IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 - Vstupní formulář / V-13 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Účinnost smlouvy ode dne Účinnost změn v příloze ode dne
. .
. .
ČÍSLO DODATKU
Typ
B
PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ano
Ne
- nehodící se škrtněte
ČÍSLO PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Č.popisné
PSČ
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
Ano
Ne
- nehodící se škrtněte
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče
Ano
Ne
- nehodící se škrtněte
Počet dnů poskytování péče v týdnu - zaokrouhleno na celé hodiny
Počet hodin poskytování péče v týdnu
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ od
do
od
do
místo provozování
Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle 1
IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum zahájení činnosti Datum ukončení činnosti
,
,
,
Kapacita pracovníka
Funkční licence
,
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE NELÉKAŘE (VNP, JOP, NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost (např. akreditovaný kvalifikační kurz v oboru…) ROZVRH HODIN VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ od
do
od
do
Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny)
2
IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do PŘEPOČTENÝ POČET PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie)
Skupina
Kapacita
Kategorie pracovníka L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1
Lékaři
VNP
JOP
NLZP
bude doplněno do výstupní sestavy na základě údajů uvedených v sezamu č. 1 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL ) Nasmlouvaný kód dopravy Kód Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba Počet bodů Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce – pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Kód
Název
Smluvené ohodnocení výkonu dopravy Sazba Počet bodů Paušál
3
IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ)
Ano
Ne
- nehodící se škrtněte
Další okresy (příp. jmenovitě vypsat)
Ano
Ne
- nehodící se škrtněte
Kraj (příp. jmenovitě vypsat)
Ano
Ne
- nehodící se škrtněte
Ano
Ne
- nehodící se škrtněte
Ano
Ne
- nehodící se škrtněte
Česká republika Další státy (pouze pracoviště DZS, ZZS) (příp. jmenovitě vypsat)
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č. 1) Počet listů seznamu č.1 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1.
základní soubor výkonů (seznam č. 2a) Počet listů seznamu č.2a
2.
další výkony (seznam č. 2b) Počet listů seznamu č.2b
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) Počet listů seznamu č.3 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) Počet listů seznamu č.4 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) Počet listů seznamu č .5
4
IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) Počet listů seznamu č.7 POVOLENÉ DÁVKY DOKLADŮ Typ * 05 34 36 37 90 98
Název dávky Dávka vyúčtování výkonů nepravidelné péče a LSPP Dávka příkazů ke zdravotnímu transportu Dávka vyúčtování cest v návštěvní službě Dávka vyúčtování výkonů záchranné služby Dávka poukazů na vyšetření smíšená Dávka ambulantní smíšená
KATEGORIE PRACOVNÍKA Kód L3 L2 L1 K3
K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 DI DD DZS
Název kategorie pracovníka Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu MZ ČR o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Nelékařský zdravotnický pracovník s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí (klinický psycholog, klinický logoped). Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti Nelékařský zdravotnický pracovník s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí (klinický psycholog, klinický logoped). Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Nelékařský zdravotnický pracovník s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání (klinický psycholog, klinický logoped). Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru Nelékařský zdravotnický pracovník s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí Nelékařský zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí Nelékařský zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) Nelékařský zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) Dispečer Pracovník dopravy – řidič vozidla zdravotnické záchranné služby Pracovník dopravy – řidič zdravotnického vozidla dopravy nemocných a raněných
TYP PRACOVNÍKA kód X F Y G
Název vedoucí pracoviště specialista s funkční licencí primář Garant pro obor
kód O U S A Z
Název ostatní pracovníci lékař školitel lékař pracující pouze v ÚPS (ústavní pohotovostní služba) Asistent praktického lékaře, pracující na jednom pracovišti s PL lékař zodpovědný za další odbornost 5
IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy
SEZNAM PRACOVNÍKŮ, POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č. 1) Rodné číslo Kategorie pracovníka
Příjmení Typ pracovníka
Kategorie pracovníka
Rodné číslo Typ pracovníka
Rodné číslo Typ pracovníka
Rodné číslo
, Jméno
,
,
, Jméno
,
,
Rodné číslo
Jméno
,
,
Jméno
,
,
, Jméno
titul
Datum zahájení činnosti Datum ukončení činnosti Kapacita Funkční pracovníka licence
,
,
,
Příjmení Typ pracovníka
titul
Datum zahájení činnosti Datum ukončení činnosti Kapacita Funkční pracovníka licence
, Rodné číslo
titul
,
Příjmení Typ pracovníka
titul
,
Příjmení Typ pracovníka
titul
Datum zahájení činnosti Datum ukončení činnosti Kapacita Funkční pracovníka licence
,
Kategorie pracovníka
,
Příjmení Typ pracovníka
titul
Datum zahájení činnosti Datum ukončení činnosti Kapacita Funkční pracovníka licence
,
Kategorie pracovníka
,
Příjmení
Rodné číslo
Kategorie pracovníka
Jméno
Datum zahájení činnosti Datum ukončení činnosti Kapacita Funkční pracovníka licence
,
Kategorie pracovníka
,
Příjmení
,
Kategorie pracovníka
,
Datum zahájení činnosti Datum ukončení činnosti Kapacita Funkční pracovníka licence
,
Kategorie pracovníka
,
Příjmení Typ pracovníka
titul
Datum zahájení činnosti Datum ukončení činnosti Kapacita Funkční pracovníka licence
, Rodné číslo
Jméno
Jméno
titul
Datum zahájení činnosti Datum ukončení činnosti Kapacita Funkční pracovníka licence
,
,
,
, 6
IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ (seznam č.2a) 1.základní soubor výkonů Kód Text
Datum od
Datum do
7
IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ (seznam č.2b) 2.další výkony Kód
Text
Datum od
Datum do
8
IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č.: 3) Poř. číslo k výkonu
Kód výkonu
Název přístroje
Typ přístroje
Poř. číslo k výkonu
Kód výkonu
Název přístroje
Kód výkonu
Název přístroje
Kód výkonu
Rok výroby
PP
Evidenční číslo
Vl.
Rok výroby
PP
Evidenční číslo
Vl.
Rok výroby
Výrobce
Název přístroje
Typ přístroje
Vl.
Výrobce
Typ přístroje
Poř. číslo k výkonu
Evidenční číslo
Výrobce
Typ přístroje
Poř. číslo k výkonu
PP
PP
Evidenční číslo
Výrobce
Vl.
Rok výroby
Prohlášení o shodě A/N
Ukončení platnosti revize-datum
Datum zařazení do provozu
Datum ukončení provozu
Prohlášení o shodě A/N
Ukončení platnosti revize-datum
Datum zařazení do provozu
Datum ukončení provozu
Prohlášení o shodě A/N
Ukončení platnosti revize-datum
Datum zařazení do provozu
Datum ukončení provozu
Prohlášení o shodě A/N
Ukončení platnosti revize-datum
Datum zařazení do provozu
Datum ukončení provozu
9
IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4)
Název vybavení
Počet ks
Datum od
Datum do
Skup.
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č.: 7) Kód
Název
Smluvní cena
Datum od
Datum do
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
10
IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5)
SPZ
A B C D E F G
Značka
Datum činnosti
zahájení Datum činnosti
ukončení
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina A B C D E F G
Název pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů pro dopravu raněných, nemocných a rodiček pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez – vous) systém pro přepravu nedonošených novorozenců pro poskytování LSPP Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
Celkem
11
IČO a název provozovatele ZZ IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
CELKOVÝ POČET STRAN FORMULÁŘE TYPU B (včetně seznamů)
Předáno dne
.
.
razítko a podpis …………………………………………… Za Zdravotnické zařízení titul, jméno a příjmení funkce
razítko a podpis …………………………………………… Za Pojišťovnu titul, jméno a příjmení funkce
12