Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy

PŘÍLOHA č. 2 - Vstupní formulář / V-13 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Účinnost smlouvy ode dne Účinnost změn v příloze ode dne

. .

. .

ČÍSLO DODATKU

Typ

B

PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU

Ano

Ne

- nehodící se škrtněte

ČÍSLO PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec

Ulice

Č.popisné

PSČ

SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP

Ano

Ne


ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče

Ano

Ne


Počet dnů poskytování péče v týdnu - zaokrouhleno na celé hodiny

Počet hodin poskytování péče v týdnu

ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ od

do

od

do

místo provozování

Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle 1


VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo

Kategorie pracovníka

Typ pracovníka

Datum zahájení činnosti Datum ukončení činnosti

,

,

,

Kapacita pracovníka

Funkční licence

,

KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE NELÉKAŘE (VNP, JOP, NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost (např. akreditovaný kvalifikační kurz v oboru…) ROZVRH HODIN VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ od

do

od

do

Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny)

2

IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do PŘEPOČTENÝ POČET PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie)

Skupina

Kapacita

Kategorie pracovníka L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1

Lékaři

VNP

JOP

NLZP

bude doplněno do výstupní sestavy na základě údajů uvedených v sezamu č. 1 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL ) Nasmlouvaný kód dopravy Kód Název

Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba Počet bodů Paušál

SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce – pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)

NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Kód

Název

Smluvené ohodnocení výkonu dopravy Sazba Počet bodů Paušál

3

IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ)

Ano

Ne


Další okresy (příp. jmenovitě vypsat)

Ano

Ne


Kraj (příp. jmenovitě vypsat)

Ano

Ne


Ano

Ne


Ano

Ne


Česká republika Další státy (pouze pracoviště DZS, ZZS) (příp. jmenovitě vypsat)

SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č. 1) Počet listů seznamu č.1 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1.

základní soubor výkonů (seznam č. 2a) Počet listů seznamu č.2a

2.

další výkony (seznam č. 2b) Počet listů seznamu č.2b

SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) Počet listů seznamu č.3 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) Počet listů seznamu č.4 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) Počet listů seznamu č .5

4

IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) Počet listů seznamu č.7 POVOLENÉ DÁVKY DOKLADŮ Typ * 05 34 36 37 90 98

Název dávky Dávka vyúčtování výkonů nepravidelné péče a LSPP Dávka příkazů ke zdravotnímu transportu Dávka vyúčtování cest v návštěvní službě Dávka vyúčtování výkonů záchranné služby Dávka poukazů na vyšetření smíšená Dávka ambulantní smíšená

KATEGORIE PRACOVNÍKA Kód L3 L2 L1 K3

K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 DI DD DZS

Název kategorie pracovníka Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu MZ ČR o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Nelékařský zdravotnický pracovník s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí (klinický psycholog, klinický logoped). Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti Nelékařský zdravotnický pracovník s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí (klinický psycholog, klinický logoped). Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Nelékařský zdravotnický pracovník s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání (klinický psycholog, klinický logoped). Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru Nelékařský zdravotnický pracovník s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí Nelékařský zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí Nelékařský zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) Nelékařský zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) Dispečer Pracovník dopravy – řidič vozidla zdravotnické záchranné služby Pracovník dopravy – řidič zdravotnického vozidla dopravy nemocných a raněných

TYP PRACOVNÍKA kód X F Y G

Název vedoucí pracoviště specialista s funkční licencí primář Garant pro obor

kód O U S A Z

Název ostatní pracovníci lékař školitel lékař pracující pouze v ÚPS (ústavní pohotovostní služba) Asistent praktického lékaře, pracující na jednom pracovišti s PL lékař zodpovědný za další odbornost 5


SEZNAM PRACOVNÍKŮ, POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č. 1) Rodné číslo Kategorie pracovníka

Příjmení Typ pracovníka


Rodné číslo Typ pracovníka

Rodné číslo Typ pracovníka

Rodné číslo

, Jméno

,

,

, Jméno

,

,

Rodné číslo

Jméno

,

,

Jméno

,

,

, Jméno

titul

Datum zahájení činnosti Datum ukončení činnosti Kapacita Funkční pracovníka licence

,

,

,


titul


, Rodné číslo

titul

,


titul

,


titul


,


,


titul


,


,

Příjmení

Rodné číslo


Jméno


,


,

Příjmení

,


,


,


,


titul


, Rodné číslo

Jméno

Jméno

titul


,

,

,

, 6

IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ (seznam č.2a) 1.základní soubor výkonů Kód Text

Datum od

Datum do

7

IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ (seznam č.2b) 2.další výkony Kód

Text

Datum od

Datum do

8


SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č.: 3) Poř. číslo k výkonu

Kód výkonu

Název přístroje

Typ přístroje

Poř. číslo k výkonu

Kód výkonu

Název přístroje

Kód výkonu

Název přístroje

Kód výkonu

Rok výroby

PP

Evidenční číslo

Vl.

Rok výroby

PP

Evidenční číslo

Vl.

Rok výroby

Výrobce

Název přístroje

Typ přístroje

Vl.

Výrobce

Typ přístroje


Evidenční číslo

Výrobce

Typ přístroje


PP

PP

Evidenční číslo

Výrobce

Vl.

Rok výroby

Prohlášení o shodě A/N

Ukončení platnosti revize-datum

Datum zařazení do provozu

Datum ukončení provozu













9

IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)

Název vybavení

Počet ks

Datum od

Datum do

Skup.

SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č.: 7) Kód

Název

Smluvní cena

Datum od

Datum do

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

10

IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)

SPZ

A B C D E F G

Značka

Datum činnosti

zahájení Datum činnosti

ukončení

SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina A B C D E F G

Název pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů pro dopravu raněných, nemocných a rodiček pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez – vous) systém pro přepravu nedonošených novorozenců pro poskytování LSPP Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem

Celkem

11


SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM

DALŠÍ UJEDNÁNÍ

CELKOVÝ POČET STRAN FORMULÁŘE TYPU B (včetně seznamů)

Předáno dne

.

.

razítko a podpis …………………………………………… Za Zdravotnické zařízení titul, jméno a příjmení funkce

razítko a podpis …………………………………………… Za Pojišťovnu titul, jméno a příjmení funkce

12

Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Recommend Documents