Iatrogene ureterletsels
Dr Steven Joniau
Dept of Urology University Hospital KU Leuven
• UPPER URINARY TRACT = URETER – Often late diagnosis – Serious laesions, can lead to fever, peritonitis, renal damage
• LOWER URINARY TRACT = BLADDER – Often peroperative diagnosis – NO risk for upper tract - kidneys
Clinical anatomy • Close embryological development and anatomical proximity of urinary and genital organs
• Predisposes urinary tract to injury during procedures in the (female) pelvis
Clinical anatomy: Focus on URETER
Mechanisms of trauma to the ureter
Incidence of ureteral injury during gynaecological operations • 75% of all ureteral injuries occur during gynaecological surgery • Incidence 0.4 – 2.5% during benign pelvic surgery, and only 1/3 recognized at time of surgery • Abdominal vs Vaginal → 10 vs 1 Chan JK, Morrow J, Manetta A, Am J Obstet Gynecol 2003 Mariotti G, Natale F, Trucchi A, et al, Minerva Urol Nefrol, 1997
Diagnosis of ureteral injury • Clinical – Peroperative urine leakage – Postoperative (most frequent) • Continuous drainage of urine • Anuria / colic • Late urinary fistula (uretero-vaginal)
Diagnosis of ureteral injury • Investigations – IVU
Diagnosis of ureteral injury • Investigations – Retrograde ureterography
Clinical Management of Ureteral Injury
Intra-operative period
Postoperative period Fever, ileus, peritonitis Fistula, Creat ↑
Minor Injury
Ureteral stent Removal 6 w IVU after 3 mths
Major Injury Upper
Middle
•End to end •Bowel interposition
•End to end •Psoas hitch •Boari
Distal •Ureteral Reimplantation •Psoas hitch
Stenting of the lacerated ureter
• Often difficult procedure • Useful in all segments • Failure rate (longterm) → Need for late reconstruction
Primary end-to-end anastomosis • Primary ureteroureterostomy • Simple procedure • Useful in all segments
Primary end-to-end anastomosis
Resection of lacereted ureteric segment Spatulated anastomosis Stent Drainage: DJ stent, catheter
Reconstruction of the distal ureter
SIMPLE REIMPLANTATION
• Reïmplantation in bladder • Spatulated anastomosis (refluxing)
SIMPLE REIMPLANTATION
• Reïmplantation in bladder • Submucosal tunnel (non-refluxing)
PSOAS HITCH Mobilisation of the contralateral bladder wall Hitching of bladder to psoas muscle (Psoas hitch) Reïmplantation of the ureter in a submucosal tunnel
BOARI Mobilisation of the contralateral bladder wall Hitching of bladder to psoas muscle(Psoas hitch) Preparation of bladder flap Reïmplantation of the ureter in a submucosal tunnel in bladder flap
Reconstruction of the mid-ureter
Transuretero-ureterostomy
Reconstruction of the upper ureter
Refluxing ileal ureteral substitution
• Longer segments protect against reflux, due to pro-grade intestinal peristalsis • In all pts. signif. increase in renal function measured by renal scans (despite reflux in some pts) • Antireflux procedures are unnecessary
Waldner & Roth; J.Urol.,162: 323, 1999
Refluxing ileal ureteral substitution • Prospective study of 19 pts • Minimum follow-up 4 yrs (48-72 months) • 9 pts. with ileal segment < 15 cm vesico-ileal reflux: 6 / 9 (66 %) vesico-renal reflux: 3 / 9 (33 %) • 10 pts. with ileal segment > 15 cm vesico-ileal reflux: 3 / 10 (30 %) vesico-renal reflux: 0 / 10 ( 0 %)
Waldner & Roth; J.Urol.,162: 323, 1999
Anatomically appropriate intestinal substitution To improve functional results tailoring of intestinal segments was advocated to limit absorbing surface area to decrease mucus formation to decrease cross-sectional diameter to improve propulsion of urinary bolus Laplace‘s law: reduction of diameter, increase intraluminal pressure with more efficient urine transport
Yang – Monti technique of intestinal reconfiguration Technique for Ileal segments
Paramesenteric incision followed by reconfiguration, i.e. Re-tubularization in a transverse fashion
Colonic segment reconfiguration
Other techniques: Boari
Reconstruction of the complete ureter
Ileal ureter
Renal autotransplantation
Renal autotransplantation
Own experience
Material and methods • Files were reviewed for the period 1-2003 to 12-2005. • A total of 41 ureteral reconstructions were identified in 36 patients. • Subgroup with reconstruction after gynaecological procedure: 18 ureteral reconstructions in 15 patients • Subgroup with reconstruction after abdominal procedures: 23 ureteral reconstructions in 21 patients
Type of gynaecological surgery (n=15) Wertheim-Meigs (+ RT)
3 (1)
Abdominal hysterectomy
2
Tumor debulking
3
Lap ovariectomy
1
Lap endometriosis
3
Explorative laparoscopy
1
Pelvic exenteration
1
Type of abdominal surgery (n=21) Sigmoid resection
6
Anterior resection
7
APRA
3
Pelvic exenteration
2
Tumor debulking pelvis
2
Resection metastatic nodes
1
Diagnosis in the gynaecological group (n=15) • 11 accidental lesions, 4 deliberate resections • Peroperative recognition in 5 patients (33.3 %) • Postoperative recognition in 10 patients (66.7%) – 3 early (within 3 days) • Urine in drain • Peritonitis
2 1
– 7 late (> 3 days) • Ureterovaginal fistula • Obstructed kidney (fibrosis)
4 4
Diagnosis in the abdominal surgery group (n=21) • 6 accidental lesions, 15 deliberate resections • Peroperative recognition in 16 patients (76.2%) • Postoperative recognition in 5 patients (23.8%) – 2 early (within 3 days) • Urine in drain
2
– 3 late (> 3 days) • Obstructed kidney (fibrosis) • Urine in drain
2 1
Types of reconstruction (n=41) Psoas hitch
13
Boari procedure
11
Transuretero-ureterostomy
7
End-to-end anastomosis
7
Simple reimplantation
2
UPJ reconstruction
1
Outcome • So far, outcome is good in all patients (mean follow-up 26 m (range 6-44 m)) • Follow-up by IVU or ultrasound at 3 months and clinical follow-up at 9 months and yearly therafter.
Outcome (Literature) Type of reconstruction
Author
n
UZ Leuven series, 2007
41
6 types
100%
Brandt FT, 2001
47
Simple reimplantation
100%
Mathews R, 1998
20
Psoas hitch
100%
Benson MC, 1990
18
Ileal ureter, psoas hitch, Boari
Badenoch DF, 1987
40
Boari
27
Simple reimplant (11), endto-end (11), stent (1), ileal conduit (1), nephrectomy (2)
Fry DE, 1983
Succes
94% 100% Early: 82% Late: 68%
Conclusions
• Ureteric trauma are serious complications, with high morbidity if diagnosed late. • Prevention by meticulous surgical technique AND placement of ureteric stent are essential. • Early recognition will lead to minimal morbidity. • Even when diagnosed late, different reconstructive procedures will provide very high cure rates.
Blaassondage, hydrocoele, epididymiscyste en circumcisio
Dr Steven Joniau
Dept of Urology University Hospital KU Leuven
BLAASSONDAGE
Transurethrale sonde
Suprapubische cystostomie
Techniek • Vooraf opvullen van de blaas tot 300-400 ml (tenzij globus vesicalis) • 2 cm boven de pubis locale anesthesie Xylocaïne 1 à 2%, 10 ml • Met zelfde naald proefpunctie • Perpendiculair op de onderzoekstafel (niet op de patiënt !) prikken en plaatsen
Complicaties
Contra-indicaties • Obesitas +++ • Voorafgaande laag-abdominale heelkunde • Stollingsstoornissen / Coumarines
SCROTALE EN TESTICULAIRE ANATOMIE
Scrotale Anatomie • Huid • Tunica Dartos • Zaadstreng: 3 fasciale lagen – Externe Spermatische Fascia (m obl ext) – Cremaster (m obl int) – Interne Spermatische Fascia (fascia transv) • Tunica vaginalis • Septum
Scrotale Anatomie • Bloedsvoorziening – Arterieel • A femoralis, a pudenda int en a epigastrica inf – Veneus: • gepaard met de arteries
Testiculaire Anatomie • Afmetingen: 4x3x2.5 cm • Fasciae – tunica albuginea • invagineert posterieur om zo het mediastinum testis te vormen • septae vanuit mediastinum vormen 250 lobulen
– viscerale en parietale tunica vaginalis
Testiculaire Anatomie
• Tubuli Semeniferi – iedere lobule bevat er 11-4 – 60 cm lang – Komen samen thv het mediastinum testis • Ductuli Efferentes • Epididymis
Testiculaire Anatomie • Bloedsvoorziening – Arterieel • a spermatica interna (aorta) • a ductus deferentis (iliaca int) • a cremasterica (epigastrica inf)
– Veneus • plexus pampiniformis – Vormt v spermatica vanaf de inw liesring – R draineert in vena cava inf – L draineert in L vena renalis
HYDROCOELE
Hydrocoele: Etiologie – Collectie van vocht in de tunica vaginalis of processus vaginalis – Kan snel ontwikkelen secundair aan trauma, radiotherapie, infectie of testistumor – Chronische hydrocele is frequenter • Mannen >40 jaar • Etiology niet gekend • Gestage groei
Hydrocoele: Etiologie – Hydrocoele communicans • Open processus vaginalis • Soort indirecte hernia • Meeste sluiten spontaan voor de leeftijd van 1 jaar
Hydrocoele: Etiologie
Hydrocoele: Etiologie
Hydrocoele: Kliniek – Klinisch onderzoek • Bij kinderen: zacht en klein ‘s morgens en groter en meer gespannen ‘s avonds – vermoeden van hydrocoele communicans
• • • •
Pijnloos, behalve indien geassocieerd aan epididymitis Transilluminatie kan differentiëren van tumor Scrotale echografie ter bevestiging van de diagnose Cave hydrocoele bij jonge man (tumor onderliggend!)
Hydrocoele: Kliniek
Hydrocoele: Kliniek
Hydrocoele: Kliniek
Hydrocoele: Kliniek
Hydrocoele: Kliniek
Hydrocoele: Technische onderzoekingen
Hydrocoele: Technische onderzoekingen
Hydrocoele: Differentieel diagnose
Hydrocoele: Differentieel diagnose
Hydrocoele: Differentieel diagnose
Hydrocoele: Behandeling
– Behandeling: • GEEN, indien asymptomatisch • Chirurgie geïndiceerd als: – Groot en compressie op bloedsvoorziening – Groot en symptomatisch of esthetisch onaanvaardbaar
Punctie en aspiratie: te vermijden
Hydrocoele: Heelkundige behandeling (Lord Plicatuur)
Hydrocoele: Heelkundige behandeling (Lord Plicatuur)
Hydrocoele: Heelkundige behandeling (Lord Plicatuur) • Postoperatieve problemen – Haematoom: zeldzaam, indien de volledige wand in de Allis-klemmen en daarna in de hechtingen vervat zit – Recidief: uiterst zeldzaam
SPERMATOCOELE
Spermatocoele
Spermatocoele: Kliniek – Pijnloze, cystische massa – Superieur en posterieur van testis – Gewoonlijk <1 cm – Ontstaan op de ductuli efferentes – Transilluminatie differentieert van tumor – MEESTAL GEEN BEHANDELING
Spermatocoele: Behandeling
• Bij grote, symptomatische of esthetisch onaanvaardbare spermatocoele => heelkunde geïndiceerd
Spermatocoele: Technische onderzoekingen
Spermatocoele: Heelkundige behandeling
Spermatocoele: Heelkundige behandeling
Spermatocoele: Heelkundige behandeling • Postoperatieve problemen – Haematoom: zeldzaam – Recidief: zeldzaam – CAVE: vermijd spermatocoele-resectie bij mannen met kinderwens! Obstructie thv de epididymis kan ontstaan, zelfs bij de meest voorzichtige chirurg.
FIMOSIS
Circumcisie
• Circumcisio is vermoedelijk de oudste electieve operatie met oorsprong 6000 jaar geleden in Egypte
Circumcisie
Penis: anatomie
Circumcisie: de voorhuid • Neonati hebben een fysiologische fimosis en fysiologische adhesies tussen glans en voorhuid. • 90% spontane resolutie aan de leeftijd van 3 jaar
Circumcisie: kliniek
Circumcisie: kliniek
Circumcisie: kliniek
Parafimosis
Parafimosis
Parafimosis
Parafimosis
Parafimosis
Parafimosis
Circumcisie: Differentieel diagnose
Circumcisie: Differentieel diagnose
Circumcisie: Differentieel diagnose
Circumcisie: Differentieel diagnose
Circumcisie: Differentieel diagnose
Circumcisie: voordelen? • Reduceren van UWI’s – Wiswell 1985: prevalentie van UWI’s bij nietbesneden jongens <1jaar was 1.12% versus 0.11% bij besneden jongens
– Shaw 1998: niet-besneden jongens <1jaar (8%) > besneden jongens (1.2%)
– Conclusie: • relatieve protectie voor UWI’s by circumcisie (3-10 maal)
Circumcisie: voordelen? • Peniscarcinoom – 3-40 maal verhoogd risico op squamous cell carcinoma van de penis bij niet-besneden mannen – Geassocieerd met recidiverende balanitis – Goede hygiene kan vermoedelijk dit risico reduceren of volledig teniet doen
Circumcisie: voordelen? • SOA’s – Niet-besneden mannen hebben een 1.5-8.4 maal verhoogd risico op HIV-infectie – Hogere ratio van genitale herpes, syphilis, condylomata acuminata en chancroid bij nietbesneden mannen – Cervixcarcinoma (HPV) is minder frequent bij vrouwen in bevolkingsgroepen waar routinegewijs circumcisio wordt toegepast – Al deze zaken zijn te vermijden met ‘safe sex’
Circumcisie: Heelkundige technieken
Circumcisie: Heelkundige technieken
Circumcisie: Heelkundige technieken
Circumcisie: Heelkundige technieken
Circumcisie: Heelkundige technieken
Circumcisie: Heelkundige technieken • Plastibell: ligatuur rond de ‘bel’ zorgt voor hemostase, ‘bel’ beschermt glans
Circumcisie: Heelkundige technieken
Circumcisie: risico’s • Bloeding: 0.1-1% – Meest frequente complicatie, gewoonlijk minimaal => enkel locale compressie – Sommige bloedingen vergen epinephrine, bijkomende hechting, revisie met electro-coagulatie • Infectie: 0.2-0.4% – Gewoonlijk mineur, vergen locale wondzorg +/antibiotica – Uitzonderlijk kan necrotiserende fasciitis of sepsis ontstaan
Circumcisie: risico’s • Recidief fimosis: 2% – Frequente longterm complicatie – Behandeling: redo circumcisio
Circumcisie: risico’s • Huidbruggen: vormen zich tussen glans en penisschaft tijdens heling – Veroorzaakt pijn, curvatuur van de penis bij erectie
Circumcisie: risico’s • Meatitis: 8-31%: – gewoonlijk bij kinderen die nog pamper dragen – Veroorzaakt door Ammonia (bacteriën) – Kan meatusstenose of meataal ulcus veroorzaken
Circumcisie: risico’s • Trauma: zeldzaam – Partiële/totale amputatie van de glans door klem, knippen of coagulatie – Fistels: urethrocutaan, zeldzaam – Verzonken penis
Circumcisie: contraindicaties • Premature kinderen • Stollingsstoornissen • Peniele afwijkingen: voorhuid wordt gebruikt voor reconstructie
– hypospadias – epispadias – chordae: curvatuur
