U deed een aanvraag voor beschut wonen Oostende-Westkust. We lichten u graag even de procedure toe

vzw Beschut Wonen Oostende-Westkust Frère Orbanstraat 174 8400 Oostende

Geachte verwijzer, kandidaat - bewoner U deed een aanvraag voor beschut wonen Oostende-Westkust. We lichten u graag even de procedure toe. Intakeprocedure - De intakebundel wordt door de kandidaat-bewoner en de verwijzende instantie ingevuld en teruggestuurd naar Beschut Wonen, samen met het sociaal en medisch verslag. - Na ontvangst van de ingevulde intakebundel wordt de aanvraag van de kandidaat-bewoner besproken op team en wordt beslist of de intake kan doorgaan. - De kandidaat-bewoner wordt uitgenodigd op intakegesprekken met de psychiater en woonbegeleiding. Indien de verwijzer of familie wil aanwezig zijn bij de gesprekken, dient dit op voorhand meegedeeld te worden. Zij kunnen dan achteraf bij het gesprek aansluiten. - Op basis van de intakegesprekken wordt beslist of de kandidaat al dan niet naar Beschut Wonen kan komen. De beslissing wordt meegedeeld aan de verwijzer en kandidaat. - Indien de kandidaat-bewoner in aanmerking komt, kan het zijn dat hij/zij op een wachtlijst terecht komt. Voor meer informatie intakeverantwoordelijken.

kunt

u

steeds

Locatie Veurne en Nieuwpoort: Jolijn Jonckheere Zwarte Nonnenstraat 37 8630 Veurne 058/31 70 04 (bij voorkeur tussen 8 en 9 uur) Locatie Oostende: Anne De Stecker Frère-Orbanstraat 174 8400 Oostende 059/44 56 72 Alvast bedankt voor uw medewerking. Het team van Beschut Wonen Oostende-Westkust

contact

opnemen

met

de

Toestemmingsformulier verwerken persoonsgegevens Beschut Wonen Oostende-Westkust

Beste kandidaat-bewoner

Om een optimale begeleiding en ondersteuning te kunnen garanderen tijdens uw verblijf in Beschut Wonen Oostende-Westkust, worden relevante gegevens geregistreerd en verzameld. Deze gegevens kunnen van medische, psychosociale, juridische en/of persoonlijke aard zijn. Het spreekt voor zich dat deze gegevens strikt vertrouwelijk zijn. Het aanleggen en bewaren van deze gegevens in een dossier gebeurt conform de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer met betrekking tot de verwerking van persoonsgegevens (BS 18 maart 1993).

Hierbij geef ik (ondergetekende),.................................................................., de toestemming aan ……………………………………. (de verwijzer), om mijn gegevens (medisch, sociaal, psychologisch, juridisch) door te geven aan ‘Beschut Wonen Oostende-Westkust’. Ik (ondergetekende), …………………………………………., geef ook toestemming aan ‘Beschut Wonen Oostende-Westkust’ om indien nodig contact op te nemen met de volgende personen: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Opgemaakt op …………………………………………………….. Handtekening kandidaat – bewoner

p. 2

Motivatie kandidaat-bewoner 1. Wie nam het initiatief voor de aanvraag?

2. Waarom wil je naar beschut wonen komen? (Wat is je motivatie?)

3. Waarom stelt de behandelaar/de begeleiding beschut wonen voor?

4. Indien je niet naar beschut wonen zou kunnen komen, waar zou je dan naartoe gaan?

5. Zie je beschut wonen als een tijdelijk verblijf of wil je er een langere tijd wonen?

In te vullen door de kandidaat-bewoner

p. 3

6. Stel, je bent in beschut wonen, waarbij zou jij hulp willen?

7. Wat verwacht je van beschut wonen?

8. Wat verwacht je van de begeleiding?

Psychische gezondheid

1. Waarom word je momenteel behandeld/begeleid?

2. Wat is er momenteel moeilijk in het dagelijks functioneren?


p. 4

3. Hoe kan men zien dat het minder goed met je gaat?

4. Hoe sta je tegenover medicatie en behandeling?

5. Welke medicatie neem je momenteel?

6. Om welke redenen neem je die medicatie?

7. Ondervind je nevenwerkingen van je medicatie?

8. Kun je gemakkelijk praten over je gevoelens, de dingen die jou bezighouden?


p. 5

Deze lijst wordt ingevuld door: ……………………………………………………………………………….. Samen met de kandidaat-bewoner: ja/neen

(schrappen wat niet past)

>>>>> Graag een recent sociaal verslag toevoegen >>>>> Informatie kandidaat-bewoner Personalia Naam: ………………………………………………………………………………………………………………………. Adres:………………………………………………………………………………………………………………………… Verblijfsadres: …………………………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer of GSM: ……………………………………………………………......................... E-mailadres:………………………………………………………………………………………………………………. Geboortedatum: …………………………….. Geboorteplaats: …………………………………………… Rijksregisternummer: ………………………………………………………………………………………………. Burgerlijke stand: …………………………………………………………………………………………………….. Huisarts: …………………………………………………………………………………………………………………… Adres en telefoonnummer van de huisarts: ……………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… Verwijzer: …………………………………………………………………………………………………………. Contactpersoon: ………………………………………………………………………………………………………. Mutualiteit + -nummer (klever mutualiteit):

Samen in te vullen door de kandidaat-bewoner en de verwijzer

p. 6

Behandelende psychiater nu: Behandelende psychiater indien kandidaat-bewoner start: Andere personen/diensten betrokken in de zorg:

Huidige gezinssamenstelling 

Gehuwd met:



Samenwonend met:



Inwonend bij:



Gescheiden: - feitelijk sinds - wettelijk sinds



Alleenstaand:



Andere woonvorm:



Kinderen: - inwonend - verblijvend bij

Hoe staan je familieleden of belangrijke derden tegenover een verblijf in Beschut Wonen?

Dagbesteding Bij een eventuele start in Beschut Wonen is daginvulling een belangrijk criterium. We streven dan ook naar een geschikte daginvulling bij elke bewoner. 1. Welke opleiding heb je gevolgd?


p. 7

2. Heb je werkervaring? Kan je een overzicht geven van de uitgevoerde beroepsactiviteiten?

3. Heb je een dossiernummer bij het Vlaams Agentschap voor Personen met een handicap? Wat is dit nummer en waarvoor?

4. Hoe ziet jouw dag er momenteel uit? (werk, dagactiviteit…)

5. Wil je daar verandering in brengen? Is een andere daginvulling mogelijk (huishoudelijk werk, tewerkstelling, herscholing, activiteitencentrum…)?

6. Wat vind je van daghospitalisatie?

7. Hoe breng je je vrije tijd door? (hobby’s, interesses…)

8. Heb je problemen met het invullen van je vrije tijd?


p. 8

Sociale contacten 1. Heb je nog contact met familie en hoe zijn de contacten?

2. Indien kinderen, hoe zijn die contacten? Waar verblijven jouw kinderen?

3. Zijn er naast je familie, nog andere belangrijke steunfiguren?

4. Heb je regelmatig contact met vrienden/kennissen?

5. Ben je lid van verenigingen, clubs? Zo ja, welke?

6. Neem je vlug contact met mensen uit je omgeving?

Financiële en juridische situatie Inkomen: 1. Welk inkomen ontvang je (loon, werkloosheidsuitkering, invaliditeit, leefloon (OCMW), inkomensvervangende en/of integratietegemoetkoming (FOD)…) ?

2. Hoe groot is het bedrag van jouw maandelijks inkomen?


p. 9

3. Wie ontvangt het inkomen?

4. Is er momenteel budgetbegeleiding/bewindvoering? Zo ja, door wie (naam, adres en telefoonnummer)?

5. Is budgetbegeleiding aangewezen? Zijn er afbetalingsplannen?

6. Voor de start in beschut wonen vragen we een waarborg (€ 300 voor kamer, € 500 voor studio). Indien dit niet mogelijk is, kun je dan een beroep doen op iemand die dit voor jou kan regelen. Zo ja, op wie?

Juridisch 1. Ben je betrokken bij één of andere juridische maatregel (alimentatie/ collocatie/gerechtelijke onbekwaamverklaring)?

2. Ben je vroeger nog in contact gekomen met het gerecht? Zo ja, waarvoor?


p. 10

Ziekenhuisopnames

Jaar

Ziekenhuis

Duur

Reden

Als je nu bent opgenomen: rond welke thema’s wordt er gewerkt?


p. 11

Risicovol gedrag Kruis aan wat bij je past: Meerdere keren

dagelijks

wekelijks

maandelijks

nooit

per dag Gebruik je drugs Drink je alcohol Neem je medicatie

extra

1. Werd je in het verleden al behandeld voor een alcohol-, medicatie- en/of drugprobleem?

2. Indien ja, is dit lang geleden?

3. Heb je het er nu nog moeilijk mee?

4. Ben je iemand die vlug kwaad wordt? Tegenover jezelf, medebewoners, de begeleiding, familie of derden?

5. Zo ja, uit je jouw kwaadheid door te roepen, te slaan of dingen stuk te gooien?

6. Heb je jezelf in het verleden nog verwond?

7. Heb je al een zelfmoordpoging ondernomen?


p. 12

Vragenlijst in te vullen door de verwijzer Deze lijst wordt ingevuld door: ……………………………………………………………………………….. Samen met de kandidaat-bewoner: ja/neen

(schrappen wat niet past)

Naam kandidaat – bewoner: ……………………………………………………………………………………

Huidige vaardigheden en vaardigheidstekorten Hoe staat het met de zelfredzaamheid en de leerbaarheid van de kandidaatbewoner voor de volgende rubrieken. Hierbij wordt niet gevraagd of de persoon de vaardigheid al dan niet kan maar wel of hij/zij deze UITVOERT: Sociale vaardigheden (A = aan te leren, H = hulp nodig, V = voldoende, G = goed) I= inzicht, S= stimulatie)

A

H

V

G

I

S

Kan nieuwe contacten leggen Kan bestaande contacten onderhouden Kan in groep leven Durft ‘neen’ te zeggen Kan omgaan met kritiek Durft hulp vragen Kan luisteren Is assertief Kan afspraken/regels naleven Weet wanneer hij/zij gewenst is Aanvullingen:

In te vullen door de verwijzer

p. 13

Maatschappelijke vaardigheden (A = aan te leren, H = hulp nodig, V = voldoende, G = goed) (I= inzicht, S= stimulatie)

A

H

V

G

I

S

A

H

V

G

I

S

Kan gebruik maken van het openbaar vervoer Kan lezen Kan schrijven Kan omgaan met zijn budget Kan financiële middelen gebruiken (bankkaart, overschrijving,…) Kan sociaal administratieve opdrachten aan (mutualiteit, post, VDAB,…) Aanvullingen:

Huishoudelijke vaardigheden (A = aan te leren, H = hulp nodig, V = voldoende, G = goed) (I= inzicht, S= stimulatie) Kan zelfstandig een maaltijd klaarmaken Kan instaan voor het onderhoud van de woning Heeft orde en netheid Kan instaan voor de persoonlijke hygiëne Weet wanneer kledij dient ververst te worden Wast en strijkt zelfstandig Kan zelfstandig kijken voor boodschappen Aanvullingen:


p. 14

Levensstijl en persoonlijke kenmerken 1. Hoe drukt hij/zij zich verbaal uit (moeilijkheden om emoties/verwachtingen te verwoorden, spraakstoornissen)?

2. Zijn er stoornissen in het dag- en nachtritme? Slapeloosheid? Slaapwandelen?

3. Hoe gaat hij/zij om met tijd?

4. Indien intelligentietesten uitgevoerd zijn, gelieve deze bij te voegen. Wat zijn de resultaten van het onderzoek? Wanneer werden deze testen afgenomen? Indien geen testen, hoe schat u de mentale mogelijkheden in?

Aspecten met betrekking tot wonen 1. Welke ervaringen zijn er met verschillende ‘woonvormen’ (inwonen ouders, pogingen tot zelfstandig wonen, wonen met partner, verblijf in onthaaltehuizen,…)

2. Indien er problemen waren in één of meerdere verschillende woonsituaties, welke zijn die?


p. 15

3. Zijn er woonmogelijkheden na het verblijf in Beschut Wonen OostendeWestkust? Wat wenst de kandidaat – bewoner zelf?

4. Welke mogelijke knelpunten voorziet u voor de kandidaat - bewoner in Beschut Wonen Oostende-Westkust?

5. Is de kandidaat – bewoner nog ingeschreven op wachtlijsten met betrekking tot wonen?

6. Welke andere mogelijkheden worden op vlak van wonen nog overwogen?

Psychisch functioneren 1. Korte omschrijving van de persoonlijkheid (zelfwaardegevoel, afhankelijkheid, stabiliteit,…).

2. Zijn er stemmingsveranderingen (stabiel, fluctuaties)? Kan hij/zij zich verplaatsen in gevoelens van derden?


p. 16

Decompensatieprofiel A. Stressfactoren Voor welke factoren is de bewoner gevoelig, welke omstandigheden kunnen hem doen decompenseren? (lichamelijke, emoties, dagelijkse ongemakken)

B. Decompensatiesymptomen Wat zijn de verschijnselen waaraan de bewoner kan merken dat het niet goed met hem gaat?

Wat zijn de verschijnselen waaraan de omgeving kan merken dat de bewoner dreigt te decompenseren?

C. Copinggedrag Hoe is de bewoner zelf gewend om de belastende situaties op te lossen?

In hoeverre is er sprake van besef van de aard van de psychiatrische ziekte/de beperkingen? Is er ziekte-inzicht?

D. Preventie vanuit de omgeving Wat kan de omgeving adviseren of doen om de belastende omstandigheden te voorkomen of op te lossen?


p. 17

Vragenlijst voor de behandelende arts Naam kandidaat – bewoner: ………………………………………………………………………… Motivatieaanvraag: 1. Pluspunten van deze woonvorm?

2. Mogelijke knelpunten van deze woonvorm (met betrekking tot samenleven, nakomen van afspraken, begeleiding toelaten,…)?

3. Wat zijn de belangrijkste aandachtspunten voor het team van Beschut Wonen bij betrokken persoon?

4. Ziet u in de toekomst andere vormen van wonen voor de kandidaat – bewoner? Zo ja, welke (zelfstandig wonen, begeleid wonen, PZT, PVT, RVT, serviceflat,…)?

Fysieke gezondheid:

Psychische gezondheid: Wat zijn de vroegsymptomen bij herval?

In te vullen door de behandelende arts p. 18

Ziekte-inzicht:

Persoonlijkheid: Korte omschrijving:

Medicatie: Welke medicatie neemt de betrokken persoon momenteel? (voeg medicatiefiche toe)

Houding van de betrokkene ten aanzien ondersteuning nodig bij medicatie-inname?

van

medicatie:

therapietrouw,

Naam en handtekening van de behandelende arts:

Datum


MPG - blok Betreft: …………………………………………………. Diagnose DSM – IV (GEEF CODE EN VOLUIT) As 1 – Klinische - stoornissen 1 ………………………………………………………………. 2

……………………………………………………………….

3

……………………………………………………………….

As 2- Persoonlijkheidsstoornissen/zwakzinnigheid 1 ………………………………………………………………. 2

……………………………………………………………….

As 3 – Somatische aandoeningen 1 ………………………………………………………………. 2

……………………………………………………………….

3

……………………………………………………………….

Hoofddiagnose  op as 1  op as 2  op as 3

As 4 – Psychosociale en omgevingsproblemen  Geen problemen aangeduid  Binnen de primaire steungroep  Gebonden aan de sociale omgeving  Opvoedingsproblemen  Werkproblemen  Woonproblemen  Financiële problemen  Met toegankelijkheid van de gezondheidsdiensten  Met justitie/politie of misdaad  Andere psychosociale en omgevingsproblemen

As 5 – Algemene beoordeling van het functioneren GAF-score: Handtekening…………………………………………………


Overeenkomst met verwijzende instantie Betrokken persoon: ……………………………………………………………………………………………………………

Geboren op: …………………………… te …………………………………………………………..

Verwijzende instantie: …………………………………………………………………………………

Vertegenwoordiger: …………………………………………………………………………………… Verwijzende arts: ……………………………………………………………………………………….

Als verwijzer verbinden wij ons ertoe om betrokken persoon terug op te nemen: - als blijkt dat betrokkene zich niet kan handhaven in Beschut Wonen Oostende-Westkust of - als de toestand van de betrokken persoon het niet meer toelaat in Beschut Wonen Oostende-Westkust te verblijven.

VOOR AKKOORD

De verwijzende instantie (stempel afdeling) vertegenwoordiger

De verwijzende arts

Te ……………………………., op ………….……………..


U deed een aanvraag voor beschut wonen Oostende-Westkust. We lichten u graag even de procedure toe

Recommend Documents