Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 1991-1992

22393

Invoeringsmaatregelen tweede fase stelselwijziging ziektekostenverzekering

Nr. 30

BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN CULTUUR

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Rijswijk, 14 juli 1992 Conform mijn toezegging tijdens het debat over de modernisering van de zorgsector op donderdag 25 juni jl. doe ik u hierbij twee notities toekomen betreffende de invoering van een vermogenstoets in de eigen bijdrageregeling AWBZ. Tegen de achtergrond van deze notities is, zoals verwoord in de nota: Modernisering zorgsector: weloverwogen verder, het kabinet tot de conclusie gekomen het reeds in het kader van de Tussenbalans 91 geuite voornemen om over te gaan tot invoering van een vermogenstoets in de eigen-bijdrageregeling AWBZ door te voeren. De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, H. J. Simons

213919F ISSN0921 7371 Sdu Uitgeverij Plantijnstraat 's Gravenhage 1992

Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 393, nr. 30

BIJLAGE 1

VERMOGENSAFHANKELIJKE EIGEIM BIJDRAGEN IN DE AWBZ/ZORGVERZEKERING 1. Inleiding

/. 7. Inhoud notitie Deze notitie gaat in op een aantal aspecten verbonden aan het heffen van een vermogensafhankelijke eigen bijdrage in de AWBZ en in het verlengde daarvan, in de toekomstige zorgverzekering. Daarbij wordt tevens de inkomensafhankelijkheid van de bijdrageregeling betrokken. Na een korte bespreking in § 2 van de achtergrond wordt in § 3 ingegaan op de huidige stand van zaken. In § 4 komen een aantal facetten van deze problematiek aan de orde waarbij met name wordt gekeken naar juridische aspecten en de uitvoerbaarheid. Tenslotte volgt in § 5 een aantal conclusies. 1.2. Huidige pol/tieke situatie Het voorstel tot invoeren van een vermogensafhankelijke bijdrage in de AWBZ vormt een onderdeel van de besluitvorming in het kader van de Tussenbalans in het voorjaar 1991. In de Algemeen politieke beschou– wingen in oktober 1991 en bij de begrotingsbehandeling van WVC in december 1991, is echter van verschillende zijden aangegeven dat er grote aarzeling bestaat tegen de invoering van een vermogensafhanke– lijke regeling. De daarbij gehanteerde argumenten waren het verzeke– ringskarakter van de AWBZ en het straffen van een spaarzame levens– wijze. In wezen gaat het hierbij in hoofdzaak om het belang dat gehecht wordt aan het verzekeringskarakter van de volksverzekeringen. In dat verband zij ook herinnerd aan de discussies in de Eerste Kamer over Oort en over het wetsvoorstel tijdelijke handhaving leeftijdsgrens verzeke– rings– en premieplicht AAW. De Staatssecretaris van WVC heeft in december 1991 bij de behandeling van de begroting van WVC de Kamer toegezegd de zaak nogmaals in het kabinet te bespreken. Met de onder– havige notitie wordt aan die toezegging voldaan. 2. Achtergrond

2.1. De huidige Eigen-bijdrageregeling AWBZ De eigen-bijdrageregeling AWBZ bestaat vanaf de invoering van de AWBZ in 1 968. Oorspronkelijk was de regeling van toepassing op patiënten van 65 jaar en ouder. Halverwege de jaren zeventig is de regeling uitgebreid tot al degenen die langdurig ten laste van de AWBZ zijn opgenomen. Aan de oorspronkelijke regeling lag het besparings– motief ten grondslag. Uitgangspunt daarbij is dat patiënten die langdurig in een AWBZ inrichting zijn opgenomen niet langer een eigen huishouding behoeven aan te houden. Daarmee besparen zij op deze kosten. De eigen bijdrage is daarmee een soort alternatief voor woon– en leefkosten. De hoogte van de eigen bijdrage was zodanig vastgesteld dat in beginsel iedereen met een inkomen op minimum niveau het gevraagde bedrag kon opbrengen. De regeling werd formeel als inkomensonafhan– kelijk beschouwd. In de praktijk werkte de regeling echter inkomensaf– hankelijk. Vanwege het systeem van aftrekposten en vrij «zakgeld» werd de hoogte van de feitelijk verschuldigde bijdrage beïnvloed door de hoogte van het inkomen. Aan het eind van de jaren zeventig heeft het toenmalige kabinet advies gevraagd aan de SER en de ZFR over de wenselijkheid van de invoering van een inkomens– en/of vermogensaf– hankelijke bijdrage (adviesaanvraag van 17 juni 1979). In die adviesaan–


vraag is reeds gewezen op de discrepantie tussen de eigen-bijdrage regeling AWBZ en de bijdrageregeling voor bewoners van bejaarden– oorden. Zowel SER als ZFR hebben destijds negatief geadviseerd. Het voornaamste argument was daarbij de strijdigheid met de verzekerings– gedachte. Dit heeft niet verhinderd dat met ingang van 1 januari 1983 voor alle voorzieningen in de AWBZ een eigen-bijdrageregeling is ingevoerd die inkomensafhankelijk is. Het parlement heeft daar toen mee ingestemd. De bijdrageregeling gaat in beginsel uit van een maximaal door de patiënt te betalen bijdrage van f 1350 per maand. Echter voor verpleeghuispatiënten van 65 jaar en ouder is de bijdrage maximaal f 2200 per maand. Voor diegenen die dit bedrag niet kunnen betalen wordt op basis van het inkomen een lagere bijdrage vastgesteld. Daarbij wordt rekening gehouden met een door de patiënten zelf te behouden «zakgeld» dat gelijk is aan het zakgeld in het kader van de ABW. Gehuwden waarvan slechts één van de partners in een AWBZ inrichting zijn opgenomen betalen niet de «hoge» inkomensafhankelijke bijdrage doch een vast bedrag van f 185 per maand. De bijdrage wordt in beginsel vastgesteld en geïnd door de verzekeraar van de patiënt. In de praktijk spelen de verbindingskantoren en het CAK-AWBZ hierbij een belangrijke rol. 2.2. De huidige bijdrageregeimg in bejaardenoorden In beginsel is een bewoner de kosten van zijn verblijf in een bejaar– denoord geheel verschuldigd. De kosten hiervoor zijn zo hoog dat de meeste bewoners dit niet uit eigen inkomen kunnen betalen. In eerste instantie heeft dat er destijds toe geleid dat door bewoners een beroep op de ABW werd gedaan voor het bedrag dat tekort werd gekomen. Dat hield een middelentoets in. In het kader van het terugdringen van de indirecte financiering is deze mogelijkheid afgeschaft en vervangen door een vermogens/inkomensafhankelijke bijdrageregeling. Deze regeling wordt uitgevoerd door de gemeenten. Indien het inkomen/vermogen ontoereikend is om het verblijf te bekostigen, wordt de verschuldigde bijdrage verlaagd. In de praktijk betaalt het grootste deel van de bewoners van bejaardenoorden een lager bedrag dan de kostprijs. Wel vindt eerst het opsoeperen van eventueel aanwezig vermogen plaats. Naar raming gaat het bij deze vermogensafbouw jaarlijks om een bedrag van f 275 mln., als onderdeel van de totale door bewoners van bejaar– denoorden betaalde bijdrage van ca. f 1800 mln. 3. Tussenbalans 3.1. Directe aanleiding Het voornemen om over te gaan tot invoering van een tevens vermo– gensafhankelijke eigen-bijdrageregeling voor verpleeghuispatiënten in de AWBZ, vormde een onderdeel van de besluitvorming die heeft plaatsge– vonden in het kader van de zogenaamde Tussenbalans in het voorjaar 1991. Hierbij speelden de verschillen die tot op heden bestaan in eigen bijdragen voor personen verblijvend in bejaardenoorden en personen die zijn opgenomen in een verpleeghuis, een belangrijke rol. Geconstateerd is dat personen die in deze instellingen verblijven steeds meer tot dezelfde categorie zijn gaan behoren, namelijk de categorie van intra– murale zorg behoevende ouderen. Op het gebied van eigen bijdragen bestaan er evenwel nog belangrijke verschillen. Door verschillen in inkomenstoetsing en door het ontbreken van een vermogenstoets in de eigen-bijdrageregeling AWBZ draagt de verpleegde in een verpleeghuis gemiddeld aanzienlijk minder bij dan de bewoner van een bejaardenoord. Met het oog op het steeds meer vergelijkbaar worden van de betrokken

Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22393, nr. 30

categorieën bewoners meent het kabinet dat er steeds minder rechtvaar– diging bestaat voor de eerder bedoelde verschillen. Tevens is het van belang dat rekening wordt gehouden met het in de toekomst onder– brengen van de bejaardenoorden in de door het kabinet beoogde zorgverzekering. Ook daaruit vloeit voort dat het aangewezen is om, in aansluiting op reeds in het verleden genomen maatregelen op dit gebied, te streven naar een verdere harmonisering van de eigen-bijdrageregeling AWBZ met de bijdrageregeling op grond van de Wet op de bejaarden– oorden. Naast het voorgaande wordt het voorstel tot invoering van vermogensafhankelijkheid in de eigen-bijdrageregeling AWBZ tevens ingegeven door de aard van de zorg waarvoor bijbetaald moet worden. Het gaat in de eigen-bijdrageregeling AWBZ om personen die langdurig zijn opgenomen in een intramurale instelling en waarvoor terugkeer naar de woonomgeving, zeker op korte termijn, niet wordt verwacht. In veel gevallen gaat het om personen die tot hun dood ten laste van de AWBZ worden verpleegd. De AWBZ is een wettelijk geregelde verplichte verze– kering, waarvan de kosten door de collectiviteit wordt opgebracht. Reeds vanaf het begin is daarbij een van de motieven voor het vragen van een eigen bijdrage geweest dat het niet acceptabel werd geacht dat een aantal patiënten enerzijds langdurig op kosten van de collectiviteit werden verpleegd/verzorgd terwijl zij anderzijds bij hun overlijden vermogen aan hun kinderen konden nalaten. 3.2. Vormge ving In het kader van de Tussenbalans is op grond van voorgaande overwe– gingen besloten tot twee concrete maatregelen: 1. het optrekken van de maximale eigen bijdrage ingevolge de eigen– bijdrageregeling AWBZ voor verpleeghuispatiënten tot f 2700 per maand (vergelijkbaar met de gemiddelde kosten van verblijf in een bejaar– denoord) en 2. het betrekken van het vermogen bij de vaststelling van de hoogte van de eigen bijdrage AWBZ. Invoering van deze maatregelen werd voorzien per 1-7-1992. Daarbij werd er van uitgegaan dat de maatregelen op jaarbasis f 135 mln. zullen opleveren. Over deze maatregelen is op 29 april 1991 advies gevraagd aan de Ziekenfondsraad. Daarbij is tevens advies gevraagd over de vraag of de maatregelen zich zouden dienen te beperken tot verpleeghuispatiënten van 65 jaar en ouder of dat de wijzigingen betrekking zouden moeten hebben op alle categorieën bewoners van onder de eigen-bijdragere– geling AWBZ vallende inrichtingen en tehuizen. De Ziekenfondsraad heeft zijn advies uitgebracht op 26 september 1991 (GGZ/17290). 3.3. Adviezen Ziekenfondsraad en Raad van State In zijn advies maakt de Ziekenfondsraad bezwaar tegen de verhoging van de eigen bijdrage, omdat deze strijdig wordt geacht met de grondge– dachte van de sociale verzekering. Dergelijke bijdragen gaan het bespa– ringsmotief te boven en berusten daardoor tevens op het medefinancie– ringsmotief. De ZFR is van mening dat, voor zover naast het besparings– motief ook het medefinancieringsmotief een rol speelt, vermogensafhan– kelijkheid van bijdragen evenmin als inkomensafhankelijkheid van bijdragen past in het kader van een sociale ziektekostenverzekering. Daarnaast meent de Ziekenfondsraad dat eigen bijdragen die meer bedragen dan de volledige kostprijs van de instelling waarin een patiënt wordt verpleegd, niet kunnen worden aangemerkt als bijdragen in de zin van artikel 6 van de AWBZ. Het sociale verzekeringskarakter van de AWBZ gaat verloren indien een eigen bijdrage betaald zou moeten

Tweede Kamer, vergaderjaar 1 991-1 992, 22 393, nr. 30

worden die meer dan een bepaald percentage bedraagt van de kostprijs van genoten zorg. Hoewel de invoering van de maatregelen geen rechtstreekse samenhang heeft met de stelselwijziging ziektekostenverzekering, is vorig jaar om praktische redenen besloten dat het principieel nieuwe onderdeel van de maatregelen - de mogelijkheid van introductie van een vermogenstoets - deel uit zou maken van het toen in voorbereiding zijnde Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering. Dit om tegen de achtergrond van de hierover gaande discussies binnen de Ziekenfondsraad, de juridische basis voor het heffen van een vermogens– afhankelijke bijdrage buiten twijfel te stellen. De Raad van State vindt het in zijn advies van 30 oktober 1991 (W13.91 0493) invoeren van een vermogenstoets niet rijmen met het verzekeringsprincipe dat aan het nieuwe stelsel ten grondslag ligt. Met het oog op dit principe is naar het oordeel van de Raad van State ook uiterste voorzichtigheid geboden ten aanzien van eigen bijdragen die inkomensafhankelijk zijn, vooral naarmate deze bijdragen de kostprijs benaderen. De Raad merkt op dat voor het verzekerde risico reeds premie naar draagkracht is betaald. Als het risico zich openbaart, dienen uit verzekeringsoogpunt in principe gelijke rechten en plichten te gelden, zonder onderscheid naar inkomen en vermogen. Het kabinet is naar aanleiding van het advies van de Raad van State op zijn beslissing teruggekomen, en heeft besloten de vermogensafhanke– lijkheid afzonderlijk bij wet te regelen. Uit de adviezen blijkt wel dat de Ziekenfondsraad en de Raad van State de op basis van het besparings– motief geheven huidige inkomensafhankelijke eigen bijdragen aanvaardbaar achten. Beide adviezen wijzen voorts op uitvoeringspro– blemen, met name op de privacy-bescherming van verzekerden en incasso-problemen. 3.4. Inventarisatie naar voren gebrachte bezwaren De bezwaren tegen een vermogensafhankelijke - doch ook wel tegen een inkomensafhankeiijke bijdrageregeling in het kader van de AWBZ/zorgverzekering die door ZFR en RvS naar voren zijn gebracht laten zich kort als volgt karakteriseren: - Strijdigheid met de verzekeringsgedachte; - De bijdrage mag niet zo hoog zijn dat de gehele kosten worden gedekt, dan wel omgedraaid: de verzekering moet een substantieel deel van de kosten blijven dekken; - Het is dubbel op. Er wordt reeds premie naar draagkracht betaald, dus het is niet juist om ook nog eens een bijdrage naar draagkracht te vragen. - Een dergelijke regeling is uitvoeringstechnisch gezien ingewikkeld, vergt veel administratiekosten en is privacy-gevoelig. Daarnaast is een vaak gehoord argument dat inkomens/vermogens afhankelijke bijdragen een «spaarzame» levenswijze straffen en potver– teren belonen. Degenen die niets gespaard hebben, krijgen alles van de staat en degenen die wel een kapitaaltje hebben opgebouwd, moeten dat geheel opsoeperen. 4. Aspecten verbonden aan een vermogens-/inkomensafhanke– lijke bijdrageregeling

4.1. Uitwisselbaarheid inkomen en vermogen Analytisch gezien zijn inkomen en vermogen wel te onderscheiden maar zijn zij financieringstechnisch niet geheel te scheiden. Beide zijn componenten die de financiële draagkracht van een individu bepalen. De


ZFR en de RvS geven dit ook aan. Inkomen is om te zetten in vermogen en vermogen is om te zetten in inkomen. Het is sterk afhankelijk van individueel gemaakte keuzes. Heeft men een lijfrente gekocht dan beschikt men wel over inkomen doch niet over vermogen. Heeft men zelf gespaard dan is het mogelijk om vermogen te bezitten dat geen inkomen oplevert doch wel vermogensgroei. In de huidige inkomensafhankelijke regeling wordt inkomen uit vermogen meegenomen. De principiële stellingname gaat in feite dan ook meer om een keuze tussen een inkomensonafhankelijke bijdrageregeling en een inkomens– en vermo– gensafhankelijke bijdrageregeling dan tussen het wel of niet betrekken van het vermogen bij een reeds inkomensafhankelijke regeling. De argumenten tegen een vermogens– en inkomensafhankelijke bijdragere– geling gelden logischerwijs ook ten aanzien van een inkomensafhanke– lijke regeling sec. Er zijn echter uiteraard goede argumenten om in ieder geval de huidige eigen-bijdrageregeling te handhaven. De adviezen van de ZFR en de Raad van State geven dat aan. 4.2. Juridische belemmeringen De naar voren gebrachte argumenten tegen een vermogens–/ inkomensafhankelijke bijdrageregeling zijn hoofdzakelijk kwalitatief van karakter. De vraag of iets nu wel of niet het verzekeringskarakter aantast is moeilijk tastbaar aan formele regelgeving. Uiteindelijk gaat het om het primaat van de politiek. Net zo goed als regering en parlement van oordeel kunnen zijn dat inkomensafhankelijke premies niet in strijd zijn met de verzekeringsgedachte (en ook daar kan wat tegen in worden gebracht) is dat voor vermogens– en inkomensafhankelijke bijdragen mogelijk. Er zijn ook zeer valabele argumenten om over te gaan tot een vermogensafhankelijke bijdrageregeling. Het is in feite een financierings– vraagstuk. Vermogensafhankelijke regelingen zijn een mogelijke medefi– nancieringsbron voor wenselijke voorzieningen, zonder dat daarmee de collectieve lasten beïnvloed worden. Het valt daarbij niet in te zien waarom draagkracht wel een rol zou mogen spelen bij de premiekant en niet bij de bijdragekant. In de door Nederland bekrachtigde normverdragen zijn verplichtingen opgenomen omtrent de toelaatbaarheid van eigen bijdragen voor geneeskundige zorg in de nationale wetgeving. Bij de vraag of de voornemens omtrent vermogensafhankelijke eigen bijdragen in geval van verpleeghuisopname voldoen aan deze verplichtingen, dient te worden getoetst aan deze verdragen. De betreffende normverdragen (IAO-102 en 103, voorts de Europese Code met Protocol en de nog niet bekrachtigde herziene Code) bepalen dat een eigen bijdrage in de kosten van de zorg is toegestaan, mits deze niet een te zware last met zich brengt. De internationale regelgeving verbiedt aldus niet expliciet het heffen van een vermogens-/inkomensafhankelijke bijdrageregeling, anders dan in de vorm van een algemeen verbod op eigen betalingen door de patiënt in bepaalde situaties zoals bij moederschap of arbeidsongevallen en beroepsziekten. Wel zij er op gewezen dat de vraag wanneer nog gesproken kan worden van een «bijdrage» in de zin van de internationale normverdragen, dat wil zeggen wanneer iets een te zware last wordt, een grijs gebied is. Op voorhand kan daarover geen honderd procent zekerheid worden gegeven. Voor de juridische haalbaarheid lijkt het wel essentieel dat een vermo– gensafhankelijke regeling bij wet wordt geregeld. Tevens zal de maximale hoogte van de bijdrage in ieder geval lager moeten zijn dan de werkelijke kosten.


4.3. Gelijke behandeling Het gelijkheidsbeginsel schrijft voor dat gelijke gevallen gelijk moeten worden behandeld. Als er onderscheid gemaakt moet worden tussen groepen personen dan moeten daarvoor objectieve rechtvaardigheids– gronden worden gegeven. Wil men zo veilig mogelijk opereren dan is het van belang het systeem uniform van toepassing te doen zijn. Voor zover onderscheid moet worden gemaakt dient zulks uitdrukkelijk te worden gemotiveerd. Als voorbeeld moge hier dienen de premieheffing naar draagkracht. Hoewel hier sprake is van een ongelijke behandeling van verzekerden, de ene betaalt meer dan de andere voor dezelfde verzekeringsaan– spraken, - wordt dit in het kader van een sociaal verzekeringsstelsel gerechtvaardigd geacht, en reeds jaar en dag juridisch aanvaard. In feite gaat het om een premieheffingssysteem waarbij de toegepaste methode gelijk is doch niet de uitkomst. Op grond van het voorgaande mag worden aangenomen dat een eigen bijdragesysteem waarbij de toegepaste methode gelijk is, doch de uitkomst niet, eveneens in beginsel de toets der kritiek kan doorstaan en dus niet als ongerechtvaardigde ongelijke behandeling zal worden aange– merkt. Maar ook hier geldt dat wij ons in een grijs gebied bevinden en absolute zekerheid hierover nooit op voorhand te geven is. In feite worden tenslotte de aanspraken van verzekerden ongelijk. Regeling bij wet is ook op grond van dit punt aangewezen. Wil men tevens binnen een wettelijke kontekst zo veilig mogelijk opereren dan lijkt het verder van belang voor het overige het systeem uniform van toepassing te doen zijn. Dit zou inhouden: - Het systeem zou van toepassing moeten zijn op alle personen die langdurig ten laste van de AWBZ-zorgverzekering worden verpleegd/verzorgd. Ten tijde van de tussenbalans is er van uitgegaan dat vermogensafhankelijkheid zou kunnen worden geregeld in de bestaande ministeriële eigen-bijdrageregeling. Daarbij werd slechts gedacht aan het van toepassing zijn van de vermogenstoets op patiënten van 65 jaar en ouder in verpleeghuizen. Door de juridische adviezen met name dat van de Raad van State - en de overige ontwikkelingen lijkt dit niet meer haalbaar. Voorgesteld wordt daarom de regeling niet beperkt te doen blijven tot verpleeghuizen en bejaardenoorden. Enerzijds zou ook langdurige thuiszorg van een bepaald niveau van intensiteit onder de regeling moeten vallen. Dat vergt aftrekposten in het systeem van de bijdrageregeling waardoor de woon– en verblijfkosten die ten laste van de thuisverpleegde blijven door hem betaald kunnen worden. Anderzijds zullen ook andere soorten zorg, zwakzinnigenzorg, geestelijke gezondheidszorg e.d. bij de regeling moeten worden betrokken. - De regeling zou zowel op gehuwden als ongehuwden van 18 jaar en ouder van toepassing moeten zijn. Daarbij dient uiteraard een regeling getroffen te worden ten aanzien van de onderhoudsplicht voor minder– jarige kinderen. Binnen de huidige eigen-bijdrageregeling AWBZ wordt onderscheid gemaakt tussen ongehuwden en gehuwden waarvan slechts één der partners is opgenomen. Op de tweede categorie is slechts een inkomensonafhankelijke regeling van toepassing. Tegen deze splitsing loopt momenteel een rechtszaak in hoger beroep. Een groep ongehuwden heeft daarbij dit verschil in behandeling als een ongerecht– vaardigde discriminatie aangemerkt. Daarbij zijn deze in eerste instantie in het gelijk gesteld. In het licht van dit proces lijkt het verstandig om een vermogens– en inkomens-gerelateerde regeling uniform te doen zijn voor gehuwden en ongehuwden. De niet opgenomen partner zal echter het huishouden moeten kunnen voortzettten. Daarvoor zullen aftrekrege– lingen gemaakt moeten worden. Het alternatief zou zijn deze groep in


eerste instantie buiten de regeling te laten en eerst na uitspraak in hoger beroep eventueel de regeling aan te passen. Dat draagt evenwel het gevaar in zich dat tijdens het wetgevend proces de zaak moeten worden stopgezet om de noodzakelijke verandering aan te brengen. Dat zou mede gelet op de noodzakelijke advisering veel vertraging betekenen. Het lijkt dan ook veiliger om in eerste instantie er maar vanuit te gaan dat in beginsel zowel gehuwden als ongehuwden onder de regeling vallen. Mochten wij in hoger beroep de zaak winnen dan kan in de praktische zin daar alsnog mee rekening worden gehouden. Door beide hiervoor besproken zaken zal de eigen-bijdrageregeling uitvoeringstechnisch ingewikkelder worden. Daarnaast zal de opbrengst beperkt toenemen. 4.4. Verhaalsrecht In het kader van de bijdrageregeling voor bejaardenoorden, waarbij de verschuldigde bijdragen door de gemeenten worden vastgesteld en geïnd, bestaat het zogenaamde verhaalsrecht. Dat wil zeggen dat indien een persoon kort voor, dan wel tijdens opname in een bejaardenoord zijn vermogen wegschenkt, (bijvoorbeeld aan zijn kinderen) de gemeente het bedrag van schenking kan verhalen op die kinderen. Het op deze wijze proberen de hoogte van de verschuldigde bijdrage te verkleinen kan aldus worden tegengegaan. De AWBZ kent een dergelijke regeling niet. Indien in de AWBZ een vermogensafhankelijke regeling wordt ingevoerd, moet verwacht worden dat patiënten in een aantal gevallen hun vermogen zullen wegschenken. Zonder nadere maatregelen zou dat niet tegengegaan kunnen worden. Bij opname van bejaardenoorden in de AWBZ zou dat in sterkere mate kunnen gaan voordoen. In de huidige AWBZ is het verzekeraar die in beginsel de eigen bijdrage vaststelt en int. Het invoeren van verhaalsrecht in de AWBZ zou binnen de huidige regeling betekenen dat individuele verzekeraars de bevoegdheid zouden krijgen om verhaal te plegen bij bijvoorbeeld kinderen van opgenomen verzekerden. Dat lijkt uit hoofde van privacy geen goede zaak. Onder 4.5. wordt hier nader op terug gekomen. 4.5. Uitvoeringstechnische aspecten Zoals onder 4.3. al reeds aangegeven zal invoering van een ver– mogens– en inkomensafhankelijke regeling de nodige administratief technische problemen met zich mee brengen. Enerzijds uit dit zich in de totstandkoming van de technische specificatie van de regeling. Dat wil zeggen op wie en wanneer is de regeling van toepassing, wat is het vermogens– en inkomensbegrip, welke aftrekposten zijn er e.d. De problematiek is duidelijk ingewikkelder geworden dan tijdens de tussen– balans werd aangenomen. Anderzijds gaat het om de administratieve vaststelling en inning van de bijdragen. De eigen bijdragen komen thans niet ten goede aan de verzekeraar wiens verzekerde/patiënt het betreft, maar aan het Algemeen Fonds bijzondere ziektekosten. Bij de vaststelling en inning van de bijdrage speelt dan de vraag of verzekeraars wel de nodige inspanning zullen plegen. Het kost hun immers geld en levert hen zelf niets op. Het toe laten vloeien van de opbrengsten naar de verze– keraar heeft als bezwaar dat de verzekeraar dan belang gaat krijgen bij het inkomen/vermogen van de verzekerde, en wellicht mede op dat soort kenmerken gaat selecteren bij indicatiestelling e.d. Dit dient dan ook te worden afgewezen. Daarnaast speelt het privacy-aspect. Ook het hiervoor onder 4.4 genoemde verhaalsrecht is van belang. Dezerzijds wordt voorgesteld om bij invoering van een vermogensaf– hankelijke regeling één, bij wet aangewezen, organisatie te belasten met de vaststelling en inning van de eigen bijdragen. Gedacht kan daarbij


worden aan zowel de gemeenten als aan het CAK-ABZ. De gemeenten voeren thans de bijdrageregeling voor de bejaardenoorden uit en hebben uit dien hoofde ervaring met een vermogens– en inkomensafhankelijke regeling. Het Centraal administratiekantoor AWBZ heeft ruime ervaring met deze problematiek in het kader van de AWBZ. In deze situatie lijkt het tevens mogelijk dat de wettelijk aangewezen organisatie de bevoegdheid van verhaal krijgt. Voorgesteld wordt de Ziekenfondsraad om advies te vragen, zowel op beide hiervoor genoemde punten als met betrekking tot het verhaals– recht. 4.6. Opbrengst vermogenstoets A WBZ– voorzieningen De opbrengst van een vermogensafhankelijke eigen bijdrage voor verpleeghuizen is geraamd op grond van gegevens die ontleend zijn aan de bejaardenoorden waar een vermogensafhankelijke eigen bijdrage nu reeds van kracht is. Indien ook voor andere AWBZ-voorzieningen een vermogensafhankelijke eigen bijdrage wordt ingevoerd ter hoogte van de huidige maximale eigen bijdrage voor verpleeghuizen, levert dit extra budgettaire middelen op ter hoogte van circa f 10 miljoen. Verondersteld is dat circa 1% van de gebruikers van een AWBZ-voorziening op grond van een vermogenstoets de maximale eigen bijdrage moeten betalen. Verpleeghuizen Overig Totaal

130 mln. 10 mln. 140mln.

5. Conclusies - Inkomensafhankelijkheid en vermogensafhankelijkheid zijn in feite twee kanten van dezelfde medaille. Argumenten welke voor dan wel tegen vermogensafhankelijkheid pleiten zijn even zo goed van toepassing op inkomensafhankelijkheid; - Introductie van vermogensafhankelijkheid naast de reeds bestaande inkomensafhankelijkheid zal echter bij de aanhangers van de verzeke– ringsgedachte in de volksverzekeringen op weerstand stuiten; - De introductie van een zwaardere (dan de huidige) inkomensafhan– kelijke c.q. van een vermogensafhankelijke eigen bijdrage dient aan bepaalde internationale normverplichtingen te worden getoetst; - Er is geen nationale of internationale regelgeving die specifiek in de weg staat aan een vermogensafhankelijk aspect bij toegestane eigen betalingen door patiënten. Wel zal een vermogensafhankelijke regeling expliciet haar basis in de wet moeten hebben en overigens niet strijdig mogen zijn met een algemeen internationaal verbod op eigen betalingen door de patiënt; - Ten einde mogelijke problemen in het kader van «gelijke behan– deling» te voorkomen wordt geadviseerd een vermogensafhankelijke regeling «breed» van toepassing te doen zijn, dat wil zeggen op alle zorgsectoren en op zowel gehuwden als ongehuwden; - Mede gelet op de privacy aspecten wordt geadviseerd de vaststelling en inning van een vermogensafhankelijke regeling te doen uitvoeren door een centrale instantie. Gedacht wordt aan gemeente dan wel het Centraal administratiekantoor AWBZ; - In de AWBZ is geen verhaalsrecht ingebouwd; in het kader van de WBO hebben gemeenten dat wel. Er zal verhaalsrecht in de AWBZ moeten worden ingebouwd wil er geen situatie ontstaan dat het vermogen grootscheeps wordt weggeschonken; - Het voorgaande brengt de nodige regelgeving met zich mee. Er zal


door de ZFR nader technisch geadviseerd dienen te worden om tot een uitvoerbare regeling te komen. Op grond van het voorgaande wordt voorgesteld binnen de AWBZ een vermogensafhankelijke bijdrageregeling in te voeren. Daartoe dient in de maanden mei-augustus een wetsvoorstel te worden voorbereid. Onder– tussen kan over de technische aspecten advies worden gevraagd aan de Ziekenfondsraad. Het concept-voorstel van wet kan dan in het najaar naar de Raad van State worden gezonden. Indiening bij het parlement zou bij een snelle advisering nog dit jaar kunnen geschieden. Bij een vlotte afhandeling in het parlement van de regeling per 1-7-1993 in werking treden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22393, nr. 30

10

BIJLAGE 2

NOTITIE INZAKE DE MOGELIJKHEID OM BIJ DE EIGEN– BIJDRAGEN ONDERSCHEID TE MAKEN TUSSEN DE WOON– C.Q. HOTELFUNCTIE EN DE ZORGFUNCTIE

Ten behoeve van de besluitvorming wordt in het onderstaande punts– gewijs een uiteenzetting gegeven van de mogelijkheid om door bij de eigen-bijdrageregeling een onderscheid te maken tussen woon– c.q. hotelfunctie en de zorgfunctie, invulling te geven aan de Tuba-taakstelling van f 135 mln, zonder over te gaan tot invoering van een vermogenstoets. 1. In de AWBZ, waar het nu in eerste instantie over gaat, wordt over het algemeen niet gesproken over wonen, doch over opname en verblijf in een inrichting. Het gaat immers om patiënten waarbij de opname in de inrichting voorwaarde is voor het kunnen verlenen van de noodzakelijke verpleging en verzorging. Het gaat te allen tijde over patiënten met een indicatie tot opname. In de meeste gevallen gaat het om patiënten die «op een zaal» liggen zonder privacy. Het is dan ook maar de vraag of in dit soort gevallen gesproken kan worden van «wonen» in de normale zin van het woord. Slechts in een beperkt aantal gevallen, bijvoorbeeld bij instellingen voor beschermd wonen, is sprake van een redelijke mate van privacy (eigen slaapkamer). 2. In bejaardenoorden ligt dat genuanceerder. Ook hier gaat het in het overgrote deel van de gevallen om personen die op grond van een zorgindicatie zijn opgenomen; dit omdat zelfstandig wonen niet langer mogelijk is. Opname in het bejaardenoord is dan voorwaarde om de noodzakelijke zorg te kunnen verlenen. Er is echter over het algemeen sprake van een eigen leefruimte. Slechts bij hoogstens 5% van de bewoners van bejaardenoorden is sprake van personen die geen zorgin– dicatie hebben. Het gaat hier voor een belangrijk deel om personen die reeds opgenomen waren in een bejaardenoord voordat het besluit zorgindicatie van kracht werd. Daarnaast gaat het om de gezonde partners van geïndiceerde bewoners. Het restrictieve indicatiebeleid blijkt uit de gemiddelde leeftijd van bewoners van bejaardenoorden, die thans reeds 80 jaar bedraagt. (Ter vergelijking: in verpleegtehuizen is dit ca. 84 jaar). Het scherpe indicatiebeleid is er de oorzaak van dat de categorie bewoners van bejaardenoorden steeds meer gaat lijken op de categorie verpleeghuispatiënten. Dit is dan ook de reden waarom integratie van verpleeghuizen en bejaardenoorden in één systeem inhoudelijk gewenst is en opname van de bejaardenoorden in de AWBZ (basisverzekering) is voorgesteld. 3. Vanaf het begin hebben aan de eigen-bijdrageregeling AWBZ zowel het besparingsmotief als het «hotelfunctie»motief ten grondslag gelegen. Daarnaast is bij de invoering van de inkomensafhankelijkheid duidelijk gesteld dat ook het medefinancieringsmotief een rol speelde. In de huidige situatie betalen van de ca. 90.000 bijdrageverplichtigen 8% een eigen bijdrage van f 1350 of meer per maand. Van de ongeveer 49.000 in verpleeghuizen opgenomen patiënten per maand. Van de ongeveer 49.000 om verpleeghuizen opgenomen patiënten betalen er slechts ca. 2000, dat wil zeggen ongeveer 4%, de maximale eigen bijdrage voor verpleeghuizen van f 2200 per maand. Het is duidelijk dat op zichzelf het onderscheiden van een hotelfunctie– en een zorgfunctiemotief in de grondslag, dan wel bij de berekening van de hoogte van de eigen bijdrage, geen invloed heeft op de betaalcapaciteit van de opgenomen patiënten. De invoering van vermogensafhankelijkheid in de eigen-bijdra– geregeling is bedoeld om de betaalcapaciteit te vergroten. Zonder deze invoering levert het aanbrengen van onderscheid in de eigen-bijdragere– geling binnen de verzekering niets extra's op. 4. Zou binnen de verzekering voor de woonfunctie bijvoorbeeld een


11

uniforme bijdrage worden gevraagd dan gaan er een aantal problemen ontstaan. Allereerst spelen zeer praktische problemen, zoals wie de wooncomponent vaststelt en op grond waarvan; moet deze verschillen per inrichting met alle gevolgen van dien? (hoge component in nieuwe inrichting?) Er zal toch enige relatie moeten zijn met het «woongenot»!; wie int (verzekeraar of inrichting)? Ten tweede is de hoogte van de wooncomponent van belang Als deze is afgestemd op het inkomen op minimum niveau, zal de opbrengst van de eigen-bijdrageregeling eerder dalen dan stijgen. Als deze - op een hoger niveau - is afgestemd op de kosten van de inrichting ontstaat een probleem met de toegankelijkheid van de zorg. Patiënten met een minimum inkomen zullen de bijdrage dan niet kunnen betalen. Ten einde de toegankelijkheid te waarborgen moet daarom een subsi– dieregeling gemaakt worden. Zolang er echter geen vermogensafhanke– lijkheid wordt ingevoerd zal de totale opbrengst van een bijdrage voor de woonfunctie en de bijdrage voor de zorgfunctie, verminderd met de kosten van de subsidieregeling niet wijzigen ten opzichte van de huidige opbrengst. Het lijkt hierdoor neer te komen op een zeer ingewikkelde manier van eigen bijdrageheffing zonder dat er financieel voordeel optreedt. 5. Een variant hierop zou zijn het lichten van de woonfunctie uit de verzekering en hiervoor - tevens vermogensafhankelijk - een bijdrage vragen. In dat geval zou het juridische bezwaar tegen het opnemen van een vermogenstoets in een volksverzekering niet gelden. Naast de hiervoor geschetste praktische problemen geldt dat ook hier dat er alleen een hogere opbrengst mag worden verwacht, indien er van wordt uïtgegaan dat vermogen wordt aangewend ter financiering van deze wooncomponent. Wil dat de f 135 mln uit de Tubataakstelling opleveren dan impliceert dit dat de wooncomponent op een zeer hoog niveau zou dienen te worden vastgesteld. Immers, bij een relatief lage wooncom– ponent zullen vermogende patiënten deze over het algemeen uit hun inkomen kunnen voldoen. Alleen bij een hoge vaststelling van de wooncomponent zal het vermogen aangesproken moeten worden. (Voor een hoge vaststelling zullen dan overigens wel voldoende argumenten aanwezig moeten zijn). Dit maakt het toegankelijkheidsprobleem alleen maar groter, tenzij deze woonkosten onder de IHS worden gebracht, dan wel een afzonderlijke subsidieregeling in het leven wordt geroepen. In dit geval treden er echter in het kader van de verzekering andere juridische problemen op. Zo zal het zeer moeizaam zijn om te komen tot een effectief systeem van zorgaanspraken (en de concretisering daarvan) als de kosten van het verblijf in de inrichting niet meer tot de verzekering behoren en de verzekeraar daar dus geen bemoeienis mee heeft. In de praktijk komt het daarbij voor de verzekerde toch neer op het betrekken van het vermogen bij de betaling in verband met intramurale opnamen in het kader van de verzekering, zodat er vanuit diens gezichtspunt geen verschil is tussen een vermogensafhankelijke regeling binnen of buiten de verzekering. Ter wille van juridische zuiverheid (geen vermogenstoets in de sociale verzekering) zou er een ingewikkeld systeem moeten worden gecreëerd (inclusief subsidieregeling met vermogenstoets) dat uiteindelijk niet meer oplevert dan een vermogensafhankelijke bijdragere– geling binnen de AWBZ en dat naar de beleving van de patiënten toch op hetzelfde neerkomt. Hoewel niet onmogelijk heeft een dergelijk alter– natief dus duidelijk zo zijn eigen bezwaren. Daarbij komt dat implemen– tatie de nodige problemen met zich mee zou brengen zodat invoering op korte termijn niet mogelijk is. 6. Afzien van de vermogenstoets betekent in eerste instantie een verlies van f 135 mln in de opbrengst van de eigen-bijdrageregeling AWBZ. Bij overheveling van bejaardenoorden komt daar nog ± f 2 7 5


12

mln bij. Het gaat dus gezamenlijk om een bedrag in de orde van f400 mln. Als financieringsalternatief zijn theoretisch aanwezig: a. verhoging van de procentuele premie; b. verhoging van de nominale premie; c. invoering van «andere» eigen bijdragen; d. pakketverkleining. Geen van deze alternatieven zijn echt aantrekkelijk dan wel makkelijk realiseerbaar en daarmee acceptabel. Alternatieven b en c dan wel een combinatie daarvan, lijken nog het meest aangewezen indien zou worden afgezien van invoering van vermogensafhankelijkheid in de eigen-bijdra– geregeling. 7. Terwille van het binnen afzienbare termijn realiseren van de taakstelling is doorzetten van het reeds in het kader van de Tuba genomen besluit om vermogensafhankelijkheid in de eigen-bijdragere– geling AWBZ in te voeren de meest voor de hand liggende weg. Daarbij zijn er geen juridische omstandigheden die implementatie in de weg staan. Het gaat duidelijk om een politieke keuze.


13

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents