Vrozená onemocnění ledvin a močových cest Congenital diseases of the kidney and urinary tract J. Motáň I. interní klinika Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice v Plzni
Abstrakt Vrozená onemocnění ledvin a močových cest nejsou vzácná a praktický lékař je často první, který na ně pomyslí. V této práci jsou uvedena především nejčastější z nich. Zmíněna je ageneze a hypoplázie ledviny, ektopická ledvina, některé tvarové změny ledvin, vrozené obstrukce močových cest, neurogenní močový měchýř, prune belly syndrom. Podrobněji jsou probrána cystická onemocnění ledvin, Alportův syndrom a některé metabolické choroby s postižením ledvin. Stručná zmínka je o některých dalších nemocích, jako nail-patella syndrom, kongenitální nefrotický syndrom, thesaurismózy a fakomatózy. Závěrem jsou uvedeny vlastní zkušenosti s výskytem vrozených chorob ledvin a močových cest, které vyústily v selhání ledvin s nutností dialyzačního léčení na I. interní klinice LF UK a FN v Plzni v létech 1969-1998 (dle patologicko–anatomických nálezů Šiklova ústavu LFUK a FN v Plzni). Z 299 osob, které v uvedeném období zemřely a byly pitvány, bylo u 45 z nich (15,05 %) prokázáno vrozené onemocnění, které vedlo k chronickému selhání ledvin: u 35 (11,70 %) zemřelých šlo o polycystickou chorobu autosomálně dominantního typu, u 9 osob (3,01 %) o kongenitální hydronefrózu a megaureter, v jednom případě (0,33 %) o tuberózní sklerózu. Z práce vyplývá, že vrozené choroby ledvin a močových cest nelze podceňovat, protože mohou dovést nemocného do selhání ledvin. Klíčová slova: kongenitální nefropatie, polycystické ledviny, megaureter, von Hippel-Lindauova choroba Abstract Congenital diseases of the kidney and urinary tract are not rare and the general practitioner is often the first to think of such a possibility. The paper addresses the most important of these conditions, including renal agenesis and hypoplasia, ectopic kidney, some kidney shape anomalies, congenital urinary tract obstruction, neurogenic bladder, and the prune belly syndrome. Polycystic kidney disease, Alport’s syndrome, and some metabolic diseases involving the kidney are discussed in more detail. Some other conditions, such as the nail-patella syndrome, congenital nephrotic syndrome, thesaurismoses, and facomatoses are also briefly mentioned. By way of conclusion, the author reports his own experience with the incidence of congenital diseases of the kidney and urinary tract progressing into renal failure and requiring dialysis at the Department of Medicine I of the Charles University School of Medicine and University Hospital in Pilsen over the years 1969-1998 (based on pathological/anatomical findings of Memorial Šikl Institute of the Charles University School of Medicine and University Hospital in Pilsen). Out of 299 individuals who died and had autopsy, a congenital disease resulting in chronic renal disease was documented in 45 (15.05%): autosomal dominant polycystic kidney disease in 35 (11.70%), congenital hydronephrosis and megaureter in 9 (3.01%), and tuberous sclerosis in one case (0.33%).It is evident from the study that congenital diseases of the kidney and urinary tract cannot be underestimated as they may result in renal failure. Key words: congenital nephropathies, polycystic kidney, megaureter, von Hippel-Lindau disease Vrozená postižení ledvin a močových cest jsou častá a navíc mnohdy sdružená s jinými vývojovými nebo dědičnými poruchami. Některá z nich jsou zcela nevýznamná, jiná naopak postiženého ohrožují i na životě. Zmíníme se o některých z nich, především o těch častějších.
Ageneze ledviny Oboustranná ageneze ledvin je neslučitelná se životem a vždy končí smrtí během několika hodin po narození. Po 16. týdnu těhotenství totiž mají ledviny přispívat k vytváření dostatečného objemu amniové tekutiny. Pokud obě ledviny chybí, je této tekutiny málo a dochází k útlaku plodu s oploštěním obličeje, deformacemi skeletu a hypoplázií plic. A právě dechová tíseň bývá vlastní příčinou smrti hned po narození. Ageneze ledvin se obecně považuje pouze za vývojovou poruchu. Roodhooft a spol. (cit. dle 1) však v roce 1984 ukázali, že u rodičů a sourozenců těchto plodů je jednostranná ageneze ledviny 15x častější než v ostatní populaci, takže lze i zde předpokládat genetickou dispozici. Jednostranná ageneze ledviny je poměrně častá (0,3 %) a obvykle bezpříznaková, pokud nedojde k postižení zbývající ledviny. Hypoplázie ledviny Ledvina je malá, s menším počtem nefronů, které jsou ale histologicky normální. Obvyklá je kompenzatorní hypertrofie druhé ledviny. Ektopická ledvina znamená její abnormální uložení, například v pánvi. Bývá někdy spojena i s dalšími vrozenými změnami ledviny, zejména tvarovými. K tvarovým změnám ledviny /ledvin patří například: • podkovovitá ledvina (obr. 1), kdy vlastně dojde ke spojení obou ledvin dolními póly, • esovitá ledvina – spojení horního pólu jedné ledviny s dolním pólem druhé ledviny, • koláčovitá ledvina, vzniklá spojením obou pólů ledvin. Jak už bylo uvedeno, mnohdy tyto anomálie klinický význam nemají. Z praktického hlediska je však známo, že u těchto anomálií častěji dochází k městnání moči, někdy i k hydronefróze nebo k vezikoureterálnímu refluxu a druhotným zánětům. Proto se doporučuje postižené jedince častěji sledovat, pátrat po infekci v ledvinách a močových cestách a při opakovaných zánětech konzultovat urologa. Neřešení situace může po letech vyústit v ledvinnou nedostatečnost. Vrozené obstrukce K dalším vrozeným anomáliím močového systému patří obstrukční změny. Obstrukce ureteropelvického přechodu, ureterovezikální junkce a vezikouretrálního přechodu (zadní uretrální chlopeň) jsou jednou z nejčastějších příčin tzv. idiopatické hydronefrózy a megaureteru, respektive i dilatace měchýře (obr. 2, 3). Z praktického hlediska je vždy třeba zvážit chirurgické řešení, zejména tam, kde dochází k poruše ledvinných funkcí, zánětům, urolitiáze, bolestem. Neurogenní močový měchýř Při meningokéle se projeví již v dětství dilatací měchýře. Postižené děti mají problémy s udržením moči a při vezikoureterálním refluxu je riziko postižení ledvin až pozdějšího ledvinného selhání. Lékař by měl odeslat k bližšímu vyšetření děti, které trpí poměrně dlouho pomočováním. Prune-belly syndrom („břicho tvaru švestky“) Je název pro dilataci močového systému z důvodů odlišných: jde o vrozené chybění svalů břišní stěny, takže močový systém je rozšířen. U chlapců obvykle bývá oboustranný kryptorchismus.
Zdvojení močového systému (obr. 4)
Nezřídka se setkáme se zdvojením vývodného močového systému, zejména s tzv. pelvis duplex a ureter duplex (někdy je rozdvojení ureteru jen částečné – ureter fissus). I u těchto anomálií musíme pátrat po perzistentní nebo opakované infekci a včas ji léčit.
Vrozená cystická onemocnění ledvin Je třeba předeslat, že ojedinělé cysty v ledvinách, zjištěné například při sonografii, nemají většinou žádný klinický význam a jde obvykle o retenční parapelvické získané cysty. Nejvýznamnější z vrozených cystických nemocí ledvin je polycystická choroba ledvin autosomálně dominantního typu.
Polycystická choroba ledvin autosomálně dominantního typu (PCHLAD) (obr. 5) Někdy bývá nazývána „adult type of polycystic kidney“, ale dnes tento název raději neužíváme, protože - i když se onemocnění manifestuje především u dospělých - může se někdy projevit již v dětství. Cystická dilatace kterýchkoliv částí nefronu je totiž přítomna již od počátku fetálního období života. Zatím se zjistily dva patologické geny v souvislosti s PCHLAD, a to na 16. chromozomu (u 80–90 % postižených) a na 4. chromozomu (asi v 10 %). Ale byly zjištěny i rodiny, u nichž choroba nesouvisí ani s jediným z výše uvedených genů, takže je nutné předpokládat existenci ještě nejméně jednoho dalšího genu. Ukazuje se, že polycystické ledviny související s genem na chromozomu 4 mají pozdější klinickou manifestaci (okolo 70. roku věku) a mírnější průběh, někdy se nemoc neprojeví vůbec. Novější poznatky ukazují, že uvedené geny kódují tvorbu proteinu, který byl nazván polycystin. Jde o membránový protein, jehož nedostatek nebo špatná struktura vede k narušení diferenciace určitých buněk, především tubulárních, ale i jiných buněk v ledvinách či dalších orgánech. PCHLAD je třetí nejčastější dědičnou chorobou podmíněnou jedním genem (po familiární hypercholesterolémii a dominantní otoskleróze), s výskytem v populaci 1 : 400–1 : 1000. Jak vypadají ledviny u této choroby? Jsou oboustranně zvětšeny, s makroskopicky patrnými cystami v kůře i dřeni, různé velikosti. Asi u 50 % nemocných jsou cysty také v játrech, které jsou nejčastěji asymptomatické, ale někdy mohou vést k pocitu tlaku v horní části břicha, výjimečně k obstrukci žlučových cest či portální hypertenzi. Asi u 15 % postižených jsou cysty i v pankreatu, méně často ve slezině, ovariích, arachnoideální cysty v mozku atd. Poměrně časté jsou současné anomálie kardiovaskulární (až ve 30 %), například insuficience a prolaps mitrální chlopně. Velice důležité jsou cévní anomálie v oblasti mozkových cév – konkrétně cévní aneuryzmata v oblasti circulus arteriosus Willisi. Podle CT jsou asymptomatická aneuryzmata přítomna přibližně u 8 % nemocných. Riziko ruptury nezávisí ani tak na jejich velikosti, jako spíše na výskytu intrakraniálního krvácení v rodinné anamnéze. Zkušenosti z našeho souboru dialyzovaných nemocných ukazují, že intrakraniální krvácení je zřetelně častější příčinou smrti u osob s polycystickými ledvinami než u ostatních nemocných. Zajímavý je některými autory popisovaný až třikrát častější výskyt hernií ve srovnání s ostatní populací. Naše nálezy naznačují i častější výskyt divertikulitidy s perforací, ale tento poznatek bude třeba ověřit na větších souborech. Co přivádí nemocného s PCHLAD k lékaři? Nejčastějším příznakem jsou bolesti v břiše nebo bedrech (20-30 %) a hematurie (15-20 %). Jindy je prvním příznakem hypertenze, infekce cyst nebo močové kaménky (především urátové). Ale někdy je stanovena diagnóza až při známkách renálního selhávání.
Pro diagnózu choroby je důležitá rodinná anamnéza (i když se může někdy onemocnění objevit bez pozitivní rodinné anamnézy - de novo – při genových mutacích). Podezření na chorobu zvýší palpační nález rezistencí v břiše – oboustranně v mezogastriu. Pro definitivní diagnózu obvykle stačí sonografické vyšetření, výjimečně je vhodné doplnit CT vyšetřením (např. k odlišení od oboustranné hydronefrózy). Diagnózu lze stanovit již časně před manifestací choroby použitím např. sonografie či genetických metod, které však mají technická omezení a jejichž interpretace je limitována. Je zde i otázka etická – někdy může stanovení diagnózy v dětství či mládí vést k úzkostem a depresím u člověka, který může žít i desítky let bez jakýchkoliv somatických potíží.
Léčení až doposud nedokáže ovlivnit podstatu nemoci, ale může zpomalit progresi choroby. Především je povinností řádně léčit hypertenzi, pokud
je přítomna, ale přitom nemocného sledovat. Ojediněle bylo u osob s polycystickými ledvinami popsáno po podání inhibitorů angiotensin-1 konvertujícího enzymu (ACEI) akutní zhoršení ledvinných funkcí. Dále je nutné léčit infekce v ledvinách. Antibiotika však poměrně obtížně pronikají do cyst. Vhodnější jsou lipofilní léky (např. trimetoprim, metronidazol, chloramfenikol, chinolony) a obvyklé je delší podávání antibiotik – aspoň 5-8 dní. Těžká a torpidní infekce si může vynutit nefrektomii. Vynětí ledviny je někdy indikováno i při tlakových potížích, při nezvládnutelném masivním krvácení z cyst nebo v některých případech při zvažování peritoneální dialýzy – k uvolnění stlačené břišní dutiny. Punkce cyst nezpomalí rozvoj základní choroby, jak se dříve soudilo, ale může dekompresí přinést úlevu od bolestí.
K selhání ledvin dojde u 50–60 % nemocných. Léčení ledvinného selhání se neliší od selhání z jiných příčin. K náhradě funkcí ledvin lze využít hemodialýzu, peritoneální dialýzu i transplantaci ledviny. Při transplantaci štěpu od příbuzné osoby musí být ovšem spolehlivě vyloučena stejná, ale doposud nemanifestní choroba u dárce. Průměrné prodloužení života těchto nemocných při použití uvedených metod je 14 let.
Nemocní se asi budou ptát svého lékaře na to, zda mohou založit rodinu a mít zdravé děti. Je třeba jim říci, že existuje přibližně 50% riziko choroby u dětí, má-li jeden z rodičů PCHLAD. Prenatální diagnostika pomocí genetických metod z choriových částic je možná u části těhotných již od 9. týdne gravidity a umožňuje případně zvážit ukončení těhotenství. Sonografický průkaz cyst se někdy podaří u plodu ve 2.-3. trimestru, ale negativní nález chorobu nevylučuje. Prenatální diagnóza však nám neřekne nic o průběhu choroby u potomků, z nichž naprostá většina se dožívá bez známek ledvinného selhání 40 či 50 i více let a u mnohých k selhání ledvin vůbec nedojde. Ve Spojených státech amerických možnost PCHLAD plodu není zdravotní indikací k ukončení těhotenství.
Za nesmírně důležité považujeme, aby jedinec s PCHLAD, který hodlá zakládat rodinu, skutečně informoval partnera o svém postižení, pokud o něm ví, a pak se společně se svým lékařem nebo s genetikem rozhodli, jak postupovat dál. Předejde se tím různým zklamáním a obviňováním v budoucnosti.
Polycystická choroba ledvin autosomálně recesivního typu (PCHLAR) (obr. 6) Toto onemocnění se objevuje v dětském věku. Je podstatně vzácnější než PCHLAD, s incidencí asi 1 : 40 000. Kromě polycystických ledvin je pravidelně přítomno postižení jater v podobě biliární dysgeneze a fibrózy (jen výjimečně cyst!).
Cysty v ledvinách vycházejí ze sběrných kanálků. V játrech je rozšíření periportálních prostorů s fibrózou, ale jaterní buňky jsou normální.
Část dětí zemře brzy po narození – především na selhání nevyvinutých (stlačených) plic. U ostatních dětí je choroba rozpoznána obvykle během prvního roku života: ledviny jsou při palpaci zvětšené, někdy i s viditelným vyklenutím bříška. Bývá hypertenze a snížení glomerulární filtrace a asi u jedné třetiny se vyvine selhání ledvin ještě v dětství. Časté je zvětšení jater, zejména levého laloku.
Diagnóza se stanovuje sonograficky.
Léčení polycystických ledvin v dětství je čistě symptomatické – překonat plicní potíže, léčit vysoký krevní tlak, poruchy minerálního hospodářství a acidobazické rovnováhy. Dojde-li k selhání ledvin, lze použít obvyklé metody náhrady jejich funkcí.
Prognóza se dnes zlepšila: děti, které přežijí novorozenecké období, se dožívají věku 15 let v 50–80 %, a to především díky intenzivnímu léčení vysokého krevního tlaku. Důležité však také je, zda se rozvine portální hypertenze.
Diagnózu lze stanovit ultrazvukem již ve 2. trimestru gravidity. V postižených rodinách lze využít DNA markery a vzhledem k závažné prognóze zvážit odpovědně další těhotenství.
Existují ještě další onemocnění ledvin s přítomností cyst – např. medulární cystóza („houbovitá ledvina“), nephronophthisa aj.
Alportův syndrom je charakterizován rodinným výskytem, změnami glomerulární membrány, poruchou sluchu a eventuálně dalšími anomáliemi.
Příčinou je porucha tvorby kolagenu. Patologický gen je v 80–90 % vázán na X-chromozom, takže způsob dědičnosti je zde obdobný jako například u hemofilie. Jen v menším procentu případů jde o autosomálně recesivní či autosomálně dominantní přenos genu.
Způsob dědičnosti u většiny nemocných s Alportovým syndromem pochopitelně vede k tomu, že bývají postiženi především jedinci mužského pohlaví a skutečně v rodinné anamnéze zjistíme onemocnění i u jiných mužů ze strany matky.
U postižených chlapců dominuje hematurie, většinou makroskopická. Proteinurie bývá obvykle malá, ale pokud je velká a projevuje se nefrotickým syndromem, pak lze předpokládat rychlou progresi onemocnění. Všichni postižení muži dospějí dříve či později do fáze renálního selhání, nejčastěji mezi 15. a 30. rokem věku. U žen – přenašeček genu – je možno nejčastěji zjistit jen intermitentní nebo trvalou mikroskopickou hematurii (progrese do ledvinného selhání je ovšem možná u žen s jiným než X-vázaným způsobem dědičnosti).
Dalším důležitým příznakem je porucha sluchu senzorineurálního typu. Zpočátku je zjistitelná jen audiometrií, ale později může vyústit až do hluchoty.
Oční změny jsou u 15–40 % nemocných. Jedná se o oboustrannou anomálii čočky, která připomíná kapku oleje ve vodě (tzv. přední lenticonus), s krátkozrakostí. Dále lze na sítnici nalézt žlutavé skvrny, které však naštěstí nezhoršují zrakovou ostrost. Častěji se popisují eroze rohovky.
Vzácnější je současná leiomyomatóza jícnu, trachey, bronchů a makrotrombocytémie (přítomnost velkých destiček s ostatními znaky Alportova syndromu je též označována jako Fechtnerův syndrom).
Diagnózu potvrdí renální biopsie elektronoptickým nálezem ztluštění a rozštěpení lamina densa bazální membrány. Nověji se zavádí kožní biopsie, která v pozitivním případě umožní stanovení diagnózy (v negativním ji však vyloučit nemůže).
Kauzální léčení Alportova syndromu není zatím možné a postižení přicházejí do dialyzačně-transplantačního programu. Otázkou, která není dosud zcela vyřešena, je darování ledviny matkou-nosičkou genu. Ojedinělé pozorování ukázalo dlouhodobou dobrou funkci zbývající ledviny dárkyně, ovšem riziko selhání solitární ledviny dárkyně bude nutné mít vždy na zřeteli.
V genetickém poradenství musíme upozornit na 50% pravděpodobnost přenosu patologického genu z matky-nosičky na potomka, přičemž pak u
chlapců (při nejčastějším způsobu dědičnosti) se nemoc může projevit. U vzácnějšího autosomálně podmíněného onemocnění mohou onemocnět ovšem i ženy.
Dnes je možné molekulárně genetickými metodami odhalit nosičství genu u ženy i stanovit prenatální diagnózu u postižených chlapců.
Nail–patella syndrom (hereditární osteo-onychodysplazie) je autosomálně dominantní porucha charakterizovaná nevývinem nebo dysplazií (tj. špatným vývinem) čéšky a nehtů, někdy i kostí v oblasti loktů a pánve. Asi v polovině případů se objevují i poruchy vývoje glomerulů s různým stupněm fokální a segmentální glomerulosklerózy, klinicky se projevující nefrotickým syndromem. U necelé jedné třetiny postižených se rozvine ledvinné selhání.
Kongenitální nefrotický syndrom bývá součástí různých vrozených poruch, včetně těch, které vzniknou v důsledku porušeného vývoje jedince (například při postižení infekcí – virem hepatitidy B, zarděnek, cytomegalovirem, syfilidou, toxoplazmózou aj.).
Z hereditárních je nejznámější autosomálně recesivní nefrotický syndrom finského typu, s lokalizací patologického genu na dlouhém raménku 19. chromozomu. Byly však popsány i jiné kongenitální nefrotické syndromy, např. sdružené s mikrocefalií (Gallowayův–Mowatův syndrom), se stenózou plicnice, stenózou pyloru, s kalcifikacemi v nadledvinkách atd. Diagnostika a léčení těchto vzácných syndromů patří do rukou nefrologicky zaměřeného pediatra.
Thesaurismózy Ke vzácnějším dědičným chorobám, u nichž může také dojít k postižení ledvin, patří střádavé choroby (thesaurismózy), jako např. AndersonovaFabryho choroba (střádání glykosfingolipidů), von Gierkeho choroba (střádání glykogenu), Gaucherova choroba (střádání glukocerebrosidů) aj.
Vrozené metabolické choroby s výrazným postižením ledvin
Cystinóza je vzácná autosomálně recesivní porucha s lokalizací patologického genu na 17. chromozomu, charakterizovaná poruchou nitrobuněčného transportu cystinu s jeho následným hromaděním v buňkách různých orgánů včetně ledvin.Především tubulární buňky jsou časně postiženy a zničeny, což vede k poruše tubulární resorpce různých důležitých látek (fosfátů, glukózy, aminokyselin). Objeví se příznaky Fanconiho syndromu: porucha růstu, křivice, renální diabetes atd. Již během prvních deseti let života obvykle dochází k rozvoji ledvinného selhání. Ukládání cystinu v dalších tkáních vede například k očním potížím (retina, cornea), hypotyreóze, hypogonadismu, postižení exokrinní i endokrinní funkce pankreatu, svalové slabosti. I když se pravidelně ukládá cystin i do mozkové tkáně, intelektuální schopnosti nemocných jsou obvykle zachovány. Diagnózu potvrdí průkaz velkého množství cystinu v leukocytech či buňkách získaných biopsií z rektální sliznice nebo ze spojivek. Léčení je obdobné jako u jiných příčin Fanconiho syndromu – především substituce tekutin, minerálů. Podávání cysteaminu může rozvoj choroby zpomalit. Při selhání ledvinných funkcí je namístě hemodialýza nebo peritoneální dialýza a především včasná transplantace ledviny: ve zdravém ledvinném štěpu není enzymatický defekt, takže v tubulárních buňkách se cystin nehromadí. Dlouhodobá prognóza ovšem je ovlivněna i extrarenálními depozity cystinu. Primární hyperoxalurie Kromě získaných hyperoxalurií (z důvodů alimentárních, při poruchách střevních atd.) existuje vrozená porucha metabolismu glykooxalátů, která vede k nadprodukci oxalátů. Existuje několik podtypů, ale u všech dochází posléze k ukládání oxalátů, mimo jiné v ledvinách, kde kromě toho je sklon k recidivující oxalátové urolitiáze. Jakmile ledviny nedokážou oxaláty účinně odstraňovat, objevují se projevy systémové oxalózy – ukládání
do stěn tepen, do myokardu, kostí apod. a vznikají gangrény, poruchy srdečního převodu, osteoskleróza apod. Většina nemocných umírá do 40. roku věku. Diagnózu lze dnes potvrdit speciálními metodami, které odhalí deficientní enzym.V léčení je nezbytný velký příjem tekutin – nejméně 3000 ml za den, protože rozpustnost oxalátů je malá a při menším množství tekutiny jejich eliminace ledvinou klesá. Dále se podává ve vysokých dávkách pyridoxin – bohužel, jen u části nemocných je na tuto terapii příznivá odpověď. Transplantace samotné ledviny má neuspokojivé výsledky, protože časně dochází k recidivě oxalózy v ledvině. Naproti tomu transplantace jater vede u nejčastějšího typu oxalózy k výborným výsledkům, protože zdravá játra obsahují chybějící enzym alanin-glyoxylát-aminotransferázu. Transplantace jater by se měla provést včas, anebo ji pak provést jako kombinovanou transplantaci jater a ledviny. Vrozené poruchy metabolismu purinů jsou častější než cystinóza a primární hyperoxalurie. Jsou známy rodiny, kde se vyskytuje dna, která nakonec může postihnout i ledviny. Nověji však byla popsána familiární dnavá juvenilní nefropatie s manifestací dnavé artritidy a primární intersticiální nefritidy již ve 2. dekádě života. Jde o autosomálně dominantní onemocnění s lokalizací patologického genu na krátkém raménku 16. chromozomu. Ve světě bylo zatím popsáno jen devět postižených rodin a jedna rodina byla popsána a geneticky dokumentována v České republice zásluhou pražských autorů Pavelky, Šebesty, Stibůrkové, Malého, Chadimové. Fakomatózy Postižení ledvin bývá též u následujících dvou zajímavých chorob, řazených mezi tzv. fakomatózy. Tuberózní skleróza (Pringleova ch., Bournevillova ch.) je vrozené postižení ledvin, mozku, kůže, eventuálně i dalších orgánů. Zdá se, že se uplatňují patologické geny, z nichž jeden se předpokládá na dlouhém raménku 9. chromozomu a druhý na krátkém raménku 16. chromozomu. V ledvinách bývají cysty a angiolipomy. Cysty mohou být hmatné. Častá je hematurie a renální selhání. Postižení CNS se projevuje epileptickými záchvaty a mentální retardací. Na kůži bývají angiofibromy (tzv. adenoma sebaceum). Fibrotické uzlíky mohou být patrné i na sliznici dásní. Asi v polovině případů jsou na sítnici šedožlutavé prominující skvrny. U menšího počtu nemocných je v srdci rabdomyom, většinou asymptomatický. Řada nemocných s tuberózní sklerózou má však frustní formu onemocnění – s přítomností jen některých z uvedených projevů. Kauzální léčení není možné. Přichází v úvahu symptomatická terapie, eventuálně i dialýza. Von Hippel–Lindauova choroba je charakterizována cystami v ledvinách, pankreatu, oboustranným renálním karcinomem, častým výskytem hemangioblastomů mozku, nádory nadvarlete i jinými anomáliemi. Jde o autosomálně dominantní onemocnění. Podkladem je patologický gen lokalizovaný na krátkém raménku 3. chromozomu. Onemocnění se obvykle projeví mezi 10. a 40. rokem věku. Klinické projevy jsou velmi variabilní – závisí na tom, které orgány byly postiženy. K selhání ledvin obvykle nedochází, pokud ovšem není nutná bilaterální nefrektomie. Ve Fakultní nemocnici v Plzni sledují odborníci z Urologické kliniky a Šiklova patologicko-anatomického ústavu již déle než 7 let nemocného s touto chorobou: 24letý muž měl dva roky závratě a progredující poruchu sluchu. V roce 1994 na CT mozku byly zjištěny léze v oblasti mozečku a v pravé pyramidě, téměř současně byl odhalen nádor levého nadvarlete a ojedinělé cysty v ledvině a pankreatu. Následoval chirurgický výkon s odstraněním hemangioblastomů mozku a mozečku a poté urologická operace s vynětím papilárního kystadenomu nadvarlete. Nemocný byl dispenzarizován. V roce 1998 byl zjištěn karcinom levé ledviny, který nebylo možno řešit záchovnou operací a byla nutná levostranná nefrektomie. Následující rok byl na pravé ledvině – kromě mnohočetných cyst – zjištěn v dolním pólu nádor. Urologové uskutečnili resekci části pravé ledviny s odstraněním dobře diferencovaného renálního karcinomu. Poté byl nemocný léčen onkologem chemoterapií, interferonem alfa a interleukinem 2. Existuje ještě mnoho dalších vrozených syndromů, které v sobě zahrnují i postižení ledvin, ale jsou velmi vzácné. Např.: Laurencův–Moonův– Biedlův syndrom, při němž bývá postižení bazální membrány glomerulů i tubulů, častá je obezita a polydaktylie. Nebo Wiskottův–Aldrichův syndrom, pro který je typická vrozená porucha imunity a trombocytopenické krvácení. Bývá hematurie, ale i proteinurie. Vrozená onemocnění ledvin a močových cest mohou být příčinou chronického selhání ledvin. V tabulkách č.1, č. 2, č. 3 a č. 4 jsou uvedeny případy, kdy vrozené choroby ledvin či močových cest byly příčinou chronického selhání ledvin a posléze důvodem k dialyzačnímu léčení na I. interní klinice v Plzni. Soubor pochází z období 1969 až1998, tedy za prvních 30 let činnosti dialyzačního střediska a výsledky jsou jistě ovlivněny tím, že zpočátku nebylo možno dialyzovat osoby vyššího věku, s diabetem apod. Uvedeny jsou pouze ty osoby, které v uvedeném období zemřely a jejichž diagnóza byla potvrzena pitvou v Šiklově ústavu. Poděkování. Autor děkuje prim. MUDr. P. Toufarové a MUDr. J. Koubovi z Urologické kliniky FN v Plzni a as. MUDr. M. Ludvíkové a MUDr. Š. Hadravské ze Šiklova patologicko-anatomického ústavu FN v Plzni za laskavé zapůjčení obrázků a příslušné dokumentace. Práce byla podpořena hlavním výzkumným záměrem Karlovy univerzity v Praze - Lékařské fakulty v Plzni „Náhrada funkce ledvin dialýzou a transplantací“ č. 206032, 111400002. LITERATURA 1. Davison AM, Cameron JS, Gruenfeld JP, Kerr DNS, Ritz E, Winearls G: Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 2nd Edition, Vol. III. -
Oxford Medical Publications, Oxford 1998. 2. Merta M: Vrozené vývojové vady (in: Pavel Klener et al.: Vnitřní lékařství. Část: Nefrologie, s. 587–591). – 1. vydání.- Galén, Praha 1999. 3. Schück O, Tesař V, Teplan V a kol: Klinická nefrologie. Medprint, Praha 1995. 4. Teplan V: Praktická nefrologie, Grada Publishing, Praha 1998. doc. MUDr. J. Motáň, CSc. I. interní klinika LF UK a FN v Plzni Alej Svobody 80 304 60 Plzeň
