO 9001:2009 szabvány szerint nem egyéb, mint: „A vezetőség képviselője. A felső vezetőségnek ki kell jelölnie a szervezet vezetőségének egy tagját, akinek egyéb felelősségi körétől függetlenül olyan felelősségi körrel és hatáskörrel kell rendelkeznie, amely magába foglalja
201
a. A gondoskodást a minőségirányítási rendszerhez szükséges folyamatok létrehozásáról, bevezetéséről és fenntartásáról, b. A beszámolást a felső vezetőségnek a minőségirányítási rendszer működéséről és bármely fejlesztési szükségletről, valamint c.
Gondoskodást
a
vevői
követelményekkel
kapcsolatos
tudatosság
támogatásáról az egész szervezetben. MEGJEGYZÉS: A vezetőség képviselőjének felelősségi köre magába foglalhatja a kapcsolattartást külső felekkel a minőségirányítási rendszer ügyeiben.” A meghatározás teljesen egyértelmű, kérdés: valójában kiből is lesz minőségügyi vezető egy konkrét intézményben? A 2008-as felmérés erre adott válasza az 1. ábrán látható. M inős é gügyi ve ze tő
Főállás ú m inős é gügyi ve ze tő
Nem főállású minőségügyi vezető
Főállású
48% 24% 28%
Nem f őállású Részmun kaidős
39%
Tagja a felsővezetésnek
61%
nem tagja a felsővezetésnek
57% 29% 0%14%
Orvos Diplomás szakdolgozó Nem eü diplomás Nem diplomás szakdolgozó
1. ábra A tipikus minőségügyi vezető tehát nem főállású ebben a funkciójában, de valóban tagja a felső vezetésnek, és jellemzően diplomás szakdolgozó. A részletesebb vizsgálat még árnyaltabb képet ad. A felmérés szerint eredeti foglalkozás szerint gyakorlatilag 3 csoport különíthető el: (i) orvos, (ii) szakdolgozó, (iii) külső. Előre leszögezzük: a (iii) eset reménytelen, így azzal a továbbiakban nem foglalkozunk. Nézzük a tipikus variációkat (feltesszük, hogy a jelenlévők, illetve olvasók kivétel nélkül az A1, A2, illetve a B1, B2 kategóriába tartoznak): Ha a minőségügyi vezető orvos, a következő esetek lehetségesek: A1.Megfelelő korú, szakmailag súlyos, kreatív, elkötelezett főorvos A2.Fiatal, kezdő orvos hatalmas ambíciókkal, gyakorlat nélkül A3.Ambiciózus, de csalódott főorvos, aki nem lehetett felsővezető A4.Kiégett, idősebb főorvos, akivel nemigen tudnak mit kezdeni. 202
Ha a minőségügyi vezető diplomás szakdolgozó, a következő esetek lehetségesek: B1.Vezető ápolási szakember: ambiciózus, kreatív, lelkes (pl. aktív ápolási igazgató) B2.Feltörekvő, elkötelezett szakápoló vagy szakasszisztens minőségirányítási tapasztalatokkal B3.Nem
eü.
(gazdasági,
műszaki)
képzettségű,
határozott,
rendszerszemléletű szakember B4.Forgalomból kivonandó, energikus, nem túl népszerű, korábbi vezető. A minőségügyi vezetők tevékenységének megítélésekor figyelembe kell venni a bemeneti és kimeneti tényezőket. Bemeneti tényezők: hatásköri kompetencia (szervezeti feltételek, részvétel a döntésekben, intézkedési jogkör), perszonális kompetencia
(képességek,
ambíció,
aktivitás);
a
kimeneti
tényezők:
elfogadottság, eredményesség, megelégedettség. A bemeneti tényezők akkor képesek előidézni a megkívánt kimenetet, ha a minőségügyi vezető megfelelő kompetenciával rendelkezik, ellenkező esetben a strukturális impotencia rémével kell szembenéznie. A kompetencia kérdésére az 5. fejezetben még visszatérünk. 2. A MINŐSÉGÜGYI VEZETŐ STÁTUSZA A minőségügyi vezetők döntő többsége szívesen végzi munkáját, amit érdekesnek és hasznosnak tart (2. ábra). Ebban a munkakörben
Munkáját milyennek érzi? Teher, nyűg
Jól érzi magát
80% 20%
68% Elviselhető
Nem érzi jól magát
32%
2. ábra 203
0%
Érdekes, hasznos
Ugyanakkor elgondolkodtató, hogy egyharmaduk szinte magányos, bár a többség szélesebb körre tud támaszkodni (3. ábra). Elégedettségéhez az is hozzájárul, hogy a felsővezetés nagymértékben segíti és támaszkodik munkájára: bevonja a vezetői tevékenységbe, elfogadja javaslatait, sőt a döntéshozatalban is számít rá (4. ábra).
Hányan segítik munkáját?
68%
Senki Egy ember
12%
20%
Kettőnél több
3.ábra
Felsővezetés "viszonyulása" a minőségügyi vezetőhöz
Bevonja munkájába Elfogadja javaslatait Betekintést enged döntéseibe Tájékoztatja a döntésekről
21%
32%
Mellőzi
Komolytalannak tartja 19% *23%
1% 1%
3% 0%
0%
Tudomást sem vesz Önről Ellenséges Önnel szemben Akadályozza munkájában
4. ábra
204
Örömmel nyugtázhatjuk, hogy a negatív, vagy ellenséges vezetői attítűd gyakorlatilag elhanyagolható. 3. A MINŐSÉGÜGYI, MINŐSÉGFEJLESZTŐ TEVÉKENYSÉG Az esetek többségében elmondható, hogy a minőségügyi tevékenység folyamatos, kiegyensúlyozott, és csak erős negyedrészben eseményvezérelt, a kapkodás szinte kizárt (5. ábra). A minőségirányítással kapcsolatos tevékenység végzése
Folyamatos (kiegyensúlyozott)
68%
Koncentrált (alkalmi jellegű, eseményvezérelt)
4%
28%
Esetleges (kampányszerű, kapkodó)
A minőségügyi vezető munkája során leginkább a belső auditorokra tud támaszkodni. A jól működő szervezetben a belső auditorok szerepe igen jelentős az eltérések folyamatos és alkalomszerű feltárásában, és a helyesbítő tevékenységben, melynek ellenőrzésére speciális kompetenciát nyernek
5. ábra Az esetek közel felében stabil auditor-csoportra lehet támaszkodni, melynek tagjai folyamatos továbbképzésben részesülnek. Szinte elhanyagolható az alkalmi, és „ösztönös” közreműködők aránya, és figyelemre méltó a külső erőforrás segítségül hívása (6. ábra).
205
Állandó létszámú és összetételű
A belső auditor csoport
Auditonként szerveződik
48% 9% 2%
5%
11% 25%
Azokból áll, akiket alkalmilag össze lehet vadászni Munkájában külső tanácsadó is részt vesz Tagjai rendszeres képzésben részesülnek Ösztönösen végzi a munkáját
6. ábra Az auditorok az esetek többségében komolyan végzik a felülvizsgálatot és feltátják a hibákat. Elhanyagolható azon esetek aránya, mikor az auditorok teljesen formálisan, összekacsintva, a látszat kedvéért összeütnek valamit, vagy „ellenőri pozícióból” lekezelik a kollégákat. Az egész tevékenység kulcskérdése az, hogy a vezetőség mit kezd az auditok eredményeivel. Örvendetes, hogy közel 80%-ban minden érintett vezető lelkiismeretesen végrehajtja a szükséges intézkedéseket, együttműködve az auditorokkal. Elenyésző a nemtörődömség, a hibák eltussolása, bár figyelemre méltó, hogy előfordul az auditorok letolása, vagy az eltérésekben felelősök büntetése (7. ábra).
206
Lelkiismeretesen végrehajtja a helyesbítő és megelőző tevékenységet, és együttműködik az auditorokkal a visszaellenőrzésnél Igyekszik eltussolni a hibákat, a szőnyeg alá söpri a problémákat
Az auditokat követően a vezetőség:
79%
Nem törődik a feltárt eltérésekkel
Letolja az auditorokat, amiért hibákat találtak
7%
0%
7%
7% Elmarasztalja, vagy megbünteti azokat, akiknél hibák mutatkoztak
7. ábra 4. A MINŐSÉGÜGYI TEVÉKENYSÉG HATÁSA A BETEGELLÁTÁS MINŐSÉGÉRE A kérdések kérdését természetesen csak globálisan tudtuk vizsgálni, mivel egy részletes, tényszerű feltárás külön vizsgálatot igényelne. Általánosságban megállapítható, hogy a kedvező hatás határozott és egyértelmű, legalábbis a négy, pozitívan feltett kérdésben. Eszerint a minőségügyi tevékenység – ezen belül a tanúsítvány megszerzése – javította a betegellátás színvonalát, a betegek és munkatársak elégedettségét és segítette az intézmény vezetését. Ugyanakkor figyelemre méltó, hogy a negatív hatás sem zárható ki: sok helyen semmit nem befolyásolt, sőt ennél több esetben növelte a problémákat (8. ábra).
207
A minőségügyi tevékenység hatása 4,5
Javította a betegellátás színvonalát Javította a betegek elégedettségét
4,0 3,5
Segítette az intézmény vezetését
3,0 2,5 2,0
Javította a munkatársak elégedettségét
1,5 1,0
Semmit nem befolyásolt
0,5 0,0
Növelte a problémákat
Hatás erőssége
8. ábra Az mindenesetre örvendetes, hogy a minőségügyi vezetők kapcsolatrendszere ebbéli tevékenységük folytán bővült, erősödött és árnyaltabbá vált (9. ábra). A vezetők mindössze 13%-a nem került kapcsolatba más intézménybéli kollégáival.
Kapcsolattartás formái más intézetben tevékenykedő minőségirányítási vezetőkkel
Nincs kapcsolat Alkalmi konzultációk, megbeszélések Én kértem segítséget, tanácsot
6%
4%
9%
Ők kerestek meg valamilyen kérdésben
5%
6%
28%
19% 11%
6%
Konferenciákon, szakmai összejöveteleken történő érdemi megbeszélés Rendszeres találkozás, tapasztalatcsere Publikáció révén, nem személyes kapcsolat Eddig nem kerestem kapcsolatot senkivel Eddig senki nem keresett meg
9. ábra
208
5.
A KOMPETENCIA ÉS AZ AMBÍCIÓK ÖSSZEFÜGGÉSE
Bár a felmérés előzőekben ismertetett eredményei általánosságban szívderítőek, egyes esetekben kijózanítóak, a kompetencia kérdésére vissza kell térnünk egy rövid
eszmefuttatás
erejéig.
Az
1.
fejezetben
alkalmazott
jelölések
felhasználásával a perszonális és hatásköri kompetencia koincidenciája a következő eseteket szülheti (10. ábra) (a kompetenciák erősségét 1-4-ig terjedő pontszámokkal jelöljük): Perszonális
4 A2 A1 3 B2 B1 kompetencia 2 B4 B3 A3 (szakértelem, 1 A4 2 3 4 felkészültség, Pont 1 hozzáértés) Hatásköri kompetencia (illetékesség, jogosultság, hatáskör) 10. ábra A1: 8 pont
A2,
B1:6 A3,
I.
pont pont II. kompetens
B2:
5 B3:
4 B4:3
A4:2
pont pont III. impotens
pont
omnipotens 11. ábra A 11. ábra az összesített pontszámokat mutatja, melyek révén 3 minőségügyi vezetői
kompetencia-kategóriát
tevékenység
kimenete
tudunk
(elfogadottság,
felállítani.
E
eredményesség,
kategóriák
és
a
megelégedettség)
összefüggését mutatja a 12. ábra. (Felmérésünk részvevői kivétel nélkül a II. kategóriába tartoztak.)
209
Kimenet (elfogadottság, eredményesség, megelégedettség) Kompeten-cia foka
Eredményességi küszöb I (impotens) II (kompetens) III (omnipotens)
12. ábra 6. KONKLÚZIÓ A minőségügyi vezető kiválasztása determinálja a várható eredményeket. A felmérés és a gyakorlati tapasztalatok azt mutatják, hogy a megfelelő perszonális kompetenciával rendelkező minőségügyi vezető a felsővezetés elfogadó és támogató attitűdje mellett elérheti a hatásköri kompetencia megkívánt szintjét. Ezáltal minőségfejlesztő tevékenysége révén számottevő hatást gyakorolhat a betegellátás minőségének javítására.
210
Irodalom [H1] Dr. Hajnal Miklós Pál: Integrált irányítási rendszerek és modellek alkalmazási lehetőségei és buktatói az egészségügyben. IME IV. évfolyam 9. szám 2005. december, pp. 30-36. [M1] Dr. Margitai Barnabás: ORKI helyett EMKI. Lehetőség a minőség javítására. Kórház, 2008/3, pp. 52-54. Mellékletek A felmérés során válaszolók intézményi megoszlása az alábbi volt: Járóbete g ellátás Nagy intézmény
Fe kvőbeteg-ellátás Nagy intézmény 60%
15% 27%
40% Kis intézmény
58%
Kis intézmény Egynapos intézmény
Az általuk működtetett minőségügyi rendszerek megoszlása a következő:
M inősé gügyi rends zerek ISO 9001 (MIR)
48%
KES (EüM) JES (EüM) MEES (EüM)
21%
0% 3%10%
ISO 14001 (KIR)
15% 3%
MSZ 28001 (MEBIR) ISO 17025/15189
211
Kérdőív minőségügyi vezetők számára 1.
AZ INTÉZMÉNY TÍPUSA, MÉRETE, AHOL MINŐSÉGIRÁNYÍTÁSI VEZETŐKÉNT TEVÉKENYKEDIK:
(több válasz is lehetséges)
Fekvőbeteg-ellátás Járóbeteg-ellátás
£ Betegosztályok száma: £ Szakmák száma:
Nappali/egynapos ellátás £ Szakmák száma: Magánklinika £ Szakmák száma: 2. A MINŐSÉGÜGYI RENDSZER
…… Munkatársi létszám: …… Munkatársi létszám: …… Redukált létszám: …… Redukált létszám:
…… …… …… ……
Semmilyen rendszer nincs £ Csak rendesen dolgozunk £ Belső minőségügyi rendszer működik …….. Az intézmény tanúsított ………….. éve éve Ha intézménye tanúsított, milyen követelményrendszer szerint (több is bejelölhető): ISO 9001 £ KES (EüM) £ JES (EüM) £ MEES (EüM £ (MIR) ISO 14001 £ MSZ 28001 £ ISO £ Más:…… £ (KIR) (MEBIR 17025/15189 ….. Alkalmaznak minőségfejlesztő módszereket? TQM £ EFQM £ Más:……… £ → Minőségdíjas az Minőségdíj …………………………………………... típusa: intézmény? £ 3. MINT MINŐSÉGÜGYI VEZETŐ Főállású minőségügyi IGEN £ NEM £ Részfoglalkozású £ vezető/megbízott Amennyiben NEM főállású (egyéb feladatai mellett IGEN £ NEM £ végzi), tagja a felső vezetésnek (top menedzsment) → Ha NEM vezető, akkor mint beosztott munkatárs, munkaköre ↓ Orvos £ Diplomás szakdolgozó Nem eü diplomás Nem diplomás szakdolgozó £ £ £ Ebben a feladatában mióta tevékenykedik? → ………….éve Munkáját milyennek Teher, nyűg £ érzi?→ Hányan segítik a minőség- Senki £ üggyel kapcsolatos munkájában? →
212
Jól érzi magát IGEN £ NEM £ ebben a feladatában? → Elviselhető £ Érdekes, hasznos £ Egy ember £
2 vagy annál több £
A felső vezetés miként viszonyul Önhöz és munkájához (több válasz is lehetséges) Bevonja munkájába £ Elfogadja javaslatait Betekintést enged döntéseibe £ Tájékoztatja a döntésekről Mellőzi £ Komolytalannak tartja Tudomást sem vesz Önről £ Ellenséges Önnel szemben Akadályozza munkájában £ Egyéb:……………………………… ….. 4. A MINŐSÉGÜGYI, MINŐSÉGFEJLESZTŐ TEVÉKENYSÉG
£ £ £ £ £
A minőségirányítással kapcsolatos tevékenység végzése Folyamatos (alkalmi £ Esetleges (kampányszerű, £ £ Koncentrált (kiegyensúlyozott) jellegű, eseményvezérelt) kapkodó) A belső auditor csoport (több válasz is lehetséges) Állandó létszámú és összetételű £ Auditonként szerveződik £ Azokból áll, akiket alkalmilag össze £ Munkájában külső tanácsadó is részt £ lehet vadászni vesz Tagjai rendszeres képzésben £ Ösztönösen végzi a munkáját £ részesülnek Kellő anyagi és erkölcsi motivációban IGEN £ NEM £ részesül A belső audit során az auditorok tevékenysége, szerepe Teljesen formális, £ Komolyan végzik a £ összekacsintva, a látszat felülvizsgálatot, és kedvéért összeütnek valamit feltárják a hibákat
„Ellenőri pozícióból” lekezelik kollégákat
£ a
Az auditokat követően a vezetőség (több válasz is lehetséges) Lelkiismeretesen végrehajtja a helyesbítő és £ Igyekszik eltussolni a hibákat, a £ megelőző tevékenységet, és együttműködik az szőnyeg alá söpri a problémákat auditorokkal a visszaellenőrzésnél Nem törődik a feltárt eltérésekkel £ Letolja az auditorokat, amiért £ hibákat találtak Elmarasztalja, vagy megbünteti azokat, akiknél £ £ hibák mutatkoztak Egyéb:……………………… Belső, minőségüggyel kapcsolatos oktatások Gyakorisága negyedévente félévente £ évente £ ritkábban £ £ Részvételi rossz £ elviselhető £ elfogadható £ jó £ hajlandóság Eredményesség £££££ (osztályozza) -2 -1 0 +1 +2 5. A MINŐSÉGÜGYI TEVÉKENYSÉG, ILLETVE A TANÚSÍTVÁNY MEGSZERZÉSE:
213
↓ (soronként lehetséges)
Teljesen Részben Többécsak egy válasz egyetérte egyetérte kevésbé k k egyetérte k Javította a betegellátás színvonalát £ £ £ Javította a betegek elégedettségét £ £ £ Segítette az intézmény vezetését £ £ £ Javította a munkatársak £ £ £ elégedettségét Semmit nem befolyásolt £ £ £ Növelte a problémákat £ £ £
Kevésbé értek egyet
Nem értek egyet
£ £ £ £
£ £ £ £
£ £
£ £
Kapcsolattartás formái más intézetben tevékenykedő minőségirányítási vezetőkkel (több válasz is lehetséges) Nincs kapcsolat £ Alkalmi konzultációk, megbeszélések Én kértem segítséget, tanácsot kerestek meg valamilyen £ Ők kérdésben Konferenciákon, szakmai £ Rendszeres találkozás, összejöveteleken történő érdemi tapasztalatcsere megbeszélés Publikáció révén, nem személyes £ Eddig nem kerestem kapcsolatot kapcsolat senkivel Eddig senki nem keresett meg £ Egyéb:…………………………….. Elégedett a tanácsadójával/felkészítőjével? Volt-e konfliktusa a külső auditorokkal? Elégedett a tanúsító szervezettel? Köszönöm a segítségét! Budapest, 2008. március 25.
IGEN £ IGEN £ IGEN £
Molnár Gabriella
214
NEM £ NEM £ NEM £
£ £ £
£ £
Mozgó célpont, avagy mire fókuszáljunk a minőségfejlesztésben Fábián Zoltán (SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ) Mottó: „Az én kínom az az enyém Menj, keress magadnak másikat!” Az egészségügyben egy dolog változatlan: a változás. Változnak a körülmények, változnak a szabályozók, a működési feltételek, változnak a szakmai ismeretek, a gyógyszerek, a műszerek…és persze változnak a betegek igényei tájékoztatással, ismeretei a betegségével, elvárásai az ellátással kapcsolatban. Beleakadva tíz éves minőségügyi folyóiratba elmerenghetünk: tényleg ezek voltak a fontos kérdések? A minőségfejlesztés kapcsán számos megközelítést alkalmazhatunk. Néhány kérdés magától adódik: 1. Ki végzi? 2. Mit csinál, milyen lépésekben? 3. Mikor teszi, milyen gyakorisággal? 4. Hol, milyen szervezetben? 5. Hogyan, milyen megközelítéssel? 6.
Miért van rá szükség, mi a célja?
Ahhoz, hogy eredményesen tudjunk a minőségfejlesztés területén dolgozni, érdemes kis időt rászánni a háttérben meghúzódó összefüggésekre és örök igazságokra. Az alábbiak az én igazságaim, rögtön itt az első: 215
Mindenkinek saját magának kell a minőségügyben megtalálnia saját megközelítését és szempontjait. Ezek nem csak nagy igazságok, híres emberek tételei lehetnek. Sokszor az apró összefüggések előbb visznek a megoldáshoz, anélkül, hogy észrevennénk. Vajon mindenkinek feltűnt, hogy a fenti kérdésekkel már klasszikus minőségtechnikát alkalmaztunk? Nekem ez jelenti a minőségügy, mint szakma szépségét. Ha kérdést teszünk fel, soha ne menjünk el a válasz mellett. 1. Ki végzi? Az első kérdésre a válasz legtöbbször – legyünk őszinték – néhány mindenre elszánt minőségügy irányában elkötelezett dolgozó vívja „donquijotei” harcát a felsővezetői támogatásért és a kollégák mind nagyobb számban történő meggyőzéséért. Azonban n efelejtsük: szakmai kompetencia híján nem lehet a minőségfejlesztésben eredményt elérni. Az egészségügyben régi, már-már történelmi
hagyományokkal
rendelkező
probléma:
kivigye
a
zászlót?
Minőségügyi szakember egészségügyi ismeretekkel, vagy egészségügyi szakember minőségügyi ismeretekkel. Jellemzően ez utóbbi terjedt el, kevés minőségügyi mérnök merészkedik az egészségügy dzsungelébe. 2. Mit csinál, milyen lépésekben? A második kérdést csak látszólag egyszerű megválaszolni, hosszas fejtegetésbe lehetne bonyolódni, inkább átfogalmazom a kérdést. Ha bonyolult a válasz, kérdezz másképp! A mit alkalmaz kérdésre már sorolhatjuk is a szabványt. Csak itt egy bökkenő. Már tele a padlás a különböző specifikus és ágazati szabványokkal, amivel foglalkozhatnánk. Csak a tanúsítható rendszerek levélpapíron történő feltüntetése teljes sormintát eredményezhet az A4-es lapon. S hogy ne csak a szabványokról beszéljünk, álljon itt, hogy az Egészségügyi Minisztérium honlapján lévő minőségfejlesztés menüpontra kattintva mik jelennek meg: 216
Szakmai Magyar
irányelvek-protokollok-módszertani Egészségügyi
Ellátási
Standardok
Módszertani
levelek (MEES) segédanyagok
Minőségmenedzsment Betegbiztonság Indikátorok Országos
betegelégedettségi
vizsgálatok
Élelmiszerbiztonság Az emlő jó- és rosszindulatú daganatainak műtéti esetszáma 2006-ban intézményenként Itt már lehet válogatni és megjelenik az idő, mint tényező és a folyamatos változás, hiszen kezdetben volt az egészségügyi törvény követelménye a minőségbiztosítási rendszerre, majd előtérbe kerültek a szabványoknak (ISO 9001, ISO 14001, OHSAS 18001, stb.) és a standardoknak (*ES, majd később MEES) való megfelelés. Ugyanakkor fokozatosan előtérbe került a TQM, mint vezetési filozófia és az EFQM kiválósági modell alkalmazása. Csak, ha ezekkel a követelményrendszerekkel a megismerés és alapvető alkalmazás szintjén foglalkozunk, már egy minőségfejlesztési folyamat részeseivé váltunk. A rendszerek egymás melletti alkalmazása óhatatlanul ezek integrálásához vezet, amelyben már szabadjára engedhetjük a fantáziánkat és végképp nem lehet uniformisba bujtatni a kialakított minőségmenedzsment rendszereket. Ehhez szorosan kapcsolódik a lopás törvénye a minőségügyben: Csak ötletet lopj, ne dokumentációt! Az elvégzendő feladatok a követelményrendszerek által automatikusan meghatározódnak, legyen az belső audit, vagy elégedettségvizsgálat, vagy panaszkezelés. Fontos felismerni, hogy az általános, mind szélesebb körű követelmények alkalmazásával már egyre kevésbé a minőségről, sokkal inkább az intézményi működés kerül előtérbe. A minőségfejlesztés is nehezen tartható a 217
korábbi megszokott keretek és feladatok között, a tevékenységre már célszerűbb a működésfejlesztés kifejezést használni. Majd miután már az adott intézmény minden területe a rendszer részévé vált, a fejlődés jellemzően a szakmai specifikumok irányába fordul. Hangsúlyosan jelennek meg a klinikai auditok és a szakmai indikátorok fejlesztése. Ez utóbbi újabb fejlődési irányt mutat: az indikátoroktól a mérhetőség elválaszthatatlan fogalom. Ahol pedig mérünk valamit oda előbb-utóbb beteszi a lábát a statisztika is. Itt talán érdemes megállni egy pillanatra és visszautalni a minőségügyi vezető és a minőségügyben dolgozók kompetenciájára. A friss szakmai (ti. minőségügyi) ismeretek megszerzése olyan, mint a vízen járás: ha nem vagyunk elég gyorsak, menten elsüllyedünk. 3. Mikor teszi, milyen gyakorisággal? Itt külön kell választania a tevékenységek fajtájától függően, hiszen minden esetben van, amit csak évente kell végeznünk – itt nem csak a rossz diáknak a vizsgára készüléséhez hasonló audit előtti eufórikus állapotot kell rajta érteni, hanem azokat a tevékenységeket, amiket tényleg nem szükséges gyakrabban. A másik csoport a kampányszerűen végzett tevékenységek, akcióprogramokkal, intézkedési tervekkel, vagy kicsit elegánsabban: a projektmenedzsment módszereit
alkalmazva.
Az
idősíkot
tovább
bontva
nem
szabad
megfeledkeznünk a napi rutin feladatokról, amelyeket folyamatosan, szinte észrevétlenül kell elvégeznünk. Fontos az észrevétlenség, de nem mindegy, hogyan értelmezve. Ha a napi rutin feladatok nem a háttérben zajlanak az többnyire folyamathibát jelez és állandó konfliktust, rengeteg munkát és rossz közérzetet okoz. Persze vigyázni kell a teljes észrevétlenséggel, mert lehet, hogy ennek az az oka, hogy nem csináltunk semmit…
218
4. Hol, milyen szervezetben? Érdekes
megközelítés,
mert
teljesen
más
szempontok
vezérlik
a
minőségfejlesztésben részt vevőket attól függően, hogy egy kisebb egység, vagy osztály feladatairól van szó, vagy intézményi szinten kell előrébb lökdösnünk a minőségügy szekerét. Persze további finomítást jelenthet az intézmény mérete is, hiszen más megközelítést kell alkalmazni egy kis kórháznál egyedüli szakemberként, mint a mostanában egyre elterjedtebb, több ezer fős integrált mega-intézményeknél. Abba pedig már valamennyien belefutottunk, hogy egy országos intézmény, vagy hatóság képviselője mennyivel másképp látja a problémákat és azok megoldási lehetőségeit. Tudva ezt, a minőségfejlesztési tevékenységünk megtervezésekor érdemes végiggondolni, mit is várhatnak el tőlünk mások az adott témában. 5. Hogyan, milyen megközelítéssel? Az ideális megközelítés az, hogy tudományos megközelítéssel és alapossággal közelítjük a problémát. Minél fejlettebb a rendszerünk annál inkább előtérbe kerül, hogyan is fogunk hozzá a probléma megoldásához. Megint érdemes visszautalni a kompetenciához, megemlítve a továbbképzések fontosságát. Jelentős segítséget nyújthatnak az interneten megtalálható szakmai oldalak, de legalább
ilyen
fontos
a
magyar
intézmények
legjobb
gyakorlatának
megismerése. A személyes benchmarking egyik legnagyobb előnye az interaktivitása, a bizonytalan ismeretek, pontosítása, a napi gyakorlat apró kérdéseinek tisztázása. Sok esetben maga a szabvány, vagy standard követelményei definiálják a megközelítést, illetve a szükséges lépéseket. Ez általában új szabvány, szabványelem beépítésekor jellemző a minőségfejlesztési tevékenységekre. A leggyakrabban előforduló megközelítés a bevezetett rendszer működésével kapcsolatos belső igényekre történő reagálás. Persze ez is történhet tudatosan és 219
ösztönösen, illetve mindenkinél párhuzamosan jelentkezik a két megközelítés, csak mentalitásától, ismereteitől és a feladat jellegétől függően eltérő arányban. A fejlesztési tevékenységeknek jelentős százalékában döntő fontosságúnak bizonyul a kényszer, mint motiváló tényező, amely csodákra képes a kreativitás területén. 6. Miért van rá szükség, mi a célja? A legegyszerűbb válasz: a szabvány követelményeinek való megfelelés. Ez bizony gyenge kettes egy minőségmenedzsment vizsgán. Valamivel jobb, ha a működés szabályozottságáról beszélünk, netán költséghatékony működésről. Általánosabban megfogalmazva: kitűzött céljaink elérésének egyik eszköze. Arra azonban vigyázzunk, hogy a minőségfejlesztési tevékenység önmagában nem lehet cél. Egyet ne felejtsünk el: az egészségügyi ellátás alapvető célja a betegek gyógyítása! Mivel foglalkozunk? Sajnos csak saját adatokkal rendelkezem, de úgy gondolom, jelentősen nem tér el más minőségügyi vezető tevékenységeinek időszükséglete az itt leírtaktól. • Napi működési rutin 50% • Adat, információ gyűjtés 25% • Működési hibák javítása, szabályozás 13% • Minőségügyi rendszer karbantartása
5%
• Minőségügyi rendszer általános fejlesztése 5% (Új technikák bevezetése) • Minőségügy stratégiai fejlesztése
2%
A fentiekből látszik, hogy viszonylag kevés időt tudunk tényleges fejlesztésre fordítani, nem mindegy tehát, hogy hogyan választjuk meg céljainkat. 220
Egy lehetséges – és több esetben bevált fejlesztési sor: 1. rendteremtés Integrált rendszer kialakítása (MIR, KIR, MEBIR,) MEES 5S 2.
működésfejlesztés TQM technikák Rendszeres önértékelés (EFQM modell) Lean
3. szakmai szempontok fejlesztése klinikai auditok betegbiztonság indikátorok fejlesztése labor akkreditáció Six Sigma Várható változások (?) MEES elterjedésének felgyorsítását jelentené egy MEES alapú intézményi akkreditáció bevezetése. Kérdés azonban, hogy marad-e a MEES a jelenlegi formájában, vagy a kitűzött felülvizsgálatakor drasztikus változásokon megy át. Vajon jó gyakorlatot, vagy elvárt minimum követelményeket kívánnak benne rögzíteni? A
finanszírozási
egészségügyben.
változások Ez
érdekes
valós
versenyhelyzetet
változásokat
indukálhat
teremtenek a
az
minőségügyi
rendszerekben. A versenyhelyzet közelebbivé hozza, illetve közvetlenül felhasználhatóvá teszi az ipari tapasztalatokat. Ez akár dinamikus fejlődést is hozhat az egészségügyi minőségmenedzsment rendszereknek, hiszen az új piac lehetősége miatt egyre több tanácsadó kezd majd foglalkozni az egészségügyi 221
intézményekkel. Ennek túlburjánzása ellen természetes fékként működik a pénzhiány. A sok eszkimó, kevés fóka esete nagyban függ az esetleges pályázati lehetőségektől is. De a külső behatásoktól függetlenül az élen járó egészségügyi intézmények legfőbb fejlesztési irányként a mérhetőség fokozását fogják meghatározni, amit természetesen követni fog két terület fejlődése: • az egyik a statisztikai módszerek , technikák fejlődése, ami akár Six Sigma hullámot is elindíthat (azért ez a hullám nem fog teljesen elborítani bennünket) •
a másik a szakmai indikátorok fejlesztése és ezzel párhuzamosan a klinikai uditok elterjedése.
222
Hivatalos hazai orvosszakmai ajánlások javasolt szerkezete dr.Dobos Éva*,**; dr.Margitai Barnabás**, dr.Kövi Rita***, prof.dr. Horváth Andrea Rita* (*TUDOR Alapítvány; **Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet; *** Országos Egészségbiztosítási Pénztár) Az egészségpolitika 2002-től próbálja hivatalos mederbe terelni a hazai orvosszakmai ajánlások közlési rendszerét. 2002-ben még csak 13, majd 2005/2006ban már 262 friss, és a korábbiak frissítéseként 6 ajánlás jelent meg az Egészségügyi Közlönyben.
2006-tól az ajánlások hivatalos rendszerét és
készítésének eljárásrendjét a 23/2006 EüM rendelet szabályozza. 2007/2008-ban további 119 új témáról közöltek szakmai ajánlást, és 19 frissítés történt. Ezzel összességében jelenleg 419 dokumentum található meg az Egészségügyi Minisztérium honlapján, mely 394 témát ölel fel. Ezek közül 137 a szabályoknak megfelelően érvényes, míg 257 db, 2008. december 31-én lejárt érvényességű ajánlás közül 68-at, az Egészségügyi Minisztérium 2009 év végéig, a szakmák által frissítési határidőként megadott időpontig, további 257-t viszont, melyekre szakmai reakció nem érkezett, 2011-ig meghosszabbított. 2008 végén 27 új és 35 frissített dokumentumot adtak be a leköszönőben lévő szakmai kollégiumok, melyek megjelenése a közeljövőben várható. A TUDOR Alapítvány 2006-tól végzi az ajánlások módszertani értékelését, adaptált nemzetközi kérdőív alapján, mely egyrészt a bizonyítékokon alapuló irányelvfejlesztés szempontjait, másrész pedig a hazai egészségpolitikai elvárások megjelenését keresi az ajánlásokban. Ugyanakkor az ajánlásoknak csak egy része került értékelés – 2006/2007-ben 278, és a most beadott dokumentumok közül – most már az EMKI megbízásából - pedig 50 darab. Az eddig megjelentek esetében sem került számonkérésre, vagy akár ellenőrzésre, hogy a javasolt (vagy egyes esetekben szinte a megjelenés feltételeként megszabott)
korrekciók
megtörténtek-e, 223
a
kitűzött
határidőre
kitűzött
mennyiségű ajánlásnak kell(ett) megjelennie a Közlönyben. Elvégeztük a korábbi értékelési eredmények összehasonlítását a legutóbbi ajánlások értékelési eredményeivel, és biztató tendenciát látunk. A módszertani szempontokat egyre jobban próbálják a szerzők betartani, és egyre többen használják a 23/2006. (V. 18.) EüM rendelet 3.sz. mellékletében megadott tartalom és ajánlás szerkezetet is. (1.ábra)
1.sz. ábra Módszertani értékelés szerinti fejlődés Közben munkacsoportunk – szintén az EMKI megbízásából – támogatja 2008tól az OEP finanszírozási protokolljainak készítéséhez szükséges szakmai ajánlások megfelelő módszertannal történő kidolgozását. Az értékelések és az utóbbi félévben 5 szakmai ajánlás elkészítésében való részvétellel szerzett tapasztalatok alapján egyre jobban éreztük, hogy a témakört számos probléma övezi, ezek közül pedig legalább egyben tevőlegesen tudnánk segíteni – egy olyan „sorvezető” elkészítésével, mely sokkal effektívebben 224
irányítja a szerkesztőket a 23/2006-os rendelet mellékleténél. A tervezési fázisban átgondoltuk, jelenleg milyen feltételrendszer szerint kell az ajánlásokat kidolgozni, s az alábbi elvek mentén próbáltunk megszerkeszteni egy elvárható szerkezetet. 1.
A tágabb nemzetközi környezet a bizonyítékokon alapuló elvek alkalmazását várja el, s a különböző szempontok (adaptálás, értékelés stb.)
szerint
kialakult
nemzetközi
tudományos
szervezetek
segédanyagokat is kidolgoztak ezek megvalósítására. 2.
Unios tagállamként mind az irányelvfejlesztésben megfogalmazott alapelvek, mind az egyes szakterületek európai társaságai által kiadott szakmai ajánlások határozott iránymutatást adnak számunkra, olyannyira, hogy minden ajánlás ezek hazai adaptációjából kell, hogy kiinduljon.
3.
Végezetül, de nem utolsósorban megfogalmaztuk, hogy a szakmai ajánlások készítése egy „szolgáltatás”, ahol a szolgáltatás eredményét felhasználók elvárásait figyelembe kell venni. Mint egy minőségügyi folyamattervezés során, összegyűjtöttük az ajánlások „vevőit”, akik hazánkban az • ellátottak • ellátók és szolgáltató szervezetek • finanszírozó •
külső ellenőrző szervezetek (szakmai és egészségbiztosítási felügyelet)
• orvosszakértők • képzés, szakképzés, és esetenként segítségükkel, meghatároztuk milyen elvárásaik vannak az orvosszakmai ajánlásokkal szemben. Valamennyi „érdekelt fél” számára alapvető a validitás és az egységes információ, melyen felül egyéb, speciálisabb elvárások is lehetnek. Mindezek alapján megszerkesztettünk egy „Segédlet”-et, mely elsődlegesen az orvosszakmai ajánlást fejlesztők számára készült, de használható a szakmai 225
ajánlások közlési standardjaként, az ajánlások módszertanának kritikus értékeléséhez, valamint a hivatalos kiadás előtti ellenőrző listaként is. Elveiben és szerkezetében teljesíti az összesített elvárási szempontot, hogy az ajánlások •
tudományos bizonyítékokon alapuljanak (pl. nemzetközi bizonyítékokon alapuló irányelvek hazai adaptálásával),
•
vegyék figyelembe a tapasztalati bizonyítékokat (jellemző demográfia, morbiditás és mortalitás),
•
ellátási környezetünkben alkalmazhatóak legyenek (működtethető betegutak),
•
vegyék figyelembe a betegek preferenciáit (elvárások, jellemző compliance, egészségkultúra, költség-terhelhetőség, szociális viszonyok),
•
finanszírozhatóak legyenek a teljes rendszer fenntarthatósága mellett.
226
Finanszírozási protokollok Dr. Kincses Gyula (Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet)
Az egészségpolitika régi adósága a finanszírozási protokolloknak az elkészítése. A dolog pedig kézenfekvő: korrekt biztosításban meg kell tudni mondani, hogy a biztosítottnak mi jár a járulékért. A dolog persze korántsem ilyen egyszerű. • A világon sehol sem létezik egy olyan átfogó, mindenre kiterjedő dokumentum, ami megfelelő pontossággal és napi aktualizáltsággal, leírja a csomagot. • A csomag meghatározásának számtalan eszköze van, a finanszírozási protokoll csak egy ezek közül. •
A finanszírozási protokollok a szakmai protokollokra épülnek, és ezek helyzete
Magyarországon
igen
egyenetlen,
még
a
fogalmi
tisztázatlanságokon sem jutottunk túl. Magyarországon először „A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól” szóló 1997. évi LXXXIII. törvény vezette be e célból a „vizsgálati-terápiás eljárásrend” fogalmát (ezt hívtuk először konyhanyelven finanszírozási protokollnak), majd a ciklus rövidsége miatt nem lett belőle semmi. A következő két kormányzati ciklus alatt e téren nem sok minden történt, míg 2006 végén egy szoros feladatkiosztást és menetrendet tartalmazó EüM rendelet (47/2006. (XII. 27.) EüM rendelet) született, melynek rendelkezései szintén nem nagyon valósultak meg. Ezek után készült el a rendelet módosítása, amely 2009. április 22-én lett kihirdetve. Az új szabályozás várhatóan új lendületet ad az ügynek, de a pálya ettől még nem elég tiszta… Bár a területen nagy a fogalmi tisztázatlanság, abban mégis egyetértés van, hogy a
finanszírozási
eljárásrendek
(finanszírozási
227
protokollok)
a
szakmai
protokollokra épülnek. Régi állítás, hogy az egészségügyi ellátás hatékonysága és biztonsága a protokollszerű működés javítása mellett képzelhető el, és szintén ez a feltétele az ellátás minőségének és gyakorlatának egységesítésének is. Ennek ellenére nem optimalizált a helyzet, mert azt is mindannyian tudjuk, hogy a kormányzati deklarációk, erőfeszítések, a megalkotott jogszabályok ellenére: -
a nyilvánosságra hozott, nagyszámú protokoll szerkezete, színvonala igen egyenetlen, így a protokollok nem épültek be megfelelően az ellátás napi gyakorlatába, nem egységesen elterjedtek az ezekre épülő helyi eljárásrendek,
- ennek megfelelően nem tudnak egységes alapot adni a finanszírozási protokollokhoz, -
a protokollok alkalmazásának nincs tétje, nem épült be megfelelően sem a szakmai ellenőrzés (OSZMK) sem a finanszírozási ellenőrzés rendszerébe a protokollok ellenőrzése, de Felügyelet ellenőrzésében sem eléggé markánsan kommunikált a protokollok betartásának tétje.
Önmagában vitatott a finanszírozási protokoll célja, funkciója is. Két „iskola” létezik. Az egyik a finanszírozási protokollokat alapvetően a finanszírozási ellenőrzés szempontjából vizsgálja, és alapvető célnak az elvárt algoritmusok és ehhez rendelt technológiák meghatározását tartja, a másik szemlélet elfogadja az előző állítás fontosságát, de a finanszírozási protokollt alapvetően a csomag meghatározás eszközének tartja. Véleményem szerint „finanszírozási protokollok” alapvetően nem a szakmai szabályokat állapítják meg (pótolják), hanem a beteg szempontjából teszik értelmezhetővé az általános szabályokat, valamint biztosítás-politikai és finanszírozhatósági és igazságossági szempontok alapján a szakmai szabályokon belül pontosítják az igénybe vehető technológiákat. A szakmai protokoll a megengedhető technológiákat írja le, a finanszírozási protokoll az ezekből a közfinanszírozás terhére alkalmazandó/alkalmazható technológiákat nevesíti. A 228
szakmai
ellenőrzés
alapja
a
szakmai
protokoll
(szakmailag
helyes,
„protokollszerű” volt-e a ténykedés), a finanszírozási ellenőrzés alapja pedig a finanszírozási protokoll: - Megkapta-e a beteg a számára járó ellátásokat, és megfelelő technológiákkal kapta-e, azaz érvényesül-e a közfinanszírozás terhére elvárható minőség? (a beteg védelme); -
Adequat és költséghatékony technológiákat alkalmazott-e a szolgáltató (a járulék felhasználás, a kassza védelme).
A finanszírozási protokoll céljai a fentiek alapján: 1.
A beteg számára is értelmezhetően egységbe szervezi, leírja az ellátás igénybevehetőségével,
tartalmával,
megkövetelhető
körülményeivel
kapcsolatos szabályokat. 2. A szakmai szabályokon belül meghatározza a külön díj fizetése nélkül igénybe vehető technológiákat, és az ellátásra jellemző egyedi tartalmi, igénybevehetőségi korlátokat határoz meg (pl.: egyes érzéstelenítési technikák életkorhoz vagy indikációhoz kötése, adott indikációban finanszírozható vizsgálatok száma, gyakorisága, a rutinvizsgálatként minimálisan kötelezően elvégzendő vizsgálatok meghatározása stb.). Ez o
garanciális szabály a beteg részére, hogy mit követelhet meg a biztosítási jogviszony keretében (ha 14 évig jár az intratracheális érzéstelenítés adott ellátásnál, akkor van jogalapja az altatás kikényszerítésének többletdíj nélkül),
o egyúttal megteremti a kiegészítő díj legális kérésének lehetőségét a protokolltól eltérő technológiák alkalmazása esetében (a fenti ellátásnál intratracheális narkózis 14 év felett, más anyagminőségű, gyártású implantátum, vagy külső rögzítő alkalmazása stb.). 3. Meghatározza a finanszírozási elszámolás szempontjából minimálisan szükséges
ellátásokat
(az
elszámolás 229
szempontjából
minimálisan
szükséges vizsgálatok, terápiák felsorolása, ami nélkül az adott ellátás nem az, ami. Ez adott esetben a szabálykönyvből átemelhető). Ad 1) A finanszírozási protokoll egybeszervezi, a beteg számára értelmezhetővé teszi a máshol (pl. beutalási rend, szakmai protokoll, elszámolási szabálykönyv stb.) leírt szabályok alapján, hogy az ellátást milyen eljárásrendben (beutalási rend) milyen szolgáltatóknál tudja igénybe venni. Ad 2) A csomag meghatározása az egyéb szabályokban, sok esetben általános szabályokkal történik. Egyedi döntéseket az ellátás igénybevehetőségével kapcsolatban zömmel a befogadási döntések tartalmaznak. Az általános szabályozások nehezen használhatók egyedi döntésekre: nehezen képzelhető el –bár nem lehetetlen– egy olyan miniszteri rendelet, amely felsorolja, hogy milyen ellátások milyen indikáció esetében milyen ellátási formában milyen érzéstelenítés mellett vehetők igénybe térítésmenetesen. Ezt – akár az egyes ellátások esetében finanszírozható technológiákat – célszerű egyedileg, a finanszírozási protokollokban nevesíteni. Ad 3) A finanszírozási protokollnak a harmadik szerepe az elszámolás, az ellenőrzés
megalapozása:
nevesíti
azt
a
tevékenység-sort,
kötelezően
alkalmazandó technológiát, ami nélkül az eset finanszírozási esetként nem számolható el. Ez nem jelenti az adott esetben elégséges technológiák összességét, de nevesíti, hogy adott HBCs diagnózisának a megerősítéséhez milyen vizsgálat kell, és milyen kötelező terápiás elemek szükségesek. Mire készülhet finanszírozási eljárásrend? A finanszírozási protokollok készítését szeretjük HBCs-khez kötni. Ez több szempontból is lehetetlen. Egyrészt, mert a HBCs-k – nevüknek megfelelően –
230
betegség-csoportok (ráadásul sokszor kmn…), másrészt nem csupán egy epizód kezelésére lehet protokollt készíteni. Ennek megfelelően a fő csoportok: • Egy konkrét ellátási esemény (pl. fekvőbeteg-ellátási eset (BNO, vagy BNO+OENO kombináció) teljes meghatározására; •
Egyes állapotok kivizsgálásának meghatározására („szédülés” „fejfájás” stb.);
• Egyes (tartós) gondozást igénylő krónikus megbetegedések kezelési rendszerének meghatározására (mikor, milyen technológiával és hány UH jár egy normál terhesség gondozásánál, stb.). Milyen területekről érdemes finanszírozási protokollokat készíteni? Ott már kevesebb a vita. A javasolt területek: • az adott ellátás előfordulása gyakori és az adott ellátás nyújtásának gyakorlatában jelentős eltérések vannak, • az ellátás nagy költséggel jár, és alkalmazása elterjedt, • az adott ellátás nyújtása a beteg kérése alapján eltérő technológiák alkalmazásával lehetséges, • a betegségcsoport ellátásának finanszírozási költségei és az ellátás valós költségei között jelentős az eltérés, vagy •
az
eljárásrend
bevezetésével
az
ellátás
költséghatékonysága,
szabályozottsága javítható. A hivatalos indikációk között nincs kimondva, de a harmadik felsorolás alá olyan ellátások is tartoznak, amelyek esetében jelentős az informális pénzmozgás (ezért kell megalkotni pl. a „normál szülés” protokollját). A finanszírozási protokollokkal kapcsolatban tehát abban várható igazi vita, hogy ezek az eljárásrendek a köz pénzének és a betegek egészségének a védelmén kívül felvállalják-e az ellátási csomag érdemi, olyan jellegű pontosítását, amely kijelöli - a betegválasztása alapján - legálisan fizethető 231
többletdíj alkalmazási területeit. Azt is tudnunk kell, hogy erre a kérdésre nem a szakmától kell várni a választ – a szakma, a szakpolitika képes ennek meghatározására –, de ez ma valójában „nagypolitikai” kérdés, és a pénztártörvény túlpolitizált vitája és az ehhez kapcsolt népszavazás kapcsán kialakult közgondolkodási panelek még nem segítik ennek a vitának a tárgyszerű lefolytatását.
232
Egynapos sebészet: a minőség új útjai Dr. Hajnal Miklós Pál (AdWareQ1 Fejlesztő és Tanácsadó Kft.) Bevezetés Az egynapos sebészet nem újkeletű dolog: egy 1908-as közlemény a megelőző 10 évből 7320 ilyen műtéti esetről számol be. A ma is érvényes 9/1993 (IV. 2.) NM rendelet [R1] rendelkezik az egynapos ellátás finanszírozásáról. Egy 1997 október 9-11 között Budapesten megtartott konferencián (Az egészségügy privatizációs kérdései és lehetőségei Magyarországon) kiemelt téma volt az egynapos sebészet [K1]. A 16/2002. (XII. 12.) ESzCsM rendelet részletesen szabályozza az egynapos sebészeti és a kúraszerűen végezhető ellátások szakmai feltételeit [R2]. A fejlettebb társadalmakban ez az ellátási forma gyorsan elterjedt: 2004-ben az USA-ban az összes beavatkozások 70-80%-át egynapos ellátás keretében végezték, Nyugat-Európában ez a szám 50-70% közé volt tehető, míg Magyarországon az OEP közlések 3-10% közé tették az egynapos beavatkozások arányát. Áttörést hozott a 2007-ben lezajlott pályázat, melynek keretében 47 nyertes intézmény jelentős segítséget kapott egynapos sebészeti ellátás bevezetéséhez [E1]. 1.
Az „egynapos sebészet” definíciója és szolgáltatója
A számtalan definíció közül [K1], [O1], [V1]-[V4] önkényesen az alábbit választjuk (a „páciens” itt és a későbbiekben a beteg törvényes képviselőjét is jelenti): „A páciens beleegyezésével végzett olyan elektív beavatkozás, amely az e célra előírások szerint kialakított és működtetett intézményben történik. A beavatkozás után a páciens néhány órás szakfelügyeletet igényel, melyet az e célra kialakított fektetőben tölt. A szükséges megfigyelést követően a páciens otthonába bocsátható, az intézményben való tartózkodása nem haladja meg a 24 órát.”
233
(Megjegyezzük, hogy az egynapos sebészet megjelölésére több kifejezés is meghonosodott: ambuláns sebészet, nappali sebészet, egynapos ellátás, nappali kórház, stb. Az eltérő megnevezések általában különféle strukturális realizációkat takarnak.) Az [R2] rendelet 9. melléklete 321 egynapos sebészeti ellátás keretében végezhető elektív beavatkozást és 39 egynapos klinikai beavatkozást sorol fel. Ez a 360 beavatkozás zömében 7 szakma között oszlik meg (sebészet, traumatológia, szülészet-nőgyógyászat, fül-orr-gégészet, szemészet, ortopédia, urológia, dominánsnak a kurzívval jelöltek tekinthetők [V4]. Az egynapos ellátást végző szolgáltató lehet az [R2]-ben előírt feltételeket teljesítő (i) önálló egynapos sebészeti intézmény közvetlen fekvőbeteg intézeti háttér nélkül, (ii) fekvőbeteg intézmény önálló, elkülönített részlege. A 2007. évi pályázat nyertesei között mindkét típusú intézmény megtalálható, a 47 nyertes területi eloszlását [E1] adatainak felhasználásával az 1. ábra mutatja. Az ábrán jól megfigyelhető a területi kiegyenlítésre irányuló törekvés. (Természetesen magát az ellátást a pályázat nyertesein kívül több más intézmény is gyakorolja.)
234
1. ábra Egyébként az egynapos sebészet körül még mindig elég sok a vita, szakmai, finanszírozási kételyek egyaránt felmerülnek, melyek okai részben az oktatásban, részben a gyakorlatban föllelhető konzervativizmusban keresendők [G1]. 2.
A minőségi követelmények megjelenítése
Az egynapos sebészet kodifikálása és elterjedése nemcsak azért lényeges, mert megtörni látszik a fekvőbeteg-centrikus „betegségügy” dominanciáját, sőt monopóliumát, utat nyitva a gazdaságosabb, páciens-centrikus „egészségügy” irányába, hanem a betegellátás minősége szempontjából is új távlatokat ad. Nagyon fontos lépésnek tekinthető, hogy az egynapos sebészet szabálykönyve a szakmai követelményeken kívül minőségirányítási és minőségbiztosítási követelményeket is megfogalmaz. A Szabálykönyv „3. Az egynapos sebészeti ellátások minőségbiztosítási ismérvei és jellemző követelményei” c. fejezetében a következőket írja elő [O1]: Általános feltételek (minőségbiztosítás) • Teljes preoperatív kivizsgálás 235
• Beavatkozási terv készítése •
Posztoperatív megfigyelés és annak dokumentálása
• Megfelelő humán és tárgyi infrastruktúra • Tevékenység-orientált működésmód • Ambuláns szolgáltató esetében szerződéses fekvőbeteg-háttér Speciális feltételek (minőségirányítás) •
Minőségbiztosítási Kézikönyv összeállítása (ha van, módosítása)
• A működésbiztonság folyamatos ellenőrzése • Folyamat-indikátorok definiálása és folyamatos mérése A Szabálykönyv tehát – részben taxatíve, részben látens módon – gyakorlatilag egy teljes minőségirányítási rendszer kiépítését és fenntartását követeli meg oly módon, hogy a rendszerbe szervesen beépülnek a minőségbiztosítás garanciái. A Szabálykönyv
ennek
kapcsán
megköveteli
a
szakmai
folyamatok
meghatározását és leírását. Az egynapos sebészet szakmai folyamatai: Járóbeteg szakellátás
Műtői tevékenység
Utógondozás Jelentős tényezőkét értékelhető, hogy a követelmények komplex módon jelennek meg: a szorosan vett szakmai (betegellátási) előírások mellett föllelhetők
a
finanszírozás,
ellenőrzés/felügyelet,
minőségbiztosítás,
informatikai háttér követelményei is. A követelmények részletesebb vizsgálata során kiderül, hogy a Szabálykönyv a szolgáltató szervezet kialakításánál lányegében mátrix jellegű struktúrát tételez fel. 3. A minőségi ellátás biztosításának módja A Szabálykönyv alapdokumentumképpen megköveteli a Minőségbiztosítási Kézikönyv elkészítését és alkalmazását, ami tulajdonképpen egy hibrid, mivel
236
tartalmazza
mind
a
minőségirányítási
rendszer
leírását,
mind
a
minőségbiztosítás eszköztárát és módszereit is. Minőségirányítási rendszer A Szabálykönyv az ellátás minőségirányítási rendszerének fontos – és a hazai gyakorlatban eddig ritkán alkalmazott – elemeként az 5. fejezetben megköveteli az eset-menedzser (case manager) alkalmazását. Az eset-menedzser felsőfokú egészségügyi
végzettséggel
rendelkező
szervező,
aki
a
szolgáltatás
megszervezéséért és szakszerű lebonyolításáért felel. Feladata, hogy a szolgáltató szakmai vezetőjének irányítása mellett – figyelembe véve a beavatkozásokhoz szükséges személyi és tárgyi feltételeket, az aneszteziológiai szakvéleményt és a beteggel történt egyeztetést – meghatározza az előre tervezhető műtéti programot, szervezi annak lebonyolítását, és a végrehajtás során felmerülő esetleges problémák kapcsán intézkedik. Ellenőrzi a szolgáltató működtetéséhez előírt valamennyi személyi, műszaki, technikai feltétel folyamatos meglétét, irányítja és folyamatában ellenőrzi a dokumentációs tevékenységet. Egyúttal felelős a szolgáltató működtetési, betegütemezési folyamatának, a preoperatív és postoperatív ellátási események szervezéséért is. A minőségirányítási rendszer mások fontos – és korábban szintén ritkán alkalmazott – eleme a szakfőorvosi követő (peer review) csoport. Tevékenysége döntően a szolgáltatás minőségbiztosításának egyik legfontosabb feladatkörére, a folyamatos szakmai kontrollra irányul. Lényegében az érdekelt szakterületek szakorvosainak képviselőiből álló (legalább 3 tagú) helyi testület, a szolgáltató felelős vezetője által meghatározott ügyrenddel. Feladata a szolgáltatónál előforduló szakmai, technikai, szervezési hibák (pontosabban eltérések, nem-megfelelőségek) okainak feltárása és javaslattétel a szükséges intézkedések meghozatalára. A szakmai folyamatok leírása alapvető minőségirányítási követelmény. Erre a szöveges – és kissé körülményes – szöveges leírások mellett egyre jobban terjed a folyamatábra és a hozzá csatlakozó feladat-felelősségi (tevékenység237
kompetencia) mátrix alkalmazása. Ez utóbbi számos változatban ismert, egy bevált mintát mutat a 2. ábra. 1
S
Felelős
2 Beteg azonosítás
Közreműkö-dő
TájéDokumentum koz-taBemenő Kimenő tást kap
2
B
S
E
Szem.ig.
Adatlap
3
E
B
Sz
Adatlap
Szem.kart.
4
Sz
A
E
Kórelőzm.
Anamnézis
3 Beteg felvétel
4 Beteg vizsgálat
5
7 Labor vizsgálat
6 Beteg beutalás
Jelölések (pl.): Sz szakorvos An aneszteziológus szakorvos K konziliárius szakorvos A asszisztens E eset-menedzser B adminisztrátor M főműtős Sműtőssegéd Á szakápoló Gy gyógytornász Stb.
8 Beleegyező nyilatkozat
2. ábra Minőségbiztosítás A
minőségbiztosítást
(quality
assurance)
gyakran
összekeverik
a
minőségirányítással (quality management), és ez számos félreértés forrása. A Szabálykönyv alkotói szerencsére – ha nem is mindig konzekvensen – érzékeltetik a különbséget. Ennek megfelelően adták meg a szolgáltatás minőségének biztosításához előírt feltételeket és követelményeket. A protokollok alkotják az ellátás szakmai szabályrendszerét. A Szabálykönyv 7 protokollt (pontosabban protokoll-csoportot) ír elő, melyek felölelik a preoperatív, operatív és postoperatív szakasz, valamint a feltételrendszer és a kapcsolódó dokumentáció valamennyi szakmai követelményét. Egy korábbi
238
utalás egyértelművé teszi, hogy a meghatározott ellátási fázisokban és műveletcsoportokban mind az orvosi, mind az ápolási protokollokat ki kell dolgozni, és alkalmazni. A belső ellenőrzések hivatottak biztosítani, hogy a követelmények kielégítése valóban
megtörténjék.
A
Szabálykönyv
összesen
29
ellenőrzési
feladat(csoport)ot jelöl meg, melyek a következő fő kategóriákba sorolhatók: • Működési feltételek (műszaki, informatikai, személyi, tárgyi, jogszabályi) • Szakmai protokollok megléte és alkalmazása, szakmai kontroll • Betegdokumentáció • Gyógyszer, eszköz, műszer kezelés és alkalmazás • Higiénia (beleértve a takarítást is) • Hatósági vizsgálatok (munkavédelem, tűzvédelem, érintésvédelem) • Elégedettségi vizsgálatok (páciens, dolgozói) A tapasztalatok szerint a felsorolt ellenőrzések szinte mindegyikét felöleli egy ISO-MEES belső/külső audit. Ily módon a tanúsítás és annak folyamatos fenntartása gyakorlatilag biztosítja valamennyi előírás betartását. Az indikátorok alkalmazása lehetővé teszi a működéssel kapcsolatos egyértelmű mérőszámok bevezetését, melyek révén a teljes ellátási folyamat, és annak szakmai eredményessége nyomon követhetővé válik. (Míg az EüM indikátorai
általánosságban
csak
ajánlások,
az
egynapos
sebészetben
alkalmazásuk kötelező.) Az összesen 26 indikátor az alábbi csoportokba sorolható: • Szövődményes esetek száma különféle relációkban •
Vérzés miatt történő szövődményes esetek száma különféle relációkban
• Anesztéziával kapcsolatos szövődmények • Szövődményes sebgyógyulás/reoperáció viszonyszámai • Fertőzés/halálozás viszonyszámai
239
Feltűnő, hogy valamennyi indikátor „negatív”, azaz a hibákat méri, szankcionálást sejtet és a gyűjteményből teljesen hiányoznak a klinikai eredményesség/hatékonyság indikátorai. 4. Tapasztalatok, problémák, megoldásra váró feladatok Az [E1]-ben megnevezett 47 intézmény közül 13-ban az AdWareQ1 keretében közreműködtünk a minőségirányítási rendszer kifejlesztésében, és korábbi, több mint félszáz fekvő- és járóbeteg referenciahelyen is sok esetben találkoztunk az egynapos sebészet gyökereivel. Örömmel láttuk, hogy e korszerű gyógyításmód térhódításával megkezdődött egy új minőségszemlélet kialakulása is. A főhatóság ezt azzal is ösztönzi, hogy a működési engedélyezés feltételéül szabta a minőségügyi rendszer kialakítását és működtetését. A tapasztalatok szerint – akár tanúsított volt korábban az intézmény, akár a pályázat kapcsán vágott bele a minőségirányítási rendszer kifejlesztésébe – az egynapos sebészetben érdekeltek fogékonyabbak voltak a minőségfejlesztés kérdéseiben, mint a nagy átlag. Szinte tipikusnak tekinthető, hogy az egynapos sebészet megvalósításában és működtetésében érdekeltek zöme szakmailag felkészült, új utakat kereső, kreatív ember – és ez a megállapítás igaz orvosra és szakdolgozóra
egyaránt.
Az
intézmények
minőségirányítási
rendszere
jellemzően nem formális, csaknem minden elemét alkalmazzák a gyakorlatban. Az egynapos sebészeti ellátás bevezetése valóságos mentőöv számos olyan kórház számára, ahol megszűnt az aktív betegellátás és hátramaradt a kvalifikált szakembergárda és a gyakran vadonatúj, korszerű műtőkapacitás és eszközpark. Anélkül, hogy szakmai, vagy gazdálkodási kérdésekbe belemennénk, pusztán minőségügyi szempontból tekintve a már említett előnyökön felül a következőket emelhetjük ki: • A betegellátás „minősége” (amit a beteg szubjektíve elvár és elismer), érzékelhetően magasabb, mint a „szokásos” •
Tetten érhető a jelentős szakmai kompetencia és gondosság
240
• Tiszta, egyértelmű emberi és pénzügyi viszonyok az orvos, szakdolgozó, beteg között •
A minőségirányítási
rendszer
értő működtetése, és ezen belül
a
minőségbiztosítás eszközrendszerének nem formális alkalmazása mind az intézmény, mind a betegek részére biztonságérzetet kölcsönöz Sajnálatos, hogy a (graduális/posztgraduális, orvosi/szakdolgozói) képzésben nem kap kellő hangsúlyt az egynapos sebészet. Úgyszintén sajnálatos, hogy a Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok progresszív betegellátás szerint haladó követelményrendszerében nem kaptak helyet az egynapos ellátás standardjai. Remélhetőleg a soron következő felülvizsgálat pótolja ezt a hiányt. A protokollok is összehangolásra várnak országos szinten. 5. Irodalom [E1] Egészségügyi Minisztérium: Az egynapos sebészeti pályázat eredménye 2007.
június
29.
http://www.eum.hu/palyazatok/eredmenyek/egynapos-
sebeszet.htm [G1] Dr. Gaál Csaba: Egynapos dilemmák. Egészségügyi Gazdasági Szemle 2009/1, pp. 37-41. [K1] Dr. Kaló Zoltán, Őri Károly, dr. Rékassy Balázs, dr. Sarkadi Károly et al.: Az egynapos sebészet hazai elterjedési lehetőségeinek gazdasági elemzése. http://www.vitalitas.hu/olvasosarok/online/eumen/2006/egynapos.htm [O1] Országos Egészségbiztosítási Pénztár: Az egynapos beavatkozások szabálykönyve. OEP, 2007. 05. 16. [R1]
9/1993
(IV.
2.)
NM
rendelet:
Az
egészségügyi
szakellátás
társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről. [R2] 16/2002 (XII. 12.) ESzCsM rendelet: Az egynapos sebészeti és a kúraszerűen végezhető ellátások szakmai feltételeiről.
241
[V1] Dr. Varga Imre: Helyzetelemzés, nemzetközi kitekintés és javaslatok az egynapos sebészet hazai bevezetése kapcsán. IME II. évfolyam 2. szám 2003. március, pp. 12-16. [V2] L. [V1] II.rész. IME II. évfolyam 3. szám 2003. április, pp. 8-14. [V3] L. [V1] III.rész. IME II. évfolyam 4. szám 2003. május, pp. 9-14. [V4] Dr. Varga Imre: Megváltozott szakdolgozói feladatkörök az egynapos sebészeti ellátásban. IME III. évfolyam 10. szám 2005. január, pp. 37-40.
242
Asszisztált reprodukció (IVF) Dr. Margitai Barnabás (Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet ) Az asszisztált reprodukciós beavatkozásokat (IVF-ICSI) végző intézetek kötelező adatgyűjtését az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárások végzésére
vonatkozó,
valamint
az
ivarsejtekkel
és
embriókkal
való
rendelkezésére és azok fagyasztva tárolására vonatkozó részletes szabályokról szóló 49/2008. (XII. 31.) Kormányrendelet szabályozza. A 2008 augusztus 1én indult adatgyűjtést az egészségügyi miniszter 29/2008 (VII.16) EüM rendeletben tette kötelezővé módosítva 30/1998. (VI.24.) NM rendeletet. Az intézetek az adatszolgáltatást az adatvédelmi előírásokat figyelembe véve végzik, kapcsolati kódokat alkalmazva. Jelentést küldenek az Egészségügyi minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézetnek (EMKI) heti tevékenységükről az indított ciklusokkal kapcsolatban az 1., 4. és 8 héten. Havonta (adott hónap 10-éig) az előző hónap eseteinek TAJ számát és kapcsolati kódjait elküldik az OEP Finanszírozási Főosztályának. A jelentési kötelezettségüknek az intézetek az EMKI weboldalán (www.emki.hu) előzetes regisztrációt követően online formában tesznek eleget a szolgáltatók. Az adatszolgáltatási kötelezettség szektor semleges. Az OEP adatbázisából havi rendszerességgel történik meg a kapcsolati kódok alapján a további egészségügyi ellátások lekérdezése, a terhesség során felmerülő kezelések elemzése, a terhességek követése, kimenetelük értékelése. A szolgáltatókat az EMKI negyedéves gyakorisággal, munka értekezleten tájékoztatja
az
adatszolgáltatással
kapcsolatban
felmerülő
kérdésekről,
problémákról, ahol anonim módon megtörténik a beérkezett adatok értékelése is. Az intézetek a rendelet életbelépésétől folyamatosan, rendszeresen, pontosan tesznek eleget adatszolgáltatási kötelezettségüknek. Hibák vagy elmaradások 243
esetén, előzetes írásbeli kérelem mellett lehetséges az adatok utólagos felvitele, kiegészítése. Kilenc hónap alatt kevesebb, mint 20 esettel kapcsolatban érkezett kérelem az adatok utólagos módosítására, kiegészítésére. Az adatszolgáltatási fegyelem 78-98% között szór. A jelentett ciklusok száma 2008. augusztus 1 - 2009. május 8. között (40hét) meghaladta az 5570-et. Sikeres ciklusok esetén az első, terminusban történt szülések várható időpontja 2009. május eleje. Tekintettel az adatszolgáltatási időszak hosszára, a szolgáltatott adatok OEP adatokkal történő egybevetésére, 2009 augusztusától lehetséges a lezajlott szülészeti eseményeket érdemben értékelni, követni. Az első év teljes adatait, 2010 augusztusában tudja lezárni az, és 2010. október 1-én legkorábban megjelentetni az EMKI. Részadatok megjelentetésére adott a lehetőség korábban is, de a megjelenő adatok nem tükröznék az adott intézet tényleges tevékenységét. A nemzeti regiszterek, a tárgyévet követő év novemberében jelennek meg. Tekintettel a még le nem zárt ciklusokra, terhességekre, azok elemzése csak fenntartással végezhető el jelenleg. Az intézmények sikerességi mutatói még jelentősen változhatnak, különösen az alacsony esetszámú intézetekben. A jelenleg képezett mutatók a szolgáltatók munkájának pontos megítélését még nem teszik lehetővé. Az elemzések a jövőbben kiterjednek a 8-40. hét közötti időszakra is, melyről eddig információink, hiányosak voltak. Az EMKI - OEP együttműködés a teljes betegút követését biztosítja a stimulációtól az újszülött világra jöveteléig, vagy akár azt követően is az adatok összekapcsolásával melyek a szolgáltatóktól és az OEP-től érkeznek az EMKI-hez.
244
Javasolt eredményességi mutatók • Indított ciklusok száma •
Indított ciklusok száma, megoszlása (1.,2.,3.,4.,5.,<5. ciklus)
• Petesejtnyerések (aspirációk) száma • Embrió beültetések száma • Beültetett embriók száma (friss petesejt felhasználásával) IVF/ICSI • Beültetett embriók száma (fagyasztott embriók felhasználásával) IVF/ICSI • Lefagyasztott embriók száma / Le nem fagyasztott embriók száma • Spermiumfagyasztások száma • Kezelések típusa, száma • Klinikai terhességek száma (ultrahangvizsgálattal igazolt kialakult petezsák) • Klinikai terhességek száma / indított ciklusokra száma •
Klinikai terhességek száma / embrió beültetések száma
• Többes terhességek száma (2-3-4) / klinikai terhességek száma • Kezeltek életkori megoszlása, száma korcsoportonkénti bontásban (<35 év, 35-40 év, >40) A rendelet értelmében az EMKI az éves jelentést a tárgyévet követő második év február 20-áig megküldi a Humán Reprodukciós Bizottság elnökének és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár részére. Az első évben (2010) február 20ig az EMKI 26 hét, október 1-én 52 hét (teljes év) sikerességi mutatóiról tud beszámolni. A rendelet életbelépésével lehetővé vált asszisztált reprodukciós regiszter kialakítása. A beavatkozásokkal kapcsolatos adatszolgáltatás alapján a szakma teljes körűen eleget tud tenni nemzetközi adatszolgáltatási kötelezettségeinek. Az adatok szolgáltatása a jövőben egységesen történhet a Humán Reprodukciós Bizottságon keresztül. A rendelet életbelépésével lehetővé válik az egyes
245
szolgáltatók által végzett beavatkozok sikerességének pontos megítélése a társdalom biztosítás által finanszírozott és nem finanszírozott esetekben egyaránt. Adatszolgáltatás és az adatok elemzése lehetővé teszi, hogy folyamatosan javuljon az ellátás minősége, a betegek tájékoztatása.
246
Szemészeti klinikai audit Szürkehályogműtét és műlencsebeültetés auditja Prof. Dr. Németh János (OSZMK - Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinika, Budapest) Hazánkban évente több mint 60.000 katarakta műtétet végzünk. A műtétek kimeneteléről, az ellátás minőségéről pontos információink nincsenek. A rendelkezésre álló, elsősorban finanszírozási adatok alapján az ellátás minőségére vonatkozóan kérdéseinkre nem kapunk választ. Az egynapos sebészeti műtétek bevezetése és széleskörű térhódítása különös jelentőséget ad a tervezett klinikai auditnak. Az audit célja az elvégezett műtéti beavatkozások kimenetelének,
eredményességének
mérése,
az
ellátás
minőségének
összehasonlítása intézetenként, régiónként. Az összehasonlítás alapja a hazai és nemzetközi standardoktól történő eltérés. A katarakta audit kérdőív segítségével kaphatunk választ kérdéseinkre. Az adatok pontos gyűjtése alapfeltétele az auditnak. Az adatszolgáltatás eredményeként regiszter alakul ki, mely tartalmazza valamennyi katarakta műtéten átesett betegek legfontosabb adatait. Az adatok az Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központba futnak be online. Az adatszolgáltatók saját adataikat, az országos szakfelügyelő főorvos valamennyi intézet adatát követheti. Az adatok feldolgozása és kiértékelése után, az adatszolgáltatók saját adataikat összehasonlíthatják mások anonym adataival a régióban és az országban. Az audit kialakítását az tette lehetővé, hogy korábban a szemészeti Szakmai Kollégium -
együttműködve az Országos Szemészeti Intézettel, az
Anaesthesiológiai és Intenzív terápiás Szakmai Kollégiummal, az Országos Alapellátási
Intézettel
és
az
Egészségügyi-
Szociális-
és
Családügyi
Minisztériummal, - multidiszciplináris szakmai irányelvet dolgozott ki: „A felnőttkori szürkehályog diagnosztikája és kezelése” címmel.
247
Az audit fejlesztését a Minisztérium szakértőinek támogatásával ad-hoc munkacsoport végezte, német, magyar, európai audit minták alapján, figyelembe véve az evidenciákon alapuló adatokat és a hazai és nemzetközi szakmai irányelveket. A tesztelésre bocsátott audit összesen 57 kérdést tartalmazott, amely részben számszerű adatra kérdezett rá (15 kérdés) vagy feleletválasztós kérdés volt (igen/nem; 42 kérdés), az alábbi 8 kérdéscsoportban: 1. Alapadatok (6) 2. Általános kórelőzmény (6) 3. Szemészeti kórelőzmény, rizikó faktorok (17) 4. Műtét előtti státusz (4) 5. Műtéti adatok (8) 6. Intraoperatív szövődmények (6) 7.
Korai postoperatív státusz (48 óra) (4)
8. Késői postoperatív státusz (4-8 hét) (6) Az audit első teszt szakaszában 12 intézetet kértünk fel közreműködésre. A 12 felkért résztvevőből 8 szolgáltatott adatokat 6 héten át (2008. október-december hónapokban). Így összesen 514 beteg katarakta műtéti adatai gyűltek össze. A kérdések döntő többségében 95-100% válaszrátát értünk el, de a 4-8 hetes késői adatokról csak 77-81%-os volt az adatszolgáltatás. A betegek 76%-ról volt teljes körű az adatszolgáltatás. A nyilvánvalóan hibás adatok száma alacsony volt. Az eredményeket az előadás során grafikus megjelenítéssel mutatjuk be, abban a formában, ahogyan majd az adatszolgáltatók is láthatják saját és mások anonym eredményeit. A teszt adatgyűjtés tapasztalatai és eredményeinek értékelése Az adatszolgáltatást limitálta, a kérdezett adatok viszonylag nagy száma. Túl sok adat bevitele időigényes, és mivel nincs idő, ez csökkenti az 248
adatszolgáltatási készséget. Ezt több adatszolgáltató is jelezte. Megoldásként az szolgálhat, ha lényegesen szűkítjük a kért adattartalmat. A kérdésekkel a javítandó minőségi mutatókra kell koncentrálni. Véleményként felmerült, hogy max. 10-15 kérdés legyen az audit kérdőívben, és az ne legyen hosszabb 1 oldalnál. Nyilvánvalóan téves numerikus adatok egyes kérdéseknél észlelhetőek voltak, habár ezek száma összességében alacsony volt. Megoldás: Pontosabban definiálni kell a várt adatot, és az invalid adatok bevitelét automatikusan szűrni kell, amire az elektronikus (on-line) adatbevitel lehetőséget is ad. A legsúlyosabb probléma, hogy a szövődmények csak ott jelennek meg az auditban, ahol kellő ideig követik a beteget, és el is tudják látni a szövődmény, valamint be is vallják. A súlyos szövődmények ellátása az egynapos sebészetek esetében mindig, a fekvőbeteg ellátásban is legtöbbször, nem az eredeti ellátó intézményben,
hanem
annak
háttérintézményében
illetve
magasabb
progresszivitási szinten zajlik, és lehet, hogy az eredeti műtétet végző intézményben ennek nincsen adminisztratív nyoma: pld. nem is járt ott a beteg a műtét utáni időszakban, mert tervezetten is máshol ellenőrzik, vagy máshol jelentkezett a szövődménnyel. Megoldás az lehet, hogy TAJ szám alapján 2-3 hónapig automatikusan országosan szűrni kell az esetleges szövődményellátást (kezelést, reoperációt) a katarakta műtött betegekre vonatkozóan, az eredeti ellátó helytől függetlenül. A tesztidőszak értékelése után arra a következtetésre jutottunk, hogy a kérdőív átdolgozása és rövidítése után újabb próbafutamot kell indítani, és ismét elemezni kell a beérkezett adatokat, és be kell kérni a véleményeket. Az összegyűlt
tapasztalatok
adatszolgáltatással
alapján
kapcsolatos
a
kérdőív
véglegesíthető,
számítástechnikai
és
problémákat
az is
meghatározhatjuk és megoldjuk. A minőségi mutatók (indikátorok) kijelölése, a 249
standardok meghatározása a második tesztfázis sikeres lezárása, kiértékelése után megvalósítható. A végleges kérdőív kialakítását, és az országos adatgyűjtés indítását ennek a második tesztszakasznak az értékelése után, az eredmények figyelembevételével célszerű megtenni. A katarakta auditot azért tartjuk fontosnak, mert gyakori műtétről van szó, és pontos képet szeretnénk kapni az ellátás minőségéről. Az audit eredményeinek, az egyes ellátók minőségi mutatóinak folyamatos értékelésével elérhető, hogy ahol szükséges, ott időben megfelelő változtatásokat eszközöljünk, a hatékony és sikeres gyógyítás érdekében.
250
251
252
