Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 1983-1984

18281

Beroepskrachtenplanning Gezondheidszorg

Nr. 4

LIJST VAN ANTWOORDEN Ontvangen 16 mei 1984 1 Omdat de tijd, die ligt tussen de discussie over deze nota en het uitbrengen van de begroting 1985, niet meer dan vier maanden bedraagt, stel ik mij voor een vervolgnota volgend jaar uit te brengen. Mede vanwege de verbreding van de nota naar de maatschappelijke dienstverlening en de eventuele wensen en verlangens, die bij de behandeling in de onderhavige UCV naar voren komen ten aanzien van opzet en nadere invulling van de vervolgnota's, is een gedegen voorbereiding van belang. 2 Deze nota kan niet worden beschouwd als een aanzet tot een algemeen werkgelegenheidsplan voor de gezondheidszorg. De gezondheidszorg geeft weliswaar aan circa 7% van de beroepsbevolking werkgelegenheid, maar dit is niet haar voornaamste doel. Wel vormt de nota basis voor een discussie over de wijze, waarop de beschikbare menskracht binnen de beschikbare middelen zo doelmatig mogelijk kan worden ingezet. 3 Betekenis van de laatste alinea van de aanbiedingsbrief is dat geen situatie mag ontstaan waarin op basis van arbeidsmarktgegevens een al te stringente afbouw van onderwijs- en onderzoekcapaciteit plaats zal vinden. Continuïteit dient te worden gehandhaafd, ook al omdat in tijden van een verhoogde vraag naar afgestudeerden van een opleiding er voldoende onderwijs- en onderzoekspotentieel aanwezig moet zijn om aan die vraag te voldoen. 4 De beroepskrachtenplanning moet rekening houden met vele onzekerheden en is daarom slechts indicatief van aard. De substitutiemogelijkheden, waarop de vraagsteller doelt, zijn niet erg groot. Voor de beroepskrachtenplanning zijn derhalve de in de Nota Eerstelijnszorg gegeven taakstellende prognoses voor de middellange termijn voorshands voldoende. 5 Het standpunt op het rapport van de Adviescommissie Opleidingen Geneeskundigen wordt één dezer dagen aan de Staten-Generaal aangeboden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 1983-1984, 18 281, nr. 4

1

Het eerste interimrapport van de Adviescommissie Opleiding Tandarts werd op 17 januari 1983 uitgebracht. Op 22 augustus 1983 heb ik aan de voorzitter van voornoemde commissie mijn reactie hierop gegeven. Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer werd bij mijn schrijven van 8 december 1983, nr. 186 364/DG Vgz/GBO/PP, hiervan een afschrift gezonden. Op 2 maart 1983 bracht de Adviescommissie Behoeftebepaling Artsen een eerste advies uit. Na ontvangst van het eindadvies zal ik hierop mijn definitieve standpunt kenbaar maken. Overigens is van het eerste advies dankbaar gebruik gemaakt bij het opstellen van de Nota Beroepskrachtenplanning Gezondheidszorg. 6 In het algemeen kan gesteld worden dat zich ten aanzien van de gezondheid van mensen en de gezondheidsbeleving tal van problemen voordoen in variërende mate van ernstigheid. Veel van deze problemen, zo is gebleken, kunnen mensen zelfstandig zonder tussenkomst van professionele hulpverleners oplossen. Sommige mensen maken vanwege de aanwezigheid van professionele voorzieningen in een aantal gevallen te gemakkelijk gebruik van de mogelijkheid om professionele hulp in te roepen. Voorbeelden zijn het langdurig ondergaan van fysiotherapie zonder voldoende bereidheid de gegeven oefeningen zelf thuis uit te voeren of het zich laten voorschrijven van medicamenten in verband met vetzucht zonder zelf bereid te zijn de eetgewoonten te wijzigen. Hierop is gedoeld bij het gestelde ten aanzien van de afhankelijkheid van professionele hulpverlening. Het eigen probleemoplossend vermogen wordt hierdoor in veel gevallen niet sterker. 7 Rekening houdend met een aantal onzekere factoren welke in de nota nader zijn toegelicht, ben ik van mening dat de gehanteerde definitie van het begrip «beroepskrachtenplanning» voldoende ruimte biedt voor een flexibel beleid. Dit is ook noodzakelijk wil men een voortdurende afstemming bereiken tussen vraag en aanbod van de voor de beroepsuitoefening gekwalificeerde krachten. Wat betreft de onzekere factoren, is het uit een oogpunt van kwaliteit van zorg noodzakelijk enige marges aan te houden. In de ramingen is daarom bij de gehanteerde vooronderstellingen gestreefd om het aanbod van de voor de beroepsuitoefening gekwalificeerde krachten niet te overschatten en de vraag naar voorzieningen niet te onderschatten. 8 Andere onzekere factoren, die de vraag naar en het aanbod van zorg en de vraag naar en het aanbod van zorgverleners beïnvloeden, zijn onder andere ontwikkelingen op het terrein van de morbiditeit en de mortaliteit, de demografie, de wetenschap, de financiële en economische mogelijkheden, de mentaliteit van de bevolking aangaande ziekte, de arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaarden en het onderwijs.

9 Een voldoende preciese personeelskrachtenplanning is, zoals uit de nota moge blijken, een opgave, waaraan vele problemen zijn verbonden. In welke mate een zo goed mogelijke benadering kan plaatsvinden, zal naar ik verwacht bij de discussie nader aan de orde komen. 10 Bij deze beleidsmaatregelen kan worden gedacht voor wat de aanbodzijde van zorg betreft aan de budgettering, de beddenreductie en de protocollaire geneeskunde, en voor wat de vraagzijde betreft aan de beperking van het verstrekkingenpakket.


2

11 Met het gestelde over het betrekken van het werk van vrijwilligers bij de beroepskrachtenplanning wordt bedoeld, dat moet worden nagegaan of door vrijwilligers soms taken worden vervuld, die ook van de beroepsuitoefening onderdeel vormen of verwant zijn met taken van beroepskrachten. In die zin moet bij de planning hiermee rekening worden gehouden. Voor wat betreft het eventueel betalen van vergoedingen verwijs ik u naar de rapportage van de Interdepartementale Commissie Vrijwilligerswerk, waarin is gesteld, dat hierbij vooral gedacht wordt aan risicoverzekering - met name WA-verzekering - en tegemoetkomingen in gemaakte onkosten zoals die als regel door desbetreffende instellingen worden vergoed. Het beleid ten aanzien van volontairs vormt onderdeel van het arbeidsmarktbeleid, dat behoort tot het werkterrein van de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Ik acht het volontairschap in het algemeen een ongewenst verschijnsel. 12 Op Europees niveau wordt momenteel door de Europese commissie onderzocht welke aanknopingspunten het verdrag biedt om tot een gemeenschappelijk beleid te komen. Dit onderzoek bevindt zich in een verkennende fase. Verder is het mij bekend dat een aantal landen binnen de gemeenschap bezig zijn of reeds in een vergevorderd stadium zijn met een gerichte beroepskrachtenplanning. Met name geldt dit voor Denemarken en Frankrijk. Gelet op deze ontwikkelingen gaat mijn voorkeur niet uit naar het eerst tot stand brengen van een beroepskrachtenplanning voor de gezondheidszorg op Europees niveau. Wel ben ik bereid aan zo'n planning mee te werken. 13 De Interdepartementale Commissie Planvorming Kwartaire Sector (ICPKS) heeft het zogenaamde concept-prioriteitenschema 1985-1988 opgesteld en in februari van dit jaar uitgebracht aan de ministerraad. In dit rapport worden de meerjarenramingen betreffende een groot aantal kwartaire-sectorvoorzieningen vergeleken met ramingen waarin geobjectiveerde indicaties van de vraag naar de voorzieningen zijn verwerkt (de basisramingen). Deze basisramingen zijn gecorrigeerd voor de in totaal voor de kwartaire sector beschikbare financiële ruimte. De verschillen tussen de beide typen ramingen worden in het rapport geanalyseerd. Op grond van die analyse heeft de commissie aanbevelingen gedaan voor de middelentoedeling over de onderscheiden hoofdonderdelen van de kwartaire sector met primair als doel bouwstenen te leveren voor de behandeling in de ministerraad van de brief van de ministervan Financiën, waarin deze voorstellen doet voor de beschikbare financiële ruimte en de verdeling daarvan over de onderdelen van Rijksbegroting 1985. Het kabinet streeft ernaar bij de aanbieding van de begroting 1985 aan de Staten-Generaal het definitieve prioriteitenschema 1985-1988 te publiceren. 14 Er zijn zeker sinds 1976 studies (door onder andere de Gezondheidsraad) geëntameerd naar de relatie tussen ziekte- en sterftepatronen enerzijds en voorzieningen anderzijds. Deze hebben zich echter met name gericht op afzonderlijke dan wel sectorale onderwerpen. Ook ontbreekt het doorgaans bij die studies aan de mogelijkheid om de invloeden van factoren van goed te bestuderen aard evenwichtig te integreren met die van mindertoegankelijk karakter. Als factoren kunnen worden genoemd de ontwikkeling in de praktijkvoering en de subjectieve kwantitatieve en kwalitatieve vraag naar zorg van de kant van de bevolking. Met betrekking tot het laatste zal mogelijk in de loop der tijd meer informatie beschikbaar komen uit de Algemene Gezondheidsenquête van het CBS.

Tweede Kamer, vergaderjaar 1983-1984, 18281, nr. 4

3

15 Deze vraag kan bevestigend worden beantwoord. In vervolgnota'szal aan dit onderwerp nader aandacht worden besteed. 16 Tot nu toe blijkt de demografische factor slechts een geringe rol te spelen bij de toeneming van de vraag naar voorzieningen. Dit wordt nogmaals geïllustreerd in de tabel bij het antwoord op vraag 20. Ook verder onderzoek toont dit aan. Zo vermeldt het NZI bij voorbeeld in zijn studie over «Ontwikkelingen in de vraag naar specialistische hulp» (NZI 77 107) dat veranderingen in de leeftijds- en geslachtsopbouw van de bevolking slechts een fractie van de toeneming van het aantal verwijzingen en opnamen (in de jaren 1960-1974) kan verklaren. Het komt op grond van zijn onderzoek tot de conclusie dat «er sprake is van een spiraalsgewijs voortschrijden van enerzijds mogelijkheden in de geneeskunde c.q. de professie en anderzijds wenselijkheden bij de gemeenschap en de patiënt». De financieel-economische mogelijkheden zijn hierbij tevens van belang. In de komende jaren zal door allerlei beleidsmaatregelen steeds meer de invloed van het beleid op de ontwikkelingen toenemen. 17 In de nota wordt op blz. 12, onderaan, reeds door mij aangegeven dat het voorbeeld van tabel 2.2 slechts geldt voor een bepaald deel van de gezondheidszorg. In andere delen van het zorgsysteem - waaronder de eerstelijnszorg - zal het effect van de veroudering inderdaad een belangrijker rol spelen. 18 De vergrijzing als zodanig heeft geen effect op de norm omdat de norm voor het aantal toe te stane verpleeghuisbedden is uitgedrukt in een percentage van het aantal bejaarden. Met het toenemen van het aantal bejaarden kan derhalve ook het aantal verpleeghuisbedden toenemen, vanzelfsprekend binnen de ruimte voor bouwprioriteiten. Bij de behandeling van de Nota Bouwstenen voor een Ouderenbeleid is van de zijde van uw Kamer ingegaan op de verpleeghuisproblematiek. Naar aanleiding van de motie-Ter Veld zal ik het College voor Ziekenhuisvoorzieningen vragen om actualisering van een in december 1980 door een sub-commissie van genoemd College uitgebracht rapport dat handelde over bedcapaciteit ten behoeve van psycho-geriatrische patiënten. Ik zal tevens vragen of de geldende verpleeghuisbeddennorm dient te worden genuanceerd in die zin dat deze leeftijd-specifiek zou moeten zijn voor leeftijdscategorieën binnen de groep van 65 jaar en ouder. 19 Deze vraag wordt bevestigend beantwoord. De vergrijzing van de bevolking is overigens, zoals uit de nota moge blijken, slechts één van de vele factoren, die van belang zijn voor de vraag naar voorzieningen en naar menskracht. Verkenning van mogelijke ontwikkelingen na het jaar 2000 kan behulpzaam zijn als achtergrond om tijdig de noodzakelijk geachte ontwikkelingen in gang te zetten. 20 Van het gevraagde cijfermatig overzicht kan de volgende tabel enig inzicht geven in de onderlinge verhoudingen.


4

1978

1979

1980

1981

1982

Gem. % groei

Aantal therap./diagn. verrichtingen U1000)1

1777,1

2 044,7

2 319,9

2 516,1

2 726,4

Aantal opnemingen in ziekenhuizen (x 1000)

1 491

1 513

1 538

1 605

1 618

2,1

Aantal werkzame personen

11,4

296 427

307 106

316 227

326 037

333 690

3,0

23 368

25 403

27 675

29 644

31669

7,9

13 942

14 038

Kosten gezondheidszorg

(mln.gld.) Totale bevolking

(x 1000)

14 150

14 247

14 313

0,65

1 Gedeclareerde verrichtingen volgens tarief III (ziekenfondsverzekerden).

21 De in deze vraag vermelde uitspraak is slechts geldig, wanneer alleen rekening wordt gehouden met de demografische verschuivingen in leeftijds- en geslachtsopbouw per 1000 van de bevolking en alle overige factoren constant worden verondersteld. Deze overige factoren betreffen onder andere veranderingen in het morbiditeitspatroon, de medisch-technische ontwikkelingen, en de medische en verpleegkundige mogelijkheden. Bovendien wordt alleen een uitspraak gedaan over het aantal op zich zelf zonder rekening te houden met de duur en de gecompliceerdheid van de onderscheiden verrichtingen. 22 Met name in het vlak van kosten-effectiviteitsstudies, die vaak ook onder de bredere noemer evaluatie-onderzoek («technology assessment») worden gepresenteerd, loopt er reeds op tal van terreinen wetenschappelijk onderzoek. Het aantal voorzieningen/technologieën/interventies, dat in principe voor dergelijk onderzoek in aanmerking komt is zeer groot en het zal dus zeker nodig zijn om in het toekomstige beleid ook van buitenlandse onderzoeksresultaten gebruikte maken, soms aangevuld met een Nederlandse studie, wanneer er duidelijk sprake is van specifieke Nederlandse omstandigheden. Dit neemt niet weg dat er ook in Nederland allerlei oorspronkelijke projecten van de grond komen, waarbij mijn departement een stimuleringsbeleid tracht te voeren. Enerzijds in termen van de verbetering van de infrastructuur voor dit type onderzoek, waarbij gewezen kan worden op het in samenwerking met Wetenschapsbeleid opgezette Stimuleringsprogramma Epidemiologie; ter toelichting daarop zij opgemerkt, dat vooral de samenwerking van de disciplines gezondheidseconomie en epidemiologie met de voor het onderhavige project relevante clinici goede perspectieven biedt, waarbij de epidemiologie in Nederland relatief zwak ontwikkeld was. Anderzijds worden er uiteraard ook concrete projecten gesubsidieerd, gelukkig ook via de normale (universitaire) geldstromen, alsmede door bepaalde particuliere fondsen en de Ziekenfondsraad. Ik ben voornemens om in overleg met deze laatste raad te bezien of zijn beleid in deze nog geïntensiveerd kan worden. Overigens wil ik niet de indruk wekken, dat het alleen om pure kosteneffectiviteitsstudies zou gaan; soms gaat het erom om (in eerste instantie) een indruk te krijgen van het effect van een bepaalde voorziening en vaak spelen ook kwaliteitsaspecten een rol bij de evaluaties. Verder zij verwezen naar de memories van toelichting bij de rijksbegroting van de afgelopen jaren voor de sector Volksgezondheid en de daarbij behorende bijlagen met overzichten van lopende en afgesloten onderzoeksprojecten.


5

23 Bijstelling zal bij voorkeur jaarlijks dienen te geschieden. Op deze wijze kan rekening worden gehouden met ontwikkelingen in het afgelopen jaar, die van invloed zijn op de te verwachten vraag naar en het aanbod van zorg en zorgverleners. Bij deze ontwikkelingen wordt onder meer gedacht aan (beleids)maatregelen, die relevant zijn voor de beroepskrachtenplanning, aan nieuwe statistische gegevens over het gebruik van de voorzieningen en de daarbij betrokken beroepsbeoefenaars, aan uitkomsten van onderzoek en aan ontwikkelingen op het terrein van het onderwijs. 24 Grafiek 1 geeft weer een statistisch verband tussen de hoogte van het BNP per hoofd van de bevolking en het percentage van het BNP besteed aan gezondheidszorg. De grafiek is gepresenteerd als een illustratie van dit verband. Voor een verklaring van de onderlinge verschillen tussen de diverse landen zijn een groot aantal factoren denkbaar die zonder nader onderzoek niet direct zijn aan te geven. Wel kan hier worden gesteld dat wellicht belangrijke factoren zijn te vinden op het terrein van definitieverschillen van de kosten van gezondheidszorg en daarmee nauw samenhangende verschillen in structuur van de gezondheidszorg in de verschillende Europese landen. Het overzicht over het jaar 1980 is het laatste mij bekende cijfermateriaal. 25 De regering is van mening dat door financiële taakstellingen voor deelsectoren van de gezondheidszorg het kostenbewustzijn van een ieder kan worden vergroot. Met de financiers zullen binnen die taakstellingen produktieafspraken moeten worden gemaakt door de zorgverleners. Een meer systematische aanpak van de effectiviteit en doelmatigheid van het medisch handelen door middel van protocollen en toetsingsmethoden wordt bevorderd. Ook in de voornemens met betrekking tot de wijziging van het verzekeringssysteem zal vergroting van het kostenbewustzijn een herkenbaar motief zijn. Een groter kostenbewustzijn kan de vraag naar voorzieningen verminderen. 26 Metvermedicalisering van de maatschappij wordt bedoeld het verschijnsel dat in toenemende mate sociale problemen worden gepresenteerd en benaderd als waren het gezondheidsvraagstukken. Voorbeelden behorende bij dit verschijnsel vormen de somatische presentatie en de medische opvang van onlustgevoelens, die samenhangen met vereenzamingsproblematiek (bejaarden) of met werkloosheid. 27 De verlaging van de tolerantiedrempel ten aanzien van pijn is een signaal dat ontleend is aan het rapport van het Nationaal Ziekenhuisinstituut (april 1977) naar aanleiding van een onderzoek naar ontwikkelingen in de vraag naar specialistische hulp onder auspiciën van het Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten en de Landelijke Specialisten Vereniging. Of deze bewering voldoende wetenschappelijk is onderbouwd, is mij niet gebleken. Uit te mijner kennis gebrachte ervaringen van praktiserende specialisten kan ik niet anders dan dit signaal als reëel beschouwen. 28 In zijn algemeenheid moet deze vraag negatief worden beantwoord. Inzicht in de vraag naar/behoefte aan gezondheidszorgvoorzieningen bij gebruikers uit culturele minderheidsgroepen wordt bemoeilijkt zo niet onmogelijk gemaakt vanwege de omstandigheid, dat uit overwegingen van privacy en vrees voor discriminatie in informatiesystemen in de gezond-


6

heidszorg geen gegevens worden verzameld over het al of niet behoren tot een culturele minderheidsgroep. Als een uitzondering hierop noem ik de jeugdgezondheidszorg waarbij in de verdeelsleutel voor de toewijzing van middelen onder andere is verdisconteerd het aantal betrokken kinderen uit groepen van etnische minderheden. Ten slotte moge ik wat de beleidsuitgangspunten met betrekking tot gezondheidszorg en culturele minderheden verwijzen naar blz. 93 van de memorie van toelichting bij de rijksbegroting voor het jaar 1984, hoofdstuk XVI van het departement van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur.

29 Het in de vraag bedoelde verband kan niet zonder meer worden gelegd. In het, ter illustratie van de demografische methode gegeven voorbeeld over tandartsbehoefte wordt uitgegaan van een ongewijzigde beroepsbeoefening. In de praktijk blijkt evenwel dat op dit punt sprake is van een verminderde behandelingsbehoefte per patiënt, waardoor ook bij een lichte stijging van het aantal contacten per tandarts met een geringer bestand aan tandheelkundige mankracht kan worden volstaan. Deze wijziging vormde reden de oorspronkelijk in de Schets aangegeven norm van 1 op 2000 in de Nota Eerstelijnsgezondheidszorg bij te stellen tot 1 op 3000. 30a In de afgelopen jaren heeft een toename van de gemiddelde personeelssterkte per 100 bezette bedden in alle categorieën van instellingen plaatsgevonden. Deze uitbreiding dient in relatie te worden bezien tot de extra financiële middelen welke verruiming van de personele richtlijnen van het COZ/COTG mogelijk maakten. In hoeverre en in welke mate deze toename van de personele bezetting een gevolg zou zijn van een verhoging van de zorgintensiteit per bed is niet bekend. 30b In de nota wordt reeds voor een aantal voorzieningen de kwantitatieve invloed van een verschuiving in leeftijds- en geslachtsopbouw van de bevolking gegeven, waarbij al het overige constant wordt verondersteld. In vervolgnota's zal hier verder aandacht aan worden besteed. Aan een exacte datum, waarop een kwantificering gegeven zal kunnen worden voor de gehele gezondheidszorg van de eventuele extra behoefte aan beroepskrachten vanwege de veroudering van de bevolking, wil ik mij thans nog niet binden. 31 Voor zover cijfermatige gegevens per regio beschikbaar zijn en relevant zijn voor de betrokken analyses, ligt het zeker in het voornemen om in vervolgnota's ook aandacht te besteden aan regionale ontwikkelingen en verschillen in de personeelsvoorziening. 32 Zoals in deze paragraaf is gesteld spelen niet alleen autonome ontwikkelingen maar ook het beleid in op de vraag naar voorzieningen. Dit geldt ook voor de vertaling van de vraag naar voorzieningen in arbeidsplaatsen. Naast autonome ontwikkelingen, die het aantal arbeidsplaatsen beïnvloeden maar die liggen buiten de directe invloedssfeer van het volksgezondheidsbeleid, is er ook sprake van maatregelen of voorschriften vanuit dit beleid, die directe consequenties hebben voor het aantal arbeidsplaatsen. 33 In de bijlagen is bij de verpleegkundigen (tabel 7.2), ziekenverzorgenden (tabel 8.2) en fysiotherapeuten (tabel 6.2) rekening gehouden met een beddennorm van 3,7 per duizend van de bevolking. Uitgegaan is bij deze


7

berekeningen van het aantal arbeidsplaatsen per bezet bed overeenkomstig het niveau van 1982. Bij de fysiotherapeuten is tevens nagegaan of vanwege hun poliklinische werkzaamheden niet ook rekening zou moeten worden gehouden met de bevolkingsgroei. Dergelijke berekeningen zullen ook gemaakt kunnen worden voor beroepsbeoefenaars van andere beroepscategorieën, die werkzaam zijn in ziekenhuizen. Indien een beddennorm van 3,0 per 1000 van de bevolking wordt aangehouden, zullen de uitkomsten met bijna 20% moeten worden verlaagd. Zoals in de nota is aangegeven zal moeten worden onderzocht in welke mate door de beddenreductie de personeelsvoorziening aanpassing vereist is. 34 Het is mij niet bekend of expliciet is nagegaan of het mogelijk is een normdichtheid te hanteren, waarbij de verrichte werkzaamheden uit het oogpunt van de kwaliteit van de zorg maatgevend zijn voor de behoefte aan het aantal beroepsbeoefenaars. Een dergelijk systeem zou wel de voorkeur verdienen. Het probleem is overigens zeer complex, omdat de kwaliteit van de zorg moeilijker generaal dan casuïstisch is te beoordelen. Overigens zijn er inmiddels wel degelijk kwalitatieve criteria gebaseerd op de kwaliteit van de zorg in gebruik. Als voorbeelden wil ik noemen het aantal tafels per anesthesioloog, het aantal catheterisaties per cardioloog en het aantal hartcatheterisaties per team. 35 In zijn algemeenheid is deze vraag moeilijk te beantwoorden. In dit verband merk ik op dat deze eerste nota op dit terrein nog een verkennend en informatief karakter draagt. Ik veronderstel dat de marges per beroepsgroep zullen variëren, zowel naar hun aard als naar hun inhoud. Verder wijs ik op de bijlagen, waarin voor acht beroepen een aantal bewerkingen heeft plaatsgevonden uitgaande van verschillende veronderstellingen. Hierbij is zowel rekening gehouden met het tot nu tot gevoerde beleid als met toekomstig beleid. Ik realiseer mij dat voortdurende bijstelling noodzakelijk is. 36 De ramingen van de Adviesgroep Planning van het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen zijn gericht op de maatschappelijke vraag naar onderwijs, terwijl die van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur zijn gericht op de maatschappelijke vraag naar afgestudeerden. Voor zover dit nodig mocht zijn, zal afstemming worden bevorderd. 37 Gegevens omtrent het percentage afgestudeerden, dat na voltooiing van de betrokken opleiding het beroep daadwerkelijk is gaan uitoefenen, worden verzameld door onder andere het Nederlands Huisartsen Instituut wat de huisartsen betreft («Het aantal afgestudeerden van de huisartsenopleiding en het aantal van hen, dat gevestigd is», Cijfers uit de Huisartsenregistratie) (zie tabel 1), het Nationaal Ziekenhuisinstituut wat de specialisten betreft (Medische specialisten in Nederland, 1972-1977, NZI 78149; idem, 1977-1983, NZI 83 367) (zie tabel 2) en de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid wat verloskundigen betreft (Jaarverslagen, bestemming van afgestudeerde verloskundigen) (zie tabel 3).


8

Tabel 1 . Het aantal zelfstandig gevestigde huisartsen tot en met 1 januari 1983 in verhouding tot het aantal jaarlijks afgestudeerden, uitgesplitst naar geslacht Jaar van voltooiing van de opleiding

Mannen

%

abs.

%

1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982

65,5 66,9 71,4 70,8 66,8 63,3 50,4 43,5 18,7

19 103 197 260 252 221 171 136 61

26,3 30,2 29,2 28,3 29,9 29,1 10,2 8,1

Vrouwen

_ i

Totaal abs.

%

abs.

1 5 19 28 32 35 30 11 10

64,5 62,4 63,7 62,2 58,0 54,9 45,5 34,9 15,8

20 108 216 288 284 256 201 147 71

1 Aantal te klein om percentage zinvol te interpreteren.

Bron: NHI.

Tabel 2. Praktijkhoudende specialisten van een recent inschrijvingsjaar naar jaar van inschrijving, 1 januari 1982 Inschrijvingsjaar

Inschrijvingen

Werkend abs.

1977 1978 1979 1980 1981

525 550 591 661 582

99,8 99,6 99,3 89,6 66,3

524 548 587 592 385

Bron: N Z I .

Tabel 3. Bestemming van afgestudeerde verloskundigen 1977

1978

1979

1980

1981

1982

Aantal afgestudeerde verloskundigen

33

37

41

42

49

40

van wie als bestenv ming: — eigen praktijk — klinisch werkzaam — waarneming — assistent — buitenland — overig/onbekend

9 10 9 1 1 3

5 5 19

4 14 18 1 3 1

8 14 12 1 3 4

5 16 12 9 3 4

4 6 15 9 2 4

— — 8

Bron: G H I .

Omdat in de laatste jaren daadwerkelijke vestiging of beroepsuitoefening niet altijd mogelijk was, is het van belang om bij de ramingen ook rekening te houden met werkzoekenden. Voorts moeten ook degenen, die tijdelijk in militaire dienst of bij voorbeeld in het buitenland verblijven, en pas later het betrokken beroep gaan of willen uitoefenen, worden meegenomen.


9

38 Omdat niet alle studenten, die met een bepaalde opleiding beginnen, deze voltooien, moet rekening worden gehouden meteen uitvalpercentage. Dit uitvalpercentage kan zich in de loop der tijden wijzigen. Regelmatige toetsing op grond van nieuwe gegevens is dan ook gewenst. Bij deze toetsing kan worden uitgegaan van de behaalde studieprestaties van een bepaalde eerstejaarslichting of, meer globaal, van een vergelijking tussen één of meer eerstejaarslichtingen en aantallen behaalde diploma's enige jaren later, waarbij rekening wordt gehouden met de cursusduur. 39 en 41a Voor medewerkers in loondienst, vallend onder een c.a.o., is 65 jaar als pensioneringsleeftijd vastgelegd in de c.a.o.. In individuele gevallen kan echter een boven 65-jarige een arbeidsovereenkomst aangaan. Vestigingsregelingen voor vrije beroepsbeoefenaren op grond van de Wet voorzieningen gezondheidszorg maken het juridisch niet mogelijk een maximum leeftijd te stellen. Ook in het kader van komende wetgeving over de beroepsuitoefening (BIG) kan een dergelijke eis niet gesteld worden. Indien in de medewerkersovereenkomsten op basis van de Ziekenfondswet betrokken partijen een bepaling opnemen over een maximum leeftijd, aansluitend bij de gangbare pensioneringsleeftijd, dan zou ik dat in beginsel toejuichen. 40 Ik beschik niet over gegevens die inzicht verschaffen in de vraag of er een dergelijke samenhang aanwezig is. Wel beschik ik over aanwijzingen dat de flexibiliteit ten aanzien van de omvang van de werkweek en de uittredingsleeftijd, mede in relatie tot leeftijd en gezondheid, bij vrije beroepsbeoefenaars aanzienlijk is. Dit is inherent aan het vrije beroep. 41a Zie antwoord op vraag 39. 41b Naar mijn mening zal dit zeker het geval zijn. 42 De artsenregistratie van de GHI is bedoeld om als register te dienen voor degenen, die bevoegd zijn om in Nederland als arts te praktizeren. In het register is opgenomen in welk land de artsen het diploma hebben behaald. De nationaliteit van de artsen wordt niet opgenomen in het register, maar is als zodanig wel via handbewerking uit het basismateriaal te ontlenen. De wenselijkheid om meer informatie te verkrijgen over de emigratie en remigratie van Nederlandse artsen onderschrijf ik. Ik zal er naar streven gegevens hieromtrent in vervolgnota's te vermelden. 43 Beroepsdeelnemingspercentages naar geslacht per leeftijdscategorie en per beroep worden idealiter vastgesteld op grond van informatie over het bestand en het aantal werkzame en werkzoekende personen. Indien deze gegevens regelmatig (stel: eens in de vijf jaar) beschikbaar komen, kunnen uit de ontwikkeling van deze percentages trends voor toekomstige ontwikkelingen worden vastgesteld. Algemene ontwikkelingen van beroepsdeelnemingspercentages kunnen worden ontleend aan studies van het Centraal Planbureau over het trendmatige arbeidsaanbod. 44 Omdat tot nu toe geen instroombeperking in de toelating tot de huisartsenopleiding bestaat op grond van de vraag naar huisartsen maar uitsluitend de opleidingscapaciteit maatgevend is, zijn de gegevens over het vertrek (nog) niet beleidsbepalend.


10

Tabel 3.2. Vertrek uit de huisartspraktijk (aanvulling) Aantal huisartsen per 1-1

1982

5500

Vertrokken huisartsen abs.

162

V.w. in % d o o r . . . verloop

%

2,9

natuurlijk

niet-natuurlijk

48

52

Gegevens over 1983 zijn nog niet beschikbaar. 45 Het zoeken naar een verklaring voor een bepaald niveau van ziekteverzuim is een gecompliceerde aangelegenheid. Uit onderzoek naar ziekteverzuim blijkt dat men niet van eenbepaalde oorzaak kan uitgaan. Hoe gecompliceerd de situatie is blijkt onder meer uit een recente publicatie van het Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg getiteld «Balans van 30 jaar ziekteverzuimonderzoek» (februari 1984). De auteur, P. G. W. Smulders, heeft in deze literatuurstudie 318 studies benut om konklusies te trekken ten aanzien van 52 mogelijke determinanten van ziekteverzuim. Aan maar liefst 32 van deze determinanten kent hij een betekenisvolle samenhang toe met het verzuimpercentage. Dit resultaat onderstreept zijns inziens nog eens de multi-causaliteit of de multi-conditionaliteit van het verschijnsel verzuim, dat dan ook nooit geweten kan worden aan één enkele oorzaak. Er zijn altijd meerdere achtergronden. Vanuit deze visie moet ook gekeken worden naar het nagenoeg stabiele ziekteverzuim in ziekeninrichtingen in Nederland. Niet alleen de stabiliteit op zich valt hierbij overigens op, maar ook dat deze stabiliteit betrekking heeft op een vergelijkenderwijs laag verzuimniveau. Het moet niet uitgesloten worden geacht, dat dit lage niveau naast andere factoren al bijdraagt aan een verklaring voor het feit dat geen gelijke tred wordt gehouden met de daling van het totale ziekteverzuim in Nederland, dat zich immers op een beduidend hoger niveau beweegt. 46 Op zich verdient het gelet op de werkloosheidsproblematiek aanbeveling de werkweek van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg zoveel mogelijk terug te brengen tot een redelijk aantal werkuren, ook voor wat betreft de vrije beroepsbeoefenaren. Belemmeringen daarbij blijken enerzijds gebrek aan nauwkeurige gegevens over de daadwerkelijke duur van de werkweken en anderzijds de voorwaarde dat dit niet mag leiden tot een stijging van de kosten. Voor de medewerkers in dienstverband ligt de primaire verantwoordelijkheid bij werkgevers en werknemers als c.a.o.-partijen. Voor vrije beroepsbeoefenaren moet bedacht worden dat deze veel vrijheid hebben in de keuze van hun arbeidstijden. Zie overigens ook het antwoord op de vragen 53 en 55. 47 In 1983 en 1984 is, c.q. wordt in de kwartaire sector in totaal een arbeidsduurverkorting van 2,3% doorgevoerd. Voor wat betreft 1985 en volgende jaren moet nog met werknemers- en werkgeversorganisaties worden overlegd. De eventuele doorwerking van deze arbeidsduurverkorting naar de vrije beroepsbeoefenaren zal in nauwe samenhang met andere ontwikkelingen ten aanzien van de honoreringsstructuur in overleg met de diverse beroepscategorieën nader worden besproken. 48 Voor de beroepskrachtenplanning is het naar mijn mening eerder gewenst om vast te stellen hoe de tijdsbesteding zou moeten zijn dan om een dergelijk onderzoek te herhalen.


11

Het NZI-onderzoek is gericht op een behoefteraming van medische specialisten in de toekomst. Het wordt uitgevoerd in opdracht van het Centraal College voor de Erkenning en Registratie van Medische Specialisten en de Landelijke Specialisten Vereniging. Het onderzoek is in 1974 gestart. Tot nu toe zijn publikaties verschenen over ontwikkelingen in de vraag naar specialistische hulp, registratie van medische specialisten en een beschrijving van de praktijksituatie van negen specialismen in algemene ziekenhuizen. Een eindrapportage over de doelstelling van het onderzoek (een verantwoorde benadering van het vraagstuk der specialistenbehoefte) is nog niet uitgebracht. Het ligt niet in het voornemen om over dit onderzoek een regeringsstandpunt uit te brengen. Dit betekent niet dat de resultaten van het onderzoek bij de beleidsvoorbereiding en beleidsontwikkeling niet de vereiste aandacht krijgen. 49 Volgens het Rekeningschema voor Ziekenhuizen en Bejaardenoorden, blz. IV-25 e.v., wordt als criterium voor loondienst uitgegaan van het al dan niet aanwezig zijn van een loon- of salariskaart. Personeelsleden-niet-inloondienst zijn degenen, die niet in dienst van de instelling zijn, maar wel door de instelling worden gehonoreerd. Onder meer kan hierbij worden gedacht aan tijdelijke krachten, personeel van uitzendbureau's en in de instelling werkzame religieuzen. Ook arts-specialisten bij voorbeeld, die niet in vast dienstverband van de instelling zijn, maar voor een deel van hun werkzaamheden een vergoeding ontvangen van de instelling, worden tot het personeel-niet-in-loondienst gerekend. 50 De volgende aanvullende gegevens kunnen worden verstrekt. 1. Wat betreft de specialisten kan uit de publicatie van het Nationaal Ziekenhuisinstituut over «Medische specialisten in Nederland 1977-1983» (NZI 83 367) worden ontleend dat per 1 januari 1983 van de 7352 specialisten werkzaam in de intramurale gezondheidszorg 1112 specialisten (= 15,1%) minder dan 10 dagdelen in deze instellingen praktizeerden. (Staat 21, blz. 37 en Bijlage 8, blz. 55.) 2. Een onderzoek eind 1983 onder verpleeghuisartsen op initiatief van de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen gaf als resultaat dat 134 verpleeghuisartsen (= 38% van het aantal van 350 respondenten) een part-time functie van 36 uur of minder hadden. Nagegaan zal worden of uit de huisartsenregistratie van het Nationaal Huisartsen Instituut gegevens zijn te ontlenen over deeltijdarbeid onder huisartsen. Overigens moet worden opgemerkt dat door artsen meer dan één functie kan worden uitgeoefend. Onderzoek naar het percentage artsen, dat uitsluitend in deeltijd werkt, is gedaan door het Instituut voor Sociale Geneeskunde in Nijmegen in opdracht van de KNMG. In de publicatie «Artsen over beroep en organisatie» (ISG-publicatie nr. 6, Nijmegen 1983) wordt in bijlage 4 vermeld dat in 1981 in totaal 12% van de respondenten part-time werkten. Bij de mannen bedroeg dit percentage 4 en bij de vrouwen 45. 51 Ik heb aanwijzingen dat de nevenwerkzaamheden van huisartsen de afgelopen jaren reeds zijn afgenomen. Nevenwerkzaamheden worden overigens vooral gedaan door huisartsen met een praktijkomvang beneden de normpraktijk. Mede hierop gelet overweeg ik geen maatregelen te nemen als in de vraag bedoeld.


12

52 Allereerst wil ik opmerken dat cijfers over de gemiddelde werkweek met de nodige voorzichtigheid moeten worden bezien, vanwege de moeilijke meetproblemen die zich daarbij voordoen. Wel is duidelijk dat vele specialisten meer dan 50 uur per week werken, maar ook dat er grote variaties zijn tussen specialismen en waarschijnlijk ook tussen specialisten binnen een specialisme. Een volledige verklaring is niet voorhanden. De sterke stijging van het aantal verrichtingen, vooral de diagnostische verrichtingen in de afgelopen jaren bij de beschouwende specialismen, zal daaraan niet vreemd zijn. Ik verwijs wat dit betreft naar de overzichten in het Financieel Overzicht Gezondheidszorg 1984 en voorgaande jaren. 53 en 55 Aannemend dat de vragen betrekking hebben op vrijgevestigde medische specialisten merk ik het volgende op. In het kader van het prijs-/inkomensbeleid streeft de regering nadrukkelijk naar afspraken en maatregelen gericht op herverdeling van werk en het terugbrengen van bovenmatige werklasten door versoepeling van procedures bij instroom en door degressie op de honorering. In een volgende fase zal de ontwikkeling van normpraktijken eveneens een bijdrage kunnen leveren. Gelet op het functieniveau en de daarbij passende werkbelasting overweeg ik geen maatregelen, zo ik daar al een basis voor zou hebben, om de volledige werkweek op 40 uur of lager te stellen. Dit laat onverlet dat ik het zou toejuichen indien meer specialisten in deeltijdbanden zouden werken. Voor een enkel specialisme zijn er indicaties dat de werkweek 65 uur of meer zou kunnen zijn. Ik betwijfel of dit goed is voor de kwaliteit van de zorg, maar exacte gegevens over de relatie tussen lange werkweken en kwaliteit ontbreken. 54 Actualisering van deze gegevens zal nieuw onderzoek vereisen. In het kader van de beroepskrachtenplanning gaat mijn voorkeur eerder uit naar het vaststellen van de werkduur op lange termijn. 55 Zie antwoord op vraag 53. 56 Gegevens omtrent de gemiddelde werkweek voor hoger opgeleiden kunnen wellicht worden ontleend aan de Arbeidskrachtentellingen van het CBS. Dit zal nader worden uitgezocht. 57 In antwoord opvraag 64 zijn een aantal belemmeringen opgesomd welke zich bij deeltijdarbeid voordoen. De meeste belemmeringen gelden specifiek voor de gezondheidszorg. Het onderzoek hiernaar en naar de wensen van betrokkenen wordt, zoals in de nota «Beroepskrachtenplanning Gezondheidszorg» reeds is aangegeven, door mij bevorderd. 58 In paragraaf 2.2 worden autonome factoren beschreven, die buiten de directe invloedssfeer van de gezondheidszorg liggen. Als zodanig valt het aanbod van zorg buiten deze factoren. 59 In paragraaf 4.2 wordt een aantal beleidsterreinen genoemd waarop vraagbeïnvloedende maatregelen kunnen worden getroffen (verstrekkingenpakket, aanbod voorzieningen, structuur gezondheidszorg, honoreringssysteem en financiering).


13

Op ieder van die terreinen voer ik, zoals bekend, een desbetreffend beleid. Het streven naar invoering van het dienstverband voor artsen vormt geen overweging om prioriteiten te stellen in de genoemde maatregelen op andere terreinen, net zo min als het dienstverband reden vormt om maatregelen op andere terreinen achterwege te laten. Een opsomming van de potentiële effecten van de genoemde maatregelen op de behoefte aan beroepskrachten in de toekomst gaat het bestek van deze beantwoording ver te buiten. Daarom zij verwezen naar de overwegingen in de nota. 60 Gelet op de vele variabelen is het moeilijk rekenmodellen met voorspellende waarde op te stellen. Grondig onderzoek is daarvoor noodzakelijk, waarbij ook dan nogal wat veronderstellingen zullen moeten worden gehanteerd, zoals bij voorbeeld ten aanzien van de relatie tussen volume en aantal beroepsbeoefenaren. Ten algemene kan gesteld worden dat in het abonnementssysteem, dat voor ziekenfondsverzekerden van huisartsen geldt, het aantal huisartsen in belangrijke mate bepaald wordt door normen ten aanzien van het minimale, gemiddelde en maximale aantal patiënten per huisarts. Vestigingsregels zijn hierop mede van grote invloed. Het verrichtingensysteem voor medische specialisten kan leiden tot ongewenste of onnodige verrichtingen. Aangezien echter in dit honoreringssysteem normen voor de praktijkomvang ontbreken is het moeilijk een relatie te leggen tussen het volume en het aantal beroepsbeoefenaren. 61 In het kader van de budgettering dienen afspraken gemaakt te worden tussen ziekenhuizen, medische specialisten en financiers over aard en omvang van de verrichtingen. Voor de specialistische hulp van vrijgevestigden is een budgetlijn vastgesteld, die is weergegeven in het FOG 1984. Overschrijding daarvan leidt in principe tot tariefsmaatregelen. Bovendien is ook het degressiesysteem, dat de regering voorstaat, een middel om extra verrichtingen tegen te gaan. 62 Zeer binnenkort zal het kabinet het overleg in het kader van het prijs/ inkomensbeleid 1983/1984 afronden met een laatste bod. Ik ga intussen verder met voorbereidingen van mijn beleid gericht op de bevordering van het dienstverband. 63 In principe is het zeker mogelijk om via rekenmodellen meer inzicht te verkrijgen in de gevolgen van de arbeidsduur en de deeltijdarbeid op de vraag naar meer beroepskrachten. Een probleem daarbij is dat arbeidsduurverkorting en vergroting van deeltijdmogelijkheden niet altijd gepaard zullen gaan met volledige herbezetting. Dit kan per beroepscategorie en per instelling nogal verschillen. Met behulp van gegevens die worden verkregen bij de in de nota genoemde deeltijdonderzoeken (blz. 26), zal worden nagegaan of het mogelijk is coëfficiënten voor de rekenmodellen te ontwikkelen. 64 Als belemmeringen, die zich zouden kunnen voordoen bij deeltijdfuncties, worden in de literatuur onder meer genoemd: - deskundigheid dreigt onvoldoende op peil te worden gehouden (in deze visie leiden te weinig handelingen tot verlies van vaardigheden en routine); - continuïteit van de zorgverlening kan in gevaar komen (problemen met betrekking tot communicatie en taakoverdracht); - efficiency van de taakuitvoering vraagt zorgvuldige aandacht (onder a idere onduidelijkheid met betrekking tot verantwoordelijkheid en supervisie);


14

- vertrouwensrelatie zorgverlener - zorgvrager ondervindt invloed (zorg wel beschikbaar, maar niet altijd door dezelfde zorgverlener verstrekt); - het inkomen van de deeltijdwerker is lager dan bij volle werktijd - de kosten voor de organisatie in de praktijk zijn hoger dan bij volle werktijd. In welke mate deze en andere belemmeringen ook reëel zijn zal in de in de nota genoemde onderzoeken nader worden onderzocht. 65 Het doorwerken op minder gebruikelijke arbeidsuren (nacht/weekend) komt, naar mij bekend is, bij tal van ziekenhuizen en ziekenhuisafdelingen met meer of minder grote regelmaat voor. Waar dit gebeurt is dit echter meestentijds het gevolg van een zeer groot patiëntenaanbod/wachtlijst, en niet zozeer het resultaat van een beleid, dat gericht is op het welbewust stimuleren van deeltijdarbeid. Met betrekking tot kostbare, schaarse medische apparatuur en voorzieningen vindt benutting op minder gebruikelijke arbeidsuren veelal plaats uit een oogpunt van het bereiken van een maximaal rendement en een zo gunstig mogelijke kosten-effectiviteit. Ook kan in (academische) ziekenhuizen de benutting van kostbare apparatuur op minder gebruikelijke arbeidsuren het gevolg zijn van research-activiteiten, die moeten worden verricht naast de gebruikelijke patiëntenzorgtaken. 66a De Adviescommissie Opleiding Geneeskundigen vermeldt in haar advies (1981, blz. 32) dat kan worden geschat, dat de niet-patiëntgebonden activiteiten zullen toenemen en in de toekomst 20% van de totale taak zullen gaan uitmaken. De commissie-Van Mansvelt neemt dit percentage in haar eindrapport over als streefnorm (1982, blz. 19). 66b Nascholing, intercollegiale toetsing en dergelijke zijn onderdelen van de functie-uitoefening die sterk in ontwikkeling zijn. Een percentage van 20% lijkt mij te absoluut. Er zal zeker differentiatie per specialisme zijn. De vraag welk percentage voldoende is, kan ik dan ook thans niet beantwoorden. 67 De honorering van niet-patiëntgebonden activiteiten is vervat in de totale honorering. Bij de ontwikkeling van de normpraktijk komt dit punt nader aan de orde. 68 Onderzoek naar taakoverdracht en taakuitbreiding is, voor zover mij bekend, nog niet systematisch aangepakt. Wel wil ik in dit kader wijzen op de nota «Taakoverdracht in de tandheelkunde» dd. 2 maart 1984 van de Adviescommissie Opleiding Tandarts. Ook de activiteiten van de Commissie «Verantwoordelijkheid van verpleegkundigen in algemene ziekenhuizen» zouden passen in een dergelijk onderzoek. Deze commissie richt zich met name op een formalisering van in de praktijk gegroeide situaties bij de taakuitoefening. Ook naar de verantwoordelijkheid van verpleegkundigen in de extramurale sector zal studie worden verricht. Naar mijn mening zal bij de ontwikkeling van een beroepenstructuur fundamenteel over deze materie moeten worden nagedacht. Concrete toepassing van de uitkomsten ervan zou kunnen plaatsvinden door onder andere voorschriften in het verstrekkingenpakket op te nemen met betrekking tot wie bepaalde verrichtingen mag doen en hiermede bij de honorering rekening te houden. Als voorbeeld kan hierbij worden gewezen op de regeling voor ziekenfondsverzekerden ten aanzien van de verhouding verloskundigen en huisartsen.


15

69 Het antwoord op de vraag of de kwaliteit van de zorg geen hoofdrol speelt bij de vraag door wie welke operaties moeten worden uitgevoerd, kan niet anders dan bevestigend luiden. De eerste alinea van paragraaf 4.3.2.3 is daar overigens niet mee in strijd. 70 Met toepassing van artikel 47, derde lid, van de Ziekenfondswet wordt beoogd de toename te beperken van het aantal beroepsbeoefenaren dat een overeenkomst heeft met een ziekenfonds. Hiermede wordt dan afgeweken van de situatie waarin de contracteerplicht blijft gehandhaafd en waarin in feite het aantal arbeidsplaatsen wordt bepaald door het aantal beroepsbeoefenaren dat een overeenkomst met een ziekenfonds wenst te sluiten. Gezien deze beoogde effecten van de toepassing van artikel 47 zijn de ervaringen met de ontheffingsmaatregelen ten aanzien van fysiotherapeuten respectievelijk tandartsen van belang voor het beleid inzake de beroepskrachtenplanning. De exacte effecten van de ontheffingsbesluiten zijn echter niet bekend. Wellicht kan de Ziekenfondsraad ter zake de benodigde informatie verzamelen. Ik zal een dergelijk verzoek tot de Ziekenfondsraad richten, zodat, als deze informatie beschikbaar is, in vervolgnota's nader kan worden ingegaan op de consequenties voor de beroepskrachten planning van toepassing van artikel 47, derde lid van de Ziekenfondswet. 71 In paragraaf 4.4.3 is aangegeven dat het mogelijk is de toelating tot de beroepsuitoefening te reguleren door per voorziening aan te geven hoeveel arbeidsplaatsen bezet mogen worden. In dat kader is gewezen op de mogelijkheden welke het instrument van de erkenning zou kunnen bieden. Afgezien van de op dit moment reeds functionerende regeling met betrekking tot de nadere detaillering van de erkenning welke, zoals bekend is, de instroom van specialisten en andere patiëntgebonden academici beheerst, bestaan er op dit moment in het kader van het erkenningenbeleid geen concrete voornemens tot regulering van de toelating tot de beroepsuitoefening. 72 De nota is in eerste instantie bedoeld als discussiestuk. Directe beleidsconclusies worden dan ook in dit verband nog niet getrokken. Wat betreft de aantallen studenten, die worden toegelaten tot de verschillende studierichtingen, is de minister van Onderwijs en Wetenschappen de eerst verantwoordelijke. Dit met uitzondering van een aantal opleidingen, dat onder WVC ressorteert, en de inservice-opleidingen. Bij deze laatste wordt rekening gehouden met de maatschappelijke behoefte. Zie in dit verband ook het antwoord op vraag 3. 73 Dat een belangrijke bijdrage aan de kwaliteitsverbetering wordt geleverd door het terugbrengen van de arbeidsduur van artsen is waarschijnlijk juist in het geval van een excessieve arbeidsduur. Indien verondersteld wordt dat het volume aan zorg gelijk blijft en dat evenredig aan de arbeidsduur inkomen wordt ingeleverd en als geabstraheerd wordt van vaste kosten en overhead, dan kan ik overigens de constatering onderschrijven. 74 Hoewel betrouwbare cijfers over de werkweken en werkbelasting van specialisten ontbreken kan gesteld worden dat over het algemeen de werkweek van de specialist-opleiders een geringer aantal uren zal bevatten dan waarschijnlijk het geval is bij AGIO's. Tevens zullen AGIO's in het a.gemeen meer op onregelmatige uren werkzaam zijn. Er bestaan, mits de gestelde budgettaire kaders gehandhaafd blijven, geen bezwaren tegen het terugbrengen van de werkweken tot meer normale proporties.


16

75 De term «house-staff» heeft betrekking op de kwantitatieve omvang en structuur van (nog) niet gespecialiseerde ziekenhuisartsen. De ziekenhuisartsen die tot een house-staff behoren, werken onder toezicht en leiding van de aanwezige specialisten en zijn in dienst van het ziekenhuis. Deze niet-specialisten verrichten het merendeel van alle handelingen met een duidelijke taakverdeling en verschil van verantwoordelijkheid. Eventuele invoering van de «house-staff» in de Nederlandse ziekenhuizen vereist overleg met de organisaties die hier ten nauwste bij zijn betrokken zoals de NZRendeKNMG. 76 Het standpunt over het AOG-rapport zal de Staten-Generaal één dezer dagen worden toegezonden. 77 Deze vraag geeft de algemene problematiek aan, die bij de beroepskrachtenplanning een belangrijke rol speelt. Enerzijds staat namelijk bij de dagopleidingen het principe van de studievrijheid centraal, terwijl anderzijds het aantal arbeidsplaatsen voor afgestudeerden niet altijd onbeperkt is. Met name bij die opleidingen die gericht zijn op een specifieke beroepsuitoefening, waardoor geen of slechts geringe uitwijkmogelijkheden naar andere beroepen aanwezig zijn, doet zich de vraag voor of bij een te verwachten structureel overschot van beroepsbeoefenaars aan de maatschappelijke vraag naar onderwijs volledig of zoveel mogelijk moet worden tegemoet gekomen. Naar ik van mijn ambtgenoot van O en W heb vernomen, bestaan er voor het dagonderwijs plannen om het onderwijs zodanig in te richten dat dit meer bijdraagt tot de algemene ontwikkeling en ontplooiing van de student. In het inservice-onderwijs is de ruimte daarvoor beperkt. 78 De taak van de staatssecretaris van WVC is met name wat de vast te stellen quota betreft gericht op het geven van advies over de te verwachten vraag naar de onderscheiden beroepsbeoefenaars. Over de uiteindelijke quota beschikt de minister van Onderwijs en Wetenschappen zelf. 79 Onder excessieve discrepanties wordt door de minister van Onderwijs en Wetenschappen in zijn toelichting op de «Verlenging van de werkingsduur en wijziging van de Machtigingswet Inschrijving Studenten (invoering van het arbeidsmarktcriterium)» (Tweede Kamer, vergaderjaar 1983-1984, 18163, nr. 3) verstaan: «situaties van dreigende structurele overschotten». Regulering van de instroom krijgt hierbij het karaktervan «excesbestrijding». Kwantitatieve maatstaven om een dergelijke exces te omschrijven zijn niet precies te geven en zullen van geval tot geval kunnen verschillen. 80 Conclusies omtrent het aantal toe te laten eerstejaarsstudenten worden vermeld aan het einde van ieder van de bijlagen 2 tot en met 9 en tabel 6.1. Welk beleid in de komende jaren zal kunnen en dienen te worden gevoerd met betrekking tot de toelating van studenten zal mede afhankelijk zijn van de discussie over deze nota en de in te voeren Machtigingswetten WO en HBO. 81 Voorafgaande aan de openstelling binnen de EEG van de grenzen voor een aantal beroepen (artsen, tandartsen, verloskundigen en algemeen verpleegkundigen) heeft vergelijking plaatsgevonden van opleiding(sduur) inclusief stages. Gaarne ben ik bereid deze gegevens, zo mogelijk verder


17

geactualiseerd, aan de Kamer over te leggen. Voorts zal worden nagegaan of het mogelijk is internationale gegevens over de cursusduur van opleidingen binnen de gezondheidszorg te verzamelen en zinvol te rubriceren. 82 De bestaande EG-richtlijnen bevatten minimum opleidingseisen en verplichten de lid-staten aan EG-diploma's ter zake dezelfde rechten toe te kennen welke zij verbinden aan de nationaal af te geven diploma's. Op dit ogenblik zijn er goedgekeurde richtlijnen voor artsen, tandartsen, verloskundigen en algemeen verpleegkundigen. Voorts is een richtlijn voor apothekers in een vergevorderd stadium van voorbereiding. Vervolgens wordt verwacht dat in de loop van dit jaar de Europese Commissie een richtlijn-voorstel zal voorleggen inzake de huisartsen. Verder zijn er voor 1984 geen voorstellen voor andere beroepsgroepen te verwachten. 83 Verwacht mag worden dat er een positieve invloed zal uitgaan van emancipatoire ontwikkelingen op de beroepsdeelneming van vrouwen. Tot deze ontwikkelingen kunnen onder andere worden gerekend de toenemende onderwijsdeelneming van vrouwen, het stijgend aandeel van ongehuwde vrouwen in de totale bevolking van vrouwen en een groei van de deelneming van gehuwde vrouwen aan het arbeidsproces. In de CPB-monografie (nr. 24) over de «Vooruitberekening van het trendmatig arbeidsaanbod tussen 1980 en 2010» wordt op deze ontwikkelingen nader ingegaan. Zoals in de aanbiedingsbrief is gesteld zal aan het aspect van de emancipatie in vervolgnota's in ruime mate aandacht worden besteed. 84 Onderdeel van maatschappelijke ontwikkelingen is een kritische bezinning op aard, omvang en detaillering van regelgeving door de overheid. In die zin moet de vraag positief beantwoord worden. Ik moge ook verwijzen naar het antwoord op andere vragen met betrekking tot het stellen van maximum leeftijdsgrenzen. 85 Als gevolg van de dereguleringsvoorstellen van de Commissie Geelhoed heeft de indiening van het wetsontwerp BIG vertraging ondervonden. Het zal mede afhangen van het standpunt van het kabinet ten aanzien van genoemde voorstellen op welke termijn het wetsontwerp bij de Kamer kan worden ingediend. 86 In 1985 zullen 12 scholen MBO-VP starten. Deze scholen zullen opleiden voor het diploma verpleger of verpleegster. In 1988 zullen deze opleidingen geëvalueerd worden waarna beslist zal kunnen worden over de toekomst van de inservice-opleidingen A-, B- en Z-verpleegkundige en de opleiding ziekenverzorging. Mocht de evaluatie uitwijzen dat een afgestudeerde van de MBO-VP voor de gezondheidszorg aanvaardbaar is dan zullen de bovengenoemde inservice-opleidingen kunnen worden beëindigd ten gunste van de dagscholen MBO-VP (uitgezonderd het Tweede-Kansonderwijs). In dat geval zullen er geen ziekenverzorgenden meer behoeven te worden opgeleid. Wordt de inservice-opleiding ziekenverzorging niet beëindigd, dan zal een duidelijk onderscheid tussen ziekenverzorgenden en verpleegkundigen blijven bestaan. 87 In mijn, mede namens de minister van O en W gegeven reactie op het eerste interimadvies van de AOT heb ik, met name ter zake van de globale aanbeveling over de inzetbaarheid van mondhygiënisten, de voorzitter van deze Adviescommissie verzocht in een volgende rapportage gedetailleerder


18

aan te geven welke knelpunten een ruimere inzetbaarheid van mondhygiënisten in de weg staan, en langs welke weg naar het oordeel van de AOT hierin oplossingen dienen te worden gezocht. In afwachting van dit advies acht ik het niet opportuun nu reeds een definitief standpunt over de betreffende aanbeveling in te nemen. 88 Dat mensen uitsluitend worden opgeleid voor functies die nauw verbonden zijn aan een apparaat kan in een aantal gevallen niet worden voorkomen en is in een aantal situaties wenselijk als het een specialisatie betreft. Het ontstaan van nieuwe functies, nieuwe beroepen en dus ook nieuwe opleidingen is binnen de gezondheidszorg vaak verbonden met de introductie van nieuwe apparatuur of nieuwe behandelingswijzen. De opleiding is dan gebonden aan een bepaalde instelling en de arts-specialist neemt vaak zelf de instructie van het toekomstig bedienend personeel ter hand. Hierna kunnen dit soort opleidingen een ontwikkelingsgang doormaken zeker als er een zekere professionalisering van het beroep heeft plaatsgevonden, de maatschappelijke behoefte aan dit beroep duidelijk is en er een initiële opleiding voor dit beroep is. Dan ontstaat een opleiding die breder en algemener is dan de oorspronkelijke smalsporige functie-opleiding.

89 Verbreding van de opleiding is mijns inziens niet per definitie in het belang van de gezondheidszorg. In de praktijk betekent dit veelal een langere inwerkperiode dan wel een langere stageduur. Om de aansluiting tussen de onderscheiden opleidingen en de arbeidsmarkt zo adequaat mogelijk te doen zijn, vindt regelmatig overleg plaats met de betrokken beroepsgroepen en opleidingsinstituten alsmede met het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen.

90 In de Nota Eerstelijnszorg is reeds een overzicht gegeven van een groot aantal in de eerstelijnszorg werkzame beroepen (zie blzz. 16, 19, en 21 van de Nota Eerstelijnszorg). Deze opbouw gold voor de jaren 1980 t/m 1983 en zal ook gelden voor de jaren 1984 t/m 1986. Overzicht van in de eerstelijnszorg werkzame hulpverleners: huisartsen, tandartsen, apothekers (onder wie officine apothekers en tweede apothekers), verloskundigen, fysiotherapeuten, oefentherapeuten César, oefentherapeuten Mensendieck, logopedisten, diëtisten, hoofdwijkverpleegkundigen, wijkverpleegkundigen, verpleegkundigen in de wijk, ziekenverzorgenden, (adj.) leidsters-docentes, kraamverzorgenden, leerling-kraamverzorgenden, algemeen maatschappelijk werkers, gezinsverzorgenden, bejaardenverzorgenden, bejaardenhelpenden, gezinshelpenden (o.w. helpenden bij bejaarden), alpha-hulpen. 91 Een beroepenstructuur moet een samenhangend geheel van beroepen bieden waarin met name de relaties tussen de beroepen wat betreft benaming, hiërarchische opbouw in niveaus, verwantschappen en onderling functioneren helder blijkt. Omdat binnen de gezondheidszorg bestaande beroepen kunnen veranderen van inhoud en omdat regelmatig nieuwe functies en beroepen ontstaan bestaat het voornemen de beroepen op de boven aangegeven grootheden te classificeren en te systematiseren. Ook voor het onderwijs dat de voorbereiding biedt op de latere beroepsuitoefening heeft een beroepenstructuur een zekere functie met name bij het plaatsen van een opleiding in het geheel van onderwijsvoorzieningen en bij het ontwikkelen van de eindtermen van de opleiding. Een voorwaarde tot het ontstaan van een beroepenstructuur voor de gezondheidszorg is de inventarisatie en de beschrijving van ieder afzonderlijk beroep hetgeen nog niet in alle gevallen heeft plaatsgevonden. Hieraan wordt echter de nodige aandacht besteed.


19

92 Het informatiebeleid is in eerste instantie erop gericht elementaire informatie te verkrijgen omtrent aantallen actieve beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. In 1983 is een projectgroep in het leven geroepen, die bestudeert op welke wijze periodiek actuele informatie kan worden verkregen over aantallen en veranderingen daarvan binnen 29 beroepen in de gezondheidszorg. De termijn waarop de beoogde informatie feitelijk beschikbaar zal komen is afhankelijk van de resultaten van deze studie, welke medio 1984 verwacht worden. Pas in de tweede instantie zal een meer integrale informatievoorziening ten behoeve van personeelsplanning als omschreven in § 5.2 van onderhavige nota nagestreefd worden. 93 Alleen bij de binnenkomst van grote aantallen buitenlanders zou de beroepskrachtenplanning worden belemmerd. Onder verwijzing naar vraag 12 ben ik van mening dat daar tot nu toe geen sprake van is. De aantallen daarvoor zijn te gering. Overigens merk ik op dat, onder verwijzing naar hetgeen daarover op blz. 7 reeds is opgemerkt, binnen de Wereld Gezondheidsorganisatie de beroepskrachtenplanning de nodige aandacht krijgt. Ik verklaar mij gaarne bereid waar mogelijk deze activiteit verder te stimuleren. 94 In EEG-verband bestaan thans voor artsen, tandartsen, verloskundigen en algemeen verpleegkundigen richtlijnen met betrekking tot de vrije beroepsuitoefening in andere landen. Ook al zouden met name de meer weigestelden van de mogelijkheid gebruik maken om in het buitenland een opleiding te volgen dan is dit naar mijn mening niet tegen te houden. Volledige gegevens omtrent het totaal aantal Nederlandse studenten, dat in de genoemde landen een opleiding volgt voor de betrokken beroepen, zijn niet beschikbaar. Wel kan aan de beschikbare gegevens omtrent degenen met een buitenlands diploma, die de bevoegdheid verkregen om in Nederland het betrokken beroep te mogen uitoefenen, worden ontleend hoeveel Nederlanders zich hieronder bevinden. Sedert de openstelling van de grenzen binnen de EEG voor artsen (20 december 1976) tot en met 1983 bedroeg dit bij de artsen 130 (= 22% van het totaal aantal). Bij de tandartsen (openstelling sedert 28 januari 1980) was dit aantal tot en met 1983 15 ( = 14%) en bij de algemeen verpleegkundigen (idem sedert 29 juni 1979) tot en met 1982 7 (= 3,5%). 95 De bedoelde discussies en aanbevelingen leiden tot de slotsom dat internationale afstemming van beleidsdoelstellingen inzake beroepskrachtenplanning wenselijk is ter vermijding van onevenwichtigheden in het verkeer van beroepskrachten. Binnen de Commissie van de Europese Gemeenschappen wordt nog gestudeerd op de mogelijkheden om het beleid dat de lid-staten voeren op het gebied van de beheersing van de «medische demografie» op Europees niveau te coördineren. Op nationaal terrein kan worden gewezen op de instelling van een Kamer «Beroepsvraagstukken» bij de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, waarvan een in te stellen Commissie Manpowerplanning onderdeel zal uitmaken. Ook het uitbrengen van deze nota alsmede de discussie hierover in het parlement en de aangekondigde (vervolg)nota's passen in de op het onderhavige symposium geformuleerde aanbevelingen.

96 De CBS-prognose 1982 is een nadere uitwerking per provincie van de CBS-prognose 1980. Omdat in deze nota geen regionale vooruitberekeningen worden gemaakt, is de CBS-prognose 1980 gebruikt.


20

97 Bij de berekening van de aantallen beroepsbeoefenaren, die in de komende jaren nodig zullen zijn, is nog geen rekening gehouden met de genoemde elementen, omdat nog niet duidelijk is in welke mate deze de beschikbare aantallen en de beschikbaarheid zullen gaan beïnvloeden. Berekeningen waren rekentechnisch wel mogelijk geweest, maar de vraag was of in deze eerste nota de problematiek daarmede niet nog gecompliceerder zou worden dan zij nu reeds is. Bovendien leek het zonder nader onderzoek naar de uitwerking van de genoemde elementen weinig zinvol om reeksen getallen met de mogelijke ontwikkelingen te vermelden. Het formuleren van beleid zal zeker gediend zijn met de uitkomsten van rekenmodellen, mits de daarbij gehanteerde parameters betrouwbaar en kwantificeerbaar zijn. 98 Een eenvoudige benadering van deze vraag zou kunnen zijn door te stellen dat bij vermindering met 20% van een huidige werkweek van 40 uur tot 32 uur 25% meer beroepsbeoefenaars nodig zullen zijn. De vraag is echter of in de gezondheidszorg een dergelijke benadering zonder meer mogelijk is. Allereerst moet rekening worden gehouden met de vrije beroepsbeoefenaars. Hun huidige werkweek zal mede worden bepaald door het niveau van het norminkomen. Bij dit norminkomen, zoals dit thans geldt, zullen, gelet op de gemiddelde werkweek van vergelijkbare inkomensdragers, werkweken langer dan gebruikelijk voorkomen. Een andere vraag is of bij een werkweek van 32 uur de beschikbaarheid van de betrokken zorgverleners, ook bij een recht evenredige verkleining van de normpraktijk, nog voldoende gewaarborgd blijft. Een meer technische vraag is of vermindering van de arbeidsduur zal leiden tot een verbetering of verslechtering van de efficiency. Meer mensen door het korter werken betekent meer overdracht en meer overleg, terwijl anderzijds het korter werken kan leiden tot een (nog) efficiëntere tijdsbesteding en taakverdeling. Beantwoording van de gestelde vraag is derhalve meer inhoudelijk en beleidsmatig van aard dan rekentechnisch. In volgende nota's zal, mede in relatie met deeltijdarbeid, aandacht worden besteed aan ontwikkelingen op dit terrein en mogelijke gevolgen daarvan voor de beroepskrachtenplanning.

99 De gezondheidszorg heeft niet als doelstelling een werkgelegenheidsbeleid te voeren voor degenen, die na voltooiing van de opleiding een beroep willen gaan uitoefenen in de gezondheidszorg. De gegevens, die in paragraaf 6.3 worden vermeld, geven eerder aanleiding tot de vraag of in deze situatie moet worden doorgegaan met het onbeperkt opleiden van de betrokken beroepsbeoefenaars. 100 De toelichtende tekst en de daarin genoemde gegevens stemmen overeen met de tabel. In de tekst wordt daarnaast ingegaan op het aanbod dat thans reeds vastligt. In de tabel wordt dit niet afzonderlijk vermeld. Wel zijn in de alinea onder de tabel in de zin, die begint met: «Bij de verloskundigen geldt dit...» de woorden echter niet achter in principe ook, abusievelijk vervallen. De tekst moet luiden: «Bij de verloskundigen geldt dit in principe ook, echter niet, wanneer wordt uitgegaan van .. enz.». 101 Alvorens rekening te kunnen houden met het feit dat door deeltijdarbeid meer beroepskrachten beschikbaar moeten zijn c.q. moeten worden opgeleid dan zonder deeltijdarbeid, zullen uitspraken moeten worden gedaan over de mogelijkheden tot deeltijdarbeid en de omvang en de mate waarin deeltijdarbeid zal voorkomen. Het genoemde verschil van 20% dat de Adviescommissie Behoeftebepaling Artsen zou noemen, is naar mijn


21

mening nog niet definitief omdat het tweede advies van deze adviesconv missie pas in het najaar aan mij zal worden uitgebracht. Bij de berekeningen, zoals die in de bijlagen 2 tot en met 9 zijn uitgevoerd, is overigens voor een aantal beroepen reeds impliciet met deeltijdarbeid rekening gehouden. Aangenomen is immers dat van de nieuw afgestudeerden gemiddeld 95% van de mannen en gemiddeld 70% van de vrouwen het betrokken beroep gaan uitoefenen en daarbij beschikbaar zijn voor een volledige arbeidsplaats. Dit kan ook zo worden vertaald dat 100 mannelijke afgestudeerden 95 arbeidsplaatsen gaan bezetten en 100 vrouwelijke afgestudeerden 70 arbeidsplaatsen. Uit het onderzoek, dat door C. Hermann is gedaan onder vrouwelijke artsen in 1979, blijkt bij voorbeeld dat 46% van de vrouwelijke artsen full-time werkten en 46% part-time. Wanneer er van wordt uitgegaan dat de part-timers ieder een halve arbeidsplaats bezetten, komt dit overeen met het gegeven dat 100 vrouwen 69 arbeidsplaatsen vervulden. 102 De bandbreedte is het verschil tussen het uit de arbeidsmarktbehoefte berekende aantal minimaal noodzakelijke eerstejaarsinstromers en het feitelijk vastgestelde aantal eerstejaarsinstromers. Deze bandbreedte verschilt van geval tot geval. Opgemerkt wordt dat bij het vaststellen van de feitelijke instroming in het eerste jaar niet alleen de arbeidsmarktbehoefte bepalend is, maar dat ook overwegingen van onder andere een zorgvuldig personeelsbeleid en de doelstellingen van het w.o. en h.b.o., die zich niet alleen richten op specifieke beroepsuitoefening, mede bepalend zijn. 103 Per 1 januari 1984 bedroeg het aantal podotherapeuten 44. Het aantal studenten bij de twee-jarige opleiding voor podotherapie was op die datum 25. Deze opleiding startte in september 1982. Een volgende cursus zal in september 1984 aanvangen. Circa 70 kandidaten hebben zich aangemeld, terwijl de toelatingscapaciteit is gesteld op 25. In april 1984 zijn 27 voetverzorgers begonnen met een drie-jarige part-time opleiding voor podotherapie. In de nota «Volksgezondheidsbeleid bij beperkte middelen» (Tweede Kamer, vergaderjaar 1983-1984, 18108, nrs. 1-2) wordt in paragraaf 5.3.3 aangegeven wat de kosten per student per jaar en per afgestudeerde zijn bij de opleiding tot arts, tandarts en fysiotherapeut. Gegevens van het CBS en, voor zover het opleidingen betreft ressorterend onder WVC, van WVC over aantallen studenten, geslaagden en kosten per student per jaar bij andere dagopleidingen maken eveneens berekeningen mogelijk omtrent de opleidingskosten van een afgestudeerde. Voor de inservice-opleidingen zijn dergelijke berekeningen ingewikkelder, omdat de opleidingskosten per inservice-leerling niet direct beschikbaar zijn. Ik stel mij voor in vervolgnota's aan het kostenaspect van de opleidingen afzonderlijk aandacht te besteden. 104 Het exacte aantal arts-assistenten dat in deeltijd wordt opgeleid is niet bekend. Rekening wordt gehouden met een aantal van ± 45 (1,5% van het totaal). Hierbij wordt aangetekend dat het veelal om een periode van één jaar gaat waarin de opleiding voor 50% wordt gevolgd. 105 Gezien het voornemen om jaarlijks bij de memorie van toelichting bij de begroting een vervolgnota uit te brengen ben ik van mening dat de bedoelde gegevens eerder in deze vervolgnota's moeten worden opgenomen dan in de memorie van toelichting. 106 De gegevens, die in deze tabel worden vermeld, zijn bedoeld ter informatie. Zij zijn niet verder gehanteerd bij de ramingen. Het exacte aantal specialisten overigens, dat uitsluitend particuliere patiënten behandelt, is niet bekend, rraar zal te verwaarlozen zijn.


22

107 Indien zou worden gestreefd naar een norm van één huisarts op 2000 inwoners in het jaar 2000, zal het aantal arbeidsplaatsen voor huisartsen 700 hoger zijn dan bij één huisartsen op 2200 inwoners en uitkomen op 7800. 108 Deze conclusie lijkt mij niet juist. Uit de twee-derde regel volgt mijns inziens eerder de conclusie dat een specialist anderhalf maal zoveel werk kan verzetten als een arts-assistent. Niet vergeten mag echter worden dat de arts-assistent in een opleidingspositie verkeert. De specialist zal door zijn verkregen kennis en routine sneller kunnen werken dan de arts-assistent. De verhouding twee op drie is overigens slechts een vuistregel. Een meer exacte en per specialisme gedifferentieerde substitutieverhouding tussen de produktiviteit van een specialist en die van een arts-assistent is zonder nader onderzoek niet te geven. 109 Technisch gezien is een dergelijke berekening zeer wel mogelijk. Het probleem is echter dat nog onvoldoende inzicht bestaat in de uitgangspunten en aannames die hierbij gehanteerd dienen te worden. Op een aantal terreinen bestaat nog geen/of onvoldoende eenstemmigheid wat bij de berekening hiervan moet worden meegenomen en hoe één en ander zich in de toekomst zal gaan ontwikkelen. 110 Bij het opstellen van tabel 2.6 is uitgegaan van een gemiddelde werkweek zonder te preciseren wat de omvang in uren is. Onder meer is hierbij rekening gehouden met bestaande en te verwachten normdichtheden voor huisartsen, bedrijfsartsen, verpleeghuisartsen en schoolartsen. 111 De aanname van een gemiddelde groei van 3 a 4 plaatsen voor apothekers in de industrie is een extrapolatie van de ontwikkelingen in de jaren 1970 toten met 1982. Verwacht wordt dat met name in de sfeer van de voorlichting en de marketing plaatsingsmogelijkheden voor de apothekers komen. Ook is rekening gehouden met een mogelijke verdringing van niet-apothekers door apothekers. 112 Het numeriek rendement is ontleend aan een vergelijking tussen eerstejaarsstudenten farmacie en aantallen geslaagden voor het apothekersexamen. Het studierendement, dat hierbij wordt verkregen, rekening houdend met een studieduur van zes, zeven of acht jaar, luidt als volgt. Bij een gemiddelde studieduur van zeven jaar zullen de geslaagden in de jaren 1978-1982 (in totaal 697) afkomstig zijn uit de lichtingen 1971-1975 (in totaal 1140). Het rendement is dan 6 1 % . Bij een gemiddelde duur van zes jaar resp. 1978-1982 (697) en 1972-1976 (1222) (rendement 57%) en bij een gemiddelde duur van acht jaar 1979-1982 (565) en 1971-1974(880) (rendement 64%). De verkregen percentages zijn wellicht wat aan de lage kant, omdat mogelijk rekening moet worden gehouden met een extra uitval van eerstejaarsstudenten, die alsnog werden toegelaten tot de studie geneeskunde. Ten einde echter overschatting van het aanbod te voorkomen is een percentage van 65 aangehouden. Wat betreft de studieduur is aansluiting gezocht bij de veronderstelling hieromtrent door de KNMP in haar jaaroverzichten. Door de invoering van de tweefasenstructuur in 1982/1983 zal naar verwachting de studieduur gemiddeld met één jaar afnemen. Vooralsnog is bij de studieduur, eveneens om overschatting te voorkomen, een studieduur aangehouden van zeven jaar.


23

113 De schattingen van het numerieke rendement (= het percentage studenten van een eerstejaarslichting, dat het einddiploma behaalt) zijn gebaseerd op een vergelijking tussen aantallen eerstejaarsstudenten en aantallen geslaagden, waarbij rekening is gehouden met de cursusduur. Uit de vergelijking van eerstejaarsstudenten fysiotherapie 1975-1978 (in totaal 7979) en geslaagden fysiotherapie 1979-1982 (in totaal 5332) blijkt bij voorbeeld dat 67% van de eerstejaarsstudenten het einddiploma behaalden. Bij de raming is uitgegaan van een verhouding van twee geslaagden op drie eerstejaarsstudenten (afgerond 68%). 114 De tekst van de desbetreffende passage is niet juist gesteld. Er had moeten staan dat naar verwachting het aantal arbeidsplaatsen met 100 zal toenemen van 250 naar 350. Bij nader inzien blijkt overigens deze toeneming met 100 plaatsen aan de hoge kant te zijn. Eerder zal er een stijging met 30 tot 50 plaatsen zijn. Het aantal verpleegkundigen zal dan voldoende zijn om in de vraag naar verpleegkundigen bij de basisgezondheidsdiensten te kunnen voorzien. Hierbij is verondersteld, dat in de komende jaren een landelijk sluitend netvan basisgezondheidsdiensten zal worden gerealiseerd. 115 De gemiddelde verblijfsduur van verpleegkundigen is, zoals is aangegeven, voorshands op tien jaar gesteld. De sprongsgewijze vermindering van het verloop in de jaren 1981 en 1982 ten opzichte van de jaren daarvoor zal bij continuering ervan tot een langere verblijfsduur aanleiding geven. Op grond van nieuwe statistische gegevens zal kunnen worden nagegaan of dit inderdaad het geval is. Overschatting van de verblijfsduur zal er toe leiden dat het aantal beschikbare verpleegkundigen in de komende jaren wordt overschat. Het gevolg ervan zal zijn dat te weinig leerlingen tot de opleidingen worden toegelaten om in de vervangingsvraag te voorzien. Jaarlijks zal dan ook als onderdeel van de planning worden nagegaan of het aangehouden percentage van tien dient te worden bijgesteld. 116 Begin 1984 waren van het aantal verpleegkundigen circa 97% opgeleid via een inservice-opleiding en circa 3% via een dagopleiding (MBO-V(P) en HBO-V). 117 Voor een nadere motivering van de berekeningen van de kraamzorg verwijs ik naar blz. 78 onderaan en blz. 79 bovenaan. De verschillen in de berekeningen van de in de vraag genoemde aantallen van 5300 danwei 6600 arbeidsplaatsen zijn een gevolg van de verschillende veronderstellingen, te weten: - Het aantal verzorgingen. In de afgelopen 5 jaar is het aandeel van de kraamzorg in het aantal verzorgingen toegenomen van rond de 50% naar ruim 65%. De vraag is of deze stijging zich voortzet en tot welk niveau. Bij het aantal van 5300 arbeidsplaatsen is een stijging aangehouden tot 70% en bij het aantal van 6600 is een stijging aangehouden tot 80%. - Het aantal levendgeborenen. Bij de berekening van het aantal van 5300 arbeidsplaatsen is het aantal levendgeborenen gesteld op 175000 (laag alternatief CBS-prognose) en bij de berekening van 6600 arbeidsplaatsen is uitgegaan van het aantal levendgeborenen van 189000 (middenalternatief CBS-prognose). - Het aantal verzorgingen per kraamverzorgster. Het gemiddeld aantal verzorgingen per kraamverzorgster per jaar is gesteld op 23. De staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, J. P. van der Reijden


24

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents