Kortikoterapie a plicní dysfunkce
Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
Kortikoterapie a plicní dysfunkce
§ Astma bronchiale § COPD § ARDS § Pneumonie § Ostatní
IPVZ 2007
Astma bronchiale § GINA 2006 – nové guidelines (CIPA) Ø Léčba zaměřená na kontrolu AB Ø Neléčené AB je dražší než léčené Ø Koncepce obtížně léčitelného astmatu (rezistence na kortikoidy) – nelze dosáhnout stejné kontroly jako u ostatních nemocných Ø Dosavadní klasifikace dle tíže onemocnění – jen do studií Ø Klasifikace dle stupně kontroly AB • Pod kontrolou • Pod částečnou kontrolou • Pod nedostatečnou kontrolou IPVZ 2007
Astma bronchiale § Kontrola nad nemocí je definována Ø Žádné denní příznaky (nejvýše 2x v týdnu) Ø Žádné omezení aktivity, včetně cvičení a tělesné zátěže Ø Žádné noční příznaky nebo probouzení vinou astmatu Ø Žádná potřeba úlevové léčby (nejvýše 2x v týdnu) Ø Normální nebo téměř normální funkce plic Ø Žádné exacerbace
IPVZ 2007
AB – klasifikace kontroly
IPVZ 2007
Astma bronchiale - kontrola § Inhalační kortikoidy jsou nejefektivnější složkou protizánětlivé léčby perzistujícího AB Ø Snížení symptomů Ø Zvýšení kvality života Ø Zlepšení plicích funkcí Ø Snížení hyperreaktivity dýchacích cest Ø Kontrola zánětu v dýchacích cestách Ø Redukce frekvence exacerbací strated Ø Snížení mortality
IPVZ 2007
Astma bronchiale - kontrola § Systémové kortikoidy (dlouhodobě) jsou indikovány u nejtěžších forem astmatu s obtížnou kontrolou
§ Vedlejší účinky!
IPVZ 2007
Astma bronchiale - kontrola § Změna terapie kortikoidy
Ø Dlouhodobá beta-2 mimetika vždy v kombinaci s odpovídající dávkou inhalačních kortikosteroidů (zvýšení rizika smrti) Ø Dlouhodobá orální beta-2 mimetika již nejsou uváděna jako možnost přídavné léčby, pokud nejsou současně podávány inhalační kortikosteroidy. Ø Monoterapie kromony není nadále uváděna jako alternativa nízké dávky inhalačních kortikosteroidů u dospělých Ø Změny v tabulkách ekvipotentních dávek inhalačních kortikosteroidů Ø Formoterol byl nově zařazen do skupiny beta agonistů s rychlým nástupem účinku. Ø Kombinace budesonid/formoterol jak k preventivní léčbě, tak i jako léčby úlevové
IPVZ 2007
Komplikace léčby kortikoidy § Orofaryngeální kandidóza § Dysfonie § Kašel z dráždění horních cest dýchacích § Zlepšení NÚ při používání spaceru Ø Používání spacerů Ø Hygiena ústní
§ Riziko systémových účinků Ø ciclesonid, budesonid a fluticason méně Ø Dospělí – není problém při dávkách 400 g/den či méně budesonidu nebo jeho ekvivalentu Ø Není zvýšené riziko infekce plic či vzniku TBC IPVZ 2007
AB – léčba exacerbace § Inhalace rychle působících beta2-agonistů (2-4 vd po 20 min během první hodiny), dále 2-4 vd po 3-4 h
§ Kortikoidy po. (prednisolon 0.5 to 1 mg/kg nebo ekvivalent)
§ Oxygenoterapie § Kombinace beta2-agonista/anticholinergika – nižší počet hospitalizací, větší zlepšení PEF a FEV1
§ Metylxantiny ne při vysokých dávkách beta2-agonistů IPVZ 2007
Akutní léčba systémovými kortikoidy § Nepatří mezi úlevové medikace § Léčba akutní těžké exacerbace Ø Prevence progrese exacerbace Ø Snížení potřeby pobytu na emergency a hospitlaizace Ø Prevence časného relapsu Ø Snížení morbidity Ø Hlavní efekt po 4-6 hodinách Ø Preference po. Léčby, je stejně účinná jako iv. Hydrokortizon Ø Prednisolon 40-50 mg/d po 5-10 dnů, následně pokračování v inhalační formě IPVZ 2007
Akutní léčba systémovými kortikoidy § Nežádoucí účinky Ø Abnormality glukosového metabolismu Ø Retence tekutin Ø Hypertenze Ø Ulcerace Ø Aseptická nekroza femuru
IPVZ 2007
COPD – klasifikace
COPD – chronická léčba § Inhalační podávání kortikoidů doporučeno Ø Stadium III a IV Ø Nezlepšují dlouhodobé zhoršování FEV1 Ø Snížení frekvence exacerbací Ø Zlepšení zdravotního stavu (kvality života) Ø Snížení mortality – nutno ověřit Ø Kombinace s LABA efektivnější než jednotlivá léčba
IPVZ 2007
COPD – chronická léčba § Systémové podávání po. kortikoidů není doporučeno Ø Není žádný přínos Ø Svalová myopatie Ø Svalová slabost Ø Respirační insuficience
IPVZ 2007
COPD – léčba exacerbace § Bronchodilatancia (beta2 mimetika event. v §
kombinaci s anticholinergiky Kombinace s po. kortikoidy Ø Zkrácení doby „recovery“ Ø Zlepšení plicních funkcí (FEV1 a oxygenace) Ø Sníží riziko časného relapsu, neúčinnosti léčby a LOS Ø Prednisolon 30 - 40 mg/den po 7 -10 dnů
IPVZ 2007
IPVZ 2007
ARDS Meduri GU, Headley S, Golden E, et al. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280:159–165
§ Metylprednisolon 2mg/kg/d § Nemocní s prolongovaným ARDS (nad 9 dnů) § Snížení hladiny cytokinů, chemokinů v plasmě §
a BAL Zlepšení plicního poškození, MODS
IPVZ 2007
Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, et al. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006; 354:1671–1684
IPVZ 2007
ARDS
IPVZ 2007
ARDS § Stanovit účinek dlouhodobě podávaných nízkých dávek metylprednisolonu na plicní funkce u nemocných s časnou fází ARDS
§ Randomizovaná, double-blind, placebo kontrolovaná § N = 91 s časným těžkým ARDS (do 72 hod) § Methylprednisolon infuse (1 mg/kg/d) vs placebo § Trvání léčby 28 dnů Meduri, CHEST, 2007 IPVZ 2007
ARDS § Metylprednisolon v úvodní dávce 1 mg/kg Ø 1.-14. den - 1 mg/kg/d Ø 15.-21. den - 0.5 mg/kg/d Ø 22.-25. den - 0.25 mg/kg/d Ø 26.-28. den - 0.125 mg/kg/d
§ Pokud nebylo LIS zlepšení 9. den Ø Nasazení metylprednisolonu 2mg/kg/d
Meduri, CHEST, 2007 IPVZ 2007
ARDS - výsledky
§ Signifikantní změny v léčené skupině ØPokles ventilátorových dnů, LOS ØSnížení MODS ØKorelace zlepšení stavu 7. Den s mortalitou
Meduri, CHEST, 2007 IPVZ 2007
ARDS § Sledování - redukce poranění plíce „lung injury § § § § §
score“ (LIS) nebo extubace 7. den Snížení LIS o 1 bod 69.8% vs 35.7%; p 0.002 Snížení ventilační podpory 53.9% vs 25.0%; p 0.01 Snížení trvání ventilační podpory, LOS, CRP Snížení mortality 20.6% vs 42.9%; p 0.03 Nižší výskyt infekčních komplikací Meduri, CHEST, 2007
IPVZ 2007
CRP
LIS
Meduri, CHEST, 2007 IPVZ 2007
PřežitíLIS
UPV
Meduri, CHEST, 2007
ARDS § metylprednisolonem indukovaná downregulace systémového zánětu je spojena se signifikantním zlepšením plicní a mimoplicní dysfunkce a redukcí trvání ventilační podpory a LOS
Meduri, CHEST, 2007 IPVZ 2007
ARDS Meduri GU: There Is No Illumination in Speculation Additional Data in Support of Methylprednisolone Treatment in ARDS. Chest 2007;132;1097-1100
§ Podávání metylprednisolonu má významný benefit/risk ratio (redukce mortality), pokud je aplikováno ve spojení s: Ø Aktivní vyhledávání infekce Ø Vyhnutí se podávání svalových relaxancií Ø Vyhnutí se „rebound“ zánětu při předčasnémvysazení
IPVZ 2007
Fremont RD: Low-Dose Steroids in ARDS. Chest 2007; 131:1905 Savel RH: Methylprednisolone Infusion in Early Severe ARDS Chest 2007; 131:1906 Salluh JIF: Methylprednisolone Infusion in Early Severe ARDS It Is Pretty, But Is It Art? Chest 2007; 131:1906
§ Rozdílná charakteristika skupiny kontrolní a léčené Ø Dvojnásobná incidence katecholamin-dependentního šoku v kontrolní skupině Ø Technika sledování dat – ovlivnitelnost? Ø Signifikantní počet pacientů v kontrolní skupině crossover (podávání metylprednisolonu) Ø Zlepšení oxygenace a LIS nekoreluje s outcome nemocných Ø Nutnost velké randomizované, slepé, placebem kontrolované studie
X
Djillalli Annane
Confalonieri M, Urbino R, Potena A, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242–248 Annane D, Sebille V, Bellissant E. Effect of low doses of corticosteroids in septic shock patients with or without early acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2006; 34:22–30 Meduri GU, Golden E, Freire AX, et al. Methylprednisolone infusion in early severe ARDS: results of a randomized controlled trial. Chest 2007; 131:954–963 Meduri GU, Headley S, Golden E, et al. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280:159–165 The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006; 354:1671–1684 IPVZ 2007
§ Podávání glukokortikoidů se zdá být nejefektivnější, pokud Ø Iniciání dávka je nízká 1 mg/kg/d Ø Časné stádium ARDS Ø Zlepšení přežití při prolongovaném podávání (33% vs 46%, RR, 0.76; 95%, CI 0.62-0.93; p = 0.007 Ø Efekt je účinnější, pokud je léčba zahájena před 14. dnem (84 z 252 pacientů, 33% vs 108 z 216 pacientů 50%, RR 0.71; 95% CI 0.50 - 0.87; p = 0.001) Ø Spojení s postupem nízkých TV vede k záchraně 1 života na 6 léčených před 14. dnem Ø Zhoršení mortality při léčbě nad 14. den ve studii ARDS network je ovlivněno nesourodými skupinami léčenou a kontrolní včetně malých počtů pacientů
Přežití
UPV
Jiné plicní patologie § Pneumocystis carinii (jiroveci) Ø Při léčbě rozpady Pneumocyst – akutní respirační insuficience Ø Profylaxe prednisolon 80mg/d po 5 dnů, následně 40 mg/d
§ Plicní intersticiální procesy (fibrozy) Ø Exacerbace – metylprednisolon 2mg/kg/d po 14 dnů (Hyzy, CHEST 2007)
§ Akutní eosinofilní pneumonie Ø Záměna s pozdním ARDS Ø Dif. dg. – BAL s vysokou kvantitou eosinofilů Ø Kortikoidy „ve vysokých dávkách“ po dobu týdnů IPVZ 2007
Závěr § Kortikoidy mají silný protizánětlivý efekt. § Podání kortikoidů u nemocných s AB, COPD, plicní fibrozou, pneumonií eosinofilovou či Pneumocystis carinii dle dostupných doporučení.
§ Rutinní podávání nízkých dávek kortikoidů u
nemocných s časnou fází ARDS není jednoznačně podpořeno.
§ Individuální podávání u nemocných s ARDS či pneumonií při absenci příznivé odpovědi na léčbu a pokrytí infekce antibiotiky lze doporučit. IPVZ 2007
