Új irányzatok a proteinuria és albuminuria laboratóriumi diagnosztikájában

A DIAGNOSZTIKA KÉRDÉSEI A DIAGNOSZTIKA KÉRDÉSEI

Új irányzatok a proteinuria és albuminuria laboratóriumi diagnosztikájában V. OLÁH ANNA DR.1 ■ MÁTYUS JÁNOS DR.2 ■ SÁRK ÁNY ERIK A DR. 3 HORVÁTH ANDREA DR.4 ■ FODOR BERTALAN DR.5 Debreceni Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, 1 Klinikai Biokémiai és Molekuláris Patológiai Intézet, 2 Belgyógyászati Klinika, Debrecen 3 QualiCont Kht., Szeged 4 Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Laboratóriumi Medicina Intézet, Szeged 5 Miskolci Egyetem, Egészségügyi Kar, Miskolc

Újabb klinikai vizsgálatok szerint az albuminuria a cardiovascularis betegségek korai markere. Míg a proteinuria elsősorban a vesefunkció-romlás, az albuminuria a cardiovascularis rizikó paramétere. A régebbi laboratóriumi tesztek érzékenysége nem megfelelő, és a 24 órás vizeletgyűjtés pontatlansága is sok bizonytalanságot okoz. Ezért a mai nemzetközi irányelvek 24 órás gyűjtés helyett a reggeli első vizeletből az albumin/kreatinin (ACR) és protein/kreatinin (PCR) meghatározását javasolják. Klinikai laboratóriumok számára javasolhatók az újabb, nagy érzékenységű immunkémiai vizeletalbumin-reagensek. Az albuminspecifikus tesztcsíkok az albuminuria fokának meghatározására nem elég érzékenyek. A vizeletfehérje-meghatározáshoz szintén léteznek nagy érzékenységű, széles mérési tartományú reagensek, így erre nem alkalmazhatók a szérumfehérje-reagensek (például Biuret). A módszerválasztás sarkalatos pontja, hogy a kalibrátor nemzetközi referensanyagra visszavezethető legyen. Mindezekből következik, hogy egy beteg ACR- vagy PCR-értéke az adott módszert és döntési határértéket alkalmazó ugyanazon laboratóriumban követhető jól. A laboratóriumi leleten az albumin/kreatinin referenciatartományát nemenként kell megadni. Kulcsszavak: albuminuria, ACR, proteinuria, cardiovascularis betegség, kreatinin

New trends in the laboratory diagnostics of proteinuria and albuminuria According to current clinical trials, albumin excretion is an early indicator of cardiovascular damage. While proteinuria is considered as a marker of kidney function, albuminuria indicates cardiovascular risk first of all. Sensitivity of the previous laboratory tests does not meet the clinical requirements, and the error of urine collection makes the results misleading. For that reason recent guidelines suggest to calculate albumin/creatinine (ACR) and protein/creatinine (PCR) measured from the first morning urine. For the clinical diagnosis of albuminuria the sensitive immunoturbidimetric assays are suggested. Albumin dipsticks are not recommended for the measurement of albuminuria. Wide-range urinary protein reagents are also available with high sensitivity, while serum reagents are not applicable (Biuret). The traceability of calibrator to a reference material is a critical requirement. Proteinuria and albuminuria of a patient should be monitored in the same laboratory, using a fixed method and cut-off value. Albumin/creatinine value should be reported together with gender-dependent reference range. Keywords: ACR, albuminuria, proteinuria, cardiovascular disease, creatinine

(Beérkezett: 2010. március 25.; elfogadva: 2010. április 13.)

Számos betegség korai és késői kórjelzője, valamint a terápia hatásosságának követésében nélkülözhetetlen a proteinuria és albuminuria megítélése. Diabetes mellitus esetén a referenciatartomány felső határán lévő „fiziológiás” albuminuria a cardiovascularis szövődmények magasabb rizikóját jelenti. A veseérintettség és általában a cardiovascularis betegségek kockázatának megítéléséhez DOI: 10.1556/OH.2010.28891

ma már elengedhetetlen a proteinuria, illetve albuminuria vizsgálata [1, 2]. A diabeteses nephropathia progresszióját jól jelzi az albuminuria mértékének változása. A diabeteses nephropathia kialakulásában és progressziójában az albuminuria elsődleges patofiziológiai tényező. A 2-es típusú diabeteses betegek körülbelül 30%-a a proteinuria 864

2010

■

151. évfolyam, 21. szám

■

864–869.

A DIAGNOSZTIKA KÉRDÉSEI

valamilyen fokát mutatja. A magas glükóz- és inzulinszintek (inzulinrezisztencia esetén) a glomerulusok hisztológiai képének súlyos átrendeződését eredményezik, amelynek talaján kialakul az albumin „szökése”. Ennek következtében a „fiziológiás albuminuria” (20–30 mg/ nap) a többszörösére fokozódhat. Az albuminuria progressziójával a glomerularis restrikciós barrier károsodik, amelynek következménye a macroproteinuria, nem szelektív proteinürítés formájában. A glomerularis károsodással párhuzamosan a teljes microvascularis rendszer szerkezetének megváltozása figyelhető meg diabetes mellitusban. Az albumin érfalon történő forszírozott átjutásával párhuzamosan más molekulák (például LDLkoleszterin) permeabilitásfokozódása is megfigyelhető. Ennek következtében a kapilláris falában és a környező interstitiumban lokális gyulladások lépnek fel, extracelluláris mátrixremodelling következik be. Ezen folyamatok szklerotikus plakkok kialakulásához vezetnek. Megváltozik továbbá az endothel struktúrája és ligandkötő kapacitása is. Növekvő intravascularis nyomás alakul ki, amely elősegíti a szisztémás macrovascularis károsodást. Ezek stádiuma az albuminuria követésével diagnosztizálható. A diabetes mellitus első helyen áll a krónikus veseelégtelenségre vezető kórképek között. A diabetes és krónikus veseelégtelenség együttes előfordulása sokszorosára emeli a korai cardiovascularis történések valószínűségét és ezzel összefüggő mortalitását. (Olyannyira igaz ez, hogy egyes szerzők a két betegség együttes előfordulása esetén akár egy új egészségbiztosítási kategóriáról beszélnek.) Napjainkban egyre több adat támasztja alá, hogy a kóros „albumin-protein szökés” azonban nem csupán a diabetesben jelent fokozott rizikót, hanem a cardiovascularis betegségekben szenvedők esetében is sokszorosára emelkedik a korai érszövődmények esélye [3, 4]. Összességében megállapítható, hogy az albuminuria, illetve proteinuria kimutatása és progressziójának követése nemcsak a diabeteshez kapcsolódó nephropathia mértékének meghatározására szolgál, hanem szükséges ezen vizsgálatok elvégzése minden olyan esetben, ahol fokozott a cardiovascularis rizikó vagy korai atheroscleroticus szövődmények kialakulásának esélye [5, 6]. Diabeteses betegekben már a fiziológiás határérték felső tartományában történő albuminürítés is a cardiovascularis történések rizikóját többszörösére emeli. A növekvő klinikai elvárások az albuminuria diagnosztikájában egyre nagyobb nyomást jelentenek a laboratóriumi ellátórendszerre. A vizsgálatok alapját képező – sok esetben egyszerűnek gondolt – 24 órás vizeletgyűjtés sokszor nagy nehézségekbe ütközik, és pontatlansága lehetetlenné teszi a vizsgálat helyes interpretálását. Ezenkívül a klinikai döntéshozatali határértékek csökkenése (azaz a referenciatartomány felső küszöbértéke) a rutinszerűen alkalmazott laboratóriumi módszerek analitikai érzékenységének és reprodukálhatóságának határán mozognak. Mindezek szükségessé tették az albuminuria és ORVOSI HETILAP

proteinuria vizsgálati algoritmusának átgondolását, új kritériumrendszer kidolgozását. Az alábbiakban a vizsgálatok klinikai indikációit, a vizsgálatok kivitelezésének és értékelésének elveit foglaljuk össze. A jelenleg formálódó hazai szakmai ajánlás alapja a 2007-es IFCC és a 2008-as angol útmutató [7].

A proteinuria/albuminuria vizsgálatának indikációi Albuminuria (vizeletalbumin-koncentráció) meghatározása szükséges az alábbiakban 1. Ismert vagy valószínű idült vesebetegség (CKD) esetén, ha proteinuria nincs, cardiovasculáris (CV) rizikó felmérésére a) Számított glomerulusfiltrációs ráta (eGFR) <60 ml/p/1,73 m2, egyéb tünet hiányában is. b) Az eGFR >60 ml/p/1,73 m2, de a CKD más módon igazolt vagy gyanított (például glomerularis haematuria, kisebb vesék, familiáris vesebetegség). 2. Ismert CV-betegség vagy nagy rizikója esetén évenkénti szűrés (CKD korai felismerése): a) cukorbetegség (kivéve 1-es típusú diabetes első öt évében); b) hypertonia; c) metabolikus szindróma; d) manifeszt érbetegség (coronaria, agyi, alsó végtagi) esetén. 3. Ha a proteinuria vizsgálata alapján felmerül microalbuminuria lehetősége: a) tesztcsík: nyomokban mutat fehérjét; b) vizelet-PCR: 15–45 mg/mmol. 4. Igazolt microalbuminuria követésében.

Proteinuria vizsgálata a következő esetekben indokolt 1. Vesebetegségre utaló tünetek jelentkezésekor: a) klinikai tünetek (haematuria, oedema, hypertonia); b) emelkedett szérumkreatinin, eGFR <60 ml/p/ 1,73 m2; c) szisztémás betegség gyanúja (SLE, vasculitis, amyloidosis); d) tisztázatlan okú jelentős hypercholesterinaemia; e) tisztázatlan okú thrombosis, tüdőembolia. 2. CKD nagy rizikójával járó állapotok felismerésekor, vesetünetek hiányában is: a) cukorbetegség; b) hypertonia; c) érbetegség (coronaria, agyi, alsó végtagi); d) szívelégtelenség (NYHA III–IV.); e) familiáris vesebetegség, végstádiumú CKD rokon esetén; 865

2010 ■ 151. évfolyam, 21. szám

A DIAGNOSZTIKA KÉRDÉSEI

f) vesekárosító gyógyszerek alkalmazásakor (NSAID, arany, penicillamin). 3. Ismert, proteinuriával járó CKD követésében: a) tünetmentes proteinuria és vagy haematuria; b) glomerulonephritisek (primer, szekunder); c) tubulointerstitialis nephropathiák (reflux, obstruktív, analgetikum).

8. Nefrológiai beutalás javasolt (vesebiopszia mérlegelése céljából) nem diabeteses betegben jelentős proteinuria (PCR >100 mg/mmol), diabetesben nephroticus proteinuria (PCR >350 mg/mmol), valamint minden esetben haematuria és proteinuria (PCR >45 mg/mmol) esetén. Proteinuria hiányában urológiai ok kizárását követően javasolt a makroszkópos vagy mikroszkópos haematuria miatt nefrológiai kivizsgálás.

A vizsgálatok kivitelezése a Magyar Nephrológiai Társaság ajánlása (www.nephrologia.hu) alapján

Laboratóriumi szempontok 1. A fenti ajánlás alapján egyértelműen elfogadható, hogy a tünetmentes, fokozott rizikóval rendelkező betegek proteinuriájának szűrésére ajánlható a tesztcsíkok valamelyike. A tesztcsíkok alkalmazása során figyelembe kell azonban venni, hogy számtalan analitikai bizonytalanságot eredményező faktor merül fel: a) Koncentrált vizelet álpozitív eredményhez vezethet. b) Híg vizelet álnegatív eredményt szolgáltathat. c) Bizonyos gyógyszerek interakciója. d) A vizelet-pH befolyásolja a színintenzitás kialakulását. e) A protein kimutatására szolgáló tesztcsíkok főként albuminra szenzitívek (de nem a microalbuminuriatartományban!), Bence–Jones-proteinuriában álnegatív lehet. f) Szenzitivitásuk általában alacsony. g) Specificitásuk magas (83–98%). h) Pozitív és negatív prediktív értékük gyártónként változó lehet. 2. A proteinuria meghatározásának „arany standard” módszere a 24 órás gyűjtött vizeletből kellően szenzitív módszerrel történő fehérjeanalízis. (A mai pirogallolos és turbidimetriás módszerek alsó detektálási határa 10–40 mg/L). Ugyanakkor a vizeletgyűjtés számos szubjektív hibalehetőséget tartalmaz, amelyek a vizsgálat értékelését lehetetlenné tehetik. Ezen „gyűjtési hiba” kizárásának érdekében a 24 órás gyűjtött vizelet helyett a reggeli első vizelet ajánlott. Napjainkra számtalan bizonyíték áll rendelkezésre, hogy a reggeli első vizeletből történő fehérjemeghatározás az ugyanazon mintából végzett kreatininmeghatározással együtt helyettesítheti a 24 órás vizeletgyűjtést [8]. A kapott fehérje- és kreatininértékekből hányadost képezve kapjuk meg a protein/kreatinin (PCR) értéket, amely a glomerulusfunkciót jellemző eGFR-rel szoros negatív korrelációt mutat. 3. Az albuminuria fokának megítélésére jól alkalmazható albumin/kreatinin (ACR) hányados [9, 10]. 4. Preanalitikai tényezők az albuminuria vizsgálatánál: a) Az albuminürítésnek viszonylag nagy intraindividuális varianciája van. b) Az ajánlásban említett interkurrens betegségek, egyéb fiziológiás tényezők a vizsgálat elhalasztását indokolják. c) Az albuminürítés diurnalis ingadozása nagy.

1. A CKD- és a CV-rizikó felismerése céljából a GFR számítása (eGFR) mellett a proteinuria, microalbuminuria és a haematuria szűrővizsgálata javasolt a veszélyeztetett populációkban. 2. Akut interkurrens megbetegedés, láz, húgyúti infekció, nehéz fizikai terhelés, kontrollálatlan hypertonia vagy hyperglykaemia, menstruáció, colpitis átmeneti albuminuriával, proteinuriával, haematuriával jár, ezért a szűrést ezek rendezése után célszerű elvégezni. 3. A vizelettel történő albumin- és proteinürítés pontosabb megítélése érdekében a klinikai laboratóriumok a koncentrációk vizsgálatán túl automatikusan megadják a vizeletminta kreatininkoncentrációját, és az ezekből számított albumin:kreatinin hányadost (ACR) és protein:kreatinin hányadost (PCR egész számra kerekítve) mg/mmol egységben. 4. A proteinuria szűrésére a vizelettesztcsík használata vagy a PCR meghatározása javasolt. Pozitív esetben (tesztcsík 1+ vagy nagyobb, PCR >45 mg/mmol) a PCR reggeli első vizeletmintából történő ismétlése szükséges (amennyiben az első vizsgálat nem abból történt). Jelentős proteinuria esetén (tesztcsík 2+, PCR >100 mg/mmol) ismétlés nem szükséges. 5. A microalbuminuria szűrése céljából az ACR javasolt. Pozitív esetben (ACR >2,5 mg/mmol férfiban, illetve >3,5 mg/mmol nőben) reggeli első vizeletmintából történő ismétlése szükséges (akkor is, ha az első vizsgálat abból történt, kivéve, ha az ACR >70 mg/ mmol). 6. Reggeli első vizeletből mért ACR, PCR javasolt albuminuria és proteinuria megítélésére. A vizelet 24 órás gyűjtése a mindennapi háziorvosi gyakorlatban rendszerint szükségtelen. Microalbuminuria tartományában (ACR <30 mg/mmol, PCR <45 mg/mmol) az ACR követése javasolt, a PCR használata kerülendő (kevésbé érzékeny). Proteinuria (macroalbuminuria: ACR >30 mg/mmol, PCR >45 mg/mmol) esetén a követésben a PCR használata javasolt (megbízhatóbb és lényegesen olcsóbb). 7. Újonnan felismert proteinuria, idült vesebetegség (eGFR <60 ml/p/1,73 m2) esetén a haematuria szűrése javasolt tesztcsíkkal vagy a vizeletüledék vizsgálatával. 2010 ■ 151. évfolyam, 21. szám

866

ORVOSI HETILAP

A DIAGNOSZTIKA KÉRDÉSEI

bidimetriával határozza meg a vizeletalbumint, igaz 13-féle gyártótól származó reagenssel. A vizeletfehérjét is többnyire korszerű módszerrel határozzák meg a hazai laboratóriumok, többségük pirogallol reagenst (74%) vagy turbidimetriát alkalmaz (12%), amelyek eredménye hasonló. 8. A vizeletalbumin-eredmények eltérésének elsődleges oka a megfelelően standardizált referensanyag hiánya. Nagyon nehéz szimulálni az albuminuriás környezetet, hiszen a vizeletben ürülő albumin más, mint a szérumalbumin. Jelentős a poszttranszlációs módosulás, degradáció, glikoziláció stb. Jelenleg a laboratóriumok a kalibrátorok sokféleségét használják. Ezek közül ma az IFCC csak a CRM470-es fehérje standardra visszavezethető kalibrátort ajánlja [11]. 9. Az albuminuria megítéléséhez a mintatípus korrekt megválasztása elsődleges jelentőségű. Napjainkban a hazai laboratóriumok eltérő mintákból határozzák meg az albuminürítés mértékét (24 órás gyűjtött vizelet, reggeli első vizelet stb.). A kritikus differencia szempontjából (CD), amely a mért paraméternek a korábbi eredményhez képest klinikailag szignifikáns változását jelenti, az egyes mintatípusok között lényeges különbség van. Nem elegendő, ha a reggeli első vizeletből csak albumint határoznak meg, mert a minta koncentráltsága egyénileg eltérő és ingadozó lehet. Ennek CD-értéke elérheti akár a 140%-ot is. A 24 órás gyűjtött vizeletben mért albumin kritikus differenciája körülbelül 120%. A legmegbízhatóbb eredményt a reggeli első vizelet albumin/kreatinin hányadosából kapjuk, a kritikus differencia itt körülbelül 40%.

d) A mintatárolás során a vizsgálati anyagban lévő albuminkoncentráció – hűtés alatt – jelentősen csökkenhet. Albuminvizsgálatra a vizeletet célszerű azonnal feldolgozni, ha ez nem lehetséges, +4 °C-on körülbelül egy hétig tárolható a minta. Ettől hosszabb ideig –70 °C-on kell a mintát tárolni. Mínusz 20 °C-on a degradáció olyan mértékű lehet, hogy az albumin koncentrációja akár 40%-kal is csökken a kiindulási értékhez képest. e) A mintatárolás során figyelembe kell venni a tárolóedény fizikokémiai tulajdonságait. Hosszabb idejű tárolás során a műanyag edény falára az albumin irreverzíbilisen kitapadhat. Ez a kitapadás egyes szerzők megfigyelései alapján hidrofil felületre kevésbé jelentős. 5. A forgalomban lévő tesztcsíkok albuminuria vizsgálatára többnyire nem alkalmasak. Az Amerikai Diabetes Társaság irányelve szerint az albuminuria kimutatására szolgáló tesztrendszernek legalább 95%-os szenzitivitásúnak kell lennie. A tesztcsíkok ennek a kritériumnak nem tesznek eleget. Specificitásuk kielégítőnek mondható (71–93%), de pozitív prediktív értékük alacsony. 6. Az albuminuria laboratóriumi diagnosztikájában az immunturbidimetriás módszer terjedt el. A nefelometriás, radioimmunoassay (RIA), nagy felbontású folyadékkromatográfiás (HPLC) és folyadékkromatográfiával kombinált tömegspektrometriás (LC-MS) módszereket manapság ritkán, inkább csak kutatási célra alkalmazzák. 7. Az eredmények interpretálásakor figyelembe kell venni, hogy a microalbuminuriás értékek laboratóriumok közötti szórása például immunturbidimetriával eléri a 10–30%-ot, de az ennél alacsonyabb koncentrációnál még nagyobb eltérések is lehetnek. Bár a nefelometriás módszer ritka, jó tudni, hogy az így kapott albumin körülbelül harmada a turbidimetriás értéknek! Szerencsére a proteinmeghatározás metodikái napjainkra egyre inkább egységessé válnak. A Quali Cont 2007. évi körvizsgálata szerint a vizsgálatban részt vevő 37 hazai labor 91%-a immuntur2. táblázat

1. táblázat

Fokozott cardiovascularis kockázat ACR-határértékei reggeli első vizeletben

ACR radioimmun assay módszerrel (mg/mmol)

ACR HPLCmódszerrel (mg/mmol)

Nem diabeteses felnőttek

0,7

3,1

Átlagos felnőtt populáció

0,9

3,4

Diabeteses felnőttcsoport

1,4

5,2

A szűrt csoport

Az albumin/kreatinin hányados (ACR) és protein/kreatinin hányados (PCR) értékei random (lehetőleg reggeli első) vizeletmintában, illetve az albumin- és fehérjeürítés értékei 24 órás gyűjtött vizeletben (napi 1500 ml vizelettel és 10 mmol kreatininürítéssel számolva)

Referenciatartomány Microalbuminuria Proteinuria (macro-albuminuria) Jelentős proteinuria Nephratikus proteinuria

Vizelettesztcsík

PCR (mg/mmol)

Vizeletfehérje-ürítés (mg/24 h)

ACR (mg/mmol)

Vizeletalbumin-ürítés (mg/24 ó)

Negatív

<15

<150

<2,5 (férfi) <3,5 (nő)*

<30

Negatív „trace”

<15 15–45

<150 150–450

2,5–30 (férfi) 3,5–30 (nő)

30–300

1+

>45

>450

>30

>300

2+ 3+

>100 >350

>1000 >3500

>70

>700

*Ezen érték módosulhat a teszt módszerleírása alapján.

ORVOSI HETILAP

867

2010 ■ 151. évfolyam, 21. szám

A DIAGNOSZTIKA KÉRDÉSEI

Az eltérő analitikai módszerekkel nyert ACR-értékek jelentős eltérését jól mutatja az alábbi két tanulmány [12, 13] (1. táblázat).

kójú betegek (hypertonia, diabetes, vesebetegség, elhízás) gondozásában [23, 24, 25, 26].

Irodalom Javaslat az albumin- és proteinuria klasszifikációjára az érvényes szakmai útmutatók alapján [14, 15, 16]

[1] Jarrett, R. J., Viberti, G. C., Argyropoulos, A. és mtsai: Microalbuminuria predicts mortality in non-insulindependent diabetics. Diabet. Med., 1984, 1, 17–19. [2] Hillege, H. L., Fidler, V., Diercks, G. F. és mtsai: Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and non cardiovascular mortality in general population. Circulation, 2002, 106, 1777–1782. [3] Gerstein, H. C., Mann, J. F. E., Pogue, J. és mtsai: Prevalence and determinants of microalbuminuria in high-risk diabetic and nondiabetic patients in the Outcomes Prevention Evaluation Study. Diabetes Care, 2000, 23, SB35–SB39. [4] Gerstein, H. C., Mann, J. F. E., Qilong, Y. és mtsai: Albuminuria and risk of cardiovascular events, death and hearth failure in diabetic and non-diabetic individuals. JAMA, 2001, 286, 421–426. [5] Mann, J. F. E., Gerstein, H. C., Qilong, Y. és mtsai: Development of renal disease in people at high cardiovascular risk. J. Am. Soc. Nephrol., 2003, 14, 641–647. [6] De Zeeuw, D.: Albuminuria, not only a cardiovascular/renal risk marker, but also a target for treatment? Kidney Int., 2004, 66, S2–S6. [7] Consensus conference on early chronic kidney disease. Nephrol. Dial. Transpl., 2007, S9, 22. [8] Price, C. P., Newall, R. G., Boyd, J. C.: Use of protein:creatinine ratio measurements on random urine samples for prediction of significant proteinuria. Clin. Chem., 2005, 51, 1577–1586. [9] Shihabi, Z. K., Konen, J. C., O’Connor, M. L.: Albuminuria vs urinary total protein for detecting chronic renal disorders. Clin. Chem., 1991, 375, 621–624. [10] Gansevoort, R. T., Verhave, J. C., Hillege, H. L. és mtsai: The validity of screening based on spot morning urine samples to detect subjects with microalbuminuria in the general population. Kidney Int., 2005, 67, S28–S35. [11] Whicher, J. T., Baudner, S., Bienvenu, J. és mtsai: New initiatives in the standardization of protein measurements, Pure & Appl. Chem., 1996, 68, 1851–1856. [12] McQueen, M. J., Gerstein, M. B., Pogue, J. és mtsai: Reevaluation by high-performance liquid chromatography: clinical significance of microalbuminuria in individuals at high risk of cardiovascular disease in the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study. Am. J. Kidney Disease, 2006, 48, 889–896. [13] Markó L., Molnár G., Wagner Z. és mtsai: Immunnefelometria és nagy teljesítményű folyadékkromatográfia a microalbuminuria vizsgálatában. Újonnan javasolt határértékek vizsgálata. Orv. Hetil., 2008, 149, 59–67. [14] www.nice.org.uk/guidance UK: Chronic kidney diseaese: NICE guideline (2008). [15] www.renal.org/CKDguide/full/UKCKDfull.pdf: Chronic Kidney Disease in Adults: UK Guidelines for Identification, Management and Referral (2008). [16] www.renal.org/CKDguide/ckd.html: The UK CKD Guide (2009). [17] Newman, D. J., Pugia, M. J., Lott, J. A. és mtsai: Urinary protein and albumin excretion corrected by creatinine and specific gravity. Clin. Chim. Acta, 2000, 294, 139–155. [18] McQeen, M. J.: Standardisation of microalbumin. Clin. Chem. Lab. Med., 2007, S13. [19] Miller, G., Bruns, D. E., Hortin, G. L. és mtsai: Current issue in measurement and reporting of albumin excretion. Clin. Chem., 2009, 55, 24–38. [20] A hypertonia betegség felnőttkori és gyermekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei. Magyar Hypertonia Társaság szakmai irányelve (Szerk.: Dr. Kiss István) 2009. www.hypertension.hu

Egészséges felnőtt: albuminürítés <30 mg/nap, illetve összfehérje-ürítés <150 mg/nap (24 órán át gyűjtött vizeletben), ACR férfiakban <2,5; nőkben <3,5 mg/ mmol, PCR <15 mg/mmol (reggeli első vizelet mintában). Microalbuminuria: szubklinikus (hagyományos vizeletfehérje tesztcsíkkal nem kimutatható), napi 30–300 mg közötti albuminuriát jelent. Az ACR értéke 2,5 (férfi), illetve 3,5 (nő) és 30 mg/mmol közötti. Proteinuria (macroalbuminuria): a klinikailag nyilvánvaló (vizelet tesztcsíkkal 1+ vagy több), napi 300 mg feletti albumin- vagy 450 mg feletti összfehérje-ürítést jelenti. Ilyenkor az ACR >30 mg/mmol, a PCR >45 mg/mmol. Jelentős proteinuriáról napi 1 g feletti, nephroticus proteinuriáról napi 3,5 g feletti összfehérje-ürítés esetén beszélünk (2. táblázat).

Következtetés A vizelet fehérjetartalma jelentősen függ a koncentráltságtól, ezért a vizelet-összfehérje és albuminkoncentrációk önmagukban való megadása nem javasolt. Az albumin/kreatinin és protein/kreatinin hányados alkalmazása lehetővé teszi a vizelet koncentráltságából adódó eltérések korrekcióját, feleslegessé teszi a pontatlan 24 órás vizeletgyűjtést. E két hányados jól tükrözi a napi vizeletösszfehérje- és albuminürítést, amelyek egymással jól korrelálnak. Ennek ellenére korrekciós faktor nem adható meg, mert az albumin és az egyéb proteinek aránya a klinikai állapottól függően változik. Az albuminspecifikus tesztcsíkok analitikai érzékenysége nem kielégítő, ezért használatuk az albuminuria diagnosztikájában nem javasolt. A hazai laboratóriumok számára javasolt, hogy vizeletalbumin- (régebben microalbuminuria-) vizsgálat esetén a reggeli első vizeletből határozzák meg az albumint és a kreatinint. A laboratóriumi leleten az albumin/kreatinin referenciatartományát nemenként kell megadni. Macroalbuminuria esetén a reggeli első vizelet protein/kreatinin értékét ajánlott megadni [17, 18, 19, 20]. A protein/kreatinin kategóriák tágabbak, így ennek lehet közös a határértéke a két nemre. Ezek a tesztek a cardiovascularis betegségek korszerű biomarkerei, így a pontos mintavétel és a korszerű laboratóriumi módszer megválasztása [21, 22] nagy jelentőségű a magas rizi2010 ■ 151. évfolyam, 21. szám

868

ORVOSI HETILAP

A DIAGNOSZTIKA KÉRDÉSEI [21] Wang, T. J., Gona, P., Larson, M. G. és mtsai: Multiple biomarkers for prediction of first major cardiovascular events and death. N. Eng. J. Med., 2006, 355, 2631–2639. [22] V. Oláh A., Sárkány E., Fodor B.: Analitikai elvárások a vascularis kockázatot jelző vizeletalbumin- és fehérjetesztnél. Klin. Kis. Lab. Med., 2008, E50. [23] Pados Gy., Karádi I., Paragh Gy. és mtsai: Aktualitások a cardiovascularis kockázat értékelésében és a preventív terápiában a II. Magyar Terápiás Konszenzus Konferencia ajánlásaiban. Orv. Hetil., 2006, 147, 1299–1306. [24] Révész Zs., Jánosi A.: Nagy rizikójú egyének és cardiovascularis betegek gondozása egy családorvosi praxisban. Orv. Hetil., 2009, 150, 2115–2119.

[25] Kékes E.: Diurnalis vérnyomás-ingadozás és cardiovascularis következményei. Orv. Hetil., 2002, 143, 2273–2277. [26] Nádas J., Putz Zs., Fövényi J. és mtsai: A kardiometabolikus kozkázati tényezők kezelésének eredményessége 1-es típusú diabetesben szenvedők körében. Orv. Hetil., 2008, 149, 1263–1269.

(V. Oláh Anna dr., Debrecen, Pf. 70, 4012 e-mail: [email protected])

Nagykőrös Város Önkormányzat Rehabilitációs Szakkórháza és Rendelőintézete (2750 Nagykőrös, Fáskert u. 1.) pályázatot hirdet az alábbi szakterületeken a felsorolt munkakörök betöltésére:

1. Kardiológiai Rehabilitációs Osztályra 1 fő belgyógyász szakorvos vagy belgyógyászkardiológus szakorvos

Feladat: Tbc- és pulmonológiai szakgondozás, a járóbeteg-szakellátás és szakrendelés feladatainak ellátása.

Feladat: A kardiológiai, illetve a mozgásszervi rehabilitációs osztályon a betegek gyógyításában történő részvétel.

Pályázati feltételek: orvosi diploma, szakirányú szakvizsga, magyar állampolgárság, MOK-tagság igazolása.

Belgyógyász szakvizsga és/vagy kardiológiai szakvizsga feltétel. Lehetőség van rehabilitációs szakvizsga megszerzésére.

A pályázatokhoz csatolandó: szakmai és személyi önéletrajz, erkölcsi bizonyítvány, diploma és szakvizsga-bizonyítvány fénymásolata, OONY-ba vételi igazolás, nyilatkozat arról, hogy a pályázati anyagba a pályázatot elbíráló bizottság tagjai betekinthessenek.

2. Neurológiai szakrendelésre és a Rehabilitációs osztályra 1 fő neurológus szakorvos (neurológiai szakvizsga feltétel)

A betölthető állásokkal kapcsolatban részletes információ kérhető dr. Mohay András orvosigazgatótól. Telefon: 06-53/351-444

Feladat: Az ideggyógyászati járóbeteg-szakrendelésen és a Rehabilitációs osztályon a betegek gyógyításában történő részvétel.

Az állások a pályázatok elbírálása után azonnal betölthetők. A pályázatok 2010. június 30-ig postai úton és elektronikusan, az alábbi címeken nyújthatók be: Nagykőrös Város Önkormányzat Rehabilitációs Szakkórháza és Rendelőintézete 2750 Nagykőrös, Fáskert u. 1. – Dr. Mohay András orvosigazgató E-mail cím: [email protected]

3. Tüdőbeteg-gondozó intézet, Tüdőgyógyászati szakrendelés és gondozó Beosztás: gondozóintézet-vezető főorvos (tüdőgygógyász szakvizsga feltétel) A vezető főorvosi állás betöltéséhez 5 év szakmai gyakorlat szükséges.

ORVOSI HETILAP

869

2010 ■ 151. évfolyam, 21. szám