Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 1990-1991

16625

Heroverweging collectieve uitgaven

BRIEF VAIM DE STAATSSECRETARIS VAN WELZIJN, VOLKSGE ZONDHEID EN CULTUUR Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Rijswijk, 31 mei 1991 Onder verwijzing naar het voorlopig kabinetsstandpunt met betrekking tot het Heroverwegingsrapport kruiswerk - gezinsverzorging zoals dit tezamen met genoemd rapport begin 1990 aan u is verstuurd (zie 16 625, nr. 120) kan ik u thans het definitief kabinetsstandpunt toezenden. De diepgaande discussies over de nieuwe structuur en financiering van de gezondheidszorg en de maatregelen in het kader van de zogenaamde Tussenbalans vormen de achterliggende redenen, dat ik pas nu in staat ben u de definitieve afronding van het kabinetsstandpunt te kunnen aanbieden. De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, H. J. Simons

113445 F ISSN0921 - 7371 SDU uitgeverij 's Gravenhage 1991

Tweede Kamer, vergaderjaar 1990-1991, 16 625, nr. 135

§ 1. Inleiding

De thuiszorg vormt een steeds belangrijker onderdeel van het gezond– heidszorgsysteem in Nederland. Het bevorderen van substitutie, de ontwikkeling naar het bieden van meer zorg op maat en de groeiende wens van cliënten de zorg voorzover maar enigszins mogelijk en verant– woord in de thuissituatie te ontvangen zijn even zovele argumenten, welke extra aandacht voor de thuiszorg rechtvaardigen. Daarnaast zijn de demografische ontwikkelingen en de toenemende behoefte aan het slechten van voor de cliënt niet altijd meer begrijpelijke historisch gegroeide schotten tussen verwante voorzieningen de motieven, die de regering hebben doen besluiten een extra impuls te geven aan het verbe– teren van het inhoudelijk en bedrijfseconomisch functioneren van twee belangrijke voorzieningen in de thuiszorg, de gezinsverzorging en het kruiswerk. In de Miljoenennota 1989 werd een heroverweging aangekondigd met betrekking tot de organisatiestructuur van gezinsverzorging en kruiswerk door middel van een doelmatigheidsonderzoek. Verbeteringen in het functioneren van de gezinsverzorging en het kruiswerk in combinatie met elkaar, kunnen ertoe leiden dat deze zorgsector beter wordt toegerust voor de te verwachten taakverzwaring. Deze vloeit enerzijds voort uit substitutie van intramurale zorg door extramurale zorg en anderzijds uit de demografische ontwikkeling. Het onderzoek was niet primair gericht op voorstellen tot ombuigingen maar op het ontwikkelen van aanbeve– lingen waardoor de instellingen voor gezinsverzorging en kruiswerk - bij bestaande budgetten - door middel van een grotere doelmatigheid meer geld aan directe zorg kunnen besteden. Het heroverwegingsonderzoek moet niet los worden gezien van de ontwikkeling binnen de thuiszorg zelf. Deze ontwikkeling naar een geïnte– greerde functie thuisverzorging en –verpleging is niet alleen een logisch gevolg van eerdere beleidsvoornemens, maar vooral van zorginhoudelijke ontwikkelingen in het veld zelf. Zo is uit onderzoek' gebleken dat vrijwel alle instellingen voor gezinsverzorging op uitvoerend niveau samen– werken met het kruiswerk en in het merendeel van de gevallen ook samenwerken op management– en bestuurlijk niveau. De in dit kabinetsstandpunt genoemde voorstellen vergemakkelijken en versterken een proces van samenwerking en integratie. Met betrekking tot de ontwikkeling van de integratie en harmonisatie tussen kruiswerk en gezinsverzorging is reeds mededeling gedaan aan de Tweede Kamer bij schrijven van 25 november 1986, (Kamerstuk nr. 19 434, volgnr. 5). Het betrof hier met name de harmonisatie van de eigenbijdrage-regelingen en van de indicatiestelling. Voor wat betreft het onderbrengen van de gezinsverzorging in hetzelfde beleids–, tariferings– en financieringskader als de voorzieningen waarmee substitutie kan worden bevorderd (met name het kruiswerk, bejaardenoorden, ziekenhuizen en verpleeghuizen) heeft het vorig kabinet bij schrijven van 7 maart 1988, (Nota Verandering Verzekerd: Kamerstuk nr. 19 945, volgnr. 27) de Tweede Kamer medegedeeld dat het kabinet besloten heeft er onder meer naar te streven de gezinsver– zorging met ingang van 1 januari 1989 op te nemen in het verstrekkin– genpakket van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. 1

«Rapportage van een inventarisatieronde gehouden onder alle instellingen voor gezinsverzorging in de periode december 1986 t/m april 1987», WVC, Rijswijk, december 1987

Daartoe is op 2 mei en 15 mei 1988 advies gevraagd aan resp. de Ziekenfondsraad en het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg. In de adviesaanvraag aan de Ziekenfondsraad is aandacht gevraagd voor een omschrijving van de gezinsverzorging in functionele termen, mede gelet op de relaties met samenhangende voorzieningen, waarbij zoveel

Tweede Kamer, vergaderjaar 1990-1991, 16625, nr. 135

mogelijk moet worden uitgegaan van de bestaande activiteiten. Tevens is gewezen op de noodzaak om te komen tot een harmonisatie van de eigenbijdrage-systemen van kruiswerk en gezinsverzorging. Ook is de Ziekenfondsraad verzocht om indien de regeling als verstrekking per 1 januari 1989 naar het oordeel van de Raad niet haalbaar is - als een overgangssituatie - de financiering van de gezinsverzorging met toepassing van artikel 52, eerste lid, onder e van de AWBZ ter hand te nemen (thans artikel 39, derde lid, onder h van de Wet financiering volksverzekeringen). In zijn advies van 27 oktober 1988 heeft de Ziekenfondsraad het voornemen uitgesproken een - meer inhoudelijk - advies voor te bereiden waarbij uitgaande van de huidige activiteiten van de gezinsver– zorging een verstrekking wordt omschreven die tegemoet komt aan de vereiste functionele samenhang met de hulp vanwege een kruisorgani– satie. Tot de invoering van deze nieuwe verstrekking achtte de Zieken– fondsraad de financiering van de gezinsverzorging ex artikel 52, eerste lid, onder e van de AWBZ aangewezen. Dit advies is door het vorige kabinet overgenomen, waardoor met ingang van 1 januari 1989 een eerste stap is gezet met betrekking tot het onderbrengen van de gezinsverzorging in hetzelfde financieringskader als (onder meer) het kruiswerk. De naar aanleiding van de Miljoenennota 1989 ingestelde ambtelijke heroverwegingswerkgroep heeft haar bevindingen neergelegd in het rapport «Van Samenwerken naar Samengaan: Gezinsverzorging en kruiswerk naar een geïntegreerd aanbod in de thuiszorg». In de Minis– terraad van 2 februari 1990 is besloten het Heroverwegingsrapport openbaar te maken met een voorlopig kabinetsstandpunt (brief van 5 februari 1990, Kamerstuk nr. 16 625, volgnr. 120 Financiën). Bij de uitwerking van dit definitief kabinetsstandpunt is rekening gehouden met de uitgangspunten voor de stelselwijziging zoals neergelegd in de Nota «Werken aan Zorgvernieuwing» (T.K. 1989-1990, 21545, nrs. 1 en 2) en de uitgangspunten die ten grondslag liggen aan het voorstel van wet stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase (Kamerstukken II, 1989-1990, 21592, nrs. 1 - 3 en de 5 april aan de Tweede Kamer verstuurde nota naar aanleiding van het eindverslag). Tevens zijn de vragen en opmerkingen zoals gesteld tijdens het Mondeling Overleg met uw Vaste Commissie voor de Volksgezondheid en voor Welzijn en Cultuur (dd. 3 juli 1990) bij de voorbereiding en uitwerking van het kabinetsstandpunt meegenomen. Daarnaast is ook van belang de uitkomst van de discussie over de Tussenbalans, in die zin dat het kabinet inmiddels heeft besloten althans een deel - van de in het Heroverwegingsonderzoek berekende besparingen op de indirecte kosten als gevolg van de organisatorische integratie tussen kruiswerk en gezinsverzorging in de komende jaren op de budgetten voor gezinsverzorging en kruiswerk in mindering te brengen. In de verdere uitwerking van het kabinetsstandpunt zal hierop nog nader worden ingegaan. In de volgende paragraaf wordt ingegaan op de eigenlijke onderzoeks– opdracht van het Heroverwegingsrapport «Van Samenwerken naar Samengaan», en zullen de voornaamste bevindingen van de werkgroep worden aangegeven. In de derde paragraaf wordt een aantal aspecten behandeld dat van belang is bij de nadere uitwerking, waarna in paragraaf vier het kabinets– standpunt met betrekking tot de in het Heroverwegingsrapport


genoemde aanbevelingen zal worden weergeven. Tot slot wordt in de laatste paragraaf het stappenplan gepresenteerd. § 2. Het Heroverwegingsrapport «Van Samenwerken naar Samengaan» De centrale onderzoeksvraag van de heroverweging is als volgt gefor– muleerd: «Welke maatregelen zijn gewenst om, gegeven de bestaande budgetten, door middel van een betere efficiëntie een groter volume aan directe zorg te kunnen produceren». Daarbij moesten de volgende vragen aan de orde komen: - Inzicht dient te worden verkregen in de tariefstructuur en de verhouding tarief-dienstverlening per onderdeel van zorg. Welke aanpas– singen zijn mogelijk c.q. wenselijk (incentives)? - Welke maatregelen kunnen bijdragen aan een betere onderlinge afstemming in het aanbod van activiteiten van op dit terrein werkzame instellingen? - Op welke wijze kan een verschuiving plaatsvinden van zogenaamde indirecte kosten (overhead) naar directe kosten (zorg en dienstver– lening)? Herstructurering van de organisatie dient daarbij expliciet te worden onderzocht. Om een antwoord op met name deze laatste vraag te kunnen vinden heeft de werkgroep een deel van het onderzoek laten verrichten door een extem organisatie-adviesbureau. Doel van dit onderzoeksdeel was op basis van inzicht in de kostenstructuur van gezinsverzorging en kruiswerk aan te geven welke doelmatigheidsverbetering valt te verwachten van modellen van samenwerking tussen en/of integratie van gezinsverzorging en kruiswerk. Nagegaan moest worden in hoeverre een verschuiving van indirecte naar directe kosten alsmede substitutie binnen de directe kosten een bijdrage kunnen leveren aan een doelmatiger besteding van de bestaande budgetten in de richting van het uitvoerend werk. De Heroverwegingswerkgroep heeft in haar rapport met name aan de volgende punten aandacht besteed: a. Verschuiving indirecte naar directe kosten Door het organisatie-adviesbureau zijn twee modellen voor integratie van gezinsverzorging en kruiswerk ontwikkeld, die vanuit organisatie– oogpunt uitersten vormen, te weten: - het thuiszorgbedrijf: d.w.z. een volledig geïntegreerde grootschalige organisatie vanuit een kleinschalige geografische opbouw; - de thuiszorgketen: zelfstandige kleinschalige eenheden met een geïntegreerd dienstenpakket die zich onderling verbinden tot een keten– organisatie. Voor een thuiszorgbedrijf blijkt, louter vanuit bedrijfspconomisch oogpunt bezien, de optimale schaalgrootte een werkgebied van 400 000 inwoners te omvatten. Volgens de berekeningen kan hierbij een bruto– besparing van f300 miljoen worden bereikt. Het organisatiebureau heeft ook een model uitgewerkt van een thuiszorgbedrijf met een werkgebied van 250000 inwoners. Het hierbij te besparen brutobedrag ligt op ongeveer f 250 miljoen. Bij de berekening van de thuiszorgketen is een optimale schaalgrootte in feite niet relevant, omdat het hier gaat om een geheel Nederland omvattend ketenmodel, bestaande uit circa 2 500 uitvoerende «bedrijfjes» met een negental steunpunten in Nederland. Het bruto te besparen bedrag ligt bij dit model op f 350 miljoen. b. Substitutie binnen de directe kosten De heroverwegingswerkgroep is tot de conclusie gekomen, dat ook


besparingen mogelijk moeten zijn door een doelmatiger inzet van de uitvoerende krachten. In de thuissituatie ontvangt een groep cliënten immers hulp van zowel de gezinsverzorging als het kruiswerk. Daarnaast doet zich de situatie voor dat de werkzaamheden van het kruiswerk en de gezinsverzorging (gedeeltelijk) in elkaar overlopen. Aangezien de afstemming van het hulpaanbod op de hulpvraag door het kruiswerk en de gezinsverzorging thans gescheiden en door middel van elkaar afwijkende systemen tot stand komt, is de inzet van de hulpverlening onder meer als gevolg daarvan niet optimaal. Zo kan het voorkomen dat bij de vervulling van een hulpvraag relatief te dure uitvoe– rende krachten betrokken worden. In feite is in deze situatie sprake van een minder optimale allocatie als gevolg van een inefficiënt inzetten van uitvoerende krachten, terwijl deze inzet vanuit de cliënt gezien niet altijd bevredigend en eenduidig is. Op grond van het verkregen kosteninzicht heeft het organisatie-advies– bureau doorgerekend dat een verschuiving van de uitvoering van taken van wijkverpleegkundigen naar wijkziekenverzorgenden in de verhouding 4 : 1 naar 1 : 1 een besparing oplevert van f 20 miljoen op jaarbasis. Wordt deze verschuiving daarenboven gecombineerd met verhoging van de produktiviteit van de wijkziekenverzorgende tot het niveau van de gezinsverzorging door samenvoeging van de functies gezinsverzorgende en wijkziekenverzorgende (deze voert dan alle lichamelijke en hygië– nische verzorging uit), dan zou een besparing van ca. f 40 miljoen resul– teren. Een totaalbesparing van globaal f 50 miljoen op jaarbasis wordt vervolgens bereikt als ook nog de helft van het toedienen van medicatie wordt overgebracht naar de functie van de wijkziekenverzorgenden. Bij dit rekenmodel is overigens geabstraheerd van zorginhoudelijke overwegingen omdat voor dit aspect onvoldoende feitelijke gegevens beschikbaar waren. Dit was dan ook reden voor de ambtelijke werkgroep om deze uitkomsten niet bij voorbaat te verwerken in het uiteindelijk voor meer directe zorgverlening vrij te maken bedrag. c. Harmonisatie van eigenbijdrage-systemen gezinsverzorging en kruiswerk Om besparingen door middel van een geïntegreerde organisatie te kunnen bereiken is een harmonisatie van de eigenbijdrage-systemen van gezinsverzorging en kruiswerk volgens de werkgroep een absolute voorwaarde. Met name in het overloopgebied tussen kruiswerk en gezinsverzorging zal de cliënt geneigd zijn gebruik te maken van de voor hem «goedkoopste» voorziening, hetgeen er op neerkomt dat eerder gebruik wordt gemaakt van het kruiswerk dan van de gezinsverzorging. Immers bij het kruiswerk bestaat geen rechtstreekse relatie tussen de te leveren dienst en de betaling. Een aantal mogelijkheden is onderzocht. Volgens de werkgroep bieden twee alternatieven een perspectief: - een regeling in de vorm van een contributie (inclusief boeteclausule) gecombineerd met een inkomensonafhankelijke eigen bijdrage per verrichting; - volledige (of gedeeltelijke) afschaffing van de eigen bijdrage die past binnen de herstructurering van de gezondheidszorg. De werkgroep heeft er tevens op gewezen dat bij de uiteindelijke bepaling van de eigen bijdrage aangesloten zal moeten worden bij het bredere stelsel van eigen bijdragen van de intra– en extramurale voorzie– ningen. De eigen bijdragen zullen daarbij in een zodanige verhouding tot elkaar moeten staan dat de gewenste substitutie bevorderd wordt.


d. Harmonisatie landelijke richtlijnen voor de indicatiestelling Harmonisatie van de landelijke richtlijnen voor de indicatiestelling voor kruiswerk en gezinsverzorging wordt door de werkgroep beschouwd als een buitengewoon belangrijke voorwaarde voor de integratie van kruiswerk en gezinsverzorging. Een dergelijke harmonisatie is een essen– tieel instrument om te komen tot een optimale afstemming van vraag en aanbod van de hulpverlening. e. Produktiviteitsverbetering In het kader van maatregelen met betrekking tot de verhoging van de produktiviteit heeft de heroverwegingswerkgroep aandacht besteed aan met name het ziekteverzuim in de gezinsverzorging. Door de werkgroep wordt gewezen op een onderzoek dat recent is verricht door het Neder– lands Instituut voor Arbeidsomstandigheden en de Rijksuniversiteit te Leiden («Ziekteverzuim van de gezinsverzorging», maart 1989) naar het ziekteverzuim in de gezinsverzorging. § 3. Aspecten van belang bij verdere uitwerking Het is van belang bij de uitwerking van het integratieproces tussen kruiswerk en gezinsverzorging ook aandacht te besteden aan de volgende aspecten. a. Alhoewel het heroverwegingsonderzoek geen directe uitspraken doet over de positie van de cliënt wordt zowel uit kwantitatief als kwali– tatief oogpunt de hulpverlening aan de cliënt versterkt. Kwantitatief omdat de vrijkomende middelen - althans gedeeltelijk - aangewend kunnen worden voor vergroting van het directe hulpverleningsaanbod. Kwalitatief omdat door de integratie voor de cliënt het aantal «loketten» voor hulpverlening wordt teruggebracht. Vanuit de nieuwe geïntegreerde organisatie kan een breder scala van activiteiten worden aangeboden dan door de twee voorzieningen afzonderlijk. Ook de afstemming van de activiteiten tussen de verschillende hulpverleners kan beter plaats vinden. Een grootschalige (beheers)organisatie hoeft en mag ook geen belem– mering zijn voor afstemming met andere zorgdisciplines, mits voldaan is aan de voorwaarde van kleinschalige uitvoering. Terecht is daarvoor tijdens het Mondeling Overleg aandacht gevraagd. In sommige gevallen kan het aantal hulpverleners zelf in een concrete hulpverleningssituatie worden gereduceerd. b. Bij het integratieproces tussen kruiswerk en gezinsverzorging zullen ook de verzekeraars een belangrijke rol gaan vervullen. Over de positie van die verzekeraars kom ik in de volgende paragraaf nog uitvoerig te spreken. c. Het doelmatigheidsonderzoek van de heroverwegingswerkgroep heeft zich - gezien haar onderzoeksopdracht - beperkt tot de gezinsver– zorging en het kruiswerk. Bij een groot aantal instellingen voor maatschappelijke dienstverlening is echter sprake van het feit dat naast gezinsverzorging ook Algemeen Maatschappelijk Werk wordt aange– boden. Ook bij het Mondeling Overleg is daar op gewezen. Het gaat dan met name om een organisatorische koppeling op instel– lingsniveau, waarbij bepaalde financiële verdeelsleutels worden gehan– teerd. Naar de mening van het kabinet behoeft de beoogde integratie van gezinsverzorging en kruiswerk een dergelijke organisatorische koppeling niet in de weg te staan. Vanuit geïntegreerde thuiszorgbedrijven is het


immers heel goed mogelijk ook andere activiteiten aan te bieden. Uiteraard is dit afhankelijk van het instellingsbeleid alsook, zoals het geval is met het Algemeen Maatschappelijk Werk, van gemeentelijk beleid. Voor wat betreft de kraamzorg kan worden gesteld dat deze niet alleen organisatorisch op instellingsniveau veelal gekoppeld is aan het kruiswerk maar ook inhoudelijk nauw verweven is met de huidige functies binnen het AWBZ-gefinancierde deel van het kruiswerk. Dit wordt geadstrueerd in het externe onderzoek bij het Heroverwegings– rapport. Gezien deze inhoudelijke en organisatorische overwegingen en in lijn met het advies van de Ziekenfondsraad van 27 september 1990 inzake de functiegerichte omschrijving van aanspraken op verzorging en verpleging, heb ik besloten dat de kraamzorg deel zal dienen uit te maken van het cluster verpleging en verzorging. In de ook in afschrift aan de Kamer toegezonden brief van 13 februari 1991, DGVGZ/ MP/VA-417145, aan de Ziekenfondsraad heb ik op de adviezen inzake de functionele pakketomschrijving gereageerd en daarbij dit standpunt over de kraamzorg aan de Raad medegedeeld. Dit brengt met zich dat het kabinet ernaar zal streven de kraamzorg, in samenhang met de functionele omschrijving van het cluster verpleging en verzorging, met ingang van 1 januari 1992 op te nemen in het verstrekkingenpakket van de AWBZ. Op deze wijze kan aan een organisatorische en functionele inpassing van de kraamzorg vorm worden gegeven. Bij een verdergaande discussie over de functionele verstrekking is ook een andere clustering mogelijk. Hierbij kan worden gedacht aan een cluster «ouder en kind»-zorg. Ook de consultatiebureautaken en het vaccinatieprogramma alsmede de verloskundige hulp van verloskundige, huisarts en gynaecoloog en de kraamzorg in ziekenhuizen zouden daarbij betrokken kunnen worden. In het licht hiervan zal bij het onderbrengen van de kraamzorg in het cluster verpleging en verzorging ook aan dit aspect aandacht moeten worden geschonken. d. De Heroverwegingsgroep is bij het opstellen van haar rapport uitgegaan van de diensten die thans, gefinancierd uit de collectieve middelen, door kruiswerk en gezinsverzorging geleverd worden. Dit betekent dat de rekenmodellen voor de nieuw te creëren thuiszorgorgani– saties ervan uit gaan dat de jeugdgezondheidszorg voor 0 tot 4-jarigen (in de praktijk nul jaar tot schoolgaand) ook in de toekomst vanuit deze organisaties geleverd zal worden. Bij de behandeling van het Wetsontwerp Collectieve Preventie Volks– gezondheid is door de Tweede Kamer aandacht gevraagd voor de vraag of de jeugdgezondheidszorg voor 0 tot 4-jarigen organisatorisch bij het kruiswerk moet blijven. Ik heb toen gesteld deze kwestie bij de behan– deling van het definitieve kabinetsstandpunt over het heroverwegingson– derzoek inzake kruiswerk en gezinsverzorging aan de orde te stellen. Hoewel er in theorie meer oplossingen denkbaar zijn, ga ik ervan uit dat de keuze gemaakt moet worden tussen handhaven bij het kruiswerk (c.q. bij de nieuwe thuiszorgorganisatie) óf onderbrengen bij de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD). Daartoe zijn in de afgelopen periode argumenten pro en contra verzameld en afgewogen. Deze zorgvuldige afweging van argumenten heeft tot de conclusie geleid de jeugdgezondheidszorg van 0- tot 4-jarigen onderdeel te laten blijven van het functiepakket, zoals thans wordt aangeboden door kruisorganisaties. Deze beslissing is vooral gebaseerd op het gegeven dat het bereik van en de bekendheid met de huidige consultatiebureaus onder de bevolking erg groot is en het fijnmazig netwerk van accommodaties de voorziening zeer laagdrempelig


maakt. Bovendien bestaat een inhoudelijke samenhang met prenatale zorg en kraamzorg welke onderdeel zijn van of nauw gelieerd zijn aan kruisorganisaties. Ook zou een overheveling van de CB-functie een aanzienlijke bestuurlijke en organisatorische inspanning vragen van organisaties waarvan de komende tijd in het kader van de integratie al veel wordt gevergd. Een en ander laat onverlet dat aan de inhoudelijke nadelen van het handhaven van deze functie bij de kruisorganisaties aandacht moet worden besteed. Dit betreft, in die gevallen en voorzover dat nog onvoldoende zou zijn, de afstemming van werkzaamheden, waaronder tevens wordt verstaan de zorgvuldige overdracht van gegevens, alsook samenwerking/overleg op het onderhavige terrein tussen het kruiswerk en de basisgezondheidsdiensten. De Landelijke Vereniging voor Thuiszorg laat in een brief van 3 oktober 1990 weten een aantal maatregelen voor te bereiden die kunnen leiden tot een verdere verbetering van de uitvoering van de functie. Het betreft onder meer het aanbrengen van een beleidsmatige/organisatorische scheiding tussen thuiszorg in strikte zin en de jeugdgezondheidszorg. Deze laatste kan dan in een combinatie met prenatale en kraamzorg worden onderge– bracht. Naast mogelijke efficiency-verbeteringen kunnen de kosten specifieker worden toegerekend en wordt het gevaar van een sluipende uitbreiding van curatie ten koste van preventie gemitigeerd. Bovendien zal als direct gevolg van de beleidsmatige/organisatorische scheiding ongetwijfeld een bepaalde mate van specialisatie optreden, zodat verbe– tering van de kwaliteit van de hulpverlening en de noodzakelijke kwaliteit van het personeel alsmede de benodigde deskundigheid meer dan thans aandacht krijgen. Tenslotte zal, zoals de LVT in haar brief ook aangeeft, meer aandacht moeten uitgaan naar het epidemiologisch taakonderdeel. Een goede samenwerking en afstemming met het werk van de basisgezondheids– dienst zal daarbij de gewenste ondersteuning kunnen geven. Al met al is het kabinet derhalve van mening dat een overheveling van de jeugdgezondheidszorg van 0- tot 4-jarigen naar de G.G.D. als middel veel te ingrijpend en te zwaar is en niet in verhouding staat met de gesignaleerde knelpunten in de hulpverlening. Dit laat uiteraard onverlet dat in het nieuwe zorgstelsel de organisatie van de zorg een verantwoor– delijkheid is van verzekeraars en aanbieders van zorg. e. Zoals het Heroverwegingsrapport ook aanduidt, zal de integratie tussen kruiswerk en gezinsverzorging consequenties hebben op het terrein van de arbeidsvoorwaarden. De betrokken werkgevers– en werknemersorganisaties hebben in hun gezamenlijk schrijven van 13 april 1990 erop gewezen dat bedoelde integratie gevolgen zal hebben voor de thans in beide sectoren van toepassing zijnde CAO's. Tevens hebben zij als oordeel uitgesproken, dat het welslagen van het voornemen tot integratie van beide werksoorten voor een belangrijk deel zal afhangen van de wijze waarop met deze arbeidsrechtelijke aspecten zal worden omgegaan. De overheid is uitgenodigd te participeren in een werkgroep die de arbeidsrechtelijke aspecten van de integratie zal inven– tariseren. De resultaten van die inventarisatie zullen zorgvuldig dienen te worden afgewogen, waarbij de harmonisatie overigens niet behoeft te leiden tot een automatische algehele ophoging tot het hoogste CAO-niveau. f. Eerder is in deze brief al gewezen op de mogelijkheid van substitutie tussen uitvoerende krachten. Bepaalde activiteiten, die nu worden verricht door wijkverpleegkundigen resp. wijkziekenverzorgenden kunnen bij een integraal zorgaanbod in de thuiszorg verricht worden door wijkziekenverzorgenden resp. gezinsverzorgenden. Een belangrijke


voorwaarde bij de nadere uitwerking hiervan is het behoud van de noodzakelijke kwaliteit van de zorg. Deze zogenaamde horizontale substi– tutie moet niet geïsoleerd worden beschouwd, maar in relatie worden gebracht met een ander facet van het substitutiebeleid en wel dat van de medisch specialistische zorg naar de huisartsgeneeskunde. In het kader van deze substitutie kan de wijkverpleegkundige (meer) medisch-verpleegkundige activiteiten (gaan) verrichten die ook beter aansluiten bij de meer specifieke opleiding en deskundigheid. § 4. Kabinetstandpunt met betrekking tot het Heroverwegings– rapport «Van Samenwerken naar Samengaan» Het kabinet is van oordeel dat een organisatorische integratie van kruiswerk en gezinsverzorging en de daaruit voortvloeiende verschuiving van indirecte kosten naar directe kosten èn de substitutie binnen het uitvoerende werk in deze zorgsector zal leiden tot een grotere doelma– tigheid in de thuiszorg. Met betrekking tot de verschuiving van indirecte naar directe kosten als gevolg van de integratie tussen kruiswerk en gezinsverzorging, is het kabinet er zich van bewust dat de in het rapport genoemde modellen in feite rekenkundige modellen zijn, ontwikkeld vanuit een bedrijfsecono– mische optiek. Dit lag ook besloten in de taakopdracht van de Herover– wegingsgroep en die op basis daarvan is gegeven aan het onderzoeks– bureau. Het kabinet is er zich ook van bewust dat er geen sprake is van zogenaamde «blauwdrukken» voor een toekomstige organisatie van de extramurale verzorging en verpleging. Het gaat om ideaal-typische modellen, waarbij geabstraheerd is van factoren als de kwaliteit van het beschikbaar management en de beschikbare staf, de regionale en/of historische banden en mdelmgen, de cultuurverschillen tussen de betrokken werksoorten en specifieke marktomstandigheden. Zoals aangegeven zijn de twee rekenkundige modellen het thuiszorg– bedrijf en de thuiszorgketen. Hoewel het model van de thuiszorgketen rekenkundig een grotere besparing laat zien (f350 mln i.p.v. f300 mln.) deelt het kabinet de mening van de heroverwegingswerkgroep dat de ontwikkeling van het thuiszorgbedrijf meer voor de hand ligt. De ontwik– keling van een thuiszorgketen betekent immers enerzijds een samen– voeging en integratie van functies op een bovenliggend niveau en ander– zijds een omvangrijke schaalverkleining van de bestaande organisaties (in het rapport wordt gesproken over circa 2.500 facilitaire bedrijfjes). Een dergelijke operatie zou een buitengewoon grote bestuurskracht en besluitvorming van het particulier initiatief vergen. Tevens zou de ontwik– keling van een thuiszorgketen van aanvang af een veel breder geogra– fisch draagvlak vergen - het gaat hier immers om een geheel Nederland omvattend ketenmodel. Bovendien is dit model in strijd met ontwikke– lingen zoals die in het veld al zijn waar te nemen, namelijk het integreren van organisaties van kruiswerk en/of gezinsverzorging. Ook ben ik van mening dat - mede vanuit kostenoptiek - de ondersteunende functies zo dicht mogelijk bij de uitvoering gehouden dienen te worden zodat de effecten op die uitvoering ook zichtbaar blijven. De realisering van de integratie zal plaatsvinden vanuit bestaande voorzieningen in bepaalde geografische contexten, gekenmerkt door een zekere adherentie. Het is daarom niet waarschijnlijk dat er over het gehele land thuiszorg– bedrijven met een optimaal werkgebied van 400.000 inwoners zullen ontstaan. Het kabinet gaat bij de realisering van het integratieproces dan


9

ook uit van werkgebieden met een landelijk gemiddelde van 200.000 inwoners, waarbij volgens recente berekeningen van het eerder genoemde organisatiebureau een doelmatigheidswinst van bruto f 225 mln. te realiseren is. Een en ander impliceert derhalve per definitie een variatiebreedte. Het toekomstig systeem voor de zorgsector, waarin meer verantwoordelijkheid met betrekking tot de te kiezen organisatievorm en de kosten bij de verzekeraars en aanbieders gezamenlijk op lokaal niveau zal worden gelegd, zal de realisatie van de doelmatigheidswinst bij integratie van de organisatie van kruiswerk en gezinsverzorging uitlokken. Met betrekking tot de hoogte van dit bedrag dient wel een aantal kanttekeningen te worden geplaatst. Zoals het rapport ook aangeeft staan tegenover de besparingen kosten. Voor een deel betreft het eenmalige kosten. De eenmalige kosten zoals begeleiding van fusies, managementontwikkeling en opleiding van professionals worden ingeschat op f 75 mln (gedurende 5 jaar f 15 mln jaarlijks). Daarnaast zal sprake zijn van deels incidentele kosten - maar zich wel uitstrekkend over meerdere jaren - die voortvloeien uit afvloei– ingsregelingen, alsook van structurele kosten die voortvloeien uit noodza– kelijke automatisering en huisvesting. Integratie van kruiswerk en gezins– verzorging vergt ook een harmonisatie van de beide afzonderlijke CAO's. Met enige nadruk merk ik hierbij op dat hier een keuze moet worden gemaakt tussen het benutten van de efficiencywinst enerzijds voor meer volume en daarmee werkgelegenheid, anderzijds het optrekken van het gemiddelde arbeidsvoorwaardenniveau. Ik ben van mening dat het volume– en werkgelegenheidsaspect de komende jaren prioriteit heeft. Zoals hiervoor reeds aangegeven zal een werkgroep bestaande uit verte– genwoordigers van de werkgevers/werknemers de knelpunten op dit terrein inventariseren. Gezien het feit dat de uitkomsten van de inventari– satie in een breder verband moeten worden gezien (arbeidsvoorwaarden, volume, prijzen) meen ik te moeten ingaan op de uitnodiging om in de werkgroep te participeren. Gezien de primaire verantwoordelijkheid van werkgevers en werknemers geef ik de voorkeur aan een waarnemersrol van de overheid in de werkgroep. Ik vraag hierbij tevens aandacht voor de positie van de verzekeraars. Naar mijn oordeel dient ernstig overwogen te worden ook verzekeraars te laten participeren in de werkgroep. Het bovenstaande in ogenschouw nemend lijkt het kabinet realistisch om ervan uit te gaan dat - macro gezien - tenminste een besparing van f 1 50 miljoen kan worden gerealiseerd door een doelmatiger organisatie van de zorg als gevolg van een integratie tussen kruiswerk en gezinsver– zorging. Zoals in de inleiding van deze brief al is weergegeven heeft het kabinet zich genoodzaakt gezien een gedeelte van dit besparingsbedrag aan te wenden voor de Tussenbalans. Het gaat hierbij om een bedrag oplopend tot f 100 mln structureel in 1994. Deze besparing zal worden geëffec– tueerd via de budgettering van de verzekeraars. Zoals ook is aangegeven door de werkgroep realiseert het kabinet zich dat het enige jaren zal vergen alvorens de beoogde besparingen binnen de indirecte kosten en een meer doelmatiger allocatie binnen het uitvoerend werk in hun volle omvang zichtbaar worden. Het kabinet is er zich van bewust dat door de tussenbalanstaakstelling de druk op de integratiedoelstelling wordt vergroot. De echte besparingen zijn namelijk het gevolg van de organisatorische integratie. De produktiviteitswinst is conform de inzichten van het Heroverwegingsrapport slechts zeer gering. Gelet op de nu voorliggende taakstelling legt dat een grotere druk op de organisatorische integratie.


10

Uitstel van de integratie betekent derhalve bijna zeker dat de taakstelling voor een belangrijk deel in dat geval direct ten laste zal komen van de patiëntenzorg. Om dan ook te voorkomen dat de in het kader van de tussenbalans in te boeken besparingen ten koste gaan van de directe zorgverlening zullen door de te integreren instellingen maatregelen genomen moeten worden ter sanering van de overhead, die vrijkomt als gevolg van de integratie, hetgeen extra kosten met zich zal brengen (te denken valt bijvoorbeeld aan afvloeiingskosten als gevolg van gedwongen ontslagen). Voorzover deze kosten onvermijdbaar en een direct gevolg zijn van door de rijks– overheid gevoerd beleid zal in overleg met de verzekeraars naar oplos– singen worden gezocht. Terzijde merkt het kabinet nog op dat in het kader van de meerjarige afspraken die met de zorgsector zijn gemaakt op het arbeidsvoorwaar– denvlak beleidskader, het kruiswerk en de gezinsverzorging ook extra middelen zullen ontvangen om de bestaande arbeidsmarktfricties als gevolg van erkende te lage salarisniveaus, op te heffen. Het gaat hierbij om een totaal bedrag van ca. f 70 mln. Aanpassing van de salarisniveaus als bedoeld zal bijdragen tot het gewenste integratieproces. Aannemende dat de zorginhoudelijke kwaliteit gewaarborgd blijft, deelt het kabinet de mening van de Heroverwegingswerkgroep dat door middel van substitutie binnen de directe kosten sprake zal zijn van een betere afstemming van hulpvraag en –aanbod binnen de extramurale zorgverlening en dat dit derhalve tot een grotere doelmatigheid binnen de uitvoering van de zorgverlening zal leiden. Ik hecht er overigens aan in dit verband nog het volgende op te merken. De integratie van kruiswerk en gezinsverzorging heeft ongetwijfeld gevolgen voor een aantal van de huidige functies en derhalve ook voor de daarmee verbonden oplei– dingen. In goed overleg met het Ministerie van Onderwijs en Weten– schappen zal ik in de komende periode met name aan de opleidings– aspecten aandacht schenken. Het voldoen aan de door de werkgroep genoemde absolute voorwaarden - harmonisatie van de eigenbijdrage-systemen èn het formuleren van een functionele geïntegreerde verstrekking verpleging en verzorging - is ook naar de mening van het kabinet absoluut noodza– kelijk. Het feit dat nu nog niet daadwerkelijk voldaan is aan het realiseren van deze randvoorwaarden hoeft naar de mening van het kabinet niet te beletten dat reeds een begin gemaakt wordt, zoals overigens al op meerdere plaatsen in Nederland gebeurt. Als het perspectief voor het realiseren van de randvoorwaarden wordt geboden, is dat voor het veld vaak al een voldoende stimulans om de weg die leidt tot integratie verder in te gaan. Bovendien zijn een aantal bestaande belemmeringen in de regelgeving in 1991 al weggenomen. Het gaat hierbij om de «Regeling Subsidienng Gezinsverzorging 1991» van de Ziekenfondsraad en de Modelovereenkomst Kruiswerk. De werkgroep komt in het Heroverwegingsrapport tot de onderstaande zeven aanbevelingen waarop het kabinet als volgt wenst te reageren. 1. «De werkgroep acht het noodzakelijk dat op korte termijn een uniforme financieringsstructuur tot stand wordt gebracht, hetgeen volgens de werkgroep betekent dat een verstrekking wordt geformuleerd, waarin de verstrekking kruiswerk en de huidige activiteiten van de gezinsverzorging worden geïntegreerd. Daarbij acht de werkgroep, teneinde het integratieproces tussen kruiswerk en gezinsverzorging te stimuleren, het noodzakelijk het instrumentarium van erkenningseisen en W.T.G.-richtlijnen te hanteren».


11

Gelet op de uitgangspunten voor de stelselwijziging in de zorgsector en op de stappen die bij de uitvoering daarvan inmiddels zijn gezet zoals met het voorstel van wet stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase, ligt het gebruik maken van een instrumentarium van gedetailleerde erkenningseisen en W.T.G.-richtlijnen niet meer voor de hand. Veel meer recht moet gedaan worden aan de verantwoordelijkheid van verzekeraars en aanbieders van zorg zelf. De aanpassing van de verhouding tussen de directe en indirecte kosten, ten gunste van de directe kosten zal niet centraal worden afgedwongen. De eerste verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de verzekeraars en de aanbieders van zorg. Zoals het kabinet echter in het voorlopig kabinetsstandpunt heeft aangegeven, is het wel van mening dat op het punt van de integratie tussen kruiswerk en gezinsverzorging een stimulerend beleid dient te worden ontwikkeld. Dit ook gelet op het feit dat doelmatigheid kan worden aangemerkt als onderdeel van de kwaliteit van de zorgverlening zoals ook in het Mondeling Overleg van 3 juli 1990 werd aangegeven. Er dient ter realisering van het gewenste integratieproces sprake te zijn van één financiering voor gezinsverzorging en kruiswerk per 1 januari 1992. Met het oog hierop is het streven erop gericht om per 1 januari 1992 de verzekeringsaanspraken op het terrein van de verpleging en verzorging in functionele termen te omschrijven. Ook de adviesaanvrage van 10 juli 1990 aan de Ziekenfondsraad inzake de per 1 januari 1991 te nemen maatregelen in de ZFW en AWBZ verwijst daarnaar. Bij de omschrijving van het cluster verpleging en verzorging zullen in ieder geval de huidige hulpvormen gezinsverzorging, kruiswerk, intensieve thuiszorg, kraamzorg en verpleeghuiszorg betrokken worden. De Ziekenfondsraad heeft hierover op 27 september 1990 in eerste aanleg geadviseerd en daarbij aangegeven dat de Raad voortgaat met zijn werkzaamheden gericht op de verdere ontwikkeling van de functie– gerichte verstrekkingenomschrijvingen, onder meer voor het cluster verpleging en verzorging. In de eerste reactie van 2 oktober 1990 op het bovenvermelde advies van de Ziekenfondsraad is allereerst meegedeeld dat per 1 januari 1992 over zal worden gegaan tot een invoering van budgettering van de AWBZ. Van een afzonderlijke budgettering van instellingen in de huidige vorm kan op dat moment geen sprake meer zijn. Voor de functionele pakketomschrijving - dit hangt nauw samen met de budgettering van de AWBZ - wordt hier verwezen naar de reactie en nadere adviesaanvraag met betrekking tot adviezen inzake functionele pakketomschrijving (geestelijke gezondheidszorg, verpleging en verzorging) van 13 februari 1991 aan de Ziekenfondsraad. Het voornemen blijft er op gericht om met ingang van 1992 te starten met invoering van functionele omschrij– vingen. Gelet op de gescheiden ontwikkelingsgang - tot voor kort - van beide voorzieningen en de belemmeringen die dat tot nu toe oplevert voor een daadwerkelijke integratie aan de ene kant en de gevolgen van de stelsel– wijziging voor de thuiszorg(-organisaties) aan de andere kant acht het kabinet een beperkte periode van betrekkelijke bescherming teneinde het hier bedoelde integratieproces in te zetten en af te ronden, wenselijk. Zij roept de verantwoordelijke partijen daartoe op. Een dergelijke situatie zou kunnen worden gerealiseerd door het sluiten van een raamovereenkomst tussen verzekeraars en aanbieders van zorg voor een bepaalde periode. Het kabinet gaat er vanuit dat in een dergelijke raamovereenkomst sprake zal zijn dat gedurende deze tijdspe–


12

riode door de organisaties voor gezinsverzorging en kruiswerk gekomen zal worden tot een geïntegreerd zorgaanbod binnen de randvoorwaarden zoals aangegeven in het Heroverwegingsrapport. Een van deze randvoor– waarden zal dan zijn dat er sprake moet zijn van een voldoende schaal– grootte om voldoende doelmatigheidsresultaten te kunnen produceren. Refererend aan datgene wat eerder in deze brief is geschetst omtrent de schaalgrootte, gaat het kabinet uit van de veronderstelling dat het feitelijk zal neerkomen op werkgebieden van ca. 200000 inwoners. Het gaat hier om een landelijk gemiddelde. Bij vorming van een nieuwe geïntegreerde organisatie dient zoveel mogelijk recht te worden gedaan aan bestaande geografische adherenties. Het kabinet zal zich naar partijen toe verplichten een aantal noodzakelijke voorwaarden voor integratie tussen kruiswerk en gezinsverzorging op te lossen. Met name zal nader worden ingegaan op de functionele omschrijving van de verstrekking verpleging en verzorging, de positie van de CB-functie in het verstrekkingenpakket van de AWBZ en de harmonisatie van de eigen bijdrage-regelingen van kruiswerk en gezinsverzorging. De raamovereenkomst tussen partijen en bovenbedoelde schriftelijke toezegging van het kabinet kunnen dan tezamen een Meerjaren Afspraak Thuiszorg vormen. Vervolgens zullen - met inachtneming van het bepaalde in de raamovereenkomst - op lokaal/regionaal niveau overeenkomsten moeten worden afgesloten tussen financiers en kruisorganisaties en instellingen voor gezinsverzorging door middel waarvan de concretisering van een en ander kan plaatsvinden. 2. «De werkgroep is van mening dat eventuele belemmeringen in de huidige regelgeving voor realisatie van de voorstellen in deze rapportage dienen te worden weggenomen». Voorop gesteld moet worden dat het kabinet voor de realisatie van de integratie tussen kruiswerk en gezinsverzorging geen gedetailleerde regelgeving beoogt, maar eerder van mening is dat de voorwaarden moeten worden geschapen waarbinnen de integratie tot stand kan komen. In dit verband wil het kabinet opmerken dat, gelet op het hier voorgestelde traject van de functiegerichte verstrekkingenomschrijving, waarbij per 1992 ook de gezinsverzorging en het kruiswerk worden betrokken, de concrete uitwerking, binnen de randvoorwaarden, door de partijen in het veld (de aanbieders van zorg en de verzekeraars) dient plaats te vinden. Het zal derhalve duidelijk zijn dat het kabinet, onder verwijzing naar de stelselherziening van de zorgsector, van harte instemt met deze aanbe– veling van de werkgroep. 3. «Gezien de substantiële besparingen die kunnen worden gereali– seerd door de integratie van gezinsverzorging en kruiswerk zal er naar het oordeel van de werkgroep sprake moeten zijn van een actieve stimu– lering. De werkgroep denkt hierbij aan financiering van een deel van de aanloopkosten. Met behulp van een dergelijk beleidsinstrument zou een aantal invoeringsprojecten kunnen worden opgezet. De werkgroep denkt hierbij aan een binnen de meerjarenramingen van het Ministerie van W.V.C. te vinden bedrag van f 5 mln. op jaarbasis voor de periode 1991 - 1996 (en'f 2 mln. voor 1990)». In de geest van het voorstel van de werkgroep is het kabinet van mening, dat het ter bevordering van het proces van integratie tussen de gezinsverzorging en het kruiswerk een goede zaak is enige meer toege– spitste ondersteuning aan te bieden. Voor 1990 en 1991 is op de begroting al f 2 miljoen beschikbaar gesteld, terwijl het kabinet voor


13

1992 eenzelfde bedrag ter beschikking wil stellen. Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling hiermee de perceptiekosten van de integratie te finan– cieren. Dergelijke kosten dienen door de organisaties zelf te worden opgebracht, met dien verstande dat voor wat betreft de kosten van bepaalde specifieke maatregelen voorzover onvermijdbaar en een direct gevolg van door de rijksoverheid gevoerd beleid, in overleg met de verze– keraars naar oplossingen zal worden gezocht. De hierboven bedoelde bijdrage van de overheid ad f 2 miljoen is veeleer bedoeld projecten te ondersteunen, in het kader vari een integra– tieproces, waaraan innovatieve aspecten zijn te onderkennen en waarvan een landelijke voorbeeldfunctie mag worden verwacht. Een verbetering van de hulpverlening aan cliënten is daarbij een belangrijk richtsnoer. Uiteraard dient het integratieproces, waarvan de projecten een onderdeel vormen, wel te voldoen aan de noodzakelijke criteria van zorgintegratie en een bepaalde schaalgrootte voor de organisatie. Inmiddels zijn in de loop van 1990 een aantal projecten van start gegaan en het ligt in de bedoeling daar in 1991 en 1992 mee door te gaan. De eerste resultaten komen binnenkort beschikbaar. 4. Het kabinet ondersteunt de stelling van de werkgroep, dat voor een succesvol integratieproces het een absolute voorwaarde is, dat de eigen– bijdrageregeling van de gezinsverzorging en de contributieregeling van het kruiswerk worden geharmoniseerd. Zoals in de inleiding is aange– geven, is in de adviesaanvraag aan de Ziekenfondsraad van 2 mei 1988 omtrent het onderbrengen van de financiering van de gezinsverzorging in de AWBZ, reeds gevraagd aandacht te besteden aan deze harmonisatie. Het Heroverwegingsrapport draagt hiervoor in feite opnieuw argumenten aan. Tegelijkertijd roept de harmonisatie van de eigen bijdragen op dit moment concrete vragen op die verband houden met de positie van de eigen bijdrage in het algemeen in het toekomstig zorgstelsel. De harmonisatie van de eigen bijdragen bij kruiswerk en gezinsver– zorging zal moeten passen binnen het stelsel van eigen bijdragen in het kader van de wet op de zorgverzekering. 5. De werkgroep is van mening dat, aangezien de harmonisatie van de landelijke richtlijnen voor de indicatiestelling van kruiswerk en gezinsver– zorging en het daarvan afgeleide systeem van indicatiestelling een belangrijk instrument is voor de verbetering van de doelmatigheid, het aanbeveling verdient in de hierboven genoemde invoeringsprojecten een begin te maken met een geïntegreerde planning van het aanbod op de vraag op basis van geharmoniseerde richtlijnen. Ik deel de opvatting van de werkgroep dat harmonisatie van de richt– lijnen een belangrijke beleidsvoorwaarde is ter ondersteuning van een optimale allocatie van het beschikbare hulpaanbod. Over een dergelijke harmonisatie zullen de betrokken partijen - met inachtneming van hetgeen in de omschrijving van de aanspraken op zorg is bepaald afspraken maken die in de te sluiten (model)overeenkomsten worden vastgelegd. 6. De werkgroep stelt dat het van belang is dat in de geïntegreerde thuiszorgorganisaties zodanige voorzieningen worden getroffen dat aan een eventuele wens van een cliënt verzorgd te worden door een hulpver– lenende met dezelfde religie of levensovertuiging zoveel mogelijk tegemoet kan worden gekomen. Met betrekking tot deze aanbeveling van de werkgroep wil ik het volgende onder de aandacht brengen. Na het uitbrengen van het Heroverwegingsrapport hebben mij van verschillende zijden signalen


14

bereikt dat het streven naar integratie bij een vanuit doelmatigheidsover– wegingen voldoende schaalgrootte een bedreiging zou kunnen betekenen voor de confessionaliteit en levensbeschouwelijkheid van bepaalde instellingen. In het eerder genoemde Mondeling Overleg is met name door de fracties van CDA en SGP hieraan ruime aandacht besteed. Naar de mening van het kabinet moeten in de te sluiten raamovereenkomst tussen financiers en aanbieders van zorg hierover duidelijke afspraken worden gemaakt. Deze afspraken dienen zich vervolgens te vertalen in de te sluiten individuele overeenkomsten. De afspraken moeten betrekking hebben op de door de organisaties te treffen voorzieningen, zodat rekening gehouden kan worden met de wens van een cliënt verzorgd te worden door een hulpverlenende met dezelfde religieuze of levensbe– schouwelijke achtergrond. Het is een essentieel onderdeel van de kwaliteit van de hulpverlening dat in onze pluriforme samenleving bij hulpverlening respectvol met de verschillende levensovertuigingen wordt omgegaan. Daarnaast zal - bij gebleken behoefte - ook bij grootschalige beheersorganisaties, ruimte moeten kunnen worden geschapen voor een levensbeschouwelijke signatuur dan wel voor (lokale) werkeenheden en organisatie-delen met een identiteitsgebondenheid. In de overeen– komsten van de uitvoerende organisaties met de betrokken verzekeraars dienen deze afspraken zonodig verder toegesneden te worden op de specifieke omstandigheden. 7. De werkgroep heeft erop gewezen dat een adequaat management– instrument een belangrijke voorwaarde is voor een geïntegreerd doelmatig hulpaanbod en de afstemming daarvan op de hulpvraag. Het zou derhalve aanbeveling verdienen, volgens de werkgroep, indien projecten worden ondersteund gericht op een voor kruiswerk en gezins– verzorging gemeenschappelijk te ontwikkelen informatie– en registratie– systeem. Naar mijn mening zouden dergelijke projecten goed passen binnen de hierboven genoemde innovatieve projecten. § 5. Stappenplan naar aanleiding van het kabinetsstandpunt Gelet op het in de vorige paragraaf beschreven kabinetsstandpunt, acht het kabinet de volgende stappen noodzakelijk. 1. Zoals blijkt uit de nota naar aanleiding van het eindverslag inzake de Wet Stelselwijziging Ziektekostenverzekering tweede fase (TK 21592, nr. 12), acht het kabinet het verantwoord om te starten met een functioneel stelsel van verzekeringsaanspraken op het terrein van de verpleging en verzorging per 1 januari 1992. In het kader van het functionele stelsel is op grond van organisato– rische en inhoudelijke overwegingen besloten om de AWBZ uit te breiden met de kraamzorg. Met name de samenhang met de overïge aanspraken in dit cluster heeft voorop gestaan. Op basis van de reeds door de Ziekenfondsraad uitgebrachte adviezen kan worden geconcludeerd dat de voorgenomen uitbreidingen van het verzekeringspakket van de AWBZ verantwoord zijn. In dit verband kan ook verwezen worden naar de 5 april 1991 naar de Tweede Kamer verstuurde nota naar aanleiding van het eindverslag met betrekking tot het Wetsvoorstel Stelselwijziging tweede fase (21 592). 2. Gestreefd wordt naar de spoedige totstandkoming van een Meerjaren Afspraak Thuiszorg (MAT). Een dergelijke MAT zou kunnen


15

bestaan uit een raamovereenkomst tussen verzekeraars en aanbieders van zorg, ondersteund door een schrijven van het kabinet waarin het zich uitspreekt op een aantal punten betreffende onder andere de verstrekking verpleging en verzorging en de harmonisatie van de eigen bijdrageregelingen, uitgaande van de randvoorwaarden van de bestuur– lijke vernieuwing van de zorgsector en die van het Heroverwegings– rapport. 3. Voor wat betreft de bekostigingssystematiek zal als gevolg van de functionele verstrekking verpleging en verzorging en de budgettering van de verzekeraars een en ander moeten veranderen. Teneinde het integratieproces tussen kruiswerk en gezinsverzorging ook in het zogenaamde overgangsjaar 1991 verder te stimuleren zijn bestaande belemmeringen in de vigerende systemen van financiering zoveel mogelijk weggenomen. 4. Er zijn van 1990 tot en met 1992 beperkt extra begrotingsmiddelen ter beschikking gesteld om innovatieve invoeringsprojecten (mede) te financieren. Uiteindelijk dienen deze projecten bij te dragen aan een verbetering van de hulpverlening aan cliënten. 5. Later dit jaar zal het kabinet met betrekking tot de harmonisatie van de eigen bijdrageregelingen kruiswerk en gezinsverzorging komen met concrete voorstellen. 6. Het kabinet gaat ervan uit dat in de raamovereenkomst tussen financiers en aanbieders van zorg afspraken worden gemaakt t.a.v. de waarborging van - voorzover de uitdrukkelijke wens en behoefte daartoe bestaat - de levensbeschouwelijkheid van instellingen, dan wel delen van instellingen dan wel de wens van de cliënt verzorgd te worden door een hulpverlenende met dezelfde levensovertuiging, zoals eerder in dit kabinetsstandpunt uitvoeriger aan de orde is gesteld (zie §4 onder 6). Bij de verdere invulling kunnen de afspraken toegesneden worden op de specifieke situatie. 7. Naar aanleiding van het eerder genoemde gezamenlijk schrijven van de betrokken werkgevers– en werknemersorganisaties met betrekking tot arbeidsrechtelijke aspecten die voortvloeien uit de integratie tussen kruiswerk en gezinsverzorging ben ik bereid een waarnemer van W.V.C.-zijde in de hiertoe in te stellen werkgroep zitting te laten nemen.


16

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents