Ukázka knihy z internetového knihkupectví

��

��

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz

��

��

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz, UID: KOS183311

doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. a kolektiv HYPERKINETICKÁ PORUCHA A PORUCHY CHOVÁNÍ Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 220 386 401, fax: +420 220 386 400 www.grada.cz jako svou 3012. publikaci Sazba a zlom Milan Vokál Poèet stran 240 Vydání 1., 2007 Vytiskla tiskárna PB tisk Prokopská 8, Pøíbram 6 Recenzenti: prof. MUDr. Petr Zvolský, DrSc. doc. MUDr. Igor Škodáèek, CSc. © Grada Publishing, a.s., 2007 Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS ISBN 978-80-247-1426-4


OBSAH

PØEDMLUVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1. HYPERKINETICKÝ SYNDROM: KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ivo Paclt 1.1 Úvod, výskyt ADHD v populaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Primární charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1 Deficit pozornosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2 Hyperaktivita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.3 Impulzivita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Diagnostická kritéria pro ADHD (ICD-10, DSM-IV) . . . . . . . . 1.4 Pøidružené pøíznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.1 Velká výkonnostní variabilita pøi plnìní úkolù . . . . . . 1.4.2 Zdravotní problémy hyperkinetických dìtí . . . . . . . . 1.4.3 Poruchy spánku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.4 Komorbidní poruchy (emoèní poruchy a poruchy chování) 1.4.5 Zneužívání drog, alkoholu a ADHD . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . 13 . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

2. ETIOLOGIE A BIOLOGICKÉ ASPEKTY ADHD . . . . . . . . . . . . . Ivo Paclt 2.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Kognitivní aspekty ADHD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Neurobiologické a funkèní systémy CNS u hyperkinetického syndromu 2.3.1 Nejdùležitìjší anatomické struktury u ADHD . . . . . . . . . 2.3.2 Zobrazovací metody, EEG a evokované potenciály . . . . . . 2.3.3 PET, SPECT, emisní xenonová tomografie EEG a evokované potenciály . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Nejdùležitìjší genetické aspekty hyperkinetického syndromu . . . . . 2.5 Neurochemie ADHD – biologické a fyziologické aspekty . . . . . . . 2.6 Pokus o etiopatogenetickou diferenciaci jednotlivých subtypù u ADHD 2.6.1 Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

13 13 13 14 14 15 19 19 19 20 20 21 22

. . . 25 . . . . .

. . . . .

. . . . .

25 25 26 26 29

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

29 30 32 33 36 37

3. BIOCHEMICKÉ MARKERY A GENETICKÝ VÝZKUM ADHD . . . . . . . 43 I. Paclt, J. Koudelová, A. Køepelová, M. Kopeèková, P. Bauer a P. Uhlíková 3.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.2 Genetické a biochemické markery transmiterových systémù . . . . . . . . . 43


3.2.1

3.3 3.4

Dopaminergní systém (DRD2, DRD4, DRD3, DRD5, MAO, DAT1) 3.2.2 Noradrenergní systém (ADRA2, DBH) . . . . 3.2.3 Serotoninový systém (5-HTR, 5-HTT) . . . . 3.2.4 GABA systém GABA (A3, B3) . . . . . . . . 3.2.5 SNAP25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

4. PSYCHODIAGNOSTIKA HYPERKINETICKÉHO SYNDROMU (ADHD) U DÌTÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radek Ptáèek 4.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Postup vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Klinická èást . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Testová èást . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Obraz hyperkinetického syndromu ve WISC-III . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Poèítaèové testy pozornosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. VÝVOJOVÉ ASPEKTY JEDNOTLIVÝCH NOSOGRAFICKÝCH SKUPIN A HYPERKINETICKÝ SYNDROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ivo Paclt 5.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Tiky, Tourettùv syndrom a obsedantnì-kompulzivní porucha . . . . . . . 5.3 Bipolární porucha a schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Hyperkinetická porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. ZVLÁŠTNOSTI PSYCHOFARMAKOLOGIE DÌTSKÉHO A DOROSTOVÉHO VÌKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ivo Paclt 6.1 Vìkem dané rozdíly klinických úèinkù psychotropních látek . . 6.2 Farmakokinetika psychotropních látek . . . . . . . . . . . . . 6.3 Farmakodynamika psychotropních látek . . . . . . . . . . . . 6.4 Závìry pro praktickou aplikaci psychofarmak v dìtském a dorostovém vìku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Praktická aplikace psychofarmak v dìtském a dorostovém vìku Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

43 46 48 49 49 49 51 51

. 59 . . . . . . . .

59 60 60 61 62 65 66 66

. 69 . . . . . .

69 70 71 72 72 73

. . . . . . . 77 . . . . . . . 77 . . . . . . . 78 . . . . . . . 80 . . . . . . . 81 . . . . . . . 83 . . . . . . . 84

7. SOUÈASNOST A PERSPEKTIVY PSYCHOFARMAKOTERAPIE ADHD / HYPERKINETICKÉ PORUCHY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Ivo Paclt 7.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 7.2 Mechanismus úèinku psychofarmak u ADHD . . . . . . . . . . . . . . . . 87


7.3 7.4

7.5

7.6 7.7

Stimulancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 7.3.1 Stimulancia s prodlouženým vyluèováním . . . . . . . . . . . . . 91 Psychofarmakoterapie bez použití stimulancií . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.4.1 Atomoxetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 7.4.2 Tricyklická antidepresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 7.4.3 Bupropion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 7.4.4 Alfa2 agonisté . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 7.4.5 Klonidin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Psychofarmaka užívaná zejména u farmakorezistentních pacientù a u komorbidity ADHD a poruch chování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 7.5.1 Risperidon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 7.5.2 Karbamazepin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 7.5.3 Lithium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Další psychofarmaka zkoumaná pro eventuální užití v léèbì ADHD . . . . . 99 Shrnutí – perspektivy léèby hyperaktivní poruchy . . . . . . . . . . . . . . 100 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

8. STIMULANCIA V SOUÈASNOSTI A MINULOSTI V ÈESKÉ REPUBLICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ivo Paclt 8.1 Indikace stimulncií, praxe v Èeské republice . . . . 8.2 Mechanismus úèinku . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Absorpce a metabolismus stimulancií . . . . . . . . 8.4 Kognitivní úèinky stimulancií . . . . . . . . . . . . 8.5 Dávkování stimulancií v dìtské psychiatrii . . . . . 8.6 Dávkování stimulancií v psychiatrii dospìlých . . . 8.7 Dlouhodobé terapeutické úèinky methylfenidátu . . 8.8 Nežádoucí úèinky stimulancií . . . . . . . . . . . . 8.9 Dlouhodobé nežádoucí úèinky stimulancií . . . . . . 8.10 Riziko závislosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.11 Lékové interakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.12 Kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.13 Závìreèné poznámky, stimulancia v ambulantní praxi Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . 103 . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

9. PSYCHOTERAPEUTICKÁ A PSYCHOSOCIÁLNÍ INTERVENCE U ADHD/HYPERKINETICKÉ PORUCHY . . . . . . . . . . . . . . . Ivo Paclt 9.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 Pravidla psychosociální intervence a psychoterapeutických pøístupù 9.3 Psychoterapeutická a psychosociální intervence s prokázanou úèinností u ADHD/hyperkinetické poruchy . . . . . . . . . . . . . 9.3.1 Kognitivní behaviorální intervence dítìte se zamìøením na dìtského pacienta s ADHD/hyperkinetickou poruchou . 9.3.2 Klinická behaviorální terapie zamìøená na rodièe a uèitele 9.3.3 Nejdùležitìjší zásady práce s rodièi v rámci behaviorální terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

103 104 105 105 105 106 106 107 107 107 108 108 109 109

. . . . 111 . . . . 111 . . . . 111 . . . . 112 . . . . 112 . . . . 113 . . . . 113


9.3.4

Pøímý management jednotlivých pøípadù ADHD/hyperkinetické poruchy s ohledem na individuální potøeby dìtí v „reálných situacích“ (ve škole, v rodinì) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.5 Komplexní intenzivní behaviorální léèba . . . . . . . . . . . . . 9.3.6 Kombinovaná behaviorální a farmakologická léèba . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. PROBLEMATIKA ADHD VE ŠKOLE . . . . . . Radek Ptáèek 10.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Základní pedagogické postupy . . . . . . . . 10.3 Problémové chování ve tøídì a jeho zvládání Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

115 115 116 116

. . . . . . . . . . . . . . . . 119 . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

11. HYPERKINETICKÝ SYNDROM V DOSPÌLOSTI . . . . . . . . Ivo Paclt 11.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Vývojové aspekty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Diagnóza ADHD v dospìlosti dle DSM-IV . . . . . . . . . . . 11.3.1 ADHD s hyperaktivitou v dospìlosti (dle DSM-IV) . . 11.3.2 ADHD s pøevažující poruchou pozornosti v dospìlosti (dle DSM-IV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Úèinek farmakoterapie u ADHD v dospìlosti . . . . . . . . . . 11.4.1 Stimulancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.2 Atomoxetin a antidepresiva . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.3 Atomoxetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.4 Tricyklická antidepresiva . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.5 Desipramin, imipramin . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.6 Nortriptylin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.7 Bupropion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.8 Venlafaxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.9 Buspiron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.10 Trazodon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.11 Inhibitory reuptaku serotoninu . . . . . . . . . . . . . 11.4.12 Inhibitory monoaminooxidázy . . . . . . . . . . . . . 11.4.13 Stabilizátory nálady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.14 Alfa -ardrenergní agonisté . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.15 Antipsychotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.16 Kombinovaná psychofarmakologie . . . . . . . . . . . 11.4.17 Nonfarmakologické terapeutické intervence . . . . . . 11.5 Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

119 119 120 121

. . . . . . 123 . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

123 123 124 125

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

125 126 126 127 129 129 130 130 130 131 131 132 132 132 132 132 133 133 133 133 134

12. PORUCHY CHOVÁNÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Ivo Paclt 12.1 Diagnostika poruch chování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 12.2 Longitudinální studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139


12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 12.10

12.11

12.12

12.13 12.14

12.15 12.16

12.17 12.18 12.19 12.20

Biologické faktory, hyperkinetický syndrom, kombinace psychosociální a biologické etiologie poruchy chování . . . . . . . . . . . . . . . . . Genetické aspekty poruch chování, abúzu alkoholu a antisociálních projevù u problémových dìtí a jejich rodièù . . . . . . . . . . . . . . . Genetické aspekty asociálního chování u adolescentù a dospìlých . . . Pøedpovìdi poruch chování podle raného temperamentu . . . . . . . . Kontinuita a pøetrvávání antisociálních vzorcù chování . . . . . . . . . ADHD, porucha chování a riziko závislosti . . . . . . . . . . . . . . . Sociální faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kognitivnì-behaviorální techniky v léèbì poruch chování . . . . . . . 12.10.1 Psychoterapie a socioterapeutické pøístupy k dìtem a adolescentùm s poruchami chování . . . . . . . . . . . . . . Farmakoterapie poruch chování u dìtí a adolescentù . . . . . . . . . . 12.11.1 Risperidon a ostatní atypická antipsychotika (neuroleptika) . . 12.11.2 Nežádoucí úèinky atypických antipsychotik . . . . . . . . . . 12.11.3 Klinické užití risperidonu a quetiapinu u poruch chování . . . Lithium a poruchy chování v dìtském a adolescentním vìku . . . . . . 12.12.1 Lithium u poruch chování v dìtském a adolescentním vìku . . 12.12.2 Nežádoucí úèinky, rizika intoxikace, kontraindikace . . . . . 12.12.3 Pravidla pro klinické použití lithia . . . . . . . . . . . . . . . Karbamazepin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.13.1 Užití v dìtské a dorostové psychiatrii . . . . . . . . . . . . . Kyselina valproová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.14.1 Kyselina valproová v léèbì poruch chování . . . . . . . . . . 12.14.2 Nežádoucí úèinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stimulancia u poruch chování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klonidin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.16.1 Kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.16.2 Klonidin v léèbì poruch chování . . . . . . . . . . . . . . . . 12.16.3 Bupropion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.16.4 Propranolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.16.5 Trazodon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antidepresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atomoxetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kombinovaná farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Shrnutí, doporuèení pro praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13. BIPOLÁRNÍ PORUCHA V DÌTSKÉM A DOROSTOVÉM VÌKU . . . Ivo Paclt 13.1 Úvod – epidemiologie bipolární poruchy u dìtí a adolescentù . . . . . 13.2 Diagnóza bipolární poruchy v dìtském a adolescentním vìku . . . . . 13.3 Diferenciální diagnostika bipolární poruchy, bipolární porucha ADHD a porucha chování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4 Terapie bipolární poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5 Vedení pacienta s bipolární poruchou . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . 139 . . . . . . .

. . . . . . .

142 142 143 143 144 145 145

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

145 147 147 148 149 150 150 151 152 153 154 156 156 156 157 157 157 157 158 158 159 159 159 160 160 160

. . . 167 . . . 167 . . . 168 . . . 168 . . . 170 . . . 171


13.6

Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

PØÍLOHY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dlouhodobé sledování úèinkù stimulancií, strukturovaná vyšetøení. Škálovací postupy (manuál posuzovacích stupnic užívaných u pacientù s ADHD a u pacientù s komorbidní depresivní poruchou) . . . . . . . . Pøíloha 1 Dlouhodobé sledování úèinkù aponeuronu v léèbì dìtí s hyperkinetickým syndromem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ivo Paclt, Ivana Rùžièková, Jitka Brunclíková, Jakub Florián Pøíloha 2 Škála Connersové pro rodièe: Dotazník pro rodièe . . . . . . . . . . . . Pøíloha 3 Škála Connersové: Dotazník pro uèitele . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pøíloha 4 Škála Wenderova, struktorované vyšetøení ADHD pro dospìlé (WURS) Pøíloha 5 Dotazník dìtských depresí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pøíloha 6 Manuál pro neurologické vyšetøení subtilních pøíznakù . . . . . . . . . .

. . . . 173 . . . . 173

. . . . 174

. . . . 191 . . . . 196 . . . . 200 . . . . 204 . . . . 209

SEZNAM ZKRATEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 VÌCNÝ REJSTØÍK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229


Pøedmluva

/

11

PØEDMLUVA

V souèasnosti se stává jedním z nejdiskutovanìjších témat otázka agresivity dìtí, dìtské hyperaktivity a problémù ve výchovì právì tìchto dìtí. Mladá fronta Dnes uveøejnila 11. 6. 2007 rozsáhlý materiál, kde se objevují následující otázky: Má uèitel právo trestat tìžce zvládnutelné žáky? Jak má v takové situaci zasáhnout? Jsou pøípustné tìlesné tresty? Stoupá agresivita dìtí ve škole? Proè reagují rodièe konfliktnì na zákrok uèitel?; Jaké jsou pøíèiny šikany? Kolik je dìtí s hyperkinetickou poruchou? Jak se podílí na problémech dìtí výchova a rodinné prostøedí? Existují vrozené dispozice k agresivnímu chování? a øadu dalších. V poslední dobì se tak trochu zapomíná na možnosti, které nabízí metody dìtské a dorostové psychiatrie. Tato kniha podává pøehled teoretických základù, etiologických koncepcí a praktických opatøení se zvláštním zøetelem k psychoterapii a farmakoterapii dìtí trpících hyperkinetickou poruchou a poruchou chování. Podmínky pro obor dìtské psychiatrie je tøeba zlepšit tak, aby bylo možné poskytovat tuto péèi v širší míøe. Postupy dìtské psychiatrie vycházejí z kontrolovaných klinických výzkumù, evaluace kvalitních kazuistických sdìlení a rozborù výsledkù jednotlivých postupù kognitivnì behaviorálních. Žádný obor a žádná metoda nenahradí kvalitní rodinné prostøedí, výchovné pùsobení rodièù a emoèní vazby v rodinì. Je však øada pøípadù, kdy porucha nebo disharmonický vývoj dítìte mùže pøímo narušit dobøe fungující rodinu. Je tøeba zdùraznit, že sebelepší rodina sama nezvládne výraznì hyperaktivní dítì. Ve všech tìchto pøípadech je spolupráce s odborníky nezbytná. Je také vìcí rodièù a ostatních odborníkù, aby upozornili na uvedenou problematiku co nejdøíve a podíleli se na nezbytné mezioborové spolupráci, nejen v lékaøství, ale i v psychologii a pedagogice. Vedoucí autorského kolektivu dìkuje všem svým spolupracovníkùm, kteøí se podíleli na zpracování nìkolika kapitol a také pracovníkùm nakladatelství Grada za peèlivou pøípravu rukopisu k vydání. Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc.



Hyperkinetický syndrom: klinický obraz a diagnostika

/

13

1. HYPERKINETICKÝ SYNDROM: KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA Ivo Paclt

1.1 ÚVOD, VÝSKYT ADHD V POPULACI Dìti trpící ADHD (LDE, MMD) mají nejvìtší potíže s tím, aby udržely pozornost, resp. vytrvaly v úsilí zamìøeném na daný úkol. (Termíny lehká dìtská encefalopatie – LDE, nebo minimální mozková dysfunkce – MMD, vycházely z etiopatogenetických pøedstav o syndromu, zatímco termín „hyperkinetický syndrom“ vychází pøísnì ze symptomatického popisu poruchy.) Hyperkinetický syndrom se vyskytuje asi u 6 % dìtské populace v pomìru chlapcù a dívek 3 až 5 : 1. Dìti trpící hyperkinetickým syndromem s poruchou pozornosti (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) chronicky trpí nepozorností, nadmìrnou aktivitou a impulzivitou. Tyto charakteristiky se u nich výraznì projevují již v raných stadiích vývoje, a to zøetelnìji, než odpovídá jejich mentálnímu vìku. Symptomy vystupují výraznìji v situacích, které kladou požadavky na udržení pozornosti, kontrolu pohybù a utlumení impulzù (školní úlohy, pobyt v kolektivu, nutnost pøizpùsobení se urèitým normám nebo pravidlùm atd.). Toto kapitola podává pøehled základních charakteristik a diagnostických kritérií ADHD.

1.2 PRIMÁRNÍ CHARAKTERISTIKA 1.2.1 DEFICIT POZORNOSTI Dìti trpící ADHD mají problémy s udržením pozornosti ve výraznìjší míøe než normální dìti stejného vìku a pohlaví. Avšak souborný pojem „deficit pozornosti“ je multidimenzionální a mùže se vztahovat k deficitu èilosti, vzrušivosti, výbìrovosti podnìtù, soustøedìné pozornosti, k tìkavosti, k nedostateènému rozsahu chápání atd. Dìti trpící ADHD mají nejvìtší potíže s udržením pozornosti èi volního úsilí zamìøeného na plnìní daných úloh. Tyto potíže se obvykle projevují pøi herních testech typu World-testu, pøi nichž má dítì k dispozici volnou plochu a množství rozmanitých hraèek; takové dítì si hraje s hraèkami kratší dobu (ménì vytrvá) a èasto a rychle „pøebíhá“ od jedné hraèky ke druhé. Nejvýraznìji se tyto obtíže projeví v situacích, jež nutí dìti, aby udržely pozornost a soustøedily se na tìžkopádné, nudné, opakované úlohy, jako je napøíklad školní práce bez bezprostøedního dohledu uèitele, domácí úlohy nebo (obecnìji) stálý (a nepøíliš zajímavý) pracovní výkon.


14

/

Hyperkinetická porucha a poruchy chování

Potíž nespoèívá ve zvýšené tìkavosti ani ve snadnosti, s níž se dítì odvrací od úkolu k vnìjším podnìtùm. Výzkum v typických pøípadech zjišťuje, že tyto dìti nejsou v dùsledku vnìjší stimulace tìkavìjší než normální dìti, avšak irelevantní stimulace v rámci úlohy sníží èi zhorší výkon dítìte spíše než stimulace mimo úkolové materiály. Významné je rovnìž snížení vytrvalosti pøi plnìní úloh, zvláštì takových, které nepøinášejí bezprostøední pozitivní odezvu, která je pro dítì významná. Dále je zøejmé, že pozornost dítìte s ADHD je snadno odvedena k jinému „zajímavìjšímu“ úkolu. Problémem je tedy nejen porucha pozornosti, ale i vytrvalosti. 1.2.2 HYPERAKTIVITA Druhým základním rysem ADHD je nadmìrná nebo vývojovì nepøimìøená úroveò motorické èi hlasové aktivity. Neklid, nepokojné vrtìní se a všeobecnì patrné pohyby tìla, které nejsou nezbytné ani potøebné, jsou u tìchto dìtí bìžným jevem. Tyto pohyby bývají èasto irelevantní k zadané úloze nebo celkové situaci a v dané chvíli se zdají bezúèelné. Rodièe èasto popisují tyto dìti slovy jako „stále je vzhùru a poøád nìkde rejdí“ – „jako by mìl v zadku motorek“ – „poøád nìkam leze“ – „chvilku klidnì neposedí“ – „moc povídá“ – „èasto si pro sebe brumlá a vydává podivné zvuky“ – „poøád se nìjak kroutí“. Když jsou tyto dìti pozorovány pøi školní práci, pozorovatelé zjišťují, že jsou èasto mimo lavici, pohybují se po tøídì bez svolení uèitele, bez ustání pøi školní práci pohybují rukama i nohama, hrají si s pøedmìty, které nemají žádný vztah k zadanému úkolu, povídají si s jinými dìtmi, a to tak, že jim èasto skáèou do øeèi nebo si berou slovo, i když nejsou osloveny nebo vydávají atypické zvuky. Pøímé pozorování jejich sociálních interakcí s jinými dìtmi rovnìž ukazují celkovì nadmìrný øeèový projev a èasté komentáøe (Luk, 1985; Zentall, 1985). 1.2.3 IMPULZIVITA S problémem (ne)vytrvalosti ve volním úsilí je propojena nedostaèivost v útlumu chování, reagujícího na situaèní požadavky, neboli „nebrzdìnost“ a nadmìrná impulzivita v porovnání s ostatními dìtmi téhož vìku a pohlaví. Podobnì jako pozornost je i impulzivita svou povahou rovnìž multidimenzionální. Zùstává nejasné, které aspekty impulzivity jsou postiženy u dìtí trpících ADHD. Tyto dìti rychle odpovídají v rùzných situacích, aniž by èekaly, až budou dokonèeny instrukce, èi aniž by adekvátnì zhodnotily, co se od nich v dané situaci vùbec vyžaduje. Výsledkem bývají èasto omyly vzniklé z nepozornosti. Tyto dìti mohou rovnìž selhávat pøi uvažování o potenciálnì negativních, destruktivních èi dokonce život ohrožujících následcích, které mohou vznikat pøi urèitých èinnostech. Následkem bývá to, že se tyto dìti zøejmì èasto zapojují do rizikových èinností, které nebývají v dané chvíli nebytné. S impulzivitou souvisí i zvýšené riziko úrazu. Pro tyto dìti je totiž rovnìž problematické èekat, až na nì pøijde øada ve høe, èi postávat ve skupinì za postranní èarou, než se zapojí do nìjaké (sportovní) èinnosti mající urèitý øád. Když jsou postavené pøed úlohy, které vyžadují, aby odsunuly bezprostøední odmìnu a pracovaly pro dosažení dlouhodobìjšího cíle, za nìjž pak pøijde vìtší odmìna, tyto dìti èasto volí brzkou,


Hyperkinetický syndrom: klinický obraz a diagnostika

/

15

tøeba menší odmìnu, k jejímuž dosažení je zapotøebí ménì práce. Je o nich všeobecnì známé, že potøebují (èasovì) krátké pracovní úseky a že vìnují jen minimální množství úsilí i èasu úkolùm, které je nudí nebo ke kterým mají dokonce odpor. Vávra a kol. (1982) studiem nonverbální komunikace normálních a hyperaktivních dìtí ukázali výrazný podíl neøízené motorické aktivity horních, ale i dolních konèetin, které narušují období komunikaèních pauz ostatních komunikujících subjektù. Tím dochází ke zøetelné disharmonii mezi dítìtem a okolím. Zdá se velmi pravdìpodobné, že tyto impulzivní projevy souvisí se striatálním postižením. Když se všechny symptomy ADHD objektivnì zmìøí tím, že se podrobí tzv. diskriminaèní funkèní analýze, zjišťuje se bìžnì, že dìti s ADHD od non-ADHD dìtí nejlépe odlišují pøíznaky, jako jsou impulzivní omyly v dùsledku impulzivního øešení a nadmìrná úroveò aktivity (Barkley a kol., 1990a,c).

1.3 DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA PRO ADHD (ICD-10, DSM-IV) Oba diagnostické systémy vycházejí z podobných, i když ne totožných pøístupù k problematice hyperkinetické poruchy. Mezinárodní klasifikace nemocí ICD-101 (srov. tab. 1) rozlišuje mezi poruchou aktivity a pozornosti, poruchou hyperkinetickou, poruchou chování. Vyžaduje klinicky popsané poruchy pozornosti, hyperaktivitu a impulzivitu. Všechny tyto pøíznaky se musí vyskytovat jak v domácím prostøedí dítìte, tak i ve škole. Jestliže jedna z uvedených složek chybí, není stanovena diagnóza hyperkinetická porucha. Pokud se zároveò vyskytují poruchy chování (opoziènictví a agresivita event. další poruchy chování), hovoøíme o hyperkinetické poruše chování. Diagnostická kritéria pro ADHD se odlišují v nìkolika aspektech (srov. tab. 1). ADHD je diagnostikováno vždy, pokud se vyskytuje alespoò jedna porucha ze dvou (porucha pozornosti nebo hyperaktivita a/nebo impulzivita). Staèí, aby se tato porucha vyskytovala buï ve škole, nebo v domácím prostøedí. Porucha chování nezakládá žádnou jednolitou diagnostickou skupinu analogickou hyperkinetické poruše chování v ICD-10. Aplikace klinických kritérií, které se neodlišují od kritérií ICD-10, je strukturovaná pomocí následujících diagnostických kritérií, vèetnì kritérií závažnosti poruchy. Celkovì je diagnóza ADHD odlišná od DSM-IV v uvedených aspektech, z kterých je rovnìž zøejmé, že ADHD zahrnuje mírnìjší resp. parciální poruchy, ale nezahrnuje pøíznaky poruch chování. Z toho je zøejmé, že diagnostická kritéria DSM-IV a ICD-10 se pøekrývají jenom èásteènì a diagnóza hyperkinetické poruchy zachycuje závažnìjší pøíznaky než diagnóza ADHD dle DSM-IV.

1

V èeské literatuøe bývá také užívána zkratka MKN-10.


Ukázka knihy z internetového knihkupectví

Recommend Documents