Uitgever Uitgeversmij Kruyt b.v., Groot Hertoginnelaan *

Medisch Contact

Redactioneel MEDISCH C O N T A C T

Uitgever

verschijnt wekelijks

Uitgeversmij Kruyt b.v., Groot Hertoginnelaan 28, Bussum; telefoon 02159 - 16241*.

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor bet redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de K.N.M.G. De A1gemene Vergadering kiest het besruur van Medisch Contact, benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecreta-

Abonnementen Voor niet-leden van de K.N.M.G. [ 5 0 , m plus 1 2 , - - BTW; buitenland [ 5 5 , - - ; losse n u m m e r s / 1,56 (inclusief BTW). Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever.

ris.

Bestuur Medisch Contact

Advertenfies

INHOUD No 26 - 29 juni

REDACTIONEEL ..

766

Rapport Staatscommissie Medische Beroepsuitoefening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

769

Brieven aan de redactie

lnzenders: Dr. Mr. Dr. W . Schuurmarts Stekhoven, B. 1. Kam en J. M. Mees.

Dr. J. Degenaar, voorzitter; B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman.

In te zenden - - ook brieven op advertenties onder n u m m e r uitsluitend bij de uitgever. Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd.

Capaciteit en pad~ntensparende methoden in het klinisch medisch onderwijs, door Dr. P. J. M . van

Redactie Medisch Contact

Adreswijziging

F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde en Joke van HalmRikkelman (secretaresse).

Leden der K.N.M.G. uitstuitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgevet.

Algemene Vergadering Nederlandse Unie van Ziekenfondsen . . . . . . . . . . . . . . . . 777

De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030 - 885411.

der Lugt

................

Vaste Kamercommissies over huisartsenopleiding ..

De stem van de patient in de eerstelijns gezondheidszorg, door Dr. L. A. de W i d t

................

771 775

779

Oplage: 18.130 exemplaren. Druk: Verweij, Mijdrecht.

OFFICIEEL . . . . . . . . . . . . . . Inhoudsopgave officieel

781 ..

788

(1973) MEDISCH CONTACT 28, 765

Brieven aan de redazfie Haatsing van brieven in deze rubriel~ houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven ~ z e onder$cbrij/t. De redactie beboudt zicb bet recbt voor brieven in te ka~rten.

OPENHEID IN DE TUCHTRECHTSPRAAK

De beschouwing van Mr. W. B. van der Mijn, jurist-secretaris van de K.N.M.G., over ,,tuchtrechtspraak en publiciteit" (M.C. nr. 22 (1973) 28, blz. 675) zijn volkomen begrijpelijk voor de outsider die niet regelmatig tuchtcollege- en districtraadszittingen bijwoont en waarschijnlijk nooit een aangeklaagde arts of een klagende patient heeft bijgestaan. Als insider met 35 jaar arts-advocatenen 55 jaar journalistenervaring mijnerzijds enkele kanttekeningen: Welk antwoord Mr. Van der Mijn de journalisten heeft gegeven op de vraag wanneer een klacht bij een medisch tuchtcollege, dan wel bij een districtsraad van de K.N.M.G. kan worden ingediend vertelt hij ons niet, wel dat scherpe criteria op dit punt niet kunnen worden gegeven. Dat, afgezien van intercoUegiale klachten en geschillen, een patient alleen bij een districtsraad kan Hagen als de arts lid is van de K.N.M.G., zal wel primair zijn gesteld. Dat de districtsraden ook oordelen over handelingen die in strijd zijn met de waardigheid en de belangen van de stand, naast handelingen die het vertrouwen in die stand ondermijnen, terwijl bij de tuchtcolleges kan worden geklaagd over handelingen die het vertrouwen ondermijnen, nalatigheid waardoor ernstige schnde is ontstaan, of blijk geven van onkunde, maakt in de praktijk voor de benaderbaarheid door klagende patiEnten geen verschil. Vertrouwenondermijnende handelingen zijn toch in strijd met de waardigheid en de belangen van de medische stand, terwijl nalatigheid en onkunde vertrouwenondermijnend zijn. De journalisten hadden moeten vragen: 1. kan elke klager of klaagster over beweerdelijk onjuiste behandeling (kunstfouten, onheuse bejegening, gebrekkige opvangst in zijn nood niet te vergeten), zowel bij de districtsraden (als de arts (1973)MEDISCHCONTACT28, 766

lid is van de K.N.M.G.) als bij de tuchtcolleges terecht. Ik zou niet weten, waarom men van de zijde van de K.N.M.G. op die vraag iets anders zou kunnen antwoorden, dan een volmondig ,,ja"! Misschien is er wel een uitzondering, namelijk klachten over een te hoge nora. Die hebben niets met vertrouwen in de stand te maken; daarover kan men alleen bij de districtsraden van de K.N.M.G. Hagen. 2. Waar komt de sub 1 bedoelde klager beter aan zijn trekken? zou de volgende war onbescheiden vraag zijn. Men kan van de K.N.M.G. en Mr. Van der Mijn niet verwachten, dat zij voorkeur hebben voor de tuchtcollegebehandeling. Maar met de mededeling, dat geen ,,scherpe criteria" te stellen waren, zal men geen enkele journalist hebben bevredigd. Ik voel geen roeping thans en hier mijn voorkeur voor de publiekrechtelijke boven de privaatrechtelijke tuchtrechtelijke behandeling te documenteren. Met Mr. Van der Mijn ben ik van mening dat de nog niet ingevoerde wetswijziging, die de klager recht geeft op de uitspraak, een belangrijke verbetering is. Onbegriipelijk, dat het 45 jaar heeft geduurd totdat dit in Den Haag bekend was. Vele hogere beroepen die uitsluitend ten doel hadden inzage in de uitspraak te kriigen, zouden dan overbodig zijn geweest (dat was het foef/e dat ik al bij het begin van mijn loopbaan als ,,tuchtcollege-advocaat" had omdekt). Aanvankelijk deelde ik Mr. Van der Mijns bedenkingen tegen de nog niet ingevoerde openbare behandeling en openbare uitspraak. Maar sedert ik twee openbare zittingen van bet Haagse tuchtcollege (abortus-Bachplein-zaak en Ouders-Westdijk contra Dijkzigt-artsen en twee huisartsen) heb meegemaakt - de eerste zaak als co-raadsman van de aangeklaagde arts en de tweede als raadsman van de klagende ouders - ben ik er, gezien de kwaliteit van de tuchtcollegepresidenten en de grote belangstelling van medische zijde, genuanceerder over gaan denken. Waarom zou een strafzaak tegen de gynaecologe na rhesus-sectio caesarea zonder toestemming van vrouw of man wel openbaar zijn en de tuchtzaak niet? Ik heb thans een hele reeks ernstige kunstfouten met blijvende invaliditeit in behandeling, waarbij de kunstfout zowel een tuchtdelict als een misdrijf vormt (dood door schuld, zwaar lichamelijk letsel door schuld, om maar een paar te noemen. Als raadsman van klagers heb ik dus de keus hen strafrechtelijke of tuchtrechtelijke behandeling te adviseren. Ik geef om tal van redenen aan de tuchtrechtelijke behandeling - - juist nu die openbaar wordt - - de voorkeur, alleen a l t e r vermijding van bet odium een misdrijf te hebben gepleegd en een

strafblad te krijgen. Maar ik heb ~ n heel ernstig bezwaar tegen de tuchtrechtelijk afdoening van misdrijven, namelijk de volkomen onvoldoende strafmaat: zelfs ernstige kunstfouten, dood of duurzaam zwaar lichamelijk letsel ten gevolge hebbend, worden als regel met een waarschuwing of berisping afgedaan. Ik heb daarom nu al in een beroepschrift in een belangrijke tuchtzaak (die ik niet nader zal aanduiden, omdat de zaak ,,sub judice" is) bet Centraal Tuchtcollege verzocht gebruik te maken van zijn bevoegdheid ingevolge artikel 7, vierde lid van de Tuchtwet om de zaak te verwijzen naar bet Gerechtshof. Ik vernam toen van de secretaris van bet Centrale Tuchtcollege, dat een dergelijke verwijzing nog nooit had plaatsgevonden. Her is een leemte in de Tuchtwet, dat bij waarschuwing of berisping geen beroep in cassatie mogelijk is. Ook lichtere ~cuch~zaken kun.nen van grote importantie zijn, dat wil zeggen van principiEle betekenis, wat mij soms doet overhellen aan strafrechtelijke behandeling boven tuchtrechtelijke de voorkeur te geven. Een ander belangrijk voordeel van strafrechtelijke behandeling is de mogelijkheid van voorwaardelijke of gedeeltelijk voorwaardelijke veroordeling, die de Tuchtwet niet kent. Uiteraard deel ik de bezwaren van artsenzijde - - door Mr. Van der Mijn bij de pers uitdrukkelijk naar voren gebracht - - tegen lichtvaardig noemen van de namen van aangeklaagde artsen. Ik deel zijn argument dat ik als ,,kwetsbaarheid van de artsenreputatie" zou willen omschrijven. Niet zijn argument, dat ,,vele klachten bij nader onderzoek toch niet gegrond blijken". Hij bedoelt, ,,dat vele klachten na onderzoek door het tuchtcollege ongegrond worden verklaard". Dat is heel wat anders. Lichte klachten behoeven helemaal geen lichtvaardige klachten te zijn. En het vertalen van vele patiEnten van ,,vertrouwen ondermijnende ,,bejegening" in ,,vertrouwen ondermijnende handelingen" stempelt eo ipso hun klacht niet tot ongegrond, ook al wordt die door het tuchtcollege ongegrond verklaard. Wat in de medische wereld ontbreekt is een objectieve, onpartijdige ,,medische ombudsman", die zoveel mogelijk klagers opvangt, hun klachten or~derzoekt en hen adviseert war zij met die klachten zo al kunnen beginnen, die ben de weg wijst om gehoor (dat wil zeggen ,,hun recht") te vinden en vaak een bemiddelende rol kan spelen. (Door de redactie bekort) Naarden, 1 juni 1973 Dr. Mr. Dr. W. Schuurmans Stekhoven

STRATEGIE VAN VERANDERINGEN

EN GEZONDHEIDSZORG

Uit de ongeveer 3150 woorden van collega Van Urk (M.C. nr. 23 (1973) 28, blz. 698 e.v.) lijkt de volgende zinsnede de belangrijkste: ,,het blijft van belang niet te reel te praten" (men vergelijke de stellingen van collega Dokter, een pagina erv66r (M.C. nr. 23 (1973) 28, blz. 697). Voorts is her neologisme ,,masturbatiecampagne" leuk gevonden, wat het dan ook moge betekenen; mogelijk heeft collega Van Urk, mede gezien het vervolg van de betrokken alinea, vroeger te veel seksuele voorlichting gehad. Hij zou er goed aan doen in N.T.v.G. t17, 848 het artikel over ,,Bevolkingsexplosie" eens na te lezen. De overige 3140 woorden: ,,gelul in de ruimte", om in's schrijvers terminologie te blijven. Zonde van de plaatsruimte in Medisch Contact. Zwolle, 10 juni 1973 B. J. Kam, huisarts Naschrift: Vrijwel alle deelnemers aan het betreffende Studium Generale alsmede de redactie van M.C. zijn bet met de laatste opmerking uitdrukkelijk niet eens (Red.).

HUISARTSEN EN SPECIALISTEN Om naar behoren de verhouding tussen huisartsen en specialisten te begrijpen en dan ook te weten hoe men de isolatie van huisartsen en het verschuilen in ivoren torens van specialisten zou moeten opheffen, zou men de verhouding tussen het algemene en her bijzondere moeten leren begrijpen. Behalve dat deze verhouding een categorisch onderwerp is van de logica, blijkt deze verhouding zich dagelijks op allerlei wijzen te manifesteren. Zo bijvoorbeeld in de verhouding tussen specialisten en huisartsen. De geneeskunde onderscheidt zich in algemene geneeskunde en bijzondere geneeskunde; en wat betreft hun beoefenaren: d e z e onderscheiden zich in algemene geneeskundigen (huisartsen) en bijzondere geneeskundigen (specialisten). Het hedendaagse zoeken naar vormen en formules om geisoleerde (en zich isolerende!) huisartsen en in ivorev. torens teruggetrokken (en zich terugtrekken&!) specialisten weer tot elkaar te brengen is bet begrip, dat begint te dagen, dat specialisten als apartheden, als afgezonderde artsen geen geneeskunde kunnen uitoefenen als zij niet begrijpen, dat hun bijzondere geneeskunde bovendien algemene geneeskunde is -- al

Recente wetgeving r het gebied van de gezondheidszorg heeft onder meer tot doel . ontwikkeling van de kosten onder controle te krijgen. In september 1972 besloot de toenmalige minister van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne een macro-rekenmodel gezondheidszorgsysteem te ontwikkelen teneinde de beheersbaarheid van de (kosten)ontwikkelingen in de gezondheidszorg te vergroten. Afgaande op de beschouwingen over de gezondheidszorg in de pers en via radio en televisie lijkt het of eerst nu de stijging van de kosten her belangrijkste probleem vormt. Deze problematiek is echter al van oudere datum. Niet om het belang van de kosten te bagatelliseren, maar wel om dit belang te relativeren, wijzen we op een unanieme uitspraak (behoudens ~ n onthouding) van de Ziekenfondsraad in 1952, bij de beschouwingen naar aanleiding van de behandeling van de begroting. Die uitspraak vangt als volgt aan: ,,Uitgangspunt van de begroting dient te zijn, dat de snelle ontwikkeling van de medische wetenschap en de daarmede gepaard gaande stijging van de kosten van de ziekenzorg alle belanghebbenden voor de noodzaak plaatsen, zich te bezinnen op de organisatie van de verstrekkingen, omdat bij het huidige systeem her kostenpeil de financi~le draagkracht te boven gaat". De belangrijkste elementen van de uitspraak zijn verder: fixatie van het uitgavenpeil voor vijf jaren, insteUing van een studiecommissie voor fundamentele vraagstukken binnen bet ziekenfondswezen en vaststelling van de premie op 4,2o/0. De huidige premie is ruim twee maal zo hoog namelijk: 8,9o/o. De heer Anbeek wijst in zijn rede ter inleiding van de Algemene Vergadering van de Nederlandse Unie van Ziekenfondsen (zie blz. 777 van dit nummer van M.C.) op een recent besluit van de Ziekenfondsraad, waarin de raad er bij specialisten en ziekenfondsen op aandringt het aanpassingssysteem in de eerstvolgende overeenkomst zodanig te wijzigen dat bij aanpassingen in de toekomst blijvend rekening kan worden gehouden met de ontwikkeling van hogere salarisinkomsten, omdat de huidige systematiek, verhoging met de gemiddelde procentuele stijging van enkele reeksen indexcijfers voor de regelingslonen, tot onaanvaardbare resultaten zou leiden. In tegensteUing tot de heer Anbeek menen wij dat deze uitspraak minder te maken heeft met de spanning tussen uitgaven en premie, maar meer met de politieke steUing dat nivellering van inkomens noodzakelijk is. Eveneens verschillen wij van mening met de heer Anbeek dat dit besluit aanleiding kan zijn het abonnements- of verrichtingensysteem op zijn merites te beoordelen. Hiervoor zijn andere parameters gewenst. Wellicht dat her macro-rekenmodel hiertoe mogelijkheden biedt. B.

(1973) MEDISCH CONTACT 28, 767

oefenen zij geen algemene geneeskunde (meer) uit. Zij zijn geen #gezonderde artsen, maar ,,erbij"-gezonderde artsen. En algemene artsen - - huisartsen - kunnen alleen algemene geneeskunde uitoefenen, indien zij women geruggesteund door bijzondere geneeskundigen, namelijk de speciatisten. De huisartsen kunnen niet geisoleerd functioneren, omdat zij kennis en weet moeten hebben van de specialismen en de steun van de specialisten. Huisartsen oefenen dagelijks bijzondere geneeskunde uit, hoewel niet in hun uiterste cortseque~tie. Algemene en bijzondere geneeskunde behoren bij elkaar. Algemene en bijzondere artsen behoren ook bij elkaar. Dat betekent, dat zij onderling moeten overleggen; dat betekent, dat zij allen aanwezig behoren te zijn bij klinische bijeenkomsten, vooral in de regio waar zij samen werkzaam zijn. Een specialist of een huisarts, die n ooit op der~elJjke bijeenkomsten aanwezig is, is gdsoleerd of zit in een ivoren toren. Alle specialisten en alle huisartsen behoren belangstelling te tonen niet alleen, maar ook te hebben voor alle aspecten der geneeskunde. Het zal wel een illusie blijven. Door overleg raakt de huisarts zijn patient niet kwijt aan de specialist - - al zal dat wel eens nuttig kunnen blijken; en door overleg wordt de specialist ervoor behoed alleen maar een technisch hulp- en verlengstuk voor de huisarts te zijn - - al zal ook dat wel eens nuttig kunnen blijken. De specialist is ook algemeen arts - - al oefent hij geen algemene geneeskunde uit. Hij ontvangt ook het diploma van het algemene arts-zijn en hij behoort algemeen arts te blijven - - al zal hij bijzondere of specialistische geneeskunde uitoefenen. En hij behoort algemeen arts te blijven omdat hij niet anders behoort te kunnen. En dat niet alleen, maar ook omdat de patient als mens een organisme is en niet een in radertjes te verdelen mechanisme. Evenzo moet de algemene arts - - de huisarts - - ervoor zorgdragen op de hoogte te blijven van alle gespecialiseerde geneeskunden, waarzonder hij zijn beroep niet kan uitoefenen. Hij ontvangt na zijn studie eveneens het algemene arts-diploma, nadat hij stage heeft gelopen bij alle specialismen. Het tot specialisme maken van de huisarts-geneeskunde houdt het gevaar in, dat ook de huisarts gaat vergeten, dat hij algemeen arts is, waardoor ook hij een afgezonderde arts zou worden. Behalve dat de patient als mens in zijn geheel organisch fun ctioneert, heeft hij deel-aspecten, waarvoor bijzondere, specialistische geneeskunde onontbeerlijk is. Concluderende: huisartsen en specialisten oefenen samen en in overleg de geneeskunde uit. Pas in het samen doen (1973) MEDISCH CONTACT 28, 768

en samen overleggen wordt hun geneeskunde nog iets meer dan alleen toegepaste kennis: dan wordt hun geneeskunde geneeskunst; dan oefenen zij geen yak meer uit, maar een beroep; dan zijn zij geneeskundigen meet, maar geneesheren! Drachten, 11 juni 1973 J. M. Mees, huisarts

Varia P. A. Zeven overleden - - Op 66-iarige leeftijd is overleden de heer P. A. Zeven, die een vooraanstaande rol heeft gespeeld op het terrein van de particuliere ziektekostenverzekering. Van januari 1965 af is de heer Zeven voorzkter geweest van de Kontaktkommissie Landelijke Organisaties van Ziektekostenverzekeraars (K.L.O.Z.). Voorts vervulde hij het voorzitterschap van de Stichting Nederlands Onderling HerverzekeringsInstituut voor Ziektekosten (N.O.Z.). Sin& 1966 heeft hij het voorzitterschap bekleed van de Nederlandse Vereniging van Ongevallen- en Ziekteverzekeraars (N.V.O.Z.), nadat hij reeds gedurende vele jaren bestuurslid van deze vereniging was geweest. De heer Zeven had zitting in een groot aantal colleges op het gebied van de volksgezor~dheid, zoals de Ziekenfondsraad, het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven, de Commissie Ziekenhuisbouw, het College Ziekenhuisvoorzieningen, de Stuurgroep Tarieven Academische Ziekenhuizen. Ook was hij lid van de Commissie Sociale Verzekeringen van het Verbond van Nederlandse Ondernemingen.

Farmaceutische r e c l a m e p o s t - - In de brief aan de redactie van W. J. M. Becking, getitdd ,,Farmaceutische reclamepost" (M.C. nr. 24 (1973) 28, blz. 715 en 716) zijn enkele storende fouten geslopen, veroorzaakt door het wegvallen, c.q. verkeerd plaatsen van enkele regels tekst. Het betreft hier twee alinea's die daardoor verminkt zijn overgekomen en hieronder opnieuw worden gereproduceerd:

le (onderaan blz. 715) moest zijn: Wetke zijn de belangrijkste motieven voor deze oproep? 1. Het is niet juist, dat ons therapeutisch handelen be'invloed wordt door reclametech~ieken.

2. De oeverloze informatiestroom verhindert de praktizerende arts en apotheker op kritische wijze van nieuwe geneesmiddelen kennis te nemen. 2e (onderaan blz. 716, eerste kolom en bovenaan tweede kolom) moest zijn: Een tweede oproep in maart luidde: De initiatiefnemers ontvingen vele akkoord-verklaringen, 43 van huisartsen en 39 van specialisten uit Arnhem en omgeving, 11 van diverse artsen (bedrijfsartsen, sociaal-geneeskundigen etc.). Behalve bij apothekers, die zich met 21 meldingen vrijwel unaniem akkoord verklaarden, werd bij huisartsen en specialisten nog niet de vereiste 50~ behaald en de initiatiefnemers hebben niet de behoefte om namens een minderheidsgroep te ageren. Welwillende, maar secundair reagerende collegae en vakantiegangers worden alsnog uitgenodigd hun akkoordverklaring op ten receptenbriefje in te zenden aan: Omnibus, Postbus 22 te Arnhem. Of de onlustgevoelens de tijd rijp maken voor een gezamenlijke actie lijkt helaas toch onwaarschijnlijk. Jammer, want er is als groep kans de eerste stoot te geven tegen een ingeburgerd kwaad, namelijk t6gen de vooral op consumptieverhoging gerichte reclame en v66r een adequate informatie ter wille van een verantwoorde farmacotherapie. Het laatste kan slechts tot stand komen na overleg met diegenen voor wie informatie bedoeld is.

Taak staatssecretaris - - Bij Koninklijk Besluit van 6 juni 1973 is de taak van de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, de heer J. P. M. Hendriks, vastgesteld. Binnen de grenzen van het door de minister van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne vastgestelde beleid is de staatssecretaris meer in her bijzonder belast met de behartiging van de zaken op het gebied van de volksgezondheid, met uitzcmdering van die betreffende de wetgeving terzake van de zwangerschapsverbreking en de co6rdinatie van het drugbeleid.

Rectificatie - -

De stellingen van Prof. Dr. G. J. Kloosterman (artikel ,,Perinatale selectie" in bet blok ,,Verloskunde in Nederland", (M.C. nr. 22 (1973) 28, blz. 663) zijn niet voor de volle 100~ zuiver afgedrukt. In de vijfde regel van stelling 3 staat: vroedvrouw of huisarts; dit moet zijn: vroedvrouw en huisarts. In de vierde regel van stelling 6 is sprake van ten perinatale sterfte ,,beneden de 4~ '', terwijl het ging om een aantal gevallen van minder dan 4%o.

Rapport Staatscommissie Medische Beroepsuitoefening De Staatscommissie Medische Beroepsuitoefening die in december 1967 door de voormalige staatssecretaris van Sociale Zaken en Volksgezondheid Dr. R. J. H. Kruisinga werd ingesteld heeft op 14 juni 1973 haar rapport aangeboden aan de minister en de staatssecretaris van Votksgezondheid en Milieuhygi~ne, mevrouw Mr. I. Vorrink en de heer J. P. M. Hendriks. In de Staatscommissie waten de organisaties van de artsen, de tandartsen en de apothekers vertegenwoordigd, evenals verscheidene ministeries en het Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Enkele leden waren op persoonlijke titel benoemd. Prof. Mr. J. Th. M. de Vreeze, hoogleraar aan de Katholieke Universiteit te Nijmegen was voorzitter; de secretaris was Mr. J. de Vries van het ministerie van Votksgezondl:leid en Milieuhygi~ne. De Staatscommissie Medische Beroepsuitoefening beschouwt als medische beroepen, die beroepen waarvan de beoefenaar zich bezig houdt met de behandeling van individuele personen, dus met de individuele gezondheidszorg. Deze aanduiding sluit een aantal beroepen uit, bijvoorbeeld op her gebied van de milieuhygiEne en de voorlichting. Als medische beroepen kunnen worden aangemerkt die van arts, tandarts, apotheker, verloskundige, verpleegkundige, ziekenverzorger, fysiotherapeut en nog andere. De Commissie signaleert meer dan een dozijn reeds bestaande beroepen, maar er kunnen in de toekomst uiteraard nog andere beroepen ontstaan. De bestaande bepalingen zijn in verschillende tijden ontstaan, terwijl nieuwe bepalingen noodzakelijk zijn. Het optreden van grote groepen andere deskundigen dan de arts bij de behandeling van de patient en de sterke specialisatie binnen de groep van de artsen en van sommige andere beroepen maken evenzeer een nieuwe wettelijke regeling nodig. Wat de vorm van de wetgeving betreft wordt een voorstel gedaan om een aantal verouclerde wetten te vervangen door 66n nieuwe wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

Het ligt in de bedoeling in 4~n of meer nummers van augustus uitvoeriger terug te komen op bet rapport van de Staatscommissie Medische Beroepsuitoefening, waarvan hier een samenvatting wordt gegeven. Inmiddels wordt in de kring van de Maatschappij overwogen op 8 december a.s. een symposium te wijden aan de in dit rapport behandelde problematiek. Een definitieve beslissing hierover zal spoedig bekend worden gemaakt.

Bevoegdheid

De wettelijke regeling zal de nodige waarborgen moeten bieden voor een juiste beroepsuitoefening. De regeling van de opleiding is zulk een waarborg. Het is mogelijk een aantal eisen ten aanzien van de geschiktheid of de deskundigheid te stellen, hetzij met betrekking tot het voeren van de titel, hetzij met betrekking tot de beroepsuitoefening. De Commissie kiest voor her stelsel van deskundigheidseisen, de opleiding met name, als waarborg voor het terecht voeren van de titel. In het voorstel van de Staatscommissie wordt reel belang gehecht aan de titel als duidelijk kenmerk van deskundigheid, waardoor men in staat is een keuze te maken tussen de verscheidene deskundigen, die zich aandienen. Het voeren van een titel zonder daarop recht te hebben wordt dan ook strafbaar gesteld; dat is de zogenaarnde titelbescherming. In de huidige wet geldt daarnaast een algemeen verbod om de geneeskunst uit te oefenen anders dan krachtens een daartoe toegekende bevoegdheid. Op grond van deze bepaling is allereerst de arts bevoegd gemaakt om de geneeskunst uit te oefenen en wel in voile omvang. Aan enkele andere categorie~n van beroepsbeoefenaren zijn partiEle bevoegdheden toegekend. Het is strafbaar om geneeskunst uit te oefenen voor een ieder die niet behoort tot een uitdrukkelijk bevoegd verklaarde groep. Dit stelsel is in 1865 in de wet neergelegd om de kwakzalverij te bestrijden. Dit doel is echter niet bereikt. De overtreding van het verbod pleegt niet bestraft te worden. De Commissie-Peters (die

haar rapport uitbracht in 1969) wilde, met handhaving overigens van de norm, de strafbaarheid van ongekwalificeerden beperken tot de gevallen waarin een der hiertoe aan te wijzen bijzondere deelgebieden van de geneeskunst door hen wordt betreden, alsmede de gevallen waarin hun optreden op het terrein der geneeskunst een werkelijk gevaar voor de gezondheid van de patient doet ontstaan. De Staatscommissie gaat nog een stap verder door ook de verbodsbepaling zelf tot (gevaarlijke) deelgebieden als hierboven bedoeld te beperken. Echter dient, ook naar de mening der Staatscommissie, bet veroorzaken van gevaar of schade voor de gezondheid strafbaar te zijn. Her komt de Staatscommissie voor dat de hieronder vermelde deelgebieden dienen te worden aangewezen en te worden voorbehouden aan de daarachter vermelde categorie8n van deskundigen: de heelkunde (voor de arts), de verloskunde (voor de arts en de vroedvrouw), de tandheelknnde (voor de tandarts), her geven van een injectie, het verrichten van een punctie en bet aanwenden van enig gevoelloos makend middel (voor nog nader te bepalen deskundigen). Nieuwe terreinen moeten kunnen worden toegevoegd wanneer de noodzaak daartoe blijkt. In het gekozen systeem is her bedoelde algemene verbod ook niet onmisbaar omdat - - anders dan in Thorbecke's tijd - - de gezondheidszorg grotendeels in georganiseerd verband wordt uitgeoefend. De ziekenhuizen, de kruisverenigingen en de ziekenfondsen zijn voorbeelden van zulke geinstitutionaliseerde verbanden, evenals de overheid. Zij (1973) MEDISCH CONTACT 28, 769

zullen zich uiteraard alleen richten tot en gebruik maken van de di,ensten van degenen die volgens de wet bevoegd zijn een beschermde titel te voeren; zo nodig zal dat wettelijk geregeld moeten worden. De in de nieuwe wet met betrekking tot de voorbehouden gebieden op te nemen regeling zal overigens geen uitputtend karakter dragen. De regeling zal de mogelijk.heid onaangetast laten om bij bijzondere andere wetten in het kader van de daarin geregelde materie nog andere handelingen voor te behouden aan daarbij aangewezen groepen van deskundigen. De opleiding voor de behandelende beroepen behoorde niet tot het werkterrein van de Staatscommissie. Her met goed gevolg gevolgd hebben van de opleiding is de voorwaarde, waaraan moet worden voldaaan voordat men zich kan laten registreren bij de betreffende Hoofdinspectie van de Volksgezondheid, door welke handeling de bevoegdheid verkregen wordt om de beroepsti~d te voeren, waartoe de opleiding voert. Voor her goed begrip van eenieder is bet noodzakelijk d a t e r een taakaanduiding komt voor de beoefenaren van de besproken beroepen, welke aanduiding juridisch niet het karakter heeft van een beroepsbescherming maar wel als wegwijzer terzake van het terrein van zijn deskundigheid dient voor een werkgever, voor een patifint of voor de tuchtrechter. Tevens dient hij als richtsnoer voor de inhoud van de opleiding. Het stelsel dat de Staatscommissie voorstaat zal ook in de toekomst moeten werken wanneer de grenzen van de beroepsuitoefening onder de druk van de wijzigingen in de geneeskunde en andere mogelijke factoren aangepast moeten kunnen worden. Dit eist voortdurend overleg tussen de beoefenaren van de medische beroepen. Daartoe wordt een vast college geintroduceerd, dat de minister van Onderwijs en van Volksgezondheid terzake de nodige adviezen kan uitbrengen. Een van de facetten van de beroepsuitoefening, die tot dusver niet de aandacht had van de wetgever, maar wel feitelijk een belangrijke factor is in de beroepsuitoefening is de specialisatie. De regeling van de erkenning en opleiding van specialismen en specialisten is tot dusver aan de (1973) MEDISCH CONTACT 28, 770

,,D OELSTELLINGEN"-SEP-IE GEBUNDELD Binnenkort verschijnt een gebundelde uitgave van alle artikelen die gedurende bet a/gelopen jaar in de serie ,,Doelstellingen van de gezondheidszorg'" in Medisch Contact werden gepubliceerd. Sto/ voor de op stapel staande bundel leverden: Pro[. Dr. J. P. Kuiper, Dr. J. van Mansvelt, Dr. L. Th. S. Kortbeek, Dr. Y. van der Wielen, Dr. J. T. Buma, Pro/. Dr. G. A. Lindeboom, Pro[. Dr. H. H. W. Hogerzeil, Pro[. Dr. H. J. J. Lenen, Pro/. Dr. A. G. M. van Melsen, Pro/. Dr. R. L. Zielhuis, Dr. H. Festen, Pro[. Dr. H. J. DokterlDr. H. Ph. Milikowski, Drs. A. Chr. J. Brand en Dr. P. Siderius. BelangsteUenden voor deze doelstellingenbundel waarvan de kosten (ind. verzending) / 6 - - zullen bedragen verzoeken wij reeds nu hun interesse kenbaar te maken aan de redactiesecretaresse van Medisch Contact, Lomanlaan 103, Utrecht, tel. 030-885411, toestel 215.

maatschappelijke orgarfisafies van de beroepsbeoefenaren toegevallen. Voorgesteld wordt om de bestaande regeling voor de medische specialisten wettelijk te erkennen en een dergelijke regeling ook voor andere beroepen mogelijk te maken. Uitbreiding tuchtrecht In het tuchtrecht worden een aantal wijzigingen voorgesteld. De huidige norm, her zich schuldig maken aan handelingen die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen, dient te worden vervangen door een andere, namelijk het door et~ig handelen of nalaten te kort schieten in de zorg voor degene die met betrekking tot zijn gezondheidstoestand de hulp van de deskundige inriep. War de indiening van de klacht betrek wordt met uitsluiting van anderen het rech~t hiertoe aan de inspecteur van de vo|ksgezondheid toegedacht. Het tuchtrecht, dat nu van toepassing is op artsen, tandartsen, apothekers en vroedvrouwen wordt in de voorstellen van de Staatscommissie uitgebreid met de fysiotherapeuten en verpleegsters en later wellicht met nog andere titelhouders wanneer bepaalde omstandigheden dat nodig en mogelijk achten. De Staatscommissie bepleit tenslotte een verruiming van de mogelijkheid om houders van buitenlandse diploma's, die elders een gelijke of

nagenoeg gelijkwaardige opleiding hebben genoten, hier te lande op dezelfde voet als Nederlandse titelhouders werkzaam te laten zijn. Tevens wordt aangegeven in welk opzicht de huidige wet aanpassing behoeft, wanneer in het kader van de Europese Economische Gemeenschap besloeen wordt tot wederzijdse vrije vestiging van de artsen.

N.B. Exemplaren van het rapport zijn op aanvraag verkrijgbaar bij de Stafafdeling Externe Betrekkingen van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, Dokter Reijersstraat 12, Leidschendam.

Capaciteit en pati6ntensparende methoden in het klinisch medisch onderwijs door Dr. P. J. M. van der Lugt onderwijsdecaan medische faculteit Erasmusuniversiteit Rotterdam In de discussie tussen K. L. Poll en Prof. Dr. P. J. Thung over de numerus fixus voor de medische opleiding, waaraan in Medisch Contact een bespreking werd gewijd (M.C. nr. 20 (1973) 28, blz. 599), voert laatstgenoemde ,,de verouderde romantische visie op de universiteit, die steekt achter het verzet tegen alles wat naar een numerus fixus zweemt en die in deze tijd dan ook eigenlijk immoreel is" aan ter verdediging van het numerus fixus. Zijn betoog geeft kwantitatieve gegevens en zet terecht vraagtekens achter allerlei zekerheden die in de discussie over het numerus fixus naar voren worden gebracht, bijvoorbeeld met betrekking tot het aantal onderwijsuren van de docenten, dat te laag geschat zou worden, en de affiliatiemogelijkheden, die onvoldoende zouden worden aangeboord. Toch heeft zijn betoog naast alle voordelen van een kwantitatieve benadering ook de nadelen daarvan. Het is her typische betoog van een plannenmaker, die zijn berekeningen baseert op een bepaalde input (aankomende studenten) van een grote machine (medische faculteit) die met een bepaalde snelheid werkt en een output (artsen) heeft van een te berekenen omvang. Deze machine heeft dan bepaalde beperkingen (klinische bottle-neck, grenzen aan affiliatie), waardoor de in- en dus ook de output worden beperkt. Deze beperkingen worden dan als vaststaande harde gegevens aanvaard, waarmee men nu eenmaal rekening moet houden om tot kwantitatieve outputgegevens te kunnen komen. De snelheld van de machine wordt dan voornamelijk bepaald door het coassistentschap, om die reden ook wel de klinische bottle-neck genoemd. Er vanuit gaande, dat het co-assistentschap is dat als voornaamste

bottle-neck de capaciteit bepaalt en daardoor een numerus fixus noodzakelijk maakt, zou ik graag de stelling willen verdedigen dat er ,,een verouderde romantische visie op de medische opleiding" achter de conceptie van bet co-assistentschap steekt en dat een discussie over de relatie co-assistentschap, capaciteit en numerus fixus alleszins zinvol is. Nu is het niet zo dat - - naar mijn oordeel - - met een verjongde conceptie van her co-assistentschap een numerus fixus niet nodig zou zijn of de capaciteit ongelimiteerd zou kunnen worden opgevoerd. Wel echter is her nodig, d a t e r eens wordt gepraat over war mijns inziens als de heilige koe van het klinische onderwijs wordt beschouwd" de co-assistentschappen. Als de verouderde romantische visie op de universiteit immoreel is, is de verouderde romantische visie op het co-assistentschap dat evenzeer. Die visie kan evenzeer ter verdediging als ter relativering van de numerus fixus worden aangedragen. Het ,,klassieke" co-assistentschap Een co-assistentschap is een periode aan het einde van de medische studie, gedurende welke een student onderwijs ontvangt in relatie tot de patient. Het is verder een vorm van onderwijs, die individueel of in kleine groepen wordt genoten. In her begin van zijn studie leert de student hoe de normale mens in elkaar zit, hoe de verschillende organen werken en hoe dat hele proces mis kan gaan en welke ziektes dan optreden. In de laatste 2 jaren van de medische studie is dan de tijd gekomen om te leren hoe men door onderzoek achter een ziektebeeld dat een patient vertoont kan komen en welke behandeling er kan worden ingesteld. Co-assistentschappen worden voor-

namelijk gelopen op de klinische afdelingen. De klassieke opvatting van bet co-assistentschap is, dat de student door aanwezig te zijn op zo'n afdeling het klimaat van het betreffende vakgebied zou proeven. Door patienten te onderzoeken en enigermate formed onderwijs (,,praatjes") te krijgen op die afdeling zou hij leren hoe hij patienten met ziektes die op het vakgebied van die afdeling liggen moet diagnostiseren en behandelen. Voor de realisatie van een dergelijk co-assistentschap zijn dus patienten nodig. In het klassieke co-assistentschap nemen deze een centrale plaats in. Te weinig patienten of teveel studenten op zo'n afdeling ondermijnen het co-assistentschap. Met in die opzichten kwantitatief ondermijnde coassistentschappen zou het voor medische faculteiten niet mogelijk zijn goede artsen af te leveren. Voor de capaciteitsberekening van een medische opleiding wordt dan ook naast andere factoren van een ratio coassistent - ziekenhuisbed gebruik gemaakt. De conceptie van het co-assistentschap die hier wordt geschilderd, zou ik nu de typische verouderde romantische visie op dit deel van het medisch onderwijs willen noemen. Verouderd, omdat allerlei nieuwere ideeen - - die hierna aan de orde zullen komen - - in deze conceptie niet zijn verwerkt. Romantisch, omdat het aloude ideaal van de directe relatie arts-patiEnt en de gildeachtige meester-gezelrelatie in het onderwijs te sterk de boventoon voeren. Op deze wijze ontstaat de ijzeren driehoek van docent-student-patient.

Enkele nieuwe idee~n

Her

junior co-assistentschap. De overgang van klinische colleges met (1973) MEDISCH CONTACT 28, 771

patiEntendemonstratie naar zelfstandig op een afdeling een co-assistentschap volgen, bleek te groot te zijn. Vandaar dat geleidelijk het idee veld won van een junior co-assistentschap, dat op bet eigenlijke of senior coassistentschap moest voorbereiden en dat de bovengenoemde overgang minder abrupt moest maken. Het junior co-assistentschap zou dan bijvoorbeeld kunnen dienen om de student de methode van onderzoek te leren die men nodig heeft om patii~nten te kunnen onderzoeken. O o k zouden de studenten in Heine groepen onder leiding van een docent patienten kunnen onderzoeken, zodat zij zowel aan de methode van onderzoek als aan de omgang met de patient geleidelijk zouden kunnen wennen. De invoering echter van het junior co-assistentschap viel samen met de inkrimping van het 4-jarig klinisch curriculum (2 jaren colleges en 2 jaren co-assistentschappen) naar een 3-jarig klinisch curriculum (1 jaar colleges en 1 jaar junior en 1 jaar senior co-assistentschappen). Daardoor is het idee van het junior coassistentschap als specifieke vorm van klinisch onderwijs niet van de grond gekomen. Afhankelijk van wat men het meest miste, koos men voor het junior co-assistentschap 6f voor een vorm die het meest vergelijkbaar was met een klinisch hoorcollege 6f voor een vorm - - en dit laatste her meest - - die het meest vergelijkbaar was met het ,,klassieke" co-assistentschap. Dat laatste met desastreuze gevolgen: elke afdeling kreeg nu in plaats van ~ n co-assistentschap er twee te organiseren, namelijk een junior en een senior co-assistentschap. Om deze reden was er dan ook meer beddencapaciteit nodig ofwel bet aantal co-assistenten (junior en senior co-assistenten) dat per afdeling kon worden opgenomen, verminderde. In historisch perspectief leek de zaak hiermee afgedaan. De conceptie va~ het junior co-assistentschap is nauwelijks gerealiseerd. De invoering ervan heeft alleen capaciteitsverhogend gewerkt. Toch zou de discussie, die door de Leidse Universiteitsraad op gang is gebracht door afwijzing van het numerus fixus - - hoe immoreel dat ook in de ogen van sommigen mag zijn - - ertoe kunnen Iei(1973) MEDISCH CONTACT 28, 772

den dat men zich herbezint over de klinische bottle-neck, het junior coassistentschap. Deze herbezinning zou dan kunnen leiden tot een junior co-assistentschap, dat niet alleen de bovengenoemde doelstellingen realiseert maar ook afbreuk doet aan de bovengenoemde capaciteitsverhoging, met name door het junior coassistentschap minder aan patienten te koppelen. De vraag die dan onmiddellijk rijst, namelijk of dat wel kan, moet naar mijn oordeeI bevestigend worden beantwoord en wel om de volgende redenen: 1. Met de invoering van de zesjarige artsenopleiding valt het einde van de medJsche studie niet meer samen met het direct gaan uitoefenen van het huisartsenberoep. Tussen het einde van de medische studie en het begin van de beroepsuitoefening ligt nog een jaar, dat helemaal in relatie tot de patient zal worden gerealiseerd. Voorts zullen alle studenten die na het 6e jaar gaan specialiseren nog meer dan voldoende met patienten in contact komen, daar de specialisatie helemaal aan het ziekbed is georganiseerd. Ontkoppeling van junior co-assistentschap en ziekbed hoeft dan ook niet te leiden tot minder contact met de patient in de hele studie. 2. Ontkoppeling van junior co-assistentschap en ziekbed betekent hog niet dat dit onderwijs niet patientgericht kan zijn. Welke mogelijkheden er nog zijn voor patient-gericht onderwijs dat niet aan het ziekbed wordt gegeven zal hieronder worden besproken.

De student als ,,patient". De techniek van bet onderzoek (bloeddruk meten, percussie en auscultatie van bet hart, opwekken van reflexen etc.) kan evengoed aan een normale (nietpatient) worden geleerd als aan een patient, misschien zelfs beter. Om dat te realiseren kunnen collega-studenten als onderzoeksobject worden gebruikt. Als deze collega-studenten dan bovendien nog ouderejaars zijn dan de onderzoekende studenten, zullen de onderzoeksobjecten ook nog kritiek kunnen leveren op de manier van onderzoek van hun collega's. Een extra voordeel van deze methode is dat de spreiding van de normaliteit van bijvoorbeeld hart-

tonen of reflexen voor de student duidelijk wordt gemaakt. Indien daarnaast ook patienten worden onderzocht, zal het onderscheid tussen het normale en pathologische duidelijker worden. Ook geeft deze methode aanleiding tot her in componenten ontbinden van de pathologische verschijnselen van een patient. Zo zal het zinvol zijn, als men de auscultatie van het hart heeft besproken, de studenten de techniek te leren door ze elkaar te laten ausculteren. Daarna kan men op de afdeling langs enkele patienten gaan met pathologische hartgeruisen. Per patient hoeft men deze niet meer dan 5 minuten lastig te vallen, terwijl andere symptomen die aan dezelfde patient kunnen worden gevonden een an,dere keer aan de orde kunnen komen. De patient als geheel (anamnese en onderzoek) blijft dan voor de senior co-assistent bewaard (Van der Lugt en Gisolf, 1972). Op deze manier ontstaat een zinvolle relatie tussen het normale en her pathologische. Als uitgangspunt zou kunnen dienen, dat de patient (in relatie tot de capaciteit) te ,,duur" is om de normale onderzoekstechniek op te oefenen.

Het [antoom. Het klassieke obstetrische fantoom, dat steeds meer in onbruik is geraakt, uit de stoffige kast halen, kan nauwelijks als nieuw idee naar voren worden gebracht. Wel het ,,fantomiseren" van andere onderzoeksobjecten. Zo zou men kunnen denken aan bijvoorbeeld een nekstijfheidsfantoom, een keelspiegelfanroom, een oogspiegelfantoom etc. Enige mate aan creativiteit, gekoppeld aan de mogelijkheden van de techniek, opent in deze geheel nieuwe perspectieven. Een zeer ,,sophisticated" voorbeeld van wat bereikbaar is op dit gebied wordt gegeven door Abrahamson en Denson (1969), die voor de opleiding van anesthesiologen in intubatie en inleiding van narcose een door de computer bestuurde pop ontwierpen. Een onvoorstelbaar groot aantal functies en stoornissen daarvan zijn in dit fantoom ingebouwd. Audiovisualisatie van klinisch rnedisch onderwijs. Niemand kan zeggen hoelang een junior of senior coassistentschap in een bepaald yak-

gebied behoort te duren. Nbch de docent nbch de student lijken deze ooit voldoende lang te vinden. Gangbaar is de opmerking, dat het junior en senior co-assistentschap tezamen zo lang moeten duren dat de student een redelijke scala van in een bepaald vakgebied voorkomende patiEnten heeft gezien. Zo zal een student die klinisch onderwijs in de interne geneeskunde volgt, in die periode een redelijk aantal interne patiEnten moeten hebben gezien en onderzocht. Deze patiEnten moeten van dezelfde soort zijn als die, welke hij later als huisarts zelf zal behandelen in verband met een interne ziekte of naar een internist zal verwijzen. De eisen, die specialisten (en dat zijn de klinische docenten) in deze stellen worden steeds groter: een student moet in zijn opleiding toch een patient met die ziekte X hebben gezien, anders zaI hij deze later in de praktijk nooit herkennen en dus niet doorverwijzen. Dit tot nadeel van die patient, omdat de specialist nog wel een mogelijkheid heeft iemand met deze ziekte te behandelen. Anderzijds kan de klinische docent via het patiEntenmateriaal dat hij in zijn superspecialistische academische kliniek heeft steeds minder goed voldoen aan de eisen die het onderwijs stelt. De patiEnten, die hij in zijn kliniek heeft, zijn vaak moeilijk te diagnostiseren gevallen (,,rariteiten"), die steeds minder geschikt zijn voor het onderwijs. Zowel naar het oordeel van de docent als naar het oordeel van de student, moet de student om een redelijk scala gangbare gevallen uit een vakgebied te zien veel langer onderwijs in dat vakgebied volgen dan nu het geval is. Langere junior en senior co-assistentschappen gaan echter weer ten koste van de capaciteit. Audiovisualisatie kan hier voor een deel uitkomst bieden (Gisolf, 1970, Van der Lugt en Gisolf, 1972). Elk vakgebied zou de anamnese, het onderzoek en de bespreking van een aantal gangbare gevallen nit dat vakgebied op audiovisuele middelen (dia's, tv) moeten vastleggen. Gedurende het klinische onderwijs zouden deze gevallen dan met de studenten moeten worden besproken of - - wat hog mooier zou zijn - - zouden deze gevallen op videocassettes voor de individuele student beschikbaar moe-

ten zijn. Deze zou dan allerlei verloren uren die hij in de kliniek doorbrengt kunnen opvullen met kennismaking met die ziektegevallen die hij in de kliniek niet ziet. Vaak wordt tegengeworpen dat niets beter is dan een echte patient. Dit kan niet worden ontkend, maar echte patiEnten met gangbare ziektebeelden zijn in te geringe mate voor het onderwijs beschikbaar. Waar dat in bet verleden zo was, werd vaak gesteld: jammer, maar dat soort patiEnten hebben wij niet, dat zal de student dan uit de boeken of in de praktijk moeten leren. Niet ontkend kan nu worden dat een audiovisueel programma, waarin de patient zelf in zijn eigen woorden zijn ziektegeschiedenis verteh en waarin de student kan zien hoe de onderzoeker zijn onderzoekgegevens verzamelt en waarin tenslotte nog door de onderzoeker een samenvattende bespreking wordr gegeven, veruit superieur is aan het lezen van de tekst van een boek. Tenslotte kan men het audiovisuele programma nog zo presenteren dat het doornemen daarvan een echt leerproces wordt.

PatWntensimulatie. Een nog nieuwere

methode om grote groepen studenten klinisch onderwijs te geven, zonder dat daarvoor patiEnten moeten worden lastiggevallen is de patiEntensimulatie, een methode waarmee met name in de Verenigde Staten (Barrows, 1971) ervaring is opgedaan. Voor dat doel wordt aan een of meerdere acteurs of actrices geleerd een ziekte u i t t e beelden. Na enige oefening bIijkt dit zeer goed mogelijk te zijn. Deze ,,patiEnt" wordt dan door een student ondervraagd en onderzocht. De student moet dan een diagnose stellen. Deze methode blijkt goed te voldoen: ervaren specialisten die met een dergelijke ,,patiEnt" werden geconfronteerd bleken bet een ongelooflijke ervaring te vinden, als hun na het onderzoek werd medegedeeld dat zij er waren ,,ingetrapt" en dat zij een acteur hadden onderzocht in plaats van een patient. Een ander voordeel van deze methode is dat de ,,patiEnt" ook in staat is de onderzoekende student te evalueren, althans op een aantal gebieden. Na her onderzoek kan de ,,patiEnt" mededelen of de student hem adequaat heeft onder-

vraagd, hem handig heeft onderzocht en hoe de ,,bedside manners" van de student waren.

PatWntenbibliotheek. Een wat minder v~rgaande vorm van simulatie is ,,de patient op papier". Elke kliniek heeft een enorm arsenaal van gegevens van aldaar behandelde patiEnten, die soms behoren tot de interessante en bijzonder leerzame gevallen. Deze gegevens staan beschreven in ziektegeschiedenissen en zijn in een archief opgeborgen. Zij worden er slechts uitgehaald als een patient wordt heropgenomen of als een wetenschappelijk onderzoeker de gegevens wil verzamelen over een groep pati&~ten met een bepaalde ziekte. De betekenis van dit arsenaal aan gegevens voor het onderwijs wordt onderschat. Van deze gegevens kan men immers gebruik maken om een patient op papier samen te stellen (Daniels en Van Maanen, 1972). Men geeft dan eerst het verhaal van de patient. Naar aanleiding daarvan worden een aantal vragen gesteld, bijvoorbeeld in een multiple choice vorm. De antwoorden kunnen even worden achtergehouden of onmiddellijk worden gegeven en besproken. Vervolgens worden de gegevens naar voren gebracht, die bij lichamelijk onderzoek werden verkregen. Ook hierna volgen weer enkele vragen die betrekking hebben op de interpretatie van die onderzoekgegevens. Daarna volgen diagnose en therapie. Het meest handzame is om de ,,patiEnt op papier" losbladig te doen zijn, bijvoorbeeld in de vorm van een kaartsysteem. Een groot aantal van deze patiEnten vormen dan een patiEntenbibliotheek. Een catalogus kan zorgen dat men uit de bibliotheek patiEnten kan kiezen met een bepaalde ziekte of met bepaalde symptomen.

Het leereffect van het doornemen van een aantal patiEnten op papier moet niet worden onderschat. Bovendien kunnen ook weer verloren uren op de kliniek - - als bijvoorbeeld de patiEnten bezoek hebben - - door de studenten zinvol worden gevuld met het doornemen van deze gevallen. Tenslotte kunnen enkele studenten samen de gevallen doorwerken. Zij kunnen elkaar dan aanvullend vragen (1973) MEDISCH CONTACT 28,773

stellen en zich op deze manier oefenen voor het examen. Conclnsie In het voorafgaande werden enkele nieuwere idee~n naar voren gebracht over pati~ntensparende methoden in het klinisch medisch onderwijs, met name in dat deel dat junior coassistentschap wordt genoemd. De periode van junior en senior coassistentschappen blijkt voor de capaciteit van de medische faculteiten een van de voornaamste bottle-necks te zijn. Er blijken nu mogelijkheden te bestaan om dusdanige maatregelen te nemen, dat de capaciteit van de medische faculteiten enigermate zou kunnen worden verhoogd, namelijk door gebruik te maken van pati~ntensparende methoden. De invoering hiervan kan niet van de een op de andere dag worden gerealiseerd. Toch is het zaak dat de medische faculteiten serieus hun bereidheid laten zien om hun onderwijscapaciteit te vergroten, door bijvoorbeeld op deze pati~ntensparende methoden in klinisch-medisch onderwijs te gaan aansturen. Een van de belangrijkste redenen hiervoor zou kunnen zijn, dat zij door die bereidheid de blaam van zich afwerpen dat zij door zo krap mogelijk op te leiden de overspannen arbeidsmarkt voor medici mede in stand willen houden. Dat daarmee de noodzaak van het humerus fixus voor de medische studie komt te vervallen, is niet

waarschijnlijk. Misschien kan echter de getoonde bereidheid van de medische faculteiten wel helpen de numerus fixus acceptabeler te maken, zodat zij die aan de andere kant van de deur der medische faculteiten staan het idee krijgen d a t e r dan weliswaar een numerus fixus is, maar d a t e r aan de capaciteit wordt gewerkt. Literatuur

1. Abrahamson, Stephen, Denson, Judson S. en Wolf, Richard M. (1969). Effectives of a simulator in training anaesthesiology residents. J. Med. Educat. 44 (No. 6), 515-519.

PRAK TIJKPERIKELEN (Korte door amen gescbreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacbt door de redactie van Mediscb Contact.)

Ziekenhuis-verpleegtehuis Wanneer een patient met biivoorbeeld een gemetastaseerd carcinoom door de bebandelend specialist wordt overgeplaatst naar een verpleegtebuis, en een en ander is goed tussen arts en patient

(1973) MEDISCH CONTACT 28, 774

2. Barrows Howard S. (1971). Simulated patients. The development and use of a new technique in medical education. Charles C. Thomas, publ. Springfield, III. 3. Daniels J. en Van Maanen-Feyen J. E. (1972). Rapport afdeling onderwijsresearch, Medische Faculteit, Rotterdam. 4. Gisolf, A. C. (1970). Bijblijven door media. Uitg. Ned. Huisartsen Genootschap. 5. Lugt, P. J. M. van der en Gisolf, A. C. (1972). Onderwijs in onderzoek; een cursorisch junior co-assistentschap in de neurologie met behulp van audiovisuele media. Ned. Tijdschrift v. Geneeskunde. 116/17, 696-701. 6. Medisch Contact nr. 20 (1973) 28, blz. 599. Prof. Thung: Verzet tegen numerus fixus immoreel.

doorgesproken, kan dat een juiste handelwijze zijn. Wanneer ik ecbter de bebandelend specialist de motivering voor overplaatsing naar een verpleegtebuis boor geven met de woorden: ,,Het is bier een ziekenbuis (!!) en dit is een terminale patiSnt", dan bekruipt mi] tocb een onbebaagliik gevod. Wi] zijn als arts niet slecbts een onderboudsmonteur, wii zijn iets meer. Bovengenoemde specialist bee[t mijns inziens de menselijke en beroepsetbisscbe verplicbting zo'n terminale patient als z2in patiSnt bi] ziin sterven te begeleiden, ook al boudt zulks in dat deze patient een ,,duur" ziekenbuisbed bezet boudt en ,niet meer interessant is".

Vaste Kamercommissies over huisartsenopleiding De vaste Commissie voor de Volksgezondheid en de vaste Commissie voor het Wetenschapsbeleid en Wetenschappelijk Onderwijs hebben op 14 maart 1973 met de toenmalige ministers van Onderwijs en Wetenschappen en van Volksgezondheid en Milieuhygifine mondeling overleg gevoerd over de nieuwe huisartsenopleiding. Omtrent dit mondeling overleg brengen de commissies thans het navolgende verslag uit: De minister van Onderwijs begon met te stellen dat de voorbereidingen voor de wijziging van her Academisch Statuut nu zover zijn gevorderd dat hij alle vertrouwen had v66r 1 mei 1973 deze wijzigingen te kunnen doorvoeren; alleen was het wachten nog op het advies van de Onderwijsraad. Dit zou betekenen dat per 1 mei 1973 voor een aantal punten, zoals de problematiek van de honorering van de assistent-arts, straks arts-assistent, de problematiek van de onkostenvergoeding aan de opleiders en de problematiek van de bemanning der instituten, een definitieve regeling kan komen. Daarbij merkte deze bewindsman op, dat de mededelingen van de departementen, bedoeld in de brief van de Koninklijke Nederlandsche Maar schappij tot bevordering der Geneeskunst d.d. 12 maart 1973 aan de beide vaste commissies, waaruit zou mogen worden begrepen, dat de vergoedingen te betalen aan de artsen in opleiding tot huisarts en aan de huisartsopleiders ten laste van het Rijk zullen worden betaald, voor zover hem bekend, niet waren gedaan. Wel deelde spreker mede, dat voor de honorering vanaf 1 mei 1973 van de afgestudeerde artsen en de onkostenvergoeding aan de opleiders van de jaarklasse 1972/1973, uitgaande van de thans geldende regeling in zijn begroting voor 1973, een aantal financi~le noodverbanden waren gelegd. De minister van Volksgezondheid zou hierop nog nader ingaan. Wat betreft de bemanning van de instituten wees de minister erop dat men aan de universiteit van Utrecht kans heeft gezien de mensen uit het

eigen personeelsbestand te halen. Verder ging de bewindsman er vanuit, dat in verband met her aantal personeelsplaatsen dat door de minister en zijn ambtsvoorgangers aan de universiteiten is toegewezen de universiteiten de mogelijkheid hebben en e r o o k voor dienen te zorgen, dat binnen het huidige personeelsbestand de huisartseninstituten ten aanzien van deze nieuwe tak van zorg inderdaad kunnen functioneren. Hierna ging de minister van Volksgezondheid in op de honorering van de assistent-arts, arts-assistent en de onkostenvergoeding aan de memoren na 1 mei 1973. De bewindsman merkte op, dat momenteel de mentoren een kostenvergoeding van het ministerie van Onderwijs ontvangen van f 7.500,-- per jaar terwijl voor de assistent-arts f 1.150,-- per maand is uitgetrokken. Na 1 mei 1973 echter zou men te maken krijgen met artsen die volledig bevoegd zijn tot her uitoefenen van de geneeskunst. Zij zullen daarnaast een speciale opleiding krijgen tot huisarts. Deze opleiding zal dezelfde zijn als tot nu toe voor de assistentarts heeft plaatsgevonden. Wanneer zij eenmaal arts zijn, zullen zij meet inbreng kunnen hebben bij de produktie in het werk van de huisarts, omdat zij dan ook in staat zullen zijn om bijvoorbeeld mee te werken aan spreekuren door her schrijven van eenvoudige recepten enz. Dit laatste, aldus de minister van Volksgezondheid, was kennelijk niet de bedoeling van de personen, die deze opleiding begeleiden, zoals de bewindsman uit besprekingen was gebleken. Er is toen namelijk duidelijk naar voren gebracht, dat her in de bedoeling lag, dat deze in opleiding zijnde huisartsen regelmatig terug zouden komen bij de huisartseninstituten. De vraag doet zich dan ook voor, of er dan na 1 mei 1973 zoveel in de situatie zou veranderen. Naar de mening van de bewindsman verandert de situatie alleen in die zin, dat men dan in plaats van met assistent-artsen, met artsen te maken heeft. Deze verandering heeft echter de huisartsen in spe en de organisatoren

van deze aangelegenheid een andere honorering doen voorstdlen. Globaal werd daarbij gesteld, dat her noodzakelijk was dat deze artsen zouden worden gehonoreerd op dezelfde wijze als de specialisten in opleiding, dat wil zeggen dat ze een salaris (inclusief niet-verhaalbare sociale lasten) dienden te verkrijgen van ongeveer f 30.000,-- per jaar. De bewindsman, zo deelde hij mede, had daartegenover gesteld, dat de vergelijking met de specialistenopleiding niet geheel kon worden doorgetrokken, omdat de specialist in opleiding onmiddellijk deetneemt aau het produktieproces in het zieken,huis, waarin hij te werk wordt gesteld. Hij geeft aan het ziekenhuis een bepaalde arbeidsprestatie. Van een zodanige arbeidsprestatie bij de toekomstige huisarts, die toegevoegd is aan een mentor, is geen sprake. Het is derhalve, aldus de minister van Volksgezondheid, niet juist om de honorering precies gelijk te stellen. Een ander argument, waarom de vergelijking van de huisarts in spe met de toekomstige specialist niet opging, was naar de mening van de minister het feit, dat de huisarts in spe van mening is, dat zijn honorering geheel ten laste van het Rijk zou moeten komen terwijl de honorering van de specialist in spe geheel ten laste van de opleider of van het ziekenhuis komt. Anderzijds wilde de bewindsman niet verhelen d a t e r ook argumenten zijn die er wel terdege voor pleiten, dat het toekomstig huisarts zijn aantrekkelijker moet worden gemaakt dan her nu is. Om uit de impasse te dezen te komen zijn er vele besprekingen gevoerd met tal van instanries, die te maken hebben met de praktijkvoering van de huisarts. Een van die instanties is het ziekenfondswezen. Deze gesprekken zijn nog niet afgerond. De minister realiseerde zich, dat het hier een uiterst moeilijke materie betrof. Niettemin was hij van mening, dat men tot een zodanige regeling zou dienen te komen, dat ook de huisarts op enigerlei wijze aan de honorering van zijn opleiding deel(1973) MEDISCH CONTACT 28, 775

neemt. Het leek hem echter op dit moment niet waarschijnlijk, dat men binnen korte tijd tot een goede constructie te dezen zou kunnen komen. De beide bewindslieden, aldus de minister van Volksgezondheid, hadden echter gemeend de wijziging van bet Academisch Statuut per 1 mei niet te moeten uitstellen. Zij hadden besloten om voor de jaarklasse 1972/ 1973 tot 1 januari 1974 de regeling te laten doorgaan, die nu voor de assistent-artsen getroffen is, dat wil zeggen dat voor de arts-assistenten van rijkswege een bruto bedrag is uitgetrokken van ] 1.150,-- (per 1 mei 1973 te brengen op f 1.250,--) per maand. Met ingang van 1 januari 1974 zal dan een regeling moeten zijn getroffen die beter aangepast is aan de mogelijkheden, die er zijn in de toekomstige bedrijfsvoering van de huisarts. De onkostenvergoeding voor de opleider blijft eveneens tot 1 januari 1974 op f 7.500,---- per jaar gegarandeerd. Vanuit de commissies werd hierna van verschillende zijden verontrusting uitgesproken over de toekomstige bezetting van de huisartseninstituten binuen de universiteiten. Gevraagd werd of de minister van Onderwijs niet erg optimistisch is wanneer hij denkt dat her uit de bestaande formatie te halen zou zijn. Degenen die zich met de huisartsenopleiding moeten gaan bezighouden denken dat het niet mogelijk is. Ingaande hierop wees de minister van Ouderwijs nogmaals op het felt, dat de universiteit van Utrecht kans heeft gezien om binnen de formatie her instituut op een redelijke manier te bemannen en ook goed te laten functioneren. En voor war betreft de positie van de medische faculteiten te dezen aan de diverse universiteiten achtte de bewindsman de verschillen niet erg groot. Overigens wilde spreker niet stellen, dat de gang van zaken aan de universiteit te Utrecht een vast gegeven voor de toekomst zou moeten zijn. Juist in verband met de ontwikkeling van bet nieuwe medische curriculum, inclusief de huisartsgeneeskunde zijn in de achterliggende drie jaren 240 plaatsen extra ter beschikking gesteld ten behoeve van deze faculteiten. Op de vraag of een bemanning per instituut met 12 personeelsleden redelijk is, antwoordde deze bewindsman met de stelling, dat (1973) MEDISCH CONTACT 28, 776

dit vanuit de onderwijs:aak gezien een optimale bezetting is. Of men verder in dit opzicht nog lets via de militaire dienst zou kunnen regelen is mede afhankelijk van de afspraken, die er met her ministerie van Defensie worden gemaakt voor de contractstudenten. De minister van Volksgezondheid, ingaande op een opmerking vanuit de commissie dat men ook zal moeten trachten opleidingen te geven in de wijkgezondheidscentra, wil men naar een moderne aanpak toe van de eerstelijnsgezondheidszorg, stelde dat bet programma voor de huisartsenopleiding nieuwe stijl nog geenszins vaststaat. Het staat hog niet vast, hoe lang die opleidin.g gaat duren. Het inschakelen van ziekenhuizen is tot nu toe summier gebeurd. Hetzelfde geldt voor het inschakelen van de verpleegtehuizen. Het incalculeren van de problematiek van de spreiding van de toekomstige huisartsen en van de vestigingsmogelijkheden is niet uit de verf gekomen. De huidige opleiding is met nadruk gericht op de eenlinghuisarts. De groepspraktijken en de wijkgezondheidscentra zijn hog niet bij de opleiding ingeschakeld. Het is moeilijk om nu al met een regeling te komen die materieel helemaal aangepast is aan een progamma wat er niet is. Op de vraag vanuit de commissie of de prognose, vervat op bijlage 2 van de brief van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst zou kunnen worden onderschreven en of de extra formatieplaatsen die de afgelopen jaren ter beschikking zijn gesteld geearmarked zijn of slechts met een vage omschrijving aan de universiteiten zijn toebedeeld antwoordde de minister van Onderwijs dat hij die prognose met een Heine correctie wel kon onderschrijven. De toewijzing van personeelsplaatsen was gegeven op grond van de uitvoering van het nieuwe 6-jarige medische curriculum Jnclusief de huisartsengeneeskunde. De samenstelling van de instituten is verder de verantwoordelijkheid van de universiteiten zelf, aldus de bewindsman. Vervolgens werd vanuit de commissie van verschillende kanten gepleit voor een betere honorering van de assistenthuisarts. Men noemde bet onbe-

vredigend d a t e r nu een regeling is getroffen tot 1 januari 1974. Tegen het einde van dit jaar zit men wederom voor de situatie d a t e r een definitieve regeling moet komen. Zou men dan weer met een noodregeling komen? Ook de veronderstelde lage productiviteit van de huisarts in opleiding werd in twijfel getrokken. De stelling dat de honorering van de toekomstige specialist geheel ten laste komt van de opleider werd onjuist geoordeeld, aangezien een belangrijk deel van deze opleidingen geconcentreerd is in overheidsinstellingen, bijvoorbeeld de grote gemeenteziekenhuizen. Hier is her toch ook de overheid, die in feite betaalt. Verder werd in de commissie de vraag gesteld hoe de toelage van f 7.500,-- welke aan de mentoren wordt verstrekt, is samengesteld. Ook werd het overleg met de ziekenfondsen inzake de financiering van uit de commissie een tere zaak genoemd. Als de financiering uit de algemene middelen zou geschieden, zal dit leiden tot meer inzicht in de opbouw van de premies. Daar komt nog bij dat financiering van de opleiding uit deze fondsen premieverhoging zou inhouden, terwijl een eerlijker vorm van verdeling naar draagkracht zou zijn, derhalve via de algemene middelen. De kosten van de specialistenopleiding, zo werd voorts in de commissie gesteld, bedragen f 30.000,-- per specialist per jaar. Wanneer men de opleiding op 5 jaar stelt kost de specialist f 150.000,--. De huisarts in opleiding kost voor dat ene jaar waarin hij wordt opgeleid pl.m. f 20.000,--. Bij de huisartsenopleiding bespaart men dus f 130.000,--. Bovendien houdt een betere eerstelijns geneeskunde in dat minder naar de specialist verwezen behoeft te worden. Het kan verder ook minder ziekenhuisopnamen ten gevotge hebben. Dit in aanmerking nemend en het belang dat men aan de eerstelijns geneeskunde toekent zoudeu het wenselijk maken in de huisartsenopleiding geld van overheidswege te steken. Ook werd in de commissie de vrees tot uiting gebracht, dat de huidige opzet van de financiering der huisartsenopleiding in de richting zal gaan van huisartsenopleiding oude stijl. De discriminatie in honorering

zal velen wederom doen vluchten in de dure specialismen. Ingaande op deze opmerkingen stelde de minister voor de Volksgezondheid, d a t e r globaal 2.100 specialisten in opleiding waren en dat deze gemiddeld f 30.000,-- per jaar verdienden. 50 procent daarvan wordt opgeleid in particuliere ziekenhuizen en 50 procent in overheidsziekenhuizen. Daarbij dient een onderscheid te worden gemaakt tussen de academische ziekenhuizen, waar een bepaald honorarium rechtstreeks uit de staatskas komt en gemeenteziekenhuizen, waar het wel degelijk uit de verpleegprijs wordt gehaald. Dit laatste komt in dit geval dan weer terecht op de ziekenfondsen. 50 procent drukt derhalve op de opleider. Wat wel een punt bij het beoordelen van het honorarium is, aldus de bewinds-

man, is de vraag wat de verhouding produktie tot opleiding is. De bewindsman stelde nogmaals, dat de getroffen financiering vanaf 1 mei 1973 een noodregeling was. De huidige begroting voor dit jaar is van dien aard, dat het volstrekt onmogelijk is om een betere honorering te bereiken. Voor het komende jaar wilde de bewindsman zich sterk maken voor een zodanige oplossing dat het enerzijds attractief zal zijn om de richting van huisarts te kiezen en er anderzijds geen discongruentie komt op grote schaal met andere opleidingen in de volksgezondheid. De bewindsman was van mening, dat zijn opvolger deze regeling wel v66r 1 januari a.s. rond zou kunnen krijgen. Over het bedrag van de mentoren is vrij gediscussieerd, zo stelde de minister van Volksgezondheid verder.

Daarin zijn begrepen: extra autokosten voor de arts-assistent, telefoonkosten, afschrijving extra onderzoekkamer en een aantal niet gespecificeerde kosten. Ten slotte werd van de zijde van de commissie nogmaals gesteld dat per 1 mei 1973 discriminerend wordt opgetreden ten aanzien van de honorering van de huisartsen in spe. Dit zal een ongunstige invloed hebben op de aanmeldingen voor de komende huisartsenopleiding nieuwe stijl. De minister van Volksgezondheid antwoordde hierop, dat hij het niet eens was met het verwijt over de discriminatie. Overigens beloofde hij al het mogdijke te doen om het onmogelijke zoveel mogelijk te benaderen.

Algemene vergadering Nederlandse Unie van Ziekenfondsen In zijn rede ter inleiding van de algemene vergadering van de Neder|andse Unie van Ziekenfondsen is Unievoorzitter H. J. Anbeek nader ingegaan op enkele actuele ontwikkelingen op het gebied van de gezondheidszorg waarbij de ziekenfondsorganisaties zich direct betrokken voelen. Verwijzend naar hetgeen premier Den Uyl in zijn regeringsverklaring naar voren heeft gebracht (zie M.C. nr. 23 (1973) 28, blz. 704), zei de heer Anbeek er zich over te verheugen, dat ,,het heilloze voornemen om een eigen risico in de ziekenfondsverzekering in te voeren, van de baan is". Belangrijker voor de nabije toekomst acht hij de aankondiging van een investeringsplafond, dat jaarlijks zal worden aangepast: ,,Her ligt in de bedoeling om de bouw van inrichtingen in de gezondheidszorg te binden aan een maximumbedrag, dat jaarlijks mag worden geinvesteerd. Als dit bedrag voor een bepaald jaar is toegekend is verdere investering niet meer mogelijk en zaI op de datum van 1 januari moeten worden gewacht". Volgens de beer Anbeek is de instelling van een investeringsplafond her directe gevolg van het

feit, dat alle goede voornemens met betrekking tot de bewaking en beteugeling van kosten in feite nog te weinig hebben opgeleverd. De heer Anbeek betoogde voorts: ,,Zoals bekend, is de wetgeving op de gezondheidszorg er niet op gericht, d a t e r een beheersing van kosten plaatsvindt. Wij zien dat met name in bet ziekenfondswezen, waar een ziekenfonds iedere medewerker die zich in het werkgebied vestigt, overeenkomstig artikel 47 van de Ziekenfondswet als medewerker moet toelaten. Of er behoefte aan deze vestiging is of niet, doet niet terzake. ,,Door middel van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen heeft de overheid getracht een greep te krijgen op de ontwikkeling van de gezondheidszorg, met name ook in verband met de enorme kostenstijgingen. Nu blijkt dat een kostenbeheersing, die op de Wet Ziekenhuisvoorzieningen gebaseerd zou zijn, veel te lang zal durep. Vandaar de gedachte van een investeringsplafond, dat op kortere termijn invloed kan hebben op de kostenontwikkeling." Als het inderdaad noodzakelijk is om op zeer korte termijn tot een beheersing van kosten te komen, dan is vol-

gens de Unievoorzitter een maatregel als een investeringsplafond onvoldoende. De heer Anbeek zou andere maatregelen prefereren, zoals de normering van het medisch handelen, waaronder hij verstaat, dat voor allerlei activiteiten in de gezondheidszorg wordt vastgesteld, welke tijd en/ of kosten daaraan in her algemeen worden besteed: ,,Voor degenen die boven deze kosten uitkomen, zal dan moeten gelden, dat zij moeten aantonen waarom zij de gemeenschap meer geld uit de zak kloppen, dan elders door hun collega's geschiedt. Ik vind het vanzelfsprekend, dat de bewijslast in dergelijke gevallen bij degene ligt, die afwijkt. Niet het ziekenfonds, niet de adviserend geneeskundige of welke andere instantie dan ook, behoeft aan te tonen dat een van de norm afwijkend gedrag onjuist is. Degene die wil afwijken, moet dat zelf waarmaken. Zo niet, dan zal een andere handelwijze in aller belang noodzakelijk zijn." Over de in de regeringsverklaring aangekondigde Wet Gezondheidsvoorzieningen zei de heer Anbeek aan te nemen dat in die wet ook het vestigingsbeleid van medewerkers zal worden geregeld: ,,Daarnet heb ik al (1973) MEDISCH CONTACT 28, 777

opgemerkt, dat de ziekenfondsen op grond van artikel 47 van de Ziekenfondswet verplicht zijn alle medewerkers die een praktijk beginnen in hun werkgebied als medewerkers te accepteren. Het ligt voor de hand, dat een dergelijke situatie niet kan worden gehandhaafd, als men inderdaad ernst wil maken met de beheersing van de kosten. Zou in de Wet Gezondheidsvoorzieningen onverhoopt geen regeling voor het vestigingsbeleid zijn opgenomen, dan zullen wij ernstig moeten overwegen of het niet noodzakelijk is om artikel 47 van de Ziekenfondswet drastisch te wijzigen". De Unievoorzitter maakte ook enkele opmerkingen met betrekking tot de gang van zaken in de Ziekenfondsraad, waarin de spanning tussen kosten en baten, tussen uitgaven en premie, steeds meer naar voren btijkt te komen: ,,Nu de Raad duidelijk heeft uitgesproken, dat de honoreringsstructuur van de medewerkers opnieuw moet worden bekeken, omdat voortzetting van het huidige aanpassingssysteem tot onaanvaardbare result~ten leidt, is het ogenblik aangebroken om zo mogelijk in goed overleg met de medewerkersorganisaties tot een nieuwe benadering te komen. Wij moeten niet aarzeten, om daarbij kritische vragen te stellen. Is het nog langer verantwoord om het abonnementssysteem voor de huisarts en het verrichtingensysteem voor de specialist te blijven handhaven, als wij vinden d a t e r minder verwijzingen moeten plaatsvinden? Is her juist om de poliklinische hulp door een specialist te honoreren met her vaste bedrag van een verwijskaart, als wij de poliklinische hulp willen bevorderen? Zo liggen er vele vragen die de onderhandelaars in het komende najaar zullen bezighouden", aldus de beer Anbeek, die voorts stelde verbaasd te zijn, dat in de Ziekenfondsraad de maatregelen die de preventie willen bevorderen - - zoals in de tandheelkunde - - op verzet stuiten. Het voornemen van de regering om een volksverzekering tegen ziektekosten voor te bereiden was in de kringen van de ziekenfondsorganisaties in goede aarde gevallen. De heer Anbeek: ,,Graag zeg ik de volledige steun van de Unie toe, als het erom gaat aan deze volksverzekering (1973) MEDISCH CONTACT 28, 778

verder gestalte te geven. Het rapport dat vorig jaar door de drie vakcentrales bij de structuurcommissie van de S.E.R. is ingediend, is tot stand gekomen met medewerking van de leden van ons dagelijks bestuur. Men behoeft er dus niet aan te twijfelen, dat wij warme voorstanders zijn van een volksverzekering. Dat wil echter niet zeggen dat er voor ons geen vragen meer zouden bestaan. Integendeel. De volksverzekering zoals die in het verleden vaak naar voren is gebracht, had in de regel ten doel om de premie, die moet worden opgebracht, opnieuw over de bevolking te verdelen. Anders gezegd, voor ons was een volksverzekering in her verleden een mogelijkheid om degenen die een hoger inkomen genieten, mee te laten betalen in de kosten van hen die her met minder moeten stellen. De volksverzekering zoals wij die vroeger zagen, was gericht op herverdeling van premie. Intussen hebben wij echter ingezien, da~ een gegarandeerde financiering van de gezondheidszorg tot sterke stijging van kosten aanleiding geeft. Wij noemen dit de aanzuigende werking, die bij bepaalde verstrekkingen vrij eenvoudig te meten is. Zo neem ik even aan, dat het aantal blindedarmoperaties niet reel zal wijzigen, of er een volksverzekering is of niet". De Unievoorzitter ging tenslotte ook nog even nader in op de ,,broodnodige coSrdinatie die tussen de departementen zal moeten plaatsvinden". De heer Anbeek bracht bier in her-

innering dat door de Unie indertijd was gewezen op de noodzaak van co6rdinatie van beleid tegen de achtergrond van de nieuwbouw van drie academische ziekenhuizen in Leiden, Amsterdam en Utrecht: ,,Tot deze nieuwbouw werd besloten omstreeks 1966. In die tijd werd uitgegaan van een aantal bedden van 1040 per ziekenhuis, overigens zonder dat dit aantal op dat moment duidelijk was geargumenteerd. Ondanks het felt, dat in de genoemde steden talrijke nieuwe voorzieningen tot stand zijn gekomen, worden de plannen voor drie academische ziekenhuizen verder voorbereid alsof er tussentijds niets gebeurd is. Onderwijs en Wetenschappen zet door; Volksgezondheid heeft het nakijken. Hetzelfde doet zich voor met de co6rdinatieproblemen tussen Volksgezondheid en C.R.M. Wij menen, dat de tijd nu toch wel rijp is om met nadruk te pleiten voor een zodanige taakverdeling tussen de departementen, dat Volksgezondheid het laatste woord krijgt in alle objecten, die door middel van de sociale zekerheid gefinancierd moeten worden. Wij achten een verder voortgaan op deze heilloze ongeco6rdineerde weg onaanvaardbaar", aldus Unievoorzitter H. J. Anbeek.

De stem van de patifint in de eerstelijns gezondheidszorg Inleiding In zijn voortreffelijke samenvatting van de artikelen-reeks ,,Doelstellingen van de Gezondheidszorg" gepubliceerd in dit blad formuleert Kuiper zijn opvatting over het uitgangspunt van de gezondheidszorg aldus: ,,De opvattingen van de client prevaleren, met zijn wereld, met de wijze waarop hij zich als historisch subject openbaart als hulpzoeker, heeft de gezondheidszorg rekening te houden". Terecht stelt Kuiper dat aanvaarding van dit principe vergaande consequenties heeft L Bij aanvaarding van ziin ambt op 26 januari 1973 heeft Rang een formele juridische zijde van de materie belicht ~. Het is de bedoeliug van dit artikel een praktisch-organisatorische consequentie van het aanvaarden van dit uitgangspunt ter discussie te stellen. Anders dan bij Kuiper ligt dan het accent niet op de probleemwereid van de individuele patient, maar zijn de opvattingen van de patiEnten als collectivum uitgangspunt. O m een ander punt nog even helder te stellen: In deze verhandeling gaan wij uit van een ideaalbeeld, waarbij de huisarts functioneert als medischdeskundig raadgever van individu en gezin. PrincipiEel is er dan voor ons weinig verschil tussen bijvoorbeeld een financieel adviseur (bankier), die adviseert over een goede oudedagsvoorziening (materieel gezien) en

1. ,,Waar het kiezen in de gezondheidszorg" door Prof. Dr. J. P. Kuiper, Med. Contact nr. 14 (1973), 28 blz. 403 e.v. 2. ,,Pati~ntenrecht" door Prof. Dr. J. F. Rang, oratie Leiden. 3. Zie hierover het rapport ,,Invloeden bij de vorming van groepspraktijken, c.q. gezondheidscentra in Nededand" van de hand van Drs. M. M. Siegenbeek van Heukelom de Boer, Dr. C. W. Aakster, C. P. Bruins, arts en Dr. R. A. de Widt. Uitg.: Nederlands Huisartsen Instituut 1973.

een huisarts die adviseert over een goed dieet en een verstandige leefwijze, waarbij men ondanks een asthmatische bronchitis plezierig oud kan worden. Het moment van de emotionele satisfactie wordt door ons zeer zeker onderkend, maar wij menen dat dit niet iets is dat alleen eigen is aan de relatie huisarts-patiEnt. Uiteraard veronderstelt ons uitgangspunt ten aanzien van de patiEnten als groep een redelijk inzicht in het eigen functioneren. Dus een zekere basiskennis over gezondheid, in de ruimste zin, en ziekte die, helaas, vaak nog onvoldoende aanwezig is. IndividueeI kan verder het ziek-zijn ,,an sich" er toe leiden dat men zich zo afhankelijk opstelt, dat van een echte communicatie, een open gedachtenwisseling op een niveau van gelijkheid geen sprake kan zijn; van deze complicaties zijn wij ons bewust. Voor het collectivum gel& dat laatste bezwaar echter niet. De uitgangssituatie In de gebruikelijke situatie waarin de huisarts werkt vanuit zijn eigen pand en waarbij de patiEnten soms over een hele stad of over een wijde omgeving verspreid wonen, is de mate waarin huisarts en individuele patient communiceren op de boven geschreven wijze van verschillende factoren afhankelijk. De instelling van de arts in het algemeen ten opzichte van zijn medemens, de instelling van de patiEnten ten opzichte van ,,de arts", het sociale milieu, waarin beide leven - - sterk hiErarchisch gestructureerd of n i e t - - , het door de arts veronderstelde ontwikkelingsniveau van de patient, de sympathie of antipathie ten opzichte van elkander, zijn enkele factoren die in dezen een rol spelen. Ten opzichte van de patient als collectivum is meestal sprake van een ~dnrichtingsverkeer. Men kondigt bijvoorbeeld aan dat men zich gaat

associEren, een overgang van vrij spreekuur naar afspraak-spreekuur wordt bekend gemaakt in de wachtkamer of op een mededelingenbord in de hal. Soms stuurt men alle patiEnten een brief, waarin ook in meerdere of mindere mate op het waarom wordt ingegaan. Overleg met de patiEnten bijvoorbeeld het stichten van een groepspraktijk of gezondheidscentrum was in het verleden nauwelijks een factor van betekenis, s Als wij echter uitgaan van de gedachte dat gezondheid en ziekte, de mate van zich wel-bevinden, mede worden bepaald door de structuur van de samenleving en deze structuur weer mede bepaald wordt door de wijze waarop de gezondheidszorg is georganiseerd en de manier waarop de professionele verleners van zorg hun taak vervullen. Als we tevens de stelling serieus nemen dat ten aanzien van de meest gewenste structuur van de samenleving niet alleen de werkers in de centra voor gezondheidszorg en sociale dienstverlening de wijsheid in pacht hebben, ja dat het meedenken en meedoen van patiEnten/cliEnten op dit gebied vermoedelijk al als een het welzijn bevorderende factor kan worden beschouwd, dan is er alles aan gelegen om te zoeken naar wegen en structuur, die plaatsbieden aan een twee-richtingsverkeer. Mogelijkheden Gebaseerd op dit soort overwegingen hebben de deelnemers van enkele samenwerkingsverbanden zich tot het N.H.I. gewend met het verzoek mede te helpen bij het vinden van een doelmatige structuur voor de inspraak van de pati~nten/cliEnten als colIecfivum, daarbij aanvaardend dat in het individuele gevaI menigmaal (nog) geen sprake zal (kunnen) zijn van de horizontale communicatie zoals in de aanvang beschreven. In het onderstaande geven wij enkele (1973) MEDISCH CONTACT 28, 779

mogelijke openingen. Het zou onzes inziens bijzonder nuttig zijn als op dit terrein enkele goed voorbereide en evalueerbare experimenten werden opgezet en wel dusdanig, dat de resultaten een vergelijking mogelijk maken. Vermoedelijk zijn er ook bier meerdere wegen die naar Rome leiden en zal de keuze mede afhangen van de sociaal-geografische situatie (stad - - platteland bijvoorbeeld). Regionalisatie van de zorg en samenwerking in de eerste lijn zijn uitgangspunt. Als men als huisartsen apart blijft functioneren en bovendien de populatie over een hele stad is verspreid is onzes inziens geen reeel uitgangspunt aanwezig zelfs al zou men in de bovengenoemde principifile uitgangspunten aanvaarden. 1. Als de Kruisverenigingen een,naal zijn ontzuild, zou men kunnen proberen via dit bestaande kanaal de bewoners actief bij de zorgverlening te betrekken. Dit houdt ondermeer in, dat bewust wordt gepoogd deze veelal bij de bevolking weinig levende verenigingen, waarvan de oligarchische structuur dan moet worden doorbroken nieuw leven in te blazen en dat men bij deelname aan een gezondheidscentrum de functie van spreekbuis van de bevolking vooropstelt. De wijkverpleegster zou dan evenals bijvoorbeeld de maatschappelijk werkenden in dienst kunnen treden van de Stichting of rechtspersoonlijkheid bezittende vereniging die het centrum bestuurt en waarbij de bewoners direct betrokken zijn met de Kruisvereniging als intermediair. Vooral in dorp of kleine stad is dit misschien een mogelijkheid die de moeite van het overwegen waard is. 2. Het opbouwwerk kan de wijkbevolking bij zijn eigen welzijn betrekken via deelname in het bestuur van het centrum. Maar ook dan zal moeten worden gezocht naar een goede structuur. Binnen deze structuur kan misschien ook met het centrum als motor gestalte worden ge-

4. Ontleend aan ,,The neighbourhood Health Centre, Education of the Faculty in Reventive Medicine" door H. Jack Geiger MD, Boston U.S.A. (1973) MEDISCH CONTACT 28, 780

geven aan een verdere uitbouw van de zo noodzakelijke gezondheidsvoorlichting en opvoeding, waarbij de Kruisverenigingen tot nu toe slechts een klein deel van de populatie in een bepaalde leeftijdsgroep bereiken. Nieuwe wijken, zowel als oude, in grote en grotere steden komen hiervoor in aanmerking. De kans op blijvend succes lijkt ons des te groter naar mate de gezondheidszorg in de oude betekenis mede opgenomen is in de welzijnszorg als geheel en tevens het niet-professionele element bij de hulp-vertening als waardevol wordt erkend. Het effect van deze pogingen om de basis te leggen voor een meer horizontate communicatie zal mede afhangen van her actief participeren van de bewonets van wijk, dorp of stad enerzijds en het engagement van de professionele hulpverleners zoals de huisartsen anderzijds. 3. De bewonersvereniging - - voor zover deze bestaat - - kan een nuttige rol spelen, zeker bij bet opzetten van een gezondheidscentrum. Een mogelijk nadeel is, dat deze verenigingen vaak primair dienen als pressuregroup tegenover instanties als Gemeentewerken, woningbouwverenigingen, bouwbedrijven etc. Als de wijk eenmaal gestalte heeft gekregenof de herstructurering heeft plaatsgevonden, als het een oud stadsdeel betreft - - ontvalt soms een goed deel van de bestaansbasis; het spel is gespeeld, de parkeervoorzieningen, plantsoenen enz. zijn aangelegd meer of minder naar de wensen van de betrokkenen en de vraag is, wat dan. Ombuigen van de activiteiten in de richting onder 2 genoemd lijkt echter mogelijk. 4. De Ziekenfondsen claimen een plaats als wakers voor het belang van de pati~nten. Een fonds met een klein werkterrein zou in principe kunnen worden gezien als belangenvertegenwoordiger-medebeheerder van een centrum voor een stadje of een dorp. Naarmate echter het werkterrein van een dergelijk fonds groter is, zal een dergelijke wijkgebonden of plaatsgebonden functie moeilijker kunnen worden vervuld. De concentratie in het ziekenfondswezen maakt het niet eenvoudig lets op dit gebied te realiseren.

Slot De bovengenoemde vier mogelijkheden zijn slechts summier aangeduid. Wij hopen, dat van verschillende zijden reacties binnenkomen, die een nadere u i t w e r k i n g mogelijk maken. Op basis hiervan kunnen eventueel veldexperimenten worden opgezet. De stem van de patient is er in feite al. Hij murmureert in de wachtkamer waar hij soms uren zit voor niks, of hij looft en geeft van zijn tevredenheid blijk in de vorm van een kerstgans voor de dokter. Soms verlaat hij de geijkte paden van eerste, tweede of derde lijn en zoekt - - vaak in arrenmoede - - hell bij gebedsgenezers of kruidendokters. Wij zoeken een eigentijdse oplossing passend bij de opzet van een regionaal gedachte gezondheidszorg en dienstverlening. Verscheidene verenigingen van lijders aan eenzelfde ziekte hebben de afgelopen jaren het leven gezien, maar deze belangenbehartiging op een nauw terrein regardeert veelal het tweede en/of derde echelon. Het gaat er dus om de patient/ client in het eerste echelon een plaats te geven. Het zal hem een zorg zijn, zal de scepticus zeggen. Maar bet is ,,zijn" zorg repliceren zij dan. Toen H. Jack Geiger c.s. een tientaI jaren geleden startten met hun Columbia Point Health Center kostte her hun vrij reel moeite de bevolking hier actief bij te betrekken; bet ijs eenmaal gebroken zijnde, werd de aanvankelijke houding door een pati~nte als volgt geformuleerd: ,,You know, when you first came, we figured it would be the same old deal: you'd run the services and you'd permit us to provide the illnesses" 4. Wij menen dat het de moeite zal lohen ook in Nederland van dit oude uitgangspunt af te komen.

Medisch Contact

Offieieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ T O T BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomantaan t03, Utrecht. Telefoon 030-885411 (tien lijnen). Dagelijks Bestuur -- Dr. A. E. Leuftink, voorzitter, Dr. J. L. A. Boelen, ondervoorzitter, W. van Bork, J. J. de Konink, Dr. R. Vermeer, F. N. M. Bierens (voorzitter L.H.V.), W. C. de Boer (voorzitter L.A.D.) en Dr. R. M. Versteegh (voorzitter L.S.V.). Secretariaat - - J. Diepersloot, secretaris-generaal; mej. L. M. C. van Dijk, chef de bureau; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz. Bureau voor waarueming en vestiging - - Van 08.00 tot 1.6.30 uur: mevr. M. A. Bosman-Fontijn en mej. J. A. M. de Graaf, tel. 030-885411; uitsluitend na 19.00 uur en in het weekend: mej. L. M. C. van Dijk, tel. 020-798984. Afdeling comptabiliteit - - J. A. Alst; Postgiro nummer der K.N.M.G. 58083; AMRO-bank nummer 45.64.48.969. Ledenregister - - H. G. Miermans (ook voor alle mutaties). Bureau bnitenland - - Mr. H. A. Veenstra, directeur; mej. M. Th. van der Meulen, secretaresse. Stichting Ondersteuningsfonds - - H. Frese, secretarispenningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon 01825-1223, postgironummer 111950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (L.A.D.) - - Mr. J. J. Witteveen, directeur; mej. J. M. Bruins, secretaresse. Landelijke Huisartsen Vereniging (L.H.V.) I Drs. H. J. van Zuiden, directeur; mevr. M. J. Blok, chef de bureau. Landelijke Specialisten Vereniging (L.S.V.) - - Mr. H. J. Overbeek, directeur; mej. G. A. C. Enzerink, secretaresse. Centraal college voor de erkenning en registratie van medische specialisten - - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Specialisten Registratie Commissie (S.R.C.) -Dr. L. P. H. J. de Vink, secretaris; mevr. G. G. A. Brunger, secretaresse. College voor Sociale Geneeskunde - - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (S.G.R.C.) - - Dr. Y. van der Widen, secretaris; mevr. H. van der Horst-Huussen, secretaresse. Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (O.L.M.A.) - - Drs. S. Duursma, directeur; mevr. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse; stafmedewerkers: J. van Elzelingen Skabo-brun, Keizersgracht 259, Amsterdam, telefoon 020-229225; R. Th. van der Garden, Klembergerweg 9, Epse-Gorssel, telefoon 057591825; E. J. M. Ghering, Leyparkweg 41, Tilburg, teleloon 013-432354. Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (S.B.A.) - J. M. G. Hoes, directeur; mej. Mr. H. van Boxtel, directiesecretaris; telefoon 030-887021 en 885411.

(1973) MEDISCHC ONTACT 28, 781

!

MC [ V A N H E T C E N T R A A L BESTUUR L.~_.D. Verslag van het Centraal Bestuur der L.A.D. over 1972 1. Inleiding Aan het begin van het verslag over het jaar 1972 kan worden opgemerkt, dat het centraal bestuur ook in dit jaar overeenkomstig de wens van voorzitter H. Voorranger, geuit in de eerste vergadering van bet centraal bestuur in 1972, her schip van de L.A.D. varende heeft gehouden. Een dergelijke opmerking aan her begin van een jaarverslag kan wijzen op een zekere zelfgenoegzaamheid, zodat het op zijn plaats is op dit moment reeds iedere gedachte in die richting af te wijzen: de L.A.D. werd ook in 1972 geconfronteerd met een veelheid van op zich zeer divergente problematieken, welke de hoogste eisen stelden aan het centraal bestuur, de ledenvergadering, de categorale verenigingen en de individuele leden van de Vereniging. Wanneer men de resultaten van de inspanningen, welke de gehele L.A.D. zich in 1972 wederom heeft getroost in het kader van zijn doelstellingen, overziet is wellicht de vraag gepast, of het schip van de L.A.D. niet eerder ,,drijvende" dan ,,varende" is gehouden. In dit verslag is niet gestreefd naar volledigheid, wel is een poging gedaan om de lezer een indruk te geven van de veelheid van problemen, waarvoor het centraal bestuur zich ziet gesteld. Evenals bet jaarverslag over 1971" beoogt bet voorliggende jaarverslag meet te geven dan louter feitelijke informatie, omdat het centraal bestuur van mening is, dat her jaarverslag mede een beleidsbepalend karakter dient te hebben. Met bet oog op dit laatste kan worden gesteld, dat daardoor het verslag ook voor diegenen, die van de L.A.D.-publikaties in ,,Medisch Contact" kennis nemen, lezenswaardig wil zijn. Helaas is de ervaring van het centraal bestuur, dat de jaarverslagen en de overige publikaties van de L.A.D. althans tot nu toe niet steeds die aandacht verwerven, waarop zij aanspraken wilten maken. Het centraal bestuur is als steeds van mening, dat ook dit jaarverslag de informatie-overdracht tussen het bestuur en de leden der Vereniging dient te bevorderen. Het nodigt daarom ook de lezer, of hij of zij nu wel of niet tot de gelederen van de L.A.D. kan worden gerekend, gaarne uit bij het lezen van dit jaarverslag opgekomen vragen en suggesties ter kennis van het centraal bestuur te brengen, opdat bet centraal bestuur deze kan beantwoorden, c.q. hiermee rekening zal kunnen hou-

den.

Zoals reeds werd gesteld wordt de Vereniging voor veel en verschillende zaken gesteld. In dit jaarverslag kunnen deze niet alle aan de orde worden gesteld; de exemplarische aanpak van dit jaarverslag is daar een gevolg van. De volgorde van de behandelde onderwerpen heeft * M.C. nr. 31 d.d. 4-8-'72 blz. 839-844 (1973)MEDISCHCONTACT28, 782

dan ook niet te maken met de door het centraal bestuur aan de daarmee verbonden zaken toegekende prioriteit, uit het vermeld worden in dit verslag kan op zich wel een indicatie van die prioriteit worden afgeleid. 2. De aansluiting van de L.A.D. bij de Centrale v a n Hogere Funktionarissen bij Overheid en Onderwijs (C.H.A.) en de Nederlandse Centrale van Hoger Personeel (N.C.H.P.) Met betrekking tot deze aansluiting moet allereerst worden opgemerkt, dat de financi~le consequenties van het aangesloten zijn bij de Centrales een dergelijk gewicht in de schaal gaan leggen, dat een zorgvuldige afweging van kosten en baten geboden is. Met betrekking tot de aansluiting bij de C.H.A. lijkt een dergelijke afweging niet te leiden tot een nabije be~indiging van de relatie met deze Centrale. De gevestigde positie van de C.H.A. werpt ook voor de L.A.D. vruchten af: enerzijds wordt de L.A.D. door de aansluiting bij de C.H.A. in staat gestetd om leden van de Vereniging aan te wijzen voor verschillende vormen van georganiseerd overleg in overheidssfeer, anderzijds heeft de L.A.D. voordeel van de ervaring in ambtelijke zaken, welke binnen de C.H.A. in grote mate aanwezig is. De aansluiting bij de N.C.H.P. geeft vooralsnog geen aanleiding tot even positieve overwegingen als de voorgaande. Hierbij dient te worden opgemerkt, dat de kosten, verbonden aan dit lidmaatschap aanzienlijk hoger zijn dan de con.tributie die de L.A.D. aan de C.H.A. is verschuldigd. Omdat het privaatrechtelijk dienstverband, waarvan de behartiging gedeeltelijk in de kring van de N.C.H.P. gerealiseerd zou moeten worden, een grotere geschakeerdheid kent dan het ambtelijke kan al direct de vraag worden gesteld of de L.A.D. in zijn aansluiting bij de N.C.H.P. kan worden vergeleken met andere bij deze Centrale aangesloten verenigingen. De bij de N.C.H.P. aangesloten verenigingen zijn namelijk vrijwel alle per bedrijf georganiseerd, zodat de centrale als een overkoepeling kan worden beschouwd. De L.A.D. is als zodanig niet of niet even gemakkelijk onder deze overkoepeling te brengen, omdat de Vereniging zelf bestaat uit leden, die met de meest uiteenlopende werkgevers een arbeidsovereenkomst hebben gesloten. Men kan hieraan de conclusie verbinden, dat de relatie met de N.C.H.P. voor de L.A.D. slechts dan interessant zou kunnen zijn, wanneer her gaat om een redelijk aantal L.A.D.-leden, die allen bij dezelfde werkgever funktioneren. Het centraal bestuur denkt in casu bijvoorbeeld aan de leden van de L.A.D., die een arbeidsovereenkomst hebben aangegaan met het Gemeenschappelijk Administratie Kantoor (G.A.K.) of met de Gemeenschappelijk Medische Dienst (G.M.D.). De aansluiting bij de N.C.H.P. is destijds ook vooral door vertegenwoordigers van de Vereniging van Geneeskundigen van her G.A.K. toegejuicht. Het centraal bestuur is zich intussen wel bewust van de noodzakelijkheid om de behartiging van de maatschappelijke belangen van de leden der L.A.D. te doen plaatsvinden op een meer disciplines vertegenwoordigend niveau. Een dergelijk niveau wordt op dit moment aan-

wezig geacht in de C.H.A.; met betrekking tot de N.C.H.P. wordt in dit kader een vraagteken geplaatst, ,dat zou kunnen vervagen wanneer de beide Centrales tot een hechte vorm van samenwerking geraken. De vertegenwoordigers van de L.A.D. in de C.H.A. en de N.C.H.P. hebben een samengaan van de Centrales in het verslagjaar steeds krachtig bepleit. Het al dan niet gecontinueerd worden van de relatie met vooral de N.C.H.P. zal in 1973 een belangrijk onderwerp voor het centraal bestuur en de ledenvergadering van de L.A.D. worden. Wanneer in dat jaar komt vast te staan, dat van een samengaan van de Centrales voorlopig niet zal kunnen worden gesproken zal de L.A.D. minder moeite hebben met het nemen van besluiten over het al dan niet continueren van de relaties met C.H.A. en N.C.H.P. 3. De arts, werkzaam in universitair dienstverband en de situatie in her algemeen bij het medisch-wetenschappelijk onderwijs In het jaarverslag over 1971 wordt opgemerkt, dat het centraal bestuur zich ten volle bewust is van de ernst van de situatie bij het medisch-wetenschappelijk onderwijs. Ook wordt gesteld, dat het centraal bestuur zoekt naar mogelijkheden om het contact tussen de universitaire artsen en de L.A.D. te verbeteren. Het is teteurstellend in het jaarverslag over 1972 te moeten berichten, dat de situatie zich bij het medischwetenschappelijk onderwijs niet heeft verbeterd. Regelmatig worden uit universitaire kring meningen vernomen, volgens welke er een dringende noodzaak bestaat om de academische geneeskunde kwalitatief en kwantitatief te verbeteren. Her centraal bestuur kan deze meningen in grote lijnen onderschrijven, mede vanwege het gezag van hen, die deze opvattingen huldigen. Overigens kan hier de vraag worden gesteld, of een verbetering van de academische geneeskunde tot de taken van de L.A.D. geacht kan worden te behoren; dit kan evenwel niet wegnemen, dat in ieder geval de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, waarvan de L.A.D. nog steeds een onderdeel vormt, zich wel als zodanig dit onderwerp behoort aan te trekken: de organisatie van de Maatschappij zal in enige vorm en op enige plaats aan het gebeuren rond de universitaire geneeskunde meer aandacht dienen te besteden en niet a|leen om als vereniging op de artsen in universitair verband werkzaam voldoende aantrekkingskracht te kunnen blijven of gaan uitoefenen. Het centraal bestuur meent, hetgeen met her bovengestelde voldoende duidelijk gesteld zij, dat de problematiek in en rond het medisch-wetenschappelijk onderwijs een zodanige omvang heeft, dat de K.N.M.G. often een of meer maatschappelijke verenigingen het beleid mede daarop zullen moeten richten. Her centraal bestuur eist in dit verband niet het primaat van handelen op voor de L.A.D. al wil het centraal bestuur bij het nog niet duidelijk zijn van de manier, waarop het K.N.M.G.-beleid in casu gestalte zal moeten worden gegeven, wel reeds bij wijze van voorlopige maatregel een poging doen om te geraken tot een begin.

Zo is het centraal bestuur in 1972 overgegaan tot het instellen van een ,,Taakgroep Universiteit", waarin behalve de in de universitaire problematiek geverseerde leden van het centraal bestuur, universitaire klinici en -preklinici, zoveel mogelijk afkomstig nit de verschillende universiteitssteden, zitting hebben genomen. Het centraal bestuur is aan de Vereniging van Medisch-Wetenschappelijke Onderzoekers grote dank verschuldigd voor de verleende hulp bij her tot stand brengen van de Taakgroep; zonder de hulp van de V.M.W.O. zou het ingesteld worden van de Taakgroep eerst na veel langere termijn mogelijk geweest zijn. Her instellen van de Taakgroep Universiteit moet worden gezien als een voorlopige zaak, totdat er binnen de K.N.M.G.-struktuur een andere, voor universitaire artsen meet aansprekende vertegenwoordiging zou worden gevonden. De opdracht voor de Taakgroep Universiteit moet worden gezien als het funktioneren als kristallisatiepunt van universitaire problematiek, waardoor de Taakgroep het centraal bestuur, en via bet centraal bestuur de overige instanties binnen en buiten de K.N.M.G., van de noodzakelijke gegevens kan voorzien. Uit universitair medische kring worden met grote regelmaat negatieve geluiden vernomen over L.A.D.c.q. K.N.M.G., omdat deze instanties zich te weinig gelegen zouden laten liggen aan de hier aangeduide zaken. Het wil het centraal bestuur voorkomen, dat inderdaad in K.N.M.G.-verband tot nu toe te weinig aandacht is besteed, maar dat de genoemde kritiek niet steeds op juiste gegevens berust. De L.A.D. ~n de K.N.M.G. hebben zich wel degelijk beziggehouden met bijvoorbeeld zaken als de honorering van her wetenschappelijk corps der medische faculteiten (Commissie Smallenbroek) en de rapportage van de Stuurgroep W.O. (Commissie Van Trier), hetgeen ook in ,,Medisch Contact" is vermeld. Helaas moet worden geconstateerd, dat de bemoeienissen niet of nog niet tot de gewenste resultaten hebben geleid, maar de stelling, dat ,,de Maatschappij" de universitaire problemen geheel verwaarloost is bepaald onjuist. Een ander, ten onrechte nauwelijks in de hier bedoelde kritiek op de Maatschappij naar voren komend belangrijk gegeven in deze is, dat een vereniging in her algemeen niet meet kan doen dan datgene, waartoe de leden van de vereniging deze in staat stellen en wel tot die mate, waarin die leden zich ook zelf daadwerkelijk voor het gemeenschappelijk doel willen inzetten. Her opzeggen van het lidmaatschap van een vereniging, omdat deze te weinig profijt biedt - - hetgeen in universitaire gelederen ten opzichte van de K.N.M.G. en daarmee ook ten opzichte van de L.A.D. nog wel eens kan worden waargenomen - - is daarmee een slechts als vruchteloos aan te merken gebaar. Te weinig wordt ingezien, dat deze verwijten jegens de Maatschappij ook althans ten dele moeten worden beschouwd als verwijten jegens zichzelf. In december 1971 heeft minister De Brauw aan een delegatie van de L.A.D. tijdens een audi~ntie meegedeeld, dat na de rapportages van de eerder in dit verslag genoemde Commissie Smallenbroek een nieuwe regeling betreffende de honorering van het wetenschappelijk corps der medische faculteiten op korte termijn zou worden uitgevaardigd: een regeling, (1973) MEDISCH CONTACT 28, 783

die wetlicht niet alle betrokkenen volledig zou bevredigen, maar een regeling is in elk geval beter dan het uitblijven van iedere regeling, aldus de minister in het onderhoud. Het centraal bestuur onderschrijft het laatste nog steeds, maar moet met verontwaardiging constateren, dat een regeling nog steeds niet is doorgevoerd. De belanghebbenden zijn, nadat zij hun mening over de door de Commissie Smallenbroek voorgestelde regeling hebben gegeven, evenmin door de Commissie of door de verantwoordelijke minister nader op de hoogte gehouden. Het centraal bestuur bezint zich op nieuwe vormen van akties, welke mogelijk wel tot resultaat voeren. Het centraal bestuur is de mening toegedaan, dat het niveau van de salari~ring van de universitaire artsen niet alleen in vergelijking tot de salari~ring van artsen in privaatrechtelijk dienstverband maar ook in relatie met de salari~ring van andere artsen in overheidsdienst onaanvaardbaar laag is. Deze overtuiging is ook bij de Commissie Smallenbroek door het centraal bestuur naar voren gebracht. Het gegeven, dat universitair werkende klinici in sommige gevallen een praktijk voor eigen rekening voeren naast hun ambtelijke aanstelling en het feit, dat uitkeringen uit verschillende soorten honorariumfondsen de universitaire inkomens verhogen nemen niet weg, dat de onvoldoende geachte salari~ring voor het grootste gedeelte van de universitair werkzame artsen een realiteit is. Het centraal bestuur is overigens geen voorstander van de figuur, waarin het mogelijk is om ook bij een volledige ambtelijke aanstelling neveninkomsten te hebben; de mogelijkheid van neveninkomsten ware door het op een aanvaardbaar peil brengen van de ambtelijke salari~ring uit te bannen. Op deze manier zal de rust in de universitaire medische wereld althans voor een gedeelte kunnen terugkeren. Het genoemde verschijnsel van neveninkomsten, dat wil zeggen inkomsten, die niet rechtstreeks uit de ambtelijke aanstelling voortkomen, heeft op zichzelf in de verslagperiode voor de Maatschappij en de maatschappelijke verenigingen L.S.V. en L.A.D. consequenties gehad bij het vorderen van de voorbereidingen om te geraken tot een verplichtgestelde pensioenvoorziening voor medische specialisten. Deze pensioenvoorziening is bedoeld om in beginsel aan vrijgevestigde specialisten een basispensioenvoorziening te scheppen. De universitaire specialisten nu, die een nevenpraktijk voor eigen rekening voeten often die niet-ambtelijke inkomsten verwerven uit de verschillende vigerende honorariumfondsen, worden beschouwd als verplicht deelnemer in de collectieve pensioenvoorziening voor medische specialisten, het P.M.S., hetgeen door deze universitaire specialisten bepaald niet onverdeeld gunstig werd ontvangen. De akties, die daarop gevoerd zijn, hebben, althans in de verslagperiode, hog niet tot aanwijsbaar resultaat geleid, hetgeen kan worden toegeschreven voor een deel aan de niet optimaal georganiseerde en geco~Srdineerde aanpak van deze akties, maar ook voor een deel aan het feit, dat deze problematiek binnen de maatschappij niet de L.A.D. regardeert, maar de L.S.V. als vereniging van niet op basis van een arbeidsovereenkomst of een ambtelijke aansteUing werkzame medische specialisten. Het centraal bestuur heeft zich in de verslagperiode niet (1973) MEDISCH CONTACT 28, 784

kritisch opgesteld tegenover deze verdeling van werkzaamheden binnen de K.N.M.G., vooral omdat tegen de constructie van dubbellidmaatschappen - - de hier bedoelde universitaire specialisten zijn, wanneer zij lid van de Maatschappij zijn, lid van L.S.V. en L.A.D. - van de zijde van deze specialisten geen bewaren zijn vernomen. Het argument, dat de neveninkomsten worderr gevonden middels declaraties op grond van door de L.S.V. bereikte tariefstellingen, waarin een gedeelte voor deze P.M.S.-voorziening is opgenomen, heeft het centraal bestuur de overweging gegeven, dat deelneming van universitaire specialisten in het P.M.S. voor de neveninkomsten niet ats onredelijk behoeft te worden beschouwd. De volledige fiscale aftrekbaarheid van de voor het P.M.S. verschuldigde premie~n is daarboven een alleszins aantrekkelijk aspekt van deze oudedagsvoorziening. Overigens acht het centraal bestuur de reserve van de academische specialisten ten opzichte van de verplichte deelneming in het P.M.S. wel invoelbaar wanneer men stelt, dat het hier slechts een basisvoorziening betreft. De huidige constellatie van de K.N.M.G. heeft evenwel ten gevolge, dat de L.A.D. zich met betrekking tot deze vragen niet competent mag achten. Het centraal bestuur spreekt bij het constateren van her laatste nog geen oordeel uit over de m~rites van de huidige organisatiestruktuur der K.N.M.G. 4. De positie van assistent-geneeskundigen in opleiding tot specialist Het centraal bestuur heeft zich ook in 1972 uitvoerig beziggehouden met de positie der assistent-geneeskundigen, daarbij gesteund door de deskundige inbreng van het hoofdbestuur van de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen. Assistent-geneeskundigen werken op basis van een ambtelijke aanstelling of op basis van een arbeidsovereenkomst naar burgerlijk recht. Voor de eerstgenoemde categorie heeft de L.A.D. via haar lidmaatschap van de C.H.A. een toegang tot her Centraal Overlegorgaan Personeelszaken Wetenschappelijk Onderwijs (C.O.P.W.O.), welke toegang in 1972 naar de Vereniging nog niet tot optimale resultaten heeft geleid. Dit is wellicht mede toe te schrijven aan her feit, dat de L.A.D. in dat jaar nog geen volledige benutting van deze weg aan de dag heeft kunnen leggen. Voor de assistent-geneeskundigen, werkzaam in privaatrechtelijk dienstverband werd in 1972 een begin gemaakt met het landelijk overleg met de Nationale Ziekenhuisraad (N.Z.R.), welk overleg thans op bevredigende wijze wordt gevoerd. Een belangrijk, zo niet het belangrijkste, gegeven van de positie van assistent-geneeskundigen wordt gevormd door de opleiding tot specialist. De opleiding wordt niet geregeld in de ambtelijke aanstelling, in de arbeidsovereenkomst naar burgerlijk recht evenmin. De werkgever in arbeidsrechtelijke zin is dan ook vrijwel steeds een andere instantie dan degene, die de opleiding tot specialist verzorgt. Als assistent-geneeskundige heeft men derhalve steeds een tweetal overeenkomsten te sluiten, ~ n ter zake van her arbeidsrechtelijk funktioneren, een

andere ter zake van her ontvangen van de specialistische opleiding. De eerstgenoemde overeenkomst pleegt min of meer gedetailleerd schriftelijk te worden opgemaakt, de tweede wordt, voorzover bekend, niet als overeenkomst schriftelijk opgemaakt. Het bestaan van de twee overeenkomsten naast elkaar en het vrijwel nimmer aanwezig zijn van twee behoorlijk geredigeerde contracten veroorzaakt regelmatig problemen. Het centraal bestuur is dan ook de mening toegedaan, dat de positie van assistent-geneeskundigen in hoge mate verduidelijking en verbetering behoeft. Omdat nog niet geheel duidelijk is welke facetten in deze positie in welke volgorde aandacht behoeven is het noodzakelijk, dat in het kader van een ,,adequaat samen te stellen werkgroep" aan de relevante instanties van publiekrechtelijke - - en privaatrechtelijke aard een deskundig advies wordt uitgebracht. Op de genoemde adequaat samen te stellen werkgroep wordt in 1971 door de minister zonder portefeuille gepreludeerd, zodat het centraal bestuur aan het einde van de verslagperiode met ongerustheid heeft moeten vaststellen, dat deze werkgroep nog steeds niet van de grond was gekomen. Met betrekking tot de samenstelling der werkgroep zij hier nog eens duidelijk gesteld, dat het centraal bestuur een werkgroep, ingesteld door de verantwoordelijke ministers, bestaande uit vertegenwoordigers uit ambtelijke en niet-ambtelijke kring, voor aangewezen houdt, zodat eindelijk een co/Srdinatie in het denkwerk op dit gebied tot stand zal kunnen komen. Tijdens de in 1972 gehouden ledenvergaering der L.A.D. werd door afgevaardigden opgemerkt, d a t e r een einde leek te zijn gekomen aan het geduld der assistentgeneeskundigen, die reeds lang van mening waren dat vrijwel alle instanties te weinig aandacht aan hun problemen wilden geven: er werd tijdens deze vergadering gesproken over hardere akties, we|ke in voorbereiding waren. Het centraal bestuur heeft zich tijdens deze vergadering niet afwijzend ten opzichte van dergelijke akties opgeste|d, aan het einde van de verslagperiode zou kunnen worden gesteld, dat deze opstelling tot positief was ge&olueerd. In oktober 1972 vond een gesprek plaats tussen vertegenwoordigers van het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (C.O.Z.), N.Z.R., L.S.V., L.A.D. en het Pensioenfonds voor de Gezondheid, Geestelijke en Maatschappelijke belangen (P.G.G.M.) over de vraag, of assistent-geneeskundigen in dienst van niet-overheidsziekenhuizen onder de verplichtstelling tot deelneming in het P.G.G.M. vallen. Het centraa| bestuur acht een goede risico- en oudedagsvoorziening ook voor assistent-geneeskundigen geboden, de deelneming in het P.G.G.M. biedt een zeer goede regeling tenzij de diensttijd minder dan vijf jaren bedraagt, in welk geval geen welvaartsvaste oudedagsrechten kunnen worden opgebouwd. Indien de opleiding tot specialist nu zodanig gestruktureerd zal worden, dat een aantal jaren in een academisch ziekenhuis en een aantal jaren in een perifeer ziekenhuis zullen moeten worden doorgebracht zal de beruchte vijf-jaarsclausule in het reglement van her P.G.G.M. een behoorlijke voorziening voor assistentgeneeskundigen aanmerkelijk moeilijker realiseerbaar maken. Het centraal bestuur spreekt de verwachting uit dat dit gegeven door degenen, die met de regeling

van de opleiding tot specialist belast zijn, in hun overwegingen zal worden betrokken. Het gesprek tussen de bovengenoemde vertegenwoordigers is nog niet afgerond. 5. De representativiteit van de L.A.D. als vereniging van werknemers en het organisatiecriterium - - of de verenigingsstructuur van de K.N.M.G.

Het centraal bestuur heeft in 1970 en in 1971 aan de minister van Sociale Zaken gevraagd representatief te worden verklaard voor die sektor van het beroeps- en bedrijfsleven, welke wordt geadministreerd door de Bedrijfsvereniging voor de Gezondheid, Geestelijke en Maatschappelijke belangen (B.G.G.M.). De SociaalEconomische Raad heeft de minister desgevraagd een advies uitgebracht, welk advies medio 1972 werd uitgebracht en afwijzend luidde. De minister heeft het advies tot grote teleurstelling van het centraal bestuur overgenomen. Het advies is naar de mening van het centraal bestuur niet overtuigend gemotiveerd - - cruciaal is vooralsnog de afwezigheid van eigen rechtspersoonlijkheld - - terwijl het bovendien niet wel bestaanbaar is naast het positieve advies van dezelfde Sociaal-Economische Raad, uitgebracht in 1971, om de L.A.D. wel als vereniging van werknemers in de zin van de Wet op de Ondernemingsraden (W.O.R.) representatief te verklaren. In het jaarverslag over 1971 werd reeds vermeld, dat de L.A.D. als werknemersorganisatie een lid en een plaatsvervangend lid kon aanwijzen in de SER-Bedrijfscommissie voor het Ziekenhuiswezen. In de periode waarover dit verslag handelt is de Bedrijfscommissie voor her Ziekenhuiswezen met veel 61an van start gegaan. Her centraal bestuur is in 1972 voor het eerst duidelijk geconfronteerd met een negatief gevolg van de afwezigheid van een eigen rechtspersoonlijkheid van de Vereniging. Het lijkt juist om op deze plaats in herinnering te brengen, dat Mr. J. C. Weisz, te Amsterdam, juridisch adviseur der L.A.D., reeds jaren geleden heeft gepleit voor een eigen rechtspersoonlijkheid voor de L.A.D. Het centraal bestuur meent, dat een L.A.D. met eigen rechtspersoonlijkheid de huidig bestaande K.N.M.G.-struktuur niet per definitie hoeft aan te tasten; overigens kan hier de vraag aan worden toegevoegd, of, indien dat wel her geval zou zijn, een dergelijke aantasting voor de L.A.D. een blijvende belemmering mag opleveren. In de beschouwing over de universitaire artsen werd reeds opgemerkt, dat een behoorlijke belangenbehartiging van deze artsen niet primair behoeft te worden ter hand genomen door de L.A.D., wanneer maar duidelijk vaststaat, dat die belangenbehartiging goed wordt gevoerd. De strukturen binnen de K.N.M.G. dienen zo te zijn, dat zulks mogelijk is. Indien het niet zeker mocht blijken te zijn, dat de strukturen binnen de K.N.M.G. voldoende bewegingsvrijheid aan de L.A.D. als vereniging van artsen in dienstverband biedt om een doelmatige behartiging van de aan de Vereniging toevertrouwde belangen te realiseren zal een intern en extern beraad over deze strukturen noodzakelijk zijn. Ondertussen heeft her centraal bestuur besloten de mogelijkheden voor een (1973) MEDISCH CONTACT 28, 785

eigen rechtspersoonlijkheid van de L.A.D. te onderzoeken. Inmiddels is de periodiek te constateren onvrede met de bestaande structuur van de K.N.M.G. opnieuw aanleiding geweest om te geraken tot een brede commissie, die zal moeten trachten de steen der wijzen op dit gebied te lokaliseren. Met de andere commissies die zich in het verleden met het ,,organisatiecriterium" in de K.N.M.G. hebben beziggehouden valt vooralsnog een duidelijk verschil waar te nemen, omdat nu ook representanten van ,,bezwaarden", ,,ontheemden" en andere groeperingen, die de huidige struktuur onbevredigend achten, in de commissie zijn opgenomen. Het centraal bestuur wenst de leden van deze commissie in dit verslag gaarne wijsheid toe om voor de vele problemen, waarvan er in dit verslag uiteraard slechts enkele kunnen worden weergegeven, een goede oplossing te vinden. De bij de tevoren genoemde groeperingen van ontheemden nogal eens te beluisteren mening, dat een oplossing van de problemen zou kunnen worden gevonden in het cre&en van nieuwe maatschappelijke verenigingen - - in dit verband kan worden gewezen op dergelijke geluiden uit de kring van universitaire artsen, kritische artsen, bedrijfsartsen en ook vrouwelijke artsen - - komt het centraal bestuur niet als van veel werkelijkheidszin getuigend voor, wanneer tenminste moet worden aangenomen, dat een behoorlijke belangenbehartiging een belangrijke doelstelling moet blijven. Teveel wordt dan uit het oog verloren, dat het enkele getalscriterium van groot belang geacht moet worden bij het streven naar een grotere erkenning: een aantal verenigingen van geringere omvang zal daarom al nooit een even groot potentieel kunnen opbrengen als een vereniging met een beduidend groter aantal 1eden. Het gaat er reel eer om om de verschillende groeperingen van artsen in dienstverband op een kenbare wijze in te schakelen in het beleid der Vereniging: in het verslag over 1971 werd melding gemaakt van her invoeren van een nieuw huishoudelijk reglement van de L.A.D., waarbij aan de verschillende categorale verenigingen van artsen in dienstverband in de samenstelling van het centraal bestuur en van de ledenvergadering een belangrijke zeggensmacht wordt verleend. Zodra een subgroepering van artsen in dienstverband als groep herkenbaar en aanspreekbaar is - het centraal bestuur acht de verenigingsvorm daarbij onontbeerlijk - - kan deze groepering binnen de L.A.D. de daar aanwezige werktuigen benutten. De eerder in het verslag gememoreerde universitaire problemen konden naar het inzicht van her centraal bestuur vooral ook daarom niet doelmatig worden aangepakt, omdat de groep van universitaire artsen in zijn geheel zo moeilijk aanspreekbaar en herkenbaar is voor de L.A.D. Het centraal bestuur is dan ook van overtuiging, dat het dienstverband als organisatiecriterium vooralsnog niet mag worden verlaten. 6. Officieren-arts

Het centraal bestuur werd in 1972 door leden der Vereniging gewezen op de situatie, waarin officieren-arts, (1973) MEDISCH CONTACT 28, 786

werkzaam in de Bondsrepubliek Duitsland, hun werk moeten doen. Het funktioneren als officier-arts wordt bij zekere onderdelen van de krijgsmacht bemoeilijkt, omdat deze arts ingevolge orders ook de gezinnen van de aan hun zorg toevertrouwde militairen dient te verzorgen. Hier kan van een onjuiste situatie worden gesproken, wanneer de vrije artsenkeuze en de vrijheid van de arts in dienstverband in het geding is. Her centraal bestuur heeft op grond van de in bet verslagjaar verzamelde gegevens besloten tot aktie over te gaan. 7. Internationale aangelegenheden Ook in 1972 heeft her centraal bestuur getracht een L.A.D.-inbreng in het Permanent Comit~ van Artsen in de E.E.G. en in de F~d~ration Europ&nne des M~decins de Collectivit~s te verwezenlijken. Met betrekking tot her Permanent Comit~ bestaat een grond voor ongerustheid, omdat de administratieve begeleiding alsmede de beleidsco6rdinatie, zoals deze worden verzorgd door het Italiaanse secretariaat, kwalitatief en kwantitatief tekort lijken te schieten. Tegenover een in het algemeen te overvloedige hospitatie plaatst dit secretariaat een beneden de maat blijvend organisatievermogen, hetgeen nogal eens resulteert in het ter vergadering uitgereikt worden van de stukken, waarover men tijdens die vergadering geacht wordt op zinnige wijze van gedachten te wisselen. Ook de onderwerpen van studie lijken niet steeds op even aansprekende wijze te worden gevonden: dat een der werkgroepen zich nu bezighoudt met het opstellen van een ,,europees arbeidscontract voor bedrijfsartsen" moge daarvan een voorbeeld zijn. De indruk bestaat, dat bet forum van het Permanent Comit~ regelmatig wordt gebruikt - - om niet te spreken van misbruik - - om de nationale problemen in het kader van de Gemeenschap tot een oplossing te brengen. Het slot van een beschouwing over het funktioneren van het Permanent Comit~ in Medisch Contact*: ,,Gevraagd voor het Permanent Comit& een krachtig leiddinggevende voorzitter en een vaardig secretariaat" wordt door het centraal bestuur ten volle onderschreven. 8. Het dienstverband en het uitoefenen van een medisch beroep Ook in het jaar 1972 is het dienstverband in de gezondheidszorg een veelbesproken gegeven geweest. Met name bet dienstverband voor specialisten in algemene ziekenhuizen heeft ook in deze verslagperiode aanleiding gegeven tot vele discussies, waarin zowel de voorstanders als de tegenstanders zich niet steeds hebben laten leiden door een geheel verantwoorde meningsvorming. Het centraal bestuur staat op her standpunt, dat het dienstverband voor specialisten niet tot enige ontoelaat-

* M.C. nr. 49 d.d. 8-12-'72, blz. 1317-1319.

bare inperking van de vrijheid van handelen voor deze specialisten hoeft te leiden, zolang maar aan de voorwaarden van een goed geredigeerd arbeidscontract en een behoorlijk geredigeerde taakinstruktie c.q. stafreglement is voldaan. Zo wordt de stelling van tegenstanders van her dienstverband, houdende dat de vrijheid van handelen of de patiEnt-specialist relatie daardoor steeds wezenlijk en ten nadele zou worden beinvloed, dan ook door her centraal bestuur afgewezen. Her is hier de plaats om op te merken, dat het centraal bestuur het in hoge mate betreurt, dat het driepartijen-gesprek tussen N.Z.R., L.S.V. en L.A.D. over modelcontracten voor de privaatrechtelijke ziekeninrichtingen, niet werd hervat. De stelling, dat het dienstverband aan specialisten nu eindelijk eens een menswaardig bestaan met voldoende vrije tijd zal verschaffen, zoals voorstanders van het dienstverband wel willen doen geloven, wordt overigens op dit moment evenzeer door her centraal bestuur afgewezen. De in dit land door specialisten te verrichten werkzaamheden worden immers door het enkele veranderen van de juridische arbeidsbasis niet geringer in intensiteit of in omvang. Een facet van de vraag: dienstverband of vrije vestiging acht het centraal bestuur van belang in de bovenaangeduide discussies. Dat facet wordt gevormd door de juistheld of de onjuistheid of de wenselijkheid dan wel de onwenselijkheid van de situatie, waarin tussen patient en behandelend arts een rechtstreekse financiEle betrekking ontstaat. Men zou zich de vraag kunnen stellen, of de relatie schuldeiser-schuldenaar zich wel geheel laat rijmen met de relatie arts-patiEnt. Overigens wordt de L.A.D. bij het begeleiden van specialisten, die op basis van een dienstverband wensen te gaan funktioneren - hetgeen in toenemende mate lijkt voor te komen - voor problemen geplaatst, die op korte termijn zullen moeten worden opgelost. Van deze problemen mogen er in dit jaarverslag een tweemaal worden vermeld. Een eerste soort vragen betreft de bestuursstruktuur van de ziekenhuizen. Een specialist in dienstverband in een ziekenhuis is werknemer van her bestuur, dat als werkgever optreedt. Het kan opmerkelijk genoemd worden, dat het zitting nemen in een bestuur van een ziekenhuis niet alleen gewoonlijk door co/Sptatie pleegt te worden tot stand gebracht, maar ook dat bij het co/Spteren geen duidelijke richtlijnen ten aanzien van de bestuursvaardigheid van de adspirant-bestuurder blijken te worden gehanteerd. De ervaringen, die vooral het bureau der L.A.D. heeft ter zake van het handelen en nalaten van besturen van ziekenhuizen zijn niet onverdeeld gunstig te noemen. Een tweede soort vragen betreft de rol van het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (C.O.Z.). Het C.O.Z. ontleent aan zijn constituerende Wet Ziekenhuistarieven de bevoegdheid om de verpleegprijs in individuele ziekeninrichtingen van privaatrechtelijke aard te controleren en vast te stellen. De salariEring van specialisten in dienstverband wordt vanzelfsprekend in de verpleegprijs berekend. In het verslagjaar is de L.A.D. geplaatst voor de situatie waarin het C.O.Z. door het niet goedkeuren van de dagprijs rechtstreeks ingreep in de - - sores jarenlang bestaande - - overeengekomen salariEring van leden

van de Vereniging. Omdat het C.O.Z. zich meer door de wens om bij wijze van l'art pour l'art te willen bezuinigen dan door voor werkgever en werknemer kenbare uitgangspunten in de verslagperiode leek te laten leiden kan hier worden gesproken van een aan alle arbeidsovereenkomsten, gesloten in het particuliere ziekenhuiswezen, inherente rechtsonzekerheid. Het centraal bestuur acht hier een ernstige situatie aanwezig, die aanleiding zal kunnen geven tot een algemene herwaardering van het hier besproken dienstverband, slechts gegund op materiEle - - in plaats van op ethische overwegingen. 9. De ledenvergadering van de L.A.D. Op 22 januari 1972 werd de discussie voortgezet over het beleid van het centraal bestuur, welke discussie was begonnen gedurende de ledenvergadering van november 1971. Uit het feit, dat zich in de L.A.D. nog nooit de noodzaak van een verlenging van een ledenvergadering heeft voorgedaan mag wel worden afgeleid dat gesproken kon worden over een dreigende vertrouwenscrisis tussen de ledenvergadering en het centraal bestuur. Uit her verloop van de voortgezette ledenvergadering meent het centraal bestuur te kunnen afleiden, dat die vertrouwenscrisis voorlopig als bezworen mag worden beschouwd, hetgeen niet wil zeggen, dat het centraal bestuur niet zeer alert is op de meningen van de afgevaardigden en van andere leden der Vereniging. Het centraal bestuur moge op deze plaats de wens uitspreken, dat in toenemende mate meer leden van de Vereniging zich daadwerkelijk voor het werk van de L.A.D. zullen willen inzetten; zoals uit dit jaarverslag reeds moge blijken zijn de taken, waarvoor de L.A.D. zich ziet geplaatst zo veelomvattend geworden, dat het centraal bestuur en het bureau der Vereniging zich in redelijkheid niet zonder steun van de leden der Vereniging van die taken op verantwoorde wijze zal kunnen kwijten. 10. Het bureau der L.A.D. In het verslag over 1971 werd opgemerkt, dat zou moeten worden bezien of de bezetting van het bureau der Vereniging nog toereikend geacht kon worden. Het jaar 1972 heeft op overtuigende wijze aangetoond, dat een onaanvaardbaar zwaar beroep werd gedaan op de bureaufunktionarissen, samenhangend met de kwalitatief en kwantitatief snel toenemende omvang van de door het bureau te verrichten werkzaamheden. Ook het verlenen van bijstand aan individuele leden is een zich uitbreidende taak, waarvoor met name een beroep op de juridische know-how van het bureau pleegt te worden gedaan. Ondanks het gebruik, dat aan individuele rechtsbijstandverlening aan leden van de Vereniging in deze verslaglegging geen aandacht en d&ail pleegt te worden gegeven zij hier uitzondering gemaakt voor de Eugeniakliniek te Davos. Het bestuur van de Vereniging tot behartiging van de belangen van Nederlandse Longlijders (naar Nederlands burgerlijk recht) besloot de Eugenia-kliniek per ultimo 1972 te liquideren, het(1973) MEDISCH CONTACT 28, 787

geen tot een veelheid van onwenselijke situaties aanleiding zou geven. Het de L.A.D. primair regarderende aspekt van de te verwachten ontslagen van leden der Vereniging, die in de Eugenia-kliniek werken mag dan een minder belangrijk aspekt zijn van de dreigende situatie, waarin de Nederlandse gezondheidszorg geen beroep meer op ,,Davos" zou kunnen doen, een feit is, dat de door het bureau der L.A,D. ondernomen, door het centraal bestuur gesteunde aktie, heeft geleid tot een bijzondere ledenvergadering van de Vereniging tot behartiging van de belangen van Nederlandse Longlijders in augustus 1972, waarbij het besluit van het bestuur van deze Vereniging om de kliniek te liquideren de kritische toets van de aanwezige leden der Vereniging niet bleek te kunnen weerstaan. Onder verwijzing naar hetgeen hierboven over de bestuursvorm van ziekeninrichtingen in bet algemeen werd opgemerkt, zou uit bet gebeuren fond de Eugenia-kliniek kunnen worden afgeleid, dat de verenigingsvorm, waarin een bestuur door een ledenvergadering ter verantwoording kan worden geroepen, te verkiezen is boven de stichtingsvorm, waarin een behoorlijke toetsing van het bestuursbeleid vrijwe! nooit mogelijk is. Het bureau der L.A.D. verricht veel werkzaamheden, bestaande uit het begeleiden van individuele leden van de L.A.D. Ongeveer tweehonderd concept-contracten worden vooraf aan de L.A.D. ter beoordeling voorgelegd. Het aantal gevallen, waarin de L.A.D. wordt verzocht om in een geschilsituatie namens de arts op te treden ofwel om een bemiddelende rol te spelen neemt eveneens sterk toe. Her centraal bestuur is voor de wijze, waarop de bureaufunktionarissen ook in 1972 zich van hun taken hebben gekweten, aan hen grote erkentelijkheid verschuldigd. Niet onvermeld mag blijven in dit verband, dat mevrouw M. van Eijkern-Schrikkel wegens her bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd de L.A.D. in mei 1972 heeft verlaten. Het centraal bestuur heeft van haar onder overhandiging van een blijk van zijn grote waardering afscheid mogen nemen. 11. De samenstelling van het centraal bestuur en enige commissies en vertegenwoordigingen per ultimo 1972 Her centraal bestuur was als volgt samengesteld: H. Voorzanger, voorzitter*, W. C. de Boer, ondervoorzitter*, Dr. C. K. J. Kaaijk, secretaris*, J. H. van Dalen, Penningmeester*, J. J. R. Buirma, Dr. E. van Leer*, E. van Luyt*, Dr. F. A. Nelemans*, D. Schotanus, Z. S. Stadt*, Prof. Dr. W. Storm van Leeuwen (plv. Prof. Dr. A. Kemp), Dr. P. G. Vertin, K. Visser, E. van de Weg.

De L.A.D. werd in het hoofdbestuur der K.N.M.G. vertegenwoordigd door H. Voorzanger en W. C. de Boer, (ply. J. H. van Dalen); in het centraal bestuur der L.H.V. door: E. van de Weg (plv. Z. S. Stadt); in bet centraal bestuur der L.S.V. door: J. J. R. Buirma (ply. K. Visser). De salaris- en pensioencommissie bestond uit: E. van Luyt, voorzitter, G. Booij, M. C. de Haan, Dr. C. K. J. Kaaijk, Dr. Th. H. Rozijn, D. Schotanus. De Taakgroep Universiteit werd gevormd door: H. Voorzanger, voorzitter, M. van Blankenstein, mevr. Dr. A. J. M. van Beusekom-Kits van Heyningen, Dr. G. A. Charbon, Dr. S. G. Th. Hulst, Dr. E. van Leer, Dr. F. A. Nelemans, F. M. T. Rasker, Dr. H. van Rees, Dr. Th. H. Rozijn, W. J. Schudel, Prof. Dr. G. A. Sedee. De gesprekspartners namens het centraal bestuur met vertegenwoordigers van het Kollege voor Arbeidszaken van de N.Z.R. waren: Dr. H. A. Bruining, Dr. E. van Leer, K. Visser en Mr. J. J. Witteveen. In her hoofdbestuur der A.N.V.S.G. had namens de L.A.D. zitting: Dr. C. K. J. Kaaijk (plv. Dr. P. G. Vertin); in het hoofdbestuur der L.V.A.G.: Z. S. Stadt; in het bestuur der V.M.W.O.: Dr. F. A. Nelemans. De L.A.D.-vertegenwoordiging in de Bedrijfscommissie voor het Ziekenhuiswezen werd gevormd door Mr. J. J. Witteveen (lid) en K. Visser (plaatsvervangend lid). In het centraal bestuur der C.H.A. had zitting namens de L.A.D.: E. van Luyt. In de ledenvergadering der C.H.A.: Dr. C. K. J. Kaaijk, J. J. R. Buirma en Mr. J. J. Witteveen. In bet bestuur der N.C.H.P.: D. Schotanus. In de ledenvergadering der N.C.H.P.: E. van de Weg en Mr. J. J. Witteveen. Buitenlandse aangelegenheden werden verzorgd door: W. C. de Boer, L. de Boer, Dr. E. van Leer en Mr. J. J. witteveen. Het centraal bestuur prijst zich gelukkig ook in 1972 van de deskundigheid van zijn medisch adviseur Dr. S. G. van der Meulen gebruik te hebben mogen maken. Het centraal bestuur is voorts dank verschuldigd aan zijn juridisch adviseur Mr. J. C. Weisz, advocaat en procureur te Amsterdam, voor zijn deskundige inbreng. Het bureau der L.A.D. werd geleid door Mr. J. J. Witteveen, deskundig geassisteerd door mej. J. M. Bruins en mevr. M. van Brussel-Teunissen, als opvolgster van mevrouw Van Eijkern. Utrecht, juni 1973 Voor het centraal bestuur, dat dit jaarverslag op 22 juni 1973 goedkeurde en voor publikatie vrijgaf: Dr. C. K. J. Kaaijk, secretaris.

INHOUD-OFFICIEEL No 26 - 29 juni 1973 Van het Centraal Bestuur L.A.D.: Verslag van het Centraal Bestuur L.A.D. over 1 9 7 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

der

782 * tevens lid van het College van Gedelegeerden.

(1973) MEDISCH CONTACT 28, 788