UNIVERSITAS INDONESIA PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN PADA KLIEN ANAK POST OPERASI DENGAN PENERAPAN MODEL ADAPTASI ROY DI RUANG PERAWATAN BEDAH ANAK

UNIVERSITAS INDONESIA

PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN PADA KLIEN ANAK POST OPERASI DENGAN PENERAPAN MODEL ADAPTASI ROY DI RUANG PERAWATAN BEDAH ANAK

KARYA ILMIAH AKHIR Disusun sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ners Spesialis Keperawatan Anak

Oleh: SULISTIYAWATI NPM. 0806483714

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM NERS SPESIALIS ILMU KEPERAWATANANAK DEPOK JUNI 2012

i Pemenuhan kebutuhan..., Sulistiyawati, FIK UI, 2012

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Karya ilmiah akhir ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun yang dirujuk telah saya nyatakan dengan benar

Nama

: Sulistiyawati

NPM

: 0806483714

Tanda Tangan

:

Tanggal

: 12 Juni 2012

ii

Pemenuhan kebutuhan..., Sulistiyawati, FIK UI, 2012

HALAMAN PENGESAHAN Karya ilmiah akhir ini diajukan oleh : Nama

: Sulistiyawati

NPM

: 0806483714

Program Studi

: Ners Spesialis Anak

Judul Karya Ilmiah Akhir

: Pemenuhan Kebutuhan Cairan Pada Klien Anak Post Operasi dengan Penerapan Model Adaptasi Roy di Ruang Perawatan Bedah Anak

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ners Spesialis Anak pada Program Studi Magister Ilmu Keperawatan, Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia.

DEWAN PENGUJI Supervisor Utama

: Nani Nurhaeni, S.Kp., M.N

(...................)

Supervisor

: Dessie Wanda, S.Kp., M.N

(...................)

Penguji 1

: dr. Iskandar R. Budianto, Sp.B., SpBA (...................)

Penguji 3

: Elfi Syahreni, S.Kp., Sp. Kep. An

(...................)

Penguji 3

: Yanti Riyantini, Ns., Sp. Kep. An

(...................)

Ditetapkan di : Depok Tanggal

: 12 Juni 2012

iii Pemenuhan kebutuhan..., Sulistiyawati, FIK UI, 2012

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Allah SWT yang telah melimpahkan cinta dan kasih sayang untuk seluruh umat manusia di muka bumi. Atas izin-Nya penulis dapat menyelesaikan karya ilmiah akhir dengan judul “Pemenuhan Kebutuhan Cairan Pada Klien Anak Post Operasi dengan Penerapan Model Adaptasi Roy di Ruang Perawatan Bedah Anak”. Karya ilmiah akhir ini disusun dalam rangka menyelesaikan tugas akhir untuk meraih gelar Ners Spesialis Keperawatan Anak Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.

Selama proses penyusunan karya ilmiah akhir ini, penulis tidak lepas mendapatkan petunjuk dan bimbingan dari berbagai pihak. Maka dengan segala kerendahan hati, penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1. Nani Nurhaeni, S.Kp., M.N, selaku Supervisor Utama yang telah memberikan saran, arahan, bimbingan serta motivasi dalam penyusunan karya ilmiah akhir ini hingga selesai. 2. Dessie Wanda, S.Kp., M.N, selaku Supervisor yang telah memberikan saran, arahan, bimbingan serta motivasi dalam penyusunan karya ilmiah akhir ini hingga selesai. 3. Yeni Rustina, S.Kp., M. App. Sc., Ph.D., sebagai Koordinator M.A. Karya Tulis Ilmiah yang telah memberikan bekal pengetahuan selama menempuh Program Ners Spesialis Keperawatan Anak. 4. Dewi Irawaty, M.A., Ph.D, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. 5. Astuti Yun Nusasi, S.Kp., M.N, selaku Ketua Program Pascasarjana Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. 6. Segenap temen-teman sejawat perawat di RSPAD Gatot Soebroto, RSAB Harapan Kita dan RSUPN Cipto Mangunkusumo, yang telah memberikan kesempatan residen untuk menimba ilmu dan keterampilan selama praktik residensi. iv


7. Staf Pengajar Program Pascasarjana Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia yang telah membekali ilmu, sehingga penulis mampu menyusun karya ilmiah akhir ini. 8. Suami tercinta dan buah hati terkasih “Muhammad Makfiy Hamizan” yang senantiasa memberikan dukungan besar serta berjuang bersama–sama selama menempuh studi. 9. Bapak dan ibu serta mertuaku yang telah memberikan dorongan baik dalam bentuk materi maupun motivasi. 10. Rekan-rekan mahasiswa Program Ners Spesialis Keperawatan Anak angkatan ketiga yang senasib dan sepenanggungan. 11. Semua pihak yang terlibat dalam penyusunan Karya Ilmiah Akhir ini, yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.

Besar harapan penulis agar karya ilmiah akhir ini dapat bermanfaat khususnya bagi peneliti sendiri dan umumnya bagi pengembangan ilmu keperawatan anak khususnya di Indonesia. Amien.

Depok, Juni 2012

Penulis

v


HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Sulistiyawati

NPM

: 0806483714

Program Studi : Spesialis Departemen

: Keperawatan Anak

Fakultas

: Ilmu Keperawatan

Jenis karya

: Karya Ilmiah Akhir

demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Nonekslusif (Non-exclusive RoyaltyFree Right) atas karya tulis ilmiah saya yang berjudul : Pemenuhan Kebutuhan Cairan Pada Klien Anak Post Operasi Dengan Penerapan Model Adaptasi Roy Di Ruang Perawatan Bedah Anak beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Nonekslusif

ini

Universitas

Indonesia

berhak

menyimpan,

mengalih

media/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan memublikasikan tugas akhir saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Depok Pada Tanggal

: 12 Juni 2012

Yang menyatakan

( Sulistiyawati ) vi


ABSTRAK

Nama : Sulistiyawati Program Studi : Ners Spesialis Anak Fakultas Ilmu Keperawatan Judul : Pemenuhan Kebutuhan Cairan pada Anak Post Operasi dengan Penerapan Model Adaptasi Roy di Ruang Perawatan Bedah Anak Klien bedah beresiko mengalami ketidakseimbangan cairan dan elektrolit akibat asupan cairan preoperatif yang tidak adekuat atau banyaknya kehilangan cairan selama pembedahan. Penerapan model adaptasi Roy dalam memberikan asuhan keperawatan pada anak post operasi adalah membantu beradaptasi terhadap pemenuhan kebutuhan fisiologis khususnya cairan. Karya ilmiah akhir ini bertujuan untuk menggambarkan pemenuhan kebutuhan cairan pada anak post operasi dengan pendekatan model adaptasi Roy. Jumlah klien yang dikelola sebanyak 5 klien anak post operasi di ruang perawatan bedah anak. Model adaptasi Roy merupakan model dalam keperawatan yang mampu menguraikan bagaimana seorang individu mampu meningkatkan kesehatannya dalam rentang respon adaptif, sehingga sesuai untuk diterapkan pada anak dengan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi. Kompetensi yang sudah dicapai selama kegiatan praktik Ners Spesialis Anak yaitu sebagai pemberi asuhan keperawatan, pendidik, manager dan peneliti. Rekomendasi hasil karya ilmiah ini adalah mengaplikasikan model adaptasi Roy dalam proses keperawatan dan pentingnya penerapan pelayanan asuhan keperawatan yang komprehensif dengan berfokus pada tumbuh kembang anak, sikap empati perawat, atraumatic care, family centered care sebagai bagian yang tidak terpisahkan. Kata kunci : kebutuhan cairan, anak post operasi, model adaptasi Roy

vii


ABSTRACT

Name : Sulistiyawati Study Programe : Pediatric Nurse Specialist Faculty of Nursing Title : The Distribution of Fluid Need on Children Post Surgery by Applying Adaptation Model of Roy in Surgical-Pediatric Care Room Surgical patients have risk to suffer fluid and electrolyte imbalance. It is caused by inadequate fluid distribution before surgery (pre-operative) or lost of fluid during surgery process. The application of adaptation model of Roy in giving nursing care on children post surgery is to help children in distributing physical need, especially fluid. This final scientific research aimed to describe distribution of fluid need on children post surgery by approaching Roy adaptation model. Numbers of cared client were 5 clients of children post surgery in pediatricsurgical care room. The adaptation model of Roy is a model in nursing that can explain how the individu is able to increase his health into adaptive respond, so it was appropriate to be applied in children for distributing fluid need post surgery. The reached competency during practice of pediatric nurse specialist was as a nursing care giver, educator, manager, and researcher children specialization as giving care for nursing, teacher, manager, and researcher. Recommendation of this research were to apply the Roy adaptation model into nursing process and the importance of applying nursing care service comprehensively by focusing on children development and growth, empathy, atraumatic care, family centered care as a part cannot be aside. Keyword : fluid need, children post surgery, adaptation model of Roy

viii


DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................... HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS HALAMAN PENGESAHAN............................................................................. KATA PENGANTAR ........................................................................................ HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ABSTRAK ABSTRACT DAFTAR ISI........................................................................................................ DAFTAR TABEL................................................................................................ DAFTAR SKEMA.............................................................................................. DAFTAR GAMBAR........................................................................................... DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................

Hal i ii iii iv vi vii Viii ix xi xii xiii xiv

1. PENDAHULUAN......................................................................................... 1.1 Latar Belakang........................................................................................ 1.2 Tujuan Penelitian.................................................................................... 1.3 Sistematika Penulisan.............................................................................

1 1 8 9

2. TINJAUAN PUSTAKA................................................................................ 2.1 Gambaran Kasus..................................................................................... 2.2 Tinjauan Teoritis..................................................................................... 2.2.1 Peritonitis..................................................................................... 2.2.2 Typhus Abdominalis....................................................................... 2.2.3 Perawatan Post Operasi................................................................... 2.2.4 Keseimbangan Cairan dan Elektrolit.............................................. 2.2.5 Terapi Cairan dan Elektrolit Post Operasi...................................... 2.2.6 Jenis-jenis cairan intravena........................................................... 2.2.7 Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh.............................................................................. 2.2.8 Atraumatic care................................................................................ 2.2.9 Family Centered CareFCC)......................................................... 2.3 Integrasi Model Adaptasi Roy dalam Proses Keperawatan.................... 2.4 Aplikasi Model Keperawatan Adaptasi Roy Pada Anak dengan Pemenuhan Kebutuhan Cairan Post Operasi.........................................

10 10 17 17 20 25 28 37 39 40 42 43 44 57

3. PENCAPAIAN KOMPETENSI NERS SPESIALIS KEPERAWATAN ANAK.............................................................................................................. 76 4. PEMBAHASAN............................................................................................. 4.1 Penerapan Model Adaptasi Roy dalam Asuhan Keperawatan pada Anak dengan Pemenuhan Kebutuhan Cairan Post Operasi................... 4.1.1 Pengkajian.................................................................................. 4.1.2 Diagnosa Keperawatan.............................................................. ix


84 84 84 92

4.2

4.1.3 Penetapan tujuan......................................................................... 4.1.4 Intervensi.................................................................................... 4.1.5 Evaluasi...................................................................................... Praktik Ners Spesialis Keperawatan Anak dalam Pencapaian Target.....................................................................................................

5. SIMPULAN DAN SARAN........................................................................... 5.1 Kesimpulan............................................................................................. 5.2 Saran....................................................................................................... DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

x


93 94 96 97

100 100 101

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Tabel 2.2 Tabel 2.3

Hal Mengevaluasi Derajat Dehidrasi 37 Penilaian Pemeliharaan Kebutuhan Cairan Harian dan Output 39 Urin Minimum Pengkajian Tingkat Dua Pada Klien An. A 64

xi


DAFTAR SKEMA

Skema 2.1

WOC (Web Of Causation) Typhus Abdominalis...............

xii


Hal 24

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1

Hal Individu Sebagai Sistem Adaptif (Roy, 47 2009)...................................................................................

xiii


DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1

Laporan Proyek Inovasi

Lampiran 2

Kasus Kelolaan 1

Lampiran 3

Kasus Kelolaan 2

Lampiran 4

Kasus Kelolaan 3

Lampiran 5

Kasus Kelolaan 4

xiv


1

BAB 1 PENDAHULUAN Pada Bab ini akan menjelaskan tentang latar belakang karya ilmiah akhir, tujuan serta sistematika penulisan. 1.1 Latar Belakang Anak merupakan aset berharga yang perlu diperhatikan tidak hanya sekedar karunia Tuhan Yang maha Esa tetapi juga generasi penerus bangsa. Kualitas anak sebagai generasi penerus harapan bangsa tergantung pada pemenuhan hak setiap anak atas kelangsungan hidup, tumbuh dan berkembang. Tahap tumbuh kembang anak merupakan awal terbentuknya individu yang berkualitas dimasa yang akan datang. Menurut Wong, Hockenberry, Wilson, Winkelstein dan Schwartz (2001) bahwa tumbuh kembang dianggap sebagai satu kesatuan yang mencerminkan berbagai perubahan yang terjadi selama hidup seseorang. Seluruh perubahan tersebut merupakan proses dinamis yang menekankan beberapa dimensi terkait pertumbuhan, perkembangan, maturasi dan diferensiasi.

Proses perubahan anak menjadi pribadi yang dewasa dipengaruhi oleh faktor fisiologis, psikologis, sosial dan spiritual. Contoh kebutuhan fisiologis pada anak diantaranya yaitu nutrisi dan cairan, pelayanan kesehatan dasar, pakaian, tempat tinggal yang layak dan sanitasi lingkungan yang baik. Kebutuhan psikologis dan sosial anak berkaitan dengan kasih sayang, kemanan dan kenyaman. Kebutuhan spiritual pada anak dapat berupa menanamkan nilai-nilai kepercayaan/keyakinan, cinta terhadap Tuhan YME dan memiliki harapan. Kebutuhan spesifik yang diperlukan oleh anak dan sifatnya berbeda-beda akan berdampak terhadap rentang sehat sakit selama proses kehidupannya. Peran sakit dan dirawat di rumah sakit yang dialami oleh anak merupakan kondisi penting dan memerlukan perhatian dari tenaga kesehatan.

Perawat

dalam

memberikan

pelayanan

berupa

asuhan

keperawatan harus berupaya membantu beradaptasi terhadap perubahan yang harus dihadapi oleh anak. Universitas Indonesia


2

Wong, Hockenberry, Wilson, Winkelstein, dan Schwartz (2001) menjelaskan lebih lanjut bahwa penyakit dan hospitalisasi sering kali menjadi krisis pertama yang harus dihadapi oleh anak. Kondisi tersebut terjadi karena adanya stress akibat perubahan dari keadaan sehat dan rutinitas lingkungan serta jumlah mekanisme koping yang tersedia untuk menyelesaikan masalah. Peran perawat dalam meminimalkan stres akibat hospitalisasi pada anak dan bayi adalah sangat penting. Oleh karena itu, sebagai seorang perawat perlu memahami stressor dan reaksi anak selama sakit dan dirawat di rumah sakit sesuai tahap perkembangan anak. Salah satu penyebab anak mengalami hospitalisasi adalah dilakukannya pembedahan.

Pembedahan adalah peristiwa besar dalam kehidupan seseorang tidak terkecuali pada anak. Berbagai tindakan pembedahan dengan indikasi tertentu memiliki resiko besar terhadap ancaman jiwa. Schwartz, Shires, dan Spencer (2000) menjelaskan bahwa tindakan bedah pediatrik yang seringkali dilakukan diantaranya yaitu lesi pada leher, sistem respiratorius, esofagus, traktus gastrointestinalis, penyakit hirschsprung, anus imperforata, atresia biliaris, deformitas dari dinding abdomen, genital, penyakit neoplastik, trauma, transplantasi.

Menurut Reksoprodjo, dkk (1995), untuk menjamin keselamatan anak sewaktu dan sesudah operasi harus diperhatikan keadaan gizi anak, adanya infeksi akut, kemungkinan anak masih dalam masa inkubasi suatu infeksi, kadar hemoglobin dan adanya kelainan pembekuan darah serta lingkungan penderita. Keselamatan operasi ditentukan oleh kemampuan ahli bedah dan ahli anastesi serta fasilitas yang ada di rumah sakit.

Tingkat keberhasilan pembedahan sangat tergantung pada setiap tahapan yang dialami dan saling ketergantungan antara tim kesehatan yang terkait khususnya perawat di samping peranan klien yang kooperatif selama proses perioperatif. Menurut Potter dan Perry (2006) bahwa asuhan keperawatan perioperatif diberikan sebelum (preoperatif), selama (intraoperatif) dan Universitas Indonesia


3

setelah pembedahan (post operatif). Keperawatan perioperatif dilakukan berdasarkan proses keperawatan dan perawat perlu menetapkan strategi yang sesuai dengan kebutuhan individu selama periode perioperatif sehingga klien memperoleh kemudahan sejak datang sampai klien sehat kembali. Jack dan John (2009) menjelaskan lebih lanjut bahwa dalam setiap periode mempunyai penilaian khusus dan intervensi yang dilakukan oleh perawat, dokter dan anggota tim perawat kesehatan. Praktek keperawatan perioperatif dilakukan untuk membantu klien dan orang terdekat melalui pembedahan yang akan dilakukan dengan mencapai peningkatan yang positif dan membantu klien dalam mencapai fungsi dan kesehatan secara optimal setelah operasi.

Anak–anak yang mengalami prosedur bedah memerlukan persiapan psikologis dan persiapan fisik. Saat menghadapi pembedahan, klien akan mengalami berbagai stressor. Pembedahan yang ditunggu pelaksanaannya akan menyebabkan rasa takut dan cemas pada klien yang menghubungkan pembedahan dengan rasa nyeri, kemungkinan cacat, menjadi bergantung pada orang lain dan mungkin kematian (Potter & Perry, 2006). Selain persiapan psikologik, biasanya anak–anak membutuhkan berbagai jenis perawatan fisik sebelum pembedahan. Sebelum dilakukan pembatasan cairan, anak–anak dianjurkan untuk minum guna meningkatkan hidrasi dan meminimalkan kekeringan dan rasa haus yang mereka alami. Bayi membutuhkan perhatian khusus dalam kebutuhan cairan. Mereka tidak boleh dibiarkan tanpa cairan oral selama periode pasca operasi yang lama untuk menghindari deplesi glikogen dan dehidrasi (Wong, Hockenberry, Wilson, Winkelstein & Schwartz, 2001).

Klien bedah sangat rentan mengalami ketidakseimbangan cairan dan elektrolit akibat asupan cairan preoperatif yang tidak adekuat atau banyaknya kehilangan cairan selama pembedahan. Prosedur pembedahan dapat menyebabkan banyak kehilangan darah dan cairan tubuh lain. Menurut Kaswiyan (2000), defisit cairan perioperatif timbul sebagai akibat puasa pra Universitas Indonesia


4

bedah yang kadang–kadang dapat memanjang, kehilangan cairan yang sering menyertai penyakit primernya, perdarahan, manipulasi bedah dan lamanya pembedahan yang mengakibatkan terjadinya sequestrasi atau translokasi cairan. Pada pasca bedah kadang–kadang perdarahan dan atau kehilangan cairan (dehidrasi) masih berlangsung, yang tentu saja memerlukan perhatian khusus.

Potter dan Perry (2007) menyebutkan bahwa prosedur pembedahan menyebabkan perubahan keseimbangan cairan pada hari kedua sampai kelima setelah pembedahan karena respon tubuh terhadap trauma pembedahan. Semakin luas pembedahan, semakin besar respon tubuh. Tubuh akan berespon melalui peningkatan sekresi aldosteron dan glukokortikoid selama 24 sampai 48 jam menyebabkan retensi cairan, natrium, dan klorida, sedangkan

kalium

diekskresikan.

Peningkatan

ADH

menyebabkan

penurunan haluaran urine. Selama fase retensi cairan, mekanisme dan respons sistem saraf simpatik membantu mempertahankan volume sirkulasi darah dan tekanan darah setelah pembedahan. Setelah hari kedua pasca operasi, dimulailah fase diuretik kadar hormon kembali ke nilai normal sehingga kelebihan natrium dan air diekskresikan.

Pandey dan Singh (2003) menjelaskan bahwa tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah untuk mengganti defisit perioperatif. Terapi dinilai berhasil apabila penderita tidak ditemukan tanda – tanda hipovolemik dan hipoperfusi atau tanda – tanda kelebihan cairan berupa edema paru dan gagal nafas. Pemberian terapi cairan dan elektrolit berdasarkan pada kebutuhan normal cairan dan elektrolit harian serta defisit perioperatif. Cairan yang diberikan dapat berupa kristaloid atau koloid yang masing-masing mempunyai keuntungan tersendiri yang diberikan sesuai dengan kondisi klien.

Menurut data di ruang bedah anak RSUPN Cipto Mangunkusumo memiliki 7 divisi diantaranya bedah anak, bedah orthopedi, bedah urologi, bedah gigi Universitas Indonesia


5

dan mulut, bedah tumor, bedah torak dan bedah vaskuler. Pada bulan Januari sampai April 2012 didapatkan bahwa klien yang dirawat diruang bedah anak berjumlah 312 klien dengan rincian kasus bedah anak sebanyak 203 klien (65,06%), bedah plastik 45 klien (14,42%), bedah urologi 25 kasus (8,01%), bedah orthopedi 27 klien (8,65%), bedah vaskuler 5 klien (1,60%), bedah thorax 2 klien (0,64%), bedah gigi dan mulut 5 klien (1,60%). Berdasarkan hasil observasi selama kegiatan residensi dua yang dilaksanakan selama 6 minggu yaitu sejak 12 Maret–20 April 2012 bahwa kasus bedah anak yang sering ditemukan adalah atresia ani, appendicitis perforasi, hirscphrung dan typoid perforasi. Anak dengan kondisi penyakit tersebut membutuhkan pemenuhan kebutuhan cairan yang disesuaikan dengan penyakitnya terutama pada kondisi pasca pembedahan.

Defisit cairan pasca pembedahan dapat terjadi oleh beberapa hal seperti puasa sebelum prosedur pembedahan, kehilangan cairan/darah selama operasi dan kehilangan cairan lanjutan. Tujuan terapi cairan dan elektrolit diberikan untuk memenuhi kebutuhan dasar/harian, elektrolit dan kalori atau nutrisi. Apabila kondisi ini tidak diatasi secara optimal maka akan berdampak terhadap kondisi dehidrasi dan memungkinkan terjadinya syok. Menurut Merenstein, Kaplan

dan

Resenberg (2001) bahwa syok

didefinisikan sebagai perfusi jaringan yang tidak adekuat, merupakan diagnosis klinis yang harus dibuat berdasarkan pemeriksanaan, tidak tergantung pada penentuan tekanan darah dan nilai laboratorium. Apabila dianalisa lebih lanjut maka dapat dijelaskan bahwa status cairan khususnya pada anak post operasi perlu mendapatkan perhatian penting karena merupakan kondisi yang dapat mengancam hidupnya. Berdasarkan data tersebut maka residen tertarik untuk membahas lebih lanjut mengenai pemenuhan cairan dan elektrolit pada anak post operasi.

Peran perawat dalam ruang lingkup perioperatif sudah lama berkembang dan menunjukkan kompetensi yang jelas. Association of Operating Room Nurses (AORN) menetapkan kompetensi dalam keperawatan perioperatif yang Universitas Indonesia


6

terdiri dari tahap pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Kompetensi

didefinisikan

sebagai

pengetahuan,

keterampilan

dan

kemampuan yang diperlukan oleh seorang perawat terdaftar untuk memenuhi peran profesional dikamar bedah. Ketetapan kompetensi telah digunakan secara luas untuk mengembangkan gambaran posisi, suatu kerangka kerja untuk orientasi, suatu kerangka kerja untuk pemantauan kualitas dan perangkat evaluasi kinerja (AORN, 1994 dalam Gruendemann & Fernsebner, 2006).

Kompetensi yang harus dimiliki oleh seorang Ners Spesialis Keperawatan Anak salah satunya adalah memberikan asuhan keperawatan lanjut (advanced) pada kasus keperawatan anak yang kompleks. Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit merupakan permasalahan yang harus diperhatikan pada kasus bedah anak. Ners Spesialis Keperawatan Anak dengan ilmu yang dimiliki diharapkan mampu melakukan kerjasama tim yang baik, komunikasi yang efektif dan terapeutik dengan klien maupun keluarga, melakukan pengkajian secara cermat dan memberikan advokasi (Potter & Perry, 2006). Perawat selalu mempunyai pemahaman yang lebih baik terhadap kemampuan dan kekuatan keluarga sehingga mampu memberikan perawatan yang baik untuk anak dan keluarga. Bersama keluarga, perawat dan tenaga kesehatan lainnya memberikan kekuatan yang optimal pada perawatan anak yang sedang sakit dan dirawat di rumah sakit.

Anak merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari keluarga terutama orang tua. Selama anak tumbuh dan berkembang, orang tua memberikan peran yang luar biasa terutama dalam memberikan dukungan fisik maupun psikologis. Hal tersebut mendasari bahwa asuhan keperawatan pada anak diberikan dan berfokus pada keluarga atau disebut dengan Family-Centered Care (FCC). Menurut Saleeba (2008), penerapan FCC bermanfaat untuk meningkatkan kerjasama yang optimal pada keluarga dalam pengambilan keputusan berdasarkan informasi dari keluarga sehingga proses kolaborasi Universitas Indonesia


7

dan hubungan tenaga kesehatan dengan keluarga semakin menguat dalam meningkatkan kesehatan dan perkembangan setiap anak.

Kehadiran keluarga terutama orang tua selama perawatan akan mengurangi kecemasan/ketakutan anak terhadap sakit dan dirawat di rumah sakit. Hal ini terjadi karena orang tua memiliki kemampuan dalam merawat anak dan mengetahui kondisi anaknya sehingga perawat harus dapat bekerjasama dengan keluarga untuk menentukan rencana keperawatan yang terbaik bagi anak. Keluarga juga merupakan sumber dukungan utama bagi anak yang mampu mengurangi trauma sepanjang rentang kehidupan anak (Hockenberry & Wilson, 2007). Asuhan keperawatan yang diberikan oleh ners spesialis anak dapat difokuskan pada proses adaptasi anak terhadap pemenuhan kebutuhan

cairan

akibat

dari pembedahan

yang dilakukan

secara

komprehensif dengan melibatkan peran serta orangtua dan dengan menerapkan model adaptasi Roy.

Menurut Philips (2010) bahwa model adaptasi Roy menempatkan seseorang sebagai sistem holistik yang adaptif dalam melakukan interaksi secara konstan dengan lingkungan internal maupun eksternal. Tugas utama dari sistem manusia adalah untuk menjaga integritas dalam menghadapi rangsangan lingkungan. Tujuan dari keperawatan adalah untuk mendorong keberhasilan adaptasi. Roy dan Andrews (1999) menjelaskan lebih lanjut bahwa adaptasi mengacu pada proses dan hasil dimana pikiran dan perasaan seseorang baik sebagai individu maupun kelompok menggunakan kesadaran dan pilihannya untuk berintegrasi antara manusia dan lingkungan. Kemampuan adaptasi berpengaruh terhadap kesehatan dan kesejahteraan yang optimal, hidup berkualitas dan meninggal dengan terhormat.

Roy (2009) menyatakan bahwa tingkat adaptasi menggambarkan kondisi dari proses kehidupan. Tiga tingkatan tersebut terdiri dari integrasi, kompensasi dan proses kehidupan yang disesuaikan. Sebuah proses hidup yang terintegrasi dapat berubah ke proses kompensasi yang tidak memadai Universitas Indonesia


8

sehingga proses hasil dapat disesuaikan. Keperawatan didefinisikan sebagai profesi perawatan kesehatan yang berfokus pada proses kehidupan manusia dan berkomitmen untuk meningkatkan kesehatan dan potensi hidupnya secara optimal bagi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat umum.

Penerapan model adaptasi Roy dalam memberikan asuhan keperawatan pada anak post operasi adalah untuk membantu beradaptasi terhadap pemenuhan kebutuhan fisiologis khususnya cairan. Anak sebagai individu yang holistik memiliki mekanisme koping untuk mampu beradaptasi terhadap perubahan lingkungan terutama setelah dilakukan tindakan pembedahan. Perawat berperan penting dalam mengidentifikasi kebutuhan klien dan mengkaji kemampuan adaptasi yang dimiliki. Berdasarkan hal tersebut, residen mencoba menerapkan model adaptasi Roy dalam memberikan asuhan keperawatan pada anak dengan masalah kebutuhan cairan. Pemenuhan kebutuhan cairan tidak hanya untuk penyakit tertentu tetapi semua kondisi penyakit

memerlukan

pemenuhan

kebutuhan

cairan

agar

dapat

mengembalikan dan mempertahankan kondisi anak yang optimal.

1.2 Tujuan 1.2.1 Tujuan Umum Memberikan gambaran mengenai pemenuhan kebutuhan cairan pada anak post operasi dengan pendekatan model adaptasi Roy di ruang rawat bedah Widuri RSAB Harapan Kita dan RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo.

1.2.2 Tujuan Khusus 1.2.2.1 Memberikan gambaran pelaksanaan model adaptasi Roy dalam memberikan

asuhan

keperawatan

pada

anak

dengan

pemenuhan kebutuhan cairan.

Universitas Indonesia


9

1.2.2.2 Memberikan gambaran tentang peran perawat yang berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan cairan pada anak yang dilakukan pembedahan. 1.2.2.3 Memberikan gambaran tentang pencapaian kompetensi selama praktek Ners Spesialis Keperawatan Anak. 1.2.2.4 Menganalisis

penerapan

model

adaptasi

Roy

dalam

pemenuhan kebutuhan cairan dan pencapaian kompetensi

1.3 Sistematika Penulisan Karya ilmiah akhir ini terdiri dari lima bab yang saling berkesinambungan. Bab 1 berisi pendahuluan yang meliputi latar belakang penulisan, tujuan penulisan dan sistematika penulisan. Aplikasi teori yang meliputi gambaran singkat tentang 5 kasus yang dikelola residen selama praktek residensi, tinjauan teori dan integrasi model dan konsep dalam proses keperawatan serta model adaptasi Roy pada satu kasus kelolaan akan diuraikan pada bab 2, selanjutnya pencapaian kompetensi ners spesialis anak selama pelaksanaan praktik residensi dijelaskan dalam bab 3. Bab 4 berisi analisis penerapan model keperawatan pada kelima kasus kelolaan dan analisis tentang pencapaian kompetensi ners spesialis anak selama praktik residensi. Bab 5 akan menjelaskan kesimpulan dan saran terkait pelaksanaan praktek residensi secara keseluruhan.



10

BAB 2 APLIKASI TEORI KEPERAWATAN PADA PRAKTIK RESIDENSI Bab ini menguraikan tentang gambaran kasus kelolaan dan tinjauan teori mengenai pemenuhan kebutuhan cairan pada anak dengan post operasi serta aplikasi teori dalam melakukan asuhan keperawatan. Konsep model yang mendasari pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi dipilih Model Adaptasi Roy. 2.1 Gambaran Kasus Kasus yang akan dibahas dalam karya ilmiah ini ada 5 kasus klien dengan pemenuhan kebutuhan cairan. Adapun gambaran dari kasus- kasus tersebut adalah sebagai berikut : 2.1.1 Kasus 1 An. F (7 tahun), laki-laki, masuk ke ruang Widuri pada tanggal 18 Februari 2012 dengan diagnosis medis apendisitis perforasi. Berdasarkan pengkajian perilaku (behaviour) yang dilakukan residen pada tanggal 20 Februari 2012 didapatkan hasil bahwa klien dilakukan operasi laparatomi apendiktomi tanggal 19 Februari 2012. Keadaan umum klien post operasi hari ke-1 masih lemah, kesadaran komposmentis, klien hanya berbaring di tempat tidur, tanda-tanda vital : tekanan darah (TD)=110/70 mmHg, suhu (S)=370C, pernapasan (P)=28x/menit, nadi=128x/menit, turgor kulit elastis, tidak ada edema, wajah tidak pucat, konjungtiva agak anemis, mata tidak cekung, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, berat badan 29 kg, tinggi badan 124 cm, klien terpasang NGT dan produksi positif 75 cc warna coklat, klien terpasang drain pada perut sebelah kanan, produksi tidak ada, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, klien saat ini diberikan infus 3A D10%=80 tetes/menit. Keseimbangan cairan pershif=161,1cc, diuresis pershif=2,4 cc/kgBB/jam. Pengkajian stimulus pada klien An. F adalah adanya penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi (vomitus, muntah). Universitas Indonesia


11

Berdasarkan pengkajian awal, masalah keperawatan yang muncul adalah 1) risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit, 2) nyeri, 3) risiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, 4) intoleransi aktivitas, dan 5) risiko penyebaran infeksi. Intervensi keperawatan utama yang dilakukan pada An. F adalah mengukur tanda–tanda vital klien, berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi=1680 cc/24 jam,

memonitor tanda-

tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), memonitor pemasukan dan pengeluaran klien, mengawasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan.

Evaluasi keperawatan dengan mengkaji subsistem kognator dan regulator klien terhadap pengkajian perilaku dalam bentuk catatan perkembangan klien (lampiran 1). Evaluasi yang diperoleh setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 6 hari menunjukkan tujuan umum dari masalah risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit adaptif. Klien sudah diperbolehkan pulang tanggal 25 Februari 2012 dan menganjurkan pada keluarga untuk melakukan kontrol 1 minggu setelah pulang di poliklinik bedah anak.

2.1.2 Kasus 2 An. N (7 bulan), perempuan, masuk ke ruang Widuri pada tanggal 20 Februari 2012 dengan diagnosis medis Morbus Hirschsprung post colostomy pro pull through. Tanggal 22 Februari 2012, dilakukan pengkajian perilaku (behaviour) pada klien An. N dengan diagnosis medis morbus hirschprung post operasi pull through, didapatkan hasil: keadaan umum klien post operasi hari ke-1 masih lemah, kesadaran komposmentis, klien masih puasa, terpasang NGT dan produksi 30 cc, warna kuning pekat, tidak ada muntah, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, turgor kulit elastis, konjungtiva anemis, mata tidak cekung, mukosa bibir kering dan klien rewel. Klien terpasang IVFD di tangan kirinya, Kaen 3B D10% macro=40 cc/menit. Berat badan 8,9 Universitas Indonesia


12

kg, tinggi badan 66 cm. Keseimbangan cairan pershif=-28 cc, diuresis pershif=3,2 cc/Kg BB/jam. Pengkajian stimulus pada klien An. N adalah adanya penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi (vomitus, muntah).

Berdasarkan pengkajian diatas, masalah keperawatan yang muncul 1) risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit, 1) nyeri, 3) risiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, 4) risiko kerusakan keutuhan integritas kulit, dan 5) risiko penyebaran infeksi. Intervensi yang diberikan pada An. N adalah mengukur tanda–tanda vital klien, berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi, memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar, memonitor pemasukan dan pengeluaran klien, mengawasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan.

Evaluasi keperawatan dengan mengkaji subsistem kognator dan regulator klien terhadap pengkajian perilaku dalam bentuk catatan perkembangan klien (lampiran 2). Evaluasi yang diperoleh setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 6 hari menunjukkan tujuan umum dari masalah risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit adaptif. Klien sudah diperbolehkan pulang tanggal 01 April 2012.

2.1.3 Kasus 3 An. V (3 tahun), laki - laki, masuk ke ruang bedah pada tanggal 7 maret 2012 dengan diagnosis medis atresia ani fistel recto uretra post kolostomi dan post PSARP pro tutup stoma. Tanggal 14 Maret 2012, dilakukan didapatkan

pengkajian hasil:klien

perilaku post

(behaviour) jam operasi

hari

ke

17.30 WIB, 0,

kesadaran

komposmentis, keadaan umum klien lemah, tanda-tanda vital: S=36oC, N=100x/menit, P=26 x/menit. Klien rewel minta susu, wajah Universitas Indonesia


13

meringis dan merintih kesakitan, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, mata tidak cekung, klien terpasang kateter, produksi urin ada, warna kuning jernih, klien terpasang NGT, produksi tidak ada, perban luka operasi pada perut sebelah kiri bersih, luka pada anus bersih, terdapat jahitan, posisi tidur miring/tengkurap dan tidak boleh terlentang, berat badan 13,5 kg, tinggi badan 96 cm, IVFD Kaen 3B 3 kolf/24 jam=1500cc/24jam sementara terpasang asering 63 ml/jam, kalau sudah habis diganti dengan Kaen 3B. Pengkajian stimulus pada klien An. V adalah kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi terhadap reanotomosis kolon.

Berdasarkan pengkajian diatas, masalah keperawatan yang muncul 1) risiko ketidakseimbangan volume cairan, 2) nyeri, 3) risiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, 4) risiko kerusakan keutuhan integritas kulit, dan 5) risiko penyebaran infeksi. Intervensi yang diberikan pada an. V adalah mengukur tanda–tanda vital klien, berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi, memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar, memonitor pemasukan dan pengeluaran klien, mengawasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan.

Pada observasi tanggal 19-20 Maret 2012, An. V post operasi hari ke 5 dan ke 6 sudah diperbolehkan minum clear fluid 5cc/jam. Pada tanggal 24 Maret 2012, klien minum air putih atau susu bertahap 6x30/hari, tanggal 26 Maret 2012 klien minum bertahap 6x50/hari, klien menunjukkan respon baik terhadap toleransi clear fluid dan susu, namun pada tanggal 27 Maret 2012 klien post operasi hari ke 13, perut klien kembung, terdapat distensi abdomen, bising usus masih lemah, tidak

muntah sehingga klien dipuasakan lagi. Hasil laboratorium

tanggal 27 Maret 2012 elektrolit:natrium = 120 mEq/L (n: 132-147 Universitas Indonesia


14

mEq/L), kalium=3,36 mEq/L (3,30–5,40 mEq/L), klorida=89,1 mEq/L (94,0–111,0 mEq/L), albumin=3,84 g/dl (n : 3,8-5,4 g/dl). Pada hasil foto polos abdomen terdapat ileus paralitik. Tanggal 29 Maret 2012, klien post operasi hari ke 15 dan dikonsulkan ke IKA, hasilnya tidak dilakukan koreksi, karena hasil laboratorium natrium 120 mEq/L, jika dibawah 120 mEq/L baru dilakukan koreksi, klien hanya diberikan terapi Nacl capsul 2x500mg. Pada tanggal 31 Maret 2012, klien post operasi hari ke 16, sudah diperbolehkan minum bebas dan makan dengan diit bubur dan kondisi semakin membaik, hasil evaluasi untuk masalah risiko ketidakseimbangan volume cairan adaptif dan klien diperbolehkan pulang tanggal 3 April 2012.

2.1.4 Kasus 4 An. W (1,5 tahun), laki- laki, berat badan 10,5kg, tinggi badan 77 cm, masuk ke ruang bedah anak pada tanggal 12 Maret 2012 dengan diagnosis medis atresia ani fistel rectovesika post colostomi dan post PSARP pro tutup stoma. Tanggal 15 Maret 2012, dilakukan pengkajian perilaku (behaviour) jam 14.30 WIB, didapatkan hasil: Klien post operasi tutup stoma hari ke 0, kesadaran komposmentis, keadaan umum klien lemah, berbaring ditempat tidur, klien masih dipuasakan, klien rewel minta minum, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, mata tidak cekung, klien terpasang NGT, produksi tidak ada, klien terpasang kateter dan produksi ada, warna kuning jernih. Tanda-tanda vital:S=360C, P=28 x/menit, N=110 x/menit. Klien terpasang IVFD N5+Kcl 10 mEq = 2kolf/24 jam = 42 ml/jam di tangan kirinya dengan menggunakan infus pump. Keseimbangan cairan per shiff=+5,99cc diuresis pershif=2,7 cc/kgBB/jam. Hasil laboratorium elektrolit tanggal 14 Maret 2012:Natrium=145 mEq/L (135–147

mEq/L),

kalium=4,49

mEq/L

(3,5–5,5

mEq/L),

khlorida=107,2 mEq/L (100-106 mEq/L). Pengkajian stimulus pada klien An. W adalah kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi terhadap reanotomosis kolon. Universitas Indonesia


15

Berdasarkan pengkajian diatas, masalah keperawatan yang muncul 1) risiko ketidakseimbangan volume cairan, 2) nyeri, 3) risiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, dan 4) risiko penyebaran infeksi. Intervensi yang diberikan pada An. W adalah mengukur tanda–tanda vital klien, berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi, memonitor tandatanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar, memonitor pemasukan dan pengeluaran klien.

Evaluasi keperawatan dengan mengkaji subsistem kognator dan regulator klien terhadap pengkajian perilaku dalam bentuk catatan perkembangan klien (lampiran 4). Evaluasi yang diperoleh setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 10 hari menunjukkan tujuan umum dari masalah risiko ketidakseimbangan volume cairan adaptif. Klien sudah diperbolehkan pulang tanggal 22 Maret 2012.

2.1.5 Kasus 5 An. A (perempuan, berumur 3 tahun) dengan diagnosis medis peritonitis umum e.c suspek perforasi typoid dirawat di ruang bedah anak tanggal 23 April 2012. Pengkajian perilaku (behaviour) yang dilakukan residen pada tanggal 24 Maret 2012 didapatkan hasil : Klien An. A dengan diagnosis medis peritonitis post laparotomi eksplorasi dan reseksi anastomosis ileo ileal a.i suspek perforasi typoid. Klien post operasi hari ke 1, kesadaran komposmentis, keadaan umum masih lemah, berbaring ditempat tidur, klien gelisah dan rewel, klien masih dipuasakan, turgor kulit baik/elastis, tidak ada edema, wajah tidak pucat, konjungtiva agak anemis, mata tidak cekung, mukosa bibir agak kering,

klien terpasang NGT, produksi ada, warna

kehijauan 170 cc, klien terpasang kateter dan produksi positif warna kuning jernih. Tanda–tanda vital:S=36,60C, P=26 x/menit, N=110 x/menit, berat badan 15 kg, tinggi badan 98 cm, instruksi kebutuhan Universitas Indonesia


16

cairan klien, an.A seharusnya mendapatkan IVFD Kaen MG3 dan aminofusin paed 250cc/24jam, dikarenakan infus baru diresepkan, klien mendapatkan IVFD Kaen 3B 3 kolf/24jam=1500 ml/24jam →62ml/jam, keseimbangan cairan pershif=-43,1 cc, diuresis pershif =2.5 cc/kgBB/jam. Pengkajian stimulus pada klien An. A adalah pembatasan oral (puasa 4-5 hari) sekunder yang disebabkan oleh post operasi laparatomi eksplorasi.

Berdasarkan pengkajian awal, masalah keperawatan yang muncul adalah 1) risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit, 2) nyeri, risiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, 3) risiko kerusakan keutuhan integritas kulit, dan 4) risiko penyebaran infeksi. Tindakan yang dilakukan pada An. A adalah mengukur tandatanda vital klien, berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi (IVFD Kaen 3B 3 kolf/24 jam=1500 ml/24 jam→62ml/jam),

memonitor

tanda-tanda

dehidrasi

(turgor

kulit,membran mukosa, rasa haus), mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar, memonitor pemasukan dan pengeluaran klien.

Evaluasi keperawatan dengan mengkaji subsistem kognator dan regulator klien terhadap pengkajian perilaku dalam bentuk catatan perkembangan klien (lampiran 5). Hasil evaluasi untuk masalah risiko kekurangan volume cairan tidak terjadi dan mengalami perbaikan ditandai dengan perilaku regulator yang menunjukkan tanda–tanda vital:S=370C, P=26 x/menit, nadi=110 x/menit, keadaan umum baik, klien tidak rewel, turgor kulit elastis, membran mukosa basah, klien post operasi hari ke 12, keseimbangan cairan pershif=+7 cc, diuresis pershif=3,7 cc/kgBB/jam. Sehingga dapat disimpulkan klien adaptif terhadap masalah risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit. Klien sudah diperbolehkan pulang tanggal 04 April, dikarenakan klien Universitas Indonesia


17

menunggu jaminan dan mengurus jamkesmas klien pulang tanggal 13 April 2012.

2.2 Tinjauan Teoritis Pada tinjauan teoritis akan dijelaskan mengenai teori dan konsep terkait dengan dengan pemenuhan kebutuhan cairan pada anak post operasi. 2.2.1 Peritonitis 2.2.1.1 Pengertian Menurut Isselbacher, Braunwald, Wilson dan Martin (2000) bahwa peritonitis adalah suatu proses inflamasi lokal atau menyeluruh pada peritoneum dapat berupa kelainan akut atau kronik. Muttaqin dan Sari (2011) menjelaskan bahwa peritonitis adalah peradangan pada peritoneum (lapisan membran semua rongga abdomen) dan organ didalamnya. 2.2.1.2 Klasifikasi Menurut Schwartz, Shires dan Spencer (2000) bahwa kategori lain dari peritonitis yaitu : a. Aseptik (Kimia) Berlawanan dengan peritonitis polimikrobial, penyebab bakteri

dalam

peritonitis

kimia

adalah

rendah.

Sebaliknya, peradangan pada jenis peritoniti ini disebabkan oleh iritan langsung, seperti misalnya empedu, urin, cairan pankreas, atau benda asing. Pasien akan memperlihatkan kehilangan rongga ketiga dan iritasi peritoneum yang sama seperti dalam peritonitis bakterial, tetapi mungkin tidak mengalami demam. Tetapi ditujukan untuk menghentikan kontaminasi yang sedang berlangsung, misalnya ulkus perforata dan mencegah infeksi bakteri sekunder. b. Peritonitis Granulomatosa Peritoniem dapat bereaksi terhadap penyebab tertentu melalui pembentukan granuloma, sering menimbulkan Universitas Indonesia


18

adhesi padat. Pada tuberkulosis, asites seringkali ada dalam fase awal. Meskipun peritonitis tuberkulosa saja tidak fatal, hal ini menunjukkan penyebarluasan infeksi tahan

asam

dan

harus

diterapi

dengan

terapi

antituberkulosis tiga obat. c. Peritonitis Bakterial Primer Bentuk ini unik karena sifatnya monomikrobial, biasanya dari E. Coli atau bakteri gram positif. Terjadi pada anak dengan nefrosis dan dewasa dengan sirosis atau lupus sistemik. Tidak ada perforasi dari viskus yang dapat diidentifikasi. Diagnosis dibuat dengan tap peritoneal yang hanya memperlihatkan organisme tunggal. Tetapi antibiotik dimulai dan pasien diikuti perkembangannya. Jika tidak ada kemajuan, dilakukan laparatomi. Bentuk lain yang lebih jarang dari peritonitis atipik, mencakup peritonitis yang berkaitan dengan obat-obatan misalnya isoniazid atau eritromisin yang menyebabkan

gejala akut

abdomen

tanpa

peritonitis sejati, toksin seperti misalnya timbal dan porfiria intermiten akut. d. Abses Tubuh akan berusaha untuk membentengi supaya infeksi tidak menyebar luas. Ada bebrapa area dimana akan terbentuk abses yaitu 1) subfrenik kanan dan kiri, 2) subhepatik, 3) pelvis, 4) sakus minor, dan 5) lingkaran usus, yang dapat menutup kumpulan infeksi, sehingga

menimbulkan

‘abses

antar

lingkaran’

(interloap abscess). Tanda dan gejala berlawanan dengan peritonitis umum, pasien dengan abses mungkin mengalami nyeri hebat, malaise, dan ileus. Lekositosis dan demam umum terjadi, dan hiperpireksia cenderung untuk tinggi. Universitas Indonesia


19

2.2.1.3 Etiologi dan Patogenesis Menurut Cholongitas (2005), (Rostein (1997) dan Ivantury (1988) dalam Muttaqin dan Sari (2011) bahwa penyebab terjadinya peritonitis adalah invasi kuman bakteri kedalam rongga

peritoneum.

Kuman

yang

paling

sering

menyebabkan infeksi, meliputi gram negatif. Echerichia coli (40%), Klebsiella pneumoniae (7%), Pseudomonas species, Proteus species, gram negatif lainnya (20%), dan gram positif. Seperti Streptococcus pneumoniae (15%), Streptococcus lainnya (15%) dan Staphylococcus (3%). Mikroorganisme anaerob kurang dari 5%. Invasi kuman ke lapisan peritoneum dapat disebabkan oleh berbagai kelainan pada sistem gastrointestinal dan penyebab infeksi dari organ di dalam abdomen atau perforasi organ pascatrauma abdomen.

2.2.1.4 Patofisiologi Menurut Reksoprodjo, dkk (1995), peritonitis diartikan sebagai proses peradangan peritonium termasuk sebagian atau seluruh organ di dalam rongga peritonium. Respon peradangan peritonitis juga menimbulkan akumulasi cairan karena mengalami kebocoran. Organ-organ didalam kavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami edema. Edema disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebut meninggi. Pengumpulan cairan di dalam rongga peritonium dan lumen-lumen usus, serta edema seluruh organ peritoneal dan edema dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal menyebabkan hipovolemia.

Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan yang tidak ada , muntah serta diare. Terjebaknya Universitas Indonesia


20

cairan di rongga peritonium dan lumen usus, lebih lanjut meningkatkan tekanan intaabdomen. Usus-usus mengalami paralisis sehingga terdapat tanda-tanda obstruksi usus paralitik. Abdomen membuncit tanpa terdengar bunyi usus. Sementara proses tersebut diatas berlangsung, berlangsung pula invasi kuman ke seluruh jaringan intra peritoneal dan ke aliran darah, sepsis, DIC, syok dan akhirnya dapat meninggal.

2.2.1.5 Pemeriksaan Radiologik Menurut Reksoprodjo, dkk (1995), pemeriksaan foto polos abdomen sangat membantu penegakan diagnosis. Dapat terlihat gambaran udara kabur dan tersebar rata. Penebalan dinding usus-usus. Perselubungan menyeluruh ataupun dibagian-bagian tertentu. Gambaran garis permukaan cairan dalam usus (air-fluid levels) atau dalam rongga peritoneal (intraperitoneal fluid level). Kalau terdapat perforasi akan terlihat udara bebas di bawah diafragma. Gambaran foto seperti tersebut diatas menggambarkan proses pengumpulan cairan intraabdomen.

2.2.2 Typhus Abdominalis 2.2.2.1 Pengertian Menurut Mansjoer (2002) tifus abdominalis (demam tifoid, enteric fever) adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gangguan pada saluran pencernaan dan gangguan kesadaran.

Demam tifoid adalah suatu penyakit sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh salmonella typhi. Penyakit ini ditandai oleh panas berkepanjangan, ditopang dengan Universitas Indonesia


21

bakterimia tanpa keterlibatan struktur endotelial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit monokuler dari hati, limpa, kelenjar limfe usus dan Peyer’s patch (Soedarmo, Garna, Hadinegoro & Satari, 2012).

2.2.2.2 Etiologi Rampengan (2008) menjelaskan bahwa etiologi dari penyakit typhus abdominalis disebabkan oleh infeksi kuman salmonella typhosa/eberthella typhosa yang merupakan kuman negatif, motil dan tidak berspora.

Menurut Soedarmo, Garna, Hadinegoro dan Satari (2012) menjelaskan bahwa etiologi dari demam tifoid yaitu salmonella typhi sama dengan Salmonella yang lain adalah bakteri Gram-negatif, mempunyai flagela, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakultatif anaerob. Mempunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H) yang terdiri dari protein dan envelope antigen (K)

yang

terdiri

makromolekular

dari

polisakarida.

lipopolisakarida

Mempunyai

kompleks

yang

membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga memperoleh palsmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik.

2.2.2.3

Patofisiologi Patofisiologi terjadinya typhus abdominalis kuman masuk melalui mulut. Kuman akan dimusnahkan dalam lambung oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus, ke jaringan limfoid dan berkembang biak menyerang vili usus halus kemudian kuman masuk ke peredaran darah (bakterimia

primer)

dan

mencapai

sel-sel

retikulo



22

endoteleal, hati, limpa dan organ lainnya. Proses ini terjadi dalam masa tunas dan akan berakhir saat sel-sel retikulo endoteleal melepaskan kuman ke dalam peredaran darah dan menimbulkan bakterimia untuk kedua kalinya.

Kuman masuk ke beberapa jaringan organ tubuh terutama limpa, usus dan kandung empedu. Pada minggu pertama sakit, terjadi hiperplasia plaks player, Ini terjadi pada kelenjar limfoid usus halus. Minggu kedua terjadi nekrosis dan pada minggu ketiga terjadi ulserasi plaks peyer. Pada minggu keempat terjadi penyembuhan ulkus yang dapat menimbulkan

sikatrik.

Ulkus

dapat

menyebabkan

perdarahan, bahkan sampai perforasi usus. Selain hepar, kelenjar-kelenjar mesentrial dan limpa membesar. Gejala demam disebabkan oleh endotoksil, sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus halus (Suriadi & Yuliani, 2006).

2.2.2.4

Manifestasi klinis Manifestasi klinis dari penyakit typhus abdominalis yaitu nyeri kepala, lemah dan lesu, demam tidak terlalu tinggi dan berlangsung selama 3 minggu, minggu pertama peningkatan suhu tubuh berfluktuasi. Biasanya suhu tubuh meningkat pada malam hari dan menurun pada pagi hari. Pada minggu kedua suhu tubuh terus meningkat, dan pada minggu ketiga suhu

berangsur-angsur

turun

dan

kembali

normal.

Gangguan pada saluran cerna; halitosis, bibir kering dan pecah–pecah, lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue),

meteorismus,

mual,

tidak

nafsu

makan,

hepatomegali, splenomegali yang disertai nyeri pada perabaan. Gangguan kesadaran; penurunan kesadaran apatis, somnolen. Bintik-bintik kemerahan pada kulit Universitas Indonesia


23

(roseola) akibat emboli basil dalam kapiler kulit dan espiktasis (Suriadi & Yuliani, 2006).

2.2.2.5 Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan

diagnostik

pemeriksaan

darah

aneosinofilia,

anemia,

typhus

tepi

abdominalis

yaitu

(leukopenia,

limfositosis,

trombositopenia).

Pemeriksaan

sumsum tulang menunjukkan gambaran hiperaktif sumsum tulang. Biakan empedu terdapat basil salmonella typhosa pada urin dan tinja. Jika pada pemeriksaan selama dua kali berturut-turut tidak didapatkan basil salmonella typosa pada urin dan tinja, maka pasien dinyatakan betul-betul sembuh. Pemeriksaan widal didapatkan titer terdapat antigen O adalah 1/200 atau lebih, sedangkan titer terhadap antigen H walaupun tinggi akan tetapi tidak bermaknaa untuk menegakkan ddiagnosis karena titer H dapat tetap tinggi setelah dilakukan immunisasi atau bila penderita lama sembuh (Suriadi dan Yuliani, 2006).

2.2.2.6

Komplikasi Komplikasi dari penyakit typhus abdominalis yaitu dehidrasi,

elektrolit

neurologis

(kejang

imkeseimbangan, demam,

defisit

ensefalopati,

kalori,

ensefalitis,

meningitis), neuritis perifer, gastrointestinal (perdarahan, perforasi), saluran kemih (infeksi), tulang, sendi, otot (artritis, osteitis, degenerasi Zenker), paru-paru, bronkitis, bronkopneumonia), kelenjar (parotitis, pankreatitis), darah (trombositopenia, hemolitik anemia, koagulopati), kepala (rambut

rontok), relaps, karier (Arhana, Utama &

Gustawan, 2011).



24

Skema 2.1 WOC (WEB OF CAUSATION) TIFUS ABDOMINALIS

Salmonella Typhosa Salmonella Paratyphi A Salmonella Parathypi B Salmonella Parathypi C Masa inkubasi : 10-20 hari Gejala prodormal Nafsu makan berkurang

Nyeri kepala

Lesu tidak bersemangat

MK : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Syok hipovolemik

Perdarahan

TIFUS ABDOMINALIS

Perasaan tidak enak badan

MK : Intoleransi aktivitas Luka insisi

Mulut : Bibir kering dan pecah-pecah, lidah kotor, bau mulut

Lambung : Sebagian besar kuman akan mati oleh asam lambung (HCl)

Hiperperistaltik usus

MK : kekurangan volume cairan dan elektrolit

Prosedur pembedahan

Diare

Usus halus

Bakteri memasuki darah sistemik

Limpa

Hati Kelenjar limfoid usus halus Hepatomegali

MK : Risiko infeksi

MK : Nyeri

Splenomegali

Endotoksin Demam

Peritonitis Tukak pada mukosa usus

MK : Risiko tinggi kekurangan volume cairan Pemeriksaan Penunjang : - Pemeriksaan widal - Pemeriksaan darah tepi - Biakan empedu - Pemeriksaan sumsum tulang

MK : Nyeri Perforasi usus: Nyeri perut, pucat, keringat dingin, nadi lemah

Perdarahan usus : Demam tinggi, nadi meningkat, pucat, kulit lembab, kesadaran menurun

MK : Nyeri


MK : Perfusi jaringan perifer

MK : Risiko infeksi


MK : Hipertemia

25

2.2.3

Perawatan Post Operasi 2.2.3.1 Manajemen Keperawatan Post Operasi Selama

periode

diarahkan

pada

post

operasi,

menstabilkan

proses

keperawatan

kembali

equilibrium

fisiologis klien, menghilangkan nyeri dan pencegahan komplikasi. Pencegahan yang cermat dan intervensi segera membantu klien dalam kembali dan fungsi optimalnya dengan cepat, aman dan senyaman mungkin. Upaya yang sama besar diarahkan pada mengantisipasi masalah pada periode post operatif. Pengkajian yang cepat mencegah komplikasi yang memperlamat perawatan di rumah sakit atau membahayakan klien. Memperhatikan hal ini, asuhan keperawatan klien setelah pembedahan sama pentingnya dengan prosedur bedah sendiri (Smeltzer & Bare, 2002 ).

Setelah pembedahan, perawatan klien dapat menjadi kompleks akibat perubahan fisiologis yang mungkin terjadi. Klien yang mendapat anastesi umum cenderung menghadapi komplikasi yang lebih besar daripada klien yang mendapat anastesi lokal. Ketika mengkaji kondisi post operatif, perawat mengandalkan informasi yang berasal dari hasil pengkajian perawatan preoperatif, pengetahuan

yang dimiliki

klien

tentang prosedur

pembedahan, dan hal-hal lain yang terjadi selama pembedahan

berlangsung.

Informasi

ini

membantu

perawat mendeteksi adanya perubahan. Adanya perbedaan nilai normal klien dapat menunjukkan adanya komplikasi bedah.

Menurut Kozier dkk (2004), pengkajian dilakukan setiap 15 menit sampai tanda vital stabil, setiap jam selama 4 jam berikutnya, kemudian setiap 4 jam selama 2 hari Universitas Indonesia


26

berikutnya. Pengkajian harus dilakukan sesering mungkin sesuai kondisi klien. Perawat mengkaji : a. Tingkat kesadaran yaitu kaji orientasi klien terhadap waktu, tempat, dan orang. Kebanyakan klien sudah sadar penuh, tetapi agak mengantuk ketika kembali ke ruangan mereka. Kaji reaksi klien terhadap stimulus verbal

dan

kemampuan

untuk

menggerakkan

ekstremitas. b. Tanda vital yaitu periksa tanda vital klien (nadi, pernapasan, tekanan darah, dan kadar saturasi oksigen) setiap 15 menit sampai kondisi stabil atau sesuai protokol. Selain itu, kaji suara paru dan kaji tanda-tanda masalah sirkulasi umum seperti hipotensi pascaoperatif, hemoragi, atau syok. Hipovolemia akibat kehilangan cairan selama pembedahan adalah penyebab umum hipotensi pascaoperatif. Hemoragi dapat terjadi akibat ligasi pembuluh darah yang tidak sempurna atau jahitan yang putus. Hemoragi masif atau insufisiensi jantung dapat mmengakibatkan syok pasca operatif. c. Warna dan suhu tubuh yaitu terutama pada bibir dan dasar kuku. Warna bibir dan dasar kuku merupakan indikator perfusi jaringan (peredaran darah melalui pembuluh darah). Kulit pucat, sianotik, dingin, dan lembab dapat menjadi tanda masalah sirkulasi. d. Kenyamanan. Kaji nyeri bersamaan pemeriksaan tanda vital klien dan sesuai kebutuhan di antara pengukuran tanda-tanda vital. e. Keseimbangan cairan. Kaji jenis dan jumlah cairan intravena, kecepatan aliran, dan area infusi. Pantau asupan dan haluaran cairan klien. Selain mengawasi syok, kaji tanda-tanda kelebihan beban sirkulasi, dan Universitas Indonesia


27

pantau elektrolit serum klien. Anastesia pembedahan

mempengaruhi

keseibangan

cairan

aldosterondan mengalami

dan

ADH), penurunan

hormon elektrolit

membuat

pengatur 9terutama

klien

haluaran

dan

berisiko

urine

serta

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. f. Drain dan selang, tentukan warna, konsistensi, dan jumlah drainase dari semua slang dan drain. Semua slang yang terpasang harus paten, dan slang serta peralatan pengisap harus berfungsi dengan baik. Kantung drainase harus digantung dengan benar.

2.2.3.2 Komplikasi Post Operasi Bahaya laten dalam pembedahan mencakup tidak hanya risiko prosedur bedah tetapi juga bahaya komplikasi post operatif yang dapat memperpanjang penyembuhan atau secara merugikan mempengaruhi hasil pembedahan. Perawat mempunyai peran penting bagian pencegahan komplikasi ini dan berkolaborasi dengan dokter serta anggota tim perawatan lain dalam penatalaksanaan mereka bilamana terjadi komplikasi.

Smeltzer dan Bare (2002) menjelaskan bahwa syok adalah komplikasi post operasi yang paling serius. Syok dapat digambarkan sebagai tidak memadainya oksigenasi seluler yang disertai ketidakmampuan untuk mengeksresikan produk sampah metabolisme. Dua klasifikasi syok yang dapat terjadi pada klien bedah adalah syok hipoglikemik dan syok neurogenik. Syok hipovolemik disebabkan oleh penurunan volume cairan akibat kehilangan darah dan plasma, ini merupakan jenis syok yang paling umum pada klien bedah. Syok neurogenik adalah syok yang kurang Universitas Indonesia


28

umum pada klien bedah, namun demikian dapat terjadi akibat penurunan tahanan arterial yang disebabkan anastesi spinal.

Pengobatan yang terbaik untuk syok adalah profilaksis atau pencegahan. Hal ini terdiri atas memastikan status fisik optimal sebelum pembedahan dan mengantisipasi segala komplikasi yang dapat timbul selama atau setelah pembedahan. Jika jumlah kehilangan darah melebihi 500 ml (terutama jika kehilangan cepat), penggantian biasanya diindikasikan.

2.2.4

Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air dan zat terlarut. Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman dan cairan intravena serta didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air dan tubuh total serta elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya, jika salah satu terganggu maka demikian pula yang lainnya (Price & Wilson, 2006). Ada empat faktor fisiologi yang bertanggung jawab terhadap keseimbangan cairan dan elektrolit yaitu 1) persentase dan distribusi cairan tubuh, 2) permukaan luas tubuh, 3) metabolisme basal, 4) fungsi ginjal (Potts & Mandleco, 2007). 2.2.4.1 Distribusi cairan tubuh Cairan tubuh didistribusi dalam dua kompartemen yang berbeda, yaitu cairan ekstrasel (CES) dan cairan intrasel (CIS). Cairan ekstrasel terdiri dari cairan interstisial (CIS) Universitas Indonesia


29

dan cairan intravaskuler. Cairan interstisial mengisi ruangan yang berada di antara sebagian besar sel tubuh dan menyusun sejumlah besar lingkungan cairan tubuh. Sekitar 15% berat tubuh merupakan cairan interstisial. Cairan intravaskuler terdiri dari plasma, bagian cairan limfe yang mengandung air dan tidak berwarna, dan darah yang mengandung suspensi leukosit, eritrosit, dan trombosit. Plasma menyusun 5% berat tubuh (Potter & Perry, 2006).

Menurut Price dan Wilson (2006), cairan dan elektrolit terdapat beberapa kompartemen, dan kompartemen terbesar adalah intrasel dan ekstrasel. Cairan yang berada didalam sel disebut cairan intrasel (CIS), sedangkan cairan yang berada diluar sel disebut cairan ekstrasel (CES). Cairan ekstrasel terdiri dari cairan intravaskuler cairan di dalam pembuluh darah dan cairan interstisial (cairan berada diantara sel dan diluar pembuluh darah dan saluran limpha). Cairan ekstrasel merupakan 1/3 dari TBW, sedangkan cairan intrasel 2/3 dari TBW. Konsentrasi elektrolit antara cairan intrasel dan ekstrasel bervariasi dengan jumlah yang tepat. Natrium merupakan partikel yang terbanyak dalam ekstrasel, sedangkan konsentrasi kalium paling banyak terdapat didalam sel. Natrium berperan penting dalam menjaga volume cairan tubuh total, sedangkan kalium berperan dalam mengendalikan volume sel. Perbedaan konsentrasi natrium di dalam sel dan kalium diluar sel berperan penting dalam mempertahankan perbedaan muatan listrik yang diperlukan untuk menghasilkan kerja saraf dan otot.



30

2.2.4.2 Komposisi Cairan Tubuh Menurut Weldy (1992, dalam Potter & Perry, 2006) bahwa cairan yang bersikulasi di seluruh tubuh di dalam ruang cairan intrasel dan ekstrasel mengandung elektrolit, mineral, dan sel. Elektrolit sangat penting pada fungsi tubuh, termasuk neuromuskuler dan keseimbangan asam basa. Mineral merupakan unsur semua jaringan dan cairan tubuh serta penting dalam mempertahankan proses dalam respons. Mineral juga bekerja sebagai katalis dalam respons saraf, kontraksi otot, dan metabolisme zat gizi yang terdapat dalam makanan. Selain itu, mineral mengatur keseimbangan elektrolit dan produksi hormon serta menguatkan struktur tulang.

Total body water (TBW) adalah persentase air dalam tubuh seseorang berdasarkan berat badan, jumlahnya bervariasi sesuai dengan umur, jenis kelamin dan kandungan lemak tubuh. TBW paling tinggi terdapat pada bayi baru lahir yaitu sekitar 75% dari berat badannya, persentase menurun pada akhir tahun pertama yaitu mencapai 60% dari berat badan anak. Hal ini menunjukkan bahwa 60% dari berat badan anak adalah air (Price & Wilson, 2006).

Distribusi cairan intrasel dan ekstrasel berbeda antara anak– anak dengan orang dewasa yaitu 40% cairan tubuh pada bayi merupakan CES, sedangkan pada orang dewasa hanya 20%. Pada anak usia 1 tahun 30% cairan tubuh merupakan CES. Jika anak mengalami muntah, diare atau perdarahan, maka cairan yang pertama sekali berkurang adalah CES, kira-kira 60% cairan hilang berasal dari cairan ekstrasel dan sisanya 40% dari cairan intrasel. Oleh karena itu anak lebih berisiko tinggi terhadap perubahan cairan dan elektrolit Universitas Indonesia


31

tubuh karena anak mempunyai persentase cairan ekstrasel yang lebih besar (Hockenberry & Wilson, 2009; Potts & Mandleco, 2007).

2.2.4.3 Insesible Water Loss (IWL) Menurut Potter dan Perry (2006), kehilangan air tak kasat mata (IWL) terjadi terus menerus dan tidak dapat dirasakan oleh individu. Kehilangan air melalui kulit terutama diatur oleh sistem saraf simpatis, yang mengaktifkan kelenjar keringat. Stimulasi kelenjar keringat dapat dihasilkan dari olahraga, peningkatan aktivitas metabolik seperti yang terjadi pada saat seseorang mengalami demam (febris), muntah dan diare akan meningkatkan kehilangan cairan karena hal tersebut mencegah absorpsi normal air dan elektrolit yang telah diekskresi melalui proses pencernaan. Selain itu juga paru-paru juga mengalami kehilangan air yang tidak dapat dirasakan. Kehilangan cairan melalui paruparu terjadi seiring dengan meningkatnya frekuensi dan kedalaman pernafasan.

Kira-kira 2/3 IWL terjadi melalui kulit, dan sisanya 1/3 melalui pernafasan, panas dan kelembaban lingkungan, suhu tubuh, dan frekuensi pernafasan mempengaruhi IWL. Bayi dan toddler mempunyai, kecenderungan lebih besar mengalami demam tinggi daripada orang dewasa. Demam meningkatkan IWL kira-kira 7ml/kg/24jam untuk setiap kenaikan 1 derajat suhu tubuh diatas 3720C (99 F). Luas permukaan tubuh juga mempengaruhi kehilangan cairan melalui IWL pada anak. Bayi dan anak kecil mempunyai area permukaan tubuh yang lebih besar dibandingkan orang dewasa yang menyebarkan IWL melalui kulit dan paru Universitas Indonesia


32

lebih tinggi pada anak (Hockenberry & Wilson, 2009; Potts & Mandleco, 2007).

Selanjutnya kehilangan cairan pada bayi dan anak terjadi lebih cepat dibandingkan orang dewasa karena laju metabolisme basal yang berkaitan dengan banyaknya jaringan aktif pada anak untuk mendukung proses pertumbuhan.

Konsekuensinya

lebih

banyak

bisa

metabolisme yang dihasilkan yang harus diekskresikan oleh ginjal. Kondisi yang meningkatkan metabolisma tubuh, akan

menghasilkan

produksi

panas

lebih

besar,

meningkatkan IWL dan meningkatkan kebutuhan cairan perhari (Hockenberry & Wilson, 2009; Potts & Mandleco, 2007).

2.2.4.4 Perubahan Cairan tubuh Menurut Schwartz, Shires dan Spencer (2000), perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi dua yaitu perubahan volume dan perubahan konsentrasi. 2.2.4.4.1 Perubahan Volume a. Defisit volume cairan Defisit

volume

cairan

ekstraselular

merupakan

perubahan cairan tubuh yang paling terjadi pada pasien

bedah.

Penyebab

paling

umum

adalah

kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah, penyedot nasogastrik, diare dan drainase fistula. Penyebab lainnya dapat berupa kehilangan cairan pada cedera jaringan

lunak, infeksi, inflamasi

jaringan, peritonitis, obstruksi usus dan luka bakar. Keadaan akut, kehilangan cairan yang cepat akan menimbulkan tanda gangguan pada susunan saraf pusat dan jantung. Pada kehilangan cairan yang Universitas Indonesia


33

lambat lebih dapat ditoleransi sampai sampai defisit volume cairan ekstraseluler yang berat

terjadi

(Schwartz, Shires & Spencer, 2000).

b. Kelebihan volume cairan Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenik (pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan Nacl ataupun pemberian cairan intravena glukosa yang menyebabkan kelebihan air) ataupun dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR), serosis, ataupun gagal jantung. Kelebihan cairan intraseluler dapat terjadi kelebihan cairan tetapi jumlah NaCl tetap atau berkurang (Schwartz, Shires & Spencer, 2000).

2.2.4.4.2 Perubahan konsentrasi Menurut Leksana (2004) bahwa perubahan konsentrasi dapat disebabkan karena hiponatremi, hipernatremia, hipokalemia dan hiperkalemia. a) Hiponatremia terjadi jika natrium < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan mental, letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika kadar < 110 mg/L maka akan timbul gejala kejang, koma. Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh euvolemia (SIDH, polidipsi psikogenik), hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal, diare, muntah, diuretika), hipervolemia (sirosis, nefrosis). b) Hipernatremia terjadi jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala perubahan mental, letargi, kejang, lemah. Hipernatremi dapat disebabkan oleh kehilangan cairan (diare, muntah,

diuresis,

diabetes

insipidus,

keringat



34

berlebihan), asupan air kurang, asupan natrium berlebihan. c) Hipokalemia terjadi jika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium dari caiarn ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar total kalium tubuh. d) Hiperkalemia terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat yang membatasi ekskresi kalium.

2.2.4.5 Dehidrasi Dehidrasi menurut Potts dan Mandleco (2007)

adalah suatu

kondisi kritis yang merupakan hasil dari suatu kondisi kehilangan cairan ekstraseluler. Karena sebagian besar cairan tubuh anak berada dalam ruang ekstraseluler dibandingkan dengan orang dewasa. Dehidrasi yang tidak teratasi akan menyebabkan syok hipovolemik dan kematian. Ada tiga jenis dehidrasi yaitu hipotonik, isotonik dan hipertonik. a.

Dehidrasi hipotonik Dehidrasi hipotonik terjadi ketika terdapat kehilangan natrium yang lebih besar daripada air, sehingga serum natrium berada dibawah 130 mEq/L. Ketika kondisi ini terjadi, cairan intraseluler menjadi lebih terkonsentrasi dan tubuh berespon dengan cara memindahkan cairan dari ruang ekstraseluler ke intraseluler. Sementara respon ini membantu membangun kembali keseimbangan osmotik dalam tubuh, juga terjadi peningkatan kehlangan cairan ekstraseluler. Jika hal ini tidak diatasi maka akan terjadi syok. Dehidrasi hipotonik umumnya disebabkan

oleh

ketidaksesuaian

terapi

intravena,

gastroenteritis, nefrosis, insifisisnesi adrenal dan sekresi lambung yang tidak tergantikan. Anak yang mengalami dehidrasi ini akan terlihat lebih serius dibandingkan dengan dehidrasi isotonik. Universitas Indonesia


35

b. Dehidrasi Isotonik Dehidrasi isotonik terjadi ketika kehilangann natrium dan air dalam jumlah yang sama sehingga tingkat serum natrium tetap normal. Kehilangan cairan terjadi pada ruang intraseluler dan ekstraseluler. Karena tidak terdapat perbedaan osmotik maka menyebabkan air kembali berpindah dan kehilangan yang utama berasal dari ruang ekstraseluler. Hal ini merupakan kondisi yang umum dari dehidrasi pada anak.

Dehidrasi

isotonik

mengurangi

volume

plasma

dan

menyebabkan syok hipovolemik. Kehilangan biasanya akan tergantikan oleh cairan infus natrium yang tinggi untuk mencegah penurunan tingkat natrium yang tinggi untuk mencegah

penurunan

tingkat

serum

natrium.

Perlu

diperhatikan sebagai hal yang penting tingkat serum natrium dipertahankan antara 130 dan 150 mEq/L. Jika natrium turun dibawah 130 mEq/L maka kondisi ini berlanjut menjadi dehidrasi hipotonik.

c.

Dehidrasi hipertonik Dehidrasi hipertonik terjadi ketika kehilangan air lebih besar daripada natrium. Bayi yang dirawat karena diare dengan cairan yang mengandung elektrolit konsentrasi tinggi dapat mengembangkan jenis dehidrasi. Dalam kondisi ini, tingkat serum natrium akan meningkat > 150 mEq/L dan serum osmolaritas

akan

meningkat.

Tubuh

akan

melakukan

kompensasi dengan menarik air dari ruang intraseluler menuju kompartemen

intravaskuler,

dengan

demikian

volume

intravaskuler dipertahankan dan syok menjadi kurang jelas..

Namun demikian, hal tersebut adalah kondisi yang berbahaya dari dehidrasi karena strategi penggantian cairan jauh lebih Universitas Indonesia


36

sulit untuk menentukan dan mengelola. Dehidrasi hipertonik juga dapat terjadi jika anak mengalami muntah yang serius atau diabetes insipidus. Kondisi yang menyebabkan dehidrasi diantaranya yaitu muntah, diare, luka bakar, perdarahan, pengisapan nasogastrik dan kehilangan drainase, kebutuhan khusus ketika anak puasa dan asupan makanan ketika sakit..

Tubuh melakukan kompensasi kehilangan cairan ekstraseluler dengan cara yang sangat spesifik. Penurunan cairan yang bersirkulasi dalam sistem vaskuler akan menurunkan curah jantung dan dapat menyebabkan hipotensi. Rangsangan tekanan darah di jantung, ginjal dan otak akan bereaksi dengan cepat untuk meningkatkan curah jantung dan retensi natrium serta air. Setiap penurunan tekanan darah akan memicu saraf sensorik pada lengkung aorta untuk merangsang sistem saraf simpatis, menyebabkan respon pelepasan epinefrin. Epinefrin meningkatkan kardiak output dengan cara meningkatkan denhyut jantung, kontraktilitas jantung dan penyempitan vena..

Peningkatan

mekanisme

kompensasi

membantu

untuk

mengedarkan darah yang tersisa lebih cepat namun tidak meningkatkan volume sirkulasi. Mekanisme kompensasi aktif dalam ginjal yaitu sistem renin angiotensin yang meningkatkan volume sirkulasi cairan dengan retensi natrium meningkat. Selain itu, rangsangan tekanan darah di otak merespon dengan melepaskan ADH, yang merangsang rasa haus dan retensi air oleh ginjal. Kondisi ini merupakan mekanisme kompensasi tubuh pertahanan awal namun hanya sementara.



37

Tabel 2.1 Mengevaluasi Derajat Dehidrasi Tingkat Dehidrasi Penurunan BB-bayi Penurunan BB-anak Frekuensi nadi Tekanan darah

Ringan 5% 3-4% Normal Normal

Perilaku

Normal

Sedang 10% 6-8% Sedikit meningkat Normal hingga ortostatik (perubahan > 10 mmHg) Rewel, lebih haus

Berat 15% 10% Sangat meningkat Ortostatik hingga syok

Sangat rewel hingga letargi Rasa haus Sedikit Sedang Sangat besar Membran mukosa Normal Kering Sangat kering Air mata Ada Berkurang Tidak ada, mata cekung Ubun-ubun depan Normal Normal hingga cekung Cekung Vena jugularis eksterna Terlihat ketika Tidak terlihat kecuali Tidak terlihat dibandingkan jika dilakukan tekanan sekalipun telentang supraklavikular dilakukan tekanan supraklavikular Kulit*(kurang bermanfaat Pengisian ulang Pengisian ulang kapiler Pengisian ulangh pada anak > 2 thn) kapiler > 2 detik lambat (2-4 detik) atau kapiler sangat penurunan turgor lambat (> 4 detik) dan terlihat tenting, kulit teraba dingin, tampak akrosianotik dan motteld (berbintik-bintik) Berat jenis urine > 1.020 > 1.020, oliguria Oliguria atau anuria Sumber : Jospe dan Forbes (1996, dalam Wong, Hockenberry, Wilson, Winkelstein & Schwart, 2001).

2.2.5

Terapi Cairan dan Elektrolit Post Operasi Menurut Kuswiyan (2000) dan Barash, Cullen dan Stoeltin (2006) bahwa terapi cairan post operatif ditujukan untuk pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar ± 50 ml/kh/BB/24 jam. Pada hari pertama post operasi tidak dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari Universitas Indonesia


38

sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress pembedahan, akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium. Oleh sebab itu, pada 2-3 hari post operasi tidak perlu natrium.

Penderita dengan keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum, pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%. Penggantian cairan post operasi cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu cairan isotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita dapat minum dan makan.

Mengganti kehilangan cairan pada masa post operasi juga dilakukan akibat demam karena kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1o C suhu tubuh, adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah. Selain itu, penggantian

cairan

dilakukan

khususnya

hiperventilasi

atau

pernafasan

melalui

pada

penderita

trakeostomi

dan

humidifikasi.

Pemberian terapi cairan post operasi juga dilakukan untuk melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%, sebaiknya diberikan

transfusi darah

untuk

memperbaiki daya angkut oksigen. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan dengan seksama meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter pupil, jalan nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh dan warn kulit (Sunatrio, 2000). Universitas Indonesia


39

Tabel 2.2 Penilaian Pemeliharaan Kebutuhan Cairan Harian dan Output Urin Minimum Pemeliharaan kebutuhan cairan selama 24 jam Berat badan Kebutuhan cairan 1-10 kg 100 ml/kg 10-20 Kg 1.000 ml + 50 ml/kg lebih dari 10 kg 20 kg 1.500 ml + 20 ml/kg lebih dari 20 kg Output urin minimum dalam kelompok usia Bayi dan Balita 2-3 ml/kg/jam Pra sekolah dan usia sekolah 1-2 ml/kg/jam Anak usia sekolah yang lebih 0,5-1 ml/kg/jam tua dan remaja 2.2.6 Jenis-jenis Cairan Intravena Pemberian cairan dan elektrolit melalui oral dapat diberikan jika kondisi klien memungkinkan, yaitu tidak muntah, tidak mengalami kehilangan cairan berlebihan, memiliki saluran gastrointestinal yang utuh dengan refleks muntah dan menelan yang baik (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011). Dengan demikian perawat mempunyai peranan penting dalam mengkaji kondisi dan kemampuan klien, sehingga pemberian cairan dan elektrolit dapat diberikan sesuai kemampuan klien.

Pemberian cairan dan elektrolit parenteral melalui terapi cairan intravena sangat penting dilakukan ketika klien tidak mampu mengkonsumsi makanan dan minuman melalui oral. Terapi cairan intravena merupakan metode yang efisien dan efektif memberikan cairan secara langsung ke kompartemen cairan intravena dan menggantikan kehilangan elektrolit (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011).

Cairan intravena dapat diklasifikasikan sebagai larutan isotonik, hipotonik, atau hipertonik (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011). Sebagian besar cairan intravena bersifat isotonik yang memiliki Universitas Indonesia


40

konsentrasi zat terlarut sama dengan plasma darah. Larutan isotonik digunakan untuk mengembalikan volume vaskuler. Cairan hipotonik digunakan untuk memberikan air bebas dan menangani dehidrasi seluler. Cairan hipotonik dapat meningkatkan eliminasi zat sisa oleh ginjal dan tidak dapat diberikan pada individu yang berisiko mengalami peningkatan tekanan intracranial atau perpindahan cairan ke ruang ketiga. Cairan hipertonik dapat menarik cairan keluar dari kompartemen intrasel dan interstisial ke dalam intravaskuler sehingga memperbesar volume vaskuler. Sehingga cairan ini tidak dapat diberikan pada individu yang mengalami penyakit ginjal, jantung, atau dehidrasi.

Jenis cairan intravena menurut Leksana (2004) ada 3 jenis yaitu: 1) cairan kristaloid, 2) cairan koloid, dan 3) cairan khusus. Cairan kristaloid merupakan cairan yang mengandung zat terlarut dengan berat massa rendah (< 8000 dalton) dengan atau tanpa glukosa, memiliki tekanan onkotik rendah, sehingga cepat terdistribusi ke seluruh ruang ekstraseluler. Cairan koloid merupakan cairan yang mengandung zat terlarut dengan berat massa tinggi (> 8000 dalton), seperti protein, memiliki tekanan onkotik tinggi, sehingga sebagian besar cairan akan tetap tinggal di ruang intravaskuler. Cairan khusus digunakan untuk koreksi pada indikasi khusus, seperti NaCl 3%, bikarbonate, dan manitol.

2.2.7 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Tubuh Tubuh mempunyai mekanisme untuk mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit. Kemampuan tubuh untuk menyesuaikan keseimbangan cairan dan elektrolit dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin dan ukuran tubuh, suhu lingkungan, dan gaya hidup (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011).



41

2.2.7.1 Usia Bayi dan anak yang dalam masa pertumbuhan memiliki perpindahan cairan jauh lebih besar dibandingkan orang dewasa, karena laju metabolisme pada bayi dan anak yang tinggi. Kehilangan cairan pada bayi lebih besar juga disebabkan oleh: 1) ginjal yang belum matang, menyebabkan ginjal bayi belum mampu menyimpan air, 2) pernapasan bayi lebih cepat dan area permukaan tubuh secara proporsional lebih besar, meningkatkan kehilangan cairan yang tidak dirasakan

(Kozier,

Erb,

Berman,

&

Snyder,

2011).

Perpindahan cairan yang lebih cepat ini dan bila dalam kondisi sakit dapat meningkatkan kehilangan cairan, sehingga dapat terjadi ketidakseimbangan cairan yang kritis pada bayi dan anak jauh lebih cepat bila dibandingkan dengan orang dewasa.

2.2.7.2 Jenis kelamin dan ukuran tubuh Sel lemak mengandung lebih sedikit atau sama sekali tidak mengandung air, dan

jaringan

tanpa lemak memiliki

kandungan air lebih tinggi. Individu yang memiliki persentase lemak tubuh lebih tinggi mempunyai cairan tubuh yang lebih sedikit. Kandungan air pada individu gemuk 30% sampai 40% dari berat badan (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011).

2.2.7.3 Suhu lingkungan Individu dalam kondisi sakit atau individu dengan aktivitas berat berisiko mengalami ketidakseimbangan cairan dan elektrolit apabila suhu lingkungan tinggi. Hal ini terjadi karena kehilangan cairan melalui keringat meningkat di lingkungan yang panas. Kehilangan ini pada individu yang belum menyesuaikan dengan suhu lingkungan akan lebih besar (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011). Universitas Indonesia


42

2.2.7.4 Gaya Hidup Keseimbangan cairan dan elektrolit dapat juga dipengaruhi oleh faktor gaya hidup seperti : diet, latihan, dan stres. Asupan cairan dan elektrolit dipengaruhi oleh diet. Individu dengan anoreksia

nervosa

atau

bulimia

berisiko

mengalami

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berat karena asupan yang tidak adekuat, atau individu dengan upaya melakukan rangsang muntah, menggunakan diuretik dan laksatif juga berisiko mengalami ketidakseimbangan cairan dan elektrolit karena

pengeluaran

yang

berlebihan.

Individu

dengan

malnutrisi berat mengalami penurunan kadar albumin serum dan dapat mengalami edema karena tekanan osmotik cairan di kompartemen berkurang mengakibatkan cairan keluar ke interstisial (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011).

Stres dapat meningkatkan metabolisme seluler, kadar glukosa darah, kadar katekolamin, meningkatkan produksi ADH, sehingga dapat menurunkan produksi urine (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011). Respon tubuh terhadap stres pada akhirnya akan meningkatkan volume darah.

2.2.8 Atraumatic Care Menurut Wong, Hockenberry, Wilson, Winkelstein, dan Schwartz (2001), atraumatic care adalah suatu bentuk asuhan keperawatan pada

anak

yang meminimalkan

atau

meniadakan

kejadian

trauma/stress baik secara fisik maupun psikis. Atrumatic care adalah perawatan yang tidak menimbulkan trauma pada anak dan keluarga. Atraumatic care sebagai bentuk perawatan terapeutik dapat diberikan kepada anak dan keluarga dengan mengurangi dampak psikologis dari tindakan keperawatan yang diberikan seperti memperhatikan dampak psikologis dari tindakan keperawatan yang Universitas Indonesia


43

diberikan dengan melihat prosedur tindakan atau aspek lain yang kemungkinan berdampak adanya trauma. Atraumatic care atau asuhan yang tidak menimbulkan trauma pada anak dan keluarganya merupakan asuhan yang terapeutik karena bertujuan sebagai terapi pada anak (Yupi, 2004).

Masa anak - anak adalah suatu periode yang unik karena memiliki kebutuhan psikologis, pendidikan serta kondisi fisik yang khas dan jelas berbeda dengan orang dewasa. Perawat anak tentunya berbeda dengan perawat dewasa karena tidak semua perawat dewasa bisa bertugas di ruang anak. Filosofi keperawatan anak merupakan keyakinan atau pandangan yang dimiliki perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan pada anak yang berfokus pada keluarga (family center care), pencegahan terhadap trauma (atraumatic care) dan manajemen kasus.

2.2.9 Family-Centered Care (FCC) Konsep Family-Centered Care sebagai filosofi dalam memberikan pelayanan keperawatan di rumah sakit merupakan pendekatan yang bisa dilakukan karena dalam pendekatan ini terjadi hubungan timbal balik antara penyedia pelayanan, klien dan keluarga sehingga akan meminimalkan konflik yang selama ini timbul sebagai akibat kurangnya informasi dan komunikasi. Family-Centered Care adalah pendekatan asuhan kesehatan yang melibatkan kebijakan kesehatan, program, desain fasilitas, interaksi setiap saat antara klien, keluarga, dokter dan tenaga

kesehatan yang lain. Tenaga kesehatan yang

menerapkan Family-Centered Care mengenal aturan utama dimana keluarga berperan dalam kesehatan dan kesejahteraan anak serta semua anggota keluarga.



44

Menurut Saleeba (2008), prinsip Family-Centered Care dapat dijelaskan bahwa keluarga berasal dari berbagai unsur yang memiliki karakteristik yang berbeda. Peran perawat adalah mengetahui dan memberikan

penghargaan

terhadap perbedaan sosial, kultur,

ekonomi, aspek spiritual dalam kehidupan individu, nilai spiritual dan budaya yang dapat memberikan efek pada persepsi seseorang. Manfaat dari Family-Centered Care adalah meningkatkan kerjasama yang optimal pada keluarga dalam pengambilan keputusan berdasarkan informasi dari keluarga sehingga proses kolaborasi dan hubungan tenaga kesehatan dengan keluarga semakin menguat dalam meningkatkan kesehatan dan perkembangan setiap anak.

Family-Centered Care merupakan penerapan dari proses asuhan keperawatan yang berfokus pada peran serta atau keterlibatan pihak keluarga. Hal tersebut didasari bahwa keluarga merupakan konstanta yang ada dalam kehidupan anak. Keluarga adalah sumber kekuatan dan pendukung bagi anak. Penerapan Family-Centered Care akan membantu menurunkan tingkat stress keluarga, meningkat rasa percaya diri dan kompetensi keluarga dalam memberikan perawatan kepada anak sehingga pada akhirnya akan berdampak terhadap menurunnya beban kerja perawat dan membuat lenght of stay menjadi singkat (Hockenberry & Wilson, 2007).

2.3. Integrasi Model Adaptasi Roy dalam Proses Keperawatan 2.3.1 Model Adaptasi Roy Fokus sentral dari model yang dikembangkan oleh Roy adalah kemampuan manusia beradaptasi secara efektif terhadap stimulus dalam lingkungan, dengan memanfaatkan sifat bawaan dan pengalaman yang didapat dalam mekanisme koping. Manusia menggunakan

kapasitas

dan

kekuatan

berfikir

untuk

menginterpretasikan pengalaman serta untuk beradaptasi dengan lingkungan. Adaptasi mempengaruhi kemampuan seseorang dalam Universitas Indonesia


45

mempertahankan

seseorang

untuk

mempertahankan

dan

miningkatkan integritas dirinya.

Philips (2010) menjelaskan lebih lanjut bahwa model adaptasi Roy merupakan model dalam keperawatan yang menguraikan bagaimana individu

mampu mengoptimalkan

kesehatannya dengan

mempertahankan perilaku secara adaptif serta mampu

cara

merubah

perilaku yang maladaptif. Manusia debagai individu yang holistik memliki sistem adaptif yang yang selalu pada rentang sehat-sakit, yang berhubungan erat dengan koping efektif yang digunakan untuk memelihara kemampuan adaptasi.

Adaptasi mengacu pada proses dan hasil dimana pikiran dan perasaan orang sebagai individu maupun kelompok, menggunakan kesadaran dan pilihan untuk membuat integrasi manusia dan lingkungan. Adaptasi berdampak terhadap kondisi kesehatan yang optimal dan kesejahteraan untuk hidup berkualitas dan meninggal secara bermartabat (Andrews & Roy, 1999). Tingkat adaptasi mewakili kondisi dari proses kehidupan. Roy menjelaskan tiga tingkat yaitu proses hidup yang terintegrasi dapat berubah ke proses kompensasi yang tidak memadai serta proses hasil yang di dikompromikan. Proses koping dalam model adaptasi Roy mencakup mekanisme koping bawaan dan diperoleh (Roy, 2009).

Proses koping dalam model adaptasi Roy lebih dikategorikan sebagai “regulator dan subsistem kognator yang berlaku untuk individu, dan subsistem stabilisasi dan inovator yang diterapkan pada kelompok”. Subsistem regulator merupakan tipe yang mendasari proses adaptif, mampu berespon melalui sistem saraf, kimia dan endokrin. Rangsangan dari tindakan lingkungan internal dan eksternal sebagai masukan melalui indera ke sistem saraf, sehingga mempengaruhi cairan, elektrolit, dan keseimbangan asam basa, serta sistem Universitas Indonesia


46

endokrin. Proses adaptif kedua yaitu sistem kognator, yang meliputi pengolahan pembelajaran persepsi dan informasi, penilaian serta emosi.

Meskipun seseorang dapat mengidentifikasi proses tertentu yang melekat dalam subsistem regulator-kognator, tidak mungkin untuk secara langsung mengamati fungsi sistem ini. Perilaku dapat diamati dalam empat katagori atau model adaptif yaitu fisiologis, konsep diri, fungsi peran dan interdependensi. Melalui empat model respon terhadap interaksi dengan lingkungan dapat dilakukan dan adaptasi dapat diamati. Perilaku dalam fisiologis merupakan manifestasi dari kegiatan dari semua sel, jaringan, organ, dan sistem yang membentuk tubuh. Lima kebutuhan dasar diantaranya yaitu oksigenasi, nutrisi, eliminasi, aktivitas dan istirahat, dan perlindungan. Selain itu, empat proses yang terlibat dalam adaptasi fisiologis : panca indera, cairan, elektrolit, dan keseimbangan asam basa, fungsi neurologis dan fungsi endokrin (Roy, 2009).

Konsep diri khususnya identitas mencakup komponen-komponen dari fisik, termasuk sensasi tubuh dan citra tubuh, dan kepribadian, termasuk ideal diri, dan etika moral spiritual. Kebutuhan yang mendasari konsep diri bagi individu adalah integritas fisik dan spiritual yaitu, kebutuhan untuk mengetahui adanya rasa persatuan. Fungsi peran berfokus pada peran seseorang dalam masyarakat maupun suatu kelompok. Kebutuhan yang mendasari fungsi peran adalah integritas sosial yaitu kebutuhan untuk saling mengetahui dan memahami diri sendiri maupun orang lain. Interdependensi adalah kategori perilaku yang berkaitan dengan hubungan saling tergantung. Kondisi ini berfokus pada hubungan memberi dan menerima cinta, hormat dan nilai-nilai. Kebutuhan dasar yang diperlukan adalah integritas hubungan atau rasa aman dalam membina suatu hubungan (Roy, 2009). Universitas Indonesia


47

Model adaptasi Roy menjelaskan tiga kategori stimulus terhadap lingkungan yaitu stimulus fokal, stimulus kontekstual, dan stimulus residual. Stimuli fokal adalah stimulus internal atau eksternal yang paling diperlukan segera dalam kesadaran individu atau kelompok atau peristiwa yang disadari. Stimulus kontekstual adalah semua stimulus lain dalam situasi yang berkontribusi terhadap efek dari stimulus fokal. Stimuli residual berada didalam atau di luar sistem manusia, memiliki efek yang tidak dapat dijelaskan dalam situasi. Dampak dari stimulus ini mungkin tidak jelas jika tidak ada kesadaran pada klien bahwa stimulus mempengaruhi, atau mungkin tidak jelas bagi pengamat bahwa rangsangan tersebut memiliki pengaruh pada sistem manusia (Alligood & Tomey, 2010).

Input Tingkat Stimuli Adaptasi

Proses Kontrol Mekanisme koping Regulator Kognator

Efek Fungsi fisiologis Konsep diri Fungsi peran Interdependensi

Output Respon adaptif dan inefektif

Gambar 2.1 Individu sebagai sistem adaptif (Roy, 2009)

2.3.2

Proses Keperawatan Menurut Roy Model konseptual yang diaplikasikan dalam asuhan keperawatan pada anak post operasi dengan pemenuhan kebutuhan cairan menggunakan pendekatan model adaptasi Roy. Model adaptasi Roy memandang bahwa setiap manusia pasti memiliki potensi untuk dapat beradaptasi terhadap stimulus, baik stimulus internal maupun eksternal. Kemampuan beradaptasi dalam menghadapai stimulus dapat dilihat dari berbagai tingkatan usia.



48

Model adaptasi Roy menjelaskan bahwa sebagai sistem adaptif, manusia digambarkan secara holistik dan menjadi satu kesatuan yang memiliki input, kontrol, output dan proses umpan balik. Input pada manusia sebagai suatu sistem adaptasi adalah dengan menerima masukan dari lingkungan luar dan lingkungan dalam diri individu itu sendiri. Input atau stimulus termasuk variabel standar yang berlawanan yang umpan baliknya dapat dibandingkan. Variabel standar ini adalah stimulus internal yang mempunyai tingkat adaptasi dan mewakili dari rentang stimulus manusia yang dapat ditoleransi dengan usaha-usaha yang biasa dilakukan. Proses kontrol manusia sebagai suatu sistem adaptasi adalah mekanisme koping. Dua mekanisme koping yang telah diidentifikasi yaitu subsistem regulator dan subsistem kognator.

Roy dan Andrews (1999) menjelaskan lebih lanjut bahwa subsistem regulator dan kognator adalah mekanisme penyesuaian yang berhubungan dengan perubahan lingkungan, ditunjukkan melalui perubahan

biologis, psikologis dan sosial. Subsistem regulator

adalah gambaran respon yang berkaitan dengan perubahan pada sistem saraf, kimia tubuh dan organ saraf. Sedangkan subsistem regulator adalah mekanisme kerja utama yang berespon terhadap perubahan kognitif dan emosi dimana didalamnya terdiri dari persepsi, proses informasi, pembelajaran membuat alasan dan emosional. Dalam mempertahankan integritasnya, manusia seringkali menggunakan mekanisme regulator dan kognator secara bersamasama.

Anak yang mengalami prosedur pembedahan akan menyebabkan perubahan keseimbangan cairan, mekanisme regulator tergantung pada stimulus yang dialami. Prosedur pembedahan menyebabkan perubahan keseimbangan cairan pada hari kedua sampai kelima setelah

pembedahan

karena

respon

tubuh

terhadap

trauma



49

pembedahan. Semakin luas pembedahan, semakin besar respon tubuh. Tubuh akan berespon melalui peningkatan sekresi aldosteron dan glukokortikoid selama 24 sampai 48 jam menyebabkan retensi cairan, natrium, dan klorida, sedangkan kalium diekskresikan. Peningkatan ADH menyebabkan penurunan haluaran urine. Selama fase retensi cairan, mekanisme dan respons sistem saraf simpatik membantu mempertahankan volume

sirkulasi darah dan tekanan

darah setelah pembedahan. Setelah hari kedua pasca operasi, dimulailah fase diuretik kadar hormon kembali ke nilai normal sehingga kelebihan natrium dan air diekskresikan.

Secara kognator, otak akan menganalisa informasi untuk dapat diinterpretasikan melaui respon kognitif. Kognitif adalah sebuah kapasitas untuk berfikir dan berekasi. Kognitif dapat diartikan juga sebagai ekspresi melalui fungsi motorik seperti bahasa, ekspresi tubuh dan gerakan tubuh. Pemenuhan kebutuhan cairan dilakukan berdasarkan kemampuan dalam mengingat peristiwa yang sudah terjadi

seperti

meminta

pertolongan

secara

verbal

maupun

menggunakan isyarat non verbal.

Proses keperawatan adalah sebuah proses yang berorientasi pada pencapaian tujuan, suatu pendekatan pemecahan masalah sebagai panduan

ketentuan

yang

komprehensif,

kompetensi

asuhan

keperawatan untuk setiap individu atau sekelompok orang (Alligood, & Tomey, 2010). Menurut Andrews dan Roy (1991; dalam Alligood, & Tomey, 2010) bahwa proses keperawatan berkaitan langsung dengan pandangan tentang orang/manusia sebagai sistem adaptif.

Menurut Alligood dan Tomey (2010) elemen proses keperawatan yang dijelaskan dalam model adaptasi Roy terdiri dari 1) pengkajian tingkat pertama berfokus terhadap pengumpulan data terkait dengan model adaptasi yang dialami oleh klien. Pada tahap awal proses Universitas Indonesia


50

keperawatan, Roy menggambarkan adanya pengkajian dari tingkah laku (assesment behaviour). Pengkajian tahap ini terdiri dari perubahan fisiologis, konsep diri, fungsi peran dan interdependensi; 2) pengkajian tingkat kedua meliputi pengkajian stimulus yang berpengaruh

terhadap

perilaku,

kemampuan

perawat

dalam

mengumpulkan data stimuli fokal, kontekstual dan residual yang menyimpang pada klien (assesment stimuli). Pada tahap kedua ini, perawat mengklarifikasi penyebab, masalah dan mengidentifikasi faktor kontekstual dan residual; 3) mengidentifikasi masalah, 4) menetapkan tujuan yang berfokus pada meningkatnya kemampuan adaptasi, kesehatan, kualitas hidup dan menghantarkan kematian secara terhormat, 5) menetapkan intervensi dan 6) evaluasi hasil. 2.3.2.1

Pengkajian Tahap 1 (Pengkajian Perilaku/behaviour) Pengkajian tahap pertama yang dilakukan oleh perawat pada anak dengan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi diawali dengan mengidentifikasi perubahan perilaku anak terkait tingkat adaptasi. Perubahan yang terjadi meliputi perubahan fisiologis, konsep diri, fungsi peran dan interdependensi. Perubahan fisiologis terdiri dari tandatanda vital, oksigenasi, eliminasi, aktivitas/istirahat, fungsi proteksi/perlindungan, nutrisi, cairan dan elektrolit. Konsep diri dapat diidentifikasi berdasarkan kemampuan koping terhadap perubahan fisik, harga diri, citra tubuh, berduka dan kehilangan. Hal yang dikaji terkait dengan fungsi peran adalah kemampuan anak dalam beradaptasi terhadap perubahan peran selama sakit. Sedangkan pengkajian interdependensi dilakukan dengan mengkaji keterkaitan hubungan antara keluarga dan orang-orang terdekat.



51

2.3.2.2 Pengkajian Tahap 2 Pengkajian tahap kedua, mengidentifikasi stimulus yang menyebabkan gangguan. Stimulus yang diidentifikasi meliputi stimulus fokal, konstekstual, dan residual. Stimulus fokal yaitu stimulus internal atau eksternal yang secara langsung atau segera mempengaruhi dan mengharuskan sistem manusia berespon adaptif.

Pada anak dengan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi akan mengalami masalah utama yaitu kekurangan volume cairan, kelebihan volume cairan, risiko kekurangan volume cairan, risiko ketidakseimbangan volume cairan, risiko ketidakseimbangan elektrolit sehingga anak harus menjalani

hospitalisasi,

perlu

penanganan

yang

komprehensif pemberian terapi cairan intravena melalui infus,

memonitor

pemasukan

dan

tanda-tanda pengeluaran

vital klien

dan

memonitor

untuk mencegah

terjadinya syok hipovolemik. Pada kondisi ini anak akan mengalami masalah psikologis. Jika ini terjadi maka perlu dikaji tentang konsep diri, fungsi peran dan interdependensi pada klien. Untuk stimulus kontekstual perlu dikaji penyebab keluhan utama yang timbul akibat kekurangan volume cairan yaitu pembatasan oral (puasa 4-5 hari) sekunder yang disebabkan oleh post operasi.

Stimulus kontekstual pada masalah psikologis juga perlu dikaji, sehingga anak membutuhkan dukungan keluarga untuk mencapai adaptasi terhadap kehilangan kebebasan Selanjutnya pengkajian stimulus residual dengan menggali keyakinan, nilai-nilai, pengalaman dan sikap terhadap kondisi yang dihadapi, dan mekanisme koping yang digunakan untuk beradaptasi tehadap kehilangan. Apabila Universitas Indonesia


52

dalam pengkajian ditemukan sesuatu yang tidak sesuai dengan kondisi normal maka hal ini mengindikasikan adanya kesulitan adaptasi. Keadaan itu dapat disebabkan oleh tidak efektifnya aktifitas regulator dan kognator (Roy & Andrews, 1999 dalam Alligood & Tomey, 2006).

2.3.2.3 Diagnosa Keperawatan Diagnosis keperawatan menurut konsep adaptasi Roy didefinisikan sebagai suatu hasil dari proses pengambilan keputusan berhubungan dengan kurang mampunya adaptasi. Diagnosa keperawatan dirumuskan dengan mengobservasi tingkah laku klien terhadap stimulus. Roy (1991; dalam Alligood

&

Tomay,

2010)

merumuskan

diagnosis

keperawatan dengan menggunakan 4 (empat) fungsi mode adaptif yang terdiri atas: fungsi fisiologis, fungsi konsep diri, fungsi peran,dan fungsi interdepedensi.

Diagnosa keperawatan pada anak dengan pemenuhan kebutuhan cairan yaitu 1) kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder, 2) kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan intravena, dan 3) risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan (misalnya dehidrasi, intoksikasi air) dan muntah.

2.3.2.4 Penentuan Tujuan Menurut Alligood dan Tomey (2010) menyatakan bahwa secara umum tujuan pada intervensi keperawatan yaitu untuk mempertahankan dan mempertinggi perilaku adaptif dan mengubah perilaku inefektif menjadi adaptif. Universitas Indonesia


53

Tujuan

keperawatan

pada anak dengan

pemenuhan

kebutuhan cairan adalah untuk mempertahankan dan mempertinggi perilaku adaptif dan mengubah perilaku inefektif menjadi adaptif. Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah tindakan untuk meningkatkan mekanisme koping dan adaptasi klien terhadap perubahan fisik maupun psikologis.

2.3.2.5 Intervensi Intervensi keperawatan dilakukan dengan tujuan mengubah atau memanipulasi stimulus fokal, kontekstual, dan residual, juga difokuskan pada koping individu atau zona adaptasi sehingga seluruh rangsang sesuai dengan kemampuan individu untuk beradaptasi. Tindakan keperawatan berusaha membantu stimulus menuju perilaku adaptif, hal ini lebih ditekankan mengidentifikasi penyebab masalah selama pengkajian tahap dua (Roy, 1984; dalam Alligood & Tomay, 2010).

Berdasarkan

diagnosa

keperawatan

diatas,

intervensi

keperawatan pada anak dengan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011; NANDA 2009; Wong 2004) adalah sebagai berikut : a. Intervensi keperawatan untuk mengatasi masalah kekurangan volume cairan 1) Pertahankan catatan pemasukan dan pengeluaran yang akurat 2) Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan 3) Monitor

tanda-tanda

dehidrasi

(turgor

kulit,membran mukosa, rasa haus) 4) Monitor status nutrisi Universitas Indonesia


54

5) Awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan. 6) Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi. 7) Atur kemungkinan transfusi darah b. Intervesi

keperawatan

untuk

mengatasi

masalah

kelebihan volume cairan 1) Kaji lokasi dan keluasan edema pada skala 1+ sampai 4+ 2) Kaji indikasi kelebihan/retensi cairan (ronki basah, peningkatan TD, edema, distensi vena leher) dengan tepat 3) Pertahankan catatan asupan dan haluaran cairan secara akurat 4) Timbang berat badan setiap hari dan panatau kecenderungannya 5) Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala kelebihan volume cairan menetap atau memburuk. c. Intervensi keperawatan untuk mengatasi masalah risiko ketidakseimbangan volume cairan 1) Pertahankan catatan pemasukan dan pengeluaran yang akurat 2) Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan 3) Monitor

tanda-tanda

dehidrasi

(turgor

kulit,membran mukosa, rasa haus) 4) Monitor status nutrisi 5) Awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan 6) Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi 7) Atur kemungkinan transfusi darah Universitas Indonesia


55

d. Intervensi keperawatan untuk mengatasi masalah risiko ketidakseimbangan elektrolit 1) Kaji manifestasi klinis 2) Pantau asupan dan haluaran cairan 3) Pantau data laboratorium (misalnya natrium serum) 4) Kaji klien secara ketat apabila larutan saline hipertonik diberikan 5) Dorong asupan cairan sesuai program 6) Pantau diet sesuai program

2.3.2.6 Evaluasi Tahap akhir dari proses keperawatan menurut Roy adalah evaluasi. Evaluasi merupakan penilaian terhadap intervensi keperawatan sehubungan dengan tingkah laku klien, yang dievaluasi oleh perawat setelah implementasi keperawatan. Intervensi keperawatan dinilai efektif jika tingkah laku klien sesuai dengan tujuan yang ditetapkan (Roy, 1984; dalam Alligood & Tomay, 2010). Untuk dapat menetapkan suatu intervensi keperawatan efektif atau tidak maka perawat harus melakukan pengkajian perilaku berkaitan dengan manejemen stimulus pada intervensi keperawatan tersebut. Pada klien dengan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2011; Wong 2004), evaluasi yang dilakukan adalah sebagai berikut : 1) Kriteria hasil dari masalah kekurangan volume cairan adalah anak mendapatkan cukup cairan, tanda – tanda vital normal, tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, rasa haus, diuresis cukup:0,5-1 cc/kgBB/jam, hasil elektrolit dalam batas normal. 2) Kriteria hasil dari masalah kelebihan volume cairan adalah cairan dan haluaran cairan per 24 jam seimbang, Universitas Indonesia


56

bunyi nafas tambahan tidak ada, berat badan stabil, distensi vena leher tidak ada. 3) Kriteria hasil dari masalah risiko ketidakseimbangan elektroli adalah anak mendapatkan cukup cairan, tandatanda vital normal, tidak ada tanda-tanda dehidrasi, hasil laboratorium (elektrolit) dalam batas normal. Integrasi model adaptasi Roy dan konsep keperawatan dalam proses keperawatan anak dengan masalah pemenuhan kebutuhan cairan post operasi yang akan digambarkan pada bagan sebagai berikut: Asuhan keperawatan pada anak dengan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi dengan pendekatan Model Adaptasi Roy

Pengkajian

Tahap 1(Pengkajian perilaku) Subsistem Regulator:oksigenasi dan sirkulasi, nutrisi, eliminasi, aktivitas dan istirahat, cairan dan elektrolit, proteksi, penginderaan, fungsi persarafan, fungsi endokrin Subsistem Kognator:konsep diri, fungsi peran, interdependensi

Tahap 2 (Pengkajian stimulus) Stimulus fokal, kontekstual dan residual

Diagnosa keperawatan yang muncul 1) risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit, 2) kelebihan volume cairan, 3) risiko ketidakseimbangan volume cairan, dan 4) risiko ketidakseimbangan elektrolit.

Setting tujuan:untuk mencapai perilaku yang diharapkan

Intervensi Keperawatan:difokuskan untuk koping individu agar mampu beradaptasi terhadap stimulus

F A M I L Y C E N T E R E D C A R E

Adaptif Evaluasi Keperawatan

Inefektif

Gambar 2.2 Skema Integrasi Model Adaptasi Roy dan FCC pada Anak dengan Pemenuhan Kebutuhan Cairan Post Operasi (Roy & Andrews, 1999, dalam Alligood & Tomey, 2010; NANDA Diagnoses 2009-2011). Universitas Indonesia


57

2.4 Aplikasi Model Keperawatan Adaptasi Roy Pada Anak dengan Pemenuhan Kebutuhan Cairan Berdasarkan penerapan teori keperawatan Model Adaptasi Roy, pada bagian ini akan diuraikan secara singkat tentang satu kasus kelolaan yang terpilih yaitu kasus An. A dengan perotonitis post laparatomy eksplorasi dan reseksi anastomosis ileo ileal a.i suspek perforasi typoid, sedangkan pada keempat kasus kelolaan lainnya akan diuraikan pada lampiran. Aplikasi teori Adaptasi Roy dalam asuhan keperawatan pada An. A dimulai dengan tahap pengkajian, yaitu pengkajian perilaku (behavior), pengkajian stimulus (stimulus fokal, kontekstual, dan residual), dilanjutkan dengan menetapkan diagnosa keperawatan, menetapkan tujuan keperawatan, intervensi, dan evaluasi. 2.4.1 Riwayat Singkat Klien An. A (3 tahun), perempuan, dengan diagnosis medis peritonitis umum e.c suspek perforasi typoid dirawat di ruang bedah anak sejak tanggal 23 April 2012. Klien terpasang IVFD dengan menggunakan infus pump di tangan kanannya dan menjalani perawatan selama 13 hari, dikarenakan klien menunggu jaminan dan mengurus jamkesmas klien pulang tanggal 13 April 2012. Klien pulang ke rumah dengan kondisi sehat dengan anjuran tetap melakukan kontrol ulang ke poliklinik anak. Adapun riwayat kesehatannya adalah sebagai berikut : 1) Klien umur 3 tahun, merupakan anak pertama. Awal mula klien sakit demam naek turun sejak tanggal 8 Maret 2012, klien berobat ke RSUD Tangerang tanggal 11 Maret 2012 dan dirawat 2 hari dikatakan terkena virus demam berdarah, kemudian diperbolehkan pulang ke rumah untuk perbaikan kondisi. Satu minggu kemudian klien demam lagi dan klien kontrol ke puskesmas, klien dilakukan pemeriksaan darah hasilnya demam typoid, dan akhirnya keluarga membawa anaknya ke RSUD Tangerang namun karena tempat penuh klien dibawa dan dirawat di RS Sitanda. Saat dirawat, mulai timbul nyeri perut yang hilang timbul, perut mulai kembung, nafsu makan turun, perut mual dan muntah cairan berwarna kehijauan, buang air besar diare dan tidak ada darah, disarankan oleh dokter Universitas Indonesia


58

untuk melakukan pemeriksaan USG, namun karena fasilitas kurang maka klien dirujuk ke RSCM. Tanggal 22 Maret 2012, klien dibawa orang tuanya ke IGD RSCM dan dilakukan pemeriksaan radiologi cito (abdomen 2 posisi), hasilnya suspek ileus paralitik dan pemeriksaan USG hasilnya terdapat dilatasi dan penebalan dinding usus suspek obstruksi, organ intra abdomen lain dalam batas normal. 2) Tanggal 23 Maret 2012, klien masuk ruang rawat bedah anak RSCM pukul 00.11 WIB dan jam 12.30 WIB (siang harinya) dilakukan operasi laparotomi ekploratif dengan reseksi anastomosis ileo-ileal. 3) Tanggal 24 Maret 2012 dilakukan pengkajian jam 08.00 WIB, didapatkan hasil : Klien post operasi hari ke 1, klien dipuasakan, kesadaran klien komposmentis, keadaan umum klien lemah, berbaring ditempat tidur. Klien terpasang NGT, produksi ada, warna kehijauan, klien terpasang kateter dan produksi ada warna kuning jernih. Saat ini klien mendapatkan IVFD KAEN 3B 1500/24 jam→62cc/jam.

Tanda–tanda vital:S=36,60C, P=26

x/menit, N=110 x/menit. 4) Riwayat penyakit keluarga:keluarga mengatakan bahwa di dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita sakit seperti yang dialami anaknya saat ini. 5) Riwayat kehamilan dan persalinan:Ibu mengatakan mengandung cukup bulan, ada keluhan pada saat hamil kalau buat kencing terasa sakit selama trimester pertama kehamilan, setelah diperiksakan sembuh, ibu tidak minum jamuan dan obat-obatan selain dari bidan. Riwayat intranatal : klien lahir tanggal 05 Januari 2009, lahir secara cesar atas indikasi partus tidak maju dan panggul sempit ditolong oleh dokter, di rumah sakit umum, anaknya langsung menangis, berat badan lahir 3400kg, panjang badan 45cm. Riwayat postnatal : tidak ada masalah. Universitas Indonesia


59

2.4.2 Pengkajian Tahap 1 2.4.2.1 Mode Fungsi Fisiologis a. Oksigen dan Sirkulasi Tanda-tanda

vital

:

suhu=36,60C,

pernapasan=

26x/menit, nadi=110x/menit. Suara napas vesikuler, irama teratur, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing, bentuk dada normal/simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada tarikan dinding dada saat bernapas, warna kulit tidak sianosis, akral hangat, capillary refil time kembali < 2 detik, tidak ada kuku tabu, vocal fremitus teraba merata getaran dinding dada dan normal, tidak ada suara napas tambahan. Hasil pemeriksaan darah perifer lengkap tanggal 24 Maret 2012 menunjukkan hasil sebagai berikut : haemoglobin (L) 9,4 g/dl (n : 11,5–15,5 g/dl), hematokrit (L) 26,3% (n: 35,0–45,0 %), eritrosit 4,27 10^ 6/μl (n : 3,90–5,30 10^ 6/μl), trombosit 255 10^ 6/μl (n : 150–400 10^ 6/μl), leukosit 9,66 10^ 6/μl (n : 5.50–15.15 10^ 6/μl)

b. Nutrisi Klien post operasi hari ke I, kondisi umum klien lemah, luka

operasi tidak rembes, balutan belum dibuka,

bersih, klien terpasang NGT, produksi ada, warna kehijauan 170cc, tidak ada muntah, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, kulit lembab, tekstur halus, tidak ada edema, rambut lebat, lurus dan hitam, konjungtiva anemis, berat badan 15 kg, tinggi badan 98 cm. Hasil pemeriksaan darah perifer lengkap tanggal 24 Maret 2012 menunjukkan hasil sebagai berikut : haemoglobin (L) 9,4 g/dl (n : 11,5–15,5 g/dl), hematokrit (L) 26,3% (n: 35,0–45,0 %), eritrosit 4,27 10^ 6/μl (n : 3,90–5,30 10^ 6/μl), trombosit 255 10^ 6/μl Universitas Indonesia


60 (n=150–400 10^ 6/μl), leukosit 9,66 10^ 6/μl (n=5,5015,15 10^ 6/μl). Hasil pemeriksaan kimia klinik: albumin (L) 1,97 g/dl (n=3,8–5,4 g/dl).

c. Eliminasi Klien terpasang kateter, produksi urine positif, warna kuning jernih, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, kateter tidak rembes. Ibu mengatakan hari ini belum buang air besar, tidak ada kelainan baik pada BAB/BAK anaknya.

d. Aktifitas dan Istirahat Keadaan umum klien lemah, klien bedrest total diatas tempat tidur, ibu mengatakan kalau anaknya biasa tidur malam jam 08.00-04.00, sering terbangun dan rewel karena sakit pada luka bekas operasinya, tidur siang 1-2 jam. Klien terpasang IVFD ditangan kanan dengan menggunakan infus pump.

e. Cairan dan Elektrolit Klien post operasi hari ke-1, keadaan umum masih lemah, klien masih dipuasakan, klien gelisah dan rewel, turgor kulit baik/elastis, tidak ada edema, wajah tidak pucat, konjungtiva agak anemis, mata tidak cekung, mukosa bibir agak kering, berat badan 15kg, tinggi badan 98 cm, instruksi kebutuhan cairan klien saat ini, klien seharusnya mendapatkan IVFD Kaen MG3 dan aminofusin paed 250cc/24jam, dikarenakan infus baru diresepkan sementara menunggu, klien mendapatkan IVFD Kaen 3B 3 kolf/24jam = 1500 ml/24jam →62 ml/jam, total cairan masuk = 496cc/shif, total output = Universitas Indonesia


61

539.1cc/shif, diuresis=2,5 cc/kgBB/jam, keseimbangan cairan = -43,1.

f. Proteksi/perlindungan Ibu mengatakan riwayat imunisasi anaknya lengkap. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil : kulit lembab dan tekstur lembut, turgor kulit baik, kuku tidak pucat, CTR < 2 detik dan tidak ada kelainan. Klien post operasi hari ke I, keadaan umum lemah, luka operasi tertutup kassa, luka operasi tidak rembes, bersih.

g. The sense/penginderaan Penglihatan: posisi bola mata simetris kiri dan kanan, pergerakan normal, palpebra normal, sclera tidak ikterus, ukuran pupil 3 mm, bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva agak anemis, penglihatan normal, tidak ada ekskresi, tidak ada nyeri. Pendengaran: posisi telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada ekskresi, liang telinga ada sedikit serumen, pendengaran normal. Perkataan: bicara

lancar,

sesuai

perkembangan

anak.

Penghidu/rasa: reaksi terhadap panas, dingin dan bau normal. Ibu mengatakan anaknya rewel, kesakitan pada bekas operasinya. Terdapat luka post operasi dan tertutup kassa, bersih, luka tidak ada rembesan, tidak ada tanda-tanda infeksi, terpasang NGT dan produksi positif, warna kehijauan. Skala nyeri klien 7 (dari 1–10/ scale FLACC).

h. Neurologis Kesadaran klien komposmentis, motorik kasar dan halus sesuai dengan tahap perkembangan anak, sosialisasi An. A pendiam, bicara normal, wajah Universitas Indonesia


62

simetris, klien berespon terhadap stimulus, misalnya ketika dilakukan prosedur tindakan klien sering mengerutkan wajah menahan sakit, pupil isokor. Ada reflek cahaya langsung dan tidak langsung, tidak ada kelemahan otot.

i.

Endokrin Tidak ada pembesaran bola mata, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

2.4.2.2 Mode Konsep Diri a. The physical self : An. A berumur 3 tahun, ibu mengatakan anaknya menangis/takut ketika didekati oleh perawat atau dokter, klien hanya berbaring ditempat tidur saja. Ibu mengatakan saat ini anaknya rewel dan harus puasa. b. The personal self : Keluarga berharap anaknya cepat sembuh dan selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya. Keluarga mengatakan cemas dan khawatir akan keadaan anaknya saat ini sampai kapan harus dirawat.

2.4.2.3 Mode Fungsi Peran Orang terdekat dengan anak yaitu ibu, hubungannya baik. Hubungan anak dengan perawat baik, akan tetapi ketika didekati menangis dan rewel, keadaan umum klien lemah, anak tampak tegang, ekspresi wajah meringis menahan sakit. Peran anak saat dirawat yaitu anak tidak dapat beraktifitas, anak hanya berbaring ditempat tidurnya. Selama dalam perawatan kebutuhan klien dipenuhi oleh perawat dan dokter dengan melibatkan orang tua/keluarga yang merawatnya. Universitas Indonesia


63

2.4.2.4 Mode Interdependensi Klien memiliki ketergantungan tinggi dengan orang tua dan tenaga

kesehatan

yang

bertugas

dalam

pemenuhan

kebutuhannya terkait dengan kondisi post operasi yang telah dilakukan. Orang tua klien setiap hari menemani klien di rumah sakit secara bergantian dan selalu mendoakan untuk kesembuhan An. A



64

2.4.3 Pengkajian Tahap 2 Tabel 2.3 Pengkajian Tingkat Dua Pada Anak A CARA ADAPTASI Mode Fungsi Fisiologis 1. Oksigenasi dan sirkulasi

2. Nutrisi

3. Cairan dan elektrolit

PERILAKU/BEHAVIOR

FOKAL

STIMULI KONSTEKTUAL

RESIDUAL

60

- Tanda-tanda vital : suhu=36 C, pernapasan=26x/menit, nadi=110x/menit - Suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing, tidak ada tarikan dinding dada saat bernapas, warna kulit tidak sianosis, akral hangat, capillary refil time (CRT) kembali < 2 detik - Keadaan klien lemah, klien post operasi hari ke 1, klien terpasang NGT, produksi positif warna kehijauan, perut tidak kembung, bising usus masih lemah tidak muntah. - Berat badan 15 kg, tinggi badan 98 cm. - Klien post operasi hari ke 1, keadaan umum klien lemah, klien dipuasakan, terpasang kateter, produksi positif warna kuning jernih, turgor kulit baik (elastis), membran mukosa agak kering, mata tidak cekung, bising usus lemah.

Sistem adaptif

Sistem adaptif

Sistem adaptif

Risiko tinggi ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Pembatasan oral (puasa 45 hari) sekunder yang disebabkan oleh post operasi laparatomy eksplorasi

Risiko kekurangan Pembatasan oral (puasa 4volume cairan dan 5 hari) sekunder yang elektrolit disebabkan oleh post operasi laparatomy eksplorasi dan reseksi anastomosis ileo-ileal a.i suspek perforasi typoid



65

CARA ADAPTASI Mode Fungsi Fisiologis

PERILAKU/BEHAVIOR

FOKAL

STIMULI KONSTEKTUAL

RESIDUAL

- Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan instruksi IVFD Kaen 3B 3 kolf/ 24 jam →1500 ml/24jam→63ml/jam. - Total cairan masuk = 496cc/shif, total output = 539.1cc/shif, diuresis = 2.5cc/kgBB/jam, keseimbangan cairan = -43,1.

4. Proteksi perlindungan

5. Sensasi

dan -

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher, limpa tidak teraba membesar, suhu aksila 36,6o C. - Riwayat imunisasi lengkap, klien post operasi hari ke 1, Terdapat luka post operasi dan tertutup kassa, bersih, luka tidak ada rembesan, tidak ada tandatanda infeksi Data yang dapat diobservasi : Klien post operasi hari ke 1, ibu mengatakan anaknya rewel, kesakitan pada bekas operasinya. Terdapat luka post operasi dan tertutup kassa, bersih, luka tidak ada rembesan, tidak ada tanda-tanda infeksi, terpasang NGT dan produksi positif, warna kehijauan. Skala nyeri klien 7 (dari 1-10/ scale FLACC).

Terjadi infeksi dan risiko kerusakan keutuhan integritas kulit

Adanya luka operasi Sistem adaptif sehingga menyebabkan risiko untuk terjadinya infeksi

Nyeri

Insisi pembedahan

Sistem adaptif



66

CARA ADAPTASI Mode Adaptasi Konsep Diri

PERILAKU/BEHAVIOR

FOKAL An. A saat ini sedang sakit dan dirawat Cemas dirumah sakit. Keluarga berharap anaknya cepat sembuh dan selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya. Keluarga mengatakan cemas dan khawatir akan keadaan anaknya saat ini.

Mode Fungsi Peran

Klien lemah dan tidak berdaya

Mode Adaptasi Interdependen

Orang tua selalu membantu pemenuhan kebutuhan anaknya terlebih dalam kondisi saat anak sakit

Bedrest total post operasi

STIMULI KONSTEKTUAL Kurangnya pengetahuan tentang pembedahan yang telah dilakukan pada anaknya

Klien belum dapat memenuhi kebutuhannya sendiri dan masih sangat terngantung pada orang lain Kondisi penyakit Sistem adaptif yang tidak mendukung anak untuk mandiri

RESIDUAL Keluarga selalu berdoa agar anaknya cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti anak-anak pada umumnya Orang tua selalu membantu pemenuhan klien terlebih dalam kondisi saat ini Sistem adaptif



67

2.4.4 Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

1.

Risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan pembatasan oral (puasa 4–5 hari) sekunder yang disebabkan oleh post operasi laparatomy eksplorasi dan reseksi anastomosis ileo–ileal a.i suspek perforasi typoid DS : Ibu mengatakan anaknya saat ini puasa DO : - Tanda-tanda vital : suhu=36,60C, pernapasan=26x/menit, nadi= 110x/menit - Klien rewel, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, mata tidak cekung - Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan instruksi IVFD Kaen 3B 3 kolf/24 jam = 62 ml/jam. - Total cairan masuk=496cc/shif, total output=539.1cc/shif, diuresis=2,5cc/kgBB/jam, keseimbangan cairan=- 43,1.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, klien mendapatkan cairan untuk hidrasi yang adekuat.dengan kriteria: - Anak mendapatkan cukup cairan - Tanda – tanda vital normal - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, rasa haus - Diuresis cukup : 2-3 cc/kgBB/jam - Hasil elektrolit dalam batas normal

1. Monitor tanda- tanda vital 2. Pertahankan catatan pemasukan dan pengeluaran yang akurat. 3. Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan 4. Monitor tanda–tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) 5. Monitor status nutrisi 6. Awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan. 7. Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi. 8. Atur kemungkinan transfusi darah



68

No 2.

3.


Tujuan

Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan terputusnya kontinuitas jaringan selama 3x24 jam diharapkan nyeri (adanya insisi pembedahan). berkurang atau hilang dengan kriteria: - Anak beristirahat dengan tenang DS : Ibu mengatakan anaknya rewel, - Tidak ada tanda – tanda nyeri pada, dan kesakitan pada bekas anak tidak rewel, tidak menagis atau operasinya merintih DO : - Anak menunjukkan tanda nyeri yang - Klien gelisah minimal atau tidak ada (berdasarkan - Ekspresi wajah menangis penilaian FLACC scale): - Skala nyeri (scale flacc) : 7 a. Wajah : tidak ada ekspresi yang (dari1-10) khusus (seperti senyum) b. Ekstremitas : posisi normal/ rileks c. Gerakan : berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah d. Menangis : tidak menangis e. Kemampuan ditenangkan: senang, rileks Risiko tinggi gangguan kebutuhan Setelah dilakukan tindakan keperawatan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh selama 4x24 jam, diharapkan kebutuhan berhubungan dengan Pembatasan oral nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : (puasa 4-5 hari) sekunder yang - Klien mendapatkan nutrisi yang disebabkan oleh post operasi adekuat laparatomy eksplorasi - Berat badan dalam batas normal DS : Ibu mengatakan saat ini anaknya - Turgor kulit elastis puasa

Intervensi 1. Kaji tanda dan gejala nyeri pada klien. 2. Catat dan laporkan jika anak gelisah dan takikardia 3. Berikan posisi yang nyaman, tidak menekan luka operasi 4. Anjurkan orang tua untuk selalu dekat dengan anaknya 5. Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak 6. Hindari mempalpasi area operasi kecuali jika diperlukan 7. Pastikan kateter anak dipasang dengan benar, serta bebas dari simpul 8. Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan mainan) 9. Kolaborasi untuk pemberian terapi analgesik dan kaji efek samping obat 1. Kaji kebutuhan intake cairan/nutrisi dan kalori perhari. 2. Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis. 3. Monitor intake output cairan 4. Pertahankan NGT untuk drainage 5. Catat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang keluar. Universitas Indonesia


69

No

4.

5.


Tujuan

DO : - Keadaan klien lemah, klien saat ini puasa, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, tidak muntah. - Berat badan 15 kg, tinggi badan 98 cm. Risiko kerusakan keutuhan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi DS : DO : - Klien post operasi hari ke 1 kondisi umum klien lemah, luka operasi tidak rembes, balutan belum dibuka, bersih Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, luka operasi. DS : DO : - Klien post operasi hari ke 1 kondisi umum klien lemah, luka operasi tidak rembes, balutan belum dibuka, bersih

Intervensi 6. Observasi abdomen terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. 7. Timbang berat badan perhari. 8. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : protein total albumin

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi. 3x24 jam, diharapkan integritas kulit 2. Catat kondisi kulit dan laporkan setiap ada utuh dengan kriteria hasil : perubahan. 3. Lakukan perawatan luka pada abdomen dengan - Luka operasi sembuh tanpa tanda infeksi teknik steril 4. Kaji balutan luka operasi pada 24 jam 1, lihat apakah ada perdarahan..

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria: - Tanda-tanda vital normal - Luka kering, tidak ada kemerahan, edema, pus dan bau pada luka operasi - Leukosit dalam batas normal (5.000 – 10.000/ mm3) - Hasil kultur darah steril

1. Observasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor 2. Monitor TTV terutama suhu tubuh secara teratur 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien 4. Pasang balutan yang meningkatkan kelembaban penyembuhan luka 5. Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril 6. Pantau pemberian nutrisi parenteral IV line untuk mempercepat penyembuhan luka operasi 7. Berikan antibiotik sesuai terapi Universitas Indonesia


70

2.4.5 Implementasi Keperawatan Implementasi dilakukan sesuai dengan identifikasi masalah dan rencana yang sudah dibuat tersebut di atas (terlampir).

2.4.6 Evaluasi Keperawatan Evaluasi keperawatan pada diagnosa risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan oral (puasa 4–5 hari) sekunder yang disebabkan oleh post operasi laparatomy eksplorasi dan reseksi anastomosis ileo – ileal a.i suspek perforasi typoid a. Tanggal 24 Maret 2012 Evaluasi yang diperoleh setelah dilakukan tindakan keperawatan menunjukkan perilaku inefektif pada masalah risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit. Kondisi klien saat ini : 1) Tanda-tanda vital : suhu=36,20C, pernapasan=26 x/menit, nadi=110 x/menit. 2) Klien post operasi hari ke 1, Klien masih puasa, keadaan umum klien masih lemah, kesadaran komposmentis, klien rewel, turgor kulit elastis, membran mukosa bibir kering, mata tidak cekung, produksi NGT 170 cc/shif pagi, warna kehijauan, berat badan 15 kg, tinggi badan 98 cm 3) Memonitor pemasukan pengeluaran cairan = keseimbangan cairan pershif = - 43,1 cc diuresis = 2,5cc/kgBB/jam 4) Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 24 Maret 2012 : haemoglobin 9,4 g/dl (10,8 – 12,8g/dl), hematokrit 31,6% (35 – 43 %), albumin 1,97 g/dl (3,8 – 5,4g/dl)

Intervensi keperawatan pada klien An. A, 1) monitor tanda–tanda vital, 2) monitor pemasukan dan pengeluaran cairan, 3) monitor tanda–tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), 4) kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi, 5) awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan, rencana pemberian transfusi darah. Universitas Indonesia


71

b. Tanggal 26 Maret 2012 Evaluasi yang diperoleh setelah dilakukan tindakan keperawatan menunjukkan perilaku adaptif adanya perbaikan pada masalah risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit. Kondisi klien saat ini : 1) Tanda-tanda vital : suhu = 36,60 C, pernapasan = 26 x/menit, nadi = 120 x/menit. 2) Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena = kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (15 – 10) = 1200 cc/hari, klien mendapatkan IVFD = Line 1 : Kaen MG3 →62 ml/jam, line 2 : Aminofusin paed →10 ml/jam. 3) Klien post operasi hari ke-3, keadaan umum klien masih lemah, kesadaran komposmentis, klien masih puasa, klien rewel minta minum, turgor kulit elastis, membran mukosa kering, bibir pecahpecah, mata tidak cekung, produksi NGT 20 cc, warna kehijauan. 4) Klien mendapatkan transfusi darah PRC 1 kolf 120 cc, seharusnya klien juga mendapatkan terapi albumin karena pembiayaan dari keluarga belum ada maka pemberian albumin ditunda. 5) Memonitor pemasukan pengeluaran cairan = Keseimbangan cairan = +36,9, diuresis = 3,8 cc/kgBB/jam

Intervensi keperawatan pada klien An. A, 1) monitor tanda – tanda vital, 2) monitor pemasukan dan pengeluaran cairan, monitor tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), 3) kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi, rencana pemberian albumin

c. Tanggal 27 Maret 2012 Evaluasi yang diperoleh setelah dilakukan tindakan keperawatan menunjukkan perilaku adaptif adanya perbaikan pada masalah risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit. Kondisi klien saat ini : Universitas Indonesia


72 1) Tanda-tanda vital : suhu=36,80 C, pernapasan=26 x/menit, nadi=110 x/menit. 2) Berkolaborasi

dengan

dokter

untuk

pemberian

cairan

intravena, klien mendapatkan IVFD = Line 1 : Kaen MG3 →52 ml/jam, line 2 : Aminofusin paed →10 ml/jam. 3) Klien post operasi hari ke-4, keadaan umum klien masih lemah, kesadaran komposmentis, klien masih dipuasakan, klien rewel minta minum, turgor kulit elastis, membran mukosa kering, bibir pecah-pecah, mata tidak cekung, produksi NGT 20 cc, warna hijau keputihan. 4) Klien mendapatkan terapi albumin 100 cc 5) Memonitor pemasukan pengeluaran cairan=Keseimbangan cairan = +6,9, diuresis = 2,8 cc/kgBB/jam

Intervensi keperawatan pada klien An. A, 1) monitor tanda – tanda vital, 2) monitor pemasukan dan pengeluaran cairan, 3) monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), 4) kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi, 5) awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan.

d. Tanggal 28 Maret 2012 Evaluasi yang diperoleh setelah dilakukan tindakan keperawatan menunjukkan perilaku adaptif adanya perbaikan pada masalah risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit. Kondisi klien saat ini : 1) Tanda-tanda vital : suhu = 370 C, pernapasan = 26 x/menit, nadi = 110 x/menit. 2) Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena = klien mendapatkan IVFD = line 1 : N5 (460) + D 40% (40) + Kcl (10 mEq) →34 ml/jam, line 2 : Aminofusin paed 5% →12 ml/jam 3) Klien post operasi hari ke-5, keadaan umum klien masih lemah, kesadaran komposmentis, produksi NGT tidak ada, NGT diklem, Universitas Indonesia


73

klien sudah diperbolehkan minum secara bertahap 8x15cc/hari, turgor kulit elastis, membran mukosa basah, klien masih rewel minta minum, mata tidak cekung, berat badan 14 kg, tinggi badan 98 cm. 4) Memonitor pemasukan pengeluaran cairan=Keseimbangan cairan = +17,9, diuresis = 2,2 cc/kgBB/jam. 5) Hasil pemeriksaan laboratorium hematologi tanggal 28 Maret 2012 = Haemoglobin : 11.0 g/dl (n : 11,5–15,5 g/dl), hematokrit : 31,7% (n : 35.0–35%), eritrosit 4,71 10^6/μl (n : 3,90–5.30 10^6/μl ). Hasil laboratorium kimia = albumin 1,97 g/dl (n : 3,8– 5,4 g/dl)

Intervensi keperawatan pada klien An. A, 1) monitor tanda-tanda vital, 2) monitor pemasukan dan pengeluaran cairan, monitor tanda tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), 3) kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi, 4) awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan.

e. Tanggal 29 Maret 2012 Evaluasi yang diperoleh setelah dilakukan tindakan keperawatan menunjukkan perilaku adaptif adanya perbaikan pada masalah risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit. Kondisi klien saat ini : 1) Tanda-tanda vital : suhu=3730 C, pernapasan=30 x/menit, nadi=110 x/menit. 2) Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena = klien mendapatkan IVFD = line 1 : N5 (460) + D 40% (40) + Kcl (10 mEq) →34 ml/jam, line 2 : Aminofusin paed 5% →12 ml/jam 3) Klien post operasi hari ke-6, keadaan umum klien masih lemah, kesadaran komposmentis, klien sudah diperbolehkan minum secara bertahap 6x60cc/hari, turgor kulit elastis, membran mukosa basah, klien masih rewel minta minum, mata tidak cekung. Universitas Indonesia


74

4) Memonitor pemasukan pengeluaran cairan=Keseimbangan cairan = +32.5, diuresis = 2,1 cc/kgBB/jam.

Intervensi keperawatan pada klien An. A, 1) monitor tanda-tanda vital, 2) monitor pemasukan dan pengeluaran cairan, 3) monitor tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), 4) kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi.

f. Tanggal 01 April 2012 Evaluasi yang diperoleh setelah dilakukan tindakan keperawatan menunjukkan perilaku adaptif adanya perbaikan pada masalah risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit. Kondisi klien saat ini : 1) Tanda-tanda vital : suhu=3740 C, pernapasan=26 x/menit, nadi =100 x/menit. 2) Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena, klien mendapatkan IVFD = line 1 : N5 (460) + D 40% (40) + Kcl (10 mEq) →35,4 ml/jam. 3) Klien post operasi hari ke-9, keadaan umum klien masih lemah, kesadaran komposmentis, klien sudah diperbolehkan minum secara bertahap 8x100cc/hari, turgor kulit elastis, membran mukosa basah, klien tenang, mata tidak cekung. 4) Memonitor pemasukan pengeluaran cairan = Keseimbangan cairan = +31.1, diuresis = 3.0 cc/kgBB/jam.

Intervensi keperawatan pada klien An. A, 1) monitor tanda – tanda vital, 2) monitor pemasukan dan pengeluaran cairan, 3) monitor tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), 4) kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi.

g. Tanggal 03 April 2012 Hasil evaluasi untuk masalah risiko kekurangan volume cairan tidak terjadi dan mengalami perbaikan ditandai dengan perilaku regulator Universitas Indonesia


75 yang menunjukkan tanda–tanda vital : suhu=37,30C, pernapasan=26 x/menit, nadi=110 x/menit, klien post operasi hari ke 11, keadaan umum baik, klien tidak rewel, turgor kulit elastis, membran mukosa basah, keseimbangan cairan=+33.9 cc, diuresis=3,8 cc/kgBB/jam. Evaluasi yang diperoleh setelah dilakukan tindakan keperawatan menunjukkan perilaku adaptif terhadap diagnosa keperawatan risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit ditandai dengan tidak adanya tanda-tanda dehidrasi, tanda-tanda vital normal, anak mendapatkan cukup cairan

h. Follow Up tanggal 04 April 2012 Keadaan klien semakin membaik, klien post operasi hari ke 13 dan sudah diperbolehkan pulang pada tanggal 04 April 2012, dikarenakan klien menunggu jaminan dan mengurus jamkesmas klien pulang tanggal 13 April 2012. Klien diharapkan melakukan kontrol kesehatan ke poliklinik RSUPN Cipto Mangunkusumo.



76

BAB 3 PENCAPAIAN KOMPETENSI

Pada Bab akan diuraikan tentang pencapaian target kompetensi selama melaksanakan praktik lapangan. Kegiatan residensi Ners Spesialis Anak, khususnya dalam memberikan asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan cairan pada anak dengan post operasi dilaksanakan di ruang rawat bedah Widuri RSAB Harapan Kita dan ruang bedah anak RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo. Target kompetensi yang harus dicapai berfokus pada kemampuan dalam memberikan asuhan keperawatan pada anak dengan kasus pembedahan secara komprehensif. Seorang Ners Spesialis Anak dituntut untuk mampu memberikan asuhan keperawatan yang berkompeten sehingga pelayanan yang diberikan kepada anak maupun keluarga dinilai berkualitas dan mampu dipertanggungjawabkan.

Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas, bertanggungjawab yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat dalam melaksanakan tugas-tugas dibidang pekerjaan tertentu (Kepmendikbud No. 045/U/2003). Sedangkan menurut PPNI (2010) bahwa perawat yang kompeten adalah perawat yang telah lulus uji kompetensi yang dilakukan oleh badan regulatori yang bersifat otonom. Kompetensi suatu profesi telah ditetapkan berdasarkan kesepakatan konsil profesi dalam hal ini adalah konsil keperawatan yang diwakili oleh organisasi profesi keperawatan. Jenjang kompetensi Ners Spesialis berada pada jenjang PK IV (Perawat Klinik IV) yang maknanya adalah seorang Ners Spesialis Anak dituntut kemampuannya untuk menjadi seorang ahli dibidang keperawatan anak. Kompetensi keperawatan pada jenjang PK IV tersebut sesuai dengan peran perawat dalam tiga kelompok kompetensi menurut International Council of Nurses (ICN) yaitu praktik yang profesional, memeniuhi standar legal dan etik profesi, managemen asuhan keperawatan, perkembangan profesionalisme diri (ICN, 2009).



77

Menurut American Nurses Association (1995), The College of Nursing Australia (2000), Royal College of Nursing Australia (2000), International Council of Nurses (2003) dalam Lukosius, Discenso, Browne dan Pinelli (2004) bahwa peran Ners Spesialis dalam konteks Advance Nursing Practice yaitu sebagai praktisi klinik, pendidik, peneliti, pemimpin dan pengembang profesi. Australian Confederation of Paediatric and Child Health Nurses atau ACPCHN (2006) menjelaskan lebih lanjut bahwa peran Ners Spesialis Anak meliputi pemberi asuhan, pendidik, konsultan dan peneliti.

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia merupakan institusi pendidikan yang pertama kali menyelenggarakan program Ners Spesialis Anak di Indonesia. Program tersebut berupaya untuk mencetak calon Ners Spesialis Anak yang memiliki kompetensi dibidangnya melalui pengetahuan, sikap serta keterampilan yang didapat selama mengikuti pendidikan. Keperawatan sebagai profesi mempersyaratkan pelayanan keperawatan diberikan secara profesional terutama oleh Ners Spesialis dengan kompetensi yang memiliki standar dan memperhatikan kaidah etik dan moral, sehingga masyarakat terlindungi karena menerima pelayanan dan asuhan keperawatan yang bermutu. Kompetensi utama yang harus dimiliki antara lain mampu berperan sebagai pemberi asuhan keperawatan, konsultan, pendidik serta koordinator. Program Ners Spesialis Anak dicapai selama 2 (dua) semester dan merupakan jenjang lanjutan yang menjadi satu kesatuan setelah menempuh program Magister Keperawatan.

Selama mengikuti kegiatan residensi Ners Spesialis Anak dilakukan tahapan proses pembelajaran klinik yang terdiri dari residensi I dan residensi II yang dilaksanakan pada tanggal 03 Oktober 2011 sampai dengan 20 April 2012. Sebelum melakukan kegiatan praktik, terlebih dahulu mahasiswa membuat kontrak belajar pada tanggal 21 sampai dengan 19 September 2011 dan dilakukan ujian kompetensi pada tanggal 21 sampai dengan 30 September 2011. Kegiatan residensi 1 dilaksanakan dari tanggal 03 Oktober 2011 sampai dengan 12 Februari 2012 meliputi praktik klinik di ruang Bedah, ruang Peristi dan ruang Infeksi RSPAD Gatot Soebroto Jakarta. Program residensi II dilaksanakan di ruang bedah Universitas Indonesia


78

anak RSAB Harapan Kita dan RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo dari tanggal 20 Februari sampai dengan 20 April 2012. Area praktik bedah dipilih oleh residen karena dinilai memiliki tantangan yang unik serta penanganan kasus yang bervariatif dalam konteks perawatan perioperatif. Manusia atau didalam setting perioperatif adalah klien yang merupakan titik sentral dari seluruh tujuan pelayanan, lingkungan, kondisi sehat sakit dan keperawatan.

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk

pelayanan

bio-psiko-sosio-spiritual-kultural

yang

komprehensif.

Pelayanan keperawatan ditunjukkan kepada individu, keluarga, komunitas baik sehat maupun sakit yang mencakup seluruh siklus kehidupan manusia. Teori dan konsep-konsep keperawatan harus diimplementasikan secara terpadu dalam setting apapun termasuk perioperatif. Pendekatan yang sebaiknya digunakan dalam pembedahan adalah berfokus pada pasien dimana segala upaya dan sistem ditujukan untuk memberikan yang terbaik bagi pasien (AORN, 2000).

Setiap mengawali program residensi, terlebih dahulu dilakukan penyusunan kontrak belajar oleh residen melalui bimbingan serta persetujuan dari supervisor. Hal tersebut dinilai penting untuk mengidentifikasi target kompetensi yang akan dicapai sehingga selama kegiatan residensi lebih sistematis dan terarah. Selama kegiatan residensi berlangsung, pencapaian kompetensi sebagai Ners Spesialis Anak dapat dijelaskan sebagai berikut : 3.1

Pemberi Asuhan Keperawatan/Praktisi Klinik Perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan diharapkan mampu membantu klien

untuk

mendapatkan

kembali

kesehatannya

melalui

proses

penyembuhan. Perawat memfokuskan asuhan pada kebutuhan kesehatan klien secara holistik, meliputi upaya mengembangan kesehatan emosi, spiritual dan emosi. Pemberi asuhan memberikan bantuan bagi klien dan keluarga dalam menetapkan tujuan dan mencapai tujuan tersebut dengan menggunakan kemampuan dan waktu yang seminimal mungkin (Potter & Perry, 2006). Universitas Indonesia


79

Peran pemberi asuhan keperawartan dilaksanakan oleh residen melalui praktik keperawatan spesialis secara langsung kepada klien maupun keluarga di RSPAD Gatot soebroto yang meliputi ruang bedah, ruang peristi, dan ruang infeksi. Kompetensi yang dicapai selama praktik residensi di ruang perawatan bedah, residen mengambil 3 (tiga) kasus sebagai kasus kelolaan yaitu klien dengan diagnosis hipospadia, hirschsprung dan hernia inguinalis. Kompetensi yang terkait dengan tindakan keperawatan adalah melakukan persiapan dan tindakan keperawatan pada anak sebelum dan sesudah pembedahan, melakukan stabilisasi kondisi anak sesudah pembedahan, melakukan perawatan dan tindakan spoeling/irigasi.

Pencapaian kompetensi sebagai praktisi asuhan keperawatan di ruang peristi yaitu mampu memberikan asuhan keperawatan pada neonatus dengan masalah respirasi, gangguan metabolisme dan penyakit infeksi. Kompetensi yang terkait dengan tindakan keperawatan yang dicapai adalah penilaian masa gestasi, stabilisasi kondisi bayi, manajemen laktasi, bantuan hemodinamik tingkat dasar, pendidikan kesehatan terkait dengan manajemen BBLR dan demosntrasi metode PMK (perawatan metode kanguru). Kompetensi sebagai praktisi asuhan keperawatan yang dicapai di ruang infeksi yaitu residen mengambil 2 (dua) kasus sebagai kasus kelolaan pada klien dengan diagnosis DHF, diare. Sedangkan kasus resume mengelola 6 (enam) klien dengan diagnosis medis thypus abdominalis, asma bronchiale, hepatitis, bronkiolitis, kejang dan pneumonia.

Pada praktik residensi II dilakukan di RSAB Harapan Kita dan RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo. Target kompetensi selama praktik residensi di ruang bedah widuri RSAB Harapan Kita, residen mengambil 3 (tiga) kasus kelolaan yaitu klien dengan diagnosis apendicsitis perforasi, atresia ani dan hirschsprung. Sedangkan di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, residen mengambil kasus kelolaaan sebanyak 6 (enam) yaitu klien dengan diagnosis atresia ani fistel rectovesika, peritonitis umum e.c suspek perforasi typoid, Universitas Indonesia


80

atresia ani post PSARP dan tutup stoma, hipospadia, hirscprung dan atresia ani fistel recto vestibular.

Pendekatan proses keperawatan terdiri dari pengkajian, analisa data, mengidentifikasi

diagnosa

keperawatan,

membuat

perencanaan,

implementasi dan evaluasi. Kompetensi Ners Spesialis Anak dalam memberikan

intervensi

keperawatan

dilakukan

berdasarkan

konsep

keperawatan anak yang saling terintegrasi meliputi pertumbuhan dan perkembangan, hospitalisasi, terapi bermain, keperawatan berfokus pada keluarga dan konsep perawatan yang tidak menimbulkan traumatik pada anak.

3.2. Pendidik Fokus utama peran pendidik selama menjalani residensi Ners Spesialis Anak terdiri dari kemampuan dalam melakukan arahan/bimbingan berjenjang bagi mahasiswa program Magister Peminatan Keperawatan Anak dan Profesi Ners stase keperawatan anak yang sedang praktik di rumah sakit. Kegiatan peran pendidik tersebut dapat dilakukan melalui bedside teaching, pre dan post conference, diskusi kelompok, studi kasus. Adapun peran pendidik Ners Spesialis Keperawatan Anak tersebut secara garis besar adalah. a. Melakukan diskusi program proyek inovasi di ruang bedah anak RSPAD Gatot Soebroto dengan mahasiswa aplikasi program Magister Peminatan Keperawatan Anak FIK-UI. b. Melakukan bimbingan mahasiswa S1 Keperawatan FIK-UI di ruang bedah widuri RSAB Harapan Kita melalui diskusi terkait dengan kasus pada klien yang dikelola oleh mahasiswa dan melakukan bedside teaching. c. Melakukan diskusi kasus kelolaan dengan mahasiswa aplikasi program Magister Peminatan Keperawatan Anak di ruang bedah anak RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo.



81

Residen juga melaksanakan peran pendidik kepada keluarga dalam bentuk pendidikan kesehatan ataupun konseling terutama dalam mengajarkan bagaimana cara perawatan mandiri melalui peran serta keluarga. Selain itu, Ners Spesialis Anak diharapkan memiliki kemampuan dalam membantu anak beradaptasi terhadap hospitalisasi, menyiapkan anak untuk persiapan prosedur tindakan keperawatan serta mengajarkan orang tua tentang program perawatan lanjutan. Adapun pencapaian target kompetensi sebagai pendidik selama praktek residensi yaitu memberikan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga yang berada di bawah tanggung jawab residen selama melakukan praktik di RSPAD Gatot Soebroto, RSAB Harapan Kita dan RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo.

3.3. Manajer/Pemimpin Sebagai manajer kasus, seorang Ners Spesialis Anak diharapkan mampu menjadi leadher serta dapat melakukan koordinasi aktivitas perawatan klien dengan anggota tim kesehatan lain. Selama kegiatan praktik berlangsung, residen dituntut untuk mampu melakukan kolaborasi dan interaksi dengan baik kepada anak, keluarga, dokter dan profesi kesehatan lain. Ketrampilan komunikasi serta kerjasama yang baik sangat dibutuhkan untuk menciptakan iklim kerja yang kondusif sehingga tujuan dapat tercapai.

Salah satu target kompetensi yang harus dicapai saat praktik residensi yaitu melakukan proyek inovasi sesuai dengan hasil identifikasi kebutuhan di lahan praktik, salah satunya mengenai optimalisasi bermain terapeutik di ruang perawatan Widuri RSAB Harapan Kita. Proyek inovasi dilakukan dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan asuhan keperawatan melalui keterlibatan perawat ruangan maupun unsur pimpinan terkait di rumah sakit. Sebelum proyek inovasi dilaksanakan, residen melakukan analisa kebutuhan berdasarkan hasil pengkajian menggunakan wawancara maupun kuesioner kepada perawat ruangan. Kegiatan terapi bermain dilaksanakan pada tanggal 01–02 Maret 2012. Kegiatan dilaksanakan oleh mahasiswa Residensi dan mahasiswa Profesi Ners FIK UI bersama perawat ruangan Widuri. Universitas Indonesia


82

Evaluasi dari proyek inovasi yang telah dilakukan adalah mengoptimalkan kembali fungsi dari tempat bermain dan membuat standar operasional prosedur dalam terapi bermain. Terapi bermain secara keseluruhan tidak dapat dilakukan diruang bermain. Khusus pasien post operasi dan terpasang infus yang tidak memungkinkan untuk dibawa ke tempat bermain, maka terapi bermain dilakukan di tempat tidur. Jenis permainan yang dilakukan diantaranya menggambar, mewarnai, bercerita dan permainan puzzel. Pelaksanaan terapi bermain telah dilakukan sesuai dengan SOP yang sudah disusun sebelumnya. Respon keluarga dan pasien baik dan merasa sangat membantu dalam pengalihan perhatian anak dari rasa sakit post operasi atau menghilangkan rasa jenuh dalam menunggu jadwal operasi serta dapat meningkatkan tumbuh kembang anak selama dirawat. Selain itu adanya sumber daya manusia yang bertanggung jawab terhadap tempat bermain sehingga akan tercapainya tujuan yang akan diinginkan di dalam bermain.

3.4. Peneliti Peran peneliti dibidang keperawatan anak merupakan kompetensi Ners Spesialis Anak yang menunjukkan kemampuan menganalisa fenomena dan mengembangkannya kedalam evidence based practice. Kemampuan sebagai peneliti diharapkan dapat menggali ide-ide terkait keperawatan anak dan mengembangkan ilmu keperawatan anak. Studi literatur dilakukan untuk menjelaskan hasil penelitian terkait dengan pelayanan keperawatan.

Menurut ACPCHN (2006) bahwa Ners Spesialis Anak diharapkan mampu berperan dan terlibat secara aktif dalam menjamin asuhan keperawatan yang berkualitas. Kegiatan tersebut dapat ditunjang melalui penelusuran literatur, evaluasi

dalam

pemberian

asuhan

keperawatan,

mengembangkan

pengetahuan melalui pendidikan berkelanjutan serta kolaborasi dengan profesi kesehatan lain. Hasil penelitian memberikan kontribusi yang penting terhadap praktik keperawatan berdasarkan pembuktian ilmiah dalam perkembangan dan kemajuan pengetahuan khususnya terhadap peningkatan kesehatan anak. Universitas Indonesia


83

Hasil penelitian yang sudah diterapkan selama kegiatan praktik residensi dan dipresentasikan yaitu di ruang bedah dan ruang infeksi RSPAD Gatot Soebroto. Pada perawatan di ruang bedah dilakukan analisis jurnal dengan judul “A prospective randomized trial of the effect of a soluble adhesive on the ease of dressing removel following hypospadias repair” pada tahun 2006. Penelitian ini dilakukan untuk menentukan apakah penggunaan tehnik/metode penggantian balutan yang baru lebih cepat/singkat, mengurangi rasa nyeri pada anak dan mengurangi kecemasan orang tua bila dibandingkan dengan pendekatan yang standar. Sedangkan di ruang perawatan IKA 2, dilakukan penerapan analisis jurnal dengan judul “Oral versus Intravenous Rehydration of Moderately Dehydrated Children” pada tahun 2003. Penelitian ini adalah membandingkan rehidrasi oral dengan rehidrasi intravena pada anak dengan dehidrasi sedang. Penerapan analisis jurnal juga dilakukan pada setiap kasus kelolaan dan resume tiap ruangan oleh residen selama praktik residensi di RSPAD Gatot Soebroto, RSAB Harapan Kita dan RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo.



84

BAB 4 PEMBAHASAN

Pada Bab ini akan menjelaskan pembahasan tentang penerapan Model Adaptasi Roy pada anak dengan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi serta pencapaian target kompetensi selama praktik residensi Ners Spesialis Anak.

4.1 Penerapan Model Adaptasi Roy dalam Asuhan Keperawatan Pada Anak dengan Pemenuhan Kebutuhan Cairan Post Operasi Penerapan model adaptasi Roy dalam memberikan asuhan keperawatan pada anak post operasi adalah untuk membantu beradaptasi terhadap pemenuhan kebutuhan fisiologis khususnya cairan. Anak sebagai individu yang holistik memiliki mekanisme koping untuk mampu beradaptasi terhadap perubahan lingkungan terutama setelah dilakukan tindakan pembedahan. Perawat berperan penting dalam mengidentifikasi kebutuhan klien dan mengkaji kemampuan adaptasi yang dimiliki. Berdasarkan hal tersebut, residen mencoba menerapkan model adaptasi Roy dalam memberikan asuhan keperawatan pada anak dengan masalah kebutuhan cairan 4.1.1

Pengkajian Pemberian

asuhan

keperawatan

pada kelima kasus

kelolaan

menggunakan pendekatan model Adaptasi Roy. Proses asuhan keperawatan terdiri dari pengkajian, mengidentifikasi diagnosa keperawatan, merencanakan intervensi, dan evaluasi. Penerapan dari proses asuhan keperawatan tidak hanya berfokus pada klien anak tetapi juga melibatkan peran serta keluarga.

Asuhan keperawatan yang dilakukan oleh residen pada 5 klien dengan masalah pemenuhan kebutuhan cairan post operasi telah dilaksanakan di ruang Widuri RSAB Harapan Kita dan di ruang bedah anak RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo. Kelima kasus dalam karya ilmiah ini sangat bervariasi meskipun sama-sama mengalami masalah dalam pemenuhan kebutuhan cairan post operasi. Namun kelima kasus Universitas Indonesia


85

tersebut termasuk dalam divisi kasus bedah anak. Divisi kasus lain yang berada di ruang bedah anak RSUPN dr. Cipto Mangunkusomo adalah divisi bedah orthopedi, bedah urologi, bedah gigi dan mulut, bedah tumor, bedah thorak dan bedah vaskuler

Lima klien dalam karya ilmiah ini terdiri dari satu klien berada pada usia bayi, tiga klien berada dalam masa tumbuh kembang anak toddler, sementara satu klien berada dalam masa tahap tumbuh kembang usia sekolah. Menurut Kozier, Erb, Berman, dan Snyder (2011), bayi dan anak yang dalam masa pertumbuhan memiliki perpindahan cairan jauh lebih besar dibandingkan orang dewasa, karena laju

metabolisme pada bayi dan

anak yang tinggi

meningkatkan kehilangan cairan. Bayi kehilangan lebih banyak cairan melalui ginjal yang belum matang kurang mampu menyimpan air dibandingkan dengan ginjal orang dewasa. Selain itu, pernafasan bayi lebih cepat dan area permukaan tubuhnya secara proposional lebih luas dibandingkan orang dewasa, sehingga meningkatkan kehilangan cairan yang tidak dirasakan. Perpindahan cairan yang lebih cepat ditambah dengan kehilangan cairan akibat penyakit dapat menciptakan ketidakseimbangan cairan yang kritis pada anak-anak yang terjadi jauh lebih cepat dibandingkan orang dewasa. Oleh karena itu pada kelima kasus tersebut yang usia yang paling banyak dibahas adalah usia toddler. Walaupun demikian anak usia toddler juga rentan terjadi kehilangan cairan, akan tetapi pada usia ini mempunyai kemampuan yang lebih baik untuk menjalani pembedahan.

Kelima klien terdiri dari 3 orang berjenis kelamin laki-laki dan 2 orang berjenis kelamin perempuan. Pada kelima kasus ini penyebab gangguan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi pada klien ini disebabkan adanya penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi atau pembatasan oral (puasa 4-5 hari) sekunder yang disebabkan oleh post operasi. Menurut Potter Universitas Indonesia


86

dan Perry (2006) mengatakan bahwa klien bedah sangat rentan mengalami ketidakseimbangan cairan dan elektrolit akibat asupan cairan preoperatif yang tidak adekuat atau banyaknya kehilangan cairan selama pembedahan. Klien puasa sejak tengah malam sampai pagi hari sebelum pembedahan. Setelah 6-8 jam berpuasa, saluran pencernaan klien relatif kosong sehingga resiko muntah atau aspirasi selama pembedahan akan berkurang. Anestesi umum biasanya memperlambat

gerakan

peristaltik

gastrointestinal.

Selama

pembedahan, gangguan terjadi pada mekanisme normal yang mengontrol keseimbangan cairan dan elektrolit, termasuk pernafasan, pencernaan, sirkulasi dan eliminasi.

Potter dan Perry (2007) menyebutkan bahwa prosedur pembedahan menyebabkan perubahan keseimbangan cairan pada hari kedua sampai kelima setelah pembedahan karena respon tubuh terhadap trauma pembedahan. Semakin luas pembedahan, semakin besar respon tubuh. Pada kelima kasus yang dikelola oleh residen bahwa semakin luas pembedahan yang dilakukan pada masing-masing klien sesuai dengan penyakit dan jenis tindakan pembedahan, semakin besar respon tubuh terhadap kehilangan cairan.

Pada kasus ke-1, klien anak F dengan diagnosis medis apendiksitis perforasi post laparatomi apendiktomi. Klien terjadi perforasi sehingga harus dilakukan operasi segera untuk menghindari perluasan perforasi tersebut. Salah satu akibat dari pembedahan adalah klien beresiko kehilangan cairan dan elektrolit, sehingga klien dipuasakan sampai fungsi usus kembali normal. Faktor lain yang dapat menyebabkan kekurangan volume cairan dan elektrolit yaitu terpasangnya NGT untuk kompresi dengan produksi cairan kehijauan. Cairan ini tentunya akan dikeluarkan, maka pengeluaran cairan lambung yang berlebihan akan mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit. Hal ini didukung oleh pendapat Kozier, Erb, Berman, dan Universitas Indonesia


87

Snyder (2011) bahwa faktor resiko terjadinya kekurangan cairan dan elektrolit melalui cairan gastrointestinal (muntah, diare, dan penarikan cairan lambung).

Kasus ke-2, klien An. N dengan diagnosis medis morbus hirschsprung post pull through. Pada klien tersebut dilakukan tindakan operasi dengan prosedur duhanmel. Menurut Reksoprodjo, dkk (1995), prosedur duhamel dengan cara penarikan kolon normal ke arah bawah dan menganastomosiskannya di belakang usus aganglionik, membuat dinding ganda yaitu selubung aganglionik dan bagian posterior kolon normal yang telah ditarik. Akibat dari pembedahan tersebut, klien beresiko terjadi kehilangan cairan dan elektrolit. Kekurangan volume cairan dan elektrolit dapat disebabkan karena adanya penurunan asupan dan kehilangan cairan sekunder akibat puasa post operasi.

Kasus ke-3 dan ke-4, klien anak V dan anak W sama-sama mengalami penyakit atresia ani. Atresia ani merupakan kelainan kongenital (bawaan) yang disebabkan karena pembentukan anus abnormal dan sering disebut dengan imperforate anus, dimana anus tidak terbentuk, lubang rektum buntu atau tidak ada lubang anus (Wong, Hockenberry, Wilson, Winkelstein, & Schwartz, 2001). Pada kedua kasus tersebut, klien sudah dilakukan operasi pembuatan kolostomi, operasi PSA (Posterior Sagital Anoplasty) dan penutupan stoma. Akibat dari operasi tutup stoma, klien sangat rentan dengan kehilangan cairan. Hal ini disebabkan karena adanya penurunan asupan dan kehilangan cairan sekunder akibat puasa post operasi.

Pada kasus ke-5 anak A dengan diagnosis medis peritonitis post laparatomi eksplorasi dan reseksi anastomosis ileo ileal a.i suspek tyhpoid. Menurut Manjoer (2002), tyhpus abdominalis merupakan penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gangguan pada Universitas Indonesia


88

saluran pencernaan. Setelah kuman masuk melalui mulut, sebagian kuman tersebut dimusnahkan dalam lambung dan sebagian lagi masuk kedalam usus halus, ke jaringan limfoid dan berkembang biak menyerang villi usus halus kemudian kuman masuk ke peredaran darah (bakterimia primer) dan mencapai sel-sel retikulo endoteleal, hati, limpa dan organ lainnya. Selanjutnya kuman masuk ke beberapa jaringan organ tubuh terutama limpa, usus dan kandung empedu. Pada minggu pertama sakit, terjadi hiperplasia plaks pleyer, ini terjadi karena pada kelenjar limfoid usus halus. Minggu kedua terjadi nekrosis dan minggu ketiga terjadi ulserasi plaks peyer. Pada minggu keempat terjadi penyembuhan ulkus. Ulkus yang dapat menyebabkan perdarahan bahkan sampai perforasi.

Pada kasus anak A, untuk menghindari terjadinya perforasi yang semakin meluas ke organ lain, maka harus dilakukan operasi segera. Salah satu akibat dari pembedahan adalah klien beresiko kehilangan cairan dan elektrolit. Kekurangan volume cairan dan elektrolit dapat disebabkan karena adanya penurunan asupan dan kehilangan cairan sekunder akibat puasa post operasi.

Model adaptasi Roy memandang bahwa setiap manusia pasti memiliki potensi untuk dapat beradaptasi terhadap stimulus, baik stimulus internal

maupun

eksternal.

Kemampuan

beradaptasi

dalam

menghadapi stimulus dapat dilihat dari berbagai tingkatan usia. Anak yang mengalami pembedahan harus dilihat bagaimana pemenuhan kebutuhan cairan post operasinnya, selain lingkungan, anak juga harus mampu beradaptasi terhadap stimulus yang ada sebagai akibat dari kondisi sakitnya. Hal tersebut sesuai dengan tujuan dari model adaptasi Roy, yaitu tercapainya adaptasi secara fisiologis, konsep diri, peran dan interdependensi. Pada akhirnya anak diharapkan mampu mempertahankan dan meningkatkan fungsinya serta dapat menopang keberlangsungan hidupnya. Universitas Indonesia


89

Pengkajian berdasarkan model adaptasi Roy dilakukan secara bertahap yaitu pengkajian tingkat pertama dan kedua. Pengkajian tingkat pertama berfokus pada pengumpulan data terkait dengan model adaptasi yang dialami klien atau mengidentifikasi respon adaptif maupun maladaptif klien terhadap stressor berupa penyakit yang diderita. Pengkajian yang dilakukan pada tahapan ini terdiri dari perubahan fisiologis, konsep diri, funsi peran dan interdependensi. Roy mengembangkan pengkajian perilaku fisiologis yang lengkap yaitu mengkaji perilaku terkait dengan kemampuan oksigenasi, cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktifitas dan istirahat, proteksi, sensori, fungsi neurologi serta fungsi endokrin (Alligood & Tomey, 2010). Berdasarkan kelima kasus yang sudah dikelola maka residen dapat menganalisa bahwa anak yang menjalani pembedahan mayor dengan derajat resiko tinggi menimbulkan komplikasi, salah satunya kehilangan cairan.

Menurut Alligood dan Tomey (2010) dalam model adaptasi Roy, proses pengkajian terdiri dari perubahan fisiologis, konsep diri, fungsi peran

dan

interdependensi.

Konsep

diri

dapat

diidentifikasi

berdasarkan kemampuan koping terhadap perubahan fisik, harga diri, citra tubuh, berduka dan kehilangan. Konsep diri merupakan perasaan dan keyakinan yang dibedakan menjadi physical self dan personal self. Hal yang dikaji dengan fungsi peran adalah kemampuan anak dalam beradaptasi terhadap perubahan peran selama sakit. Sedangkan pengkajian interdependensi dilakukan dengan mengkaji keterkaitan hubungan antara keluarga dengan orang terdekat.

Pada pengkajian konsep diri, fungsi peran dan interdependensi terdapat beberapa hal yang berbeda seperti usia klien, kondisi penyakit dan ruang perawatan. Pada kasus yang dikelola oleh residen, rentang usia klien terdiri dari usia bayi, toddler, usia sekolah. Pada kasus satu, klien masuk pada tahap usia sekolah dimana konsep diri yang positif Universitas Indonesia


90

akan membuat anak merasa senang, berharga dan mampu memberikan kontribusi dengan baik. Perasaan tersebut menyebabkan penghargaan diri, kepercayaan diri dan perasaan bahagia secara umum. Perasaan negatif akan menyebabkan keraguan terhadap diri sendiri (Wong, Hockenberry, Wilson, Winkelstein & Schwartz, 2001). Sedangkan pada kasus dua, klien merupakan bayi sehingga pengkajian konsep diri, fungsi peran dan interdependensi tidak dapat dinilai atau diidentifikasi secara langsung. Pada kasus tiga sampai dengan lima, klien merupakan anak usia toddler dimana konsep diri mulai berkembang dan dapat dikaji.

Menurut Fawcett (2009) bahwa kondisi penyakit dan dirawat di rumah sakit akan menyebabkan seorang anak mengalami gangguan fungsi peran serta interdependensi. Fungsi peran menunjukkan perilaku yang sesuai dengan harapan dimasyarakat, sedangkan interdependensi yaitu kemandirian yang ditunjukkan dalam pengambilan keputusan dan melakukan tindakan. Kasus yang dialami oleh klien terutama pada usia sekolah, fungsi interdependensi masih dapat dilakukan oleh anak khususnya dalam hal mengambil keputusan secara sederhana misalnya menyetujui dilakukan tindakan invasif selama perawatan di rumah sakit. Pada kasus anak untuk usia bayi dan toddler memiliki kecenderungan tingkat ketergantungan yang tinggi terutama kepada caregiver yaitu ibu. Kedua fungsi tersebut belum tercapai secara optimal.

Pengkajian tahap kedua yaitu mengidentifikasi stimulus yang menyebabkan gangguan. Stimulus yang diidentifikasi meliputi stimulus fokal, konstektual, dan dan residual. Stimulus fokal adalah stimulus yang langsung berhadapan dengan seseorang dan efeknya segera. Stimulus fokal diartikan sebagai semua bentuk stimulus yang secara langsung mempengaruhi manusia dan mengharuskan sistem manusia berespon adaptif (Alligood & Tomey, 2010). Pada kasus Universitas Indonesia


91

yang dikelola, stimulus fokal berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan cairan pada anak dengan post operasi. Tindakan pembedahan yang dilakukan pada kasus tersebut antara lain apendiksitis perforasi post operasi laparotomi apendiktomi, morbus hirscrphrung dengan post operasi pull through, atresia ani post operasi tutup stoma dan peritonitis post laparatomi eksplorasi dan reseksi anastomosis ileo ileal a.i suspek perforasi thypoid. Menurut Potter dan Perry (2006) bahwa prosedur pembedahan dapat menyebabkan kehilangan darah dan cairan tubuh lain. Respon stres akibat pembedahan memperburuk terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

Stimulus kontektual pada pengkajian tahap kedua merupakan stimulus yang berkontribusi atau yang mencetuskan perilaku terkait dengan stimulus fokal. Stimulus konstektual juga dapat diartikan sebagai stimulus lain yang dialami seseorang baik internal atau eksternal yang mempengaruhi situasi dan dapat diobservasi, diukur serta secara subjektif dilaporkan.

Faktor

internal yang menjadi stimulus

kontekstual pada kasus satu sampai kelima yaitu disebabkan adanya penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi atau adanya pembatasan oral (puasa 4-5 hari) sekunder yang disebabkan oleh post operasi. Pada kasus kedua yakni An. N memiliki riwayat penyakit keluarga berupa kromosom pembawa gen kanker. Menurut Schwartz, Shires dan Spencer (2000) bahwa faktor herediter sangat penting sebagai penyebab kanker. Beberapa

jenis

kanker

telah

memberikan

bukti-bukti

yang

menunjukkan pentingnya peranan faktor-faktor genetik. Keluargakeluarga tertentu tampaknya mengalami penyakit keganasan dalam insiden yang lebih tinggi.

Pada kasus ketiga (An. F) dan kasus keempat (An. W) memiliki riwayat sejak tidak memiliki anus. Suriadi dan Yuliani (2006) Universitas Indonesia


92

menjelaskan

bahwa

perkembangan

atresia

ani

adalah

ketidaksempurnaan

embrionik pada usus sehingga mengakibatkan

tertutupnya anus secara abnormal. Atresia ani merupakan kelainan bawaan yang mengakibatkan malformasi kongenital sehingga rektum tidak mempunyai lubang keluar. Sedangkan pengkajian stimulus residual adalah dengan menggali keyakinan, nilai-nilai, pengalaman dan sikap terhadap kondisi yang dihadapi, dan mekanisme koping yang digunakan untuk dapat beradaptasi terhadap kehilangan, misalnya dengan meminta bantuan kepada perawat yang merawatnya atau keluarga serta orang yang berada disekitarnya atau berpasrah diri kepada Tuhan.

4.1.2

Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan telah ditetapkan berdasarkan pada pengkajian perilaku dan stimulus sebelumnya. Hal ini sesuai dengan pendapat dari Roy dan Andrew (1991) dalam Alligod dan Tomey (2010), bahwa penetapan

diagnosa

keperawatan

dilakukan

dengan

cara

menghubungkan antara perilaku (behavior) dengan stimulus yang telah dilaksanakan pada tahap pengkajian.

Diagnosa keperawatan yang teridentifikasi pada kelima kasus klien secara umum adalah 1) resiko kekurangan volume cairan, 2) nyeri, 3) resiko ketidakseimbangan volume cairan, 4) risiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, 5) resiko kerusakan keutuhan integritas kulit, 6) resiko penyebaran infeksi, dan 7) intoleransi aktivitas.

Diagnosa keperawatan utama yang dialami kelima klien diatas adalah gangguan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi adalah resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan oral (puasa 4-5 hari) sekunder yang disebabkan oleh post operasi. Selama perawatan seluruh klien kelolaan dari kelima kasus tersebut mengalami Universitas Indonesia


93

resiko kekurangan volume cairan. Kondisi ini ditunjukkan dengan klien post operasi,dipuasakn 4-5 hari setelah post operasi, turgor kulit elastis, mukosa bibir kering, klien rewel dan menyatakan haus, balance cairan. Menurut NANDA (2009) bahwa kekurangan volume cairan adalah penurunan cairan intravaskuler, intertisial, dan atau intraseluler. Hal ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium. Menurut Potter dan Perry (2006) mengatakan bahwa klien bedah sangat rentan mengalami ketidakseimbangan cairan dan elektrolit akibat asupan cairan preoperatif yang tidak adekuat atau banyaknya kehilangan cairan selama pembedahan.

4.1.3 Penetapan tujuan Asuhan keperawatan pada klien telah menetapkan beberapa tujuan keperawatan. Tujuan keperawatan disesuaikan dengan diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan. Penetapan tujuan keperawatan diartikan sebagai pembuatan pernyataan yang jelas dari keluaran perilaku (behavior outcomes) dari pelayanan keperawatan. Menurut Alligood dan Tomey (2010) menyatakan bahwa secara umum tujuan pada intervensi keperawatan yaitu untuk mempertahankan dan mempertinggi perilaku adaptif dan mengubah perilaku inefektif menjadi adaptif.

Residen setelah mengetahui diagnosa keperawatan yang muncul, maka membuat rencana intervensi untuk merubah perilaku yang tidak efektif menjadi perilaku yang adaptif, selain itu juga untuk mempertahankan dan mempertinggi perilaku adaptif. Model Adaptasi Roy, tidak menjelaskan secara rinci bentuk intervensi yang direncanakan untuk mencapai perilaku adaptif pada setiap modenya, sehingga untuk intervensi residen menggabungkan berbagai buku keperawatan yang ada. Intervensi keperawatan memfokuskan pada cara untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Universitas Indonesia


94

Proses didalam menyusun rencana intervensi untuk mencapai tujuan, residen membuat prioritas dari masalah keperawatan yang telah ditetapkan. Penetapan prioritas masalah keperawatan pada kelima kasus terpilih, residen menyusun berdasarkan prioritas kesehatan pasien, dengan tujuan untuk meningkatkan kerja sama klien. Hal ini juga sesuai dengan konsep Model Adaptasi Roy, untuk merubah perilaku yang tidak efektif menjadi perilaku yang adaptif.

Tindakan keperawatan yang dilakukan kepada kelima klien adalah memperbaiki perilaku yang tidak efektif menjadi adaptif seperti monitor tanda-tanda vital, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi, monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), observasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar, monitor intake dan output klien, awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan.

4.1.4 Intervensi Intervensi keperawatan dilakukan dengan tujuan mengubah atau memanipulasi

stimulus

fokal,

kontekstual,

dan

residual,

juga

difokuskan pada koping individu atau zona adaptasi sehingga seluruh rangsang sesuai dengan kemampuan individu untuk beradaptasi. Tindakan keperawatan berusaha membantu stimulus menuju perilaku adaptif, hal ini lebih ditekankan mengidentifikasi penyebab masalah selama pengkajian tahap dua (Roy, 1984; dalam Alligood & Tomay, 2010).

Pada kasus yang dikelola oleh residen dengan gangguan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi, teridentifikasi bahwa kasus 5 (An. A) masih resiko mengalami dehidrasi. Hal ini disebabkan karena adanya penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi atau adanya pembatasan oral (puasa 4-5 hari) Universitas Indonesia


95

sekunder setelah post operasi. Data lain klien pada tanggal 23 Maret 2012 sebelum dilakukan tindakan operasi klien mengalami dehidrasi ringan sedang e.c intake sulit, sehingga klien diberikan rehidrasi untuk maintanance pada saat pembedahan. Menurut Potts dan Mandleco (2007), dehidrasi adalah suatu kondisi kritis yang merupakan hasil dari suatu kondisi kehilangan cairan ekstraseluler. Karena sebagian besar cairan tubuh anak berada dalam ruang ekstraseluler dibandingkan dengan orang dewasa. Pemeliharaan kebutuhan cairan rumatan pada klien anak A selama 24 jam adalah 1000 ml+50 ml/kg lebih dari 10 kg =1250 ml/24jam.

Tindakan keperawatan yang diberikan pada lima kasus terpilih memiliki variasi tindakan yang disesuaikan dengan kondisi pasien tersebut. Tindakan keperawatan pada lima kasus klien yang mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi hampir sama yaitu memonitor tanda-tanda vital, berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi, memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus), mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar, memonitor intake dan output klien, mengawasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan.

Intervensi keperawatan yang dilakukan oleh residen, melibatkan peran serta keluarga dalam memberikan dukungan kepada klien dalam mencapai kesehatan dan kesejahteraan anak serta semua anggota keluarga. Salah satu tindakan yang dilakukan adalah dengan melakukan perawatan yang terapeutik, dimana dapat diberikan kepada anak dan keluarga dengan mengurangi dampak psikologis dari tindakan keperawatan yang diberikan seperti memperhatikan dampak psikologis dari tindakan keperawatan yang diberikan dengan melihat prosedur tindakan atau aspek lain yang kemungkinan berdampak adanya trauma. Konsep Family-Centered Care adalah pendekatan asuhan kesehatan Universitas Indonesia


96

yang melibatkan kebijakan kesehatan, program perawatan, desain fasilitas, interaksi setiap saat antara klien, keluarga, dokter dan tenaga kesehatan yang lain. Keluarga adalah sumber kekuatan dan pendukung bagi anak.

Pada saat pelaksanaan intervensi dan implementasi keperawatan, kendala yang ditemukan oleh residen khususnya masalah pemenuhan kebutuhan cairan post operasi yaitu kurangnya pemahaman residen yang mendalam terkait dengan perhitungan cairan. Upaya yang dilakukan oleh residen untuk mengatasi hal tersebut maka residen melakukan tindakan kolaborasi dengan dokter dan berdiskusi dengan pembimbing klinik yang berada di ruangan. Selain itu residen juga berusaha

untuk

melakukan

studi

literatur

berkaitan

dengan

pemeliharaan kebutuhan cairan.

Menurut Alligood dan Tomey (2010) elemen proses keperawatan yang dijelaskan dalam model adaptasi Roy terdiri dari pengkajian (perilaku dan stimulus), diagnosa keperawatan, menetapkan tujuan, menetapkan intervensi dan evaluasi hasil. Sedangkan Implementasi keperawatan dilakukan berdasarkan perencanaan baik yang sifatnya mandiri atau kolaborasi. Pada model adaptasi Roy, komponen implementasi tidak dijelaskan secara detail. Berdasarkan hal tersebut, apabila dianalisis lebih

lanjut

bahwa dalam

proses

asuhan

keperawatan

tahap

implementasi merupakan bagian yang tidak terpisahkan. Potter dan Perry (2006) menjelaskan lebih lanjut bahwa implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang diselesaikan.

4.1.5 Evaluasi Tahap akhir dari proses keperawatan menurut Roy adalah evaluasi. Evaluasi merupakan

penilaian

terhadap

intervensi keperawatan Universitas Indonesia


97

sehubungan dengan tingkah laku klien, yang dievaluasi oleh perawat setelah implementasi keperawatan. Intervensi keperawatan dinilai efektif jika tingkah laku klien sesuai dengan tujuan yang ditetapkan (Roy, 1984; dalam Alligood & Tomey, 2010). Untuk dapat menetapkan suatu intervensi keperawatan efektif atau tidak maka perawat harus melakukan pengkajian perilaku berkaitan dengan manejemen stimulus pada intervensi keperawatan tersebut.

Evaluasi keperawatan pada kelima kasus dengan masalah pemenuhan kebutuhan cairan post operasi dengan mengkaji subsistem regulator dan kognator terhadap perilaku dalam bentuk catatan perkembangan, didapatkan hasil perilaku regulator yang menunjukkan perilaku adaptif yaitu tanda–tanda vital dalam batas normal, keadaan umum baik, klien tidak rewel, tanda–tanda dehidrasi (turgor kulit elastis, membran mukosa basah, rasa haus tidak ada), anak mendapatkan cukup cairan.

4.2 Praktik Ners Spesialis Anak dalam Pencapaian Target Ners Spesialis Anak merupakan jenjang pendidikan profesi yang ditempuh setelah program magister peminatan keperawatan anak. Selama menjalani praktik residensi, target kompetensi yang harus dicapai berfokus pada kemampuan dalam memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif. Peran

sebagai

pemberi

asuhan

dilakukan

berdasarkan

kemampuan

pengetahuan, sikap maupun keterampilan yang sangat menunjang terhadap kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Proses asuhan keperawatan yang dilakukan melalui proses pengkajian, mengidentifikasi diagnosa keperawatan, membuat perencanaan, melakukan tindakan dan evaluasi serta melibatkan peran serta klien maupun keluarga.

Selama menjalani praktik Ners Spesialis Anak, residen mendapatkan banyak pengalaman berharga khususnya dalam mengaplikasikan konsep teori serta melatih keterampilan yang berkaitan dengan praktik keperawatan anak. Dukungan serta kesempatan yang diperoleh residen, memberikan pengalaman Universitas Indonesia


98

secara nyata dalam melakuakan asuhan keperawatan kepada klien dan keluarga. Sumber pendukung yang dirasakan oleh residen selama menjalani program Ners Spesialis anak berasal dari berbagai pihak antara lain supervisor, pembimbing klinik, perawat ruangan, rekan sesama residen, mahasiswa profesi ners serta tim kesehatan lain yang ada di lahan praktik (dokter spesialis, petugas laboratorium, petugas farmasi dan petugas gizi).

Tindakan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh residen berdasarkan pendekatan teori maupun evidance based practice melalui hasil studi literatur. Kemampuan dalam menganalisis hasil penelitian yang dipublikasi melalui jurnal memberikan pemahaman terhadap pengembangan ilmu keperawatan terkini khususnya dalam konteks keperawatan anak. Asuhan keperawatan yang tepat bagi klien dan keluarga menunjukkan kompetensi seorang Ners Spesialis Anak yang profesional.

Proses bimbingan dan arahan yang diberikan oleh supervisor maupun pembimbing praktik lapangan dinilai sangat bermanfaat terhadap proses pembelajaran. Bimbingan yang lakukan melalui diskusi membantu residen dalam memberikan pengetahuan yang mendalam terhadap pemahaman keterkaitan antara teori keperawatan dengan kondisi nyata di lapangan. Kasus yang ditemukan di rumah sakit sangat bervariatif sehingga sangat mendukung dalam pencapaian target kompetensi Ners Spesialis Anak dalam hal pemberian asuhan keperawatan.

Proyek inovasi yang dikembangkan oleh residen ketika menjalani praktik di ruang widuri RSAB Harapan Kita mendapatkan respon yang baik dari pihak rumah sakit. Keterlibatan perawat ruangan terhadap kegiatan yang dilaksanakan sangat membantu dalam proses terlaksananya kegiatan inovasi. Fasilitas rumah sakit dan kebijakan yang menunjang juga memberikan kontribusi langsung terhadap peningkatan pelayanan asuhan keperawatan yang berkualitas. Universitas Indonesia


99

Berdasarakan hasil evaluasi secara keseluruhan proses kegiatan residensi Ners Spesialis Keperawatan Anak, target kompetensi yang harus dicapai relatif terlaksana sesuai dengan harapan. Walaupun demikian, residen masih merasa perlu meningkatkan pengetahuan maupun keterampilan melalui eksplorasi jurnal ilmiah, pelatihan dan praktek lapangan. Adapun kendala yang dihadapi pada saat melaksanakan praktik residensi adalah tempat atau lahan yang digunakan berbeda. Hal ini berpengaruh terhadap prosedur perawatan dan iklim kerja antar rumah sakit yang mempunyai kebijakan sendiri-sendiri. Kendala lain yang didapatkan adalah pada saat melakukan proyek inovasi. Residen mengalami kesulitan dalam melakukan koordinasi untuk semua perawat yang ada, kesulitan tersebut terkait dengan tugas yang ada di ruangan. Untuk mengatasi hal tersebut maka residen melakukan pendekatan secara personal guna mensosialisasikan pelaksanaan proyek inovasi tersebut.

Harapan residen setelah mengikuti program Ners Spesialis Anak adalah mampu berperan sebagai perawat yang berkompeten dalam melakukan asuhan keperawatan secara langsung kepada klien dan keluarga. Selain itu diharapkan residen mampu menjadi role model dan agen pembaharu. Kemampuan residen dengan ilmu yang dimiliki, serta dukungan dari peran serta perawat ruangan yang kooperatif menjadi peluang untuk meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan asuhan keperawatan.



100

BAB 5 SIMPULAN DAN SARAN

Pada bab ini akan dibahas simpulan dari penyusunan karya ilmiah akhir beserta saran bagi pihak terkait yang berhubungan dengan praktik Ners Spesialis Anak. 5.1 Simpulan 5.1.1 Integrasi model adaptasi Roy dalam proses keperawatan pada anak dengan pemenuhan kebutuhan cairan tidak hanya berfokus pada aspek fisik tetapi juga memandang aspek psikologis sebagai bagian yang tidak terpisahkan. Model adaptasi Roy dapat digunakan untuk membantu klien mampu beradaptasi terhadap pemenuhan kebutuhan fisiologis khususnya pemenuhan kebutuhan cairan post operasi. Hal ini dibuktikan dengan dapat diterapkannya model adaptasi Roy dalam proses asuhan keperawatan selama melakukan praktik residensi.

5.1.2 Peran perawat selama praktik residensi sebagai Ners Spesialis Keperawatan Anak terdiri dari kemampuan dalam memberikan asuhan keperawatan, berperan sebagai pendidik, menjadi manager/pemimpin serta

mampu

sebagai

peniliti.

Kompetensi

yang

didapatkan

memberikan gambaran secara jelas dan nyata didalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien anak dengan pemenuhan kebutuhan cairan post operasi. Kemampuan yang sudah dicapai menjadi pengetahuan yang lebih luas tidak hanya sebatas konsep teori tetapi juga pengalaman nyata dalam mengaplikasikan secara langsung di lapangan. Perawat juga dituntut untuk dapat mengidentifikasi masalah secara tepat serta melakukan tindakan keperawatan secara mandiri maupun kolaborasi.

5.1.3 Penerapan

proses

asuhan

keperawatan

dengan

menggunakan

pendekatan model adaptasi Roy pada anak dengan pemenuhan kebutuhan cairan memberikan hasil yang nyata. Model adaptasi Roy merupakan model dalam keperawatan yang menguraikan bagaimana


101

seorang individu mampu meningkatkan kesehatannya dalam rentang respon adaptif. Masalah pemenuhan cairan pada anak dengan post operasi

memerlukan

bentuk

pendekatan

yang

spesifik

dan

komprehensif. Asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan model adaptasi Roy mampu membantu klien untuk dapat beradaptasi secara biologis maupun psikologis. Kemampuan adaptasi sendiri dipengaruhi oleh stimulus lingkungan yang terdiri dari stimulus fokal, kontekstual dan residual. Keberhasilan dalam pengelolaan kasus selama praktik residensi secara tidak langsung menunjukkan kemampuan residen sebagai Ners Spesialis anak dalam mengkaitkan model keperawatan dengan proses asuhan keperawatan.

5.2 Saran Berdasarkan simpulan hasil karya ilmiah akhir, ada beberapa hal yang dapat disarankan kepada pihak-pihak terkait dalam rangka meningkatkan asuhan keperawatan anak, antara lain : 5.2.1 Ners Spesialis Anak Meningkatkan kompetensi yang sudah didapat selama praktik residensi terutama dalam hal pemberiaan asuhan keperawatan berdasarkan pendekatan model keperawatan. Hal tersebut dinilai penting sebagai bentuk pengembangan pembelajaran diri maupun profesionalisme.

5.2.2 Program Pendidikan Ners Spesialis Anak Melanjutkan kerjasama dengan area praktik mahasiswa sekaligus melakukan sosialisasi tentang penerapan asuhan keperawatan yang terintegrasi dengan pengembangan teori atau model konseptual keperawatan. Selain itu, pihak pendidikan diharapkan mampu memfasilitasi calon Ners Spesialis Anak secara optimal untuk lebih siap dalam melakukan praktik asuhan keperawatan secara mandiri serta mampu melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak.


102

5.2.3 Institusi Pelayanan Kesehatan Mendukung adanya penerapan pelayanan asuhan keperawatan yang komprehensif dengan berfokus pada tumbuh kembang anak, sikap empati perawat, atraumatic care, family centered care sebagai bagian yang tidak terpisahkan. Intitusi pelayanan kesehatan juga diharapkan dapat menindaklanjuti terhadap hasil dari kegiatan praktik residensi terutama dalam program inovasi. Dukungan unsur pimpinan dalam pelayanan kesehatan sangat berpengaruh terhadap berbagai kebijakan terkait dengan hasil kegiatan inovasi yang sudah dilaksanakan. Kebijakan tersebut berkaitan dengan penyusunan standar operasional prosedur (SOP) dan melakukan monitoring evalusi kegiatan di ruangan.

5.2.4 Klien dan Keluarga Klien dengan masalah pemenuhan kebutuhan cairan post operasi diharapkan mampu mempertahankan hasil proses asuhan keperawatan yang telah dicapai terutama dalam mengantisipasi terjadinya dehidrasi. Keluarga sebagai sumber pendukung bagi klien, diharapkan mampu meningkatkan keterampilan yang sudah diajarkan dalam rangkan mempertahankan kondisi kesehatan tetap optimal dan senantiasa terjaga dengan baik.

5.2.5 Riset Keperawatan Studi kualitatif tentang pengalaman orang tua dalam merawat anak post operasi dengan masalah pemenuhan kebutuhan cairan sangat diperlukan.


DAFTAR REFERENSI

Alligood, M. R & Tomey, A. M. (2010). Nursing theorists and their work. (7th ed). Missouri: Mosby-Year Book Inc. Arhana, B. N. P., Utama, M. G. D. L & Gustawan, I. Y. (2011). Pedoman pelayanan medis kesehatan anak. Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP. Sanglah Denpasar Bali. Autralian Confederation of Paediatric & Child Health Nurses. (2006). Competencies for the specialist paediatric and child health nurse. Barash, P. G., Cullen, B. F & Stoelting, R. K. (2006). Handbook of clinical anesthesia. (5th ed). Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins. Fawcett, J. (2009). Using the Roy adaptation model to guide research and/or practice: Contruction of conceptual-theoretical-empirical system of knowledge. Aquichan. 9, 297-306. Gruendemann, B. J & Fernsebner, B. (2006). Buku ajar: Keperawatan perioperatif. Volume 1. Alih bahasa: Brahm U. Pendit, dkk. EGC: Jakarta. Hockenberry, J. M & Wilson, D. (2007). Wong’s nursing care of infants and children. (8th ed). Canada: Mosby Company. International Council of Nurses. (2009). ICN framework of competencies for the nurse specialist. Isselbacher, K. J., Braunwald, E., Wilson, J. D & Martin, J. B. (2000). Harrison prinsip-prinsip ilmu peyakit dalam. Edisi 13. Volume 4. Editor edisi bahasa Indonesia: Ahmad H. Asdie. Jakarta: EGC. Kaswiyan, U. (2000). Terapi cairan perioperatif. Bagian Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran/ RS. Hasan Sadikin Bandung. Kozier, B., Erb, B., Berman, A & Synder, S. J. (2010). Buku ajar fundamental keperawatan: Konsep, proses, dan praktik. Edisi 7. Volume 2. Alih bahasa: Pamilih Eko Karyuni dkk. Jakarta: EGC. Leksana, E. (2004). Terapi cairan dan elektrolit. Bagian Anestesi dan Terapi Intensif fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang. Mansjoer, A. (2002). Kapita selekta kedokteran. Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius. Universitas Indonesia


Merenstein, G. B., Kaplan, D. W & Resenberg, A. A. (2002). Buku penanganan pediatri. Jakarta: EGC. Mutaqqin, A & Sari, K. (2011). Gangguan gastrointestinal: Aplikasi asuhan keperawatan medikal bedah. Jakarta: Salemba Medika. Pandey, C. K & Singh, R. B. (2003). Fluid and electrolyte disorder. Indian Journal of Anaesthesia. 47 (5), 380-387. Potter, P. A & Perry, A. G. (2006). Buku ajar fundamental keperawatan: Konsep, proses dan praktik. Edisi 4. Volume 2. Alih bahasa: Renata Komalasari, dkk. Jakarta: EGC. Potts, N. L & Mandleco, B. L. (2007). Pediatric nursing: Caring for children and their families. (2th ed). Clifton Park, NY: Thomson Delmar Learning. Price, S. A & Wilson, L. M. (2006). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. Volume 2. Alih bahasa: Peter Anugerah. Jakarta: EGC. Roy, Sr. C. (2009). The Roy adaptation model. (3th ed). Upper Saddle River, NJ: Pearson. Roy, Sr. C & Andrews, H. A. (1999). The Roy adaptation model: The definitive statement. Norwalk, CT: Applenton & Lange. Reksoprodjo, dkk. (1995). Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: Binarupa Aksara. Saleeba, A. (2008). The importance of family centered care in pediatric nursing, family. http://www.aap.org/profed/ID.pdf, diperoleh tanggal 5 April 2012. Schwartz, S. I., Shires, G. T & Spencer, F. C. (2000). Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Alih bahasa: Laniyati, dkk. Jakarta: EGC. Soedarmo, S. S. P., Garna, H., Hadinegoro, S. R. S & Satari, H. I. (2012). Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Edisi 2. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. Supartini, Y. (2004). Buku ajar konsep dasar keperawatan anak. Jakarta: EGC. Suriadi & Yuliani, R. (2006). Asuhan keperawatan pada anak. Edisi 2. Jakarta: Sagung Seto. Smeltzer, S. C & Bare, B. G. (2002). Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Volume 1. Alih bahasa: Agung Waluyo, dkk. Jakarta: EGC. Sunatrio, S. (2000). Resusitasi cairan. Jakarta: Media Aesculapius. Universitas Indonesia


Rampengan, T. H. (2008). Penyakit infeksi tropik pada anak. Edisi 2. Jakarta: EGC. Taylor, C. M & Ralp., S. P. (2011). Diagnosis keperawatan: Dengan rencana asuhan. Edisi 10. Alih bahasa; Eny Meiliya. Jakarta: EGC. Wong, D. L., Hockenberry-Eaton, M., Wilson, D., Winkelstein, D & Schwartz, P. (2001). Wong’s essentials of pediatric nursing. Volume 1. (6th ed). St. Louis: Mosby-Year Book Inc. Wong, D. L., Hockenberry-Eaton, M., Wilson, D., Winkelstein, D & Schwartz, P. (2001). Wong’s essentials of pediatric nursing. Volume 2. (6th ed). T. Louis: Mosby-Year Book Inc.



1


2

LAPORAN PROYEK INOVASI

MEMBANGUN KEPERAWATAN PERIOPERATIF YANG HOLISTIK MELALUI OPTIMALISASI PROGRAM BERMAIN TERAPEUTIK DI RUANG WIDURI RSAB HARAPAN KITA JAKARTA

Oleh: Ns. SULISTIYAWATI, M. Kep NPM.080648371

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM NERS SPESIALIS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA DEPOK, 2012


3

BAB I PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG Anak adalah individu yang unik dan memiliki berbagai kebutuhan yang berbeda satu dengan yang lain sesuai dengan usia tumbuh kembangnya. Kebutuhan tersebut dapat meliputi kebutuhan fisiologis seperti oksigenasi, nutrisi dan cairan, eliminasi, istirahat tidur dan lain – lain. Selain kebutuhan fisiologis tersebut, sebagai individu anak juga membutuhkan kebutuhan psikologis, sosial dan spiritual yang dapat terlihat pada tahap usia tumbuh kembangnya. Anak adalah individu yang berusia 0– 18 tahun dipandang sebagai individu yang unik, yang punya potensi untuk tumbuh dan berkembang. Anak bukanlah miniatur orang dewasa, melainkan individu yang sedang berada dalam proses tumbuh kembang dan mempunyai kebutuhan yang spesifik. Sepanjang rentang sehat sakit, anak membutuhkan bantuan perawat baik secara langsung maupun tidak langsung sehingga tumbuh kembangnya dapat berjalan terus (Supartini, 2004).

Anak merupakan generasi penerus bangsa, kondisi sehat dan sakit anak merupakan kondisi yang komplek dari faktor lingkungan, keluarga, sosial, ekonomi dan budaya. Kualitas hidup anak akan tercapai apabila kesejahteraan seorang anak terjamin. Kesejahteraan anak sangat dipengaruhi oleh gaya hidup, pola asuh, pola penyakit, lingkungan dan pelayanan kesehatan yang didapatkan. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada anak yang sakit dapat berupa pengobatan dan perawatan, Salah satunya adalah hospitalisasi atau yang dikenal dengan perawatan anak di rumah sakit. Hospitalisasi merupakan suatu proses karena suatu alasan tertentu mengharuskan anak untuk tinggal di rumah sakit menjalani terapi dan perawatan sampai pemulangan kembali ke rumah. Anak yang mengalami kondisi hospitalisasi akan menimbulkan stress karena pada kondisi hospitalisasi anak menemukan lingkungan yang baru, cemas karena berpisah dengan orang tua, dan orang yang dicintai, ketakutan karena ketidaktahuan, perasaan tidak nyaman karena nyeri, dan prosedur yang menyakitkan. Hockenberry dan Wilson (2007).


4

Perawat dan keluarga dibutuhkan peranannya dalam mengatasi respon hospitalisasi ini sehingga mendukung proses pengobatan dan perawatan anak selama menjalani hospitalisasi. Perawat memiliki peranan penting dalam memberikan dukungan bagi anak dan keluarga guna mengurangi respon stress anak terhadap hospitalisasi. Intervensi untuk meminimalkan respon stress terhadap hospitalisasi menurut Hockenberry dan Wilson (2007), dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut: meminimalkan pengaruh perpisahan, meminimalkan kehilangan kontrol dan otonomi, mencegah atau meminimalkan cidera fisik, mempertahankan aktivitas yang menunjang perkembangan, menggunakan bermain, memaksimalkan manfaat hospitalisasi anak, mendukung anggota keluarga, mempersiapkan anak untuk dirawat di rumah sakit.

Profesi kesehatan dapat menggunakan bermain untuk membantu menurunkan kecemasan anak, sebagaimana disebutkan oleh Ron (1993) bahwa bermain dapat digunakan sebagai alat berhubungan

untuk mengurangi

stress dan kecemasan

yang

dengan hospitalisasi. Bermain yang dimaksud di sini adalah

permainan terapeutik (therapeutic play). Permainan terapeutik adalah melanjutkan perkembangan normal yang memungkinkan anak berespon

upaya lebih

efektif terhadap situasi yang sulit seperti pengalaman pengobatan. Sifat permainan terapeutik merupakan permainan bentuk yang kecil, berfokus pada bermain sebagai mekanisme perkembangan dan peristiwa yang kritis seperti hospitalisasi. Permainan terapeutik ini terdiri dari aktivitas-aktivitas yang tergantung dengan kebutuhan perkembangan anak maupun lingkungan, dan dapat disampaikan dalam berbagai bentuk yang diantaranya adalah

pertunjukan wayang interaktif, seni

ekspresi atau kreatif, permainan wayang atau boneka dan lain-lain permainan yang berorientasi pengobatan (Koller, 2008).

Bermain merupakan aktivitas yang dapat dilakukan anak sebagai upaya stimulasi pertumbuhan dan perkembangannya dan bermain pada anak di rumah sakit menjadi media bagi anak untuk mengekspresikan perasaan yang tidak nyaman. Penelitian tentang manfaat dari pelaksanaan permainan terapeutik banyak dilakukan diantaranya oleh Rae, et al. (1989), Ron (1993), William, Lopez, dan Lee (2004),


5

dan Koller (2008). Hasil yang didapat dari penelitian-penelitian ini yaitu permainan terapeutik dapat menurunkan ketakutan terhadap rumah sakit

pada anak yang

dirawat dengan penyakit akut (Rae, et al, 1989), merupakan faktor utama untuk pertumbuhan dan perkembangan yang normal dan dapat digunakan sebagai terapi untuk membantu anak menghadapi stress lingkungan ketika dirawat (Ron, 1993), dan menurunkan kecemasan secara signifikan pada pre dan post operasi (William, Lopez, & Lee, 2004). Sementara itu Koller (2008b) mengidentifikasi bahwa permainan terapeutik dapat menurunkan stress fisiologis dan psikologis.

Konsep bermain merupakan bagian penting dalam keperawatan. Pelaksanaan permainan terapeutik untuk anak di rumah sakit dilakukan oleh perawat dan tidak membutuhkan tenaga spesialis untuk melakukannya. Sebagaimana disebutkan pula dalam penelitian Ron (1993), bahwa beberapa rumah sakit United Kingdom (UK) tidak mempekerjakan tenaga spesialis untuk melakukan permainan dan perawat anak mampu melaksanakan peran penting tersebut.

Ruang Widuri adalah salah satu ruang rawat inap di RSAB Harapan Kita yang merupakan ruang perawatan anak dengan kasus bedah baik dengan kondisi pre operatif maupun post operatif, dimana kondisi kecemasan atau stress pada anak akan terjadi. Hasil observasi dan wawancara didapatkan bahwa ruang perawatan anak Widuri telah memiliki ruangan bermain dengan sejumlah alat permainan, namun pelaksanaannya belum terlaksana secara optimal, pelaksanaanya hanya dilakukan oleh mahasiswa yang berpraktik). Berdasarkan hasil wawancara juga didapatkan data bahwa kendala dalam pelaksanaan bermain pada anak adalah penanggung jawab ruang bermain tidak ada dan bermain belum merupakan bagian dari intervensi pada pasien.

Berdasarkan latar belakang diatas maka mahasiswa program residensi mencoba membuat proyek inovasi di ruang perawatan Widuri Harapan Kita Jakarta untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan anak salah satunya adalah dengan melakukan pendekatan yang tepat kepada anak dengan teknik bermain selama melakukan asuhan keperawatan pada anak dengan kondisi pre dan post operasi


6

yang dapat dilakukan oleh perawat yang bertugas di ruangan. dengan tema “Membangun Keperawatan Perioperatif yang Holistik melalui Optimalisasi Program Bermain Terapeutik”.

2. TUJUAN 2.1 Tujuan Umum Mengoptimalkan program bermain terapeutik di ruang perawatan Widuri RSAB Harapan Kita Jakarta. 2.2 Tujuan Khusus 2.2.1 Menambah pemahaman perawat mengenai dampak hospitalisasi dan permainan terapeutik 2.2.2 Tersedianya prosedur penggunaan ruangan bermain (tata tertib, jadwal dan SOP bermain terapeutik). 2.2.3 Terlaksananya program bermain terapeutik. 2.2.4 Mengoptimalkan sarana bermain yang sudah dimiliki ruang Widuri RSAB Harapan Kita Jakarta.


7

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Hospitalisasi 1. Pengertian Hospitalisasi merupakan suatu proses yang karena suatu alasan yang berencana atau darurat, mengharuskan anak untuk tinggal di rumah sakit, menjalani terapi dan perawatan sampai pemulangannya kembali kerumah (Supartini, 2004). Selama proses tersebut, anak dan orang tua dapat mengalami berbagai kejadian yang menurut beberapa penelitian ditunjukkan dengan pengalaman yang sangat traumatik dan penuh dengan stres. Pendapat lain yang serupa dari beberapa literatur menyebutkan bahwa hospitalisasi merupakan suatu proses yang menyebabkan seorang anak dirawat di rumah sakit, apakah secara terencana, akibat kegawatan atau trauma, dimana kondisi ini membuat anak-anak pada semua usia dan keluarganya mengalami stress dan melakukan proses adaptasi terhadap lingkungan yang baru (Ball & Bindler, 2003; Gunarsa, 1992; Hockenberry & Wilson, 2007).

2. Stressor dan Respon Anak terhadap Hospitalisasi Anak mengalami kerentanan terhadap krisis dari penyakit dan hospitalisasi, dimana hal ini menurut Hockenberry dan Wilson (2007), disebabkan karena : a. Stress adanya perubahan status kesehatan dan perubahan lingkungan rutin. b. Anak-anak memiliki sejumlah keterbatasan terhadap koping mekanisme untuk mengatasi stress.

3. Manfaat Hospitalisasi Hospitalisasi dapat menyebabkan stress pada anak, tetapi juga bermanfaat untuk menyembuhkan anak dari sakit (Hockenberry & Wilson, 2007). Manfaat lain dari hospitalisasi bagi anak menurut Hockenberry dan Wilson (2007) adalah memberikan kesempatan kepada anak untuk mengatasi stress dan merasa kompeten dalam menghadapi kondisi tersebut, dan lingkungan rumah sakit juga menyediakan pengalaman sosialisasi

baru bagi

anak-anak yang dapat


8

memperluas hubungan interpersonal. Manfaat psikologis selain diperoleh anak juga diperoleh keluarga sebagaimana disebutkan oleh Kirkby dan Whelan (1996, dalam Hockenberry & Wilson, 2007, hlm. 1066) bahwa pada beberapa keluarga yang mengalami stress akibat anak yang sakit, hospitalisasi atau kedua-duanya dapat memperkuat perilaku koping keluarga dan memunculkan strategi koping baru. Manfaat psikologis ini menurut Hockenberry & Wilson (2007) perlu ditingkatkan dengan melakukan berbagai cara, diantaranya adalah : a. Membantu mengembangkan hubungan orang tua dengan anak Krisis akibat sakit atau hospitalisasi cepat terhadap

kebutuhan anak.

dapat menyadarkan orangtua lebih

Rumah sakit memberikan kesempatan

kepada orangtua untuk mempelajari lebih banyak tentang pertumbuhan dan perkembangan anak dan orangtua dibantu untuk memahami anak- anak bereaksi terhadap stress, seperti regresi dan agresi. Orangtua tidak hanya lebih baik dalam mendukung anak untuk siap menghadapi pengalaman di rumah sakit, tetapi juga memperoleh pengertian bagaimana mendampingi anak setelah pemulangan, dan dapat mengoreksi dirinya tentang praktek pengasuhan yang telah dilakukan selama ini. b. Menyediakan kesempatan belajar Sakit dan hospitalisasi menyediakan kesempatan yang baik untuk anak dan anggota keluarga yang lain untuk belajar tentang tubuh mereka dan profesi kesehatan. Anak dapat belajar tentang penyakit, dan orangtua dapat belajar tentang kebutuhan anak untuk kemandirian, kenormalan, pendekatan keterbatasan, serta anak dan orangtua dapat menemukan support sistem yang baru dari staf rumah sakit. Penyakit dan hospitalisasi juga dapat membantu anak-anak yang lebih besar dalam memilih pekerjaan. Anak-anak sering memiliki kesan terhadap dokter dan perawat yang negatif atau positif sehingga pengalaman yang berbeda terhadap profesional kesehatan tersebut dapat mempengaruhi keputusan pemilihan bekerja dalam bidang kesehatan. c. Meningkatkan penguasaan diri (self-mastery) Pengalaman krisis seperti penyakit atau hospitalisasi dapat mensukseskan dan mematangkan koping anak, sehingga kondisi ini dapat memberikan kesempatan

untuk meningkatkan penguasaan diri anak. Pada anak-anak


9

yang lebih muda memiliki kesempatan melakukan pengujian terhadap fantasi dan ketakutan yang realitas.

Mereka akan menyadari bahwa pada

kenyataannya mereka tidak ditinggalkan, dimutilasi, atau dihabisi, tetapi pada kenyataannya mereka dicintai, dirawat, dan diobati dengan penuh perhatian. Pada anak-anak yang lebih tua, hospitalisasi dapat memberikan kesempatan dalam pengambilan keputusan, kemandirian, dan kepercayaan diri. Mereka bangga memiliki pengalaman hidup dan dapat merasa diri terhormat

akan

kemampuan

yang

mereka

miliki.

Perawat

dapat

memfasilitasi seperti perasaan bahwa anak berkuasa atas dirinya sendiri dengan menekankan pada aspek kemampuan diri anak dan tidak terlalu menekankan ketidak koopratif atau perilaku negatif anak lainnya. d. Menyediakan lingkungan sosialisasi Hospitalisasi dapat menawarkan kesempatan

kepada anak-anak untuk

penerimaan sosial. Anak-anak yang mungkin mengalami gangguan secara fisik dan berbeda dalam beberapa hal dari anak seusianya mungkin akan menemukan kelompok sosial yang menerima mereka. Kondisi ini, bagaimanapun tidak sepontan terjadi, perawat dapat membentuk lingkungan untuk mendukung kelompok anak-anak, sehingga dapat menolong anak memperoleh teman baru dan belajar lebih tentang mereka. Perawat juga membantu membentuk hubungan dengan anggota tim kesehatan yang signifikan, seperti dokter, perawat, spesialis child life, atau pekerja sosial, sehingga dapat mempertinggi penyesuaian diri anak pada beberapa area kehidupan. Orangtua juga dapat menemukan kelompok sosial yang baru yang memiliki masalah yang sama. Mereka menemukan bagimana rumah sakit atau klinik dan mendiskusikan penyakit dan penatalaksanaan anakanak mereka. Perawat dapat mendorong kelompok sosial ini untuk berdiskusi bersama-sama tentang keprihatinan dan perasaan mereka, serta mendorong orangtua untuk membantu dan mendukung kesembuhan anaknya.


10

4. Dampak Hospitalisasi pada Anak Pengaruh perawatan anak pada perkembangan anak tergantung pada sejumlah faktor yang saling berhubungan, diantaranya adalah sifat-sifat anak, keadaan perawatan, dan keluarga. Perawatan anak yang berkualitas tinggi dapat mempengaruhi perkembangan intelektual anak

dengan baik terutama pada

anak-anak dari populasi yang kurang beruntung (mengalami sakit dan dirawat di rumah sakit) (Behrman, Kliegman, & Arvin, 2000). Pada anak yang sakit dirawat di rumah sakit akan menemukan tantangan-tantangan yang harus dihadapinya, yaitu mengatasi masalah perpisahan, penyesuaian terhadap lingkungan dan orang-orang yang merawatnya, berhubungan dengan anak yang sakit lainnya, dan prosedur-prosedur tindakan keperawatan dan pengobatan yang diterimanya. Kondisi-kondisi ini menyebabkan anak menjadi takut dan cemas.

B. Bermain Terapeutik 1. Konsep Bermain a. Pengertian Bermain Bermain merupakan kegiatan yang dilakukan secara sukarela untuk memperoleh

kesenangan/kepuasan.

Bermain

merupakan

cerminan

kemampuan fisik, intelektual, emosional dan sosial dan bermain merupakan medis yang baik untuk belajar karena dengan bermain, anak – anak akan berkata-kata

9berkomunikasi),

belajar

menyesuaikan

diri

dengan

lingkungan, melakukan apa yang dapat dilakukannya, dan mengenal waktu, jarak, serta suara (Wong , 2000). Soetjiningsih (1998) menyebutkan bahwa, bagi anak bermain merupakan seluruh aktivitas anak termasuk bekerja, kesenangannya, dan merupakan metode bagaimana mereka mengenal dunia. Bermain tidak sekedar mengisi waktu, tetapi merupakan kebutuhan anak seperti halnya makanan, perawatan, cinta kasih dan lain-lain. Anak memerlukan berbagai variasi permainan untuk kesehatan fisik, mental, dan perkembangan emosinya.


11

b. Fungsi dan Keuntungan Bermain Bermain memiliki beberapa fungsi penting bagi pertumbuhan dan perkembangan anak sebagaimana disebutkan dalam Wong (2004, hlm. 270) yang menyebutkan bahwa fungsi bermain adalah sebagai berikut : 1) Perkembangan

sensorimotor,

meliputi memperbaiki

keterampilan

motorik kasar dan halus serta koordinasi, meningkatkan perkembangan semua indra, mendorong eksplorasi pada sifat fisik dunia, dan memberikan pelempiasan kelebihan energi. 2) Perkembangan intelektual, yaitu dengan memberikan sumber-sumber yang beraneka ragam untuk mempelajari: eksplorasi dan manipulasi bentuk, ukuran, tekstur, dan warna; pengalaman dengan angka, hubungan yang renggang, dan konsep abstrak; kesempatan untuk mempraktekan dan memperluas kemampuan berbahasa; memberikan kesempatan untuk melatih pengalaman masa lalu dalam upaya mengasimilasinya ke dalam persepsi dan hubungan baru; membantu anak memahami dunia di mana mereka hidup dan membedakan antara fantasi dan realita. 3) Perkembangan sosial dan moral yang meliputi mengajarkan peran orang dewasa, termasuk peran seks; memberikan kesempatan untuk menguji hubungan; mengembangkan keterampilan sosial; mendorong interaksi dan perkembangan sikap yang positif terhadap orang lain; menguatkan pola perilaku yang telah disetujui dan standar normal. 4) Kreatifitas, yaitu berupa: memberikan saluran ekspresif untuk ide dan minat yang kreatif; memungkinkan fantasi dan imajinasi; meningkatkan perkembangan bakat dan minat khusus 5) Kesadaran diri, yaitu meliputi: memudahkan perkembangan identitas diri; mendorong pengaturan perilaku sendiri; memungkinkan pengujian pada kemampuan sendiri; memberikan perbandingan antara kemampuan sendiri dan kemampuan orang lain; memungkinkan kesempatan untuk belajar bagaimana perilaku sendiri dapat mempengaruhi orang lain. 6) Nilai terapeutik, yaitu meliputi: memberikan pelapasan stress dan ketegangan; memungkinkan ekspresi emosi dan pelepasan impuls yang tidak dapat diterima dalam bentuk yang secara sosial dapat diterima;


12

mendorong percobaan dan pengujian situasi yang menakutkan dengan cara yang aman; dan memudahkan komunikasi verbal tidak langsung dan non verbal tentang kebutuhan, rasa takut dan keinginan.

Melalui permainan, anak dapat dipersiapkan untuk melakukan prosedur medis selama proses hospitalisasi, misalnya seperti pada anak yang akan diberikan injeksi, anak diberikan permainan dengan menyuntik boneka menggunakan air sebagai ganti obatnya. Jenis permainan sesuai dengan prosedur ini terbagi menjadi dua, yaitu: a) Directed medical play Permainan diarahkan pada suatu prosedur tertentu dengan tujuan persiapan dan anak dapat mengerti prosedur tersebut terlebih dahulu melalui bermain. b) Nondirected medical play Anak dibebaskan untuk bermain dengan menggunakan

alat-alat

kesehatan. Anak secara bebas bermain dengan alat dan menirukan prosedur medical.

Beberapa keuntungan yang dapat diambil dalam bermain dijelaskan pula dalam

Soetjiningsih (1998) sebagai berikut : membuang ekstra energi;

mengoptimalkan pertumbuhan seluruh bagian tubuh, seperti tulang, otot dan organ-organ; aktifitas yang dilakukan dapat meningkatkan nafsu makan; anak belajar mengontrol diri; berkembangnya berbagai keterampilan yang akan berguna sepanjang hidupnya; meningkatkan daya kreatifitas; mendapat kesempatan menemukan arti dari benda-benda disekitar anak; merupakan cara untuk mengatasi kemarahan, kekhawatiran, irihati dan kedukaan; kesempatan untuk belajar bergaul dengan anak lainnya; kesempatan menjadi pihak yang kalah ataupun yang menang di dalam bermain; kesempatan belajar mengikuti aturan-aturan; dan dapat mengembangkan kemampuan intelektualnya.


13

Berdasarkan beberapa fungsi dan keuntungan bermain tersebut di atas maka anak yang dirawat di rumah sakit sangat membutuhkan bermain untuk melanjutkan proses perkembangan mereka meskipun dalam kondisi sakit dan merupakan salah satu cara dalam menghadapi tantangan yang ditemukan pada saat mereka dirawat, sebagaimana yang disebutkan pula oleh Hockenbery dan Wilson (2007, hlm. 1063), yaitu : 1) Bermain merupakan aspek penting dalam kehidupan anak dan merupakan cara yang efektif untuk pengaturan stress pada anak yang mengalami perawatan, karena penyakit dan dirawat di rumah sakit merupakan krisis dan biasanya mengalami stress yang sangat besar. 2) Bermain merupakan hal yang utama bagi kesehatan mental, emosional, dan sosial anak. Kebutuhan bermain tidak dapat dihentikan meskipun anak dalam kondisi sakit ataupun dirawat.

e. Bermain Di Rumah Sakit Beberapa fungsi bermain di rumah sakit, yaitu: menyediakan hiburan; membantu anak merasa lebih aman terhadap lingkungan yang asing; mengurangi stress

perpisahan

dan

perasaan

rindu;

menghilangkan

ketegangan dan mengekspresikan perasaan; mendorong interaksi dan mengembangkan sikap yang positif terhadap orang lain; memberikan pengalaman terhadap ide yang kreatif; memfasilitasi pencapaian tujuan terapeutik; menempatkan anak pada posisi yang berperan aktif dan memberikan mereka kesempatan untuk memilih (Hockenbery & Wilson, 2007, hlm. 1063).

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam bermain di rumah sakit, diantaranya adalah bahwa anak-anak yang sakit dan dirawat memiliki tingkat energi yang lebih rendah dari anak yang sehat; tipe fasilitas permainan berbeda untuk masing-masing kelompok umur dimana pada kelompok anak bayi dan todler lebih membutuhkan keamanan dari bermain sedangkan pada kelompok anak sekolah dan remaja lebih memperhatikan manfaat dari


14

aktivitas kelompok; dan menyediakan tempat khusus bermain untuk setiap kelompok usia (Hockenbery & Wilson, 2007).

f. Permainan Pada Anak Berbagai Tingkat Usia Karekteristik permainan dibedakan berdasarkan tingkat perkembangan anak dan pilihan mainan juga disesuaikan dengan keterampilan, kemampuan dan minat anak. Permainan sesuai dengan tahapan usia (Wong,2004): 1) Permainan untuk tahap sensorik-motorik (0-2 tahun) Anak berada pada tahap belajar menguasai dan mengkoordinasikan keterampilan

motorik

mempraktekkan

halus

dan

motorik

kasar.

Anak

mulai

dan mengendalikan gerakannya serta menggali

pengalaman dengan penglihatan, suara, sentuhan (mastery play). Sejak usia 2-3 bulan, anak mulai diajak berkomunikasi atau beraksi terhadap keadaan sekitarnya (misalnya: gerakan tangan atau permainan mimik sang ibu) maka anak sudah dapat diberikan permainan.

Alat permainan pada tahap ini adalah permainan yang tahan banting, tidak mudah tertelan, mengandung unsur warna boks, namun tidak beracun, dapat digigit-gigit, dibanting, diputar-putar dan dipukul-pukul. Selanjutnya alat permainan tersebut dapat mengembangkan sensorik, merangsang gerakan dan konsentrasi mata serta belajar menggapai dan mengenalkan warna. Misalnya; permainan yang digantung

di boks

dengan berbagai warna. Alat permainan tersebut juga yang dapat membantu perkembangan motorik halus dan kasar, dan permainan yang dapat membuat anak menggerakan seluruh badan. Misalnya permainan untuk merangsang motorik kasar: permainan bola, kantong berisi bijibijian, kardus dengan berbagai ukuran. Permainan untuk merangsang motorik halus seperti lilin, air, pasir, puzzel sederhana. Permainan untuk anak kemudian dikembangkan

lagi sesuai dengan perkembangan

motorik, misalnya dengan sepeda roda tiga, dan penyusunan manikmanik.


15

2) Permainan untuk tahap praoperasional (2-7 tahun) Anak pada fase pra operasional sudah mampu menggunakan simbol dan bermain dengan mempelajari bahasa dan belajar membuat sesuatu. Misalnya: anak usia 3 tahun lebih menyukai bermain pada kelompok kecil dan mempelajari kehidupan dengan permainan berpura-pura (make beliave play).

Anak mulai mengucapkan kalimat sederhana tentang sesuatu yang dilihatnya dalam gambar dan bertanya jawab. Oleh karena itu diperlukan orang tua yang mau bercerita pada anak tentang berbagai hal (apa yang dilihat, didengar, atau bahkan yang dirusak anak).

Pada tahap ini anak mulai mempraktekan beberapa keterampilan barunya seperti menamai, mencocokan, menebak, atau membandingkan. Anak menyukai aktifitas fisik, bergerak kesana kemari untuk mengembangkan motorik kasar dan halus seperti belajar masuk, keluar, naik dan turun. Anak mulai memerlukan

alat-alat bermain

yang bersifat edukatif

(APE), misalnya: a) untuk mengenalkan pada alam bisa dengan: kaca pembesar, air pasir, tempat makan burung, berbagai daun dan bunga dan mainan yang berasal dari alam; b) untuk mengenal penjumlahan bisa dengan: papan dengan kartu nomor, wadah dengan berbagai bentuk dan ukuran, benda-benda kecil

untuk dihitung, atau kertas/gambar

bertuliskan angka; c) untuk mengenalkan panca indera bisa dengan: mainan yang berbau, bisa dicium, bisa juga dari makanan yan memiliki aneka rasa (manis, asam, asin), kotak berlubang untuk meraba benda di dalamnya.

3) Permainan untuk tahap operasional (lebih dari 7 tahun) Pada fase ini diperlukan permainan yang mengemangkan kreatifitas dan sosialisasi anak. Anak dapat diberikan permainan yang sifatnya manipulatif, seperti: a)

mainan seni: lilin, kertas yang disertai lem

(menempel), cat air, cat tangan; b) seni musik: instrumen musik bikinan


16

sendiri; c) mengenal bentuk dan ukuran: kubus, kerucut, tabung, binatang, orang-orangan, rumah beserta prabotnya; d) mengenalkan kendaraan: kereta dari kulit jeruk.

Selanjutnya agar kreatifitas anak tumbuh dan berkembang harus pula diciptakan pola bermain dalam satu kesatuan dengan keluarga, yaitu bisa dengan mengajak anak-anak secara bersama-sama bermain yang melibatkan proses kreatif, misalnya membuat kue dan berkebun. Mainan yang melatih proses bersosialisasi seperti dakon (congklak), emparlemparan, dan kelereng.

2. Konsep Permainan Terapeutik a. Pengertian Permainan Terapeutik Permainan terapeutik merupakan permainan untuk menghadapi ketakutan dan keprihatinan pengalaman kesehatan pada anak yang dirawat, yang biasanya dilakukan oleh perawat (Ball & Bindler, 2003; Hockenbery & Wilson, 2007). Permainan terapeutik ini berada pada bentuk yang kecil, berfokus pada bermain sebagai mekanisme perkembangan dan peristiwa yang kritis seperti hospitalisasi (Koller, 2008b). b. Manfaat Permainan Terapeutik a. Manfaat permainan terapeutik adalah menurunkan stress psikologis dan fisiologis

yang merupakan tantangan bagi anak dalam

menghadapi pengobatan dan manfaat jangka panjang membantu perkembangan respon perilaku lebih positif untuk menggambarkan pengalaman pengobatan (Koller, 2008). c. Tehnik Permainan Terapeutik Perawat dapat menggunakan intervensi permainan terapeutik untuk menurunkan

stress

akibat

ketakutan

dengan

bermacam-macam permainan (Ball & Bindler,

menggunakan 2003). Adapun

tehnik permainan yang dapat diberikan pada anak menurut Ball dan Bindler (2003), yaitu dapat secara individu dan berkelompok sesuai dengan tahapan usia dan kondisi anak.


17

BAB III LAPORAN PROYEK INOVASI

A. PERSIAPAN 1. Analisa SWOT Dalam mengidentifikasi masalah yang ada, mahasiswa melakukan pengkajian secara lisan pada perawat ruangan dan perawata yang telah melakukan proyek inovasi sebelumnya dan melakukan observasi. Setelah itu teridentifikasi masalah yaitu optimalisasi terapi bermain selama dalam perawatan belum dilaksanakan dengan optimal. Hasil SWOT adalah sebagai berikut : a) Strenght (Kekuatan) 1) Memiliki tenaga keperawatan yang profesional dengan kualifikasi pendidikan S1 sebanyak 2 orang, D III 14 orang. 2) Setting ruangan yang mencirikan ruang perawatan. 3) Pembagian shift dinas menjadi 3 shift yaitu shift pagi, shift sore dan shift malam. 4) Perawat selalu menerapkan komunikasi terapeutik sesuai tahapan usia anak. 5) Pelaksanaan asuhan keperawatan yang dilakukan sudah menggunakan metode tim. 6) Pembagian kerja yang dilakukan dengan jelas sesuai dengan uraian tugas. 7) Perawat melakukan tindakan pencegahan trauma pada anak (atraumatic care). 8) Tersedianya ruangan yang mendukung atraumatic care. 9) Memiliki ruang bermain dan alat-alat untuk melakukan bermain teraupetik pada anak.


18

b) Weakness (Kelemahan) 1) Ruang Widuri masih mempunyai tenaga keperawatan dengan latar belakang SPK 1 orang dan SPR 2 orang. 2) Setting ruang tindakan masih seperti setting perawatan orang dewasa yang belum mencirikan ruang perawatan bagi anak. 3) Belum tersedianya alat permainan di ruang tindakan yang dapat dipakai perawat untuk mengalihkan perhatian pada anak yang dilakukan tindakan keperawatan. 4) Fasilitas tumbuh kembang anak dan bermain terapeutik belum dilaksanakan secara optimal 5) Belum maksimalnya pemanfaatan sarana tempat bermain yang telah ada 6) Hal yang menjadi kendala tidak dilakukannya program bermain adalah kendala waktu dan jadwal bermain 7) Belum tersedianya pendidikan kesehatan pre dan post operasi yang spesifik.

c) Opportunity (Peluang) 1) Adanya mahasiswa D3, S1 dan S2 keperawatan yang praktik di ruang Widuri. 2) Adanya perhatian yang besar dari pihak manajemen ruangan. 3) RSAB Harapan Kita mempunyai komitmen memberikan kesempatan kepada perawat untuk mengembangkan asuhan keperawatan yang optimal. 4) Terdapat temu ilmiah terkait kasus penyakit yang diadakan tiap hari rabu yang diikuti oleh para perawat dan mahasiswa yang sedang praktek di RUANG Widuri guna meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan. 5) Kebijakan RS sudah menyediakan alat bermain. 6) Bermain terapeutik termasuk dalam asuhan keperawatan.


dan kualitas

19

d) Threat (Ancaman) 1) Masyarakat semakin kritis menyebabkan tuntutan terhadap kualitas pelayanan keperawatan semakin meningkat. 2) Undang-undang perlindungan menuntut adanya peningkatan kualitas pelayanan keperawatan. 3) Adanya trauma pada anak terhadap pengalaman di rumah sakit yang berdampak negatif pada anak. 4) Alat bermain belum terinventarisir dengan baik. 5) Prosedur penggunaan ruangan belum ada (tata tertib, jadwal bermain)


20

B. PENETAPAN PRIORITAS MASALAH DAN STRATEGI PENYELESAIAN MASALAH

NO 1

MASALAH Fasilitas tumbuh kembang anak dan bermain terapeutik selama dalam perawatan belum dilaksanakan secara optimal

KEGIATAN 1.

MATERI

Mengkaji dan Pengkajian dengan: merumuskan a. Observasi masalah b. Wawancara

SUMBER DATA/SASARAN a. Dokumen ruangan b. Kepala ruangan/ CI ruangan c. Pasien/keluarga

2. Presentasi proposal

a. Data hasil pengkajian b. Analisa SWOT hasil pengkajian

a. Kepala ruangan b. Perawat

3. Implementasi : - Pembuatan media bermain terapeutik termasuk SOP bermain - Membuat jadwal bermain - Membuat tata tertib ruangan bermain 4. Mengaktifkan ruang bermain

Prosedur bermain terapeutik sesuai usia tumbuh kembang

a. Perawat b. Pasien c. Keluarga

Terapi bermain

Pasien dan keluarga Perawat dan mahasiswa

WAKTU DAN TEMPAT 20 & 21 Februari 2012 Ruang Widuri RSAB Harapan Kita Jakarta

INSTRUMEN

PENANGGUNG JAWAB

a. Pedoman wawancara perawat ruangan dan orangtua

Mahasiswa

24 Februari 2012 Ruang Widuri RSAB Harapan Kita Jakarta 01 – 02 Maret 2012 Ruang Widuri RSAB Harapan Kita Jakarta

Bahan presentasi

Mahasiswa

Media bermain sesuai usia tumbuh kembang anak

Mahasiswa

01 Maret 2012 Ruang Widuri RSAB Harapan Kita Jakarta

Alat-alat bermain

Mahasiswa


21

NO

MASALAH

SUMBER DATA/SASARAN

KEGIATAN

MATERI

5. Evaluasi

Adanya jadwal ruangan bermain dan adanya tata tertib ruangan bermain

Pasien dan Keluarga

6. Presentasi implementasi

Bahan implementasi

Perawat mahasiswa

dan

WAKTU DAN TEMPAT 05 Maret 2012 Ruang Widuri RSAB Harapan Kita Jakarta 08 Maret 2012 Ruang Widuri RSAB Harapan Kita Jakarta


INSTRUMEN Chek evaluasi

PENANGGUNG JAWAB

list

Mahasiswa

Bahan presentasi

Mahasiswa

22

C. PELAKSANAAN Pelaksanaan rencana kegiatan mengacu kepada proposal yang sudah disusun sebelumnya dengan tahapan sebagai berikut : 1. Pengkajian Langkah awal yang dilakukan oleh mahasiswa Residensi pada tahap pengkajian adalah melakukan konsultasi untuk pengambilan data kepada kepala ruangan dan clinical instructor. Setelah data terkumpul, dilakukan analisa dan membuat proposal proyek inovasi. Kemudian kelompok melakukan presentasi hasil pengkajian yang dihadiri beberapa perawat ruangan, mahasiswa residensi, bagian Diklat RSAB Harapan Kita dan mahasiswa Profesi Ners FIK UI. Dari hasil diskusi dengan kelompok didapatkan 4 kegiatan proyek inovasi yang akan dilakukan oleh mahasiswa Residensi yaitu optimalisasi program bermain, optimalisasi pelaksanaan discharge planning, media pendidikan kesehatan pre dan post operasi dan pengaturan ruangan tindakan yang belum sesuai dengan karakteristik anak.

2. Persiapan Prosedur Penggunaan Ruangan Persiapan yang dilakukan dalam mengaktifkan tempat bermain adalah pembuatan prosedur bermain, tata tertib ruangan, tata tertib peminjaman alat, jadwal bermain dan beberapa SOP bermain sesuai dengan usia tumbuh kembang anak dan inventarisasi alat bermain. Koordinasi dan proses persamaan persepsi antara mahasiswa Residensi dengan pihak perawat ruangan Widuri dilaksanakan sebelum pelaksanaan yaitu tanggal 28 Februari 2012. Persiapan kegiatan ini dilaksanakan oleh mahasiswa Residensi bekerjasama dengan mahasiswa Profesi Ners FIK UI yang mendapatkan tugas kreativitas bermain di bawah arahan kepala ruangan Nurlaila, S.Kp, ETN dan penanggung jawab dari pihak ruangan Ns. Evi Aulia, S.Kep. Panduan dalam pelaksanaan kegiatan terapi bermain berdasarkan SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah disusun sebelumnya sesuai dengan tahap tumbuh kembang

anak.

Role

play

kegiatan

terapi

bermain

sebelumnya

didemonstrasikan terlebih dahulu oleh mahasiswa Residensi dan melibatkan mahasiswa Profesi Ners pada tanggal 29 Februari 2012 jam 09.00 – 11.00


23

WIB. Pelaksanaan role play bertujuan untuk memberikan gambaran secara lebih jelas kegiatan terapi bermain sesuai dengan SOP yang sudah dibuat. Perawat ruangan yang diwakili oleh perawat Suprapti dan perawat Dayu mendemonstrasikan ulang proses terapi bermain pada anak post operasi di kamar pasien yang dampingi mahasiswa Residensi dengan topik mengambar, mewarnai serta bermain puzzel.

3. Pelaksanaan terapi bermain Kegiatan terapi bermain dilaksanakan pada tanggal 01-02 Maret 2012. Kegiatan dilaksanakan oleh mahasiswa Residensi dan mahasiswa Profesi Ners FIK UI bersama perawat ruangan Widuri. Terapi bermain secara keseluruhan tidak dapat dilakukan diruang bermain. Khusus pasien post operasi dan terpasang infus yang tidak memungkinkan untuk dibawa ke tempat bermain, maka terapi bermain dilakukan di tempat tidur. Jenis permainan yang dilakukan diantaranya menggambar, mewarnai, bercerita dan permainan puzzel. Pelaksanaan terapi bermain telah dilakukan sesuai dengan SOP yang sudah disusun sebelumnya.

4. Evaluasi pelaksanaan program terapi bermain Evaluasi dilakukan dengan menggunakan kuesioner kepada keluarga klien setelah implementasi.

D. EVALUASI 1. Prosedur evaluasi a). Evaluasi Program bermain sesuai dengan POA yang sudah di sepakati. b). Evaluasi pelaksanaan bermain menggunakan instrumen yang dibagikan kepada keluarga saat selesai dilakukan terapi bermain. 2. Kriteria evaluasi a) Evaluasi struktur 1) Tersedianya SOP terapi bermain. 2) Perawat melakukan bermain terapeutik sesuai dengan SOP.


24

b) Evaluasi proses 1) Pengkajian Proses pengkajian terkait dengan pelaksanaan program bermain didukung sepenuhnya oleh pihak ruangan sehingga dapat berjalan sesuai dengan apa yang direncanakan. Semua pihak di ruangan menunjukkan sikap kooperatif dan menyambut baik terhadap proposal kegiatan inovasi mahasiswa residensi. 2) Program Bermain Program terapi bermain disusun sesuai dengan apa yang telah direncanakan didalam proposal proyek inovasi yaitu pembuatan SOP bermain, jadwal bermain dan tata tertib bermain serta penanggung jawab ruang bermain. Implementasi media pembelajaran dapat dilakukan sesuai dengan rencana. alat bermain sesuai dengan tahap tumbuh kembang anak, anak siap untuk dilakukan terapi bermain, anak dan keluarga kooperatif dalam kegiatan. 3) Format Evaluasi Responden (terlampir) Format evaluasi reponden digunakan untuk menilai/mengevaluasi setelah dilakukan implementasi oleh mahasiswa residensi. Komponen evaluasi berdasarkan tujuan yang ada di dalam proposal proyek inovasi. Sedangkan komponen evaluasi menggunakan kuesioner yang diberikan kepada keluarga setelah dilakukan implementasi.

c) Evaluasi hasil Berdasarkan hasil pengumpulan data terhadap 5 orang tua pasien, didapatkan hasil seperti yang ditampilkan dalam gambar di bawah ini :


25

Tabel 1 Evaluasi Kesempatan Mengikuti Terapi Bermain Di Ruang Widuri RSAB Harapan Kita

Berdasarkan tabel 1 dapat dijelaskan bahwa sebagian besar yaitu 4 responden (80%) menyatakan bahwa orang tua diberikan kesempatan untuk melakukan terapi bermain, 3 responden (60%) menyatakan orang tua dilibatkan dalam terapi bermain, 3 responden (60%) menyatakan anak diajak bermain di ruang bermain dan seluruh responden menyatakan anak diajak bermain walau diatas tempat tidur.


26

Tabel 2 Evaluasi Sarana Terapi Bermain Di Ruang Widuri RSAB Harapan Kita

Berdasarkan tabel 2 dapat dijelaskan bahwa seluruh responden menyatakan bahwa orang tua dapat meinjam alat bermain di ruang bermain, 3 responden (60%) menyatakaan bahwa perawatmemberikan penjelasan/informasi jadwal pemakaian ruangan, 4 responden (80%) menyatakan terdapat peraturan/tata tertib yang jelas dalam menggunakan ruang bermain dan seluruh responden menyatakan bahwa ruang bermain aman bagi anak.


27

Tabel 3 Evaluasi Pelaksanaan Terapi Bermain Di Ruang Widuri RSAB Harapan Kita (n=5)

Berdasarkan tabel 3 dapat dijelaskan bahwa seluruh responden (100%) menyatakan bahwa perawat memberi kesempatan kepada orang tua untuk terlibat dalam kegiatan, perawat memberi kesempatan untuk terlibat dalam terapi bermain, perawat mendampingi dalam pelaksanaan terapi bermain dan perawat mengevaluasi setelah kegiatan bermain selesai.


28

Tabel 4 Evaluasi Respon Pelaksanaan Terapi Bermain Di Ruang Widuri RSAB Harapan Kita

Berdasarkan tabel 4 dapat dijelaskan bahwa seluruh responden (100%) menyatakan bahwa anak merasa lelah setelah bermain dan anak merasa senang setelah bermain, 4 responden (80%) menyatakan bahwa anak merasa kebutuhannya terpenuhi dan orang tua menilai jika bermain diperlukan selama anak dirawat di RS, 4 responden (80%) menyatakan bahwa orang tua merasa waktu bermain relatif lama.


29

BAB 1V PENUTUP

A. Kesimpulan Bermain tidak dapat dipisahkan dari kehidupan anak, bagi anak bermain sama saja dengan bekerja bagi orang dewasa. Bermain pada anak mempunyai fugsi, yaitu utuk perkembangan sensoris motorik, perkembangan intelektual, perkembangan sosial, perkembangan kreativitas, perkembangan kesadaran diri, perkembangan moral dan sebagai terapi bagi anak yang sakit.

Ruang perawatan Widuri RSAB Harapan Kita merupakan ruang perawatan anak dengan kasus bedah baik dengan kondisi pre operatif maupun post operatif. Anak yang dirawat di RS memungkinkan mengalami kondisi kecemasan atau stress sebagai dampak hospitalisasi. Di ruang Widuri sudah tersedia ruangan bermain dan alat permainan namun pelaksanaannya belum terlaksana secara optimal. Kegiatan yang dilakukan oleh

mahasiswa Residensi keperawatan anak yang sedang

menjalani residensi 2 di Ruang perawatan widuri RSAB Harapan Kita telah membuat proyek inovasi mengenai ”Optimalisasi Program Bermain Terapeutik” dengan cara mengoptimalkan kembali fungsi dari tempat bermain dan membuat standar operasional prosedur dalam terapi bermain.

Respon keluarga dan pasien cukup baik dan merasa sangat membantu dalam pengalihan perhatian anak dari rasa sakit post operasi atau menghilangkan rasa jenuh dalam menunggu jadwal operasi serta dapat meningkatkan tumbuh kembang anak selama dirawat. Selain itu adanya sumber daya manusia yang bertanggung jawab terhadap tempat bermain sehingga akan tercapainya tujuan yang akan diinginkan di dalam bermain.

B. Rekomendasi 1) Ruang perawatan Widuri RSAB Harapan kita banyak digunakan untuk lahan praktek bagi mahasiswa Praktekan Keperawatan sehingga dapat melibatkan


30

mereka dalam pelaksanaan bermain terapeutik, optimalisasi ruang dan alat permainan. 2) Memberikan rekomendasi kepada bagian diklat keperawatan RSAB Harapan Kita terkait dengan perlu adanya standar operasional prosedur (SOP) sebagai acuan di dalam terapi bermain sehingga bermain dimasukkan sebagai intervensi penting dalam melakukan implementasi kepada pasien.


31

DAFTAR PUSTAKA

Ball, J.W., & Bindler, R.C. (2003). Pediatric nursing: Caring for children. (3rd edition). New Jersey: Pearson Education Inc Brandt, M.A. (1999). An Investigation of the efficacy of play therapy with young children, http://digital.library.unt.edu/permalink/meta-dc-2184:1, diperoleh 25 Februari 2009

Behrman, E.R., Kliegman, R., & Arvin, A.M. (2000). Ilmu kesehatan anak. Volume 1. Edisi 15 (Prof. DR.dr. A. Samik Wahab, SpA(K)., dkk. Penerjemah). Jakarta: EGC Hockenberry, J.M., & Wilson, D. (2007). Wong’s nursing care of infants and children. (8th edition). Canada: Mosby Company Koller, D. (2008a). Child life assesment: Variabeles associated with a child’s ability to cope with hospitalization, http://www.ministryhealth.org/MinistryHealth/TermosfUse.nws, diperoleh 5 Januari 2009 Mather,H,P,L.; Slack,J,F and Powel ( 1992). Therapeutic play activities for hospitalized children. St Louis: Mosby Year Book Soetjiningsih. (1998). Tumbuh kembang anak. Jakarta: EGC Wong, D.L. (2004). Pedoman klinis keperawatan pediatrik. Edisi 4. (Monica Ester, S.Kp. Penerjemah). Jakarta: EGC


32

CEK LIST KELUARGA TERHADAP PELAKSANAAN TERAPI BERMAIN DI RUANG WIDURI RSAB HARAPAN KITA

Kepada : Yth. Bpk/Ibu/Sdr Keluarga Pasien Di Ruang Widuri RSAB Harapan Kita

Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan program terapi bermain di Ruang Widuri RSAB Harapan Kita maka dengan ini kami mengharapkan kediaan Bpk/Ibu/Sdr keluarga pasien untuk mengisi kuesioner evaluasi kegiatan. Hasil pengisian kuesioner ini akan dijamin kerahasiannya dan hanya digunakan untuk kepentingan pelaksanaan program terapi bermain.

Terima kasih atas kerjasamanya. Tim Terapi Bermain Ruang Widuri RSAB Harapan Kita


33

Petunjuk pengisian : Bacalah setiap pernyataan dan beri tanda centang (√) di sebelah kanan pernyataan yang sesuai pendapat Bpk/Ibu. No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18

Pernyataan Anak Bpk/Ibu diberikan kesempatan oleh perawat untuk melakukan terapi bermain Anak Bpk/Ibu dilibatkan dalam terapi bermain saat pelaksanaan tindakan keperawatan Anak Bpk/Ibu diajak bermain di ruang bermain Anak Bpk/Ibu diajak bermain walaupun diatas tempat tudur Ruangan yang digunakan memiliki fasilitas yang mendukung terhadap pelaksanaan terapi bermain Bpk/Ibu dapat meminjam alat bermain di ruang bermain Perawat memberikan penjelasan waktu/jadwal pemakaian ruang bermain Terdapat peraturan/tata tertib yang jelas dalam pengguanaan ruang bermain Ruang yang digunakan dalam terapi bermain aman bagi anak Perawat memberikan kesempatan kepada anak untuk bermain Perawat memberikan kesempatan orang tua untuk terlibat dalam kegiatan terapi bermain Perawat mendampingi saat pelaksanaan terapi bermain berlangsung Perawat melakukan evaluasi setelah kegiatan terapi bermain selesai Anak Bpk/Ibu merasa lelah setelah mengikuti terapi bermain Anak Bpk/Ibu merasa senang setelah mengikuti terapi bermain Anak Bpk/Ibu merasa bahwa kebutuhan bermain telah terpenuhi sesuai dengan tahap perkembangan anak selama perawatan di RS Bpk/Ibu merasa bahwa pelaksanaan terapi bermain bagi anak membutuhkan waktu yang relatif lama Bpk/Ibu menilai bahwa terapi bermain diperlukan bagi anak selama menjalani perawatan di RS

Ya


Tidak

34

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Prosedur intervensi bermain “Agar-agar” 2. Prosedur intervensi bermain “Tanda NPO Universal” 3. Prosedur intervensi bermain “Walkie Talkie” 4. Prosedur intervensi bermain ”Piagam Penghargaan” 5. Prosedur intervensi bermain “Membuat Bola Dari Kertas” 6. Prosedur intervensi bermain “Bermain Boneka Jari” 7. Prosedur intervensi bermain “Meregangkan Balon karet” 8. Prosedur intervensi mewarnai gambar dengan pensil warna/spidol/pantel pada kertas gambar yang telah tersedia 9. Prosedur intervensi bermain kerincingan(rattle) 10. Prosedur intervensi membaca dan menceritakan kembali cerita yang disukai 11. Prosedur intervensi bermain “Meniup Kertas Di Atas Koran”


35

Prosedur Intervensi Bermain Agar-agar

Kelompok Usia

: 12 bulan – 3 tahun

Rasio Klien : Staf

:3:1

Waktu Bermain

: 15 menit

Rasional

: Untuk meningkatkan intake cairan dengan 1. Memakan agar-agar

Pengamanan

: 1. Batasi sesuai dengan program diit anak 2. Anak tidak boleh membagi agar-agarnya 3. Anak harus menggunakan satu tangan 4. Agar harus dipersiapkan sebelum kegiatan 5. Jangan gunakan agar-agar merah pada pasien postoperatif

Keterampilan yang Dibutuhkan Peralatan

: Tidak ada

: Agar-agar, air, gelas ukur, mangkuk, sendok, piring, panas, loyang, pisau, alumunium foil

Prosedur Intervensi Bermain

:

1.

Persiapkan agar-agar sesuai dengan petunjuk kemasan

2.

Potong agar-agar dengan bentuk kotak

3.

Letakkan agar-agar diatas alumunium foil yang telah disediakan

4.

Dorong anak untuk memakan agar-agar


36

Prosedur Intervensi Bermain Tanda NPO Universal

Kelompok Usia

:Baru lahir - remaja

Rasio Klien : Staf

:1:1

Waktu Bermain

: 30 menit

Rasional

: Meningkatkan ketaatan terhadap prosedur dengan : 1. Mengkomunikasikan status NPO pada keluarga dan pasien dengan tanda NPO universal

Pengamanan

: Tidak ada

Keterampilan yang Dibutuhkan : Tidak ada Peralatan

: Lem, gambar makanan dan minuman dari majalah, tanda tidak boleh

Prosedur Intervensi Bermain : 1.

Potong gambar makanan dan minuman dari majalah

2.

Tempel gambar di papan gambar yang telah disediakan

3.

Tempel juga tanda “TIDAK BOLEH” dibawah gambar makanan atau minuman tersebut

4.

Pasang pada tempat tidur anak yang sedang dipuasakan


37

Prosedur Intervensi Bermain Walkie Talkie

Kelompok Usia

: 4 tahun- remaja

Rasio Klien

:2:1

: Staf

Waktu Bermain

: Situasional

Rasional

: Menyediakan pengalaman sosial bagi anak dengan isolasi atau imobilisasi dengan: 1.

Membuat walkie talkie dengan kaleng jus atau gelas aqua

2.

Menggunakan walkie talkie untuk berkomunikasi dengan anak dalam satu unit

Pengamanan

: Konsultasikan dengan staf medis untuk menentukan pasien isolasi yang dapat diikutsertakan, cek keamanan area yang dilewati benang string agar tidak ada yang terluka

Keterampilan yang Dibutuhkan : menggunting dan menyimpul Peralatan

: Gunting, benang string, kaleng atau aqua gelas, lem


:

1.

Izinkan anak untuk mendekorasi kaleng atau aqua gelas yang akan digunakan.

2.

Temani anak untuk membuat lubang di dasar setiap kaleng.

3.

Masukan benang kedalam lubang dan buat simpul yang kuat.

4.

Siapkan benang sepanjang area yang dibutuhkan untuk menghubungkan kedua anak.

5.

Potong benang dan masukan ujung satunya ke lubang didasar kaleng lainnya kemudian simpulkan kembali dengan kuat.

6.

Ajarkan anak cara berkomunikasi dengan walkie talkie tersebut.


38

Prosedur Intervensi Bermain Piagam Penghargaan

Kelompok Usia

: 3-10 tahun

Rasio Klien : Staf

:1:1

Waktu Bermain

: Aktivas berkelanjutan

Rasional

: Untuk meningkatkan kerjasama klien dengan : Memperagakan keinginan dan perilaku agar mendapatkan piagam penghargaan

Pengamanan 1.

:

Penghargaan harus diberikan untuk perilaku spesifik yang sudah ditentukan sebelumnya.

2.

Orangtua dan anggota staf harus mendukung program penghargaan ini dan membantu menentukan perilaku mana yang berhak mendapat penghargaan

3.

Anak harus melihat penghargaan tersebut merupakan sesuatu yang berharga yang memerlukan usaha untuk mendapatkannya.

Keterampilan yang Dibutuhkan

: Tidak ada

Peralatan

: Piagam penghargaan (terlampir), pulpen atau

spidol Prosedur Intervensi Bermain 1.

:

Piagam penghargaan harus diisi dan diberikan pada saat anak memperlihatkan perilaku atau mekanisme koping yang positif

2.

Perilaku tersebut diantaranya adalah: a. Tenang ketika diinfus atau diambil darahnya b. Meminum obat c. Menghabiskan makanannya d. Berpartisipasi dalam perawatan e. Meminum lebih banyak cairan f. Bekerjasama dalam manajemen terapi yang sulit

3.

Memberi sifat pribadi pada penghargaan dengan menulis nama anak dan kegiatan positif yang dilakukannya


39

4.

Anjurkan anak untuk memilih tempat untuk memajang penghargaan yang didapatnya dan anjurkan keluarga dan staf lainnya untuk membanggakan anak atas penghargaan yang didapatnya.


40

Prosedur Intervensi Bermain Membuat Bola Dari Kertas

Kelompok Usia

: 2-3 tahun

Rasio Klien/Staf

: 3:1

Waktu Bermain

: 5 menit

Rasional

: Menyalurkan marah, agresif dan frustasi anak dengan cara menyobek kertas, meremasnya dengan membentuk bola dari kertas yang disobek.

Pengamanan

: Hindari kertas yang berbau tajam

Keterampilan Yang Diperlukan : Menyobek kertas Peralatan

: Kertas 10 lembar

Prosedur Intervensi Bermain : 1. Tunjukan cara menyobek kertas, lalu kumpulkan sobekan kertas tersebut dan selanjutnya dengan satu tangan remas kertas tersebut menjadi bola. 2. Picu anak untuk menyobek kertas, bantu bila perlu 3. Minta anak untuk meremas kertas sekuat tenaga sambil membentuk bola 4. Ulangi aktifitas ini sampai anak bosan


41

Prosedur Intervensi Bermain Bermain Boneka Jari

Kelompok Usia

: 4 – 12 tahun

Rasio Klien/Staf

: 3–1

Waktu Bermain

: 15 menit

Rasional

: Menyalurkan marah, agresif dan frustasi anak dengan cara membuat boneka jari sendiri dan memainkannya.

Pengamanan

: Jangan menggunakan kertas yang berbau tajam dan berbahaya bagi anak

Keterampilan Yang Diperlukan : Melipat, menggambar, dan menempel Peralatan

: Kertas lipat, pensil warna dan perekat


:

1. Membahas alasan dilakukannya permainan membentuk boneka 2. Tunjukkan dan bimbing anak secara bertahap dan perlahan-lahan untuk proses pembuatan boneka yang dimulai dari melipat 3. Setelah anak mampu mengikuti sampai selesai, lanjutkan untuk menggambar mata, rambut, baju

dan sebagainya. Tindakan ini juga bisa digantikan/dimodifikasi

dengan cara menempel bagian tambahan lain 4. Setelah boneka jadi, mainkan boneka bersama anak, tanyakan siapa yang dimaksud dalam bonekanya 5. Minta anak untuk menceritakan perasaannya tentang permainan boneka yang ia lakukan


42

Prosedur Intervensi Bermain Meregangkan Balon karet

Kelompok Usia

: 3-6 tahun

Rasio Klien/Staf

: 5:1

Waktu Bermain

: 5 menit

Rasional

: Menyalurkan marah, agresif, dan frustasi anak dengan meregangkan balon karet

Pengamanan

: Gunakan balon yang panjang

Keterampilan Yang Diperlukan : Menarik dengan dua tangan Peralatan

: Balon karet panjang 2 buah


:

1. Tunjukan cara meregangkan balon dengan kedua tangan 2. Adakan lomba meregangkan karet 3. Picu anak untuk mengikuti lomba peregangan 4. Berikan reward (pujian) pada setiap anak karena berani mengikuti lomba 5. Berikan pujian pada anak yang mampu meregangkan balon karet lebih panjang


43

Prosedur Intervensi Mewarnai gambar dengan pensil warna/spidol/pantel pada kertas gambar yang telah tersedia

Kelompok Usia

: 3-6 tahun

Rasio Klien/Staf

: 5:1

Waktu Bermain

: 30 menit

Rasional

: Melatih kesabaran dan ketelitian, melatih motorik halus

Pengamanan

: Keadaan umum membaik dan dapat duduk

Keterampilan Yang Diperlukan : Dapat mengenali gambar Peralatan

: Kertas gambar yang siap diwarnai,alat menggambar (spidol,crayon,pensil warna)

Prosedur Intervensi Bermain 1. Anak diminta untuk memilih gambar yang ingin diwarnai yang sudah tersedia 2. Kemudian anak dianjurkan untuk mewarnai gambar dengan warna yang disukai 3. Bantu anak untuk memberi warna pada gambar yang sesuai 4. Setelah anak selesai menggambar minta anak untuk mengekspresikan perasaannya 5. Beri pujian pada anak atas hasil karyanya


44

Prosedur Intervensi Bermain Kerincingan(rattle)

Kelompok Usia

: 1 bulan-12 Bulan

Rasio Klien/Staf

: 1:1

Waktu Bermain

: 20 menit

Rasional

: Melatih otot dan menunjang gerak, menguji pendengaran

Pengamanan

: Anak harus didampingi perawat atau orang tua, posisi dapat telentang,tengkurap atau duduk, disesuaikan dengan usia anak.

Keterampilan Yang Diperlukan : Dapat memegang atau menggenggam Peralatan

: Kerincingan atau Rattle

Prosedur Intervensi Bermain 1. Tengkurapkan/telentangkan/duduk dan memandang sekelilingnya 2. Gerakkan mainan rattle atau gericingan dekat telinga bayi dan biarkan bayi berupaya meraihnya, lalu jauhkan mainan dari bayi 3. Lakukan berulang kali dari berbagai arah


45

Prosedur Intervensi Bermain Meniup Kertas Di Atas Koran

Kelompok Usia

: 3-5 tahun

Rasio Klien/Staf

:1:1

Waktu Bermain

: 5 menit

Rasional

: Menyalurkan marah, agresif dan frustasi anak dengan cara meniupkan

sobekan kertas di atas koran dengan sekuat

tenaga sampai sobekan kertas keluar dari koran Pengamanan

: Sediakan tempat sampah

Keterampilan Yang Diperlukan

: Meniup

Peralatan

: Sobekan kertas dan koran

Prosedur Intervensi Bermain 1. Letakan sobekan kertas di atas kertas koran yang lebar 2. Tunjukkan cara meniup kertas sehingga sobekan kertas bisa keluar dari koran 3. Dorong anak untuk meniup kertas sampai kertas keluar dari koran 4. Ulangi aktivitas sampai anak rileks


46

Prosedur Intervensi Membaca dan Menceritakan Kembali Cerita yang Disukai

Kelompok usia

: 6 – 8 Tahun

Rasio / staf

:3:1

Waktu Bermain

: 30 Menit

Rasional

:

Melatih anak untuk dapat mengaktifkan kognitif dan sensasi terhadap kondisi di sekelilingnya

Pengamanan

: Tidak ada

Ketrampilan yang diperlukan : Mengenal huruf, bisa membaca dan bisa konsentrasi Peralatan

: Buku bacaan bergambar

Prosedur intervensi bermain: 1. Menjelaskan pada anak dan orang tua tentang tujuan bermain dan lamanya permainan 2. Memberi kesempatan anak untuk memilih tema cerita yang disukai 3. Memberi kesempatan anak untuk membaca cerita sesuai dengan kemampuannya 4. Jika bacaan sudah selesai anak diminta menceritakan kembali isi cerita sesuai kemampuan anak. 5. Beri pujian ke anak bila telah selesai


47

DAFTAR PUSTAKA

Mather,H,P,L.; Slack,J,F and Powel ( 1992). Therapeutic play activities for hospitalized children. St Louis: Mosby Year Book.


48

JADWAL BERMAIN BERMAIN DAPAT DILAKUKAN PADA : JAM 09.00 S/D 11.00 WIB


49

TATA TERTIB PEMINJAMAN ALAT BERMAIN

1. ALAT BERMAIN HANYA DIGUNAKAN DI RUANG WIDURI 2. PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN ALAT BERMAIN HARUS DI TULIS DI BUKU PEMINJAMAN ALAT 3. PEMINJAMAN ALAT BERMAIN MINIMAL 1DD JAM SEBELUM PELAKSANAAN BERMAIN 4. IJIN PEMINJAMAN ALAT DIAJUKAN KE PENANGGUNG JAWAB RUANG BERMAIN 5. ALAT BERMAIN DI PINJAM SESUAI DENGAN USIA ANAK 6. SELESAI BERMAIN ALAT DIRAPIKAN DAN DIKEMBALIKAN KE TEMPATNYA 7. BILA TERJADI KERUSAKAN ALAT ATAU HILANG, PEMINJAM BERTANGGUNG JAWAB UNTUK MENGGANTI ALAT TERSEBUT.

Kepala Ruang Widuri


49


50


51


52


1

Universitas Indonesia Pemenuhan kebutuhan..., Sulistiyawati, FIK UI, 2012

2


APLIKASI MODEL KEPERAWATAN ADAPTASI ROY PADA An. F DENGAN APENDIKSITIS PERFORASI POST OPERASI LAPARATOMI APENDICTOMI DI RUANG WIDURI RSAB HARAPAN KITA

Oleh: SULISTIYAWATI NPM.0806483714




3

APLIKASI MODEL KEPERAWATAN ADAPTASI ROY PADA An. F DENGAN POST OPERASI LAPARATOMI APENDICTOMI DI RUANG RAWAT WIDURI RSAB HARAPAN KITA JAKARTA

Tanggal Pengkajian

: 20 Februari 2012

Tanggal Masuk RS

: 18 Februari 2012

Jam

: 08.00 WIB

No. Rekam Medis

: 803588

Diagnosa Masuk

: Apendisitis Perforasi

A. Identitas 1. Identitas Klien a) Nama Anak

: An. F

b) Tempat/Tgl Lahir : Jakarta/ 02 – 05 - 2004 c) Jenis Kelamin

: Laki - laki

d) Umur

: 7 tahun

e) Alamat

: Jl. Petamburan IV no 24 Jakarta Pusat

f) Agama

: Islam

2. Identitas Penanggung Jawab a) Nama Ayah/Ibu

: Bp. M / Ny. R

b) Pekerjaan Ayah/ibu: Wiraswasta / IRT c) Umur Ayah/Ibu

: 45 tahun / 40 tahun

d) Alamat

: Jl. Petamburan IV no 24 Jakarta Pusat

e) Suku Ayah/Ibu

: Betawi / Sunda

f) Agama

: Islam

g) Pendidikan

: S1 / SMA

h) Hub. dgn Klien

: Orang tua

B. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri pada bekas operasinya dan badannya lemas.



4

C. Pengkajian Tingkat Pertama Mode Adaptasi Roy (Empat Mode Fungsi) 1. Mode fungsi Fisiologis a) Oksigen dan Sirkulasi Tanda-tanda vital : tekanan darah=110/70 mmHg, suhu=370C, pernapasan=28x/menit, nadi=128x/menit. Suara napas vesikuler, irama teratur, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing, bentuk dada normal/simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada tarikan dinding dada saat bernapas, warna kulit tidak sianosis, akral hangat, capillary refil time kembali < 2 detik, tidak ada kuku tabu, vocal fremitus teraba merata getaran dinding dada dan normal, tidak ada suara napas tambahan.

b) Nutrisi KU klien : lemah, BB=29 kg. TB=124 cm. Klien saat ini puasa post operasi hari pertama, terpasang NGT dan produksi warna coklat. Klien mengatakan perutnya mual, tidak ada muntah dan kembung. Bising usus masih lemah, kulit lembab, tekstur halus, tidak ada edema, rambut lebat, lurus dan hitam, konjungtiva anemis. Klien mengatakan perutnya terasa sakit dan nyeri. Keluarga mengatakan kebiasaan makan anaknya rendah serat (makanan yang sudah dikemas (naget).

c) Eliminasi Urine : Saat dikaji, klien terpasang kateter, urine berwarna kekuningan, jernih, produksi urine shif pagi 550 cc, kulit , lembab dan pucat, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih. Klien terpasang drain di perut sebelah kanan dan produksi tidak ada, luka post operasi tertutup kassa, Fekal: frekuensi BAB 1 hari sekali, konsistensi lembek, saat dilakukan pengkajian An. F belum BAB, setiap pagi diberikan dulcolax.



5

d) Aktifitas dan istirahat Orang tua mengatakan anaknya biasa tidur malam jam 08.00 - 04.00, tidur siang 1-2 jam, kadang – kadang terbangun karena sakit pada luka bekas operasinya. Keadaan umum klien lemah, terpasang IVFD KAEN 3A D10% = 80 tetes/menit pada tangan kiri. Klien harus bedrest total setelah post operasi dan mobilisasi secara bertahap.

e) Cairan dan Elektrolit Pada saat dilakukan pengkajian : turgor kulit elastis, tidak ada edema, wajah tidak pucat, konjungtiva agak anemis, keadaan umum klien lemah, mata tidak cekung, mukosa bibir kering, berat badan 29 kg, tinggi badan 124 cm, intake cairan hari ini = 560 cc/shif dan output = 771 cc/shif, balance cairan = -211 cc, deuresis = 2,4 cc/Kg BB/jam. Pemeriksaan elektrolit pre operasi tanggal 18 Februari 2012 = natrium 148 mmol/l (135 – 142 mmol/l), kalium 3,6 mmol/l (n : 3,5 – 5,6), khlorida 103 mmol/l (n : 96 – 108), kalsium 10,2 mg/dl (n : 8,1 – 10,4 mg/dl). Pemeriksaan protein total 7,5 gr/dl (n : 6 – 7,8 gr/dl), albumin 3,9 gr/dl (n : 3,2 – 4,2 gr/dl). Pemeriksaan elektrolit post operasi tanggal 22 Februari 2012 = natrium 143 mmol/l (135 – 142 mmol/l), kalium 4,2 mmol/l (n : 3,5 – 5,6), khlorida 105 mmol/l (n : 96 – 108), kalsium 10,2 mg/dl (n : 8,1 – 10,4 mg/dl). Pemeriksaan protein total 9,4 gr/dl (n : 6 – 7,8 gr/dl), albumin 3,9 gr/dl (n : 3,2 – 4,2 gr/dl).

f) Proteksi / Perlindungan Pada pengkajian didapatkan data : kulit lembab dan tekstur lembut, turgor kulit baik, kuku tidak pucat, CTR < 2 detik dan tidak ada kelainan. Riwayat imunisasi lengkap, balutan luka operasi bersih tertutup kassa, terpasang drain di perut sebelah kanan.



6

g) The sense/indera Penglihatan: posisi bola mata simetris kiri dan kanan, pergerakan normal, palpebra normal, sclera tidak ikterus, ukuran pupil 3 mm, bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva anemis, penglihatan normal, tidak ada ekskresi, tidak ada nyeri. Pendengaran: posisi telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada ekskresi, liang telinga ada sedikit serumen, pendengaran normal. Perkataan: bicara lancer, sesuai perkembangan anak. Penghidu/rasa: reaksi terhadap panas, dingin, nyeri, dan bau normal, anak mengatakan lemas dan nyeri pada bekas operasinya. Terdapat luka post operasi dan tertutup kassa, luka bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi. Klien terpasang drain pada perut sebelah kanan, produksi tidak ada.

h) Neurologis Kesadaran komposmentis, motorik kasar dan halus sesuai dengan tahap perkembangan anak, sosialisasi baik, bicara normal, wajah simetris, klien berespon terhadap stimulus, misalnya ketika dilakukan prosedur tindakan klien sering mengerutkan wajah menahan sakit, pupil isokor. Ada reflek cahaya langsung dan tidak langsung, tidak ada kelemahan otot.

i) Endokrin Tidak ada pembesaran bola mata, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

2. Mode Adaptasi Konsep Diri a. The physical self : An. F mengatakan bahwa ia saat ini sedang sakit dan habis operasi harus puasa. An. F mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya. b. The personal self : Klien berharap ingin cepat sembuh dan kembali sekolah. Orang tua mengatakan An. F rajin sholat, masih selalu diingatkan dan selalu dibimbingnya, reaksi anak saat sakit sedih dan takut.



7

3. Mode Fungsi Peran Orang terdekat dengan anak yaitu orang tuanya, dan hubungannya baik, hubungan anak dengan perawat dan pasien lain kooperatif, anak tampak tegang, ekspresi wajah meringis menahan sakit. Peran anak saat dirawat yaitu anak tidak dapat belajar dan beraktifitas, anak hanya berbaring ditempat tidurnya. Selama dalam kebutuhan klien dipenuhi oleh perawat dan dokter dengan melibatkan orang tua/keluarga yang merawatanya.

4. Mode Adaptasi Interdependen Klien memiliki ketergantungan tinggi dengan orang tua dan tenaga kesehatan yang bertugas dalam pemenuhan kebutuhannya terkait dengan kondisi post pembedahan laparatomy apendictomy yang telah dilakukan. Orang tua dan keluarga klien setiap hari menemani klien di rumah sakit secara bergantian dan selalu mendoakan untuk kesembuhan An. F.



7

4. PENGKAJIAN TAHAP II

PENGKAJIAN TINGKAT DUA PADA An. F DENGAN POST OPERASI LAPARATOMY APENDICTOMY CARA ADAPTASI Mode Fungsi PERILAKU/BEHAVIOR Fisiologis 1.Oksigenasi dan - Tanda-tanda vital : tekanan darah=110/70mmHg, suhu=370C, sirkulasi pernapasan=28x/menit, nadi=128x/menit. - Suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing, tidak ada tarikan dinding dada saat bernapas, warna kulit tidak sianosis, akral hangat, capillary refil time (CRT) kembali < 2 detik 2. Nutrisi - Klien puasa hari ke-1, terpasang NGT, produksi 75 cc, warna coklat, perut tidak kembung, bising usus masih lemah Klien mengatakan perutnya mual, tidak muntah. - BB=29 Kg, TB=124 Cm. - Keluarga mengatakan kebiasaan makan anaknya rendah serat (makanan yang sudah dikemas misalnya naget). - Laboratoium tanggal 18 Februari 2012 : Pemeriksaan fungsi hati=Protein total = 7,5 gr/dl (normal=6–7,8 gr/dl, Albumin 3,9

STIMULI FOKAL

KONSTEKTUAL

RESIDUAL

Sistem adaptif

Sistem adaptif

Sistem adaptif

Resiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Pembatasan oral / puasa post operasi

Keluarga mengatakan kebiasaan makan anaknya rendah serat (lebih suka makanan yang sudah dikemas seperti naget dan sebagainya)


8

gr/dl (normal=3,2–4,6 gr/dl). Data yang dapat diobservasi : BAK terpasang kateter, warna urin kuning & jernih agak pekat, pagi ini belum BAB, sudah diberikan dulcolax dan organ genital tidak tampak kelainan dan peradangan. Klien terpasang drain pada perut sebalah kanan, produksi tidak ada. 4.Aktivitas dan istirahat Keadaan umum klien lemah, klien diinstruksikan untuk bedrest total, aktivitas terbatas dan mobilisasi secara bertahap. Anak kurang istirahat, gelisah, sedikit – sedikit bangun karena nyeri pada luka post operasi, segala aktivitas An. F dibantu oleh perawat dan keluarga. 5. Proteksi dan - Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher, limpa tidak perlindungan teraba membesar, suhu aksila 37 0 C. Riwayat imunisasi lengkap, balutan luka operasi bersih tertutup kassa, terpasang drain di perut sebelah kanan 6. Sensasi - Klien mengatakan sakit pada daerah operasi dan sekitarnya. - Data yang dapat diobservasi : Klien post operasi hari pertama, wajah klien menahan sakit/meringis, mulutnya mendesis, skala nyeri 6. 3. Eliminasi

Sistem adaptif

Bedrest total immobilitas

Sistem adaptif

dan

Post operasi apedictomy

Sistem adaptif

laparatomy

Sistem adaptif

Post operasi laparatomy apedictomy

Adanya luka operasi sehingga menyebabkan resiko untuk terjadinya infeksi

Sistem adaptif

Post operasi laparatomy apendictomy

Insisi pembedahan

Sistem adaptif



9

7.Cairan dan elektrolit

8. Neurologis

9. Endokrin

Mode Adaptasi Konsep Diri

- Klien post operasi hari pertama, keadaan umum masih lemah, klien masih puasa, terpasang kateter, setiap pagi klien diberikan dulcolax untuk memperlancar BAB, turgor kulit baik (elastis), mukosa bibir kering, mata tidak cekung, bising usus lemah. - Kebutuhan cairan dan elektrolit pada klien sesuai dengan instruksi. - Klien terpasang IVFD Kaen 3A D10% = 80 tetes/menit, balance cairan shif pagi = -211.1 cc, deuresis = 2,4 cc/kgBB/jam. IWL := 196,1 cc/shif. - Laboratorium tanggal 18 Februari 2012 : Elektrolit : Natrium = 148 mmol/l (135 – 142 mmol/l), Kalium = 3,6 mmol/l (3,5 – 5,0 mmol/l), Khlorida = 103 (96 – 108 mmol/l), Kalsium = 10,2 mg/dl (8,1 – 10,4 mmol/l). Kesadaran compos mentis, gelisah, GSC 15, refleks fisiologis baik, reflek patologis tidak ada Tidak ada gangguan sistem endokrin, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid An. F saat ini sadang sakit dan dirawat dirumah sakit

Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit -

Asupan cairan yang tidak adekuat. Penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi (vomitus, muntah)

Sistem adaptif

Perilaku adaptif

Sistem adaptif

Sistem adaptif

Perilaku adaptif

Sistem adaptif

Sistem adaptif

Perilaku adaptif

Sistem adaptif

Sistem adaptif



10

CARA ADAPTASI Mode Fungsi Fisiologis Mode Fungsi Peran


STIMULI PERILAKU/BEHAVIOR

FOKAL




Kondisi penyakit tidak mendukung untuk mandiri

yang anak

KONSTEKTUAL

RESIDUAL

Klien belum dapat memenuhi kebutuhannya sendiri dan masih sangat terngantung pada orang lain

Orang tua selalu membantu pemenuhan klien terlebih dalam kondisi saat ini

Sistem adaptif

Sistem adaptif



11

5. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan Untuk dapat menegakkan diagnosa keperawatan yang benar, perawat harus mampu mengenali respon-respon adaptif dari klien. Klien akan mengalami respon yang berbeda terhadap perubahan lingkungannya, baik itu lingkungan internal atau eksternal. Kemampuan kognator dapat mempengaruhi setiap kebutuhan yang fisiologis dan ini akan membantu klien untuk menyesuaikan diri dalam mencapai tujuan. Identifikasi masalah berdasarkan diagnosa NANDA. Sedangkan tujuan keperawatan dengan menggunakan Model Adaptasi Roy difokuskan pada kemampuan adaptasi yang positif. Perencanaan tindakan yang dibuat mengacu gejala dan tanda pada penyakit yang dialami klien saat ini, sehingga penatalaksanaan dibuat secara simptomatik. Perencanaan tindakan berdasarkan Nanda Internasional (2009), Hockenberry dan Wilson (2007), Ball dan Blinder (2003). Prioritas diagnosa keperawatan dengan menggunakan pendekatan teori Kebutuhan dasar manusia dari Maslow dan prinsip urgensi adalah sebagai berikut : 1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolitberhubungan dengan penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi (vomitus, muntah) 2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan (adanya insisi pembedahan). 3. Resiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan oral / puasa post operasi. 4. Intoleransi

aktifitas

berhubungan

dengan

pembatasan

aktifitas

(immobilitas). 5. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, luka operasi.


12

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No 1.

2.


Tujuan

Resiko kekurangan volume cairan dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan elektrolit berhubungan dengan penurunan selama 4x24 jam keseimbangan cairan pasien asupan dan kehilangan cairan yang terjadi normal dan dapat mempertahankan hidrasi sekunder akibat puasa post operasi (vomitus, yang adekuat.dengan kriteria: muntah) - Anak mendapatkan cukup cairan - Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal. - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas, turgor kulit, membran mukosa lembab. - Tidak ada rasa haus yang berlebihan - Deuresis cukup=1-2 cc/kgBB/jam

Intervensi

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. Nyeri berhubungan dengan terputusnya Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. kontinuitas jaringan pembedahan).

(adanya

insisi

selama 4x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria: - Nyeri berkurang - Ekspresi penurunan nyeri, dan gerakan tubuh yang rileks. - Mempertahankan tingkat nyeri pada skala 0 – 10 (Skala wajah) Menunjukkan teknik relaksasi yang efektif untuk mencapai kenyamanan

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

3.

Resiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan oral (puasa) sekunder.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. selama 4x24 jam, diharapkan kebutuhan 2. nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : 3.

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat. Monitor intake dan output cairan Monitor tanda – tanda vital Monitor tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Monitor status nutrisi Awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan. Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi. Atur kemungkinan transfusi darah. Lakukan pengkajian nyeri, secara komprehensif meliputi lokasi, keparahan. Kaji dan observasi tanda – tanda vital Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (tehnik relaksasi, pernafasan berirama, distraksi) Observasi ketidaknyamanan non verbal. Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan. Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan tehnik relaksasi saat nyeri. Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak. Kolaborasi medis dalam pemberian analgesik. Kaji kebutuhan intake cairan/nutrisi dan kalori perhari. Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis. Monitor intake output cairan


13

-

Klien mendapatkan nutrisi yang adekuat Berat badan dalam batas normal Turgor kulit elastis

4.

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keterbatasan aktifitas (immobilitas)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24, diharapkan klien dapat melakukan aktifitas sehari – hari dengan kriteria: - Klien menyatakan tidak merasa letih/lemah saat beraktifitas - Klien dapat melakukan aktifitas secara bertahap.

5.

Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, luka operasi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria: Tanda – tanda vital normal Tidak ada tanda – tanda infeksi (bengkak, nyeri, eritema pada daerah insisi drain dan luka post operasi

4. Pertahankan NGT untuk drainage 5. Catat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang keluar. 6. Observasi abdomen terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. 7. Timbang berat badan perhari. 8. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : protein total albumin 1. Kaji tingkat aktifitas klien 2. Bantu pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien 3. Tingkatkan aktifitas sesuai toleransi 4. Bantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak sendi pasif 5. Libatkan orang tua dalam pemenuhan kebutuhan klien 6. Beri motivasi dan pujian atas kemajuan klien 7. Beri kesempatan klien untuk melakukan gerakan yang tidak yang tidak melelahkan 1. Kaji tanda dan gejala infeksi 2. Observasi tanda – tanda vital terutama suhu tubuh dan nadi 3. Observasi daerah insisi drain dan luka operasi, catat karakteristik drainase luka insisi dan adanya eritema pada drain dan luka post operasi 4. Gunakan tehnik aseptic dan antiseptic dalam semua tindakan keperawatan 5. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai program pengobatan



14

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No DX 1

Hari/Tanggal Senin, 20 Februari 2012

Jam 08.40

09.00

09.15

11.00

13.00

2

Senin, 20 Februari 2012

08.30

Implementasi Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

Mengukur tanda – tanda vital klien Jam 13.30 WIB Respon : suhu = 37o C, nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 DX 1 x/mnt S: - Klien mengatakan haus Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. F O: Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir agak kering, - Turgor kulit elastis, mukosa bibir klien terlihat gelisah, klien mengatakan haus agak kering, klien terlihat gelisah - NGT masih produksi 75 cc warna Memonitor peristaltik usus coklat Respon : Peristaltik usus lemah - Balance cairan shif pagi = 211.1, deuresis 2.4 ml/kgBB/jam. Mengganti cairan infus An. F Kaen 3A D10% : 80 IWL : 196.1 cc/shif pagi tetes/menit Respon : Infus sudah diganti sesuai dengan instruksi dan A : Masalah resiko kekurangan cairan cairan masuk inefektif Memonitor intake dan output cairan P : Lanjutkan intervensi sesuai Respon : Intake = 560 cc. Output = 771,1 cc rencana keperawatan Balance cairan shif pagi = - 211.1, deuresis 2.4 - Monitor TTV ml/kgBB/jam. IWL : 196.1 cc/shif pagi - Monitor tanda – tanda dehidrasi - Monitor intake dan output cairan - Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi. Mengkaji skala nyeri pasien DX 2 Respon : Klien mengatakan masih nyeri pada daerah luka S : operasinya, skala nyeri 5 – 6 (dari 10) - Klien mengatakan masih nyeri pada daerah operasi


Ttd Perawat Sulistiyawati

Sulistiyawati


15

08.40

09.00

09.10

12.00

3


09.30

12.00

Mengukur tanda-tanda vital klien : suhu = 37 o C, nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt O: - Tanda – tanda vital suhu : TD = Mengajarkan strategi nonfarmakologis kepada klien 110/70 mmHg, 366o C, nadi : 124 membantu anaknya dalam mengatasi nyeri (tehnik x/menit, pernafasan : 24 x/menit. relaksasi nafas dalam kepada klien ketika nyeri datang) - Klien masih terlihat gelisah Respon : Klien mengatakan ia, akan melakukan saran yang ketika nyeri datang dianjurkan perawat - Ekspresi wajah meringis - Skala nyeri 5-6 Melibatkan orang tua dalam pengendalian nyeri pada anaknya Respon : keluarga An. F mengatakan akan membantu A : Masalah nyeri teratasi sebagian anaknya untuk mengurangi nyeri anaknya ketika nyeri datang P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan Kolaborasi pemberian anti nyeri (tramal 40mg/drip) Lakukan pengkajian nyeri, secara komprehensif meliputi lokasi, keparahan. - Kaji dan observasi tanda – tanda vital - Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan tehnik relaksasi saat nyeri. Mengobservasi abdomen terhadap distensi, bising usus, DX 2 S : Klien mengatakan haus flatus dan buang air besar Respon : perut tidak kembung dan distensi, ibu klien mengatakan anaknya sudah buang angin dan kalau buang O : air besar harus diberikan dulcolax - Keadaan umum klien lemah, bedrest total - Klien post operasi hari ke-1 dan Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari masih puasa Respon : Saat ini klien mendapatkan infus Kaen 3A D10% - Konjungtiva agak anemis = 80 tetes/menit - NGT masih produksi 75 cc warna coklat


Sulistiyawati


16

13.00

14.00

4


09.40

10.00

10.15

Memonitor intake dan output cairan Respon : Intake = 560 cc. Output = 771,1 cc A : Masalah resiko gangguan nutrisi Balance cairan shif pagi = - 211.1, deuresis 2.4 kurang dari kebutuhan tidak terjadi ml/kgBB/jam. IWL : 196.1 cc/shif pagi P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Mempertahankan NGT untuk drainage - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT - Memonitor intake dan output cairan yang keluar Respon : Klien terpasang NGT, produksi 75 cc warna - Berikan nutrisi parenteral dengan coklat kolaborasi tim medis. - Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : protein total albumin DX 4 Mengkaji tingkat aktifitas klien Respon : klien post operasi hari pertama, keadaan umum S : masih lemah dan klien bedrest total. - Klien mengatakan badannya masih lemas Melibatkan orang tua dan keluarga dalam pemenuhan - Keluarga mengatakan keadaan kebutuhan klien anaknya masih lemah, hanya Respon : Keluarga mengatakan akan membantu semua berbaring di tempat tidur saja dan belum boleh bergerak kebutuhan sehari – hari klien Membantu pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien Respon : Klien kooperatif dan mau dibantu

Sulistiyawati

O: - Klien masih lemah, hanya berbaring di tempat tidur saja dan belum boleh melakukan mobilisasi A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P :

Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Bantu pemenuhan kebutuhan



17

5


08.40

09.00

09.10

12.00

sehari – hari klien. Tingkatkan aktifitas sesuai toleransi. Bantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak sendi pasif. Libatkan orang tua dalam pemenuhan kebutuhan klien.

Mengukur tanda – tanda vital klien DX 5 Respon : suhu = 37o C, nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 S : x/mnt. O: - Luka operasi dan drain tertutup Mengkaji tanda dan gejala infeksi perban, kondisi perban bersih dan Respon : Luka post operasi tertutup perban, kondisi perban kering. bersih dan kering, tidak ada tanda – tanda infeksi - Tidak ada tanda – tanda infeksi, pada drain tidak keluar caiaran. Mengobservasi daerah insisi drain dan luka operasi, catat karakteristik drainase luka insisi dan adanya eritema pada A : Masalah resiko penyebaran infeksi drain dan luka post operasi tidak terjadi Respon : Drain terpasang pada perut kanan bawah An. F, tertutup perban dan kondisi perban bersih, kering, tidak P : Lanjutkan intervensi sesuai ada keluar cairan dari drain. rencana keperawatan Observasi tanda – tanda Kolaborasi pemberian injeksi antibiotik kalfoxim 1gr, vital terutama suhu tubuh alinamin F 10 cc, Vit C 2cc, Metronidazol 50cc dan dan nadi glybotic 200 mg/iv. Gunakan tehnik aseptic dan antiseptic dalam semua tindakan keperawatan


Sulistiyawati


18

NO DX 1

Hari/tanggal Selasa, 21 Februari 2012

Jam 08.00

08.30

09.00

10.30

10.40

13.00

2

Selasa, 21 Februari 2012

09.30

Implementasi Keperawatan Memonitor dan menghitung intake dan output klien Respon : Intake = 1920cc. Output = 1992cc, IWL = 667cc/shif. Balance cairan shif pagi = -72 cc. Deuresis = 1,7 cc/kgBB/jam. Mengukur tanda – tanda vital klien : TD : 100/70 mmHg, suhu = 36o C, nadi = 120 x/mnt, pernafasan = 24 x/mnt Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >20 kg = 1000 + 20 (BB-20) yaitu 1000 + 50 (29 – 20) = 1680 cc/hari, klien mendapatkan IVFD KAEN 3A 10% = 80 tetes/menit

Evaluasi Keperawatan Jam 13.30 WIB DX 1 S: - Klien mengatakan haus badannya masih lemas


dan

O: - Turgor kulit elastis, mukosa bibir agak kering, klien terlihat gelisah. - NGT masih produksi 15 cc warna coklat - Balance cairan shif = -51,1cc, deuresis = 2 cc/kgBB/jam.

A : Masalah kekurangan volume Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. F cairan inefektif Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir agak kering, klien mengatakan haus P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan Memonitor peristaltik usus Monitor TTV Respon : Peristaltik usus masih lemah, klien sudah flatus - Monitor tanda – tanda dehidrasi Memonitor intake dan output cairan Monitor intake dan output Respon : Intake = 560 cc. Output = 611,1cc, IWL = cairan 196.1cc/shif. Balance cairan shif pagi = -51,1. Deuresis = Kolaborasikan pemberian 2 cc/kgBB/jam cairan intravena sesuai terapi. Mengkaji skala nyeri pasien DX 2 Respon : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka S : operasinya sudah berkurang, skala nyeri 4 – 5 (dari 10) - Klien mengatakan nyeri pada


Sulistiyawati


19

09.40

Mengukur tanda – tanda vital klien : TD : 100/70 mmHg, suhu = 36o C, nadi = 120 x/mnt, pernafasan = 24 x/mnt

10.00

Mengajarkan strategi nonfarmakologis untuk membantu O : anak mengatasi nyeri (tehnik relaksasi nafas dalam kepada - Tanda – tanda vital suhu : TD = klien ketika nyeri datang dan menyarankan anak untuk 100/70 mmHg, suhu = 36o C, melihat tv atau mendengarkan musik) nadi = 120 x/mnt, pernafasan = Respon : Klien mengatakan ia, akan melakukan saran yang 24 x/mnt dianjurkan perawat - Skala nyeri 4 – 5 - Ekspresi wajah rileks Melibatkan orang tua dalam pengendalian nyeri pada anaknya A : Masalah nyeri teratasi sebagian Respon : keluarga An .F mengatakan akan membantu anaknya untuk mengurangi nyeri anaknya ketika nyeri itu P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan datang - Lakukan pengkajian nyeri, secara komprehensif Kolaborasi pemberian anti nyeri (tramal 40mg/kolf) meliputi lokasi, keparahan. Kaji dan observasi tanda – tanda vital Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan tehnik relaksasi saat nyeri. Mengobservasi abdomen terhadap distensi, bising usus, DX 3 Sulistiyawati S : Klien mengatakan badannya lemas flatus dan buang air besar Respon : perut tidak kembung dan distensi, ibu klien O : mengatakan anaknya sudah buang angin dan kalau buang - Keadaan umum klien masih lemah, bedrest total air besar harus diberikan dulcolax - Klien post operasi hari kedua dan masih puasa Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari - Konjungtiva tidak anemis Respon : Saat ini klien mendapatkan infus Kaen 3A D10% = 80 tetes/menit A : Masalah resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum

10.15

12.00

3


09.30

12.00

daerah operasinya berkurang


sudah


20

13.00

14.00

4


09.40

10.00

Memonitor intake dan output cairan teratasi Respon : Intake = 560 cc. Output = 611,1 cc Balance cairan shif pagi = - 51.1, deuresis 2 ml/kgBB/jam. P : Lanjutkan intervensi sesuai IWL : 196.1 cc/shif pagi rencana keperawatan - Memonitor intake dan output cairan - Mempertahankan NGT untuk drainage - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT - Berikan nutrisi parenteral dengan yang keluar kolaborasi tim medis Respon : Klien terpasang NGT, produksi 15 cc warna - Kolaborasi pemeriksaan coklat laboratorium : protein total albumin Mengkaji tingkat aktifitas klien DX 4 Respon : klien post operasi hari kedua, keadaan umum S : masih lemah dan klien sudah mulai mobilisasi leher - Klien mengatakan badannya Melibatkan orang tua dan keluarga dalam pemenuhan masih lemas kebutuhan klien Respon : Keluarga mengatakan akan membantu semua O : kebutuhan sehari – hari klien - Klien masih lemah - Klien sudah mulai mobilisasi Membantu pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien bertahap (menggerakkan leher ke (mengajarkan mobilisasi secara bertahap yaitu kanan dan kekiri) menggerakkan leher) Respon : Klien kooperatif dan mau dibantu, klien mulai A : Masalah intoleransi aktivitas mobilisasi leher menunjukkan perilaku adaptif adanya perbaikan

Sulistiyawati

P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Bantu pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien. - Tingkatkan aktifitas sesuai toleransi. - Bantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak sendi



21

5


09.40 09.00

09.10

12.00

Mengukur tanda – tanda vital klien : TD : 100/70 mmHg, suhu = 36o C, nadi = 120 x/mnt, pernafasan = 24 x/mnt

pasif. Libatkan orang tua dalam pemenuhan kebutuhan klien.

DX 5 S:O: Mengkaji tanda dan gejala infeksi - Luka operasi dan drain tertutup Respon : Luka post operasi tertutup perban, kondisi perban perban, kondisi perban bersih dan bersih dan kering, tidak ada tanda – tanda infeksi kering. - Tidak ada tanda – tanda infeksi, Mengobservasi daerah insisi drain dan luka operasi, catat pada drain tidak keluar caiaran. karakteristik drainase luka insisi dan adanya eritema pada drain dan luka post operasi A : Masalah resiko penyebaran infeksi Respon : Drain terpasang pada perut kanan bawah An. F, tidak terjadi tertutup perban dan kondisi perban bersih, kering, tidak ada keluar cairan dari drain. P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan Kolaborasi pemberian injeksi antibiotik kalfoxim 1gr, - Observasi tanda – tanda vital alinamin F 10 cc, Vit C 2cc, Metronidazol 50cc dan terutama suhu tubuh dan glybotic 200 mg/iv. nadi Gunakan tehnik aseptik dan antiseptik dalam semua tindakan keperawatan


Sulistiyawati


22

NO DX 1

Hari/tanggal Rabu, 22 Februari 2012

Jam 08.00

09.40

10.30

10.45

13.00

2

Rabu, 22 Februari 2012

08.30



Ttd Perawat

Memonitor dan menghitung intake dan output klien Respon : Intake = 1920cc. Output = 1992cc, IWL = 667cc/shif. Balance cairan shif pagi = -72 cc. Deuresis = 1,7 cc/kgBB/jam

Jam 13.30 WIB Sulistiyawati DX 1 S: - Klien mengatakan haus O: Mengukur tanda – tanda vital klien : TD : 100/70 mmHg, - Turgor kulit elastis, mukosa bibir suhu = 365o C, nadi = 120 x/mnt, pernafasan = 20 x/mnt agak kering, klien terlihat gelisah. Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. F - NGT diklem jam 09.00 dan Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir kering, klien dibuka jam 12.00, klien muntah, mengatakan haus NGT masih produksi 20 cc warna coklat Berkolaborasi dalam pemberian cairan intravena sesuai - Balance cairan shif pagi = +23.9, terapi deuresis = 1,6 cc/kgBB/jam. Respon : Saat ini klien mendapatkan infus Kaen 3A = 300cc, dektrose 40% = 75cc, amiparen 10% = 125cc A : Masalah kekurangan volume cairan dan elektrolit inefektif Memonitor intake dan output cairan Respon : P : Lanjutkan intervensi sesuai Balance cairan shif pagi = + 23,9 cc rencana keperawatan Deuresis = 1,6 cc/kgBB/jam. - Monitor TTV - Monitor tanda – tanda dehidrasi - Monitor intake dan output cairan - Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi Mengkaji skala nyeri pasien DX 2 Sulistiyawati Respon : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka S : operasinya sudah berkurang, skala nyeri 4 – 5 (dari 10) - Klien mengatakan nyeri pada daerah operasinya sudah berkurang



23

09.40

10.00

10.15

12.00

3


09.00

10.30

11.00

Mengukur tanda – tanda vital klien : TD : 100/70 mmHg, suhu = 365o C, nadi = 120 x/mnt, pernafasan = 20 x/mnt Mengajarkan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak mengatasi nyeri (tehnik relaksasi nafas dalam kepada klien ketika nyeri datang dan menyarankan anak untuk melihat tv atau mendengarkan musik) Respon : Klien mengatakan ia, akan melakukan saran yang dianjurkan perawat

O: - Tanda – tanda vital suhu : TD = 100/70 mmHg, suhu = 36o C, nadi = 120 x/mnt, pernafasan = 24 x/mnt - Skala nyeri 4 – 5 - Ekspresi wajah rileks

A : Masalah nyeri teratasi sebagian Melibatkan orang tua dalam pengendalian nyeri pada P : Lanjutkan intervensi sesuai anaknya rencana keperawatan Respon : keluarga An .F mengatakan akan membantu anaknya untuk mengurangi nyeri anaknya ketika nyeri itu Lakukan pengkajian nyeri, secara komprehensif datang meliputi lokasi, keparahan. Kolaborasi pemberian anti nyeri (tramal 40mg/kolf) - Kaji dan observasi tanda – tanda vital - Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan tehnik relaksasi saat nyeri Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : protein total DX 3 albumin S: Respon : Mengambil darah klien untuk pemeriksaan - Klien mengatakan badannya protein dan albumin masih lemas -

O: Mempertahankan NGT untuk drainage Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang keluar Respon : NGT klien diklem dan dibuka lagi pada jam 12.00, produksi tidak ada Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari Respon : Saat ini klien mendapatkan infus Kaen 3A =

Sulistiyawati

Keadaan umum klien masih lemah Klien post operasi hari ke-3 dan masih puasa Konjungtiva tidak anemis Hasil laboratorium tanggal 22 Februari 2012 = pem. Fungsi hati



24

300cc, dektrose 40% = 75cc, amiparen 10% = 125cc 13.00

4


09.40

10.00

10.15

Memonitor intake dan output cairan Respon : Balance cairan shif pagi = + 23,9cc Deuresis = 1,6 cc/kgBB/jam.

: protein total = 7,3 gr/dl (normal : 6 – 7,8 gr/dl), Albumin = 3,2 gr/dl (normal : 3,2 – 4,5 gr/dl) A : Masalah resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Memonitor intake dan output cairan - Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis. Mengkaji tingkat aktifitas klien DX 4 Sulistiyawati Respon : klien post operasi hari kedua, keadaan umum S : masih lemah dan klien sudah mulai miring kanan dan kiri - Keluarga mengatakan anaknya dengan bantuan, posisi tidur setengah duduk (semi fowler) sudah bisa miring kanan dan kiri dengan bantuan Melibatkan orang tua dan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan klien O: Respon : Keluarga mengatakan akan membantu semua - Klien masih lemah masih lemah kebutuhan sehari – hari klien - Klien sudah mulai mobilisasi bertahap (miring kanan dan kiri Beri motivasi dan pujian atas kemajuan klien dengan bantuan), posisi tidur Beri kesempatan klien untuk melakukan gerakan yang setengah duduk (semi fowler) tidak yang tidak melelahkan Respon : Klien kooperatif, merasa senang dan mau dibantu A : Masalah intoleransi aktivitas meneunjukkan perbaikan P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Bantu pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien



25

5


09.40

09.00

09.10

12.00

Tingkatkan aktifitas sesuai toleransi. Bantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak sendi pasif Libatkan orang tua dalam pemenuhan kebutuhan klien

DX 5 S:O: Mengkaji tanda dan gejala infeksi - Luka operasi tertutup perban, bersih dan kering Respon : Luka post operasi tertutup perban, kondisi perban bersih dan kering, tidak ada tanda–tanda infeksi - Perawatan luka pada drain, kondisi luka tidak ada tanda– tanda infeksi, tidak ada pus, - Mengobservasi daerah insisi drain dan luka operasi, catat karakteristik drainase luka insisi dan adanya eritema produksi tidak ada, drain pada drain dan luka post operasi dipendekkan - Melakukan perawatan luka daerah insisi drain Respon : Drain terpasang pada perut kanan bawah An. F, A : Masalah resiko penyebaran menunjukkan perbaikan, tidak dilakukan perawatan luka, kondisi luka tidak ada tanda– terdapat tanda-tanda infeksi tanda infeksi, tidak ada pus, produksi tidak ada, drain dipendekkan P : Lanjutkan intervensi sesuai Kolaborasi pemberian injeksi antibiotik kalfoxim 1gr, rencana keperawatan alinamin F 10 cc, Vit C 2cc, Metronidazol 50cc dan Observasi tanda – tanda glibotic 200 mg/iv. vital terutama suhu tubuh dan nadi Gunakan tehnik aseptic dan antiseptic dalam semua tindakan keperawatan Mengukur tanda – tanda vital klien : TD : 100/70 mmHg, suhu = 365o C, nadi = 120 x/mnt, pernafasan = 20 x/mnt


Sulistiyawati


26

NO DX 1

Hari/Tanggal Kamis, 23 Februari 2012

Jam 08.00

08.40

09.00

11.00

13.00

2

Kamis, 23 Februari 2012

08.30



Ttd

Memonitor dan menghitung intake dan output klien Respon : Intake = 1920cc. Output = 1992cc, IWL = 667cc/shif. Balance cairan 24 jam = +143 cc. Deuresis = 1,6 cc/kgBB/jam.

Jam 13.00WIB Sulistiyawati DX 1 S: - Klien mengatakan haus O: Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 366o C, nadi = - Turgor kulit elastis, mukosa bibir 110 x/mnt, pernafasan = 20 x/mnt agak kering, klien terlihat gelisah. Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. F - Klien post operasi hari ke-4 Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir kering, klien - NGT diklem dan produksi 100 cc mengatakan haus warna coklat - Jam 13.00 NGT dilepas Berkolaborasi dalam pemberian cairan intravena sesuai - Balance cairan = +9,9 cc. terapi Deuresis=1,2 cc/kgBB/jam. Respon : Saat ini klien mendapatkan infus Kaen 3A = 300cc, dektrose 40% = 75cc, amiparen 10% = 125cc A : Masalah resiko kekurangan cairan dan elektrolit menunjukkan Memonitor intake dan output cairan adanya perbaikan Respon : Intake = 560 cc. Output = 556,1 cc Balance cairan shif pagi = +9,9 cc. Deuresis : 260/7/29 = P : Lanjutkan intervensi sesuai 1,2 ml/kgBB/jam. rencana keperawatan - Monitor TTV - Monitor tanda – tanda dehidrasi - Monitor intake dan output cairan - Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi Mengkaji skala nyeri pasien DX 2 Sulistiyawati Respon : Klien mengatakan masih nyeri pada daerah luka S : operasinya, skala nyeri 3-4 (dari 10) - Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi sudah berkurang



27

08.40

09.00

09.10

3


10.00

09.00

12.00

Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 366o C, nadi = 110 x/mnt, pernafasan = 20 x/mnt

O: - Tanda – tanda vital klien : suhu = Mengajarkan strategi nonfarmakologis untuk membantu 366o C, nadi = 110 x/mnt, anak mengatasi nyeri (tehnik relaksasi nafas dalam kepada pernafasan = 20 x/mnt klien ketika nyeri datang) - Ekspresi wajah rileks Respon : Klien mengatakan ia, akan melakukan saran yang - Skala nyeri 3-4 dianjurkan perawat A : Masalah nyeri teratasi sebagian Melibatkan orang tua dalam pengendalian nyeri pada anaknya P : Lanjutkan intervensi sesuai Respon : keluarga An. F mengatakan akan membantu rencana keperawatan anaknya untuk mengurangi nyeri anaknya ketika nyeri itu Lakukan pengkajian nyeri, datang secara komprehensif meliputi lokasi, keparahan. - Kaji dan observasi tanda – tanda vital. - Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan tehnik relaksasi saat nyeri. Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari DX 2 Respon : Saat ini klien mendapatkan infus Kaen 3A = S : 300cc, dektrose 40% = 75cc, amiparen 10% = 125cc - Klien mengatakan badannya masih lemas dan tadi jam 12.00 muntah - Mempertahankan NGT untuk drainage - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang keluar O: Respon : NGT klien diklem jam 09.00 dan dibuka lagi pada - Keadaan umum klien masih jam 12.00, tidak ada produksi dan NGT dilepas lemah - Klien post operasi hari ke-4 dan Memberikan injeksi ranitidine 50 mg/iv masih puasa Respon : Injeksi diberikan sesuai advis dan masuk - NGT dilepas - Konjungtiva tidak anemis .


Sulistiyawati


28

A : Masalah resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi P

4


09.40

10.00

10.15

: Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Memonitor intake dan output cairan - Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis

Mengkaji tingkat aktifitas klien DX 4 Respon : klien post operasi hari keempat, keadaan umum S : masih lemah dan klien sudah mulai duduk dengan bantuan. - Keluarga mengatakan anaknya sudah bisa duduk dengan bantuan Melibatkan orang tua dan keluarga dalam pemenuhan dan anaknya ingin jalan–jalan kebutuhan klien pakai ronstul Respon : Keluarga mengatakan akan membantu semua kebutuhan sehari – hari klien O: - Klien masih lemah Beri motivasi dan pujian atas kemajuan klien - Klien sudah mulai mobilisasi Beri kesempatan klien untuk melakukan gerakan yang bertahap duduk dengan bantuan tidak yang tidak melelahkan Respon : Klien kooperatif, merasa senang dan mau dibantu A : Masalah intoleransi aktivitas adanya perbaikan

Sulistiyawati

P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Bantu pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien. - Tingkatkan aktifitas sesuai toleransi.



29

-

5


08.40

09.00

09.10

12.00

Mengukur tanda – tanda vital klien Respon : suhu = 37o C, nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt

Bantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak sendi pasif. Libatkan orang tua dalam pemenuhan kebutuhan klien

DX 5 S:O: - Luka operasi dan drain tertutup Mengkaji tanda dan gejala infeksi perban, kondisi perban bersih dan Respon : Luka post operasi tertutup perban, kondisi perban kering. bersih dan kering, tidak ada tanda – tanda infeksi - Tidak ada tanda – tanda infeksi, pada drain tidak keluar cairan. Mengobservasi daerah insisi drain dan luka operasi, catat karakteristik drainase luka insisi dan adanya eritema pada A : Masalah resiko penyebaran infeksi drain dan luka post operasi tidak terjadi Respon : Drain terpasang pada perut kanan bawah An. F, tertutup perban dan kondisi perban bersih, kering, tidak P : Lanjutkan intervensi sesuai ada keluar cairan dari drain. rencana keperawatan - Observasi tanda – tanda vital Kolaborasi pemberian injeksi antibiotik, alinamin F 10 cc, terutama suhu tubuh dan Vit C 2cc, Metronidazol 50cc dan glybotic 200 mg/iv. nadi - Gunakan tehnik aseptic dan antiseptic dalam semua tindakan keperawatan


Sulistiyawati


30

NO DX 1

Hari/tanggal Jumat, 24 Februari 2012

Jam 08.40

09.00

11.00

13.00



Ttd

Mengukur tanda – tanda vital klien : TD=110/70 mmHg, Jam 13.30 WIB suhu=361o C, nadi = 100 x/mnt, pernafasan = 20 x/mnt DX 1 S: Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. F - Keluarga mengatakan anaknya Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab, klien tidak haus lagi dan sudah mulai mengatakan badannya lebih enak dan tidak haus lagi minum dan makan secara bertahap Berkolaborasi dalam pemberian cairan intravena sesuai O : terapi - TD : 110/70 mmHg, suhu = 361o Respon : Saat ini klien mendapatkan infus Kaen C, nadi = 100 x/mnt, pernafasan 3A=350cc, amiparen 10%=100cc, tetesan infus 20 = 20 x/mnt tetes/menit. - Turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab, wajah klien terlihat segar Memonitor intake dan output cairan - Balance cairan = +189,4cc. Respon : Intake = 833 cc. Output = 639,4 cc Deuresis =2,2 ml/kgBB/jam Balance cairan shif pagi = +193,6 cc. Deuresis=450/7/28 = 2,2 ml/kgBB/jam, IWL= 189,4 cc/shif pagi A : Masalah resiko kekurangan cairan dan elektrolit adaptif

Sulistiyawati

P : Pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan, klien sudah diperbolekan pulang 2

Jumat, 24 Februari 2012

08.30

08.40

Sulistiyawati Mengkaji skala nyeri pasien DX 2 Respon : Klien mengatakan masih nyeri pada daerah luka S : operasinya, skala nyeri 3 (dari 10) - Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi sudah berkurang Mengukur tanda – tanda vital klien : TD=110/70 mmHg, suhu=361o C, nadi=100 x/mnt, pernafasan=20 x/mnt O: - Tanda – tanda vital klien : TD : 110/70 mmHg, suhu = 361o C,



31

09.00

3


09.00

09.10

10.00

11.00

12.00

4


09.40

10.00

Mengajarkan strategi nonfarmakologis untuk membantu nadi = 100 x/mnt, pernafasan = anak mengatasi nyeri (tehnik relaksasi nafas dalam kepada 20 x/mnt klien ketika nyeri datang) - Ekspresi wajah rileks Respon : Klien mengatakan ia, akan melakukan saran yang - Skala nyeri 3 dianjurkan perawat A : Masalah nyeri adaptif P : Pertahankan intervensi Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari DX 3 Respon : Saat ini klien mendapatkan infus Kaen S : 3A=350cc, amiparen 10%=100cc - Klien mengatakan badannya sudah tidak lemas lagi Berkolaborasi untuk memberikan makan peroral Respon : Klien diberikan minum secara bertahap, klien O : minum teh 100 cc - Keadaan umum klien masih lemah Memberikan minum secara oral - Klien post operasi hari ke-5 Respon : Klien minum teh 100 cc - Klien sudah makan dan minum bertahap Memberikan minum peroral - NGT dilepas Respon : Klien minum susu 150 cc - Konjungtiva tidak anemis Menimbang berat badan klien Respon : Berat badan klien : 28 kg

Sulistiyawati

A : Masalah resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adaptif

P : Pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan Mengkaji tingkat aktifitas klien DX 4 Respon : klien post operasi hari ke-5, keadaan umum baik S : dan klien sudah mulai aktivitas berjalan dengan bantuan - Keluarga mengatakan anaknya sudah berjalan dengan bantuan Melibatkan orang tua dan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan klien O:


Sulistiyawati


32

10.15

5


08.40 09.00

11.00

Respon : Keluarga mengatakan akan membantu semua - Wajah klen rileks dan terlihat kebutuhan sehari – hari klien segar - Klien sudah mulai mobilisasi Beri motivasi dan pujian atas kemajuan klien bertahap berjalan dengan bantuan Beri kesempatan klien untuk melakukan gerakan yang tidak yang tidak melelahkan A : Masalah intoleransi aktivitas Respon : Klien kooperatif, merasa senang dan mau dibantu adaptif P : Pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan Mengukur tanda – tanda vital klien : TD=110/70 mmHg, DX 5 S:suhu=361o C, nadi=100 x/mnt, pernafasan=20 x/mnt O: Mengkaji tanda dan gejala infeksi - Luka operasi dan drain tertutup Respon : Luka post operasi tertutup perban, kondisi perban perban, kondisi perban bersih dan bersih dan kering, tidak ada tanda–tanda infeksi kering. Melakukan perawatan luka dan aff drain - Tidak ada tanda–tanda infeksi, Respon : Drain klien dilepas dan ditutup lagi dengan kassa pada drain tidak keluar caiaran. steril, tidak ada tanda – tanda infeksi, sedangkan drain hanscon belum dilepas dan akan dilepas, pada saat klien A : Masalah resiko penyebaran infeksi kontrol di poli bedah adaptif

Sulistiyawati

P : Pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan



1



2


APLIKASI MODEL KEPERAWATAN ADAPTASI ROY PADA An. N DENGAN MORBUS HIRSCHPRUNG POST OPERASI PULL THROUGH DI RUANG WIDURI RSAB HARAPAN KITA JAKARTA


FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM NERS SPESIALIS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA DEPOK, 2012 RESUME KASUS



3

Riwayat Singkat Klien An. N dengan jenis kelamin perempuan, umur 7 bulan , masuk ke rumah sakit tanggal 20 Februari 2012 dengan diagnosis medis morbus hirschprung post colostomy dirawat di ruang Widuri. Klien datang ke rumah sakit rencana operasi pull through tanggal 22 Februari 2012, klien terpasang IVFD dengan menggunakan infus pump di tangan kiri dan menjalani perawatan selama 10 hari, klien pulang tanggal 01 Maret 2012. Klien pulang ke rumah dengan kondisi sehat dengan anjuran tetap melakukan kontrol ulang ke poliklinik anak. Adapun riwayat kesehatannya adalah sebagai berikut : 1). Sejak lahir perut klien membesar, muntah-muntah bila minum ASI banyak. Klien dipasang selang pada anus, buang air besar bisa, perdarahan dan kembung tidak ada, lalu klien dibawa ke RS Cibinong dan didiagnosa Morbus Hirschprung letak rendah dan dilakukan operasi pembuatan kolostomi pada 3 minggu setelah lahir. 2). Tanggal 23 Februari 2012, dilakukan pengkajian post operasi, didapatkan hasil : Klien post operasihari ke-1, kesadaran komposmentis, keadaan umum klien lemah, berbaring ditempat tidur, klien saat ini dipuasakan. Tanda-tanda vital : suhu : 369oC, pernapasan : 28 x/menit, nadi : 128 x/menit. Klien terpasang IVFD di tangan kirinya dengan menggunakan infus pump, Kaen 3B D10% = 40 tetes/menit, turgor kulit baik, tidak ada edema, wajah pucat, konjungtiva anemis, keadaan umum klien lemah, mata tidak cekung, mukosa bibir kering, klien terpasang NGT, produksi 30cc warna kuning pekat, terpasang kateter, produksi positif, warna kuning jernih, terpasang rectal tube dan produksi tidak ada. BB=8,9 kg, TB=66 cm, intake cairan = 280 cc/shif dan output = 308 cc/shif, Keseimbangan cairan = 280–308 = -28 cc, deuresis : 200/7 jam/8,9 kg = 3,2 cc/Kg BB/jam. Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 350 cc + D 40 = 75 cc + Amino Acid 10% = 75 cc→ 40 cc/jam.



4

Riwayat Penyakit Keluarga An. N adalah putri dari Bp. A dan Ny. E yang ke-5 dari lima bersaudara. Ibu mengatakan anak pertama meninggal akibat kanker tahun 1995), anak ke-2 meninggal tahun 2000 karena atresia esofagus, anak ke-3 hidup, dengan hirschprung dan sudah dilakukan operasi, keadaan sekarang sehat. Anak ± 8 minggu dan dilakukan kuret, anak ke-5 yaitu An. N dengan morbus hirschprung.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Ibu mengatakan mengandung cukup bulan, tidak ada keluhan pada saat hamil, ibu tidak minum jamuan dan obat – obatan selain dari bidan. Riwayat intranatal : klien lahir tanggal 22 Juni 2011, lahir secara sesar ditolong oleh dokter di RS Cibinong, BBL=2800 kg, PB=50 cm. Riwayat postnatal : ibu mengatakan perut anaknya membesar.



5

APLIKASI MODEL ADAPTASI ROY PADA An. N DENGAN MORBUS HIRSCHPRUNG POST OPERASI PULL THROUGH DI RUANG RAWAT WIDURI RSAB HARAPAN KITA JAKARTA

Tanggal Pengkajian

: 21 Februari 2012

Tanggal Masuk RS

: 20 Februari 2012

Jam

: 08.00 WIB

No. Rekam Medis

: 562806

Diagnosa Masuk

: Morbus Hirschprung post colostomy


: An. N

b) Tempat/Tgl Lahir : Jakarta/ 22 – 07 - 2011 c) Jenis Kelamin

: Perempuan

d) Umur

: 7 bulan

e) Alamat

: Bojong depok baru blok ck no 01 RT 07/RW 08

bojong gede bogor f) Agama

: Islam


: Bp. M / Ny. E

b) Pekerjaan Ayah/ibu: Wiraswasta / PNS c) Umur Ayah/Ibu


d) Alamat

: Bojong depok baru blok ck no 01 RT 07/RW 08

bojong gede bogor e) Suku Ayah/Ibu

: Sunda/Sunda

f) Agama

: Islam

g) Pendidikan

: S2/S2

h) Hub. dgn Klien

: Orang tua

B. Keluhan Utama Pasien datang ke rumah sakit dengan diagnosa medis morbus hirscprung post colostomy, rencana operasi pro pull through.



6

C. Pengkajian Tingkat Pertama Mode Adaptasi Roy (Empat Mode Fungsi) 1. Mode fungsi Fisiologis a) Oksigen dan Sirkulasi Tanda-tanda vital : suhu=36,9oC, pernapasan=28 x/menit, nadi=128 x/menit. Suara napas vesikuler, irama teratur, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing, bentuk dada normal/simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada tarikan dinding dada saat bernapas, warna kulit tidak sianosis, akral hangat, capillary refil time kembali < 2 detik, tidak ada kuku tabu, vocal fremitus teraba merata getaran dinding dada dan normal, tidak ada suara napas tambahan.

b) Nutrisi Pengkajian pre operasi : keadaan umum klien : baik, BB=8,9 kg, TB=66 cm, konjungtiva tidak anemis, saat ini klien minum susu dan teh, klien rencana operasi tanggal 22 Februari 2012. Pengkajian post operasi : keadaan umum : lemah. Klien saat ini puasa post operasi hari pertama, terpasang NGT dan produksi 30 cc, warna kuning pekat, tidak ada muntah, perut tidak kembung, bising usus masih lemah. kulit lembab, tekstur halus, tidak ada edema, rambut lebat, lurus dan hitam, konjungtiva tidak anemis. Keluarga mengatakan. Anaknya rewel. Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Februari 2012 = haemoglobin 13,1 gr/dl, hematokrit 39%, trombosit 357.000/ui, leukosit 11.000/ui. Laboratorium tanggal 22 Februari 2012=haemoglobin 13,6 gr/dl, hematokrit 41 %, trombosit 357.000/ui.

c) Eliminasi Pengkajian pre operasi : Klien terpasang kolostomi bag, kondisi stoma dan kulit sekitar bersih, keluarga mengatakan anaknya BAB lewat colostomy, setelah BAB langsung dibersihkan dengan menggunakan



7

cairan NACL 0,9 %, BAK menggunakan pampres. Keluarga mengatakan yang selalu merawat kolostominya adalah ibu. Pengkajian post operasi : Klien post operasi pull through, terpasang kateter, produksi positif, warna kuning jernih, terpasang rectal tube dan produksi tidak ada, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, luka post operasi tertutup kassa.

d) Aktifitas dan istirahat Pengkajian pre operasi : Keluarga mengatakan anaknya biasa tidur malam jam 08.00 - 04.00, kadang terbangun ketika akan minum susu, tidur siang 1-3 jam, tidak ada keluhan terhadap istirahatnya. Keluarga mengatakan anaknya sudah bisa miring kanan kiri, harusnya sudah bisa tengkurap, akan tetapi karena terdapat colostomy, aktifitas anaknya miring kanan kiri. Klien terpasang IVFD di tangan kirinya, Kaen 3B D10% = 40 tetes/menit Pengkajian post operasi : keadaan umum klien lemah, klien bedrest total diatas tempat tidur, keluarga mengatakan kalau anaknya tidur malam jam 08.00-04.00, sering terbangun dan rewel karena sakit pada luka bekas operasinya, tidur siang 2–3 jam saja. Ibu sering mengajak bermain dengan buku berwarna diatas tempat tidur. Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan menggunakan infus pump, Kaen 3 A=350 cc + D 40=75 cc + Amino Acid 10%=75 cc→ 40 cc/jam.

e) Cairan dan Elektrolit Pengkajian pre operasi : turgor kulit baik, tidak ada edema, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, mata tidak cekung, mukosa bibir lembab. Klien terpasang IVFD di tangan kirinya, Kaen 3B D10%= 40 tetes/menit. BB=8,9 kg, TB=66 cm. Pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal : ureum=24 mg/dl (n=10-50 mg/dl), kreatinin=0,8 mg/dl (n : 0,61,2 mg/dl), pemeriksaan elektrolit=natrium 144 mmol/l (135-142 mmol/l), kalium 4,8 mmol/l (n=3,5-5,6), khlorida 113 mmol/l (n =96108), kalsium 10,8 mg/dl (n=8,1-10,4 mg/dl). Pemeriksaan fungsi hati :



8

SGOT 42 u/l (n=<31 u/l), SGPT 40 u/l (n=<36 u/l), protein total 7,0 gr/dl (n=6–7,8 gr/dl), albumin 4,4 gr/dl (n=3,2–4,2 gr/dl).

Pada saat dilakukan pengkajian post operasi hari pertama tanggal 22 Februari 2012 : turgor kulit baik, tidak ada edema, wajah pucat, konjungtiva anemis, keadaan umum klien lemah, mata tidak cekung, mukosa bibir kering. BB=8,9 kg, TB=66 cm, intake cairan=280 cc/shif dan

output=307

cc/shif,

Keseimbangan

cairan=-27

cc,

deuresis=3,2cc/kgBB/jam. Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 350 cc + D 40 = 75 cc + Amino Acid 10% = 75 cc→ 40 cc/jam.

f) Proteksi / Perlindungan Pada pengkajian didapatkan data : kulit lembab dan tekstur lembut, turgor kulit baik, kuku tidak pucat, CTR < 2 detik dan tidak ada kelainan. Riwayat imunisasi lengkap, balutan luka operasi bersih tertutup kassa, terpasang rectal tube dan produksi tidak ada. Klien rewel dan menangis.

g) The sense/indera Penglihatan: posisi bola mata simetris kiri dan kanan, pergerakan normal, palpebra normal, sclera tidak ikterus, ukuran pupil 3 mm, bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva anemis, penglihatan normal, tidak ada ekskresi, tidak ada nyeri. Pendengaran: posisi telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada ekskresi, liang telinga ada sedikit serumen, pendengaran normal. Perkataan: klien belum bisa. Penghidu/rasa: reaksi terhadap panas, dingin, nyeri, dan bau normal. Keadaan umum klien lemah, klien rewel dan menangis. Terdapat luka post operasi pada perut dan tertutup kassa, bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, terpasang rectal tube.



9

h) Neurologis Kesadaran komposmentis, motorik kasar dan halus sesuai dengan tahap perkembangan anak, wajah simetris, klien berespon terhadap stimulus, misalnya ketika dilakukan prosedur tindakan klien sering mengerutkan wajah menahan sakit, pupil isokor. Ada reflek cahaya langsung dan tidak langsung, tidak ada kelemahan otot.


B. Mode Adaptasi Konsep Diri a. The physical self : An. N masih berusia 7 bulan, belum dapat mengekspresikan presepsi tentang penyakitnya. Perilaku bayi saat kontak dengan orang/ perawat aktif, menangis saat dilakukan tindakan invasif yang menimbulkan nyeri. b. Ibu mengatakan bahwa anaknya saat ini sedang sakit dan setelah operasi harus dipuasakan untuk beberapa hari. c. The personal self : Bayi belum bisa menyatakan keinginannya terhadap penyakitnya. Keluarga mengatakan merasa cemas terhadap keadaan anaknya saat ini dan operasai yang akan dilakukan. Keluarga berharap anaknya cepat sembuh dari penyakitnya.

C. Mode Fungsi Peran Orang terdekat dengan klien yaitu orang tuanya dan hubungannya baik, hubungan klien dengan perawat baik, anak tampak tegang, menangis saatdidekati oleh orang lain. Selama di rumah sakit segala kebutuhan klien dipenuhi oleh perawat dan dokter dengan melibatkan orang tua/keluarga yang merawatanya

D. Mode Adaptasi Interdependen Klien memiliki ketergantungan dengan orang tua dan tenaga kesehatan yang bertugas dalam pemenuhan kebutuhannya terkait dengan kondisi post



10

pembedahan pull through yang telah dilakukan. Ayah dan ibu selalu menemani klien di rumah sakit secara bergantian dan selalu mendoakan untuk kesembuhan An. N.



10

E. PENGKAJIAN TAHAP II

PENGKAJIAN TINGKAT DUA PADA An. N DENGAN POST OPERASI PULL THROUGH CARA ADAPTASI Mode Fungsi PERILAKU/BEHAVIOR Fisiologis 1.Oksigenasi dan - Tanda-tanda vital : suhu=369oC, pernapasan=28x/menit, nadi=128 sirkulasi x/menit. - Suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing, tidak ada tarikan dinding dada saat bernapas, warna kulit tidak sianosis, akral hangat, capillary refil time (CRT) kembali < 2 detik 2. Nutrisi - Data yang didapat saat pre operasi, keadaan umum klien baik, BB=8,9 kg,TB=66cm, konjungtiva tidak anemis. - Data yang dapat diobservasi pada post operasi: keadaan umum klien : lemah, klien puasa post operasi hari pertama, terpasang NGT dan produksi positif 30 cc, warna kuning pekat, tidak ada muntah, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, konjungtiva tidak anemis. Keluarga mengatakan anaknya rewel.

STIMULI FOKAL

KONSTEKTUAL

Sistem adaptif

Sistem adaptif


Pembatasan sekunder

RESIDUAL Sistem adaptif

oral

/puasa



11

CARA ADAPTASI Mode Fungsi Fisiologis 3. Aktivitas dan istirahat

PERILAKU/BEHAVIOR

STIMULI FOKAL

Keadaan umum klien lemah, segala aktivitas An. N dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien rewel dan sering terbangun ketika tidur. 4. Proteksi dan - Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher, limpa tidak perlindungan teraba membesar.. - Imunisasi yang sudah dilakuakan (BCG, polio 2x dan DPT 3x), balutan luka operasi bersih tertutup kassa, terpasang rectal tube, produksi tidak ada. 5. Sensasi Data yang dapat diobservasi post operasi : ekspresi wajah klien meringis tampak menahan sakit pada daerah operasi dan sekitarnya, terlihat gelisah, skala nyeri 6. 6. Cairan dan elektrolit - Data yang dapat diobservasi pre operasi : turgor kulit baik, tidak ada edema, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, mata tidak cekung, mukosa bibir lembab. Klien terpasang IVFD di tangan kirinya, Kaen 3B D10%=40 tetes/menit. - Data yang dapat diobservasi post operasi : turgor kulit baik, tidak ada edema, wajah pucat, konjungtiva anemis, keadaan umum klien lemah,

KONSTEKTUAL

RESIDUAL

Sistem adaptif

Sistem adaptif

Sistem adaptif

Resiko kerusakan integritas kulit

Luka operasi dan frekuensi pengeluaran faeses post operasi yang meningkat

Sistem adaptif

Nyeri

Insisi pembedahan

Sistem adaptif

Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit -

Asupan cairan yang tidak adekuat. Penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi (vomitus, muntah)


Sistem adaptif


12


mata tidak cekung, mukosa bibir kering, BB=8,9 kg, TB=66 cm, Keseimbangan cairan=-27cc, deuresis=3,2cc/kgBB/jam, klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 350 cc + D 40 = 75 cc + Amino Acid 10% = 75 cc→ 40 cc/jam. Kesadaran compos mentis, gelisah, GSC 15, refleks fisiologis baik, reflek patologis tidak ada. Tidak ada gangguan sistem endokrin, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Orang tua klien mengatakan cemas, anaknya akan dioperasi

Mode Fungsi Peran


Usia klien yang masih 7 bulan




Kondisi usia dan penyakit yang tidak mendukung anak untuk mandiri

Sistem adaptif

7. Neurologis

8. Endokrin

Sistem adaptif

Sistem adaptif

Sistem adaptif

Sistem adaptif

Sistem adaptif

Sistem adaptif

Tindakan operasi terhadap anaknya

Kurangnya informasi tentang tindakan operasi

Orang tua menyakini anaknya akan sembuh setelah dilakukan operasi, tumbuh dan berkembang sebagaimana anak lain seusianya Orang tua selalu membantu pemenuhan klien terlebih dalam kondisi saat ini


Sistem adaptif


13

F. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan Untuk dapat menegakkan diagnosa keperawatan yang benar, perawat harus mampu mengenali respon-respon adaptif dari klien. Klien akan mengalami respon yang berbeda terhadap perubahan lingkungannya, baik itu lingkungan internal atau eksternal. Kemampuan kognator dapat mempengaruhi setiap kebutuhan yang fisiologis dan ini akan membantu klien untuk menyesuaikan diri dalam mencapai tujuan. Identifikasi masalah berdasarkan diagnosa NANDA. Sedangkan tujuan keperawatan dengan menggunakan Model Adaptasi Roy difokuskan pada kemampuan adaptasi yang positif. Perencanaan tindakan yang dibuat mengacu gejala dan tanda pada penyakit yang dialami klien saat ini, sehingga penatalaksanaan dibuat secara simptomatik. Perencanaan tindakan berdasarkan Nanda Internasional (2009), Hockenberry dan Wilson (2007), Ball dan Blinder (2003). Prioritas diagnosa keperawatan dengan menggunakan pendekatan teori Kebutuhan dasar manusia dari Maslow dan prinsip urgensi adalah sebagai berikut : Diagnosa keperawatan pre operasi : 1. Perubahan pola eliminasi (BAB) berhubungan dengan adanya kolostomi. 2. Cemas pada orang tua berhubungan dengan keadaan anak dan rencana operasi. Diagnosa keperawatan post operasi : 1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan berhubungan dengan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi, asupan cairan yang tidak adekuat. 2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan (adanya insisi pembedahan). 3. Resiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan diet dan puasa post operasi. 4. Resiko kerusakan keutuhan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi dan frekuensi pengeluaran faeces post operasi yang meningkat. 5. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi.



14

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERASI PADA An. N No 1.

2.

Diagnosa Keperawatan Perubahan pola eliminasi (BAB) berhubungan dengan adanya kolostomi.

Cemas pada orang tua berhubungan dengan keadaan anak dan rencana operasi.

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan perubahan pola eliminasi dapat diterima oleh pasien dengan kriteria: - BAB 1-2 kali sehari melalui kolostomi - Kolostomi bag dan stoma bersih - Konsistensi lembek Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan cemas pada orang tua berkurang dengan kriteria hasil : Orang tua mengerti tentang operasi anaknya Orang tua kooperatif Orang tua mengatakan cemas berkurang

1. 2. 3. 4.

Intervensi Observasi warna, konsistensi dan jumlah faeces dari kolostomi. Berikan diit rendah serat. Jelaskan perawatan kolostomi. Persiapkan rencana pembedahan.

1. Kaji tingkat pemahaman keluarga tentang operasi yang akan dilakukan. 2. Jelaskan alasan operasi, prosedur persiapan operasi dan prognosa penyakitnya. 3. Dampingi keluarga pada saat cemas. 4. Beri kesempatan keluarga untuk mengungkapkan perasaannya. 5. Jelaskan pada orang tua dan anak tentang aktifitas yang dilakukan sesudah operasi.



15

G. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No DX 1

Hari/Tanggal Selasa, 21 Februari 2012

Jam 09.00

09.10

12.00


Evaluasi keperawatan

Memonitor pengeluaran faeces melalui kolostomi DX 1 Respon : Stoma bersih, tidak ada tanda – tanda infeksi, S : faeces keluar melalui kolostomi - Ibu mengatakan faeces pada kolostomi anaknya tidak keras Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan - Ibu mengatakan mengganti kolostomi kolostomi bag setiap anak BAB Respon : Ibu mengatakan akan selalu menjaga setiap sekitar 3 – 4 kali/hari kali anaknya BAB melalui kolostomi, selalu dibersihkan dengan Nacl O: - Stoma dan kulit sekitar bersih Memberikan diit sesuai dengan instruksi - Faeses lembek, jumlah sedikit Respon : Ibu mengatakan anaknya minum susu dan teh, warna kuning kecoklatan kalau siang makan bubur instan - Klien minum susu dan teh


A : Masalah perubahan pola eliminasi (BAB) teratasi sebagian P :

2


09.30

Mengkaji tingkat pemahaman keluarga tentang operasi yang akan dilakukan pada anaknya Respon : Keluarga sudah mengerti akan penyakit anaknya, karena anaknya yang ketiga juga mengalami hal yang sama pada An. N, akan tetapi ibu merasa cemas dan khawatir akan operasi anaknya sekarang

Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Persiapkan rencana pembedahan sesuai dengan instruksi DX 2 S: - Ibu dan ayah mengatakan anaknya akan dilakukan operasi penutupan kolostomi - Keluarga mengatakan sudah diberikan penjelasan oleh dokter


Sulistiyawati


16

10.00

yang akan melakukan operasi Memberi kesempatan keluarga untuk mengungkapkan perasaannya pada anaknya Respon : Ibu kooperatif dan Ibu merasa lega ketika berdiskusi dengan perawat terkait dengan penyakit O : anaknya. - Keluarga sudah lebih tenang dan siap untuk dilakukan operasi pada anaknya

Sulistiyawati

A : Masalah cemas teratasi sebagian P

1

Rabu, 2012

22

Februari

08.30

08.45

: Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan Dampingi keluarga pada saat cemas Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mengungkapakan perasaannya Memonitor pengeluaran faeces melalui kolostomi DX 1 Respon : Stoma bersih, tidak ada tanda – tanda infeksi, S : faeces keluar melalui kolostomi - Ibu mengatakan faeces pada kolostomi anaknya tidak keras Mempersiapkan rencana pembedahan An. N yang akan dilakukan hari ini tanggal 22 Februari 2012 jam 12.00 O : Respon : Keluarga kooperatif dan klien dipuasakan - Stoma dan kulit sekitar bersih sejak tadi malam - Faeses lembek, jumlah sedikit warna kuning kecoklatan - Klien dipuasakan

Sulistiyawati

A : Masalah perubahan pola eliminasi (BAB) teratasi sebagian P :

Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan



17

-

2

Rabu, 2012

22

Februari

09.00

09.30

Rencana akan dilakukan operasi pull trough jam 10.00 WIB

Sulistiyawati Memberi kesempatan keluarga untuk mengungkapkan DX 2 perasaannya S: Respon : Ibu kooperatif dan Ibu merasa lega ketika - Ibu dan ayah mengatakan berdiskusi dengan perawat terkait dengan penyakit anaknya akan dilakukan operasi anaknya. penutupan kolostomi hari ini jam 12.00 WIB O: Mengantarkan klien ke ruang operasi - Keluarga sudah lebih tenang dan siap untuk dilakukan operasi pada anaknya A : Masalah cemas teratasi sebagian P

: Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan Dampingi keluarga pada saat cemas - Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mengungkapakan perasaannya



18

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI PADA KLIEN An. N No 1.

2.

3.


Tujuan

Resiko kekurangan volume cairan dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan elektrolit berhubungan dengan penurunan selama 4x24 jam keseimbangan cairan pasien asupan dan kehilangan cairan yang terjadi normal dan dapat mempertahankan hidrasi sekunder akibat puasa post operasi (vomitus, yang adekuat.dengan kriteria: muntah) - Anak mendapatkan cukup cairan - Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal. - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, rasa haus - Deuresis cukup : 2–3 cc/kgBB/jam Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan (adanya insisi pembedahan)

Resiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan oral (puasa) sekunder

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria: - Nyeri berkurang - Anak beristirahat dengan tenang - Tidak ada tanda – tanda nyeri pada, anak tidak rewel, tidak menagis atau merintih - Mempertahankan tingkat nyeri pada skala 0 – 10 (Skala wajah)

Intervensi

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3.

4. 5.

6. 7. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. selama 4x24 jam, diharapkan kebutuhan 2. nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : 3.

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat. Monitor intake dan output cairan Monitor tanda-tanda vital Monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Monitor status nutrisi Awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan. Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi. Atur kemungkinan transfusi darah Atur kemungkinan transfusi darahLakukan pengkajian nyeri, secara komprehensif meliputi lokasi, keparahan. Kaji dan observasi tanda- tanda vital. Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng, musik, memberikan mainan, melihatkan gambar warna warni). Observasi ketidaknyamanan non verbal. Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan. Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak. Kolaborasi medis dalam pemberian analgesik. Kaji kebutuhan intake cairan/nutrisi dan kalori perhari. Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis. Monitor intake output cairan



19

-

Klien mendapatkan nutrisi yang adekuat Berat badan dalam batas normal Turgor kulit elastis

4.

Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi dan frekuensi pengeluaran faeces post operasi yang meningkat.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan integritas kulit utuh dengan kriteria hasil : Luka operasi sembuh tanpa tanda infeksi Kulit sekitar anus tidak rusak

6.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, luka operasi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria: Tanda – tanda vital normal Tidak ada tanda – tanda infeksi (bengkak, nyeri, eritema pada daerah insisi drain dan luka post operasi

4. Pertahankan NGT untuk drainage 5. Catat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang keluar. 6. Observasi abdomen terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. 7. Timbang berat badan perhari. 8. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : protein total albumin 1. Monitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi. 2. Catat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan. 3. Lakukan perawatan luka pada abdomen dengan teknik steril dan anus secara higienis, hati – hati dan teliti. 4. Kaji balutan luka operasi pada 24 jam 1, lihat apakah ada perdarahan. 5. Observasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak. 1. Kaji tanda dan gejala infeksi 2. Observasi tanda – tanda vital terutama suhu tubuh dan nadi 3. Observasi daerah insisi drain dan luka operasi, catat karakteristik drainase luka insisi dan adanya eritema pada drain dan luka post operasi 4. Gunakan tehnik aseptic dan antiseptic dalam semua tindakan keperawatan 5. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai program pengobatan



20

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan NO DX 1

Hari/Tanggal Kamis, 23 Februari 2012

Jam 08.30

09.30

10.00

13.30

2


08.30

Implementasi Keperawatan Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 36 nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt

Evaluasi Keperawatan 5o

Ttd Perawat

C, Jam : 13.30 WIB DX 1 S: Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. N - Keluarga mengatakan anaknya Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab, puasa dan rewel klien gelisah, klien rewel dan menangis, keluarga O : mengatakan anaknya puasa - Turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab, klien, gelisah, rewel dan menangis Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi. - Klien masih puasa Respon : Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan - Klien terpasang NGT, produksi 30 menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 350 cc + D 40 = cc warna kuning pekat - Balance cairan shif pagi=-27, 75 cc + Amino Acid 10% = 75 cc→ 40 cc/jam. deuresis 3,2 ml/kgBB/jam Memonitor intake dan output cairan A : Masalah resiko kekurangan cairan Respon : Intake = 280 cc. Output = 307 cc dan elektrolit inefektif Balance cairan shif pagi=-27, deuresis 3,2 ml/kgBB/jam P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Monitor tanda - tanda vital - Monitor tanda – tanda dehidrasi - Monitor intake dan output cairan - Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi. Mengukur tanda-tanda vital klien : suhu=36 5o C, nadi=128 x/mnt, pernafasan=28 x/mnt


Sulistiyawati

Sulistiyawati


21

08.45

09.00

09.15

12.00

3


10.00

Mengkaji nyeri klien baik lokasi, durasi, tingkah laku Jam : 13.30 WIB non verbal (rewel, merintih, menangis) DX 2 Respon : Klien rewel, gelisah dan tampak kesakitan , S : skala nyeri 6 (dari 10) - Ibu mengatakan anaknya rewel dan menangis Mengajarkan strategi nonfarmakologis kepada keluarga untuk membantu anaknya dalam mengatasi nyeri O : (memberikan mainan, mendengarkan musik) - Tanda–tanda vital : suhu= 366o C, Respon : Klien masih tetap rewel dan menangis nadi=128 x/menit, pernafasan=26 x/menit. Melibatkan orang tua dalam pengendalian nyeri pada - Klien gelisah anaknya - Klien post operasi hari ke-1 Respon : keluarga An. N mengatakan akan membantu - Ekspresi wajah menangis anaknya untuk dapat mengurangi nyeri anaknya ketika - Skala nyeri 6 nyeri Kolaborasi memberikan obat injeksi : tramadol A : Masalah nyeri inefektif 90mg/drip P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan Lakukan pengkajian nyeri, secara komprehensif meliputi lokasi, keparahan. - Kaji dan observasi tandatanda vital - Kolaborasi pemberian obat anti nyeri Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari Jam 13.30 WIB Respon : Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan DX 3 menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 350 cc + D 40 = S : Klien mengatakan anaknya puasa 75 cc + Amino Acid 10% = 75 cc→ 40 cc/jam. O: - Keadaan umum klien lemah, bedrest total


Sulistiyawati


22

10.30

4


Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar Respon : Peristaltik usus klien lemah, distensi abdomen tidak terjadi, Keluarga mengatakan anaknya sudah flatus dan anaknya belum buang air besar

12.00

Mempertahankan NGT Respon : Klien terpasang NGT dan produksi 30 cc

13.00

Memonitor intake dan output cairan Respon : Balance cairan shif pagi=-27cc 3,2 cc/kgBB/jam

10.15

Memonitor luka operasi terhadap tanda-tanda infeksi Respon : Luka tertutup perban, kondisi perban bersih dan kering, tidak ada tanda-tanda infeksi

10.30

Mengobservasi faeces yang keluar, meliputi warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak Respon : Klien terpasang rectal tube, keluarga mengatakan anaknya belum buang air besar, tidak ada produktif

-

Klien post operasi hari ke-1 dan masih puasa Konjungtiva tidak anemis NGT masih produksi 30 cc warna coklat Peristaltik usus lemah Distensi abdomen tidak terjadi

A : Masalah resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan inefektif P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Memonitor intake dan output cairan - Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis - Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : protein total albumin Jam 13.30 WIB DX 4 S : Keluarga mengatakan anaknya terpasang selang di lubang duburnya dan belum buang air besar O: - Luka operasi tertutup perban, kondisi perban, bersih dan kering - Klien terpasang rectal tube, produksi tidak ada

Sulistiyawati

A : Masalah resiko intregitas kulit inefektif



23

5


5o

08.30

Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 36 nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt

C,

10.10

Mengkaji tanda dan gejala infeksi serta memonitor kondisi luka Respon : Luka operasi tertutup perban kondisi bersih dan kering

10.15

Mengobservasi daerah luka operasi, catat karakteristik drainase luka insisi dan adanya eritema pada luka post operasi Respon : Balutan luka operasi di perut kiri bawah bersih, tidak ada rembesan darah.

10.30

Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik dalam merawat klien. Respon : Perawat mencuci tangan dengan Hibiscrub sebelum dan sesudah kontak dengan klien

12.00

Berkolaborasi pemberian antibiotik sesuai program pengobatan : Cefotaxime 500 mg, Gentamycin 20 mg. Metronidazol 15 cc

P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Observasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak. - Kaji balutan luka operasi pada 24 jam pertama, lihat apakah ada perdarahan atau tidak - Lakukan perawatan luka pada abdomen dengan teknik steril dan anus higienis Sulistiyawati Jam 13.30 WIB DX 5 S:O: - Luka operasi tertutup perban, kondisi perban bersih dan kering. - Tidak ada tanda – tanda infeksi - Tanda–tanda vital : suhu= 366o C, nadi=128 x/menit, pernafasan=26 x/menit. A : Masalah resiko penyeberan infeksi inefektif P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Observasi tanda – tanda vital terutama suhu tubuh dan nadi - Gunakan tehnik aseptic dan antiseptic dalam semua tindakan keperawatan



24

NO DX 1

Hari/Tanggal Jumat, 24 Februari 2012

Jam 08.30

09.30

10.00

13.30

2


08.30



Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 364o C, Jam 13.30 WIB nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt DX 1 S: Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. N - Keluarga mengatakan anaknya Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir kering, klien puasa dan rewel gelisah, klien rewel dan menangis, keluarga O : mengatakan anaknya masih puasa - Turgor kulit elastis, mukosa bibir kering, klien, gelisah, rewel dan Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi. menangis Respon : Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan - Klien masih puasa menggunakan infus pump, N2 = 350 cc + KCL 10 mEq - Klien terpasang NGT, produksi + D 40 = 75 cc + Amino Acid 10% = 75 cc→ 40 10 cc warna kuning pekat cc/jam. - Balance cairan shif pagi= -12cc, deuresis 3,2 ml/kgBB/jam Memonitor intake dan output cairan Respon : Intake = 280 cc. Output =292 cc A : Masalah resiko kekurangan cairan Balance cairan shif pagi=-12cc, deuresis 3,2 dan elektrolit inefektif ml/kgBB/jam P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Monitor tanda - tanda vital - Monitor tanda – tanda dehidrasi - Monitor intake dan output cairan - Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi. Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 364o C, nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt



Sulistiyawati


25

08.45

09.00

09.15

12.00

3


10.00

10.30

Mengkaji nyeri klien baik lokasi, durasi, tingkah laku Jam : 13.30 WIB non verbal (rewel, merintih, menangis) DX 2 Respon : Klien masih rewel, gelisah dan tampak S : kesakitan , skala nyeri 6 (dari 10) - Ibu mengatakan anaknya masih rewel dan menangis Mengajarkan strategi nonfarmakologis kepada keluarga untuk membantu anaknya dalam mengatasi nyeri O : (memberikan mainan, mendengarkan musik) - Tanda- tanda vital suhu : 366o C, Respon : Keluarga mengatakan, ketika menunjukkan nadi : 128 x/menit, pernafasan : buku gambar buah, anaknya diam sebentar dan 26 x/menit. menangis lagi - Klien masih gelisah - Ekspresi wajah menangis, klien Melibatkan orang tua dalam pengendalian nyeri pada post operasi hari ke 2 anaknya - Skala nyeri 6 Respon : keluarga An. N mengatakan akan membantu anaknya untuk dapat mengurangi nyeri anaknya ketika A : Masalah nyeri inefektif nyeri P : Lanjutkan intervensi sesuai Kolaborasi memberikan obat injeksi : tramadol rencana keperawatan 30mg/kolf Lakukan pengkajian nyeri, secara komprehensif meliputi lokasi, keparahan. - Kaji dan observasi tanda – tanda vital - Kolaborasi pemberian obat anti nyeri Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari Jam 13.30 WIB Respon : Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan DX 3 menggunakan infus pump, N2 = 350 cc + KCL 10 mEq S : Klien mengatakan anaknya puasa + D 40 = 75 cc + Amino Acid 10% = 75 cc→ 40 cc/jam O: - Keadaan umum klien lemah, Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising bedrest total usus, flatus dan buang air besar - Klien post operasi hari ke-2 dan


Sulistiyawati


26

Respon : Peristaltik usus klien lemah, distensi abdomen tidak terjadi, Keluarga mengatakan anaknya sudah flatus dan anaknya belum buang air besar 12.00

13.00

4


10.15

10.30

-

masih puasa Konjungtiva tidak anemis NGT masih produksi 10 cc warna kuning pekat Peristaltik usus lemah Distensi abdomen tidak terjadi

Mempertahankan NGT Respon : Klien terpasang NGT dan produksi 10 cc warna kuning pekat A : Masalah resiko gangguan nutrisi Memonitor intake dan output cairan kurang dari kebutuhan inefektif Respon : Balance cairan shif pagi=-12, deuresis 3,2 ml/kgBB/jam P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Memonitor intake dan output cairan - Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis - Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : protein total albumin Memonitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi Jam 13.30 WIB Respon : Luka tertutup perban, kondisi perban bersih DX 4 S : Keluarga mengatakan anaknya dan kering, tidak ada tanda – tanda infeksi terpasang selang di lubang Mengobservasi faeces yang keluar, meliputi warna, duburnya dan ada keluar cairan jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak warna hijau Respon : Klien terpasang rectal tube dan produksi 5 cc O : warna hijau - Luka operasi tertutup perban, kondisi perban, bersih dan kering - Klien terpasang rectal tube, produksi 5 cc warna hijau

Sulistiyawati

A : Masalah resiko intregitas kulit inefektif



27

P

5


08.30


10.10

Mengkaji tanda dan gejala infeksi serta memonitor kondisi luka Respon : Luka operasi tertutup perban kondisi bersih dan kering

10.15

Mengobservasi daerah luka operasi, catat karakteristik drainase luka insisi dan adanya eritema pada luka post operasi Respon : Balutan luka operasi di perut kiri bawah bersih, tidak ada rembesan darah. Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik dalam merawat klien. Respon : Perawat mencuci tangan dengan Hibiscrub sebelum dan sesudah kontak dengan klien Berkolaborasi pemberian antibiotik sesuai program pengobatan : Cefotaxime 500 mg/12 jam, Gentamycin 20 mg/12 jam. Metronidazol 15 cc/8 jam

10.30

12.00

: Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Observasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak. - Kaji balutan luka operasi pada 24 jam pertama, lihat apakah ada perdarahan atau tidak - Lakukan perawatan luka pada abdomen dengan teknik steril dan anus higienis Jam 13.30 WIB Sulistiyawati DX 5 S:O: - Luka operasi tertutup perban, kondisi perban bersih dan kering. - Tidak ada tanda- tanda infeksi - Tanda- tanda vital suhu : 36,6o C, nadi =128 x/menit, pernafasan= 26 x/menit. A : Masalah resiko infeksi tidak terjadi P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Observasi tanda – tanda vital terutama suhu tubuh dan nadi - Gunakan tehnik aseptic dan antiseptic dalam semua tindakan keperawatan



28

NO DX 1

Hari/Tanggal Senin, 27 Februari 2012

Jam 08.30

09.30

10.00

13.30



Ttd Perawat

Mengukur tanda-tanda vital klien : suhu = 362o C, nadi Jam : 13.30 WIB Sulistiyawati = 130 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt DX 1 S: Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. N - Ibu mengatakan anaknya sudah Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir kering, klien boleh minum bertahap 10 cc masih rewel dan menangis, keluarga mengatakan sejak jam 12.00 WIB anaknya masih puasa O: Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi. - Turgor kulit elastis, mukosa bibir Respon : Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan lembab, klien tidak rewel dan menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 350 cc + KCL menangis 10 mEq + D 40 = 75 cc + Amino Acid 10% = 75 cc→ - Klien post operasi hari ke-5 40 cc/jam. Instruksi dokter jam 12.00 minum bertahap - Klien terpasang NGT dan 10 cc diklem - Balance cairan shif pagi=+13, Memonitor intake dan output cairan deuresis=3cc /kgBB/jam Respon : Intake = 290 cc. Output = 277 cc Balance cairan shif pagi=+13, deuresis 3cc/kgBB/jam A : Masalah resiko kekurangan cairan menunjukkan perbaikan P :

Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Monitor tanda - tanda vital - Monitor tanda – tanda dehidrasi - Monitor intake dan output cairan - Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi.



29

2


08.30

08.45

09.00

09.15

3


10.00

10.30

Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 362o C, Jam 13.30 WIB nadi = 130 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt DX 2 S : Mengkaji nyeri klien baik lokasi, durasi, tingkah laku - Ibu mengatakan anaknya tidak non verbal (rewel, merintih, menangis) rewel Respon : Klien tenang, ekspresi wajah ceria dan tidak gelisah, skala nyeri 3 - 4 (dari 10) O: - Tanda – tanda vital suhu : 365o Mengajarkan strategi nonfarmakologis kepada keluarga C, nadi : 128 x/menit, pernafasan untuk membantu anaknya dalam mengatasi nyeri : 26 x/menit (memberikan mainan, mendengarkan musik) - Klien masih gelisah Respon : Keluarga mengatakan, ketika menunjukkan - Ekspresi wajah menangis buku gambar buah, anaknya diam sebentar dan - Skala nyeri 3 - 4 menangis lagi A : Masalah nyeri adaptif dan Melibatkan orang tua dalam pengendalian nyeri pada menunjukkan perbaikan anaknya Respon : keluarga An. N mengatakan akan membantu P : Lanjutkan intervensi sesuai anaknya untuk dapat mengurangi nyeri anaknya ketika rencana keperawatan nyeri Lakukan pengkajian nyeri, secara komprehensif meliputi lokasi, keparahan. - Kaji dan observasi tandatanda vital Jam 13.30 WIB Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari Respon : Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan DX 3 menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 350 cc + D 40 = S : Ibu mengatakan anaknya sudah boleh minum bertahap 10 cc 75 cc + Amino Acid 10% = 75 cc→ 40 cc/jam. sejak jam 12.00 WIB Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar O: Respon : Peristaltik usus +, distensi abdomen tidak - Keadaan umum klien baik, sudah terjadi, keluarga mengatakan anaknya sudah flatus dan miring kanan dan kiri buang air besar - Klien post operasi hari ke-5


Sulistiyawati

Sulistiyawati


30

10.00

Mempertahankan NGT Respon : Klien terpasang NGT dan diklem, produksi tidak ada

12.00

Memberikan minum air putih secara bertahap Respon : Ibu mengatakan anaknya sudah boleh minum air putih 10 cc secara bertahap

-

Konjungtiva tidak anemis Klien terpasang NGT dan masih diklem Distensi abdomen tidak terjadi

A : Masalah resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan menunjukkan perbaikan P

4


09.00

09.30

: Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Memonitor intake dan output cairan - Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis Memonitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi Jam 13.30 WIB Respon : Luka tertutup perban, kondisi perban bersih DX 4 S : Keluarga mengatakan anaknya dan kering, tidak ada tanda – tanda infeksi sudah tidak terpasang selang di lubang duburnya - Mengobservasi faeces yang keluar, meliputi warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak - Melakukan perawatan luka pada daerah rectal tube O : dan melakukan vulva higiene - Luka operasi tertutup perban, Respon : Melepas rectal tube klien dan produksi 10 cc, kondisi perban, bersih dan kering vulva bersih, tidak ada tanda – tanda infeksi - Klien sudah tidak terpasang rectal tube

Sulistiyawati

A : Masalah resiko intregitas kulit adaptif P : Pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan



31

5


08.30

10.10

10.15

10.30

12.00

Sulistiyawati Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 362o C, Jam 13.30 WIB nadi = 130 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt DX 5 S:Mengkaji tanda dan gejala infeksi serta memonitor O : kondisi luka - Luka operasi tertutup perban, Respon : Luka operasi tertutup perban kondisi bersih kondisi perban bersih dan kering. dan kering - Tidak ada tanda – tanda infeksi - Tanda – tanda vital suhu : 365o C, nadi : 128 x/menit, pernafasan Mengobservasi daerah luka operasi, catat karakteristik : 26 x/menit drainase luka insisi dan adanya eritema pada luka post operasi A : Masalah resiko penyebaran Respon : Balutan luka operasi di perut kiri bawah infeksi adaptif bersih, tidak ada rembesan darah. P : Pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik dalam merawat klien. Respon : Perawat mencuci tangan dengan Hibiscrub sebelum dan sesudah kontak dengan klien Berkolaborasi pemberian antibiotik sesuai program pengobatan : Cefotaxime 500 mg/12 jam, Gentamycin 20 mg/12 jam.



32

NO DX 1

Hari/Tanggal Selasa, 28 Februari 2012

Jam 08.30

09.30

10.00

13.30



Ttd Perawat

Mengukur tanda – tanda vital klien : suhu = 362o C, Jam 13.30 WIB Sulistiyawati nadi = 128 x/mnt, pernafasan = 28 x/mnt DX 1 S: Memonitor tanda – tanda dehidrasi An. N - Ibu mengatakan anaknya sudah Respon : turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab, boleh minum bebas (susu klien tenang dan menangis, keluarga mengatakan formula 6 x 30 – 60 cc) anaknya sudah boleh minum bebas (teh manis atau susu) O: - Turgor kulit elastis, mukosa bibir Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi. lembab, klien tidak rewel dan Respon : Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan menangis menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 400 cc + - Klien post operasi hari ke 6 Amiparen = 75 cc + Kalban 10% = 75 cc→ 40 cc/jam. - NGT sudah dilepas - Balance cairan shif pagi=+43, Memonitor intake dan output cairan deuresis= 4cc/kgBB/jam Respon : Intake = 370 cc. Output = 327cc Balance cairan shif pagi=+43cc. Deuresis ml A : Masalah resiko kekurangan cairan 4cc/kgBB/jam adaptif P :

2


08.30


08.45

Mengkaji nyeri klien baik lokasi, durasi, tingkah laku non verbal (rewel, merintih, menangis) Respon : Klien tenang, ekspresi wajah ceria dan tidak gelisah, skala nyeri 3 (dari 10)

09.00

Mengajarkan strategi nonfarmakologis kepada keluarga untuk membantu anaknya dalam mengatasi nyeri (memberikan mainan, mendengarkan musik)

Pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan Jam : 13.30 WIB DX 1 S : - Ibu mengatakan anaknya tidak rewel O: - Tanda – tanda vital suhu : 365o C, nadi : 128 x/menit, pernafasan : 26 x/menit - Klien masih gelisah - Ekspresi wajah menangis


Sulistiyawati


33

Respon : Keluarga mengatakan, ketika menunjukkan buku gambar buah, anaknya senang

-

Skala nyeri 3

A : Masalah nyeri adaptif 09.15

3


10.00

10.30

10.00

12.00

Melibatkan orang tua dalam pengendalian nyeri pada anaknya Respon : keluarga An. N mengatakan akan membantu anaknya untuk dapat mengurangi nyeri anaknya ketika nyeri Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi perhari Respon : Klien terpasang IVFD ditangan kiri dengan menggunakan infus pump, Kaen 3 A = 400 cc + Amiparen = 75 cc + Kalban 10% = 75 cc→ 40 cc/jam.

P :

Pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan

Jam 13.30 WIB DX 3 S : Ibu mengatakan anaknya sudah minum susu formula 8 x 30-60 cc secara bertahap Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising O : usus, flatus dan buang air besar - Keadaan umum klien baik, sudah Respon : Peristaltik usus +, distensi abdomen tidak miring kanan dan kiri terjadi, keluarga mengatakan anaknya hari ini buang air - Klien post operasi hari ke-6 besar tadi pagi - Konjungtiva tidak anemis - Distensi abdomen tidak terjadi Melepas NGT klien - BB : 8,5 kg Respon : NGT klien terlepas A : Masalah resiko gangguan nutrisi Memberikan minum susu formula 8 x 30 – 60 cc secara kurang dari kebutuhan adaptif bertahap Respon : Ibu mengatakan anaknya sudah boleh minum P : Lanjutkan intervensi sesuai susu formula 60 cc rencana keperawatan - Memonitor intake dan output cairan - Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis

Sulistiyawati

Tanggal 01 Maret 2012 klien pulang



1


2


APLIKASI MODEL KEPERAWATAN ADAPTASI ROY PADA An. V DENGAN ATRESIA ANI POST REPAIR PSARP DAN TUTUP STOMA DI RUANG BCH RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA





3

RESUME KASUS An. V laki - laki umur 3 tahun, masuk rumah sakit tanggal 7 maret 2012 di ruang BCH dengan diagnosis medis atresia ani fistel recto uretra post kolostomi dan post PSARP pro tutup stoma, rencana akan dilakukan operasi yang keempat pada tanggal 14 Maret 2012. Klien menjalani perawatan selama 28 hari, klien pulang pada tanggal 03 April 2012. Klien pulang kerumah dengan kondisi sehat dengan anjuran untuk tetap melakukan kontrol ulang ke polkinik bedah anak. Adapun riwayat kesehatannya sebagai berikut : 1) Klien tidak mempunyai anus sejak lahir. Setelah lahir, klien buang air besar melalui lubang kencing bercampur dengan air seni. Setelah 7 hari di rumah, klien mengalami kembung dan dibawa ke RSCM kemudian dilakukan operasi kolostomi. Klien kembali untuk operasi yang kedua bulan Juni 2011 pada usia 2 tahun 8 bulan namun karena orang tua tidak mempunyai biaya untuk operasi ulang, kemudian klien dan keluarga pulang untuk mengurus Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM). Kemudian pada tanggal 5 Oktober 2011 klien menjalani operasi Posterio Sagital Anorectalplasty (PSARP). Kemudian pada tanggal 13 Oktober 2011 klien menjalani operasi repair PSARP. 2) Pengkajian pre operasi dilakukan pada tanggal 12 Maret 2012 didapatkan data sebagai berikut : rencana An. F akan dilakukan operasi tutup stoma pada tanggal 14 Maret 2012 jam 12.00 WIB, BB 13,5 kg, TB : 97,5 cm, tanda – tanda vital : suhu = 36

6o

C, nadi = 112 x/menit, pernafasan = 26 x/menit,

terdapat colostomy, stoma bersih, produksi positif, perut tidak kembung, tidak ada demam dan muntah, klien tenang, gerak aktif, infus akan dipasang di ruang operasi. Persiapan operasi sudah lengkap, memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga terkait dengan persiapan operasi yang akan dilakukan pada anaknya mengenai puasa sebelum operasi 6 jam (makanan padat dan susu formula), 4 jam sebelum operasi (susu formula), 2 jam sebelum operasi (clear fluid/air putih). Keluarga mengatakan cemas dengan operasi yang akan dilakukan pada anaknya. 3) Pengkajian post operasi pada tanggal 14 Maret 2012 didapatkan data sebagai berikut : klien operasi dimulai dari jam 12.00 WIB sampai kembali ke



4

ruangan BCH jam 17.30 WIB. Tanda – tanda vital : suhu=36o C= 00x/menit, pernafasan=26 x/menit. Klien rewel, wajah meringis dan merintih kesakitan, klien terpasang kateter, produksi urin positif, warna kuning jernih, perban luka operasi pada perut sebelah kiri bersih, luka pada anus bersih, terdapat jahitan, posisi tidur miring/tengkurap dan tidak boleh terlentang, klien dipuasakan sampai dengan 4 hari, IVFD Kaen 3B 3 kolf/24 jam : 3X500= 1500cc/24jam sementara terpasang asering 63 tetes/menit, kalau sudah habis diganti dengan Kaen 3B. Instruksi post operasi : 1. Puasa sampai dengan 4 hari 2. IVFD Kaen 3B 3 kolf/24jam 3. Cek laboratorium DPL post operasi 4. Koreksi jika HB < 10 GR/DL 5. Antibiotik : Cefazolin 3 x 400 mg/iv dan metronidazole 3 x 120 mg/iv 6. Posisi tengkurap/miring dan tidak boleh terlentang 7. Bersihkan daerah anus setelah BAB hingga bersih

Riwayat penyakit dahulu : klien tidak mempunyai anus sejak lahir, setelah lahir klien BAB melalui lubang kencing bercampur dengan air seni, setelah 7 hari di rumah klien kembung dan dibawa ke RSCM. Klien dilakukan pembuatan colostomy pada usia 7 hari, operasi PSARP (posterior sagital anorectalplasty) pada tanggal 05 Oktober 2011 usia 2,5 tahun, dilakukan repair PSARP tanggal 13 Oktober 2011.

Riwayat penyakit keluarga : keluarga mengatakan bahwa di dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita kelainan kongenital seperti yang dialami anaknya saat ini.

Riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat pre natal : ibu mengatakan mengandung cukup bulan, tidak ada keluhan pada saat hamil, ibu tidak minum jamuan dan obat – obatan selain dari bidan, minum vitamin dan obat penambah



5

darah dari bidan saja. Riwayat intranatal : klien lahir tanggal 09 Januari 2009, lahir secara spontan ditolong oleh bidan, langsung menangis, BBL : 3200 kg dan tidak ada keluhan lain. Riwayat postnatal : klien tidak mempunyai anus sejak lahir.

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium Pre operasi 09 – 03 - 2012 Hematologi Hematologi Rutin Haemoglobin : 13,5 g/dl

n : 11,5 – 15,5 g/dl

Hematokrit

: 39,3 %

n: 35,0 – 45,0 %

Eritrosit

: 5,39

n : 3,90 – 5,30

MCV

: 72,9 fl

n : 77,0 – 95,0

MCH

: 25,0 pg

n : 23,0 – 31,0

MCHC

: 34,4 gr/dl

n : 31 – 37 g/dl

Jumlah leukosit : 8,07

n : 5,50 – 15,50

Jumlah trombosit : 303

n : 150 – 400

Hemostasis Masa protombin (PT) Pasien

11,2 detik

Kontrol

12,3 detik

n : 9,8 – 12,6

APTT Pasien

35,9 detik

Kontrol

34,0 detik

n : 31,0 – 47,0

Kimia Klinik SGOT (AST) 35 u/l

n : <52 u/l

SGPT (ALT) 13 u/l

n : <39 u/l

Albumin

n : 3,8 – 5,4 g/dl

4,67 g/dl

Ureum darah 27 mg/dl

n : 3,8 – 5,4 mg/dl

Glukosa puasa 93,0 mg/dl

n: < 50 mg/dl

Kreatinin darah 0,40 mg/dl

n : 52,0 – 98,0 mg/dl



6

Laboratorium post operasi tanggal 14 Maret 2012 Hematologi Hematologi Rutin Haemoglobin

: 10,9 g/dl

n : 11,5 – 15,5 g/dl

Hematokrit

: 31,9 %

n: 35,0 – 45,0 %

Eritrosit

: 4,28

n : 3,90 – 5,30

MCV

: 74,5 fl

n : 77,0 – 95,0

MCH

: 25,5 pg

n : 23,0 – 31,0

MCHC

: 34,2 gr/dl

n : 31 – 37 g/dl

Jumlah leukosit

: 12,36

n : 5,50 – 15,50

Jumlah trombosit

: 267

n : 150 – 400

Laboratorium post operasi tanggal 18 Maret 2012 Hematologi Hematologi Rutin Haemoglobin

: 12,2 g/dl

n : 11,5 – 15,5 g/dl

Hematokrit

: 35,1 %

n: 35,0 – 45,0 %

Eritrosit

: 4,72

n : 3,90 – 5,30

MCV

: 74,4 fl

n : 77,0 – 95,0

MCH

: 25,8 pg

n : 23,0 – 31,0

MCHC

: 34,8 gr/dl

n : 31 – 37 g/dl

Jumlah leukosit

: 8,17

n : 5,50 – 15,50

Jumlah trombosit

: 243

n : 150 – 400

Albumin

3,95 g/dl

n : 3,8 – 5,4

Glukosa sewaktu

105 mg/dl

Kimia Klinik

Elektrolit Natrium (Na) darah

137 mEq/L

n : 132 – 147

Kalium (K) darah

4,02 mEq/L

n : 3,30 – 5,40

Klorida (Cl) darah

101,4 mEq/l

n : 94,0 – 111,0



7

APLIKASI MODEL KEPERAWATAN ADAPTASI ROY PADA An. V DENGAN ATRESIA ANI POST REPAIR PSARP DAN TUTUP STOMA DI RUANG BCH RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Tanggal Pengkajian

: Senin, 13 Maret 2012

Tanggal Masuk RS

: Rabu, 07 Maret 2012

No. Rekam Medis

: 350-65-45

Diagnosa Masuk

: Atresia ani fistel recto uretra post kolostomi dan post

PSARP pro tutup stoma A. Identitas 1. Identitas Klien a) Nama Anak

: An. V

b) Tempat/Tgl Lahir : Jakarta/ 09 Januari 2009 c) Jenis Kelamin

: Laki - laki

d) Umur

: 3 tahun

e) Alamat

: Pisangan lama 3 RT 05/06

f) Agama

: Islam


: Bp. M / Ny. S



d) Alamat

: Pisangan lama 3 RT 05/06

e) Suku Ayah/Ibu

: Sunda/Sunda

f) Agama

: Islam

g) Pendidikan

: SD/SD

h) Hub. dgn Klien

: Orang tua

B. Keluhan Utama Keluarga mengatakan anaknya kesakitan pada bekas operasinya.



8

C. Pengkajian Tingkat Pertama Mode Adaptaf Roy (Empat Mode Fungsi) 1. Mode fungsi Fisiologis a) Oksigen dan Sirkulasi Pengkajian

pre

operasi

:

tanda-tanda

vital

:

suhu

=360C,

pernapasan=28x/menit, nadi=120x/menit. Pengkajian

post

operasi

:

tanda–tanda

vital

:

suhu=360C,

pernapasan=26x/menit, nadi=100x/menit. Suara napas vesikuler, irama teratur, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing, bentuk dada normal/simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada tarikan dinding dada saat bernapas, warna kulit tidak sianosis, akral hangat, capillary refil time kembali < 2 detik, tidak ada kuku tabu, vocal fremitus teraba merata getaran dinding dada dan normal, tidak ada suara napas tambahan.

b) Nutrisi Pengkajian post operasi : keadaan umum klien : lemah, BB=13,5kg, TB=96 cm, tidak ada muntah dan perut tidak kembung. Bising usus masih lemah, kulit lembab, tekstur halus, tidak ada edema, rambut lebat, lurus dan hitam, konjungtiva anemis. Pemeriksaan laboratorium hematologi rutin pre operasi : Haemoglobin=13,5 g/dl (n : 11,5 – 15,5 g/dl), hematokrit : 39,3 % (n: 35,0 – 45,0 %), eritrosit=5,39 10^6/μl (n : 3,90 – 5,30). Pemeriksaan post operasi tanggal 14 Februari 2012 : Haemoglobin=10,9 g/dl, hematokrit=31,9 %, eritrosit=4,28 10^6/μl .

c) Eliminasi Pengkajian pre operasi : Klien terpasang kolostomi bag, kondisi stoma dan kulit sekitar bersih, ibu mengatakan anaknya buang air besar (BAB) lewat

colostomy,

setelah

BAB

langsung

dibersihkan

dengan

menggunakan cairan NACL 0,9 %, BAK menggunakan pampres. Keluarga mengatakan yang selalu merawat kolostominya adalah ibu.



9

Pengkajian post operasi : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma, luka post operasi tertutup kassa, kondisi bersih. Klien terpasang kateter, produksi positif, warna kuning jernih, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, luka pada anusnya terdapat jahitan.

d) Aktifitas dan istirahat Pengkajian pre operasi : Keluarga mengatakan anaknya biasa tidur malam jam 07.00 - 04.00, kadang terbangun ketika akan minum susu, tidur siang 1-2 jam, tidak ada keluhan terhadap istirahatnya. Keluarga mengatakan anaknya dilakukan operasi kolostomi semenjak umur 7 hari, aktifitasnya seperti anak-anak lainnya. Pengkajian post operasi : keadaan umum klien lemah, klien bedrest total diatas tempat tidur, kaki terfiksasi dengan kain bedong, keluarga mengatakan kalau anaknya tidur malam jam 08.00-04.00, sering terbangun dan rewel karena sakit pada luka bekas operasinya, tidur siang 1-2 jam saja. Klien terpasang IVFD ditangan kanan dengan menggunakan infus pump.

e) Cairan dan Elektrolit Pengkajian post operasi : klien tiba diruangan BCH jam 17.00 WIB, klien sudah sadar, keadaan umum klien lemah, klien gelisah dan rewel, turgor kulit baik, tidak ada edema, wajah tidak pucat, konjungtiva agak anemis, mata tidak cekung, mukosa bibir lembab. BB : 13,5, TB : 96 cm, instruksi kebutuhan cairan klien saat ini, klien mendapatkan IVFD Kaen 3B 3 kolf/24jam = 63 ml/jam. intake cairan hari ini=378 cc/shif dan output=100cc/shif, keseimbangan cairan=+171 cc, diuresis=1,0 cc/kgBB/jam.

f) Proteksi / Perlindungan Pada pengkajian didapatkan data : kulit lembab dan tekstur lembut, turgor kulit baik, kuku tidak pucat, CTR < 2 detik dan tidak ada



10

kelainan. Riwayat imunisasi lengkap, balutan luka operasi bersih tertutup kassa.

g) The sense/indera Penglihatan: posisi bola mata simetris kiri dan kanan, pergerakan normal, palpebra normal, sclera tidak ikterus, ukuran pupil 3 mm, bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva anemis, penglihatan normal, tidak ada ekskresi, tidak ada nyeri. Pendengaran : posisi telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada ekskresi, liang telinga ada sedikit serumen, pendengaran normal. Perkataan: bicara lancar, sesuai perkembangan anak. Penghidu/rasa : reaksi terhadap panas, dingin dan bau normal, Ibu mengatakan anaknya rewel, kesakitan pada bekas operasinya. Terdapat luka post operasi dan tertutup kassa, luka bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, luka di anus tidak ditutup kassa.

h) Neurologis Kesadaran komposmentis, motorik kasar dan halus sesuai dengan tahap perkembangan anak, sosialisasi baik, bicara normal, wajah simetris, klien berespon terhadap stimulus, misalnya ketika dilakukan prosedur tindakan klien sering mengerutkan wajah menahan sakit, pupil isokor. Ada reflek cahaya langsung dan tidak langsung, tidak ada kelemahan otot.


2. Mode Adaptasi Konsep Diri a. The physical self : An. V berumur 3 tahun, klien setelah dilakukan operasi jadi pendiam dan takut ketika didekati oleh perawat atau dokter, klien hanya berbaring ditempat tidur saja. Ibu mengatakan saat ini anaknya rewel dan harus puasa serta kakinya harus diikat



11

terlebih dahulu untuk beberapa hari supaya jahitan pada dubur anaknya tidak lepas. b. The personal self : Keluarga berharap anaknya cepat sembuh dan selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya. Keluarga mengatakn cemas dan khawatir akan keadaan anaknya saat ini.

3. Mode Fungsi Peran Orang terdekat dengan anak yaitu ibu dan bibi, hubungannya baik. Hubungan anak dengan perawat baik, akan tetapi ketika didekati menangis dan rewel, anak tampak tegang, ekspresi wajah meringis menahan sakit. Peran anak saat dirawat yaitu anak tidak dapat beraktifitas, anak hanya berbaring ditempat tidurnya. Selama dalam perawatan kebutuhan klien dipenuhi oleh perawat dan dokter dengan melibatkan orang tua/keluarga yang merawatanya.

4. Mode Adaptasi Interdependen Klien memiliki ketergantungan tinggi dengan orang tua dan tenaga kesehatan yang bertugas dalam pemenuhan kebutuhannya terkait dengan kondisi post operasi yang telah dilakukan. Orang tua dan keluarga klien setiap hari menemani klien di rumah sakit secara bergantian dan selalu mendoakan untuk kesembuhan An. V.



11

D. PENGKAJIAN TAHAP II PENGKAJIAN TINGKAT DUA PADA An. V DENGAN ATRESIA ANI POST REPAIR PSARP DAN TUTUP STOMA CARA ADAPTASI Mode Fungsi Fisiologis

STIMULI PERILAKU/BEHAVIOR

FOKAL

KONSTEKTUAL


Pembatasan oral (puasa 4–5 hari) sekunder terhadap reanotomosis kolon

Sistem adaptif

total dan - Keadaan umum klien lemah, klien Intoleransi aktivitas terganggu - Bedrest diinstruksikan untuk bedrest total, immobilitas aktivitas terbatas dan mobilisasi - Post operasi secara bertahap. - Anak kurang istirahat, gelisah, sedikit-sedikit bangun karena nyeri pada luka post operasi, segala aktivitas An. V dibantu oleh perawat dan keluarga. - Tidak teraba pembesaran kelenjar Terjadi infeksi dan resiko Adanya luka operasi sehingga getah bening leher, limpa tidak kerusakan keutuhan integritas menyebabkan resiko untuk teraba membesar, suhu aksila 36 3o kulit terjadinya infeksi C. - Riwayat imunisasi lengkap, balutan luka operasi bersih tertutup kassa, luka pada anus bersih, terdapat jahitan dan diolesi betadin.

Sistem adaptif

- Keadaan klien lemah, klien saat ini puasa, perut tidak kembung, bising usus masih lemah tidak muntah. - BB : 13,5 kg, TB : 96 cm.

1. Nutrisi

2. Aktivitas istirahat

dan

3. Proteksi perlindungan

dan

RESIDUAL

Sistem adaptif


12

4. Sensasi

5. Cairan dan elektrolit


Mode Fungsi Peran


Data yang dapat diobservasi : Klien post operasi, wajah klien menahan sakit / meringis, rewel, skala nyeri 6 - Klien post operasi, keadaan umum klien lemah, klien dipuasakan, terpasang kateter, produksi positif warna kuning jernih, turgor kulit baik (elastis), membran mukosa lembab, mata tidak cekung, bising usus lemah. - Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan instruksi IVFD Kaen 3B 3 kolf/24 jam = 63ml/jam. Keseimbangan cairan=+171cc, diuresis = 1 cc/kgBB/jam An. V saat ini sedang sakit dan dirawat dirumah sakit. Keluarga berharap anaknya cepat sembuh dan selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya. Keluarga mengatakn cemas dan khawatir akan keadaan anaknya saat ini. Klien lemah dan tidak berdaya


Nyeri

Insisi pembedahan

Resiko ketidakseimbangan volume cairan

-

Penurunan asupan dan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi Pembatasan oral (puasa 45 hari) sekunder terhadap reanotomosis kolon

Sistem adaptif

Sistem adaptif

Cemas

Kurangnya pengetahuan tentang pembedahan yang telah dilakukan pada anaknya

Keluarga selalu berdoa agar anaknya cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti anakanak pada umumnya


Klien belum dapat memenuhi kebutuhannya sendiri dan masih sangat terngantung pada orang lain Sistem adaptif

Orang tua selalu membantu pemenuhan klien terlebih dalam kondisi saat ini Sistem adaptif

Kondisi penyakit yang tidak mendukung anak untuk mandiri



13

E. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan Untuk dapat menegakkan diagnosa keperawatan yang benar, perawat harus mampu mengenali respon-respon adaptif dari klien. Klien akan mengalami respon yang berbeda terhadap perubahan lingkungannya, baik itu lingkungan internal atau eksternal. Kemampuan kognator dapat mempengaruhi setiap kebutuhan yang fisiologis dan ini akan membantu klien untuk menyesuaikan diri dalam mencapai tujuan. Identifikasi masalah berdasarkan diagnosa NANDA. Sedangkan tujuan keperawatan dengan menggunakan model adaptasi Roy difokuskan pada kemampuan adaptasi yang positif. Perencanaan tindakan yang dibuat mengacu gejala dan tanda pada penyakit yang dialami klien saat ini, sehingga penatalaksanaan dibuat secara simptomatik. Perencanaan tindakan berdasarkan Nanda Internasional (2005), Hockenberry dan Wilson (2007), Ball dan Blinder (2003). Prioritas diagnosa keperawatan dengan menggunakan pendekatan teori Kebutuhan dasar manusia dari Maslow dan prinsip urgensi adalah sebagai berikut : 1. Resiko tinggi ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi terhadap reanotomosis kolon. 2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan (adanya insisi pembedahan). 3. Resiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan oral (puasa 4-5 hari) sekunder terhadap reanotomosis kolon. 4. Resiko kerusakan keutuhan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi 5. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, luka operasi.


14

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An. V No


Tujuan

1.

Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi terhadap reanotomosis kolon/penutupan stoma DS : Ibu mengatakan anaknya puasa DO : - Tanda- tanda vital : suhu=360C, pernapasan=28x/menit, nadi=120x/menit. - Klien rewel, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, mata tidak cekung - Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan instruksi IVFD Kaen 3B 3 kolf/24 jam = 63ml/jam. intake cairan hari ini = 189 cc/shif dan output = 100 cc/shif, diuresis = 1.09 cc/kgBB/jam Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan (adanya insisi pembedahan). DS : Ibu mengatakan anaknya rewel, dan kesakitan pada bekas operasinya DO : - Klien gelisah - Ekspresi wajah menangis - Skala nyeri (scale flacc) : 6 (dari 1-10)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam keseimbangan cairan pasien normal dan dapat mempertahankan hidrasi yang adekuat.dengan kriteria: - Anak mendapatkan cukup cairan - Tanda-tanda vital normal - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, rasa haus - Diuresis cukup : 1-2 cc/kgBB/jam - Hasil elektrolit dalam batas normal

2.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria: - Anak beristirahat dengan tenang - Tidak ada tanda-tanda nyeri pada, anak tidak rewel, tidak menagis atau merintih - Anak menunjukkan bukti-bukti nyeri yang minimal atau tidak ada (berdasarkan penilaian FLACC scale): a. Wajah: tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum) b. Ekstremitas: posisi normal/ rileks c. Gerakan: berbaring tenang, posisi

Intervensi

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Monitor tanda-tanda vital Pertahankan catatan intake dan output yang akurat. Monitor intake dan output cairan Monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Monitor status nutrisi Awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan. Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi. Atur kemungkinan transfusi darah

1. Kaji tanda dan gejala nyeri pada klien. 2. Catat dan laporkan jika anak gelisah dan takikardia 3. Berikan posisi yang nyaman, tidak menekan luka operasi 4. Anjurkan orang tua untuk selalu dekat dengan anaknya 5. Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak 6. Hindari mempalpasi area operasi kecuali jika diperlukan 7. Pastikan kateter anak dipasang dengan benar, serta bebas dari simpul 8. Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan



15

3.

Resiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan oral (puasa) sekunder terhadap reanotomosis/penutupan stoma DS : Ibu mengatakan saat ini anaknya puasa DO : - Keadaan klien lemah, klien saat ini puasa, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, tidak muntah. - BB : 13 Kg, TB : 96 cm.

4.

Resiko kerusakan keutuhan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi DS : DO : - Klien post operasi repair PSARP dan post tutup stoma - Terdapat balutan luka operasi bersih, tertutup kassa, luka pada anus bersih, terdapat jahitan dan diolesi betadin. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, luka operasi. DS : DO : - Klien post operasi repair PSARP dan post tutup stoma - Terdapat balutan luka operasi bersih, tertutup kassa, luka pada anus bersih, terdapat jahitan dan diolesi betadin.

5.

normal, bergerak mudah d. Menangis: tidak menangis e. Kemampuan ditenangkan: senang, rileks Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : - Klien mendapatkan nutrisi yang adekuat (1400 kkal/hari) - Berat badan dalam batas normal (13-18 kg) - Turgor kulit elastis

mainan) 9. Kolaborasi untuk pemberian terapi analgesik dan kaji efek samping obat 1. Kaji kebutuhan intake cairan/nutrisi dan kalori perhari. 2. Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis. 3. Monitor intake output cairan 4. Pertahankan NGT untuk drainage 5. Catat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang keluar. 6. Observasi abdomen terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. 7. Timbang berat badan perhari. 8. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : protein total albumin Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 1. Monitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi. jam, diharapkan integritas kulit utuh dengan 2. Catat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan. kriteria hasil : 3. Lakukan perawatan luka pada abdomen dengan teknik steril dan anus secara higienis, hati – hati dan teliti. - Luka operasi sembuh tanpa tanda infeksi 4. Kaji balutan luka operasi pada 24 jam 1, lihat apakah - Kulit sekitar anus tidak rusak ada perdarahan. 5. Observasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria: - Tanda- tanda vital normal - Luka kering, tidak ada kemerahan, edema, pus dan bau pada luka operasi - Leukosit dalam batas normal (5.000 – 10.000/ mm3) - Hasil kultur darah steril

1. Observasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor 2. Monitor TTV terutama suhu tubuh secara teratur 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien 4. Pasang balutan yang meningkatkan kelembaban penyembuhan luka 5. Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril 6. Pantau pemberian nutrisi parenteral IV line untuk mempercepat penyembuhan luka operasi 7. Berikan antibiotik sesuai terapi



16

F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No DX 1

Hari/Tanggal Rabu, 14 Maret 2012

Jam



17.00

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 6 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya rewel, menangis.

Jam 19.30 WIB DX 1 S : - Ibu mengatakan anaknya masih rewel dan menangis

17.20

Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi Repon : posisi tidur klien terlentang, kakinya diikat dengan kain bedong supaya jahitan pada anusnya tidak lepas

17.30


O: - Klien tidur tidak nyenyak - Ekspresi wajah meringis - Skala nyeri (scale flacc) : 6 (dari 1 – 10)

Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada klien A : Masalah nyeri inefektif Respon : Ibu mengatakan akan menenangkan anaknya P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Kaji tanda dan gejala nyeri pada klien. - Berikan posisi yang nyaman, tidak menekan luka operasi - Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak - Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan mainan)



17

2

Rabu, 14 Maret 2012

17.00

17.10

17.45

19.30

3

Rabu, 14 Maret 2012

17.00

17.15

Sulistiyawati Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan Jam 19.30 WIB intravena sesuai terapi. DX 2 Respon : Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan S : Ibu mengatakan anaknya saat ini instruksi IVFD Kaen 3B 3 kolf/24 jam = 63ml/jam sedang puasa O: Mengukur tanda – tanda vital - Tanda-tanda vital : suhu=36,20C, 0 Respon : suhu : 36 C, pernapasan : 28x/menit, nadi : pernapasan=26 x/menit, Sulistiyawati 120x/menit. nadi=100 x/menit. - Klien rewel minta susu, turgor Memonitor tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit elastis, membran mukosa kulit,membran mukosa, rasa haus) lembab, mata tidak cekung Respon : Klien saat ini puasa, turgor kulit elastis, - Keseimbangan cairan membran mukosa lembab, klien rewel minta susu pershif=+171cc, diuresis=1,0 cc/kgBB/jam Memonitor intake dan output cairan A: Masalah resiko Respon : intake cairan hari ini=378 cc/shif dan ketidakseimbangan volume output=100 cc/shif, IWL=107,2cc/shif diuresis=1,0 cairan tidak terjadi cc/kgBB/jam, keseimbangan cairan=+171 cc P : Lanjutkan intervensi keperawatan sesuai rencana - Monitor tanda-tanda vital - Monitor intake dan output cairan - Monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) - Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Jam 19.30 Respon : Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan DX 3 instruksi IVFD Kaen 3B 3 kolf/24 jam = 63ml/jam S : Ibu klien mengatakan anaknya puasa dan belum buang angin Sulistiyawati Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. O: Respon : distensi abdomen klien tidak terjadi, bising - Keadaan klien lemah, klien saat usus lemah, klien belum flatus dan buang air besar ini puasa, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, tidak



18

-

4

Rabu, 14 Maret 2012

19.00

Memonitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada kering, terlihat jahitan/benang

muntah, perut tidak kembung BB=13,5 kg, TB=96 cm

A

: Masalah resiko gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh inefektif

P :

Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis - Monitor intake output cairan - Observasi abdomen terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar - Rencana klien dipasang NGT untuk dekompresi (alat sedang diresepkan)

Jam 19.30 DX 4 S:O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada kering, terlihat jahitan/benang A : Masalah kerusakan keutuhan integritas kulit inefektif P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Monitor luka operasi terhadap tanda-tanda infeksi - Lakukan perawatan luka pada


Sulistiyawati


19

5

Rabu, 14 Maret 2012

17.10

Mengukur tanda – tanda vital Respon : suhu : 360C, pernapasan : 28x/menit, nadi : 120x/menit.

abdomen dengan teknik steril dan anus secara higienis, hati – hati dan teliti - Kaji balutan luka operasi pada 24 jam 1, lihat apakah ada perdarahan - Observasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak Sulistiyawati Jam 19.30 DX 5 S:O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada kering, terlihat jahitan/benang A : Masalah infeksi belum teratasi P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan - Monitor TTV terutama suhu tubuh secara teratur - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien - Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril - Berikan antibiotik sesuai terapi - Pantau pemberian nutrisi parenteral IV line untuk mempercepat penyembuhan luka operasi



20

No DX 1

Hari/Tanggal

Jam


Kamis, 15 Maret 2012

08.30

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 6 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya masih rewel, menangis ketika didekati oleh perawat atau dokter

08.40

Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi O: Repon : posisi tidur klien miring diganjal bantal, - Klien tidur tidak nyenyak, sedikit kakinya diikat dengan kain bedong supaya jahitan pada – sedikit bangun anusnya tidak lepas - Ekspresi wajah menangis - Skala nyeri (scale flacc) : 6 (dari Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada 1-10) klien Respon : Ibu mengatakan akan menenangkan anaknya, A : Masalah nyeri inefektif saat ini anaknya diminta dikipas – kipas P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana Berkolaborasi untuk pemberian terapi analgesik keperawatan farmadol 3x200 mg - Kaji tanda dan gejala nyeri Respon : Injeksi farmadol sudah diberikan sesuai pada klien. instruksi - Berikan posisi yang nyaman, tidak menekan luka operasi - Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak - Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan mainan) - Kolaborasi untuk pemberian terapi analgesik

09.00

12.00


Ttd Perawat

Jam 13.45 WIB DX 1 S : - Ibu mengatakan anaknya masih rewel dan menangis sakit pada bekas operasinya


Sulistiyawati


21

2

Kamis, 2012

15

Maret

08.00

08.10

08.15

08.30

13.30

3

Kamis, 2012

15

Maret

08.10

Jam 13.45 WIB Mengukur tanda – tanda vital Respon : suhu : 3660C, pernapasan : 30 x/menit, nadi : DX 2 S : Ibu mengatakan anaknya masih 118x/menit puasa dan rewel haus minta susu Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan O: intravena sesuai terapi. Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus - Tanda-tanda vital : suhu=3660C,pernapasan=26 >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 x/menit, nadi=20 x/menit. – 10) = 1150 ml/hari - Klien rewel minta susu, turgor Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi kulit elastis, membran mukosa agak kering Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan - Keseimbangan cairan infus pump = pershif=+83,8, diuresis=4,2 Line 1 = Kaen MG3→ 63 cc/ml, dihabiskan dan setelah itu diganti dengan pemberian lipofundin →1,3 cc/kgBB/jam cc/jam A: Masalah ketidakseimbangan Line 2 = N5 + Kcl 10 mEq → 36 cc/jam volume cairan menunjukkan Line 3 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam perbaikan Memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor P : Lanjutkan intervensi keperawatan kulit,membran mukosa, rasa haus) sesuai rencana Respon : Klien post operasi hari pertama, turgor kulit elastis, membran mukosa agak kering, klien rewel haus - Monitor tanda-tanda vital minta susu - Monitor intake dan output cairan Memonitor intake dan output cairan - Monitor tanda-tanda dehidrasi Respon : diuresis = 4,2 cc/kgBB/jam. (turgor kulit,membran Keseimbangan cairan = +83,8 cc mukosa, rasa haus) - Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi Jam 13.45 Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus DX 3 >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 S : Ibu klien mengatakan anaknya – 10) = 1150 ml/hari puasa dan sudah buang angin


Sulistiyawati

Sulistiyawati


22

08.15

09.00

09.10

4

Kamis, 2012

15

Maret

Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim O : medis - Keadaan klien lemah, klien Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan puasa hari pertama, perut tidak infus pump = kembung, bising usus masih Line 1 = Kaen MG3→ 63 cc/ml, dihabiskan dan lemah, tidak muntah, perut tidak setelah itu diganti dengan pemberian lipofundin →1,3 kembung cc/jam - BB : 13 Kg, TB : 96 cm Line 2 = N5 + Kcl 10 mEq → 36 cc/jam Line 3 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam A : Masalah resiko gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising kebutuhan tubuh inefektif usus, flatus dan buang air besar. Respon : Perut supel, datar, distensi abdomen klien P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan tidak ada, bising usus lemah, klien belum buang air besar, ibu mengatakan anaknya sudah buang angin - Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis - Monitor intake output cairan - Mempertahankan NGT untuk dekompresi - Observasi abdomen terhadap - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang keluar distensi, bising usus, flatus Respon : Klien terpasang NGT, produksi tidak ada dan buang air besar - Rencana klien mau dipasang NGT untuk dekompresi (alat sedang diresepkan

10.00

Memonitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari pertama, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering, terlihat jahitan/benang dan tidak lembab

10.15

- Mengobservasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak - Mencatat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan Respon : Kondisi luka pada anus kering dan tidak lembab, ibu mengatakan setiap pagi dan sore selalu

Jam 13.45 DX 4 S : Ibu mengatakan luka pada dubur anaknya selalu dibersihkan setiap pagi dan sore dengan Nacl, diberi nebazitime powder dan ibu mengatakan anaknya belum buang air besar

Sulistiyawati

O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari pertama,



23

luka pada dubur anaknya dibersihkan dengan Nacl dan diberi nebazitime powder dan ibu mengatakan anaknya belum buang air besar

terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering, terlihat jahitan/benang dan tidak lembab A : Masalah kerusakan keutuhan integritas kulit inefektif

5

Kamis, 2012

15

Maret

08.00

Mengukur tanda – tanda vital Respon : suhu : 3660C, pernapasan : 30 x/menit, nadi : 118x/menit

10.00

Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari pertama, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering, terlihat jahitan/benang dan tidak lembab

10.20

Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien Repon : Selalu dilakukan oleh setiap perawat sebelum dan sesudah kontak dengan klien

P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Monitor luka operasi terhadap tanda-tanda infeksi - Catat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan - Kaji balutan luka operasi pada 24 jam 1, lihat apakah ada perdarahan - Observasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak Jam 13.45 DX 5 S : Ibu mengatakan luka pada dubur anaknya selalu dibersihkan setiap pagi dan sore dengan Nacl, diberi nebazitime powder dan ibu mengatakan anaknya belum buang air besar O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari pertama, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering dan tidak lembab


Sulistiyawati


24

12.00

Memberikan antibiotik sesuai dengan instruksi Respon : Injeksi metronidazole 3x125mg/iv, cefazolin 3x400mg/iv

A : Masalah infeksi belum teratasi P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan - Monitor TTV terutama suhu tubuh secara teratur - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien - Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril - Berikan antibiotik sesuai terapi - Pantau pemberian nutrisi parenteral IV line untuk mempercepat penyembuhan luka operasi



25

No DX 1

Hari/Tanggal

Jam


Jumat, 16 Maret 2012

08.30

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 6 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya masih rewel, menangis ketika didekati oleh perawat atau dokter

08.40

Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi O: Repon : posisi tidur klien miring diganjal bantal, kakinya diikat dengan kain bedong supaya jahitan pada anusnya tidak lepas Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada klien Respon : Ibu mengatakan akan menenangkan anaknya A : dengan mendengarkan musik di handphone

09.00

12.00

Evaluasi keperawatan Jam 13.45 WIB DX 1 S : - Ibu mengatakan anaknya masih rewel dan menangis sakit pada bekas operasinya


Klien tidur dengan nyenyak, sedikit – sedikit bangun Ekspresi wajah menangis Skala nyeri (scale flacc) : 6 (dari 1-10) Masalah nyeri pada klien belum teratasi

Berkolaborasi untuk pemberian terapi analgesik P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana farmadol 3x200 mg keperawatan Respon : Injeksi farmadol sudah diberikan sesuai - Kaji tanda dan gejala nyeri instruksi pada klien. - Berikan posisi yang nyaman, tidak menekan luka operasi - Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak - Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan mainan)



26

-

2


08.00

Mengukur tanda – tanda vital Respon : suhu : 3750C, pernapasan : 26 x/menit, nadi : 118x/menit

08.10

Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 – 10) = 1150 ml/hari

08.15

Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) → 34 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam Line 3 = Lipofundin 20% →1,3 cc/jam

08.30

Memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari kedua, turgor kulit elastis, membran mukosa agak kering, klien rewel haus

13.30

3


08.10

Kolaborasi untuk pemberian terapi analgesik Jam 13.45 WIB DX 2 S : Ibu mengatakan anaknya masih puasa dan rewel haus minta susu O: - Tanda – tanda vital : suhu : suhu : 36 60C, pernapasan : 26 x/menit, nadi : 120 x/menit. - Klien rewel minta susu, turgor kulit elastis, membran mukosa agak kering - Keseimbangan cairan pershif= +16,1 cc, diuresis=2,6 cc/kgBB/jam

Sulistiyawati

A : Masalah ketidakseimbangan volume cairan menunjukkan perbaikan P

: Lanjutkan intervensi keperawatan sesuai rencana Memonitor intake dan output cairan - Monitor tanda – tanda vital Respon : Keseimbangan cairan=+16,1 cc, diuresis = - Monitor intake dan output 2,6 cc/kgBB/jam. cairan - Monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) - Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Jam 13.45 Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus DX 3


Sulistiyawati


27

>10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 S : Ibu klien mengatakan anaknya – 10) = 1150 ml/hari masih puasa 08.15

09.00

09.10

4,5


08.00

10.00

Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim O : medis - Keadaan klien lemah, klien Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan puasa hari kedua, perut tidak infus pump = kembung, bising usus masih Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus lemah, tidak muntah, perut tidak pump = kembung Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) → 34 cc/jam - BB : 13 Kg, TB : 96 cm Line 2 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam Line 3 = Lipofundin 20% →1,3 cc/jam A : Masalah resiko gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising kebutuhan tubuh menunjukkan usus, flatus dan buang air besar. perbaikan Respon : Perut supel, datar, distensi abdomen klien Lanjutkan intervensi sesuai tidak ada, bising usus lemah, klien belum buang air P : rencana keperawatan besar - Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim - Mempertahankan NGT untuk dekompresi medis - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang keluar - Monitor intake output cairan Respon : Klien terpasang NGT, produksi tidak ada - Observasi abdomen terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar - Pertahankan NGT untuk drainage - Catat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang keluar Mengukur tanda – tanda vital Jam 13.45 Respon : suhu : 3660C, pernapasan : 30 x/menit, nadi : DX 4 118x/menit S : Ibu mengatakan luka pada dubur anaknya selalu dibersihkan setiap - Memonitor luka operasi terhadap tanda – tanda pagi dan sore dengan Nacl, diberi


Sulistiyawati


28

infeksi - Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari kedua, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering, terlihat jahitan/benang dan tidak lembab 10.15

- Mengobservasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak - Mencatat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan Respon : Kondisi luka pada anus kering dan tidak lembab, ibu mengatakan setiap pagi dan sore selalu luka pada dubur anaknya dibersihkan dengan Nacl dan diberi nebazitime powder dan ibu mengatakan anaknya belum buang air besar

10.30


12.00


nebazitime powder dan ibu mengatakan anaknya belum buang air besar O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari kedua, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering dan tidak lembab A : Masalah kerusakan keutuhan integritas kulit tidak terjadi P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Monitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi - Catat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan - Lakukan perawatan luka pada abdomen dengan teknik steril dan anus secara higienis, hati – hati dan teliti - Kaji balutan luka operasi pada 24 jam 1, lihat apakah ada perdarahan - Observasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak


Sulistiyawati


29

Jam 13.45 DX 5 S : Ibu mengatakan luka pada dubur anaknya selalu dibersihkan setiap pagi dan sore dengan Nacl, diberi nebazitime powder dan ibu mengatakan anaknya belum buang air besar O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari kedua, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering dan tidak lembab A : Masalah infeksi belum teratasi P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan - Monitor TTV terutama suhu tubuh secara teratur - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien - Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril - Berikan antibiotik sesuai terapi - Pantau pemberian nutrisi parenteral IV line untuk mempercepat penyembuhan luka operasi



30

No DX 1

Hari/tanggal Senin, 19 Maret 2012

Jam



08.00

Mengukur tanda – tanda vital klien Respon : suhu 36,50C, nadi 112 x/ menit, pernapasan 30x/ menit

08.30

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 6 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya masih rewel dan sakit pada perutnya

Jam 13.30 WIB DX 1 S : Ibu mengatakan anaknya bisa tidur, sebentar bangun karena nyeri pada perutnya

08.45

09.00

12.00

O: -


Klien tidur dengan nyenyak, sedikit – sedikit bangun Klien post operasi hari ke 5 Ekspresi wajah tegang Skala nyeri (scale flacc) : 4-5 (dari 1 – 10)

Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi Repon : posisi tidur klien miring diganjal bantal, kakinya diikat dengan kain bedong supaya jahitan pada anusnya tidak lepas A : Masalah nyeri menunjukkan perbaikan Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada klien P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan Respon : Ibu mengatakan akan menenangkan anaknya dengan mendengarkan musik di handphone - Kaji tanda dan gejala nyeri pada klien. Berkolaborasi untuk pemberian terapi analgesik - Berikan posisi yang nyaman, farmadol 3x200 mg tidak menekan luka operasi Respon : Injeksi farmadol sudah diberikan sesuai - Libatkan keluarga dalam instruksi pengendalian nyeri pada anak - Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan mainan)



31

-

2

3

Senin, 19 Maret 2012


08.00


08.15


08.20

Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →41 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5% → 21 cc/jam

10.00

Memonitor tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari kelima, klien sudah boleh minum clear fluid sebanyak 1sdm/jam, turgor kulit elastis, membran mukosa basah, klien rewel haus

13.30

Memonitor intake dan output cairan Respon : Intake Output Infus = 496 cc/shif Urin = 400 Minum = 40cc/shif NGT = IWL = 107,2 Diuresis = 3,7 cc/kgBB/jam. Keseimbangan cairan=+78,8 cc

08.15

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus

Kolaborasi untuk pemberian terapi analgesik Jam 13.30 WIB DX 2 S : Ibu mengatakan anaknya sudah boleh minum air putih 1 sendok makan tiap jam O: - Tanda – tanda vital : suhu : suhu : 3640C, pernapasan : 26 x/menit, nadi : 110 x/menit. - Klien masih rewel minta minum, turgor kulit elastis, membran mukosa basah - Keseimbangan cairan pershif= +128,8cc, diuresis=3,1 cc/kgBB/jam A:

Masalah ketidakseimbangan volume cairan menunjukkan perbaikan

P

: Lanjutkan intervensi keperawatan sesuai rencana - Monitor tanda – tanda vital - Monitor intake dan output cairan - Monitor tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) - Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi


Sulistiyawati

Sulistiyawati


32

08.30

10.15

10.30

4,5


08.00

>10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 Jam 13.30 WIB – 10) = 1150 ml/hari DX 3 S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah diperbolehkan minum air Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis outih sebanyak 1 sendok makan tiap jam Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan O: infus pump = - Keadaan klien masih lemah Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus - Klien post operasi hari ke-5 pump = - Perut tidak kembung, bising usus masih lemah, tidak muntah, Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →41 cc/jam perut tidak kembung Line 2 = Aminofusin paed 5% → 21cc/jam - BB : 13,5 kg, TB : 96 cm Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising A usus, flatus dan buang air besar. Respon : Perut supel, datar, distensi abdomen klien tidak ada, bising usus lemah 6x/menit, klien belum buang air besar - Mempertahankan NGT untuk dekompresi - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang keluar Respon : Klien masih terpasang NGT, produksi tidak ada


: Masalah resiko gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

P :

Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis - Monitor intake output cairan - Observasi abdomen terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar - Pertahankan NGT untuk drainage - Catat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang keluar Jam 13.30 WIB Sulistiyawati DX 4 S : Ibu mengatakan luka pada dubur anaknya selalu dibersihkan setiap



33

10.00

10.15

10.30

12.00

-

Memonitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi - Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 5, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering, terlihat jahitan/benang dan tidak lembab -

Mengobservasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak - Mencatat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan Respon : Kondisi luka pada anus kering dan tidak lembab, ibu mengatakan setiap pagi dan sore selalu luka pada dubur anaknya dibersihkan dengan Nacl dan diberi nebazitime powder dan ibu mengatakan anaknya belum buang air besar Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien Repon : Selalu dilakukan oleh setiap perawat sebelum dan sesudah kontak dengan klien Memberikan antibiotik sesuai dengan instruksi Respon : Injeksi metronidazole 3x125mg/iv, cefazolin 3x400mg/iv

pagi dan sore dengan Nacl, diberi nebazitime powder dan ibu mengatakan anaknya belum buang air besar O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 5, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering dan tidak lembab A : Masalah kerusakan keutuhan integritas kulit adaptif P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Monitor luka operasi terhadap tanda-tanda infeksi - Catat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan - Lakukan perawatan luka pada abdomen dengan teknik steril dan anus secara higienis, hati – hati dan teliti - Kaji balutan luka operasi pada 24 jam 1, lihat apakah ada perdarahan - Observasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak



34

Jam 13.45 DX 5 S : Ibu mengatakan luka pada dubur anaknya selalu dibersihkan setiap pagi dan sore dengan Nacl, diberi nebazitime powder dan ibu mengatakan anaknya belum buang air besar O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari kedua, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada anus kering dan tidak lembab A : Masalah infeksi belum teratasi P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan - Monitor TTV terutama suhu tubuh secara teratur - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien - Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril - Berikan antibiotik sesuai terapi



35

No DX 1

Hari/tanggal Selasa, 2012

20

Maret

Jam



08.00

Mengukur tanda – tanda vital klien Respon : suhu 3680C, nadi 112 x/ menit, pernapasan 26 x/ menit

08.30

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 4-5 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya masih rewel dan sakit pada perutnya sudah berkurang

Jam 13.30 WIB DX 1 S : Ibu mengatakan anaknya masih rewel, sebentar sebentar minta susu

08.45

2

Selasa, 20 Maret 2012

O: -

Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi Repon : posisi tidur klien miring diganjal bantal, kakinya diikat dengan kain bedong supaya jahitan pada anusnya tidak lepas A : Masalah nyeri adaptif

Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada P : Pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan klien Respon : Mengajak anak bermain mobil – mobilan di tempat tidur klien

12.00

Berkolaborasi untuk pemberian terapi analgesik farmadol 3x200 mg Respon : Injeksi farmadol sudah diberikan sesuai instruksi Mengukur tanda – tanda vital klien Jam 13.30 WIB Respon : suhu 3680C, nadi 112 x/ menit, pernapasan 26 DX 2 x/ menit S : Ibu mengatakan anaknya boleh minum air putih masih 1 Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan sendok makan tiap jam dan intravena sesuai terapi. O: Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus - Tanda – tanda vital : suhu : suhu >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 : 3640C, pernapasan : 26 x/menit,

08.15

Sulistiyawati

Klien tidur dengan nyenyak, sedikit – sedikit bangun Klien post operasi hari ke 6 Ekspresi wajah klien tegang Skala nyeri (scale flacc)=3-4 (dari 1-10)

09.00

08.00

Ttd Perawat


Sulistiyawati


36

– 10) = 1150 ml/hari 08.20

10.00

13.30

3

Selasa, 2012

20

Maret

08.15

08.30

10.15

Memberikan cairan intravena sesuai terapi Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →41 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5% → 21 cc/jam Memonitor tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari ke 6, klien sudah boleh minum clear fluid sebanyak 1sdm/jam, turgor kulit elastis, membran mukosa basah, klien rewel haus ingin minum susu

-

nadi : 110 x/menit. Klien masih rewel minta susu, turgor kulit elastis, membran mukosa basah Keseimbangan cairan pershif= +28,8 cc, diuresis=4,2 cc/kgBB/jam

A:

Masalah ketidakseimbangan volume cairan adaptif

P

: Pertahankan intervensi keperawatan sesuai rencana

Memonitor intake dan output cairan Respon : Diuresis = 4,2cc/kgBB/jam. Keseimbangan cairan = +28,8cc Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Jam 13.30 WIB Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus DX 3 >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 S : Ibu klien mengatakan anaknya – 10) = 1150 ml/hari sudah diperbolehkan minum air outih sebanyak 1 sdm tiap jam Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim O : medis - Keadaan klien masih lemah Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan - Klien post operasi hari ke 6 infus pump = - Perut tidak kembung, bising usus Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus masih lemah, tidak muntah, pump = perut tidak kembung Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →41 cc/jam - BB : 13,5 kg, TB : 96 cm Line 2 = Aminofusin paed 5% → 21cc/jam A : Masalah resiko gangguan Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising kebutuhan nutrisi kurang dari usus, flatus dan buang air besar. kebutuhan tubuh adaptif Respon : Perut supel, datar, distensi abdomen klien tidak ada, bising usus lemah 2x/menit, klien belum


Sulistiyawati


37

buang air besa 4,5

Selasa, 2012

20

Maret

08.00


09.30

- Melakukan perawatan luka dengan prinsip steril - Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 6, telah dilakukan perawatan luka, luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka merah. Luka dibersihkan dengan Nacl dan ditutup dengan comfeel, panjang luka 7

10.15

- Mengobservasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak - Mencatat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 6, klien belum buang air besar, luka pada anus kering dan dibersihkan tiap pagi dengan Nacl kemudian diberikan nebazitim powder

10.30


12.00


P :

Pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan Jam 13.30 WIB DX 4 S : Ibu mengatakan luka operasi sudah dibersihkan oleh perawat

Sulistiyawati

O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 6 - Luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka merah. Luka dibersihkan dengan Nacl dan ditutup dengan comfeel, panjang luka 7 A : Masalah kerusakan keutuhan integritas kulit terjadi ditandai dengan luka lembab dan sekitar luka kemerahan, masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Monitor luka operasi terhadap tanda-tanda infeksi - Catat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan - Lakukan perawatan luka pada abdomen dengan teknik steril dan anus secara higienis, hati – hati dan teliti - Kaji balutan luka operasi pada 24 jam 1, lihat apakah



38

-

ada perdarahan Observasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak

Jam 13.30 DX 5 S : Ibu mengatakan luka operasi sudah dibersihkan oleh perawat O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 6 - Luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka merah. Luka dibersihkan dengan Nacl dan ditutup dengan comfeel, panjang luka 7 A : Masalah infeksi belum teratasi ditandai dengan adanya kemerahan pada sekitar luka, luka lembab P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan - Monitor TTV terutama suhu tubuh secara teratur - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien - Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril - Berikan antibiotik sesuai terapi



39

No DX 4,5

Hari/tanggal Sabtu, 24 Maret 2012

Jam



08.00


10.00

- Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 10, luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka ditutup dengan comfeel, panjang luka 7

Jam 13.30 WIB DX 4 S:O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke-10 - Luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka operasi ditutup dengan comfeel, panjang luka 7

10.15

- Mengobservasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak - Mencatat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 10, klien sudah buang air besar, luka pada anus kering dan dibersihkan tiap pagi dengan Nacl kemudian diberikan nebazitim powder

10.30


12.00



A : Masalah kerusakan keutuhan integritas kulit terjadi ditandai dengan luka lembab dan sekitar luka tidak kemerahan P : Pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan Jam 13.30 DX 5 S: O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 10 - Luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka ditutup dengan comfeel, panjang luka 7 A : Masalah infeksi adaptif P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan



40

No DX 1


Jam



08.00

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 6 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya rewel, menangis dan sakit pada perutnya

Jam 13.30 WIB DX 1 S : Ibu mengatakan anaknya rewel lagi dan masih kesakitan pada perutnya

08.15

Mengukur tanda-tanda vital klien Respon : suhu 380C, nadi 120x/menit, pernapasan 30 x/ menit

O: -

09.00

Memberikan farmadol 3x200mg/iv Respon : Farmadol sudah diberikan

10.00

Mengukur suhu klien Respon : suhu klien : 370C

10.15

10.30

-


Klien menangis dan merintih kesakitan Klien post operasi hari ke-12 Ekspresi wajah klien tegang Skala nyeri (scale flacc) : 6 (dari 1 – 10)

A : Masalah nyeri pada klien terjadi lagi, masalah inefektif

Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan Repon : posisi tidur klien terlentang dan kaki klien masih difiksasi dengan kain bedong - Kaji tanda dan gejala nyeri pada klien. Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada - Berikan posisi yang nyaman, klien tidak menekan luka operasi Respon : Ibu mengajak anaknya melihat tv di - Libatkan keluarga dalam handphone, anaknya diam saja hanya menangis pengendalian nyeri pada kesakitan pada perutnya anak - Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan mainan)



41

-

2


08.15


08.20

Memberikan cairan intravena sesuai terapi Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →42 cc/jam

10.00

Memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari ke 12, klien sudah boleh minum susu 6x50/hari, turgor kulit elastis, membran mukosa basah, klien rewel

13.30

Memonitor intake dan output cairan Respon : Diuresis=2,6cc/kgBB/jam. Keseimbangan cairan=+78,8cc

Kolaborasi untuk pemberian terapi analgesik Jam 13.30 WIB Sulistiyawati DX 2 S : Ibu mengatakan anaknya boleh minum susu 6x50 (susu) O: - Tanda – tanda vital : suhu=3680C, pernapasan=26 x/menit, nadi=110 x/menit. - Klien masih rewel minta susu, turgor kulit elastis, membran mukosa basah - Keseimbangan cairan pershif=+78,8 cc, diuresis=2,6 cc/kgBB/jam A:

Masalah ketidakseimbangan volume cairan, masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi keperawatan sesuai rencana - Monitor tanda- tanda vital - Monitor intake dan output cairan - Monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) - Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi - Cek nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan.



42

3

4,5



08.15

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Jam 13.30 WIB Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus DX 3 >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 S : Ibu klien mengatakan anaknya – 10) = 1150 ml/hari sudah minum susu bertahap

08.30

Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim O : medis - Keadaan klien masih lemah Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan - Klien post operasi hari ke 12 infus pump = - Perut kembung, terdapat distensi Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus abdomen, bising usus masih pump = lemah, tidak muntah Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →42 cc/jam - BB : 13,5 Kg, TB : 96 cm

10.15

Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising A : Masalah resiko gangguan usus, flatus dan buang air besar. kebutuhan nutrisi kurang dari Respon : terdapat distensi abdomen, bising usus lemah, kebutuhan tubuh inefektif ibu mengatakan anaknya buang air besar mencret dan P : Lanjutkan intervensi sesuai luka pada pantatnya kemerahan dan jahitannya jebol rencana keperawatan - Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis - Monitor intake output cairan - Observasi abdomen terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar - Cek pemeriksaan laboratorium : protein total albumin Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, Jam 13.30 WIB ganti balutan jika kotor DX 4 Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup S : Ibu mengatakan cemas karena anaknya mencret dan luka pada stoma hari ke 12, luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka ditutup pantatnya lecet dan jahitannya dengan comfeel, panjang luka 7 jebol

10.00


Sulistiyawati

Sulistiyawati


43

10.15

-

10.30


12.00

Mengobservasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak - Mencatat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 12, klien buang air besar, luka pada anus basah, lembab dan lecet serta kemerahan dan dibersihkan dengan Nacl serta diberikan nebazitime powder


O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 12 - Luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka operasi ditutup dengan comfeel, panjang luka 7 - Luka pada anus basah, lecet, lembab dan kemerahan A : Masalah kerusakan keutuhan integritas kulit terjadi ditandai dengan luka lembab dan sekitar luka kemerahan, masalah terjadi lagi dan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Monitor luka operasi terhadap tanda-tanda infeksi - Catat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan - Lakukan perawatan luka pada abdomen dengan teknik steril dan anus secara higienis, hatihati dan teliti - Observasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak



44

Jam 13.30 DX 5 S: O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 12 - Luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka operasi ditutup dengan comfeel, panjang luka 7 - Luka pada anus basah, lecet, lembab dan kemerahan A : Masalah infeksi belum teratasi ditandai dengan adanya luka lembab, lecet dan kemerahan pada daerah anus P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan - Monitor TTV terutama suhu tubuh secara teratur - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien - Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril - Berikan antibiotik sesuai terapi



45

No DX 1

Hari/tanggal Selasa, 2012

27

Maret

Jam



14.00

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 6 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya masih rewel, menangis dan sakit pada perutnya

Jam 19.30 WIB DX 1 S : Ibu mengatakan anaknya masih rewel dan kesakitan pada perutnya

14.20

Mengukur tanda – tanda vital klien Respon : suhu 3740C, nadi 120x/menit, pernapasan 28 x/ menit

14.30

15.00

18.00

2


15.30

O: -


Klien menangis dan merintih kesakitan Klien post operasi hari ke-13 Ekspresi wajah klien tegang Skala nyeri (scale flacc) : 6 (dari 1 – 10)

Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi Repon : posisi tidur klien terlentang, kadang miring kanan atau miring kiri dan kaki klien sudah tidak A : Masalah nyeri inefektif difiksasi lagi P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada keperawatan klien - Kaji tanda dan gejala nyeri pada Respon : Ibu mengajak anaknya melihat tv di klien. handphone, anaknya mau - Berikan posisi yang nyaman, tidak menekan luka operasi Memberikan injeksi farmadol 3x200mg - Libatkan keluarga dalam Respon : injeksi sudah diberikan pengendalian nyeri pada anak - Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan mainan) - Kolaborasi untuk pemberian terapi analgesik Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan Jam 19.30 WIB intravena sesuai terapi. DX 2 Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus S : Ibu mengatakan anaknya dipuasakan


Sulistiyawati


46

>10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 – 10) = 1150 ml/hari 16.00

Memberikan cairan intravena sesuai terapi Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →42 cc/jam

16.45

Memonitor tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari ke 13, klien dipuasakan lagi, turgor kulit elastis, membran mukosa agak kering, klien rewel

19.30

Memonitor intake dan output cairan Respon : Diuresis = 2cc/kgBB/jam. Keseimbangan cairan=-41,2cc

O: - Tanda – tanda vital : suhu : suhu : 3750C, pernapasan : 26 x/menit, nadi : 110 x/menit. - Klien masih rewel minta susu, turgor kulit elastis, membran mukosa agak kering - Wajah klien terlihat pucat, konjugtiva anemis, capilary refill time kembali <2 detik - Hasil laboratorium tanggal 27 Maret 2012 elektrolit = natrium = 120 mEq/L (n: 132 – 147 mEq/L), kalium = 3,36 mEq/L (3,30 – 5,40 mEq/L), klorida = 89,1 mEq/L (94,0 – 111,0 mEq/L), albumin = 3,84 g/dl (n : 3,8 – 5,4 g/dl) - Pemeriksaan hematologi : Haemoglobin = 12.0 g/dl (n : 11.5 – 15.0 g/dl) - Keseimbangan cairan pershif = 41,2 cc, diuresis = 2 cc/kgBB/jam A: Masalah ketidakseimbangan volume cairan inefektif P : Lanjutkan intervensi keperawatan sesuai rencana - Monitor tanda-tanda vital - Monitor intake dan output cairan - Monitor tanda – tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) - Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi



47

3

Selasa, 2012

27

Maret

15.30

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 (13 – 10) = 1150 ml/hari

16.00

Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →42 cc/jam

16.30

Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. Respon : perut masih teraba distensi abdomen, bising usus lemah, ibu mengatakan anaknya buang air besar masih mencret dan ada ampasnya, luka pada pantatnya kemerahan dan lecet

- Konsultasi hasil laboratorium ke IKA Jam 19.30 WIB DX 3 S : Ibu klien mengatakan anaknya dipuasakan O: - Keadaan klien masih lemah - Klien post operasi hari ke-13 - Perut masih kembung, terdapat distensi abdomen, bising usus masih lemah, tidak muntah - BB : 13 kg, TB : 96 cm - Hasil laboratorium tanggal 27 Maret 2012 : Elektrolit = natrium = 120 mEq/L (n: 132 – 147 mEq/L), kalium = 3,36 mEq/L (3,30 – 5,40 mEq/L), klorida = 89,1 mEq/L (94,0 – 111,0 mEq/L), albumin = 3,84 g/dl (n : 3,8 – 5,4 g/dl)

Sulistiyawati

A : Masalah resiko gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh inefektif P:

4,5


16.45

Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis - Monitor intake output cairan - Observasi abdomen terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar

Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup


Sulistiyawati


48

stoma hari ke 13, luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka ditutup dengan comfeel, panjang luka 7 17.00

17.15

18.00

- Mengobservasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak - Mencatat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 13, klien buang air besar masih mencret, luka pada anus basah, lembab dan lecet serta kemerahan dan dibersihkan dengan Nacl, diberikan salep barium cream Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien Repon : Selalu dilakukan oleh setiap perawat sebelum dan sesudah kontak dengan klien Memberikan antibiotik sesuai dengan instruksi Respon : cefazolin 3x200mg/iv

Jam 19.30 WIB DX 4 S : Ibu mengatakan buang air besar anaknya masih mencret dan ketika dibersihkan, anaknya bilang perih O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 13 - Luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka operasi ditutup dengan comfeel, panjang luka 7 - Luka pada anus basah, lecet, lembab dan kemerahan A :

Masalah kerusakan keutuhan integritas kulit terjadi ditandai dengan luka lembab dan sekitar luka kemerahan, masalah terjadi lagi dan belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Monitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi - Catat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan - Lakukan perawatan luka pada abdomen dengan teknik steril dan anus secara higienis, hatihati dan teliti - Observasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, lancar atau tidak



49

Jam 19.30 DX 5 S: O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 13 - Luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka operasi ditutup dengan comfeel, panjang luka 7 - Luka pada anus basah, lecet, lembab dan kemerahan A : Masalah infeksi belum teratasi ditandai dengan adanya luka lembab, lecet dan kemerahan pada daerah anus P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan - Monitor TTV terutama suhu tubuh secara teratur - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien - Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril - Berikan antibiotik sesuai terapi



50

No DX 1

Hari/tanggal Rabu, 28 Maret 2012

Jam



08.00

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 6 (dari 1-10), ibu mengatakan anaknya masih rewel, menangis dan sakit pada perutnya

Jam 13.30 WIB DX 1 S : Ibu mengatakan anaknya masih rewel dan kesakitan pada perutnya

08.15

Mengukur tanda- tanda vital klien Respon : suhu 3750C, nadi 110/menit, pernapasan 28x/ menit

O: -

08.30

Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada klien Respon : Ibu mengajak anaknya melihat tv di handphone, anaknya mau

-


Klien menangis dan merintih kesakitan Klien post operasi hari ke 14 Ekspresi wajah klien tegang Skala nyeri (scale flacc)=6 (dari 1 – 10)

A : Masalah nyeri inefektif P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Kaji tanda dan gejala nyeri pada klien. - Berikan posisi yang nyaman, tidak menekan luka operasi - Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak - Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan mainan) - Kolaborasi untuk pemberian terapi analgesik



51

2

Rabu, 28 Maret 2012

08.30

09.00

09.30

13.30

3

Selasa, 2012

28

Maret

09.00

Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan Jam 19.30 WIB intravena sesuai terapi. DX 2 Respon : BB : 12 kg, TB : 96 cm. Kebutuhan cairan S : Ibu mengatakan anaknya masih klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 puasa (BB-10) yaitu 1000 + 50 (12 – 10) = 1100 ml/hari O: Memberikan cairan intravena sesuai terapi - Tanda- tanda vital : suhu = Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan 37,40C, pernapasan=26 x/menit, infus pump = nadi=110 x/menit. Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →40 cc/jam - Klien masih rewel minta susu, turgor kulit elastis, membran Memonitor tanda – tanda dehidrasi (turgor mukosa agak kering kulit,membran mukosa, rasa haus) - Wajah klien terlihat pucat, Respon : Klien post operasi hari ke 14, klien masih konjugtiva anemis, capilary refill dipuasakan, turgor kulit elastis, membran mukosa agak time kembali <2 detik kering, klien rewel, wajah klien agak pucat - Keseimbangan cairan pershif=17,2cc, diuresis=2,7 cc/kgBB/jam Memonitor intake dan output cairan Diuresis = 2,7 cc/kgBB/jam. A: Masalah ketidakseimbangan Keseimbangan cairan=-17,2 cc volume cairan inefektif

Sulistiyawati

P : Lanjutkan intervensi keperawatan sesuai rencana - Monitor tanda-tanda vital - Monitor intake dan output cairan - Monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, membran mukosa, rasa haus) - Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi - Konsulkan hasil laboratorium ke IKA Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Jam 13.30 WIB Sulistiyawati Respon : BB : 12 kg, TB : 96 cm. Kebutuhan cairan DX 3 klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 S : Ibu klien mengatakan anaknya



52

(BB-10) yaitu 1000 + 50 (12 – 10) = 1100 ml/hari

10.00

10.15

4,5

Selasa, 2012

28

Maret

09.15

09.20

masih dipuasakan O: Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim - Keadaan klien masih lemah medis - Klien post operasi hari ke-14 Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan - Perut masih kembung, terdapat infus pump = distensi abdomen, bising usus masih Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus lemah, tidak muntah pump = - BB : 13 Kg, TB : 96 cm Line 1 = N5 (490)+ Kcl (10 mEq) →40 cc/jam - Hasil foto polos abdomen terdapat gambaran ileus paralitik Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. A : Masalah resiko gangguan Respon : perut masih teraba distensi abdomen, bising kebutuhan nutrisi kurang dari usus lemah, ibu mengatakan anaknya buang air besar kebutuhan tubuh inefektif masih mencret dan ada ampasnya, luka pada pantatnya P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana kemerahan dan lecet keperawatan - Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis - Monitor intake output cairan - Observasi abdomen terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, Jam 13.30 WIB ganti balutan jika kotor DX 4 Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup S : Ibu mengatakan buang air besar stoma hari ke 14, luka operasi bersih, tidak ada pus, anaknya masih mencret dan luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka ditutup ketika dibersihkan, anaknya dengan comfeel, panjang luka 7 bilang perih - Mengobservasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak - Mencatat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 14, klien buang air besar masih mencret,

Sulistiyawati

O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 14 - Luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka operasi ditutup



53

luka pada anus basah, lembab dan lecet serta kemerahan dan dibersihkan dengan Nacl, diberikan salep barium cream

dengan comfeel, panjang luka 7 - Luka pada anus basah, lecet, lembab dan kemerahan

09.30


A : Masalah kerusakan keutuhan integritas kulit terjadi ditandai dengan luka lembab dan sekitar luka kemerahan, masalah terjadi lagi dan belum teratasi

12.00

Memberikan antibiotik sesuai dengan instruksi Respon : cefazolin 3x200mg/iv

P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Monitor luka operasi terhadap tanda-tanda infeksi - Catat kondisi kulit dan laporkan setiap ada perubahan - Lakukan perawatan luka pada abdomen dengan teknik steril dan anus secara higienis, hatihati dan teliti - Observasi faeses yang keluar meliputi : warna, jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak Jam 13.30WIB DX 5 S: O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 14 - Luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka operasi ditutup dengan comfeel, panjang luka 7 - Luka pada anus basah, lecet,



54

lembab dan kemerahan A : Masalah infeksi belum teratasi ditandai dengan adanya luka lembab, lecet dan kemerahan pada daerah anus P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan - Monitor TTV terutama suhu tubuh secara teratur - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien - Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril - Berikan antibiotik sesuai terapi



55

No DX 1

2

3

Hari/tanggal Senin, 02 April 2012

Senin, 02 April 2012


Jam



08.00

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 3 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya tidak rewel, sakit pada perutnya sudah hilang

08.15

Mengukur tanda – tanda vital klien Respon : suhu 3680C, nadi 120/menit, pernapasan 26x/ menit

08.30

Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan intravena sesuai terapi. Respon : infus klien sudah dilepas, saat ini klien diberikan diit bubur

08.45

Memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari ke 18, klien sudah diperbolehkan makan diit bubur sejak tanggal 31 Maret 2012, turgor kulit elastis, membran mukosa basah, klien tenang tidak rewel

09.00

Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis

Jam 13.30 WIB DX 1 S : Ibu mengatakan anaknya tidak rewel dan anaknya sudah bisa tidur dengan nyenyak O: - Klien post operasi hari ke 18 - Ekspresi wajah klien ceria dan tidak tegang - Skala nyeri (scale flacc)=3 (dari 110) A : Masalah nyeri adaptif P : Pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan Jam 19.30 WIB DX 2 S : Ibu mengatakan anaknya sudah makan bubur O: - Tanda – tanda vital : suhu : suhu : 3740C, pernapasan : 26 x/menit, nadi : 110 x/menit. - Klien tidak rewel, turgor kulit elastis, membran mukosa basah - Wajah klien ceria, konjugtiva tidak anemis, capilary refill time kembali <2 detik A : Masalah ketidakseimbangan volume cairan adaptif P : Pertahankan intervensi keperawatan sesuai rencana keperawatan Jam 13.30 WIB DX 3



Sulistiyawati

Sulistiyawati


56

09.15

4,5


09.15

09.20

09.30

Respon : Klien sudah tidak terpasang infus, klien S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah mendapat diit bubur makan bubur dan habis ½ porsi O: Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising - Keadaan klien masih lemah usus, flatus dan buang air besar. - Klien post operasi hari ke-18 Respon : perut supel, datar, tidak ada kembung, - Perut tidak kembung, distensi distensi abdomen tidak tejadi, bising usus 4x/menit, ibu abdomen tidak ada, bising usus mengatakan anaknya buang air besar sudah tidak 10x/menit, tidak muntah mencret dan ada ampasnya, luka pada pantatnya sudah - BB : 12,5 kg, TB : 96 cm kering A : Masalah resiko gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adaptif P : Pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, Jam 13.30 WIB ganti balutan jika kotor DX 4 Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup S : Ibu mengatakan anaknya buang air stoma hari ke 18, luka operasi bersih, tidak ada pus, besar sudah tidak mencret lagi luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka ditutup O : dengan comfeel, panjang luka 7 - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 18 - Mengobservasi faeses yang keluar meliputi : warna, - Luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak jumlah, konsistensi, serta lancar atau tidak kemerahan, luka operasi ditutup - Mencatat kondisi kulit dan laporkan setiap ada dengan comfeel, panjang luka 7 perubahan Respon : Klien post operasi repair PSARP dan tutup - Luka pada anus kering, tidak ada tanda – tanda infeksi stoma hari ke 18, ibu mengatakan anaknya sudah buang air besar tidak mencret dan luka pada pantat A : Masalah kerusakan keutuhan integritas kulit tidak terjadi dan anaknya sudah kering dan selalu dibersihkan dengan adaptif Nacl, diberikan barier cream P : Pertahankan intervensi sesuai Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan rencana keperawatan klien Repon : Selalu dilakukan oleh setiap perawat sebelum dan sesudah kontak dengan klien


Sulistiyawati


57

12.00

Memberikan antibiotik sesuai dengan instruksi Respon : cefazolin 3x200 secara oral

Jam 13.30WIB DX 5 S: O: - Klien post operasi repair PSARP dan tutup stoma hari ke 18 - Luka operasi bersih, tidak ada pus, luka lembab, sekitar luka tidak kemerahan, luka operasi ditutup dengan comfeel, panjang luka 7 - Luka pada anus kering, tidak ada tanda-tanda infeksi A : Masalah infeksi adaptif P : Pertahankan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan

Tanggal 03 April klien pulang



1


2


APLIKASI MODEL KEPERAWATAN ADAPTASI ROY PADA An. W DENGAN ATRESIA ANI FISTEL RECTOVESIKA POST TUTUP STOMA DI RUANG BCH RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA





3

RESUME KASUS

Riwayat Singkat Klien An. W dengan jenis kelamin laki - laki, umur 1,5 tahun, masuk ke rumah sakit tanggal 12 Maret 2012 dengan diagnosis medis atresia ani fistel rectovesika post colostomi dan post PSARP pro tutup stoma dirawat di ruang BCH. Klien datang ke rumah sakit ingin tutup stoma dan klien dilakukan operasi tanggal 15 Maret 2012, klien terpasang IVFD dengan menggunakan infus pump di tangan kiri dan menjalani perawatan selama 10 hari, klien pulang tanggal 22 Maret 2012. Klien pulang ke rumah dengan kondisi sehat dengan anjuran tetap melakukan kontrol ulang ke poliklinik anak. Adapun riwayat kesehatannya adalah sebagai berikut : 1) Klien usia 1,5 tahun. Klien tidak mempunyai anus dan bentuk kemaluan (ambigus genitalia) yang tidak normal, 1 hari sebelum masuk rumah sakit klien lahir dengan keadaan tidak memiliki anus. Klien tidak bisa buang air besar 9 jam setelah lahir, kemudian klien dibawa ke RS Fatmawati, karena NICU penuh maka klien dirujuk ke RSCM. Klien dilakukan colostomy pada usia 2 hari di RSCM dan dilakukan operasi PSARP dan laparotomy orchidoplekxy tanggal 29–09–2009. 2) Tanggal 15 Maret 2012, dilakukan pengkajian jam 14.30 WIB, didapatkan hasil : Klien post operasi tutup stoma, terpasang IVFD N5 + Kcl 10 mEq = 2kolf/24 jam=42 ml/jam di tangan kirinya dengan menggunakan infus pump, kesadaran komposmentis, keadaan umum klien lemah, berbaring ditempat tidur, klien saat ini dipuasakan. Klien terpasang NGT, produksi tidak ada, klien terpasang kateter dan produksi positif warna kuning jernih. Tanda-tanda vital : suhu=360C, pernapasan=28 x/menit, nadi=110 x/menit.

Riwayat penyakit keluarga : keluarga mengatakan bahwa di dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita sakit seperti yang dialami anaknya saat ini.

Riwayat kehamilan dan persalinan : Ibu mengatakan mengandung cukup bulan, tidak ada keluhan pada saat hamil, ibu tidak minum jamuan dan obat – obatan selain dari bidan. Riwayat intranatal : klien lahir tanggal 19 Juli 2010, lahir secara



4

spontan ditolong oleh bidan, anaknya langsung menangis, BBL=3600 kg, PB=48 cm. Riwayat postnatal : ibu mengatakan anaknya sejak lahir tidak mempunyai anus dan 9 jam belum bisa buang air besar

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium Pre operasi tanggal 14 Maret 2012 Hematologi Rutin Haemoglobin : (L) 10 g/dl

n : 11,5 – 15,5 g/dl

Hematokrit

: (L) 32 %

n: 35,0 – 45,0 %

Eritrosit

: 5,23 10^6/μl

n : 3,90 – 5,30 10^6/μl

Trombosit

: 400 10^6/μl

n : 150 – 400 10^6/μl

MCV

: 61,2 fl

n : 70,0 – 86.0 fl

MCH

: 19,1 pg

n : 23,0 – 31,0pg

MCHC

: 31,3 gr/dl

n : 31 – 37 g/dl

Hemostasis Masa protombin (PT) Pasien

10,6 detik

Kontrol

11,6 detik

n : 9,8 12.6

APTT Pasien

33,45 detik

Kontrol

32, detik

n : 31,0 – 47,0

Kimia Klinik SGOT (AST) : 29 u/l

n : 10 - 35 u/l

SGPT (ALT) : 15 u/l

n : 10 - 36 u/l

Ureum darah : 17 mg/dl

n : < 50 mg/dl

Albumin

n : 3,8 – 5,4 g/dl

: 4,77 g/dl

Glukosa darah sewaktu

: 90 mg/dl

n: 50 - 100 mg/dl

Kreatinin darah

: 0,30 mg/dl

n : 0,80 – 1,30 mg/dl

Elektrolit (Na, K, cl) Natrium (Na)

145 mEq/l

n : 135 – 147 mEq/l

Kalium (K)

4,49 mEq/l

n : 3,5 – 5,5 mEq/l

Khlorida (cl)

107,2 mEq/l

n : 100 – 106 mEq/l



5

APLIKASI MODEL KEPERAWATAN ADAPTASI ROY PADA An. W DENGAN ATRESIA ANI FISTEL RECTOVESIKA POST TUTUP STOMA DI RUANG BCH RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA

Tanggal Pengkajian

: Rabu, 15 Maret 2012

Tanggal Masuk RS

: Selasa, 12 Maret 2012 jam 17.00 WIB

No. Rekam Medis

: 3420928

Diagnosa Masuk

: Atresia ani fistel rectovesika post colostomi dan post PSARP pro tutup stoma

Diagnosa Pasca Pembedahan

: Atresia ani fistel rectovesika post colostomi, post PSARP dan post tutup stoma


: An. W

b) Tempat/Tgl Lahir : Jakarta/ 19 Juli 2010 c) Jenis Kelamin

: Laki - laki

d) Umur

: 1,5 tahun

e) Alamat

: Bojong sari baru RT 01/01 Bojong Sari Depok,

Jawa Barat f) Agama

: Islam


: Bp. T / Ny. U



d) Alamat

: Bojong sari baru RT 01/01 Bojong Sari Depok,

Jawa Barat e) Suku Ayah/Ibu

: Betawi/Betawi

f) Agama

: Islam

g) Pendidikan

: SMP/SMP

h) Hub. dgn Klien

: Orang tua



6

B. Keluhan Utama Keluarga mengatakan datang ke rumah sakit ingin menutup stoma pada anaknya.

C. Pengkajian Tingkat Pertama Mode Adaptaf Roy (Empat Mode Fungsi) 1. Mode fungsi Fisiologis a) Oksigen dan Sirkulasi Tanda-tanda vital : suhu=360C, pernapasan=28 x/menit, nadi=110 x/menit. Suara napas vesikuler, irama teratur, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing, bentuk dada normal/simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada tarikan dinding dada saat bernapas, warna kulit tidak sianosis, akral hangat, capillary refil time kembali < 2 detik, tidak ada kuku tabu, vocal fremitus teraba merata getaran dinding dada dan normal, tidak ada suara napas tambahan.

b) Nutrisi Pengkajian post operasi hari ke 0, kondisi umum klien lemah, luka operasi tidak rembes, balutan belum dibuka, bersih, klien terpasang NGT, produksi (-), tidak ada muntah, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, kulit lembab, tekstur halus, tidak ada edema, rambut lebat, lurus dan hitam, konjungtiva agak anemis. BB=10,5 kg, TB=77 cm.

c) Eliminasi Klien terpasang kateter, produksi urine ada, warna kuning jernih, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, kateter tidak rembes. Ibu mengatakan hari ini belum buang air besar, tidak ada kelainan baik pada BAB/BAK anaknya.



7

d) Aktifitas dan istirahat Keadaan umum klien lemah, klien bedrest total diatas tempat tidur, ibu mengatakan kalau anaknya biasa tidur malam jam 08.00 – 04.00, siang 1-2 jam, setelah operasi kedua kaki anaknya sementara dibedong. Klien terpasang IVFD ditangan kanan dengan menggunakan infus pump.

e) Cairan dan Elektrolit Klien post operasi hari ke 0, keadaan umum masih lemah, klien gelisah dan rewel, turgor kulit baik/elastis, tidak ada edema, wajah tidak pucat, konjungtiva agak anemis, mata tidak cekung, mukosa bibir lembab. BB=10,5 kg, TB=77 cm, instruksi kebutuhan cairan klien saat ini, klien seharusnya mendapatkan IVFD N5 + Kcl 10 mEq=2 kolf/24 jam → 42 cc/jam,

dikarenakan

infus

baru

diresepkan

sementara

klien

mendapatkan IVFD N5 2 kolf/24 jam=1000 ml/24 jam=42 ml/jam, total cairan masuk=294cc/shif, total pengeluaran=288,3 cc/shif, diuresis = 200/10,5/7 = 2,7 cc/kgBB/jam, keseimbangan cairan=+5,7 cc.

f) Proteksi / Perlindungan Ibu mengatakan riwayat imunisasi anaknya lengkap. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil : kulit lembab dan tekstur lembut, turgor kulit baik, kuku tidak pucat, CTR < 2 detik dan tidak ada kelainan. Klien post operasi hari ke 0, keadaan umum lemah, luka operasi tertutup kassa, luka operasi tidak rembes, bersih.

g) The sense/indera Penglihatan: posisi bola mata simetris kiri dan kanan, pergerakan normal, palpebra normal, sklera tidak ikterus, ukuran pupil 3 mm, bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva agak anemis, penglihatan normal, tidak ada ekskresi, tidak ada nyeri. Pendengaran: posisi telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada ekskresi, liang telinga ada sedikit serumen, pendengaran normal. Perkataan: bicara belum lancar, klien usia 1,5 tahun. Penghidu/rasa: reaksi terhadap panas, dingin dan bau



8

normal. Ibu mengatakan anaknya rewel, kesakitan pada bekas operasinya. Terdapat luka post operasi dan tertutup kassa, bersih, luka tidak ada rembesan, tidak ada tanda-tanda infeksi, terpasang NGT dan produksi tidak ada. Skala nyeri klien 7 (dari 1-10/ scale FLACC)

h) Neurologis Kesadaran komposmentis, motorik kasar dan halus sesuai dengan tahap perkembangan anak, sosialisasi baik, bicara normal, wajah simetris, klien berespon terhadap stimulus, misalnya ketika dilakukan prosedur tindakan klien sering mengerutkan wajah menahan sakit, pupil isokor. Ada reflek cahaya langsung dan tidak langsung, tidak ada kelemahan otot, gerakan ekstremitas bawah normal/aktif, sementara kaki klien difiksasi.


2. Mode Adaptasi Konsep Diri a. The physical self : An. W berumur 1,5 tahun, klien hanya berbaring ditempat tidur saja. Ibu mengatakan saat ini anaknya rewel dan harus puasa. b. The personal self : Keluarga berharap anaknya cepat sembuh dan selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya. Keluarga mengatakan cemas dan khawatir akan keadaan anaknya saat ini.

3. Mode Fungsi Peran Orang terdekat dengan anak yaitu ibu dan ayahnya dan hubungannya baik. Hubungan anak dengan perawat baik, akan tetapi ketika didekati menangis dan rewel, keadaan umum klien lemah, anak tampak tegang, ekspresi wajah meringis menahan sakit. Peran anak saat dirawat yaitu anak tidak dapat bermain dan beraktifitas, anak hanya berbaring ditempat tidurnya, kedua kaki difiksasi. Selama dalam perawatan kebutuhan klien dipenuhi



9

oleh perawat dan dokter dengan melibatkan orang tua/keluarga yang merawatnya.

4. Mode Adaptasi Interdependen Klien memiliki ketergantungan tinggi dengan orang tua dan tenaga kesehatan yang bertugas dalam pemenuhan kebutuhannya terkait dengan kondisi post operasi yang telah dilakukan. Orang tua klien setiap hari menemani klien di rumah sakit secara bergantian dan selalu mendoakan untuk kesembuhan An. W.



10

D. PENGKAJIAN TAHAP II PENGKAJIAN TINGKAT DUA PADA An. W ATRESIA ANI FISTEL RECTOVESIKA POST TUTUP STOMA CARA ADAPTASI Mode Fungsi PERILAKU/BEHAVIOR Fisiologis 1. Oksigenasi dan - Tanda-tanda vital : suhu=360C, pernapasan=28x/menit, nadi=110 sirkulasi x/menit - Suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing, tidak ada tarikan dinding dada saat bernapas, warna kulit tidak sianosis, akral hangat, capillary refil time (CRT) kembali < 2 detik 2. Nutrisi - Keadaan klien lemah, klien post operasi hari ke 0, saat ini klien puasa, klien terpasang NGT, produksi tidak ada, perut tidak kembung, bising usus masih lemah tidak muntah. - BB=0,5 kg, TB=77cm. 3. Cairan dan - Klien post operasi hari ke 0, keadaan elektrolit umum klien lemah, klien dipuasakan, terpasang kateter, produksi positif warna kuning jernih, turgor kulit baik (elastis), membran mukosa lembab, mata agak cekung, bising usus lemah. - Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan instruksi IVFD N5 + Kcl 10 mEq=2kolf/24

STIMULI FOKAL

KONSTEKTUAL

Sistem adaptif

Sistem adaptif

Asupan yang tidak adekuat post operasi

Pembatasan oral (puasa 4–5 hari) sekunder terhadap reanotomosis kolon

RESIDUAL

Sistem adaptif

Resiko ketidakseimbangan - Penurunan asupan dan volume cairan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi - Pembatasan oral (puasa 4–5 hari) sekunder terhadap reanotomosis kolon


11

jam→1000ml/24jam→42ml/jam - Total cairan masuk=294 cc/shif, total pengeluaran=288,3 cc/shif, diuresis=2,7cc/kgBB/jam 3. Proteksi dan - Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher, limpa tidak teraba perlindungan membesar, suhu aksila. Tanda–tanda vital : suhu=360C, pernapasan : 28 x/menit, nadi=110 x/menit - Riwayat imunisasi lengkap, klien post operasi hari ke 0, terdapat luka post operasi dan tertutup kassa, bersih, luka tidak ada rembesan, tidak ada tanda – tanda infeksi 4. Sensasi Data yang dapat diobservasi : Klien post operasi hari ke 0, ibu mengatakan anaknya rewel dan gelisah, kesakitan pada bekas operasinya. Terdapat luka post operasi dan tertutup kassa, bersih, luka tidak ada rembesan, tidak ada tanda – tanda infeksi, terpasang NGT dan produksi tidak ada. Skala nyeri klien 7 (dari 1-10/ scale FLACC). Mode Adaptasi An. W saat ini sedang sakit dan dirawat dirumah sakit. Keluarga berharap Konsep Diri anaknya cepat sembuh dan selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya. Keluarga mengatakan cemas dan khawatir akan keadaan anaknya saat ini.

Terjadi infeksi dan resiko kerusakan keutuhan integritas kulit

Adanya luka operasi sehingga menyebabkan resiko untuk terjadinya infeksi

Sistem adaptif

Nyeri

Insisi pembedahan

Sistem adaptif

Cemas

Kurangnya pengetahuan tentang pembedahan yang telah dilakukan pada anaknya

Keluarga selalu berdoa agar anaknya cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti anakanak pada umumnya



12

CARA ADAPTASI Mode Fungsi Fisiologis Mode Fungsi Peran


STIMULI PERILAKU/BEHAVIOR Klien lemah dan tidak berdaya, hanya berbaring ditempat tidur


FOKAL

KONSTEKTUAL

RESIDUAL



Orang tua selalu membantu pemenuhan klien terlebih dalam kondisi saat ini

Kondisi penyakit yang tidak mendukung anak untuk mandiri

Sistem adaptif

Sistem adaptif



13

D. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan Untuk dapat menegakkan diagnosa keperawatan yang benar, perawat harus mampu mengenali respon-respon adaptif dari klien. Klien akan mengalami respon yang berbeda terhadap perubahan lingkungannya, baik itu lingkungan internal atau eksternal. Kemampuan kognator dapat mempengaruhi setiap kebutuhan yang fisiologis dan ini akan membantu klien untuk menyesuaikan diri dalam mencapai tujuan. Identifikasi masalah berdasarkan diagnosa NANDA. Sedangkan tujuan keperawatan dengan menggunakan Model Adaptasi Roy difokuskan pada kemampuan adaptasi yang positif. Perencanaan tindakan yang dibuat mengacu gejala dan tanda pada penyakit yang dialami klien saat ini, sehingga penatalaksanaan dibuat secara simptomatik. Perencanaan tindakan berdasarkan Nanda Internasional (2009), Hockenberry dan Wilson (2007), Ball dan Blinder (2003). Prioritas diagnosa keperawatan dengan menggunakan pendekatan teori Kebutuhan dasar manusia dari Maslow dan prinsip urgensi adalah sebagai berikut : 1. Resiko

tinggi

ketidakseimbangan

volume

cairan

dan

elektrolit

berhubungan dengan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi terhadap reanotomosis kolon. 2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan (adanya insisi pembedahan). 3. Resiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan oral (puasa 4 – 5 hari) sekunder terhadap reanotomosis kolon. 4. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, luka operasi.


14

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN An. W No 1.

2.

Diagnosa Keperawatan Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang terjadi sekunder akibat puasa post operasi terhadap reanotomosis kolon/penutupan stoma DS : Ibu mengatakan anaknya puasa DO : - Tanda-tanda vital : suhu=360C, pernapasan=28 x/menit, nadi=110 x/menit - Klien rewel, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, mata tidak cekung, konjungtiva agak anemis - Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan instruksi IVFD N5 + Kcl 10 mEq=2 kolf/24 jam →1000 ml/24jam→ 42 ml/jam. - Keseimbangan cairan= 5,7cc, diuresis= 2,7 cc/kgBB/jam Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan (adanya insisi pembedahan). DS : Ibu mengatakan anaknya rewel, dan kesakitan pada bekas operasinya DO : - Klien rewel dan gelisah - Ekspresi wajah menangis - Skala nyeri (scale flacc)=7 (dari 1-10)

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam keseimbangan cairan pasien normal dan dapat mempertahankan hidrasi yang adekuat.dengan kriteria: - Anak mendapatkan cukup cairan - Tanda – tanda vital normal - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, rasa haus - Diuresis cukup : 1–2 cc/kgBB/jam - Hasil elektrolit dalam batas normal

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria: - Anak beristirahat dengan tenang - Tidak ada tanda – tanda nyeri pada, anak tidak rewel, tidak menagis atau merintih - Anak menunjukkan bukti-bukti nyeri yang minimal atau tidak ada (berdasarkan penilaian FLACC scale): a. Wajah: tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum) b. Ekstremitas: posisi normal/ rileks c. Gerakan: berbaring tenang, posisi

Intervensi Kolaborasi untuk pemberian terapi analgesik dan kaji efek samping obat Monitor tanda-tanda vital Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor intake dan output cairan Monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Monitor status nutrisi Awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan. Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi Atur kemungkinan transfusi darah

1. Kaji tanda dan gejala nyeri pada klien 2. Catat dan laporkan jika anak gelisah dan takikardia 3. Berikan posisi yang nyaman, tidak menekan luka operasi 4. Anjurkan orang tua untuk selalu dekat dengan anaknya 5. Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak 6. Hindari mempalpasi area operasi kecuali jika diperlukan 7. Pastikan kateter anak dipasang dengan benar, serta bebas dari simpul 8. Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan Universitas Indonesia


15

3.

Resiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan oral (puasa) sekunder terhadap reanotomosis/penutupan stoma DS : Ibu mengatakan saat ini anaknya puasa DO : - Keadaan klien lemah, klien saat ini puasa, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, tidak muntah. - BB=10,5 Kg, TB=77 cm.

4.

Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, luka operasi. DS : DO : - Klien post operasi tutup stoma hari ke 0 - Terdapat balutan luka operasi bersih, tertutup kassa, luka pada anus bersih, terdapat jahitan dan diolesi betadin.

normal, bergerak mudah d. Menangis: tidak menangis e. Kemampuan ditenangkan: senang, rileks Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : - Klien mendapatkan nutrisi yang adekuat (1400 kkal/hari) - Berat badan dalam batas normal (13-18 kg) - Turgor kulit elastis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria: - Tanda – tanda vital normal - Luka kering, tidak ada kemerahan, edema, pus dan bau pada luka operasi - Leukosit dalam batas normal (5.000 – 10.000/ mm3) - Hasil kultur darah steril

mainan)

1. 2. 3. 4. 5.

Kaji kebutuhan intake cairan/nutrisi dan kalori perhari Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis Monitor intake output cairan Pertahankan NGT untuk drainage Catat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang keluar 6. Observasi abdomen terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar 7. Timbang berat badan perhari 8. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : protein total albumin 1. Observasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, ganti balutan jika kotor 2. Monitor TTV terutama suhu tubuh secara teratur 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien 4. Pasang balutan yang meningkatkan kelembaban penyembuhan luka 5. Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril 6. Pantau pemberian nutrisi parenteral IV line untuk mempercepat penyembuhan luka operasi 7. Berikan antibiotik sesuai terapi



16

E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan NO DX 1

Hari/tanggal Kamis, 2012

15

Maret

Jam 14.00

14.00

15.00

19.30



Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan Jam 19.30 WIB intravena sesuai terapi. DX 1 Respon : Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan S : Ibu mengatakan anaknya saat ini instruksi IVFD N5 + Kcl 10 mEq = 2 kolf/24 jam → puasa 42 cc/jam, karena baru diresepkan sementara klien mendapatkan N5 saja O: - Tanda-tanda vital : suhu= Mengukur tanda-tanda vital 36,20C, pernapasan : 28 x/menit, 0 Suhu=36 C, pernapasan=28 x/menit, nadi=110 x/menit nadi=110 x/menit. - Klien rewel minta minum, turgor Memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit elastis, membran mukosa kulit,membran mukosa, rasa haus) lembab, mata tidak cekung Respon : Klien saat ini puasa, turgor kulit elastis, - Klien terpasang kateter dan membran mukosa lembab, klien rewel dan menangis produksi positif warna kuning - Keseimbangan cairan Memonitor intake dan output cairan pershif=+5,7, diuresis=2,7 Respon : intake cairan hari ini=294cc/shif dan cc/kgBB/jam output=288,3cc/shif, IWL=88,3cc/shif diuresis = 2,7 cc/kgBB/jam, keseimbangan cairan=5,7 cc A : Masalah resiko ketidakseimbangan volume cairan belum teratasi


P : Lanjutkan intervensi keperawatan sesuai rencana - Monitor tanda- tanda vital - Monitor intake dan output cairan - Monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) - Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi Universitas Indonesia


17

2

Kamis, 2012

15

Maret

14.15

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc)=7 (dari 1 – 10), ibu mengatakan anaknya rewel, menangis.

14.30

Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi O: Repon : posisi tidur klien terlentang, kakinya diikat - Klien tidur tidak nyenyak dengan kain bedong - Ekspresi wajah meringis - Skala nyeri (scale flacc)=7 (dari Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada 1-10) klien Respon : Ibu mengatakan akan menenangkan anaknya A : Masalah nyeri inefektif

14.45

19.00

Jam 19.30 WIB DX 2 S : - Ibu mengatakan anaknya masih rewel dan menangis

Sulistiyawati

Berkolaborasi untuk pemberian terapi analgesik P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan farmadol 3x100 mg Respon : Injeksi farmadol sudah diberikan sesuai - Kaji tanda dan gejala nyeri instruksi pada klien. - Berikan posisi yang nyaman, tidak menekan luka operasi - Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak - Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan mainan - Kolaborasi untuk pemberian terapi analgesik dan kaji efek samping obat



18

3

Kamis, 2012

15

Maret

14.00

14.30

Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Jam 19.30 Respon : Kebutuhan cairan klien saat ini sesuai dengan DX 3 instruksi IVFD N5 + Kcl 10 mEq = 2 kolf/24 jam → S : Ibu klien mengatakan anaknya 42 cc/jam, karena baru diresepkan sementara klien puasa dan belum buang angin mendapatkan N5 saja O: - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan - Keadaan klien lemah, klien saat NGT yang keluar. ini puasa, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, tidak - Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, muntah, perut tidak kembung bising usus, flatus dan buang air besar Respon : Klien terpasang NGT, produksi tidak ada, - Klien terpasang NGT, produksi tidak ada distensi abdomen klien tidak terjadi, bising usus lemah, - BB : 10,5 Kg, TB : 77 cm klien belum flatus dan buang air besar A

Sulistiyawati

: Masalah resiko gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P :

4

Kamis, 2012

15

Maret

18.45

Memonitor luka operasi terhadap tanda – tanda infeksi Respon : Klien post operasi tutup stoma, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada kering

19.00

Memberikan injeksi antibiotik cefotaxime 3x300 mg/iv sesuai dengan instruksi Respon : Injeksi sudah diberikan

Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis - Observasi abdomen terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar - Pertahankan NGT untuk drainage Jam 19.30 WIB Sulistiyawati DX 4 S:O: - Klien post operasi tutup stoma, terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, luka pada kering, tidak ada tandatanda infeksi Universitas Indonesia


19

A : Masalah resiko penyebaran infeksi belum teratasi P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan - Monitor TTV terutama suhu tubuh secara teratur - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien - Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril - Berikan antibiotik sesuai terapi - Pantau pemberian nutrisi parenteral IV line untuk mempercepat penyembuhan luka operasi



20

No DX 1

Hari/Tanggal

Jam



08.00

Sulistiyawati Mengukur tanda – tanda vital Jam 13.45 WIB Respon : suhu (S)=3690C, pernapasan (P)=28 x/menit, DX 1 nadi (N)=118x/menit S : Ibu mengatakan anaknya masih puasa dan rewel haus minta Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan minum intravena sesuai terapi. O: Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus - Tanda-tanda vital : S=36,60C, >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 P=26 x/menit, N=20 x/menit. (10,5 – 10) = 1050 ml/hari - Klien rewel minta susu, turgor kulit elastis, membran mukosa Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi agak kering Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan - Keseimbangan cairan pershif= infus pump = +27,7, diuresis = 4 cc/kgBB/jam Line 1 = N5 + Kcl 10 mEq 2 kolf/24 jam →42 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5%→10cc/jam A: Masalah ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit tidak Memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor terjadi belum teratasi kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari pertama, turgor kulit P : Lanjutkan intervensi keperawatan elastis, membran mukosa agak kering, klien rewel haus sesuai rencana minta minum - Monitor tanda-tanda vital - Monitor intake dan output Memonitor intake dan output cairan cairan Respon : intake cairan hari ini=416 cc/shif dan - Monitor tanda-tanda dehidrasi output=388,3 cc/shif. Keseimbangan cairan=+ 54, (turgor kulit,membran diuresis = 4 cc/kgBB/jam. mukosa, rasa haus) - Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi Sulistiyawati Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang Jam 13.45 WIB dirasakan klien DX 2 Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 6 (dari 1-10), S : ibu mengatakan anaknya masih rewel, menangis ketika - Ibu mengatakan anaknya masih didekati oleh perawat atau dokter rewel dan menangis sakit pada

08.10

08.15

08.30

13.30

2


08.30


Ttd Perawat



21

08.40

09.00

11.00

3


08.10

08.15

Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya bekas operasinya tidak menekan luka operasi Repon : posisi tidur klien miring diganjal bantal, O : kakinya masih diikat dengan kain bedong - Klien tidur tidak nyenyak, sedikit-sedikit bangun Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada - Ekspresi wajah menangis klien - Skala nyeri (scale flacc) : 6 (dari Respon : Ibu mengatakan akan menenangkan anaknya. 1-10) Ibu mendengarkan musik yang ada di HP A : Masalah nyeri pada klien inefektif Berkolaborasi untuk pemberian terapi analgesik P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana farmadol 3x100 mg keperawatan Respon : Injeksi farmadol sudah diberikan sesuai instruksi - Kaji tanda dan gejala nyeri pada klien. - Berikan posisi yang nyaman, tidak menekan luka operasi - Libatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada anak - Lakukan strategi nonfarmakologis untuk membantu anak dalam mengatasi nyeri (membacakan dongeng/mengajak ngobrol, musik, memberikan mainan) - Kolaborasi untuk pemberian terapi analgesik Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Jam 13.45 WIB Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus DX 3 >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 S : Ibu klien mengatakan anaknya (10,5 – 10) = 1050 ml/hari puasa dan belum buang angin

Sulistiyawati

Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim O : medis - Keadaan klien masih lemah, Universitas Indonesia


22

Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan infus pump = Line 1 = N5 + Kcl 10 mEq 2 kolf/24 jam → 42 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam 09.00

09.10

13.30

4


08.00

10.00

10.20

klien puasa hari ke 1, perut tidak kembung, bising usus masih lemah, tidak muntah, perut tidak kembung - BB : 10,5 Kg, TB : 77 cm

Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. A : Masalah resiko gangguan Respon : Perut supel, datar, distensi abdomen klien kebutuhan nutrisi kurang dari tidak ada, bising usus lemah, klien belum buang air kebutuhan tubuh belum teratasi besar, ibu mengatakan anaknya sudah buang angin P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana keperawatan - Mempertahankan NGT untuk dekompresi - Berikan nutrisi parenteral - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan dengan kolaborasi tim medis NGT yang keluar Respon : Klien terpasang NGT, produksi tidak ada - Monitor intake output cairan - Observasi abdomen terhadap Memonitor intake dan output cairan distensi, bising usus, flatus Respon : Klien terpasang kateter, intake cairan hari dan buang air besar ini=416 cc/shif dan output = 360 cc/shif, IWL = 77cc/shif . Keseimbangan cairan= + 54, diuresis = 4 cc/kgBB/jam. Sulistiyawati Mengukur tanda – tanda vital Jam 13.45 WIB Respon : suhu : 3690C, pernapasan : 28 x/menit, nadi : DX 4 118x/menit S: O: Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, - Klien post operasi tutup stoma ganti balutan jika kotor hari ke 1, terdapat balutan luka Respon : Klien post operasi hari ke-1, terdapat balutan operasi, tertutup kassa dan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, tidak ada bersih, tidak ada rembesan darah rembesan darah A : Masalah resiko penyebaran Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan infeksi tidak terjadi, masalah klien belum teratasi Respon : Selalu dilakukan oleh setiap perawat sebelum dan sesudah kontak dengan klien P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan Universitas Indonesia


23

11.00

Memberikan antibiotik sesuai dengan instruksi Respon : Injeksi cefotaxime 3x300 mg/iv sudah diberikan sesuai dengan instruksi

- Monitor TTV terutama suhu tubuh secara teratur - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien - Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril - Berikan antibiotik sesuai terapi - Pantau pemberian nutrisi parenteral IV line untuk mempercepat penyembuhan luka operasi



24

No DX 1


Jam 08.00

08.10

08.15

08.30

13.30



Ttd

Sulistiyawati Jam 13.45 WIB DX 1 S : Ibu mengatakan anaknya sudah boleh minum bertahap air putih 5 Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan cc/jam intravena sesuai terapi. Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 O : - Tanda-tanda vital S=36,60C, (10,5 – 10)=1050 ml/hari P=26 x/menit, N=120 x/menit. Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi - Klien rewel minta susu, turgor kulit elastis, membran mukosa Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan basah/lembab infus pump = - Keseimbangan cairan pershif= Line 1 = N5 + Kcl 10 mEq 2 kolf/24 jam → 42 cc/jam +77,7cc, diuresis = 4 Line 2 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam cc/kgBB/jam Memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor A: Masalah ketidakseimbangan kulit,membran mukosa, rasa haus) volume cairan menunjukkan Respon : Klien post operasi hari ke 4, turgor kulit elastis, membran mukosa agakbasah/lembab, klien perbaikan sudah boleh minum bertahap clear fluid 5cc/jam P : Lanjutkan intervensi keperawatan sesuai rencana Memonitor intake dan output cairan Respon : - Monitor tanda-tanda vital Intake Output - Monitor intake dan output Infus 416 cc/shif Urin : 300 cc cairan Clear fluid 30 cc/shif IWL : 88,3 cc - Monitor tanda-tanda Total input = 446 cc/shif dehidrasi (turgor Total output = 88,3 cc/shif kulit,membran mukosa, rasa Diuresis = 300/10,5/7 = 4 cc/kgBB/jam. haus) Keseimbangan cairan : Intake – Output + IWL = - Kolaborasikan pemberian +77,7cc cairan intravena sesuai terapi

Mengukur tanda – tanda vital Respon : S=3660C, P=28 x/menit, N=110 x/menit



25

2


08.30

08.40

09.00

11.00

3


08.10

08.15

09.00

Menanyakan kondisi klien dan mengkaji nyeri yang dirasakan klien Respon : Skala nyeri klien (scale flacc) = 3 (dari 110), ibu mengatakan anaknya sudah tidak rewel lagi dan nyeri pada bekas operasi berkurang, anaknya bisa tidur nyenyak, tetapi menangis ketika didekati oleh perawat atau dokter

DX 2 S : - Ibu mengatakan anaknya sudah tidak rewel lagi dan bisa tidur dengan nyenyak

O: Memberikan posisi yang nyaman pada klien, supaya tidak menekan luka operasi Repon : posisi tidur klien terlentang -

Sulistiyawati

Klien tidur dengan nyenyak Ekspresi wajah tenang Klien post operasi hari ke-4 Skala nyeri (scale flacc)=3 (dari 1-10)

Melibatkan keluarga dalam pengendalian nyeri pada klien A : Masalah nyeri adaptif Respon : Ibu mengatakan akan menenangkan anaknya. P :Pertahankan intervensi sesuai Ibu mendengarkan musik yang ada di HP rencana keperawatan Berkolaborasi untuk pemberian terapi analgesik farmadol 3x100 mg Respon : Injeksi farmadol sudah diberikan sesuai instruksi Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Jam 13.45 WIB Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus DX 3 >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 S : Ibu klien mengatakan anaknya (10,5 – 10) = 1050 ml/hari sudah boleh minum bertahap air putih 5 cc/jam Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis O: Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan - Keadaan klien lemah, klien puasa infus pump = hari ke 4, perut tidak kembung, Line 1 = N5 + Kcl 10 mEq 2 kolf/24 jam → 42 cc/jam bising usus lemah, tidak muntah, Line 2 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam perut tidak kembung - BB : 10,5 Kg, TB : 77 cm Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar. A : Masalah resiko gangguan Respon : Perut supel, datar, distensi abdomen klien kebutuhan nutrisi kurang dari

Sulistiyawati



26

tidak ada, bising usus lemah, klien belum buang air besar, ibu mengatakan anaknya sudah buang angin 09.10

4


08.00

10.00

10.20

11.00

kebutuhan tubuh menunjukkan perbaikan

P : Lanjutkan intervensi sesuai - Mempertahankan NGT untuk dekompresi rencana keperawatan - Mencatat warna, jumlah dan karakteristik cairan NGT yang keluar - Berikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim medis Respon : Klien terpasang NGT, produksi tidak ada - Monitor intake output cairan - Observasi abdomen terhadap distensi, bising usus, flatus dan buang air besar Mengukur tanda – tanda vital Sulistiyawati Jam 13.45 WIB Respon : suhu : 3660C, pernapasan : 28 x/menit, nadi : DX 4 110 x/menit S: O: Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, - Klien post operasi tutup stoma ganti balutan jika kotor hari ke-4 , terdapat balutan luka Respon : Klien post operasi tutup stoma hari ke 4, operasi, tertutup kassa dan terdapat balutan luka operasi, tertutup kassa dan bersih, bersih, tidak ada rembesan darah tidak ada rembesan darah A : Masalah infeksi tidak terjadi, masalah belum teratasi Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan P : Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana keperawatan klien - Monitor TTV terutama suhu Repon : Selalu dilakukan oleh setiap perawat sebelum tubuh secara teratur dan sesudah kontak dengan klien - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien Memberikan antibiotik sesuai dengan instruksi Respon : Injeksi cefotaxime 3x300 mg/iv sudah - Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril diberikan sesuai dengan instruksi - Berikan antibiotik sesuai terapi - Pantau pemberian nutrisi parenteral IV line untuk mempercepat penyembuhan luka operasi



27

No DX 1


Jam 08.00

08.10

08.15

08.30

13.30

3

Selasa, 2012

20

Maret

08.10



Ttd

Sulistiyawati Jam 13.45 WIB Mengukur tanda-tanda vital Respon : S=3620 C, pernapasan=26 x/menit, nadi=110 DX 1 S : Ibu mengatakan anaknya sudah x/menit boleh minum bebas Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan O: intravena sesuai terapi. Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus - Tanda-tanda vital : S=3620C, P=26 x/menit, nadi=110 x/menit. >10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 - Klien rewel minta susu, turgor (10,5 – 10) = 1050 ml/hari kulit elastis, membran mukosa basah/lembab Berkolaborasi pemberian cairan intravena sesuai terapi Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan - Klien post operasi hari ke-5 - Keseimbangan cairan pershif = infus pump = +152,7, diuresis = 4 Line 1 = N5 + Kcl 10 mEq 2 kolf/24 jam → 42 cc/jam Line 2 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam cc/kgBB/jam Memonitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit,membran mukosa, rasa haus) Respon : Klien post operasi hari ke 5, turgor kulit elastis, membran mukosa basah/lembab, klien sudah boleh minum bebas

A : Masalah ketidakseimbangan volume adaptif P

: Pertahankan intervensi keperawatan sesuai rencana

Memonitor intake dan output cairan Respon : Intake Output Infus 541 cc/shif Urin : 300 cc Minum bebas 125 cc/shif IWL : 88,3 cc Total input = 541 cc/shif Total output = 388,3 cc/shif Diuresis =4 cc/kgBB/jam. Keseimbangan cairan = +152,7cc Mengkaji kebutuhan intake cairan/nutrisi Respon : kebutuhan cairan klien saat ini dengan rumus

Sulistiyawati



28

08.15

09.00

09.10 4

Selasa, 2012

20

Maret

08.00 11.00

11.20

12.00

>10 – 20 kg = 1000 + 50 (BB-10) yaitu 1000 + 50 Jam 13.45 WIB (10,5 – 10) = 1050 ml/hari DX 3 S : Ibu klien mengatakan sudah Memberikan nutrisi parenteral dengan kolaborasi tim buang air besar dan buang medis angin (flatus) Respon : Klien terpasang IVFD dengan menggunakkan O : infus pump = - Keadaan klien lemah, klien puasa Line 1 = N5 + Kcl 10 mEq 2 kolf/24 jam → 42 cc/jam hari ke 5, perut tidak kembung, Line 2 = Aminofusin paed 5% → 10cc/jam bising usus 6x/menit, tidak muntah, mukosa bibir basah Mengobservasi abdomen klien terhadap distensi, bising - BB : 10,5 Kg, TB : 77 cm usus, flatus dan buang air besar. A : Masalah resiko gangguan Respon : Perut supel, datar, distensi abdomen klien kebutuhan nutrisi kurang dari tidak ada, bising usus 6x/menit, ibu mengatakan kebutuhan tubuh adaptif Pertahankan intervensi sesuai anaknya sudah buang air besar dan buang angin (flatus) P : rencana keperawatan Melepas NGT Respon : Klien sudah tidak terpasang NGT Mengukur tanda – tanda vital Jam 13.45 WIB Sulistiyawati Respon : S=3620 C, P=26 x/menit, N=110 x/menit DX 4 - Mengobservasi luka operasi dari tanda-tanda infeksi, S : O: ganti balutan jika kotor - Klien post operasi tutup stoma - Melakukan perawatan luka dengan prinsip steril hari ke 5 Respon : Klien post operasi tutup stoma hari ke 5, - Perawatan luka telah dilakukan : mengganti balutan luka pada An. W, luka operasi luka operasi kering, bersih, kering, bersih, panjang ± 5cm, tidak ada tanda – tanda panjang ± 5cm, tidak ada tandainfeksi, luka tidak ada rembesan. Luka operasi ditutup tanda infeksi, luka tidak ada dengan comfeel rembesan Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan A : Masalah resiko penyebaran klien infeksi adaptif Repon : Selalu dilakukan oleh setiap perawat sebelum P : Pertahankan intervensi sesuai dan sesudah kontak dengan klien dengan rencana keperawatan Memberikan injeksi antibiotik sesuai dengan instruksi Respon : Injeksi cefotaxime 3x300 mg/iv sudah diberikan sesuai dengan instruksi



UNIVERSITAS INDONESIA PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN PADA KLIEN ANAK POST OPERASI DENGAN PENERAPAN MODEL ADAPTASI ROY DI RUANG PERAWATAN BEDAH ANAK

Recommend Documents