Urologické dysfunkce po cévních mozkových příhodách Burešová E, Vidlář A Urologická klinika FN a LF UP Olomouc Přednosta: Doc. MUDr. Vladimír Študent PhD.
Ostrava 24. - 25.5.2013
Shrnutí • Normální funkce CNS je nezbytná pro mikci a kontinenci • Mikční dysfunkce po iktech po odeznění akutní fáze – Inkontinence – Frekventní mikce – Urgence – Mimovolní relaxace sfinkteru, DSD
• Inkontinence je důležitý prognostický faktor
Otázka:
Další vývoj bloku o urologických dysfunkcích po iktech?
a) shrnutí mi stačí a chci raději coffee break b) chci přeskočit rovnou na kazuistiky c) chci vědět víc a proto budeme pokračovat v prezentaci d) jsem tu omylem
75%
19% 0% a)
6% b)
c)
d)
Dysfunkce po iktu • Vyvíjejí se v čase • Diagnostika obtížná – preexistující dysfunkce • Výskyt inkontinence1,2 • U mužů – do středního věku 3-5 % , nad 65 let 11-34 % – urgentní, smíšená a stresová inkontinence • U žen - střední věk 5-15 %, nad 70 let 25-45 % – stresová, smíšená, urgentní 1Shamilyan
TA: Male urinary incontinence: prevalence, risk factors, and preventive interventions. Rev Urol 2009 Summer; 11(3): 145-65. 2Hunskaar S: The prevalence of urinary incontinence in women in four European contries. BJU Int 2004; 93(3): 324-330.
Akutní fáze – RETENCE • Přesný mechanismus není znám – šok mozku • Nejedná se o přímý následek poškození CNS
• S časovým odstupem nižší výskyt 1,2 – Po 3dnech 47 % – Po 3 týdnech 21 % – Po 2 měsících bez retence 96 % Burney TL:Acute cerebrovascular accident and lower urinary tract dysfunction: a prospective correlation of the side of brain injury with urodynamic findings. J Urol 1996;156(5): 1748-50 2 Gelber AD: Causes of urinary incontinence after acute hemispheric stroke. Stroke 1993; 24(3): 378-82. 1
Akutní fáze - RETENCE pokračování • Nezáleží na rozsahu poškození
• Patogeneza1: – Porucha vědomí – Imobilita – Neschopnost komunikace o potřebě močit – Přeplnění měchýře může přispívat k retenci
1
Borrie MJ: Urinary incontinence after stroke: a prospective study. Age Aging 1986; 15(3): 1777-81
Po odeznění akutní fáze - DYSFUNKCE • 20- 50 % má dysfunkce po CVA 1 • Výskyt klesá s časem od iktu – 53 % po 3 měsících, 20 – 30 % po 6 měsících
• URGENCE, FREKVENCE, NYKTURIE, INKONTINENCE • Méně často mimovolní relaxace svěrače, DSD 1Tsuchida
S: Urodynamic studies on hemiplegic patients after cerebrovascular accident. Urology 1983; 21(3), 315-8.
INKONTINENCE incidence • Klesající tendence od iktu1 – 79 % inkontinentních po odeznění akutní fáze – 25-28 % inkontinentních při propuštění – 12 % inkontinentních 12 měsíců od iktu
RF: věk nad 75 let – Dysfagie – Výpadky zorného pole 2 1Broecklehusrt
Bez vlivu: pohlaví - dysfazie - DM, HN, FiSi 2
JC: Incidence and correlates of incotinencein stroke patients. J Am Geriatr Soc 1985; 33(8): 540-2. 2Patel M: Natural history and effects on 2-year Outcome of urinary inkontinece after stroke. Stroke. 2001; 32: 122-7.
INKONTINENCE a mortalita • 7dní po iktu 39% inkontinentních – U inkontinentních mortalita 32 % 1
• 6 měsíců od iktu mortalita inkontinentní 52 % vs. kontinentní 7 % 2
• Prediktivní faktor celkového výsledku 1Nakayama
mortalita a QoL
H: Prevalence and risk factors of incontinence after stroke. The Copenhagen stroke study.. Stroke 1997; 28(1): 58-62. 2Patel M: Recovery from poststroke urinary incontinence: associated factors and impact on outcome. J Am Geriatr Soc 2001; 49(9): 1229-33.
INKONTINENCE a psychika • • • •
Horší sebevědomí – deprese Reintegrace zpět do společnosti Zvyšuje náklady – ošetřovatelská péče Vliv i na okolí pacienta
• Kontinence – celkový stav nemocného – snižuje institucionalismus – urychluje RHB (91dní vs. 114dní)1 1Patel
M: Recovery from poststroke urinary incontinence: associated factors and impact on outcome. J Am Geriatr Soc 2001; 49(9): 1229-33.
Neuroanatomie • Interakce mezi centry – regulace mikce • Řízeno na několika úrovních
Suprapontinní – volní kontrola kortex - inhibice detruzoru, kontrakce svěrače
Mozkový kmen – koordinace mikce M centrum – koordinace kontrakce detruzoru a relaxace sfinkteru L centrum – není zcela jasné – spíše na kontinenci než mikci
Mícha – bazální mikční reflex Močový měchýř - sakrální mícha – močový měchýř
Mozková kůra • Kognitivní řízení močení – volní spuštění mikce • Inhibiční vliv na detruzorovou kontrakci • Lateralizace – pravá hemisféra – OAB u levostranné hemiplegie než u pravostranné 1 – bez vlivu na postižení dominantní hemisféry 2 – Bilaterální postižení – permanentní inkontinence unilaterální – dočasná inkontinence 3 1Kuroiwa
Y: Frequency a urgency of micturition in hemiplegic patients: relantionshiop to hemisphere laterality of lesions. J Neurol. 1987; 234: 100-2. 2 Sakakibara R:Micturitional disturbance after acute hemisferic stroke: analysis of the lesion site by the CT and MRI.J Neurol Sci 1996; 137: 47-56. 3 Khan Z: Analysis of vioding disorders in patiet after CVA. Urology 1990;35: 265-70.
Lokalizace iktu • Oblasti: – Frontální – urgence, frekvence, inkontinence – Parietální – často navíc mimovolní relaxace sfinkteru – Okcipitální oblast - bez vlivu na mikci
Detruzorová hyperaktivita • Charakter mimovolních kontrakcí při cystometrii – Mnohočetné fázické epizody – DO je částečně potlačena kůrou – dobrý prognostický znak – Větší amplituda – ztráta inhibiční kontroly
Mimovolní relaxace sfinkteru • Často společně s detruzorovou hyperaktivitou • Při postižení frontálních laloků nebo ganglií • Výskyt 8 – 17 % po iktu 1 • Větší únik moči při mimovolní detruzorové kontrakci
1
Khan Z: Analysis of vioding disorders in patiet after CVA. Urology 1990;35: 265-70.
Detruzorosfinkterická dyssynergie • Po iktu se vyskytuje vzácně • Normální synergie detruzoru a sfinkteru • DSD při současném postižení míchy a kortexu • Pseudodyssynergie – volní kontrakce sfinkteru z obavy z inkontinence při detruzorové mimovolní kontrakci – Obtížná dg – odlišit od pravé DSD při cystometrii1 1Siroky
MB: Neurologic aspect of detrusorosphincter dyssynergia, with reference to the guarding reflex. J Urol 1982; 127: 953-7.
Diagnostika dysfunkcí • Urodynamika není indikována v akutním stavu • Rehabilitační fáze – neurol stabilizovaný pacient • Zvážit profit dg. a možnosti cílené terapie – Komplexní urodynamické vyšetření u pacientů v dobrém stavu s dobrou prognózou – Selhání empirické terapie – Koincidence další poruchy - k léčbě
Diagnostika dysfunkcí
POKRAČOVÁNÍ
• Anamnéza – neurologická příčina – stav – preexistující dysfunkce urotraktu – střevní a sexuální dysfunkce
• • • • • •
Neurologické vyšetření – reflexy Vyšetření moči Sonografie ledvin a m.m. Mikční deník – minimálně 48 hodin UFM + PVR Cystometrické vyšetření
Léčba – akutní fáze • • • • •
Retence Zavedení PMK, vhodná ATB profylaxe Katétr odstranit co nejdříve Časování mikce – vnímání pocitu plného m.m. U žen PFMT
• Pokud po 3 týdnech přetrvávání retence – epicystostomie nebo autokatetrizace
Léčba – chronická fáze • Konzervativní – trénink močového měchýře – PFMT u stresové inkontinence – Vývoj v čase – normalizace kontinence
• Farmakoterapie • Endoskopická • Chirurgická intervence
Farmakoterapie • Anticholinergika – M receptory – Průnik HE bariérou – Kognitivní funkce
• Alfablokátory – u mužů s hy prostaty – Hypotenze, vertigo – vliv na RHB • Imipramin - smíšená inkontinence – výtoková rezistence • Duloxetin - stresová inkontinence – v ČR nehrazeno ZP
Farmakoterapie
POKRAČOVÁNÍ
• Anticholinergika – Zhoršení kongitivních funkcí – paměť, orientace – Měchýř selektivní, bez průniku HE bariérou – Diuretika zhoršují DO – rychle se plnící m.m. zvyšuje hyperreflexii detruzoru
• Klinické studie: – Darifenacin vs Oxybutinin vs placebo – Trospium – bez vlivu na kognitivní funkce – Nutnost dalších randomizovaných studií
Operační léčba • Narkoza, antiagregancia !!! • Načasování – nejdříve po 6 měsících – TURP po CMP • Normální mikce u 92 % Natsume, 50 % Marshall 1,2
– Miniinvazivní – laser - koagulopatie
• Botulotoxin – detruzorová hyperaktivita Nižší efektivita než u poranění míchy - 91 % vs. 50 %3 Natsume O: Transurethral resection of the prostate in the urological management for patients with stroke. J Hyniokika Kiyo 1992; 38(10): 1123-27. 2 Mashall VR: Results of prostatectomy i n patients following a cerebrovascular accident. Br J Urol 1982; 54(2): 186-9. 3 Kuo HC: Therapeutic effects of suburothelial injection of botulinum a toxin for neurogenic detrusor overactivity due to chronic cerebrovascular accidents and spinal cord lessions. Urology 2006; 67(2): 232-6. 1
Závěr • Normální funkce CNS je nezbytná pro mikci a kontinenci • Mikční dysfunkce po iktech – Retence v akutní fázi – Inkontinence – Frekventní mikce, nykturie – Urgence – Mimovolní relaxace sfinkteru,
vzácně DSD
Závěr POKRAČOVÁNÍ • Inkontinence po iktu je významným prognostickým faktorem dlouhodobého výsledku (7dní po iktu) • Lokalizace – frontální oblast, hemisféra –Okcipitální oblast bez vlivu na vznik dysfunkcí
Závěr POKRAČOVÁNÍ • Diagnostika dysfunkcí po stabilizaci stavu a dobré prognóze pacienta • Terapie – Akutní fáze - retence – Po stabilizaci stavu – dysfunkce – DO • Konzervativní • Chirurgická
Dotazy
Děkuji za pozornost.
