Univerzita Karlova Praha 2. Lékařská fakulta
Bakalářská práce
Téma: Úloha radiologického asistenta při vyšetření štítné žlázy pomocí metod nukleární medicíny
Alena Ujhelyiová vedoucí práce: MUDr. Vlček Petr, CSc. duben 2008
1
Prohlášení
Prohlašuji, že svoji bakalářskou práci jsem vypracovala samostatně pouze s použitím pramenů a literatury uvedených v seznamu citované literatury.
………………………………………… Podpis Autorky
2
Poděkování Děkuji vedoucímu práce MUDr. Petru Vlčkovi, CSc. za vedení práce. Dále děkuji panu Ing. Jaroslavu Zimákovi, CSc. za poskytnutí materiálů k technické části práce. Také děkuji nukleární sestře paní Julii Havelkové za pomoc s praktickou částí a s výzkumem. A v neposlední řadě děkuji panu Janu Tylovi, CA za spolupráci při překladu abstraktu.
3
Abstrakt The topic of this paper is the examination of the thyroid gland by utilizing the methods of nuclear medicine. Its primary focus is on activities of the radiologist assistant in the course of such examination. In the introductory chapter, the paper explains the scope of nuclear medicine. The second chapter addresses the fundamental anatomy of the thyroid gland. Specifically, it describes the common form, placement, size and mass of the thyroid gland, its elemental parts, structure, function and basic physiological processes. The chapter on clinical picture describes the most common diseases linked to the thyroid gland. The frequency, incidence and causes of such diseases are addressed. The fourth chapter addresses the application of nuclear medicine methods in thyroidology. It describes how the application of nuclear medicine has evolved in time and how nuclear medicine and its methods are applied at present. The opening section of the fifth chapter describes the requirements of the basic legislative document governing peaceful applications of the nuclear energy, the socalled Atomic Law. Further, scintillation camera and its parts are described in this chapter as the most common visualization apparatus. The chapter on examination addresses the basic classification of examination procedures. The thyroid gland scintigraphy and the accumulation test, as performed at the Nuclear Medicine and Endocrinology Clinic at the Faculty Hospital in Prague, Motol, are described in detail. The chapter on research explains evaluation of the accumulation test of the thyroid gland. This test measures, in percentage, the ability of the thyroid gland to accumulate a radiopharmaceutical. Data of ten patients was used for the purposes of evaluation. For each patient, two evaluations of the test were performed and the results were plotted in the graph. The concluding chapter explains the importance of accurate measurement by the radiologist assistant when evaluating the accumulation test.
4
Obsah Poděkování........................................................................................................................ 2 Abstrakt............................................................................................................................. 4 1. Úvod.......................................................................................................................... 7 2. Anatomie................................................................................................................... 8 2. 1. Štítná žláza – Glandula thyroidea ..................................................................... 8 2.1.1. Stavba štítné žlázy .................................................................................... 9 2.1.2. Fyziologie ............................................................................................... 10 3. Klinický obraz......................................................................................................... 12 3. 1. Úvod................................................................................................................ 12 3. 2. Prostá struma................................................................................................... 13 3. 3. Tyreotoxikóza ................................................................................................. 13 3. 4. Endokrinní orbitopatie .................................................................................... 14 3. 5. Hypotyreóza.................................................................................................... 14 3. 6. Záněty ............................................................................................................. 15 3.6.1. Akutní zánět štítné žlázy......................................................................... 15 3.6.2. Subakutní tyreoiditis ............................................................................... 16 3.6.3. Chronická tyreoiditis............................................................................... 16 3. 7. Nádory ............................................................................................................ 17 3.7.1. Benigní nádory........................................................................................ 17 3.7.2. Maligní nádory........................................................................................ 17 4. Využití metod nukleární medicíny v tyreoidologii................................................. 21 5. Typy přístrojů ......................................................................................................... 22 5. 1. Úvod................................................................................................................ 22 5.1.1. Přístrojová technika v nukleární medicíně.............................................. 23 5. 2. Typy přístrojů ................................................................................................. 23 6. Vyšetření ................................................................................................................. 26 6.1. Úvod..................................................................................................................... 26 6.2. Funkční vyšetření................................................................................................. 26 6.2.1. Příklady......................................................................................................... 27 6.3. Morfologická vyšetření........................................................................................ 28 6.4. Průběh vyšetření .................................................................................................. 28 6.4.1. Kontraindikace.............................................................................................. 28 6.4.2. Příprava pacienta........................................................................................... 29
5
6.4.3. Radiofarmakum ............................................................................................ 29 6.4.4. Způsob aplikace radiofarmaka...................................................................... 29 6.4.5. Přístrojové a nástrojové vybavení................................................................. 29 6.4.6. Měření předcházející podávání roztoku........................................................ 30 6.4.6.1. Průběh měření ........................................................................................ 31 6.4.6.1.1. Měření pozadí ................................................................................. 31 6.4.6.1.2. Měření standardu ............................................................................ 31 6.4.6.1.3. Měření vzorku................................................................................. 31 6.4.7. Příprava zásobního roztoku .......................................................................... 31 6.4.8. Odebírání vzorku pro stanovení měrné aktivity roztoku .............................. 32 6.4.9. Dávkování roztoku pro diagnostiku a terapii................................................ 33 6.4.10. Další vyšetření ............................................................................................ 34 6.4.10.1. Měření pozadí ...................................................................................... 35 6.4.10.2. Měření standartu .................................................................................. 35 6.4.10.3. Měření pacientů ................................................................................... 35 6.4.11. Akumulační test .......................................................................................... 35 6.4.11.1. Provedení ............................................................................................. 36 6.4.11.2. Vyhodnocení ........................................................................................ 37 6.4.11.2.1. Zadání dat ..................................................................................... 37 7. Výzkum................................................................................................................... 40 7.1. Závěr ............................................................................................................... 42 8. Shrnutí..................................................................................................................... 43 9. Literatura................................................................................................................. 44 10. Klíčová slova ...................................................................................................... 46 11. Přílohy................................................................................................................. 47
6
1.
Úvod Nukleární medicína je oborem, který se zabývá diagnostikou a léčbou pomocí
otevřených radioaktivních zářičů, které se aplikují do vnitřního prostředí organismu. Zobrazovací metodou je scintigrafie či gamagrafie. Před více, než 60 lety byla v endokrinologii poprvé využita diagnostika pomocí radioaktivních izotopů. Na sklonu 50. let 20. století byla vypracována metodika radioimunoanalytického stanovení hormonů v biologických tekutinách, což postavilo endokrinologii na exaktní základnu. Pomocí radioimunologické analýzy se podařilo stanovit prakticky všechny hormony a některé jejich metabolity. V současné době je hlavním předmětem diagnostika, v menší míře pak laboratorní diagnostika a terapie 5). Přestože většina zobrazovacích i analytických metod nukleární medicíny byla nahrazena modernějšími postupy, stále mají metody nukleární medicíny své nezastupitelné místo a to hlavně v posouzení funkce tkáně. Lze konstatovat, že scintigrafie je jediná metoda, která zobrazí pouze živou tkáň 5). Přístrojové vybavení se stále zdokonaluje a umožňuje tak čím dál, tím lepší vyhodnocování dané problematiky.
7
2.
Anatomie
2. 1.
Štítná žláza – Glandula thyroidea Štítná žláza má většinou tvar písmene H, protože její hlavní části tvoří dva
laloky ( lobus dexter a lobus sinister ). Jsou uložené při bocích hrtanu a horní části průdušnice a napříč probíhajícím isthmus glandulae thyroideae. Isthmus štítné žlázy je přiložen na 2. – 4. prstenec průdušnice, může ale chybět. Laloky štítné žlázy mají obvykle tvar trojboké pyramidy. Vnitřní plocha laloku je přiložena k boku hrtanu a trachey, dozadu dosahuje až k boku jícnu. Zevní plochy laloků jsou kryty kaudálními svaly jazylky. Oblé zadní strany laloků dosahují k nervově cévnímu svazku krčnímu. K zadním plochám laloků jsou přiloženy žlázy příštítné (viz kapitola 2. 2.). Dolní konec laloků může zasahovat až za manibrium sterni. V těsném sousedství mediálně za žlázou se táhne vzhůru a. laryngea inferior a n. laryngeus inferior 2).
Obrázek 1
8
2)
Obvyklé rozměry štítné žlázy: •
Délka laloku: 5–8 cm
•
Šířka laloku: 2–4 cm
•
Tloušťka laloku: 1,5-2,5 cm
•
Isthmus je dlouhý kolem 1,5 cm, asi stejně široký a kolem 0,5 cm tlustý
•
Hmotnost štítné žlázy je cca 30g – 40g, může ovšem značně kolísat ( 20g – 60g ) Velikost a hmotnost žlázy jsou rozdílné podle pohlaví a věku. Ve stáří se žláza
zmenšuje. Podle stupně naplnění cév krví má žláza červenohnědou až červenofialovou barvu. Povrch bývá hladký, někdy lehce hrbolatý, s prosvítající kresbou lalůčků. Vazivové pouzdro štítné žlázy, capsula fibrosa, je rozdělené na dva listy. V prostoru mezi oběma listy jsou cévní pleteně štítné žlázy 2).
2.1.1. Stavba štítné žlázy Vazivová septa vytvářejí stroma štítné žlázy – vazivové prostorové rozdělení žlázy na lalůčky (lobuli), které se skládají z váčků (folikulů). Septa přecházejí postupně až v jemné vazivo. Foliculi jsou uzavřené váčky nepravidelně kulovité. Stěnu tvoří jedna vrstva epitelových buněk. Velikost folikulů kolísá (20 – 200µm), výška buněk je proměnlivá podle funkčního stavu. Nízký epitel a větší rozměry folikulů se posuzují jako známky nižší aktivity žlázy. Nitro folikulů vyplňuje koloid secernovaný folikulárními buňkami. Hlavní součásti koloidu žlázy je glykoprotein (thyroglubulin), který obsahuje hlavní hormony štítné žlázy. Vedle folikulárních buněk se ve stěnách folikulů a těsně při nich nacházejí parafolikulární buňky (světlé buňky, C-buňky). Parafolikulární buňky produkují polypeptidový hormon kalcitonin a obsahují značné množství katecholaminů (serotoninu a dopaminu) 2).
9
Obrázek 2
2)
2.1.2. Fyziologie Štítná žláza tvoří ve folikulárních buňkách T hormony – thyroxin (T4) a trijodthyronin (T3). Tyto hormony obsahují atom jodu, a jeho metabolický obrat odráží činnost štítné žlázy. Jod je ze zažívacího traktu vstřebáván do krve a ve štítné žláze je silně koncentrován (= kumulace, vychytávaní). Jod, který není vychytán štítnou žlázou, může být na přechodnou dobu kumulován ve slinných žlázách a žaludeční sliznici, nebo je dále transportován střevem. Jod je z těla vylučován výhradně ledvinami. Činnost štítné žlázy je primárně kontrolována TSH, který je secernován v hypofýze. Řízení je kontrolováno zpětnou vazbou mezi hladinou T hormonů a TSH. Produkce a sekrece TSH je stimulována hypothalamickým hormonem TRH, jehož produkce je také řízena
10
hladinou T hormonů. TSH prostřednictvím receptorů folikulárních buněk štítné žlázy stimuluje jak růst tak funkci štítnice. Štítná žláza má také autoregulační schopnost – vysoká krevní hladina jodu tlumí její činnost 2). Správné hodnoty hormonů ŠŽ 14): T4 – 9 – 25 pmol/l TSH – 0,3 – 5 mIU/l
11
3.
Klinický obraz
3. 1.
Úvod Onemocnění štítné žlázy mají vzrůstající incidenci
12)
. Postihují asi 6 – 7% naší
populace, u žen středního a vyššího věku je to nejméně 15%. Více jsou postiženy ženy než muži a to v poměru 2 – 5:1 vzhledem k mužům 14). Onemocnění štítné žlázy nejsou vzácností u dětí, dospívajících ani u starých nemocných
12)
. Onemocnění mohou
vzniknout kdykoli během života. Důsledkem je nejen změna žlázy, ale často i řada obtíží, které často se štítnou žlázou ani nespojujeme. Počátek onemocnění v mnoha případech probíhá skrytě bez příznaků nebo jen s nepatrnými obtížemi. Choroby jsou různorodé, jsou podmíněny různými vlivy a většinou mají dlouhodobý průběh
14)
. Jako
rizikový faktor vzniku nemocí štítné žlázy je uváděn nedostatečný přívod jódu. U karcinomů štítné žlázy jsou uváděny dva etiopatogenetické faktory – radiační záření a vysoká hladina TSH. K prvním příznakům onemocnění štítné žlázy se řadí nález nádoru (uzlu), zvětšení štítné žlázy, nález zvětšených krčních uzlin a projevy spojené s mechanickým syndromem jako je například stenóza průdušnice, chrapot, polykací obtíže a jiné. Mimo morfologických změn jsou často prvními příznaky změny funkce (snížená či zvýšená). Každé zvětšení štítné žlázy lze považovat za možný zhoubný nádor. Přesto představují karcinomy štítné žlázy jen 1–2 % všech zhoubných nádorů 4). K hlavním onemocněním štítné žlázy řadíme 14): •
Prostou strumu (zvětšení štítné žlázy)
•
Tyreotoxikózu (zvýšená funkce)
•
Endokrinní orbitopatie (onemocnění očnice)
•
Hypotyreózu (snížená funkce)
•
Záněty
•
Nádory
12
3. 2.
Prostá struma Obecným pojmenováním jakéhokoli zvětšení štítné žlázy je struma (vole).
Prostou strumou označujeme takové zvětšení, u kterého není porucha funkce ani jiné onemocnění 14). Je charakterizována častým familiárním výskytem, endemickým výskytem z důvodu nízkého příjmu jódu v potravě, přítomností strumigenů (strumigen – látka působící vznik strumy, popř. snížení funkce štítné žlázy) v potravě a medikamentózními strumigeny 12). Klinické obtíže jsou spojeny hlavně s růstem štítné žlázy 12). Sám nemocný často zprvu nemusí zvětšení štítné žlázy pozorovat. Struma bývá zpočátku zvětšená stejnoměrně (struma difúzní), později se vytváří uzel (nodózní struma) nebo více uzlů (struma polynodózní). Zvětšení může být způsobeno i cystou, pak jde o strumu cystickou. Při velkém zvětšení strumy může docházet k útlaku okolních útvarů (průdušnice, jícen atd.), což nazýváme mechanickým příznakem. Zvětšená štítná žláza se může zanořovat za hrudní kost a mluvíme pak o strumě retrosternální, která může znásobovat útlak na okolí. Neléčená struma může později narušit funkci štítné žlázy nebo se rozvinout ve zhoubný nádor 14).
3. 3.
Tyreotoxikóza Všeobecně jde o stav charakterizovaný zvýšeným vylučováním hormonů štítné
žlázy. Vykytuje se cca u 0,2 – 0,5 % populace
14)
. Tato onemocnění zahrnují celou
skupinu onemocnění. Nejčastěji Graves-Basedowovu chorobu, toxický adenom a mnohočetný toxický adenom. Existuje řada dalších typů zvýšené funkce štítné žlázy, nejsou ale tak časté. Graves-Basedowova choroba je autoimunitní onemocnění a patří k nejčastějším a nejzávažnějším tyreotoxikózám. Dochází k tvorbě protilátek proti TSH receptoru. Většinou je charakter protilátek stimulující, což vede ke zvýšené neregulované funkci žlázy 12). Vzniku Graves-Basedowovy choroby často předchází psychický nebo fyzický
13
stres, infekce, úraz, těžší choroba, změna v příjmu jodu (výrazně zvýšený přísun). K hlavním příznakům patří: Hubnutí i přes zvýšený přísun potravy, horkokrevnost a pocení, nervozita, poruchy spánku, palpitace, průjmy, později svalová slabost. U 78% pacientů je i endokrinní orbitopatie 14). Toxické adenomy (i mnohočetné) jsou charakterizovány atypickým TSH receptorem, který je podkladem vzniku independentního adenomu
12)
. Jedná se o uzel,
který se vymkl řízení a vytváří zvýšené množství hormonů 14).
3. 4.
Endokrinní orbitopatie Jde o onemocnění očnice, které vzniká v důsledku poruchy obranyschopnosti.
Ve štítné žláze se vytvářejí protilátky proti tkáním očnice, ale i proti podkožnímu vazivu v bérci (pretibiální myxedém). Dochází tak ke ztlustění a zmnožení vaziva okohybných
svalů.
V 78%
je
endokrinní
orbitopatie
spojena
s imunogenní
tyreotoxikózou. Ve zbylých případech je spojená se zánětem štítné žlázy. Ke klinickým obtížím patří: pálení, tlak, třes a slzení očí. Tyto obtíže mohou být někdy milně zaměněny za chronický zánět spojivek. Dále dochází k protruzi oka a k retrakci očních víček, což může vést k poruše dovírání víček, k vysychání oční rohovky a k jejímu poškození. Rozšířením okohybných svalů dochází k poruchám hybnosti oka někdy až k dvojitému vidění. V důsledku nitrooční hypertenze a ztluštění okohybných svalů může dojít k útlaku zrakového nervu a to může vést až ke slepotě 8).
3. 5.
Hypotyreóza Objevuje se asi u 0,5% populace. U žen středního a vyššího věku až 3 – 5%.
Podle lokalizace poruchy dělíme hypotyreózy na centrální a periferní. Centrální hypotyreóza je vyvolána poruchou řízení štítné žlázy z hypofýzy. Při periferní hypotyreóze jde přímo o poruchu funkce štítné žlázy 7). Hypotyreóza vzniká z různých příčin. Zpravidla je způsobena nedostatečnou tvorbou hormonů štítné žlázy
12)
. Tělo
funguje zpomaleně. Projevuje se únava, pocit chladu, snížená schopnost soustředit se,
14
pacient trpí poruchou paměti a přibývá na váze. Po čase se příznaky zhoršují: suchá kůže, lámavé nehty, zácpa, bolesti a křeče svalů, pomalý srdeční tep a u žen dochází k prodloužení intervalů v menstruačním cyklu a k silnějšímu krvácení. Výsledkem snížené funkce štítné žlázy jsou také asi ve 20 % deprese 8). Dlouhodobá hypotyreóza vede mimo jiné k poruchám metabolismu tuků, které zvyšují riziko arteriosklerózy 14).
3. 6.
Záněty
Záněty jsou skupinou nemocí různého původu, obrazu i průběhu 14).
Průběh
Nejvýznamnější typy tyroiditid
akutní
akutní bakteriální tyreoiditis subakutní
subakutní
tyreoiditis
de
Quervainova
(s
obrovskobuněčným
infiltrátem subakutní lymfocytární tyreoiditis chronická lymfocytární tyreoiditis (Haschimotova)
chronický chronická sklerotizující Riedelova struma (fibrózní změny)
Tabulka 1
6)
3.6.1. Akutní zánět štítné žlázy. Je vzácný a často mu předchází infekce v dutině ústní či krku 8). Postihuje častěji osoby se sníženou imunitou
7)
. K celkovým příznakům zánětu patří zvětšení a
bolestivost štítné žlázy, lokální zarudnutí, celková schvácenost pacienta, horečka, vysoké hodnoty sedimentace a leukocytóza. Hnisavý zánět se může vyvinout v absces štítné žlázy, který je indikací k chirurgické léčbě 12).
15
3.6.2. Subakutní tyreoiditis Jde o zánětlivé postižení štítné žlázy, které trvá několik týdnů. Má sezónní charakter. Nejčastěji navazuje na infekce horních cest dýchacích, černý kašel, spalničky a jiné 8). Zánět propukne většinou za 14 – 21 dní po prodělané infekci či po kontaktu s infekcí 7). Onemocnění dominuje bolestivost, která postihuje celou žlázu nebo jen její část
12)
. Bolestivost přetrvává i v klidu a při doteku se zvyšuje. Dále teploty, poruchy
funkce štítnice (příznaky zvýšené i snížené funkce, které se rychle střídají), zvýšená sedimentace a často zvýšená hladina hormonů štítné žlázy 8).
3.6.3. Chronická tyreoiditis Nejčastější zánětlivé onemocnění štítnice. Postihuje 1 – 3% obyvatel, u žen středního a vyššího věku je to 5 – 15% 8). Jde o orgánové autoimunní onemocnění. Dochází k poruše rozpoznávání vlastních tkání a tvorbě protilátek proti tkáním štítné žlázy. V oblastech s dostatečným přísunem jodu patří k nejčastějším chorobám štítné žlázy 8). Projevuje se často pomalu rostoucí tuhou difúzní strumou s nerovným hladkým povrchem a s mechanickým syndromem, který ale nemusí být vždy přítomen. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit nádor od chronického zánětu štítné žlázy 12). Klasickým představitelem chronické tyreoiditidy je Hashimotova tyreoiditida, která může celý život probíhat bez příznaků nebo jako eufunkční struma. Nejčastěji je diagnostikována v období klimakteria. Incidence je asi 4 – 6% u starší populace, ženy jsou postiženy častěji 7). Dalším významným, i když vzácným, představitelem chronických zánětů je Riedelova struma, kamenná struma 4). Jde o autoimunní proces, kde převažují fibrózní změny, zánik epiteliálních buněk a hypotyreóza 7).
16
3. 7.
Nádory Obecně nádory dělíme na benigní a maligní. K nádorům štítné žlázy patří také
metastázy. Léčba metastáz je prováděna podle typu primární nádorové tkáně. Nejčastěji jsou v literatuře uváděny metastázy Grawitzova nádoru, kde je metodou léčby hemityroidektomie, která může být dostatečně radikální
12)
. Je nutné při indikaci k
odstranění štítné žlázy vždy posílat nemocného na pracoviště která s těmito operacemi mají dostatečné zkušenosti 1).
3.7.1. Benigní nádory Benigní nádory, adenomy, pocházejí v naprosté většině z folikulárního epitelu. Ve většině případů jsou adenomy funkčně neaktivní, jen malá část má zachovanou funkci (např. toxický adenom). Některé mají cytologické abnormity a jde pak o atypické adenomy a jejich biologické chování je nejisté 7).
3.7.2. Maligní nádory Jsou poměrně vzácné. Ze všech zhoubných nádorů člověka představují okolo 1%. U dětí však patří ke čtvrtému nejčastějšímu zhoubnému nádoru. Ročně se v našem státě objeví cca 600 nových případů. Většinou jde do dobře diferencované karcinomy označované jako WDTC. Zřídka se ale vyskytují i vysoce zhoubné tumory.
Dobře diferencované karcinomy (WDTC) Mezi tyto nádory řadíme papilární, folikulární karcinom a karcinom z Hürthleho buněk. Papilární karcinom je nejčastější zhoubný nádor štítné žlázy. Je typicky nacházen i u dětí a mladších osob. Incidence je 60 – 80% malignit štítné žlázy (Mazzaferri a Jhiang, 1994). Vyskytuje se v mnoha histologických variantách. Papilární mikrokarcinom štítné žlázy je vymezen jako nádor nepřesahující 1cm. Mikrokarcinomy jsou většinou bez klinických příznaků a jejich chování je velmi příznivé. Úmrtnost je
17
uváděna pod hranicí 1 %
12)
. Prognóza nemocných s papilárním karcinomem štítné
žlázy je velmi dobrá. Uvádí se, že až 80 % pacientů přežívá 20 let, záleží ovšem na věku v době diagnózy a na tom, zda jsou přítomny vzdálené metastázy
7)
. V době
diagnózy jsou uzlinové metastázy zjištěny u 46 – 50 % pacientů, údaje se ale liší. Pro papilární karcinom je typické šíření lymfogenní cestou a je poměrně časté. Klinicky zatím není popsán jednoznačný průkaz zhoršení prognózy při nálezu uzlinových metastáz z hlediska dlouhodobého přežití 12). Folikulární karcinom je popsán u 10 – 20 % pacientů s rakovinou štítné žlázy. Vyskytuje se v několika variantách. Nejčastěji se vyskytuje jako izolovaný uzel štítné žlázy, méně často pak jako uzel s uzlinovým syndromem a jen někdy je nacházen v polynodózní strumě
7)
. Obdobně jako papilární karcinom je diagnostikován častěji
u žen. Oproti papilárnímu karcinomu vzniká v pozdějším věku. Desetileté přežití je popisováno od 60 % do 70 % v závislosti na histologickém typu
12)
. Folikulární
karcinom se šíří hematogenně. Typicky metastazuje do plic a kostí, ojediněle se objevují metastázy mozkové a do jater 7). Přítomnost uzlinových metastáz je popisován u 13% pacientů a je prognosticky závažný. Folikulární karcinom se vyskytuje jako solitární nádor. V některých případech může být primární ložisko nenápadné a ke správné diagnóze přispěje až vzdálená, nejčastěji, kostní metastáza (axiální skelet, lebka, femury). Jedním z nejvíce sporných nádorů je karcinom z Hürthleho buněk (HCC). Není všemi autory uznáván, jako samostatná forma. Tento karcinom patří mezi dobře diferencované karcinomy. Zahrnuje přibližně 4 – 10 % karcinomů štítné žlázy. HCC karcinom je podle oficiální klasifikace formou folikulárního karcinomu.
Vysoce zhoubné tumory Medulární karcinom (MTC – Medullar Thyroid Carcinoma) je zvláštní typ nádoru štítné žlázy. Vyrůstá z parafolikulárních buněk a produkuje hormon kalcitonin. Často se nachází v kombinaci s nádory jiných endokrinních žláz 8). Medulární karcinom je považován za mnohem agresivnější, než je tomu u diferencovaných karcinomů. Jeho
18
nález je spojen s nálezem pozitivních uzlinových metastáz ve více než 50 %. MTC postihuje nemocné v 50 letech věku a 15 let přežívá až 75 % nemocných. Nachází se ve čtyřech klinických variantách: sporadický MTC, familární MTC, syndrom MEN 2A, syndrom MEN 2B 12). Sporadické formy medulárního karcinomu bývají spíše u osob nad 40 let. Jeho agresivita je vyšší, než u folikulárního karcinomu, ale nižší, než u anaplastického 7). Sporadická forma MTC je agresivnější i oproti ostatním variantám MTC. Incidence sporadické varianty MTC je udávána v 70 – 80 % všech MTC 12). Familiární MTC byl poprvé popsán v roce 1986. Vyznačuje se autozomálně dominantní dědičností a není spojen s jinými endokrinopatiemi. Častěji se tento nádor vyskytuje multifokálně či oboustranně. Je považován za příznivější typ medulárního karcinomu, 15leté přežití popisují někteří autoři dokonce až u 100 % nemocných 12). Medulární karcinom vyskytující se jako součást MEN 2A je charakterizován současnou nebo postupnou manifestací medulárního karcinomu štítné žlázy, adenomu příštítného tělíska a feochromocytomu. Jeho agresivita je obdobná, jako u sporadické varianty. Metastazuje do uzlin a do plic, méně často pak do kostí. Medulární karcinom vyskytující se jako součást MEN 2B se odlišuje chyběním adenomu příštítného tělíska. Navíc mívá mukozální neurinomy, které způsobují hrbolatý vzhled rtů a jazyka. Pacienti mívají marfanoidní stavbu, tzv. marfanoidní habitus. Metastazování je časné a to hlavně do plic 7). Anaplastický karcinom (ATC) štítné žlázy je vzácná, ale vysoce smrtící forma rakoviny s průměrným přežitím ve většině případů méně než 8 měsíců. Incidence tohoto karcinomu je 1 – 10 % všech karcinomů štítné žlázy, ale až 30 % karcinomů štítné žlázy u nemocných starších než 70 let 12). Je tvořen „nezralými“ buňkami 8). Nejčastěji zřejmě vzniká na podkladě nepoznaného diferencovaného karcinomu. V menšině případů vzniká jako primární anaplastický karcinom z folikulárního epitelu. Vyskytuje se dvou morfologických variantách – vřetenobuněčný a obrovskobuněčný
7)
. Nejčastějším
klinickým příznakem je rychle se zvětšující masa na krku se zarudnutím kůže, invaze do okolních orgánů, tuhost, chrapot, poruchy polykání a mechanický syndrom.
19
Anaplastický karcinom se vyznačuje rozsáhlým extratyroidálním šířením. Nález zpravidla vylučuje radikální chirurgický zákrok 12). Spinocelulární (skvamózní) karcinom štítné žlázy je extrémně vzácný nádor štítné žlázy. V diagnostice tohoto onemocnění je vždy nutno vyloučit, že se jedná o metastázu karcinomu nebo eventuální prorůstání karcinomu z okolních struktur. V případě chirurgické léčby je kladen důraz na její radikalitu s následnou aktinoterapií a eventuelní chemoterapií 12). Maligní lymfom štítné žlázy je zpravidla popisován jako non-hodginský B lymfom 12). Obvykle se vyvíjí na podkladě chronického autoimunního zánětu štítnice 8). Manifestuje se rychlým růstem. Častěji se objevuje opět u žen. Jeho agresivita je menší než u anaplastického karcinomu, ale vyšší než u diferencovaných karcinomů 7). Sarkomy štítné žlázy jsou velmi vzácné nádory. Léčba je složitá, protože jejich biologické chování je nepříznivé. Zpravidla ani rozsáhlé výkony neovlivní prognózu nemocných 12).
20
4.
Využití metod nukleární medicíny v tyreoidologii Scintigrafie štítné žlázy byla po dlouhá léta pro tyreoidologii nezbytná. Dříve
byla indikována u každé tyreopatie. Indikací k vyšetření byla velikost žlázy, její lokalizace, vztah k okolním strukturám, funkce jednotlivých částí a útvarů atd. Dnes již většinu těchto otázek dokáže daleko lépe zodpovědět například sonografie. Scintigrafie totiž zobrazí pouze tkáň, která je živá
5)
a tudíž na některé výše uvedené indikace
nemůže, v některých případech, odpovědět správně. Indikace ke scintigrafii štítné žlázy jsou, oproti dřívějšku, zúženy na několik diagnóz, ve kterých je scintigrafie nezastupitelná. Hlavními indikacemi jsou: posouzení funkční aktivity, hyperfunkční uzel štítné žlázy, uložení tyreoidální tkáně na jiném místě (ektopické strumy), rezidua štítné žlázy po operaci, vyloučení metastáz u některých karcinomů štítné žlázy, vyšetření příštítných tělísek při podezření na zvýšenou funkci 8, 6). Další významnou součástí v diagnostice zaujímají imunoanalytické testy, mezi které patří radioimunoanlýza 6). Pomocí radioimunologické analýzy se podařilo stanovit prakticky všechny hormony a některé jejich metabolity. Pomocí radioimunologických metod lze získat komplexní informace pro funkční diagnostiku a informace, které významně přispívají k etiologické diagnostice onemocnění 5). Východiskem k hodnocení funkčního stavu je sice klinický obraz a anamnéza, ale k definitivnímu posouzení slouží imunoanalytické testy 6).
21
5.
Typy přístrojů
5. 1.
Úvod Základním legislativním dokumentem, který stanovuje požadavky na mírové
využívání jaderné energie při provozu jaderných zařízení a pro výkon dozoru nad jadernou bezpečností jaderných zařízení je tzv. Atomový zákon, zákon č. 18/1997 Sb. v platném znění. Do programu zabezpečování jakosti na pracovištích nukleární medicíny vyžadovaného zákonem č. 18/1997 Sb., o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření (Atomový zákon) náleží kromě jiného i pravidelná kontrola přístrojové techniky, pomocí níž je ionizující záření emitované radioaktivními látkami (radiofarmaky) měřeno a využíváno k získávání informací důležitých pro diagnostiku a léčbu. Cílem zabezpečení jakosti přístrojové techniky používané v nukleární medicíně je předpověď nebo odhalení závažných změn technických parametrů, jež by měly za následek nižší, případně nevyhovující kvalitu diagnostických a léčebných výsledků. Pro zajištění optimální funkce přístrojů je nutné splnění následujících podmínek: 1. kontroly v rámci systému zabezpečení jakosti musí být prováděny s vhodnou frekvencí; některé kontroly je nutné provádět denně, jiné v delších časových intervalech 2. kontroly musí být prováděny s dostačující přesností a reprodukovatelností; je třeba postupovat podle jasně formulovaného protokolu 3. výsledky kontrol – včetně podmínek, za kterých byly tyto výsledky změřeny – musí být pečlivě dokumentovány a dále uchovávány 4. součástí kontrol musí být i rozhodování jak postupovat v případě, že výsledky měření nejsou uspokojivé z hlediska stanovených kritérií.
22
5.1.1. Přístrojová technika v nukleární medicíně Do programu zabezpečení jakosti v nukleární medicíně se zahrnují tyto aparatury: 1. měřiče aktivity radiofarmak (kalibrátory) 2. jednodetektorové přístroje pro měření in vitro a in vivo (pro nescintigrafická vyšetření) a vícedetektorové přístroje pro měření in vitro 3. zobrazovací
přístroje
(scintilační
kamery
planární,
scintilační
kamery
pro jednofotonovou emisní tomografii – SPECT) 4. přístroje pro ochrannou dozimetrii (měřiče dávkového příkonu, měřiče povrchové kontaminace, operativní dozimetry)
Součástí programu zajišťování jakosti musí být samozřejmě pečlivě prováděná preventivní údržba přístrojů – prohlídky, čištění a nahrazování opotřebených částí; lze tak často předejít náhlým selháním s následným narušením klinického provozu pracoviště. Výsledky předávacích a provozních zkoušek musejí být pečlivě zaznamenávány, pro každý přístroj musí být pro tento účel vedeny zvláštní záznamy. Je třeba zdůraznit, že držitel povolení musí při zabezpečování jakosti přístrojové techniky dodržovat na prvním místě pokyny dodavatele nebo výrobce uváděné v doprovodném návodu a dokumentaci 9).
5. 2.
Typy přístrojů V nukleární medicíně je nejčastějším zobrazovacím přístrojem scintilační
kamera. Scintilační kamery jsou dosud nejdokonalejšími zařízeními pro scintigrafické zobrazování distribuce radioaktivity. Kamera může být s jedním detektorem nebo s více detektory
(12)
. Detekce je velmi citlivá, a proto máme možnost zaznamenat i rychle se
měnící rozložení aktivity v krátkém čase. Konstrukce stále vychází z návrhu Hal O.
23
Angera, který v roce 1958 sestrojil první scintilační kameru
(10)
, ale je doplněna o řadu
moderních technických prvků. K základním částem scintilační kamery patří: kolimátor, scintilační krystal, světlovod, soustava fotonásobičů a vyhodnocovací aparatura. Kolimátor je olověná clona, která vymezuje směr fotonů dopadajících na scintilační krystal. Vymezuje také velikost zorného pole, ovlivňuje prostorovou rozlišovací schopnost a citlivost kamery. Jde většinou o desku s velkým počtem otvorů, které mají určitou velikost, tvar a směr, záleží ale na typu a použití kolimátoru.
Obrázek 3 10) Scintilační krystal je většinou velkoplošný o průměru až 50cm a tloušťce 6 – 12mm. Krystal je z jodidu sodného aktivovaného thaliem, NaI (Tl). Je silně hygroskopický a musí tedy být hermeticky uzavřen ve speciálním pouzdru. Je použitelný zhruba do energie 500 keV. Nejužitečnější je však pro energie okolo 100 keV. Další součástí scintilační kamery je světlovod. Je z průhledného plastického materiálu a má stejný index lomu jako krystal. Krystal má vysoký index lomu a je proto
24
nutné zajistit dobrý optický kontakt mezi krystalem a fotonásobičem a to zajišťuje světlovod. Soustava fotonásobičů je ke krystalu připojena světlovodem. Fotokatoda každého fotonásobiče je vyrobena ze speciálního materiálu, který je citlivý na vlnovou délku světla ze scintilátoru. Pro zajištění správného chodu kamery je nutné, aby všechny fotonásobiče měly shodné technické charakteristiky. Poslední součástí kamery je vyhodnocovací a zobrazovací aparatura (viz obrázek číslo 12, součásti této aparatury jsou zvýrazněny červeným obdélníkem). První její částí je odporová matice, což je speciální pasivní elektronický obvod, na který jsou napojeny výstupy z fotonásobičů
(5)
. Impulsy z jednotlivých fotonásobičů jsou vedeny
na tento pasivní elektronický obvod a jsou dále zpracovávány ve výsledný obraz.
Obrázek 4 5)
25
6.
Vyšetření
6.1. Úvod V endokrinologii můžeme využít několika metod nukleární medicíny. Hlavním přínosem nukleární medicíny je stanovení hormonálních koncentrací v biologických tekutinách (hlavně v séru) a scintigrafické zobrazení patologických změn (5). Štítnou žlázu můžeme zobrazit metodami, které nemají radiační zátěž a přínos těchto metod ke konečné diagnóze je ve většině případů zcela dostačující, ale je několik indikací, kdy se bez nukleární medicíny neobejdeme. K těmto indikacím patří ověření charakteru sonograficky solidního uzlu, průkaz funkční autonomie ve štítné žláze, průkaz hemiageneze štítné žlázy, diagnostika retrosternální strumy a ektopie ve štítné žláze, průkaz rezidua akumulující tkáně po komplexní léčbě karcinomu štítné žlázy a průkaz uzlinových i vzdálených metastáz některých karcinomů štítné žlázy. Vyšetření štítné žlázy si můžeme rozdělit na funkční a morfologické (5).
6.2. Funkční vyšetření Funkční vyšetření je souhrnem anamnestických údajů, klinického obrazu, vyšetření hormonální koncentrace v séru a vyšetřením periferních ukazatelů štítné žlázy. K vyšetření periferních ukazatelů funkce štítné žlázy patří například vyšetření časového průběhu reflexu Achillovy šlachy nebo systolické intervaly
(5)
. Dříve se k těmto
vyštřením řadil i akumulační test s 131I, ale pro funkční diagnostiku se již nepoužívá. Jeho význam spočívá hlavně při výpočtu terapeutické dávky při léčbě karcinomu štítné žlázy (Bude popsáno dále). Informaci o hormonální koncentraci v séru nám poskytnou laboratorní vyšetření. Ta se provádí pomocí radioimunoanalytických (RIA) metod, které jsou založeny na vzájemné reakci specifické látky a látky, jejíž koncentraci stanovujeme. Tyto metody nám poskytují komplexní informace pro funkční diagnostiku a zároveň přispívají
26
k objasnění etiologie onemocnění
(5)
. Určitý hormon nebo jeho určitá hladina je
příznakem určitého onemocnění.
6.2.1. Příklady Thyreoglobulin je nádorovým markrem karcinomu štítné žlázy. Jeho hladina se stanovuje hlavně u pacientů, kteří jsou po totální ablaci štítné žlázy pro karcinom, jako kontrola, zda jsou přítomny funkční metastázy nebo zda nedochází k lokální recidivě (5). Stanovení tyreotropního hormonu v séru je základním vstupním vyšetřením při podezření na tyreopatii (5). Stanovení hladiny tyreotropního hormonu (TSH) a celkového a volného tyroxinu (T4) pomocí mikrometody z kapilární krve na podkladě RIA je součástí screeningu kongenitální hypotyreózy (5). Trijódtyronin (T3) je u některých nemocných s hypertyreózou zvýšen i při normální hladině tyroxinu. K tomu dochází při T3-toxikóze. Většinou je ale jeho zvýšení paralelní s vzestupem tyroxinu (5). TRH test vyšetřuje rezervu tyreotropního hormonu v hypofýze. U nemocných hypertyreózou nedojde ke zvýšení sérové koncentrace TSH po intra venózním podání TRH ( tyrotropin releasing hormon) (5). Přítomnost imunoreaktivního kalcitoninu v séru je spojena s medulárním karcinomem štítné žlázy. Jeho stanovení je důležité pro včasnou diagnózu a sledování efektu léčby tohoto nádoru (5). Vyšetření protilátek v séru slouží k ověření autoimunitního onemocnění (protilátky proti tyreoglobulinu a thyreoideální peroxidáze) nebo pomáhají odlišit atoimunní hypertyreózu od hypertyreóz jiné etiologie (5).
27
6.3. Morfologická vyšetření K morfologickým vyšetřením štítné žlázy patří palpační vyšetření krku, sonografie, scintigrafie a aspirační biopsie tenkou jehlou (7). Tato práce je zaměřená úlohu radiologického asistenta při vyšetření štítné žlázy v nukleární medicíně, proto se následující kapitoly budou věnovat scintigrafii štítné žlázy a akumulačnímu testu štítné žlázy. Jednotlivé postupy při vyšetření budou popsány tak, jak se provádějí na Klinice nukleární medicíny a endokrinologie ve Fakultní nemocnici v Motole na lůžkovém oddělení, kam jsem docházela. Rutinní scintigrafie štítné žlázy se dnes provádí velmi zřídka. Scintigrafie je hlavně součástí terapie karcinomů štítné žlázy.
6.4. Průběh vyšetření Dříve, než je pacient odeslán k diagnostice a terapii, je provedeno ověření osobních a zdravotních dat při hospitalizaci. Po ověření identity pacienta je pacient poučen o průběhu a významu vyšetření. Po souhlasu pacienta se provádí anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (vyloučení předchozího podání neaktivního jódu, který blokuje vychytávání radiofarmaka ve štítné žláze, medikamenty, které mohou ovlivnit vychytávání, vyšetření s rtg kontrasty, jodové dezinfekční prostředky, atd.). Dále jsou potřebné informace o funkci štítné žlázy, o dosavadní a současné terapii, o operacích a výsledcích komplementárních vyšetření. Před zahájením diagnostického procesu je pacient opakovaně informován o průběhu a významu vyšetření (3).
6.4.1. Kontraindikace Absolutními
kontraindikacemi
jsou
gravidita
a
laktace.
kontraindikacemi je močová inkontinence a nespolupráce pacienta
28
(3)
.
Relativními
6.4.2. Příprava pacienta Před vyšetřením je nutno vysadit veškerou tyroidální medikaci. Tyroxin je nutno vysadit alespoň 4 týdny před vyšetřením, Trijodyronin alespoň 10 dnů před vyšetřením, Propylthiouracil a Methizamol alespoň 3 dny před vyšetřením. Dále je nutné vyloučit podání neaktivního jodu minimálně 4 týdny před vyšetřením. Při vyšším obsahu jodu (terapie amiodaronem, podání RTG kontrastní látky, aplikace jodových dezinfekčních látek na pokožku, atd.) 3 měsíce (3).
6.4.3. Radiofarmakum Podává se 131I ve formě 131INa (natrium jodid) Pro diagnostiku se podává všem pacientům 74MBq per orálně. U dětí se aplikovaná aktivita přepočítává dle doporučení EANM. Pro terapii stanovuje aplikovanou aktivitu odpovědný lékař (3).
6.4.4. Způsob aplikace radiofarmaka Stanovená aktivita se u každého pacienta zapíše do programu Iodine IV, který je součástí chorobopisu pacienta. Program na základě informace o měrné aktivitě zapsané do tohoto programu při přípravě zásobního roztoku radijodu spočítá odpovídající objem roztoku, který bude pacientovi podán. Roztok je pacientovi podán v den aplikace v době od 7 do 8 hodin ráno. Pacient 4 hodiny před podáním lační a je vymočený. Hodinu po aplikaci pacient močit nesmí a dále lační (3).
6.4.5. Přístrojové a nástrojové vybavení Digestoř firmy LACOMED (viz obrázek 5). Na zakázku vyrobená digestoř pro přípravu terapeutického roztoku. Je vybavena olověným stíněním, odtahem přes jodové filtry a odtokem na kapalný odpad napojeným na vymírací jímky, mechanickými manipulátory, počítačem řízeným automatem na sběr a ředění roztoku Na131I a jeho dávkování.
29
Bqmetr 4, měřič aktivity vestavěný přímo pod digestoří K ochranným pomůckám patří 2 zástěry s Pb, 2 nákrčníky s Pb a 1 brýle s Pb skly i proti bočnímu ozáření oka (3).
Obrázek 5 (Digestoř firmy LACOMED)
6.4.6. Měření předcházející podávání roztoku Před zahájením práce je třeba proměřit standard 137Cs a pozadí.
30
6.4.6.1. Průběh měření Na panelu měřiče Bqmetr zkontrolujeme, zda je funkční a zda je předvolen radionuklid
131
I. Počet opakovaných měření má být 3. Před prvním měřením v daném
dni se změří pozadí a standard 137Cs
6.4.6.1.1. Měření pozadí Před každým měřením standardu je nutno změřit na Bqmetru jeho pozadí. Přístroj provede tři měření za sebou a z nich vypočte průměrnou hodnotu.
6.4.6.1.2. Měření standardu Po změření pozadí se do Bqmetru vloží standard
137
Cs a provedou se tři cykly
měření (Bqmetr v jednom cyklu průměruje tři naměřené hodnoty). Naměřené hodnoty se zapíší do tabulky QC-Bqmetr4_data.xls
6.4.6.1.3. Měření vzorku Nádobky s měřenou aktivitou se vkládají pomocí manipulátoru digestoře do měřícího válce, který zasuneme do ionizační komory měřiče umístěného na spodku digestoře. Na ovládacím panelu stiskneme tlačítko označené Měření. Po trojnásobném změření vzorku zapíšeme výslednou průměrnou hodnotu do záznamového sešitu a do programu Iodine IV. Měření vzorku provádíme vždy třikrát. Po vysunutí vzorku a jeho přemístění do kontejneru a odstranění z digestoře změříme opět pozadí a můžeme měřit další vzorek (15)
.
6.4.7. Příprava zásobního roztoku Na panelu digestoře s laminárním prouděním se zapne vypínač Osvětlení a Dávkovač. Na počítači v aktivní laboratoři se spustí program Dávkovač.
31
Do digestoře se vloží plechovka pro likvidaci vyprázdněných penicilinek a pokud tam již není nádoba s ředícím roztokem a připojí se hadičkou k dávkovacímu zařízení řízenému počítačem. V aktivní laboratoři se postupně otevřou přepravky s radiojodem, vyjmou se kontejnery a ty se postupně vkládají do digestoře, kde se sejme víčko. Zavřeme vstupní dvířka a zasuneme jejich stínění. Manipulátorem digestoře se vyjme penicilinka s radiojodem a napíchne se na jehlu vstupního odsávacího bloku dávkovače. V programu Dávkovač zvolíme Čerpání a klikneme na tlačítko Spustit. Dávkovač provede odsátí radiojodu z penicilinky včetně dvou výplachů podle protokolu. Po ukončení cyklu manipulátorem digestoře sejmeme prázdnou lahvičku a napíchneme další. Po přečerpání všech došlých penicilinek klikneme na tlačítko Ukončit Následuje zavzdušnění za účelem promíchání zásobního roztoku v nádobě umístěné v kontejneru v digestoři. To se provede kliknutím na tlačítko Zavzdušnit a následně Spustit. Po dokončení procesu klikneme na tlačítko ukončit, z digestoře vyjmeme plechovku s vyprázdněnými penicilínkami a uložíme ji do olovem stíněného vymíracího boxu pod umyvadlem. Tímto je ukončena příprava zásobního roztoku pro diagnostiku i terapii. Nyní je však zapotřebí odebrat vzorek roztoku pro stanovení měrné aktivity připraveného roztoku (3).
6.4.8. Odebírání vzorku pro stanovení měrné aktivity roztoku Do digestoře vložíme pod výpustní modul Dávkovače pomocí manipulátoru prázdnou nekontaminovanou plastikovou nádobku a uzavřeme vkládací dvířka digestoře. Po té zvolíme funkci Odvzdušnit, cyklus spustíme kliknutím na tlačítko Spustit. Po dosažení řádku Konec programu klikneme na tlačítko Ukončit. Na horní liště hlavní nabídky klikneme na Moduly a následně na položku Dávka.
32
Klikneme do políčka Objem (ml) kurzorem myši a vepíšeme požadovaný objem, standardně volíme 2 (ml) pro stanovení měrné aktivity a spustíme dávkovací cyklus. Po dosažení řádku Čekej na flag pomocí manipulátoru digestoře vytáhneme válec pro vkládání měřených nadávkovaných objemů roztoku, uchopíme naplněnou plastikovou nádobku a vložíme ji do tohoto válce a manipulátorem zasuneme do ionizační komory měřiče aktivity umístěného na spodku digestoře (Bqmetr). Změříme aktivitu (viz kapitola 6.4.6.1.3.). Celkem proměříme tři vzorky připraveného roztoku radiojodu a výsledky zapíšeme do příslušného sešitu a programu Iodine IV. Po změření vzorků klikneme na tlačítko Ukončit, následně vybereme Moduly a pak zvolíme Zavzdušnit a Spustit. Po dosažní řádku Konec programu program ukončíme kliknutím Ukončit. Tímto je dokončena příprava roztoku a v programu Iodine lze nyní stanovit objemy roztoku, které musí být nadávkovány jednotlivým pacientům tak, aby obdrželi lékaři stanovenou aktivitu pro diagnostiku nebo terapii (3).
6.4.9. Dávkování roztoku pro diagnostiku a terapii Postup je shodný pro diagnostiku i terapii. Do digestoře vložíme pod výpustní modul Dávkovače pomocí manipulátoru prázdnou nekontaminovanou plastikovou nádobku a uzavřeme vkládací dvířka digestoře. V hlavní nabídce klikneme na Moduly a následně zvolíme funkci Odvzdušnit a spustíme cyklus. Po dosažní řádku Konec programu klikneme na tlačítko Ukončit. Následně klikneme v hlavní nabídce na Moduly a po té na položku Dávka. Klikneme do políčka Objem (ml) kurzorem myši a vepíšeme požadovaný objem vypočtený programem Iodine IV na základě zadání aktivit lékaři pro konkrétního pacienta a spustíme dávkovací cyklus. Po dosažní řádku Čekej na flag pomocí manipulátoru digestoře vytáhneme válec pro vkládání měřených nadávkovaných objemů roztoku, uchopíme naplněnou plastikovou nádobku a vložíme ji do tohoto válce a manipulátorem zasuneme do ionizační komory měřiče aktivity umístěného na spodní části digestoře (Bqmetr).
33
Změříme aktivitu vzorku (viz kapitola 6.4.6.1.3.). Po změření vyjmeme manipulátorem nádobku s roztokem z měřícího válce, vložíme ji do připraveného kontejneru a s ním přesuneme do tunelu vedoucího k aplikačnímu boxu v sousední místnosti. V této místnosti je vždy příslušný pacient a sestra, která asistuje při per orálním podání radiofarmaka. Plastikové nádobky s radiofarmakem jsou umístěny v olověném kontejneru a pro některé, zvláště pak starší, pacienty je zvednutí této nádobky obtížné. Nukleární sestra, přestože má na sobě ochranné pomůcky, by měla být v co největší možné vzdálenosti od pacienta. Pokud ale zdravotní stav pacienta vyžaduje pomoc při vypití radiofarmaka, musí sestra pacientovi například přidržovat ruku s nádobkou, aby nedošlo k vylití obsahu. Výsledky měření aktivity zapíšeme do příslušného sešitu individuálně u každého pacienta a taktéž i do příslušné tabulky programu Iodine IV. Další dávkovací cyklus pro dalšího pacienta spustíme kliknutím na tlačítko Flag v levé části hlavní nabídky. Po předání dávky roztoku pro posledního pacienta klikneme na tlačítko Ukončit. Opět klikneme na Moduly, zvolíme Zavzdušnit a cyklus spustíme. Po dosažní řádku Konec programu klikneme na tlačítko Ukončit. Program Dávkovač ukončíme kliknutím na tlačítko Program v hlavní liště a následně na Konec. Na ovládacím panelu digestoře vypneme osvětlení a Dávkovač. Použité nádobky po aplikaci roztoku pacientům ukládáme v plastikovém pytli do vymíracího boxu a dále se likvidují podle Plánu likvidace radioaktivního odpadu PZJ (3)
.
6.4.10. Další vyšetření První den po aplikaci radiofarmaka pacient ještě hodinu lační a nemočí. Hodinu po aplikaci se stanovuje retence na gama kameře MB9100. Vlastnímu měření pacientů předchází měření pozadí a standartu.
34
6.4.10.1. Měření pozadí Hlavu kamery MB9100 nastavíme do svislé polohy. Provádíme bez kolimátoru a měříme celkem 3x po 10 sekundách. 6.4.10.2. Měření standartu Standart je penicilinka s roztokem 131I o aktivitě 30-40 MBq. Penicilinku umístíme ve výšce 1,5 m na polystyrénové podložce ve vzdálenosti 2m od čela kamery. Měříme opět 3x po 10 sekundách. 6.4.10.3. Měření pacientů Pacienti stojí ve vzdálenosti 2 m od čela krystalu u zdi na značkách (viz obrázek 6). Měříme 1x po 10 sekundách. Naměřené hodnoty se zapisují do příslušných sešitů a programů.
Obrázek 6
6.4.11. Akumulační test Druhý den se ještě před stanovením akumulace provádí stanovení exkrece (viz měření pacientů kapitola 6.4.10.3.). Pacient se musí před měřením vymočit. Stanovení
35
akumulace se provádí na jednohlavé scintilační kameře Sopha DSXi, která je vybavená jodovým kolimátorem HEAP. Akumulace se po té vyhodnocuje pomocí vyhodnocovací stanice Vision SPX v.č.704344-55298, vision software 6.0.0, program CBTU.
6.4.11.1. Provedení Pacienta uložíme na záda. Hlava musí být symetricky v záklonu. Provádíme s podložením krku. Vzhledem k tomu, že vyšetřovací stůl je velice úzký, zajistíme pacientovi ruce a nohy v oblasti pánve pásy na suchý zip. Vedle hlavy pacienta v pravém horním kvadrantu umístíme standart (viz. obrázek 7 ). Hlava kamery je umístěná v co nejbližší vzdálenosti od krku pacienta.
Obrázek 7 (3) V protokolu nastavíme okénko analyzátoru na fotopeak 364 keV, window 20%. Matici nastavíme na 128x128 a zoom na 1,0. Snímáme přední projekci se standartem umístěným v horním pravém kvadrantu. Snímání trvá přibližně 10 minut.
Dále provádíme novým pacientům a pacientům, u kterých to indikuje lékař, statickou scintigrafii. Pacient je opět vyšetřován vleže, nastavení protokolu zůstává stejné. Provádíme přední a zadní projekci hlavy a hrudi se značkou v jugulu, kterou uděláme značkovačem. Snímání každé projekce trvá přibližně deset minut. Většinou ale získáme dostačující obrázek již po 3 až 5 minutách.
36
6.4.11.2. Vyhodnocení Vyhodnocení akumulace probíhá pomocí softwaru ke kameře Sopha DSXi na pracovní stanici Vision v programu CBTU (Camera Based Thyroid Uptake). V programu CBTU si v seznamu pacientů vybereme daného pacienta. Vybereme si snímek, který budeme hodnotit. Pak klikneme na „Data Select Done“. Pro lepší vizualizaci snímku můžeme kliknout na „Inv stripe“ a „Inv overlay“. 6.4.11.2.1. Zadání dat Initial visit Date: Zadáváme datum aplikace radijodu ve formátu den-měsíc-rok. Název měsíce zapisujeme pomocí anglických zkratek ( jan, feb, mar, apr, may, jun, jul, aug, sep, oct, nov, dec) Dose Assay: Zadáváme aplikovanou aktivitu µCi, což znamená, že aplikovanou dávku, která je v MBq vynásobíme 27 ( 1 MBq≅ 27 µCi) Time of Assay: Zadáváme čas aplikace Second visit Date: Datum aplikace 131I Stnd Assay (µCi): Zadáváme aktivitu standardu v µCi Time of Assay: Zadáváme čas měření standardu
Po správném zadání se barva pole změní. Pokud se barva pole nezmění, znamená to, že jsme pole vyplnili špatně.
37
Obrázek číslo 8 (3) Jako radionuklid musíme mít vybraný 131I Nyní zakreslujeme ROI. Na pravé straně obrazovky vybereme v poli „ROI“ typ „circle“ nebo jiný typ zakreslení. Ne vždy je typ „circle“ vyhovující. Máme možnost si vybrat kruh, elipsu, čtverec, automatické zakreslení nebo zakreslení ruční. Po každém zakreslení ROI musíme toto zvolené zakreslení potvrdit kliknutím pravého tlačítka myši. Po odsouhlasení se již k tomuto ROI již vrátit nemůže, je proto nutné dobře si rozmyslet odsouhlasení. Pokud jsme ROI již potvrdili a nejsme spokojeni s jeho zakreslením, musíme si příslušný snímek načíst znovu, znovu zadat všechny hodnoty a zakreslovat znovu. Jednotlivé ROI zakreslujeme v tomto pořadí:Standard, Room Bkgd (pozadí místnosti), Thyroid (ROI léze), Patient Bkgd (měkkotkáňové pozadí pacienta, oblast pravého ramene, pokud zde není ložisko). Pokud jsme zadali všechna data správně a zakreslili jsme všechny ROI, spočítá program akumulaci v procentech.
Výsledek tohoto vyhodnocení se zakládá do chorobopisu pacienta a je podle něj určována terapeutická aktivita, která se bude pacientovi aplikovat. Obecně platí, že pokud je akumulace do 3% bude aplikovaná aktivita 3700 – 4400 MBq, pokud je 3-5%
38
stanovuje se dávka podle dozimetrie a pokud je akumulace nad 5% je pacient indikován k reoperaci, není to však pravidlem.
39
7.
Výzkum Výzkum jsem prováděla ve Fakultní nemocnici v Motole na Klinice nukleární
medicíny a endokrinologie na lůžkovém oddělení pod dohledem nukleární sestry paní Julie Havelkové. Věnovala jsem se významu přesnosti při vyhodnocování akumulačního testu štítné žlázy (Postup vyhodnocení je uveden v kapitole 6.4.11.2). U každého z deseti pacientů jsem provedla dvě vyhodnocení. První vyhodnocení bylo provedeno tak, jak ho vyhodnocuje místí nukleární sestra. Druhé vyhodnocení jsem provedla vždy s malou odlišností. Změnu zakreslení ROI jsem provedla pouze v bodě Thyroid. V bodech Standart, Room Bkgd a Patient Bkgd zakreslení zůstalo vždy stejné. Výsledné akumulace jsem porovnala, hodnoty jsem zanesla do tabulky (viz tabulka číslo 2) a jejich rozdíly jsem znázornila pomocí grafu (viz graf číslo 1). číslo pacienta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
akumulace 1 3,23 1,43 0,26 1,63 5,07 2,19 0,48 1,25 3,02 0,40
akumulace 2 3,34 1,65 0,24 1,98 4,77 2,08 0,50 1,43 2,83 * 0,56
Tabulka 2
*
u pacienta číslo 9 byla ložiska příliš vzdálena, a proto akumulace uvedená v tabulce 2 je součtem akumulací označených jako Vyhodnocení 2a a 2b
40
Porovnání obou typů akumulace 6,00
hodnota akumulace
5,00 4,00 akumulace 1 akumulace 1
3,00 2,00 1,00 0,00 1
2
3
4
5
6
číslo pacienta Graf 1
41
7
8
9
10
7.1.
Závěr Ve svém výzkumu jsem zjistila, že přesnost při vyhodnocování akumulačního
testu štítné žlázy je důležitá. Tento test je využíván ke kalkulaci léčebné dávky Svou nepřesností tedy můžeme způsobit, že pacient dostane nižší dávku
131
131
I.
I a tím
můžeme ovlivnit délku léčby nebo pacient dostane dávku vyšší, čímž pacienta nejen více radiačně zatížíme, ale můžeme způsobit poškození, vyplívající z podání vyšší dávky.
42
8.
Shrnutí Vliv
radiologického
asistenta
při
jednotlivých
vyšetřeních
je
určitě
nezanedbatelný a v mnohých případech je úloha radiologické asistenta na prvním místě. Tady bych hlavně chtěla poukázat na vliv radiologického asistenta při styku s pacientem. Radiologický asistent má hlavní podíl na spolupráci pacienta při jednotlivých vyšetřeních. Přestože je každý pacient dopředu poučen o průběhu a významu vyšetření, jsou mnohdy pacienti během jednotlivých vyšetření vystrašení a nevědí, co je čeká. Po rozmluvě s radiologickým asistentem se cítí lépe, vědí, co mohou od vyšetření očekávat a co po nich bude vyžadováno. Pacient poté lépe spolupracuje a je velký předpoklad, že vyšetření bude provedeno bez zbytečných komplikací a získané zobrazení bude kvalitní a zároveň vhodné pro další zpracování.
43
9.
Literatura 1)
Prof. MUDr.
Petr Broulík, DrSc., DOPORUČENÉ POSTUPY PRO
PRAKTICKÉ LÉKAŘE, Reg. č. o/006/129, Hypoparatyreóza, Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3, Gesce: Endokrinologická společnost ČLS JEP, Oponenti: Doc. MUDr. Zdeňka Límanová, CSc., MUDr. Jaroslava Laňková, 10 stran 2)
Prof. MUDr. Radomír Čihák, DrSc., Anatomie 2, vyd.1, Praha, Avicenum zdravotnické nakladatelství, 1988, 388 stran, ISBN 08-060-88
3)
Dokumenty SOP
4)
Susan L. Engel - Arieli, M.D., How Your Body Works, přeložil PeadDr. Vladimír Kolouch, Brno, UNIS publishing, 1995, 171 stran, ISBN 1-56276-321-1
5)
Kolektiv pracovníků Ústavu nukleární medicíny 1. LF UK a VFN Praha, Nukleární medicína, vyd.4, Gentiana Jilemnice, 2002, 154 stran, ISBN 80-86527-05-0
6)
Pavel Koranda, Miroslav Mysliveček, Václav Hušák, Nukleární medicína v endokrinologii a terapie otevřenými zářiči, Olomouc, Univerzita Palackého, 2002, 36 stran, ISBN 80-244-0415-X
7)
doc. MUDr. Zdeňka Límanová, CSc., prof. MUDr Jan Němec, DrSc., doc. MUDr Václav Zamrazil, DrSc., Nemoci štítné žlázy: diagnostika a terapie, Praha, Galén, 1995, 197 stran, ISBN 80-85824-25-6
8)
MUDr. Bohumil Markalous, MUDr. Marie Gregorová, Nemoci štítné žlázy: otázky a odpovědi pro pacienty a jejich rodiny,Praha, TRITON, 2004, 134 stran, ISBN 80-7254-492-6
9)
Alena Ujhelyiová, Kontrola jakosti měřidel aktivity, Seminární práce z nukleární medicíny za zimní semestr, 2007
10)
www.astronuklfyzika.cz
11)
www.med.muni.cz
12)
www.sanquis.cz
44
13)
www.solen.cz
14)
www.stitnazlaza.estranky.cz
45
10.
Klíčová slova Radiologický asistent, nukleární medicína, scintigrafie štítné žlázy, akumulační
test štítné žlázy, vyhodnocení akumulačního testu štítné žlázy, klinický obraz, funkční vyšetření, morfologické vyšetření
46
11.
Přílohy
Seznam obrázků Obrázek číslo 1 – Anatomie štítné žlázy, strana 5, číslo citace 2 Obrázek číslo 2 – Stavba štítné žlázy, strana 6, číslo citace 2 Obrázek číslo 3 – Typy kolimátorů, strana 21, číslo citace 10 Obrázek číslo 4 – Schéma scintilační kamery, strana 22, číslo citace 5 Obrázek číslo 5 – Digestoř firmy LACOMED, strana 27 Obrázek číslo 6 – Měření pacientů, strana 32 Obrázek číslo 7 – Umístění standardu, strana 33, číslo citace 3 Obrázek číslo 8 – Vyhodnocení akumulačního testu, strana 35, číslo citace 3
Seznam tabulek Tabulka číslo 1 – Nejvýznamnější typy tyroiditid, strana 12, číslo citace 6 Tabulka číslo 2 – Hodnoty akumulací, strana 37
Seznam grafů Graf číslo 1 – Porovnání obou typů akumulací, strana 38
Další přílohy výsledky vyhodnocení akumulačních testů
47
Pacient číslo 1 Vyhodnocení číslo 1
48
Pacient číslo 1 Vyhodnocení číslo 2
49
Pacient číslo 2 Vyhodnocení číslo 1
50
Pacient číslo 2 Vyhodnocení číslo 2
51
Pacient číslo 3 Vyhodnocení číslo 1
52
Pacient číslo 3 Vyhodnocení číslo 2
53
Pacient číslo 4 Vyhodnocení číslo 1
54
Pacient číslo 4 Vyhodnocení číslo 2
55
Pacient číslo 5 Vyhodnocení číslo 1
56
Pacient číslo 5 Vyhodnocení číslo 2
57
Pacient číslo 6 Vyhodnocení číslo 1
58
Pacient číslo 6 Vyhodnocení číslo 2
59
Pacient číslo 7 Vyhodnocení číslo 1
60
Pacient číslo 7 Vyhodnocení číslo 2
61
Pacient číslo 8 Vyhodnocení číslo 1
62
Pacient číslo 8 Vyhodnocení číslo 2
63
Pacient číslo 9 Vyhodnocení číslo 1
64
Pacient číslo 9 Vyhodnocení číslo 2 a
65
Pacient číslo 9 Vyhodnocení číslo 2 b
66
Pacient číslo 10 Vyhodnocení číslo 1
67
Pacient číslo 10 Vyhodnocení číslo 2
68
