UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Katedra antropologie a zdravovědy
Bc. Eva Pecháčková II. ročník – kombinované studium Obor: Učitelství odborných předmětů pro zdravotnické školy
Edukace hemodialyzovaných pacientů Diplomová práce
Vedoucí práce: Mgr. Martina Jedlinská
Olomouc 2011
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedenou literaturu. V Olomouci dne 29. 3. 2011
Bc. Eva Pecháčková
Na tomto místě bych chtěla velmi poděkovat Mgr. Martině Jedlinské za cenné a včasné rady a připomínky při vedení diplomové práce. Dále bych chtěla poděkovat vrchním sestrám jednotlivých dialyzačních středisek za spolupráci při realizaci výzkumu. Vroucí poděkování také patří všem ochotným respondentům za pečlivé vyplnění dotazníků. Velice děkuji za odbornou konzultaci informačních materiálů MUDr. Petru Gorunovi, panu Luďku Hajskému a paní Petře Pokorové, DiS., a za konzultaci formální stránky práce Mgr. Janě Majerové.
Obsah Úvod ........................................................................................................................... 5 Cíl práce ..................................................................................................................... 6 1
2
3
Teoretické poznatky ........................................................................................... 7 1.1
Edukace v ošetřovatelství .......................................................................... 7
1.2
Hemodialyzační léčba .............................................................................. 17
Metodika práce ................................................................................................ 35 2.1
Charakteristika zkoumaného souboru ...................................................... 35
2.2
Metoda pouţitá ve výzkumu .................................................................... 35
2.3
Organizace výzkumu ............................................................................... 36
2.4
Statistické zpracování dat ........................................................................ 37
Výsledky výzkumu .......................................................................................... 38 3.1
Soubor hemodialyzovaných pacientů ...................................................... 39
3.2
Soubor zdravotních sester ........................................................................ 47
3.3
Diskuse..................................................................................................... 53
4
Informační materiál pro pacienty ..................................................................... 55
5
Edukační standard ............................................................................................ 56
Závěr ........................................................................................................................ 57 Souhrn ...................................................................................................................... 59 Summary .................................................................................................................. 60 Referenční seznam ................................................................................................... 61 Přílohy ...................................................................................................................... 65
Úvod Edukace v ošetřovatelství se stala důleţitou součástí kvalifikované zdravotní péče, jak uvádí Magurová a Majerníková (2009). Pod tímto pojmem se skrývá výchova, vzdělávání nemocných a jejich výuka novým návykům. Úkolem zdravotní sestry je edukovat nemocné, rodinu či pečující osoby v rámci svých profesních kompetencí a připravovat pro ně informační materiály. Poučený pacient má mnohem lepší předpoklady k uzdravení se, získání soběstačnosti, prevenci komplikací, upevňování zdraví a spolupráci při dodrţování léčebného reţimu. Lidé, kteří potřebují pravidelnou hemodialyzační léčbu, jsou chronicky nemocnými pacienty. Je pro ně stresující podstupovat náročnou terapii a ţít s různými omezeními. Nedostatek kvalitních informací prohlubuje jejich stres. Zdravotní sestry pracující na dialyzačních střediscích by měly umoţnit pacientovi získání takových vědomostí, dovedností a návyků, které mu pomohou upevnit zdraví, nebo jej alespoň udrţet na přijatelné úrovni, a tím zvýšit kvalitu jeho ţivota. Z dialyzační statistiky České nefrologické společnosti lze vyčíst, ţe v posledních letech v České republice stoupá počet pacientů zařazených do hemodialyzačního programu, a ţe se zvyšuje jejich věk. K 31. 12. 2002 jich bylo celkem 4058, 62 % z nich bylo
starších
šedesáti
let.
K 31. 12. 2009
bylo
zařazeno
do
programu
5305 nemocných a 68 % z nich bylo starších šedesáti let. Tato práce se věnuje edukaci hemodialyzovaných pacientů. Vzhledem k mému povolání zdravotní sestry na dialyzačním oddělení povaţuji za velice aktuální zabývat se touto problematikou, protoţe výchova a vzdělávání dialyzovaných hraje důleţitou roli při jejich spolupráci na celém léčebném reţimu. Práce se zabývá teoretickými poznatky v oblasti edukace v ošetřovatelství a hemodialyzační léčbě a výzkumem orientovaným na aktuální situaci týkající se edukace hemodialyzovaných pacientů a jejich preferencí v této oblasti. Na jeho podkladě je v závěru vytvořen informační materiál pro pacienty a edukační standard pro dialyzační střediska.
5
Cíl práce Hlavní cíl: Hlavním cílem práce je na základě výsledků výzkumu vytvořit přehledný a ucelený informační materiál pro hemodialyzované pacienty a edukační standard pro správně vedenou edukaci klientů, a tím dopomoci ke zkvalitnění edukačního procesu na dialyzačních střediscích.
Dílčí úkoly: 1. Zmapovat, jakou formou nejčastěji dochází k edukaci na dialyzačních střediscích. 2. Zjistit, zda mají k dispozici hemodialyzovaní pacienti přehledné a ucelené informační materiály. 3. Zjistit, zda mají zdravotní sestry dialyzačních středisek k dispozici edukační standard (návod), podle kterého provádí edukaci klientů. 4. Zmapovat, zda by klienti středisek v době zahájení dialyzační léčby uvítali tzv. výukové sezení se sestrou edukátorkou mimo dobu dialyzačního ošetření.
6
1 Teoretické poznatky 1.1 Edukace v ošetřovatelství Pacient přicházející do zdravotnického zařízení se v novém prostředí často špatně orientuje, a to je pro něj stresující. Stres většinou prohlubuje nedostatek kvalitních informací o vyšetřovacích metodách, způsobu léčby a zásadách správné ţivotosprávy. Úkolem kaţdého zdravotníka je umoţnit pacientovi získání vědomostí, dovedností a návyků, které mu pomohou obnovit zdraví, nebo jej alespoň udrţet na přijatelné úrovni. Edukace souvisí s výchovou ke zdraví, která je obsahem edukační činnosti sester (Juřeníková, 2010; Magurová, Majerníková, 2009; Závodná, 2005).
1.1.1 Vymezení základních pojmů Termín edukace vychází z latinského slova educo, educare. Znamená to vést vpřed, vychovávat. „Pojem edukace lze definovat jako proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech“ (Juřeníková, 2010, s. 9). Vzdělávání se můţe charakterizovat jako proces získávání vědomostí, dovedností, návyků a schopností. Během vzdělávání se utváří celkový postoj člověka ke světu a ţivotu, výsledkem je vzdělání, vzdělanost (Juřeníková, 2010; Magurová, Majerníková, 2009). Pojem učení v uţším vymezení definuje Kantorová (2008, s. 97) jako: „záměrně navozovanou činnost s cílem systematicky získat jisté vědomosti, dovednosti a návyky, ale také formy chování a osobních vlastností.“ Schopnost učení je vrozená a souvisí s funkcí paměti a zvládnutím mechanismu řeči (Juřeníková, 2010). K učení mimo jiné dochází i v rámci edukačního procesu, který probíhá od prenatálního ţivota aţ do smrti. Subjektem učení je edukant, v ošetřovatelství zdravý či nemocný klient. Kaţdý edukant je individuální osobnost. Osoba, která koordinuje edukační aktivitu, se nazývá edukátor. Ve zdravotnictví se v roli edukátora ocitá zdravotní sestra, lékař, porodní asistentka, nutriční terapeut atd. (Juřeníková, 2010). Kvalitu edukačního procesu ovlivňují edukační konstrukty, pod které lze zahrnout plány, zákony, předpisy, edukační standardy a materiály. Edukace by měla probíhat ve vhodném edukačním prostředí. Ve zdravotnickém zařízení to můţe být ambulance. 7
Při edukaci je nutné zohlednit osvětlení v místnosti, barvu, zvuky, nábytek a celkovou atmosféru (Juřeníková, 2010). Edukace pacienta se vede podle edukačního standardu. Jde o závaznou normu, která zajišťuje úroveň kvality edukace u kaţdého klienta s určitým onemocněním (Juřeníková, 2010). Největší význam má edukace v prevenci. Důleţitou roli hraje v primární prevenci nemocí u zdravých jedinců, kdy je snahou zamezit vzniku onemocnění. Při sekundární prevenci probíhá edukace u jiţ nemocných klientů, aby dodrţeli léčebný reţim a nevznikaly komplikace onemocnění. V terciální prevenci je edukace zaměřena na chronicky nemocné jedince, kteří mají trvalé změny ve svém zdravotním stavu. Vhodnou edukací se směřuje ke zlepšení kvality jejich ţivota, prevenci komplikací a nesoběstačnosti (Juřeníková, 2010; Magurová, Majerníková, 2009). Edukace v ošetřovatelství se dělí na: základní, komplexní a reedukační. Při základní edukaci jsou předávány edukantovi pouze nejdůleţitější informace o daném onemocnění. Vyuţívá se u nově diagnostikovaného nemocného, kterému se sdělí jen základní fakta, aby se nezahrnul velkým mnoţstvím vědomostí (Magurová, Majerníková, 2009). O komplexní edukaci se hovoří tehdy, kdyţ jsou klientovi systematicky podávány ucelené informace a posilovány dovednosti a postoje, které vedou k udrţení nebo zlepšení zdraví. Tento typ edukace nejčastěji probíhá v jednotlivých kurzech (Juřeníková, 2010). Reedukační edukace má pokračující, rozvíjející a napravující funkci. Na základě změn ve zdravotním stavu edukanta se navazuje na předchozí vědomosti, prohlubují se, aktualizují, ale poskytují se i nové (Magurová, Majerníková, 2009).
1.1.2 Legislativa a edukace v ošetřovatelství Edukace pacienta se stala důleţitou součástí moderní zdravotní péče. Je kladen velký důraz na dodrţování práv pacientů, mezi něţ se zahrnuje moţnost svobodného rozhodování. Předpokladem správného a svobodného rozhodnutí o dalším postupu léčby je kvalitní edukace a informovanost klienta o jeho zdravotním stavu a souvisejících opatřeních. Pacient má právo, ale i potřebu vědět, jak pečovat o své zdraví a jak předcházet nemocem a jejich komplikacím (Haškovcová, 1996; Vondráček, Kurzová, 2002; Magurová, Majerníková, 2009). Všeobecná sestra poskytuje dle Vyhlášky č. 424/2004 Sb. zdravotní péči v souladu s právními předpisy a standardy v rozsahu své odborné způsobilosti. Ten ukládá sestrám 8
povinnost poskytnout pacientovi informace v souladu se svou odbornou způsobilostí, případně s pokyny lékaře. Všeobecné sestry edukují nemocné, rodinu či komunitu jen v rámci svých profesních kompetencí a připravují pro ně informační materiály. V rámci edukace také zajišťují nácvik soběstačnosti nemocných, výchovu k podpoře, udrţování a obnově zdraví. Sestry nejsou oprávněny podávat nemocnému informace o jeho nemoci, prognóze a postupu léčby. To je kompetencí lékaře. Poučují klienta o ošetřovatelských problémech, postupech a výkonech (např. o aplikaci injekce, o odběrech krve, o dietě). Sestra, která poskytne poučení, nese za jeho obsah odpovědnost, zejména pokud by bylo chybné a na jeho základě vznikla škoda (Magurová, Majerníková, 2009; Vondráček, Wirthová, 2009; http://www.sagit.cz/pages/sbirkatxt.asp?cd=76&typ=r&zdroj=sb04424).
1.1.3 Proces edukace v práci sestry Edukační proces probíhá v návaznosti pěti etap jako záměrná a plánovaná činnost. Promyšlená příprava souvisí se základními povinnostmi a kompetencemi sester. Edukace je tvořena fázemi, k nimţ patří posuzování, diagnostika, plánování, realizace a vyhodnocení. O kaţdém procesu je nutné vést edukační záznam (Juřeníková, 2010; Kuberová, 2010). Posuzování Jde o nejdůleţitější část edukačního procesu. Zahrnuje důkladný sběr, třídění a analýzu údajů o daném klientovi. Údaje se získávají metodou rozhovoru, pozorováním, fyzikálním vyšetřením, dotazníkem nebo ze zdravotní a ošetřovatelské dokumentace (Kuberová, 2010; Magurová, Majerníková, 2009). Diagnostika Cílem diagnostiky edukace je určení potřeby učit se a stanovení edukační diagnózy. Diagnóza vymezuje problémy a potřeby jedince a jejich příčiny, které je ovlivňují (Kuberová, 2010; Závodná, 2005). Plánování Při plánování se tvoří edukační plán. V této fázi se edukátor snaţí stanovit cíle (kognitivní, afektivní, behaviorální), zvolit metody, formu, obsah edukace, pomůcky, časový rámec a způsob evalvace edukace (Juřeníková, 2010; Kuberová, 2010; Magurová, Majerníková, 2009).
9
Realizace V této fázi sestra aplikuje teoretickou přípravu edukace a praktickou dovednost vést edukační proces. Prvním krokem je motivace edukanta k probíranému tématu. Na ní navazuje expozice, při které se mu zprostředkovávají nové poznatky. Edukovaný by se na ní měl aktivně podílet. Na expozici navazuje fixace, při které jsou získané vědomosti či dovednosti procvičovány a opakovány. Po tomto kroku následuje aplikace, při které má edukant nabyté vědomosti a dovednosti pouţít (Juřeníková, 2010; Kuberová, 2010). Vyhodnocení Fáze vyhodnocení zahrnuje hodnocení výsledků edukanta a edukátora, které dává moţnost zpětné vazby mezi nimi. Sestra musí zdůraznit pozitiva, pochválit a povzbudit edukovaného. Teprve na závěr je vhodné přejít ke kritice. Při hodnocení sestra hodnotí i sebe samu jako realizátorku edukace, vyuţívá k tomu i zpětnou vazbu ze strany edukátora nebo jeho blízkých. Pokud některé cíle edukačního procesu nebyly splněny, je nutné ho zopakovat (Juřeníková, 2010; Kuberová, 2010).
1.1.4 Ošetřovatelská diagnostika v oblasti edukace V rámci diagnostiky v edukaci je nutné specifikovat potřeby pacienta z pohledu rozsahu nedostatku jeho vědomostí. Většinou se řeší problém deficitu vědomostí nebo dovedností, ale i nedostatek motivace, pro kterou je třeba řádné vysvětlení. Sestra by měla přesně vymezit, které vědomosti pacientovi chybí, které nové znalosti by si měl osvojit, popřípadě které postoje by měl změnit. Jejich nedostatek můţe být příčinou strachu, úzkosti, poruch výţivy, poruch adaptace a narušeného udrţování zdraví (Magurová, Majerníková, 2009). Ošetřovatelské diagnózy, které vyţadují edukační činnost ze strany sestry, mohou být aktuální, potencionální nebo edukační. Edukační diagnózy jsou orientované na podporu a zlepšení zdraví. Stanovují se v případě, kdy sice pacient dodrţuje správnou ţivotosprávu, ale v určitých situacích lze pomocí edukace dosáhnout zlepšení (Magurová, Majerníková, 2009; Marečková, 2006).
10
Ukázka ošetřovatelských diagnóz dle NANDA – International, taxonomie II, které se vztahují k potřebě učení (pro pacienty léčené hemodialýzou): Akutní: neefektivní léčebný reţim – 00078, neefektivní podpora zdraví – 00099, nedostatečná výţiva – 00002, zvýšený objem tělesných tekutin – 00026, deficitní znalost – 00126. Potencionální: riziko nevyváţeného objemu tělesných tekutin – 00025. K podpoře zdraví: efektivní léčebný reţim – 00082, ochota ke zlepšení léčebného reţimu – 00162, hledání zdravého ţivotního stylu – 00084, ochota ke zlepšení výţivy – 00163, ochota ke zlepšení bilance tekutin – 00160, ochota doplnit deficitní vědomosti – 00161, ochota zlepšit zvládání zátěţe – 00158.
1.1.5 Cíle edukace v ošetřovatelství Kaţdá zdravotní sestra, která edukuje svého klienta, musí vědět, čeho chce svou činností dosáhnout. Stanovení správného cíle je podmínkou výběru obsahu, metod, organizačních forem i materiálních prostředků výchovy a vzdělávání (Juřeníková, 2010; Kuberová, 2010). Cíle se formulují vţdy ze strany edukanta a vyuţívají se k tomu aktivní slovesa. K jejich správnému stanovení napomáhají různé taxonomie (klasifikace) cílů. Základní dělení je klasifikuje na kognitivní, afektivní a psychomotorické cíle (Juřeníková, 2010). Kognitivní
cíle
zahrnují
oblast
vědomostí
a
poznávacích
schopností.
Charakteristiku těchto cílů přibliţuje Bloomova taxonomie. B. S. Bloom je dělí na: znalost (zapamatování), pochopení (schopnost porozumět), aplikaci (schopnost aplikovat), analýzu (schopnost analyzovat), syntézu (schopnost syntetizovat) a hodnocení (schopnost vyhodnocovat) (Kuberová, 2010). 11
Afektivní cíle se zaměřují na rozvoj citů, vůle a postojů osobnosti. Tyto cíle jsou uspořádány dle D. R. Krathwohla do pěti kroků: přijímání (vnímavost), reagování (aktivní pozornost), oceňování hodnoty (vytvoření kladného postoje), integrování hodnoty (začátek vytváření osobního hodnotového systému) a začlenění hodnoty do charakterové struktury osobnosti (Magurová, Majerníková, 2009). Psychomotorické (výcvikové) cíle zahrnují osvojení si určitých motorických zručností a návyků. Mohou se kategorizovat dle R. H. Davea na: imitaci (nápodobu), praktické cvičení (manipulaci), zpřesňování činnosti, koordinaci (samostatné a přesné vykonávání činnosti) a automatizaci (zautomatizovanou psychomotorickou činnost) (Juřeníková, 2010).
1.1.6 Didaktické zásady edukace „Didaktické zásady jsou obecné požadavky, které v souladu se základními zákonitostmi výuky a s výchovnými a vzdělávacími cíli určují její charakter“ (Kalhous, Obst, 2002, s. 268). Jejich dodrţování zajistí efektivnost edukace. Dle Kalhouse a Obsta (2002) mezi tradiční didaktické zásady patří: zásada komplexního rozvoje osobnosti (rozvoj by měl probíhat ve všech rovinách osobnosti, tj. kognitivní, afektivní a psychomotorické), zásada
vědeckosti
(edukátor
udrţuje
svou
vzdělanost
a
aktualizuje
své poznatky, aby předával validní informace), zásada individuálního přístupu (edukátor musí provádět edukaci s ohledem na individuální zvláštnosti osobnosti edukovaného), zásada spojení teorie s praxí (edukátor by měl rozpoznat praktické zkušenosti a představy edukanta, správné rozvíjet a nesprávné opravovat), zásada uvědomělosti a aktivity (uvědoměle osvojené poznatky podněcují aktivitu edukovaného), zásada názornosti (výklad informací má být doprovázen názornými příklady), zásada soustavnosti a přiměřenosti (poznatky osvojené v logickém uspořádání jsou lépe chápány a pouţívány v praxi).
12
1.1.7 Edukační metody v ošetřovatelství „Edukační metodu můžeme chápat jako cílevědomé a promyšlené působení edukátora, který aktivizuje edukanta v jeho učení tak, aby byly efektivně naplněny cíle učení“ (Juřeníková, 2010, s. 37). Při výběru vyučovací metody je nutné brát v úvahu několik faktorů, např. cíl a obsah edukace, učební moţnosti a předpoklady edukanta, specifika vnějších podmínek (materiální a prostorové vybavení edukačního prostředí) a předpoklady edukátora (zkušenosti, vlastnosti, schopnost ovládat metody a prostředky). Kuberová (2010) je dělí na metody slovní formou mluveného slova (monologické a dialogické), slovní formou tištěného slova (práce s textem), názorně demonstrační, metody pozorování a přímé zkušenosti. Monologické didaktické metody jsou zaloţeny pouze na slovním projevu edukátora. Patří mezi ně výklad, vysvětlování a přednáška (Magurová, Majerníková, 2009). Základem dialogických metod je rozhovor, kdy edukátor klade edukantovi otázky a on na ně odpovídá nebo naopak. Lze mezi ně zařadit také tvořivé slovní metody: brainstorming (bezprostřední vyslovení nápadů, názorů na moţné řešení daného problému), tvorba myšlenkových map (strukturované zachycení myšlenek či poznámek pomocí papíru a psací potřeby), situační (případová) metoda (řešení problémové situace či úlohy na základě vědomostí, dovedností a postojů edukanta), inscenační metoda (metoda hraní určité role) (Kalhous, Obst, 2002; Kuberová, 2010). Při metodě tištěného slova se vyuţívají informace z tištěných pramenů. Mezi ně patří letáky, broţury, články, knihy, časopisy, eventuelně internetové informace (Kuberová, 2010). V rámci názorně demonstrační metody se ukazují edukantovi jevy, objekty a procesy, které pozoruje. Na podkladě pozorování se s nimi seznámí a lépe si je zapamatuje. Jednou z těchto metod je také nácvik ošetřovatelských dovedností a technik (Kuberová, 2010). 13
1.1.8 Formy edukace v ošetřovatelství „Didaktickou formu edukace lze definovat jako souhrn organizačních opatření a uspořádání výuky při realizaci určitého vzdělávacího procesu“ (Juřeníková, 2010, s. 34). Volba organizační formy závisí na cíli edukace, charakteru učiva a specifických potřebách edukanta. Rozlišuje se forma individuální, skupinová a hromadná (Magurová, Majerníková, 2009). Základem individuální edukace je vzájemná důvěra edukátora a edukanta. Umoţňuje respektovat osobnost edukovaného, jeho věk, vzdělanost a přizpůsobit výuku jeho potřebám. Další výhodou je kvalitní zpětná vazba (Magurová, Majerníková, 2009). Skupinová forma spočívá v edukaci skupiny jednotlivců, které spojují určité stejné faktory (problémy). Rozvíjí sociální kontakty, vzájemnou interakci jedinců a společnou práci skupiny. Tato forma je výhodná časově i ekonomicky, ale můţe při ní klesat kvalita edukace a zpětné vazby (Kuberová, 2010). V počtu edukantů je hromadná forma ze všech druhů nejširší. Její obsah je pro všechny zúčastněné stejný. Typickým příkladem je přednáška. U této formy převaţují nevýhody, neumoţňuje individuální přístup, kvalitní zpětnou vazbu a aktivitu edukantů (Juřeníková, 2010).
1.1.9 Didaktické pomůcky a technika v edukaci Didaktické pomůcky a technika pomáhají zkvalitnit edukaci a zprostředkovat obsah učiva v názorné podobě. Za učební pomůcky se povaţují např. různé modely, obrázky, texty, fotografie, schémata, nástěnky, ukázky léků a pomůcek k ošetřování. Technika se pouţívá k prezentaci učebních pomůcek. Dělí se na techniku auditivní (CD přehrávač, rozhlas), vizuální (dataprojektor, zpětný projektor, tabule), audiovizuální (televizní technika, video, DVD přehrávač), řídící a organizační (počítačová technika, internet) (Juřeníková, 2010; Kuberová, 2010).
1.1.10
Záznam o edukaci v ošetřovatelství
„Povinností každého zdravotnického zařízení je vedení zdravotnické dokumentace. Vedení dokumentace je v současnosti upraveno stanovením § 67 b Zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů“ (Juřeníková, 2010, s. 62). Záznam o edukaci obsahuje vykonané výukové aktivity edukátora a edukanta, je základem edukačního procesu. Měl by být přesný, přehledný, pravdivý a srozumitelný. 14
Jeho vedení má informativní, odbornou, kvalitativní a právní funkci. Zajišťuje kontinuitu edukace, zefektivňuje ji, umoţňuje její vyhodnocení a chrání zdravotnický personál před trestním stíháním (Juřeníková, 2010; Magurová, Majerníková, 2009). Dle Juřeníkové (2010, s. 63) by měl obsahovat: „úroveň znalostí edukanta na počátku a na konci edukace; cíl edukace; použité metody a formy edukace; obsah edukace (alespoň osnovu, či odkaz na číslo edukačního standardu); učební pomůcky; bariéry edukace; odezvu na edukaci (hodnocení cílů); kdo, kdy, kde, koho edukoval; podpis edukátora; podpis edukanta.“
1.1.11
Edukační standard
„Pod pojmem standard se rozumí stupeň dokonalosti požadovaný pro určitý účel, nebo akceptovaný či odsouhlasený model (vzor, norma, míra), se kterým se reálné objekty a procesy stejného druhu porovnávají či měří“ (Závodná, 2005, s. 105). Edukační standard znamená určitou dohodnutou úroveň kvality edukační činnosti u pacienta. Určuje závaznou normu pro kvalitní edukaci a objektivně ji hodnotí (Závodná, 2005). Dle Magurové a Majerníkové (2009) má standard obsahovat: téma edukace, míru závaznosti (kdo je povinen se jím řídit), cíl edukace, kritéria na zabezpečení standardu (strukturální – materiální, organizační a personální zajištění; procesuální – postup edukačních aktivit v logickém pořadí; kritéria výsledku – jaká má být výsledná kvalita edukace), způsob hodnocení plnění standardu a metodiku kontroly. Poslední součástí standardu je audit. Hodnotí plnění daných kritérií (struktury, procesu a výsledku). Hodnocení můţe probíhat metodou pozorování, pokládání otázek edukátorovi a edukantovi, kontroly pomůcek, prostředí a dokumentace. Za kontrolovaná kritéria se dle výsledku přidělí body. Jejich součet se vyhodnotí dle dané stupnice a vypovídá o plnění či neplnění standardu. Kaţdý audit má svůj název a musí se zdokumentovat, včetně jmen auditora a kontrolované osoby (zdravotní sestry) (Juřeníková, 2010).
15
1.1.12
Specifika edukace chronicky nemocných pacientů
„Existence chronického onemocnění je faktem, s nímž se musí ten, kdo je touto nemocí postižen, vyrovnávat. Obecně je možné říci, že ho chronická nemoc dostává do stresu. Tento stres musí zvládat“ (Křivohlavý, 2002, s. 130). V rámci edukace chronicky nemocného, jímţ hemodialyzovaný určitě je, musí setsra umět správně rozeznat fáze procesu adaptace na nemoc. Počáteční fáze je charakteristická odmítavým postojem pacienta. Hladina stresu, úzkosti a bezmoci je tak vysoká, ţe schopnost nemocného přijímat informace a ochota spolupracovat je minimální. Poté navazuje fáze počátečního přijímání skutečnosti. Toto období je vhodné pro zahájení edukace, protoţe pacient lépe vnímá realitu a začíná akceptovat nemoc. Poslední etapa adaptace můţe zahrnovat cyklické přijímání nebo odmítání pravdy (Závodná, 2005). Edukace těchto nemocných vyţaduje značnou disciplínu a vytrvalost. Záleţí na tom, jaký postoj ke své chorobě jedinec celkově zaujímá. Můţe jím být: krajní přijetí nemoci (přijetí bez námitek, ale objevuje se velká závislost nemocného na blízkých osobách a zdravotnickém personálu), krajní odmítnutí nemoci (jedinec odmítá chorobu, přehlíţí příznaky), ambivalentní postoj (pacient rád vyuţívá výhod, které z nemoci plynou) a realistické přijetí nemoci (nejoptimálnější způsob). V edukačním procesu je nutné přihlíţet ke zkušenostem těchto jedinců. Je vhodnější jim poskytnout řešení daného problému a motivovat je k ţádoucí změně neţ jim radit a autoritativně přikazovat (Magurová, Majerníková, 2009).
16
1.2 Hemodialyzační léčba V této kapitole se vyskytují pojmy z lékařské terminologie. Jejich seznam a definice jsou uvedeny v Příloze č. 1 této práce.
1.2.1 Anatomie a fyziologie ledvin Ledviny jsou párovým orgánem uloţeným v bederní krajině po obou stranách bederní
páteře.
Od
dutiny
břišní
jsou
odděleny
peritoneem
(jsou
uloţeny
retroperitoneálně). Svým tvarem připomínají fazole o velikosti 12 x 6 x 3 cm a váţí asi 150 g (Lachmanová, 2008; Teplan, 1998). Na vnitřním okraji ledviny se nachází ledvinová branka (hilum renale), kudy do ní vstupují ledvinová tepna a nervy a vystupují ledvinová ţíla a lymfatické cévy. V hilu je také uloţena ledvinová pánvička. Povrch ledviny kryje vazivové pouzdro (capsula fibrosa). Na řezu ledvinou je patrné, ţe se ledvina skládá z povrchové hnědočervené kůry (cortex renalis) a centrálně uloţené hnědofialové dřeně (medulla renalis). Hranice mezi kůrou a dření není ostrá. Dřeň je rozdělena na 8-20 ledvinných pyramid (pyramides renales). Kaţdá pyramida se obrací svou základnou zevně a přísluší k ní i odpovídající část kůry. Vrcholky pyramid (papily) směřují k hilu ledviny. Na papily nasedají močové cesty (Kopecký, 2010; Teplan, 1998). Ledvinové kalichy (calices renales) obemykají papily a sbíhají se v ledvinovou pánvičku (pelvis renalis). Dále postupně navazuje močovod (ureter), močový měchýř (vesica urinaria) a močová trubice (urethra) (Kopecký, 2010). Základní stavební a funkční jednotku ledvin tvoří nefron. Kaţdá ledvina obsahuje asi 1,5 milionu nefronů. Skládá se z Malpigiho (ledvinného) tělíska a z ledvinového kanálku (tubulus renalis). Součástí Malpigiho tělíska je cévní klubíčko (glomerulus), přívodná a odvodná tepénka a Bowmanovo pouzdro. Pouzdro má list vnitřní, který pevně přiléhá na kapiláry klubíčka, a vnější, obalující celý glomerulus. Do prostoru mezi oba listy se z cévního klubíčka filtruje primitivní moč. Zde začíná vystupovat ledvinový tubulus. Je tvořen několika částmi, které se liší tvarově a funkčně: proximální tubulus, Henleova klička, distální tubulus. Distální tubuly přechází ve sběrací kanálky, které ústí na vrcholu papil, kde se jiţ definitivní moč dostává do močových cest (Abrahams, Druga, 2001; Kopecký, 2010; Teplan, 1998).
17
V nefronech se tvoří moč (urina). Primární moč vzniká ultrafiltrací plazmy v kapilárách ledvinového glomerulu a přechází do prostoru mezi oba listy Bowmanova pouzdra. Celkem se vyprodukuje asi 170-200 litrů primární moči za 24 hodin. Odtéká do systému ledvinových kanálků, kde je dále zpracovávána. Při tomto procesu se uplatňují procesy osmózy, reabsorbce a aktivní sekrece některých látek buňkami stěn kanálků. Vlivem zpracování primární moči v ledvinových kanálcích vzniká pouze 1-1,5 litru definitivní moči denně (Kopecký, 2010; Teplan, 1998; Trojan, 2003).
1.2.2 Funkce ledvin „ Hlavní činností ledvin je eliminace produktů dusíkatého metabolismu (tj. zbavit se urey, kyseliny močové, kreatininu aj.), ale i jiných toxických látek (např. léků aj.), a udržení stálosti vnitřního prostředí (minerálního, vodního) a acidobazické rovnováhy“ (Lachmanová, 2008, s. 9). Ledviny mají i endokrinní funkci. Tvoří se v nich hormon erytropoetin, který stimuluje produkci erytrocytů v kostní dřeni, a renin, který reguluje hodnoty krevního tlaku. Také se zde nachází receptory pro hormony: antidiuretický hormon, který redukuje exkreci vody, a aldosteron, který podporuje vstřebávání sodíku a vylučování draslíku v konečných partiích nefronu. Navíc v ledvinách vzniká aktivní forma vitaminu D, který ovlivňuje metabolismus vápníku a fosforu, a tím i stavbu kostí (Lachmanová, 2008; Trojan, 2003).
1.2.3 Selhání ledvin Lachmanová (2008, s. 11) uvádí, ţe: „selhání ledvin je stav, kdy ledviny ani za bazálních podmínek nejsou schopny zbavit se produktů dusíkatého metabolismu a udržet stálost vnitřního prostředí. Výsledem je akumulace urey, kreatininu, acidóza a minerální rozvrat.“ Vznikne-li náhlá ztráta funkce ledvin, jde o akutní selhání. Často jde o stav reverzibilní, ledviny mohou svou funkci po určité době plně obnovit. O chronické selhání jde tehdy, kdyţ funkce ledvin ubývá pozvolna, během několika měsíců či roků. Můţe mít různou progresi (Teplan, 2006).
18
1.2.4 Příčiny selhání ledvin Příčiny akutního selhání ledvin se dělí na prerenální, renální a postrenální. Prerenální příčina spočívá ve sníţeném průtoku krve ledvinami, můţe se vyskytnout při hemoragickém šoku, dehydrataci (při vleklých průjmech, zvracení, rozsáhlých popáleninách), aj. O renální příčině se mluví tehdy, kdyţ dojde k primárnímu poškození ledvinného parenchymu. K tomu můţe dojít při rychle progredující glomerulonefritidě, akutní tubulární nekróze, tubulointersticiální nefritidě, atd. Tyto stavy mohou vyvolat různá infekční agens, nádorová onemocnění, otravy, ale i léky. K postrenálnímu selhání ledvin dochází při obstrukci močových cest tumory, močovými konkrementy, koaguly, prostatou atd. (Lachmanová, 2008; Teplan, 2006). Příčinou chronického selhávání ledvin bývá hypertenzní nefroskleróza, diabetická nefropatie, záněty ledvin (chronická glomerulonefritida) a dědičná onemocnění (např. polycystická choroba ledvin) (Lachmanová, 2008; Sulková, 2000).
1.2.5 Diagnostika onemocnění ledvin Nemocný můţe přicházet k lékaři s jiţ určitými obtíţemi. V klinickém obraze se mohou objevit: trvalé či občasné otoky, bolesti hlavy, závratě, bolesti v bederní krajině, dysurie, polakisurie, únava, slabost, nevolnost, oligoanurie (Teplan, 2006). Diagnóza se potvrzuje biochemickým a toxikologickým vyšetřením krve a moči, ultrazvukem ledvin a močových cest, radiologickými metodami (RTG, CT), urologickým a funkčním vyšetřením ledvin, renální biopsií atd. (Lachmanová, 2008; Teplan, 2006).
1.2.6 Náhrada funkce ledvin Pokud selţe činnost ledvin, můţe se nahradit pouze hemodialýzou, peritoneální dialýzou nebo transplantací. Rozhodnutí, která z metod se u daného pacienta zvolí, vychází z rozvahy, která z moţností je pro něj nejvhodnější. Musí se respektovat medicínská kriteria a přání pacienta (Sulková, Nermutová, 1998).
19
1.2.6.1 Peritoneální dialýza „Peritoneální dialýza je intrakorporální metoda očišťování krve, která jako dialyzační membránu využívá peritoneum“ (Teplan, 2006, s. 407). Princip je zaloţen na vlastnostech výstelky břišní dutiny, pobřišnice. Technické provedení peritoneální dialýzy spočívá v tom, ţe se do dutiny břišní napustí roztok o daném sloţení, určitou dobu se tam ponechá, a poté se vypustí. Během doby ponechání roztoku v dutině břišní přecházejí látky dle koncentračního či tlakového spádu z krve cévního řečiště peritonea do napuštěného roztoku a krev se tak „očistí“ od zadrţených zplodin metabolismu. Je moţný i opačný přestup látek z roztoku do krve, který se při léčbě také vyuţívá. Trvalý přístup do dutiny břišní zajišťuje pevně zafixovaný měkký silikonový katétr, který se zavádí v rámci malého chirurgického výkonu (Major, Svoboda, 2000; Sulková, Nermutová, 1998; Teplan, 1998). Nejčastější formou peritoneální dialýzy je kontinuální ambulantní peritoneální dialýza (CAPD), při které se provádí denně tři aţ pět výměn dialyzačního roztoku přísně aseptickou technikou, o které jsou pacienti řádně edukováni. Tato volba můţe být pro nemocné velmi výhodná, ale má i své nevýhody. Velkým rizikem jsou infekční komplikace, zejména peritonitida, dále některé metabolické poruchy vyplívající ze ztráty bílkovin přes peritoneum do dialyzačního roztoku, popř. resorbce velkého mnoţství glukózy z dialyzačního roztoku (Sulková, Nermutová, 1998; Teplan, 2006).
1.2.6.2 Transplantace Transplantace ledviny je jednou z metod náhrady funkce ledvin, kdy se vhodná ledvina od ţivého nebo zemřelého dárce voperuje příjemci, kterému vlastní ledviny selhávají nebo jiţ selhaly. Darovaná ledvina se umístí nad lopatu kosti kyčelní a připojí se na pánevní tepnu a ţílu a močovodem na močový měchýř. Transplantuje se pouze jedna ledvina. Pokud není jiný závaţný důvod k odstranění, vlastní nefunkční ledviny se v těle ponechávají (Major, Svoboda, 2000). Zahájením transplantační léčby je zařazení vhodného nemocného na čekací listinu (waiting [weitin] list). Před zařazením se nemocný důkladně vyšetří, aby se zjistily případné kontraindikace transplantace a jiná současná onemocnění, která by vlastní výkon ovlivnila. Stanovuje se také krevní skupina příjemce a typizace tkání, podle kterých se vybírá vhodná ledvina pro přenos (Major, Svoboda, 2000; Sulková, 2000). 20
Úspěšná transplantace je nejdokonalejší způsob náhrady funkce ledvin, umoţňuje nejlepší kvalitu ţivota a je to také nejekonomičtější metoda. Avšak ne pro kaţdého je vhodná a ne vţdy úspěšná. Neprovádí se v případě, ţe riziko vlastní operace a následná imunosuprese by ohrozila zdraví či ţivot nemocného, při nesouhlasu nemocného, nebo je-li mentálně retardovaný, coţ zabraňuje poţadované spolupráci při léčbě (Major, Svoboda, 2000; Sulková, 2000). Také transplantace má své komplikace. Patří mezi ně odhojení darované ledviny (rejekce), poruchy imunity a sklon k infekcím, vedlejší účinky imunosupresivních léků (přibývání na hmotnosti, změny vzhledu obličeje, osteoporóza, …), výskyt zhoubných nádorů a další (Major, Svoboda, 2000; Sulková, 2000; Teplan, 2006).
21
1.2.7 Hemodialýza 1.2.7.1 Historické ohlédnutí V roce 1912 američtí fyziologové J. J. Abel, L. G. Rowntree a B. B. Turner poprvé pouţili dialýzu u psa. Na základě jejich pokusů, v roce 1928, německý lékař G. Hass poprvé, ale neúspěšně, dialyzoval člověka (Sulková, 2000). Ve čtyřicátých letech minulého století se uskutečnila první úspěšná hemodialýza člověka. Během druhé světové války pracoval holandský lékař W. J. Kolff na sestrojení „umělé ledviny“. Kolffova ledvina se skládala z bubnu, který byl tvořen dřevěnými lištami. Na něm byla navinuta dialyzační celofánová hadice. Otáčením bubnu v horizontálně uloţené vaně se hadice naplněná krví dostávala do styku s dialyzačním roztokem. Hadice se opakovaně plnila krví nemocného a po dialýze se vracela zpět. V roce 1943 Kolff poprvé napojil terminálně nemocného přímo na přístroj pomocí skleněných kanyl, coţ opakoval u dalších osob, ale všichni zemřeli. Teprve v roce 1945 se mu podařilo napojit na přístroj pacientku s náhlým selháním ledvin a léčba byla úspěšná. Dokázal tak, ţe člověka s akutním selháním ledvin lze hemodialýzou zachránit (Lachmanová, 2008; Sulková, 2000). Pokrok v pravidelné dialyzační léčbě byl rychlý. V roce 1960 implantoval B. Scribner a W. Quinton první tzv. Scribnerův zevní arteriovenózní zkrat (shunt). Jeho novelizaci udělali J. M. Cimino a M. J. Brescia v roce 1966, kdy chirurgicky spojili arterii radialis s venou cubitalis jako vnitřní píštěl, arteriovenózní fistuli (Sulková, 2000). První pracoviště umělé ledviny v České republice bylo zaloţeno na II. interní klinice profesora Vančury 1. LF UK v Praze. První úspěšná akutní dialýza u pacientky zde byla provedena 10. 12. 1955 zásluhou S. Dauma a M. Chytila. Tato pacientka se v roce 2005 zúčastnila oslavy „50 let umělé ledviny v České republice“. Během dalších let poměrně rychle vznikala hemodialyzační centra po celé republice (Sulková, 2000).
1.2.7.2 Princip hemodialýzy Hemodialýza je v České republice nejrozšířenější metodou náhrady funkce ledvin. Je to metoda očišťování krve od zplodin metabolismu, která se provádí pomocí dialyzačního monitoru a dialyzátoru (Lachmanová, 2008; Major, Svoboda, 2000). Dialýza je fyzikální jev, při kterém se oddělují látky o různé molekulové hmotnosti pomocí polopropustné membrány. Při hemodialýze jsou v krvi zachovány krevní buňky 22
a bílkoviny, a odstraňovány nahromaděné zplodiny látkové přeměny a nadbytečná voda (viz obrázek 1). Současně se upravuje i elektrolytová a acidobazická rovnováha. Proces je zaloţen na přestupu látek z krve do dialyzačního roztoku (popř. i obráceně) přes polopropustnou membránu. Na jedné straně membrány proudí krev, na druhé dialyzační roztok, který protéká opačným směrem. Vhodným sloţením roztoku lze zabránit přechodu látek, které nemají být z krve odstraněny (Sulková, 2000; Teplan, 2006). Přestup látek probíhá dvěma základními mechanismy: difúzí a konvekcí. Difúzi lze popsat jako pasivní transport látek přes membránu z prostředí o vyšší koncentraci do prostředí o niţší koncentraci. Konvekce je přestup látek rozpuštěných v roztoku přes membránu filtrací. Oba jevy mohou probíhat v obou směrech, z krve do dialyzačního roztoku či obráceně (Lachmanová, 2008; Sulková, 2000).
Obrázek 1. Přestup látek přes dialyzační membránu (Hajský, 2009)
23
1.2.7.3 Ultrafiltrace během hemodialýzy Ultrafiltrace znamená odstraňování vody z těla dialyzovaného, kterou nashromáţdil v mezidialyzační době. Mnoţství můţe být různé, určuje se výpočtem váhového přírůstku, tj. rozdílu tělesné hmotnosti před dialýzou a po minulé dialýze. Poţadované mnoţství ultrafiltrace se zadává do dialyzačního monitoru, kterému je věnována kapitola 1.2.7.4 (Lachmanová, 2008; Sulková, 2000). „Suchá váha“ (tělesná hmotnost) je hmotnost po hemodialýze, při které nesmí mít nemocný projevy nadměrné ultrafiltrace (křeče, hypotenze), ale ani projevy nedostatečné ultrafiltrace (otoky, hypertenze). Tato váha se mění, pokud nemocný hubne, nebo naopak přibírá na váze vlivem vyššího příjmu potravy. Špatně stanovená suchá váha vede buď k intoleranci hemodialýzy, či k závaţným kardiovaskulárním komplikacím. Celkovou ultrafiltraci, které je třeba při dialýze dosáhnout, určuje hmotnostní přírůstek mezi dialýzami a příjem jídla a tekutin během dialýzy (Lachmanová, 2008).
1.2.7.4 Dialyzační monitor Hemodialyzační přístroj (viz obrázek 2) je pouze podpůrné zařízení, zajišťuje bezpečnost pacienta a komfort pro obsluhu. Mezi základní části monitoru patří: krevní modul – obsahuje krevní pumpu, která zajišťuje oběh krve mimotělním oběhem z cévního přístupu pacienta do dialyzátoru a vrací ji očištěnou zpět do krevního oběhu, dialyzační modul – připravuje dialyzační roztok z kyselého a bikarbonátového koncentrátu a speciálně upravené vody, ohřívá jej na tělesnou teplotu a přivádí do dialyzátoru, ultrafiltrační modul – zajišťuje dosaţení poţadovaného mnoţství vody odstraněné z oběhu pacienta, regulační, měřící a bezpečnostní čidla – zajišťují kvalitní a bezpečnou dialýzu sledováním tlaků uvnitř dialyzačních setů (upozorní na nedostatečný průtok krve, sráţení krve atd.), teploty a sloţení dialyzátu a detekují přítomnost vzduchu v mimotělním oběhu, heparinová pumpa – pouţívá se pro kontinuální dávkování heparinu během dialýzy, aby se předcházelo sráţení krve v dialyzátoru a v krevních setech,
24
program pro automatickou dezinfekci – zajišťuje provedení dezinfekce přístroje po kaţdém dialyzačním ošetření (Lachmanová, 2008; Sulková, 2000).
Obrázek 2. Dialyzační monitor (http://braunoviny.bbraun.cz/clanky/dialog-evolution/)
1.2.7.5 Dialyzátor Dialyzátor je nejdůleţitější část mimotělního oběhu při hemodialýze, probíhá zde vlastní „očišťování“ krve (viz obrázek 3). V dialyzátoru je určitým způsobem uspořádána polopropustná membrána, přes kterou prochází látky při procesu dialýzy (Lachmanová, 2008). 25
Dialyzátor se skládá z pouzdra, jehoţ součástí je oddělený vstup a výstup pro krev a pro dialyzační roztok. Uvnitř je tvořen tisíci kapilárami, jejichţ stěnou je polopropustná membrána. Rozlišují se v něm dvě cesty, krevní, ve které proudí krev jednotlivými kapilárami,
a
dialyzační,
kterou
proudí
dialyzační
roztok
v opačném
směru
mezi kapilárami (Lachmanová, 2008; Sulková, 2000).
Obrázek 3. Dialyzátor (How does haemodialysis work?)
1.2.7.6 Úprava vody pro hemodialýzu a dialyzační roztok Dialýza je náročná nejen na spotřebu vody, ale hlavně na její kvalitu. Vodovodní voda musí být upravována, zbavována jak chemických látek včetně stopových prvků, tak i mikroorganismů (Lachmanová, 2008). Při úpravě voda prochází mechanickým filtrem, filtrem s aktivním uhlím, změkčovačem vody, sadou mikrofiltrů a reverzní osmózou, která ji zbaví mikroorganismů a toxinů. Poté je přiváděna rozvodovým systémem k dialyzačním monitorům (Lachmanová, 2008). Smícháním vody a dialyzačních koncentrátů v dialyzačním přístroji vznikne dialyzační roztok, dialyzát. Pro kaţdého pacienta se připravuje individuální sloţení roztoku, je nutné dodrţet přesnou koncentraci sodíku, draslíku, vápníku, hořčíku atd. Sloţení ordinuje lékař dle aktuálních ukazatelů stavu vnitřního prostředí pacienta (Lachmanová, 2008; Sulková, 2000).
26
1.2.7.7 Indikace k zahájení pravidelné hemodialýzy K zahájení dialyzačního léčení se přistupuje u všech nemocných s chronickým selháním ledvin, kterým jiţ nestačí konzervativní terapie zaloţená na reţimových opatřeních, dietě a uţívání léků. Je prokázáno, ţe pozdní zahájení je spojeno s negativní prognózou a zhoršenou kvalitou ţivota na dialýze (Sulková, 2000; Teplan, 2006). Správný okamţik je stále předmětem diskusí, záleţí na klinických a laboratorních ukazatelích a na rozhodnutí ošetřujícího lékaře. Existují však absolutní indikace k zahájení náhrady funkce ledvin dialýzou, kam patří uremické příznaky (nevolnost, zvracení, nespavost, svědění kůţe, neuropatie, …), plicní edém a hyperhydratace, trvale zvýšená hladina draslíku v krvi, postupující malnutrice, perikarditida, závaţná acidóza, koncentrace urey v krvi vyšší neţ 40 mmol/l a koncentrace kreatininu vyšší neţ 900 µmol/l (Sulková, 2000; Teplan, 2006; Viklický, Tesař, Dusilová Sulková, 2010).
1.2.7.8 Cévní přístupy pro hemodialýzu „Cévním přístupem rozumíme vstup jehlou nebo katétrem do krevního oběhu“ (Lachmanová, 2008, s. 35). Pro zahájení dialyzační léčby je nezbytné, aby měl kaţdý pacient vytvořen kvalitní cévní přístup, kterým bude zaručen dostatečný přítok krve do dialyzačního přístroje. Existují tři základní typy cévních přístupů: arteriovenózní píštěl (AV fistule) – cévním chirurgem vytvořená spojka mezi ţílou a tepnou, nejčastěji na předloktí horní končetiny, arteriovenózní píštěl vytvořená pomocí umělé cévní protézy (AV graft), dialyzační katétry – katétr ze syntetického materiálu, který se zavádí přímo do velké (centrální) ţíly krevního oběhu (nejčastěji se vyuţívá vena jugularis interna, vena subclavia) (Dušek, 2009). Nejčastější a nejvýhodnější je pouţívání AV fistule. Její typ a lokalizaci určuje cévní chirurg po vyšetření pacienta. Zaloţit se můţe uţ během sledování v nefrologické poradně, kdy se předpokládá, ţe se u nemocného v dohledné době zahájí dialyzační léčba. Tato klasická AV spojka vyţaduje po vytvoření „dobu zrání“ asi 4-6 týdnů, během níţ cévní stěna zmohutní, a poté do ní lze celkem snadno zavádět dialyzační jehly (Lachmanová, 2008; Sulková, 2000).
27
Umělá cévní protéza (AV graft) se pouţívá tehdy, pokud pacient nemá dostatečně kvalitní své vlastní cévy pro vytvoření spojky. Na rozdíl od pouţití vlastních cév se u tohoto cévního přístupu vyskytuje vyšší riziko infekce a uzávěru krevními sraţeninami (trombóza) (Dušek, 2009). Dialyzační katétry se vyuţívají buď jen dočasně, nebo trvale. Dočasné katétry jsou zavedeny jen na krátkou dobu (většinou okolo jednoho měsíce) u nemocných s akutním selháním ledvin, kdy není ţádný jiný cévní přístup k dispozici. Permanentní katétry se pouţívají v případě, ţe není moţné u nemocného vyuţít ani AV fistuli, ani AV graft. Jejich nevýhodou oproti AV spojkám je především vyšší riziko vzniku infekce, a s tím spojené zvýšené nároky na hygienu (Dušek, 2009; Lachmanová, 2008). Cévní přístupy mohou provázet různé komplikace. Mezi nejčastější patří: zúţení cévy nebo cévní protézy (stenóza), uzávěr cévy, cévní protézy nebo katétru krevní sraţeninou (trombóza), infekce v místě fistule/graftu, vniknutí bakterií do krevního oběhu z katétru (sepse), vakovité rozšíření části spojky (aneurysma), porucha prokrvení ruky v důsledku skutečnosti, ţe fistule/graft odvádí velké mnoţství krve zpět do ţilního řečiště a do oblasti ruky se jí dostává méně (tzv. steal [stýl] syndrom), zatíţení srdce – vyskytuje se zřídka, hlavně v případě spojky s velkým krevním průtokem umístěné na paţi (Dušek, 2009).
1.2.7.9 Průběh hemodialýzy U nemocných v pravidelném dialyzačním programu trvá jedno ošetření zpravidla 4-5 hodin s frekvencí 2-3krát týdně (Lachmanová, 2008). Nejprve se připraví dialyzační přístroj, krevní sety, dialyzátor a zadají se parametry dialýzy do monitoru dle individuálního rozpisu. Před napojením je zkontrolován klinický stav pacienta, určena tělesná hmotnost, krevní tlak a celková potřebná ultrafiltrace během ošetření (Sulková, 2000). Následuje napichování jehel, event. příprava katétru k napojení na systém dialyzačních setů a aplikace heparinu k zabránění sráţení krve v setech. Napojování je prací zdravotních sester. Tzv. arteriální jehla nebo část katétru se napojí na arteriální konec setu a spustí se krevní pumpa. Kdyţ se celý systém, včetně dialyzátoru, zabarví krví, připojí se venózní část setu na venózní jehlu či na druhou část kanyly. Po zkontrolování 28
všech nastavených parametrů léčení začíná vlastní hemodialýza, při níţ mohou pacienti spát, číst si, studovat, navzájem si povídat či dívat se na televizi. Během ní sestra sleduje stav dialyzovaného a chod přístroje. Pravidelně se sleduje krevní tlak, pulz, funkce cévního přístupu a příznaky komplikací hemodialýzy. Všechny údaje se zaznamenávají do dialyzačního protokolu (Sulková, 2000). Po uplynutí určené doby je dialýza ukončena. Celý systém setů a dialyzátor je propláchnut sterilním fyziologickým roztokem, aby se zajistil návrat krve z mimotělního oběhu. Po odstranění jehel z fistule se sterilním tamponem zastaví kompresí krvácení a místa vpichů se zalepí náplastí. U pacienta s trvalým centrálním katétrem se provede aseptické ošetření a převaz katétru. Po dialýze je znovu pacientovi změřen krevní tlak a zkontrolována tělesná hmotnost. Nemocný bez obtíţí po dialýze můţe opustit dialyzační středisko (Sulková, 2000).
1.2.7.10
Očkování dialyzovaných proti hepatitidě B
Dříve byla hepatitida B (virový zánět jater typu B) pro dialyzované pacienty velkým problémem. Její výskyt je v této populaci stále vysoký, i kdyţ zavedení vakcinace, zlepšení dialyzační techniky a dodrţování hygienických standardů ho výrazně sníţilo. Očkování probíhá většinou ve třech dávkách, které na sebe po různě dlouhé době navazují. U všech nemocných se pravidelně sleduje hladina protilátek proti hepatitidě B v krvi, a je-li nízká, jsou přeočkováni (Lachmanová, 2008; Sulková, 2000).
1.2.7.11
Výživa při pravidelném dialyzačním léčení
„Při chronických onemocněních ledvin, která mohou vést k jejich nedostatečnosti až selhání, vycházejí dietní doporučení ze stanovené funkce ledvin. Stručně řečeno, čím méně jsou ledviny schopny vylučovat vodu a odpadní látky, tím více je nutné omezit přívod tekutin a potravin, které se v těle přeměňují na známé a laboratorně zjistitelné odpadní látky. Správná péče o výživu v době před zahájením pravidelného dialyzačního léčení může zajistit dobrý stav výživy při zahájení pravidelného dialyzačního léčení. Ten je – spolu
s dostatečnou
dávkou
dialýzy – nejdůležitějším
předpokladem
nekomplikovaného dlouhodobého dialyzačního léčení“ (Hrubý, Mengerová, 2009, s. 20). Výţivová doporučení a omezení musí nemocný s chronickým onemocněním ledvin dodrţovat uţ před zahájení dialýzy. Dieta u dialyzovaných pacientů se výrazně odlišuje od té v predialyzačním období. Poruchy výţivy nejsou u těchto lidí ţádnou vzácností, 29
především se vyskytuje protein – energetická malnutrice (podvýţiva při nedostatečném příjmu potravin), která zvyšuje úmrtnost (Lachmanová, 2008; Sulková, 2000). Bílkoviny jsou zdrojem močoviny, kreatininu a fosforu, tří odpadních látek, které jsou povaţovány za měřítka funkce ledvin. I přesto je doporučený denní příjem bílkovin nejméně 1,2 g na kilogram tělesné hmotnosti. Vhodné jsou plnohodnotné proteiny, zejména ţivočišného původu, tj. maso, mléko a mléčné výrobky. Tomuto zvýšenému příjmu musí být přizpůsobena dávka dialýzy, aby bylo zajištěno odstraňování zplodin látkové přeměny bílkovin (Hrubý, Mengerová, 2009). Pro všechny nemocné v dialyzačním programu platí omezení příjmu tekutin, neboť přebytečná voda zatěţuje krevní oběh a srdce. Denní příjem by neměl překročit objem moče vyloučené z těla během jednoho dne navýšené o 500 mililitrů. Do limitu se započítávají nejen samotné nápoje, ale i potraviny se skrytým obsahem vody (omáčky, polévky, ovoce atd.) (Hrubý, Mengerová, 2009; Sulková, 2000). Dále je nutné omezit příjem některých minerálů ve stravě. Sodík hraje významnou roli při zadrţování vody v těle, způsobuje zvýšení krevního tlaku a ţízeň. Doporučený denní příjem je 60-100 mmol (tj. asi 3,5 g kuchyňské soli) (Hrubý, Mengerová, 2009). Ani vysoká, ani nízká koncentrace draslíku v krvi není ţádoucí, můţe vést k poruše srdečních stahů, aţ k zástavě srdce. Většina dialyzovaných má sklon k hyperkalémii. Přirozeným zdrojem draslíku je ovoce a zelenina (banány, hrušky, meruňky, pomeranče, brambory, rajčata, špenát atd.). Příjem těchto potravin je závislý na laboratorním stanovení koncentrace draslíku v krvi (Hrubý, Mengerová, 2009; Sulková, 2000). Zvýšená hladina fosforu v krvi negativně ovlivňuje cévy a kosti nemocných. Sníţení jeho denního příjmu na 5-10 mg na kilogram tělesné hmotnosti je moţné dosáhnout přísným omezením potravin bohatých na fosfor (mléčné výrobky, vaječné ţloutky, maso, luštěniny, ovesné vločky, uzeniny, sušené houby, …) (Hrubý, Mengerová, 2009; Sulková, 2000). Dieta s nízkým obsahem bílkovin a fosforu současně obsahuje málo vápníku, protoţe se omezuje příjem mléčných výrobků. Jeho příjem by měl být nejméně 1000-1500 mg denně, ale je to velice těţké. Proto se často doplňuje ve formě tablet (Hrubý, Mengerová, 2009).
30
Koncentrace bílkovin, všech
minerálů a vitaminů
v krvi
dialyzovaných
se pravidelně sleduje. Podle výsledků se upravují výţivová doporučení. Při orientaci v obsahu zmíněných látek v jednotlivých potravinách nemocným pomáhají tzv. výţivové tabulky, kde je uveden obsah výţivových hodnot ve 100 g dané potraviny (viz Příloha č. 2) (Sulková, 2000).
31
1.2.7.12
Komplikace hemodialýzy
Komplikace související s hemodialýzou lze rozdělit na akutní a chronické. Akutní vznikají v souvislosti s jedním ošetřením, a to buď v jeho průběhu, nebo po něm. Chronické komplikace jsou důsledkem pravidelně opakovaných dialýz, rozvíjí se obvykle v průběhu několika let (Teplan, 2006). Mezi nejčastější akutní komplikace patří: hypotenze – příčinou bývá příliš vysoká ultrafiltrace při velkém mezidialyzačním váhovém přírůstku nemocného, projeví se slabostí, nevolností, hučením v uších, rozmazaným viděním atd., srdeční arytmie – vyskytují se poměrně často, většinou asymptomaticky, svalové křeče – vyskytují se při sníţení intravaskulárního objemu, které vyvolá sníţené prokrvení tkání a ischemii, nauzea a zvracení – většinou jejich příčina souvisí s hypotenzí, bolest hlavy – vyskytuje se méně často, její příčiny jsou různé (hypotenze, hypertenze, iontové poruchy atd.), bolesti na hrudi a v zádech – mohou mít několik příčin, např. ischemickou chorobu srdeční, kostní nemoc, perikarditidu, hemolýzu, vzduchovou embolii, svědivka – příčinou je většinou porucha koncentrací vápníku a fosforu (Lachmanová, 2008; Sulková, 2000). Vlivem potřeby dlouhodobé dialýzy, minerálové nestability a často přítomnosti přidruţených onemocnění se dialyzovaní potýkají s řadou chronických komplikací. Nezřídka jimi bývají: poruchy výţivy – aţ polovina dialýzovaných můţe trpět podvýţivou, která vţdy zhoršuje zdravotní stav, kardiovaskulární komplikace – jejich výskyt je mimořádně vysoký, zahrnují arteriální hypertenzi, ischemickou chorobu srdeční, akutní infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu a srdeční selhání, anémie – příčinou je sníţená tvorba erytropoetinu v ledvinách, deficit ţeleza, krevní ztráty, infekční stavy atd., kostní nemoc – vzniká vlivem poruchy kalciofosfátového metabolismu,
32
imunitní poruchy – vlivem sníţené obranyschopnosti mohou u dialyzovaných vznikat infekční komplikace (infekce dýchacích cest, močových cest, zaţívacího ústrojí) (Lachmanová, 2008; Sulková, 2000; Teplan, 2006).
1.2.7.13
Farmakoterapie při dialýze
S cílem předejít všem komplikacím jsou dialyzovaným předepisovány některé druhy léků. Velice často uţívají léky sniţující vysoký krevní tlak (antihypertenziva) (Sulková, 2000). Poruchy způsobené anémií pomáhají zvrátit injekce erytropoetinu (EPO), které se aplikují pod kůţi nebo do ţíly během dialýzy. V rámci léčby anémie se můţe podávat také ţelezo. Jelikoţ v perorální formě často způsobuje zaţívací obtíţe, většinou se aplikuje nitroţilně, opět během dialýzy (Jenkins, Mahon, 2008). Udrţení koncentrace fosforu v krvi se podporuje nejen sloţením diety, ale i léky, tzv. „vazači fosfátů“. Uţívají se při jídle, protoţe pouze tak se fosfor ze stravy nevstřebá do oběhu a vyloučí se stolicí z těla (Jenkins, Mahon, 2008). Selhání ledvin doprovází nízká koncentrace vápníku v krvi a úbytek kostní hmoty. Aby se předcházelo kostní nemoci, aplikuje se nemocným aktivní forma vitaminu D. Podává se buď injekční formou během ošetření, nebo ústně ve formě tablet (Sulková, 2000). Aby se zabránilo sráţení krve v setech a v dialyzátoru během dialýzy, pouţívá se u dialyzovaných nefrakcionovaný (přirozený) heparin nebo nízkomolekulární heparin. Nefrakcionovaný heparin se aplikuje v malé dávce na začátku dialýzy a kontinuálně přes dávkovač po celou dobu ošetření. Nízkomolekulární se podává pouze jednorázově na začátku hemodialýzy (Sulková, 2000; Teplan, 2006).
1.2.7.14
Psychosociální problematika u dialyzovaných
Selhání ledvin a zahájení pravidelného dialyzačního léčení vyţaduje od nemocného velké změny v jeho ţivotním stylu. Vlivem chronického onemocnění a vysoké míry stresu z nejistoty se u těchto lidí vyskytují pocity úzkosti a deprese, které ovlivňují i jejich rodinné zázemí. Těţkosti jim mohou pomoci zvládat rodina, přátelé, kolektiv dialyzačního střediska, psycholog a stejně nemocní pacienti. Uţitečné informace naleznou také v časopisu Stěţeň, který je periodikem Společnosti dialyzovaných a transplantovaných, jejich rodinných příslušníků a přátel dialýzy. Dalším sdruţením, které se věnuje těmto nemocným, 33
je Sportovní klub dialyzovaných a transplantovaných. Zabývá se tvorbou a propagací rehabilitačních
programů
(Major,
Svoboda,
2000;
http://www.znovu.cz/sdat/;
http://www.skdat.cz/clanky/o-nas/kontakty.html). Pro nemocné existují sociální zvýhodnění a finanční příspěvky. Kaţdý má právo získat průkaz ZTP (tzn. zvlášť těţce postiţený), který ho opravňuje vyuţívat jisté výhody (např. parkování na vyhrazených místech zdarma, slevy na dopravu atd.). Za určitých podmínek mohou pobírat i sociální dávky od České správy sociálního zabezpečení (Schlachtová, 2009). Pokud to zdravotní stav nemocných dovoluje, mohou vykonávat zaměstnání a různé sporty. Je dobré zachovat jejich aktivitu, ale vţdy záleţí na tělesném stavu a chuti do ţivota (Major, Svoboda, 2000; Sulková, 2000). V rámci dovolené mohou pacienti cestovat nejen po České republice, ale i téměř po celém světě. Umoţňují to tzv. prázdninové dialýzy. Pokud to dovolí kapacita daného střediska, zcela bez problémů přijme rekreačního klienta na přechodnou dobu (Major, Svoboda, 2000; Viklický, Tesař, Dusilová Sulková, 2010). Vlivem hormonálních odchylek a uţívaných léků se mohou u dialyzovaných vyskytnout sexuální poruchy. U muţů se nejčastěji objevují poruchy erekce, sníţené libido (sexuální touha) a obtíţné dosaţení orgasmu. U ţen bývá rovněţ sníţené libido a problém s dosaţením orgasmu. Většina ţen nemá menstruaci a jsou neplodné. Otěhotnění je během dialyzační léčby vzácné a velmi rizikové pro matku i plod. Po úspěšné transplantaci většinou dochází k úpravě menstruačního cyklu a je tedy moţné otěhotnět snáze (Lachmanová, 2008; Major, Svoboda, 2000).
34
2 Metodika práce 2.1 Charakteristika zkoumaného souboru Výzkum jsem prováděla u dvou skupin respondentů. První z nich byla skupina pacientů léčených hemodialýzou. Střediska, kde jsem poţádala klienty o spolupráci, poskytují péči pouze dospělým jedincům. Respondenty jsem vybírala bez ohledu na to, jak dlouho dialyzační středisko navštěvují. Celkem se výzkumu zúčastnilo 105 pacientů, jejich pohlaví a věkové rozloţení ukazuje graf 1 a graf 2 v této práci. Druhou skupinou dotazovaných byly zdravotní sestry, které pracují na dialyzačních střediscích. Výzkumu se zúčastnila kaţdá, která souhlasila s vyplněním dotazníku (celkem 40 sester), bez ohledu na délku praxe na oddělení.
2.2 Metoda použitá ve výzkumu K získávání dat jsem pouţila dva anonymní dotazníky, které jsem pro tento výzkum vytvořila. Účelem bylo získat data týkající se stanoveného cíle a dílčích úkolů práce. Nejprve jsem vytvořila dotazník pro pacienty léčené hemodialýzou (viz Příloha č. 3). V úvodu jsem se představila a vysvětlila účel prováděného výzkumu. V první části se dotazy týkaly informačních zdrojů, materiálů a forem edukace. Na závěr jsem zjišťovala základní údaje o respondentech, tj. jejich pohlaví a věk. Dotazník obsahoval osm poloţek. Téměř všechny otázky byly poloţeny jako tzv. uzavřené a předkládaly určitý počet předem připravených odpovědí. Jejich výhodou bylo zjednodušené vyhodnocování. Respondenti se mohli částečně sami vyjádřit v otázce číslo 1, 3 a 6, kde mohli uvést jinou variantu, neţ byly nabízené moţnosti. Otázka číslo 8 vyţadovala pouze uvedení věku dotazovaného. Druhý dotazník byl určený zdravotním sestrám dialyzačních středisek, obsahoval šest otázek (viz Příloha č. 4). Po úvodním představení se a vysvětlení účelu výzkumu následovaly
opět
otázky
s nabízeným
spektrem
odpovědí.
číslo 1, 4, a 5 mohly sestry vyjádřit jinou moţnost, neţ se nabízela.
35
Pouze
v otázce
2.3 Organizace výzkumu Výzkum
se
odehrával
v České
republice
na
dialyzačních
střediscích
mého zaměstnavatele. Oslovila jsem celkem pět středisek, ale spolupráci mi přislíbily pouze tři. Z těchto třech dialyzačních center se výzkumu zúčastnili pacienti i zdravotní sestry. V první fázi mého zkoumání jsem provedla předběţné šetření edukačního procesu a informačních
materiálů
dostupných
na
odděleních.
Tato
sonda
spočívala
v polostandardizovaném rozhovoru s vrchními sestrami dialyzačních středisek a ve studiu interních dokumentů (standardů) a informačních materiálů pro pacienty. Na základě výsledků těchto metod bylo moţné předpokládat, ţe na odděleních neexistuje edukační standard (návod), podle kterého zdravotní sestry provádí edukaci klientů a ţe pacienti mají k dispozici pouze několik informačních letáků od různých firem zabývajících se dialyzační léčbou, ale ty nejsou přehledné a ucelené, a některými tématy se vůbec nezabývají. Výsledky předběţného šetření mi pomohly při vytváření samotných dotazníků. Po jejich sestavení jsem zrealizovala předvýzkum, během kterého jsem je rozdala pěti respondentům v kaţdé kategorii. Na základě této fáze jsem upravila znění některých otázek, aby byly pro dotazované co nejsrozumitelnější. Samotné dotazníkové šetření probíhalo v časovém rozmezí od září 2010 do října 2010. Dotazníky jsem předávala respondentům osobně spolu s přiloţenou obálkou. Po vyplnění pacienti i sestry předali obálky s dotazníky vrchní sestře daného dialyzačního střediska, která mi je po domluvě předala.
36
2.4 Statistické zpracování dat Pro vyhodnocení otázek v dotazníkách jsem provedla rozbor jednotlivých poloţek. Základní utřídění dat bylo provedeno pomocí čárkovací metody. Na základě výsledků jsem vytvořila u kaţdé otázky tabulku s absolutní (n) a relativní (f v %, zaokrouhleno na dvě desetinná místa) četností kaţdé odpovědi a většinou i graf, který znázorňuje procentuální zastoupení jednotlivých odpovědí. Grafy byly vytvořeny pomocí aplikace Microsoft Excel. Otázku číslo 8 z dotazníku pro pacienty jsem vyhodnotila jednoduše dle uvedené hodnoty věku. Pomocí aritmetického průměru jsem stanovila průměrné stáří respondentů. Ve výsledcích jsou pouţity i volně formulované písemné odpovědi, náměty a připomínky jednotlivých respondentů.
37
3 Výsledky výzkumu Vyplnění dotazníku bylo ponecháno na dobrovolném rozhodnutí respondentů. Celkem jsem rozdala 43 dotazníků zdravotním sestrám a 139 pacientům. Odpovědělo 40 sester (návratnost 93,02 %) a 105 pacientů (návratnost 75,54 %). Návratnost dotazníků od sester byla vysoká, od pacientů niţší. Jistě byla ovlivněna sloţitostí daných otázek, ale i ochotou dotazovaných. Moţná se podílelo i to, ţe ne kaţdý pacient byl schopen odpovědět na otázky z důvodu změn intelektu při nemoci. Počet navrácených dotazníků povaţuji pro mou práci a výzkum za dostačující. U skupiny pacientů jsou nejprve prezentovány výsledky posledních dvou poloţek z dotazníku, protoţe znázorňují demografické údaje souboru. Ostatní výsledky výzkumu jsou uváděny postupně, dle pořadí jednotlivých otázek v dotazníkách. Jsou vţdy prezentovány pomocí tabulek, a ve většině případů i pomocí koláčových grafů.
38
3.1 Soubor hemodialyzovaných pacientů Otázka č. 7 Jste: Tabulka 1. Pohlaví pacientů Pohlaví
n
fv%
Žena
44
41,90
Muž
61
58,10
∑ 105
∑ 100,00
Graf 1. Pohlaví pacientů
41,90% 58,10%
Ţena
Muţ
Poloţka vhodně doplňuje charakteristiku zkoumaného souboru. Tabulka 1 a graf 1 znázorňují, ţe více neţ polovina respondentů byla tvořena muţi (58,10 %) a zbylá část ţenami (41,90 %).
39
Otázka č. 8 Jaký je Váš věk? Tabulka 2. Věkové kategorie pacientů Věková kategorie
n
fv%
Do 45 let
12
11,43
46 – 60 let
22
20,95
61 a více let
71
67,62
∑ 105
∑ 100,00
Graf 2. Věkové kategorie pacientů
11,43% 20,95%
67,62%
Do 45 let
46 – 60 let
61 a více let
Tato otázka byla také zvolena v rámci charakteristiky zkoumané skupiny respondentů. Průměrný věk dotazovaných ţen je 62,43 let a muţů 64,34 let. Pro větší přehlednost jsem si dovolila utřídit jednotlivé hodnoty stáří a částečně je rozdělit na tři věkové kategorie dle biopsychologické vývojové periodizace dle V. Příhody. Tabulka 2 a graf 2 uvádí, ţe nejvíce zastoupenou kategorií je senium (67,62 %), prostřední je období staršího dospělého věku (20,95 %) a nejmenší skupinou dotazovaných jsou lidé v období ţivotní stabilizace (11,43%). Určitě má na toto zastoupení vliv to, ţe je snaha co nejvíce dialyzovaných lidí transplantovat a ţe s přibývajícím věkem narůstá nemocným počet přidruţených chorob, a tudíţ i kontraindikací k transplantaci.
40
Otázka č. 1 Který zdroj Vám poskytl nejvíce důležitých informací týkajících se hemodialýzy, péče o Váš cévní přístup, diety a všech oblastí, které se k dialýze vztahují? Tabulka 3. Zdroj největšího množství informací Zdroje informací
n
fv%
Knihy, brožury, letáky
24
22,86
Zdravotní sestra
31
29,52
Lékař
48
45,71
Jiný (internet)
2
1,90
∑ 105
∑ 100,00
Graf 3. Zdroj největšího množství informací 1,90%
22,86%
45,71%
29,52%
Knihy, broţury, letáky
Zdravotní sestra
Lékař
Jiný (internet)
Tuto otázku jsem poloţila proto, aby bylo zřejmé, jaký zdroj poskytuje pacientům nejvíce informací. Tabulka 3 a graf 3 ukazují, ţe téměř polovina (45,71 %) pacientů za něj povaţuje lékaře. Druhým nejčastějším zdrojem informací je sestra (29,52 %). Moţná je to dáno tím, ţe sestry nemají standard (návod) pro edukaci klientů. Měly by se více zamyslet, zda se pečlivě zapojují do edukačního procesu, a nebát se více předávat informace. Na třetím místě, hned za sestrami, byly uváděny knihy, broţury a informační letáky (22,86 %). Tištěná forma informací vhodně doplňuje rozhled pacientů a někdy můţe podat velice důleţité údaje. Poslední v pořadí se umístila kategorie, ve které 1,90 % dotazovaných uvedlo internet. Na internetových stránkách lze získat mnoho informací, ale člověk musí mít schopnosti a moţnost ho pouţít. V tomto případě odpověď ovlivňuje i věk respondenta.
41
Otázka č. 2 Máte na Vašem dialyzačním středisku k dispozici přehledné a ucelené informační materiály (brožury, knihy) týkající se hemodialýzy, péče o cévní přístup, diety a všech oblastí, které se k dialýze vztahují? Tabulka 4. Dostupnost ucelených informačních materiálů Odpověď
n
fv%
Určitě ano
1
0,95
Spíše ano
6
5,71
Spíše ne
29
27,62
Určitě ne
69
65,71
∑ 105
∑ 100,00
Graf 4. Dostupnost ucelených informačních materiálů 0,95% 5,71% 27,62%
65,71%
Určitě ano
Spíše ano
Spíše ne
Určitě ne
Tato poloţka se vztahuje ke splnění dílčího úkolu č. 1 mé práce. Z tabulky 4 a grafu 4 je zřejmé, ţe více neţ polovina respondentů (65,71 %) odpověděla, ţe určitě nemají k dispozici přehledné a ucelené informační materiály týkající se jejich léčebného reţimu. Zanedbatelná není ani odpověď druhá v pořadí, a to „spíše ne“ (27,62 %). Naopak, necelých 7 % dotazovaných odpovědělo „určitě ano“ nebo „spíše ano“. Výsledky vyhodnocení otázky č. 2 podporují první část hlavního cíle mé práce, vytvořit přehledný a ucelený informační materiál pro hemodialyzované pacienty.
42
Otázka č. 3 O kterém z nabízených témat se Vám dostává málo informací a chtěli byste jich získat více? Tabulka 5. Témata, o kterých mají dialyzovaní málo informací Téma
n
Příčiny selhání ledvin
22
Princip hemodialýzy
20
Dieta, příjem tekutin
30
Aktivita dialyzovaných
28
Péče o cévní přístup, shunt
24
Transplantace
30
Chudokrevnost
22
Jiné (2x prázdninové dialýzy, 1x komplikace při hemodialýze)
3 ∑ 179
Cílem otázky č. 3 bylo zjistit, ve kterých oblastech mají pacienti pocit nedostatku informací. Pouze 20 dotazovaných (19,05 %) nezaškrtlo ţádnou odpověď a lze tedy usuzovat, ţe mají dostatek informací. Zbytek dotazovaných (80,95 %), protoţe mohli označit více moţností, uvedlo celkem 179 odpovědí. Označení mnou nabízených odpovědí bylo značně vyváţené. Na prvních třech místech se umístila témata: dieta a příjem tekutin, transplantace a aktivita dialyzovaných (viz tabulka 5). Pouze 3 respondenti nabídku doplnili a uvedli, ţe by chtěli získat více informací o prázdninových dialýzách a o komplikacích při hemodialyzačním ošetření. Výsledky této otázky jsem vyuţila při tvoření informačního materiálu. Pro velké spektrum odpovědí uvádím výsledky pouze v absolutní četnosti v tabulce a ne v grafu.
43
Otázka č. 4 Setkal/a jste se osobně na Vašem dialyzačním středisku s edukací (vzděláváním, poskytováním informací o tématech uvedených v otázce č. 3) formou individuálního sezení se sestrou mimo dialyzační ošetření? Pokud odpovíte ano, pokračujte otázkou č. 6. Tabulka 6. Setkali jste se s individuálním sezením se sestrou? Odpověď
n
fv%
Ano
26
24,76
Ne
79
75,24
∑ 105
∑ 100,00
Graf 5. Setkali jste se s individuálním sezením se sestrou?
24,76%
75,24%
Ano
Ne
Tuto otázku jsem poloţila proto, ţe se domnívám, ţe součástí správného edukačního procesu na dialýze by mělo být individuální sezení pacienta se sestrou mimo dialyzační ošetření, při které se budou věnovat pouze edukaci. K této domněnce mne navedly autorky Jenkins a Mahon (2008), které ve své publikaci zmiňují význam individuálních sezení v rámci edukace. Z vlastní praxe vím, ţe k tomu běţně nedochází. Jak je zřejmé z tabulky 6 a grafu 5, celkem 75,24 % dotazovaných uvedlo, ţe se s takovýmto sezením nesetkalo. Avšak téměř čtvrtina (24,76 %) označila odpověď „ano“. Patnáct respondentů doplnilo: „ano, v rámci nefrologické poradny“. To vysvětluje mnoţství kladných tvrzení.
44
Otázka č. 5 Uvítal/a byste v době zahájení Vaší dialyzační léčby získání informací v rámci tzv. výukového sezení se sestrou mimo dialyzační ošetření? Tabulka 7. Uvítal/a byste výukové sezení se sestrou? Odpověď
n
Ano
61
Ne
18 ∑ 79
Graf 6. Uvítal/a byste výukové sezení se sestrou?
24,76%
58,10%
17,14%
Ano
Ne
Jiţ se setkal/a
Uvedení otázky č. 5 má stejný důvod jako předchozí a odpovídá na dílčí úkol číslo 4. Odpovědělo na ni pouze 79 dotazovaných, kteří v předchozí poloţce uvedli „ne“. Tabulka 7 a graf 6 uvádí, ţe 61 respondentů (58,10 %) by uvítalo výukové sezení v době zahájení dialyzační léčby. Naopak 18 jich označilo „ne“ (17,14 %). Těţko říci, proč tomu tak je. Mají nedostatek času? Preferují jiné formy získávání informací? Ojasnilo by to další šetření, ale to nebylo cílem výzkumu. Téměř čtvrtina pacientů (24,76 %) na tuto poloţku neodpovídala, protoţe se s výukovým sezením jiţ setkala.
45
Otázka č. 6 Kterou z forem edukace byste zvolil/a jako nejlepší pro získávání informací nově příchozího hemodialyzovaného pacienta? Tabulka 8. Nejlepší forma edukace Forma edukace
n
fv%
Poskytnutí knih, brožur, informačních letáků
13
12,38
Sdělení informací sestrou či lékařem během
28
26,67
64
60,95
-
-
∑ 105
∑ 100,00
dialyzačního ošetření Sdělení informací v rámci sezení se sestrou mimo dialyzační ošetření Jiná
Graf 7. Nejlepší forma edukace 0
12,38%
60,95%
26,67%
Poskytnutí knih, broţur, informačních letáků Sdělení informací sestrou či lékařem během dialyzačního ošetření Sdělení informací v rámci sezení se sestrou mimo dialyzační ošetření Jiná
Otázku č. 6 jsem poloţila, abych zjistila, kterou formu edukace pacienti volí jako nejlepší pro získávání informací nového hemodialyzovaného klienta a zohlednila to v připravovaném edukačním standardu pro nemocné. Z tabulky 8 a grafu 7 vyplývá, ţe naprostá většina dotazovaných (60,95 %) volí jako nejlepší formu edukace výukové sezení se sestrou v době mimo dialyzační ošetření. Na druhém místě respondenti uvedli, ţe nejlepší je edukace během procesu dialýzy (26,67 %). Pouze 12,38 % označilo poskytnutí knih, broţur, informačních letáků. Nikdo nezvolil poslední moţnost z nabídky.
46
3.2 Soubor zdravotních sester Otázka č. 1 Jakou formou nejčastěji dochází k edukaci Vašich hemodialyzovaných klientů? Tabulka 9. Nejčastější forma edukace Forma edukace
n
fv%
15
37,50
3
7,50
Poskytnutí knih, brožur, informačních letáků
22
55,00
Jiná
-
-
∑ 40
∑ 100,00
Sdělení informací sestrou či lékařem během dialyzačního ošetření Sdělení informací během individuálního sezení klienta a edukátora mimo dialyzační ošetření
Graf 8. Nejčastější forma edukace 0 37,50%
55,00% 7,50% Sdělení informací sestrou či lékařem během dialyzačního ošetření Sdělení informací během individuálního sezení klienta a edukátora mimo dialyzační ošetření Poskytnutí knih, broţur, informačních letáků Jiná
Cílem otázky č. 1 bylo zmapovat, jakou formou dochází k edukaci klientů, a splnit tak dílčí úkol číslo 1. Z tabulky 9 a grafu 8 je zřejmé, ţe nejčastěji dochází k edukaci formou poskytnutí knih, broţur a informačních letáků (55,00 %). Na druhém místě je uváděno sdělení informací sestrou či lékařem během dialyzačního ošetření (37,50 %) a jako poslední sdělení informací během individuálního sezení klienta a edukátora mimo dialýzu (7,50 %). U této moţnosti sestry uváděly „v rámci nefrologické poradny“. Poslední moţnost nikdo neoznačil. 47
Otázka č. 2 Máte k dispozici standard, podle kterého provádíte edukaci pacientů? Myslím tím návod, jak postupovat při edukaci klientů ve všech oblastech (dieta, pitný režim, aktivita dialyzovaných, péče o cévní přístup, …). Tabulka 10. Mají sestry k dispozici standard pro edukaci? Odpověď
n
fv%
Určitě ano
-
-
Spíše ano
10
25,00
Spíše ne
9
22,50
Určitě ne
21
52,50
∑ 40
∑ 100,00
Graf 9. Mají sestry k dispozici standard pro edukaci?
0
25,00%
52,50% 22,50%
Určitě ano
Spíše ano
Spíše ne
Určitě ne
Tuto otázku jsem poloţila, abych dostala odpověď na dílčí úkol číslo 2, jelikoţ je cestou ke splnění druhé části hlavního cíle mé práce. Z tabulky 10 a grafu 9 vyplývá, ţe více neţ polovina (52,50 %) dotazovaných sester uvádí, ţe standard k edukaci pacientů určitě nemají. Téměř stejně je zastoupena odpověď „spíše ne“ a „spíše ano“. Poslední moţnost „určitě ano“ neoznačil nikdo. Těţko říci, proč čtvrtina sester označila variantu „spíše ano“. Myslím, ţe tento výsledek je částečně zatíţen chybou, moţná některé sestry neví, co si pod pojmem edukační standard představit. Ojasnilo by to další výzkumné šetření.
48
Otázka č. 3 Myslíte si, že Vašim klientům poskytujete přehledné a ucelené informační materiály týkající se všech oblastí hemodialyzačního režimu? Tabulka 11. Poskytování přehledných a ucelených informačních materiálů pacientům Odpověď
n
fv%
Určitě ano
1
2,50
Spíše ano
2
5,00
Spíše ne
16
40,00
Určitě ne
21
52,50
∑ 40
∑ 100,00
Graf 10. Poskytování přehledných a ucelených informačních materiálů pacientům
2,50%
5,00%
52,50%
Určitě ano
40,00%
Spíše ano
Spíše ne
Určitě ne
Otázka č. 3 souvisí s dílčím úkolem číslo 1 a ověřuje odpověď pacientů v otázce č. 2. Zjišťovala jsem v ní, zda se dialyzovaným klientům poskytují přehledné a ucelené informační materiály. Tabulka 11 a graf 10 ukazují, ţe většina sester (52,50 %) odpověděla, ţe se pacientům určitě neposkytují tyto materiály. Na druhém místě (40,00 %) sestry zvolily moţnost „spíše ne“, dále „spíše ano“ (5,00 %) a „určitě ano“ (2,50 %). Lze říci, ţe většina sester i pacientů se v této poloţce shodla.
49
Otázka č. 4 Které z nabízených témat by určitě mělo být obsaženo v přehledném a uceleném informačním materiálu pro hemodialyzované klienty? Tabulka 12. Témata, která by měla být obsažena v informačním materiálu Téma
n
Příčiny selhání ledvin
34
Princip hemodialýzy
35
Dieta, příjem tekutin
38
Aktivita dialyzovaných
24
Péče o cévní přístup
37
Transplantace
29
Anémie
24
Jiné (2x prázdninové dialýzy, 1x komplikace při hemodialýze, 1x medikace, 1x příprava před
6
dialýzou, 1x sexualita) ∑ 227
Cílem otázky č. 4 bylo zmapovat jednotlivá témata, která by sestry zařadily do přehledného a uceleného informačního materiálu pro klienty. Protoţe bylo moţno označit více odpovědí, sestry jich uvedly celkem 227. Pro velké spektrum variant uvádím výsledky pouze v absolutní četnosti v tabulce 12 a ne v grafu. Označení mnou nabízených témat je značně vyváţené. Na prvních třech místech se umístila témata: dieta a příjem tekutin, péče o cévní přístup a princip hemodialýzy. Pouze 6 respondentů nabídku doplnilo a uvedlo, ţe by se v materiálech měla objevit i zmínka o komplikacích při hemodialýze, prázdninových dialýzách, medikacích v rámci dialyzační léčby, přípravě pacientů na ošetření a sexualitě. Výsledky této otázky se vhodně doplňují s výsledky poloţky číslo 3 v souboru pacientů a poctivě jsem je vyuţila při tvorbě informačních materiálů pro dialyzované.
50
Otázka č. 5 Kterou z forem edukace hodnotíte jako nejlepší pro Vaše nové klienty? Tabulka 13. Nejlepší forma edukace Forma edukace
n
fv%
Poskytnutí knih, brožur, informačních letáků
10
25,00
Sdělení informací sestrou či lékařem během
7
17,50
22
55,00
1
2,50
∑ 40
∑ 100,00
dialyzačního ošetření Sdělení informací v rámci výukového sezení se sestrou mimo dialyzační ošetření Jiná
Graf 11. Nejlepší forma edukace 2,50%
55,00%
25,00%
17,50%
Poskytnutí knih, broţur, informačních letáků Sdělení informací sestrou či lékařem během dialyzačního ošetření Sdělení informací v rámci výukového sezení se sestrou mimo dialyzační ošetření Jiná
Tuto otázku jsem zvolila, abych zjistila, zda sestry také povaţují jako nejlepší formu edukace výukové sezení klienta a edukační sestry mimo dialyzační ošetření a zohlednila to při tvorbě edukačního standardu. Z tabulky 13 a grafu 11 je zřejmé, ţe více neţ polovina dotazovaných (55,00 %) hodnotí jako nejlepší formu edukace výukové sezení mimo dialyzační ošetření. Čtvrtina (25,00 %) zvolila moţnost poskytnutí knih, broţur a informačních materiálů. Jako třetí se umístila volba „sdělení informací sestrou či lékařem během ošetření“ (17,50 %). Pouze 1 respondent doplnil poslední moţnost poznámkou „edukace by měla probíhat už v nefrologické poradně a výukové sezení by se mělo opakovat i vícekrát“, se kterou naprosto souhlasím.
51
Otázka č. 6 Myslíte si, že by na našich střediscích našla uplatnění edukační sestra, která by sestavila pro každého pacienta edukační plán a vedla by správnou a ucelenou edukaci klientů? Tabulka 14. Našla by uplatnění edukační sestra? Odpověď
n
fv%
Určitě ano
25
62,50
Spíše ano
11
27,50
Spíše ne
4
10,00
Určitě ne
-
-
∑ 40
∑ 100,00
Graf 12. Našla by uplatnění edukační sestra?
10,00%
0
27,50% 62,50%
Určitě ano
Spíše ano
Spíše ne
Určitě ne
V otázce č. 6 bylo cílem zjistit, zda si sestry myslí, ţe by na jejich odděleních našla uplatnění určená edukační sestra, která by zastřešovala ucelenou edukaci klientů. Chtěla jsem, aby mi tato poloţka dokreslila představu při tvorbě edukačního standardu. Tabulka 14 a graf 12 ukazují, ţe nadpoloviční většina respondentů (62,50 %) uvedla odpověď „určitě ano“. Na druhém místě (27,50%) uvedly moţnost „spíše ano“ a na posledním (10,00 %) „spíše ne“. Variantu „určitě ne“ nezvolil nikdo.
52
3.3 Diskuse Výzkumu se zúčastnilo 40 zdravotních sester a 105 pacientů léčených hemodialýzou.
Niţší
počet
respondentů je
dán
konkrétní
specifikací
skupiny
dotazovaných, avšak pro splnění stanovených cílů práce ho bylo moţné povaţovat za dostačující. Je ovlivněn návratností, která byla u sester 93,02 % a u pacientů 75,54 %. Na základě hlavního cíle práce byly stanoveny dílčí úkoly. Prvním dílčím úkolem bylo zjistit, jakou formou nejčastěji dochází k edukaci na dialyzačních střediscích. Nadpoloviční většina sester (viz graf 8) odpověděla, ţe jí je poskytnutí knih, broţur a informačních letáků. Dle mého názoru určitě nelze opomíjet to, ţe kvalitní tištěný informační materiál vhodně doplňuje edukační proces, ale asi by neměl být nejčastěji uţívaným. Z výzkumu vyplynulo, ţe 60,95 % pacientů a 55,00 % sester povaţuje za nejlepší formu edukace sezení se sestrou mimo dialyzační ošetření (viz graf 7 a graf 11). Setkalo se s ní pouze 24,76 % pacientů (viz graf 5). Otázkou je, proč sestry vidí tuto formu jako nejlepší, a přitom nejčastěji pouţívají tištěné materiály. Myslím, ţe to ovlivňuje fakt, ţe na odděleních neexistuje edukační standard (viz graf 9), který by dodal edukačnímu procesu systematičnost a plánovitost. Avšak upřesnilo by to další šetření. Výsledky tohoto úkolu jsem zohlednila při tvorbě edukačního standardu. Druhým dílčím úkolem bylo zjistit, zda mají pacienti k dispozici přehledné a ucelené informační materiály týkající se všech oblastí hemodialyzačního reţimu. Odpověď jsem dostala v otázce č. 2 od pacientů a v otázce č. 3 od sester. Zjištěná fakta navzájem ověřují svou platnost. Více neţ polovina všech respondentů v obou skupinách odpověděla „určitě ne“ (viz graf 4 a graf 10). Podle výsledků soudím, ţe na odděleních nejde o edukaci ucelenou a kvalitní. V předběţném šetření jsem zjistila, ţe pacienti mají k dispozici některé informační letáky od různých firem zabývajících se dialyzační technikou, ale dle jejich obsahu lze usuzovat, ţe nejde o komplexně zpracované materiály, které by vedly k dobře vedené edukaci, coţ potvrzuje i výsledek mého výzkumu. Avšak vzhledem k tomu, ţe je to forma nejčastější (viz graf 8), je třeba zajistit, aby tyto materiály byly kvalitní. Tento fakt objasňuje hlavní cíl práce. Třetím dílčím úkolem bylo zjistit, zda mají zdravotní sestry k dispozici standard (návod), podle kterého provádí edukaci klientů. Z grafu 9 vyplývá, ţe tři čtvrtiny sester uvádí „určitě ne“ nebo „spíše ne“. Myslím, ţe výsledek je částečně zatíţen chybnou odpovědí zbylých sester, které uvádí „spíše ano“. Otázkou je, co povaţují za standard, 53
podle
kterého
provádí
edukaci
klientů.
Z předběţného
šetření
pomocí
polostandardizovaného rozhovoru s vrchními sestrami na vybraných odděleních vyplynulo, ţe edukační standard k dispozici není. Moţná právě proto některé sestry uvedly zkreslené odpovědi. Zde by byl prostor pro další výzkum. Pro mne je směrodatná záporná odpověď většiny, protoţe podporuje druhou část hlavního cíle mé práce. Posledním, čtvrtým, dílčím úkolem bylo zjistit, zda by klienti dialyzačních středisek v době zahájení dialyzační léčby uvítali tzv. výukové sezení se sestrou edukátorkou mimo dobu dialyzačního ošetření. Tento úkol jsem zvolila, abych měla jakousi představu, jak uchopit edukační proces a standard na dialýze. Inspirovala jsem se publikací autorek Jenkins a Mahon (2008). Z výsledků výzkumu vyplývá, ţe tři čtvrtiny pacientů se s touto formou edukace nesetkali (viz graf 5), a přitom 61 členů ze všech dotazovaných klientů by to uvítalo (viz tabulka 7). Dokonce většina z nich (viz graf 7) to volí jako nejlepší formu edukace. Zřejmě si i nemocní uvědomují velký přínos individuální výuky. Také většina zdravotních sester (viz graf 11) vidí tuto formu jako nejlepší. Podporuje to mou vizi postavit edukační proces na výukovém sezení pacienta s edukátorem. Z výsledků v grafech 3, 7 a 11 lze vyčíst, ţe v edukačním procesu by mělo hrát roli více zdrojů informací. Na základě výsledků výzkumu povaţuji za vhodné postavit edukační proces na výukovém sezení a doplnit ho informačními materiály a edukací přímo při dialyzačním ošetření, při kterém lze některé předávané informace lépe názorně ukázat. Výsledky výzkumu mi daly odpovědi na dílčí úkoly práce a potvrdily opodstatnění hlavního cíle mé práce. Jsou velice přínosné pro vytvoření informačních materiálů a edukačního standardu.
54
4 Informační materiál pro pacienty První částí mého hlavního cíle bylo vytvořit přehledné a ucelené informační materiály pro hemodialyzované pacienty. Na základě výsledků výzkumu je zřejmé, ţe tyto materiály klienti dialyzačních středisek k dispozici nemají, ačkoliv jsou určitě důleţitou součástí edukace a vhodně ji doplňují. Někteří tuto formu dokonce preferují. Při tvorbě informačního materiálu jsem vycházela z preferencí pacientů a návrhů sester, které vzešly z mého výzkumu, z uvedených zdrojů a ze zkušeností, které jsem nabyla mou praxí na dialyzačním středisku. Finální podoba, kterou jsem poskytla k vytištění pro naše klienty, se nachází v Příloze č. 5 této práce.
55
5 Edukační standard Druhou částí mého hlavního cíle bylo vytvořit edukační standard pro sestry dialyzačních středisek, jakoţto návod na edukaci klientů. Na základě výsledků výzkumu a prostudované literatury jsem sestavila edukační standard pro pacienty léčené hemodialýzou, který je vloţen v Příloze č. 6 této práce. Je určen pro edukační sestry oddělení. Tuto pozici jsem stanovila nově, na odděleních edukační sestry nejsou. Záleţí na vrchních sestrách, které ze sester budou mít tuto funkci. Jak vzešlo z výsledků výzkumu, sestry na odděleních najdou uplatnění a většina pacientů výukové sezení s nimi uvítá. Edukační sestry budou koordinovat edukační proces u pacientů a budou spolupracovat se všemi ostatními členy zdravotnického personálu. Na jednotlivých střediscích existují sestry koordinátorky pro nutriční péči, sociální oblast a cévní přístupy. Edukátorky musí se všemi spolupracovat, aby se pacientovi nedostávaly duální informace a edukace byla efektivní a plánovaná. Edukační sestry vedou výukové sezení s pacienty mimo dialyzační ošetření. V rámci něj mají prostor na posouzení daného pacienta, individuální přístup a zhodnocení edukace. Toto sezení se můţe dle potřeb nemocného, a po dohodě s ním, kdykoliv opakovat. Rovněţ se ho můţe dle přání pacienta zúčastnit kdokoliv z jeho příbuzných či známých. Svou práci doplňují uceleným informačním materiálem, který pacientům poskytují, a edukací přímo při dialyzačním ošetření, při kterých lze některé předávané informace názorně ukázat. Mohly by edukovat i pacienty v nefrologické ambulanci, ale musely by pracovat dle jiného standardu a dávat nemocným jiný informační materiál (liší se např. v dietě). Tomu se však tato diplomová práce nevěnuje.
56
Závěr Edukace v ošetřovatelství je důleţitou součástí moderní zdravotní péče. Vědomosti, dovednosti a návyky pomáhají hemodialyzovaným pacientům dodrţovat léčebný reţim, upevňovat zdraví na přijatelné úrovni, a tím zlepšovat kvalitu jejich ţivota. Práce se zabývá edukací pacientů vybraných dialyzačních středisek. Jejími dílčími úkoly bylo zjistit, jakou formou nejčastěji dochází k edukaci na odděleních, zda mají k dispozici hemodialyzovaní pacienti přehledné a ucelené informační materiály, zda mají zdravotní sestry k dispozici edukační standard, podle kterého provádí edukaci klientů, a zmapovat, zda by klienti v době zahájení dialyzační léčby uvítali tzv. výukové sezení se setrou edukátorkou mimo dobu dialyzačního ošetření. Na splnění dílčích úkolů navazoval hlavní cíl práce, kterým bylo vytvoření přehledného a uceleného informačního materiálu pro hemodialyzované pacienty a edukační standard pro správně vedenou edukaci klientů, a tím dopomoci ke zkvalitnění edukační činnosti na dialyzačních střediscích. Dílčí úkoly i hlavní cíl práce lze povaţovat za splněné. Ke splnění dílčích úkolů vedly informace získané výzkumnou metodou dotazníku. Výzkum probíhal na třech vybraných dialyzačních střediscích a zúčastnilo se ho celkem 40 zdravotních sester a 105 pacientů léčených hemodialýzou. Pro kaţdou skupinu respondentů byly vytvořeny jiné dotazníky. Jejich zpětný návrat byl zajištěn s pomocí vrchních sester oslovených oddělení. Celková míra návratnosti byla u sester 93,02 % a u pacientů 75,54 %. Za nejdůleţitější informace, které vyplynuly z výzkumu, lze povaţovat následující údaje. Téměř polovina pacientů povaţuje za zdroj, který jim poskytl největší mnoţství informací, lékaře (45,71 %). Celkem 93,33 % klientů uvedlo, ţe spíše či určitě nemají k dispozici přehledné a ucelené informační materiály týkající se hemodialyzačního reţimu a pouze 19,05 % z nich udává dostatek informací v této oblasti. S edukací v rámci individuálního sezení se sestrou mimo dialyzační ošetření se setkalo 75,24 % respondentů, zbytek ano, ale při návštěvě nefrologické poradny, neţ došlo k zahájení hemodialyzační léčby. Celkem 61 pacientů by však toto sezení uvítalo a 60,95 % z dotazovaných to volí jako nejlepší formu pro získávání informací nově příchozího klienta. Zdravotní sestry uvedly, ţe nejčastější formou edukace jejich klientů je poskytnutí knih, broţur a informačních letáků (55,00 %). Přesně 75,00 % z nich nemá na odděleních k dispozici standard, podle kterého realizují edukační proces. Otázkou zůstává, proč zbylá 57
čtvrtina udává, ţe ho spíše mají, a zda vědí, co standard znamená. Objasnilo by to další výzkumné šetření. 92,50 % sester si nemyslí, ţe pacientům poskytují přehledné a ucelené informační materiály týkající se hemodialyzačního reţimu. Většina z nich (55,00 %) hodnotily jako nejlepší formu edukace pro klienty sdělení informací v rámci výukového sezení se sestrou mimo dialyzační ošetření a čtvrtina (25,00 %) poskytnutí knih, broţur a informačních letáků. Celkem 90,00 % z této skupiny uvedlo, ţe by na oddělení našla uplatnění edukační sestra, která by vedla edukační proces u pacientů. Výsledky výzkumu podaly odpovědi na dílčí úkoly práce a opodstatnily její hlavní cíl. Na základě závěrů šetření, prostudované literatury a zkušeností autorky z praxe byl vytvořen přehledný a ucelený informační materiál pro hemodialyzované pacienty a edukační standard pro dialyzační střediska. Edukační standard je postaven na roli edukační sestry oddělení, která koordinuje edukaci klientů, spolupracuje se všemi členy zdravotnického personálu a doplňuje svou práci uceleným informačním materiálem, který pacientům poskytuje. V návaznosti na tuto práci by bylo moţné zmapovat spokojenost pacientů s vytvořeným informačním materiálem, a jak se ověřil edukační standard v praxi edukační činnosti. Dále by se dala práce rozšířit o vytvoření šablon edukačních plánů pro jednotlivá témata. Jistě by mohl vzniknout i edukační standard a informační materiál pro pacienty sledované v nefrologických ambulancích dialyzačních středisek. Zajímavý by byl výzkum zaměřený na finanční benefity kvalitně vedené edukace z hlediska celkových nákladů na léčbu daného klienta. Ovšem ţádná z těchto vizí nebyla cílem diplomové práce.
58
Souhrn Diplomová práce se zabývá edukací hemodialyzovaných pacientů, která hraje velmi důleţitou roli při dodrţování jejich léčebného reţimu. Obsahuje výsledky studie v této oblasti, která byla provedena na základě teoretických poznatků o edukaci v ošetřovatelství a hemodialyzační léčbě. Zabývala se formami edukace na odděleních, informačními materiály pro pacienty a edukačním standardem. Jako výzkumná metoda byl pouţit dotazník vlastní konstrukce. Výzkum byl realizován na třech vybraných dialyzačních střediscích a zúčastnilo se ho celkem 40 zdravotních sester a 105 pacientů léčených hemodialýzou. Kaţdá skupina respondentů obdrţela jiný dotazník. Mezi nejzajímavější výsledky šetření lze zařadit fakt, ţe 55,00 % zdravotních sester označilo jako nejčastější formu edukace jejich klientů poskytnutí knih, broţur a informačních letáků, přičemţ celkem 93,33 % pacientů a 92,50 % sester uvedlo, ţe se nejedná o přehledné a ucelené informační materiály týkající se hemodialyzačního reţimu. Dále 75,00 % sester vypovědělo, ţe na odděleních nemají k dispozici standard, podle kterého realizují edukaci svých klientů. Přesně 75,24 % dotazovaných pacientů se ještě nesetkalo s edukací formou individuálního sezení se setrou mimo dialyzační ošetření, ačkoli většina z nich by to v době zahájení hemodialyzační léčby uvítala. Vyvrcholením práce je vytvořený informační materiál pro pacienty a edukační standard pro dialyzační střediska, které vznikly na základě závěrů výzkumu, prostudované literatury a autorčiných zkušeností z praxe.
59
Summary This thesis deals with education of hemodialysed patients which plays a very important role in adherence of the patients’ therapeutic regimen. It contains results of the study in this field that was performed on the basis of theoretical knowledge of education in nursing and hemodialysis. The study examined the types of education in the wards as well as information materials for patients and educational standard. A questionnaire made by the author was used to be the research method. The research was executed in three selected dialysis centres, and 40 nurses and 105 patients treated with hemodialysis participated. Each group of respondents received a different questionnaire. The most interesting results of the research include the fact that 55.00 % of the nurses indicated providing books, booklets and information leaflets to be the most common form of education. The total of 93.33 % of the patients and 92.50 % of the nurses reported that these information materials about hemodialysis regimen are not clear and comprehensive enough. Furthermore, 75.00 % of the nurses even reported that there is no educational standard based on which they would implement education for their clients. The whole 75.24 % of the interviewed patients have not met the education in the form of individual sessions with a nurse outside the treatment yet, although most of them would appreciate it at the time of instituting the therapy. As the culmination of the thesis, information material for patients and educational standard for hemodialysis centres were compiled based on the results of the research, literature review and the author’s practice experience.
60
Referenční seznam 1.
ABRAHAMS, P., DRUGA, R. Lidské tělo – Atlas anatomie člověka. 1. vyd. Praha: Ottovo nakladatelství, 2001. 256 s. ISBN 80-7181-955-7.
2.
Adapting to dialysis and increasing your independence. Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 10 s.
3.
Cooping with a fluid restriction. Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 9 s.
4.
ČESKÁ
NEFROLOGICKÁ
SPOLEČNOST.
Dialyzační
statistika
[online].
[cit. 2011-02-11]. Dostupné z:
. 5.
DUŠEK, M. Cévní přístupy pro hemodialýzu. Dialog – Časopis nejen pro dialyzované pacienty, 2009. č. 5, s. 8-9. ISSN 1803-7267.
6.
Haemodialysis – a brief introduction. Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 16 s.
7.
Haemodialysis diet. Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 11 s.
8.
HAJSKÝ, L. Dialyzátor. Dialog – Časopis nejen pro dialyzované pacienty, 2009. č. 2, s. 10. ISSN 1803-7267.
9.
HAŠKOVCOVÁ, H. Práva pacientů. Havířov: Nakladatelství Aleny Kutilové, 1996. 176 s. ISBN 80-902163-0-7.
10.
How does haemodialysis work? Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 19 s.
11.
HRUBÝ, M., MENGEROVÁ, O. Výživa při pravidelném dialyzačním léčení. 1. vyd. Praha: Forsapi, 2009. 119 s. ISBN 978-80-87250-06-8.
12.
JAMROŢ, P. www.ledviny.cz. Dialog – Časopis nejen pro dialyzované pacienty, 2010. č. 5, s. 16. ISSN 1803-7267.
13.
JENKINS, K., MAHON, A. Chronic Kidney Disease – A Guide to Clinical Practice. 1. vyd. Madrid: Imprenta Tomás Hermanos, 2008. 273 s. ISBN 978-84-612-5925-0.
14.
JUŘENÍKOVÁ, P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010. 80 s. ISBN 978-80-247-2171-2.
15.
KALHOUS, K. OBST, O. a kolektiv. Školní didaktika. 1. vyd. Praha: Portál, 2002. 448 s. ISBN 80-7178-253-X. 61
16.
KANTOROVÁ, J. a kolektiv. Vybrané kapitoly z obecné pedagogiky I. Olomouc: Hanex, 2008. 246 s. ISBN 978-80-7409-024-0.
17.
Kidney transplantation – common questions. Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 11 s.
18.
KOPECKÝ, M. a kolektiv. Somatologie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2010. 313 s. ISBN 978-80-244-2771-8.
19.
KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002. 200 s. ISBN 80-247-0179-0.
20.
KUBEROVÁ, H. Didaktika ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Portál, 2010. 248 s. ISBN 978-80-7367-684-1.
21.
KUTNOHORSKÁ, J. Výzkum v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009. 176 s. ISBN 978-80-247-2713-4.
22.
LACHMANOVÁ, J. Vše o hemodialýze pro sestry. 1. vyd. Praha: Galén, 2008. 130 s. ISBN 978-80-7262-552-9.
23.
MAGUROVÁ, v ošetrovateľstve.
D.,
MAJERNÍKOVÁ, Martin:
L.
Vydavateľstvo
Edukácia Osveta,
a
edukačný 2009.
proces
155
s.
ISBN 978-80-8063-326-4. 24.
MAJOR, M., SVOBODA, L. Náhrada funkce ledvin – hemodialýza, peritoneální dialýza, transplantace. 1. vyd. Praha: Triton, 2000. 38 s. ISBN 80-7254-127-7.
25.
MAREČKOVÁ, J. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada Publishing, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3.
26.
MIOVSKÝ, M. Diplomové práce v oboru psychologie. 1. vyd. Olomouc: SDV při FF UP Olomouc, 2004. 64 s. ISBN 80-244-0880-5.
27.
NAKLADATELSTVÍ SAGIT, a.s. VYHLÁŠKA č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků [online]. 20.7.2004,
[cit.
2011-02-08].
Dostupné
z:
. 28.
NEMCOVÁ, J., HLINKOVÁ, E. a kolektív. Moderná edukácia v ošetrovateľstve. 1. vyd. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2010. 260 s. ISBN 978-80-8063-321-9.
29.
SCHLACHTOVÁ, E. Sociální výhody a finanční příspěvky. Dialog – Časopis nejen pro dialyzované pacienty, 2009. č. 2, s. 8. ISSN 1803-7267.
62
30.
SPOLEČNOST DIALYZOVANÝCH A TRANSPLANTOVANÝCH. Společnost DaT
se
představuje
[online].
[cit.
2011-02-08].
Dostupné
z: . 31.
SPORTOVNÍ O nás - kontakty
KLUB
DIALYZOVANÝCH
[online].
17.9.2007,
A [cit.
TRANSPLANTOVANÝCH. 2011-02-07].
Dostupné
z: . 32.
SULKOVÁ, S. a kolektiv. Hemodialýza. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2000. 693 s. ISBN 80-85912-22-8.
33.
SULKOVÁ, S., NERMUTOVÁ, L. Peritoneální dialýza pro sestry. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1998. 131 s. ISBN 80-7013-261-2.
34.
SVOBODA, L. Cvičební soubor pro dialyzované a transplantované pacienty. 1. vyd. Praha: Triton, 2000. 39 s. ISBN 80-7254-126-9.
35.
ŠIMÍČKOVÁ-ČÍŢKOVÁ, J., et al. Přehled vývojové psychologie. 2.vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2008. 175 s. ISBN 978-80-244-2141-4.
36.
TEPLAN, V. Praktická nefrologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1998. 274 s. ISBN 80-7169-474-6.
37.
TEPLAN, V. a kolektiv. Praktická nefrologie. 2. zcela přepracované a doplněné vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 524 s. ISBN 80-247-1122-2.
38.
TROJAN, S. a kolektiv. Lékařská fyziologie. 4. přepracované a doplněné vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. 771 s. ISBN 80-247-0512-5.
39.
Understanding your blood results. Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 9 s.
40.
UPTODATE,
Inc.
last revision 4th of May
Patient 2009,
information: [cit.
Hemodialysis 2011-03-01].
[online]. Dostupné
z: . 41.
VÁPENÍK, T. Dialog+Evolution [online]. 7.9.2010, [cit. 2011-02-08]. Dostupné z: .
42.
VIKLICKÝ, O., TESAŘ, V., DUSILOVÁ SULKOVÁ, D. a kolektiv. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010. 192 s. ISBN 978-80-247-3227-5.
63
43.
VOKURKA, M., HUGO, J. a kolektiv. Velký lékařský slovník. 8. aktualizované vyd. Praha: Maxdorf, 2008. 1144 s. ISBN 978-80-7345-166-0.
44.
VONDRÁČEK,
L.,
KURZOVÁ,
H.
Zdravotnické
právo.
1.
vyd.
Praha: Nakladatelství Karolinum, 2002. 142 s. ISBN 80-2460-531-7. 45.
VONDRÁČEK, L., WIRTHOVÁ, V. Právní minimum pro sestry - Příručka pro praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2009. 95 s. ISBN 978-80-247-3132-2.
46.
What do I need to know about my vascular access? Cathether. Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 11 s.
47.
What do I need to know about my vascular access? Fistula/graft. Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 13 s.
48.
What drugs will I be taking on dialysis? Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 12 s.
49.
ZÁVODNÁ, V. Pedagogika v ošetrovateľstve. 2. prepracované a doplnené vyd. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2005. 118 s. ISBN 80-8063-193-X.
64
Přílohy Seznam příloh Příloha č. 1 Seznam odborných pojmů Příloha č. 2 Výţivová tabulka Příloha č. 3 Dotazník pro pacienty Příloha č. 4 Dotazník pro sestry Příloha č. 5 Informační materiál pro hemodialyzované pacienty Příloha č. 6 Ošetřovatelský standard
65
Příloha č. 1 Seznam odborných pojmů Acidobazická rovnováha - dynamická rovnováha kyselin a zásad uvnitř organizmu (stálý poměr mezi jejich tvorbou a odbouráváním), je nezbytná pro udrţení stálosti vnitřního prostředí organismu. Acidóza - porucha acidobazické rovnováhy, kdy se zvýšeně tvoří nebo nedostatečně vylučují kyseliny z organizmu. Agens – původce onemocnění. Akutní infarkt myokardu – odúmrť části srdeční svaloviny, ke které dochází náhlým přerušením krevního zásobení srdce. Anémie - onemocnění, při němţ je v krvi sníţeno mnoţství krevního barviva hemoglobinu a červených krvinek (chudokrevnost). Arteria - tepna. Arteria cubitalis - tepna loktového kloubu. Arteria radialis - vřetenní tepna. Arytmie – stav, kdy dochází k poruše srdečního rytmu. Aseptický postup - postup, který zamezuje přítomnosti choroboplodných zárodků (bakterií, virů, plísní či parazitů). Bikarbonát - hydrogenuhličitan, sůl kyseliny uhličité. Cévní mozková příhoda - náhle se rozvíjející postiţení určité části mozkové tkáně vzniklé poruchou jejího prokrvení na podkladě uzávěru mozkové tepny či krvácení při porušení celistvosti stěny některé z mozkových cév. CT
vyšetření
-
radiologická vyšetřovací
metoda,
která
pomocí rentgenového
záření umoţňuje zobrazení jednotlivých částí těla ve vrstvách (počítačová tomografie). Diabetická nefropatie - chronické onemocnění ledvin, které je způsobeno vlivem dlouhodobě zvýšené hladiny cukru v krvi při cukrovce (diabetu mellitu). Dialyzátor - kapilára, která je hlavní funkční jednotkou hemodialýzy. Dysurie - bolestivé a obtíţné močení, které je provázeno pálením a řezáním. Elektrolytová rovnováha - rovnováha iontů (např. Na , K, Cl) v organizmu. Embolie - zaklínění embolu (vmetku) v průsvitu krevní cévy, které vede k náhlému nedokrvení příslušné oblasti jejího zásobení. Endokrinní systém - soustava ţláz s vnitřní sekrecí, které produkují hormony. Fistule - propojení, píštěl. Fyziologický roztok - 0,9% vodný roztok chloridu sodného.
Glomerulonefritida - zánětlivé onemocnění ledvin, které postihuje glomeruly. Glukóza - cukr, který se nachází v krvi a představuje zdroj energie pro tělesné tkáně. Hemodialýza – jedna z léčebných metod, kterou se nahrazuje základní funkce ledvin. Hemolýza - rozpad červených krvinek. Hemoragický šok - ţivot ohroţující stav způsobený nadměrnou krevní ztrátou, při kterém dochází k selhání krevního oběhu a závaţné poruše prokrvení tkání a orgánů lidského těla. Heparin - látka, která blokuje sráţení krve. Hyperhydratace - porucha vodního hospodářství organismu, při níţ je zvýšen obsah vody v těle („převodnění“). Hyperkalémie - stav zvýšené koncentrace draslíku v séru. Hypertenze - vysoký krevní tlak. Hypertenzní nefroskleróza - postiţení cévního řečiště a tkáně ledvin v důsledku hypertenzní nemoci. Hypotenze - nízký krevní tlak. Imunosuprese - sníţení obranyschopnosti organismu vlivem uţívání léků, které potlačují imunitní reakce organismu. Indikace - důvod nebo soubor okolností, které vyţadují daný léčebný nebo diagnostický postup. Intolerance - nesnášenlivost. Intrakorporální - uvnitř těla. Intravaskulární objem - objem uvnitř cév. Ischemická choroba srdeční - porucha prokrvení srdce v důsledku zuţování srdečních tepen. Ischémie - stav místní nedokrevnosti tkáně, která vede k její poškození aţ odumření. Kardiovaskulární komplikace - onemocnění srdce a cév. Katétr - cévka („hadička“), která se zavádí do dutého tělního orgánu. Koagulum - krevní sraţenina. Komprese - stlačení. Kontraindikace
-
důvod,
který
znemoţňuje
provedení
určitého
léčebného
nebo diagnostického výkonu. Konzervativní terapie - léčba bez chirurgického zákroku. Kreatinin – látka, která vzniká ve svalech z kreatinu, její koncentrace v krvi vypovídá o funkci ledvin.
Libido - pohlavní touha a její intenzita. Malnutrice - podvýţiva. Metabolismus - látková přeměna, souhrn všech fyzikálních a chemických dějů uvnitř organismu, které slouţí k získání energie a k tvorbě látek potřebných pro jeho činnost a fungování. Mikroorganismy - původci lidských onemocnění, drobné organismy (bakterie, viry, apod.). Močové konkrementy - pevné kameny (krystalické shluky) vznikající v ledvinách a močových cestách z minerálů rozpuštěných v moči. Nauzea - nevolnost. Nekróza - odumření tkáně. Neuropatie - nezánětlivé onemocnění nervů, projevuje se poruchami jejich funkce (poruchy citlivosti, bolest). Obstrukce - zamezení nebo ztíţení průchodnosti dutého trubicovitého orgánu. Oligoanurie - malé mnoţství definitivní moči vytvořené za 24 hodin (oligurie pod 500 ml, anurie pod 100 ml). Osmóza - procházení molekul rozpouštědla ze zředěného roztoku do roztoku koncentrovanějšího přes polopropustnou membránu. Perikarditida - zánět osrdečníku. Peritoneum - výstelka dutiny břišní, pobřišnice. Peritonitida - zánět pobřišnice. Perorální forma léku - forma léku určená k podávání ústy. Plicní edém - nahromadění tekutiny v plicích (otok plic). Polakisurie - opakované vyprazdňování malého objemu moči v krátkých časových intervalech. Polycystická choroba ledvin - dědičné onemocnění, při kterém se tvoří cysty v ledvině (mohou značně poškodit ledviny a vést aţ k jejich selhání). Prognóza - předpověď průběhu onemocnění. Progrese - postup choroby ve smyslu jejího zhoršování. Protein - bílkovina. Protéza - umělá náhrada dané části těla. Reabsorpce - opětovné vstřebávání. Renální biopsie - vyšetření vzorku tkáně vyjmuté z ledviny.
Resorpce - vstřebávání, opětovné pohlcení. RTG vyšetření - vyšetřovací metoda, při které se pomocí rentgenového záření zobrazují různé části těla. Sekrece - vylučování sekretů (výměšků) potřebných pro organismus ze sekrečních ţláz. Shunt [šant] - propojení dvou sousedních cév, tepny a ţíly. Toxin - látka produkovaná ţivými organismy (bakteriemi, houbami atd.), která působí škodlivě a dráţdivě na lidský organismus. Tubulointersticiální nefritida - zánětlivé onemocnění postihující tubulární struktury a intersticium ledvin (tkáň nalézající se v bezprostřední blízkosti ledvinových klubíček). Typizace tkání - identifikace typu a původu buněk tkání. Urea - močovina, odpadní produkt látkové přeměny dusíku, který se vylučuje z těla močí. Uremické příznaky - soubor klinických příznaků při selhávání funkce ledvin. Vena - ţíla. Vena jugularis interna - vnitřní hrdelní ţíla. Vena subclavia - podklíčková ţíla (Abrahams, Druga, 2001; Sulková, 2000; Teplan, 2006; Vokurka, Hugo, 2008).
Příloha č. 2 Výživová tabulka Tabulka 15. Přehled potravin a jejich složení (Lachmanová, 2008, s. 95-96) Potravina
B (g)
T (g)
kJ
Na (mg)
K (mg)
Ca (mg)
P (mg)
hovězí maso
20,8
7,8
668
69
334
8
152
vepřové maso libové
17,3
18,2
992
45
400
24
175
vepřový bůček
9,1
56
2282
45
400
6
84
telecí maso
21,8
3
508
107
537
10
160
husa
16
33
1533
145
406
10
170
kapr
16
4,2
445
46
306
10
215
filé
16,5
0,4
311
100
360
25
194
kuře
22,5
3,2
521
46
407
12
200
játra
19,7
4,8
1,7
554
86
325
12
354
ledvinky
16,3
4,6
0,8
475
254
231
10
234
šunka
26,6
27,9
1512
1540
223
10
197
párky
14
27,7
1,2
1319
827
130
42
142
salám šunkový
16,3
13,6
0,1
806
1540
223
12
149
salám Vysočina
21,8
34,1
0,1
1680
818
260
16
191
jogurt bílý
5,7
4,5
9,7
424
62
190
180
135
šlehačka
2,4
33
2,7
1306
26
77
80
61
biokys
5,4
3,5
7,5
348
58
180
195
101
kefír
3,3
3,6
1,7
218
50
160
120
93
tvaroh tučný
13,7
12
2,8
735
29
106
366
253
ţervé
12,4
15
1,8
806
44
109
322
222
sýr Hermelín
20,2
20,2
1,6
1134
1408
114
157
330
sýr Eidam (30%)
30,1
15
1,8
1121
983
159
690
440
sýr Ementál
26,8
27
2,2
360
983
159
887
539
máslo
0,5
81,1
0,3
3011
0
15
15
14
olej
0
98,2
0
3650
0
0
1
0
sádlo
0,3
99,3
0
3759
2
1
1
5
brambory vařené
2
0,2
20,1
370
3
325
0
0
květák vařený
2,4
0,2
4,9
118
50
87
0
0
kedlubny
2,1
0,2
6,2
139
7
206
46
50
rajčata
1
0,3
4,8
105
3
288
13
28
mrkev
1,1
0,2
9,1
172
23
287
39
37
ředkvičky
1,1
0,1
4,2
88
50
240
37
31
zelí hlávkové
1,8
0,4
4,2
105
22
263
56
22
houby sušené
36,7
2,7
41,4
1239
14
2000
70
500
(100 g)
S (g)
0,5
Tabulka 15. (pokračování) Potravina
B (g)
T (g)
S (g)
kJ
Na (mg)
K (mg)
Ca (mg)
P (mg)
houby syrové
2,6
0,4
3,8
109
9
467
7
70
hrách
3,8
1,4
60,2
1394
38
985
57
388
čočka
25
1
59,5
1382
36
673
59
423
banán
1,2
0,2
23
380
1
348
8
28
ananas
0,5
0,2
22,1
357
1
57
0
0
angrešt
1
0,4
9,8
176
2
210
22
30
švestky
0,7
0,2
16,4
265
2
195
17
22
meruňky
0,9
0,2
12,9
2147
1
320
16
25
pomeranče
0,9
0,2
11,3
189
3
197
33
25
jablka
0,3
0,4
14,7
239
2
120
7
11
třešně
1,1
0,4
14,6
248
3
275
18
20
víno hroznové
0,8
0,4
16,8
277
2
250
21
20
kompot průměr
0,3
0,2
21,3
340
2
183
7
11
chléb
5,6
0,9
51,4
1004
614
110
20
156
housky
9,9
3,5
60,4
1331
614
110
21
108
rýţe
6,7
0,7
78,9
1487
6
113
24
135
těstoviny
11,7
2,2
74,1
1537
7
155
25
153
dţem
0,4
0,1
65,2
1058
14
14
10
13
čokoláda hořká
4,9
31,9
60,5
2230
143
257
26
140
mandle
18,6
54,1
19,6
2482
6
856
254
475
ořechy vlašské
15
64,4
15,6
2726
3
687
83
380
(100 g)
Příloha č. 3 Dotazník pro pacienty Váţená/ý paní/pane, dovolte mi, abych Vás poprosila o vyplnění tohoto anonymního dotazníku. Pokud není uvedeno jinak, zakrouţkujte pouze jednu odpověď, popř. doplňte slovně. Výsledky
poslouţí
jako
podklad
pro sestavení
informačních
materiálů
pro hemodialyzované klienty a budou pouţity v mé diplomové práci na téma „Edukace (výchova, vzdělávání) hemodialyzovaných pacientů“. Po vyplnění, prosím, vloţte dotazník do přiloţené obálky a odevzdejte vrchní sestře Vašeho dialyzačního střediska, která mi vše předá. Výsledky výzkumu Vám na poţádání poskytnu prostřednictvím Vašeho dialyzačního střediska. Děkuji Vám za spolupráci. Bc. Eva Pecháčková zdravotní sestra DS Ústí nad Orlicí e-mail: [email protected] 1. Který zdroj Vám poskytl nejvíce důleţitých informací týkajících se hemodialýzy, péče o Váš cévní přístup, diety a všech oblastí, které se k dialýze vztahují? a) knihy, broţury, informační letáky b) zdravotní sestra c) lékař d) jiný (doplňte) _______________________________________________________
2. Máte na Vašem dialyzačním středisku k dispozici přehledné a ucelené informační materiály (broţury, knihy) týkající se hemodialýzy, péče o cévní přístup, diety a všech oblastí, které se k dialýze vztahují? a) určitě ano b) spíše ano c) spíše ne d) určitě ne
3. O kterém z nabízených témat se Vám dostává málo informací a chtěli byste jich získat více? (můţete zakrouţkovat více moţností, event. doplnit chybějící) a)
příčiny selhání ledvin
b)
princip hemodialýzy
c)
dieta, příjem tekutin
d)
aktivita dialyzovaných
e)
péče o cévní přístup (shunt)
f)
transplantace
g)
chudokrevnost
h)
jiné (doplňte) __________________________________________________
4. Setkal/a jste se osobně na Vašem dialyzačním středisku s edukací (vzděláváním, poskytováním informací
o tématech
uvedených
v otázce
č.
3)
formou
individuálního sezení se sestrou mimo dialyzační ošetření? Pokud odpovíte ano, pokračujte otázkou č. 6. a) ano b) ne
5. Uvítal/a byste v době zahájení Vaší dialyzační léčby získání informací v rámci tzv. výukového sezení se sestrou mimo dialyzační ošetření? Během výukového sezení
by
Vám
sestra
poskytla
informace
ze
všech
oblastí,
předala
by Vám přehledné informační materiály a vše byste mohl/a hned prodiskutovat. Toto sezení by trvalo asi jednu hodinu a mohlo by se podle Vaší potřeby opakovat. Sezení by se mohl zúčastnit i Váš příbuzný či blízký člověk. a) ano b) ne
6. Kterou z forem edukace byste zvolil/a jako nejlepší pro získávání informací nově příchozího hemodialyzovaného pacienta? a) poskytnutí knih, broţur, informačních letáků b) sdělení informací sestrou či lékařem během dialyzačního ošetření c) sdělení informací v rámci sezení se sestrou mimo dialyzační ošetření, při kterém získáte ucelené informace za všech oblastí a máte moţnost se na vše hned zeptat d) jinou (doplňte) ______________________________________________________
7. Jste: a) ţena b) muţ
8. Jaký je Váš věk? (doplňte)_____________________________________________
Příloha č. 4 Dotazník pro sestry Váţené/í kolegyně/ové, dovolte mi, abych Vás poprosila o vyplnění tohoto anonymního dotazníku. Pokud není uvedeno jinak, zakrouţkujte pouze jednu odpověď, popř. doplňte slovně. Výsledky poslouţí jako podklad pro sestavení edukačního standardu a informačních materiálů pro naše klienty. Zároveň budou pouţity v mé diplomové práci na téma „Edukace (výchova, vzdělávání) hemodialyzovaných pacientů“. Na závěr dotazníku můţete uvést Vaše nápady vztahující se k tomuto tématu. Po vyplnění, prosím, vloţte do přiloţené obálky a odevzdejte Vaší vrchní sestře, která mi vše předá. Výsledky výzkumu Vám na poţádání pošlu na Vaši e-mailovou adresu. Děkuji Vám za spolupráci. Bc. Eva Pecháčková zdravotní sestra DS Ústí nad Orlicí e-mail: [email protected] 1. Jakou formou nejčastěji dochází k edukaci Vašich hemodialyzovaných klientů? a) sdělení informací sestrou či lékařem během dialyzačního ošetření b) sdělení informací během individuálního sezení klienta a edukátora (sestry, lékaře) mimo dialyzační ošetření c) poskytnutí knih, broţur, informačních letáků d) jinou (doplňte) ______________________________________________________
2. Máte k dispozici standard, podle kterého provádíte edukaci pacientů? Myslím tím návod, jak postupovat při edukaci klienta ve všech oblastech (dieta, pitný reţim, aktivita dialyzovaných, péče o cévní přístup, …). a) určitě ano b) spíše ano c) spíše ne d) určitě ne
3. Myslíte si, ţe Vašim klientům poskytujete přehledné a ucelené informační materiály týkající se všech oblastí hemodialyzačního reţimu? a) určitě ano b) spíše ano c) spíše ne d) určitě ne 4. Které z nabízených témat by určitě mělo být obsaţeno v přehledném a uceleném informačním materiálu pro hemodialyzované klienty? (můţete zakrouţkovat více moţností, event. doplnit chybějící) a) příčiny selhání ledvin b) princip hemodialýzy c) dieta, příjem tekutin d) aktivita dialyzovaných e) péče o cévní přístup f) transplantace g) anémie h) jiné (doplňte) _______________________________________________________
5. Kterou z forem edukace hodnotíte jako nejlepší pro Vaše nové klienty? a) poskytnutí knih, broţur, informačních letáků b) sdělení informací sestrou či lékařem během dialyzačního ošetření c) sdělení informací během výukového sezení klienta s edukační sestrou mimo dialyzační ošetření, při kterém klient získává ucelené informace a ihned o nich můţe diskutovat d) jinou (doplňte) ______________________________________________________
6. Myslíte si, ţe by na našich střediscích našla uplatnění edukační sestra, která by sestavila pro kaţdého pacienta edukační plán a vedla by správnou a ucelenou edukaci klientů? a) určitě ano b) spíše ano c) spíše ne d) určitě ne
Příloha č. 5 Informační materiál pro hemodialyzované pacienty
Přehledný informační materiál pro osoby léčené hemodialýzou v otázkách a odpovědích
Váţená/ý paní/pane, dostává se Vám do rukou informační materiál pro osoby léčené hemodialýzou. Cílem této broţury je, abyste získal/a ucelený přehled o problematice Vašeho léčebného reţimu. Seznámí Vás s jednotlivými tématy a s tím, jak důleţitá je Vaše spolupráce a jaký význam mají zdravotní sestry a lékaři při Vaší léčbě.
Obsah 1 Stručný úvod
4
2 Princip hemodialýzy
6
3 Dietní reţim
13
4 Pitný reţim
16
5 Cévní přístupy
18
6 Léky uţívané při dialýze
28
7 Kvalita ţivota s dialýzou
32
8 Transplantace ledvin
36
1 Stručný úvod Ledviny a jejich funkce Zdravý člověk má dvě ledviny, které jsou uloţeny v bederní oblasti. Kaţdá má rozměr asi 12 x 6 x 3 cm a váţí 150 g. Mezi jejich hlavní funkce patří:
odstraňování odpadních a toxických látek z těla prostřednictvím tvorby moče,
hospodaření s vodou a minerály, a tím udrţení stálosti vnitřního prostředí organismu,
tvorba hormonů, které ovlivňují vznik červených krvinek a řídí krevní tlak,
aktivace vitaminu D, který ovlivňuje metabolismus vápníku a fosforu v těle, a tím i stavbu kostí.
Jaké jsou příčiny selhání ledvin? Mohou jimi být: záněty ledvin, poškození vlivem cukrovky nebo neléčeného vysokého krevního tlaku, vrozená a dědičná onemocnění ledvin (např. polycystické ledviny), ledvinové kameny, některé druhy otrav atd. Jak se může nahradit funkce ledvin? A. Hemodialýzou Tato metoda byla zvolena u Vás, budeme se jí proto věnovat dále. B. Peritoneální dialýzou Jde o metodu, při které se vyuţívá jako membrána, přes níţ se čistí krev, vlastní pobřišnice. Je nutné mít do břicha zavedený katétr (hadičku), pomocí kterého se napouští a vypouští dialyzační roztok do a z břišní dutiny. Tento způsob léčby je vhodný pouze pro některé pacienty, zkonzultovat tuto variantu můţete s Vaším ošetřujícím lékařem. C. Transplantací ledviny Transplantací se zabývá kapitola číslo 8. Co je hemodialýza ? Hemodialýza je metoda očišťování krve (říká se jí také „umělá ledvina“) pouţívaná na odstraňování přebytečných tekutin, chemických a odpadních látek z těla.
Jak dlouho se dialýza používá? To, ţe člověka se selháním ledvin lze zachránit hemodialýzou, se poprvé prokázalo v roce 1945. Od té doby se postupně stala standardní léčbou po celém světě. Vývoj v hemodialýze jde neustále vpřed. Dnes se pouţívají novější a bezpečnější způsoby léčby, které pomohly uţ tisícům pacientů po celém světě. Pomůže dialýza vyléčit onemocnění ledvin? Bohuţel ne. Dialýza „pouze“ nahrazuje práci nemocných ledvin, ale neléčí je. Pokud Vám nebude transplantována jiná ledvina, dialyzační léčbu budete potřebovat celý ţivot. Je dialýza nepříjemná? Jako nepříjemné můţete pociťovat vpichy jehel do Vašeho cévního přístupu. Samotná dialyzační léčba je bezbolestná. U některých pacientů se můţe během dialýzy objevit pokles krevního tlaku, který provází nevolnost, bolesti hlavy a někdy i křeče. Avšak vlivem dodrţování léčebného reţimu a správně prováděné dialýzy, postupně tyto problémy obyčejně vymizí. Pokud byste některý z problémů pociťovali, vţdy ihned informujte sestru. Vhodnou terapií je moţné obtíţe zmírnit či odstranit. Jak dlouhý je život s dialýzou? Nelze porovnávat délku ţivota s dialýzou a bez ní. Někteří pacienti na dialýze mohou ţít stejně dlouho jako ti, kterým ledviny neselhaly. Závisí to především na dalších onemocněních, kterými trpíte, a na tom, jak dodrţujete předepsaný léčebný reţim. Dodrţováním
doporučení
zdravotnického
personálu
můţete
předejít
některým
komplikacím spojeným se selháním ledvin, nebo je alespoň zmírnit. V této problematice se Vám budeme neustále věnovat.
2 Princip hemodialýzy Jaký je princip hemodialýzy? Během dialýzy je krev odváděna z těla do dialyzátoru (filtru), kde se očistí, a pak je vracena zpět. V dialyzátoru se nacházejí tisíce dutých vláken. Stěny těchto vláken jsou tvořeny speciální polopropustnou membránou, která obsahuje velké mnoţství malých otvorů. Jimi odchází z krve přebytečná voda, toxiny a neţádoucí chemické látky, které dialyzační přístroj odvádí do odpadu. Vlákna dialyzátoru jsou protisměrně omývána speciálně upraveným roztokem, dialyzátem. Je to zcela vyčištěná voda, zbavená téměř všech chemických látek, aby nezpůsobovala komplikace během ošetření. Neţ se tato voda dostane do dialyzátoru, přístroj ji smíchá s dialyzačním koncentrátem, aby splňovala parametry předepsané lékařem přímo Vám na míru.
Jakým způsobem dialyzátor čistí moji krev? Dialyzátor má dva oddělené prostory, jeden je pro krev a druhý pro dialyzát. Krev a dialyzát se nemohou nikdy smíchat, protoţe je stále odděluje membrána dialyzátoru. Krvinky, bílkoviny a jiné důleţité látky zůstávají v krvi, protoţe jsou příliš velké na to, aby prošly membránou. Rozměrově menší odpadní produkty (sodík, draslík, močovina), stejně jako nadbytečná tekutina, přecházejí přes membránu a jsou odstraněny.
Které látky jsou odstraňovány během dialýzy? Ledviny jsou odpovědné za regulaci mnohých chemických látek a dialýza tuto práci vykonává za ně. Existuje široká škála látek odstraňovaných během dialýzy, ale zmíníme jen ty nejběţnější. Urea (močovina) je výsledkem metabolismu bílkovin v těle. Pokud ledviny přestávají pracovat, urea se v těle hromadí, coţ se projeví zhoršením zdravotního stavu. Dialýza je velmi důleţitá pro její odstranění. Kreatinin je chemická odpadní látka, která je výsledkem svalového metabolismu. Je také odstranitelná dialýzou. Současně s potravou se do těla přijímají minerály, jako je sodík, draslík a fosfor. Příliš hodně sodíku vyvolává pocit ţízně, coţ má za následek, ţe pijete mnoho tekutin a současně se Vám zvyšuje krevní tlak. Je nutné v potravě omezovat i příjem draslíku, protoţe jeho nadmíra způsobuje pocit slabosti a má negativní vliv na srdce (ohroţuje i srdeční zástavou). Trvale zvýšená hladina fosforu v krvi způsobuje poškození kostí. Velice důleţité je regulovat příjem tekutin mezi jednotlivými ošetřeními, protoţe se v těle zadrţují (zejména u nemočících pacientů). Dialýzou se sice jejich nadbytek odstraní, ale velkou měrou zatěţují krevní oběh.
Jak se moje krev dostane z těla a zpět? Pouze dobrý cévní přístup umoţní odvádět krev v dostatečném mnoţství z těla tak, aby prošla přes dialyzátor a očištěnou ji vrátit zpět. Krev se hadičkou (červenou částí krevního setu), napojenou na Váš cévní přístup (přímo na katétr nebo pomocí jehly zavedené do píštěle či štěpu), dostává pomocí rotační pumpy na dialyzačním přístroji mimo tělo, přechází přes dialyzátor (filtr) a odtud se vrací očištěná do těla modrou částí krevního setu, která je také napojená na cévní přístup. Mimo tělo cirkuluje malé mnoţství krve (asi 350-400 ml), protoţe pomocí pumpy je zároveň odčerpáváno a vraceno stejné mnoţství za stejný čas. Cévním přístupům a péči o ně se věnuje kapitola číslo 5. Harmonogram dialýzy Většina lidí chodí na dialyzační ošetření 3x týdně na 4-5 hodin. Můţe se stát, ţe se Vám délka dialýzy bude muset změnit, aby bylo ošetření dostatečně účinné. Čím delší dialýza, tím lépe se z těla odstraní nadbytečná tekutina a odpadní látky. Délka a frekvence dialýzy závisí na:
pokročilosti selhání ledvin a jejich zbytkové funkci,
mnoţství zadrţené tekutiny v těle mezi jednotlivými ošetřeními,
mnoţství odpadních látek v těle (zjišťuje se odběrem a vyšetřením krve),
typu pouţitého dialyzátoru při hemodialýze.
Lékař Vám „na míru“ vytvoří dialyzační předpis, který obsahuje údaje potřebné pro dialýzu. Zahrnuje délku a frekvenci dialýzy, typ dialyzátoru, typ dialyzačního roztoku a mnohé další parametry. Jak pracují dialyzační přístroje? Dialyzační přístroj má mnoho různých funkcí. Všechny jsou navrţené tak, aby Vaše léčba byla co nejúčinnější a nejbezpečnější. Vše řídí počítač. Krevní pumpa odčerpává krev z těla a očištěnou ji vrací zpět. Přístroj umoţňuje:
regulovat průtok krve a dialyzátu,
měřit krevní tlak a tepovou frekvenci,
regulovat, kolik tekutiny se odstraňuje z těla,
mnoho dalších funkcí, které napomáhají ošetřovatelskému a lékařskému personálu zajistit co nejlepší léčbu.
Přístroj je také zodpovědný za míchání dialyzačního koncentrátu s čistou vodou a zajišťuje, aby odpadní látky přecházely přes membránu dialyzátoru z krve do dialyzačního roztoku a dále do odpadu. Současně ale umoţňuje, aby některé látky (např. vápník) přestupovaly z dialyzačního roztoku do krve. Co následuje po příchodu na dialyzační středisko? Zde platí stejná pravidla pro všechny pacienty, kteří na dialýzu přijdou. V šatně si odloţíte a před vstupem na dialyzační sál budete poţádán/a, abyste si umyl/a ruce (v rámci prevence přenosu infekcí). Poté se zváţíte na váze, aby bylo moţné vypočítat, jaké mnoţství tekutin Vám bude během dialýzy odstraněno. Před napojením sestra zhodnotí Váš zdravotní stav, změří Vám krevní tlak a pulz, případně teplotu. Je důleţité před dialýzou oznámit sestře veškeré případné změny od poslední dialýzy a všechny problémy, které Vás znepokojují (nevolnost, nachlazení, bolesti, krvácení, zhoršení zdravotního stavu atd.).
Co mohu dělat během dialýzy? Po připojení na dialyzační přístroj budete omezený/á v pohybu na dialyzační lůţko. Během ošetření můţete dělat vše, co chcete, ale s ohledem na toto omezení. Je moţno:
bavit se s ostatními pacienty,
číst knihu,
sledovat televizi,
poslouchat hudbu,
hrát videohry,
luštit kříţovky,
psát dopisy,
spát,
cvičit v rámci moţností,
pracovat na notebooku,
pozvat si někoho blízkého na návštěvu.
Sestra Vám kaţdou hodinu zkontroluje krevní tlak a pulz. Všechny hodnoty přístroj zaznamená a vyhodnotí je, aby byla dodrţena správná léčba. Během ošetření máte také čas a moţnost zeptat se personálu na cokoli o dialýze a léčebném reţimu.
Proč alarmuje dialyzační přístroj? Jednou z hlavních funkcí přístroje je sledovat bezpečný průběh Vašeho ošetření. Během dialýzy měří tlaky uvnitř setů a dialyzátoru, sleduje průtok krve, teplotu a správný poměr míchání roztoku. Na začátku ošetření sestra nastaví limity sledovaných tlaků. Pokud se některý z nich vychýlí mimo stanovené meze, přístroj tuto skutečnost oznámí spuštěním alarmu. V některých případech dokonce zastaví krevní pumpu, aby umoţnil kontrolu a bezpečné odstranění problému. Ukončení ošetření přístroj taktéţ oznamuje alarmem (specifickou melodií).
Budu se po dialýze cítit lépe? Nemůţeme Vám slíbit, ţe se s dialýzou budete cítit stejně dobře jako před selháním ledvin, protoţe neexistuje jejich zaručená stoprocentní náhrada. Pokud máte i jiné zdravotní problémy, dialýza Vám můţe pomoci je zmírnit. Abyste se cítili co nejlépe, je potřeba dodrţovat doporučený léčebný reţim, především stravování a příjem tekutin a uţívání léků. Některé z komplikací, které mohou nastat během dialýzy Nejběţnější komplikací během dialýzy je nízký krevní tlak (hypotenze) a křeče. K nízkému tlaku dochází tehdy, kdyţ je odstraňováno velké mnoţství tekutin z těla za krátkou dobu. Příčinou je většinou velký příjem tekutin mezi ošetřeními. Není lehké nastavit optimální mnoţství, které se odstraní během dialýzy tak, aby pacient neměl problémy. Proto je nutné dodrţovat omezení v pitném reţimu, zejména u nemočících pacientů. Ošetřujícímu personálu vţdy ihned ohlaste, kdyţ začnete pociťovat slabost, závrať nebo nevolnost během dialýzy, protoţe tyto příznaky mohou znamenat, ţe Vám krevní tlak klesá. Situaci je nutno ihned řešit. Vaše pohodlí mohou narušit křeče v dolních končetinách. Kaţdý pacient nemusí mít křeče ze stejné příčiny, protoţe jich existuje mnoho, ale nejčastěji to opět bývá odstraňování velkého mnoţství vody z těla. Pokud se objeví, oznamte to hned personálu, neţ se ještě zhorší. Pomůţeme Vám je odstranit či zmírnit. Vzhledem k povaze onemocnění a léčby můţete být ohroţený/á infekcí. Zdravotníci Vašeho dialyzačního střediska jsou vyškoleni v prevenci vzniku infekce, ale je to i Vaším úkolem. Při příchodu i odchodu z dialýzy si vţdy umyjte ruce. V případě, ţe máte podezření na nějaké infekční onemocnění informujte nás ještě před zahájením dialýzy.
Co se děje na konci dialyzačního ošetření? Po ukončení dialyzačního ošetření se krev vrátí zpět do těla a budete odpojený/á od dialyzačního přístroje. Pokud máte centrální ţilní katétr, bude vám ošetřený tak, aby byl připravený k následujícímu pouţití. Pokud máte píštěl (fistuli) nebo štěp (graft), jehly se odstraní a vpichy se „odmačkají“, aby se zastavilo krvácení. Poté Vám bude kaţdý vpich zalepen náplastí. Zkontrolujeme Vám krevní tlak, abyste bezpečně mohl/a vstát z lůţka. Je to důleţité, protoţe při prudkém postavení můţete mít závrať. Ještě neţ opustíte dialyzační středisko, znovu Vás zváţíme. Vţdy, kdyţ Vám nebude po ošetření dobře, oznamte to ihned sestře, ještě neţ opustíte naše oddělení.
3 Dietní režim Proč potřebuji dodržovat speciální dietu? I kdyţ se pomocí dialýzy z těla odstraní mnoho odpadních látek, musíte být při stravování stále opatrní, abyste se vyhnuli zhoršení Vašeho zdravotního stavu v důsledku dietních chyb. Cílem diety je omezení hromadění některých odpadních látek v těle při udrţení optimálního stavu výţivy. Na kaţdém dialyzačním středisku je sestra, nutriční koordinátorka, která Vám pomůţe se změnami v dietním reţimu a příjmu tekutin. Doporučení jsou stanovena pro kaţdého individuálně, dle výţivových potřeb a zvyků. Rozhodující jsou výsledky krevních testů a aktuální hmotnost. Krevní odběry obvykle probíhají jednou za měsíc. Podle mnoţství tvorby moče a váhových přírůstků mezi dialýzami se stanoví, kolik tekutin můţete kaţdý den přijmout. O tom, jak hospodařit s Vaším příjmem tekutin, se dočtete v kapitole číslo 4.
Bílkoviny Omezení bílkovin není při pravidelném dialyzačním léčení ţádoucí. Naopak Vás budeme nabádat k mírnému zvýšení jejich příjmu ve stravě. Bílkoviny jsou důleţité pro růst, obnovu tkání a boj s infekcí. Nejlepším zdrojem kvalitních bílkovin je libové maso, např. drůbeţ. Pokud z nějakého důvodu nemůţete přijímat dostatek bílkovin ve stravě, ošetřující lékař či sestra Vám poradí, kterými potravinovými doplňky je můţete dočasně nahradit.
Proč musím omezovat příjem sodíku? Sodík (Na) reguluje rovnováhu tekutin v organismu. Jeho příliš vysoká hladina v krvi přispívá k vysokému krevnímu tlaku a způsobuje větší ţízeň, coţ Vás nutí více pít. Hlavím zdrojem sodíku je kuchyňská sůl, proto je nutné ji omezit. Bude Vám doporučeno nedosolovat jiţ hotová uvařená jídla. Při samotné přípravě a vaření pokrmu pouţívejte pouze malé mnoţství soli. Pamatujte, jídlo čerstvě připravené doma obsahuje daleko méně soli neţ polotovary nebo strava připravovaná v jídelnách či restauracích. Jak udržet sodík pod kontrolou? Abyste udrţeli příjem sodíku v mezích a pomohli tak zamezit hromadění tekutin, zkuste následující doporučení:
Při vaření částečně nahraďte sůl bylinkami (zelené natě) a nedráţdivým kořením.
Čtěte informace o sloţení výrobku na etiketách a vybírejte si ty, co obsahují malé mnoţství soli.
Pokud se stravujete mimo domov, dejte si větší porci masa, normální porci přílohy (s výjimkou brambor, těch jen 1/2 porce) a zeleninu pouze jako oblohu. Omáčku nahraďte čistou masovou šťávou. Poţádejte obsluhu, aby při přípravě Vašeho jídla bylo pouţito pouze malé mnoţství soli.
Omezte konzumaci polotovarů a dochucených mraţených jídel.
Pokud máte jakékoli dotazy, obraťte se na Vaši nutriční koordinátorku.
Draslík Draslík je minerál, který se nachází především v ovoci, zelenině, luštěninách a výrobcích z nich vyrobených. Pokud ledviny nepracují správně, draslík se nemůţe dostatečně vyloučit močí a začne se hromadit v krvi. Příliš vysoká, nebo také příliš nízká hladina draslíku, negativně ovlivňuje funkci Vašeho srdce. Zdravotní sestra nebo lékař Vám poradí, které potraviny jsou pro Vás s ohledem na obsah draslíku nejvhodnější. Je nutné dát si pozor na náhraţky soli (NaCl), které draslík (KCl) obsahují.
Užívám vazače fosfátů, tak proč si musím dávat pozor na fosfor ve stravě? Fosfor je minerál, který se nachází téměř ve všech potravinách. Je důleţitý pro správné sloţení kostí. Zdravé ledviny přebytečný fosfor vyloučí, v opačném případě se hromadí v krvi a způsobuje trvalé poškození kostí. Jeho vysoká hladina se můţe projevovat svěděním kůţe a podráţděním očí. Pokud je Vaše hladina fosforu vysoká, musíte omezit příjem potravin, které ho obsahují (mléko a mléčné výrobky, ryby, ořechy, houby, mák, cola atd.). Lékař Vám také můţe předepsat tablety, které ho na sebe z přijaté potravy naváţou a stolicí ho z těla vyloučí. Tyto léky se nazývají vazače fosfátů a uţívají se současně s jídlem. Vápník Vápník se nachází téměř ve všech potravinách, podobně jako fosfor. Je nepostradatelný pro zdravé kosti a svaly. V případě nízké hladiny vápníku v krvi Vám lékař doporučí uţívání léků. V ţádném případě neuţívejte doplňky stravy volně dostupné v lékárnách, které vápník zahrnují. Spolu s vápníkem totiţ obsahují i další minerály a vitaminy, které Vašemu organismu mohou škodit.
4 Pitný režim Proč musím omezovat příjem tekutin? Jednou z hlavních funkcí ledvin je udrţet v těle rovnováhu tekutin. Pokud ledviny selţou, tělo se těţko zbavuje jejich přebytku a vzniká převodnění. To můţe být příčinou vysokého krevního tlaku, dlouhodobého poškození cév, nebo dokonce poškození srdce. Míra omezení příjmu tekutin závisí na objemu vytvořené moče, který však můţe časem klesat. K mnoţství moče, které vyloučíte za 24 hodin, přičtěte 500 ml, a výsledek je Váš doporučený denní příjem. Těchto 500 ml pokryje ztrátu tekutin kůţí a plícemi. Jak se zbavím pocitu žízně? Abyste neměli ţízeň, rozloţte si doporučené mnoţství tekutin rovnoměrně na celý den po malých šálcích. Během dne si můţete vyplachovat ústa studenou vodou (ale nepolykat!), cumlat ledové kostky (kaţdá kostka obsahuje 10-15 ml vody!) nebo ţvýkat ţvýkačku. Vyhněte se soli a slaným jídlům, např. bramborovým lupínkům, slaným oříškům, slanině a polévkám, které vyvolávají pocit ţízně. Co znamená pojem suchá váha? Jakmile začnete chodit na dialýzu, budete se setkávat s pojmem suchá, nebo optimální váha. Znamená to ideální váhu Vašeho těla bez přebytku tekutin (po dialýze). Podle ní se určuje, kolik jste přibrali na váze mezi dialýzami a kolik tekutin musíme během dialýzy odstranit. Ideálně by váhový přírůstek mezi dialýzami neměl být větší neţ 2-3 % tělesné hmotnosti (cca 1,5-2,5 kg za 2-3 dny). Jestliţe se musí během dialýzy odstranit velké mnoţství tekutin, Váš organismus na to můţe reagovat špatně. Krevní tlak klesne, coţ je často provázeno nepříjemnými pocity na zvracení i zvracením samotným, bolestí hlavy, křečemi aţ ztrátou vědomí. Suchá váha se občas mění. Během několika měsíců po zahájení dialýzy, kdy se začnete cítit lépe, můţete mít větší chuť k jídlu a začít přibírat na hmotnosti. Proto se suchá váha zvýší. Avšak můţe být i sníţena, pokud začnete hubnout. Co se stane, když budu hodně pít? Pokud obsah vody v těle dosáhne vysokých hodnot, nashromáţděná tekutina způsobí tvorbu otoků, které obvykle začínají vlivem gravitace na kotnících dolních končetin a rozšiřují se po celém těle. Pokud se toto převodnění neléčí, tekutina se hromadí
i v plících a způsobí ţivot ohroţující stav, který se nazývá otokem plic. Jedním z hlavních příznaků je dušnost. Opakovaná převodnění poškozují i srdce. Dialýzou sice můţeme odstranit přebytečnou vodu, ale pokud budete opakovaně hodně pít, poškození se nakonec stanou trvalými a budete mít chronické dýchací a srdeční potíţe.
Jak mohu kontrolovat svůj příjem tekutin? Pro mnoho pacientů je omezení tekutin jedním z nejtěţších aspektů dialýzy. Není lehké se s ním vyrovnat. Můţete se řídit několika následujícími radami:
Ujistěte se, ţe víte, kolik tekutin můţete přijmout během jednoho dne.
Vyhněte se příliš slaným, sladkým či kořeněným jídlům, které navozují pocit ţízně.
Pouţívejte malé šálky a skleničky. Lépe vypadá plná malá sklenička, neţ polovina velké.
Změřte si kapacitu sklenic a šálků, které máte doma. Pokud pijete stále ze stejné sklenice, pak uţ jenom stačí vědět, kolik jste jich za den vypili.
Někteří pacienti při ţízni cumlají ledové kostky (nezapomeňte, ţe jsou také součástí příjmu tekutin) nebo bonbony (opatrně s nimi, pokud máte cukrovku - některé obsahují cukr .
Dejte si pozor na skryté tekutiny v jídle, např. v ovoci, polévce, omáčce a mraţených pochoutkách, jako je zmrzlina. To vše obsahuje vodu.
Do Vašeho příjmu musíte započítat také mléko a tekutiny vypité při uţívání léků.
5 Cévní přístupy Proč potřebuji cévní přístup? Pro kvalitní dialýzu je nutné zvolit způsob, jak odčerpávat krev z těla, nechat ji přejít přes dialyzátor, kde se očistí, a pak ji vrátit zpět. K tomu, aby kaţdé dialyzační ošetření probíhalo bezpečně, kvalitně, čistě a jednoduše, je nutné vytvořit trvalý cévní přístup. Existují tři typy: arterio-venózní fistule (AV fistule, píštěl, shunt [šant]), arterio-venózní graft (AV štěp), centrální ţilní katétr.
Co je to arterio-venózní fistule? AV fistule je nejčastějším typem dialyzačního přístupu. Její vytvoření umoţňuje malý operační zákrok na zápěstí nebo méně často na paţi, kde se vytvoří spojení ţíly a tepny. Operace trvá asi jednu hodinu a vykonává se pouze při místním znecitlivění končetiny. Tato spojka (shunt) ţíly s tepnou umoţňuje větší průtok krve v ţíle. Způsobí to zbytnění její stěny a zvětšení průsvitu, stává se viditelnější a hmatatelnější pod kůţí. Pokud se jí dotknete, cítíte vrnění a pulzaci. Tento pocit je důleţitý, protoţe znamená, ţe fistule pracuje správně. Kontrolujte ji denně, a pokud máte pocit, ţe víření a pulzace slábne, nebo dokonce úplně vymizela, ihned informujte Vaše dialyzační středisko.
Co je to arterio-venózní štěp? Štěp (graft) je umělohmotná cévní protéza, vloţená mezi tepnu a ţílu na horní (výjimečně na dolní) končetině. K jeho vytvoření se přistupuje u těch lidí, u kterých vlastní cévy nejsou dostatečné pro vytvoření fistule. Je umístěný blízko pod povrchem kůţe pro jednodušší napichování.
Co znamená centrální žilní katétr? Je to plastová hadička, která se zavádí tehdy, pokud z nějakého důvodu není moţné vytvořit fistuli, nebo pouţít štěp. Pouze dočasně se zavádí u lidí, kteří ještě nemají vytvořenou fistuli, nebo ji mají, ale zatím se nesmí pouţívat. Jako trvalý přístup, který vydrţí dlouhou dobu (řadu měsíců aţ let), se vyuţívá, pokud není vůbec moţné vytvořit spojku mezi tepnou a ţílou. Tato cévka z měkkého plastu se zavádí do velké ţíly, nejčastěji na krku. Koncové hadičky katétru jsou vyvedeny na povrch kůţe. Toto místo vyústění je důleţité udrţovat v čistotě a suchu. Katétr je pod oblečením téměř neviditelný.
Jaké jsou výhody a nevýhody jednotlivých druhů přístupů? Fistule Výhody:
vydrţí déle,
menší riziko infekce,
kvalitní průtok krve,
menší pravděpodobnost vytvoření krevních sraţenin.
Nevýhody:
potřebuje delší čas na rozvoj (zrání) po operaci (4-6 týdnů),
napichování jehel před dialýzou.
Štěp Výhody:
vydrţí déle neţ katétr,
kvalitní průtok krve.
Nevýhody:
potřebuje delší čas na rozvoj po operaci (2-3 týdny),
napichování jehel před dialýzou,
vyšší riziko infekce neţ u fistule.
Katétr Výhody:
ihned připravený k pouţití,
nezavádí se jehly před dialýzou.
Nevýhody:
vyšší riziko infekce neţ u fistule nebo štěpu,
moţnost sráţení v katétru,
omezení v koupání.
Jak pracuje má fistule/graft během dialýzy? Během dialýzy jsou zavedené do spojky dvě jehly. Jednou jehlou (červenou) se z těla odvádí krev, aby se vyčistila, a druhou (modrou) se očištěná vrací zpět. Jehly s dialyzátorem spojují plastové hadičky, dialyzační sety. Pomocí krevní pumpy přichází krev jednou stranou do dialyzátoru, zde je protisměrně omývána dialyzačním roztokem, očistí se, a druhou stranou z něj vychází. K promíchání krve s dialyzačním roztokem nedochází, ale díky němu se z ní odstraní přebytečné tekutiny a odpadní látky. Takto očištěná krev se pomocí krevního setu, jehly či kanyly vrací zpět do těla.
Jak dlouho může AV spojka vydržet? Dobře vyvinutá spojka má dlouhou ţivotnost. Některým pacientům vydrţí i několik desítek let. U starších lidí nebo u diabetiků bývá její ţivotnost kratší. Vytvoření fistule je pro dialýzu nejlepší volba, protoţe:
riziko infekce je niţší neţ u katétru,
je menší pravděpodobnost vytvoření sraţenin ve spojce,
mají zpravidla delší ţivotnost neţ katétr.
Jak mám pečovat o fistuli/štěp doma?
V prvních měsících po našití fistule (po zhojení operační rány) je vhodné ruku a zápěstí lehce posilovat, např. přerušovaným svíráním tenisového míčku nebo obdobné posilovací pomůcky.
Správnou funkci spojky si kontrolujte několikrát denně. Kontrola se provádí pohmatem fistule dvěma prsty druhé ruky a poslechem. Pokud je vše v pořádku,
slyšíte šelest a cítíte pulz a vrnění. Kaţdá sestra Vám poradí, jak provádět tuto kontrolu.
Končetinu s fistulí/graftem udrţujte v čistotě. Denně si ji umývejte mýdlem, je vhodné ji také promazávat neparfémovaným krémem, abyste neměli pokoţku vysušenou od dezinfekce pouţité při dialyzačním ošetření.
Dávejte pozor na příznaky infekce, kterými mohou být: zarudnutí, otok, bolestivost a horečka.
Pokud si myslíte, ţe spojka přestala fungovat, nebo ţe máte infekci, okamţitě kontaktujte dialyzační středisko.
Na dané končetině nenoste těsné rukávy, náramky a hodinky.
Nedovolte, aby Vám byl na končetině s fistulí měřen krevní tlak, odebírána krev nebo aplikovány injekce a infúze (s výjimkou léčby na dialýze).
Nespěte na ruce, kde máte fistuli a nepodkládejte si ji pod hlavu.
Chraňte končetinu před úderem nebo poraněním. Nenoste v ruce těţká břemena a nákupní tašky.
Vlivem nesprávného zásobení krví se na končetině s vytvořenou spojkou můţe vyskytnout tzv. steal [stýl] syndrom. Někdy se mu také říká zlodějský syndrom. Projevuje se křečemi, chladnutím, blednutím, poruchami hybnosti a citlivosti prstů dané ruky. Ihned informujte lékaře či sestru, pokud se některý z příznaků vyskytne.
Jako prevenci vzniku sráţení krve ve fistuli/graftu dodrţujte následující doporučení: končetinu udrţujte v teple, nekuřte a uţívejte léky přesně podle ordinace lékaře. Jsou mezi nimi i léky podporující správnou funkci cévního přístupu.
Jak se chovat k shuntu (spojce) v den dialýzy?
Před vstupem na dialyzační sál si končetinu s fistulí důkladně umyjte (tzn. umyjte si i část končetiny, kde se nachází spojka a kam Vám sestry napichují jehly).
Po očištění a dezinfekci místa vpichu sestrou se uţ kůţe nedotýkejte.
Během dialýzy nekýchejte a nekašlete na místo vpichu jehel.
Po odstranění jehel je nutné zastavit krvácení „odmačkáním“ vpichů pomocí sterilních tamponů, při kterém je třeba vyvinout takový tlak, aby vpich nekrvácel. Po „odmačkání“ Vám sestra vpichy zalepí ochrannou náplastí.
Náplast můţete druhý den po dialýze jemně odstranit, abyste nestrhl/a strup a nevyvolal/a opět krvácení z vpichů. Doma si na tato místa nesahejte a neodstraňujte stroupky.
Pokud Vám vpichy začnou opět krvácet, nebojte se je znovu „odmačkat“ sterilními tampony. Není-li to moţné, volejte Vaše dialyzační středisko.
Co mám dělat, pokud mi fistule/štěp přestane fungovat? Pokud při kontrole fistule/graftu zjistíte, ţe neslyšíte šelest a nepociťujete vír, pulz a tok krve fistulí, znamená to, ţe je tam přítomná sraţenina a spojka přestala fungovat. Kontaktujte ihned dialyzační středisko nebo pohotovost, protoţe je moţné fistuli/graft ještě zachránit. Nečekejte na den dialýzy, aby uţ nebylo pozdě. Jak pracuje centrální žilní katétr? Plastový katétr je dvoucestný. Při dialýze se jednou linkou krevního setu (červenou) krev přivádí do dialyzátoru a druhou linkou (modrou) se vrací do těla. Obě linky jsou připojené na jeho konec. Po kaţdé dialýze je nutné cesty katétru propláchnout roztokem, který zabraňuje sráţení krve a jejich neprůchodnosti. Katétr je na konci uzavřený malými zátkami aţ do následující dialýzy.
Jak mám pečovat o můj katétr doma?
Místo vyústění katétru udrţujte v suchu a čistotě.
Při mytí pouţívejte pouze sprchu, vyhněte se koupání a namočení obvazu, který ho překrývá.
Sprchu pouţívejte tak, aby voda nesměřovala přímo na oblast jeho zavedení, krytí se nesmí namočit. Je také moţné obvaz překrýt igelitovou folií, aby voda nezatekla do obvazu. Sprchování se doporučuje v době bezprostředně před odjezdem na dialýzu.
Při mytí vlasů je vhodné poţádat blízkou osobu, která Vám pomůţe.
Bohuţel, není moţné chodit plavat do bazénu a na koupaliště se zavedeným katétrem.
Před kaţdou dialýzou si oblečte takové oblečení, aby byl katétr lehko přístupný. Vhodná je košile s knoflíky nebo halenka s větším výstřihem.
Jednou z komplikací můţe být infekce katétru. Projeví se začervenáním, prosakováním krytí a bolestí v okolí jeho vstupu po podkoţí, nebo zvyšující se teplotou
Vašeho
těla.
Pokud
zjistíte
tyto
změny,
ihned
kontaktujte
Vaše dialyzační středisko.
Nikdy nepouţívejte ostré předměty (např. nůţky) v jeho blízkosti, porušením celistvosti byste se vystavil/a riziku velkého krvácení a vzniku infekce.
Vyžaduje můj katétr zvláštní péči v den dialýzy? Pro sníţení rizika vzniku infekce a jiných komplikací během napojování a odpojování:
natáčejte hlavu na opačnou stranu, neţ máte katétr zavedený,
nemluvte s ošetřujícím personálem, aţ po ukončení procesu napojení a odpojení,
nekýchejte a nekašlete, pouţívejte ochrannou ústenku,
mějte ruce poloţené podél těla, nezvedejte je a nesahejte do okolí zavedení katétru, abyste neporušil/a sterilitu roušky, kterou sestra chrání otevřený katétr před okolím.
Jaké komplikace mohou mít cévní přístupy? Mezi významné komplikace cévních přístupů patří:
zúţení cévy nebo cévní protézy (stenóza),
uzávěr cévy, cévní protézy nebo katétru krevní sraţeninou (trombóza),
infekce v místě fistule/graftu, vniknutí bakterií do krevního oběhu z katétru (sepse),
vakovité rozšíření části spojky (aneurysma),
porucha prokrvení prstů ruky v důsledku skutečnosti, ţe fistule/graft odvádí velké mnoţství krve zpět do ţilního řečiště a do oblasti ruky se jí dostává méně (tzv. steal syndrom),
zatíţení srdce – vyskytuje se zřídka, hlavně v případě spojky s velkým krevním průtokem umístěné na paţi.
Dodrţováním výše uvedených zásad se významně podílíte na prevenci vzniku těchto komplikací.
6 Léky užívané při dialýze Budu při dialýze užívat nějaké léky? Dialýza můţe nahradit některé funkce, které vykonávaly Vaše ledviny, ale zároveň je nutné uţívat léky, které Vám lékař předepsal. U některých léků, které jste uţíval/a před zahájením dialýzy, se mohou dávky sníţit, nebo se mohou úplně vysadit. Avšak jiné Vám mohou naopak přibýt. Tato broţura Vás seznámí s některými běţnými léky, které uţívá mnoho dialyzovaných pacientů, není ale samozřejmě moţné Vás seznámit úplně se všemi. Je důleţité, abyste se zeptali lékaře nebo sestry, kdy a jakým způsobem máte předepsané léky uţívat. Nezapomeňte všechny Vaše negativní reakce na léky vţdy oznamovat lékaři nebo sestře.
Léky na krevní tlak Krevní tlak je tlak, pod kterým srdce pumpuje krev do celého těla. Příliš vysoký (hypertenze) zvyšuje riziko vzniku infarktu a mozkové mrtvice. Léčba hypertenze spočívá v uţívání léků na sníţení tlaku. Ideální hodnota v klidu by neměla překročit hranici 140/85. Vysoký krevní tlak je u dialyzovaných pacientů běţný, proto léků na jeho sníţení můţete uţívat více. Je velice důleţité, abyste dodrţoval/a předepsané mnoţství léků přesně podle ordinace
lékaře.
I
přesto
mohou
pokud jste vypil/a velké mnoţství tekutin.
být
hodnoty
Vašeho
tlaku
zvýšené,
EPO (erytropoetin) Téměř
všichni
dialyzovaní
pacienti
trpí
anémií
(chudokrevností).
Příčinou
je to, ţe nemocné ledviny nejsou schopné produkovat hormon erytropoetin. Tento hormon působí na kostní dřeň, aby vyráběla červené krvinky, a udrţuje jejich počet, respektive hladinu hemoglobinu (červené krevní barvivo), v normální hodnotě. U dialyzovaných se podávají injekce erytropoetinu (EPO), které nahrazují jeho tvorbu v ledvinách. Příznaky anémie mohou být slabost, únava, dušnost, otoky, poruchy koncentrace, sníţená schopnost tělesné aktivity. Existuje mnoho výrobků EPO, ale jejich účinek je obdobný. Lék Vám můţe být aplikován injekcí pod kůţi, nebo do ţíly během dialýzy. Dávka se mění podle hladiny hemoglobinu v krvi, který se kontroluje minimálně kaţdý měsíc. Železo Stejně tak, jako je nutný EPO pro tvorbu hemoglobinu, je třeba i dostatečný přísun ţeleza, které je stavebním materiálem pro jeho tvorbu. U zdravých osob se ve stravě nachází dostatečné mnoţství ţeleza. U dialyzovaných je jeho příjem nedostatečný, protoţe i vlivem dialýzy dochází ke ztrátám krvinek. Jako náhrada se mohou uţívat tablety, které obsahují ţelezo, ale lidé při jejich uţívání často uvádí zaţívací potíţe. Vzhledem k těmto neţádoucím účinkům se ţelezo podává během dialýzy do ţíly. Nebudeme Vás obtěţovat injekcí, ţelezo je aplikováno během dialýzy pomocí pomalé infúze, nebo injekce do krevních setů na dialyzačním přístroji. Mnoţství ţeleza, které Vám bude podáváno, závisí na hladině hemoglobinu, ale také na hladině ţeleza v krvi, kterou také pravidelně kontrolujeme. Vazače fosfátů Jak uţ bylo řečeno, pokud Vaše ledviny nepracují tak, jak by měly, hledá se cesta, jak udrţet hladinu fosforu v normě. Mimo dodrţování kontrolovaného příjmu potravin s obsahem fosforu se předepisují i léky, které hladinu fosforu sniţují (tzv. vazače fosfátů - Renagel, Fosrenol, Calcium Carbonicum), protoţe dialýza odstraní pouze část fosfátů z Vašeho těla. Příliš vysoká hladina negativně ovlivní kvalitu Vašich cév a kostí. Existují
různé
druhy
vazačů
fosfátů,
ale
kaţdý
se
musí
uţívat
protoţe jen tak se nadbytečný fosfor z těla vyloučí stolicí a nevstřebá se do krve.
s
jídlem,
Vitaminy a další doplňky Zařazením do dialyzačního programu musíte změnit způsob Vašeho stravování. Někdy můţete trpět nechutenstvím, a bohuţel i samotný proces dialýzy způsobuje ztrátu vitaminů, proto se musí nahrazovat. Mnoho lékařů předepisuje pacientům vitaminy skupiny B, vitamin C a kyselinu listovou. Avšak vitaminové, ani minerálové doplňky nikdy neuţívejte sami, vţdy pouze dle ordinace lékaře. Pokud trpíte nechutenstvím a podvýţivou, v nutriční poradně Vám lékař můţe předepsat speciální energetické nápoje nebo jiné doplňky na zvýšení chuti k jídlu. Léky prodejné bez receptu Existuje velké mnoţství léků, které můţete koupit v lékárně bez lékařského předpisu. Musíte být opatrní, pokud chcete uţít lék, který Vám lékař nepředepsal. Vţdy je vhodné uţívání volně prodejného léku s lékařem prodiskutovat. Některé z těchto léků nejsou vhodné pro lidi s onemocněním ledvin, protoţe:
mohou reagovat s jinými léky, které běţně uţíváte,
mohou ovlivnit vstřebávání jiných léků, které Vám byly předepsané,
mohou se v organismu hromadit a poškodit i jiné orgány,
mohou vyvolat alergickou reakci.
Proto je velmi důleţité poradit se s Vaším lékařem dřív, neţ začnete takové léky uţívat. Heparin Během dialýzy se obvykle podává lék s názvem heparin. Je aplikován injekčně přímo do dialyzačních setů, aby se zabránilo sráţení krve v setech a dialyzátoru (filtru). Existují dva typy léku: nefrakcionovaný (přirozený) heparin (Heparin) nebo nízkomolekulární heparin (Clexane, Fragmin, Fraxiparin). Heparin se většinou podává po celou dobu dialýzy pomalou infúzí přes dávkovač na dialyzačním přístroji. Úvodní dávka se aplikuje na začátku dialýzy. Nízkomolekulární heparin je zpravidla podáván pouze jednorázově na počátku. Dávka léku je pro kaţdého pacienta individuální. Mění se podle toho, jak dlouho pacient „odmačkává“ vpichy, zda nemá po dialýze sraţeniny v dialyzátoru a v setech, nebo zda se u něj nevyskytují krvácivé projevy (modřiny, krvácení z nosu a dásní, krev v moči a ve stolici).
Občas je nutné nepodávat při dialýze ţádný heparin, aby se předešlo krvácení (např.stavy po operacích a úrazech). Pokud trpíte některým z krvácivých projevů nebo se Vám stal nějaký úraz (např. pád), ihned to hlaste ještě před dialýzou sestře a lékaři. O očkování proti hepatitidě B Dříve se hepatitida B (virový zánět jater) mezi dialyzovanými pacienty vyskytovala poměrně často. Její výskyt významně sníţilo zlepšení technologií v hemodialýze a hygieny na dialyzačních střediscích, ale i očkování všech pacientů, kterým selhaly ledviny. Očkování se provádí jiţ před zahájením dialyzační léčby v rámci návštěv nefrologické poradny. Pokud jste nenavštěvoval/a nefrologickou poradnu, bude zahájeno na dialýze. Zpravidla probíhá ve třech aţ čtyřech dávkách v určitých časových odstupech. V rámci jedné dávky se většinou aplikují dvě injekce vakcíny, do kaţdého ramene jedna. Pravidelně u Vás budeme sledovat přítomnost protilátek proti hepatitidě B v krvi, a pokud bude nízká, budete přeočkován/a.
7 Kvalita života s dialýzou Úvod V předchozích kapitolách jste nahlédl/a do široké škály informací, které by Vám měly pomoci přizpůsobit se ţivotu s dialýzou. Je třeba pravidelně chodit na dialyzační ošetření, změnit své stravování, kontrolovat příjem tekutin a uţívat potřebné léky. Vyţaduje to velké změny ve Vašem ţivotním stylu, ale pomohou Vám zůstat co nejdéle v dobré kondici. Je velmi důleţité, aby Vás dialýza a další aspekty léčby příliš neomezovaly v běţném ţivotě. Pokud to zdravotní stav umoţňuje, můţete stále vykonávat mnoho činností, na které jste byl/a zvyklý/á před zahájením dialýzy. Pamatujte, ţe dlouhodobě jsou na tom lépe ti, kteří se snaţí vést aktivní způsob ţivota. Existuje sociální pomoc pro dialyzované? Pokud jste pravidelně dialyzovaný/á, máte právo získat průkaz ZTP (tzn. zvlášť těţce postiţený), který Vás opravňuje vyuţívat jisté výhody. Patří mezi ně např. parkování zdarma na vyhrazených místech, slevy na veřejnou dopravu, slevy na různé kulturní akce, příspěvek na benzín do motorového vozidla a další. Při splnění určitých podmínek mají dialyzovaní nárok na přiznání invalidního důchodu, příspěvku na úpravu bytu či auta a příspěvku pro osobu blízkou, která se o Vás doma stará. S touto problematikou Vám ráda pomůţe sestra koordinátorka sociální péče na Vašem dialyzačním středisku. Sociální poradenství poskytuje také Společnost dialyzovaných a transplantovaných. Před zahájením dialýzy jsem chodil/a do práce. Můžu se tam vrátit? Před tím, neţ se rozhodnete vrátit do práce, prodiskutujte své rozhodnutí s ošetřujícím lékařem. Záleţí na Vašem zdravotním stavu, ale většinou je moţné začít opět pracovat. Mnoho lidí se chce vrátit co nejdříve, aby měli pocit, ţe je jejich ţivot opět normální. Jiní si raději nechají delší čas na rozmyšlení. Toto rozhodnutí je jen na Vás, ale i tak ho musíte prodiskutovat se svou rodinou, lékařem a zaměstnavatelem. Pokud jste před dialýzou vykonával/a fyzicky náročnou práci, budete se muset zamyslet, zda v ní můţete pokračovat a zda se dokáţete vyrovnat s nároky, které jsou na Vás v práci kladené. Aby se dala sladit pracovní doba s harmonogramem dialyzačních ošetření, je nutné o Vašem onemocnění informovat zaměstnavatele a seznámit ho s Vaším léčebným reţimem. Personál střediska se bude snaţit vyjít Vám vstříc ve Vašich poţadavcích ohledně dialyzačních směn.
Mohu se věnovat nějakému sportu? Samozřejmě, ţe můţete. Vše závisí na tom, jaký je Váš momentální zdravotní stav a který sport jste byl/a zvyklý/á vykonávat před zahájením dialyzační léčby. Pravidelné cvičení a sportovní aktivity pomáhají v prevenci zdravotních komplikací a u starších osob vedou k zachování soběstačnosti. Jakákoliv přiměřená forma cvičení Vám pomůţe cítit se lépe a zlepšit kvalitu Vašeho ţivota. Který druh pohybové aktivity je vhodný? Záleţí na tom, který druh cvičení jste dokázal/a vykonávat před dialýzou. Neţ s cvičením začnete, je nutné to prodiskutovat s ošetřujícím lékařem. Kaţdou aktivitu musíte začít opatrně a postupně. Vhodné jsou například: plavání, chůze, jízda na kole, kurzy jógy. Vybírat můţete z více moţností, hlavně se při kaţdé musíte cítit dobře. Informace můţete také získat od Společnosti dialyzovaných a transplantovaných, která pořádá pravidelné rekondiční pobyty spojené s pohybovou aktivitou. Pro příklad uvádíme, jaké účinky má pravidelná chůze:
pozitivně ovlivňuje trávení,
dodává energii,
sniţuje hladinu cholesterolu,
příznivě ovlivňuje krevní tlak a hladinu cukru v krvi,
sniţuje riziko srdečních onemocnění,
zkvalitňuje spánek,
zlepšuje náladu a sniţuje stres.
Mohu jet na dovolenou? Ano, můţete. Mnoho dialyzovaných pacientů si uţívá dovolenou v České republice nebo v zahraničí. Po celém světě existují dialyzační centra, která jsou schopná přijmout pacienty na tzv. prázdninové dialýzy. Neţ se rozhodnete pro prázdninovou dialýzu, oznamte to svému ošetřujícímu lékaři, který zhodnotí Váš zdravotní stav. Poté si vyberte místo pobytu dle Vašeho přání. Se zajištěním dialyzační léčby v místě Vaší dovolené Vám rádi pomůţeme. Dovolenou si plánujte s dostatečným časovým předstihem, aby měl personál dostatek času rezervovat Vám dialýzu v blízkosti místa dovolené. Teprve pak sepište smlouvu s cestovní kanceláří.
Jsem teď více náladový/á. Je to normální? Vlivem vysoké míry stresu se, bohuţel, pocity úzkosti a deprese u dialyzovaných pacientů vyskytují. Mnoho lidí udává změny nálad při zahájení dialyzační léčby, které mohou být nepříjemné nejen pro Vás. Je velice důleţité sdělit pocity i své rodině. Pamatujte, ţe chronické onemocnění, jako je selhání ledvin, ovlivní Vás, ale i Vaše blízké. Neobviňujte je ze svého stavu. Nebojte se hovořit o svých problémech s ostatními pacienty či s personálem dialyzačního střediska, kteří Vám mohou poradit a pomoci ulehčit ţivot s dialýzou.
Sexuální život při dialýze Sexuální ţivot dialyzovaných nemusí být nijak narušen, avšak vlivem uţívaných léků a hormonálních odchylek se mohou některé potíţe vyskytnout. U muţů se nejčastěji objevují poruchy erekce, sníţené libido (sexuální touha) a obtíţné dosaţení orgasmu. U ţen bývá rovněţ sníţené libido a problém s dosaţením orgasmu. Většina dialyzovaných ţen nemá menstruaci a jsou neplodné. Pokud však menstruaci máte, upozorněte v jejím průběhu na tuto skutečnost sestru nebo lékaře, pravděpodobně Vám sníţí dávku heparinu. Otěhotnění je během dialyzační léčby vzácné a rizikové pro matku i plod. Po úspěšné transplantaci většinou dochází k úpravě menstruačního cyklu, a je tedy moţné otěhotnět snáze. Nebojte se s lékařem či sestrou mluvit o této problematice. Vhodný léčebný zásah Vám můţe pomoci zkvalitnit Váš sexuální ţivot. Některé užitečné kontakty, kde získáte další informace pro dialyzované
www.ledviny.cz - komunitní web pro dialyzované a transplantované,
www.znovu.cz/sdat - webové stránky Společnosti dialyzovaných a transplantovaných,
www.stezen.cz - webové stránky časopisu dialyzovaných a transplantovaných,
www.skdat.cz - stránky Sportovního klubu dialyzovaných a transplantovaných, který se soustředí na tvorbu a propagaci rehabilitačních programů pro osoby léčené dialýzou či po transplantaci,
www.transplantace.eu - stránky České transplantační společnosti pacientům,
www.prazdninove-dialyzy.cz - stránky prázdninových dialýz společnosti B. Braun Avitum,
www.poradnaprouzivatele.cz - stránky poradenství uţivatelům sociálních sluţeb.
8 Transplantace ledvin Proč se provádí transplantace ledvin? Úspěšná transplantace je jediným řešením, jak se po selhání ledvin zbavit potřeby dialýzy. Po transplantaci většina pacientů udává, ţe se kvalita jejich ţivota zlepšila oproti době, kdy byli dialyzováni. Poskytuje jim více svobody, nemusí chodit na dialýzu a omezovat se dietou a dodrţováním pitného reţimu. S transplantací ledviny však souvisí i určitá rizika. I kdyţ s transplantovanou ledvinou můţete ţít i mnoho let, pravděpodobně nastane čas, kdy budete opět dialýzu potřebovat. Tato kapitola je jen stručným úvodem do problematiky. Vaše moţnosti podstoupit transplantaci musíte podrobně prodiskutovat s ošetřujícím lékařem na dialyzačním středisku. Jaký je princip transplantace? Transplantace ledviny vyţaduje operační zákrok, při kterém je zdravá ledvina od jiné osoby umístěná do Vašeho těla. Umístí se nad lopatu kosti kyčelní a napojí se na tepny, ţíly a močový měchýř. Jakmile přes ni začne protékat krev, začne se tvořit moč. Transplantovaná
ledvina
potom
vykonává
práci
za
Vaše
selhané
ledviny.
Ano, transplantuje se jen jedna ledvina, pro pokrytí potřeb organismu to stačí. Vaše vlastní nefunkční ledviny se ponechají, pokud nezpůsobují závaţné infekce nebo jiné problémy.
Jak se dostanu na transplantační seznam? Pokud chcete být zařazený do transplantačního programu, musíte dát souhlas se zařazením svému ošetřujícímu lékaři. Lékař posoudí, zda jste pro to vhodný/á. Předchází tomu však různé testy a vyšetření, aby se zjistilo, zda jste způsobilý/á. Absolvováním testů se zjistí, zda Vás operací nevystavíme velkému riziku. Aţ bude moţné Vás zařadit do transplantačního programu, stanete se čekatelem na čekací listině (waiting [weitin] listu). Zařazený/á můţete být i těsně před tím, neţ začnete chodit na dialýzu. Co se bude dít, než podstoupím transplantaci? Pokud po potřebných vyšetřeních Váš lékař dopěl k názoru, ţe jste vhodný/á pro transplantaci, bude nutné:
Vyšetřit Vaši krevní skupinu a provést tzv. HLA typizaci z odběru krve. Na základě tohoto vyšetření se pak zjišťuje shoda s eventuelním dárcem.
Průběţně kontrolovat Váš zdravotní stav.
Ujistit se, ţe Vy i Vaše rodina rozumí všem informacím ohledně transplantace a jejích moţných komplikací.
Jak dlouho se čeká na transplantaci ledviny? Po Vašem zařazení na čekací listinu můţe transplantace přijít kdykoliv. Výzva k transplantaci můţe přijít třeba i v noci. Měli byste se tedy s dialyzačním střediskem domluvit, jak Vás bude kontaktovat, a dohodnutý způsob respektovat (tzn. nevypínat si například na noc mobilní telefon). Délka čekání na transplantaci se nedá předem určit. Ledvina od dárce musí být vhodná pro Vaše tělo. Někteří lidé mají štěstí, protoţe vhodnou ledvinu dostanou rychle, jiní čekají delší dobu.
Jak dlouho vydrží transplantovaná ledvina? Vţdy doufáme, ţe transplantovaná ledvina vydrţí co nejdéle, ale zaručit to nemůţeme. Je velmi vzácné, kdyţ ledvina nezačne pracovat vůbec, nebo pracuje jen krátkou dobu po transplantaci. Je to samozřejmě velkým zklamáním, ale tuto těţkou situaci pomáhá překonat transplantační tým. Pokud člověk dostane ledvinu, která nakonec selţe, musí se znovu vrátit na dialýzu, ale za určitých podmínek se opět můţe zařadit na čekací listinu. Pokud se však nevyskytnou ţádné komplikace, transplantovaná ledvina můţe fungovat i mnoho let. Existují nějaké komplikace? Jako kaţdá operace je i transplantace spojena s určitými riziky. K samotné transplantaci dochází
aţ
po
důkladném
vyšetření
nemocného
a
přípravě
na
operaci,
ale i přesto je vyloučit nelze. Riziko, které existuje vţdy, je to, ţe tělo ledvinu odmítne (ledvina je pro tělo „cizí“, a proto se ji snaţí zničit). Pacient můţe přispět k jeho sníţení tím, ţe bude důsledně uţívat naordinované léky (imunosupresiva), které chrání darovanou ledvinu před odmítnutím. Bohuţel, tyto léky potlačují i obranyschopnost organismu proti infekcím a vzniku nádorů. Mohou zvýšit riziko nachlazení a infekčních onemocnění, ale mohou být i příčinou vzniku nádorů. Je možný přenos nějakého onemocnění z transplantované ledviny? Není moţné zaručit, ţe se neobjeví nějaké onemocnění přenesené transplantovaným orgánem. Stejně jako darovaná krev i darované orgány prochází přísnými vyšetřeními na zjištění přítomnosti různých chorob. Všichni dárci jsou testováni, zda nemají nádorové onemocnění, testují se na virový zánět jater (ţloutenku), HIV (onemocnění AIDS), syfilis a jiné. Stejným způsobem se vyšetřují orgány před samotnou transplantací.
Použité zdroje
Adapting to dialysis and increasing your independence. Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 10 s.
Cooping with a fluid restriction. Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 9 s.
DUŠEK, M. Cévní přístupy pro hemodialýzu. Dialog – Časopis nejen pro dialyzované pacienty, 2009. č. 5, s. 8-9. ISSN 1803-7267.
Haemodialysis – a brief introduction. Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 16 s.
Haemodialysis diet. Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 11 s.
HAJSKÝ, L. Dialyzátor. Dialog – Časopis nejen pro dialyzované pacienty, 2009. č. 2, s. 10. ISSN 1803-7267.
How does haemodialysis work? Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 19 s.
HRUBÝ, M., MENGEROVÁ, O. Výživa při pravidelném dialyzačním léčení. 1. vyd. Praha: Forsapi, 2009. 119 s. ISBN 978-80-87250-06-8.
JENKINS, K., MAHON, A. Chronic Kidney Disease – A Guide to Clinical Practice. 1. vyd. Madrid: Imprenta Tomás Hermanos, 2008. 273 s. ISBN 978-84-612-5925-0.
Kidney transplantation – common questions. Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 11 s.
KOPECKÝ, M. a kolektiv. Somatologie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2010. 313 s. ISBN 978-80-244-2771-8.
LACHMANOVÁ, J. Vše o hemodialýze pro sestry. 1. vyd. Praha: Galén, 2008. 130 s. ISBN 978-80-7262-552-9.
MAJOR, M., SVOBODA, L. Náhrada funkce ledvin – hemodialýza, peritoneální dialýza, transplantace. 1. vyd. Praha: Triton, 2000. 38 s. ISBN 80-7254-127-7.
SCHLACHTOVÁ, E. Sociální výhody a finanční příspěvky. Dialog – Časopis nejen pro dialyzované pacienty, 2009. č. 2, s. 8. ISSN 1803-7267.
SPOLEČNOST DIALYZOVANÝCH A TRANSPLANTOVANÝCH. Společnost DaT se představuje [online]. [cit. 2011-02-08]. Dostupné z: .
SPORTOVNÍ O nás - kontakty
KLUB
DIALYZOVANÝCH
[online].
17. 9. 2007,
A
TRANSPLANTOVANÝCH.
[cit.
2011-02-07].
Dostupné
z: .
SULKOVÁ, S. a kolektiv. Hemodialýza. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2000. 693 s. ISBN 80-85912-22-8.
SULKOVÁ, S., NERMUTOVÁ, L. Peritoneální dialýza pro sestry. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1998. 131 s. ISBN 80-7013-261-2.
SVOBODA, L. Cvičební soubor pro dialyzované a transplantované pacienty. 1. vyd. Praha: Triton, 2000. 39 s. ISBN 80-7254-126-9.
TEPLAN, V. Praktická nefrologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1998. 274 s. ISBN 80-7169-474-6.
TEPLAN, V. a kolektiv. Praktická nefrologie. 2. zcela přepracované a doplněné vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 524 s. ISBN 80-247-1122-2.
UPTODATE,
Inc.
Patient
last revision 4th of May 2009,
information: [cit.
Hemodialysis 2011-03-01].
[online]. Dostupné
z: .
Understanding your blood results. Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 9 s.
VIKLICKÝ, O., TESAŘ, V., DUSILOVÁ SULKOVÁ, D. a kolektiv. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010. 192 s. ISBN 978-80-247-3227-5.
What do I need to know about my vascular access? Cathether. Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 11 s.
What do I need to know about my vascular access? Fistula/graft. Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 13 s.
What drugs will I be taking on dialysis? Information booklet. B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany. 12 s.
Informační materiál vznikl jako součást diplomové práce na téma „Edukace hemodialyzovaných pacientů“, PdF Univerzity Palackého v Olomouci, 2011. Autor: Bc. Eva Pecháčková, kontakt: [email protected] Odborný konzultant: MUDr. Petr Gorun, Luděk Hajský, Petra Pokorová, DiS. Ilustrace: převzaty a upraveny z informačních broţur firmy B. Braun Avitum AG, Melsungen, Germany a z webových stránek společnosti UpToDate, Inc. dostupných na: .
Příloha č. 6 Ošetřovatelský standard Název: Edukační standard pro pacienty léčené hemodialýzou Charakteristika standardu: procesuální standard Cíl: pacient získá vědomosti o reţimu hemodialyzovaného pacienta a předcházení vzniku neţádoucích komplikací pacient se aktivně podílí na spolupráci při léčbě zlepšit kvalitu ţivota chronicky nemocného Skupina ošetřovatelské péče: pacienti léčení hemodialýzou Datum použití: od 2. 5. 2011 Kontrola: průběţně, nepravidelně, nejméně jedenkrát ročně Kontrolu vykonává: manaţer ošetřovatelské péče, vrchní sestra Kritéria struktury S1 Pracovníci: Edukační sestra (registrovaná všeobecná sestra, sestra se specializací). S2 Prostředí: Dialyzační středisko (edukace probíhá mimo dialyzační ošetření, sestra zajistí vytvoření optimálních prostorových podmínek a komfortu v místnosti a odstranění rušivých vlivů). S3 Pomůcky: Domácí řád dialyzačního střediska, ucelený informační materiál pro pacienta, obrázky, anatomické modely, psací potřeby, výţivové tabulky, dialyzační jehly, dialyzační katétr, dialyzátor, dialyzační sety, pomůcky k posilování ruky a zápěstí. Sestra volí další pomůcky dle edukačního plánu. S4 Dokumentace: Zdravotní a ošetřovatelská dokumentace, návrh edukačního plánu, formulář pro záznam o edukaci. Kritéria procesu P1 Sestra se pacientovi představí, ověří si jeho totoţnost a vyţádá si jeho souhlas s realizací edukace. P2 Sestra posoudí stupeň vědomostí pacienta o probíraném tématu, schopnost učení, psychický stav, úroveň spolupráce a aktuální schopnosti a moţnosti dodrţování léčebného reţimu (pozorováním, rozhovorem, z dokumentace, či pomocí dotazníku).
P3 Sestra diagnostikuje ošetřovatelské diagnózy ve vztahu k případným nedostatečným vědomostem a edukaci dle NANDA taxonomie II. P4 Sestra formuluje společně s pacientem cíle edukace. P5 Sestra určí společně s pacientem obsah a rozsah edukace. P6 Sestra zvolí vhodné metody, formu, pomůcky, časový rámec a způsob hodnocení edukace. Dle potřeb pacienta lze edukaci rozdělit do více výukových sezení. Jejich počet je evidován. Mohou se jich zúčastnit i pacientovi příbuzní či známí, dle jeho rozhodnutí. P7 Setra poučí pacienta dle jeho stupně vědomostí o: domácím řádu dialyzačního střediska; ledvinách a jejich funkcích, příčinách jejich selhání a o metodách náhrady jejich funkce; principu a průběhu hemodialýzy a seznámí ho s tím, co můţe vykonávat během ošetření; komplikacích při hemodialyzačním léčení (akutních, chronických) a jejich prevenci; dietním reţimu dialyzovaných; pitném reţimu a suché (optimální) váze; cévních přístupech (jaké existují typy, jak se sleduje jejich funkčnost, jak o ně pečovat v domácím prostředí a v den dialýzy); očkování proti hepatitidě B; moţnosti výkonu zaměstnání, eventuelně studia při dialyzační léčbě; vhodné pohybové aktivitě pro dialyzované; moţnostech cestování a rekreace; sociální pomoci a výhodách pro hemodialyzované; principu transplantace ledviny a o tom, v čem spočívá zařazení do transplantačního programu. P8 Sestra během edukace podporuje pacienta v aktivitě a poskytne mu prostor na poloţení otázek. P9 Sestra koordinuje edukaci v jednotlivých oblastech zmíněných v bodě P7 s ostatními členy zdravotnického personálu (lékař, koordinátorka cévních přístupů, koordinátorka nutriční péče, koordinátorka sociální péče, ostatní zdravotní sestry). P10 Sestra poskytne pacientovi ucelené informační materiály a doporučí mu další vhodné zdroje informací.
P11 Sestra ověří po realizaci edukace, zda pacient porozuměl, získal poţadované vědomosti a dovednosti, provede s ním vyhodnocení edukace. Pokud některé cíle edukačního procesu nebyly splněny, je nutné ho zopakovat, a tudíţ naplánovat s pacientem další výukové sezení. P12 Sestra přesně zaznamená do edukačního záznamu celý průběh edukace pacienta. V příloze tohoto standardu je uvedeno, co musí záznam obsahovat. Kritéria výsledku V1 Pacient zná jméno setry, která edukaci vykonává. V2 Edukace pacienta probíhá dle edukačního plánu. V3 Pacient je dle jeho stupně vědomostí informován o jednotlivých oblastech uvedených v bodě P7. V4 Pacient ví, kde můţe získat další informace. V5 V pacientově dokumentaci je přesný záznam o celém průběhu edukace.
Ošetřovatelský audit Název: Vyhodnocení splnění edukačního standardu pro pacienty léčené hemodialýzou Dialyzační středisko: Auditor/auditoři: Datum: Metody: otázka pro sestru, otázka pro pacienta, pozorování sestry při výkonu edukace, kontrola pomůcek, kontrola prostředí, kontrola dokumentace Tabulka 16. Kontrolní kritéria a metody hodnocení struktury standardu Kód
Kontrolní kritéria
Metoda hodnocení
Ano
Ne
S1-S3
Byly splněny podmínky v kritériích struktury
kontrola prostředí,
3b.
0b.
S1-S3?
kontrola pomůcek
Měla sestra k dispozici potřebnou dokumentaci?
kontrola dokumentace
1b.
0b.
S4
Tabulka 17. Kontrolní kritéria a metody hodnocení procesu standardu Kód
Kontrolní kritéria
Metoda hodnocení
Ano
Ne
P1
Byly splněny podmínky uvedené v kritériu procesu
pozorování sestry
3b.
0b.
P1?
při výkonu edukace
Posoudila sestra kritéria uvedená v bodě P2?
pozorování sestry
1b.
0b.
kontrola dokumentace
1b.
0b.
kontrola dokumentace
1b.
0b.
otázka pro sestru
1b.
0b.
Zvolila sestra vhodné metody, formu, pomůcky,
kontrola dokumentace,
5b.
0b.
časový rámec a způsob hodnocení edukace?
otázka pro sestru
Realizovala sestra edukační proces ve smyslu kritérií
pozorování sestry
6b.
0b.
uvedených v bodě P7?
při výkonu edukace, 2b.
0b.
otázka pro sestru
1b.
0b.
otázka pro pacienta
2b.
0b.
Ověřila si sestra, zda pacient porozuměl edukaci,
otázka pro pacienta,
2b.
0b.
a provedla s ním vyhodnocení, eventuelně si s ním
kontrola dokumentace 2b.
0b.
P2
při výkonu edukace, kontrola dokumentace P3
Stanovila sestra ošetřovatelské diagnózy dle NANDA taxonomie II?
P4
Formulovala sestra s pacientem cíle edukace správně?
P5
Určila sestra obsah a rozsah edukace společně s pacientem?
P6 P7
kontrola dokumentace P8
Aktivizovala sestra pacienta při edukaci a poskytla
pozorování sestry
mu prostor na poloţení otázek?
při výkonu edukace, otázka pro pacienta
P9
Koordinuje sestra edukaci v jednotlivých oblastech uvedených v bodě P7 s ostatními členy zdravotnického personálu?
P10
Poskytla sestra pacientovi ucelené informační materiály a doporučila mu další vhodné zdroje informací?
P11
naplánovala další výukové sezení? P12
Vede sestra přesný záznam o všech fázích edukačního procesu?
kontrola dokumentace
Tabulka 18. Kontrolní kritéria a metody hodnocení výsledku standardu Kód
Kontrolní kritéria
Metoda hodnocení
Ano
Ne
V1
Zná pacient jméno sestry, která edukaci vykonávala?
otázka pro pacienta
1b.
0b.
V2
Probíhala edukace dle edukačního plánu?
pozorování sestry
2b.
0b.
6b.
0b.
při výkonu edukace V3
Byl pacient edukován dle jeho stupně vědomostí
otázka pro pacienta,
v jednotlivých oblastech zmíněných v bodě P7?
kontrola dokumentace
V4
Ví pacient, kde můţe získat další informace?
otázka pro pacienta
1b.
0b.
V5
Je celý průběh edukace přesně zaznamenán
kontrola dokumentace
2b.
0b.
v pacientově dokumentaci?
Celkový součet bodů (struktura + proces + výsledek): Standard je splněný při dosaţení počtu 34–43 bodů (80–100 %). Standard je nesplněný při dosaţení počtu 33 bodů a méně (méně neţ 80 %).
Příloha ošetřovatelského standardu - edukační záznam Datum: Místo konání edukace: Edukátor: Edukant: Téma edukace: Posouzení edukanta:
Bariéry edukace: Ošetřovatelské diagnózy:
Cíle edukace:
Použité metody edukace:
Použitá forma edukace: Učební pomůcky: Časový plán:
Obsah edukace:
Zhodnocení edukace:
Podpis edukátora: Podpis edukanta:
ANOTACE Jméno a příjmení:
Bc. Eva Pecháčková
Katedra:
Katedra antropologie a zdravovědy
Vedoucí práce:
Mgr. Martina Jedlinská
Rok obhajoby:
2011
Název práce:
Edukace hemodialyzovaných pacientů
Název v angličtině:
Education of hemodialysed patients
Anotace práce:
Diplomová práce se zabývá edukací hemodialyzovaných pacientů. Obsahuje výsledky studie v této oblasti, která byla provedena na základě teoretických poznatků o edukaci v ošetřovatelství a hemodialyzační léčbě. Jako výzkumná metoda byl pouţit dotazník vlastní konstrukce. Výzkum proběhl
na
a zúčastnilo
třech se
ho
vybraných celkem
dialyzačních střediscích 40
zdravotních
sester
a 105 pacientů léčených hemodialýzou. Vyvrcholením práce je vytvořený informační materiál pro klienty a edukační standard pro dialyzační střediska, které vznikly na základě výsledků výzkumu, prostudované literatury a autorčiných zkušeností z praxe. Klíčová slova:
edukace,
ošetřovatelství,
hemodialýza,
hemodialyzační
reţim, ledviny, informační materiál pro pacienty, edukační standard Anotace v angličtině:
This thesis deals with education of hemodialysed patients. It contains results of the study in this field that was performed on the basis of theoretical knowledge of education in nursing and hemodialysis. A questionnaire was used to be the research method. The research was implemented in three
selected
dialysis
centres.
Forty
nurses
and one hundred and five patients treated with hemodialysis participated. As the culmination of the thesis, information
material
for
patients
and
educational
standard
for hemodialysis centres were compiled based on the results of the research, literature review and the author´s practice experience. Klíčová
slova education, nursing, hemodialysis, hemodialysis regimen,
v angličtině:
kidneys, information material for clients, educational standard
Přílohy vázané v práci:
Seznam odborných pojmů Výţivová tabulka Dotazník pro pacienty Dotazník pro sestry Informační materiál pro hemodialyzované pacienty Ošetřovatelský standard
Rozsah práce:
65 stran
Jazyk práce:
Český
