Pùvodní práce
ULTRAZVUKEM ØÍZENÁ BLOKÁDA KRÈNÍHO SYMPATIKU U PACIENTÙ S ATYPICKOU ANATOMIÍ KRÈNÍ OBLASTI ULTRASOUND-GUIDED STELLATE GANGLION BLOCK IN THE PATIENTS WITH AN ATYPICAL NECK ANATOMY TOMÁŠ GABRHELÍK1, PAVEL MICHÁLEK2, MILOŠ DOBIÁŠ2, JITKA FRICOVÁ2, MARTIN STØÍTESKÝ2, MICHAEL STERN3 Klinika anesteziologie a resuscitace, Fakultní nemocnice, Olomouc Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha 3 Anesteziologicko-resuscitaèní oddìlení, Nemocnice Na Homolce, Praha 1
2
SOUHRN Blokáda ganglion stellatum patøí k základním výkonùm v invazivní léèbì bolesti. V minulosti byl výkon provádìn vìtšinou bez kontroly zobrazovací metodou. Vzhledem k blízkosti arteria carotis communis, vena jugularis interna, vertebrálních cév, jícnu a míšního kanálu byla blokáda zatížena potenciálnì život ohrožujícími komplikacemi. Rozvoj ultrazvukem øízených blokád umožnil zobrazit struktury klíèové pro blokádu, vèetnì pøíèných výbìžkù krèních obratlù, musculus longus colli, krèního sympatiku, krèních a vertebrálních tepen a žil. V této práci popisujeme ultrazvukem øízenou blokádu ganglion cervicale medium a ganglion stellatum v úrovni C6 a C7 u pìti pacientù s abnormální anatomií krku. U tøí pacientù probíhal jícen laterálnì pøed pøíènými výbìžky C6 a C7 vlevo, u jedné pacientky pocházela trajektorie jehly skrz zvìtšenou arteria thyroidea inferior a u další nemocné byl atypický prùbìh arteria vertebralis. Ultrazvukem øízená blokáda zamezila poškození tìchto dùležitých orgánù a umožnila kontrolu postupu jehly i šíøení léèebné smìsi v reálném èase. Klíèová slova: vegetativní nervový systém, ganglion stellatum, ultrazvuk, Dopplerùv efekt, barevné mapování prùtoku
SUMMARY Stellate ganglion block is one of the most frequently used pain interventions. The procedure used to be routinely performed without a guidance of any imaging method. The block was thus associated with potentially life-threatening complications due to the close proximity of the common carotid artery, internal jugular vein, vertebral vessels, oesophagus and spinal canal. The development of ultrasound-guided blocks allowed to visualise all important anatomical structures, including the transverse processes of the cervical vertebrae, longus colli muscle, cervical sympathetic chain, cervical and vertebral vessels. We describe, in this case study, ultrasound-guided blocks of the middle cervical and stellate ganglions at the levels of C6 and C7 in five patients with an abnormal neck anatomy. The oesophagus was shifted to the lateral position in three patients, running anterior to the transverse processes on the left side. There was enlarged inferior thyroid artery in one patient, positioned just in the middle of expected needle trajectory. The fifth patient had an atypical course of the vertebral artery. Ultrasound guidance avoided a damage of these structures and allowed a control of the needle passage and local anaesthetic distribution. Key words: autonomic nervous system, stellate ganglion, ultrasonography, Doppler effect, colour flow mapping
Úvod Blokády ganglion stellatum a støedního krèního sympatiku jsou èasto používanou intervenèní algeziologickou technikou u KRBS (komplexní regionální bolestivý syndrom) horních konèetin, ischemických bolestí horní konèetiny, atypických bolestí oblièeje i krku, hyperhidrózy a u nìkterých kardiologických onemocnìní. (Michálek a Dutka, 1999; Garneau et al., 2011). Klasická technika používala anatomických orientaèních bodù, palpaci pøíèného výbìžku C6, pulzace spoleèné krkavice a poté kontaktu jehly s pøíèným výbìžkem C6 (Rauck, 2001). Tento pøístup je ale spojen s potenciálnì velmi závažnými komplikacemi – poranìním cév v této oblasti s tvorbou hematomu, aplikací anestetika do vertebrálních cév i možností poranìní jícnu na pravé stranì (Stanton-Hicks, 2007). BOLEST ROÈNÍK 14 2011 ÈÍSLO 2
Z tìchto dùvodù byly vyvinuty rùzné pøístupy blokády krèního sympatiku v úrovni C6 i C7 s použitím ultrazvukové navigace v reálném èase (Kapral et al., 1995; Shibata et al., 2007; Gofeld et al., 2009). V této kazuistické sérii popisujeme ultrazvukem øízenou blokádu krèního sympatiku v úrovni C6 u pìti pacientù s atypickou anatomií krèní oblasti. Materiál a metodika Technika ultrazvukem øízené blokády: Pacient leží v poloze na zádech s podloženými rameny a s krkem v mírné extenzi, stejnì jako u klasické techniky (obr. 1). V úrovni prstencové chrupavky pøiložíme lineární ultrazvukovou sondu v pøísnì transverzální rovinì tak, aby její mediální okraj ležel ve støední èáøe. Lokalizujeme tra77
Pùvodní práce Obrázek 1: Poloha pacienta, ultrazvukové sondy a jehly pro ultrazvukem asistovanou blokádu ganglion stellatum.
Kazuistiky Pacient 1: 28letá nemocná s oboustrannou hyperhidrózou horních konèetin a podpaží byla indikována k diagnosticko-prognostické blokádì krèního sympatiku k ozøejmení podílu vegetativního nervového systému na jejích potížích. Pøi ultrazvukovém vyšetøení krku pøed blokádou jsme zaznamenali abnormální polohu jícnu, který probíhal celý laterálnì na levé stranì, pøímo pøed pøíènými výbìžky C6 a C7 (obr. 3). Jelikož pøi oboustranné hyperhidróze nebyla strana blokády dùležitá, zvolili jsme provedení výkonu na pravé stranì, kde nehrozilo riziko perforace jícnu. Pod kontrolou UZ jsme „out of plane“ technikou provedli punkci mediálním pøístupem. U pacientky se rozvinula Hornerova trias za 10 min po aplikaci, tøi dny pøetrvávalo oteplení kùže oblièeje, krku a èásteènì podpaží s mírným snížením potivosti. Pacientka byla indikována k RF termolézi horního hrudního sympatiku v druhé dobì.
Obrázek 3: Viditelný prùbìh jícnu, laterálnì od trachey v úrovni C6.
Obrázek 2: Ultrazvuková anatomie krèní oblasti v úrovni C6. T – trachea, TG – štítná žláza, CA – arteria karotis communis, IJV – vena jugularis interna, G – musculus longus colli, oblast, kde leží krèní sympatikus, TP – pøíèný výbìžek C6.
cheu, štítnou žlázu, vnitøní jugulární žílu, spoleènou karotidu, pøíèný výbìžek C6 a musculus longus colli v režimu 2D (obr. 2). Poté pøepneme na režim CFM (barevné dopplerovské mapování) a lokalizujeme vertebrální tepnu a žílu. Podle topografické anatomie oblasti zvolíme mediální nebo laterální pøístup. Pøi mediálním pøístupu zavádíme jehlu s použitím „out of plane“ techniky mezi tracheu a krèní cévy (a. carotis communis a v. jugularis interna) až do ventrální èásti m. longu colli (obr. 2). Pøi laterálním pøístupu je jehla vedena „in plane“ technikou od laterální èásti pøíèného výbìžku za krèními cévami opìt do ventrální èásti m. longus colli, kde leží krèní sympatikus (obr. 2). U obou technik je po negativní aspiraci aplikováno lokální anestetikum. Doporuèené pøípravky i dávky se liší – na našem pracovišti používáme 10 ml 0,25% bupivakainu. Šíøení anestetika je sledováno pomocí ultrazvuku v reálném èase. 78
Pacient 2: Žena, 31 let, byla ventilována na lùžkovém oddìlení ARO z dùvodu sepse zpùsobené agresivním kmenem Streptococcus pyogenes A. Pøi tomto onemocnìní došlo u nemocné k akutní ischemii obou horních konèetin se závažnìjším nálezem na levé stranì. Pacientka byla indikována k ultrazvukem øízené blokádì levého ganglion stellatum. Ultrazvukové vyšetøení edematóznì zmìnìného krku ukázalo prùbìh vertebrální tepny na levé stranì v tìsné blízkosti pøíèného výbìžku C6. Blokáda byla provedena laterálním pøístupem podél laterální èásti pøíèného výbìžku pod pøímou kontrolou ultrazvukem. Za 20 minut po blokádì došlo ke zvýšení kožní teploty levé horní konèetiny se zlepšením prokrvení. Pacient 3: 41letá kachektická pacientka s idiopatickým KRBS I. typu na pravé horní konèetinì, po KRBS I. typu na levé horní konèetinì pøed 6 lety. Nemocná mìla v minulosti na jiném pracovišti zaveden tunelizovaný katétr k brachiálnímu plexu na levou horní konèetinu s dobrým efektem, nyní pøichází s KRBS I. typu ve stadiu 2, s masivním periferním otokem periferie pravé horní konèetiny a intenzitou bolesti VAS 7–8 ve dne a VAS 6 v noci. Farmakologickou medikaci pacientka odmítala z dùvodu intolerance (zvracení, obluzenost).
BOLEST ROÈNÍK 14 2011 ÈÍSLO 2
Obrázek 4: Zøetelná pulzace zbytnìlé arteria thyroidea inferior, s použitím barevného mapování prùtoku (CFM) uprostøed plánované trajektorie jehly.
Pacient 4: 66letá žena byla indikována k prognostické blokádì levého ganglion stellatum v úrovni C7 pro farmakologicky neovlivnitelné bolesti na hrudi pøi syndromu anginy pectoris. Na pøíèném ultrazvukovém skenu v úrovni C7 byl vidìt abnormální prùbìh jícnu, který probíhal laterálnì od trachey pøed pøíèným výbìžkem C7. Laterální pøístup ke ganglion stellatum nebyl možný z dùvodu vertebrálních cév, které se nalézaly pøímo v plánované trajektorii jehly. Z tohoto dùvodu jsme zvolili mediální pøístup s místem vpichu tìsnì u trachey a trajektorii jehly mírnì laterálním smìrem tak, aby nedošlo k perforaci jícnu a hrot jehly byl ve finální poloze umístìn uvnitø musculus longus colli. Použita byla „out of plane“ technika. Distribuce lokálního anestetika byla sledována v reálném èase. U pacientky došlo po 20 minutách k rozvoji diskrétní Hornerovy trias. Pøi kontrole za týden udávala 50% snížení èetnosti stenokardií a snížení prùmìrné VAS z 8 na 4–5. Efekt pøetrval 3 týdny. Pacientka je v souèasné dobì pøipravována na zavedení míšní elektrody. Pacient 5: 41letý muž s dilataèní kardiomyopatií, ejekèní frakcí levé komory 18 %, èekající na transplantaci srdce, byl referován z dùvodu arytmických bouøí, s èetnými komorovými extra-
BOLEST ROÈNÍK 14 2011 ÈÍSLO 2
systolami, tachykardií a hypertenzí. Z dùvodu suspektní hyperaktivity sympatiku byla provedena blokáda levého ganglion stellatum. Na ultrazvukovém skenu jsme zaznamenali jícen v laterální pozici, pøedevším v úrovni C7. Sonda byla posunuta kraniálnì do úrovnì C6, kde byla patrná již jen malá èást jícnu paratracheálnì. S použitím „out of plane“ techniky bylo lokální anestetikum aplikováno dorzálnì od arteria carotis communis do musculus longus colli (obr. 5). Za 30 minut po blokádì poklesla tepová frekvence i krevní tlak o 10–15 % a pacient zùstal bez výrazných poruch rytmu následujících 10 dní. Poté jsme provedli, po vypnutí implantabilního kardioverteru/defibrilátoru, radiofrekvenèní termolézi horního hrudního sympatiku v úrovni Th2 a Th3. Pacient zùstává obìhovì stabilní i nadále.
Obrázek 5: Èásteènì zobrazený atypicky laterální prùbìh jícnu v úrovni C6 (pøed pøíèným výbìžkem) a distribuce lokálního anestetika v musculus longus colli za arteria carotis communis (žluté šipky).
Diskuse Krèní èást sympatiku se skládá ze tøí párových ganglií – horního, støedního a hvìzdicové uzliny – ganglion cervicothoracicum, stellatum. Ze støedního ganglia a ganglion stellatum vycházejí sympatické nervy pro krèní tepny, podklíèkové tepny a horní konèetinu. Z obou sympatických uzlin také pocházejí kardiální nervy, které inervují levou i pravou srdeèní komoru (Rauck, 2001). Historie blokád sympatických krèních ganglií zaèíná v roce 1926, kdy Mandl popsal dorzální paravertebrální pøístup k hvìzdicové uzlinì v úrovni C7. V dalších letech byla technika modifikována tak, aby se co nejvíce zvýšila její bezpeènost. Dodnes se používá pøední pøístup vyvinutý Hergetem v roce 1943 a posléze modifikovaný Meyerem, kdy je jehla vedena kolmo mezi tracheou a vnitøní krkavicí do doteku s pøíèným výbìžkem C6 a po povytažení jehly a negativní aspiraci je aplikován roztok lokálního anestetika. Aèkoli tato technika byla považována za velmi bezpeènou, a zejména po druhé svìtové válce byla provádìna u velkého množství pacientù a èasto ve velmi bizardních indikacích, stále byla u malého poètu pacientù zatížena život ohrožujícími komplikacemi. Jelikož poèet komplikací neklesal významnì s rostoucí zkušeností operatéra, byla vyslovena otázka, zda není na vinì spíše variantní anatomie oblasti. 79
Pùvodní práce
Nemocnou jsme indikovali k diagnosticko-prognostické blokádì ganglion stellatum. Pøi ultrazvukovém vyšetøení krku na pravé stranì, s pomocí barevného dopplerovského mapování (CFM) cév, byla zøetelná arteriální pulzace uvnitø štítné žlázy v úrovni C6 zpùsobená pravdìpodobnì zbytnìlou arteria thyroidea inferior (obr. 4). Tato tepna probíhala pøímo v plánované trajektorii jehly. Z tohoto dùvodu jsme se rozhodli provést blokádu alternativním pøístupem a pod kontrolou ultrazvukem v reálném èase a „out of plane“ technikou jsme zavedli jehlu z mediálního do laterálního smìru, mezi arteria thyroidea inferior a arteria carotis communis až do musculus longus colli, v nìmž leží sympatický provazec (obr. 2). U nemocné nedošlo po blokádì k výrazné úlevì, proto jsme ji ve druhé dobì zavedli tunelizovaný katétr k brachiálnímu plexu s velmi dobrým analgetickým efektem.
Pùvodní práce
Èetnost závažných komplikací blokády støedního a dolního krèního sympatiku se odhaduje na 0,17 %. Nìmeètí autoøi sledovali výskyt komplikací u blokád krèního sympatiku a ganglion stellatum u 45 000 výkonù (Wulf a Maier, 1992). Frekvence aplikace do tepen zásobujících mozek s následnou CNS toxicitou je pomìrnì vysoká – 1,1 % (Wulf a Maier, 1992). V minulosti bylo za hlavní zdroj tìchto komplikací považováno nechtìné podání anestetika do vertebrální tepny (Korevaar et al., 1979). Nedávné anatomické studie odhalily, že pøíèinou mùže být i aplikace anestetika do jiných tepen zásobujících míchu a mozkový kmen (arteria cervicalis profunda a arteria cervicalis ascendens), které variabilnì probíhají mezi pøíènými výbìžky C6, C7 a musculus longus colli (Huntoon, 2009). Ani negativní aspirace nemusí být zárukou extravazálního umístìní hrotu jehly. Barevné dopplerovské mapování pøed výkonem diagnostikuje atypicky uložené vertebrální tepny nebo ostatní hluboké krèní tepny (Kapral et al., 1995; Shibata et al., 2007). Další život ohrožující komplikací je rozvoj retrofaryngeálního hematomu s následnou kompresí dýchacích cest. Vzniká dùsledkem poranìní tepen nebo žil v hlubokém kompartmentu krku pøi blokádì (Steven a Ruesch, 1998). Incidence se odhaduje na 1:100 000 (Stanton-Hicks, 2007). Japonští autoøi analyzovali 27 pacientù publikovaných ve svìtové literatuøe, u nichž se rozvinul závažný hematom v souvislosti s blokádou. U vìtšiny pacientù se rozvinula akutní dechová tíseò vyžadující tracheální intubaci, 20 % pøípadù vyžadovalo provedení urgentní tracheostomie a jeden pacient zemøel z dùvodu asfyxie (Higa et al., 2006). Zdrojem krvácení jsou u vìtšiny pøípadù hluboké krèní tepny nebo žíly èi arteria thyreoidea inferior (Huntoon, 2009; Narouze, 2009). U èásti nemocných na levé stranì pøed pøíènými výbìžky probíhá jícen. Èetnost výskytu tohoto jevu není publikována, pøesto perforace jícnu mùže vést k rozvoji mediastinitidy (Narouze et al., 2007). V nedávno publikované kazuistice ultrazvukové vyšetøení krku zabránilo punkci jícnu pøi blokádì a stejný nález jsme zaznamenali u dvou našich pacientek. K poranìní brachiálního plexu mùže dojít pøi laterálním pøístupu ke gangliu nebo pøi laterálním smìrování hrotu jehly pøi pøední technice. Ultrazvuk umožní bezpeènì odlišit koøeny krèních nervù, které se podílejí na tvorbì brachiálního plexu, od cévních struktur (Michálek et al., 2010). Další možnou komplikací blokády ganglion stellatum v úrovni C7 je pneumotorax. Wulf a Maier popsali 0,2% incidenci této komplikace ve svém souboru. Ultrazvuková lineární sonda umístìná v úrovni C7 paralelnì s transverzální rovinou umožní lokalizovat linii pleury a stanovit bezpeènou trajektorii jehly pro výkon (Michálek et al., 2010). V souvislosti s blokádou ganglion stellatum byla popsána jak subarachnoidální aplikace s rozvojem vysoké spinální blokády, tak subdurální anestezie (Stannard et al., 1990; Bruyns et al., 1991). Ultrazvuk neumožní s jistotou diagnostikovat výchlipku durálního vaku, ale dovoluje aplikovat anestetikum do povrchové èásti musculus longus colli, který se nalézá ventrálnì pøed pøíèným výbìžkem, a zamezí pøíliš hlubokému zavedení jehly až na pøíèný výbìžek, které je spojeno se zvýšeným rizikem neuraxiální aplikace (Kapral et al., 1995). Pravdìpodobnì nejèastìjším vedlejším úèinkem výkonù na ganglion stellatum je rozšíøení lokálního anestetika k okolním nervovým strukturám a jejich blokáda. Blok nervus laryngeus recurrens se projeví chrapotem, pocitem cizího tìlesa v krku. Mùže dojít i k blokádì nervus phrenicus, která mùže mít za následek akutní 80
respiraèní insuficienci pøi doèasné paréze bránice. Pøi rozšíøení lokálního anestetika ke koøenùm brachiálního plexu mùže být rùznì vyjádøen senzitivní nebo motorický blok horní konèetiny (Rauck, 2001). Ultrazvuk teoreticky umožní snížit i tyto komplikace, jelikož umožní umístìní hrotu jehly do ventrální èásti musculus longus colli, redukci objemu anestetika a sledování jeho šíøení v reálném èase (Gofeld et al., 2009). Pøes nesporný pøínos ultrazvuku pro tuto blokádu je nutné poznamenat, že i s použitím navigace byla u jednoho pacienta publikována zástava obìhu v souvislosti s blokádou (Rastogi a Tripathi, 2010). Autoøi zde uzavírají, že pøíèinou byla intravaskulární aplikace anestetika, nelze ale vylouèit ani fyziologické úèinky blokády ganglion stellatum na srdeèní pøevod se zmìnou PR a QT intervalù na EKG (Saxeda et al., 2004). Závìr Ultrazvukem øízená blokáda støedního krèního sympatiku a ganglion stellatum je pomìrnì jednoduchým výkonem, který pøináší èetné výhody pro pacienta. Pøi prostém ultrazvukovém vyšetøení krku pøed blokádou zjistíme vzájemné topografické vztahy útvarù dùležitých pro blokádu – musculus longus colli a kostìnou plochu pøíèného výbìžku a také lokalizaci potenciálnì nebezpeèných tkání – arteria carotis, vnitøní jugulární žíly, vertebrálních cév a jícnu. Sledování postupu jehly v reálném èase nám pomùže umístit její hrot do musculus longus colli, vyhnout se poranìní cév a jícnu a sledovat distribuci lokálního anestetika.
Literatura: 1. Bruyns T, Devulder J, Vermeulen H, De Colvenaer L, Rolly G. Possible inadvertent subdural block following attempted stellate ganglion blockade. Anaesthesia. 1991;46:747-9. 2. Garneau SY, Deschamps A, Couture P, Levesque S, Babin D, Lambert J, Tardif JC, Perrault LP, Denault AY. Preliminary experience in the use of preoperative echo-guided left stellate ganglion block in patients undergoing cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011;25:78-84. 3. Gofeld M, Bhatia A, Abbas S, Ganapathy S, Johnson M. Development and validation of a new technique for ultrasound-guided stellate ganglion block. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:475-9. 4. Higa K, Hirata K, Hirota K, Nitahara K, Shono S. Retropharyngeal hematoma after stellate ganglion block. Anesthesiology. 2006;105:1238-45. 5. Huntoon MA. The vertebral artery is unlikely to be the sole source of vascular complications occuring during stellate ganglion block. Pain Practice. 2010;10:25-30. 6. Chaturvedi A, Dash HH. Locked-in syndrome during stellate ganglion block. Ind J Anaesth. 2010;54:324-6. 7. Kapral S, Krafft P, Gosch M, Fleischmann D, Weinstabl C. Ultrasound imaging for stellate ganglion block: direct visualisation of puncture site and local anesthetic spread. A pilot study. Reg Anesth. 1995;20:323-8. 8. Korevaar WC, Burney RG, Moore PA. Convulsions during stellate ganglion block: a case report. Anesth Analg. 1979;58:329-30. 9. Michalek P, Mach D, Pokorny L, Gabrhelik T. Využití ultrazvuku v regionální anestezii a léèbì bolesti. Anesteziol Intenziv Med. 2010;21:7-13.
BOLEST ROÈNÍK 14 2011 ÈÍSLO 2
19. Wulf H, Maier C. Komplikationen und nebenwirkunden bei blockades des ganglion stellatum. Anaesthetist. 1992;41:146-51.
11. Narouze S, Vydyanathan A, Patel N. Ultrasound-guided stellate ganglion block successfuly prevented esophageal puncture. Pain Physician. 2007;10:747-52.
20. Saxena AK, Aggarwal B, Nakra D, Sethi AK, Aggarwal AN. Evaluation of PR, RR, QT intervals and QT dispersion following stellate ganglion block in chronic shoulder-hand pain patients. Pain Pract. 2004;4:91-7.
12. Narouze S. Beware of the ‘serpentine’ inferior thyroid artery while performing stellate ganglion block. Anesth Analg. 2009;109:289-90. 13. Rastogi S, Tripathi S. Cardiac arrest following stellate ganglion block performed under ultrasound guidance. Anaesthesia. 2010;65:1042. 14. Rauck RL. Stellate ganglion block. Tech Reg Anesth Pain Manage. 2001;5:88-93. 15. Shibata Y, Fujiwara Y, Komatsu T. A new approach of ultrasound-guided stellate ganglion block. Anesth Analg. 2007;105:550-1. 16. Stannard CF, Glynn CJ, Smith SP. Dural puncture during attempted stellate ganglion block. Anaesthesia. 1990;45:952-4. 17. Stanton-Hicks M. Complications of sympathetic blocks for extremity pain. Tech Reg Anesth Pain Manage. 2007;11:148-51. 18. Stevens RA, Ruesch S. Sympathetic blocks of the upper extremity and their complications. Tech Reg Anesth Pain Manage. 1998;2:130-6.
BOLEST ROÈNÍK 14 2011 ÈÍSLO 2
Doc. MUDr. Pavel Michálek, Ph.D., DESA KARIM 1. LF UK a VFN Praha U Nemocnice 2 128 08 Praha 2 E-mail:
[email protected]
Do redakce pøišlo: 28. 3. 2011 K publikaci pøijato: 9. 5. 2011
81
Pùvodní práce
10. Michálek P, Dutka J. Blokády sympatiku v léèbì chronické bolesti. Bolest. 1999;2:139-46.
