Uitgeversmij Kruyt b.v., Groot Hertoginnelaan *

Medisch Contact

Redactioneel MEDISCH C O N T A C T

Uitgever

verschijnt wekelijks

Uitgeversmij Kruyt b.v., Groot Hertoginnelaan 28, Bussum; telefoon 02159 - 16241*.

De redactie beslist over de inheud van het redactionele gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor het redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de K.N.M.G. De AIgemene Vergadering kiest het besruur van Medisch Contact, benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecreta-

Abonnementen Voor niet-leden van de K.N.M.G. [ 5 0 , - - plus / 2 , - - BTW; buitenland f 55,--; losse nummers f 1,56 (inclusief BTW). Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever.

ris.

Bestuur Medisch Contact

Advertenties

INHOUD No 27 - 6 juli 1973 REDACTIONEEL Brieven aan de redactie

..

Inzenders: Mr. F. J. A. Verberk, Dr. H. Doeleman, A. M. van Dongen, B. P. Bernink en P. ]. Couvde.

790

Maatschappij-afdeling Breda en Omstreken in conflict met dagblad ,,De Stem" 793

Dr. J. Degenaar, voorzitter; B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman.

In te zenden - - ook brieven op advertenties onder n u m m e r uitsluitend bij de uitgever. Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd.

Het beroepsgeheim van de arts, door H. J. de W o l f f . . 797

Redactie Medisch Contact

Adreswijziging

,,De geschiedenis van de medische wetenschap", door

F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Vetde en Joke van HalmRikkelman (secretaresse).

Leden der K.N.M.G. uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgevet.

De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030 - 885411.

Hoe willen toekomstige artsen huisarts zijn? . . . . . . 795

M r . B. Schultsz

..........

800

De weg naar lokale en subregionale integratie: een keuze nit twee alternatieven, door Dr. P. C. J. van L o o n 801

Oplage: 18.810 exemplaren. Druk: Verweij, Mijdrecht.

OFFICIEEL . . . . . . . . . . . . . . Inhoudsopgave officieel

809 ..

812

(1973) MEDISCH CONTACT 28, 789

Brieven aan de redactie Plaat~ing van brieuen in deze rubriek hcadt niet in dat de redactie de daarin weergegew.,'n ~ z , e onderschr~t. De redactie ~ l:ir bet recht voor bri~ven in te koacn.

iNLEIDING L.H.V. - V O O R Z I T T E R De heer Bierens vermeldt, dat bij de in dienstverband werkende huisartsen in Venlo wordt uitgegaan van 3.000 patiEnten. Dit acht hij duidelijk te hoog gezien het takenpakket en het dagtaakprincipe (M.C. nr. 25 (1973) 28, blz. 743). Wij hebben begrip voor zijn bedenkingen. Daarom verduidelijken wij graag het resultaat van het overleg Stichting Gezondheidscentrum i.o./Ziekenfondsen. Gesprekspartners hebben hun zienswijze als volgt geformuleerd: ,,In verband met het experimentele karakter van het gezondheidscentrum en gelet op de getdende landelijke en loka!e omstandigheden wordt als gemiddelde praktijkgrootte voorshands aangehouden minimaal omstreeks 2500 en maximaal omstreeks 3000 pati~nten per huisarts. Aan de hand van de evaluatie van de praktijkuitoefening zal in het kader van het begrotingsoverleg de gemiddelde praktijkgrootte van jaar tot jaar worden vastgesteld." Deze redactie laat derhalve alle ruimte de praktijkgrootte aan te passen aan zich wijzigende omstandigheden. Venlo, 25 juni 1973 Mr. F. J. A. Verberk, Directeur Stichting Algemeen Ziekenfonds Noord-Limburg

SAMENWERKING TUSSEN ARTSEN Hieronder enige opmerkingen naar aanleiding van het verslag van een onderzoek naar samenwerking tussen artsen door mevr. H. S. Merens-Riedstra en W. J. van Ende (zie M.C. nr. 24 (1973) 28, blz. 717). Dit verslag is voor alle artsen zo belangrijk dat het offici~le rapport ,Onderlinge relaties tussen de artsen die betrokken zijn bij de behandeling van hartinfarctpatiEnten" grote aandacht verdient. Het ligt dan ook in mijn bedoeling dit rapport te bestuderen en te bespreken met de verzekeringsgeneeskundigen van bet Gemeenschap(1973) MEDISCH VONTACT 28, 790

pelijk Administratiekantoor werkzaam in Den Haag, Leiden en Haarlem, Te zijner tijd hoop ik hieraan in M.C. een nadere beschouwing te wijden. Hoezeer overal misverstanden bestaan blijkt wel uit de noot 3 op blz. 717. Hier wordt namelijk een geheel verkeerde voorstelling van zaken gegeven. Dit vormt de reden van dit voor-artikel want de ervaring leert dat met voldoende aplomb beweerde uitlatingen vaak worden geloofd en verder verteld, hetgeen weer aanleiding geeft tot legendevorming. Hier volgt een correctie: Het G.A.K. heeft o.a. tot taak om de administratie te verzorgen voor 14 van de 26 bedrijfsverenigingen. De 26 bedrijfsverenigingen voeren de ziektewet (zw) werkloosheidswet (ww) en de wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering (wao) uit. De Gemeenschappelijke Medische Dienst voert niets uit, maar adviseert de 26 bedrijfsverenigingen uitsluitend ten aanzien van de wao. Tenslotte zij nog opgemerkt dat de G.M.D. zijn administratie aan het G.A.K. heeft opgedragen, Vervolgens zou een misverstand kunnen ontstaan wanneer wordt gesproken over verschillen van taakopvatting van diverse G.A.K.-artsen. De medische dienst van het G.A.K. vormt een ~6n,heid waarbinnen geen verschillen van opvatting ten aanzien van de taakinhoud van de verzekeringsgeneeskundige kan bestaan. Uiteraard zullen er steeds nuances zijn in de wijze van werken van verschillende artsen. Waar de wetgever doublures van onderzoek niet rechtstreeks bedoeld, maar wel duidelijk heeft bevorderd door toe te staan d a t e r 26 bedrijfsverenigingen zijn, waarvan 14 in administratie bij het G.A.K. en 12 zogenaamd zelfadministrerende, hetgeen betekent 13 medische diensten, terwijl bovendien nog een G.M.D. werd ingesteld die aan 26 bedrijfsverenigingen adviseert over de uitvoering der wao is bet begrijpelijk dat de behandelende artsen weinig inzicht hebben in de ondoorzichtige materie welke sociale verzekering heet. In een volgend artikel hoop ik genoemd rapport nader onder de loep te nemen en misstanden in de organisatie van de gezondheidszorg aan de kaak te stellen. Oegstgeest, 25 juni 1973 Dr. H. Doeleman medisch adviseur G.A.K.

,,PRAKTIJKPERIKELEN OVER KEURINGSRAPPORTEN" Naar aanleiding van het artikel in M.C. nr 25 (1973) 28, blz. 756 van collega

Doeleman, onder bovenvermelde titel, wil ik het volgende opmerkenDe tekst van praktijkperikelen over keuringsrapporten van 1 juni j.l. was irLderdaad dezelfde als die van het artikel in M.C. van 1971. Met opzet. Het doel is: deze perikel na een jaar sluimertijd bij L.H.V., L.A.D. en N.H.G. nog eens tot nieuw leven te wekken. De redactie van M.C. was hiervan op de hoogte en vond de inhoud blijkbaar toch belangrijk genoeg om opnieuw tot plaatsing over te gaan onder het ,,misleidend hoofd" Praktijkperikelen. Ook keuringsrapporten die geen grote afwijkingen of afkeuringen vermelden zijn m.i. van belar~g voor de huisarts en de gekeurde: le omdat de anamnese op het keuringsformulier uitgebreid vermeld staat; als de huisarts zijn gekeurde patient niet tang kent, dan vindt hij op dit formulier zeker gegevens van vroegere ziekten, ongevallen, operaties, klachten, of familie, waarvan hij niet op de hoogte is; 2e om later optredende veranderingen of afwijkingen hiermede te kunnen vergelijken (bloeddruk, visus enz.) Het bezwaar van ,,papierlawines", indien van elk keuringsrapport voor levensverzekeringen, bedrijfskeuringen enz. een duplicaat naar de huisarts zou worden gezonden, is een mening van het Centraal Bestuur der L.H.V., en dit wil in het geheeI niet zeggen, dat dit ook de mening van de meeste huisartsen zou zijn, In ieder geval is niet naar de mening van de L.H.V.-leden gevraagd. Ik dank collega Doeleman voor zijn reactie in M.C. en ook voor zijn activiteit voor wat bet G.A.K. betreft, reeds sinds april 1972 copi&n van keuringsrapporten aan huisartsen te zenden. Laat hij nog even wachten met her staken hiervan. Misschien dat de Besturen van L.H.V., L.A.D. en N.H.G. nog tot andere gedachten komen. Nieuwveen, 24 juni 1973 A. M. van Dongen, huisarts

Rectificatie - - In de hierboven aangehaalde publikatie van Dr. H. Doeleman zijn enkele hinderlijke fouten geslopen: le de verwijzing in de voorlaatste en laatste regel van de eerste kolom had moeten luiden: M.C. nr. 22 (1973) 28, blz. 678; 2e de titel van bet artikel van de heer Van Dongen, waarnaar Dr. Doeleman verwijst in de elfde regel van de tweede kolom, was niet compleet; deze .titel lu~dt: ,,Intensivering van de samenwerking van huisartsen en artsen met andere sociaal-geneeskundige functies"; 3e de voorlaatste zin van het artikel van Dr. Doeleman had moeten luiden: ,,Zou na twee jaar hierover nog

geen communis (i.p.v. ,,commissie") opinio kunnen worden gevormd?" Met verontschuldiging voor deze onzorgvuldigheden bij de eindcorrectie, Red. M.C.

,,TAAL" Het zij mij vergund met een kort woord te reageren op het praktijkperikel waarrnee onze collega zit, die zijn moeilijkheid heeft beschreven in Medisch Contact nr. 23 (1973) 28, blz. 702. Deze collega schijnt te hebben vergeten dater in Nederland nog steeds een scheiding tussen controle en behandeling is. De medisch adviseur van een B.V. mag derhalve in eerste instantie slechts geinteresseerd zijn in de vraag of een verzekerde arbeidsortgeschikt is door ziekte of gebrek in de zin der Ziektewet. Die vraag legt hij nu en dan voor aan een specialist: kan de verzekerde met deze kwaal of de problemen die hij of zij heeft zijn of haar werk al dan niet verrichten? Her is beslist niet toelaatbaar dat de medisch adviseur of de voor de expertise gevraagde specialist zich met de behandeling van de kwaal of van de problemen bezig houdt. Hij mag inderdaad slechts wetenschappelijk kijken. Het zou een neuroloog-psychiater hoogst kwalijk kunnen worden genomen, indien hij de onderkende problematiek met de verzekerde zou bespreken om haar zodoende het idee te geven dat zij door hem is begrepen. Alleen al daardoor doet hij namelijk aan therapie. Hij kan hierdoor de therapie van zijn collega schaden. Uit deze reactie moge her tenslotte duidelijk worden dat bet toch nog wel mogelijk is dat een medisch adviseur door lets wordt gegrepen, al was het alleen al door een dokter die van de verzekeringsgeneeskunde kennelijk niets heeft begrepen en dat zonodig openlijk moet etaleren. Zeist, 15 juni 1973 B. P. Bernink, arts Hoofd Medische Dienst Bedriifsverenigingen voor de Gezondheid Geestelijke en Maatschappelijke Belangen

,,EIGEN VERKLARING" Naar aanleiding van het stuk betreffende de ,,Eigen Verklaring" uit de rubriek Praktijkperikelen in Medisch Contact nr, 24 (1973) 28, blz. 721, zou ik een drietal opmerkingen willen maken: le. Ik meen te mogen stellen, dat een bezitter van een rijbewijs moet kunnen le-

Vanwege zijn voorlichtende taak en met het geven van goede informatie kan de journalist de risico's waarmee de mens leeft verkleinen. Z o ook de arts, die d o o r zijn diagnostiek en therapie en met het geven van voorlichting aan de patient deze risico's tracht te verminderen. Z o gezien lopen beider taken gedeeltelijk parallel. Bij het uitvoeren van die taken treden er van tijd tot tijd wel eens spanningen op. De brief van bet bestuur van de afdeling Breda en Omstreken van de K.N.M.G. en van de Plaatselijke Huisartsen Vereniging (zie blz. 793 van dit nummer) duidt daarop. Aanleiding tot deze brief was een tweetal publikaties in een regionaal dagblad. Wij betreuren mgt de briefschrijvers de d o o r hen gewraakte wijze van publiceren, zij het wellicht op iets andere gronden. H e t publiek heeft recht op informatie, ook als deze informatie verontrustend is. We leven met risico's. De wijze w a a r o p verontrustende informatie w o r d t overgebracht is bepalend of men hiermede deze risico's kan verkleinen. Dat is hier niet gebeurd. Er zijn nauwelijks gebeurtenissen aan te wijzen die dieper ingrijpen in het leven van een mens, dan de plotselinge confrontatie met de dood van een geliefd persoon. Men dient eerbied te hebben voor en rekening te houden met de emoties die dan naar buiten treden. Emoties w a a r a a n noch de journalist noch de arts zich kan onttrekken. Bij het in de openbaarheid brengen van de omstandigheden w a a r o n d e r zo'n calamiteit zich heeft voltrokken is uiterste prudentie geboden. Daarbij behoren naar onze mening niet: pub|ikaties waarin de betrokken personen met naam en toenaam w o r d e n vermeld. Bovendien kan de vorm waarin dergelijke publikaties zijn gegoten emotionele reacties bij derden oproepen. Z o ' n reactie lijkt ons bijvoorbeeld het verzoek van de Nederlandse Hartpati~ntenvereniging om pati~nten zelf het recht te geven een hartrenwagen te ontbieden. Hoewel de redactie van het betreffende dagblad op redelijke wijze h o o r en w e d e r h o o r heeft toegepast, is zij in het redactionele naschrift op de brief van de protesterende collegae tendentieus. Zich plaatsend op de stoel van de rechter meent zij de plicht te hebben om te signaleren, dat ,,aan een dringend verzoek om medische bijstand geen gehoor is gegeven". Uit haar eigen publikaties blijkt dit niet. Dat de redactie op grond van het ontbreken van een formele uitnodiging reeds langer bestaande spanningen tussen haar en plaatselijke artsen nog niet heeft uitgepraat, lijkt niet in overeenstemming met de verantwoordelijkheid die wij de redactie van een zo veelgelezen regionale krant toedenken.

B.

(1973)MEDISCHCONTACT28, 791

zen dat wil zeggen iets gedrukts in zich kunnen opnemen. In goed nederlands staat in de voemoot 1 van de ,,Eigen Verklaring", dat alleen dan een aantekening arts op deze ,,Eigen Verklaring" geplaatst moet worden indien 66n der negen vragen op de voorzijde van dit document met ja is ingevuld. Dit kan dus alleen dan het geval zijn indien de aanvrager zelf 66n dezer vragen met ja heeft beantwoord en dus erkent lijdende te zijn of te zijn geweest aan een of andere medische afwijking. 2e. Inzender heeft bezwaar tegen de terminologie ,,behandelend arts" en zou dit vervangen willen zien door ,,de eigen huisarts". De term behandelend arts is juist met opzet gekozen, omdat hieronder zowel de eigen huisarts als de behandelend specialist vallen en inzender zal toch niet de bedoeling hebben, de eigen huisarts vrij te stellen van de aantekening en de behandelend specialist niet. Dit geldt des te rneer omdat in geval de aanvrager 66n der vragen met ja invult de kans groot is, dat hij tevens onder specialistische behandeling is. 3e. De vraag of het Centraal Bureau voor he,t afgeven van Rijvaardigheidsbewijzen de toelich.ting op de ,,Eigen Verklaring", zo dit nodig zou zijn, niet eens zou kunnen verbeteren getuigt van begrijpelijke onwetendheid van deze materie. Immers de gehele procedure van bet rijexamen, de aanvraag voor vernieuwing van het rijbewijs alsmede de tekst van de ,,Eigen Verklaring" zijn vastgelegd in de desbetreffende artikelen van de Wegenverkeerswet en het Wegenverkeersreglement. Een wijziging kan dus alleen door wetswijziging plaatsvinden, waartoe het C.B.R. als particuliere stichting niet de bevoegdheid bezit. Rijswijk, 19 juni 1973 De geneeskundige C.B.R. P. J. Couv&, arts

Varia E6 en E l l l - - In de Lancet van 21 april 1973 verscheen onder het kopje ,,Social security in the E.E.C." het volgende bericht: ,,The Department of Health and Social Security has published two leaflets describing the new arrangements for medical treatment and social security now operating in the European Economic Community countries for U.K. nationals. The new regulations apply only to people who are working for an employer, to national insurance bene(1973)MEDISCHCONTACT28, 792

ficiaries who are normally employed, to retirement pensioners or widow beneficiaries, and to dependants of these people. One leaflet explains that those going on holiday or for a temporary visit to countries in the Common Market (except Denmark and the Irish Republic) must obtain form E l l l from a local office of the Department of Health and Social Security if they wish to receive medical treatment on the same basis as insured people of the countries concerned. The leaflet then describes the different procedures to be followed in each country for obtaining medical treatment. In some countries treatment is provided free, while in others it must be paid for and the cost, or part of it, recovered. In either case the E l l l form will have to be produced. Procedures to be followed in Denmark and the Irish Republic are also given. The other leaflet is a general guide for U.K. nationals going to live or work in another country of the community on the insurance contributions they will have to pay (and whether they will be payable to the U.K. or the country of residence), and on what benefits and medical services they will be entitled to". Desgevraagd deelt de directeur van het Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (A.N.O.Z.) mede, dat bet formulier E l l l in de toekomst bet formulier E6 gaat vervangen. Het tijdstip van ingang wordt bepaald door de voorraad E6-formulieren. Daar deze in Engeland niet aanwezig is, zal aldaar direct van het formulier E l l l gebruik worden gemaakt.

Misverstanden over sex -Als N.I.S.S.O.-uittreksel no 3 verscheen, verzorgd door Drs. Toos van EmmerikVlamings, een excerpt van James L. McCary's ,,Sexual Myths and Fallacies" (1971). De schrijver zocht een aantal wijdverbreide misverstanden over sex bijeen en voorzag ze van commentaar. Zijn onderwerpen liggen op het terrein van de fysiologie en her seksueel functioneren, de seksuele drift, voortplanting en anticonceptie, de homoseksualiteit, seksuele onregelmatigheden en afwijkingen, en zedenmisdrijven. Onder het hoofdje ,,Andere misopvattingen" nam hij de volgende uitspraak op: ,,De gemiddelde arts is voldoende toegerust om de seksuele problemen van zijn pati~nten te behandelen". Dat had je gedroomd, aldus McCary: ,,Gelukkig groeit de laatste jaren het besef, dat op dit gebied alles ontbreekt in de medische opleiding. Diverse onderzoeken onder artsen toonden aan, dat de onwetendheid op seksueel gebied groot is en de frustraties

door persoonlijke seksuele problemen talrijk. Dit zal ongetwijfeld resulteren in een niet-adequate benadering van de seksuele problemen bij hun pati~nten". Her uittreksel, dat ruim 80 van deze kanttekeningen bevat, is te verkrijgen door storting van f 3,-- op giro 1367444 v a n de penningmeester van het Nederlands Instituut voor Sociaal Sexuologisch Onderzoek, Wilhelminalaan 5, Zeist.

Geneesmiddelenvoorlichdng - - Na een eerste publikatie, ,,Geneesmiddelen. Wat doet u er mee?", komt de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie nu met de folder ,,Geneesmiddelen. Hoe gebruikt u ze?". De eerste publikatie had een zeer algemene strekking, de tweede - - uitgegeven in samenwerking met het departement van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne - - is meer gericht bedoeld. Aan de orde komen oogdruppels, neusdruppels en neusverstuivers, waarnaast ook uitleg wordt gegeven over capsules, ,,Driemaal daags een lepel" en zetpillen. Enkele wenken besIuiten de uRgave, die kan worden verkregen via de K.N.M.P., Alexanderstraat 11, 's-Gravenhage, tel. 070-655922.

Noord-Brabant - - In het verslag ,,Huistrtsen en verloskundige voorzieningen in Noord-Brabant" (M.C. nr. 24 (1973) 28, blz. 726) is in de derde conclusie van het interimrapport ,,Huisartsen in NoordBrabant" een lelijke telfout geslopen. Deze conclusie luidde: ,,Het aantal huisartsen bedroeg 571 (januari 1971). Her aantal pati~nt-contacten in de gehele provincie wordt geschat op ruim 75 miljoen. ,,De samenstetter van her interimrapport, de econometrist Drs. W. J. F. 1. Nuyens, meldt thans dat hij zich ,,een nulletje heeft verkeken" en dat hier moet worden gelezen: 7,5 miljoen.

Maatschappij-afdeling Breda en Omstreken in conflict met dagblad ,,De Stem" ,,Voor de tweede maal in drie maanden tijds wordt een aanklacht ingediend bij het medisch tuchtcollege tegen een Bredase huisarts omdat hij geweigerd zou hebben gehoor te geven aan de dringende oproep van een patient om directe hulp", aldus de aanhef van een artikel in ,,De Stem", dagblad voor Zuid-West Nederland d.d. 16 juni 1973. Het artikel vervolgt dan aldus (de namen van de betrokkenen zijn hier weggelaten red. M.C.): ,,De patient, de 49-jarige heer A, in september vorig jaar al in het ziekenhuis behandetd vanwege een hartinfarct, is overleden. De klacht, ingediend door de vrouw van de overledene tegen dokter B, wordt gesteund door de Nederlandse vereniging van hartpatiEnten. ,,Mevrouw a was, zoals ze ons meedeelde, 's morgens met haar man naar de dokter gegaan omdat de heer A weer hevige pijn in de borst had. Haar eigen huisarts was met vakantie, daarom werd haar man geholpen door zijn collega uit deze Bredase groepspraktijk, dokter B. ,,Hij zei tegen mijn man", aldus mevrouw A, ,,dat hij hem wat zou voorschrijven o m t e katmeren, maar wij zeiden dat het beslist weer van z'n hart zou zijn. Ik schrok toen ik merkte dat de dokter gewoon librax had voorgeschreven. M'n man nam die medicijnen natuurlijk in, maar ze hielpen niet. 's Middags sloeg hij met z'n hoofd op tafe! van de pijn en ik belde de dokter weer o m t e vragen of hij wilde komen. Mijn man kroop over de grond naar de telefoon om de dokter te smeken toch te komen. Maar die zei, dat m'n man de volgende morgen wel een verwijzing van hem zou krijgen om een cardiogram te laten maken en dat m'n man zich ecbt niet ongerust moest maken. Zo gingen we de nacht in. Het kon niet meer. Toen het nog heviger werd heb ik weer gebeld. Ik kreeg dokter C (het hoofd van de praktijk), die onmiddellijk kwam en nog probeerde

hartmassage toe te passen. Maar m'n man was toen al overleden." De volgende morgen zou de heer B tegenover mevrouw A, in aanwezigheid van anderen verklaard hebben dat hij had gefaald. Hij had ook zijn excuses aangeboden. ,,Maar daarmee heb ik mijn man niet terug", aldus de geheel verslagen weduwe. ,,De heer B reageerde tegenover ons in eerste instantie met de opmerking: ,,Ik weet niet of ik tegenover een leek medische verantwoording schuldig ben of medische gegevens mag verstrekken aan een dagblad." Op onze opmerking dat hij dat ook inderdaad niet verplicht is, zei hij, dit eerst uitvoerig te willen uitpraten met zijn collega dokter C. Wij hadden dokter B slechts twee dingen te vragen. Ten eerste: is het waar dat u niet gekomen bent op een dringend verzoek van wijlen de heer A? Ten tweede: hebt u toegegeven tegenover mevrouw A dat u hebt gefaald? Hierop wilde de heer B geen antwoord geven. Daarvoor in de plaats dicteerde hij ons bet volgende commentaar: ,,Op 4 juni zag ik tijdens mijn ochtendspreekuur de heer A. Ondanks het felt d a t e r geen afspraak voor hem was gemaakt, heb ik gemeend hem voor andere patienten te moeten helpen daar hij zich niet goed voelde. Tijdens mijn uitgebreide gesprek met hem, werd het mij duidelijk dat hij kortelings patient was geworden van onze praktijk. Uit ons gesprek bleek bovendien dat patient in een ziekenhuis zorgvuldig was onderzocht en geen afwijkingen aan her daglicht waren gekomen. Op mijn beurt onderzocht ik patient l:auwkeurig en heb geen afwijkingen kmmen vaststellen. Ik heb een en ander met patient besproken en sprak met hem af dat hij de daarop volgende week zou terugkomen. Patient ging hiermee akkoord. 'sMiddags werd ik opgebeld waarbij mij gezegd werd dat de klachten wel verminderden, doch niet verdwenen. HieroD sprak ik met patient af, dat hij de volgende ochtend bij mij zou terug-

komen. Patient ging hiermee akkoord", aldus dokter B". In een afzonderlijk artikel in ,,De Stem" van dezelfde dag zijn enkele uitspraken uit een interview weergegeven met directeur-geneesheer A. Smulders van de G.G. en G.D. te Breda, die daarin o.m. stelt: ,,Ieder mens moet een ander helpen als hij daartoe in staat is. In noodgevallen moet daarom de ambulancedienst uitrijden op verzoek van een patient, maar in her algemeen komt de ambulancedienst alleen maar aan huis op verzoek van de huisarts". Blijkens het interview deed de heer Smutders deze uitspraak: ,,naar aanleiding van een verzoek van de Nederlandse hartpatientenvereniging om patienten het recht te geven zelfstandig 01600-33333 (de ambulancedienst) te mogen oproepen. Dit verzoek is gericht aan de afdeling Breda en omstreken van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevor&ring der Geneeskunst en werd gedaan naar aanleiding van een klacht tegen dokter B". Dit tweede artikel vervolgt dan: ,,Van de 761 maal dat de hartambulance vorig jaar is opgeroepen, kwam men 44 maal te hat. Ongeveer de helft waren patienten die thuis zijn overleden." Herhaaldeliik worden wij gealarmeerd door mensen die met hartklachten hun huisarts of diens plaatsvervanger opbellen en dit helaas maar al te vaak tevergeefs doen, daar de arts na het telefoongesprek niet komt", aldus de brief van de hartpatientenvereniging. ,,Hierover zijn natuurlijk diverse motieven aan te voeren, zoals overbezetting of bet op dat moment niet aanwezig zijn van de dienstdoende arts. Er overlijden onnodig veel patienten door het stellen van de verkeerde diagnose doordat de arts de klacht van de patient verkeerd interpreteert en eenvoudig volstaat met het telefonisch afwikkelen van de Ha&ten van de patient. ,,Omdat door deze gang van zaken al menig(1973) MEDISCH CONTACT 28,793

maal een patient is overleden, is dit voor ons aanleiding om tegen deze gang van zaken heftig te protesteren". De vereniging doet een dringend verzoek, de pati~nten zelf contact op te laten nemen met de G.G. en G.D. in Breda. ,,Ore zo hun eigen leven te kunnen redden o m d a t de huisartsen hier vaak in falen." ,,Voorzitter H. Fievet van de vereniging zegt: ,,Als alles draait om de huisarts, maar die blijkt als spil te falen, dan moeten wij zelfstandig kunnen beschikken over de middelen die wij zelf als gemeenschap in de regio Breda hebben bijeengebracht. Onze hartambulanceclienst is voorbeeldig. Nog n o o k is een patient onderweg overleden. Zelfs pati~nten met een hartstilstand (klinisch dood) werden gedefibrilleerd. De uitstekend geschoolde verplegers beschikken over 'n voortreffelijke apparatuur, die bij de huisarts nu eenmaal ontbreekt." Naar aanleiding van deze publikaties in ,,De Stem", zijn de besturen van de afdeling Breda van de K.N.M.G. en en de P.H.V. Breda en omstreken in spoedvergadering bijeengekomen. Daar hun gezamenlijke pogingen om naar aanleiding van een eerdere publikatie met de redactie van genoemd dagblad tot een gesprek te komen zijn mislukt, hebben zij onder meer besloten: een door beide besturen gezamenlijk opgestelde brief aan de hoofdredacteur van ,,De Stem" te overhandigen welke brief donderdag 21 juni in deze krant is gepubliceerd; een verzoek aan Medisch Contact, om bovengenoemde publikaties alsmede de reactie van genoemde besturen hierop zo spoedig mogelijk in M.C. op te nemen; afschriften en fotocopie~n betreffende deze kwestie ter beoordeling voor te leggen aan het Dagelijks Bestuur der K.N.M.G., het Centraal Bestuur der L.H.V. en aan een rechtskundige raadsman. De in ,,De Stem" opgenomen brief van de gezamenlijke besturen luidde als volgt: ,,De afdeling Breda van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en de Plaatselijke Huisartsen Vereniging Breda en omstreken vinden in de (1973) MEDISCH CONTACT 28, 794

twee recente publikaties in uw dagblad, betreffende het onjuist functioneren van de medische dienstverlening door huisartsen, aanleiding tot de volgende opmerkingen. ,,Bovengenoemde verenigingen wensen zich te distanti&en van een oordeel over de juistheid van de beweerde gebeurtenissen, daar deze door de Medische Tuchtraad zal worden beoordeeld. ,,Wij betreuren het dat de wijze van publiceren van de onderhavige gevallen een sterk negatief karakter heeft, w a a r d o o r in de eerste plaats een onrust wordt gewekt onder de pati~nten. ,,Op de tweede plaats wordt hierdoor het positieve bele~d van de Plaatselijke Huisartsen Vereniging met betrekking tot het aantrekken van jonge huisartsen in het onderbezette gebied van Breda in ernstige mate geschaad. ,,Hoewel wij ons als artsen bewust zijn van onze feilbaarheid, zal een voortduren van bovengenoemde vorm van publiceren de onrust onder de huisartsen zeker doen toenemen en zal het daardoor niet ondenkbaar zijn dat sommige van hen hun werkzaamheden voortijdig zulten be~indigen, met als gevolg een nog sterkere overbelasting van de overige huisarisen. ,,Wij betreuren het ten zeerste dat uw redactie nog steeds geen gevolg heeft kunnen geven aan de uitnodiging van onze besturen om deze problematiek te bespreken. Van de pers mag een meer constructieve en doordachte wijze van benadering verwacht worden van de moeilijkheden bij het werken op het omvangrijke terrein van de gezondheidszorg. Hiermee zouden onze patifinten beter gediend zijn." Het naschrift op deze brief luidde aldus: ,,Hoezeer wij ons ook bewust zijn van de overbelasting waaronder vele huisartsen gebukt gaan, dit ontheft ons als krant niet van de plicht o m t e signaleren a) dat in t-wee gevallen (kort achter elkaar) aan een dringend verzoek om medische bijstand geen gehoor is gegeven b) de betreffende patiEnten kort daarop zijn overleden eta c) hun nabestaanden tegen de betrokken artsen een aanklacht hebben ingediend. Over het

doen of nalaten van handelingen waarvan niet zonder grond vermoed kan worden, dat zij de dood van een mens tengevolge zouden kunnen hebben, mag niet worden gezwegen. ,,Wij bestrijden, dat de wijze van publikntie ,,sterk negatief" is geweest. Zowel in de presentatie van het nieuws als in de formulering van het gebeurde en de correcte toepassing van hoot en wederhoor is een zo objectief, zakelijk mogelijke benadering betracht met vermijding van iedere sensatie. De gewraakte publikaties kunnen bovendien niet de oorzaak zijn geweest van onrust onder pati~taten. Die onrust was er ah het functioneren van de medische dienstverlening is immers in geheel Nederland reeds geruime tijd in discussie. Overigens heeft deze zaak wel reeds een positief effect gehad, namelijk de aanbeveling van het hoofd G.G. en G.D. te Breda aan pati~nten om in noodgevallen, wanneer zij hun huisarts niet kunnen bereiken, zich direct zelf met de ambulatacedienst in verbinding te stellen. ,,Voor het streven om een einde te maken aan her tekort aan huisartsen in Breda en omgeving hebben ook wij grote waarderitag. Wij zien echter niet, hoe dat streven doorkruist zou kunnen worden door bedoelde publikaties. Ook elders in den lande wordt van degenen, die het zware, moeilijke beroep van huisarts kiezen, de grootst mogelijke toewijding en zorgvuldigheid verwacht. Toegegeven: soms zelfs op het o.nredelijke af. In de twee Bredase gevallen is ons echter van een onredelijk verzoek van pati~nten niets gebleken. ,,De opmerking, dat onze redactie geen gevolg heeft kunnen geven aan ,,de uitnodiging van onze besturen" om te komen praten over de problematiek rond de huisartsen moet op een misverstand berusten. Ons heeft nooit een (formele) uitnodiging ter zake van genoemde besturen bereikt. Wel is onlangs in een telefonisch gesprek tussen een bestuurslid van de K.N.M.G. en een onzer redacteuren de opmerking gemaakt, dat zij beiden eens over de zaak zouden moeten praten. Vanzelfsprekend zijn wij, zoals in het verleden meermalen is gebleken, voorstander van een zo goed mogetijk contact. Want de krant is een belangrijk htalpmiddel tot verbetering van de communicatie tussen arts en publiek. (De redactie)".

Hoe willen toekomstige artsen huisarts zijn? Verslag van een enqu&e onder bezoekers van een college huisartsgeneeskunde voor vijfdejaars studenten medicijnen, door Hetty Wemekarnpen Els Boeschoten, vijfdejaars medische studenten aan de gem. Universiteit van Amsterdam Inleiding

In september 1971 deden wij een onderzoekje over groepspraktijken en gezondheidscentra. Naar aanleiding hiervan werd ons verzocht een college over dit onderwerp te verzorgen in het kader van de collegeserie huisartsgeneeskunde. Dit college gaven wij op 12 december 1972 aan vijfdejaars studenten medMjnen. Bij de voorbereidingen voor dit college verdiepten wij ons nog meer in de verschillende problemen die op dit gebied bestaan. Vooral de weg die naar de oplossing van de financieringsproblemen moet leiden blijkt niet over rozen te gaan. Wij denken hierbij onder andere aan de moeilijkheden rond de onderhandelingen van de Landelijke Huisartsen Vereniging (L.H.V.) met de ziekenfondsen over de extra kostenvergoeding van groepspraktijken en gezondheidscentra.

het college aan alle aanwezige studenten uitgedeeld. Voor het beantwoorden van de enqu&e werd tijdens het college een korte pauze ingelast. Ook bestond de mogelijkheid de enqu&e thuis te beantwoorden en later op te sturen. Slechts enkelen hebben hiervan gebruik gemaakt. Het college werd bijgewoond door circa 125 van de 225 vijfdejaars stuclenten. Van hen beantwoordden 79 de enqu&e.

Resultaten

stimulerende invloed die zal hdpen verhinderen dat men afglijdt naar een lager niveau. Extra aandacht verd~ent het feit dat 69 studenten (87o/0) het wenselijk vinden dat er meer groepspraktijken en/of gezondheidscentra komen. 67 (86%) verwachten dat deze een positieve invloed op de gezondheidszorg zullen hebben. 55 van de 79 ondervraagden geven aan da~ zij er geen bezwaar tegen hebben, c.q. graag in dienstverband werkzaam willen zijn (zie tabel 3). Vier geven aan dat zij vrije zelfstandige ondernemer willen zijn. Zestien weten het nog niet en vier beantwoorden de vraag met ,,anders". Van de 29 toekomstige huisartsen geven 26 te kennen dat zij er geen bezwaar tegen hebben, c.q. graag in dienstverband werkzaam willen zijn. Van de overige drie ,,huisartsen" weten twee her nog niet en 66n beantwoordt de vraag met ,,anders".

Wij vroegen ons af of de partijen die de onderhandelingen voeren over deze financi~le problemen ermee gebaat zouden zijn indien zij op de hoogte kwamen van de behoeften die er nu bij de toekomstige arts bestaan. Daarom besloten wij tijdens het college een enqu&e te houden om onder meer te peilen hoe aanstaande huisartsen over samenwerken en werken in dienstverband denken.

Van deze 79 willen er 29 huisarts worden (zie tabel 1). Elf stud enten worden specialist, een groot deel van hen, namelijk vijf, wordt internist. Drie studenten voelen zich aangetrokken tot het beroep sociaalgeneeskundige (o.a. schoolarts, bedrijfsarts). Vijf studenten willen op andere wijze hun beroep uitoefenen. Zij willen bijvoorbeeld als tropenarts werkzaam zijn. De overige 31 studenten hebben nog geen keuze gemaakt. Van de toekomstige huisartsen willen er 24 in samenwerkingsverband hun beroep uitoefenen (zie tabel 2). Van de diverse samenwerkingsvorrnen blijkt het (wijk)gezondheidscentrum het meest in trek te zijn (21 van de 24). Slechts 66n student wil solist worden. De overige vier aanstaande huisartsen weten nog niet hoe zij willen gaan werken.

Metho~e

Als voornaamste voordelen van de samenwerking worden verwacht:

Conclusies

- - e e n betere en/of prettige werksituatie; - - betere resultaten van her werk; - - b e t e r e mogelijkheden preventief werkzaam te zijn; - - controle en kritiek op het werk door teamgenoten. Deze worden als grote voordelen gezien van de samenwerking. Men verwacht hiervan een

Onze enqu&e laat slechts beperkte conclusies toe. Immers, het betreft een enqu&e die tijdens een college over huisartsgeneeskunde werd gehouden en men mag aannemen dat voornamelijk degenen die ge'interesseerd zijn in het beroep huisarts deze collegeserie volgden. Bovendien ging dit college over groepspraktijken en

De enqu&e werd opgesteld volgens het meer-keuze-vragensysteem. Achteraf kwam tot uiting dat enkele vragen niet relevant waren, terwijl andere onduidelijk waren gesteld. Deze vragen zijn bij de bewerking buiten beschouwing gebleven. De enqueteformulieren werden

op

Als voornaamste voordelen van het werken in dienstverband worden gezi,en: -controle op het werk van de arts (31: controle w61 wenselijk, 2: controle ni6t wenselijk, rest: geen mening); -betere sociale voorzieningen voor de arts; - - makkelijker samenwerking met andere disciplines.

(1973) MEDISCH CONTACT 28, 795

gezondheidscentra, hetgeen van invloed kan zijn geweest op de meningsvorming. Her is de vraag of deze invloed van blijvende aard zal zijn. Dat de enqu&eformulieren slechts werden ingevuld door een deel der aanwezigen is een bekend verschijnsel, maar men moet zich toch afvragen in hoeverre deze selectie de resultaten van onze enqu&e doet afwijken van de opinies die leven bij de hele medische studentenpopulatie. Ondanks deze bezwaren blijven er enkele uitkomsten die het overdenken w a a r d zijn. Het blijkt d a t een groot deel van de ondervraagde toekomstige huisartsen in samenwerkingsverband wil werken. Een nog groter deel heeft er geen bezwaar tegen, c.q. wil graag in dienstverband werken.

Besluit De L.H.V. vertegenwoordigt alleen de gevestigde Nederlandse huisartsen. Van deze huisartsen werkt ongeveer twee procent in groepspraktijken en gezondheidscentra. Her zijn echter de

toekomstige huisartsen die naar alle waarschijnlijkheid het meest van een eventuele regeling van de kostenvergoeding gebruik zullen maken. Het zou goed zijn wanneer de L.H.V. bij haar onderhandelingen niet alleen rekening zou houden met de wensen van haar tegenwoordige leden, maar ook met die van haar toekomstige leden. Onze enqu&e geeft slechts een indruk van deze wensen. Voor een nauwkeuriger bepaling hiervan is een landelijke enqu&e onder alle medische studenten die het kandidaatsexamen achter de rug hebben noodzakelijk. Het lijkt ons dat de uitslag van zo'n onderzoek een belangrijke bijdrage kan leveren tot een zinvol en vooruitstrevend beleid op het gebied van de gezondheidszorg in de eerste lijn. Veel dank zijn wij verschuldigd aan Dr. H. Milikowski, socioloog en J. A. H. van Beusekom, arts, beiden verbonden aan het instituu~ voor huisartsgeneeskunde (hoof& lector B. S. Polak) van de UrLiversiteit van Amsterdam. Mei 1973

PRA K TIJKPER IKEL EN (Korte door amen gescbreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacbt door de redactie van Mediscb Contact.)

Een droevig schisma Als de dood iemand l)lotseling overvalt, is dat voor de nabestaanden een calamiteit die doorgaans de onmiddellijke aanwezigheid van de huisarts (en de pastor) vereist. Temidden van een l)luri[orrniteit van uitingen van verdriet dienen dan al sl)oedig zakelijke dingen aan de orde te komen zoals de keuze van de begra[enisondernemer. En wie zal de overledene afleggen? Ten aanzien van dit laatste punt bliiken de besturen van de kruisverenigingen van of)vatting te verschillen. Het ene bestuur rekent het tot de taak van de verl)leegkundige, dat zij aan alle verzoeken tot a[leggen gevolg gee[t. Voor deze hull) aan

(1973) MEDISCH CONTACT 28, 796

Tabel 1 betreft beroepskeuze Totaal: 79 medische studenten Huisarts . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 (37~ Specialist . . . . . . . . . . . . . . . . 11 (14~ Sociaal-geneeskundige . . . . . . 3 (40/0) Anders . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 (60/0) Nog geen keuze gemaakt .. 31 (39~ TabeI 2 betreft werkwijze Totaal: 29 studenten die huisarts worden Samenwerkingsverband . . . . 24 Solistisch werkzaam . . . . . . 1 Nog geen keuze gemaakt .. 4

willen

(83O/o) (3O/o) (14~

Tabel 3 betreft sociaal-economische positie A. Totaal: 79 medische studenten Geen bezwaar tegen ' c.q. graag werken in dienstverband . . . . . . . . . . . . 55 (70O/o) Vrije zelfstandige ondernemer . . . . . . . . . . . . . . 4 (5%) Anders . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 (5~ Nog geen keuze gemaakt .. 16 (200/0) B. To,taM: 29 studenten die huisarts willen worden Geen bezwaar tegen / c.q. graag werken in dienstverband . . . . . . . . . . . . 26 (890/0) Vrije zelfstandige ondernemer . . . . . . . . . . . . . . 0 (0~ Anders . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (7o/o) Nog geen keuze gemaakt .. 1 (30/0)

,,onbekenden" dient de zuster dan namens de kruisvereniging een nota in bi] de begra[enisondernemer. Het andere bestuur is van oordeel, dat het afleggen uitsluitend dient te worden beperkt tot de l)ati~nten die al door de wijkzuster worden verzorgd. Deze hull) wordt dan gezien als een a[sluiting van de continue zorg voor haar patient. In een geval van een l)lotselinge dood in de l)raktijk vallen dan ol)merkingen als ,,Zi] komt niet'" of ,,Zij mag niet komen'" bijzonder moeilijk. Relationeel gezien een onverteerbare zaak, dat hun zuster juist nfr op dit verdrietige moment, niet komt. Moet de huisarts in deze situatie de zuster verdedigen o[ uitleggen hoe zij a[hankelijk is van haar bestuur? Als beide organisatievormen of) enkele kilometers a[stand van elkaar existeren blijven de bestuurders achter de schermen en worden de zusters tegen elkaar a[gewogen. Een taak voor de Stichting Samenwerkende Landelijke Kruisverenigingen om sl)oedig een ol)lossing te vinden voor dit schisma, dat zich a[speelt in de gezinnen van de huisarts.

Het beroepsgeheim van de arts Overpeinzingen van een 85-jarige

door H. J. de Wolff

Voor een oudere generatie, en met name voor hen die behoren tot de serie waarvan de nummers uitloten, is het vaak een prettige afwisseling om oude paden te betreden, die soms door onkruid overwoekerd zijn. soms blind eindigen, sores ook een moderne, geasfalteerde weg kruisen. Dat betreden is alleen mentaal bedoeld, want in bet tijd-ruimtecontinuiim hebben de incisivi van de eerste factor reeds zoveel van mijn lichamelijke conditie afgeknaagd, dat de vrijheid van beweging tot mijn kamer beperkt blijft. Het ophalen van oude herinneringen geschiedt gemakkelijker op de stille paden dan op de turbulente moderne weg, doch ik ben mij wel bewust van het felt ~n van het gevaar, dat de eerste platgetreden kunnen zijn zonder een nieuw uitzicht te openen. Om dit gevaar te ontlopen zou ik de cyvernetica te hulp moeten roepen, doch zo ver gaat de bedoeling van dit opstel niet. De rain of meet anecdotische feiten in de volgende regels betreffen uitsluitend het beroepsgeheim en in vetband hiermede de wrijving tussen Themis en Asklepios, welke, als elke wrijving, warmte veroorzaakt en in sommige gevallen zelfs stoom verwekt, welke moet worden afgeblazen. De directe aanleiding tot deze beschouwingen gaf het recente geval van kindermishandeling, waarbij de vraag werd opgeworpen of de arts in een dergelijk geval al of niet aangifte mag doen. Mijn beschouwingen hierover zijn die van een outsider, die al enige jaren de leeftijd der zeer sterken (s.v.v.) heeft overschreden en van de buitenwereld is afgesneden, zodat ik ze gaarne verruil tegen beter gefundeerde en meet deskundige opvattingen. Evident is onze gewijzigde hippocratische eed gebaseerd op het aloud principe van ,,Salus aegroti suprema lex". Deze eed omvat ook ons beroepsgeheim, dat bescherming moet

bieden aan onze patiEnten, zodat zij niet bevreesd behoeven te zijn om geneeskundige hulp in te roepen. In het geval van kindermishandeling moest het kind worden beschermd tegen herhaling en was de arts verplicht aangifte te doen, al beseft ieder het gevaar dat hierin schuilt voor andere kinderen. Dit gevaar te bezweren is echter de taak van de overheid. Een tweede vraag, welke zich hier voordoet, is deze, of de betrokken arts de justitie moet helpen bij het bepalen van de strafmaat door als getuige-deskundige voor de rechter de aard van de mishandeling te omschrijven. Voor zover mij bekend is, zal de arts zich in dat geval gewoonlijk verschuilen achter zijn beroepsgeheim en ontstaat de wrijving tussen Themis en Asklepios. Enige tijd geleden klaagde een officier van justitie over het gebrek aan medewerking van de arts, die zich steeds verschool achter zijn beroepsgeheim, ook in zaken waarbij dit niet in gedrang kwam. Volgens mijn bescheiden mening had de officier in casu gelijk, doch ik heb mij afgevraagd waar6m de arts zo afkerig is om aan Themis hulp te verlenen, zelfs wanneer zijn verklaring geen enkel nadeel voor zijn patient zou opleveren. Eigen ervaring bezit ik niet op dit gebled, maar wel heb ik vaak met collegae het vraagstuk besproken, waarbij het bleek d a t e r verschillende factoren waren die de arts ertoe brengen van zijn verschoningsrecht gebruik te maken. Vele collegae met een drukke praktijk vreesden de vaak irriterend lange tijd welke zij in de wachtkamer zouden moeten doorbrengen, alvorens zij worden gehoord voor een zaak welke ook z6nder hun verklaring kon worden beoordeeld. Dit bezwaar kan de rechter ondervangen door prioriteit te verlenen aan de geneeskundige verklaring. Doch de voornaamste factor welke de terughoudendheid van de arts beinvloedt zou ik willen samenvatten onder her

woord drempelvrees. Met uitzondering van de collegae die, bijvoorbeeld als Schuurmans Stekhoven, tegelijk jurist zijn ofwel gerechtelijk geneeskundige, als Zeldenrust, voelen de dienaren van Asklepios zich niet thuis in de ruimte waar Themis de weegschaal hanteert. Dat deze dame geblinddoekt is voelt de arts als een verontrustend symptoom, want hij is gewoon blindheid te bestrijden. In de praktijk leidt hij z~If de anamnese, in de zaal van Themis is hij de ondervraagde en moet antwoorden op vragen die betrekking hebben op ,,l'homme, cet inconnu" en niet op de stelling van Pythagoras, terwijl hij er zeker van kan zijn dat een opponent aanwezig is die elk antwoord op de weegschaal legt, en daarna versnippert. De volgende dag kan hij dan in de krant lezen, hoe onbenullig zijn getuigenis is geweest en hoe de opponent hem in de hoek heeft gedreven. De jurist beoefent het kruisverhoor op eigen terrein als ambtshalve sport, de arts als een quiz op volkomen vreemd terrein, waarbij hij niet her gevoel krijgt bet recht te hebben gediend doch slechts een woordenstrijd te hebben verloren. Wanneer ik vanaf dit huidig tijdstip terugblik naar mijn studententijd komt mij de laatste als prehistorisch voor. Toch kunnen zelfs de meest progressieven, die vervuld zijn van minachting voor alles wat niet tot hun tijd behoort, nog enig profijt hebben van historie en prehistorie, ofschoon ik betwijfel of zij nog tijd beschikbaar hebben om zich hierin te verdiepen. Als cause c616bre herinner ik mij uit mijn studietijd de beruchte Papendrechtse strafzaak, waarbij een bekende psychiater als getuige-deskundige een verklaring aflegde, welke een storm ontketende in de pets en zelfs Hektor Treub noopte tot een in felle bewoordingen vervat protest. Hier ontdekten wij m toen nog juniores m voor de eerste maal de antithese tussen Themis en Aeskulaap (1973) MEDISCH CONTACT 28, 797

en de gevolgen daarvan voor de laatste. Er is meeH Kan men zich nog voorstellen, dat het in die tijd nog mogelijk was dat in een afgelegen dorp de justitie opdracht gaf voor een visum repertum aan een brave dorpsdokter, die in geen 20 jaar een lijkopening had bijgewoond? Men kan zich gemakkelijk indenken hoe bet imago van een overigens bekwaam en geliefd huisarts op de rechtzitting kon worden verfrommeld en beschadigd, wanneer het niet ging om ingeslagen schedel of hartperforatie. Volgens de vox populi zijn de deskundigen bet nooit met elkaar eens, en de rechter verzucht dat hij liever de blinddoek van Themis zou willen afnemen. Een enkele maal kan het gebeuren dat de strafpleiter een deskundige voor de verdediging oproept, die de weegschaal naar de niet gewenste kant doer doorslaan. Dit gebeurde toen de pleiter een deskundige uit Engeland liet komen, omdat de Brit in een identiek geval ervaring had opgedaan. De ondervraging verliep vlot, tot een der rechters vroeg tot welke straf de Engelse beklaagde was veroordeeld? Het koele antwoord van de Brit: ,,He was hanged", deed de pleiter van verdere ondervraging afzien. War het visum repertum betreft moet bet ook voor de rechter een grote voldoening zijn geweest, toen mijn mentor en vriend, wijlen Dr. Hulst de rechtszaal als getuigedeskundige binnentrad. Deze uiterst bekwame prosector van Tendeloo bezat niet alleen de rustige zekerheid van zijn kennis maar was zich ook terdege bewust van de grenzen van zijn wetenschap, zodat geen enkele opponent hem zou kunnen overtroeyen. Deze onvergetelijke figuur en Iiefhebber van het zwemmen in z e e stond als een rots in de branding wanneer de golven van het Recht hem omspoelden, en zowel voor Themis als voor Asklepios heeft hij baanbrekend werk verricht dat nu door collega Zeldenrust (nomen est omen) wordt voortgezet. Het werk van deze figuren is voor de relatie tussen Recht en arts van enorme betekenis, omdat zij het irrelevante woord geneeskunst vervingen door Wetenschap op juridisch gebied. Evenwel, voor zover mij bekend, roept de justitie de hulp van boven(1973) MEDISCH CONTACT 28, 798

genoemde (genees)kundigen hoofdzakelijk in bij het opsporen van doodsoorzaken en voor het opmaken van her visum repertum. Naast dit letaal terrein ligt nog een groot gebied waarin de hutp van de medicus voor de justitie zeer welkom zou zijn, en he~ grieft de jurist dat hij steeds weer stuit op het verschoningsrecht van de arts, ook als van de plicht tot geheimhouding geen sprake kan zijn. Als ik mij niet vergis, kan in een dergelijk geval de Amerikaanse rechter de arts veroordelen wegens ,,contempt of Court", terwijl in ons land de justitie slechts over gijzeling kan beschikken om druk uit te oefenen. Her is duidelijk, dat de rechter zich wel enige malen zal bedenken voor hij tot deze maatregel overgaat. Het zou mijn inziens van te groot pessimisme getuigen, als men meent dat de kloof tussen justitie en arts niet te overbruggen is. Men zou kunnen aanvoeren, d a t e r principi~le verschiIlen zijn en dat bijvoorbeeld het adagium van Themis. ,,Unus testis nullus testis", voor de arts genetisch onaanvaardbaar is. Dit berust echter op een woordspeling, evenals het ,,Ne bis in idem" van Themis staat tegenover het ,,Iteretur" van de arts. Doch, badinage ~ part, het verschoningsrecht van de arts is wel de moeite waard om er enkele beschouwingen aan te wijden. De laatste woorden klinken in hoge mate pedant, alsof ik meen over een betere zienswijze te beschikken dan de talloze meet deskundigen op dit gebied. Dat is niet het geval: mijn causerie bevat slechts enkele ervaringen van meer dan een halve eeuw, waaraan ik mijn opvatting vastknoop, welke wellicht reeds lang obsoleet is geworden. De kracht ontbreekt mij om ter zake dienend materiaal op te zoeken en te bestuderen, zodat ik slechts eigen ondervinding te berde kan brengen. Wat het beroepsgeheim betreft meen ik een essentieel verschil te bemerken tussen het onze en dat van de jurist of het biechtgeheim van de priester. Terwijl de beide laatste een absoluut karakter vertonen, is dat van de arts relatief en niet waterdicht. Zo heeft de overheid bijvoorbeeld in verband met bet algemeen belang sores de zwijgplicht vervangen door e e n spreekplicht, bijvoorbeeld bij besmet-

telijke ziekten. Het belang van dit maxime is duidelijk, maar ook hier geldt: ,,I1 est des accommodements avec le ciel". Ik herinner aan de kleine invasie van pokkenvirus in Rotterdam die spoedig werd bedwongen, omdat ons yolk een goede immuniteit bezat of omdat het virus een goedaardig karakter bezat. Ongetwijfeld waren het variolae verae, maar de schade voor een besmet verklaarde haven als Rotterdam is zo enorm dat men de naam ,,alastrim" verkoos, bet in Portugal gebruikelijk woord voor pokken dat niet wordt gebruikt in de internationale verdragen en veel aangenamer in de oren klinkt. Achteraf, doch alleen achteraf, kreeg de overheid gelijk: de invasie bleef beperkt en onschuldig. Maar mij is een geval bekend van een 40 jaar geleden, dat een buitenlandse haven door pokken werd geteisterd, doch de besmetverklaring uitbleef terwille van enorme oliebelangen. Tempo doeloe! O.K., maar hoc tempore is het gevaar veeI groter geworden tengevolge van het intensief luchtverkeer, en de eenmalige vaccinatie van een baby waarborgt geen levenslange immuniteit. Wie kent in ons land nog de door pokken ontstellend geschonden gelaatstrekken, zoals ik nog voor de eeuwwisseling heb gezien bij een oudere generatie? Infectiegevaar? ,,U overdrijft", zeggen de kleinkinderen. Dat is de slogan van elke nieuwe generatie, indertijd ook van de mijne, zodat mijn antwoord luidt dat ik niet reel overdrijf doch meer " overzie en over meet ervaring beschik, zolang ik nog niet dement ben. Zo heb ik ervaren dat de arts zijn beroepsgeheim zeer hoog schat, toen vlak na de oorlog de ,,ondergrondse" erop aandrong dat hij aangifte deed van onder zijn behandeling zijnde S.S.-ers, welke door hun bizarre tatouage gemakkelijk herkenbaar waren. Eenparig weigerden de artsen hun pati~nten te verraden, hoewel zij vbbr de overgave diezelfde mensen zouden hebben afgeranseld. Dit bewijst de ernst waarmede de arts zijn beroepsgeheim handhaaft en herinnert aan het fiere woord van die Franse chirurg op de barricade, die verklaarde geen communards doch slechts gewonden te hebben gezien. Dit laatste voorval greep plaats tijdens de ,,Commune" te Parijs in de

vorige eeuw, doch toont de stabiliteit van sommige ethische beginselen, waarvan de fundamenten tegenwoordig aan groot gevaar bloot staan na vele eeuwen te hebben gediend voor de opbouw van onze westerse cultuur. Men zou er mijns inziens beter aan doen hen onder Monumentenzorg te plaatsen, want het verguisde van heden wordt waardevol antiek van morgen. ,,Multa enim renascentur, quae jam cecidere"! Zo drukte Horatius het uit, en de geschiedenis heeft zijn woorden bevestigd. In de goede oude tijd, toen de zomers fraaier en de winters strenger heetten te zijn, was ook de zorg van de overheid voor ons aller welzijn groter. In mijn jeugd werd op het huis waarin een besmettelijke ziekte was ontdekt een groot papier geplakt met de naam van de ziekte in grote, van verre zichtbare letters. Deze waarschuwingen zijn later obsoleet geworden, maar in de jaren 40-45 had ik ze graag teruggezien. De nazi's waren doodsbang voor besmetting en m e n kon een rij huizen vol onderduikers voor razzia's behoeden door met enige tam-tam in 6dn daarvan een keelaandoening als difterie aan te geven. In die jaren waren beroepsgehelm en doktersverklaringen sterk gedevalueerd: verboden d66r en v66r de vijand, en alleen strikt gehandhaafd ten behoeve van landgenoten. Slechts eenmaal in een halve eeuw ben ik overrompeld door het feit dat mijn zwijgplicht binnen enige minuten werd omgezet in spreekplicht. Het zal wel meer voorkomen, doch mij verraste het toch. Lang voor de tweede wereldoorlog kwam op mijn spreekuur een mij onbekend meisjestudente, die mij vertelde dat haar ouders in het toenmalige Nederlands IndiE vertoefden en zij hier bij haar tante, een weduwe, inwoonde. Toen ik haar mededeelde dat zij twee maanden zwanger was raakte het arme kind in paniek, want haar verloofde was een maand tevoren bij een motorongeluk omgekomen. Zij smeekte - - onnodig - - om geheimhouding, en beloofde geregeld contact met mij te onderhouden. Een week of zes daarna vertelde zij telefonisch, dat haar tante was gestorven en zij nu andere kamers zocht, maar mij zou komen bezoeken zodra zij een ander adres had gevonden. Toen

ik haar niet meer terugzag, veronderstelde ik dat zij bij haar nieuwe adres een andere arts had gevonden en zette bet gehele drama, als een van de vele, uit het hoofd. Dat was verkeerd, want ongeveer zes maanden na de eerste kennismaking werd ik met spoed ontboden in haar nieuwe flatje, waar zij, alleen wonende, geen enkele voorbereiding had getroffen voor haar voortijdse bevalling, zodat ik de enige hulp en getuige daarbij was, die al na tien minuten de neonatus kon afbinden. Het is mij en andere artsen wel m ~ r overkomen dat zij als enige getuige van een geboorte aangifte moeten doen, maar dan bettor het wettige kinderen. Voor mij althans was het een unieke ervaring, dat ik aan de moeder ontslag van geheimhouding moest vragen omdat de overheid mij tot aangifte verplichtte. Meer humor beleefde ik, toen mijn hulp werd ingeroepen door een weduwe van middelbare leeftijd, voor haar dochter die aan een aanval van appendicitis zou lijden. Toen ik vroeg aan de moeder hoe zij dit wist, vertelde zij jaren geleden voor dezelfde verschijnselen te zijn geopereerd. De weduwe kende ik, de dochter niet. Samen bewoonden zij een kleine &age met kamers en suite, waarvan de tussendeuren open bleven. Terwijl ik de patiSnte in de achterkamer onderzocht stond de moeder in de voorkamer voor het raam de uitslag af te wachten. Ik vond geen appendicitis doch wel barenswee~n die bet kinderhoofdje reeds zichtbaar maakten. Toen ik de barende wilde troosten met de mededeling dat het kindje nu wel spoedig zou komen, was ik totaal verbijsterd toen de meer struise dan kuise dame mij in het oor fluisterde: ,,Dokter, u zegt bet niet aan moeder, hoor!" Ik kon haar plechtig beloven dat ik mij aan her beroepsgeheim zou houden, tot vijf minuten daarna het schreeuwen van de neonatus de spanning verbrak en tot mijn vreugde een gelukkige grootmoeder haar eerste kleinkind in haar armen koesterde. Een variant op het bekende: ,,Am Fenster stand die Mutter / Im Bette lag h die Magd? / Erz/ihl's doch nicht der Mutti / So hat sie mir gesagt". Dit laatste geval heb ik als note gaie aan mijn causerie toegevoegd, maar het eerste had mij in aanraking met

OVERDRUKKEN

Auteurs die overdrukken wensen van een artikel van bun hand in Medisch Contact dienen daarover v66r publikatie met de redactie in verbinding te treden.

de justitie kunnen brengen, indien ik mijn beroepseed had laten prevaleren boven de code civil, zoals in de bezettingstijd noodzakelijk werd ingeval geboorte of dood bij ondergedoken Joden had plaatsgehad. De arts verleende zijn dienst en vertrok zonder de naam te kennen of het adres te noteren. Mijn gedachten voerden mij terug naar 1914, toen in een overrompelende reeks van gebeurtenissen ons leger, voor het eerst na 44 jaar, opnieuw werd gemobiliseerd en in ons land een chaos ontstond, zowel in het algemeen menselijk als in het monetair gebied. Ik nam toen voor een oudere collega de praktijk waar in de marinehaven Hellevoetsluis gedurende de eerste oorlogsmaand augustus. Na nauwelijks drie weken praktijk kwam ik in aanraking met een kruising van Themis en Mars. Een dienstplichtige was enige dagen ziek thuisgebleven en vroeg na genezing van mij een doktersbriefje, omdat hij anders straf zou oplopen bij zijn terugkeer in zijn garnizoen. Groen als een grazige weide informeerde ik bij een oudere collega wat ik moest doen. Deze adviseerde het briefje mee te geven maar zonder vermelding van diagnose, en dat advies heb ik voor de eerste en laatste maal opgevolgd, overwegende dat ik had gezworen niets n a t e laten wat in het belang van mijn patient zou zijn. Later, toen onze Maatschappij de scheiding tussen behandeling en controle stringent verklaarde, was het afgelopen met het merendeet der doktersbriefjes. De huisarts kwam onder de druk van de legerleiding en van het publiek, dat van medische ethiek geen flauw besef heeft. Waarom weigerde zo'n dokter een paar regels te schrijven om zijn patient straf te besparen? Beroepsgeheim? Onzin! Iedereen mocht het weten als je ziek was! En waarom gaven dan enkele ander edokters w~l zo'n brief af? Hier en daar werden woorden ge(1973) MEDISCH CONTACT 28, 799

hoord als dienstweigeraar of zelfs landverrader en zocht het gezin een andere huisarts. Onze Maatschappij hield bet been stiff, tot ook de legerleiding de juistheid van de argumenten inzag en gewestelijk controlerende artsen aanstelde. Deze stap had na de oorlog ook in de burgermaatschappij, zoals men weet, grote gevolgen met reel moeilijkheden. Niettemin zou ik wensen dat Themis bet voorbeeld van Mars in al zijn consequenties navolgde, waardoor de kloof tussen justitie en arts zou worden verkleind. Naast het gerechtelijk laboratorium en de reeds bestaande kundige hulpkrachten is voor Themis een vaste stag van medewerkers aan de medicina forensis voor lichtere strafzaken onmisbaar geworden.

De geschiedenis van de medische wetenschap door Mr. B. Schults Wanneer men als niet-medicus door de redactie van een tijdschrift wordt verzocht enkele woorden te wijden aan een boek getiteld ,,De geschiedenis van de medische wetenschap in Nederland" van de hand van Prof. Dr. G. A. Lindeboom, dan tree& een lichte aarzeling op. Zou de schoenmaker niet beter bij zijn leest kunnen blijven? Slaat men bet boek open en begint er in te lezen, dan blijkt deze aarzeling misplaatst. Zelf geeft de schrijver in bet voorwoord reeds aan dat de titel te ruim is en dat slechts een ruwe schets wordt geboden welke dan bovendien specifiek bedoeld blijkt te zijn voor ,,een kring van jeugdige, in bet vaderlands verleden belangstellende lezers, die niet beslist medisch onderlegd behoeven te ziin". Deze doelstelling wordt door de schrijver waargemaakt. Hoewel de Prof. Dr. G. A. Lindeboom, ,,De geschiedenis van de medische wetenschap in Nederland" Grote Fibula Serie hr. 2, Uitg. van Dishoeck, Bussum, 1972. (1973) MEDISCH CONTACT 28, 800

ontwikkelingen in de medische wetenschap in met name 17e, 18e en 1% eeuw het kader bieden voor het verhandelde, ligt toch een werk van meer cultuur-historisch karakter voor ons. De prachtig verzorgde illustraties geven bovendien een zeker kunsthistorisch ~lan. Beter dan waar ook wordt bier een samenhang gedemonstreerd tussen de opkomst en bloei van o.a. de Nederlandse schilderkunst en de beoefening van de medische c.q. filosofische wetenschappen aan bijvoorbeeld de hogescholen te Franeker en Harderwijk. De reeds toen bestaande contacten tussen de diverse Europese centra van wetenschapsbeoefening kom.en herhaaldelijk naar voren en waarschijnlijk terecht blijft de indruk bij de lezer achter dat de rol van de lage landen een beduidende was. Aan de opzet die de schrijver heeft gekozen voor de behandeling van deze, naar zijn zeggen niet weinig weerbarstige materie, kan een zekere eenzijdigheid niet worden ontzegd. De beschrijving van de ontwikkelingen in de geneeskunst is goeddeels

geSnt op personen, hun leven en hun werk. ,,Intussen dient een overlading van dit boek met een veelheid van persoonsnamen te worden vermeden om de lezer niet te vermoeien of af te schrikken", schrijft de auteur zelf ergens. Toch heeft hij dit gevaar niet helemaal kunnen afwenden. Hoe interessant de compilafie van persoonsgegevens ook moge zijn, een zekere verzadiging treedt toch wel op en het verdient dan ook aanbeveling van het boek steeds slechts een beperkt gedeel,te aaneengesloten te lezen. Dit in acht nemend, levert het boek de lezer dan een schat van gegevens en een verrijking van zijn historisch inzicht op, die bet ons mogelijk maken her werk met een gerust hart aan een ieder aan te bevelen. Onda~ks de beperkte doelstelling van de schrijver, durven wij onze aanbeveling ook tot medici uit te strekken, waarvan wij op voorhand niet kunnen aannemen dat zij in hun studie in dezelfde mate worden ge'informeerd over hun illustere voorgangers.

De weg naar lokale en subregionale integratie: een keuze uit alternatieven door Dr. P. C. J. van Loon 1. Inleiding In Medisch Contact nr. 11 (1973) 28, blz. 321, werd mijn referaat ,,Op weg naar een centralisatie van top-technoklinische gezondheidszorg?" gepubliceerd. In dat referaat komen enkele stellingen voor, die uitwerking behoeven. Wijkgezondheidscentra. De drie vakcentrales hebben in september 1972 gepleit voor een stelsel van wijkgezondheidscentra. Daarnaast pleit ik voor het openhouden van variabele oplossingen binnen de regionale besluitvormingsprocessen. In de historie van de Nederlandse gezondheidszorg is een vanzelfsprekende gewoonte vanuit een landelijke centrale een organisatiestrnctuur te bedenken. In onze dynamische tijd met inspraak van onderop moeten er kansen voor alternatieven blijven. - - Sociate [actoren. Een wetenschapsbenadering moet worden ontwikkeld voor het analyseren van sociale factoren. Van Mansvelt werd aangehaald, die stelt dat huisartsen, specialisten, ziekenhuizen zich laten overbelasten met pseudo-medische problemen, onder meer omdat zij bang zijn medisch lets over bet hoofd te zien. - - D i a g n o s t i s c h e centra als verbindingsschakels. In het schema over de plaats van her ziekenhuis in de samenleving zijn diagnostische centra ingevoerd, waarbij de lijnen aangeven dat deze zowel voor specialisten als voor huisartsen, voor bedrijfs- en verzekeringsartsen, alsmede voor extramurale dienstverlening en maatschappelijke dienstverlening gelden. In dit artikel wil ik een poging doen deze drie stellingen uit te werken, zodat een bijdrage wordt geleverd tot de discussie. Deze discussie in de kringen van gemeentebesturen, samenwerkingsorganen van maatschap-

pelijke dienstverlening, districtsdiensten van Geestelijke Volksgezondheid, provinciale besturen der kruisverenigingen en groepen van artsen behoeft mijns inziens dringend stimulering met het oog op de totstandkoming van een Wet op de Gezondheidsvoorzieningen. Deze wet wil regels vastleggen op grond van een visie. Deze visie krijgt pas inhoud via een planningproces. Aan dit planningproces moeten alle bovengenoemde instanties medewerken. Daarom wil ik beginnen met een uiteenzetting over de nieuwe Engelse maatregelen ter bevordering van de integratie op lokaal en regionaal niveau. 2. ,,Management arrangements for the reorganized National Health Service" Het Engelse nationale systeem van gezondheidsorganisatie is in reorganisatie, omdat onder het vigerende stelsel de integratie op lokaal en regionaal niveau te wensen overliet. Het Engelse ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zekerheid publiceerde in het najaar 1972 het managementrapport, dat een visie geeft op de doelstellingen 1. Engeland heeft ervaring met planningprocessen waarbij artsen in dienstverband werkzaam zijn. De Engelse historie leert, dat het dienstverband als zodanig niet functioneert als een automaat voor integratie. Doelstellingen van de Engelse reorganisatie: meer integratie door samenwerking van alle ,,health care professions", de geintegreerde zorg dient bij voorkeur lokaal te worden aangeboden met afstemming op de lokaal verschillende behoeften en mogelijkheden. Men mag hieruit concluderen, dat het Engelse systeem op dit punt tekort schoot. De managementvoorstellen concentreren zich op:

van gezondheidsvoorlichting, preventie, diagnose, therapie en revatidatie onderling en in bet bijzonder met de dienstverlening door de gemeentelijke overheden; - - integratie van dienstverlening van intramurale en extramurale zorg; - - het scheppen van structuren waarbij de lokaal werkende artsen en andere dienstverleners administratief beter worden ondersteund; --het stimuleren van innovatie en versnelde uitvoering van alternatieve vormen van verbeterde locale gezondheidszorg.

--co6rdinatie

Door het nationale gezondheidszorgstelsel heeft Engeland een planningtraditie. Nederland heeft in deze zin geen planningtraditie. Door het tot stand brengen van de Wet gezondheidsvoorzieningen willen wij in Nederland echter analoge doelstellingen realiseren. Gemeentebesturen en provinciale besturen in Nederland, de regionale verbanden van de Nederlandse extramurale zorg en van de maatschappelijke dienstverlening, alsmede de zelfstandig werkende artsen en de ziekenhuizen en - - last but not leastde ziekenfondsen, kunnen wellicht aanknopingspunten vinden voor her in de naaste toekomst te voeren beleid door kennis te nemen van enkele uitgangspunten van de in het Verenigd Koninkrijk voorgestelde reorganisatie. 3. Planningprocessen en medische Informatiesystemen Het Engelse managementrapport stelt voorop, dat de beschreven analyse

l. Department of Health and Social Security. Management Arrangements for the Reorganized National Health Service. Her Majesty's Stationer Office, London, SBNll, 320485 X. (1973) MEDISCH CONTACT 28, 801

meet het oog richt op de toekomst op langere termijn dan dat wordt uitgegaan van her bestaande voorzieningenpatroon. De hypothese is, dat in Engeland geleidelijk een verdere ontwikkeling zal plaatsvinden met betrekking tot de totstandkoming van lokale interdisciplinaire gezondheidsteams, gezondheidscentra en regionale algemene ziekenhuizen. Uitgaande van deze hypothese constitueert men ,,areas", die de onmisbare planningschakels moeten opleveren om de integratie met de welzijnsdiensten van de gemeentelijke overheden te kunnen verzekeren. Dientengevolge komt men tot een verscheidenheid van ,,areas". Nederland heeft een grotere bevolkingsdichtheid en een kleinere oppervlakte, zodat in ons land mogelijk minder verscheidenheid kan worden bereikt, doch de samenhang met de gemeentelijke indeling, straks mogelijk de indeling in gewesten, moet ook ten onzent een organisatiebeginsel zijn. De doorvoering van de Engelse reorganisatie wordt uitgesteld tot april 1974, teneinde samen te valIen met de dan in bet Verenigd Koninkrijk in te voeren gemeentelijke en gewestelijke herindeling. ,,The approach has been to start with the patient and work up, identifying the various points at which integration takes place" (par. 1.10 blz. 11 van het managementrapport). Het primaire operationele element - aldus het rapport - - wordt aangeboden door de huisarts, die gemiddeld de zorg behartigt voor 2500 mensen. Ms hij ook taken verzorgt op het terrein van de preventie bijvoorbeeld uitvoering van inentingen en ,,screening" of medewerkt in de kinderhygi~ne, dan vindt binnen zijn functieuitoefening reeds een eerste vorm van integratie plaats. Zijn takenpakket is dan immers niet uitsluitend curatief gericht. De reorganisatie, die thans na een tien jaar durende discussie wordt voorbereid is in augustus 1972 in een ,,White Paper" (SBU-10-150550-7) aan het Britse parlement toegelicht. James Lee, een van de schrijvers van het rapport, publiceerde in Public Health Volume 86 no 6 van september 1972 een expos6 onder de titel ,,Planning at the Local Level - the Key to Integration". Hij beschrijft ontwikkelingen als: het toevoegen 0973) MED1SCH CONTACT 28, 802

van gemeentelijke wijkverpleegsters aan huisartsen, het mede voor de huisartsen toegankelijk maken van diagnostische centra van de ziekenhuizen, het consult verlenen van specialisten aan Iokale medische teams en het uitbreiden van de preventieve taken van de huisarts. De voorkeur wordt gegeven aan een systeem van planning, waardoor geleidelijk de bestaande diensten meet met elkaar in verbinding women gebracht, waarbij de klemtoon valt op het zoeken naar alternatieven. Dat is een interessant gegeven, omdat men bij de Britse gezondheidsorganisatie het instrument in de hand heeft om bepaalde oplossingen te decreteren. Men kiest echter voor integratie middels verscheidene planningprocessen, omdat men de geesten rijp wil maken voor samenwerking. Het knelpunt bij het doorvoeren van de planningprocessen is de ontwikkeling van betere systemen van dataverzameling en van het interpreteren van medische gegevens. Dit knelpunt is helder geanalyseerd door E. G. Knox, J. N. Morris en W. W. Holland in ,,Planning Medical Information Systems in a Unified Health Service" (The Lancet, September 30, 1972). De basis voor een effici~ntere gezondheidszorg zoekt men in verbeterde informatiesystemen. De spirit voor samenwerking en integratie tracht men te geleiden via planningprocessen, waarbij het uitgangspunt is dat innovatie voornamelijk wordt gerealiseerd aan de voet van de gezondheidszorg in de samenleving door actieve mensen, die het aandurven te experimenteren met nieuwe methoden van werker en nieuwe benaderingsvormen, waarbij men zich dikwijls grote persoonlijke offers getroost. 4.

Wijkgezondheidscentra

4.1 Juistheid van bet beginsel Het beginsel van samenwerking van huisartsen, wijkverpleging en maatschappelijke dienstverlening in wijkgezondheidscentra is een in mijn ogen fundamenteel beginsel en een hoeksteen voor de opbouw van onderop. Het kiezen voor een uniforme structuur met ruimtelijke concentratie in 66n bepaald gebouw als kern zou echter de kans op het welslagen van

de samenwerkingsidee verkleinen. De ervaring in Engeland ~ waar de invoering van wijkgezondheidscentra en groepspraktijken bij de invoering van de nationale gezondheidsdienst voorop stond - - moge voor Nederland een les zijn, ook al zijn er tal van punten waardoor men het niet vergelijkbaar zijn van Engeland en Nederland kan vaststellen.

4.2 Variabele oplossingen Uit een oogpunt van volksgezondheidsbeleid gaat het om onder meer de volgende taakstellingen (takenpakketten): samenwerking van artsen ter verhoging van de medische doelmatigheld; concentratie van inspanning van wijkverpleging en gezondheidsvoorlichting in samenwerking met huisartsen; taakverdeling met c.q. inschakeling van het maatschappelijk werk en andere welzijnsdiensten; --systematische communicatie met de gemeentelijke gezondheidsdienst en de gemeentelijke sociale dienst; participatie van de bevolking ter verhoging van de sociale contactfrequentie. Na jarenlange praktijk heeft het Engelse systeem nog slechts in 10~/0 van de aangewezen mogelijkheden gezondheidscentra en groepspraktijken gerealiseerd. Men gooit nu het roer om met als speerpunten van het nieuwe beleid: variabele oplossingen afgestemd op de plaatselijke behoeften en mogelijkheden, versterking van de consultatiemogelijkheden van huisartsen van medische specialisten en medische staven op verschillende niveaus (lokaal, district, subregio/ ,,area", regio), het aanbieden van moderne ,,health information"-systemen. Het wijkgezondheidscentrum kan een alleszins bruikbaar en effectier instrument zijn, doch ik wil waarschuwen tegen her ontstaan van de mythe dat met het bouwen van gezondheidscentra per 15.000 20.000 inwoners en het daarin onderbrengen van huisartsen en onderscheiden welzijnsdiensten, Nederland in 66n Hap de extramurale zorg zou hebben geintegreerd. Men zal in Nederland om redenen van het hanteren van een hefboom voor samenwerking van artsen en andere welzijnswerkers

kiezen voor het starten met de bouw van wijkgezondheidscentra. Wij moeten ons daarbij echter twee essentiala realiseren. Uit een oogpunt van planning moeten wij ons ervan bewust zijn, dat hiermee eenzelfde eenzijdige en daardoor foutieve planningmaatstaf wordt geintroduceerd als de beddenmaatstaf van de ziekenhuizen. De planning, zowel op korte als op lange termijn, vergt functieplanning. Enkele van de functies zijn hierboven genoemd. Er zal dus tegelijkertijd moeten worden gezorgd voor bet uitwerken van de functies. Doch het ligt niet voor de hand, dat de kernfuncties pers6 een gezondheidscentrum behoeven. Men kan bepaalde functies vorm geven binnen een wijkgezondheidscentrum; men kan tevens ruim baan geven aan plaatselijk initiatief en originaliteit en daartoe de variabele vormen, de alternatieven, 66k premiEren. Het uittrekken van 30 miljard voor de bouw van gezondheidscentra is een eenvoudige beslissing, doch het inspireren van de samenwerking en het vinden van voortrekkers die in conflict- en harmoniemodel kunnen werken vergt een groeiproces en een stimulans. Een groeiproces vraagt om een vruchtbaar klimaat en een groeibevorderende voedingsbodem. De enthousiaste samenwerkingsinitiatieven van artsen en welzijnswerkers die bepaalde aspecten van de functieplanning concretiseren vragen om doelmatige steun. Men moet zich voorts de vraag stellen, op grond van welke diagnose een indicatie bestaat voor een eenzijdige constructie. Een gebouw, de wijze van indeling, de plaatsbepaling, de

2. Prof. Dr. H. J. Leenen. Maatschappelijke en ethisch-juridische aspecten van bevolkingsonderzoek: in Techniek en preventief gezondheidsonderzoek. Toekomstbeeld der Techniek. Publ. nr. 14 - 1973, blz. 39. 3. Voor een analyse van de kenmerken van de medische professie zij verwezen naar Dr. N. H. Vroege, directeur-geneesheer Diaconessenhuis Haarlem. Enkele Aspecten van de leefbaarheid van h e t artsenberoep, met betrekking tot de spespecialist: in Kliniek en Maatschappij. Stichting Studiecentrum Ziekenhuiswetenschappen, 1973, De Tijdstroom Lochem.

inrichting enz. kunnen een flexibele functieplanning bemoeilijken. VervoIgens wil ik uitgaan van het gegeven, dat in Nederland een positief samenwerkingsklimaat bestaat. Het is indrukwekkend te zien, welke persoonlijke offers huisartsen en welzijnswerkers zich getroosten om een model van ,,samenwerking" te ontwikkelen. Dit vind ik een belangrijk gegeven, een gegeven dat mij doet kiezen voor variabele reeksen van planningprocessen op lokaa]- en op districtsniveau. Een structueel argument v66r het openhouden van de mogelijkheid van een keuze uit alternatieven is de in wezen eenzijdige benaderingsvorm, gegeven door het historische denkraam van de gezondheidszorg. De gezondheidszorg gaat uit van het medisch model, waarbij ziekte en ziektepreventie voorop blijven staan. Het door Leenen sterk bepleite uitgaan van een gezondheidsconceptie 2 is in het belang van het welzijn van de bevolking. Om dat te kunnen realiseren zal het sociale aspect integraal moeten worden ingebouwd bij de benaderingswijze. Daartoe moeten sociale indicatoren operationeel worden. De universitaire opleidingen hebben zich daarop nog te weinig gericht. Het expliciet maken van ,,sociale indicatoren" voor het concretiseren van een integrale benaderingswijze is ondanks vele, ook internationale inspanningen nog nimmer gelukt. Het gevolg hiervan is, dat de visie van de Amsterdamse oud-hoogleraar Querido op een ,,integrale geneeskunde" nog niet tot realiteit is kunnen worden. Het vordert tijd om de sociale indicatoren te concretiseren. Tenslotte wil ik als een meest fundamentele argument het gevaar van de

Socio-pool

antithese signaleren. In de huidige fase van besluitvormingsprocessen over het tot stand brengen van wijkgezondheidscentra als ,,bet" organisatiemodel voor integratie van extramurale gezondheidszorg dient men in het oog te houden dat moet worden vermeden een antithese te cre~ren tussen het medisch centrum en het sociaal centrum (zie schema). Beiden zouden in elkaar moeten overlopen, met de mogelijkheid van vele nuances. De huisartsen van nu en morgen horen het hart te zijn van de sociopool, want de bevolking heeft hen nodig. Het gaat niet alleen om hun medische kunde en de medische doelmatigheid, doch in de eerste plaats om hun menselijke kwaliteit, hun invoelingsvermogen, hun bereidheid zich in te zetten. Daarom plaatste ik de stelling van Hartgerink over de persoonlijke raadgeving als motto boven dit artikel. Het zullen de huisartsen zijn, die de brug slaan tussen de medische en de sociale professies. Daarmee wordt een sociale rol behartigd, die in onze maatschappijsituatie dringend vervulling behoeft 3. Voor die brugfunctie is ook het uitwerken van sociale indicatoren onontbeerlijk. Het inspirerend bemoedigend en dienstverlenend werkzaam zijn temidden van de bevolking is een artsenroeping, die bij de bureaucratische tendensen van de huidige samenleving slechts op bepaalde posten kan worden vervuld. In mijn ogen is de meest kritieke post de post van de huisarts. Aan deze functionaris moet ruim baan worden gegeven om met de welzijnswerkers zijn roeping te vervullen binnen alternatieve vormen. Zowel bet gezondheidscentrum als de groepspraktijk zijn vormen van organisatie. Er zijn echter nog vele

versus

gezondheidscentrum

actiegroepen

alternatieve hulpverlening, ,,Release"

kinderhygi~ne e n jeugdzorg

huisartsen, wijkverpleging, maatschappelijk werk

maatschappelijke begeleiding, opbouwwerk

ontmoetingscentrum, creatieve therapie

geesteliike volksgezondheid, gespreksgroepen

bevolkingsonderzoek, gezondheidsvoorlichting

(1973) MEDISCH CONTACT 28, 803

andere samenwerkingsstructuren in ontwikkeling. Naast het criterium van het midden tussen de bevolking staan, het zijn van katalysator in een ,,socio-pool", is een evenzeer in ogenschouw te nemen criterium het versterken c.q. waarborgen van verbanden met het ziekenhuiswezen als centrum van medische diagnostiek en therapie 4. Dit komt nog aan de orde in paragraaf 6 en onder 4.3.2.3. 4.3 Criteria voor samenwerking en integratie Het formuleren van criteria voor samenwerking en integratie vereist uitvoerige behandeling. Ik volsta hier echter met het geven van enkele indicaties, die her meest relevant zijn voor mijn betoog. 4.3.1 De disciplines De artsendiscipline is gebaseerd op een relatief langdurige basisopleiding, waarbij de plichten van de arts, waarvan de behartiging wordt gecontroleerd door een eigen tuchtrecht met sancties, een beroepshouding in de hand werkt, die afstand of op zijn minst onderscheiding voedt ten aanzien van andere disciplines. Ik begin te betwijfelen, of her wel bet medisch denkmodel is dat bepaalde moeilijkheden ten aanzien van her interdisciplinair samenwerken in stand houdt. Verpleegkundigen, paramedici, medisch-maatschappelijke werkers, medische sociologen baseren zich eveneens op het medisch denkraam. De kern van de teamverbandsproblematiek lijkt mij te liggen bij de beroepshouding, dat de arts de beslisser is die voor zijn beslissing alleen verantwoordelijkheid moet en kan dragen. (De economische consequenties hiervan komen in een ander kader aan de orde, met name door prioriteitenstelling op macroniveau.) Voor het formeren van een interdisciplinair gezondheidsteam (opererend op wijkniveau) lijkt mij daarom essentieel,

4. Op deze plaats is her wellicht zinvol te wijzen op het feit, dat in alle publikaties over de reorganisatie van de Engelse gezondheidsdienst zo uitdrukkelijk ruimte wordt geschapen voor inspiratie, inspraak en medezeggenschap van medici op alle niveaus. (1973) MEDISCH CONTACT 28, 804

dat men aansluit bij artsen die in beginsd openstaan voor werken in teamverband, hoe eenzijdig deze keuze ook moge schijnen in de ogen van de veelal in teamverband beslissende sociale professies. Dit noem ik grondregel nr. 1 bij bet doorvoeren van wijkgezondheidscentra en alternatieven daarvan. Een tweede grondregel is, dat de medische discipline en de disciplines van de sociale professies communicatietaken moeten ontwikkelen, waardoor zicht komt op de beslissingen die primair door de sociale professies moeten worden genomen. Men komt er niet uit met de zogenaamde ,,verwijzing" naar het maatschappelijk werk. In her hedendaagse verwachtingspatroon van de patiEnt/client past nog geen verwijzing naar bet maatschappelijk werk. Men zal de inschakeling van het maatschappelijk werk na consultatie in het teamverband dus anders moeten verwoorden. Her gevoel van discriminatie of achterstelling van her maatschappelijk werk kan men nog niet vermijden, doch de sociale professies kunnen zich troosten met de wetenschap dat binnen de medische professie de huisarts maar een ondergewaardeerde soortgenoot is. 4.3.2. Het niveau van de werkplaats 4.3.2.1 Gebondenheid aan wijkniveau Het niveau van de werkplaats is gegeven temidden van een bevolkingswijk met een bepaalde sociale structuur en een zekere sociale klassificatie. Naarmate de sociale klassificatie lager is, bijvoorbeeld een oude volkswijk, zal men daar typen huisartsen aantreffen die sociaal sterker gemotiveerd zijn. Onder hen zal men artsen vinden die de sociale structuur willen hervormen. Onder de jongere generatie huisartsen komen deze karaktertypen meer voor, omdat het steeds inzichtelijker wordt dat door de sociale structuur ziektegedrag en ziekte kan worden veroorzaakt. In paragraaf 5 kom ik hierop terug. Ik signaleer hier, dat de vorige generatie huisartsen de sociale structuur hervormde door met de hulp van gezondheidstechnici de milieuhygiEnische omstandigheden te verbeteren (waterldding, riolering). Zij konden als medici de ziekteveroorzakers nog

identificeren, lokaliseren en lokaal aanpakken. Zo stonden zij op de barricades. Die tijd is voorbij. De complexiteit van invloeden met psychosociale kenmerken vraagt om een macrobenadering, en op dit punt is de huisarts van vandaag nog een strijder zonder wapens. De plaatsgebondenheid van de wijkzorg heeft nog twee andere kenmerken: afhankelijkheid van medewerking van districtsgewijs georganiseerde dienstverlening en afhankelijkheid van consultatie door medische specialisten c.q. medische staven aan huisartsen. 4.3.2.2 Districts-medewerlzing in wijkgebonden teamverband Als eerste grondregel voor samenwerking pleitte ik voor het uitgaan van de celvorming rond tot werken in teamverband bereid zijnde artsen. Het werken in een primair sociaal milieugericht teamverband is de artsen bij hun opleiding nog niet geleerd. De Medische Faculteit Maastricht stelt het nu aan de orde. Het proces van lokale en regionale integratie zal dus moeten starten met de vrijwillige medewerking van artsen die karakterologisch dit teamwerk aan kunnen. Het tweede fundamentele element is de voeding c.q. sturing van de psychohygiEnische aanpak vanuit de districtsdiensten van geestelijke volksgezondheid. A1 zijn wij nog niet zover dat de sociale indicatoren blootgelegd en hanteerbaar zijn, met name in ons land zijn wij zover dat psychohygiEne en preventie met inschakeling van het eerste echelon operationeeI wordt of kan worden gemaakt. Dit is een enorme stap vooruit, omdat men hierbij ook de genezende en activerende werking kan toepassen van echte participatie van de bevolking. De vele gespreksgroepen - - voor de sturing waarvan ook bijgeschoolde vrijwilligers worden ingezet - - brengen oplossingen en crisisinterventies in een zo vroegtijdige fase, dat ik voor deze werkvorm toch wel van vroegdiagnostiek meen te mogen spreken. De tijden veranderen snel. De op zichzelf denigrerende sociale hulp die onze ouders en grootouders de medemens boden, kan thans worden vervangen door een participatie in de

zin van gesprekken van mens tot mens. De deskundigen op het terrein van de geestelijke volksgezondheid kunnen dit vakkundig beschrijven. Ik vraag slechts aandacht voor een sociale reveille. Niet de bureaus of anonieme diensten maar mensen kunnen mensen bijstaan. Daaraan bestaat behoefte, want het is een onmisbare component in de leefbaarheid van onze hedendaagse samenleving. (De acties van jongeren in Release-groepen zijn hiervan ook een voorbeeld.) Het is niet alleen de districtsdienst geestelijke volksgezondheid die mankracht en voeding moet leveren, het is ook het districtssamenwerkingsverband van maatschappelijk werk, de gemeentelijke sociale dienst en last but not least het orgaan van (samenwerkende) kruisverenigingen. Dit is gemakkelijk neergeschreven, doch deze districtsmedewerking - die onmisbaar is - - bergt een enorm probleem in zich. Dit probleem zou ik het fusieprobleem willen noemen. Lering trekkend uit MacLee's voorstellen voor planningprocessen in bet Britse systeem wil ik de samenwerking van onderop laten groeien, doch tegelijkertijd sterk stimuleren. Edoch" men moet mensen in team~ verband samenbrengen, terwijl er geen tijd is via reconstructie van de opleidingen de samenwerkingstechnieken te ontwikkelen. Begint men met een huisartsencel, dan zijn dat in hun vakgebied relatief flexibele karaktertypen. Bij de keuze van de personen die men vanuit het districtsniveau ,,dropt" voor de uitbouw van bet teamverband moet men rekening houden met afstotingsverschijnselen. Daarom is vooroverleg over de aan te bieden functionarissen van belang. Het fusieprobleem kenmerkt zich door het gegeven, dat men drie of meer bedrijfsvormen integreert en de werkwijze of inzet van personen niet wijzigt. Dat geeft overbodige spanning- en conflictsituaties. Dat moet bij zo'n tere kasplant van samenwerking op wijkniveau worden vermeden.

Ik pleit daarom voor een bereidheid om bij de aanwijzing van participanten in bet teamverband en bij de vervulling van vacatures vooroverleg te plegen en een eventuele ,,benoeming" gemeenschappelijk te regelen. Ik zie hierin uit een oogpunt van ,,management" een versterking van de func-

tie van de districtsdiensten. Immers, zij voeden niet alleen naar beneden doch worden ook van onderop gevoed. Daardoor blijven zij wendbaar en kunnen sneller inspelen op nieuwe maatschappelijke ontwikkelingen en behoeften. Dat de ,,gedropte" functionaris zich gaat identificeren met her wijkteam is in het nog korte verleden niet gebleken. Integendeel, hij doet meer een inhoudelijker beroep op raad en ondersteuning van zijn disciplinegroep, georganiseerd op districtsniveau.

4.3.2.3 Interdisciplinaire medische consultatie aan huisartsen Dit is een complex probleem, waarover door vakdeskundigen veel is geschreven en waaromtrent waardevoile suggesties zijn gedaan. Als nietmedicus kom ik tot de volgende observaties: - - De huisarts werkend in teamverband moet sociaal-milieugericht diagnosticeren en genoegen nemen met een, medisch gezien, generalistische rol.

- - Voor de milieus van arbeid, sport en recreatie, alsmede van sociale structuurcontact moet hem consult worden aangeboden door andere milieuartsen. Het consult vragen aan specialisten c.q. medische staven zonder de daaraan veelal nog inherente doorverwijzing moet tot ontwikkeling komen. Er zijn ook op dit terrein initiatieven ontwikkeld, doch mijns inziens moet hiervoor een code worden ontworpen.

-

-

-

De uit het ziekenhuiswezen ontslagen pati~nten kunnen activering behoeven door consult van artsen of in het ziekenhuis werkende verpleegkundigen of maatschappelijk werkenden aan het wijkgezondheidsteam. Nog steeds wordt gemiddeld 750/0 van het arbeidsverzuim wegens ziekenhuisopname thuis doorgebracht s. Er kunnen zich in de gezinsmilieusituatie storende factoren bevinden die de reconvalescentie bemoeilijken. Ook de ziekenhuisarts kan hier lering opdoen. Het is 66n psychosociaal gegeven, dat ook weging behoeft bij de prioriteitenstelling. Men kan zich bij de beoordeling van de kostenontwik-

keling hieraan niet onttrekken c.q. dit element volledig buiten beschouwing laten. Een patient, die poliklinisch kan worden behandeld doch waarbij zich in het gezinsmilieu ernstig storende factoren voordoen, kan door ziekenhuisopname over een drempel heen komen. Ik zou deze nuancering gaarne willen aanbrengen met betrekking tot het briljante betoog van Stoke over prioriteitenstelling 0. Economisch staat dan een eventuele verkorting van de periode van loondervingsuitkeringen door bekorting van arbeidsverzuim tegenover de kosten van ziekenhuisopname met daaraan gekoppelde specialistische hulp. --De samenhangende ontwikkelingen met betrekking tot de zogenaamde diagnostische centra en van het preventief geneeskundig onderzoek moeten met het oog op adequate steunverlening aan de lokale gezondheidsteams worden gestuurd. Samenvattend ste| ik vast, dat de komende planningprocessen op bovengenoemde en daarmee nauw samenhangende punten beslissend zullen zijn voor de zozeer gewenste slechting van de barri6res tussen de intramurale en de extramurale zorg (de nationale centra voor top-technoklinische gezondheidszorg laat ik hierbij buiten beschouwing).

4.3.3 De probleemvelden of ziektebeelden Als laatste invalshoek ter benadering van criteria voor samenwerking en integratie moet ik de probleemvelder of ziektebeelden noemen. Er is een tijd geweest, dat in de medische wereid deze invalshoek als enig relevante gold voor samenwerking en integratie. De sterke doorvoering van specialisaties en superspecialisaties vormt daarvan een symptoom. Thans is een keerpunt ingetreden, omdat

5. Prof. Dr. H. Philipsen. Ziekteverzuim en Ziekenhuis: in Kliniek en maatschappij. Stichting Studiecentrum voor Ziekenhuiswetenschappen, De Tijdgeest, Lochem 1973, blz. 63. 6. Prof. Dr. J. B. Stolte. Prioriteitenstelling ten aanzien van de ontwikkeling in de klinische gezondheidszorg: idem, blz. 113. (1973) MEDISCH CONTACT 28, 805

men ervaart dat intercollegiale consultatie tijdens de processen van diagnose en van therapie meer en meer is geboden. Zo is een sterke toeneming van intercollegiale verwijzing van specialisten onderling ontstaan. Ik meen dan ook te kunnen volstaan met te concluderen, dat een relativering van het type ziekteproces of probleemveld als integrerende factor voor de lokale en regionale organisatie c.q. aanpak van de gezondheidszorg van belang is.

4.3.4 Conclude Voor de doorvoering van lokale en regionale integratie in bet belang van het welzijn van de bevolking moeten vanuit drie krachtenvelden planningprocessen worden ontworpen. Het gespecialiseerde krachtenveld is het sterkst ontwikkeld en behoeft relativering. Het lokale gezondheidsteam is nog niet tot ontwikkeling gekomen en vraagt een geintegreerde inspanning van vele disciplines. In verband met de sociale component is het bevorderen van interdisciplinaire samenwerking het meest urgent binnen het lokale gezondheidsteam en binnen het netwerk d a t t e r ondersteuning daarvan regionaal moet functioneren. Bij de komende planningprocessen ware te overwegen op dit punt met de interdisciplinaire samenwerking consequent te experimenteren en bij voorrang voor dit arbeidsveld communicatietechnieken te ontwikkelen. Daarbij ware ook het experimenteren met alternatieven voorop te stellen.

5. Sociale factoren en toenemend beslag op de gezondheidszorg 5.1 Algemeen Overbelasting door het ter hand nemen van pseudomedische problemen, omdat er geen andere wegen bestaan om de mens in nood hulp te verlenen, moet geleidelijk vermijdbaar worden. Daartoe zullen sociale factoten voor de medici herkenbaar en afleidbaar moeten worden gemaakt. Onder 4.2 wees ik reeds op de visie van Querido inzake de integrale geneeskunde. Deze is in woord en in geschrift door alle medici onderschreven. Evenwel zijn de medici voor het operationaliseren van deze fundamentele visie afhankelijk van (1973) MEDISCH CONTACT 28, 806

methodenontwikkeling binnen de sociale wetenschappen. Sociale indicatoren zullen moeten worden blootgelegd en sociale signalen zullen interpreteerbaar moeten worden.

Loondervingsuitkeringen Ziektewet en Arbeidsongeschiktheidswet + revalidatie

Ik teken hierbij aan, dat naast de medisch-technologische ontwikkeling van de geneeskunde evenzeer een vermaatschappelijking van de geneeskunde aan de orde is. De voedingsstof voor de vermaatschappelijking is echter nog te eenzijdig. Naar het mij voorkomt, is het vooral de ontwikkelingspsychologie die een uitzonderlijk beIangrijke bijdrage levert voor de geneeskunde, welke naar men verwachten anag zal uitmonden in meer mogelijkheden van behoud van gezondheid en vroegdiagnostiek. Doch het zwakke punt is nog gelegen bij de meting van de doorwerking van macro-invloeden vanuit de maatschappijontwikkeling, op het individu en de sociale groep.

Zieken[ondswet + Algemene Wet Bijzondere Kosten (financiering gezondheidszorg) 1971 5 miljard

De vorige regering heeft een SociaalCultureel Planbureau tot stand gebracht. Het moet uitgroeien tot de sociaal-culturele pendant van her economische Centraal Planbureau en van het ruimtelijk planbureau, de Rijks Planologische Dienst. Uit een oogpunt van volksgezondheidsbeleid en van milieuhygiEne co6rdinatie is het meest brandende probleem, vat te krijgen op de sociale component. Het voorspellen van de ontwikkeling van de samenleving in de toekomst en van maatschappelijke veranderingsprocessen is wetenschappelijk een fundamentele aangelegenheid. Vanuit de behoeften van eeu nationaal beleid, geconcentreerd op ,,national needs" meen ik allereerst te mogen vragen om methodenontwikkeling voor meting van sociale factoren. Ook op het symposium van de Stichring Toekomstbeeld der Techniek in maart 1973 gehouden over ,,Techniek en Preventief Gezondheidsonderzoek" heeft dit brandpunt alle aandacht gekregen. Wij willen het ontwikkelingsproces vastleggen om doelmatig en tijdig te kunnen bijspringen. Doch de welhaast permanente zonsverduistering inzake de macrosociale effecten maakt blind. Het is nuttig twee kostenreeksen als twee blokken onder elkaar op te stellen.

1971 41/2 miljard

Het ligt buiten het bestek van dit artikel om de samenhang van bepaalde componenten binnen de twee blokken, die voornamelijk op sociale elementen berust, hier nader te signaleren. Een voor mij brandende vraag is, of een relatief terugdringen van de loondervingsuitkeringen met een daarmee gepaard gaande relatieve expansie van de gezondheidszorg, die de effectieve mogelijkheden moet vergroten in het extramurale veld, de bevolking die het betreft meer voldoening en welbevinden zal schenken. Aangezien de totaliteit van de maatschappelijke dienstverlening in het bijzonder is gericht op de bestrijding van sociale oorzaken van onwelzijn, moet op deze plaats worden vastgesteld dat de lokale en regionale integratie, a. van gezondheidszorg, b. van maatschappelijke dienstverlening, met elkaar in verbinding moeten worden gebracht. Gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening moeten als complementaire systemen worden beschouwd. Deze conclusie heeft men in het Verenigd Koninkrijk getrokken bij de nu op stapel staande reorganisatie van de gezondheidsdienst. Voor het uit de hand lopen van de kostenbeheersing in de gezondheidszorg zijn - - naast ingeslopen inefficiency en tekorten in kostenbewaking - - vooraI verantwoordelijk: - - het onderontwikkeld zijn van de wijkzorg met inbegrip van het ontbreken van instrumenten voor preventie met betrekking tot de sociale factoren; her ontbreken van de lokale en regionale integratie met de maatschappelijke dienstverlening, waardoor vroegtijdige sociale signalen niet kunnen worden opgevangen; het gedragswetenschappelijk ziektegedrag;

de ontwikkeling in het verwachtingspatroon van de patient. De laatste twee punten behoeven nadere uitwerking.

5.2 GedragswetenschappelOk ziektegedrag Voor de hieronder volgende beschouwing steun ik voornamelijk op onderzoek van Prof. Dr. R. Giel, hoofd Sociale Psychiatrie Academisch Ziekenhuis. Rijksuniversiteit Groningen, en op publikaties over het ontstaansproces van bepaalde vormen van arbeidsongeschiktheid 7 De leuze van preventie heeft jarenlang als ,,tranquillizer" gewerkt. Nu komt men steeds meet tot de erkenning dat een effectief aan de maatschappelijke ontwikkeling aangepast preventie-instrumentarium niet is ontwikkeld, omdat men van geneeskundige zijde het gedragseffect van de voortgaande sociale ontwikkeling niet kon incorporeren en de sociale factoren niet kon identificeren. Een nieuw begin wordt nu gemaakt middels de psychohygi~ne. Hierbij stoot men op het verschijnsel van het gedragswetenschappelijk ziektegedrag. Ik geef bier een samenvatting van de 7. - - P r o f . Dr. R. Giel. Wel of niet psychiatrisch ziek in transcultureel perspectief. Tijdschrift voor Sociale Geneesknnde 12 mei 1972, blz. 365. Prof. Dr. H. Philipsen Ziekte-verzuim en Ziekenhuis: in Kliniek en Maatschappij, Stichting Studiecentrum Ziekenhuiswetenschappen, De Tijdstroom Lochem 1973. - - Dr. H. Doeleman. Stijgend Ziekteverzuim: iclem. - - D r . H. Doeleman. Taakinhoud van de verzekeringsgeneeskundige. Voordracht 15 november 1972 (M.C. hr. 13 (1973) 28, blz. 381). Dr. H. H. W. Hogerzeil. Arbeidsongeschiktheid en medisch soeiaal beleid.

Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 28 juli 1972, blz. 538. 8. Dr. H. H. W. Hogerzeil. HuisartsInformatieverwerking-Computer, M.C. nr. 47 (1971) 26, blz. 1240. 9. Vgl. P. C. J. van Loon. Kanttekeningen bij de gezondheidszorg in Nederland, omzetting van het denkproces vanuit het ziektemodel in een welzijns-gezondheidsmodel. Opstel in: Sociale politiek opnieuw bedacht. Kluwer, Deventer 1972, blz. 97 e.v.

visie van Giel. Giel poogt ziekte en ziektegedrag in bepaalde cultuurpatronen te vergelijken. Hij stelt: nu in de Nederlandse samenleving de meest ernstige epidemische zieken en de ondervoeding geen grote rol meer spelen, zien wij als gevolg daarvan de rol van de arts als ziektekundige weer vervagen. Het is alsof er na de aanvankelijke afsplitsing van een ziektekundig werkterrein sprake is van een terugkeer naar het stadium van de alwetende medicijnman bij wie men met al zijn pech wel terecht kan. Zowel voor de bevolking als voor de arts gaan ziektegedrag en pechgedrag samenvallen. Ziektegedrag voltrekt zich tegen de achtergrond van een bepaalde cultuur en sociale relatiepatronen. Het publiek en de huisarts wennen, aldus Giel, aan de mogelijkheid de in hoofdzaak sociale problematiek o m t e zetten in ziektegedrag.

5.3 Het verwachtingspatroon van de patiSnt Het verwachtingspatroon van de patient is opgebouwd op een maatschappelijke behoefte en op de persoonlijke interpretatie van de voorlichting over het medische kunnen en kennen. De maatschappelijke behoefte hangt samen met de sociale ontwikkeling. Het materieel, sociaal en psychisch milieu is voortdurend onderhevig aan verandering, zowel gezien vanuit macro- als vanuit microoogpunt. Veranderingen in de maatschappijstructuur vinden evenzeer plaats door technologische ontwikkelingen als door de strijdbaarheid van actiegroepen. De moderne informatietechnieken zijn bovendien gericht op het stimuleren van veranderingsprocessen. Bij deze sociale ontwikkeling wordt een niet altijd zinvoI beleven van het mens-zijn ervaren. Dit is een macrotendens, die doorwerkt in vele sociale verbanden. Her voert micro tot een vari~rend patroon van rage klachten. Een van de automatische effecten - een terugkoppeling - - is de overvoering van her ziektebestrijdingsapparaat. De bevolking maakt, somtijds vrij ongenuanceerd, aanspraak op bet opgenomen worden in het medisch kanalenstelsel. Dit aanspraakproces is niet beheersbaar, want de informatiestromen hebben de bevolking geen

andere aanspraakmogelijkheid voorgeschoteld. Het is met name Hogerzeil die hamert op het aambeeld, dat van vele therapie~n voor bepaalde categorie~n personen geen bestrijding van oorzaken mag worden verwacht doch enkel symptoombestrijding s. De symptoomgeneeskunde wordt de medici naar mijn mening opgedrongen, mede door de onderontwikkeling van het welzijnssector-beleid, welke een welhaast chronisch karakter dreigt te krijgen door de relatiefeenzijdige microgerichtheid 9. Voorts is geen aansluiting bereikt bij her gezondheidsbeleid. Ik wil aanmoedigen tot het zoeken van een opIossing via het wijkgezondheidsteam. Zo'n team in opbouw is een vruchtbare ce|, maar is als entiteit kwetsbaar. De arts lijkt de ,,sterke" partij, doch dat is de buitenkant. Een gezondheidsteam in opbouw gaf mij toestemming tot het publiceren van de volgende algemene ervaring: ,,Enorm veel tijd is inmiddels geinvesteerd. Steeds weer bleek, dat de veranderingen bij velen gevoelens zowel van bedreiging als van onzekerheid opriepen. Iedere wijziging in onze werkwijze (de huisartsen) vereist een mentaliteitsverandering. De onvoldoende kennis van de problemen, die verbonden zijn aan het werken in teamverband, gepaard gaande met de geringe verwachtingen ten aanzien van de voldoening dienaangaande, werkten belemmerend". De tweede factor is de publieke voorlichting over het medisch kunnen en kennen. Er zijn onmiskenbare klachten. Het gezondheidsteam dat de milieusituatie kent kan terecht twijfelen aan het zinvol zijn van verwijzing, maar heeft geen sociaal-therapeutisch instrumentarium. Wie weet of er toch een medisch-biologische factor is, die over bet hoofd is gezien? De aandrang van de patient geeft de doorslag.

5.4 Condusie De verantwoordelijkheid van poortwachter voor bet medisch kanalenstelsel ligt bij de huisartsen. O m deze functie effectief te maken moet de uitrusting worden gemoderniseerd door modern detectiemateriaal, toegankelijkheid tot de diagnostische centra van de medische specialisten, vergelijkingsmateriaal voor screening (1973) MEDISCH CONTACT 28, 807

en voor interpretatie, sociaal-therapeutisch instrumentarium (met medewerking van geestelijke volksgezondheid en maatschappelijk werk). Is het zo'n wonder, dat de patient verwacht dat het magisch centrum achter de huisarts w dat ik als medisch kanalenstelsel benoemd - - een identificatie van zijn vage klachten tot een re~el bestrijdbare ziekte zal waarmaken? Als de huisarts dat kanaal niet wil openen, mag de patient zich beroepen op zijn recht op gezondheidszorg. De Nederlandse voorlichtingsmedia zijn e r o p getraind de patient zijn rechten bewust en afdwingbaar te maken. In dit klimaat van maatschappelijke behoefte, gebrekkige uitrusting van poortwachters, magische verwachtingen van het medisch kanalenstelsel, eenzijdige voeding van verwachtingspatronen van de pati~nten door alle nieuwsmedia, her ontbreken van een sociaal-therapeutisch instrumentarium 10, is elke verwijzing naar het effectueren van de beheersbaarheid van kostenontwikkeling een stukje zelfmisleiding. In wat medisch meer vertrouwde bewoordingen zijn de nieuwe taakstellingen, voortvloeiend uit de doorwerking van het complex sociale factoren in aanhoudende vage klachten: 1. versterking van bet functioneren van huisartsen en specialisten (waaronder psychiaters) in het extramurale veld; 2. flexibele orga-

10. Onder sociaal-therapeutisch instrumentarium versta ik instrumenten gericht op de welzijnsproblematiek, welke in de kringen van psychohygiEne en maatschappelijk werk kunnen women ontwikkeld. Prof. Dr. R. Giel maakt een onderscheid tussen samenwerking van psychiater en huisarts voor bepaalde diagnostische en therapeutische aspecten en de welzijnsproblematiek. Hij wil deze laatste niet van een psychiatrisch etiket voorzien. Zie Giel in ,,Psychiatrie in de praktijk van de Huisarts", huisarts en wetenschap 1972 nr. 15, blz. 203. 11. Dr. H. H. W. Hogerzeil. Systematisch signaalonderzoek voor preventieve en structurele zorg. Hoofdstuk 2 van genoemde bundel. 12. De minister van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne vroeg op 8 februari 1972 over de diagnostische centra advies aan de Centrale Raad voor de Volksgezondheid. (1973) MEDISCH CONTACT 28,808

,,DOELSTELLINGEN"-SERIE GEBUNDELD Verschenen is een gebundelde uitgave van alle artikelen die gedurende het afgelopen jaar in de serie ,,Doelstellingen van de gezondheidszorg" in Mcdisch Contact werden gepubliceerd. Stof voor deze bundel leverden: Prof. Dr. J. P. Kuiper, Dr. J. van Mansvelt, Dr. L. Th. S. Kortbeek, Dr. Y. van der Wielen, Dr. J. T. Buma, Prof. Dr. G. A. Lindeboom, Prof. Dr. H. H. W. Hogerzeil, Prof. Dr. H. J. ]. Lenen, Prof. Dr. A. G. M. van Melsen, Prof. Dr. R. L. Zielhuis, Dr. H. Festen, Prof. Dr. H. J. Dokter/Dr. H. Ph. Milikowski, Drs. A. Chr. J. Brand en Dr. P. Siderius. Belangstellenden voor deze doelstellingenbundel waarvan de kosten (incl verzending) f 6,-- bedragen verzoeken wij hun interesse kenbaar te maken aan de redactiesecretaresse van Medisch Contact, Lomanlaan 103, Utrecht, tel. 030-885411, toestel 215. nisatie in alternatieve vormen, waarbij de mogelijkheden worden gewaarborgd van a. grotere diagnostische reikwijdte van de huisarts, b. toegankelijkheid tot diagnostische centra en screeningscentra, c. de huisarts betrekken in het ontwikkelen van een sociaal-therapeutisch instrumentarium. Niet alleen uit een oogpunt van kostenontwikkeling doch ook in verband met de maatschappelijke behoefte van de bevolking - - zie het motto boven dit artikel - - acht ik het laatste punt het meest essentieel (motivering in de studies van Giel). De rol van maatschappelijk werkers, van sociologen en van psychologen in het extramurale veld zal langs deze weg geleidelijk worden versterkt, ofschoon de rolconflicten wel een begeleidingsverschijnsel zullen blijven. De kernvraag wordt, of het in elkaar vervloeien van de actieprocessen van gezondheidsdiensten en diensten van maatschappelijke dienstverlening een politieke doelstelling wordt. Is dit laatste Met het geval dan zal het in de praktijk moeilijk haalbaar zijn, want in het verkeer tussen de medische professie enerzijds en de sociale professies anderzijds zitten zoveel ingebouwde weerstanden dat bet een illusie wordt deze met reeksen planning-processen te doorbreken. 6. De informatiesystemen Naast het doorvoeren van reeksen planningprocessen vormt bij de doorvoering van de Britse reorganisatie de versterking van de informatiesyste-

men de tweede hefboom. Deze hefboom is ook in Nederland in opbouw en in discussie. Voor een allround inzicht in deze materie zij verwezen naar de reeds eerder genoemde publikatie van de Stichting Toekomstbeeld der Techniek nr. 14, 1973 over ,,Techniek en preventief gezondheidsonderzoek". Ik meen te mogen concluderen, dat ongericht algemeen bevolkingsonderzoek weinig effectief wordt geacht doch dat een communis opinio groeit over het nut van wat Hogerzeil noemt ,,Systematisch signaalonderzoek" 11. Het systematisch signaalonderzoek levert ook indicaties voor macrointerpretatie. Toch wil ik na mijn pleidooi voor een gemeenschappelijke krachtsinspanning van maatschappelijke dienstverlening en gezondheidsdienst hier een lans breken voor het nu reeds betrekken van de maatschappelijke sector in dit onderzoek- en ontwikkelingswerk. Reeds nu vindt een discussie plaats over de ,,plaats" van de meetstations, waar bij de werkuitvoering de inschakeling van functionarissen van middelbaar niveau aan de orde komt. Moet er een verbinding zijn met een groot ziekenhuiscentrum? Vermoedeli,jk zullen de computer-technische eisen beslissend worden. De opbouw van zo'n meetnetwerk zal in fases plaatsvinden. Is er om beleidsstrategische redenen aanleiding te overwegen een ,,link" te leggen met de diagnostische centra 1~? Naar mijn mening ligt hier nog een beleidsproblematiek, welke verdieping door deskundigen behoeft.

Medisch Contact

Offieieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ T O T BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomantaan 103, Utrecht. Telefoon 030-885411 (tien lijnen). Dagelijks B e s m u r - Dr. A. E. Leuftink, voorzitter, Dr. J. L. A. Boelen, ondervoorzitter, W. van Bork, J. J. de Konink, Dr. R. Vermeer, F. N. M. Bierens (voorzitter L.H.V.), W. C. de Boer (voorzitter L.A.D.) en Dr. R. M. Versteegh (voorzitter L.S.V.). Secretariaat - - J. Diepersloot, secretaris-generaal; mej. L. M. C. van Dijk, chef de bureau; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz. Bureau voor waarneming en vestiging - - Van 16.30 uur: mevr. M. A. Bosman-Fontijn J. A. M. de Graaf, tel. 030-885411; uitsluitend uur en in her weekend: mej. L. M. C. van 020-798984.

08.00 tot en mej. na 19.00 Dijk, tel.

Afdeling comptabiliteit - - J. A. Alst; Postgiro nummer der K.N.M.G. 58083; AMRO-bank hummer 45.64.48.969. Ledenregister - - H. G. Miermans (ook voor alle mutaties). Bureau buitenland - - Mr. H. A. Veenstra, directeur; mej. M. Th. van der Meulen, secretaresse. Stlchting Ondersteuningsfonds - - H. Frese, secretarispenningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon 01825-1223, postgironummer 111950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (L.A.D.) - - Mr. J. J. Witteveen, directeur; mevr. M. v. Brussel-Teunissen. Landelijke Huisartsen Vereniging (L.H.V.) - - Drs. H. J. van Zuiden, directeur; mevr. M. J. Blok, chef de bureau. Landelijke Specialisten Vereniging (L.S.V.) - - Mr. H. J. Overbeek, directeur; mej. G. A. C. Enzerink, secretaresse.

Centraal college voor de erkenning en registratie van medische specialisten - - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Specialisten Registratie Commissie (S.R.C.) - - Dr. L. P. H. J. de Vink, secretaris; mevr. G. G. A. Brunger, secretaresse. College voor Soeiale Geneeskunde - - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (S.G.R.C.) - - Dr. Y. van der Widen, secretaris; mevr. H. van der Horst-Huussen, secretaresse. Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (O.L.M.A.) - - Drs. S. Duursma, directeur; mevr. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse; stafmedewerkers: J. van Elzelingen Skabo-brun, Keizersgracht 259, Amsterdam, telefoon 020-229225; g. Th. van der Garden, Klembergerweg 9, Epse-Gorssel, telefoon 057591825; E. J. M. Ghering, Leyparkweg 41, Tilburg, telefoon 013-432354. Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (S.B.A.) J. M. G. Hoes, directeur; mej. Mr. H. van Boxtel, directiesecretaris; telefoon 030-887021 en 885411.

(1973) MEDISCH CONTACT 28, 809

MC I VAN H E T H O O F D B E S T U U R M. Hartman te Diemen onderscheiden met zilveren K.N.M.G.-legpenning Wegens diens vale en zeer bijzondere verdiensten voor de K.N.M.G. is collega M. Hartman uit Diemen onderscheiden met de zilveren legpenning van de Maatschappij Geneeskunst. Deze onderscheiding is collega Hartman toegekend op voordracht van het bestuur van de Afdeling Amsterdam en bij besluk van het Hoofdbestuur d.d. 3 maart 1973. De zilveren legpenning is hem op vrijdag 18 mei j.l. overhandigd door de voorzitter van de Maatschappij Geneeskunst, Dr. A. E. Leuftink, die daarvoor met secretaris-generaal J. Diepersloot werd ontvangen in her Amstelhotel, waar toen het jaardiner van de Afdeling Amsterdam werd gehouden. Collega Hartman heeft per 1 januari 1973 afscheid genomen als bestuurslid van de Afdeling Amsterdam na vanaf 1946 afdelingssecretaris ,te zijn geweest tot 1968, met een onderbreking van t-wee jaar gedurende welke hij - - in 1949 en 1950 - - als voorzitter van de afdeling fungeerde. Behalve deze functies binnen de afdeling waar twee universiteiten zijn gevestigd en die een compleet Maatschappijdistrict - - District I - - bestrijkt, heeft collega Hartman nog diverse centrale bestuursfuncties bekleed, onder meer: lid van her bestuur van het Bureau Waarneming en Vestiging (1952-1970), lid van de Commissie van Redactie en Redactieraad van Medisch Contact (1955-1956), lid Permanente Congrescommissie

Maatschapp#-voorzitter Dr. A. E. Leu/tink, bee# bier zojuist de zilveren legpenning van de K.N.M.G. overbandigd aan collega M. Hartman (rechts) uit Diemen. (1962-1965), lid Reorganisatiecommissie (1961), lid van de L.A.C.C. (1952-1961), lid en tweede secretaris van de Raad van Beroep (1965-1969). In de jaren 1928-1933 was collega Hartman als huisarts gevestigd op het eiland Marken. In deze periode, die hij zich herinnert als zijn beste jaren, heeft hij zich vooral ingezet voor maatschappelijke gezondheidszorg. In 1933 vestigde hij zich te Diemen, waar hij een van de weinige afdelingsleden met apotheekhoudende praktijk was. In de oorlogsjaren heeft hij de artsenclub AmsterdamOost opgericht, een gezelschap dat elke zondagmorgen placht bijeen te komen in het Burgerziekenhuis. Tenslotte: collega Hartman was ook een der sleutelfiguren van het in de oorlog opgerichtte en toen illegaal opererend Medisch Contact.

Reserveer die datum!

Het Ledencongres 1973 van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst zal worden gehouden op zaterdag 13 oktober in de grote congreszaal van het Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum te Utrecht. Thema van bet congres zal zijn:

,,Manipulatie van gedrag"

Op vrijdag 12 oktober organiseert de afdeling Utrecht een avond-ontvangst in Esplanade. In het nummer van Medisch Contact d.d. 22 juni j.1. (M.C. nr. 25 (1973) 28, blz. 744 e.v.) is een gedetailleerd programma, alsmede een inschrijfkaart opgenomen. Losse programma's zijn op aanvraag te verkrijgen bij het Congres-secretariaat: mej. J. Th. M. Bruggink, Lomanlaan 103, Utrecht. Telefoon 030885411, toestel 137.

(1973) MEDISCH CONTACT 28, 810

MC I

V A N D E S.G.R.C.

Nieuwe inschrijvingen De Sociaal Geneeskundigen Registratie Commissie der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft de volgende artsen ingeschreven in het register van erkende sociaal-geneeskundigen. Tak Arbeids- en Bedr##geneeskunde H. R. Hoeksema te Capelle a/d IJssel, per 1 januari 1973; J. A. Eulderink te Geldrop, per 1 januari 1973; J. J. Mooijer te Mijdrecht, per 12 februari 1973; A. C. Ephraim te 's-Gravenhage, per 1 maart 1973. Tak Jeugdgezondheidszorg H. B. T. Bolt-Tammes te Doorwerth, per 1 januari 1973; W. L. Klerks-Kruyt te Leiden, per 1 januari 1973; J. Lanning te Wa'geningen, per 12 april 1973. Tak Verzekeringsgeneeskunde C. D. Lelieveld te Gieten, per 21 maart 1973; Dr. W. van den Berg te Maastricht, per 1 april 1973.

DOKTERSMAPJE Onder deze benaming is nog steeds verkrijgbaar

een plastic portefeuille van gele kleur. Het doel van dit doktersmapje is de behandelend arts inlichtingen te verstrekken over voorafgaande behandelingen en verstrekte medicamenten. Een in de portefeuille aanwezig boekje (groene omslag) geeft namelijk de arts de mogelijkheid voor zijn behandeling kennis te nemen van de bevindingen van zijn voorganger en na zijn behandeling hierin voor zijn collega die na hem de behandeling moet voortzetten de nodige inlichtingen te verstrekken. Op deze wijze is het, met vrijwillige medewerking van de artsen, mogelijk die inlichtingen te verschaffen, die een arts van een niet trekkende patient uit eigen ervaring en eigen aantekeningen kent. In de portefeuille bevindt zich achter doorzichtig plastic een witte kaart waarop de naam, het adres enz. van de eigenaar wordt vermeld. In de portefeuille zijn verder aanwezig een aantekenboekje in groene omslag en een vijftal enveloppen. Het doktersmapje is tegen contante betaling verkrijgbaar bij het ziekenfonds ,,A.N.O.Z." afd. B.S.P., Kromme Nieuwe Gracht 56 te Utrecht, tel. 030- 25643. Verzekerden die lid zijn van het aanvullingsfonds kunnen dit mapje ~ n keer gratis ontvangen en voorts kan het worden besteld via de diverse kantoren van het A.N.O.Z. in den lande, het Centraal Bureau voor de Rijn- en Binnenvaart, Koningin Emmaplein 6 te Rotterdam en de erkende werknemersorganisaties.

INTERNATIONALE AUTO-EMBLEMEN zijn voor leden van de Maatschappij verkrijgbaar op het Bureau der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. De prijs van het Maatschappij-embleem (internationaal model), vervaardigd van astralon, is f 1,--. Ook is verkrijgbaar een embleem van plakplastic/L 1 0,50. Men wordt verzocht bij bestelfing de kosten te voldoen door overschrijving op postgiro 58083 der Maatschappij.

M C [ V A N D E S.P.H.

Kort verslag Kort verslag van de bestuursvergadering, gehouden op 26 april 1973. Voor de eerste maal vergadert het bestuur van de Stichting Pensioenfonds voor Huisartsen. Voor de functies in bet bestuur worden de volgende bestuursleden gekozen: J. F. A. van Rijn, voorzitter; J. I. van der Leeuw, plaatsvervangend voorzitter; J. I. van der Leeuw, secretaris; W. J. Waal, plaatsvervangend secretaris; C. van der Marel, penningmeester; S. van Randen, plaatsvervangend penningmeester. Door de Landelijke Huisartsen Vereniging is W.A.M. Koch aangewezen als plaatsvervangend bestuurslid voor C. van der MareL De andere plaatsvervangende bestuursleden zijn G. J. Kemperman en Dr. J. C. Ogterop. Bij de behandeling van her agendapunt ,,beleggingen" geeft de directeur een toelichting op het overzicht betreffende de aan- en verkopen. De uitgevoerde transacties zijn het uitvloeisel van het laatste beleggingsvoorstel van de directeur dat in een vergadering van de Stichting Gemeenschappelijk Beheer en Administratie Beroepspensioenfondsen Artsen met de Financieel Economische Raad is besproken en van commentaar voorzien. Het bestuur bespreekt de problemen die verband houden met praktijkfinanciering en de voorlichting van toekomstige deelnemers. Volgens artikel 20 van de statuten dient uiterlijk op 12 november 1973 de deelnemersraad te zijn samengesteld. De voorgeschreven verkiezingsprocedure wordt besproken. In verband met de administratieve voorbereiding zal een tijdschema worden gemaakt. Op 10 mei 1973 zal een extra-bestuursvergadering worden gehouden om de binnengekomen brieven te behandelen, die betrekking hebben op de verplichte pensioenregeling. Het betreft veelal verzoeken om toepassing van de hardheidsclausule. De premiebetaling van de eerste termijn is door driekwart van de deelnemers binnen een maand na de verzending van de premienota's 1973 voldaan. (1973) MEDISCH CONTACT 28,811

MC [ PERSONP.IJA

Tijdens vakantie S.R.C.-bureau gesloten

N i e n w e leden

C. A. P. L. Ascoob, Troosterlaan 58, Utrecht; R. J. A. Bastiaans, Rechov Rokach 68, Ramat-Gan, Israel; Mevr. M. Berents-Muinen, Azi~laan 730, Utrecht; Mevr. A. M. Th. van Besouw-Corbey, Oldengaarde 127, Amsterdam; P. P. Besselaar, O.Z. Voorburgwal 8, Amsterdam; L. W. Braber, Hoofdweg 49 by., Amsterdam; Dr. J. Bratulescu, Aagje Dekenstraat 42, Zwolle; Mevr. Th. A. M. Buchem-Ramakers, Heuvelstraat 262, Tilburg; M. J. G. Cremers, Berg en Dalseweg 13, Nijmegen; F. J. M. Croonen, Stormstraat 9, Oss; L. H. M. Doomernik, Generaal Smt~tslaan 43, Tilburg; E. T. H. van Eerden, Herengracht 26 III, Amsterdam; M. M. F. Fickers, Locht 187, Kerkrade-West; Mevr. E. H. Gossink-Schaarsma, Veldm. Montgomerylaan 511, Eindhoven; J. Grootes, Eindsestraat 119, Dongen; P. J. M. Gubbels, R. Kranenburgplein 48, Tilburg; H. C. M. Haanen, Scheldestraat 86111, Amsterdam; J. W. N. Heeremans, Emmastraat 30, Alkmaar; C. J. J. Hens, Effathalaan 38, Voorburg; S. P. M. Hiep, Van Kleffensplantsoen 28, Voorschoten; R. Hirsch, Alfred Nobellaan 495, De Bilt; H. L. Hoekstra, Weth. Iwe Hutstraat 65, Leek; C. H. van den Hoogenband, Staalstraat 27, Eindhoven; H. W. v. d. Horst, Gliphoeve 922, Amsterdam-Diemen; D. de Jong, Eksterlaan 141, Haarlem; H. J. Keegstra, Peuleyen 176, Waddinxveen; Mej. G. C. M. Kemper, Nieuwe Gracht 153, Utrecht; J. J. M. v. d. Kleij, Bleulandweg 84, Gouda; J. C. Kool, Schermerhoek 121, Capelle aan de IJssel; H. A. Koomans, Gouwzeestraat 116, Purmerend; J. Th. Koop, van Speijkstraat 56III, Amsterdam; A. Korstanje, van Breestraat 70, Amsterdam; A. M. M. Kouwenhoven, Pieter Pauwstraat 4, Tilburg; J. H. W. Labots, Gietersstraat 4, Amsterdam; Dr. F. H. H. Leenen, Cayennedreef 10, Utrecht; Mej. M. A. v. Leeuwen, A. Paulownalaan 18, Amersfoort; Th. P. G. van Lent, Kees Boekelaan 5, Dordrecht; G. Loth, Jacobskamp 11, Den Dongen; Mevr. M. Lubben-Dinkelaar, Chinkankata sec. school, Private Bag Si, Mazabuka - Zambia;

nr. 27 - 6 juli 1973 Van het hoofdbestuur: M. Hartman te Diemen onderscheiden met zilveren K.N.M.G.-legp'enning . . . . . . . . . . . . 810

Van de S.P.H.:

811

Kort verslag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

811

..............................

812

Personalia

(1973) MEDISCH CONTACT 28, 812

B. P. M. Martens, Justus van Effenstraat 21 bis, Utrecht; Mevr. B. A. v. d. Meulen-Hiddema, Bredeweg 32, Amsterdam; O. Mostarlic, Oranjelaan 170, Dordrecht; J. C. Mulder, Nieuwstraat 37, Heerenveen; M. E. v. Nieuwenhuysen, Louise de Colignystraat 13, Utrecht; Mevr. J. M. A. Nijhuis-Heddes, Adema van Scheltemaplein 76, Delft; A. M. Nijs, Cannabichstraat 76, Tilburg; A. Plaisier, Adr. Banckerstraat 30, Geldrop; Mevr. L. W. la Porte-Wijsman, Dominee Pasmanstraat 2, Bunnik; A. H. Postmus, Westzijde 135, Zaandam; P. M. Raams, Bladstraat 1, Utrecht; M. J. H. Salden, Haringvliet 129, Zwolle; J. H. H. Sassen, Kruizemuntstraat 246, Apeldoorn; E. T. Schuijt, Robert Kochlaan 396, Haarlem; A. H. van Stalborch, Balijelaan 40 bis, Utrecht; Mej. C. O. W. Stapper, Nieuwe Groenmarkt 19, Haarlem; Mevr. E. P. Steger-Spaling, Bezuidenhoutseweg 210, Den Haag; O. A. Stravers, Seringenplantsoen 27, Rijnsburg; R. Ph. Soeters, St. Maartensdreef 156, Utrecht; Mej. W. E. A. v. Tol, Zuiderzeestraat 1, Den Oever; P. V. Valk, Burg. Hogguerstraat 1111, Amsterdam; A. G. Veldhuizen, Rijn en Schiekade 105, Leiden; Mevr. I. van Venetien-Andriessen, Aert van Neslaan 214, Oegstgeest; Mej. M. Verheij, Ridder van Catsweg 61, Gouda; E. T. Walbeehm, Gerstkamp 76, Den Haag; R. L. P. M. Wittgen, D. v. Polderveldtweg 42, Nijmegen; Mej. W. Th. M. van Zwieten, Stadionkade 93IV, Amsterdam; Overleden

INHOUD-OFFICIEEL

Van de S.G.R.C.: Nieuwe inschrijvingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Het bureau van de Specialisten Registratie Commissie zal wegens de vakantie gesloten zijn van maandag 15 juli tot maandag 6 augustus a.s. Het secretariaat van de S.R.C. is in genoemde periode derhalve niet bereikbaar.

P. M. Broekman, San ,,Hornerheide", Horn (L); L. M. J. Cou%e, Mozartlaan 29, Utrecht; J. A. M. Drijvers, Pettelaarseweg 11, Den Bosch; A. L. Ch. Gar6, Wilhelminastraat 7, Sittard; Dr. C. J. C. van Hoogehuyze, Arnhemse Bovenweg 9, Driebergen; L. B. den Houter, Molenkampspark 11, Almelo; Dr. A. Hutter, Boslaan 2, Zeist; Dr. J. Lehrer, Apollolaan 119, Amsterdam-Z; Dr. C. J. van der Loo, Flatgebouw De Akker B 28, De Bilt; A. L. van der Meij, Vechtstraat 12, Groningen; Dr. P. M. de Planque, Bachstraat 672, Leiden; E. F. Tijdens, St. Willibrordusstraat 23, Maastricht; A. J. Vitringa, Chopinplein 143, Culemborg; F. R. Worisek, Adr. Pauwstraat 51, Den Haag.