VII. DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK VÁLTOZTATÁSOK AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN A MINŐSÉG SZEMPONTJAI ELŐADÁSOK ÖSSZEFOGLALÓI

VII. DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK „VÁLTOZTATÁSOK AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN A MINŐSÉG SZEMPONTJAI (2007. május 17-18.)

ELŐADÁSOK ÖSSZEFOGLALÓI

Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas Mann u. 49.)

1

DEMIN Kiadvány A beküldött összefoglalókból összeállította Dr. Gődény Sándor 2007

2

TARTALOMJEGYZÉK

3

4

ELŐSZÓ „A minőség az egészségügyi ellátás lényegi és nélkülözhetetlen összetevője, és a mennyiségi és költség mutatók mellett minden egészségügyi ellátó tevékenység normális jellemzője. A betegellátás jó minősége minden betegnek és közösségnek joga, és valamennyi tagállam kiemelt feladatává vált, különösen a korlátozott források és a költségvetési korlátozások helyzetében.” (A Miniszteri Bizottság R (97) 17 számú ajánlása)

A DEMIN konferenciák hagyománya, hogy az előadóktól olyan írásos anyagot kérünk, amelyek az előadásokat rövidebben vagy hosszabban ismertetnek, és ennek segítségével a résztvevők olyan előadások anyagát is meg tudják ismerni, amelyen személyesen ne voltak jelen. A minőség és az egészségügyi ellátás gyakorlata nem két különböző oldala az egészségügyi szolgáltatásnak, hanem egy, és ugyanaz. Minőségszemlélet, a minőségmenedzsment alapvető ismeretei nélkül nem lehet megvalósítani a páciensek eredményes és hatékony ellátását. Erre a szemléletre, a minőségmenedzsmenti ismeretekre különösen szükség van napjainkban annak érdekében, hogy az egészségügy rendszer fejlesztése érdekében szüksége változtatások, a rendszer minden szintjén megfelelő módon legyenek

megvalósítva,

és

ennek

következtében

javuljon

az

ellátás

eredményessége és hatékonysága. Az

egészségügyi

ellátás

reformjához

nem

elegendő

az

egészségügy

szerkezetének átalakítása, új finanszírozási formák bevezetése. A tartós, eredményes reformhoz, az ellátás hatékonyságának fejlesztéséhez az irányítást, az egészségügyben dolgozók szemléletét, gondolkozását is át kell hangolni a 5

megváltozott körülményeknek megfelelően. Ebben sokat segíthetnek az egészségüggyel kapcsolatban lévő társtudományok. A hagyományos egészségügyi ismereteknek, megvan a helye, szerepe az egészségügyi ellátásban, de a társadalom egészségügyi problémáira ez a tudás és szemlélet nagyon sok területen nem tud megfelelően hatékony megoldást nyújtani. Nem szabad tehát mereven elzárkózni attól, hogy az egészségügy panaszaira, az egészségügy reformja során felmerülő kérdések megválaszolására felhasználjuk az egészségügy társtudományai területén dolgozó szakemberek ismereteit is. Szeretnénk kifejezni köszönetünket a DEMIN VII. azon előadóinak, akik előadásaikat írásos formában is elküldték, és ezzel is segítették, hogy a konferencia kiadványa hozzájáruljon az egészségügyi ellátás gyakorlatának eredményes fejlesztéséhez. A kiadvány a szerzők által leadott dokumentáció összeállításából született, szakmai lektorálás nélkül. Néhány helyen rövidítés és formai egységesítés történt. Összefoglalók összeállításának zárása: május 13. Debrecen, 2007. május 17-18. Dr. Gődény Sándor

6

NYITÓ ELŐADÁSOK

7

8

Egészségügyi reform = minőségügyi reform?” Mikó György (Európai Minőségügyi Szervezet, Magyar Nemzeti Bizottsága, Budapest) A profitorientált működési környezet tapasztalatai azt jelzik, hogy jelentős változások idején a vezetés és a folyamatok a két kulcs terület. Hasonlót mutat a non-profit szervezetek és intézmények változtatási gyakorlata. Úgy látom, hogy napjaink nagy jelentőségű, nehéz, bonyolult problémái között, a nagy változások idejében nagyon fontos tényező a változások szereplőinek, de különösen a vezetők módszerismerete. Most, amikor a hazai változások körülményei között kellene megoldást segítő eljárásokat alkalmazni akkor, csak néhány elkerülhetetlennek látszó kérdésre mutatok rá. Az elmúlt évek konferenciáin, a vezetésről különféle szempontokból, már sokat beszéltünk. Most is vezetési és rajtuk keresztül minőségügyi kérdések felé fordulok. Úgy látom, hogy nem változott az a tény, hogy a VEZETÉS = FELADATCSOMAG. Ez az egészségügyben:  Biztosítja az átfogó működőképesség megteremtését és erősítését.  Respektálja a társadalmi környezet igényét és követelményeit.  Összehangolja a gazdasági és egészségügyi célokat.  Hosszú távon megalapozza a finanszírozói vagyon gyarapodását, de legalább is megtartja azt. Az elmúlt hónapok (talán év) eseményeinek volt egy szervezési/irányítási és így teljességgel minőségügyi szempontból is közös, de talán elhanyagolt vonása, a vonatkozó FOLYAMATOK és azok kezelése.

9

A vezetés kérdését nézve, az egészségügyben, az egyik legnagyobb probléma, hogy éveken keresztül lebecsülték a versenyszféra és a más, nem egészségügyi működés vezetési változásait és tapasztalatait. Ez bizonyos mértékig érthető, hiszen a cselekmények tárgya élőlény, és így az ember és a gyógyítás/ápolás kell mindig az elsődleges legyen. Ugyanakkor az egyik legnagyobb változás az elmúlt 10-15 évben, a humán területen, a vezetési szemléletben következett be. A rendszerváltás óta sem sikerült jelentős eredményeket elérni a vezetői szemléletben és készségekben. Minden igyekezet ellenére nem alakult ki egységes vezetői követelményrendszer, jelentős maradt a „kapcsolat” szerepe (nem a kapcsolati tőkéről van szó). Jelentős a hierarchikus gondolkodás. Még mindig nagyon szerény, a hatékony vezetői képzés . Még mindig általános a „legjobb szakember, a legjobb vezető” elv. A fentiek ellenére, az egészségügyi intézmények vezetése, nagyon sok helyen, bár óriási erőfeszítések árán, de jelentős eredményeket ért el a rendszerépítések, a tanúsítások, az új megoldások keresése területén. Nagyon sokat tisztultak a fogalmak, konferenciák, (pld. A DEMIN-ek), szakkönyvek előírások, irányelvek jelentek meg, segítve a működést biztosítók első sorában dolgozó (a „Front Office”) munkatársak tevékenységét. A különböző minőségügyi módszerek elterjedésével együtt, az összes működésirendszerépítő előtt, már évek óta világos kell legyen, hogy a folyamatok megfontolt vizsgálata és változtatása ad csak pozitív eredményeket. A folyamatok strukturált vizsgálata nélkülözhetetlen, amire bármilyen nehéz, de időt és pénzt kell fordítani. A folyamatok fejlesztése, változtatása viszont csoport munka, A reform „csomagokat”, vagy elképzeléseket, azok hatását csak úgy lehet kezelni, csak akkor lehet megoldásokat találni, ha a folyamatokra fókuszálunk. 10

A folyamatok és a módszerek ilyen kezeléséhez adatokra van szükség, ezért azokat meg kell határozni és fokozottan, strukturáltan kell gyűjteni (nemcsak az OEP által igényelteket). Az adatokat elemezni, értékelni kell. A

döntések

előkészítéséhez

működésfejlesztési

(minőségfejlesztési)

technikákat kell alkalmazni. Úgy a szervezési, mind a szűkebb értelemben vett gyógyítási/ápolási tevékenységekhez, a klinikai döntésekhez a folyamatra kellene fókuszálni, és működésfejlesztő technikákat, eljárásokat, módszereket kellene a mainál jóval szélesebb körben és mélységben használni. Javasolom, hogy minél többen használjanak döntéseikhez, a változásokra adandó válaszokhoz Például: • SWOT analízist, • Stratégiai tervezést • ISHIKAWA, Ok-okozat elemzést • PARETO vizsgálatot a prioritások meghatározásához • FMEA-t • Benchmarkingot A döntésekhez minden esetben működési kockázatokat is bevált módszerekkel kellene elemezni. Törekedni kell arra, hogy minden változás/fejlesztés csak a folyamatok részletes vizsgálata alapján következzék be a PDCA ciklus használata mellett: Tehát ismételt a kérdés? Mit csináljunk a változásokkal?  Pontos, valós, és elemzett adatok alapján dönteni, a beteg-centrikusságot soha el nem felejteni.

11

 Amilyen gyorsan csak lehet, megismerni a szóbajöhető minőségügyi eljárások alkalmazását, és minél előbb a gyakorlatban bevezetni.  Minden változtatáshoz folyamatvizsgálatot végezni, és a folyamatok kezelését, jobbításának technikáit a mindennapok gyakorlatává tenni.  Tapasztalatokat gyűjteni, átadni és konzultálni.

12

AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS FINANSZÍROZÁSA – AZ ELLÁTÁS MINŐSÉGE

13

14

Egészségügyi reform / Változások az egészségügyben – gazdasági hatékonyság / közgazdasági szempontok. Dr. Bodrogi József (Corvinus Egyetem, Budapest) Makrogazdasági peremfeltételek • Adósságállomány - 14900 mrd Ft (2007. január) • Költségvetési hiány -9, 1 % (2006) • Inflációgyorsulás • Növekedési ütem lassul • Konvergenciaprogram

Egészségpolitika helyzete 

Hatalmas E-alap hiány és okai

1600000

1400000

sz Ös ás

1200000

Hiány Működési célú bevételek

Hián y

Vagyongazdálkodás Egészségbiztosítási tevékenységgel kapcsolatos egyéb bevétel

M Ft

1000000

d kia

Központi költségvetési hozzájárulás

800000 Egyéb járulékok és hozzájárulások 600000

Késedelmi pótlék, bírság Egészségügyi hozzájárulás

400000

200000

Járulékbevételek, hozzájárulások

0 1 99 9

20 00

20 01

2 00 2

2 003

2 00 4

20 05

20 06 v á r ha tó

2 00 7

telje síté s

előir án yza t

15

Biztosítotti (egyéni) eg.biztosítási járulék Munkáltatói egészségbiztosítási járulék

Egészségpolitika helyzete  Rendkívül rossz egészségmutatók  Finanszírozási dilemmák • Gyors kiadásnövekedés • Finanszírozási rendszer átalakítása • A bevételi oldal alakulásának kérdései

Gyógyszerpolitika  Gyógyszerpiac (kiskerár) 550,000

(Feller Antal adatai)

536,474

500,000

477,076

Patikai piac

450,000

OTC 381,908

400,000 350,000

325,584

300,000 250,000

405,650

277,530 215,214

239,745

200,000 150,000 100,000 50,000

35,925

37,188

43,956

51,606

59,964

60,763

67,783

74,350

0 1999

2000

2001

2002

16

2003

2004

2005

2006

Gyógyszerpolitika  Gyógyszertámogatás G yóg ys ze rk a ss za M rd fo rint ba n ( e lőir án yzat /te lje s ülé s) 450,0 388,7

400,0 360

348,9

350,0 289,0

300,0 250,0

251,8

289 209,0

200,0

179,5 135,5

150,0 100,0

61,6

50,0 50,7

70,0

84,2 81,9

139,5

100,9 122,9 94,3

150,8 135,0 147,0 153,0

102,6

284,0

298,0

238,9 217,0 Előirányzat Teljesülés Adatsor3

67,7

Adatsor4

0,0 1994. 1995. 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006.

Gyógyszerpolitika • Árrés alakulása • Újonnan nyíló patikák hatása a forgalomra • Több biztosítós modell lehetséges hatásai „Reformok”  1989: Tb Alap (egészségügyi működési kiadásai, fejlesztések központi költségvetésben maradtak)  1989: lehetőség az egészségügyi vállalkozások működtetésére  1990: egészségügyi intézmények az önkormányzati tulajdonba kerültek.  1990: Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat létrehozása  1992: háziorvosi rendszer kialakítása (funkcionális privatizáció lehetősége)

17

 1992: egészségügyi ellátásra való jogosultság (megszűnt az állampolgári jogosultság)  1992-93: a finanszírozási rendszer átalakítása (háziorvosi ellátásban fejkvóta, szakellátásban teljesítmény-finanszírozási módszerek)  1993: lehetőség az önkéntes pénztárak létrehozására  1994: Patikák privatizációja  1995-96: kormányzati intézkedések a kórházi kapacitások csökkentésére  1997: új Egészségügyi Törvény  2000: Önálló orvosi tevékenységről szóló tv (a működtetési jog privatizálása)  2001: I. „Kórháztörvény”  2002: II. „Kórháztörvény” + 50%-os közalkalmazotti béremelés  2004: Kísérletek az OEP szolgáltatásvásárlói szerepének erősítésére  Kapacitáskorlátozások • ágy • kórház • szakrendelés, stb.  Bevételgenerálás • járulékemelés • vizitdíj • co-payment emelés: gyógyszer • potyautas-probléma  Lépések a költséghatékonyság irányába

18

Várható hatások • Nagyon szigorú makrogazdasági feltételek (fiskális, monetáris politika) • Szűkülő egészségpiac (0,9 %-os kiadáscsökkentés: 3 év alatt 220 Mrd Ft!) • A gyógyszerpiac növekedése lassul • A gyógyszer-támogatás várhatóan a tervezett keretek között marad

19

20

A verseny szerepe a minőség javításában az egészségügy finanszírozói oldalán Dr. Mihályi Péter (Közép-Európai Egyetem, Budapest) Mottó: „Az állami tulajdonnak és szabályozásnak ne legyen monopóliuma. Legyen verseny különböző tulajdonformák és koordinációs mechanizmusok között.” Kornai János – Karen Eggleston: Egyéni választás és szolidaritás (Az egészségügy intézményi mechanizmusának reformja Kelet-Európában) , 3. etikai posztulátum

Bevezetés Az elmúlt évek vitáiban bevett szófordulattá vált az Országos Egészségbiztosítási

Pénztárról

(OEP),

mint

monopolszervezetről

populárisabban: egybiztosítós rendszerről) beszélni.

(vagy

Ez többszörösen is

félrevezető. 1. Az OEP nem piaci intézmény, befizetői nem saját akaratukból fizetnek, árait és szolgáltatásait nem maga határozza meg. Az OEP – egy egészen rövid kezdeti időszaktól eltekintve – nem önálló szereplője az egészségügynek, elkülönülése az Egészségügyi Minisztériumtól üres formalitás. 2. Az egészségügyi ellátások teljes piacát tekintve a finanszírozási rendszer decentralizációja már régen elkezdődött: • bizonyos egészségügyi szolgáltatásokért, például a nem-vényköteles gyógyszerekért, mindig is alkalmilag kellett fizetni, vagyis ezek árára az OEP nincs hatással (co-payment);

21

• gyors ütemben gyarapodnak az egyéni megtakarítási számlák elvén működő, költségtérítést nyújtó non-profit egészségbiztosító pénztárak (630 ezer 16 évnél idősebb tag és közeli hozzátartozóik)1; • lassan gyarapodnak, de kétségtelenül léteznek betegségbiztosítást nyújtó üzleti biztosítók is (100 ezer egyéni tag)2; • 1999 óta működik – bár jelenleg tetszhalott állapotban van - az Irányított Betegellátási Rendszer (2,5 millió tag); • különféle kommerciális biztosítási és banki termékekhez (pl. gépjárműbiztosítás, utazási biztosítás, lakásbiztosítás, hitelkártya) egészségbiztosítási szolgáltatások is járnak; • van néhány tízezer, vagy akár százezer TAJ-kártyával is rendelkező magyar biztosított, akik egyúttal külföldön megkötött egészségbiztosítással is rendelkeznek.3 Vagyis, de facto már

ma

is „több-biztosítós rendszer” működik

Magyarországon. Ezért, ha pontosan akarunk fogalmazni, akkor „a társadalombiztosítás elvén működő betegbiztosítás piacának megnyitása” kifejezés lenne a precíz szóhasználat. Ez abból a szempontból is helytálló, mert így jól érzékelhető az 1998-as nyugdíjreformmal való párhuzam is, ahol – a dolog lényegét tekintve – szintén csak az történt, hogy az állami nyugdíjrendszer feladatának egy részét az üzleti biztosítók vették át.

1

Ez a szféra jelentős adókedvezményeket kap. Az 1993. évi XCVI. tv. alapján ténylegesen működő pénztárak száma kb. 25. A pénztárak nem kezelnek kockázatot, de ösztönöznek az öngondoskodásra, megtakarításra. A számla maradék-egyenlege örökölhető. 2

Jelenleg 29 üzleti biztosító van Magyarországon, ebből 8 foglalkozik valamiféle egészségüggyel kapcsolatos, kockázat-megosztó, költségtérítő termék forgalmazásával. Ez a szolgáltatás nem élvez semmiféle adókedvezményt. A törvény megengedi a részvénytársasági forma mellett a szövetkezeti és az egyesületi formát is! 3

Egy részük kettős állampolgár, mások magyar állampolgárként nemzetközi szervezeteknél (EU, ENSZ-család) és multinacionális vállalatoknál dolgoznak, vagy ilyen alkalmazottak családtagjai.

22

Csak a szolgáltatóknál legyen verseny!? A rendszerváltást követően általánosan elfogadott feltételezés volt, hogy az ellátórendszeren belül szükséges és lehetséges a verseny megteremtése. Ebbe az irányba mutattak a megvalósult intézkedések is: a szabad orvos-választás deklarálása, az alapellátás privatizációja, a kórházak vegyes tulajdonlása, a magántőke beengedése a diagnosztikába, és a választott elszámolási technikák (pl. háziorvosi fejkvóta, HBCS).

Mindebből – többségi álláspontként –

fokozatosan kibontakozott egy olyan vélekedés is, amely szerint csak a szolgáltatói oldalon indokolt a verseny, a finanszírozást mindenképpen központi (állami) kézben kell tartani.

Másfél évtizednyi tapasztalat birtokában

indokoltnak tűnik a fentiek újragondolása. 1. A rendszerváltás hajnalán még a leginkább piacpárti közgazdászok sem látták világosan, hogy egy Magyarország méretű kis országban a verseny alapvető

garanciája

nem

a

privatizáció,

a verseny-szabályok

jogi

kikényszerítése, vagy a hatékony árszabályozás, hanem a globális világgazdaságba történő beintegrálódás – vagyis az import-verseny.

Az

orvosi munka azonban olyan tevékenység, amely jellegzetességeinél fogva minimális teret nyújt a határokon átnyúló versenynek.

Csak a magyar

társadalom legszűkebb rétegének – a szó szoros értelmében vett „felső tízezer”-nek – van módja arra, hogy súlyos esetben külföldön kezeltesse magát. 2. Az már a 90-es évek elejére nyilvánvalóvá vált, hogy a progresszivitás alacsonyabb szintjén Magyarországon településszerkezeti okokból nem tud érvényesülni a verseny.

A kistelepüléseken alig-alig van mód a szabad

orvosválasztásra, sőt egyes megyékben még a szakorvos-választás is nehézségekbe ütközik.

Azért, mert elérhető távolságban csak egyetlen

háziorvos, egyetlen szakorvosi rendelő, vagy egyetlen diagnosztikai laboratórium található. 23

3. Ugyanez a probléma – ti. a méretgazdaságosság - a progresszivitás magasabb szintjein úgy jelenik meg, hogy a legdrágább berendezések és a hozzájuk kapcsolódó orvosszakmai team-ek összepárosítása csak egyetlen országos központban (pl. egyetemi klinikán) valósítható meg. 4 Vagyis a legdrágább beavatkozások tekintetében nem is kívánatos a verseny, mert az kapacitáskihasználatlanságot okozna a tőke, a munka, vagy éppen mindként termelési tényező tekintetében. 4. Empirikus vizsgálatok igazolták, hogy a megszokás és az információs aszimmetria miatt a betegek csak korlátozottan és szakmai szempontból megalapozatlan módon élnek a választás lehetőségével. A betegek túlnyomó többsége még Budapesten sem vált háziorvost, noha megtehetné.

Amikor

pedig egy műtéti beavatkozás előtt a „tudatosabb” betegek orvost és kórházat választanak, ez a döntésük esetleges és felületes információkon alapszik. A szakorvosi ellátás szabályait és gyakorlatát egyaránt ismerők számára az is köztudomású, hogy ma keveredik a „szabad orvosválasztás” és a „szabad intézményválasztás ” fogalma. A szakrendelőkben és a kórházakban szabad orvosválasztás címén az alulinformált betegek hálapénzzel és szívességi szolgálatokkal fizetve versenyeznek a vélelmezetten jobb orvosokért. De még ennél is nagyobb baj, hogy valójában a választott orvos és betege megkárosítja az orvost foglalkoztató gyógyító intézményt 5, és

– nem

mellesleg – az adófizető polgárok teljes közösségét is. 5. A mára berögzült rendszerében az ellátók közötti, feltételezett verseny önmagában nem fékezi elégséges mértékben az orvos-beteg találkozások, a gyógyszerfogyasztás, a diagnosztikai igények, valamint az akut kórházi ellátások növekedését.

Ezért került sor 2005-ben az ún. teljesítmény-

volumen korlát (TVK) bevezetésére, majd a háziorvosi működés, a 4

Mi több, vannak olyan ritka műtéti beavatkozások, amelyekből évente mindössze 5-10 darabra merül fel igény Magyarországon, s ezért célszerűbb ezeket az eseteket külföldön kezeltetni. (Erre még később visszatérünk.) 5

„A főorvos úr ágyakat árul.” – tartja a szakmán belüli mondás.

24

gyógyszerfogyasztás és végül a kórházi-kapacitások durva, adminisztratív szabályozására. Összefoglalva a fentieket, meg kell állapítanunk, hogy ma a szolgáltatói verseny sok szempontból tompítottan és eltorzítottan működik, jól lehet mindenki elismeri, hogy az átlátható versenyre nagy szükség lenne. Ez is egy fontos indoka annak, hogy miért kell megteremteni a finanszírozási/biztosítás oldali versenyt. Azért, hogy ez a mechanizmus is erősítse a szolgáltatók versenyét. Amíg ezt nem tesszük meg, addig fenn kell tartani, sőt - a folyamat belső logikája miatt – folyamatosan tovább kell szigorítani a szolgáltatók feletti bürokratikus kontrollt. Így nagy a veszélye annak, hogy – minden deklarált szándék ellenére – tovább erősödik a hálapénz rendszer. Mi a baj a minőséggel? Logikailag is belátható és statisztikai elemzésekkel is igazolható, hogy békeidőkben egy ország egészségügyi ellátásának és a lakosság egészségügyi állapotának átlagos minősége alapjában véve a gazdasági fejlettség (GDP/fő) függvénye.

Ha a fejlettségi szintet adottnak tételezzük, akkor a további

tényezők – fontossági sorrendben – a következők:  Foglalkoztatás szintje és minősége (munkanélküliség hullámzása, a legális foglalkoztatottság és a fekete munka aránya, alkalmazottak és vállalkozók aránya stb.);  Az adott ország népességének etnikai, civilizatorikus, vallási stb. homogenitása;  Az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított aránya. A fentiekhez képest az egészségügyi intézmények tulajdonformájának, illetve az alkalmazott koordinációs mechanizmusok formájának jelentősége eltörpül. A fentiekben – és a mottóban is – nem véletlenül használtuk Kornai János 25

terminológiáját, a „koordinációs mechanizmus” fogalmát a hazai vitákban bevett „biztosítási rendszer” vagy „finanszírozási rendszer” kifejezések helyett. Kornai fogalomhasználata pontos, lényegre törő és a jelen tanulmány céljainak is megfelel. Nem az a meghatározó, hogy az intézmények nevében szerepel-e a „biztosítási” vagy az „állami” jelző, az is másodlagos, hogy a finanszírozási forrást adónak vagy járuléknak nevezzük. A lényeg a koordináció tényleges működésmódja, az érdekeltségi, irányítási, ellenőrzési stb. mechanizmusok tényleges hatása. Félreértés ne essék, a koordinációs mechanizmusok – és persze a tulajdonviszonyok is - fontosak, de nem a minőség általános vagy átlagos színvonalát tekintve. A koordináció milyensége sokkal inkább hat a rendszer más cél-változóira, mint például az egyén szuverenitásának tisztelete, a közteherviselés arányossága, az átláthatóság, a fenntarthatóság stb. Ha mindezek előrebocsátása után visszatérünk a minőség problémájához, még akkor is szükség van egy további fogalmi szűkítésre. Nyilvánvaló, hogy a tág értelemben vett egészségügyi szolgáltató kör tevékenységének minősége nem értékelhető pusztán az outputok – vagyis az orvos-beteg találkozások, a gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz felhasználás és a terápiás beavatkozások – indikátorok szerinti elemzésével. Globalizálódó világunkban megkerülhetetlen és növekvő társadalmi elvárások kapcsolódnak olyan komfort-paraméterekhez is, amelyek valójában alig-alig befolyásolják a gyógyítás szakmai hatásosságát, megfelelősségét (pl. várakozási idő a rendelésen, kórházi hotelszolgáltatások, várólisták hossza, betegjogok, panaszok kezelése). Nyilvánvaló, hogy mindezek tekintetében a mai magyar egészségügy teljesítménye lényegesen elmarad a közvélemény és a politika elvárásaitól, és az is világos, hogy ez közvetlen következménye annak a se biztosítói, se államinak nem nevezhető koordinációs mechanizmusnak, ami a 90-es évek elején jött létre, és lényegét tekintve azóta is változatlan formában működik.

26

De ezen a ponton nem állhatunk meg. Számos elemzés bizonyítja, hogy ez a mai koordinációs mechanizmus túlságosan megengedő a szűk értelemben vett gyógyítás megfelelősségének szórását illetően is. Egyszerűbben fogalmazva: nem a gyógyítás átlagos minőségével van baj, hanem azzal, hogy sokszor és sok helyen folyik átlag alatti (szubstandard) minőségű gyógyítás. Csak három példa – illusztrációképpen. 

A magyar kórházakban a terápiás és a boncolási diagnózis átlagos eltérése

22,6%, ami vélhetően önmagában is igen magas érték. Sokkal nagyobb baj azonban, hogy ez az átlag a hét régióban széles határok, 8,8% és 30,5 % közötti szélső értékek átlagaként áll elő. 

Megengedhetetlenül nagy a különbség a szívinfarktust követő 30 napon

belüli halálozás tekintetében az egyes kórházak között. Ahol nagy az esetszám, ott ez az arány alig haladja meg a 10%-ot, ahol viszont kicsi ott közelít a 25%hoz.

27

1. ábra: Szívinfarktust követő 30 napos halálozási ráta Magyarországon

 Indokolatlanul nagyok a különbségek a recept-felírási gyakorlatban. 2006. évi adatok szerint az egy TAJ-kártyára jutó tb-támogatás országos átlagban 34 867 Ft, ezt a budapesti átlag 4 százalékkal haladja meg (ami hiba határon belüli), viszont a kistelepülések lakóira jutó átlag csak 27 246 Ft, vagyis az átlagtól 22%-kal marad el.

Ez nyilvánvalóan indokolatlanul

alacsony érték. Mit várhatunk a reformtól? A társadalombiztosítás egészségügyi piacának megnyitása után a mozgástér határait egyfelől a biztosítók – többé-kevésbé előre jól kiszámítható – érdekei, illetve a jogalkotó által megtervezett korlátozások fogják kijelölni.

28

Lehet-e rosszabb? A biztosítókkal kapcsolatos vitákban – miként minden más ágazatban – gyakran felvetődik, hogy egyáltalán lehetséges-e „valódi” verseny. Nem fenyeget-e az a veszély, hogy a szereplők kartellba fognak tömörülni? Ezt itt sem lehet eleve kizárni. Ezért van szükség szigorú versenyszabályokra és folyamatos szabályozói (felügyeleti) kontrollra, mind nemzeti, mind európai uniós szinten. Annyi azonban bizonyos, hogy még a tökéletlen verseny is jobb, mint a korlátlan állami monopólium. A biztosítók nem fognak beékelődni az orvos és a beteg közé, csak azért, hogy alacsonyabb minőségű vagy olcsóbb szolgáltatást kényszerítsenek ki. Ezt más országokban sem teszik. Nem csak azért, mert ezt a törvény tiltani fogja, hanem azért is, mert az esetek többségében az egyedi elbírálás nagyobb költséggel járna, mint amennyi pénzt esetleg meg lehet takarítani. Az indulással kapcsolatos problémák egyszerűsítése és a biztosítottak rövid távú érdekeinek maximális védelme érdekében kezdetben a biztosítók nem szűkíthetik a szolgáltatások orvosszakmai tartalmát (protokoll).

29

MI A HELYZET A PROTOKOLLOKKAL? A kiinduló helyzet felemás. Egyfelől még orvosszakmai körökben is elterjedt vélemény, hogy a rendszerből hiányoznak az egyes ellátásokra vonatkozó konkrét szakmai ajánlások, előírások, amelyek alapot képezhetnének az egyértelmű, következetesen visszaosztható elszámolásra. Ez így téves vélekedés. Az elmúlt évtized során a szakminisztérium – a szakmai kollégiumokra támaszkodva – folyamatosan bővítette és aktualizálja a szakmai protokollok, irányelvek és módszertani levelek körét. Ezek rendre megjelennek a hivatalos közlönyben és – az aneszteziológiától a védőnői ellátásig 39 szakmát átfogva – elérhetők a minisztérium honlapján keresztül is. Nem a protokollok hiánya tehát a kérdés, hanem az, hogy a mindennapi működés során ezek a protokollok betartásra kerülnek-e, és fűződik-e bármilyen szankció ahhoz, ha a protokolltól való eltérés nagymértékű és gyakori. Másfelől viszont az is igaz, hogy a jelenlegi protokollok nem egyenszilárdságúak, esetenként túl nagy, más esetekben túl kicsi mozgásteret biztosítanak 6, és jelentős a protokollok által egyáltalán nem lefedett terület is. Az ebből adódó ellentmondások várhatóan úgy fognak megoldódni, hogy a magyar piacon vezető szerepet játszó nagy biztosítók viszonylag gyorsan át fogják venni az anyaországukban használt, és ott már évtizedek során bevált protokollokat és irányelveket. Lehet, hogy ez esetenként kényelmetlen lesz egyes kórházaknak, de aligha tehetnek mást, minthogy alkalmazkodnak a megváltozott feltételekhez. Komfort tekintetében sem lehet kevesebbet adni, de többet igen. Az indulást követő első 2-3 évben erősen korlátozni kell az árversenyt is.

6

E tekintetben az Egészségbiztosítási Felügyeletre is fontos feladatok hárulnak.

30

Lehet-e jobb?

Mint az a kötelező gépjármű-felelősség biztosítása piacának

liberalizációja kapcsán bebizonyosodott, egy új piacon rövid távon a verseny leginkább a piaci részesedés maximalizálásáért folyik. Az ügyfél-szám növekedése azonnal csökkenti az átlagköltségeket. Egy már felosztott piacon az ügyfél-akvizíció sokkal drágább. Ezért a nagy számok törvényszerűségeire figyelve az orvos-beteg találkozások összességének hatékonyságára és eredményességére fog figyelni. A hálapénzes, protekciós beteg ne jusson indokolatlanul több kórházi ellátáshoz és drágább gyógyszerhez, mint az átlag biztosított, mert az a biztosító számára nagy veszteséget jelent. A biztosítók induláskor nem tehetnek mást, minthogy keretjellegű kapacitásszerződést kötnek a szolgáltatók túlnyomó többségével. De: 1. Az első naptól kezdve informatikai eszközökkel monitorozzák és összemérik

a

progresszivitás

különböző

szintjein

tevékenykedő

szolgáltatókat. Háziorvost a háziorvossal, egyetemi klinikát az egyetemi klinikával fognak összehasonlítani. Ezen tapasztalatok birtokában – a jogalkotó által megszabott korlátok között – fognak majd díjtétel emelést/csökkentést, illetve volumen bővülést/szűkülést kezdeményezni a szolgáltatók felé. 2. Lesznek látványos (és ezért nagy politikai visszhangot is gerjesztő) kivételek. Miután a 2007. évi, eredeti – és a politikai kompromisszumok miatt meg nem valósult - aktív ágyszám-csökkentési tervek ismertek, a biztosítók egy része éppen ezeket a „kihagyásokat” fogja megvalósítani. Egy rövid, két-három éves átmenet után, vagyis közép távon sokkal mélyrehatóbb és intenzívebb lehet az alku a szolgáltatások minőségével és díjával kapcsolatban. Ez a biztosítók alapvető érdeke, még akkor is, ha tudják, hogy ez népszerűtlen, esetleg ügyfélvesztéssel is járó folyamat.

31

KORNAI JÁNOS A MENEDZSELT VERSENYRŐL „(N)em lehet belenyugodni a ’kerül amibe kerül’ elvébe. Ez népszerűtlen feladat, amelyben a biztosító ne essen túlzásokba; semmiképpen se ártson a beteg érdekeinek – de azért küzdjön erőteljesebben a pazarlás ellen. A (….) biztosítók közötti menedzselt verseny a biztosítókat arra fogja ösztönözni, hogy szelektív alapon olyan szolgáltatókkal szerződjenek, amelyek képesek költséghatékony módon minőségi szolgáltatást nyújtani. A másik oldalon az eladó, azaz a szolgáltató, legyen képes kimutatni, hogy mibe kerülnek a következő műveletek. A verseny hatását ők is érezni fogják: erős lesz a késztetés, hogy minél több szerződést kössenek a biztosítókkal, hogy a szolgáltatásaikat igénybe vevő betegek állandóan magas száma biztosítva legyen. Szakmai tevékenységük segítése érdekében a szolgáltatóknak el kell mélyíteniük a szerződéskötésben és menedzsmentben való jártasságukat, akár önmaguk továbbképzésével, akár külső szakemberek bevonásával.” 7 A versengő biztosítók a 2. vagy 3. évtől kezdve már nem pontosan ugyanazzal a szolgáltatói körrel és nem ugyanazon belső arányokkal fognak szerződést kötni. Lesznek olyan biztosítók, amelyek inkább az önálló járóbetegszakrendelést favorizálják majd (és ilyen irányban ösztönzik a velük szerződésben álló háziorvosokat és szakrendelőket), és lesznek olyanok, amelyek egy-egy kiemelt kórház felé fogják terelni a betegeket (függetlenül attól, hogy ott fekvő vagy ambuláns módon lesz célszerűbb ellátni őket). A biztosítók – amennyire csak erre jogszabályi lehetőséget kapnak – törekedni

fognak

a

beutalási

rend

mainál

szigorúbb

szabályozására.

Érvényesülni fog egy fajta átváltási szabály: alapesetben kisebb, többlet-fizetés esetén nagyobb lesz a biztosított választási szabadsága, legyen szó a legkisebb triviális ellátásról, vagy akár egy bonyolult, „professzori” műtétről. 7

Kornai – Eggleston (2004) 186. o.

32

A biztosítók erősen érdekeltek a háziorvosi prevenció fejlesztésében, ha és amennyiben az elvándorlás mértéke nem haladja meg az 5-10%-ot és nem kell azzal számolni, hogy 5-10 éves távlatban az ügyfélállomány teljesen kicserélődik. Egyes biztosítók érdekeltséget fognak szereznek néhány kórházban is. Ez önmagában is jót fog tenni a verseny intenzitásának, növelni fogja a biztosítottak számára a választási lehetőségeket, hiszen több lesz a jobb minőséget nyújtó magánkórházak száma. Ha és amennyiben az egészségbiztosítók a nagy üzleti biztosítók rendszerébe integrálódnak, akkor hosszú távon mód nyílik a különféle biztosítási és befektetési típusok „keverésére” is, bonusok és malusok beszámítására, s egyre több kiegészítő szolgáltatás nyújtására is. Pl. kézenfekvő az egészségbiztosítás és az életbiztosítás összekapcsolása, a természetbeni ellátások és a pénzbeli kifizetéseket nyújtó biztosítások kombinálása, az egészségbiztosítás kiterjesztése külföldre, új típusú pénzbeli ellátások biztosítása stb. Ha ezek az önmagukban nézve kis mértékű eltérések összeadódnak, akkor „A” és „B” biztosító teljesítménye között már érdemleges különbség alakulhat ki, s ezt nyilván a fogyasztók is érzékelni fogják. Hosszabb távon az is megfontolandó, hogy az egészségbiztosítás finanszírozási szabályait, és a már ma is működő egészségpénztárakhoz kapcsolódó esetleges adókedvezményeket érdemes-e elmozdítani a megtakarításra ösztönző konstrukció irányába (Medical Savings Account).

Ez világszerte terjedő gyakorlat, és egy ilyen javaslat már

rég óta napirenden van Magyarországon8 és Csehországban is.

8

Ezt Csehák Judit minisztersége idején került először napirendre.

33

Irodalom Bokros Lajos [2001]: „A társadalmi szolidaritás és a gyógyítás intézményei”, Élet és Irodalom, dec. 7. Brenner, Harvey M. [2006]: Health and Quality in Work (Impact of Macroeconomic Factors on Mortality in Europe and the OECD), Final Report to the European Commission DG Employment Csaba Iván – Gál Róbert Iván [1997]: „A bőség zavara: tökéletlen fogyasztói információs verseny a háziorvosi szolgáltatások piacán”, KSZ, 673-686. Csaba Iván – Gál Róbert Iván [1998]: „Ulysess a kórházban: betegutak az egészségügyben és a háziorvosok kapuőr-szerepe”, Társadalmi Riport 1998, Bp.: TÁRKI, 340-360. Gulácsi László (szerk.) [1999]: Klinikai kiválóság, Bp.: Springer Orvosi Kiadó Gulácsi László (szerk.) [2000]: Minőségfejlesztés az egészségügyben, Bp.: Medicina Könyvkiadó, Gulácsi László (szerk.) [2005]: Egészséggazdaságtan, Bp.: Medicina Könyvkiadó Hálapénz Bizottság [2000]: Jelentés az orvosi hálapénzről (Helyzetelemzés és következtetések), Bp.: Springer Orvosi Kiadó Kende Péter [1998]: Mik vagytok ti, istenek? (Orvosi műhibák), Bp.: Hibiszkusz Könyvkiadó Kft. Kende Péter [2001]: Orvosi műhibák 2. , internetes kiadás Kornai János [1998]: Az egészségügy reformjáról, Bp.: KJK. Kornai János [1998a]: „Ajánlások a magyarországi egészségügyi reformhoz”, Kritika, 10. sz., 1-9. o. Kornai János – Eggleston, Karen [2004]: Egyéni választás és szolidaritás (Az egészségügy intézményi mechanizmusának reformja Kelet-Európában), Bp.: Nemzeti Tankönyvkiadó Kornai János – McHale, John [2001]: „Eltérnek-e a nemzetközileg szokásostól a posztszocialista országok egészségügyi kiadásai?”, Közgazdasági Szemle, július-augusztus. Kovács Katalin – Hablicsek László [2006]: Iskolázottság és halandóság, Bp.: ESKI. Losonczi Ágnes [1986]: A kiszolgáltatottság anatómiája az egészségügyben, Bp.: Magvető Kiadó. Magyar Tudományos Akadémia [1998a]: Népegészség, orvos, társadalom (Magyarország az ezredfordulón - stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián V. Az életminőség tényezői Magyarországon, Programvezető: Vizi E. Szilveszter, Bp. Magyar Tudományos Akadémia [1998b]: Egészségügy és piacgazdaság (Magyarország az ezredfordulón - stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián V. Az életminőség tényezői Magyarországon, Programvezető: Vizi E. Szilveszter, Bp. Mihályi Péter [2000]: Magyar egészségügy: diagnózis és terápia, Bp.: Springer Orvosi Kiadó Mihályi Péter [2003]: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába, Veszprém: Veszprémi Egyetemi Könyvkiadó Mihályi Péter [2006a]: Egészségügy: A halogatott reform, Bp.: Professzorok az Európai Magyarországért, PEM Tanulmányok 2. Orosz Éva [1985]: Az egészségügyi infrastruktúra területi egyenlőtlenségeinek vizsgálata, MTA Regionális Kutatások Központja: Pécs

34

Orosz Éva [2001]: Félúton vagy tévúton? (Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái), Bp.: Egészséges Magyarországért Egyesület Pénzügyminisztérium [1998]: Az egészségügy reformja (Javaslat az NM-PM előterjesztéshez az egészségügyi reformról), Bp. május Tanulmányok a hálapénzről [2004]: Az Egészségügyi Gazdasági Szemle különszáma, május TÁRKI [2003]: A lakosság véleménye az állami és magánszektor szerepmegosztásáról az egészségügyben, Bp., Kézirat.

35

36

EGÉSZSÉGÜGYI REFORM ÉS AZ ELLÁTÁS MINŐSÉGÉNEK FEJLESZTÉSE

37

38

Szabályozási áttekintő: az egészségügyet érintő törvényeknek az egészségügyi reformmal kapcsolatos módosításáról. Zám Anikó, Dr. Őri Adrienne (Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház, Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház- Rendelőintézet) Sokszor éri az egészségügyi intézet munkatársai részéről támadás a minőségügy területén dolgozókat és az intézet vezetését, miszerint a minőségügyi rendszer bevezetése és működtetése sok plusz, felesleges feladatot ró rájuk. Reméljük előadásunk során sikerül rávilágítani arra, hogy a minőségügyi szabványrendszereken kívül (ISO), azok nélkül is számtalan jogszabály tartalmaz rendelkezést az egészségügyi tevékenységre vonatkozóan és írja elő a kötelezően végrehajtandó feladatokat. A minőségügyi rendszer működtetése csak keretet ad és rendszerbe foglalja, átláthatóvá teszi mind ezt. A múlt év végi és ez év eleji jogszabályi változások nyomon követése és végrehajtásuk nem kis fejtörést okozott a jogalkalmazók számára. Munkakörünkből eredő feladat nap mint nap a jogszabályok értelmezése, a hatályba lépés figyelemmel kisérése. Az említett időszak különösen nagy odafigyelést igényelt, mely a minőségügy által támogatott rendszerszemlélet nélkül nem valósulhatott volna meg sikeresen. Előadásunkban be szeretnénk mutatni azokat a témaköröket, amelyeknél szükséges a belső szabályok áttekintése, módosítása, szükség esetén új szabályzatok megalkotása.

39

1. Vizitdíj és kórházi napidíj mértékének és a befizetés módjának szabályozása 2007. február 15-ei hatállyal került bevezetésre a vizitdíj és a kórházi napidíj jogintézménye, melynek alkalmazása mára – mondhatnánk – rutinszerű az egészségügyi szolgáltatóknál. Tekintettel arra, hogy a szabályok nem azonosak a kórházi napidíj és a vizitdíj vonatkozásában, ezért az egészségügyi intézményekben a szabályozást is elkülönítetten kellett megtenni. Meg kell határozni a befizetés és visszafizetés módját, - figyelemmel a befizetés idejére - és a mentességi köröket, valamint azon eseteket, amikor emelt szintű díjat kell fizetni. Meg kell határozni a tájékoztatás formáját, ki kell jelölni a befizetőhelyeket. Gondoskodni kell arról, hogy mozgásképtelen beteg is be tudja fizetni a kórházi napidíjat, valamint az ügyeleti időben történő befizetés esetén követendő eljárási rendet. A befizetés módján túl szabályozni kell, hogy milyen készpénzhelyettesítő módszerek kerülnek bevezetésre az egészségügyi szolgáltatóknál. Amennyiben vizitbérletdíj vagy automata alkalmazására kerül sor, akkor a szabályzatban rögzíteni kell azt is, hogyan történik a bérletek vagy az automata által kibocsátott bizonylaton az azonosítók feltüntetése. Ki kell dolgozni az eljárás rendet arra az esetre is, ha túlfizetésre kerül sor, vagy ha a beteg igazolja, hogy ő már 20 alkalommal fizetett be kórházi napidíjat. Ezen szabályzat keretein belül érdemes deklarálni, hogy az intézet vezetése ad-e az alkalmazottaknak mentességet a vizitdíj és/vagy a kórházi napidíj megfizetése alól, hiszen a jogszabály erre lehetőséget ad. A tájékoztatási, adatszolgáltatási, panaszkezelési kötelezettségekről az előadás egyéb fejezeteiben részletesen szólunk.

40

2. Díjfizetési szabályzat módosítása A hatályba lépett jogszabályok szükségessé teszik ezen szabályzat aktualizálását is. Tekintettel arra, hogy a Díjfizetési Szabályzat érvényességének feltétele a fenntartó (tulajdonos) jóváhagyása, ezért célszerű arra törekedni, hogy a szabályzat olyan rendelkezéseket és hivatkozásokat tartalmazzon, mely rugalmasan alkalmazkodik az- akár észrevétlen – jogszabályi változásokhoz is. A térítési díjakat felül kell vizsgálni, azokat szükséges az intézet honlapján megjelentetni. A beutaló nélkül igénybe vehető szakrendelések felsorolását is szintén egybe kell vetni a jogszabállyal. Újként jelennek meg az alábbi térítési díj kategóriák, melyek vonatkozásában a jogszabály nem minden esetben határozza meg a fizetendő díj mértékét. • Térítésköteles ellátások (2006. évi CXV. törvény 6.§ (6) bekezdés) • Extrém sportok balesete esetén fizetendő térítési díjak • Vizitdíj és kórházi napidíj mértéke • Dolgozók mentesítése a vizitdíj és / vagy kórházi napidíj megfizetése alól (2006. évi CXV. törvény 7.§ (7) bekezdés) • Művi meddővététel díja • Anyukák által fizetendő díj, ha a gyermekkel maradnak, és nem élveznek törvényi mentességet • Intézményi munkarendtől eltérő orvosválasztás esetén fizetendő részleges térítési díj • Intézményi munkarendtől eltérő orvosválasztás esetén a dolgozóknak járó részesedés lehetősége, mértéke 3. Fekvőbeteg ellátás szabályozás módosítása A kötelező egészségbiztosítási ellátásról szóló törvény és ennek végrehajtási rendelete 2007. január 01-től a fekvőbeteggyógyintézet, 2008. január 01-jétől a

41

járóbeteg - szakellátás és a háziorvosi valamint a fogászati alapellátás esetében írja elő az elszámolási nyilatkozat készítését. Szabályozni szükséges, hogy kinek a feladata ezen nyilatkozat elkészítése és annak a beteg részére történő átadása. Valamint rögzíteni szükséges, hogy a nyilatkozat a betegdokumentáció részét képezi. Szabályozandó, hogy mi a teendő abban az esetben, ha a beteg nem képes vagy nem akarja aláírni a nyilatkozatot, vagy ha a beteg önkényesen távozik. Tisztázandó, hogy mi az eljárás abban az esetben, ha áthelyezés történik az egyes osztályok között. Ismét fel kell hívni a figyelmet arra, hogy ki minősül hozzátartozónak, ők milyen jogokat gyakorolhatnak, és mi történik, ha felhívás ellenére nem jelenik meg az egészségügyi intézményben. Érdemes külön fejezetet szentelni, vagy akár külön szabályzatot alkotni az intézményi munkarendtől eltérő orvosválasztás esetén követendő eljárásra. Nem csak intézeti szinten, hanem az egyes szervezeti egységek működési rendjében is szabályozni kell, hogy mi a követendő eljárás abban az esetben, ha a biztosított kíván élni orvosválasztási jogával, vagy éppen erre nincs lehetősége az ellátás szakmai tartalma, illetve az ellátás sürgőssége miatt. Célszerű

nyilatkozatmintát

készíteni,

mely

kitöltése

után

a

betegdokumentációban kerül elhelyezésre, ezáltal az adatvédelmi szabályzat hatálya alá kerül. Jogszabály erejénél fogva módosítani kell a Szabályzat sürgősségi betegellátásra vonatkozó fejezetét is. Külön figyelmet kell fordítani a taxatív felsorolás közzétételére nem csak a betegek, hanem a munkatársak számára is. A kezelési mód megválasztásának kérdéskörében az Egészségbiztosítási törvény 19 § (1) bekezdése rendelkezést tartalmaz a terápiás rend és az attól való eltérés dokumentálása vonatkozásában. Mintegy megerősítve az eddig is elvárt 42

gyakorlatot, miszerint minden egyes beteg esetében, amikor el kell térni a protokollban foglaltaktól, azt a betegdokumentációban rögzíteni kell. 4. Várólista kezelési Szabályzat A 287/2006. (XII. 23.) Kormányrendelet és a 45/2006. (XII. 27.) Egészségügy Miniszteri rendelet rögzíti ezen szabályzat elkészítésének szükségességét, mintegy segítséget nyújtva a várólista sorrend kialakításához és az eltérés lehetőségeinek szakmai feltételeinek meghatározásához. Ki kell jelölni az intézményi várólista kezeléséért felelős személyt, akit a Szervezeti és Működési Szabályzatban nevesíteni szükséges. Az ő feladata, hogy a várólistán szereplő betegek részére egyedi azonosító kódot adjon. Ehhez természetesen be kell vezetni az „egyedi azonosító” fogalmát és képzésének módját. Álláspontunk szerint változatlanul bizottsági hatáskörbe tartozik annak meghatározása, hogy mely ellátási területeken és milyen beavatkozások esetében kerül sor a várólista felállítására. A tájékoztatási kötelezettség és a honlapon való közzététel jogszabályban foglalt kötelezettség, mely betartására minden egészségügyi intézménynek gondot kell fordítani. 5. Panaszkezelés rendjére vonatkozó Szabályzat Az egészségügyi ellátást végző intézmények panaszkezelés rendjére vonatkozó szabályzatát

szükséges

kiegészíteni

azon

jogszabályi

rendelkezéseknek

megfelelően, miszerint vizitdíjjal és kórházi napidíjjal kapcsolatos panaszt az Egészségbiztosítási Felügyelethez is be lehet nyújtani. Amennyiben a beteget a biztosítási jogviszonyával összefüggésben éri joghátrány, a betegjogi képviselő az eset kivizsgálása érdekében szintén fordulhat az Egészségbiztosítási Felügyelethez. 43

6. Pénzkezelési Szabályzat A vizitdíj és a kórházi napidíj megfizetésével járó feladatok szükségessé teszik ezen szabályzat módosítását is. A befizetés tényét igazoló nyugta tartalmát, kitöltésének módját és a számlaadásra vonatkozó rendelkezéseket egyértelműen rögzíteni javasolt a 2006. évi CXV. törvény 7.§ (13) bekezdésben foglaltaknak megfelelően. Tekintettel arra, hogy a befizető helyeken jelentős lehet a készpénzforgalom, úgy az elszámolás gyakoriságát is érdemes átgondolni. A pénztárak helyének, nyitvatartási idejének, esetleges „mozgó” pénztáros alkalmazásának szükségessége feltételeinek meghatározása is történhet a Pénzkezelési Szabályzat keretein belül. 7. Szervezeti és Működési Szabályzat Mint már korábbi fejezetben említést nyert, az intézet Szervezeti és Működési Szabályzatában meg kell nevezni az intézeti várólista kezeléséért felelős személyt. 8. Adatvédelmi Szabályzat Az újonnan bevezetésre és alkalmazásra kerülő, a betegdokumentáció részét képező

Elszámolási

nyilatkozatra

és

Orvosválasztási

nyilatkozatra

az

adatvédelmi szabályzatban utalni kell. Úgyszintén ki kell térni az egyedi azonosító képzésére és alkalmazására is, tekintettel arra, hogy annak a honlapon történő közzététele jogszabályi kötelezettség. A várólista megjelentetése nem lehet alkalmas arra, hogy bármely biztosított ezáltal az arra jogosulatlanok részéről beazonosítható legyen.

44

9. Tájékoztatási kötelezettség A minőségirányítási rendszer működtetésében és fejlesztésében kiemelkedően fontos szerepet kap az intézetbe kerülő páciensek és munkatársak naprakész és folyamatos tájékoztatása dokumentált, írásos formában. Szükséges az intézménynek pontosan rögzíteni, hogy a tájékoztatási kötelezettségének hogyan és milyen formában tesz eleget. Általános tájékoztatók kerülnek kifüggesztésre, vagy az adott szervezeti egységhez kapcsolódó konkrét tudnivalók. Szükséges átgondolni, hogy a munkatársak irányába történő tájékoztatásnak mi a legmegfelelőbb formája az intézet gyakorlatában. Ezt szem előtt tartva készítettük el az alábbi felsorolást, mely segítséget nyújthat annak átgondolására, hogy az intézet eleget tett-e a jogszabályi előírásoknak: • Az orvos a vizsgálatot megelőzően köteles a beteget – amennyiben állapota lehetővé teszi – arról tájékoztatni, hogy a vizsgálat és az azt követő ellátás térítési díját meg kell téríteni, ha a vizsgálat eredménye szerint sürgős szükség nem áll fenn és az Egészségbiztosítási Alapon keresztül sincs biztosítva. • Az egészségügyi szolgáltatónak jól látható helyre ki kell függesztenie az orvosválasztás lehetőségéről szóló tájékoztatót, melynek tartalmaznia kell az orvosválasztásért fizetendő részleges térítési díj mértékét. • Beutaló nélkül igénybe vehető szakrendelések (rendeléseknek, biztosítottnak) • Térítésköteles (teljes és részleges) ellátások jegyzéke és díja (rendeléseknek, biztosítottnak) • Orvosválasztás lehetősége és annak esetén a térítési díjak (munkatársaknak, biztosítottnak) • Vizitdíj és kórházi napidíj mértéke, beszedési módja (munkatársaknak, biztosítottnak)

45

• Vizitdíj és kórházi napidíj visszatérítésének lehetősége, mentességek (munkatársaknak, biztosítottnak) • Sürgős ellátás jegyzéke (munkatársaknak, biztosítottnak) • Panaszok esetén az Egészségbiztosítási felügyelethez is lehet fordulni 10. Bizonylatok, nyilatkozatok Az egészségügyi intézményekben előforduló bizonylatok egységesítése és megfelelő tartalommal történő bevezetése mindig nagy körültekintést igényel. Ebben a feladatban is jelentős szerepet kap a minőségüggyel foglalkozó munkatárs rendszerszemlélete. A következő összefoglalással az ő számukra kívánunk segítséget nyújtani azzal a megjegyzéssel, hogy a nyilatkozatok mindegyike az előző fejezetekben már említést nyert. • Elszámolási Nyilatkozat • Orvos nyilatkozata, ha a beteg önkényesen elhagyta az intézetet és nem írta alá az Elszámolási Nyilatkozatot vagy, ha arra az állapota miatt nem kerül sor (betegdokumentáció része) • Nyilatkozat arra az esetre, ha a beteg nem ért egyet az Elszámolási Nyilatkozatban foglaltakkal (betegdokumentáció része) • Orvosválasztási nyilatkozat (betegdokumentáció része). Kötelező tartalmi elemeit a jogszabály meghatározza. • Visszavonási Nyilatkozat és módosítás lehetőségének elkészítése szükséges az orvosválasztás esetén. • Járóbeteg ellátásban nyilatkozat a gyógyszerváltoztatással kapcsolatban (2006. évi XCVIII. Törvény) • Jogviszony ellenőrzés során tapasztalt eltérés esetére Nyilatkozat a páciens felé

46

Nos, az előadás végére maradtak olyan feladatok, melyeknek végrehajtása szintén szükségszerű az egészségügyi szolgáltató jogszabályi elvárásoknak megfelelő működtetése érdekében. Ezek a következők: Azoknál a szolgáltatóknál, ahol értelmezhető, szükséges felhívni az Urológiai Osztály és a Szülészet- Nőgyógyászati Osztály vezetőjét a művi meddővététellel kapcsolatos eljárás kidolgozására és a törvényben foglaltak maradéktalan betartására. Közreműködő igénybevétele esetén pedig gondoskodni kell arról, hogy megfelelő információhoz jusson a tájékoztatási, adatszolgáltatási, dokumentáció megőrzési, vizitdíj és kórházi napidíj befizetési, beszedési kötelezettségekről. Valamint ezen feladatok végrehajtásának garantálásaként ezekre célszerű a közreműködői szerződésben utalni. Végezetül

ejtsünk

szót

az

Egészségbiztosítási

Felügyelet

feladatáról,

hatásköréről, mely az általános felügyeleti tevékenységen túl közvetlenül kapcsolódik az egészségügyi szolgáltató minőségirányítási rendszeréhez. Az Egészségbiztosítási Felügyelet ellenőrzi és értékeli a minőségirányítási rendszert. A szolgáltató minőségértékeléséhez indikátorrendszert alakít ki. Kidolgozza a minősítő mutatók nyilvános közzétételének rendjét. Évente minősíti a szolgáltatókat, azokat honlapján közzéteszi. Az előzőekben részletezett hatáskörökben tett intézkedésekről tapasztalatunk még nincs, de a vizitdíj megfizetésével kapcsolatos panaszügyekben már több megkeresés érkezett. Tisztelt Olvasó! Jól látható – a teljesség igényére törekedve összeállított – előadásból, hogy van mit tenni. 47

A jogszabályok hatályba lépését követően „roham- munkában” kellett intézkedéseket hozni, melyek azóta talán már módosításra is szorultak. Reméljük, hogy összefoglalónkkal sikerült segítséget nyújtani a szabályzatok, nyilatkozatok elkészítéséhez. Ami biztos, hogy a feladatot a legeredményesebben csapatmunkában, különböző szakterületek bevonásával lehet megoldani. Az is tény, hogy hátradőlni sosem lehet, mert a jogalkotók erről folyamatosan gondoskodnak. Jó lenne végre, ha az intézetek nyugodt, jól bejáratott keretek között dolgozhatnának,

hosszútávra

tervezhetnének

és

nem

naponta

változó

feltételekhez kellene igazodniuk. Azonban amíg ez az idilli állapot bekövetkezik, addig teendő van és lesz bőven.

48

Az alapellátás változtatása előtt álló minőségi problémák. Dr. Balogh Sándor (Országos Alapellátási Intézet, Budapest) Kérdések • Mi a minőségbiztosítás, minőségfejlesztés napi gyakorlata? • Szétválik-e a napi munka és a minőségbiztosítás? • Szétválasztható-e a napi munka és a minőségbiztosítás? • Mi a célja a minőségbiztosításnak, minőségfejlesztésnek és kinek mi a célja mindezekkel? Mi a célja? • Egészség megtartása • Betegség gyógyítása és megelőzése • „Egyenletes” minőségű ellátás biztosítása • Egészségügyi ellátás tartalmi megismerése • Ellenőrzés alapja • Finanszírozás alapja Az egészségügyi ellátórendszer minősége szakmai ismeretekre alapozott eszközrendszer: 1. humán képzettség, 2. struktúra, 3. elérhetőség keretbe foglalása Eszközei: jogszabályok, minősítés (engedély), ellenőrzés

49

Gyógyító- megelőző munka minősége szakmai alapokra épít • humán erőforrás (képzés, továbbképzés) • gyógyítási folyamat kiértékelése • ellenőrzés Alapellátás fogalma • Minden állam felelős állampolgárai egészségéért" • (ENSZ WHO Alapokmány 1946., Magyar Alkotmány 1949.), • Hazai ellátási rendszer, szereplők, tevékenységek: • (CLIV. törvény az egészségügyről 1997.) • Egészségügyi alapellátás fogalma: társadalmilag, bizonyos funkcióval szervezett eü. ellátás lakosság közelébe vitt formája. Magyarországi egészségügyi alapellátás • anya-, csecsemő-, gyermekvédelem: • gyermek háziorvosi szolgálat, • védőnői hálózat, • iskolaorvosi rendszer, • felnőtt (vegyes) háziorvosi szolgálat, • foglalkozás eü. szolgálat, • fogorvosi ellátás, • házi ápolás, • elsődlegesen elérhető sürgősségi ellátás, • alapfokú gyógyszerellátás.

50

KARDIOVASZKULÁRIS RIZIKÓ 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

nagy közepes

Ki

Pa nn o

nh al m

sk un m aj s Le a te ny e

a

kis

Kistérségi Prevenciós Program 2006.

HYPERTONIA KEZELÉSI ARÁNY 93

90 82

ke ze lt 28

21

ne m kez elt h ype rton ia

10

9

rs

B B o

dú

od -A -Z

a ih

r ej é H

aj

F

an y

a

ág

r

7

B ar

ro gy a a M

91

79

rs z

10 0 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

OEP Prevenciós Program 2005.

51

ÖSSZEFOGLALÓ  Az

alapellátás,

azon belül

is a háziorvosi

ellátás rendszerszerű,

hierarchikusan strukturált, országos átalakítása, melyhez a tisztiorvosi szolgálat,

az egészségbiztosítás

és

az

államigazgatás

bevonása

is

szükségszerű.  A rendszerszerű működéssel és a szakmai standardok meghatározásával általánossá kell tenni a minőség alapú ellátást.  A változtatások jellegét és tartalmát elsősorban a népegészségügyi kihívások szakmai megválaszolásának kell meghatároznia.  Az ellátási, szakmai, szakmapolitikai kihívások megoldását a kistérségek kialakítása jelentős mértékben elősegítheti.  Az alapellátási szakmai tevékenységen belül a primer prevenciót és a gondozást kiemelten szükséges támogatni.  Az említett célok elérése érdekében ki kell dolgozni az alapellátás rövid- és középtávú fejlesztési tervét.  Populációs szintű epidemiológiai vizsgálat elvégzése, amely megfelelő rizikófaktor definíciókra alapozva megfelelő mennyiségű és minőségű adatot nyújt komplex elemzések elvégzéséhez.

52

Rendszerszemléleti kihívások a járóbeteg szakellátásban. Dr. Varga Imre (Medicina 2000 Poliklinikai és Járóbeteg Szakellátási Szövetség, Dunakeszi) A közfinanszírozott egészségügyi ellátások minőségét befolyásoló tényezők megközelítését egy, a hagyományostól eltérő gondolatsorral javasolom, melyet – mint feladatot- rendszerelméleti kihívásként tudom megfogalmazni. Olyan átfogónak imponáló változások, mint amelyek napjaink egészségügyét jellemzik, felvetik annak a fontosságát, hogy eltérően az elmúlt másfél évtized gyakorlatától ne csak javítgató korrekciók, hanem hasonlóan mélyreható, de egyben rendszerelméleti változtatások történjenek, mely egyik célja pontosan az lehetne, hogy a biztosító –esetleg a jövőben biztosítók- valahányszor a legjobb, legszakszerűbb

beavatkozást/okat

vásárolhassa/vásárolhassák

meg

a

biztosítottjaik számára. Nem becsülendő le azonban a költséghatékonyság szempontja sem, különösen a világjelenségként értékelhető jelentős költségek emelkedése láttán, mely pontosan arra késztetik mind az egészségpolitika, mind a biztosító/biztosítók szervezőit, hogy igyekezzenek megtalálni azt az egyensúlyt, melyre a szakmaiság és a költséghatékonyság oly aránya jellemző, mely egyik szélsőség irányába sem engedni billenni az egyensúlyt! Nem lebecsülendő az a rendszer paraméter sem, - megélhetés biztonsága és jövedelmi viszonyok- mely vagy egyáltalán nem fajsúlyán kezelt komponensként kezelt, vagy sokszor csupán a hálapénz kapcsán kerül említésre. Pedig pontosan egy minőség biztosítással foglalkozó fórumon kellene azokat a szempontokat is analizálni, melyek a minőségi egészségügyi szolgáltatások biztosításának feltételrendszerében a szolgáltatók (orvosok, szakdolgozók) anyagi és erkölcsi stabilitása, mint befolyásoló tényező milyensége- alkalmassága is vizsgálat tárgya.

53

Az alábbiakban a részletekbe nem menő, csupán vázlatos felsorolásban szeretném érzékeltetni a sarokpontokat. Tekintettel arra, hogy lényegében kisebb nagyobb mértékben az adott pontok egymással erősebb gyengébb, vagy függőségi kapcsolatban vannak a felsorolás nem logikai sorrendben szerkesztett. Valamennyi pont alkalmas a részletes kibontásra, melyről Szövetségünknek anyaga és javaslata van, de a terjedelmi korlátok miatt is csak maga a metodika miatt a fő sarokpontok kerülnek említésre. 1. Ellenőrzés 1.1 Finanszírozói 1.2 Szakmai 1.3 „Rendszerfelügyeleti” követő és korrekciós rendszer kialakítása (beteg TAJ, szolgáltató, szolgáltatás, /WHO- vény, kórházi tevékenységek, költségkövetés, vényírási

gyakorlat összehasonlító

elemzései,

stb./ országostól

egyedi

szolgáltatóig terjedő banchmark rendszerének megszervezése –lényegében már most ez megvan! - informatikai támogatással jutalmazáshoz-degresszáláshoz – szakmai és gazdaságossági követéshez- segítséget adó valamint döntés előkészítéshez kellő korrekt információt biztosító segítség 2. Kapacitáshálózat 2.1 Morbiditási mutatók, lakosságszám, földrajzi viszonyok, más szolgáltatóktól mért távolság, az új rendszerhez illeszthető kapacitásmutatók érvényesítése, új feladatok 2.2 Biztosítási csomagok meghatározása 2.3 Feladat és az ellátás progresszivitási szint matrix rendszerének kialakítása 2.4 Biztosítottak és az ellátói felelősség jogi rendezése 2.5 „Potyautasok” ellátásának meghatározása

54

3. Rendszerkorrekció finanszírozási és szakmai szempontokkal 3.1

A

struktúraváltás

kapcsán

kialakult

helyzet

következményeinek

számbavétele és díjtétel emelés 3.1.1

Csak

a

jbsz-ban

végezhető

feladatok

meghatározása

és

a

minőségbiztosítási szempontok meghatározása, valamint érvényesítése 3.1.2 Valós költségkövetésen alapuló pontérték kalkulációk elvégzése (amortizáció kérdésének rendezése is!) új pontérték kalkuláció 3.1.3 Ösztönző –preferencia- szempontok beépítése a jbsz térítési rendszerébe, mely a struktúraválás folyamatát támogatja 3.1.4. Kalkulációs futtatások elvégzése az AVCS (ambuláns vizit csoport), vagy AHBCS (ambuláns homogén betegség csoport) kialakítása céljából 3.1.5 Kistérségi járóbeteg szakellátási szolgáltatás új típusú meghatározása (feladatok, feltételek,) 3.1.6 A megújult rendszerhez illeszkedő beutalási rendszer kialakítása 3.1.7 Minimum feltételrendszer értelemszerinti korrekciója (szakrendeléstől a szolgáltató intézményig) 3.1.8 Egyéb rendszer paraméterek meghatározása és rendszerbeállítása (pl. várólisták, stb.) 3.1.9 Informatikai rendszerek feladathoz történő adaptálása, telemedicina alkalmazása 3.2 Szakambulanciák kérdésköre 3.2.1 Definíció korrekciója 3.2.2.

Az

új

struktúrában

szakmákkal

és

finanszírozóval

egyeztetett

szakambulanciás szolgáltatói helyek és konkrét feladatok meghatározása 3.2.3 Szakambulanciás vizitcsoportok/homogén betegség csoportok (SZHBCSk) és pont/Ft- értékek meghatározása 3.3 A gondozás rendszerének átalakítása 3.3.1 Morbiditási és korábbi évek finanszírozói adatainak alapján a feladatkör újonnan definiálandó mind szakmai mind finanszírozói szemszögből 55

3.3.2 Szolgáltatói helyek meghatározása az előbbi pont figyelembevételével 3.3.3 A gondozói finanszírozás korrekciója (pl. GHBCS) 3.3.4 Szakorvosi gondozás meghatározása, a feladat rendszerbe illesztése 3.4 A szűrés feladatkörének rendszerbe illesztése 3.4.1 A szűrési feladatok ellátási szintenkénti és szakmánkénti meghatározása 3.4.2 Feladat és szolgáltatói matrix kialakítása 3.4.3 A szűrési feladatok finanszírozásának (pl. SzHBCS) meghatározása 3.5 A jbsz. határterületének kérdései 3.5.1 Alapellátás és jbsz. kapcsolatának alakítása 3.5.1.1 A háziorvosi és jbsz protokollrendszereinek egyeztetése a definitív ambulanter ellátás preferenciáját szolgálandó 3.5.1.2 Szakorvosi rendelésre történő beutalások rendszerének korrekciója 3.5.1.3 Háziorvosi kompetenciakörben elvégezhető szakorvosi tevékenységek körének, feltételének és végzésének konkrét meghatározása 3.5.1.4

A

háziorvosi

és

a

jbsz.

teljesítményarányos

rendszerének

tanulmányozása szakmai és finanszírozástechnikai szemszögből az ambulanter történő definitivitás fokozása céljából (futtatások végzése, döntés előkészítő anyag szerkesztése.) 3.5.1.5 Otthoni szakápolás és a hospice szolgáltatás és a jbsz. kapcsolatának meghatározása a rendszerben 3.5.2 Az egynapos sebészet és kúraszerű ellátás szolgáltatásainak a megváltozott rendszerbe történő beillesztése 3.5.3

Ambuláns

és

fekvő

protokollrendszerek

egyeztetése

mind

a

költséghatékonysági mind a szakmai szempontoknak megfelelő, definitív ellátás preferenciáját szolgálandó 3.5.3.1 Kórházi felvételeket megelőző szakmánkénti –BNO függő- un. prae hospitalizációs protokollrendszerek kialakítása 3.5.3.2 Kórházi bentfekvést követő szakmánkénti –BNO függő- un. post hospitalizációs protokollrendszerek kialakítása 56

3.5.3.3 A prae és post hospitalizációs protokollok rendszerbeállítása, finanszírozási kérdéseinek rendezése, követése és a szolgáltatói bónusz és degressziós rendszerek kialakítása 3.5.4 Megszűnő és vagy profilt váltó fekvőbeteg intézmények átalakulásának jbsz. vonatkozású kérdéseinek rendezése 3.6 Rendszerelméleti korrekciók elvégzése (fő paraméterek segítségével, mint pl. ellenőrzés, kapacitás meghatározás és finanszírozás 3 dimenziós matrix elmélete, illetve egyéb befolyásoló tényezők figyelembevételével) 3.7 Új típusú szerződéskötés rendszerének kialakítása 4.Szakorvosok önálló vállalkozásának rendszerbe állítása 4.1 A szabadfoglalkozású szakorvos járó, járó-fekvő szolgáltatás lehetőségeinek meghatározása, engedélyezési rendszerének párhuzamos módosítása 4.2 szakorvos, mint önálló egészségügyi szolgáltató lehetséges szerződéses kapcsolatai 4.2.1 szakvizsga, kiegészítő képesítések, jártasság és OEP szerződés 4.2.2 A 4.2.1 + egy-két műszer/berendezéssel is rendelkező vállalkozó 4.2.3 előbbi pontok + valamennyi műszerrel és berendezéssel rendelkezik 4.2.4 A 4.2.1 + rendelő + helységei tulajdona 4.3 Új típusú szerződéskötési rendszer kialakítása (az előző pontokban leírtaknak megfelelően) finanszírozóval és önkormányzattal egyaránt 4.4

Vagyonérték megjelenítése a területi ellátási kötelezettség szintjén (szakorvosi goodwill és know-how)

4.5

A

finanszírozói

minőségi

szolgáltatás

vásárlói

szempontjainak

megjelenítése az új „feladatcentrikus” rendszerben 4.6.

Hatósági díjtétel rendszer kialakítása

4.7.

Költség követési rendszer kialakítása (TAJ, egy, két, több konkrét és

országosan valamennyi szolgáltató vonatkozásában)

57

4.8.

Szakmai értékmérés rendszerének módosítása (célzott indikátorrendszerek

kialakítása, benchmarking módszer, definitivitási mutató bevezetése, stb.) 4.9

Magán és a szolgáltatói vagyon elkülönülése

4.10 Életpálya garancia szempontok és a kiszámíthatóság beépítése 5. Egészségpolitikai javaslatok megfogalmazása, és a jogszabályok alakulása 5.1 Érvényben levő jogszabályokkal kapcsolatos vélemények Szövetségi begyűjtése, korrekciós javaslatok megtétele 5.2 Új állásfoglalások és egészségpolitikai döntések előkészítésében történő részvétel 5.3 Jogszabálytervezetek véleményezése 5.4 Az Egészségbiztosítási Felügyelettel kialakítandó kapcsolat 5.5 Az orvosi felelősség biztosítás kérdésének rendezése 6. A trend analízis munkájában részvétel és konzultáció Az utóbbi két pont (5. és 6.) Szövetségünk számára létező feltételeket fogalmaz meg, melyben azt szeretnénk hangsúlyozni, hogy a folyamatoknak aktív alakítói is szeretnénk lenni, természetesen Elnökségünkkel és tagságunkkal történő konzultációk figyelembevételével. A 3.6 alatt említett rendszerelméleti korrekciók egy egyszerűsített példáján demonstrálnánk javaslatunk lényegét, mely ábra jóllehet több évvel ezelőtt született, mint elmélet oly mértékben kiállta az idő próbáját, hogy –ugyan tőlünk függetlenül is- több eleme már meg is valósult.

58

Ellenőrzés

Szol gáltató

O EP

I. S z ab ál y kö n yv al ap j á n t ö rt én ő sz űr és II. N o n ko m pe t en s t ev é ken y ség e k sz űr ése III. K o mp et en s t e vé ke n ysé g ek s zű rése IV. S zak k ép zé s + in fra st uk t ú ra+ I-t ő l III-i g V. Kö t el ez ő en e lvé gz en d ő t e vék e ny sé gi k ör szű ré se

F inanszírozás ( szakmánkénti pont )

K öltség kalkulációk

Kapacitás meghatározás Országos szakmánkénti tevékenységi l isták m eghatározása (90% 100%)

F ol y amat o s s zab ál yk öny v k orre kciók Sz ak orv. bér, Sz akdol g. bér, an yag. kt g, fennt. ktg, ép, műsz. amort, direkc. ktg, st b

Hor izontális - vertikális pontérték egyeztetés

Szakm ai protokollokmeghatározása(szakmai kollégiumok) Finanszírozói protokollok ( OEP) Kötel ezően elvégzendő tevékenységek listája

Minőségbiztosítási szempontok érvényesítése

Percátlag

Sze kt orse ml ege s elvek érvén ye sít h etősé ge

Kassza összevon ás (súlyszám - WH O rendszer) MOK

Ko rrekt W HO po nt ért ék

Sza kam bula nciás HB CS rend szer

Amb ul án s HBC S (vi z it cso po rt ki a lk ít h at ósá g)

Gond oz ás fin ans zí rozá si mód osí t ása

Szakmánkénti kapa ci tás hálózat (Területi szakellát ásikötelezettség) Lakosság szám (+ egyéb adottságok) Szakorvosi ór aszám Szakorvosszám

Go od wi l (p rax isj o g)

Új típusú szerződés köt és

Ellenőrzés kapacitás-meghatározás és finanszírozás új típusú rendszerelméleti modellje

A

szolgáltatások

minőségét

befolyásoló

szempontok

Dr. Varga Imre 200 0. áp ri l is

és

azok

kapcsolatrendszerének szem előtt tartása kiemelten fontos különösen most az egészségügy piacosítása, versenyhelyzet megteremtése, az esetleg a biztosítói kompetícióval jellemezhető hivatalos jövő hajnalán. A jelenlegi járóbeteg szakellátási rendszerrel, az eddig kialakult, cserére valóban megérett gyakorlattal és feltételrendszerrel véleményem és meggyőződésünk szerint a struktúraátalakítás kapcsán generálódó feladatok maradéktalan megvalósítása nem érhető el. Utóbbi hónapokban igen gyakran elhangzott kérdés, hogy az ismert fekvő kapacitás rendszer korrekciót követően milyen következményes változások jellemzik majd a járóbeteg szakellátást, de erre hivatalos irányból korrekt válasz nem érkezett. Mint többször és sok helyen hangsúlyoztuk, a ma még csak körvonalazható mértékű és tartalmú feladat ellátása a jelenlegi járóbeteg szakellátásra nem engedhető rá anélkül, hogy ellátási és több szolgáltató anyagi stabilitását is veszélyeztető problémák, továbbá hirtelen megemelkedő beteg

59

előjegyzések ne jellemezzék ezt az ellátási szintet. Szintén sok fórumon hangoztatott véleményünk, hogy egy ekkora rendszer, ennyire mélyreható változásai csak és kizárólag rendszerelméleti megközelítéssel, a rendszerelemek egyenkénti vizsgálatával és egymáshoz illesztésével képzelhető el csupán. Amennyiben csak és kizárólag a pont forint értékét és mondjuk a TVK-t, mint kétségtelenül nem lényegtelen elemeit ragadnánk ki a rendszernek és csak ezen a területen „tennénk rendet” az esetleg talán rövid távon okozhatna változást, de már középtávon jelentkeznének azok a következmények, melyek a többi elem figyelmen kívül hagyásából eredne, de akkor sajnos még nehezebb lenne a rendbe tétel. Nyomatékosan

hangsúlyozott

és

ismételt

véleményünk,

hogy

orvosi

szolgáltatást végzők egyik legfontosabb munkafeltétele a nyugodt lelki háttér, melynek fő eleme a biztos egzisztencia, mely feltételeiről külön pontban (4.) összegezzük javasolt szempontrendszerünket. Nem szeretném azt sugározni, hogy mi majd megmondjuk, hogy hogyan kellene a Magyar egészségügy problémáit megoldani, vagy csak milyen feltételekkel képzelhető el a minőség biztosítása, de engedtessék meg nekünk, hogy a mindennapi

gyakorlat

oldaláról

saját

szemszögünkből

elmondhassuk

véleményünket. Valamennyi fórumon képviseljük álláspontunkat, hogy mely szempont rendszer által alakított folyamat lenne az, amit az egészségügyi rendszer működésében, ellenőrzésében, finanszírozásában jobbító szándékkal tudnánk elképzelni úgy, hogy hivatásunk teljesítésében nekünk és a betegeknek azok a minőségi szolgáltatás garanciáját biztosítsák, mely egyben biztos egzisztenciánkat is lenne képes szolgálni.

60

Működési engedélyek változása 2007. Dr. Felmérai István (Országos Tisztiorvosi Hivatal, Budapest) Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény végrehajtására kiadott, 41/2007. (III. 13.) Kormányrendelettel módosított 361/2006. (XII.28.) Korm. rendelet 6. §-ának (2) bekezdésében, továbbá a 96/2003. (VII.15.) Korm. rendelet 7.§-ának (1) bekezdésében foglaltak alapján az egészségügyi miniszter által kiadott határozatokban foglaltaknak megfelelően hivatalból induló eljárásban történt a működési engedélyek kiadása. A jogszabályokban foglaltaknak megfelelően jelenleg csak a fekvőbeteg szakellátást nyújtó intézményekre vonatkozott a működési engedélyek módosítása, mely módosítások a járóbeteg szakellátást nyújtó intézményeket, részlegeket nem érintették. Tekintettel arra, hogy már hónapokkal a módosított működési engedélyek kiadása előtt folytak tárgyalások, a regionális tisztifőorvosok által koordinált egyeztetések a várható változásokról az érintett szolgáltatók között, úgy vélelmezzük, hogy mindennek eredményeként az ÁNTSZ engedélyek vonatkozásában az intézmények részéről nem merültek fel nagyobb problémák. A működési engedélyeket, amelyek alapján a finanszírozási szerződések megkötésére sor kerülhetett, többségében elfogadták a szolgáltatók. Összesen 6 intézmény esetében történt meg az első fokú határozat megfellebbezése. Az ÁNTSZ munkatársainak csak kisebb módosításokat kellett eszközölniük, illetőleg a

miniszteri javított határozatoknak megfelelően folyamatosan

módosították regionális intézeteinkben az egészségügyi igazgatásban dolgozó szakembereink az általuk kiadott működési engedélyeket. 61

A 166 fekvőbeteg intézmény részére kiadott működési engedély 2044 szervezeti egységet jelentett, mely szervezeti egységek részére 219 ideiglenes és 42 átmeneti működési engedély kiadására került sor. Az 1. sz. mellékletben régiós bontásban látható az összefoglalás. Azokban az esetekben, amikor az adott kórház Sürgősségi Betegellátó Osztálya (SBO-ja) 2006. júliusát követően került befogadásra, és ezért a 2006. évi CXXXII. tv. 16. § (6) bekezdésére tekintettel ezen kapacitást a törvény nem jelenítette meg, a működési engedély a sürgősségi betegellátás vonatkozásában nem tartalmazta az ellátási területet, ezen szakma vonatkozásában szükség volt az ellátási terület módosítására a működési engedélyben. Azon súlyponti kórházak esetében, ahol tekintettel kellett lenni arra, hogy ellátási érdek a finanszírozás megléte, melynek működési engedély a feltétele, ideiglenes működési engedély kiadására került sor a nevesített SO1 és SO2 sürgősségi betegellátó osztályok vonatkozásában. A 96/2003. (VII. 15.) Korm. rendeletben, az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, valamint a működési engedélyezési eljárásról jogszabályban foglaltak alapján került kiadásra

ellátási érdekből az ideiglenes működési engedély. Az

ideiglenes működési engedélyt ellátási érdekből akkor lehet kiadni, ha az egészségügyi szolgáltató nem felel meg a külön jogszabályban meghatározott minimumfeltételeknek, azonban az egészségügyi közszolgáltatás keretében más módon nem biztosítható az ellátási kötelezettségébe tartozó betegek ellátásának biztonsága és folyamatossága. Az ideiglenes működési engedélyben a helyszíni szemle során tapasztalt hiányosságok megszüntetésére létszámhiány esetén három hónapig, a tárgyi

62

vagy szakmai környezeti feltételek hiánya esetén, a szóban forgó fekvőbetegszakellátásra vonatkozóan legfeljebb három évig terjedő határidő volt adható. Azon intézmények esetében, melyek a Humánerőforrás-fejlesztési Operatív Program (HEFOP) pályázata alapján támogatásban részesültek, a kihirdetésnek megfelelően került sor a működési engedélyekben foglaltak módosítására. Az ellátási területekről, azok aránytalanságairól folyamatosan érkeztek szakmai kifogások az érintett intézményektől, szakmai kollégiumoktól, szakfelügyelő főorvosoktól, tulajdonosoktól ill. fenntartóktól. Ezen észrevételek egyaránt érkeztek az Egészségügyi Minisztériumba, az OEP-hez, valamint az ÁNTSZhez. A bejelentések feldolgozása folyamatosan megtörtént. Az egyeztetések alatt megérkezett szakmai, illetőleg ellátási terület változások a miniszteri határozatok javítását követően a működési engedélyekben folyamatosan módosításra

kerülnek.

A

beérkezett

megfontolásra

érdemes

módosító

javaslatokat, észrevételeket szakmánként is csoportosítottuk (2. sz. melléklet). Az

engedélyezési

folyamat

utolsó

stádiumában

is

érkezett

még

az

intézményektől is olyan módosítási kérelem, amely a szervezeti felépítésükre, egyes szakmák közös szervezeti egységekbe foglalására vonatkozott, pl: a kórház a rehabilitációs osztályait egy szakmai szervezeti egységben szerette volna

működtetni.

Előfordult

olyan

intézmény

is,

amely

többszöri

adategyeztetést követően újabb módosítást kért a krónikus és rehabilitációs szervezeti egységek elhelyezésére, elnevezésére és felosztására vonatkozóan. A működési engedélyek átvétele, illetőleg a finanszírozási szerződések aláírása alkalmával mind a MEP-ek, mind az ÁNTSz-ek képviselői maximálisan az intézetekkel szembeni partneri viszony kialakítására törekedtek.

63

A leggyakrabban alkalmazott eljárásrend a következő volt: az érintett kórház vezetői, az illetékes regionális tisztifőorvos és helyettese valamint az igazgatási osztály vezetője, munkatársa valamint a MEP igazgatója és munkatársai egyeztető megbeszélést tartottak. A megbeszélésekre több esetben a Megyei Önkormányzatnál került sor. Ezt követően mentek át a MEP-hez azzal a céllal, hogy az aláírások előtt részletesen áttanulmányozzák a szerződéseket. Az intézmények vezetői, a kórházak főigazgatói esetenként előzetesen lefolytatott

önkormányzati

testületi

üléseken

kaptak

felhatalmazást

a

szerződések aláírására. A finanszírozási szerződések aláírása során 84 esetben a fenntartók záradékot csatoltak a szerződésekhez. Az egészségügyi szolgáltatók a finanszírozási szerződés aláírásakor jellemzően az alábbi kérdéseket, észrevételeket vetették fel: • kifogásolták a szakmai összetétel és az ellátási terület aránytalanságait, • kérték a szolgáltatók az ellátási területre a területi ellátási kötelezettség progresszivitási szint szerinti meghatározását. • kifogásolták, hogy a TVK mennyisége a szerződés aláírásakor még nem állt rendelkezésre. Több régióban a fekvőbeteg szakellátást nyújtó intézetek fenntartóinak sikerült megállapodást kötniük a TEK-ek felosztásáról. A szolgáltatók jelezték, hogy a jelenlegi finanszírozási szerződésben szereplő kapacitásokhoz kapcsolódó átalakításra kiírt EÜM pályázaton részt kívánnak venni.

64

1.sz. melléklet Működési engedélyek régiós bontásban 2007.04.01 Régió

Kórházakra kiadottSzervezeti műk. eng. száma

Észak-Magyarország 20 Észak-Alföld 15 Nyugat-Dunántúl 15 Dél-Dunántúl 22 Dél-Alföld 19 Közép-Magyarország 50 Közép-Dunántúl 25 Összesen 166

egységekreIdeiglenes

Átmeneti

kiadott műk. eng. száma

műk.eng. száma műk.eng. száma

220 327 230 250 290 556 171 2044

95 71 7 0 28 18 0 219

65

2 13 1 0 9 17 0 42

2. sz. melléklet Módosító javaslatok megoszlása szakmai bontásban Allergiológia

és

Neurológia

11

immunológia Endokrinológia, anyagcsere és18

Szülészet-nőgyógyászat

11

diabetológia Stroke Kardiológia

Urológia 11 Aneszteziológia és intenzív9

Érsebészet Gasztroenterológia Haematológia Traumatológia Csecsemőés

klinikai19

18 17 16 16 16 16 gyermek14

betegell. Fül- orr- gégegyógyászat 9 Gyermek-gasztroenterológia 9 Onkológia 9 SBO 9 Alkohológia, drogellátás 8

neurológia Sebészet 14 Sugárterápia, onkoradiológia 13 Csecsemőés12

Kézsebészet Nephrológia Addiktológia

8 8 7

gyermekgyógyászat Angiológia, phlebológia,11

Gyermekszemészet

7

Pszichiátria

7

lymphológia Belgyógyászat Csecsemő gyermekkardiológia

11 és11

A bizonyítékokon alapuló egészségügyi ellátások szakmai ellenőrzéséhez szükséges egységes adatgyűjtő rendszerek kialakítása. Dr. Margitai Barnabás, Szy Ildikó, Sinka Miklósné Dr. Brunner Péter (Egészségügyi Minisztérium, Országos Szakfelügyeleti és Módszertani Központ Budapest) Számos országban működnek olyan egységes adatgyűjtő rendszerek, melyek az ellátás minőségének megítélését, összehasonlítást teszik lehetővé. Az adatok pontos, rendszeres gyűjtése, értékelése, elemzése a klinikai audit alapja. Az audit során , az orvosok, ápolók és szakdolgozók szisztematikusan, rendszeresen áttekintik a betegellátó tevékenységük eredményességét. Ha szükséges változtatnak a betegek kezelésével és ellátásával kapcsolatos gyakorlatukon. A klinikai audit során kiemelt fontosságú területek kerülnek vizsgálatra, olyanok melyek számos beteget érintenek, melyeknek magas a kockázatuk, ahol magas a beavatkozás költsége. Az ellátás minőségi mutatói alapján történő egységes adatszolgáltatás lehetőséget biztosít, hogy összehasonlítsuk az intézetek, osztályok szakmai munkáját, az ellátás minőségét. A gyógyító munka eredményessége az ellátó rendszer valamennyi szereplője szempontjából meghatározó jelentőségű. Minden érintett fél számára fontosak a betegellátás minőségével kapcsolatos adatok. Tervezett műtétek előtt a beteg igyekszik tájékozódni, orvost, intézményt választ. Választásában benne van a beavatkozással együtt járó kockázatokat minimalizálása. Az ellátó szintén törekszik a kockázatok (szövődmények) csökkentésére. A szövődmények száma, a szakmai munka egyik fontos mutatója. A megfelelő minőségű, de költség-hatékony ellátás az intézmény fenntartójának és finanszírozójának fontos szempontja. Azonos feltételek

mellett

az

ellátás

minőségében

észlelhető

eltérés,

eltérő

esélyegyenlőséget jelent. Kiemelt területek, meghatározott beavatkozásaival 67

kapcsolatos adtatok gyűjtése lehetővé teszi a szakmai munka pontos megítélést, az eltérések okának feltárását, az ellátás minőségében észlelhető eltérések csökkentését. Németországban több mint 2200 kórház tesz eleget rendszeres adatgyűjtési és jelentési kötelezettségének. Az adatok feldolgozása, és nyilvánosságra hozatala után az intézetek pontosan képet kapnak az osztályaikon zajló szakmai munka minőségéről. Az eredmények egymással, illetve korábbi évek eredményeivel összehasonlíthatók. Az eredményeiket egymáshoz, a nemzeti és nemzetközi standardokhoz

viszonyítják

kijelölve

ezzel

a

fejlesztés

irányát.

Megfogalmazhatókká és követhetőké válnak a minőségi célok. Bizonyíthatóan folyamatosan javul az ellátás minősége. A rendszer (BQS – www.bqs-online.de) 16 szakterület 40 kiemelt területéről gyűjt adatokat és értékeli őket közel 400 indikátor alapján. A vizsgált területek költsége meghaladja a kórházak költségvetésnek 20%-át. Az átlagtól több alkalommal elmaradóknál a szakfelügyelet vizsgálatot kezdeményez az okok feltárására. Az átlagtól rendszeresen jobban teljesítők folyamait elemzik, következtetéseik benchmark-ként szolgálnak, más szolgáltatók számára. A szakmák adtaszolgáltatásának jelenlegi, hazai gyakorlata mellett nem lehetséges az ellátás minőségének pontos megítélése. Ha igen, csak rövid időtávokon belül szórvány jelleggel. Célszerűnek tűnik az ellátás minőségét nagy adatgyűjtő és szolgáltató rendszerek szempontjait követve mérni, megítélni. A hazai intézmények mutatói így nem csak egymással, de nemzetközi viszonylatban is összehasonlíthatóvá válnak. Az EüM által felügyelt, az OSZMK által koordinált project 5-7 szakterület bevonásával keresi a nagy adatgyűjtő rendszerekhez történő kapcsolódás lehetőségét. Az egységes adatszolgáltatás az alapja annak, hogy a hazai intézetek minőségi mutatói nemzetközileg is összemérhetővé váljanak. 68

A bizonyítékokon alapuló egészségügyi ellátások szakmai ellenőrzéséhez szükséges egységes adtagyűjtő rendszer kialakításának lépései  A vizsgált területek kijelölése  A vizsgált területtel kapcsolatos kérdések meghatározása  A kérdések alapján indikátorok képzése  Adatszolgáltatás (adatok) meghatározása  Már működő rendszerek adaptálása  Kérdőívek véglegesítése tartalmi szempontból konszenzus konferencián  Kérdőívek elektronikus formában történő leképezése  Adatszolgáltató rendszer informatikai hátterének kialakítása  Próbaidőszakra (3 hónap) intéztek kijelölése (5-10 intézet)  Próbaidőszak tapasztalatinak összegzése (orvosszakmai, informatikai szempontok)  Szükséges módosítások elvégzése  Adatgyűjtés kiterjesztése valamennyi osztályra, intézetre.  Féléves országos adatok értékelése  Adatok validálása, adatszolgáltatás ellenőrzése  Éves országos adatok értékelése  További szakterületek, audit területek kijelölése  Felmérés kiterjesztése  Az értékelés alapján szükséges intézkedések meghatározása  Az elrendelt intézkedések végrehajtásnak ellenőrzése  További minőségi célok kijelölése  Indikátorok, adatmezők módosítása A klinikai audit alapja a vizsgált terület szakmai protokollja. A szakmai kollégiumok 2005-2007 között jelentették meg szakmai protokolljaikat 69

(www.eum.hu). A protokollok rögzítik az ellátás minőségének megítéléséhez szükséges indikátorokat, meghatározzák a gyűjtendő adatok körét. Az egységes adatgyűjtő rendszer kijelölt szakterületei, vizsgált elemei, lehetséges indikátori Szülészet - szülészeti ellátás  Anyai halálesetek száma  Corticosteroid profilaxis 24-34. terhességi hét között, kivéve a méhen belüli elhalást  III-IV. fokú gátrepedés normál szülés esetén  Gát sebének gyógyulás zavara  5 perces Apgar érték <5, pH <7.0, base excess < -16  Köldökzsinór vér pH<6.9 száma, aránya  Köldökzsinór vér pH valamennyi életjelenséget mutató újszülött esetén  Neonatológus jelenléte szülés során 24-35. terhességi kor esetén  Sürgősséggel végzett császármetszések ideje max (= <) 20 perc  Pathológias CTG esetén végzett fejbőr-vér pH érték Sebészet - Cholecysectomia  Postoperatív sebfertőzések száma  A szövettani lelet megléte – hiánya  Postoperatív komplikációk típusa, száma – beavatkozástól független szövődmények  Postoperatív komplikációk típusa, száma – beavatkozással összefüggő szövődmények  Téves műtéti diagnózis  Extrahepaticus cholestasis esetén az extrahepaticus epeutak vizsgálata  Reintervenciók száma – ismételt sebészeti beavatkozások száma 70

 Műtéti letalitás Fül-orr-gégégyógyászat - Tonsillectomia  Műtéti indikáció egyértelmű volta, számuk, arányuk  Operált betegek kormegoszlása  Tonsillectomia és adenotomia 12 év alatt, 12-18 év között, 18 év felett  Postoperatív vérzések száma, aránya (kivéve gyógyszeresen kezelt hypertonia, alvadás zavar)  Postoperatív vérzések száma, aránya valamennyi paciens számához viszonyítva Szemészet - Cataracta műtétek  Intraoperatív zonulolisisek száma, aránya  Seb dehistentiák száma, aránya, mint postoperatív szövődmény  Reoperációk száma, aránya  A tervezett refrakció elérésének száma, aránya (eltérés<1.0)  A műtét utáni első napon történt vízus vizsgálatok száma, aránya.  Már az első postopertív napon, a preoperatív vízushoz viszonyítva észlelhető javulás értéke.  Vízus csökkenést nem okozó elváltozások száma, aránya Urológia – Prostata resectio (TUR)  Kevesebb, mint 5g szövet mennyiségének eltávolítása TUR során / száma, aránya  Minimális számú prostata resectio < 20 cm2 prostata volumen alatt  Komplikációk száma a műtét során  Komplikációk száma nyílt műtét során  Szubjektív panaszok (fájdalom) aránya a műtétre kerülők között  Teljeskörű műtét előtti kivizsgálás 71

 Intra- és postopertativ komplikációk száma, aránya  Uroflowmetria, reziduális vizelet mennyiségének kontrollja műtét után  Műtét utáni reziduális vizelet > 100 ml / betegek száma, aránya  Katheter eltávolitásának napja  Reoperáció (resectio, koaguláció) / száma, aránya  Szövettani lelet postoperatív vizsgálata Orthopedia - Első alkalommal történő csípőprotézis implantáció  Pontos

klinikai

diagnózisok

(fájdalom,

mozgáskorlátozottság)

és

radiológiai diagnózisok száma, aránya  Preoperatív antibiotikum profilaxis  Postoperatív mozgástartomány (extensio/flexio minimum 0/0/70) száma, aránya  Műtét után járóképes betegek száma, aránya  Érsérülések, idegsérülések, implantátum rossz helyzete (luxatiója, dislocatiója) száma, aránya, melyek intra- és postoperatíve beavatkozást tesznek szükségessé  Törések száma aránya, melyek intra- és postoperatív ellátást igényelnek  Endoprotesis luxatiója, száma, aránya  Postoperatív sebfertőzések száma, aránya CDC kritériumok alapján  Postoperatív heamatómák, vérzések száma, aránya  Általános postopertaív szövődmények száma, aránya  Komplikációk miatti ismételt beavatkozások (feltárások) száma, aránya  Műtéti letalitás További tervezett vagy már folyamatban lévő adatgyűjtésen alapuló klinikai auditok • Nőgyógyászat / In vitro fertilizáció (IVF) • Aneszteziológiai ellátás - gépi lélegeztetése 72

• Ápolás - decubitus profilaxis • Ortopédia - csípőprotézis műtétek • Addiktológia - alkoholbetegek gondozása Az eredmények értékelése alapján azoknál az osztályoknál, melyek mutatói nem megfelelőek, javulást nem mutatnak a szakfelügyelet kezdeményezi az eltérések okának kivizsgálását. A vizsgálat során a folyamatot elemezzük, az okokat keressük. A szakfelügyelet munkáját a helyi auditok száma tükrözi. A klinikai audit része a dokumentáció áttekintése, az ellátás megfigyelése, a folyamat felelőseivel történő elbeszélgetés, a helyszíni adatgyűjtés. Az eltérések a betegek esélyegyenlőségét rontják. A nem megfelelő ellátás gyakorlatának megszüntetése az adott intézmény kötelessége. A legjobb teljesítményt mutató intézetek gyakorlatának átvétele a többi intézet számára célként kerülhet meghatározásra. A betegek ellátásnak minősége a jövőben, a kórházak közötti verseny egyik legfontosabb területévé válik. Ennek feltétele az adatok rendszeres gyűjtése, elemzése, értékelése, egységes adatgyűjtő rendszer kialakítása.

73

74

Az egészségügyi reform emberi erőforrás oldala. Balogh Zoltán dr. Csák Réka, Somogyvári Zoltánné (Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara, Budapest) Az egészségügyi reformokat meghatározó törvények léptek hatályba az elmúlt hónapokban. Ezen jogszabályok alapvetően érintették az ellátórendszerben tevékenykedő közel kilencvenezer főt számláló szakdolgozói társadalmat is. Így az egészségügy területén működő szakmai kamarák is átalakuláson mentek és mennek keresztül. A változás Kamaránk tekintetében talán a tagság önkéntes alapon történő szervezésében nyilvánult meg leginkább. Az új kamarai törvény számos többletfeladatot, de ugyanakkor számos új kihívást és lehetőséget is jelent az első ciklusát még teljes egészében ki sem töltő kamarai vezetésnek helyi, területi és országos szinten. A Kamarai törvényen túl a másik sarkaltos változás az egészségügy struktúra átalakításának következményeképpen kialakult helyzetben keresendő. A fekvőbeteg ellátás 10%-os kapacitás csökkenése, a szaktárca számítása szerint több mint másfél ezer orvost és közel 6000 egészségügyi szakdolgozót érint. A MESZK január végi miniszteri felkérés alapján kapcsolódott be az Országos Tisztifőorvosi Hivatal, valamint a Regionális Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatok által koordinált, az egészségügyi szerkezetátalakítással összefüggésben kialakuló emberi erőforrás kezelésének országos szintű feltérképezésébe. A Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara március elején tartott országos értekezlet keretében mutatta be a szaktárca képviselőinek közreműködésével a Kamara 110 helyi, illetve 20 területi szervezetének bevonásával a feltáráshoz szükséges kérdőívet, valamint a feldolgozás és a további fejlesztések lépéseit. A kérdőívek eljuttatása az érintett intézményekbe 2007. március 08-át követően, az ismerté vált és kihirdetett ágyszám változás következtében indult meg. A válaszok nagyobb számban történő visszaáramlása április végén indult meg. Már a kezdeti tapasztalatok alapján megállapítható 75

volt, hogy a kapacitások átalakításával összefüggő emberi erőforrás kezelésének kérdése sokkal lassabban lesz kivitelezhető, mint ahogy azt előzetesen várták. Ennek hátterében számos ok áll, így például az átalakításban rejlő bizonytalanságok, az új működési engedélyek, valamint az új finanszírozási szerződések megkötésének elhúzódása. Továbbá az is elmondható, hogy még számos megyében alig változott a helyzet, még formálódnak az ellátási helyek, intézményi szinten próbálják a meglévő szakemberekkel megoldani az új kialakításokat, valamint elsősorban a nyugdíjas kollégák elbocsátásával igyekeznek az amúgy is alacsony szakdolgozói létszámot tovább csökkenteni. Talán a fővárosban lesz a legnagyobb mértékű elbocsátás, de itt is csak május közepére, végére várható az első jelentős információ a felszabaduló kollégákról. Ezzel párhuzamosan kezdődött meg az Egészségügyi Minisztérium vezetésével,

s

a

Kormányzati

Személyügyi

Államtitkárság

szakmai

segítségnyújtásával annak a Mobilitás Programnak a kidolgozása, melyet a szaktárca május elején hirdetett meg. A megvalósításban az Egészségügyi Minisztérium elsősorban koordináló, szakmai tájékoztató és tanácsadó feladatot lát el. A program bizonyos elemeinek kidolgozásában, illetve végrehajtásában részt vesz a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara, az Állami Népegészségügyi

és

Tisztiorvosi

Szolgálat,

valamint

annak

Országos

Szakfelügyeleti és Módszertani Központja. Ezen kívül közreműködésre kérték fel a Szociális és Munkaügyi Minisztériumot is. A Program egyik fő jellemzője, hogy a felszabaduló szakemberek átcsoportosítását, valamint a korábban kialakult

regionális

humánerőforrás

létszámhiány

átszervezését

kompenzálását

differenciáltan,

a

célozza

regionális

meg.

A

szükségletek

figyelembevétele mellett kívánja végrehajtani, amelynek eredményképpen az érintett munkavállalók (orvosok, illetve egészségügyi szakdolgozók) minél távolabb történő, minimum 1 éven keresztül ezen a helyen folytatott munkavállalását kívánják differenciáltan támogatni. A Mobilitás Program

76

megvalósításának feladatait az Országos Foglalkoztatási Közalapítvány (OFA) bevonásával kívánja a szaktárca és a Kormányzat lebonyolítani. A MESZK a program kialakítása során kezdeményezte, hogy terjesszék ki a pályázás lehetőségét a nem közszférában foglalkoztatottakra is, valamint a fekvőbeteg ellátó területen kívüli elhelyezkedés (alapellátás, otthoni szakápolás, járóbeteg ellátás) támogatására is nyújtson lehetőséget. A MESZK a fejlesztésekben való közreműködés során számos kulcsfontosságú,

a

biztonságos

betegellátás

érdekében

feltétlenül

megvalósítandó javaslatot dolgozott ki. Ezen értekezleteken elhangzott hozzászólások

alapján,

még

az

előző

egészségügyi

miniszternél

kezdeményeztük a hatályos 60/2003 (X.20.) ESZCSM rendelet áttekintését, valamint mielőbbi átdolgozását különös tekintettel a fejlesztésre kerülő szakmai területekre (rehabilitáció, krónikus ellátás, ápolási egység). Írásban kerestük meg miniszter urat, kezdeményezve a biztonságos és szakszerű betegellátáshoz szükséges szakdolgozói létszám konkrét meghatározását intézményi és osztályos szinten. A miniszterváltást követően dr. Horváth Ágnes miniszter asszonyhoz is eljuttattuk a Kamara ez irányú koncepcióját, támogatását kérve a témával foglalkozó munkacsoportban való részvételhez. A fenti rendeletben leírtak gyakorlati alkalmazásának során több szakmai fórumon kiemelten vetődött fel a változtatás jogos igénye és sürgető szüksége. A fekvőbeteg-ellátó intézmények ismert finanszírozási körülményei, az egészségügyi reform végrehajtásából adódó feladatok, valamint ennek következményeként az egyre több megszorító intézkedés (a „talpon maradás” érdekében) gyakran és nagyobb mértékben az ellátó humánerőforrás szűkítését eredményezik. Az intézetek sajnos a költségcsökkentés első vonalbeli eszközének tekintik a személyi kiadások csökkentését, a „a létszám racionalizálását”. Az ellátást biztosítók számának 60-65%-át a szakdolgozók

77

alkotják, így már az ellátói szakdolgozói létszám legkisebb százalékos csökkentése is meghatározó nagyságrendű. Az ápolásszakma vezetői számára konkrét iránymutatás szükséges ahhoz, hogy a minőségi ápolás feltételeit (személyi) biztosítani tudják. Ez különösen igaz az új ellátási formák (rehabilitációs osztályok, ápolási egységek, krónikus betegellátó osztályok) kialakítása és működtetése során. A személyi feltételek újragondolása, pontos megfogalmazása szükséges intézményi és osztályos szinten. Csak így képzelhető el, hogy az új intézményi struktúrában állást és pályát módosítani kényszerülő szakdolgozó kollégák megfelelő munkahelyen, az egészségügy területén tudjanak elhelyezkedni. A MESZK javaslataival szeretné elősegíteni egy finanszírozható, biztonságos,

folyamatos

ellátást

biztosító,

ugyanakkor

dinamikus

és

ellenőrizhető feltételrendszer kidolgozását. Az általunk javasolt alapelvek, melyeket kiindulásként kizárólag a fekvőbeteg-ellátás alapszakmáira vonatkoztatunk az alábbiak: A közvetlen ápolási feladatot ellátó szakdolgozók műszakonkénti létszám meghatározása a beteg ápolási kategóriája szerint történjék. Ez a megállapítás az ápolási szükségletet veszi figyelembe, mely betegenként eltérő. Az ellátó intézmények kötelezően kell, hogy bevezessenek és alkalmazzanak valamilyen egzakt betegosztályozási rendszert, mely az állapot súlyosságát és az ellátott szükségleteit ötvözi, ezzel lehetőséget teremtve a munkaterhelés mérhetőségére, valamint arra, hogy az adott osztályon az ápolói létszám kövesse az aktuális ellátási igényt / igényeket. A létszám meghatározása ápolási egységenként történjen. (ápolási egység: adott osztályon belül az a fizikailag elkülöníthető rész,

melyre

külön

ápolói

szolgálatot

szervezünk)

Külön

kerüljön

meghatározásra a nem közvetlen betegápolási feladatokat ellátó szakdolgozók száma (osztálytípus és/vagy szakmai profilok szerinti összetétele). Külön kerüljön meghatározásra az osztály /klinika/ szervezeti egységben működő járóbeteg-ellátás (szakambulancia) létszáma. 78

A létszámszükségletet befolyásoló tényezők, melyeket javasolunk figyelembe venni (átszámítási tényezőkkel, szakápolási vagy egyéb szorzó számokkal, vagy hozzáadott időkerettel együtt): progresszivitási, ellátási szintek (I-II-III), szakmai specifikációk (diabetológia, érsebészet, nephrológia stb.), az adott osztály építészeti adottsága (horizontális, vertikális tagozódása), az osztály működését segítő szolgáltatások szervezése milyen módon történik. (Például: gyógyszerellátás, textilellátás, anyagszállítás, betegszállítás rendje, sterilizálás módja, központi ágycsere). Továbbá a szakdolgozók oktatásra, továbbképzésre vonatkozó időszükséglete, a munkáltatót érintő kötelezettségek, kieső munkaidő biztosítása, külön szolgáltatások szükséglete, melyek nem közvetlenül a betegellátáshoz

kapcsolódnak.

(Például:

klinikai

demonstrációs

egység

működtetése, kutatási tevékenységek segítése, külön kórtermekben lévő betegek ellátása). Javasoljuk figyelembe venni a felsorolt szakképzettségi szintek szerinti arányokat. 20 ágyanként 1 fő (főiskolai végzettségű) ápoló, vagy okleveles ápoló. A közvetlen betegápolási feladatot ellátók minimum 60%-a emeltszintű szakirányú képzettséggel rendelkezzen. A különböző szakmai profil szerinti ellátásban kerüljön minimum 1 fő/szakmai profil meghatározásra (az őrző, illetve intenzív részlegek szakdolgozói létszáma az intenzív osztályokra vonatkozó előírások szerint kerüljön meghatározásra). Osztályos szinten kerüljenek meghatározásra a közvetlen ápolási feladatokat ellátókon kívül szükséges munkakörök: osztályvezető ápoló, ápolási egység vezető, szakterületek szerinti munkakört betöltő szakképesítéssel rendelkezők (pl.: elektrofiziológiai szakasszisztens, ápoló, sebkezelős ápoló, stb.), egészségügyi operátor / adminisztrátor. Intézeti szinten kerüljön meghatározásra az alábbi munkakörökhöz tartozó létszám:

dietetkus,

közegészségügyi stomaterápiás

és

ápoló,

gyógytornász, járványügyi szociális

védőnő, felügyelő,

munkás, 79

epidemiológiai

szakápoló,

dekubitusz

koordinátor,

műtősasszisztens,

műtőssegéd,

anaesthesiológiai asszisztens, diagnosztikai tevékenységet ellátók, járóbeteg szakellátásban résztvevők (asszisztensek szakmánként), betegszállító. Fontosnak tartjuk, hogy a módosított rendelettel azonos időben a végrehajtási utasítás is jelenjen meg. Az alapszakmák létszámszükségleteit természetesen követi a többi szakma kidolgozása is, de úgy gondoljuk, hogy az alapok meghatározása után lehet szó a továbbgondolkodásra. A Kamara másik sarkaltos javaslata az átképzés és továbbképzés témakörével összefüggésben lévő kérdések tisztázására irányultak. A MESZK javasolta olyan támogatási rendszer kialakítását, melynek segítségével az állásukat vesztett dolgozókat az egészségügyi pályán lehet tartani azáltal, hogy az átképzésüket más szakmaterületre egy rövidített átképzési program segítségével meg tudják oldani. Olyan ösztönző rendszert szükséges kialakítani, mely mind a munkavállaló, mind pedig a munkaadó számára előnyös kondíciókkal lehetőséget teremt arra, hogy az új szakképesítés, valamint új kompetenciakörök

megszerzéséig

rendszerben maradhassanak.

az

egészségügyi

szakdolgozókat

a

A legnagyobb nehézséget a gyermek-, és

szülészeti ellátás területén dolgozó ápolók, szülésznők egészségügyi ágazatban való tartása, valamint más szakmaterületre történő átképzése jelenti. Kezdeményeztük a rövid idejű képzések rendszerének mielőbbi, jogszabályi keretek közötti meghatározását, valamint mielőbbi elindítását. Az ilyen, licence vizsgával záródó képzések lehetővé teszik számos szakmaterületen, hogy jogszabályi felhatalmazás alapján, azaz legitim módon végezhessenek kollégáink bizonyos feladatokat, tevékenységeket. Ezen kérdéskörben széles konszenzus alakult ki a MESZK, az Ápolási Szakmai Kollégium, az Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Bizottság, valamint a Magyar Ápolási Igazgatók Egyesülete között. A Kamara az állásukat vesztett kollégák informálására és megsegítésére alakította ki honlapján (www.meszk.hu) azt az oldalt, melyen a hazai 80

egészségügyi intézmények ingyenesen adhatják közre az üres állásokról szóló hirdetésüket, felhívásukat. Honlapunkon keresztül az emberi erőforrással kapcsolatos aktuális további információkat, űrlapokat, és egyéb hasznos dokumentumokat letölthető formában is el tudnak érni kollégáink. Bízunk benne, hogy az előadásban felvázolt lehetőségek valamelyikével a struktúraátalakítás nyomán nehéz helyzetbe került szakdolgozó társaink tudnak élni, s további szakmai pályafutásukat a hazai egészségügyi ellátás területén folytathatják. Továbbá bízunk abban, hogy a MESZK által megfogalmazott javaslatok értő fülekre találnak, s olyan emberi erőforrás politikát tudnak kialakítani, mely akár rövid, akár hosszú távon a legfőbb értékként fogja kezelni ezen hívatást választók és folytatók munkáját. Hitünket a szakdolgozói Kamara küldetése is fémjelzi: „Hivatásunk képviseletével az egészségért és a betegekért!”

81

82

MINŐSÉGMENEDZSMENT - VÁLTOZÁSMENEDZSMENT

83

84

Minőségmenedzsment vagy változásmenedzsment, azaz szemléletváltás a minőségügyben. Gondolatébresztő a változtatásmenedzselőknek Tarr Judit (ISO Fórum, Budapest) Gondolatébresztőmet az Egyik tanítómesterem szavaival kezdem: „Szemléletváltás? Jó, jó! De mire ez a sok úri huncutság? Már megint új trükkökkel jönnek elő a tanácsadók. Úgy látszik finomabb módszerekhez kellett fordulniuk, mert az auditorral való fenyegetőzés ideje lejárt. Újabbnál újabb trükköket kell kitalálnunk és bemutatnunk? Igen! De kinek? Önöknek, magunknak, vagy talán vannak más szereplők és szempontok is? Én azt gondolom, hiszem és hirdetem, hogy igen. Elsősorban az unokáinkéi, amit egyetlen fogalommal fedhetünk le: fenntartható fejlődés, és elválaszthatatlan a cégek társadalmi szerepvállalásától!„ (Gyetvai Gábor, ISO 9000 Fórum X. Nemzeti Konferencia, 2003.) Mit jelent valójában a szemléletváltás a minőségügyben? Kiknek a szemlélete változott meg vagy kell, hogy megváltozzon? Szemléletváltás a Magyar Akadémiai Kiadó Értelmező Kéziszótára alapján: valamely világnézet alapján kialakított, bizonyos tények, jelenségek uralkodó látásmódjának gyors, gyökeres megváltozása. Előadásomban nem próbálkozom meg külön-külön térben és időben vizsgálni a kérdést, helyette a holisztikus megközelítést választottam. Hol vagyunk már a minőségellenőrzéstől, a minőségbiztosítástól, a színpadias tanúsító auditoktól, az ilyen-olyan nagyszerűségünk különböző keretek közötti, mások által megtámogatott demonstrálásától! Egy dolog maradt: elszámolni magunkkal és az unokáinkkal. Ehhez pedig nincs szükség tündöklően fényes 85

udvartartásra, csupán arra, amiből kevés van: őszinteségre, előrelátásra és önzetlenségre. Természetesen nem várható el senkitől, főleg nem egy profitorientált szervezettől, hogy egyik napról a másikra, tudományos igényű támogatás és módszerek nélkül induljon el egy számára vélhetően veszteségeket produkáló úton akkor, amikor számára csak egyetlen fontos feladat létezik: a versenyelőny fokozása, rosszabb esetben fenntartása. Ezért gondolatébresztőmmel nem is szeretnék egyebet, mint érveket adni önmaguk meggyőzéséhez abban, hogy a versenyelőnyhöz az alcímben megfogalmazott úri huncutságok vezetnek. Jóllehet a hosszú távon való gondolkodás miatt, a fenntartható fejlődés érdekében korlátokat is jelentenek, melyeket – mint a munkánkat és annak természetét legjobban ismerők – nekünk magunknak kell felállítanunk. Más nem fog bennünket korlátozni, legfeljebb ösztönözni egy másik magatartás felé. E felismeréshez való alkalmazkodás újszerű szemléletet, nagyfokú hozzáértést, önfegyelmet, tudatosságot kíván a társadalom minden tagja s benne a minőségorientált szervezetek minden tagja, vezető és beosztott munkatárs részéről egyaránt. Nem hagyhatjuk figyelmen kívül, hogy mi is, munkahelyünk is, hazánk is valaminek a részei vagyunk. Valaminek, ami mindenáron megteremti a saját egyensúlyát. Mihez képest? A céljaihoz képest. És ez a valami a bennünket körülölelő rendszer. Ebben a rendszerben kell megtalálni a helyünket, felismerni és kihasználni a lehetőségeinket. Ehhez segít hozzá bennünket a rendszerszemlélet. Természetesen a rendszerszemlélet is az ókori görögök, elsősorban Platón által megfogalmazott filozófiai alapokra épül, melyet a későbbi szemléletváltók sorra megújítottak.

86

„A rendszer egy olyan egység, amely fenntartja saját létezését a részeinek kölcsönös interakciói révén.” /Ludwig von Bertalanffy, 1927(!!!)/ ELSŐ SZEMLÉLETVÁLTÁSI KÉRDÉS: Egy rendszert elsősorban nem az alkotó részei jellemzik, hanem azok a tulajdonságai, ahogyan az alkotó részei egymással együttműködnek, amilyen kölcsönhatások kialakultak közöttük. Egy rendszer működésének megértéséhez nem az alkotórészeknek a mélyreható elemzése (analitikus megközelítés), hanem a céljaiknak, rendszerbeli

funkcióiknak

és

kölcsönhatásaiknak

a

tanulmányozása

minőségszakmában

meghonosodott

(szintetikus vagy rendszerszemléletű megközelítés) vezet? Ez

a

szemlélet

felrúgja

a

(megcsontosodott?) ok-okozat lineáris láncolatát, és helyébe a körkörös, örökös kölcsönhatásokat állítja. Nem megfejteni akarja a tyúk vagy a tojás dilemmáját, hanem alapigazságnak fogadja el. Ezt támasztja alá az a megállapítás, amelyet a Másik tanítómesteremtől hallottam: „A minőségügy nem más, mint egy nagy kapcsolatrendszer.” (Mikó György, EOQ Általános minőségügyi képzés EOQ okleveles szakemberek részére, 2005. október 11-13.). A holisztikus szemléletmód az élőlényekkel (organizmusokkal), az emberrel foglalkozók számára már régóta elfogadott: a minőségügy központjában az ember áll. Napjainkban az önértékelési modellek (pl. EFQM, Malcolm Baldridge, Deming díj) szervesen beépülnek a működés irányításába. E modellek nagyobb része a humán erővel való foglalatoskodást, a humán tőkéről való gondoskodást, a humánerőforrás menedzsmentet hangsúlyozza, ezért mentális modelleknek is szoktuk újabban nevezni őket. Nem lehet nem észrevenni a mentális 87

modelleknek egy szervezet működését döntően befolyásoló erejét. Ugyanakkor a rendszer elválaszthatatlan a céljától, célrendszerétől, azok pedig a mentális modellektől. Ez a felismerés egyértelműen rávilágít a szervezeti kultúra hatalmas jelentőségére. MÁSODIK SZEMLÉLETVÁLTÁSI KÉRDÉS: A szervezeti kultúra: „A szervezeti célok meghatározásának és elérésének preferált módja” Kiindulópontként, ha a szervezetek és a folyamatok viszonyrendszerét akarjuk értelmezni, akkor adhatunk egy egyszerűsített definíciót, amely azt mondja, hogy egy szervezet olyan folyamatok hálózata, amelyek meghatározhatóak, dokumentálhatóak, ellenőrizhetők és fejleszthetők. Sajnos ez nagyon egyoldalú felfogása lenne a szervezeteknek, így a teljes kép kialakítása céljából szoktuk segítségül hívni a „szervezeti jéghegy” modelljét! Ebben a megközelítésben a szervezetek „életének” kisebbik része a látható, tudatos, ésszerű - nyilvánosan hirdetett - elem, míg a rejtett, nem tudatos, érzelmeken alapuló - nyilvánosan sokszor még tagadott is - jellemzők az egész felépítménynek az uralkodó tényezői. Ezt a kérdést azért tartom aktuálisnak és fontosnak újra elővenni, mivel az irányítási rendszerek – így az ISO 9000 alapú minőségirányítási rendszerek is – alapjaiban a látható, tudatos elemeit támogatják egy szervezetnek, így a folyamatokat is ezen kijelölt területen belül kell megtaláljuk, értelmezzük. Egy szervezet versenyképességét

és versenyelőnyét a munkatársainak

kompetenciája, és a kompetenciák hasznosulásának keretet adó, közös értékekkel megtámogatott szervezeti kultúra teremti meg. Ugyanakkor a szervezet egészének kompetenciáját – ami a küldetésben fogalmazódik meg – a 88

munkatársak kompetenciája adja. Ez az erős kölcsönhatás (az a bizonyos nagy kapcsolatrendszer) teszi nélkülözhetetlenné a mindenki számára megértett, a közös irányt kijelölő szervezeti célrendszert. HARMADIK SZEMLÉLETVÁLTÁSI KÉRDÉS: A fenti a gondolatsorba illeszthető az a megközelítés, ami azt mondja, hogy a szervezetnek az egyik legfontosabb igazodási alapja a stratégiája (mely jobb esetben a vevői elégedettség fokozásának irányába mutat). Az ISO 9000:2000 szabvány is felhívja a figyelmünket arra, hogy „Egy minőségirányítási rendszer alkalmazása a szervezet felső vezetőségének stratégiai döntésén alapuljon.” Üzenete többek között annyi, hogy az alkalmazás 7. évére már el kellene kerülni egy rendszerépítés során azt a helyzetet, amikor is a szervezet tudathasadásos állapotba kerülhet azáltal, hogy éli a jól megszokott életét, és e mellett rendszereket építget és működtetget. Ez az elvárás tehát már nem szemléletváltási-, hanem létkérdés! A stratégia tehát egy fontos kiinduló pontja gondolkodásunknak. Ez az összetartó abroncs, ez a váz, amely mérlegeli és ötvözi a szervezetet körülvevő környezetet, a rendelkezésre álló, vagy megszerezhető erőforrásokat, a vezetőségben megnyilvánuló szándékokat. Ennek szerves egységet kell képeznie a (minőség)politikával és a (minőség/minőségügyi) célokkal! Tehát már ez sem lehet(ne) szemléletváltási kérdés! A sok igazságtartalom mellett érdemes megfigyelni, hogy egy stratégia, egy változás (egy minőségirányítási rendszer építése és bevezetése is az) a szervezeti kultúra szűrőjén keresztül ér el az egyes emberekhez.

89

NEGYEDIK SZEMLÉLETVÁLTÁSI KÉRDÉS: Nem különb kérdés a stratégiát szolgáló, a szervezeti kultúra szűrőjén keresztül hatolt szervezeti felépítés, mint a kapcsolatok rendezésének formalizált eszköze sem. Egy uralkodó elméletből kiindulva arra a következtetésre juthatunk, hogy egy szervezet nem választhatja meg tetszőlegesen a szervezeti felépítést, annak a külső és a belső körülményekhez kell igazodnia, egyensúlyban tartva a rendszer elemeit. Ennek az egyensúlynak a fenntartása nagyban azokon az embereken múlik, akik a szervezet szereplői, ilyen vagy olyan szereposztásban. Ebből következően mind a szervezeti stratégia megvalósítása, mind bármely más, változást előidéző elem erőteret hoz létre, amelynek menedzselése viszont már ugyanolyan minőségügyi szemléletváltási kérdés, mint maga a változás ténye. ÖTÖDIK SZEMLÉLETVÁLTÁSI KÉRDÉS: Ebben az ez erőtérben olyan energiák ütköznek egymásnak, ami többek között a status quo-ból, kreativitás és innováció ösztönzéséből, a vezetői részvételből kisugárzó

értelmi

és

érzelmi

IQ-ból,

a

hatékony

külső-belső

kommunikációáramlásból, a tudástranszferből kiáramló ismeretekből, a műszaki specifikációk

és

eljárások

összefüggéseinek

megértését

tolmácsoló

információkból áramlanak. A kapcsolati modell a minőségi szemléletváltás következtében inkább ábrázolható egy atom-modellként, mintsem a korábban megszokott és berögzült szervezeti sémákkal. Az energiatermelő mag az a menedzsment tőke, amely a szervezet teljes erőforrás készletének (anyagi és szellemi tőke) hatékony bevetéséből ered a folyamatosan javuló eredmények, a növekedés és jövedelmezőség fenntartása és gyorsítása érdekében. Ez a rendszerbe foglalt menedzsment innováció a mai vállalatoknál / szervezeteknél ugyanazt jelenti, mint a technológia- és a

90

termékfejlesztés rendszerezésével néhány évtizeddel ezelőtt bekövetkezett áttörés a versenyben. Amennyiben a stratégiában megjelölt célok és a szervezet működését jellemző néhány folyamat között erős egymáshoz kapcsolódás mutatható ki, úgy a folyamat kiemelt szerepet kap, felügyelete, gondozása prioritással bír. HATODIK SZEMLÉLETVÁLTÁSI KÉRDÉS: A továbblépéshez ki kell jelölni a folyamatok sikerességéért felelős vezetőket – folyamatgazdákat –, akiknek feladata a folyamatcélokat elérni képes folyamatbeli

erőforrások

jellemzőinek,

alkalmassági,

megfelelési

kritériumainak, munkatársak esetében a célok eléréséhez nélkülözhetetlen kompetenciáknak meghatározása. Ez már szintén nem szemléletváltási kérdés, mégis az a tapasztalat, hogy a módszer nem általánosan elterjedt. Egy versenyelőnyét fokozni szándékozó SZERVEZET számára további feladat a célok lebontása legalább a kulcstevékenységek számára. A fenti (vagy egyéb más) elvek, módszerek felhasználásával már le is határoltuk azon folyamataink körét, amelyek felügyelete, mérése az elsődleges egy szervezet életében, hiszen ezek a mutatók is jelzik, hogy a szervezet mindennapi tetteivel a tervezett-, vagy egy nemkívánatos jövő felé halad-e. HETEDIK SZEMLÉLETVÁLTÁSI KÉRDÉS: Ehhez viszont mérni kell, de hogyan? A folyamatok mérésének tárgyalásakor érdemes megkülönböztetni, hogy mi az, amit a folyamaton belül, mi az, amit a folyamatok kimenetén, és végső soron, a végeredményen kívánunk lemérni.

91

 Ami a folyamaton belül mérhető az nem más, mint a folyamat hatékonysága (hatásfoka). Megmutatja, hogy a felhasznált források a lehetséges minimális szinthez képest hogyan alakulnak.  A folyamat kimeneténél a hatásosság (eredményesség) mérhető. Jelentése nem más, mint a folyamat képességének kimutatása egy meghatározott termék/szolgáltatás (kimenet) létrehozására. 

Végül a végeredmény beépülése mérhető, amely megadja a kimenetek képességét a vevők igényeinek kielégítésére.

A kulcstevékenységek mutatói tehát a legjobb előjelző mutatók a szervezetben. Emellett ezek teremtik meg a valódi teljesítményértékelés feltételeit azáltal, hogy

mérhetővé

teszik

az

egyes

tevékenységek

szervezeti

célok

megvalósításához való hozzájárulásának mértékét. E mutatók meghatározása – sok más folyamatjellemző mellett – a folyamatgazdák minőségtervezési feladata. Tehát nem minden esetben a vezetőké! Természetesen egy szervezetet fel lehet fogni, fel lehet építeni a folyamatok teljesebb

szolgálatában,

de

ez

már

komoly

szervezetfejlesztési,

szervezettervezési feladat, amely eddig túlmutatott a tanúsítás (tanúsítvány) orientált

minőségirányítási

rendszerek

építésének

illetve

tanúsításának

kompetenciáin. Azonban az organikus megközelítés kapcsán fel kell oldanunk ezt az ellentmondást és a működésünk irányítása érdekében a folyamatainkért a jéghegy alá kell merülnünk. Ez máris lehetne egy újabb kérdése a korszerű minőségszemléletnek. NYOLCADIK SZEMLÉLETVÁLTÁSI KÉRDÉS: Amennyiben a hierarchiaorientált szervezetet felváltja a folyamatorientált szervezet, • minden folyamatot ismerünk-e, 92

• tudjuk-e mennyit költünk rájuk, • minden teljesítmény kifejezhető pénzben és • úgy gyakorlunk-e a folyamatainkra befolyást, hogy céljai(n)kat teljesítsék? A korszerű mérési, vizsgálati és ellenőrzési technikák alkalmazása, a minőségellenőrzési-, biztosítási- majd irányítási rendszerek bevezetése illetve működtetése, követelmények,

az a

ezekhez

kapcsolódó

termékfelelősség

humán

erőforrás

törvényesítésével

a

fejlesztési

hibák

okozta

költségveszélyek hatványozódása miatt a szervezetek és a kormányzatok költségvetésében is érezhető lett: A minőségnek ára van! Az egyik oldalról egy szervezet vezetésének tudnia kell, mibe kerül a minőség „előállítása”, a másik oldalról viszont tisztában kell lennie azzal, milyen hasznot (értéket) „termel” a minőség? Ennek a bonyolult összefüggésnek a vizsgálatát a vállalatgazdasági kutatások a minőségügy evolúciójával párhuzamosan szintén több irányból és evolúciós szakaszon átmenve vizsgálták (pl. termék elméletek, marketingkutatás, befektetési és számviteli megközelítések, minőségköltség kutatások), a szakirodalom ezért többféle definíciót használ hol azonos, hol eltérő tartalommal (pl. quality cost/minőségköltség – Feigenbaum, 1956; quality related cost/minőségvonzatú költség – BS 6143. P2; poor quality cost/gyenge minőség költségei). A „minőségköltség koncepció” Juran által bevezetett fogalmát ugyan már 1951 óta ismerjük, mégsem lett még széles körű kiterjedtsége napjainkra sem e szemléletnek. Előnyeivel és hátrányaival együtt a minőségvonzatú költségek

tevékenységorientált

elemzése

(Prevention

/hibamegelőzés/

Appraisal /tervezett minőségvizsgálatok/ Failure /hibák/ -, mint egy értékoldali 93

monitoring rendszer az 1950-es évek közepétől ugyan elterjedtté vált, azonban napjainkban a minőségvonzatú költségek csökkentése mellett olyan korszerűbb modellek alkalmazását feltételeznék az irányítási rendszerekben bekövetkezett evolúciós változások, mint például az 1990-es évek elején kifejlesztett ún. hatásorientált vagy folyamatköltség modell (pl. Crosby, Masing). Ez a modell nemcsak a kimenetekre, hanem a teljes működésre összpontosít, ahol folyamatgazda a költségelemzés alapján tervezi az interaktív /egyének, teamek, projektek/ programokat. Ígéretes kísérleti projektek indultak a minőségvonzatú költség koncepciók harmadik generációs modelljeinek kialakítása terén, amelyek a minőségirányítás befektetés szemléletű, költség-haszon elemzésére (pl. Bruhn, 1998) irányulnak, azonban a minőségirányítás hasznának definiálása és egzakt számbavétele még nehézségekbe ütközik.  A tapasztalat azt mutatja, hogy bár a minőségirányítás az esetek egy részében pozitív hatással van a gazdasági eredményekre, más részében a fokozott minőségi erőfeszítések nem vezetnek szükségszerűen pénzben mérhető sikerekhez.  Ugyanakkor nem minden vevői elégedettségnövekedés hoz vevői kapcsolatbővülést, kommunikációs javulást és ezek sem vezetnek törvényszerűen bevétel növekedéshez.  Mint ahogyan nem jár minden vezetői minőségügyi továbbképzés az alkalmazottak elégedettségének növekedésével. Például:  USA, Profit Impact of Markets Strategies Report: saját tőke növekménye a vevőorientált vállalatoknál 17%, az átlagos vállalatoknál 11%, tőzsdei

94

árfolyamnövekmény 17%-11% de az IBM 1990-es Malcolm Baldrige díj elnyerés évében közel -35%-os tőzsdei árfolyamcsökkenéssel zárt.  Az ISO 9000 Fórum 2002-es kutatása: a 145 ezer vállalkozásból a 2800 ISO 9001 tanúsított szervezet 44%-al részesedett az exportból, nettó árbevétel 25, az adózott eredménynek pedig 32%-át produkálták. ISO 9000 Fórum 2005-os felmérése a közel 7000 tanúsított cégek közül: Vezetés minőség iránti elkötelezettsége 66,1%, Vevők elégedettsége 68,7%, ugyanakkor a fontossági besorolásnál a Vezetés elkötelezettsége 97,4%, Vevők elégedettsége 97,2%, Termékek/szolgáltatások minősége 95,1%, Folyamatok hatékonysága 88,9%, MF kormányzati támogatása 84,6%, de 42,2%os elégedettség!).  Vannak mérhető bizonyítékai a minőségmenedzsment módszerek alkalmazásával elért nyereségnek az egészségügyben IS. Például:  Az USA legmagasabb osztályba sorolt kórházaiban csaknem harmadával jobbak a túlélési esélyek, mint más kórházakban. Az egészségügyi intézmények rangsorolására specializálódó HealthGrades felmérése szerint azoknál a betegeknél, akiket ezekben a jól teljesítő kórházakban műtenek, átlagban 5%-kal kisebb komplikáció lép fel tartózkodásuk alatt.  A kórházi minőséget és a klinikai kiválóságot vizsgáló, évenként végzett tanulmány (HealthGrades Hospital Quality and Clinical Excellence) a legfelső 5%-ba tartozó kórházakat azonosítja 26 eljárás halálozási és komplikációs rátája alapján. A kiváló minőséget nyújtó kórházakat megnevezik és fölhelyezik a szervezet honlapjára (http://www.healthgrades.com). A kórházak mindegyike alkalmaz standardokat, önértékelést, egyéb Qfejlesztő módszereket, sok Qdíjas 95

is van közöttük (Malcolm Baldrige) és érdekes módon ISO-s kórház is van.  Átlagban 28%-kal alacsonyabb a mortalitás kockázata a kiváló kórházakban olyan eljárásokra és diagnózisokra, mint pl. a szívsebészet, krónikus obstruktív légúti betegség, szívroham, stroke, gasztrointesztinális vérzés, pancreatitis, tüdő embolizmus.  Ugyanazokra az eljárásokra és diagnózisokra a kiváló kórházakban több mint kétszeres volt a komplikációknál fellépő javulás más kórházakhoz képest, ezáltal csökkentvén a halálozási rátát. A kiváló kórházakban a posztoperációs komplikációk kockázata 5%-kal alacsonyabb volt olyan eljárásokra, mint ortopéd- és idegsebészet, érsebészet, prosztata műtét és húgyhólyag műtét. A HealthGrades az idei kiváló kórházak 75%-át ismeri el másodszor egymás után. Megjegyzés: Itt a módszertant is érdemes megnéznünk, mert úgy látom, hogy inkább egy retospektív klinikai audit alapján mintsem a hazánkban ismert internetes kérdőívvel minősítenek. Ugyanis a HealthGrades több millió Medicare beteglapot elemzett országszerte 26 eljárásra és diagnózisra a 2003-as, 2004-es és a 2005-ös évekre. A listára való felkerüléshez a kórházaknak el kellett érniük egy minimum küszöböt a betegforgalom, a minőségi besorolás (JACO!) és a nyújtott szolgáltatások tekintetében. A kórházak mortalitási és komplikációs adatainak összevetése előtt a HealthGrades kockázat szerinti igazítást végzett az adatokon, hogy egyenlő alapon hasonlítsa össze a súlyosabb betegeket kezelő kórházakat. KILENCEDIK SZEMLÉLETVÁLTÁSI KÉRDÉS: Egy profán összehasonlítással élve megközelíthetjük abból a nézőpontból a kérdést, miszerint a vívást a győzelemért, az üzleti életet a sikerért játsszák. De

96

mire váltják a pontokat és mikor lesznek hajlandók a vevők többet fizetni a pontokért? Újabb kérdés, hogy a minőség a versenyképesség fegyvere-e? Az üzleti szervezetek viselkedésének szakértői különböző nézeteket képviselnek a nyereségorientált vállalkozások célját, küldetését illetően. Az egyik csoport – elsősorban az angolszász kultúrkörben – azt hirdeti, hogy a vállalkozás fő feladata a tulajdonosok, a részvényesek igényeinek szolgálata, amin jövedelmük és vagyonuk gyarapítását értik, ezen szervezetek vezetőinek az uralkodó nézete az, hogy az üzlet a pénzről szól. A másik csoport – a távolkeleti és néhány európai ország - közfelfogása szerint ezzel szemben azt hirdeti, hogy egy szervezet (beleértve a non-profit szervezeteket is) az összes érintett fél elégedettségének kivívására kell, hogy törekedjen. Érdekelt feleik közül természetesen nem felejtik ki a vevő és a tulajdonosok mellett a vezetőket, alkalmazottakat, szállítókat, bankokat, a közhatalmat sem. Vezetőik a pénzcsinálást a küldetési nyilatkozataikban szemérmesen meg sem említik, helyette a fogyasztók igényeinek kielégítését, a környezet védelmét, az emberiség jövőjének kiszámítható biztosítását, a fenntartható fejlődést és más elvontabb célokat jelölnek meg. A gyökeresen megváltozott vezetési koncepció az alapvető minőségi érték és a versenyképesség hordozójaként tekint az ellátási láncra, miközben a vevők/ügyfelek minőségi elvárásainak maximális előtérbe állításával a teljes körű és nyílt (partneri, együttműködő) kapcsolatokra törekszik a beszállítókkal és a vevőkkel egyaránt. A szervezetek sikerességét mérő versenyképességi indexek (pl. ECSI European Costumer Satisfaction Index, EPSI European People Satisfaction Index) vagy a kiválósági díjak egyre inkább figyelembe veszik a nem pénzben kifejezett teljesítményeket. Ezek között olyan érdekes mutatókat találunk, mint a vezetők minőség iránti igényessége, a fejlesztési orientáltság, a társadalmi és természeti megfelelés. 97

Számos mai mértékadó szervezetet tanulmányozva a tapasztalat azt mutatja, hogy a menedzsment innováció révén mind a hagyományos, mind az elektronikus infrastruktúrában a működési költségek alacsonyabb szintre csökkenthetők, ugyanakkor magasabb teljesítmény érhető el a jövedelmezőség terén. Ha a fentiek mellé tesszük, hogy a piaci versenytársak mindegyike hozzájuthat ugyanahhoz az alapanyaghoz és technológiához, akkor nyilvánvalóvá válik a minőségügy szemléletváltásának következő kérdése: TIZEDIK SZEMLÉLETVÁLTÁSI KÉRDÉS: A piacon nem(csak) a termékek, hanem a szervezeti kultúrák is versenyeznek? A versenyelőny elsődleges forrása a szervezeti kultúra. A szervezeti kultúrák versenyének azonban van egy kegyetlen sajátossága. A versenyelőny forrását jelentő szervezeti kultúra fejlődési üteme egy alacsonyabban fejlett szervezeti kultúra esetében lassabb. Ez pedig egy nyíló ollót eredményez, ami azt jelenti, hogy

az

elmaradott

szervezeti

kultúrájú

szervezetek

önálló

életének

létjogosultsága megkérdőjelezhető lenne a globalizáció versenyében, ha nem alkalmaznának kitörési (nem védekezési!) stratégiákat. A szervezeti kultúrával való bánás minden esetben változtatási helyzetet eredményez

a

szervezet

életében.

A

változtatást

pedig

csak

rendszerszemléletben szabad megközelíteni, a követelményeket támasztók és követelményeik

azonosításával,

meghatározásával.

E

követelmények

figyelembevételével építendő fel és bontandó le a szervezet célrendszere. E tevékenységeknek ad keretet a változásmenedzsment. Az új modell bevetéséhez szükséges visszamenni a kályhához, a célok meghatározásához, és a célrendszer (küldetés – jövőkép – értékek - stratégia) felépítéséhez.

98

A kompetens munkatársak a továbbiakban a saját helyükön felismerik a célrendszer módosításának szükségességét, ezzel hozzájárulnak a célrendszer mindenkor aktuális állapotban tartásához, miáltal a top-down (fentről-le) irány mellett érvényesül a célok meghatározása során nem nélkülözhető bottom-up (lentről-fel) út is. A célok nem csak lebomlanak, hanem fel is épülnek, hogy újra lebomolhassanak. Ez a ciklus azonban mindenkor kompetenciafejlesztést kíván, ami nem is baj, mert a kompetencia a versenyelőny záloga, fejlesztése a versenyelőny fokozásának

feltétele.

Így

zárul

a

kör.

A

változásmenedzsment egyik, talán legfontosabb zárt köre.

99

rendszerszemléletű

100

Struktúra váltás hatása az ellátás minőségére. A kevesebb jobb? Dr. Kincses Gyula (Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet, Budapest) Attól, hogy közhely, még igaz  Az egészségügy költségei a technológiai fejlődés és a demográfiai folyamatok miatt exponenciálisan növekednek, egyre kevesebb ember jövedelméből egyre több szolgáltatást kell finanszírozni.  Az ellátórendszer szerkezete nem igazodott megfelelően a • szükségletekhez, • a technológiai fejlődéshez, • a lakossági igényekhez.  Mindezek miatt a jelenlegi egészségügyi rendszer nem fenntartható, mert: • nem finanszírozható, • a munkaidő normatívák alapján szakképzett munka-erővel sem ellátható, tehát az ellátás szakmai színvonala ebben a szerkezetben nem biztosítható. • Az ellátás minősége, hatékonysága igen egyenetlen.

101

Az idő előtti daganatos halálozások standardizált összehasonlítása SDR, malignant neoplasms, 0-64, per 100000

150

140

130

120 Hungary EU members before May 2004 EU members since May 2004

Magyarország

110

100

EU 2000 után

90

80

70 1970

1980

1990

2000

3/22

2010

Forrás: WHO HFA Database

Születéskor várható átlagos élettartam település-szerkezet szerint 79 77

Magyarország

75

Férfiak

életév

73

Nők

71 69 67

EU 2000 után

65 63

99 30 9 0. 00 0 fe O le rs tt zá g ös sz es en

-2 99

99 9 00 0

-9 9 00 0

50

Tele pülé snagys ág 10 0

20

00 0

-4 9

99 9

99 9 -1 9

99 9 10

00 0

-9

99 9 5

00 0

-4

99 9 00 0

-1 2

1

00 0

-9 99

61

Forrás: KSH Demográfia Évkönyv 2004., CD melléklet

102

EU 2000 előtt

Az 1 főre jutó OEP finanszírozás* és a születéskor várható átlagos élettartam regionális különbségei 2005. (eltérés az országos átlagtól)

17 12 1 főre jutó OEP finanasz ír ozás

7 2 % -3

Férfiak sz ületéskor várható átlagos élettartama

-8

Dél-Alföld

Észak-Alföld

Észak-

Mag yarország

Régiók

Dél-Dunántúl

Nyug at-

Dunántúl

Közép-Dunántúl

Közép-

-18

Mag yaro rszág

-13

*: Fekvőbeteg finanszírozás a beteg lakhelye szerint Súlyozás: OEP FIFO intézet szerinti súlyszám, 2005.

Forrás: OEP Statisztikai Évkönyv, 2005. KSH Demográfiai Évkönyv, 2005.

Az E. Alap bevételinek és kiadásainak alakulása 1 800 000,0

1 800 000,0

1 600 000,0

1 600 000,0

Egyéb

1 400 000,0

1 400 000,0

HIÁNY

millió Ft

1 200 000,0

1 200 000,0

1 000 000,0

1 000 000,0

Munkáltatói táppénz hozzájárulás Központi költségvetési hozzájárulások Százalékos EHO

800 000,0

800 0 00,0

Tételes EHO

600 000,0

600 0 00,0

400 000,0

Munkavállalói eg.bizt. járulék

400 0 00,0

Munkáltatói eg.bizt. járulék

200 000,0 0,0 1999

E. Alap kiadása

200 0 00,0

0,0

2000

2001

2002

2003 6/22

103

2004

2005

2006

A természetbeni ellátások néhány fontosabb összetevőjének alakulása 1 600 000 1 400 000 Gyógyszer, GYSE támogatás 1 200 000 Krónikus fekvőbeteg ellátás

Millió Ft

1 000 000

Aktív fe kvőbeteg e llátás

800 000 600 000

CT, M RI

400 000 Járóbeteg ellátás* 200 000 0 1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

*: Járóbeteg ellátás +Laborkassza+Gondozó

EU 2000 előtt

7/22

Budapest, 2006. Lakosságszám:

1.698.106 fő (KSH 2006.01.01.)

Terület:

525,1km2 (KSH 2006.01.01.)

Kórházak száma 49 Kórházi ellátást nyújtó telephelyek száma: 91 Egy

kórházi

telephelyre

jutó

km2:

5,77

km2/kórházi

telephely.

Ilyen sűrűség mellett még 16.051 helyen lenne szükség kórházra az országban…

104

A császármetszések aránya az egyes megyék kórházaiban 35,00 %

30,00 %

25,00 %

20,00 %

15,00 %

10,00 %

m

st pe da Bu la

ré zp es

Za V s ok ln Va zo -S a eg ln un er yk To -B ag ár -N tm sz za Já -S cs ol ab Sz y og m So

st om Pe rg d te rá sz óg -E N m ro má Ko es r ev n ha H ro Bi op ú-S ajd on H os r -M yő G én jé r pl Fe em ád gr j -Z on aú Cs Ab drso Bo s n ké ku Bé is -K cs Bá a ny ra Ba

Bu

s pe da

t

n

la Za m pré sz Ve k s no l Va zo g -S re un lna Be yk To ár ag -N at m sz Sz Já sc ol ab Sz y og m So st m Pe go ter ád sz gr -E Nó om ár m Ko s r ve n ro He i ha B op ú-S jd on Ha os r- M

ő Gy

jé r p lé Fe em ád gr j -Z on aú Cs Ab dr so Bo s ké un Bé is k -K cs Bá ya ran Ba

105

2005-ös OEP elszámolási adatok és KSH lakosságszám alapján A beteg lakóhelye szerint

10/22

2005-ös OEP elszámolási adatok és KSH lakosságszám alapján 9/22

A mandulaműtétek aránya a 14 év alatti gyermekek között 4,50%

4,00%

3,50%

3,00%

2,50%

2,00%

1,50%

1,00%

0,50%

0,00%

Szívinfarktust követő 30 napos halálozási ráta Azokban a kórházakban, ahol például nagy számban gyógyítanak szívinfarktusos beteget, akár közel kétszer akkora a túlélési esély, mint ott, ahol ilyen ellátást csak ritkán végeznek.

Több eset

nagyobb tapasztalat

biztonságosabb gyógyulás

Szívinfarktust követő 30 napos halálozási ráta 40% 35% 30%

25,00%

25%

24,30% 18 ,09%

20,00%

15,96%

20% 15,00%

11,16 %

15% 10,00%

10% 5%

5,00%

0% 0

200

400

600

800

1000

1200

1400

0,00%

0-100

Esetszám

101-250

éves esetszám

251-500

501-

11/22

A megoldás: reform  Reform a szerkezetben  Reform a működésben  Reform a finanszírozásban • A szolgáltatás-finanszírozás átalakítása • A biztosítási rendszer átalakítása Az ellátórendszer átalakításának fő eszközei  Az igazságtalan, indokolatlan és fenntarthatatlan kórház-szerkezet és kapacitás átalakítása (törvény, amely átalakítja a kórházi kapacitásokat)  A kórházon kívüli ellátások megerősítése: • fejlesztési prioritások és források az Új Magyarország Fejlesztési Terv segítségével, • a finanszírozás megerősítése: • alapdíj-emelés a biztonságos fekvőbeteg-ellátásért,

106

• szerződési volumenek emelése és díjtétel-emelés a kiterjesztett járóbetegellátásban  Humán-erőforrás program a biztonságos ellátásért és az egyéni élethelyzetek kezelhetőségéért.  Aktív kommunikáció az átalakítás zökkenőmentes lebonyolításáért.

Az egyes ellátási szintek költségszintje E. Alap kiadása [millió Ft]

2005.

Egy aktív ágy éves muködése

370 467

Aktív fekvobeteg szakellátás finanszírozási összege Speciális finanszírozású feladat finanszírozási összege Egyéb finanszírozás összege Extrafinanszírozás összege

 

Egy krónikus ágy éves muködése

59 845

 

éves  

Járóbeteg szakellátás laborkassza nélküli finanszírozási összege

Egy háziorvos éves muködtetése  

Háziorvosi, háziorvosi ügyeleti ellátás finanszírozási összege

Egy védono éves muködtetése   14/22

107

9 249

9 448 698

6 589  

14 121

Védonoi szolgálat finanszírozási összege

2 076 179  

  62 917

4 921  

6 190 439

19 760  

87 394

Éves finanszírozás Ft

 

  41 025

Krónikus fekvobeteg ellátás finanszírozási összege

Egy szakorvosi rendelés muködése (30 órával számolva)

Vetítési alap

  9 548 809   2 869 473  

Kórházi ágyak Magyarországon

ágyszám 90 000 80 000 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 2006. szeptember

2007. április

2006. krónikus ágy

2007. krónikus ágy

2006. aktív ágy

2007. aktív ágy

A kiemelt kórházak elhelyezkedése   SÁTORALJAÚJHELY

  SALGÓTARJÁN

  ÓZD

  MISKOLC   NYÍREGYHÁZA

  EGER

  FEHÉRGYARMAT

 VÁC  

SOPRON

SZOMBATHELY  

  GYÕR

KÖZPONTI KÖZKÓRHÁZ UZSOKI ORSZ. ONKOLÓGIAI INT.     KISTARCSA  SZT. JÁNOS TATABÁNYA        BAJCSY   SZT. IMRE    SEMMELWEIS EGYETEM GOTTSEGEN OKI JÁHN FERENC

  VESZPRÉM

  ZALAEGERSZEG

  SZÉKESFEHÉRVÁR

  SIÓFOK

  DUNAÚJVÁROS

  DEBRECENI TUDOMÁNYEGYETEM   KARCAG

  SZOLNOK

  KECSKEMÉT   SZENTES

  NAGYKANIZSA

  KAPOSVÁR

  SZEKSZÁRD

  GYULA

  KISKUNHALAS SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM  

  PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM

16/22

108

   

Országos feladatköru speciális intézetek (3) Súlyponti kórházak (36)

A kiemelt kórházak elérhetősége (39 kórház)

45 percen belül elérhető 60 percen belül elérhető 75 percen belül elérhető

Az alapszakmát nyújtó kórházak elérhetősége (65 kórház)

45 percen belül elérhető 60 percen belül elérhető 75 percen belül elérhető

109

Hogyan hat a reform az ellátás minőségére?  Hatékonyabb, a szükségletnek jobban megfelelő szerkezet jön létre: • Kisebb kórházi szféra – erősödő járóbeteg-ellátás • Kevesebb aktív ágy – több krónikus és rehabilitációs • A szakmák közötti átrendeződés: kevés szülés – a szülészeteken a legnagyobb csökkenés, illetve a reumatológia a csökkent a rehabilitáció növekedés miatt • Kórházon

kívüli

ellátások

fejlesztése

a

kórházon

kívüli

ellátások

fejlesztésével (egynapos sebészeti ellátás, nappali kórházak a megszűnő aktív ágyak helyén • Kistérségi Járóbeteg Központok fejlesztése • Mentés, légimentés megerősítése  Az ellátórendszer hierarchizálódik a súlyponti kórházak kijelölésével.  Erőforrás-koncentráció: • Jobb technikai felszereltség • Jobb HR ellátás (a kiskórházak nem fogják bírni a folyamatos üzemet az új munkaidő rendeletek után) Nagyobb esetszám, nagyobb gyakorlat.  A felügyelet és az általa gyakorolt nyilvánosság kontroljának hatása.

110

Mondd, Te kit választanál? Magyar név Mandulamutét, orrmandula mutét Nagy kockázatú rosszindulatú bordaganatok Idegrendszeri daganatok Fül, orr, száj, garat, gége rosszindulatú daganatai Teljes ízület eltávolítás, teljes térdprotézis-beültetés Emésztorendszeri endoszkópos mutétek Pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy kisebb mutétei Csontveloben képzodo sejtek idült elszaporodása Orrmelléküregek, a csecsnyúlvány mutétei 18 év felett Emésztorendszer egyéb mutétei Nogyógyászati hasuri tükrözéssel végzett nagyobb mutétek

kiskórház

40 km-n belül

2 2 5 11 2 4 8 8 14 11 16

1 424 277 220 211 203 186 167 152 140 139 117

21/22

Összegzés  Az ellátórendszer átalakítása és a munkaidő rendeletek kikényszerítik az ellátás hatékonyságának javulását.  Miután ezzel az ellátások a helyükre kerülnek, az átalakítás miatt nem romlik, hanem javulhat a minőség.  Teljes változást a biztosítási reform hozhat, ha a biztosító érdekeltté válik az ellátás minőségében.

111

112

A merészség, mint vezetési módszer, azaz változásmenedzsment az ország szívében. Dr. László Imre- Dr. Varga Piroska (Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Budapest) Néhány kép

A fürdőkórház egyik legelső ábrázolása

113

Az Erzsébet Királyné Sósfürdő és vendégei

114

A Sósfürdő bejárata Szent Imre Kórház Tulajdonos : Fővárosi Önkormányzat Területi ellátás: • Budapest XI. kerület, XXII. kerület • Dél –budapesti agglomeráció: Biatorbágy, Törökbálint, Bicske, Csapdi, Mány, Óberek, Göböly puszta, Etyek Ellátandó lakosság: 210 000 fő Telephely: XI. Tétényi út 12 –16.

115

116

                                                                                  

Szent Imre Kórház fekvőbeteg struktúrája 2001. KRÓNIKUS FEKVŐBETEG ELLÁTÁS

AKTÍV FEKVŐBETEG ELLÁTÁS

Belgyógyászati típusú osztályok

I. Belgyógyászat

Sebészeti típusú osztályok

Neuro - pszichiátriai osztályok

Sebészeti osztály és sebészeti műtő

Neurológiai osztály és STROK részleg

II. Belgyógyászat IV. Belgyógyászat és Lipid részleg

V. Belgyógyászati osztály és koronária őrző

Onkológia

Szülészet-nőgyógyászati osztály és műtő

Intenzív osztály

Pszichiátriai osztály

Fül-orr-gégészeti osztály és műtő

Szemészeti osztály és szemészeti műtő

Tüdőbelgyógyászat

A múlt • leromlott állapotban lévő közkórház, • 2001-ben 400 mFt, növekvő adósságállomány • a betegek 60%-a más intézményben nyert ellátást Azonnali intézkedések 2001. • Kötelezettségvállalás centralizálása • Gazdálkodási bizottság működtetése • Szerződés állomány felülvizsgálata • Beszerzések optimalizálása • Raktárkészletek minimalizálása • Osztályos készletek felmérése 117

III. Belgyógyászati osztály

XXII. kerületi Pszichiátriai osztály

• Szállítói fizetések átütemezése • Vevői kintlévőségek behajtása • Pénzügyi likviditási terv készítése Stabilizációs intézkedések 2001. • Intézményi gazdálkodás szabályozása • Költségelszámolási rendszer felülvizsgálata • Bértömeg csökkentés • Dologi költségek csökkentése • Keretgazdálkodás • Folyamatos teljesítményelemzés • Saját bevételi források növelése Az intézet jövőképe • A dél – budai regionális komplex ellátó centrum. • Sürgősségi ellátó központ. • Mátrix szervezet (Sürgősség Intézet, Operatív Szakmák Mátrix Intézete, Belgyógyászati Intézet). • Kiemelt Hotelszolgálat. • Krónikus ellátási forma fejlesztése. Stratégiai intézkedések 2001 • Szakmai struktúra átalakítása • Sürgősségi ellátás megszervezése • Sebészeti mátrix kialakítása • Központi műtő működtetése • Külső telephelyek leválasztása • Szakambulanciák újraszervezése 118

• Indikátorok kialakítása •

Stratégiai menedzsment megvalósítása

•

Kontrolling rendszer alkalmazása

•

Gazdaságossági számításokon alapuló erőforrás allokáció

•

Humánerőforrás gazdálkodás

•

PR Marketing tevékenység kiterjesztése

•

Minőségbiztosítás bevezetése

SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS HOSPITÁLIS PERIÓDUS

MENTŐ KÓRHÁZI ELOSZTÁ S HAZA

ER POO ER L AMBULANCIA

MÁS INTÉZET INTENZÍV ELLÁTÁST BIZTOSÍTÓ EGYSÉG Kapacitás adatok 2003. Aktív ágyak száma:

641

Krónikus ágyak száma:

92

Szakorvosi órák száma:

1704

Nem szakorvosi órák száma:

112

119

HA ZA

Mátrix szervezet kialakítása •

Nincsenek osztályok – profilok vannak

•

Nincsenek osztályvezetők – profilvezetők vannak

•

Nincsenek kórteremhez kötött orvosok – beteghez „rendelt” orvosok vannak

•

A beteg az orvoshoz betegsége alapján kerül

Szent Imre Kórház fekvőbeteg struktúrája (2003.09.01.) KRÓNIKUS FEKVŐBETEG ELLÁTÁS

AKTÍV FEKVŐBETEG ELLÁTÁS

Belgyógyászati típusú osztályok

Sebészeti típusú profilok

Egyéb önálló osztályok

Sürgősségi Intézet

I. Belgyógyászat

Sebészet

Ideggyógyászat

Intenzív osztály

Krónikus osztály

II. Belgyógyászat

Érsebészet

Pszichiátria

Kiemelt Hotelszolgálat

Hospice részleg

IV. Belgyógyászat

Plasztikai sebészet

SBO

Krónikus pszichiátria

Lipidológia

Szülészet-nőgyógyászat

Központi műtő és anaest

Kardiológia

Fül-orr-gégészet

Onkológia

Szemészet

Neuro intenzív

Tüdőgyógyászat

Új profil

120

•

Mátrix szervezet Betegutak Orvosigazg Feladatkörök osztály Ápolási • Hogyan kerül igazgató Hogyan ató került Intézetvezető Intézetvezető Feladatkörök mátrix szervezetben ágyába/orvosához a ágyába/orvosához a főorvos ápoló beteg ma? beteg? szervezetben – Szakmai elv – mi a Ápolási egység – Területi elv – Profilvezető főorvos • Dokumentáció

osztályokhoz sorolt profil betegsége? Megfelelő Szakmai Ápolási egység vezető ápoló szakorvoshoz rendelés házi orvosok • Protokollok • Orvosi dokumentáció Hotel – Minden időben• azonos – Ügyeleti elv – Orvosok Szakdolgozó betegutakés ápolási • Protokollok • Ápolásimunka dokumentáció szolgálatban lévő • Orvosi felügyelete – Hotel szolgálatban (mátrix) osztályok• Orvosi munka felügyelete k • Decubitus kijelölt hely – kórteremhez – Osztály-struktúrában • Betegfelvétel • Betegfelvétel • Higiéne rendelt nővér, beteghez kijelölt kórterem, ágy rendelt orvos • Ápolási munka • Higiéne és orvos • Higiéne • Szakmai színvonal • Protokollok • Szakmai színvonal • Gyógyító munka • Betegelhelyezés betegek • Vizit • Közvetlen betegellátás • Gyógyító munka, betegellátás • Ügyelet

• Vizit • Ügyelet

Osztály szervezet Főorvos Főnőv ér Szakdolgo

Orvoso k

zók

betegek Szervezeti kapcsolat

Szervezeti egység

Funkcionális kapcsolat

Felelősségi kör

121

A „Hotel” • A beteg közvetlen ellátása (ápolás – gyógyszerelés - étkeztetés – takarítás – stb) az ápolási igazgató által vezetett szolgálat, az ápolási egységek (pl. emeletenként) feladata • Szintenként: kórtermek – nővér munkahelyek – vizsgálók – beteg szociális helységek • Hotelenként: szakmai laborok (pl. echo-CG, EEG, stb.) – dolgozói szociális helységek – szakmai/tudományos célokat szolgáló helységek (referálók, kis könyvtárak, stb.)

122

Szent Imre Kórház fekvőbeteg struktúrája (2005.09.01.) KRÓNIKUS FEKVŐBETEG ELLÁTÁS

AKTÍV FEKVŐBETEG ELLÁTÁS

Belgyógyászati szakmák mátrix szervezete

Angiológia és nephrológia

Gastroenterológia

Kardiológia és koronária őrző

Operatív szakmák mátrix szervezete

Sebészet

Neuro - pszichiátriai osztályok

Neurológiai osztály és STROK részleg

Szülészet-nőgyógyászat

Fül-orr-gégészet

Sürgősségi betegellátó centrum

Intenzív osztály

Sürgősségi egység Pszichiátriai osztály Központi műtő és aneszteziológiai szolgálat

Szemészet Onkológia

Krónikus Belgyógyászat

Hospice

Krónikus pszichiátria

Kiemelt hotelszolgálat

Érsebészet Endokrinológia Lipidológia

Neuro -intenzív

Plasztikai sebészet

Post – operatív őrző

Diabetológia

A minőségfejlesztés a változás-menedzsmentben • A folyamatos minőségfejlesztés a változásmenedzsment kulcseszköze az átalakuló kórházban • A minőség fejlesztésének igénye és gyakorlata a szervezet egészét áthatja A mátrix rendszer előnyei • Ágyszám és struktúra változás nélkül lehetővé teszi új profilok beépítését, amennyiben ezt a lakosság szükséglete vagy a tulajdonos szándéka indokolja • A betegek azonnal a betegségük szerint optimális ellátást kapják meg • Jobb kapacitás kihasználás, kevesebb várakozás a betegek számára • Jobb szervezhetőség

123

Mi változott? • GYAKORLATILAG MINDEN! • Struktúra (mátrix, osztály nélküli szervezet, profilok) • Feladat-és hatáskörök (új szereplők, megszűnő funkciók) • Folyamatok és munkarendek (betegirányítás, kivizsgálás, vizitek stb.) • Eredményeink Létszámadatok változása

Orvos Sz akdolgozó Adminisz tratív terület Gazdas ági terület Ös szes en

2001. 2005. S zervez ett B etöltött Sz ervez ett Betöltött 300 234 219 192 1049 795 796 658 55

41

54

51

158 1562

138 1208

104 1173

98 999

Egy autentikus idézet Miki egértől: Átkozott jogszabályok! Törvénnyel kellene betiltani őket!

124

Fekvőbeteg-ellátó osztályok / profilok teljesítménye 2001-2006 2001.

  aktív Ágyszám (dec.31-én)

Finanszírozott eset

Ágykihasználás %-a

Súlyszám

2005.

2006.

2007.

?

641

641

641

641

541 

krónikus

90

90

92

92

92

92

112 

összesen

751

751

733

733

733

733

 

27 442

30 082

35 936

39 832

41 130

38 834

 

krónikus

1 529

1 630

1 228

1 432

1 650

1 492

 

összesen

28 971

31 712

37 164

41 264

42 780

40 326

 

aktív

25 357

27 816

32 386

35 510

37 260

35 495

 

krónikus

1 808

1 630

1 228

1 432

1 650

1 492

 

összesen

27 165

29 446

33 614

36 942

38 910

36 987

 

195 505

196 385

210 630

211 132

204 700

182 879

 

krónikus

31 733

26 601

14 243

22 583

22 600

21 905

 

összesen

227 238

222 986

224 873

233 715

227 300

204 784

 

7,7

7,1

6,5

6,0

5,5

5,2

 

krónikus

17,6

16,3

17,0

15,8

13,7

14,7

 

összesen

8,4

8,1

6,7

6,3

5,8

5,5

 

aktív

81,0

84,9

87,3

86,6

83,7

73,9

 

krónikus

96,6

72,0

68,5

68,3

67,3

65,2

 

összesen

82,9

84,2

85,7

83,6

81,6

72,8

 

21 628

23 785

29 411

30 135

31 460

29 939

 

30 541

30 846

28 761

TVK I-IX. hó adatai

aktív Átlagos ápolási nap

2004.

661

aktív Ápolási nap

2003.

661

aktív Ellátott eset

2002.

Teljesítmény-volumen korlát (TVK)

125

17 561

MINŐSÉGMUTATÓK KONTRA REFORM

12 127

Mi harminc? Egészségügyi indikátorok a gyakorlatban. Dr. Varga Piroska (Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Budapest) Az indikátorok őstörténetéből • Hamurabbi törvénykönyve – „vágassék le a keze annak az orvosnak…” • Minőségi indikátor: az orvos kétkezű vagy félkezű • Amit nem tudunk: • Hány orvos volt összesen? • Hánynak hiányzott a fél keze? • Hány évi praxis után? • Hány beavatkozást utasítottak el a kockázat miatt?? • Stb. Kellenek-e indikátorok? • „ Ha nem tudod mérni, nem tudod menedzselni” • „Istenben hiszünk – mindenki mástól adatokat kérünk” • Az átláthatóság: követelmény • Érdekünk, mert az egészségügyről szóló közbeszédet és a politikai gondolkodást ma vélelmek uralják a tények helyett Az indikátorok fajtái • Mennyiségi, arányszám, stb. • Controlling indikátorok • Minőségi indikátorok: folyamat, eredmény, jelzőesemény indikátorok • Kívánatos-nem kívánatos esemény indikátorok • Stb. Az indikátorok fajtái a forrás szerint: 12 128

• Egyedi- egyéni • Szervezeti egység szintű • Szervezet- szintű • Rendszerszintű A jó indikátor • Jellemző a vizsgált szervezetre/eseményre • Valid • Reprodukálható • Külső szemlélő számára is értékelhető • Egyszerűen gyűjthető/generálható Mi harminc?…. • Attól függ, ki kérdezi…….. • A beteg: gyógyítási eredmény/kimenetel • Az intézményvezető: controlling indikátorok, hibaesemények, kívánatos indikátorok • A tulajdonos: gazdálkodási indikátorok • A finanszírozó: eredmény indikátorok egy adott finanszírozási esemény kapcsán • Az egészségpolitikus: QALY ( ???) • A média: nem kívánatos indikátorok Ki mire akarja használni az indikátorokat? • A beteg: intézmény/orvosválasztáshoz • Az

intézményvezető:

a

controlling

indikátorokat

javításához, a kívánatos indikátorokat a PR-hoz.. • Az orvos: szakmai munkája javításához (?) 12 129

a

gazdaságosság

• A tulajdonos: (ma) a gazdálkodás megítéléséhez • Az egészségpolitika: (elvileg) az egészségi állapot és az egészségügyi ellátás javításához, gyakorlatilag a finanszírozás módosításához • A finanszírozó: ma: a költség-fékentartáshoz , holnap a hatékony szolgáltatásvásárláshoz • A média: ma kizárólag bulvárcélokra Mire jó a jó indikátor? • A politika szintjén: a bizonyítékokon alapuló döntések megalapozásához • A finanszírozó szintjén: a szerződési kritériumok megállapításához • Intézményi szinten: benchmarking, a legjobb gyakorlat megismerése, korrekciós tevékenység Az indikátor-készletet kialakítása • Lehet-e olyan indikátorkészletet kialakítani, amelyik a szereplők többségének vagy mindnek jó? • Ugyanazt az indikátort egyformán fogjuk-e értékelni? • Idősorosan ugyanazokat az adatokat elő tudjuk-e állítani a változó környezetben? • E-információ

–

információ-e?

(mennyire

gyűjtetők

le

az

adatok

automatikusan? Hogyan validáljunk?) • Adatgyűjtés/elemzés vagy esetjelentés? ( a „Nagy Testvér” szindróma) • Ki alakítsa ki és fogadja el az indikátorokat? • Az adatgyűjtés és adatelemzés forrásokat igényel ( ember, pénz, idő, informatika, struktúra) • Az értékelés és visszacsatolás szempontjai

13 130

Ellátórendszer –szintű indikátorok • Életkilátások (várható élettartam stb.) • Halálozási mutatók • Betegségteher • Életkilátás/ráfordítás • Egészség-nyereség • Átoltottság stb. Nemzetközi indikátorok és benchmarking I. M agyarország és az EU15 államháztartási kiadásai a GDP arányában (2001) 2 0,0%

18,8%

1 8,0% 1 6,0%

14,7%

1 4,0%

EU15

1 2,0%

Magyarország

1 0,0% 8,0% 6,0%

6,3%

6,1%

5,5%

4,0%

5,9% 5,1%

4,6%

4,2%

4,8% 3,6%

3,2% 1,7%1,3%

2,0%

2,1% 1,6%

0,7%1,0%

1,5% 0,8%

1,4% 0,9%

0,0% Ált. k öz-szolg.

Védelem

Re ndvé d. é s közbizt.

Állami működési funkciók

Körny. védelem

Lakás

Egészség-ügy

Gazd. funkciók

Kultúr a és vallás

Ok tatás

Szociális védelem

Jólé ti funkciók

Adóss ág ke zelés

Nemzetközi indikátorok és benchmarking II. Az angol példa • 1981: Performance indicators initiative • Kezdetben: központi adatbázisokból származtatott adatok, főként a helyi menedzsment kontrolljára és nem a „public accountability” céljaira • Kezdeti hibák: csőlátás, rövidlátás, egymásra mutogatás, hibás interpretáció

13 131

10 éve: PAF (Performance Assessment Framework) Tanulságok: • Az indikátorok önmagukban nem elegendőek a minőség javítására • Ki kell alakítani a standardok és célok kidolgozásának mechanizmusát • Motiválni kell a szereplőket a minőség javítására • Támogatni kell azokat, akikben a szándék megvan, de nincs elképzelésük a javítás lehetőségéről • A jó indikátorok kialakítása komplex és igen forrásigényes feladat! • Kezdjük el használni az indikátorokat, ne várjunk az ideálisra • A különböző szereplők különböző indikátorokat igényelnek • A célzottság fontosabb, mint az átfogó jelleg • A teljesítmény indikátorok hatásossága nagymértékben az interpretáció függvénye Angol célok és indikátorok Célok A várólisták csökkentése A várólisták csökkentése Várakozási idő csökkentése

indikátorok Egy beteg se várjon 18 hónapon túl Egy járóbeteg se várjon 13 héten túl Egy beteg se feküdjön a tolókocsin 12

Várólisták csökkentése

órán túl Egy emlőtumoros beteg se várjon 2 hétnél tovább kórházba kerülés előtt

Benchmarking • Cél: a legjobb gyakorlat megismerése és terjesztése (és nem a leggyengébbek kizárása/megszégyenítése) • Az indokolt intézményi öntudat megerősítése, a „ mi vagyunk a legjobbak” tudat korrekciója • Minőségjavítás a versenyen keresztül 13 132

• Csak hasonló intézményeket, szervezeteket, folyamatokat vethetünk össze • Egy mutató alapján nem ítélhető meg egy egész intézmény működése – veszélyes dolog szűk intézményi indikátorbázist publikálni • A publikáció és kommunikáció buktatói Minőségi indikátorok – műtő 1. (Chichago) • Nem azt a beteget operálták meg, akit kellett volna • Nem a szükséges eljárást hajtották végre (pl. nem a megfelelő oldali emlőt távolították el) • Nem tervezett visszakerülés a műtőbe, ugyanazon kórházi ápolás során • A beteget valamely szerv sérülése miatt meg kellett műteni invazív eljárás végrehajtása után • Sérülést okozó intubáció/extubáció ( beleértve a fogak sérülését) • Szívmegállás a műtőben vagy az őrzőben • Légzésleállás a műtőben vagy őrzőben • Elhalálozás a műtőben vagy az őrzőben • AMI a műtőben vagy az őrzőben • Reintubáció az őrzőben • Beleegyező nyilatkozat hiánya(kivéve a sürgős beavatkozást) • A beteg sérülése átszállítás közben • A beteg égési sérülése valamely berendezéstől • Nem egyeztetett tű, törlő vagy műszerszámlálás • Műtét után olyan neurológiai deficit, amely felvételkor nem volt meg • Elveszett minta (hisztológiai) • Bármely egyéb nem kívánatos esemény • Transzfúziós hiba

13 133

Klinikai kockázatkezelés • Az indikátorok leghatékonyabb felhasználási módja • A nem kívánatos eseményekre összpontosít - ezek csökkentése a cél • A költségtényezők könnyen hozzárendelhetők • A személyzet, a tulajdonos, a gazdasági menedzsment és a közvélemény ugyanabból az adatbázisból dolgozik Klinikai kockázatkezelés lépései: • Oktatás: „ az intézmény jól dolgozik, de minden rendszerben, ahol emberek vannak, keletkeznek hibák. Ezek csökkentése közös érdekünk” • Az egyéb szereplők tájékoztatása • „dekriminalizálás” • Az esetazonosítás (esetjelentés) módszerének bevezetése • „Risk pooling”: minden nem kívánatos esemény • Priorálás: a „sok lényegtelen és a kevés lényeges” elválasztása • Ok-okozat elemzés, variabilitás elemzés • A helyesbítő intézkedés kidolgozása és bevezetése • Visszaellenőrzés, visszacsatolás

13 134

Ha komolyan gondoljuk  Ki kell alakítani az indikátor-fejlesztés szervezetét – nem lehet az OEP-et arra kárhoztatni, hogy egyedül végezze, de ne legyen 4-5 egymástól eltérő elvek alapján dolgozó műhely  Ösztönzőket kell találni a javításukhoz  Megfelelő

kommunikációs stratégiát kell kialakítani, mert önmaga

ellentétébe fordulhat a jószándék (ld. OEP)  Az oktatás és a kommunikáció elsődleges célpontjai: a politikusok és a MÉDIA  A hatékonyság előfeltétele: a jelenlegi intézményi kultúra és közgondolkodás megváltoztatása (szankcionálás helyett ösztönzés a javításra)

13 135

Minőségtechnikák alkalmazása a pszichiátriai ápolásban. Majoros József, Békési Krisztina (Jósa András Oktató Kórház Pszichiátria, Nyíregyháza) OSZTÁLYUNK BEMUTATÁSA A Pszichiátriai Osztály, a Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház, Sóstói úti telephelyén, 44 aktív és 30 rehabilitációs ágyon végzi a szakma specifikus betegellátást. Ebbe a „festői” környezetbe 1988-ban, az akkori struktúrafejlesztésnek köszönhetően, teljesen új, modern berendezéssel és felszereléssel rendelkező épületben kaptunk helyet. Felvevő területünk: Nyíregyháza város és vonzáskörzete, 130 ezer lakos. A betegek osztályunkra kerülésének formáit, körülményeit az 1997. évi CLIV törvény az egészségügyről X. fejezete szabályozza. Az osztályon a pszichiátriában - mint speciális diszciplínában- előforduló valamennyi betegségben (kórképben) szenvedő páciens gyógykezelését, rehabilitációját végezzük. Ilyenek: az elmezavarok, a szellemi leépülés enyhe és középsúlyos formái. BETEGELLÁTÁS Ebben az előadásban a betegellátás egy szeletét, az ápolást mutatjuk be. Az ápolási tevékenység, mint önálló diszciplína, a pszichiátriai betegellátásban is érvényesül. Betegeink környezete nyitott, a több évtizeddel ezelőtti zártság teljesen eltűnt. Nincsenek rácsos és hálós ágyak, betegeink a bekerülésük kezdetétől mentesek minden kényszerítő eszköztől. Átmenetileg, rövid ideig, csak csuklópántot alkalmazunk abban az esetben, ha infúzió bekötés történt, vagy ha önmagára veszélyes a beteg. Ahhoz hogy ez a nyitott gyógykezelési és ápolási forma megállja a helyét, több területen szemléletbeli változtatásokat kellett megvalósítani. Nevezetesen: 13 136

- a holisztikus betegellátás fontosságának elfogadását, - a humán központú betegápolás alkalmazását, -

a

„hallgatás

és

meghallgatás”

művészetének

elsajátítását

belső

továbbképzéseken, - a „nyitottság” megvalósítását a betegek és a hozzátartozók felé (bármikor segítségükre legyünk, ha igénylik), - a pontos dokumentációvezetést (a pszichiátriai betegek minden pozitív vagy negatív mozdulata, kijelentése jelzésértékű lehet gyógyulásuk folyamatában), - a szociális érzékenység fejlesztése. Ugyanis a szociális ügyeket a Szociális Munkás Csoport intézi és hasznos időmegtakarítást jelent, ha valóban indokolt esetben igényeljük a segítségüket. AZ ÁPOLÁSBAN ALKALMAZOTT MINŐSÉGTECHNIKÁK: A

fenti

szemléletbeli

változtatások

gyakorlati

megvalósításában

nélkülözhetetlenek és fontos szerepet játszanak a minőségfejlesztési módszerek, és azok alkalmazása. Ezek közül néhány: - A napi ápolási tevékenység tervezett, pontosan dokumentált, ellenőrzött, ha szükséges módosított és visszacsatolt. A PDCA elvet követjük. A módszer alkalmazásának előnye, hogy a folyamatos javítás eszközévé vált. A jelenlegi Ápolási Lap kevésbé felel meg a módszer formai és tartalmi követelményeinek. Az új formanyomtatvány tesztelését, -amely mindkét kritériumnak teljes egészében megfelel,- elvégeztük, nyomdai előkészítése megtörtént. - Szakma specifikus ápolási protokollok kidolgozása. Jelenleg hét ilyen előíró dokumentumunk van, de az 54 általános protokollból is alkalmazzuk azokat, amelyeket a betegápolás igényel. - A szakmai indikátorok közül figyelemmel kísérjük: →A forgalmi, ágykihasználási mutatókat →A költségek alakulását a terv és tényszámok ismeretében. 13 137

→A nem kívánatos események (szökés, szuiciditási kísérletek, decubitus, nosocomialis infekciók, esések) megoszlását. →Az osztály humánerő (ápolói körben) leterheltséget és humánerő szükségletet. →Vizsgáljuk és elemezzük az újrafelvétel leggyakoribb okait, ezek arányát. Ilyen okok: • Az otthoni ápolás elégtelensége (egyedüllét, idős hozzátartozó kimerültsége). • Hiányos, nem megfelelő gyógyszerelés. • A betegség jellegéből eredő állapotrosszabbodás: gyógyszerek elhagyása, feszült családi légkör, munkahely elvesztése, vagy rokkanttá válás, rossz szociális viszonyok, izoláltság. → A gyógyszerfelhasználás. A napi gyógyszerfelhasználás követésére és a hatékony takarékosság céljából az „Unit dose rendszer”-t alkalmazzuk. A rendszer lényege: egy „PIKSZIS” nevű gyógyszertároló szekrényben van elhelyezve az a 220 féle gyógyszer, amit az osztályon alkalmazunk. A gyógyszerhez a hozzáférhetőség csak a műszakvezető ápolók személyére (4-5 fő) korlátozódik, akik újlenyomatukkal jutnak be a rendszerbe, amely számítógép vezérlésű. A program közvetlen összeköttetésben van a gyógyszertárral. Így a hiányzó gyógyszer pótlása egyszerű, a felhasználás követése naprakész. A kórházban – kísérleti jelleggel – csak a mi osztályunk rendelkezik ezzel a modern gyógyszerelési technikával. AZ ÁPOLÁSI MUNKÁT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK - A cselekvőképesség időleges, vagy végleges hiánya esetén előfordul, hogy nehezen felkutatható a törvényes képviselő. • Krónikus betegséglefolyás esetében nehéz az együttműködés megteremtése. • A pszichés elváltozás mellett gyakoriak a szomatikus megbetegedések. Ilyen esetben a szakmai és gazdasági (gyógyszer, kötszer, stb. költség) nehézségek jelentkezhetnek.

13 138

• Gyakori az auto- és heteroagresszió, amely másik beteg, vagy a munkatárs megtámadásában jelentkezik. Ebben az esetben fontos a biztonság kérdésének kezelése. FEJLESZTÉSI CÉLUNK: Osztályunkon fekvő betegeink elégedettségét – az intézményi betegelégedettségi vizsgálat mellett – speciális kérdőív segítségével monitorozzuk. Ez a Serqual módszer, amely 12 kérdésből áll és a pszichiátriai ápolás sajátosságait veszi figyelembe és azt követi. Ezzel a vizsgálattal a betegközpontú, szakma specifikus ápolás pontosítása és fejlesztése a célunk. Tapasztalataink szerint a betegek a pszichés és szociális szükségleteik kielégítését helyezik előtérbe, elégedettségüket ezek a tényezők határozzák meg. Ezt a koncepciót követve az ápolási szükségletük tervezésében helyt kell, hogy kapjanak. Azt, hogy milyen arányban és mélységben, a felmérés után tudjuk meghatározni. MIÉRT

FONTOS

SZÁMUNKRA

A

MINŐSÉGFEJLESZTÉSI

TECHNIKÁK ALKALMAZÁSA? A Jósa András Oktató Kórházban 1998 óta –ISO 9001-es szabványon alapuló tanúsított minőségügyi, 2003-tól minőségirányítási rendszer működik. 2000-ben a Környezetközpontú, majd 2004-ben a Munkahelyi Egészségvédelem és Biztonságirányítási Rendszerek alkalmazására került sor. Közben (2003-ban) a KES (Kórházi Ellátási Standardok) megjelenésekor a standard ajánlásait is beépítettük a már működő rendszerek követelményeibe. 2006-ban – a minőségügyi előíró (leíró) dokumentumok egyszerűsítése és logikus működtetése céljából - integráltuk azokat, és jelenleg Integrált Irányítási Rendszert működtetünk. Napjainkban folyik a MEES (Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok) tanulmányozása és a szükséges módosítások elvégzése. Új elem lesz, a Védőnői Standardok megjelenése a dokumentumok között. 13 139

Az eltelt közel 10 éves fejlődés csak úgy valósulhatott meg, hogy lépésrőllépésre alkalmaztuk azokat a módszereket, technikákat, amelyek a szakmai munka javítását, szervezettségét és az együttműködést segítették. Ennek eredményei nemcsak az elégedettségek javulásában, hanem külső szervezetek által történt elismerésekben is megnyilvánulnak. Ilyenek: • 1998-ban IIASA-SHIBA Díj az 5S módszer eredményes alkalmazásáért • 2002-ben Észak-Alföldi Minőségi Díj a Gyermekgyógyászati Szakmacsoport munkájának és az EFQM modell alkalmazásának elismeréseként • 2006 és 2007-ben az „Életet Ajándékozó Kórház” elismerő oklevél a donációs tevékenység elismeréseként, ami az Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Osztály munkájának köszönhető. • 2006-ban Európai Elismerés a Kiválóságért Oklevél az EFQM modell szerinti önértékelés eredményes alkalmazásáért. Meggyőződésünk, hogy a sor folytatódhat. Ezért igyekszünk javítani a szakmai munkánk minőségén. Nem lényegtelen számunkra, hogy milyen a kórházunk külső megítélése, image. Ugyanakkor az is fontos, hogy ebben a nyugodtnak nemigen mondható társadalmi légkörben legalább kórházon belül segítsük egymást (vezetők és beosztottak) a talpon maradásban, az új lehetőségek kibontakoztatásában még akkor is, ha néha úgy érezzük, többet kell tenni azért, hogy elérjük alapvető célunkat. Az pedig nem más, mint hogy a hozzánk forduló, gyógyulni akaró páciensek elégedettek legyenek.

14 140

14 141

MINŐSÉGMUTATÓK KONTRA KIVÁLÓSÁG

14 142

14 143

Egészségügyi Minőség Díj helyett nyerjünk Nemzeti Minőségi Díjat! Sződi Sándor (Magyar Minőségfejlesztési Központ, Budapest) A címválasztást indokolja, hogy bár az EFQM modell adaptálása 2001-ben az egészségügyi területre elkészült, Egészségügyi Minőségi Díj mindeddig nem került kiírásra. Többszöri próbálkozást követően a 2006. évtől kezdődően viszont a Nemzeti Minőségi Díj Közszolgáltatói szervezet kategóriájában az egészségügyi intézmények esetében is lehetővé vált a pályázás. Élve a Nemzeti Minőségi Díj kategóriájában történt változással 2006-ban két egészségügyi intézmény is sikeres pályázatot nyújtott be. Előadásomban a Nemzeti Minőségi Díj mellett a IIASA-Shiba Díjról, a regionális minőségi díjakról és az európai elismerési lehetőségekről is szeretnék átnyújtani egy csokorra valót. Fóliáim tartalomjegyzéke egyetlen diába sűrítve:

14 144

Tartalom Európai elismerési szintek

Regionális Minoségi Díjak

IIASA-SHIBA Díj

Nemzeti Minoségi Díj A IIASA-Shiba pályázat célja: a minőségfejlesztés gyakorlati bevezetése terén kiemelkedő eredményeket felmutató, egyedi módszereket és megoldásokat alkalmazó szervezetek, csoportok és egyének elismerése. A pályázat tárgyköre és témái minden évben megfogalmazásra kerülnek és kellően széleskörűek ahhoz, hogy a pályázók találjanak közöttük kedvükre valót. 1996-tól kezdődően az egészségügyi területen is megjött a pályázói kedv, amely okleveles és díjas elismerésekben nyilvánult meg. A nyertesek prezentációmban történő felsorolása az irántuk érzett megbecsülés jele, de remélhetőleg mások számára pályázatösztönzőként is hat. Régiós minőségi díjak megpályázása egyre több egészségügyi szervezet számára válik lehetővé. Ez a pályázási forma 2002-ben indult.

14 145

Április 12-én az IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központban találkoztak a régiós minőségi díjakat szervező kamarák képviselői, hogy összegezzék a régiós díjkiírások ötéves tapasztalatait, s megvitassák jövőbeli elképzeléseiket. 2002-től kezdve országosan közel kétszázan pályáztak, s közülük mintegy százan nyertek regionális minőségi díjat. A jelenlegi Nemzeti Minőségi Díjas vállalkozások közül eddig öten nyertek regionális minőségi díjat is. Pillanatnyilag a régiók kétféle régiós modellt használnak. Az előadásomban szeretnék az eredeti EFQM modell mellett agitálva minél több résztvevőt megnyerni a régiós pályázásnak. Miként lehetséges a regionális minőségi díjak elismerési rendszerét európaivá bővíteni?

Alapvető

követelmény

a

hazai

és

nemzetközi

díjrendszer

harmonizációja (32 alkritérium), a 300 pont feletti teljesítmény, az egységes értékelési szempontrendszer, a részletesebb szakmai visszajelzés. Szükséges feltétel továbbá az EFQM Nemzeti Partnerszervezetének fokozottabb bevonása, a cégek pályázási szándékának jelzése és az eljárási díj befizetése. Az új rendszer előnye, hogy a „3 csillagos” európai elismerést ilyen formában a közvetlen pályázásnál mintegy 1 millió forinttal olcsóbban lehet megszerezni. Fontos, hogy ezt az elismerést a Nemzeti Minőségi Díj pályázási folyamatában „leesési rendszerrel” nem lehet elérni. A kamarák tartalmas szakmai munkával megteremthetik a lehetőséget régióik vállalkozásai számára az európai elismeréshez is. Elkötelezettség a Kiválóságért, Elismerés a Kiválóságért európai szintekre pályázás előnyei remélem egyre több szervezet számára jelentenek potenciális megmérettetési lehetőséget. A magyar nyelven történő pályázás lehetősége és a beadási határidő folyamatos volta tovább növelheti ezen pályázási formák népszerűségét. 2006 novemberében az EFQM Budapesti Fórumának nyitó rendezvényén a Parlamentben vehette át a Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktatókórházának főigazgatója az (R4E) Elismerés 14 146

a Kiválóságért elismerést, mely úttörő szerepet jelent közszolgáltatásban és egészségügyben egyaránt. 1996-ban a miniszterelnök a minőségügyben kiemelkedő eredményt felmutató gazdálkodó szervezetek elismerésére nemzeti minőségdíjat alapított. Mint az európai országok esetében általában a Nemzeti Minőségi Díj is az Európai Kiválóság Díj modelljén alapul, melynél nem a termék vagy a szolgáltatás minőségét díjazzák, hanem a teljes szervezet működésének kiválóságát. A pályázók a független értékelők visszajelzései alapján objektív képet kapnak a szervezet stratégiájának főbb jellemzőiről és a továbbfejlesztés lehetőségeiről. A rendszeres önértékelés motivál a folyamatos fejlesztésre, elősegíti a TQM alapelvek ismertségét és a módszerek alkalmazását. A szoros határidők elősegítik a teamekben való együttdolgozást, a pályázat elkészítése valódi kihívást, próbatételt jelent a dolgozók és a vállalat számára is. Örömteli esemény, hogy a Nemzeti Minőségi Díj 11. évében a Zala Megyei Kórház is feliratkozott a legjobbak listájára. Megismerve a kórház menedzsmentjének és dolgozóinak minőség iránti elkötelezettségét, biztosra vehetjük: mások számára is modell értékűvé válnak, másokkal is megkedveltetik az önértékelés módszerét. Az IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ már megalakulása óta aktívan részt vesz a Díj Típusú Önértékelés módszerének fejlesztésében és a hozzá tartozó modell hazai adaptálásában és terjesztésében. Tréningeinken eddig közel 500 hazai szakember sajátította el az önértékelés módszerét, és mára több mint 200 szervezet ismerte meg és alkalmazza azt sikeresen szervezetük fejlesztésére, eredményességük növelésére. A Központban felhalmozott ismereteket az egészségügy területén is kamatoztatni szeretné. 2005-ben 3 napos önértékelési tréninget szerveztünk 18 fő egészségügyi dolgozó részére, melyet Egészségügyi Minisztériumi támogatás segített. Az 14 147

intenzív munkát gyakorlat foglalkozások színesítették, melynek befejeztével valamennyi résztvevő sikeres vizsgát tett. Ismerve egészségügyi intézményeink helyzetét, hasonló képzésekkel kellene segíteni minőségügyi tevékenységüket. A nonprofit közalapítvány elérhetőségeit az alábbi dia tartalmazza.

IFKA Magyar Minoségfejlesztési Központ 1063 Budapest Munkácsy M. 16. Telefon/Fax.: 1 / 332 0362 1 / 331 7549 www.mik.hu [email protected]

14 148

14 149

Rögös út a kiválóság felé – avagy az utunk a Nemzeti Minőségi Díjig. Dr. Kránitz Katalin (Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg) Az 1848-ban alapított, dinamikusan fejlődő Zala Megyei Kórház Zala megye székhelyén, Zalaegerszegen, két telephelyen 22 fekvőbeteg osztállyal, 172 kapcsolódó járóbeteg szakrendeléssel és 5 korszerű diagnosztikai osztállyal működik. Ellátási területe Zalaegerszeg, illetve Lenti város és környéke, amely a megye lakosságának kb. 42 %-át, kb. 132 ezer főt jelent. Több szakterületen - pl. kardiológia, szívsebészet, PIC - regionális ellátást is biztosít. Mérföldköveink: 1995:

Tanúsítás

Magyarországon és Európában

az

ISO

9001:1994

szabvány

szerint,

elsőként az egészségügyi intézmények

között, egész intézményre kiterjedően. 1997: IIASA-SHIBA díj intézeti szinten 1997-1998: Népjóléti Minisztérium projektjében részvétel. JCI standardok próba 1998:

akkreditációja. újratanúsítás ISO 9001:1994 szabvány szerint.

2000-2001: EFQM önértékelés 2001:

Tanúsítás az ISO 9001:2000 szabvány szerint

2003:

Nyugat-Dunántúli Regionális Minőség Díj - Különdíj Benchmark tevékenység megkezdése a Nyíregyházi Jósa András

Megyei 2004:

Kórházzal, ennek publikálása újratanúsítás ISO 9001:2000 szabvány szerint. IIASA-SHIBA díj csoport kategóriában az ápolás szakterületén.

2005:

Projekt menedzsment módszer bevezetése.

2006:

A „2005 Év Kórháza Díj” elnyerése nagy kórház kategóriában EFQM önértékelés, pályázat a „Nemzeti Minőségi Díj”-ra.

15 150

A ZMK tevékenységére a betegközpontú, de teljesítmény orientált szemlélet a jellemző. Kórházunk 2000 óta rendszeresen alkalmazza az EFQM önértékelés módszerét, amely az ISO rendszerrel együtt a stratégiai menedzsment része, és a mindennapi működésben megjelenik. Az önértékeléssel

a szervezet

teljesítményének folyamatos javítását, a betegek és a partnerek elégedettségének növelését, a továbbfejlődés irányát határozta meg. A Zala Megyei Kórház egyik legfőbb erőssége a rendelkezésre álló, jól képzett humán erőforrás bázis, mely a tudatos tervezés és folyamatos fejlesztés eredménye. 2006 elején a menedzsment döntött arról, hogy az eddigi tevékenységét értékelve megméretteti a kórházat a Nemzeti Minőség Díjon, annak reményében, hogy ez lehet a továbblépés egyik útja. A terv alapját a korábbi két önértékelés eredményei, tapasztalatai képezték, amelyeket már korábban is felhasználtunk a rendszerünk fejlesztéséhez. A szisztematikus felkészülés érdekében a korábbi önértékelésekben és tréningekben részt vevő munkatársak mellett külső szakértő segítségét és támogatását kértük, aki már több alkalommal segítette minőségfejlesztési tevékenységünket, így jól ismerte kórházunk szervezetét, működését és minőségfejlesztés iránti elkötelezettségét. A gyakorlati munkát széleskörű, a felső- és középvezetői körön túl az egyes osztályokra szabott tájékoztatással, oktatással indítottuk. Célunk az volt, hogy az intézményben folyó tevékenységről a maga szintjén minden munkatársunk információt kapjon és így a folyamat részesévé válhasson.

15 151

Nehézséget jelentett: • A kórház sokszínű ellátási palettájából adódó munkaszervezés (járó-, fekvő ellátás, munkaidő-, illetve műszak beosztások). • A munkatársak eltérő szintű ismeretei a minőségügy területén illetve nyelvezetében. • Nem állt rendelkezésünkre az egészségügy területéről tapasztalat hasonló önértékelésről, erre csak a saját korábbi önértékelési anyagaink és benchmark partnerünkkel, a nyíregyházi Jósa András Megyei Kórházzal történő konzultációk, tapasztalatcserék adtak segítséget. • A team tagok lelkesedését sokszor letörte az, hogy a munkatársak részéről nem mindig találkoztunk támogatással. Sokan megfogalmazták kételyeiket munkánk eredményével kapcsolatban: „Kell ez az egészségügy jelenlegi nehéz helyzetében?”, „Mit várunk ettől, mi lesz a hozadéka, jár ezzel anyagi megbecsülés?” Miért kell ezt kell csinálni, mikor a napi munkát is csak nehezen tudjuk elvégezni?”. • A teamben résztvevő munkatársaink számára valóban nehézséget jelentett az, hogy napi szakmai tevékenységüket összeegyeztessék az önértékelés által megkívánt feladatokkal, mivel munkatársaink ezt a tevékenységet a saját napi munkájuk mellett vállalták fel. Így sokszor előfordult, hogy a pályázati anyag összegyűjtésére, összeállítására munkaidő után, illetve otthon került sor. • További nehézséget jelentett a pályázati kiírásban megkívánt strukturált adatgyűjtés. Ennek kapcsán szembesültünk azzal, hogy a több mint tíz éve működő

és

fejlődő

minőségirányítási

rendszerben

rengeteg

adatra,

információra tettünk szert, de ezek kezelése, strukturált formában történő rögzítése és értékelése bizony sok kívánni valót hagy maga után. • Bár a Jósa András Megyei Kórházzal több mint öt éve folyik több területre kiterjedően a benchmark tevékenység, a pályázat összeállítása kapcsán mégis azzal szembesültünk, hogy nem állnak rendelkezésre szisztematikus összehasonlító adatok és valid országos adatokat is nehezen tudtunk nyerni. 15 152

Sok esetben problémát jelentett az is, hogy saját eredményeink tekintetében sem tűztünk ki mindig elérendő cél értékeket. • Nehézséget jelentett a pályázat elkészítéséhez rendelkezésre álló idő rövidsége. • A finanszírozás egyre romló körülményei között nem volt könnyű előteremteni a pályázat benyújtásához és a kivitelezéshez szükséges pénzügyi erőforrásokat. Mi adott erőt mégis a munka folytatásához? • A team tagok elkötelezettsége. • A menedzsment támogatása. • Külső tanácsadónk biztatása - az, hogy mindig megtalálta a számunkra inspiráló módszereket • A minőségfejlesztés területén elért eddigi eredményeink, a korábbi elismerések és a velünk szemben támasztott külső elvárások. „Az elsőség terhe”. • Az egészségpolitikában a közeljövőben várható elvárások. • A Nemzeti Minőségfejlesztési Központ vezetőjének és munkatársainak biztatása, támogatása. • Motivációt jelent a további minőségfejlesztéshez. Gyakorlati megvalósítás 1 Kritériumfelelősök kijelölése, főigazgatói megbízása (9 kritérium az NMD Kiválóság Modell alapján). Egy felelős projektvezető megbízása. 2 Tájékoztató a felső vezetés és a kritérium felelősök részére az EFQM Kiválóság Modellről és az NMD pontos pályázati kiírásáról.

15 153

3 A korábbi önértékelések anyagának áttekintése a kritérium felelősökkel, a módosított RADAR értékelési filozófia megbeszélése és a módszer elsajátítása. 4 Workshop az önértékelésben résztvevő összes munkatárs részére (kritériumfelelősök és segítőik, kb. 15 fő) az adatgyűjtésről és jelentés készítésről. 5 Részletes

adatgyűjtés

és

az

önértékelés

első

olvasatának

kritériumrészenkénti összeállítása. 6 Az elkészült kritérium-részek megbeszélése, teamek közti konzultációk. 7 Konzultációk a tanácsadóval, a változtatások, kiegészítések egyeztetése. 8 További korrekciók, az önértékelési jelentés véglegesítése a pályázatban előírt formai kritériumoknak megfelelően (terjedelem, formázás). 9 A „kész” anyag további korrekciója, kiegészítések a tanácsadó módosítási javaslatainak figyelembe vételével. 10 A végleges anyag elkészítése, és átadása a felső vezetés számára. 11 Egynapos workshop keretében a kész anyag saját munkatársaink általi értékelése (RADAR), az erősségek és fejlesztendő területek rangsorolt meghatározása. 12 Bizalmas intézeti anyag formájában javaslat tétel a felső vezetés részére, melyben elsősorban a további fejlesztési lehetőségeket emeltük ki. 13 Pályázati anyag nyomdatechnikai elkészítése. 14 A pályázat benyújtása. 2006. augusztusában a benyújtott pályázati anyag alapján három fős szakértői team, a ZMK menedzsmentje és az önértékelést végző munkatársak részvételével egy napos helyszíni szemle történt. A várakozás nehéz időszaka után 2006. november 6-8 között részt vettünk az EFQM Budapesten rendezett európai szintű konferenciáján, melynek témája 15 154

Európa globális versenyképességének megőrzése volt. A Nemzeti Minőség Díj átadására négy kategóriában a gálavacsorán az Európai Minőség Díjak átadásával együtt került sor. Közszolgálati kategóriában elsőként az egészségügyben a Zala Megyei Kórház vehette át a Nemzeti Minőségi Díjat. Az első öröm elmúltával szembesültünk azzal, hogy teljesítményünk nem kapott széles körű publicitást, illetve az írott és szóbeli reagálások is felemásak voltak. Munkatársainkban a későbbiekben többször megfogalmazódott, hogy az elért eredményeket vajon hogyan tudjuk felhasználni, és az egészségpolitikai változások közepette ezeket az eredményeket mennyire tudjuk érvényesíteni? Amit magunk számára pozitívan tudunk megfogalmazni: • Az eddigi eredmények a szervezeti kultúránk változásában mindenképpen megmutatkoznak. • A külső értékelők által készített értékelés sok mindenben összecsengett a saját megállapításainkkal, ez megerősített minket abban, hogy jó úton járunk. • Az értékelésekből nekünk elsősorban a fejlesztendő területeket kell a továbbiakban figyelembe venni, hiszen a továbbfejlesztésben ebből tudunk építkezni. Vajon lesz-e egészségügyi Minőség Díj? Mi a bizonytalanságok ellenére a rögös úton a Díj által adott élménnyel a hátizsákunkban haladunk tovább.

15 155

Minőség koncepcionális elemei egy köztestületben, a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara munkájában. Kárpáti Zoltán (Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara, Budapest) A MESZK a 2003. évi LXXXIII. törvény alapján jött létre. Megalakulásakor – többek közt - hosszú távú, stratégiai célként fogalmazódott meg a minőség, mint hajtóerő a MESZK működésében. Ezt csak az országos szervezet elkötelezett magatartásával lehet megvalósítani, mégpedig úgy, hogy működésébe beemeli azokat az elemeket, amelyek elősegítik egy későbbi kiépítésre kerülő minőségügyi rendszer megvalósítását. A következőkben mindezeket néhány, az MSZ EN ISO 9001:2001 szabványból jól ismert fogalmon keresztül szeretnénk bemutatni, mindamellett tudatában vagyunk a hiányzó láncszemeknek. Természetesen a megváltozott törvényi szabályozás miatt egyes tények már idejétmúltnak tűnnek, de jelen ismertetésünkben az irányultság a fontos. Törvény (2006. évi XCVII.) okozta megtorpanás után tovább folytatjuk Kamaránk belső építkezési munkáját. Dokumentálás követelményei A MESZK működését alapvetően a jogszabály határozza meg. A törvényi szabályozásán túl megalkotta az Alapszabályzatát, a Kamara Titkárságnak Szervezeti és Működési Szabályzatát, a költségtérítési szabályzatát, és az egyes bizottságok működését a működési rend(ek)ben szabályozta. Az egyes szabályzatokhoz pl. a költségtérítési szabályzathoz formanyomtatványok tartoznak.

Ugyancsak

folyamatban

lévő

egységes

választások

formanyomtatványokat során.

A

szabályozó

használunk

a

dokumentumok,

formanyomtatványok a honlapunkon keresztül mindenki számára hozzáférhető, letölthető.

A

Feljegyzéseket

formanyomtatványokhoz készítünk

a

kitöltési

szabályozott

útmutatókat

működés

csatolunk.

bizonyítására.

A

jegyzőkönyvek, meghívók, iktatási könyvek, különböző bizonylatok stb. a

15 156

„belső auditok”, a számvizsgáló bizottságok, a felügyelő bizottság ellenőrzései során támpontot adnak a fejlesztéshez, a nemmegfelelőségek feltárásához. A vezetőség felelősségi köre A MESZK missziós

nyilatkozta: „Hívatásunk

képviseletével az

egészségért betegekért.” Mindenki számára kinyilvánítatott, a tanácsteremben kifüggesztve megtalálható. Az országos elnökség létrehozta a MESZK Szakmai Díjat, amely azokat a egészségügyi szakdolgozókat ismeri el, akik minőségi munkájukkal úgy képviselik a hívatásunkat, úgy tesznek a egészségért, betegekért, hogy példaképek mindnyájunk számára. A MESZK Szakmai Díj kritérium rendszerét, szabályzatát a minőségfejlesztési bizottság dolgozta ki, majd a beérkező észrevételek alapján, a módosításokat megtéve az elnökség elfogadta és az első díjak 2006-ban átadásra kerültek. A szabályzat készítésénél a dolgozók bevonását, illetve a tényekre alapuló döntés szemléletet valósítjuk meg amikor, a területi szervezet kitüntetési bizottságainak összetételét meghatároztuk,

valamint

az

egységes

szempontokat

tartalmazó

formanyomtatványt elkészítettük. A döntések alapvetően a területi szervezet szintjén történik, ahol jól ismerik a kitüntetésre javasoltat. Minőségcéljaink

mérhetők,

összhangban

vannak

a

szervezet

célkitűzéseivel, így több minden mellett, egy tudásbázis létrehozásával, ami lehetővé teszi a szakmai érdekképviseletet. Legutóbbi minőségcélunk a újraszervezés során a volt fizető tagság több mint felének újbóli taggá tétele. Ez sikeresen megvalósult. A Kamaránk felépítését az alábbi diagrammal mutatjuk be:

15 157

2003. évi LVIII. tv. alapján A minőség központba állításának vezetői elkötelezettségét jelenti, hogy az állandó bizottságok között minőségfejlesztési bizottság működését fogadta el az alakuló küldöttközgyűlés és ezt az elképzelést az új, ideiglenes alapszabály is tartalmazza. A

bizottság

a

küldöttközgyűlés

illetve

az

elnökség

tanácsadó,

véleményező szerve. Véleményezi a feladatkörét érintő, a küldöttközgyűléshez benyújtásra kerülő előterjesztéseket, valamint feladatkörükben javaslatot terjeszthetnek az elnökség és a küldöttközgyűlés elé. Alapszabályban 15 158

meghatározott feladata ajánlásokat tenni minőségfejlesztési stratégiákra, részt venni a minőségügyi rendszerek ellenőrzési szempontjainak kidolgozásában. A Bizottság segíti, támogatja az elnökség, bizottságok, tagozatok munkáját, hogy az egészségügyi szolgáltatást végzők minőségszemléletének folyamatos fejlesztésén keresztül szakmai tevékenységük fejlődjön az érdekelt felek megelégedettségére, és megfeleljen a minőségügyi rendszerek, modellek, szakmai követelményeinek változásainak. Támogató funkcióival a Kamarai Törvényben és az Alapszabályban meghatározottak hatékony megvalósítását is céljának tekinti. Az alábbi témakörökben tartottunk előadásokat: • Panasz-szituáció menedzsment az ellátás/szolgáltatás során • Statisztika módszerek alkalmazásának lehetősége a minőségfejlesztésben. • SERQUAL modell alkalmazásának lehetősége egy egészségügyi intézményben. • Kompetencia fenntartása a képzési igények meghatározására épülő továbbképzéssel • Tényeken alapuló döntés lehetősége a humánerőforrás-gazdálkodás területén A bizottság a fent említett felelősségi körein kívül, külön foglalkozik az országos szervezet folyamataival, azok fejlesztésével. Utolsó feladata az országos elnökség teljesítménymenedzsment rendszerének kidolgozása volt. Az ön- és vezetői értékelés lehetőséget ad a személyes fejlődésen keresztül a szervezet teljesítményének növeléséhez. A belső kommunikációhoz tartozik a vezetői ülések emlékeztetőihez való kóddal történő hozzáférés, a véleményezett anyagokról kialakított közös álláspont megküldése az elnökségi tagoknak. A vevőközpontúság keretében meghatározásra kerültek a vevői követelmények és ennek lényeges eleme az információ. A Hivatásunk című újság a MESZK-ről, a Nővér újság szakmai vonatkozásban ad információt. A honlapon folyamatosan jelenik meg tájékoztatás a jogszabályokról, álláslehetőségekről, szakmai

15 159

továbbképzésekről, különböző felmérésekről, Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal Működési Nyilvántartásáról, a területi szervezetekről. Gazdálkodás az erőforrásokkal Az országos szervezet létrehozta központi irodáját, megteremtette infrastruktúráját. A felkészültség, tudatosság és képzés vonatkozásában csapatépítő tréninget szervezet. A két alkalommal megtartott tréning keretében azokat

az

alapvető

készségeket

gyakoroltuk, ami

a csapatmunkához

szükségesek, és a képzett trénerek segítségével feltártuk erősségeinek, és ami fontos, fejlesztendő területeinket. A termék előállítása Legfontosabb szolgáltatás a tagok szakmai érdekképviselete. Ez főleg szakmai anyagok véleményezését jelenti. A véleményezés követelményei 1. A felkérő levél szerint, a véleményezés rendjének és határidejének (melléklet szerint) betartásával kell eljárni. 2. A véleményt elektronikus formában, csatolt file-ban kell eljuttatni a véleményezési sorrendben szereplő következő személyhez. 3. A véleményezésre megkapott anyagban szereplő paragrafusokra, számozott bekezdésekre kell hivatkozni. 4. A véleményformálónak álláspontját indokolni kell, illetve konkrét szöveges javaslatot kell megfogalmazni, objektív tényekkel (kutatás eredményei, jogszabályi hivatkozás stb.) alátámasztva. 5. A véleményt egyes szám harmadik személyben kell megfogalmazni. (Pl.: A Kamara álláspontja, véleménye szerint …) 6. Kerülni kell a személyes, szubjektív véleményalkotást. A személyes megjegyzéseket az e-mail szöveges részében lehet megfogalmazni. 7. A véleményezésre megkapott anyagokat csak a választott tisztségviselők bevonásával lehet véleményezni. 16 160

8. A véleményezésben közreműködő személyeket tisztség alapján fel kell sorolni. 9. A véleményezett anyagokat bizalmasan, titkosan kell kezelni. Ezekről sem elektronikus, sem pedig papír alapú másolat harmadik személynek nem készülhet. 10.A MESZK Országos Iroda vállalja, hogy a MESZK által kialakított és a véleményt kérőnek visszajuttatott álláspontját a véleményt adóknak is eljuttatja. Mérés, elemzés, fejlesztés A felügyelő bizottság, a számvizsgáló bizottságok folyamatosan végeznek belső ellenőrzéseket, „belső auditokat”. A kapott eredményeket felhasználjuk a fejlesztésekhez. Megelőző intézkedéseket is végzünk. Az etikai bizottság elnöke írásos útmutatót készített az etikai bizottságok működésének esetleges nem megfelelő működésének kivédésére. Legfontosabb fejlesztésünk a tagozatok munkájához kapcsolódik. Minden helyi szervezet küldhet tagozati képviselőt az országos tagozatba, megszűnt a tagozatalakításhoz szükséges létszámminimum. Az egyes területek székértői közvetlenül jutatják el információjukat az országos szervezethez, és az országos szervezet is könnyebben kommunikál a szakmák felé. Mértük a sajtómegjelenéseket, azt, hogy hányszor hallatja hangját a MESZK. A tagság számára ez fontos, mert érzi érdekeinek képviseletét. A

MESZK

szakmai

véleményének,

érdekében felméréseket, elemzéseket végez.

16 161

állásfoglalásának

korrektsége

A humán erőforrás szerepe a közigazgatásban, a magatartásformák szerepe. Dr. Legoza József (ÁNTSZ Észak-alföldi Regionális Intézete, Szolnok) Az 1991. évi XI. tv. az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatról határozza

meg

a

Szolgálat

legfontosabb

feladatait.

Ezek

között

a

közegészségügyi, a járványügyi, az egészségfejlesztési, az egészségügyi igazgatási tevékenységek irányítása, koordinálása és felügyelete, valamint az egészségügyi ellátás felügyelete emelhető ki. Másrészt a Szolgálat részt vesz a lakosságot érintő és a megelőzést szolgáló programok kidolgozásában és végrehajtásában. A Szolgálat e feladatai ellátása során valamennyi természetes és jogi személyre, valamint jogi személyiséggel nem rendelkező társaságra kiterjedő hatósági jogkört gyakorol. Alapvetően meghatározó tehát a közigazgatási jellegű feladatsor, ahol az utóbbi években kiemelten fontos kérdéssé vált a minőségi szempontok érvényesítése. Napjainkban a közigazgatás átszervezése során azonban jelentősen csökken az anyagi és a humán erőforrás. Az államigazgatási feladatok megoldásához a munkaszervezet alapvetően kétféle működési elv szerint alakítható ki.: strukturált munkacsoportok vagy autonóm teamek. A munkacsoportban a súlypont a csoporttagok egyéni teljesítményein van, hierarchikus vezetés jellemző. A teljesítményért és az eredményességért elsősorban a vezető és kisebb mértékben a csoport felelős.

16 162

A team az egyéni teljesítmények összességére épít, a teljesítményért és az eredményességért a teljes csoport viseli a következményeket. Itt valósulhat meg az egyéni és kollektív felelősség hatékony ötvözete. A választást a változások kényszere is meghatározhatja; eltolódhat a megoldás a team-munka típusának irányába. Ismert, hogy az igazán jól működő team megvalósítása több fejlődési szakaszra bontható: I.

Megalakulás:

irányultság – tesztelés

II.

Krízis:

konfliktus – belső harcok

III.

Szabályozás:

szolidaritás – elkötelezettség

IV.

Termelékeny munka:

teljesítménynyújtás

A

gyakorlatban

a

munkatársak

alapvető

képesítéssel,

végzettséggel,

jogosítványokkal rendelkeznek. Mégis a „munkaköri leírás” vagyis a feladatmegoldásban elfoglalt hely és szerep ne legyen automatikus. Szükség van a személyi profilok feltérképezésére is! A személyi profilok nagyon különbözőek lehetnek, azon túl, hogy a szakmai ismeretek terén bizonyos párhuzamosságok mutatkozhatnak. Törekedni kell a team kiegyensúlyozott összetételére, azaz a különféle személyiség profilok optimális ötvözetére. Ennek megvalósításában segíthet a Wilson-modell, amelynek a használata is egyszerű. A modell négy eltérő típust különböztet meg: elemző, törekvő, expresszív és elkötelezett. Ezen felül két alapmintára épül, mégpedig az érvényesítő- és alkalmazkodóképességre.

16 163

A típusok és alapminták segítségével kapjuk a „változatokat”. A cél az, hogy az optimális csoport összeállításakor minden típus az erősségeivel legyen jelen. Előnyös válogatással nagy teljesítményre képes csapat jöhet létre. Vizsgálni kell továbbá, hogy jó-e a team-nek ez az „ötvözet”, vagy változtatni kell bizonyos esetekben? Az elemző: logikus ember, döntéseit alátámasztja, érzelmek nem befolyásolják, ugyanakkor elveszhet a részletekben. A törekvő: dinamikus, célirányos, vezetésre termett személyiség, de nincs elég türelme, nem ismeri el, ha hibázik. Az expresszív:

nagy ívű koncepciókat vet fel, lelkes, szereti a kihívásokat, de

nehezen alkalmazkodik, a részleteket illetően türelmetlen. Az elkötelezett:

pozitív gondolkodású, a konfliktusokat elsimítja, a többieket

bátorítja, azonban „mindent a szívére vesz”, sohasem mond negatív véleményt. Ha a team-en belül egy-egy típust túl sokan képviselnek, fennáll az egysíkú cselekvés veszélye. Szükséges az is, hogy a munka indulásakor minden „típus” a sikeres munkához való hozzájárulás tudatában az erősségeit hozza felszínre, a gyengeségeit pedig minimálisra kell csökkenteni!

16 164

16 165

BETEGBIZTONSÁG ÉS MINŐSÉGBIZTOSÍTÁS

16 166

16 167

Betegbiztonság fejlesztése a minőségirányítási rendszerben. Szy Ildikó, Sinka Miklósné (Egészségügyi Minisztérium, Budapest) Az Európai Unió tagországai között eltérő a vélemény abban, hogy milyen szinten szükséges az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó előírásokat meghozni.

Alapvető

elvárás,

hogy

a

szolgáltatások

minősége,

a

minőségirányítási rendszerek kialakítása, alkalmazása a tagországok hatásköre mégis gyakran felvetődik a kérdés, hogy nem kellene- e minimális követelményeket egységesen megfogalmazni. Az ISO, a JCI illetve a nemzeti standardok egységesítése minden érintett fél számára indokolatlan. A szakmai irányelvek fejlesztésére már több nemzetközi kezdeményezés történt, az egységes európai onkológiai irányelvek fejlesztésére létrehozott szervezetnek Magyarország is tagja. Az egészségügy különböző szakterületén dolgozó szakemberek a szakmai indikátoraikat rendszeresen összehasonlítják, bizonyos területeken általánosan elvárható, nemzetközileg egységesen célindikátorokat jelölnek meg. Az utóbbi évek egyértelműen priorizált területe, a betegbiztonság melyet közös, európai projectek megvalósításával kívánnak kialakítani. A Luxemburgi deklaráció alapján minden EU tagországnak ki kell alakítania azt a kötelező jelentési rendszert, amellyel a betegek biztonságát veszélyeztető események értékelhetők és a megelőzésükre vonatkozóan intézkedni szükséges. Az Európai Bizottság és Tanács támogatásával a tagszervezeteknek meg kell szervezniük a saját egészségügyi ellátásukra vonatkozó, a betegeket veszélyeztető események adatgyűjtési rendszerét, illetve az adatelemzéseken alapuló intézkedések megtételét. Éppen ezért olyan eszközöket kell bevezetni, melyek a nem kívánatos események és következményeik csökkentését célozzák meg. Az egészségügyi szektort olyan módon kellene kialakítani, hogy a hibák és a nem kívánatos 16 168

események megelőzhetőek, kimutathatóak, és megfékezhetőek legyenek annak érdekében, hogy elkerülhessük a komoly hibákat és erősíthessük a biztonsági eljárásokkal való együttműködést. Ezen a területen számos intézmény által elvégzett munka eredményeként és az összegyűjtött bizonyítékok alapján mostanra világossá vált, hogy első lépésben a betegbiztonság kultúrájának kiépítésére van szükséges az egész egészségügyi rendszerben. A kockázati menedzsmentet, mint rutin eszközt kell bevezetni a teljes egészségügyi szektor működési folyamataiban. A kockázati menedzsment előfeltétele a nyílt és bizakodó munkakörnyezet, olyan légkörben, amely a majdnem hibákból és nem kívánatos eseményekből való tanulásra összpontosít, és nem a „vádaskodásra és megszégyenítésre” és az ezt követő büntetésre helyezi a hangsúlyt. Egy amerikai tanulmány alapján Magyarországon évente 3400-7580 fő hal meg évente nem kívánt események miatt. (Kulin, 2003) A valós adatok ismeretlenek, viszont feltehető, hogy hazánkban is jelentős a probléma. Az előadás célja, hogy röviden bemutassa a betegbiztonság koncepcióját, legfontosabb területeit, valamint a nemzetközi és a hazai kezdeményezéseket.

16 169

Betegbiztonsági felmérés a DEOEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán. Dr. Szabó Mária, Dr. Török Zsuzsa (DEOEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Debrecen) ELŐZMÉNYEK To Err Is Human:Building a Safer Health System (Ed: LT.Kohn., JM Corrigan, MS Donaldson, National Academy Press Wachington DC , 2000.) Luxemburgi Deklaráció 2005. ápr.4. Hazánkban 2001. 2005. Corvinus Egyetem, Egészségügyi Minisztérium felmérései 2006. Egészségügyi Minisztérium munkacsoport 2007. „Betegbiztonság az egészségügyben” tájékoztató EÜ.Min. TO ERR IS HUMAN (Tévedni emberi dolog) Betegbiztonság: A nem várt eseményektől való mentesség, biztosítva a betegbiztonságát műtéti eljárások és folyamatok során,

a

amely minimalizálja a hibák

valószínűségét és maximalizálja a valószínűségét a hibák elfogadásának ha azok előfordulnak. Értelmezések: • Baleset • Létező hiba • Ártalmas esemény • Rossz kimenetel • Hiba • Emberi tényezők • Látens hiba

17 170

Betegbiztonság definíciója (Patient safety) „Mentesség a véletlenszerű károsodástól a gyógykezelés folyamán, a gyógykezelés

következtében

kialakuló

nem

kívánt

hatások

elkerülését,megelőzését vagy korrigálását célzó tevékenységek” (Kohn, 2000) „A betegeket érintő rizikók és események meghatározása, analízise és kezelése, annak érdekében, hogy az ellátás biztonságosabb legyen és csökkenjen a páciensek károsodása” (Aspden, 2004) Luxemburgi Deklaráció (2005. ápr.4.)  „A betegnek illetve paciensnek elvárható joga a biztonságos betegellátást igénybe vétele”  Ajánlások megfogalmazása  „Betegbiztonságra fókuszált munkahelyi programok megvalósítása, a nyílt kultúra megteremtése a hibák kezelése céljából” Betegút és biztonságot támogató kritériumok I. A beteg beérkezése • Megfelelő fogadtatás • Információs táblák • Várakozási lehetőség Betegfelvétel • Vizitjegy, korrekt adatszolgáltatás • Taj validitás, időtényező, szakszerű kikérdezés Vizsgálatok • Betegtájékoztatás, szóban /írásban • Bizalom kialakítása

17 171

• Kétoldali kommunikáció • Szervezeti szervezettség • Intimitás Beavatkozások /diagnosztika • Tájékoztatás,tervezett beavatkozások biztosítása • Logisztika, azonnali döntés • Korrekt dokumentáció,pontos gyógyszerelés • Szakmai szabályok, protokollok • Kockázatbecslés Posztoperatív szak • Tervezett gyógyszerelés, vizitek rendje • Orvos-beteg találkozók • Ápolási tevékenység • Korrekt dokumentáció Háttérszolgáltatások • Gyors és megbízható laboreredmények • Hitelesített, kalibrált műszerek • Hotelfunkciók, igénykielégítés • Eltávozás • Felvilágosítás az utókezelésről • Elbocsátó dokumentum • Elégedettségi vizsgálatok • Beteg nyomonkövetés • Bizalom a szolgáltató iránt

17 172

• Adatgyűjtés, statisztikai értékelés • Eredményesség Betegbiztonsági felmérés a szakdolgozók körében CÉL:„ Betegbiztonságra fókuszált munkahelyi programok megvalósítása, a nyílt kultúra megteremtése a hibák kezelése céljából” Betegbiztonsági felmérés a szakdolgozók körében Alapirodalom „The imperative to improve top the ten trend in patient initiative” (L.Hooper, L Jones:NEC Solutions, 2005.) Módszer: 9 indikátor kapcsán tartalom elemzés Résztvevők: szakdolgozók Vonatkozási terület: Járóbeteg szakrendelések,-fekvőbeteg osztályok, labor, ambulanciák Időpont: 2007. febr.15-márc.15 Értékelés :minőségügyi és pszichológiai szempontból 1. kritérium: Korrekt betegazonosítás Fekvőbeteg ellátás: • 1/2005.Eü irányelv a betegazonosító rendszer működéséről • többnyire nem veszik igénybe • tájékoztató dokumentációt ismeri Járóbeteg ellátás: • Min. 2-3 azonosító legyen: név, TAJ, lakcím Minta azonosítás (labor) • Kóddal ellátott, vagy 2- azonosító

17 173

17 174

Felmerülő problémák •

Nem valid TAJ

•

Hiányos ,beutalók adatok

•

Telefonos adatok

•

Azonos nevűek!

2.kritérium:

Ellátók

és

gondozottak

közötti

kommunikáció

továbbfejlesztése Probléma A paciens fél, szorong A beteg kiszolgáltatott Ismeret hiánya a beavatkozásról A beteg alapos kikérdezése Hiányos beteg dokumentáció Frusztrált beteg Túl sok adminisztráció Ellátók motivációs hiánya Külföldi betegek megjelenése Futószalagszerű műveletek

Fejlesztendő türelmes meghallgatása alázat korrekt felvilágosítás (írásban is) magyar nyelv használata a beteg is legyen felkészült mindenki mást mond humánerőforrás lásd magánrendelés nyelvismeret szakdolgozóknál tervezés/szervezés

Sok beteg-sok adminisztráció-kevés személyzet-kevés motiváció 2.kritérium:

Ellátók

és

gondozottak

közötti

kommunikáció

továbbfejlesztése  Pszichológiai szempontból • a beteg meghallgatásának ideje: 18-60-150 sec. • Túl sok adminisztáció: defenzív medicina: a vizsgálatok túlbiztosítása a beteg és/vagy az orvos védelmében • Nem a beteg kerül nagyobb biztonságba, hanem az orvos erős adminisztrációs. ellenőrzés alá, nem javul az ellátás, hanem az emberről elterelődik a figyelem az adminisztrációs munkára • Kommunikációs zavar a szakember részéről 17 175

• Lankad a figyelem • Túláltalánosít • Túlságosan figyel a verbális kommunikációra • Kommunikációs zavar a beszélő részéről • Nem rendezi gondolatait, szorong, bizonytalan • Pontatlan, túl sokat beszél, félreért • Humán erőforrás • A humán erők, tudás, a gyógyító odaadása, figyelme meghatározó. Ezek függetlenek az anyagi felszereltségtől. • Szervezethez kötődés - hatékonyság 3. kritérium: Hibajelentés gyógyszerelés és egyéb esemény kapcsán • A válaszok kizárólagosan a struktúrára, tárgyi eszközök meghibásodására vonatkoznak. • A meghibásodás jelentése szabályozott úton történik, esetenként rugalmatlan. • Nem vétkességen alapuló kultúra • Orvosi értekezletek • „Hogyan lehetett volna elkerülni?”  Pszichológiai szempontból • Természetes reakció a felelősség el- vagy áthárítása (hiányoznak a felelősségteljes munka feltételei eszközben, időben) • Szervezeti hatékonyság- optimális információ- alkalmazotti bizalom, információ iránti nyitottság, szabad kommunikáció. • Ezek hiányában általános tendencia a hibák áthárítása, egymás hibáztatása vagy a környezet hibáztatása. • A munka szervezettsége , koordinálása csökkenti leginkább a bekövetkező hibákat. 17 176

• Vezetők által alkalmazott ösztönzők szerepe 4.kritérium: a gyógyszeres kezelés kapcsán felmerülő hibák megelőzése Felmerülő problémák • Nem korrekt anamnézis felvétel • Tárolt, lejárt gyógyszerek • Saját behozott gyógyszer • Gyógyszeradó lap, lázlap pontatlan vezetése • A beteg nem ismeri a gyógyszereit • Gyógyszerszedési szokások nem ismerete • Nem veszi be a gyógyszert • A beteg gyógyszerérzékenysége Javítandó lehetőségek  Nővéri feladatok: • Pontos dokumentáció • Audit, gyógyszerellenőrzés • Gyógyszerbevétel ellenőrzése  Orvosi feladatok • Gyógyszerkölcsönhatások elemzése • Gyógyszerérzékenység figyelése • Új gyógyszerek • Behozott gyógyszerek átvizsgálása • Gyógyszerrendelés orvos-beteg találkozó  Pszichológiai szempontból • Orvos-beteg közötti együttműködés 50-60%-ban nem kielégítő 17 177

• Sérül a compliance • Sérül a tájékozott beleegyezés alapvető joga, romlik a gyógyító munka hatékonysága 5.kritérium: Azonnali segítségnyújtás kérdésköre Vélemények: • Ilyen típusú csoport nem létezik • Kompetencia szintek ismerete • Riadólánc • Kijelölt vezető • Együttműködő team 6.kritérium: Rossz helyzet-rossz beteg- rossz folyamat megelőzése A válaszadók 43 %-a nem véleményezi a kérdést Rossz beteg Nem kellően informált Félő, szorongó beteg Türelmetlen, fenyegető Bizonytalan beteg Döntésképtelen beteg

Rossz helyzet/rossz folyamat tájékoztató táblák hiány struktúra hiányossága szervezetlenség merev szabályok hosszú várakozási idő

A rossz helyzet és körülmény teszi a beteget rosszá

17 178

6.kritérium: Rossz helyzet-rossz beteg- rossz folyamat megelőzése  Pszichológiai szempontból: • „ A nehéz beteg problémája” • A beteg részéről: akire nehéz odafigyelni YAVIS modell • (young, attractive, verbal, intellectual, sexual ) • Az egészségügy részéről : nem illik a rendszerbe 7.kritérium: A klinikai információs rendszer Problémák • medSol előnye/ hátránya • Információs központ hiánya • Intranet szükségessége • Információs táblák aktualizálása • Bővebb internet hozzáférés • Hiányos információs rendszer fejlesztésre szorul 8.kritérium: Irányelvek, módszertani leírások alkalmazása • Válaszadók 60%-a erre a kérdésre nem válaszolt • Ápolási protokollokat alkalmaznak • Protokoll szükséges, hasznos, mert a rászoruló azonos ellátást kap, betegbiztonságát növeli, jogvédelem • Protokollok alkalmazása beszűkíti az orvos szabad választását.  Pszichológiai szempontból • Az alkalmazott szabályok, protokollok mindaddig hatékonyság növelők, míg túl nem lépnek egy racionális mennyiségen • Épüljön be a szervezeti kultúrába 17 179

• A túl sok szabály, protokoll a fejlődést akadályozhatja, mert csökkenti a kockázat vállalást, inkább a munkatársak „levédik „ magukat • A döntéshozatalt és a felelősséget is túl mereven kezelhetik 9. kritérium: Biztonságos kultúra • A biztonságos kultúra kialakítása elsősorban struktúra-erőforrás területére korlátozódik • Kellemes környezetben, meghatározott létszámú beteg, kellő időben ellátható • Állandó partnerek (team) megléte fokozza a biztonságot • A hibáztatás nélküli környezet nem valósul meg maradéktalanul (erről nincs elegendő szakdolgozói vélemény) • Sokan pénzügyi feltételek hiányát érzik • Sokkal több információra van szükség • Javítandó a kommunikáció Biztonságos kultúra megteremtése, a szervezet működő képessége Meghatározó tényezők: 1. A szervezet kielégíti a vevők szükségleteit, azáltal, hogy nagy értéket nyújt( szolgáltatás biztonsága). 2. A szervezet munkatársai igényét is kielégíti, olyan környezetet teremt, ahol elérik céljaikat, így kötődnek a szervezethez. 3. A gazdasági környezet elvárásait is kielégíti- hatékony és eredményes erőforrás felhasználással. 4. Fenti 3 célkitűzés közötti egyensúly megteremtése, struktúra és kultúra létrehozása, mely segíti a célkitűzéseket a döntési folyamatokban 5. A szervezet fejlődik, növekszik, fokozza lehetőségeit 6. A szervezet harmóniában él a környezetével

18 180

Záró gondolatok • Betegbiztonsági felmérés szakdolgozók körében • Kérdőívek tartalomelemzése • Minőségügyi és pszichológiai elemzés • További célok megfogalmazása • „Mit jelent a biztonságos kultúra?” • Mit tehetünk érdekében? • Betegbiztonságra fókuszált ISO rendszer fejlesztés

18 181

18 182

Betegbiztonság helyzetének felmérése a magyarországi fekvő és járóbeteg ellátó intézményekben. Dr. Tombácz Imre, Dr. Udvardiné Horváth Szilvia, (HMÖ Markhot Ferenc Kórház-Rendelőintézet, Eger Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Budapest) BEVEZETÉS Betegbiztonsággal kapcsolatos tevékenységek A betegeket érintő kockázatok és események meghatározása, analízise és kezelése, valamint a betegellátás során kialakuló nem kívánt hatások elkerülését, megelőzését

vagy

korrigálását

célzó

tevékenységek

összessége

annak

érdekében, hogy az ellátás biztonságosabb legyen, és csökkenjen az ellátottak károsodása.

Nem kívánt esemény fogalma: Minden nem szándékos, vagy váratlan esemény, amely károsodáshoz vezetett, vagy vezethetett volna a betegek ellátása során. A károsodás inkább az ellátás, mint a betegség következményeként jött létre. Nemzetközi tapasztalatok Európai Betegek Kartája 2002. 9. Pont „mindenkinek megvan a joga a legmagasabb biztonsági követelményeknek megfelelő kezelésre, hogy ne érje kár elégtelenül működő szolgáltatás, vagy orvosi tévedés, műhiba miatt.” EU Luxemburgi Nyilatkozata 2005. „a betegek …. jogosan várják el, hogy minden erőfeszítést megtegyenek biztonságukért. Éppen ezért olyan eszközöket kell bevezetni, amelyek a nem kívánatos események és következmények csökkentését célozzák meg.”

18 183

Dánia: törvény szabályozza a betegbiztonságot, amely a nem kívánt eseményt így fogalmazza meg:” Egy nem kívánt esemény egy olyan eseményt jelent, amelyet a kórházi kezelés, illetve tartózkodás okoz, és nem következik a beteg állapotából. Az ilyen esemény káros vagy káros lehetett volna, amennyiben nem előzték volna meg…” HAZAI TÖREKVÉSEK 2004. Egészségügyi Minisztérium kérdőíves felmérése: Ebben szerepeltek először kérdések a betegbiztonságról, a nem vétkességen alapuló kultúra kialakításáról,

egy

nem

kívánatos

eseményeket

bejelentő

rendszer

működtetéséről 2005-ben indított az Egészségügyi Minisztérium egy projektet, amelyben célirányosan

kívánt

adatokat

szerezni

a

betegbiztonság

helyzetére

a

magyarországi egészségügyi intézményekben. Ehhez kérdőíves felmérést terveztek, amely a betegdokumentáció intézményi felülvizsgálata alapján szerez adatokat a betegekkel kapcsolatos tevékenységekre és a felmerülő kockázatok kezelésére. Ez a felmérés akkor csak terv szinten maradt, de a probléma fontosságánál fogva az egészségügyi kormányzat szándéka szerint a projekt 2006-ban

azzal

folytatódott,

hogy

az

Egészségügyi

Minisztérium

munkacsoportot hozott létre a helyzetfelmérés módszereinek kidolgozására és a felmérés megvalósítására. A projekt megvalósításában a minisztérium által létrehozott munkacsoport tagjaiként helyzetfelmérő kérdőíveket dolgoztunk ki a fekvőbeteg és járóbeteg ellátó intézmények számára, az ott folyó betegellátás biztonságosságának és a személyzet ezzel kapcsolatos tevékenységének felmérésére. Munkánk célja az volt, hogy módszert adjunk az intézményekben jelenleg meglévő betegbiztonsági helyzet felmérésére, és az intézmények számára a további adatgyűjtésben és adatközlésben való részvételre. Jelen munka eredményei alapot szolgáltatnak az Egészségügyi Minisztérium illetékeseinek 18 184

ahhoz, hogy megszervezze a Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban már bevált adatgyűjtő és bejelentő rendszert, amelynek segítségével valós képet kaphat az intézményekben folyó ellátás kockázatairól, és jogszabályi eszközöket vezethet be a betegbiztonság javítására és a betegek gyógyulási esélyeit növelő, egészségi állapotuk károsodását megelőző szemlélet, munkakultúra kialakítása érdekében. Kérdőívek szerkezete Kérdőíveket terveztünk a járóbeteg és a fekvőbeteg ellátó intézmények számára. Kérdések jellege: Általános kérdések • irányítási rendszerekre • betegbiztonsággal kapcsolatos tevékenységekre • adatgyűjtésekre, azok módszerére Speciális kérdések • konkrét problémákról szóló adatgyűjtésekre • leggyakrabban előforduló nem kívánt eseményekre • feltárt problémákkal kapcsolatos intézkedésekre • dolgozók szemléletére, oktatására, a munkahelyi • kultúrára Tesztelés módszere A projekt munkacsoport által véleményezett kérdőíveket próbakitöltésre elküldtük

több

intézménynek.

Az

intézmények

orvosi,

ápolási

és

minőségirányítási vezetői kitöltötték a kérdőíveket, és véleményezték a kérdéseket egyértelműség, teljesség és logikai zártság szempontjából. Eközben számos javítást tettek,

értelmezési problémát vettek észre, és

módosítást, bővítést javasoltak, amiket végre is hajtottunk. Ezáltal a kérdések logikusak és egyértelműek, a kérdőívek jobban használhatók lettek.

18 185

EREDMÉNYEK Előadásunkban a kérdőívek megszerkesztéséről, véleményeztetéséről, valódi intézményi környezetben történő „éles” teszteléséről és annak eredményeiről számolunk be. A végzett munka főbb eredményeit az alábbiakban foglaljuk össze: Elkészültek a fekvőbeteg és a járóbeteg ellátást végző intézmények betegbiztonsággal

kapcsolatos

tevékenységének

általánosságban

történő

helyzetfelmérésére tervezett kérdőívek. A kérdőívek vizsgálatra való alkalmasságára, szakmai megfelelőségére, a kérdések egyértelműségére, logikai zártságára vonatkozóan tesztelő vizsgálatot végeztettünk Magyarország különböző régióiba tartozó fekvőbeteg és járóbeteg ellátó intézményekkel: 3 megyei kórház, 1 városi kórház, 1 fővárosi kórház, 2 egyetem, 10 illetve 7 klinika A vizsgálat során az intézmények valós adataikkal kitöltötték a kérdőíveket. Beérkezett kitöltött kérdőívek száma: • 23 fekvőbeteg intézményi • 11 járóbeteg intézményi kérdőív A kitöltés során felmerült szakmai és értelmezési kérdéseiket, véleményüket közölték a kérdőíveket szerkesztő munkatársainkkal, akik ezek figyelembe vételével az eredetileg készített kérdőíveket módosították. Ezáltal jól használható, országos felmérésre alkalmas kérdőívek keletkeztek, amelyeket munkacsoportunk felhasználásra továbbított az Egészségügyi Minisztérium Minőségügyi Osztályára. A kérdőívek tesztelő kitöltése során adott válaszokat munkacsoportunk feldolgozta és kiértékelte.

18 186

18 187

A betegbiztonság helyzetének felmérése A nem kívánt események előfordulási gyakorisága (1-4 skálán) Nem kívánt esemény megnevezése

Járóbeteg ellátás

Az előfordulás átlagos gyakorisága 1,8

Nem történt adatgyűjtés

mozgáskorlátozott akadályoztatása

1,6

1

vizsgálóasztalon a textilcsere nem minden beteg után történik meg

1,3

3

beteg elesése

1,3

2

mérő vagy vizsgálóeszköz hibás állapota, vagy hiánya gyógyszerelési hiba

1,2

3

1,1

5

1

5

elkülönítési lehetőség hiánya fertőző vagy krónikus betegek esetén a váróhelyiségben

betegazonosítás hiánya miatt betegcsere

2007. május 17-18.

DEMIN 2007. Debrecen

2

19

A betegbiztonság helyzetének felmérése A nem kívánt események előfordulási gyakorisága (1-4 skálán) Nem kívánt esemény

Fekvőbeteg ellátás

Előfordulás átlagos gyakorisága 2,3

nem történt adatgyűjtés

műtét utáni nem kívánt események

2,2

5

decubitus

2,2

5

2

8

1,8 1,5 1,3 1,2 1,2 1

7 4 10 9 6 10

nozokomiális infekció

mérő vagy vizsgálóeszköz hibás állapota, vagy hiánya betegszállítás nem megfelelősége betegbalesetek betegcsere téves diéta elrendelése gyógyszerelési hiba téves oldali műtét

2007. május 17-18.

DEMIN 2007. Debrecen

18 188

0

18

Bár a tesztelésbe viszonylag kisszámú intézményt vontunk be, így a kapott eredmények statisztikai következtetések levonására nem alkalmasak, mégis, mivel az ország különböző területeiről választottunk intézményeket, és egyetemi klinikákat, úgy gondoljuk, hogy a feldolgozott eredmények bizonyos előremutató következtetéseket mégis megengednek. Ezek a megállapítások véleményünk szerint használhatók lesznek a jelen kérdőívek felhasználásával végzendő országos felmérések során, valamint az arra épülő betegbiztonsági adatgyűjtő és adatfeldolgozó rendszer tervezésekor. Az eredményekből az alábbi megállapításokat tehetjük: •

A vizsgált intézményekben – amelyek mindegyikében működtetnek minőségirányítási rendszert – figyelemmel kísérik a betegbiztonságot veszélyeztető események előfordulását, és a legtöbb helyen rendszeresen gyűjtik és feldolgozzák az előfordulásukkal kapcsolatos adatokat.

•

Nincs speciálisan erre szakosodott betegbiztonsági kockázatkezelő személy vagy szervezet az intézményekben.

•

Jelen munka alapján meghatározhatók azok a leggyakrabban előforduló és a szakmai vezetők által legkockázatosabbnak tartott események, problémák, amelyekre országosan egységes elvű betegbiztonsági adatgyűjtő vagy jelentő rendszert lehet kialakítani.

•

Az intézményi szinten gyűjtött adatok alapján lehetséges – és a felmérés tanúsága szerint az intézmények többségében jelenleg is megtörténik – a nem kívánt események megbeszélése a dolgozók érintett körével, amelynek elsődleges célja az oktatás, figyelemfelhívás és a további előfordulások megelőzése.

• Külön hozadéka a vizsgálatnak az a megállapítás, hogy a vizsgálatba bevont intézmények mindegyikében ismerik és használják a Minisztérium által közreadott szakmai protokollokat. Ezek használata fontos a szakmailag korrekt betegellátás szempontjából, ami egyik sarkalatos pontja a betegbiztonságnak. 18 189

Ez a tesztelő jellegű felmérés is megmutatta, hogy Magyarországon megvannak a betegbiztonságra való törekvés elemei, és a szakmailag korrekt ellátás igénye az egészségügyi személyzetben. Ennek alapján lehet és kell kialakítani egy egységes elvekre épülő betegbiztonsági kultúrát és környezetet, amelynek révén tudatosan lehet figyelembe venni a betegek jogait és érdekeit az ellátás során, törekedni az őket ért káresemények elkerülésére, és ezáltal növelni megelégedettségüket. Ez kell, hogy legyen a minőségi betegellátás alapja és célja.

19 190

Mit teszünk betegeink biztonságáért? Jakabné Harcsa Erzsébet, Csikai Sándorné (Jósa András Oktató Kórház, Nyíregyháza): 2004 országos megmozdulással, felháborodással, elmarasztaló vélemények sorozatával sújtotta – megjegyezzük: jogosan – a magyar egészségügyi ellátó területeket. A beteg csere fogalma ekkor félelmetes jelenségként, előfordulható tévedésként, a betegek biztonságát figyelmen kívül hagyó magatartásként rögzült a közvéleményben. Az 1/2005. (EüK.1.) EüM. irányelv kiemelten rendelkezik a betegazonosító rendszer működtetéséről. Lényeges azonban arról is beszélnünk, hogy a betegbiztonság kérdését nem szűkíthetjük le „csak” a betegcsere területére. Ugyanis számtalan más esemény is veszélyeztetheti betegeink és hozzátartozóik biztonságát. Előadásunkban ezt a kérdéskört elemezve mutatjuk be kórházunk felkészültségét és gyakorlati tevékenységét a betegbiztonsággal kapcsolatosan.

19 191

19 192

Auditori tapasztalatok Reflektorfényben a betegbiztonság Dr. Tihanyi Mariann, Bognárné Laposa Ilona (SGS Hungary, Budapest) Minőségügyi rendszerek, filozófiák  ISO 9001:1994-minőségbiztosítás, statikus, ipari  ISO 9001:2000-folyamat szemlélet  KES-MEES- egészségügy specifikus, folyamatos ellátás, betegbiztonság  EFQM kiválóság modell-vezetés, folyamatok, erőforrások tudatos kezelése, állandó tanulás a szervezet fejlesztés érdekében ISO alapelvei  vevőközpontúság  vezetés  munkatársak bevonása  folyamatszemlélet  rendszerszemlélet  folyamatos fejlődés  tényeken alapuló döntés  kölcsönösen előnyös partnerkapcsolatok MEES fejezetei Betegellátási folyamatok: I/1 Folyamatábrák I/2 Háziorvosi (B.vizsgálat, gyógykezelés, prevenció) I/3 Védőnői ellátás (gondozás, prevenció) I/4 Járóbeteg ellátás (B.vizsgálat, gyógykezelés, betegutak) I/5 Fekvőbeteg ellátás (B.vizsgálat, gyógykezelés, betegutak) II. Általános diagnosztikai

19 193

III. Általános vezetési, támogatói folyamatok (betegjogok, tájékoztatás, minőségmenedzsment, vezetés, gazdálkodás erőforrásokkal)

EFQM modell ADOTTSÁGOK 50% (500 PONT)

DOLGOZÓK IRÁNYÍTÁSA 9% (90 pont)

VEZETÉS 10% (100 pont)

ÜZLETPOLITIKA ÉS STRATÉGIA 8% (80 pont)

EREDMÉNYEK 50% (500 PONT)

DOLGOZÓI ELÉGEDETTSÉG 9% (90 pont)

FOLYAMATOK 14% (140 pont)

VEVŐI ELÉGEDETTSÉG 20% (200 pont)

TÁRSADALMI HATÁS 6% (60 pont)

ERŐFORRÁSOK 9% (90 pont)

INNOVÁCIÓ, TANULÁS

19 194

ÜZLETI EREDMÉNYEK 15% (150 pont)

Audit során vizsgálandó területek MEES

ISO

• Vezetés

• Vezetés

• Betegfelvétel – elbocsátás

• Humán erőforrás

• Betegvizsgálat

• Folyamatok azonosítása

• Betegellátás (sebészet, bel, intenzív,• Folyamatok kapcsolata higiéne, infekciókontroll, gyógyszer) • Mérhető minőségcélok, • Minőség fejlesztés, indikátorok • Épületbejárás, gazdálkodás-

• Folyamatfejlesztés

erőforrás• Épületbejárás, humán,

épületek,• Műszergazdálkodás

eszközök

Audit tapasztalatok (kritikus területek) Vezetőség • jövőkép, minőségpolitika, célok-mérhetőség, stratégia • minőségcélok, stratégia év közben változhatnak, sőt változnak- a környezet is nagyon gyorsan változik • minőségcélok, ha nem teljesültek elemzés, tanulás (EFQM) • elkötelezettség-jelenlét, beszámoló-ki tartja? • vezetőségi átvizsgálás- nem egyoldalas, semmitmondó, auditoroknak szóló papír! (MEES -bizottságok működése, folyamatok működése MIN.3. -etikai normák - írásban meghatározottak BTA.3.1.) • indikátorok-kiválasztás kritériumai, mit kezdek velük? (MEES - több indikátor MIN.2.1.1. - információ menedzsment- információs rendszerek VEZ.6. 19 195

Minőségügyi rendszer a vezetési folyamat, vezetőség eszköze!!! Humán erőforrás • személyzet létszámának, végzettségének, oktatásának tervezése - nem csak az iskolai !! • teljesítmény értékelés (MEES-dokumentált eljárás HEM.4.) • tudatosság • kompetencia-rezidensek! Épületek, berendezések, gépek, eszközök • tervezés (épületek felújítása, részelemek cseréje) B.B. (BB: betegbiztonság) • eszköz nyilvántartás(legalább tudjuk, mink van!) • karbantartás-terv B.B. • tűzvédelem B.B. (MEES - dokumentált eljárás!!! ÉBB.1. ÉBB.2. ÉBB.3.) Betegdokumentáció: • felvétel (járóbeteg is): anamnézis (kockázati tényezők), status standardizálása • ellátási terv!!! • az ellátó személyének nyomon követése (felvétel, dekurzus, műtét, gyógyszer elrendelés) B.B. • mi történik a beteggel? Mindent rögzítsünk, de ha lehet ne ismételjünk! B.B. • lázlap: olvashatóság, gyógyszerek, táplálás, élettani paraméterek, gyógyszer allergia B.B. • dekurzus, műtéti leírás • zárójelentés (lelet):javaslat otthonra, kontroll, orvos és beteg aláírás B.B. 19 196

(MEES - betegdokumentáció tartalmi és formai követelményei: - írásban meghatározottak F.BEF.2.-2.4. - írásos beleegyezés a kezelési tervbe BTA.4.2.) Gyógyszerelés: • olvasható elrendelés • dózis B.B. • gyógyszer formátum (kúp, tabletta, oldat, injekció) • gyakoriság B.B. • beadás tényének rögzítése • beteg által behozott gyógyszerek B.B. • beteg azonosítás B.B. • gyógyszerek tárolása - szekrények, hűtőszekrények, (MEES -beteg által behozott gyógyszer F.BEGY.14.3.2.) Magas kockázatú betegek: • aneszteziológia (általában rendben!) B.B. • műtétes szakterületek (beteg azonosítás, betegutak-osztály, műtő, intenzív osztály-információk átadása) B.B. (MEES - műtéti beavatkozás dokumentációja részletesebb F.BEGY.12. - posztoperatív dekurzus tartalma meghatározott F.BEGY.12.1.) • idős, gyerek, zavart tudatú betegek - a beteg tudatállapota bennfekvés alatt változhat!! B.B. • újraélesztés

(gyógyszerek,

eszközök-definiálása,

reanimáció szervezése) B.B. • transzfúzió (szervezése, dokumentálás) B.B. Beteg tájékoztatás 19 197

rendelkezésre

állás,

• általános (jogokról) • speciális (lista az ilyen típusú beavatkozásokról)- egységesség, • standardizálás-kockázatok, előnyök, érthető nyelvezet, felesleges dolgokat vegyük ki, pl., műtéti beleegyezőn transzfúzióba történő beleegyezés B.B. • kitöltöttség • beteg-orvos aláírás • kezelési tervbe történő beleegyezés-járóbeteg is! Beteg oktatás: • kevés területet érint a mai gyakorlat szerint (diabetes, bizonyos mozgás szervi betegségek) B.B. Diagnosztika • azonnali, sürgősségi vizsgálatok definiálása • beküldési, előkészítési feltételek (MEES-dokumentált DGN.2.1.) • vizsgálat kérés-orvos által, indok, iránydiagnózis (MEES- DGN.2.) • validálási jogosultságok (MEES -DGN.7.) B.B. • eredményadási idő • pánikértékek B.B.

19 198

Javaslat kezdőknek és haladóknak PLAN

Definiálni a kritikus területeket (belső audit, külső audit, panasz-és

peres

ügyek,

kórlap

revízió,

betegelégedettségi, munkatársi elégedettségi adatok) DO

Oktatás-mi a probléma? mit szeretnék elérni?hogyan? Teamek létrehozása(elkötelezett, releváns munkatársak

CHECK ACT

bevonása-ne féljünk az új, fiatal munkatársaktól! Ellenőrzés Visszacsatolás- eredményeink változásának mérése, munkatársak tájékoztatása, jó gyakorlat elterjesztése

19 199

20 200

Adatvédelmi kérdések a pszichiátriai ellátás során dr. Kelényi Zoltán - Urbán Éva (PszichoTrend Egészségügyi Tanácsadó Szolgáltató Bt., Miskolc) INFORMÁCIÓS ÖNRENDELKEZÉSI JOG A személyéhez kapcsolható adatokkal mindenkit megillet a rendelkezés joga. A SZEMÉLYES ADATOK KÖRE (az 1992.évi LXIII. törvény alapján) Személyes adat : bármely meghatározott természetes személlyel kapcsolatba hozható adat, az adatból levonható, az érintettre vonatkozó következtetés

Különleges adat : a) a faji eredetre, a nemzeti és etnikai kisebbséghez tartozásra, a politikai véleményre vagy pártállásra, a vallásos vagy más világnézeti meggyőződésre az érdekképviseleti szervezeti tagságra, b) az egészségügyi állapotra, a kóros szenvedélyre, a szexuális életre vonatkozó adat, valamint a bűnügyi személyes adat. Az adatkezelés feltételei Személyes adata akkor kezelhető: 1., Ahhoz az érintett hozájárul 2., azt törvény, vagy törvény felhatalmazása alapján helyi önkormányzat rendelete elrendeli

20 201

Az adatkezelés célhoz kötöttsége ( Atv. 5.§ )  Személyes adatot kezelni csak meghatározott célból, jog gyakorlása és kötelezettség teljesítése érdekében lehet.  Csak olyan személyes adat kezelhető, amely az adatkezelés céljának megvalósulásához elengedhetetlen, a cél elérésére alkalmas, csak a cél megvalósulásához szükséges mértékben és ideig.

Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény

• Egészségügyi adat:

• az érintett testi, értelmi és lelki

állapotára, kóros szenvedélyére, valamint a megbetegedés, illetve az elhalálozás körülményeire, a halál okára vonatkozó, általa vagy róla más személy által közölt, illetve az egészségügyi ellátóhálózat által észlelt, vizsgált, mért, leképzett vagy származtatott adat, továbbá az előzőekkel kapcsolatba hoható, az azokat befolyásoló mindennemű adat.

• Személyazonosító adat:

• a családi és utónév, leánykori

név, a nem, a születési hely és idő, az anya neve, a lakóhely, a tartózkodási hely, a TAJ szám együttesen vagy ezek közül bármelyik amennyiben alkalmas vagy alkalmas lehet az érintett azonosítására.

• Egészségügyi személyes adat

Orvosi titoktartás alanyai 1. • A kezelést végző orvos • Az egészségügyi szakdolgozó • A gyógykezeléssel kapcsolatos tevékenységet végző egyéb személy • A gyógyszerész

20 202

Orvosi titoktartás alanyai 2. • Az intézményvezető • Az adatvédelmi felelős • Az adatfeldolgozó 138. § (1) Az egészségügyi dolgozót, valamint az egészségügyi szolgáltatóval munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló más személyt minden, a beteg egészségi állapotával kapcsolatos, valamint az egészségügyi szolgáltatás nyújtása során tudomására jutott adat és egyéb tény vonatkozásában, időbeli korlátozás nélkül titoktartási kötelezettség terhel, függetlenül attól, hogy az adatokat közvetlenül a betegtől, vizsgálata vagy gyógykezelése során, illetve közvetetten az egészségügyi dokumentációból vagy bármely más módon ismerte meg. (2) A titoktartási kötelezettség nem vonatkozik arra esetre, ha ez alól a beteg felmentést adott vagy jogszabály az adat szolgáltatásának kötelezettségét írja elő. Az orvosi titok terjedelme • Az egészségügyi ellátóhálózaton kívüli szervek és személyek • Hozzátartozó (bizonyos kivételekkel) • Olyan betegellátók akik az érintett gyógykezelésében, orvosi vizsgálatában vagy a műtétnél nem működtek közre. MENTESÜLÉS A TITOKTARTÁS ALÓL • Az ellátás időtartama alatt a beteg által írásban felhatalmazott személy • Az ellátás befejezését követően alakisághoz kötött írásos felhatalmazás • Háziorvos (beteg megtilthatja) • Igazságügyi orvosszakértő

20 203

• Az adatközlés a kórisme megállapítása vagy további gyógykezelés érdekében szükséges • Sürgős szükség • Törvény előírja HOZZÁTARTOZÓKKAL KAPCSOLATOS KIVÉTELEK • Ha az egészségügyi adatra a közeli hozzátartozó életét, egészségét befolyásoló ok feltárása, vagy egészségügyi ellátása céljából van szükség és az adat más módon nem megismerhető (írásbeli kérelem) • A beteg halála esetén a halállal összefüggő, továbbá a halál bekövetkezését megelőző gyógykezeléssel kapcsolatos egészségügyi adatok (örökös is) • Írásbeli kérelem KI LEHET JELEN A GYÓGYKEZELÉS SORÁN? • Akinek jelenlétéhez a beteg hozzájárul • Más személy, ha a gyógykezelés rendje több beteg egyidejű ellátását igényli (a beteg emberi jogainak és méltóságának tiszteletben tartásával) • Aki a beteget korábban gyógykezelte • Akinek erre az intézményvezető vagy az adatvédelemért felelős személy engedélyt adott (tiltakozási jog) • Hivatásos rendőr, ha a beteg fogvatartott • BV szervezet tagja, ha a beteg fogvatartott és erre szükség van • Rendőr és BV-s, ha a beteg biztonsága ezt indokolttá teszi, és nyilatkozattételre képtelen állapotban van • Egészségügyi szakember-képzés céljából, -a beteg hozzájárulásával- orvos, orvostanhallgató, egészségügyi szakdolgozó, stb • Az egészségügyi szakember-képzésre kijelölt intézményekben nincs szükség a beteg hozzájárulására, de erről tájékoztatni kell. 20 204

A beteg a rá vonatkozó egészségügyi dokumentációt korlátozás nélkül megismerheti 193. § A pszichiátriai beteg esetében kivételesen korlátozható a betegnek az egészségügyi dokumentáció megismeréséhez való joga, ha alapos okkal feltételezhető, hogy a beteg gyógyulását nagymértékben veszélyeztetné, vagy más személy személyiségi jogait sértené az egészségügyi dokumentáció megismerése. A korlátozás elrendelésére kizárólag orvos jogosult. Dokumentációs kötelezettség 136. § (1) A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát. (2) Az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni a) a beteg személyazonosító adatait, b) cselekvőképes beteg esetén az értesítendő személy, kiskorú, illetve gondnokság alatt álló beteg esetében a törvényes képviselő nevét, lakcímét, elérhetőségét, c) a kórelőzményt, a kórtörténetet, d) az első vizsgálat eredményét, e) a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját, f) az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérőbetegségeket és szövődményeket, g) egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség, illetve a kockázati tényezők megnevezését, h) az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét, i) a gyógyszeres és egyéb terápiát, annak eredményét, j) a beteg gyógyszer-túlérzékenységére vonatkozó adatokat, k) a bejegyzést tévő egészségügyi dolgozó nevét és a bejegyzés időpontját, 20 205

l) a betegnek, illetőleg tájékoztatásra jogosult más személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítését, m) a beleegyezés [15. § (3) bekezdés], illetve visszautasítás (20-23. §) tényét, valamint ezek időpontját, n) minden olyan egyéb adatot és tényt, amely a beteg gyógyulására befolyással lehet. (3) Az egészségügyi dokumentáció részeként meg kell őrizni: a) az egyes vizsgálatokról készült leleteket, b) a gyógykezelés és a konzílium során keletkezett iratokat, c) az ápolási dokumentációt, d) a képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit, valamint e) a beteg testéből kivett szövetmintákat.

20 206

STANDARDIZÁLÁS ÉS MINŐSÉGFEJLESZTÉS

20 207

20 208

Standardizált bizonytalanság No.4. Miben bízik, aki nem bízik? Becskeházi András „Két idős körorvos beszélget, egyikük így panaszkodik kollégájának: - Képzeld, míg szabadságon voltam, fiatal helyettesem az összes jól fizető betegemet meggyógyította!” Egészségügy; egyenlő bizalom? Végre, túl vagyunk a nehezén, működő irányítási rendszerünk van, szabványon, vagy

standardokon

alapuló

egymindegy,

többségében

túljutottunk

a

megmérettetésen, többen a tanúsítvány megújításán is, s van is rengeteg tapasztalatunk, melyet megoszthatunk egymással. De valami mégis hiányzik, egy egészen kis valami. Mindnyájan tisztában vagyunk azzal, hogy a minőség és a megbízhatóság azonos alapokon nyugvó fogalmak. A minőségirányítási rendszerek célja a szolgáltatók és szolgáltatások megbízhatóságának biztosítása. A megbízhatóság nyújtja az egyedüli alapot a szolgáltatás igénybe vevőinek, és a többi érdekelt fél bizalmának elérésében. Az egészségügyben legféltettebb kincsüket bízzuk az ellátóra, a testünk és lelkünk állapotát. Megszemélyesítve az ellátót, ez orvosunkat, a nővéreket és más munkatársakat jelenti, de ugyanígy a gyógyszerészt és munkatársait is, (újabban a finanszírozót és lassan az adóellenőrt is e körbe vehetjük). Testi és lelki állapotunkat mások gondjaira bízni, csakis vakbizalommal lehet tenni. Ezért

tekinthetjük

úgy

is,

hogy

az

egészségügyben

alkalmazott

minőségirányítási rendszerek, modellek alkalmazásának célja közvetlenül a beteg ember és hozzátartozóinak, de közvetve a munkatársak, a finanszírozók, a hatóságok és összességében az egész társadalom bizalmának elnyerése, és fenntartása. 20 209

A kiszolgáltatottak Nem kívánom felsorolni a minőségirányítás tudományának fogalomtárát, de fura módon kimaradt – s ez az egészségügyben különösen érezhető – egy fogalom: a kiszolgáltatottak fogalma. A kiszolgáltatottak nem képesek kellő súllyal érvényesíteni érdekeiket, nincs meg hozzá a kellő tudásuk, információjuk, forrásuk, eszközük, esetenként szerveződésük. Bárki lehet kiszolgáltatott, csak szituáció kérdése. A kiszolgáltatottak, mivel adott helyzetben lényegesen nem képesek sorsukat befolyásolni, kénytelenek teljes bizalommal a partner felé fordulni, vállalva ezzel azt a következményt, hogy esetleg visszaélnek ezzel az átruházott bizalommal. Megjegyzem, Hippokratész már az ókorban felismerte ezt a kiszolgáltatottságot. Ki, kinek kiszolgáltatott? A páciens kiszolgáltatott orvosának, a diagnózist, a vállalt kockázatokat, az ellátást és annak elutasítását illetően. De kiszolgáltatottja az egészségügyi ellátónak is, amikor nincs tisztában vele, hogy bajával hová fordulhat, sőt, melyik városban foglalkoznak egyáltalán vele? Vagy, ha megérkezik az ellátóhelyre, a legdurvább hangnemben kérdezik meg, mit keres ott? Az egészségügyi ellátó munkatársai kiszolgáltatottak vezetőiknek, így ők az elsők, akik bárminemű átszervezést saját bőrükön éreznek meg. A menedzsment esetenként kiszolgáltatott a fenntartóknak, a politikának, a politikus saját pártjának, a párt a választópolgároknak, és a kör így be is zárult. Változások szükségessége Az, hogy változásokra szükség van, nem vitathatja senki. Most nem az aktuális egészségpolitikai változtatásokról beszélek elsősorban, hanem a változásokról általában. Változtatni kell, ha a szervezetnek alkalmazkodnia kell a megváltozott követelményekhez, az elvárások változásához, a tudomány fejlődése miatt, vagy akár a finanszírozhatóság okán. 21 210

A standardok eredetileg olyan működést írnak le, amelyik stabil, nyugodt, kiszámítható folyamatokon, stabil szervezeti felépítés mellett zajlik. Ennek ellenére a standardokon alapuló működés is elviseli a változtatásokat, ha tervezésen alapuló, kellően empatikus és az eredmény is kiszámítható. Úgy, ahogyan a beteg is elviseli a nagy műtéteket, ha kellően elő van készítve, mind a beteg, mind az operációt végző stáb, mind a környezet. Azonban nem viseli el a szervezet, ha a szívét, vagy a lelkét amputálják! Miért van az, hogy az egészségügyi szolgáltatókat érintő változások rendre bizalmatlanságot keltenek? Vajon hosszabb távon miért buknak el a pusztán közgazdasági alapokon nyugvó változtatások? Egészségügy, mint immateriális erőforrások összessége Téved,

aki

azt

gondolja,

hogy

az

egészségügyi

szolgáltató

műtők,

röntgenkészülékek, EKG-k, monitorok, számítógépek, endoszkópok, CT-k, MRI-berendezések, eszközök összessége, vagy betegágyak, konyhák, mosodák, sterilezők, logisztikai rendszerek és épületek együttese. Az egészségügyi szolgáltatók a szaktudás, a tapasztalatok, a vállalati kultúrák és hagyományok összessége, a jövő részére átadandó tudás és nevelés helyei, iskolái, néhol a legmagasabb szintű tudomány fellegvárai. Az egészségügyi szakemberek sem tekinthetők egyszerű bértömegnek, akik után adót és járulékot kell fizetni, hanem igenis ők a megszerzett tudás birtokosai, használói, fejlesztői, és továbbörökítői. Mit ér egy jól felszerelt műtő kitűnő személyzet nélkül? Mit ér a mikroszkóp a patológus tudása és tapasztalata nélkül? Az ápolás legfőbb kelléke nem az ágy, nem az őrző monitor, hanem a nővér empátiája, szaktudása, elhivatottsága. Nem a gyógyszer gyógyít, hanem a jól felkészült orvos, aki kellően empatikus, határozott. Az igaz, hogy egy protézist, vagy pacemakert nem helyettesít a pozitív gondolkodás, mégis beláthatjuk, hogy bármilyen jól felszerelt intézmény a benne dolgozók szaktudása nélkül mit sem ér, míg az elhivatott szakember 21 211

akár jól felszerelt kórház nélkül is képes az egészség fölött őrködni. Fentieket igazolja az a kutatási eredmény is, mely szerint azokban az intézményekben, ahol rendszeresen végeznek nagyobb kockázatú beavatkozásokat, jól képzett szakember gárdával, ott lényegesen jobb a kimeneti eredmény, jobbak a beteg kilátásai a túlélésre, gyógyulásra, s ezen intézményekkel szemben a társadalom bizalma is nagyobb. Ne feledkezzünk el arról sem, hogy a nagy nevű szakemberek, csoportok iskolát teremtenek, ahol nem csak tudást, de tapasztalatot, módszertant, etikát, empátiát, hagyományokat és kultúrát is adnak át a következő nemzedékeknek. Az egészségügyben az érték döntő hányada a fejekben van, ami a mérlegnek sem a források, sem az eszközök oldalán nem jelenik meg! Változtatások eredménye – ma haszon, a jövőben jóvátehetetlen kár „ A szegények fényűzése a pazarlás” mondja egy régi bölcs mondás, s ez az egészségügyben többszörösen igaz. Nem arról van szó, hogy a tudás hiányát, a felkészületlenséget nagyobb ráfordítással próbálunk meg pótolni, vagy az egészségügyben hosszú távon működésképtelen finanszírozási versenyt nem gazdasági alapon működtetjük. A legnagyobb pazarlás az, hogy a szakemberek nem a képzettségüknek és tudásuknak

megfelelő

feladatokat

látják

el.

Pazarlás,

ha

a

tudós

osztályvezetéssel van terhelve. Pazarlás, ha nem a legjobb felkészültségű szakembereket alkalmazzák, vagy ha a kínálat ellenére nem alkalmazunk szakembereket egyes helyeken. Pazarlás megválni a specialistáktól, az oktatóktól. Mégis az átalakítások során nem ezek a rejtett tartalékok kerülnek felszínre, hanem a közgazdaság szabályai szerint a bértömeget kezdik el csökkenteni – létszámleépítéssel. Akik először áldozatul esnek, azok a renitens „iskolaalapító” képességű szakemberek, az idős de nagy hagyományokkal és tapasztalattal bíró oktatók, a koros, de bölcs főnővérek, a kipróbált teherbíró közkatonák. A változtatások 21 212

során a tapasztalatlanok kerülnek előre, akik egy ideig az automatizmusok révén viszik tovább a „hajót”, de az első nehézség esetén szervezetlenség lesz úrrá a rendszeren, a munkatársak bizalmatlanok lesznek a rendszer működésével szemben. A hibákat pedig felkapja a média, és már a társadalom bizalma is meginog. Azzal, hogy a távozók magukkal viszik a tudást, s nem örökítik tovább, megszűnnek az iskolák, és a nagy nevű képzőhelyek is a szürke középszerűség szintjére zuhannak. Az iskolák szerepét kétes akkreditációjú képzőhelyek veszik át, felkért oktatókkal, hagyományok, vállalati kultúra, az etika és az empátia áthagyományozása nélkül. Miután elfogy a hagyományőrzők maradéka is, hiányos képzettségű, instabil és heterogén csoport marad vissza, tehetséggondozás és az utánpótlás nevelésének képessége nélkül. Stabil ellátó személyzet híján a rendszerbe vetett bizalom is megrendül. A bizalomvesztést tovább súlyosbítja a szolgáltatók menedzsmentjének magas fluktuációja is. A vezetők az elvárások jegyében gyakorta újrafogalmazzák a szervezet jövőképét és céljait, ami szervezeti szinten bizonytalanságot kelt. Ráadásul mire kialakulna az új struktúra és kiképződne a vezető-utánpótlás, a menedzsment újra változik. A bizalomvesztés közvetítő közege - média A bizalomvesztés elhatalmasodását alapvetően meghatározza, hogy az egyes érdekelt csoportok - főleg a páciensek érdekeit tömörítő csoportok hiányoznak nem is léteznek, vagy nem tárgyalnak érdemben egymással. A párbeszédek helyett a társadalom, ezen belül az egyének csak a médián keresztül nyernek képet

a

rendszer

működésével

kapcsolatos

jelenségekről,

esetleges

anomáliákról. Természetes, hogy a médiában csak a negatív hír a hír, tehát ki is lesz hegyezve arra, hogy a nem megfelelő teljesítést hozza példának. Néhány tetten érhető, közismert eset: Tanúsított kórházban nem tudnak tervezett műtéteket vállalni, mert nincs elegendő szakdolgozójuk. Tanúsított kórházakból 21 213

küldik el ellátatlanul a beteget gyógyszerek hiánya miatt. Tanúsított egészségügyi intézményben szednek jogtalanul megállapított vizitdíjat. A mentőhelikopter hosszabb idő alatt ér be a kórházba, mint a magánautó. Tanúsítva van azon ellátó is, ahol az égett sérült ellátását megtagadják, mert hivatásánál fogva nincs nála a vizitdíj összege. (Ez már tényleg nem szervezési, hanem emberségi kérdés). Óriási felzúdulás kíséri a szülészeti ágyak számának csökkenését. (Megjegyzem, véleményem szerint a természet felkészítette az anyákat a szülés folyamatára, és az esetek döntő többségében természetes úton le is tudna zajlani. Hová lettek hát az igazi védőnők, a szülésznők, a bábaasszonyok?) Nemrégiben a rádióban panaszkodott a szülészeti osztály bezárása miatt egy vezető, akinek osztályán évente 300 szülés zajlik (0,9 eset /nap!). Miért nem zúdul fel a közvélemény, hogy aggasztóan alacsony a patológusok és az altatóorvosok száma? Megalapozottak-e ezek a hírek? A páciens számára közömbös, hogy mi a valós tartalom, ezek után bizalmatlan lesz. Ha aznap felkeresi a megnevezett intézményt és meglátja a tanúsítványt a falon, egyre fog asszociálni, az egy papír, aminek nincs értéke, mondanivalója. Hány szakember közös, megfeszített munkájában vetett hit fog egy pillanat alatt szertefoszlani? Visszanyerhető-e a bizalom? Amilyen gyorsan elveszíthető az irántunk kifejezett bizalom, olyannyira nehéz visszaszerezni. Rengeteg munkával, önvizsgálattal, elmélyüléssel, javító és megelőző tevékenységgel jár együtt. Felül kell vizsgálnunk jövőképünket, céljainkat, és párbeszédre való hajlandóságunkat. Egy valamit nem szabad tenni. A jelenség mellett elmenni, felsőbbrendűen legyinteni rá, avagy visszavonulni, és „annyiban hagyni” a jelenséget. Azonnal párbeszédet kell kezdeményezni a partnerrel a bizalom helyreállítása érdekében. Lehet, hogy a szembenézés önmagunkkal lényegesen nagyobb változtatásokat kíván, mint egyszerű javítás. És még valamit, értékeinket a legnagyobb becsben kell tartani, mert elvesztésük esetén többé nem pótolhatóak. 21 214

Végezetül közös felelősségünkről ejtenék egy gondolatot. Ha nem sikerül a társadalom bizalmát megnyernünk az egészségügyben kiadott tanúsítványokkal kapcsolatosan, akkor hogyan ítélik majd meg a más szakterületeken használatos standardok és irányítási rendszerek értékét? Helyreállítható-e a bizalom? Vagy miben fog bízni, aki nem bízik?

21 215

21 216

A KES és JES standardok alkalmazási tapasztalatai Dr. Hajnal Miklós Pál Q1 (AdWare Fejlesztő és Tanácsadó Kft, Budapest) Az ellátási standardok rövid története Az egészségügyi standardok kifejlesztése Magyarországon 2000-ben kezdődött • 2001. november 22: KES Kórházi Ellátási Standardok • 2003. május 29: KES 2.0. verzió • 2005. július 15: • JES Járóbeteg Ellátási Standardok, • HES Háziorvosi Ellátási Standardok, • VES Védőnői Ellátási Standardok 1.0. verzió • 2007. február 21: MEES Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok 1.0. verzió Mind az öt standard-csoportot a szakma legkiválóbb képviselői dolgozták ki, hivatalos közreadásukat széleskörű szakmai vita előzte meg. A standardok az Egészségügyi Közlönyben jelentek meg gyűjteményként, de bevezetőjükben csak utalás történt arra, hogy miként használandók A JES, illetve főként a MEES Bevezetésében deklarált célok: „Az egészségügyi szolgáltatók szakmai tevékenységét, annak minőségét objektíven megítélni, azokat minősíteni csak jól mérhető és egymással összehasonlítható paraméterek alapján lehet. A standardok biztosítják az azonos szakmai tevékenységek egységes szemléletű értékelését, minősítését.” „A standardok alkalmasak a szolgáltató szervezeten belüli szakmai és szervezeti tevékenység ellenőrzésére, nyomon követésére, azaz a belső auditra, a külső fél általi minősítésre, szakmai ellenőrzésre, szakfelügyeleti (klinikai) auditra” (Egészségügyi Minisztérium: MEES kézikönyv, EK LVII. 4. 2007. február 21.) A standardok eddigi alkalmazásáról az Egészségügyi Minisztérium felmérése ad viszonylag pontos képet: 2006-ban: 46 kórház rendelkezett KES tanúsítással és

21 217

folyamatban volt 37 KES és 32 JES felkészítés. Az esetek 1 kivételtől eltekintve ISO 9001, illetve egyéb követelmények szerinti integrált rendszerek. (Forrás: Dr. Gődény Sándor, NAPIonline 2006.12.17.) Saját tapasztalataink • KES 1.0. és 2.0. verzió: 14 fekvőbeteg ellátó intézmény • JES 1.0. verzió: 2 fekvő- és járóbeteg ellátó intézmény • HES 1.0. verzió: 35 háziorvosi praxis (folyamatban) • MEES 1.0. verzió: 2 fekvő- és járóbeteg ellátó intézmény (folyamatban) Az alkalmazás módja A standardok alkalmazása integrált (ISO 9001, 14001, 17025, MSZ 28001) és KES/JES/HES alapú) minőségirányítási rendszerek kiépítésében. A kiépítés során interdiszciplináris teamek megalakítása és működtetése – lásd: DEMIN 2003 és 2004. A dokumentáció kidolgozása, és a belső auditok segítése KES/JES/HES mátrixokkal. Többlépcsős, differenciált oktatás A kialakított rendszerek integrált tanúsíttatása Ami már ebben a stádiumban is hiányzott A standardokhoz fűzött „Felülvizsgálati szempontok” lényegében check-listául szolgáltak a kiépítés és tanúsítás folyamatában, de Nagyon hiányoztak az egyes standardokhoz közvetlenül kapcsolódó indikátorok, amelyek lehetővé tették volna az egzakt mérhetőséget (Ez a tény kérdésessé teszi a MEES Bevezetésében deklarált – itt is hivatkozott – céljainak megvalósíthatóságát) (Örvendetes: Dr. Varga Piroska előadása az indikátorokról)

21 218

Tapasztalatok 1. A standardokról elvben A KES, JES standardokat az intézmények általában kedvezően fogadták („ A JES tehát végre nekünk és rólunk szól” – Dr. Uhrik Tibor, IME III. 10. 2005. január) A részletesebb tanulmányozás azzal a meglepetéssel szolgált, hogy a KES, JES standardok többféle és részletesebb tevékenység-dokumentálást követelnek meg, mint az ISO szabványok Általánosságban a standardok szemlélet-formálást végeztek: „…erősítették a minőségi betegellátásra való törekvés vágyát.” (Somogyvári Zoltánné, www.eski.hu/new3/kiadv/nover/2005) Redundancia mutatkozott a KES-JES együttes alkalmazásánál (strukturális standardok ismétlődnek és eltérőek – ezt a MEES orvosolta) A munkatársak védelme (jogok, kockázatok, védelem) nem szerepel a standardok között A határterületi/intézményközi ellátásra vonatkozó követelmények hiányoznak Az alvállalkozó által végzett egészségügyi szolgáltatási tevékenységek esetében a felügyelet, felelősségek kérdése nem egyértelműen tisztázott A MIN.2.1. standardbeli említés kivételével hiányoznak az eredménystandardok, amelyek lehetővé tennék a klinikai eredményesség (outcome) értékekését A standardok alkalmazása sem oldja meg azt a problémát, hogy a jelenlegi értékelési rendszer nem engedi láttatni az eredményeket, ehhez ugyanis láthatóvá kellene tenni a valós költségeket A jelenlegi finanszírozási rendszerben a standardok nem szolgálják a mérhetőséget

és

összehasonlíthatóságot,

mert

az

(OEP)

indikátorok

megállapításában nem valid adatok is szerepet kapnak A standardok a hagyományos, folyamat-követelmény alapú minőségfejlesztési rendszer (TQM) szakmai kiegészítőinek tekinthetők 21 219

Ez ma már kevés: éppen a jelenlegi kaotikus állapotok mutatják, hogy a szolgáltatók többsége statikusan gondolkodik és képtelen kezelni a változásokat Ezért a TQM, stb. mellett be kell építeni az intézmények irányítási rendszerébe a változásmenedzsmentet (BPR) Változásmenedzsment – BPR 1. BPR: Business Process Redesign/Reorganization/Reengineering „A minőség nem egyéb, mint folyamatos innováció”, mivel a legjobb szolgáltatás is kifut egy idő után. Természetesen nem elegendő a szolgáltatás minőségét szakadatlan helyesbítéssel javítani, a feladat előbb-utóbb „túlnövi” a szolgáltatást létrehozó szervezetet, ha nem képes önmaga is folyamatosan megújulni. (Örvendetes:

Dr.

László

Imre

és

Dr.

Varga

Piroska

előadása

a

változásmenedzsmentről) Változásmenedzsment – BPR 2.

Változásmenedzsment – BPR 2. AdWare

Q1

Hatékonyság

TQM Jól kiszámítható, kisebb változások BPR Nagyobb kockázatú, nagyléptékű változás Idő

(Dr. Poór József 2001) A KES és JES standardok

22 220

Dr. Hajnal Miklós Pál

14

Tapasztalatok 2. A standardok alkalmazása Nincs egyértelműen deklarálva, hogy ezek minimum-, optimális- vagy tanúsítási standardok A tanúsításra való felkészülés, az ehhez kapcsolódó beszélgetések és viták során rengeteg gyakorlati kérdésre választ kapnak a munkatársak A dokumentálásra nagyon sok követelmény megfogalmazódik, de nem mindig egyértelmű, hogy dokumentált eljárásról, protokollról, vagy csak hivatkozásról van szó A standardok alkalmazása nagymértékben hozzájárult ahhoz, hogy a munkatársak – orvosok és szakdolgozók – körében elfogadottá kezdett válni az a felfogás, hogy az ellátás szerves része a precíz és kellő részletességű dokumentáció, amely egyben szakmai és jogi védelmet is nyújt Ezzel együtt érzékelhető a standardokkal – és általában a minőségüggyel kapcsolatban – fitymáló, sőt negligáló magatartás is, ezt megerősíti Dr. Vitray József felmérése is (TÁRKI – ET 2006) Általános tapasztalatok és következtetések Kínos kérdések • A törvényben előírt (de nem specifikált) minőség / biztosítási / irányítási rendszerek • Szolgálják a működési engedély megadását/visszavonását? • Mérhetővé és összehasonlíthatóvá teszik az egyes intézmények szakmai teljesítményét? • Befolyásolják a finanszírozást? • Javítják a betegellátás színvonalát (minőségét)? • Gazdasági előnyöket eredményeznek? • Egységesítik és egyszerűsítik a beteg-adminisztrációt / dokumentációt?

22 221

Igen, de… •

Ha az előbbi kérdések többségére igen a válasz, akkor a rendszert célszerű finomítani és széles körben tovább alkalmazni

•

Ha a kérdések többségére nem a válasz, adódnak a További kérdések:

•

Akkor miért alkalmazzák?

•

Ki figyel oda?

• Mit kellene tenni, hogy pozitív válaszok szülessenek? Általános tapasztalatok és következtetések Mit gondolunk?

(A TÁRKI-ET felmérése - az egészségügyi szolgáltatás minőségjavításának összetevőiről) AdWare Q1

(Dr. Vitray József, 2006) A KES és JES standardok

Dr. Hajnal Miklós Pál

20

A már hivatkozott forrás szerint is (Dr. Vitray 2006) az egészségügyben dolgozók elsöprő többsége szerint „A minőségbiztosítás általános elterjedése az

22 222

egészségügyi szolgáltatások minősége javításának, a hatékonyság növelésének és a költséghatékonyság javításának fontos eszköze” Mi lehet a probléma?

• Ha ilyen nagy az egyetértés, mi a forrása a széles körben tapasztalható passzív, sőt időnként és helyenként aktív ellenállásnak? (Költői kérdés)

• A lehetséges probléma: Átvettük egy, a miénknél fejlettebb rendszer bizonyos elemeit, de nem épült ki a teljes szabályozó rendszer Hogy kéne? • A szakmai normatív szabályozórendszer elemei: • A követelmények deklarálása (standardok), eljárások rögzítése (protokollok) • A követelmények teljesítését mérő egységes és kötelező indikátorok definiálása • Egységes és teljeskörű szakmai felügyeleti rendszer kialakítása és működtetése • Kiértékelés, konklúziók és következmények érvényesítése Mi van? Az 1. rendszerelem (standardok, protokollok) jórészt megvan, és örvendetesen fejlődik A 2. rendszerelem (indikátorok) körül rengeteg munka és vita folyik (EüM ajánlások, OEP közzététel, stb.) De „Arra a kérdésre, hogy a szakma eddig miért nem foglalkozott érdemben az ellátás minőségi indikátorainak a meghatározásával és mérésével, s hogy miért utasította el mereven az ilyen kezdeményezéseket, csak akkor tudok felelni, ha rosszindulatú vagyok….” Dr. Erdős Attila

22 223

A 3. rendszerelem (felügyelet) nem egységes, spontán és tervezett elemek keverednek, koordináció nincs (tanúsítások, ÁNTSZ, OSZMK, MÁK, stb.) A 4. rendszerelem (beavatkozások, következmények) szinte teljesen hiányzik (vannak egyáltalán „jó” és „rossz” szolgáltatások??? – ízléstelen politikai hisztéria) Konklúziók MEES • Alapvetően jó, de deklarálni kell: minimum vagy optimum standardokról van-e szó • A strukturális standardokat ki kell egészíteni: • Munkatársak jogai, kockázatkezelése • Rendszer-együttműködés (határterületek) • Meg kell alkotni az eredménystandardokat • A szolgáltató által meghatározott eredmények • Elégedettségi vizsgálatok (beteg-, hozzátartozói-, tulajdonosi - fenntartóifinanszírozói-, társadalmi-érdekképviseleti) Szabályozási rendszer A helyesbített követelmény- (standard-) rendszert ki kell egészíteni a szabályozási rendszer nélkülözhetetlen elemeivel (Deming – PDCA): Kötelező, valid adatokon nyugvó és nyilvános indikátor-rendszer Egységes, integrált, kötelező felügyeleti rendszer (Örvendetes: Dr. Margitai Barnabás, Szy Ildikó, Dr. Brunner Péter előadása a szakmai ellenőrzésekről, Dr. Rácz Klára előadása a klinikai auditokról) Következmények és intézkedések a felügyelet eredményei alapján

22 224

Minőségfejlesztés • Fel kell ismerni, hogy a hagyományos minőségjavítási technikák (ISO – MEES alapú tanúsítás, EFQM, stb., összefoglalóan TQM) hatása korlátos • Paradigma-váltásra van szükség: váltogatva és egymást kiegészítve kell alkalmazni

a

változásmenedzsmentet

(BPR)

és

a

hagyományos,

követelményalapú TQM (ISO-MEES) minőségfejlesztési technikákat • El kell érni, hogy a finanszírozás függjön a szolgáltatás minőségétől

22 225

22 226

ISO-HES alapú minőségfejlesztés Békés megyében (A Működési Rendtől a Prevenciós Szabályzatig) Dr. Garay Erzsébet Vizi Ildikó (5700 Gyula Nürnbergi u.1. Háziorvosi Rendelő) Az 1997. évi CLIV. tv 121.§-a előírja, hogy „ Minden egészségügyi intézmény biztosítja a belső minőségügyi rendszer működését…”, vagyis azóta kötelező a háziorvosi praxisokban is belső minőségügyi rendszer fejleszteni. A háziorvosi, házigyermekorvosi és fogorvosi tevékenységet szabályozó 4/2000. (II.25.) EüM. Rendelet 8.§. a minőségbiztosítást a tevékenységet végző orvos feladatává teszi. Mindezek ellenére a háziorvosi praxisokban még csak szórványosan, egy-egy helyen találunk valamilyen minőségügyi rendszert. A praxisok sajátosságai pl. elszigeteltségük, az, hogy igen kis létszámú (23

fős)

szervezetek,

információhiánnyal,

időhiánnyal

küzdenek…

azt

eredményezik, hogy feltételeik nem optimálisak egyéni rendszer építésére. Ezért a Zékány Kft. (dr. Zékány Zsuzsánna és Vizi Ildikó) segítségével a Békés Megyei Háziorvosi Alapítvány kuratóriuma a csoportos rendszerfejlesztés lehetőségen megteremtése mellett döntött. Az Alapítvány I. Minőségirányítási Rendszert Fejlesztő Praxisok Csoportja 34 háziorvosi ill. házigyermekorvosi praxis részvételével indult. A csoportos felkészítés legfontosabb elemei: • a képzések, • az ISO és HES elemek kialakítása, • protokollok készítése, egységes bevezetése, • a betegelégedettségi vizsgálat egységes kérdőívének használata, • indikátorok képzése és átvétele voltak. Az első képzési programon az alapok ismertetése történt meg, tájékoztattuk a praxisokat a legfontosabb célokról és elérésük módszereiről. Minden résztvevő praxis megkapta az első lépésekhez szükséges, ellenőrzött dokumentumokat, amelyeket minőségügyi szakemberek és a szakma képviselője állítottak össze.

22 227

Ilyenek voltak pl.: Minőségirányítási Kézikönyv, Aláírási címpéldány, Ellenőrző füzetek, Utasítások nyilvántartása. Kialakítottuk a minden praxisra érvényes készenléti táska tartalmi követelményeit. A csoport ISO és HES dokumentumait úgy készítettük el, hogy azonos szerkezetűek legyenek, és mintát adtunk a praxisoknak, hogy helyi sajátosságaik alapján véglegesíthessék azokat. Minden szabályzat a hatályos jogszabályok, a Háziorvosi Praxis Hatásköri Listája (kompetencia lista) alapján, de a gyakorlat realitásainak figyelembe vételével készült. Egységesítettük (ahol voltak), vagy bevezettük a beleegyező nyilatkozatokat, a nem kötelező védőoltások betegtájékoztatóit,

a

beavatkozást

elutasító

betegnyilatkozatot,

egyéb

betegtájékoztatókat… Egységes protokollokat dolgoztunk ki a hypertoniás, diabetes mellitusos, ISZB-s betegeink gondozására, valamint a gyermekkori obesitas és a felnőttel cardio-vascularis szűrővizsgálatára. A csoport praxisai elkészítették az első, azonos kérdőíven alapuló betegelégedettségi vizsgálatot. Mindenhol a megjelent páciensek legalább 20%át kérdezték meg, a kapott eredményeket értékelték, további munkájuk tervezésénél felhasználják. Két féle indikátortípust használunk: • szakmai ( klinikai audithoz alkalmas) indikátoraink a protokollok fejlesztéséhez adnak alapot: a célértékeket elért hypertoniás, diabetes mellitusos,

ISZB-s

gondozottak

arányát

vizsgáljuk

a

praxis

ezen

betegségekkel gondozott betegeihez képest. • Szervezeti indikátorainkat a dr. Szatmári Mariann által szervezett és vezetett „Quali” munkacsoporttól vettük át. Az ország különböző területeiről bevont háziorvos kollégák a hozzáférhetőség, a technikai menedzsment, emberi kapcsolatok és a folyamatosság területeit a STRUKTÚRA, FOLYAMAT, KIMENETEL (ellátotti és ellátói)

22 228

szempontjából vizsgáló pontrendszert és értékelést dolgoztak ki. Ezt változatlan formában használtuk fel. A következő évben tervezzük benchmarking csoportok működtetését, vagyis az egy-egy belső auditorhoz tartozó praxisok összehasonlítják, értékelik eredményeiket és meghatározzák azok fejlesztésének lehetőségeit. 2007. április 13-án megtörtént belső auditoraink felkészítése is. Ők helyszíni látogatásaikon, folyamatos kapcsolattartásukkal, a dokumentumok minőségügyi szakember és háziorvos által elkészített szükség szerinti frissítéseit eljuttatva segítik a praxisok minőségügyi munkáját. A csoport praxisaiban megindult a belső minőségügyi rendszer működtetése, vagyis a háziorvos kollégák eleget tesznek a jogszabályi követelményeknek. Viszont a folyamat nem ért

véget , a folyamatos fejlesztés mellett

megszervezzük a külső tanúsítást és újabb csoportok indítását is tervezzük.

22 229

23 230

Antibiotikum-felhasználás minőségbiztosítási szemmel. Dr. Győri Csilla (Borsod-A.-Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Miskolc) A minőségügy egyik fontos indikátora a nosocomialis fertőzések száma, illetve ennek alakulása. Kórházunkban kiváló epidemiológiai surveillance rendszer működik, mind létszámban,

mind

módszerekben

megfelel

a

törvény

által

előírt

követelményeknek. A két fő járványügyi felügyelő és öt fő képesített epidemiológiai szakápoló nővér minőségi munkát végez. A postoperatív sebfertőzések száma, - köszönhetően a jó felderítő munkának és a konzultációval együtt járó visszajelzéseknek – az évek viszonylatában csökkenést mutat. Mind a postoperatív sebfertőzések, mind a lélegeztetéssel összefüggő pneumoniák

és

az

eszközhasználattal

összefüggő

véráramfertőzések

nagymennyiségű antibiotikumot emésztenek fel. A másik fontos indikátor a gyógyszerköltség alakulása. Ennek egyharmad részét az antibiotikumok teszik ki. A korszerű antibiotikum politika a minőségügy része, emellett költséghatékonnyá teszi a gyógyítást. Ha a gyógyszerköltségen javítani akarunk, meg kell nézni, tudunk-e úgy csökkenteni, hogy a gyógyítás principiuma ne szenvedjen csorbát. A rendelkezések két irányból érték az osztályokat. Első megszorító intézkedés volt az osztályok össz-gyógyszerköltségének csökkentése, illetve maximalizálása. Az osztály a megengedett keret 90 %-át úgymond szabadon, tehát indoklás nélkül használhatja fel. A maradék 10 % felhasználásáról az osztályvezető főorvos

rendelkezik.

Az

osztály

engedélyezett

23 231

költségét

meghaladó

felhasználásról az orvosigazgató dönt, az osztály írásbeli jelentési kötelezettsége mellett. Második lépés volt a gyógyszerterápiás bizottság működésétől független, de azzal szorosan együttműködő Antibiotikum Bizottság megalakulása. Az Antibiotikum Bizottság tagjai: intézeti főgyógyszerész, intenzív osztályvezető főorvos, infektológus, belgyógyász és vezetője, a kórházhigiénikus főorvos. Meghatároztuk azokat az antibiotikumokat, melyek értéke nagy és hatás spektruma széles. Ezeket az Antibiotikum Bizottság engedélyezési körébe soroltuk. Másik fontos intézkedés a műtétes osztályoktól bekért műtét előtti antibiotikumprofilaxisok átvizsgálása, és az osztályvezető főorvossal történő átbeszélés utáni hatályba léptetése. Itt igénybe vettük a kétévente megújított „Sebfertőzések megelőzéséről” szóló minisztériumi irányelvet. A fenti három lépés hatására jelentősen mérséklődött az antibiotikum felhasználás. De csupán megszorító intézkedések nem hozhatnak hosszú távú eredményt. A minőségfejlesztési gondolkodás fontos eleme a képzés és a továbbképzés. A kórházban évente megrendezett sepsis tanfolyam szerves része lett az infekciók megelőzése és korszerű kezelése. Indult a kórház minden osztályát felölelő „korszerű antibiotikum terápia” előadássorozat.

Ez

az

alapoktól

indult,

a

kórokozók

mikrobiológiai

tulajdonságait, az antibiotikumok hatásmechanizmusát és a ma használatban lévő antibiotikumok indikációs körét foglalta össze, melynek mellékletét képezte az antibiotikumok hatóanyag szerinti felsorolása. Az osztályok az intézetben működő MedWorkS rendszer segítéségével hozzárendelték az árakat és kiválasztották a hatástani csoportokból az anyagilag elfogadható szerek palettáját.

23 232

A Hygienes szabályzat melléklete lett az MRSA protokoll mellett az ESBL protokoll is. A megelőzések és a meglévő fertőzések korszerű izolálási metódusa szintén oda hatott, hogy csökkenjen az antibiotikum költség. Emellett a hygienes szolgálat aktív segítséget nyújt – a mikrobiológiai lelet alapján – a beteg hatékony antibiotikum terápiájában. Ez vonatkozik a hatástani csoportra, és megelőzi a terápia időbeni elhúzódását. Mi a jövő? 1. A továbbképzések ismétlése, az antibiotikummal kapcsolatos ismeretek állandó frissítése és szinten tartása. 2. Kialakítani az antibiotikum rezisztencia térképnek megfelelő osztályos kezelési protokollt. 3. Az Intézeti gyógyszertár által bevezetjük „one dore unit” rendszert, ami szoros kontroll a gyógyszerfelhasználásban. 4. Kórlapregisztrációs-bizottság alakul, melynek feladata többek közt a gyógyszerfelhasználás és ezen belül az antibiotikum terápia ellenőrzése és konzultálása.

23 233

23 234