Uit onderzoek
Foto: Martine Sprangers
Flexibel denken over diagnoses Door Ton Ceelen
| Kennis
02 | 2010
Diagnoses worden misbruikt om schijnzekerheid te geven, stelt Arjen Noordhof. Woorden als ‘depressief’ en ‘angstig’ zijn slechts aanduidingen van een globaal patroon dat iemand typeert. In zijn proefschrift laat Noordhof zien hoe behandelaars globalere beschrijvingen kunnen gebruiken voor een genuanceerder oordeel.
JeugdenCo |
4
‘We denken vaak dat ‘‘depressie’’ een ziekte is, maar zo zijn psychische diagnoses niet bedoeld’, waarschuwt Arjen Noordhof. ‘In de kern zijn het alleen internationale afspraken over taalgebruik, om te zorgen dat je weet waarover je praat. Als je praktijkobservaties analyseert, krijg je niet het beeld van e´e´n stoornis. Je ziet veel meer een profiel van eigenschappen dat iemand typeert, en bij zo iemand is de eigenschap ‘‘depressief’’ toevallig duidelijker dan de rest. Je moet dus eigenlijk denken in dit soort dimensies, en niet in ziektes. Dat denken in dimensies zal in de volgende versie van het diagnostisch handboek, de DSM-V, veel meer worden uitgewerkt.’ Volgens Noordhof worden aan diagnoses meestal te hoge eisen gesteld. ‘Clie¨nten, instanties en verzekeraars verlangen een categorische uitspraak over de ziekte. Dat mag voor hen praktisch zijn, maar de stelligheid waarmee
BSL - JEC - 0000_JEC
we diagnoses communiceren is niet terecht. Je ziet voortdurend grensgevallen. Stoornissen als ‘‘depressie’’ en ‘‘angst’’ komen bijvoorbeeld dikwijls samen voor, maar dat betekent niet dat iemand twee ziektes heeft. Wel dat hij een aantal eigenschappen vertoont die misschien samenhangen.’ Als voorbeeld van deze manier van denken geeft Noordhof het bekende onderscheid tussen internaliserende en externaliserende stoornissen. ‘Dat is een dimensioneel model, omdat je niet spreekt in termen van afgebakende ziektes, maar een richting aangeeft waarin iemands klachten zich bewegen. Er is een lijn tussen twee uitersten, en de klachten zijn ergens op die lijn te plaatsen. Dat lijkt minder exact, maar iedereen kan ermee omgaan omdat het algemene onderscheid duidelijk is.’ In zijn proefschrift doet Noordhof een experimentele poging om in dat model een vergelijkbare schaal voor
004
Verschillen tussen informanten
In zijn onderzoek heeft Noordhof ook geworsteld met de vraag hoe je moet omgaan met de grote verschillen die er tussen informanten bestaan. ‘Het kind rapporteert bijvoorbeeld angst en somberheid, de leraar agressie en opvoedingsproblemen, en de ouders teruggetrokkenheid. In de wetenschappelijke literatuur vind je tegengestelde manieren om daaruit conclusies te trekken. Je
BSL - JEC - 0000_JEC
| Kennis
hebt de ‘of’-methode: als e´e´n van de informanten een symptoom rapporteert, dan is het er. Volgens die methode scoort dit kind ernstig op alle genoemde factoren. Dan heb je de ‘en’methode: pas als alle informanten iets rapporteren, dan is het er. Volgens die methode is er met dit kind niet veel aan de hand. En je kunt de scores middelen, waardoor je tot een matig klachtenpatroon besluit. In al die methodes geef je niet goed weer hoe het staat met dit kind: je forceert als het ware een beslissing omdat je daartoe door de buitenwereld wordt gedwongen. In feite negeer je de problemen van het kind, maar ook die van de leraar en de ouders.’ Vanuit deze gedachte ontwierp Noordhof een stappenmodel dat elke informant even serieus neemt. ‘Begin bij de zelfrapportage, niet omdat die betrouwbaar is, maar omdat daarin iemands eigen leefwereld naar voren komt. Het voordeel is dat de clie¨nt zich serieus genomen voelt en dat de behandelmotivatie toeneemt, wat bijvoorbeeld in een justitie¨le setting erg belangrijk kan zijn. Daarna ga je daar andere observaties, vragenlijsten en je eigen visie aan toevoegen, zonder dat je streeft naar e´e´n diagnose. Dat kun je de clie¨nt prima uitleggen, blijkt in de praktijk. Op die manier krijg je vanuit diverse perspectieven inzicht in de problemen van de clie¨nt.’
5 JeugdenCo |
PDD-NOS te cree¨ren. ‘PDD-NOS is een soort verzamelcategorie voor allerlei autistische trekken die niet tot de specifieke diagnose ‘‘autisme’’ leiden. Maar die trekken zijn evenmin onder te brengen bij ‘‘internaliserend’’ of ‘‘externaliserend’’. Je kunt deze trekken aan het model toevoegen in de vorm van een nieuwe dimensie, die je ‘‘algemeen autistisch’’ of liever ‘‘sociaal beperkt’’ kunt noemen. Op die manier kun je aspecten van autisme onderbrengen in e´e´n graduele dimensie en de ongelukkige term PDD-NOS afschaffen. Dat gaat misschien ook gebeuren in de DSM-V.’ ‘Er zijn veel onderzoekers die toewerken naar meervoudige dimensionele modellen waarin verschillende trekken passen’, schetst Noordhof. ‘Iemands profiel zou je bijvoorbeeld kunnen beschrijven langs de dimensies internaliserend of externaliserend, sociaal beperkt en iets met aandachtsproblematiek. Op die manier krijg je een typering die veel genuanceerder is dan wanneer je een kind PDD-NOS’er of ADHD’er noemt, terwijl die kinderen in de praktijk vaak op elkaar lijken.’
02 | 2010
Uit onderzoek
A. Noordhof, In the absence of a gold standard. Rijksuniversiteit Groningen, 3 februari 2010. Noordhof is betrokken bij de ontwikkeling van de DSM-V. Zijn onderzoek maakt deel uit van TRAILS, een langlopend onderzoek naar de lichamelijke en geestelijke gezondheid van bijna drieduizend adolescenten (www.trails.nl).
005
Ton Ceelen
Brein adolescent is nog niet af
| Kennis
02 | 2010
Adolescenten vertonen risicogedrag, zoals comazuipen en blowen, omdat er op hun leeftijd een onbalans bestaat tussen het belonings- en het controlesysteem in de hersenen. Dat blijkt uit onderzoek van Linda van Leijenhorst.
JeugdenCo |
6
Linda van Leijenhorst zocht een verklaring voor riskant gedrag bij adolescenten. Ze keek met behulp van functionele MRI-scans naar hersenprocessen tijdens het nemen van beslissingen. Van Leijenhorst: ‘Aan gedrag gaat een keuze vooraf. Eet ik een banaan of chips? Neem ik die sigaret aan of niet? Die beslissingen berusten op een afweging tussen de verwachte opbrengsten en kosten van het gedrag. Daarbij zijn twee hersengebieden belangrijk: het beloningsgebied diep in de hersenen en het controlegebied in de frontale cortex.’ Van Leijenhorst vond verschillen tussen jongeren en volwassenen in de hersenwerking tijdens het nemen van beslissingen. ‘Het voordeel van functionele MRI-scans is dat je de processen o´nder het gedrag kunt zien. En wat bleek: adolescenten begrijpen uitstekend welke gevolgen hun gedrag kan hebben. Maar tegelijk is het beloningsgebied veel actiever dan bij volwassenen, terwijl het controlegebied minder actief is. Dat controlegebied ontwikkelt zich langzaam: tot na je 20e is het niet af. Terwijl het beloningssysteem rond je 14e, 15e jaar op zijn heftigst is.’ Van Leijenhorst bestrijdt dat die onbalans gevaarlijke jaren oplevert. ‘Het zijn belangrijke jaren, omdat het brein zich vormt voor de omgeving waarin het straks moet functioneren. Om het systeem goed af te stellen, moet het brein leren wat de gevolgen zijn van risicogedrag. Met een beetje hulp van
BSL - JEC - 0000_JEC
buiten lukt dat meestal.’ Jeugdcriminaliteit past ook in dat schema. ‘Criminele jongeren hebben zich optimaal aangepast aan een omgeving die wij ongewenst vinden. Maar hun brein is nog een aantal jaren vormbaar en ze zijn uiterst gevoelig voor beloning, dus daar heb je aangrijpingspunten voor hulpverlening.’ In haar vervolgonderzoek, dat ze nu in Los Angeles verricht, wil Van Leijenhorst graag dieper ingaan op individuele verschillen in de dagelijkse praktijk. ‘Zijn de kinderen met een opvallend hoge piek in het beloningssysteem ook degenen die in de problemen komen? En omgekeerd: vertonen sensatiezoekers zoals skaters een grotere piek dan kinderen die schaken?’ De gedachte dat het meten van hersenactiviteit ongewenst gedrag zou kunnen voorspellen, gaat haar te ver. ‘Daarvoor is er nog te weinig bekend over het verband tussen gedrag, motivatie en brein. We zien da´t er iets gebeurt – namelijk een grotere bloedtoevoer naar bepaalde hersengebieden – maar we weten niet precies wa´t er gebeurt en evenmin waaro´m het gebeurt.’ L. van Leijenhorst, Why teens take risks. A neurocognitive analysis of developmental changes and individual differences in decision-making under risk. Universiteit Leiden, 19 januari 2010. Het proefschrift is gedeeltelijk te downloaden via www.openaccess.leidenuniv.nl.
006
Eveline Wouters deed onderzoek naar de samenhang tussen de leefomgeving en het eetgedrag van kinderen. Jongens, met name vmbo-leerlingen, snacken naar hartenlust mee met hun vrienden, ontdekte ze. ‘Daar ligt een kans voor een gerichte interventie. De beste aanpak is het aanbod van snacks te beı¨nvloeden. In twee Franse steden zijn daar spectaculaire resultaten mee behaald. Op scholen is het zeker haalbaar om vette happen te weren.’ Wereldwijd is 50 procent van de mensen te zwaar en heeft circa 15 procent ernstig overgewicht – obesitas – wat meestal wordt aangepakt met dieet en beweging. Wouters ontdekte echter dat veel obesitaspatie¨nten uit angst voor letsel niet durven sporten. De keuze van een geschikte interventie kan dat verhelpen, suggereert ze, bijvoorbeeld aqua-jogging. Wouters onderzocht verder de kwaliteit van leven bij adolescenten met overgewicht. ‘Vooral pesten is een probleem. Zelfs de beroepskrachten die deze kinderen moeten helpen, ontkomen niet aan het vooroordeel dat ‘‘dik’’ gelijk is aan ‘‘lui’’. Daar moeten ze echt op letten.’ De vermoede samenhang tussen depressie en overgewicht bij meisjes trof ze niet aan. ‘Ze komen wel vaak samen voor, maar beı¨nvloeden elkaar niet. Hulpverleners moeten dus niet denken dat ze door de ene ziekte te behandelen de andere kunnen genezen.’
Weinig ouders kunnen rustig blijven zitten als hun baby huilt, maar hun reacties verschillen aanmerkelijk. De een reageert liefdevol, de ander geı¨rriteerd. Dorothe´e Out onderzocht wat ouders ertoe brengt om sensitief of ruw te reageren op huilen. Zij vond dat een liefdevolle manier van optreden erfelijk bepaald is, terwijl de neiging tot hardhandig reageren niet erfelijk is. Hoge huilgeluiden, die wijzen op pijn of ziekte, bleken bovendien sterkere reacties op te roepen, zowel in sensitieve als in hardhandige zin. Videofeedback kan kwetsbare ouders leren liefdevol te reageren op de signalen van hun baby, weet Out uit onderzoek en praktijkervaring. Het veelgehoorde advies om huilbaby’s te laten liggen totdat ze in slaap vallen, wijst Out af. ‘We weten dat deze baby’s vaak extra moeite hebben met stressregulatie, dus wat ze nodig hebben is extra liefde en aandacht. Als ouders dat niet aankunnen, is een nachtje slapen bij oma misschien een oplossing. Maar niet negeren.’
| Kennis
Huilbaby niet laten liggen
7 JeugdenCo |
Vette hap weren op school
02 | 2010
Uit onderzoek
D. Out, Parenting unraveled. Predictors of infant attachment and responses to crying. Universiteit Leiden, 25 maart 2010. De samenvatting van het proefschrift is te downloaden via www.fsw.leidenuniv.nl.
E.J.M. Wouters, Lijden aan obesitas. Psychosociale aspecten van assessment, behandeling en etiologie. Universiteit van Tilburg, 31 maart 2010.
BSL - JEC - 0000_JEC
007
Foto: Martine Sprangers
Hulpverlening weet migrantenjeugd slecht te vinden
Interventies houden geen rekening met culturele verschillen
| Kennis
02 | 2010
Door Gert van den Berg
De jeugdhulpverlening bereikt kinderen en jongeren uit migrantengroepen vaak niet, ook al kunnen zij die hulp goed gebruiken. Uit de Overzichtsstudie interventies migrantenjeugd blijkt dat er weinig bekend is over de mate waarin interventies migrantengroepen bereiken en helpen. En weinig interventies houden rekening met de culturele diversiteit in Nederland.
JeugdenCo |
8
BSL - JEC - 0000_JEC
Keer op keer blijkt dat bestaande vormen van preventie, hulp en zorg niet goed aansluiten bij de wensen en behoeften van migranten. Een recent voorbeeld staat in een artikel dat onderzoeker Albert Boon en zijn collega’s van ggz-instelling De Jutters in Den Haag dit voorjaar publiceerden in Kind en Adolescent (Boon en anderen, 2010). Zij keken naar etnische verschillen in de clie¨ntpopulatie van De Jutters, waar het geboorteland van clie¨nten en hun ouders sinds 2006 wordt geregistreerd. Die gegevens hebben de auteurs gecombineerd met informatie van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) over het zorggebied van de instelling. Dan blijkt dat kinderen uit migrantengroepen maar half zo veel gebruikmaken van de reguliere jeugd-ggz als kinderen van autochtone afkomst. Er zijn echter geen aanwijzingen dat psychiatrische problemen bij kinderen uit migrantengroepen minder voorkomen. Tegelijkertijd blijkt uit de cijfers dat migranten van 15 jaar en ouder juist een veel grotere kans hebben om in de forensische jeugd-ggz terecht te komen.
008
