Újraélesztés speciális esetekben

Újraélesztés speciális esetekben

GŐBL 2008

Speciális esetek Anaphylaxia Elektrolitzavarok Elektrotrauma Hypo/hyperthermia Vízi baleset

GŐBL 2008

Asthma bronchiale Mérgezések Postoperatív (szívműtét utáni) Terhesség Traumát követő

Soar et al. Resuscitation (2008) 77, 157—169

3,6

0,5

Kórházi felvétel anafilaxia miatt 1990-2004 GŐBL 2008

Anafilaxia  Súlyos, életet veszélyeztető, generalizált vagy szisztémás túlérzékenységi reakció  gyorsan kialakuló életveszélyes    

légúti és/vagy légzési és/vagy keringési zavar, rendszerint bőr- és nyálkahártya-tünetekkel

Valószínűsíti, ha a beteg ismerten allergiás az adott szerre, amivel kontaktusba került GŐBL 2008

Légutak  Légúti duzzanat (nyelv, torok, garat, gége) – légzés és nyelés nehezített  Rekedtség  stridor

GŐBL 2008

Légzés  Tachypnoé – légszomj  Bronchospasmus  Kimerülés  Hypoxiás zavartság  Cyanosis (többnyire késői jel)  Légzésmegállás Étel-allergia súlyos asthmás rohamot válthat ki anaphylaxia nélkül GŐBL 2008

Keringés  Sokk jelei (sápadt, nyirkos bőr)  Tachycardia  Hypotensio – szédülés – ájulás(érzés) – felülés/felállás drámaian ronthat!  Beszűkült eszmélet – eszméletlenség  Következményes myokardium-iszkémia – EKG eltérések (még ép coronariák mellett is)  Keringésmegállás GŐBL 2008

A keringésromlás tényezői  Közvetlen szívizomdepresszió  Értágulat  Fokozott kapilláris permeábilitás – extravasatio  Bradycardia – többnyire késői jel, keringésmegállás előhírnöke lehet  Következmény: csökkent agyi perfusio – zavartság, nyugtalanság, eszméletvesztés GŐBL 2008

Bőrtünetek       

Exposure! Bőr és /vagy nyálkahártya 80%-ban; lehet az első tünet Lehet drámai vagy diszkrét Lehet bőrpír, urticaria bárhol; többnyire viszket Angiooedema (szemhéj, ajak, száj, garat) (Többnyire nem fejlődik anafilaxiás reakcióvá)

GŐBL 2008

Anafilaxia  Bőr/nyálkahártyatünetek önmagukban nem jelentenek anafilaxiát  A bőr/nyálkahártyatünetek az esetek ötödében enyhék vagy hiányoznak (lehet csak vérnyomásesés)  Lehetnek GI tünetek (hányás, hasi fájdalom, hasmenés)  Gyakori a szorongás, megsemmisülés-érzés GŐBL 2008

‘A–B–C–D–E’–megközelítés

A B C D E GŐBL 2008

irway reathing irculation isability xposure/nvironment/vents

Differenciál-diagnózis Életveszélyes folyamatok  Asthma br. (kivált gyermekek)  Hypotensio + petechia/purpura: septicus shock Nem-életveszélyes folyamatok  Ájulás (vasovagalis syncope)  Pánikroham  Gyermekek hysteriás laryngospasmusa  Idiopathiás (nem-allergiás) urticaria/angiooedema GŐBL 2008

Életveszélyre utal:  A: duzzanat, rekedtség, stridor  B: szapora légzés, sípolás, gyengeség, cyanosis, SpO2 < 92%, zavartság  C: sápadt, nyirkos bőr, hypotensio, ájulás, aluszékonyság / coma

GŐBL 2008

30-35 10-15 5

Soar et al. Resuscitation (2008) 77, 157—169

A kontaktust követő 6 órán túl nincs anafilaxiás halálozás

GŐBL 2008

Az expozíciótól a keringésmegállásig eltelő idő

Anafilaxiás reakció? A B C D E Diagnózis

•Heveny kezdet •Életveszélyes A / B / C zavar •Rendszerint bőrelváltozás

•Segítségkérés •Lapos fektetés •Felemelt alsó végtagok Adrenalin Személyi-tárgyi feltételek birtokában: •Eszközös légútbiztosítás

Monitorozás:

•Nagy áramlású oxigén

•SpO2

•Iv. Folyadék (fl.challenge)

•Antihisztamin GŐBL 2008

•Steroid

•EKG •RR

Adrenalin Adrenalin im

[iv]

12 é kor felett 0,5 mg

0,05 mg

6-12 é kor:

0,3 mg

0,001 mg/kg 6 é kor alatt: 0,15 mg GŐBL 2008

Iv. adrenalin: mellékhatások    

Életveszélyes vérnyomásemelkedés Tachykardia Ritmuszavarok Szívizom-iszkémia

GŐBL 2008

Iv. folyadék (fluid challenge)  Felnőtt: 500 – 1000ml  Gyermek: 20 ml/kg krisztalloid  Az iv. kolloid adást szüntessük meg, ha oki szerepe gyanítható!

GŐBL 2008

Chloropyramin im vagy lassan iv.  14 é kor felett

20 mg

 6-14 é kor:

10 - 20 mg

 1 – 6 é kor

10 mg

 1 é kor alatt:

GŐBL 2008

5 mg

Methylprednisolon iv.  Felnőtt  Gyermek

GŐBL 2008

125 - 250 mg 2 mg/kg

További gyógyszerek  Glukagon, ha a beteg béta-antagonistát szed  Súlyos bradykardiában atropin

GŐBL 2008

Összefoglalás: Anafilaxia  Felismerni  Gyorsan ellátni  Súlyos esetben az adrenalin a legfontosabb

GŐBL 2008

Elektrotrauma

GŐBL 2008

Általános jellemzők  Gyakoriság: évente 0,54 haláleset/100 e lakos  Változatosság a következményekben, még kisebb csoportban is  Nagyfeszültségű váltóáramú balesetben VF a leggyakoribb ritmuszavar – asystolia egyenáramtól gyakoribb – standard protokoll  Elhúzódó CPR is sikeres lehet GŐBL 2008

Elektrotrauma: az apnoé mechanizmusa  A légzőközpont bénulása  A rekesz és a mellkasfali izomzat tetániás kontrakciója az áramhatás ideje alatt  A légzőizmok elhúzódó bénulása az áramhatás megszűnése után (akár 30 percig, vagy órákig is tarthat - főleg nagyfeszültségű balesetben → lélegeztetés!

GŐBL 2008

EKG eltérések  Nem specifikusak!  (Coronaria-spasmus lehet)  A keringésmegállás elektromos háttere?  Kamrafibrilláció (váltóáram!)

GŐBL 2008

Sérülések  Sérülést keresni, ha már sürgősebb teendő nincs (izomkontrakció, esés, égés)  Jelentős szövetkárosodásban bőséges folyadékpótlás szükséges (K, myoglobin → vesekárosodás)  Mély égés lehet jelentéktelen felszíni sérülés mellett is – sebészi ellátás (compartment syndroma?) GŐBL 2008

Nincs specifikus kezelés, csak tüneti  Parázsló ruházat eltávolítás  Légútbiztosítás nehéz lehet, ha az arcnyak megégett – korai intubálás!  Koponya-gerinc sérülés? – immobilizálás  Újraélesztés: standard BLS-ALS

GŐBL 2008

Elektrotrauma: helyszíni ellátás I.  BIZTONSÁG!  Kiszabadítás az áramkörből?  (fő)kapcsoló lekapcsolása  1 kV alatt:  mentés alkalmi eszközzel

 1 kV felett:  műszaki mentés! MEGKÖZELÍTENI IS TILOS!  (oszlopról stb. mentés) GŐBL 2008

A feszültségtartomány felismerése  1 kV felett

GŐBL 2008

 1 kV alatt

Lépésfeszültség

GŐBL 2008

Elektrotrauma: helyszíni ellátás II.    

Vizsgálat: eszmélet? légzés? keringés? CPR? Defibrillálás? Légzés? – Légútbiztosítás*? - Lélegeztetés? Sérülések:  gerinc; egyéb csont~;  égés;  Áramjegy – diagnosztikus értékű!

 Ha jelentős szövetkárosodás: sok folyadék! * égés miatt nehéz lehet; gerincsérülés?

 EKG GŐBL 2008

Elektrotrauma: helyszíni ellátás III. Hospitalizálni, ha:  sikeres újraélesztés történt  eszméletvesztés volt  (friss?) EKG eltérés van  jelentős égés/egyéb lágyrészsérülés történt  kardiorespiratorikus komorbiditás áll fenn  az áramút „veszélyes” volt Ilyenkor ülve/fekve szállítani! GŐBL 2008

Villámcsapás  1000 haláleset évente a világon  Közvetlen energiahatás (sejtmembrán, vascularis símaizom)  Hőhatás  Légzésbénulás (centrális vagy perifériás)  VF; asystolia (primer v. szekunder)  Szívizom-iszkémia (koszorúérgörcs)

GŐBL 2008

Villámcsapás  Néhány ms alatt, ~300 kV  Az elektromosság nagy része a testfelszínen marad  Mortalitás 30%  A túlélők 70%-a jelentős maradványtünettől szenved

GŐBL 2008

Villámcsapás: indirekt mechanizmus

GŐBL 2008

Villámcsapás  Mély égések lehetnek (mint nagyfeszültségű baleset)  Excessiv katecholamin-felszabadulás→ hypertensio, tachykardia, nemspecifikus EKG eltérések (QTmegnyúlás, T-inverzió)  Szívizomelhalás

GŐBL 2008

Villámcsapás  Centrális/perifériás idegkárosodás, agyvérzés, ~oedema  Komplex hatás  Fény cataracta  Hang/nyomáshullám

GŐBL 2008

dobhártyasérülés

Diagnózis  A körülmények nehezíthetik  Eszméletlen beteg vonalas vagy pontszerű égéssel: villámsújtott?  Fej, nyak, váll: jellemzően villám 

↔ felső végtag – kéz: inkább

nagyfeszültségű baleset)  Több áldozat lehet!

GŐBL 2008

Baleseti lehűlés  Primer hipotermia  Szekunder hipotermia     

Alkoholhatás Egyéb mérgezés Idős kor / kisgyermekkor Stroke Koponyatrauma

Normális termoreguláció Kóros termoreguláció

 Enyhe:  Mérsékelt:  Súlyos: GŐBL 2008

35 – 32 C0 32 – 30 C0 < 30 C0

Hipotermia és keringésmegállás  Védő hatás? – ellentmondások 0  18 C : 10x agyi tolerancia (időben)  Kórházon kívül: CPR mellőzése csak nyilvánvalóan halálos sérülés esetén, vagy ha a test fagyott CPR lehetetlen

GŐBL 2008

„Városi hipotermia” Hajlamosít:  egyedüllét  szegénység,  alkohol, drog,  elmebetegség Ha időben észlelik, rendszerint nem súlyos

GŐBL 2008

Baleseti lehűlés: a diagnózis nehézségei  „Tetszhalál”  Mérési nehézségek  EKG  J-hullám (Osborne)  Ritmuszavarok (AF VF Asystolia)  Bradykardia: pace csak ha visszamelegítés után is perzisztál

GŐBL 2008

Baleseti lehűlés: első teendők I.  Átjárható légutak

Légzés?

 Ha nincs: lélegeztetés (60-100%, 40-460C, párásított) oxigénnel  EI? ( VF lehet)  Keringés (pulzus – EKG - Doppler UH)? Vizsgálat: akár 1 percig is!

 Ha hiányzik: CPR  (Kétség esetén CPR a visszamelegítésig)  Merev mellkas nehezítheti a kompressziókat

 Ha a CPR már folyik: maghőmérséklet? (oesophagus/hólyag/rectum/hallójárat) GŐBL 2008

Baleseti lehűlés: első teendők II. Ha légzés, keringés nincs  Biológiai halál jelei?  Jéggel fedett légzőnyílások  Merev mellkas (kompresszió kivihetetlen)

GŐBL 2008

Baleseti lehűlés: első teendők II.  30 C alatt: alatt legfeljebb 3 kísérlet, utána csak CPR; és gyógyszer 30 C-ig nem!  30 C felett: szokásos CPR algoritmus, de gyógyszert alsó dózishatáron, kétszeres intervallum!  35 C felett: szokásosan

GŐBL 2008

Baleseti lehűlés: első teendők IV. A további lehűlés megakadályozása

 >25 C C0-os szélcsendes környezet: a hideg/nedves ruházatot eltávolítani Betakarás, izolációs fólia Horizontális testhelyzet IV. folyadékbevitel! (glucose? hyperK lehet) A felesleges mozgatás kerülése, óvatos beavatkozások GŐBL 2008

Baleseti lehűlés: első teendők V. A lehűlés mértékének megítélése  Hőmérőzés  Indirekt jelek  Klinikum  EKG

Monitorozás:  Maghőmérséklet  Szívritmus (Technikai nehézségek) GŐBL 2008

J-(Osborne-)-hullám GŐBL 2008

Baleseti túlmelegedés: hiperterm hőártalom  Hő-stressz – hőkimerülés – hőguta MOF  Endogén  Malignus hipertermia

GŐBL 2008

Hőguta  Korai jelek: extrém gyengeség, fejfájás, ájulás, arckipirulás, hányás, hasmenés  >/= 40,6 C  Forró, száraz bőr (50%-ban lehet verejtékezés, fizikai terheléskor)  Ritmuszavar, hipotenzió  Konvulzió, kóma  Máj/veseelégtelenség  Alvadászavar  Rhabdomyolysis GŐBL 2008

Hőguta - differenciáldiagnózis       

Gyógyszertúlhatás/mérgezés Elvonási tünetegyüttes Serotonin-szindróma Neuroleptikus malignus szindróma Szepszis KIR fertőzés Endokrin zavarok (thyreotoxocosis, phaeochromocytoma)

GŐBL 2008

Hőguta - kezelés  Hűtés mielőbb (39 C alá), már a helyszínen elkezdve    

Meleg vízpermet és levegő Jeges borogatás (Hideg fürdő) Invazív technikák

 Intenzív ellátás!  Hemodinamikai monitorozás, sok folyadék, elektrolit-korrekció  Hatásos gyógyszer nincs GŐBL 2008

Hő-stressz Tünetek Normális/enyhén emelkedett maghőmérséklet Oedema (láb/boka Ájulás (vazodilatáció hipotenzió)

Lábikragörcs

GŐBL 2008

Kezelés Nyugalom Felpolcolás Fektetés, hűtés Orális rehidráció Sópótlás

Hőkimerülés Tünetek Kezelés Tartós hőterhelésre adott Mint hő-stresszben szisztémás reakció (órák-napok) Maghő > 37 C < 40 C Fejfájás, szédülés, hányinger, Súlyos esetben iv. hányás, tachykardia, hipotenzió, folyadék, jeges verejtékezés, izomfájdalom, borogatás gyengeség, görcsök Hemokoncentráció, hipo/hipernatrémia Gyorsan progrediálhat hőguta GŐBL 2008

Vízi baleset

Terminologia:  Klasszikus: Near-drowning/drowning  ILCOR:  Water rescue – Submersio - Drowning

GŐBL 2008

Vízi baleset  Évente 450 e haláleset a világon + 1,3 m DALY elvesztése  97%-ban a fejletlen országokban  2002:     

UK:427 haláleset US:4073 haláleset éves incidencia 0,4 – 1,45/100 e a fiatal férfiak vezető baleseti haláloka 70%-ban alkohol-hatás is

GŐBL 2008

Vízi baleset Terminologia:  Drowning: folyékony közegben immersio/submersio  Drowning

Az ILCOR nem ajánlja:  Száraz és nedves forma  Aktív – passzív ~  Drowning – near-drowning GŐBL 2008

Vízi baleset Mechanizmus:  Hipoxia  Surfactant kimosás/károsodás  Atelektasia  Intrapulmonalis shunt

GŐBL 2008

Vízi baleset: kimentés Biztonság!  Ha elkerülhető, ne menjünk a vízbe!  Ha mégis: úszó segédeszközökkel Nyaki gerincsérülés: 0,5%-ban  Immobilizálás csak konkrét gyanú esetén (látható súlyos sérülés, veszélyes baleseti mechanizmus) GŐBL 2008

Horizontális testhelyzet

Vízi baleset: helyszíni ellátás I.  Sérülés?  Szemtanú nélküli baleset / gyanús baleseti mechanizmus: gerincsérülésként kezelni!

 Horizontális testhelyzet!  Légutak: a vizet ne öntsük ki!  Heimlich kerülendő!  Trendelenburg-helyzet kerülendő  Hányás gyakori

GŐBL 2008

Vízi baleset: helyszíni ellátás II.  Vizsgálat akár 1 percig  Lélegeztetés mielőbb (korrelál a túléléssel!)  (Vízben: szájból orrba?)  PEEP/CPAP

   

Mellkaskompresszió csak szilárd alapon (kivétel?) Defibrillálás? (Hipotermia protokoll?) Hospitalizálás!

GŐBL 2008

Vízi baleset: Ellátás Ne próbáljuk az aspirált vizet „kiönteni/kinyomni”!  (leszívás megfelelő)

 A parton: ha nincs légzés: CPR  előtt szárazra törölni  Hipotermia-ellátás szabályai  Regurgitáció veszélye! (2/3 részben, ha lélegeztetik, 86%, ha CPR)  Regurgitáció: fejet oldalra/log roll GŐBL 2008

Vízi baleset: Ellátás  ALS  Ha légzik: nagy áramlású oxigén, ha nem javul: nonivazív lélegeztetés/CPAP  Ha erre sem javul/eszméletlen: korai intubálás, kontrollált lélegeztetés  (preoxigenálás, Sellick, RSI)  LMA problematikus lehet (compliance magas)

GŐBL 2008

Vízi baleset: Ellátás  Tartós immerzió – hipovolémia – folyadékbevitel!  Hipotermia: ha primer, védhet, ha szekunder: nem  CPR abbahagyása: nehéz döntés  ARDS fenyeget 72 órán belül (PEEP, ECMO)  ATB profilaxis: általában nem GŐBL 2008