Univerzita Karlova v Praze. 2. lékařská fakulta

Univerzita Karlova v Praze 2. lékařská fakulta

FYZIOTERAPIE U DĚTÍ S PRIMÁRNÍ CILIÁRNÍ DYSKINEZOU Bakalářská práce

Autor: Martin Šembera, obor fyzioterapie Vedoucí práce: Doc. PaedDr. Libuše Smolíková, Ph.D. Praha 2015

Bibliografická identifikace Jméno a příjmení autora: Martin Šembera Název bakalářské práce: Fyzioterapie u dětí s primární ciliární dyskinezou Pracoviště: Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství Vedoucí diplomové práce: Doc. PaedDr. Libuše Smolíková, Ph.D. Rok obhajoby bakalářské práce: 2015

Abstrakt: Primární ciliární dyskineze je závažné dědičné onemocnění s rizikem trvalého poškození respiračního traktu. Dochází zde k abnormalitám funkce nebo struktury řasinek s následnou poruchou mukociliární clearance. Cílem mé bakalářské práce je podat komplexní přehled informací o primární ciliární dyskinezi se zaměřením na patogenezi, klinické příznaky a rehabilitaci dětských pacientů. Klíčová slova: Primární ciliární dyskineza, fyzioterapie, děti, dechová rehabilitace, clearance dýchacích cest

Souhlasím s půjčováním diplomové práce v rámci knihovních služeb.

Bibliographic record

Author´s first name and surname: Martin Šembera Title of the master thesis: Physiotherapy by the children with Primary ciliary dyskinesia Department: Department of physiotherapy Supervisor: Doc. PaedDr. Libuše Smolíková, Ph.D. The year of presentation: 2015

Abstract: Primary ciliary dyskinesia is a serious hereditary disease with a risk of permanent damage to the respiratory tract. There is an abnormal function or structure of cilia with subsequent impaired mucociliary clearance. The aim of my thesis is to give a comprehensive overview of the primary ciliary dyskinesia with a focus on the pathogenesis, clinical symptoms and rehabilitation of pediatric patients. Keywords: Primary ciliary dyskinesia, physiotherapy, children, respiratory rehabilitation, airway clearance.

I agree the thesis paper to be lent within the library service.

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracoval samostatně pod vedením Doc. PaedDr. Libuše Smolíkové Ph.D., uvedl všechny použité zdroje a dodržoval zásady vědecké etiky. Dále prohlašuji, že stejná práce nebyla použita k získání jiného nebo stejného akademického titulu.

V Praze dne 11. 4. 2015

Martin Šembera

Poděkování Děkuji Doc. PaedDr. Libuši Smolíkové, Ph.D. za cenné rady a připomínky, které mi poskytla v průběhu zpracování mébakalářské práce. Dále děkuji MUDr. Tamaře Svobodové, CSc. a jejím dětským pacientům za spolupráci na speciální části této práce.

Bakalářská práce

Fyzioterapie u dětí s primární ciliární dyskinezou

1. OBSAH 1.

OBSAH................................................................................................................................... 6

2.

SEZNAM ZKRATEK .......................................................................................................... 9

3.

ÚVOD ................................................................................................................................... 10

4.

TEORETICKÁ ČÁST ........................................................................................................ 11 4.1. Respirační systém dýchacích cest .................................................................................. 11 4.1.1

Sliznice dýchacích cest ........................................................................................... 11

4.1.2

Horní cesty dýchací................................................................................................. 12

4.1.2.1.

Nosní dutina ........................................................................................................ 12

4.1.2.2.

Vedlejší dutiny nosní ........................................................................................... 13

4.1.2.3.

Hltan .................................................................................................................... 13

4.1.3

Dolní cesty dýchací ................................................................................................. 14

4.1.3.1.

Hrtan .................................................................................................................... 14

4.1.3.2.

Trachea, bronchy a bronchioly ............................................................................ 14

4.1.3.3.

Alveoly ................................................................................................................ 15

4.2. Kineziologie dýchání...................................................................................................... 15 4.3. Mukociliární clearance ................................................................................................... 16 4.4. Řasinky ........................................................................................................................... 18 4.4.1

Struktura řasinek ..................................................................................................... 18

4.4.2

Dělení řasinek ......................................................................................................... 20

4.4.3

Strukturální abnormality řasinek............................................................................. 20

4.5. Primární ciliární dyskineza............................................................................................. 22 4.5.1

Historie.................................................................................................................... 22

4.5.2

Etiopatogeneze a genetika....................................................................................... 22

4.5.3

Epidemiologie ......................................................................................................... 23

4.5.4

Klinický obraz ......................................................................................................... 24

4.5.5

Diagnostika ............................................................................................................. 24

4.5.5.1.

Sacharinový test .................................................................................................. 25

4.5.5.2.

Radioaerosolové testy ......................................................................................... 25

4.5.5.3.

Nazální NO .......................................................................................................... 25

4.5.5.4.

Analýza funkce řasinek ....................................................................................... 26 6



4.5.5.5.

Vyhodnocení struktury řasinek ........................................................................... 26

4.5.5.6.

Genetické testování ............................................................................................. 27

4.5.5.7.

Imunofluorescentní analýza ................................................................................ 27

4.5.6

Léčba ....................................................................................................................... 28

4.5.6.1.

Antibiotika........................................................................................................... 29

4.5.6.2.

Techniky hygieny dýchacích cest ....................................................................... 30

4.5.6.3.

Mukolytika .......................................................................................................... 30

4.5.6.4.

Protizánětlivá léčba ............................................................................................. 30

4.5.6.5.

Chirurgické intervence ........................................................................................ 31

4.5.7

Prognóza ................................................................................................................. 31

4.6. Poruchy clearance dýchacích cest .................................................................................. 32 4.6.1 4.6.1.1.

Duschenova svalová dystrofie ............................................................................. 34

4.6.1.2.

Amyotrofická laterální skleróza .......................................................................... 34

4.6.1.3.

Myotubulární myopatie ....................................................................................... 35

4.6.1.4.

Míšní patologie .................................................................................................... 35

4.6.2

Plicní onemocnění ................................................................................................... 35

4.6.2.1.

Cystická fibróza................................................................................................... 35

4.6.2.2.

Chronická obstrukční plicní nemoc..................................................................... 36

4.6.2.3.

Asthma bronchiale............................................................................................... 36

4.6.3 4.6.3.1. 5.

Neuromuskulární onemocnění ................................................................................ 33

Chronická rinosinusitida ......................................................................................... 37 Chronické dýchání ústy ....................................................................................... 38

FYZIOTERAPIE ................................................................................................................ 39 5.1. Respirační fyzioterapie ................................................................................................... 39 5.1.1

Terapie clearance dýchacích cest ............................................................................ 39

5.1.1.1.

Dechové techniky ................................................................................................ 39

5.1.1.2.

Manuální techniky ............................................................................................... 40

5.1.1.3.

Mechanické pomůcky ......................................................................................... 40

5.2. Pohybová léčba .............................................................................................................. 41 5.3. Inhalace .......................................................................................................................... 42 5.3.1 6.

Inhalační dechová technika ..................................................................................... 43

PRAKTICKÁ ČÁST .......................................................................................................... 45 6.1. Cíl práce a hypotézy ....................................................................................................... 45 6.2. Metodika......................................................................................................................... 46 7



6.3. Výsledky......................................................................................................................... 48 6.4. Shrnutí výsledků ............................................................................................................. 50 6.5. Kazuistika ....................................................................................................................... 51 7.

DISKUZE............................................................................................................................. 54

8.

ZÁVĚR................................................................................................................................. 57

9.

REFERENČNÍ SEZNAM .................................................................................................. 58

10. SEZNAM OBRÁZKŮ ........................................................................................................ 65 11. SEZNAM TABULEK ......................................................................................................... 66

8



2. SEZNAM ZKRATEK ACT

terapie clearance dýchacích cest (airway clearance therapy)

ALS

amyotrofická laterální skleróza

BALT

lymfatická tkáň bronchů (bronchus associated lymphoid tissue)

CF

cystická fibróza

CRS

chronická rinosinusitida

CHOPN

chronická obstrukční plicní nemoc

DCD

dolní cesty dýchací

DMD

duschennova svalová dystrfie

FEV1

sekundová vitální kapacita

HCD

horní cesty dýchací

HSSP

hluboký stabilizační systém páteře

nNO

nosní oxid dusnatý

NO

oxid dusnatý

ORL

otorhinolaryngologie

OPEP

oscilační pozitivní výdechový tlak

PA

pohybová aktivita

PCD

primární ciliární dyskineza

PEP

pozitivní výdechový tlak (positive expiratory pressure)

RFT

respirační fyzioterapie

SMA

spinální muskulární atrofie

VO2max

maximální spotřeby kyslíku organismu při svalové práci 9



3. ÚVOD Primární ciliární dyskineza je chronické onemocnění respiračního systému, jejíž první příznaky se často manifetují již od narození. Projevy této nemoci, jsou podmíněny dysfunkcí řasinek v dýchacích cestách, paranasálních dutinách a Eustachově trubici. V důsledku insuficientního mechanismu mukociliární clearance dochází ke stáze hlenu, jež vede k opakujícím se infekcím dýchacích cest a středního ucha. Tato bakalářská práce je psaná za účelem shromáždění dostupných informací o primární ciliární dyskinezi, její etiopatogenezi, klinickém obrazu a managementu léčby. Pochopení této problematiky je základem pro další cílenou rehabilitaci zahrnující respirační fyzioterapii a pohybovou léčbu. Ve speciální části budu porovnávat motorické chování posturální složky a tělesnou kondici vybraných dětských pacientů s parametry spirometrického vyšetření. Budu zjišťovat, na kolik jsou sníženy funkce plic a jaký to má následný vliv na pohybovou zdatnost jedinců.

10



4. TEORETICKÁ ČÁST 4.1. Respirační systém dýchacích cest Dýchací systém můžeme rozdělit na horní a dolní cesty dýchací. Horní cesty dýchací (HCD) zahrnují dutinu nosní (cavitas nasi) a na ni navazující nosohlthan (nasopharynx). Zde se vdechnutý vzduch ohřívá a sytí vodní párou. HCD jsou trvale osídleny mikroorganismy, které se za mimořádných okolností mohou dostat i do dolních cest dýchacích. Do dolních cest dýchacích (DCD) patří hrtan (pharynx), průdušnice (trachea), průdušky (bronchy) a plíce (Čihák, 2002, s. 170). Stěna dýchacích cest je pro zajištění průchodnosti vyztužena v dutině nosní kostěným skeletem a u většiny nižších oddílů chrupavkou (Martínek & Vacek, 2009, s. 57). Dýchací cesty mezi průdušnicí a alveoly se dělí celkem 23krát. Prvních 16 větvení tvoří konduktivní oblast dýchacích cest, v té vdechnutý plyn pouze proudí. Jedná se o bronchy, bronchioly a terminální bronchioly. Zbývajících 7 větvení tvoří zónu přechodnou a respirační, kde již probíhá výměna plynů s krví. Sem patří respirační bronchioly, alveolární dučeje a alveoly (Ganong, 2002, s. 652).

4.1.1 Sliznice dýchacích cest Sliznice (tunica mucosa) se skládá z tunica epithelialis a vazivové tunica propria. Je pokryta víceřadým cylindrickým řasinkovým epitelem a pohárkovými buňkami - tzv. respiračním epitelem. Ke konci dýchacích cest se epitel snižuje na jednovrstevný cylindrický bez řasinek, ten se následně mění v kubický až dlaždicový (Martínek & Vacek, 2009, s. 57). Pod epitelem v tunica propria mucosae a hlubších vrstvách stěny jsou seromucinózní žlázy, které stejně jako pohárkové buňky produkují mucin. Na rozdíl od pohárkových buněk jsou však inervovány parasympatikem (zvyšuje jejich sekreci). Mucin zachycuje vdechnuté cizorodé částice, zvlhčuje vdechnutý vzduch a brání vysychání sliznice. Tunica propria je často infiltrována volnými buňkami imunitního systému, především lymfocyty, které mohou při

11



aktivované obraně organismu vytvářet lymfatické folikuly (BALT). Díky bohatě prokrveným okrskům zde dochází k ohřívání vdechovaného vzduchu (Lüllmann–Rauch, 2012, s. 287). V podslizničním vazivu (tunica submucosa) jsou uložené drobné smíšené slinné žlázky produkující serózní sekret s obsahem antibakteriálních proteinů. Tento sekret je uložen pod hlenovým povlakem a má o něco řidší konzistenci. Za pomoci kinociliárního aparátu je hlen posouván ke křížení s trávicími cestami, kde je plynule polykán. Tato samočistící funkce je nazývána mukociliární clearance a hraje důležitou roli v obraně organismu. Hladká svalovina dýchacích cest (tunica muscularis) má spirálovitý průběh a nacházíme ji tam, kde není přítomen kostěný nebo chrupavčitý skelet. Výjimkou je měkké patro a hrtan se svalstvem příčně pruhovaným. Nejhlubší vrstva (tunica adventitia) se skládá z řídkého kolagenního vaziva, které postupně přechází ve vazivo mediastina a intersticiální vazivo plic (Martínek & Vacek, 2009, s. 57).

4.1.2 Horní cesty dýchací První oddíl HCD tvoří zevní část nosu a nosní dutina. Zevní část, viditelná v obličeji, je tvořena os frontale, ossa nasale a maxillou. Na kostěnou část navazuje část chrupavčitá, která formuje nosní septum a stěny nozder (nares). Tu tvoří cartilago septi nasi, cartilagines nasalis lateralis a cartilagines alares. Vnitřní struktury mají několik důležitých funkcí - zahřívají, zvlhčují a filtrují vdechovaný vzduch, detekují čichové podněty a modifikují zvukové vibrace při řeči (Tortora & Derrickson, 2010, s. 875). Na dutinu nosní navazuje nasopharynx. Má nálevkovitý tvar a převádí vzduch skrze oropharynx až do míst křížení dýchacích a trávicích cest - laryngopharyngu (Merkunová & Orel, 2008, s. 117).

4.1.2.1.

Nosní dutina

Vnitřní struktura nosu je tvořena rozsáhlou dutinou, jenž tvoří spojnici mezi zevním nosem a nosohltanem. Ústí do ní vývody z paranasálních dutin secernující hlen a vývody nasolacrimální. Kromě produkce hlenu mají také rezonanční funkci při vydávání zvuku (Tortora & Derrickson, 2010, s. 875). Na konci nosní dutiny jsou otvory - choany. Pravou a levou choanu odděluje vomer, který je součástí septum nasi. Od laterální stěny se proti sobě klenou k nosní 12



přepážce tři nosní skořepy (conchae nasales). Polohou nosních skořep vznikají mezi nimi a pod nimi průchody nosní - meatus nasi superior, medius a inferior. Tyto průchody společně ústí do meatus nasopharyngeus, což je prostor za skořepami v blízkosti choan. Meatus nasi communis je označení pro souvislý průchod nosem mezi skořepami a septum nasi (Čihák, 2002, s. 174). Dutinu nosní můžeme dle epitelové výstelky rozdělit do tří oblastí - regio cutanea, respiratotia a olfactoria. Regio cutanea je vystláno tenkou kůží, drobnými apokrinními žlázami a mazovými žlázami přidruženými k folikulům chlupů. Regio respiratoria reprezentuje největší část nosní dutiny. Povrch sliznice pokrývá víceřadý cylindrický epitel s řasinkami a pohárkovými buňkami. Rozsahem nejmenší je regio olfactoria nacházející se v největší etáži nosní dutiny. Obsahuje rozmanité množství buněk včetně buněk čichových ve spodní části epitelu (Martínek & Vacek, 2009, s. 57).

4.1.2.2.

Vedlejší dutiny nosní

Vedlejší nosní dutiny vznikají během vývoje jako výchlipky sliznice laterální stěny, které pronikají do okolních kostí. Spongiosa před nimi ustupuje a utváří se pneumatizované nosní dutiny. Sliznice paranasálních dutin obsahuje menší množství pohárkových buněk i méně žláz, jejichž sekret přechází za pomoci činnosti řasinek do nosní dutiny. Jejich objem se zvětšuje v průběhu celého růstového období a konečné velikosti dosahují až po 20. roce. Jejich celková kapacita je pak větší než objem dutiny nosní. Mezi vedlejší dutiny patří sinus maxillaris, frontalis, sphenoidalis a sinus ethmoidales anteriores, medii et posteriores (Čihák, 2002, s. 176).

4.1.2.3.

Hltan

Hltan lze rozdělit do tří anatomických regionů na nasopharynx, oropharynx a laryngopharynx. Slouží jako průchod pro potravu a vzduch a zároveň jako rezonanční trubice při tvorbě hlasu. Svalstvo celého hltanu je vytvořeno ze dvou vrstev - zevní cirkulární svaly a vnitřní longitudinální. Horní část hltanu (nasopharynx) je umístěna v pozadí nosní dutiny a končí až u měkkého patra. Ústí do něj tuba auditiva (Eustachova trubice), která ho spojuje se středoušní dutinou a díky výměně drobného množství vzduchu vyrovnává tlaky mezi oběma dutinami. 13



Oropharynx jde od měkkého patra a končí až pod úrovní jazylky. Nacházejí se zde též dva páry mandlí - tonsilla palatina a tonsilla lingualis. Stejně jako laryngopharynx, na něj navazující, zajišťuje jak funkci respirační, tak trávicí. Oba jsou lemovány nerohovějícím vrstevnatým šupinatým epitelem (Tortora & Derrickson, 2010, s. 879). Epitel hltanu se dělí na tři části úměrně tomu, ke které části dýchacího nebo trávicího ústrojí náleží. Pars nasalis pharyngis je pokryt respiračním epitelem, obahuje seromucinózní žlázky a lymfatickou tkáň - tonsilla pharyngealis (nosní mandle). Na sliznici Eustachovy trubice je také respirační epitel, jehož řasinky kmitají směrem k hltanu. Seromucinózní žlázky se spolu s lymfatickými folikuly vyskytují až při ústí do nosohltanu (Lüllmann–Rauch, 2012, s. 287).

4.1.3 Dolní cesty dýchací 4.1.3.1.

Hrtan

Hrtan je nepárový dutý orgán představující první oddíl dolních cest dýchacích. Jeho skelet je tvořen z hyalinních chrupavek, které v dospělosti více či méně osifikují, drobné chrupavky zůstávají elastické. Vchod do hrtanu překrývá epiglottis (hrtanová příklopka), která představuje přímé pokračování kořene jazyka. Sliznici na její orální straně pokrývá vrstevnatý dlaždicový nerohovějící epitel, který přechází v cylindrický víceřadý epitel na laryngeální straně. Do laryngeální dutiny vstupují sagitálně dvě řasy - horní plica vestibularis a dolní plica vocalis. Pod epitelem plica vocalis je velmi řídké vazivo, do něhož vbíhají tenká vlákna ligamentum vocale - hlasového vazu (Martínek & Vacek, 2009, s. 58). Jednou z hlavních funkcí hrtanu je tvorba hlasu. Ta je umožněna pomocí glottis (hlasivky), jejíž okraje jsou podložené hlasovými vazy, které se aktivací hrtanových svalů napínají a při výdechu vytváří tóny. Výška (kmitočet) těchto tónů závisí na napětí, délce a tloušťce plicea vocales a jejich intezita (amplituda kmitů) závisí na síle vydechovaného vzduch (Čihák, 2002, s. 192).

4.1.3.2.

Trachea, bronchy a bronchioly

"Pod hlasivkou začínají dolní cesty dýchací. Průdušnice (trachea) a průdušky (bronchus dexter a sinister) jsou zpevněny hyalinními chrupavkami ve tvaru písmene C otevřeného dozadu. 14



Jsou pospojovány pomocí ligg. anularia. Vzadu je doplňuje vazivová stěna, paries membranaceus, a napříč probíhající hladká svalovina (m. trachealis, resp. bronchialis). Celý opěrný aparát se nazývá tunica fibro-musculo-cartilaginea. Adventitia z řídkého vaziva zprostředkovává spojení s okolím. Všechny větve bronchiálního stromu obsahující chrupavku a seromucinózní ţlázy jsou bronchy. Pokud chrupavka a ţlázy chybí, jedná se o bronchioli" (Lüllmann–Rauch, 2012, s. 290-292). Jelikož stěna bronchiolů nemá chrupavkovou výstuhu a obsahuje zesílenou síťovitě uspořádanou hladkou svalovinu, může zužovat svůj průsvit. Lumen pak zůstává otevřeno díky tahu elastických sítí vlastních stěn a okolí (Čihák, 2002, s. 213). Úsek dýchacích cest, který je ventilovaný jedním bronchiolus terminalis je označován jako acinus pulmonalis. Jeho průměr se pohybuje kolem 0,5 mm a skládá se z bronchioli respiratorii, ductus alveolares a několika tisíc alveolů. Lobulus pulmonis je pak souborem několika acinů (asi 8) s průměrem cca 2 cm (Lüllmann–Rauch, 2012, s. 292).

4.1.3.3.

Alveoly

Alveoly jsou obklopeny plicními kapilárami. Na základě parciálních tlaků jednotlivých plynů zde dochází k jejich prostupu přes alveolární epitel a endotel plicních kapilár do krve (Ganong, 2002, s. 652). Výstelka alveolů je tvořena dvěma typy epitelových buněk pneumocyty prvního typu vystýlají největší část alveolů (95 %), mají velké tenké buněčné tělo, kterým pokrývají kapiláry. Buňky druhého typu jsou kubického tvaru a vyskytují se především tam, kde nenarušují výměnu plynů. Jejich hlavní funkce je produkce látky zvané surfaktant, jenž je nezbytný pro udržení optimální poddajnosti plic. Pravděpodobně se z nichi mohou diferencovat buňky prvního typu. Všechny buňky alveolárního epitelu jsou spojeny pomocí tight junctions (Lüllmann–Rauch, 2012, s. 297).

4.2. Kineziologie dýchání Tvar hrudníku se při dýchání mění vlivem respiračních svalů vlnovitě zdola nahoru. Podílí se na něm jak bránice a musculi intercostales externi, které patří mezi hlavní inspirační svaly, tak i svaly šíjové a pletencové. Při výdechu se primárně aktivují musculi intercostales interni et intimi a musculus sternocostalis. Výdech je však považován ze převážně pasivní proces 15



daný elasticitou plicního parenchymu a osteochondrálního aparátu. Ve stoji je pokles žeber podporován gravitační silou a pokud je prováděn otevřenými ústy, je bez odporu. Mezi auxiliární exspirační svaly patří svalstvo břišní stěny i některé svaly zádové. Tyto svaly se uplatňují především při exspiraci proti odporu v dýchacích cestách anebo při forsírovaném výdechu. Dýchání s otevřenými ústy je za normálních okolností považované za nefyziologické, jelikož se neaktivují svaly břišní stěny a může tedy docházet k jejich postupnému oslabení. Mohlo by se zdát, že funkce břišních svalů je ve vztahu k bránici antagonistická. Avšak pracují podobně jako většina trupových svalů ve vzájemné kontrakci. Pro účinnou funkci bránice je aktivace svalů břišní stěny nezbytná. Při inspiriu musí bránit břišní svaly vyklenutí útrob dopředu. Toho se účastní musculus transversus abdominis, který zároveň pomáhá i zvednutí žeber bránicí. Při exspiriu je opět mezi oběma svalovými skupinami dynamická aktivní rovnováha, která zaručuje plynulou respirační funkci. Díky elasticitě tkání je svalové síly zapotřebí při výdechu méně (Véle, 1997, s. 193-198). Postupnou aktivaci jednotlivých sektorů hrudníku počínaje částí dolní, střední a nakonec horní, nazýváme dechovou vlnou. Při nádechu žebra v dolní části hrudníku rotují kolem osy, která se sklání k sagitální rovině. To znamená, že dochází k jejich elevaci a hrudník se rozšiřuje do stran. Ve středním sektoru osy otáčení směřují spíše ke frontální rovině a žebra se tedy pohybují v antero-posteriorním směru. Horní část se klidového dýchání neúčastní. V kineziologii hrudníku je kromě pohybů žeber též velmi důležitá poloha těla a pohyby páteře. Pro dýchání je nejvýhodnější vzpřímená poloha těla. Narozdíl od anteflexe či retroflexe rotace omezuje dýchání jen minimálně (Dylevský, 2009, s. 96).

4.3. Mukociliární clearance Denně našimi dýchacími cestami projde nejméně 10 000 litrů vzduchu, z toho důvodu musí tělo zajistit efektivní obranný mechanismus, jenž odstraní vdechnuté škodliviny a udrží čistotu v našich plicích. Za to je zodpovědná tzv. mukociliární clearence. Jedná se o primární obranu respiračního systému vůči patologickým částicím, kterým jsou denně vystaveny naše dolní dýchací cesty. Na mukociliární clearance se podílí dva nejdůležitější procesy; produkce

16



bronchiálního sekretu a jeho transport z periferních dýchacích cest do orofaryngu (van der Schans, 2007, s. 1150). Bronchiální sekrece se skládá ze dvou nebo tří vrstev - hlenové vrstvy a periciliární tekutiny, dále se předpokládá, že obě vrstvy od sebe odděluje ještě vrstva surfaktantu. Mezibuněčná tekutina obsahuje glykoproteiny, které nejsou vysoce oligomerizovány, takže má velice nízkou viskozitu a elasticitu. Hlen však vysoce oligomerizován je; jeho gelovou složku tvoří především polymer mucin, voda a množství různých glykoproteinů. Je tedy pravděpodobně transportována pouze vrstva hlenová, periciliární tekutina však zajišťuje nezbytné podmínky pro efektivnější pohyb řasinek. Funkce sekretu spočívá v zachytávání a odvádění částic rozptýlených ve vzduchu z respiračního traktu. Je tvořen napříč bronchiálním stromem buňkami serózními, pohárkovými, Clarovými a v alveolech pneumocyty druhého typu. Produkce sekretu není všude stejná, více ho vyrobí oproti centrálním cestám dýchacím cesty periferní (van der Schans, 2007, s. 1150 - 1151). Jeho tvorba se pohybuje okolo 0,5 - 1 ml /cm2 za 24 hodin. Na základě svých viskoelastických vlastností může být pozměněn řadou patofyziologických podmínek a způsobit mukostázu, což je velmi nepříznivé pro zachování zdravé sliznice dýchacích cest (Quraishi et al., 1998, s. 403). Odstranění hlenu z dýchacích cest je zajištěno mechanickými silami proudícího vzduchu a koordinovaného pohybu řasinek, jenž působí proti třecím a setrvačným silám hlenu. Řasinkové buňky můžeme najít od trachey až po terminální bronchioly. Každá taková buňka má na svém povrchu okolo 200 řasinek, které se pohybují s frekvencí 8 - 15 Hz. Konečky řasinek jsou napřímeny a zasahují do gelové vrstvy hlenu. Během jejich pohybu tlačí hlen dopředu směrem k orofaryngu, následně ochabují a ohýbají se, aby se mohly dostat zpět do původní pozice. Tato koordinovaná souhra řasinek působí malými silami na hlenový povlak v relativně vysokém tempu, což vytváří příznivé reologické podmínky pro jeho transport. Počet řasinkových buněk se odvíjí od celkové velikosti povrchu dýchacích cest. To znamená, že centrální cesty dýchací mají nižší mukociliární transportní kapacitu než cesty periferní, což je kompenzováno poněkud vyšší frekvencí pohybu řasinek (van der Schans, 2007, s. 1151). Viskózní vlastnosti hlenu jsou snižovány zvyšující se silou, která na něj působí. Z toho vyplývá, že čím se řasinka rychleji pohybuje, tím větší energii hlen absorbuje a mění viskozitu transport se tedy stává jednodušší. Proto mohou i malé změny ve frekvenci pohybu řasinek

17



dramaticky změnit rychlost odstraňování hlenu. Studie dokazují, že pokud se frekvence řasinek navýší o 16 %, rychlost transportu hlenu se navýší až o 56 % (Cohen, 2006, s. 21). Transport hlenu, jak již bylo zmíněno, závisí mimo jiné na rychlosti vydechovaného vzduch. Tato rychlost se odvíjí od velikosti průměru dýchacích cest a tlaku tvořenému expiračními dýchacími svaly. Hlen se nejvíce posouvá, pokud rychlost vzduchu přesáhne 1 m/s. Celkový průměr dýchacích cest se zmenšuje směrem k centrálním dýchacím cestám, a tudíž je zde i rychlost proudění vyšší. Při usilovném výdechu jsou však dýchací cesty stlačovány transmurálním tlakem, díky kterému dojde k jejich zúžení a tedy zvýšení rychlosti průtoku vzduchu. Usilovný výdech může být generován buď kašlem nebo huffingem. Kašel začíná uzávěrem glottis, kdy dochází k izometrické kontrakci výdechových svalů s následným nárůstem nitrohrudního tlaku. Při náhlém otevření glottis se vzduch dostává ven s vysokou rychlostí. Naopak huffing probíhá po celou dobu s glottis otevřenou, kdy rychlou dynamickou kontrakcí expiračních svalů dojde k prudkému výdechu. Správné provedení huffingu je pro mnoho pacientů obtížnější, avšak lze jím lépe korigovat objem a rychlost průtoku vydechovaného vzduchu (van der Schans, 2007, s. 1151 - 1152).

4.4. Řasinky Řasinky neboli cilie jsou komplexní a vysoce specializované organely, jenž jsou morfologicky velmi podobné bičíkům spermií. U lidí se nachází v horních a dolních dýchacích cestách, včetně paranasálních dutin a středního ucha. Dále je nalézáme v ependymu mozku v ductuli efferentes u mužů a u žen uvnitř vejcovodů. Na podkladě nepohyblivosti řasinek, buď v ductus efferens nebo při samotné poruše ultrastruktury bičíku spermií, může dojít k mužské neplodnosti. Naopak u žen při poruše cilií ve vejcovodech hrozí riziko mimoděložního těhotenství (Meeks, Bush, 2000, s. 308).

4.4.1 Struktura řasinek Ciliární buňky na povrchu epitelu dýchacích cest obsahují přibližně 200 řasinek. Každá z nich se skládá ze dvou základních částí - bazálního tělíska, jenž upevňuje řasinku k buňce a volné části řasinky. Ta je spojena s bazálním tělískem přechodnou částí a vybíhá nad povrch 18



buňky. Vnitřní struktura řasinky je tvořena axonemou - souborem mikrotubulů, které jsou poskládány do dubetů a tvoří její cytoskeletální jádro. Normální řasinka dýchacích cest se skládá ze dvou centrálních dubletů a devíti periferních, které dohromady tvoří charakteristickou strukturu "9+2". Nexinové můstky zpevňují mezi sebou periferní dublety a jejich radiální paprsky se připojují k centrálním párům. Axonemální proteiny byly v průběhu evoluce vysoce konzervovány z nižších eukaryotických buněk. Axonema pohyblivé cilie je tvořena α a β tubuliny uspořádaných do protofilament a formující mikrotubuly. Každý periferní dublet je složen z A mikrotubulů (13 protofilament) a B mikrotubulů (11 mikrofilament). Centrální komplex je tvořen dvěma jednotlivými mikrotubuly (C1 a C2), které jsou složeny ze 13 protofilament obsahujících funkčně i biochemicky odlišné proteiny od proteinů ve vnějších dubletech. Vnitřní dyneinové raménko a vnější dyneinové raménko, vázané na A mikrotubuly s pevnou periodicitou, jsou převodníky mechanických sil nezbytných pro ciliární pohyb a pro řadu komplexních buněčných procesů - včetně fosforylace či defosforylace klíčových proteinů (Escudier et al. 2009, s. 51-52). Centrální komplex komunikuje s radiálními paprsky a je schopen skrze signální molekuly postupně selektivně aktivovat dyneinová raménka v různých částech axonemy a tím zajišťuje pohyb řasinky. Na konci dyneinových ramének je obsažena ATPáza, která za pomoci hydrolýzy ATP zajišťuje posun hlavy dyneinového raménka podél sousedního B mikrotubulu (Djakow et al., 2009, s. 47). Vnitřní a vnější dyneinové raménko slouží jako pohybový aparát pro ohýbání řasinek. Strukturální podporu zajišťují radiální paprsky, které zároveň propojují centrální pár s ostatními mikrotubuly (Plesec et al., 2008, s. 1790-1791).

19



Obrázek 1: Schéma struktury řasinky (Escudier et al. 2009, s. 52)

4.4.2 Dělení řasinek Dle struktury axonemy můžeme řasinky dělit na dvě skupiny. Buď se skládají pouze z devíti dubletů (typ "9 + 0"), nebo tyto vnější dublety ještě obklopují centrální pár jednotlivých mikrotubulů (typ "9 + 2"). Primární řasinka 9 + 0 je nepohyblivá, vyjma nodálních řasinek, které se podílejí především na determinaci laterality u embrya v časném stadiu vývoje v období gastrulace. U savců se primární řasinka vyskytuje u buněk, majících mechanoceptivní charakter. Pracují tedy jako „buněčné antény― komunikující s extracelulárním prostředím. Pohyblivá řasinka 9 + 2 je zodpovědná za transport extracelulární tekutiny. Jak už bylo výše popsáno, můžeme je najít například v respiračním traktu, ependymu mozku, u žen ve vejcovodech a u mužů v ductuli efferentes tetis. Na povrchu vláskových buněk, ve vnitřním uchu, můžeme najít nepohyblivé řasinky 9 + 2, ty slouží jako receptory sluchového a rovnovážného ústrojí. (Djakow et al., 2009, s. 46 - 47, Escudier et al. 2009, s. 51).

4.4.3 Strukturální abnormality řasinek Abnormální řasinka se může v bronchiálním epitelu běžně vyskytovat. Zdravý člověk má asi 4 - 10 % řasinek s ultrastrukturální odchylkou. U pacienta s chronickým respiračním onemocněním se tento podíl vyšplhá až na 20 %. Přestože toto množství nelze jasně 20



kvantifikovat, nacházíme defektní řasinky typicky v minoritě. U primární ciliární dyskineze je defekt u převážné většiny, případně u všech řasinek. Za nejčetnější strukturální abnormalitu u pacientů s primární ciliární dyskinezou je považován defekt dyneinového raménka. Jeho výskyt se pohybuje mezi 50 - 80 % všech abnormalit. Jsou charakterizovány kompletní ztrátou nebo zkrácením jednoho či obou ramének. Zhruba v 10 % je příčinou defekt způsobený transpozicí proteinů, jehož výsledkem je ztráta centrálního páru mikrotubulů. To zapříčiní změnu konfigurace axonemy z 9 + 2 na 9 + 0. Často je také jeden z periferních dubletů přemístěn do centra axonemy, takže vznikne uspořádání 8 + 1. Dosud však nejsou známy geny zodpovídající za tyto transpoziční defekty. Poruchy radiálního paprsku se za příčinu PCD považují asi v 6 %. Dalším méně frekventovaným defektem je abnormální či zcela náhodná orientace řasinky s normálním ultrastrukturálním nálezem. Pro zachování efektivní mukociliární clearance, je důležité, aby byly všechny řasinky orientovány ve stejné rovině (Plesec et al., 2008, s. 1790-1791).

Obrázek 2: Normální axonemální ultrastruktura respirační řasinky a hlavní defekty nalezené u pacientů s PCD (Escudier et al. 2009, s. 52) A: Příčný průřez normální řasinky s konfigurací mikrotubulů 9 + 2 (zobrazen transmisním elektronovým mikroskopem v měřítku 0,1μm) B: Absence zevního dyneinového raménka C: Absence obou dyneinových ramének D: Absence vnitřního dyneinového raménka kombinovaná s axonemální dezorganizací E: Absence centrálního komplexu

21



4.5. Primární ciliární dyskineza 4.5.1 Historie Primární ciliární dyskineza je vzácné genetické onemocnění, charakterizované dysfunkcí respiračních řasinek a poruchou mukociliární clearance. Na toto onemocnění poprvé upozornil A. Siewert roku 1904 (Meeks, Bush, 2000, s. 307). Následně ho popsal v roce 1933 M. Kartagener jako triádu příznaků - sinusitidy, bronchiektázie a situs inversus. Proto je někdy PCD označována jako Kartagenerův či Siewertův syndrom. Čtyřicet let poté byla objevena u pacientů s Kartagenerovým syndromem porucha axonemální ultrastruktury respiračních řasinek a flagelly spermií. Tyto defekty korespondovaly s absencí dyneinových ramének. Koncem dvacátého století již byly objeveny první geny související s PCD, což otevřelo dveře výzkumu týkajícího se rozluštění pravé příčiny této choroby (Escudier et al. 2009, s. 51).

4.5.2 Etiopatogeneze a genetika Primární ciliární dyskineza je heterogenní autozomálně recesivní onemocnění. Nicméně výjimečně může být i X - vázaná, či autozomálně dominantní; vzhledem k tomu, že axonema řasinky je tvořena ze stovek různých proteinů jejichž geny mohou být potenciálně poškozeny. Molekulární pozadí PCD je zatím navzdory několikaletému úsilí relativně nepatrně zmapováno. Dosud bylo objeveno pouze malé množství genů, které přímo souvisí s rozvojem PCD. Největší výskyt byl popsán u dvou genů kódujících jednotlivé komponenty dyneinového raménka DNAI1 a DNAH5. Jejich mutace jsou příčinou PCD asi ve 38 % případů (Hogg, 2009, s. 45). Gen DNAI1 je lokalizován na devátém chromozomu v oblasti p21 - p23 a kóduje část proteinu zevního dyneinového raménka. U pacientů s touto mutací se často vyskytuje PCD, náhodné uspořádání pravolevé tělesné symetrie a neplodnost. Gen DNAH5 je lokalizován na pátém chrommozomu a jeho mutace je spojována s absencí či zkrácením zevního dyneinového raménka a pravolevou asymetrií (Plesec et al., 2008, s. 1790). Třetím významným genem v etiopatogenezi PCD je DNAH11. Ten je lokalizován v oblasti p21 na chromozomu sedm, který nese téže gen CFTR, zodpovědný za cystickou fibrózu. Poprvé byl totiž nalezen u pacienta s 22



komplexním fenotypem spojeným s cystickou fibrózou, situs inversus a uniparentální disomií. (Escudier et al. 2009, s. 53). V neposlední řadě se může jednat i o mutace genů kódujících radiální paprsky (RSPH4A a RSPH9), které způsobují částečnou či úplnou ztrátu funkce mikrotubulů centrálního aparátu (Wirchell et al., 2013, s. 262).PCD může být též způsobena mutací v genu RPGR (regulátor guanosintrifosfátu retinitis pigmentosy) umístěným na p21.1 na chromozomu X, jenž je nezbytný pro udržování životaschopnosti fotoreceptorů, avšak je také exprimován v respiračních řasinkových buňkách. Gen TXNDC3, který kóduje thioredoxin-adenosintrifosfát kinázu je exprimován jak ve varletech, tak v buňkách respiračního epitelu a je též považován za potenciálního původce PCD. Gen označený DNAI2, je lokalizovaný na q25 chromozomu 17 a byl nalezen u pacientů s poruchou zevního dyneinového raménka jako iniciátor jeho zhoršené funkce (Escudier et al. 2009,s. 53). Wirchell et al. (2013,s. 262-264) považuje za klíčovou roli při vzniku PCD mutaci genu CCDC164. Jedná se o lidský ortholog DRC1, což je podjednotka nexin-dyneinového regulačního komplexu. Nexin-dyneinový regulační komplex je rozsáhlá komplexní struktura s ideálním umístěním pro přenos signálů od centrálního páru a radiálních paprsků k vnějším a vnitřním dyneinovým raménkům, avšak přesný mechanismus této regulace není zatím znám.

4.5.3 Epidemiologie Předpokládá se, že incidence PCD se za současných podmínek pohybuje mezi 1 : 15 000 - 1 : 20 000, až v 50 % je přítomen situs inversus. Tyto data jsou založena na radiografických studiích, klinickém sledování a především pak na vyšetřením elektronovým mikroskopem. Avšak poslední studie, založené na ultrastrukturálním studiu řasinek, poukazují na mnohem větší výskyt, než byl doposud akceptován. Odhaduje se až 1 : 10 000 živě narozených. (Busquets et al. 2013, s. 100). Diagnostika PCD je poměrně náročná, zároveň všeobecně dosti podceňována. Včasná diagnóza má však podstatný přínos, co se týče ovlivnění krátkodobých symptomů, jenž vedou ke zlepšení nemoci v dlouhodobějším horizontu (Hogg, 2009, s. 44).

23



4.5.4 Klinický obraz Klinické projevy PCD jsou odrazem poškozené mukociliární clearance tedy vrozeného obranného mechanismu v dýchacích cestách, paranasálních dutinách a středním uchu (Eustachově trubici). Manifestace PCD může být zaznamenána již při narození či během prvních několika měsíců života. Zkušení lékaři by měli při podezření na PCD, založeném na klinickém fenotypu, odeslat tyto děti do specializovaných diagnostických center k dalšímu vyšetření. Časné projevy PCD se vyskytují v novorozeneckém období; přes 80% donošených novorozenců s PCD má dechové obtíže. U těchto dětí často pozorujeme tachypnoe se zvýšenou dechovou prací, proto je v mnoha případech nutné dodatečně podávat kyslík po dobu několika hodin až týdnů (Knowels et al., 2013, s. 917). Kojenci obvykle mají dlouhotrvající vlhký kašel a opakující se respirační infekce, které přetrvávají většinou až do dospělosti. Objevují se bronchiektázie, často neměnné až do vyššího věku, predominantně postihující spodní a střední plicní laloky. Převážná část pacientů má v dětství persistující rhinitidu. Mnoho z nich také trpí na otitidy, se kterými se pojí konduktivní porucha sluchu, která většinou fluktuuje, ale může i dlouhodobě přetrvávat. Přestože někteří pacienti mají relativně benigní průběh, objevují se zde i v dětství příznaky poškození funkce plic, následná progrese onemocnění může být velice rychlá. U dospělých s PCD můžeme v 98 %

predikovat bronchiektázie a ve 38 % některá plicní

onemocnění s FEV1 nižším než 40 % (Lucas et al., 2014, s. 850).

4.5.5 Diagnostika V Evropě je diagnóza dětí s PCD velmi často opožděna - střední věk diagnózy je kolem 5,5 roku věku. Podobné závěry mají i v Severní Americe, kde je střední věk asi 5 let a u dospělých je diagnóza uskutečněna ve věku asi 22 let (Bush, Hogg, 2012, s. 916). Jedním z pilířů při stanovení diagnózy by mělo být správné zhodnocení klinického obrazu onemocnění (Djakow et al., 2009, s. 38).

24


4.5.5.1.


Sacharinový test

V minulosti se jako screeningový test pro PCD považoval sacharinový test. Opožděná percepce chuti malé sacharinové částečky uložené na nosní sliznici v oblasti dolní skořepy, může signalizovat problém s mukociliární clearance. Výsledky tohoto testu jsou však nespolehlivé a po dlouhou dobu není jako screeningový test toto vyšetření doporučováno (Lucas et al., 2014, s. 852).

4.5.5.2.

Radioaerosolové testy

Omezená plicní mukociliární funkce se vyšetřovala pomocí radioaerosolových testů, při kterých byly používány pro screening PCD aerosoly označené radioaktivními indikátory. Byla zde však velice nízká specificita, nutnost expozice radiaci,testy byly časově náročné a výsledky v případě kašle neměly výpovědní hodnotu (Popatia, 2014, s. 54).

4.5.5.3.

Nazální NO

Testování nazálního NO (nNO) je považován za použitelný neinvazivní screeningový test PCD. NO je vyráběn z aminokyseliny l-argininu enzymem NO syntetázou (NOS). Horní dýchací trakt přispívá většinou vydechovaného NO k němuž je přidaná malá část z dolních cest dýchacích. NO zvyšuje frekvenci ciliárního rytmu, a proto je NOS zvýšeně produkována při zánětech a infekcí - hlavně u chorob jako je astma, bronchiektázie a infekce horních cest. Následně je zvětšeno množství vydechovaného NO. NOS je inhibováno podáním glukokortikoidů. Z důvodů, kterým lze těžko rozumět se redukované množství vydechovaného NO objevuje například u PCD, CF, nosní polypózy, chronické sinusitidy a systémové sklerózy s plicní hypertenzí (Popatia, 2014, s. 54). Proto by se tento test neměl provádět izolovaně, ale v rámci širšího vyšetření (Lucas et al., 2014, s. 852). Hodnota nNO u pacientů s PCD je dosti nízká - asi 10 - 20 % normálních hodnot. nNO může být měřeno aspirací vzduchu z nosní dutiny skrze katetr uložený u otvoru jedné nosní dírky a nasměrovaný do NO analyzéru. Jelikož však vydechovaný vzduch z dolních cest dýchacích obsahuje větší koncentraci NO než vzduch v nosní dutině, manévry musí být zahájeny s uzavřeným měkkým patrem, čímž se omezí kontaminace vzduchu v nosní dutině vzduchem z 25



dolních cest (Knowels et al., 2013, s. 917). V poslední době se vyhodnocení nNO provádí pomocí tří různých metod - zadržování dechu (breath holding, BH-nNO), výdechu ústy proti odporu (oral exhalation against resistance, OE-R-nNO) a z klidového dýchání (tidal breathing, TB-nNO). Všechny tyto metody mají výpovědní hodnotu a jsou schopné odlišit pacienta s PCD a bez ní. Studie také ukazují, že pro děti mladší šesti let jsou spolehlivější testy využívající výdech proti odporu (Popatia, 2014, s. 54). "K vyšetření nelze pouţít stejný přístroj, jakým se dnes vcelku běţně vyšetřuje frakce NO ve vydechovaném vzduchu u průduškového astmatu. Vyšetření vyţaduje speciální technické vybavení a není zatím v České republice běţně dostupné." (Djakow et. al, 2009, s. 39)

4.5.5.4.

Analýza funkce řasinek

Vzorec pohybů řasinek slouží jako důležitý diagnostický ukazatel pro PCD. Části epitelu obsahující řasinky jsou odebrány ze sliznice pomocí nazálního brushingu nebo biopsie. Pak jsou vzorky zviditelněné a sledované pod světelným mikroskopem (Popatia, 2014, s. 54). Obraz jepro možnost následného podrobnějšího hodnocení snímán videokamerou (Djakow et. al, 2009, s. 40). Na základě zpomaleného záznamu je vypočítána frekvence pohybů řasinek. Poslední data potvrzují, že vysokorychlostní video lze úspěšně využít k analýze jak pohybu řasinek, tak i jejich struktury (Popatia, 2014, s. 54).

4.5.5.5.

Vyhodnocení struktury řasinek

Jako tzv. zlatý standard pro vyhodnocení ultrastruktury řasinek je považován elektronový mikroskop. Toto vyšetření je vhodné pro rozmanité strukturální defekty zahrnující absenci či poškození IDA nebo ODA (nejčastější), absenci centrálního páru nebo defekt radiálních paprsků. Testování elektronovým mikroskopem však vyžaduje náročné technické a fixační zpracování, vhodný vzorek, sofistikovaný elektronový mikroskop a technickou expertizu (Popatia, 2014, s. 54-55). K odlišení sekundárních zánětlivých změn struktury řasinek od poruch primárních může sloužit metodika založená na pěstování kultury řasinkových buněk pacienta in vitro. Buňky po

26



dočasné ztrátě řasinek zahájí v kultuře novou ciliogenezi. U sekundárních poruch je pak pohyblivost i struktura těchto nově vytvořených řasinek normální (Djakow et. al, 2009, s. 40).

4.5.5.6.

Genetické testování

Pokroky v identifikaci genů spojených s PCD, uskutečněné v nedávné době, dávají naději používat genetické testování jako doplněk k určení diagnózy. V současné době se odhaduje, že genetické testování může detekovat až 65 % pacientů s PCD. Nicméně je čím dál více používáno jako dodatečné testování zejména u obtížně diagnostikovatelných případů anebo s neobvyklým klinickým obrazem (Lucas et al., 2014, s. 853). Genetické sekvenování nové generace je komerčně dostupný screeningový test pro klinické účely. Od klasického genetického testování se liší v tom, že nejenže identifikuje přesné pořadí nukleotidů v molekule DNA, ale také hodnotí tisíce až milióny genových sekvencí souběžně či paralelně. Komerčně dostupné testy vyšetří 11 genů spojených s PCD, což představuje přibližně 56% pacientů s klinickou diagnózou PCD (oproti 38% vyšetřených tradičním genetickým testováním). Mezi nejfrekventovanější geny způsobující PCD patří DNAI1 a DNAH5, jejichž mutace dává vznik onemocnění u 25 % pacientů s PCD a u 50 % pacientů s defektem zevního dyneinového raménka (Popatia, 2014, s. 55).

4.5.5.7. Lokalizace

Imunofluorescentní analýza a

analýza

ciliárních

proteinů,

jako

například

DNAH5

pomocí

imunofluorescentní mikroskopie, může přispět jako diagnostický marker pro PCD. Bohužel tato metoda nerozlišuje sekundárně vzniklé abnormality a vyžaduje použití specifických protilátek pro proteiny řasinek (Popatia, 2014, s. 55).

27



Obrázek3: Současný diagnostický algoritmus na Pediatrické klinice UK 2. LF a FN Motol při podezření na PCD (Djakow et. al, 2009, s. 39)

4.5.6 Léčba U dětí s PCD se často vyskytují otorinolaryngologické problémy v důsledku dysfunkce řasinek v oblasti Eustachovy trubice, nosních dutin a nosu. Následně se může tvořit zánět paranasálních dutin či se hromadí tekutina ve středním uchu. Z těchto důvodů chodí děti alespoň jednou ročně na vyšetření sluchu k příslušnému specialistovi ORL. Nosní spreje a výplachy dutin mohou být použity k léčbě sinusitidy a rýmy. V těžších případech děti používají

28



kompenzačnípomůcky pro nedoslýchavé za účelem překonání sluchového deficitu. Sluchové problémy se obvykle zlepší s věkem. Cílem terapie je zabránit exacerbacím a zpomalit progresi onemocnění plic. Podobně jako u většiny chronických genetických chorob je včasná diagnóza považována za velmi důležitou. Jelikož je populace pacientů s PCD velmi malá, není tolik klinických studií týkajících se terapie PCD. Nicméně klinické zkušenosti s CF a bronchiektáziemi jsou nám v tomto ohledu velice nápomocny (Lobo et al., 2014, s. 695). Po stanovení diagnózy spočívají zpočátku cíle managementu léčby ve zmenšení funkčního deficitu plic a omezení progrese onemocnění. Léčba plicních onemocnění je založena na využití technik hygieny dýchacích cest (ACT - airway clearance techniques) a agresivních antibiotik (Lucas et al., 2014, s. 853).

4.5.6.1.

Antibiotika

Při podezření na infekci dýchacích cest by léčba u dětí měla být agresivní s alespoň dvoutýdenním podávání antibiotik. Některé děti z důvodu profylaxe berou antibiotika nepřetržitě (Barnes, 2009, s. 26). Ačkoliv zatím neexistují žádné důkazy, které by potvrzovaly účinek těchto preventivních dávek antibiotik, jsou stále vyžadovány (zejména v zimních měsících) za účelem profylaxe proti bronchiektáziím způsobenými recidivující dlouhodobou kolonizací dolních cest dýchacích bakteriemi a viry. Mezi bakterie, kterýmijsou děti běžně infikovány, patří Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus a Streptococcus pneumoniae. Časná terapeutická intervence má za následek lepší kontrolu symptomů a zpomalení zhoršování plicních funkcí. Pokud je to možné, antibiotika by měla být vybrána na základě vzorku sputa. V některých případech je pro získání vzorku nutno použít bronchoskopie optickými vlákny s bronchoalveolární laváží nebo bronchiálního proplachování (především u dětí, které nejsou schopny odkašlat). Multirezistentních bakterie, jako například Pseudomonas aeruginosa, ale i nontuberkulózní mykobakterie, by měly být izolované od ostatních pacientů. V těchto případech je léčba podobná jako u CF - doporučují se intravenózní a inhalační antibiotika (Fauroux, 2009, s. 56).

29


4.5.6.2.


Techniky hygieny dýchacích cest

Pravidelná hygiena dýchacích cest pomáhá mobilizovat a odstraňovat sekret a tím zlepšuje průchodnost dýchacích cest. Nejsou známé žádné studie, které by podporovaly pouze jednu konkrétní metodu ACT, nicméně je toto cvičení všeobecně vřele doporučováno (Lobo et al., 2014, s. 695). Rehabilitační plán by zde měl být individuální a vhodně přizpůsoben danému pacietovi. ACT může být obohacena o bronchodilatancia, mukolytika, fyzická cvičení či mechanickou podporu drenáže. U pravidelné inhalace salbutamolu před fyzioterapií není prokázaný jednoznačný prospěch. Naopak tělesná cvičení zvyšují odstraňování bronchiální sekrece, jakož i celkově zlepšují zdravotní stav pacienta (Lucas et al., 2014, s. 853).

4.5.6.3.

Mukolytika

Účinek nebulizovaných mukolytik zůstal zatím neprokázaný a jejich léčba může být nákladná a časově náročná. Neoficiální zprávy poukazují na to, že rhDNA-áza může být prospěšná u některých pacientů, ale studie dospělých s non-CF bronchiektáziemi ukázala, že je neefektivní a potenciálně škodlivá (Lucas et al., 2014, s. 853). Deoxyribonukleasa (rhDNA-áza) je enzym, který hydrolyzuje eukaryotické DNA uvolněné z rozpadajících se neutrofilů a snižuje viskozitu hlenu; často se používá u populace nemocných CF (Lobo et al., 2014, s. 695).

4.5.6.4.

Protizánětlivá léčba

U dětí s PCD byl pozorován neutrofilní zánět dýchacích cest a zvýšené hladiny interleukinu 8, ale důkazy pro protizánětlivou léčbu jsou nedostatečné. Není důvod pro předepisování inhalačních kortikosteroidů, pokud není součástí onemocnění astma, v tom případě se léčba odvíjí dle zjištěné diagnózy (Fauroux, 2009, s. 56). Inhalační kortikosteroidy a bronchodilatancia jsou předepsány pouze v případě, že dítě trpí také obstrukci dýchacích cest, které je akutně reverzibilní pomocí inhalačních β-2 agonistů (Pifferi et al., 2013, s. 47).

30


4.5.6.5.


Chirurgické intervence

Mezi chirurgické možnosti pro PCD s onemocněním plic patří segmentektomie, lobektomie a transplantace plic. Lobektomie se se však

obecně nedoporučuje u difúzních

onemocnění plic, jako je CF či PCD. Zvážit by se měla pouze u vybraných pacientů s těžkou lokalizovanou bronchiektázií, u nichž selhala léčba a měla by být prováděna pouze v centrech s příslušnou odbornou kvalifikací. Transplantace plic je možností volby jen u závažného plicního onemocnění v konečném stadiu. Mnoho transplantačních center vyvinulo vlastní doporučující kritéria pro vymezení konečného stadia onemocnění plic - často zahrnují bilaterální onemocnění s omezenou činností, závažné funkční postižení, závislost pacienta na kyslíku a neschopnost reagovat na další lékařské nebo chirurgické intervence (Sagel et al., 2011, s. 441).

4.5.7 Prognóza Tíže tohoto onemocnění je často vnímána jako méně závažná než u CF. Dánská studie uvádí, že pacienti diagnostikováni v pozdějším věku, mají horší funkci plic ve srovnání se skupinou diagnostikovanou během dospívání. Po zahájení vhodné terapie však žádné další zhoršení zaznamenáno nebylo. Velký význam má u PCD genetická i fenotypová heterogenita. Stanovení prognózy ztěžuje široké spektrum závažnosti onemocnění. Celkově lze říci, že zhoršování funkce plic se zdá být ve srovnání s CF pomalejší. Přesto však u některých pacientů může vyústit v závažné plicní onemocnění s respiračním selháním, kdy je nutné pro záchranu pacienta zvážit i transplantaci plic (Lobo et al., 2014, s. 698). Léčba pacientů s PCD není dosud standardizována a mnoho pacientů se dostává do procesu, který pro ně není úplně optimální. Jedná se o mnoho lidí mající nepravidelný dohled v oblasti mikrobiologie, přičemž mnozí z nich ani nepodstoupili pravidelnou léčbu antibiotiky zaměřenou na patogeny. Význam multidisciplinárního přístupu v managementu chronických onemocnění je všeobecně považován za důležitý především v ovlivnění dlouhodobýc hnásledků. Protože CF sdílí mnoho podobných rysů s onemocněním plic u PCD, chce nadace PCD vytvořit podobnou síť klinických center jako má CF s množstvím specializovaných lékařů.

31



Tento přístup usnadní identifikaci pacientů s PCD pro případná další klinická vyšetření a vytvoří možnost partnerství s Evropským vyšetřovacím centrem pro PCD (Knowles et al., 2013, s. 920).

4.6. Poruchy clearance dýchacích cest Optimální funkci dýchacího systému udržuje mukociliární clearance spolu s kašlacím reflexem. Hlavním cílem těchto mechanismů je odstraňování bronchiálního sekretu jako prevence obstrukce dýchacích cest. U zdravého člověka dochází k posunu hlenů neustálým dostředivým pohybem řasinek a přechodným zvyšováním rychlosti vydechovaného vzduchu. Existuje celá řada faktorů, které tento přirozený mechanismus mobilizace a evakuace sekretu mohou narušit. Na vzniku sekundárního poškození řasinkových buněk má velký podíl především stárnutí, užívání tabáku a expozice zevnímu prostředí. Naopak k potlačení kašlacího reflexu dochází ve většině případů uprogresivních neurodegenerativních onemocnění. Porucha tvorbya složení hlenuje častá u plicních onemocnění, jako je cystická fibróza (CF), chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) a bronchiektázie. U poruch mukociliární clearance (PCD) dochází k poškození struktury cílií, anebo ke zhoršení jejich funkce. Obstrukce, či strukturální poškození dýchacích cest a plicního parenchymu je výsledkem opakované retence hlenu, infekcí a zánětlivých změn (Volsko, 2013, s. 1669-1670). Děti, zejména kojenci, jsou více náchylné k úplné bronchiální obstrukci z důvodu zvýšené poddajnosti stěny hrudníku. Oproti dospělým mají totižméně svaloviny a nižší stupeň osifikace kostí hrudního koše. Snížená poddajnost a větší pružnost plicpak vede k nižší funkční reziduální kapacitě (FRC) oproti celkové. Takto nastavené podmínky zvyšují riziko předčasného uzavření dýchacích cest. Pokud pleurální tlak překročí tlak intraluminální, dochází k bronchiálnímu kolapsu. U dětí, zvláště předčasně narozených, je chrupavčitá část dýchacích cest méně vyvinutá a více poddajná, což vede k rozsáhlejšímu kolapsu dýchacích cest již při nižších změnách tlaků. Zvýšené riziko kolapsu zahrnují též běžné novorozenecké nemoci, snižující plicní poddajnost a způsobující edém stěn bronchů. Terapeuticky se využívá PEP systém dýchání pro jeho tendence zlepšit FRC a obnovit clearance dýchacích cest (Walsh et al., 2011, s. 1428).

32



Obrázek 4: Fyziologické faktory sniţující účinnost clearance dýchacích cest (Volsko, 2013, s.1671).

4.6.1 Neuromuskulární onemocnění Neuromuskulární onemocnění může být způsobeno poruchou horních nebo dolních motorických neuronů či primární myopatií. U takto nemocných je riziko komplikací spojené se sníženým tonem respiračních svalů, špatnou clearance dýchacích cest a chronickými aspiracemi. Důsledkem pak je respirační insuficience s neadekvátním účinkem kašle. Mezi neuromuskulárních onemocnění, která se manifestují již v dětství, patří léze míchy (nejčastěji posttraumatická) a poruchy buněk předních míšních rohů (spinální muskulární atrofie). Dále vrozené motorické neuropatie (Charcot-Marie-Tooth); svalové myopatie, jako je duschennova svalová dystrofie (DMD), myotonická dystrofie a centritubulární myopatie. V neposlední řadě i komplexní metabolické onemocnění, jako jsou například nemoci s poruchou ukládání glykogenu (Blatter et al., 2014, s. 770-771).

33


4.6.1.1.


Duchenova svalová dystrofie

Duchenova svalová dystrofie (DMD) je dědičné recesivní X-vázané onemocnění postihující kosterní a srdeční svaly. Důvodem je nedostatečná tvorba proteinu dystrofinu, což vede k poškození stěny svalových buněk s následnou buněčnou smrtí. V průběhu DMD dochází k mnoha závažným komplikacím - oslabení axiálního svalstva, ztrátě schopnosti chůze a zhoršení funkce bránice s opakujícími se zápaly plic. Kardiopulmonální selhání zahrnující progresivní respirační selhání, kardiomyopatii a arytmii,zpravidla vede k časné smrti. Střední délka života pacientů s DMD je tudíž pouze kolem 25 let věku (Kravitz, 2009, s. 231). Neuromuskulární oslabení má za následekporuchu clearance dýchacích cest, vedoucí k opakujícím se infekcím dolních cest dýchacích. Celkové zhoršení respiračních funkcí patří mezi časté příčiny úmrtí (Gauld, 2009, s. 350). Clearance dýchacích cest je poškozena z důvodu nedostatečné funkce kašle, jenž pomáhá k mobilizaci sekretu, zakončen expektorací či jeho spolknutím.U DMD je účinnost kašle snížena, přestože je sekret v dýchacích cestách v normální kvantitě i kvalitě. Nervosvalová slabost totiž ovlivňuje inspirační i expirační fázi kašle a dysfunkce glottisbrání tvorbě nitrobřišního tlaku. Na snížení efektivity kašle má podíl také skolióza, která se nezřídka u DMD vykytuje (Kravitz, 2009, s. 231).

4.6.1.2.

Amyotrofická laterální skleróza

Nejčastější příčinou úmrtí u amyotrofické laterální sklerózy (ALS) je podobně jako u DMD respirační selhání. Omezená ventilace je způsobena oslabením respiračních svalů, jejíž příčina je v progresivní degeneraci motorických neuronů. Slabost respirační svalů je definována jako neschopnost dýchacích svalů generovat normální hodnoty tlaku a proudění vzduchu při nádechu a výdechu. To vede k respirační nedostatečnosti a poruše clearance dýchacích cest. Obecně platí, že pacienti s ALS jsou schopni tuto svalovou slabost dočasně kompenzovat, ale od určitého okamžiku již rozvoji respirační insuficience nelze zabránit. V rámci léčby je doporučována neinvazivní ventilační podpora výrazně zlepšující kvalitu života pacienta s ALS. Často se uvažuje také o mechanické přístrojové podpoře insuflace-exsuflace (Gruiz & Lechtzin, 2012, s. 313)

34


4.6.1.3.


Myotubulární myopatie

Myotubulární myopatie je vrozené, nejčastěji X-vázané, onemocnění svalových vláken. Projevuje se charakteristickými patologickými změnami v rámci struktury sarkomery. Přes značnou heterogenitu klinických projevů jako jezávažnost onemocnění, doba nástupu a vzorec svalového oslabení, se mnoho pacientů potýká s určitým stupněm postižení respiračních svalů. Dysfunkce respiračních svalů mohou být také umocněny mechanickým omezením, které zvyšuje dechovou zátěž. Týká se především nízké compliance plic, muskuloskeletálních restriktivních vad v hrudníku a kyfoskoliózy. Kromě toho, oslabené svalstvo hltanu vystavuje tyto pacienty vyššímu riziku dysfagie a aspirace. Funkční projevy respirační insuficience mohou zahrnovat neefektivní kašel, poruchy spánku, únavu a hypoventilaci (Smith et al., 2014, s. 315317).

4.6.1.4.

Míšní patologie

Míšní patologie může mít dopad na ovládání motoneuronů. V závislosti na úrovni léze může přerušit nebo oslabit funkci dýchacích svalů. Poranění krční míchy, a to zejména mezi C3 a C5, ovlivňuje funkci bránice a přispívá k dechové insuficienci. Pacienti s vysokou krční lézí často vyžadují dlouhodobou mechanickou ventilační podporu. Zranění v oblasti hrudní a bederní páteře poškodí aktivitu břišních a mezižeberních svalů a ovlivní účinnost kašle. Nedostatečná funkce kašle přispívá k rozvoji atelektáz a opakovaných infekcí respiračního traktu, které patří mezi hlavní příčiny smrti těchto pacientů (Volsko, 2013, s. 1671).

4.6.2 Plicní onemocnění 4.6.2.1.

Cystická fibróza

Cystická fibróza je autozomálně recesivní onemocnění, jenž má původ v mutaci genu CFTR(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator).CFTR kóduje protein pro transmembránový aniontový kanál, aktivovaný cAMP, který transportuje ionty Cl -. Neschopnost vylučovat Cl- a regulovat absorbci Na+ způsobuje relativní dehydrataci povrchu dýchacích cest,

35



vyčerpání periciliární tekutiny a následné hromadění viskózního hlenu, který nemůže být odstraněn pomocí mukociliární clearance nebo kašle. Novorozenecká respirační tíseň není vyloženě spojena s CF. Plíce dětí s CF jsou po narození s výjimkou rozšířených hlenových žláz zdánlivě normální. Postnatální poškození dýchacích cest je zdaleka nejčastější příčinou nemocnosti a úmrtnosti těchto pacientů. V důsledku infekce horních cest dýchacích se velmi často manifestuje rýma a zánět paranasálních dutin. Běžná je také tvorba nosních polypů. Díky neustále vysokému stupni dehydratace hlenu a poškozené mukociliární clearance jsou dýchací cesty chronicky infikovány, což je pro CF typické. Díky kontinuální přítomnosti bakterií a intenzivnímu zánětu se nakonec remodelují stěny dýchacích cest, vznikají přilehlé fibrózy s postižením pleury, bronchiektázie a dochází k hypertrofii bronchiální oběhu (Livraghi & Randell, 2007, s. 119-120).

4.6.2.2.

Chronická obstrukční plicní nemoc

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je třetí nejčastější příčinou globálního úmrtnosti a jednou z hlavních příčin nemocnosti a zdravotní zátěže. CHOPN je definováno obstrukcí dýchacích cest, která nemůže být zcela reverzibilní a je charakterizována symptomy dušnosti, chronického kašle a produkcí sputa. Chronická produkce hlenu je spojena se zvýšeným výskytem infekcí dolních cest dýchacích, významným omezením proudění vzduchu a mnoha dalšími příznaky (Osadnik et al., 2013, s. 673). Typické pro CHOPN je, že jeho příčina tkví v kouření tabáku a jeho příznaky se objevují až v pokročilém věku. Zánětlivá reakce je z velké části neutrofilního původu a je spuštěna buňkami CD8. Následné dechové omezení je pouze částečně reverzibilní (Nakawah & Hawkins, 2013, s. 470).

4.6.2.3.

Asthma bronchiale

Astma je považováno za alergické onemocnění, které se vyvíjí především v dětství a je charakteristické reverzibilní obstrukcí (Nakawah & Hawkins, 2013, s. 470-472). Pacienti jsou ohroženi rizikem inhibice clearance dýchacích cest, protože jejich dýchací cesty jsou zúženy bronchospasmem či zánětem. Během exacerbace může dojít kvůli značné únavě ke snížení 36



účinnosti kašle, jehož mechanismus je mimo jiné omezen i kvůli špatné funkci bránice - ta je utlačena z důvodu hyperinflace plic (Walsh et al., 2011, s. 1435). Zánět vzniká typicky přítomností eosinofilních buněk a je spuštěn CD4 lymfocyty. Asthma bronchiale má s CHOPN tři společné znaky - zánět, obstrukci a hypersenzitivitu dýchacích cest. Zatímco je chronický zánět základní komponentou těchto onemocnění, samotná obstrukce je až jejím následkem - ať už statická (strukturální) nebo dynamická (bronchospasmus). Přestože jsou mezi těmito nemocemi značné rozdíly, spatřujeme zde významnou funkční a patologickou kombinaci příznaků, tzv. overlap syndrom. Skupina pacientů s tímto overlap syndromem zahrnuje kuřáky s astmatem a pacienty s dlouholetým astmatem, které se pomalu mění v CHOPN, aniž by kouřili. Takzvaná "holandská hypotéza" uvádí, že pacienti s astmatem a hypersenzitivitou dýchacích cest jsou náchylnější k rozvoji CHOPN v pokročilejším věku. Dále tvrdí, že astma, CHOPN,chronická bronchitida a plicní emfyzém jsou různé komponenty jediného onemocnění dýchacích cest. Přítomnost těchto složek je ovlivněna jistými predispozicemi a environmentálními faktory (Nakawah & Hawkins, 2013, s. 470-472).

4.6.3 Chronická rinosinusitida Chronická rinosinusitida (CRS) může být definována jako multifaktoriální zánětlivé onemocnění, postihující nosní sliznice a paranasální dutiny. Je způsobeno defektní mukociliární clearance, která omezuje odtok hlenu z dutin, což následně vyústí v rozsáhlý mikrobiální atak. Hlen z důvodu obstrukce odchází přes dutinu ústní, snižuje oxygenaci a lokálně snižuje pH. Takto vzniklé podmínky jsou vhodné pro další bakteriální expanzi. Příznaky mají zpravidla trvání delší než 12 týdnů. Jedná se o jedno z nejčastějších dětských onemocnění výrazně snižující kvalitu života dítětepředevším z důvodu bolesti a omezení fyzické aktivity. Symptomy se spolu s věkem relativně mění. U malých dětí se projevuje podrážděností, únavou a nechutenství. Dále mohou zvracet z důvodu kašle nebo aspirace hlenu. Často chrápou, mají apnoe či spí neklidně nebo v abnormálních polohách. Starší děti si stěžují hlavně na celkový neklid, špatnou školní výkonnost a sníženou koncentraci. Při prohlídkách pozorujeme přítomnost kašle, abnormální hlas, zápach z úst a chronické dýchání ústy (Silviu-dan, 2013, s. 202-204).

37


4.6.3.1.


Chronické dýchání ústy

Chronickým dýcháním ústy je porucha multifaktoriální etiologie, kterou nejčastěji vídáme u dětí školního věku. Kromě morfologických změn v ústní dutině může docházet i k dysbalancím posturálního systému. Nejčastěji je způsobeno nemocemi dutiny nosní, alergickou rinitidou, adenoidní vegetací, změnami ve vývoji maxily, změnami v postavení jazyka či mandibuly. Pacienti s tímto syndromem mají často zvětšenou krční lordózu s předsunutým držením hlavy, zkrácený musculus sternocleidomastoideus, musculi scaleni a svaly hrudníku (Silviera et al., 2010, s. 684). Toto předsunuté držení hlavy může ovlivnit biomechaniku dýchání zapříčiňující dezorganizaci svalových řetězců s poškozením mobility bránice, potažmo její funkce. Dýchání ústy také inhibuje nazální aferentní nervy, autonomní nervy a sympatická vlákna nervus trigeminus - ty které se podílejí na regulaci hloubky dýchání a průchodnosti dýchacích cest. Nosní obstrukce způsobuje prohloubení plicní rezistence, snížení poddajnosti plic, zvětšení hrudníku s neadekvátní alveolární ventilací (Okuro et al., 2011, s. 472).

38



5. FYZIOTERAPIE 5.1. Respirační fyzioterapie Respirační fyzioterapie (RFT) spolu s pohybovou léčbou tvoří základ léčebné rehabilitace pro pacienty s onemocněním dechové soustavy. Jejím cílem je terapeuticky působit v dýchacích cestách a zmírnit tak dechové obtíže pacienta s přihlédnutím k jeho individualitě. Tato metodika, jako součást komplexní léčby, se zaměřuje především na dechovou symptomatologii dušnosti, kašle a bronchiální hypersekrece. Jednotlivé techniky RFT lze použít u nemocných všech věkových skupin a jsou účinné jak u spolupracujících pacientů, tak u pacientů, kteří nemohou nebo nejsou schopni spolupráce (Smolíková & Máček, 2010, s. 41).

5.1.1 Terapie clearance dýchacích cest Terapie clearance dýchacích cest (ACT) využívá fyzikální a mechanické prostředky k ovlivnění proudění vzduchu, mobilizaci bronchiálního sekretu a usnadnění jeho evakuace pomocí kašle. Řadíme sem dechové techniky, gravitací podporovanou drenáž, manuální techniky a mechanická zařízení. ACT využíváme u řady chorobných procesů, které zhoršují clearance dýchacích cest, mění sekreci hlenu, či jeho reologické vlastnosti, anebo zasahují do kašlacího reflexu. V důsledku těchto změn se sekrece hromadí v dýchacích cestách, způsobuje obstrukci a vytváří prostředí pro bakteriální kolonizaci a infekci. Konečně pak přispívá k poškození dýchacích cest a plicního parenchymu (Volsko, 2013, s. 1670).

5.1.1.1.

Dechové techniky

Mezi dechové techniky řadíme autogenní drenáž a aktivní cyklus dýchání. Autogenní drenáž je vysoce účinná technika, jenž slouží k uvolnění a evakuaci hlenů do horních dýchacích cest, odkud jsou následně kontrolovanou expektorací odstraněny (Smolíková & Máček, 2010, s. 76-77). Aktivní cyklus dýchání je dechová technika, která využívá střídající se cykly dýchání. Zahrnuje kontrolované dýchání, cvičení na zvýšení pružnosti hrudníku a uvolnění sekretu a techniku silového výdechu k usnadnění odstranění sekrece (Volsko, 2013, s. 1670). 39


5.1.1.2.


Manuální techniky

Základní manuální technikou je polohová drenáž. Při ní se využívá gravitace k usnadnění pohybu hlenu z periferních dýchacích cest do větších průdušek, odkud se snadněji vykašlává. Pacient je polohován tak, aby došlo k drenáži cílených segmentů plic. Polohovou drenáž lze provádět i s poklepovou či vibrační technikou. Pokud jsou tyto techniky použity udržuje se každá poloha po dobu 1-5 minut v závislosti na závažnosti stavu pacienta. Poklepy na hrudní stěnu slouží k uvolnění sekretu od stěn bronchů. Poklepávání by nemělo být prováděno přes kostní výběžky, páteř, hrudní kost, břicho, poslední pár žeber, ledviny, játra atd. Ideální frekvence poklepů není jednoznačně určena, přesto některé studie doporučují frekvenci 5- 6 Hz, zatímco jiné doporučují o něco pomalejší. Poklepy jsou běžně prováděny sevřenou dlaní, ale může se využít i různých mechanických zařízení (Walsh et al., 2011, s. 1425-1426). Nicméně některé poznatky současné pneumologie poukazují na nevhodnost poklepů a polohových drenáží. V případě poklepů může vyvstat určité nebezpečí a tyto techniky mohou být až kontraindikovány. Týká se to především pacientů, jejichž onemocnění je doprovázeno bronchiální hyperreaktivitou s tendencí k bronchospazmům nebo u instabilních bronchiálních stěn s rizikem kolapsibility (Smolíková, 2000). Jako další metodu k uvolnění a mobilizaci sekretu můžeme použít vibraci, kde na rozdíl od poklepů nedochází k přerušení kontaktu s hrudní stěnou.Vibrace se provádí zatímco nemocný vydechuje. Pro prodloužení výdechu požádáme pacienta, aby vydechoval přes sešpulené rty. Ideální frekvence opět není přesně dána, přesto se někdy uvádí kolem 10- 15 Hz; té lze ale obtížně manuálně dosáhnout, na trhu je však dostupných i několik vibrátorů mechanických. Některé modely jsou vhodné pouze pro novorozence nebo předčasně narozené děti, zatímco ostatní modely poskytují silnější vibrace vhodnější pro děti větší. Lékař by měl ale zvážit, zda vzhled a zvuk zařízení nebude dítě děsit, a zda je síla přístroje adekvátní věku a velikosti dítěte (Walsh et al., 2011, s. 1425-1426).

5.1.1.3.

Mechanické pomůcky

PEP systém dýchání je založen na principu výdechu proti zvýšenému odporu, jenž zvyšuje intrabronchiální tlak. V důsledku PEP zůstávají dýchací cesty více rozšířené, a tudíž dochází k snadnějšímu odstranění hlenu současně s lepším provzdušněním periferních částí plic. 40



Mezi základní fyzioterapeutické pomůcky tedy patří PEP maska, Thera PEP a High-pressure PEP, jenž je modifikovanou technikou pomocí PEP masky s vyššímvýdechovým odporem nad 50 cmH2O. Při oscilujícím PEP systému dýchání (OPEP) pracujeme s přístroji, které kombinují jak pozitivní výdechový tlak, tak chvějivé a vibrační efekty uvnitř dýchacích cest. Přestože současný trh nabízí nepřeberné množství pomůcek pod nejrůznějšími názvy, v praxi nejčastěji používáme Flutter, Acapellu či RC-Cornet (Smolíková& Máček, 2010, s. 81-84). Vysokofrekvenční komprese hrudní stěny slouží opět k uvolnění, sběru a mobilizaci sekretu.To je zajištěno nafukovací vestou, která vytváří krátké tlakovéimpulsy na stěnu hrudníkuo frekvenci 2-25 Hz (Volsko, 2013, s. 1670). Intrapulmonální perkusivní ventilace kombinuje aerosolovou inhalační terapii s pravidelně se opakujícími tlakovými impulzy, které "vtlačují" vzduch do dýchacích cest. K tomu je zapotřebí tryskového kompresoru, který takto rozšiřuje dýchací cesty, usnadňuje vpravení inhalační látky a podporuje expektoraci (Smolíková & Máček, 2010, s. 87).

5.2. Pohybová léčba Zhoršení plicních funkcí může mít zásadní vliv na aerobní zdatnost pacienta. Za objektivní ukazatel aerobní kondice či kardiopulmonární funkční kapacity je považován test maximální spotřeby kyslíku organismu při svalové práci (VO2max). Zhodnocení plicních funkcí slouží jako prognostická míra nemocnosti, závažnosti onemocnění a úmrtnosti.VO2max odráží schopnost pacienta provádět kontinuální cvičení a může být použito u pacientů s chronickým plicním onemocnění, jelikož poskytuje informace které nelze získat z běžných plicních funkčních testů. Snížená VO2max může souviset se sedavým způsobem života v důsledku chronické plicní nemoci. U dětí s PCD může být vážně ohrožena funkce plic jižv předškolním věku, přestože je zde od stanovení diagnózy velká variabilita ve vývoji plicních funkcí. Navíc drtivá většina dětí a dospívajících s pravidelnou péčí vykazuje značnou dysfunkci periferních dýchacích cest (Madsen et al., 2013, s. 1). U pacientů s chronickým onemocněním plic byly prokázány značné benefity vyplývající z pohybové aktivity. Jedná se především o zvýšenou aerobní zdatnost, výkonnější

41



kardiopulmonální systém a zlepšenou mukociliární clearance. Zároveň PA snižuje subjektivní pocity dušnosti. Zvýšením obvyklé PA bylo rovněž dokázáno, že dochází ke zpomalení zhoršování plicních funkcí a ke snížení úmrtnosti, také prognóza byla označena jako dobrá, alespoň na základě spirometrie. Již dříve studie prokázaly, že cvičení je silnější stimul pro bronchodilataci než inhalace b2-agonistů u dětí a dospívajících s PCD či CHOPN. Výsledky zátěžových testů můžou pomoci rodičům, učitelům i trenérům si uvědomit, že PA je vhodná též u pacientů s PCD. Tito pacienti by měly být podporováni, aby přijaly aktivní životní styl. PA má pozitivní vliv nejen u clearance dýchacích cest, ale také na celkový zdravotní stav a kvalitu života. Kombinace měření klidové plicní funkce a kardiopulmonální funkční kapacity může být obzvláště užitečné pro funkční hodnocení plic u pacientů s PCD, jakož i pro předpis vhodných cvičebních programů, aby PA byla pro tyto pacienty bezpečná (Valerio et al., 2012, s. 621).

5.3. Inhalace Inhalace patří mezi starodávné metody, které se využívaly již ve starověku k léčbě dýchacích orgánů. Dnes máme mnoho možností aplikace inhalací, nejdříve je však nutné se poradit s příslušným pediatrem. Fyzioterapeut má pak na starosti dechovou techniku při samotné inhalaci (Smolíková, 2002, s. 266). Mnoho pacientů doplňuje inhalační terapii pohybovými aktivitami léčebné rehabilitace. Rehabilitační péče se tedy stává každodenní součástí jejich komplexní léčby. Spojení inhalace a technik respirační fyzioterapie usnadňuje dýchání apřispívá k lepší kvalitě života jedinců s dechovým onemocněním včetně dětí (Smolíková, 2001, s. 129). Inhalační aplikace léků je jednoznačně nejúčinnější, nejčastější a nejšetrnější při léčbě onemocnění dýchacích cest. V posledních desetiletích se používají tři hlavní inhalační systémy sloužící k dopravení léků do průdušek, popřípadě i do plicních sklípků. Jedná se otlakové aerosolové dávkovače, práškové inhalátory a nebulizátory, které vytvoří vlhký aerosol. S technickým rozvojem jsou inhalátory účinnější a skýtají jednodušší použití pro pacienty. Zajišťují také optimální poměr žádoucích a nežádoucích účinků. Předpokladem úspěšné inhalační léčby je biologická účinnost léku, vhodný inhalační systém a zvládnutí

42



inhalační dechové techniky. Přehled inhalačních systémů, které jsou schválené a dostupné v České republice, ukazuje tabulka 1 (Vondra, 2009, s. 59).

Tabulka 1: Současně dostupné inhalátory v České republice (Vondra, 2009, s. 59)

5.3.1 Inhalační dechová technika Aby byla inhalační léčba co nejúčinnější, je důležité použití optimálního inhalátoru a zvládnutí inhalační dechové techniky. Špatnou dechovou techniku při inhalaci vidíme nezřídka u dětí i dospělých jak u nás, tak i ve světě. Nejnovější inhalační aplikátory se snaží procento inhalačních chyb zmenšit. Nicméně uvedená data o chybách v inhalační dechové technice jsou dostatečným podnětem k tomu, abychom se jí více zabývali a zvýšili tak účinek léčby (Vondra, 2009, s. 62). Věk pacienta nemá rozhodující vliv na chybnou aplikaci inhalace. Musíme tedy věnovat dostatečnou pozornost adekvátní dechové průpravě též u dětských pacientů. Dříve, než zahájíme nácvik dechové techniky, je nutné se přesvědčit o volné průchodnosti horních cest dýchacích. Jedná se o základní předpoklad pro efektivní inhalaci. Poté můžeme přidat mírné protažení mimických svalů, aktivovat svaly jazyka a kolem úst a uvolnit temporomandibulární klouby, jelikož uvolněné HCD zůstávají déle otevřené a lépe průchodné. Dále nesmíme zapomenout na 43



relaxaci a mobilizaci hrudníku, ramen, krční a hrudní páteře a uvolnění dechových svalů. Nedílnou součástí přípravy na inhalaci jsou také léčebné polohy těla a mobilizační dechová gymnastika. Základní dechový vzor vkládá do běžného vzoru dýchání ústy ještě krátkou inspirační a expirační pauzu. Avšak pro řadu dětí nezajišťuje dostatečnou ventilaci, a tudíž ani efektivní léčebný účinek inhalace. Vysokou frekvenci mělkých dechů se v mnoha případech nedaří odstranit ani zpomalením dýchání či jeho prohloubením. Dechový vzor, který kombinuje respirační fyzioterapii a inhalaci, je popsán jako: pasivně-aktivní výdech (ústy) → pomalý a hluboký vdech ústy → inspirační pauza → aktivní výdech nosem nebo ústy → pomalý a hluboký vdech, ... (Smolíková, 2001, s. 129 - 130). Děti trpící chronickou formou respiračního onemocnění jsou vybaveny vlastními inhalátory na principu ultrazvukového či nebulizačního štěpení inhalovaného roztoku. Pokud dítě každodenně provádí hygienu dýchacích cest spojenou s nebulizační formou inhalace, dbáme na dostatečně dlouhou inspirační pauzu a doporučujeme různou délku výdechu s exspirační pauzou. U těch nejmenších používáme obličejovou inhalační masku, která pokryje nos i ústa. Co nejdříve pak učíme děti používat náústek; ten nikdy nesmí vyvolat dušení či dávení. Též kontrolujeme polohu jazyka pod náústkem a aby ústa byla správně obemknuta okolo. Nejčastější chybou je předklon hlavy, který omezí průchodnost HCD. Již ve věku 16 až 18 měsíců je dítě schopno samostatně inhalovat formou nepřerušované nebulizace (Smolíková, 2002, s. 266).

44



6. PRAKTICKÁ ČÁST 6.1. Cíl práce a hypotézy Cílem této práce je posoudit motorické chování posturální složky dětských pacientů s primární ciliární dyskinezoua zároveň zhodnotit jejich fyzickou kondici vyjádřenou pohybovým výkonem v porovnání s výsledky jejich spirometrických vyšetření. Na základě stanovených cílů byly zvoleny tyto hypotézy: Hypotéza 1 H0: V klidovém stadiu onemocnění se hodnoty funkce plic neliší od zdravé populace, jestliže nemocné děti pravidelně provádí respirační fyzioterapii. HA: V klidovém stadiu onemocnění jsou hodnoty funkce plic narozdíl od zdravé populace sníženy, ačkoliv nemocné děti pravidelně provádí respirační fyzioterapii. Hypotéza 2 H0: Fyzická kondice dětí s primární ciliární dyskinezou je ovlivněna sníženými hodnotami funkce plic. HA: Fyzická kondice dětí s primární ciliární dyskinezou není ovlivněna sníženými hodnotami funkce plic.

45



6.2. Metodika V této práci jsem použil metodu kvantitativního výzkumu, jehož nástroji bylo spirometrické vyšetření, kineziologické vyšetření fyzioterapeutem, baterie motorických testů pro astmatiky (Revenda & Špičák, 1973) a 6-minutový test chůzí. Výzkumný soubor tvořilo 7 pacientů s primární ciliární dyskinezou, z toho 2 dívky a 5 chlapců. Probandi byli ve věkovém rozmezí 3 - 16 let. Nikdo z vyšetřovaných netrpěl poruchou pohybového systému, ani nebyl dlouhodobě léčen pro jiné onemocnění.

Dotazníková metoda Za účelem zjištění subjektivního vnímání zátěže pacientů během pohybových aktivit byl sestaven krátký dotazník. Mimo jiné v něm byly otázky na množství sportovní aktivity během týdne a na osobní zhodnocení kondice vzhledem ke kondici vrstevníků. U předškolních dětí byl dotazník modifikován a zpravidla se odvíjel od výpovědi rodičů založené na pozorování dítěte při pohybových aktivitách. Kineziologické vyšetření Kinezologický rozbor byl zaměřen především na oblast hrudníku, pletence ramenního a svalů krajiny břišní. Nejprve byla vyšetřena postura ve stoji. Následovalo testování zkrácených auxiliárních dechových svalů a antropometrické měření statických i dynamických obvodů hrudníku. Na závěr byla zhodnocena posturálně-respirační funkce bránice pomocí tří testů dle Koláře (2009, s. 53 - 55) - bráničního testu, testu nitrobřišního tlaku a testu flexe v kyčli. Spirometrické vyšetření Spirometrické vyšetření bylo provedeno u všech jedinců zařazených do souboru za účelem objektivního zjištění funkce plic. Spirometrické vyšetření bylo prováděno standardním způsobem MUDr. Tamarou Svobodovou, CSc., která byla ochotna poskytnout výsledky pro tuto bakalářskou práci. Hodnoty, použité pro hodnocení respiračních parametrů pacientů s PCD, jsou: usilovná vitální kapacita (FVC), jednosekundová usilovná vitální kapacita (FEV1), poměr FEV1/FVC (Tiffenaův index), maximální střední výdechová rychlost ve střední polovině vydechnuté FVC (MMEF25-75).

46



Motorické testy pro astmatiky dle Revendy Pro objektivní zhodnocení kondice při krátkodobé dynamické zátěži probandů byly vybrány 4 motorické testy: Test 1: Předklon - vzpřim s otočením trupu opakovaně −

pro zjištění dynamické flexibility a rychlosti pohybů trupu

Test 2: Leh - sed opakovaně −

pro zjištění dynamické síly břišního svalstva

Test 3: Skok daleký z místa −

pro zjištění explozivní síly dolních končtin

Test 4: Člunkový běh 4 x 10 metrů −

pro zjištění rychlosti se změnou směrů na krátkém úseku

6-minutový test chůzí K zhodnocení vytrvalostní adaptace na zátěž byl vybrán 6-minutový test chůzí pro děti od 3 do 18 let dle Geigera et al. (2007). Po třetí a šesté minutě byli pacienti dotazováni na subjektivní pocity během testu, ty byly zaznamenány dle Borgovy škályvnímání intezity a subjektivních pocitů dušnosti.

Vzdálenost v metrech při 6-minutovém testu chůzí Věk 3-5 let 6-8 let 9-11 let 12-15 let 16-18 let

Chlapci 536.5 (±95.6) 577.8 (±56.1) 672.8 (±61.6) 697.8 (±74.7) 725.8 (±61.2)

Dívky 501.9 (±90.2) 573.2 (±69.2) 661.9 (±56.7) 663.0 (±50.8) 664.3 (±49.5)

Tabulka 2: Vzdálenost v metrech při6-minutovém testu chůzí dle pohlaví a věkové kategorie u zdravých dětí (Geiger et al, 2007,s.398)

47



6 7 velmi,velmi lehká 8 9 velmi, velmi lehká 10 11 lehká 12 13 poněkud namáhavá

14 15 namáhavá 16 17 velmi namáhavá 18 19 velmi, velmi namáhavá 20

Tabulka 3: Borgova škála 6-20 pro hodnocení vnímání intenzity, namáhavosti příslušného zatíţení (Placheta et al., 1999, s. 102)

0 vůbec žádná 0,5 velmi, velmi slabá 1 velmi slabá 2 lehká 3 střední 4 poněkud silná (těžká) 5 silná (těžká)

6 7 velmi silná (těžká) 8 9 10 velmi, velmi silná maximální

Tabulka 4: Borgova škála 0-10 pro hodnocení subjektivních pocitů dušnosti, bolesti na hrudi a dolních končetin (Placheta et al., 1999, s. 103)

6.3. Výsledky Výsledky dotazníkové metody Pouze 3 ze 7 vyšetřovaných dětí měly pravidelnou pohybovou aktivitu. Tyto děti se subjektivně vnímaly jako stejně zdatné vzhledem k jejich vrstevníkům, neměly potíže s dušností, ani neměly pocit výrazné únavy po sportovní aktivitě. Naopak děti, které se pravidelně nevěnovaly žádnému sportu, měly značné subjektivní obtíže při PA zahrnující dušnost, sníženou kondici a neadekvátní únavu po tělesném cvičení.

48



Výsledky kineziologického vyšetření U všech pacientů byla zaznamenána porucha dechového vzoru s kostálním typem dýchání. Současně byla narušená i posturálně - respirační funkce bránice, kdy byl minimálně jeden test z výše uvedených pozitivní. Důsledkem toho bylo možné zaznamenat přetížení některých pomocných nádechových svalů s následnou změnou postury. Výsledky spirometrického vyšetření Z výsledků zjištěných průměrných hodnot daných parametrů je zřejmé, že skupina měřených dětí s PCD nemá žádnou výraznější pouchu funkce plic. Všechny průměrné hodnoty dle Jat (2013) byly v normě, přestože FVC bylo na její spodní hranici a FEV1 s MMEF 25-75 se jí velmi blížily. Průměr

SD

Medián

Minimum

Maximum

FVC

80,43

13,98

83

59

72

FEV1

81,71

15,75

92

58

97

FEV1/FVC

99,86

10,34

95

88

116

MMEF 25-75

66,43

21,69

63

39

105

Tabulka 3:Průměrné hodnoty jednotlivých parametrů spirometrie [%NH]

Výsledky testování tělesné výkonnosti U obou typů typů testování, ať už šlo o zátěž silově-rychlostní (motorické testy dle Revendy), nebo převážně vytrvalostní (6-minutový test chůzí), se průměrné hodnoty pohybovaly lehce nad 60 % náležitých hodnot. Z toho můžeme usuzovat, že průměrná kondice skupiny vyšetřovaných pacientů byla výrazně snížená. Subjektivně 6 ze 7 pacientů vnímalo po 6-minutovém testu chůzí pouze lehkou dušnost (stupeň 2 Borgovy škály). Pouze jeden z pacientů měl pocit silné dušnosti (stupeň 6 Borgovy škály). Naopak intenzita byla hodnocena v průměru jako "poněkud namáhavá" (stupeň 13 Borgovy škály).

49



Průměr

SD

Medián

Motorické testy dle Revendy

61,14

18,63

53

36

91

6-minutovýtest chůzí

63, 14

8, 25

61

48

74

Minimum Maximum

Tabulka 4:Průměrné hodnoty jednotlivých testů tělesné výkonnosti [%NH]

6.4. Shrnutí výsledků Na základě porovnání výsledků spirometrického vyšetření a výsledků vyšetření tělesné kondice pacientů s PCD jsme schopni zhodnotit dané hypotézy. Hypotéza 1 - Za platnou jsme přijali hypotézu nulovou: V klidovém stadiu onemocnění se hodnoty funkce plic neliší od zdravé populace, jestliže nemocné děti pravidelně provádí respirační fyzioterapii. Tato hypotéza byla dokázána tím, že ačkoliv se některé průměrné hodnoty spirometrických parametrů blížily spodní hranici normy, nebyly nijak odlišné od zdravé populace. Hypotéza 2 - Za platnou jsme přijali hypotézu alternativní: Fyzická kondice dětí s primární ciliární dyskinezou není ovlivněna sníženými hodnotami funkce plic. V tomto případě jsme dokázali, že ačkoliv byly funkce plic u dětí s PCD normální, výsledky testů pohybového aparátu byly lehce nad šedesát procent normy.

50



6.5. Kazuistika ANAMNÉZA Pacientka: V. M., nar. 2002 Rodinná anamnéza (RA): Matka zdráva, otec hypertenze, sourozenci mají screening v pořádku, jedna ze sester atopický ekzém.

Osobní anamnéza (OA): Dítě z první fyziologické gravidity, porod v termínu, spontánní, záhlavím, porodní hmotnost 3120 g, porodní délka 50 cm. Nebyla kříšena, poporodní adaptace dobrá, novorozenecký ikterus nebyl. Kojena celkem 9 měsíců, následný přechod na kojeneckou stravu bez obtíží. Kyčelní klouby byly v pořádku. Očkování dle očkovacího kalendáře bez zjevných reakcí. Z porodnice propuštěna 3. den, od 10. dne po porodu hospitalizována v Krči pro přetrvávající zahlenění. Po třech dnech opět propuštěna. Prošla řadou vyšetření – CF (2003) i GER sonograficky negativní, alfa 1 antitrypsin v normě. Od 3 let začaly otitidy, ty ustoupily po provedené adenektomii. V zimě 2008 angína, v té době zjištěna zhoršená kvalita sluchu, zavedeny ventilační trubičky do obou uší, následovaly opakované obturace s nutností výměny trubiček. Od března 2008 opakovaně dráždivý kašel, spirometrie s lehkou obstrukcí, hodnoty humorální a celulární imunity opakovaně v normě. Sledována na alergologii a léčena pro astma. V říjnu 2010 (v 7 letech) diagnostikována primární ciliární dyskineza s poruchou vnitřních i vnějších dyneinových ramének a zcela nepohyblivými ciliemi. Na podzim 2014 byl proveden odběr genetiky celé rodiny. Od roku 2012 dostala bez jakékoliv instruktáže inhalační přístroj Pari sinus. Inhalovala jako s běžným inhalátorem, od té doby bez problémů s ušima, zmizela zadní rýma. Také používá Flutter. Subjektivně už své dýchání přestala vnímat. V září 2012 na kontrole u docentky Smolíkové, pravidelné kontroly po třech až šesti měsících.

51



Nynější onemocnění (NO): V současné době jej onemocnění ve stabilizované fázi, pacientka pravidelně rehabilituje 2x denně, zároveň inhaluje pulmozin (inhalační přístroj Pari sinus), díky tomu vymizení recidivujících otitid, cítí se subjektivně lépe. Používá flutter, po jeho aplikaci udává subjektivně zlepšení dechových obtíží. Problémem stále zůstává dekondice pacientky s lehkou nadváhou a neochotou k pohybovým aktivitám. Stěžuje si na dušnost a sníženou výkonost při sportu.

Alergie: Nepozorována. Objektivní vyšetření: Pacientka byla ze začátku málo komunikativní, nechtěla se moc účastnit vyšetření a byla skeptická vůči své tělesné kondici. Stoj: protrakce ramen s hypertoniíí musculus trapezius, thorakobrachiální trojúhelníky symetrické, dysbalance svalů břišní stěny s hypertonem m. rectus abdominis. Dále byly v hypertonu auxiliární nádechové svaly, především mm. scaleni a m. sternocleidomastoideus. Pánev byla v anteverzním postavení s hyperlordózou bederní páteře a hypertonem paravertebráních svalů.

Statické a dynamické obvody hrudníku: Statický 83 cm

Maximální výdech 78 cm

Maximální nádech 86 cm

Xiphosternale

80 cm

75 cm

83 cm

Dolní žebra

76 cm

74 cm

75 cm

Axily

Dechový vzor: kostálního typu Vyšetření posturálně - respirační funkce bránice: Test flexe v kyčli

negativní

Test nitrobřišního tlaku

pozitivní

Brániční test

pozitivní 52



6 minutový chodecký test Počet metrů Borgova škála vnímání intenzity Borgova škála vnímání dušnosti

396 15 2

Výsledek [%NH]: 60

Motorické testy dle Revendy Test Předklon - vzpřim s otočením Leh - sed Skok daleký Člunkový běh 4x10

Výsledek 8 22 117 cm 13, 2 s

Počet bodů 15 28 18 44

Průměr výkonnosti v motorických testech [%NH]: 53

Hodnoty spirometrického vyšetření [%NH] FVC FEV1 PEF FEV1/FVC MMEF 25-75

72 64 57 88 39

Závěr vyšetření: Pacientka má posturální projevy typické pro chronické obstrukční onemocnění dýchacích cest. Pozorujeme přetížení pomocného nádechového svalstva s porušeným dechovým vzorem a insuficiencí HSSP. Hodnoty funkce plic jsou sníženy pod normu značící lehkou bronchiální obstrukci lokalizovanou především v periferních DC. Výsledky testování tělesné kondice jsou téměř na polovině náležitých hodnot, což podtrhují i subjektivní pocity pacientky během PA.

53



7. DISKUZE Na základě motorického vyšetření vybraných dětských pacientů s PCD jsme zjistili, že tyto děti mají oproti zdravé populaci výrazně sníženou fyzickou kondici. Dle Madsena et al. (2013, s. 1) můžou aerobní zdatnost ovlivňovat zhoršené funkce plic; ty se tradičně považují i za prediktor závažnosti daného onemocnění. Průměrné hodnoty funkce plic, ačkoliv se v některých parametrech blížily spodní hranici normy, nebyly shledány jako významně snížené. K podobným závěrům došli i Valerio et al. (2012, s. 621), jejichž studie nezaznamenala nijak výrazně porušené funkce plic u pacientů s PCD, přestože 40% těchto pacientů mělo FEV1 sníženou pod 85% náležitých hodnot. Wells et al. (2011, s. 43) též nenašli rozdíl v těchto hodnotách u pacientů s CF a PCD a zdravou kontrolní skupinou. Dokonce uvádí, že tito pacienti měli se zdravými jedinci podobné výsledky v pohybových testech. Ptáme se tedy, jak je možné, že na podkladě normální plicní funkce je tělesná kondice takto výrazně zhoršena? Úroveň adaptace na pohybovou zátěž se odvíjí od množství současné pohybové aktivity, jenž má zásadní vliv na transportní systém organismu. Kromě toho se můžeme domnívat, že určitou roli může mít i pohybová aktivita během raného vývoje jedince. Máček (Máček & Radvanský, 2011, s. 127) zdůrazňuje, že dostatečná pohybová aktivita v dětství a adolescenci má nečekaný dosah na zdravotní stav v dospělosti. Za důležité faktory považuje například hyperplazii svalových buněk (včetně myokardu) a plicních alveolů, která končí ve třech letech života. Dále PA slouží k prevenci osteoporózy a snižuje v dospělém věku pravděpodobnost vzniku obezity, dyslipemie a inzulinové rezistence. Podle Dylevského (2009, s. 173) se svalová vlákna postnatálně zmnožují pouze prvních šest měsíců života. Limitací tohoto děje je omezený počet satelitních buněk, které jsou hlavním zdrojem nových svalových vláken. Pastucha (2014, s. 47 - 48) tvrdí, že v současné době díky proliferaci myogenních svalových buněk a působení řady růstových faktorů je názor na postnatální hyperplázii svalových buněk opakovaně zvažován, nicméně se stále čeká na vědecké ověření této teorie. Při fyzickém testování pacientů s PCD byly jednotlivé výkony poměrně rozdílné. Děti, kterým lékař doporučil přerušit veškeré sportovní aktivity, měly výrazně horší výsledky v dynamické zátěži oproti těm, které se pohybovaly bez jakéhokoliv omezení. Výkon této druhé skupiny byl většinou srovnatelný se zdravou populací. Z toho můžeme usuzovat, že PA má nezanedbatelný vliv na kvalitu života jedince, tato kvalita se však může lišit vzhledem ke značné 54



heterogenitě v projevech PCD. Mimo jiné Máček (Kolář et al., 2009, s. 563) tvrdí v souvislosti s astmatem, že "některé studie uvádějí, ţe sportovní trénink, zvláště plavání a vyšší PA sniţují mnoţství potřebných léků i dobu strávenou hospitalizací. Pohybová aktivita též zlepšuje mukociliární clearance a zároveň snižuje subjektivní pocity dušnosti. Již dříve studie prokázaly, že cvičení je silnější stimul pro bronchodilataci než inhalace b2-agonistů u dětí a dospívajících s PCD či CHOPN (Valerio et al., 2012, s. 621). V dřívějších letech byl u pacientů s astmatem a jinými druhy respiračních onemocnění běžný striktní zákaz pohybové aktivity. V současnosti by však na základě dostupných informací neměla být tato chyba opakována a děti v klidovém stadium nemoci by neměly být omezovány jak ve spontánní, tak řízené PA. Léčba PCD není dosud ve světě nijak standardizována, její management by se měl odvíjet především od závažnosti stavu onemocnění. Vzhledem k tomu, že je PCD zatíženo vysokou fenotypovou heterogenitou, bude těžké odhadnout vývoj a prognózu tohoto onemocnění. Jelikož se v populaci vyskytuje nízký počet pacientů, není dostatek studií ohledně léčby PCD. Nicméně se vychází z dlouholetých zkušeností s terapií cystické fibrózy. Kromě pohybové léčby by měli být pacienti edukováni i v rámci domácí fyzioterapie. Jak už bylo řečeno, je udržování čistoty dýchacích cest jedním ze základních předpokladů pro optimální funkci plic a prevenci infekcí dolních cest dýchacích. PCD se řadí mezi vzácná onemocnění s nízkou incidencí, pacienti jsou proto ve většině případů přehlíženi a pozdě diagnostikováni; ačkoliv se PCD typicky již v raném dětství projevuje řadou nespecifických příznaků, jako jsou opakované otitidy, chronické rinosinusitidy s každodenní kašel s produkcí sputa. Děti jsou pak vedeny v rámci jiných diagnóz a adekvátní léčba je tudíž indikována až v pokročilejším stadiu onemocnění. U chronických onemocnění dýchacích cest je však časné zahájení terapie jedním z rozhodujících faktorů pro vývoj a průběh nemoci, jak můžeme dlouhodobě pozorovat například u cystické fibrózy. Podobně tomu bylo u pacientky zmíněné v kazuistice této práce. Její diagnóza byla určena až kolem sedmi let, což se kvůli neadekvátní dosavadní léčbě projevilo jak na dýchacím, tak na pohybovém ústrojí. Subjektivně udávala časté pocity dušnosti a snížnou výkonnost při sportovních aktivitách oproti ostatním vrstevníkům. Tato dekondice se následně projevila při vyšetření pomocí motorických testů. Dle kineziologického rozboru měla výrazně přetížené auxiliární dechové svalstvo s kostálním typem dýchání, omezený pohyb dolních žeber s 55



insuficiencí hlubokých břišních svalů a přetížením musculus rectus abdominis a musculus obliquus abdominis externus. V rámci rehabilitace bych tedy kromě respirační fyzioterapie doporučoval i cvičení na aktivaci hlubokého stabilizačního systému páteře (HSSP) a pravidelnou vytrvalostní sportovní aktivitu pro zlepšení cekové kondice. U této pacientky měla nemoc přesah i do psychologické roviny, kdy velmi špatně snášela nemocniční prostřední, hospitalizace i samotnou léčbu. Jelikož PCD, stejně jako mnoho dalších chronických

nemocí,

nelze

léčit

kauzálně,

musí

být

nastolena

celoživotní

léčba

symptomatologická. Nelze se tedy divit tomu, že takovýto proces může být pro některé pacienty velice zatěžující, a tak se někdy stane, že dítě začne léčbu odmítat. Rosselló et al. (2015, s. 41) ve své studii poukazují na fakt, že pro dobré zvládání chronických chorob je klíčovým faktorem podpora rodiny. Také je důležité, aby odborníci vhodným způsobem podali rodičům i dětem základní informace o průběhu onemocnění a managementu jeho léčby. Dále tvrdí, že psychologické a pedagogické znalosti jsou pro klinickou praxi nezbytné, zejména pokud jde o zdravotníky, kteří se zaměřují na práci s dětmi. Proto bychom měli ke každému dítěti přistupovat individuálně, v rámci jeho potřeb, a snažit se ho motivovat k provádění pravidelné domácí fyzioterapie i aerobní pohybové aktivity. Rodinní příslušníci by měli být zapojeni do rehabilitace co nejvíce. Jejich úzká spolupráce se zdravotnickým personálem může výrazně ovlivnit průběh a výsledek terapie.

56



8. ZÁVĚR Tato bakalářská práce shrnuje současné dostupné informace týkající se PCD se zaměřením na fyzioterapii, jako na součást managementu léčby. Jelikož se jedná o chronické onemocnění dýchacích cest, musí být některé postupy respirační fyzioterapie zařazeny do každodenního života. Jedná se především o techniky hygieny dýchacích cest s využitím PEP systému dýchání a inhalační dechovou techniku, která potencuje účinnost inhalační léčby. Součástí rehabilitace by měla být i pohybová léčba mající významný vliv na kardiopulmonální systém; je prokázáno, že zvýšením obvyklé PA dochází ke zpomalení progrese plicní dysfunkce. Takto lze tedy do určité míry předcházet četným komplikacím, ovlivnit prognózu nemoci a celkově zlepšit kvalitu života jedince. .

57



9. REFERENČNÍ SEZNAM BARNES

C.; Diagnosis and management of primary

ciliary

dyskinesia.

[Journal

Article]; Paediatric Nursing, 2009 Sep; 21(7):24-7 BLATTER, Joshua A., Jonathan D. FINDER a Barbara BRANDOM. Perioperative respiratory management of pediatric patients with neuromuscular disease: A primer. Pediatric Anesthesia. 2013, vol. 23, issue 9, s. 770-776. DOI: 10.1111/pan.12214. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/pan.12214 BUSH, Andrew a Claire HOGG. Primary ciliary dyskinesia: recent advances in epidemiology, diagnosis, management and relationship with the expanding spectrum of ciliopathy. Expert Review of Respiratory Medicine. 2012, vol. 6, issue 6, s. 663-682. DOI: 10.1586/ers.12.60. Dostupné z: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1586/ers.12.60 BUSQUETS, Rosa M., M. Araceli CABALLERO-RABASCO, Marta VELASCO, Josep LLORETA a Óscar GARCÍA-ALGAR. Discinesia ciliar primaria: criterios clínicos de indicación de estudio ultraestructural. In: Archivos de Bronconeumología. 2013, s. 99-104. ISSN

03002896.

DOI:

10.1016/j.arbres.2012.10.007.

Dostupné

z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0300289612003080 COHEN, Noam A. Sinonasal Mucociliary Clearance in Health and Disease. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology [online]. 2006, vol. 115, s. 20-26 [cit. 2014-03-12]. ČIHÁK, Radomír. Anatomie. 3., upr.a dopl. vyd. Editor Miloš Grim. Praha: Grada, 2013, 497 s. ISBN 978-80-247-4788-0. DJAKOW, Jana — SVOBODOVÁ, Tamara — UHLÍK, Jiří, et al. Primární ciliární dyskineze: patogeneze a klinický obraz. Část 1. Alergie, 2009, roč. 11, č. 1, s. 54-59. ISSN: 1212-3536. DYLEVSKÝ, Ivan. Speciální kineziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 180 s. ISBN 978-80-2471648-0.

58



ESCUDIER, Estelle, Philippe DUQUESNOY, Jean François PAPON a Serge AMSELEM. Ciliary defects and genetics of primary ciliary dyskinesia. Paediatric Respiratory Reviews [online].

2009,

vol.

10,

issue

2,

s.

51-54

[cit.

2014-07-09].

10.1016/j.prrv.2009.02.001.

DOI:

Dostupné

z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1526054209000177 FAUROUX, Brigitte, Aline TAMALET a Annick CLÉMENT. Management of primary ciliary dyskinesia: the lower airways. Paediatric Respiratory Reviews [online]. 2009, vol. 10, issue 2, s.

55-57

[cit.

2014-11-01].

DOI:

10.1016/j.prrv.2008.10.005.

Dostupné

z:http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1526054208000742 GANONG, William F. Přehled lékařské fyziologie.20. vyd. Praha, 2005, xx, 890 s. ISBN 80726-2311-7. GAULD, LEANNE MAREE. Airway clearance in neuromuscular weakness. Developmental Medicine. 2009, vol. 51, issue 5, s. 350-355. DOI: 10.1111/j.1469-8749.2008.03198.x. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1469-8749.2008.03198.x GEIGER,

Ralf,

Alexander

STRASAK,

Benedikt

TREML,

Klaus

GASSER,

Axel

KLEINSASSER, Victoria FISCHER, Harald GEIGER, Alexander LOECKINGER a Joerg I. STEIN.

Six-Minute

Walk

Test

in

Children

and

Adolescents. The

Journal

of

Pediatrics [online]. 2007, vol. 150, issue 4, 395-399.e2 [cit. 2015-03-17]. DOI: 10.1016/j.jpeds.2006.12.052. GRUIS, Kirsten L. a Noah LECHTZIN. Respiratory therapies for amyotrophic lateral sclerosis: A primer. Muscle. 2012, vol. 46, issue 3, s. 313-331. DOI: 10.1002/mus.23282. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1002/mus.23282 HOGG C. Primary ciliary dyskinesia: when to suspect the diagnosis and how to confirm it. Paediatric Respiratory Reviews. 2009;10(2):s. 44–50. JAT, Kana Ram. Spirometry in children. Primary Care Respiratory Journal[online]. 2013, vol. 22, issue 2 [cit. 2015-03-24]. DOI: 10.4104/pcrj.2013.00042

59



KNOWLES, Michael R., Leigh Anne DANIELS, Stephanie D. DAVIS, Maimoona A. ZARIWALA a Margaret W. LEIGH. Primary Ciliary Dyskinesia. Recent Advances in Diagnostics, Genetics, and Characterization of Clinical Disease: An Update on New Diagnostic Modalities and Review of the Literature. American Journal of Respiratory and Critical

Care

Medicine.

2013-10-15,

vol.

188,

issue

8,

s.

10.1164/rccm.201301-0059CI.

913-922.

DOI:

Dostupné

z: http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201301-0059CI KRAVITZ, R. M. Airway Clearance in Duchenne Muscular Dystrophy. PEDIATRICS. 2009-0506, vol. 123, Supplement, S231-S235. DOI: 10.1542/peds.2008-2952G. Dostupné z: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2008-2952G LIVRAGHI, Alessandra a Scott RANDELL. Cystic Fibrosis and Other Respiratory Diseases of Impaired Mucus Clearance. Toxicologic Pathology. 2007, vol. 35, issue 1, s. 116-129. DOI: 10.1080/01926230601060025.

Dostupné

z:http://tpx.sagepub.com/cgi/doi/10.1080/01926230601060025 LOBO, L. J., M. A. ZARIWALA a P. G. NOONE. QJM [online]. 2014-08-26, vol. 107, issue 9, s. 691-699 [cit. 2014-10-26]. DOI: 10.1093/qjmed/hcu063. LUCAS, J. S., A. BURGESS, H. M. MITCHISON, E. MOYA, M. WILLIAMSON a C. HOGG. Diagnosis and management of primary ciliary dyskinesia. Archives of Disease in Childhood. 2014-08-17, vol. 99, issue 9, s. 850-856. DOI: 10.1136/archdischild-2013-304831. Dostupné z: http://adc.bmj.com/cgi/doi/10.1136/archdischild-2013-304831 LÜLLMANN-RAUCH, Renate. Histologie. 1. české vyd.Překlad Radomír Čihák. Praha: Grada, 2012, xx, 556 s. ISBN 978-802-4737-294. MÁČEK, Miloš a Jiří RADVANSKÝ. Fyziologie a klinické aspekty pohybové aktivity. Praha: Galén, 2011, xvi, 245 s. ISBN 9788072626953. MADSEN, Astrid, Kent GREEN, Frederik BUCHVALD, Birgitte HANEL, Kim Gjerum NIELSEN a Rory Edward MORTY. Aerobic Fitness in Children and Young Adults with

60



Primary Ciliary Dyskinesia. PLoS ONE. 2013-8-19, vol. 8, issue 8, e71409-. DOI: 10.1371/journal.pone.0071409. Dostupné z: http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0071409 MARTÍNEK, Jindřich a Zdeněk VACEK. Histologický atlas. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 134 s. ISBN 978-802-4723-938. MEEKS, M. and BUSH, A., Primary ciliary dyskinesia (PCD).Pediatr. Pulmonol., 2000, 29: s. 307–316. MERKUNOVÁ, Alena a Miroslav OREL. Anatomie a fyziologie člověka pro humanitní obory. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 302 s. Psyché (Grada). ISBN 978-80-247-1521-6. NAKAWAH, M. O., C. HAWKINS Asthma, Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), and the Overlap Syndrome. The Journal of the American Board of Family Medicine. 2013-0705, vol. 26, issue 4, s. 470-477. DOI: 10.3122/jabfm.2013.04.120256. Dostupné z:http://www.jabfm.org/cgi/doi/10.3122/jabfm.2013.04.120256 OKURO, Renata Tiemi, et al. Mouth breathing and forward head posture: effects on respiratory biomechanics and exercise capacity in children. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2011, 37.4: 471-479. OSADNIK, Christian R, Christine F MCDONALD a Anne E HOLLAND. Advances in airway clearance technologies for chronic obstructive pulmonary disease. Expert Review of Respiratory

Medicine.

2013,

vol.

7,

issue

6,

s.

10.1586/17476348.2013.847368.

673-685.

DOI:

Dostupné

z: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1586/17476348.2013.847368 PASTUCHA, Dalibor. Tělovýchovné lékařství: vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha: Grada, 2014, 288 s., 2 s. obr. příl. ISBN 978-80-247-4837-5. PIFFERI, Massimo et al., Up to date on primary ciliary dyskinesia in children. Early Human Development, 2013, Volume 89 , s. 45-48.

61



PLACHETA, Zdeněk, Jarmila SIEGELOVÁ a Miloš ŠTEJFA.Zátěžová diagnostika v ambulantní a klinické praxi.první. Praha: Grada Publishing, 1999. 276 s. ISBN 80 -7169-217 9 PLESEC, Thomas P., Angela Ruiz, James T. McMahon, and Richard A. Prayson (2008) Ultrastructural Abnormalities of Respiratory Cilia: A 25-Year Experience. Archives of Pathology & Laboratory Medicine: November 2008, Vol. 132, No. 11, pp. 1786-1791. POPATIA, Rizwana, Kenan HAVER a Alicia CASEY. Primary Ciliary Dyskinesia: An Update on New Diagnostic Modalities and Review of the Literature. Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonology. 2014, vol. 27, issue 2, s. 51-59. DOI: 10.1089/ped.2013.0314. Dostupné z: http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/ped.2013.0314 QURAISHI, M. S., N. S. JONES a J. MASON. The rheology of nasal mucus: a review. Clinical Otolaryngology & Allied Sciences [online]. 1998, vol. 23, issue 5, s. 403-412 [cit. 2014-0312]. REVENDA, M. a ŠPIČÁK, V. Tabulky pro hodnocení výkonů v motorických testech pro chlapce a dívky ve věku 8-15 let.S Klub Sparta Praha, 1973. ROSSELLÓ, Maria Rosa, Begoña De la IGLESIA, Berta PAZ-LOURIDO a Sebastià VERGER. Needs of psychopedagogical training for the care of children with chronic disease: perceptions of hospital nursing. Revista da Escola de Enfermagem da USP [online]. 2015, vol. 49, issue 1, s. 37-43 [cit. 2015-04-14]. DOI: 10.1590/s0080-623420150000100005. SAGEL, S. D., S. D. DAVIS, P. CAMPISI a S. D. DELL. Update of Respiratory Tract Disease in Children with Primary Ciliary Dyskinesia. Proceedings of the American Thoracic Society [online]. 2011-09-16, vol. 8, issue 5, s. 438-443 [cit. 2014-10-30]. DOI: 10.1513/pats.201103-024SD.

Dostupné

z: http://pats.atsjournals.org/cgi/doi/10.1513/pats.201103-024SD SILVEIRA, Waleska da; MELLO, Fernanda Carvalho de Queiroz; GUIMARAES, Fernando Silva and MENEZES, Sara Lucia Siveira de. Postural alterations and pulmonary function of

62



mouth-breathing children. Braz. j. otorhinolaryngol. (Impr.) [online]. 2010, vol.76, n.6, pp. 683-686. ISSN 1808-8694. SILVIU-DAN, Fanny.Pediatric Chronic Rhinosinusitis. Pediatric Annals. 2014-08-01, vol. 43, issue

8.

DOI:

10.3928/00904481-20140723-10.

Dostupné

z: http://www.healio.com/doiresolver?doi=10.3928/00904481-20140723-10 SMITH, Barbara K., Melissa GODDARD a Martin K. CHILDERS. Respiratory assessment in centronuclear myopathies: A primer.Muscle. 2014, vol. 50, issue 3, s. 315-326. DOI: 10.1002/mus.24249. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1002/mus.24249 SMOLÍKOVÁ, Libuše a Miloš MÁČEK. Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. Vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010, 194 s. ISBN 978-807-0135-273. SMOLÍKOVÁ, Libuše. Hygiena horních cest dýchacích – součást léčebné rehabilitace.Pediatrie pro praxi, 2002.3(6). SMOLÍKOVÁ, Libuše. Inhalační léčba a inhalátory doma. Pediatrie pro praxi.2001, (3), 129133. ISSN: 1213-0494 SMOLÍKOVÁ, Libuše. Fámy, skutečnost a současné moţnosti rehabilitační terapie u respiračních onemocnění.Lékařské listy, příloha [online].2000, 29, 1-3 [cit. 2015-01-03]. ISSN:

044-1996.

Dostupné

z:

http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/famy-

skutecnost-a-soucasnemoznosti-rehabilitacni-terapie-u-resp-127730 TORTORA, Gerard J a Bryan DERRICKSON. Principles of anatomy and physiology. 12th ed. Hoboken, NJ: John Wiley, c2010, 1 v. (various pagings). ISBN 978-047-0084-717. VALERIO, Giuliana, Francesco GIALLAURIA, Silvia MONTELLA, Nicola VAINO, Carlo VIGORITO, Virginia MIRRA a Francesca SANTAMARIA. Cardiopulmonary assessment in primary ciliary dyskinesia. European Journal of Clinical Investigation. 2012, vol. 42, issue 6, s.

617-622.

DOI:

10.1111/j.1365-2362.2011.02626.x.

z: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1365-2362.2011.02626.x 63

Dostupné



VAN DER SCHANS, Cees P. Bronchial mucus transport. Respiratory care, 2007, 52.9: 11501158. VÉLE, František. Kineziologie pro klinickou praxi. Vyd. 1. Praha: Grada, 1997, 271 s. ISBN 80716-9256-5. VOLSKO, T. A. Airway Clearance Therapy: Finding the Evidence. Respiratory Care. 2013-0923,

vol.

58,

issue

10,

s.

1669-1678.

DOI:

10.4187/respcare.02590.

Dostupné

z: http://rc.rcjournal.com/cgi/doi/10.4187/respcare.02590 VONDRA, Vladimír. Optimální inhalace léků a chyby při inhalování.Interní medicína pro praxi. 2009, 11(2), s. 59-62. ISSN: 1212-7299. WALSH, B. K., K. HOOD a G. MERRITT. Pediatric Airway Maintenance and Clearance in the Acute Care Setting: How To Stay Out of Trouble. Respiratory Care. 2011-09-01, vol. 56, issue

9,

s.

1424-1444.

DOI:

10.4187/respcare.01323.

Dostupné

z:http://rc.rcjournal.com/cgi/doi/10.4187/respcare.01323 WELLS, Greg D, Donna L WILKES, Jane E SCHNEIDERMAN, Tammy RAYNER, Maryam ELMI, Hiran SELVADURAI, Sharon D DELL, Michael D NOSEWORTHY, Felix RATJEN, Ingrid TEIN a Allan L COATES. Skeletal Muscle Metabolism in Cystic Fibrosis and Primary Ciliary Dyskinesia. Pediatric Research [online]. 2011, vol. 69, issue 1, s. 40-45 [cit. 2015-0410]. DOI: 10.1203/pdr.0b013e3181fff35f. WIRSCHELL, Maureen, Heike OLBRICH, Claudius WERNER, Douglas TRITSCHLER, Raqual BOWER, Winfield S SALE, Niki T LOGES, Petra PENNEKAMP, Sven LINDBERG, Unne STENRAM, Birgitta CARLÉN, Elisabeth HORAK, Gabriele KÖHLER, Peter NÜRNBERG, Gudrun NÜRNBERG, Mary E PORTER a Heymut OMRAN. The nexindynein regulatory complex subunit DRC1 is essential for motile cilia function in algae and humans. In: Nature Genetics [online]. 2013-1-27, s. 262-268 [cit. 2014-10-06]. ISSN 10614036. DOI: 10.1038/ng.2533. Dostupné z: http://www.nature.com/doifinder/10.1038/ng.2533

64



10. SEZNAM OBRÁZKŮ OBRÁZEK 1: SCHÉMA STRUKTURY ŘASINKY ....................................................................... 20 OBRÁZEK 2: NORMÁLNÍ AXONEMÁLNÍ ULTRASTRUKTURA RESPIRAČNÍ ŘASINKY A HLAVNÍ DEFEKTY NALEZENÉ U PACIENTŮ S PCD...................................................... 21 OBRÁZEK 3: SOUČASNÝ DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS NA PEDIATRICKÉ KLINICE UK 2. LF A FN MOTOL PŘI PODEZŘENÍ NA PCD ................................................................. 28 OBRÁZEK 4: FYZIOLOGICKÉ FAKTORY SNIŢUJÍCÍ ÚČINNOST CLEARANCE DÝCHACÍCH CEST.............................................................................................................. 33

65



11. SEZNAM TABULEK TABULKA 1: SOUČASNĚ DOSTUPNÉ INHALÁTORY V ČESKÉ REPUBLICE ..................... 43 TABULKA 2: VZDÁLENOST V METRECH PŘI 6-MINUTOVÉM TESTU CHŮZÍ DLE POHLAVÍ A VĚKOVÉ KATEGORIE U ZDRAVÝCH DĚTÍ ................................................ 47 TABULKA 3: BORGOVA ŠKÁLA 6-20 PRO HODNOCENÍ VNÍMÁNÍ INTENZITY, NAMÁHAVOSTI PŘÍSLUŠNÉHO ZATÍŢENÍ ..................................................................... 48 TABULKA 4: BORGOVA ŠKÁLA 0-10 PRO HODNOCENÍ SUBJEKTIVNÍCH POCITŮ DUŠNOSTI, BOLESTI NA HRUDI A DOLNÍCH KONČETIN)........................................... 48

66

Univerzita Karlova v Praze. 2. lékařská fakulta

Recommend Documents