Tweede Kamer der Staten-Generaal
2
Vergaderjaar 1992-1993
22894
Preventiebeleid voor de volksgezondheid
Nr. 3
LIJST VAN ANTWOORDEN Ontvangen 15 september 1993 Op 28 oktober 1992 heb ik u de notitie «Preventiebeleid voor de volks– gezondheid« toegezonden (kamerstuk 1992-1993, 22 894 nr. 1). De Kamer heeft naar aanleiding van deze notitie op 12 februari jl. een lijst van vragen vastgesteld (kamerstuk 1992-1993, 22 894 nr. 2). De antwoorden doe ik u hierbij toekomen. Ik heb er voor gekozen om de antwoorden aan te houden tot de reali– satie van de bezuinigingstaakstelling voor 1994 voor dit departement. Hoofdstuk I Inleiding (blz. 4-6)
1 In het rapport «Op weg naar een gezonde kwaliteit» van de commissie Hendriks en de Zeeuw (september 1992) worden voorstellen gedaan met betrekking tot de taakverdeling tussen de departementen van LNV en WVC ten aanzien van de levensmiddelenwetgeving en –controle. De ministeriële verantwoordelijkheid zoals die voor de verschillende terreinen (waaronder gezondheidsbescherming) bestaat, staat in deze voorstellen niet ten principale ter discussie. De uitvoeringstaken die uit de kerntaken voortvloeien dienen voor zover mogelijk te worden verzelf– standigd en op afstand van de ministeries te worden georganiseerd. Het kabinetsstandpunt hierover hebben de Staatssecretaris van Landbouw en ik u op 29 juli jongstleden (kenmerk SAL/93-252) toege– stuurd. Waarschijnlijk wordt hier gedoeld op de toespraak die ik hield op het landelijk congres «Solidariteit volgens Dunning» op 2 december 1992 te Ede. Ik ben in deze toespraak ingegaan op de volgende twee thema's: «de behoefte aan medische voorzieningen» en «solidariteit en verant– woordelijkheid». De standpunten die ik toen ten aanzien van die thema's heb gepresenteerd, zijn met aangepaste bewoordingen terug te vinden in de notitie Preventiebeleid voor de volksgezondheid op pagina 5 en 6.
314432F ISSN0921 - 7371 Sdu Uitgeverij Plantijnstraat •3 Gravenhage 1993
Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 22 894, nr. 3
3 Een belangrijke evaluatie van het preventiebeleid heeft inmiddels plaatsgevonden via de evaluatie van de Wet collectieve preventie volks– gezondheid (WCPV). Het eindrapport is inmiddels naar de Kamer gezonden. Ik ben voornemens in het najaar mijn standpunt terzake aan de Kamer mede te delen. Daarnaast is het preventiebeleid inzake alcohol, tabak en verslaving uitgebreid gevalueerd in respectievelijk de nota «Gezondheidsbeleid 1992» (Kamerstukken II 1991-1992, 22459 nrs. 1-2), de notitie «Evaluatie en voortgang tabaksontmoedigingsbeleid» (Kamerstukken II, 1991-1992, 22 300 XVI, nr. 7) en de nota «Verslavingsproblematiek» (Kamerstukken II, 1991-1992, 22 684, nrs. 1-4). Hierover heeft al divers overleg met de Tweede Kamer plaatsgevonden.
4 De blijvend actieve en sturende rol van de Rijksoverheid richt zich wat betreft preventie met name op de samenhang binnen de beleidsontwik– keling. Bij preventie gaat het vaak om activiteiten die niet passen in de systematiek van de individueel verzekerbare risico's. Ook is er op het terrein van preventie geen «natuurlijke» regulering tussen vraag en aanbod, waardoor vooral zwakkeren achterstand kunnen oplopen. Door deze factoren, die ook door de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) in zijn advies van maart jongstleden worden genoemd, blijft een actieve opstelling van de rijksoverheid noodzakelijk. Het collectieve preventiebeleid binnen GGD'en is grotendeels gedecentraliseerd. Hier is de bemoeienis van de Rijksoverheid aanzienlijk afgenomen.
5 De opvatting dat een goede gezondheid in het leven het belangrijkste goed is, lijkt sinds de jaren zeventig het waardenpatroon steeds meer te gaan beheersen. Deze mening won in de jaren tachtig en ook na 1990 nog aanzienlijk veld. In 1991 vond 60% van de bevolking gezondheid de belangrijkste waarde naast waarden als gezinsrelaties, geloof, inkomen, vrije tijd of het hebben van vrienden. Ook andere onderzoeksgegevens wijzen in de richting van een toename in het besef van mensen, dat zij hun gezondheid kunnen beïnvloeden, bijvoorbeeld door te stoppen met roken en minder te drinken.
6 Hiermee wordt het algemeen belang van de volksgezondheid bedoeld, dus in termen van de optelsom van individuen. Ik verwijs hier naar de beschouwing over ethiek en preventie van de NRV en naar het NRV-advies over polio wat recent gereed is gekomen.
7 Na ommekomst van het advies van de Raad voor gezondheidson– derzoek (RGO) over het prioriteren van preventie-onderzoek in 1995, zal er een beleidsstandpunt volgen over het verdergaand stimuleren van kosten effectiviteitsstudies van preventiemaatregelen. Bij verslavingspreventiebeleid vindt al geruime tijd een kosteneffec– tieve benadering plaats.
8 In opdracht van het ministerie van WVC heeft het Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg (NIPG)-TNO de Preventiegids tot stand gebracht. In deze gids, die in december vorig jaar aan mij is aangeboden, wordt een overzicht gegeven van preventieprogramma's die met name huisartsen, verloskundigen en medewerkers van de jeugdge–
Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 22 894, nr. 3
zondheidszorg zinvol aan de bevolking of delen daarvan kunnen aanbieden. Preventie-maatregelen waarvan de mate van doeltreffendheid en doelmatigheid onvoldoende (bekend) is, waaronder primaire preventie van depressie en bevolkingsonderzoek op glaucoom, worden in deze gids ontmoedigd.
9 Het «medische doormeten» van in principe gezonde personen is, vooral in de Verenigde Staten, al sinds het begin van de twintigste eeuw met golfbewegingen in de mode, en kent allerlei benamingen (periodiek gezondheidsonderzoek, algemeen preventief onderzoek, health check-up multiphasic screening etc.}. Op het eerste gezicht lijkt het een aantrekke– lijke vorm van vroege opsporing van ziekten. Mede wegens de intuïtieve aantrekkingskracht wordt het wel gepropageerd voor bepaalde risico– groepen waaronder personen die een aantal jaren de huisarts niet bezocht hebben, of hoog-bejaarden. Wetenschappelijke evaluaties zijn vaak beperkt, en gericht op gemakkelijk meetbare aspecten zoals het aantal gestelde (nieuwe) diagnoses, verwijzingen of ziekenhuisopnamen. Vaker nog wordt, zonder enige registratie van resultaten op voorhand het nut aangenomen. Betrekkelijk schaars zijn degelijke evaluaties van het uiteindelijke nut, in termen van vermindering van ziekte of sterfte, of bevordering van de functionele toestand. De resultaten daarvan roepen grote twijfels op over de gezondheidswinst van deze vorm van screening. Daarnaast dreigt het gevaar van medicalisering. Omdat niet voldaan wordt aan criteria zoals aangetoonde werkzaamheid en doelmatigheid, mag niet verwacht worden dat de regering medewerking verleent aan initiatieven op het terrein van medische check-ups.
10 Registratie van medisch onderzoek vanuit de arbeidsorganisatie is in zeer beperkte mate te achterhalen en dan slechts als deze bij een bedrijfsgezondheidsdienst plaatsvinden. De regering is van mening dat medisch onderzoek in het kader van bedrijfsgezondheidszorg gericht dient te zijn op de risico's van de arbeid en niet het karakter dient te hebben van een medische check-up. Van de Nederlandse beroepsbevolking wordt 44% verzorgd door een bedrijfsgezondheidsdienst; dat zijn 2,6 miljoen werknemers, werkzaam in 7200 bedrijven. Over de vraag van welke diensten (keuringen, periodiek bedrijfsgeneeskundig onderzoek (pbgo), spreekuren, enz.) deze aange– sloten werknemers gebruik maken zijn nauwelijks algemene gegevens beschikbaar. Informatie bestaat over: - aanstellingskeuringen: onderzoek over huidige praktijk is gaande (NIPG-TNO). In 1988/1989 werden ongeveer 300000-350000 aanstel– lingskeuringen uitgevoerd; - informatie bij een bedrijfstak: de stichting Arbouw beschikt wel over gegevens van medische contacten bij de bedrijfsgezondheidszorg in de bouw. Dit zorgaanbod is echter niet representatief voor de Nederlandse beroepsbevolking. In de bouw zijn in 1991 ongeveer 50000 preventieve verrichtingen uitgevoerd (intrede-onderzoek, periodiek bedrijfsgenees– kundig onderzoek, gericht periodiek onderzoek en spreekuurbezoek), bij een populatie van ruim 270 000 mensjaren. 11 Ik heb de NRV bij de brief van 21 november 1992 gevraagd advies uit te brengen over een juridisch-ethisch beoordelingskader voor preventie– maatregelen. Hierover zal de Raad binnnenkort adviseren. Tevens heb ik de NRV gevraagd om vooruitlopend hierop te adviseren over de wense–
Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 22 894, nr. 3
lijkheid en mogelijkheden om in het kader van de bestrijding van polio, bepaalde vaccinaties te verplichten. De Raad heeft hierover inmiddels advies uitgebracht. Op basis van de betreffende adviezen zal binnen enkele weken een standpunt aan de Kamer worden gezonden.
12 De stelling dat «preventie de gezondheidszorg zelden goedkoper maakt», heeft met name betrekking op de benodigde middelen ter finan– ciering van preventieve maatregelen. Op de lange termijn zijn er doorgaans van de meeste preventieve maatregelen kostenbesparingen elders in het gezondheidszorgsysteem te verwachten als gevolg van de beoogde effecten van preventieve zorg, zoals onder meer het voorkomen van (vroegtijdige) ziekte en sterfte en het verminderen of uitstellen van zorgafhankelijkheid. Ten tijde van het invoeren van de preventiemaat– regel moeten echter kosten gemaakt worden en hiermee is de gezond– heidszorg in dat betreffende jaar niet goedkoper geworden. Het primaire doel van preventie is ook niet financieel gewin maar het behalen van gezondheidswinst. Dit is tevens winst voor de samenleving.
13 Ja, bijvoorbeeld een fikse verhoging van de tabaksaccijns. Zo'n preventiemaatregel vermindert het roken, vooral onder jongeren (beperkt budget), en leidt dus tot gezondheidswinst. Op termijn is er bovendien sprake van kostenbesparingen door minder aan roken gerelateerde aandoeningen. Anderzijds behoeft, behoudens mogelijke «grensef– fecten», het fiscale belang niet in het geding te zijn. Grosso modo geldt deze redenering mutatis mutandis ook voor alcohol. Doorgaans ligt de relatie echter niet zo eenduidig. Bij de beslissing tot invoering van een preventieve maatregel spelen diverse factoren een rol, waaronder de bewezen effectiviteit, de (ongewenste) neveneffecten van de preventieve maatregel, de belasting voor de patiënt, de mogelijkheid tot het effec– tueren van de maatregel en kosteneffectiviteit.
14 De procesevaluatie van de bestrijding van de polio-epidemie van 1992-1993 is in februari 1993 in gang gezet. Het evaluatierapport is op 28 mei jongstleden officieel uitgebracht en mijn standpunt hierop is op dezelfde datum aan de Kamer toegezonden.
15 Het doel van vaccinatie is niet alleen het beschermen van individuen tegen het krijgen van de ziekte, maar tevens het tegengaan van het circu– leren van het virus onder de bevolking. Hierin is het collectieve gezond– heidsbelang van vaccinatie gelegen. Door het beperken van de circulatie van het virus onder de bevolking worden ook personen beschermd die niet immuun zijn (door vaccinatie of door «natuurlijk» contact met het virus). Deze «herd-immunity» treedt op indien het aantal niet gevacci– neerden relatief klein is en verspreid onder de bevolking leeft. In Nederland bestaat echter de unieke situatie dat er groepen niet-gevacci– neerden zijn die nauwe onderlinge contacten onderhouden. Hierdoor is deze bescherming aanzienlijk minder en kan er toch een epidemie ontstaan, bijvoorbeeld bij introductie van het virus door een reiziger uit het buitenland. De enige manier om dit te voorkomen is het verhogen van de vaccinatiegraad in algemene zin en binnen die bevolkingsgroep in het bijzonder. In de adviesaanvraag aan de NRV over het verplicht stellen van bepaalde vaccinaties heb ik gevraagd aan te geven in hoeverre de argumenten die in het verleden werden gebruikt nog van toepassing zijn.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 22 894, nr. 3
Een nieuwe ontwikkeling sinds de vorige polio-epidemie is, dat de WHO zich in 1988 heeft uitgesproken voor het wereldwijd uitroeien van polio rond het jaar 2000 en zich hiervoor inzet door middel van eradi– catie-programma's. Ook Nederland heeft deze doelstelling onder– schreven. Mede met het oog hierop heb ik de Gezondheidsraad gevraagd de mogelijkheden c.q. de te nemen maatregelen aan te geven die in de toekomst de circulatie van het poliovirus in de bevolking tegen kunnen gaan.
16 Tijdens de epidemie zijn bij de Geneeskundige Hoofdinspectie (GHI) in totaal 68 patiënten gemeld met klinische verschijnselen van polio. De verdeling op basis van de verschijnselen was: 47 met paralyse 7 met paralyse en beademing 3 met bulbair paralyse 11 met meningitis Van de patiënten zijn er 2 overleden. Over het verdere ziekteverloop bij de patiënten zijn nog geen gegevens bekend. In vervolgonderzoek worden deze gegevens nog verzameld zodat deze later beschikbaar zullen komen. 17 Door een ad-hoc commissie met deskundigen uit de Werkgroep Infectie Preventie is in nauw overleg met de Gezondheidsraad in oktober 1992 een aantal adviezen opgesteld voor (directies van) intramurale instellingen en ambulancediensten, over te nemen preventieve maatre– gelen voor personeel en patiënten. Uitgangspunt in deze adviezen was dat instellingen voor gezond– heidszorg geen epidemiologische eilanden vorrnen, waardoor specifieke maatregelen op zich niet zinvol worden geacht. De volgende adviezen werden gegeven: - Personeel/medewerkers (extra) wijzen op de richtlijnen voor persoonlijke hygiëne en voor isolatie en toezien op het naleven hiervan. Principiële weigeraars kunnen met in acht neming van de hygiëne richtlijn hun werkzaamheden continueren. Het niet laten verplegen van polio-patiënten in de besmettelijke fase, kan gezien worden als een extra zorgvuldigheid van de zijde van de instelling. - Patiënten worden bij goede naleving van bovengenoemde maatre– gelen voldoende beschermd tegen van medewerkers afkomstige micro– organismen. - Bij patiënten met een niet goed werkend immuunsysteem worden, op indicatie, reeds de maatregelen getroffen die nodig zijn om de patiënt te beschermen tegen van buiten komende micro-organismen. Deze maatregelen beschermen ook tegen poliovirus. - Bij niet-gevaccineerden of onvolledig gevaccineerden jonger dan 41 jaar en afkomstig uit de getroffen gebieden operaties aan keel– neus– en mondholte opschorten tot na het einde van de epidemie. - Personeel en patiënten vaccinatie aanbieden, bij voorkeur met dood virus (IPV). - Bij vaccinatie van zwangeren dood virus gebruiken; dit kan in elke fase van de zwangerschap. 18 Het treffen van maatregelen valt onder de verantwoordelijkheid van de directies van de instellingen. De bij vraag 17 genoemde maatregelen zijn adviezen en de directie beslist uiteindelijk over het al dan niet opvolgen hiervan.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 22 894, nr. 3
19 De uitvoering van de vaccinatiecampagne, op basis van de door de GHI uitgezette strategie, was in handen van de GGD'en. Uit de proces– evaluatie is gebleken dat met name in het begin van de epidemie de coördinatie op landelijk niveau onvoldoende was en de GGD'en die taak als zelfstandige organisaties hebben uitgevoerd. Hierdoor kon lokale variatie ontstaan. Door de voorgenomen maatregelen riaar aanleiding van evaluatie is in voorkomende situaties coördinatie effectief geregeld
20 Zie mijn antwoord op vraag 11.
21 Zie mijn antwoord op vraag 15.
22 Het bevorderen van de discussie binnen groeperingen met principiële bezwaren tegen poliovaccinatie heeft tot doel de informatie-uitwisseling over dit onderwerp te bevorderen. Enerzijds dient het om inzicht te krijgen in de gebruikte argumenten tegen vaccinatie, anderzijds om infor– matie te verstrekken over de argumenten vóór vaccinatie. Ook kunnen wellicht eventuele vooroordelen over de risico's van vaccinatie worden weggenomen, zodat de discussie kan plaatsvinden op basis van juiste informatie. Hoofdstuk 2 Preventiebeleid tot nu toe (blz. 7-8)
23 Het functioneren van het huidige preventiebeleid is in de notitie nauwelijks inhoudelijk belicht, omdat op pragmatische gronden gekozen is voor het ontwikkelen van preventie op enige nieuwe gebieden. In principe zou ook het huidige preventiebeleid dienen te worden getoetst aan de criteria die op pagina 9 van de notitie zijn vermeld. De hantering van de daar genoemde wetenschappelijke criteria ligt op het terrein van de voor de betreffende preventie-activiteit verantwoordelijke actoren. Dat kunnen zijn: maatschappelijke organisaties, lagere overheden, de Ziekenfondsraad en de rijksoverheid. De recente besluiten met betrekking tot borstkankerscreening zijn een goede illustratie van zowel de hantering van deze criteria als de rolverdeling over verschil– lende actoren (brief aan de Tweede Kamer, d.d. 25-2-1993). Zie ook het antwoord op vraag 10.
24 Op 25 februari jongstleden heb ik de Voorzitter van de Tweede Kamer mijn standpunt inzake bevolkingsonderzoek naar borstkanker toege– zonden. Het mondeling overleg hierover had plaats op 28 april jongst– leden.
25 In alle negen regio's van borstkankerscreening is inmiddels een aanvang gemaakt met het bevolkingsonderzoek. In mijn brief aan de Kamer d.d. 25 augustus jl. (kenmerk PAO/GZ/93-4153) over de doelma– tigheid van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, ben ik hier nader op ingegaan.
26 De resultaten van het evaluatie-onderzoek WCPV geven geen aanleiding te veronderstellen dat er een achteruitgang zou zijn te
Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 22 894, nr. 3
6
bespeuren in de uitvoering van preventieve taken door de basisgezond– heidsdiensten.
27 Ja. De evaluatie is eind mei 1993 afgerond. In de aanbevelingen wordt onder andere ingegaan op regiovorming, centrale regie en informatie– voorziening. Het eindrapport evaluatie WCPV is inmiddels naar de Kamer gezonden. In het najaar zal ik mijn standpunt aan de Kamer mededelen. 28 Zie mijn antwoord op vraag 27. 29 In het rapport «GGD'en en collectieve preventie» (augustus 1991) stelt de GHI als centrale conclusie, dat er op het gebied van de collectieve preventie essentiële voorwaarden ontbreken om de kwaliteit via zelfor– dening op een hoger plan te brengen. De GHI bepleit in haar verslag inzake de collectieve preventie tevens een gerichte ondersteuning van de centrale overheid. 30 Op 20 januari jongstleden werd de Netherlands School of Public Health (NSPH) door mij officieel geopend. In april 1993 is de AlO-opleiding gestart en in september start de Mastersopleiding. De NSPH verzorgt een public health AlO-opleiding voor 5 AIO's per jaar. De Mastersopleiding is een deeitijdopleiding van twee academische jaren met een totale studiebelasting van 2 000 uren, waarvan zo'n 720 contacturen. Met de Stichting voor Sociale Gezondheidszorg (SSG) is een overeenkomst afgesloten voor de opleidingen sociale geneeskunde voor samenwerking in 1993 en integratie per 1 januari 1994. Voor 1993 en 1994 heeft het ministerie van WVC een subsidiebedrag van maximaal 1 miljoen beschikbaar. 31 Effectiviteit van preventiemaatregelen respectievelijk gezondheidsvoor– lichting en –opvoeding wordt beïnvloed door een scala van factoren, waaronder de wijze waarop de maatregelen worden toegepast en de mate van afstemming met andere initiatieven. De landelijke ondersteu– ningsstruktuur en regionale afstemming vormen actoren in deze. Effecti– viteitsstudies en verbetering van de ondersteuningsstruktuur en afstemming zijn dus geen ontwikkelingen die elkaar noodzakelijkerwijs chronologisch opvolgen. Er is sprake van wederzijdse beïnvloeding. 32 Het tabaksontmoedigingsbeleid heeft een hoge prioriteit binnen het volksgezondheidsbeleid. Kortheidshalve mag ik verwijzen naar de notitie Evaluatie en voortgang tabaksontmoedigingsbeleid (Kamerstukken II, 1991-1992, 22 300 XVI, nrs. 7, 36 en 104) en de nota Gezondheids– beleid 1992. Hierbij moet wel worden bedacht, dat het stellen van priori– teiten vanuit mijn sector - Volksgezondheid - slechts een doorslagge– vende betekenis kan hebben, indien vanuit andere belanghebbende sectoren bepaalde maatregelen worden gesteund. Zo zijn er bijvoorbeeld met betrekking tot het tabaksontmoedigingsbeleid duidelijke aanwij– zingen, dat het roken (met name onder jongeren) met een vèrgaande beperking van de tabaksreclame en met fikse accijnsverhogingen zou kunnen worden teruggedrongen, zónder dat economische of fiscale belangen fundamenteel in het geding zouden komen. Concrete stappen op dit punL vergen echter nader interdepartementaal overleg. Tegen deze achtergrond moet in de beleidsnotitie (p.17) mijn constatering verstaan
Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 22 894, nr. 3
worden, dat bij het facetbeleid enige bescheidenheid past. Overigens zal ik de Tweede Kamer volgende maand informeren over de resultaten van het overleg met de tabaksindustrie over een nieuwe «Reclamecode voor tabaksprodukten». De prioriteitenkeuze in de beleidsnotitie is derhalve mede gebaseerd op de overweging of de belangen van andere beleids– sectoren al of niet parallel lopen met die van Volksgezondheid Bij de thema's arbeid, milieu en sociaal-economische gezondheidsverschillen is dit het geval. In navolging van het Engelse beleid met betrekking tot gezondheidsbevordering streef ik er dus naar «to build healthy alliances».
33 In het preventiebeleid heeft een accentverschuiving plaatsgevonden van specifieke ziektebestrijding naar algemene gezondheidsbevordering, waarbij de hart– en vaatziekten meer zijn ingekaderd in een breder gezondheidsbeleid. Onder verschillende noemers zal aan de preventie van deze belangrijke categorie aandoeningen de komende jaren blijvend aandacht worden besteed. Voor een nadere uiteenzetting terzake verwijs ik naar de nota Gezondheidsbeleid en naar nr. 15 in de WVC-reeks Aktueel Gezondheidsbeleid: «Strategieën voor de preventie van hart– en vaatziekten» (1992). 34 De overdracht van de verplichting inzake de subsidie voor het Meerjarig Voorlichtingsplan Niet-Roken (campagnebudget) van de Stichting Volksgezondheid en Roken (Stivoro) aan het Praeventie-fonds is schriftelijk gemotiveerd bij brief van 13 oktober 1992. In het kader van de heroverweging van de subsidies op het terrein van de volksge– zondheid heb ik het Praeventiefonds bereid gevonden de financiering van projecten, experimenten en onderzoek op het beleidsterrein preventie over te nemen (vergelijk bijvoorbeeld financiering alcoholmatigings– en AIDS-campagne). Gezien het voor Stivoro budgettair neutrale karakter van deze operatie, acht ik haar niet strijdig met eerder aangegane verplichtingen. Stivoro kan zich verzekerd weten van een blijvende hoge verantwoordelijkheid en betrokkenheid van het ministerie van WVC bij haar activiteiten, hetgeen onder meer tot uiting komt in de continuering van de WVC-bijdrage aan de Stivoro-basissubsidie. Hoofdstuk 3. Prioriteiten van de zorgsector (blz. 9-16)
35 Preventie in de eerste lijn: omdat, zoals is aangegeven, daarmee omvangrijke gezondheidsproblemen in een vroeg stadium kunnen worden benaderd. Daar komt de beleidsmatige overweging bij dat de programmatische preventie in eerste lijn momenteel relatief onderont– wikkeld is. Preventie van psychische en psycho-sociale gezondheidsproblemen: in de op de 24 maart j.l. aan de Tweede Kamer aangeboden nota «Onder anderen» over de geestelijke gezondheidszorg ga ik in op een aantal thema's op dit gebied. In de notitie «Preventiebeleid voor de volksge– zondheid» heb ik aangegeven dat introductie van programmatische preventie in de eerste lijn voor dit type problemen niet zinnig en dus ongewenst is. Wel zal ik projecten die de vroegtijdige onderkenning van depressie in de huisartspraktijk betreffen, positief tegemoet treden. De overwegingen hiervoor heb ik in de notitie aangegeven. Preventie bij ouderen: omdat dit een nog groeiende groep mensen betreft, waarvoor het preventiebeleid relatief onderontwikkeld is (het accent ligt op «cure» en «care»). Door preventieve activiteiten kan de
Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 22 894, nr. 3
kwaliteit van leven van ouderen worden verhoogd en afhankelijkheid van zorg worden uitgesteld of voorkomen.
36 Zie mijn antwoord op vraag 32. 37 De huisartsen voeren op dit moment verschillende preventieve activi– teiten uit. Dit gebeurt in het algemeen echter in onvoldoende mate syste– matisch. De beroepsgroep beoogt deze systematisering te bevorderen door een programmatische aanpak van preventie in de huisartspraktijk. Onderdeel van die aanpak is na te gaan, welke preventieve activiteiten zinvol en effectief zijn en het beste door de huisarts uitgevoerd kunnen worden. Daaruit zal een zekere selectie van activiteiten voortvloeien, waarbij huisartsen ten opzichte van de bestaande praktijk nieuwe accenten zullen leggen. Daarnaast veronderstelt een programmatische aanpak een aantal voorwaarden onder meer ten aanzien van de praktijk– organisatie, zoals een systematische administratie en registratie, onder– steuning door automatisering van de praktijk en adequaat praktijkmana– gement. Daarbij speelt de aanwezigheid van ondersteunend personeel, zoals de doktersassistent(e), een belangrijke rol Niet alle activiteiten in het kader van programmatische preventie zullen door de huisarts gedaan hoeven te worden. Gelet op deze uitgangs– punten is op dit moment nog niet te zeggen, of bevordering van preventie-activiteiten in de huisartspraktijk tot een aanzienlijke vermeer– dering van het werk van de huisarts leidt. Een experiment met een programmatische aanpak van een bepaalde preventie-activiteit zou hierover inzicht kunnen verschaffen. Er is vooralsnog geen relatie tussen de wenselijke verbetering van preventie en de praktijkomvang van huisartsen. Een verband met een mogelijk tekort aan huisartsen in de toekomst wil ik dan ook niet leggen. 38 Met de voorgenomen modernisering van het zorgstelsel beoog ik meer functionele samenhang en afstemming tussen verschillende voorzie– ningen tot stand te brengen. Het onderscheid in echelons zal daarmee minder belangrijk worden. Als bij het begrip eerste lijn het generalistische karakter van de zorg en de vrije toegankelijkheid als belangrijkste criteria gehanteerd worden, kunnen op basis van de huidige regelgeving op het terrein van de ziekte– kostenverzekeringen tandartsen wel tot de eerste lijn gerekend worden en poliklinieken niet. In privé-klinieken wordt doorgaans alleen medisch-specialistische zorg verleend; de voorziening is alleen vrij toegankelijk als de patiënt zelf voor onderzoek en behandeling betaalt. Indien ziekenfondsen met deze klinieken overeenkomsten aangaan met het oog op het verlenen van medisch-specialistische zorg aan hun verze– kerden is, evenals bij de overige specialistische zorg, verwijzing door de huisarts voorgeschreven. Privé-klinieken kunnen dus niet tot de eerste lijn gerekend worden. 39 De bevordering van sociale steun, van autonomie van de patiënt en zijn of haar zingeving zijn op pagina 10 van de notitie genoemd om aan te geven dat de beroepsbeoefenaren in de eerste lijn behalve aan program– matische preventie ook aan deze aspecten aandacht kunnen geven. De feitelijke realisering is uiteraard de verantwoordelijkheid van de indivi– duele patiënt. Genoemde beroepsbeoefenaren - denk ook aan thuiszorg - kunnen hierbij echter een ondersteunende rol spelen, d.m.v. praktische maatregelen en gesprekken.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 22 894, nr. 3
40 Deze notitie getiteld «Onder anderen: geestelijke gezondheid en geestelijke gezondheidszorg in perspectief», is op 24 maart j.l. naar de Tweede Kamer gestuurd. 41 Het preventiebeleid voor ouderen met betrekking tot veiligheid is niet beperkt tot veiligheid in de woonsituatie. Alhoewel (volgens het Privé– Ongevallen-Registratie-Systeem (PORS) van de Stichting Consument en Veiligheid) het leeuwendeel van de ongevallen van ouderen plaatsvindt in de privésfeer, wordt ook aandacht besteed aan andere plaatsen van ongevallen. Een overzicht bevindt zich in de voortgangsrapportage Ouderenbeleid. In dit verband zij ook benadrukt dat WVC één van de kerndeparte– menten is in het kader van het verkeersveiligheidsbeleid van het minis– terie van Verkeer en Waterstaat. Dat komt onder meer tot uiting in deelname aan de Centrale Commissie voor de Verkeersveiligheid. In samenwerking met de departementen van SoZaWe en O&W is in 1991 een haalbaarheidsstudie verricht naar de effecten van geneesmid– delen op de veiligheid in de woonsituatie, in het verkeer en in de arbeids– situatie. Dit haalbaarheidsonderzoek heeft uitgewezen dat een integraal onderzoek naar alle drie de onderwerpen gelijktijdig weinig mogelijk– heden biedt. Daarnaast heeft WVC met ingang van 1991 een bedrag van 5 miljoen structureel aan het Gemeentefonds toegevoegd voor lokaal preventief ouderenbeleid. Dat bedrag kan onder andere ook aan veiligheid in de brede zin des woords worden besteed.
42 Wanneer deze vraag bedoeld wordt in het kader van rol van preventie in het onderwijs, kan gewezen worden op de in gang gezette ontwikke– lingen op dit terrein, waaronder de reeds in gang gezette basisvorming. 43 Er is een aantal redenen om de huisarts een belangrijke functie bij preventie toe te kennen. Door de positie van de huisarts in ons zorgstelsel ziet de huisarts een groot deel van de patiënten binnen een jaar. Daarbij is er over het algemeen genomen sprake van een continue relatie tussen de huisarts en de patiënt, waardoor het mogelijk wordt samenhang tussen gepresen– teerde klachten te zien. Deze factoren bieden grote mogelijkheden voor preventie. Dit geldt voor beïnvloeding van de leefstijl, waarvoor de huisarts tijdens de contacten met de patiënten aangrijpingspunten heeft. Het geldt eveneens voor vroegdiagnostiek tijdens consulten. De huisarts kan in staat worden geacht de risicogroepen voor bepaalde aandoe– ningen in zijn patiëntenpopulatie te identificeren ten behoeve van case-finding tijdens consulten of na oproep van bepaalde risicogroepen. Het lijkt mij om deze redenen gewenst de huisarts op het terrein van preventie een belangrijke rol toe te kennen. Ik heb het streven naar programmatische preventie in de huisarts– praktijk van de beroepsgroep huisartsen dan ook in principe positief gewaardeerd. Aan deze programmatische aanpak zijn een aantal voorwaarden ten aanzien van de organisatie verbonden. Het lijkt me gewenst, dat voordat ik definitieve uitspraken doe over de aanpak van preventie in de huisartspraktijk in de toekomst, eerst in een experiment nagegaan wordt of de voorgestelde opzet werkbaar en doelmatig is.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 22 894, nr. 3
10
44 Het preventiebeleid dat aan de huisarts wordt toevertrouwd, kan ook mensen bereiken die niet in kontakt komen met de huisarts (omdat ze geen klachten hebben). Publieksinformatie en doelgroepgerichte voorlichting zijn twee gangbare vormen waarmee deze groep mensen wordt benaderd. 45 In de notitie Preventiebeleid voor de volksgezondheid gaat het om het aangeven van ontwikkelingsbieden. Preventieve tandheelkundige zorg is in vergelijking tot andere preventie terreinen goed ontwikkeld, vandaar dat dit niet als één van de prioriteiten in de zorgsector is geselecteerd. Eén van de prioriteiten in het facetbeleid is aandacht voor sociaal-econo– mische gezondheidsverschillen. Deze aandacht is van belang voor de preventieve tandzorg aangezien cariës met name onder kinderen meer voorkomt in lagere sociaal-economische milieus. 46 Ik heb op grond van wetenschappelijke en beleidsmatige criteria een aantal prioriteiten voor het preventiebeleid gesteld. Binnen de prioriteit «versterking van preventie in de eerstelijnszorg» heb ik vervolgens een keuze gedaan voor preventie in de huisartspraktijk. Deze keuze is gebaseerd op inhoudelijke redenen, zoals die in het antwoord op vraag 43 worden aangegeven. Praktisch gezien is deze keus ook tot stand gekomen door de beschikbaarheid van bruikbare en effectieve preventie– methoden. Aangezien preventie in de huisartspraktijk op dit moment onvoldoende systematisch plaatsvindt, heb ik een programmatische aanpak van preventie wenselijk genoemd. Overigens wil ik benadrukken, dat ik mij nog niet definitief heb uitgesproken over de invoering van programmatische preventie overeenkomstig het door de beroepsgroep huisartsen ingediende voorstel daarvoor, maar eerst een experimentele toetsing nastreef. 47 In de beleidsnotitie heb ik gekozen voor een beperking tot een aantal gebieden van preventie. Deze aanpak heeft tot gevolg dat verschillende zaken niet uitgebreid aan de orde komen. De relatie tussen GGD'en en de preventie-activiteiten door de huisarts is niet uitvoerig beschreven. Wel is aan deze relatie aandacht geschonken bij de bespreking van het voorstel voor programmatische preventie in de huisartspraktijk. De samenhang van activiteiten die door GGD'en worden verricht en die door huisartsen kunnen worden ondernomen, moet bij een verdere uitwerking van het voorstel van de huisartsen vanuit een oogpunt van een doelmatige organisatie van preventie duidelijk aan bod komen. Daarvoor ligt een verantwoordelijkheid bij de respectievelijke organisaties. 48 De weergegeven opsomming betreft geen prioriteitsstelling. De opsomming is ontleend aan het voorstel voor programmatische preventie in de huisartspraktijk van de beroepsgroep. In dit voorstel is uitgegaan van het advies van de Gezondheidsraad over verbetering of invoering van preventie-activiteiten. In het voorstel gaat de beroepsgroep in op het stoppen met roken bij de benoeming van preventie-activiteiten onder leefstijladvisering, waartoe de huisarts binnen consulten directe aangrij– pingspunten heeft. Deze leefstijladvisering wordt ook nu al door veel huisartsen gedaan.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 22 894, nr. 3
11
49 In diverse opleidingen die niet primair gericht zijn op preventie, waaronder apothekersopleidingen, basisarts– en huisartsopleidingen en verzekeringsgeneeskunde zijn ontwikkelingen gaande ten aanzien van het plaatsbepalen en invulling geven aan preventie in die opleidingen. Op 15 april 1992 vond de informatiedag «Gezondheid en preventie in oplei– dingen» plaats. Het doel van deze dag was het in kaart brengen van opleidingsactiviteiten in het kader van gezondheid en preventie. Dit heeft o.a. tot een eerste aanzet van een overzicht in de vorm van de publikatie van het Landelijk Centrum GVO «Preventie in opleidingen» geleid. Er bestaat echter geen representatief overzicht van de plaats die preventie in opleidingen inneemt
50 De constatering dat preventie de gezondheidszorg zelden goedkoper maakt, heeft betrekking op het macro-niveau. Dit sluit echter niet uit dat preventie eraan kan bijdragen dat voor de individuele zorgverzekeraar sprake zal zijn van een beperking van de schadelast, als gevolg van een gerichte bevordering van preventie. De modernisering van de zorgsector op het terrein van de WTG en WZV kan dit proces nog versterken. In het licht hiervan is niet uitgesloten dat verzekeraars ook in situaties waarin zij daartoe op grond van de wettelijke aanspraken niet verplicht zijn, belang zullen hechten aan de financiering van preventieve activiteiten. 51 In de beleidsnotitie betreffende het preventiebeleid is als uitgangspunt vastgelegd dat preventieve activiteiten zoveel mogelijk worden geregeld in het kader van de zorgverzekering. Daar enkele preventieve activiteiten zich lenen voor regeling als wettelijke aanspraak, kan worden bereikt dat in het kader van de verzekering voldoende middelen worden besteed aan preventie.
52 Het overheidsbeleid op het gebied van preventie kan worden geken– schetst als een combinatie van terugtreden en selectief optreden. Daar waar mogelijk treedt de rijksoverheid terug. In de WCPV is een aantal taken in medebewind opgedragen aan de gemeenten. Bij of krachtens deze wet kan de rijksoverheid taken op het gebied van collectieve preventie opdragen aan de gemeenten. Vanaf de inwerkingtreding van de WCPV zijn hiertoe middelen overgeheveld naar het Gemeentefonds. Vanaf 1989 tot en met 1993 betreft dit cumulatief circa 120 miljoen gulden. In het kader van de ziektekostenverzekering bieden het overeenkom– stenstelsel en de wettelijke regeling van aanspraken voldoende aangrij– pingspunten om te bereiken dat preventie wordt gefinancierd. Ten aanzien van preventieve activiteiten die niet onder de WCPV of onder de zorgaanspraken vallen, bestaat de mogelijkheid via subsidies te bereiken dat voldoende initiatieven worden ontplooid.
53 Op 15 maart j.l. heeft op mijn verzoek een ronde tafel gesprek plaats– gevonden over de landelijke samenwerking op het terrein van gezond– heidsbevordering. In juni is er een rapport tot stand gekomen met de bevindingen van dit gesprek. Er is behoefte aan een betere ondersteu– ningsstruktuur en meer gerichte regie. Op 8 september a.s. ga ik hierover verdergaand in gesprek met een tiental betrokken organisaties. Ik zal de Kamer, indien concrete conclusies zijn bereikt, daarover nader infor– meren.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 22 894, nr. 3
12
54 Zie mijn antwoord op vraag 52. 55 Eén van de voorwaarden om preventie tot ontwikkeling te brengen is het creren van een adequaat financieringssysteem. Zoals in de notitie ook is aangegeven vindt financiering van preventie plaats vanuit verschil– lende bronnen. Dit kan gevolgen hebben voor de samenhang in de uitvoering van preventie. Ook in een gemoderniseerd stelsel zal een dergelijke situatie blijven bestaan. In mijn optiek is het mede in het licht van de kerntakendiscussie de verantwoordelijkheid van de Rijksoverheid om de randvoorwaarden te creren die noodzakelijk zijn om tot meer samenhang binnen het preven– tiebeleid te komen. In dit kader heb ik de Ziekenfondsraad gevraagd mij te adviseren over de bij de financiering van preventie te hanteren criteria. 56 Doelstellingen van het voedingsbeleid zijn: 1. het zorgen voor veilige voedingsmiddelen en 2. het bevorderen van goede voedingsgewoontes. Beide doelstellingen zijn in het kader van het preventiebeleid van belang. Mijn specifieke voornemens op dit terrein heb ik u inmiddels te kennen gegeven in de Voortgangsrapportage Voedingsbeleid, die ik u heb toege– stuurd op 17 augustus jongstleden (kenmerk WP/L 93-1310). 57 Zie mijn antwoord op vraag 4. Hoofdstuk 4. Prioriteiten voor facetbeleid (blz. 16-20)
58 Voor de keuze van de in de notitie genoemde prioriteiten van facet– beleid zijn dezelfde criteria gehanteerd als bij de prioriteiten voor de zorgsector. Daarnaast gold als beleidsmatige overweging het al of niet parallel lopen van belangen van de betrokken beleidssectoren. Het voedingsbeleid is een terrein waarvoor het ministerie van LNV en het ministerie van WVC gezamenlijk verantwoordelijk zijn. De prioriteiten op dit terrein komen aan de orde in de al eerdergenoemde Voortgangs– rapportage Voedingsbeleid. Voor het tabaksontmoedigingsbeleid verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 32. 59 In de notitie wordt met betrekking tot facetbeleid onder meer verwezen naar schoolgezondheidsbeleid en het Gezonde Stedenbeleid. Aan dit beleid leveren GGD'en een belangrijke bijdrage. Op gemeentelijk niveau behoort facetbeleid tot de eigen verantwoordelijkheid van de gemeente. Voorts zijn in het aktieprogramma preventiebeleid als programmapunten opgenomen de in standhouding van het netwerk medisch milieukundigen bij GGD'en, als ook de stimulering van activi– teiten ter vermindering van sociaal-economische gezondheidsverschillen bij GGD'en. 60 Inzake de inhoudelijke, organisatorische als financiële stand van zaken kan ik, mij beperkend tot de in de beleidsnotitie genoemde aktiepunten, opmerken dat een aantal projecten in het kader van de programma's stress en fysieke belasting reeds zijn opgestart. Wat betreft gezondheid en milieu is er onder meer expliciete aandacht voor gezondheidseffecten in de Milieu-Toekomst-Verkenningen enerzijds en anderzijds voor het
Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 22 894, nr. 3
13
milieu als determinant in de Volksgezondheidsverkenningen (VTV). Verder wordt het onderzoek naar de relatie tussen milieu invloeden en volksgezondheid via het interdepartementale onderzoeksprogramma «Mens en lucht» en het Europese onderzoeksprogramma BIOMED gesti– muleerd. Voor informatie over de ontwikkelingen met betrekking tot sociaal-economische gezondheidsverschillen (SEGV) verwijs ik primair naar de WVC-reeks «Sociaal-economische gezondheidsverschillen» waarin systematisch verslag wordt gedaan van de initiatieven en resul– taten van het SEGV-onderzoeksprogramma.
61 1. Als met chronische aspecten wordt bedoeld de blootstelling gevaar– lijke stoffen die nadelige gevolgen voor de gezondheid kan hebben, is de beoordeling van die toxicologische effecten gestoeld op dezelfde weten– schappelijke grondslagen. Dergelijke aspecten zijn een regulier onderdeel van het door het ministerie van SoZaWe t.a.v. de arbeidsom– standigheden, het door het ministerie van VROM t.a.v. milieucontami– nanten en het door het ministerie van WVC t.a.v. levensmiddelen gevoerde beleid. 2. Als bedoeld wordt of er rekening gehouden wordt met de rol van chronische aandoeningen in het facetbeleid dan is het antwoord dat hierover nauw overleg bestaat tussen de departementen WVC en SoZaWe en de Nationale Commissie Chronisch Zieken (NCCZ). Ter illustratie: a) Er is een gezamenlijke (WVC en SoZaWe) adviesaanvraag in voorbe– reiding inzake preventie van klachten en aandoeningen van het bewegingsapparaat. b) De NCCZ heeft het afgelopen half jaar verschillende adviezen aan mij uitgebracht die (ook) op het terrein van mijn collega van Sociale Zaken liggen. Bijv. het advies over aanstellings– en verzekeringskeuringen en de adviezen over de nieuwe maatregelen en wetsvoorstellen in het kader van de Terugdringing Beroep Arbeidsongeschiktheidsregelingen en Ziekteverzuim. Ik heb deze adviezen, waarin de NCCZ specifieke aandacht vraagt voor de gevolgen van nieuwe maatregelen voor chronisch zieken doorgeleid naar mijn collega Staatssecretaris. c) In vervolg op de notitie chronisch ziekenbeleid heeft ook arbeids(re)integratie de volle aandacht van de NCCZ. Naast de experi– menten loopbaanbegeleidmg die nog dit jaar van start zullen gaan, bereidt de NCCZ ook voorlichting aan werkgevers voor over chronische aandoeningen. Uiteraard dit alles ook in overleg met SoZaWe.
62 De WCPV heeft de intentie de sturende functie van gemeenten op het terrein van de collectieve preventie op lokaal niveau te regelen. De wet geeft de gemeenteraden de opdracht de totstandkoming, continuïteit en samenhang van de collectieve preventie te bevorderen. Daarnaast moeten gemeenteraden de afstemming tussen collectieve preventie en curatie bevorderen. Ten behoeve van de uitvoering van de in de wet genoemde taken dragen de gemeenteraden zorg voor de instandhouding van gemeente– lijke gezondheidsdiensten. Voor een nader overzicht van de relatie tussen GGD en lokaal bestuur en de rol die gemeenten en GGD'en in het Neder– landse collectieve preventiebeleid spelen verwijs ik naar het evaluatie– rapport WCPV.
63 De rol van de rijksoverheid heb ik in de notitie omschreven als die van bewaker van het proces van de versterking van preventie. In het kader
Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 22 894, nr. 3
14
van de bestuurlijke vernieuwing kan de rijksoverheid echter terug treden op deelgebieden van de uitvoering van preventie.
64 In antwoord op het eerste deel van deze vraag mag ik wijzen op de «Regeling toezicht naleving Tabakswet», die op 22 juni 1992 is gepubli– ceerd in de Staatscourant, nummer 117. Sindsdien zijn de ambtenaren van de Inspectie Gezondheidsbescherming belast met het toezicht op de naleving van het bij en krachtens de artikelen 2, 3, 4, 5, 9, 10 en 11 van de Tabakswet (Stb. 1988, 342) bepaalde. Daarnaast zijn de betrokken ambtenaren door de Minister van Justitie aangewezen als ambtenaren, belast met de opsporing van overtredingen van de voorschriften, gesteld bij of krachtens de Tabakswet, voor zover deze overtredingen economische delicten zijn in de zin van artikel 1 van de Wet op de economische delicten («Aanwijzing controle-ambtenaren opsporing overtredingen Tabakswet», Staatscourant 27 juli 1992). Ik ga er vooralsnog vanuit dat zodoende adequate actie kan worden ondernomen als lagere overheden de Tabakswet niet zouden naleven. Inzake het tweede deel van deze vraag is de regering van mening dat de bescherming van de niet-roker op het werk in de eerste plaats een verantwoordelijkheid is van de sociale partners op ondernemingsniveau. Daarbij dient het primaat te liggen bij de bescherming van de niet-roker. De Stichting van de Arbeid en de Raad voor de Arbeidsomstandigheden hebben deze visie medio 1992 onderschreven in de hen door de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid mede namens mij gevraagde adviezen. In de samenleving wordt niet-roken steeds méér de norm. Deze maatschappelijke ontwikkelingen en de reeds bestaande, ook wettelijke, mogelijkheden voor de niet-roker om van zijn of haar werkgever maatre– gelen tegen hinder, overlast of gezondheidsschade op de werkplek te verlangen, geven de regering thans geen aanleiding de Arbowet ter zake te wijzigen. Wèl zullen bij de implementatie van de EG-richtlijn betreffende minimumvoorschriften inzake de veiligheid en gezondheid voor arbeids– plaatsen (89/654) in de nationale regelgeving de betreffende bepalingen volledig worden overgenomen. Dus óók de voorschriften in bijlage 1 bij de richtlijn onder punt 16 en in bijlage 2 onder punt 11 over de verplichting de nodige maatregelen te nemen in ontspanningsruimten tegen hinder door tabaksrook zullen in Nederland rechtskracht krijgen. Daarnaast zal in de nota van toelichting bij het Besluit arbeidsplaatsen op deze kwestie worden ingegaan. Een en ander past binnen het raamwerk van het regeringsbeleid ter zake, zoals onder meer is aangegeven in de adviesaanvraag aan de Arboraad en de Stichting van de Arbeid. Te zijner tijd zal bovendien moeten worden gevalueerd of de sociale partners op ondernemingsniveau hun bovengenoemde verantwoorde– lijkheid in de praktijk voldoende realiseren. Mede op grond van zo'n evaluatie èn in relatie tot de implementatie van EG-richtlijnen inzake de arbeidsomstandigheden zal een definitief regeringsstandpunt in deze moeten worden bepaald.
65 In de milieu-effect-rapportage ten behoeve van de uitbreiding van Schiphol wordt een gezondheidsparagraaf opgenomen. Hierin worden de gezondheidseffecten van een aantal geselecteerde milieuvariabelen beschreven en wordt een risico-evaluatie gegeven voor de te verwachten niveaus van blootstelling. Om evaluatie van de mogelijke effecten op de gezondheid van de bevolking rondom Schiphol mogelijk te maken zal een
Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 22 894, nr. 3
15
beschrijving worden gegeven van de huidige gezondheidstoestand. Hiertoe vindt een analyse plaats van bestaande gezondheidsstatistieken. Hiernaast wordt een onderzoekprogramma «gezondheidkundige evaluatie Schiphol» voorbereid om de gevolgen van de uitbreiding in de tijd na te kunnen gaan door middel van langlopend onderzoek en monitoring.
66 Onder integrale milieuzonering wordt verstaan: het met gebruikmaking van het instrumentarium van de milieuwetgeving en de ruimtelijke ordening zodanig op elkaar afstemmen van beslissingen met betrekking tot de situering, uitbreiding en terugdringing van milieubelastende activi– teiten dat een evenwicht ontstaat tussen milieubelasting in gebieden met milieugevoelige functies (met name woningbouw) en de ontplooiingsmo– gelijkheden van de milieubelastende activiteit (bijvoorbeeld industrie). Hierbij gaat het niet primair om één milieubelastende activiteit, maar om een geografisch gebied dat in beschouwing wordt genomen. (Uit: Minis– terie van VROM: Haalbaarheidsstudie milieubelastingsindex/integrale milieuzonering, 's-Gravenhage, oktober 1990) Hoofdstuk 5. Financiering van preventie (blz. 21-23)
67 Zoals in de beleidsnotitie is aangegeven, heb ik de Ziekenfondsraad gevraagd te adviseren over de bij de financiering van preventie te hanteren criteria. Een afzonderlijk overleg met de verzekeraars wordt thans nog niet overwogen. 68 De rol van marktwerking binnen het gebied van preventie is niet eenduidig te beantwoorden. Zo zal casuïstische preventie in de zorgsector en effectief gebleken voorlichting die tot individuen herleidbaar is (bijvoorbeeld preventieve tandheelkundige consulten en bepaalde vaccinaties) grotendeels onder de marktwerking vallen of kunnen vallen in tegenstelling tot de niet tot individuen herleidbare preventie (bijvoorbeeld landelijke campagnes). In de notitie heb ik de verwachting uitgesproken dat zorgverzekeraars een redelijke investering zullen plegen in de preventie-activiteiten van zorgaanbieders. Inmiddels zijn op lokaal en regionaal niveau op het gebied van preventie door zorgverzekeraars eeri aantal initiatieven ontwikkeld.
69 Ik ben niet voornemens de structurele subsidieverlening van f 350 000,-, per jaar als bijdrage in de apparaatskosten van Stivoro te verlagen. Evenmin heb ik signalen ontvangen, als zouden de drie moederorganisaties van Stivoro (Nederlandse Hartstichting, Nederlandse Astmafonds en Koningin Wilhelminafonds) daartoe voornemens hebben, dan we! anderszins een gewijzigde verhouding tot de stichting nastreven. Integendeel, de genoemde organisaties maken in toenemende mate gebruik van de faciliteiten die Stivoro biedt. Zie ook mijn antwoord op vraag 34.
70 De consequenties van onderinvestering en financieringsproblemen worden in voorkomend geval via de gebruikelijke methodieken conform de Comptabiliteitswet opgevangen.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 22 894, nr. 3
16
71 !n mijn perceptie is dit een onjuiste interpretatie van hetgeen in de notitie is bedoeld te zeggen. Bedoeld is duidelijk te maken dat mede door het creëren van een adequate financieringsstructuur de samenhang binnen en/of een verbetering van de beleidsontwikkeling kan worden gerealiseerd.
72 De weergegeven criteria zijn bedoeld als een eerste leidraad voor de wijze van financiering van preventie in het gemoderniseerde stelsel. Zoals aangegeven heb ik de Ziekenfondsraad hierover advies gevraagd. Gelet op het nu nog globale karakter van de criteria is toepassing ervan op de uiteenlopende, preventieve activiteiten van huisartsen en diëtisten weinig vruchtbaar.
73 Het is de bedoeling om in de nota gezondheidsbeleid 1994 de op dat moment beschikbare resultaten van de notitie Preventiebeleid in grote lijnen weer te geven. 74 Duidelijkheid over de wijze van financiering zal naar verwachting zijn te geven na ommekomst van het advies van de Ziekenfondsraad. Dit advies zal naar verwachting in het najaar van 1993 gereed komen. De Staatssecretaris van Welzijn, Volkgezondheid en Cultuur, H. J. Simons
Tweede Kamer, vergaderjaar 1992-1993, 22 894, nr. 3
17