Tweede Kamer der Staten-Generaal
2
Vergaderjaar 1998–1999
22 894
Preventiebeleid voor de volksgezondheid
Nr. 17
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Den Haag, 18 december 1998 De Gezondheidsraad heeft op 19 februari 1998 haar advies over «Preventie van aan osteoporose gerelateerde «fracturen» aan mij aangeboden. Hiermee geeft de Raad antwoord op mijn adviesaanvraag van 16 oktober 1995. Met name is destijds door mij gevraagd aan te geven welke mogelijkheden er zijn voor preventie en behandeling van osteoporose, en welke mogelijkheden tot effectieve interventies. Op 14 augustus 1996 is aanvullend door de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mede namens de Minister van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij, aan de Gezondheidsraad gevraagd om in de beschouwingen van de Raad te betrekken de mogelijkheden en de effecten van vitamine D-suppletie voor ouderen. Onderstaand treft u aan een beknopt resumé van het advies en de aanbevelingen van de Gezondheidsraad en mijn standpunt hierop. Het advies zelf is u reeds op 11 maart 1998 ter kennisneming toegezonden. Op 28 mei 1998 heb ik u meegedeeld dat ik er naar streef u mijn standpunt najaar 1998 toe te zenden. Resumé advies en aanbevelingen Gezondheidsraad Osteoporose is een skeletaandoening en heeft tot gevolg een grotere breekbaarheid van het bot. De ziektelast wordt vooral veroorzaakt door het optreden van heup- en wervelfracturen, en de gevolgen daarvan. De Gezondheidsraad becijfert de directe kosten van deze ziektelast op circa f 365 miljoen per jaar. De belangrijkste determinanten van het ontstaan van fracturen zijn leeftijd, geslacht, erfelijke factoren, botmineraaldichtheid, en de kans op een val. De eerste drie genoemde determinanten bepalen grotendeels de fractuurkans, maar zijn niet beïnvloedbaar. De preventie van fracturen is mogelijk door verhoging van de botmineraaldichtheid, en het reduceren van de valkans. De fractuurkans kan door beïnvloeding van leefstijl op het
KST33061 ISSN 0921 - 7371 Sdu Uitgevers ’s-Gravenhage 1998
Tweede Kamer, vergaderjaar 1998–1999, 22 894, nr. 17
1
terrein van voeding en lichaamsbeweging worden verlaagd. In welke mate dat mogelijk is, is voorshands niet aan te geven. De Raad brengt in het bijzonder het volgende onder de aandacht. 1. Factoren die van invloed zijn op de botmineraaldichtheid, zijn met name gevarieerde voeding (vooral voldoende calcium en vitamine D) en lichaamsbeweging. De Raad is van oordeel dat de inneming van calcium in Nederland gemiddeld voldoende is, en dat de vitamine-Dvoorziening van aan huis gebonden ouderen wellicht onvoldoende is. Zij beveelt een verhoging van de vitamine-D-inname voor deze groep aan. Op het terrein van lichaamsbeweging constateert de Raad een grote discrepantie tussen de huidige en de gewenste situatie. Zij beveelt bevordering van lichaamsbeweging aan voor de ouderen, maar ook voor de jeugd vanwege de gunstige effecten op de maximale botmassa en daarmee op de botmassa bij het ouder worden. 2. Ook medicamenteus is de botmineraaldichtheid positief te beïnvloeden. Van belang is een tijdige herkenning van mensen met een sterk verhoogd fractuurrisico. Dit geldt in het algemeen voor patiënten die hun arts consulteren (case-finding), alsmede voor hoogrisicogroepen zoals verpleeghuisbewoners. De Raad bepleit de totstandkoming van richtlijnen voor preventie en behandeling van osteoporose, voor huisartsen en andere zorgverleners. Mede gezien het beschikbaar komen van nieuwe geneesmiddelen vraagt de Raad aandacht voor de medicamenteuze behandeling van patiënten met osteoporose. 3. Algemene oestrogeensuppletie met het doel fracturen te voorkomen bij vrouwen na de overgang acht de Raad momenteel niet zinvol omdat het gunstige effect nog onvoldoende is aangetoond. 4. Wat betreft de valkans is eveneens intensivering van lichaamsbeweging een positieve factor, ondermeer door bevordering van de mobiliteit, vergroting van de spierkracht en een verbetering van het coördinatievermogen. Ook correctie van oogafwijkingen, terughoudend gebruik van psychofarmaca, en maatregelen en voorzieningen in de directe leefomgeving zoals geschikte nachtverlichting heup, verlagen de valkans. Toepassing van heupbeschermers vermindert het risico op letsel. 5. Bevolkingsonderzoek naar osteoporose bij vrouwen rond de menopauze is gezien algemeen vigerende criteria (met name de onzekerheid over het nut versus de risico’s) hiervoor niet wenselijk. Wel zou nader onderzocht moeten worden of een dergelijk bevolkingsonderzoek bij 70-plussers raadzaam is. Standpunt
Algemeen De aard en de omvang van de osteoporose-problematiek is aanzienlijk. De ziektelast is groot. De door de Gezondheidsraad aangegeven directe medische kosten van de (geneeskundige) behandeling van heup- of wervelfracturen ad f 365 miljoen zijn hoog. Hierbij dient nog rekening te worden gehouden met ondermeer het moeilijk in cijfers uit te drukken verlies van kwaliteit van leven. De verwachting is dat door de «dubbele» vergrijzing de incidentie en prevalentie van osteoporose en daaraan gerelateerde heup- en wervelfracturen drastisch zullen toenemen. Het rapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997 becijfert de veranderingen in de periode 1994 tot 2015 op: 25 tot 35% toename van het aantal
Tweede Kamer, vergaderjaar 1998–1999, 22 894, nr. 17
2
bekende gevallen van osteoporose (prevalentie) en 35 tot 45% toename in het aantal nieuwe gevallen van osteoporose (incidentie); voor heupfracturen is de toename in het aantal nieuwe gevallen (incidentie) geschat op 35 tot 45%. Met de aanbevelingen van de Gezondheidsraad ter preventie van aan osteoporose gerelateerde fracturen, stem ik in. In vele gevallen wordt er reeds invulling gegeven aan de uitwerking van de aanbevelingen. Het advies van de Gezondheidsraad geeft dienovereenkomstig geen aanleiding tot beleidswijzigingen, maar impliceert continuering en consolidering van reeds ingezet beleid. Ik zal zorgdragen voor een goede doorgeleiding van de conclusies en aanbevelingen van de Gezondheidsraad naar relevante koepelorganisaties, instellingen en beroepsgroepen. In enkele gevallen is in de uitvoering een intensivering nodig. Het ter hand nemen van de aanbevelingen van het rapport van de Gezondheidsraad betekent veelal een nadere invulling van het gevoerde en te voeren kwaliteitsbeleid door instellingen en beroepsbeoefenaren. Op enkele afzonderlijke aanbevelingen van de Gezondheidsraad ga ik hieronder nog kort in.
Voeding Ik stem van harte in met de aanbevelingen van de Raad voor de beïnvloeding van de leefstijl op het gebied van voeding. De huidige voorlichting van het Voedingscentrum is mede gericht op een voldoende inname van voedingsstoffen waaronder de inname van calcium en vitamine D door de diverse leeftijdsgroepen. Rapporten van de Gezondheidsraad zijn een belangrijke basis voor de activiteiten van het Voedingscentrum. Voor zover dat nodig is, zullen de activiteiten van het Voedingscentrum op het rapport afgestemd worden. Het Voedingscentrum oriënteert zich op specifieke activiteiten voor ouderen. Voorts zal ik de vitamine D-suppletie extra onder de aandacht brengen in die gevallen waarin dat aangewezen is. Primair wordt hierbij gedacht aan de risicogroep van de immobiele ouderen zowel thuiswonend als verblijvend in verzorgingshuizen en verpleeghuizen.
Lichaamsbeweging In de integrale beleidsnota «wat sport beweegt» heb ik veel aandacht besteed aan de bevordering van de sportparticipatie. Ik beschouw de aanbeveling van de Gezondheidsraad om in het kader van de preventie van osteoporose en hieraan gerelateerde fracturen de recreatieve sportbeoefening onder met name ouderen en jeugd te bevorderen, als een extra stimulans voor dit beleid. Hoewel de stimulering van resp. jeugdigen en ouderen een specifieke aanpak vergt, geldt voor beide groepen, dat meer voorlichting over het belang van regelmatige, actieve lichaamsbeweging dient te worden gegeven. Daarnaast wordt ernaar gestreefd om de omstandigheden te creëren, die het mogelijk maken om verantwoord te bewegen. Een veilige omgeving, deskundige begeleiding en een passend en kwalitatief hoogwaardig bewegingsaanbod beschouw ik als belangrijke randvoorwaarden. JEUGD De Gezondheidsraad waarschuwt in haar advies voor een toename van inactiviteit bij de jeugd. Deze trend is al eerder gesignaleerd en was in 1996 aanleiding om het project «Jeugd In Beweging» (JIB) te starten. In dat project krijgt de fysieke gesteldheid van de jeugd en bewegingsstimulering veel aandacht. Daarnaast worden gemeenten en sportorganisaties door JIB gestimuleerd tot het organiseren van sportieve
Tweede Kamer, vergaderjaar 1998–1999, 22 894, nr. 17
3
activiteiten voor de jeugd. Doel is hen het plezier en de ontspanning die in de verschillende takken van sport te vinden zijn, te laten ervaren, waardoor zij eerder geneigd zijn om ook op latere leeftijd een actieve leefstijl te kiezen en aan lichaamsbeweging te doen. Belangrijke aandachtspunten voor de komende jaren zijn de kwantiteit en de kwaliteit van het sportaanbod op school, de vakleerkrachten lichamelijke opvoeding op de basisschool en de deskundigheidsbevordering van begeleiders in sportorganisaties. OUDEREN Een grote groep ouderen, die regelmatig aan sport doet, is lid van een sportvereniging of een «Meer Bewegen voor Ouderen»-groep; anderen hebben hun dagelijkse portie lichaamsbeweging doordat zij wandelen, fietsen of tuinieren. Toch blijkt uit onderzoek, dat slechts 22% van de 3,6 miljoen 55-plussers, die ons land telt, voldoende beweegt. Daarom is in 1995 gestart met een acht jaar durende campagne «Nederland In Beweging!». Deze brede netwerkcampagne richtte zich de eerste jaren uitsluitend op ouderen en chronisch zieken, nu ook op jeugdigen en vanaf 1999 zullen de werknemers aan bod komen. Hieronder valt ook het Groninger Actief Leven Model (GALM), dat wordt ingezet om de 55-plussers die de keuze om te gaan sporten niet uit eigen beweging maken, over de streep te trekken. Het stimuleringsprogramma is door de Rijksuniversiteit Groningen ontwikkeld en wordt vanaf 1997 in een groot aantal gemeenten, verspreid over het hele land, geïmplementeerd. Specifieke gezondheidsvoorlichting, concrete beweegtips en informatie over valpreventie wordt gegeven in het programma «Goed oud worden», dat door TNO is ontwikkeld. Voor de 55-plussers, die moeilijk het huis uit komen, zijn recent korte bewegingsprogramma’s ontwikkeld, die men zelfstandig met behulp van boekjes, cassettes of videobanden kan uitvoeren. Momenteel wordt onderzocht of ook een dagelijks televisieprogramma, waarin ochtendgymnastiekoefeningen en beweegtips worden aangeboden, een bijdrage kan leveren. Tenslotte werkt de werkgroep «ouderen en bewegen» binnen het preventieprogramma van ZorgOnderzoek Nederland aan een prioritering binnen dit beleidsterrein. OVERIGE GROEPEN Momenteel is slechts een beperkt bewegingsaanbod toegankelijk voor kwetsbare bevolkingsgroepen die weinig mobiel zijn – zoals sommige chronisch zieken en ernstig gehandicapten. In een driejarig activiteitenprogramma, dat door de huidige Landelijke Organisatie voor Sport- en Bewegingsstimulering (LOSB) is ontwikkeld, wordt nu nagegaan hoe een meer structureel aanbod van bewegingsactiviteiten voor chronisch zieken kan worden gerealiseerd. Ook zorginstellingen kunnen bij het scheppen van nieuwe bewegingsmogelijkheden voor deze groepen een rol vervullen. In de verschillende projecten, die vanuit revalidatiecentra worden opgezet en door de Nederlandse Bond voor Aangepast Sporten (NEBAS) worden gecoördineerd, is hiermee al enige ervaring opgedaan. Dit zal in de toekomst nog investering vergen. Valkans De hiervoor vermelde activiteiten in het kader van de mobiliteitsbevordering kunnen eveneens worden gezien in het kader van het verlagen van de valkans. De invloed op de valkans van bepaalde psychofarmaca, bijvoorbeeld benzodiazepines, moet een grotere rol gaan spelen bij de afweging om deze medicijnen voor te schrijven. De Stichting Doelmatig Geneesmiddelengebruik zet zich reeds in met dit doel en wijst m.n. huisartsen op de nadelen die verbonden zijn aan het langdurig of in
Tweede Kamer, vergaderjaar 1998–1999, 22 894, nr. 17
4
een te hoge dosis voorschrijven van slaap- en kalmeringsmiddelen. Artsen die regelmatig met ouderen op hoge leeftijd in aanraking komen, zullen er nogmaals op worden geattendeerd hoe de achteruitgang van het gezichtsvermogen de valkans beïnvloedt. Ook de overige aanbevelingen van de GR stroken met het beleid dat thans gevoerd wordt ter preventie van valongevallen bij ouderen. Het huidige beleid gaat uit van een sterk verband van de valkans met de gezondheidstoestand en medicijngebruik, van mogelijk individuele medische advisering en van eventueel gerichte woningaanpassingen bij risicogroepen. Het lopende beleid voor organisatorische en omgevingsmaatregelen voor verzorgingstehuizen moet worden geïntensiveerd. Een extra impuls hiervoor wordt gegeven in het zwaartepunt ouderen in het kader van het Preventieprogramma van Zorgonderzoek Nederland (ZON). Door ZON is een project gehonoreerd waarin wordt geprobeerd te achterhalen welke combinaties van risicofactoren frequent aanleiding geven tot vallen, en of een interventiestrategie kan worden ontwikkeld om de kans op vallen te verkleinen. De eerste onderzoeksresultaten naar de toepassing van mechanische fractuurpreventie in de vorm van een heupbeschermer lijken veelbelovend. Aanvullend onderzoek naar onder andere indicatiestelling en therapietrouw is gewenst. De mogelijkheden van de heupbeschermer zullen worden gepresenteerd op de veiligheidsdag voor verzorgingshuizen die Consument en Veiligheid voorjaar 1999 organiseert. Identificatie risicopersonen en -groepen Ik onderschrijf de aanbeveling van de Gezondheidsraad dat de tijdige herkenning van mensen met een sterk verhoogd fractuurrisico van groot belang is. 1. Bij ieder patiëntcontact zullen zorgverleners – indien relevant – moeten nagaan of er sprake is van osteoporose (case-finding), en dienovereenkomstig maatregelen treffen. Ik zal de totstandkoming van richtlijnen op dit terrein bevorderen, en zal daartoe de relevante organisaties van beroepsbeoefenaren verzoeken dit ter hand te nemen. Tot potentiële risicogroep zijn de «immobiele ouderen» te rekenen, zowel in de thuissituatie als in instellingen zoals verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Vaak is hier sprake van een cumulatie van risicofactoren zoals een inadequate vitamine D-voorziening en onvoldoende lichaamsbeweging. Interventie op deze beïnvloedbare factoren is hierbij aangewezen. Ik zal de relevante zorgverleners en instellingen verzoeken expliciet aandacht te schenken aan deze categorie personen. In algemene zin ontstaat er meer aandacht voor het signaleren van risicogroepen, ondermeer in de huisartsenpraktijk. Op dit moment zijn twee onderzoeken in uitvoering die zich richten op het identificeren van gezondheidsproblemen bij ouderen door huisartsen. Indien in de nabije toekomst de huisartsenzorg wordt uitgebreid met praktijkverpleegkundigen, zullen ook deze personen in dit verband een preventieve taak kunnen vervullen. Medicamenteuze interventies Voor zowel de profylactische als curatieve behandeling van osteoporose zijn, mede op geleide van het eerdere advies van de Gezondheidsraad uit 1991, geneesmiddelen in het verzekeringspakket opgenomen en worden aldus vergoed. Ik ga er van uit dat de mogelijke medicamenteuze interventies een plaats zullen krijgen in de richtlijnen op dit terrein (zie vorige punt). Ik ben het eens met de Gezondheidsraad dat er voor preventie van
Tweede Kamer, vergaderjaar 1998–1999, 22 894, nr. 17
5
osteoporose voorshands geen doorslaggevende argumenten zijn voor ongerichte oestrogeensuppletie bij vrouwen na de menopauze. Wellicht dat in de toekomst andere effecten van oestrogeensuppletie (o.a. verhoging van de kans op borstkanker maar ook minder kans op (sterfte aan) hart- en vaatziekten) een belangrijke rol zullen gaan spelen bij de beoordeling om wel of niet tot oestrogeensuppletie over te gaan. Bevolkingsonderzoek Ik onderschrijf de conclusies van de Gezondheidsraad dat er thans onvoldoende aanknopingspunten zijn om tot een ongericht bevolkingsonderzoek op botmineraaldichtheid bij vrouwen in de menopauze over te gaan. Ten aanzien van eenzelfde bevolkingsonderzoek voor mannen en vrouwen op hogere leeftijd (bijvoorbeeld 70-plussers) zijn positieve overwegingen aan te voeren die nader zouden moeten worden onderzocht (ondermeer kortere behandelduur en de toegenomen voorspellende waarde van de botmineraaldichtheid voor de fractuurkans op hoge leeftijd). Ik zal ZON verzoeken dit onderwerp mee te nemen bij de in gang gezette inhoudelijk evaluatie van het preventieprogramma, en invulling te doen geven aan een dergelijk onderzoek. Door ZON is in het kader van het programma preventie een project gehonoreerd voor de ontwikkeling van een model om de kosteneffectiviteit te kunnen analyseren van verschillende strategieën ter voorkoming van fracturen. Met belangstelling wacht ik de resultaten hiervan af. De aanbeveling om circa het jaar 2003 nogmaals de Gezondheidsraad te vragen nader te adviseren over osteoporose neem ik in positieve zin in overweging. Tegen die tijd zal hierover separaat worden beslist. Een afschrift van deze brief zend ik aan de Gezondheidsraad. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E. Borst-Eilers
Tweede Kamer, vergaderjaar 1998–1999, 22 894, nr. 17
6