Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Tweede Kamer der Staten-Generaal Vergaderjaar 1987-1988

20259

Preventie harten vaatziekten

Nr. 2

NOTA Inhoudsopgave Samenvatting Hoofdstuk 1 Inleiding Hoofdstuk 2 Achtergronden van de hart-en vaatziekten problematiek Aard, omvang en ont2.1 wikkeling van het probleem Oorzaken, risico-indica2.2 toren Roken 2.2.1 Bloeddruk 2.2.2 Serumcholesterol 2.2.3 Voeding, overgewicht 23 2.4 Belang en mogelijkheden van preventie Hoofdstuk 3 Recente Nederlandse ontwikkelingen op gebied van de preventie van harten vaat ziekten Inleiding 3.1 Aanbevelingen van de 32 Gezondheidsraad en Voedingsraad Scenariorapport hart33 en vaatziekten 1 9 8 0 2010 3.4 Evaluatie RIF0H-programma

blz. 5 7

4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.3

9

9 12 12 14 15 16 18

23 23

23

4.3.1 4.32

4.4

Hoof Hoofdstuk 5 Financiering Inleiding 5.1 5.2 Organisatie en structuur voor de preventie van hart-en vaatziekten 5.3 Beleidsmaatregelen betreffende de uitvoe ring van activiteiten voor de preventie van harten vaatziekten 5.4 Instellingen, werkzaam op het terrein van preventie van harten vaatziekten

36 39 41 43

45 45

48 50 51 51

51

52

53

29 Bijlage

54

30 1.

Hoofdstuk 4 Beleidsvoornemens en maatregelen voor de preventie van harten vaatziekten Inleiding, doelstellingen 4.1 Beleidinstrumenten in 42 de voorwaardenscheppende sfeer

Wetgeving Onderzoek Informatievoorziening Voorwaarden voor de uitvoering van preventie Beleidsinstrumenten voor de uitvoering van preventie Voorlichting Samenwerkingsproject preventie harten vaatziekten (huisarts-basisgezondheidsdienst) Inventarisatie van de beleidsmaatregelen

2.

Verklaring van de ge bruikte begrippen Overig en toekomstig onderzoek

54 56

35 35

36

Tweede Kamer, vergaderjaar 1987-1988, 20 259, nrs. 1-2

3

Samenvatting

In deze nota preventie harten vaatziekten wordt ingegaan op de beleidsmaatregelen die getroffen kunnen worden om het optreden van harten vaatziekten, de eerste oorzaak van ziekte en dood in Nederland, te voorkomen. Aangezien atherosclerose hiervoor voor het grootste deel verantwoordelijk is, heeft de nota alleen betrekking op deze groep aandoeningen. Atherosclerose is een wisselende combinatie van veranderingen van de slagaderen, waardoor de bloeddoorstroming in de vaten afneemt en daarmee ook de bloedvoorziening van het verzorgingsgebied. Met preventie wordt in de nota primaire en secundaire preventie bedoeld. Onder primaire preventie wordt verstaan activiteiten gericht op de vermindering van het optreden van nieuwe ziektegevallen. Met secundaire preventie wordt beoogd de voortgang van een ziekte te vertragen of tot stilstand te brengen in het stadium voordat de ziekte zodanige verschijnselen geeft dat medische hulp wordt ingeroepen. Uit hoofdstuk 2, waar aard en omvang van de harten vaatziekten problematiek wordt geschetst, blijkt dat bijna de helft van het totaal aantal sterfgevallen veroorzaakt wordt door harten vaatziekten. Binnen de groep harten vaatziekten wordt de sterfte voor bijna de helft veroorzaakt door ischemische hartziekten, waaronder het hartinfarct als de belangrijkste oorzaak (80 procent). De oorzaken en ontstaanswijze van atherosclerose zijn nog niet in detail bekend; een aantal indicatoren wijzen echter op een verhoogd risico op het optreden van harten vaatziekten, te weten: roken, verhoogde bloeddruk en een verhoogd serumcholesterol-gehalte. Rokers hebben een ongeveer tweemaal zo grote kans op ischemische hartziekten dan personen die nooit gerookt hebben en 37 procent van het aantal hartinfarcten is toe te schrijven aan sigarettenroken. Het risico op ischemische hartziekten is bij sterk verhoogde bloeddruk ongeveer 3,5 maal zo hoog als bij de ideale bloeddruk (diastolische druk tussen 75 en 85 mm kwik), terwijl tenminste een vierde van de hartinfarcten samenhangt met verhoogde bloeddruk. Uit onderzoek is voorts gebleken dat de 20 procent mannen met de hoogste cholesterol waarden een 3.4 zo hoog sterftecijfer voor ischemische hartziekten hadden als de 20 procent met de laagste waarden. Tenminste een derde van de hartinfarcten hangt samen met een verhoogd serumcholesterol-gehalte. Bovengenoemde drie belangrijkste risico-indicatoren zijn middels een combinatie van op de gehele bevolking gerichte preventie en collectieve preventie te beïnvloeden, hetgeen een aanzienlijke gezondheidswinst kan opleveren. In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op een groot aantal rapporten van de Gezondheidsraad, de Voedingsraad, de WHO en het Scenariorapport Hart- en vaatziekten 1980-2010. Uit deze publicaties kan het volgende worden geconcludeerd: - Bij de bestrijding van harten vaatziekten heeft vroege opsporing een groter effect dan late interventie, zodat mogelijkheden voor preventie optimaal tot ontwikkeling moeten worden gebracht. - De preventie kan zich richten op de beïnvloeding van de drie belangrijkste risico-indicatoren: roken, verhoogde bloeddruk en een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed.

Tweede Kamer, vergaderjaar 1987-1988, 2 0 2 5 9 , nrs. 1-2

5

- Algemene preventie gericht op de gehele populatie en op individuen gerichte preventie dienen gecombineerd te worden. - Middels structurele maatregelen dient het roken minder aantrekkelijk gemaakt te worden. - Gestreefd moet worden naar opsporing van personen met een hoge bloeddruk via de huisarts, waarna bij gebleken hoge bloeddruk een risicoprofiel gemaakt kan worden. - Beïnvloeding van voedingsgewoonten kan onder meer via voorlichting geschieden (niet te veel, niet te vet en niet te zout) en middels voedingswaardedeclaratie. Verder wordt in dit hoofdstuk aandacht besteed aan een rapport over een door het departement van WVC gefinancierd preventieprogramma voor harten vaatziekten in consultatiebureaus voor tuberculosebestrijding en in een aantal huisartspraktijken. Uit dit rapport blijkt dat preventieve activiteiten op gebied van harten vaatziekten in de huisartspraktijk mogelijk zijn, mits aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. Nader onderzoek naar een aantal organisatorische aspecten is evenwel geboden. Hoofdstuk 4 geeft een overzicht van de beleidsmaatregelen voor preventie van harten vaatziekten met als hoofddoelstelling dat de sterfte door ziekten van de bloedsomlooporganen in het jaar 2000 bij mensen onder de 65 jaar met tenminste 15 procent meer zal zijn verminderd, dan op grond van een op het verleden gebaseerde extrapolatie verwacht kan worden. De beleidsinstrumenten die kunnen worden gehanteerd om deze doelstelling te verwezenlijken, kunnen worden onderverdeeld in instrumenten in de voorwaardenscheppende sfeer en instrumenten voor de uitvoering van preventie. In de voorwaardenscheppende sfeer, waarop voor de overheid een taak is weggelegd, kan gedacht worden aan wetgeving: de Tabakswet, de Warenwet en de Wet op het Basisonderwijs, aan onderzoek: een aantal specifieke onderzoeken op het gebied van harten vaatziekten, aan de informatievoorziening ten behoeve van de registratie van de harten vaatziekten problematiek en aan voorwaarden om preventie op het uitvoerend niveau in huisartspraktijken en basisgezondheidsdiensten te realiseren. Bij beleidsinstrumenten voor de uitvoering van preventie moet gedacht worden aan activiteiten op lokaal of regionaal niveau; dat wil zeggen zo dicht mogelijk bij de doelgroepen waar ze voor bedoeld zijn. Dit geldt in de eerste plaats voor voorlichtingsactiviteiten die op allerlei manieren uitgevoerd kunnen worden en in de tweede plaats voor meer geïntegreerde activiteiten op uitvoerend niveau, waarvan het samenwerkingsproject preventie harten vaatziekten een voorbeeld is. Dit project zal in 1990 geëvalueerd worden met het oog op de besluitvorming omtrent een landelijke invoering. Hoofdstuk 4 eindigt met een inventarisatie van de in het hoofdstuk beschreven beleidsmaatregelen. Hoofdstuk 5 geeft de financiële consequenties van de beleidsmaatregelen in een overzicht aan, waarbij een onderscheid kan worden gemaakt tussen activiteiten die specifiek gericht zijn op de preventie van harten vaatziekten en algemene activiteiten die mede bijdragen tot de preventie van harten vaatziekten.


6

Hoofdstuk 1 . Inleiding

De laatste jaren is een groot aantal rapporten verschenen zowel op het gebied van de preventie in het algemeen, als met betrekking tot de preventie van harten vaatziekten in het bijzonder. Hierbij kan gedacht worden aan de adviezen van de Gezondheidsraad en Voedingsraad op het gebied van preventie van harten vaatziekten en hypertensie, de Nota 2000, het scenariorapport 1986 «Het hart van de toekomst-de toekomst van het hart», rapporten van commissies van deskundigen, uitgebracht onder auspiciën van de WHO, de standpunten van de WHO verwoord in het document «Health for all by the year 2000» en de uitkomsten van onderzoek op dit gebied. Om op basis van bovengenoemde rapporten te komen tot een geïntegreerde visie ten aanzien van het beleid op het gebied van de preventie van harten vaatziekten op korte en langere termijn, heeft mijn ambtsvoorganger desgevraagd tijdens de begrotingsbehandeling voor het jaar 1985 een beleidsnota preventie harten vaatziekten aan de Tweede Kamer toegezegd. Thans wordt deze toezegging gestand gedaan. De nota gaat uitgebreid in op de medische achtergronden van deze groep aandoeningen, omdat dit de eerste nota over dit onderwerp is. Verder is deze nota van betekenis voor beleidsmakers en uitvoerders in het veld van de gezondheidszorg, aangezien deze hen informeert over de stand van zaken en de activiteiten met betrekking tot de preventie van harten vaatziekten. Een grondige uiteenzetting geeft hen de mogelijkheid om gestalte te geven de komende jaren aan de op de regio betrokken activiteiten. In deze nota zal de aandacht worden gericht op atherosclerotische aandoeningen waarbij gedacht wordt aan ischemische hartziekten, het cerebrovasculair accident en het perifere vaatlijden. Andere aandoeningen aan het harten vaatstelsel, waaronder rheumatische aandoeningen en aangeboren afwijkingen, zullen in de nota niet worden behandeld. Deze komen aan de orde in de aan de Tweede Kamer toegezegde nota's over de preventie van aangeboren afwijkingen en over de reumabestrijding. Onder preventie wordt in de nota primaire en secundaire preventie verstaan. Tertiaire preventie zal hier niet bij worden betrokken. Deze begrippen zullen in de nota als volgt worden gehanteerd. Onder primaire preventie worden verstaan activiteiten gericht op de vermindering van het optreden van nieuwe ziektegevallen. Preventieve activiteiten hebben hier dus plaats voordat zich bij het individu een ziekte heeft voorgedaan. Met secundaire preventie wordt beoogd de voortgang van een ziekte te vertragen of tot stilstand te brengen in het stadium voordat de ziekte zodanige verschijnselen geeft dat medische hulp wordt ingeroepen. Bij tertiaire preventie wordt gedacht aan activiteiten gericht op het voorkómen van vermijdbare invaliditeit. De onderhavige nota is als volgt opgebouwd. Allereerst zal in hoofdstuk 2 worden ingegaan op de aard en omvang van de harten vaatziekten en op de oorzaken die daar aan ten grondslag liggen.


7

In hoofdstuk 3 wordt een overzicht gegeven van de recente activiteiten op gebied van de preventie van harten vaatziekten, waarbij aandacht wordt besteed aan de aanbevelingen van de Gezondheidsraad en de Voedingsraad, het scenariorapport harten vaatziekten 1980-2010 en de resultaten van het tot 1 januari 1987 uitgevoerde Risico Factoren Opsporing Hart- en Vaatziekten (RIFOH)-onderzoek. In hoofdstuk 4 worden doelstellingen voor de preventie van harten vaatziekten geformuleerd en komen de voor de verwezenlijking van deze doelstellingen te hanteren beleidsinstrumenten en beleidsmaatregelen aan de orde. Hoofdstuk 5 geeft een overzicht van de financiële consequenties van de genoemde beleidsmaatregelen. Voor een verklaring van de in de nota gehanteerde medische terminologie verwijs ik u naar de bijlage. Overigens wijs ik u er op dat de in deze nota voorgestelde beleidsmaatregelen geen gevolgen hebben voor de positie van vrouwen.


8

Hoofdstuk 2. Epidemiologie en mogelijkheden voor de preventie van harten vaatziekten.

In dit hoofdstuk volgen eerst enkele gegevens over aard, omvang en ontwikkeling van het probleem. Vervolgens wordt ingegaan op de belangrijkste beïnvloedbare risico-indicatoren voor harten vaatziekten. En tenslotte worden de mogelijkheden voor preventie samengevat. 2 . 1 . Aard, omvang en ontwikkeling van het probleem Aard Hart- en vaatziekten (HVZ) vormen een complexe groep aandoeningen met belangrijke verschillen in ontstaanswijze, locatie, beloop en vóórkomen. In tabel 2.1 zijn de categorieën vermeld die tot de groep HVZ kunnen worden gerekend. De indeling en afgrenzing sluiten aan bij die in recente statistische verkenningen op dit terrein, uitgevoerd door het CBS. Tabel 2.1 geeft tevens de meest recente sterftecijfers weer op basis van gegevens van het CBS. Tabel 2 . 1 . Sterfte aan hart-en vaatziekten, naar geslacht. Nederland, 1985 Mannen Aangeboren hartgebreken Ischemische hartziekten Overige hartziekten Cerebrovasculaire aandoeningen Overige ziekten van vaatstelsel en lymfwegen

15 6 4 2

147 496 019 893 799

Totaal hart-en vaatziekten Alle doodsoorzaken

29 354 65 847

Vrouwen

10 7 6 2

118 208 104 866 531

26 827 56 857

In 1985 overleden ruim 56 000 personen aan HVZ. Het aandeel in de totale sterfte bedroeg voor mannen 45 procent en voor vrouwen 47 procent. Daarmee vormen HVZ verreweg de grootste groep doodsoorzaken. Binnen de groep HVZ nemen de ischemische hartziekten (IHZ) de voornaamste plaats in. Als belangrijkste klinische manifestaties van IHZ kunnen worden genoemd: angina pectoris en hartinfarct. Acute hartdood, hartdecompensatie en de stoornissen van het hartritme zijn in tabel 2.1 gerekend tot de categorie «overige hartziekten». De resterende 10 procent van deze categorie bestaat voornamelijk uit chronische reumatische hartaandoeningen. Een volgende categorie vormen de cerebrovasculaire aandoeningen(beroertes, hersenbloedingen). Deze berusten evenals de IHZ voor het overgrote deel op atherosclerose. Atherosclerose is een wisselende combinatie van veranderingen van de slagaderen (verdikking, vermindering elasticiteit), als gevolg waarvan de doorstroming afneemt, en daarmee de bloedvoorziening van het verzorgingsgebied (ischemie). Ook kunnen ter plaatse van atherosclerotische veranderingen bloedingen of uitstulpingen (aneurysmata) van de verzwakte slagaderwand ontstaan. Atherosclerose kan in alle slagaderen voorkomen, het meest frequent in die van hart, hersenen, nieren en benen, en in de grote lichaamsslagader (aorta).


9

Behalve de reeds genoemde IHZ en cerebrovasculaire aandoeningen kunnen atherosclerotische veranderingen zich klinisch manifesteren als bijvoorbeeld een aneurysma van de aorta en bepaalde vaataandoeningen van de benen («etalageziekte»). Dergelijke aandoeningen vormen tesamen met hoge bloeddruk als primaire doodsoorzaak ongeveer drie vierde van de sterfte in de rubriek «overige ziekten van vaatstelsel en lymfwegen» (tabel 2.1). Resumerend kan worden gesteld dat de sterfte aan HVZ voornamelijk berust op atherosclerose. Gezien het overheersende belang van atherosclerotische aandoeningen (een derde van de sterfte in Nederland wordt hieraan toegeschreven) heeft deze nota alleen hierop betrekking. In het hiernavolgende wordt nader ingegaan op de omvang en ontwikkeling van twee betrekkelijk homogene categorieën HVZ. Omvang en ontwikkeling ischemische hartziekten Met betrekking tot de sterfte aan IHZ neemt Nederland internationaal bezien een middenpositie in (figuur 2.1, blz. 21). De sterfte is hier 3 a 4 maal zo hoog als in Japan (met de laagste sterfte), en anderzijds ongeveer de helft van die in Noord-lerland, waar de sterfte het hoogst is. Tabel 2.2 (blz. 22) laat zien dat Nederland met een daling met ca. 20 procent in de sterfte aan IHZ op middelbare leeftijd in de periode 1972-1982 niet ongunstig afsteekt bij de sterk uiteenlopende ontwikkelingen elders. Vooral bij mannen treedt een belangrijk deel van de sterfte aan IHZ op wanneer zij nog midden in het leven staan (tabel 2.3). Tabel 2.3. Overledenen ten gevolge van IHZ in 1985 naar leeftijdsgroep en geslacht. Abso lute aantallen afgerond en tussen haakjes het kolompercentage (CBS) Leeftijd (jaar) Jonger dan 65 65-74 Ouder dan 74 Totaal

Mannen

Vrouwen

Totaal

4 400 ( 28) 4 800 ( 31) 6 300 ( 41)

1 000 ( 10) 2 300 ( 23) 6 900 ( 67)

5 400 ( 21) 7 100 ( 28) 13 200 ( 51)

15 500 (100)

10 200 (100)

25 700 (100)

Acht van de tien sterfgevallen aan IHZ in Nederland worden toegeschreven aan een acuut hartinfarct. Met ruim 20 000 sterfgevallen in 1985 vormt het acute hartinfarct nog steeds veruit de belangrijkste «enkelvoudige» doodsoorzaak. Na 1972, toen de sterfte een hoogtepunt bereikte, zijn belangrijke verschuivingen opgetreden in de leeftijdspecifieke sterfte aan een acuut hartinfarct (tabel 2.4). Hoewel de sterftecijfers nog zeer hoge waarden bereiken in de hogere leeftijdsklassen, vertonen ze vrijwel zonder uitzondering een gunstige ontwikkeling. Deze ontwikkeling bevestigt dat na 1980 de sterftedaling zich heeft voortgezet. Mede door de veroudering van de bevolking daalt tot dusver evenwel niet het absolute aantal sterfgevallen bij mannen en vrouwen aan IHZ c.q. acuut hartinfarct. In het topjaar 1972 overleden eveneens ruim 20000 Nederlanders aan een hartinfarct. Nauwkeurige ramingen van het aantal patiënten met IHZ in Nederland zijn niet mogelijk. Op grond van verschillende gegevensbronnen geeft de Gezondheidsraad als globale schatting dat rond 1980 per jaar ongeveer 41 000 Nederlanders door een hartinfarct werden getroffen, terwijl het aantal nieuwe gevallen van angina pectoris van dezelfde orde van grootte was. Recentere gegevens uit morbiditeitsregistraties in huisartspraktijken stemmen hiermee overeen. De Gezondheidsraad concludeerde ook dat de incidentie van het acute hartinfarct in de periode 1970-1980 waarschijnlijk is gedaald. Dit blijkt ook voor latere jaren te gelden. De mate waarin de incidentie is gedaald en heeft bijgedragen aan de stertedaling is evenwel niet aan te geven. Over de invloed van verbeterde behandeling op de overlevingskansen van patiënten met een acuut hartinfarct kon de Gezondheidsraad geen conclusies trekken.


10

Tabel 2.4. Veranderingen in de leeftijdspecifieke sterfte aan acuut hartinfarct tussen 1969/72 en 1984/85. Op basis van gegevens van Gezondheidsraad (1984) en CBS Leeftijd

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

Mannen: sterfte per 100 000

Verandering

Vrouwen sterfte per 100 000

Verandering

1969/72

1984/85

(%)

1969/72

1984/85

(%)

2,2 5,9 23 66 135 240 377 601 879 1259 1681 2095 2672

1.2 5,0 18 38 80 161 281 452 706 1073 1541 2025 2663

0,7 1,3 4,2 10,4 17,3 35 71 158 322 605 972 1396 1933

0,9 1,8 3,5 7,6 16,2 29 64 117 243 433 773 1221 1738

I-45) (-15) -22 -43 -40 -33 -26 -25 -20 -15 -8 -3 0

(+29) (+38) (-17) r-27) -6 -17 -9 - 26 -25 -29 -21 -13 -10

NB. De tussen haakjes geplaatste percentages berusten op kleine aantallen.

Omvang en ontwikkeling cerebrovasculaire aandoeningen Tabel 2.1 laat zien dat bij mannen een zesde deel en bij vrouwen een vierde van de sterfte aan HVZ wordt toegeschreven aan cerebrovasculaire aandoeningen (CVA). Met een aandeel van 7,4 resp. 12,1 procent in de totale sterfte vormen zij voor mannen de derde doodsoorzaak (na IHZ en longkanker) en voor vrouwen de tweede. Hoewel numeriek aanzienlijk meer vrouwen dan mannen overlijden ten gevolge van CVA (ca. 6900 resp. 4900), hebben mannen in vrijwel alle leeftijdsklassen een hoger risico om hieraan te overlijden. Deze schijnbare discrepantie hangt samen met het feit dat het merendeel van de sterfte optreedt op hoge leeftijd, in het bijzonder bij vrouwen (64 procent van de mannen en 78 procent van de vrouwen is 75 jaar of ouder), die vanaf een leeftijd van ca. 55 jaar numeriek in de meerderheid zijn. In 1985 overleden 68 van de 100000 mannen aan CVA, voor vrouwen bedroeg dit aantal 94. Internationaal bezien is de sterfte laag: ongeveer een derde van die in landen, waar de sterfte het hoogst is. Op enige uitzonderingen na is de sterfte aan CVA gedurende de laatste decennia in de meeste landen waarover gegevens beschikbaar zijn, opvallend sterk gedaald (zie ook tabel 2.2). In Nederland is in de afgelopen 25 jaar het sterftecijfer reëel gedaald met 35 resp. 50 procent voor mannen en vrouwen (alle leeftijden). Ondanks deze sterke daling was het absolute aantal sterfgevallen onder mannen in 1985 nog ongeveer even hoog als in 1960, terwijl voor vrouwen het aantal met bijna een vijfde was gestegen in dezelfde periode. Over het aantal ziektegevallen dat per jaar optreedt (de incidentie) zijn geen landelijke cijfers beschikbaar. Wel beschikken we over gegevens uit de jaren rond 1980 van een drietal morbiditeitsregistraties in huisartspraktijken. Hieruit valt af te leiden dat jaarlijks 270 a 300 per 100 000 personen een CVA krijgen waarvoor de hulp van de huisarts wordt ingeroepen. Van de patiënten waarvoor de hulp van de huisarts wordt ingeroepen, is ongeveer een vijfde van de mannen en een achtste van de vrouwen jonger dan 65 jaar. Naar schatting wordt 30 tot 50 procent van de patiënten opgenomen in het ziekenhuis. Mede om deze reden kunnen gegevens over opgenomen patiënten geen goede informatie geven over de incidentie van CVA in Nederland en de ontwikkeling daarvan in de tijd. In enkele landen is naast de dalende sterfte een eveneens sterk dalende incidentie geregistreerd. Aangenomen moet worden dat de dalende sterfte voornamelijk verklaard wordt door een daling van de incidentie en in veel geringere mate door betere behandelingsresultaten. Over de


11

vooruitzichten van patiënten met CVA blijkt uit het weinige Nederlandse onderzoek dat ca. 45 procent binnen een jaar overlijdt, waarvan drie vierde in de eerste drie weken. Van de patiënten die een jaar na het begin van het CVA in leven zijn, is rond 40 procent nog geheel of gedeeltelijk afhankelijk van anderen met betrekking tot de dagelijkse verzorging. Het is duidelijk dat overlijden en vaak ernstige invaliditeit ook thans nog een zeer hoge tol eisen bij deze zeer frequent voorkomende aandoeningen. 2.2. Oorzaken, risico-indicatoren Reeds vroeg in de jeugd kunnen atherosclerotische verandering optreden. Deze kunnen vaak decennia lang zich verder ontwikkelen zonder dat HVZ zich klinisch manifesteren. Plotseling kunnen ernstige ziekteverschijnselen optreden waarvoor geen werkelijke genezing mogelijk is en waarbij in een belangrijk aantal gevallen de dood intreedt voordat medische hulp bereikbaar is. De oorzaken en ontstaanswijze van atherosclerose zijn niet in detail bekend. Wel zijn bepaalde kenmerken bekend die het atherosclerotische proces kennelijk versnellen. Zo is gebleken dat mannen en ouderen over het algemeen een aanzienlijk grotere kans hebben een bepaalde HVZ te krijgen dan vrouwen resp. jongeren. Kenmerken, zoals leeftijd en geslacht, die informatie bevatten over de hoogte van de kans dat bij een zeker individu binnen een bepaald tijdsbestek een bepaalde nog niet aanwezige, HVZ zich klinisch zal manifesteren, worden risico-indicatoren genoemd. In het navolgende wordt ingegaan op de betekenis, vooral in oorzakelijke zin, van de belangrijkste risico-indicatoren die in principe zijn te beïnvloeden met preventieve maatregelen, te weten roken, bloeddruk en serumcholesterol. 2.2.1. Roken Voorkomen In de periode 1958-1985 is het percentage rokers onder de mannelijke bevolking van 15 jaar en ouder gehalveerd (van 90 naar 43 procent), terwijl bij de vrouwen aanvankelijk een stijging optrad (van 29 procent in 1958 naar 42 procent in de jaren 1967-1971) en vervolgens een daling naar 34 procent in 1985. Ook onder schoolkinderen daalt het percentage rokers. Daarentegen is de consumptie van tabak (sigaretten en shag) in de periode 1967-1979 sterk gestegen: van 25,7 naar 41,1 miljard stuks, of van gemiddeld bijna 13 naar 23 per roker (15 jaar e.o.) per dag. In de jaren daarna fluctueert de consumptie op een wat lager niveau zonder een duidelijke trend. Ook de aard van de rookartikelen veranderde. Ongeveer twee derde van de sigaretten is voorzien van een filter. De teer- en nicotine-opbrengst per sigaret werd lager. De consumptie van kerftabak (shag) won sterk terrein; in de periode vanaf 1967 verdubbelde het gemiddelde gebruik per roker tot 4,2 kg in 1984. Ischemische hartziekten De precieze rol van roken bij het ontstaan en de ontwikkeling van IHZ is onzeker. Ondanks de schaarste aan experimentele bevindingen wordt de relatie tussen roken en IHZ als oorzakelijk beschouwd, gezien onder meer de sterkte en dosisafhankelijkheid van de relatie, de opeenvolging in tijd van blootstelling en effecten, en de consistentie van de onderzoeksresultaten verkregen in vele landen en met uiteenlopende onderzoeksmethoden. Vooral op jongere leeftijd is het verband met IHZ statistisch zeer sterk. Zware rokers jonger dan 45 jaar hebben een circa vijftien maal hoger risico op IHZ dan leeftijdsgenoten die nooit hebben gerookt. En andersom bezien zijn de jongere mannen en vrouwen die een hartinfarct krijgen vrijwel allen rokers. Bij het ouder worden gaan andere risico-indi-


12

catoren een belangrijker rol spelen en neemt het relatieve risico van IHZ in verband met roken af. Dit neemt niet weg dat numeriek de oversterfte onder rokers bij ouderen groter is dan bij jongeren. Gemiddeld bedraagt het relatieve risico ongeveer twee, dat wil zeggen dat rokers een ongeveer tweemaal zo grote kans op IHZ hebben dan personen die nooit hebben gerookt. Een belangrijk argument voor de oorzakelijkheid van het verband met roken is voorts de dosis-afhankelijkheid. Het risico neemt toe met het aantal sigaretten dat per dag wordt gerookt. Deze toename is vooral duidelijk op jongere leeftijd, of indien de rook wordt geïnhaleerd. Na het stoppen met roken daalt het risico binnen één tot enkele jaren tot ongeveer het niveau voor personen die nooit gerookt hebben. Dit is zelfs het geval indien decennia lang gerookt is en/of een hoge leeftijd is bereikt. Ook verbetert stoppen met roken na een hartaanval de overlevingskansen. Aangenomen wordt dat het verschil in sterfte aan IHZ tussen rokers en personen die nooit hebben gerookt praktisch geheel is toe te schrijven aan roken. In 1984 concludeerde de Gezondheidsraad dat naar schatting 37 procent van het aantal hartinfarcten is toe te schrijven aan sigarettenroken. Het is niet met zekerheid bekend welke van de vele toxische verbindingen in sigaretterook verantwoordelijk is (zijn) voor het schadelijk effect ervan met betrekking tot IHZ. Koolmonoxyde en nicotine worden beide verdacht. Een belangrijke vraag is of sigaretten met een lagere «teer»-nicotineopbrengst het extra risico op IHZ verminderen. Het blijkt echter dat de verlaging van het nicotine- en vooral het koolmonoxydegehalte achter blijft bij de verlaging van het «teer»-gehalte. Compensatiemechanismen (zwaarder gaan roken na overstap op lichtere sigaretten) hebben tot gevolg dat de blootstelling aan nicotine en koolmonoxyde niet duidelijk vermindert. Op grond daarvan is dan ook geen vermindering van de ziekte en sterfte aan IHZ te verwachten. Op één uitzondering na tonen ook epidemiologische onderzoekingen géén duidelijk verschil in het risico op IHZ, of alle HVZ tesamen, tussen rokers van «gewone» en «lichtere» sigaretten. Dit in tegenstelling tot longkanker waarvoor wel duidelijke aanwijzingen zijn voor een verminderd risico van «lichtere» sigaretten. Daarbij moet echter niet uit het oog worden verloren dat de risicovermindering bij stoppen met roken veel groter is, en voorts dat de oversterfte van rokers in mindere mate wordt bepaald door longkanker dan door andere ziekten. Effecten van passief roken op het optreden van IHZ zijn nog nauwelijks onderzocht. Wel is bekend dat passief roken patiënten met angina pectoris en de zogenaamde «etalageziekte» kan beperken in de activiteiten die zij zonder klachten te krijgen kunnen uitvoeren. Cerebrovasculaire aandoeningen Rokers hebben een 1,5 a 2 maal zo groot risico op CVA dan personen van dezelfde leeftijd die nooit hebben gerookt. Roken vertoont dus een minder sterke samenhang met CVA dan met IHZ. Ook minder uitgesproken is de risicotoename naarmate er meer sigaretten per dag worden gerookt. Wel is de bijdrage van roken aan het risico op CVA onafhankelijk van andere risico-indicatoren. En voorts zijn er duidelijke aanwijzingen dat het extra risico van rokers snel en nagenoeg geheel verdwijnt of althans gehalveerd wordt na stoppen met roken. Andere harten vaatziekten Een zeer sterke relatie met roken vertonen enkele andere HVZ, hart decompensatie uitgezonderd. Naar schatting 85 procent van de sterfte aan deze ziekten moet worden toegeschreven aan roken. Algemene sterfte Het jaarlijkse sterfterisico voor personen jonger dan 70 jaar die regelmatig sigaretten roken is ongeveer tweemaal zo hoog als voor hun leeftijdgenoten


13

die nooit hebben gerookt. Voor oudere personen is het risico van roken relatief weliswaar minder sterk verhoogd (1,5:1 in plaats van 2:1), maar numeriek is de oversterfte aanzienlijk groter dan beneden 70 jaar. Van elke honderd regelmatige sigarettenrokers overlijden circa 25 personen aan ziekten die (mede) veroorzaakt zijn door het roken. Ondanks gunstige ontwikkelingen, zoals de daling van het percentage rokers, is het roken verreweg de belangrijkste doodsoorzaak. Jaarlijks overlijden naar schatting 2 0 0 0 0 Nederlanders ten gevolge van het roken. Dit aantal is circa tienmaal zo hoog als bijvoorbeeld het aantal dodelijke verkeersslachtoffers. 2.2.2

Bloeddruk

Vóórkomen Grenswaarden waarboven de bloeddruk verhoogd genoemd kan worden zijn arbitrair, zoals in het vervolg van deze paragraaf wordt toegelicht. Verder zij bedacht dat het gemiddelde bloeddrukpeil stijgt met de leeftijd. In het advies over hypertensie van de Gezondheidsraad wordt geschat dat in de leeftijdscategorie 3 5 - 6 4 jaar ruim een derde van de mannen en vrouwen bij een eerste meting een diastolische druk van 90 mm kwik of hoger heeft. Een derde daarvan, ca. 12 procent van de betrokken leeftijdscategorie, heeft een diastolische druk van 100 mm kwik of hoger. Op een leeftijd vanaf 65 jaar heeft naar schatting de helft van de bevolking een diastolische druk van 90 mm kwik of hoger, waarvan ook weer een derde een waarde van 100 mm kwik of hoger. Anders gezegd, van degenen met een op enigerlei wijze gedefinieerde «verhoogde» bloeddruk heeft de meerderheid licht verhoogde waarden. Dit gegeven is uit preventief oogpunt van groot belang. Omdat de frequentie zo hoog is, draagt de groep met licht verhoogde waarden meer bij aan het optreden van HVZ in de bevolking dan de veel kleinere groep met belangrijke of ernstige hypertensie. Benadrukt zij dat de hier genoemde percentages zijn gebaseerd op eerste metingen, terwijl het vaststellen van de diagnose hypertensie moet zijn gebaseerd op herhaalde metingen. Omdat bekend is dat herhaalde metingen doorgaans lagere uitkomsten te zien geven, kan op grond van de beschikbare gegevens geen uitspraak worden gedaan over het aantal personen met hypertensie. Voorts zijn er aanwijzingen dat het gemiddelde bloeddrukpeil sinds de jaren zeventig enigszins is gedaald. Nader onderzoek hiernaar is gaande (zie 4.2.2). Ischemische hartziekten In adviezen van de Gezondheidsraad en Voedingsraad en in andere gezaghebbende rapporten, bijvoorbeeld van de Wereld Gezondheidsorganisatie, is uitvoerig ingegaan op de bijdrage van verhoogde bloeddruk aan het risico op IHZ. Uit tal van epidemiologische onderzoeken blijkt dat de hoogte van de bloeddruk onafhankelijk van andere risico-indicatoren een sterke, continue relatie vertoont met het risico op IHZ. Naarmate de bloeddruk hoger is, wordt ook het risico groter. Dit geldt voor beide geslachten en in alle leeftijdsgroepen. Reeds bij bloeddrukwaarden die doorgaans als normaal worden beschouwd is het risico duidelijk verhoogd. Bij licht verhoogde bloeddrukwaarden (diastolisch 95-104 mm kwik) is het risico ongeveer tweemaal, en bij nog hogere waarden (diastolisch 105 mm kwik of hoger) ruim 3,5 maal zo hoog als bij een diastolische druk tussen 75 en 85 mm kwik. Het risico op IHZ bij verhoogde bloeddruk hangt sterk af van de aanwezigheid c.q. het niveau van andere risico-indicatoren. De laatste jaren zijn veel publicaties over experimenteel epidemiologisch onderzoek verschenen die naar het oordeel van de Gezondheidsraad (1984) bevestigen dat het medicamenteus verlagen van de bloeddruk ook het risico op IHZ verlaagt. Met betrekking tot IHZ lijken de gunstige effecten van medicamenteuze bloeddrukverlaging bij lichte hypertensie (diastolische druk bij herhaling


14

op een niveau van 90 tot 105 a 110 mm kwik) marginaal. Op middelbare leeftijd moeten naar schatting duizend personen gedurende één jaar worden behandeld om één geval van IHZ te voorkómen. De zin van behandeling lijkt in dit opzicht groter bij ouderen. De Gezondheidsraad schat dat ongeveer een vierde van de hartinfarcten in de bevolking samenhangt met «hypertensie» (systolische druk hoger dan 150 mm kwik). Duidelijk is dat slechts een zeer miniem gedeelte van deze invloed kan worden geëlimineerd door opsporing en behandeling van personen met hoge bloeddruk. Cerebrovasculaire aandoeningen De Gezondheidsraad concludeerde in het interim-advies over hypertensie (1978) dat geen andere risico-indicator zó belangrijk is voor het risico op CVA als de bloeddruk. Verhoogde bloeddruk heeft een veel sterker risico verhogend effect ten aanzien van CVA dan van IHZ. Bij een licht verhoogde bloeddruk is het CVA-risico ruim driemaal en bij een sterker verhoogde bloeddruk ongeveer tienmaal zo hoog als bij een doorgaans als normaal beschouwde bloeddruk. Dit geldt zowel voor mannen als vrouwen. Ook geldt weer dat er geen duidelijke grenswaarde is waaronder het risico niet verhoogd is. Deze continue relatie is onafhankelijk van andere risico-indicatoren. Medicamenteuze behandeling heeft een duidelijk gunstige invloed op het risico. Blijkens recente onderzoeken kan het CVA-risico met 30 tot 50 procent worden verminderd. Absoluut gezien komt dit overeen met de preventie van gemiddeld één al dan niet dodelijk verlopend geval van CVA ingeval ca. 850 personen met lichte tot matige hypertensie gedurende één jaar worden behandeld. Het preventieve effect van deze benadering is duidelijk groter naarmate de betrokken personen ouder zijn en hun bloeddruk hoger is (tot een factor zes toe). Andere harten vaatziekten Voor hartdecompensatie (ruim 6200 overledenen in 1985) is verhoogde bloeddruk de belangrijkste oorzakelijke factor. In de meerderheid der gevallen is tevoren een verhoogde bloeddruk vastgesteld. Personen met verhoogde bloeddruk hebben een zesmaal verhoogd risico. Bij behandeling van ernstige hypertensie kan het risico op hartdecompensatie nagenoeg geheel worden vermeden. Algemene sterfte Vele onderzoekingen, onder meer van grote levensverzekeringsmaatschappijen, tonen een sterke samenhang aan tussen de hoogte van de bloeddruk en het (gemiddelde) sterfterisico. Zowel voor mannen als vrouwen geldt dat de kans om binnen een bepaalde periode te overlijden sterk toeneemt naarmate de bloeddruk hoger is. Ook binnen het doorgaans als «normaal» aangeduide traject van de bloeddruk bestaat die samenhang. Reeds bij een diastolische bloeddruk van 85 mm kwik is het sterfte-risico van mannen en vrouwen van middelbare leeftijd 50 procent verhoogd. Evenals voor roken geldt dat de samenhang sterker is bij jongeren maar Jat de oversterfte numeriek groter is bij ouderen. Ook is de invloed van de bloeddruk op het sterfte-risico onafhankelijk van andere risico-indicatoren voor HVZ. Interventiestudies die uitsluitend zijn gericht op het verlagen van hoge bloeddruk laten over het algemeen geen duidelijk gunstige invloed zien op de algemene sterfte. 2.2.3.

Serumcholesterol

Vóórkomen Serumcholesterolniveaus in de Nederlandse bevolking zijn nog ver verwijderd van die welke uit een oogpunt van preventie van HVZ ideaal


15

genoemd kunnen worden (lager dan 5 mmol/l). In mediterrane landen met gemiddelde waarden tussen 4 en 5,4 mmol/l komen IHZ aanzienlijk minder vaak voor dan in Westeuropese en Noordamerikaanse landen. In Nederland lagen de cholesterolniveaus van mannen en vrouwen in de jaren zeventig 10 a 15 procent boven die in de Verenigde Staten. In de Verenigde Staten zijn de cholesterolniveaus sindsdien sterk gedaald, terwijl in Nederland nauwelijks veranderingen lijken te zijn opgetreden (onderzoek hiernaar is gaande). Op grond van thans beschikbaar epidemiologisch onderzoek kan worden gesteld dat reeds op 15-jarige leeftijd het serumcholesterol gemiddeld 5 mmol/l bedraagt. Van de volwassenen heeft 15 tot 25 procent een serumcholesterolgehalte van 6,5 mmol/l of hoger. Circa 3 procent heeft een sterk verhoogde waarde van 8 mmol/l of hoger. Opgemerkt zij dat de groep met licht verhoogde waarden aanzienlijk groter is dan die met waarden vanaf 6,5 mmol/l. Ischemische hartziekten Over de relatie tussen het niveau van bloedlipiden (in het bijzonder het cholesterolgehalte van bloedserum) en het ontstaan van IHZ is uitgebreid gerapporteerd door onder meer de Voedingsraad (1982), de Gezondheidsraad (1984) en de Wereld Gezondheids Organisatie (1982). Nadien zijn ook belangwekkende consensus verklaringen opgesteld onder auspiciën van de National Institutes of Health van de Verenigde Staten (1985) en de European Atherosclerosis Society (1987). Thans is ook in Nederland een consensus verklaring opgesteld. De relatie tussen serumcholesterol en IHZ wordt algemeen als oorzakelijk beschouwd. Er blijkt geen enkele bevolkingsgroep bekend te zijn waarin IHZ vaak vóórkomen zonder dat tevens het gemiddelde serumcholesterolgehalte al betrekkelijk hoog is (hoger dan 5,2 mmol/l). Vermoedelijk is het laatste een noodzakelijke voorwaarde voor het eerste. In westerse landen waar IHZ vaak vóórkomen heeft een verhoogd cholesterolgehalte een sterk verhogende invloed op het IHZ-risico. Dit geldt zowel voor mannen als vrouwen en het sterkste op jongere leeftijd (30-50 jaar). Deze invloed kan niet worden verklaard door die van andere risico-indicatoren. Recente resultaten van een zeer omvangrijk onderzoek laten zien dat de sterfte als gevolg van IHZ continu toeneemt naarmate het serumcholesterolgehalte toeneemt. De 20 procent mannen met de hoogste cholesterolwaarden hadden een 3,4 maal zo hoog sterftecijfer voor IHZ als de 20 procent met de laagste waarden (12,6 vs. 3,7 per 1000 mannen in zes jaar). Ten minste een derde tot de helft van het totale risico op IHZ in de bevolking hangt samen met een «verhoogd» cholesterolgehalte (in feite is er geen drempelwaarde). De helft van de extra sterfte aan IHZ treedt op bij de 15 a 20 procent van de bevolking met de hoogste cholesterolwaarden. De andere helft dus bij de lagere waarden. Met wisselend succes is een vrij groot aantal «gecontroleerde» experimentele onderzoeken verricht naar de effecten van beïnvloeding van het serumcholesterolgehalte bij personen met hoge waarden. Bij elkaar genomen laat weging van de resultaten zien dat een cholesterolverlaging met tien procent correspondeert met een daling in het optreden van IHZ met 15 a 20 procent. Andere harten vaatziekten Het serumcholesterolgehalte vertoont in het algemeen géén duidelijke associatie met CVA of andere HVZ, maar wel met de HVZ tezamen als groep, en met de algemene sterfte (alle doodsoorzaken tezamen). 2.3. Voeding, overgewicht Verschillende factoren die samenhangen met de voeding staan in verband met IHZ en/of de risico-indicatoren. De bevindingen die uit preventief oogpunt het belangrijkste zijn worden hier kort samengevat.


16

V e t t e n en vetzuren Bij vergelijking van verschillende bevolkingsgroepen blijken het gemiddelde energiepercentage vet (i.e. de hoeveelheid vet in de voeding) en de vetzuursamenstelling sterk positieve relaties te hebben met het gemiddelde serumcholesterolgehalte en de incidentie van IHZ. Ook op individueel niveau (binnen een populatie) kunnen deze relaties worden waargenomen, eveneens onafhankelijk van andere risico-indicatoren. Onder invloed van een vetbeperking en/of verhoging van het percentage meervoudig onverzadigde vetzuren in de voeding daalt het serumcholes terolgehalte. De Voedingsraad voorspelde in 1982 dat indien het energiepercentage dat in de Nederlandse voeding wordt geleverd door verzadigd vet, zou verminderen van 18 tot 10 procent, het gemiddelde serumcholesterolgehalte van de bevolking zou dalen met ongeveer 10 procent. Cholesterol De Voedingsraad concludeerde in 1982 dat ten aanzien van de hoeveelheid cholesterol in de voeding er voldoende aanwijzingen zijn die een zekere voorzichtigheid rechtvaardigen. Sindsdien is een betrekkelijk groot aantal onderzoekingen gepubliceerd, waaronder het Zutphen Onderzoek, waarin wordt gerapporteerd over een ongunstige invloed van de hoeveelheid cholesterol in de voeding op het serumcholesterolgehalte, het optreden van IHZ en/of de algemene sterfte. Lichaamsgewicht Er is een sterke relatie tussen bloeddruk en relatief lichaamsgewicht. Personen die aankomen in gewicht vertonen een sterkere bloeddrukstijging met het ouder worden dan degenen die op hetzelfde gewicht blijven. Personen met sterk overgewicht die ook nog verder in gewicht aankomen hebben een zesmaal zo hoge kans een hoge bloeddruk te krijgen als personen zónder overgewicht die niet aankomen. De bloeddruk daalt na afvallen. Uit experimenteel onderzoek blijkt dat deze bloeddrukdaling niet afhankelijk is van de verminderde consumptie van keukenzout die vaak gepaard gaat met vermindering van de energie-opname. Op grond van wat thans bekend is mag worden verwacht dat het vermijden van gewichtstoename op volwassen leeftijd en van een te grote gewichtstoename in de jeugd, de bloeddrukstijging die vaak optreedt met het ouder worden kan voorkmen, verminderen of uitstellen. Bovendien zal gewichtsvermindering bij matig of sterk overgewicht leiden tot een vermindering van het aantal personen met hoge bloeddruk. Een betrekkelijk bescheiden verlaging van het gemiddelde lichaamsgewicht van de bevolking kan het vóórkomen van hoge bloeddruk met zeker 25 procent verminderen. Keukenzout (natrium) Vergelijkingen tussen bevolkingsgroepen met een hoge respectievelijk lage consumptie van keukenzout (preciezer: natriumzouten) laten een duidelijke relatie zien tussen de hoogte van de consumptie enerzijds en anderzijds het niveau van de gemiddelde bloeddruk, de mate waarin de bloeddruk stijgt met de leeftijd en de frequentie waarin hoge bloeddruk voorkomt. In Nederland ligt het natriumgebruik - overeenkomend met gemiddeld 9 gram keukenzout - ver boven de fysiologische behoefte (minder dan twee gram keukenzout). Acht van de tien onderzochten consumeren meer dan 6,3 gram per dag. Het hoge natriumgebruik door vrijwel iedereen maakt het uitermate moeilijk om binnen een bevolkingsgroep een verband aan te tonen met de bloeddruk. Naast het natrium is ook het kalium en in het bijzonder de natrium/kalium verhouding van groot belang voor de bloeddrukregulatie. De hogere natriuminneming in de westerse samenleving blijkt gepaard te gaan met een lager gebruik van kaliumrijk voedsel. Voorts daalt het kaliumgehalte in een aantal voedingsmiddelen bij bereiding en bewerking.


17

Het resultaat is een voeding met een hoge natrium/kalium verhouding. Voor een onderzoek op grote schaal doemen vrijwel onoverkomenlijke problemen op. Desondanks is in sommige bevolkingsgroepen een positieve relatie aangetoond tussen het natriumgebruik of de natrium/ kalium verhouding en de bloeddruk. Veelal lukt dit echter niet. Vastgesteld moet worden dat op individueel niveau de natrium-bloeddruk relatie nog niet overtuigend is aangetoond. Er is nog heel weinig experimenteel onderzoek verricht om te bezien of minder natrium in de voeding een «normale» bloeddruk verlaagt c.q. voorkomt dat de bloeddruk stijgt met de leeftijd. Aangenomen mag worden dat de gemiddelde bloeddruk in de bevolking verlaagd kan worden door vermindering van het zoutgebruik. Bij hoge bloeddruk blijkt het in ongeveer de helft der gevallen mogelijk een matige bloeddrukverlaging te bereiken door het zoutgebruik te verlagen tot vijf gram per dag. In het eindadvies «Vermindering gebruik keukenzout» (1986) van de Voedingsraad wordt geschat dat gemiddeld 30 tot 40 procent van het natrium in de voeding in de huishouding wordt toegevoegd en 40 tot 50 procent bij de bedrijfsmatige produktie en/of bewerking van voedingsmiddelen. Een groot deel (gemiddeld bijna de helft) van de natriuminneming blijkt afkomstig van «alledaagse» voedingsmiddelen zoals brood, vleeswaren, kaas, soepen en sauzen, en melk en melkprodukten. Voor bijna al dergelijke voedingsmiddelen is een beperking van de zouttoevoeging mogelijk. De gemiddelde verdeling van de totale natriuminneming over verschillende bronnen vertoont volgens de opgaven uit enkele andere landen sterke overeenkomsten met de schatting van de Voedingsraad. Recente analyses met behulp van een nieuwe, nauwkeuriger techniek (lithiumbepalingen) werpen echter een ander licht op deze zaak. Het huishoudelijk toegevoegde zout zou slechts 15 procent van het totaal uitmaken. Daarentegen zou het bedrijfsmatig toegevoegde zout een veel belangrijker bron zijn dan tot dusver gedacht wordt, met een aandeel van 75 procent. Gezien het belang ervan voor de prioriteit van preventieve maatregelen op dit terrein, is nader onderzoek in Nederland geboden. 2.4. Belang en mogelijkheden van preventie Het belang van preventie van HVZ wordt allereerst ingegeven door de eerder geschetste aard, omvang en ontwikkeling van het probleem. Bovendien zal een gunstige beïnvloeding van sommige risico-indicatoren tevens een preventief effect hebben ten aanzien van een aantal veel voorkomende niet op atherosclerose berustende ziekten. Dit geldt in het bijzonder voor het preventieve effect van het vermijden van roken ten aanzien van ondermeer longkanker en andere longziekten. Tabel 2.1 illustreert dat aanzienlijke veranderingen in betrekkelijk korte tijd kunnen optreden in de sterftecijfers. Hierin zijn ook grote verschillen tussen landen op een bepaald moment (figuur 2.1). Tevens blijkt dat in sommige economisch hoog ontwikkelde landen, zoals Japan en Frankrijk, de sterftecijfers zeer laag zijn. Dergelijke patronen wijzen op de grote invloed van omgevingsfactoren en dus op de mogelijkheden van preventie. Steeds duidelijker is ook geworden dat het vaak vóórkomen van HVZ geen onvermijdelijk gevolg is van welvaart, veroudering of erfelijke aanleg. Strategieën van preventie Preventieve activiteiten kunnen sterk verschillen naar aspecten zoals aard van de maatregel, doelgroep en uitvoering. Een algemeen geaccepteerde indeling is niet beschikbaar. Als belangrijkste strategieën voor preventie van HVZ worden in deze nota naar de doelgroep onderscheiden: a. Algemene preventie, preventieve maatregelen die in principe voor de gehele bevolking zijn bedoeld.

Tweede Kamer, vergaderjaar 1987-1988, 20259, nrs. 1-2

18

b. Specifieke preventie: preventie maatregelen gericht op personen of groepen die gekenmerkt worden door de aanwezigheid van (verhoogde) risico-indicatoren voor HVZ. Maatregelen ter preventie van het opnieuw optreden van HVZ, gericht op bijvoorbeeld patiënten die een hartinfarct hebben doorstaan, zijn eveneens aan te duiden als specifieke preventie, maar blijven in deze nota buiten beschouwing. Het onderscheid tussen algemene en specifieke preventie is belangrijk vanwege de praktische consequenties die eraan verbonden zijn. In het eerste geval is het niet nodig de aanwezigheid van (verhoogde) risicoindicatoren vast te stellen bij de personen uit de doelgroep, bijvoorbeeld omdat daarover uit andere bron voldoende informatie beschikbaar is. Voorbeelden zijn voorlichting gericht op het terugdringen van het roken, en maatregelen ter vermindering van de zouttoevoeging bij de bedrijfsmatige produktie of bewerking van bepaalde voedingsmiddelen. Voor specifieke preventie is het wel nodig geïnformeerd te zijn over risico-indicatoren van de betrokken personen. Voor en nadelen van algemene en specifieke preventie De voor- en nadelen van de belangrijkste preventie-strategieën worden uitgebreid besproken in recente rapporten van de Wereld Gezondheids Organisatie en het advies van de Gezondheidsraad over epidemiologie en preventie van ischemische hartziekten (1984). Specifieke preventie zo wordt gesteld, is de traditionele benadering van preventie die duidelijk in het verlengde ligt van de gebruikelijke medische zorg voor individuen. Personen met een verhoogd risico op HVZ worden met bepaalde screeningsmethoden opgespoord en vervolgens adviezen en eventueel behandeling geboden. Voor personen met een duidelijk verhoogd risico, bijvoorbeeld in geval van hoge bloeddruk en zeker wanneer tevens andere risico-indicatoren in het geding zijn, is deze benadering van groot belang. Het is gebleken dat hiermee belangrijke gedragsveranderingen kunnen worden bewerkstelligd. Met specifieke preventie kan echter niet worden volstaan. Een eerste reden hiervoor is dat het grootste deel van het risico op HVZ dat bijvoorbeeld met verhoogde bloeddruk samenhangt, zich voordoet bij degenen met een bloeddruk onder het niveau waarbij van medicamenteuze behandeling meer gunstige effecten mogen worden verwacht dan negatieve bij-effecten. Zo is bij mannen van middelbare leeftijd ongeveer twee derde van het extra risico op IHZ en drie kwart van het extra risico op CVA te verwachten bij een diastolische bloeddruk lager dan 105 mm kwik. Voorts kan met medicamenteuze behandeling bij hoge bloeddruk weliswaar het extra risico op CVA belangrijk worden verminderd, maar het preventieve effect ten aanzien van IHZ is veel geringer, terwijl IHZ veel vaker vóórkomen dan CVA. Dit betekent dat deze benadering slechts een zeer beperkte bijdrage kan leveren aan de preventie van HVZ in de bevolking, zelfs indien bij personen met hoge bloeddruk tevens eventuele andere risico-indicatoren worden betrokken bij het geven van adviezen. Ook ten aanzien van een verhoogd serumcholesterolgehalte levert specifieke preventie slechts een beperkte bijdrage op het niveau van de bevolking, zoals uiteengezet onder 2.2.3. Zelfs indien alle belangrijke risico-indicatoren tegelijk worden betrokken in een screeningsprogramma en de twintig procent deelnemers met het hoogste risico specifieke preventie wordt geboden, zal meer dan de helft van het risico op IHZ buiten het bereik van deze benadering vallen. Hier kortheidshalve voorbijgaande aan andere bezwaren van deze vorm van preventie moet worden geconcludeerd dat deze strategie alléén niet voldoende kan zijn. Steeds duidelijker is geworden dat met algemene preventie een groot preventief effect moet en kan worden behaald. Zo kan worden berekend dat verlaging van de gemiddelde bloeddruk met 10 mm kwik in de


19

bevolking correspondeert met een ongeveer 30 procent vermindering van de daarmee samenhangende sterfte. Het hoge natriumgehalte van «alledaagse» voedingsmiddelen draagt er sterk aan bij dat het voor personen met hoge bloeddruk vrijwel onmogelijk is de natriuminneming effectief te verlagen, zonder in een uitzonderingspositie te komen. Algemeen preventieve maatregelen ter vermindering van het natriumgehalte van dergelijke voedingsmiddelen kunnen het effect van specifieke preventie versterken en de nadelen ervan verminderen. Roken is verreweg de belangrijkste risico-indicator voor HVZ en tevens verreweg de belangrijkste sterfte-oorzaak. Daarnaast zijn er sterke aanwijzingen dat roken het gunstig effect van bloeddrukverlagende behandeling gedeeltelijk te niet doet. Naarmate niet-roken het «normale» gedragspatroon wordt, wordt de noodzaak minder om individuen uit te zonderen en te adviseren. Duidelijk is dat willen maatregelen tegen het roken effectief zijn, niet kan worden volstaan met specifieke preventie in een medische setting. Daarnaast is algemene preventie onontbeerlijk. Geconcludeerd kan worden dat voor alle risico-indicatoren voor HVZ geldt dat een combinatie van algemene en specifieke preventie het meeste effect zal veroorzaken. Deze gecombineerde benadering zal derhalve krachtig nagestreefd moeten worden.


20

Fig. 2 . 1 . Gestandaardiseerde sterfte aan ischemische hartziekten naar geslacht (per 100 000 van de Europese standaard populatie)

I

E5WS 41

I

|

»

_ 40

I — f c m w a 39 - r _ _ ^ 38 -fZZ___ 37 H 13 6 - _ ~ _ Z _ 35 - t

'

• • • • ' . • • • •

34

-t '

33 32

Z ^ 26 ' :_i 25

^ m 24 _s 23

22

-^-- 21 ZTï 2 0

-c__

19

-f—~

_ 18

zzzzzzzz

17

-c

_

450

400

350

300

250

200

W. Duitsland 1984 Oostenrijk 1983 Roemenië 1983 Singapore 1981 Israël 1983 Noorwegen 1983 Bulgarije 1983 Cuba 1981

14

Australië 1983 Hongarije 1984 IJsland 1983 Engeland en Wales 1982 Mauritius 1982 Malta 1982

1 I

-<

500

Koeweit 198 2 Nederland 1983

' 113 . . . :i 12

, ^ ^ K S ^ ^ ^

__

-t __

Venezuela 1980

Denemarken 1982 ,

-l

'

Italië 1980 Costa Rica 1980

Canada 1982

zzzs___

-f

Zwitserland 1984 porto Rico 1982

15

I10 _zz

polen 1984

Verenigde Staten 1982

_ _ _ _ _ 11

-t...

Yougoslavië 1982

16 _§

_

Griekenland 1982

30

28

H

Frankrijk 1981 Portugal 1982

Panama 1983

Z _ 27

-__

Domin. Republiek 1982

België 1982

29 •_

Horig Kong 1984

31

mannen vrouwen

Japan 1984

N. Zeeland 1983 Zweden 1982 Finland 1983 Ierland 1981

••

Tsjechoslowakije 1983

•

• v. 150

' 100

I •' " I

Schotland 1984 N. Ierland 1981

50

Gebaseerd op: World Health Statistics, annual 1985.


21

Tabel 2.2. Percentage change in age standardized death rates during a recent 10-year period for the 40—69 year age group in 26 industrialized countries and areas.* Countries and areas

Period

Cardiovascular diseases Male

Japan Australia United States of America Canada Belgium New Zealand France Finland England & Wales Scotland Netherlands Germany, Federal Republic of Switzerland Norway Italy Denmark Austria Northern Ireland Ireland Sweden Czechoslovakia Romania Yugoslavia Poland Hungary Bulgaria

1972-1982 1971-1981 1970-1980 1972-1982 1971-1981 1971-1981 1971-1981 1970-1980 1972-1982 1973-1983 1972-1982 1972-1982 1971-1981 1972-1982 1970-1980 1972-1982 1972-1982 1971-1981 1970-1980 1972-1982 1972-1982 1972-1982 1971-1981 1970-1980 1972-1982 1972-1982

-36.4 -32.1 -28.4 -25.8 -24.7 -22.8 -22.7 - 19.6 -16.7 -16.2 - 16.1 - 112 - 11.2 - 10.1 -8.9 -8.2 -7.4 -7 3 -2.5 -2.5 + 12.0 + 15.7 + 23 5 + 31.3 + 33 0 + 34.1

Female -41.8 -39 2 - 30 4 -26.7 -26 8 • 22 5 -35.1 - 40.2 -19 6 -20 2 -23.3 -21 9 -32 6 -25.4 -27 8 -17.4 - 20 6 - 12 3 - 17 1 -20.1 + 2.4 -2 7 + 13.2 + 7.8 + 3.0 + 3.6

Ischaemic heart disease Male -21.6 -32.6 -35.B -27.8 -27 7 -22.9 -8.2 -13.1 - 11.5 -9.9 -20.0 -5.8 -0.2 -5.2 + 1.0 -9.4 -0.1 -1.0 + 6.8 + 0.7 + 8.8 + 53.1 + 34.8 + 58.0 + 37.6 + 20.4

Female -34.5 -35 6 -38 7 -25.8 -29 8 -17.1 -24.6 -23.1 -7.1 -9.9 -21.1 -7 2 -10.1 -10.7 -19.9 -10.9 - 17.2 + 12.8 -5.2 -19.4 + 3.1 + 50.4 + 12.7 + 43.4 + 5.7 — 11.1

Cerebrovascular disease Male

Female

-51.4 -38 6 -44.7 -37.8 -39 8 -30.3 -37.1 -32.6 -30.6 -32.9 -25.8 -28 8 -31.6 -40.3 -20.0 -2.1 -26.2 -28 6 -31.8 -21.2 -1 2 + 5.3 + 6.6 + 62.2 + 59.1 + 23.6

-50 9 -47 3 -42.4 -37.1 -37.7 -34.7 -42.3 -47.1 -28.1 -27.3 - 28.1 -32 3 -40.7 -42.1 -28 3 -30.8 -29.7 -37.6 -30.1 -24 3 -8.4 -6.3 -2.3 + 36.8 + 23 2 + 1.6

All causes Male

Female

- 2 4 . 8 -32.0 -23.5 -27.1 -20.4 - 18.4 - 15.7 - 15.5 -16.7 -17.6 -14.3 - 10.5 - 1 3 . 2 --21.0 -18.4 -27 8 -16.6 -11.4 -8.4 - 13 0 -13.0 - 17.2 - 14 7 - 19.5 -22 6 -15.1 -6.3 -12.0 - 8 6 -19.6 -5.4 -5.7 - 12 1 -16.3 -7.5 -5.5 -8.0 - 14.5 -5.6 - 12 3 +60 -2.3 + 11.0 -2.7 -9.3 -1.6 + 15.8 -0.8 + 30.9 + 9.5 + 13.0 -2.4

Source: References 6 and 7. World Health Statistics quaterly 1982, 35: 1 1 - 4 8 en 1985: 1 4 2 - 1 6 2 . * Data based on the 8th and 9th revisions of the International Classification of Diseases (ICD) as follows: all cardiovascular diseases (ICD) 3 9 0 - 4 5 8 ) ; ischaemic (coronary) heart disease (ICD 4 1 0 - 4 1 4 ) ; cerebrovascular disease (ICD 4 3 0 - 4 3 8 ) .


22

Hoofdstuk 3. Recente activiteiten op gebied van de preventie van harten vaatziekten

3 . 1 . Inleiding De afgelopen jaren is er vanuit verschillende kanten aandacht besteed aan de preventie van harten vaatziekten. Het gaat hierbij om de adviezen van de Gezondheidsraad inzake hypertensie (1983), inzake adipositas (1984) en inzake epidemiologie en preventie van ischemische hartziekten (1984). Voorts de adviezen van de Voedingsraad inzake voeding in relatie tot coronaire hartziekten (1982), het koepeladvies: richtlijnen goede voeding (1986) en het eindadvies inzake vermindering gebruik keukenzout (1986). Naast deze adviezen, waarop in paragraaf 3.2 wordt ingegaan, bevatten de nota Voedingsbeleid (kamerstuk 18 156, nrs. 1-2, november 1983); de Nota 2000 (kamerstuk 19 500, nrs. 1-2, april 1986) en het Scenariorapport Hart- en vaatziekten 1980-2010 (zie paragraaf 3.3) veel informatie over mogelijkheden voor preventie van harten vaatziekten. Een aantal instellingen, waaronder de Nederlandse Hartstichting, de Stichting Volksgezondheid en Roken en het Voorlichtingsbureau voor de Voeding, houden zich al jaren bezig met preventie door een gezondere leefwijze in de bevolking middels voorlichting te stimuleren. Bovendien worden voortdurend onderzoeken op het terrein van de preventie van harten vaatziekten gepubliceerd; onder meer gesubsidieerd door het Praeventiefonds, de Nederlandse Hartstichting en het Ministerie van WVC. In het kader van deze nota zal aan het op kosten van het Ministerie van WVC uitgevoerde Risicofactoren Opsporing Hart- en vaatziekten (RIFOH)-programma nader aandacht worden besteed (paragraaf 3.5). 3.2. De aanbevelingen van de Gezondheidsraad en Voedingsraad De reeds gememoreerde adviezen van de Gezondheidsraad en Voedingsraad zijn bekeken in verband met de implicaties hiervan voor het beleid op het gebied van primaire en secundaire preventie van harten vaatziekten. Alleen de aanbevelingen op dit terrein zijn in deze paragraaf samengevat. De wetenschappelijke onderbouwing is in hoofdstuk 2 behandeld. Advies van de Gezondheidsraad inzake hypertensie, 1983. Op 2 oktober 1975 verzocht de toenmalige Staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiëne de Gezondheidsraad om advies inzake de invloed van hypertensie op het ontstaan van harten vaatziekten. Naar aanleiding van deze adviesaanvraag is door de Gezondheidsraad in 1978 een interimadvies en in 1983 het eindadvies aangeboden. In het eindadvies stelt de Gezondheidsraad dat hypertensie één van de belangrijkste risico-indicatoren is. Daar op goede gronden kan worden verwacht dat preventie, opsporing en behandeling van hypertensie zullen resulteren in een vermindering van het optreden van harten vaatziekten, meent de Raad dat interventie op grote schaal, uitgaand boven het handelen van de individuele arts, gerechtvaardigd is. De Raad bespreekt een aantal factoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van hypertensie en zich lenen tot een preventieve aanpak.


23

De belangrijkste zijn in hoofdstuk 2 reeds aan de orde gekomen. Voor wat betreft keukenzout acht de Raad het zeer wel mogelijk dat vermindering van het zoutgebruik door de gehele bevolking het gemiddelde bloeddrukpeil en daarmee de met hypertensie samenhangende morbiditeit en mortaliteit zal doen dalen. Alvorens echter zoutbeperking op bevolkingsniveau te adviseren, zou nader onderzoek nodig zijn. Als maatregel ter beperking van het zoutgebruik geeft de Raad in overweging om fabrikanten te verplichten het gehalte aan natrium en kalium (en de in ander verband van belang zijnde energetische waarde) op verpakte voedingsmiddelen aan te geven. Dit om de consument de mogelijkheid te bieden te kiezen voor een «verstandiger» produkt. Produkten met een verlaagd keukenzoutgehalte zouden als zodanig kenbaar moeten zijn. De Raad is van mening dat het op grote schaal opsporen en adequaat behandelen van hypertensie door de huisarts zal dienen te geschieden, gezien zijn op het individu gerichte aanpak. Indien een verhoogde bloeddruk is geconstateerd, kan een multifactorieel risicoprofiel worden bepaald. De opsporing kan plaatsvinden via case-finding; diegenen die niet regelmatig op het spreekuur komen, kunnen worden benaderd door middel van een uitnodiging of een huisbezoek. Hiertoe is in de eerste plaats een bijgewerkt leeftijds- en geslachtsregister van de praktijk noodzakelijk. De huisarts dient hierbij administratieve en technische steun te worden geboden, zo constateert de Raad, waarbij nader onderzoek moet worden verricht naar de optimale aard en vorm van de hiervoor benodigde steun. Ten behoeve van het hulppersoneel dient een gestandaardiseerd voorschrift «instructie bloeddrukmeting» te worden opgesteld. Opsporing van hypertensie buiten de huisarts om dient alleen te geschieden indien een waarborg tot begeleiding van de aldus opgespoorden is ingebouwd. De Raad acht een bevolkingsonderzoek naar hypertensie niet aangewezen. De behandeling van hypertensie behoort het karaktervan preventie te dragen. De Raad legt dan ook sterk de nadruk op niet-medicamenteuze benaderingswijzen. Beperking van het zoutgebruik en verlaging van een te hoog lichaamsgewicht verdienen bij alle mensen met verhoogde bloeddruk de aandacht. Aangezien hypertensie niet los kan worden gezien van andere risico-indicatoren voor harten vaatziekten, zullen deze ook moeten worden betrokken bij de adviezen aan personen met hypertensie. De Raad adviseert echter bij een diastolische druk van 100 mm kwik of hoger, bij herhaling gemeten, eerst dan tot interventie met geneesmiddelen over te gaan, indien een niet-medicamenteuze benadering (leefregels) onvoldoende effect heeft gehad. Veel aandacht wordt geschonken aan het probleem dat een eenmaal begonnen behandeling vaak niet wordt voortgezet. Om dit probleem zoveel mogelijk te vermijden zijn eenvoud van medicatie en een goed afspraak- en registratiesysteem onontbeerlijk. Verder is duidelijke, eventueel ook schriftelijke informatie van belang. Vanuit preventief oogpunt meent de Raad dat een goede voorlichting aan de bevolking met als uitgangspunt een regelmatige bloeddrukmeting (tenminste éénmaal per vijf jaar) van belang is. Bovendien dient aandacht te worden besteed aan het beperken van zowel voedingsmiddelen met hoge energetische waarde als met een hoog zoutgehalte. Dit geldt zowel voor huishoudens als voor levensmiddelen-bedrijven. Advies van de Gezondheidsraad inzake adipositas, 1984 Op 15 november 1984 is het advies van de Gezondheidsraad inzake adipositas (vetzucht) aan mijn ambtsvoorganger aangeboden. In dit advies wordt ingegaan op de relatie tussen lichaamsgewicht en ziekte en


24

sterfte aan een aantal aandoeningen en de mogelijkheden orn vetzucht te voorkomen of te bestrijden. De Gezondheidsraad heeft haar conclusie zo veel mogelijk uitgedrukt in de Quetelet Index, (Ql) hetgeen betekent gewicht in kg gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte in meters. De Raad beveelt aan bij volwassenen pas van adipositas te spreken bij een Ql van 30 of meer. Het hanteren van dit criterium leidt tot een lagere frequentie van vetzucht dan tot nu toe werd aangenomen. Het gewicht van een kind in de eerste levensjaren heeft weinig voorspellende betekenis, pas vanaf ongeveer 4 jaar wordt vetzucht steeds meer een aanwijzing dat het kind ook als adolescent of volwassene te dik zal zijn. Preventieve maatregelen op dit gebied dienen derhalve op jonge leeftijd gestart te worden. Bij preventieve maatregelen dient dan voornameiijk gedacht te worden aan het aanleren van een bewust en gezond voedingsgedrag. Wat de therapie van adipositas betreft, komt de Raad tot de conclusie dat dit in de praktijk geen eenvoudige zaak is. Er bestaat een heel scala van behandelingsmethoden om een positieve energie-balans in een negatieve om te zetten, maar ca. 80 a 90 procent van de mensen die met een therapie beginnen, zal na verloop van tijd weer op het oude gewicht terugkeren. De Raad is dan ook van mening dat het beter is, wanneer leken en professionele hulpverleners een geringe mate van overgewicht (Ql kleiner dan 30) accepteren. Wanneer de Ql 30 of meer is, of wanneer er naast minder overgewicht tegelijkertijd andere risico-indicatoren aanwezig zijn, (hypertensie, verhoogd serumcholesterolgehalte, suikerziekte), kan men voor één of andere vorm van een energiebeperkt dieet kiezen in combinatie met een verhoging van lichamelijke activiteit. Zeer lage energetische preparaten kunnen hierbij een hulpmiddel vormen. Met betrekking tot de samenstelling van zeer laag energetische voeding heeft de Gezondheidsraad samen met de Voedingsraad een advies uitgebracht. Voedingen die de in het advies genoemde samenstelling bezitten, zouden wanneer er sprake is van vetzucht (Ql van 30 of meer) 4-6 weken gebruikt kunnen worden. Wanneer er naast vetzucht sprake is van andere aandoeningen, dienen deze preparaten onder medisch toezicht te worden gebruikt. Chirurgische ingrepen dienen gereserveerd te blijven voor levensbedreigende of sterk invaliderende vormen van adipositas. Onderzoek zou volgens de Raad in de eerste plaats gericht dienen te worden op het ontwikkelen van een doeltreffende therapie en het effect van vermageren op ziekte en sterfte. Advies van de Gezondheidsraad inzake epidemiologie en preventie van ischaemische hartziekten, 1984 In juni 1984 is door de Gezondheidsraad het advies inzake epidemiologie en preventie van ischaemische hartziekten (IHZ) aangeboden. De Gezondheidsraad concludeert in dit advies, dat mogelijkheden tot preventie van IHZ optimaal tot ontwikkeling moeten worden gebracht en dat daarmee niet mag worden gewacht tot de oorzaken van atherosclerose volledig zijn opgehelderd. De grenzen van preventie erkennend, wordt van het terugdringen van belangrijke risico-indicatoren een aanzienlijk preventief effect verwacht. De Gezondheidsraad maakt een onderverdeling tussen algemene preventie en op het individu gerichte preventie. Deze twee dienen op elkaar te worden afgestemd, zodat ze elkaar ondersteunen. Op zichzelf staande maatregelen of acties van korte duur leiden doorgaans niet tot de gewenste veranderingen.


25

Algemene preventie. Om de effectiviteit van algemene preventie zo groot mogelijk te maken, acht de Raad de volgende elkaar ondersteunende benaderingen in samenhang wenselijk: - voorlichting - hulp bij gedragsveranderingen - wijzigingen van bepaalde maatschappelijke structuren en het sociale klimaat - inbouw van de voorlichting in opvoeding en onderwijs Voorlichting over een gezonde leefwijze dient aan jonge gezinnen via de consultatiebureaus voor zuigelingen en kleuters gegeven te worden. Verder beveelt de Raad aan om Gezondheidsvoorlichting en Opvoeding (GVO) in het onderwijs te integreren en via de massamedia meer nadruk te geven. Het roken dient door structurele maatregelen minder aantrekkelijk gemaakt te worden en de begeleidingsprogramma's voor rokers die willen stoppen dienen gestimuleerd te worden. De activiteiten ten aanzien van de voeding dienen gericht te worden op het verbeteren van de voedingsgewoonten in die zin dat er niet teveel, niet te vet en niet te zout wordt gegeten. Bij het stellen van regels met betrekking tot levensmiddelen zouden voedingskundige overwegingen in grotere mate betrokken dienen te worden. Relevante bestanddelen van voedingsmiddelen dienen op de verpakking vermeld te worden. Het aanbod van voedingsmiddelen in de kantines van overheidsinstellingen zou als voorbeeldfunctie «gezonder» gemaakt dienen te worden waarbij de bedrijfsgezondheidszorg een rol kan spelen. Voedingsvoorlichting dient op verschillende manieren aandacht te krijgen. De beschikbare menskracht op het gebied van de voedingsvoorlichting werkt thans vrijwel geheel ten behoeve van patiënten. Een groter deel hiervan zou moeten worden ingezet voor voorlichting aan gezonden. Deze zou via de massamedia, de bedrijfsgezondheidszorg en de scholen dienen te geschieden. Verder zouden de kruisverenigingen een belangrijke rol kunnen spelen wanneer de bij deze organisatie in dienst zijnde diëtisten daadwerkelijk een derde van hun werktijd gaan besteden aan algemene voedingsvoorlichting. In langdurige voorlichtingsprojecten kan men individuen en hun sociale omgeving als één geheel benaderen en trachten te begeleiden in de overgang naar andere voedingsgewoonten (bijv. wijkgerichte voorlichting waarbij alle mogelijke aanwezige infrastructuur wordt ingeschakeld). Ten aanzien van hoge bloeddruk sluiten de aanbevelingen aan op die uit het advies van de Gezondheidsraad inzake hypertensie. Met belangenorganisaties van artsen dient overleg te worden gepleegd omtrent het al of niet uitvoeren van preventieve taken door de huisarts en de wijze waarop dit dient te geschieden. Onderzoek zou moeten uitwijzen of er van bloeddrukmeters in openbare ruimtes een preventieve werking uitgaat. Met name via het onderwijs dient meer lichaamsbeweging gestimuleerd te worden. Gerichte preventie Bevolkingsonderzoek dient aan een aantal voorwaarden te voldoen. De Raad concludeert dat alleen ten aanzien van verhoogde bloeddruk aan de vereiste criteria wordt voldaan. Hij adviseert de komende jaren op landelijk niveau te streven naar systematische opsporing van personen met verhoogde bloeddruk. Multifactoriële opsporing (screening op verscheidene risico-indicatoren tegelijkertijd) wordt niet gewenst geacht gezien de ongunstige kostenbaten verhouding. Bij de door opsporing gevonden individuen met verhoogde bloeddruk wordt de bepaling van een multifactoriëel risicoprofiel


26

wel zinvol geacht om tot een evenwichtig op het individu afgestemd pakket van preventieve maatregelen te komen. De organisatie en ontwikkeling van gerichte preventie zou naar de mening van de Raad bij voorkeur via de huisarts dienen te geschieden, aangezien met name in deze context zowel opsporing als follow-up en behandeling mogelijk zijn. De huisarts kan gebruik makend van de contacten met zijn patiënten (case-finding) bloeddrukken meten en op die manier personen met een verhoogd risico voor IHZ op het spoor komen en hen zo nodig ook adviseren en behandelen. Aanvullende opsporing, via een oproepsysteem, wordt wenselijk geacht voor twee groepen personen: mannen uit de jongere leeftijdsgroepen en vrouwen van middelbare leeftijd. Zolang de wijze van uitvoering van preventieve taken door de huisarts nog in discussie is, zouden andere voorzieningen in de lacunes kunnen voorzien. Hierbij wordt door de Raad gedacht aan een mogelijkheid voor het publiek om op eigen initiatief een risicoprofiel te laten bepalen bij een GGD. In principe wil de Raad echter, dat opsporing en behandeling in de toekomst niet van elkaar zullen worden gescheiden. Advies van de Voedingsraad inzake voeding in relatie t o t coronaire hartziekten, 1982. In 1978 heeft de toenmalige Minister van Volksgezondheid en Milieuhygiëne aan de Voedingsraad gevraagd hoe de voeding in Nederland vanuit volksgezondheidsoogpunt bij voorkeur zou moeten zijn samengesteld. Voor de beantwoording van de adviesaanvrage heeft de Raad eerst de reeds uitgebrachte adviezen en rapporten die hiervoor van belang waren getoetst aan de stand van de wetenschap en op grond hiervan aangepast. In dit kader is in 1982 het advies «Voeding in relatie tot coronaire hartziekten» uitgebracht. De Raad doet in dit advies aanbevelingen ten aanzien van gezonde voeding ter preventie van harten vaatziekten. Concreet worden de volgende aanbevelingen gedaan: - vetten en vetzuren: de Voedingsraad concludeert onder meer dat de huidige voeding in Nederland gemiddeld ongeveer 40 energieprocenten vet bevat, met een verhouding tussen meervoudig onverzadigde vetzuren en verzadigde vetzuren van ongeveer 1:3. De Raad beveelt een voeding aan met 3 0 - 3 5 energieprocenten vet en een verhouding tussen meervoudig onverzadigde vetzuren (met name linolzuur) en verzadigde vetzuren in de orde van grootte van 1.2 tot 1:1. Indien dit wordt geëffectueerd, verwacht de Raad dat in ca. 10 jaar de sterfte aan IHZ met 15 a 20 procent wordt verminderd. Met betrekking tot sterolen stelt de Raad dat tot dusverre niet voldoende aannemelijk is gemaakt dat een verlaging van het cholesterolgehalte in de voeding leidt tot een daling van de incidentie van ischemische hartziekten. Het huidige niveau van het cholesterol in de voeding in Nederland van gemiddeld 140 mg/4200 kJ, zal volgens de commissie als aanvaardbare bovengrens gehandhaafd kunnen blijven. - natrium (keukenzout): voor de aanbevelingen met betrekking tot het natrium in de voeding verwijs ik u naar het eindadvies van de Voedingsraad inzake vermindering gebruik keukenzout, 1986, dat op blz. 30 besproken wordt. - koolhydraten, eiwitten, voedingsvezel, vitamines, mineralen, alcohol en de waterfactor, voor deze stoffen geeft de Raad aan dat hiervoor op grond van de beschikbare kennis, in het kader van de preventie van coronaire hartziekten geen aanbevelingen zijn te geven.


27

Koepeladvies van de Voedingsraad: richtlijnen goede voeding, 1986. Behalve het advies van de Voedingsraad inzake voeding in relatie tot coronaire hartziekten, zijn er tevens adviezen opgesteld door de Raad over de relatie van voeding en het ontstaan van kanker, het ontstaan van diabetes en het ontstaan van tandcariës. Deze deeladviezen zijn door de Voedingsraad geïntegreerd in het koepeladvies Richtlijnen Goede Voeding. Dit advies werd op 7 april 1986 aan de toenmalige bewindslieden van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en van Landbouw en Visserij aangeboden. De richtlijnen die in het advies worden gegeven komen in het kort op het volgende neer: 1. zorg voor een gevarieerde voeding, 2. wees matig met vet, met name met verzadigd vet en zorg voor een voldoende voorziening met meervoudig onverzadigd vet, 3. wees matig met cholesterol, 4. zorg voor een ruimere consumptie van complexe koolhydraten (zetmeel) en voedingsvezel en voorkom een te frequent en te hoog gebruik van suikers (mono- en disachariden), 5. wees matig met alcohol, 6. wees matig met keukenzout. Bovengenoemde richtlijnen vormen de aanbevelingen voor de preventie van de met voeding gerelateerde ziekten. De aanbevelingen sluiten dan ook goed aan bij de specifieke aanbevelingen in het kader van de preventie van harten vaatziekten. Eindadvies van de Voedingsraad inzake vermindering gebruik keukenzout, 1986. In juni 1986 werd het eindadvies inzake vermindering gebruik keukenzout door de Voedingsraad aangeboden. In dit advies gaat de Raad in op gegevens omtrent het keukenzoutgebruik in Nederland en doet hij tevens suggesties met betrekking tot de wijze waarop een substantiële vermindering van het keukenzoutgebruik zou kunnen worden bewerkstelligd. Bij het gebruik van keukenzout gaat het in feite om het natriumgebruik (zie hoofdstuk 2). De inname van natrium komt overeen met gemiddeld 9 gram keukenzout per dag. De Raad concludeert dat zonder consequenties ten aanzien van acceptatie, houdbaarheid en technologie van bedrijfsmatig bereide voedingsmiddelen, een daling van de consumptie van 2 gram keukenzout per persoon per dag haalbaar is. Om deze daling te bewerkstelligen doet de Raad de volgende aanbevelingen: 1. Voorlichting aan de consument om een beperking van het keukenzoutgebruik in de huishouding te bewerkstelligen en de consument te motiveren om een bewuste keuze te maken uit het beschikbare assortiment voedingsmiddelen; 2. Openen en verruimen van mogelijkheden voor het in de handel brengen van voedingsmiddelen met een lager keukenzoutgehalte; 3. Huidige wettelijke maximum keukenzoutgehalten van produkten (brood, kaas, soepen, en dergelijke) aanpassen aan nieuwe inzichten; 4. Aanpassing van wettelijke regelingen, wanneer hiervan een belenv mering uitgaat voor het verlagen van het keukenzoutgehalte in voedingsmiddelen. Het opnemen van maximum toegestane keukenzoutgehalten in de wet in die situaties waarin dit nog niet het geval is; 5. Voorlichting aan het bedrijfsleven; 6. Stimuleren van voedingswaardedeclaraties en het aanpassen van regelgeving rond reclame en claims;


28

7. Stimuleren van onderzoek met betrekking tot mogelijke verdere beperking van het keukenzoutgehalte in de verschillende produktgroepen. Tevens dient gekeken te worden naar mogelijkheden om keukenzout en andere natriumzouten te vervangen door niet-natriumzouten. 3.3 Het scenariorapport « H e t hart van de toekomst - de toekomst van het hart», december 1986 In maart 1983 installeerde mijn ambtsvoorganger de Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg (STG). De taak van de STG is de minister te adviseren over de toekomst van de volksgezondheid en de gezondheidszorg op de lange termijn in Nederland teneinde het anticiperende vermogen van het beleid te kunnen vergroten. Hiertoe heeft de STG commissies ingesteld. De uitkomsten van de scenariocommissie Hart- en Vaatziekten zijn in het kader van deze nota van belang. Deze scenariocommissie heeft in nauwe samenwerking met het haar toegewezen onderzoeksteam de volgende vragen centraal gesteld: 1. Welke is de ontwikkeling van het aantal patiënten (prevalentie) van harten vaatziekten, naar leeftijd, en geslacht tot het jaar 2010? 2. Wat is de invloed van risico-indicatoren op de ontwikkeling van nieuwe gevallen (incidentie) van harten vaatziekten naar leeftijd en geslacht tot het jaar 2010? 3. Wat is de invloed van: a. de toekomstige ontwikkelingen van het aantal patiënten en nieuwe gevallen van harten vaatziekten en b. nieuwe inzichten en behandelingsmethoden op de omvang en samenstelling van het zorgsysteem voor harten vaatziekten tot 2010? 4. Wat is de invloed van leefwijzen en medische behandeling op kwaliteit van leven en mortaliteit van patiënten met harten vaatziekten tot 2010? Ter beantwoording van deze vragen werd een computer-simulatiemodel ontwikkeld. Aan de hand van dit model werden de mogelijke ontwikkelingen in incidentie, prevalentie en sterfte van ischemische hartziekten (IHZ) en de invloeden van risicoindicatoren en behandeling hierop, beschreven in zogenaamde scenario's. Een scenario is een beschrijving van de huidige toestand van (een deel van) de samenleving, van mogelijke toekomstige ontwikkelingen in die samenleving, alsmede van reeksen van gebeurtenissen die vanuit de huidige toestand naar die toekomst zouden kunnen leiden. Scenario's zijn dus geen extrapolaties of voorspellingen, maar waarschijnlijk geachte toekomstontwikkelingen, gebaseerd op wat nu bekend is. Precies numeriek interpreteren van de scenario's is derhalve uit den boze; wel is het mogelijk om op deze wijze tendensen zichtbaar te maken. Uit de groep van harten vaatziekten heeft de commissie zich beperkt tot de IHZ. De essentiële hypothese van de commissie is, dat de interne en externe risico-indicatoren niet rechtstreeks tot ziekte leiden, maar via de zogenaamde vaatleeftijd, een soort biologische leeftijd van de kransslagaders, die hoger of lager kan zijn dan de kalenderleeftijd. Naast deze risico-indicatoren hebben ook de verschillende vormen van behandeling invloed op de in het model gebruikte parameters (incidentie, prevalentie en sterfte). Voor de verschillende invloeden op de parameters worden telkens een basis- (of referentiescenario en enkele speculatieve scenario's ontwikkeld. Het basisscenario beschrijft een ongewijzigde voortzetting van bestaande trends, terwijl voor de speculatieve scenario's door de commissie aannames zijn gemaakt voor veranderingen in deze trends. In vrijwel alle scenario's daalt de - voor leeftijdsopbouw gecorrigeerde incidentie van en sterfte aan IHZ in de beschouwde periode (1985-2010).


29

Naast de verschillende scenario's bevat het rapport beschouwingen over de ontwikkelingen in de cardiologie, de financiële aspecten van harten vaatziekten en de rol van stress bij het ontstaan van harten vaatziekten. Conclusies naar aanleiding van de scenario's 1. De dalende trend van de gestandaardiseerde sterfte ten gevolge van IHZ zal nog lang doorzetten voor een wijd scala van toekomstige omstandigheden. Hetzelfde geldt, voor de meeste leeftijden, ook voor de leeftijds- en geslachtsspecifieke sterfte. Dit komt door de sterk verbeterde uitgangspositie ( = lagere vaatleeftijd) van personen, met name mannen van middelbare leeftijd. 2. Het belang van vroeg ingezette «gezonde» leefwijzen wordt ondersteund door de overeenstemming tussen de hier gepresenteerde theorie en de waarnemingen. 3. Strategieën die alleen de nadruk leggen op behandeling van manifeste hartziekten, zijn relatief kostbaar en ineffectief. Het aan IHZ ten grondslag liggende atherosclerotische vaatproces wordt door behandeling nauwelijks beïnvloed. Behandeling stelt sterfte van een individu uit en reduceert het aantal verloren jaren, maar beïnvloedt de sterfte van de bevolking als geheel slechts marginaal. Het grotere aantal hartpatiënten dat in leven blijft behoeft kostbare behandeling. De benodigde middelen moeten verkregen worden in competitie met andere sectoren van de gezondheidszorg. 4. Behandeling gecombineerd met aanzienlijke inspanningen om leefwijzen te veranderen ter voorkóming van hartziekten blijkt de beste resultaten te leveren. Verbeteringen in leefwijzen die in het verleden zijn voorgekomen zullen in de toekomst nog lang doorwerken. Eventuele toekomstige verbeteringen kunnen eveneens een aanzienlijke uitwerking hebben. Ook verbeteringen in de leefwijzen van hartpatiënten kunnen een extra voordeel opleveren. 5. Investeringen in kostbare behandelingstechnologieën moeten voorzichtig gemaakt worden. De behoefte aan kostbare behandeling hangt af van vele factoren, zoals de (toekomstige) grootte van de bevolking, nieuwe gevallen van hartziekten en de effectiviteit van andere vormen van behandeling. 3.4. Evaluatie RIFOH-programma (Risicofactoren Opsporing Hart- en vaatziekten In november 1980 bracht een werkgroep, ingesteld door de Staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiëne, onder voorzitterschap van de toenmalige hoofddirecteur gezondheidszorg, een nota uit inzake de ontwikkeling van een extramurale voorziening ten behoeve van preventie van harten vaatziekten. In deze nota werden twee voorstellen geformuleerd: a. Het consultatiebureauprogramma. Met dit programma, ook wel het «35-jarigen programma» genoemd, werd een algemene voorziening beoogd voor 35-jarige mannen, waarbij gestandaardiseerd onderzoek werd verricht naar de risico-indicatoren voor harten vaatziekten. Aansluitend vond advisering plaats. Hierbij werd tevens een uitstralingseffect naar de omgeving en/of het gezin van de onderzochte personen verwacht. Naast een korte vragenlijst bestond dit onderzoek uit bepaling van bloeddruk, serumcholesterol, gewicht/lengte en urine onderzoek (risicoprofiel bepaling). De uitvoering van het programma werd in handen gelegd van de Consultatiebureaus voor de tuberculosebestrijding, omdat in deze bureaus ook al een proefproject harten vaatziekten had plaatsgevonden. De basisgezondheidsdiensten werden, gelet op de op handen zijnde integratie van de consultatiebureaus voor de tuberculosebestrijding in


30

deze basisgezondheidsdiensten, als de toekomstige uitvoerende instantie gezien. b. Het huisartsenproject. In een periode van drie jaar werd nagegaan of de opsporing van een verhoogd risico voor harten vaatziekten (risicoprofiel bepaling) met advisering, behandeling en begeleiding van de personen met een hoog risico, gestandaardiseerd plaats kan vinden bij 35-54 jarige mannen en vrouwen uit de huisartspraktijkpopulatie. De praktijken ontvingen hiertoe technische bijstand en ondersteuning vanuit de consultatiebureaus en een betaling per onderzochte. In 1981 werd vanuit 5 consultatiebureaus voor tuberculosebestrijding het onder a. genoemde programma gestart. Deze consultatiebureaus (Amsterdam, Leiden, Tilburg, Maastricht, Doetinchem) hadden al ervaring op dit terrein. Deze dienstverlening aan 35-jarige mannen is per 1 januari 1987 gestaakt. Dit besluit is genomen, omdat de opzet van dit programma niet strookt met de aanbevelingen van de Gezondheidsraad op dit terrein. Bij de opzet van het in de loop van 1983 gestarte huisartsenproject (punt b.) is een gedegen evaluatie als voorwaarde gesteld. Het project werd uitgevoerd in 22 huisartspraktijken en de evaluatie kon in november 1986 worden afgerond. De vijf genoemde consultatiebureaus en de GG en GD Rotterdam boden aan de huisartspraktijken ondersteuning. De begeleiding van de voorbereiding, uitvoering en evaluatie van het gehele RIFOH programma werd opgedragen aan de «lnterimcommissieRIFOH» waarvan het secretariaat was ondergebracht bij de Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding van de tuberculose (KNCV). IWIS-TNO later ITI/TNO zorgde voor de centrale gegevensverzameling en verwerking. Conclusies uit de evaluatiegegevens a. Het consultatiebureauprogramma. Voor wat betreft de evaluatie is gekeken naar de gegevens over de jaren 1983-1984, aangezien dit de meest recente, beschikbare gegevens zijn. Ze hebben betrekking op bijna 30 000 mannen van 35 jaar. De opkomst van de doelgroep bedraagt, evenals in 1981-1982, 66 procent. Uit het heronderzoek blijkt dat de risico-indicatoren in vergelijking met het basisonderzoek een verandering in gunstige zin hebben ondergaan. Omdat een controlegroep ontbreekt kan niet worden uitgemaakt in hoeverre die verandering mag worden toegeschreven aan de adviezen en behandeling. b. Het huisartsenproject In november 1986 is het evaluatie-onderzoek van het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut in 22 huisartsenpraktijken voltooid. Het onderzoek heeft zich gericht op de beantwoording van drie hoofdvraagstellingen. 1. In hoeverre leidt de invoering van een omschreven pakket van maatregelen in de huisartspraktijk tot het onder controle brengen en houden van patiënten met een verhoogd risico voor harten vaatziekten? Uit het onderzoek blijkt dat dit in ruime mate mogelijk is, maar dat er grote verschillen optreden tussen de deelnemende praktijken. Van de totale oorspronkelijke doelgroep werd ruim de helft onderzocht, echter met een grote variatie tussen de praktijken. In een derde van de


31

praktijken werd meer dan 75 procent van de doelpopulatie onderzocht en in een derde tussen de 50 en 75 procent. Van de onderzochte personen met een verhoogd risico (28 procent) werd na 4 maanden 90 procent en na 1 jaar 70 procent nogmaals gecontroleerd. Van de personen met een in het RIFOH-onderzoek geconstateerde verhoogde bloeddruk (diastolische bloeddruk van 95 mm kwik of meer) staat 1,5 jaar na het onderzoek nog twee derde onder regelmatige controle van de huisarts. Van degenen die niet meer worden gecontroleerd had de helft bij de laatste (vervolg) controle een diastolische bloeddruk van 95 mm Hg of meer. Eén zesde deel van de totale groep met een verhoogde bloeddruk is uit het zicht van de huisartsen verdwenen. 2. Welke nader te omschrijven factoren bevorderen dan wel belemmeren het bereiken van het beoogde doel? In de evaluatie wordt aangegeven dat de volgende factoren bevorderend genoemd kunnen worden: de ondersteuning van de praktijk van buitenaf, het inschakelen van een goed opgeleide doktersassistente, het ontvangen van een financiële vergoeding en het enthousiasme van de patiënten. Als belemmerende factoren worden geformuleerd: aanzienlijke aanpassing van de praktijkvoering, gebrek aan continue inzetbaarheid van op preventief gebied deskundige assistentie, gebrekkige voorbereiding van het project, onduidelijke afspraken en regels voor de huisartspraktijk, gebrek aan aandacht voor de patiëntenadministratie in de huisartspraktijk en het uitblijven van ondersteuning van de praktijk van buitenaf in latere fases van het project. 3. In hoeverre leidt de invoering van dit pakket van preventieve maatregelen ook daadwerkelijk tot een terugdringing van het niveau van de risico-indicatoren en welke van de onder sub 2 genoemde factoren zijn hierbij van invloed? Uit het onderzoek blijkt dat een duidelijke verlaging van de waarden voor de risico-indicatoren kan worden vastgesteld, maar dat door het ontbreken van een controlegroep het exacte interventie-effect niet zichtbaar kan worden gemaakt. De interventie-resultaten die na 4 maanden worden bereikt, blijven in de 8 maanden daarna nagenoeg constant; wat roken betreft worden de resultaten zelfs nog beter. Er lijkt derhalve van een gunstig effect op langere termijn te mogen worden gesproken. Geconcludeerd kan worden dat de huisartspraktijk een goede mogelijkheid biedt voor systematische preventie van harten vaatziekten. De huisartsen en assistentes waren in grote lijn zeer ingenomen met het project en voelden zich gesteund door het enthousiasme van de patiënten. Daarnaast is er in de huisartspraktijk het voordeel van opsporing en follow-up in één hand. De resultaten op patiëntenniveau van het huisartsenproject zijn bevredigend, in aanmerking genomen dat de voorbereiding te wensen overliet en het doel van het huisartsenproject; het inventariseren van knelpunten bij de invoering van een preventieprogramma in de huisartspraktijk, de individuele huisarts niet veel houvast bood. Het bereiken van een bepaald percentage van de doelgroep zou bijvoorbeeld een veel concretere doelstelling zijn geweest. Uit het evaluatie-onderzoek blijkt tevens dat voordat preventieve activiteiten in elke huisartspraktijk goed van de grond kunnen komen, aan een aantal voorwaarden voldaan dient te worden. Deze voorwaarden betreffen de organisatie van de praktijkvoering, de aanwezigheid van een praktijkassistente en voldoende werkruimte voor deze assistente.


32

De ondersteuning vanuit de basisgezondheidszorg in de vorm van een voorbereidingscursus, verzorgd door medewerkers van het consultatiebureau, voldoet geheel aan de verwachtingen en stelt de praktijkassistente in staat de preventieve onderzoeken geheel zelfstandig uit te voeren. In het algemeen blijkt echter dat de kennis bij het consultatiebureau omtrent de praktijkvoering van de huisarts te gering is om daadwerkelijk organisatorische ondersteuning te kunnen bieden en kwaliteitsbewaking op de uitvoering van het project te kunnen verzorgen. In het RIFOH-huisartsenproject werd beoogd een overzicht te krijgen van de mogelijkheden tot en de knelpunten bij invoering van een preventieprogramma voor harten vaatziekten in de huisartspraktijk. Nu gebleken is dat huisartsen inderdaad in staat zijn om dit programma adequaat uit te voeren, dient meer informatie te worden verzameld omtrent de procesmatige aanpak van onderhavig preventieprogramma. Een vervolg-project ligt daarom in de rede, temeer daar het getoetste programma van multifactoriële opsporing niet strookt met de adviezen van de Gezondheidsraad. Uit dit vervolg-project kunnen gegevens worden verkregen over de samenwerking tussen huisarts en basisgezondheidszorg. Een dergelijk onderzoek, dat wordt afgesloten met een procesevaluatie, is van groot belang voor het nemen van beslissingen over een landelijke invoering van een preventie-programma voor harten vaatziekten.


33

Hoofdstuk 4 Beleidsvoornemens en •maatregelen voor de preventie van harten vaatziekten

4 . 1 . Inleiding, doelstellingen In hoofdstuk 2 zijn de aard en de omvang van de harten vaatziekten problematiek en de belangrijkste risico-indicatoren die hierop van invloed zijn, geschetst. Deze gegevens hebben adviesorganen, commissies en mijn departement aanleiding gegeven om aktiviteiten te ontplooien om harten vaatziekten te voorkomen of hiertoe aanbevelingen te doen. Enkele belangrijke rapporten zijn in hoofdstuk 3 aan de orde gesteld. Om tot een samenhangend beleid ten aanzien van preventie van harten vaatziekten te komen, dienen op basis van de in hoofdstuk 2 en 3 verkregen informatie, doelstellingen op dit terrein geformuleerd te worden. Als gezondheidsdoel kan worden gesteld dat omstreeks het jaar 2000 de sterfte door ziekten van de bloedsomlooporganen bij mensen onder de 65 jaar met tenminste 15 procent meer zal zijn verminderd dan op grond van een op het verleden gebaseerde extrapolatie verwacht kan worden. Om dit doel te bereiken, richt mijn beleid zich op het bevorderen van een gezondere leefwijze in de bevolking. Hierbij kan gedacht worden aan het terugdringen van het roken in de bevolking, dat zoals eerder vermeld de belangrijkste risico-indicator voor harten vaatziekten is. Dit houdt in dat, zoals reeds in de Nota 2000 wordt aangegeven, ernaar gestreefd wordt dat in het jaar 2000 het aantal rokers is teruggebracht tot 20 procent en de totale tabaksconsumptie in de bevolking is gehalveerd. Verder wordt ernaar gestreefd om de vetconsumptie in de bevolking, met name het verzadigd vet, terug te dringen van ongeveer gemiddeld 40 tot uiteindelijk 30 a 35 energieprocenten. Om de gemiddelde bloeddruk in de bevolking te doen afnemen, dient gestreefd te worden naar een afname van het gemiddeld zoutgebruik in de bevolking. Voor 1990 dient een informatieplan te zijn opgesteld, waarin wordt aangegeven welke gegevens omtrent harten vaatziekten met welke frequentie verzameld moeten worden. Om te voorkomen dat personen met een verhoogd risico voor harten vaatziekten, een of andere vorm van deze aandoening ontwikkelen, wordt een preventieprogramma ontwikkeld, uitgevoerd en geëvalueerd met het oog op landelijke invoering na 1990. De instrumenten die worden gebruikt bij preventie zijn gericht op positieve beïnvloeding van gezondheidsdeterminanten gelegen in de mens en zijn omgeving (produkt en milieu). De instrumenten gericht op deze verschillende determinanten, dienen tegelijkertijd zodanig te worden gehanteerd dat de effecten daarvan elkaar versterken. De behoefte aan preventie vloeit in beginsel niet voort uit een individuele hulpvraag, doch uit een gesignaleerde problematiek van de volksgezondheid. Dit gegeven vereist een specifieke aanpak, hierin gelegen dat inzicht in deze problematiek en continue aandacht voor preventie gewaarborgd dienen te worden. Hier ligt bij uitstek een taak voor de overheid die de opdracht heeft de volksgezondheid te bevorderen. Op regionaal niveau wordt die aandacht gewaarborgd door de instandhouding van basisgezondheidsdiensten met in de eerste plaats functies betreffende algemene preventieve zorg.


35

Twee soorten beleidsinstrumenten kunnen worden gehanteerd: beleidsinstrumenten in de voorwaardenscheppende sfeer en beleidsinstrumenten voor de uitvoering van preventie. Met de eerstgenoemde activiteiten worden randvoorwaarden gecreëerd om preventie van harten vaatziekten op het uitvoerend niveau te realiseren. In paragraaf 4.2 wordt hier nader aandacht aan besteed. Uiteraard krijgt de bevolking alleen te maken met concrete preventieve activiteiten op uitvoerend niveau. Bij deze uitvoerende activiteiten ligt de verantwoordelijkheid niet uitsluitend bij de overheid, doch dient een samenspel te zijn van overheid en particulier initiatief. Dat wil zeggen dat de uitvoering plaatsvindt met inschakeling van alle relevante onderdelen van het zorgsysteem. Hierbij dienen tevens verschillende beleidsinstrumenten gecombineerd te worden. Hierop wordt in paragraaf 4.3.2 nader ingegaan. Verder dient er bij de preventie van harten vaatziekten rekening te worden gehouden met het facetbeleid; dat wil zeggen beleid dat te maken heeft met de gezondheidscomponent of -dimensie in het beleid op andere beleidsterreinen dan dat van WVC. In bredere zin kan gesproken worden van intersectoraal of multisectoraal beleid, dat wil zeggen beleid dat slechts in samenhang met andere sectoren gevoerd kan worden. Bij het voedingsbeleid kan daarbij bijvoorbeeld gedacht worden aan overleg met de Ministeries van Onderwijs en Wetenschappen en van Landbouw en Visserij en verder met de industrie en (detail)handel om de hardnekkig gebleken overconsumptie van vet en keukenzout effectief aan te pakken. Bij het tabaksontmoedigingsbeleid kan in dit verband gedacht worden aan het overleg met de bijvoorbeeld de Ministeries van Economische Zaken, Financiën en Onderwijs om de rookproblematiek effectief aan te kunnen pakken. Bij het facetbeleid dienen verscheidene belangen, waarvan de volksgezondheid er een is, tegen elkaar te worden afgewogen, waarbij een groot probleem is dat die belangen zeer verschillend van aard zijn. 4.2. Beleidsinstrumenten in de voorwaardenscheppende sfeer De inspanningen van de overheid op het terrein van preventie van harten vaatziekten zullen vooral zijn gericht op een gebied waar bij uitstek een taak voor haar is weggelegd, namelijk de voorwaardenscheppende sfeer. In deze paragraaf zal ik aan een aantal belangrijke beleidsinstrumenten aandacht besteden. Hierbij zal de financiering die tevens als instrument in de voorwaardenscheppende sfeer kan worden gezien, niet aan de orde komen. In hoofdstuk 5 zal getracht worden, voor zover mogelijk, een overzicht te geven van de financiële consequenties voor de overheid van de beleidsmaatregelen. 4.2.1.

Wetgeving

Om ervoor te zorgen dat de gezondheid van de burgers niet geschaad wordt door factoren waarop de burger geen of nauwelijks invloed kan uitoefenen, heeft de overheid wetgeving als één van haar instrumenten ter beschikking. Hierbij kan gedacht worden aan wetgeving gericht op het bewaken van de veiligheid op het gebied van het milieu, waarbij ik ondermeer denk aan de bescherming van burgers die niet roken tegen de schadelijke invloed van rokers in hun omgeving. Dit komt in de ontwerp-Tabakswet aan de orde. Bescherming van burgers tegen schadelijke factoren in de voeding wordt in de Warenwet en de Vleeskeuringswet geregeld. Verder kan de overheid middels de wetgeving verantwoordelijkheid nemen op terreinen, die specifiek voor haar van belang zijn.


36

Ik denk hierbij aan het verwerven van op epidemiologische analyses gebaseerd inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking (Wet Voorzieningen Gezondheidszorg), zodat onafhankelijk van een medische hulpvraag diensten aan de bevolking kunnen worden aangeboden. Verder hebben de basisgezondheidsdiensten een taak op het gebied van epidemiologie en collectief gerichte preventieve zorg (GVO). Taken op het gebied van de collectief gerichte preventieve zorg komen eveneens tot uitdrukking in de Wet op het Basisonderwijs. Een aantal van de bovengenoemde en op het gebied van de preventie van harten vaatziekten relevante wetten verdient nadere aandacht. Ontwerp- Tabakswet In 1984 heeft de regering een ontwerp-wet bij de Tweede Kamer ingediend «ter beperking van het tabaksgebruik; in het bijzonder ter bescherming van de niet-roker» (Tabakswet), 18 749, nrs. 1-3. De Tweede Kamer heeft het wetsvoorstel in september 1987 aanvaard. De verdere parlementaire behandeling van dit wetsvoorstel is nog gaande. De ontwerp-Tabakswet behandelt de volgende onderwerpen: 1. Aanduiding op de verpakking van de samenstelling van tabaksproducten en eisen aan de samenstelling van deze produkten. 2. Tabaksreclame. 3. Verbod tabaksproducten te verkopen in inrichtingen voor gezondheidszorg, maatschappelijke dienstverlening, sport, sociaal-cultureel werk en onderwijs. 4. Rookverboden in overheidsgebouwen en in inrichtingen genoemd onder 3. Ter toelichting op deze vier onderwerpen kan het volgende worden opgemerkt. Ad 1. Thans bestaan geen regels over de samenstelling van tabaksproducten (bijv. maximaal toegestane teer-, nicotine- en koolmonoxyde opbrengst). De aanduiding op de verpakking wordt thans geregeld in het kader van de Warenwet. In de ontwerp-Tabakswet kunnen bij Algemene Maatregel van Bestuur eisen worden gesteld aan de aanduidingen op de verpakking. Tevens kunnen bij Algemene Maatregel van Bestuur eisen worden gesteld aan de samenstelling waaraan tabaksprodukten moeten voldoen, zoals het nicotinegehalte en de hoeveelheden teer en koolmonoxyde die bij de verbranding ontstaan. Ad 2. De huid/ge situatie is als volgt: - etherreclame (radio en T.V.) van tabaksproducten is krachtens de Omroepwet verboden; - voor alle andere reclame voor sigaretten en shag bestaat een privaatrechtelijke regeling: de reclamecode voor sigaretten en shag. De Stichting Reclamecode ziet op grond van klachten toe op de naleving van de code. De code bevat regels over de inhoud van reclame-boodschappen en het type reclame. De ontwerp-Tabakswet bevat de volgende bepalingen: - een verbod van etherreclame (art. 4); - de mogelijkheid om bij algemene maatregel van bestuur eisen te stellen aan reclame in of aan inrichtingen die gebruikt worden voor de tabaksverkoop (art. 5, eerste lid); - de mogelijkheid om bij algemene maatregel van bestuur eisen te stellen aan andere soorten reclame. Indien zulke eisen worden gesteld


37

dient de reclame door de minister of een orgaan vooraf te worden getoetst (preventieve reclame controle) (art. 5, tweede lid). De regering heeft zich in de memorie van antwoord, 18 749, nr. 6, op het standpunt gesteld dat van bovengenoemde mogelijkheden terstond na inwerkingtreding van het wetsvoorstel gebruik zal worden gemaakt, indien de reclamecode niet zodanig wordt gewijzigd dat deze een betekenisvolle rol kan spelen in het ontmoedigingsbeleid ten aanzien van het tabaksgebruik. De bestaande code wordt veel te mager geacht. In het bijzonder een wijziging (versoepeling) van de code met betrekking tot sportsponsoring heeft tot een ernstige verzwakking van de code geleid. Ad 3. De Tabakswet biedt de mogelijkheid om categorieën inrichtingen aan te wijzen waar het verboden is tabaksprodukten te verkopen. Het wetsvoorstel beperkt zich tot inrichtingen voor gezondheidszorg, maatschappelijke dienstverlening, sport, sociaal-cultureel werk en onderwijs. Ad 4. De Tabakswet biedt de mogelijkheid om de onder 3. genoemde categorieën inrichtingen en de overheidsdiensten te verplichten rookverboden in te stellen. Op deze wijze kan een bijdrage geleverd worden aan de bescherming van de niet-roker. Warenwet De Warenwet is op twee manieren een instrument voor het voedingsbeleid: enerzijds voor het vastleggen van regels met betrekking tot de zuiverheid en veiligheid van voedingsmiddelen; anderzijds als middel tot beïnvloeding van de voedingskeuze, bijvoorbeeld via regelingen met betrekking tot etikettering. In Nederland is een ontwerp-besluit voorbereid dat de vermelding van gegevens over de aanwezige voedingsstoffen regelt, de zogenaamde voedingswaardedeclaratie. In dit besluit wordt tevens het gebruik van claims toegestaan onder bepaalde voorwaarden, b.v. een claim over een verminderd natriumgehalte, indien deze vermindering van belang is in relatie tot de totale zoutopname. De voedingswaardedeclaratie stelt de consument in de gelegenheid om die voedingsmiddelen te kiezen die een gezondere samenstelling hebben, terwijl de verantwoordelijkheid voor die keuze bij de consument ligt. Deze declaratie heeft daarnaast als voordeel dat de voedingswaarde meer aandacht krijgt bij de producenten, waardoor de productie van uit voedingsdeskundig oogpunt betere producten, wordt gestimuleerd. Het besluit voedingswaardedeclaratie, waar zowel de Voedingsraad als de Gezondheidsraad om hebben gevraagd, is door de Ministerraad geaccepteerd en ligt nu bij de Raad van State. De Voedingsraad stelt verandering voor in de eisen die aan de samenstelling van levensmiddelen dienen te worden verbonden, zodat deze samenstelling meer voldoet aan de door de Raad genoemde voedingskundige aanbevelingen. Het probleem hierbij is dat er handelsbelemmeringen opgeworpen kunnen worden die Europeesrechtelijk niet zijn toegestaan. De invoer van produkten die niet aan de door de Raad gestelde eisen voldoen, kan dan niet worden tegengehouden. Wel wordt de levensmiddelenwetgeving getoetst aan het uitgangspunt dat er voldoende ruimte moet zijn voor het op de markt brengen van produkten die beantwoorden aan de inzichten over goede voeding. Mogelijk bestaande belemmeringen zullen hiertoe worden weggenomen. Zo is er bijvoorbeeld het voornemen om de benaming appelmoes los te koppelen van het aanwezige suikergehalte. Dit betekent dat de benaming appelmoes ook voor een produkt met minder suiker mag worden gebruikt; wel moet steeds het suikergehalte worden vermeld.


38

Wet op het Basisonderwijs Om gezonde leefwijzen van jongs af aan te leren, is het vormingsgebied «bevorderen van gezond gedrag» in het basisonderwijs per 1 augustus 1985 in de Wet op het Basisonderwijs opgenomen. Op deze wijze wordt gestimuleerd dat scholen systematisch aandacht besteden aan gezondheid en ziekte, aangezien het schoolmilieu met betrekking tot gezonde en minder gezonde leefwijzen een belangrijke rol speelt. 4.2.2. Onderzoek In de op 23 april 1986 naar de Tweede Kamer gestuurde Nota 2000, 19 500 nr. 1-2, wordt het accent verlegd van fundamenteel en ziektegericht (patiëntgebonden) onderzoek naar gezondheidsgericht (preventief) onderzoek, beleidsonderbouwend (toekomstgericht) onderzoek, onderzoek naar omgevings- en gedragsfactoren, gezondheidszorgonderzoek en kosten-effectiviteitsstudies. Onderzoek op het gebied van preventie van de belangrijkste ziekte- en sterftecategorie, harten vaatziekten, sluit hier goed bij aan. Bedacht moet worden, dat de drie belangrijkste risico-indicatoren (hoge bloeddruk, verhoogd serumcholesterol en roken) slechts een deel van het vóórkomen van harten vaatziekten kunnen verklaren, zodat onderzoek naar de ontstaanswijze van deze ziekte noodzakelijk blijft. Een probleem bij een beleidsinstrument zoals de bevordering van onderzoek, is dat het richting geven aan wetenschappelijk onderzoek voor mij slechts in beperkte mate mogelijk is. Meer moet worden verwacht van indirecte sturing door advisering aan en overleg met onderzoeksinstellingen en met andere subsidieverleners. Wel kan worden getracht vooral die vormen van onderzoek te steunen, die elders worden onderbelicht. Wat de meerjarenvisie ten aanzien van het onderzoek op dit terrein betreft, zie ik met belangsteling de adviezen van de door mij op 11 maart jongstleden geïnstalleerde Raad voor Gezondheidsonderzoek tegemoet. Binnen mijn departement krijgt een aantal beleidsrelevante aspecten van het onderzoek op het gebied van harten vaatziekten nader aandacht in de in deze paragraaf vermelde projecten. Overigens wil ik erop wijzen dat de Nederlandse Hartstichting jaarlijks een aanzienlijke inspanning levert op het gebied van harten vaatziekten onderzoek. In het kader van deze nota blijft dit verder buiten beschouwing. Peilstationproject preventie harten vaatziekten Op 2 februari 1987 is het door mij geëntameerde peilstationproject van start gegaan. Het doel van het peilstationproject is het verkrijgen van informatie, zowel over de trend in het risico-indicatoren niveau voor harten vaatziekten over een aantal jaren, als over andere factoren waarnaar tot nu toe minder wetenschappelijk onderzoek is gedaan, zoals alcoholgebruik, persoonlijkheidskenmerken en het gebruik van de anticonceptiepil. De resultaten kunnen worden gerelateerd aan morbiditeits- en mortaliteitsgegevens, om dan uiteindelijk conclusies te kunnen trekken voor het beleid op het gebied van preventie van harten vaatzieken. Bij drie GG en GD'en in Nederland wordt deze trendmeting van risico-indicatoren voor harten vaatziekten uitgevoerd, te weten in Amsterdam, Doetinchem en Maastricht. De duur van het project is 5 jaar (1987-1992). Per peilstation wordt per jaar van 3000 personen, 1500 mannen en 1500 vrouwen tussen 20 en 60 jaar, een risicoprofiel gemaakt.


39

Het gehele project dat door het Instituut voor Sociale Geneeskunde van de Rijksuniversiteit Leiden wordt uitgevoerd, wordt gefinancierd uit de Rijksbegroting. Om een beeld te krijgen van de trend in risico-indicatoren over een groter aantal jaren, worden de vanaf 1974 tot 1986 verzamelde gegevens van de vorige preventie-programma's voor harten vaatziekten eveneens door het Instituut voor Sociale Geneeskunde te Leiden bewerkt. Voedingsrichtlijnen van de Voedingsraad en visconsumptie De voedingsrichtlijnen die in het in paragraaf 3.2 besproken koepeladvies van de Voedingsraad worden genoemd, zouden door de Nederlandse bevolking moeten worden opgevolgd. De vraag of dit ook gebeurt en of dit dan effect heeft op de bloeddruk en op het serumcholesterol, staat centraal in een in 1987 uit te voeren pilot-onderzoek. Tevens wordt hierbij het effect van de in visolie aanwezige N-3 vetzuren betrokken. Het project zal worden uitgevoerd bij de bovengenoemde peilstations voor preventie van harten vaatziekten en wordt gefinancierd uit de Rijksbegroting. Opzet van een voedingspeilingssysteem Voor het meten van effecten van voorlichtingscampagnes op het gebied van gezonde voeding, is het van belang dat er regelmatig onderzoek wordt gedaan naar de voedselconsumptie van de Nederlandse bevolking. Door de Voedingsraad is in het recente advies inzake de mogelijkheden tot het opzetten van een voedingspeilingssysteem in Nederland aangegeven hoe dit onderzoek uitgevoerd kan worden. Samen met het Ministerie van Landbouw en Visserij heb ik opdracht verleend om dit onderzoek uit te laten voeren. Dit onderzoek is in april 1987 gestart en duurt 1 jaar. In het advies van de Gezondheidsraad inzake epidemiologie en preventie van harten vaatziekten wordt gepleit voor een registratie over het voorkomen van risico-indicatoren. Met betrekking tot de risico-indicatoren die aan voeding zijn gerelateerd kan te zijner tijd het bovengenoemde «voedingspeilingssysteem» informatie verschaffen. Patiëntgebonden onderzoek in de huisartspraktijk Voor het doen van onderzoek naar de frequentie en het beloop van ziekten in de huisartspraktijk, het identificeren en onder controle houden van risicogroepen en de invloed van de behandeling van de huisarts, zijn veel gegevens nodig. Hiertoe is een gedetailleerde registratie van ziektegevallen noodzakelijk. Het NUHI heeft hiertoe een netwerk van 20 huisartspraktijken uitgerust met een geautomatiseerd registratie systeem, speciaal bestemd voor het leveren van patiëntgebonden onderzoeksgegevens en het verrichten van wetenschappelijk onderzoek. Om dit mogelijk te maken is door mij, in het kader van de subsidie aan universitaire huisartspraktijken, in 1986 subsidie verstrekt aan het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut. Ook in 1987 zal het NUHI hiervoor subsidie ontvangen. Patiëntenidentificatieprocedures bij registratie Ik ben voornemens om een subsidie te verstrekken om een onderzoek te doen verrichten naar de thans in gebruik zijnde patiënt-identificatieprocedures, en de kwaliteit van de daaruit resulterende patiëntenbestanden. Daarnaast zou moeten worden geschat welke invloed toekomstige ontwikkelingen zoals de Wet Herziening Naamsrecht zou hebben op de kwaliteit van de registratie. De vraag hierbij is of de kwaliteit van de patiëntenbestanden verbeterd kan worden door gebruik van een ondubbelzinnige patiëntenidentificatie. Verder kan onderzocht worden of het noodzakelijk is een aparte identificatie op te zetten voor het terrein van de Volksgezondheid. Wellicht zou gebruik gemaakt kunnen worden van reeds bestaande of binnenkort gerealiseerde identificaties, zoals de Sociaal-Fiscale identificatie, dan wel de identificatie van de gemeentelijke bevolkingsadministratie.


40

Tenslotte maar zeker niet in de laatste plaats zou het onderzoek antwoord moeten geven op de vraag of bij gebruik van een ondubbelzinnige patiëntenidentificatie, de privacy van de patiënt afdoende kan worden beschermd langs technologische en juridische weg, zoals de Gezondheidsraad suggereert. Overig en toekomstig onderzoek Op het gebied van preventie van harten vaatziekten worden door het Praeventiefonds en door mij nog tal van andere projecten gefinancierd. Een opsomming van deze projecten is in de bijlage 2 bij de nota gegeven. Voor toekomstig onderzoek op het gebied van harten vaatziekten vormt de preventie van deze groep aandoeningen een prioriteit, zoals mijn ambtsvoorganger ook al in de Nota 2000, 19 500 nr.1-2, heeft aangekondigd. Bij dit onderzoek gaat het vooral om thans nog niet of onvoldoende beantwoorde vragen. Hierbij wordt gedacht aan: - onderzoek naar de effecten van de in te stellen en ingestelde structurele maatregelen; - effectiviteitsstudies van Gezondheidsvoorlichting en opvoeding; - onderzoek naar mogelijkheden van gedragsbeïnvloeding in het algemeen en van antirookbeleid in het bijzonder (onderscheiden per doelgroep); - onderzoek naar de door het tabaksgebruik veroorzaakte kosten in de gezondheidszorg; - kosten-effectiviteitsstudies met betrekking tot opsporing en behandeling van hypertensie (incl. onderzoek naar bijwerkingen van langdurige hypertensie-behandeling); - onderzoek naar de ontstaanswijze van hoge bloeddruk inclusief de ontwikkeling van de bloeddruk op de kinderleeftijd; - onderzoek met moderne bepalingstechnieken naar de verde'ing van het totale zoutgebruik over de verschillende voedingscomponenten; - produktgericht onderzoek naar mogelijk verdergaande beperking van het natriumgehalte dan in het advies van de Voedingsraad als realiseerbaar is aangegeven; - gezondheidszorgonderzoek naar mogelijkheden van substitutie van zorg; - onderzoek naar nog onbekende risico-indicatoren voor harten vaatziekten; - onderzoek naar het risico van moderne orale anticonceptie; 4.2.3. Informatievoorziening

ten aanzien van harten vaatziekten

De Gezondheidsraad heeft in zijn «Advies inzake de epidemiologie en preventie van ischemische hartziekten» van 1984, een aantal suggesties gedaan ten aanzien van het informatievoorzieningsbeleid. De Raad concludeert dat ten aanzien van het vóórkomen en de invloed van preventie en interventie op het beloop van ischemische hartziekten weinig betrouwbare gegevens beschikbaar zijn. Hierdoor is het niet mogelijk goede beslissingen te nemen over eventuele wijzigingen ten aanzien van preventieve en curatieve maatregelen en is een optimale inzet van de beschikbare financiële middelen niet mogelijk. De Raad stelt dat bestaande registratiesystemen elk vanuit een specifieke doelstelling zijn opgezet. Deze doelstelling kan zijn individuele patiëntenzorg, bedrijfsvoering, controle of statistiek. Dit is niet voldoende voor een adequate informatievoorziening voor beleid en wetenschappelijk onderzoek. Weliswaar wordt in elk van de registratiesystemen een deel van de noodzakelijke gegevens geregistreerd, maar de betrouwbaarheid en de volledigheid daarvan staan geenszins vast. Bovendien, zo meent de


41

Raad, wordt er in de bestaande registraties te veel gedocumenteerd, en worden voorschriften voor de registratie niet voldoende nageleefd. Tenslotte meent de Raad dat het feit dat zowel binnen als tussen de systemen koppeling op persoon moeilijk of geheel onmogelijk is, er een belangrijke oorzaak van is dat de informatie nodig voor beleid en wetenschappelijk onderzoek, niet geleverd kan worden. Als doelstellingen waarop registratie ten aanzien van ischemische hartziekten gericht dient te zijn, formuleert de Raad: 1. Kennis van incidentie en trends met betrekking tot ischemische hartziekten; 2. Kennis over het vóórkomen van risico-indicatoren; 3. Kennis van het ziektebeloop van ischemische hartziekten; 4. Planning van voorzieningen; 5. Ingang voor nader onderzoek. De Raad meent dat deze doelstellingen het best kunnen worden bereikt door ernaar te streven, dat van alle individuen die aan een bepaalde definitie voldoen een aantal sleutelgegevens worden geregistreerd. Deze gegevens kunnen dan ingang zijn voor het vinden van nadere documentatie. Sleutelgegevens zouden moeten worden vastgelegd voor alle individuen bij wie een acuut hartinfarct of acute hartdood is opgetreden, en voor personen in steekproeven uit andere relevante groepen, bijvoorbeeld die met bepaalde risico-indicatoren. Koppelbaarheid op persoon van de sleutelgegevens met de gegevens in relevante gegevensbestanden van de gezondheidszorg, is daarbij een essentiële voorwaarde om elk gewenst onderzoek uitvoerbaar te doen zijn. Wat de privacy aspecten van het op de persoon koppelbaar maken betreft, merkt de Raad op dat zij het mogelijk acht deze langs technologische en juridische weg afdoende te bewaken. De Raad concludeert dat de door haar voorgestelde principes in veel gevallen ook toepasbaar zijn bij het ontwerpen van plannen tot informatieverzameling op andere terreinen van de gezondheidszorg en dat op doelmatige wijze en met investering van relatief bescheiden kosten in alle door haar gesignaleerde behoeften kan worden voorzien. Standpunt ten aanzien van de huidige en toekomstige informatievoorziening. In het bijzonder de ziekenhuizen kennen thans een hoge graad van automatisering ten behoeve van administratieve en bedrijfskundige doeleinden. Allengs wordt steeds meer aandacht geschonken aan automatisering van medische gegevens, die ten behoeve van de zorgverlening zelf gebruikt kunnen worden. Geconstateerd kan worden dat Ziekenhuis Informatiesystemen thans slechts voor een gering deel kunnen voorzien in de geautomatiseerde aanlevering van gegevens aan registraties op boven-instellingsniveau ten behoeve van het realiseren van specifieke doelstellingen zoals door de Gezondheidsraad geformuleerd op het terrein van de ischemische hartziekten. Reden hiervoor zou kunnen zijn dat in het algemeen bij de behandelend specialisten een zekere terughoudendheid bestaat om op dergelijke wijze gegevens over individuele patiënten in koppelbare vorm naar buiten te brengen. Een dergelijke redenering zal ook kunnen gelden voor overige categorieën berichtgevers, zoals huisartsen en verpleeghuisartsen, voorzover zij geautomatiseerde bestanden in hun bezit hebben. Verwezenlijking van het voorstel van de Gezondheidsraad om op centraal niveau een, zij het beperkt, aantal sleutelgegevens vast te leggen, zal gezien de hiervoor gedane constatering, consequenties hebben voor de functionaliteit van bestaande en nog te ontwikkelen lokale informatiesystemen. Ik beraad mij er thans over onderzoek te doen uitvoeren naar het maatschappelijke en wetenschappelijke rendement van registraties, zoals


42

door de Raad voorgesteld op het gebied van ischemische hartziekten. Op grond van de resultaten van zo'n onderzoek zou een meer verantwoorde beslissing over de realisatie van het voorstel van de Raad genomen kunnen worden. De Raad heeft in zijn advies grote nadruk gelegd op het gevoelige punt van het op de persoon koppelbaar zijn van gegevens en pleit voor de invoering van een eenduidige persoonsidentificatie. Deze persoonsidentificatie geeft nu reeds problemen, maar de problematiek zal naar mijn mening nog kunnen toenemen indien de Wet Herziening Naamsrecht van kracht zou worden. Enerzijds ben ik van mening dat het gebruik van een sluitende procedure voor een op de persoon koppelbare identificatie bijdraagt zowel aan de kwaliteit van onderzoek, als aan de kwaliteit van de patiëntenzorg. Anderzijds acht ik het van groot belang dat de privacy afdoende beschermd wordt. Nader onderzoek zal moeten uitwijzen, of er mogelijkheden bestaan om een ten aanzien van beide aspecten bevredigende oplossing te vinden, (zie paragraaf 4.2.2). Een van de sleutelgegevens die de Gezondheidsraad noemt in zijn advies is informatie over het overlijden van de patiënt. Tevens signaleert de Raad dat de diagnoses zoals vermeld op de doodsoorzakenverklaring, niet altijd betrouwbaar zijn. Ten aanzien van de doodsoorzakenverklaringen merk ik op dat met de KNMG overleg plaats vindt over de beschikbaarstelling van de doodsoorzaken ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. Ook kwaliteitsaspecten komen daarbij aan de orde. 4.2.4. Voorwaarden voor de uitvoering van preventie Bij de beleidsinstrumenten in de voorwaardenscheppende sfeer horen eveneens voorwaarden die samenhangen met de mogelijkheden om preventie op uitvoerend niveau te realiseren. Bij deze voorwaarden zijn zowel de overheden als het particulier initiatief betrokken. Om voorwaarden en structurele belemmeringen voor de uitvoering van preventie te formuleren, dienen beleidskeuzes gemaakt te worden omtrent de aard van de uitvoering. Met de Gezondheidsraad ben ik van mening dat screening op verscheidene risico-indicatoren gezien de ongunstige kosten-baten verhouding niet wenselijk is. Alleen ten aanzien van de opsporing van hoge bloeddruk wordt aan de criteria die de WHO stelt ten aanzien van bevolkingsonderzoek voldaan. Gelet op het feit dat de opsporing, advisering, behandeling en het vervolg op de behandeling het beste door een en dezelfde hulpverlener kunnen worden verzorgd en mede gelet op het feit dat de huisarts in staat is systematisch bloeddruk te meten, ben ik van mening dat de bedoelde preventieve activiteit bij voorkeur door de huisarts moet geschieden. Gezien de aard van het werk van de huisarts en het feit dat de huisarts in één jaar ongeveer 70 procent van zijn praktijkpopulatie op het spreekuur ontvangt, ligt het voor de hand dat de opsporing primair via case-finding geschiedt. Aan via deze opsporing gevonden individuen met een verhoogde bloeddruk, kan het maken van een multifactorieel risicoprofiel worden aangeboden. De Gezondheidsraad vermeldt nadrukkelijk dat opsporing van personen met verhoogde bloeddruk niet geïsoleerd dient plaats te vinden, maar in een breed kader waarbij de gehele bevolking adviezen krijgt omtrent een gezondere leefwijze.


43

Ik acht het dan ook van groot belang dat de door de huisarts uitgevoerde preventieve activiteiten zijn ingebed in algemene voorlichtingsactiviteiten door basisgezondheidsdiensten en andere instellingen die zich met voorlichting bezig houden. Om bovengenoemde activiteiten op landelijke schaal uit te kunnen gaan voeren, dient een aantal structurele belemmeringen te worden opgeheven. Uit het RIFOH-huisartsenproject (paragraaf 3.4) is gebleken dat de uitvoering van een preventieprogramma in de huisartspraktijk weliswaar mogelijk is, doch dat aan een aantal voorwaarden moet worden voldaan. Op preventief gebied deskundige assistentie, mogelijkheden voor inpassing van preventieve activiteiten in de praktijkruimte en aandacht voor het administratieve gedeelte van de uitvoering van een preventieprogramma in de huisartspraktijk zijn hierbij van groot belang. De eerste twee genoemde voorwaarden hebben te maken met de honorering van preventieve taken in de huisartspraktijk. Pas wanneer hierover meer duidelijkheid is, zal ik beslissingen nemen omtrent een landelijke invoering van een preventieprogramma voor harten vaatziekten. Om aanpassing van de praktijkorganisatie van de huisarts aan preventieve activiteiten te bewerkstelligen, bestaat er een aantal mogelijkheden. De huisartspraktijk kan geautomatiseerd worden, zodat het vinden van een doelgroep die voor bepaalde preventieve activiteiten in aanmerking komt, sterk wordt vereenvoudigd. Om dit te stimuleren heb ik reeds initiatieven ontplooid (zie paragraaf 4.2.2). Verder bestaat binnen het te ontwikkelen preventieprogrammma dat in paragraaf 4.3.2 wordt beschreven, de mogelijkheid om de huisarts ondersteuning te verlenen bij de aanschaf van een computer. Om de huisartpraktijk goed af te kunnen stemmen op preventieve werkzaamheden is, zo blijkt uit het RIFOH-huisartsenproject, steun van buitenaf noodzakelijk. Deze steun zou bij voorkeur uit de basisgezondheidszorg moeten komen, omdat op deze wijze een verbinding wordt gelegd tussen de gerichte opsporing in de huisartspraktijk en de collectieve preventieve taak van een basisgezondheidsdienst. Een speciaal hiervoor getrainde functionaris die werkzaam is in een basisgezondheidsdienst en die de huisarts behulpzaam is bij de opzet van een preventieprogramma in de huisartspraktijk, zou deze verbinding kunnen leggen. Verder zou de registratie van de gegevens uit de huisartspraktijk in de basisgezondheidsdienst verwerkt kunnen worden, hetgeen twee voordelen heeft. Deze gegevens kunnen naar de huisarts worden teruggekoppeld, zodat de huisarts inzicht verwerft in belangrijke parameters, zoals het bereikte percentage van de doelgroep en het percentage personen met een verhoogd risico dat onder controle blijft in de praktijk in vergelijking met andere huisartspraktijken. Bovendien verkrijgt de basisgezondheidsdienst inzicht in het vóórkomen en de spreiding van de risico-indicatoren in de regio. Hiervan kan de dienst gebruik maken ten behoeve van gerichte voorlichtingsprogramma's voor preventie van harten vaatziekten in de regio. Om de huisartsen beter toe te rusten op de uitvoering van preventieve taken, dient hieraan aandacht te worden besteed in de opleiding tot basisarts, maar in het bijzonder in de huisartsenopleiding, in de opleiding tot praktijkassistente en in de nascholingsactiviteiten van zowel de huisarts als de praktijkassistente. Het verheugt me dat de Commissie Curriculum Constructie (meerjarige) Beroepsopleiding tot Huisarts (CCBOH) voorstelt om in het curriculum voor de meerjarige beroepsopleiding tot huisarts het onderdeel preventieve en continue zorg voor risicogroepen op te nemen.


44

4.3. Beleidsinstrumenten voor de uitvoering van preventie Preventieve activiteiten dienen naar mijn mening zo dicht mogelijk bij de doelgroepen waar ze voor bedoeld zijn, ontwikkeld en uitgevoerd te worden. Dat wil zeggen op lokaal of regionaal niveau, omdat op die wijze de betrokkenheid bij de uitvoering zo groot mogelijk is. Bij de uitvoering van preventieve activiteiten kunnen twee onderdelen worden onderscheiden: het tot stand brengen van veranderingen in leefstijl en het opsporen van risico-indicatoren. De in hoofdstuk 2 genoemde risico-indicatoren voor harten vaatziekten hebben met elkaar gemeen dat ze samenhangen met de leefstijl en derhalve door gedragsveranderingen te beïnvloeden zijn. Hierbij dient te worden opgemerkt dat veranderingen van één aspect van de leefwijze, bijvoorbeeld stoppen met roken, effecten kan hebben op andere aspecten van de leefwijze zoals verandering van de voedingsgewoonten, het hanteren van inspanning en ontspanning, of een verhoogde lichamelijke activiteit. Met deze samenhang tussen de verschillende aspecten van de leefwijze dient rekening te worden gehouden, indien men zich met gedragsbeïnvloeding gaat bezighouden. In paragraaf 4.3.1 wordt hier nader op ingegaan. Opsporing van personen met een verhoogd risico voor harten vaatziekten behoort eveneens tot de beleidsinstrumenten voor de uitvoering van preventie. In paragraaf 4.2.4 ben ik reeds ingegaan op de structuur die daarvoor aanwezig dient te zijn. In paragraaf 4.3.2 wordt een voorbeeld gegeven van een project dat de benodigde structuur beoogt te ontwikkelen en te evalueren. Tevens is hierbij de mogelijkheid gecreëerd om de verschillende aspecten van de preventie van harten vaatziekten in een geïntegreerd project uit te voeren. 4.3.1. Voorlich ting Uit de adviezen van de Gezondheidsraad en Voedingsraad en uit het Scenariorapport Hart- en vaatziekten blijkt dat een gezondere leefwijze door de gehele bevolking gepractiseerd, een aanzienlijke daling in het optreden van harten vaatziekten kan bewerkstelligen. Wanneer met programma's op het gebied van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding wordt gestart, betekent dit vooral een investering op de langere termijn. Voor het beleid ten aanzien van voorlichting over harten vaatziekten zijn het doel, de inhoud en de methode van de voorlichting van groot belang. Het doel van voorlichting, het verminderen van het optreden van en de sterfte aan harten vaatziekten, is te bereiken door vermeerdering van kennis over de oorzaken en de bestrijding van deze ziekten en door bevordering van gedragsverandering bij de bevolking op basis van de verworven kennis. De inhoud van de voorlichting dient gebaseerd te zijn op kennis omtrent de belangrijkste gedragsfactoren die de kans op harten vaatziekten vergroten (ongezonde voedingsgewoonten, roken en gebrek aan lichamelijke activiteit). Hierbij dient opgemerkt te worden dat de voorlichting ten aanzien van de preventie van harten vaatziekten niet strijdig mag zijn met de voorlichting ten aanzien van andere aandoeningen.


45

Bij de methoden van voorlichten kan gedacht worden aan het verstrekken van informatie gericht op de gehele bevolking of op specifieke groepen binnen de bevolking. Voorlichting bestemd voor de gehele bevolking zou via de massamedia kunnen plaatsvinden. Hiermee kan wel verandering in kennis van de bevolking over harten vaatziekten bereikt worden, maar om een rechtstreekse invloed op het gedrag van het publiek uit te oefenen dient tevens gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO) op groeps- en individueel niveau plaats te vinden. Het professionele kader dat GVO op lokaal niveau verzorgt (de wijkver pleegkundigen en diëtisten van het Kruiswerk, de huisarts, de GVO-medewerkers in basisgezondheidsdiensten, categorale instanties zoals de Nederlandse Hartstichting, het Voorlichtingsbureau voor de Voeding, en de Stichting Volksgezondheid en Roken) speelt hierbij een belangrijke rol. Bij deze lokale follow-up kan ook gedacht worden aan de lesprogramma's voor gezondheidseducatie in het basisonderwijs, zoals verplicht gesteld in de Wet op het Basisonderwijs, 1985. Voorbeelden hiervan op gebied van harten vaatziekten zijn de door de Nederlandse Hartstichting ontwikkelde programma's: «Rikketik en ik» en «Spring je fit». Voor het lager beroepsonderwijs is het programma «Hart voor je hart» ontwikkeld. Het is nodig het aanleren van gezonde leefwijzen ook in het voortgezet onderwijs systematische aandacht te geven, omdat juist in de puberteitsperiode de jeugd gaat experimenteren met gezonde en minder gezonde leefwijzen. De zojuist genoemde Nederlandse Hartstichting die zich behalve met wetenschappelijk onderzoek en activiteiten gericht op patiënten, partners en andere belangrijke personen in het leven van de patiënt, in ruime mate met voorlichting en preventie bezighoudt ontplooit onder meer de volgende activiteiten op dit terrein: - reanimatieonderwijs - het ontwikkelen van een grote hoeveelheid folder- en voor!ichtingsmateriaal ten behoeve van verschillende doelgroepen - het publiceren van artikelen in personeelskranten van bedrijven en het geven van concrete adviezen over gezonde voeding in bedrijfskantines - het verzorgen van de uitgave van allerlei tijdschriften ten behoeve van verschillende doelgroepen - het ontwikkelen van lesmateriaal voor scholen - het verzorgen van beurzen, tentoonstellingen en symposia - het geven van voorlichting aan professionele groepen middels publicaties in vaktijdschriften, het organiseren van cursussen voor verpleegkundigen en doktersassistentes en het in stand houden van een uitgebreid documentatiecentrum. Voor de uitwerking van mijn beleid ten aanzien van de preventie van harten vaatziekten, acht ik deze activiteiten van de Nederlandse Hartstichting van groot belang. Hoewel de beïnvloeding van de verschillende risico-indicatoren, niet los van elkaar gezien kan worden, zal op twee gedragsaspecten nader worden ingegaan; te weten tabaksgebruik en voedingsgewoonten, van groot belang in verband met het risico op harten vaatziekten. Tabaksgebruik De overheid geeft voorlichting over de schadelijke effecten van het roken door middel van een waarschuwingstekst op pakjes sigaretten en shag. Op grond van de Warenwet (het Aanduidingenbesluit sigaretten en shag) zijn de tabaksfabrikanten en -importeurs verplicht deze waarschuwingstekst aan te brengen. Binnenkort zal de tekst luiden: «Roken schaadt de gezondheid. Het kan longkanker en hartklachten veroorzaken».


46

De Stichting Volksgezondheid en Roken die door mij gesubsidieerd wordt, is een belangrijke organisatie op het gebied van de voorlichting tegen het roken. De Stichting ontvangt dit jaar een extra subsidie ten behoeve van een voorlichtingscampagne inzake het passief-roken. De vervolgcampagne in 1988 zal vooral gericht zijn op ondersteunende voorlichting bij de invoering van de Tabakswet. Daarnaast wordt een in 1988 te starten meerjarige aanpak van de voorlichting inzake het roken voorbereid. Op lokaal niveau wordt voorlichting over roken bevorderd door instellingen op het gebied van GVO. In het kader van het samenwerkingsproject preventie harten vaatziekten zal in de regio's waar het project zal worden uitgevoerd, aandacht aan anti-rookvoorlichting worden gegeven en mogelijkheden worden geboden om stop-met-roken cursussen te volgen. Deze activiteiten hebben tot doel het aantal rokers en de totale tabaksconsumptie in de bevolking te doen afnemen. Voeding Op het gebied van de voedingsvoorlichting dient te worden opgemerkt dat aanbevelingen ter preventie van harten vaatziekten ook voor de preventie van andere ziekten, zoals kanker, van belang zijn, zodat niet voor elke aandoening aparte voedingsvoorlichting behoeft te worden gegeven. De overconsumptie van vet zal de komende jaren prioriteit krijgen. In samenwerking met de Ministeries van Landbouw en Visserij, de industrie en (detail)handel en enige particuliere instellingen zal getracht worden om de vetconsumptie op campagnematige wijze terug te dringen van ongeveer gemiddeld 40 tot uiteindelijk 30 a 35 energieprocenten. Met betrekking tot de voorlichting aan de gehele bevolking, merk ik op dat het frequenter inschakelen van de massamedia voor voedingsvoorlichting zich in een inventariserend stadium bevindt. Het Voorlichtingsbureau voor de Voeding probeert de belangstelling bij de omroepen voor het onderwerp Voeding te vergroten. Zoveel mogelijk wordt door het bureau aan programma's meegewerkt. Het bureau behartigt eveneens voedingsvoorlichting aan de gehele bevolking en beschikt over uitgebreid voorlichtingsmateriaal. Tevens richt dit bureau zich op het voedingsonderwijs op scholen. Voor het basisonderwijs heeft het Voorlichtingsbureau voor de Voeding de lessenserie «Eten kiezen» ontwikkeld. Informatie over het gebruik van verschillende levensmiddelen bij verschillende bevolkingsgroepen, maakt het mogelijk na te gaan waar de opname van bepaalde voedingsstoffen vooral dient te worden gewijzigd, zodat de voedingsvoorlichting zich op deze doelgroepen kan richten. Een door het Ministerie van Landbouw en Visserij en door mij gesubsidieerd voedingspeilingssysteem, zoals beschreven in paragraaf 4.2.2. kan de benodigde informatie verschaffen. Ten behoeve van het onderwijs aan professionele groepen wordt door mij een project gefinancierd waarin materiaal voor het voedingsonderwijs binnen de huisartsenopleiding wordt ontwikkeld. Het bevorderen van meer kennis over voeding bij de huisarts vind ik belangrijk omdat deze betrokken is bij de individuele voorlichting. De diëtist speelt hierin ook een grote rol. Ten behoeve van het invoeren van een nieuw dieetvoorlichtingssysteem worden door het Voorlichtingsbureau voor de Voeding cursussen voor diëtisten gegeven, die door mij worden gefinancierd. Deze nieuwe dieetvoorlichting bevordert de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt. Deze krijgt meer keuzemogelijkheden binnen zijn dieet, hetgeen ook het naleven van het dieet ten goede kan komen.


47

4.3.2. Samenwerkingsproject preventie harten vaatziekten (huisarts-basisgezondheidsdienst (BaGD)) In de te ontwikkelen programma's op het gebied van preventie van harten vaatziekten dienen preventieve activiteiten uitgevoerd door de huisarts (secundaire preventie) ingebed te zijn in preventieve activiteiten door bijvoorbeeld basisgezondheidsdiensten (primaire preventie). Dit komt onder andere in de aanbevelingen van de Gezondheidsraad naar voren. Uit de evaluatie van het RIFOH-huisartsenproject blijkt dat huisartsen in staat zijn om risico-indicatoren voor harten vaatziekten in hun praktijk op te sporen en te behandelen. Het doel van een nieuw project is het creëren van een structuur waarbinnen de huisartspraktijk en de BaGD gezamenlijk een preventie-programma voor harten vaatziekten kunnen uitvoeren. Een groter aantal huisartsen dan in het RIFOH-project het geval was, zal aan dit project deel nemen. Verder dient de samenwerking met de BaGD voor wat betreft harten vaatziekten-preventie in dit project ontwikkeld, onderzocht en geëvalueerd te worden. In dit project zullen de huisartsen die meewerken, in hun praktijkpopulatie mannen en vrouwen tussen 30 en 60 jaar met hoge bloeddruk opsporen via case-finding. Hierbij zal de huisarts het roken ontraden. De huisartsen worden gestimuleerd om in 2 jaar tijd 70 procent van de doelgroep te bereiken. Bij hoge bloeddruk zal een risicoprofiel worden bepaald. Naar aanleiding van het risicoprofiel wordt vanuit de huisartspraktijk een advies verstrekt over een gezonde leefwijze en worden indien nodig medicijnen voorgeschreven. Terughoudendheid bij het voorschrijven van medicatie zal gestimuleerd worden. Het is de bedoeling dat de huisarts in het project ook zorg draagt voor een systematische follow-up van de hoog-risicodragers in de praktijk, waarbij met name aan personen met hypertensie gedacht moet worden. De totale duur van het project is 3 jaar, waarbij het eerste jaar is uitgetrokken voor de opzet van het project. Aan het eind van het jaar 1987 zal de uitvoering van het project starten (duur 2 jaar). Na 1,5 jaar (begin 1990) kan een interim-evaluatie tegemoet worden gezien. Naar aanleiding van dit rapport kan worden bezien of er mogelijkheden zijn voor landelijke invoering. De taak van de BaGD in dit project is tweeledig. Aangezien bij de evaluatie van het RIFOH is geconcludeerd dat een goede ondersteuning vanuit de basisgezondheidszorg ten behoeve van de huisartspraktijk noodzakelijk is voor het goed functioneren van het project, wordt hieraan in dit nieuwe project gestalte gegeven, toegespitst op de behoefte van de huisartspraktijk. In vijf BaGD'en zullen huisartspraktijkconsulenten worden aangesteld. Deze functionarissen krijgen tot taak om in ongeveer 20, rondom iedere basisgezondheidsdienst verzamelde huisartspraktijken samen met de huisarts en de praktijkassistente een gestandaardiseerd preventieprogramma voor harten vaatziekten op te zetten (waaronder het maken van een leeftijdsgeslachtsregister) en de praktijk eveneens te ondersteunen bij de continuering van het project. Er wordt naar gestreefd dat in totaal 100 huisartsen aan het project meedoen. Een staffunctionaris van de BaGD zal zich binnen werktijd bezighouden met de coördinatie van het project. De basisgezondheidsdienst zal de verwerking van gegevens verzorgen op een landelijk gestandaardiseerde wijze en koppelt deze gegevens terug naar de huisarts. Op deze wijze worden de huisartsen zo goed mogelijk geïnformeeerd over het bereikte percentage van de doelgroep en kunnen eventuele problemen bij standaardisatie van de metingen in het oog worden gehouden.


48

De BaGD krijgt middels deze gegevensverwerking inzicht in de situatie met betrekking tot de risico-indicatoren in de regio en kan in de toekomst bij de ontwikkeling van het beleid op het gebied van collectieve preventie van harten vaatziekten hiervan gebruik maken. Bij collectieve preventie vanuit de BaGD kan gedacht worden gezondheidsvoorlichting en opvoeding. In de regio zullen veranderingen in de voedingsgewoonten binnen de voor dit project gekozen doelgroep worden gestimuleerd. Hierbij kan gedacht worden aan het organiseren van voedingsvoorlichting in de vorm van een korte cursus. Tevens zou enkele keren per jaar een «stop-met-roken» cursus georganiseerd kunnen worden. In iedere aan het project deelnemende regio kan deze collectieve preventieve taak op een aangepaste wijze gestalte krijgen. Op deze wijze wordt gerichte preventie door de huisarts gecombineerd met collectieve preventie middels onder meer GVO door BaGD'en. De evaluatie van dit project na 3 jaar is vooral gericht op het proces van de samenwerking tussen huisartspraktijk en basisgezondheidsdienst. Organisatorische vormgeving Om een vervolg-project inhoudelijk gedegen op te kunnen zetten, te vervolgen en te evalueren, rekening houdend met de uiteenlopende aspecten rond preventie in de huisartspraktijk en in de basisgezondheidsdienst, dient een goede organisatorische structuur te worden geschapen. Hiertoe is een begeleidingscommissie voor het onderhavige project opgericht die bestaat uit vertegenwoordigers van het Nederlands Huisartsen Genootschap(NHG), de Vereniging van Directeuren van Basisgezondheidsdiensten(VDB) en het Ministerie van WVC. Deze commissie zal sturing gegeven aan een landelijk coördinatiepunt. In dit coördinatiepunt hebben zitting de manager en evaluator van het samenwerkingsproject en een secretariële ondersteuning. Op basis van de evaluatie doet de begeleidingscommissie aanbevelingen aan mij omtrent landelijke invoering van het project. De begeleidingscommissie betrekt bij de advisering ook het in paragraaf 4.2.2 beschreven peilstationproject preventie harten vaatziekten. Het coördinatiepunt is ondergebracht bij het Nederlands Huisartsen Genootschap. Orga n isatiestructuu r Deelnemers aan de begeleidingscie

NHG

VDB

1f

1f

1f

toezicht en ondersteuning

Begeleidingscie.

1

projectcoördinatie

Landelijk coördinatiepunt ii

project

WVC

BAGD peilstation

t

BAGD

ondersteuning huisartspraktijk primaire preventie


49

4.4. Inventarisatie van de beleidsmaatregelen Om de in paragraaf 4.1 weergegeven doelstellingen te kunnen bereiken, is in de paragrafen 4.2 en 4.3 een groot aantal beleidsmaatregelen genoemd. Deze maatregelen, die geheel verschillend van aard zijn, deels algemeen en deels specifiek gericht op de preventie van harten vaatziekten (HVZ) zullen in deze paragraaf in min of meer willekeurige volgorde worden opgesomd, waarbij voor de inhoud van de maatregelen naar deze of andere nota's verwezen zal worden. 1. Het terugdringen van het tabaksgebruik middels de Tabakswet (kamerstuk 18 749, nrs. 1-3), waarvan de parlementaire behandeling nog gaande is (paragraaf 4.2.1; deze nota). 2. Het stimuleren dat de consument gezondere voedingsmiddelen kiest middels betere informatie op het etiket door het Ontwerpbesluit voedingswaardedeclaratie. Dit Ontwerpbesluit ligt bij de Raad van State (paragraaf 4 . 2 . 1 ; deze nota). 3. Het bevorderen van gezond gedrag; dit vormingsgebied is per 1-8-1985 in de Wet op het Basisonderwijs opgenomen (paragraaf 4.2.1, 4.3.1; deze nota). 4. Aandacht voor onderzoek op het terrein van HVZ (paragraaf 4.2.2; deze nota) en voor gezondheidsonderzoek (nota Gezondheidsonderzoek zal dit jaar aan de Tweede Kamer worden aangeboden). 5. Realiseren van een trendmeting van risico-indicatoren voor HVZ middels het peilstationproject preventie HVZ gedurende 5 jaar; start februari 1987 (paragraaf 4.2.2; deze nota). 6. Het bevorderen van onderzoek naar de effecten van het opvolgen van richtlijnen van de Voedingsraad (paragraaf 4.2.2; deze nota). 7. Peiling van de voedselconsumptie in de Nederlandse bevolking gedurende 1 jaar; start april 1987 (paragraaf 4.2.2.; deze nota, voortgangsrapportage Voedingsbeleid: zal dit jaar aan de Tweede Kamer worden aangeboden). 8. Het stimuleren van patiëntgebonden onderzoek in de huisartspraktijk in 1987 (paragraaf 4.2.2; deze nota). 9. Het bevorderen van onderzoek naar patiëntenidentificatieprocedures bij registratie (paragraaf 4.2.2; deze nota). 10. Het ontwikkelen van ondersteunende maatregelen die preventie in de huisartspraktijk stimuleren (paragraaf 4.2.4 en 4.3.2; deze nota). 11. Het aanbrengen van een waarschuwingstekst op pakjes sigaretten op grond van de Warenwet (paragraaf 4 . 3 . 1 ; deze nota). 12. Het op campagnematige wijze bevorderen dat de vetconsumptie in de Nederlandse bevolking wordt teruggedrongen in 1988 en volgende jaren (paragraaf 4 . 3 . 1 ; deze nota, voortgangsrapportage Voedingsbeleid) 13. Het financieren van een project, waarin materiaal wordt ontwikkeld voor voedingsvoorlichting aan professionele groepen in 1987 (paragraaf 4 . 3 . 1 ; deze nota, voortgangsnota Voedingsbeleid) 14. Bevorderen dat in het samenwerkingsproject preventie HVZ door de basisgezondheidsdiensten aandacht wordt besteed aan GVO over HVZ in 1988 en volgende jaren (paragraaf 4.3.1 en 4.3.2; deze nota) 15. Het ontwikkelen van structuren, waardoor preventie van HVZ regionaal door huisarts en basisgezondheidsdienst uitgevoerd kan worden in 1988 en volgende jaren (paragraaf 4.3.2; deze nota)


50

Hoofdstuk 5

Financiering

5.1. Inleiding Om de kosten van de programma's voor de preventie van Hart- en vaatziekten inzichtelijk te maken, is het noodzakelijk de in hoofdstuk 4 genoemde activiteiten in de drie volgende categorieën in te delen. 1. Organisatorische of structurele maatregelen (§ 5.2) 2. Beleidsmaatregelen betreffende de uitvoering van activiteiten voor de preventie van harten vaatziekten (§ 5.3) 3. Financiële ondersteuning aan instellingen die een bijdrage leveren aan de preventie van harten vaatziekten (§ 5.4) Deze paragrafen zijn onderverdeeld in een onderdeel A dat programma's of activiteiten betreft die specifiek gericht zijn op de preventie van harten vaatziekten en een onderdeel B dat algemene programma's of activiteiten opsomt, die mede bijdragen tot de preventie van harten vaatziekten. De vermelde bedragen betreffen schattingen op jaarbasis, tenzij anders vermeld. De meeste in dit hoofdstuk genoemde bedragen hebben betrekking op lopende activiteiten, waarvoor de middelen op de Rijksbegroting beschikbaar zijn. Nieuwe activiteiten zijn gemarkeerd met een o. Wat de financiering betreft is hiervoor eveneens dekking aanwezig. 5.2. Organisatie en struktuur voor de preventie hart-en vaatziekten A. Specifiek gericht op de preventie van hart en vaatziekten 1. Peilstationproject preventie harten vaatziekten (Rijksbegroting WVC) 2. Samenwerkingsproject preventie harten vaatziekten (huisartsBaGD) (Rijksbegroting W V C , 1988) 3. Landelijke coördinatie samenwerkingsproject preventie harten vaatziekten (Rijksbegroting WVC)

f

700 000

f

1 3 5 0 000

f

260 000

f

150 000

f

100 000

f

114 000

B. Algemeen, bijdragend aan de preventie van hart en vaatziekten 1. Academisering huisartspraktijk Academiseringsplan Nijmeegs Universitair Huisartsen-Instituut. Project: patiëntgebonden onderzoek in de huisartspraktijk (Rijksbegroting WVC, éénmalige bijdrage in 1987) 2. Opleiding, bij- en nascholing a. Project voeding in de huisartsopleiding. (Projectbudget, bijdrage uit Rijksbegroting WVC) b. Project cursussen diëtisten t.b.v. dieetvoorlichtingssysteem (Projectbudget, bijdrage uit Rijksbegroting WVC)


51

5.3. Activiteiten betreffende de uitvoering van de preventie van harten vaatziekten A. Programma's of activiteiten die specifiek gericht zijn op de preventie van harten vaatziekten 1

Onderzoek a.

Voeding — onderzoek richtlijnen goede voeding van de Voedingsraad en het effect op bloeddruk, bloedlipiden en lipoproteïnen uit te voeren door de peilstations preventie harten vaatziekten (éénmalig budget uit Rijksbegroting WVC) f — onderzoek naar de beïnvloeding van de zoutconsumptie (éénmalig budget uit Rijksbegroting WVC) f

b. Medische onderzoeken — medische onderzoeken te verrichten in het kader van het peilstationproject preventie harten vaatziekten; o.m. trend in de risico-indicatoren, en onderzoek naar nieuwe risicoindicatoren (Rijksbegroting WVC) — medische onderzoeken te verrichten in het kader van het samenwerkingsproject preventie harten vaatziekten (Rijksbegroting W V C , 1988)

2.

c.

Onderzoek (naar de oorzaak van) harten vaatziekten. — 11 onderzoeksgebieden, te financieren uit de WVC Rijksbegroting en het Preventiefonds; op jaarbasis

d.

Roken — voorlichtingscampagne inzake het pas 'Rijksbegroting WVC) — ondersteunende voorlichtingscampagne bij de invoering van de Tabakswet (Rijksbegroting WVC, 1988) — meerjarige aanpak van de voorlichting inzake het roken (Rijksbegroting WVC, 1988)

147 800 90 000

f

299 130

f

132 000

f

7 200 0 0 0 * f

390 000 P.M. P.M.

Informatie/registratie — Coördinatie en gegevensverwerking in het kader van het peilstationproject preventie harten vaatziekten (Rijksbegroting WVC)

f

145 000

3. Voorlichting — Voorlichtingsprogramma's over de oorzaken van c.q. de risico's voor hart-en vaatziekten (Rijksbegroting WVC)

P.M.

B. Algemene programma's of activiteiten die mede bijdragen tot de preventie van harten vaatziekten 1. Onderzoek a.

Algemeen — Op epidemiologische analyses gebaseerd inzicht in gezondheidssituatie van de bevolking, uit te voeren door basisgezondheidsdiensten (Rijksbegroting WVC).• b. Voeding — Voedingsonderzoek (Rijksbegroting W V C ) * *

2.

.)

Informatie/registratie a.

Algemeen — Patienten-identificatie-procedures mede n.a.v. advies Gezondheidsraad b. Voeding: — Voedselconsumptiepeiling; eerste meting, project van totaal f 1 500 000 uit de Rijksbegroting L.V. en WVC f

P.M.

750 000

* Zie bijlage 2 aan het eind van de nota. * * Dit bedrag is niet af te splitsen vanwege de breed geformuleerde doelstellingen van het voedingsonderzoek. • Dit bedrag is niet apart te begroten; het vormt een geïntegreerd onderdeel van één van de werkzaamheden uit te voeren door Basisgezondheidsdiensten.


52

3. Voorlichting — Voorlichtingsprogramma's ter beïnvloeding van «leefstijl» (roken, drinken, eten, inspanning, ontspanning, fysieke beweging) uitgevoerd door categorale instellingen. — Leerplan ontwikkeling. Project Gezondheidsvoorlichting en opvoeding in het basisonderwijs (Projectbudget, Rijksbegroting WVC) f 285 000 — Project integratie jeugdgezondheidszorg en gezondheidseducatie op school (Projectbudget, Rijksbegroting WVC) f 250 000 — Diverse projecten gezondheidsbevordering (Projectbudget, Rijksbegroting WVC) f 50 000

5.4. Instellingen, werkzaam op het terrein van preventie van harten vaatziekten A. Specifiek gericht op de preventie van hart en vaatziekten — Nederlandse Hartstichting, waarderingssubsidie (Rijksbegroting WVC)

f

23 000

B. Algemeen, mede bijdragend aan de preventie van hart en vaatziekten — Stichting Volksgezondheid en Roken (bijdrage uit Rijksbegroting WVC) — Stichting Leven en Gezondheid (bijdrage uit Rijksbegroting WVC) — Voorlichtingsbureau voor de voeding (bijdrage uit Rijksbegroting LV en WVC)

f

500 000

f

86 000

f

1 0 0 0 000

* * * Deze activiteiten worden in het algemeen uitgevoerd door gesubsidieerde instellingen.

Zie §5.4.

De instellingen genoemd onder A en B dragen in belangrijke mate bij in de uitvoering van activiteiten en programma's voor de preventie van harten vaatziekten door middel van: - onderzoek - registratie - documentatie - voorlichting Zo subsidieert de Nederlandse Hartstichting onderzoek op het gebied van de preventie van harten vaatziekten ten bedrage van ongeveer f6.50O.OOO per jaar.


53

Bijlage

1. Verklaring van de gebruikte begrippen Adipositas Anamnese

Angina pectoris

Arterie Arteriosclerose/ Atherosclerose BaGD Bevolkingsonderzoek

Case-finding

Cerebrovasculair accident (CVA) Diabetes Hartdecompensatie HDL-cholesterol Hypertensie

Incidentie

Interventiestudie

Ischemische hartziekten (IHZ)

vetzucht. het op systematische wijze vragen naar klachten, voorgeschiedenis en andere relevante gegevens van een patiënt. beklemmend, pijnlijk gevoel voor op de borst, veroorzaakt door zuurstofgebrek van de hartspier op basis van een te geringe bloeddoorstroming van de kransslagaderen van het hart. slagader. variabele combinatie van degeneratieve veranderingen in de wand van slagaderen («aderverkalking»). Basisgezondheidsdienst. geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve van de onderzochte personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard, of van bepaalde risico-indicatoren. systematisch gebruik maken van toevallige contacten met patiënten om een risico-indicator op het spoor te komen. plotselinge (niet traumatische) stoornis in de hersencirculatie. suikerziekte. onvoldoende hartwerking, zodat de bloedcirculatie stagneert. High Density Lipoproteïn-cholesterol, één der bloedlipiden. verhoogde bloeddruk in de slagaders; wordt voor mensen boven 30 jaar gedefinieerd als de aanwezigheid van een systolische bloeddruk hoger dan 160 mm Hg en/of een diastolische druk hoger dan 95 mm Hg. Voor mensen beneden 30 jaar zijn deze waarden respectievelijk 140 en 90 mm Hg. Hierbij is de systolische druk de door de bloeddrukmeter aangegeven bovenwaarde. De onderwaarde heet diastolische druk. het aantal nieuw opgetreden gevallen van een ziekte per jaar in een populatie (meestal per 100000 inwoners per jaar), onderzoek waarbij de invloed van een bepaalde behandeling op een aandoening wordt nagegaan. een geheel van aandoeningen, waarbij de kransslagaderen niet meer in staat zijn om voor een zodanige bloeddoorstroming van de hartspier te zorgen dat aan de op dat moment bestaande behoefte van het hart aan zuurstof, kan worden voldaan. De meest bekende en specifieke manifestaties van ischemische hartziekten zijn stabiele en onstabiele angina pectoris, acuut hartinfarct en acute circulatiestilstand of acute hartdood.


54

Kransslagaders Leeftijdsgeslachtsregister Lipiden Morbiditeit

Mortaliteit

Nierinsufficiëntie

Pathogenese Prevalentie

Quetelet-index Registratie

Risico

Risico-factor

Risico-indicator

Screening Serumcholesterol Sterol

Vene

coronairarteriën; slagaders om en in de hartspier. overzicht van een patiëntenpopulatie, geordend op basis van leeftijd en geslacht. vetachtige stoffen. de verhouding van het aantal lijders aan een bepaalde ziekte tot de gehele bevolking (meestal per 100000 inwoners per jaar). sterftepercentage, de verhouding tussen het aantal sterfgevallen door een bepaalde ziekte en het aantal inwoners (meestal per 100000 inwoners per jaar). falende functie van de nier, zodat de bij de stofwisseling ontstane afbraakprodukten niet voldoende uit het bloed verwijderd worden. wijze waarop een ziekte ontstaat. het aantal aanwezige ziektegevallen (oude en nieuwe) op een bepaald moment (meestal per 100000 inwoners). gewicht in kg gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte in meters. het gehele proces van vastlegging, verzameling en codering van gegevens en de invoer daarvan in een centraal verwerkingssysteem. de kans dat zich bij een zeker individu in de toekomst een nog niet aanwezige klinische manifestatie van een aandoening zal voordoen. een gegeven van een individu dat informatie bevat betreffende de hoogte van het, naar tijdsbestek en klinische manifestatie omschreven, risico van datzelfde individu, waarbij de oorzaak van het verband tussen risico-factor en risico bekend is en door het wegnemen, respectievelijk verlagen van de aanwezige factor, ook het risico zelf wordt verlaagd. een gegeven van een individu dat informatie bevat betreffende de hoogte van het, naar tijdsbestek en klinische manifestatie omschreven, risico van datzelfde individu. bevolkingsonderzoek. cholesterolgehalte van het bloed. een bepaald type alcohol, waarvan cholesterol de meest bekende vertegenwoordiger is. ader.


55

2. Overig en toekomstig onderzoek Een opsomming van de projecten die op het gebied van de preventie van harten vaatziekten door het Praeventiefonds en door mij naast de in paragraaf 4.2.2. genoemde, nog worden gefinancierd, volgt hierbij: 1. De Zutphen-studie naar risico-indicatoren van ischemische hartziekten. 2. Voortzetting van het scenario-project Hart- en Vaatziekten van de Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg als signaleringssysteem. 3. Het voedingsonderzoek van CIVO-TNO, RIVM en de Vakgroep Humane Voeding (Wageningen). 4. De studie «Betekenis van roken versus niet-roken bij jongeren» (Stichting Volksgezondheid en Roken). 5. Het onderzoek naar ontstaan, therapie en preventie van thrombose en hyperlipoproteïnemieën in relatie tot atherosclerose, door het Gaubius Instituut (TNO). 6. Het onderzoekproject «Determinanten van gezondheid» van het Instituut voor Maatschappelijke Gezondheidszorg (EUR). (N.B.: niet specifiek voor harten vaatziekten). 7. «Preventie van bloeddrukstijging bij jongeren» (Instituut voor Epidemiologie, EUR). 8. De evaluatie van een cardiovasculair interventieprogramma d.m.v. een tien jaar follow-up onderzoek (Rijksuniversiteit Limburg). 9. De studie «Apolipoproteïnen als vroege predictor van atherosclerose» (Instituut voor Epidemiologie, EUR). 10. Het onderzoek naar perifeer arterieel vaatlijden door de capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Limburg. 11. De studie «Cerebrale protectie m.b.v. viscositeitsdaling» van de afd. Anaesthesiologie en Intensive Care van het St. Lucas Ziekenhuis te Amsterdam.


56

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents