Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele.

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele: .................................................................................................................... Datum narození:........................... Rodné číslo: ……....…………… Rodin. Stav:..................................... Místo narození:.....................................Rodné příjmení.............................Telefon:....................................... Adresa trvalého bydliště:...............................................................................PSČ:......................................... Zdravotní pojišťovna:........................................................... životní povolání.............................................. Příspěvku na péči:

není*

I. Stupeň*

II. Stupeň*

Výše důchodu:.................................................... Žadatel nebyl *

III. Stupeň*

IV. Stupeň*

Průkaz - není* - TP* – ZTP* – ZTP/P*

zbaven způsobilosti k právním úkonům / byl* – opatrovník:...........................................

Korespondenci zasílat:

žadateli*

nejbližšímu příbuznému*

Nejbližší příbuzný – osoba blízká: Jméno, příjmení a titul:.................................................................................................................................. Příbuzenský poměr:.............................................telefon: ..................................e-mail:....................... ….... Adresa trvalého bydliště:....................................................................................PSČ........................ …........ Kontaktní osoba - tj. osoba, která bude po dobu pobytu žadatele dostupná a zavazuje se ke spolupráci s personálem Domicilu případě zdravotní i jakýchkoli dalších problémů (například nemoc, úraz, ztráta) : Jméno, příjmení a titul:..................................................................Vztah k žadateli:...................................... Adresa:..................................................................Telefon: ............................e-mail:....................... …......... Další osoba, které můžeme v případě potřeby kontaktovat: Jméno:…………………………………………………………Vztah k žadateli:……………………. ….. Telefon:……………………………….............……e-mail:…………………………………………......... *

zatrhněte skutečný stav 1

Současné bytové podmínky: Rodinný dům*

Byt*

Patro:...................

Druh bydlení:osobní vlastnictví* družstevní* obecní* WC: v bytě*

společné na chodbě*

Topení:ústřední*

Výtah:

nájemní*

plynové*

na pevná paliva*

ne*

jiné..................

Koupelna: se sprchovým koutem

elektrické*

ano*

s vanou* není* jiné......................

Součastný pobyt: Žiji: * osaměle (nemám rodinné příslušníky)

* s rodinnými příslušníky (manžel-ka, syn, dcera, zeť, snacha, bratr, sestra) * kteří jsou doma * kteří jsou v zaměstnání * žiji osaměle, ale mám příbuzné žijící jinde (mimo své bydliště – ve stejném místě) *v pobytovém zařízení*, uveďte typ:............................................................................................... Osoby ve společné domácnosti: Jméno a příjmení

Vztah k žadateli

Telefon

Pokud jste opustil/a místo svého trvalého bydliště kvůli zhoršení svého zdravotního stavu, uveďte, kdy tato změna nastala a kde byla nebo je zajištěna péče (rodina, zařízení):

Koho si přejete informovat v případě vážného onemocnění nebo úmrtí? Jméno:………………………………………………………………telefon:…………….............…. Adresa:………………………………………………………..........:…………………….....………..

Využívané služby: osobní asistence* *

pečovatelská služba*

denní stacionář*

zatrhněte skutečný stav

2

jiné.....................................

Soběstačnost Chůze:

bez omezení*

samostatně s oporou – hůl* berle*

s pomocí druhé osoby*

chodítko*

vozík*

trvale upoután/a na lůžko*

Uveďte všechny kompenzační pomůcky, které používáte k vyrovnání potíží s chůzí:....................... ........................................................................................................................................ …................ Zajištění stravy:

vaří si sám/sama*

zajišťuje rodina/sociální služba*

Přijímání stravy:

nají se sám/sama*

s dopomocí*

Užívání a příprava léků: ;

samostatně*

Osobní hygiena:

samostatně*

Inkontinence: moči:

ne*

stolice:

ne*

nezvládá*

s dopomocí* s dopomocí*

občas*

trvale* občas*

nezvládá*

nezvládá* v noci*

trvale*

v noci*

Používané pomůcky na inkontinenci:.............................................................................................. Oblékání:

samostatně*

Výběr vhodného oblečení: samostatně* Nákupy: Úklid:

samostatně*

s podporou*

nezvládá*

s podporou*

nezvládá*

s doprovodem *

samostatně*

s podporou*

zajišťuje rodina*/sociální služba* zajišťuje rodina*/sociální služba*

Smysly: sluch:

normální*

nedoslýchá*

zbytky sluchu*

neslyší*

zrak:

normální*

zhoršené vidění*

zbytky zraku*

nevidomý/á*

Uveďte konkrétní potíže a jejich rozsah:................................................................................................... Uveďte všechny kompenzační pomůcky k vyrovnání poškození zraku či sluchu:................................ . ..............................................................................................................................................................................

Komunikace: verbální:

ano*

s obtížemi*

neverbální (mimoslovní):

ano*

s obtížemi*

písemná:

ano*

s obtížemi*

* zatrhněte jednu z možností 3

ne*

ne*

Orientace v přirozeném prostředí:

plně se orientuje*

časem:

plně se orientuje*

s podporou*

osobou:

plně se orientuje*

s podporou*

Spánek:

bez potíží*

občas nespavost*

s podporou*

nespavost*

Obvyklý čas spánku............................................................................................................... Noční neklid:

ano*

ne*

Zhoršená orientace v noci:

ano*

ne*

Z jakého důvodu žádáte o přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou Domicilu aktivních seniorů v Olešné a co od něho očekáváte:

Souhlas se zpracováním osobních údajů: Souhlasím, že jsem byl/a ve smyslu zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, informován/a o účelu zpracování mých osobních údajů. Uděluji tímto souhlas Domicilu aktivních seniorů o.p.s. Pečovatelské službě Domicilu seniorů Olešná jako správci osobních údajů, ke zpracování mých osobních a citlivých údajů pro účely rozhodování o přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou, o poskytování služeb sociální péče a pro účely anonymního statistického zpracování a to po dobu užívání služeb mou osobou a dále po dobu stanovenou zákonem pro archivaci dokumentace

Závazek: Tímto se zavazuji, že po dobu umístění v bytě v domě s pečovatelskou službou budu pravidelně využívat pečovatelskou službu dle uzavřené smlouvy o poskytování pečovatelské služby podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách ve znění pozdějších zákonů, kterou uzavřu nejpozději v den uzavření nájemní smlouvy na byt v domě s pečovatelskou službou.

Prohlašuji, že veškeré údaje jsem uvedl v této žádosti pravdivě. …....…..............................................................................................................

Čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce (u zákonného zástupce uveďte jeho adresu)

Dne..........................adresa.......................................................................telefon....................................... Seznam potřebných dokladů: Občanský průkaz - originál Kartička zdravotní pojišťovny - originál Zdravotní dokumentace od praktického lékaře (pokud přejde klient k našemu lékaři) Seznam užívaných léků Průkaz diabetika nebo jiný doklad o návštěvě odborných lékařů Poslední výměr České správy sociálního zabezpečení o výši důchodu Rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči (dle zákona o sociálních službách č. 108/2006 Sb.) Potvrzení lékaře o vhodnosti přijetí do zařízení Kontakty na nejbližší rodinné příslušníky Rodný list

Výše uvedené dokumenty jsou při nástupu do Domicilu aktivních seniorů nezbytné 4

Tuto část žádosti o umístění v domě s pečovatelskou službou vyplní ošetřující lékař žadatele Diagnóza (prosíme včetně číselných kódů):

Soběstačnost při běžných denních úkonech: Chůze:

bez pomoci -

Inkontinence:

soběstačný -

s asistencí -

s pomocí druhé osoby - s holí/chodítkem -

moči -

nesoběstačný

neschopen chůze

stolice

Mentální stav:

Je-li žadatel v péči specializovaného odd. ZZ, uveďte jakého:.......................................................... Dieta: Současná terapie: Snímek plic (datum): Další zvláštní upozornění pro personál pečovatelské služby (zejména sdělení o případné pozitivitě u chron. hepatitid, eventuelně jiný závažný nález):

Kontraindikace přijetí: a) psychózy a psych. poruchy znemožňující soužití v kolektivu, dezorientace v prostoru – bloudivost, b) TBC, pohlavní choroby, infekční a parazitární choroby c) chronický alkoholismus, toxikománie Prohlašuji, že zdravotní stav žadatele nevyžaduje léčení a trvalé odborné ošetřování v lůžkovém zdravotnickém zařízení ve smyslu ustanovení § 36 vyhlášky 505/2006 Sb. ustanovené podle §119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. 5

Doporučuji užívání pečovatelských služeb v Domicilu aktivních seniorů v případě potřeby budu konzultovat zdravotní stav pacienta s externím zdravotním personálem Domicilu

.......................... datum

….................................................... jméno lékaře a jeho telefon

….............................................. razítko a podpis

Důležité: Pokud vyjádření lékaře nevyplňoval praktický lékař žadatele, uveďte zde jméno, adresu a telefon praktického lékaře, u kterého je žadatel zaregistrován: Jméno a příjmení:...................................................................................................... Telefon:.................................................................................................................... Adresa:.......................................................................................PSČ:...................... IČ:..............................................................................................................................

6