TWEEDE SCREENING. Hartfalen

TWEEDE SCREENING

Hartfalen Waaruit bestaat een trainingsprogramma voor Inspiratoire Spierkrachttraining (IMT) voor patiënten met Chronisch Hartfalen? Waarbij het trainingsprogramma de volgende trainingsvariabelen heeft. De maximale Inspiratoire druk (PI-max), trainingsperiode in aantal weken, aantal trainingsessies per week, de duur van de IMT en de geplande evaluatie momenten.

Alissa de Haan en Gemke Paulus

Opdrachtgever: Simon van der Voort en Desireé Keun. Coach: Edwin Bogaard.

0

Inhoudsopgave Inleiding ................................................................................................................................................... 2 Hoofdstuk 1: Methodes RCT’s ................................................................................................................. 3 Hoofdstuk 2: Protocollen RCT’s ............................................................................................................... 8 Hoofdstuk 3: Uitkomstmaten RCT’s ...................................................................................................... 14 Hoofdstuk 4: Resultaat RCT’s ................................................................................................................ 18 Hoofdstuk 5: Discussie RCT’s ................................................................................................................. 26 Hoofdstuk 6: Methodes Systematic Reviews ........................................................................................ 31 Hoofdstuk 7: Protocollen Systematic Reviews ...................................................................................... 35 Hoofdstuk 8: Uitkomstmaten Systematic Reviews ............................................................................... 38 Hoofdstuk 9: Resultaten Systematic Reviews ....................................................................................... 41 Hoofdstuk 10: Discussiepunten Systematic Reviews ........................................................................... 45

1

Inleiding Dit document betreft de tweede screening van de scriptie over ‘Hartfalen’. De onderzoekvraag betreft: Hoe ziet een trainingsprogramma eruit voor inspiratoire spierkrachttraining (IMT) voor patiënten met hartfalen? Waarbij het trainingsprogramma de volgende trainingsvariabelen heeft. De maximale inspiratoire druk (PI-max), trainingsperiode in aantal weken, aantal trainingsessies per week, de duur van de IMT en de geplande evaluatie momenten. De onderzoekers genaamd Gemke Paulus en Alissa de Haan hebben met een literatuuronderzoek gestart na deze tweede hoofdvraag. Dit onderzoek is uitgevoerd op de 17 artikelen die over zijn gebleven na de eerste screening. Het doel van deze screening is een overzicht scheppen over de verschillende punten: de gebruikte methodes, de gebruikte protocollen, de uitkomstmaten, de resultaten en de discussiepunten. De eerste vijf hoofdstukken hebben betrekking tot de Randomised Controlled Trials. Hierna volgt de screening op de Systematic Reviews. De tweede screening is ingedeeld in de volgende hoofdstukken: ·Hoofdstuk 1 betreft de screening op de methodes van de RCT’s. Hoofdstuk 2 betreft de screening op de protocollen van de RCT’s. Hoofdstuk 3 betreft de screening op de uitkomstmaten van de RCT’s Hoofdstuk 4 betreft de screening op de resultaten van de RCT’s. Hoofdstuk 5 betreft de screening op de discussiepunten van de RCT’s. Hoofdstuk 6 betreft de screening op de methodes van de Systematic Reviews. Hoofdstuk 7 betreft de screening op de protocollen van de Systematic Reviews. Hoofdstuk 8 betreft de screening op de uitkomstmaten van de Systematic Reviews. Hoofdstuk 9 betreft de screening op de resultaten van de Systematic Reviews. Hoofdstuk 10 betreft de screening op de discussiepunten van de Systematic Reviews.

2

Hoofdstuk 1: Methodes RCT’s In de mediatheek van de "Hogeschool van Amsterdam" en bij de Medische Bibliotheek van het "Amsterdam Medisch Centrum" is een screening uitgevoerd op de onderzoeksmethodes van de overgebleven 17 artikelen. Deze artikelen zijn gevonden met de zoekmachines Pubmed, Pedro en Cinahl. Deze screening is uitgevoerd op de RCT’s. Per artikel is de gebruikte methode uitgeschreven in onderstaand tabel. Onder de tabel is een conclusie geformuleerd. Deze conclusie geeft de soorten hartfalen en de gebruikte interventiegroep weer.

Artikel (auteur) 1.Marco E.

8. Priscila R. Mello

10. Ioannis D. Laoutaris

16. Meral Bosnak-Guclu

27. Laoutaris ID

Methode Interventiegroep:11 Controlegroep:11 HI-IMT bij de revalidatie van patiënten met chronisch hartfalen. Inclusie criteria: vanaf 18 jaar, Chronisch hartfalen van elke etiologie, NYHA II-III, Klinische stabiele toestand zonder verandering of verslechtering van het falen of veranderingen in medicatie in de voorafgaande drie maanden. Dit geld ook voor de periode tijdens het onderzoek. En het tekenen van de overeenstemmingen met de nationale wetgeving. Interventiegroep: 15 controlegroep: 12 Inclusie criteria: Beide geslachten, 18-60 jaar oud, (a) diagnose van systolische hart falen met een linkerventrikel-ejectiefractie minder dan 45% en arteriële hypertensie, (b) klinische stabiliteit (Klasse II van de New York Heart Association), waaronder geen verandering in medicatie voor de afgelopen 3 maanden, en (c) inspiratoire spierzwakte 70% van de voorspeld. Exclusie criteria: ischemische hart-en vaatziekten, klep en vaatziekten, de ziekte van Chagas, Alcohol misbruik, gebruik van drugs (zoals cocaïne, chemotherapie), chronische nierinsufficiëntie (creatinine niveau?)2,0 mg? dL of? 150 umol? L), schildklier-of leverproblemen, diabetes mellitus, longziekte, tabaksgebruik. Onvermogen naar IMT voeren. Interventiegroep: 13 Controlegroep: 14 Inclusie criteria: Chronisch hartfalen patiënten met ischemische of dilatische cardiomyopathie, linker ventrikel ejectie fractie(LVEF) ≤ 40%, New York Heart Association (NYHA) functional class II and III, hemodynamische stabiliteit van tenminste 3 maanden voor deelname Exclusie criteria: Infectie, pulmonale beperking geforceerde uitademing in 1 s en / of vitale capaciteit <60% van de voorspelde waarde, huidige rokers, significante cardiale aritmie, lichaamsbeweging beperkt door angina peripheral aterial occlusive ziekte, perifeer vaatlijden, mobiliteitsproblemen die tegenstrijdige resultaten kunnen opleveren tijden de klinnemetrie. Interventiegroep: 16 Controlegroep: 14 De inclusie criteria: klinisch stabiel zijn, linker ventrikel ejectie fractie onder de 40%, New York Heart Association klasse twee en drie, en geen verandering in de medicatie over drie maanden. Patiënten met een cardiale pacemaker werden 6 weken na implementatie geïncludeerd. De exclusie criteria: een acute myocard infarct, cognitieve ziekten, complexe arrhythmias, ongecontroleerde hypertensie, angina pectoris, recentelijk virale infectie, orthopedische problemen en reumatische ziekten. Patiënten werden willekeurig toegewezen aan een behandelgroep (18 p) of een controle groep (18 p). Een computer programma werd gebruikt voor randomisatie. De behandelgroep ontving 6 weken lang IMT, en de controle groep SHAM IMT. Interventiegroep: 10 4

29. Winkelmann ER

30. Stein R

35. Padula CA

40. Laoutaris ID

47. Dall'Ago P

controlegroep: 5 Inclusie criteria: een tijdsinterval na implantatie van tenminste 3 maanden, hemodynamische stabiliteit, afwezigheid van infectie, aritme, of mobiliteitsproblemen. Vooropleiding en posttraining, werden de patiënten geëvalueerd voor inspanningscapaciteit, kortademigheid, longfunctie, waaronder inspiratoire spierkracht (Pimax) en uithoudingsvermogen aanhoudende Pimax (SPimax), en kwaliteit van leven. Postoperatief, hebben alle patiënten deelgenomen aan een klinische revalidatie programma dat respiratoire fysiotherapie, vroegtijdige mobilisatie, progressieve aerobe en weerstand oefeningen opgenomen. Exclusiecriteria: ischemische hart-en vaatziekten Interventiegroep: 7 controlegroep: 7 Inclusie criteria: De geïncludeerde patiënten hebben stabiele chronische hartfalen voor 6 maanden of langer. CHF links ventriculair systolische dysfunctie (ejectie fractie >45%, met inspiratie spieren die verzwakt zijn. (PImax <70%) De afgelopen die maanden zijn ze stabiel met medicatie. Interventiegroep: 16 Controlegroep: 16 De inclusie en exclusie criteria evenals het design en methode van de randomisatie, placebo gecontroleerde proces, zijn gepubliceerd in het onderzoek van bron 5 Dall’Ago. In het kort, chronische hartfalen patiënten met een maximale inspiratoire druk van <70 % van het voorspelde werden gerandomiseerd ingedeeld in de IMT op Placebo IMT groep voor 30 minuten, 7 keer per week, 12 weken lang, met het gebruik van de Treshold apparaat. Interventiegroep: 15 Controlegroep: 17 Inclusie criteria:1. Volwassene, 2. Thuiswonende, 3. Stabiele klassen 2 of 3 hartfalen met een efectiefractie van < 45%,4. Zonder bestaande longziekten, 5. Zonder cognitieve verslechtering gemeten door de Mini Mental State Exam. Interventiegroep:14 Controlegroep:9 Drie en twintig patiënten met CHF als gevolg van verwijde cardiomyopathie of ischemische hartziekten werden bestudeerd. Patiënten waren geschikt voor de studie als ze drie maanden over een stabiele hart conditie beschikten. Hartfalen werd gedefinieerd als linker ventrikel dysfunctie geassocieerd met een linker ventrikel ejectie fractie van minder als 0.40, gedocumenteerd door twee dimensionale echocardiografie en een New York Heart Association functionele klasse twee to drie. Patiënten werden geëxcludeerd als ze huidige rokers waren of leden aan primaire longziekten, neuromusculaire, of cognitieve ziekten. Vervolgens werden ze ingedeeld in een hoge-intensiteit trainingsgroep (HITG, n=14) of een leeftijds- en sekse samengestelde lage intensiteit groep (LITG, n=9). Aan het eind van de training werden de metingen herhaald. Alle testen werden in enige vooringenomenheid uitgevoerd door observeerders. Interventiegroep: 16 5

59. Weiner P.

60. P.H. Johnson

controlegroep: 16 Inclusie criteria: Voor het onderzoek was een voorgeschiedenis van symptomatisch hartfalen geincludeerd veroorzaakt door de linker ventrikel systolische dysfunctie, inspiratoire spierzwakte (PImax? 70% van de voorspelde waarde), en klinische stabiliteit. Daarbij zijn er geen veranderingen in medicijnen geweest de afgelopen drie maanden. Exclusiecriteria: instabiele angina pectoris, myocardinfarct of cardiale chirurgie in de afgelopen drie maanden; chronische metabole, orthopedische, of besmettelijke ziekte; behandeling met steroïden, hormonen, of chemotherapie bij kanker. Patiënten met een longziekte (geforceerde vitale capaciteit? 80% van theoretische en / of geforceerd expiratore volume in 1 s? 70% van de voorspelde), geschiedenis van oefening geïnduceerde astma en rokers waren niet gerekruteerd. Interventiegroep: 10 controlegroep: 10 Inclusie criteria: Hart falen (NYHA functionele klasse twee en drie), (1) New York Heart Association (NYHA) functionele klasse 11-111 (gedefinieerd door twee cardiologen die waren geblindeerd voor de onderzoeksopzet), (2) linkerventrikel ejectiefractie (LVEF) <30%, ( 3) geen bewijs van longziekte, (4) klinische stabiliteit, (5) PImax <70% van de voorspelde normale waarden. Alle patiënten die digoxine, diuretica en angiotensin-converting enzyme (ACE) remmers tijdens het invoeren van de studie en de medicatie tijdens het onderzoek niet veranderd. De studie werd goedgekeurd door de institutionele commissie menselijk onderzoek en geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle patiënten. Exclusive criteria: Dyspneu en inspanningstolerantie. Interventiegroep: 9 Controlegroep: 9 18 patiënten (waarvan drie vrouw) met stabiel chronisch hartfalen waren aangeworven tot de studie. Allen namen lisdiuretica en angiotensine enzymremmers, and waren klinisch stabiel voor 2 maanden voorafgaand aan de inschrijving van de studie. Allen hadden normale serumkalium levels aan het begin van de studie., wat betekent dat de concentratie 2.5 (0.6) mmol was. De gemiddelde leeftijd was 66.5 jaar. Twaalf hiervan zaten in de New York Heart Assocociation (NYHA) functionele klasse 2 en zes in klasse 3. Allen hadden echocardiografische bewijs van links ventrikel dysfunctie. Dat betekent dat de linker ventrikel functiculaire diastolische diameter was 6.1 cm. De etiologie van chronisch hartfalen was ischeamisch in 16 gevallen, hypertensieve hartziekten in 1 geval en artrale septum defect in 1 geval. Vijf patiënten hadden eerder een coronaire bypass operatie ondergaan en een patiënt had goed gecontroleerde niet-insuline afhankelijke diabetisch. Geen had bewijs van chronische obstructieve pulmonaire ziekte beide klinisch of op pulmonaire functie getest, geen waren huidige rokers en acht waren ex-rokers.

6

Conclusie methode: Overeenkomst in de methodes van de artikelen zijn te vinden in het benoemen van chronisch hartfalen, New York Association klasse twee tot drie en een linker ventrikel ejectiefractie <40%.

7

Hoofdstuk 2: Protocollen RCT’s In de mediatheek van de "Hogeschool van Amsterdam" en bij de Medische Bibliotheek van het "Amsterdam Medisch Centrum" is een screening uitgevoerd op de protocollen van de overgebleven 17 artikelen. Deze artikelen zijn gevonden met de zoekmachines Pubmed, Pedro en Cinahl. Deze screening is uitgevoerd op de RCT’s. Per artikel is de gebruikte methode uitgeschreven in onderstaand tabel. Onder de tabel is een conclusie geformuleerd. Deze conclusie geeft de gebruikte protocollen weer.

8


Protocol Geen beschreven protocol


Inspiratoire spiertraining: IMT groep, heeft 12 weken thuis het selectieve inspiratoirespier-trainingsprogramma uitgevoerd, ze hebben gebruik gemaakt van het training apparaat (Global Med, Porto Alegre, Brazilië). Uitvoering 7 dagen per week, 3 keer per dag gedurende 10 minuten. De intensiteit van de training (Inspiratorische lading) was aanvankelijk vastgesteld op 30% maximale statische inspiratoire druk, wekelijks werden deze ladingen aangepast door de Plmax opnieuw te evalueren. De controle groep volgde hetzelfde schema, maar zonder inspiratoire lading. Tijdens elke trainingsweek was er een trainingssessie onder toezicht in het ziekenhuis om de PImax opnieuw te evalueren, de lading aan te passen en te controleren of de training protocol correct werd gevolgd. Inspiratoire spierfunctie: Het testen werd uitgevoerd met een druktransductor (MVD 500 V.1.1; GlobalMed, Porto Alegre, Brazilië) aangesloten een met 2 unidirectionele kleppen (DHD Inspiratoire Muscle Trainer, Chicago, IL). Maximaal statische inspiratoire druk (PImax) metingen waren uitgevoerd in rust, en de hoogste druk van 3 metingen werd gebruikt voor analyse. Voorspelde waarden werden gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, en gewicht. Patiënten in zowel de ARIS en de AT-groep werden drie keer per week getraind gedurende twaalf weken. Warming-up en cooling down oefeningen duurden elke 5 min voor beide groepen. De ARIS groep kreeg twee minuten extra voor stretch oefeningen. Patiënten ondergingen de begeleide trainingen bewaakt met een ECG. Patiënten in beide groepen ondergingen aerobe training met behulp van een fiets (Monark Ltd,Stockholm, Zweden) met een intensiteit van 70-80% van de maximale hartslag (HR). Patiënten begonnen met 20 min AT tijdens de eerste week dit werd elke training een minuut langer. De ARIS groep ondergingen ook 15 min RT en 20 min. IMT. Zo is de totale trainingstijd inclusief opwarming en cooling down periodes gemiddeld 1uur en 15 minuten. (Fig. 1) RT bestond uit dynamische quadriceps training en training van de bovenste extremiteit. Met een intensiteit van 50% van de 1RM.. Bovenste extremiteit oefeningen bestonden uit elleboogbuiging, schouder flexie en abductie van 1-2 kg, met 2 sets van oefeningen voor elke spiergroep uitgevoerd met 10-12 herhalingen elk. IMT bestond uit hoge intensiteit duurtraining op 60% van SPImax. Er werd gebruik gemaakt van een biofeedback trainer (Trainair, Project Electronics Ltd,Londen, UK computer) Als de patiënten vooruitgang boekten dan werd de oefeningen opgeschroefd door het rest tijdsinterval te verminderen tussen inspiratoire inspanningen. Individuele PImax en SPImax werden herberekend in elke trainingssessie. In de AT-groep, was de totale trainings tijd was 55 minuten.


9


27. Laoutaris ID

29. Winkelmann ER

IMT patiënten werden meegenomen voor een week introductie en worden geïnstrueerd om adequaat te ademen. Nadat de werklast werd aangepast aan lagere last(20-30% van de MIP voor de behandelgroep en zonder druk voor de controle groep) en de patiënten werden geïnstrueerd op adequaat te blijven in- en uitademen bij het gebruiken van de Treshold. Zodra ze dit beheersten startte de IMT training. De behandelgroep ontving wekelijks IMT op 40% van de MIP, en de trainingsintensiteit bleef wekelijks op 40% van de MIP. MIP werd wekelijks onder supervisie gemeten en 40 % van de gemeten MIP werd de nieuwe trainingsintensiteit. De controlegroep ontving SHAM IMT op 15 % van de MIP. Beide groepen trainden 6 weken lang, 7 dagen per week voor 30 min per dag. 1 keer per week werken de hartslag, bloeddruk en ademfrequentie gemeten van de patiënten tijdens de IMT sessie en een nieuwe trainingsintensiteit werd aangepast in de behandelgroep. Bij beide groepen werden 6 sessies thuis uitgevoerd en 1 sessie werd gesuperviseerd op de revalidatie afdeling. Patiënten werden geïnstrueerd om diafragmaal te ademen, handhaven van 10-15 ademhalingen en 5-10 seconde rust tussen de ademhalingen. Alle patiënten droegen een neusklip tijdens de sessie. IMT dagboeken werden wekelijks gecontroleerd. De patiënten werden twee keer per week gebeld, of ze de IMT op een juiste manier uitvoerden. De totale tijdsbesteding tijdens de training periode werd voor elke patiënt berekend gebaseerd op hun in de dagboeken geschreven verslagen. Patiënten werden verteld om tijdens te studie om geen oefeningen of geen psychische activiteiten uit te voeren met hun normale routine. De patiënten in zowel de TG en CG groep werden geadviseerd elke dag 30-45 minuten te lopen. Gedurende de hele training van 10 weken. Bovendien trainen patiënten in de TG groep met behulp van een fiets of loopband, naar keuze, thuis gedurende 45 minuten in een matig intensiteit van 12-14 van de Borg schaal, 3-5 keer per week. Zij ondergingen ook high-intensity inspiratoire spiertraining (IMT) op 60% van SPimax, 2-3 keer per week in het ziekenhuis met een speciaal ontworpen software programma. (TRAINAIR, Project Electronis Ltd, Kent,UK) eerder beschreven door dit artikel (figuur 2) . Tijdens elke IMTsession, werden de patiënten gevraagd te bevestigen dat er thuis ook goed getraind word. Trainingsprotocol: Alle patiënten werden ingeschreven in een begeleid trainingsprogramma voor drie keer per week, gedurende 12 weken, in totaal 36 sessies. Patiënten trainden op een op een trainingsfiets met een trainingsintensiteit van 60 rpm. De training omvatte 5 minuten opwarmen zonder weerstand net als 5minuten coolingdown. Inspiratoire spiertraining: de Threshold inspiratoire spiertraining apparaat (Threshold Inspiratory Muscle Trainer, Healthscan Products Inc, Cedar Grove, NJ) gedurende 30 minuten, 7 keer per week, met een inspiratoire belasting bij 30% van PImax. Elke week werd de trainingsbelasting aangepast om op 30% van de Pimax te blijven trainen. Patiënten voerden zes trainingen thuis uit en eentje werd begeleid in het ziekenhuis.

10

30. Stein R

35. Padula CA

Voor de IMT groep werd de inspiratoire druk gevestigd op het behouden van 30% van de PI max. De placebo IMT groep volgde hetzelfde schema maar zonder inspiratoire druk. PImax werd gemeten met een druk omzetter en cardiopulmonaire inspanningstest dat uitgevoerd werd op een loopband met een al eerder gevalideerde computer geholpen gas analyser. Voor elke cardiopulmonaire inspanningstest werden alle Vo2 (zuurstofopname) en VE(minuut ventilatie) gegevens verzameld tijdens de oefening in een spreadsheet. Lineaire regressie tussen Vo2 en de logaritmische functie van VE werd uitgevoerd en OUES zuurstof opname effectieve rendement werd berekend als de inclinatie van de regressie. Gepresenteerde data werden gepresenteerd als gemiddelde SD. De effecten van interventies op herhalend variabelen werden vergeleken door een twee kanten analyse of variatie voor herhalende metingen, en post hoc analyse werd uitgevoerd door de Tukey test. De spearman rangschikking correlatie werd gebruikt om verengingen te evalueren. Het Treshold apparaat was gebruikt voor resistieve IMT adem training. De training bestond uit een demonstratie door de onderzoeksassistenten, met na een week terugkomen voor een demonstratie voor het gebruik van het apparaat. Deelnemers hielden een logboek bij en noteerden de duur en de frequentie. De onderzoeksassistenten noteerden de intensiteit in het logboek en sloegen de duur en frequentie op in het gegevens collectie. De PI max scores werden verkregen met gebruik van een betrouwbare inspiratoire druk meter, en de betekenis van de scores van 5 processen werden opgenomen. Dan werd er 30% van de waarde van de PI max berekend om de trainingsintensiteit te kalibreren. Het Treshold apparaat werd op elk huisbezoek aan gepast op 30 % van de PI max. Deze vooruitgang gaf de deelnemers de kans om te wennen zonder spierpijn maar wel de inspiratoire spieren te trainen. Deelnemers van de experimentele groep trainden 7 dagen per week, met uitzondering van 1 deelnemer die 6 dagen per week trainden. De duur van de training varieerde van 10 tot 20 minuten per dag. De controle groep ontving een boekje ontworpen door de onderzoekers en een afgestudeerde student, om de principes van het lesgeven aan volwassenen, opgenomen zelfwerkzaamheid principes te observeren, en was op de zevende level volgens het Simple Measure of Gobbledygook leesbaarheid index.

11

40. Laoutaris ID

47. Dall'Ago P

Een incrementele inspiratoire uithoudingsregime was gebruikt, versterkt door hetzelfde software, met een uitoefening van de patiënten op een gefixeerde werklast op een respiratoire reeks. Individuele SPI max werd gemeten op elke trainingsessie, gevolgd door dezelfde procedure als de basis metingen. Een computer sjabloon werd dan gecreëerd op een percentage van de SPI max bereikt in elke trainingssessie. HITG patiënten werden uitgeoefend op 60% en LITG op 15 % van hun SPI max. De testen hadden verschillende levels van training met 6 inspiratoire inspanningen in elk level. Uiteindelijk presenteerde het eerste level sjablonen op 60 seconden rust intervallen over zijn 6 respiratoire effecten in elk level. Maar op het volgende level, doormiddel van het zesde level, werd deze rustperiode verminderd naar 45, 30, 15, 10 en 5 seconden. Na het zesde level werd de rust periode behouden op 5 seconde. HITG patiënten werden getraind naar uitputting, waarna de LITG patiënten werden gevraagd op te stoppen na de eerste zes levels van de training. Patiënten droegen een neusklip op te verzekeren dat er werd geademd door het apparaat. Verbale aanmoediging werd gegeven naar alle patiënten tijdens de IMT. Alle patiënten werden gesuperviseerd in het ziekenhuis gedurende de IMT, drie keer per week tien weken lang. Arteriële bloed druk werd gemeten door een manchet bloeddruk meter and HR werd weergegeven door een 3-lood ECG (SC 9000, Siemens, DotMed, Florida) tijdens de training. Alle deelnemers werden vertrouwd gemaakt met het apparaat voordat er werd gestart met het programma en werden aangemoedigd om niet het patroon van psychische activiteit te veranderen tijdens de studie. Inspiratoire spiertraining: Patiënten kregen de behandeling IMT of P-IMT. Gedurende 12 weken werd er zeven keer per week getraind voor dertig minuten per sessie. De IMT training werd uitgevoerd met ‘’Drempel inspiratoire spiertraining apparaat’’ (Threshold Inspiratory Muscle Trainer, Healthscan Products Inc, Cedar Grove, New Jersey). Longfunctie. Metingen van geforceerde vitale capa- heid en geforceerde uitademing in 1 s werden verkregen met een geautomatiseerde spirometer Instructies tijdens de training: Tijdens de training werden de patiënten geïnstrueerd om voornamelijk via het middenrif te blijven ademhalen, met een ademhaling van gemiddeld 15 tot 20 keer per min. Voor de IMT-groep, werd inspiratoire belasting vastgesteld op 30% van de maximale statische inspiratoire druk, en wekelijkse training ladingen werden aangepast. De P-IMT volgden hetzelfde schema, maar zonder inspiratoire load. Elke week werden zes trainingen uitgevoerd in het ziekenhuis. Longfunctie. Metingen van de geforceerde vitale capaciteit en de geforceerde uitademing in 1 s werden verkregen met een geautomatiseerd spirometer (Eric Jaeger, GmbH, Würzburg, Duitsland) zoals aanbevolen door de American Thoracic Society, en de resultaten werden uitgedrukt als percentage van voorspeld.

12

59. Weiner P.

60. P.H. Johnson

In beide groepen wordt dagelijks getraind, 6 keer per week, gedurende een half uur per sessie, gedurende 3 maanden. De patiënten begonnen de ademspiertraining onder supervisie met een weerstand gelijk aan 15% van hun PImax in de 1 week, de weerstand werd stapsgewijs verhoogd tot 60% aan het einde van de eerste maand. Er werd gebruik gemaakt van een Threshold inspiratoire spier trainer. Spirometrie, inspiratoire spierkracht werd beoordeeld door meting van de PImax op restvolume. En uithoudingsvermogen (voorgesteld door de relatie tussen PmPeak en PImax) De 12-min looptest en maximale VO2 werden uitgevoerd vóór het begin en aan het einde van de stage. De controle groep kreeg dezelfde behandeling maar dan bij de IMT training geen weerstand. Patiënten worden geïnstrueerd om twee keer per dag 15 min te inspireren door het apparaat, onder een treshold druk dat is ingesteld onder medische supervisie. Het is elders aangetoond (15: larson 16: lisboa)dat de treshold druk ingesteld moet worden op 30 % van de maximale inspiratoire mond druk of hoger voor de individuele patiënten om significante verbeteringen in inspiratoire spierkracht te behalen. Alle patiënten hadden een week in loop periode met de trainers ingesteld op het laagst mogelijke level om te wennen aan het apparaat, en waren dan gerandomiseerd tot een trainingsgroep met hun trainers ingesteld op 30 % maximale inspiratoire monddruk, of tot een controle ‘sham’ training groep met hun trainers ingesteld op 15 % maximale inspiratoire mond druk. Het proces was enkel geblindeerd met de onwetendheid van welke groep ze werden geplaatst. Beide groepen inhaleerde 8 weken lang twee keer per dag 15 min door hun Treshold trainers en hielden een dagboek bij. Allen werden wekelijks beoordeeld intervallen door een onderzoeker die de dagboekkaart checkte en elke keer hun maximale inspiratoire mond druk berekende. In de trainingsgroep waren sommige patiënten onbekwaam om de gewenste druk in de eerste week de behouden en hun Treshold druk levels waren na boven aangepast in stappen om op zijn minst 30% maximale inspiratoire mond druk te behalen. Alle patiënten in de trainingsgroep trainden voor minstens 6 weken daarna op de volle 30 %. Bij de controle groep was de treshold druk aan het begin van het proces ingesteld op 15% maximale mond druk en niet verhoogd.

Conclusie protocol: Overeenkomst in de protocollen van de artikelen zijn te vinden in het benoemen van het gebruik van een Treshold apparaat. Alleen IMT behandeling: maximale monddruk van 30%, SPI max van 60 %, PI max van 30-60%, gemiddeld een behandeling sessie van 15-30 min, 3 tot 7 keer per week, 6-12 weken lang. IMT in combinatie of vergelijking met cardiotraining op een fiets of loopband: SPI max 60 %, 10-12 weken lang gemiddeld, drie keer week, 30 min per sessie.

13

Hoofdstuk 3: Uitkomstmaten RCT’s In de mediatheek van de "Hogeschool van Amsterdam" en bij de Medische Bibliotheek van het "Amsterdam Medisch Centrum" is een screening uitgevoerd op de uitkomstmaten van de overgebleven 17 artikelen. Deze artikelen zijn gevonden met de zoekmachines Pubmed, Pedro en Cinahl. Deze screening is uitgevoerd op de RCT’s. Per artikel zijn de uitkomstmaten uitgeschreven in onderstaand tabel. Onder de tabel is een conclusie geformuleerd. Deze conclusie geeft de meest gebruikte uitkomstmaten weer.

14





27. Laoutaris ID

Uitkomstmaten 1. Respiratoire spier functie 2. Uithoudingsvermogen 3. Bovenste extremiteit functie 4. Dyspneu 5. Kwaliteit van leven 6. Biomarkers van chronische ziekte 7. Mogelijkheid 8. Veiligheid 1. Functionele capaciteit 2. De hartslagvariabiliteit (HRV) 3. De kwaliteit van leven globaal 4. De kwaliteit van leven psychisch 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. 4. 5.

Kwaliteit van leven Dyspneu NYHA Long functie Respiratoire spierkracht Perifere isometrische spierkracht Functionele capaciteit Balans Vermoeidheid Depressie Dyspneu Kwaliteit van leven Kwaliteit van leven Dyspneu Longfunctie Pimax Longfunctie SPimax Functionele capaciteit

Meetinstrument 1. PI max (cmH2), PI max (%), PEmax (cmH2O), PEmax (%). 2. N.v.t. 3. Handdruk, dominant en niet dominant. 4. MMRC dyspneu schaal. 5. MLHFQ en SF-36. 6. Creatine en GFR. 7. Tabel 5, inspiratoire zwakte, inspiratoire vermoeidheid. 8. N.v.t. 1. Cardiopulmonale oefenen testen 2. Maximale progressieve inspanningstest op het elektromagnetisch geremde fietsergometer 3. De Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) 4. De Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) 1. De Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire Borg schaal 2. 6-20 3. NYHA classification 1. Spirometrie: FEV1, FVC en PEF. 2. Elektronische druk omzetter. 3. Hand held dynamometer. 4. 6 minuten wandeltest. 5. Berg balans schaal. 6. Vermoeidheidsstrengheid schaal 7. Montgomery Asberg Depression Rating Scale. 8. Montgomery Medical Research Council dyspneu schaal. 9. SF-36. 1. De Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) 2. Borg schaal 6-20 middels 6-minuten wandeltest 3. Spirometrie: FEV1, FVC 4. Spirometrie: FEV1, FVC 5. 6 minuten wandeltest 15

29. Winkelmann ER

30. Stein R 35. Padula CA

40. Laoutaris ID

47. Dall'Ago P 59. Weiner P.

1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5.

Inspiratoire spierkracht functionele capaciteit kwaliteit leven PI max. Zuurstof opname effectieve rendement. Inspiratoire spierkracht. Dyspneu. Dyspneu intensiteit en disstress. Bloeddruk. Hartslag. Ademfrequentie en patroon. Longgeluiden. Zelf bekwaamheid. Zwelling. Gewicht. Aërobe capaciteit Dyspneu Long functie Autonome functie Stroom afhankelijke ledematen vaatverwijding. Echocardiografische data Bloedmonsters Kwaliteit van leven Inspiratiore spierkracht Spiriometrie Inspiratiore spierkracht Inspiratoire uithoudingsvermogen Functionele capaciteit Dyspneu

1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

PImax 6 minuten wandel test De Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire scores Kpa. ML min O2/L min Ve) PImax. Borgschaal. Dyspneu schaal van de CRDQ. Bloeddrukmeter. Hartslagmeter. Onbekend Onbekend. CSES. Onbekend. Weegschaal. SPI max. Borg schaal. PI max. Onbekend. Veneuze occlusie plethysmografie. Kolmogorov-smirnov test. Centrifugeren van Vacutainer buizen gel stolling.

1. 2. 1. 2. 3. 4. 5.

Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire Pth max , Pth max / P Ik max FVC, FEV1 Plmax PmPeak Black and Hyatt 12 minuten wandel test (beschreven door McGavin) Dyspneu index score (beschreven door Mahler and Harver): (04schaal)

16

60. P.H. Johnson

1. Bewegingstolerantie 1. Borgschaal 2. Kwaliteit van leven 2. Specifieke vragenlijst. 3. Pulmonaire functie 3. Spirometrie 4. Maximale inspiratoire monddruk 4. PI max analyser 5. Loopband oefening. 5. Bruce protocol Conclusie uitkomstmaten: Overeenkomst in de uitkomstmaten van de artikelen zijn te vinden in het benoemen van kwaliteit van leven, inspiratoire spierkracht, dyspneu, functionele capaciteit, longfunctie.

17

Hoofdstuk 4: Resultaat RCT’s In de mediatheek van de "Hogeschool van Amsterdam" en bij de Medische Bibliotheek van het "Amsterdam Medisch Centrum" is een screening uitgevoerd op de resultaten van de overgebleven 17 artikelen. Deze artikelen zijn gevonden met de zoekmachines Pubmed, Pedro en Cinahl. Deze screening is uitgevoerd op de RCT’s. Per artikel zijn de resultaten uitgeschreven in onderstaand tabel. Onder de tabel is een conclusie geformuleerd. Deze conclusie geeft een samenvatting van de overeenkomsten tussen de resultaten.

18



Resultaten Het hartfalen etiologie: prominant ischemische milde tot mild gemiddelde linker ventrikel dysfunctie evenals mild tot gemiddelde verslechtering van functionele capaciteit in alle gevallen. Interventiegroep: 1. PI max(cmH2O): 55.1, PE max( cmH2O): 96.5. 2. 72,2 % Er waren negen uithoudingsvermogen training antwoorden in de HI-IMT groep en alleen 3. Geen significant verschil was geobserveerd in beide groepen aan het eind van de IMT. 4. -0.8 +- 1.39 vs. -0.3 +- 0.46, p=0.04. 5. Geen significante verschillen. 6. De inclusie van IMT in het revalidatie programma vervuld legale eisen en er is geen sprake van een significante verhoging in kosten. 7. Geen nadelige effecten hebben zich voorgedaan tijdens het proces. Controlegroep: 1. PI max(cmH2O):58.1 , PE max( cmH2O):103.7 . 2. 18.2%, 1 patiënt uithoudingsvermogen training antwoorden in de SHAM-IMT groep (p=0.002). 3. Geen significant verschil was geobserveerd in beide groepen aan het eind van de IMT. 4. 5. Geen significante verschillen. 6. Zie bij interventie groep. 7. Geen nadelige effecten hebben zich voorgedaan tijdens het proces. Interventiegroep: 1. PImax (59,2? 4,9 versus 87,5? 6,5 cm H2O, P? 0,001; tabel 2) en de piek V ˙ O2 (14.4 0.7 vs 18.9? ? 0,8 ml · kg? 1 · min? 1, P? .002). controlegroep: 1. Geen significante veranderingen werden gevonden in PImax van de controle groep. Zie tabel 2. (62,3? 5,3 vs 67.8? 5.8 cm H2O,), piek V ˙ O2 (16,2? 0,5 versus 16,3? 0,6 ml · kg? 1 · min? 1), piek V ˙ E? V ˙ CO2 (36,1? 0,4 versus 36,8 ? 0.5) of V ˙ E? V ˙ CO2 helling (36,6? 1,2 versus 38,7? 3,0). 4. 32.7 ± 5.6 5. 25.2 ± 7.6 Resultaten Plmax: - Bij de patienten van de interventie IMT groep is een aanzienlijke toename gevonden in de Plmax en de peak VO2. Effecten van inspiratoire spiertraining, PImax (59,2? 4,9 versus 87,5? 6,5 cm H2O, P? 0,001; tabel 2) en de piek V ˙ O2 (14.4 0.7 vs 18.9? ? 0,8 ml · kg? 1 · min? 1, P? .002). - Geen significante veranderingen werden gevonden in PImax van de controle groep. Zie tabel 2. (62,3? 5,3 vs 67.8? 5.8 cm H2O,), piek V ˙ O2 (16,2? 0,5 versus 16,3? 0,6 ml · kg? 1 · min? 1), piek V ˙ E? V ˙ CO2 (36,1? 0,4 versus 36,8 ? 0.5) of V ˙ E? V ˙ CO2 helling (36,6? 1,2 versus 38,7? 3,0). 19

Resultaten LF en HVR componenten hartslagvariabiliteit - IMT verminderde significant de LF component van HRV uitgedrukt NU (50,7 vs 41,6 5.7 4.2 NU, P 0,001;?? Tabel 3. - En toenemen HF component of HRV (49.3 _ 4.1 vs 58.4 _ 4.2 NU, P _ .004; Table 3). - In de toekomst is ook de LF/HF ratio afgenomen. (1.25 _ 0.2 vs 0.87 _0.2). - Er is geen significant verschil gevonden in de controle groep tussen de verschillende evaluaties LF en HF componenten en LF/HF. Zie tabel 3. - Getrainde patienten hadden een LF component of HRV waren significant hoger dan de controle groep. Resultaten MSNA rust spier sympathiek activiteit (MSNA) - Geen significante veranderingen in MSNA (33,7? 3,2 versus 34,0? 2,7 bursts per minuut, en 52.0? 2.6 vs 53? 3.1 barst? 100 hartslagen waren gedetecteerd in de controlegroep. - In addition, IMT significantly decreased resting MSNA burst frequency (37.1 _ 3 vs 29.5 _ 2.3 vs bursts per minute, P _ .001; Figure 1A) and resting MSNA burst incidence values (54.5 _ 2.7 vs 44.5 _ 2.5 bursts_100 heart beats, P _ .002; Figure 1B) in patients with heart failure. Heart rate and arterial pressure were not significantly changed in both control (70.3 _ 3.3 vs 68.5 _ 3.4 beats per minute; 134.7 _ 4.9 vs 132.7 _ 3.5 mmHg; and 78.0 _ 2.5 vs 75.5 _ 1.9 mmHg, for HR, SBP, and DBP, respectively) and IMT (65.6 _ 3 vs 63.6 _ 2.3 beats per minute; 133.9 _ 4.7 vs 125.0 _ 4.9 mmHg and 77.8 _ 3.3 vs 70.9 _ 3.6 mmHg, for HR, SPB, and DBP, respectively) groups. Kwaliteit van Leven - Analyse van de kwaliteit-van-leven scores bleek dat IMT de globale kwaliteit-van-leven domein en physical domein significant verminderd. Wat duidt op een verbetere kwaliteit van leven bij deze patiënten. Bij de controle groep was alles hetzelfde gebleven. - MLHFQ scores waren significant lager bij de getrainde patiënten dan bij de controlepatiënten.


Concluderende onze bevindingen blijkt dat een eenvoudige, goedkope, thuis-IMT programma resulteert in klinisch relevante vooruitgaande stappen van maximale functionele capaciteit, gekoppeld aan een vermindering van msna en verbetering van de levenskwaliteit. Bovendien, onze resultaten laten zien dat respiratoire spiertraining inspanningsintolerantie, neurovasculaire controle, en cardiale sympathische en parasympathische regulering bij patiënten met CHF verbetert. Interventiegroep: 1. <0.001 2. 0.08 3. 0.001 Controlegroep: 20

16. Meral BosnakGuclu

1. 0.03 2. 0.03 3. 0.70 Conclusies: Het ontworden oefenmodel is veilig en resulteerde in extra voordelen, in zowel de quadriceps, inademingsspier en cardiopulmonale parameters, kortademigheid en de kwaliteit van leven in vergelijking met slechts aërobe training. De huidige bevindingen pleiten voor de toevoeging van zowel weerstand en inspiratoire spiertraining op standaard aërobe training bij oudere patiënten met CHF terwijl grotere gerandomiseerde studies nodig om verdere onderzoeken de effecten van gemengde trainingsmodaliteiten bij hartfalen revalidatie programma. Interventiegroep: 1. MIP (33.83 cmH20, 95%CI=27.85 tot 40.51 cmH20) en MEP (22.38 cmH20, 95%CI=15.47 tot 29.29 cmH20)en %MIP (41.39%,95%CI=30.66-52.12%) en %MEP(12.96%, 95%CI=8.81-17.1%) significant toegenomen. 2. De afstand is toegenomen bij de behandelgroep (60.37 m, 95%CI = 45.89-74.84 m: 9.80%, 95% CI= 7.44-12.16%). 3. Quadriceps femoris spierkracht (62.96 N, 95% CI= 34.66-91.26 N ), en % quadriceps femoris spierkracht (18.42%, 95% CI= 10.24-26.6-%) waren significant verbeterd 4. Functionele balans was significant verbeterd bij de behandelgroep in vergelijking tot de controlegroep. Geen vergelijkende balansscores aanwezig. 5. FEV1% (84.57 ± 15.99 tot 89.57±14.55 ) en PEF% (73.57 ± 21.89 tot 78.29 ±29.06) waren significant toegenomen na IMT in de behandelgroep. 6. Functionele dyspneu is significant verbeterd in de behandelgroep (-1.17, 95% CI= -1.37 tot -0.96). 7. Er was een significant vermindering in significante bij de behandelgroep ( 13 patiënten tot 6 patiënten ). 8. Depressie is significant afgenomen na IMT tussen en binnen de groepen. De behandelgroep (-8.77, 95%CI= -11.89 tot -5.65). 9. Binnen de groepen is de psychische en mentale gezondheidsscores significant verbeterd, behandelgroep ( ph: 46.01±28.03 tot 67.38±24.15; men: 57.67±23.61). Controlegroep: 1. MIP (13.69 cmH2O, 95%CI=6.54 tot 20.85 cmH2O), en MEP (8.49 cmH2O, 95%CI=1.09 tot 15.89 cmH2O) en %MIP (14.69%, 95%= 3.19-26.17%) en %MEP (4.25%, 95%= -0.19-8.68%) significant toegenomen. 2. Geen verschil in afstand werd waargenomen in de controlegroep (13.24m, 95% CI=-2.25-28.72m; 1.95%, 95% CI= -0.57-4.47 %). 3. Geen significante verbeteringen geobserveerd ( 14.49 N, 95%CI=-16.89-45.88 N; 4.31%, 95% CI= - 4.81-13.42%). 4. Zie interventiegroep. 5. – 6. Functionele dyspneu is significant verbeterd (-0.25, 95%CI= -0.46 tot –0.04). 7. Er was een significant vermindering in significante bij de controlegroep ( 12 patiënten tot 6 patiënten). 21

27. Laoutaris ID

29. Winkelmann ER

30. Stein R

8. Depressie is significant afgenomen na IMT tussen en binnen de groepen. De controlegroep de (-4.32, 95%CI= -7.55 tot -1.09). 9. Binnen de groepen is de psychische en mentale gezondheidsscores significant verbeterd, controlegroep (ph:51.96±23.41 tot 69.19±22.06; men:55.39± 24.39 tot 71.78±21.60). Interventiegroep: 1. 0.1 2. 2.0.005 3. 0.005 4. 0.005 5. 0.005 controlegroep: 1. 0.3 2. 2.0.3 3. 0.8 4. 0.2 5. 0.1 Doel artikel: Er wordt onderzocht wat de voordelen zijn van training bij patiënten met hartfalen na een VAD operatie. Conclusie: Onze bevindingen geven aan dat de training van de functionele status van VAD ontvangers, zelfs in een latere periode na implantatie kan verbeteren en zo, kunnen extra belang in gevallen van bestemming therapie. Interventiegroep: 1. De 110% gemiddelde toename in PImax bij 12 weken (Tabel II toont aan dat de A + IMT groep ook significant grotere stappen nam in het verbeteren van PEmax en in inspiratoire spieruithoudingsvermogen, Pthmax, Pthmax / PImax, en uithoudingsvermogen tijd, in vergelijking met de AE) 2. 420 ± 90 eerste week, einde 500 ±72 3. 45 ± 21 vóór en 20 ± 15 na controlegroep: 1. 72% gemiddelde toename in PImax bij 12 weken 2. 433 ± 108 eerste week, einde 489 ± 81 3. 18 ± 15 na; ANOVA: P b .001 De etiologie was niet ischemisch en patiënten hadden milde tot gemiddelde linker ventrikel systolische dysfunctie (ejectie fractie van 38 +_ 3%) en milde to gemiddelde verslechtering van functionele capaciteit. Interventiegroep: 1. IMT geïnduceerde verbeteringen van de PI max, wat bekend werd na training en verhoogde tot 115% na 12 weken. 2. Inspiratoire spierkracht training resulteerde in een significante verbetering in Zuurstof opname effectieve rendement. 22

35. Padula CA

40. Laoutaris ID

OUES(1.554 +- 617 tot 2,037 +-747 mL min -12/L min -1 van de Ve ). Controlegroep: Placebo IMT had geen significant effect op de PI max (van 1,428 +- tot 1,597 =- 615 mL min -1 O2/L min van de effecten). Interventiegroep: 1. PI max verhoogde in week 12 van 48.72+-25.69 tot een basis van 78.5 +- 37.08. 2. De borgscores van de basis tot aan week 12 waren significant verschillend na het evalueren doormiddel van herhalende maatregelen analyse, Wilk’s. De analyse liet zien dat de scores op de eerste tijd (week1) waren significant hoger dan die op tijd 3 (week 12). Deelnemers van de IMT groep demonstreerde significant minder (SOB) te kort aan adem gedurende twee van de drie zelfwerkzaamheid meest belangrijke activiteiten op 6 en 12 weken in vergelijking tot de deelnemers in de controle groep. 3. Significante verschillen werden gedetecteerd in CDRQ als geëvalueerde herhaalde meting ANOVA, Wilk’s = 0.66, F (2.19) = 4.9,p=.019. 4. Geen significante veranderingen. 5. Geen significante veranderingen. 6. Significant verschillend tussen de groepen. 7. Onbekend. 8. De scores waren niet significant verschillend. 9. Onbekend. 10. Basis 160 lb. Controlegroep: 1. PI max onveranderd. 2. Zie interventie groep. 3. Zie interventie groep. 4. Geen significante veranderingen. 5. Geen significante veranderingen. 6. Significant verschillend tussen de groepen. 7. Onbekend. 8. De scores waren niet significant verschillend. 9. Onbekend. 10. Basis 196 lb. Interventiegroep: 1. Zuurstof opname op peak inspanning significant verhoogd met 11% in vergelijking met de basis (p=.01). Verandering in de peak Vo2 correleerde niet met de verandering van de PI max of SPI max. 23

47. Dall'Ago P

2. Een significant omgekeerde correlatie werd geobserveerd tussen het percentage verlaging van dyspneu en verlaging van peak Vo2 (r= -0.607, p<.05). Individuele data lieten zien dat dyspneu werd verminderd in 7 patiënten en bleef hetzelfde bij de andere 7 patiënten van de HITG. 3. Bij de HITG waren de PI max en SPI max significant verhoogd na de training. 4. 5. Reactieve hyperemic onderarmbloedstroom verhoogt significant met IMT (5.75 +- 0.71 vs 4.18 +- 0.57mL/100mL/min, p=.01). Geen significante verandering werd geobserveerd in de vasodilatie reserve. 6. Bij HITG Hoge intensiteit trainingsgroep verhoogde HR hartslag (86+- 2vs.75 +- 3 slagen per minuut, p=001) en SBP arteriële bloed monsters (123 +- 4 vs. 110+- 3 mm Hg, P=.001) tot peak respiratoire inspanning in vergelijking met de rest. 7. N.v.t. Controlegroep: 1. Geen significant verschil. 2. LITG bij drie patiënten was verhoogd en hetzelfde bleef bij 6 patiënten. 3. Bij de LITG was een klein deel significant verhoogd gedetecteerd in de PI max maar niet in de SPI max. 4. 5. In de LITG, werden geen significante veranderingen gedemonstreerd in de rust onderarbloedstroom, hyperemic onderarmbloedstroom, of vasodilatie reserve. 6. Geen significante verandering in hartslag of arteriële bloedmonsters werden gedetecteerd in de LITG lage intensiteit trainingsgroep. 7. N.v.t. Interventiegroep: 1. 57 ± 9 voor de training / 66 ±7* na de training (*= <0.001p) 2. IMT, 27 +- 4 vóór en 6 +- 2 na controlegroep: 1. P-IMT, 30 +-13 voor en 30 +-13 na 2. pimax before 55 ± 14 / after 56 ± 15 Conclusies Deze gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie toont aan dat een korte termijn, huis-programma van IMT resulteert in aanzienlijke verbetering van inspiratoire spierkracht en uithoudingsvermogen, die resulteert in klinisch relevante stappen van verbetering van de submaximale en maximale functionele capaciteit, en in kwaliteit van leven bij patiënten met CHF inspiratoire spierzwakte. Bovendien verbetert IMT ook ventilatoire efficiëntie tijdens het sporten, piek bloedsomloop macht, en zuurstofopname kinetiek tijdens het herstel in deze patiëntenpopulatie.

24

59. Weiner P.

60. P.H. Johnson

Interventiegroep: 1. Uithoudingsvermogen PmPeak/PImax from 47.8 +/- 3.6 to 67.7 +/- 1.7%, p < 0.05) / een kleine significante verbetering in forced vital capacity 2. Werd een toename in de inademingspierkracht gevonden, zoals werd beoordeeld door meting van de PImax op RV. PImax was aanzienlijk toegenomen van 46,5 k 4,7-63,6 k 4,0 cm H20 (p <0.00.5). 3. 458 ± 29 naar 562 ± 32m (p<0.01) 4. Een significant verschil in de distance walked test (458 +/- 29 to 562 +/- 32 m, p < 0.01) 5. 1,70 & 0,2-2,70? 0.2 (p <0.005) controlegroep: 1. Uithoudingsvermogen PmPeak/PImax from 47.8 +/- 3.6 to 67.7 +/- 1.7%, p < 0.05) 2. PImax bleef ongewijzigd . De gemiddelde PEmax bleef ook ongewijzigd in de patiënten van beide groepen. 3. 428 ± 31 naar 419 ± 25 4. Een significant verschil in de distance walked test (458 +/- 29 to 562 +/- 32 m, p < 0.01) 5. Onveranderd Interventiegroep: 1. 10.7 2. 5.3 3. 94 % van de voorspelde longcapaciteit 4. Maximale inspiratoire mond druk is significant toegenomen bij de training groep (met 25,4 cm H20 tegen 12.3 cm H20, p=0.04). 5. 542 seconde Controlegroep: 1. 10.4 2. 4.6 3. 88% voorspelde waarde van de longcapaciteit. 4. Er is geen verschil tussen de trainingsgroep en controle groep en geen correlatie, met een waarde van 0.37 voor de trainingsgroep en 0.36 voor de controle groep. 5. 543 seconden

Conclusie resultaten: Overeenkomsten in de resultaten van de artikelen zijn te vinden in het benoemen van een verbetering van de PI max in de behandelgroepen en een vermindering van dyspneu op de borgscore. Een verbetering van de inspiratoire spierkracht en uithoudingsvermogen zijn ook bij de behandelgroepen waargenomen.

25

Hoofdstuk 5: Discussie RCT’s In de mediatheek van de "Hogeschool van Amsterdam" en bij de Medische Bibliotheek van het "Amsterdam Medisch Centrum" is een screening uitgevoerd op de discussiepunten van de overgebleven 17 artikelen. Deze artikelen zijn gevonden met de zoekmachines Pubmed, Pedro en Cinahl. Deze screening is uitgevoerd op de RCT’s. Per artikel zijn de discussiepunten uitgeschreven in onderstaand tabel. Onder de tabel is een conclusie geformuleerd. Deze conclusie geeft een samenvatting van de overeenkomsten tussen de discussiepunten in de verschillende artikelen.

26

Artikel (auteur)

Discussie

1.Marco E.

In de ogen van de auteurs is dit de eerste studie dat laat zien dat IMT tegenover een maximaal 10 RM haalbaar is, goed te verdragen, effectief en veilig bij CHF patiënten. Beperkingen van de studie zijn: het een aanvankelijk vooroordeel tot het feit dat alle CHF patiënten zijn verwezen tot een poliklinische patiënt cardio-pulmonale revalidatie programma. COPD is een heersende comobiliteit dat geobserveerd is in cardiopulmonale revalidatie settings om deze reden is er besloten om de patiënten met deze conditie niet te excluderen.


Volgens de auteurs is er verder onderzoek nodig om de langertermijn effecten de meten van de IMT training. Dit was een relatief klein onderzoek met weinig patiënten. En de aanwezigheid van hypertensie als een koppelende ziekte, toekomstige studies zouden ook patiënten moeten includeren met linker ventriculaire dysfunctie met verschillende etiologieen. Dit gerandomiseerde gecontroleerde studie is de eerste om aan te tonen dat de toevoeging van zowel RT en IMT naar AT veilig was en resulteerde in incrementele voordelen ten opzichte van AT alleen bij patiënten met CHF. Hoge intensiteit IMT op een percentage van SPImax werd gebruikt sinds we toonden eerder dat deze IMT parameters waren effectief in het verbeteren Inademingsspier indices, dyspnoe en functionele status van patiënten met CHF van NYHA II-III. We bevestigden onze hypothese sinds een extra verhoging van QMS en QME alsmede in SPImax, hoewel niet in PImax werd gevonden ARIS groep. SPImax vertegenwoordigt een index van respiratoire spieruithoudingsvermogen dat sterker kan worden beïnvloed bij patiënten met CHF. ARIS training resulteerde in extra voordelen in zowel perifere en ademhalingsspieren, terwijl nog andere voordelen op cardiopulmonale oefening parameters en QoL werden behaald. Studie beperkingen Er wordt erkend dat, hoewel AT werd uitgevoerd volgens de richtlijnen in beide groepen (30-60 min, 3/week, 12 weken), patiënten in het ARIS-groep toch langere trainingssessies 20 min kregen. Daarmee het verschil in trainingstijd tussen groepen zouden onze resultaten hebben beïnvloed. De mate waarin RT en IMT bijgedragen aan de verhoogde prestaties in de ARIS groep was niet beoordeeld in deze studie. Geen bijzonderheden.


16. Meral Bosnak-Guclu 27. Laoutaris ID

Dit is de eerste studie om aan te tonen aan dat de training voordelen kan opleveren op inspanningscapaciteit, inspiratoire spierfunctie, en kwaliteit van leven bij patiënten met VAD, zelfs wanneer het toegepast word op lange termijn na implantatie, die bevestigd onze hypothese dat fysieke training programma’s iets extras kunnen bieden(mechanische bloedsomloop ondersteunen). Ondanks dat er geen verbetering werd gevonden in de controlegroep. MT resulteerde ook in een toename inademingspier prestaties, die is omgekeerd evenredig met dyspneu bij HF patienten. (bron 20) 27

29. Winkelmann ER

30.Stein R

35. Padula CA 40. Laoutaris ID

47. Dall'Ago P

Er is groeiend bewijs dat IMT de functionele capaciteit van patiënten met CHF verbetert in de inademingspieren die verzwakt zijn. In de huidige studie, de AE + IMT groep resulteerde in een gemiddelde toename van 110% in Pimax terwijl AE groep een verhoging had van de PImax met een gemiddelde van 72%. Dit was niet ingecalculeerd. Dit was niet eerder naar voren gekomen in andere studies. Een verklaring voor deze tegenstrijdige resultaten kan zijn dat, patiënten met CHF en IMW, met deze trainingsprikkel, zijnde AE, IMT, of beide, kunnen leiden tot significante verbetering in inspiratoire spierkracht, met gevolgen in functionele capaciteit. Het is mogelijk dat klinische patiënten geërgerd waren door 12 weken dagelijks 30 min gebruik te maken van de voorgestelde interventie, en de resultaten konden verschillend zijn. Het wordt benoemd dat ondanks zuurstof opname effectieve rendement sommige functies heeft om de cardio-respiratoire functionele reserve te evalueren, is het effect van zuurstof opname effectieve rendement nog niet volledig bewezen. De studie heeft niet de pulmonale diffusie capaciteit en pulmonale persfusie geëvalueerd, beide parameters kunnen worden geassocieerd met een verbetering in het zuurstof opname effectieve rendement. De kritische afhankelijke variabelen van inspiratoire spierkracht en dyspneu, versterken het bewijs dat IMT als een thuis interventie met coaching van verpleegkundigen een therapeutische interventie kan zijn bij patiënten met klasse 2 en 3 in hartfalen. Patiënten in de LITG vertoonden verhoogde inspiratoire spierkracht maar geen uithoudingsvermogen en dus zijn de beweringen van de auteurs dat de mogelijkheid om maximale druk te behouden eerder verantwoordelijk kan zijn voor de voordelen afgeleid van de IMT als het behalen van maximale druk op de eerste seconden van inspiratie. Conclusie is dat hoge intensiteit uithoudingsvermogen IMT symptomische opluchting veroorzaakt bij hun patiënten door het verbeteren van de dyspneu en inspanningstolerantie, wat het trainen van de lange spieren van het voortbewegen inhoudt, IMT op zichzelf was niet bereikt om veranderingen te ontlokken in de HRV, endotheel functie, en NT-proBNP level bij patiënten met milde tot gemiddelde hartfalen. Interessant deel van dit is onderzoek is dat onderzocht is wat de follow up is van de training. Ondanks dat de patiënten hun training niet hebben voortgezet. PImax en kwaliteit van leven bleven gelijk. Inspiratoire spierkracht en uithoudingsvermogen. In overeenstemming met met eerdere studies (8-11), IMT geen invloed rustend longfunctie testresultaten, maar had een groot effect op alle maatregelen inspiratoire spierkracht en uithoudingsvermogen. De mate van verbetering in PImax (115%) bij onze patiënten is hoger dan in voorgaande studies beschreven(8-11). Dit kan gerelateerd worden aan het feit dat we een lineaire drukweerstand apparaat hebben gebruikt met wekelijkse aanpassingen in belasting, wat resulteert in training van andere inspiratoire spieren naast het membraan zoals diagfragma. Functionele capaciteit en levenskwaliteit. Patiënten die deel namen aan de IMT groep lieten een toename van 19% in 6 minuten wandelen zien, die ook gepaard met een vermindering van de perceptie van kortademigheid. Ook was er een toename van 17% in V ˙ O2peak en een toename van 24% in de bloedsomloop macht. Met klinisch significante verbetering in cardiovasculaire en respiratoire respons op maximale inspanning. De huidige studie bevestigt dat drie maanden van IMT veroorzaakt aanzienlijke verbetering in de ademhaling efficiëntie, zoals blijkt uit een vermindering thev ˙ E / V ˙ CO2? Helling score. Patiënten met CHF en aanwezige hyperventilatie tijdens het sporten, met een verhoogde ademhaling en verminderde ademvolume, wat resulteert in grotere pulmonale dode ruimte (3). 28

59. Weiner P.

Voor zover ons bekend is dit de eerste studie die aangeeft verzwakking aan te tonen in ventilatoire oscillatie tijdens training door IMT. Daarom is er een verbetering van ademhalingspierkracht en uithoudingsvermogen. Beperkingen van de studie: Deze studie is uitsluitend bedoeld om de werkzaamheid van IMT evalueren op functionele variabelen en niet op de overleving. Hun bevindingen zijn beperkt tot patiënten met milde CHF door linker ventriculaire systolische dysfunctie en zwakte in inspiratoire spieren, maar een recente studie van de IMT, includeerde patiënten met geavanceerdere CHF en met een hogere uitgangswaarde PImax, en deze studie vond gelijkaardige resultaten (11). De trainingsperiode werd gehandhaafd voor slechts 12weken, die niet kunnen we concluderen dat het effect op functionele capaciteit en kwaliteit van leven is op lange termijn. Echter, bij een jaar follow-up bleek dat de effecten op kwaliteit van leven zijn gedeeltelijk gehandhaafd. We hebben voorgesteld dat deel van de gunstige effecten van IMT kan worden gerelateerd door een vermindering van sympathische vaatvernauwende activiteit perifere spieren, maar geen beoordeling van sympathische zenuwen activiteit, en mechanistische studies moeten worden uitgevoerd om deze hypothese te testen. Het is niet bekend of de gunstige effecten van IMT ook de functionele capaciteit verbeterd van patiënten met CHF die regelmatig aerobe oefening uit te voeren. Onze bevindingen tonen aan dat een eenvoudige en goedkope home-based IMT programma resulteert in klinisch relevante stappen van verbetering in de submaximale en maximale functionele capaciteit, met reductie van waarneming van kortademigheid en een verbetering van de kwaliteit van leven. Hoewel de steekproefgrootte is niet geschikt om de overleving te beoordelen, deze resultaten, samen met de opmerkingen van andere kleine proeven (8-11), suggereren dat IMT is een veilige ingreep die kan worden geacht voor de behandeling van patiënten met CHF, vooral die met zwakke inademingspieren. Onze resultaten ook doen de vraag rijzen of de routinematige screening voor zwakke inademingspier worden uitgevoerd patiënten met CHF. Onze studie toonde aan dat bij patiënten met CHF de inspiratoire spieren prestatie significant verlaagd zijn voor de training. Wat zijn de mogelijke redenen voor de verzwakte inspiratoire spieren? Verminderde bloedtoevoer naar de luchtwegen? Ondanks verhoogde sympathisch vermogen en ademfrequentie, en dat dit een rol kan spelen in deze zwakheid?? De impact van het SIMT programma op FVC was klein, maar significant. Deze toename in de vitale capaciteit is waarschijnlijk gerelateerd aan de toename van inspiratoire spierkracht.

29

60. P.H. Johnson

Dit gerandomiseerde gecontroleerde proces van inspiratoire spierkracht training bij stabiele chronische hartfalen vertoond geen significante verbetering bij bewegingstolerantie en kwaliteit van leven na een gesuperviseerde 8 weekse inspiratoire spierkrachttraining. De resultaten zijn niet in overeenkomst met die van Mancini et al. (bron18) evenals dat er belangrijke verschillen zijn tussen de twee studies wat dit kan verklaren. Als eerste is het mogelijk dat de inspiratoire spierkracht training programma van dit onderzoek niet intensief genoeg was. Ten tweede is het mogelijk dat de inspiratoire spierkracht training bij chronisch hartfalen niet een effectieve therapeutische meting is. Ten derde kan er overwogen worden dat de shamtraining uitgevoerd door de controle groep een trainingseffect hebben geresulteerd dat er geen significant verschil te zien is tussen beide groepen. Als vierde kan er gekeken worden na de blindering. Conclusie discussie: Discussie punten die naar voren komen in de artikelen hebben betrekking tot de tijd van de trainingssessie, steekgrootte, het missen van evaluatie punten, de combinatie met aerobe training.

30

Hoofdstuk 6: Methodes Systematic Reviews In de mediatheek van de "Hogeschool van Amsterdam" en bij de Medische Bibliotheek van het "Amsterdam Medisch Centrum" is een screening uitgevoerd op de discussiepunten van de overgebleven 17 artikelen. Deze artikelen zijn gevonden met de zoekmachines Pubmed, Pedro en Cinahl. Deze screening is uitgevoerd op de Systematic Reviews. Per artikel zijn de methodes uitgeschreven in onderstaand tabel. Onder de tabel is een conclusie geformuleerd. Deze conclusie geeft een samenvatting van de overeenkomsten tussen de methodes in de verschillende artikelen.

31

Artikelen 4. Suh-Jen Lin

5. Rodrigo Della Méa Plentz

Methode Voor het literatuuronderzoek zijn twee database gebruikt: PubMed database en Scopus Citation Index. Ze hbeben de search in verschillende stappen gedaan zo hebben ze voor stap 1 de volgende sleutelwoorden die gebruikt : "inspiratoire spiertraining," "Respiratoire spiertraining," Stap 2: met "hartfalen" of "congestief hartfalen." Stap 3: artikelen screenen, waarbij de engelstalige, revieuws en clinical trials zijn geincludeerd. Met het resultaat van twaalf artikelen. Voor de screening is er gebruik gemaakt van sackett’s of evidence en de PEDro score. Voor de niet gerandomiseerde studies is er een checklist van Downs & Black tool gebruikt. Elk artikel is door de auteurs individueel beoordeeld, en verschillende uitkomstmaten is er gediscuceerd en samen tot een conclusie gekomen. De besprekingen over de PEDro score en het evaluatieproces van elk van de 12 artikelen voorgedaan door middel van verschillende groepsbijeenkomsten, en de niveaus van bewijs werden samengesteld. Inclusie criteria: Gemiddelde leeftijd van de patiënten in deze 12 studies was 47,1 tot 71,4 jaar oud.Een gebruikte studie gaf niet de leeftijd van de participants. Groepsgroottes was gemiddeld 24. Overduidelijk meer mannelijk 171 dan vrouwen 53. - New York Heart Association (NYHA) functional classificatie was 2, 3, fowl klasse II of classed III. o behalve in een studie waar de patienten zijn opgenomen voor een transplantatie. - Sommige studies gebruikte afkorting van PImax en enkele gebruikte MIP. o PImax werd meestal uitgedrukt in cmH2O, maar kan ook worden uitgedrukt in kilopascal (1 kPa = 10,19 cmH2O) . De PImax van deze studies varieerde van 58,0 tot 80,8 cm H2O aangeeft dat de meeste deelnemers had een zekere mate van respiratoire spierzwakte. De zoekstrategie leverde 119 abstracts op, waarvan 14 studies werden beschouwd als potentieel relevant. Deze studies zijn uitgewerkt voor een gedetailleerde analyse. - Zeven van deze studies voldeden aan de criteria en werden opgenomen in de systematische review (n = 182). Echter slechts zes studies met 150 patiënten met CHF, werden opgenomen in de meta-analysis.Figure 1 toont het stroomschema van de studies hier zijn de evaluaties ook uitgewerkt. In Tabel 1 zijn de kenmerken van deze studies beschreven. Vijf trials8-11, 14 in hebben de vergelijking gemaakt met placebo IMT en IMT, met een minimum aan inspiratoire belasting of zonder IMT. Zoekstrategie en studie selectie - Er is gebruik gemaakt van elektronische databanken (van 1960 tot juli 2011): MEDLINE (toegankelijk via PubMed), Fysiotherapie Evidence Database (PEDro) en de Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL Cochrane). - Daarnaast is er gezocht naar de bibliografieën van de gepubliceerde studies (6-16). - Keywoords: "ademhalingsoefeningen", "inspiratoire spiertraining", "respiratoire spiertraining", "hartfalen", "congestief hartfalen", "hartkamers", "congestieve cardiomyopathie" , "ventriculaire disfunctie" in combinatie met een hoge gevoeligheid combinatie van woorden die gebruikt zijn in de zoektocht naar gerandomiseerde klinische trials. - Er waren geen taal of publicatiestatus beperkingen. 32

-

12. Neil A. Smart

14. Graciele Sbruzzi 28. Ross Arena

43.Cynthia A. Pedula

Details voor de andere gebruikte strategieën zijn beschikbaar op aanvraag. Titels en abstracts van alle artikelen die door de zoekstrategie werden onafhankelijk beoordeeld door twee onderzoekers (GS en JBF). - Alle abstracts dat niet voldeden aan de gezochte informatie bekijkt hiervoor de in-en exclusiecriteria werden geselecteerd voor full-text evaluatie. In de tweede fase, dezelfde reviewers onafhankelijk geëvalueerd de full-text artikelen en maakten hun selectie in overeenstemming met de criteria. Meningsverschillen tussen beoordelaars werden opgelost door consensus. Inclusie criteria: - RCT’s beoordelen: IMT bij de behandeling van CHF-patiënten met New York Heart Association (NYHA) functionele klasse I, II of III. - Vergelijking van IMT en placebo-IMT moet gemaakt zijn. - De volgende resultaten moesten naar voren komen: piek VO2, gelopen afstand bij de 6-MWT en / of PImax. Exclusie criteria: - opname van andere patienten dan CHF-patiënten - het ontbreken van een betrouwbare definitie van wat werd beschouwd CHF - afwezigheid van IMT met inspiratoire belasting - de follow-up van minder dan 6 weken - gebrek aan controle groepsgegevens beschrijving Gebruik van intention-totreat analyse werd beschouwd als een bevestiging van studie inschatting dat het aantal deelnemers gerandomiseerd en geanalyseerd het aantal identiek waren, behalve bij patiënten lost to follow-up of die zich terugtrok toestemming voor deelname aan het onderzoek. Studies zonder deze eigenschap werden beschouwd als niet te hebben voldaan aan dit criterium. Gerandomiseerde processen inclusief chronisch hartfalen patiënten ondergingen IMT voor minimaal twee weken waren geïncludeerd voor de studie. De IMT groepen werden vergeleken met een controlegroep, onderwijs of een conventionele inspanning training. Studies over psychische therapie anders als aerobe, kracht of IMT en acute inspanning vrij van trainingsreactie werden uitgesloten. De zeven geïncludeerde studies bevatte gegevems van 287 patiënten: 148 IMT deelnemers en 139 SHAM of controle deelnemers. De studies werden aan het begin afgestemd op leeftijd, NYHA klasse, sekse, peak Vo2 en medicatie gebruik. Artikel is geëxcludeerd in verband met onvolledigheid. Vijf van de zes onderzoeken includeerde een controlegroep, maar twee hiervan hadden een gerandomiseerde design. Alleen een onderzoek blindeerde het onderzoek volledig. Patiënten die werden ingeschreven waren overwegend man, waren allen gediagnostiseerd met systolische hartfalen en hadden een gemiddelde leeftijd tussen de 53 en 66 jaar. Artikel uitgewerkt onder de tabellen. Uitwerking niet in de tabellen in te voegen. 33

Conclusie methode: Overeenkomsten in de methodes van de geanalyseerde artikelen uit de previews zijn NYHA klasse twee en drie, overeenkomsten in gebruik van databanken, gemiddelde leeftijd 53-71 jaar, chronisch hartfalen met enige differentiatie op voornamelijk diastolisch hartfalen.

34

Hoofdstuk 7: Protocollen Systematic Reviews In de mediatheek van de "Hogeschool van Amsterdam" en bij de Medische Bibliotheek van het "Amsterdam Medisch Centrum" is een screening uitgevoerd op de protocollen van de overgebleven 17 artikelen. Deze artikelen zijn gevonden met de zoekmachines Pubmed, Pedro en Cinahl. Deze screening is uitgevoerd op de Systematic Reviews. Per artikel zijn de protocollen uitgeschreven in onderstaand tabel. Onder de tabel is een conclusie geformuleerd. Deze conclusie geeft een samenvatting van de overeenkomsten tussen de protocollen in de verschillende artikelen.

35


5. Rodrigo Della Méa Plentz 12. Neil A. Smart


43. Cynthia A. Pedula

Protocol - De training was grotendeels gebaseerd op een bepaalde percentage van de initiële maximale inspiratoire druk (PImax) of aanhoudende maximale inspiratoire druk (SMIP) . o De trainingsintensiteit varieerde van 20% tot 60% in de behandelde groep met 30% van de meest Pimax gemeenschappelijk. o De intensiteit werd bijgesteld gebaseerd op een nieuw PImax beoordeeld wekelijks. o De aanhoudende maximale inspiratoire druk (SMIP) varieerde van 15% tot 60% van SMIP. - Voor de controle groep, de trainingsintensiteit variëren van onbelast (Sham) tot een 15% PImax (of SMIP). - De totale trainingsduur varieerde van 8 tot 12 weken en elke sessie varieerde van 15 minuten twee keer per dag (voor de meerderheid) tot 30 minuten eenmaal daags. - Slechts een studie onderzocht het effect op lange termijn na een jaar follow-up - Een studie onderzocht of de ademhalingsspieren extra voordelen in de aërobe training - De meeste van deze 12 studies gebruikt druk drempel ademhalingsspieren trainer, behalve voor een studie die isocapnische hyperpnea method gebruikt Drie studies onderzochten respiratoire spieruithoudingsvermogen met een incrementele protocol via een computergestuurde biofeedback apparaat (TRAINAIR, Project Electronics Ltd, Kent, UK) . Zie tabel 1, voor de uitwerking van de verschillende artikelen. Vijf studies lieten de patiënten dagelijks trainen, twee studies 6 dagen per week en vier studies lieten patiënten drie keer per week trainen. Vier studies lieten de patiënten 12 weken trainen, drie 10 weken en 11 studie was 8 weken en twee waren 6 weken.Vijf studies paste 60% PI max toe als trainingsintensiteit, een studie gebruiktte 40% PI max en vijf gebruiktten 30% PI max, de meeste studies paste een trainingsintensiteit toe tijdens gesuperviseerde sessies. Alle studies op drie na verplichtte de patiënten om de een deel van de Imt sessie thuis uit te voeren. De controle groep trainde op 0-15% of ontving onderwijs. Artikel is geëxcludeerd in verband met onvolledigheid. De IMT training protocollen grotendeels overeen onder de studies. Dit is deels te wijten aan het feit dat dezelfde onderzoeksgroepen 3 onderzoeken hebben uitgevoerd. Het aantal sesssies per week en totale duur van de training varieerde van drie tot zeven dagen per week en tien tot twaalf weken. Alle zes onderzoeken namen inspiratoire manoeuvres tegen een weerstand variëren van 30% van de maximale statische inspiratoire capaciteit op tot 60% van de volgehouden maximale inspiratoire druk. Een onderzoek door Mancini et al nam andere inspiratoire en expiratoire oefeningen mee in het programma. Artikel uitgewerkt onder de tabellen. Uitwerking niet in de tabellen in te voegen.

36

Conclusie protocol: Overeenkomsten in de protocollen van de geanalyseerde artikelen uit de reviews zijn 30-60% PI max, 6 tot twaalf weken lang, drie tot zeven keer per week, gemiddeld 30 minuten per sessie, variërende trainingsintensiteit of het ontvangen van onderwijs van de controlegroep.

37

Hoofdstuk 8: Uitkomstmaten Systematic Reviews In de mediatheek van de "Hogeschool van Amsterdam" en bij de Medische Bibliotheek van het "Amsterdam Medisch Centrum" is een screening uitgevoerd op de uitkomstmaten van de overgebleven 17 artikelen. Deze artikelen zijn gevonden met de zoekmachines Pubmed, Pedro en Cinahl. Deze screening is uitgevoerd op de Systematic Reviews. Per artikel zijn de uitkomsten uitgeschreven in onderstaand tabel. Onder de tabel is een conclusie geformuleerd. Deze conclusie geeft een samenvatting van de uitkomstmaten tussen de methodes in de verschillende artikelen.

38



Uitkomstmaten Het doel van deze studie was om systematisch de effecten van IMT vergeleken met controle groepen bij patiënten met CHF te vergelijken. Deze systematische review met meta-analyse suggereert dat behandeling met Inademingsspier-trainingsinrichting verbetert functionele capaciteit en inspiratoire spierkracht. - Elke studie gebruikt gevalideerde en gestandaardiseerde uitkomstmaten ter beoordeling van de voordelen van IMT. Zo is er gebruik gemaakt van PImax, maximale expiratoire druk (PEmax), kortademigheid, aanhoudende maximale inspiratoire druk, en piek zuurstofopname (VO2peak). o Dyspneu was gemeten met behulp van de Borg waardering van waargenomen inspanning scale of de Modified Medical Research Council dyspnoe scale o Vermoeidheid geëvalueerd met behulp van de Fatigue Severity Scale. o Ernst van de depressie werd geëvalueerd met behulp van Montgomery Depression Rating Scale. o Kwaliteit van het leven werd gemeten met de Minnesota Living with Hartfalen Questionnaire of de SF. o Functionele inspanningscapaciteit werd beoordeeld door cardiopulmonale symptoom-beperkte inspanningstest te doen met gas analyse met behulp van fiets of loopband protocol, de 12-minuten looptest, loopband testtijd, gang lopen tijd, of 6 minuten lopen test. Alle studies gerapporteerd PImax. Data-extractie: Met gestandaardiseerde formulieren, hebben de twee beoordelaars de artikelen beoordeld op kwaliteit onafhangkelijk. (GS en JBF). Meningsverschillen werden gezamelijk opgelost door consensus. - Berekeningen werden uitgevoerd met een willekeurige effecten methode. p waarde van ≤ 0,05 werd gezien als statistisch significant. - Statistische heterogeniteit van de effecten van de behandeling tussen studies werd beoordeeld met behulp van Cochran Q test en de inconsistentie I2 test, waarbij waarden boven de 25% en 50% werden beschouwd als een indicatie van een matige en hoge heterogeniteit, respectively20. - Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van Review Manager versie 5.1 (Cochrane Collaboration) 21. - De heterogeniteit tussen studiesis onderzocht met behulp van twee strategieën: - 1) Er werd een meta-analyses beschreven om te controleren of een aantal individuele studie heterogeniteit toegelicht - 2) Deze studie voerden een gevoeligheidsanalyses uit. - Er is in deze studie gebruik gemaakt van de GRADE-criteria zoals aanbevolen door de Cochrane Handbook for Systematic Reviews van Interventions. Op basis van 5 factoren: (1) beperkingen van de onderzoeksopzet, (2) de consistentie van de resultaten, (3) directheid, 4) precisie en (5) potentieel voor publicatie bias. 39

12. Neil A. Smart



1. Peak Vo2 2. 6 minuten wandeltest 3. Kwaliteit van leven, MLWHFQ 4. PI max 5. Ve/Vco2 helling Artikel is geëxcludeerd in verband met onvolledigheid. 1. Maximale inspiratoire druk 2. Peak Vo2 3. Dyspneu 4. Verhoogde 6 of 12 minuten wandel test afstand 5. Minuut ventilatie/ kooldioxide productie helling 6. Kwaliteit van leven 7. Respiratoire spieruithoudingsvermogen (6/6 onderzoeken). Artikel uitgewerkt onder de tabellen. Uitwerking niet in de tabellen in te voegen.

Conclusie uitkomstmaten: Overeenkomsten in de uitkomstmaten van de geanalyseerde artikelen uit de reviews zijn kwaliteit van leven, PI max, Dyspneu, functionele inspanningscapaciteit, maximale inspiratoire druk.

40

Hoofdstuk 9: Resultaten Systematic Reviews In de mediatheek van de "Hogeschool van Amsterdam" en bij de Medische Bibliotheek van het "Amsterdam Medisch Centrum" is een screening uitgevoerd op de resultaten van de overgebleven 17 artikelen. Deze artikelen zijn gevonden met de zoekmachines Pubmed, Pedro en Cinahl. Deze screening is uitgevoerd op de Systematic Reviews. Per artikel zijn de resultaten uitgeschreven in onderstaand tabel. Onder de tabel is een conclusie geformuleerd. Deze conclusie geeft een samenvatting van de overeenkomsten tussen de resultaten in de verschillende artikelen.

41



Resultaten Er is gebruikt gemaakt van twaalf geincludeerde artikelen, een gemiddeld traingsprotocol die werd toegepast was dagelijkse training groter dan 30% van de maximal inspiratory pressure (PImax), gemiddeld 20-30 minuten per sessie. Er is gebruik gemaakt van een threshold spier trainer. Effecten op de kwaliteit van leven scores waren inconsistent. - De effectgroottes waren groot, variërend 0,78 tot 5,43. - Studies met de grootste effect sizes trainen met een protocol tot 60% PImax van de training intensiteit. - De effect sizes voor de controle groepen met behulp van protocol tot 15% Pimax varieerde 0,6 tot 1,89 gelijk aan de grootte van "Matig" tot "groot." - Maar het effect size was minimaal voor de controlegroep, variërend -0,35 tot 0,10, behalve de studie met aërobe oefeningen. - Voor de vermindering van dyspneu, waren de effectgroottes, variërend van - 0,68 tot - 3,28 . - Voor de kwaliteit van het leven, zijn verschillende vragenlijsten gebruikt, daarom hebben we geen effect sizes vergelijking kunnen maken. Conclusie: Het doel van dit onderzoek was het vinden van bewijsmateriaal voor inspiratoire spiertraining (IMT) bij patiënten met hartfalen. Om zo een overzicht te kunnen geven over selecties, training protocollen, en het bereikte resultaat met IMT. Inspiratoire spiertraining is gunstig voor het verbeteren van respiratoire spierkracht, functionele capaciteit, en dyspneu bij patiënten met stabiel hartfalen en respiratoire spierzwakte. - Zie risk of bias voor de resultaten van de geincludeerde studies voor dit onderzoek. - Bias Studie kwaliteitsbeoordeling is toegepast in deze studie(risico analyse): blindering van de randomisatie, blindering, verblindende van resultaat assessoren, het gebruik van intention-to-treat analyse en een beschrijving van het verliezen van uitsluitingen. Studies zonder een duidelijke omschrijving van een adequate opeenvolging generatie werden geacht niet te hebben voldaan aan deze criteria. - Het geëxtraheerde belangrijkste resultaat was piek VO2 in ml/kg/min-1. - 6-MWT in meters (m) is onderzocht door drie studies8, 10,14 (n= 82). [69 m (95% BI: 7,21-130,79; I2: 78%)] (Figuur 3). Maar volgens GRADE, er was zeer lage kwaliteit bewijs voor deze uitkomst op basis van de beperkingen in het ontwerp onnauwkeurigheid en inconsistentie van de resultaten (tabel 3). - Er wordt vaak een Statistische heterogeniteit afwezigheid gevonden door de screening waardoor de vergelijking lastig is. - Deze studie die verschillende klinische karakteristieken - De studie van Winkelmann et al.24 resulteerd een verbetering van (IMT plus AE = 420 ± 90 m vóór en 500 ± 72 m na; AE = 433 ± 108 m voor en 489 ± 81 m na).

42

-

12. Neil A. Smart



Drie studies8, 10,11 onderzochten piek VO2 (n = 72). Er is waargenomen dat IMT een niet-significante verbetering van de piek VO2 biedt vergeleken met controlegroepen [1.98 ml/kg/min-1 (95% BI: -0.67 tot 4.62, p = 0.09, I2: 59%)] (Figuur 2). - Twee studies8, 11 trainden 12 weken met patiënten met inspiratoire spierzwakte. (met ook een placebo groep) - Martínez et al.10 zijn training duurde 6 weken, inclusief patiënten zonder inspiratoire zwakte de placebo-IMT trainden op 10% van PImax. - In de studies8, 11, zagen we dat IMT een klinisch significante verbetering van de piek VO2 door 3,02 ml/kg/min-1 (95% CI: 0,43-5,61, I2: 39%) vergeleken met de controlegroep (figuur 2). - Winkelmann et al.heeft een verbetering waargenomen van de piek VO2 plus AE groep (15,1 ± 4,2-19,7 ± 4,1, p <0,001) en de AE groep (16,1 ± 4,6-19,2 in 4.2, p <0,001). - Er was een significante verbetering in PImax bij het vergelijken van IMT versus alle controlegroepen [23.36 cmH20 (95% BI: 11,71-35,02; I2: 64%)] (Figuur 4). - Er was een significante verbetering bij de trainingen voor 6 of 8 weken in de Plmax 14.56 cm H2O (95% BI: 6,38-22,73, I2: 0%) - Er was een grotere significante verbetering bij de trainingen voor 12 weken (35.17 cm H2O; 95% BI: 10,96-59,38) (figuur 4). Weiner et al.11 was de enige studie die gebruikt heeft gemaakt van een hoge intensiteit IMT (15% tot 60% PImax). Bij de andere studies werd er getraind op 30% 8-10,12 of 40% 14 van PImax. Bij Winkelmann et al.24 blijkt dat de IMT plus AE (57 ± 12 tot 120 ± 12) en AE groep (56 ± 13 en 95 ± 14) In vergelijking tot de controle groepen, toonden de CHF patiënten die de IMT ondergingen een significante verbetering in peak Vo2 (+1,83 ml kg min, 95% C.I. 1.33 tot 2.32 ml kg min, p<0.00001), bij de 6 minuten wandel test (+34.35m, 95% C.I. 22.45 tot 46.24m, p<0.00001), bij MLWHFQ (-12.25, 95% C.I. -17.08 tot -7.43, p<0.00001), Bij PI max (+20.01, 95% C.I. 13.96 tot 26.06, p<0.00001), bij Ve/Vco2 helling (-2.28, 95% C.I. – 3.25 tot 1.30, p< 0.00001). Artikel is geëxcludeerd in verband met onvolledigheid. Alle zes onderzoeken rapporteerde een siginifcante verbetering in maximale inspiratoire druk met IMT, wat varieërde van 8% tot 115%. Vijf van de onderzoeken rapporteerde een verhoging in peak Vo2 en een verbetering in maximale druk, met IMT, welke varieërde van 11 % tot 23%. Een onderzoek reporteerde geen verandering in peak Vo2 en maximale inspiratoire druk (Dall). Het apparte onderzoek rapporteerde geen verandering in peak Vo2 evalueerde de kleinste interventie en controle groep, n=10/groep (Weiner). De onderzoekers noteerden dat drie van de tien deelnemers in de IMT groep een verbetering demonstreerden in peak Vo2 als gevolg van de behandeling. Alle zes onderzoeken rapporteerden een significante reductie in dyspneu na inspanning met IMT. Andere verbeteringen waren 1: verhoogde 6 of 12 minuten wandel test afstand (6/6 onderzoeken), 2: verlaagde minuut ventilatie/ kooldioxide productie helling(1 onderzoek), 3: verbeterde kwaliteit van leven (3/3 onderzoeken), 4: verbeterde respiratoire spieruithoudingsvermogen (6/6 onderzoeken). Artikel uitgewerkt onder de tabellen. Uitwerking niet in de tabellen in te voegen. 43

Conclusie resultaten: Overeenkomst in de resultaten van de reviews zijn te vinden in het benoemen van een verbetering van de PI max in de behandelgroepen en een vermindering van dyspneu op de borgscore. Een verbetering van de inspiratoire spierkracht en uithoudingsvermogen zijn ook bij de behandelgroepen waargenomen. Kwaliteit van leven verhoogt zich significant.

44

Hoofdstuk 10: Discussiepunten Systematic Reviews In de mediatheek van de "Hogeschool van Amsterdam" en bij de Medische Bibliotheek van het "Amsterdam Medisch Centrum" is een screening uitgevoerd op de discussiepunten van de overgebleven 17 artikelen. Deze artikelen zijn gevonden met de zoekmachines Pubmed, Pedro en Cinahl. Deze screening is uitgevoerd op de Systematic Reviews. Per artikel zijn de discussiepunten uitgeschreven in onderstaand tabel. Onder de tabel is een conclusie geformuleerd. Deze conclusie geeft een samenvatting van de overeenkomsten tussen de discussiepunten in de verschillende artikelen.

45



12. Neil A. Smart

14. Graciele Sbruzzi

Discussie Inclusie en exclusie criteria en deelnemers worden goed beschreven. De resultaten zijn duidelijk verwerkt in tabllen. Er zijn duidelijke tabellen met overzichten. De leeftijd van de gemiddelde artikelen die zij gebruikt hebben zijn tussen de 47.1 to 71.4 jaar oud. Is dit niet te oud? Het effect van IMT op respiratoire spierkracht patiënten met stabiel hartfalen is bewezen. In alle 12 artikelen, vertoonden alle groepen significante verbeteringen in PImax. Op basis van hun PImax basislijn waarden hadden bijna alle patiënten hadden een zekere respiratoire spierzwakte. Dit verklaard waarschijnlijk waarom zij geprofiteerd hebben van progressieve IMT bij 30% Pimax. Echter, heeft deze revieuw geen meta-analyse uitgevoerd. Hiervoor worden toekomstige studies aanbevolen. Om zo nog beter de resultaten te kunnen beschrijven. Er waren verschillende beperkingen in de studies die zijn beoordeeld.Ten eerste, de steekproefomvang van alle studies waren relatief klein. Of soortgelijke IMT protocollen effectief zouden zijn is niet bekend. Meer studies zijn nodig om te bepalen of IMT extra voordelen levert op inspanningstolerantie. Overeenkomende artikelen: 47, 27, 40, 35, 30, 59, 60, 35 Een zoektocht van databases (MEDLINE, Cochrane CENTRAL en Pedro) en referenties van gepubliceerde studies van 1960 tot 2011, werd uitgevoerd. De leeftijd van de artikelen kan voor ons een bedreiging zijn. De methodologische kwaliteit van de artikelen en de kleine steekproefomvang suggereren dat nieuwe RCT's nodig zijn over dit onderwerp. Studies moeten worden gepland met een grotere methodologische strengheid, een grotere aantal patiënten en langere interventie. Overeenkomende artikelen: 47, 35, 40, 27, 35, 29 Kwaliteit van leven was significant verbeterd door respiratoire spierkracht training, de omvang van de verandering is licht vergroot, 12.25 in deze analyse tegen de 9.7 punten gerapporteerd in een in 2006 meta-analyse over inspanningtraining. De verbeteringen van kwaliteit van leven met respiratoire spierkrachttraining onderstrepen het belangrijke van de therapie, met name in NYHA klasse drie b en vier chronisch hartfalen patiënten of bij degene die onbekwaam waren om conventionele inspanning training uit te voeren. De grootste beperking van de analyse is de klein steekproef grootte van de studies, hoewel de interventie en de controle groep hetzelfde waren voor de geïncludeerde studies. Artikel is geëxcludeerd in verband met onvolledigheid.

46

28. Ross Arena


Er word aangeraden om verder onderzoek te doen naar de volgende punten. Hoewel de incidentie en prevalentie van hartfalen goed gebalanceerd is na de sekse, zijn de onderzoeken aangeworven met een klein precentage van vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de studies geeft een klein percentage van deelnemers met een vergevorderde leeftijd. Geen van de patiënten met diastolische hartfalen met een verminderde inspanningscapaciteit werden geincludeerd in de IMT processen. Er is geen overeenstemming voor optimale IMT training karakteritieken (intensiteit, frequentie en duur). Minder dan de helft van de IMT onderzoeken randomiseerde deelnemers naar een interventionele of een controle groep. Alle onderzoeken bekeken een klein aantal deelnemers. Artikel uitgewerkt onder de tabellen. Uitwerking niet in de tabellen in te voegen.

47

Artikel 43 Exclusie criteria: chronische obstructieve aandoeningen pulmonaire ziekte, waaronder astma, bronchiëctasieën, cystic fibrosis, pre-en postsurgery, ventilator spenen, neuromusculaire ziekten.

Mancini, Henson, La Manca, Donchez en Levine (1995) onderzochten of een begeleid trainingsprogramma de kortademigheid kan verlichten en verbeteren bij mensen met chronische stabiele HF. Geincludeerde patienten: NYHA klasse I tot IV. De patienten kregen een trainingsprogramma van koude lucht bronchoprovocatie techniek, IM training, krachttraining en revalidatie oefeningen. Resultaten: - Verbetering in IM sterkte (64 ± 31-78 ± 33 cm H2O; p <.01) en uithoudingsvermogen - En een afname van de dyspnoe tijdens ADLs gemeten door de Borg schaal. - Deze studie is de eerste poging om IM te evalueren bij mensen met HF, maar de interpretatie is beperkt vanwege het gebrek aan een controle groep, significante uitval, en de volledigheid van de interventie. Cahalin, Semigran (1997) met geincludeerde gehospitaliseerde patiënten die wachten op harttransplantatie in een IM trainingsprogramma. Deze patienten verbetereden in PI max (51 ± 21-63 ± 23 cm H2O, p = .0001) en PE max (85 ± 22-96 ± 19 cm H 2 O, p = .0001) En een afname van de dyspnoe tijdens ADLs gemeten door de Borg schaal. Aangetoond na 2 weken en na 6 weken. Deze IM training studie is belangrijk omdat het de enige is die patiënten met eindstadium HF onderzocht. Een beperking van deze studie is het ontbreken een controle groep en de relatief kleine steekproef. Johnson, Cowley, en Kinnear (1998) RCT: Zestien van de 18 proefpersonen voltooiden de studie, met verlies van een patienten uit elke groep. PI max aanzienlijk toegenomen in de behandeling met interventie vergeleken met de controle groepen met een gemiddelde (SD) van 25,4 (11,2) cm H2O. Verder zijn er geen andere significante verschillen aangetoond. Weiner, Waizman, Magadle, Berar-Yanan, en Pelled (1999) met geincludeerde patiënten met klasse II tot III HF. De patienten werden gerandomiseerde in twee groepen. PI max gaf een significante verbetering in de IMT groep (46,5 ± 4,7-63,6 ± 4,0 cm H2O, p <0,005). De meerderheid rapporteerde een daling van de dyspnoe tijdens ADL's. Verscheinde patienten uit de controle groep werden zich bewust van de interventie groep, de motivatie van die groep kan negatief beïnvloed zijn hierdoor. Meting van de naleving werd niet gemeld. Twee pilot studies maakten gebruikt van de threshold IM training, met kwetsbare ouderen met een stabiele chronische HF. (Padula & Yeaw, 2001). Vier vrouwen (84 tot 95 jaar oud) trainden met 7 ml H2O, die stapsgewijs werd verhoogd gedurende van 4 tot 5 weken. Vijf proefpersonen (83-98 jaar) voltooide de tweede piloot. Vier van de vijf patienten tolareerden stapsgewijs de verhogende ladingen; een patient koos bij de basislijn te blijven. Telefonische followup werd gebruikt om tolerantie te bepalen en compliance. Een andere studie die IM training gebruikt in HF werd uitgesloten omdat het beschikbaar was alleen in het Spaans (Martinez et al.., 2001).

48

Laoutaris et al, (2004) patienten met een matige tot ernstige klasse II tot III HF. Er was een traingsgroep en controle groep. Uitkomsten in PI max (83 ± 5,7111 ± 6,8, p <0,001) En er is een significante afname van dyspneu gemeld. Dall'Ago, Chiappa, Guths, Stein, en Ribeiro (2006) gerandomiseerde patiënten met milde HF in de IM training of sham controlegroepen. Alle uitkomstmaten bereikte significante verbetering met uitzondering van rust longfunctietesten. PI max steeg 115%, 6 minuten lopen steeg met 19%, en VO 2 piek verhoogd 17% in de behandelingsgroep. Patiënten in de IM-trainingsgroep onderhouden deel van de effecten op de scores van kwaliteit-van-leven 1 jaar na het begin van het programma, hoewel IM training 12 weken plaats vond. Padula en Yeaw patienten met een stabiele klasse II tot III HF werden gerandomiseerd in hetzij een experimentele groep (IMT) (n = 15) en een controlegroep (n = 17). Beide groepen ontvingen een standaard trainings protocol. Gedurende de 12weken thuis training werden de gegevens verzameld met telefoongesprekken. Er bleek een significant verschil in PI max (p <.0001). De dyspnoe zoals gemeten door de Borg schaal had de volgende uitkomstmaat: p = .038. De CDRQ (p = 0,019), en ademhalingsfrequentie (p = .02). Deelnemers aan de IMT groep vertoonden minder kortademigheid tijdens twee van de drie zelf-geïdentificeerde activiteiten op 6 weken en 12 weken vergeleken met personen in de PE-groep (p = 0,027, activiteit 1, tijdstip 2, p = 0,046 activiteit 1, tijd 3) (p = 0,011,activiteit 2, tijd 2; p <.001, activiteit 2, 3 keer). Dit is een belangrijk onderzoek omdat het home based en verpleegkundige beheerd. Conclusie: Het is interessant op te merken dat wanneer IM training wordt gebruikt met andere behandelingen, zijn de resultaten zeer gunstig. Patiënten met een CABG toonde minder behoefte aan mechanische ventilatie. De effectiviteit van IM training bij patiënten met HF is overtuigend, vooral patiënten die respiratoire spierzwakte hebben uitgesproken. Niettemin wordt opgemerkt dat er tegenstrijdige resultaten zijn bij patiënten met NMD waarvan de RM al verzwakt zijn, maar toch in een vroeg stadium, werden positieve resultaten waargenomen. Verder onderzoek is nodig met een grotere steekproefomvang, steekproeven, en standaardprotocollen. Interval training waarin hoge lasten met een korte herstel periode lijkt veel belofte in te houden; verder onderzoek op dit gebied is aan te bevelen. Verlies van onderwerpen resulteert in een verzwakte en wetenschappelijke nauwkeurigheid. Verdere studie naar de impact van IM training over functionele en kwaliteit-van-leven uitkomstvariabelen nodig is. Overeenkomende artikelen: 47, 35,

49

TWEEDE SCREENING. Hartfalen

Recommend Documents