Uitgever Uitgeversm~ Kruyt b.v., Groot Hertoginnelaan

Medisch Contact

Redaetioned MEDISCH C O N T A C T

Uitgever

INHOUD

verschijnt wekelijks

Uitgeversm~ Kruyt b.v., Groot Hertoginnelaan 28, Bussum; telefoon 02159-16241*.

No 32 - 10 augustus 1973

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor het redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemeue Vergadering van de K.N.M.G. De AIgemene Vergadering kiest her bestuur van Medisch Contact, benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecretaris. Bestuur Medisch Contact

Abonnementen

REDACTIONEEL Brieven aan de redactie

..

Inzenders: E. van der Does, J. Mac Daniel, Medische staven Zwolse ziekenhuizen.

918

Voor niet-leden van de K.N.M.G. f 5 0 , - - plus f 2 , - - BTW; buitenland f 5 5 , - - ; losse nummers f 1,56 (inclusief BTW). Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever.

De aftocht van de zelfstandig werkzame zenuwarts?, 921 door A. J. Boom . . . . . . . .

Advertenties

Commissie Ziekenfondsraad verwerpt celtherapie 922 Economie en gezondheidszorg: C.O.Z.-directeur Drs.

Dr. J. Degenaar, voorzitter; B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman.

In te zenden - - ook brieven op advertenties onder nummer - - uitsluitend bij de uitgever. Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd.

Redactie Medisch Contact

Adreswijziging

F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; Joke van Halm-Rikkelman, secretaresse.

Leden der K.N.M.G. uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Loman|aan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgever.

Over en uit de E.E.G.: Europese Commissie over chiropraxie . . . . . . . . . . . . . .

Op|age: 18.080 exemplaren.

De gezondheidszorg in Zweden, door W. J. Kiihler 935

De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht telefoon 030-885411.

Druk: Verweij, Mijdrecht.

D. J. Wagner: Stijgingstrend gezondheidszorg kosten afremmeu - - waar, wanneer en hoe? . . . . . . . . . . . . . . . . Pro[. Dr. A. H. Wiebenga: Curatieve en preventieve ge-

923

baten

927

zondheidszorg - - kosten en

Nadere

..................

wijziging Wet

933

op

de geneesmiddelenvoorziening . . . . . . . . . . . . . . . . . .

933

OFFICIEEL Inhoudsopgave officieel

..

940

(1973) MEDISCH CONTACT 28, 917

Brieven aan de redactie Plaatsing van brieuen in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienmoil'r.e omterschrifft. De redaaie behoudt zieb bet recht voor brteven in te korten. UITSPRAAK TUCHTCOLLEGE In M.C. nr. 29 (1973) 28, blz. 847 plaatst u de uitspraak van het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam. Het gaat hierbij over een niet-comateuze patiEnte van zeventig jaar met een acuut ontstane linkszijdige parese of paralyse aan arm of been, voor wie de huisarts, die patiEnte kort na her optredende verschijr~sel zag, opname aanvroeg. Her opnamebnrean en de huisarts spraken af, dat in verband met plaatsgebrek er de andere dag een neurologische plaats zou worden gezocht, na bezoek van een neuroloog ten huize van patiEnte. Deze gang van zake betekent in wezen: vragen van uitstel van opname, aangezien men kennelijk op dat moment met een plaatstekort zat. Dat men in dergelijk geval enig uitstel van opname wil verkrijgen, is begrijpelijk. Dat de opname gevraagd werd, is eveneens begrijpelijk. Wij huisartsen women vaak voor het feit geplaatst opnamen te moeten a a n v r a g e n onder druk van diverse omstandigheden, terwijl, indien deze omstandigheden of de sfeer anders geweest waren, een afwachtende houding gerechtvaardigd zou zijn geweest. Een dergelijke afwachtende houding is vaak dan - - zeker indien men patiEnte in waarneming ziet - - zeer moeilijk. Toch staan wij als huisartsen soms tegenover deze beslissing, die wij tegenover de omgeving van patient, welke terecht meent dat de patiEne in levensgevaar verkeert, moeten verklaren. Her Tuchtcollege stelt dan ook terecht, dat een dergelijke verklaring onze taak is. Dat deze verklaring zou moeten inhouden dat er voor de beschikbare plaatsen teveel aanvragen zijn, is echter onbegrijpelijk en onverkoopbaar. Men kan zich dit het best indenken, indien men zich voorstelt dat het gaat om een eigen, zeer naaste bloedverwant. Voorts zien wij op blz. 848 links boven gesteld, dat de andere dag de neuroloog in consult zou komen. Hiermee wordt tijd gewonnen. Begrijpelijk! Maar is het nn onze taak, uit te leggen dat de (1973) MEDISCHCONTACT 28, 918

andere dag de specialist zal komen om de diagnose te stellen en dat daarna de beslissing tot opname zal volgen? Is her dan nodig, dat de eerstelijnsgeneeskunde inzake de eigengestelde diagnose in dit geval een slag om de arm houdt, teneinde de specialist in de gelegenheid stellen de diagnose te bevestigen? Gezien de speciale omstandigheden waarin patiEnte verkeerde, leek opname voor haar en haar omgeving nog het beste, maar dan d6rder om sociale redenen. Beter was geweest dat dit duidelijk gesteld was, en dat in dit geval een opname war betreft de medische kant (afgezien van de later gevonden pneumonie) niet acuut nodig was en weinig kon bijdragen tot de levensverwachting van de patiEnte in de acute fase. Indien de huisarts er dan om een of andere reden toch niet onderuit kan om opname te vragen en deze opname vindt niet plaats, dan dient, op zijn verzoek, de huisarts te worden gesteund middels een bezoek ten huize van de patient door een collega van de Geneeskundige Dienst, al dan niet een specialist, welk huisbezoek op dezelfde dag wordt verricht. Indien men aldus had gehandeld, zou niet de indruk zijn gewekt dat hier een indicatie tot opname in een ziekenhuis om medische redenen aanwezig was en dat door het beddentekort patiEnte geen optimale behandeling heeft kunnen krijgen. Door deze verkeerde voorstelling van zaken verschaff men de omgeving een gerechtvaardigde reden tot klagen met alle onaangename gevolgen en kosten van dien. Rotterdam, 24 juli 1973 E. van der Does

JAARVERSLAG RAAD VAN BEROEP Het lezen van het jaarverslag 1972 van de Raad van Beroep dringt mij een reeks van vragen op en het intrigeert me hoe anderen daarover denken. Bij zaak 1 vraag ik me af: 1. Is het zo vreemd, dat een patient worstelt met de gedachte dat hij door een dokter wordt behandeld door de gesloten deur van zijn ziekenkamer heen en daarvoor nog moet betalen ook? 2. Was er nog een ziekenhuisindicatie, als de patient geen noemenswaardige ziekteverschijnselen vertoonde en de specialist controle niet meer nodig achtte? 3. Was het wel een echt financieel probleem of voelde de patient zich min of meer verwaarloosd?

4. Is dit niet een schoolvoorbeeld van het verschillend denken van de cliEnten en de medici, dat aanleiding geeft tot botsingen en zelfs tot grote conflicten, zoals die waarmee wij de la~tste tijd bij herhaling in de publiciteit worden geconfronteerd? 5. Heeft ook bier de simpele uitspraak ,,klacht ongegrond" niet gepolariseerd in plaats van lets op te lossen? Is dit een uitspraak die voldoende recht doet aan de ,,patiEnt"? Of zagen de medische colleges alleen de ,,klager'? Bij zaak 3 komen de vragen op: 1. Kan een onware uitlating jegens een opponent wel in hoge mate beledigend zijn en komt in zo'n geval her negatieve effect niet veeleer op het hoofd van de leugenachtige criticus? 2. De kritiek die op waarheid berust kan inderdaad wel onprettig aankomen en wel des te harder naarmate die raker is, maar gaat het in een rechtsgeding niet in de eerste plaats om de waarheid, ook al trekt die een zware wissel op de collegialiteit? 3. Dient men bij her uiten van kritiek niet juist personen in kwestie daarvan in de eerste plaats op de hoogte te stellen, zodat zij zich kunnen verweren? 4. Is kritiek achter de rug niet juist laf, effectloos en dus zinloos? 5. Doet her voor straf in de hoek zetten van een raadsman geen ernstige schade aan her goede beloop van het rechtsgeding en daardoor aan een goede rechtsbedeling? 6. Als zoiets gebeurt met de motivering collegialiteit, zou de klager dan niet concluderen dat voor de rechtsorganen van de K.N.M.G. collegialiteit belangrijker is dan Recht? 7. Zou het op deze of andere wijzen voedsel geven aan dit soort reeds duidelijk levende gevoelens niet sehadelijk zijn voor de ontwikkeling van gezonde en volwassen arts-patiEntrelaties? Zaak 4: 1. Is goed communiceren ook geen deel van de behandeling? Z A[s de specialist 6n met de patient ~n met de huisarts niet goed communiceert, mankeert er dan toch in elk geval niet lets aan het niet-technisch deel van zijn functioneren? 3. Is de door de raad vastgestelde communicatiestoornis tussen huisarts en specialist geen teken dat de klacht toch niet geheel ongegrond was? 4. Heeft ook hier de uitspraak niet meer gepolariseerd dan nodig was? Zaak 6: 1. Toont het opzeggen van een patient op advies van een collega niet aan, dat

collegialiteit ook kwade kanten kan hebben bij onjuiste toepassing? Als slotvragen: 1. Verdient her geen a~nbeveling, als er een medische rechtspraak moet blijven, deze zo te reorganiseren d a t e r meer positieve en opbouwende resultaten van al deze inspanning kan worden verwacht? 2. Is het verdwenen zijn van de bemiddelende afdelingsraadvoorzitter wel gunstig? 3. Is het specialisme sociale geneeskunde en juridische deskundigheid in de huidige raden wel voldoende vertegenwoordigd? Santpoort, 26 juli 1973 J. Mac Daniel, adviserend geneeskundige

T V - U I T Z E N D I N G O V E R SECTIE

Op dinsdag 21 augustus a.s. zal in het televisieprogramma ,,Een groot uur U" (presentatie Koos Postema) om 21.35 uur op Nederland 2 de problematiek betreffende sectie (toestemmingsstelsel of ,,geen bezwaar"-systeem) aan de orde komen. Zwolle, 26 juli 1973 Medische staven Zwolse ziekenhuizen

Varia A m e r i k a w o r d t o u d e r - - A n n o 1972 had

een Amerikaan gemiddeld 71,2 jaar tijd van leven, een gemiddelde levensduur die 0,1 jaar hoger lag dan in 1971 en 1,2 jaar hoger dan in 1963. Dit blijkt uit cijfers van het Nationaal Bureau voor Gezondheidsstatistiek te Washington. Her bureau heeft de meest recente cijfers nog niet uitgesplitst naar geslacht. De gemiddelde levensduur mag dan in de Verenigde Staten zijn toegenomen, uitgerekend is dat het aantal sterfgevallen ten gevolge van hartkwalen toenam. In 1972 steeg dit aantal met 0,8~ tot 361,3 per 100.000 inwoners; de kwetsbaarheid van 15- tot 24-jarigen, 45- tot 54-jarigen en 75- tot 84-jarigen nam het sterkst toe. Kanker is de tweede doodsoorzaak in de V.S. (166,6 sterfgevallen per 100.000 inwoners in 1972). Daarna volgen

De geinstitutionaliseerde psychiatrische hulpverlening beschikt over meer medewerkers, meer tijd en meer geld dan de zelfstandig werkende psychiater kan besteden. Betekent dit het einde van de zelfstandige psychiater, zoals coUega Boom te Vlissingen zich in zijn artikel op bladzijde 921 afvraagt? Een vraag die het overdenken zeker waard is, maar w a a r o p her a n t w o o r d niet zo gemakkelijk is te geven. V o o r o p moet staan, dat die hulp w o r d t gegeven waarmede de patient het meest is gebaat. Hulp ook in de vorm van de dienstverlening voor de mens in de eigen leefsfeer. De rol en de positie van de hulpverlening zoals die zich hebben ontwikkeld, maken duidelijk d a t e r altijd een zekere wisselwerking is geweest tussen samenlevingssystemen en hulpverleningssystemen. Deze ontwikkeling heeft niet een van tevoren vastgesteld p a t r o o n gevolgd maar kwam meestal tot stand onder invloed van toevalligheden, acute noden, professionele interesse en andere soms irrationele momenten. Daarbij komt, dat een eenmaal tot stand gebrachte organisatie niet gemakkelijk w o r d t opgeheven. Dit heeft ertoe geleid, dat de structuur van de hulpverlening uitermate complex is geworden en dat gewoonlijk achteraf pogingen w o r d e n ondernomen om die betreffende voorzieningen te co6rdineren, pogingen die d o o r gebrek aan samenhangende informatie en een tekort schietende evaluatie van hulpverleningsprocessen nogal eens tot onvoldoende resultaat aanleiding geven. Dat er zo gemakkelijk spanningen ontstaan, enerzijds tussen hulpverleners en organisaties onderling, anderzijds tussen hulpzoekers en hulpverleners, is v o o r de hand liggend. De ontboezeming van collega Boom vraagt om een plaatsbepaling en evaluatie van de psychiater werkzaam als solist in de gezondheidszorg, maar eveneens van de steeds verder om zich heen grijpende institutionalisering van de geestelijke gezondheidszorg. Een rapport als dat van de visiecommissie van het Psychiatrisch Centrum St. Bavo maakt duidelijk dat ook deze zorg, die voornamelijk w o r d t gegeven binnen de muren van de inrichting, zich tot in de samenleving dient uit te strekken. De zelfstandig werkende zenuwarts staat in die samenleving. De vraag is of hij daar (nog) een specifieke plaats heeft. N a a r onze mening wel. Wij denken onder meer aan hulp in acute situaties, het consu|entschap in de eerste lijn, de psycho-analyse, maar o o k aan een beroepsuitoefening binnen de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis samen met de daar aanwezige medewerkers. M a a r misschien zijn er lezers die daar anders over denken.

B.

(1973) MEDISCH CONTACT 28, 919

beroertes, ongevallen, griep en longontsteking, suikerziekte, kinderziekten, gewrichtsreumatiek, leverziekten, bronchitis en astma. Een en ander wordt gemeld door het A.N.P. ,,Measurement in anaesthesia" - - Van 20-26 september vindt in het Fysiologisch Laboratorium en de afdeling Gynaecologie van bet academisch ziekenhuis, beide te Leiden, een Boerhaavecursus ,,Measurement in anaesthesia" plaats. Deze cursus is in bet bijzonder bedoeld veer anesthesisten, medischfysici, fysiologen en bio-engeneers. De cursusleiding is in handen van Dr. P. Cliffe en Dr. S. A. Feldman uit Londen en van Prof. Dr. Joh. Spierdijk uit Leiden. De toelichting bij het programma vermeldt: ,,The course will consist of two parts. On September 20 and 21 a lecture series will be given concerning methods of measurements during anaesthesia. The topics are measurement with the aid of radioactive isotopes, measurement of muscle relaxation and measurement of pain. Facilities for measurement possibilities with regard to ventilation an.d circulation are also dealt with. In the final afternoon session the use of computers in anaesthesia will be discussed. On September 24, 25 and 26 the same practial course as to the various forms of measurement will be given each day in cooperation with the Department of Measurement of the Westminster Hospital, London. It is the purpose that the participants become familiar both with elementary am] with more elaborate methods of measurement. The number of participants in this course is therefore limited to 40 a day." Aanmelding alleen veer deel 1 of veer een der sessies van deel 2 is mogelijk; ook kan deel 1 met een der sessies van deel 2 worden gecombineerd. De gehele cursus wordt in her Engels gehouden. Overige inlichtingen: secretariaat Boerhaave Commissie, Academisch Ziekenhuis, Leiden, tel. 01710-47222, toestel 2797. Rectificatie - - Het ,,Onderzoek naar de meningen van de Nederlandse artsen over abortus provocatus (M.C. nr. 31 (1973) 28, blz. 8t)7) geeft onderaan bladzijde 898 in tabel 4, item 2, een onoverzichtelijke rij getallen te zien. Alle cijfers dienen naar links op te schuiven, met bij ,272,4" een kap tussen ,27" en ,2,4". De opgegeven verdeling luidde: ja: 1105 (97,3~ geen mening: 3 (0,3~ neen: 27 (2,4%), totaal: 1135 (100,0%), onbekend: 19.

(1973) MEDISCH CONTACT 28, 920

BOERHAAVE-CURSUSSEN: PROGRAMMA TWEEDE HALFJAAR 1973

Her definitieve programma veer de Boerhaave-cursussen veer Voortgezet Onderwijs veer het tweede halfjaar 1973 ziet er als volgt uit"

Sectie Klinische Wetenschappen 10-14 september. Algemene nascholing veer internisten. Cursusleiders: Dr. P. F. Bruning, Leiden; Prof. Dr. J. de Graeff, Leiden. 20-26 september. Measurement in anaesthesia. Cursusleiders: Dr. P. Cliffe, Londen; Dr. S. A. Feldman, Londen; Prof. Dr. Joh. Spierdijk, Leiden. 28-29 september. Maligne huidtumoren. Cursusleiders: H. Schraffordt Keeps, Groningen; Dr. D. Suurmond, Leiden; Prof. Dr. A. Zwaveling, Leiden.

5-6 oktober. Het mediastinum en zijn problemen. Cursusleiders: A. J. Otto, Leiden; Prof. Dr. J. Swieringa, Leiden; Dr. J. P. M. Wagenaar, Leiden.

19-20 oktober. Medische psychologie. Cursusleiders: Prof. Dr. J. Bastiaans, Leiden; Dr. J. J. van Bork, Utrecht. 2 november. Behandeling van pati~nten met handletsel. Cursusleiders: Dr. E. Frederiks, Leiden; Dr. J. C. van der Meulen, Rotterdam. 16 november. Het ontstaan van kanker. Cursusleiders: Prof. Dr. P. Emmelot, Leiden; Dr. J. C. H. de Man, Leiden. 30 november - 1 december. Fysiologie, diagnostiek en therapie van enkele stoornissen in de calciumhuishouding. Cursusleiders: Dr. O. L. M. Bijvoet, Leiden; Prof. Dr. J. van der Sluys Veer, Utrecht; Prof. Dr. D. Smeenk, Leiden. 13-15 december. Vorderingen in de geneeskunde. Cursusleiders: Prof. Dr. H. J. P. M. Dijkhuis, Leiden; L. Kuenen, Utrecht. 26 september, 24 oktober, 28 november en 19 december. Klinische demonstraties. Cursusleider: L. Kuenen, Leiden. De Edinburgh/Leiden-cursus vindt in het najaar geen doorgang en wordt verplaatst naar het najaar van 1974.

Sectie Medische-Biologische Wotenschappen Methoden van onderzoek: 10 oktober - 20 maart (woensdagsavonds). Elfde cursus Methoden van medischbiologisch onderzoek. Na de Kerstvakantie wordt deze cursus gesplitst in een onderdeel ,,Biochemische methoden" en een onderdeel ,,Fysiologische methoden". Oktober (praktische dagcursus). Ultramicrochemie. Cursusleiders: M. P. M. Hermann-Erlee, Leiden; Dr. R. G. J. Willighagen, Leiden.

Mevr.

Dr.

Recer~te ontwikkelingen in de basiswetenschappen: Vorderingen op het gebied van de orgaan- en weefseltransplantar 4 oktober. Betere transplantatieresultaten door modificatie van bet transplantaat. Sprekers: Dr. K. A. Dicke, Dr. L. J. Dooren. 1 november. Preservatie. Sprekers: Dr. H. W. Dicke, Prof. Dr. J. J. van Rood. 13 december. Bijverschijnselen - - virussen en maligniteit. Sprekers: Dr. J. Versteeg, Prof. Dr. J. de Graeff.

Infichtingen en inschrijvingen veer alle cursussen bij he~ secretariaat van de Boerhaave Commissie veer Voortgezet Onderwijs, Academisch Ziekenhuis, Leiden, tel. 01710-47222, toestel 2797.

De aftocht van de zelfstandig werkende zenuwarts? door A. J. Boom Het grote gebeuren in de geneeskundige ontwikkeling in Nederland gedurende deze eeuw, eigenlijk pas na de tweede wereldoorlog, is de vrijmaking van het voile scala van medische mogelijkheden voor de gehele bevolking. Speciaal de psychiatrie is lang elitair gebleven. Men kon er zich niet of niet volledig voor verzekeren. Deze barri~res zijn thans geslecht dank zij de medewerking van de verzekerende instanties en dank zij de geduldige, maar overtuigende onderhandelingen van de vertegenwoordigers van de zelfstandige psychiaters. De open gekomen mogelijkheden werden direct opgevangen door een snel groeiend legertje zenuwartsen en psychotherapeuten. Zij bouwden grote praktijken op. Na decennia lang 6f voor onvolledige honoraria 6f pro deo minder draagkrachtigen te hebben behandeld, was er nu de gelegenheid te reageren op de uitdaging om de nationale geestelijke volksgezondheid te gaan opbouwen. De uitgegroeide praktijken raakten snel overbelast. Door het enthousiasme vond men echter wegen die tot grotere efficiency leidden. Er leek een zeker evenwicht te ontstaan. Poliklinisch en klinisch werk in de zelfstandige praktijk vonden een medisch en economisch verantwoorde balans. De vrije praktijk, de sociaal-psychiatrische dienst en de psychiatrische inrichting hadden een goed gecodeerde vorm van samenwerking gevonden. Verstorende ontwikkelingen Maar toen kwamen er onverwacht verstorende ontwikkelingen, waarvan ik enkele zal noemen: 1. Binnen de gegeven beperkingen kon de vrije psychiater zich niet volledig ontplooien. De kinderpsychiatrie, de forensische psychiatrie en de behandeling en begeleiding van verslavingsziekten moesten voor een groot deel aan instituten worden

overgelaten, omdat de ziekenfondsinstellingen niet voldoende middelen gaven voor de hulpkrachten die hiervoor nodig waren (maatschappelijk werker, psycholoog etc.). 2. De overbelasting van de zelfstandig werkende zenuwartsen (z.w.z.) maakt de vrije praktijk minder aantrekkelijk voor de jongere collegae, waardoor hier en daar groteske praktijksituaties ontstonden. 3. Een verschuiving in de sociaaleconomische maatschappijvisie bij grote lagen van de bevolking en zeker bij de jongere universitaire elite maakte het zelfstandig ondernemerschap van de arts tot een dubieuze zaak. 4. Zoals reeds lange tijd in de U.S.A. groeide ook in ons land een excessieve waardering voor de gesprekstherapie, waaraan de z.w.z. niet meer kon voldoen en die tot verguizing van de ,5 minuten-spreekuren" leidde. Is echter het woord niet minstens even gevaarlijk als het medicament? 5. Een overwaardering door de subsidiegevende instanties van het belang van bet team leidde tot een enorme consumptie van kostbare uren in teambesprekingen. Voor de z.w.z. kwamen deze mogelijkheden niet, zodat hij weliswaar meer tijd voor de patient overhoudt maar ook het aureool van de multidisciplinaire inbreng mist. Is het eigenlijk ethisch helemaal te verdedigen dat een cliSnt in uren durende bijeenkomsten, buiten zijn aanwezigbeid ore, in teamverband wordt besproken? Precaire verhoudingen Het gevolg van dit alles is, dat langzamerhand de psychiatrische hulp van zelfstandige psychiaters is teruggedrongen tot een tweederangs niveau, zeker in de ogen van de pers en de autoriteiten, soms in de ogen van de pati~nten, en af en toe ook objectief. De verdergaande speciali-

satie en de organisatorische problemen maken het vrijwel onmogelijk een volwaardig alternatief te geven op ambtelijke lichamen als medischopvoedkundige bureaus en bureaus voor levens- en gezinsmoeilijkheden, sociaal-psychiatrische dienst, consultatiebureaus voor verslavingsziekten, reclasseringswerk en dergelijke. Niemand schijnt zich echter te realiseren, dat de zelfstandige zenuwarts moet werken voor minder dan f 100,-- per patient per jaar en dat bijna al deze diensten f 1.000,-- of meer per ingeschreven patient per jaar op hun begroting opvoeren voor uitsluitend poliklinische hulp. Gevaarlijker nog voor de verhoudingen in de psychiatrie zijn de poliklinieken die de psychiatrische inrichtingen allerwegen openen. Behalve voor de psychotherapeutische contacten heb ik hiervoor geen enkel ter zake doende motief gehoord. Men wil het gewoon graag doen en men ambieert de autarkie die erdoor ontstaat, namelijk het gesloten circuit van de institutionele psychiatrie, waar geen enkele niet-ambtenaar zich meer mee hoeft te bemoeien. De noodzakelijke opvang van de poliklinische psychiatrische patient wordt geheel gedekt door de poliklinieken van de zelfstandige zenuwartsen, de universiteitspoliklinieken en de voor- en nazorgvoorzieningen van de sociaal-psychiatrische diensten. De extramurale activiteiten van de psychiatrische inrichtingen verstoren dit subtiele evenwicht. De psychiater van de inrichting hoeft niet te kijken op tijd en geld. Zijn honorarium wordt door de inrichting betaald en drukt sores op de verpleegprijs. Hetzelfde geldt voor allerlei hulpkrachten: psycholoog, maatschappelijk werker, groepstherapeut, bewegings- en creatief therapeut, grootheden die de z.w.z. voor zijn ziekenfondspati~nten niet ter beschikking staan. Ook de tijd lijkt onbeperkt. De patient die niet meer past in het beperkte tijdschema wordt gewoon niet in behandeling (1973) MEDISCH CONTACT 28, 921

genomen. Wel wordt aan de daardoor ontstane wachtlijst het recht ontleend om de medische staf verder uit te breiden. De z.w.z., zeker in de periferie, moet zorgen voor de opvang van iedere patient die om hulp vraagt. En het vinden van een associ6 is een wensdroom. De verhoudingen zijn bij de opgenomen pati~nten nog meer precair. De psychiatrische inrichting en de ambtelijke instituten voor intramurale verzorging van psychiatrische pati~nten kunnen alle gewenste hulpkrachten aantrekken. Als een zelfstandige psychiater voor een paar uur per week over een psycholoog kan beschikken voor de pati~nten op zijn P.A.A.Z. (psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis), dan mag hij van geluk spreken. Het ziekenfondshonorarium van de z.w.z. bij een gemidddde verpleegduur van 40 dagen is f4,87 per dag per persoon. Voor secretaresse en bureaukosten gaat daar zeker f 1,37 af; van de resterende 13,50 per persoon per dag wil geen assistent het werk doen. De psychiatrische

inrichting heeft op zijn jaarbegroting vaak a l f 10,-- per dag per patient voor de psychiatrische verzorging, en dit terwijl er toch altijd een groot bestand van chronische patiEnten is. Instituten voor intensieve therapie zoals neurosesanatoria berekenen al gauw bet tienvoudige van wat de P.A.A.Z.-psychiater is toegedacht. Moe

Zijn deze volledig scheef gegroeide verhoudingen nog recht te trekken, en zo ja, is dat dan iets wat de moeite waard is om te worden nagestreefd, of is het beter om het instituut van de zelfstandige psychiater rustig te laten uitsterven? Momenteel heb ik de indruk, dat de z.w.z, te moe is geworden om zich nog te verzetten. Velen willen graag in loondienst en dat houdt dan in normale werktijden en zoveel tijd per patient dat zij weer rustig kunnen werken. Het gevolg daarvan is natuurlijk, dat talloze mensen op de stoep zullen blijven staan. Als het aantal psychiaters straks verveelvou-

digd zal zijn, zullen de kosten van dit deel van de gezondheidszorg ook tienmaal zo hoog zijn geworden, even kostbaar als de ambtelijke instituten thans. De beslissing ligt niet in de handen van de arts, maar bij de politici. Alleen als men de psychiatrische voorzieningen te kostbaar vindt worden om de uitvoering ervan in handen van de ambtelijke geneeskundigen te leggen, zou de beschreven ontwikkeling kunnen worden omgebogen. Of zou er lets waar zijn van de ideeen van Szasz, dat de institutionele psychiatrie wordt voortgestuwd door grote, ongekende, collectief onderbewuste krachten? Om in deze denkwereld te blijven: wellicht is de ontwikkeling al zover voortgeschreden, dat niet meer de psychiatrische patient maar de zelfstandige arts het object is geworden waarop de moderne heksenvervolging zich richt. In afwachting van de ontknoping van dit drama moet de zetfstandige psychiater trachten te voorkomen, dat hij wordt gestigmatiseerd als de arts voor inferieure psychiatrie.

Commissie Gezondheidsraad verwerpt celtherapie De celtherapie als behandelingsmethode van het mongolisme is niet als een waardevolle bijdrage in het therapeutisch arsenaal van die ziekte te beschouwen. Aldus de Commissie voor Celtherapie van de Gezondheidsraad in een advies, dat dezer dagen in de reeks Verslagen en Rapporten Volksgezondheid-1973 verscheen. Eind 1967 had de toenmalige staatssecretaris van Sociale Zaken en Volksgezondheid de raad om advies verzocht over de waarde die kon worden toegekend aan de behandeling van mongoloide e n debiele kinderen met de celtherapie volgens Niehans. Aanleiding tot dit verzoek was een brief van de K.N.M.G. Op grond van literatuurstudie, enqu&ering van ouders van zwakzinnige kinderen en overleg met celtherapeuten is de commissie tot de volgende bevindingen geraakt: (1973) MEDISCH CONTACT 28, 922

1. Aan de celtherapie van het mongolisme ontbreken de wetenschappelijke grondslagen. 2. Waar met officieel-wetenschappelijke argumenten wordt geschermd - en dat geschiedt vaak - - zijn deze gedeformeerd. 3. Er zijn drie modi waarvan de praktijk der celtherapeuten zich bedient: a. De klassieke vorm gebruikt siccacel-preparaten (vroeger ,,Frischzellen" of ,,EiszelIen"). b. Ook maakt men gebruik van homoeopathische preparaten. c. De zogenaamde ,,NachreifeBehandlung" van Haubold stelt eerst - - op overdreven wijze door hoge doseringen - - een behandeling in met mineralen, vitaminen en hormonen, die na ongeveer zes maanden wordt gevolgd door de celbehandeling. 4. De beweringen van Prof. Schmid

zijn in zoverre slechts acceptabel, dat het mongoloide kind een toegewijde medische en pedagogische aandacht behoeft. 5. Opvallend is de onbescheiden wijze waarop de celtherapeuten zich opstellen. Zij speculeren duidelijk op de onwetendheid van niet-deskundigen. Leden van de Commissie voor Celtherapie waren: G. van der Most, arts, voorzitter; W. H. A. Burgering, zenuwarts; Dr. E. Hoeyenbos, kinderps chiater; Mej. J. W. Maas, kinderarts; Prof. Dr. W. H. H. Tegelaers, kinderarts; Dr. J. Veerman, geneeskundig inspecteur van de Geestelijke Volksgezondheid. Als secretaris fungeerde Dr. S. A. Klein, secretaris-arts bij de Gezondheidsraad.

Economie en gezondheidszorg ,,Efficiency en effectiviteit in de gezondheidszor~" luidde het thema van de derde en laatste studiedag in de negende serie studiedagen van de Stichting Studiecentrum voor Ziekenhuiswetenschappen, 30 maart jl. te Leiden. De voorjaarsserie 1973 was gewijd aan het kostenvraagstuk van de gezondheidszorg. In januari sprak de socioloog Prof. Dr. J. E. Ellemers over ,Kosten van gezondheidszorg als keuze probleem". Eind februari was de beurt aan de Tweede Kamerleden Drs. G. M. V. van Aardenne en Dr. D. Dolman, die een antwoord trachtten te geven op de vraag: ,,Is ons democratisch politiek bestel een redelijke basis voor een bewuste en verantwoorde prioriteitenkeuze?'. Op de laatste dag van deze serie ~ waarvan over enige maanden een compleet verslag in druk zal verschijnen - - spraken achtereenvolgens Drs. D. J. Wagner, directeur van het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven, en Prof. Dr. A. H. Wiebenga, hoogleraar in de ziekenhuiswetenschappen aan de Universiteit van Amsterdam. Eertgenoemde ging in op de vraag: ,,Waar, wanneer en op welke wijze is een afremming van de stijgingstrend van de kosten van de gezondheidszorg te bereiken?'. De tweede inleider besprak de ,,Curatieve en preventieve gezondheidszorg, bezien uit een oogpunt van kosten en baten". Hun voordrachten staan hieronder in een verkorte versie afgedrukt.

C.O.Z.-directeur Drs. D. J. Wagner" Stijgingstrend kosten gezondheidszorg afremmen - waar, wanneer en hoe? Waarom?

Ik word geacht te refereren over het ,,waar, wanneer en op welke w i j z e . . . " Logischerwijze zou hier een v66rvraag prealabel moeten worden gesteld: de vraag naar het waarore. Deze vraag wordt in de titel van mijn inleiding echter niet genoemd. Ik zou er ook wel aan voorbij kunnen gaan, op grond van de stelling d a t e r blijkbaar impliciet van wordt uitgegaan dSt er moet worden geremd. Aangevoerd zou bovendien kunnen worden dat, zelfs indien men niet van oordeel mocht zijn dat de trend dient te worden afgeremd, toch tenminste de vraag interessant blijft hoe de kosten in de hand kunnen worden gehouden. Ik kan mij voorstellen, dat iemand van mening is dat de kosten van de volksgezondheid zouden mogen/ moeten stijgen tot 10% of 15~ van het Nationale Inkomen. Dan nog blijft de economische eis gelden, dat ,,men waar voor zijn geld krijgt" en dat niet lukraak wordt omgespron-

gen met schaarse produktiefactoren. Toch wil ik op de vraag naar her ,,waarom" even ingaan. Misschien gekleurd door mijn speciale C.O.Z.optiek wil ik dan de volgende thema's aanroeren: Extrapolatie van bepaalde cijfers doet de vraag toch wel sterk naar voren komen, en her antwoord dient zich aan dat het althans z6 niet k a n blijven doorgaan. Ook hoeven wij niet de hele geschiedenis van de - i n t r a m u r a l e - gezondheidszorg van stal te halen om te worden getroffen door het feit, dat de gezondheidszorg zich binnen 66n eeuw ontwikkeld heeft vanuit een charitatieve gedachte tot een der meest monumentale inkomens- (en carri~re)- verschaffers. Extrapolatie, hoezeer aanvechtbaar en modieus ook, kan ons er evenwel niet blind voor maken dat er in ieder geval nog steeds sprake is van nieuwe en duurdere technieken, evenmin als kan worden ontkend dat zich ook voortdurend nieuwe behoeften manifesteren. --

- - , , H o e meer er kan hoe minder er kan", om het met de woorden van Dr. Dolman te zeggen, daargelaten of hij het eens is met mijn plaats en wijze van citeren. Her C.O.Z. kan niet voorbijgaan aan politieke signalen. Verweze worde bier naar de inhoud van bet oude regeerakkoord, naar bepaalde uitlatingen fond de huidige kabinetsformatie, naar de publieke opinie, naar de inhoud van bepaalde Tweede Kamer-moties die op de gezondheidszorg betrekking hadden, naar uitlatingen uit ziekenfonds- en andere verzekeringskringen. R Bepaalde praktijkmensen hoort men ook wel positief reageren op de noodzaak tot ,,ombuigingen", maar ook uit deze hoek komt geen criterium voort voor her ,,hoever dan ombuigen". Men kan zich inderdaad gemakkelijk voorstellen welke gevaren er worden gelopen door diegenen, die bewust hi~rarchische prioriteiten zouden stellen. Gesteld dat zij dat konden, dat zij dat wilden en dat bet politiek een haalbare kaart zou zijn. Men kan hen met evenveel gemak beschuldigen onzedelijkheid in hun beleid te hebben binnengehaald, dan wel hen eren omwille van hun politieke moed, respectievelijk hun gezonde economische verstand. Ik meen te mogen stellen, dat een definitief antwoord op de vraag naar het ,,waarom" niet te geven is, mede omdat het een politieke vraag is en een politiek antwoord en als zodanig niet uitsluitend met logica en/of gezond verstand te benaderen en op te lossen. - - W e l wil ik duidelijk verklaren, dat ik persoonlijk overtuigd ben van de noodzaak tot een afremming van de stijgingstrend van de kosten der volksgezondheid.

Waar?

Waar moet worden afgeremd? Bij het individuele bedrijf, bij de bedrijfstak en bij de bedrijfskolom. Ik zal rnij in her volgende evenwel niet inlaten met (1973) MEDISCH CONTACT 28, 923

de theorie van her algemeen evenwicht. Het partieel evenwicht waarover ik her wel wil trachten te hebben zal ons, naar ik vrees, reeds lang en intens genoeg bezighouden. Her lijkt mij doelmatig, eerst de uitdrukking ,,afremming van de stijgingstrend" kort toe te lichten. Her getuigt van weinig realiteitszin, de totale kosten van de gezondheidszorg te willen doen dalen. Wellicht zou zulks mogelijk zijn in een strak centraal geleide volkshuishouding, maar dan spreken wij al over een andere economische orde dan de hier te lande vigerende. Het motto: ,,Hoe meet uitgaven in de gezondheidszorg, hoe meet welzijn" lijkt mij te simplistisch; misschien is deze stelling zelfs wel omkeerbaar. Nu is afremmen niet direct gelijk aan terugbuigen; hoogstens zou men afremmen kunnen opvatten in de zin van ,,ombuigen", waardoor tenminste bet tempo van de kostenstijging wordt gemitigeerd. Het gaat bier over de totale kosten van de volksgezondheld, gezien in de tijd. Gesteld nu, dat in deze kosten een zekere progressie zou zitten. Progressief stijgende kosten zouden dan minder progressief stijgend gemaakt (en gehouden) moeten worden. Zou men in staat zijn de progressie geheel en al een halt toe te roepen, dan stegen de kosten nog ,,slechts" proportioneel. Dan n6g zijn de problemen niet van de lucht. En gesteld dat men, hoe dan ook of waar dan ook, zou komen tot bet stellen van een absoluut plafond voor de kosten van de volksgezondheid (een O-lijn op een bepaalde gefixeerde hoogte), dan moet men de huidige trend degressief laten verlopen, totdat dit plafond is genaderd c.q. bereikt. De stijgingstrend moet worden afgeremd. Het antwoord op de vragen hoe en waar, hangt ten nauwste samen met her antwoord op de vraag writ precies de stijging veroorzaakt. Wordt die stijging veroorzaakt door een stijging van de produktie, die scherp definieerbaar en homogeen zijn, dan liggen er niet zoveel theoretische problemen. Meet men die bijvoorbeeld in aantallen verpleegdagen, bedden, opnamen of verrichtingen, punten, ontslagen, bezoeken (poliklinisch), zijn de eenheden uit te (1973) MEDISCH CONTACT 28, 924

drukken in aantallen genezingen, met behulp van wat voor parameters dan ook? Men kan natuurlijk wel ieder willekeurig kostengetal delen door iedere min of meet willekeurige kost e n d r a g e r - of wat daarvoor moet doorgaan - - en dan krijgt men altijd wel een quotient. Maar of dit quotient lets zegt, is geheel een tweede. Mag ik in dit verband nog 66n zo'n economische nachtmerrie van stal halen? Het is in de theorie mogelijk, een kostencurve te construeren die een zogenaamd contrair verloop heeft. Voegt men, rain of meer klakkeloos, steeds meer eenheden van een variabel produktiemiddel toe aan een bepaald vast produktiemiddel, dan is een sterk progressief stijgende kostenncurve nog maar her begin van de ellende! Wat kan immers geschieden? De kostencurve blijft stijgen, maar hij buigt om naar links (in de grafiek). Dat betekent in het enge model, dat de kosten progressief kunnen blijven stijgen bij een teruglopende produktie. De klassieke leer van het partieel evenwicht kan ons, kortom, in de gezondheidszorg weinig helpen. Het lijkt bezijden de actualiteiten, te spreken van de bedrijfstak van de gezondheidszorg of zelfs maar van de ziekenhuizen. Het is zelfs niet eenduidig doelmatig een individueel ziekenhuis te beschouwen als een individuele producent, gezien de differentiatie in de aangeboden pakketten. Het ,,Stichwort" blijft bedrijfskolom, maar het thans algemene spraakgebruik brengt nu een onderscheid aan tussen gezondheidszorg-echelons. Het spraakgebruik kwalificeert daarmee het probleem in termen van interne (bedrijfs)organisatie. De problematiek van de gezondheidszorg gaat zich steeds meer concentreren op de vraag, of de echelons a! dan niet evenwichtig zijn opgebouwd. Het lijkt, dat de balans al doorslaat naar bet oordeel van niet. Ik hoef bijvoorbeeld slechts te wijzen op de publikaties rond de opening van ,,Het Withuis" in Venlo en de dissertatie van Dr. De Melker. Als bet waar is, dat van een bepaald onevenwichtige opbouw sprake is die leidt tot onaanvaardbare situaties, dan is bet antwoord op de vraag ,,waar?" al dnidelijk geindiceerd.

Dan moeten wij door onderlinge verschuivingen inderdaad, zoals Dr. Dolman heeft gesteld, ,,system in the madness bestellen". Het effect daarvan op de totale kosten van de volksgezondheid echter staat in genen dele vast, ondanks al dan niet geschatte ,,berekeningen" die als moderne dei ex machina op onze schrijftafels verschijnen. Deze wekken wel eens de indruk, dat men alleen de mindere kosten van de intramurale zorg schat maar zich nauwelijks afvraagt wat de andere echelons gaan kosten, om nog maar af te zien van macro-effecten. Enkele factoren die mede een rol hebben gespeeld bij de totstandkoming van de omvang der echelons en van de verhondingen tussen die echelons zijn bijvoorbeeld: a. Verschillen in financieringsvorm, bijvoorbeeld op intramuraal gebied via de A.W.B.Z. en extramuraal via de openbare middelen en retribnties dan wel via de toegang tot de kapitaalmarkt. b. De honoreringsstructuur van artsen: het abonnement van de huisarts, de beloning per verrichting van de specialist. c. De opleiding in de medische faculteiten en het grotere maatschappelijk aanzien (image) der specialisten. d. Maatschappelijke gedragspatronen: de consument is bijvoorbeeld niet meer bereid om familieleden langdurig te verzorgen. e. Het in de praktijk nog steeds weinig tolerant zijn van de samenleving jegens psychiatrische patiEnten, overigens in schrille tegenstelling tot onze moderne tolerantie jegens andere afwijkende gedragspatronen. f. De instellingen hebben zelf ook niet uitgeblonken om te trachten bet derde echelon sober te houden, overigens daarbij vaak wel gestimu|eerd door plaatselijke bevolking en overheld. M~t Drs. Van de Aardenne, ,,zie ik u o o k nog niet op de barricaden voor een ander stelsel". Zo zou ik nog wel enige tijd door kunnen gaan, maar dan wordt her een opsomming van steeds meer gangbare gemeenplaatsen. De structuren bestaan nu eenmaal. Mo&en die gewijzigd worden dan neme men dat krachtig ter hand, zonder zich krampachtig te blijven verschuilen

achter nog niet gepleegd onderzoek en ontbrekende vaststaande wetenschappelijke resukaten. Men moet wel eens het ene doen, zonder het andere te laten. Dat gel& ook wel voor het bekende ,,non profit"-dogma. Als die dogmatische ,,non profit"-benadering een camouflage moet zijn voor hoge kosten die de hoogte van de opbrengsten moeten bepalen, en als die hoge kosten dan een uitvloeisel zijn van inkomens - - en dat heus niet atleen van medici - - die uitgaan boven het salaris van een minister (zelfs nog na de recente aanpassing daarvan), dan zeg ik dat het non profit karakter een sterk farize'ische inslag heeft. (Her is niet de gevraagde marxistische hoogleraar die hier aan het woord is.) Heden ten dage lijkt winst een soort onzedelijk begrip geworden. Men gaat het dan dus maar anders noemen, bijvoorbeeld door het nominaal af te schaffen, omdat het een ,,vies" woord lijkt. En ondanks de meer-dan-ministeriEle inkomens blijft v66r en n~i het ,,non profit" in het instellings-blazoen staan. Die spelen van een soort gelegaliseerd verstoppertje, wordt in even hoge mate stilzwijgend en effectief gespeeld, als het in onze kringen zo bekende ,,zwarte pieten". Wij kunnen toch maar beter de dingen bij hun naam noemen. Dfi~Irvoor schrikt men niet terug als men hijvoorbeeld het ingrijpen der verschillende ministeries bestempelt als ,,sleutelen in de marge". Maar last ik terugkeren naar de vraag ,,waar?", en dan maar meteen beginnen bij onszelf. Ook het C.O.Z.-beleid wordt wel gekwalificeerd als ,,sleutelen in de marge". Als voorbeeld wordt de laatste maanden vaak genoemd het bekende C.O.Z.rondschrijven dat een ,,aftrek" proclameerde. Het C.O.Z. heeft met die maatregel niet de pretentie gehad wereldwonderen te wrochten op het gebied der gezondheidszorg. Wel heeft het, ervan uitgaande d a t e r altijd hesparingen mogelijk zijn, gemeend processen op gang te moeten brengen en mentaliteiten te he/nvloeden. Men kan het ,,waar"? ook beantwoorden met: ,,Bij de preventie". Daarover zal de volgende inleider, Prof. Wiebenga, zijn licht doen schij-

nen. Ik moge volstaan met de opmerking dat het terrein van de preventieve gezondheidszorg schier onbegrensd is, 66k wat economische input betreft. H& grote voorbeeld op dit terrein komt mij voor te zijn: de tbcbestrijding in onze eeuw, ook al vanwege het unicum dat daardoor een groot aantal specialisten zichzelf overbodig heeft weten te maken en d~t is g6~n geringe prestatie. Wanneer? Met de vraag ,,Wanneer is een afr e m m i n g . . , etc." zit ik nog het meest in mijn maag. Het amwoord erop luidt tout court: op korte termijn. En ik vrees dat we er lang mee bezig zullen blijven, want Ms wij zouden veronderstellen dat alle huidige feilen van ons systeem zouden zijn gecorrigeerd, ~Is er geen bed meet teveel zou zijn, Ms er geen enkele opname meer zonder dringende reden zou plaatsvinden, ~tls de verhoudingen tussen de echelons de toets der kritiek kunnen doorstaan en Ms de wetgeving een doelmatig en integraal kader geschapen heeft, Ms aan al deze voorwaarden voldaan zou zijn, dan zou nbg niet onbeperkt hartchirurgie kunnen worden bedreven en dan zou nbg niet iedereen de maximale zorg volgens subjectieve normen kunnen krijgen. Zodoende zou ik als antwoord op de vraag ,,wanneer" willen zeggen: ,,Inderdaad op korte termijn, maar liever gisteren en als het niet anders kan dan maar morgen, maar liever nog vandaag en vooral ook: permanent". Hoe?

Ik ben gekomen tot de derde vraagstelling, die van het ,,hoe?". Men kan het gooien over de boeg van de preventie, maar de uitkomst voor de totale kosten der volksgezondheid is daarmede totaal ongedetermineerd. Men kan ook voorstander zijn van een snelle en strenge toepassing van de Wet ziekenhuisvoorzieningen, met name van artikel 18 daarvan. Men kan het willen zoeken in een zeer restrictief beleid van het C.O.Z., met al dan niet wettelijke uitbreiding van bevoegdheden. Men kan zijn hoop stellen op het aanbrengen van wijzi-

gingen in de structuren, met name voorzover het niet zozeer pati~nten of hedden zijn die geld kosten maar structuren. Men kan, mede aflaankelijk van de politieke stellingname, de rol van de overheid verzwaren of verlichten, bijvoorheeld door de minister saneringshevoegdheid te geven. Ik moge echter in dit verhand ook de invalshoek gebruiken van her thema van deze derde studiedag 1973: ,,Efficiency en effectiviteit in de gezondheidszorg". Nu behoeft hex naar mijn gevoelen volstrekt geen wetenschappeliike adstructie om te mogen stellen, dat de begrippen ,,efficiency" en ,,effectiviteit" elkaar op geen stukken na hoeven te dekken. Efficiency is niet alleenzaligmakend, waarmee uiteraard niet wordt ,ontkend dat het een uiterst belangrijke ruggesteun kan zijn voor effectief economisch handelen. Het spreekt vanzelf, dat ook ik een groot voorstander ben van effici~n,t handelen in de ziekenhuizen. De mate van effectiviteit echter wordt mede bepaald door antwoorden op vragen als: was deze opname iiberhaupt noodzakelijk, duurde de opname opfimaal kort/lang, had het ook anders gekund, etc... Het ziekenhuisgebeuren wordt in zeer hoge mate bepaald door de medische professie. D[t lijkt ook te zijn zoals het behoort: de terzake kundige bepaalt de gang van zaken, dat is dus in een ziekenhuis in ~r gevaHen de medicus. Maar het medisch handelen komt wel eens over op de econoom als een impliciet ,,Het beste" - - dn~ is vaak het duurste - - ,,is niet goed genoeg!" En de econoom vertaalt deze gang van zaken bijvoorbeeld in termen van ,toevoeging van produktiemiddelen". Vaak, maar niet akijd, zal zo'n toevoeging van produktiemiddelen neerkomen op een meer kapitaalintensieve produktie, hoe arbeidsintensief het zieker~huisgebeuren op zich ook zijn en overigens blijven moge. Ook een andere aanwending van produktiemiddelen dient te worden overwogen. Zo leidt een verkorting van de verpleegduur en vermindering van het aantal verpleegdagen tot een verminderd gebruik van de capaciteit. Mede tegen de achtergrond van de stellin,g, dat de minimum-bezettingseis van her C.O.Z. (voor de zieken(1973) MEDISCH CONTACT 28, 925

huizen 90%) zou leiden tot onjuiste aanwending van die capaciteit, is een Commissie Minimumbezettingsgraad geformeerd. De besprekingen in deze commissie onderschrijven het zoeven gestelde; de medicus bepaalt voor een groot deel de gang van zaken in een ziekenhuis. Maar het blijft de vraag wie de medicus beinvloedt. In elk geval blijkt er behoefte aan een evaluatie van het beddengebruik. Naar ik aanneem zal de Commissie Minimumbezettingsgraad nog dit jaar rapporteren. Het ei van Columbus zal evenwel niet worden gelegd, want de commissie is niet gezwicht voor de verleiding een oplossing te willen geven voor illle problemen. Ware zij w~l bezweken, dan was ongetwijfeld m~6r wetenschappelijk onderzoek aanbevolen. Zoals het zich thans laat aanzien kan men w~l een pragmatisch stuk verwachten. Bij tijd en wijle kan ik mij namelijk slecht aan de indruk onttrekken, dat de roep om meer gericht wetenschappelijk onderzoek ijdel en academisch blijft. Als men stelt, dat bijvoorbeeld de gehele gezondheidszorg een diepgaande (her)structurering broodnodig heeft, dan onderschrijf ik dat wel, maar tegelijkertijd stel ik vast dat men wel ,,van zeer goeden huize" moet zijn om hier met blauwdrukken van zo'n (her)structurering te komen. Men roept erom, de maatschappij vraagt erom, maar tot nogtoe is het bij ,,de stem eens' roepende in de woestijn" gebleven, want de blauwdrukken zijn er (hog) niet of ze blijven vaag. Toch meen ik dat zich reeds enkele contouren van een m e e r integrale aanpak beginnen af te tekenen, zij het dat een en ander war langzaam van de grond komt. Het besef lijkt inderdaad door te brelcen, dat wij ons niet kunnen veroorloven nog langer gelaten af te wachten en alles over te l~ten aan de komende bewindsman op Vo}ksgezondheid, die al of niet over astronautische bekwaamheden zal beschikken. H e t lijkt er dus op dat er al een begin gemaakt is met ,,afremmen en Stuyten" op een gefundeerde basis. Zo'n gefundeerde basis lijkt mij niet te liggen bij wat door sommige ziekenhuizen wordt gepropageerd als ,,integrale zorg". Bij een gemiddelde (1973) MEDISCH CONTACT 28, 926

,,DOELSTELLINGEN"-SERIE GEBUNDELD Verschenen is een gebundelde uitgave van alle artikelen die gedurende het a/gelopen jaar in de serie ,,Doelstellingen van de gezondheidszorg'" in Medisch Contact werden gepubliceerd. Sto/ voor deze bundel leverden: Pro/. Dr. J. P. Kuiper, Dr. J. van Mansvelt, Dr. L. Th. S. Kortbeek, Dr. Y. van der Widen, Dr. J. T. Buma, Pro/. Dr. G. A. Lindeboom, Pro/. Dr. H. H. W. Hogerzeil, Pro[. Dr. H. J. J. Leenen, Pro/. Dr. A. G. M. van Melsen, Pro/. Dr. R. L. Zielhuis, Dr. H. Festen, Pro/. Dr. H. J. Dokter/Dr. H. Ph. Milikowski, Drs. A. Chr. J. Brand en Dr. P. Siderius. Belangstellenden voor deze doelstellingenbundel waarvan de kosten (incl. verzending) 16,-- bedragen verzoeken wij hun interesse kenbaar te maken aan de redactiesecretaresse van Medisch Contact, Lomanlaan 103, Utrecbt, tel. 030-885411, toestel 215.

opnameduur van circa 17 dagen, zou men, in plaats van aan ,,integrale zorg", ook wel eens aan ,,marginale zorg kunnen denken. Mij komt het al thans twijfelachtig voor, dat de gemiddelde patient voor die 17 dagen prijs stelt op de integrale aanpak van zijn hele persoon die hem het ,,Sociale leven in a| zijn aspecten" voor ruim twee weken aanbiedt. Ee n gevaar in onze kringen is, da,t veel goedmenende functionarissen rain of meer vrijblijvend blijven ,,rondhoepelen" (excusez le mot) met op zichzelf gezonde ideeEn zonder dat van bundeling, effectuerin,g en evaluatie ooit sprake is of komt. Men dreigt zodoende te verzanden in het drijfzand van details, zonder dat de werkelijke problemen ook zelfs maar worden gesteld, laat staan aangepakt en opgelost.

Stellingen Tenslotte 10 stellingen: 1. In ieder bedrijf en op ieder tijdstip zijn altijd nog besparingen mogelijk, want niets in dit leven is volmaakt. 2. Iemand die nfi al heeft ontdekt dat de C.O.Z.-aftrek geen haalbare zaak is, client dringend te worden geadviseerd zich als adviseur te vestigen: hij is briljant! 3. Capaciteitsbeheersing is het beste middel tot beheersing van de kosten

van de gezondheidszorg en werkelijke capadteitsbeheersing kan niet zonder de bevoegdheid ook capaciteit op te heffen. 4. Noch de toepassing van artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen noch loon'dienst van specialisten is een panacee voor alle kwalen. 5. Gezien de problemen waarvoor de gezondheidszorg staa% is uitbreicling en vernieuwing van de wetgering onontkoombaar. 6. Er bestaat een dringende behoefte aan referentiekaders (toetsingscriteria) ten aanzien van opnamefrequentie, verpleegduur en aantal verrichtingen. 7. In een markt met een vc~lkomen inelasfische vraag is het onmogelijk de kosten te beinvloeden via tariefsstructuren. 8. Niet alle hell moet uitsluitend worden verwacht van verandering van structuren en mentaliteit. D~t kost tijd en Keynes zei al: ,,In the long run we are all dead". 9. De structuur van de honoreringsrege[ing (overeenkomst L.S.V.C.O.Z.) vraagt dringend om vernieuwing. 10. Als de check-list van BerensChot goed wordt gelezen, dan komt men aardJg in de richting van 95 stelfingen. De nadruk bij stelling 10 lag op het ,,ills".

Prof. Dr. A. H. Wiebenga (Ziekenhuiswetenschappen)" Curatieve en preventieve gezondheidszorg - kosten en baten

Het is duidelijk, dat wij de gezondheidszorg in feite op twee fronten behartigen: 1. de preventieve gezondheidszorg tot behoud van gezondheid en ~er voorkoming van ziekten, 2. de curatieve geneeskunde met alle vormen van nazorg die daarbij annex zijn. Algemene beschouwing Het lijkt alsof iedereen kritiek heeft op iedereen en op alles als het gaat om een bespreking van de gezondheidszorg in bet algemeen en her ziekenhuiswezen in bet bijzonder, terwijl daarbij tevens de curatief geneeskundigen nog een extra veeg uit de pan krijgen. Wie een uitnodiging krijgt om te spreken over her onderwerp dat heden ter discussie staat, kan niet anders dan met aarzeling bet spreekgestoeke betreden. Die aarzeling komt niet voort uit angst voor kritiek, maar heeft twee andere oorzaken: 1. Is alles wat er wordt beweerd ma~tschappelijk verantwoord, met name gebaseerd op onderzoek, of is het filosofie van achter het bureau zonder grondige toetsing? 2. Is zingen in koor wel zo heerlijk als ieder een ander lied op de lessenaar heeft staan en bovendien een dirigent ontbreekt? Mijns inziens is het tijd om te stoppen met praten in bet wilde weg en wordt het ons aller zaak om door grondige studie met gefundeerde conclusies te komen. Luister maar eens hoeveel woorden met totaal ui,teenlopende strekking op hetzelfde moment worden gezongen en daarbij nog met geheel uiteenlopende toonaarden en toonhoogten.

chirurgie want de wachtlijsten nemen toe, aldus dezelfde vereniging in zijn uitspraken op een ander tijdsfip, op een andere plaats. 2. Het is onverantwoord zoals men daar werkt, aldus de collegae onder elkaar. We moeten meet facit,iteiten krijgen en meer bedden voor hartchirurgie, zegt men omgekeerd in de centra die momenteel wel goed functioneren maar volgens de functionarissen aldaar toch nog steeds sub-optimaal.

Enkele uitspraken van de

laatste tijd

Uitsprahen professie.

binnen

de

medische

1. Over zes jaar zullen er teveel artsen zijn. 2. Er zijn te weinig specialisten en het aantal opleidingsplaatsen doet voorspellen dat het tekort eerder zal toe- dan afnemen.

Commentaar. Wie over .artsen" spreekt bedoelt waarschijnlijk de totale pool welke naar de mening van de d6n een tekort en naar de mening van de ander een teveel zal tonen over een aantal jaren. I)it laat echter de mogelijkheid onverlet dat er structureel bijvoorbeeld een teveel zal zijn aan curatieve specialisten en bijvoorbeeld een te weinig aan huisartsen, terwijl wellicht weer te velen een taak in de maatschappelijke gezondheidszorg zullen ambi~ren. Wie over ,,specialisten" spreekt en het aantal te klein, normaal of te groo~ noemt, zal toch verfijnder moeten aangeven of er structureel wellicht teveel internisten en te weinig r6ntgenologen, teveel chirurgen en te weinig anesthesisten zullen zijn of komen. Samenvatting. Kortom, de tijd van het ,,globaliseren" moet voorbij zijn. Wij zuHen in alle rust en stilte moeten gaan onderzoeken war de feiten zijn en wat naar bet rijk der fabelen kan worden verwezen. De patiSnten en de doktoren 1. In dit centrum voor hartchirurgie is her team niet voldoende compleet om onder alle omstandigheden veilig te kunnen werken. Laat de inspecteur der Volksgezondheid het centrum sluken tot nader order, aldus de vereniging van hartpati~nten. Minister, open meer centra voor hart-

Commentaar. Het is een feit dat de voorzieningen om hartchirurgie re kunnen bedrijven per patient een veelvoud vergen aan mankracht en middelen ten op~ichte van de zorg ten behoeve van pa,tiEnten met meet ,,gewone" ziekteprocessen. Her staken der werkzaamheden in een tweetal centra voor cardio-chirurgie was niet een gevolg van de kwaliteit van de aldaar werkende chirurgen. Integendee], zij presteerden welhaast het bovenmenselijke in hun roeping om toch de patiEnten te helpen. Doch hun teams waren incompleet bemand en derhalve werden zij het slachtoffer van een te zware taak. Wie trek hier blaam? In feite niemand of iedereen. De chirurg die vakbekwaam zijn roeping volgend door overmacht gedwongen de vlag moest strijken? De inspecteur van Volksgezondheid, die op grond van bepaalde richtlijnen inspectie had moeten plegen in plaats van af te wachten om pas secundair te reageren? Wetenschappelijk stond ons onvoldoende voor ogen wat een hartteam voor opstelling behoeft om optimaal te kunnen werken. Evenmin wisten wij hoeveel centra Nederland zich kan permitteren in relatie tot andere taken in de gezondheidszorg. De ratio ,,behoefte: capaciteit" en de ratio ,,capaciteit: medisch rendement" zijn begrippen die bijna niemand in de mond durft te nemen. Hier komen we eigenlijk aan de kern van het betoog. In ons on,twikkelde land is - - zij bet op een ander niveau van evenwicht - - hetzelfde aan de hand als in de onderontwikkelde landen. Ook wij kunnen niet alles en zullen prioriteiten moeten stellen. Wie moet deze prioriteiten stellen? Mijns inziens de maatschappij als totale eenheid, als polideke groepering. En hoe kunnen we die prioritei(1973) MEDISCH CONTACT 28, 927

ten stellen? Mijns inziens bovenal door op zijn minst het oordeel te baseren op een zo grondi, g mogelijke bestudering van feiten, kortom op basis van onderzoek. Noch de kreet dat gezondheidscentra de panacee vormen om een verschuiving in de gezondheidszorg teweeg te brengen waardoor het aantal ziekenhuisbedden kan verminderen, noch de kreet van meer polikl, iniseh specialistisch werk te bevorderen met hetzelfde doel, is voldoende onderzocht via modelstudies om reeds nu te kunnen zeggen dat dit juiste stellingen zijn. Preventieve gezondheidszorg verdient natuurlijk verre de voorkeur boven het genezen van uitgebroken ziekten. Wij weten alleen met zeke~heid, dat wij van een aantal ziekten of syndromen onvoldoende de oorzaak kennen en derhalve staan wij in het veld der preventie .te dien aanzien nog machteloos. Soms staan wij zelfs macMeloos als wij de oorzaak wel kennen. Hepatitis wordt door een virus veroorzaakt, doch wij zijn niet in start om het virus met antivirale middelen te bestrijden tijdens de ziekte en wij kunnen ook niet het virus zodanig via cultures bewerken dat het zich zou lenen voor vaccinbereiding. Want pas dan zouden wij ware preventie kunnen toepassen door bij de mens de weerstand tegen de aanval van het virus via vaccinatie te verhogen. Thans praat bijna niemand meer over tuberculose en op een enkele na zijn alle sanatoria voor het doel van verpleging van deze categorie pati~nten gesloten. Dat vele sanatoria desalniettem~n niet gesloten zijn, betekent dat zij kennelijk benut konden worden voor een andere doelstelling die waarschijnlijk gericht .is op zieken en ziekten die alreeds bestonden maar functioned thans meer optimaal kunnen worden behandeld. Terwijl wij dus door bestrijding van tuberculose op nationaal niveau gezien grote besparingen verwierven, werd op een ander front door een sterke toeneming van de kwaliteit van de zorg en een intens,ivering van de behandelingsmogelijkheden, deze besparing weer teniet gedaan. Dit alles wijst er op dat wij steeds perfecter en optimaler kunnen gaan werken en allen die in het veld staan voelen zich daartoe ook geroepen, terwijl de pati~nten die van deze (1973) MEDISCH CONTACT 28, 928

mogelijkheden horen in feite ook naar deze mogelijkheden vragen. Als het nu mis gaat met de kosten en de behoefte aan mankracht en middelen ons poten,tieel te boven gaat, dan kunnen wij in alle rust constateren dat toenemende zorg op het terrein van de behartiging van de gezondheid spontaniter is gegroeid in handen van gewetensvolle mensen die meenden naar de nieuwste stand van de mogelijkheden de hulp te moeten bieden waarom allerwege werd gevraagd. Het is dus nu de tijd om evenzeer in alle rust door middel van grond~g onderzoek n a t e gaan hoe wij deze gezondheidszorg intrinsiek zullen distribueren, nu 'het tijdstip is aangebroken dat wij helaas een keuze moeten maken oftewel priofiteiten moeten stellen. In het hiernavolgende zal ik trachten aan de hand van enkele praktische voorbeelden toe te lichten waar de spanningsvelden liggen en welke parameters wellicht gehanteerd kunnen worden om een zo duidelijk mogelijk en zo eerlijk mogelijk beeld te krijgen van de situatie. Enkele speci~le onderwerpen

I. Enige ware cij[ers Uit cabel I moge blijken dat er ten aanzien van de ware kosten die voortvloeien nit de behandeling van pafi~nten in het kader van de verschillende medische vakdisciplines grote versehillen zijn aan te duiden. Wanneer men werkelijk alle kosten alloceert bij het bed van 66n patient en vervolgens de kostenallocatie groepeert volgens het vakgebied, dan zal men zeer uiteenlopende cijfers aantreffen per pati~n,t of bed per verpleegdag per medisch vakgebied en wellicht dat nog eens per zieleenhuis. Het doet niet ter zake of de gepresenteerde tabel afkomstig is uit ons land dan wel, zoals in dit geval, u[t Denemarken. Want daar past men een zeer verfijnde administratie toe met een ver gedetailleerde kostenaHocatie, en het is in ieder geval mogelijk hieruit die gegevens te putten die voor een beleidsvoering van grote betekenis zijn. Interessant is overigens om te zien dat bijvoorbeeld de behandeling van 66n patient door de neurochirurg per dag een zeer kostbare aangelegenheid lijkt te zijn,

terwijl de behandel,ing van 6~n patidnt in handen van de psychiater althans k[inisch per dag goedkoop uitvalt. Deze zelfde tabel echter omvat ook de gemiddelde verpleegduur die uit de functie van het medisch vakgebied voortvloeit, en wanneer men deze gemiddelde verpleegduur als vermen~gvuldigingsfactor hanteert ten aanzien van de kosten per pati~r~t per verpleegdag dan blijkt plotseling de psychia.trische patient bij verre de duurste te zijn. Hiermede meen ik voldoende te hebben aangetoond, hoe zorgvuldig men bij beleidsbepaling de gegevens moet hebben verzameld om niet op zijn zachtst gezegd bedrogen uit te komen. Wie uit her voorkomen in Denemarken van een perfect geregistreerde gezondheidszorg zou concluderen da* de gezondheidszorg aldaar dus ook wel een grote mate van efficiency en effeotivieeit zal tonen, komt omgekeerd bedrogen uit. Dat vindt weer zijn oorzaak dat enerzijds het huisartsdom daar wel is ontwikkeld, maar omgekeerd het poliklinisch werken onvoldoende is ontwikkeld. Zodra dus de huisarts het niet meer aankan en verwijst naar een specialist, wordt vervolgens de patient in de meeste gevallen voor een korte observatie opgenomen, afgezien van het patroon van de normale klinische geneeskunde dat men in Denemarken natuurlijk evenzeer kent. Dit heeft nog eens twee merkwaard~ige gevolgen in het statistisch gebeuren. Door de korte opnemir~gen ten behoeve van de observatie wordt in vele vakgebieden uiteindelijk een gemiddelde verpleegduur gepresenteerd die ver onder de Nederlandse ligt. Zelfs valt het op, dat als men de bezetting met personeel van verpleegafdelingen gaat bestuderen de getallen veelal lager liggen dan bij ons in Nederland. Dit vin& weer zijn oorzaak in het feit dat op de verpleegafdelingen een niet onaanzienlijk aantal pad~nten tot de zogenaamde observafie of semiambulante categorie behoort. Dit vergt vanzelfsprekend minder personeel door het relatief minder intensieve verplegen. Het eindresultaat van dit alles is d~t zonder meer Denemarken een duidelijk reel hogere bedindex per 1.000 inwoners kent en dat men in Denemarken met grote financi~le zorgen

Tabel I. Enkele ciffers rond bet Deense bed (Bispeb]erg Hospital I969).

Categorie Chirurgie Int.gen. Neurochirurgie Thoraxchirurgie Neurologie K.N.O. Gynaecologie Psychiatrie volw.

aantal verpleegprijs verpleegdagen per dag 39.244 46.516 14.897 17.747 21.204 9.083 35.028 4.871

.f 185,-I 183,50 / 299,-f 324,80 f 141,30 f 258,75 I 162,99 f 166,20

aantal pati~nten

kosten per patient

gem. verpl. duur

2.804 2.472 1.069 1.383 1.313 1,447 2.987 95

/: 2589,71 f 2507,40 f 4166,18 f 4169,15 f 2282,08 f 1630,42 I 1910,76 f 8071,30

14,0 18,8 13,9 12,8 16,1 6,3 11,7 51,3

Tabel H. Enkele economiscbe voorbeelden.

Exploitatie van een bed normale verpleging intensive care ,, omkeerisolatie ,, transplantatie ,,

(per dag) f 100,-f 500,-f 1.500,-f 5.000,--

hartkatheterisatiekamer cobalt-'bom' lineaire versneller endoscoop (klassiek) endoscoop (fiberoptiek) + kleuren tv-circuit gammaistoopscanner 24-kanaals chemieanalyser met computer

f 1.500.000,-/ 500.000,-- ( _ ) / 2.ooo.ooo,-! 1.ooo,-- - - / 2.ooo,-/ 18.ooo,-.f 7o.ooo,--

] 5oo.ooo,-- (_+) / 2.ooo.ooo,--

nierdialyse per keer 2 x per week = 104 x per jaar

f f

zi.t ten aanzien van de gezondheidszorg. Men denkt erover om in Nederland te komen kijken hoe daar de pofiklinische geneeskunde is georganiseerd en functioneert! In tabel II ziet u enige berekeningen van ware kosten, eensdeels van verpleegdagen in bijzondere afdelingen, anderdeels van geavanceerde instrumenten die ons heden ten dienste staan. Het is duidelijk dax wanneer een rSntgeninstallatie voorheen f 50.000,-- kostte en nu f 500.000,--, dat wij dan niet meer kunnen spreken van een trendmatige kostenstijging. Inderdaad is hier meer aan de hand. De vraag is of 'bier sprake is van overm~tige kosten of anderzijds van b~ten die in feite wellicht onder de

-- ] 150,(+ ) ( -L-_) de eerste dagen

500,-30.000,-- h 50.000,-- per jaar

noemer te brengen zijn van kwaliteitsverhoging. Welnu, ten aanzien van de moderne rSntgenapparatuur met zijn beeldversterker en tv-circuit kan women gesteld dat onder bepaalde omstandigheden de stralen, dosering tot op 1/100, als ik voorzichtig ben, en tot op 1/300 van vroeger per verrichting is teruggebracht. Her kan niet anders of deze stralensparende aspecten zijn van gouden betekenis voor de patient, maar ook voor het personeel dat in dergelijke afdelingen werkt. Daarnaast kennen wij door de beeldversterking en het televisiecircuit het psychologisch zeer heilzame effect, zowel voor patient als voor werkenden in de afdeling, dat men nu bij gedempt daglicht kan werken. De

informatie voor het oog is veel beter wanneer het oog niet in het donker hoeft te werken en ook is hier een ongekende psychologische winst geboel~t, niet in het minst omdat menige patient zelfs buitengewoon is ge'interesseerd om via het t.v.scherm mee te kijken. Zo ook zou men een bepaald betoog kunnen houden ten aanzien van de lineaire versnellers, maar het is duidelijk dat men bier met een investering te doen heeft die wel dringend doet voorschrijven dat men de bestralingscentra volgens een nauwkeurige planning over het land moet spreiden, waarbij per centrum een zeer groot areaal van patiEnten moet worden bediend. Dat dan weer deze stralentechniek een veel gunstiger stralendosis-straleneffectratio heeft is reeds genoegzaam bekend. Aan de an&re kant zou men echxer bitter kunnen opmerken, dat stralen weliswaar palliatief helpen maar in wezen toch nog steeds niet de oorzaak van de kwaadaardige gezwelgroei bij .de wortel aanpakt. Deze kostbare bestralingstherapie .is dus het beste war wij tot nu toe hebben, maar het is zeer beslist geen causale therapie. Dan valt her vervolgens op, dat de prijs van endoscopen voorheen varieerde van 500 tot 3000 gulden en da.t deze apparaten thans plotseling 20.000 gulden per stuk kosten. Hierbij is echter in het geding dat bier dank zij bijzonder technologische ontwikkelingen volledig flexibele apparatuur is ontwikkeld die bovendien nog in alle richtir~gen compleet bestuurbaar is. Met de allernieuwste experimentele endoscopen in Japan erbij kan women vermeld, dat thans het hele maag-darmstelsel zowel van boven naar beneden als van beneden naar boven kan women onderzocht. Daar komt dan nog eens bij dat men in kleuren kan fotograferen, filmen of een kleurentelevisie-drcuit kan aanschakelen. Dit betekent tevens nog eens, dat men voor het eerst als medici onderling tijdens het onderzoek of na afloop daarvan over de bevindingen overleg kan plegen. Het behoeft geen betoog, dat bovendien totale bestuurbaarheid van deze apparaten het ongemak voor de patiEnten met een zeer grote factor is afgenomen. De enorme sprong in kosten heeft hier echter baten opgeleverd die gelijk(1973) MEDISCH CONTACT 28,929

luidend zijn aan die voor hetgeen bij rSntgendiagnostiek werd beschreven, namelijk ~n reel minder gevaren en ongemak voor de p~ti~nt ~n een sterke toename van de te verwerven informatie. Op dit front zou ik echter het betoog nog een stap verder willen voeren en tevens mededelen dat men waarschijnlijk in de toekomst een aantal r/Sntgenonderzoekingen zaI laten vallen en doen vervangen door het endoscopisch onderzoek, omdat daarmee meer informatie is te verwerven die tevens in kleur kan worden gepresenteerd, terwijl men langs bijzondere kanaaltjes ook nog eens weefsel kan wegnemen voor aanvuUend onderzoek van die plekken die visueel pathologisch lijken. Daarnaast moet echter nog worden vermeld, dat thans het onderzoek zo diep het menselijk lichaam kan binnendringen dat men ook een sterke verlenging van de onderzoekduur gaat krijgen. Dit betekent daardoor tevens dat bet voor klinici die grote aantallen pati~nten moeten behandelen welhaast onmogelijk wordt om deze technieken toe te passen, laat staan dat men ze technisch volledig kan beheersen. In Japan, waar deze apparatuur meer in het bijzonder sterk is ontwikkeld, ziet men dan ook een nieuw specialisme ontstaan en wel dat van de endoscopisten. u kan ieder endoscopist worden wanneer hij daarvoor belangstelling heeft, maar de opleiding wordt aldaar gedirigeerd via een stage rSntgenologie. De twee onderzoekmethoden worden als aanvullend en complementair beschouwd, maar bovendien kan men met de huidige diepte-endoscopie ook nog omgekeerd gericht r6utgenonderzoek doen. Zo kan men via de endoscoop bijvoorbeeld de galwegen sonderen en vervolgens door de sonde contrastvloeistof inspuiten waarna rSntgenonderzoek selectief van de galwegen kan volgen. Is het dus te verwonderen dat bier niet een trendmatige kostenstijging in her spel is maar een sprongsgewijze? Het staat aan een ieder vrij door grondig en wetenschappelijk onderzoek uit te maken naar welke zijde de balans doorslaat, de kosten of de baten. Wat men echter wel in de gezondheidszorg kan en mag eisen is, (1973) MEDISCH CONTACT ~,8~950

dat deze zeer kostbare apparatuur uitsluitend mag worden gehanteerd door diegenen die door middel van opleiding een brevet van perfecte medische vaardigheid hebben verworyen. En in dat opzicht is het voorbeeld van de bestuurbare flex,ibele fiber optische instrumenten exemplarisch: bet lijkt zo gemakkelijk hiermee te werken en het onderzoek is zoveel minder onaangenaam geworden voor de pati~nten, dat plotseling iedere klinicus meent dat hij ook zo'n instrument moet aanschaffen en dat hij dit tevens ook onmiddellijk goed zal kunnen hanteren. Er is dus nu een fase aan de gang waarbij deze apparaten als kadetjes worden verkocht, en dat is iets waaraan dacht ik snel paal en perk moet worden gesteld.

2. Automatisering van technieken, onder meer in het klinisch chemisch laboratorium Wat is er te verwachten van automatisering van analysemethoden? Het aantal bepalingen in de laboratoria van ziekenhuizen is exponentieel gestegen en het ziet er naar uit dat de stijging zal voortduren. Toch begint zich ook een trend af te tekenen waarbij te constateren valt dat men obsolete bepalingen uit het onderzoekpakket gaat verwij,deren. Or~geacht het feit of de automatische apparatuur uiterst kostbaar zou zijn zal men toch tot deze automa.tisering moeten overgaan, op grond van het eenvoudige felt dat ons de mankracht gait ontbreken of door het absolute ontbreken of onvoldoende opleidi~gsplaatsen om dit hele onderzoekpakket manueel te blijven verrichten. Men heeft machines ontworpen met meerdere analysekanalen, zodat men gevraagd of ongevraagd uit ~6n monster vele antwoorden krijgt. Op zichzelf blijkt hier de efficiency die dit met zich meebrengt niet te leiden tot een onverantwoorde kostenstijging van her totale onderzoekpa,kket. Meer in het bijzonder bij geprogrammeerde onderzoeksituaties (health screening)zijn deze apparaten met multiple kanalen van groot voordeel gebleken te zijn. Ook al waren de uitkomsten in economisch opzicht ongunstiger dan de vroegere door mensenhanden verrichte produktie, dan nog zijn vandaag aan de

dag deze mensenhanden eenvoudig niet in voldoende aantallen aanwezig en derhalve is de automatisering een obligate zaak. Interessant daarbij is de enorme capaciteit die gecentraliseerde laboratoria met automatische apparatuur bezitten. Zo kan her klinischchemisch laboratorium van Prof. Whitbey in Edinburgh 6.000 klinische bedden bedienen. Hierdoor wordt duidelijk aangetoond, dat men bijvoorbeeld de 6.000 bedden van de stad Amsterdam, die ruw gesproken 1 miljoen inwoners bewt, zou kunnen bedienen vanuit 66n gecentraliseerd geautomatiseerd laboratorium. En bet is hierda,t de kosten- en batenanalyse zal moeten doen uitmaken hoe men in de toekomst dit onderzoekpakket zal gaan structureren ten behoeve van huisartsen en van specialisten in ziekenhuizen met poliklinieken en bedden. Gezien de snelheid van dataverwerking en de mogelijkheden van zeer snelle communicatie op afstand met behulp van computers en telexverbindingen, hoeft centralisatie geen beletsel te vormen voor een perfecte service, ondanks vrij aanzienlijke geografische afstanden.

3. Preventieve geneeskunde en enige ,,doorbraken'" in de humaan-biologiscbe kennis Wij hoeven slechts te kijken naar de schier ongelooflijke lijst van microbible ziekten die wij volledig hebben u.itgebannen om te begrijpen dat wii zonder resukaten op dit terrein waarschijnlijk nog steeds met een gemiddelde levensduur van 40 jaar zouden zitten. Deze vroege sterfte zou ons dan hebben behoed voor een te grote behoefte aan ziekenhuisbedden. Nog pas recent hebben wij de poliomyelitis onder controle gekregen. Velen zullen zich nog de cyclus van zulke pafi~nten herinneren: eerst in her infectiepaviljoen, al of niet in de ,,ijzeren long", vervolgens naar een revalidatiecentrum en tenslotte een leven lang met een handicap voortleven. Terecht verwierven Salk en Sabin de Nobelprijs voor hun baanbrekend werk, dat leidde tot isolatie en cultuur van enkele virussoorten waarna vaccinbereiding volgde. Op geheel andere wijze werd

tubercu|ose bedwongen en wel door een serie van maatregelen: sanering van besmet vee (melk!), vroegdiagnostiek door massale bevolkingsdoorlichting en tezelfdertijd de vondst van doeltreffende chemotherapeutica en een antibioticum. Wonderlijk genoeg handelt men in dit kader thans geheel verschillend ter voorkoming of bestrijding van infectieziekten, afhankelijk van de plaats op aarde waar men zich bevindt. Immers gaan wij naar een ,,high risk area", dan worden wij inge6nt tegen (para)typhus en cholera. In ons eigen land is de ,,incidence rate", dank zij algemene hygiene, zo gering dat wij liever ons de moeite van massale vaccinatie besparen en het incidentele geval curatief behandelen. In landen als India, waar massale vaccinatie dringend geboden zou zijn, ontbeert men .de mankracht om zulks op de gewenste schaal te doen. Terwijl wij dank zij de geniale vondst van een werkzaam antibioficum een afwachtende houding kunnen aannemen, is ook ten djde van een epidemie de curatieve geneeskun,de in India niet in staat om op voldoende schaal medisch-therapeutische hulp te bieden. Een andere interessante groep van ontdekkingen betreft de menselijke behoefte aan bepaalde elementen en wel in m i n i m a l e doch absoluut onmisbaredoses. Niemand behoeft meer dood te gaan aan pernicieuze anemie dank zij vitamine B12 waarin het sporenelement kobalt de vitale rol speelt voor de bloedaanmaak. Andere voorbeelden zijn jodium en fluor. Het is atles zo verbluffend en zo vanzelfsprekend, da.t wij het ons meestentijds al niet eens meer realiseren. Schertsenderwijs zou men kunnen zeggen dat de mode der ,,minirokken" pas nu mogelijk werd, omdat een hele generatie van jongeren dank zij vitamine D kaarsrechte benen heeft. Wanneer wij van dit betoog terecht de indruk verkrijgen dat wij met relatief eenvoudige middelen miljoehen mensen voor bepaalde ziekten en fysieke handicaps kunnen behoeden, dan is daarmede zonneklaar aangetoond dat preventie met recht het ,,paard voor de wagen" is en de curatieve geneeskunde het paard achter de wagen. Echter, dan is het ook van belang te laten zien dat gedurende

de laatste decade de voortgang der wetenschappelijke ontwikkelingen stagneert! De hele (medische) wereld heeft zich geworpen op atherosclerose van hart en vaten, op het vraagstuk der ,,autonome" kwaadaardige gezwelgroei, op het rheumaprobleem en de zogenaamde (auto).immuunziekten, waarbij wij onszelf nog een extra probleem op de hals hebben gehaald door te pogen met orgaantransplanta.ties de natuurlijke immuniteitsreacties te trotseren (of moeten wij zeggen: provoceren?). Verder houdt de curatieve geneeskunde zoveel - ook defecte - - mensen in het leven, dat de zorg voor hen soms voor de gemeenschap te zwaar wordt. Voegt men hieraan toe dat sommigen progenituur krijgen, dan mag men vrezen dat enerzijds voor de mens de ,,natuurlijke selectie" niet meer bestaat, terwijl anderzijds de kwantitatieve (genetische) erfmassa in kwaliteit achteruitgaat. De kennis der genetica gaat voort, doch wij doen nog niet aan eugenetiek. Het is niet te verwonderen, dat men in NoordAmerika grote fondsen ter beschikking heeft gesteld om door middel van speurwerk tot een oplossing te komen van het rheuma, het kankervraagstuk en de aderverkalking. Een enkel merkwaardig fenomeen veil ik in di~t verband nog releveren.

In figuur III ziet men dat de grafiek een sterke toeneming laa~ zien van het longcarcinoom. Wij menen, dat her roken van tabak hiermede is gecorreleerd. Welke profylaxe is dan simpeler dan het token achterwege te laten? Toch komt ,,de mens" hiertoe niet. Preventieve gezondheidszorg vergt dus ook heel duidelijk een socio-psychologische perfecte aanpak in het kader van de gezondheidsvoorlichting. Het behoeft geen betoog, dat ,de curatieve geneeskunde in dit veld een slechte ,,score" toont en dat alle inspanning gericht moet zijn op het vinden van een oorzaak, waarna een regime ter preventie kan worden aangegeven. Immers: hoeveel inspanning, moeite en kosten liggen niet besloten in de curatiefgeneeskundige koten van onderzoek met onder meer laboraeofium-analyses, r6ntgendiagnostiek en endoscopisch onderzoek, waarna volgen cytologisch en pathologischanatomisch onderzoek? De votgende trap is opereren, al of niet met nabestralir~g. Waarna vaak een leven volgt met ,,de dood in de schoenen". 4. Geavanceerde behandelingsmethoden; de zogenaamde ,topgeneeskunde'" a. Nierdialyse en niertransplantatie.

Onder bepaalde voorwaarden kun-

Tabel III. Ster#e aan longcarcinoom naar geslacht 1950 - 1968, in absolute getallen (N.I.P.G. - TNO). 4800

-

435,

89 3709

2652

L 1767

1180

1950

1955

"-~ 3 4 3

,Zw2~ ,~~

1960

1965

1968

C (1975) MEDISCH CONTACT 28, 931

nen patifinten die geen aotieve nierfuncrie meet hebben in leven worden gehouden met behulp van een kunstnier. Voor 50.000 gulden per jaar per patient is 'het mogelijk de ombrekende nierfunctie te vervangen met een ,,machine". Ook bier weer mensen met ,,de dood in de schoenen" en absoluu.t afhankelijk van deze machine, met een frequentie van twee ,dialyses per week. Natuurlijk is de hoop gevesfigd op rfiertransplantatie. Maar er bestaan twee barribres. Ten eerste de ,,science barrier" die de weefseltypering niet perfecter kan maken clan zij nu is, terwijl zulks onontbeerlijk is om een redelijke tolerantie van het donororgaan te garanderen, maar ook de grenzen die gesteld zijn aan het onderdrukken van de natuurlijke afweer die een ieder heeft tegen Iichaamsvreemd weefsel of orgaan. Ten tweede de ,,sociopsychologische" of maatschappelijke barri~re. Hierbij doel ik op de juridische, ethische, filosofische, religieuze en socio-pyChologische problemen die gekoppeld zijn aan het donorschap. Meer in het bijzonder wanneer een orgaan ,in feite a lleen maar .transplantabel .is als het in het lichaam nog functioneerde, zulks door middel van kunstmatige beaderuing en artifici~le circulatie. De wenkbrauwen gaan vervolgens lets omhoog als we vernemen dat men nu ook begint met de chronische dialyse bij kinderen. Is zulk een leven dan bijvoorbeeld nog 50 jaar vol te houden? Want dat is toch op zijn minst de levensverwachting van een twaalfjarige, niet zieke mens. Een troost kan zijn, dat de voornaamste ziekte .die het totale functieverlies van nierfunctie teweeg brengt, de nefritis, een afnemende frequentie toom. Met name kan men in het stelsel van prioriteiten eventueel een wat royaler gebaar maken ten aanzien van het dekken der behoefte, als men weet dat deze behoefte zal afnemen en kwantitatief binnen redelijke proporties zal komen. Wie echter de baten van deze kosten zou willen meten komt in een vergelijking met vele onbekenden terecht. Vele denkdiscipHnes en wetenschapsrichtingen zouden daartoe een bijdrage moeten leveren. b. Hartchirurgie. De Nederlandse cardiologen staan aan de top en (1973) MEDISCH CONTACT 28, 932

samen met de chirurgen hebben zij zich nog niet gewaagd aan de transplantarie van harten. Welk een gelukkig gestern.te! Maar er is nog zoreel meer te doen. De hartchirur, gie is daarbij een schakel in een keten van onderzoek, met onder meet de catheterisatiekamer met een inrichring ,ter waarde van ongeveer 1 miljoen ,gulden. E~n team kan per dag slechts ~6n catherisatie op een ochtend of een middag doen. Een tweede team onderzoekers is dus nodig om de kamer ,,renda~bel" te maken. Een coronary care unit is impliciet voor een cardiologisch team. Een postoperafieve intensive care unit moet de hartchirurgen ten dienste staan. Wie daarbij rekening houdt met verpleegkosten .ten bedrage van ] 500,-- per dag, beseft opeens dat hier in her ziekenhuis een afdeling en een functie zijn gegroeid, die proportioned wel een zeer groot deel van mankracht en middelen opeist - - natuurlijk met het nobele doel om alle denkbare hulp ,te bieden aan een toenemende categorie van pati~nten. Doch men kan niet ontkomen aan de vraag welk menselijk en medisch rendement hieruit voortvloeit. Her kan niet an'ders of een grondige evaluatie dient aan iedere uitspraak vooraf te gaan. E~n opmerking moet me echter van her hart: hier, in di,t reid, zijn de kosten excessief gestegen. M a a r . . . her k6st zoveel. Het is een veel gemaakte denkfout, dat men bij een excessieve kostentoename meteen maar concludeert dat er sprake is van verspilling en ineffici~ntie. Deze vorm van geneeskunde is gebonden aan zeer arbeidsintensief mensenwerk met behu~Ip van uiterst kostbare maar onontbeerlijke technologische apparaxuur. De beslissing of men met deze vorm van curatieve geneeskunde moet doorgaan, moet dus worden genomen op heel aNdere gronden: men zal een prioriteitenkeuze moeten maken. Men zal de vraag moeten stellen of her Nederlandse medische potentieel deze taak aankan of niet. I)it zal veel studie vergen. Een feit is wel, dat vele van deze taken spontaan zijn ondernomen zonder dat men zich vooraf rekenschap heeft gegeven tot welke investeringen en exploitafiekosten zij zouden leiden, om maar niet ~e spreken van de

fysieke en psychische inspanrfingen die dit alles van de werkers in her veld vraagt.

c. Radiotherapie, onder meer met lineaire versnellers. Wie zich rea~iseert dat hiermede een investering van 2 miljoen gulden is gemoeid, beseft onmiddellijk dat frier een medische voorzien, ing in het geding is welke centraal .ten behoeve van een grote pafifinten,,pool" moet functioneren. Noch een ziekenhuis, noch een provincie kan hierover adequaat oordelen. Her gaat hierbij om voorzieningen die in het kader van een ,,nationaal plan" moeten worden gereafiseerd of gedistribueerd. d. Nucleaire geneeskunde; diagnostiek en therapie met radio-isotopen. Vitrodiagnostiek in laboratoria, traoir~g en scanning bij de mens, zij vr~gen ook weer apparatuur en bouwkundige voorzieningen van bijzondere aard. Opnieuw: bet kost zoreel. En wat zijn de baten? 5. Mogelijkheden en grenzen van ,,ambulante" geneeskundige hulp

a. Gezondheidsonderzoek. (,,health screening"). Epidemiologisch onderzoek? Vroegdiagnostiek ten behoeve van de curafieve geneeskunde? Uitgangspunt voor prevenfieve gezondhe~dszorg? Basis ter verbetering van het curatief-geneeskundig rendement? b. Gezondbeidscentra. Verbetering van her medisch rendement binnen her eerste echelon? Grotere investering in her eerste echelon met besparingen in het tweede echelon, of slechts veredeling van de zorg in her algemeen? Het zal reel onderzoek en evaluatie vergen. T o t zolang lijkt her aangewezen slechts enkele gezondheidscen~ra op experimentele basis op te zetten en de resultaten daarvan af te wachten. Het Philips Gezondheidscentrum kan daarbij reeds bogen op 25 jaar ervaring. c. De poliMiniscbe specialistiscbe geneeskundige hull}. De begrenzing hiervan moet vanuit vele rich.tingen worden belicht: de medische kwaliteit van werken, de belasting voor de patient, de gevarengrenzen bij uitgebreider onderzoek en behandeling, her rerrdement.

0 VER E N UIT DE E.E.G.

Europese Commissie over chiropraxie Uit her publikatieblad van de Europese Gemeenschappen 16e jaargang hr. C 57 d.d. 17 juli 1973 blijkt, zulks naar aanleiding van een schriftelijke vraag van Lord O'Hagan aan de Commissie van de Europese Gemeenschappen, dat de Belgische regering onlangs de praktijk van 28 Belgische chiropractoren heeft doen sluiten. Aangezien de door de Belgische regering bedoelde maatregel betrekking heeft op Belgische onderdanen, is de verenigbaarheid met de bepalingen

van het E.E.G.-verdrag volgens de Commissie geen probleem. Voor wat betreft de mogelijkheid tot harmonisering van de controle op chiropractoren en osteopaten merkt de Commissie op dat hun activiteiten inderdaad kunnen worden geliberaliseerd, binnen het kader van de algemene programma's voor de opheffing van de beperkingen van de vrijheid van vestiging en van de vrije dienstverlening. Deze liberalisering veronderstelt echter - - aldus de Commissie - - de voorafgaande co6rdinering van

de voorwaarden voor de uitoefening van de activiteiten in kwestie. Daarbij horen ook bepalingen betreffende het toezicht op de uitoefening ervan. De Commissie merkt tenslotte hog op, dat zij juridisch niet in staat is en evenmin het voornemen heeft de vrije keuze van het publiek op her gebied van de ,,manipulerende geneeskunde", waartoe de vraagsteller kennelijk de chiropraxie en osteopatie acht te behoren, te beperken. Tot zover de Europese Commissie.

Nadere wijziging Wet op de geneesmiddelenvoorziening Bij de Tweede Kamer is ingediend een ontwerp van Wet tot nadere wijziging van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening. Het wetsontwerp was nodig om de huidige regeling met betrekking tot de toelating van nieuwe geneesmiddelen aan E.E.G.- en Benelux-regelingen aan te passen. E.E.G.-richtlijn De E.E.G. kent sinds 26 januari 1965 een ,,Richtlijn betreffende de aanpassing van de wettelijke en bepassing van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen inzake farmaceutische specialiteiten", een richtlijn die vooral is bedoeld om een gelijke beoordeling van in de E.E.G.-lidstaten toe te laten farmaceutische sp6cialit~s mogelijk te maken. Farmaceutische sp~cialitds mogen ingevolge de richtlijn pas in de handel worden gebracht, als zij ten aanzien van de opgegeven indicaties de gestelde werking bezitten en niet schadelijk zijn voor de gezondheid. In ons land is hiermee bij het stellen van regelen met betrekking tot de registratie van verpakte geneesmiddelen

al rekening gehouden. Met het indienen van een voorstel tot wetswijziging is daarom gewacht, zo blijkt uit de Memorie van Toelichting, totdat er meet bekend was over de inhoud van een ontwerp-richtlijn die de normen moet aangeven voor de toetsing van de genoemde beoordelingscriteria: werkzaamheid en onschadelijkheid. Gelijke monniken, gelijke kappen een stelregel die opgeld begon te doen in de dagen d a t e r nog werd gestreefd naar wederzijdse erkenning van nationaal verleende handelsvergunningen voor (anders gezegd: vrij verkeer van) farmaceutische sp~cialit6s. Dit stelsel werd echter niet aanvaard, omdat een beoordeling - - ook bij aanwending van dezelfde normen - - in de ene lidstaat anders zal geschieden dan in de andere en omdat er bij wederzijdse erkenning geen deskundigen uit andere lidstaten zouden worden geraadpleegd. Op het ogenblik is het streven er op gericht, in E.E.G.-verband te komen tot een beoordeling door een internationaal college waarin nationale leden zitting hebben.

Benelux-reglement Afspraken van dien aard zijn reeds op 18 oktober 1972 vastgelegd door het Comitd van Ministers van de Benelux Economische Unie. De beschikking van het Comit~ inzake de harmonisatie der wetgevingen betreffende farmaceutische specialiteiten en geprefabriceerde geneesmiddelen voor menselijk gebruik, in de wandeling het reglement genoemd, kondigt de gezamenlijke beoordeling van verzoeken om toelating door een Gemeenschappelijke Benelux-Dienst voor Registratie van Geneesmiddelen aan. Het reglement onderscheidt zich vrijwel in niets van de E.E.G.richtlijn voor wat betreft de bepalingen omtrent definities, registratie en etikettering, doch geldt alleen voor in de Benelux in de handel zijnde of voor de verkoop bestemde produkten. De richtlijn gaat er vooralsnog van uit, dat het beoordelen van farmaceutische sp&ialit~s een zaak is van de lidstaten zelf, ongeacht of deze middelen in ~ n of meer dan wel alle lidstaten in de handel zijn of zullen (1973) MEDISCH CONTACT 28, 933

worden gebracht; de samenstellers van her reglement varen op een ander kompas. Reclame aan banden Naast de reeds genoemde bepalingen

geeft

het

reglement

voorschriften

inzake het verlenen van een vergunning tot fabricage en invoer, de bijsluiter en de informatie aan

artsen en apotheker. Met betrekking tot het laatste punt: de informatie aan artsen en apothekers, is in het thans aan de Kamer aangeboden wetsontwerp de volgende bepaling

opgenomen: ,,Het is verboden een farmaceutische sp~cialit6 of een farmaceutisch preparaat aan te prijzen op een wijze welke misleidend is ten aanzien van de werking van dat geneesmiddel". ,,Het is wenselijk gebleken", aldus de Memorie van Toelichting, ,,een zodanige bepaling op te nemen, omdat in de praktijk op verscheidene wijzen met betrekking tot geneesmiddelen een reclame wordt gevoerd welke Met in overeenstemming is te achten met bet beginsel dat ten aanzien van het in de handel brengen van ge-

PRAK TIJKPERIKELEN (Korte door amen gescbreven signalementen, Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Mediscb Contact.)

Geen indicatie... Een ernstig zieke man bezoekt mijn spreekuur, nadat hij reeds drie maanden bO zijn huisarts onder behandeling is wegens het ophoesten van bloederig sputum. Patient deelt spontaan mede, dat hij niet opgenomen kan worden, omdat hij zijn hulpbehoevende echtgenote niet onverzorgd kan achterlaten, hoe ziek hij zich ook voelt. Na enkele dagen word ik door een zoon benaderd, die wijst op de onhoudbare situatie van zijn ouders. Inmiddels is vastgesteld, dat de patiSnt een bronchuscarcinoom hee[t. Uit de informatie van de zoon maak ik op, dat zijn moeder in hoge mate dement is en ook niet door de kinderen kan worden opgevangen. De a[deling medisch-maatschappelijk werk komt in touw en kan binnen 24 uur (!) een plaatsing realiseren in een erkende verpleeginrichting voor demente bejaarden, maar opname kan pas over vier dagen plaatsvinden. Gezien de noodsituatie thuis en de onmogelijkheid in ons eigen verpleeghuis de vier dagen te overbruggen, adviseer ik pati~nte op te nemen op dezel[de interne a[deling waar ook. haar man kan worden opgenomen. Aldus geschiedt en deze vier dagen worden benut voor een algeheel intern onderzoek (thoraxfoto om actieve tuberculose uit te sluiten, diabetes en nier-functiestoornissen worden uitgesloten, en dergelijke). Na vier dagen gaat pati(nte, voorzien van een medisch rapport en nadat haar man van haar a[scheid hee[t kunnen nemen(!), naar het verpleeghuis elders. Alle betrokkenen waren met deze gang van zaken zeer

(1973) MEDISCH CONTACT 28, 934

neesmiddelen aan de wet ten grondslag ligt. Het komt meermalen voor dat geneesmiddelen na de registratie worden aangeprezen - onder meer in advertenties, tijdschriften en folders - - in bewoordingen welke een ruimere werking en/of een ruimer indicatiegebied suggereren dan hetgeen bij de registratie is aanvaard. Het spreekt vanzelf, dat zodanige aanprijzingen uit medisch oogpunt ongewenst moeten worden geacht. De voorgestelde bepaling houdt rekening met het in E.E.G.verband gehuldigde principe misleidende reclame te weren."

gelukkig; wij meenden in een noodsituatie snelle en adequate hulp te hebben geboden aan een ziekenf ondsverzeker de. Maar een week, na de overplaatsing van deze zielige demente vrouw ontving ik een a[schri[t van een aan haar gericht (t.) brie[je van her zieken[onds, waarin haar wordt medegedeeld dat de adviserend geneesheer geen indicatie zag voor haar opneming en de kosten niet voor rekening van het ziekenfonds kunnen komen. Ik vraag mij nu het volgende af: Wat hebben wii lout gedaan, zodat deze ziekenfondsverzekerde door haar eigen ziekenfonds in deze noodsituatie hulp wordt geweigerd? Zijn er dan geen a[spraken inzake een specialistische screening vddr opneming in een verpleeghuis, zo mogelijk poliklinisch, maar als dat niet kan, klinisch? Is daarvoor niet een termijn van een X-aantal dagen gesteld? Waarom heeft deze adviserend geneeskundige geen overleg met mij gepleegd en rechtstreeks een brief laten schrijven aan een demente vrouw? Het kan geen vergissing zijn, want het is niet de eerste keer, dat ik zo iets meemaak. Wat moeten wij bij volgende noodsituaties - - en die zijn aan de orde van de dag - - doen, zodat snelle en adequate hulp wordt geboden zonder de rompslomp van volstrekt overbodige correspondentie, beroep op de commissie ex artikel 5 etc., en ook zonder dat ik als [rauderend of pro[iterend specialist word a[geschilderd? Er wordt tegenwoordig zoveel kritiek geleverd op specialisten en ziekenhuizen. Recentelijk las ik een opmerking van collega Doeleman, dat ook iedere specialist een beetje sociaal-geneeskundig moet denken en handelen. Deden wij dat dan niet? En waarom wordt dit over de rug van een demente vrouw a[gestra[t? Waarom is de adviseur van een ziekenfonds eigenlijk een arts? Internist

De gezondheidszorg te Zweden door W. J. Kiihler, r6ntgenoloog Hopelijk is het mij gegund enkele opmerkingen te maken inzake de onlangs verschenen artikelenserie over de gezondheidszorg in Zweden (M.C. nrs. 10, 11 en 12 (1973) 28). Deze artikelen gaven in vele opzichten weliswaar een uitstekend beeld, doch op bepaalde essentiEle punten zou wat nadere toelichting voor geinteresseerden zeker verhelderend zijn. Ter vereenvoudiging zal ik bij het commentarieren de indeling van de artikelen op de voet vo|gen. Om bij de inleiding te beginnen kan inderdaad worden gesteld, dat Zweden het land is waar de ontwikkelingen in West-Europa bet verst zijn voortgeschreden. In vele opzichten is Zweden als moderne geindustrialiseerde en socialistische staat andere landen in West-Europa een aantal jaren v66r in ontwikkeling, waarbij men vooral niet moet vergeten, dat in het begin van deze eeuw Zweden lijdende was aan een ernstig verval door armoede, onderontwikkeling en ontvolking door massale emigratie naar o.a. Amerika. De ontwikkeling van her land tot het huidige niveau is dan ook in zeer hoog tempo gegaan. Toch is de hoge levensstandaard in vele opzichten slechts schijn: de woningnood is in theorie opgeheven; in de praktijk zijn de huren echter dermate exorbitant hoog dat een steeds groeiend aantal huurders huurcompensatie van Sociale Zaken behoeft; steeds meer Zweden gaan dan ook over tot de aanschaf van eigen huizen, waarvoor men van staatswege |eningen verschaft. Het gemiddelde gezinsinkomen is inderdaad hoog, omdat veelal man en vrouw in het arbeidsproces zijn ingeschakeld. De Zweedse vrouw, die men met recht geEmancipeerd en zelfstandig mag noemen, ambieert een eigen carri6re. Dit wordt door de regering sterk gestimuleerd en de schooljeugd wordt in dit opzicht bepaald ge~ndoctrineerd. (Zonder de waarheid geweld aan te doen kan men stellen dat een niet werkende vrouw in het huidige Zweden bijna

als asociaal wordt beschouwd). Veelal ziet men echter ook dat vrouwen die eenmaal met een werkkring zijn begonnen later gedwongen blijven te werken om de hoge financiEle lasten van een eigen huis e.d. voor bet gezin te kunnen blijven opbrengen. De werkweek is officieel 40 uur en niet zoals vermeld werd 35,5 uur; de belastingen behoren tot de hoogste in West-Europa en zijn slechts gedeeltelijk sterk progressief; het Zweedse belastingenstelsel kent namelijk nog naast de staatsbelasting, welke progressief is, een gemeentelijke belasting, we|ke niet progressief is; deze varieert per gemeente maar bedraagt in sommige gemeenten reeds 23% van het inkomen. De sociale voorzieningen zijn weliswaar zeer uitgebreid, doch de sociale zekerheid is in de praktijk in sommige opzichten ronduit slecht; om een voorbeeld te noemen: de ziekte-uitkeringen functioneren nog steeds volgens een systeem van daggelduitkering. Dit daggeld stijgt met bet inkomen doch bet maximum bedraagt heden +_ 55 Kr. per werkdag. Dit betekent dat iemand met een gemiddeld inkomen van 3000 Kr. per maand tijdens ziekte tot 1/3 van zijn normale inkomsten teruggaat. Aanvullende particuliere verzekeringen zijn dan ook bepaald niet overbodig en deze worden veelal door de werkgevers collectief afgesloten. Nationalisatie van ondernemingen heeft vooralsnog in geringe mate plaats gevonden doch de regeringPalme heeft hieraan juist nu toch wel hoge prioriteit gegeven. De gezondheidszorg en het onderwijs zijn geheel genationaliseerd. De laatste particuliere school in Zweden is onlangs gesloten. Er bestaan vergevorderde plannen tot nationalisatie van de tandheelkundige verzorging en ook doch in minder gevorderd stadium van de advocatuur. Ook sommige grote bedrijven in bosbouw, mijnbouw en farmaceutische industrie zijn in staatshanden.

Tenslotte dient te worden opgemerkt dat de inkomensnivellering zeer ver is doorgevoerd - - het inkomensstaatje in M.C. nr. 10 (1973) 28, blz. 293 geeft met name wat betreft het inkomen van de fabrieksarbeider een volkomen foutief beeld. De werkloosheid is echter juist nu zeer hoog, vooral onder de jonge mensen. De officiEle publikaties noemen getallen van 200.000 werklozen, doch het ware aantal ligt aanzienlijk hoger. Tot zover nu het commentaar wat betreft de inleiding van de artikelenserie.

Nationalisatie Omtrent de nationalisatie van de gezondheidszorg, zoals die in januari 1970 door middel van de 7 kronen hervorming werd doorgevoerd, zou ik hierbij nog gaarne de volgende schildering van feiten willen geven aangezien de gebeurtenissen rondom deze nationalisatie uitermate interessant zijn. Om het geheel in juiste verhoudingen te kunnen zien moet men eerst bekend zijn met de organisatie van de gezondheidszorg voorheen. Er zijn in Zweden momenteel nog een kleine 10.000 artsen; zeker meer dan 5~ hiervan waren buitenlanders in casu Denen, Noren en artsen die als politieke vluchteling uit de landen achter het ijzeren gordijn afkomstig zijn. Ongeveer 90% van het Zweedse artsencorps is sinds begin 1970 geheel in staatsdienst; in de steden vindt men nog enkele particulier praktizerende artsen en specialisten, doch het ligt in de bedoeling deze categorie binnen afzienbare tijd te laten verdwijnen. Nieuwe vergunningen voor vrije vestigingen worden nauwelijks meer gegeven, en de huidige priv~ praktizerende artsen zullen binnen afzienbare tijd in de nationale gezondheidszorg worden ingelijfd. De Zweedse arts functioneert in de (1973) MEDISCH CONTACT 28,935

gezondheidszorg volgens het volgende systeem: A. In het ziekenhuis praktizerende arts: 1. 6verlfikare vgl. Duitse Oberartzt-levensfunctie, 2. bitr~idande 6verl~ikare - - vgl. chef de clinique 6 jaarscontract, 3. underl/ikare --afdelingsarts - - 3 jaarscontract. B. Buiten het ziekenhuis praktizerende arts: 1. provinciall/ikare --plattelandsarts - - levensfunctie; 2. stadsdistrictsl~ikare = aequivalent van 1. in de stedenlevensfunctie. C. L/inslfikare = staat aan het hoofd van de provinciale gezondheidsorganisatie en heeft praktisch uitsluitend een raadgevende en controlerende taak. Alle artsen in deze drie categorie~n waren ook reeds v66r 1970 in staatsrespectievelijk gemeentedienst tegen een vast salaris, doch hadden het recht particuliere praktijk uit te oefenen in het ziekenhuis met gebruikmaking van alle ziekenhuisfaciliteiten. Nieuwe benoemingen yonden plaats na publikatie in de Staatscourant van een vacature, waarbij een sollicitant door een centraal gevestigd orgaan van het departement van gezondheidszorg gedaan op grond van m~rites en ervaring werd benoemd. De ziekenhuisdirecties hadden hier weinig invloed op.

Deze pre-existente structuur in aanmerking genomen was het volledig nationaliseren van de artsen en specialisten in de gezondheidszorg slechts een eenvoudige procedure. Toch heeft de regering-Palme geaarzeld deze nationalisatie door te voeren, gezien de mislukkingen in 1940 en 1948. Men heeft dan ook de zogenaamde openbare Zweedse discussiepolitiek niet aangedurfd maar de nationalisatie via een reguliere coup eind 1969 doorgevoerd. De Maatschappij van Geneeskunde was niet volledig ingelicht omtrent de plannen en alle voorbereidingen waren in het geheim getroffen. Wel had men de Maatschappij van Geneeskunde medio 1969 een onderzoek laten doen naar de werkuren van alle Zweedse arisen gedurende een willekeurig gekozen werkweek (1973) MEDISCH CONTACT 28, 936

waarbij het doel van het onderzoek echter zorgvuldig werd verzwegen. Het overgrote deel van bet Zweedse artsencorps werd dan ook totaal verrast toen de nationalisatie met topsnelheid door het parlement werd aangenomen en de artsen op 1 december 1969 werd medegedeeld dat de nationalisatie op 1 januari 1970 zou worden geEffectueerd. De onderhandelingen over arbeidsvoorwaarden en werktijden zijn pas naderhand gevoerd en het heeft dan ook vanaf begin 1970 zeker vijf maanden geduurd voordat enige vorm van overeenstemming kon worden bereikt. Toch was er oppervlakkig gezien weinig veranderd; de artsen verloren bet recht tot uitoefenen van particuliere praktijk en kregen een vast dienstverband met vaste werktijden, welke geheel werden gebaseerd op her onderzoek van een gemiddelde werkweek in 1969. De salarissen werden vastgesteld zoals vermeld is in M.C. nr. 10 (1973) 28, blz. 293, waarbij men echter het volgende dient op te merken: Een willekeurige assistent die momenteel een jaarinkomen geniet van 90.000 Kr., krijgt hiervan 60.000 Kr. voor de algemeen geldende 42-urige werkweek plus 30.000 Kr. voor 11 overuren per week.

Hoe hebben de Zweedse artsen de nationalisatie aanvaard? Er zijn wel degelijk stakingsdreigingen geweest en er is ook een duidelijke emigratie van artsen op gevolgd. Dit laatste

heeft een jaar na de nationalisatie voor sommige ziekenhuizen bepaald verstrekkende gevolgen gehad. In 1970 begon bovendien een algemene sociale onrust in het anders zo rustige Zweden de kop op te steken en er begonnen stakingen uit te breken die merkwaardigerwijs juist in de staatsbedrijven begonnen. Dezelfde tendensen die momenteel in Nederland actueel zijn waren in 1970 in Zweden aan de orde van de dag. Een en ander had een lawine van stakingen tot gevolg waaraan tenslotte zelfs her leger deelnam, hetgeen voor het oog van de gehele wereld nogal lachwekkend was. Toen tenslotte de vakvereniging van alle academici in Zweden, waarin ook de Zweedse artsen zijn ondergebracht, een puntstaking van zeven hogere spoorwegbeambten, uitriep reageerde de regering-Palme met de thans in Zweden beruchte zogenaamde dwangwet, waarbij deze zeven personen met dwang weer aan het werk werden gezet. In de praktijk betekende dit echter her ontzeggen van een stakings- en onderhandelingsrecht aan academici, waarmede her beeld van de socialistische dwangstaat wel bijna volledig was. Na al deze gebeurtenissen is er een algemene uittocht uit Zweden begonnen van andersdenkenden, ook artsen, waaronder ondergetekende. Omtrent de gevolgen van de nationalisatie voor de gezondheidszorg hoop ik bij een volgende gelegenheid nader te mogen berichten.

Medisch Contact

Officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ T O T BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, Utrecht. Telefoon 030-885411 (tien Iijnen). Dagelijks Bestuur - - Dr. A. E. Leuftink, voorzitter, Dr. J. L. A. Boelen, ondervoorzitter, W. van Bork, J. J. de Konink, Dr. R. Vermeer, F. N. M. Bierens (voorzitter L.H.V.), W. C. de Boer (voorzitter L.A.D.) en Dr. R. M. Versteegh (voorzitter L.S.V.). Secretariaat - - J. Diepersloot, secretaris-generaal; mej. L. M. C. van Dijk, chef de bureau; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz. Bureau voor waarneming en vestiging - - Van 16.30 uur: mevr. M. A. Bosman-Fontijn J. A. M. de Graaf, tel. 030-885411; uitsluitend uur en in het weekend: mej. L. M. C. van 020-798984.

08.00 tot en mej. na 19.00 Dijk, tel.

Afdeling comptabiliteit - - J. A. Alst; Postgiro nummer der K.N.M.G. 58083; AMRO-bank nummer 45.64.48.969. Ledenregister - - H. G. Miermans (ook voor alle mutaties). Bureau buitenland - - Mr. H. A. Veenstra, directeur; mej. M. Th. van der Meulen, secretaresse. Stichting Ondersteuningsfonds - - H. Frese, secretarispenningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon 01825-1223, postgironummer 111950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (L.A.D.) - - Mr. J. J. Witteveen, directeur; mevr. M. v. Brussel-Teunissen. Landelijke Huisartsen Vereniging (L.H.V.) - - Drs. H. J. van Zuiden, directeur; mevr. M. J. Blok, chef de bureau. Landelijke Specialisten Vereniging (L.S.V.) - - Mr. H. J. Overbeek, directeur; mej. G. A. C. Enzerink, secretaresse.

Centraal college voor de erkenning en registratie van medische specialisten - - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Specialisten Registratie Commissie (S.R.C.) - - Dr. L. P. H. J. de Vink, secretaris; mevr. G. G. A. Brunger, secretaresse. College voor Sociale Geneeskunde - - W. J. de Jager, secretaris; mej. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (S.G.R.C.) - - Dr. Y. van der Wielen, secretaris; mevr. H. van der Horst-Huussen, secretaresse. Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (O.L.M.A.) - - Drs. S. Duursma, directeur; mevr. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse; stafinedewerkers: J. van Elzelingen Skabo-brun, Keizersgracht 259, Amsterdam, telefoon 020-229225; R. Th. van der Garden, Klembergerweg 9, Epse-Gorssel, telefoon 057591825; E. J. M. Ghering, Leyparkweg 41, Tilburg, telefoon 013-432354. Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (S.B.A.) - J. M. G. Hoes, directeur; mej. Mr. H. van Boxtel, directiesecretaris; telefoon 030-887021 en 885411.

(1973) MEDISCH CONTAT 28, 937

MC

I VAN H E T C E N T R A A L C O L L E G E

Opleiding orthopedie Ingevolge artikel 1008 lid 4 van het huishoudelijk reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappii tot bevordering der Geneeskunst wordt hieronder gepubliceerd het besluit no 3 - 1973 van het Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten, inzake de opleidingseisen voor het specialisme orthopedie. Het besluit is verbindend vanaf 13 augustus 1973. Voor degenen die oi3 deze datum reeds voor het s13ecialisme in opleiding zijn, is van toepassing artikel 4 van het besluit no 1- 1966, houdende algemene bepalingen, dat is gepubliceerd in Medisch Contact no 9/1967, bladz. 199. De in het besluit no 3 - 1973 genoemde besluiten no 2 1966 en no 2 - 1967, inzake de algemene eisen te stellen aan de o131eiding (A), de o131eiders (B) en de opleidingsinrichtingen (C), zijn gepubliceerd in Medisch Contact no 9/1967, bladz. 200, respectievelijk no 33/197, bladz. 754. Alle besluiten van het Centraal College zijn of worden opgenomen in de losbladige handleiding voor de erkenning en registratie van medische s13ecialisten, welke tegen betaling van [ 30,-- verkrijgbaar is bij het bureau van de Specialisten Registratie Commissie, Lomanlaan 103, Utrecht. Utrecht, 1 augustus 1973 Besluit van het Centraal College no 3 - 1973 orthopedie Het Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten in vergadering bijeen op 21 mei 1973;

gezien het voorstel van het bestuur van de Nederlandse

orthopedische vereniging tot vaststelling van de opleidingseisen voor het specialisme orthopedie; gelet op de met bet bestuur van de Vereniging gevoerde correspondentie en gewisselde stukken; gezien bet nadere voorstel van het bestuur van de Vereniging; gehoord de Specialisten Registratie Commissie;

overwegende dat in 1957 de opleidingsduur voor bet specialisme orthopedie is vastgesteld op drie jaar opleiding in de heelkunde gevolgd door drie jaar opleiding in de orthopedie; dat sedertdien her terrein van de orthopedie, benevens de chirurgische technieken, is uitgebreid en de fractuurbehandeling ook meet tot bet werkgebied is gaan behoren, weshalve de opleiding in de orthopedie, met behoud van een totale opleidingsduur voor het (1973) MEDISCH CONTACT 28, 938

specialisme van zes jaar, op vier jaar dient te worden gesteld; in aanmerking nemende dat de ledenvergadering van de Nederlandse orthopedische vereniging op 31 maart 1973 haar instemming heeft betuigd met de voorgestelde opleidingseisen; gelet op artikel 1007, lid 2, en artikel 1008 van het huishuidelijk reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst;

hee[t besloten De duur van de opleiding van specialisten voor het specialisme orthopedie bedraagt zes jaar. Voor deze opleiding gelden de bij besluit no 2- 1966, zoals gewijzigd bij besluit no 2 - 1967, vastgestelde algemene eisen te stellen aan de opleiding (A), de opleiders (B) en de opleidingsinrichtingen (C) in samenhang met de hieronder opgenomen bijzondere eisen. De opleiding zal geschieden met inachtneming van hetgeen in onderstaand opleidingsschema en nadere voorschriften is weergegeven. Bijzondere eisen Aan de algemene eis van A.1 wordt het volgende toegevoegd: De opleiding van zes jaar bestaat, met inachtneming van hetgeen in het opleidingsschema is bepaald, uit 2 jaar opleiding in de heelkunde gevolgd door 4 jaar opleiding in de orthopedie. De opleiding in de heelkunde wordt gevolgd in een voor dat specialisme erkende opleidingsinrichting-A of -B. De opleiding in de orthopedie kan worden gevolgd in een voor dat specialisme erkende opleidingsinrichting, te weten: in een algemeen ziekenhuis met een afdeling orthopedie, te onderscheiden in een opleidingsinrichting-A en een opleidingsinrichting-B, zoals nader omschreven in de bijzondere eis C.10, in een inrichting voor orthopedie. Aan de algemene eisen van A.13 wordt toegevoegd: f. er op toezien dat de assistent-geneeskundige een lijst bijhoudt van de door hem verrichte orthopedische operaties, de operaties waarbij hij assisteert en het aantal en de aard van de door hem behandelde fracturen; g. er op toezien dat de assistent-geneeskundige de zorg heeft voor het aantal pati~nten genoemd in de bijzondere eis C.11; h. er zorg voor dragen dat de assistent-geneeskundige tijdens diens orthopedische opleiding ten minste eenmaal over een wetenschappelijk onderwerp op orthopedisch gebied een artikel publiceert of in een wetenschappelijke vergadering van de Nederlandse orthopedische vereniging een voordracht houdt. Ingevolge A.22 van de algemene eisen geeft zowel de opleider in de heelkunde als die in de orthopedie de noodzakelijke beoordelingen af.

B. Te stellen aan de opleiders

Ingevolge B.12 van de algemene eisen is het volgende vereist: 1. In een opleidingsinrichting-A en in een inrichting voor orthopedie moet voor het specialisme orthopedie: a. bet aantal opnamen per jaar tenminste 400 zijn, met een voldoend gevarieerde pathologie, waaronder zowel volwassenen als kinderen; b. een polikliniek ter beschikking van de opleider staan en het aantal nieuw ingeschreven poliklinische pati~nten per jaar tenminste 2000 zijn; c. het aantal operaties per jaar tenminste 300 zijn. 2. In een opleidingsinrichting-B moet voor het specialisme orthopedie: a. het aanral opnamen per jaar tenminste 250 zijn; b. een polikliniek ter beschikking van de opleider staan en bet aantal nieuw ingeschreven poliklinische pati~nten per jaar tenminste 1500 zijn; c. bet aantal operaties per jaar tenminste 200 zijn.

die voor het specialisme anesthesie in het register van erkende specialisten is ingeschreven. b. Als consulent moeten regelmatig worden geraadpleegd specialisten die voor de specialismen kindergeneeskunde, plastische chirurgie, urologie en zenuw- en zielsziekten, c,q. neurologie en psychiatrie, in het register zijn ingeschreven. Voorts moeten als consulent kunnen worden geraadpleegd specialisten die voor de specialismen revalidatie en reumatologie in het register zijn ingeschreven. Ingevolge C.3 van de algemene eisen is voor de erkenning van een inrichting voor orthopedie als opleidingsinrichting her volgende vereist: 1. In de inrichting moet werkzaam zijn een specialist die voor het specialisme anesthesie in her register van erkende specialisten is ingeschreven.

In de algemene eis van C.1 sub a wordt het specialisme radiologie vervangen door het specialisme radiodiagnostiek c.q. radiologie.

2. Als consulent moeten regelmatig worden geraadpleegd specialisten die voor de specialismen heelkunde, inwendige geneeskunde, kindergeneeskunde, pathologische anatomie, plastische chirurgie, radiologie, c.q. radiodiagnostiek en radiotherapie, urologie, verloskunde en gynaecologie en zenuw- en zielsziekten, c.q. neurologie en psychiatrie, in het register zijn ingeschreven. Voorts moeten als consulent kunnen worden geraadpleegd specialisten die voor de specialismen revalidatie en reumatologie in her register zijn ingeschreven.

Aan de algemene eis van C.1 sub b wordt toegevoegd: dat aan de inrichting ter beschikking moeten staan een gipskamer, een orthopedische werkplaats, een afdeling voor fysiotherapie en een dienst voor sociaal-medische nazorg.

3. Aan de inrichting moeten ter beschikking staan: een pathologisch-anatomisch, een bacteriologisch-serologisch en een klinisch-chemisch laboratorium, een afdeling voor r6ntgenonderzoek, een gipskamer, een orthopedische werkplaats, een afdeling voor fysiotherapie en een dienst voor sociaal-medische nazorg.

C. Te stellen aan de opleidingsinricbtingen

Ingevolge C.2 van de algemene eisen is bovendien her volgende vereist: 1. Wat betreft een opleidingsinrichting-A: a. In de inrichting moeten werkzaam zijn specialisten die voor de specialismen anesthesie, kindergeneeskunde en neurologie, c.q. zenuw- en zielsziekten (hoofdvak neurologie), in het register van erkende specialisten zijn ingeschreven; b. Als consulent moeten regelmatig worden geraadpleegd specialisten die voor de specialismen plastische chirurgie, psychiatrie, c.q. zenuw- en zielsziekten (hoofdvak psychiatrie), en urologie in het register zijn ingeschreven. Voorts moeten als consulent kunnen worden geraadpleegd specialisten die voor de specialismen revalidatie en reumatologie in het register zijn ingeschreven. Indien in de inrichting geen specialist die voor bet specialisme radiologie in bet register is ingeschreven werkzaam is, zal als consulent regelmatig moeten worden geraadpleegd een specialist die voor het specialisme radiotherapie is ingeschreven. c. In de inrichting moeten werkzaam zijn specialisten die voor de specialismen heelkunde en inwendige geneeskunde als opleider zijn erkend. 2. Wat betreft een opleidingsinrichting-B: a. In de inrichting moet werkzaam zijn een specialist

Ingevolge C.10 van de algemene eisen kan de S.R.C. een algemeen ziekenhuis met een afdeling orthopedie erkennen als opleidingsinrichting-A voor de gehele duur van de orthopedische opleiding of als opleidingsinrichting-B voor een opleidingsduur van maximaal 1 jaar. Ingevolge C.11 van de algemene eisen is het volgende vereist: 1. Een opleidingsinrichting-A orthopedie moeten voor de over tenminste 30 bedden met Acht bedden moeten worden met fracturen.

en een inrichting voor orthopedie beschikken daarnaast kinderbedden. bestemd voor pati~nten

2. Een opleidingsinrichting-B moet voor de orthopedie beschikken over tenminste 20 bedden met daarnaast kinderbedden. Vijf bedden moeten worden bestemd voor patienten met fracturen. 3. De assistent-geneeskundige moet in de periode waarin hij klinisch werkzaam is, de zorg hebben voor tenminste 10 en niet meer dan 25 klinische patienten. 4. In een opleidingsinrichting-A en in een inrichting voor orthopedie moet behalve de erkende opleider tenminste ddn specialist die voor het specialisme orthopedie in het register van erkende specialisten is inge(1973) MEDISCH CONTACT 2B, 939

schreven, in de inrichting werkzaam zijn en bij de opleiding zijn betrokken. Is her aantal bedden groter dan 60, dan zullen dit twee specialisten moeten zijn. 5. Aan een opleidingsinrichting-B moet naast de erkende opleider een specialist die voor het specialisme orthopedie in het register is ingeschreven, ter beschikking staan en bij de opleiding kunnen worden betrokken. De bepalingen van C.12 sub b van de algemene eisen worden als volgt aangevuld: 1. In de bibliotheek van een opleidingsinrichting moeten aanwezig zijn tenminste 5 orthopedische tijdschriften benevens handboeken over anatomie, algemene chirurgie, orthopedie en r6ntgendiagnostiek van het skelet. 2. Her instrumentarium moet voldoende zijn voor een goede opleiding in het specialisme, zulks ter beoordeling van de visitatiecommissie. Opleidingsschema 1. De zesjarige opleiding bestaat uit twee jaar opleiding in de heelkunde gevolgd door vier jaar opleiding in de orthopedie. Een assistent-geneeskundige die gedurende drie jaar de opleiding in de heelkunde heeft gevolgd, kan volstaan met een opleiding in de orthopedie gedurende drie jaar, zulks in overleg met zijn opleiders en onder mededeling aan de S.R.C. Deze mogelijkheid geldt niet meer voor degenen die na 1 januari 1975 met de opleiding in de orthopedie beginnen. 2. Gedurende de zes-jarige opleiding moet de assistentgeneeskundige kennis verkrijgen van de chirurgische grondslagen, waartoe behoren de sepsis en asepsis, de wondbehandeling, de problematiek van ongevals- en operatiepati~nten, de operatieve technieken. 3. Voorts moet de assistent-geneeskundige kennis nemen van en zich eigen maken de eenvoudige vormen van algemene anesthesie voor zover deze mogelijkerwijs door hem als specialist zal worden toegepast, benevens de beoordeling van de ademhaling en de circulatie tijdens de anesthesie en de behandeling van de stoornissen hierin met inbegrip van de endotracheale intubatie. 4. Gedurende de opleiding in de orthopedie dient de assistent-geneeskundige kennis en praktische ervaring te verkrijgen van zowel conservatieve als operatieve behan-

deling van aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat, waaronder te verstaan: kennis van de aangeboren en verworven afwijkingen van het houdings- en bewegingsapparaat met inbegrip van de pathogenese van deze afwijkingen, benevens kennis van andere aandoeningen waarvan de gevolgen tot uiting komen in het houdings- en bewegingsapparaat, de preventieve en conservatieve behandelingsmethoden, benevens fysiotherapie, revalidatie en apparatenleer,

--

- - de operatieve behandelingsmethoden, - - de gipstechniek en prothesiologie, - - d e theoretische kennis van de fractuurleer en de praktische vaardigheid in de fractuurbehandeling. 5. Van de periode doorgebracht in een voor het specialisme orthopedie erkende opleidingsinrichting-B kan slechts maximaal 1 jaar als opleidingstijd worden geteld. Nadere

voorschriften

De opleider stelt in overleg met de assistent-geneeskundige bij de aanvang van de opleiding een globaal overzicht op van de wijze waarop de opleidingstijd zal worden ingedeeld. Dit overzicht en eventuele wijzigingen daarin worden door de assistent-geneeskundige ter kennis van de S.R.C. gebracht. De assistent-geneeskundige moet de lijst van de door hem verrichte operaties en behandelde fracturen aan de visitatiecommissie voorleggen. Het aantal en de gevarieerdheid van de operaties en fractuurbehandeling moeten zodanig zijn dat de assistent-geneeskundige na be8indiging van zijn opleiding in staat moet worden geacht zijn orthopedische praktijk genoegzaam te kunnen uitoefenen. In een inrichting welke zowel voor her specialisme orthopedie als voor het specialisme heelkunde als opleidingsinrichting is erkend, kan in gezamenlijk overleg en op verzoek van de betrokken opleider, door de S.R.C., gehoord de visitatiecommissie voor beide specialismen, toestemming worden verleend tot een regeling waarbij de opleiding in de fractuurbehandeling mede aan de opleider voor het andere specialisme wordt toevertrouwd. Utrecht, 23 mei 1973 Het Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten

INHOUD-OFFICIEEL No 32 - 10 augustus 1973 Van het Centraal College: Opleiding orthopedie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(1973) MEDISCH CONTACT 28, 940

938