VENOGENNÍ EREKTILNÍ DYSFUNKCE
Chocholatý M1, Hanek P2, Pádr R3, Jarolím L1, Čechová M1
1Urologická klinika
2. LF UK a FN Motol, Praha Přednosta: Prof. MUDr. Marko Babjuk, CSc. 2Urologické oddělení, Oblastní nemocnice, Příbram Primář: MUDr. Pavel Hanek 3Klinika zobrazovacích metody 2. LF UK a FN Motol, Praha Přednosta: Doc. MUDr. Miloslav Roček, CSc.
Úvod • Venogenní ED 20 – 54 % • Typická krátkotrvající erekce s rychlou detumescencí nebo pouze přítomnost tumescence • Přibližně 10 % mužů - nedostatečná erekce po aplikaci vazoaktivních látek • Primární - ektopická žíla • Sekundární - získaná
Patofyziologie venogenní ED • Degenerativní změny tunica albuginea - (M. Peyronie, vyšší věk, diabetes) • Traumatické změny tunica albuginea (fractura penisu) • Strukturální změny ve fibroelastických komponentech trabekul – ukládání kolagenu a pokles elastických vláken (diabetes, poranění penisu, hypercholesterolémia, vyšší věk, vaskulární nemoci) • Nedostatečná relaxace hladkých svalů trabekul Nedostatečná dilatace sinusoidálního systému a komprese subtunikální žilní pleteně • Abnormální drenáž kavernózních těles přes aberantní ektopické žíly, venózní shunt (vrozená, získaná nebo iatrogenní )
Diagnostika • • • • •
IIEF – 5 EHS Fyzikální vyšetření Laboratorní vyšetření UZ Dopplerovským vyšetřením penisu po aplikaci vazoaktivní látky (alprostadil) • Kavernózografie/CT kavernózografie • Kavernózometrie
Test s vasoaktivní látkou a UZ Doppler • • • • •
• • •
Aplikace alprostadilu v dávce 10 až 20 ug Úplná erekce do 10 – 15 min Erekce delší než 30 min = vyloučení vaskulogenní impotence Kvalita erekce - palpací a měřením úhlu erekce (úhel mezi osí penisu a vertikálou u nemocného ve stoje) Průměr a. cavernosa - průměr by měl být větší než 1 mm a alespoň o 75 % větší než před aplikací Při dobrém arteriálním přítoku viditelná pulzace a. cavernosa Maximální systolický přítok nad 25 cm/s vylučuje významné poškození arteriální cirkulace Pro venózní nedostatečnost je typický diastolický tok nad 5 cm/s a RI (resistive index) pod 0,8
Test s vasoaktivní látkou a UZ Doppler
Kavernózometrie • po aplikaci vazoaktivní látky • Hodnotíme: - přítok potřebný na dosáhnutí plné erekce - přítok potřebný na udržení erekce - udržovací index - relativní pokles intrakavernózního tlaku v průběhu 2 min. po zastavení perfuze kavernózních těles • Normální hodnota přítoku potřebného na udržení erekce pod 5 ml/min. • Exponenciální pokles hodnot tlaku o více než polovinu do jedné minuty po zastavení infuze a redukce tlaku o více než 50 mmHg v průběhu 30s indikuje vážnou poruchu venooklusivního mechanizmu
Kavernózografie • Místo venózního úniku z kavernózních těles - většinou více lokalizací - glans, spongiozní těleso, v. dorsalis penis profunda, kavernózní a krurální žíly • Zavedení kanyly do topořivých těles • Aplikaci vazoaktivní látky • Aplikuje se neionická kontrastní látka, po 50 – 100 ml aplikovaných do topořivého tělesa se provádějí snímky ve 4 různých rovinách • Bandáž penisu
Kavernózografie • Potvrzení venózního úniku
CT - kavernózografie • Přesnější topografická lokalizace venózního úniku • Chybění dynamické fáze vyšetření • Zobrazení a. cavernosa - defekt v náplni kavernózních těles • Od 1/2012 • 12 nemocných • 1 nemocný – bez venózního úniku
v.dorsalis penis prof. X X X X X X X X X 81,8 %
aberantní žíly z crura
aberantní žíly z těla
otevřené circumflexní žíly X
X X X X
X 36,3 %
X
X
X X X 45,5 %
18,1 %
Terapie • • • • • • •
Inhibitory PDE-5 Intrakavernózní aplikace vasoaktivních látek Vakuová pumpa Kombinace vakuové pumpy a intrakavernózní injekce Implantace penilní protézy Sklerotizace vena dorsalis penis profunda Perkutánní (retrográdní) sklerotizace
Chirurgická terapie: • Invazivní terapie - význam u nemocných nereagujících adekvátně na vazoaktivní látky • Cíl chirurg. metod - zvýšení rezistence venózního systému
Kritéria chirurg. léčby venogenní ED • Krátkotrvající erekce nebo pouze tumescence • Neschopnost získat nebo udržet erekci po aplikaci alprostadilu • Normalní arteriální přítok po aplikaci alprostadilu • Venózní únik při kavernózografii • Bez kontraindikací chirurg. výkonu • Inhibitory PDE-5 bez efektu ???
Sklerotizace v. dorsalis penis profunda • • • •
2005 – 5/2012 21 nemocných s venogenní ED Průměrný věk 41 let (25 – 61) Dotazník (IIEF - 5) před a 1, 6 and 12 měsíců po sklerotizaci • Hladina testosteronu v normě
• Lokální anestezie • Preparace a zavedení kanyly do v. dorsalis penis profunda
• • • •
Aplikace kontrastní látky Aplikace Mesocainu 1% 3 ml 20 nemocných - 96% ethanol, celkový objem 6.5 ml 1x směs Histoacrylátu s Lipiodolem 1:5 v množství 0,5 ml
Výsledky • Spokojenost nemocných s výsledkem sklerotizace - 14 (67 %) pacientů po měsíci (IIEF-5: 9,6 19,4) - 10 (48 %) pacientů po roce (IIEF-5: 9,7 19,4) • Nespokojenost se sklerotizací rok po výkonu - kontrolní kavernózografie - bez venózního úniku - 4 pacienti - venózní únik crus penis - 5 pacientů - opětovné zprůchodnění hluboké dorsální žíly za jejím podvazem - 2 pacienti
Perkutánní (retrográdní) sklerotizace • Perkutánní sklerotizace žil (plexus venosus prostaticus) způsobující venózní únik • Katetrizaci kubitální nebo femorální žíly Seldingerovou technikou • Od 2012 – 4 pacienti - 36,8 let (25 – 53) • 1x neúspěšná katetrizace pro anomální žilní systém • 3x implantace mikrokoilů • 2x bez efektu – 1x s dobrým efektem (3 měsíce od výkonu - IIEF – 5: 21)
Otevřené výkony pro venogenní ED • podvázání vén penisu • podvázání crus penis • arterializací venózního řečiště • INDIVIDUÁLNĚ • relat. malá úspěšnost, zvýšené riziko komplikací
Závěr • Inkompetence venookluzivního mechanizmu se významnou měrou podílí na erektilní dysfunkci u mužů. • Základem diagnostiky je anamnéza, dopplerovské vyšetření penisu po aplikaci vazoaktivní látky, CT kavernózografie a kavernózometrie. • S léčebných modalit se zdá nejvýhodnější sklerotizace v. dorsalis penis profunda a příp. retrográdní sklerotizace pro její jednoduchost a bezpečnost. • Při výskytu aberantních žil z těla penisu potřeba zvážit i otevřený výkon s přerušením žil
