Type bedrijf

1 / 29

INFORMATIE OVER INCIDENTEN BIJ BRZO- PLICHTIGE INRICHTINGEN IN DE PERIODE 01-04-2003 T/M 30-09-2004

Benaming incident / datum / kenmerk Type bedrijf Beschrijving incident

Gevolgen 1 Potentiële gevolgen Directe oorzaken / substandaard activiteiten

Achterliggende - /systeem oorzaken Basisoorzaken / management beslissingen

Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem

Leerpunten type handhaving

1

Explosie zoutoven / 1 april 2003 / 110300164 (Basis) chemie In een nog hete zoutoven, in de onmiddellijke nabijheid waarvan zich drie personen bevonden, is op ongecontroleerde wijze gas ingestroomd zonder tijdige en/of adequate ventilatie, zodat in die zoutoven een explosief gasmengsel ontstond dat ontplofte, waarbij drie doden zijn gevallen

Drie doden. Grote materiële schade Onderhoudswerkzaamheden hebben voorafgaand aan het incident plaatsgevonden, waardoor gaskleppen waren geopend en er een ongecontroleerde hoeveelheid gas de oven heeft kunnen binnenstromen. Dit gas is door een ontstekingsbron tot ontploffing gebracht. Niet gewerkt volgens geldende werkinstructies Eerder voorgekomen soortgelijk incident zonder slachtoffers is niet intern noch extern adequaat gecommuniceerd. Veiligheidscultuur onvoldoende in overeenstemming met complexiteit en risico’s van bedrijfsvoering. #2 borging en follow up van risico identificatie was onvoldoende. #3 kwaliteit en beheer van procedures en instructies onvoldoende geborgd. #6 geen adequate beoordeling toepassing procedures ter voorkoming zware ongevallen #7 geen bijstelling beleid Proces verbaal gezamenlijk met politie

1

Potentiële gevolgen zijn die gevolgen die hadden kunnen ontstaan als het incident was geëscaleerd of als er personen in de directe omgeving van het incident aanwezig waren geweest.

9 mei 2005, Versie2

© Simone Dekker

2 / 29



Gevolgen Potentiële gevolgen Directe oorzaken / substandaard activiteiten

2 Lekkende ondergrondse dampleiding / 24 april 2003 / 340300298 Anders Het betrof hier een lekkende ondergrondse dampleiding van ammoniak. Het lek is ontstaan door corrosie aan de buitenzijde van de leiding. De corrosie is ontstaan doordat er door stenen beschadiging had plaatsgevonden aan de coating van de dampleiding. Het betrof een klein lek, dat gezien het feit dat het ammoniak betrof toch snel werd opgemerkt. Alles bij elkaar zijn hooguit enige tientallen liters damp gelekt. Geen gewonden of mensen in ademnood. Slachtoffers Het bedrijf heeft hierop de leiding verder laten onderzoeken en uit het onderzoek bleek dat het hier om een plaatselijke corrosie ging en verdere aantasting van de leiding niet had plaatsgevonden. Het betrokken leidingdeel is vernieuwd en er is een verbod gekomen om zware voertuigen of kraanstempels in de buurt van het leidingtracé te zetten.

Achterliggende - /systeem oorzaken Basisoorzaken / management beslissingen Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem Leerpunten type handhaving

9 mei 2005, Versie2

#2, risico van beschadiging niet geïdentificeerd Afhandelingsbrief

© Simone Dekker

3 / 29



Gevolgen

Potentiële gevolgen Directe oorzaken / substandaard activiteiten

Achterliggende - /systeem oorzaken

Basisoorzaken / management beslissingen Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem Leerpunten

type handhaving

9 mei 2005, Versie2

3 Brand ethyleenoxide / 9 mei 2003 / 340300329 (Basis) chemie Op de Light Hydro Carbon fabriek is door een seallekkage aan een ethyleenpomp een grote hoeveelheid ethyleen ontsnapt. Deze ethyleen is direct bij vrijkomen ontstoken, wat een grote brand tot gevolg had. De brandbestrijding kwam direct op gang en is goed verlopen. Wegens het niet kunnen beperken van de grootte van het containment, heeft de brand ca 5 uur geduurd.

De mechanische schade werd ingeschat op ca 2,5 miljoen dollar , het productieverlies niet meegerekend. Er hebben zich geen persoonlijke ongevallen voorgedaan. Operator kon net op tijd voor de vlammen vluchten, Na onderhoud aan de etyhyleenpomp is er door onbekende oorzaak een seallekkage ontstaan. Hierdoor is ethyleenoxide (temp -40grC) vrijgekomen, verdampt en direct ontstoken. Dit gebeurde ten tijde van het bijvullen van het sealvaatje met methanol Er was geen instructie wat te doen bij het sealvaatje-alarm. Deze reageerde zowel op hoge druk als op laag niveau, en hierin was geen onderscheid. De instrumentatiekabels die boven de pomp door de kabelgoot liepen, waren kort na het ontstaan van de brand dusdanig beschadigd dat de kleppen van het refluxvat en de kolom niet bijtijds gesloten konden worden. Hierdoor is de totale inhoud van de kolom en dit vat als brandstof beschikbaar gebleven. De kleppen van het refluxvat waren niet fail to close uitgevoerd. De kleppen moesten met een "-1"commando worden gesloten, dit heeft waarschijnlijk tot een fout commando geleid #3 er konden fouten worden gemaakt met de aansturing van de kleppen door onduidelijke systeemcommando's Fireproofing is niet geschikt voor zo grote hitte belasting. Kritische kleppen tbv insluitsysteem moeten fail to close worden uitgevoerd. Alarmeringen moeten herkenbaar zijn voor de situatie AI rapport en MARS melding

© Simone Dekker

4 / 29





4

Brandwonden door ontsnappen stoom/nafta uit flens / 10 juli 03 / 11300346 (Basis) chemie Omdat de oven moest worden ontkoold moest de naftatoevoer worden afgesloten d.m.v een z.g. line blend. Vervolgens dient de nog aanwezige nafta met stoom te worden doorgeblazen. De beschikbare drukaflaat was moeilijk bereikbaar. Er bestond geen procedure voor het daarna aflaten van de druk in de leiding en men gebruikte een "eigen"methode door de flenzen waar de lineblend tussen zit uit elkaar te trekken en waarlangs dan de druk naar de omgeving wordt afgelaten. Normaal ontwijkt stoom, maar nu ontweek een mengsel van stoom/nafta. Omdat nu de pakkingen aan de lineblend kleefden moest de operator de flenzen wat verder van elkaar trekken waardoor er een wolk van stoom/nafta ontsnapte en o.a. tegen de hete ovenwand kwam en deze werd ontstoken. Hierdoor liep de operartor brandwonden op in zijn nek. Omdat er een foutieve inblokking had plaatsgevonden bleek er behalve stoom ook nog nafta in de leiding te zitten, die mogelijk uit een dood stuk leiding werd aangezogen door de stoom (venturie-werking) bij het doorblazen. Slachtoffer met brandwonden Omdat er een foutieve inblokking had plaatsgevonden bleek er behalve stoom ook nog nafta in de leiding te zitten, die mogelijk uit een dood stuk leiding werd aangezogen door de stoom(venturiewerking) bij het doorblazen. Dit ontbrandde aan de hete ovenwand Omdat er geen manometer in de buurt zat op een stuk ingeblokte leiding kon operator niet zien dat leiding nog onder druk stond en dat er nog een mengsel van stoom en nafta in zat. De manometer was wel op een andere plaats, maar niet gemakkelijk af te lezen vanaf de plek waar de operator een brilflens moest plaatsen om de leiding die gespoeld moest worden te isoleren. De procedure drukvrij maken is onvoldoende toegepast. De werkzaamheden moesten op een ergonomisch moeilijk te bereiken plaats worden uitgevoerd. De operator kon hierdoor zijn werkzaamheden moeilijk uitvoeren en mede hierdoor werd geen gebruik gemaakt van een ontluchtingsmogelijkheid van het leidinggedeelte.

Basisoorzaken / management beslissingen Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem Leerpunten type handhaving

9 mei 2005, Versie2

#3 geen eenduidige beschrijving hoe de restdruk moest worden afgelaten in de werkinstructie Eisenbrief

© Simone Dekker

5 / 29


Benaming incident / datum Inademen van broomdamp door breken leiding /augustus 2003 / / kenmerk 5 140300498 Type bedrijf (Basis) chemie Beschrijving incident Tijdens werkzaamheden door werknemers van een aannemer, die tot doel hadden geleidingen te maken langs de 4 hoeken van een weegplateau en waarop vast opgesteld een weegtankje, is het weegplateau verschoven. Hierdoor brak de kunststofverbindingsleiding met de broomtank af en konden restanten van de nog aanwezige broom uit de tank ontsnappen en werden 2 werknemers getroffen t.g.v. het inademen van broomdamp Gevolgen Potentiële gevolgen Directe oorzaken / substandaard activiteiten

Twee slachtoffers die broomdamp hebben ingeademd


De betrokken werknemers waren niet op de hoogte van de mogelijke gevaren die zouden kunnen optreden en ook niet dat er zich nog resten broom in de installatie bevonden. De instructies naar de werknemers was niet duidelijk en omdat het moeilijk bleek om bij 2 van de 4 geleidingen de gaten in het beton te boren werd er met een soort domme kracht gepoogd het plateau iets te verplaatsen waardoor er wat meer ruimte zou moeten ontstaan om de gaten te boren. De geleidingen waren volgens de fabrikant van de weeginstallatie niet nodig Dit was bekend bij bedrijf en er hadden zich geen problemen voorgedaan met de weeginstallatie die al een paar jaar in gebruik was.

Basisoorzaken / management beslissingen

Relaties met het veiligheidsbeheerssystee m Leerpunten

type handhaving

9 mei 2005, Versie2

Het bedrijf heeft door een inschattingsfout verzuimd om vooraf de installatie broomvrij te maken omdat de werkzaamheden niet aan de installatie plaats vonden.

#2 risico's verplaatsen weegplaat niet ingeschat. #4 werkzaamheden om en rond de wijzigingen niet duidelijk Als er geen horizontale krachten zouden zijn uitgevoerd op het plateau zouden de leidingen niet zijn afgebroken en had er geen broomdamp kunnen ontsnappen. Procesverbaal Slachtoffers niet van BRZO bedrijf, werknemers contractor

© Simone Dekker

6 / 29





6

Vrijkomen zwavelzuur als gevolg van het barsten van een slang, waarna verspreiding door riool. / 7 augustus 2003/ 310300524 Chemische afvalverwerking 1. Door het toepassen van een voor de taak ongeschikte slang is een werknemer ernstig blootgesteld aan hoog geconcentreerd zwavelzuur.

2. Door het toepassen van een ongeschikte afsluiter in de afvoer van de tankput naar het riool heeft het zwavelzuur zich door een deel van de riolering kunnen verspreiden. Hierbij zijn uit rioleringsputten, op andere plaatsen dat de plaats van het incident, zwavelzuurdampen naar buiten getreden. Hierdoor is er risico geweest dat medewerkers en derden werden blootgesteld aan zwavelzuurdampen. Een medewerker ernstige zuurverbranding. Ca. 50m3 zwavelzuur 98% in het oppervlaktewater. a. De vo or het verpompen van zwavelzuur gebruikte slangen waren ongeschikt voor deze toepassing. b. Het zwavelzuur werd opgevangen in de tankput. De afsluiter in de afvoer van deze tankput naar het riool was echter ongeschikt voor deze toepassing en was in hoge mate gecorrodeerd. De afsluiter dichte de afvoer niet meer af, waardoor het zwavelzuur kon weglopen Werkzaamheden gestart met ongeschikte slang. Onvoldoende deskundigheid ten aanzien van de stof zwavelzuur in combinatie met de middelen. Afsluiter in de toevoer naar het riool die in hoge mate gecorrodeerd was.


9 mei 2005, Versie2

#2 RI&E; slang niet afgestemd op stof #4 onvoldoende functioneren OH Systeem ; aantasting riool Procesverbaal

© Simone Dekker

7 / 29






Gevolgen Potentiële gevolgen Directe oorzaken / substandaard activiteiten Achterliggende - /systeem oorzaken Basisoorzaken / management beslissingen Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem Leerpunten type handhaving

9 mei 2005, Versie2

7 Vrijkomen monochloorazijnzuur/ 15 augusus 2003 /240300565 (Basis) chemie Tijdens het lossen van een tankauto met 30 ton monochloorazijnzuur (MCA) is in het MCA-gebouw een lekkage ontstaan door een technische storing (de voering van de lospomp in het MCA-gebouw is door slijtage beschadigd), geen persoonlijk letsel, geen slachtoffers. 400 ltr 80%-ige MCA oplossing vrijgekomen. Slachtoffers Door slijtage is een lekkage ontstaan waardoor een spuiter ontstond. Handmatig moest de noodstop in werking worden gezet. Lekkage vond plaats in een gebouw. Tijdens lossen van tankauto. Dit gebeurt zonder direct toezicht en binnen in gebouw Slijtage pomp. Er is onderhoud gepleegd en het onderhoudsconcept is door het bedrijf bestudeerd. Hier zijn geen afwijkingen geconstateerd Onjuiste/onveilige uitvoering onderhoud #6 onduidelijk of het OH-concept inderdaad voldoende was Afgenhandeld tijdens inspectiebezoek, eis

8 Zure zoutoplossing in het gezicht / 15 augustus 2003/310300540 (Basis) chemie Werknemer heeft warme zure zoutoplossing in het gelaat gekregen afkomstig uit een nog vast te zetten flensverbinding van een klep in een filterinstallatie. Brandwonden in het gelaat.

Niet juist uitgevoerde procedure bij verwisselen kleppen Procedure bevatte tekortkomingen Werkwijze week al jaren af van procedure #3 er was geen toezicht op het juist uitvoeren van werkzaamheden volgens de procedure Boeterapport

© Simone Dekker

8 / 29






9 mei 2005, Versie2

9

Vrijkomen methyleenchloride door openen verkeerde leidingdeel / 310300625/ 22 september 2003 (Basis) chemie Vrijkomen van methyleenchloride doordat een contractor een leiding op een verkeerde plaats opent. De situatie week af van de tekening, na heroverweging ter plaatse werden de werkzaamheden voortgezet. De leiding was niet drukvrij waardoor de methyleenchloride kon vrijkomen. 3 slachtoffers met lichte brandwonden en oogirritatie De contractor had de leiding over de werkzaamheden ipv de eigen technische dienst. Werkzaamheden tijdens een shutdown. Er was voldoende toezicht en er werd vertrouwd op de kennis van de contractor

#6 AI rapport (verlengde intake) Slachtoffer niet van BRZO bedrijf, werknemer contractor

10 Vrijkomen vinylchloride / 6 september 2004 / 310400626 (Basis) chemie 1500 kg vinylchloride vrijgekomen doordat een monteur de flens van een in bedrijf zijnde reactor opende Vrijkomen 1500 kg vinylchloride Vinylchloride is carcinogeen Doordat er een steiger onder een in bedrijf zijnde reactor stond dacht de monteur dat dit de reactor was waar hij de flens moest openen. De flens was niet gelabeld. Labelling niet geheel volgens procedure uitgevoerd, geen begeleiding van operators Onzorgvuldig met nauwkeurigheid in labelen flenzen en begeleiden werkzaamheden # 3 , monteur kon zelfstandig naar flens onderaan reactor MARS en procesverbaal

© Simone Dekker

9 / 29





Basisoorzaken / management beslissingen Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem


Explosie onder het seal van een drijvend dak van een nafta opslagtank / 11 21-10-2003 / 310300696 Olieraffinaderij Op 21 oktober 2003 is een explosie ontstaan onder het seal van het drijvend dak van een opslagtank. Het betrof een opslagtank voor nafta met een diameter van 53 meter en een hoogte van 16 meter. Tijdens deze explosie waren op het drijvende dak twee onderhoudsmensen bezig en één aan de andere kant van de tankwand, staande op een hoge stelling. Zij waren bezig met het uitvoeren van slijpwerkzaamheden (vonkend werk) Materiële schade Slachtoffers of zelfs doden Aanwezigheid van een explosief dampmengsel in de pantograafbak onder de dubbele afdichting van het drijvende dak terwijl vonkende werkzaamheden waren toegestaan. Zie tekening. De aanwezigheid van de pantograafbak is bij dit karwei over het hoofd gezien. Hierdoor is tijdens de schoonmaakwerkzaamheden niet alle nafta verwijderd. Voorts ontbrak een gasmeetplan. Er is niet onder het seal gemeten In 1992 is de seal constructie van deze tank veranderd. Op basis van milieueisen is een dubbelseal aangebracht. De pantograaf is toen komen te vervallen. De pantograafbak is niet verwijderd. Bij het ontwerp van de modificatie van de nieuwe afdichting is geen rekening gehouden met het ventileren en schoonmaken van de pantograafbak. Modificatieprocedure niet voldoende geïmplementeerd #2 niet onderkend gevaar inherent aan bouw seal. #3 -1-Schoonmaakprocedure onvoldoende uitgewerkt, -2-Gasmeetplan ontbrak. #4 wijziging seal procedureel niet voldoende afgedekt #6 geen toezicht op toepassing procedures AI-rapport, handhavingsbrieven

ORIGINEEL ONTWERP MODIFICATIE Weerschild

situatie na 1992

70 mm strip iedere 800 mm

Vacuum/overdruk ventiel Vacuum/overdruk ventiel

T a n k w a n d

T a n k w a n d

Pantograaf

Pontoon

Pontoon

pantograafbak

Tankdak

Tankdak Spacer

Spacer

Vloeistof

Vloeistof

Dubbele afdichting

Enkele afdichting

= moeilijk bereikbare ruimte zonder drain

9 mei 2005, Versie2

© Simone Dekker

10 / 29



Gevolgen Potentiële gevolgen Directe oorzaken / substandaard activiteiten Achterliggende - /systeem oorzaken

12 Lekken van chloor door afsluiters / 29 oktober 2004 /310300715 (Basis) chemie 1e incident: Na een stop werden voorbereidingen getroffen om de nadroger van chloor in de chloorfabriek op te starten. Deze nadroger heeft een vaste verbinding naar het chloorafgasysteem. Deze verbinding is gemaakt om bij het uit bedrijf nemen van de nadroger het chloor af te laten naar het afgassysteem. Bij het in gebruik nemen van de nadroger wordt het systeem eerst met chloor uit de voorraad op druk (11 bar) gezet. Op 29-10-03 stond bij de in bedrijf name van de nadroger de verbindingsafsluiter naar de afgasverwerking nog open waardoor er een overdruk in het afgassysteem ontstond. Het chloorgas is via een afsluiter van een spotafzuigingsslang gaan lekken. Deze afsluiters zijn niet berekend op een dergelijke grote overdruk. De spotafzuigingsslang bevond zich in de bak onder de condensatiesystemen. Een operator was op het bordes boven de bak de nadroger op druk aan het brengen. Vrijkomen ca 180 gram chloor Grotere chloorontsnapping en slachtoffers Sluiten van de afgasafsluiters 4en 5. Geen lektest uitgevoerd omdat de nadroger toch niet bijgenomen hoefde te worden. Operator had geen opdracht om de nadroger bij te nemen en heeft dit op eigen initiatief gedaan. Daarbij is tijdens de in bedrijf name de procedure voor in bedrijf name niet juist uitgevoerd.



Gevolgen

Potentiële gevolgen Directe oorzaken / substandaard activiteiten Achterliggende - /systeem oorzaken

9 mei 2005, Versie2

#3 AI rapport

13 Lekken van chloor door afsluiters / 29 oktober 2003 /310300715 (Basis) chemie 2e incident: Na de stop zijn vier elektrolyzers, op minimale belasting, in bedrijf genomen. Op dat moment komt een hoeveelheid chloorhoudend condensaat uit een scheur in het kunststof deel van de chloorretourleiding van de ontchloringsinstallatie naar een vat tussen de terugslagklep en de driewegkraan vlak voor dit vat. Het betreffende leidingdeel staat opgelijnd naar de afgasbehandelingsinstallatie 4 werknemers van het buurbedrijf met ademhalingsmoelijkheden. De Arbo-arts is geraadpleegd. Er zijn geen ziekenhuisopnames geweest. Vrijkomen ca 200 gram chloorgas Ernstiger gewond / ziekenhuisopname Tijdens de lektesten van de leidingen is niet geconstateerd dat de leiding lek was. Mogelijk door het vastzitten van de terugslagklep in gesloten toestand. Dit komt volgens het bedrijf wel vaker voor. Vermoed wordt dat tijdens de stopwerkzaamheden het kunststof deel van de leiding blootgesteld is aan geweld dat niet opgemerkt of gemeld is. De leiding is daardoor gekraakt

© Simone Dekker

11 / 29




Gevolgen

Potentiële gevolgen Directe oorzaken / substandaard activiteiten Achterliggende - /systeem oorzaken Basisoorzaken / management beslissingen Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem Leerpunten type handhaving

9 mei 2005, Versie2

# 3; onderhoud AI rapport Slachtoffers werknemers buurbedrijf

14 Lekken van chloor door afsluiters / 29 oktober 2003 /310300715 (Basis) chemie e 3 incident: Na het ontdekken van de scheur in de leiding zoals beschreven in het 2e incident van 29-10-03 is begonnen met de reparatiewerkzaamheden van de betreffende leiding. Bij het monteren van een nieuw stuk leiding, nadat het gescheurde stuk leiding was verwijderd, kwam er een hoeveelheid chloorgas vrij. Het bleek dat de ontchloringsinstallatie ter voorbereiding op de reparatiewerkzaamheden maar gedeeltelijk was stopgezet. De stoomtoevoer aan de installatie was niet gestopt. Hierdoor bleef de drijvende kracht aanwezig om chloor uit de ontchloringsinstallatie via de betreffende leiding terug te voeren naar de chloorvernietigingsinstallatie. Tijdens het verwijderen van het kapotte leidingdeel heeft de terugslagklep in de ontchloringsleiding zich gesloten en heerste er in de leiding van de ontchloringsinstallatie naar de terugslagklep een onderdruk. Tijdens de werkzaamheden is deze onderdruk langzaam verdwenen doordat de stoomtoevoer nog open stond. Toen de onderdruk was opgeheven kwam het chloorgas vrij Vrijkomen ca 800 gram chloorgas, 3 personen van het buurbedrijf moesten overgeven, eerste graads brandwonden in het gezicht en zwaar gevoel in de benen. Arbo-arts is geraadpleegd. Er heeft geen ziekenhuisopname plaatsgevonden. Ernstiger gewond. / ziekenhuisopname Gedeeltelijk stopzetten van de ontchloringsleiding waarbij de stoomtoevoer nog open stond Start- en stopprocedure ontchloring onvoldoende gevolgd.

# 3; onderhoud AI rapport Slachtoffers werknemers buurbedrijf

© Simone Dekker

12 / 29





9 mei 2005, Versie2

Demontage van afsluiter veroorzaakt rondspetteren vloeibaar heet 15 ammoniumnitraat / 10 november 2003/110300548 Anders Nadat een afsluiter door de onderhoudsdienst was vervangen bleek, toen later door de produktie de lijn weer in gebruik werd genomen, deze langs de flenzen lekte en er heet ammonumnitraat uit kwam. Productie heeft toen gepoogd door het aandraaien van de bouten dit te stoppen hetgeen niet gelukt is. Daarna is besloten de leiding te ledigen door zoveel mogelijk van de inhoud te verwerken en het nog overgebleven deel in de leiding te isoleren. Toen men dit gedaan had en dacht het systeem leeg en schoon was, is men begonnen de afsluiter te demonteren om er een nieuwe pakking tussen te zetten. Toen de afsluiter er uiteindelijk met de nodige moeite af ging kwam hier tegelijkertijd een hoeveelheid vloeibare en hete ammoniumnitraat uit en spatte via de grond tegen de er aanwezige operators en leidinggevende aan. Deze kregen allen in meer of mindere mate het spul op hun handen en in hun gezicht en liepen daarbij brandwonden op. 3 personen met brandwonden aan handen en gezicht, vrijkomen60-70 kg hete(140 gr) ammoniumnitraat De beschikbare procedure, alhoewel niet specifiek voor dit werk, is niet toegepast en had een trigger kunnen zijn om geattendeerd te worden dat er iets niet klopte. Om te constateren dat leiding en broekstuk ook echt leeg waren, had er stoom uit de aftapleidng moeten komen. Maar er kwam niets uit vanwege verstopping in broekstuk t.g.v. nog aanwezige ammoniumnitraat. De productielijn werd opgestart, volgens standaard handelingen door de operators. Doordat er een lekkage werd geconstateerd bij een eerder door de TD vervangen afsluiter, ontstond er voor de productiemensen een uitzonderlijke situatie waarop een actie moest volgen om de lekkage te stoppen. De diagnose was dat de pakking vervangen moest worden. Daarvoor waren de instructies in ieder geval niet duidelijk. Tevens was de verwijderde isolatie van het broekstuk bij in gebruik name nog niet vervangen waardoor er ammoniumnitraat stolde en de aftapafsluiter blokkeerde. Er is voordat de installatie in gebruik werd genomen niet gecontroleerd of de afsluiter dicht was en de isolatie weer aangebracht. Het opstarten van de lijn vond in de nachtploeg plaats omdat het dan over het algemeen wat rustiger is, maar blijkbaar ook minder toezicht. Productie neemt installatie in gebruik zonder dat deze is overgenomen van de TD die er werkzaamheden aan hadden verricht. # 3; # 6 Procesverbaal

© Simone Dekker

13 / 29



Gevolgen



16

Vrijkomen zoutzuur uit tankcontainer gevolgd door reactie in opslagtank / 4 en 8 december 2003 / 310300812 Chemische afvalverwerking Chauffeur werd blootgesteld aan zoutzuurdamp nadat hij zijn tankcontainer had moeten openen op last van het ontvangend bedrijf. De container bevatte een mengsel van gechloreerde koolwaterstoffen en had niet geopend mogen worden. Vervolgens werd ook een medewerker van het ontvangend bedrijf blootgesteld. Enige dagen later is het product gelost in een opslagtank waarbij over een niet gereinigd filter het product verontreinigd werd met fluor, waardoor dit product ging reageren en de breekplaten en veiligheden van de opslagtank werd aangesproken. Hierop is het product overgepompt naar de naast staande tank, met hetzelfde effect. Tot slot als gevolg van deze reactie, is het product hard geworden in de tank. Chauffeur en medewerker ter observatie een nacht in het ziekenhuis opgenomen. Twee opslagtanks waarbij veiligheid werd aangesproken en onbruikbaar door verhard gereageerd product in tank. Schade >€ 50.000,= Ernstiger gewonde slachtoffers Eerste incident werd veroorzaakt door het openen van het mangatdeksel van de tankcontainer waardoor de inerte atmosfeer en stikstof overdruk verdween en het product met vocht uit de lucht kon reageren. Tweede incident werd veroorzaakt doordat de afspraken over de opslag van het product niet goed waren doorgecommuniceerd over de samenstelling van het product. Hierdoor kon het product over een niet voldoende gespoeld filter worden verpompt naar de wel gereinigde tank. Maar na reactie in deze tank werd hierdoor het besluit van overpompen in een niet gereinigde tank genomen. 1. Onvoldoende communicatie naar leverancier over samenstelling product en wat wel en niet toegestaan was. 2. Onvoldoende inschatting van de risico's gemaakt en hierdoor het product toch gaan opslaan terwijl directe verwerking wel was voorgesteld.


Acceptatieprocedure onvoldoende uitgewerkt en toegepast. Niet voldoende gecommuniceerd . Onvoldoende opgeleid personeel bij de monstername. Onvoldoende risico inschatting waardoor wel de opslag tank schoon en droog was, maar geen kennis van achterblijven voorgaand product in filter, wat derhalve niet was schoongemaakt.


# 2: acceptatieprocedure leidde niet tot voldoende beheersing veiligheid # 4; wijziging veiligheden op opslagtanks onjuist uitgevoerd.


9 mei 2005, Versie2

Procesverbaal Slachtoffer chauff + inleenkracht

© Simone Dekker

14 / 29




Achterliggende - /systeem oorzaken Basisoorzaken / management beslissingen

17

Exploderen tijdelijke stoomslang verbinding / 11-12-2003 / 310300831 (Basis) chemie Een stoomexplosie is opgetreden in een tijdelijk aangelegde slangverbinding tussen een stoomleiding en een silencer. Het slachtoffer is gewond geraakt door brokstukken afkomstig van de uit elkaar gespatte slang. Persoon gewond met snijwonden Niet is voorkomen dat gecondenseerd water de stoomslang kon binnenstromen. Niet is voorkomen dat het systeem de ontstane druk kon weerstaan (bijvoorbeeld door pijpen te gebruiken i.p.v. slangen). Een hoeveelheid water is uit een expansiebocht in de stoomslang teruggestroomd en heeft daar een stoomexplosie veroorzaakt. Dit water is daarbij in een keer overgegaan in de dampfase. Onvoldoende kennis bij uitvoerend bedrijf. Terugstroming niet voorzien Door uitvoerend bedrijf is deze verantwoordelijkheid te veel losgelaten, zij heeft te veel vertrouwd op kennis bij de opdrachtgever. Eindverantwoordelijkheid diffuus laten worden.


#1 Organisatie niet goed geregeld.


AI-rapport Slachtoffer niet van BRZO bedrijf, werknemer contractor

9 mei 2005, Versie2

© Simone Dekker

15 / 29



Gevolgen

Potentiële gevolgen Directe oorzaken / substandaard activiteiten Achterliggende - /systeem oorzaken


type handhaving

9 mei 2005, Versie2

18 Gescheurd leidingdeel tijdens opstart / 23 dec 2003 / 340300562 Olieraffinaderij In de betreffende unit is tijdens het opstarten van de installatie een leidingdeel over een lengte van ongeveer één meter gescheurd. Het betreffende leidingdeel was onderdeel van de onder Stoomwezenkeur vervaardigde leiding met een diameter 6 inch, wanddikte 14,27 mm, was vervaardigd uit P9 materiaal.

Leidingdeel was op 49 bar druk gebracht met waterstof dat vrijkwam. Materiële schade door zoeken naar meer leidingwerk uit zelfde levering, productieverlies Persoonlijke ongelukken / explosie De directe oorzaak bestond uit het overschrijden van de belastingsgrenzen door het niet voldoen aan de materiaalspecificatie van het containment (kerftaaiheid van het materiaal onvoldoende) Falen QA-systeem van de fabrikant van de pijp. Hoewel de fabrikant van de leiding alle gebruikelijke onderzoeken/inspecties heeft uitgevoerd is niet boven water gekomen dat het materiaal niet aan de specificaties voldeed. Sinds enige jaren mag voor dit materiaal, indien het walswerk in het bezit is van een QA-systeem, volstaan worden met een 3.1.b “+”-attest. In dit laatste geval is bemoeienis van een onafhankelijke instantie niet nodig.

Voor bedrijf moeilijk te beheersen daar er vanuit gegaan zou mogen worden dat fabrikant kwaliteitscontrole juist uitvoert. Wellicht is het verstandig dat er meer aan ingangscontrole wordt gedaan (in dit geval hadden eenvoudige hardheidsmetingen reeds kunnen aantonen dat het materiaal niet/niet correct was warmtebehandeld. Geen uitgebreide MARS rapportage wel een beknopte MAHB ongevals rapportage

© Simone Dekker

16 / 29



Gevolgen

Chloorijzerbrand door drogen warmtewisselaar met infraroodheaters / 5 19 januari 2004 / 240400004 (Basis) chemie Tijdens onderhoud moesten pijpen van een warmtewisselaar worden gedroogd. Dit werd gedaan met Infrarood heaters. De IR heaters werden schuin voor de pijpenbundels geplaatst en straalden daardoor een chloorleiding aan waarin zich, stilstaand, vloeibaar chloor bevond. Tengevolge van de hoge temperatuur ontstond een chloorijzerbrand, waardoor ca. 35 cm van de leiding wegbrandde en ca. 2,4 m3 chloor vrijkwam. 1 medewerker heeft chloor ingeademd, maar kon na EHBO behandeling weer verder. 1 opvarende van een schip dat bij zout laadde heeft chloor ingeademd. Er is ca. 2,4 m3 = 3,5 ton vloeibaar chloor vrijgekomen


Ernstiger gewonden / ziekenhuis opname Organisatorisch, wanneer was onderkend dat het verkeerd gepositioneerd van de IR heater zou lijden tot het aanstralen van een leiding waarin zich vloeibaar chloor bevond, zou bij het toezicht houden, deze verwijderd zijn.


Er lag nergens vast hoe de IR heaters moesten worden neergezet. Risico van het drogen van de pijpenbundel met een IR heater is niet geidentificeerd. De instructie's hoe de IR heaters te plaatsen waren niet aanwezig, door ruimtegebrek zijn de heaters schuin geplaatst ipv recht voor de bundels. Degene die de heaters plaatste was niet op de hoogte van het gevaar van aanstralen van de chloorleiding. Ook is er te weinig toezicht gehouden op de uitvoering van de werkzaamheden

Basisoorzaken / management besl issingen Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem Leerpunten type handhaving

9 mei 2005, Versie2

# 2 Geen inzicht in risico's van drogen van de pijpen door IR-heaters, #3 geen toezicht op de juiste uitvoering van de werkzaamheden Procesverbaal Slachtoffer werknemer van bedrijf en schipper

© Simone Dekker

17 / 29




20

Incident nautamenger, 9 feb 2004, 240400031 (Basis) chemie Door een vervuild en verstopt filter voor een veiligheidsklep en drukopbouw door stikstoftoevoer is de bovenkant van een Nautamenger opengescheurd Vrijkomen van een phtalimide en een defecte menger Persoonlijk letsel


Geen goede niveaumeting; niveau bepaald door kloppen op de menger -> overvullen menger -> filter verstopt. Geen goed ontwerp; Hazop uitgevoerd LOD’s op het voorkomen van onderdruk en inlek O2. Drukopbouw door N2; geen beveiliging Om explosie te voorkomen wordt tijdens het mengen van het 100%-ig phtalimide product en een vulstof wordt met N2 geïnertiseerd. De druk wordt gemeten en geregeld. De regelklep en veiligheid zijn achter een filter geplaatst om vervuiling van deze kleppen te voorkomen. Juist dit filter is door overvullen verstopt geraakt. Verkeerde keuzes bij ontwerp en HAZOP. Geen goede communicatie operators -> overvullen menger. Operators nemen taken van elkaar over. Zo constateert de een dat een menger nog half vol is terwijl de ander door ondeugdelijke niveaumeting (kloppen) denkt dat de menger leeg is en een nieuwe charge inzet. #2, gevaar van overvullen menger onvoldoende onderkend #3 menger is te vullen terwijl deze nog niet leeg is


Afhandelingsbrief



9 mei 2005, Versie2

© Simone Dekker

18 / 29





Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem Leerpunten type handhaving

9 mei 2005, Versie2

21

Ontsnappen zwaveldioxide / 10 feb 2004 / 340400055 (Basis) chemie Bij het verladen van vloeibare SO2 wordt tussen de oplegger en de vaste installatie een flexibele slang aangebracht. Zowel bij de oplegger als bij de installatie is een afsluiter aangebracht. Om de koppelslang na het vullen drukloos te krijgen is een ontlastklep aangebracht. Deze klep stond abusievelijk in de geopende stand, waardoor ca. 20 liter SO2 via het afzuigsysteem in de atmosfeer belandde alvorens de omissie werd opgemerkt. Er is gewerkt met een op zich juiste werkinstructie. Degene die de werkzaamheden uitvoerde, de werkinstructie niet tijdens de werkzaamheden geraadpleegd. Deze uitvoerende voerde de werkzaamheden al jarenlang uit. Vrijkomen zwaveldioxide Slachtoffer Het niet correct volgen van de werkinstructie had het incident tot gevolg. De werkzaamheden werden uitgevoerd door een zeer ervaren kracht, die overigens het Nederlands zeer gebrekkig beheerste. Deze kracht was in het bezit van de instructie, maar de indruk ontstond dat hij de instructie niet raadpleegde. T.g.v. de toen reeds precaire situatie van het bedrijf, met als gevolg te weinig personeel, werd op de werkzaamheden te weinig toezicht gehouden. De installatie was zeer bejaard en niet in een optimale toestand. De installatie was uitgelegd op een veel ruimer personeelsbestand en al lang niet meer aangepast. De installatie werd praktisch uitsluitend met de hand bediend. # 3. toezicht op de uitvoering # 2. identificatie van risico's Economische achteruitgang bedrijf had slecht onderhoud tot gevolg AI rapport

© Simone Dekker

19 / 29


Benaming incident / datum / kenmerk

22

Type bedrijf Beschrijving incident

Emissie styreen en water door run-away / 16 februari 2004 / 1110400103 (Basis) chemie Een breekplaat in een suspensie batch reactor is gebroken, bij een temperatuur van 120 graden C en 4 bar, als gevolg van een run-away reactie. Dit veroorzaakte een emissie van styreen en water in de dumpkuil en op de weg achter de dumpkuil.


Vrijkomen styreen Gewonden De run-away reactie is ontstaan door suspensie-instabiliteit wat slechte warmte overdracht tot gevolg had en waardoor vervolgens de breekplaat (4 barg) is gescheurd. Feitelijk heeft de breekplaat goed gefunctioneerd en is de reactor in tact gebleven.


De batch werd gestart met 100% demiwater ipv recycle water en de reactor was vlak voor het incident gereinigd met hoge druk water, waardoor deze mogelijk is opgeruwd.


In de receptuur was geen rekening gehouden met 100% demiwater. Het conditioneren van de reactor met water-ethanol na het HD reinigen was niet opgenomen in de werkvoorschriften. Kleine veranderingen in receptuur zijn niet onderkend als mogelijk risico. Het belang van de juiste start-condities bij het opstarten van een batch zijn niet voldoende onderkend. # 3 Er is niet gecontroleerd dat de reactor met demiwater werd bediend. # 4 In het recept was geen rekening gehouden met demiwater

Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem Leerpunten type handhaving Benaming incident / datum / kenmerk Type bedrijf Beschrijving incident


9 mei 2005, Versie2

Afhandelingsbrief

23

Lekkage door lekke bodem opslagtank / 28 februari 2004 / 310400128 Olieraffinaderij Als gevolg van een lek in de bodem van opslagtank is 30 m^3 van een benzeenhoudend product in de tankpit terechtgekomen. (Raw benzene Hard Cut Casnummer 647410-63-5). Water is in de tank gepompt om de uitstroming te stoppen. De tank is gedrained en gecleaned. Uiteindelijk is ongeveer 1,5 m^3 in het milieu terechtgekomen, ongeveer 28,5 m^3 is geborgen. Geen persoonlijk letsel opgetreden. Vrijkomen gevaarlijke stof Persoonlijk letsel Geen juist inzicht gehad in de aanwezige degradatiemechanismen.

Onderhoudsstrategie was niet adequaat

# 3. onvoldoende onderhoud MARS en AI-rapport

© Simone Dekker

20 / 29



24 Een stoomturbine is geëxplodeerd / 28 feb 2004 / 310400135 Olieraffinaderij Een turbine die waterstof onder hoge druk levert aan de Hydrocracker unit is fysisch geëxplodeerd. Bij het uit bedrijf nemen van de installatie hebben de beveiligingen, te weten de ESD-klep en de stoomregelklep, gefaald. Hierdoor bleef de stoomtoevoer (400 oC, 45 bar) naar de turbine aanwezig en in combinatie met het onbelast raken van de turbine, ten gevolge van het uit bedrijf nemen, is het toerental zodanig hoog opgelopen dat de fysische explosie kon plaatsvinden.

Gevolgen Bij het incident zijn geen gevaarlijke stoffen vrijgekomen. Wel is hogedrukstoom afgeblazen in het compressorgebouw. De materiële schade ten gevolge van de weggeslingerde brokstukken is groot. De werknemers zijn slechts luttele seconden voor de explosie weggevlucht. Materiële schade > € 500.000,= Potentiële gevolgen Directe oorzaken / substandaard activiteiten

Achterliggende - /systeem oorzaken Basisoorzaken / management beslissingen Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem

Leerpunten

type handhaving

9 mei 2005, Versie2

(Mogelijk dodelijke) slachtoffers door de brokstukken, schade aan installaties Bij het uit bedrijf nemen van de installatie hebben de beveiligingen, te weten de ESD-klep en de stoomregelklep, gefaald. Hierdoor bleef de o stoomtoevoer (400 C, 45 bar) naar de turbine aanwezig en in combinatie met het onbelast raken van de turbine, ten gevolge van het uit bedrijf nemen, is het toerental zodanig hoog opgelopen dat de fysische explosie kon plaatsvinden. 1. vervuiling stoomsysteem door veranderde pH demiwater. 2. defecte toerentalregeling. 3. Niet ontdekte vastzittende kleppen Vastzetten toerentalregeling foutief uitgevoerd dus geen beoogd effect #2 onjuiste inschatting risico's wijze van handelen bij uit bedrijf nemen turbine. #4 onvoldoende procedure management of change. #3 verkeerde aannames van de oorzaak van het slecht werken van de turbine. #6 geen functioneel testen van equipment en regelingen Dit type turbine wordt veel toegepast in de industrie. Een algemeen leerpunt is om in voorkomende gevallen na te gaan of er voldoende LOD’s aanwezig zijn om een soort incident als dit te voorkomen. Ook het voldoen aan de API 618 kan in deze situaties nagegaan worden. Eisenbrief

© Simone Dekker

21 / 29


Benaming incident / datum / kenmerk Type bedrijf

Beschrijving incident Gevolgen Potentiële gevolgen

Overlopen chemicaliën uit mengvat / 26 maart 2004 /340400252 (Basis) chemie Een mengsel van methyltrioxitol / methyltetraoxitol is in een hoeveelheid van circa 32 m3 uit een mengvat overgelopen. Het kwam vrij uit de openliggende vaste stoffen trechter op de tweede verdieping van het menggebouw Ernstige milieuschade, materiële schade Slachtoffer

Directe oorzaken / substandaard activiteiten

Negeren operatoralarm, falen van levelalarm



Beschrijving incident Gevolgen Potentiële gevolgen Directe oorzaken / substandaard activiteiten Achterliggende - /systeem oorzaken Basisoorzaken / management beslissingen Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem Leerpunten type handhaving

9 mei 2005, Versie2

25

Bypassen van hoeveelheidsmeter en geen vulwacht. Misplaatst vertrouwen in beveiligingen. Mogelijkheid tot bypassen van alarmeringen #3 onvoldoende toezicht AI rapport

26 Vrijkomen ammoniak door corrosie leiding / 27 maart 2004 / 310400207 (Basis) chemie Er is een lek ontstaan in een ammoniakleiding. Er is zo' n 1000 liter ammoniak weggestroomd. Een ammoniakwolk kon niet ontstaan omdat de brandweer de damp kon neerslaan door waterverneveling. De leiding werd vervolgens afgedekt met zeil. Geen slachtoffers, geen arbeidsongeval, betreft BRZO-melding vrijkomen gevaarlijke stof (Spill). Slachtoffers Corrosie onder isolatie Inregen isolatie Geen criteria voor systematische inspectie leidingen #3 AI rapport

© Simone Dekker

22 / 29






9 mei 2005, Versie2

27

Emissie van etheenoxide via silencer waarop blootstelling van personen volgde/ 31-maart 2004 /140400142 (Basis) chemie Op 31 maart 2004 rond 15:30 uur heeft er een emissie van etheenoxide naar de atmosfeer plaatsgevonden via de silencer van het 2,8 barg stoomnet. Vier personen zijn hierbij kortstondig blootgesteld aan een etheenoxideconcentratie ruim boven de MAC waarde. Ten tijde van het incident werd een emissie van enkele tientallen kg etheenoxide ingeschat. Pas tijdens het TRIPOD-onderzoek werd duidelijk hoeveel etheenoxide bij het incident betrokken was geweest. Het ging om 15 ton etheenoxide in een periode van ongeveer 2 uur. Van deze 15 ton is 1 a 2 ton via de silencer de atmosfeer terecht gekomen. Het overige deel is met het afvalwater afgevoerd en deels verdampt en deels omgezet in glycol. In een vat is circa 100 kg etheenoxide via de drukregeling in de atmosfeer terecht gekomen Blootstelling van 4 werknemers aan etheenoxide; onwel geworden Explosie Het incident vond plaats tijdens het starten van de fabriek na een stopperiode waarin grote veranderingen aan de fabriek werden aangebracht. Zo werd een groot deel van de instrumentatie vernieuwd en werd de installatie uitgebreid met een derde etheenoxidereactor. De afsluiter welke na de condensaat regelklep zit bleek defect te zijn. Het oor van de schuif was afgebroken waardoor de schuif los van de klepsteel is gekomen. De plaatsing van de silencer op vat V402 is zodanig dat bij afblazen de stoom, die zoals uit het incident is gebleken bij calamiteiten EO kan bevatten, niet wordt afgevoerd naar een veilige locatie. De plaatsing op het eerste bordes, geeft een grote kans voor personen om aan de uitstroom via deze slilencer te worden blootgesteld. Het niet goed functioneren van de regelloop in colonne C302 was bekend bij operatie ongeveer 16 uur voordat het incident plaatsvond. Er werd gezocht naar de mogelijke oorzaken maar uiteindelijk werden zonder dat een oorzaak gevonden was toch de normale condities bereikt. Pas na het incident werd de echte oorzaak gevonden: de afsluiter welke na de condensaat regelklep zit bleek defect te zijn. Het oor van de schuif was afgebroken waardoor de schuif los van de klepsteel was gekomen. Het lijndetectiesysteem in de etheenoxidefabriek, dat tijdens de stop buiten bedrijf is, was nog niet in bedrijf genomen. Een van de etheenoxidemonitoren elders in de fabriek had bij het begin van het incident een alarm gegeven. Wanneer vervolgens meerdere etheenoxidemonitoren een hoge waarde meten wordt niet opnieuw een alarm gegeven, maar worden deze waarden geprint in de controlekamer. Vanwege drukte in de controlekamer is het alarm vermoedelijk niet onderkend. Achteraf bleek ook dat de printer was vastgelopen. De draagbare gasdetector van de etheenoxidefabriek was ten tijde van het incident niet beschikbaar wegens reparatie. De nieuwe situatie heeft er mogelijk toe bijgedragen dat de panel operator zich niet goed heeft gerealiseerd wat de gevolgen zouden kunnen zijn van een lage temperatuur in de bodem van colonne C302. De bodem van colonne C302 was ook niet uitgerust met een lage temperatuuralarm. In het verleden is dit wel het geval geweest, maar door een aantal wijzigingen was deze verdwenen.

© Simone Dekker

23 / 29




#2 niet onderkend gevaar na wijziging. #3 geen toezicht op functioneren equipment #6 geen borging op veiligheidsitems Eisenbrief

28 Explosie leiding door chemische reactie / 12 april 2004 / 340400143 (Basis) chemie Door een chemische reactie van een spoelmiddel met chemicaliën die een verstopping hadden veroorzaakt is een bochtstuk van een 1,5"leiding ontploft.


Vrijkomen zoutzuurdamp Slachtoffer Er zijn afsluiters bediend die mogelijk, als zij het leidingstuk niet hadden ingeblokt, hadden voorkomen dat de leiding uit elkaar was gescheurd. De druk had dan weg gekund naar de reactor. Het kunnen ontstaan van deze reactie was bij het bedrijf niet bekend


Er was vaker sprake geweest van vervuiling in de leiding en het hierachter staand filter. Dit werd opgelost door te spoelen met iso-octaan. In dit geval was er te weinig iso-octaan aanwezig om de leiding goed te kunnen naspoelen. Tegen het advies van de procestechnoloog is er toch begonnen met spoelen, omdat men het afnemen van de stikstofdruk op de leiding interpreteerde als dat de blokkade door was.


Er was al eerder bekend dat er ijzerchloride gevormd werd. Dit werd teruggevonden in het filter voor de reactor. Dit kon alleen ontstaan uit de koolstofstalen leiding. Hierop was met een deelhazop geanticipeerd, echter alleen op de kwaliteit van het product en niet op het aanpakken van de oorzaak. Er waren reeds proeven gedaan bij het bedrijfslaboratorium in de USA, echter niet met reacties die in een ingeblokt systeem konden plaatsvinden. Er is nooit eerder onderzoek geweest naar de combinatie van de stoffen op het materiaal van de leiding. De teamleider van de fabriek had nauwelijks kennis van de processen in die fabriek. De masteroperators en operators namen zelf de beslissingen. Opdrachten van de procestechnoloog werden niet opgevolgd. # 2 , identificatie van risico's als gevolg van aantasting leiding niet voldoende uitgewerkt en gerealiseerd


9 mei 2005, Versie2

Procesverbaal

© Simone Dekker

24 / 29



29

Vrij komen van een brandbare vloeistof, onder het vlampunt van de vloeistof, door vloeistofslag in een leiding waardoor een compensator heeft gefaald en een “loss of containment” is opgetreden. Vloeistof vrijgekomen, onder het vlampunt. Materiële schade van ca € 65.000,= Slachtoffers


Sluiten afsluiter in stromend medium. Werkwijze beruste op het juist uitvoeren van een procedure, wanneer dit niet juist gebeurde waren er geen laatste barrières.


Tijdens het ontwerp en de bouw het niet toepassen van vertraagd sluitende afsluiters #3 juiste wijze van bedienen, Bedrijfsleerpunt; Afsluiters in omgekeerde volgorde bedienen; eerst sluiten en dan openen, i.p.v. eerst openen en dan sluiten. Bedrijfsleerpunt; vertraagd sluitende afsluiters installeren MARS melding, Proces verbaal door bevoegd gezag

type handhaving


Beschrijving incident Gevolgen Potentiële gevolgen Directe oorzaken / substandaard activiteiten Achterliggende - /systeem oorzaken Basisoorzaken / management beslissingen Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem Leerpunten type handhaving

9 mei 2005, Versie2

Vrijkomen vloeistof door 'waterslag' /25 april 2004 / 340400204 (CIN) (Basis) chemie

30

Inademen chloorgas / 26 april 2004 / 210400170 (Basis) chemie Een monteur heeft tijdens werkzaamheden aan een spoorketelwagon chloorgas ingeademd. Monteur nacht ter observatie in ziekenhuis Slachtoffer Monteur klimt op wagon na openen afsluiters in de veronderstelling dat het gesis dat hij hoort van een lekkende persluchtkoppeling is en realiseert zich niet dat er restchloorgas uit de wagon kan komen Procedures waren goed, echter een flens was niet goed vastgezet terwijl werkzaamheden werden uitgevoerd door een goed getrainde ervaren persoon

#3 Ai rapport

© Simone Dekker

25 / 29




Achterliggende - /sy steem oorzaken




9 mei 2005, Versie2

Brand door afdichten H2-lekkage in hete omgeving / 4 mei 2004 / 31 310400288 Olieraffinaderij Aan een warmtewisselaar van de Hydrocracker unit is een brand is ontstaan tijdens lekdichtwerkzaamheden van de onderste flensverbinding. De lekdichtwerkzaamheden bestonden uit het aanbrengen van een klem en het injecteren ervan . Drie werknemers aannemer ernstig gewond geraakt. Vrijkomen gevaarlijke stoffen. Materiële schade Doden De werkzaamheden werden op een onveilige manier uitgevoerd in een brandbare atmosfeer vanwege gasontsnapping bij een temperatuur boven de zelfontbrandingstemperatuur van enkele componenten. Geen stoomsupletie gebruikt ter voorkomen/verminderen explosiviteit De risico-identificatie c.q. de taakrisicoanalyse is onvoldoende uitgevoerd. Voorts is door de werkgever onvoldoende toegezien op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en is er geen risicoinventarisatie en –evaluatie verstrekt aan degene die hem een werknemer ter beschikking heeft gesteld Het niet nemen van een beslissing omtrent een veilige werkwijze, zoals bijv. het uit bedrijf gaan voor deze reparatie;- het zich niet betrekken bij en/of overtuigen van de noodzaak en uitvoering van de risicoidentificatie en de te treffen maatregelen; - het onvoldoende regelen van toezicht op de uitvoering. # 1; voldoende training # 2; geen goede taak risico analyse uitgevoerd voor de werkzaamheden en de omgeving. # 3; onvoldoende toezicht op de uitvoering # 4; onjuiste management of change # 6; onvoldoende beoordeling van de uitvoering van het beleid ter voorkoming zware ongevallen Procesverbaal Slachtoffers niet van BRZO bedrijf, werknemers contractor

© Simone Dekker

26 / 29



Gevolgen





9 mei 2005, Versie2

32

Wterstofbrand bij verwisselen tubetrailer / 9 mei 2004 / 340400144 (Bsis) chemie Op 9 mei 2004 is er een brand ontstaan op het terrein. Na het wisselen van een waterstof tubetrailer en het op druk brengen van het systeem, t.b.v. de dosering van waterstof aan het waterstofbromide proces, is er een scheur ontstaan in de slang tussen de waterstof tubetrailer en het waterstof doseersysteem.

Direct na de lekkage is op een drietal plaatsen in de directe omgeving brand ontstaan. Er waren geen gewonden, wel is er forse schade aan de waterstoftrailer, incl. tubes en de doseerinstallatie Sachtoffers De lekkage’s zijn ontstaan a.g.v. vermoeiingsbreuken. Deze zijn vermoedelijk veroorzaakt door het feit dat de slang door een mantelbuis (van een swivel) welke een te korte bocht heeft gevormd, waardoor er een hoge spanning op de slang komt te staan. Deze spanning wordt verhoogd als de druk van ca. 200 bar op de slang wordt gezet. Ook wordt een hoge frequentie van de slang, veroorzaakt door een hoge turbulentie in de slang, niet uitgesloten waardoor er scheurtjes zijn ontstaan. Mede gezien het materiaal van de slang: RVS 321 met een relatief hoog S en P gehalte, wordt waterstofbrosheid als aanvullende factor niet uitgesloten. De installatie was pas in gebruik vanaf juli 2003; daarvoor bestond de verbinding tussen de trailer en de installatie uit een zgn. pig-tail, een uitgegloeide koperen leiding welke reeds jaren gebruikt wordt. In juli 2003 is men juist uit oogpunt van Arbo overgegaan op een soort losarm in de vorm van een flexibele RVS-slang welke in een swivel loopt. Na herstel van de installatie is men terug overgestapt op de zgn. pig-tail. Er is geen enkele onderbouwing gegeven, a.d.h.v. een risico-analyse, dat de nieuw toegepaste slang ook daadwerkelijk geschikt is voor de toepassing. Het blijkt dat derden op eenvoudige wijze wijzigingen aan kunnen brengen aan, niet bedrijfseigen, installaties. Dit houdt in dat er onvoldoende toezicht op het terrein in de handel en wandel van derden. Dit is ook niet geregeld in de MOC procedure. Maanden eerder is er eveneens een slang “geklapt”. De chauffeur van de trailer heeft toen direct de afsluiter gesloten, waardoor de waterstof niet ontstoken is. In de onderhavige situatie werd de trailer aangesloten door een operator van het bedrijf die op het moment van de klap geschrokken is en is weggelopen van de plaats. # 2 onvoldoende veiligheidsstudie naar wijzigen pig-tail voor slang # 3 onvoldoende toezicht op chauffeurs tijdens aan en afkoppelen en #4 wijziging niet geregeld in procedure Eisenbrief

© Simone Dekker

27 / 29



Gevolgen Potentiële gevolgen Directe oorzaken / substandaard activiteiten Achterliggende - /sy steem oorzaken



Benaming incident / datum / kenmerk Type bedrijf Beschrijving incident Gevolgen Potentiële gevolgen Directe oorzaken / substandaard activiteiten

Inademing chloor tijdens opsporen lekkage / 21 mei 2004 / 240400138 33 en 610400196 Anders Tijdens het opsporen van een chloorlekkage heeft het slachtoffer chloor ingeademd. Het slachtoffer moest erg hoesten en werd kortademig en is ter observatie opgenomen in het ziekenhuis Ziekenhuis opname, geen blijvend letsel Blijvend letsel Opsporen lekkage zonder adequate instructie hoe PBM's te gebruiken. Daar er geen instructies waren om lekken op te sporen en de betreffende werknemer onvoldoende bekend was met de gevaren van chloor is dit incident kunnen ontstaan. Ontwerp van de afdichting is veranderd en waarschijnlijk is niet goed onderhoud gepleegd Geen gestructureerd onderhoud aan het onderdeel. # 3: Mondelinge overdracht kennis gevaarlijke stoffen aan nieuwe collega's. Geen instructies hoe en welke PBM's bij opsporen chloorlekkage. # 4: Geen risico's ingeschat bij doorvoeren wijziging Procesverbaal

Explosie van een dampverwerkingsinstallatie gevolgd door brand / 16 34 juni 2004 /310400395 Olieraffinaderij Explosie van de Barge Vapour Recovery Unit gevolgd door brand tijdens normaal bedrijf Materiële schade Slachtoffers Waarschijnlijk ligt de oorzaak in het drukregelsysteem over de membranen dat er voor moet zorgen dat bij de ingang van de installatie (daar waar het gas vanuit de laadruimten van de schepen de installatie binnen komt) boven de UEL is.


9 mei 2005, Versie2

Besloten de installatie weer in bedrijf te nemen zonder als bedrijf te verifi ëren dat de installatie veilig is. #2 Procesverbaal EU-Meldingsplicht (MARS) op basis van kostencriterium

© Simone Dekker

28 / 29






9 mei 2005, Versie2

Brand aan naast staande reactor door lekkende klep / 6 juni 2004 / 35 310400363 (Basis) chemie Brand in de Rubber fabriek. Solutie (=thermoplastisch rubber) en cyclopentaan dat op dat moment gebruikt werd voor het spoelen van leidingen. De unit bestaat uit twee reactoren die parallel opereren. De ene Reactor 2 was buiten bedrijf i.v.m. het verwisselen van een pomp. Op het moment van het ontstaan van de brand werd de pomp volgens de procedure voor het verwisselen van deze na het spoelen met cyclopentaan met stikstof doorgespoeld. Een kleine stikstofstroom spoelt de pomp en ontsnapt naar de atmosfeer. De andere reactor 1 was normaal in bedrijf en werd op het moment van de brand gespoeld met cyclopentaan. In de opstelling was de te vervangen pomp geblokkeerd van het werkende systeem via één enkele klep. Deze klep is gaan lekken en de cyclopentaan (de spoelvloeistof van de in werking zijnde reactor) is in het van de productie afgesloten systeem terecht gekomen en met de stikstof naar buiten geblazen en verneveld. De "wolk" is hierna ontstoken. De klep die was gaan lekken was niet gespecificeerd als zijnde "tight shut of (TSO)" en daarom niet geschikt als isolatie voor de bestaande situatie. Vrijkomen 3-4 m3 cyclopentaan dat ontstoken is Slachtoffers Dubbele isolatie (via twee afsluiters) van het in bedrijf zijnde gedeelte. De initiële dubbele klep afscheiding van de te vervangen pomp welke dient ter afscheiding van de pomp en de rest van het in werking zijnde gedeelte van het proces is gedurende de "leeg" procedure van de andere reactor veranderd in een enkele klep. De overblijvende klep was niet geschikt om als afscheiding tussen de te vervangen pomp en het in werking zijnde deel van het proces te fungeren.

#3, werkvergunningen en TRA. Werkzaamheden zijn niet onder een werkvergunning uitgevoerd omdat het schoon opleveren van de pomp tot het werkpakket van de operator behoort. #2 Er zijn voor deze werkzaamheden geen risico's geïnventariseerd. AI rapport

© Simone Dekker

29 / 29



Beschrijving incident Gevolgen Potentiële gevolgen Directe oorzaken / substandaard activiteiten



9 mei 2005, Versie2

Lekkende pakking veroorzaakt ontsnappen chemicaliën / 31 augustus 36 2004 /110400415 (Basis) chemie Doordat een pakking is gaan lekken bij een productiekolom is er ongeveer 50 kg phenol (2,6 xylenol/o-cresol van 230 gr C) vrij gekomen. Het bedrijf heeft na ontdekking door operators de pomp gestopt en leiding geïsoleerd en een waterscherm aangelegd. Vervolgens de installatie gestopt om de oorzaak van de lekkage te achterhalen. Doordat de stof een lage reukgrens heeft is de lekkage vrij vlug ontdekt door operators. Geen Materiële schade De toegepaste z.g. service 70 pakkingen blijken een verhoogd risico te geven op plaatsen waar deze in aanraking komen met phenol. De pakking is vervangen door een "spiral wound" pakking Verkeerde keuze in het verleden gemaakt om alle asbestpakkingen te vervangen door service 70 pakkingen. Programma is opgesteld om alle pakkingen die in aanraking komen met phenol te vervangen door "spiral wound" pakkingen. Onderhoud heeft te weinig lering getrokken uit de ervaringen met dit type pakkingen in het verleden waarbij al eerder pakkinglekkages hebben plaatsgevonden en toen gewoon zijn vervangen door hetzelfde type pakkingen. De pakking was onvoldoende bestand tegen phenol met een temperatuur van meer dan 200 C # 2 identificatie # 6 toezicht op de prestaties Afhandelingsbrief

© Simone Dekker

Type bedrijf

Recommend Documents