Uherské Hradiště 2011
Co vše lze zařadit pod diagnózu neorganické d dyspareunie i MUDr. Helena Reguli Vinční 235 Brno 20.5.2011
1
Diagnóza DYSPAREUNIE
Bolestivý pohlavní styk Dle MKN 10:
N941 Dyspareunie - způsobena lokální patologií F 52.6 52 6 Neorganická N i ká d dyspareunie i - pokud k d neníí žádná primární organická sexuální dysfunkce Psychogenní dyspareunie je dle DSM IV: přechodná nebo trvalá bolest před, v průběhu nebo po pohlavním styku, která není způsobena nedostatečnou lubrikací nebo vaginismem.
20.5.2011
2
Dělení
Primární – od začátku sexuálního života Sekundární - získaná v p průběhu sexuálního života Povrchová – vestibulodynie, vulvární dysesthésie, vvulvodynie v dy Hluboká – která se týká vagíny samotné a bolest způsobená patologií cervixu, cervixu ovárií, ovárií pánevních svalů nebo adhezí, endometriózou. L kál í a generalizovaná Lokální liz á Provokovaná nebo stálá
20.5.2011
3
Vulvodynie (vulvární dysesthésie)
N89 8 Jiná N89.8 Ji á určená č á nezánětlivá á ě li á onemocnění ě í pochvy h Nejčastěji jako generalizovaná forma Součástí komplexu regionálního syndromu bolesti (kde patří i např. fybromyalgie nebo intersticiální cystitída a temporomandibulární dib lá í porucha) h ) Zvýšené vnímání bolesti v důsledku senzitizace centrálního ál íh nervového éh systému é Bolest vzniká obvykle tlakem na vulvu Je konstantní Období úlevy od bolesti
20.5.2011
4
Vestibulodynie – Vulvární vestibulární syndrom (VVS)
Subtyp vulvodynie Bolest ostrá, ostrá řezavá, řezavá pálivá Provokovaná dotekem v oblasti vaginálního ústí Zhoršuje nebo znemožňuje imisi (v 97%) Multifaktoriální příčiny Incidence 1010-15% ženské populace Primární nebo sekundární
20.5.2011
5
Soubor
18 žen ve věku od 2020-38 let, které navštívili g ambulanci pro p bolesti soukromou sexuologickou při pohlavním styku v letech 20082008-2011 u všech dívek bylo gynekologickým vyšetřením vyloučena organická příčina dyspareunie průměrný věk souboru byl 26,56 roku Průměrný počet návštěv byl 2,33 2 33
20.5.2011
6
Vzdělání
3 ženy byly vysokoškolsky vzdělané 6 žen studovalo v době vyšetření vysokou školu 2 ženy měly dokončené vyšší odborné vzdělání 5 středoškolské vzdělání 1 dívka byla studentka střední zdravotnická školy 1 dívka měla nedokončené středoškolské vzdělání
20.5.2011
7
Stav
Pouze 3 ženy byly v době vyšetření vdané Jedna žena neměla v době vyšetření partnera Vlastní děti měli 2 ženy, 1 žena měla dítě adoptované d é
20.5.2011
8
Délka a lokalizace bolesti
6 žen trpělo bolestí od začátku sexuálního života Průměrná délka potíží u ostatních žen byla 22,44 44 roku 10 žen ž lokalizovalo l k li l bolest b l do d oblasti bl i poševního š íh vchodu Další možné lokalizace bolesti byly: přední strana pochvy, pochvy cervix, cervix celá pochva, pochva podbřišek, podbřišek asi 3 cm v introitu pochvy
20.5.2011
9
Charakter bolesti
O Ostrou, pálivou, áli řezavou ř nebo b b bodavou d b bolest l cítilo í il 10 žen, z toho 1 žena udávala současně i bolest tupou. P Pouze jedna j d žena ž se stěžovala ěž l na tupou b bolest, l kkterou lokalizovala do oblasti podbřišku D ě žženy udávali Dvě dá li b bolest l trvalou, l kkterou pohlavní hl í stykk zhoršuje. J d žžena udávala Jedna dá l b bolesti l i hl hlavněě po pohlavním hl í styku k s intenzitou vyvolávající vomitus. 5 žen ž udávalo, dá l žže majíjí pocit i sevření. ř í ((problematické bl i ké gynekologické vyšetření i zavedení tamponu)
20.5.2011
10
Další zjištění
N Negativní i í sexuální ál í zkušenost k š přiznaly ři l ddvěě žženy v souboru a další žena měla negativní zkušenost při gynekologickém vyšetření. vyšetření Průměrný počet sexuálních partnerů byl 3,44 partnera s mediánem 22,00 Většina žen je orgastická klitoridálně, jedna žena si není jistá zda dosahuje orgasmus. jistá, orgasmus 9 žen udává zachovalou sexuální apetenci 7 žen ž máá sexuální ál í apetencii v dů důsledku l dk potíží íží sníženou íž 2 ženy nežijí sexuálně vůbec v souvislosti s bolestí.
20.5.2011
11
Užívání medikace
Hormonální antikoncepci užívalo 10 žen Jedna žena pro trvalé silné bolesti v oblasti genitálu užíala opiáty, přičemž jí byla diagnostikovaná protruze disku Th12/L1 2 ženy byly léčeny pro sníženu funkci štítné žlázy a užívaly Letrox 4 pacientky užívaly psychiatrickou medikaci (antidepresiva a chloprothixen)
20.5.2011
12
Komorbidita
2 ženy podstoupily chirurgické odstranění hymenu U jedné pacientky byla diagnostikovaná retroverze dělohyy 5 žen bylo někdy v životě léčeno pro opakované gynekologické záněty, většinou vulvovaginitídy. Dvě z těchto ě h žženy měly ěl v anamnéze é také ké opakované k é cystitídy i íd a jedna také operaci striktury uretry. 5 žen mělo anamnézu poruchy imunity ve smyslu alergie, ekzému nebo celiakie Jedna žena se léčila s migrénama 2 ženy měly gynekologickým vyšetřením verifikovaný úzkýý poševní p vchod
20.5.2011
13
Psychiatrická komorbidita
J d žžena b Jedna byla l léč léčena pro úúzkostně k ě ddepresivní i í poruchu Jedna J d žžena pro sociální iál í ffobii bii Jedna žena pro panickou poruchu U jedné pacientky bylo vysloveno podezření na mentální anorexii Jedna pacientka trpěla schizoidní poruchou osobnosti (diagnostikovaná sex. deviace) Jedna pacientka referovala, že byla na základní škole šikanovaná
20.5.2011
14
Diskuze
Ž Ženy v souboru b ttvoří ří h heterogenní t í skupinu k i Asi polovinu žen v souboru lze podle charakteru bolesti zařadit pod diagnózu vulvo vestibulárního syndromu U čtvrtina čt ti žen ž souboru b dominuje d i j více í psychogenní h í komponenta, k t kdy kd samii spontánně referují o neschopnosti se v intimní situaci psychicky i tělesně uvolnit 6 žen mělo primární dyspareunii dyspareunii, 12 tedy dyspareunii sekundární. sekundární Než se ženy odhodlají problém řešit trvá skoro 2,5 roku. V porovnání s nejčastější problematikou mužů se kterou přicházejí do sexuologických ambulancí jje to za mnohem delší dobu. Jako J jjednu z p příčin jje možné uvést,, že primární lékař, který s ženami řeší tuto problematiku je gynekolog. Z průměrného počtu návštěv lze usuzovat mimo jiné i na nízkou motivaci těchto žen problematiku řešit Průměrný počet sexuálních partnerů je 3,44 s mediánem 2 sexuální partneři za život, což je již hodnota podprůměrná
20.5.2011
15
Diskuze
V souboru b nacházíme h vysokou k kkomorbiditu, bd pouze 5 žen neudávalo žádné somatické nebo psychické potíže Navzdoryy tomu že většina žen v době návštěvyy ambulance sexuálně nežilo, 10 z nich nadále p užívalo hormonální antikoncepci Polovina žen má sníženou sex. apetenci Žád Žádnáá z žžen se nestěžovala ěž l na vymizení i í nebo b snížení orgastických funkcí
20.5.2011
16
Možné predisponující faktory vzniku dyspareunie
Zá ě li á reakce Zánětlivá k Porucha vnímání bolesti Hypertonus svalů dna pánevního a snížená volná kontrola těchto svalů Psychologické predispozice jako je depresivita, úzkostnost, sklon k somatizaci sklony Osobnostní charakteristiky žen – snížená spontaneita a vysoká potřeba kontroly okolí Snížená vzrušivost a lubrikace Snížená sexuální apetence – somatizací této poruchy může vznikat dypareunie Odraz vztahové problematiky Reziduální p příznakyy vaginismu g
20.5.2011
17
Závěr Dyspareunie je heterogenní porucha, porucha která vyžaduje celostní zhodnocení z gynekologického i psychologického hlediska a vyžadující pro konkrétní pacientky diferencované léčebné strategie. i 20.5.2011
18
women who h ddo nott experience i pain i with ith intercourse, i t the th dyspareunia d i sample l was found to have more physical pathology on examination, and they reported more psychologic symptomatology, more negative attitudes toward y, higher g levels of impairment p in sexual function,, and lower levels of sexuality, marital adjustment. They did not report more current or past physical or sexual abuse. However, when the undifferentiated dyspareunia sample was divided into subtypes based on physical findings from the gynecologic examinations, i ti the th pattern p tt r off significant i ifi t diff differences r from fr controls tr l varied ri d according to dyspareunia subtype. Elevated psychologic symptomatology and relationship maladjustment were confined to the subtype with no discernible physical p y findings g who reported p levels of sexual function not significantly g y different from matched controls. The vulvar vestibulitis subtype suffered the highest levels of sexual impairment, although this subtype was not characterized by higher levels of psychologic symptoms than controls.
20.5.2011
19
Obstet Gynecol Surv. 2006 Jun;61(6):395J 61(6) 395-401; Jun;61(6):395 401 quiz i 423. 423 A conceptual model for the pathophysiology of vulvar vestibulitis syndrome. Zolnoun D, D, Hartmann K, K, Lamvu G, G, As As--Sanie S, S, Maixner W, W, Steege J. J. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2004 SepSep-Dec;25(3Dec;25(3-4):257 4):257--65. Psychological difficulties within a group of patients with vulvodynia. Wylie y K, K, Hallam Hallam--JJones R, R, Harrington g C. C.
20.5.2011
20
The level of psychological difficulties revealed significantly g y higher g levels of psychological py g distress in the vulvodynia group within the domains of somatisatisation somatisatisation, obsessiveobsessivecompulsive, depression, anxiety & phobic symptoms pt as wellll as with ith interpersonal i t rp r l sensitivity hostility and paranoia. – porovnávané so skupinou žen s kožními potížemi.
20.5.2011
21
