Univerzita Palackého v Olomouci Pedagogická fakulta Katedra antropologie a zdravovědy
Bazální stimulace v teorii a pedagogické praxi
Diplomová práce
Autor:
Lucie Jadlovcová V. ročník – kombinované studium USZP
Vedoucí práce: Mgr. et Mgr. Jitka Tomanová, Ph.D.
Olomouc 2009
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny řádně citovala a uvedla.
V Ostravě …………………
…...…..………………………
Děkuji Mgr. et Mgr. Jitce Tomanové PhD. za vedení diplomové práce, Doc. Mgr. Martině Ciché, PhD. a svému manželovi Mgr. Filipovi Jadlovcovi za podporu.
V Ostravě …………
…………………………………….
Motto:
„Život je možný pouze ve vztahu.“ J. Piaget
Obsah Úvod………………………………………………………. 1
8
Význam bazální stimulace v předmětu ošetřovatelství ………………………………………………………………
9
2
Historický vývoj konceptu bazální stimulace……………
10
2.1
Vysvětlení pojmu a hlavní myšlenka konceptu………………….....
10
2.2
Vznik konceptu…………………………………………………….....
11
2.3
Autoři konceptu………………………………………………………
12
2.4
Vznik konceptu u nás………………………………………………...
12
2.5
Současná situace……………………………………………………...
13
3
Teoretická východiska konceptu bazální stimulace …….
14
3.1
Neurofyziologický model vývoje………………………………….....
15
3.1.1 Stavba nervového systému…………………………………………..
16
3.1.2 Fyziologie centrální nervové soustavy………………………………
16
3.1.3 Fyziologie chování a paměti…………………………………………
18
3.1.4 Stimulace vnímání……………………………………………………
19
3.1.4.1 Vývoj vnímání……………………………………………....
20
3.1.4.2 Podstata vnímání……………………………………………
21
3.1.4.3 Techniky konceptu bazální stimulace pro stimulaci
3.2
vnímání………………………………………………………
23
Genetické prvky vývojové psychologie……………………………...
24
3.2.1 Ontogenetický vývoj centrální nervové soustavy a neurologická
24
činnost……………………………………………………………….... 3.3
Poznatky z fyzioterapie……………………………………………....
24
3.3.1 Podpora hybnosti…………………………………………………….
24
3.3.1.1 Vývoj pohybových schopností………………………………
25
3.3.1.2 Řízení hybnosti……………………………………………...
25
3.3.1.3 Stimulace a podpora motoriky……………………………..
25
3.3.1.3.1
Bobath koncept……………………………………..
26
Poznatky z psychologie……………………………………………....
27
3.4.1 Komunikace…………………………………………………………..
27
3.4.2 Komunikace v konceptu bazální stimulace………………………....
28
3.4
4
Prvky bazální stimulace…………………………………...
30
4.1
Základní prvky bazální stimulace…………………………………..
31
4.1.1 Somatická stimulace………………………………………………….
32
4.1.1.1 Vnímání tělesného schématu………………………………..
32
4.1.1.2 Význam doteků v ošetřovatelské péči……………………....
36
4.1.1.3 Somatické stimulace podle konceptu bazální stimulace…..
38
4.1.1.3.1 Somatická stimulace zklidňující…………………...
38
4.1.1.3.2 Somatická stimulace povzbuzující………………....
40
4.1.1.3.3 Neurofyziologická stimulace……………………....
42
4.1.1.3.4 Diametrální stimulace……………………………...
43
4.1.1.3.5 Symetrická a rozvíjející se stimulace……………...
44
4.1.1.4 Polohování…………………………………………………....
45
4.1.1.4.1 Poloha mumie……………………………………....
46
4.1.1.4.2 Poloha hnízdo……………………………………....
46
4.1.1.5 Kontaktní dýchání a masáž stimulující dýchání …….......
47
4.1.2 Vibrační stimulace…………………………………………………...
50
4.1.3 Vestibulární stimulace……………………………………………….
52
4.2
Nádstavbové prvky bazální stimulace……………………………...
54
4.2.1 Optická stimulace……………………………………………………
54
4.2.2 Auditivní stimulace………………………………………………….
56
4.2.3 Orální stimulace……………………………………………………..
58
4.2.4 Olfaktorická stimulace………………………………………………
61
4.2.5 Taktilně haptická stimulace………………………………………...
61
5
Bazální stimulace v ošetřovatelské péči………………….
63
5.1
Pojetí bazálně stimulující ošetřovatelské péče……………………..
63
5.2
Cíle bazálně stimulující ošetřovatelské péče……………………….
65
5.3
Aspekty v práci s konceptem bazální stimulace…………………...
66
5.4
Zásady v péči s konceptem bazální stimulace……………………...
66
5.4.1 Potřeba základních životních potřeb……………………………….
66
5.4.2 Plánování ošetřovatelské péče a její ritualizace…………………...
68
5.4.3 Dokumentování ošetřovatelské péče……………………………….
69
5.5
Biografická anamnéza ………………………………………………
69
5.6
Příspěvky ……………………………………………………………..
71
5.6.1
Ošetřuj nemocné duší ……………………………………………….
71
5.6.2
Bazální stimulace – pohled ze zákulisí ……………………………..
74
6
Bazální stimulace v pedagogické praxi…………..……....
77
6.1
Příprava učitele na výuku konceptu bazální stimulace …………..
78
6.1.1
Výuka v konceptu bazální stimulace ……………………………….
80
6.1.1.1 Charakteristika učitele a jeho kompetence ……………….
84
6.1.1.2 Charakteristika žáka střední školy ………………………..
86
6.1.1.3 Materiální a didaktické prostředky ve výuce BS ………...
87
Výukové cíle v konceptu bazální stimulace ………………………..
90
6.1.2.1 Taxonomie kognitivních cílů dle Blooma …………………
91
6.1.2.2 Taxonomie afektivních cílů dle Niemierka ……………….
93
6..2.2.3 Taxonomie psychomotorických cílů dle Davea .... ……….
95
Metody ve výuce konceptu bazální stimulace ...…...….……………
96
6.1.3.1
Klasifikace metod výuky dle Maňáka ……………………
97
6.1.3.2
Výběr metod pro výuku bazální stimulace ………………
98
6.1.3.2.1 Instruktáž ve výuce bazální stimulace …………….
101
Učební úlohy ve výuce bazální stimulace …………………………..
102
6.1.4.1
Třídění a systematizace učebních úloh …………………...
103
6.1.4.2
Formy učebních úloh …………………………………...…
105
Hodnocení ve výuce konceptu bazální stimulace …………………
110
Závěr………………………………………………………..
115
Seznam použité a prostudované literatury…..…………..
116
Slovníček odborných výrazů……………………………..
119
Seznam příloh……………………………………………..
122
6.1.2
6.1.3
6.1.4
6.1.5
ÚVOD Pro tuto diplomovou práci jsem si zvolila téma mě velmi blízké. Důvodem je nejen to, že jsem se roli sestry v konceptu bazální stimulace věnovala ve své absolventské práci na vyšší odborné škole zdravotnické, ale především proto, že je to téma o člověku a pro člověka. Vychází z prenatálního období a používá prostředků, které jsou člověku přirozené a blízké. Pro učitele, studenty, pracovníky věnující se zdravotně-sociální oblasti, je koncept bazální stimulace velmi významný a důležitý, přesto mu není složité porozumět. Cílem této diplomové práce je vytvořit
komplexní pohled na koncept bazální
stimulace s využitím také v pedagogické praxi. Cílovou skupinu tvoří především učitelé středních zdravotnických škol (i vyšších zdravotnických škol), ale i ostatní zabývající se zdravotně - sociální oblastí, případně také samotní příbuzní klientů. Práce je pojata čistě teoreticky a zabývá se vznikem konceptu v zahraničí i u nás, autory konceptu, hlavní myšlenkou a vůbec podstatou konceptu, jeho teoretickými východisky, základními i nádstavbovými prvky a bazální stimulací v ošetřovatelské péči. V didaktické části této práce jsem se zaměřila na didaktickou přípravu konceptu bazální stimulace pro učitele, která má sloužit jako vzor pro aplikaci teoretických, ale i praktických dovedností do výuky. Bazální stimulace se vyučuje na středních zdravotnických školách v předmětu
ošetřovatelství,
ale
může
být
také
obsahem
předmětů
psychologie
a komunikace. Přikládám názorné přílohy, které mohou sloužit také jako didaktický materiál, bez kterých by představa o konceptu a jeho praktickém využití byla nedostatečná a neúplná. Představu o významu konceptu pro ošetřovatelskou praxi jsem dále doplnila o dva velmi poutavé příspěvky z internetového zdroje. V této práci čerpám ze svých zkušeností s konceptem bazální stimulace získaných v základním kurzu bazální stimulace, ale také z praktických zkušeností. Poznatky z nádstavbového semináře a jejich uvedení v této práci mi poskytla PhDr. Karolína Friedlová, se kterou jsem spolupracovala při psaní mé absolventské práce. Některé prvky bazální stimulace jsem uplatnila na své odborné praxi na VZŠ - LDN Radvance, novorozenecké JIP a neu. odd. v Ostravě. Jejich fotografie uvedené v přílohách jsou se souhlasem poskytnutým při psaní mé absolventské práce. Doufám, že toto komplexní zpracování zpřehlední a usnadní nejen výuku, ale také přispěje k uvědomění si důležitosti a významnosti konceptu bazální stimulace pro praxi.
-8-
1. Význam bazální stimulace v předmětu ošetřovatelství. Na začátek musím upozornit na tvrzení první certifikované lektorky a autorky konceptu bazální stimulace u nás v České republice PhDr. Karolíny Friedlové: „… studijní text neopravňuje učitele k integraci praktických prvků konceptu bazální stimulace do výuky či k pořádání praktických seminářů s touto problematikou. Kompetentnost pro použití praktických technik konceptu ve výuce či ošetřovatelské péči u lůžka nemocného lze získat jen absolvováním kurzů bazální stimulace v ošetřovatelské péči. Koncept je takto právně chráněn před tím, aby nekompetentní osoba nepoškodila pacienta v praxi“ (Friedlová, 2006, s.3).
Současná medicína je na vysoké profesionální úrovni a také ošetřovatelství jako samostatný obor se opírá o nejnovější vědecké poznatky a vychází rovněž z vlastního ošetřovatelského výzkumu. Ošetřovatelská péče se tak mnohdy stává péčí, která nejen podporuje léčebný proces, ale je terapeutická vyžadující vysokou profesionalitu poskytované péče a holistický přístup ke klientovi. Na člověka se tedy pohlíží jako na bio-psycho-sociální jednotku se všemi jeho tělesnými, psychickými a sociálními potřebami (Friedlová, 2007). V péči o těžce postižené lidi zejména v intenzívní medicíně (kraniocerebrální poranění, CMP, komatózní stavy, apalický syndrom), dále v psychiatrii, onkologii, geriatrii (Morbus Alzheimer), klienty neklidné, dezorientované, v intenzivní péči o nedonošené děti, postižené děti, v domácí i ambulantní péči, je nejnáročnějším úkolem pracovníků pečujících o tyto lidi pochopit jejich potřeby, porozumět jim a poskytnout jim profesionální a současně humánní péči, která vychází z jejich potřeb (Friedlová, 2003, Sestra, č.1). Z dosažených výsledků v klinické praxi je patrné, že koncept bazální stimulace výrazně přispěl ke zvýšení kvality a profesionalizace ošetřovatelské péče na území České republiky (Friedlová, 2007, s.9). Z výzkumu zpracovaného v mé absolventské práci, kde byly zpracovány dotazníky 30-ti zdravotních sester z FNsP Ostrava a MN Ostrava vyplynulo, že 93% těchto sester (z JIP a ARO) o konceptu bazální stimulace slyšelo a 79% jej na svém pracovišti aplikuje. Nejčastěji se s konceptem bazální stimulace setkaly na odborném semináři a to v 72%. Žádná z nich se s ním tedy nesetkala při svém studiu. Z toho vyplývá, že neznalost některých sester, které se s tímto konceptem nesetkaly jsou, mimo nedostatek času, personálu a pomůcek,
-9-
jednou z překážek v aplikaci konceptu bazální stimulace do praxe. Nehraje až tak velkou roli tedy délka praxe sester, jejich věk ani nevhodné podmínky pro jeho aplikaci, ale pouhá neznalost tohoto konceptu a tím snížení šancí jej v pracovním kolektivu prosadit (Orešanská, 2004). Z uvedeného výzkumu je očividná nutnost seznámit s konceptem bazální stimulace již žáky na středních zdravotnických školách. V předmětu ošetřovatelství na středních zdravotnických školách oboru zdravotnický asistent, by se žáci měli seznámit s konceptem bazální stimulace v teoretické i praktické rovině, event. si techniky bazální stimulace procvičit v předmětu ošetřovatelská péče a v navazující odborné praxi. Význam zavedení konceptu bazální stimulace do těchto předmětů spatřuji právě v připravenosti budoucích zdravotnických pracovníků implementovat koncept bazální stimulace v ošetřovatelské praxi, kolektivu a zvýšit tak úroveň ošetřovatelské péče a prestiž povolání zdravotní sestry.
2. Historický vývoj konceptu bazální stimulace 2.1. Vysvětlení pojmu a hlavní myšlenka konceptu bazální stimulace
Pojem bazální znamená elementární. Jedná se o základní nabídku, která se realizuje v nejjednodušší podobě. Pojem stimulace znamená, že nabízíme podněty všude tam, kde se je jedinec s těžkým postižením vzhledem ke svému poškození není schopen sám postarat o dostatečný přísun přiměřených podnětů potřebných pro svůj vývoj (Vítková, 2001). Bazální stimulace je komunikační, interakční a vývoj podporující stimulační koncept, který se orientuje na všechny oblasti lidských potřeb (www.bazalni-stimulace.cz). Je souborem technik vedoucích k podpoře vnímání klienta, přispívající k jeho zklidnění, k uspokojení jeho potřeb a k rozvoji osobnosti (Cveková, 2006). Koncept je první zpracování a stále se vyvíjí, je otevřený změnám, dalšímu vývoji a novým změnám (Friedlová, 2005). Potřeba holisticky vnímat jedince je hlavní myšlenkou konceptu bazální stimulace. Tento koncept vychází z předpokladu individuální strukturované péče, kterou umožňuje biografická anamnéza klienta (viz. příloha č.2) a druhým podstatným faktorem je integrace klientovy nejbližší osoby do péče. Tato ošetřovatelská péče umožňuje neustálý, ale situaci
- 10 -
klienta přiměřený přísun podnětů z vlastního organismu, ale také z jeho okolního světa. Základem péče jsou zkušenosti se svým tělem z období prenatálního vývoje (www.bazalni-stimulace.cz). Cílem je podpora rozvoje vlastní identity klienta, umožnit mu orientaci na svém těle a následně v jeho okolí a také podpora komunikace na úrovni jemu adekvátních komunikačních kanálů (www.bazalni-stimulace.cz). Koncept vychází z myšlenky Piageta: „Život je možný pouze ve vztahu“ a z těchto principů (Friedlová, 2003, s. 2):
smysly vnímání se utvářejí postupně
schopnosti a činnosti člověka mají společné neuronální propojení
člověka formují jeho zkušenosti
člověk vnímá tak dlouho, pokud dýchá
nejasné podněty vedou k snížené schopnosti reagovat → mrtvolný reflex
2.2. Vznik konceptu
Na počátku 70. let minulého století začal prof. Dr. Andreas Fröhlich rozvíjet koncept u dětí s velmi těžkými změnami v oblasti vnímání z důvodů hluboké mentální retardace, kdy nebylo možné navázat verbální komunikaci, protože jejich schopnosti v této oblasti byly velmi omezené nebo skoro žádné. Navázal velmi úspěšně komunikaci s těmito dětmi na úrovni somatické, vestibulární a vibrační komunikace (Friedlová, 2006; 2007). Po prostudování a vyhodnocení vědeckých studií z oblasti prenatální vývojové psychologie prokázal, že základní vrozené schopnosti každého lidského organismu v oblasti percepce poskytují dostatek výchozího pracovního materiálu pro podporu a stimulaci vnímání a komunikace. Koncept se tak stal uznávaným pedagogicko – ošetřovatelským konceptem (Friedlová, 2006; www.bazalni-stimulace.cz). Společně se zdravotní sestrou prof. Christel Bienstein modifikovali koncept pro ošetřovatelskou péči a dnes máme takovou formu konceptu bazální stimulace, která je dobře integrovatelná do každodenní ošetřovatelské péče (Friedlová, 2006).
- 11 -
2.3. Autoři konceptu
Autorem konceptu je prof. Dr. Andreas Fröhlich (viz. příloha č.1), odborník na speciální pedagogiku. Od roku 1970 pracoval v Rehabilitačním centru Landstuhl v Německu a
s dětmi,
intelektovými
které
změnami.
se
narodily
Během
svého
s těžkými pětiletého
kombinovanými vědeckého
somatickými
projektu
v rámci
doktorandského studia vypracoval koncept bazální stimulace jako pedagogicko – psychologickou aktivitu. Je autorem řady publikací a neustále pracuje na rozvoji konceptu bazální stimulace (Friedlová 2006; 2007). Bazální stimulaci rozvinula a do ošetřovatelské péče přenesla v 80. letech 20. století zdravotní sestra prof. Christel Bienstein (viz. příloha č.1). Koncept aplikovala v ošetřovatelské péči o dlouhodobě nemocné a do péče v intenzívní medicíně. Vede Institut výzkumu ošetřovatelství na lékařské fakultě privátní univerzity ve Witten/ Herdeke v Německu. Nyní zpracovává mnoho studií, které se zabývají různými prvky BS v různých oblastech medicíny a vede výzkumné projekty v oblasti změn lidského vnímání (Friedlová, 2007). Prof. Christel Bienstein a prof. Andreas Fröhlich se také společně podílejí na vědeckých projektech v oblasti konceptu bazální stimulace a vypracovali systém vzdělávání lektorů konceptu bazální stimulace (Friedlová, 2007).
2.4. Vznik konceptu u nás
V České republice poprvé informovala o konceptu zdravotnickou veřejnost v roce 2000 prostřednictvím publikací v časopise Sestra a na multioborové ošetřovatelské konferenci PhDr. Karolína Friedlová (viz. příloha č.1). Je jedinou certifikovanou lektorkou konceptu Bazální stimulace v České republice.
V roce 1988 ukončila střední
zdravotnickou školu a v letech 1988-2003 působila jako zdravotní sestra na privátní klinice v Rakousku a Univerzitní klinice v Mnichově. Vystudovala mimo jiné bakalářské studium ošetřovatelství na Lékařské fakultě UK Praha a absolvovala magisterské studium na Katedře antropologie a zdravovědy, Pedagogické fakulty UP Olomouc. Na Akademii ve Vídni ukončila studium na lektora konceptu Bazální stimulace. V roce 2007 obhájila doktorát. Od roku 2003 do roku 2005 byla odbornou asistentkou na Katedře ošetřovatelství Zdravotně sociální fakulty Ostravské univerzity. V roce 2005 byl založen v České - 12 -
republice Institut bazální stimulace (J. Opletala 680, 738 02 Frýdek-Místek), aby byla garantována
kvalita
zavádění
konceptu
do
praxe.
Institut
organizuje
základní
a nástavbové kurzy konceptu, novinkou budou rozšiřující a prohlubující semináře, supervize pro pracoviště pracující s konceptem Bazální stimulace, odborné poradenství a také finančně podporuje některá dětská zařízení. Je členkou Mezinárodní asociace Bazální stimulace. Jako certifikovaná lektorka garantuje kurzy vedené lektory vyškolenými Institutem bazální stimulace. V současné době je odbornou asistentkou na PFF Slezské univerzity v Opavě a patronkou Dětského domova pro děti do 3 let Ostrava (Friedlová, 2007; www.bazalni-stimulace.cz). PhDr. Karolína Friedlová je autorkou několika publikací a také publikuje ve sbornících z konferencí, ročenkách, v časopise Sestra.
2.5. Současná situace
Dnes díky rozšiřování konceptu bazální stimulace prostřednictvím kurzů, seminářů, konferencí, internetu a dostupného počtu literatury v českém jazyce, se koncept bazální stimulace stále více rozšiřuje mezi odborníky, zdravotníky, ale také laiky. Má za sebou fázi dokazování a přesvědčování a nyní je v období zavádění do praxe, realizace, diskuzí, sdělování nových poznatků a zkušeností. Bazální stimulace patří v současnosti v zemích Evropské unie k nejpopulárnějším ošetřovatelským konceptům v ošetřovatelství. V zahraničí je koncept také integrován do osnov ve výuce ošetřovatelství na zdravotnických školách, v klinické praxi se s konceptem pracuje na mnoha pracovištích (Friedlová, 2006; 2007). K dnešnímu dni působí v celé Evropě více než 800 lektorů konceptu bazální stimulace. Lektoři musí absolvovat na vybraných vzdělávacích institucích v zahraničí čtyřsemestrální studium konceptu a složit závěrečné zkoušky. Lektoři se sdružují v Mezinárodní asociaci bazální stimulace. Aplikovat prakticky koncept do péče je možné pouze na základě absolvování certifikovaného kurzu bazální stimulace pod vedením lektora, který zodpovídá za správné nacvičení technik konceptu (Friedlová, 2007). Absolventi kurzů v České republice obdrží stejný certifikát jako absolventi zahraničních kurzů, certifikát je pak platný v celé Evropské unii (www.bazalni-stimulace.cz; Friedlová, 2006). Celkový počet vyučovacích hodin základního kurzu bazální stimulace je 24 hodin, výuka probíhá ve třech dnech a v nádstavbovém kurzu pak 16 hodin. Počet účastníků - 13 -
kolísá mezi 16-22. Časový harmonogram kurzu je 8 vyučovacích hodin denně. Obsahovou náplň kurzu tvoří teoretická výuka (40%) podpořená prožitkovými cvičeními a praktická výuka (60%) (Friedlová, 2007, Cesta k humánnímu ošetřovatelství). Od roku 2004 je koncept v České republice integrován do tématických plánů pro studijní program zdravotnický asistent na středních zdravotnických školách ve výuce ošetřovatelství na zdravotnických školách a zohledněn ve Vyhlášce MZ ČR o stanovení činnosti náplně všeobecné sestry ve Sbírce zákonů 424 Sb. z roku 2004 (příloha č. 19). Učitel na škole musí být samozřejmě zároveň lektorem konceptu bazální stimulace, teprve poté je oprávněn aplikovat prvky konceptu do ošetřovatelské péče. Absolventi opouštějí školu již s certifikátem o absolvování základního kurzu, který je opravňuje aplikovat koncept do ošetřovatelské péče v praxi (Friedlová 2005, Sestra, č.11; Friedlová, 2007).
3. Teoretická východiska konceptu bazální stimulace Koncept
vychází
z
poznatků
speciální
pedagogiky,
fyziologie,
anatomie,
neurologie, vývojové psychologie a ošetřovatelství. Teoretická základna konceptu se zakládá na předpokladech neurofyziologického modelu vývoje, genetických prvcích vývojové psychologie, poznatků z fyzioterapie (především konceptu Bobath, viz. dále kapitola 3.3.1.3.1), psychologie a pedagogiky. Pohyb, komunikace a vnímání a jejich úzké propojení jsou základními prvky konceptu. Na klienta pohlížíme jako na partnera a jsou respektovány jeho zachovalé schopnosti v oblasti vnímání, lokomoce a komunikace (Friedlová, 2006; www.bazalni-stimulace.cz). Fröhlich čerpá z Urschuly Haupt, která dala do souvislosti sedm nejdůležitějších oblastí vývoje osobnosti člověka (viz. obr. 1). Naznačené spojovací čáry na obrázku mají ukázat, že žádná oblast ve vývoji osobnosti není možná bez druhé. Každá oblast působí na další, teprve všechny oblasti ovšem vytvářejí jednotu. Vycházíme z toho, že každý žijící člověk sbírá zkušenosti ze všech těchto oblastí a také je v nich prožívá. Všechny složky jsou stejně důležité a všechny tyto složky působí společně (Friedlová, 2006; Vítková, 2001). Díky naši schopnosti vnímat jsme se naučili pohybovat a komunikovat. Pohyb, vnímání a komunikace se vzájemně ovlivňují. Vnímání umožňuje pohyb a naopak komunikace je umožněna díky pohybu a vnímání (Friedlová, 2003, s. 5).
- 14 -
vnímání
myšlení
sociální zkušenost
komunikace
pohyb
Obr. 1
pocity
tělesná zkušenost
Znázornění celistvosti ve vývoji člověka (Vítková, 2001, s.5)
Teoretická základna pro koncept bazální stimulace je založena na čtyřech předpokladech (Friedlová, 2006): 1. Neurofyziologický model vývoje 2. Genetické prvky vývojové psychologie 3. Poznatky z fyzioterapie 4. Poznatky z psychologie
3.1 Neurofyziologický model vývoje
Oddíly CNS: páteřní mícha (medulla spinalis), prodloužená mícha (medulla oblongata), most Varolův (pons Varoli), střední mozek (mesencephalon), mozeček (cerebellum), mezimozek (diencephalon) – talamus a hypotalamus, bazální ganglia, limbický systém, mozková kůra (neopalium, neokortex) (Čihák, 2004).
- 15 -
3.1.1
Stavba nervového systému
Neuron, nervová buňka, je základní funkční a histologická jednotka nervové tkáně. Jsou to vysoce specializované buňky, schopné přijmout, vést, zpracovat a odpovědět na speciální signály. Přenáší a zpracovávají informace z vnitřního i vnějšího prostředí a tím podmiňují schopnost organismu na ně reagovat (Trojan, 1994). Neuron jako základní jednotku nervové tkáně popsal roku 1835 J. E. Purkyně (www.wikipedia.cz). Neuron zahrnuje tělo nervové buňky včetně jejich výběžků (viz. příloha č. 3). Výběžky jsou dvojí. Jedny vzruchy přijímají – dendrity, a je jich na neuronu zpravidla větší počet, bývají kratší a bohatě se větví. Druhé výběžky vedoucí vzruchy směrem od těla neuronu označujeme jako neurity (axony) (Trojan, 2003). Neurony vytvářejí komplikovanou a vzájemně mnohočetně propojenou síť a mezi neurony existují různé typy kontaktů. Když se axony většiny neuronů větví a rozbíhají na značný počet neuronů, říkáme tomu divergence. To znamená, že vzruch přiváděný jedním axonem může vyvolat vzruchovou aktivitu ve více buňkách. Sbíhání řady nervových výběžků neuronů na jedné společné nervové buňce nazýváme konvergence (Trojan, 2003; Friedlová, 2007). Nervová soustava se dělí na centrální (ústřední) a periferní (obvodovou). Centrální nervová soustava (dále jen CNS), tvořena mozkem a míchou, je nejvýše postaveným a integrujícím systémem v organismu. Vyniká přesností a rychlostí registrace obrovského kvanta informací o stavu zevního a vnitřního prostředí organismu. Další významnou činností je její preciznost a rychlost zpracování těchto vstupních údajů a jejich další analýza za využití předchozích informací kumulovaných v paměťových stopách. Periferní nervový systém(obvodovou) zajišťuje prostřednictvím obvodových nervů spojení CNS s ostatními orgány těla. Patří sem nervy mozkové, míšní a vegetativní (útrobní) (Trojan, 1994; Čihák, 2004).
3.1.2
Fyziologie centrální nervové soustavy
Identita nervového systému znamená, že i když je funkce každé CNS založena na jednotných a přesně specifikovatelných principech, je výsledná činnost CNS každého jedince jedinečná a nezaměnitelná (Friedlová, 2007). Plasticitu vysvětluji v kapitole 3.1.4.2. - 16 -
Vše, co se děje mimo organismus nebo uvnitř organismu, zachycují receptory ve smyslových orgánech a tyto změny, které na receptory působí jsou různé fyzikální (mechanické, tepelné, elektrické) nebo chemické síly a nazývají se podněty – stimuly (Trojan, 1994). Dále viz. kapitola 3.1.4.2. Receptory rozdělujeme na (Friedlová, 2007):
exteroreceptory – přijímají podněty ze zevního prostředí a jsou to klasické smysly – zrak, sluch, hmat, čich a chuť
proprioreceptory – registrují polohu a pohyby těla – svalová vřeténka a šlachová tělíska
interoreceptory – odpovídají na mechanické
a chemické podněty vnitřního
prostředí
Integrační funkce CNS je princip vzájemné spolupráce. Týká se především příjmu informací ze zevního a vnitřního prostředí, jejich zpracování v rámci jednotlivých oddílů CNS a adekvátní reakce na změnu podmínek zevního a vnitřního prostředí
(Friedlová,
2006). Senzorické systémy přijímající podněty ze zevního a vnitřního prostředí organismu jsou: somatoviscerální, vestibulární, čichový, chuťový, sluchový, zrakový. CNS je komplex analyticko-syntetických integračních celků a funkčně nejvýznamnější jsou mozkový kmen a mezimozek, limbický systém a mozková kůra (Trojan, 2003). Mozková kůra vykonává detailní analýzu zevního a vnitřního prostředí organismu a uchovává v krátkodobé a dlouhodobé paměti většinu přijatých informací. Integruje většinu motorických a senzorických oblastí CNS (viz. příloha č.3). Z hlediska hierarchie stojí tedy neokortex nejvýše. Dělá člověka člověkem. Brodmanova mapa neokortexu plošně člení mozkovou kůru do jednotlivých
oblastí (areí) (viz. příloha č.3) a při
patologických procesech se mohou do určité míry zastupovat (Trojan, 2003). Limbický systém (viz. příloha č.3) zahrnuje část mozkové kůry a některé podkorové oblasti a integruje mechanismy řízení vnitřního prostředí a komplexní vztahy organismu a zevního prostředí. Je významně zapojen do procesu ukládání, retence a vybavování informací – paměti. Jednoznačně je prokázána souvislost limbického systému s pocity emocí a emočním chováním a také jeho vztah k řízení vnitřního prostředí (Trojan, 1994). Mozkový kmen a mezimozek zajišťují základní životní funkce, podílejí se také na
řízení
motoriky,
analýze
signálů
jak - 17 -
z interoreceptorů,
tak
z exteroreceptorů
a proprioreceptorů. Ovlivňují také prvky učení a paměti, které mají vztah k teritoriu, potravě a rozmnožování (Trojan, 1994). Ty oblasti mozkové kůry, které nemůžeme jednoznačně zařadit ani k senzorickým, ani k efektrorovým, ale významně podílející se na asociačních a integračích procesech v CNS, označujeme jako asociační oblasti (Friedlová, 2006).
3.1.3
Fyziologie chování a paměti
Na výsledném chování člověka se podílejí v různém poměru a vzájemně se doplňují jak prvky vrozené, geneticky určené, tak získané, vytvořené v průběhu života jedince. Díky učení se může organismus naučit vykonávat vrozenou reakci v nové situaci nebo se jednotlivé vrozené prvky mohou při učení kombinovat do různých forem chování (Friedlová, 2007). Mezi mechanismy řídící chování na základě vrozených informací patří: Nepodmíněné reflexy – vrozené děje, které nejsou vázány na předchozí zkušenost. Jedná se o somatické a autonomní reflexy (Friedlová, 2007). Motivace – informacemi z vnitřního prostředí ovlivňují chování i prožívání s cílem změnit existující neuspokojivou situaci nebo dosáhnout něčeho pozitivního. Při přebytku nebo nedostatku některé látky se spouští takové mechanismy chování, které tuto odchylku vyrovnávají. Motivované chování často provázejí emoce (Plháková, 2003; Friedlová, 2007). Emoce – skládají se ze tří vzájemně propojených složek: subjektivní emocionální prožitky, vnější chování, fyziologické změny (Plháková, 2003). Ovlivňují motorickou aktivitu, činnost somatického a vegetativního nervstva, a také endokrinní systém. Projevují se somatickými a vegetativními reakcemi nervového systému (změna srdeční frekvence, krevního tlaku, motility gastrointestinálního traktu, pláč, smích, vztek…)(Friedlová, 2007). Instinkt – vrozené, geneticky dané tendence provádět určité aktivity nebo specificky reagovat na typické podnětové vzorce. Jedná se tedy o komplexní děj, který zahrnuje nepodmíněné i naučené prvky. Umožňují jednat v různých situacích i bez využití předchozí zkušenosti (Plháková, 2003; Friedlová, 2007). Učení, paměť a kognice jsou mechanismy řídící chování na základě získaných informací.
- 18 -
Učení – je součástí chování a definujeme jej jako vytváření dočasného spojení mezi dvěma ohnisky podráždění v mozkové kůře nebo i v nižších strukturách CNS, a dále jako behaviorální a mentální změny, které jsou důsledkem životních zkušeností (Plháková, 2003, Friedlová, 2007). Tzv. neasociativní učení je nejjednodušší a fylogeneticky nejstarší forma změny odpovědi na jediný podnět. Patří sem habituace – zeslabování reakce na podnět, který ztrácí biologický význam, a senzitivace- naopak zvyšování odpovědi na podnět, který se stal biologicky významným (Friedlová, 2007). Paměť – schopnost uchovávat a vybavovat informace. Podle doby, po kterou se informace uchovává, dělíme paměť na tyto formy: krátkodobá, střednědobá a dlouhodobá (Friedlová, 2007). Dlouhodobá paměť – její kapacita je prakticky neomezená a jsou do ní zařazovány informace, které se opakují, nebo které mají určitý emoční náboj. Zřejmě dochází k rozsáhlým změnám, jako je růst délky a počtu větví jednotlivých zúčastněných neuronů, a také změny v biochemii neuronu (Trojan, 2003). Funkční změny na synapsích a dendritických trnech těch neuronálních okruhů, který daný podnět aktivoval, jsou základem krátkodobé a střednědobé paměti (Trojan, 1994).
3.1.4
Stimulace vnímání
V průběhu doby se začaly více zohledňovat aspekty vývojově psychologické, především prenatálně psychologické. Ukázalo se, že i na tzv. „primitivním vývojovém stupni“ můžeme pozorovat diferencované psycho-emocionální dění (Vítková, 2001). Jednotlivé
prvky
bazální
stimulace
se
orientují
podle
vývoje
vnímání
v embryonální fázi i dalšího postnatálního vývoje dítěte. Veškerá bazálně stimulující péče a činnost s klientem, by měla vycházet z toho na jakém stupni vývoje se postižený jedinec nachází (vycházíme od nižších smyslů), co je v tomto období typické a nejdůležitější. Předpokládá se tedy znalost vývojové psychologie u těch, kteří bazální stimulaci provádějí (Friedlová, 2006).
- 19 -
3.1.4.1 Vývoj vnímání
Již od doby zárodku – blastocysty, se vyvíjí mezi matkou a dítětem první vztahy, které jsou velmi důležité pro další zdravý vývoj dítěte. Na všem, co ovlivňuje matku se embryo začíná podílet a odráží se na něm všechno, co ona zažívá. Především srdce a mozek se na začátku rychle vyvíjí a vytváří tzv. první tělesně duševní - jednotku. Růstové procesy jsou později stále rozmanitější a také jejich vzájemné ovlivňování je složitější. To, co vznikne, je okamžitě používáno, i když ve stadiu ještě nedokončeného vývoje. Znamená to, že všechny naše schopnosti se rozvíjejí už dlouho před porodem (www.prolife.cz). Na základě vědeckých poznatků bylo zjištěno, že se nejprve vyvíjí vnímání somatické, které nás informuje o našem těle, dále pak vnímání chvění, vibrací a vnímání vestibulární, které nás informuje o změně polohy a postavení těla v prostoru. Uvedené tři druhy vnímání utvářejí u člověka primárně pocit jistoty (Friedlová, 2006). Při dokončení svého embryonálního vývoje, tedy asi po 8. týdnech, je tělo zárodku vlastně vytvořeno (viz. příloha č.4) (www.prolife.cz). Vyvíjí se vnímání somatické, čili vnímání těla, reaguje na doteky a začíná cítit dotyky okolo úst. S rozvojem schopnosti somatického vnímání je úzce spjata schopnost se pohybovat, protože vývoj pohybu a vnímání spolu úzce souvisí (Trojan, 2003). Velmi časně spolu s vývojem kůže, svaloviny a schopnosti pohybu se vyvíjí vnímání vibrací.
Začínají se vyvíjet i jeho čichové
a chuťové smysly, ale schopnost cítit vůně a pachy je až po narození (Friedlová, 2007). Počátkem 3. měsíce plod spontánně hýbe horními a dolními končetinami, otáčí hlavu, otvírá a zavírá ústa a na dotek dlaně se dokonce i prsty pokoušejí o pohyb. To je první znak uchopovacího reflexu, který lze pozorovat krátce po porodu (Langmeier, 1998; www.prolife.cz). Na rozvoj schopností dítěte má stále větší vliv okolí a zkušenosti. Obzvlášť rychle se vyvíjí hmat, značná část těla je citlivá na dotek už na konci 3. měsíce. Každý dotekový signál pomáhá rozvíjet mozek, jeho vyšší schopnosti a kromě toho potřebuje plod
zažívat
doteky
pro
harmonický
rozvoj
nervového
systému
a
jeho
rovnováhu. Palec se dostává do úst, k prvnímu hmatovému orgánu, a dítě ho cucá, což dítě vyhledává tehdy, když chce zažít něco příjemného (www.prolife.cz; Friedlová, 2007). Od 16. týdne je plod schopen cíleně zaujmout a poté fixovat svou polohu v děloze matky. Od 28. - 30. týdne plod aktivně reaguje na taktilní, akustické, vizuální a chuťové podněty (viz. příloha č.4). Schopnost zapamatování si slyšeného je výzkumy datováno po 30. týdnu gravidity. Od 6. měsíce plod vykazuje také výrazné citové
- 20 -
prožitky a od tohoto období je možné prokázat reakce na smyslové podněty doprovázené základními emocemi libosti nebo nelibosti (Friedlová, 2006; 2007). Na konci svého prenatálního života reaguje na velmi jasné světlo, vržené na dělohu funguje tedy jeho poslední smysl, i když zraková percepce dozrává až po narození. Nyní je dítě dobře připraveno na okamžik porodu (www.prolife.cz; Friedlová, 2007). Porod by měl probíhat přirozenou cestou tzn. porodními cestami, aby si dítě mohlo uvědomit své tělo. Děti porozené císařským řezem jsou o tuto možnost ochuzeny, a proto se u nich také výhodně uplatňuje bazální stimulace.
3.1.4.2 Podstata vnímání
Pojem vědomí a jeho vymezení se mění podle oblastí použití, a to ve filozofii, umění, právu, psychologii a lékařství (Friedlová, 2007). Trojan (2003, s.708) definuje lidské vědomí jako „bdělý stav, v němž je člověk schopen sebeuvědomování, orientované pozornosti a záměrného jednání a myšlení na základě souboru smyslových a paměťových informací“. Stav vědomí zahrnuje řízenou schopnost k senzorickým podnětům, aktivaci paměťových stop, vytváření nových souvislostí a myšlenek na základě zkušeností (Trojan, 2003). Podle neurologie popisuje Friedlová (2007, s.21) „vědomí jako stav. Kdy člověk je schopen správně vnímat sebe i své okolí a správně reagovat na podněty vnějšího prostředí ….“ Hlavní roli zde hrají jednotlivé smyslové analyzátory. Dochází k přeměně působení vnějších vlivů do podoby nervového vzruchu, který se šíří po nervových vláknech. Přijímané informace jsou podrobeny výběru a přeměně, protože se uplatňuje vliv předchozí zkušenosti (Friedlová, 2007). Jako podnět (stimulus) je chápána každá změna zevního nebo vnitřního prostředí organismus, která působí na neuron. O účinnosti podnětu rozhoduje jeho kvalita, kvantita, doba trvání a rychlost změny intenzity podnětu (Trojan, 2003). Působení podnětu se nazývá stimulace (dráždění). Podnět je energie, která vyvolává vzruch, což je fyziologický děj, jehož podstatou je fyzikálně chemická změna přenášená nervovým vláknem. Důležitou složkou činnosti nervového systému je přenos vzruchů z jedné nervové buňky na druhou a tento přenos se uskutečňuje na synapsích (příloha č.3). Každý přenos informací musí mít svoji vstupní část – receptor, jehož funkcí je zaznamenat stav a změny v organismu nebo zevním prostředí a informovat o nich vyšší - 21 -
centra. Dále je informace vedena axonem a převáděná synapsí na výkonný orgán – efektor, nebo na jiný vstup (Trojan, 1994). Regenerace buněk v mozku a míše neexistuje a pokud dojde k zániku neuronů, jde o stav ireverzibilní. Nervový systém má však schopnost přizpůsobovat se nejrůznějším vlivům, což se označuje jako schopnost plasticity. Právě plasticita hraje velkou roli při kompenzaci některé poškozené části CNS, v mládí je větší a s věkem ji ubývá. Jedním z projevů plasticity nervového systému je schopnost uložit a uchovávat informace. Cílenou stimulací uložených vzpomínek můžeme znovu aktivovat jeho činnost, protože lidský mozek disponuje schopností uchovávat své životní návyky v paměťových drahách ve více svých regionech. (Friedlová, 2007). Každý organismus je stále vystaven vlivům prostředí – aferentaci. Příjem informací významných pro hybnost, jejich zpracování a integrace v CNS až po výstup projevující se svalovou činností bývá souhrnně nazýván senzomotorika (Mysliveček, 2004, s.355). Dále viz. kapitola 3.3.1.3. Pokud okolní prostředí člověka je z jakýchkoli důvodů málo podnětné, dochází k senzorické deprivaci (Friedlová, 2007). V této souvislosti hovoří prof. A. Fröhlich o vzniku sekundárních poškozeních intelektu na základě masivní podnětové a pohybové deprivace. Omezení v pohybových schopnostech a aktivitách dochází u lidí nacházejících se v kritických situacích (onemocnění, úraz, vrozené mentální či somatické postižení). Stále stejné prostředí nemocničního pokoje a pohybová inaktivita má za následek právě senzorickou deprivaci. Vývoj mozku nezávisí pouze na biologických daných skutečnostech a genetických informacích, ale podstatným faktorem je okolní prostředí organismu se svými stimuly (www.bazalni-stimulace.cz). Bez zkušenosti pohybu je také narušen celý kognitivní vývoj (pozornost, vnímání, myšlení, mluvení a nakonec i doprovodné emocionální a sociální procesy), proto je třeba umožnit i těžce postiženému dostatek pohybových zkušeností (Vítková, 2001).
- 22 -
3.1.4.3 Techniky konceptu bazální stimulace pro stimulaci vnímání
Svět lidí, kteří mají omezené vnímání svého okolí je zredukován na bezprostřední sféru vlastního těla. Takový stav jsme prožili všichni v období prenatálním. Zážitky tohoto období jsou shromažďovány v paměťových stopách a mohou být znovu aktivovány s cílem stimulovat vnímání sebe sama a aby byly využity k navázání komunikace s okolním světem (Friedlová, 2007). Cílem bazální stimulace je podpora a umožnění vnímání tak, aby u klientů docházelo (Friedlová, 2007, s.23):
ke stimulaci vnímání vlastního těla
k podpoře rozvoje vlastní identity
k umožnění vnímání okolního světa a navázání komunikace se svým okolím
ke zvládnutí orientace v prostoru a čase
k zlepšení funkcí organismu
Vznik nových dendritických spojení v mozku a novou neuronální organizaci v jeho určitých
regionech
umožňuje
cílená
a
strukturovaná
stimulace
smyslových
orgánů a hybnosti klienta podle konceptu bazální stimulace. Pro kvalitní a účinné stimulace vnímání je důležité získání kvalitní autobiografické anamnézy (viz. příloha č.2), formulace reálných cílů, sestavení adekvátního ošetřovatelského plánu a kontinuální evaluace reakcí klienta na poskytovanou stimulaci. Nezastupitelnou funkci v stimulující ošetřovatelské péči má integrace příbuzných klienta do péče. Techniky konceptu dělíme na prvky základní a nádstavbové stimulace (Friedlová, 2007). Prvky základní stimulace (Friedlová, 2003):
somatická
vestibulární
vibrační
Prvky nádstavbové stimulace (Friedlová, 2003):
optická
auditivní
orální
olfaktorická
taktilně-haptická - 23 -
3.2 Genetické prvky vývojové psychologie
3.2.1
Ontogenetický vývoj CNS a nervové činnosti
V době vývoje zárodku vzniká nervová soustava z vnějšího zárodečního listu (ektodermu), diferencují základní oddíly mozku. Ve třetím měsíci nitroděložního vývoje už vzniká řada dalších podkorových struktur a začíná se vytvářet corpus calosum, polokoule koncového mozku překrývají mezimozek, k intenzivní gyrifikaci hemisfér a zvětšování povrchu hemisfér dochází ve čtvrtém měsíci (Čihák, 2004; Trojan 1994). Z tohoto stručného přehledu vývoje nervové soustavy vyplývá, že období plodové je pro mozek dobou vývoje a vytváření, zatímco pro ostatní orgány je toto období především dobou růstu. Mozek plodu se může již učit a výsledky učení mohou ovlivňovat chování po narození. Studie prokazují, že od 6. měsíce má plod schopnost se učit a pamatovat si. Prenatální podněty mají pro rozvoj dítěte velmi velký význam (Friedlová, 2006). Postnatálně vývoj struktury CNS rychle pokračuje. Dochází k intenzivnímu růstu a větvení axonů a dendritů a k zapojování nových synapsí. Dendritická arborizace výrazně houstne, její hustota po dvou měsících po narození je markantně zvýrazněna. Také postupuje myelinizace a gyrifikace velkého mozku První dny po porodu jsou pro novorozence významné
a
rozhodující
pro
adaptaci
na
podmínky
mimoděložního
života
(Friedlová, 2006; Trojan, 1994).
3.3 Poznatky z fyzioterapie
3.3.1
Podpora hybnosti
Schopnost pohybu provází člověka po celý život. Je důležitý k zajištění chůze, udržení určité pozice těla, k získávání a přijímání potravy, vyprazdňování, dýchání, rozmnožování, práci, ale také je úzce spjat s komunikací a jinými psychickými projevy člověka. Umožňuje člověku nejen komunikaci s okolím, ale také vnímat své vlastní tělo a okolí. Kdo nemůže vůbec změnit svou polohu, je velmi ochuzen o mnoho podnětů z vnitřního i vnějšího prostředí. Pohybu předchází myšlenka na pohyb, proto od sebe nemůžeme oddělit vnímání a pohyb (Friedlová, 2007).
- 24 -
3.3.1.1 Vývoj pohybových schopností
Pohybové schopnosti se rozvíjejí od časného nitroděložního období a vývoj motoriky zrcadlí
vývoj
nervové
soustavy.
Svalové
napětí
je
schopno
embryo
zvyšovat
v polovině 8. týdne a na konci 8. týdne jsou založeny v podstatě všechny svaly. Od 11. týdne vykonává plod dýchací pohyby. Pohyby horních a dolních končetin, úst a hlavičky jsou prokazatelné od 12. týdne (Trojan, 2003).
3.3.1.2 Řízení hybnosti
Na řízení motoriky se u člověka podílejí všechny oddíly CNS počínaje mozkovou kůrou a konče páteřní míchou. Svalový tonus, na kterém je vybudován systém postojových a vzpřimovacích reflexů (opěrná motoriky), je základem veškeré hybnosti a je zajišťován činností páteřní míchy. Nejdůležitější složkou somatických funkcí vyšších živočichů jsou cílené úmyslné pohyby, u člověka jsou základem práce a komunikace, představují tzv. cílenou motoriku (Trojan, 1994). S pohybem, polohou a orientací v prostoru je úzce spojem vestibulární systém. Slouží k udržování rovnováhy, reflexně řídí také vyrovnávací pohyby končetin a očí, reguluje svalový tonus (Trojan 2003; Friedlová, 2007).
3.3.1.3 Stimulace a podpora motoriky
První forma inteligence u člověka je forma senzomotorické inteligence, trvá po celý první rok života a toto období nemůže být přeskočeno. Tato inteligence je základem veškerého myšlení a zahrnuje zkušenosti s pohybem a vnímáním. Jedná se o schopnost řešit před zvládnutím řečové komunikace praktické problémy prostřednictvím aktivit, které se následně týkají vnímání, držení těla a pohybu. Stejné je to u lidí, kteří následkem úrazu či onemocnění sklouzli do nižších vývojových stádií a musí stejně jako dítě na počátku svého vývoje řešit problémy senzomotorikou, protože se nemohou verbálně vyjadřovat (Friedlová, 2007).
- 25 -
3.3.1.3.1
Bobath koncept
Pro Fröhlicha se stal výchozím myšlenkovým konceptem v této oblasti vyšetřovací a terapeutický koncept manželů Bobathových (viz. příloha č.1) ze 40. let 20. století. Základem Bobath
konceptu
je
tedy
neurovývojová
terapie
těchto
manželů
aplikovaná
u dětí s dětskou mozkovou obrnou a s neurologickými problémy, dospělých osob s poruchami funkce, pohybu a posturální kontroly způsobené poruchami centrálního nervového systému. Tato forma terapie je použitelná u dětí i dospělých z důvodu, že u dětí se jedná o přípravu pro zvládnutí motorického vývoje, u dospělých o opětovné dosažení těchto vývojových stádií po poškození mozku (Friedlová, 2007; www.fyreos.cz; www.mnof.cz). Důležité je vytvořit správné pohybové vzory a ty trénovat. Kompenzační a špatné vzory jsou nepřípustné (Friedlová, 2003) . Jednotu konceptu zaručuje integrace příbuzných a přátel, celého terapeutického týmu (fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, lékař), kteří se podílejí na analýze. Terapeut, vycházející z Bobath konceptu, na základě podrobného vyšetření se zaměřuje na to, co dítě dovede, tzn. že nejsou analyzovány deficity, ale schopnosti a stanovuje svůj léčebný plán a cíl (Friedlová, 2003). Koncept pracuje s předpokladem, že určitými cílenými formami cvičení je možné zlepšit pohyblivost (Friedlová, 2006). K realizaci určitých cílů jednání vznikají pro tato jednání v neuronální síti mozku funkční systémy s vlastní organizací. Ty jsou díky opětovnému opakování určité činnosti zpevňovány, stabilizovány a po určitém čase jsou integrovány do programů jednání s vyšší organizací. Pomocí přísunu podnětů se tak tvoří nové struktury v mozku (Friedlová, 2006). Tento koncept dlouhou dobu platil jen pro oblast pohybovou. Prof. Fröhlich po prostudování literatury dospěl k názoru, že zpracování podnětů v kinestetickoproprioreceptivní oblasti se neliší od zpracování podnětů např. v oblasti sluchové či zrakové. Rozšířil tedy myšlenku tvorby motorických drah v oblasti fyzioterapie na oblast celistvého vnímání člověka (Friedlová, 2006).
- 26 -
3.4 Poznatky z psychologie
V centru dalších myšlenek Fröhlicha stojí vývoj uvědomění si vlastního já – jáství, ve vztahu k teorii od Alfreda Adlera o časných formách vlastního uvědomění. Senzomotorické zkušenosti nabyté během těhotenství poskytují dítěti jisté informace o sobě samém. Vibrační, vestibulární a somatické informace poskytují dítěti dostatek výchozího materiálu, aby si mohlo uvědomovat hranice sebe sama a okolního světa. Tyto tři druhy vnímání utvářejí primárně u člověka pocit jistoty (Friedlová, 2006).
3.4.1
Komunikace
Komunikace je chápána jako proces, během kterého působíme na druhé lidi (Cveková, 2006, s.179). „Být ve spojení“ znamená komunikovat. Jedná se o vědomou činnost lidského chování a slouží k vytváření a udržování mezilidských vztahů. Je predisponována spoluprácí všech smyslových orgánů, mozku a také duševních pocitů. Komunikační proces tvoří pět složek a pokud některá chybí, komunikace nemůže probíhat (Friedlová, 2007). Složky komunikačního procesu (Friedlová, 2007): -
komunikátor (mluvčí) – osoba, od níž sdělení vychází
-
komunikant (příjemce) – osoba, které je sdělení určeno
-
komuniké – vysílaná zpráva, signál
-
zpětná vazba – zpráva o tom, že informace byla přijata
-
kontext – prostředí a situace, ve které komunikace probíhá (může změnit význam sděleného)
K tomu, aby komunikace mohla probíhat, musí být komunikant i komunikátor schopni informace vnímat, analyzovat a reagovat na ně (Friedlová, 2007). V ošetřovatelské péči používá sestra dovednosti komunikovat s klientem jako součást profesionálního vybavení. Schopnost komunikovat slouží k navázání a rozvíjení kontaktu s klientem. Nemoc, dlouhodobé odloučení od rodiny, nemožnost pracovat, to vše může mít za následek zhoršení klientových komunikačních dovedností (Venglářová, 2006, s.11).
- 27 -
Komunikaci máme verbální a neverbální. Neverbální komunikace je častější a tvoří asi
70-90%
komunikace.
Patří
sem
vzdálenost,
postoj,
mimika,
pantomimika,
paralingvistika, gesta, zrakový a tělesný kontakt (Friedlová, 2007). Slovní neboli verbální komunikace je nositelkou myšlenek. Neverbálním chováním můžeme vyjádřit vztah k druhému člověku, skutečný zájem o něj a jeho problémy (Cveková, 2006). Sociální psychologové uvádějí čtyři sféry komunikační transakce. Jedná se o vzdálenost intimní (0-45 cm), osobní (45-120 cm), společenskou (120-350 cm) a veřejnou (350-900 cm). Terapeuti se při poskytování péče dostávají často u svých klientů do jejich oblasti intimity. Komunikační prvky by proto měly směřovat k tomu, aby vstupy do intimity nebyly u klienta provázeny pocity ohrožení (Venglářová, 2006). Nejdůležitějším prvkem v komunikaci jsou oči a slouží nejen k percepci, ale také ke sdělování v sociálním styku. Obličej účastníků komunikace tedy vyjadřuje, jak je informace přijímána, zpracována a vyhodnocena, ale také hodnotit úroveň vnímání klienta (Friedlová, 2007). Koncept bazální stimulace vychází z předpokladu respektu autonomie člověka, terapeuti si proto dávají pozor na kvalitu doteků poskytovaných v péči i na jiné prvky nonverbální komunikace (Friedlová, 2007).
3.4.2
Komunikace v konceptu bazální stimulace
Tělesný a duševní život člověka je proces, který je závislý na výživě, péči a podnětech v interakci mezi pohybem, vnímáním, komunikací a sociálním prostředím, jak jsem uvedla již dříve. Mezi klientem a ošetřujícím dochází k neustálé výměně informací a komunikační proces mezi těmito subjekty znázorňuje obrázek 2.
ošetř. stimuluje
pac. vnímá
ošetř. cítí
Obr. 2
pac. reaguje
Komunikační proces mezi terapeutem a klientem (Friedlová, 2007, s.34)
- 28 -
Jednou z omezených možností komunikace se svým okolím je řeč a písmo. Člověk má však k dispozici další možnosti, které může využít téměř ve všech rovinách komunikace (Friedlová, 2003): somatická komunikace, vibrační komunikace, vestibulární komunikace, optická komunikace, orální komunikace, olfaktorická komunikace, taktilní komunikace. Velice náročná je komunikace s lidmi, jejichž vědomí nebo možnosti se vyjadřovat jsou velmi postižené a vyžaduje nejen znalosti dané problematiky, ale i dostatečnou dávku vlastního citu zaznamenávat reakce klienta, protože ty se mohou projevovat jen v zcela nepatrných niancích. Schopnost je zaznamenat a reagovat na ně, je pak nenahraditelná a při poskytování bazálně stimulující ošetřovatelské péče potřebná (Friedlová, 2007). Znaky příjemného pocitu, otevření se okolí (Friedlová, 2003, s.6):
mžikání očima hluboký dech, vzdychání, sténání, bručení otevírání očí a úst uvolnění svalového tonu, mimiky a pohybů klidné ohledy do okolí a na poskytované stimulační elementy Znaky nepříjemného pocitu, uzavření se do sebe (Friedlová, 2003, s.6):
zavírání očí a úst, blednutí neklidné, nepravidelné dýchání pláč, křik, sténání zvýšení svalového tonu, křečovité držení těla, křečovitá mimika a pohyby reakce signalizující obranu, odvrácení se a gesta proti osobám, předmětům všeobecný motorický neklid a stereotypní chování manipulace na vlastním těle a sebepoškozování se Pochopit potřeby klienta, poznat a porozumět jeho stylu komunikace je nejnáročnějším úkolem ošetřovatelské péče je a na základě toho mu poskytnout prostor pro orientaci, jistotu a další rozvoj jeho osobnosti (Friedlová, 2003). Každý člověk reflektuje a komunikuje se svým okolím svým jedinečným způsobem, a tím získává svou nezávislost a jedinečnost. Složité jsou pro ošetřující situace, kdy klient nevykazuje žádné akce a reakce, přičemž také tento stav „nereagování“
- 29 -
či „nečinnosti“ může znamenat formu chování. Někteří lidé mohou komunikovat pouze pomocí gest např. pohnutí hlavou, rukou, pláč, mrknutí. (Friedlová, 2003). Pokud
neposkytneme
klientovi
kvalifikované a kontrolované ošetřovatelské
intervence, klient se dostane do psychosomatického útlumu. Následkem jsou formulace takových ošetřovatelských cílů, které vůbec neumožňují stimulovat klientovy smysly (Friedlová, 2003). Dříve panující názor, že klient ve stavu komatu není schopen vnímat, dnes již neplatí. Na koma dnes nazíráme jako na strategii přežití v extrémní situaci. Vědomí se jako by stáhlo zpět na nějakou rovinu, kterou nemůžeme funkčně zjistit nebo změřit. Většinou však reagujeme teprve na ty klienty v komatózních a „apaliky“, kteří vykazují nějaké reakce. Musí to být ovšem reakce, kterým my rozumíme a můžeme je verifikovat. Teprve potom nám přijde smysluplné klienta podporovat. Někteří zdravotníci mají názor, že klient „stejně nic nevnímá“. Jestliže se přizpůsobíme komunikační úrovni klienta dostane se nám šance zjistit stav vnímání a vědomí. Komunikace je možná jen tehdy, když zvolíme jeho komunikační
formu.
Když
klient
přijme
naši
nabídnutou
formu
komunikace,
a reaguje na ní, pak můžeme posoudit na jakém stupni vědomí žije. Jakékoli aktivity, kterých je klient schopen i když jsou někdy velmi redukovány, musíme vidět jako jeho jedinou možnost kontaktu se svým okolím. (Friedlová, 2003). Výzkumník v oblasti komatu A. Ziegler zdůrazňuje: „Setrvání v apalickém syndromu
není
defektní
stav,
ale
také
výsledek
nedostatečné
komunikace
a stimulace“ (Friedlová, 2003).
4. Prvky bazální stimulace Bazální stimulace respektuje různé vývojové stupně schopnosti vnímat, ve kterých se člověk právě nachází (obr.3) (Friedlová, 2007, s.63). Vycházíme z toho, že každý člověk má naprogramovaný určitý jemu vlastní vývoj, který je však možné při jeho diferencování vhodným způsobem podpořit (Vítková, 2001, s.4). Toho dosahujeme prvky bazální stimulace, které dělíme na základní a nádstavbové. Tyto prvky jsou právě to, co v praxi
aplikujeme
a
co
umožňuje
bazální
v ošetřovatelské péči.
- 30 -
stimulaci
tak
významné
postavení
Mezi
základní
prvky
bazální
stimulace zahrnujeme somatickou,
vibrační
a vestibulární stimulaci, vytvářejí u člověka primárně pocit jistoty. Nádstavbové prvky bazální stimulace jsou optická, auditivní, orální, olfaktorická a taktilně – haptická. Všechny tyto
smysly
umožňují
člověku,
pokud
nejsou
poškozeny,
poznat
sebe
sama
a okolí svět.
Vývoj vnímání dle Fröhlicha (Friedlová, 2007, s.63)
Obr. 3
auditivní vnímání
↑
vibrační vnímání
vestibulár ní vnímání
somatick é vnímání
orální vnímání, taktilně-haptické, olfaktorické vnímání
4.1
vizuální vnímání
Základní prvky bazální stimulace
Schopnost vnímání se rozvíjí již v embryonální fázi. Začíná ve 12. týdnu těhotenství v oblasti (Friedlová, 2003):
vibrační – zvuky, např. hlas matky jsou přenášeny v podobě vlnění plodovou vodou a embryo si je uvědomuje jako vibrace
somatické – embryo cítí tlak stěny uteru a plodové vody na svém těle, cucá si palec
vestibulární – vnímá změny polohy svého těla a změny polohy těla matky - 31 -
4.1.1
Somatická stimulace
Somatické vnímání nám poskytuje vjemy z povrchu těla a z vnitřního prostředí organismu (Friedlová, 2003). Naše vymezení, ale také místem kontaktů se světem představuje celé naše tělo a zvláště kůže jako největší orgán. Kůže spolu se svaly vytvářejí představu našeho těla Dlouhé bezvědomí, velká spasticita nebo hypotonie neumožní rozvinout požadovanou diferenciaci. Pomocí somatických podnětů, které se týkají celého těla, lze docílit
pozitivní
zkušenost
s vlastním
tělem,
s vlastní
postavou,
s hranicemi
a místy kontaktu vzhledem ke světu (Vítková, 2001).
4.1.1.1 Vnímání tělesného schématu
Vnímání tělesného schématu se vyvíjí už v embryonálním stádiu. Základem pro vývoj sebeuvědomění je intaktní tělesný koncept. Tento podklad pro uvědomění si sebe sama je vytvořen v době prenatální, porod ho umocňuje a udržuje se díky stálé stimulaci po narození (Friedlová, 2007). Dítě v průběhu prvního roku nenavazuje jen vztahy k druhým lidem, ale začíná si utvářet představu o sobě, upevňuje své tělesné schéma (Langmeier, 1994). Tělesné schéma znázorňuje schématicky naše tělo, což nám umožňuje identifikovat sebe sama jako člověka. Vnímání těla rozlišujeme v konceptu bazální stimulace ve třech diferencovaných pojmech (Friedlová, 2007, s.66):
vnímání těla
tělesné schéma
tělesný obraz
V literatuře jsou pojmy tělesné schéma a tělesný obraz uváděny většinou synonymně, což
může
vést
k nedorozumění
(Friedlová,
2007).
Podle
Fröhlicha
uvádí
Friedlová následující rozlišení (Friedlová, 2007, s.66): „Tělesný obraz je osobní forma tělesného schématu – mé nohy jsou tak a tak dlouhé, jdu vzpřímeně. Tělesný obraz se mění velmi pomalu, např. hemiplegičtí pacienti potřebují týdny, než si představí svůj tělesný obraz do reality.“ V případě těžkých neurologických poruch následkem změn v pohybových schopnostech a omezení pohybu, dochází k poruchám vnímání sebe sama- poruchám tělesného obrazu.
- 32 -
Vizuální kontrola vnímaného, vestibulární vnímání, senzorické vnímání jsou předpoklady nutné k udržení vnímání tělesného obrazu (Friedlová, 2007, s.66). Pokud dojde k výpadku některé z těchto forem vnímání na základě nějakého onemocnění, dochází ke změně vnímání tělesného obrazu. Je nutná neustálá výměna informací s okolním světem pro udržení našeho tělesného obrazu, přičemž tato stálá výměna umožňuje vytvoření vztahu k okolí a z tohoto vztahu se vyvíjí vnímání sebe sama. Vztah je výměnný proces, který zahrnuje vnímání – pohyb – komunikaci (Friedlová, 2007, s.67). Změny v oblasti vnímání tělesného schématu vykazují lidé po úrazech mozku, děti s DMO, lidé po cévní mozkové příhodě a s jinými neurologickými onemocněními. Pokud nevnímají části svého těla, chybí jim celistvý vjem tělesného schématu. Obr. 4 vyjadřuje vnímání svého těla klienta po cévní mozkové příhodě. Protože pohybu předchází myšlenka na pohyb, neintegrovaná část těla do tělesného schématu má za následek změny v oblasti hybnosti dané části těla (Friedlová, 2007). K přeměně v „měňavce“, tzn. ke ztrátě tělesného schématu dochází do 30 minut ležení (viz. obr. 4). Např. bez možnosti změnit polohu, na velmi měkkých matracích (antidekubitních).
Obr. 4
Vnímání tělesného schématu u klienta s hemiplegií po cévní mozkové příhodě (Friedlová, 2007, s.67) a „měňavěc“
- 33 -
Ztratí-li člověk schopnost pohybovat se a tráví-li většinu času na lůžku, dostává se mu velmi málo podnětů ze svého vlastního těla, ztrácí orientaci na svém vlastním těle a následně také v okolí. Tato situace vede ke ztrátě schopnosti vnímání sebe sama, k pocitům nejistoty a strachu (Friedlová, 2007). Klienti imobilní a s nedostatečnou aktivitou mohou reagovat (Friedlová, 2007, s.68):
zmateným jednáním, chováním
neschopností kvalitně komunikovat se svým okolím a vyjádřit tak své potřeby, což vede k deprivaci z nedostatečné saturace potřeb
projevy strachu, úzkosti
motorickým neklidem (taháním a následně odstraněním permanentního katétru, svlékáním se, odepínáním plenkových kalhotek, boucháním rukama do postranic, spuštěním horní nebo dolní končetiny z lůžka, …)
velmi těsným přitlačením těla k postranici lůžka (tlak mu umožňuje vnímat hranice vlastního těla)
chybnou interpretací reality
K vnímání těla a tělesného schématu je důležitým předpokladem také vizuální kontrola těla, proto se v konceptu bazální stimulace klade při aplikaci technik somatické stimulace důraz na zrakovou kontrolu stimulovaných částí těla (Friedlová, 2007). Konceptem
bazální
stimulace
podporujeme
vnímání
tělesného
schématu
a somatické vnímání. Hovoříme o stimulaci těla, jeho hranic. Prvky paměťových pohybových schémat integrujeme do somatické stimulace tak, aby pomocí opakovaných činností byla podporována plasticita mozku (nejdůležitějším faktorem je včasná rehabilitace). Při stimulaci tělesného schématu postupujeme tak, aby prováděná stimulace byla současně nabízena oběma stranám těla a podpořili jsme tak symetrické vnímání těla a také tělesné osy. Vybudování stabilní tělesné identity je hlavním cílem somatické stimulace. Vhodný typ somatické stimulace volíme podle stavu a potřeb klienta, a můžeme využít údaje zjištěné v somatické anamnéze (Friedlová, 2007).
- 34 -
Otázky pro somatickou anamnézu (Friedlová, 2007; Friedlová, 2007, Cesta k humánnímu ošetřovatelství):
Je pro něho důležitá péče o jeho tělo?
Jak často se umývá a jakou formou – sprcha, vana, teplá – studená voda
Jak pečuje o svou pokožku – krémy, tělová mléka
Jaké toaletní potřeby používá k toaletě svého těla (i k holení, k líčení)?
Jaký je stav pokožky?
Potřebuje pomoc při mytí?
Jaké má rituály při mytí?
Jak často si myje vlasy?
Jak pečuje o své nehty?
Jak pečuje o svůj chrup? Jak často si čistí zuby?
Má zubní protézu, spí s protézou?
Je zvyklý na tělesný kontakt?
Na kterém místě na těle mu nevadí dotek cizí osoby?
Na kterém místě na těle nesnese dotek cizí osoby?
Spánek – jak spí – délka a kvalita spánku
V jaké poloze usíná?
Jak se přikrývá, velký, malý polštář
V jakém prádle spí?
Oblíbená věc při spánku
Je zvyklý na tmu či světlo při spánku?
Má problémy s vyprazdňováním?
Jaké pomůcky používá k vyprazdňování (inkontinetní vložky, plenkové kalhotky)?
Používá nějaké specifické techniky k vyprazdňování (např. masáže břicha, projímadla)?
Jak reguluje svou tělesnou teplotu? Je zvyklý spíše na teplo nebo chlad?
Je zvyklý na pravidelnou tělesnou aktivitu? Jakou?
Jaký má svalový tonus?
Má parézu nebo plegii? Pokud ano, lokalizujte.
Má poruchy citlivosti? Pokud ani lokalizujte.
Má kontraktury? Pokud ano, lokalizujte.
Používá kompenzační pomůcky? Pokud ano, specifikujte.
Má poruchy rovnováhy? A jiné… - 35 -
4.1.1.2 Význam doteků v ošetřovatelské péči
Dotýkání nazývají vědci „matkou smyslů“, přesto s ním má dnešní člověk značný problém (www.lidovky.cz). Dotýkat se je základní lidskou schopností. Přes doteky se k nám dostává spoustu impulsů ze zevního prostředí, ale také my s našim okolím přes doteky komunikujeme, přes doteky poznáváme svět (dítě se učí poznat jednotlivé předměty i tím, že si je musí osahat) a nebo je využíváme v mezilidské komunikaci (Friedlová, 2003). Význam doteků v ošetřovatelské péči nebyl dlouho tematizován. Ošetřující se učí, jak používat své ruce k vykonávání jednotlivých ošetřovatelských výkonů, ovšem ne jak jimi poskytovat klientovi informace o svém těle. Ruce ošetřujících jsou komunikačním médiem umožňující získat klientovi spoustu informací o sobě samém a okolním světě. Doteky musí být tedy zřetelné a cíleně promyšlené tak, aby jejich nedostatečná kvalita nevyvolávala v klientovi pocity nejistoty. Každý dotek nám něco poskytuje a takto se stává formou komunikace mezi lidmi. Při dotýkání hraje velkou roli i lokalita doteků a jejich intenzita. Rozdíly ve vnímání doteků na těle žen a mužů ve vztahu k pohlaví uvádím v příloze č. 5 (Friedlová, 2006). Dotek je také nejzákladnější formou somatické stimulace. Proto je důležité vědět jak se dotýkat. Předpokladem kvalitního doteku je klid, způsob a význam kontaktu, vyvinutá síla, tlak, rytmus, opakování, sled (Friedlová, 2006, s.17). Tento kontakt poskytuje jistotu a umožňuje orientaci. Intenzivnějšího podnětu docílíme pomocí různých materiálů např. froté ručník, žínky, houby a další materiály. Postupně se tak vytváří tělesné schéma, které si jedinec s těžkým postižením jinak nedokáže vybudovat (Vítková, 2001). Klientovi musíme vždy dát jasně najevo, kde začíná a kde končí naše přítomnost a činnost u něho. Tuto informaci mu můžeme poskytnout pomocí cíleného doteku tzv. iniciálního doteku (Friedlová, 2006). Podle biografické anamnézy (viz. příloha č.2) zvolíme nejvhodnější místo na klientově těle (nejlépe v centrální části těla) a pevným, zřetelným dotekem ho vždy informujeme o počátku a ukončení naší přítomnosti či činnosti s jeho tělem (Friedlová, 2003). Iniciální dotek může tedy být centrální, u klienta v těžkém, dlouhodobém kómatu (paže,
rameno)
nebo
periferní,
u
méně
těžkých
stavů
(předloktí,
ruka).
Musí být také podpořen verbálně a musí ho všichni, kteří přijdou do styku s klientem (lékaři, fyzioterapeuti, rentgenoví pracovníci…také rodina) respektovat a před zahájením a po ukončení své činnosti s klientem mu jej poskytnout (viz. příloha č. 2) (Friedlová, 2006).
- 36 -
Iniciální dotek doprovázíme slovy, např.: „Dobré ráno, paní Magdo, je 7 hodin ráno, je úterý, 11. března 2009, venku je teplo a svítí sluníčko, a já u Vás teď provedu ranní toaletu.“ V konceptu bazální stimulace se klade velký zřetel na každý druh doteků, které ve své práci poskytuje zdravotnický tým. Využívá možnosti pomocí doteků terapeuticky působit a to v těchto technikách (Friedlová, 2003, s.4):
metody polohování
rehabilitační cvičení
masážní techniky
pomoc při pohybu a korekci polohy
Je důležité si uvědomit, že špatně poskytované doteky ošetřujícím klientovi mohou vést ke zvýšení svalového tonu a vůbec k nežádoucí reakci organismu Mezi reakce klienta, které může ošetřující přehlédnout patří změny hemodynamiky (změna tepové frekvence, změna krevního tlaku, změny na periférii) a změny sekrece (zvýšená salivace během uvolnění, kašel z důvodu zvýšené tracheální sekrece, slyšitelná střevní peristaltika, změna sekrece potu) (Friedlová, 2006). Následuje obranná reakce organismu, ta je vždy nežádoucí a můžeme ji zabránit dodržováním těchto pravidel (Friedlová, 2006): 1. omezujeme doteky letmé, velice krátkodobé 2. omezujeme všechny rušivé a nekvalitní doteky 3. uspěchané činnosti omezovat, ve spěchu poskytujeme nejasné informace, které vyvolávají pocit nejistoty 4. dotek musí být klidný, proveden celou plochou ruky, ne jen prsty 5. po celou dobu pracovat s určitým tlakem, který musí být konstantní 6. ritualizovat po dohodě s klientem iniciální dotek
- 37 -
4.1.1.3 Somatické stimulace dle konceptu bazální stimulace
Možnosti somatické stimulace dle konceptu bazální stimulace jsou:
somatická stimulace zklidňující
somatická stimulace povzbuzující
neurofyziologická stimulace
symetrická a rozvíjející somatická stimulace
diametrální somatická stimulace
polohování – poloha mumie, hnízdo
kontaktní dýchání a masáž stimulující dýchání
Při všech výše zmíněných technikách stimulujeme největší percepční orgán klienta – kůži, a také vnímání pohybu vykonávaného během stimulací. Kůže sdružuje několik receptorů – čidla pro chlad (Krausova tělíska), teplo (Ruffiniova tělíska), tlak, dotek (Meissnerova tělíska), tlak a tah (Vaterova-Paciniova tělíska) a bolest. Souhrnně tato čidla nazýváme kožní (somestický) analyzátor. Do mechanorecepce patří vnímání dotyku (tlaku), vibrací a lechtání. Vnímání teplotních změn a behaviorální a autonomní reakce, které se podílejí na regulaci tělesné teploty, umožňuje termorecepce. Nejhojnější hmatová tělíska jsou v bříškách prstů, v dlani, plosce nohy a v okolí úst (Friedlová, 2007; Čihák, 2004).
4.1.1.3.1
Somatická stimulace zklidňující
Zklidňující somatickou stimulaci můžeme integrovat během toalety, poté ji nazýváme zklidňující koupelí, aplikovaná u klientů kdykoli během dne, za použití různých prostředků a různými členy zdravotního týmu (Friedlová, 2007). Cílem je celkové tělesné uvolnění, redukce neklidných stavů, stavů zmatenosti a dezorientace, navrácení cítění vlastního těla – stimulace vnímání tělesného schématu, navázání komunikace, stimulace vnímání (Friedlová, 2003; 2007). Indikujeme u klientů (Friedlová, 2003; 2007):
se změnou v oblasti mentální s cílem stimulovat tělesné schéma, poskytnout podporu v procesu učení, navázat s nimi komunikaci
s těžkým somatickým postižením s cílem stimulovat jejich hybnost a vlastní aktivitu - 38 -
ve vigilních kómatech s cílem stimulovat jejich hybnost a vlastní aktivitu
v kómatech s cílem stabilizovat vnímání tělesného schématu
neklidných, hyperaktivních
ustrašených …
Dále indikujeme u klientů s tachykardií, s hypertonií, se zvýšeným svalovým tonem, při
bolestech,
s poruchami
spánku,
preoperativní
péče
–
zmírnění
úzkosti,
pooperační péče – redukce stavů zmatenosti a dezorientace v probouzecí fázi po anestezii, s Morbus Parkinson, Morbus Alzheimer a kteří umírají (Friedlová, 2003; 2007).
Klienta informujeme o zahájení koupele iniciálním dotekem (pokud je zaveden). Jako materiál použijeme vodu o teplotě 37 – 40 °C (nemusí být médium), 4 – 6 žínek, 2- 3 ručníky (Friedlová, 2003). Začínáme na hrudníku a pokračujeme na končetiny a myjeme ve směru chlupů (viz. příloha č.6). Pohyby ve směru chlupů podávají zcela přesnou informaci o tělesné formě a působí zklidnění (Friedlová, 2003, s. 12). Hrudníku oběma rukama stimulujeme symetricky od středu na strany trupu, kde mírným tlakem zvýrazníme hranice trupu. Dále paže až k jednotlivým prstům, ty modulujeme jednotlivě, potom nohy a také jednotlivé prsty. Záda myjeme v poloze na boku a postupujeme také směrem od páteře k zevní straně trupu. Obličej a genitál nemyjeme. Myjeme v jinou dobu, nebo dle stavu klienta myjeme obličej na začátku nebo na závěr stimulace. Obličej je intimní zóna a zahájení doteku v této oblasti by mohlo u ustrašeného klienta vyvolat nežádoucí reakci. Po celou dobu sledujeme reakce klienta (viz. str. 29, odst.2) a adekvátně na ně reagujeme (Friedlová, 2003; 2007). Verbálně komentujeme každou svou činnost a sdělujeme klientovi, kterou část těla právě modulujeme. Podle možností klienta můžeme využít optický smysl (uvést klienta do polohy, ve které nás uvidí i své části těla), auditivní smysl (náš kontakt s vodou může vydávat zvuk), olfaktorický smysl (používáním klientových osobních toaletních potřeb umožníme klientovi pochopit danou situaci s využitím paměťové stopy) a taktilně-haptický smysl (ponořením ruky klienta do nádoby s vodou) (Friedlová, 2007). Formu asistované koupele můžeme využít při mytí obličeje. Použít lze žínky nebo ponožek nasazených na dominantní ruku, kterou vedeme (viz. příloha č.7). Svými prsty modulujeme úchopem jeho prsty a druhou rukou mu podepíráme loket (Friedlová, 2007).
- 39 -
Osušujeme stejně jako jsme myli, tedy ve směru chlupů, vyvíjíme dostatečný tlak a to dostatečně dlouhou dobu. Po umytí klienta přikryjeme a umožníme mu odpočívat (Friedlová, 2003, s.12).
Zásady pro terapeutickou koupel (zklidňující i povzbuzující) (Friedlová, 2003, s.11):
u každého mytí se snažíme dotýkat klientova těla oběma rukama. Tam, kde je to možné modelujeme jeho tělesnou formu tak, abychom mu umožnili poskytnout informace o jeho těle
obličej a genitál nemusíme během terapeutické koupele umýt, můžeme vynechat
tato intimní místa – obličej a genitál můžeme umýt úplně jindy během dne než v době koupele
během mytí bychom neměli odcházet a vůbec bychom neměli být jakkoli rušeni, je vhodné předem maximálně eliminovat rušivé elementy
v místnosti by měla být příjemná teplota a klidná atmosféra
každá koupel by měla být, je-li to možné, poskytována jen jedním ošetřujícím
koupel by neměla trvat déle než 15 – 20 minut
během koupele bychom neměli hovořit s třetí osobou
Koncept bazální stimulace nabízí ošetřujícím velké kompetence a kreativitu. Na základě všech informací o nemocném musíme analyzovat jeho stav a rozhodnout o nejvhodnějším způsobu celkové koupele. To, co platilo včera však nemusí platit dnes a klienta nesmíme v žádném případě přetěžovat (Friedlová, 2003).
4.1.1.3.2
Somatická stimulace povzbuzující
Aplikujeme u těch klientů, které chceme stimulovat. Můžeme opět integrovat do péče během toalety jako povzbuzující koupel (viz. příloha č.6), aplikovatelnou kdykoli během dne, různými prostředky a různými členy zdravotního týmu (Friedlová, 2007). Každý chlup se nachází na kůži v jiné poloze vůči ostatním chlupům. Pohyb proti vlasovému kořínku je vnímán daleko intenzivněji než pohyb ve směru růstu chlupů (Friedlová, 2003, s.13).
- 40 -
Cílem je u klienta (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007): stimulace vnímání tělesného schématu,
zvýšit
úroveň
vědomí,
jeho
pozornost,
svalový
tonus,
srdeční
frekvenci a TK , zlepšit jeho aktivitu. Indikujeme u klientů (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007):
se změnou v oblasti mentální s cílem stimulovat tělesné schéma, poskytnout podporu v procesu učení
v kómatu, vigilním kómatu
v soporu, somnolentních
depresivních, ustrašených
Dále indikujeme klienti s onemocněním cévního systému, diabetici, s bradykardií, hypotonií, se sníženým svalovým tonem a apatických. Neaplikujeme u klientů dezorientovaných,
neklidných,
s čerstvým
krvácením
do
mozku
a
se
zvýšeným
intrakraniálním tlakem (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007). Při koupeli použijeme vodu s teplotou 28 – 23°C ( při prvním mytí bez médií), 4 – 6 žínek, 2 – 3 ručníky. Bez vody provádíme stimulaci buď žínkami nebo pouze rukama (krémem či olejem), froté ponožkami apod. Klienta musíme před zahájením informovat o naší činnosti (iniciální dotek). Myjeme proti růstu chlupů, začínáme na končetinách a pokračujeme směrem k hrudníku. Od prstů přes paže na hrudník a od prstů na nohou přes dolní končetiny k pánvi. Záda umýváme v poloze na zádech ve směru páteře. Obličej a genitál můžeme umýt také. Přičemž obličej umýváme jako tzv. podpůrné mytí nebo myjeme oběma rukama proti vlasové čáře. Genitál si klient myje sám a nebo myjeme jako podpůrné mytí. Osušujeme proti směru růstu chlupů a pomalu a s velkým tlakem (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007). Osvěžující
koupel
můžeme
aplikovat
i
jako
částečnou.
Dáváme pozor na hodnoty TK, protože osvěžující koupel může zvýšit hodnotu systolického tlaku o 10 – 20 mm Hg (Friedlová, 2003). Jako jiné způsoby koupele používaných u nedonošených novorozenců, ale i donošených, uvádím koupání v tzv. „kyblíčku“ (viz. příloha č.7). Tento „ kyblíček“ naplněný vodou dává novorozenci narozdíl od klasické vaničky větší pocit bezpečí. Jeho tvar imituje dělohu s plodovou vodou, a novorozenec nepociťuje stres z obrovského prostoru kolem sebe, jako při koupeli ve vaničce. Dítě se zklidní, koupání si užívá a tento způsob také pomáhá zmírnit nebo odstranit kolikovité bolesti břicha novorozence při meteorismu.
- 41 -
4.1.1.3.3
Neurofyziologická stimulace
Vychází z toho, že se nervová vlákna ve středu těla zhruba do 10 cm překrývají a že je tato oblast velice senzibilní. Cílem je umožnit klientům s poruchami hybnostmi na jedné polovině těla nebo v některých regionech jedné poloviny těla znovu vnímat jejich postiženou stranu těla a integrovat ji do jejich tělesného schématu. Klient musí nejprve cítit svou zdravou stranu těla, aby si mohl představit, jak se cítí druhá, postižená strana. Důraz je kladen na zrakovou kontrolu klienta, to znamená, že klient by měl po celou dobu opticky kontrolovat a sledovat stimulaci na svém těle (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007).
Indikujeme u klientů (Friedlová, 2007):
s plegiemi a parézami po cévních mozkových příhodách; nejvhodnější je u klientů s hemiplegiemi
s kraniocerebrálním poraněním, kteří vykazují symptomy jedné strany
po operacích mozku
v dětském a kojeneckém věku s dětskou mozkovou obrnou, psychomotorickou retardací, vrozenými vadami pohybového aparátu, atd.
Použijeme teplotu vody o 30°C (médium dle přání klienta), 4 – 6 žínek, 2 – 3 ručníky. U této celkové koupele stojí ošetřující na té straně těla, která je postižena plegií. Na postiženou ruku navlékneme žínku a podpůrným mytím mu umožníme si umýt obličej a to ve směru od zdravé strany k postižené straně. Pak myjeme zdravou ruku lehkým tlakem a pokračujeme ve směru na hrudník. Ve středu hrudníku zvýšíme tlak a myjeme
ve směru
postižené strany. Také nohy myjeme od zdravé strany k postižené. Záda myjeme v poloze na boku, ze směru od ramene k sakrální oblasti, opět od zdravé strany k postižené (viz. příloha č.6). Genitálie si umyje klient sám nebo mu je umyjeme podpůrným mytím jeho zdravou rukou. Osušujeme opět ve směru od zdravé k postižené straně, pomalu a
přiměřeným
tlakem.
Může
být
aplikována
opět
jako
částečná
koupel
(Friedlová, 2003, s.16). V paměťových drahách uložené vzpomínky ze svého těla mají být znovuobjeveny, nové regiony v mozku mají být stimulovány tak, aby si klient mohl uvědomovat i svou postiženou stranu těla.
- 42 -
Pracujeme tedy na těchto principech (Friedlová, 2003):
klienta verbálně vyzveme k vnímání a uvědomění si své zdravé strany
postiženou stranu stimulujeme k vyvolání pocitů
důležité je střední část těla dostatečně stimulovat tlakem
po umytí dodržet v každém případě odpočinkovou pauzu
4.1.1.3.4
Diametrální stimulace
Tato stimulace redukuje svalový tonus a pomáhá si uvědomit hranice svého těla. Zvýšený svalový tonus omezuje pohyb v kloubu klienta. Pokud kloub zůstává určitou dobu ve stále stejné pozici nebo jsou jeho pohyby minimální, objeví se svalové kontraktury. Při cerebrálním poškození je většina kontraktur na horních končetinách flekční a na dolních končetinách extenční (Friedlová, 2007). Příčiny vzniku kontraktur (Friedlová, 2007): dlouhodobé ležení, reflexní reakce, cerebrální příčiny, bolesti – úlevová poloha, bolest při pohybu, ztráta chuti k pohybu Indikujeme u klientů se zvýšeným svalovým tonusem – spasticitou. Spasticita je vysoké svalové napětí, které se týká mnoha svalů a znemožňuje tak postiženému plynulý pohyb. V případě, že se ji postižený pokouší potlačit, nedojde k její redukci, ale k prohloubení. Tento stav je většinou provázen bolestí. Vytváří se od prvního dne postižení také díky špatnému polohování nebo špatným a nefyziologickým pohybovým vzorům. Zacházíme proto s klienty s hemiplegií od prvního dne tak, abychom co nejvíce zabránili jejímu vzniku (Friedlová, 2007). Faktory zvyšující tonus (Friedlová, 2007, s.89): hluk, cizí osoby, neznámé zvuky, učení se nové motorické aktivitě, matoucí informace, bolesti, porucha senzibility, chlad, stres, nevhodné polohování, úlek vyvolaný prudkou změnou polohy při polohování, hektickým dotekem, hlasitým oslovením, únava, strach, emocionální napětí, vztek. Stimulace diametrální může být aplikována jako koupel s použitím vody o teplotě 38-40°C. Nemusí být aplikována na celé tělo, ale pouze na jeho část. Je nutné dodržet tělesnou symetrii – je-li diametrální stimulace aplikována na jedné polovině těla nebo jen na její části, aplikujeme na opačné straně těla alespoň zklidňující stimulaci. Velice vhodné je aplikovat tuto stimulaci profylakticky u klientů, u kterých se hypertonie předpokládá např. z cerebrálních příčin (Friedlová, 2007).
- 43 -
U zvýšeného svalového tonu na horních a dolních končetinách, který nutí končetiny do pozice hyperextenze či hyperflexe je naším cílem uvolnění svalového napětí a narovnání končetiny. Současně pracujeme oběma rukama a svaly na vnitřní straně končetin hladíme s dostatečným tlakem ze směru proximálního do směru distálního. Svaly na zevní straně končetiny opačným směrem, tedy z distálního směru do směru proximálního. Pokud jsou končetiny nuceny zvýšeným svalovým tonem do extenze a nemají možnost se ohýbat volně v kloubních spojeních, pak oběma rukama současně hladíme svaly na vnitřní straně z distálního směru do proximálního a svaly na zevní naopak. Diametrální koupel můžeme zvolit pokud zvýšený svalový tonus nutí trup do trvalého předklonu. Oběma rukama myjeme klientovi záda s přiměřeným konstantním tlakem shora dolů a břicho a hrudník ve směru opačném. Snažíme se dosáhnout narovnání trupu. V případě, že je trup nucen být v přehnané pronační pozici, někdy až v dorzálním zaklonění, postupujeme stejně, ale v jiném směru. Záda myjeme zdola nahoru a hrudník naopak. Docílíme alespoň mírného předklonu trupu (Friedlová, 2003). Během stimulace bychom měli dodržet tyto zásady (Friedlová, 2007, s.90): klient by měl být v jemu příjemné poloze; končetinu, která bude ošetřována, volně polohujeme; ruce terapeuta popř. žínky, mají být teplé; stimulace by neměla být pro klienta ani terapeuta stresová; během stimulace opakujeme pohyby alespoň 3x – 5x. Po ukončení stimulace je vhodné polohovat klienta v tonu, aby došlo k uvolnění a ne proti jeho svalovému napětí. Svalový tonus stimulují extrémně měkké matrace, protože nekladou klientovu tělu žádný odpor (Friedlová, 2007).
4.1.1.3.5
Symetrická a rozvíjející stimulace
U symetrické stimulace je cílem podpora obnovení vnímání tělesného schématu u klientů s poruchami rovnováhy, a to na základě fixace tělesné symetrie. Terapeut pracuje synchronně na obou polovinách těla, např. synchronně stimuluje obě horní končetiny a následně obě dolní končetiny. Pozice terapeuta, kterou zaujme u klienta je důležitá a je faktorem, aby mohl synchronně pracovat na obou stranách klientova těla. Zklidňující stimulace se doporučuje před symetrickou stimulací (Friedlová, 2007). Rozvíjející stimulaci je poskytována klientům jejichž tělesné schéma není stabilizováno nebo je nutno ještě ho rozvíjet. U této koupelové stimulaci dochází ke zdůraznění symetrie a středu těla. Koupel je vhodná k aplikaci u předčasně narozených - 44 -
novorozenců, u malých dětí (hlavně do věku čtyř let), které ještě nemají vyvinutou vnímání tělesného schématu. Aplikujeme ji také u klientů ve vigilních komatech, u kvadruplegiků a klientů dlouho imobilních a jejich tělesné schéma je narušeno. Stimulace se provádí se zřetelem na střed těla, protože u malého dítěte i dlouhodobě imobilního klienta se vnímání těla soustřeďuje právě tam (Friedlová, 2007).
4.1.1.4 Polohování
Při klidném ležení se vnímání vlastního těla mění již po 30 minutách. Dochází ke ztrátě pocitu vlastních tělesných hranic (obr.4, s.42). Stav se umocňuje u klientů dezorientovaných a ležících na měkkých matracích (např. antidekubitních). Pomocí polohování můžeme klientovi umožnit získat informace o svém těle a výrazně stabilizovat vnímání tělesného schématu. Polohováním neposkytujeme klientovi pouze stimulaci somatickou, ale také vestibulární tím, že měníme klientovu pozici a stimulujeme vestibulární aparát. Tím, že klient neleží pouze na zádech stimulujeme i zrakový analyzátor (Friedlová, 2003; 2007). Málo podnětné okolí spolu s nedostatkem senzorických podnětů a pohybové aktivity redukuje přísun informací k člověku. Vnímání tělesného obrazu a okolí se stává stále míň zřetelným. Vede k poruchám orientace na vlastním těle a okolí a k těžkým krizím vlastní identity. Prof. A. Fröhlich nazývá tento proces jako degenerativní habituaci. To znamená, že se psychika a vnímání těla nastavili na jednotvárnost. Postižený člověk sám sebe míň cítí a také ztrácí tělesnou a psychickou orientaci. To může vést k takovým situacím, kdy se klient snaží tento stav nečinnosti přerušit a působí tak na své okolí jako zmatený či autoagresivní (Friedlová, 2003). Následky habituace jsou (Friedlová, 2007, s.91): poruchy vnímání těla, poruchy tělesné identity, poruchy koordinace, chybná interpretace působení okolí, dezorientace v čase a prostoru, poruchy komunikace, nápadné chování, stavy neklidu až agresivity, poškození intelektu, emocionální poruchy (deprese), ztráta identity osobnosti Možnosti změny tělesné pozice (Friedlová, 2003, s.20): propletení prstů rukou, položení rukou na hrudník, ohnutí horních končetin směrem k tělu, překřížení dolních končetin, uchopení nohy rukou, polohování na různě tvrdých a měkkých matracích, změna polohy pomocí srolovaných ručníků a malých polštářků, poloha mumie, poloha hnízdo. Poslední dvě jmenované pozice umožňují klientovi velice výraznou somatickou stimulaci. - 45 -
4.1.1.4.1
Poloha mumie
Cílem tohoto polohování je umožnit klientovi zprostředkování vjemů ze svého vlastního těla a umožnit mu pocítit hranice svého těla (Friedlová, 2003, s.20). Jedná se o děti s hlubokou mentální retardací a klienty ve vigilních kómatech. V neonatologii je poloha účinná především u dětí, které se narodily drogově závislým matkám a matkám závislým na alkoholu. Využívá se dále u klientů velmi neklidných, v deliriu, v dospávací fázi po narkóze, kteří se probouzejí z komatu (Friedlová, 2003). Kontraindikací je u klientů s klaustrofobií (Friedlová, 2007). Pro tuto polohu použijeme tvrdší matraci, ručník nebo ložní povlečení, tvrdší malý polštářek. Klienta informujeme o zamýšlené intervenci. Máme-li možnost, poskytneme klientovi nejprve celkovou zklidňující koupel. Hlavu podložíme polštářem, klientovo tělo v poloze leh na zádech obložíme srolovanými ručníky nebo ložním prádlem. Není-li to klientovi nepříjemné, horní končetiny jsou také obloženy a ponecháme mu možnost, aby se z této pozice mohl sám vymanit. Klienta můžeme také zabalit do deky nebo prostěradla, začínáme u nohou a končíme v horní části těla. V tomto případě však ruce nebalíme, ale pokládáme je na hrudník. Tuto polohu můžeme kombinovat s polohou hnízdo. Klienta neustále sledujeme. V poloze mumie nenecháváme klienta déle než 20 minut (viz. příloha č.8). Po tomto polohování se klient zklidní a my mu musíme umožnit klidovou fázi, popřípadě mu můžeme nabídnout polohu „ hnízdo“ (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007).
4.1.1.4.2
Poloha hnízdo
Tato poloha umožňuje klientům si odpočinout a navozuje u nich příjemné pocity ve smyslu „ cítím se dobře“. Zároveň jim tato poloha nabízí jistotu a zlepšení vnímání hranic svého těla a eliminuje následky degenerativní habituace (viz. příloha č.8) (Friedlová, 2007). Volíme u klientů ve fázi odpočinku, během noci, po celkové zklidňující koupeli, po vyšetřeních, po dýchání stimulující masáži, k navození libého pocitu, ke stimulaci vnímání tělesného
obrazu/schématu,
neklidných,
agresivních,
s motorickým
neklidem,
dezorientovaných, umírajících, v kómatech ke stabilizaci vnímání tělesného schématu, s hypertenzí a u předčasně narozených dětí (Friedlová, 2007).
- 46 -
Tuto polohu můžeme aplikovat v pozici v leže na zádech i v leže na boku (podle biografické anamnézy). Dvě deky srolujeme do pevné role a uvedeme klienta do jeho oblíbené polohy. Srolovanýma dekami ohraničíme klientovo tělo a
třetí dekou klienta
překryjeme horní končetiny a ramena přikryjeme. Podle potřeby umožníme klientovi taktilněhaptickou stimulaci (osobní předmět z biografické anamnézy) (viz. příloha č.8). Cílem je poskytnout klientovi orientaci na svém těle a následně okolí, zklidnit ho,stabilizovat vnímání tělesného obrazu, navodit uvolnění a relaxaci. Polohovat můžeme klienty také pomocí canisterapeutických psů. U některých klientů dochází k výraznějšímu snížení svalového napětí než při polohování pomocí dek a polštářů. Polohování klientů tělem nejbližší osoby mívá stejný účinek (Friedlová, 2007). U předčasně narozených dětí můžeme použít polštáře dvou velikostí podle hmotnosti dítěte, stočené bavlněné pleny nebo podložky. U některých dětí můžeme zmírnit neklid oblečením
košilky
a
polohu
v klubíčku
snadno
zajistíme
polohovací
sedačkou
tzv. klokánkování (možno i v náručí jako v příloze č.8). Vhodným způsobem jak zajistit fetální polohu je umístění dítěte na podložku, kterou zavěsíme do inkubátoru nebo do postýlky (Kučová, 2004).
4.1.1.5 Kontaktní dýchání a masáž stimulující dýchání
Dýchání je základní lidská potřeba, bez které není možný život. Kromě toho nabízí dýchání člověku zdroje informací o vlastním bytí. Změněné dýchání signalizuje somatické a psychické aktivity nebo také jejich omezení. Lidé neklidní a minimálně uvědomující si své tělo, vykazují povrchní zrychlené dýchání. To způsobuje nedostatečnou ventilaci všech částí plic, což ubírá těmto klientům také na tělesné síle, která pak postačuje těmto lidem pouze na možnost uvědomění si sebe sama. Takový člověk se stahuje stále více do sebe a zcela strádá aktivní výměna informací mezi ním a jeho sociálním okolím (Friedlová, 2003). Masáž stimulující dýchání (dále MSD) poskytujeme tedy především těm, kteří strádají povrchním dýcháním, nepravidelným a zrychleným. MSD je v rytmu a s dostatečným kontinuálním tlakem našich rukou provedená masáž v oblasti zad nebo hrudníku. Je součástí dechové gymnastiky a má také vysokou komunikační hodnotu (Friedlová, 2003; 2007). Vede k ustálení rytmu dýchání na stejné frekvenci u klienta i ošetřujícího a tím mezi nimi vzniká komunikační proces, který může poskytnout uvolnění, pocit jistoty a blízkosti, nabízí pochopení beze slov a vytvoření vztahu (Friedlová, 2003). - 47 -
Vědeckými studiemi bylo dokázáno, že MSD redukuje stavy neklidu a zmatení. Neklidní klienti se cítí akceptováni a masáž jim svými jedinečnými doteky umožňuje se zklidnit. Také následné prohloubené dýchání uvolňuje psychosomatické napětí a umožňuje klientům se tělesně i duševně uvolnit (Friedlová, 2003, s.22). Tato technika vyžaduje kontinuální trénink a musí být především správně provedena, abychom dosáhli terapeutického cíle (viz. příloha č.9). Nejvýznamnější postavení v technice MSD mají ruce ošetřujícího, ty musí cítit a myslet a zcela se klientovi přizpůsobit. Nejvhodnější provedení masáže je bez rukavic, hodinek, šperků a se zahřátýma rukama (Friedlová, 2003). MSD aplikujeme u klientů (Friedlová, 2003; 2007):
s povrchním dýcháním
s nepravidelným dechem
se zrychlenou nebo zpomalenou frekvencí dýchání
s bolestmi
Dále u klientů s depresivními stavy, s poruchami spánku, se ztrátou schopnosti uvědomování
si
vlastního
těla
(dementní
klienti),
před
těžkými
operacemi
a diagnostickými zákroky, po sdělení maligní diagnózy, na umělé plicní ventilaci, u klientů, které chceme odvykat od dýchacího přístroje, možno aplikovat i u klientů, kteří mají CPAP masky nebo inhalační masku, umírajících (Friedlová, 2003; 2007).
Během kontaktního dýchání má terapeut položeny ruce na hrudníku klienta a doprovází ho pří nádechu i výdechu. Výdech může podpořit tlačením hrudníku a také může přidat vibrace v době výdechu, které přidáváme pro podporu vykašlávání, je-li klient zahleněný. Kontaktní dýchání můžeme poskytnout klientovi také jeho vlastní rukou, kterou terapeut položí klientovi na jeho hrudník a klient tak může vnímat vlastní dech. Touto rytmickou činností můžeme dosti výrazně stimulovat klientovo vnímání sebe sama. Kontaktní dýchání hrudník na hrudník může být další formou MSD. Především u malých dětí ji aplikujeme tak, že rodič dítěte má na svém hrudníku hrudník dítěte a společné dýchají. Dochází tak k ještě intenzivnějšímu uvědomění si sebe sama a ke stimulaci vnímání a aktivizaci paměťové stopy, a tím činnost mozkové tkáně. Paměťovou stopu rovněž aktivujeme hlasem a vůní rodiče (Friedlová, 2007).
- 48 -
K MSD použijeme lotion vodu v oleji, pokud možno neparfemovaná, tělová mléka a jiné. Primárně pro MSD zvolíme záda. Výjimkou jsou klienti, kterým z různých důvodů nelze aplikovat na dorzální část trupu, např. na umělé plicní ventilaci, těm aplikujeme masáž na ventrální stranu trupu (Friedlová, 2003; 2007). Klienta, pokud je to možné, uvedeme do polohy v sedě, uvolníme mu záda, necháme ho, aby sám zaujal pro něj co nejpohodlnější pozici, nejlépe na židli, křesle nebo v lůžku a opíral se o horní končetiny. U ležících klientů volíme polohu o úhlu 135 stupňů (na boku nebo na břiše). Můžeme aplikovat i ve stoje, kdy je klient opřen o horní končetiny o stůl (Friedlová, 2003). Naneseme si na ruce tělové mléko a nejprve jej zahřejeme na naši tělesnou teplotu a přiložíme své ruce na zátylí klienta. Poté pomalu a tlakem spouštíme ruce podél páteře dolů až k sakrální oblasti. Během masáže nikdy neopustí obě naše ruce klientovo tělo. Způsobů provedení je více, různé techniky zváží sám terapeut podle stavu klienta. Velice důležité je také to, že zvolená technika musí vyhovovat především terapeutovi. Během masáže musíme také maximálně redukovat všechny rušivé elementy např. průvan, rušivé podněty zvenčí a komunikaci s třetí osobou Teprve tak je masáž nejúčinnější, nejefektivnější a pro oba zážitkem (Friedlová, 2003). Masáž by měla trvat alespoň 3-5 minut. Za tuto dobu se rytmus dýchání upraví a uvede do frekvencí dechu terapeuta. U dospělých je mezi 17 – 20 dechy za minutu a poměr délky nádechu a výdechu činí 1:2. Celkový počet opakujících se masážních pohybů, které kompletně pojmou celá záda a jejich pravou a levou stranu se pohybuje mezi pěti až osmi
opakováními.
Masáž
zakončíme
zřetelným
tlakem
na
zátylek
a
bedra.
Po MSD je vhodné věnovat klientovi fázi odpočinku (Friedlová, 2003). PhDr. Karolína Friedlová doporučuje, aby se technika MSD učila pod vedením lektora v semináři bazální stimulace a ne pouze z načtené literatury.
Tam jsou technice MSD
věnovány čtyři vyučovací hodiny. Důvodem je, že i drobné změny v provedení této techniky mohou znamenat dosažení jiného efektu.
- 49 -
4.1.2
Vibrační stimulace
Somatické podněcování se vztahuje v podstatě na svalstvo a kůži a zasahuje tak jen část lidského těla. Kostra je tímto způsobem (dotykem a tlakem) cíleně zasažena jen částečně. Zjistilo se, že použití vibrace po ploše těla navodí intenzivní pocit v nosných částech těla a kloubech (Vítková, 2001, s.8). Právě vibrace na kostech působí velice stimulačně. Tvrdé kosti vedou vibrace na skeletu dále. Ty jsou pak vnímatelné hlouběji v těle i na vnitřních orgánech, takže si klient může díky nim začít uvědomovat i existenci některých svých orgánů, umožní procítit celou dolní končetinu od kotníku přes koleno až ke kyčli. Vnímání vibrací se děje ve směru od periferie dovnitř těla. Vibrace umožňuje pocítit a uvědomit si stabilitu a pospolitost těla se skeletem (Friedlová, 2003). Všechny tyto zkušenosti získává zdravý člověk běžně při stání, chůzi apod. a uchovává si je v paměti. Malé dítě se plazí, leze, chodí, utíká a skáče. Získává tak povědomí o odporu podlahy proti tělu, o vibraci, a měnící se zátěži. Těžké postižení toto většinou neumožňuje a monotónní pozice vleže nebo sedě vede spíše k habituaci než k lepšímu vnímání vlastního těla (Vítková, 2001 ). Cílem vibračního vnímání je tedy pocítit tělesnou hloubku a vůbec tělo a jeho vnitřní stabilitu a tělesné hranice (Friedlová, 2003 ). Indikujeme u klientů (Friedlová, 2003; 2007): ve vigilním kómatu, s hlubokou mentální retardací, s hemiplegiemi, s ochrnutím dolních končetin, jako příprava k vnímání pohybu a následné vertikalizaci a mobilizaci. Kontraindikací jsou (Friedlová, 2007): krvácivé stavy, varixy, poranění a poruchy integrity kůže. K vibrační stimulaci můžeme použít různé technické předměty – baterkové vibrátory, holící strojek, elektrický zubní kartáček, vibrující hračky, mobilní telefon, vibrující lehátka a sedátka, nebo vlastní ruce a hlas. Dále také hudební nástroje, vydávající vibrace (Friedlová, 2003; 2007). Vibrátory můžeme využít k celotělové stimulaci tak, že ho necháme působit na matraci, na které klient leží, abychom mu umožnili pocítit své tělo. Nebo je přikládáme do okolí kloubů na horních a dolních končetinách klienta nebo vložit mu tyto předměty do ruky (Friedlová, 2007). Ruce můžeme využít k tvorbě vibrací tím, že pokládáme své teplé ruce na kloub klienta tak, že kloub držíme po celém jeho obvodu a s přiměřeným tlakem vibrujeme velmi jemnými pohyby našich rukou. Můžeme integrovat do zklidňující somatické stimulace (Friedlová, 2007). - 50 -
Hlas využijeme tím, že položíme ruce klienta na jeho vlastní hrudník a necháme ho mluvit, nebo na hrudník terapeuta. Díky vibracím způsobeným šířením jeho hlasu pocítí své ruce. Můžeme také přiložit celý hrudník klienta na hrudník terapeuta nebo příbuzného. Jedná se o vibrace tělo na tělo. Terapeut nebo rodinný příslušník či přítel se posadí za klienta buď do lůžka, na zem nebo do křesla, položí si jeho trup na svůj a vibrace vyvolává svým zpěvem, pobroukáváním. Tato stimulace bývá klientovi zvlášť příjemná a obzvlášť účinná je v intenzívní péči u klientů v komatózních stavech nebo v různých fázích probouzecího období (Friedlová, 2003). Místa aplikace vibračních stimulací (Friedlová, 2003, s.26): pata, na různých lokalitách stehenní kosti, pánev, předloktí, paže.
Při všech vibračních stimulacích je důležité (Friedlová, 2003):
klienta uložit do polohy v leže na zádech, abychom mu poskytli dostatečně velkou plochu vnímání vibrací
pracovat podél skeletu
postupovat z proximálního k distálnímu směru
nabízet krátké stimuly, ale ponechat delší pauzy a v dostatečném množství
klienta intenzívně sledovat
Otázky pro vibrační anamnézu (Friedlová, 2007, Cesta k humánnímu ošetřovatelství, s.44):
Jaké domácí vibrační přístroje používal: holící strojek, elektrický zubní kartáček, sekačka trávy..
Jezdí rád na motorce, v autě…?
Jezdil rád vlakem či jinými prostředky?
Byl konfrontován s vibrací při výkonu svého povolání?
- 51 -
4.1.3
Vestibulární stimulace
Orientace daná gravitací začíná již v prenatálním období vývoje a při nenarušeném vývoji je důležitá právě v prvním roce života dítěte, kdy dítě spěje z polohy horizontální do vertikální (Vítková, 2001, s. 9). Zdravý člověk je neustále v pohybu, mění svou polohu v důsledku různých činností vykonávaných během dne. Jeho vnitřní sluchový orgán s jeho rovnovážným ústrojím tímto způsobem získává stálý přísun podnětů, které může zpracovávat. Lidem s omezenými pohybovými aktivitami se dostává těchto informací minimálně (Friedlová, 2003). Informace o poloze v prostoru, o pohybu celého těla v prostoru zprostředkovávají člověku s těžkým postižením právě vestibulární podněty (Vítková, 2001). Lineární, rotační a statické pohyby hlavy nám umožňuje zaznamenávání vestibulární vnímání. Jedná se o pomalé kolébavé pohyby podél osy a napříč osou těla, mohou se využívat také pohyby na terapeutickém míči. Smyslové rovnovážné ústrojí může stejně jako v případě somatického vnímání podlehnout habituaci (Friedlová, 2003). Pokud dochází ke změně polohy jen velice zřídka, ztrácí vestibulární aparát svou schopnost reagovat na změny polohy. Následovat může kolaps, nauzea, poruchy orientace na vlastním těle a v prostoru, bolesti hlavy, zvýšené svalové napětí (Friedlová, 2007). Indikace v péči u klientů upoutaných na lůžko déle než 3 dny, s omezenou možností pohybu, s hlubokou mentální retardací, ve vigilním komatu a se začínající spasticitou extenzorů a flexorů (Friedlová, 2007). Vestibulární stimulace se může provádět u klienta ležícího na lůžku zcela nepatrnými pohyby jeho hlavou. Mírně hlavou otáčíme do stran, ale je ve stálém kontaktu s podložkou
a terapeut ji pevně fixuje svýma rukama, přitom nezakrývá jeho obličej. Pohyb
stačí provést 3-5x. Provádíme nejlépe před každou změnou polohy těla. Před každou změnou polohy těla, by měl terapeut uvést hlavu do pozice ve směru příští polohy těla. Změna polohy těla je možná pomocí změny pozice celého lůžka. Pokud je klient posazován, provádíme vestibulární stimulaci pozicí v sedě v lůžku nebo v sedě v křesle. Klient provádí houpací pohyby v lůžku a otáčivé pohyby hlavy. Při nácviku tzv. pohybu ovesného klasu podle Johanna Ranneggera( viz. příloha č.10) terapeut sedí nebo klečí za klientem, fixuje pevně jeho tělo na svém těle, jeho hlavu má opřenou o svůj hrudník a provádí pohyb ve tvaru ležaté osmičky (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007).
- 52 -
Otázky pro vestibulární anamnézu (Friedlová, 2007, Cesta k humánnímu ošetřovatelství):
V jaké pozici se cítil být nejaktivnější – v leže, v sedě, ve stoje nebo v chůzi?
V jaké poloze se cítil nejlépe?
Měl strach z rychlého pohybu, obratu, změny polohy?
Které pohybové sporty měl rád a které aktivně provozoval?
Jakou polohu upřednostňoval v leže?
Kvalita lůžkovin v domácím prostředí
Co vše potřeboval mít v lůžku, aby se tam cítil dobře?
Teplota v ložnici – chlad nebo teplo?
Tyto tři oblasti podnětů – somatické, vibrační a vestibulární se vztahují k nejranějším, nejelementárnějším formám vnímání a nabídkou těchto podnětů se pokoušíme navázat na časné a elementární zkušenosti. Možnosti přijímat a zpracovávat podněty tímto způsobem jsou dané každému člověku a bez nich by pravděpodobně nezůstal naživu. I pro nepostiženého dospělého člověka představují tyto tři oblasti v extrémních situacích důležité formy vnímání. Např. při situaci utěšování vezmeme někoho do náruče, přitiskneme ho k sobě, nedíváme se při tom na něho, ale položíme svoji hlavu na jeho, díváme se při tom stranou. Ruce máme sevřeny na zádech, potichu říkáme utěšující slova, přitom se kolébáme s utěšovaným partnerem ze strany na stranu. Prostřednictvím tepla a dotyku dochází k tělesnému (somatickému) podnětu, vibracemi přenášíme náš hlas a zprostředkováváme klidný vestibulární podnět. Tyto tři podněty dodávají klid, jistotu a bezpečí a vedou k psychofyzickému vyrovnání (Vítková, 2001).
- 53 -
4.2 Nádstavbové prvky bazální stimulace
Během dalšího prenatálního vývoje získává člověk další schopnost vnímání, a to (Friedlová, 2003): optické
auditivní – sluchová
orální – polyká plodovou vodu, cucá si palec
olfaktorické – čichová, spolu s ústy mají velký význam – měli bychom při péči o ně myslet na to, že jsou to velmi citlivá místa
taktilně – haptické – schopnost hmatu a úchopu
4.2.1
Optická stimulace
Zrakový vjem je spolu se sluchovým smyslovým aparátem nejčastěji využívaným smyslem k poznávání okolního světa a k navázání komunikace (Friedlová, 2007, s.109). Zrakový vjem umožňuje člověku poznávat okolní svět, orientovat se, uspořádat své okolní prostředí, poznávat lidi a předměty, prožívat pozitivní vjemy, posílit pocit jistoty, schopnost učit se. Okolí klientů v nemocničních zařízeních je většinou chudé na vizuální podměty, můžeme o něm říci, že je nestimulující a pro člověka, který se po delší době probere z bezvědomí i velmi stresující. Při pohledu na strop klient vidí neznámé předměty, které nemá uložené ve svých paměťových stopách a nemůže tak adekvátním způsobem situaci asociovat, zpracovat a orientovat se v ni. Optická stimulace se řídí zákony vývoje zraku po narození. Je nutné vždy klienta sledovat, jak reaguje na námi poskytované podněty, zvláště pozor na negativní emoce a negativní stimulaci (Friedlová, 2007). Poskytujeme-li klientovi optickou stimulaci, musíme se držet těchto zásad: (Friedlová, 2004; Friedlová, 2007) :
nabízet podněty, které jsou zřetelně světlé a zřetelně tmavé
nabídnout klientovi možnost jasného uvědomění si mezi dnem a nocí, obličej klienta vystavit alespoň krátce sluneční expozici
umožnit klientovi sledovat hodiny
při ošetřovatelských úkonech rozsvítit světlo, pokud je provádíme v noci
jako kontrast k bílým zdem volit barevné oblečení klienta, barevné ložní prádlo
- 54 -
pokud nabízíme klientovi obrázky musí být dostatečné velikosti a umístěny tak, aby je mohl vidět
příliš malé obrázky jsou těžko definovatelné, měly by to být takové obrázky, které zná, nejvhodnější je formát A3 (pozor na negativní asociace!!)
používá-li klient brýle, nikdy mu je nezapomeneme nasadit!!!
fotografie, popř. obrázky, které mají v jeho okolí zůstat, musíme umístit na okraj jeho zorného pole, aby byl nucen vyvinout aktivitu za účelem pohlédnutí na ně
u klientů s poruchami zraku volíme nejraději zcela jednoduché obrázky, nejlépe černobílé
pokud nabídneme klientovi televizi, pak ne na dlouhou dobu a ne jemu neznámé pořady
Možnosti optické stimulace, tak jako u jiných stimulací, musí bezpodmínečně zohlednit optickou anamnézu klienta a jejich variabilita záleží na kreativitě ošetřujícího (Friedlová, 2004). Otázky
pro
optickou
anamnézu
(Friedlová,
ošetřovatelství):
Který obrázek je symbolem domova?
Oblíbené fotografie, filmy
Co viděl doma jako první, když se probudil?
Jaký měl pohled z okna?
Potřebuje mnoho světla i v noci?
Jak vidí za šera?
Které obrázkové motivy má rád?
Používá brýle? Kontaktní čočky?
Díval se často na televizi?
Určovala televize jeho časovou strukturu dne?
Pracoval často s počítačem?
- 55 -
2007,
Cesta
k humánnímu
4.2.2
Auditivní stimulace
Velký význam pro komunikaci, při navazování a udržování vztahů ve společnosti a pro rozvoj myšlení má obrovský význam sluchový orgán člověka. Na základě sluchu se vyvíjí řeč – dítě, které od narození neslyší, se nenaučí mluvit. V děloze matky vnímá plod během svého vývoje zvuky a působení této intrauterinní stimulace člověk uchovává v podvědomí.
Zvukové
vjemy zprostředkovávají
zvuky z vnitřních
orgánů
matky
(Friedlová, 2007). Cíle auditivní stimulace, které se mohou i kombinovat (Friedlová, 2004; Friedlová, 2007):
stimulace pomocí známých zvuků uložených v paměťových drahách
zvýšení rozlišovací schopnosti sluchu
navázání kontaktu s klientem
zprostředkovat informace o sobě samém a svém těle
mobilizace vzpomínek
budovat u klienta pocit jistoty
umožnění orientace
naučit klienta novým slovům, řeči
Důležité poznámky (Friedlová, 2004):
přivítání se a rozloučení se pokud možno vždy stejnými slovy
dotýkáme se klienta zřetelně, pokud sním hovoříme, použijte před oslovením iniciální dotek
nehovoříme rychle, ale pomalu, jasně a zřetelně
hovoříme ve vaši obvyklé tónině hlasu a hlasitosti
příbuzní klienta by měli hovořit v jemu známé a důvěrné formě
nepoužíváme v řeči zdrobněliny
nehovoříme s více osobami najednou
redukujeme rušivé zvuky, zvuky jsou vleže vnímány hlasitěji než v sedě nebo ve stoje
nabízíme zvuky známé, zohledňujeme biografickou anamnézu klienta
- 56 -
Otázky pro auditivní anamnézu (Friedlová, 2004; Friedlová, 2007, Cesta k humánnímu ošetřovatelství):
Mateřská řeč
Které zvuky má rád – zpěv ptáků, operní zpěv, ….
Které hlasy jsou mu příjemné?
Které hlasy jsou mu nepříjemné?
Jaké hudbě dává přednost? Oblíbená píseň.
Jaká hudba je mu nepříjemná?
Poslouchá rád rádio? Oblíbené vysílání, oblíbená stanice
Oblíbený televizní pořad, seriál?
Má během dne určité období, ve kterém musí denně poslouchat hudbu?
Jsou situace, ve kterých si cíleně pouští muziku, popř. určitý druh hudby?
Jsou situace, ve kterých nevydrží mít puštěnou hudbu?
Hraje na hudební nástroj?
Který zvuk ho budí každé ráno? Budík, mobil, hlas?
Trpí poruchami sluchu? Pokud ano, jak slyší?
Které pomocné prostředky používá?
Prostředky pro auditivní stimulaci jsou řeč, hudba , zpěv. V případě řeči použijeme vyprávění,
předčítání
nebo
reprodukci
řeči
ze
záznamu
(nahrání
hlasů
příbuzných, kamarádů, spolužáků, spolupracovníků). Pokud je naším cílem stimulovat a aktivizovat klientovy vzpomínky je nejlepší pokud zapojíme jemu citově velmi blízkou osobu. Často jsou kladeny otázky, co vyprávět někomu, kdo je v kómatu. Doporučíme vyprávět, co dělali dnes, co je doma nového apod. Terapeutické působení vyprávění je individuální. Velký význam má opět pozorování. Pozor! u lůžka klienta neříkáme žádné závěry z vizity! (Friedlová, 2004). Muzikoterapie je smyslovou terapií. Jedná se o soustavu léčebných postupů využívající hudbu k uzdravení člověka. Na hudbu reaguje nejen naše tělo, smysly, orgány, ale i duše. Hudba ovlivňuje sféru emocí, které mohou vyvolat různé druhy asociací, reflexů - 57 -
a vzpomínek (Cviková, 2006). Hudba může být reprodukovaná nebo produkovaná u klienta hrou na hudební nástroj. Hudbu reprodukovanou nabízenou ze sluchátek, pokládáme je do vzdálenosti cca 20 cm, nasazená sluchátka zabraňují možnosti odblokovat poslouchané a pro vývoj sluchového vnímání je trvalá zvuková a hudební kulisa nevhodná. Důležitá je znalost výše uvedené biografie. Oblíbená hudba je spojena s emocemi, proto je nutno klienta sledovat, nikdy nevíme, jak bude reagovat klidná hudba by měla vyvolává uvolnění (Friedlová, 2004; 2007). Bylo zjištěno, že na zpěv klienti reagují mrkáním, změnou dechové frekvence, změnou kvality dechu, vzdechy, uvolněním, změnou tepové frekvence…. Vždy klienta informujeme o tom, že bude následovat hudba, iniciální dotek, ruka klienta může být přiložená na hrudník muzikoterapeuta, aby byly cítit vibrace. Nemusí se vždy jednat o zpěv, může jít i o pobrukování. Důležitý je klid, eliminovat rušivé elementy s cílem je otevřít komunikační kanál (Friedlová, 2004). U klientů, kteří nerozumějí mluvenému slovu, můžeme využít analogování – použití karet, na kterých jsou nakreslené jednotlivé předměty a situace a pomocí nich se snaží domluvit s klientem (Friedlová, 2007).
4.2.3
Orální stimulace
Nejcitlivější a na vnímání nejaktivnější tělesnou zónu představují ústa. Společně s rukou jsou nejaktivnějším jíž v 9. týdnu embryonálního vývoje, kdy si embryo cucá zárodek palce a získává tak ranou zkušenost se svými ústy (Friedlová, 2007). Ústa slouží k příjmu potravy, ke komunikaci, k vnímání chutí, vůní, k vnímání konzistence, ke komunikaci, k vyjádření emocí, k dýchání, někdy také jako pracovní nástroj a k prožitkům chuťovým, erotickým, ale také z cigarety. U klientů s těžkými změnami v oblasti vnímání a komunikace mohou ústa také sloužit ke stimulaci vnímání a následně k navázání komunikace. Vnímání můžeme výrazně stimulovat právě chuťovou stimulací a aktivitou úst, což je vysvětlováno lokalizací chuťového centra v mozku v blízkosti vigilního centra. Orální a olfaktorickou stimulací je zřejmě silně prokrvován topografický region pro ústa a tím také sousední vigilní centrum (Friedlová, 2007). Pokud se vnímání posune na nižší úroveň, uvolní se svalový tonus, protože s vnímáním souvisí. Podle aktivity v oblasti úst tak můžeme posuzovat stav vědomí člověka.
- 58 -
Člověk při vědomí má většinou ústa zavřená, čím více je vědomí zastřené, tím méně pohybuje jazykem, obvykle padá dolní čelist a sliny vytékají z úst (Friedlová, 2004). Permanentní podávání výživy sondou nebo krmení kašovitou stravou přispívá k omezení citlivosti celé ústní dutiny. Zůstává nevyužita nejsensibilnější a nejrozmanitější vnímavá zóna lidského těla a tím odpovídající část mozku (Vítková, 2001, s.10). Orální oblast stimulujeme prováděním masáží úst, sáním, žvýkáním předmětů, cumláním a kousáním. Pro úspěšnou orální stimulaci dodržujeme tyto zásady (Friedlová, 2007):
orální stimulaci neprovádíme, je-li klient zřetelně unavený klientovi umožníme takovou polohu, ve které se může na své požitky a vjemy nejlépe koncentrovat
umožníme mu chutnat to, co je mu příjemné, chutě oblíbené a známé (zjistíme biografickou anamnézou)
bedlivě pozorujeme klienta a sledujeme jeho reakce Při péči o dutinu ústní přistupujeme k ústům klienta ze strany, pokud je zavedený iniciální dotek využijeme jej, informujeme tím klienta o zahájení naší činnosti. Somatickou stimulací dáme před vstupem do dutiny ústní klientovi najevo, na jaké části těla bude péči provádět. Pokud i přesto nedojde k uvolnění a snížení svalového napětí, přidáme orofaciální stimulaci. Snížení svalového napětí také podporuje vestibulární stimulace Místo peánu nebo pinzety je vhodné použít vatové nebo molitanové štětičky, které můžeme namočit do chuťového média, která jídla a tekutiny měl nejraději. Zjištěno otázkami pro orální anamnézu (viz. níže). Nekombinujeme více než tři různé chutě a nevnikáme do úst násilím. Invazivním vstupem můžeme vyvolat nepříjemný zážitek, což se příště projeví jako odpor kladený ze strany klienta. Chuťové médium kombinované s chladem stimuluje motilitu jazyka. Vhodné je také použít tzv. cucací váčky, což jsou poživatiny zabalené v mulu smočeném v minerální vodě (Friedlová, 2007). Při příjmu potravy je významným faktorem také poloha při polykání, tzn. hlava by neměla být v hyperextenzi, ramena mírně nahnutá vpřed, symetrická tělesná pozice, zvláště dodržovat středové postavení hlavy, správná poloha pánve (obě hýždě nesou váhu těla stejně). V sedu na židli mají být hýždě zcela vzadu na židli, horní část trupu nesmí být opřená vzad, stěžuje to polykání. Nohy jsou v obdukci, chodidla opřená o podložku, kyčelní a kolenní kloub ohnut v pravém úhlu, ruce položené na stůl (Friedlová, 2004; Friedlová, 2007).
- 59 -
Nespěcháme a přizpůsobíme tempo klientovi. Po každém polknutí chvíli počkáme, protože než mu vložíme do úst další porci, musí být ústa vyprázdněna. Využijeme prvků asistované péče a podpoříme ruku klienta, aby si sám vkládal sousta nebo lžíci s potravou do úst. Aby se zmírnilo nebezpečí reflexu měl by klient po ukončení příjmu potravy zůstat 30 minut ve zvýšené poloze (Friedlová, 2004). Otázky pro orální anamnézu (Friedlová, 2007, Cesta k humánnímu ošetřovatelství, s.45):
Jak pečuje o svůj chrup? Jak často si čistí zuby? Má zubní protézu? Spí s protézou? Jak pečuje o své rty? Žvýkal žvýkačku? Které bonbony měl rád? Používal toaletní vodu pro výplach úst? První vjem rána – káva, čaj, cigareta nebo zubní pasta (která značka?) Co jedl rád? Oblíbené jídlo Které chuti upřednostňoval – sladké, slané, kyselé, hořké Jaká konzistence jídla mu vyhovovala- pevná, mletá, tekutá Upřednostňoval jídla smažená nebo s omáčkou? Jakou teplotu jídla měl rád? Horká nebo studená? Pití – kolik tekutin za den vypil? Pije kávu? Jakou kvalitu, jak často Pije čaj? Jakou kvalitu, jak často Oblíbený nápoj Z jaké nádoby nejraději pil? Sklenice, porcelán, keramika – oblíbený hrneček
- 60 -
4.2.4
Olfaktorická stimulace
Velmi výrazně vzbudit vzpomínky nám dokáží vůně a pachy. Každá z nich nám něco připomíná. Z otázek pro olfaktorickou anamnézu (viz. níže) zjistíme klientovy známé vůně, které má rád a které často používal ve formě např. kolínské vody, mýdla a šampónu. Kromě vůní spojených s jeho osobními toaletními potřebami nebo jídlem můžeme do péče integrovat vůně z pracovního prostředí nebo ze vztahu k jeho koníčkům zájmům. Nabízíme jasné, zajímavé čichové vjemy. Olfaktorické stimuly nenabízíme kontinuálně, protože by si na ně klient zvykl. Postupujeme šetrně při odlepování náplastí enterální sondy, kterou odstraňujeme nepříjemným lihobenzínem (Friedlová, 2004; Friedlová, 2007). V olfaktorické stimulaci můžeme využívat také aromaterapii – vonné svíce, vonící elektrické zástrčky, aromalampy. Využíváme ji také při koupeli, masážích, obkladech. Ovlivňuje bolest, napětí, nespavost a deprese.
Otázky pro olfaktorickou anamnézu (Friedlová, 2007, Cesta k humánnímu ošetřovatelství, s.46):
Jakou má čichovou citlivost
Oblíbené vůně, nepříjemné vůně
Vůně, které mu připomínají práci, sport, koníčky
Oblíbený parfém
Oblíbená vůně květiny
Oblíbená vůně jídla – skořice, vanilka
Vůně dětství, domova…
Vůně čerstvě pokosené trávy, sena
4.2.5
Taktilně-haptická stimulace
Schopnost lidské ruky rozpoznávat předměty nám umožňuje získávat zkušenosti během života a ty poté uchovávat v paměti. Neklidní a hyperaktivní klienti, jejichž ruce jsou velice aktivní, potřebují většinou identifikovat předmět, který nahmatali. Dále taktilněhaptickou stimulaci, protože ruka je spolu s ústy nejaktivnější místo na těle.
Jejich
aktivita se projevuje tím, že tahají a ohmatávají zavedené močové cévky, drény a jiné
- 61 -
invazivní vstupy,stahují si neustále deku, rolují povlečení a poklepávají prsty do matrace. Rozepínají si košili a svlékají se. Odepínají si plenkové kalhotky a hrají si s nimi, žmoulají kapesník, ubrousek apod. Hrají si s vlastní stolicí a někdy z ní modelují. V konceptu bazální stimulace chápeme tyto aktivity jako symptom nedostatku taktilně-haptické stimulace (Friedlová, 2004; 2007). Umožňujeme klientovi rukama něco cítit, něco pevně držet, věci uchopit a vědomě upustit. Poznat, že věci jsou charakteristické na omak. K hmatovým vjemům se nabízí nádoby s různými materiály, předměty k uchopení a ohmatání s rozdílnou povrchovou strukturou a tvarem (Vítková, 2001, s. 17). Jinak to jsou předměty oblíbené, hračky, předměty spojené s povoláním, zájmy, předměty denního života a k osobní toaletě, ručníky, žínky apod. Využíváme opět otázek pro taktilně-haptickou anamnézu (viz. níže). U všech věkových skupin se velmi uplatňují plyšové hračky, ale také u klientů geriatrických nám plyšové hračky nebo jiné hračky udělají velkou službu. Pocit, že klient hračku drží mu dává nejen pocit bezpečí, ale také sounáležitosti, že s ním někdo je, že se má o koho starat, opatrovat ho a pokud se ošetřující personál snaží klienta o něčem bez úspěchu přesvědčit, stačí říct, že by hračka byla ráda kdyby to udělal(a) a je po problému (Orešanská, 2004).
Otázky pro taktilně-haptickou anamnézu (Friedlová, 2007, Cesta k humánnímu ošetřovatelství):
Je klient pravák nebo levák?
Je přeškolený z leváka na praváka?
Používal při pozdravu stisk ruky?
Co pro něho znamenají ruční práce?
Který materiál je pro něho příjemný?
Který materiál je nepříjemný?
Z jakého materiálu nosil rád oblečení-vlna, bavlna…?
- 62 -
5. Bazální stimulace v ošetřovatelské péči
Koncept se využívá v intenzivní péči – využitelný v neonatologické péči, dětské intenzivní péči, ale také v péči o dospělé, v péči na standardních odděleních, v zařízeních pro seniory, ústavech sociální péče pro děti i dospělé a také v domácí a hospicové péči. Důvodem je široké spektrum technik konceptu. Pro terapeuty znamená koncept bazální stimulace rozšíření jejich kompetencí v rámci ošetřovatelského procesu. Každý ošetřující musí na základě všech informací o klientovi, analýzy jeho mentálního a somatického stavu, rozhodnout o integraci vhodných technik konceptu do péče. Podle vývoje stavu klienta a jeho reakcí pak adekvátně mění nebo přidává stimulující techniky. Tato samostatná, kreativní a kompetentní práce chrání mnohdy profesionály před tzv. syndromem vyhoření. Koncept výrazně přispěl ke zvýšení kvality ošetřovatelské péče a podpořil nutnost ošetřovatelského výzkumu (Friedlová, 2003; 2007).
5.1 Pojetí bazálně stimulující ošetřovatelské péče
Nejnáročnějším
úkolem
ošetřujícího
je
pochopit
potřeby
klienta,
poznat
a porozumět jeho stylu komunikace, přizpůsobuje se jeho komunikační úrovni, volí jeho komunikační formu (klienti v bezvědomí a jiných těžkých stavech) a na základě toho mu poskytnout prostor pro orientaci, jistotu a další rozvoj jeho osobnosti (Friedlová, 2006). V práci s konceptem se ošetřující vyjadřují také jinak, než jsou doposud zvyklí. Např. nejčastějším slovem, které se v ošetřovatelské péči užívá je slovo: ošetřovatelská intervence. Při práci s konceptem nahrazujeme toto slovo výrazem ošetřovatelská nabídka. Vyjadřuje naší snahu rozpoznat klientovy potřeby a adekvátně na ně reagovat. Pokud reakce klienty signalizuje nesprávnou volbu ošetřovatelské nabídky, musíme mu nabídnout jinou formu péče. Změny vnímání a hybnosti nahradily ve stimulující ošetřovatelské péči výraz poruchy vnímání nebo poruch hybnosti (Friedlová, 2006, 1.díl). Současné pojetí ošetřovatelské péče znázorněno na obrázku 5.
- 63 -
Ošetřovatelské koncepty
Integrace příbuzných do péče
Autobiogra fická anamnéza
Obr. 5 Současné pojetí ošetřovatelské péče. ( Friedlová, 2006, s.14, 1.díl)
Základní myšlenkou BS je požadavek celistvosti, holistický přístup. Základní model vychází z toho, že není možné vystihnout smysluplný rozdíl mezi tělem a duší. Metodami a přístupy bazální stimulace se můžeme dotýkat jen celého člověka, vědomé rozlišování mezi tělesným a duševním působením je nepřípustné, protože lidská bytost je nedělitelná (Vítková, 2001).
Na klienta pohlížíme jako na rovnocenného partnera, člověka s vlastní historií a určitými schopnostmi a individualitou, kterou tělesně a psychicky manifestuje. Pracoviště, která s konceptem bazální stimulace pracují jsou nucena změnit kulturu práce a komunikace. Sestra pracující s konceptem bazální stimulace musí zcela nově reflektovat svou práci, disponovat znalostmi z neuroanatomie, neurofyziologie, prenatální a postnatální psychologie, sociální psychologie, komunikace, pedagogiky, etiky a musí být dostatečně kreativní a umět poznat sebemenší reakce klienta a adekvátně na ně reagovat. Pracuje zcela samostatně, musí u každé své činnosti u klienta přemýšlet, a to i u takových činností, které se nám mnohdy zdají nedůležité a kde často sklouzáváme k automatizmům (tělesná toaleta, podávání mísy atd.). Každá z jejich činností u klienta je podle bazální stimulace terapeutický zákrok s cílem stimulovat klientovy smysly. Každou
- 64 -
ošetřovatelskou intervenci, kterou plánuje a vykonává u klienta, by měla skloubit s konceptem bazální stimulace. Sestry mnohdy považují za důležitější administrativní nebo diagnosticko – terapeutickou část své práce, klient však hodnotí naši práci podle svých pocitů ze saturace základních životních potřeb, tzn. na základě spokojenosti s hygienickou péčí, se stravou, vyprazdňováním, kvalitou spánku a hlavně s chováním sestry a jejím přístupem k němu a jeho blízkým( Friedlová, 2003, Sestra). Koncept je dobře integrovatelný do všedního pracovního dne, bez toho, aniž bychom potřebovali více času, nepoužívá žádné nadstandardní pomůcky a přístroje, nevyžaduje proto žádné finanční zatížení pro zdravotnická zařízení. Potřebuje pouze vyškolený personál a pochopení a spolupráci všech členů týmu (Friedlová, 2005).
5.2 Cíle bazálně stimulující ošetřovatelské péče
Vybudování stabilní tělesné identity je hlavním cílem ošetřovatelské péče (Friedlová, 2006, 1.díl). Základní oblasti a cíle bazální stimulace podle A.Fröhlicha jsou uvedeny v příloze č.13. Cíle směřují k podpoře a umožnění vnímání tak, aby u postižených docházelo k (Friedlová, 2006, 2.díl):
rozvoji výše zmiňované vlastní identity
navázání komunikace se svým okolím
podpoře orientace v prostoru a času
zlepšení funkcí organismu
Mnohaletý vývoj konceptu a zkušenosti autorů s konceptem v klinické praxi umožnili sestavit 9 centrálních ošetřovatelských cílů, které jsou pro ošetřující vodítkem k sestavování ošetřovatelských plánů. Cíle jsou formulovány ne z pohledu ošetřujícího, ale z pohledu klienta. Vycházejí tedy ze skutečných potřeb klienta a péče tak může být individuálně strukturována. Před sestavením ošetřovatelského plánu stanoví ošetřující cíl podle pochopení klientovy situace. S tímto cílem musí být seznámeni všichni, kteří klienta doprovázejí a podporují ho v procesu uzdravení či opětovného oduševnění (Friedlová, 2006, 2.díl).
- 65 -
Cíle bazálně stimulující péče ( Friedlová, 2006, 2.díl, s.9): 1. Zachovat život a zajistit vývoj. 2. Umožnit klientovi vnímat vlastní život. 3. Poskytnout klientovi pocit jistoty a důvěry. 4. Rozvíjet vlastní rytmus klienta. 5. Umožnit klientovi poznat okolní svět. 6. Pomoci klientovi navázat vztah. 7. Umožnit klientovi zažít smysl a význam věcí či konaných činností. 8. Pomoci klientovi uspořádat jeho život. 9. Poskytnout klientovi autonomii a zodpovědnost za svůj život.
5.3 Aspekty v práci s konceptem bazální stimulace
Bazální stimulace (Friedlová, 2006, 2. díl):
znamená ubírat se společně po určitý čas stejnou cestou
se formuje ze vztahu mezi ošetřujícím a klientem
pomáhá ošetřujícím učit se vnímat tak, aby umožnili vnímat klientovi, a to pomocí informací, které postrádá a naopak redukcí těch informací, které ho zatěžují
nabízí klientovi takové vjemy, u kterých může pacient sám rozhodnout, zda je přijme či ne
umožňuje klientovi, aby: vnímal hranice svého těla, měl zážitek ze sama sebe, vnímal okolní svět, vnímal přítomnost jiného člověka;
umožňuje člověku poznat a akceptovat vlastní hranice
umožňuje ošetřujícím rozvinout vlastní kreativitu a realizovat své schopnosti
5.4
5.4.1
Zásady v péči s konceptem bazální stimulace
Po základních životních potřeb
Ošetřovatelská péče v konceptu bazální stimulace začíná s včasnou rehabilitací, každá ošetřovatelská nabídka je individuální a realizuje potřeby klienta. Bazální stimulace umožňuje lidem s postiženým vnímáním a poruchami hybnosti zlepšovat svůj stav a to - 66 -
cílenou stimulací smyslových orgánů, učí je opět vnímat a cítit své tělo, a podporuje a vede klienta ve všech základních životních potřebách (Friedlová, 2000, Sestra, č.8): 1. potřeba dýchání – u klienta s endotracheální kanylou je nebezpečí vzniku pneumonie z důvodu chybějících fyziologických dýchacích podmínek – zvlhčování, oteplování, čištění vdechovaného vzduchu; bazální stimulace sleduje reakce klienta na ošetřovatelské zákroky a podněty z okolí, které se projevují změnou frekvence a hloubky dechu; 2. potřeba příjmu potravy a tekutin – problémy související s tím, že klient nemůže přijímat žádnou výživu a tekutinu orální cesto; ztratil tak pocity, které člověk při jídle prožívá – nemá pocit sytosti ani pocit hladu, chybí mu chuťový a občas i čichový vjem. Bazální stimulace se snaží zachovat alespoň nějaké zážitky z příjmu potravy; např. klientům s enterální výživou umožňuje alespoň pocítit chuť oblíbeného jídla tím, že jim sliznici dutiny ústní potřeme třeba pivem, sladkou minerálkou, nutelou apod.; 3. potřeba vyprazdňování moči a stolice – z důvodu imobility a poruchy vědomí má klient postiženou činnost močového měchýře a uretry, také změněný příjem potravy může vést k poruše vyprazdňování, k průjmu nebo zácpě; bazální stimulace se snaží ovlivnit vyprazdňování klienta tak, aby se co nejvíce přibližovalo jeho fyziologickému vyprazdňování před onemocněním; 4. potřeba tělesné aktivity – problémy klienta většinou vyplývají ze ztráty pohybu, tedy z imobilizačního syndromu; několik to stav klienta dovolí, využívá bazální stimulace různé způsoby stimulujícího polohování - např. příjem potravy v sedě nebo mobilizace do křesla; 5. potřeba spánku a odpočinku – ošetřovatelskou péči a zákroky plánujeme s plným respektováním fyziologického rytmu dne a noci – biorytmus dne; 6. potřeba tělesné teploty – využíváme teploty okolí, která je klientovi příjemná a přikrývek, aby se cítil dobře a příjemně; bazální stimulace sleduje reakce jeho těla (např. husí kůže) a plně je respektuje; 7. potřeba hygienické péče – bazální stimulace plně respektuje možnost vnímání kůží; klienti s poruchami vědomí si tuto péči nemohou provádět sami a s tím souvisejí i jejich problémy; u bazální stimulace se dodržuje zásada, že nikdy nezačínáme mytím obličeje – je to velmi intimní místo na těle; vždy se provede nejprve iniciální dotek, necháme klienta pocítit žínku, vodu, teplotu vody, vůni mýdla a vždy mluvíme o tom, co budeme provádět; celé tělo myjeme šetrně a laskavě; používáme pro klienta známé mýdlo, zubní pastu i vodu o holení a pokud se byl klient zvyklý holit elektrickým holícím strojkem holíme jej tímto; dále koupel popisuji v somatické stimulaci; - 67 -
8. potřeba komunikace – i klienti v těžkých stavech bezvědomí se účastní komunikace s okolím; využíváme orální komunikace, která může probouzet asociace např. polibky partnera; auditivní stimulaci se využívá nejvíce – klienta vždy oslovujeme jménem, veškeré naše intervence sdělujeme jednoduše a pro něj srozumitelně, např. když chceme klienta odsát, ne řekneme: „ Já vás odsaju“, ale: „ Máte hlen v ústech pokusím se jej odstranit“; využíváme také hudbu, ale ne příliš hlasitou, spíše relaxační a ne do sluchátek; 9. potřeba jistoty – u klienta je porušena sociální interakce a komunikace, protože jeho postižené vědomí mu ztěžuje příjem informací a jejich zpracování, což vede k nejistotě a nedorozuměním; chybějí obranné reakce, klient nemůže vyjádřit bolest; bazální stimulace se snaží umožnit mu všemi možnými formami vyjádřit své pocity, plně je respektuje a neustále je využívá při plánování ošetřovatelské péče;
5.4.2
Plánování ošetřovatelské péče a její ritualizace
Bazální stimulaci je integrovatelná v ošetřovatelské péči během služby tak, aby nebylo nutné spotřebovat více času než je na jednotce zvyklostí. Např. místo normální tělesné koupele můžeme klientovi poskytnout osvěžující celkovou koupel dle konceptu bazální stimulace (Friedlová, 2006, 1.díl). Důležité je promyšleně a cíleně plánovat naše ošetřovatelské aktivity u klienta tak, aby ošetřující nepotřebovali více času a hlavně, aby nebyli rušeni zbytečnými elementy, naplánují-li si určité stimuly na nevhodnou dobu. Je také nezbytné zohlednit denní rytmus klienta a jeho vyčerpanost nebo naopak připravenost vnímat podněty. Poskytované stimulace by neměly překročit 20 minut, protože by mohly u klienta překročit jeho hranice schopnosti se koncentrovat a přijímat podněty. Každá ošetřovatelská aktivita by měla být plánována tak, aby se stala klientovi příjemným zážitkem. Delší dobu poskytované stimulace by měla být konsekventní, jinak se může stát, že klient nebude na stimuly reagovat (Friedlová, 2006, 1.díl)
- 68 -
Lidé dodržují stále rituály ať vědomě či nevědomě a to znamená pro práci v konceptu bazální stimulace (Friedlová, 2006, 1.díl):
péče založená na principu zohlednění autobiografické anamnézy
delegování péče v týmu a na příbuzné klientů
v kontaktu s klientem používat iniciální kontakt
oslovovat klienty jemu nejbližší formou
struktura dne v koordinaci s jinými týmy
5.4.3
Dokumentování ošetřovatelské péče
Kontinuální a systematická dokumentace má velký význam. Umožňuje zaznamenat reakce klienta na stimulaci, zda ho některé stimuly příliš zatěžují či ne, jeho reakce a vývoj stavu vědomí, zlepšení pohyblivosti, komunikace s okolím. Dokumentace nám umožňuje vhodné plánování, koordinaci péče a signalizuje vysokou profesionalitu (Friedlová, 2006, 1.díl). Koncept bazální stimulace je pro klienta nejen ošetřovatelskou péči, ale také péči vysoce terapeutickou, profesionální, kvalitní, individuální a humánní. Právě vysoce kvalitní ošetřovatelská péče vede k velmi dobrému jménu nemocničního zařízení (Friedlová, 2006, 1.díl). Dobrá spolupráce všech pracovních skupin na bázi společného konceptu, zřetelné
stanovení
cílů
a
jasné
stanovení
terapeutických
nabídek
rozšiřuje
kompetence terapeutů a pro klienta znamená posílení pocitu jistoty a důvěry (Friedlová, 2007, s.152) .
5.5 Biografická anamnéza
„Biografie je nejlepší základna pro co nejlepší možné uspořádání současného a budoucího“ J.Juchli. Péče poskytovaná na základě biografické anamnézy znamená porozumět jedinci a umět ho doprovodit až na konec života (Friedlová, 2007, s.131). Znalost životních návyků, zvyků a prožitků klientů je předpokladem integrace prvků konceptu
bazální
stimulace
do
jejich
péče.
Každý
jsme
jiný,
chováme
se
a reagujeme jinak, každý jsme jedinečná bytost, kterou formuje jeho sociální okolí
- 69 -
a prožité situace. Pochopení pro dobu, periodu, v níž se klient nachází je požadavkem na individuální ošetřovatelskou péči vyžaduje (Friedlová, 2007). Koncept bazální stimulace zohledňuje právě biografii klienta, tzn. jeho návyky a zvyky a umožňuje tak najít společnou konstruktivní cestu terapeutům i klientům pro období, kdy se nenacházejí v domácím prostředí. Právě práce s biografií klienta může usnadnit hledání této cesty. Sepsání biografie v rámci ošetřovatelské anamnézy je důležitá část ošetřovatelského procesu a práce s biografií klienta znamená volit ošetřovatelské intervence zohledňující individualitu klienta a může výrazně pomoci terapeutům poskytovat profesionální péči (Friedlová, 2007). Získání biografických dat od klienta
a jeho
nejbližšího sociálního okolí není jednoduchou záležitostí a terapeuti by měli splňovat určité předpoklady (Friedlová, 2007, s.132): -
sociální kompetence: komunikační schopnosti, schopnost empatie, aktivně naslouchat, identifikovat nonverbální komunikaci, integrovat do péče příbuzné, spolupracovat s jinými týmy, aplikovat vytyčená přání, cíle, trpělivost
-
intelektuální schopnosti
-
organizační schopnosti
Prostřednictvím stabilních struktur člověk dokáže zvládat nové situace, které má během svého života zažité a jsou pro člověka důležitými orientačními body. V případě, že se člověk ocitne v jakémkoliv zařízení, ztratí pocit jistoty. Jeho den má pak obvykle jinou strukturu, zhoršuje se jeho orientace, dochází ke ztrátě naděje, zvyšuje se stres, klesá výkonnost, nakonec dojde k rezignaci a ztrátu schopnosti reálně hodnotit situaci. „Porozumět biografii znamená nabídnout klientovi správná a srozumitelní opatření“ jak uvádí prof.E.Bohm, vídeňský psychiatr který vypracoval autobiografický model péče
o klienty
s demencí (Friedlová, 2007). Získávání biografie může být dlouhodobý proces, protože ani klient sám, ale ani příbuzní nemusí poskytnout všechny údaje hned při prvním rozhovoru a některé údaje se terapeuti dozví teprve tehdy, až klienti nebo příbuzní získají důvěru v personál. V příloze č.15 uvádím vzor letáku s cílem co nejjednodušší formou vysvětlit, proč potřebujeme biografické údaje a spolupráci příbuzných. Jako vzor v příloze č.2 uvádím pouze některé otázky, které můžeme do biografické anamnézy integrovat, ale jednotlivá zařízení by si měla sama vypracovat formuláře anamnézy respektující skladbu jejich klientů, jejich potřeby a také strukturu práce daného pracoviště. Anamnézy pro jednotlivé prvky bazální stimulace uvádím v kapitolách jim věnovaným (Friedlová, 2007). - 70 -
5.6 Příspěvky
Jak jsem uvedla v úvodu své diplomové práce, s bazální stimulací jsem se na své odborné praxi na vyšší zdravotnické škole setkala a některé z prvků také aplikovala. Nemůžu však napsat úžasnou kasuistiku popisující počáteční nepříznivý stav člověka a jeho plný návrat do svého života. Má praxe byla krátká na takové zhodnocení efektu bazální stimulace ani jsem jej neuplatnila nikde jinde. Domnívám se však, že bez uvedení příkladu z praxe by tato práce neměla takovou sílu oslovit ty, kteří se pročetli až sem. V časopise Sestra a na stránkách bazální stimulace jsem objevila příspěvky zdravotní sestry Bc.Věry Wolfové, bývalé vrchní sestry odd. Pediatrické resuscitační a intenzivní péče FNsP Ostrava - Poruba. Velmi mne zaujaly, proto si dovolím dvě z nich uvést ve své diplomové práci. Po jejich přečtení už nebudete na pochybách o významu využití v ošetřovatelské péči.
5.6.1
Ošetřuj nemocné duší
Zvláštní věta. Názory na tento výrok mohou být různé. Tak např. "Hm, je to zvláštní, ten zběsilý tok vědy z nás může udělat bezduché stroje obsluhující stále vyspělejší techniku. Ano, nesmíme zapomínat na své lidství, na naše potřeby, přání a touhy. "Výborně! A co řekneš na tento názor? "Jak můžu nemocné ošetřovat duší? Copak moje duše někomu vynese podložní mísu? A vůbec, jsem unavená. V práci je nás málo, holky mají dovolenou, přibyly dvě nové neschopenky. Ani se nedivím, jsme vyčerpané, sedne na nás kdejaká brebera. Výplata byla pěkně mizerná, jsem zvědavá, z čeho zaplatím inkaso! Na to, co se děje doma raději nemyslím. Zase zvoní zvonek z trojky! Ta ženská pořád otravuje! No dobře, je skoro ochrnutá, nemluví a rodina na ni kašle. Copak já za to můžu! Mám na starosti dalších 15 lidí, vizity, vyšetřovačky, jídlo, léky, toalety a pořád dokola. Pětka taky zvoní, určitě chce zase na mísu. Dnes už po stopadesáté! Nakonec si bude stěžovat, že na míse dřepěla 30 minut a má otlačený zadek! Měla jsem jít na ekonomku, jak chtěli naši. V kanclu bych za stejné prachy dřepěla u počítače. To se někomu kecá - ošetřuj duší!" To stačí! Teď si vyměníme role. Šup do postele a je z tebe skoro ochrnutá paní s porušenou artikulací, bolestmi hlavy a všech buněk těla. Při každém pokusu o pohyb se ti točí hlava a brní celé tělo. To, že ti z koutku vytékají sliny na polštář, už tak moc nevadí, horší je ta krutá bezmoc při plném rozjitřeném vědomí. Vnímáš vše, co se kolem tebe děje. - 71 -
Vnímáš daleko intenzivněji než dříve. Ničí tě gesta lékařů a sester, jejich pichlavé poznámky. Slova "tak nám pomozte, snažte se více !" tato slova přímo nesnášíš. Tělu neporučíš, dělá si co chce! Ale to nikoho nezajímá. Jsi jim na obtíž! Ležíš na měkké madraci. Několik hodin ve stejné poloze- bez hnutí. Přestáváš cítit kontury vlastního těla. Máš pocit rozlitého měňavce. Ano, přesně jako ta kaňka v učebnici biologie. Nevíš kde začíná hlava a končí noha. Teprve když tě zpolohují na druhý bok, uvědomíš si obvod svého těla - kde končí a začíná, a za chvíli opět - měňavec! Je to ale lepší než na té tvrdé matraci. Tam cítíš paty, bedra, lopatky a temeno hlavy. Často se tlak v těchto místech přelévá v palčivou bolest. Říkáš si, "já vím, ty holky toho mají hodně a jsou špatně placený". Kdysi jsi byla jako vítr, spousty povinností a zájmů. Život tě bavil. A co teď? Prosíš o vysvobození. Na blízku je ti bezmoc a závislost. Dvě odporná slova jejichž význam si neuvědomíš, pokud je neprožiješ. A teď pozor! Co řekneš na tento úryvek z mysli nemocné paní? "Ale ne, můj andílek! Přišla moje sestřička. Poslali ji z nebe. Kdykoliv jde kolem, dá mi napít, a pohladí po ruce nebo vlasech. Chová se jinak než ostatní. Člověk by řekl, že ji ta práce jde z duše. Občas si se mnou povídá a přitom mi masíruje ruce nebo nohy. Masáž zad co podporuje dýchání je úžasná. Vždycky po ní usnu jako mimino. Říkala, že u mě používá prvky bazální stimulace. Nikdy jsem to slovo neslyšela, ale je to úžasná věc. U této holky se aspoň na chvilku cítím jako člověk." Je to smutné, ale více než časté. Kolik z vás vážené kolegyně a kolegové zažilo bezmoc a závislost na druhých? Ti kteří mají tuto zkušenost se většinou stávají zdravotníky, kteří
ošetřují
duší.
Je
vás
velmi
málo.
K
tomu,
aby
zdravotník
používal
k ošetřování nemocných své nitro, nemusíte projít negativním prožitkem hospitalizace. Stačí mít štěstí a být proškolen konceptem BS (bazální stimulace). Já osobně považuji BS za revoluci v ošetřovatelské péči. Téma smyslového vnímání neboli bazální stimulace mne vždy velmi přitahovalo. Měla jsem možnost absolvovat základní seminář BS pod vedením Mgr. Karolíny Friedlové. Karolínu považuji za průkopnici BS v naší republice. Je naší jedinou lektorkou, a BS se stala jejím životním údělem. Každý, kdo její seminář absolvoval, má BS uloženou v podvědomí a snaží s některé její prvky používat v praxi. Třeba tak, jako naše sestřička "andílek". Já jsem po absolvování semináře byla rozhodnuta, že učení Karolíny se musí začít šířit intenzivněji a to ne mezi jednotlivce, ale mezi celé skupiny, týmy. Tým s skládá ze sester, lékařů a sanitářů. Proškolení lékařů považují za prioritní záležitost při zavádění BS do oš. péče. A nyní - proč potřebujeme proškolené lékaře: při vyšetřování pacienta lékař nepřijde - 72 -
k lůžku, nestrhne deku z pacienta a neplácne studený fonendoskop na obnažený hrudník. (Zkus si lehnout do postele, a se zavřenýma očima absolvovat tento rádoby banální úkon)! bude dodržovat pacientův biorytmus, kterému se přizpůsobí bude stimulovat sestry k aplikaci prvků BS v terapii, např. masáž posilující dýchání před extubací. bude duševně blíže pacientovi a práci sester. A proč? Protože během absolvování semináře BS se vžil do role pacienta i sestry. S touto myšlenkou jsem začala spřádat plány. Po půlročních organizačních bojích a především ochotě samotné Karolíny jsem dosáhla samotného cíle. Během jednoho červnového týdne, byly proškoleny obě dětské resuscitační jednotky (sanitáři, sestry, lékaři jako tým první v naší republice) v konceptu Basální stimulace. Každý zúčastněný člen obdržel certifikát s mezinárodní platností o absolvování semináře BS. Atmosféra celého týdne byla úžasná. Měla jsem před sebou týmy obou jednotek, kde si byli všichni rovni. Školení bylo pro všechny velmi náročné. Karolína, sestry, lékaři, sanitáři - jedno velké klubko, napjaté smysly, smích, uvolnění. V hlavě plno otázek. Každý prožívá vnitřní revoluci. Náhled na život a člověka se stává jiným než doposud vnímali a chápali. Ano, a přesně to se od nich očekávalo! Karolína po školení zůstává a praktické vědomosti obohacuje zaškolením našeho týmu u lůžka. Teorie se kloubí s praxí. Vítězství? Snad, možná. Nesmíme usnout a utlumit dar, který nám otevřel srdce. Snažíme se vymýšlet a užívat pomůcky usnadňující BS. A hlavně naučenou techniku používat v praxi. Naši lékaři ve svých resuscitačních záznamech uvádí výsledky a změny zdravotního stavu pacientů, u kterých byly prvky BS aplikovány. S technikou bazální stimulace na našem oddělení jsme na začátku dlouhé cesty. Záleží jen na nás, jednotlivcích, zda své základy posílíme a rozvineme. Upozornění na závěr: jen vedení oddělení ovlivní směr a cestu, kterou se váš tým vydá.
- 73 -
5.6.2
Bazální stimulace – pohled ze zákulisí
Je teplý červencový den. Venku je nedýchatelno, sluníčko bez milosti pálí a rozpaluje asfalt na cestách. Lidé se unaveně plíží rozehřátými ulicemi, řidiči za volantem stěží udrží pozornost. Děti mají vytoužené prázdniny, jsou uvolněné, bezstarostné – nikdo je nehlídá, nekontroluje. Vymýšlejí nové hry. Co tak například – "kdo nejrychleji přeběhne cestu přeplněnou auty!" Skřípání brzd, úlek náraz a rozhostí se zlověstné temné ticho. Ozve se několik vyděšených hlasů a za chvíli nekonečné napětí protíná pronikavý zvuk blížící se záchranky. Tým RLP se sklání nad zakrváceným dítětem. Bezvládné tělíčko nakládají do sanity a ujíždí k nemocnici. Není to scénář z tragického filmu, je to neustále se opakující realita všedního dne. Rodiče ráno sepíší svým ratolestem povely pro nastávající den a uhání do práce. Jsou v plném proudu pracovního procesu, když zazvoní telefon a tlumený hlas jim oznámí: "Vaše dítě mělo nehodu a v kritickém stavu bylo převezeno do nemocnice na dětskou resuscitační jednotku. Sluchátko pokládají jako ve snu, pár sekund stojí nehnutě a odmítají se zpřítomnit s realitou. Co se v tu chvíli odehrává v jejich duši, to nikdo, kdo stejnou situaci nezažil, není schopen pochopit. Zmůžeme se na soucitné pokývání hlavou a blekotání o krutosti osudu, o účasti a pochopení jejich bolesti. Ve skutečnosti jejich bolest nelze cítit ani chápat. Následný děj můžeme rozdělit do několika fází: V první fázi rodiče přibíhají do nemocničního zařízení, chtějí dítě vidět a potřebují co nejvíce informací o zdravotním stavu zraněného. V nitru stále doufají, že situace není tak hrozivá, a že se někdo spletl, a vlastně se vůbec nejedná o jejich syna či dceru Z úst lékaře zazní ortel, který jim vráží dýku do srdce. "Stav je kritický, došlo k těžkému poškození mozku. Zranění Vašeho dítěte může skončit smrtí."Většina lidí se v takto tragických situacích obrací k Bohu a to bez rozdílu vyznání. Slyšíte jen tichý šepot ..."Pane Bože pomoz mi!" Uvědomí si hodnoty, nad kterými je nikdy nenapadlo se zamýšlet – hodnotu života, cenu zdraví. V druhé fázi následuje uzavřenost, usedavý pláč, křik měnící se v agresi, vyhrůžky, prosby. Rodiče takto emočně zmatení začínají pravidelně navštěvovat zraněné dítě v nemocničním zařízení. Při každé návštěvě si uvědomují prostory, ve kterých se pohybují. Některá oddělení jsou ponurá, strohá s výrazným zápachem dezinfekce. Kolem se míhá zamračený personál. Takové prostředí v trpícím člověku povzbudí a zvýrazní negativní reakce. Ale jsou i oddělení barevně vymalovaná, se spoustou obrázků a ručních prací
- 74 -
zavěšených na stěnách. I když se jedná o oddělení poskytující péči kriticky nemocným lidem, dýchá z jeho útrob cit, teplo a láska. Takto vyhlížející prostory rodinu zklidní a zvýší její důvěru k ošetřujícímu personálu. Na oddělení, kde je rozšířen koncept bazální stimulace se snažíme smyslově i mimosmyslově (mimosmyslové působení nám umožňuje právě hra barev) působit nejen na pacienty, ale i na jejich příbuzné. Proč? Čtěte dál a uvidíte sami. Další zvláštností oddělení užívajících koncept bazální stimulace mohou rodiče vnímat při rozhovoru s ošetřujícím personálem Sestra s rodiči rozmlouvá o životě zraněného dítěte, jeho návycích, zlozvycích, zvyklostech a handicapech. Na chvíli se spolu s rodinou přenese do centra rodiny, do doby, kdy dítě bylo zdravé a spokojené. Rodiče se rozhovoří a vzpomínají na vše a tím nám poskytují cenné informace. Společně se sestrou vyplní tzv. autobiografickou anamnézu nemocného, která nám bude v další léčbě cenným pomocníkem a průvodcem. Právě zde začíná okamžik, kdy rodiče připravujeme na spolupráci. V dnešní době chaosu hlásá nové paradigma "rodiče a příbuzní! K lůžku nemocného!" V dřívějších dobách se rodina na resuscitační pracoviště v podstatě nedostala a pokud ano, tak časově velmi omezeně. Na nemocného se směli dívat, ale ničeho se nedotýkat. Hlavní myšlenou oddělení, kde koncept bazální stimulace používají, je právě přítomnost rodiny u lůžka nemocného. Rodiče mohou u dítěte strávit neomezeně dlouhou dobu a jsou plně začleněni do ošetřovatelské péče. Pro sestru je tento okamžik velmi náročný a právě zde se projevuje její profesionalita skloubená s lidskostí. Provádí vysoce erudované výkony resuscitační péče a zároveň edukuje rodinu v úkonech, týkající se ošetřovatelské péče. Zde je velmi důležité podpořit u rodiny víru – víru, že jejich snažení má smysl, i kdyby procento úspěšnosti k vyléčení bylo mizivé. Nesmíme zapomínat na skutečnost, že sebelépe vyškolený personál v konceptu bazální stimulace není schopen předat nemocnému tolik citu a lásky jako matka či otec nebo milující rodina. Přichází třetí fáze – vyrovnání se s tragédií. To, jak rychle se situací rodina vyrovná, je v přímé souvislosti s typem zranění, prognózou a délkou hospitalizace nemocného. Pohlédněme na situaci s velmi pesimistickým výhledem. Zdravotní stav nemocného se přesouvá z fáze akutní do fáze chronické kdy je pacient v tzv. perzistujícím apalickém komatu. Dítě leží na lůžku, dýchá samo nebo s pomocí přístroje, z pohledu laika nevnímá, nepohne se, občas jeho tělem projede vlna křečí, obličej zkřiví grimasa, oči má otevřené, ale nefixuje, nesleduje. Toto období mohou rodiče nebo rodina svou láskou a péčí za pomocí erudovaného personálu výrazně ovlivnit. Je to období, kdy "končí stres a začíná práce". Aktivní zapojení rodiny do konceptu bazální stimulace může vypadat následovně. - 75 -
Rodiče jsou vyzváni k aktivitě. Čtou oblíbené pohádky, pouští oblíbenou hudbu, nahrávky hlasů kamarádů a rodiny. Přináší oblíbené věci s charakteristickou vůní domova. Mohou si lehnout k dítěti do lůžka, obejmout ho, hladit, masírovat nebo jen tak držet za ruku. Citům se meze nekladou. Dělají vše co měl dítě rádo a na co bylo zvyklé z domova.Většinou jeden z rodičů zůstává u dítěte po celý den. Někdy se střídají, stává se, že jeden z nich ukončí pracovní poměr ve svém zaměstnání, ve snaze být co nejvíce u svého dítěte. Rodina v této chvíli zvažuje priority a materiální hodnoty. Toto období je také obdobím plných emočních zvratů. Některá manželství psychický nápor a odloučenost (z důvodu pobytu u dítěte) nevydrží a manželství se rozpadá. Jindy se vztahy upevní a stmelí se celá rodina. Někteří rodiče situaci nezvládnou zdravotně. V těchto okamžicích se opět projeví kvalita ošetřujícího personálu. Ne všichni zdravotníci, kteří mají snahu používat koncept bazální stimulace, ošetřují nemocné tzv. duší. Bazální stimulace je do určité míry založena na znalostech konceptu, ale v nemalé míře je zde zastoupena lidskost – lidský přístup a pochopení. Ošetřovatelka proškolená kurzem bazální stimulace může prospět rodině a nemocnému více, než stejně proškolená zdravotní sestra, která však postrádá špetku lidskosti. Chci poukázat na skutečnost, že koncept bazální stimulace není založen na výši vzdělání, ale na empatii (schopnosti vcítit se) každého zdravotníka. Pokusím se nadefinovat pojem "bazální stimulace". Je to něco nehmatatelného, nekonkrétního, nejistého. Je to alternativní přístup k nemocnému. Spousty nás zdravotníků přistupují k tomuto konceptu s výsměškem a pohrdáním a to nejen z řad lékařů, ale i sester. Vadí vám vonící smrková větvička zavěšená nad lůžkem nemocného? Vadí vám borové šišky na nočním stolku? Víte, ten, co zde leží v bezvědomí, byl lesák a miloval lesy, vůni stromů a zvuk praskajících větví v mechu. Nikdy nevíme, který impulz ze zevního prostředí nastartuje aktivitu ve zdravé části mozkové tkáně a přebere na sebe funkci tkáně poškozené. A právě v tomto případě se uplatní koncept bazální stimulace se svými stimuly – byť v očích "profíků" je to přinejmenším divné. Mnohdy by stačilo představit si, že na místě postiženého klienta jste vy sami nebo milovaný člen rodiny. Na první pohled můžete bazální stimulaci bagatelizovat, ale věřte, že v bolesti se obrátíte na víru, či jakoukoliv alternativu
s cílem pomoci. Někteří prohlašují, že termín alternativní
medicína a techniky s ní spojené jsou nesmyslné. Tyto názory jsou pouze výrazem nepochopení a nepřijetí významu ve vývoji holistického nazírání na nemoc a uzdravení člověka.
- 76 -
A co říci závěrem? Ošetřujte nemocné duší! Lidé závistiví, sobečtí, nepřejícní jsou sami v hloubce své duše nemocní. Pokud zůstaneme na hmotném povrchu a nepřejdeme do sféry nehmotných myšlenek pocitů, přesvědčení a vědomého udržování vlastního zdraví, nebudeme schopni pracovat pro sebe i pro druhé s radostí a láskou ve smysluplných činnostech.
6. Bazální stimulace v pedagogické praxi Obsahem této kapitoly diplomové práce je popsat přípravu učitele ve výuce bazální stimulace. Popisuji jak by výuka měla vypadat, kompetence a charakteristiku učitele vyučujícího bazální stimulaci, ale také charakteristiku žáka studujícího na střední zdravotnické škole. Dále materiální a didaktické prostředky pro výuku bazální stimulace, výukové cíle, metody pro výuku bazální stimulace, učební úlohy s obrázky a ukázkami, a hodnocení ve výuce bazální stimulace jako další součástí učitelovy přípravy na výuku. Na středních zdravotnických školách oboru zdravotnický asistent je ve druhém ročníku
v tématickém
plánu
předmětu
ošetřovatelství
implementováno
celkem
6 vyučovacích hodin zaměřených převážně na použití bazální stimulace v praxi. Probírá se v rámci rehabilitačního ošetřovatelství, ale může být vyučováno i v tématickém celku hygienické péče o děti a dospělé, výživě nemocných, péči o odpočinek a spánek. Předpokladem úspěšné implementace konceptu bazální stimulace do ošetřovatelské a pedagogické praxe je, aby teoretické vědomosti studentů byly funkčně propojeny s jejich praktickou činností na úrovni řešení situací a problémů. Praktické výkony bazální stimulace se právě v průběhu praxe automatizují, což je nejvyšší forma psychomotorických dovedností. A proč bazální stimulaci vůbec vyučovat? Protože je velmi důležité, aby do ošetřovatelské praxe šli již zdravotničtí asistenti a zdravotní sestry s dovednostmi tento koncept aplikovat v praxi. Na začátku diplomové práce jsem zmiňovala výsledky z výzkumu mé absolventské práce. Mezi nejčastější problémy se zaváděním bazální stimulace do ošetřovatelské praxe patřila právě neznalost tohoto konceptu. Žáci by si měli uvědomit, že koncept bazální stimulace zvyšuje úroveň ošetřovatelské péče a prestiž povolání zdravotní sestry, ale především opět vnáší do povolání a poslaní zdravotnického pracovníka lidský přístup.
- 77 -
6.1 Příprava učitele na vyučovací hodinu bazální stimulace
Příprava učitele na výuku spočívá ve dvou rovinách (Kalhoust,Obst, 2003; Dorková, Cichá, 2006, 2. díl):
promýšlení dlouhodobých výukových záměrů: -
prostudovat základní pedagogické dokumenty – učební plán oboru Zdravotnický asistent, učební osnovu předmětu ošetřovatelství i předmětů příbuzných (ošetřování nemocných, odborná praxe, somatologie, psychologie), na základě toho vytvořit tématicko-časový plán předmětu ošetřovatelství,
-
prostudovat příslušné literární prameny, vhodné pro žáky i učitele
-
provést, případně vzít v úvahu pedagogickou diagnostiku ve vztahu k žákům i třídnímu kolektivu
-
důkladně se připravit na každou vyučovací jednotku – analyzovat obsah výuky a vytýčit výchovně – vzdělávací cíle
-
na základě cílů a analýzy obsahu výuky zvolit adekvátní organizační formy výuky a výukové metody, a také materiálně- technické prostředky výuky
příprava na konkrétní vyučovací jednotku: -
tématický celek
-
téma
-
pořadí vyučovací jednotky v rámci daného tématického celku
-
obsah výuky
-
výchovně – vzdělávací cíle
-
metody výuky
-
pomůcky
-
literatura pro žáky
-
literatura pro učitele
Pracovní řád předepisuje důkladnou přípravu učitele na výuku, ale nepředepisuje její formu. Obecně se doporučuje udělat si alespoň stručnou písemnou přípravu na hodinu. Příprava je plně záležitostí učitele. Rys (1975) rozlišuje tři typy přípravy: 1) „blesková příprava“ Co? Jak? Učitel vymezí obsah, promyslí metody a prostředky. O výukových cílech předpokládá, že jsou zakomponovány do obsahu učiva v učebnici. V praxi se s takovou přípravou setkáme často, především z nedostatku času.
- 78 -
2) odpovídá na otázky Co již bylo? Čeho chci dosáhnout? Jak a čím toho dosáhnout? Jaké bude mít tato hodina pokračování? Zde již učitel pracuje s cíli, které popisují, čemu se mají žáci naučit a na jaké úrovni, zařazuje vyučovací jednotku do obsahových a časových souvislostí s tím, co bylo, a tím, co bude (prakticky se to projevuje např. opakováním učiva z minulé vyučovací jednotky, zadáním úkolů na příště). Tento typ je nejčastější. 3) nejnáročnější, lze ji charakterizovat takto: a) cíle – co chci, čeho zamýšlím dosáhnout konkretizace některého z obecných cílů b) jakými prostředky chci těchto cílů dosáhnout
obsah učiva – stručný nástin
volba vyučovacích metod, didaktických pomůcek, metodický postup
c) zvláštní didaktická hlediska
jaké mají žáci o tématu předběžné znalosti, prekoncepty
co z učiva bude pro žáky nejobtížnější
jak budu žáky aktivizovat
jak zajistím časovou a obsahovou kontinuitu obsahu učiva
jak zajistím diferencovaný a individuální přístup k žákům
jaké učební úlohy je potřeba připravit k procvičování a k upevňování učiva (včetně domácí úlohy pro žáky)
jaká jiná hlediska (např. hygienická) je třeba respektovat
d) výchovné možnosti
jak mohu učivo i průběh vyučování využít výchovně
e) organizace vyučovací jednotky
které pracovní podmínky si musím zabezpečit
jaký organizační typ vyučování bude pro mou metodickou koncepci nejvhodnější
f) časový projekt vyučovací jednotky
kolik času mohu věnovat jednotlivým fázím vyučovací jednotky
kolik času si vyžádá domácí příprava žáků na další vyučovací jednotku
g) k realizaci přípravy
jak budu zajišťovat pracovní součinnost žáků
jak budu zajišťovat pracovní výsledky žáků
- 79 -
Jestliže učitel uvažuje výše popsaným způsobem, provádí tzv. didaktickou analýzu učiva. Většina učitelů užívá pro všechny své hodiny podobně strukturovaný plán – prázdnou matici, kterou si rozmnoží a vyplní pro každou hodinu. Měla by obsahovat název hodiny, cíle a úkoly, odkaz na to, které části učebních osnov zrovna probíráte, potřebné vyučovací pomůcky, další potřebné prostředky, posouzení průběhu hodiny dále zde může být také datum a čas hodiny, místnost, název předmětu, témata zkoušení atd. (http://www.telesnavychova.blogspot.com/).
6.1.1
Výuka v konceptu bazální stimulace
Jak již bylo dříve zmiňováno, je koncept integrován do osnov výuky ošetřovatelství na zdravotnických školách ve Vyhlášce MZ ČR o stanovení činnosti náplně všeobecné sestry ve Sbírce zákonů č. 424/2004, § 4, odstavec h (viz. příloha č.19). Kalhoust a Obst (2003, s.9) definují výuku jako organizovaný proces v určitém prostoru a čase v rámci školských institucí, se systematicky vymezeným učivem a ve vzájemné interakci učitele a žáka (žáků), směřující k dosažení stanovených výukových cílů. Jedná se o řízený proces, je neustále ovlivňována novými odborně-vědeckými poznatky, potřebné je mít neustále na zřeteli základní vývojové znaky osobnosti žáka. Činnost učitele ve výuce charakterizujeme jako vyučování a činnost žáků v tomto procesu chápeme jako učení (Kalhoust, Obst, 2003). Jak uvádí J. Maňák (2003, s.71), po dlouhou dobu byla výuka chápána jako celek skládající se ze tří složek – obsah, učitel a žák. Z dnešního pohledu se výuka obecně vyznačuje vzájemným působením čtyř komponent, jimiž jsou:
obsah výuky, učivo, jeho struktura,
učitel, vyučování, tj. zprostředkování učiva žákům, řízení jejich učební činnosti,
žák, učení, tj. proces osvojování učiva žáky,
didaktické prostředky, tj. učební pomůcky a technické vybavení, umožňující zefektivnit výchovně vzdělávací proces.
Shrneme-li uvedené komponenty do grafické struktury, je možné uvést obrázek č. 6.
- 80 -
Obr. 6 Grafické znázornění výuky. ( Maňák, 2003, s.69)
Za jednoduchý a současně účinný model pro plánování výuky je považován model E – U – R. Slouží učiteli, aby plánoval svou výuku tak, aby zachovala co nejvíce rysů přirozeného učení, které je nejefektivnější. E – U – R znamená evokace, uvědomění si významu
informací,
reflexe
a
popisuje
proces
učení
ve
třech
fázích
(http://www.kritickemysleni.cz/) :
Evokace je první fáze procesu učení. Žáci si vybavují to, co si myslí o tématu, které mají studovat a v procesu vybavování (evokování) se strukturuje. Díky tomu se v další fázi mohou nové informace zařadit na vhodné místo ve své mysli. V této fázi se také vyvolává vnitřní motivace pro učení. Nejde jen o přípravu na učení, ale již v této fázi se žáci učí.
Uvědomění si významu nové informace, druhou fáze procesu učení, kdy žáci aktivně zpracovávají zdroj nových informací a procházejí novou zkušeností. Propojují nové
informace,
které
v
této
fázi
přicházejí
z
vnějšího
zdroje
s informacemi, jež si vybavili a utřídili v první fázi procesu učení.
Při reflexi, třetí fáze procesu učení, se žák ohlíží za procesem učení, kterým právě prošel, a formuluje si svůj nový obraz tématu nebo problému.
- 81 -
Učivem rozumíme didakticky uspořádaný věcný obsah vzdělávání, vyjádřený souborem požadavků na učení žáků, a jeho výsledky v podobě úloh, které mají žáci zvládnout v podobě vědomostí, dovedností, hodnot, postojů a vztahů, které si při tom mají osvojit. To znamená, že rozvíjí osobnost žáka ve všech jejich složkách – kognitivní, afektivní a psychomotorické (Kalhoust, Obst, 2003, s.29). Maximální efektivity a účinnosti při výuce může učitel dosáhnout respektováním didaktických
zásad
jež
jsou
obecnými
doporučeními
pro
učitele
(Kalhoust, Obst, 2003, s.65): zásada komplexního rozvoje osobnosti žáka, zásada vědeckosti, zásada individuálního přístupu, zásada spojení teorie s praxí, zásada uvědomělosti a aktivity, zásada názornosti, zásada přiměřenosti, zásada soustavnosti, zásada trvalosti a operativnosti. Obsahová náplň kurzu je tvořena teoretickou výukou 40% podpořená prožitkovými cvičeními a praktickou výukou 60% (Friedlová, 2007). Stejně je tomu i při výuce bazální stimulace. Obsahem teoretické výuky je historický vývoj konceptu, jeho autoři, popis současné situace, teoretická základna konceptu a
teoretické podklady základních
i nádstavbových prvků bazální stimulace. V praktické výuce poté nácvik základních a nádstavbových prvků, odběr biografické anamnézy, prožitky apod. Při výuce bazální stimulace vycházíme z didaktiky teoretického a praktického vyučování. Didaktika praktického vyučování se zabývá vyučovacím procesem při praktickém výcviku žáků a je zaměřena na výcvik praktických dovedností ve zdravotnické oblasti. V teoretickém vyučování získávají žáci převážně vědomosti (Dorková, Cichá, 1. díl, 2006). Hlavním úkolem didaktiky praktického vyučování zdravotnických předmětů je integrace poznatků z různých disciplín a jejich aplikace do praxe. Mezi základní pojmy didaktiky praktického vyučování zdravotnických předmětů patří (Dorková, Cichá, 1. díl, 2006; Kalhoust, Obst, 2003):
vědomosti - osvojené poznatky různého druhu a složitosti, teoretické poznatky, které se staly součástí individuálních vědomostí člověka. Vědomosti jsou také definovány jako soustavy představ a pojmů, které si člověk osvojil;
schopnosti – individuální potenciál člověka, který je ovlivnitelný výchovou, vzdělání i vlastním úsilím;
dovednosti - jsou pak osvojené prvky činnosti, myšlenkové či praktické operace. Dovednosti jsou označovány jako učením získaný předpoklad pro vykonávání určité činnosti. Umožňují využívat poznatky a pracovat s nimi. Jedná se o dovednosti senzomotorické. Vyžadují vzájemné spojení vjemů s pohyby. Jsou velmi trvalé a obtížně vyhasínají; - 82 -
nácvik – opakované provádění činnosti, které je spojené s vhodnou motivací a účinnou metodou učení;
návyk – zautomatizovaná činnost, kterou si žák osvojil opakováním;
Výuka v předmětu ošetřovatelství je teoreticko – praktická. Cílem je získat teoretické poznatky a praktické dovednosti v péči o zdraví, v prevenci nemocí a ošetřování nemocných. Ústředním pojmem je člověk s jeho biologickými, psychickými, sociálními, duchovními, věkovými a individuálními zvláštnostmi. Probíhá ve školních podmínkách a výuka je vedena tak, aby žáci chápali prožívání nemocného a na základě toho plánovali ošetřovatelskou péči (Dorková, Cichá, 1.díl, 2006). Teoretická výuka bývá organizována pro celou třídu společně. Pro praktické hodiny se třída dělí na skupiny tak, aby bylo možné jednotlivé dovednosti nacvičit na úroveň, která je žádoucí pro vstup do nemocničního prostředí a kontakt s klienty. Praktická výuka probíhá v učebnách ošetřovatelství (Dorková, Cichá, 2006, s. 34). Ošetřovatelství je zařazeno do všech ročníků studia a je předmětem maturitním. Další předměty, na které je bezprostřední návaznost a které jsou součástí kurikula tohoto studijního oboru v nichž je praktická výuka realizována jsou ošetřování nemocných (ve 3. a 4. ročníku) a odborná praxe (blokově ve 3. a 4. ročníku v rozsahu 4 – 6 týdnů) (Dorková, Cichá, 2006). Implementovat bazální stimulaci můžeme také do předmětu psychologie a komunikace, kde žáci získají teoretické vědomosti, v oblasti psychických procesů, stavů a vlastností (paměť, myšlení, učení), vývoje psychiky jedince, umění komunikace a jednání s lidmi, psychologie nemocných, ale také dovednosti řešit zadané modelové a problémové situace. Psychologie je jedním ze základních odborných předmětů, který spolu s dalšími odbornými předměty, zejména s předměty ošetřovatelství a ošetřování nemocných, významně rozvíjí osobnost žáka. Předmět psychologie se doporučuje zařadit od 2. ročníku, což
výhodně
navazuje na předmět ošetřovatelství (http://szs.tabor.indos.cz/). Teoretické poznatky z oblasti neurologie, dýchací systému, opěrné soustavy a smyslového ústrojí získají žáci v předmětu somatologie. Ve všech těchto předmětech by měla probíhat návaznost vertikální (posloupnost témat v rámci jednoho ročníku nebo jejich návazností v jednotlivých po sobě jdoucích ročnících) i horizontální (mezipředmětová souvislost v rámci jednoho ročníku) (Dorková, Cichá, 2006, 1. díl).
- 83 -
Cílové kompetence uvedené v profilu absolventa (viz. příloha č.17) jsou, aby žák (Dorková, Cichá, 1. díl, s. 24):
znal teorii ošetřovatelství a ošetřovatelského procesu,
osvojil si vědomosti a dovednosti z ošetřovatelských postupů v péči o pacienty/klienty,
znal organizaci práce ošetřovatelského týmu a své postavení v něm,
byl schopen provádět potřebné ošetřovatelské intervence,
dodržoval zásady hygieny, antisepse a asepse,
pracoval bezpečně a osvojil si bezpečné pracovní postupy,
vhodně komunikoval s pacienty/klienty, respektoval jejich osobnostní a kulturní specifika,
dodržoval
práva
pacientů,
uplatňoval
holistický
přístup
k pacientům/klientům
přijímal osobní zodpovědnost při poskytování ošetřovatelské péče,
osvojil si zásady týmové práce,
byl si vědom multikulturní identity pacientů/klientů,
uvědomoval si potřebu sociální interakce v týmové spolupráci.
Mezi odborné kompetence zdravotnického asistenta patří plnění ošetřovatelského plánu a provádění ošetřovatelských výkonů jako je právě rehabilitační ošetřování, komplexní hygienická péče a jiné. Do těchto výkonů můžeme zahrnout i bazální stimulaci.
6.1.1.1
Charakteristika učitele a jeho kompetence
Současná společnost klade na učitele náročné požadavky. Existují určité představy o tom, jaké vlastnosti by učitelé měli mít, ať už se jedná o jejich odbornost v jednotlivých vzdělávacích oblastech, o jejich didaktické dovednosti či osobnostní charakteristiky. Požadavky na učitele jsou formulovány jako tzv. profesní standardy (Grecmanová, 1999). Učitelská profese je charakterizována jako „sociální pracovní role spojená s výkonem souboru činností, jejichž smyslem je působit na chování, přesvědčení a cítění žáků a předávat jim znalosti, dovednosti a návyky vytvořené kulturou předchozích generací“ (Průcha a kol., 2004, s.322).
- 84 -
Pojem kompetence učitele je často označován jako „komplexní soubor určitých dispozic a dovedností učitele, které jsou složeny z dílčích či speciálních kompetencí. Jde o
schopnosti,
způsobilosti
potřebné
k úspěšnému
vykonávání
profese“
(Průcha a kol., 2004, s.110). Kompetence zahrnují postoje, hodnoty, osobnostní charakteristiky. Důraz je kladen na dynamické pojetí kompetencí – pohyb, směřování, přibližování se k žádoucím kritériím učitelské profese. Kompetencemi učitele jsou schopnost plánovat, organizovat, vést a kontrolovat tak, aby bylo dosaženo stanovených výukových cílů. Pro výkon pedagogické profese a působení na skupinu ve výuce je nezbytný soubor určitých dispozic a dovednosti učitele, který je složen z dílčích nebo speciálních kompetencí (Kalhoust, Obst, 2003, s. 130):
kompetence odborně předmětové
kompetence psychodidaktické (utvářet pracovní klima, příznivé podmínky pro učení)
kompetence komunikativní
kompetence organizační a řídící (managerské)
kompetence poradenská a konzultativní
kompetence reflexe vlastní činnosti – sebereflexe
Jak již bylo v úvodu této diplomové práce zmíněno, kompetentní k integraci praktických prvků do výuky je pouze ten učitel, který sám absolvoval kurzy bazální stimulace. Faktory ovlivňující schopnost učitele bazální stimulaci implementovat do výuky jsou vlastní zkušenosti, prožitky, úroveň myšlení, inteligence, flexibilita, schopnost hodnotit, empatie a také organizační a komunikační schopnosti. Učitelé by měli být také dobrými řečníky, didakticky schopní, spravedliví, trpěliví, důslední, , kreativní, odolní vůči zátěži, empatičtí, tolerantní, sebevzdělávat se, optimističtí, citově vyrovnaní, vzdělaní, schopní sebereflexe,
kooperativní,
rozhodní,
se smyslem
pro humor,
logičtí
a
otevření
(Grecmanová, 1999). Výuka konceptu bazální stimulace klade na učitele nároky, ale přesto velkou možnost kreativity, možnosti uplatnit své zkušenosti a vlastní prožitky s konceptem bazální stimulace získané v kurzech bazální stimulace.
- 85 -
6.1.1.2 Charakteristika žáka střední školy
Jak bylo výše zmíněno je potřebné v průběhu výuky, a při přípravě na výuku, mít na zřeteli základní vývojové znaky osobnosti žáka a snažit se respektovat psychické, fyzické a sociální předpoklady jednotlivých žáků. Na středních školách jsou žáci ve věku od 15 až 19 let, což je období adolescence s charakteristickými rysy. Toto období je z hlediska rozvoje osobnosti mladého člověka obdobím velmi závažným. Pro dospělé je obdobím z hlediska výchovného značně náročným. Proto je třeba určitá fakta připomenout a v praxi nepřetržitě diagnostikovat změny, k nimž ve vývoji dospívajících dochází, neustále se učit a jednat s nimi jako se subjekty jejich vlastního rozvoje, o který právě jde. Učitelé vnímají žáky více jako podřízené něž jako partnery pro dialog a většina žáků nehodnotí své učitele jako vstřícné osoby, které respektují jejich názory (Kalhoust, Obst, 2003). S abstraktním myšlením souvisí zejména vizuální vnímání, které dosahuje v tomto období maxima. Výuka by neměla být příliš jednostranně opřena jen o názor, aby nedošlo ke zpomalování vývoje abstraktního myšlení. Abstraktní pojmy musejí vycházet z názorných zkušeností, proto učení bez názorných podkladů není v tomto období vhodné. Roste také slovní zásoba a schopnost vyjádřit. Žáci se nespokojí s jedním řešením, ale uvažují o alternativách . Jsou schopni myslet o myšlení, formulovat soudy o soudech. Takový způsob myšlení nazýváme formálně abstraktním a je předpokladem pochopení látky mnoha vyučovacích předmětů. Tento nový způsob myšlení se projevuje i v postojích dospívajících ke světu, zejména k lidem. Žáci kriticky srovnávají existující poměry s tím, co by mohlo nebo mělo být podle ideálů, které si vytvořili ve své mysli. Zde pramení častá nespokojenost, kritičnost, zklamání a třeba i vystupňovaný pesimismus (Kalhoust, Obst, 2003). Období je charakteristické uvolňováním ze závislosti na rodičích a navazováním významnějších vztahů k vrstevníkům obou pohlaví. V této době jsou skupiny z hlediska pohlaví homogenní a jsou žáky velmi vyhledávány. Jsou stabilnější, mají vnitřní strukturu, rituály apod. Dospívající si ponechávají základní hodnoty a morální postoje získané v rodině (Kalhoust, Obst, 2003). Žák střední zdravotnické školy by měl mít určité osobnostní předpoklady pro studium a poté vykonávání své profese zdravotníka mezi něž patří vztah k lidem, schopnost empatie, komunikativnost, trpělivost, vstřícnost, upřímnost, spolehlivost, cílevědomost, zručnost, pracovitost, optimismus, důvěryhodnost a rozhodnost. S těmito předpoklady souvisí i klíčové kompetence žáků oboru zdravotnický asistent, uvedené v charakteristice vzdělávacího programu MŠMT. Klíčové kompetence jsou tímto dokumentem definovány jako soubor - 86 -
schopností, znalostí a s nimi souvisejících postojů
a hodnot. Žádoucí je posilování
kompetencí komunikativních, personálních a sociálních, řešení běžných pracovních i mimopracovních problémů a problémové situace, atd….
6.1.1.3 Materiální a didaktické prostředky ve výuce bazální stimulace
Málokdo si v dnešní době dokáže představit učitele jakéhokoliv předmětu bez učebních pomůcek, odkázaného jen na sebe samého, odkázaného pouze na verbální či neverbální komunikaci. Aplikací učebních pomůcek do výuky je umožněno využívat efektivnějších výukových metod, výuka je poté v mnoha ohledech příznivější jak pro učitele tak i pro žáka. Pojem učební pomůcka lze definovat podle pedagogického slovníku J. Průchy a kol. (2004, s.257) následovně: učební pomůcky jsou předměty zprostředkující nebo napodobující realitu, napomáhající větší názornosti nebo usnadňující výuku. Materiální didaktické prostředky vycházejí ze zásady názornosti. Funkce materiálních didaktických prostředků vyplývá ze skutečnosti, že člověk získává 80% informací zrakem, 12% sluchem, 5% hmatem a 3% ostatními smysly (Kalhoust, Obst, 2003). Zásada názornosti je z dnešního pohledu jedním ze základních pedagogických principů moderního vzdělávání. Zásadu názornosti lze ve výuce realizovat řadou didaktických postupů s využitím různorodých materiálních didaktických prostředků. Právě v oblasti materiálních didaktických prostředků dochází v poslední době k expanzivnímu rozvoji a do výuky se dostávají vedle dosavadně užívaných učebních pomůcek a didaktické techniky i počítače, počítačové programy a internet. Ve výuce se lze setkat i s využitím televizních pořadů, k jejichž příjmu slouží televizor (http://www.ceskaskola.cz/ICTveskole/). Zásadu názornosti nelze vztahovat pouze k poznávání skutečnosti, ale i k rozvoji dovedností, návyků a postojů. Často zapomínáme na to, že pomůcka požaduje od žáka samostatnou činnost, a tím současně působí i na volní a citovou oblast. Pomáhá vytvářet postoje,
zájmy,
nadšení,
obdiv
a
(http://www.ceskaskola.cz/ICTveskole/).
- 87 -
vyvolává
celkovou
aktivitu
žáka
Materiální didaktické prostředky pro výuku bazální stimulace uvedu a vyberu podle kategorizace dle Kalhoust, Obst (2003): I.
učební pomůcky
zobrazení a znázornění předmětů a skutečností:
-
modely miminek k ukázkám nácviku somatické stimulace u novorozenců a kojenců
-
zobrazení - školní obrazy k prezentaci anatomických soustav, fotografie
-
textové pomůcky:
učebnice – klasické - Friedlová K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. Praha: Grada, 2007
-
pracovní materiály – pracovní listy, studijní listy
-
doplňková a pomocná literatura – Friedlová, K. Stimulace vnímání v ošetřovatelské péči. Skriptum pro kurz stimulace vnímání, 2003; Friedlová, K. Stimulace vnímání v ošetřovatelské péči. Nadstavbové skriptum pro kurz stimulace vnímání, 2004; Dylevský, I. Somatologie. 2000
-
časopisy - Sestra, 2000, č. 5; 2000, č. 8; 2003, č. 1; Sestra, 2005,č.11; Florence, 2005, č.1,
pořady a programy prezentované didaktickou technikou:
- televizní pořady – ČT natočila o konceptu Bazální stimulace dokumentární pořad, který měl premiéru v pořadu Klíč dne 24.11.2005 a byl několikrát reprizován v roce 2005 a 2006. Dne 28.3.2007 vysílala dokument o Bazální stimulaci také TV Nova. -
speciální pomůcky:
polohovací pomůcky, deky, rukavice, umyvadla, žínky, ponožky, ručníky, média pro somatickou stimulaci, masážní prostředek,
II. technické výukové prostředky:
vizuální technika – diaprojektor
audiovizuální technika – videotechnika, televizní technika, PC – power point
III. výukové prostory a jejich vybavení:
učebny se standardním vybavením – tabule, nástěnky, knihovna
učebny se zařízením pro reprodukci audiovizuálních pomůcek
odborné učebny ošetřovatelství
IV. vybavení učitele a žáka:
psací potřeby, pracovní oděv
- 88 -
Náhradu skutečnosti je možné provádět různými způsoby. Obrázek č.7 zobrazuje Dealův kužel abstrakce, který zachycuje stupně abstrakce při využití různých učebních pomůcek ve výuce.
Obr.7 Dealův kužel názornosti. (http://www.elektrotechnickestavebnice.xf.cz/4O.pdf)
Pro výuku bazální stimulace je velmi výstižný a důležitý citát J. A. Komenského: „Proto budiž učitelům zlatým pravidlem, aby všecko bylo předváděno smyslům, kolika možno. Tudíž věci viditelné zraku, slyšitelné sluchu, vonné čichu, chutnatelné chuti a hmatatelné hmatu; a může-li něco býti vnímáno najednou více smysly, budiž to předváděno více smyslům,…“.
- 89 -
6.1.2 Výukové cíle v konceptu bazální stimulace
Cílem rozumíme ideální stav, kterého chceme ve vyučovací jednotce dosáhnout. Vycházejí z učebních osnov, předmětového kurikula a z požadavků předmětové komise. Učitelé sami rozhodují o většině svých cílů a mohou je formulovat spolu se svými žáky. Cíle jsou obecné a specifické (Kalhoust, Obst, 2003). Každý cíl musí být jasný, přiměřený, konzistentní a kontrolovatelný. Cíle jsou nejlépe formulované, pokud budou vycházet z praxe a budou rozvíjet praktické dovednosti žáků. Je potřebné je žákům před vyučováním oznámit, a to tak, aby jim žáci rozuměli, a zformulovat je tak, aby žáky motivovaly (Kalhoust, Obst, 2003). Cíle mají být „SMART“ (Dorková, Cichá, 2006, 2. díl, s. 13): Specific – specifické, konkrétní; Measurable – měřitelné, kontrolovatelné; Achievable – akceptovatelné, dosažitelné, splnitelné; Relevant – reálné; Timed – terminované. Stanovují se před vyučováním – podřizuje se jim práce učitele v hodině. Během vyučovací hodiny se k nim učitel vrací, vyhodnocuje jejich průběžné plnění
Výukou bazální stimulace ovlivňujme tyto složky (Friedlová, 2007, Kalhoust, Obst, 2003): 1. kognitivní – zapamatování si pojmů, termínů, postupů, porozumění, analýza – objasnění prvků. 2. afektivní – rozvíjení vztahu a přístupu k klientům a empatie. 3. psychomotorickou – výcviková-nácvik praktického úkonu. Je nejčastěji předmětem praktického vyučování a v konceptu bazální stimulace převládá.
Výchovně
vzdělávacím cílem ve výuce bazální stimulace jsou vědomosti
a dovednosti, které posilují profesní kompetence žáků. Jako profesní kompetence nazýváme ty činnosti, které jsou nezbytné pro výkon určité profese nebo činnosti viz. cílové kompetence uvedené v kapitole 6.1.1. Výukové cíle pro výuku konceptu bazální stimulace rozdělím na kognitivní, psychomotorické a afektivní, dle známých taxonomií, s mezipředmětovými vztahy.
- 90 -
6.1.2.1 Taxonomie kognitivních cílů dle Blooma
Skládá se ze šesti hierarchicky uspořádaných kategorií cílů (Kalhoust, Obst, 2003): 1. znalost - žák se projeví tím, že pozná nebo si vybaví termíny, pravidla, metody, postupy, zákony v situaci, která je nová 2. porozumění - žák pochopí význam obsahu sdělení a dokáže tohoto obsahu využít 3. aplikace - žák dokáže řešit problémy 4. analýza - žák je schopen rozložit sdělení na prvky nebo části, tak aby bylo možno objasnit jejich vztahy a uspořádání myšlenek 5. syntéza - žák dokáže jednotlivé prvky skládat tak, aby vytvářely celek 6. hodnotící posouzení - je to komplexní proces, v němž se uplatňují všechny nižší taxonomické úrovně
Toto hierarchické uspořádání cílových kategorií vychází z hypotézy, že k dosažení vyšší cílové kategorie je nezbytné důkladné zvládnutí příslušného učiva na nižší úrovni osvojení (Kalhoust, Obst, 2003). Kognitivní cíle ve výuce konceptu bazální stimulace klasifikuji podle této taxonomie a uvádím jejich příklady. Cíle jsou uvedeny jako příklad. Jejich využití a rozvíjení závisí na učiteli samotném. Je třeba opět zdůraznit a připomenout mezipředmětovou souvislost a návaznost. Požadovaný výkon studenta se vyjadřuje se tzv. aktivním slovesem, které charakterizuje
pozorovatelnou
činnost
studenta
a
je
pokud
možno
jednoznačné
(http://www.kfy.tul.cz/kfy/vyuka/). Budete-li vymezovat cíl, je výhodné začínat formulací: " Na konci hodiny má být žák schopen ..." - a následují požadavky uvedené aktivním slovesem.
Žák bude schopen …. 1. znalost -
popsat na modelu kosterní soustavy skelet jako celek
-
popsat obecnou stavbu svalů a objasní funkce jednotlivých svalů
-
popsat stavbu a funkci jednotlivých oddílů dýchací soustavy
-
popsat stavbu a funkci kůže a přídatných kožních orgánů
-
definovat a popsat základní stavební a funkční jednotku nervového systému
-
popsat historický vývoj konceptu a jeho teoretická východiska - 91 -
-
popsat aspekty a cíle bazální stimulace
-
popíše plánování a dokumentování ošetřovatelské péče
-
vymezit základní vývojové etapy a mezníky lidského života -
-
popsat prenatální vývoj jedince
popsat historický vývoj konceptu -
vysvětlit pojem, hlavní myšlenku, uvede autory konceptu, popíše vznik konceptu u nás a současnou situaci
- uvést prvky bazální stimulace a jejich rozdělení
2. porozumění -
objasnit vitální kapacitu plic a faktory, které ji ovlivňují
-
vysvětit rizika dechové pasivity
-
vysvětlit podstatu vzruchu, synapse, podmíněného a nepodmíněného reflexu
-
prezentovat topografii orgánů – oko, ucho
-
uvést některé požadavky kladené na osobnost zdravotnického asistenta
-
objasnit postupy vedoucí ke změně polohy nemocných v lůžku
-
objasnit
význam
vhodné
polohy pro
prevenci
imobilizačního
poškození
a uspokojení potřeb klienta -
objasnit význam biografické anamnézy v ošetřovatelské péči
-
uvést postupy vedoucí k adaptaci klienta na nemocniční prostředí adekvátně typu klienta
-
vysvětlit vztah mezi nervovou soustavou a psychikou
-
vymezit pojem motivace a uvede klasifikaci potřeb
-
na příkladech rozlišit základní psychické procesy, stavy a vlastnosti
-
-
vysvětlit význam paměti
-
rozlišit a popsat jednotlivé druhy a typy paměti
ukázat, jak se psychické procesy odrážejí v tělesných funkcích, v chování a jednání člověka
-
vysvětlit, kterým projevům v chování pacienta/klienta je třeba věnovat pozornost a proč.
-
vysvětlit pojmy empatie, altruismus
-
vysvětlit pojem komunikace a rozdíly mezi verbální a neverbální komunikací
-
vysvětlit význam využití psychologie v konceptu bazální stimulace
-
objasnit význam fyzioterapie v konceptu bazální stimulace - 92 -
-
vysvětlit podstatu prvků bazální stimulace
-
uvede význam prvků vibrační a vestibulární stimulace v ošetřovatelské péči
3. aplikace -
prakticky konkretizovat jednotlivé svalové skupiny a svaly na modelu
-
schematicky znázornit a popsat stavbu a funkci jednotlivých oddílů CNS
-
popsat a schématicky znázornit složení jednotlivých smyslových orgánů
-
navrhnout postupy získávání informací o klientovi a jeho potřebách
-
řešit situaci s cílem získat potřebné informace o klientovi
-
znát fyziologické a patologické hodnoty fyziologických funkcí a umí je porovnat se získanými hodnotami
-
ukázat, jak se nemoc nebo zdravotní postižení mohou projevit v chování a jednání člověka
-
popsat využití, indikace, postup provedení u jednotlivých prvků bazální stimulace
4. analýza -
analyzovat hierarchii potřeb nemocných
-
specifikovat zvláštnosti ošetřovatelské péče o děti, mládež a seniory
-
rozdělit teoretická východiska bazální stimulace
5. syntéza – analyzuj, najdi princip uspořádání, proveď rozbor, rozhodni, rozliš, rozděl, specifikuj aj. 6. hodnotící posouzení –
zhodnotit komunikační situaci z hlediska zásad a prostředků komunikace
–
argumentuj, obhaj, oponuj, oceň, porovnej, posuď, prověř, vyber, uveď klady a zápory, zdůvodni
6.1.2.2
Taxonomie afektivních cílů dle Niemierka
Afektivní cíle jsou budovány na postupném zvnitřňování hodnot vychovávaných subjektů (Kalhoust, Obst, 2003) : I.
Úroveň:
účast na činnosti: uvědomělé a pozorné provádění určité činnosti, nevyhýbá se roli či činnosti, ani ji neiniciuje (přizpůsobení situaci) podjímání se činnosti: samostatné zahájení určité činnosti, vnitřní angažovanost na ní, málo upevněné jednání - 93 -
II.
úroveň:
naladění k činnosti: trvalá vnitřní potřeba činnost konat, chybí širší zobecnění vztahu k dané činnosti systém činnosti: zásady jednání v podobě rysů osobnosti, osobně svérázná činnost, ve složitých situacích nezklame
Práce s afektivními cíly s nimi vyžaduje jiné metodické postupy, pedagogický takt, navození vhodné motivace, dovednost funkčně skloubit vzdělávací a postojové funkce. Vytvoření požadovaného systému hodnot je nejsložitější, značně dlouhodobé a velmi se zde promítají předcházející zkušenosti toho kterého žáka. Postižitelnost zafixování postojových cílů je velmi obtížná, hodnocení bývá subjektivní. V praxi toto všechno znamená, aby si vyučující uměl obecné a dlouhodobé postojové cíle tvořivě rozpracovat pro svůj předmět a specifické podmínky v dané třídě - tj. stanoví si konkrétní, splnitelné a kontrolovatelné dílčí afektivní cíle, a prostřednictvím plnění těchto cílů se přibližuje ke splnění dlouhodobého výchovného cíle(http://www.kfy.tul.cz/kfy/vyuka/).
Pro výuku konceptu bazální stimulace lze využít tyto formulace afektivních cílů: Žák… -
vhodně komunikuje s klienty, respektuje jejich osobnostní a kulturní specifika
-
vnímá klienty holisticky, respektuje biografickou anamnézu, principy bazální stimulace
-
si uvědomí význam doteků ve svém životě
-
si sami prožijí a vyzkoušejí techniky somatické stimulace – polohování, kontaktního dýchání a MSD na sobě samých
-
přijímá osobní odpovědnost při poskytování ošetřovatelské péče, dbá na kvalitu své práce
-
dodržuje práva klientů
-
získá altruistický a emfatický postoj ke klientům
-
zhodnotí efektivitu svého učení a své předpoklady pro práci zdravotnického pracovníka
-
zhodnotí své předpoklady pro práci zdravotnického asistenta
-
využívá techniky sebepoznání, sebevýchovy a učení k rozvoji vlastní osobnosti
-
správně odebere biografickou anamnézu
- 94 -
6.1.2.3 Taxonomie psychomotorických cílů dle Davea Taxonomie D.B.Kratwohla pracuje s pěti kategoriemi (Kalhoust, Obst, 2003): 1. imitace – (nápodoba) – nejnižší stupeň – setkáváme se s ní už u kojenců, žák po impulsu vědomě danou činnost pozoruje a začíná ji napodobovat 2. manipulace (praktická cvičení) – žák je schopen vykonat urč. pohybovou aktivitu podle návodu 3. zpřesňování – žák uložený pohybový úkol vykonává s větší přesností a účinností 4. koordinace – žák dokáže kombinovat několik činností a provádět operace v optimálním pořadí 5. automatizace – žák dovede automaticky provádět různé operace v optimálním režimu - s vynaložením minima energie
Pro výuku bazální stimulace jsem zvolila tyto psychomotorické cíle: Žák bude schopen… -
zvolit a použít vhodné pomůcky doplňující lůžko
-
získá praktické dovednosti v technikách somatické stimulace -
provádět MSD
-
provádět polohování klienta dle konceptu bazální stimulace
-
provádět hygienickou péči dle konceptu bazální stimulace s ohledem na stupeň sebepéče
-
vhodně komunikuje s klientem a respektuje jeho přirozený stud
-
je schopen provádět potřebné ošetřovatelské intervence
-
řeší vhodným způsobem modelové komunikativní situace
Při
práci
s výukovými
cíly
není
vhodné
a psychomotorické cíle. (http://www.kfy.tul.cz/kfy/vyuka/).
- 95 -
slučovat
kognitivní,
afektivní
6.1.3
Metody ve výuce konceptu bazální stimulace
Metoda je chápána jako cesta za určitým cílem, sled činnosti žáka, směřující k praktickým dovednostem. Ve vztahu k výchově a vzdělávání jde o záměrný cílevědomý a koordinovaný systém vyučovací činnosti učitele a učební činnosti žáka. Při výběru vyučovacích metod musíme dbát na celistvé pojetí praktického vyučování. Jejich výběr závisí na teoretické přípravě žáků, individuálních zvláštnostech žáků, na jejich věku a také na materiálních podmínkách. Při přípravě metod musíme brát zřetel na pyramidu učení obr. 8, která obsahuje jednotlivé metody, u nichž je uvedena v procentech míra osvojení učiva (Kalhoust, Obst, 2003).
Obr. 8 Pyramida učení (Kalhoust, Obst, 2003, s. 87):
- 96 -
6.1.3.1 Klasifikace metod výuky dle Maňáka
Klasifikace základních skupin metod výuky dle Maňáka (Kalhoust, Obst, 2003): A. Metody z hlediska pramene poznání a typu poznatků – aspekt didaktický: 1. Metody slovní – monologické; dialogické; metody písemných prací; metody práce s učebnicí, knihou, textovým materiálem 2. Metody názorně demonstrační – pozorování předmětů a jevů; předvádění – pokusy, předměty, jevy,..; demonstrace statických obrazů; projekce statická a dynamická 3. Metody praktické – nácvik pohybových a pracovních dovedností; laboratorní činnosti žáků; pracovní činnosti; grafické a výtvarné činnosti B. Metody z hlediska aktivity a samostatnosti žáka – aspekt psychologický: 1. Metody sdělovací 2. Metody samostatné práce žáků 3. Metody badatelské, výzkumné, problémové C. Struktura metod z hlediska myšlenkových operací – aspekt logický: 1. Postup srovnávací 2. Postup induktivní 3. Postup deduktivní 4. Postup analyticko – syntetický D. Varianty metod z hlediska fází výuky – aspekt procesuální: 1. Metody motivační 2. Metody expoziční 3. Metody fixační 4. Metody diagnostické 5. Metody aplikační E. Varianty metod z hlediska výukových forem a prostředků – aspekt organizační: 1. Kombinace metod s vyučovacími formami 2. Kombinace metod s vyučovacími pomůckami F. Aktivizující metody – aspekt interaktivní: 1. Diskusní metody 2. Situační metody 3. Inscenační metody 4. Didaktické hry 5. Specifické metody - 97 -
6.1.3.2 Výběr metod pro výuku bazální stimulace
Pro výuku konceptu bazální stimulace jsem vybrala tyto metody:
Výklad – rychlá prezentace dílčí částí učiva, může být charakteru minipřednášky, prezentace písemného textu, heuristické metody atd. Nevýhodou je, že je pro žáky nudná, pokud nejsou do výkladu zapojeni;
např. historický vývoj konceptu bazální stimulace
teoretická východiska bazální stimulace
bazální stimulace v ošetřovatelské péči
Audiovizuální metoda – CD, videokazety, filmy apod. – podporují myšlenky prezentované učitelem a učitel by je měl předem sám vidět;
např. záznam z kurzu bazální stimulace
ukázky somatické stimulace (a jiných)
Demonstrace – předvádění pracovního úkonu, který má být předveden odborně a didakticky správně. Učitel žákům může předvádět celý pracovní postup v obvyklém tempu, ve zpomaleném tempu s přestávkami v důležitých fázích nebo může zopakovat složitější a důležité úkony. Poté žáci učitele napodobují a tím si osvojují dovednosti.
např. somatická stimulace – koupele, polohování, MSD
vibrační stimulace
vestibulární stimulace – pohyb „ovesného klasu“
Diskuze ve skupinách – je velmi užitečná, protože umožňuje žákům využívat vlastní myšlenky, poslouchat ostatní a tolerovat názory jiných. Podporuje žáka v prezentaci vlastních názorů, pocitů a myšlenek, které se vztahují k tématu.
např. zjistěte, jak jsou sestry informovány o konceptu bazální stimulace a jak realizují prvky konceptu ve své praxi.
Zamyslete se, jak ovlivňuje vaše profese vaše chování a jednání. Myslíte si, že vnímání je selektivní a závislé na zkušenostech a povolání?
Pozorujte personál zdravotnického pracoviště během celkové koupele klienta na lůžku a analyzujte kvalitu jejich doteků. O kterých dotecích si myslíte, že poskytují jasnou informaci, a které jsou naopak matoucí? - 98 -
Myslíte si, že budete mít všechny podmínky k tomu, aby jste mohli v ošetřovatelském plánu a následně péči zohlednit aspekty individuality a struktury dne vašich klientů?
Ve kterých oblastech očekáváte největší překážky a problémy v praxi u lůžka nemocného?
Kdo nebo co je důvodem možných problémů, dají se tyto překážky odstranit?
Představte si, popř. na základě vlastní zkušenosti, a pokuste se definovat vlastní potřeby z pohledu klienta upoutaného na lůžko.
Pokud jste definovali své potřeby, zamyslete se nad tím, kterému z devíti z centrálních cílů nejvíce odpovídají.
Praktické cvičení – žáci zaujímají aktivní roli. Má být promyšlené a pomůcky předem připravené. Než začnou žáci samostatně pracovat, učitel jim dá instrukce předvede ukázku. Během cvičení je možné podávat komentář a poté je vhodné, aby si žáci provedli zápis. Praktické cvičení je základem předmětů ošetřovatelství, ošetřování nemocných i odborné praxe.
např. somatická stimulace – koupele, polohování, MSD
vibrační stimulace
vestibulární stimulace – pohyb „ovesného klasu“
Vyučování ostatních – 90% informací si zapamatuje žák, který sám učí ostatní. Je jedním z nejefektivnějších způsobů, jak získat pozornost žáků.
např. žáci si samostudiem nacvičí somatickou stimulaci a učí ji ostatní
Problémová metoda – učitel nastolí žákům „problém“, který v nich vzbudí zájem. Na základě dosavadních vědomostí a dovedností se žáci snaží problém vyřešit, a tímto získávají nové poznatky.
např. starší klient po CMP, bez rodiny, jakou ošetřovatelskou péči navrhnete dle principů bazální stimulace?
Metoda vyprávění – především k upoutání pozornosti žáků a také jako motivační činitel pro nové učivo.
např. kasuistiky
zážitky a zkušenosti z praxe
- 99 -
Popis – systematicky zdůrazňuje základní děje a události, potřebné pro vytvoření předpokladů vzniku logického procesu
např. vznik konceptu
neuron, oddíly CNS
vývoj vnímání
Vysvětlování – velmi důležité, vyjadřuje vztahy a souvislosti. Předpokladem osvojení si odborné dovednosti je pochopení každé dílčí části učiva.
Rozhovor – pomocí otázek učitel navazuje na předchozí znalosti a zkušenosti žáků, vzbuzuje tak zájem o učivo. Důležité je mít připravené otázky a je pro učitele poměrně náročná, protože musí vést rozhovor žádaným směrem.
např. budete mít všechny podmínky k tomu, aby jste mohli v ošetřovatelském plánu a následně péči zohlednit aspekty individuality a struktury dne vašich klientů?
ve kterých oblastech očekáváte největší překážky a problémy v praxi u lůžka nemocného?
Beseda – žáci se aktivně účastní řešení problémů probíraného tématu svými dotazy, které obvykle směřují k odborníkovi z praxe,
např. zdravotní sestra pracující s konceptem BS
lektor konceptu BS
Inscenační metoda – metoda hraní rolí, vhodná hlavně pro řešení praktických problémů, vytváření dovedností a nácvik rozhodovacích procesů.
např. odběr biografické anamnézy mezi sestrou a klientem
somatická stimulace – sestra – klient, rodinný příslušník - klient
Situační metoda – je založena na bezprostřední konfrontaci zkušeností, vědomostí, názorů a postojů žáka s konkrétními problémovými situacemi. Je obzvlášť důležitá, protože se žák učí řešit situace, které mohou nastat v reálném životě.
Projektová metoda – dochází k integraci učiva jednotlivých předmětů do jedné činnosti. Žáci objevují informace a souvislosti, učí se spolupracovat.
např. vypracovat ošetřovatelský plán pro klienta s různou úrovní vnímání - 100 -
6.1.3.2.1 Instruktáž ve výuce bazální stimulace
Je praktickou ukázkou dané činnosti provedené učitelem nebo žákem. Bývá stimulem k následné praktické činnosti žáků. Aby byla efektivní je zapotřebí u učitele dobrého jazykového projevu a schopnosti předvádění pracovního úkonu. Učitel nejprve slovně jasně a srozumitelně formuluje požadavek na činnost, následně názorně předvádí danou činnost se slovním komentářem. Během předvádění je možné hned upozornit žáky na chyby, které se často vyskytují. Důležitá je i správná terminologie, protože přesný termín vyvolává správnou představu, nejasný nebo nesprávný termín brzdí celý vyučovací proces. Výhodou této metody je rychlé osvojení dovednosti na základě toho, že žák slyší a vidí, jaký je to výkon a jak se provádí. Nevýhodou je náročnost a přesnou formulaci požadavků a také potřebná způsobilost učitele předvést požadovanou činnost (Dorková, Cichá, 2006, 2 díl). Protože je instruktáž při výuce bazální stimulace jednou ze stěžejních metod, uvedeme si bližší rozdělení. Instruktáž se dělí podle několika hledisek (Dorková, Cichá, 2006, 2. díl, s.29): podle časového umístění v praktickém vyučování na:
úvodní – na začátku vyučovací jednotky. Je potřebné dodržovat časové rozpětí, které by nemělo být delší než 30 min,
průběžnou – závisí na aktuálních potřebách. Učitel ji může použít kdykoliv v průběhu praktické vyučovací jednotky, a to především, když žáci špatně pochopili úvodní instruktáž (je to opravná, korekční instruktáž) nebo když chce učitel ještě více doplnit instruktáž (mluví o dodatkové, rozšiřující instruktáži).
podle organizační formy na:
frontální – učitel vysvětluje výkon a současně jej předvádí celé skupině žáků,
skupinová – používá se při vysvětlování a předvádění menším skupinám,
individuální – je určena jednotlivým žákům, a to především těm, kteří nepochopili vysvětlování a předvádění, jsou nejistí a dělají při výkonech chyby.
podle sdělení na:
ústní – učitel ji používá především při vysvětlování,
písemná – je vhodná při čtení návodu k obsluze nástrojů, přístrojů nebo pomůcek. Používá se jako doplňující prostředek k ústní a názorové instruktáži,
názorná – používá se především při předvádění praktických dovedností (při ukázce). Ještě více je účin v kombinaci s ústním komentářem.
- 101 -
V praktickém vyučování zdravotnických předmětů je důležitý proces vytváření dovednosti, který by měl probíhat podle následujícího metodického schématu (Dorková, 2006, 2. díl):
vysvětlení práce – učitel žákům vysvětlí postup daného výkonu.
ukázka (předvedení práce) - po vysvětlení učitel výkon předvede.
nápodoba (imitace) – po předvedení, žáci zkoušejí napodobovat učitelovo předvedení.
procvičování (trénink) - určeném čase si žáci procvičují (trénují) výkon pod dohledem učitele.
aplikace v praktickém pracovním procesu.
Při každé metodě je nutné dodržovat didaktické zásady (Kalhoust, 2003, s.65): komplexnosti, vědeckosti, individuálního přístupu, spojení teorie s praxí, uvědomělosti a aktivity, názornosti, přiměřenosti, soustavnosti, trvalosti a operativnosti. Použití vhodné metody je předpokladem k dosažení nejlepších výsledků s nejmenší námahou a v co nejkratším čase.
6.1.4
Úlohy ve výuce bazální stimulace
Za učební úlohy lze považovat širokou škálu všech učebních zadání od těch nejjednodušších úkolů vyžadujících pouhou pamětní reprodukci poznatků (vědomostí), až po složité úkoly vyžadující tvořivé myšlení. Učební úlohy prostupují celým výchovně vzdělávacím procesem a plní v něm nejrozmanitější funkce. Aktivizují a motivují žáky, navozují u nich učební činnosti, udržují v chodu proces učení, jsou nástrojem pro zjišťování výsledků učení učební úlohy by dále měly u žáků rozvíjet schopnost spolupráce, dovednost pracovat s literaturou, volit vhodné metody práce, získávat osobní vlastnosti jako cílevědomost, systematičnost, soustředěnost aj. Jejich tvorba je, přestože většina učitelů ji takto nevnímá, poměrně náročná. Tyto úlohy by měly vycházet z výukového cíle a v závěru tématu by měly být jedním z hlavních zpětnovazebních prostředků. Měly by prostupovat celým vyučovacím procesem, jsou jednou ze složek vyučovacího procesu a mají charakter prostředku (Kalhoust, Obst, 2003).
- 102 -
6.1.4.1 Třídění a systematizace učebních úloh Taxonomie pomáhá učiteli při analýze a projektování soborů učebních úloh. Taxace učebních úloh dle D. Tollingerové (Kalhoust, Obst, 2003, s.104): 1.0
Úlohy vyžadující pamětní reprodukci poznatků 1.1
úlohy na znovupoznání
1.2
úlohy na reprodukci jednotlivých faktů, čísel, pojmů
1.3
úlohy na reprodukci definic, norem, pravidel
1.4
úlohy na reprodukci textových celků, básní, tabulek aj.
Kolik…Kdy (v kterém roce)…Jak velký je…Jak zní (definice)……Co je…Kdo objevil…Jak se nazývá…Definuj…Reprodukuj text…Uveď pravidlo…
2.0
Úlohy vyžadující jednoduché myšlenkové operace s poznatky 2.1
úlohy na zajišťování faktů (měření, jednoduché výpočty aj.)
2.2
úlohy na vyjmenování a popis faktů (výpočet, soupis, aj.)
2.3
úlohy na vyjmenování a popis procesů, způsobů činnosti aj
2.4
úlohy na rozbor a skladbu (analýza, syntéza)
2.5
úlohy na porovnání a rozlišování (komparace, diskriminace)
2.6
úlohy na třídění (kategorizace, klasifikace)
2.7
úlohy na zjišťování vztahů (příčina, následek, cíl, prostředek, vliv, funkce,užitek, nástroj, způsob aj.)
2.8
úlohy na abstrakci, konkretizaci a zobecňování
2.9
řešení jednoduchých příkladů (s neznámými veličinami)
Aktivní
slovesa:
Zjistěte…Proveďte
rozbor…Popište…Čím
se
liší…Vyjmenujte
(části)…Porovnejte…Vyjmenuje (procesy)…Určete shody a rozdíly…Udělejte soupis…Jak se dělí…Popište…(jak probíhá)…Podle kterého kritéria se dělí…Řekněte,… Co se stane, když…Jaký postup je při…Jaký vliv na …má…Proč…Co je příčinou…Jakým cílům slouží…Jaký vztah… k…Jakou funkci…Porovnej vzájemně…Jakým způsobem…Jakými prostředky lze dosáhnout cíle…
- 103 -
3.0
Úlohy vyžadující složité myšlenkové operace s poznatky 3.1
úlohy na překlad (translaci – přemístění, přeložení, transformaci)
3.2
úlohy na výklad (interpretaci), vysvětlení smyslu a významu, zdůvodnění
3.3
úlohy na vyvozování (indukci)
3.4
úlohy na odvozování (dedukci)
3.5
úlohy na dokazování (argumentaci a ověřování verifikaci)
3.6
úlohy na hodnocení
Aktivní slovesa: Jak rozumíte…Označte ve schématu…Proč myslíte, že…Co myslíte, že se stane, když…Přečtěte diagram…Jsou dány…Určete……Dokažte, že…Ověřte správné, když…Vysvětlete význam…Zhodnoťte význam…
4.0
5.0
Úlohy vyžadující sdělení poznatků 4.1
úlohy na vypracování přehledu, výtahu, obsahu apod.
4.2
úlohy na vypracování zprávy, pojednání, referátu aj.
4.3
samostatná písemná práce, výkresy, projekty apod.
Úlohy vyžadující produktivní myšlení 5.1
úlohy na praktickou aplikaci
5.2
řešení problémových úloh a situací
5.3
kladení otázek a formulace úloh a zadání
5.4
úlohy na objevování na základě vlastního pozorování (na senzorické – smyslové bázi)
5.5
úlohy na objevování na základě vlastních úvah (na racionální bázi)
Aktivní slovesa pro 4.0 a 5.0 kategorii…Formulujte úlohu na téma…Navrhněte novou praktickou aplikaci…Formulujte dotazy k…Na základě vlastního pozorování…Jsou dány…Sestavte otázku…Udělejte stručný výtah…Udělejte přehled…Vypracujete zprávu o …Napište stručný obsah… Vypracujte projekt…
- 104 -
6.1.4.2
Formy učebních úloh
Učební úlohy nonverbální (Kalhoust, Obst, 2003): a) Manipulace s objekty (obrázky, znaky…) b) Činnosti podle přesných instrukcí Učební úlohy verbální A) ústní B) písemné 1. Učební úlohy volné formy (neexistuje jednoznačné řešení úlohy)
úlohy produkční – volné produkce žáků, mají velký vliv při rozvoji vyjadřovacích schopností žáka, nelze ale objektivně vyhodnotit jejich správnost, úplnost atd., proto je nelze využívat při testování. V konceptu bazální stimulace můžeme využít tohoto sebehodnotícího a sebezkušenostního úkolu
Úkol č.1: Zamysli se , jaký význam ve Tvém životě hrají doteky. Způsob, jakým se dotýkáme a jak dovolíme svému okolí, aby se nás dotýkalo souvisí s našimi životními prožitky a zkušenostmi. 2) jaký způsob doteků je vám příjemný nebo nepříjemný? 3) Jakou roli ve vašem životě hrají doteky? Jakou máte zkušenost z dětství? 4) Jaký způsob doteků vám činí nejmenší problémy u klientů a svých kolegů? 5) Jaký přikládáte dotekům význam ve svém životě?
Zelená: „veřejná“ místa, kde se mne mohou dotýkat i cizí osoby Modrá: části mého těla, kde se mne mohou ostatní dotýkat, ale je mi to trochu nepříjemné Žlutá: má „privátní“ místa, kterých se mohou dotýkat jen příbuzní a přátelé Červená: „intimní“ místa, kde se
Obr.9 Friedlová, 2003
mne mohou dotýkat pouze lidé mi nejbližší
- 105 -
Náměty úkolů (Friedlová, 2006): Úkol č.2: Promyslete, jak by jste strukturovali otázky pro sepsání biografické anamnézy pro vaši kasuistiku. Zohlednit by jste měli dotekovou anamnézu, denní rituály, biorytmus dne, návyky a zvyky, životní styl, používání potřeb denní hygieny, tělesná aktivity, pohyb a uspořádání okolí. Úkol č.3 Pokuste se také vyhotovit informační leták, kterým příbuzným nejjednodušší formou vysvětlíte, proč potřebujete biografické údaje a spolupráci příbuzných. Úkol č.4 : Před teoretickým výkladem s tématikou celkové koupele zadejte studentům cvičení formou Brainstormingu: Jak bych chtěl, aby u mne probíhala celková koupel na lůžku. Výsledky práce studentů připevněte viditelně v učebně a pracujte s nimi během nácviku celkové koupele. Úkol č.5: Podporujte kreativitu a vlastní myšlen studentů a zadejte jim úkol, aby se sami napolohovali do polohy mumie či hnízdo. Zdařilé polohy můžete dokumentovat fotografií a tyto pak vystavit ve třídě. Úkol č.6: Vyzkoušejte se studenty různá cvičení, která umožňují vlastní zkušenost se svým tělem a uvědomění si kvality doteků. Úkol č.7: Integrujte do výuky téma autonomie, zadejte studentům na toto téma krátký referát, možno zadat i skupině. Jistě vás překvapí, co si mnozí pod tímto pojmem představují. Poté se pokuste se studenty zohlednit jejich názory při sestavování individuálního ošetřovatelského plánu. Úkol č.8: Vypracujte se studenty návrh Dotekové anamnézy a dotazník pro příbuzné klientů, ve kterém zohledníte dotekovou anamnézu. Úkol č.9: Zařaďte ve výuce cvičení, ve kterém necháte studenty ležet 15 minut na tvrdé podložce (karimatka) a poté diskutujte nad zážitky ze svého těla a vnímání tělesného obrazu.
- 106 -
2. Učební úlohy vázané formy - úlohy s tvořenou (konstruovanou) odpovědí
jednoslovné doplňovačky
Úkol č.10: Popiš stavbu neuronu.
Obr.10 Trojan, 2003
jednoznačné rozsáhlejší výpovědi žáka
Úkol č.11: Zakresli postup MSD.
Obr.11 Friedlová, 2003
- 107 -
Úkol č.12: Podle zadání zakresli pomocí šipek do obrázku způsoby somatické stimulace.
Obr.12 Friedlová, 2003
Úlohy částečně připomínají úlohy volné formy. Žák dostane zadání úlohy bez nabídky možných odpovědí. Odpověď musí sám zformulovat ve formě řešení.
- úlohy s výběrovou (alternativní) odpovědí
dvojčetný až mnohočetný výběr
kvízové
1)
hlavním zdrojem informací pro CNS je (jsou):
a) geny
c) mozkomíšní mok
b) krev
d) smysly
2)
asociační funkce mozku:
a) zajišťují propojení mezi činností kosterního svalstva a vnitřních orgánů
c)jsou výrazem souhry mezi sympatikem a parasympatikem
b) zajišťují vzájemné vztahy mezi jednotlivými informacemi v CNS
d) zajišťují součinnost opěrné a pohybové soustavy
3)
pojem neuron značí:
a) odstředivý výběžek nervové buňky
c) nervovou buňku
b) dostředivý výběžek nervové buňky
d) tělo nervové buňky
Správné odpovědi: 1d, 2b, 3c
- 108 -
seřazovací
přiřazovací
1. somnolence
2. sopor
A) hluboké bezvědomí, člověk nereaguje na zevní podněty, kontakt s ním je nemožný, bolestivý podnět vyvolá reflexní odpověď flekční nebo extenční B) také vigilní kóma, zvláštní druh poruchy vědomí, příčinou je poškození mozkové kůry, člověk vypadá jako při vědomí, je bdělý, má otevřené oči, ale pohledem nesleduje, nemluví, reaguje pouze reflexně
3. kóma
C) lehká porucha vědomí, člověk na oslovení otevře oči, odpoví, na výzvu je motorická odpověď, polykání zachováno, sfinktery ovládány
4. apalický stav
D) hlubší porucha vědomí, bolestivý podnět vyvolá obranný pohyb, grimasu, otevření očí, sfinktery nekontrolovány
Řešení: 1-C, 2-D, 3-A, 4-B
algoritmické (postupové) rozdělovací
- úlohy smíšeného typu (s tvořenou i výběrovou odpovědí) Otázka jako učební úloha Otázka jako učební úloha vždy vyžaduje odpověď (odezvu, reakci). Odpověď je informace požadovaná otázkou. Požadavky na otázky z hlediska zákonitostí pedagogického procesu: 1. věcná správnost otázky 2. jazyková správnost otázky 3. jednoznačnost, přesnost 4. srozumitelnost 5. přiměřenost možnostem žáka 6. délka otázky 7. náročnost otázky (nemá být chytákem)
- 109 -
Rozšiřující požadavky na otázky: 1. Otázka má být rozsahem i obsahem v souladu s cíli učení. 2. Otázka má podněcovat a usměrňovat myšlení žáků. 3. Otázka nemá obsahovat dva nebo více úkonů. 4. Otázky mají být krátké, přesné a výstižně formulované. 5. V otázce nemá být kladen důraz na klíčová slova, určující její podstatu. Klasifikace otázek dle vztahu k odpovědi 1. otázky otevřené – obsah ani počet různých odpovědí není znám jednoznačně předem 2. otázky uzavřené – jednoznačná úplná odpověď je předem známá a. rozhodovací b. doplňovací 3. otázky řečnické – nečeká se na ně odpověď (Nemám pravdu?) 4. otázky ostatní – obvykle otázky k organizaci výuky, např. napomínání, tedy bez vztahu k učivu.
6.1.5 Hodnocení ve výuce konceptu bazální stimulace
Při hodnocení žáků je kladen důraz zejména na motivační, informativní a
výchovnou
funkci
hodnocení,
ve
větší
míře
je
uplatňováno
sebehodnocení
a sebeposuzování, kolektivní hodnocení a individuální přístup k žákům.Velmi důležité jsou závěry z průběžné pedagogické diagnostiky (www.spst-liberec.cz). Prověřování má být spojeno s průběžným hodnocením, které ovlivňuje vlastní učení žáka, i výsledky, kterých v učení dosahuje. Prověřování je zpětnou vazbou pro učitele, protože mu ukazuje, jak si žáci prakticky osvojili nové dovednosti. Začátek nácviku určité činnosti v ošetřovatelských předmětech je zvlášť důležitý okamžik. Z toho důvodu je důležité hned po instruktáži a předvedení zkontrolovat, zda žáci výkonu porozuměli, zda ví, co se mají naučit. Pokud žáci nepochopili probíranou látku, je potřebné jim ji znovu vysvětlit a prakticky předvést. Učitel tak předchází vytváření špatných návyků, které bývají těžko odstranitelné (Dorková, Cichá, 2006, 2. díl).
- 110 -
Metody prověřování (Dorková, Cichá, 2006, 2. díl):
frontální – učitel zadá všem žákům nějaký pracovní úkol a sleduje jejich plnění z hlediska časového i odborného. Může hodnotit práci všech žáků.
individuální – učitel zadá jednotlivcům úkoly, které budou plnit individuálně. Zároveň si také určí, koho bude důkladně prověřovat, hodnotit nebo klasifikovat.
skupinové – učitel zadá práci skupinám a bude hodnotit týmovou práci. Všímá si fungování celé skupiny, ale také aktivity jednotlivců ve skupině.
K ověřování vědomostí, dovedností a návyků používáme různé druhy zkoušení - ústní, písemné, praktické a didaktickými testy. Ověření poznatků získaných v teoretických znalostech konceptu bazální stimulace nám umožňuje ústní zkoušení. Učitel získává informace nejen o vědomostech a dovednostech žáků, ale i dalších vlastnostech žáků. Neprověřujeme pouze úroveň kvality zapamatování a porozumění poznatkům, ale také rozvoj vyšších kognitivních funkcí: aplikace, analýzy, syntézy a hodnotící posouzení. Zadávané učební úlohy by měly být formulovány věcně správně, měly by být žákovi srozumitelné a pro něho jednoznačné. Měly by korespondovat s jeho momentální úrovní vědomostí a s rozvojem jeho kognitivních funkcí. Pokládané otázky mají být jednoznačné, srozumitelné a stručně formulované. Zkoušení trvá obvykle 5 až 20 minut (Dorková, Cichá, 2006, 2. díl). Při ústním orientačním zkoušení diagnostikuje úroveň poznání a procesu poznávání ve třídě. Učitel má možnost řídit myšlenkové procesy celé třídy, může formovat jejich vyjadřovací schopnosti, má možnost bezprostředně reagovat na chyby a nedostatky v probíhajícím poznávacím procesu (Kalhoust, Obst, 2003). Nejčastěji se v konceptu bazální stimulace používá praktické zkoušení, jako základ pro hodnocení praktických dovedností žáka, což by mělo stát v popředí zájmu učitele. Praktické výkony obecně se hůře hodnotí, je proto důležité, aby si učitel vytvořil co nejdetailnější hodnotící škálu, kterou předem žákům sdělí. Hodnocení praktických prvků konceptu bazální stimulace nám umožňuje slovní hodnocení a sebehodnocení žáků. Pokud se u žáka objeví nedostatky je důležité je na ně upozornit hned. Prověřováním praktických dovedností zjistíme, jak si žáci v praktickém vyučování osvojili požadované pracovní postupy, operace a úkony. Učitel by se měl zaměřit na to (Dorková, Cichá, 2006, 2. díl, s.33):
zda si žák dokáže představit budoucí výsledek své činnosti,
zda dovede určit podstatu činnosti, - 111 -
zda zná postup jednotlivých úkonů,
zda dokáže správně vykonávat pracovní činnost,
zda dokáže kontrolovat, že vykonaná pracovní činnost je v souladu se zadáním.
Pro hodnocení teoretické části výuky konceptu bazální stimulace můžeme zvolit didaktický test, což je nástroj systematického zjišťování výsledků výuky. S používáním didaktických testů je spojena řada problémů a nedořešených otázek. Didaktický test se od běžné zkoušky liší hlavně tím, že je navrhován, ověřován, hodnocen a interpretován podle určitých, předem stanovených pravidel. Používání a zejména tvorba didaktických testů klade na učitele vysoké nároky. Učitelé v praxi za didaktický test někdy považují jen krátkou písemnou zkoušku, někdy jen zkoušku, která je sestavena pouze z úloh s výběrem odpovědí. Autor testu by měl být dobrým odborníkem i pedagogem, měl by mít určitou kvalifikaci psychologickou apod. Vynaložená námaha se však učiteli vyplatí, protože testy mohou určitým způsobem zhmotnit výsledky jeho jinak jen velmi obtížně postižitelného úsilí a práce (http://www.infogram.cz/). Didaktické testy se zatím nepoužívají na našich školách v takové míře, kterou by si zasloužily. Testy, které se na našich školách používají, často neodpovídají požadavkům kladeným na dobrý test. Protože je problematika didaktických testů dost složitá nebudu se jimi dále zabývat a učitele odkážu na internetové stránky http://www.infogram.cz/, kde je plánování, konstrukce a ověřování. iteraturu uvedu pouze základní rozdělení testů a využití v bazální stimulaci. Tvorbu testů ponechán na učiteli Ke tvorbě didaktických testů nebo písemného zkoušení, je možné použít úlohy z kapitoly 6.1.4. Klasifikace je forma hodnocení vzdělávacích výsledků a chování žáků, vyjádřená kvantitativně hodnotícím stupněm nebo verbálně hodnotícími výroky. V ČR řízena na ZŠ a SŠ vyhláškou MŠ. Klasifikační stupnice (Dorková, Cichá, 2006, 2. díl, s. 36): 1 – výborný – student pohotově odpovídá na všechny otázky, jeho odpovědi jsou přesné, je zřejmé, že učební látce porozuměl. 2 – chvalitebný – student odpovídá celkem pohotově na kladené otázky s menším podnětem ze strany učitele. Drobné nedostatky se mohou objevit ve správnosti a výstižnosti charakteristik.
- 112 -
3 – dobrý – jsou již viditelné mezery v ucelenosti informací k dané problematice, student neodpovídá přesně a úplně. Za pomocí učitele zodpoví alespoň část údajů. Nevyjadřuje se samostatně. 4 – dostatečný – jsou zde výrazné mezery v ucelenosti daného učiva, odpovědi jsou nepřesné, neúplné. Student dělá závažné chyby, potřebuje značnou pomoc ze strany učitele. Je málo pohotový. 5 – nedostatečný – student má závažné nedostatky v pochopení učiva, které nemá osvojeno. Není schopen zodpovědět ani přes výraznou pomoc a podnět ze strany vyučujícího. Nereaguje na pomocné otázky.
Klasifikaci považuji za nejlepší pouze v případě vyhodnocení testů. Klasifikace: výborná – 100-91%, chvalitebně – 90-71%, dobře – 70-41%, dostatečně – 40-21%, nedostatečně
–
20%.
V některých
vyučovacích
jednotkách věnovaných
opakování,
sebezkušenosti a sebepoznání klasifikaci neužívám. Kladu důraz na sebehodnocení a uvědomění si prožitku v konceptu bazální stimulace – hodnocení zkoušení žákem (reflexe): „Svůj výkon bych hodnotil……..“ Samozřejmě záleží na každém učiteli jaký způsob hodnocení zvolí. V případě klasifikace praktického vyučování vychází učitel z předem připravených a zpracovaných kritérií. Měl by se zaměřit na tyto dovednosti (Dorková, Cichá, 2006, 2. díl, s. 36):
jak si žák osvojil teoretické vědomosti v praxi,
jak si žák osvojil odborné dovednosti a jak umí tyto dovednosti konkrétně využít při daných výkonech,
jak žák komunikuje s klienty a s personálem,
jak si žák dokáže zorganizovat svou práci,
jak žák udržuje pořádek na pracovišti,
jak žák dodržuje předpisy BOZP,
jak žák užívá ochranné pomůcky,
jak žák ovládá obsluhu různých zařízení.
- 113 -
Hodnocení úrovně výstupních vědomostí a dovedností účastníků kurzů bazální stimulace se hodnotí s časovým odstupem tří až šesti měsíců formou supervize na proškoleném pracovišti. Výstupem supervizí je graf, který ukazuje nejčastěji užívané techniky v praxi viz. obr. č.12. Z obrázku je zřejmé, že nejvíce je ve všech zařízeních využívána technika MSD, pak koupele a polohování.
Obr. 12 (Friedlová, 2007, s. 18):
- 114 -
Závěr „Kde to jsem? Asi v nemocni, to je přece sestřička! Hezky se usmívá, pohladila mě po rameni a chytla svou teplou rukou mou ruku a řekla „dobrý den.“ U postele mám fotku své mámy, přítele a našich zvířat. Venku je slunce a na hodinách nad dveřmi je 13 hodin. Už vím, kde jsem a co se mi to stalo! Při pohledu na džus na stole jsem dostala žízeň a možná i hlad. Cítím příjemné teplo na nohou…, mám svoje ponožky! A v ruce svého plyšáka! Super, blízko je moje rodina, chci už za nimi. Musím se rychle uzdravit a honem domů!“
Doufám, že každý se zamyslel při čtení kapitol nad tím, co by si on přál mít u sebe, co by rád jedl, pil, cítil za vůně, držel v ruce, na co by se rád koukal a koho nebo co by rád slyšel. Že si každý zkusil polohu „mumie“ a „hnízdo“, aby zjistil, jak příjemný způsob odpočinku to je. A masáž stimulující dýchání nebo kontaktní dýchání? Úžasná věc! Ona vlastně veškerá péče o druhého by měla vycházet z toho, co bychom sami chtěli, aby se dělalo nám. Jak bychom chtěli, aby se lidé k nám chovali nebo k mé blízké osobě. Málo lidí, zvláště pokud se stane jejich práce rutinou si toto uvědomují. Diplomová práce podává komplexní pohled na toto jedinečné téma a didaktické zpracování doufám otevře možnosti jak toto téma více zapojit do výuky a využít jej i v mezipředmětových vztazích. Neměla jsem a nemám velké zkušenosti v praxi s tímto konceptem, nicméně ve mně velkou zkušenost zanechal základní kurz stimulace vnímání. Myslím, že dobré věci se mnohdy hodnotí až dlouho poté, co ve vás vlastně zanechají. Ve mně kurz i po tak dlouhé době zanechal velmi živé vzpomínky a byl mi velkým přínosem i při psaní mé diplomové práce, stejně tak jako osobnost Karolíny Friedlové. Co můžu o bazální stimulaci říct je, že JI věřím, vím, že má smysl a velký význam v naši ošetřovatelské péči. Jedinečnost rozšiřování tohoto konceptu do ošetřovatelské péče a do povědomí lidí vůbec vidím v tom, že dává především naději!
- 115 -
Seznam prostudované a použité literatury 1. http://www.bazalni-stimulace.cz/ 2. http://www.basale-stimulation.de/ 3. http://www.ceskaskola.cz/ICTveskole/ 4. CVEKOVÁ, L., HALUZÍKOVÁ,J. Komunikace s pacientem v bezvědomí. Diagnóza v ošetřovatelství. 2006, č.4, s. 179-180, ISSN: 1801-1349 5. ČIHÁK, R., Anatomie 3. 2.vyd. Praha: Grada, 2004, ISBN 80-247-1132-X 6. DORKOVÁ, Z., CICHÁ, M. Didaktika praktického vyučování zdravotnických předmětů 1. a 2. díl. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2006, ISBN 80-244-1418-X 7. http://www.elektrotechnickestavebnice.xf.cz/4O.pdf 8. FRIEDLOVÁ, K. Stimulace vnímání v ošetřovatelské péči. Skriptum pro kurz stimulace vnímání, 2003 9. FRIEDLOVÁ, K. Stimulace vnímání v ošetřovatelské péči. Nadstavbové skriptum pro kurz stimulace vnímání, 2004 10. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace u pacientů na ARO a JIP. Ročenka intenzívní medicíny. Praha: Galén, 2003, ISBN 80-7262-227-7 11. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. Praha: Grada, 2007, ISBN 978-80-247-1314-4 12. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace pro učitele předmětu ošetřovatelství. Frýdek-Místek: INSTITUT Bazální stimulace s.r.o., 2006, ISBN 80-239-6132-2 13. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace. Sestra, 10 , 2000, č. 5, s. 6 –7, ISSN:1210-0404 14. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace. Sestra, 10 , 2000, č. 8, s. 7 , ISSN: 1210-0404 15. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v práci sestry. Sestra,13 , 2003, č. 1, s. 14 – 16, ISSN:1210-0404 16. FRIEDLOVÁ,K. Lektorka bazální stimulace. Florence, 1, 2005,č.1, s. 21-22, ISSN: 1801464X 17. FRIEDLOVÁ,K. Dynamika ošetřovatelství-bazální stimulace. Sestra, 15, 2005,č.11, s. 30, ISSN: 1210-0404 18. http://www.fyreos.cz/ 19. GRECMANOVÁ, Helena, HOLOUŠOVÁ, Drahomíra, URBANOVSKÁ, Eva, Obecná pedagogika I. Olomouc: Hanex, 1999, s. 164 – 194. ISBN 80-85783-20-7
- 116 -
20. GRECMANOVÁ, H., URBANOVSKÁ, E., NOVOTNÝ, P. Podporujeme aktivní myšlení a samostatné učení žáků. Olomouc: Hanex, 2000, ISBN 80-85783-28-2 21. GRECMANOVÁ, H., URBANOVSKÁ, E. Aktivizační metody ve výuce, prostředek ŠVP. Olomouc : Hanex, 2007, ISBN 80-85783-73-8 22. http://www.infogram.cz/ 23. JAROŠOVÁ, D. Teorie moderního ošetřovatelství. Praha: ISV nakladatelství, 2000, ISBN 80-85866-55-2 24. http://www.kfy.tul.cz/ 25. KALHOUS, Z., OBST, O. Didaktika sekundární školy.Olomouc: Pedagogická fakulta UP, 2001, ISBN 80-244-0217-3 26. KOLEKTIV AUTORŮ Cesta k humánnímu ošetřovatelství. Sborník příspěvků historicky II. Národní konference bazální stimulace s mezinárodní účastí. Frýdek-Místek: INSTITUT Bazální stimulace s.r.o., 2007, 27. KOLEKTIV AUTORŮ A KONZULTANTŮ Slovník cizích slov. Praha: Encyklopedický dům. 1998, ISBN 80-90-1647-8-1 28. http://www.kritickemysleni.cz/ 29. KUČOVÁ,J., HAVRÁNKOVÁ,J. Bazální stimulace v novorozeneckém věku. Sestra,14 , 2004, č. 11, s. 66 – 67, ISSN:1210-0404 30. LANGMEIER, J., KREJČÍŘOVÁ,D. Vývojová psychologie. Praha: Grada, 1998, ISBN 80-7169-195-X 31. LIŠKOVÁ, M. Bazální stimulace u pacientky s dg. po intracerebrálním krvácení. Sestra, 14, 2004, č.12, s.8-10, ISSN:1210-0404 32. MAŇÁK, J. Nárys didaktiky. 3. vyd. Brno: MU, 2003, ISBN 80-210-3123-9 33. MECHOVÁ,I., MAJKUSOVÁ,K. Bazální stimulace na JIP. Sestra, 16, 2006,č.12, s.30 - 31, ISSN: 1210-0404 34. http://www.mnof.cz/ 35. MYSLIVEČEK, J., TROJAN, S. Fyziologie do kapsy. Praha, 2004, ISBN 80-7254-497-7 36. http://mzd.cz/ 37. OREŠANSKÁ,L. Absolventská práce - Role sestry v konceptu bazální stimulace. SZŠ a VZŠ Ostrava, 2004 38. PLHÁKOVÁ, A. Učebnice obecné psychologie. Praha: Academia, 2004, ISBN 80-2001086-6 39. http://www.prolife.cz/
- 117 -
40. PRŮCHA,
J.
a
kol.
Pedagogický
slovník.
4.
vyd.
Praha:
Portál,
2004,
ISBN 80-7178-772-8 41. RYS, S. Příprava učitele na vyučování. SPN: Praha, 1975 42. http://www.sarka.net/seminarky/ulohy.doc 43. http://www.spst-liberec.cz/skola/klasifikacni-rad/ 44. http://szs.tabor.indos.cz/ 45. http://www.szskm.cz/ 46. http://telesna-vychova.blogspot.com/ 47. TROJAN, S. Lékařská fyziologie.1.vyd. Praha: Grada Avicenum, 1994, ISBN 80-7169036-8 48. TROJAN, S., LANGMEIER, M. Lékařská fyziologie. Praha:Grada, 2003, ISBN 80-2470512-5 49. TROJAN, S., LANGMEIER, M. Slovníček lékařské fyziologie. Praha: Galén, 2. vyd., 2006, ISBN-10: 80-7262-375-3 50. TROJAN, S., SCHREIBER, M., Atlas biologie člověka. Praha: Scientia, 2007, ISBN 8086960-11-0 51. http://www.vedeme.cz/ 52. VENGLÁŘOVÁ,M., MAHROVÁ,G. Komunikace pro zdravotní sestry. Praha: Grada, 2006, ISBN 80-247-1262-8 53. VÍTKOVÁ, M. Podpora vzdělávání dětí a žáků s těžkým zdravotním postižením II. – Metoda bazální stimulace. Praha, Institut pedagogicko-psychologického poradenství ČR, 2001 54. VOKURKA, M., HUGO, J. Praktický slovník medicíny. Praha: Maxdorf, 2000, ISBN 8085912-38-4 55. WOLFOVÁ,V. Ošetřuj nemocného duší! Sestra,15 , 2005, č. 1, s. 17 – 18, ISSN:12100404 56. WOLFOVÁ,V. Bazální stimulace- pohled ze zákulisí! Sestra,16 , 2006, č. 6, s. 26 – 27, ISSN:1210-0404
- 118 -
Slovníček odborných výrazů aferentní
přívodný, přinášející; a. nervy vedou podněty do centra
apalický syndrom
též vigilní kóma – hluboká porucha vědomí, při němž pacient působí dojmem, že se probral; má otevřené oči, žvýká a polyká podanou potravu, ale není možné s ním navázat kontakt, neudrží moč ani stolici,může mít obrny různých částí těla a další příznaky vyplývající z postižení nejvyšších částí mozku následkem jeho dlouhodobého otoku, často po těžkých poraněních hlavy.
autonomní
část nervového systému zodpovědná za řízení „útrobních“ tělesných
nervstvo
funkcí, které nejsou ovlivňovány vůlí
autostimulace
sebeovlivňování, sebepodněcování
ascendentní
vzestupný, stoupající
axon
výběžek neuronu, vede nervové vzruchy od buňky
behaviorální
zabývající se studiem lidského chování ve společnosti
dendrit
výběžek neuronu, kratší, bohatě větvený výběžek, vedoucí vzruchy k buňce
dendritická
větvení dendritů (dendrit – kratší, bohatě větvený výběžek neuronu,
arborizace
vedoucí k buňce)
deprivace
nedostatek určitých podnětů (smyslových, citových) a důsledky z něho vyplývajících
descendentní
sestupný, klesající
dorzální
hřbetní, zadní
endokrinní
týkající se vnitřní sekrece – vylučování látek důležitých pro organismus (hormonů do krve)
evaluace
hodnocení, určení, stanovení hodnoty
extenze
natažení, napřímení
extenzor
sval, který provádí napřímení nebo natažení v určitém kloubu
facilitace
zesílení reflexu nebo jiné nervové aktivity v důsledku sečtení několika podnětů; někdy se užívá ve smyslu usnadnění
flexe
ohnutí, ohýbání
flexor
sval, který provádí ohnutí v určitém kloubu
- 119 -
gyrifikace
tvorba závitů na povrchu mozkové kůry
hyperventilace
hluboké a zrychlené dýchání
hyperextenze
abnormálně zvýšený rozsah pohybu ve směru natažení
inhibice
potlačení, útlum, zabránění
intrauterinní
nitroděložní
klient
osoba přijímající radu nebo služby jiných, kteří jsou kvalifikováni tyto služby poskytovat; mnozí příjemci však nejsou nemocní, nazýváme je klienty
kognice
poznávání, poznávací schopnost
kóma
stav hlubokého bezvědomí
kontralaterální
ležící na opačné straně, postihující opačnou stranu
kraniocerebrální
úraz hlavy
poranění lokomoce
aktivní pohyb, jímž se organismus přemisťuje
ireverzibilní
nezvratný
motorika
hybnost
motilita
hybnost, pohyblivost, obv. ve smyslu mimovolní pohyblivosti trubicových orgánů lidského těla v jejichž stěně je hladká svalovina
morbus
choroba mozku, nejčastější příčina demence; patří do skupiny atroficko-
Alzheimer
degenerativních chorob
myelinizace
tvorba a vývoj myelinových pochev kolem neuronů v CNS i periferním nervovém systému
pacient
tradiční označení osoby přijímající zdravotnickou péči
paliativní
zmírňující obtíže a bolest, ale neléčící vlastní podstatu choroby
parenterální
mimostřední, s vynecháním trávicí trubice
percepce
vnímání; proces, jímž člověk smysly a s nimi souvisejícími nervovými centry získává informace o okolním světě
plasticita
tvárnost, poddajnost; schopnost organismu přizpůsobovat se prostředí
plegie
úplná neschopnost aktivního volního pohybu,ochrnutí
postnatální
po narození
posturální
týkající se vzpřímené polohy těla
propriorecepce
schopnost nervového systému zaznamenat změny vznikající ve svalech a uvnitř těla pohybem a svalovou činností
- 120 -
retikulární
oblast v mozkovém kmeni tvořená sítí nervových jader a nervových
formace
vláken, která získává podněty z ostatních částí mozku a míchy a slouží k jejich přepojování do jiných oblastí CNS; má význam pro řízení důležitých životních funkcí, podílí se na vytváření bdělého stavu
senzorický
smyslový
somatický
tělesný
supervize
dohled, dozor
synapse
štěrbinovité spojení mezi výběžkem nervové buňky a další nervovou buňkou, popř. svalem nebo žlázou; uskutečňuje se zde přenos nervového vzruchu přivedeného sem neuronem v podobě elektrických změn na buněčné membráně
ventrální
přední
- 121 -
Seznam příloh
Příloha č. 1 - Autoři konceptu, PhDr. Karolina Friedlová, manželé Bobathovi Příloha č. 2 - Biografická anamnéza, iniciální dotek Příloha č. 3 - Stavba neuronu, synapse, mozková kůra, Brodmanova mapa, limbický systém
Příloha č. 4 - Embryo 7. týdnů, plod 4. měsíce, plod 5. měsíců Příloha č. 5 - Vnímání doteků u žen a mužů Příloha č. 6 - Somatická stimulace zklidňující, somatická stimulace povzbuzující, neurofyziologická stimulace
Příloha č. 7 - Koupání nedonošenců, hygiena prováděná ponožkami Příloha č. 8 - Poloha „hnízdo“, „mumie“, „klubíčko“ Příloha č. 9 - Masáž stimulující dýchání Příloha č. 10 - Vestibulární stimulace – pohyb „ovesného klasu“ Příloha č. 11 - Optická stimulace Příloha č. 12 - Způsoby stimulace Příloha č. 13 - Tabulka základních oblastí a cílů Příloha č. 14 - Desatero bazální stimulace Příloha č. 15 - Informační leták pro příbuzné Příloha č. 16 - Maslowova hierarchie potřeb Příloha č. 17 - Profil absolventa Příloha č. 18 - Tématický plán předmětu ošetřovatelství SZŠ v Ostravě Příloha č. 19 - Vyhláška MZ 424/2004
- 122 -
Příloha č. 1
prof. Dr.Andreas Fröhlich
prof. Christel Bienstein (http://basale-stimulation.de/allegemein/)
PhDr. Karolína Friedlová, R.S. (http://www.bazalni-stimulace.cz/)
manželé Bobathovi (http://www.mnof.cz/drs/bobathkoncept.php)
Příloha č. 2
BIOGRAFICKÁ ANAMNÉZA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
Sociální situace, zaměstnání, profese Kdo může a kdo jej nemůže navštěvovat Jaký je typ ( klidný, živý, potřebuje kolem sebe dění) Jak slyší Jak vidí, potřebuje brýle? Denní rytmus, struktura dne Je klient pravák / levák? Doteky které má rád a naopak Jak spí, poloha, přikrývky Jak si čistí zuby, jak se holí Co jí rád / nerad Co pije rád / nerad Které zvuky poslouchá rád ( rádio, TV, hudba) Upřednostňuje nějaké materiály? Oblíbené vůně Co dělá, když má bolesti Co dělá, aby se cítil dobře ( hudba, osoby, klid, káva…) Ostatní sdělení Důležitý zážitek v poslední době
BAZÁLNÍ STIMULACE:
INICIÁLNÍ DOTEK
Prosím před a po každé činnosti s klientem, uchopit pacienta za pravé rameno.
Příloha č. 3
(Trojan, 2007, s.95) Brodmanova mapa area 5-7 senzorické asociační oblasti area 18-19 zrakové asociační oblasti area 8, 9 frontální asociační korová oblasti (Trojan, 2007, s.111)
Limbická oblast (Trojan, 2007, s.124)
Příloha č. 4
Embryo – 7 týdnů
Plod – 4 měsíce
Plod 5 měsíců (http://www.prolife.cz/)
Příloha č.5 zákaz dotyku
velmi opatrně
opatrně
bezpečný dotyk
muži Dotyk osobou stejného pohlaví X
odlišného pohlaví
ženy
(Venglářová, 2006, s.45)
Příloha č.6
somatická stimulace zklidňující
somatická stimulace povzbuzující (Friedlová, 2003, s.14, 15)
neurofyziologická stimulace (Friedlová, 2003, s.17)
Příloha č.7
Koupání miminka „v kyblíčku“
(novorozenecká JIP, MNOF)
(Sestra, 2003, s.15)
hygiena prováděná ponožkami (LDN Radvanice)
Příloha č.8
poloha hnízdo
poloha mumie
poloha hnízdo
maminka drží dítě „v klubíčku“
(LDN Radvanice)
(novorozenecká JIP, MNOF)
Příloha č.9
(Friedlová, 2003, s.24)
masáž stimulující dýchání
(http://www.bazale-stimulation.de/)
Příloha č.10
vestibulární stimulace – pohyb „ovesného klasu“
(http://www.bazale-stimulation.de/)
Příloha č. 11
(LDN Radvanice)
optická stimulace (Sestra, č.6/2006, s.27)
(http://www.bazale-stimulation.de/)
Příloha č. 12
(Sestra, č.6/2006, s.26)
(Sestra, č.6/2006, s.27)
nácvik příjmu potravy (Sestra, č.12/2004, s.8)
Příloha č. 13
Příloha č. 14
DESATERO BAZÁLNÍ STIMULACE 1) Přivítejte se a rozlučte s pacientem pokud možno vždy stejnými slovy.
2) Při oslovení se ho vždy dotkněte na stejném místě ( iniciální dotek).
3) Hovořte zřetelně, jasně a ne příliš rychle.
4) Nezvyšujte hlas, mluvte přirozeným tónem.
5) Dbejte, aby tón vašeho hlasu, vaše mimika a gestikulace odpovídaly významu vašich slov.
6) Při rozhovoru s pacientem používejte takovou formu komunikace, na kterou byl zvyklý ( anamnéza).
7) Nepoužívejte v řeči zdrobněliny.
8) Nehovořte s více osobami najednou.
9) Při komunikaci s pacientem se pokuste redukovat rušivý zvuk z okolního prostředí.
10) Umožněte pacientovi reagovat na vaše slova.
Příloha č.15
Vážení příbuzní, do naší péče jste nyní svěřili svého partnera, rodinného příbuzného nebo svého přítele. V jeho/její nemoci, pro kterou se stává závislý na naší péči, bychom mu/ji chtěli umožnit jeho/její potřeby
a
zvyky. Proto se snažíme provádět co nejosobnější ošetřovatelskou péči. K tomu ale od vás potřebujeme některé údaje, abychom vašeho příbuzného mohli podporovat v jeho návycích. V odborné terminologii se naše péče jmenuje bazální stimulace. Zcela konkrétně to pro vás znamená, že nám sdělíte některé zvyky vašeho příbuzného. Díky těmto zvykům se vynasnažíme zmírnit pacientovu extrémní situaci a spřátelit mu jeho nové okolí, neboť vše zde na intenzivní péči je nové a ne vždy příjemné. Například směsice různých zvuků, rytmus spánku a bdění, postel, na kterou není zvyklý, mnoho kabelů a hadic, které jsou ale momentálně důležité pro léčbu a sledování stavu vědomí, také cizí hlasy a neznámé prostředí, atd. Bazální stimulace nabízí možnost do tohoto nového, neznámého prostředí integrovat návyky pacienta. Proto jsme nyní závislí na vašich údajích a pokládáme vám nyní následující otázky. Ty nám můžete v klidu odpovědět a potom nás zavolat. My a náš pacient – váš příbuzný – vám budeme za ně vděční.
1)
která jídla a nápoje váš příbuzný upřednostňuje, popřípadě, které nesnáší;
2)
které spánkové zvyky má váš příbuzný ( poloha na boku, na břiše, zvýšená horní polovina těla, polštáře, deky, zda mívá problémy s usínáním a co mu pomáhá v usínání);
3)
kterou hudbu, hudební směr nebo rádiovou stanici váš příbuzný upřednostňuje;
4)
abychom vašemu příbuznému mohli co nejvíce zpříjemnit péči o jeho tělo, prosíme vás
o
přinesení jeho osobních oblíbených toaletních potřeb – voda po holení, mýdlo, sprchový gel, parfém, zubní pasta atd.; 5)
aby si mohl váš příbuzný lépe uvědomovat své tělo a na svém těle se znovu orientovat, přineste mu prosím jeho osobní pyžamo, popřípadě spodní prádlo nebo od jeho nejbližší osoby bavlněné tričko;
6)
abychom mohli podpořit vašeho příbuzného ve znovuprobuzení jeho vizuálních vzpomínek
a
napomohli tak k vizuálnímu vnímání okolí, prosíme vás, abyste přinesli fotografii jeho nejbližšího příbuzného, popřípadě malby jeho vlastních dětí nebo fotografie z do volených, známý oblíbený obraz atd.
Předem vám děkujeme za vaši spolupráci a jsme vám kdykoli k dispozici, abychom vám zodpověděli vaše dotazy.
Ošetřující personál JIP
Příloha č. 16
(http://www.vedeme.cz/)
Příloha č. 17/1
Příloha č. 17/2
Příloha č. 17/3
Příloha č. 18/1
Příloha č.18/2
Příloha č.19/1 Zákon č. 96/2004 Sb. parlamentu České republiky o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních) Oblasti úpravy: Zdravotní správa, zdravotnictví; způsobilost pro povolání, zaměstnání, postavení, funkce; Západoevropská Unie, Evropská Unie; zdravotničtí pracovníci. Schváleno: 04.02.2004 Rozesláno: 03.03.2004 Účinnost od: 01.04.2004 Uveřejněno v částce 30/2004 Sbírky zákonů na straně 1452.
Vyhláška MZČR č. 424/2004 Sb. Ministerstva zdravotnictví, kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků Oblasti úpravy: Zdravotní správa, zdravotnictví; způsobilost pro povolání, zaměstnání, postavení, funkce; zdravotničtí pracovníci. Schváleno: 30.06.2004 Rozesláno: 20.07.2004 Účinnost od: 20.07.2004 Uveřejněno v částce 139/2004 Sbírky zákonů na straně 8096.
ČÁST PRVNÍ OBECNÁ USTANOVENÍ Tato vyhláška stanoví v souladu s právem Evropských společenství činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků.
ČÁST DRUHÁ ČINNOSTI ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ PO ZÍSKÁNÍ ODBORNÉ ZPŮSOBILOSTI
Příloha č.19/2 §3 Činnosti zdravotnického pracovníka s odbornou způsobilostí (1) Zdravotnický pracovník uvedený v § 4 až 20 bez odborného dohledu a bez indikace v rozsahu své odborné způsobilosti a) poskytuje zdravotní péči v souladu s právními předpisy a standardy, b) dbá na dodržování hygienicko-epidemiologického režimu v souladu se zvláštními právními předpisy, c) vede zdravotnickou dokumentaci a další dokumentaci vyplývající ze zvláštních právních předpisů, pracuje s informačním systémem zdravotnického zařízení, d) poskytuje pacientovi informace v souladu se svou odbornou způsobilostí, případně pokyny lékaře, e) podílí se na praktickém vyučování ve studijních oborech k získání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání uskutečňovaných středními školami a vyššími odbornými školami, v akreditovaných zdravotnických studijních programech k získání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání uskutečňovaných vysokými školami v České republice a ve vzdělávacích programech akreditovaných kvalifikačních kurzů, f) podílí se na přípravě standardů. (2) Zdravotnický pracovník uvedený v § 21 až 26 do doby získání specializované způsobilosti nebo prokázání výkonu praxe podle zvláštního právního předpisu v rozsahu své odborné způsobilosti vykonává činnosti uvedené v odstavci 1 pod odborným dohledem zdravotnického pracovníka způsobilého k výkonu povolání bez odborného dohledu v příslušném oboru. (3) Zdravotnický pracovník uvedený v § 27 až 40 po získání odborné způsobilosti pod odborným dohledem zdravotnického pracovníka způsobilého k výkonu povolání bez odborného dohledu v rozsahu své odborné způsobilosti a) poskytuje zdravotní péči v souladu s právními předpisy a standardy, b) pracuje se zdravotnickou dokumentací a s informačním systémem zdravotnického zařízení. (4) Pokud zdravotnický pracovník vykonává činnosti zvláště důležité z hlediska radiační ochrany, musí splňovat zvláštní požadavky stanovené zvláštním právním předpisem.
Příloha č.19/3 §4 Všeobecná sestra (1) Všeobecná sestra vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále bez odborného dohledu a bez indikace v souladu s diagnózou stanovenou lékařem poskytuje, případně zajišťuje základní a specializovanou ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Přitom zejména
a) vyhodnocuje potřeby a úroveň soběstačnosti pacientů, projevů jejich onemocnění, rizikových faktorů, a to i za použití měřicích technik používaných v ošetřovatelské praxi (například testů soběstačnosti, rizika proleženin, měření intenzity bolesti, stavu výživy), b) sleduje a orientačně hodnotí fyziologické funkce pacientů, to je dech, puls, elektrokardiogram, tělesnou teplotu, krevní tlak a další tělesné parametry, c) pozoruje, hodnotí a zaznamenává stav pacienta, d) zajišťuje herní aktivity dětí, e) zajišťuje a provádí vyšetření biologického materiálu získaného neinvazivní cestou a kapilární krve semikvantitativními metodami (diagnostickými proužky), f) provádí odsávání sekretů z horních cest dýchacích a zajišťuje jejich průchodnost, g) hodnotí a ošetřuje poruchy celistvosti kůže a chronické rány a ošetřuje stomie, centrální a periferní žilní vstupy, h) provádí rehabilitační ošetřování ve spolupráci s fyzioterapeutem a ergoterapeutem, zejména polohování, posazování, dechová cvičení a metody bazální stimulace s ohledem na prevenci a nápravu hybných a tonusových odchylek, včetně prevence dalších poruch z imobility, i) provádí nácvik sebeobsluhy s cílem zvyšování soběstačnosti, j) edukuje pacienty, případně jiné osoby v ošetřovatelských postupech a připravuje pro ně informační materiály, k) orientačně hodnotí sociální situaci pacienta, identifikuje potřebnost spolupráce sociálního nebo zdravotně-sociálního pracovníka a zprostředkuje pomoc v otázkách sociálních a sociálně-právních, l) zajišťuje činnosti spojené s přijetím, přemisťováním a propouštěním pacientů, m) provádí psychickou podporu umírajících a jejich blízkých a po stanovení smrti lékařem zajišťuje péči o tělo zemřelého a činnosti spojené s úmrtím pacienta,
Příloha č.19/4 n) zajišťuje přejímání, kontrolu, uložení léčivých přípravků, včetně návykových látek, (dále jen "léčivé přípravky") a manipulaci s nimi a dále zajišťuje jejich dostatečnou zásobu, o)zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení zdravotnických prostředků a prádla, manipulaci s nimi, jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu. (2) Všeobecná sestra se podílí pod odborným dohledem všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí nebo porodní asistentky se specializovanou způsobilostí v oboru, případně zaměření, v souladu s diagnózou stanovenou lékařem na poskytování vysoce specializované ošetřovatelské péče. Přitom zejména vykonává činnosti podle odstavce 1 písm. b) až i).
(3) Všeobecná sestra se podílí bez odborného dohledu na základě indikace lékaře na poskytování preventivní, diagnostické, léčebné, rehabilitační, neodkladné a dispenzární péče. Přitom zejména připravuje pacienty k diagnostickým a léčebným postupům, na základě indikace lékaře je provádí nebo při nich asistuje, zajišťuje ošetřovatelskou péči při těchto výkonech a po nich; zejména a) podává léčivé přípravky s výjimkou nitrožilních injekcí nebo zavádění infuzí u novorozenců a dětí do 3 let a s výjimkou radiofarmak; pokud není dále uvedeno jinak, b) zavádí a udržuje kyslíkovou terapii, c) provádí screeningová a depistážní vyšetření, odebírá biologický materiál a orientačně hodnotí, zda jsou výsledky fyziologické, d) provádí ošetření akutních a operačních ran, včetně ošetření drénů, e) provádí katetrizaci močového měchýře žen a dívek nad 10 let, pečuje o močové katétry pacientů všech věkových kategorií, včetně výplachů močového měchýře, f) provádí výměnu a ošetření tracheostomické kanyly, zavádí nazogastrické a jejunální sondy pacientům při vědomí starším 10 let, pečuje o ně a aplikuje výživu sondou, případně žaludečními nebo duodenálními stomiemi u pacientů všech věkových kategorií, g) provádí výplach žaludku u pacientů při vědomí starších 10 let.
(4) Všeobecná sestra pod odborným dohledem lékaře a) aplikuje nitrožilně krevní deriváty, b) spolupracuje při zahájení aplikace transfuzních přípravků a dále bez odborného dohledu na základě indikace lékaře ošetřuje pacienta v průběhu aplikace a ukončuje ji.
