Újabb szempontok a donor és a recipiens kiválasztásánál szerv és hemopoetikus őssejt transzplantáció előtt” „A TRANSZFUZIOLÓGIA AKTUÁLIS KÉRDÉSEI” – KÖTELEZŐ SZINTEN TARTÓ TANFOLYAM TRANSZFUZIOLÓGUSOKNAK
Budapest, 2013. május 4.
dr. Rajczy Katalin
[email protected]
Transzplantáció Szervátültetés Reaktivitás iránya: Donor Recipiens
hemopoetikus őssejt transzplantáció
Cadaver donorszerv esetében a kiválasztás szabálya: a donorszervhez választjuk a szabályok alapján legmegfelelőbb
A legjobb donor keresése /kiválasztása: 1.Egypetéjű ikertestvér 2.HLA egyező testvér 3.HLA egyező nem rokon donor
Recipiens Donor
A szöveti egyeztetés alapja: A fő hisztokompatibilitási génkomplex (MHC) • • • • •
Szinte minden sejt felszínén jelen van A porcos halaktól az emberekig megtalálható Felfedezése: egérben (1937), emberben (1954) Funkciója: a saját és nem saját felismerése Emberben Humán Leukocita Antigén (HLA) az elnevezése Eredetileg emberi fehérvérsejtek felszínén mutatták ki többször szült nők illetve politranszfundáltak által termelt ellenanyagokkal
MHC az emberben
4 Mb HLA-A 3 Mb HLA-C HLA-B
2 Mb
1 Mb HLA-DR HLA-DQ HLA-DP
0 Mb
A HLA: multigénes polimorf génkomplex
EBMT 2008
HLA haplotípusok* Apai 6. kromoszóma Anyai 6. kromoszóma
->Max. 14 *Haplotípus: az allélek kombinációja egy kromoszómán
A haplotípusok elkülönülése a családban
Identikus két személy, ha mindkét haplotípusban egyeznek Haploidentikus két személy, ha egy közös haplotípusuk van
Rekombináns haplotípusok a családban
Rekombináció: a számfelező osztódás fázisában a génszakaszok kicserélődése homológ kromoszómák között.
Szervátültetés: A polimorf HLA molekulák alloantigénként hatnak a transzplantáció során
Szervdonor
Recipienskiválasztás HLA egyezés alapján: Veseátültetés esetén kiemelten a legfontosabb egyeztetési szempont.
Recipienskiválasztás/donorelfogadás szempontjai • Minden szervátültetés előtt szükséges a HLA ellenes antitestszűrés. • Az átültetésig minden recipiensjelölt esetében immunizáló esemény után (transzfúzió!) 2 és 4 héttel az antitestszűrés ismétlendő. • Minden veseátültetés előtt kötelező a HLA keresztpróba , melynek pozitivitása abszolút kontraindikáció. • Egyéb szervátültetés előtt az előzetes HLA keresztpróba csak pozitív antitestszűrési eredmény esetén kötelező, és eredménye nem zárja ki az átültetést.
Antitestszűrés és technológia: érzékenység és specifitás
Mit szükséges tudnunk a HLA ellenes antitestekkel kapcsolatban? • Van-e jelen ellenanyag a mintában? • A kimutatott ellenanyag autoantitest vagy alloantitest? • Milyen immunglobulin osztályba tartozik? • HLA-specifikus-e a kimutatott ellenanyag? • Donorspecifikus-e a kimutatott ellenanyag? • Köt-e komplementet az ellenanyag? • A PRA (panelreaktív ellenanyag %-ban) érvényes specifikáció-e önmagában a beteg immunizáltságának jellemzésére?
Új lehetőségek a transzplantációs kockázatfelmérés pontosításához • Szilárd fázisú módszerek a kis koncentrációban jelenlévő HLA I. és II. osztály elleni antitestek kimutatására; • Donor-specifikus antitestek kimutatására szolgáló, egyedi HLA antigénnel történő reakció kimutatását lehetővé tevő módszer bevezetése; • A donorspecifikus HLA ellenes antitest komplementkötő képességének detektálása; • Előre meghatározott antitest specifitás alapján történő donor-recipiens elfogadás; • Nem-HLA ellenes, de a transzplantáció során immunológiai reaktivitást mutató antitestek kimutatása.
A HLA ellenes antitest-kimutatás fejlődése
CDC
ELISA
Flow/Luminex multi-Ag gyöngyök
AHG-CDC Flow Citometria
Virtuális XM
Flow/Luminex/ELISA single-Ag and Donorspecific
Eurotransplant allokációs szempontok vesedonor esetén • A szervfelajánlás az össz pontszám alapján történik • A HLA egyezés 400 pont (minden eltérés -66,6 pont) • A dialízisen eltöltött idő + 33,3 pont/év • Gyermekbeteg esetén a HLA egyezés pontjai duplázódnak + 100 pont gyerekkedvezmény • Nemzeti kedvezmény: 300 pont minden magyar betegnek Magyarországon kivett vese esetében
Immungenetikai szempontból előnyös ET allokációs szempontok • A donorral teljesen HLA egyező beteg előnyt élvez • HLA eltérés nélkül a homozigóta recipiens előnyt élvez, ha a donor is homozigóta • 85% feletti ellenanyagszint, azonosított elfogadható és kizárandó HLA antigének definiálása esetén a feltételeknek megfelelő donor esetén beteg előnyt élvez
Őssejt átültetés
A nagyon polimorf HLA molekulák alloantigénként hatnak a transzplantáció során
: HSCT
Allogén őssejt-transzplantáció indikációja Malignus betegségek Akut leukémiák Krónikus myeloid leukémia Myelodysplasia NHL Hodgkin kór CLL Myeloma multiplex
Egyéb kórképek Aplasztikus anémia Fanconi anémia Blackfan-Diamond Thalassemia SCID Wiscott-Aldrich
Egyezési kritériumok rokon/nem rokon hemopoetikus őssejtátültetés (HSCT) esetén
EBMT 2008
Rejtett eltérések kimutatása családvizsgálattal
EBMT 2008
Az őssejt forrása
csontvelő
perifériás vér
köldökzsinórvér
Az őssejt jellemzője forrása alapján
Több donor indítása HLA tipizálásra: nem mind lesz elérhető…
A nem rokon donorral történő átültetés kockázati tényezői • HLA-eltérések mely lókuszon (HLA-A/B/C/DR/DQ/DP) Antigén vagy allél eltérés Hány eltérés van
• A őssejt forrása • A beteg/donor etnikai hovatartozása • A HLA haplotípusbeli eltérések
Optimális donorkiválasztás a hematopoetikus őssejtátültetéshez - HLA faktorok A kockázat az idegen donorral történő transzplantáció esetében függ: 1. HLA eltérések számától, a lókusztól, és az eltérés milyenségétől 2. Az őssejt forrásától 3. Beteg/donor rassz/etnikai hovatartozásától 4. HLA haplotípus variációktól E. Petesdorf, EBMT 2012
Donor regiszterek
NAVARRETE CBB
Köldökvér regiszter
Néhány adat az elhangzottak tükrében:
A 2010 során kezdeményezett kerestetések
69
Nem rokon donorral történt átültetések száma Magyarországon 1990-2012
52
54
47 48
N: 446
70 60 50
42 40
27 21
30
23 20
8 0
5
2
6 5 4 5
19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13
2
6
9 8
12 10 0
Az őssejtet adó donorok megoszlása származási ország szerint 1990-2010.okt.
Átültetések száma: 322
Őssejtátültetések 2012-ben őssejtforrás szerint
Őssejtátültetések 2012-ben őssejtforrás és betegcsoport szerint 40 35 30
BM
PBSC
CBU
25 20 15 10 5 0 Gyermek őssejtátültetés
Felnőtt őssejtátültetés
Kivizsgált donorok a Magyar Őssejtdonor 8000 Regiszterben 7000 6000 5000
49 ország 67 csontvelődonor regisztere és 30 ország 46 köldökvér regisztere 20,852,061 donort (20,290,978 donort és 561,083 köldökvér egységet) tart nyilván.
7100 6700 6300 5975 5781 5583 5346 5049
4300 3938
4000
3102
3000 2000
1937
1000 57 179
345
504
655 785
937
13211445 1136
19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 '
0
4768
7117
Őssejtdonorok a regiszterben 2013 1500 1000 500 0 Ajk a
Buda pe s t
Ba la s s a gy a rmat
C e glé d
C e lldömölk
D una újv á ros
BPD é lpe s t
Eger
Es z te rgom
G y őr
G y öngy ös
H a tv a n
Kes z the ly
Pá pa
BPPé te rfy
Sa lgóta rjá n
Siófok
Sopron
Sz omba the ly
Sz é k es fe hé rv á r
T a tabá ny a
Ve sz pré m
Vá c
Z a la e ge rs z eg
Bere tty óújfa lu
D e bre c e n
F ehé rgy a rma t
M is k olc
N y íre gy há z a
Sz olnok
Sá tora lja újhely
Baja
D ombóv ár
Kaposv á r
Komló
M ohá c s
N a gy atá d
Pé cs
Sz e k s z á rd
Bék é s c sa ba
G y ula
H ódme z őv he ly
Ke cs k e mé t
Ma k ó
O ros há z a
Sz e ge d
Sz e ntes
Köszönjük az együttműködést
és a figyelmet
