Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 1995–1996

24 404

Financieel Overzicht Zorg 1996

Nr. 1

BRIEF VAN DE MINISTER EN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Rijswijk, 19 september 1995 Hierbij zenden wij u het Financieel Overzicht Zorg 1996. In dit Financieel Overzicht wordt u een beeld gegeven van de uitgaven tot en met 1994. Vervolgens wordt een raming gemaakt van de kosten en de financiering voor de middellange termijn, met een accent op de uitgavenraming voor het jaar 1996. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E. Borst-Eilers De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E. G. Terpstra

51U2548 ISSN 0921 - 9471 Sdu Uitgeverij Plantijnstraat ’s-Gravenhage 1995

Tweede Kamer, vergaderjaar 1995–1996, 24 404, nr. 1

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 1995–1996

24 404

Financieel Overzicht Zorg 1996

Nr. 2

OVERZICHT INHOUD HOOFDSTUK 1 INLEIDING EN SAMENVATTING 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

51u2548 ISSN 0921 - 9471 Sdu Uitgeverij Plantijnstraat ’s-Gravenhage 1995

Inleiding De nieuwe budgetdiscipline Financieel beleid op hoofdlijnen Het beleid 1996 op deelterreinen Vernieuwing en bouw Arbeidsmarkt, arbeidsvoorwaarden en opleidingen Kerncijfers FOZ 1996

5 5 7 8 11 16 18 20

HOOFDSTUK 2 FINANCIERING EN PREMIESTELLING

22

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

22 22 24 28 31 34 37 38

Terreinbeschrijving Algemeen overzicht De verzekeringsmarkt AWBZ Ziekenfondsverzekering Particuliere ziektekostenverzekeringen Overheid Overige betalingen

HOOFDSTUK 3 ZIEKENHUISZORG, SPECIALISTISCHE HULP EN ZIEKENVERVOER

39

3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3

Terreinbeschrijving Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid Ziekenhuiszorg en medisch specialistische hulp Tandheelkundig specialistische hulp Ziekenvervoer Ontwikkeling uitgaven Uitgaven 1991-1996 Evaluatie realisatie tot en met 1994 Toelichting raming 1995 en 1996

39 40 40 50 51 52 52 52 54

HOOFDSTUK 4 VOORZIENINGEN GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

58

4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7

Terreinbeschrijving Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1996 Aansturing Zorgvernieuwing Poortwachterspositie huisarts Vrijgevestigde psychiaters Vrijgevestigde psychotherapie RIAGG Beddenreductie APZ’en

58 59 59 59 62 63 64 64 65


1

4.2.8 4.2.9 4.2.10 4.2.11 4.2.12 4.2.13 4.2.14 4.2.15 4.2.16 4.2.17 4.2.18 4.2.19 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3

Herstellingsoorden Ziekenhuispsychiatrie Forensische psychiatrie RIBW Indicatiestelling Kinder- en jeugdpsychiatrie Verslavingszorg BOPZ Arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaarden Prijs- en tariefbeleid Selectieve heroverweging Overige financie¨le aspecten Ontwikkeling uitgaven Uitgaven 1990-1995 Evaluatie realisatie tot en met 1994 Toelichting raming 1995 en 1996

66 66 67 67 68 69 70 71 71 72 73 73 73 73 74 75

HOOFDSTUK 5 VOORZIENINGEN VOOR GEHANDICAPTEN

80

5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7 5.2.8 5.2.9 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3

80 80 80 82 83 84 86 87 87 88 89 89 89 89 90

Terreinbeschrijving Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1996 Inleiding Mensen met een verstandelijke handicap Probleemgedrag Mensen met een lichamelijke handicap Wonen voor mensen met een handicap Zorgregistratie Arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaarden Overzicht intensiveringen 1995 en 1996 Overige financie¨le aandachtspunten Ontwikkelingen uitgaven Uitgaven 1991-1996 Evaluatie realisatie tot en met 1994 Toelichting raming 1995 en 1996

HOOFDSTUK 6 VOORZIENINGEN VOOR OUDEREN 6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.2.1 6.3.2.2 6.3.3

Terreinbeschrijving Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1996 Algemeen Bejaardenoorden Verpleeghuizen Ontwikkeling uitgaven Uitgaven 1990-1995 Evaluatie realisatie tot en met 1994 Bejaardenoorden Verpleeghuizen Toelichting raming 1995 en 1996

94 94 94 94 97 97 98 98 98 98 100 100

HOOFDSTUK 7 EXTRAMURALE VOORZIENINGEN

102

7.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5 7.2.6 7.2.7 7.2.8 7.2.9 7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3

102 102 102 104 105 106 108 110 110 110 111 111 111 112 114

Terreinbeschrijving Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1996 Huisartsenzorg Verloskundige zorg Mondzorg Paramedische zorg Thuisverpleging en -verzorging Jeugdgezondheidszorg Informele zorg Algemeen maatschappelijk werk Arbeidsmarkt, werkgelegenheid en opleidingsfondsen Ontwikkeling uitgaven Uitgaven 1991-1996 Evaluatie realisatie tot en met 1994 Toelichting raming 1995 en 1996

HOOFDSTUK 8 FARMACEUTISCHE HULP EN HULPMIDDELEN

118

8.1 8.2 8.3 8.3.1 8.3.2 8.3.3

118 118 122 122 122 123

Terreinbeschrijving farmaceutische hulp Beleidsontwikkelingen farmaceutische hulp en beoogd beleid 1996 Ontwikkeling uitgaven farmaceutische hulp Uitgaven 1991-1996 Evaluatie realisatie tot en met 1994 Toelichting raming farmaceutische hulp 1995 en 1996


2

8.4 8.5 8.6 8.6.1 8.6.2 8.6.3

Terreinbeschrijving medische hulpmiddelen Beleidsontwikkelingen hulpmiddelen en beoogd beleid 1996 Ontwikkeling uitgaven hulpmiddelen Uitgaven 1991-1996 Evaluatie uitgaven tot en met 1994 Toelichting raming hulpmiddelen 1995 en 1996

124 125 126 126 126 127

HOOFDSTUK 9 PREVENTIEVE ZORG

129

9.1 9.2 9.2.1 9.2.2 9.2.3 9.2.4 9.2.5 9.2.6 9.2.7 9.2.8 9.2.9 9.2.10 9.2.11 9.2.12 9.3 9.3.1 9.3.2 9.3.3

129 130 130 130 131 131 133 134 134 135 136 136 137 139 139 139 140 142

Terreinbeschrijving Beleidsontwikkeling: lopend beleid 1995 en beoogd beleid 1996 Algemeen Chronische ziekten Kankerbestrijding Infectieziektenbestrijding Preventiebeleid op het gebied van verslaving Preventie van psychische problematiek Preventie en ouderen Preventie en jeugd Preventie en allochtonen Preventie en gehandicapten Preventiebeleid buiten de zorgsector Patie¨nten/consumentenbeleid Ontwikkeling uitgaven Uitgaven 1991-1996 Evaluatie realisatie tot en met 1994 Toelichting raming 1995 en 1996

HOOFDSTUK 10 BEHEER EN DIVERSEN

144

10.1 10.2 10.3 10.3.1 10.3.2 10.3.3

144 145 146 146 146 148

Terreinbeschrijving Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1995 Uitgaven beheer en diversen Uitgaven 1991-1996 Evaluatie realisatie tot en met 1994 Toelichting raming 1995 en 1996

Bijlagen bij het financieel overzicht zorg 19951 BIJLAGE A1 BIJLAGE A2 BIJLAGE A3 BIJLAGE A4 BIJLAGE A5 BIJLAGE A6 BIJLAGE A7 BIJLAGE A8 BIJLAGE A9 BIJLAGE A10 BIJLAGE A11 BIJLAGE A12

Arbeidsmarkt, werkgelegenheid, arbeidsvoorwaarden en beroepskrachten Bouwbeleid en bouwkaders Informatievoorziening Internationale vergelijking Lonen en prijzen 1991-1996 Reserves instellingen Aanwijzingen aan het COTG Erkenningen 1-1-1995 met mutatie ten opzichte van 1994 Budgetdiscipline Lijst met gebruikte termen en hun betekenis Stand ombuigingen foz 1995 Meewerkende organisaties

BIJLAGE B1

Inleiding

BIJLAGE B2

Aansluiting FOZ 1996 met FOZ 1995 met een meerjarenraming per sector Ziekenhuiszorg, specialistische hulp en ziekenvervoer Geestelijke gezondheidszorg Voorzieningen voor gehandicapten Voorzieningen voor ouderen Extramurale zorg Farmaceutische hulp en hulpmiddelen Preventieve zorg Beheer en diversen

BIJLAGE B3 BIJLAGE B4 BIJLAGE B5 BIJLAGE B6 BIJLAGE B7 BIJLAGE B8 BIJLAGE B9 BIJLAGE B10

Lijst van afkortingen1 Uitgaven naar sectoren1

1

Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie


3


4

HOOFDSTUK 1 1.1

INLEIDING EN SAMENVATTING

Inleiding

Het kabinet streeft naar een nieuw evenwicht tussen economische dynamiek en bescherming. Deze algemene doelstelling is ook van toepassing op het beleid in de volksgezondheid. Volksgezondheid staat immers niet op zichzelf maar is een wezenlijk onderdeel van onze samenleving en van onze economie. Economische dynamiek betekent niet alleen meer economische bedrijvigheid en meer marktwerking maar met nadruk ook meer werkgelegenheid. Werkgelegenheid en volksgezondheid zijn in onze ogen onverbrekelijk met elkaar verbonden. Allereerst omdat tekort aan werkgelegenheid werkloosheid en daarmee sociaal isolement en gezondheidsproblemen tot gevolg kan hebben. Een probaat middel in zo’n situatie is niet een pil of poeder maar een baan. In de tweede plaats omdat de volksgezondheid of beter gezegd: de zorgvoorzieningen die wij in ons land hebben, ziekten en gebreken kunnen wegnemen danwel beperken. Hierdoor worden mensen in staat gesteld (opnieuw) deel te nemen aan het maatschappelijk leven en het arbeidsproces. Met het oog op de werkgelegenheid heeft het kabinet besloten tot een fors pakket lastenverlichting voor burgers en bedrijven. Daarnaast wordt geld uitgetrokken om met name langdurig werklozen aan de slag te krijgen. Een aanzienlijk deel van deze financie¨le middelen gaat naar de zorgsector. In 1995 en 1996 gaat het om bedragen van 100 mln respectievelijk 300 mln. Mede dankzij de grote inzet van de betrokken instellingen zal de eerste tranche, waarvoor zo’n 7 000 banen zijn aangemeld, nog dit jaar worden gerealiseerd. In 1996 zal banengroei plaatsvinden tot naar verwachting 10.000. Onze inzet is in 1996 vooral gericht op de grote steden. Meer economische dynamiek en waar dat nodig is meer bescherming, vergen een andere verantwoordelijkheidsverdeling tussen de partijen in de zorgsector. Daarin passen deregulering en marktwerking waar dat verantwoord is. Een voorbeeld van deregulering is de Wet Ziekenhuisvoorzieningen, die de bouw van intramurale voorzieningen tot in detail regelt. Oogmerk is dat de beslissing voor het plegen van investeringen in infrastructuur en apparatuur voor een belangrijk deel wordt verlegd van de overheid naar de instellingen zelf. De bevordering van marktwerking geldt ondermeer de ziekenhuiszorg. Zo wordt in het kader van de Operatie marktwerking, deregulering en wetgevingskwaliteit onderzocht welke belemmeringen er zijn voor marktwerking in de ziekenhuiszorg en hoe deze kunnen worden weggenomen. Voorop staat het belang van degene die zorg nodig heeft. Daarbij gaat het niet alleen om de veertiger die na een geslaagde interventie weer aan het werk kan. Evenzeer gaat het om de mensen die ondersteuning behoeven met verpleging en verzorging, en om diegenen die door sociaaleconomische verschillen een gezondheidsachterstand hebben. Het is daarom van het grootste belang dat bij alle maatregelen die worden genomen om de gezondheidszorg doelmatiger in te richten, de toegankelijkheid van de noodzakelijke zorgvoorzieningen behouden blijft. Vanuit dit oogmerk worden chronisch zieken ontzien voor wat betreft eigen betalingen voor fysiotherapie, en wordt gezocht naar een IZA-achtig eigen bijdragesysteem van eigen betalingen per zorgconsumptie (bijv. 10%) in plaats van de ƒ 200,- eigen risico die voorzien was in het regeerakkoord.


5

Ook op het terrein van de gezondheidsbevordering zullen de groepen met gezondheidsachterstand die samenhangt met hun sociaal-economische status, extra ondersteuning krijgen ook van en met andere ministeries. De Commissie-Albeda werkt daartoe voorstellen uit. Jaarlijks zal de Commissie-Albeda aan de Tweede Kamer rapporteren over haar bevindingen. De zorgsector is er voor de burger, en niet andersom. Juist daarom was ons er veel aan gelegen om het persoonsgebonden budget dat in het regeerakkoord stond aangekondigd, vlot van de grond te krijgen. Voor dit doel is voor 1996 een bedrag van 127 mln aan financie¨le middelen vrijgemaakt. De zorgbehoeften van de burger, dienen het aanbod aan zorg te bepalen. Alles heeft echter zijn prijs en niet alles is betaalbaar. Het regeerakkoord geeft aan dat de zorguitgaven beheerst moeten worden. Dit garandeert dat een kwalitatief goede zorg, ook bij maatschappelijke veranderingen zoals de vergrijzing, voor iedereen betaalbaar en toegankelijk blijft. Concreet gaat het regeerakkoord uit van een aanvaardbare volumegroei van 1,3% per jaar. Voorjaar 1995 hebben we aangegeven hoe we die beperkte groei denken te bereiken. Verschuivingen binnen het verzekeringsstelsel (1), uitdunning van het pakket (2), meer financie¨le prikkels tot zuinig gebruik (3) en een strak programma van volumebeheersing en kostenbeperking (4) vormen daarin de hoofdpunten. (1) Voor de verschuivingen binnen het verzekeringsstelsel gaat het kabinet uit van een opdeling in drie compartimenten. Het eerste compartiment bevat de langdurige zorg en de particulier onverzekerbare risico’s. Hierbij gaat het om ondermeer de verpleeghuiszorg en de gehandicaptenzorg. Voor de financiering van dit eerste compartiment dient de AWBZ. Bij het tweede compartiment gaat het om kortdurende zorg. Voorbeelden zijn ziekenhuiszorg, huisartshulp en verloskundige zorg. Voor de financiering van dit (tweede) compartiment dienen momenteel de ziekenfondsverzekering en de particuliere verzekering met inbegrip van de Wet toegang ziektekostenverzekering (WTZ). Tussen deze verzekeringen wordt vrijwillige convergentie nagestreefd. Deze convergentie geldt ondermeer het tot stand brengen van uniforme verzekeringsaanspraken. Tezamen bevatten het eerste en tweede compartiment het wettelijk verzekerde pakket. Het derde compartiment bevat al die zorg die niet tot de eerste twee compartimenten behoort. Hiermee omvat het derde compartiment de zorg die niet onder het wettelijk verzekerde pakket valt en waarvoor men zich vrijwillig kan bijverzekeren. Consequentie van deze compartimentenbenadering is dat een aantal voorzieningen die nu nog in het eerste compartiment (AWBZ) zijn opgenomen, worden overgeheveld naar het tweede compartiment (ZFW en particuliere verzekering). Dit betreft de geneesmiddelen, de hulpmiddelen, de klinische revalidatie, erfelijkheidsonderzoek en audiologische hulp. Deze overheveling zal per 1-1-1996 worden uitgevoerd. Met particuliere verzekeraars is afgesproken dat deze verstrekkingen zonder aanvullende risicoselectie in de polissen zullen worden aangeboden. (2) De pakketuitdunning geldt vooral het tweede compartiment. De maatregelen op het gebied van de tandheelkundige zorg zijn dit jaar gerealiseerd. Per 1 januari aanstaande zullen de aanspraken fysiotherapie in het kader van de Ziekenfondswet en WTZ worden beperkt. Over de vormgeving van deze maatregel is uitgebreid met alle partijen gesproken.


6

(3) De beoogde invoering van een financie¨le prikkel geldt eveneens het tweede compartiment. Op dit moment wordt een alternatief ontwikkeld voor de invoering van een verplicht eigen risico in de Ziekenfondswet per 1-1-1997. (4) Het programma van volumebeheersing en kostenbeperking dat het kabinet heeft vastgesteld bevat een uitgebreid pakket aan maatregelen, het pakket van de ambtelijke werkgroep Taskforce volumebeheersing en kostenbeperking (TVK-pakket). Met dit ambitieuze programma dat gericht is op een kostenbeperking van ruim 1,2 mld, gaat het kabinet er vooralsnog van uit dat de volumegroei daadwerkelijk beperkt kan blijven tot de (eerder genoemde) 1,3% per jaar. Pas wanneer ondanks deze inzet blijkt dat de noodzakelijke volumegroei op een hoger niveau ligt, is een nieuwe politieke afweging aan de orde. Zowel de uitdunning van het pakket als de invoering van een IZA-achtig eigen-bijdragensysteem (conform de brief van 1-9-1995) betekenen dat de financie¨le betrokkenheid van de burger bij het gebruik van zorg zal toenemen. Wij gaan ervan uit dat dit het gepast gebruik zal stimuleren. Hiernaast zetten wij ons in voor meer doelmatigheid in de zorg. Een aanzet hiertoe bevat het regeringsstandpunt over de curatieve zorg dat op 29 juni 1995 aan de Tweede Kamer is aangeboden. Daarin zijn de wegen aangegeven die moeten leiden naar meer samenhang in de curatieve zorg. Centraal staat de verdere versterking van de rol van de huisarts. Deze moet de functie van poortwachter en gids vervullen. Een ander element is het weghalen van de schotten binnen de ziekenhuisorganisatie en tussen het ziekenhuis en de extramurale zorg. Het uitbrengen van nota’s is uiteraard niet voldoende om veranderingen te bewerkstelligen. Dat geldt ook voor de doelmatigheid. Doelmatig handelen kan niet van buiten, dat wil zeggen: door de overheid worden opgelegd, maar moet van binnenuit tot stand komen. Artsen, verpleegkundigen, paramedici en managers moeten verder gaan op de ingeslagen weg en kritisch naar het eigen werk blijven kijken: is wat ik doe effectief, zijn de zorgprocessen efficie¨nt georganiseerd? Sleutelwoorden in dit opzicht zijn technology assessment en ontwikkelingsgeneeskunde, evidence based medicine en protocollen (danwel: standaarden of richtlijnen) voor behandeling. Wat vooral nodig is, is de bereidheid tot ″re-engineering the care process″ binnen de instellingen en bij de vrije beroepsbeoefenaren zelf. Gepast gebruik van zorg door de burger en doelmatig handelen aan de kant van instellingen en vrije beroepsbeoefenaren zijn niet alleen gewenst om uitsluitend redenen van soberheid. Er is nog een reden waarom gepast gebruik en doelmatig handelen nodig zijn. Onbetwist is dat ons land over een goede gezondheidszorg beschikt, ook in vergelijking met andere landen. We hebben daar ook veel voor over, circa 60 mld in 1996. Dit neemt niet weg dat er ook tekorten zijn. Die tekorten uiten zich in onder meer wachtlijsten voor hartoperaties en in de gehandicaptenzorg. Gepast gebruik en doelmatig handelen voorkomen dat onnodig beslag op de beschikbare middelen wordt gelegd; middelen die veel beter kunnen worden ingezet daar waar dat werkelijk nodig is en waar op dit moment nog wachtlijsten bestaan. 1.2

De nieuwe budgetdiscipline

Door het kabinet is een nieuwe budgetdiscipline vastgesteld. Dit heeft ingrijpende gevolgen voor de beheersing van de uitgaven in de zorgsector. Met de nieuwe budgetdiscipline hebben twee nieuwe begrippen hun intrede gedaan: het Budgettair Kader Zorg (BKZ) en de ijklijn zorg.


7

Wat houden deze begrippen in en wat is hun relatie met het van oudsher gehanteerde begrip FOZ-uitgaven? Vertrekpunt vormen de FOZ-uitgaven. Dit zijn de totale uitgaven zoals die meerjarig in het FOZ zijn vastgelegd. De FOZ-uitgaven bieden een overzicht van de totale kosten van de gezondheidszorg, maar hebben vanuit budgettair oogpunt geen beleidsmatige betekenis meer. Het BKZ omvat de uitgaven die relevant zijn in het kader van de budgetdiscipline. Dit zijn de uitgaven die beheerst moeten worden en waarvoor de minister van VWS budgettair verantwoordelijk is. Uitgangspunt voor het BKZ is het verzekerde pakket waarvan het kabinet vindt dat het voor iedereen toegankelijk moet zijn, ongeacht de financieringswijze (collectief/ privaat). Het gaat bij het BKZ dus om het eerste en tweede compartiment. Het BKZ wordt gevormd door de FOZ-uitgaven, opgeschoond voor enkele posten die niet relevant zijn voor de budgetdiscipline en voor posten die vallen onder de budgettaire verantwoordelijkheid van collega-ministers. Bovendien luidt het BKZ in netto termen, dat wil zeggen de bruto-uitgaven minus de ontvangsten (niet-belastingontvangsten, eigen bijdragen AWBZ en de overige eigen betalingen). De ijklijn zorg tot slot omvat het collectief gefinancierde deel van de uitgaven die vallen onder het BKZ. De belangrijkste wijzigingen in de toepassing van de budgetdiscipline zijn kort samengevat de volgende: a. b. c.

d.

e.

De beheersing richt zich op de uitgaven die vallen onder het BKZ en dus niet meer op de FOZ-uitgaven. Ook de prijscomponent valt onder het BKZ. Nieuw is dat mutaties in de eigen betalingen en de nietbelastingontvangsten relevant zijn geworden in die zin dat meevallende danwel tegenvallende ontvangsten kunnen leiden tot onderschrijding respectievelijk overschrijding van het BKZ. Beperkingen van het verplicht verzekerde pakket (eerste en tweede compartiment) zijn eveneens relevant geworden voor de budgetdiscipline. Dit geldt logischerwijs ook voor uitbreidingen van het verplicht verzekerde pakket. Waar beperkingen van het verzekerde pakket het BKZ zullen ontlasten zullen uitbreidingen van het pakket het BKZ juist belasten. Nieuw is ook dat voor incidentele overschrijdingen moet worden omgebogen.

Van belang is tot slot dat het BKZ is gedefinieerd in ree¨le termen. Dit houdt in dat het BKZ (telkens) wordt aangepast voor veranderde inzichten in de algemene prijsontwikkeling uitgedrukt in de prijsontwikkeling van het Bruto Binnenlands Produkt (pBBP). Een technische toelichting op de nieuwe budgetdiscipline inclusief de cijfermatige aansluiting tussen FOZ-uitgaven, BKZ en ijklijn zorg is opgenomen in bijlage A9. In het beheersingsbeleid betekenen deze regels dat de komende tijd de nominale uitgavenontwikkeling extra aandacht zal krijgen. Daarbij gaat het om de arbeidsvoorwaardenontwikkeling, de rentekosten en de bouw. 1.3

Financieel beleid op hoofdlijnen

Hoofdoorzaken voor het uiteenlopen van de relevante uitgaven en het BKZ kunnen liggen in het volgende: – de feitelijke ontwikkeling van de relevante uitgaven;


8

– de feitelijke ontwikkeling van de ontvangsten; – mutaties in pBBP. Hiervan uitgaande wordt rekening gehouden met de volgende overschrijding van het BKZ bij ongewijzigd beleid. In bijlage B1 is gedetailleerd inzicht gegeven de opbouw van de problematiek 1995–1998. In onderstaand tabel 1.1 is het totaal beeld gegeven. Tabel 1.1

Overschrijdingen van het BKZ bij ongewijzigd beleid 1995

1996

1997

1998

a. Uitgaven b. Ontvangsten c. Indexering prijs BBP

730 pm 14

830 pm 175

1 075 pm 180

1 329 pm 188

Totaal

744

1 005

1 255

1 517

Gelet op het feit dat de uitgaven van de collectieve sector zich als geheel, met name door de onderschrijdingen in de sociale zekerheid, in 1995 binnen het totale uitgavenkader bevinden, worden voor de overschrijding in de zorgsector 1995 geen compenserende maatregelen voorgesteld. Het kabinet heeft besloten om de structurele effect in het jaar 1996 wel te compenseren. Het gaat daarbij dus om een bedrag van 1 005 mln. Het principe is om overschrijdingen te compenseren in de sector waar zij ontstaan zijn. Vanwege de forse omvang is het aanvullend nodig om te putten uit de maatregelen zoals voorgesteld door de Taskforce Volumebeperking en Kostenbeheersing. In tabel 1.2 worden de maatregelen opgesomd. In bijlage B1 en in de sectorhoofdstukken is aangegeven hoe de overschrijding en dus de compensatie moet worden beoordeeld.


9

Tabel 1.2

Compensatiemaatregelen t.o.v. BKZ 1995

1996

1997

1998

pm 72

pm 72

pm 72

22 21

22 21

22 21

4 10 1

4 10 1

4 10 1

12

–

–

6 7

6

6

35 21

35

35

0

21

21

8 pm

8 pm

8 pm

44 280 550 100 30

89 289 700 200 60

89 289 700 200 90

–

151)

30

pm

90

90

50

60

75

– -/-22

– -/-49

153 -/-50

708

1 076

1 288

988

1 365

1 577

mln gld 1. Budgetkorting ad 32 mln academische ziekenhuizen 2. Tariefkorting medisch specialisten 3. Tijdelijk overschot middelen vrijwaring beschikbare middelen 4. GGZ (incl. psychiaters) 4.a volumebeleid psychiaters 4.b budgetkorting APZ (incl. jeugd) 4.c bouwvertraging/beperking reserves 5. Gehandicaptenzorg 5.a Budgetkortingen: – verstandelijk gehandicapten – dagverblijven voor ouderen – gezinsvervangende tehuizen 5.b bouwvertraging/beperking reserves 6. Verpleeghuiszorg 6.a afstel bouw 6.b uitstel bouw 7. Huisartsen 7.a aangehouden voor nader CBS-onderzoek 7.b autonoom effect Van Otterloo 7.c nog te dekken uit paritaire werkgroep 7.d ten laste van aanvullende post hoofdstuk 10 8. Limitering bijlage 4 GVS 9. Vrijval bouwgelden 10. Beheerskosten Subtotaal 11. Geneesmiddelen (wet) 12. Hulpmiddelen 13. Top- en topreferentiezorg 14. Aanpassing exploitatiegevolgen investeringen academische ziekenhuizen 15. Doorlichtingen geneesmiddelenpakket volgens Dunning-methode 16. Normering en protocollering rente/waarborgfonds (richtlijn COTG) 17. Structuurverbeterende maatregelen TVK-rapport 18. Kosten facilitering TVK-maatregelen

78

17

29

96 174

Subtotaal Totaal 1)

203

Netto effect na aftrek OC&W aandeel (25%).

Salderen we de problematiek met de maatregel dan ziet dit er als volgt uit. Tabel 1.3

Confrontatie problematiek en maatregelen 1996

1997

1998

1 255 1 365 – 110

1 517 1 577 – 60

mln gld Problematiek Maatregelen Saldo (TVK-reserve)

1 005 988 17

De resterende TVK-reserve zal conform de brief van 1 september 1995 aan de Tweede Kamer in 1997 en in 1998 worden benut voor de tijdelijke


10

compensatie van de beeïndiging van de vermogentoets bij bejaardenoorden. De bovenstaande aanpak heeft tot doel de 1,3% volumegroei 1996 zo veel mogelijk intact te laten en in te zetten voor nieuw beleid. De inzet om het jaar 1996 geheel te compenseren is op 17 mln na gelukt. Het gat van 17 mln wordt incidenteel gedekt uit de volume ruimte 1996 ad 1,3% (752 mln). Er is derhalve in 1996 voor het volume een bedrag beschikbaar van 735 mln. In tabel 1.4 is aangegeven hoe dit bedrag wordt besteed. Tabel 1.4

Aanwending beschikbare ruimte 1996 (tussen haakjes de cijfers waarin tevens rekening is gehouden met de benutting van doorgeschoven middelen uit oude jaren)

Hoofdstuk FOZ

(1)

(2) Capaciteitsuitbreiding WZV

Specifiek volume 3. Ziekenhuizen, specialisten en vervoer 4. GGZ 5. Gehandicaptenzorg 6. Ouderenzorg 7. Extramurale zorg 8. Farmacie en hulpmiddelen 9. Preventie 10. Beheer en diversen Totaal 1)

(3) Toegestane volumegroei

(4)

Totaal

119,5 53,5 55,3 (25,0)1) 45,3 10,4 14,0 36,1

9 22 44 41

(22) (50) (84) (92)

100 10 10 10 51 108

228,5 85,5 109,3 51,0 96,3 118,4 14,0 36,1

(239,5) (113,5) (149,3) (102,0) (96,3) (118,4) (14,0) (36,1)

330,0

116

(248)

289

735,0

(869,1)

De extra middelen ouderenzorg zijn bestemd voor intensiveringen in hoofdstuk 7 Extramurale Zorg. In dit hoofdstuk is de regeling persoonsgebonden budget thuiszorg opgenomen.

Vanaf 1996 vindt een omslag plaats. De capaciteitsuitbreiding via bouw wordt getemporiseerd ten gunste van o.a. het persoonsgebonden budget. In 1996 komt voor het persoonsgebonden budget een structureel bedrag beschikbaar van 42 mln voor de verstandelijk gehandicapten en 85 mln voor de thuiszorg/verpleging en verzorging. Tevens zijn in de cijfers verwerkt de in het regeerakkoord opgenomen intensivering voor bejaardenoorden en verslavingszorg alsmede de werkgelegenheidsgelden. In 1996 gaat het daarbij om: Tabel 1.5

Aanvullende intensiveringen regeerakkoord 1995

1996

1997

1998

1999

1. Werkgelegenheidsgelden1) 2. Bejaardenoorden 3. Verslavingszorg

100 75 19

300 104 19

500 104 19

700 104 19

800 104 19

Totaal

194

423

623

823

923

1)

Onder voorbehoud kabinetsbesluit voor de jaren 1997–1999.

1.4

Het beleid 1996 op deelterreinen

Ziekenhuiszorg en medisch specialistische hulp De grote fusiegolf van de jaren tachtig lijkt teneinde. Zoals aangegeven in het regeringsstandpunt over de modernisering van de curatieve zorg is het beleid nu vooral gericht op de structuur en organisatie. Onderlinge taakverdeling tussen ziekenhuizen zal waar mogelijk worden bevorderd.


11

Specialisten die deelnemen aan lokale initiatieven krijgen vrijwaring van tariefkortingen. Dat kost geld. Tegelijkertijd is het de prijs die wij bereid zijn te betalen voor de totstandkoming van de lokale initiatieven. Voor het kwaliteitsbeleid van de specialisten is 3 mln uitgetrokken. Voor de versterking van de medisch specialistische opleidingen is onder condities tijdelijk 11 mln beschikbaar. In verband met de voornemens tot deregulering van de Wet ziekenhuisvoorzieningen worden die onderdelen die betrekking hebben op de regulering van de topklinische zorg en op ontwikkelingsgeneeskunde overgeheveld naar een nieuwe Wet op bijzondere verrichtingen. Een ontwerp van deze wet zal naar verwachting voorjaar 1996 aan de Raad van State kunnen worden voorgelegd. De uitvoering van de ziekenhuisplannen voor de periode 1991–1995 verkeert in de afrondingsfase. Voor de regio’s waar nog groei in specialistenplaatsen is voorzien, is een bedrag van 30 mln gereserveerd. Voor de topklinische zorg is in 1996 67 mln uitgetrokken als consequentie van bestaande planningsbesluiten en te nemen pakketbesluiten. Hierop ligt wel een taakstelling van 30 mln. Het wetsvoorstel orgaandonatie, dat als uitgangspunt heeft een toestemmingssysteem met registratie van wilsbeschikkingen, is met grote meerderheid door de Tweede Kamer aangenomen en vervolgens aan de Eerste Kamer gezonden. Om in werkingtreding van de wet per 1-1-1997 mogelijk te maken, worden thans de voorbereidende werkzaamheden in gang gezet. Ziekenvervoer Het kabinet zal in overleg met de andere overheden onderzoeken wat de mogelijkheden zijn voor bestuurlijke en financie¨le decentralisatie van het ziekenvervoer, waarbij tevens wordt gedacht aan het uit begrotingsmiddelen financieren van het ziekenvervoer. Het betreft hier zowel ambulancevervoer als ook het zittend ziekenvervoer. In verband met het onderzoek naar de mogelijkheden van decentralisatie vindt er op dit moment een onderzoek plaats naar de kostenontwikkeling in het ziekenvervoer. Naar verwachting zal eind 1995 het resultaat bekend zijn. Geestelijke gezondheidszorg De komende jaren staan in het teken van een verdere inhoudelijke en bestuurlijke vernieuwing van de geestelijke gezondheidszorg. Ter ondersteuning daarvan wordt het bestuurlijk instrumentarium aangepast in overleg met het veld. Inhoudelijk ligt er prioriteit bij een verbetering van de hulpverlening aan de meest kwetsbare en de moeilijk te behandelen patie¨nten. Voor de kinderen jeugdpsychiatrie (3,3 mln), de verslaafdenzorg (15,2 mln), de psychotherapie (8 mln) en de forensische psychiatrie (27 mln) zijn daartoe extra middelen uitgetrokken. In totaal 53,5 mln. Daarnaast wordt ingezet op versterking van opname-vervangende deeltijdbehandeling, intensieve psychiatrische thuiszorg en van begeleid zelfstandig wonen, alsmede op verdere uitbouw van de multi-funktionele eenheden (MFE), in het bijzonder via substitutie van intramurale capaciteit. Er zal uitvoering worden gegeven aan de aanbevelingen van de Commissie Ziekenhuispsychiatrie. De plaats van de zelfstandig gevestigde psychiaters binnen de regionale geestelijke gezondheidszorg is onderwerp van beraad met de beroepsgroep. Voor toegestane volumegroei in de sector is een bedrag van 10 mln beschikbaar, waarvan 3 mln voor de RIAGG-en en 2 mln voor de


12

algemeen psychiatrische ziekenhuizen. De resterende 5 mln is beschikbaar gesteld voor de openbare geestelijke gezondheidszorg. Gehandicaptenzorg Voor het eerst sinds vele jaren wordt gebroken met de traditie dat van jaar op jaar extra middelen worden uitgetrokken voor uitbreidingen van inrichtingen voor zwakzinnigen en van gezinsvervangende tehuizen en dagverblijven. Er is sprake van een trendbreuk. In plaats daarvan wordt daadwerkelijk vorm gegeven aan het principe van vraaggestuurde zorg door realisering van een zorgvernieuwingsfonds voor de gehandicaptenzorg en door brede invoering van persoonsgebonden budgetfinanciering. Genoemde ontwikkelingen staan beschreven in de nota ″De perken te buiten″ die in 1995 is uitgebracht. Zowel het zorgvernieuwingsfonds als de persoonsgebonden budgetfinanciering zorgen voor de beoogde flexibilisering binnen de zorg en stimuleren de doelstelling van zorg-op-maat. Op 13 juli 1995 zonden wij de beleidsbrief ″Zorg in portefeuille″ over het persoonsgebonden budget aan de Tweede Kamer. Deze beleidsbrief informeert de Kamer over het invoeringstraject van persoonsgebonden budgetfinanciering in de verschillende deelsectoren. In de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap wordt – na een experimentele periode – thans ruim baan gegeven aan het persoonsgebonden budget door het beschikbaar stellen van 42 mln gulden voor landelijke invoering. Wat de uitbreiding van traditionele voorzieningen betreft wordt in 1996 alleen aan de semimurale zorg voor lichamelijk gehandicapten een extra impuls gegeven. Deze impuls van 10 mln is groter dan het bedrag dat tot dusver gemiddeld op jaarbasis aan die sector ten goede kwam. Gezien de wachtlijstproblematiek in deze sector wordt deze volumegroei voor 1996 echter noodzakelijk geacht. Voor de sector lichamelijk gehandicapten is tevens een bedrag van 1 mln beschikbaar gesteld voor de extra kosten die in woonvormen gemaakt moeten worden voor mensen die zijn aangewezen op chronische ademhalingsondersteuning. Uit het planningen bouwkader is een bedrag van 1,2 mln beschikbaar gekomen om te voorzien in een noodoplossing voor zestien kinderen/jongeren in de instelling Werkenrode. Het thans reeds beschikbare bedrag van 2 mln voor de begeleiding van gezinnen met ernstig auditief gehandicapte kinderen wordt met 2,9 mln verhoogd tot 4,9 mln. Met dit extra bedrag kan een aantal essentie¨le elementen van de basis-hulpvraag en de wat complexere hulpvraag worden gewaarborgd. Voor de vermindering van de problematiek van ernstig probleemgedrag in de verstandelijk gehandicaptenzorg zal in 1996 10 mln extra ter beschikking worden gesteld. Daarmee beschikken de consulententeams in totaal over 32 mln voor de financiering van bijzondere zorgplannen. Het functioneren van de consulententeams heeft een merkbaar positief effect gehad in de afgelopen jaren. In 1994 werden met de beschikbare 16 mln 182 bijzondere zorgplannen gefinancierd. Voor de licht verstandelijk gehandicapte jeugdigen met gedragsproblematiek worden 31 extra plaatsen gecreeërd, waarmee een bedrag van 5,5 mln is gemoeid. Evenals in 1995 is in 1996 een bedrag van 10 mln uitgetrokken voor autonome groei in deze sector. Ouderenzorg Het standpunt ten aanzien van de modernisering ouderenzorg en de aanbevelingen van de commissie Welschen is op 1 september 1995 aan de Tweede Kamer verzonden. Hierin is met name ingegaan op de overgang van de financiering van de bejaardenoorden naar de AWBZ per 1 januari 1997. Dit zal tegelijk leiden tot harmonisatie van de eigen


13

bijdrageheffing in bejaardenoorden en verpleeghuizen en tot het schrappen van de vermogenstoets bij bejaardenoorden. Er zal een terughoudend beleid gevoerd worden ten aanzien van de uitbreiding van de capaciteit verpleeghuizen. Het zorgvernieuwingsfonds wordt gevuld met de middelen van de subsidieregeling zorgvernieuwing verpleging en verzorging van de Ziekenfondsraad, met middelen voor het persoonsgebonden budget en met de middelen van de vrije marge regeling bij de verpleeghuizen. Zorgvernieuwing verpleging en verzorging Aan de zorgvernieuwing in de sector verpleging en verzorging wordt in 1996 een extra impuls gegeven. De beschikbare middelen worden geı¨ntensiveerd van ruim 200 mln naar bijna 400 mln. Aan de reeds beschikbare middelen voor verpleeghuis-vervangende en aanvullende zorg in bejaardenoorden en zorg bij de patie¨nten thuis worden middelen van de 4% vrij marge regeling verpleeghuizen toegevoegd. Het gaat in de verpleeghuis sector om een bedrag van circa 142 mln. Voor patie¨nten met een verpleeghuisindicatie ontstaat op deze wijze een zorgvernieuwingsfonds ter grote van circa 300 mln. Vanaf 1 juli 1995 is het persoonsgebonden budget voor de sector thuiszorg ingevoerd. Voor 1995 ging het om een bedrag van 40 mln. De regeling is bestemd voor thuiswonende clie¨nten die gedurende langere tijd op verpleging en verzorging in de thuissituatie zijn aangewezen. Het gaat vooralsnog om een subsidieregeling van de Ziekenfondsraad. In 1996 worden de middelen voor het persoonsgebonden budget in de thuiszorg uitgebreid tot 85 mln. Voor professionele hulpverleners die ondersteuning geven aan degenen die informele zorg verlenen is in 1996 ruim 5 mln beschikbaar. Met deze ingrijpende beleidswijzigingen in de financie¨le middelen wordt het mogelijk om de verpleging en verzorging beter op maat van de behoeften van patie¨nten te kunnen laten aanbieden. Op 19 juni 1995 heeft de minister het rapport ’Zorg voor Zorg’ in ontvangst genomen van de Commissie Verzorging. In de aanbevelingen van dit rapport wordt verzocht aandacht te besteden aan een scenarioverkenning voor het maken van een beroepskrachtenplanning voor de middellange termijn en aanpassing van het beroepsprofiel verzorgende. Verder verzoekt de Commissie Verzorging het LCVV structureel meerjarige aandacht te geven aan de positie van de verzorging en van verzorgenden. In het najaar van 1995 zal, na ontvangst van de reakties van de betrokken organisaties, het kabinetsstandpunt op dit rapport worden uitgebracht. Extramurale zorg Door de modernisering van de thuiszorg zal aan gezinsverzorging en kruiswerk een nieuwe impuls worden gegeven. Een speciaal aandachtspunt daarbij is om in ieder geval extra aandacht te schenken aan de langdurige thuiszorg. Voorts zullen de eigen-bijdrage-regelingen van gezinsverzorging en kruiswerk worden geharmoniseerd. In de komende jaren zal het kwaliteitsbeleid van enkele extramuraal werkzame vrije beroepsbeoefenaren nadrukkelijk worden gesteund. Met name voor de ontwikkeling van protocollen en standaarden en systemen van visitatie worden extra middelen uitgetrokken voor paramedici, verloskundigen en tandartsen (inclusief tandartsspecialisten).


14

In het kader van het regeringsstandpunt curatieve zorg zullen op korte termijn met betrokken partijen afspraken worden gemaakt over versterking van de huisartsenzorg, mede op basis van de resultaten van de Paritaire Werkgroep Huisartsenzorg. De beoogde afspraken hebben onder andere betrekking op versterking van de poortwachtersrol van de huisarts, het generiek voorschrijven van geneesmiddelen, de verwijzing naar de fysiotherapeut en de oefentherapeut en de positie van huisartsen in grootstedelijke achterstandswijken. Het overleg met partijen vindt plaats tegen de achtergrond van de onduidelijkheid over het kostencijfer van huisartsenzorg. Met ingang van 1996 zullen de aanspraken op fysiotherapie en oefentherapie worden beperkt tot maximaal negen zittingen per indicatie per jaar, in geval van oefentherapie eventueel aangevuld met nog eens maximaal negen zittingen. Voor patie¨nten met een chronische aandoening geldt deze beperking niet. Om enkelvoudige ergotherapie in de thuissituatie mogelijk te maken, zal medio 1996 de enkelvoudige verstrekking ergotherapie worden ingevoerd. Per 1 januari 1996 wordt voor de mondzorg een verdere beperking in het pakket van aanspraken van ziekenfondsverzekerden gerealiseerd. Het betreft dan een maatregel waartoe al eerder was besloten en die geldt voor de categorie jeugdige verzekerden. De leeftijdsgrens voor aanspraken op het jeugdpakket wordt verlaagd van 19 naar 18 jaar. Dat betekent dat de jeugdigen tot en met de leeftijd van 17 jaar aanspraak kunnen maken op het uitgebreide jeugdpakket. De maatregel is ingegeven door de wens tot harmonisatie de leeftijdsgrens van velerlei voorzieningen die mede worden bepaald door een zeker leeftijdscriterium. Vanaf 1996 zal het kwaliteitsbeleid van de beroepsgroep van tandartsen worden ondersteund. In dat jaar worden middelen bestemd voor het opzetten van een financie¨le infrastructuur voor dat kwaliteitsbeleid. In de jaren daaraan volgend worden middelen ter beschikking gesteld voor de ontwikkeling van protocollen en standaarden voor onderdelen van de mondzorg. Farmaceutische hulp en hulpmiddelen De kostenontwikkeling bij de farmaceutische hulp viel dit jaar lager uit dan geraamd. Als gevolg van het gevoerd beleid zijn de kosten voor vergoeding/marge apotheekhoudenden in 1994 flink afgenomen. Dit effect werd voor een groot deel teniet gedaan door de kostenstijging voor de materie¨le kosten. Gegeven deze ontwikkeling is een prijzenwet met een opbrengst in 1996 van 550 mln en in 1997 van 700 mln voor de nabije toekomst een belangrijk instrument voor de kostenbeheersing. Daarnaast blijft een beleid gericht op het bevorderen van de marktwerking in deze sector van belang. Tevens wordt bij de overheveling van de farmaceutische hulp van de AWBZ naar de ziekenfondswet en de particuliere verzekering een uitgavenvermindering van 300 mln verondersteld. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat als gevolg van de overheveling de consumptie in de particuliere sector met een bedrag van 300 mln daalt. Bij de hulpmiddelen zien we ook voor het eerst een aanzienlijke onderschrijding. Deze wordt waarschijnlijk voor een deel verklaard door de invoering van de eigen bijdrage-regeling in 1994. Mede in het licht van de intrekking van deze regeling is de verwachting dat de kosten in 1995 weer gaan stijgen. In het kader van de TVK heeft een doorlichting van de sector plaatsgevonden. Met name de prijzen op consumentenniveau zijn in Nederland te hoog. Door middel van een gericht beleid, zoals het wegnemen van


15

marktverstorende elementen in deze sector, acht het kabinet een besparing van 200 mln struktureel mogelijk. Preventieve zorg Een belangrijke constatering in de nota Gezond en Wel is dat succesvolle preventie en medische behandeling leiden tot een langere levensduur en bijna ook altijd tot een langere gezonde levensverwachting. Dit rechtvaardigt de verdere uitbouw van preventie rechtvaardigt. Daarnaast kunnen besparingen een belangrijk (aanvullend) motief vormen voor de bevordering van preventie. Inmiddels is begonnen met het invulling gegeven aan diverse in het FOZ 1995 en in Gezond en Wel aangekondigde beleidsvoornemens op het terrein van preventie. Een belangrijke stap is bijvoorbeeld het starten van het inbedden van programmatische preventie in de extramurale zorg. In mei 1995 is het projectvoorstel van de huisartsen goedgekeurd. Het gaat om het dusdanig organiseren en equiperen van alle huisartspraktijken in Nederland, dat programmatische preventie op betrekkelijk eenvoudige wijze kan worden uitgevoerd. Het betreft in eerste instantie de realisering van programmatische preventie van influenza (1995) en baarmoederhalskanker (1996). Verder heeft de minister voor de uitvoering van de sturing van (nieuwe) preventieprogramma’s in de gezondheidszorg een algemene coo¨rdinatiefunctie opgedragen aan de Netherlands School of Public Health (NSPH). Daarnaast zal de NSPH meer betrokken worden bij de ontwikkeling van facetbeleid. Met betrekking tot de gezondheidsbevordering is op het terrein van de preventie van ongevallen sprake van een door de Stichting Consument en Veiligheid gecoo¨rdineerde ontwikkeling naar een meer integrale en lokale interventie-aanpak. In overleg met de Stichting Doelmatige Geneesmiddelenvoorziening worden activiteiten opgezet gericht op het voorkomen van ongevallen door het gebruik van psychotrope geneesmiddelen. Voor de organisaties in het Voedingscentrum zal nagegaan worden hoe de samenwerking en de samenhang kunnen worden bevorderd nu volledige integratie niet doorgaat. Een belangrijke ontwikkeling op het terrein van patie¨nten/ consumentenbeleid is het voornemen om met ingang van 1996 de organisaties van patie¨nten/consumenten voor een groot deel van hun taken structureel te financieren uit een speciaal daartoe op te richten fonds. De preventieve zorg wordt in 1996 geı¨ntensiveerd met 4,5 miljoen voor het vervolg van de uitbreiding van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, 3,0 miljoen voor het screenen van alle zwangeren op het voorkomen van irregulaire antistoffen, en 1,5 miljoen voor het consumenten/patie¨ntenfonds. Beheer De Ziekenfondsraad heeft het ministerie geadviseerd met ingang van het jaar 1997 over te gaan tot een normering van het macro-bedrag beheerskosten. Daarbij wordt gewezen op veranderingen in het kostenpatroon van personeel, automatisering, overhead, lagere ontwikkelingskosten voor automatisering en aan besparingen als gevolg van schaalvergroting. Vooruitlopend hierop heeft de Ziekenfondsraad een efficiencykorting geadviseerd van 44 mln voor het jaar 1996. Dit advies zal bij de vaststelling van het voorlopig macro-beheerskostenbudget 1996 worden gevolgd. 1.5

Vernieuwing en bouw

Zoals blijkt uit het voorgaande is er in de verschillende sectoren sprake van vernieuwende elementen in het zorgbeleid. In de gehandicaptenzorg, in de ggz en bij verpleging/verzorging is er voor de vernieuwende


16

ontwikkelingen een apart zorgvernieuwingsfonds in het leven geroepen. Voor de gehandicaptenzorg en verpleging/verzorging wordt daarnaast nog het persoonsgebonden budget ingevoerd. De zorgvernieuwing leidt tot een ontwikkeling in de behoefte aan intramurale instellingen. Dit heeft uiteraard gevolgen voor het planningen bouwbeleid. In de sector ziekenhuizen heeft het beleid rond het terugbrengen van het aantal verpleegdagen inmiddels al geleid tot bijstelling van de planningnormen en het toetsingskader (art. 3 Richtlijnen WZV). Bij de overige sectoren is wel de richting van het beleid duidelijk, maar zijn deze nog niet vertaald in planningsnormen. In de geestelijke gezondheidszorg gaat het in dit verband om de substitutie van intramurale bedden voor langdurig opgenomen psychiatrische patie¨nten naar semi- en extramurale voorzieningen. In de gehandicaptenzorg is sprake van vernieuwende ontwikkelingen, gericht op ombouw van de traditionele intramurale voorzieningen naar andere typen zorgaanbod, waaronder kleinschalige woonvormen. Verdere uitbreiding van de intramurale capaciteit is niet meer vanzelfsprekend. Binnen de ouderenzorg is het beleid eveneens gericht op substitutie, waarbij – onder meer in het verlengde van de wonen/zorgdiscussie – alternatieven voor opname in het verpleeghuis worden gestimuleerd en verdere uitbreiding van de intramurale capaciteit niet meer vanzelfsprekend is. Deze beleidswijzigingen, ofwel aanscherpingen van eerder uitgezet beleid, hebben niet alleen gevolgen voor de beoordeling van nieuwe bouwinitiatieven, maar geven ook aanleiding tot het heroverwegen van eerder genomen beslissingen ten aanzien van, op deze beleidsintensiveringen betrekking hebbende, ingediende bouwinitiatieven in het kader van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV). Deze wet vormt het instrument voor de uitvoering van het planningen bouwbeleid. Op grond van de WZV geeft het ministerie verklaringen af, die materieel betekenen dat de behoefte aan het ingediende project is vastgesteld, en vergunningen, waarna kan worden aangevangen met de bouw van het project. Naast dit instrument wordt, met het oog op beheersing van de kostenontwikkeling een financieel kader gehanteerd. Dit financieel kader vormt het uitgangspunt voor het vaststellen van de zogenaamde bouwprioriteiten, te weten die initiatieven waarvoor middelen worden gereserveerd. De hiervoor beschreven heroverweging van beslissingen ten aanzien van eerder ingediende projecten betreffen zowel projecten die al als bouwprioriteit zijn aangemerkt, als projecten waarvoor wel een verklaring is afgegeven, maar waarvoor nog geen middelen zijn gereserveerd. Het gaat voor de duidelijkheid om een selectieve heroverweging, namelijk uitsluitend die projecten die gezien het gewijzigde beleid niet leiden tot de beoogde effecten. Ten behoeve van de selectieve heroverweging en het beoordelen van nieuwe bouwinitiatieven is het noodzakelijk dat het gewijzigde zorgbeleid en het daaruit volgende bouwbeleid wordt gee¨xpliciteerd en dat daarvan een toetsingskader wordt afgeleid dat ter advisering aan het College voor ziekenhuisvoorzieningen wordt voorgelegd. Na vaststelling van de nieuwe normen kan de beoordeling en heroverweging plaatsvinden. Voordat over de nieuwe normen kan worden beschikt, worden er geen beslissingen genomen over bouwinitiatieven die gelet op de beleidswijzigingen getoetst dienen te worden aan het nieuwe toetsingskader (dit geldt dus niet voor de sector ziekenhuizen omdat daarvoor al een nieuw toetsingskader beschikbaar is). Daartoe is vanaf september 1995 een ministerie¨le regeling van kracht die de mogelijkheid geeft de beslissingstermijnen op te schorten tot 31 maart 1996 (zie bijlage A2). In november 1995 wordt het gewijzigde (bouw)beleid aan de Tweede Kamer voorgelegd.


17

Naast deze zorginhoudelijke vernieuwingen die gevolgen hebben voor het planningen bouwbeleid is er sprake van bestuurlijke ontwikkelingen die leiden tot veranderingen in de instrumentering van het planningen bouwbeleid. Hierbij gaat het om het overbrengen van zoveel mogelijk bevoegdheden en verantwoordelijkheden naar het management van de instellingen. Beheersbaarheid op termijn is gebaat bij het in gedecentraliseerd bij de instellingen in eéń hand brengen van verantwoordelijkheid en het daarbij behorende budget. Gestreefd wordt om per 1 januari 1996 een systematiek in te voeren waarbij de middelen voor de financiering van alle instandhoudingsinvesteringen geheel in de instellingsbudgetten worden gebracht. Omdat de instellingen in staat moeten worden gesteld om middelen op te bouwen, betekent dit dat deze in een eerder stadium ter beschikking moeten worden gesteld. Een en ander betekent dat gedurende die opbouwperiode (10 jaar) extra geld ter beschikking wordt gesteld. Onder meer de middelen van de huidige meldingsregeling en de verkorte procedureregeling worden hiertoe ingezet. Daarnaast is 120 mln gereserveerd als eerste inleg voor een waarborgfonds dat door de sector zelf wordt opgericht. Het inzetten van deze lijn is mede ingegeven door grote omvang van de benutting van de huidige verkorte procedures, waarbij door de aard van deze procedure en de omvang van het aantal projecten het nut van de investering niet op voorhand gegarandeerd is. Mede met het oog hierop is aan het CvZ gevraagd bij de advisering van de thans voorliggende projecten een strikte doelmatigheidstoets toe te passen. De bestuurlijke ontwikkelingen zijn tevens belangrijke uitgangspunten bij de verdergaande herziening van de WZV ter voorbereiding op een wetswijziging. Het gaat om het aanbrengen van een duidelijke verantwoordelijkheidstoedeling in de bestuurlijke kolom, het scheiden van beleids- en uitvoeringstaken en in het verlengde daarvan een herijking van het adviestraject en het overhevelen van taken aan een uitvoeringsorgaan. Dit laatste heeft tot gevolg dat taken en samenstelling van het College voor ziekenhuisvoorzieningen zullen veranderen. Gestreefd wordt naar inwerkingtreding van de herziene WZV op 1 januari 1997. 1.6 a.

Arbeidsmarkt, arbeidsvoorwaarden en opleidingen Arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaarden

In de zorgsector werken meer dan 650.000 personen. Een betere werking van de arbeidsmarkt en stimuleren van de primaire verantwoordelijkheid van werkgevers, sectorfondsen en opleidingen, zijn beleidsuitgangspunten voor de zorgsector. De arbeidsmarkt is bij een kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg een belangrijke randvoorwaarde. In de aan de Tweede Kamer d.d. 31 mei 1995 aangeboden nota Zorg voor Werk worden daarom de contouren geschetst voor het arbeidsmarktbeleid in de zorgsector in de komende jaren. Een belangrijke rol daarin wordt gespeeld door de sectorfondsen. Hiervoor zijn in 1995 de volgende middelen van VWS beschikbaar. Voor 1996 zijn in totaliteit, exclusief indexering, dezelfde middelen beschikbaar.


18

Tabel 1.6

Reguliere middelen sectorfondsen zorgsector1) in mln

Sectorfondsen

1996

Intramuraal (AWOZ) Bejaardenoorden (AWOB) Zorg en Welzijn (AWO) Ziekenfondsen (SfZ) Apotheken (SBA) Ambulances (SOVAM) Gezamenlijk Totaal (structureel)

30,6 16,0 15,5 0,8 0,8 0,6 1,0 65,3

1)

Excl. de arbeidsmarktimpulsmiddelen (200 mln) en de middelen voor de zogenaamde Melkert-banen; voor een overzicht zie bijlage A1.

De doelstelling van het kabinet om de werkgelegenheid te verbeteren en met name banen te scheppen in het segment tussen het wettelijk minimumloon en de laagste CAO-schalen is de achtergrond van de brief d.d. 13 februari 1995 van het kabinet aan de Ziekenfondsraad, COTG en de sectorfondsen. Daarin werden deze uitvoeringsorganisaties verzocht uitvoering te geven aan de besteding van de voor de zorgsector in 1995 beschikbare 100 mln als onderdeel van de 40.000 banen voor langdurig werklozen. Een en ander is in de regeling extra arbeidsplaatsen in de zorgsector opgenomen. Deze regeling sluit aan op de regeling van het kabinet voor de gemeenten waar dit de sectoren openbare veiligheid, toezicht en kinderopvang betreft. De doelstelling van het kabinet om tot een gematigde loonontwikkeling te komen heeft ondermeer geleid tot een aanbod aan partijen in ruil voor een tweejarige nullijn. Nu door partijen afspraken zijn gemaakt over de loonontwikkeling voor 1994 en 1995 is de Tweede Kamer bij brief van 12 juli 1995 geı¨nformeerd over de uitkomsten van dit proces. Daarin was de belangrijkste conclusie dat vrijwel alle werkgeversorganisaties in de zorgsector op het kabinetsaanbod van december 1993 zijn ingegaan. Vanaf 1995 is de WAGGS vervangen door het post-WAGGS-model. Met de werkgeversorganisaties zal in dit verband worden overlegd over de overheidsbijdrage in de arbeidskosten. Naast doelmatigheid in de dienstverlening is ook doelmatigheid in de bedrijfsvoering van instellingen in de zorgsector een belangrijk thema. Het rapport van de werkgroep Taskforce Volumebeleid en Kostenbeheersing besteedt aandacht aan de resultaten van het Project Doelmatigheid Zorginstellingen (PDZ). In de nota Zorg voor Werk is aangekondigd dat aan de werkgeversorganisaties zal worden gevraagd met concrete initiatieven ten aanzien van de verbetering in de doelmatigheid in de bedrijfsvoering te komen. De TVK heeft aanbevelingen gedaan om jaarlijks rekening te houden met 0,5% (care-sectoren) en 0,75% (cure-sectoren) aan opbrengst wegens efficiency. Besloten is de mogelijkheden om efficiencywinst te verdisconteren via de bijdrage die de minister van VWS jaarlijks in overleg met de werkgevers in de zorgsector vaststelt voor de arbeidskostenontwikkeling. In het overlegmodel (post-WAGGS) was immers reeds afgesproken dat rekening zou worden gehouden met de eigen financieringsmogelijkheden van de werkgever uit hoofde van trendmatige productiviteitsontwikkeling. In 1995 is rekening gehouden met een percentage van 0,7. Via een onderzoek en na overleg met de werkgevers zal vastgesteld worden of de produktiviteitsontwikkeling waarmee in de jaren 1996 en volgende rekening zal worden gehouden af zal wijken van 0,7%. Meer informatie over arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaarden staat in bijlage A1.


19

b.

Verplegende en verzorgende opleidingen

De uitgangspunten van een nieuw stelsel van opleidingen voor verpleging en verzorging zijn de afgelopen vier jaar in vijf regionale experimenten voorbereid. In het najaar van 1994 is de Tweede Kamer geı¨nformeerd door de beide bewindslieden van VWS en OCW over de contouren van het nieuwe opleidingsstelsel en de beoogde financieringswijze. Op 10 april 1995 is een Convenant gesloten tussen de beide bewindslieden met de Nederlandse Zorgfederatie (NZf). Hierin staan de afspraken over de overheveling van het inservice-onderwijs naar OCW om tot een samenhangend stelsel van opleidingen voor de verplegende en verzorgende beroepen te komen. Op 10 mei 1995 heeft hierover een overleg met de Tweede Kamer plaatsgevonden, waarin waardering werd uitgesproken over de nieuwe opzet. De inservice-opleidingen zullen in de nieuwe opzet verdwijnen. De verantwoordelijkheid van het theoretisch gedeelte van deze opleidingen wordt overgedragen naar OCW met uitzondering van het praktijkgedeelte van de opleidingen. Hiervoor blijven de zorginstellingen verantwoordelijk. Om dit mogelijk te maken zal voor de zorgsector een budgetcorrectie worden doorgevoerd, waarbij de vrijgekomen middelen worden overgeheveld naar OCW. Medio 1996 zal na overleg met de NZf de hoogte van het bedrag definitief worden vastgesteld ten behoeve van overheveling in het begrotingsjaar 1997. 1.7

Kerncijfers FOZ 1996

Tabel 1.6 geeft de uitgaven 1991–1996 weer met een specificatie naar deelterreinen. De cijfers over 1991–1994 zijn realisaties, de cijfers over 1995 en 1996 zijn ramingen inclusief intensiveringen en ombuigingen. De ramingen zijn in lopende prijzen; in bijlage A5 is vermeld welke veronderstellingen voor de lonen en prijzen zijn gehanteerd. Tabel 1.7

Uitgaven zorgsector 1991–1996 1991

1992

1993

1994

1995

1996

mln gld 1. a. Ziekenhuiszorg b. Medisch specialistische hulp1) c. Tandheelkundig specialistische hulp d. Ziekenvervoer 2. Voorzieningen voor geestelijke gezondheidszorg2) 3. Voorzieningen voor gehandicapten 4. Voorzieningen voor ouderen 5. Extramurale voorzieningen 6. a. Farmaceutische hulp b. Hulpmiddelen 7. Preventieve zorg 8. Beheer en diversen en aanvullende post

14 399 2 291 292 492

15 403 2 357 318 529

15 861 2 170 346 570

16 365 2 192 363 605

16 916 2 216 215 614

17 287 2 251 175 626

3 609 4 246 9 524 9 055 4 390 700 703 2 739

3 855 4 524 9 955 9 450 4 728 796 760 2 895

4 035 4 840 10 444 9 712 5 153 849 794 3 007

4 232 5 124 10 706 10 001 5 228 829 801 3 016

4 409 5 329 10 987 8 761 5 372 903 852 3 416

4 522 5 541 11 207 8 677 4 753 885 864 4 061

Totaal3)

52 440

55 570

57 781

59 463

59 989

60 849

7,6

6,0

4,0

2,9

0,9

1,4

Groei zorgsector in % 1) 2) 3)

Exclusief hulp door vrijgevestigde psychiaters. Inclusief hulp door vrijgevestigde psychiaters. Opgemerkt zij dat er lichte afwijkingen in de totalen van de hoofdstukken kunnen voorkomen als gevolg van afrondingen. Tabel 1.7 is getotaliseerd met behulp van niet afgeronde computergegevens.

In paragraaf 1.2 is aangegeven dat het budgettaire kader zorg de uitgaven bevat die relevant zijn voor de budgetdiscipline. In tabel 1.8 wordt


20

aangegeven hoe uit de totale uitgaven FOZ het budgettair kader zorg is afgeleid. Tabel 1.8

Aansluiting FOZ-uitgaven zorgsector met BKZ 1995

1996

mln gld Uitgaven FOZ 1996: Opschoning niet relevante posten: Ontvangsten: Budgettair Kader Zorg

59 989 1 629 5 276 53 085

60 849 1 694 5 249 53 905

Tabel 1.9 geeft aan hoe de uitgaven worden gefinancierd. Tabel 1.9

Financiering zorgsector 1991–1996 Realisatie

Raming 1991

1992

1993

1994

1995

1996

mln gld Ziekenfondswet AWBZ Subsidie overheid Particuliere verzekering Overig

17 292 16 428 5 362 8 735 4 491

15 095 22 881 5 724 7 856 4 551

15 785 24 442 5 832 8 187 4 618

16 451 25 270 5 895 8 004 4 441

16 382 26 197 6 120 7 302 3 998

21 510 20 042 6 239 9 137 3 915

Totaal

52 309

56 106

58 663

60 061

59 999

60 842

–131

536

822

598

10

–7

Verschil financiering en uitgaven

Tabel 1.10 schetst het premieverloop 1992/1995. Tabel 1.10

Premieverloop 1993/1996

ZFW procentuele premie (%) nominale premie (gld)

1993

1994

1995

1996

6,35 198

6,35 198

8,351) 198

7,0 294

7,5 133

8,55 147

8,85 110

7,35 0

stijging in % – uitgaven – premieplichtig inkomen wg – premieplichtig inkomen wn AWBZ procentuele premie (%) nominale premie (gld) stijging in % – uitgaven – premieplichtig inkomen 1)

Marginale premie die geldt boven de franchise van ƒ 14.094 voor het werkgeversdeel van de premie.

Op basis van een technische extrapolatie is een uitgavenraming opgesteld voor de periode 1999 en 2000. Ten aanzien van de volumegroei is uitgegaan van een voortzetting van de 1,3% conform het regeerakkoord. Tabel 1.11

Uitgaven zorgsector 1997–2000 1997

1998

1999

2000

65 939

68 813

71 823

mln gld Uitgaven zorgsector

63 081


21

HOOFDSTUK 2 2.1

FINANCIERING EN PREMIESTELLING

Terreinbeschrijving

Dit hoofdstuk gaat nader in op de financiering van de zorgsector in de jaren tot en met 1996 en de wijzigingen in de financiering die onder meer samenhangen met de voorgenomen pakketoverheveling in 1996. In de inleiding van het FOZ (hoofdstuk 1) is de kostenontwikkeling in de zorgsector beschreven. In dit hoofdstuk komt de financiering in de zorgsector aan de orde. Beide begrippen zijn niet per definitie aan elkaar gelijk. In de intramurale voorzieningen wijken de (aanvaardbare) budgetten af van de financiering. Paragraaf 2.2 geeft een totaaloverzicht van de verschillende financieringsbronnen. Voorts gaat deze paragraaf nader in op het verschil tussen kosten en financiering. Paragraaf 2.3 geeft een overzicht van de kenmerken van en ontwikkelingen op de verzekeringsmarkt. In deze paragraaf wordt onder meer stilgestaan bij de ontwikkelingen op het terrein van de verzekeraarsbudgettering in de ZFW. Vervolgens komen de afzonderlijke financieringsbronnen aan de orde in de paragrafen 2.4 tot en met 2.8. In paragraaf 2.4 over de AWBZ zal tevens aandacht worden geschonken aan de financierbaarheid van de AWBZ op de lange termijn, dit naar analogie van de discussie over de financierbaarheid van de AOW. 2.2

Algemeen overzicht

Financieringsbronnen In de zorgsector kunnen vijf financieringsbronnen worden onderscheiden: de Ziekenfondsverzekering (ZFW), de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), subsidies van de overheid, de particuliere ziektekostenverzekeringen en overige betalingen. De post overige betalingen betreft voor het merendeel de eigen betalingen van verzekerden. Onder de particuliere verzekeringen zijn tevens de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor provincie-, gemeente- en politie-ambtenaren begrepen. Tabel 2.1 geeft aan welk aandeel de verschillende financieringsbronnen innemen bij de totale bekostiging van de zorgsector. Voor de subsidies van de overheid is gerekend in lopende prijzen. Daarmee kunnen de opgenomen totalen voor 1996 afwijken van overeenkomstige posten in de rijksbegroting die immers luiden in prijzen van 1995. In bijlage B2 wordt een uitgebreid beeld geschetst van de financiering per voorziening. Tabel 2.1

Financiering zorgsector 1991–1996 Realisatie

Raming 1991

1992

1993

1994

1995

1996

Ziekenfondswet AWBZ Subsidies overheid Particuliere verzekeringen Overige betalingen (excl. AWBZ) Totaal financiering

17 292 16 428 5 362 8 735 4 491 52 309

15 095 22 881 5 724 7 856 4 551 56 106

15 785 24 442 5 832 8 187 4 418 58 663

16 451 25 270 5 895 8 004 4 441 60 061

16 382 26 197 6 120 7 302 3 998 59 999

21 510 20 042 6 239 9 137 3 915 60 842

Ziekenfondswet AWBZ Subsidies overheid Particuliere verzekeringen Overige betalingen (excl. AWBZ) Totaal financiering

33,1 31,4 10,3 16,7 8,6 100,0

26,9 40,8 10,2 14,0 8,1 100,0

26,9 41,7 9,9 14,0 7,5 100,0

27,4 42,1 9,8 13,3 7,4 100,0

27,3 43,7 10,2 12,2 6,7 100,0

35,4 32,9 10,3 15,0 6,4 100,0

Bron:

ZFR, CBS, Vektis, VWS.


22

De schommelingen in de aandelen van de diverse financieringsbronnen in de periode 1991–1996 hangen in belangrijke mate samen met enerzijds de pakketoverhevelingen en anderzijds de verzekerdenstroom uit hoofde van de Wet Van Otterloo. In 1992 zijn de farmaceutische hulp, de audiologische hulp, de revalidatiezorg en het erfelijkheidsonderzoek overgeheveld van de ZFW en de particuliere sector naar de AWBZ. De totale omvang van het pakket bedroeg indertijd circa 5,5 mld gulden. Het kabinet is voornemens om deze voorzieningen per 1 januari 1996 in omgekeerde richting over te hevelen1. Daarnaast zullen de hulpmiddelen worden overgeheveld vanuit de AWBZ naar de ziekenfondswet en de particuliere verzekeringen. De totale omvang van de pakketoverheveling in 1996 bedraagt circa 7,3 mld gulden. Dit bedrag is hoger dan het bedrag bij de overheveling in 1992 vanwege enerzijds de tussentijds opgetreden kostenontwikkeling en anderzijds het feit dat ook de hulpmiddelen thans deel uitmaken van de overheveling. Met ingang van 1 juli 1994 is de Wet Van Otterloo van kracht geworden. Als gevolg van deze wet zijn circa 212 duizend particulier verzekerde ouderen (inclusief medeverzekerden) vanuit de particuliere verzekeringen naar de ziekenfondswet gestroomd. Daar staat een stroom van ongeveer 62 duizend personen in omgekeerde richting tegenover. De uitgaven voor de ziekenfondswet zijn als gevolg van de Wet Van Otterloo in 1994 en 1995 met 0,3 respectievelijk 0,6 mld gulden opwaarts beı¨nvloed, terwijl de uitgaven bij de particuliere verzekeringen navenant zijn gedaald.

De drie zorgcompartimenten Naast bovengenoemde traditionele indeling is het mogelijk de kosten in te delen naar de drie door het kabinet onderscheiden zorgcompartimenten. Tabel 2.2 geeft een overzicht van het verloop sinds 1991. Anders dan bij de financieringsbronnen wordt het beeld hier niet beı¨nvloed door pakketoverhevelingen of de Wet Van Otterloo. Tabel 2.2

Indeling naar zorgcompartimenten 1991–1996 (in %)

Eerste compartiment Tweede compartiment Derde compartiment1) Totale zorg 1)

1991

1992

1993

1994

1995

1996

36% 50% 14%

36% 51% 13%

35% 52% 13%

36% 51% 13%

36% 50% 14%

36% 50% 14%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

Inclusief de eigen betalingen voor het eerste en tweede compartiment.

Het eerste compartiment omvat de langdurige zorg (care). Dit deel omvat ongeveer een derde van de totale zorg. Het tweede compartiment omvat de noodzakelijke kortdurende zorg (cure). Vanaf 1991 bedraagt het aandeel ongeveer de helft van de totale zorg, maar de laatste jaren is sprake van een daling vanwege de pakketuitdunning. De maatregelen voor tandheelkunde in 1995 zorgen voor een daling van het aandeel in de financiering van het tweede compartiment. De daling van het aandeel van het tweede compartiment door de pakketuitdunning heeft gevolgen voor het aandeel van het derde compartiment. Dit loopt navenant op in 1995.

1

Met dien verstande dat het onderdeel klinische revalidatie slechts de kortdurende revalidatie (< 365 dagen) betreft.

Kosten en financiering De afgelopen jaren is het verschil tussen kosten en financiering in het FOZ herhaaldelijk aan de orde geweest. Met name in de premiegefinancierde intramurale voorzieningen kunnen de (aanvaardbare) budgetten afwijken van de financiering. Dit is de laatste jaren in sterke mate het geval geweest bij de sector ziekenhuizen. Tot en met 1993 was er steeds een forse financieringsachterstand. In de loop van 1994 heeft echter een


23

zodanig grote financieringsinhaal plaatsgevonden dat thans volgens de inzichten van het COTG in 1994 sprake is van een financieringsoverschot. 2.3

De verzekeringsmarkt

Profiel van de markt Figuur 2.1 geeft een beeld van de ontwikkeling van het aantal ziektekostenverzekeraars in de periode 1985–1995. Het aantal ziekenfondsen is in deze periode bijna gehalveerd. Ook het aantal particuliere verzekeraars nam fors af. Figuur 2.1 Aantallen uitvoeringsorganen 1985–1995 90

ziekenfondsen particulier

80

Particulier

70

60

50

Ziekenfonds

40

30

20 1985 Bron:

1987

1989

1991

1993

1995

ZFR/Zorgverzekeraars Nederland.

Figuur 2.2 laat zien dat de gemiddelde grootte van de verzekeraars in de periode 1986–1995 aanzienlijk is toegenomen. Het aantal verzekeraars met meer dan 400.000 verzekerden verdrievoudigde in deze periode terwijl het aantal verzekeraars met minder dan 100.000 verzekerden is gehalveerd. Het aantal kleine ziekenfondsen (minder dan 100.000 verzekerden) verdubbelde overigens weer tussen 1992 en 1995 als gevolg van de oprichting van eigen ziekenfondsen door particuliere verzekeraars. Figuur 2.2 Schaalomvang van verzekeraars (aantal verzekerden x 1 000) 1986–1995 ziekenfondsen

particuliere verzekeraars

30 <100 100-400 >400

20

10

0

Bron:

60 <100 100-400 >400

40

20

0

1986

1992

1995

1986

1992

1995

Zorgverzekeraars Nederland.


24

Eeń van de kenmerken van de verzekeringsmarkt in de afgelopen jaren is de tendens tot samenwerking. Dit gebeurt deels door fusies en overnames. Daarnaast is er echter ook steeds meer sprake van partie¨le samenwerking. Voorbeelden zijn samenwerking bij zorginkoop en produktontwikkeling. Ook komt het voor dat verzekeraars onder eigen vlag opereren maar de administratieve afhandeling bij een andere verzekeraar onderbrengen. Overwegingen bij samenwerking zijn veelal het behalen van schaalvoordelen, de verbetering van de marktpositie, risicospreiding en een betere garantie voor continuı¨teit. Een andere ontwikkeling op de markt is de groei van het aantal collectieve contracten waar naast particulier verzekerden ook ziekenfondsverzekerden onder vallen. Daarnaast sluiten met name multi-brancheverzekeraars collectieve contracten af waar zowel ziektekosten als arbeidsongeschiktheid onderdeel van uitmaken. Tabel 2.3 bevat informatie over de ontwikkeling van het aantal verzekerden tussen 1986 en 1994. De procentuele verdeling van de verzekerden naar leeftijd is in deze periode nauwelijks gewijzigd. In de cijfers voor 1994 is het effect van de Wet Van Otterloo overigens nog slechts voor een deel zichtbaar. Het totaal aantal verzekerden in de tabel is lager dan het totaal aantal Nederlanders. Enerzijds is sprake van andere peildata, anderzijds zijn bijvoorbeeld de militairen (circa 56.000) niet meegenomen bij de verzekerden. Daarnaast is er sprake van een groep onverzekerden tegen ziektekosten. Voor 1992 schat het CBS dit aantal op circa 103.000. Tabel 2.3

Aantal verzekerden 1986–1994 aantallen(x 1 000)

Aantal Nederlanders Aantal ziekenfondsverzekerden Aantal particulier verzekerden – privaat – publiek Bron:

%

1986

1992

1994

14 572 9 083 5 489

15 184 9 334 5 650 4 806 844

15 382 9 574 5 660 4 804 856

1986

1992

1994

62 38

62 38 32 6

63 37 32 6

Zorgverzekeraars Nederland, Vektis. Verzekeraarsbudgettering

ZFW Sinds 1991 lopen ziekenfondsen een (gering) financieel risico bij de uitvoering van de ZFW. Naast de reeds bestaande budgettering van beheerskosten zijn tevens de uitgaven voor verstrekkingen sinds dat jaar gebudgetteerd. Omdat de verdelende werking van het budgetteringssysteem nog als onvolkomen, en de invloed van ziekenfondsen op de daadwerkelijk te maken kosten aan verstrekkingen, met name in de startfase van de budgettering, destijds als beperkt werd ingeschat, is vanaf de aanvang van de risicodragende budgettering voorzien in een hoge mate van nacalculatie (afrekening van verschillen tussen budget en werkelijke kosten door de Algemene Kas met ziekenfondsen). Met ingang van 1992 is voorafgaand aan de nacalculatie ook een onderlinge verevening tussen de ziekenfondsen ingevoerd. Vanaf 1991, respectievelijk 1992, zijn de verevening en nacalculatie als volgt vastgesteld (in percentages van de verschillen tussen budget en werkelijke kosten van de ziekenfondsen).


25

Tabel 2.4

Verevening en nacalculatie ZFW-budgettering (1991–1995) Verevening

Nacalculatie

– 95% 90% 90% 90%

90% 75% 75% 75% 75%

1991 1992 1993 1994 1995

Tot 1993 was het verstrekkingenbudget deels gebaseerd op historische kosten; sindsdien is het verstrekkingenbudget volledig bepaald aan de hand van normatieve criteria: leeftijd en geslacht van de ziekenfondsverzekerden. In 1995 zijn hieraan een regio- en een arbeidsongeschiktheidsfactor toegevoegd. Maatregelen 1996: a.

Door de hoge mate van verevening en nacalculatie is het daadwerkelijke financie¨le risico dat de ziekenfondsen sinds de invoering van de budgettering van verstrekkingen lopen steeds gering gebleven. In 1995 lopen ziekenfondsen slechts over 2,5% van hun budget daadwerkelijk een financieel risico. Door middel van deze correcties achteraf werd tot nu toe enerzijds een voorziening geboden tegen onredelijke financie¨le risico’s, anderzijds echter werd hierdoor de prikkel om doelmatig en kostenbewust te handelen negatief beı¨nvloed. Mede op initiatief van de ziekenfondsen zelf is het beleid er op gericht om in deze situatie vanaf 1 januari 1996 verandering te brengen door in de budgettering een onderscheid aan te brengen tussen wel- en niet-beı¨nvloedbare onderdelen, en daarbij de financie¨le verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen voor de wel-beı¨nvloedbare onderdelen te vergroten. Via de Ziekenfondsraad loopt thans een experiment met een dergelijk splitsingsmodel. In september wordt hierover een rapport uitgebracht. Het belangrijkste struikelblok voor het adequaat functioneren van de ZFW-budgettering werd tot nu toe gevormd door de problematiek van de zogenaamde ″dubbele budgettering″. De budgetten van de ziekenhuizen komen op grond van de WTG tot stand (functiegerichte budgettering). Een belangrijk deel van deze budgetten is daarbij gebaseerd op factoren waarop ziekenfondsen geen invloed kunnen uitoefenen. De ziekenfondsen dienen echter wel het hun betreffende deel van de ziekenhuisbudgetten te financieren. Daarbij kunnen enorme verschillen tussen ziekenhuizen en dus ook tussen ziekenfondsen optreden. In het bijzonder met deze verschillen kon tot nu toe binnen de ZFW-budgettering geen rekening worden gehouden. Thans wordt een oplossing van dit knelpunt beoogd door het uitwerken van een wijziging van het budgetteringssysteem waarbij het ZFWverstrekkingenbudget wordt gesplitst in een deel ziekenhuisverpleging en een deel overige verstrekkingen. In het ziekenhuisdeel zal op zijn beurt een onderscheid worden gemaakt tussen een deel dat betrekking heeft op niet-beı¨nvloedbare (vaste) kosten en een deel dat betrekking heeft op beı¨nvloedbare (variabele) kosten. Hiermee wordt in de ZFW-budgettering als het ware aansluiting gezocht bij de functiegerichte budgetteringssystematiek die geldt voor de algemene ziekenhuizen. Op de vaste component kunnen ziekenfondsen weinig invloed uitoefenen; daarvoor zal een hoge nacalculatie blijven gelden. Over de uitgaven binnen het variabele deel van de ziekenhuiskosten en binnen het deel overige verstrekkingen kunnen ziekenfondsen onderhandelen; hierover zullen zij (in stappen) volledig risico gaan


26

lopen, hetgeen vorm zal krijgen in een stapsgewijze afbouw van de verevening en nacalculatie (zie hierna onder c.). Voor het jaar 1996 ontstaan aldus de volgende componenten binnen het macro-verstrekkingenbudget: variabele component ziekenhuisverpleging, vaste component ziekenhuisverpleging, component overige verstrekkingen. b.

Het verstrekkingenbudget met betrekking tot het variabele deel ziekenhuisverpleging en overige verstrekkingen zal voor 1996 op grond van de normatieve criteria leeftijd, geslacht, regio en arbeidsongeschiktheid worden bepaald. De regiofactor zal ten opzichte van 1995 worden verfijnd in die zin, dat er een correctie voor tariefverschillen tussen ziekenhuizen zal worden aangebracht, terwijl tevens de huidige regiofactor zal worden gesplitst in twee afzonderlijke factoren voor de betreffende budgetonderdelen.

c.

Het beleid is erop gericht om, in combinatie met de invoering van het onder a. genoemde splitsingsmodel, voor de budgetonderdelen ziekenhuis variabel en overige verstrekkingen de nacalculatie en verevening in drie jaarlijkse stappen af te bouwen volgens onderstaand schema.

Tabel 2.5

Verevening en nacalculatie ZFW-budgettering (1995–1998) Verevening

Nacalculatie

90% 60% 30% 0%

75% 50% 25% 0%

1995 1996 1997 1998

d.

Bij realisatie van bovenstaande streefgetallen is het de bedoeling om per 1 januari 1997 het verstrekkingen- en beheerskostenbudget te integreren. Daarmee zal dan het volledige ZFW-budget in belangrijke mate risicodragend worden.

AWBZ Sinds 1992 is een AWBZ-budget van toepassing op de voorzieningen geneesmiddelen, revalidatiezorg, audiologische hulp, erfelijkheidsonderzoek en hulpmiddelen. Conform het ZFW-budgetteringssysteem wordt op dit AWBZ-budget een hoge mate van nacalculatie en verevening gehanteerd, waardoor het financie¨le risico voor de uitvoeringsorganen (ziekenfondsen en particuliere verzekeraars) beperkt is. In onderstaande tabel is de hoogte van de verevening en nacalculatie over de afgelopen jaren opgenomen. Tabel 2.6

Verevening en nacalculatie AWBZ-budgettering Verevening

Nacalculatie

75% 75% 75%

85% 85% 85% 85%

1992 1993 1994 1995

Per 1 januari 1996 zullen genoemde AWBZ-voorzieningen worden overgeheveld naar het ZFW-verstrekkingenpakket en de particuliere verzekering; daarmee is AWBZ-budgettering niet langer meer mogeijk. De nominale AWBZ-premie zal in lijn hiermee worden afgeschaft, waarvoor een wetswijziging noodzakelijk is. Ten slotte worden maatregelen voorbereid die ertoe moeten leiden dat de in die situatie niet langer


27

noodzakelijke AWBZ-reserves bij de individuele uitvoeringsorganen aan het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten ten goede zullen komen. 2.4

AWBZ

Raming 1995 en 1996 In onderstaande tabel wordt een raming van de uitgaven AWBZ gegeven voor de jaren 1995 en 1996. Tabel 2.7

Uitgaven AWBZ 1994–1996 Realisatie 1994

Raming 1995

1996

Totaal

1996

Verandering in % ten opzichte van voorgaand jaar

mln gld Ziekenhuiszorg, specialistische hulp en ziekenvervoer Voorzieningen geestelijke gezondheidszorg Voorzieningen voor gehandicapten Voorzieningen voor ouderen Extramurale voorzieningen Farmaceutische hulp en hulpmiddelen Preventieve zorg Beheer en diversen

1995

1 065

1 055

606

–0,9

–42,6

3 998

4 284

4 303

7,2

0,4

5 096 5 414 2 863

5 320 5 725 2 809

5 532 5 913 2 853

4,4 5,7 –1,9

4,0 3,3 1,6

6 052 173 610

6 214 182 608

0 193 643

2,7 5,0 –0,4

6,0 5,9

25 270

26 197

20 042

3,7

–23,5

Bij de kostenraming past het volgende beeld voor de premie in 1995 en 1996.


28

1994

1995

1996

ALGEMEEN FONDS Uitgaven – Macro budget – nacalculatie verstrekkingen – nacalculatie verzekerden – Administratiebesluit – beheerskosten – overig

23 635 4 937 –78 31 18 217 425 103

25 085 5 929 –151 21 18 752 430 105

20 042 0 0 0 19 688 245 109

Inkomsten – procentuele premie – eigen bijdragen – rijksbijdrage – overige baten

23 926 22 178 1 228 559 –39

24 582 22 925 1 281 372 4

21 212 19 344 1 335 122 411

291

–504

1 170

759 2 100 –1 341

256 2 100 –1 844

1 425 2 100 –675

INDIVIDUELE UITVOERINGSORGANEN Uitgaven – verstrekkingen – beheerskosten

6 950 6 525 425

7 340 6 910 430

0 0 0

Inkomsten – nominale premie – van Algemeen Fonds

7 209 1 894 5 315

7 533 1 304 6 229

0 0 –400

Technisch resultaat

259

193

–400

GECONSOLIDEERD Totale uitgaven Totale inkomsten Saldo

25 270 25 820 549

26 197 25 886 –311

20 042 21 212 1 170

259,390 8,55 147 128 12,820

259,040 8,85 110 96 11,854

263,190 7,35 0 0 11,938

Exploitatie Vermogen Vermogensnorm Tekort

Premieplichtig inkomen (mld) Procentuele premie (%) Nominale premie (gld) wv rekenpremie Volwassen Equivalenten (mln)

Het premiebeeld voor 1996 wordt in belangrijke mate bepaald door de effecten van de pakketoverheveling. De AWBZ-sectoren waar verzekeraars tot dusverre een, overigens zeer beperkt, risico liepen zullen in 1996 worden overgeheveld naar het tweede zorgcompartiment. Dit leidt in 1996 tot 7,3 mld lagere AWBZ-uitgaven en een aanzienlijke daling van zowel de inkomensafhankelijke als de nominale premie. De inkomensafhankelijke premie kan als gevolg van de pakketoverheveling met circa 2,35%-punt afnemen, terwijl de nominale premie tot nihil kan dalen, mede onder invloed van het verdwijnen van de verzekeraarsbudgettering in de AWBZ. De feitelijke daling van de procentuele AWBZ-premie is in 1996 kleiner dan genoemde 2,35%-punt. Dit hangt ondermeer samen met een aantal fiscale maatregelen in het kader van het lastenverlichtingspakket, de beperking van de rijksbijdrage AWBZ alsmede de vermogensinhaal (zie tabel). Tabel 2.9

Ontwikkeling AWBZ-premie 1996

AWBZ-premie 1995 Pakketoverheveling Fiscaal pakket Beperking rijksbijdrage Vermogensinhaal Overig AWBZ-premie 1996


8,85% –2,35% +0,20% +0,15% +0,45% +0,05% 7,35%

29

In het kader van het lastenverlichtingspakket 1996 wordt een aantal fiscale maatregelen getroffen (o.a. verhoging van het arbeidskostenforfait en de belastingvrije som). Als gevolg van de hierdoor optredende daling van de premiegrondslag voor de volksverzekeringen (het zogenoemde premieplichtige inkomen) zal het premiepercentage van de AWBZ met 0,2%-punt moeten toenemen. De beperking van de rijksbijdrage AWBZ betreft een structurele vermindering met 0,9 mld. De AWBZ wordt hierdoor een nagenoeg volledig premiegefinancierde verzekering. Het op de rijksbegroting vrijvallende bedrag ad 0,9 mld wordt aangewend voor een verlaging van het belastingtarief van de eerste Oort-schijf. Naast de lastenverlichting voor burgers en bedrijven in 1996 heeft het kabinet ruimte gezocht en gevonden voor de noodzakelijke inhaal van de vooral in het begin van de jaren negentig opgelopen vermogenstekorten bij de door de Ziekenfondsraad beheerde sociale fondsen. Het vermogenstekort bij de AWBZ en de ZFW zal in 1996 met ruim een derde worden teruggebracht. Deze vermogensinhaal is in 1996 geconcentreerd bij het Algemeen Fonds AWBZ, hetgeen leidt tot een (incidentele) stijging van de AWBZ-premie met 0,45%-punt. Ondanks bovengenoemde opwaartse effecten blijft er in 1996 sprake van een forse daling van de AWBZ-premie. Een (alleenverdienende) werknemer met een inkomen van ongeveer ƒ 50.000,- zal in 1996 ruim ƒ 900,minder aan AWBZ-premie betalen dan in 1995. Financierbaarheid van de AWBZ op de lange termijn Bij de bespreking van Zorg in het regeerakkoord is aandacht gevraagd voor de financiering van de AWBZ op de langere termijn (Kamerstukken II, handelingen 1994–1995, 82–4 901). Is de AWBZ op de langere termijn financierbaar gezien het proces van vergrijzing (meer zorgvraag) en ontgroening (verkleining van het financieringsdraagvlak)? Om een globaal beeld te krijgen van de uitgaven- en premieontwikkeling op de langere termijn is een aantal scenario’s doorgerekend. Ieder scenario is een combinatie van veronderstellingen over de ontwikkelingen van het gebruik, produktiviteit, loonhoogte en het premieplichtig inkomen voor de AWBZ. Onder de AWBZ-uitgaven worden die uitgaven begrepen die na de overheveling onderdeel uitmaken van het eerste zorgcompartiment.

Gebruik Op basis van demografie mag in de periode 1995–2020 een jaarlijkse toename van het gebruik met 1,1% per jaar worden verwacht. Het gebruik volgt echter niet ″mechanisch″ de demografische ontwikkeling. Technologische ontwikkelingen, sociaal-culturele ontwikkelingen, institutionele factoren en beleid zijn evenzeer van belang. Produktiviteit en loonhoogte De AWBZ-sector is een arbeidsintensieve sector. Dit betekent dat de loonhoogte en de arbeidsproduktiviteit van grote invloed zijn op de uitgaven. Een stijging van de arbeidsproduktiviteit kan worden bereikt door een betere organisatie van het werk, een gunstiger ″schaal″ van produktie en door substitutie van arbeid door kapitaal en/of materiaal. Premieplichtig inkomen Bij de bepaling van het premiepercentage AWBZ speelt naast de uitgaven ook de grondslag waarover de premieheffing plaatsvindt, het premieplichtig inkomen (PPI), een cruciale rol.


30

Scenario’s In het referentie-scenario wordt verondersteld dat ontwikkelingen uit het verleden (gebruik en produktiviteit) zich ook in de toekomst voortzetten. De loonontwikkeling in de AWBZ-sector is conform de marktsector. Het beheerste groei-scenario veronderstelt dat het gebruik de demografische ontwikkeling volgt. De veronderstellingen over produktiviteit en lonen komen overeen met de veronderstellingen in het referentiescenario. In het efficiency-scenario is er sprake van een aanzienlijke verhoging van de produktiviteit (efficiency). De loonontwikkeling en het gebruik komen overeen met die in het referentie-scenario. In het hoge groei-scenario treden een aantal voor de AWBZ-sector ongunstige ontwikkelingen gelijktijdig op: – het gebruik neemt sterker toe dan in het referentie-scenario; – de ontwikkeling van de arbeidsproduktiviteit stagneert; – de lonen (in de totale economie) stijgen sterker dan in het referentiescenario. De eerste drie scenario’s gaan ervan uit dat het premieplichtig inkomen (PPI) zich op de lange termijn op ongeveer gelijke wijze ontwikkelt als het Bruto Binnenlands Produkt (BBP). In het hoge groei-scenario is daarentegen verondersteld dat de ontwikkeling van het PPI achterblijft bij de groei van het BBP. Tabel 2.10 laat zien dat alleen in het hoge groei-scenario sprake is van een zodanige stijging van de uitgaven en premies dat de financierbaarheid van de AWBZ in gevaar komt. Dit impliceert voor het beleid dat zowel de beheersing van de volume-groei van de output, een verhoging van de produktiviteit en een gematigde ontwikkeling van de lonen van groot belang is. Indien een dergelijke ontwikkeling, ondersteund door een gericht beleid, kan worden gerealiseerd, hoeft de financierbaarheid van de AWBZ op de lange termijn niet tot onoverkomelijke problemen te leiden. Tabel 2.10

AWBZ-uitgaven (% BBP) en premiepercentage 1995–2020

Uitgaven (% BBP) – 1995 – 2000 – 2020 Premiepercentages – 1995 – 2000 – 2020

2.5

Referentie

Beheerste groei

Efficie¨ncy

Hoge groei

3,25 3,25 3,5

3,25 3,0 2,25

3,25 3,25 3,0

3,25 3,5 4,5

8,0 8,0 8,5

8,0 7,5 5,75

8,0 7,75 7,5

8,0 8,75 12,0

Ziekenfondsverzekering

Raming 1995 en 1996 In de volgende tabel wordt een raming van de uitgaven voor de Ziekenfondsverzekering gegeven voor de jaren 1995 en 1996.


31

Tabel 2.11

Uitgaven Ziekenfondswet 1994–1996 Realisatie 1994

Raming 1995

1996

Totaal

1996


mln gld Ziekenhuiszorg, specialistische hulp en ziekenvervoer wv ziekenhuizen wv specialisten wv vervoer Extramurale voorzieningen Farmaceutische hulp en hulpmiddelen Beheer en diversen

1995

11 946 10 253 1 282 411 3 610

12 202 10 403 1 372 427 3 047

12 981 11 144 1 401 436 2 949

2,1 1,5 7,0 3,9 –15,6

6,4 7,1 2,2 2,0 –3,2

895

1 132

4 141 1 438

26,5

27,0

16 451

16 382

21 510

–0,4

31,3

In bovenstaande tabel zijn de effecten van de pakketoverheveling 1996 verwerkt. Als gevolg hiervan zullen de ZFW-uitgaven in 1996 met circa 5,1 mld gulden toenemen. Voorts is bij de paramedische hulp sprake van een pakketopschoning bij de fysiotherapie en Cesar/Mensendieck. Het neerwaartse effect op de ZFW-uitgaven in 1996 bedraagt circa 0,2 mld gulden. De herstructurering van de financiering van de academische ziekenhuizen leidt daarentegen tot een verhoging van de ZFW-uitgaven met 0,15 mld. De rijksbijdrage ZFW wordt navenant verhoogd, zodat de herstructurering geen consequenties heeft voor de ZFW-premiestelling. De geschetste uitgaven-ontwikkeling leidt tot het volgende premiebeeld voor 1995 en 1996. Ter vergelijking zijn ook de cijfers 1994 opgenomen.


32

Tabel 2.12

Premiestelling Ziekenfondswet 1994–1996 1994

1995

1996

ALGEMENE KAS Uitgaven – Macro budget verstrekkingen – Macro budget beheer – nacalculatie verstrekkingen – nacalculatie verzekerden – overig

14 900 13 146 806 368 354 226

15 070 13 950 791 10 82 237

19 451 18 167 842 0 0 442

Inkomsten – procentuele premie – rijksbijdrage – MOOZ – overige baten

14 402 11 557 2 874 108 –137

15 384 10 441 4 667 433 – 157

19 851 14 049 5 535 390 – 123

–498

314

400

Vermogen Algemene Kas Vermogensnorm Tekort

–2 536 –500 –2 036

–2 222 – 500 –1 722

–1 821 – 500 –1 321

INDIVIDUELE FONDSEN Uitgaven – verstrekkingen – beheerskosten

16 225 15 419 806

16 145 15 354 791

21 068 20 226 842

Inkomsten – nominale premie – van Algemene Kas

16 328 1 655 14 674

16 348 1 515 14 833

21 276 2 267 19 009

Technisch resultaat

103

203

208

GECONSOLIDEERD Totale uitgaven Totale inkomsten Saldo

16 451 16 056 –395

16 382 16 899 517

21 510 22 118 609

179,430 5,15 193,030 1,20 198 171 8,357

113,960 7,251) 198,050 1,10 198 171 7,649

198,950 5,35 206,370 1,65 294 267 7,712

Exploitatie

Premieplichtig inkomen wg (mld) Procentuele premie wg (%) Premieplichtig inkomen wn (mld) Procentuele premie wn (%) Nominale premie (gld) wv rekenpremie Volwassen Equivalenten (mln) 1)

Marginale premie.

Evenals bij de AWBZ beı¨nvloedt de pakketoverheveling het premiebeeld van de ZFW in 1996 in belangrijke mate. De ZFW-uitgaven zullen als gevolg van de pakketoverheveling met 5,1 mld toenemen. Hierdoor neemt de procentuele ZFW-premie voor werknemers toe met 2,1%-punt, terwijl de nominale rekenpremie stijgt met ƒ 96,- tot ƒ 267,-. De overheid hanteert deze rekenpremie bij de vaststelling van het macro-verstrekkingenbudget. Benadrukt zij dat de vaststelling van de feitelijk bij de verzekerden te heffen nominale ZFW-premie de bevoegdheid is van de individuele ziekenfondsen. Hanteren zij in 1996 een zelfde opslag op de rekenpremie als in 1995 (ƒ 27,-) dan zal de nominale ZFW-premie volgend jaar uitkomen op ƒ 294,-. De stijging van de procentuele ZFW-premie voor werknemers wordt met 1,3%-punt beperkt door een verhoging van de rijksbijdrage ZFW met 2,7 mld. Deze verhoging was reeds aangekondigd in het regeerakkoord. Naast de pakketoverheveling is de vormgeving van de lastenverlichting in 1996 van grote invloed op de premiestelling. De lastenverlichting voor werkgevers krijgt in 1996 vorm door enerzijds een generieke verlaging van de overhevelingstoeslag en anderzijds een specifieke afdrachtskorting die


33

is gericht op het laagste loonsegment. De franchise voor het werkgeversdeel van de ZFW-premie alsmede de daarmee samenhangende verhoging van de rijksbijdrage ZFW ad 2 mld komen in 1996 te vervallen. De marginale werkgeverspremie kan hierdoor dalen met circa 1,95%-punt. 2.6

Particuliere ziektekostenverzekeringen

De realisatie-cijfers in deze paragraaf zijn grotendeels ontleend aan gegevens van Vektis, het in 1993 opgerichte gemeenschappelijk informatiecentrum van alle zorgverzekeraars. In de cijfers zijn de publiekrechtelijke ziektekostenverzekeringen voor ambtenaren en de private aanvullende verzekeringen meegenomen. Raming 1995 en 1996 In de volgende tabel wordt per voorziening een raming van de schadeontwikkeling van de particuliere ziektekostenverzekeringen gegeven. Tabel 2.13

Netto schade en administratiekosten particuliere ziektekostenverzekeringen 1994–1996 Realisatie 1994

Raming 1995

1996

Totaal Bron:

1996


mln gld Ziekenhuiszorg, specialistische hulp en ziekenvervoer Ziekenhuizen Specialisten Vervoer Extramurale voorzieningen Farmaceutische hulp en hulpmiddelen Beheer en diversen

1995

5 695 4 407 1 137 152 1 418

5 206 4 129 933 144 1 269

5 510 4 464 899 147 1 217

–8,6 –6,3 –17,9 –5,1 –10,5

5,8 8,1 –3,6 1,9 –4,1

890

827

1 407 1 002

–7,0

21,2

8 004

7 302

9 137

–8,8

25,1

Vektis, VWS.

De raming voor 1995 en 1996 wordt sterk beı¨nvloed door de Wet Van Otterloo en de pakketoverheveling 1996. De Wet Van Otterloo leidt tot een daling van de particuliere uitgaven met ongeveer 0,3 mld gulden van 1994 op 1995. De gematigde uitgavenontwikkeling in 1995 wordt voorts verklaard door de definie¨ring van een ″wettelijk pakket″ voor de tandheelkunde. De pakketoverheveling leidt in 1996 partieel bezien tot een netto schadestijging met 2 mld gulden. Naast de reguliere kostenontwikkeling zijn de invoering van een eigen risico van ten minste ƒ 200,- voor alle particulier verzekerden alsmede de prijzenwet bij de geneesmiddelen van invloed op de schade-ontwikkeling in 1996. De hierboven aangegeven schadegegevens kunnen vervolgens worden afgezet tegen de inkomsten. Ook de inkomsten zullen in 1996 naar verwachting met bijna 2 mld toenemen.


34

Tabel 2.14

Uitgaven en ontvangsten particuliere ziektekostenverzekeringen 1993–1996 Realisatie

Raming

1993

1994

1995

1996

Verdiende premie Overige ontvangsten1) Subtotaal (omzet) MOOZ-bijdrage Rijksbijdrage KPZ Totaal baten

6 604 1 440 8 044 108 104 8 256

6 611 1 283 7 893 108 104 8 105

7 466 433 103 8 002

9 256 390 80 9 726

Totaal verstrekkingen Kosten & provisie Subtotaal MOOZ-afdracht Totaal lasten2) Technisch resultaat Rentebaten Resultaat na rente Totale baten per verzekerde Gemiddelde lasten per verzekerde

7 311 877 8 189 108 8 297 –40 270 230 1 455 1 463

7 126 877 8 003 108 8 111 –5 253 248 1 454 1 455

6 405 897 7 302 433 7 735 267

8 172 964 9 137 390 9 527 199

1) 2)

Uitkering overschade WTZ en administratiekostenvergoeding WTZ. Exclusief AWBZ-aanspraken en aanspraken derde compartiment.

Zowel in 1993 als in 1994 is sprake van een technisch resultaat van ongeveer nul. Lasten en baten houden elkaar ongeveer in evenwicht. Indien rekening wordt gehouden met rentebaten, dan ontstaat over beide jaren een positief resultaat na rente van circa 250 mln. Het bedrag aan rente is gebaseerd op een opgave van Vektis. In bovenstaande tabel is tevens de gemiddelde premie per verzekerde bepaald. Dit is uiteraard niet meer dan een globaal gemiddelde. De feitelijke premieheffing is van zeer uiteenlopende aard. Ter illustratie is in figuur 2.3 voor twee categoriee¨n verzekerden aangegeven hoe de hoogte van de premie kan varie¨ren. Figuur 2.3 Premies particuliere ziektekostenverzekeringen 1994 bij verschillende verzekeraars (verschillen t.o.v. het gemiddelde in guldens) Gezin met twee jonge kinderen (gemiddelde premie is 3760 gulden)

Alleenstaande man van 55 jaar (gemiddelde premie is 2050 gulden)

1250

1250

750

750

250

250 -250

-250

-750

-750

-1250

-1250

Bron:

Consumentenbond/EIM.

Bij de raming van de premie-ontvangsten voor de maatschappijpolissen in tabel 2.14 is aangesloten bij de veronderstelling van het CPB, dat voor 1995 en 1996 uitgaat van een stijging met 2% respectievelijk 20%. Deze laatste stijging hangt vooral samen met de pakketoverheveling. Met nadruk zij erop gewezen dat dit laatste percentage slechts een zeer globaal gemiddelde betreft. Net als de premieniveaus (vgl. figuur 2.3)


35

kunnen ook de premiemutaties varie¨ren. Sommige verzekeraars zullen in staat zijn een geringere premiestijging aan de verzekerden in rekening te brengen vanwege bijvoorbeeld de specifieke opbouw van het verzekerdenbestand, anderen kunnen daarentegen worden genoodzaakt tot een bovengemiddelde premiestijging. WTZ De WTZ is een wet die erin voorziet dat privaatrechtelijke particuliere verzekeraars een acceptatieplicht hebben voor personen die aan in de wet genoemde criteria voldoen, en die zich vrijwillig willen verzekeren voor een pakket verzekeringsaanspraken. De tekorten die verzekeraars oplopen op de meeste van deze zogenaamde standaardpolissen en standaardpakketpolissen worden omgeslagen over alle particulier verzekerden. Als gevolg hiervan loopt de verzekeraar geen risico meer voor deze groep van verzekerden. De Stichting Uitvoering Omslagregeling WTZ (SUO-WTZ) stelt de hoogte van de omslagbijdrage vast. Sinds de invoering van de WTZ is het aantal mensen dat in aanmerking komt voor een standaard(pakket)polis regelmatig uitgebreid. De Wet Van Otterloo betekent daarentegen een beperking van het aantal WTZverzekerden. De WTZ-tekorten werden aanvankelijk voor een beperkt aantal verzekerden gepooled. Inmiddels is de pooling wettelijk geregeld en vallen vrijwel alle polissen van de WTZ onder de omslagregeling. In de navolgende tabel wordt een overzicht gegeven van de ontwikkeling van het aantal verzekerden met een WTZ-verzekering, die onder de omslagregeling vallen. Tabel 2.15

Gemiddeld aantal verzekerden1) X 1 000

65-minners – standaardpolis – standaardpakketpolis 65-plussers – standaardpolis – standaardpakketpolis Studenten standaardpakketpolis Totaal onder omslagregeling 1)

1992

1993

1994

46 47

9 49

32 53

(29) (52)

114 446 146 799

112 468 157 825

81 425 157 748

(50) (362) (153) (646)

Gemiddeld aantal verzekerden over het gehele jaar (tussen haakjes: cijfer ultimo 1994).


36

Tabel 2.16

Tekort omslagregeling 1992–19941) 1992

1993

1994

Schade 65-minners – standaardpolis – standaardpakketpolis 65-plussers – standaardpolis – standaardpakketpolis Studenten

76 126

63 117

54 133

461 1 604 47

441 1 632 71

373 1 581 72

Totaal schade onder omslagregeling Administratiekosten Rente

2 314 160 126

2 324 176 80

2 213 162 60

61 82

56 93

48 104

162 633 34 –

171 716 40 –

128 674 42 –

Totaal premie-inkomsten Tekort Te innen bijdragen

972 1 628 1 634

1 076 1 504 1 610

996 1 439 1 605

Gemiddelde schade op kasbasis per verzekerde Standaardpolis 65Standaardpakketpolis 65Standaardpolis 65+ Standaardpakketpolis 65+ Studenten

1 652 2 681 4 044 3 596 322

1 615 2 388 3 938 3 487 452

1 688 2 509 4 099 3 561 459

Premie 65-minners – standaardpolis – standaardpakketpolis 65-plussers – standaardpolis – standaardpakketpolis Studenten Niet-naar-categorie toedeelbaar

1)

De in de tabel vermelde gegevens betreffen cijfers op jaarbasis die licht afwijken van de cijfers (op transactiebasis) in de jaarrekening van de SUO.

Bron:

SUO-WTZ.

Het omslagtekort wordt bepaald door het aantal verzekerden, het verzekerde pakket en de hoogte van de premie. Het aantal verzekerden is in 1994 fors gedaald onder invloed van de Wet Van Otterloo, hetgeen het omslagtekort in 1994 en 1995 in neerwaartse zin beı¨nvloedt. Naar verwachting kan de WTZ-omslagbijdrage, die door de SUO wordt vastgesteld, in 1996 dan ook dalen. De pakketoverheveling in 1996 leidt daarentegen tot een forse stijging van de schade onder de omslagregeling vanwege de meer dan gemiddelde uitgaven aan genees- en hulpmiddelen bij 65-plussers. In welke mate het omslagtekort 1996 zal oplopen hangt vervolgens af van de premiestijging bij de WTZ-polissen. In het najaar zullen nadere besluiten worden genomen met betrekking tot de WTZmaximumpremie 1996. 2.7

Overheid

De uitgaven van de overheid aan de zorgsector betreffen betalingen van rijk, provincies en gemeenten. Niet meegenomen in deze paragraaf zijn indirecte betalingen zoals de rijksbijdrage Ziekenfondswet en AWBZ. In de volgende tabel wordt de ontwikkeling tot en met 1996 aangegeven.


37

Tabel 2.17

Uitgaven overheid 1991–1996 1991

1992

1993

1994

1995

1996

mln gld Academische ziekenhuizen Bejaardenoorden (WBO) Overig

730 2 987 1 645

896 3 096 1 732

903 3 181 1 748

940 3 249 1 706

962 3 239 1 919

756 3 271 2 212

Totaal

5 362

5 724

5 832

5 895

6 120

6 239

2.8

Overige betalingen

De post overige betalingen betreft het verschil tussen de waarneming van de produktiecijfers per sector van de gezondheidszorg enerzijds en het gefinancierde deel dat via de verzekeraars wordt waargenomen anderzijds. Over deze verschillen is relatief weinig bekend. Behalve statistische verschillen tussen de diverse bronnen betreft het voor een belangrijk deel eigen betalingen van ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden als gevolg van een eigen risico of andere beperkingen in het verstrekkingenpakket. Een deel van de privaatrechtelijk particulier verzekerden heeft een algemeen eigen risico aan de voet. De publiekrechtelijke verzekeringen voor ambtenaren kennen eigen-bijdrageregelingen voor de extramurale verstrekkingen. Ten slotte wordt voor het gebruik van bejaardenoorden en gezinsverzorging een inkomensafhankelijke (en voor bejaardenoorden tevens vermogensafhankelijke) eigen bijdrage gevraagd. De overige betalingen dalen in 1995 en 1996 door de pakketuitdunning van tandheelkunde (1995) en fysiotherapie (1996). Tabel 2.18

Overige betalingen 1991–1996 1991

1992

1993

1994

1995

1996

383 2 050 3 259 5 692 4 551

371 2 116 3 124 5 611 4 418

352 1999 3 327 5 678 4 441

451 2 023 2 805 5 279 3 998

450 2 023 2 777 5 250 3 915

mln gld Kruiswerk/gezinsverzorging Bejaardenoorden Overig Totaal inclusief AWBZ Totaal exclusief AWBZ

380 2 008 3 193 5 581 4 491


38

HOOFDSTUK 3 3.1

ZIEKENHUISZORG, SPECIALISTISCHE HULP EN ZIEKENVERVOER

Terreinbeschrijving

Dit hoofdstuk handelt over de ziekenhuiszorg, de specialistische hulp en het ziekenvervoer. Het aantal ziekenhuisorganisaties heeft zich in de afgelopen periode min of meer gestabiliseerd. De fusiegolf die tot in het begin van de jaren ’90 doorliep, lijkt ten einde te zijn. Dit betekent echter niet dat de sector nu in rust verkeert. In het oog springende ontwikkelingen hebben door de hele sector heen effecten op de structuur en organisatie. Eeń van die ontwikkelingen is de steeds doorgaande verschuiving van klinische naar niet-klinische zorg. De behoefte aan bedden neemt daardoor af, en die aan polikliniekruimten toe. Niet-klinische zorg leent zich er goed voor om decentraal aangeboden te worden. Voor klinische zorg is dit, alleen al vanwege de 24-uurs beschikbaarheid, een stuk lastiger. Veel ziekenhuizen buigen zich thans in dit verband over de inrichting van hun aanbod. Een andere tendens is de toenemende nadruk binnen ziekenhuizen op de kernfuncties van de organisatie. Dit heeft verschillende effecten. Nadruk op de kernfunctie ″medisch specialistische hulp″ betekent dat de zorg daarom heen in toenemende mate buiten het ziekenhuis geleverd wordt. Daarmee ontstaat een sterkere wisselwerking met aanbieders in de eerste lijn en aanbieders uit andere sectoren. De aandacht voor onder meer transmurale zorg en zotels hangt eveneens met deze tendens samen. De nadruk op kernfuncties houdt tevens in dat ziekenhuizen nadenken over en uitvoering geven aan uitbesteding van taken, veel verdergaand dan het reeds lang ingeburgerde de deur uit doen van de was en de tuin. Ziekenhuizen, medisch specialisten en verzekeraars zijn, regionaal of locaal, in het hele land doende, te komen tot initiatieven op het gebied van de specialistenhonoraria. Het algemene kenmerk daarvan is dat gewerkt wordt met een ex ante per initiatief vastgestelde lump sum voor honoraria. Deze door het kabinet gestimuleerde ontwikkeling is een belangrijke stap op weg naar de integratie van ziekenhuizen en medisch specialisten. Het ziekenvervoer kent twee elementen: de ambulancehulpverlening en het zittend ziekenvervoer. Ambulancehulpverlening wordt uitgevoerd door gemeentelijke- en particuliere ambulancediensten, die daarvoor een vergunning van gedeputeerde staten hebben. De coo¨rdinatie van de ambulancehulpverlening is in handen van de Centrale Posten Ambulancevervoer. Medio 1994 zijn de eisen ten aanzien van het ambulancepersoneel en de eisen ten aanzien van de inventaris van de ambulances aangescherpt. De nieuwe eisen ten aanzien van het ambulancepersoneel zullen er toe leiden dat vanaf medio 1997 alle ambulances bemand zullen zijn met een verpleegkundige en een chauffeur die beiden een specifieke opleiding hebben op het gebied van de ambulancehulpverlening. Het zittend ziekenvervoer is een verstrekking op basis van de Ziekenfondswet. Er is geen wettelijke regeling voor coo¨rdinatie van deze vorm van vervoer. Zorgverzekeraars sluiten overeenkomsten af met aanbieders. De aanbieders hebben een vergunning op basis van de Wet personenvervoer (taxi-vergunning).


39

3.2

Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid

3.2.1

Ziekenhuiszorg en medisch specialistische hulp

a. Regeringsstandpunt modernisering curatieve zorg Op 23 juni 1995 is het regeringsstandpunt over het advies van de commissie Modernisering Curatieve Zorg aan de Tweede Kamer aangeboden. In dit standpunt zijn de beleidslijnen en -maatregelen om te komen tot meer samenhang in de curatieve zorg uitgewerkt. Eeń van de hoofdpunten daarbij is het wegwerken van de schotten binnen de ziekenhuisorganisatie en tussen het ziekenhuis en de extramurale zorg. In de voorgestane ordening staat een verdere versterking van de rol van de huisarts centraal. Deze moet een functie van poortwachter en gids vervullen. Voor de ziekenhuissector wordt gestreefd naar de totstandkoming van geı¨ntegreerde organisaties met geı¨ntegreerde financie¨le stromen. Als belangrijke stap op weg hiernaar toe zijn momenteel overal in het land locaal of regionaal initiatieven in ontwikkeling op het gebied van de specialistenhonoraria. Deze initiatieven worden gekenmerkt door ex ante afspraken over het kostenbeslag van specialistische hulp. Voor de ziekenhuizen wordt in het standpunt afgestapt van de bestaande directe overheidssturing voor de reguliere zorg. In plaats daarvan zullen ziekenhuizen zelf meer sturing kunnen geven, binnen door de overheid vastgestelde randvoorwaarden. De gedetailleerde planning van bedden en functie-eenheden wordt beeïndigd en de bekostigingsystematiek wordt aangepast. Inmiddels is een Stuurgroep Produkttyperingen Medisch-Specialistische en Ziekenhuiszorg, waarin alle betrokken partijen zijn vertegenwoordigd, aan het werk met het oog op de ontwikkeling van een nieuwe produkttypering voor medisch-specialistische ziekenhuiszorg. Dit project wordt mede gefinancierd door het ministerie. Zodra er een situatie gecreeërd is waarin verzekeraars financie¨le risico’s lopen, kan op basis van de nieuwe produkttypering met produktprijzen gewerkt gaan worden. b. Lokale initiatieven Specialisten die meedoen aan een lokaal initiatief curatieve zorg ter bevordering van kwaliteit, doelmatigheid en kostenbeheersing zullen bij de honorering van hun werkzaamheden gevrijwaard worden van de effecten van de tariefsverlagingen als gevolg van volumeoverschrijdingen vanaf de aanvullende tariefmaatregelen 1994. Concreet betekent dit dat ter vaststelling van het totale honorariumbudget voor een lokaal initiatief gerekend zal worden met het tariefniveau van 1 april 1994. Voor het af te spreken honorariumbudget wordt de zorg geleverd die gevraagd wordt. Per initiatief wordt projectmatig extra aandacht besteed aan kwaliteit en doelmatigheid. Bedoeling is dat ook anderen kennis kunnen nemen van de resultaten van deze projecten. Deelnemende specialisten kunnen juist door het lokale initiatief niet meer bijdragen aan toekomstige volumeoverschrijdingen. Niet-deelnemende specialisten zullen derhalve geconfronteerd blijven met de kortingen als gevolg van de totale volumeoverschrijdingen. Differentiatie per specialisme naar bijdrage aan de overschrijding zal zo mogelijk worden toegepast. De vrijwaring van tariefkortingen vormt de prijs die de overheid over heeft voor de totstandkoming van de lokale initiatieven. Gezien de tariefkortingen die hierbij van belang zijn, is met de vrijwaring een bedrag gemoeid van maximaal 66 mln in 1995 oplopend tot maximaal 187 mln structureel vanaf 1996 (deze bedragen betreffen de medisch specialisten exclusief de psychiaters, die met ingang van dit FOZ zijn ondergebracht in hoofdstuk 4). Deze maximum-bedragen worden bereikt


40

wanneer alle medisch specialisten meedoen aan een lokaal initiatief, hetgeen niet realistisch is te achten. Niettemin is het aantal regio’s dat daadwerkelijk bezig is met de ontwikkeling van een initiatief dusdanig, dat de verwachting is gerechtvaardigd dat een meerderheid van de specialisten zal kiezen voor deelname aan de beoogde initiatieven. In dit licht wordt er in de raming van uitgegaan dat 75% van de medisch specialisten zal meedoen. Dit houdt concreet in dat in de raming een vrijwaringsvoorziening is opgenomen van 140 mln. In het geval het komend jaar zou blijken dat de deelname (en daarmee de vrijwaringskosten) nog hoger uitvalt, zal een aanvullende voorziening worden getroffen. c. Capaciteitsbeleid De uitvoering van de ziekenhuisplannen voor de periode 1991–1995 verkeert in een afsluitende fase. De realisatie van de nog resterende reducties is in gang gezet. Voor de regio’s en instellingen waar in de plannen nog groei in specialistenplaatsen voorzien is, worden aanvragen hiertoe afgewikkeld. Mogelijke meevallers bij de capaciteitsreductie kunnen hiervoor worden ingezet. In aanvulling hierop is een reservering opgenomen van 30 mln, waarvan 20 mln is verwerkt in de raming voor de algemene ziekenhuizen en 10 mln in de raming voor de medisch specialisten. Dit levert aan het eind van dit jaar een situatie op, waarin omvang en spreiding van capaciteiten over het land in overeenstemming zijn met de daarvoor geldende normen! Dit biedt een uitstekend uitgangspunt om per 1 januari 1996 over te gaan tot de afschaffing van de Nadere Detaillering van de erkenningsbeschikking ex Ziekenfondswet (NDE). Dit is een forse deregulering. Voortaan zullen partijen grotere vrijheid hebben om zelf de aantallen specialistenplaatsen vast te stellen. De erkenningsbeschikking behoudt de functie van toelating tot de financiering. In samenhang met de afschaffing van de NDE zal de hierboven genoemde vereenvoudiging van de budgetsystematiek plaatsvinden. Kern hiervan is dat de bedden en specialistenplaatsen (de ″semi-vaste component″) als aparte parameterwaarden verdwijnen. Voor 1996 geldt dat de hoogte van deze component gefixeerd wordt op het niveau van de erkenning per 31-12-95. Wijzigingen zullen slechts plaats vinden door vanwege beroepszaken uitgestelde aanpassingen van de erkenning. Er wordt naar gestreefd de gewijzigde systematiek met ingang van 1997 in werking te laten treden. d. Structurering Op het gebied van de structurering van de ziekenhuissector vragen de volgende zaken de aandacht. – Kleine ziekenhuizen Het afgelopen voorjaar heeft de Inspectie voor de gezondheidszorg een advies over kleine ziekenhuizen uitgebracht. De Inspectie stelt vast dat kleine ziekenhuizen risico’s in de bedrijfsvoering lopen. Deze kunnen ondervangen worden door geformaliseerde samenwerkingsafspraken met grotere ziekenhuizen en een heldere onderlinge taakverdeling. De kracht van het kleine ziekenhuis wordt mede bepaald door de mate waarin hieraan vorm gegeven wordt. Om hier meer zicht op te krijgen zal, in samenwerking met de Inspectie, een ronde langs de kleine ziekenhuizen gemaakt worden. – Taakverdeling Met het oog op kwaliteit en doelmatigheid in de zorg is het noodzakelijk dat ziekenhuizen tot een onderlinge taakverdeling komen. Zonder zo’n verdeling zijn er overlappingen, versnippering van expertise en risico’s voor de kwaliteit van zorg. Een taakverdeling is niet alleen nodig voor de topklinische zorg, maar ook op het gebied van de reguliere zorg. In de ideale situatie leggen instellingen – in onderling overleg – vast op welke functies en patie¨ntencategoriee¨n zij zich richten, en op welke niet. Dit


41

geldt met nadruk ook de specialisten. Voor het realiseren van een zorgoptimum is een uitgesproken verdeling binnen specialismen van belang. Duidelijk moet zijn voor welke behandelingen (complex, minder voorkomend of specifieke kennis vereisend) specialisten niet zelf aan de slag gaan, maar doorverwijzen naar anderen die juist op dat punt goed toegerust zijn. De totstandbrenging van een dergelijke verdeling is in eerste instantie een zaak van de aanbieders zelf. De overheid wil, bijvoorbeeld door periodieke toetsing van instellingen, op dit punt wel een vinger aan de pols houden. Naast deze taakverdeling is de bevordering van de mededinging tussen ziekenhuizen van belang. Op deze wijze zal de doelmatigheid een extra stimulans krijgen. – Bouw Om de bouw van ziekenhuizen op de toekomst gericht te kunnen laten zijn moet de voorbereidingstijd voor de uitvoering van projecten zo kort mogelijk zijn. Er moet snel op de laatste normen en inzichten geanticipeerd kunnen worden. Hieraan wordt bijgedragen door de verantwoordelijkheid voor de infrastructuur zoveel mogelijk bij het management van de instelling te leggen. Daar moet een visie bestaan op de organisatie(ontwikkeling) en de behoefte tot aanpassing van de gebouwen. Deze visie wordt vertaald in een huisvestingsplan. Dit plan houdt de instelling up to date en dient als permanente toets voor instelling e`n overheid op het voorzieningenniveau voor de gezondheidszorg. Vanuit de ziekenhuissector zelf zijn onlangs voorstellen voor de verdere uitwerking gedaan. Overleg daarover is met de sector gaande. Voor de bouw van ziekenhuizen die goed toegerust zijn voor de volgende eeuw is het nodig dat rekening gehouden wordt met de grote verschuivingen van klinische naar poliklinische zorgverlening. In verband hiermee zijn nieuwe normen voor poliklinieken en patie¨ntenhuisvesting vastgesteld. De beddennorm is neerwaarts bijgesteld tot 2,8 per 1 000 inwoners. In samenhang hiermee is het bruto-oppervlak per bed opgehoogd tot 93 vierkante meter. Daarin is de toenemende behoefte aan ruimte op de polikliniek verdisconteerd. De ziekenhuizen die plannen in voorbereiding hebben voor renovatie en/of nieuwbouw is verzocht, de projecten aan de nieuwe normen voor bedden en poliklinieken aan te passen. De inzet op flexibiliteit van de huisvesting is daarbij van groot belang. Hierop is in de meest recente richtlijnen reeds ingegaan. e. Topzorg – Regelgeving Een ontwerp van een wet bijzondere medische verrichtingen zal naar verwachting voorjaar 1996 aan de Raad van State kunnen worden voorgelegd. Redenen voor een aparte wet zijn de deregulering van de Wet ziekenhuisvoorzieningen en de specifieke eisen die aan regelgeving voor bijzondere verrichtingen en apparatuur gesteld worden. In deze wet zullen die onderdelen die betrekking hebben op de regulering van topklinische zorg en op ontwikkelingsgeneeskunde en enkele andere bijzondere verrichtingen worden opgenomen. Het is de bedoeling dat de nieuwe wet een zekere gradatie in het instrumentarium kent en daardoor een genuanceerde aanpak mogelijk maakt. Met een aanpassing van het Besluit bijzondere verrichtingen en apparatuur Wet ziekenhuisvoorzieningen zullen binnenkort ondermeer harttransplantatie, levertransplantatie en longtransplantatie voor onbepaalde tijd onder de werkingssfeer van artikel 18 WZV zijn gebracht. In 1996 zal beenmergtransplantatie met een planningsregeling voor vier jaar onder artikel 18 worden gebracht en zal het Planningsbesluit neurochirurgie aangevuld worden met een regeling functionele neurochirurgie bij epilepsie voor vier jaar. Voorts worden in 1996 onder meer de planningsbesluiten voor hartchirurgie, hartcatheterisatie en radiotherapie vervan-


42

gen en is besluitvorming voorzien over ECMO (extra-corporele membraan-oxygenatie) en hyperthermie. – Inhoudelijk beleid De effecten van het beleid inclusief de planningsregelingen en de vraag in hoeverre toepassing van het regime op alle (onderdelen van) deze verrichtingen nog noodzakelijk is, zullen steeds worden gee¨valueerd. Voor de uitvoering van het programma beleidsevaluatie artikel 18 WZV heeft de Ziekenfondsraad dit voorjaar een commissie ingesteld. Onder meer zal in 1996 onderzoek worden gedaan naar de doelmatigheid van de organisatie van bepaalde topzorg, de mogelijke consequenties van gehele of gedeeltelijke uittree uit artikel 18 van dialyse en naar de gewenste organisatie en financiering van het in het kader van erfelijkheidsadvisering toegepast klinisch genetisch onderzoek in Nederland. Maatregelen in het veld om gepast gebruik en een goede kwaliteit van de zorg zeker te stellen zullen worden bevorderd. Daarbij gaat het om landelijke protocollering, eenduidige landelijke medische registratie van behandeling en resultaat, het opzetten van systemen voor kwaliteitsbevordering en bewaking en de introductie van nieuwe ontwikkelingen langs de weg van medical technology assessment. Om taakverdeling en concentratie van topklinische zorg goed te laten aansluiten op beleidsmatige overwegingen van overheid, zorginstellingen en verzekeraars is een helder beeld nodig van de zorgen onderzoekzwaartepunten van in elk geval de academische ziekenhuizen. De Vereniging Academische Ziekenhuizen (VAZ) heeft toegezegd deze te inventariseren. – Prioriteiten en financie¨le consequenties Voor de komende jaren vormen de planningsbesluiten het kader voor de behoefte en de wijze waarop in die behoefte kan worden voorzien. Voor de meeste topklinische functies is de deregulering zover dat te realiseren produktie wordt afgesproken in overleg tussen zorgverzekeraars en instellingen. Wanneer de afgesproken of gerealiseerde produktie hoger is dan die welke op grond van de planningsbesluiten is aangegeven, dan ben ik van mening, dat dit alleen acceptabel is als dit goed kan worden onderbouwd. Een toetsbare opstelling is daarvoor van belang onder meer ten aanzien van indicatiestelling en gepast gebruik. In brieven aan de ziekenhuizen over de besteding van het intensiveringskader topzorg is de prioritering 1995 aangegeven. Tabel 3.1 geeft de prioritering voor zowel 1995 als 1996, uitgedrukt in volumegroei.


43

Tabel 3.1

Prioritering topzorg, beoogde volumegroei 1995 en 1996 conform planningsbesluiten Volumegroei

Funkties

Dialyse Radiotherapie Neurochirurgie

Realisatie 1994

363.000 dialyses 32.880 series 8.600 operaties

Functionele neurochirurgie bij epilepsie 30 behand. Neonatale IC 152 bedden Longtransplantatie 20 Beenmergtransplantatie – autoloog 150 – allogeen 280 Klinische genetica (index: 1990=100) 153 Open hartoperaties 12.950 ICD 120 Catheterablatie 961 Harttransplantatie 48 Niertransplantatie 490 Levertransplantatie 65 PTCA 12.200

1995 aantal

%

1996 aantal

%

13.730

3,8

13.730

3,6

880

2,7

880

2,6

125

1,5

125

1,4

20 8 pm

40 5,3 pm

10 4 pm

17 2,5 pm

10 10 172 650 30 0 pm pm 15 0

6,7 3,6 12 5 25 0 pm pm 23 0

20 5 189 272 25 0 pm pm 10 245

13 1,7 10 2 17 0 pm pm 13 2

Inclusief de beoogde produktiegroei en met inbegrip van het effect van te nemen pakketbesluiten wordt het totale kostengevolg van de prioritering 1996 geraamd op 73,8 mln waarbij voor 6,8 mln verrekening plaatsvindt voor wegvallende ZFR-subsidies ingevolge de pakketbesluiten. In de ramingen wordt van de volgende verdeling uitgegaan: algemene ziekenhuizen: 15,3 mln, academische ziekenhuizen: 45 mln, overige voorzieningen curatieve zorg waartoe ondermeer de radiotherapeutische instituten behoren: 9 mln en de vrijgevestigde medisch specialisten: 4,5 mln (en bij de ZFR-subsidies in hoofdstuk 10: –6,8 mln). f. Ontwikkelingsgeneeskunde Binnenkort wordt een nieuw beleidsplan ontwikkelingsgeneeskunde vastgesteld. In dit beleidsplan worden de beleidsvoornemens geschetst voor de periode tot en met 1997, waarbij de relatie wordt aangegeven tussen ontwikkelingsgeneeskunde en doelmatigheidsonderzoek. Meer nadruk zal worden gelegd op ontwikkelingsgeneeskunde als instrument voor het stimuleren van gepast gebruik van bestaande zorg. Door aanscherping van criteria voor beleidsrelevantie en uitbreiding van de mogelijkheden voor de subsidie¨ring van topdown-projecten zal worden getracht de beleidsrelevantie van het jaarlijks tot stand te brengen onderzoekprogramma verder te verhogen. De verspreiding van onderzoeksresultaten zal meer aandacht krijgen. g. Bekostiging academische ziekenhuizen De (door het vorige kabinet) gemaakte afspraken over de financie¨le herstructurering van de academische ziekenhuizen worden in het licht van het rapport ″Bepaald Betaalbaar″ nader uitgewerkt. Hierbij worden de volgende functies onderscheiden: – de werkplaatsfunctie, vallend onder de verantwoordelijkheid van OCW, – de reguliere patie¨ntenzorg met inbegrip van de topklinische zorg, vallend onder de verantwoordelijkheid van VWS, – de topreferentiefunctie, eveneens vallend onder de verantwoordelijkheid van VWS.


44

Voor elk van deze drie functies zal een nieuw bekostigingsmodel worden ontwikkeld en ingevoerd. Een concept voor een nieuw normatief model voor de werkplaatsfunctie is medio 1995 gereed gekomen en zal zo mogelijk per 1-1-1996 worden ingevoerd. Deze streefdatum geldt eveneens voor de invoering van het beoogde model voor de bekostiging van de reguliere patie¨ntenzorg annex topklinische zorg, waartoe aan de VAZ en verzekeraars is gevraagd een en ander in overleg met het COTG uit te werken. Afspraak is dat het nieuwe model voor de reguliere patie¨ntenzorg annex topklinische zorg zoveel mogelijk overeenkomt met de systematiek van de algemene ziekenhuizen. Hiernaast wordt per 1-1-1996 een voorlopige ″buffer″ ingesteld. Deze buffer is in aanleg bestemd voor de bekostiging van de topreferentie- en ontwikkelingsfunctie. Voor de ontwikkeling van een model voor de topreferentiefunctie is eerst meer inzicht in deze functie noodzakelijk. In dit verband is van belang het onderzoek dat de VAZ heeft verricht naar de topreferentiefunctie in academische ziekenhuizen. Hiermee is een eerste stap gezet naar verheldering van de topreferentiefunctie. Het onderzoek brengt het aandeel van de topreferentiezorg in beeld aan de hand van verwijscriteria. Vervolgonderzoek zal gegevens moeten opleveren voor de uitwerking van het model voor de topreferentiefunctie. Invoering van het model voor de verdeling van het topreferentiebudget zal zo mogelijk per 1-1-1997 geschieden. Voor de bewaking van de voortgang en invoering van bovenstaande modellen is een Stuurgroep Bepaald Betaalbaar opgericht waarin beide ministeries, VAZ, VSNU en verzekeraars zijn vertegenwoordigd. Ter uitvoering van de in 1994 tussen het ministerie van VWS en het ministerie van OCW gemaakte afspraak over de aanpassing van de verhouding in de verantwoordelijkheid voor de bekostiging van de academische ziekenhuizen, wordt het aandeel van de rijksbijdrage universiteiten bestemd voor de bekostiging van de werkplaatsfunctie van de academische ziekenhuizen met ingang van 1996 verminderd met in totaal 255 mln. Doordat tegelijkertijd de zorgbudgetten worden verhoogd met een gelijk bedrag is, per academisch ziekenhuis, sprake van een budgettair neutrale operatie. Via de normale WTG-procedure zal aan het COTG worden gevraagd een richtlijn te ontwikkelen die leidt tot een compenserende verhoging van de patie¨ntenzorgbudgetten van de academische ziekenhuizen. De extra verhoging van het patie¨ntenzorgbudget met 65 mln die in 1994 werd gerealiseerd als compensatie voor oude arbeidsvoorwaardenproblematiek, heeft inmiddels met ingang van 1995 een structureel karakter. h. Specifieke functies – AIDS In het najaar van 1995 zal de Nationale Commissie AIDS-bestrijding een onderzoek afronden naar de zorgverlening in ziekenhuizen aan AIDSpatie¨nten. Zodra dit onderzoek beschikbaar is, zal op basis hiervan e`n op basis van de bevindingen van de geneeskundige inspectie uit 1993 over de uitvoering van de centrumfunctie voor AIDS in de daarvoor aangewezen ziekenhuizen, tot een beleidsevaluatie en verdere standpuntbepaling op dit punt gekomen worden. – Geriatrie Aan de hand van adviezen van de Voorlopige Raad voor het ouderenbeleid (VRO) en het College voor ziekenhuisvoorzieningen (CvZ) is onlangs een beleidsbrief over de geriatrie aan de Tweede Kamer aangeboden. Kern daarvan is dat het voor de ontwikkeling van de geriatrie van belang is dat er een duidelijk fundament in de regio is, in de vorm van een geriatrische afdeling met een regionale functie. Tegelijkertijd moet er een goed functionerend netwerk zijn met andere ziekenhui-


45

zen, verpleeghuizen, thuiszorg, huisartsen en het RIAGG. Om de totstandkoming van netwerken te stimuleren zullen in twee regio’s extra middelen beschikbaar gesteld worden. Daarnaast zal de versterking van de geriatrische functie, waaronder de uitbreiding van het aantal geriatrische afdelingen, prioriteit blijven houden. Een knelpunt daarbij is de relatief beperkte opleidingscapaciteit voor klinisch geriaters. Ter stimulering van de groei worden in overleg met de betrokken veldpartijen mogelijkheden onderzocht om een versnelde opleiding klinische geriatrie voor bijvoorbeeld internisten te realiseren. – Revalidatie De revalidatie wordt met ingang van 1 januari 1996 vanuit de AWBZ overgeheveld naar de Ziekenfondswet, het WTZ-pakket en de particuliere ziektekostenverzekeringen. Voor de verstrekking revalidatie waarbij de opname in een instelling voor revalidatie langer duurt dan een jaar, zal de AWBZ blijven gelden. De aanspraak op revalidatie wordt zowel in het kader van de Ziekenfondswet als de AWBZ weer persoons- en instellingsgebonden omschreven. Door in het verstrekkingenbesluit eéń integrale aanspraak op revalidatie op te nemen is een samenhangend en flexibel zorgaanbod mogelijk afgestemd op de behoefte van de revalidant, waarbij ruimte is voor substitutie tussen de diverse zorgonderdelen. In het project Produktdefinie¨ring Revalidatiezorg, waarin de aanbieders van revalidatiezorg, de zorgverzekeraars en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen participeren, is thans een model ontwikkeld dat erop gericht is behandelprodukten onderling vergelijkbaar te maken, waardoor doelgroepgerichte produktdefinities ontwikkeld kunnen worden. In de volgende fase zal dit model naast de praktijk worden gelegd. Richtinggevend voor de voortgang van het project is het voornemen van het kabinet om ultimo 1998 een volledige verzekeraarsbudgettering ingevoerd te hebben. – Astma In het rapport ″indicatiestelling voor behandeling van astmapatie¨nten in het hooggebergte″ heeft een breed samengestelde werkgroep van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing een gezamenlijk standpunt opgenomen over de indicatiestelling voor die behandeling. Mede naar aanleiding van dit rapport ontwikkelt het Nederlands Astma Centrum Davos thans een bedrijfsplan. Besluitvorming wordt in dit najaar verwacht. – Oncologie In de loop van het najaar van 1995 zal het tweede rapport van Dr. L.B.J. Stuyt en mw. Mr. J.H.B. van der Meer over de positionering van de toponcologie in Nederland verschijnen. Dit rapport zal een advies bevatten over de meest wenselijke structuur voor de Nederlandse toponcologie (zorg en onderzoek), teneinde internationaal gezien meerwaarde te verkrijgen uit de ontwikkelingen in Amsterdam, Rotterdam en in andere (academische) centra. De twee oncologische centra in Rotterdam en Amsterdam hebben inmiddels een aanvraag ex WZV ingediend voor (ver)nieuwbouw. Het advies van het College voor ziekenhuisvoorzieningen over de genoemde initiatieven van het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis en de Dr. Danie¨l den Hoed Kliniek, is nog niet uitgebracht. Het CvZ zal het advies over beide instellingen in onderlinge samenhang geven en bereidt zich hier nog op voor. i. Orgaandonatie Bij de plenaire behandeling in de Tweede Kamer van het wetsvoorstel orgaandonatie in februari 1995 is gebleken dat het voorliggende voorstel – dat voor wat betreft orgaandonatie na overlijden gebaseerd was op een toestemmingssysteem en stimulering van het gebruik van codicillen daarbij – niet op voldoende steun van de Kamer zou mogen rekenen. Vervolgens is het debat enige tijd geschorst geweest met het oog op een


46

heroverweging van het wetsvoorstel door het kabinet, die er toe leidde dat een toestemmingssysteem uitgangspunt voor het voorstel bleef, maar een versterking werd aangebracht in de vorm van het invoeren van een registratie van wilsbeschikkingen. Voor dat voorstel bleek in de Tweede Kamer wel een meerderheid te bestaan, zodat het ter behandeling kon worden toegezonden aan de Eerste Kamer. Om inwerkingtreding van het wetsvoorstel per 1-1997 mogelijk te maken, worden op verschillende punten, waaronder registratie en voorlichting, al voorbereidende werkzaamheden in gang gezet. Alle uit het voorstel voortvloeiende maatregelen tezamen zullen er toe moeten leiden dat binnen afzienbare tijd de wachtlijsten voor transplantaties in ieder geval korter zullen worden, en wellicht op termijn zullen verdwijnen. j. Kwaliteitsbeleid medisch specialisten Vanaf 1994 stimuleert de overheid de samenhang bij de verdere ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid op het terrein van medisch specialistische zorg. De 29 wetenschappelijke verenigingen van de erkende medische specialismen hebben met de LSV daarvoor een gezamenlijk programma ontwikkeld. De speerpunten voor 1994 betroffen: – het systematisch inventariseren van de kwaliteitsactiviteiten van de verenigingen; – het ontwikkelen van modellen en normen voor de visitatie van niet-opleidingspraktijken; – en het daadwerkelijk visiteren van niet-opleidingspraktijken. Inmiddels zijn de volgende resultaten bereikt: – de verenigingen en de LSV hebben nu een gezamenlijk platform voor een samenhangend kwaliteitsbeleid; – een inventarisatie van de huidige en voorgenomen kwaliteitsactiviteiten is inmiddels afgerond. Deze inventarisatie biedt een basis voor de verdere programmering in de komende periode; – bijen nascholing: alle 29 verenigingen hebben een systeem voor bijen nascholing, 6 hebben hiervoor een accreditatiesysteem, 12 hebben de accreditatie in voorbereiding; nog slechts 5 hebben de bijen nascholing gecertificeerd; – protocollen: er zijn ongeveer 290 protocollen geı¨nventariseerd; zo’n 150 zijn in voorbereiding; – visitatie: 22 van de 29 verenigingen zijn in meer of mindere mate met het periodiek visiteren gestart of hebben de eerste visitatieronde achter de rug; de overige zijn die nog aan het voorbereiden. Al met al bevindt het kwaliteitsbeleid binnen de medisch specialistische zorg zich op de goede weg. Dit behoeft voortzetting. Een van de aandachtspunten daarbij vormt de afstemming met het kwaliteitsbeleid van ziekenhuizen en andere partijen in de curatieve zorg. Bijkomend is dat als gevolg van de inwerkingtreding van de kwaliteitswetgeving, welke is voorzien in 1996, medisch specialisten de kwaliteit en doelmatigheid van hun handelen systematisch moeten bewaken, beheersen en verbeteren. Tegen deze achtergrond zal de bijdrage aan het kwaliteitsbeleid vanaf 1 januari 1996 met 3 mln worden verhoogd. Over de inzet van de beschikbare middelen zal nader overleg plaatsvinden met het platform. k. Knelpunten opleidingscapaciteit medisch specialisten In 1996 en 1997 zal jaarlijks vanuit de AWBZ een bedrag van 11 mln beschikbaar worden gesteld voor het oplossen van knelpunten bij de opleidingen van medisch specialisten in perifere opleidingsziekenhuizen. De bedoeling is te voorkomen dat deze ziekenhuizen uit budgettaire overwegingen opleidingsplaatsen gaan afstoten. Het voorgenomen in te stellen opleidingsfonds zal een definitieve oplossing moeten brengen voor de perifere opleidingsproblematiek. Het fonds zal op 1 januari 1996 operationeel moeten zijn en moeten voldoen aan de randvoorwaarden


47

zoals neergelegd in het regeringsstandpunt inzake de medisch curatieve zorg. In het totale bedrag van 22 mln zijn tevens de oprichtingskosten van het opleidingsfonds en van het in te stellen capaciteitsorgaan begrepen. Vanaf 1998 moet het fonds worden gevoed uit de tarieven. l. Bevordering bloedveiligheid De afgelopen tijd zijn een aantal maatregelen genomen ter bevordering van de bloedveiligheid. Deze maatregelen leiden tot hogere prijzen die bloedbanken aan afnemers zoals de ziekenhuizen in rekening mogen brengen. In verband hiermee is vanaf 1995 in de raming voor de ziekenhuizen een voorziening van 9,5 mln opgenomen. Hiervan betreft 1,5 mln de introductie van virusveilig plasma en 2 mln de uitbreiding plasmaferese. Het restant van 6 mln dat een onderzoek betreft dat gericht is op de voorkoming van HTLV-1 infecties, heeft vooralsnog een incidenteel karakter. Dit onderzoek omvat een screening van alle bloeddonaties op het HTLV-1 virus. Na evaluatie wordt besloten of deze screening gehandhaafd blijft. In afwachting van deze evaluatie die eind 1995 plaatsvindt, wordt deze screening gecontinueerd. m. Arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaarden In de nota Zorg voor Werk worden de contouren geschetst voor het arbeidsmarktbeleid in de komende jaren. Bijlage A1 gaat hier nader op in. Een belangrijke rol spelen daarin de sectorfondsen. De ziekenhuizen maken deel uit van het sectorfonds AWOZ. De reguliere middelen voor het AWOZ bedragen voor 1995 30,6 mln. Voorts is structureel geld beschikbaar uit de arbeidsmarktimpuls. In het regeerakkoord is voor 1995 en volgende jaren een extra impuls aangekondigd voor de bestrijding van de langdurige werkloosheid. Eeń van de onderdelen van deze werkgelegenheidsimpuls is de creatie van 40.000 arbeidsplaatsen voor langdurig werklozen in enkele onderdelen van de collectief gefinancierde sector. De helft van de plaatsen is bestemd voor de zorgsector. Voor 1995 is 100 mln beschikbaar. Medio mei 1995 waren in de NZf-sector circa 3 250 32-uurs-banen aangemeld, waarvan ongeveer 800 in de ziekenhuizen. Al deze plaatsen zijn door het COTG ook al aan de instellingen toegewezen. Ze zullen veelal in het vierde kwartaal 1995 feitelijk worden bezet. Bij de honorering van ingediende plannen zal rekening worden gehouden met het ruimere financie¨le kader dat in de komende jaren voor de werkgelegenheid beschikbaar is, te weten 300 mln in 1996 oplopend tot 800 mln in 1999. De desbetreffende middelen zijn opgenomen in de aanvullende post in hoofdstuk 10 (en derhalve niet verwerkt in de sectorale ramingen). Met het oog op de financie¨le ruimte die de NZF sectoren ter beschikking staat als uitvloeisel van de tweejarige nullijn arbeidsvoorwaarden, wordt de lijn gevolgd die is vastgelegd in een brief, d.d. 16 maart 1995 aan het COTG (zie bijlage A1, paragraaf 1.2.4 en bijlage A7). In de raming voor 1995 is voor de loon- en prijsbijstelling rekening gehouden met de 0,5% salarisverhoging per 1-1-1 955 bij de ″ABPinstellingen″ waaronder de academische ziekenhuizen. Dit geldt eveneens voor de vergoeding 1995 voor het zogenaamde ABP-complex. De vergoeding voor het ABP-complex voor de jaren 1996 en later is opgenomen in de aanvullende post van hoofdstuk 10. n. Tariefkortingen medisch specialistische hulp (exclusief psychiaters) Per 1-4-1993 trad een (incidentele) macrobudgetkorting ad 309 mln in werking die diende voor de compensatie van een groot deel van de problematiek die in de VPA-periode was ontstaan. Doel was het voorkomen van doorwerking van de desbetreffende kostenstijging naar latere


48

jaren. Deze korting werd per 1-4-1994 verlengd. Op 1-4-1995 vond opnieuw verlenging plaats waarbij de onderhavige korting met 88 mln werd verhoogd tot 397 mln in verband met de zogenaamde restantproblematiek 1992. Deze verhoging had feitelijk een jaar eerder moeten ingaan; de effectuering ondervond evenwel vertraging mede om de beraadslagingen in het platform curatieve zorg niet te doorkruisen. Het uitgavenverloop maakt onvermijdelijk dat de desbetreffende korting in 1996 opnieuw wordt verlengd onder gelijktijdige verhoging in verband met de aanvullende overschrijding 1993, waarvoor de compensatie is aangehouden tot 1-1-1996 conform de brief van 17 november 1994 waarin het beleid inzake de lokale initiatieven werd aangegeven, en de aanvullende overschrijding 1994. Bij deze verhoging gaat het om een totaalbedrag van 99 mln. Dit houdt in dat de thans lopende macrobudgetkorting ad 397 mln in 1996 wordt verhoogd tot 496 mln. Met het oog op de vrijwaring zijn relevant de verhoging van de macrobudgetkorting die per 1-4-1995 is doorgevoerd (88 mln op jaarbasis) en de nagestreefde verhoging voor 1996 (99 mln); tesamen het hiervoor genoemde kortingsbedrag van 187 mln dat vatbaar is voor vrijwaring. Een aanvullende tariefmutatie op 1-4-1995 betrof de produktiviteitskorting 1995. Terzake is besloten dat de opbrengst van deze korting – als extra stimulans voor de lokale initiatieven – kan worden geherinvesteerd voorzover het gaat om specialisten die daarin participeren; en (derhalve) niet zal worden verrekend met de macrobudgetkorting(en). Hierbij is overwogen dat in 1996 in beginsel geen dubbele compensatie zal plaatsvinden voor de restantproblematiek 1992. Tot slot werd op 1-4-1995 de zogenaamde ggz-korting ingezet. Deze kwam echter te vervallen na een daartoe strekkende uitspraak van het College van Beroep voor het Bedrijfsleven. o. Overige financie¨le aspecten Na de volume-overschrijding in 1993 laat het budgetverloop bij de AZ-en in 1994 een aanvullende volumeoverschrijding zien van 32 mln (zie ook paragraaf 3.3.2). Dit zo zijnde zal de budgetkorting die op 1-1-1995 naar aanleiding van de overschrijding 1993 incidenteel is ingezet, per 1-1-1996 worden verlengd c.q. structureel gemaakt. Voor de overschrijding 1994 is in beginsel ook compensatie aangewezen. Een aanwijzing hiertoe aan het COTG zal evenwel worden aangehouden in het licht van lopend overleg met de VAZ met het oog op zakelijke afspraken voor de komende jaren. De verwachting is dat dit overleg omstreeks Prinsjesdag kan worden afgerond. Voor de toegestane (autonome) groei 1996 in de ziekenhuiszorg wordt in aanleg uitgegaan van een bedrag van 69 mln, waarin evenwel verdisconteerd moet worden de nagestreefde beperking met 30 mln conform het TVK-pakket, onderdeel topzorg. Hiermee rekening houdend wordt in de raming voor de toegestane groei 1996 uitgegaan van de volgende bedragen: –10 mln voor de academische ziekenhuizen en 49 mln voor de algemene en categorale ziekenhuizen. Naast de opties die de nota Zorg in het regeerakkoord aangeeft ter realisering van de beperking van de uitgaven voor topzorg (taakverdeling topzorg en normalisering reserves van de AZ-en) is ten aanzien van de toegestane groei 1996 voor de AZ-en tevens overwogen dat de aanhoudende en ook door de overheid bevorderde uitbreiding en concentratie van topzorg in deze instellingen gepaard gaat met beperking van de reguliere zorg. Zo komt het in de praktijk bijvoorbeeld voor dat uitbreiding van activiteiten op het gebied van topklinische zorg ertoe kan leiden dat –


49

gegeven de begrenzing die de fysieke capaciteit stelt – reguliere zorg wordt afgestoten. Het bedrag van 49 mln voor de toegestane groei 1996 bij de algemene en categorale ziekenhuizen komt overeen met (ruim) 1% van de produktiegebonden component van het ziekenhuisbudget, en komt bovenop de inzet voor de topklinische zorg en het capaciteitsbeleid. Al met al is de inzet voor de algemene en categorale ziekenhuizen in lijn met de inzet voor de medisch specialistische hulp waarvoor (eveneens) wordt uitgegaan van een toegestane groei 1996 met 1% en tevens rekening is gehouden met het capaciteitsbeleid en het beleid inzake de topklinische zorg. Hiermee is tegemoet gekomen aan (de) lokale initiatieven die erop gewezen hebben dat het FOZ op dit punt de nodige samenhang zou moeten bevatten. In de raming voor de medisch specialistische hulp is additioneel een beperkte voorziening opgenomen voor bijzondere situaties die zich bij de lokale initiatieven kunnen voordoen. Een voorbeeld betreft (het lokale initiatief) Almere waar sprake is van een bevolkingsaanwas met 7% per jaar. In de ramingen voor de ziekenhuizen zijn aanzienlijke bedragen opgenomen voor de exploitatiegevolgen van investeringen die nodig zijn voor het up to date houden van infrastructuur en apparatuur. De op dit onderdeel geraamde meerkosten lopen op van ruim 200 mln voor 1995 tot 395 mln vanaf 1996. In samenhang hiermee wordt in de raming rekening gehouden met vrijval van kapitaallasten. In de raming is tevens de beperking verwerkt die met de beoogde rentenormering/-protocollering wordt nagestreefd. Technische mutaties betreffen de budgettaire effecten die uitgaan van de tariefharmonisatie van 1-1-1995 bij de kaakchirurgie (die onderdeel is van de tandheelkundig specialistische hulp) en van de toegroei van de ziekenfondsen de particuliere tarieven per 1-4-1995 bij de medisch specialistische hulp. Een en ander leidt tot een stijging van het budget van de academische ziekenhuizen en een – in absolute zin – even grote daling van het budget van de specialistische hulp. De desbetreffende ramingen gaan voorshands uit van een budgettair effect van +/–25 mln als gevolg van de toegroei in de tarieven bij de medisch specialistische hulp, en een effect van +/–1,2 mln als gevolg van de tariefharmonisatie bij de kaakchirurgie. Per saldo gaat het dus steeds om budgettair neutrale effecten. Met de bijbehorende financieringsverschuivingen is rekening gehouden in de financieringsraming. Additioneel is daarbij voor 1996 verdisconteerd de tweede stap toegroei van de tarieven medisch specialistische hulp, die binnenkort ter besluitvorming in het COTG voorligt en die naar verwachting een verschuiving van de particuliere sector naar de ziekenfondssector met zich brengt van 33 mln. In de raming 1996 voor de overige voorzieningen curatieve zorg is (onder meer) rekening gehouden met een bedrag van 1,4 mln ten behoeve van evaluatie-onderzoek lokale initiatieven door de ZFR.

3.2.2

Tandheelkundig specialistische hulp

Met ingang van 1 januari 1995 is het pakket van aanspraken op tandheelkundige hulp, inclusief specialistische hulp, in de ziekenfondsverzekering danig beperkt. Daarmee worden overschrijdingen zoals die in het verleden voorkwamen, naar verwachting voorkomen. De beperkingen voor hulp bij de specialist voor mondziekten en kaakchirurgie (kaakchirurg) zijn daarin gelegen dat uitsluitend nog aanspraak bestaat op hulp van specialistische


50

aard. Er bestaat dus geen aanspraak meer op chirurgische hulp van algemene aard die door een kaakchirurg wordt verleend. De aanspraken op hulp door de orthodontist zijn beperkt tot de behandeling van zeer ernstige aangeboren of verworven groeien ontwikkelingsstoornissen. Het ligt in het voornemen om het kwaliteitsbeleid dat door de beroepsgroep van tandartsen, i.c. de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT), in de komende jaren te ondersteunen. Daarvoor worden premiemiddelen beschikbaar gesteld (zie ook bij extramurale zorg; mondzorg). Dit kwaliteitsbeleid richt zich niet alleen op de tandartsen-algemeen practicus maar ook op de tandarts-specialisten.

3.2.3

Ziekenvervoer

In overleg met de andere overheden zal het voorstel worden verkend voor decentralisatie van de verantwoordelijkheid voor het ziekenvervoer, waarbij tevens wordt gedacht aan het uit begrotingsmiddelen financieren van het ziekenvervoer. Het gaat daarbij dus om zowel de ambulancehulpverlening als het zittend ziekenvervoer. Bij de vraag waar de verantwoordelijkheid voor planning en regie van de ambulancehulpverlening moet worden ondergebracht speelt uiteraard het beleid ten aanzien van de vernieuwing van de bestuurlijke organisatie een rol. Hierbij zal tevens rekening worden gehouden met de bijzondere situatie van de Centrale Posten Ambulancevervoer (CPA) die zijn samengebracht c.q. geı¨ntegreerd met meldkamers van brandweer (en in enkele gevallen ook politie). Ten behoeve van de besluitvorming over de decentralisatie zullen naar verwachting eind 1995 de resultaten van een onderzoek naar de kostenontwikkeling in het ziekenvervoer beschikbaar komen. Los van de financieringsvraag zal gewerkt worden aan een verdere verbetering van de kwaliteit van het ziekenvervoer. Zo wordt gewerkt aan verbetering van de coo¨rdinatie van de spoedeisende hulpverlening en wordt er naar gestreefd dat er 7 * 24 uur een verpleegkundige in de meldkamer aanwezig is.


51

Tabel 3.2

3.3

Ontwikkeling uitgaven

3.3.1

Uitgaven 1991–1996

Uitgaven ziekenhuiszorg, specialistische hulp en ziekenvervoer 1991–1996 Realisatie uitgaven/budgetten 1991

Raming uitgaven/budgetten

1992

1993

1994

1995

1996

11 161 2 948 (2 218) (730) 290 14 399

11 777 3 288 (2 392) (896) 338 15 403

12 118 3 386 (2 483) (903) 357 15 861

12 372 3 626 (2 686) (940) 367 16 365

12 683 3 843 (2 881) (962) 390 16 916

12 888 3 983 (3 227) (755) 416 17 287

2 291 292 2 583

2 357 318 2 675

2 170 346 2 516

2 192 363 2 555

2 216 215 2 431

2 251 175 2 427

269 223 492

290 239 529

319 251 570

345 260 605

350 264 614

357 269 626

17 474

18 607

18 947

19 525

19 961

20 340

8,1

6,5

1,8

3,1

2,2

1,9

mln gld 1. Ziekenhuiszorg a. Algemene en categorale ziekenhuizen (COTG-budget) b. Academische ziekenhuizen b.1 COTG-budget b.2 Rijksbijdrage O&W/OCW1) c. Overige voorzieningen curatieve zorg Subtotaal 2. Specialistische hulp door vrijgevestigde specialisten a. Medisch specialisten2) b. Tandheelkundige specialisten Subtotaal 3. Ziekenvervoer a. Ambulancevervoer b. Overig ziekenvervoer Subtotaal Totaal Procentuele mutatie t.o.v. het voorafgaand jaar 1)

2)

Per 1991 inclusief 152 mln voor de zogenaamde Am-budgetten die op 1-1-1991 zijn overgeheveld van de universiteiten naar de academische ziekenhuizen. Per 1992 inclusief een aan de rijksbijdrage toegevoegd taakstellend budget ad 80 mln voor rechtspositionele maatregelen. Excl. de uitgaven voor specialistische hulp door vrijgevestigde psychiaters, die overgeheveld zijn naar hoofdstuk 4.

Bron:

CBS, COTG, VWS, OCW, Vektis, ZFR.

De hoge groeicijfers voor 1991 en 1992 zijn mede het gevolg van vrij forse overschrijdingen over de hele linie. In de groeicijfers voor de latere jaren komt het streven naar een gematigde loonontwikkeling tot uiting. De ramingscijfers voor 1995 en 1996 worden nog eens extra gedrukt door het effect van de pakketverkleining tandheelkundige zorg.

3.3.2

Evaluatie realisatie tot en met 1994

Wat betreft de uitgaventotalen worden de verschillen tussen het vorige FOZ en dit FOZ bepaald door: – de overheveling van de cijfers van de vrijgevestigde psychiaters naar hoofdstuk 4, – de bijstellingen bij de overige sectoren. Tabel 3.3

Samenvatting bijstellingen ten opzichte van het FOZ 1995 1991

1992

1993

1994

17 617 –128

18 776 –152

19 082 –151

19 614 –113

17 489 –15 17 474

18 624 –17 18 607

18 931 16 18 947

19 501 24 19 525

mln gld – – –

Uitgaventotaal hfdst. 3 FOZ 1995 AF: overheveling psychiaters naar hfdst. 4 Uitgaventotaal hfdst. 3 FOZ 1995 exclusief psychiaters – Bijstellingen ″overige sectoren″ Uitgaventotaal hfdst 3 FOZ 1996


52

Tabel 3.3 laat zien dat de totaalcijfers uit het FOZ 1995 voor de ″overige sectoren″ (alle sectoren met uitzondering van de vrijgevestigde psychiaters) als volgt zijn bijgesteld: 1991 –15 mln, 1992, –17 mln, 1993 16 mln en 1994 24 mln. Tabel 3.4 schetst de opbouw van de bijstelling 1994 ad 24 mln bij de ″overige sectoren″. Tabel 3.4

Opbouw bijstelling uitgavencijfer 1994 ten opzichte van het FOZ 19951) (mln gld) Algemene en categorale Academische ziekenhuizen ziekenhuizen

Nominaal Volumeoverschrijding Volumebouw Nominaal bouw Overige kapitaallasten Besparingsverlies Technisch Statistisch

9 30 –3 5 –43

–8

26

Totaal

–10

41

1)

–33 32

Overige vzn curatieve zorg

Medisch specialisten

Tandheelk. specialisten

Ambulancevervoer

Overig vervoer

9

–1,7 72,6

2 12

14,8

–19,8

14

14,8

–19,8

16 18,7 –96,3 –18 9

–24,7

Totaal –23,7 150,6 –3 21 –43 18,7 –96,3 0 24,3

Inclusief doorwerking bijstellingen in voorgaande jaren.

Toelichting op de volumeoverschrijdingen: De volumeoverschrijding bij de algemene en categorale ziekenhuizen ad 30 mln heeft twee componenten. Beide hebben een incidenteel karakter. De eerste component betreft een vertraging in de capaciteitsreductie (7 mln) die naar verwachting in 1995 wordt ingelopen. De tweede component betreft het vervallen van de Tubakorting tranche 1992 op voet van een rechterlijke uitspraak (23 mln). Intussen is een vervangende COTGrichtlijn van kracht geworden, leidend tot compensatie in 1996. De volumeoverschrijding bij de academische ziekenhuizen ad 32 mln houdt verband met de produktie-afspraken en met een stijging op het AZ-budgetonderdeel voor verrichtingen van medisch specialisten. Dit betreft medisch specialisten die in de AZ-en in dienstverband werkzaam zijn. Bij de overige voorzieningen curatieve zorg doet zich een volumeoverschrijding voor van 9 mln die voornamelijk het gevolg is van relatief sterke kostenstijgingen bij het erfelijkheidsonderzoek en bij de radiotherapeutische instituten. Bij de medisch specialisten laat 1994 een aanvullende volumeoverschrijding zien van 72 mln. Aanvullend omdat rekening moet worden gehouden met het feit dat het realisatiecijfer sterk neerwaarts is beı¨nvloed door macrobudgetkortingen die steeds incidenteel zijn ingezet. In structureel opzicht is sprake van een overschrijding van het desbetreffende macrobudget met 496 mln (zie bijlage B3, tabel B3.21). Bij de tandheelkundig specialisten is sprake van een volumeoverschrijding van 12 mln. Op basis van achterliggende informatie valt de overschrijding te lokaliseren bij de orthodontistische hulp. Gezien de pakketbeperking tandheelkundige zorg van 1-1-1995 wordt ervan uitgegaan dat de overschrijding een incidenteel karakter heeft. Bij het ambulancevervoer is net zoals in voorgaande jaren in 1994 sprake van een relatief sterke volumeoverschrijding (14,8 mln). De oorzaken zijn


53

nog steeds onduidelijk. Naar verwachting verschaft het in paragraaf 3.2.3 genoemde onderzoek de gewenste duidelijkheid. De onderschrijding ad 19,8 mln bij het overig vervoer hangt samen met nieuwe inzichten van het CBS omtrent de kostenontwikkeling in de afgelopen jaren. Dit heeft geleid tot een nieuwe kostenreeks die ten opzichte van de kostenreeks die in het vorige FOZ was opgenomen, een lager groeitempo heeft. Toelichting op de technische en statistische bijstellingen: De technische bijstelling bij de medisch specialisten (en de psychiaters) betreft de reservering die in de afgelopen jaren is opgebouwd. Deze reservering is ook in 1994 niet tot aanwending gebracht. Eerst in 1995 zal de reservering worden ingezet. Hierbij is de inzet mede gericht op de compensatie van het besparingsverlies als gevolg van de vertraging bij het redresseren van de zogenaamde restantproblematiek 1992 en het tot 1-1-1996 aanhouden van de compensatie voor de overschrijding 1993, alsmede op de dekking van de kosten van vrijwaring die in 1995 zullen optreden. De statistische bijstellingen bij ziekenhuizen en medisch specialisten houden verband met over-en-weer verschuivingen tussen specialisten die in dienstverband werkzaam zijn en vrijgevestigde specialisten.

3.3.3

Toelichting raming 1995 en 1996

In deze paragraaf wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996. Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van de mutaties 1995 en 1996. De mutaties zijn verdeeld in: * loon- en prijsbijstelling * volume * Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) annex Investeringsprogramma Academische Ziekenhuizen (IPAZ) * overige kapitaallasten * overige beleidsmaatregelen * technisch/statistisch In bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven tot en met het jaar 2000.


54

Tabel 3.5

Raming ziekenhuiszorg 1995 en 1996 Algemene en categorale ziekenhuizen

Academische ziekenhuizen1)

Overige curatieve zorg

12 372,0

2 686,0

367,0

–15,0 –7,0 –2,0

–3,0

12 348,0

2 683,0

367,0

106,2 80,0 3,0 7,0 2,0 2,0

63,2 20,0

3,9

mln gld Niveau 1994 Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/–) – verval 0,5% prijsbijstelling incidenteel 1994 – inhaal vertraging capaciteitsreductie – overig Startniveau raming 1995 Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei b. doorwerking arbeidsmarktimpuls c. bevordering bloedveiligheid d. Davos e. stimulans energie-efficiency f. experimenten specialistische hulp (ZFR-subs.) g. (restant) compensatie overschrijding 1993 3. Beleid WZV/IPAZ a. uitbreidingsbouw b. functie-uitbreiding c. instandhoudingsbouw d. rentecorrectie e. topklinische zorg 4. Overige kapitaallasten a. afschrijvingskosten melding b. rentekosten melding c. vrijval kapitaallasten d. medische en overige inventarissen 5. Technisch/statistisch a. doorwerking besluit levertransplantaties 1-3-1994 c. budgettair effect toegroei tarieven medisch specialisten (1-4-1995) d. budgettair effect tariefharmonisatie kaakchirurgie (1-1-1995) Niveau 1995

Mutaties 1996: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei b. Davos c. evaluatie-onderzoek lokale initiatieven (ZFR) d. medisch specialistische opleidingen (ZFR-subs.) e. compensatie aanvullende overschrijding 1994 3. Beleid WZV/IPAZ a. uitbreidingsbouw b. functie-uitbreiding c. instandhoudingsbouw d. rentecorrectie e. topklinische zorg incl. produktie-effect 4. Overige kapitaallasten a. afschrijvingskosten melding b. rentekosten melding c. vrijval kapitaallasten d. medische en overige inventarissen e. rentenormering/-protocollering 5. Overige beleidsmaatregelen a. vervallen ruimte 2-jarige nullijn en verrekening 1995 (NZf-schuif) b. loonsomevenredige verdeling ruimte 2-jarige nullijn (NZf-schuif) 6. Technisch/statistisch a. overheveling deel rijksbijdrage AZ (OCW) naar COTG-budget b. budgettair effect toegroei tarieven medisch specialisten (1-4-1995)

1)

2)

15,0

11,4 20,0 68,0 10,0

56,82) 1,2 20,0

18,3 14,5 –32,8 25,0

20,6

6,0

2,0 18,8 1,2

–2,0

2 881,1

389,9

12 659,6

2 881,1

389,9

107,8 49,0 0,3

27,2 –10,0

4,2

–23,0

Startniveau raming 1996

Niveau 1996

0,4 –8,6

12 682,6

Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/–) – reparatie vervallen Tubakorting tranche 1992

2,5

1,4 11,0 pm 22,7 20,0 110,2 15,3 18,5 14,8 –44,1 7,3 –19,3 –106,8 33,0

15,82) 3,0 45,0

9,0

20,9 –3,9 –18,0 5,0 255,0 6,2

12 889,3

3 227,3

415,5

De raming heeft uitsluitend betrekking op het COTG-budget van de academische ziekenhuizen. De rijksbijdrage vanuit OCW bedraagt voor respectievelijk 1995 en 1996 962,0 mln en 755,4 mln. Inclusief de exploitatie-effecten van de meldingsregeling.


55

Tabel 3.6

Raming specialistische hulp 1995 en 1996 Medisch specialisten

Tandartsspecialisten

mln gld Niveau 1994

2 192,0

363,0

Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/–) – verval incidentele overschrijding 1994

–12,0

Startniveau raming 1995 Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei b. capaciteitsbeleid c. effect beleid topklinische zorg d. voorziening bijzondere situaties lokale initiatieven 3. Overige beleidsmaatregelen a. verlenging/verhoging macrobudgetkorting van 309 mln tot 397 mln per 1-4-1995 (compensatie restantproblematiek 1992) b. vrijwaring (75% van 3a) c. pakketverkleining tandheelkunde/orthodontie d. tariefonderbouwing orthodontie e. overgangsregeling pakketbeperking tandheelkunde/orthodontie f. correctie voor overschrijding 1993 g. produktiviteitskorting 1995 (1-4-1995) incl. inhaal vertraging 1e kwartaal 1995 h. herinvestering produktiviteitskorting 1995 (75% van 3g) i. (overige) incidentele tariefeffecten (saldo mutaties)3) 4. Technisch/statistisch a. budgettair effect toegroei tarieven ZF en particulier (1-4-1995) b. budgettair effect tariefharmonisatie kaakchirurgie (1-1-1995) Niveau 1995

2 192,0

351,0

10,3

3,4

20,2 25,0 5,0 0,9

2,0

–66,01) 49,52) –150,0 –24,0 44,0 –10,0 –21,2 15,9 3,0 –18,8 –1,2 2 215,8

Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/–) – verval overgangsregeling pakketbeperking tandheelkunde/orthodontie Startniveau raming 1996 Mutaties 1996: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei b. capaciteitsbeleid c. effect beleid topklinische zorg d. voorziening bijzondere situaties lokale initiatieven e. kwaliteitsbeleid 3. Overige beleidsmaatregelen a. verlenging/verhoging macrobudgetkorting van 309 mln tot 397 mln per 1-4-1995 (compensatie restantproblematiek 1992) b. verlenging/verhoging macrobudgetkorting van 397 mln tot 496 mln per 1-1-1996 (compensatie aanvullende overschrijdingen 1993 en 1994) c. vrijwaring (75% van 7a en 7b) d. produktiviteitskorting 1995 (1-4-1995) incl. inhaal vertraging 1e kwartaal 1995 e. herinvestering produktiviteitskorting 1995 (75% van 7d) f. (overige) incidentele tariefeffecten (saldo mutaties)3) g. incidentele verrekening (1996) restantproblematiek 1992 4. Technisch/statistisch a. budgettair effect toegroei tarieven ZF en particulier (1-4-1995) Niveau 1996

215,2

–44,0 2 215,8

171,2

22,3

1,8

21,9 2,5 4,5 0,9 3,0

2,0

–22,01) –99,01) 90,72) –2,8 2,1 17,3 pm –6,2 2 251,0

175,0

1)

De voor vrijwaring vatbare kortingsbedragen; in totaal 187 mln. De vrijwaringsvoorziening; in totaal 140,2 mln uitgaand van een 75% deelname aan de lokale initiatieven. 3) Samenhangend met de VPA-compensatie 1990, een tweetal tariefmaatregelen vanwege de vertraging bij de intrekking van een toeslag in de particuliere tarieven, en de zogenaamde ggz-korting annex het vervallen van deze korting. 2)


56

Tabel 3.7

Raming ziekenvervoer 1995 en 1996

Ambulancevervoer

Overig ziekenvervoer

mln gld Niveau 1994/startniveau raming 1995 Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Toegestane volumegroei Niveau 1995/startniveau raming 1996 Mutaties 1996: 3. Loon- en prijsbijstelling 4. Toegestane volumegroei Niveau 1996


345,0

260,0

2,7 2,3

2,1 1,7

350,0

263,8

3,5 3,4

2,7 2,6

356,9

269,1

57

HOOFDSTUK 4 4.1

VOORZIENINGEN GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

Terreinbeschrijving

De geestelijke gezondheidszorg in engere zin omvat een scala van voorzieningen en beroepsbeoefenaren: psychiatrische ziekenhuizen, (zowel algemeen, als categoriaal), RIBW-en, RIAGG-en, PAAZ-en, CAD-en, alsmede de door de Ziekenfondsraad gesubsidieerde herstellingsoorden, psychiatrische woonvoorzieningen, instellingen voor klinischpsychiatrische gezinsbehandeling en projecten dagstructurering. Tevens behoren daartoe de vrijgevestigde psychiaters, alsmede de vrijgevestigde psychotherapeuten. De geestelijke gezondheidszorg in brede zin omvat veel meer terreinen en voorzieningen. Gedacht kan worden aan hulpverlening bij psychische problematiek in de eerstelijn (bijvoorbeeld de huisarts), in de instellingen voor maatschappelijke opvang en dak- en thuislozenzorg, in de ouderenzorg, gehandicaptenzorg, maar ook in de medische kindertehuizen en de medische kleuterdagverblijven. Dit hoofdstuk beperkt zich in het algemeen tot de geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen in engere zin; waar nodig wordt echter ook een relatie gelegd met de geestelijke gezondheidszorg in brede zin. In het veld van de geestelijke gezondheidszorg is sprake van een voortgaand proces van zorginhoudelijke vernieuwing. Het traditionele zorgaanbod wordt waar mogelijk vervangen door nieuwe, meer op de hulpvraag van de patie¨nt toegesneden vormen, zoals psychiatrische thuiszorg, begeleid wonen, arbeidsrehabilitatie, opnamevervangende deeltijdbehandeling en case-management. Het zorgaanbod krijgt daardoor een instellingsoverschrijdend, transmuraal karakter. Op regionaal niveau werken instellingen daartoe in toenemende mate met elkaar samen binnen gemeenschappelijke projecten, multi-functionele eenheden, zorgprogramma’s en zorgcircuits, soms uitmondend in organisatorische fusies en holdingconstructies. Veel van dit vernieuwende hulpaanbod valt buiten de traditionele verstrekkings-, plannings-, en financieringskaders. Belangrijk bij de lezing van dit hoofdstuk is dan ook dat achter de in dit hoofdstuk gepresenteerde cijfers vaak een veel innovatiever hulpverlening schuilgaat dan de traditionele parameters doen vermoeden. Het grootste vraagstuk voor de geestelijke gezondheidszorg blijft de toenemende vraag naar geestelijke gezondheidszorg in de komende jaren. In het jaar 2000 zal naar verwachting eéń op de vier personen met ernstige psychische problemen in aanraking komen met de geestelijke gezondheidszorg; in het jaar 1990 was dat nog eéń op de zes personen. Deze toenemende hulpvraag noopt tot een actief en gericht preventiebeleid. Van de diverse overheden vraagt dit een specifieke benadering en bewustwording, waarbij onderkend wordt op welke wijze politieke en maatschappelijke ontwikkelingen uitwerken op de psychische gezondheid van burgers in het algemeen en van specifieke groepen in het bijzonder. Het ggz-veld zal via inhoudelijke en bestuurlijke vernieuwing een antwoord moeten vinden op deze uitdaging. De aandacht zal daarbij moeten uitgaan naar de mogelijkheden om binnen de geestelijke gezondheidszorg zelf de doelmatigheid en effectiviteit van het hulpaanbod te vergroten en prioriteiten te stellen. Ook het ontwikkelen van een gemeenschappelijk zorgaanbod met aanpalende zorgvelden, zoals het maatschappelijk werk en de maatschappelijke opvang, het veld van Justitie, de somatische gezondheidszorg en de jeugdzorg verdient daarbij de aandacht. Een dergelijke benadering over de grenzen van zorgvelden


58

heen (zorgvelden die vaak met verschillende financieringssystematieken te maken hebben) vergt een nieuwe specifieke wijze van bestuurlijke afstemming en coo¨rdinatie tussen aanbieders, verzekeraars en overheden. De verdere ontwikkeling van dit bestuurlijk instrumentarium zal een gerichte inspanning vereisen van alle betrokkenen. 4.2

Beleidsontwikkelingen en beoogd beleid 1996

4.2.1

Aansturing

In de nota Zorg in het Regeerakkoord zijn voorstellen opgenomen voor de aansturing van en kostenbeheersing binnen de care-sectoren, waartoe in dat kader ook de geestelijke gezondheidszorg wordt gerekend. In de kern komen deze voorstellen neer op een strakke aanbodregulering, handhaving van de bestaande (voorzieningsgebonden) verstrekkingen en ″grote″ zorgvernieuwingsfondsen. Via deze fondsen zal de noodzakelijke flexibiliteit en vernieuwing van het aanbod gefaciliteerd en georganiseerd worden. Door de koepels in de geestelijke gezondheidszorg is een alternatief voorgesteld, dat naar mening van de koepels meer zou aansluiten bij de feitelijke ontwikkelingen in deze sector en op even effectieve wijze als in de kabinetsvoornemens de kosten zou beheersen. Afgesproken is om dit alternatief gezamenlijk met koepels, verzekeraars en patie¨nten/consumenten verder uit te werken om te bezien in hoeverre het voldoet aan de uitgangspunten van het kabinetsbeleid. Op basis van deze uitwerking kan dan besluitvorming plaatsvinden.

4.2.2

Zorgvernieuwing

Belangrijk beleidsdoel is het dichter bij de samenleving brengen van de geestelijke gezondheidszorg en het inhoudelijk vernieuwen van het zorgaanbod. Dit proces uit zich op vele manieren. De hierboven beschreven lijn zal dat proces nog verder kunnen faciliteren. Landelijk Overleg Zorgvernieuwing (LOZ) In 1995 is het Landelijk Overleg Zorgvernieuwing tot stand gekomen. Doel van dit overleg is de bevordering van een vraaggerichte geestelijke gezondheidszorg op regionale basis georganiseerd. In dit overleg werken koepels, zorgverzekeraars, patie¨ntenorganisaties en de rijksoverheid samen met vertegenwoordigers van samenwerkingsverbanden van regio’s waar de aanbieders zich garant gesteld hebben voor de totstandkoming van een vernieuwde zorg. Door het LOZ is een voorstel gedaan om het proces van regionale zorgvernieuwing verder te faciliteren, het idee van zogenoemde vernieuwingsregio’s. Opnamevervangende deeltijdbehandeling Opname-vervangende deeltijdbehandeling is een breed en flexibel zorgaanbod dat een actieve ambulante behandeling combineert met dagopvang en mogelijkheden tot kortdurende opname. Deze ontwikkeling wordt gefaciliteerd door besluitvorming binnen het COTG waardoor vanaf 1 januari 1993 de intramurale richtlijnen op deze zorgvorm van toepassing zijn verklaard. Apz-en en verzekeraars kunnen daardoor afspraken maken over het aantal intramurale bedden dat voor deze zorgvorm wordt ingezet. Uit COTG-cijfers blijkt dat eind 1994 voor in totaal 522 plaatsen (± 2,3% van de intramurale APZ-capaciteit) dergelijke afspraken zijn gemaakt. Eind 1993 bedroeg dat aantal nog 244 plaatsen. Verwacht wordt dat dit aantal in de komende jaren sterk zal toenemen.


59

MFE-vorming De inhoudelijke en organisatorische zorgvernieuwing in de vorm van Multifunctionele Eenheden (MFE-en) zet zich voort. Inmiddels zijn 15 MFE-en operationeel en ruim 50 aanvragen in behandeling in het kader van de WZV. Een belangrijke belemmering voor de MFE-ontwikkeling vormt de bestaande regelgeving. Bezien zal worden in hoeverre de elders in dit hoofdstuk beschreven veranderingen in de verstrekkingen en de WTG-richtlijnsystematiek deze belemmeringen wegnemen. Voorts zal het zorgen behandelingsbeleid van de MFE verder ontwikkeld worden met ondersteuning van het NCGV. Zorgvernieuwingsfonds en substitutie In de afgelopen jaren is een belangrijke stimulans tot regionale zorgvernieuwing uitgegaan van de Regeling Ziekenfondsraad subsidie¨ring zorgvernieuwing en substitutie geestelijke gezondheidszorg. Deze Regeling regelt zowel de substitutie als het Zorgvernieuwingsfonds ggz. Bij substitutie gaat het om een al langer bestaande mogelijkheid van aanbieders om binnen het overeengekomen budget en in overleg met verzekeraars nieuwe zorgvormen te ontwikkelen die formeel buiten de bestaande verstrekkingen vallen. Via het Zorgvernieuwingsfonds ggz, dat vanaf 1994 functioneert, worden middelen voor regionale zorgvernieuwing ter beschikking gesteld. In 1994 ging het in totaal om 31,65 mln; in 1995 om 55,2 mln. Een gedeelte van dit bedrag wordt naar rato van bevolkingsaantallen verdeeld over de RIGG-regio’s; (1994: 23 mln; 1995: 38,7 mln); een ander gedeelte heeft een specifieke doelbestemming (1994: 8,65 mln; 1995: 16,5 mln). Aangezien eerst in 1996 besluitvorming mogelijk is over een groot deel van de kabinetsvoorstellen, is besloten om de omvang van het Zorgvernieuwingfonds in 1996 slechts in beperkte mate uit te breiden en wel met een bedrag van 5 mln tot 60,2 mln. Dit additionele bedrag is specifiek bedoeld voor projecten op het gebied van de oggz. In de volgende tabel is de bestemming van de gelden in het Zorgvernieuwingsfonds aangegeven. In de volgende onderdelen wordt verder ingegaan op de specifieke bestemming van de geoormerkte gelden. Tabel 4.1

Bestemming van de gelden in het Zorgvernieuwingsfonds 1994

1995

1996

mln gld Regionale zorgvernieuwing (niet geoormerkt) Regionale zorgvernieuwing (geoormerkt): – Sociale pensions – Sociale pensions en maatschappelijke opvang – Grote steden – O.G.G.Z. in (groot)stedelijke omgeving – Onderzoek Totaal

23

38,7

38,7

10

10

6,5

11,5

55,2

60,2

6,15

1,5 1 31,65

Grote steden en oggz In de (groot)stedelijke omgeving nemen de problemen van mensen met ernstige psychische stoornissen toe. Deze problematiek uit zich vooral in een toename van sterk sociaal geı¨soleerde mensen, levend in vervuilde woningen of reeds in het dak- en thuislozencircuit. Vanuit het reguliere zorgaanbod wordt deze groep onvoldoende of niet bereikt; een hulpvraag wordt in de regel niet door deze mensen zelf geformuleerd. Veelal betreft het mensen die reeds (veelvuldig) ervaring hebben met zorgverlening binnen de psychiatrie dan wel met andere vormen van hulpverlening. Om echter verdere verergering van de psychische stoornissen bij deze


60

mensen tegen te gaan en verdere verloedering en verkommering zoveel mogelijk te beperken, dient een op deze problematiek toegesneden, programmatische aanpak van zorg te worden georganiseerd. Hierbij zullen naast de zorgaanbieders ook gemeenten en andere hulp- en dienstverleners een belangrijke rol dienen te vervullen. Deze op de risicogroepen gerichte aanpak kan dan niet alleen voor de betrokkene en zijn naaste omgeving de gevolgen van de psychiatrische stoornis meer draaglijk maken, maar zal in een aantal gevallen (gedwongen) opname in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis of uithuiszetting voorkomen. Dit beleid zal de komende jaren worden geı¨ntensiveerd. In 1994 was binnen het Zorgvernieuwingsfonds een bedrag van 1,5 mln geoormerkt ten behoeve van zorgverlening aan specifieke risicogroepen in de vier grote steden. In 1995 is het beschikbare bedrag uitgebreid tot 6,5 mln; in de lijn van het door het kabinet ontwikkelde grote steden beleid zou dit ook beschikbaar moeten zijn voor de ontwikkeling van dergelijke activiteiten in de andere (15) (middel)grote steden. Medio 1995 bleek echter dat er onvoldoende specifieke informatie voorhanden was over de aanwezigheid en de concentraties van de diverse risico-groepen in deze (middel)grote steden. In verband daarmee is besloten de voor 1995 beschikbare middelen breder in te zetten. Van het beschikbare bedrag van 6,5 mln is een bedrag van 1 mln verdeeld naar rato van het aantal passantenplaatsen in de dak- en thuislozenvoorzieningen; een bedrag van 5,5 mln is naar rato van de inwoneraantallen verdeeld over alle RIGG-regio’s. Met deze verdeling blijft ook in 1995 het bedrag van 1,5 mln voor de vier grootste steden beschikbaar. Inmiddels wordt er via onderzoek naar gestreefd om voor 1996 en later tot de ontwikkeling van verdelingsindicatoren te komen die een meer gerichte inzet van middelen voor deze specifieke risico-groepen mogelijk maakt; dit onderzoek moet ook meer basis bieden voor een meer geeïgende verdeling van het ggz-budget over regio’s en verbindingskantoren. Sociale pensions en maatschappelijke opvang In de afgelopen jaren is een intensief beleid gevoerd ten behoeve van de dak- en thuislozen met ernstige psychische stoornissen. Vanaf eind 1991 zijn er voor deze mensen sociale pensions opgezet die in een grote behoefte voorzien. Onderzoek heeft aangetoond dat met de sociale pensions de beoogde doelgroep wordt bereikt en de bewoners over het algemeen tevreden zijn met dit aanbod. Voorts is een belangrijk gegeven uit dit onderzoek dat de bewoners de veiligheid die zij in de pensions ervaren hoog waarderen. Uitbreiding van de plaatsen sociaal pension vindt thans plaats via de Regeling Ziekenfondsraad subsidie¨ring zorgvernieuwing en substitutie geestelijke gezondheidszorg. In 1994 was voor de sociale pensions binnen het zorgvernieuwingsfonds een geoormerkt bedrag van 6,15 mln beschikbaar (waarvan 0,65 mln afkomstig uit de begrotingsmiddelen voor overlastbestrijding verslaafden). Na overleg met het veld is besloten de werkingssfeer van de subsidieregeling met ingang van 1995 te verbreden tot de sociaal-psychiatrische begeleiding van personen die verblijven in instellingen voor maatschappelijke opvang. Tot die instellingen behoren naast de sociale pensions ook bijvoorbeeld Blijf van mijn lijfhuizen, crisisopvangcentra en instellingen voor dak- en thuislozenzorg. In 1995 is daartoe het geoormerkte bedrag verhoogd tot 10 mln, waarvan 1,5 mln incidenteel vanwege onderbesteding in 1994. Daarmee kan het aantal plaatsen tot ± 750 worden uitgebreid.


61

Intensieve psychiatrische thuiszorg Al in de Nota Onder Anderen is gesteld dat deze relatief nieuwe zorgvorm gestimuleerd dient te worden. Inmiddels is door het veld gehoor gegeven aan deze oproep. De vroegste initiatieven richtten zich op mensen die weliswaar chronisch psychiatrische patie¨nten zijn maar die gedurende bepaalde perioden ook redelijk zelfstandig kunnen functioneren. Inmiddels is gebleken dat ook voor (ex-)psychiatrische patie¨nten intensieve psychiatrische thuiszorg eéń van de middelen is om te voorkomen dat ze verder afglijden en gedwongen opgenomen zullen worden of op straat belanden. Op korte termijn zal nader onderzoek plaatsvinden naar welke vormen van intensieve psychiatrische thuiszorg voor welke groepen patie¨nten het meest effectief zijn. Begeleid zelfstandig wonen De ontwikkeling van projecten voor begeleid zelfstandig wonen (BZW) heeft het afgelopen jaar een grote vlucht genomen. Doordat er voor deze vorm van begeleiding geen structurele financiering bestaat worden de projecten vooral gefinancierd door middel van substitutie van reeds erkende capaciteit en het zorgvernieuwingsfonds. Steeds meer blijkt dat met name de jongere GGZ-clie¨nt en zij die nog geen langdurige voorgeschiedenis in de GGZ hebben hun voorkeur uitspreken voor opvang in een BZW-project. Begeleid Zelfstandig Wonen biedt, naast de realisering van meer dagstructureringsprojecten, aan steeds meer clie¨nten de mogelijkheid om reeds bestaande sociale netwerken intact te houden of om deze opnieuw op te zetten. Voor het goed functioneren van BZW en dagstructureringsprojecten is een goede samenwerking tussen de GGZ-partners een absolute eis. De samenwerking neemt derhalve op veel plaatsen steeds meer toe; het realiseren van een onafhankelijke regionale indicatiecommissie kan daarbij stimulerend werken.

4.2.3

Poortwachterspositie huisarts

De Paritaire Werkgroep Huisartsenzorg (PWH) zal zijn advies op korte termijn uitbrengen. Deze werkgroep heeft zich op verzoek van de opdrachtgevers (VWS, LHV, ZN en KPZ) onder meer gebogen over de vraag hoe de poortwachtersfunctie van de huisarts kan worden versterkt. Hoewel het rapport formeel nog niet is aangeboden is wel al bekend dat de PWH haar aandacht met name heeft gericht op de somatische zorgverlening van de huisarts. Het ligt in de bedoeling de komende jaren via experimenten concreet invulling te geven aan een versterking van de positie van de huisarts op het terrein van de ggz. Gezien de samenhang ligt het daarbij in de rede die versterking niet op zich te bezien, maar in relatie tot andere zorgaanbieders in de eerste lijn, zoals eerste lijnspsychologen en maatschappelijk werkers. Met de koepelorganisaties van deze beroepsgroepen en met de NVAGG zal tijdig overleg worden gevoerd over deze voornemens. Ook op andere wijze zal de poortwachtersfunctie van de huisarts op het terrein van de ggz worden versterkt. In de huidige AWBZ-regelingen is de verwijzing van (onder meer) de huisarts reeds eéń van de noodzakelijke voorwaarden voor het verkrijgen van ambulante ggz-hulp ten laste van de AWBZ. De RIAGG is evenwel nog gepositioneerd als een laagdrempelige (zonder verwijzing toegankelijke) voorziening (ongeveer 45% van de aanmeldingen bij de RIAGG verloopt via de huisarts). Uit het oogpunt van doelmatigheid, rechtsgelijkheid en kostenbeheersing is dat minder gewenst. Bovendien draagt een verwijzing door de huisarts bij aan de versterking van de poortwachtersfunctie van de huisarts. Aan de Ziekenfondsraad zal worden


62

gevraagd op welke wijze aan een dergelijke verplichting vorm kan worden gegeven. Voor wat betreft de RIAGG-jeugdzorg zal rekening worden gehouden met het gestelde in ″keuze in de jeugdzorg″ over de toegang tot de jeugdzorg.

4.2.4

Vrijgevestigde psychiaters

Volgens gegevens van het NcGv zijn in Nederland ± 1 600 psychiaters werkzaam. Ongeveer de helft hiervan is geheel of gedeeltelijk in de vrije praktijk werkzaam. Hiervan werkt ongeveer 25% uitsluitend in de vrije praktijk en ruim 55% combineert de eigen praktijk met een deeltijdaanstelling in een ggz-instelling. De werkzaamheden van deze psychiaters vertonen sterke samenhang met die van de andere aanbieders in de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Het beleid is er daarom op gericht deze beroepsgroep sterker bij de regionale ggz-ontwikkeling te betrekken. Daarom is besloten de vrijgevestigde psychiaters uit het specialistenkader af te zonderen en toe te voegen aan het ggz-kader. Bij de psychiaters doet zich in 1994 een aanvullende overschrijding voor van 16 mln. Aanvullend omdat (mede) rekening moet worden gehouden met het feit dat het realisatiecijfer sterk neerwaarts is beı¨nvloed door macrobudgetkortingen die steeds incidenteel zijn ingezet. In structureel opzicht is sprake van een overschrijding van het desbetreffende macrobudget met 80,3 mln (zie bijlage B3, tabel B3.21). In verband hiermee zal de lopende macrobudgetkorting (opbrengst op jaarbasis: 37,6 mln) worden verlengd; daarnaast wordt de budgetkorting verhoogd met een bedrag van 42,7 mln (namelijk het verschil ten opzichte van de structurele overschrijding). Daartoe wordt een aanwijzing aan het COTG gegeven. Het betreft hier een forse maatregel. Een aanvullende tariefmutatie op 1-4-1995 betrof de produktiviteitskorting 1995. Terzake is besloten dat de opbrengst van deze korting – als extra stimulans voor de lokale initiatieven – kan worden geherinvesteerd, voorzover het gaat om psychiaters die hierin participeren en derhalve niet zal worden verrekend met de macrobudgetkortingen. Hierbij is overwogen dat in 1996 in beginsel geen dubbele compensatie zal plaatsvinden voor de restant-problematiek 1992. Inmiddels is met de beroepsgroep en met verzekeraars overleg gaande om in onderling verband te komen tot een oplossing voor deze problemen. Van de beroepsgroep wordt daarbij verwacht dat zij instemt met afspraken over een beperking van het volume, over het invoeren van een minimum praktijkomvang als vrijgevestigde, over de inbedding in de regionale ggz (onder meer via deelname aan een systeem van regionale indicatietoetsing bij psychotherapie) en over de ontwikkeling van een kwaliteitsbeleid voor deze sector. Terzake wordt uitgegaan van een besparing van 22 mln. Een en ander wordt vormgegeven in overeenkomsten met vrijgevestigde psychiaters. Deze zouden dan – naar analogie van de vrijwaring voor de overige specialisten die deelnemen in een zogenaamd lokaal initiatief – in aanmerking komen voor vrijwaring van de na 1 april 1994 doorgevoerde resp. nog door te voeren tariefkortingen onder de voorwaarde dat zij participeren in het hiervoor aangegeven volume-beleid. Met deze vrijwaring is een bedrag van 50,3 mln gemoeid ( nl. de verhoging van de macrobudgetkorting die op 1 april 1994 is doorgevoerd plus de voorgenomen verhoging met 42,7 mln).


63

4.2.5

Vrijgevestigde psychotherapie

Eind 1994 is door partijen de werking van de ″vanwege de RIAGGconstructie″ (verder genoemd: de regeling) gee¨valueerd. Geconcludeerd werd dat – rekening houdend met de korte voorbereidingstijd – de regeling na een aantal aanvangsproblemen in het algemeen naar tevredenheid tot uitvoering was gekomen. Op enkele punten was verbetering nog mogelijk, bijvoorbeeld op het punt van de indicatietoetsing. Wel werd de omvang van het financie¨le kader (in 1994 25 mln op jaarbasis), als probleem ervaren voor komende jaren. Bij brief van 11 januari 1995 werd dat kader verhoogd met een bedrag van 5 mln; aan deze verhoging was evenwel de voorwaarde verbonden dat vrijgevestigden ook zelf door een bijstelling van de vergoeding die zij in het kader van de constructie voor psychotherapie ontvingen, zouden bijdragen aan de volume-problematiek. Partijen waren op zich tot bijstelling bereid, maar ervoeren het geboden kader als een te smalle basis voor een verdere uitvoering van de regeling in 1995. De opstelling leidde voorjaar 1995 tot problemen bij zowel psychotherapeuten, als clie¨nten. Medio 1995 leidde dit tot de beslissing om het kader structureel met een extra-bedrag van 10 mln te verhogen tot 40 mln. Omdat er echter in 1995 nog sprake is van een aantal therapiee¨n onder de verlengde armconstructie via de vrijgevestigde psychiaters werd het extra bedrag van 10 mln voor 1995 teruggebracht tot 5,2 mln; vanaf 1996 is het totale bedrag beschikbaar, zij het onder handhaving van de eerder gestelde voorwaarde omtrent de vergoedingen. Daaraan is inmiddels voldaan: de vergoeding is op voorstel van partijen met 10% teruggebracht van ƒ 120,- tot ƒ 108,-. Ambulante psychotherapie wordt niet alleen geboden door vrijgevestigd psychotherapeuten/niet-psychiaters; dat vindt ook plaats door vrijgevestigd psychiaters en binnen de RIAGG-en en de psychiatrische poliklinieken. Onderlinge afstemming en prioritering van dit aanbod komt slecht tot stand; dat belemmert de totstandkoming van een doelmatig georganiseerd en effectief aanbod en dat draagt daardoor niet bij aan de noodzakelijke beheersing van kosten. Het beleid is erop gericht om daar de komende periode verandering in te brengen. Als eerste stap ter verbetering dient er gekomen te worden tot een regionaal systeem van indicatie-toetsing voor alle ambulante psychotherapie. In overleg met het veld zullen hiertoe concrete beleidsmaatregelen worden voorbereid.

4.2.6

RIAGG

Deregulering RIAGG bouw In het kader van de verdergaande deregulering en ter stimulering van de eigen verantwoordelijkheid van de RIAGG-en zijn met ingang van 1 januari 1995 de huisvestingskosten (huurkosten, kapitaallasten) genormeerd in de instellingsbudgetten opgenomen. Hierbij is rekening gehouden met een ingroeiperiode van 5 jaar. Voor de deregulering is voor deze periode een bedrag van totaal 8 mln beschikbaar gesteld, dat wil zeggen 1,6 mln per jaar. Daarnaast is er nog sprake van doorwerking van reeds (voó´r 1995) afgegeven vergunningen van naar schatting 2,5 mln in 1995 en 1,5 mln in 1996. Bovenregionale taken Riagg De Riagg-verstrekking omvat een aantal bovenregionale activiteiten die op grond van afspraken zijn toegedeeld aan bepaalde Riagg’s. Het gaat daarbij met name om de hulpverlening aan autisten, doven en slechtho-


64

renden met psychische problemen, psycho-analyse, Aids-hulpverlening en hulpverlening aan asielzoekers en vluchtelingen. De uitvoering van die afspraken verloopt problematisch. Wanneer de NVAGG en zorgverzekeraars niet voó´r 1 oktober 1995 tot een bevredigende oplossing zijn geraakt zullen maatregelen worden genomen om binnen het beschikbare macro-budget middelen te bestemmen voor deze bovenregionale taken. Rutgersstichting De Rutgersstichting biedt gespecialiseerde hulpverlening, voorlichting, consultatie en preventie op het terrein van de seksualiteit en heeft daarbij in de loop der jaren een grote deskundigheid opgebouwd. De uitvoerende taken behoren naar aard en inhoud eigenlijk tot de taken van de huisarts en de RIAGG, maar in de praktijk is gebleken dat deze reguliere hulpverleners een dergelijk hulpaanbod niet kunnen realiseren. Met name geldt dit voor specifieke groepen, zoals jongeren, allochtonen en gehandicapten. Daarnaast heeft de Rutgersstichting de mogelijkheid van anonieme hulpverlening. Besloten is de subsidie¨ring van uitvoerende taken vanaf 1996 te beeïndigen. Wel dient de specifieke deskundigheid van de Rutgersstichting op het vlak van de uitvoerende hulpverlening te worden behouden. Beoogd wordt vanaf 1 januari 1997 middelen hiervoor toe te voegen aan het RIAGG-kader. in de komende periode wordt onderzocht op welke wijze deze hulpverlening, onder meer in relatie tot het RIAGG-aanbod, georganiseerd kan worden. Ter overbrugging wordt in 1996 ten laste van de intensiveringsruimte een subsidie van 2 mln aan de Rutgersstichting ter beschikking gesteld. Stichting De Driehoek Het zorgaanbod van De Driehoek is enerzijds gericht op een specifieke doelgroep, nl. personen met een gereformeerde achtergrond, anderzijds gaat het qua aard en inhoud om psycho-sociale hulpverlening met een directe verbinding naar de ggz. De directe subsidierelatie van het ministerie van VWS voor wat betreft de uitvoerende taken van De Driehoek wordt beeïndigd. Tegelijkertijd is behoud van het uitvoerend zorgaanbod, gelet op het specifieke karakter hiervan en de omvang van de doelgroep op zijn plaats. Op het terrein van de doelgroep, personen met een gereformeerde achtergrond, is de Gereformeerde Landelijke RIAGG ″De Poort″ werkzaam. In de komende periode wordt onderzocht op welke wijze (in beginsel via een fusie tussen genoemde instellingen) het huidige aanbod psychosociale hulpverlening van De Driehoek naar kwantiteit en kwaliteit gegarandeerd kan blijven worden. Ter overbrugging wordt in 1996 ten laste van de intensiveringsruimte een subsidie van 0,5 mln ter beschikking gesteld. Beoogd wordt genoemd bedrag vervolgens per 1 januari 1997 aan het budget van de RIAGG ″De Poort″ toe te voegen.

4.2.7

Beddenreductie APZ’en

Doelstelling is om te komen tot een selectieve reductie van minimaal 2000 APZ-bedden middels harde bestuurlijke afspraken met partijen (aanbieders, verzekeraars, provincies). De in 1993 en de eerste helft van 1994 gemaakte meerjarenafspraken over vernieuwing van zorg inclusief een substantie¨le reductie van bedcapaciteit verlopen in grote lijnen conform deze afspraken. Enerzijds krijgt de vernieuwing van de GGZ-zorg in deze gebieden steeds meer gestalte en anderzijds worden de gemaakte afspraken over reductie c.q. substitutie van bedcapaciteit in bijna alle gevallen gerealiseerd. Daarnaast is in een aantal gebieden overleg gaande met betrokken partijen om te komen tot een plan van aanpak in de vorm van bestuurlijke


65

afspraken. Weliswaar worden vorderingen gemaakt maar tot op heden heeft dit niet geleid tot het gewenste resultaat. Dat dit beleid nog niet heeft geresulteerd in een daling van het aantal APZ-bedden (zie tabel B4.2) is verklaarbaar. Oorzaken hiervan zijn: – bij de afbouw van capaciteit gaat het om jarenlange processen. Het betreft immers de afbouw van veelal nog bezette bedden bij met name de chronische afdelingen van instellingen; – de opbouw van voorzieningen in de zgn. ″witte gebieden″ waarvoor in de afgelopen jaren toestemming is gegeven is of wordt thans gerealiseerd; – een onbekend aantal APZ-bedden is ingezet voor zorgvernieuwing via het substitutiebesluit; daarnaast zijn 522 bedden omgezet in opnamevervangende deeltijdbehandeling; – uit recent onderzoek is gebleken dat er nog onvoldoende doorstroming plaatsvindt vanuit het APZ naar het beschermd wonen; – het ontbreken van (financie¨le) prikkels voor de APZ’en om te komen tot afbouw van capaciteit. Maatregelen die de beddenreductie kunnen faciliteren c.q. stimuleren zijn ondermeer onafhankelijke indicatiestelling, ontwikkeling van meer kostenconforme COTG-richtlijnen en het bevorderen van de doorstroming vanuit het APZ naar de RIBW en vanuit de RIBW naar de maatschappij. Elders in dit hoofdstuk is op deze zaken nader ingegaan.

4.2.8

Herstellingsoorden

De herstellingsoorden worden sinds 1989 gesubsidieerd krachtens de Regeling Ziekenfondsraad Subsidie¨ring herstellingsoorden. Deze subsidie¨ring heeft een tijdelijk karakter en wordt jaarlijks opnieuw vastgesteld. Voor deze tijdelijke subsidie¨ring is destijds gekozen in afwachting van een nieuw functiegericht stelsel waarin de zorg die herstellingsoorden bieden op wettelijke basis zou worden ingebed. Inmiddels is duidelijk dat dit functiegerichte stelsel geen doorgang zal vinden. Mede op basis van het rapport ″Zuinig met Zorg″ is het voornemen per 1-1-1996 de subsidieregeling in te trekken en deze zorgvorm in te passen in de bestaande APZ-verstrekking.

4.2.9

Ziekenhuispsychiatrie

De Commissie ziekenhuispsychiatrie heeft op 10 juli 1995 haar advies uitgebracht over de ziekenhuispsychiatrie (de consultatieve psychiatrie en de psychiatrie op de PAAZ). De commissie concludeert dat het belang van de ziekenhuispsychiatrie in de nabije toekomst zal toenemen. Oorzaken hiervan zijn onder andere de groei van het aantal ouderen, chronisch zieken en alcoholverslaafden. De commissie adviseert om de ziekenhuispsychiatrie in de komende jaren te versterken en om de PAAZ beter in te bedden in de regionale geestelijke gezondheidszorg. Deelname van de PAAZ aan een Multifunctionele Eenheid (MFE) biedt hiervoor perspectief mits de koppeling aan het algemeen ziekenhuis gewaarborgd blijft. De onderscheiden plannings- en financieringssystematiek van de algemene ziekenhuizen enerzijds en de GGZ anderzijds levert problemen op bij het realiseren van de gewenste samenhang in de GGZ en kan tot ongewenste afwentelingsmechanismen leiden. Deze problemen zullen alleen maar toenemen bij de invoering van de maatregelen uit Zorg in het Regeerakkoord. Een belangrijke bijdrage aan een oplossing zou verder kunnen liggen in het loskoppelen van het PAAZ-budget uit het budget van het algemeen ziekenhuis, waarbij vervolgens specifieke richtlijnen worden


66

ontwikkeld voor de PAAZ, die zijn afgestemd op de nieuwe richtlijnensystematiek voor de GGZ. Het COTG is hierover om advies gevraagd. Voorts zal de ontwikkeling van de ziekenhuispsychiatrie nauwkeurig worden gevolgd om na te gaan of de capaciteit en de kwaliteit zich in de gewenste richting ontwikkelen.

4.2.10 Forensische psychiatrie Het beleid van de betrokken ministeries (VWS en Justitie) in de forensische psychiatrie richt zich op twee aspecten: het uitbreiden van de capaciteit op dit terrein en het bevorderen van de doorstroming van forensisch psychiatrische patie¨nten naar de reguliere geestelijke gezondheidszorg. Zoals reeds gemeld in eerdere FOZ’en zal in de loop van 1996 een 7e TBS inrichting in gebruik genomen gaan worden. De financiering zal voor 80 % ten laste van de AWBZ komen en voor 20% van het ministerie van Justitie. Daarnaast zijn extra uitbreidingen gerealiseerd via het ophogen van de capaciteit bij bestaande TBS klinieken alsmede het oprichten van transmurale voorzieningen. De kosten bedragen in 1995 11,3 mln waarvan 9 mln ten laste van de AWBZ zal komen. Vanaf 1996 zijn er extra gelden beschikbaar voor de uitbreiding van de TBS capaciteit met maximaal 210 plaatsen in 1999. Van deze plaatsen zullen 170 plaatsen ingevuld worden voornamelijk binnen de intramurale forensische psychiatrie en 40 plaatsen in de zogeheten vervolgvoorzieningen in de GGZ. Ten behoeve van deze uitbreiding zal het AFBZ opgehoogd worden, oplopend tot 38,8 mln 1999. Van dit bedrag is ƒ 35,15 bedoeld voor de uitbreiding met 170 plaatsen en ƒ 3,65 voor de genoemde vervolgvoorzieningen. Voor 1996 is ƒ 3,1 beschikbaar voor uitbreiding TBS-voorzieningen en ƒ 1,8 voor vervolgvoorzieningen. Om de doorstroming van forensisch psychiatrische patie¨nten naar de reguliere ggz te bevorderen zijn er de afgelopen jaren binnen een viertal psychiatrische inrichtingen forensisch psychiatrisch afdelingen (FPA) opgericht. Uit de evaluatie is gebleken dat deze afdelingen een succes zijn. Het voornemen is de komende jaren de FPA capaciteit met 72 plaatsen te laten toenemen middels uitbreiding van bestaande FPA’s en oprichting van een aantal nieuwe FPA’s waardoor de totale capaciteit op 112 plaatsen komt. Voorwaarde is dat deze uitbreiding via substitutie van bestaande APZ bedden dient plaats te vinden.Ook het plaatsen van forensische patie¨nten in RIBW’en blijkt succesvol te zijn. Inmiddels is een viertal verzoeken tot uitbreiding van dit aantal plaatsen, in het kader van de WZV, gehonoreerd. Het verzoek om uitbreiding van een achttal plaatsen is nog in behandeling. Daarnaast bestaan er momenteel binnen een viertal inrichtingen forensische poliklinieken en afdelingen voor deeltijdbehandeling voor deze specifieke doelgroep. Het voornemen is deze voorzieningen verder uit te breiden tot een zevental poliklinieken en afdelingen voor deeltijdbehandeling. Voor de financiering van deze uitbreidingen (RIBW, deeltijd, polikliniek) is in 1996 totaal 6,3 mln nodig. Rekening houdend met de beschikbare 1,8 mln voor vervolgvoorzieningen is een aanvullend bedrag van 4,5 mln beschikbaar gesteld uit de intensiveringsruimte.

4.2.11 RIBW Thans zijn 4 981 plaatsen beschermd wonen in gebruik, inclusief de 433 plaatsen van de Psychiatrische Woonvoorzieningen (PWV’en) die voor dezelfde doelgroep, maar dan de meer verzorgings- en verplegingsbehoeftigen, functioneren. Het ligt in het voornemen om de PWV’en met ingang van 1-1-1996 onder de verstrekking ″Hulp door of vanwege een


67

Regionale Instelling voor Beschermd Wonen″ te brengen. Dit biedt de mogelijkheid dat zij ook organisatorisch onderdeel gaan uitmaken van de RIBW in wiens regio zij zijn gevestigd, waardoor een betere afstemming van zorg is gegarandeerd. Uit recent onderzoek (Haveman e.a., febr. 1995) is gebleken dat de doorstroming van chronische patie¨nten uit het APZ naar ondermeer de RIBW nog niet optimaal is. Bevordering van deze doorstroming is dan ook noodzakelijk. De afgelopen jaren zijn door de RIBW’en, door middel van het substitutiebesluit Ziekenfondsraad, vele plaatsen begeleid zelfstandig wonen (BZW) gerealiseerd. Hiermee is de doorstroming vanuit de RIBW weliswaar bevorderd, maar ten koste van het aantal RIBW-plaatsen. Dit is nadelig voor de doorstroming vanuit het APZ naar de RIBW. Getracht zal dan ook moeten worden de via het substitutiebesluit gerealiseerde BZW-plaatsen op andere wijze te financieren. In overleg met partijen (aanbieders, verzekeraars) zal worden onderzocht welke mogelijkheden hiertoe zijn. Daarbij wordt gedacht aan herallocatie van middelen uit het zorgvernieuwingsfonds en het onderstaande plan van NVBW en Zorgverzekeraars Nederland met betrekking tot de reserve aanvaardbare kosten. Reserve aanvaardbare kosten De omvang van het eigen vermogen van de RIBW’en is in 1993 gegroeid. De NVBW heeft besloten, in overleg met Zorgverzekeraars Nederland, om een plan te ontwikkelen hoe als sector de komende jaren om te gaan met de omvang en groei van de vermogenspositie. Het plan omvat onder andere de maximering van de vermogenspositie van instellingen, herijking van de parameter plaatsing, het intensiveren van de rol van het plaatselijk overleg en de oormerking van reserves ten behoeve van zorgvernieuwingsprojecten van RIBW’en. Het ministerie heeft het voornemen in het komende jaar de RAK-positie van de verschillende sectoren in de ggz te analyseren op omvang en groei. Het voorstel van partijen zal getoetst worden aan de maatregelen die eventueel voortvloeien uit de analyse van de RAK-posities.

4.2.12 Indicatiestelling Onafhankelijke indicatiestelling is eéń van de belangrijkste beleidsvoornemens van het kabinet in de care-sectoren. Concretisering en uitwerking van dit voornemen in de GGZ-sector is een omvangrijke en gecompliceerde operatie. Gekozen is daarom voor een pragmatische en programmatische aanpak, waarin – overeenkomstig het voorstel uit de ambtelijk nota Zuinig met zorg – prioriteit wordt gegeven aan de indicatiestelling voor langdurig verblijf. In concreto zullen de bestaande indicatie-commissies RIBW worden omgevormd tot indicatie-commissies langdurige zorg, die ook belast zullen zijn met de indicatiestelling voor langdurig verblijf in het algemeen psychiatrisch ziekenhuis. Daarnaast zullen deze commissies de indicaties voor het voortgezet verblijf in APZ en RIBW periodiek moeten hertoetsen. Hiertoe zullen de AWBZ-uitvoeringsregelingen worden aangepast. Aan de Ziekenfondsraad wordt hierover advies gevraagd. Een dergelijke stap sluit aan bij ontwikkelingen in het veld waar in enkele regio’s nu al de werkingssfeer van de indicatiecommissie RIBW op vrijwillige basis is uitgebreid tot alle vormen van (langdurig) verblijf. In een enkel geval gaat de samenwerking nog verder en wordt ook gemeenschappelijk geı¨ndiceerd voor vormen van ambulante dagbesteding en begeleiding.


68

In een gezamenlijk project met aanbieders en verzekeraars zal gekomen worden tot de ontwikkeling en toetsing van landelijke protocollen, standaarden, criteria en dergelijke, die de onafhankelijke indicatiestelling kunnen ondersteunen.

4.2.13 Kinder- en jeugdpsychiatrie Algemeen Het reguliere beleid blijft gericht op het bevorderen van circuitvorming en programmatisch zorgaanbod. Dit betekent dat allerlei vormen van samenwerking op regionale basis tussen gespecialiseerde kinderpsychiatrie, jeugdpsychiatrie en Riagg-jeugdzorg worden aangemoedigd. Als gevolg van het Regeringsstandpunt Regie in de Jeugdzorg wordt het maken van afspraken met instellingen voor jeugdhulpverlening en jeugdbescherming over het organiseren van de toegang tot de jeugdzorg en het opstellen van zorgprogramma’s als aanzet gezien om te komen tot een integrale jeugdzorg. Gevolgen invoering van de Wet BOPZ In januari 1994 is de wet BOPZ in werking getreden. Voor de kinderen jeugdpsychiatrische ziekenhuizen heeft dit tot gevolg dat zij voortaan gehouden zijn onvrijwillige plaatsingen: indicatie voor opneming op grond van een rechterlijke machtiging, te effectueren. Dit betekent in de praktijk dat in een aantal gevallen faciliteiten voor het bieden van een gesloten/besloten behandeling zullen moeten worden gerealiseerd. In overleg met het Landelijk Beraad Voorzieningen Kinder- en Jeugdpsychiatrie van de NVGGZ) zijn 3 elementen onderscheiden: 1. De opnameplicht: Op initiatief van het Landelijk Beraad wordt Nederland opgedeeld in 6 verantwoordelijkheidsgebieden waarbinnen de instellingen door middel van een convenant de opnameplicht garanderen. 2. Capaciteit: Het Landelijk Beraad schat het benodigde aantal BOPZbedden op uiteindelijk 112. Aangezien de behoefte aan BOPZ-bedden nog niet exact kan worden aangegeven wordt vooralsnog uitgegaan van een invoeringstraject van 4 jaar. Na afronding van de empirische onderzoeken in het kader van de evaluatie van de wet BOPZ (medio 1996) zal hierover meer duidelijkheid bestaan. Voor 1996 wordt de behoefte vastgesteld op 50 BOPZ-bedden. Aan het College voor ziekenhuisvoorzieningen zal advies worden gevraagd over de benodigde BOPZ-capaciteit in relatie tot de planningsnorm. 3. De exploitatiegevolgen: Op grond van extra personeel zijn meerkosten ten opzichte van de bestaande COTG-richtlijnen te verwachten. De meerkosten zijn vastgesteld op ƒ 65.000,- per BOPZ-bed. Dit brengt de cumulatieve meerkosten voor 1996 op ƒ 3.250.000,- ten laste van de intensiveringsruimte. Knelpunten Nu voor het eerst rond het garanderen van BOPZ-plaatsingen verantwoordelijkheidsgebieden zijn vastgesteld in de kinderen jeugdpsychiatrie ontstaat de mogelijkheid om deze organisatorische oplossing ook toe te passen bij het scheppen van behandelmogelijkheden voor doelgroepen die een gesloten/besloten setting vereisen. Jeugdigen met ernstige gedragsproblemen: delinquent, zeer agressief, gebruik van verslavende middelen, worden in de jeugdpsychiatrie vrijwel nergens opgenomen. Dit geldt ook voor jeugdigen met een geestelijke of lichamelijke handicap. Het is van belang deze moeilijke doelgroep zo vroeg mogelijk te bereiken omdat zij later vaak afhankelijk blijven van zeer kostbare voorzieningen. In dit verband wordt een begin gemaakt met de realisering van plaatsen forensische jeugdpsychiatrie en forensische dagbehandeling. Hiervoor is


69

in 1996 een bedrag van 2,8 mln beschikbaar. Tevens zal worden gestart met de reeds voorziene afdeling orthopsychiatrie. In alle gevallen gaat het om met onderzoek begeleide experimenten met een evaluatietraject waarna besluitvorming over verdere invoering zal plaatsvinden. Op basis van het rapport ″Zuinig met Zorg″ is het voornemen per 1-1-1996 de subsidieregeling ″Klinisch psychiatrische gezinsbehandeling″ in te trekken en in te passen in de bestaande APZ-verstrekking.

4.2.14 Verslavingszorg Overlastbeleid Vanaf 1994 wordt beleid gevoerd gericht op de vermindering van met name door drugsverslaafden veroorzaakte overlast. De afgelopen periode is op basis van door gemeenten ingediende plannen, vooral gewerkt aan het gefaseerd totstandkomen van een samenhangend integraal zorgaanbod. Integraal in deze impliceert enerzijds dat naast de traditionele aandacht voor de psycho-sociale zorgverlening ook aandacht wordt besteed aan sociale educatie, de wooncomponent en aan arbeidstoegeleidings-activiteiten en anderzijds een nauwere aansluiting van de justitie¨le op de zorgactiviteiten. In het kader van deze ontwikkeling wordt in de komende periode prioriteit gegeven aan de ontwikkeling van projecten op het gebied van begeleid zelfstandig wonen (BZW), waarvoor begrotingsmiddelen aangewend worden en de ontwikkeling van intramurale voorzieningen waarvoor middelen ter beschikking zijn gesteld. Gestreefd wordt naar het inrichten van regionaal gespreide Intramurale Motivatie Centra (IMC’s) en aansluitend hierop, een landelijke forensische voorziening voor verslaafden (FVK). Voor het overlastbeleid is 11,2 mln extra beschikbaar gesteld uit de intensiveringsruimte. Een nog te nader bepalen deel hiervan zal beschikbaar komen voor de klinische ontwikkelingen. Zorgvernieuwing De afgelopen jaren hebben zich op het drugsterrein veranderingen voorgedaan die nieuwe problemen met zich meebrengen. Allereerst is dat de hierboven genoemde overlast en criminaliteit. Maar ook de groepen gebruikers veranderen. Er is in toegenomen mate sprake van comorbide verslaafden, (dwz er is naast de verslaving sprake van andere (psychische) gezondheidsproblemen), verslaafde dak- en thuislozen, allochtone verslaafden en de polydruggebruikers. Voorts hebben zich veranderingen voorgedaan door het gebruik van andere soorten drugs. XTC en aanverwante middelen zijn duidelijk in populariteit gestegen. Dit vereist van de zorg een andere instelling en benadering, dan de in het verleden verrichte ’traditionele’ activiteiten. Preventie- en zorgactiviteiten dienen op adequate wijze op deze veranderingen in te spelen; deze moeten sterker gericht zijn op nieuwe risicogroepen en ″verborgen″ gebruikers. Deze verschuivingen en veranderingen vragen ook bij de instellingen om een andere aanpak, temeer omdat er zoveel raakvlakken zijn met andere sectoren, die bij het oplossen van deze problemen (in)direct betrokken zijn en daar ook belang bij hebben. In toenemde mate zal aandacht worden besteed aan het bevorderen van zorgvernieuwing in de instellingen voor verslavingszorg. Drugsbeleid Het drugsbeleid wordt gee¨valueerd in een uitgebrachte nota aan de Kamer. In deze nota wordt aandacht besteed aan het bovengenoemde overlastbeleid en de zorgvernieuwing.


70

Voor de uitvoering van dat drugsbeleid (waaronder enkele experimenten met gecontroleerde verstrekking van heroı¨ne) is in 1996 ƒ 4 mln. beschikbaar. Ambulante verslavingszorg De ambulante verslavingszorg wordt tot 1 januari 1997 uit de Tijdelijke Wet Stimulering Sociale Vernieuwing (TWSSV) gefinancierd. Het gaat hier om een bedrag van ruim 117 mln, naast het bovengenoemde overlastbudget. Het ligt niet in de bedoeling dit budget vanaf 1997 ongeclausuleerd toe te voegen aan het Gemeentefonds. Dat zou er namelijk toe leiden dat de hier bedoelde gelden versnipperd worden over 633 gemeenten. In overleg met de Minister van Justitie en de Staatssecretaris van Binnenlandse Zaken is inmiddels het perspectief geschapen om dat te voorkomen. Uitgangspunt daarbij is handhaving van de bestaande samenhang in de verslaafdenzorg en wettelijke verankering van samenwerkings-, zorgen informatieplicht van gemeenten. Voorts zal met betrokken partijen overleg worden gevoerd om te komen tot een feitelijke handhaving van de status quo qua regie en financiering bij de 23 centrumgemeenten.

4.2.15 BOPZ In januari 1994 werd de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen ingevoerd. De invoering van de wet heeft voor de geestelijke gezondheidszorg, behoudens de kinderen jeugdpsychiatrie, geen ernstige problemen opgeleverd. In de kinderen jeugdpsychiatrie is in 1994 toestemming gegeven voor de uitbreiding van het aantal patie¨ntenvertrouwenspersonen. Regelmatig wordt aandacht gevraagd voor de zwervende schizofrene patie¨nten die dreigen te verkommeren en te verloederen. De oplossing daarvoor denkt men te vinden in een wijziging van de Wet BOPZ. Mei j.l. is er door het ministerie een studiedag over deze categorie patie¨nten georganiseerd. Duidelijk is geworden dat daar waar samenwerkingsverbanden functioneren en verantwoordelijkheden zijn vastgelegd over de opvang van deze groepen, er zich minder problemen voordoen. Dit bevestigt het gevoerde beleid dat de oplossing niet moet worden gezocht in het aanpassen van wettelijke criteria, maar in het stimuleren van een adequate opvang en specifieke zorg voor de onderhavige groep. Dat neemt niet weg dat er duidelijkheid moet bestaan over de wettelijke criteria. Immers, de groep waar het hier om gaat kan in bescherming worden genomen binnen de kaders van de Wet BOPZ indien de criteria helder worden toegepast. Om dit te bevorderen zal op mijn verzoek door de Inspectie een brochure worden uitgebracht met een nadere toelichting op (de toepassingsmogelijkheden van) de criteria die in de Wet BOPZ worden gehanteerd. In 1995 is begonnen met het empirisch onderzoek in het kader van de evaluatie van de BOPZ. Aan een vijftal onderzoeksinstituten is opdracht gegeven de noodzakelijke onderzoeken te verrichten. Deze onderzoeken zullen medio 1996 zijn beeïndigd. Volgens plan zal de evaluatie uiterlijk januari 1997 aan de Tweede Kamer worden aangeboden.

4.2.16 Arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaarden Op het vernieuwend arbeidsmarktbeleid wordt uitgebreid ingegaan in Bijlage A1. Specifiek voor de geestelijke gezondheidszorg is het volgende van belang.


71

Zoals in het FOZ 1995 beschreven (paragraaf 4.2.3), is in 1994 in het kader van de ″tweejarige nullijn″ een bedrag van 8,6 mln extra aan de apz-en beschikbaar gesteld voor arbeidsvoorwaarden. Dit bedrag zou vervolgens in 1995 weer vervallen en in 1996 structureel beschikbaar worden gesteld. Door COTG en partijen is echter gehandeld als zou dit bedrag vanaf 1994 structureel beschikbaar zijn en is het als zodanig ook voor 1995 verwerkt. Hieruit vloeit een overschrijding van 8,6 mln voort in 1995, welke overeenkomstig de regels van het spel in 1996 incidenteel en vanaf 1996 structureel verrekend zal worden. Hiertoe wordt een aanwijzing aan het COTG gegeven. Overeenkomstig de oorspronkelijke afspraken over de ″tweejarige nullijn″ is vanaf 1996 weer budgettaire ruimte beschikbaar voor arbeidsvoorwaarden op basis van een loonsomevenredige verdeling over de NZF-sectoren. Voor de sector psychiatrische ziekenhuizen bedraagt deze ruimte 9 mln, hiervan wordt 8,2 mln toegevoegd aan het kader voor de algemeen psychiatrische ziekenhuizen. Het kader voor de zelfstandige kinderen jeugdpsychiatrische ziekenhuizen resp. de zelfstandige verslavingsklinieken wordt verhoogd met ieder 0,4 mln. Met het oog op de financie¨le ruimte die de NZf sectoren ter beschikking staat als uitvloeisel van de tweejarige nullijn arbeidsvoorwaarden, wordt de lijn gevolgd die is vastgelegd in een brief, d.d. 16 maart 1995 aan het COTG (zie ook bijlage A1, paragraaf 1.2.4 en bijlage A7). Door middel van de sectorfondsen ontvangen GGZ-instellingen subsidies voor vernieuwend arbeidsmarktbeleid (zoals scholing zittend personeel, instroom en behoud van doelgroepen, instroom aan onderkant loongebouw, etc.). In totaal is aan subsidies GGZ en verslavingszorg ongeveer 5 mln in 1995 toegerekend (zie verder hoofdstuk 10). Op basis van de gegevens medio 1995 bedraagt het aantal bereidverklaringen voor de intramurale sector 3 250 (de zogenaamde Melkert-banen). De APZ’en nemen hiervan ongeveer 10% voor hun rekening.

4.2.17 Prijs- en tariefbeleid De huidige WTG-richtlijnsystematiek voor de geestelijk gezondheidszorg faciliteert het proces van bestuurlijk en inhoudelijke vernieuwing onvoldoende. COTG en partijen hebben dat onderkend. Op diverse onderdelen zijn stappen gezet die tot een verbetering moeten leiden. Zo zijn inmiddels de resultaten bekend van een tijdsbestedingsonderzoek bij RIAGG-en en poliklinieken van psychiatrische ziekenhuizen. Op basis van die resultaten zullen voorstellen voor een onderling afgestemde richtlijnsystematiek voor beide instellingen worden gedaan, welke mogelijk per 1-1-1996 ingevoerd zullen worden. In opdracht van NVGGZ en NVBW wordt verder onderzoek gedaan naar de wijze waarop de richtlijnen voor de RIBW en voor het APZ geharmoniseerd kunnen worden. Mede om deze processen te ondersteunen zal het COTG worden verzocht om de hele richtlijnsystematiek voor de geestelijke gezondheidszorg te moderniseren. Bij die modernisering zal gestreefd worden naar meer kostenconforme richtlijnen voor de intramurale sectoren en maximumtarieven op basis van output-pricing binnen de gegeven budgettaire kaders voor de ambulante sectoren. Op basis van de geconstateerde overschrijding van 19 mln bij de APZ-en als gevolg van produktieafspraken zijn maatregelen onvermijdelijk. Het voornemen is om over te gaan tot maatregelen die de vrijheden van partijen bij het maken van produktieafspraken beperken; in het bijzonder bij de poliklinieken.


72

4.2.18 Selectieve heroverweging Zoals in de inleiding aangegeven is het voornemen om te komen tot een selectieve heroverweging van ingediende bouwinitiatieven in het kader van de WZV. In de geestelijke gezondheidszorg gaat het in dit verband om bouwinitiatieven voor langdurig opgenomen psychiatrische patie¨nten. Gebleken is dat de substitutie van intramurale bedden voor langdurig opgenomen psychiatrische patie¨nten naar semi- en extramurale voorzieningen minder voortvarend verloopt. Zoals elders in dit hoofdstuk blijkt is het voornemen een aantal maatregelen te nemen die deze substitutie moeten stimuleren. Genoemd kunnen worden onfhankelijke indicatiestelling, stimulering begeleid zelfstandig wonen, intensivering RIBWuitbreiding (binnen de planningsnorm) en de ontwikkeling van meer kostenconforme COTG-richtlijnen. In het kader van de bouw moet derhalve worden voorkomen dat onnodige investeringen worden gedaan in voorzieningen voor langdurig opgenomen psychiatrische patie¨nten die niet binnen het gewenste beleid passen. Derhalve ligt een heroverweging van deze initiatieven in de rede. Bij deze heroverweging zal de kwaliteit van de huisvesting van deze patie¨nten zo mogelijk worden betrokken.

4.2.19 Overige financie¨le aspecten In 1996 wordt aan de algemeen psychiatrische ziekenhuizen resp. de RIAGG-en een bedrag van 2 respectievelijk 3 mln ter beschikking gesteld om de effecten van de bevolkingsgroei te kunnen compenseren. In 1996 is op het RIAGG-kader om beleidsmatige redenen een korting ten bedrage van 2 mln toegepast. Deze korting houdt verband met de uitbreiding van het kader voor de vrijgevestigde psychotherapeuten. Van deze uitbreiding zal een substituerende werking op de RIAGG-en uitgaan. 4.3


4.3.1


Tabel 4.2 geeft de uitgaven voor de geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen weer. Voor de psychiatrische ziekenhuizen, de RIBW-en, de herstellingsoorden en de RIAGG-en hebben de uitgaven betrekking op de budgetten. Voor de overige voorzieningen zijn de werkelijke uitgaven vermeld. Het RIBW-cijfer is exclusief de psychiatrische woonvoorzieningen. Voor 1991–1993 zijn de bij de ZFR geregistreerde feitelijke lasten van de psychiatrische woonvoorzieningen samen met de eigen bijdragen opgeteld. Voor 1994 zijn, vanwege het thans nog niet beschikbaar zijn van bovengenoemde gegevens, de bedragen uit de subsidiebesluiten van de ZFR overgenomen. De categorie ″RIAGG-en″ betreft alle als RIAGG in het kader van de AWBZ erkende instellingen. Ook de GLIAGG behoort hiertoe. Onder de term ″overige ambulante voorzieningen″ vallen de met de RIAGG-en verwante instellingen (onder andere de instellingen voor therapeutische gezinsverpleging, instellingen waar sociaalpsychiatrische zorg wordt aangeboden en de Schorerstichting). De uitgaven van de CAD-en zijn vastgesteld op grond van gegevens van het CBS. Voor de categorie ″overige verslavingszorg″ is de verdeling van de TWSSV-gelden en de experimenten-gelden overgenomen. Dit cijfer is


73

gecorrigeerd voor dubbeltellingen in verband met fusies van CAD-en en instellingen voor overige verslavingszorg, voorzover die bekend zijn. Met ingang van 1994 zijn in dit cijfer ook de middelen opgenomen die voor uitvoering van het beleid volgens de nota ″Overlastbestrijding verslaafden″ beschikbaar zijn gesteld. Tabel 4.2

Uitgaven/budgetten Geestelijke Gezondheidszorg 1991–1996 Raming uitgaven/budgetten 1991

1992

1993

1994

1995

1996

2 304

2 415

2 519

2 616

2 654

2 682

93 77 114 2 588

103 83 123 2 724

115 94 126 2 854

123 111 140 2 990

154 123 147 3 078

168 133 178 3 161

2. Semimurale voorzieningen waarvan: – RIBW – PWV – herstellingsoorden Subtotaal

133 20 16 169

165 22 17 204

184 22 18 224

199 23 18 240

221 22 18 261

244 23 18 285

3. Extramurale voorzieningen waarvan: – vrijgevestigde psychiaters – RIAGG-en3) – overige ambulante voorzieningen – CAD-en – overige verslavingszorg Subtotaal

128 546 23 95 60 852

152 593 25 100 58 928

149 618 26 106 58 957

130 653 25 110 53 971

130 679 25 114 67 1 015

99 695 26 115 83 1 018

–

–

–

32

55

60

3 609

3 856

4 035

4 232

4 409

4 522

5,8

6,2

4,5

4,4

4,2

2,6

mln gld 1)

1. Intramurale voorzieningen waarvan: – algemeen psychiatrische ziekenhuizen2) – zelfst. psychiatrische ziekenhuizen voor jeugd – zelfst. verslavingsklinieken – TBS-instellingen Subtotaal

4. Zorgvernieuwingsfonds Totaal Verandering in % t.o.v. voorgaand jaar 1)

2) 3)

Inclusief deeltijdbehandeling instellingen, deeltijdbehandelingen en poliklinische behandelingen en exclusief de twee instellingen voor residentie¨le gezinsbehandeling. In de algemene psychiatrische ziekenhuizen zijn er afdelingen voor jeugdpsychiatrie en verslavingszorg. Vanaf 1994 inclusief middelen voor psychotherapeuten die geen psychiater zijn.

Bron:

CBS (overige ambulante voorzieningen, CAD-en), COTG (psychiatrische ziekenhuizen exclusief TBS-instellingen, beschermd wonen, RIAGG-en), ministerie van Justitie (TBS-instellingen), VWS (overige verslavingszorg), ZFR (psychiatrische woonvoorzieningen, herstellingsoorden).

4.3.2


Bij de APZ-en is een overschrijding vastgesteld van 19 mln en bij de instellingen voor kinderen jeugdspychiatrie 1,8 mln. Deze overschrijdingen moeten worden gecompenseerd. Bij de RIAGG is een overschrijding van 2 mln vastgesteld. Door een herziene opgave van het COTG is de vorig jaar vastgestelde overschrijding bijgesteld tot 1,5 mln. Vanwege deze geconstateerde overschrijding is vorig jaar de opbrengst van de produktiviteitskorting niet geherinvesteerd. Op grond van de recente COTG-opgave kan worden vastgesteld dat alsnog herinvestering van 2 mln van de opbrengst van de produktiviteitskorting kan plaatsvinden. Deze 2 mln wordt verrekend met bovengenoemde overschrijding van 2 mln. Daarmee is compensatie voor de overschrijding geleverd.


74

Een exacte aansluiting met het FOZ 1995 is weergegeven in bijlage B2. Ook de raming 1996 en verder is hierin opgenomen.

4.3.3


In deze paragraaf wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996. Alle van de in paragraaf 2 genoemde beleidsvoornemens 1995 en 1996 zijn daarin verwerkt. Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van de mutaties 1995 en 1996. De mutaties zijn verdeeld in: * loon- en prijsbijstelling * volume * Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) – instandhoudingsbouw – uitbreidingsbouw * Overige kapitaallasten – afschrijvingskosten instandhoudingsinvesteringen (zgn. meldingen) – rentekosten op meldingen – vrijvallende kapitaallasten – medische inventarissen * Overige beleidsmaatregelen De raming voor het jaar 1995 is gebaseerd op het structurele niveau 1994: ″startniveau raming 1994″. In bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven tot en met het jaar 2000.


75

Tabel 4.3

Raming intramurale voorzieningen geestelijke gezondheidszorg 1995 en 1996 Algemeen psychiatrische ziekenhuizen (APZ)

Zelfstandige psychiatrische ziekenhuizen voor jeugd

Zelfstandige verslavingsklinieken

Instellingen voor ter beschikking gestelden (TBS)

2 616,0

122,8

110,8

140,0

–7,0

2,0

2,0

2,0

2 609,0

124,8

112,8

142,0

24,4

1,3

1,1

1,3

13,0 –22,2 1,4

1,0

1,0

3,3

0,7

0,6

19,3 5,1 –9,3

3,0 24,4 –1,5

4,1

7,1 5,7

0,1 0,1

0,1 0,1

mln gld Niveau 1994 Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/–) Startniveau raming 1994 Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei b. doorloop budgetkorting 1994 c. herinvestering produktiviteitskorting 3. Beleid WZV/TWVMD a. instandhoudingsbouw b. uitbreidingsbouw c. vrijvallende kapitaallasten 4. Overige kapitaallasten a. afschrijvingskosten melding b. rentekosten melding c. vrijvallende kapitaallasten 5. Overige beleidsmaatregelen Stimulans energie-efficiency 6. Herschikking IMC/overlast beleid (4.12) Niveau 1995

0,8 2,8 2 654,3

153,9

122,6

146,6

2 654,3

153,9

122,6

146,6

23,8

1,5

1,1

1,6

Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/–) Startniveau raming 1995 Mutaties 1996: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei b. forensische deeltijdbehandeling c. uitbreiding forensische psychiatrie d. compensatie overschrijding 1994 e. loonsomevenredige verdeling tweejarige-nullijn (NZf-schuif) f. vervallen ruimte tweejarige nullijn (NZf-schuif) g. gevolgen BOPZ; patie¨ntgebonden kosten 3. Beleid WZV/TWVM a. instandhoudingsbouw b. uitbreidingsbouw * 7e TBS-kliniek * uitbreiding TBS-capaciteit c. uitbreiding forensische psychiatrie d. vrijvallende kapitaallasten 4. Overige kapitaallasten a. afschrijvingskosten melding b. rentekosten melding c. vrijvallende kapitaallasten d. bouwvertraging/beperking reserves e. afschrijvingskosten inventaris f. vrijvallende kapitaallasten 5. Overige beleidsmaatregelen a. TVK-maatregel: rentenormering/waarborgfonds Niveau 1996

2,0 1,5 5,2 –19,0

6,2

–1,8

8,2

0,4

0,4

–17,2 3,3 30,9 16,5

1,0 9,3

1,0 8,2 20,0 3,1

0,7 –0,3 7,2 5,8 –9,2 –17,0 0,7 –4,5

0,1 0,1 –0,1

–7,5 2 681,7

0,1 0,1 –0,1

–0,1 167,9

133,0


177,5

76

Tabel 4.4

Raming semimurale geestelijke gezondheidszorg 1995 en 1996 Regionale Instellingen Beschermd Wonen (RIBW)

Psychiatrische woonvoorzieningen

Herstellingsoorden

199,3

22,6

18,5

1,5

–0,3

–0,3

200,8

22,3

18,2

1,6

0,1

0,1

221,2

22,4

18,3

221,2

22,4

18,3

2,3

0,2

0,1

22,6

18,4

mln gld

Niveau 1994 Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/–) Startniveau raming 1994 Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei 3. Beleid WZV/TWVMD a. instandhoudingsbouw b. uitbreidingsbouw c. vrijvallende kapitaallasten 4. Overige kapitaallasten a. afschrijvingskosten melding b. rentekosten melding c. vrijvallende kapitaallasten 5. Overige beleidsmaatregelen

Niveau 1995

1,0 18,3 –0,5

Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/–) Startniveau raming 1995 Mutaties 1996: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei 3. Beleid WZV/TWVM a. instandhoudingsbouw b. uitbreidingsbouw c. vrijvallende kapitaallasten 4. Overige kapitaallasten a. afschrijvingskosten b. rentekosten melding c. vrijvallende kapitaallasten 5. Overige beleidsmaatregelen Uitbreiding forensische psychiatrie

Niveau 1996

4,1 17,5

–1,2

0,4

244,3


77

Tabel 4.5

Raming vrijgevestigde psychiaters 1995 1996 Psychiaters mln gld

Niveau 1994

130,0

Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/–) Startniveau raming 1994 Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling a. incidentele tariefeffecten1) 2. Volume a. toegestane groei 3. Overige beleidsmaatregelen a. verlenging/verhoging macrobudgetkorting van 30 mln tot 37,6 mln per 1-4-1995 b. vrijwaring (75% van 3a) c. produktiviteitskorting 1995 (1-4-1995) incl. inhaal vertraging 1e kwartaal 1995 d. herinvestering sub c (uitgaand van 75% deelname aan lokale initiatieven) Niveau 1995

130,0

0,4 0,3 0,8

–5,9 4,4 –1,2 0,9 129,7

Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/–) Startniveau raming 1995 Mutaties 1996: 1. Loon- en prijsbijstelling a. incidentele tariefeffecten1) 2. Volume a. toegestane groei b. volumebeleid 3. Overige beleidsmaatregelen a. verlenging/verhoging macrobudgetkorting van 30 mln tot 37,6 mln per 1-4-1995 b. verlenging/verhoging macrobudgetkorting van 37,6 mln tot 80,3 mln per 1-1-19962) c. vrijwaring (75% van 5a en 5b) d. produktiviteitskorting 1995 (1-4-1995) incl. inhaal vertraging 1e kwartaal 1995 e. herinvestering sub d (uitgaand van 75% deelname aan lokale initiatieven) f. extra verrekening restant-problematiek 1992 Niveau 1996 1) 2)

– 129,7

1,0 0,3 1,1 –22,0

–1,7 –42,7 33,3 –0,4 0,3 pm 98,9

Betreft de compensatie VPA,en de GGZ-korting annex het vervallen van deze korting. Verschil tussen structurele overschrijding 1994 (80,3 mln) en de opbrengst op jaarbasis van de lopende macrobudgetkorting (37,6 mln). Dit verschil wordt bepaald door de (aanvullende) overschrijdingen 1993 en 1994, en – op jaarbasis – de tekortcompensatie voor de restantproblematiek 1992.


78

Tabel 4.6

Raming extramurale geestelijke gezondheidszorg 1995 en 1996 Regionale Instellingen Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG)

Overig ambulant

Consultatie Alcohol en Drugs (CAD)

Overige verslaafdenzorg

mln gld Niveau 1994

653,0

Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/–)

25,0

–1,1

Startniveau raming 1994 Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei b. budget psychotherapie – doorwerking 1994 c. budget psychotherapie – verruiming 1995 d. budget psychotherapie – verruiming 1996 e. overlastbestrijding 3. Deregulering bouw Herschikking IMC/overlast beleid

110,0

52,5

3,0

651,9

25,0

113,0

52,5

3,6

0,2

0,6

0,4

5,0 4,0 5,0 5,2 17,0 4,1 –2,8

Niveau 1995

678,8

25,2

113,6

67,0

678,8

25,2

113,6

67,0

6,9

0,3

1,1

0,8

Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/–) Startniveau raming 1995 Mutaties 1996: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei b. budgetverruiming psychotherapie 1996 c. korting psychotherapie d. overlastbestrijding e. experiment heroı¨neverstrekking/drugsnota 3. Deregulering bouw

3,0 4,8 –2,0 11,2 4,0 3,1

Niveau 1996

694,6 Tabel 4.7

25,5

114,7

83,0

Raming zorgvernieuwingsfonds 1995 1996 mln gld

Niveau 1994

31,7

Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei b. sociale pensions

23,5 pm

Niveau 1995

55,2

1. Groei Niveau 1996


5,0 60,2

79

HOOFDSTUK 5 5.1

VOORZIENINGEN VOOR GEHANDICAPTEN

Terreinbeschrijving

In dit hoofdstuk zijn de categoriale voorzieningen voor mensen met een handicap opgenomen waarvoor de beleidsverantwoordelijkheid berust bij dit departement. Deze categoriale voorzieningen zijn globaal als volgt onder te verdelen: 1. De intramurale voorzieningen Hiertoe behoren de inrichtingen voor mensen met een verstandelijke handicap, de inrichtingen voor mensen met een zintuiglijke handicap (auditief en/of visueel) en de 4 grote woonvormen voor mensen met een lichamelijke handicap. Intramurale voorzieningen zijn voorzieningen voor mensen die intensieve verzorging, begeleiding of verpleging nodig hebben. Naast het woonaspect is er dus ook sprake van dagopvang en behandeling. Hoewel intramurale voorzieningen primair 24-uurs zorg verlenen zijn ze de afgelopen jaren ook andere vormen van zorg gaan verlenen zoals tijdelijke opvang, weekendopvang, logeeropvang etc. De financie¨le mogelijkheden werden gegeven door de zgn. vrije marge regeling die in de jaren 1991 t/m 1995 van toepassing was op deze sector. 2. De semi-murale voorzieningen Deze voorzieningen zijn bedoeld voor mensen met een verstandelijke, lichamelijke en/of zintuiglijke handicap die geen intensieve verzorging of verpleging behoeven. Hierbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen wonen en dagopvang. Voor wonen in combinatie met verzorging en agogische begeleiding zijn er de gezinsvervangende tehuizen. Voor dagopvang zijn er de dagverblijven (kinderdagverblijven, dagverblijven voor ouderen) en activiteitencentra voor lichamelijk gehandicapten. Voor de woonvoorzieningen voor verstandelijk en lichamelijk gehandicapten was voor de jaren 1993 t/m 1995 eveneens een vrije marge regeling van toepassing. 3. De overige categoriale voorzieningen Het gaat hier om voorzieningen die niet tot het reguliere verstrekkingenpakket van de AWBZ behoren en tot 1 januari 1996 gefinancierd werden door middel van subsidieregelingen van de Ziekenfondsraad. Voorbeelden zijn de logeerhuizen, het begeleid zelfstandig wonen, het clie¨ntgebonden budget en de hulp verleend door Sociaal Pedagogische Diensten. Na 1 januari 1996 zullen vrijwel alle subsidieregelingen van de Ziekenfondsraad die betrekking hebben op de sector verstandelijk en lichamelijk gehandicapten opgaan in een in te stellen zorgvernieuwingsfonds, zoals aangekondigd in de brief aan de Tweede Kamer van 20 maart 1995 over ″Uitwerking regeerakkoord zorgverzekeringen en kostenbeheersing″. Als gevolg van het streven naar zorg op maat en samenwerkingsprocessen tussen instellingen is het onderscheid tussen intra- en semimuraal steeds meer gaan vervagen. Het aanbod van de verschillende zorgonderdelen is niet meer specifiek voorbehouden aan eéń van de beide sectoren. 5.2


5.2.1

Inleiding

– Algemeen Uitgangspunt voor het gehandicaptenbeleid is dat mensen met een handicap burgers zijn in een democratische samenleving, die met gelijke


80

rechten een volledige plaats in de samenleving moeten kunnen innemen. Dit uitgangspunt leidt ertoe, dat het nog weer verder uitbreiden van de capaciteit in de bestaande categoriale voorzieningen niet meer de juiste weg is om te voorzien in de behoefte aan zorg voor mensen met een handicap. De infrastructuur en het gebruik door de gehandicapte van huisvesting en zijn deelneming aan onderwijs, arbeid en vrijetijdsbesteding is aan herijking toe. Dit leidt tot andere oplossingen van zorgvragen dan de gebruikelijke categoriale voorzieningengerichte benaderingen. Binnen de bestaande structuren krijgt dit nieuwe beleid al langzamerhand gestalte. Immers alle betrokkenen zijn de mening toegedaan dat vernieuwing in de zorg gewenst is, met name bij de behandeling van bouwplannen komt de vraag uitdrukkelijk aan de orde in hoeverre de voorgelegde concepten het resultaat zijn van een vraaggestuurde benadering. Sinds het vorige FOZ is een aantal nota’s en beleidsbrieven aan de Tweede Kamer gestuurd die van belang zijn voor het terrein van het gehandicaptenbeleid. In het navolgende worden deze beleidsstukken genoemd met een korte vermelding van de inhoud. – Nota ″Zuinig met Zorg″ Bij brief van 20 maart 1995 is de Tweede Kamer op de hoogte gesteld van de uitwerking van het regeerakkoord inzake zorgverzekeringen en kostenbeheersing. Als eéń van de bijlagen bij deze brief was toegevoegd het rapport van de ambtelijke taskforce volumebeheersing en kostenbeperking getiteld ″Zuinig met Zorg″. Het rapport bevat een analyse van de ontwikkeling van de zorguitgaven in de periode 1973 tot 1993, alsmede een reeks van voorstellen voor het beheersbaar maken van de uitgavenontwikkeling. Belangrijke thema’s voor de gehandicaptenzorg zijn de geı¨ntegreerde en onafhankelijke indicatiestelling, de oprichting van een zorgvernieuwingsfonds, de verdere doorvoering van een persoonsgebonden budget, de harmonisatie van de eigen bijdragesystematiek en de flexibilisering van het intra- en semimurale zorgaanbod. Op het terrein van de infrastructuur is onder andere de herziening van de WZV via sectorale zorgvisies, het wettelijk vastleggen van bouwprioriteiten en de uitbreiding van de melding tot de vervangende nieuwbouw van belang. – Nota ″De perken te buiten″ Op 23 mei heeft de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport mede namens zes andere bewindslieden, het Meerjarenprogramma intersectoraal gehandicaptenbeleid 1995–1998 aan de Tweede Kamer aangeboden. Dit programma geeft een overzicht van de beleidsuitgangspunten en beleidsvoornemens van het kabinet voor de periode tot en met 1998. Waar het de zorgvoorzieningen voor gehandicapten betreft wordt deels aangesloten bij de lijnen die in de nota ″Zuinig met Zorg″ al waren uitgezet zoals de verdere doorvoering van het persoonsgebonden budget en de instelling van een zorgvernieuwingsfonds. Naast deze thema’s zijn met name ook de bevordering van de kleinschaligheid van zorginstellingen, het scheiden van wonen en zorg en de opvang en plaatsing van licht verstandelijk gehandicapte jongeren belangrijke aandachtspunten. – Brieven persoonsgebonden budgetfinanciering Als uitvloeisel van afspraken gemaakt in het Regeerakkoord is de Tweede Kamer bij brieven van 9 maart 1995 en 13 juli 1995 geı¨nformeerd over de invoering van persoonsgebonden budgetfinanciering als bekostigingsvorm op het terrein van de chronische zorg. De brief van 9 maart bevat


81

algemene achtergrondinformatie (waaronder uitkomsten van experimenten) en buitenlandse ervaringen. De beleidsbrief van 13 juli 1995, die aan de orde komt in paragraaf 5.2.2., geeft onder andere informatie over de voorgenomen invoeringsstrategie in de diverse deelsectoren. Voorshands wordt niet gekozen voor invoering bij formele wet. De voorkeur gaat uit naar een gefaseerde aanpak middels subsidieregelingen van de Ziekenfondsraad. – Beleidsbrief jeugdige licht verstandelijk gehandicapten Op 19 mei 1995 is, mede namens de Staatssecretaris van Justitie, de Tweede Kamer tussentijds verslag uitgebracht over het onderzoek naar de plaatsingsproblematiek in de jeugdzorg. De brief schetst een globaal beeld van de huidige situatie door het cijfermatig in kaart brengen van behoefte aan en aanbod van zorg. Bovendien worden maatregelen en inspanningen op zowel korte als lange termijn weergegeven die ertoe moeten leiden dat de problematiek tot aanvaardbare proporties wordt teruggebracht. In paragraaf 5.2.3. wordt hierop nader ingegaan.

5.2.2

Mensen met een verstandelijke handicap

– Zorgvernieuwingsfonds In het rapport ″Zuinig met zorg″ wordt voorgesteld voor deze sector een zorgvernieuwingsfonds op te richten en dit fonds te voeden met de middelen die thans omgaan in de subsidieregelingen van de Ziekenfondsraad en de vrije marge regelingen. Het kabinet heeft besloten dit voorstel van de ambtelijke taskforce volumebeheersing en kostenbeperking (TVK) over te nemen. Nieuwe elementen in de AWBZ zoals persoonsgebonden budget en zorgvernieuwing worden voorshands niet vormgegeven als verzekeringsaanspraken maar gefinancierd via subsidie op grond van de AWBZ middels de zorgvernieuwingsfondsen. Op deze manier kunnen de uitgaven beheerst worden en kan van jaar tot jaar bezien worden of en hoeveel extra middelen aan het fonds dienen te worden toegevoegd. In de nota ″De perken te buiten″ wordt aangegeven dat een bedrag van maximaal 254 mln, dat thans gemoeid is met subsidie- en vrije marge regelingen, in aanmerking komt voor overheveling naar het Zorgvernieuwingsfonds voor de gehandicaptenzorg. Bezien zal worden of alle in de nota genoemde subsidieregelingen per 1 januari 1996 naar het zorgvernieuwingsfonds zullen kunnen overgaan. Daar de bedragen uit de subsidieregelingen en de vrije marge regelingen thans reeds worden aangewend voor de zorgverlening en de continuı¨teit van deze zorg op de korte termijn niet in gevaar mag komen zal – bij wijziging van de subsidiestroom als voorgesteld– gezorgd worden voor een goede overgangsregeling. Over de beeïndiging van de huidige subsidieregelingen en het ontwerp van een nieuwe regeling voor het zorgvernieuwingsfonds zal advies worden gevraagd aan de Ziekenfondsraad. – Persoonsgebonden budgetfinanciering Persoonsgebonden budgetfinanciering houdt in dat aan een verzekerde, die geı¨ndiceerd is voor een bepaald type hulp, een geldsom wordt gegeven als alternatief voor zorg in natura. De verzekerde kan met het budget de hulp inkopen die naar zijn eigen inzicht het beste tegemoet komt aan de eigen behoeften. In de beleidsbrief Persoonsgebonden budgetfinanciering van 13 juli 1995 wordt gekozen voor een systeem waarbij persoonsgebonden budgetten voor een deel contant en forfaitair ter beschikking worden gesteld. Het gaat dan om een bedrag van maximaal ƒ 2.400,- per jaar. Voor het meerdere – indien sprake is van een indicatie voor een hoger bedrag dan


82

het forfaitair bedrag – worden zogenaamde ″trekkingsrechten″ verleend. Dit laatste houdt in dat besteding van dit deel van het budget geschiedt door een (erkende) vereniging van budgethouders op aanwijzing van de zorgvrager. Deelname aan een vereniging van budgethouders is verplicht wil men in aanmerking komen voor een persoonsgebonden budget. De vereniging fungeert als intermediaire organisatie voor de administrering, informatievoorziening aan de fiscus en inhouding en afdracht van loonbelasting en premies. Wat de macro-kosten van invoering van persoonsgebonden budget betreft, moet rekening gehouden worden met een aantal onzekerheden. Er kunnen zich een aantal effecten voordoen (bijvoorbeeld een aanzuigende werking van de regeling op personen die tot nu toe geen gebruik maakten van voorzieningen terwijl ze daar wel recht op hadden) waarvan de financie¨le consequenties op voorhand moeilijk zijn in te schatten. Zolang over de financie¨le en andere effecten onduidelijkheid bestaat wordt er de voorkeur aan gegeven het persoonsgebonden budget op subsidiebasis te financieren en niet als verzekerd recht op grond van de AWBZ. Het is mijn voornemen – nu de experimentele fase in de verstandelijke gehandicaptenzorg is afgesloten – in de loop van 1995 de Ziekenfondsraad te verzoeken een subsidieregeling te ontwerpen op basis waarvan met ingang van 1 januari 1996 verdergaande invoering van persoonsgebonden budgetfinanciering kan plaatsvinden. Het streven is deze regeling te integreren met een per die datum tot stand te brengen subsidieregeling voor zorgvernieuwing, waarin een aantal van de huidige subsidieregelingen van de Ziekenfondsraad alsmede de vrije marge regelingen voor de gehandicaptenzorg worden ondergebracht. Voor persoonsgebonden budgetfinanciering in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap is in 1996 een bedrag beschikbaar van 42 mln. Dit bedrag wordt voor 5 mln gefinancierd uit de huidige continuı¨teitsgarantieregeling voor deelnemers aan experimenten PGB, voor 5 mln uit de 4% en 2% vrije margeregelingen voor de gehandicaptenzorg en voor 32 mln uit intensiveringsmiddelen FOZ 1996. – Onderzoek bekostigingsystematieken intramurale AWBZ-sectoren In het bestuurlijk Gestructureerd Overleg Gehandicaptenbeleid is de wenselijkheid geconstateerd van een onderzoek naar de bekostigingsystemen intramurale AWBZ-sectoren. Reden voor het starten van een onderzoek is gelegen in de constatering dat er momenteel verschillen zijn in de bekostiging van de onderscheiden care-sectoren. Naast de gehandicaptenzorg gaat het hier om de verpleeghuiszorg en de geestelijke gezondheidszorg.

5.2.3

Probleemgedrag

– Ernstig probleemgedrag Uit het onderzoek ″Systematisch werken aan een beleid voor bewoners met ernstig probleemgedrag″ van de Nationale Ziekenhuisraad uit 1991 komt naar voren dat in intramurale instellingen naar schatting 1 600 bewoners verblijven met zeer ernstig tot extreem ernstig probleemgedrag. Voor deze bewoners dienen, zo nodig met behulp van consulententeams, bijzondere zorgplannen te worden opgesteld. In de loop van 1990 zijn in Nederland vijf regionale consulententeams gerealiseerd om de verzorgende omgeving behulpzaam te zijn bij de behandeling, verpleging en verzorging van verstandelijk gehandicapte instellingbewoners met zeer ernstig probleemgedrag. Het functioneren van de teams heeft een merkbaar positief effect gehad. In vele, voorheen als uitzichtloos bestempelde situaties, is perspectief gebracht. Met ingang van 1 januari 1993 is de doelgroep van de consulententeams uitgebreid


83

tot alle verstandelijk gehandicapten met ernstig probleemgedrag, dus ook diegenen die niet in instellingen verblijven. In 1995 wordt in totaal bijna 47 mln uitgegeven ten behoeve van ernstige gedragsproblematiek bij verstandelijk gehandicapten, waarvan 21,6 mln voor bijzondere zorgplannen, 12,7 mln voor 5 behandelinstellingen, 8,5 mln voor crisisinterventie en 1,0 mln voor preventie. Met de in 1994 ter beschikking gestelde 15,6 mln hebben de 5 consulententeams 182 bijzondere zorgplannen gefinancierd. Daarnaast hebben 196 consultaties plaatsgevonden. Voor 1996 zal uit de intensiveringsmiddelen nog eens 10 mln ter beschikking worden gesteld ten behoeve van bijzondere zorgplannen. In 1995 is bij twee instellingen een experiment van start gegaan met in totaal 19 verblijfplaatsen voor sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapten (SGLVG). Onder een verblijfplaats wordt verstaan een woonomgeving met gestructureerde begeleiding. – Jeugdige licht verstandelijk gehandicapten met gedragsproblematiek Begin 1995 is de problematiek van de licht verstandelijk gehandicapte jeugdigen met gedragsproblematiek zeer actueel geworden. Het belangrijkste knelpunt vormt het tekort aan opvangplaatsen in de bestaande 22 voorzieningen, tot uiting komend in lange wachtlijsten. In bijna de helft van het aantal plaatsingen in LVG-instellingen is sprake van een jeugdbeschermingsmaatregel. Ter verlichting van de wachtlijstproblematiek wordt een extra bedrag van 5,5 mln ter beschikking gesteld. Daarmee worden onder meer 31 plaatsen gecreeërd bij twee voorzieningen met een zogenaamde landelijke achtervangfunctie.

5.2.4

Mensen met een lichamelijke handicap

– Voorzieningen De speerpunten van het voorzieningenbeleid (grote/kleine woonvormen, activiteitencentra) richten zich op een herijking van het bestaande aanbod gericht op het bewerkstelligen van meer differentiatie. In de afgelopen decennia is de zorgzwaarte van de populatie van de voorzieningen toegenomen. Er is steeds meer sprake van meervoudig gehandicapten met intensieve en complexe hulpvraag. De nota ″De perken te buiten″ constateert dat jongeren die in verpleeghuizen verblijven qua zorgbehoefte sterke gelijkenis vertonen met de populatie van de woonvormen (en activiteitencentra). Daarom wordt in de nota gepleit voor harmonisatie van de indicatiestelling en opheffing van het capaciteitstekort bij de semi-murale voorzieningen voor lichamelijk gehandicapten. Met het oog op dit tekort is besloten de volumegroei voor de woonvormen en activiteitencentra voor lichamelijk gehandicapten voor 1996 te continueren. Voor 1996 zal 10 mln ter beschikking worden gesteld voor de planning van voorzieningen voor lichamelijk gehandicapten. – Kindergezinsvervangende tehuizen Zowel in 1994 als 1995 zijn in het FOZ middelen vrijgemaakt voor de realisering van kindergezinsvervangende tehuizen voor lichamelijk gehandicapten in Goes resp. Tilburg. Deze behoefte aan extra capaciteit hing samen met een afbouw van bedden in de revalidatiesector. Daar een planningskader voor kindergezinsvervangende tehuizen voor lichamelijk gehandicapten tot nu toe ontbrak heeft de Ziekenfondsraad aan de Nederlandse Federatie Voorzieningscentra Lichamelijk Gehandicapten (NFVLG) en de Vereniging van Revalidatiecentra in Nederland (VRIN) verzocht medewerking te willen


84

verlenen aan de ontwikkeling van een volume- en spreidingsbeleid. Genoemde organisaties hebben in april 1995 een gezamenlijke notitie uitgebracht, getiteld ″Vernieuwing in woonvoorzieningen voor kinderen en jongeren met een lichamelijke handicap″. De notitie concludeert dat er in de periode 1995–1997 behoefte bestaat aan uitbreiding van woonvoorzieningen voor kinderen met een lichamelijke handicap. Deze behoefte is het gevolg van een verschuiving van klinische naar nietklinische revalidatie, het afstoten van de verblijfsfunctie in de kinderrevalidatie en de uitbreiding van onderwijsvoorzieningen waarvoor een woonfunctie noodzakelijk is. Verder wordt in de notitie een sterk toenemende behoefte geconstateerd aan kortdurend verblijf of vormen van ″incidenteel″ wonen. Daarvoor dient voldoende logeeropvang aanwezig te zijn in nieuw te cree¨ren voorzieningen. Mede op basis van de in de notitie gedane aanbevelingen is besloten voor 1996 een bedrag van 1,2 mln uit het planningen bouwkader ter beschikking te stellen voor een noodoplossing voor zestien kinderen/jongeren. Zoals aangekondigd in de nota ″De perken te buiten″ zullen de kindergezinsvervangende tehuizen als vormen van hulpverlening worden ondergebracht in de huidige AWBZ-verstrekking opname en verder verblijf in een gezinsvervangend tehuis. De planning zal worden betrokken bij de te dereguleren Wet Ziekenhuisvoorzieningen. – Niet-aangeboren hersenletsel Van niet-aangeboren hersenletsel is sprake indien hersenbeschadiging het gevolg is van ziekte of een ongeval. In het laatste geval betreft het veelal verkeersongevallen. De hulpvraag van deze personen is zeer gedifferentieerd. Sedert 1991 wordt subsidie toegekend aan het Landelijk Coo¨rdinatiepunt niet-aangeboren hersenletsel. Dit coo¨rdinatiepunt, dat organisatorisch is ondergebracht bij de Nederlandse Zorgfederatie, heeft tot doel een efficie¨nt georganiseerd, overzichtelijk en goed gestroomlijnd zorgaanbod tot stand te brengen dat tegemoet komt aan de specifieke zorgvraag. Op grond van de ervaringen die met het LC zijn opgedaan is besloten het subsidie met een tweede vierjaarlijkse periode te verlengen. Het LC zal zich in de komende periode ook gaan richten op de problematiek van mensen met een niet-aangeboren hersenletsel in de thuissituatie. – Chronische ademhalingsondersteuning In de afgelopen jaren is de populatie van gebruikers van woonvormen en activiteitencentra sterk veranderd. Daardoor is de zorgintensiteit aanzienlijk toegenomen. Ook mensen die gebruik maken van ademhalingsondersteuning hebben hulpvragen/zorgbehoeften waaraan woonvormen en activiteitencentra in principe heel goed kunnen voldoen. Echter, vanwege lange wachttijden en vooral bovenbudgettaire (= niet vergoedbare) kosten is plaatsing van deze categorie mensen in semi-murale zorginstellingen slechts op zeer beperkte schaal mogelijk. Om deze problematiek te verlichten zal in 1996 een bedrag van 1 mln ter beschikking worden gesteld voor tegemoetkoming in de extra kosten voor chronische ademhalingsondersteuning in woonvormen voor lichamelijk gehandicapten. Met dit bedrag kunnen 12 plaatsen worden gerealiseerd uitgaande van een bedrag van ongeveer ƒ 80.000 per plaats. – Gezinsbegeleiding ernstig auditief gehandicapte kinderen Gezinsbegeleiding is van essentieel belang om het acceptatieproces bij de ouders te bevorderen, alsmede voor een zo vroeg mogelijk stimuleren van het communicatieproces tussen kind en ouders/verzorgers. Hierdoor


85

wordt het totale ontwikkelingsproces bevorderd en kan een te grote afhankelijkheid van zorgvoorzieningen op latere leeftijd worden voorkomen. Met ingang van 1991 wordt voor de begeleiding van gezinnen met ernstig auditief gehandicapte kinderen op grond van de ″Regeling Ziekenfondsraad subsidie¨ring gezinsbegeleiding ernstig auditief gehandicapte kinderen″ een subsidie beschikbaar gesteld van 2,0 mln. Dit bedrag is naar de mening de van de Ziekenfondsraad en de Begeleidingscommissie Gezinsbegeleiding (waarin de zeven gesubsidieerde instellingen vertegenwoordigd zijn) echter ontoereikend om de zorg in de benodigde omvang te kunnen verlenen. Een aantal essentie¨le activiteiten kan op dit moment niet of slechts zeer beperkt worden aangeboden. De Begeleidingscommissie heeft berekend dat een bedrag van in totaal 4,9 mln nodig is om de vereiste continuı¨teit van zorg te waarborgen en vollediger te kunnen voldoen aan de basis-hulpvraag en de wat complexere hulpvraag. In het kader van het FOZ 1996 zal daarom, naast de beschikbare 2,0 mln, een extra bedrag van 2,9 mln beschikbaar worden gesteld om aan bovengenoemde zorgvraag te kunnen voldoen.

5.2.5

Wonen voor mensen met een handicap

– Kleinschaligheid Essentie van kleinschaligheid is het wonen in een gewone woning in een woonwijk. Uitgangspunt daarbij is de clientensouvereiniteit: in principe moet iedereen die een handicap heeft zelf kunnen bepalen hoe hij of zij wil wonen en met wie. In de traditionele voorzieningen, waarin de groep als uitgangspunt wordt genomen, is dat niet het geval. Het is de bedoeling om aan het veld een stimulans te geven om te komen tot omzetting van bestaande capaciteit in kleinschalige huisvesting. De vraag wie daarvoor in aanmerking kunnen komen, zal beantwoord worden aan de hand van een nadere inventarisatie. – Scheiden van wonen en zorg Het scheiden van wonen en zorg kan een belangrijke impuls geven aan het vernieuwende beleid in de zorg voor mensen met een handicap. Bij scheiden van wonen en zorg gaat het er immers om dat de verantwoordelijkheid voor de dienstverlening enerzijds en de huisvesting anderzijds in de handen van verschillende organisaties wordt gelegd. Dit komt de onafhankelijkheid van de betrokkene ten goede. Op verschillende plaatsen in het land zijn al projecten in gang gezet, waarbij wonen en zorg zijn gescheiden. Het gaat daarbij om projecten waarbij de gehandicapte zelf c.q. zijn ouders of wettelijke vertegenwoordigers voor de huisvesting hebben gezorgd en de zorgaanbieder slechts de zorg levert. Ook andere varianten zijn denkbaar. Vooralsnog spelen deze projecten zich af binnen de bestaande weten regelgeving met gebruik van de substitutieregeling. Het Zorgvernieuwingsfonds kan een belangrijke impuls betekenen voor de uitbreiding van het aantal projecten op dit gebied. – Ontwikkelingen Wet Ziekenhuisvoorzieningen De beoogde herziene WZV bevat het instrumentarium voor de infrastructurele vertaling van het zorgbeleid per sector. Per sector zullen sectorale zorgvisies worden ontwikkeld, waarvan toetsingskaders worden afgeleid. De bouwprioritering wordt aan de hand van de toetsingskaders en door toetsing aan bouwmaatstaven en prioriteitencriteria bepaald en zal op inzichtelijker wijze dan via de huidige WZV plaatsvinden. Deregulering is een belangrijk doel van de herziening, omdat het aantal toetsings- en beslismomenten wordt teruggebracht.


86

Voor het gehandicaptenbeleid betekent dit dat hetgeen in de nota ″De perken te buiten″ van 23 mei 1995 ten aanzien van de infrastructuur van voorzieningen voor gehandicapten is weergegeven, wordt geconcretiseerd met behulp van deze instrumenten. Kern van het beleid gericht op voorzieningen voor gehandicapten is de omvorming van het stelsel in de richting van kleinschaligheid/ deconcentratie, scheiden van wonen en zorg en transmurale zorg. De semimurale voorzieningen zullen deel uitmaken van het referentiekader. Voor de ombouw naar kleinschaligheid en transmurale zorg zal voorjaar 1996 een plan van aanpak beschikbaar zijn. Hieruit zal in aansluiting op de besluitvorming ten aanzien van de bouwprioritering 1996–2000, duidelijk worden welke initiatieven voor financiering in aanmerking komen en in welk tempo de ombouw van het voorzieningenbestand zal worden gerealiseerd.

5.2.6

Zorgregistratie

De informatievoorziening met betrekking tot de indicatiestelling en zorgtoewijzing is met ingang van 1 januari 1995 gewijzigd. Met ingang van die datum is het Zorgregistratiesysteem voor mensen met een verstandelijke handicap (ZRS) ingevoerd. Alle regio’s zullen aan landelijke gegevensverzameling meewerken. Het ZRS is opgezet om beter op de hulpvraag van de verstandelijk gehandicapte te kunnen reageren. Het gehele traject van hulpvraag tot hulpaanbod wordt geregistreerd. Met name voor (inter)regionale samenwerking en landelijke plannings- en beleidsinformatie zal het ZRS naar verwachting bruikbare informatie bieden.

5.2.7

Arbeidsmarkt en arbeidsvoorwaarden

In 1994 heeft het Kabinet in het kader van de nota ″Meer werk, weer werk″ 200 mln beschikbaar gesteld voor een arbeidsmarktimpuls in de zorgsector. De intramurale instellingen voor gehandicaptenzorg hebben daaruit een bedrag ontvangen van 10 mln gulden, een bedrag dat aan de budgetten van de instellingen is toegevoegd, deels voor behoud van werkgelegenheid, deels voor nieuwe banen. De sector Dagverblijven en tehuizen voor gehandicapten (DTG) waaronder ressorteren de gezinsvervangende tehuizen (LG/VG), dagverblijven, activiteitencentra en RIBW’en hebben uit de arbeidsmarktimpuls een bedrag van 10 mln toegewezen gekregen waarmee 280 arbeidsplaatsen zijn gecreeërd voor de beoogde doelgroepen (allochtonen, JWG-ers en herintreedsters). Het ging daarbij om de functie ″instellingshulp″ waarvoor een apart functieprofiel is ontwikkeld. De Sociaal Pedagogische Diensten ontvingen 0,2 mln uit de arbeidsmarktimpuls. Dit bedrag is benut voor de aanstelling van baliemedewerkers. Zowel voor de SPD-en als voor de DTG-sector verliep de financieringsstroom via het Arbeidsmarkt-, Werkgelegenheids- en Opleidingsfonds voor de sector zorg en welzijn (AWO-fonds). In het regeerakkoord is voor 1995 en volgende jaren een extra impuls aangekondigd voor de bestrijding van de langdurige werkloosheid. Eeń van de onderdelen van deze werkgelegenheidsimpuls is de creatie van 40.000 arbeidsplaatsen voor langdurig werklozen in enkele onderdelen van de collectief gefinancierde sector. In 1995 zijn door de zwakzinnigeninrichtingen bijna 800 32-uurs plaatsen aangemeld voor een bedrag van circa 30 mln structureel. Voor de dagverblijven en tehuizen voor gehandicapten (DTG-sector) zijn eveneens 800 32-uurs plaatsen aangemeld voor eenzelfde bedrag. De feitelijke


87

bezetting van deze plaatsen zal in de tweede helft van 1995 plaatsvinden. De financie¨le ruimte voor verdere uitbreiding in 1996 is gering gezien de grote belangstelling voor deze banen in de zorgsector. Voor nadere toelichting kan verwezen worden naar bijlage A1, met name tabel A1.10. Met het oog op de financie¨le ruimte die de NZf sectoren ter beschikking staat als uitvloeisel van de tweejarige nullijn arbeidsvoorwaarden, wordt de lijn gevolgd die is vastgelegd in een brief, d.d. 16 maart 1995 aan het COTG (zie ook bijlage A1, paragraaf 1.2.4 en bijlage A7). De invoering van persoonsgebonden budgetfinanciering kan gevolgen hebben voor de arbeidsmarkt. Het staat de individuele budgethouders immers volledig vrij om een eigen keuze te maken voor zorgaanbieders, ook als die niet behoren tot het circuit van erkende instellingen. Dit kan leiden tot verplaatsing van werkgelegenheid bij de traditionele zorgvoorzieningen naar andere instellingen dan wel naar zorg die wordt geregeld in directe overeenkomsten tussen zorgvragers en zorgverleners. Tevens kunnen in dit verband veranderingen optreden in de arbeidsvoorwaarden, waaronder een groter accent op deeltijdfuncties. Om de consequenties voor de arbeidsmarkt te kunnen volgen zal de Ziekenfondsraad worden gevraagd om de regelingen voor persoonsgebonden budgetfinanciering systematisch te evalueren. Deze evaluatie zal, naast een aantal andere onderwerpen, betrekking hebben op de gevolgen voor de werkgelegenheid – inclusief die bij reguliere instellingen – en de ontwikkeling met betrekking tot verzekeringsplichtige en nietverzekeringsplichtige arbeidsrelaties tussen zorgvrager en zorgverlener.

5.2.8

Overzicht intensiveringen 1995 en 1996

– Intensiveringen 1995 In 1995 werd een bedrag van 10,15 mln ter beschikking gesteld voor beleidsintensiveringen. De opbouw hiervan was als volgt. Tabel 5.1

Aanwending intensiveringsmiddelen 1995

Aanwending intensiveringsmiddelen 1995 a. b. c. d.

Bijzondere zorgplannen ernstig probleemgedrag Kinder- gezinsvervangend tehuis in Tilburg Landelijke functies blinden/Het Loo Erf Herhuisvesting KinderGVT in Groningen

Totaal

mln gld 7,0 2,7 0,3 0,15 10,15

– Intensiveringen 1996 Voor 1996 wordt een bedrag van 55,3 mln aan intensiveringsmiddelen ter beschikking gesteld voor de volgende beleidsprioriteiten. Tabel 5.2

Aanwending intensiveringsmiddelen 1996

Aanwending intensiveringsmiddelen 1996 a. b. c. d. e. f. g. h.

Persoonsgebonden budgetfinanciering1) Bijzondere zorgplannen ernstig probleemgedrag Maatregelen jeugdige licht verstandelijk gehandicapten Gezinsbegeleiding auditief gehandicapte kinderen arbeidsintegratie (SPD) Chronische ademhalingsondersteuning Landelijke functies blinden/Het Loo Erf Experiment autisten St. Marie

Totaal 1)

mln gld 32,0 10,0 5,5 2,9 3,5 1,0 0,3 0,1 55,3

In totaal is voor pgb-verstandelijk gehandicapten een bedrag in 1996 beschikbaar van 42 mln.


88

5.2.9

Overige financie¨le aandachtspunten

– Autonome groei 1996 Voor 1996 wordt een autonome groei voor de sector gehandicapten geraamd van 10 mln. De autonome groei houdt verband met de ontwikkeling van produktie-afspraken, mede in relatie tot factoren als bijvoorbeeld de groei van de bevolking. 5.3

Ontwikkelingen uitgaven

5.3.1


In tabel 5.3 is een integrale weergave gegeven van de uitgaven voorzieningen gehandicapten 1991–1996. Tot en met 1994 gaat het om gerealiseerde uitgaven. Voor 1995 en 1996 betreft het een raming van de uitgaven op basis van de beoogde ontwikkeling. Tabel 5.3

Uitgavenontwikkeling voorzieningen voor gehandicapten 1991–1996 Raming uitgaven/budgetten 1991

1992

1993

1994

1995

1996

2 669 550 698

2 840 588 748

3 010 628 814

3 153 644 846

3 270 686 879

3 283 702 905

108 81 140

116 83 150

123 88 184

130 92 259

131 91 270

135 92 418 3,5

4 246

4 525

4 847

5 124

5 327

5 539

7,1

6,6

7,1

5,7

3.9

4.0

mln gld 1. Inrichtingen voor verstandelijk gehandicapten 2. Dagverblijven voor gehandicapten 3. Gezinsvervangende tehuizen 4. Inrichtingen voor zintuiglijk gehandicapten 5. De vier grote woonvormen 6. Art. 39 WFV-voorzieningen1) 7. Arbeidsintegratie2) Totaal Procentuele mutatie t.o.v. voorgaand jaar 1) 2)

Zie tabel 5.6, inclusief zorgvernieuwingsfonds en persoonsgebondenbudget ad 42 mln in 1996. Begroting.

Bron:

COTG (1,2,3,4,5), ZFR (6).

5.3.2


Evaluatie over het jaar 1993 In het FOZ 1995 werden de uitgaven voor de gehandicaptensector voor het jaar 1993 berekend op 4 836 mln. Een jaar later zijn op basis van een meer definitief inzicht de uitgaven vastgesteld op 4 847 mln. Er is 11 mln meer uitgegeven over 1993. Met name de budgetten van GVT’s zijn opwaarts bijgesteld. Het ging hierbij met name om een verbeterd inzicht in de effecten van de bouw. Er is in 1993 in deze sector meer bouw gereedgekomen dan vorig jaar werd verwacht. Voor de overige sectoren zijn de uitgaven per sector nagenoeg gelijk met de opgave van vorig jaar. De kleine verschillen zijn per sector weergegeven in bijlage B1. Evaluatie over het jaar 1994 In het FOZ 1995 werden de totale uitgaven geraamd op 5 080 mln. Thans zijn de voorlopige inzichten voor 1994 dat er een bedrag van 5 124 mln gemoeid is met de voorzieningen voor gehandicapten. Dit is 44 mln meer dan vorig jaar geraamd.


89

In bijlage B1 is precies aangegeven op welke hogere uitgaven het betrekking heeft. De voornaamste hogere ontwikkeling doet zich voor bij instellingen voor verstandelijk gehandicapten. Aldaar is te zien dat er hogere volume-ontwikkelingen zijn vanwege produktie-afspraken (4,2 mln), vrije marge (10,4 mln), meer bouw (7 mln) en een hogere nominale ontwikkeling (6,9 mln). Bovendien doet zich aldaar een positieve ontwikkeling voor in de vrijvallende kapitaallasten (12,9 mln). Voor de andere sectoren gelden beperktere marges. De GVT’s stijgen per saldo met 1 mln. Opgemerkt zij dat wederom een opgave voor 1994 is ontvangen met een vrij lage bouwontwikkeling. Wellicht wordt dit komend jaar, evenals over 1993 bleek, weer rechtgetrokken. De totale ontwikkeling bij de dagverblijven is per saldo gematigd. Het beleid was evenwel gericht op een sterkere matiging. De produktie is fors gestegen door de groei van het aantal openingsdagen. Daarnaast was in deze sector sprake van een vrijval in de kapitaallasten (–9 mln) en een onderschrijding in de bouw van 12,5 mln. Voor de overige sectoren zij verwezen naar bijlage B1. Opgemerkt zij dat de subsidies van de Ziekenfondsraad in deze sector op niet verklaarbare wijze muteren. In het komend jaar zal nagegaan worden of een verklaring gegeven kan worden voor de mutaties. Het beleid is erop gericht om de volume-overschrijdingen te compenseren. Dit betekent voor de gehandicaptensector dat een aanwijzing gegeven wordt aan het COTG om de overschrijding van 4 mln bij inrichtingen voor verstandelijk gehandicapten, 10 mln bij dagverblijven en 1 mln bij GVT structureel te compenseren. De aanwijzing is vermeld in bijlage A7.

5.3.3


In bijlage B2 worden de uitgaven per sector meerjarig geraamd. In deze paragraaf wordt daarvan een samenvatting gegeven op hoofdlijnen voor 1995 en 1996 met een accent op de ombuigingen en de intensiveringen. In deze paragraaf wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996. Alle van de in paragraaf 2 genoemde beleidsvoornemens 1995 en 1996 zijn daarin verwerkt. Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van de mutaties 1995 en 1996. De mutaties zijn verdeeld in: * loon- en prijsbijstelling * volume * Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) Tijdelijke Verstrekkingenwet Maatschappelijke Dienstverlening (TVWMD) – instandhoudingsbouw – uitbreidingsbouw * Overige kapitaallasten – afschrijvingskosten instandhoudingsinvesteringen (zgn. meldingen) – rentekosten op meldingen – vrijvallende kapitaallasten * Overige beleidsmaatregelen De raming voor het jaar 1995 is gebaseerd op het structurele niveau 1994: ″startniveau raming 1994″. In bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven tot en met het jaar 2000.


90

Tabel 5.4

Raming intra- en semimurale voorzieningen gehandicapten 1995 en 1996 Instellingen verstandelijk gehandicapten

Gezinsvervangende tehuizen

Dagverblijven gehandicapten

Instellingen zintuiglijk gehandicapten

Grote woonvormen

3 153,4

845,5

644,4

129,5

92,5

–17,4

–0,3

8,4

3 136,0

845,2

652,8

129,5

90,2

16,9

4,1

3,9

0,5

0,7

7,0 11,0 1,0

1,7 0,6

1,3 0,5

mln gld

Niveau 1994 Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/–) Startniveau raming 1994 Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei b. herinvestering produktiviteitskorting c. bijzondere zorgplannen ernstig probleemgedrag d. landelijke funktie blinden (Het Loo erf) e. stimulering energie-efficiency 3. Beleid WZV/TVWMD a. instandhoudingsbouw b. uitbreidingsbouw c. vrijvallende kapitaallasten 4. Overige kapitaallasten a. afschrijvingskosten melding b. rentekosten melding c. vrijvallende kapitaallasten 5. Overige beleidsmaatregelen

0,3 0,8

32,0 66,6 –15,4

3,3 24,8

3,5 24,8

7,8 6,3

Niveau 1995

–2,3

0,7 – 0,3

0,2 – 0,1

0,4 0,3

3 270,0

879,7

686,8

131,4

91,0

3 270,0

879,7

686,8

131,4

91,0

28,5

7,8

6,1

1,0

0,9

7,0 5,5 0,1

1,7

1,3

Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/–) Startniveau raming 1995 Mutaties 1996: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei b. maatregelen jeugdige licht gehandicapten c. experiment autisten St. Marie d. loonsom evenredige verdeling tweejarige nullijn (NZf-schuif) e. chronische ademhalingsondersteuning f. landelijke funktie blinden (Het Loo erf) 3. Beleid WZV/TVWM a. instandhoudingsbouw b. uitbreidingsbouw c. bouwvertraging d. vrijvallende kapitaallasten e. afschrjving inventaris 4. Overige kapitaallasten a. afschrijvingskosten melding b. rentekosten melding c. vrijvallende kapitaallasten melding d. rentenormering e. afschrijvingskosten inventaris 5. Overige beleidsmaatregelen a. compensatie overschrijdingen b. herschikking ten bate van persoonsgebonden budget c. herschikking ten bate van zorgvernieuwingsfonds (5.1.1) Niveau 1996

9,0 1,0 0,3

27,1 46,8 –12,0 –8,0 0,8

3,4 24,4

3,5 14,2

7,9 6,4 – 4,9 – 8,3 0,8 –4,0

1,3 2,0

0,3

– 0,4

– 0,1

0,4 0,3 – 0,2

–1,0

–9,4

– 5,0 –83,6

–12,0

3 283,3

905,0

702,5


135,7

92,1

91

De volumegroei is conform de beschrijving in paragraaf 2. De ombuigingen zijn het gevolg van de overschrijding 1994 ad 4,0 mln inrichtingen voor verstandelijk gehandicapten ad 9,4 mln dagverblijven gehandicapten en 1,0 mln gezinsvervangende tehuizen. Tabel 5.5

Raming subsidies artikel 39 WFV voor gehandicaptenvoorzieningen 1995 en 1996 Persoonsgebonden Budget

Kinder Sociaal Pedagogische Gezinsvervan1) Diensten gende tehuizen

Kortverblijf tehuizen

Overig

Totaal

18,0

87,0

259,0

mln gld Niveau 1994 Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/–) Startniveau raming 1994

5,0

80,0

69,0

–

–

–

5,0

80,0

69,0

18,0

87,0

259,0

0,5

0,4

0,1

0,7

pm

Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. ernstig probleemgedrag 3. Overige beleidsmaatregelen Bouw kinder GVT: Tilburg Groningen Niveau 1995

6,0 2,7 0,2 5,0

80,5

72,3

18,1

93,7

269,6

5,0

80,5

72,3

18,1

93,7

269,6

0,5

0,9

0,7

0,2

1,1

Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/–) Startniveau raming 1995 Mutaties 1996: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. gehandicapten b. intensivering pgb-gehandicapten c. gezinsbegeleiding auditief gehandicapten 3. Technisch a. herschikking vrije marge Niveau 1996 1)

10,0 32,0 2,9 5,0 42,5

95,6 81,4

73,0

18,3

203,3

418,5

De SPD ontvangt in 1996 een bedrag van 3,5 mln uit de VWS-begroting voor arbeidsintegratie projecten.


92

Tabel 5.6

Subsidieregelingen Ziekenfondsraad, art. 39, Wet Financiering Volksverzekering (WFV) Raming Ziekenfondsraad 1993

Raming VWS

1994

1995

1996

1995

1996

74,0 35,0 29,0 17,0 160,0

80,0 38,0 31,2 17,5 167,0

81,4 41,0 31,2 17,9 171,5

81,4 41,0 31,2 17,9 171,5

80,5 – 72,3 18,1 170,9

81,4 – 73,0 18,3 172,7

Clie¨ntgebonden budget Begeleid zelfstandig wonen Logeerhuizen Dagbesteding Dagverpleging Gezinsbegeleiding auditief gehandicapte kinderen 10. Consulententeams 11. Woningaanpassingen gehandicapten 12. ADL-clusters en ADL-assistentie 13. Zorgvernieuwingsfonds1)

9,0 12,0 9,0 – (9,0)

6,0 13,7 9,0 6,7 (9,4)

5,0 13,8 9,2 6,7 (9,5)

5,0 13,8 9,2 6,7 (9,5)

5,0 13,8 9,1 6,8 (9,6)

42,5 14,0 9,2 6,9 (9,7)

2,02 – – –

2,02 15,6 0,0 40,0

2,02 21,6 – 43,0

4,9 21,6 4,04 48,0

2,0 21,7 – 40,3

4,9 31,9 – 40,8 95,6

Subtotaal (4–12)

28,0

92,0

101,3

113,2

98,7

245,3

188,0

259,0

272,8

284,7

269,6

418,5

mln gld 1. Sociaal-pedogogische diensten 2.a Kinder-GVT lichamelijk 2.b Kinder-GVT verstandelijk 3. Kort-verblijf tehuizen Subtotaal 1–3) 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Totaal 1)

Zie tabel 5.5 onder 3a.

Ter toelichting het volgende: Bij onderdeel 8 van tabel 5.6 komen de middelen voor de dagverpleging ten goede aan de budgetten van de intramurale voorzieningen. Ter voorkoming van een dubbeltelling wordt de 9 mln niet bij het totaal WFV-voorzieningen meegeteld. Bij onderdeel 11 dient opgemerkt te worden dat per 1 januari 1994 de regeling woningaanpassingen gehandicapten van toepassing is. Deze regeling kent een relatie met de Wet voorzieningen gehandicapten (WVG). De WVG is zodanig vormgegeven dat woningaanpassingen tot 45.000 gulden onder de verantwoordelijkheid van de gemeente vallen. Voor de woningaanpassingen boven de ƒ 45.000 kan de rekening worden ingediend bij de Ziekenfondsraad. Door de Ziekenfondsraad vindt dan een inhoudelijke beoordeling plaats. De Ziekenfondsraad subsidieert 75% van de aanpassingskosten tot een maximum van ƒ 100.000. Bij deze systematiek kunnen oneigenlijke mechanismen ontstaan omdat de band ’bepalenbetalen’ niet eenduidig is. Voorgesteld wordt om bij de beoogde evaluatie van de WVG de idee om alle woningaanpassingen onder de verantwoordelijkheid van gemeenten te laten vallen, mee te nemen. De middelen voor de regeling woonaanpassingen gehandicapten worden vanaf 1996 door het ministerie van VROM overgeheveld naar de Ziekenfondsraad. Hetzelfde geldt voor het onder punt 12 genoemde onderdeel ADL-clusters. De financiering van het onderdeel ADL-assistentie vindt plaats via overheveling van een deel van de AAW-middelen naar de Ziekenfondsraad.


93

HOOFDSTUK 6 6.1

VOORZIENINGEN VOOR OUDEREN

Terreinbeschrijving

Dit hoofdstuk beperkt zich tot de beschrijving van het zorgaanbod, zoals dat geleverd wordt in, vanuit en onder verantwoordelijkheid van verpleeghuizen en bejaardenoorden. Daarbij zij aangetekend dat in verpleeghuizen niet alleen ouderen (65+) verblijven. Ouderen maken naast deze specifieke voorzieningen ook relatief veel gebruik van algemene voorzieningen als ziekenhuizen, geneesmiddelen, thuiszorg en eerstelijnszorg. Andere hoofdstukken van het FOZ zijn dus ook relevant voor de zorg aan ouderen. De Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) geeft VWS bevoegdheden op het terrein van de planning en bouw van verpleeghuizen. De minister en de staatssecretaris worden daarin geadviseerd door het College van Ziekenhuisvoorzieningen, de provincies en de Inspectie Gezondheidszorg. De verpleeghuiszorg maakt deel uit van het verstrekkingenpakket van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De financiering van de verpleeghuizen is geregeld via de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). Daarvoor worden richtlijnen gehanteerd. Bij de vaststelling van het tarief wordt rekening gehouden met capaciteit en produktie. De bewoners van verpleeghuizen betalen een gemaximeerde, inkomensafhankelijke eigen bijdrage. De beleidsverantwoordelijkheid voor de bejaardenoorden is geregeld in de Wet op de bejaardenoorden (WBO). Het grootste deel van de bevoegdheden op dit terrein is door de wetgever overgedragen aan de provincies en de vier grote steden. Voor de bejaardenoorden met een bijzondere functie is de minister van VWS direct verantwoordelijk. De provincies, vier grote steden en VWS leggen hun voorgenomen beleid in plannen voor vier jaar vast. Bij de financiering van verzorgingsplaatsen in bejaardenoorden wordt uitgegaan van het principe van zelfbekostiging door de bewoners. De eigen bijdrage is gebaseerd op het inkomen en vermogen. Aanvullend op de eigen bijdrage van bewoners ontvangen de bejaardenoorden subsidie van de provincies, respectievelijk de vier grote steden. Deze krijgen daartoe een genormeerde specifieke uitkering van de rijksoverheid. Flexibilisering van de zorg is bij de verpleeghuizen mogelijk door de vrije marge regeling, produktie-afspraken op basis van de budgettair neutrale ruimte en de subsidieregeling van de Ziekenfondsraad. Bij de bejaardenoorden is flexibilisering van zorg mogelijk door reikwijdteverbreding en flankerend beleid op basis van de WBO. 6.2


6.2.1

Algemeen

Modernisering Ouderenzorg (MOZ) Het regeerakkoord voorziet in integrale overheveling van de bejaardenoorden naar de AWBZ. Er wordt aangegeven dat bij de voorzieningen voor ouderen onderscheid moet worden gemaakt tussen ″intramurale zorg en wonen met extramurale zorg″. Het kabinet heeft zich echter de vraag gesteld of in deze sector, in afwijking van het regeerakkoord, een begin gemaakt zou kunnen worden met scheiding van wonen en zorg. Het kabinet is na ampele overweging tot de conclusie gekomen dat scheiding van wonen en zorg voor de bejaardenoorden thans niet haalbaar is. Het kabinet houdt daarom vast aan de uitgangspunten van het regeerakkoord, en kiest, met de Commissie Modernisering Ouderenzorg, voor een


94

twee-kolommenmodel. Bejaardenoorden en verpleeghuizen vallen integraal onder de AWBZ-gefinancierde langdurige zorg (kolom 1); de verantwoordelijkheid voor het wonen - aanleunwoningen, inleunwoningen, woonzorgcomplexen en andere vormen van bejaardenwoningen berust bij VROM (kolom 2). Met ingang van 1 januari 1997 zal de financiering van de bejaardenoorden ten laste komen van het AFBZ. Het streven is verzorging en het daaraan inherente verblijf vanaf het jaar 2 002 als aanspraak in de AWBZ op te nemen. De periode 1997 tot en met 2 001 is een overgangsfase, waarin de Ziekenfondsraad de bejaardenoorden op grond van een subsidieregeling subsidieert. Zorgvernieuwing Het zorgvernieuwingsbeleid van het kabinet blijft gericht op substitutie van zorg, omdat daarmee beter kan worden aangesloten bij de wens van ouderen om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven wonen. Zorgvernieuwing wordt financieel mogelijk gemaakt via een subsidieregeling van de Ziekenfondsraad. Daarnaast kunnen instellingsgebonden gelden voor zorgvernieuwing worden benut. Per 1 januari 1995 is de subsidieregeling zorgvernieuwing verpleging en verzorging van de Ziekenfondsraad 1995 vastgesteld. Deze regeling is er op gericht – een harmonisatie van de bestaande subsidieregelingen en procedures op het terrein van verpleging en verzorging te bewerkstelligen – de zorgverzekeraars meer verantwoordelijkheid toe te kennen voor de te verstrekken zorg – de regio - contactkantoor, vertegenwoordiging van de patie¨nten/ consumenten organisaties en betrokken zorgaanbieders - een belangrijke rol te geven bij de toewijzing van de beschikbare middelen. De regeling is vastgesteld voor 1995. De verwachting is dat in het najaar van 1995 de regeling zal worden gee¨valueerd. De regeling subsidieert drie vormen van zorgen hulpverlening: * VV-hulpverlening: Verpleeghuis-Vervangende en aanvullende zorg in bejaardenoorden en thuis, gericht op verpleeghuis-geı¨ndiceerde AWBZ-verzekerden, die (nog) niet in een verpleeghuis zijn opgenomen; * CVT-hulpverlening: financiering van de Coo¨rdinatie Vrijwillige Thuiszorg, gericht op vervangende mantelzorg ten huize van zorgbehoevende verzekerden; * PGB-hulpverlening (vanaf 1 juli 1995): zorg die door verzekerden zelf in de thuissituatie ingeroepen en betaald wordt met behulp van een Persoons-Gebonden zorgBudget. Voor deze subsidieregeling zijn beschikbaar: de middelen van de verpleeghuisvervangende en aanvullende zorg (154,5 mln), de middelen van de coo¨rdinatie vrijwillige thuiszorg (7,7 mln) en vanaf 1 juli het Persoonsgebonden zorgbudget (40 mln). Via deze weg is gedurende 1995 ruim 200 mln te besteden aan zorgvernieuwing. De coo¨rdinatie vrijwillige thuiszorg en persoonsgebonden budget voor de thuiszorg worden in hoofdstuk 7 ’Extramurale voorzieningen’ beschreven. Daarnaast bestaan er voor de verpleeghuizen in 1995 mogelijkheden om binnen de instellingsbudgetten te komen tot zorgvernieuwing. Genoemd moeten worden het benutten van het verschil tussen de maximale mogelijke produktie en de feitelijke produktie-afspraken en de ’4% vrije margeregeling’ ad 147 mln (afwijking van 4% van de erkende capaciteit), ter bestrijding van wachtlijsten).


95

Bij de bejaardenoorden vindt de zorgvernieuwing plaats door middel van flankerend beleid (43 mln) en reikwijdteverbreding. Om de zorgvernieuwing gestalte te geven is gekozen voor een gebudgetteerde subsidiesystematiek. Daartoe zal per sector een zorgvernieuwingsfonds worden opgericht. Het zorgvernieuwingsfonds in de ouderenzorg zal worden gevuld door middelen uit de reeds lopende subsidieregeling ″Zorgvernieuwing verpleging en verzorging″ en de gelden die thans krachtens de zogenaamde vrije marge (de 4%-regeling) worden uitgezet. Daarom zal de huidige vrije marge regeling, die aan het eind van 1995 vervalt, niet opnieuw worden verlengd. In 1996 zal een bedrag van 147 mln van de 4% vrije margeregeling aan het zorgvernieuwingsfonds worden toegevoegd. Hiervan is 5 mln bestemd voor het persoonsgebonden budget en 142 mln voor verpleeghuisvervangende en aanvullende zorg. Er zal voor worden gewaakt dat deze verandering niet leidt tot een abrupte beeïndiging van de thans lopende projecten opdat de ouderen die hulp krijgen krachtens deze regeling plotseling verstoken zijn van hulp. Door het onderbrengen van deze financie¨le middelen in het zorgvernieuwingsfonds wordt de omvang van het fonds aanzienlijk uitgebreid en krijgen verzekeraars meer mogelijkheden om efficie¨nt zorg ″in te kopen″ voor hun clie¨nten. Het bedrag voor het persoonsgebonden budget 1996 is 85 mln (zie voor beschrijving hoofdstuk 7 ″Extramurale voorzieningen″). Het bedrag voor verpleeghuisvervangende en aanvullende zorg 1996 wordt 298,1 mln. Op de uitbreiding van de capaciteit door middel van bouw van verpleeghuizen is ook de selectieve heroverweging van het bouwbeleid van toepassing. Allereerst zal worden onderzocht of de noodzakelijk zorg, die dankzij de capaciteitsuitbreiding zou worden geboden, ook op een andere manier kan worden aangeboden. Daarbij kan worden gedacht aan zorg buiten de muren of de ombouw van verzorgingshuizen voor verpleeghuiszorg geı¨ndiceerden. Arbeidsmarkt, Werkgelegenheid en Opleidingsfondsen (AWOB en AWOZ) De bejaardenoorden hebben een eigen sectorfonds AWOB. De verpleeghuizen maken deel uit van het sectorfonds voor de zorgsector AWOZ. Deze sectorfondsen hebben tot doel een op samenhang en vernieuwing gericht arbeidsmarktbeleid te voeren. In dat verband worden stimuleringssubsidies verstrekt op de gebieden: – werkgelegenheid en instroom van doelgroepen, – regionale aanpak van de personeelsvoorziening, – scholing van zittend personeel en – arbeidsomstandigheden en bestrijding van ziekteverzuim. In bijlage A1 wordt nader ingegaan op het arbeidsmarktbeleid. Uit hoofde van de arbeidsmarktimpuls en ten behoeve van de zogenaamde ″Melkert-banen″ zijn structurele middelen toegevoegd aan het AWOB (10 mln, respectievelijk 20 mln). Deze banen dienen om tot een groei van de werkgelegenheid in de zorgsector aan de onderkant van de arbeidsmarkt te komen. Omdat zowel de arbeidsmarktimpuls als de Melkertbanen bij de bejaardenoorden via het AWOB en niet via de WBO verdeeld worden, zijn genoemde bedragen niet opgenomen bij de uitgaven in dit hoofdstuk Voorzieningen voor ouderen, maar in hoofdstuk 10 Beleid, Beheer en Diversen bij de sectorfondsen.


96

De arbeidsmarktimpuls 1994 bij de verpleeghuizen bedroeg 15 mln. Voor de realisatie van de Melkert-banen in 1995 is voor de verpleeghuizen 13,5 mln beschikbaar. Deze bedragen worden apart verdeeld via het COTG en zijn in hoofdstuk 10 opgenomen. Met het oog op de financie¨le ruimte die de NZf sectoren ter beschikking staat als uitvloeisel van de tweejarige nullijn arbeidsvoorwaarden, wordt de lijn gevolgd die is vastgelegd in een brief, d.d. 16 maart 1995 aan het COTG (zie ook bijlage A1, paragraaf 1.2.4 en bijlage A7). Volgens de overeenkomst met de NZf wordt de opbrengst van de tweejarige nullijn loonsomevenredig verdeeld. Voor de sector verpleeghuizen betekent dit dat met ingang van 1996 15 mln beschikbaar komt.

6.2.2

Bejaardenoorden

Capaciteit bejaardenoorden De daling van plaatsen zet zich voort. Bij vervangende nieuwbouw en renovatie wordt in het algemeen een deel van de capaciteit afgebouwd. Dit mede op grond van maatschappelijke ontwikkelingen zoals afgenomen vraag naar opname in een bejaardenoord. De daling bedraagt ca 1 800 verzorgingsplaatsen. In 1993 waren er 130.802 verzorgingsplaatsen, in 1994 is dit gedaald tot 129.000 verzorgingsplaatsen. Daarnaast vindt een herverdeling van WBO-middelen tussen de provincies en vier grote steden plaats op basis van een historische grondslag naar een objectieve grondslag. Als gevolg daarvan heeft een bovengemiddelde daling van het aantal verzorgingsplaatsen plaatsgevonden in de gemeenten Amsterdam, Rotterdam, Utrecht en de provincies Groningen, Friesland en Noord-Holland. Dit proces van herverdeling volgens de WBO loopt tot en met het jaar 2000; in het jaar 2 001 zijn de middelen geheel verdeeld op basis van het criterium personen van 75 jaar en ouder.

6.2.3

Verpleeghuizen

Capaciteit verpleeghuizen Ontwikkelingen verpleeghuizen Ook gedurende 1994 is de capaciteit van de verpleeghuizen uitgebreid. In 1994 kwamen er 688 bedden en 192 dagbehandelingsplaatsen bij. Het zijn met name de 24-uurs-zorg behoevende somatische patie¨nten, de gedragsgestoorde psycho-geriatrische patie¨nten en de revalidatiepatie¨nten die gebruik maken van het verpleeghuis. De laatste, technische actualisatie van de bouwprioriteiten heeft opnieuw aangetoond dat de verpleeghuizen volop in beweging zijn, zowel in het ontwikkelen van uitbreidingsplannen als in het verlenen van verpleeghuiszorg buiten de muren van de instellingen. Wanneer de bouw van een verpleeghuis gepaard gaat met een uitbreiding van de capaciteit worden deze middelen vaak vooruitlopend op bouw ingezet voor vervangende verpleeghuiszorg in de thuissituatie ter ontlasting van de wachtlijsten. Er bestaan allerlei opvattingen over het onderbrengen van verpleeghuiszorg in bejaardenoorden. In dit kader is aan het NZi en het CvZ gevraagd te onderzoeken voor welke groepen patie¨nten (delen van) verzorgingshuizen bouwkundig-functioneel geschikt kunnen worden gemaakt om op die manier tegemoet te komen aan de vraag naar intramurale (verpleeghuis)zorg.


97

6.3


6.3.1

Uitgaven 1990-1995

De uitgaven voor de bejaardenoorden, de verpleeghuizen, de regeling van de 1-oktoberbedden en de subsidieregeling in het kader van zorgvernieuwing zijn weergegeven in tabel 6.2. Met ingang van dit FOZ is zorgvernieuwing verpleging en verzorging voor verpleeghuisgeı¨ndiceerden via de subsidieregeling van de Ziekenfondsraad in deze tabel opgenomen. Tabel 6.2

Uitgaven bejaardenoorden en budgetten ten behoeve van verpleeghuiszorg Feitelijke uitgaven/budgetten 1991

Raming uitgaven/budgetten

1992

1993

1994

1995

1996

mln gld

I Bejaardenoorden II Verpleeghuiszorg III 1-oktoberregeling2) IV Subsidieregeling zorgvernieuwing3)

5 019 4 484 21 36

5 169 4 765 21 57

5 254 5 068 19 103

5 2511) 5 292 15 148

5 265 5 542 12 168

5 297 5 597 12 301

Totaal

9 560

10 012

10 444

10 706

10 987

11 207

6,2

4,7

4,3

2,5

2,6

2,0

Verandering in % t.o.v. voorgaand jaar 1) 2) 3)

Voorlopig cijfer (zie ook tabel 6.4). Voorzover deze zorg niet gegeven wordt in de ziekenboeg van bejaardenoorden. Exclusief persoonsgebonden budget. Dit bedrag is opgenomen in hoofdstuk 7 ″Extramurale voorzieningen″.

Bron:

CBS, COTG, ZFR.

6.3.2


In het onderstaande worden de uitgaven voor de genoemde voorzieningen nader toegelicht.

6.3.2.1 Bejaardenoorden Ten opzichte van de in het FOZ 1995 gepresenteerde cijfers is het definitieve cijfer 1993 47 mln neerwaarts bijgesteld ten opzichte van het voorlopige cijfer 1993. Het betreft een aantal statistische correcties. Het voorlopige cijfer 1994 is 138 mln lager dan de raming van de uitgaven 1994. Naast bovengenoemde statistische correcties speelt hier een meetprobleem. Het CBS meet de structurele exploitatie-uitgaven van bejaardenoorden en niet de eenmalige uitgaven van de provincies. De financiering van bejaardenoorden veranderde in 1994 niet ten opzichte van 1993. In de periode 1991-1994 stegen de uitgaven jaarlijks gemiddeld met 2,2%. De financiering van de bejaardenoorden wordt weergegeven in tabel 6.3


98

Tabel 6.3

Financiering bejaardenoorden 1991

1992

1993

19941)

mln gld

Eigen bijdragen Subsidies ex WBO Subsidies flankerend beleid en reikwijdte ex WBO Eigen bijdragen flankerend beleid en reikwijdte ex WBO Subsidies Welzijnswet Eigen bijdrage in het kader van de Welzijnswet AWBZ2) Overig

1 882 2 686

1 915 2 866

1985 2 923

2 008 2 915

42

37

31

33

31 15

12 8

13 4

16 3

23 23 317

13 23 295

12 4 282

15 1 260

Totaal

5 019

5 169

5 254

5 251

1) 2)

1994 is voorlopig. Betreft 1-oktoberregeling die in de ziekenboeg van bejaardenoorden wordt toegepast.

Bron:

CBS (exclusief AWBZ), ZFR (AWBZ).

De specifieke uitkering in het kader van de Wet op de Bejaardenoorden (WBO) aan provincies en vier grote steden en het budget van de rijksoverheid voor de bejaardenoorden met een bijzondere functie en de provinciale reserves worden weergegeven in tabel 6.4. Bejaardenoorden Tabel 6.4

Specifieke uitkering WBO aan de provincies, vier grote steden en bejaardenoorden met een bijzondere functie en provinciale reserves 1991

1992

1993

1994

3 096 250

3 182 280

3 2491) -2)

mln gld

Specifieke uitkering en bbf Provinciale reserves 1) 2)

2 987 226

Waarvan 25 mln incidenteel. Nog niet bekend.

Bron:

VWS.

Het WBO-budget voor provincies, vier grote steden en bejaardenoorden met een bijzondere functie is in 1994 met 67 mln gestegen van 3 182 mln naar 3 249 mln. Deze stijging is een gevolg van een nominale ontwikkeling. De provinciale reserves zijn gestegen doordat de provincies reserves hebben gevormd om de modernisering van de bejaardenoordzorg te faciliteren en ter dekking van de te voorziene kosten die samenhangen met de sluiting van bejaardenoorden en afbouw van capaciteit. Met het oog op deze modernisering heeft het rijk in enkele gevallen een ruimhartiger toepassing van de 5%-regeling voor reserves toegestaan. Het WBO-budget voor provincies, vier grote steden en bejaardenoorden met een bijzondere functie bedroeg in 1994 structureel 3 224 mln. Het CBS meet voorlopig over 1994 bij de bejaardenoorden 2 915 mln exploitatiesubsidie ex WBO. Naast statistische marges bij het CBS is de verklaring van het verschil tussen specifieke uitkeringen en subsidies aan bejaardenoorden te vinden in het niet meenemen van eenmalige subsidies en reservevorming van de provincies in de statistiek van het CBS.


99

6.3.2.2 Verpleeghuizen De uitgaven 1993 bedragen 5 068 mln en zijn daarmee gelijk aan de voorlopige opgave in het vorig FOZ. De voorlopige opgave voor 1994 is 5 292 mln. Het verschil met de raming van vorig jaar van 5 317 mln is -25 mln. Het verschil van -25 mln bestaat uit een correctie voor zwevende bedden en diverse wijzigingen ten opzichte van de raming. Correctie zwevende bedden: In het vorige FOZ is ten onrechte een bedrag van 40 mln voor zwevende bedden opgenomen in de raming voor de budgetten van de verpleeghuizen. Deze gelden komen echter pas in het COTG-budget als incidentele zwevende bedden worden omgezet in reguliere, ’gebouwde’ bedden. Tot die tijd loopt de financiering via de ZFR-subsidie zorgvernieuwing, substitutie en vrijwillige thuiszorg. Genoemde 40 mln zijn in 1994 toegevoegd aan de subsidieregeling substitutie verpleeghuiszorg 1994 en vanaf 1995 aan de regeling zorgvernieuwing verpleging en verzorging. Afrekening 1994: De overige aanpassingen betreffen in hoofdlijnen een nominale bijstelling van 23 mln, een overschrijding van 7 mln bij de produktie-afspraken, 9 mln bij de vrije marge-regeling en een vertraging in de bouw van 15 mln. Een precieze aansluiting tussen het FOZ 1995 en FOZ 1996 is weergegeven in bijlage B2. De overschrijding van 9 mln bij de vrij marge verpleeghuizen is incidenteel. De richtlijn voor de vrije marge regeling is reeds aangepast. De overschrijding produktie-afspraken verpleeghuizen wordt gecompenseerd door uitstel (7 mln) en afstel (6 mln) van bouw. Derhalve wordt de raming 1996 met incidenteel 13 mln verlaagd en vanaf 1997 met 6 mln. In het FOZ 1995 is een overschrijding bij de verpleeghuizen vastgesteld van 10 mln. Deze overschrijding is verrekend met de herinvestering van de opbrengst van de produktiviteitskorting (0.7%) van 25,8 mln. De herinvestering bedroeg daarmee 15,8 mln. In het vorige FOZ is een autonome groei geraamd voor de verpleeghuissector van eveneens 10 mln in 1995. Tijdens behandeling in de Tweede Kamer is toegezegd de autonome groei van 10 mln te verrekenen met de overschrijding van 10 mln. In de raming 1995 in dit FOZ is daarom een herinvestering produktiviteitskorting van 25,8 mln opgenomen. Dat betekent dat voor 1995 geen autonome groei beschikbaar is. Voor 1996 is wederom 10 mln autonome groei geraamd.

6.3.3


In deze paragraaf wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996. Alle van de in paragraaf 2 genoemde beleidsvoornemens 1995 en 1996 zijn daarin verwerkt. Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van de mutaties 1995 en 1996. De mutaties zijn verdeeld in: * loon- en prijsbijstelling * volume * Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) * Overige kapitaallasten – afschrijvingskosten instandhoudingsinvesteringen (zgn. meldingen) – rentekosten op meldingen – vrijvallende kapitaallasten * Overige beleidsmaatregelen


100

De raming voor het jaar 1995 is gebaseerd op het structurele niveau 1994: ″startniveau raming 1994″. In bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven tot en met het jaar 2000. Tabel 6.5

Raming voorzieningen voor ouderen 1995 en 1996 Bejaardenoorden

Verpleeghuizen

1 oktober regeling

5 292,3

15,0

Subsidieregeling

mln gld Niveau 1994

5 251,0

Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/-)

6,0


5 298,3

Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei b. herinvestering produktiviteitskorting c. functiewaardering 3. Beleid WZV/TWVMD a. instandhoudingsbouw b. uitbreidingsbouw (bruto)1) c. incidenteel zwevende bedden naar reguliere bedden d. correctie nieuwe zwevende bedden 4. Overige kapitaallasten a. afschrijvingskosten melding b. rentekosten melding c. vrijvallende kapitaallasten 5. Overige beleidsmaatregelen a. stimulans energie-efficiency 6. Statistisch a. overheveling 1 oktober bedden naar verpleeghuizen Niveau 1995

4,9

43,0

148,0

0,1

1,3

25,8 9,0 41,6 150,2 17,4 -36,2

-17,4 36,2

9,8 7,9 -20,1 1,0 3,0

-3,0

5 264,9

5 541,7

12,1

168,1

52 649

5 541,7

12,1

168,1

32,4

53,0

0,1

1,7

Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/-) Startniveau raming 1995 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei b. compensatie overschrijding 1994 c. loonsom evenredige verdeling tweejarige nullijn (NZf-schuif) 3. Beleid WZV/TWVM a. instandhoudingsbouw b. uitbreidingsbouw c. incidenteel zwevende bedden naar reguliere bedden d. correctie nieuwe zwevende bedden e. bouwvertraging/beperken reserves f. afstel bouw g. vrijvallende kapitaallasten 4. Overige kapitaallasten a. afschrijvingskosten melding b. rentekosten melding c. vrijvallende kapitaallasten melding d. afschrijvingskosten inventaris e. TVK-maatregel rentenormering Waarborgfonds 5. Overige beleidsmaatregelen a. overheveling vrije marge naar zorgvernieuwing Verpleging en Verzorging b. verpleeghuisverzorgende zorg Niveau 1996 1)

10,0 -7,0 15,0 41,2 87,2 18,3 -7,6 -7,0 -6,0 -12,2

-18,3 7,6

10,0 8,0 -6,2 1,0 -10,4

-142,0 142,0 5 297,3

5 596,6

12,2

301,0

De netto uitbreidingsbouw bedraagt 114 mln. Dit is de hier geraamde 150,2 mln minus de correctie zwevende bedden onder d. ad 36,2 mln.


101

HOOFDSTUK 7 7.1

EXTRAMURALE VOORZIENINGEN

Terreinbeschrijving

Binnen het totaal van de gezondheidszorg hebben de extramurale voorzieningen een centrale functie. De extramurale zorg staat dicht bij de normale leefomgeving van de patie¨nt/clie¨nt en sluit als zodanig direct aan op de behoefte aan professionele zorg vanuit de bevolking. Het extramurale zorgaanbod kent een grote diversiteit. Het gaat om vrije beroepsbeoefenaren als huisartsen, verloskundigen, tandartsen en paramedici. En voorts is er de thuisverpleging en -verzorging, die door het kruiswerk, de gezinsverzorging en de kraamzorg worden geleverd, en het algemeen maatschappelijk werk. De extramurale zorg die deze vrije beroepsbeoefenaren en instellingen leveren vergt jaarlijks 10 miljard. Hiervan wordt ongeveer een bedrag van 9 mld toegerekend aan het Budgettaire Kader Zorg (BKZ), dat in netto termen luidt. De Kabinetsplannen tot modernisering van het zorgstelsel betekenen een nieuwe impuls voor het streven naar versterking van het extramurale zorgaanbod. Verbetering van de samenhang en samenwerking binnen de extramurale zorg alsmede van de samenhang met de intramurale voorzieningen (ziekenhuizen, verpleeghuizen) is een belangrijk onderdeel van deze versterking. Daarbij wordt voortgeborduurd op de advisering door de commissie-Biesheuvel (curatieve zorg) en de commissieWelschen (ouderenzorg). Er worden maatregelen genomen om de poortwachtersfunctie van de huisarts te verstevigen; de ontwikkeling van transmurale zorgverlening wordt gestimuleerd. De versterking van de positie van de extramurale zorg dient plaats te vinden binnen de vastgestelde financie¨le kaders. Om de spanning tussen kostenbeheersing en toenemende zorgvraag te overbruggen is een vergroting van de doelmatigheid en een zo hoog mogelijke kwaliteit van de extramurale zorg noodzakelijk. Op die manier kan een zo gepast mogelijk gebruik van de zorgverlening waarborgen dat met dezelfde middelen meer zorg kan worden verleend. Met het oog hierop wordt een herstructurering van de thuiszorg voorbereid. In de extramurale sector worden extra middelen ingezet om een vergroting van de doelmatigheid en een verhoging van de kwaliteit in deze sector te faciliteren. 7.2


Voor de diverse extramurale voorzieningen volgt een schets van het lopende beleid en van het beoogde beleid voor de komende periode.

7.2.1

Huisartsenzorg

Op het gebied van de huisartsenzorg vormen de vergroting van de doelmatigheid en de verhoging van de kwaliteit de rode draad in het geheel van lopende en beoogde beleidsontwikkelingen. Onlangs is een start gemaakt met de nieuwe ontwikkelingsfunctie voor de huisartsenzorg, waarvoor in het vorige FOZ een bedrag van 1 mln beschikbaar is gesteld. Het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Landelijke Huisartsen Vereniging hebben de taken hierbij verdeeld. De ontwikkeling van samenwerking tussen huisartsen en specialisten aan de hand van standaarden en protocollen vormt een speerpunt. Ook krijgen patie¨ntenvoorlichting en verbetering van praktijkorganisatie en praktijkvoering veel aandacht. Op verzoek van de minister heeft de Ziekenfondsraad een subsidieregeling getroffen voor de realisatie van een academisch werkveld voor


102

de huisartsgeneeskunde in afwachting van een beoogde structurele financiering vanuit onderwijs- en onderzoeksmiddelen. Voorheen werd een en ander gesubsidieerd vanuit de begroting van VWS. De academische werkplaatsen maken het wetenschappelijk onderzoek in de huisartsgeneeskunde mogelijk. Deze onderbouwing van de beroepsuitoefening draagt, zoals in het recente verleden is gebleken, bij aan de kwaliteit en doelmatigheid in de huisartsenzorg. Met de huisartsen is recent overeengekomen programmatische preventie in de huisartspraktijk in te voeren. Het ministerie faciliteert hiertoe een implementatietraject. Als eerste zullen de griepvaccinatie en de screening op baarmoederhalskanker volgens deze programmatische werkwijze worden uitgevoerd. Hierbij zal de huisarts een actieve rol in de selectie en het oproepen van de betrokken doelgroep spelen. Voor de werkzaamheden in het kader van de griepvaccinatie is met ingang van 1996 een extra bedrag van 5 mln beschikbaar voor de huisartsenzorg. Het stimuleringsbeleid voor de ontwikkeling en invoering van een kwaliteitssysteem in de huisartsenzorg wordt voortgezet. Vormen van toetsing, onder meer van de NHG-standaarden, nemen daarbij een belangrijke plaats in. Met ingang van 1995 is de uitbreiding van de opleidingscapaciteit van de beroepsopleiding gerealiseerd. Met de 45 extra opleidingsplaatsen moet overeenkomstig het Kabinetsstandpunt over de beroepskrachtenvoorziening van huisartsen in de toekomstige behoefte aan huisartsen kunnen worden voorzien. Uit gegevens van de Stichting Beroeps Opleiding Huisartsen blijkt dat dit jaar 325 artsen daadwerkelijk met de opleiding tot huisarts zullen beginnen. In december 1994 heeft de minister een overeenkomst gesloten met de LHV over de wijze waarop de financie¨le problemen die in het FOZ-1995 zijn beschreven voor het terrein van de huisartsenzorg, worden benaderd. Onderdeel hiervan vormde de instelling van een gezamenlijke werkgroep. Als taken van deze werkgroep werden genoemd: – het verbeteren van de beheersing van de kosten van de gezondheidszorg door versterking van de poortwachtersfunctie; – het onderzoeken van en het doen van voorstellen voor de opbouw en samenstelling van het FOZ-budget voor de huisartsenzorg; – en het formuleren van een honoreringsstructuur voor de huisartsenzorg die bijdraagt aan de voorspelbaarheid van de kosten van de huisartsenzorg en die recht doet aan de poortwachtersfunctie van de huisarts. De Paritaire Werkgroep Huisartsenzorg (PWH), bestaande uit vertegenwoordigers van de LHV, de zorgverzekeraars en het ministerie van VWS, heeft haar werkzaamheden afgerond voor de zomer van 1995. De PWH heeft bij haar werkzaamheden ook het advies van de Commissie modernisering curatieve zorg (cie. Biesheuvel) betrokken over een doelmatiger organisatie van de curatieve zorg. Een gezamenlijk bestuurlijk oordeel van de betrokken partijen over het rapport van de PWH zal eind september 1995 worden gegeven. Vooruitlopend op de definitieve oordeelsvorming over het gehele PWH-rapport heeft wel bestuurlijk overleg plaatsgevonden met de LHV en de verzekeraars over voorlopige conclusies van de PWH om tot richtinggevende uitspraken te komen op hoofdpunten. Deze zijn onder meer van belang voor de benadering van de kosten van de huisartsenzorg. Afgesproken is om het aanvaardbaar kostenniveau voor huisartsenzorg voor 1996 gelijk te laten zijn aan het niveau voor 1995, met aanpassing voor nominale en de in deze paragraaf aangegeven volumeontwikkelingen. Voor de jaren daarna is nu nog geen budgetafspraak gemaakt gelet op de vele nog te bespreken voorstellen van de PWH en de


103

onzekerheid over de juistheid van het kostencijfer voor de huisartsenzorg. De bereidheid is uitgesproken om een budgettair kader voor de huisartsenzorg te hanteren waarin de overeengekomen beleidsintenties, zoals over de versterkte poortwachtersrol van de huisarts, kunnen worden gerealiseerd. Ook is afgesproken een adequaat inzicht in de gerealiseerde kostencijfers dat thans niet bestaat, te realiseren door op korte termijn vanuit de overheid een onderzoek te initie¨ren. Ook over andere onderwerpen zijn afspraken op hoofdpunten gemaakt. De LHV zal, zoals eerder in de genoemde overeenkomst van december 1994 al was vastgelegd, bevorderen dat huisartsen geneesmiddelen op stofnaam zullen voorschrijven. Hiervoor is een implementatieplan opgesteld. Het ministerie zal zorg dragen voor de financiering hiervan (3,5 mln over een periode van vier jaar). Ook zal de LHV bevorderen dat de huisartsen hun verwijzingen naar paramedici zullen aanpassen aan de vereisten die volgen uit de voorgenomen beperking van aanspraken op fysiotherapie, oefentherapie Cesar en oefentherapie Mensendieck. In de paragraaf over paramedische zorg wordt deze maatregel beschreven. Er komen nader uitgewerkte voorstellen ter verbetering van de huisartsenzorg in achterstandswijken van de grote steden. De minister zal voorstellen ter oplossing van enkele overig bestaande knelpunten in de huisartsenzorg welwillend bezien binnen het aanvaardbaar budgettaire kader voor de huisartsenzorg.

7.2.2

Verloskundige zorg

Het overheidsbeleid is gericht op de bevordering van de thuisbevalling als kwalitatief verantwoorde, veilige en doelmatige wijze van bevallen. Na een jarenlange geleidelijke daling stabiliseert het aantal thuisbevallingen zich vanaf 1991 op ruim 31%. Met ondersteuning van de overheid heeft de beroepsgroep van verloskundigen een publiekscampagne gevoerd, met als doel vrouwen meer bewust te doen kiezen voor de bevallingslokatie (thuis of in het ziekenhuis). Ter bevordering van de samenwerking wordt een experiment uitgevoerd met verloskundige samenwerkingsverbanden, waarin zowel verloskundigen als huisartsen en gynaecologen deelnemen. Dit experiment wordt eind 1996 voltooid. Onlangs heeft de Scenariocommissie voor het project ’Toekomstscenario’s Voortplanting’ haar rapportage afgerond. De scenariostudie geeft inzicht in het aantal zwangerschappen en bevallingen en de gezondheid van de pasgeborene, het daarmee samenhangende zorggebruik en zorgaanbod en de mogelijkheden voor beleidsmatige sturing in deze ontwikkelingen. De Scenariocommissie constateert dat de in de scenario’s aangegeven ontwikkelingen sterk afhankelijk zijn van gedragsveranderingen van de consument en van het te voeren overheidsbeleid. De commissie vindt het wenselijk het lopend beleid voort te zetten. Dit omvat de handhaving van het primaat van de verloskundige en het stimuleren van de mogelijkheid voor thuisbevallingen. In 1994 zijn de resultaten van het NIVEL-onderzoek ’De vrijgevestigde verloskundige in Nederland: werk en werkdruk’ bekend geworden. Naar aanleiding van deze resultaten heeft de minister besloten dat zij tot bestuurlijke afspraken wil komen met de beroepsgroep verloskundigen over het voeren van een flankerend beleid gericht op kwaliteit en doelmatigheid. Uitgangspunt hierbij is het zogeheten ‘flankerend beleid’. Dat wil zeggen dat - in tegenstelling tot voorgaande jaren - niet langer gekozen wordt voor een verdere verlaging van de normpraktijk. Normpraktijkverlaging leidt op zichzelf niet tot een verlichting van de werkdruk.


104

Bovendien zijn de tariefophogende effecten van de praktijknormverlaging nadelig voor de positie van de verloskundigen. Om de werkdruk te verminderen en het aantal thuisbevallingen te stimuleren zal de komende jaren het accent gelegd worden op de verhoging van de kwaliteit en doelmatigheid van zorg door verloskundigen. Het gaat dan om onder andere doelmatigheidsverbetering van de praktijkorganisatie, automatisering, de stimulering van het keuzeproces van de zwangere door voorlichting en ontwikkeling en implementatie van instrumenten voor kwaliteitsbewaking. Voor 1996 zal ter ondersteuning van dit beleid gericht op kwaliteit en doelmatigheid in eerste instantie 1,5 mln beschikbaar worden gesteld. Vervolgens wordt vanaf 1997 jaarlijks 3 mln beschikbaar gesteld.

7.2.3

Mondzorg

De overschrijdingen die ieder jaar in de kosten van de mondzorg moesten worden geconstateerd waren een overweging te meer om in de tandheelkundige hulp in de ziekenfondsverzekering een wezenlijke ombuiging te realiseren. Die ombuiging is gerealiseerd door een zeer aanzienlijke beperking in het pakket van aanspraken voor volwassenen en een wat geringere beperking voor de jeugdigen. Gekoppeld aan deze pakketbeperking zijn de afspraken over nadrukkelijke FOZ-sturing op de kosten van het blijvende pakket dat gerekend wordt tot de collectieve voorzieningen. Overigens hebben de Ziekenfondsraad en Zorgverzekeraars Nederland geı¨nventariseerd en gee¨valueerd of de toegankelijkheid van de zorg in het gedrang is geraakt. Dat lijkt niet zo te zijn: het overgrote deel van de volwassen ziekenfondsverzekerden heeft een aanvullende verzekering afgesloten. Het lijkt er wel op, dat in de meeste van die aanvullende verzekeringen minder ruimte is voor preventieve en curatieve interventies die ook door mondhygie¨nisten kunnen worden uitgevoerd. Dat brengt met zich mee dat de vraag naar mondzorg door mondhygie¨nisten is verminderd. In september 1995 gaat in Groningen een nieuwe opleiding van start, mede om te voorzien in een te verwachten tekort in de capaciteit van het tandheelkundig aanbod. Deze opleiding is er voor tandartsen en mondhygie¨nisten en is geschoeid op de leest van een onderwijsvernieuwingsproject, gericht op een betere samenwerking in het tandheelkundig team. Een betere samenwerking zal de kwaliteit van de zorg waarborgen en de doelmatigheid vergroten. Overigens gaan er stemmen op om de opleidingscapaciteit nog verder uit te breiden om te voldoen aan de vervangingsvraag die zich over enige tijd zal voordoen bij het uittreden van de relatief grote, oudere leeftijdscategorie van tandartsen. Zoals reeds eerder was besloten, worden er met ingang van 1 januari 1996 nog enkele beperkingen in de collectief gefinancierde tandheelkundige hulp gerealiseerd. Dat gebeurt direct door de leeftijdsgrens van het jeugdpakket te verlagen van 19 jaar naar 18 jaar. Daardoor komt een jaarklasse minder in aanmerking voor het uitgebreidere (en duurdere) jeugdpakket. De overwegingen bij deze maatregel liggen overigens vooral in de wenselijkheid van harmonisering van allerlei maatschappelijke voorzieningen en regelingen die worden beı¨nvloed door een leeftijdsgrens voor de volwassenwording. Een indirecte maatregel is het gevolg van het aflopen op 31 december 1995 van een overgangsperiode die was gekoppeld aan de beperkingen in het pakket per 1 januari 1995. Bepaalde langdurige behandelingen die al waren ingezet konden, onder de vigeur van de overgangsmaatregelen, worden afgemaakt uiterlijk tot eind 1995. Daarmee wordt de eerdere maatregel ten volle van kracht. In 1996 zal overigens meer zicht worden verkregen op de effecten van de pakketbeperking op de toegankelijkheid van zorg. Dan zal bijvoorbeeld


105

duidelijk worden of de aanvullende verzekeringen voor de hulp die uit het collectieve pakket is verdwenen, onder gelijkblijvende condities kunnen worden aangeboden en of de ziekenfondsverzekerden deze verzekeringen in dezelfde mate zullen afsluiten als in 1995. Ook zal duidelijker worden of de regelmaat van het tandartsbezoek negatief wordt beı¨nvloed. Vooralsnog wordt uitgegaan van gelijkblijvende vraag en toegankelijkheid van de mondzorg. Als gevolg van de genomen maatregelen wordt ingeschat dat de jaarlijkse overschrijdingen in het FOZ in de periode voó´r 1995, werkelijk tot het verleden behoren. In de komende jaren zal het kwaliteitsbeleid van de beroepsgroep van tandartsen nadrukkelijk worden ondersteund. Het betreft dan een investering met het oog op de ontwikkeling van protocollen en standaarden voor delen van de tandheelkundige zorg. Ook uitvoeringskosten van visitaties kunnen er uit worden gefinancierd. In het verleden heeft de beroepsgroep de kwaliteitsactiviteiten voor een belangrijk deel zelf kunnen financieren. De financiering is echter in het gedrang gekomen als gevolg van de pakketbeperking voor tandheelkundige hulp aan ziekenfondsverzekerden. Daardoor ontbreken de middelen bij de beroepsgroep voor verdere ontwikkeling, verspreiding en implementatie van het kwaliteitsbeleid. Om het kwaliteitsbeleid te ondersteunen worden premiemiddelen ter beschikking gesteld. Daartoe zal in 1996 eerst een financie¨le infrastructuur moeten worden opgebouwd. In dat jaar wordt ingezet op 50% van de totaal benodigde middelen. Vanaf 1997 komt jaarlijks 1,5 mln beschikbaar.

7.2.4

Paramedische zorg

Ook ten aanzien van de paramedische zorg is het beleid gericht op een vergroting van de doelmatigheid en een verhoging van de kwaliteit van deze zorg. De paramedische beroepsgroepen zijn momenteel bezig met een inhaalslag op het terrein van kwaliteitsontwikkeling. In het bijzonder omdat regelmatig twijfels worden geuit over de doelmatigheid van de paramedische hulp is het van groot belang om deze inhaalslag tot een succesvol einde te brengen. Om dat te realiseren voeren de 10 paramedische beroepsgroepen op dit moment met subsidie van VWS gezamenlijk een kwaliteitsprogramma uit. Inmiddels zijn diverse kwaliteitsprojekten gestart op het gebied van richtlijnen, standaarden, protocollen, intercollegiale toetsing en kwaliteitstoetsing. In het programma is gebleken dat voor de verdere ontwikkeling en daadwerkelijke implementatie van de kwaliteitsinstrumenten de middelen ontbreken. Daarom zullen de komende periode premie-middelen beschikbaar worden gesteld voor de verdere ondersteuning van visitatie, protocollering en onderlinge toetsing paramedici. Voor 1996 zal 1,5 mln beschikbaar komen en vanaf 1997 jaarlijks 3 mln. In de eerste helft van 1995 is het Nederlands Paramedisch Instituut opgericht. Hiermee heeft de verbreding van de functie die de SWSF vervulde voor de fysiotherapie naar alle paramedische beroepen zijn beslag gekregen. In overleg tussen dit instituut en de paramedische beroepsgroepen wordt momenteel bekeken welke gevolgen deze verbreding moet hebben voor het werkprogramma van het Nederlands paramedisch Instituut. In het kader van de implementatie van de Wet BIG wordt een Algemene Maatregel van Bestuur voorbereid, waarin voor de artikel-34-beroepen, waaronder een groot aantal paramedische beroepen, het deskundigheidsgebied wordt omschreven en de opleiding wordt geregeld. De AMvB wordt in 1995 in de Staatscourant gepubliceerd, waarmee de voorhang-


106

procedure in werking treedt. De AMvB krachtens artikel 34 zal dan in 1996 in werking kunnen treden. Bij de laatste wijziging van het Besluit paramedische hulp zijn de logopedische handelingen gericht op dyslexie op dit ogenblik uitgesloten van de verstrekking logopedische hulp. Aan de Gezondheidsraad heeft VWS advies gevraagd over behandeling van dyslexie door logopedisten. Dit advies is recent uitgebracht. Met ingang van 1 januari 1996 zullen de aanspraken op fysiotherapie, oefentherapie Cesar en oefentherapie Mensendieck in de Ziekenfondswet en WTZ worden beperkt. Deze maatregel is gericht op een meer doelmatige behandeling door fysiotherapeuten en oefentherapeuten (Cesar/ Mensendieck). De maatregel moet in 1996 leiden tot een vermindering van de kosten voor (extramurale) fysiotherapie en oefentherapie Cesar/-Mensendieck van 200 mln in de ZFW-sector. Deze beperking zal als volgt vorm worden gegeven: a.

b.

c.

elke verzekerde heeft, indien daartoe geı¨ndiceerd op verwijzing van de huisarts of specialist recht op maximaal 9 zittingen fysiotherapie of oefentherapie Cesar of oefentherapie Mensendieck per indicatie per jaar; indien daartoe geı¨ndiceerd op verwijzing van de huisarts of specialist heeft de verzekerde recht op nog eens maximaal 9 zittingen oefentherapie Cesar/-Mensendieck per indicatie per jaar, indien daartoe voorafgaand schriftelijk toestemming is verkregen van de verzekeraar; heeft de verzekerde een chronische aandoening - te vermelden op een bij het betreffende besluit te voegen lijst - blijkens de verwijsdiagnose en de ‘diagnose’ van de fysiotherapeut of oefentherapeut (Cesar/ Mensendieck), dan heeft de verzekerde - boven hetgeen onder a is vermeld - recht op het noodzakelijke aantal zittingen per jaar, indien de verzekerde daartoe voorafgaand schriftelijk toestemming heeft gekregen van zijn verzekeraar.

Op de onder c. genoemde lijst staan de indicaties vermeld waarvoor langdurige fysiotherapie of oefentherapie (Cesar/Mensendieck) is aangewezen. Deze lijst ″Indicaties langdurige en intermitterende fysiotherapie, oefentherapie Cesar en oefentherapie Mensendieck″ zal dit najaar worden gepubliceerd in de Staatscourant. De wijze waarop de maatregel in de praktijk uitwerkt, zal in 1996 worden gee¨valueerd. De resultaten van deze evaluatie kunnen aanleiding zijn voor aanpassing van de lijst met indicaties per 1 januari 1997. Deze beperking van de aanspraken moet nadrukkelijk gezien worden als het startpunt voor de ontwikkeling van een op inhoudelijke gronden gebaseerde beperking van de verstrekking. De discussie hierover met partijen over een verdere uitwerking van een dergelijke inhoudelijke variant zal nog dit jaar starten. Om de opbrengst te waarborgen en deze maatregel op doelmatige wijze in te voeren is het van belang dat huisartsen enerzijds gericht verwijzen en fysiotherapeuten anderzijds doelmatig ’behandelen’ en gericht terugrapporteren. Het opzetten van regionale samenwerkingsverbanden (infrastructuur) tussen huisartsen, fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar/-Mensendieck en verzekeraars alsmede het ontwikkelen van (kwaliteits)instrumenten is hiervoor noodzakelijk. Om de invoering van deze beperkende maatregel te faciliteren zal in 1996 4,0 mln beschikbaar worden gesteld en vervolgens vanaf 1997 jaarlijks 3,0 mln. In 1995 start fase twee van het project Kwaliteitsbevordering door registratie in de eerstelijns Fysiotherapie (Kreeft). Dit project heeft tot doel


107

(de kwaliteit van) fysiotherapeutische handelingen in de eerste lijn te registreren. In fase twee zal dit kwaliteitsregistratiesysteem worden geı¨mplementeerd in twee ziekenfondsregio’s. De loopduur van het project is drie jaar. In het macrokader fysiotherapie wordt ter financiering van Kreeft 1,2 mln voor 1996 en 0,9 mln voor 1997 geoormerkt. De financiering van ergotherapie vindt op dit moment plaats op basis van de funktiegerichte revalidatieverstrekking en via het kruiswerk. De enkelvoudige ergotherapie in de eerste lijn kent geen structurele financieringsregeling. De financiering vindt plaats uit eigen middelen van het kruiswerk, aanvullende middelen van verzekeraars (vrijgevestigde ergotherapeuten) en middels diverse subsidieregelingen voor substitutieprojekten. Dit betekent dat de behandeling in de eerstelijn/thuissituatie slechts incidenteel plaats vindt, hetgeen een belemmerend effect heeft op de mogelijkheden om zolang mogelijk zelfstandig te functioneren. Tevens leidt dit ertoe dat onnodig gebruik van te zware en dus dure voorzieningen wordt gemaakt. De conclusie is dan ook, dat het de doelmatigheid van de zorg bevorderd als de ergotherapie ook als zelfstandige verstrekking in het ziekenfondspakket wordt opgenomen. Om enkelvoudige ergotherapie in de thuissituatie mogelijk te maken zal daarom medio 1996 de verstrekking ’enkelvoudige ergotherapie’ worden ingevoerd. Hiervoor zal in 1996 een bedrag van 5 mln beschikbaar worden gesteld en vanaf 1997 jaarlijks 12 mln. De ZFR wordt gevraagd om nog in 1995 te adviseren over de invoering van de enkelvoudige ergotherapie.

7.2.5

Thuisverpleging en -verzorging

Om de capaciteitsproblemen in de thuiszorg te verminderen is voor 1994 en latere jaren 60 mln structureel uitgetrokken. Deze financie¨le ruimte is bedoeld om de knelpunten in de directe zorgverlening te verminderen en onder meer de zorg aan ouderen in de thuissituatie te intensiveren. In 1994 heeft de intensivering plaatsgevonden door middel van afzonderlijke produktieafspraken tussen zorgaanbieders en verzekeraars. Ook voor 1995 zijn dergelijke produktie-afspraken gemaakt (zie voor nadere produktie-gegevens tabel B7.17 in de bijlage). Aan de Ziekenfondsraad en het COTG zal een evaluatie worden gevraagd van de realisatie van de gemaakte produktie-afspraken 1994 in de gezinsverzorging respectievelijk het kruiswerk. In nauw overleg met het parlement is de regeling van eigen bijdragen in de gezinsverzorging medio 1994 aangepast. Deze aanpassing zou moeten leiden tot een stijging van de jaarlijkse opbrengst met 150 mln tot een totaal van 430 mln. Eind 1994 heeft het NIVEL, in opdracht van de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg, een onderzoek gedaan naar onder andere de gevolgen van de aanpassing voor het gebruik van gezinsverzorging. Geconcludeerd kon worden dat de nieuwe regeling geen gevolgen heeft voor de in- en uitstroom van clie¨nten. De Ziekenfondsraad heeft gemeld, dat de meeropbrengst (van 75 mln) van de nieuwe eigen-bijdragenregeling voor de gezinsverzorging in de tweede helft van 1994 achterblijft voor een bedrag van ongeveer 40 mln. Aan de Ziekenfondsraad is gevraagd een nader onderzoek in te stellen naar de wijze waarop de instellingen de eigen-bijdragenregeling uitvoeren, in het bijzonder het onderdeel van de inkomensvaststelling. In 1995 heeft de Ziekenfondsraad ook een onderzoek uitgevoerd naar de scheiding tussen de uit algemene middelen gefinancierde thuiszorgactiviteiten en commercie¨le activiteiten. Hieruit is gebleken, dat er geen vermenging plaatsheeft van AWBZ-budgetten met de middelen voor particuliere thuiszorgbureau’s, die door reguliere thuiszorgorganisaties zijn opgericht.


108

Met als startpunt het Heroverwegingsrapport Van Samenwerken naar Samengaan is vanaf 1991 de integratie van instellingen voor gezinsverzorging en kruisorganisaties op gang gekomen. Medio 1995 zijn er 41 geı¨ntegreerde thuiszorginstellingen, die over circa 55% van het totale beschikbare budget beschikken. In 70% van de werkgebieden is de organisatorische integratie in belangrijke mate tot stand gekomen. Daarnaast zijn er nog 26 kruisorganisaties en 60 instellingen voor gezinsverzorging. Een evaluatieonderzoek naar de bedrijfsmatige en zorginhoudelijke aspecten van de integratie gezinsverzorging en kruiswerk wordt momenteel uitgevoerd. Eind 1996 zullen de onderzoeksresultaten beschikbaar zijn. De inkomensafhankelijke bijdrageregeling gezinsverzorging en de inkomensonafhankelijke contributieregeling van het kruiswerk worden geharmoniseerd. Twee verschillende eigen bijdrage-regelingen maakt het voor geı¨ntegreerde thuiszorginstellingen bijzonder lastig goed te functioneren. De administratieve rompslomp en het mogelijke oneigenlijk gebruik kunnen zo worden opgelost. In de nieuwe regeling zal rekening worden gehouden met de uitkomsten van het door de Ziekenfondsraad uit te voeren onderzoek uitvoering eigen-bijdragenregeling. In een brief zal de Tweede Kamer verder worden ingelicht over de modernisering van de thuiszorg. Op 19 juni 1995 heeft de minister het rapport ’Zorg voor Zorg’ in ontvangst genomen van de Commissie Verzorging. In de aanbevelingen van dit rapport wordt verzocht aandacht te besteden aan een scenarioverkenning voor het maken van een beroepskrachtenplanning voor de middellange termijn en aanpassing van het beroepsprofiel verzorgende. Verder verzoekt de Commissie Verzorging het LCVV structureel meerjarige aandacht te geven aan de positie van de verzorging en van verzorgenden. Per 1 juli 1995 is het persoonsgebonden budget voor de thuiszorg ingevoerd als onderdeel van de Regeling Ziekenfondsraad subsidie¨ring zorgvernieuwing verpleging en verzorging 1995. Het persoonsgebonden budget is bedoeld voor thuiswonende clie¨nten die langer dan drie maanden op verpleging en verzorging zijn aangewezen. Het persoonsgebonden budget geeft verzekerden de mogelijkheid te kiezen voor het zelf inroepen en betalen van zorg in de thuissituatie. Het persoonsgebonden budget komt in de plaats voor de aanspraak op thuiszorg. In 1995 is vanaf 1 juli voor het persoonsgebonden budget 40 mln beschikbaar. In navolging van het advies van de ZFR is de regeling voor wat betreft het persoonsgebonden budget een voorlopige regeling, die op haar effecten zal worden gee¨valueerd alvorens een besluit te nemen over een definitieve wettelijke regeling. Aan de ZFR wordt gevraagd de komende twee jaar de regeling te evalueren en daarover periodiek te rapporteren. De evaluatie zal in ieder geval betrekking hebben op de omvang en de samenstelling van de gebruikersgroep, de tevredenheid van de zorgvrager, het financie¨le beslag, de effecten op de reguliere instellingen, het administratieve uitvoeringssysteem en de gevolgen voor de werkgelegenheid. Voor de verdere invoering van het persoonsgebonden budget is er vanaf 1 januari 1995 in aanvulling op het reeds beschikbare bedrag van 6 mln een extra bedrag van structureel 6 mln op jaarbasis beschikbaar gesteld. Dit bedrag loopt op tot structureel 25 mln vanaf 1996. Verder zijn gelden die in 1994 vrijvielen vanwege beeïndiging van de mogelijkheid om huishoudelijke hulp te financieren op basis van de AAW in 1995 aangewend ten behoeve van het persoonsgebonden budget. In totaal is er voor personeelsgebonden budget thuiszorg vanaf 1996 structureel 85,4 mln beschikbaar. Per 1 januari 1994 werd deze AAW-regeling vervangen door de ’Regeling Ziekenfondsraad subsidie¨ring voortzetting vergoedingen huishoudelijke hulp’ gefinancierd op basis van de AWBZ. Op deze


109

overgangsregeling wordt als gevolg van natuurlijk verloop van clie¨nten op een gegeven moment geen aanspraak meer gemaakt. In totaal wordt het bedrag aan vrijvallende gelden over 1995 (10 mln) en 1996 (21 mln) geraamd op 31 mln. Daarnaast wordt incidenteel voor 1995 het bedrag aan onderuitputting in de gezinsverzorging (18 mln uit de jaren ’89/’90/’91) ten behoeve van het persoonsgebonden budget aangewend. Voor financiering van persoonsgebonden budget in de thuiszorg is in 1995 in totaal 40 mln beschikbaar en voor het jaar 1996 een bedrag van 85 mln. Zie voor een schematische opbouw van het persoonsgebonden budget tabel 7.3.

7.2.6

Jeugdgezondheidszorg

De JGZ voor 0 tot 4 jarigen omvat prenatale zorg, vaccinatieprogramma (DKTP, BMR, Hib), screening van pasgeborenen (PKU/CHT, gehoorstoornissen), beoordeling van de gezondheidstoestand van het individuele kind volgens landelijke protocollen en advisering over gezondheid, voeding, lichamelijke en geestelijke ontwikkeling, veiligheid en opvoeding van het individuele kind. Afstemming en samenhang in de jeugdgezondheidszorg voor 0-4-jarigen en 4-19-jarigen wordt voorgestaan in het beleid zoals beschreven in een brief van 2 februari 1994 aan de Tweede Kamer. Een goede voortgang wordt geconstateerd. Zo bevindt de ontwikkeling van een landelijk basispakket ouderen kindzorg voor 0-4-jarigen zich in een afrondende fase evenals de ontwikkeling van een dergelijk pakket voor de doelgroep van 4-19-jarigen. Inmiddels is door de LVT en de LVGGD aangevangen met de ontwikkeling van een integraal JGZ-dossier 0-19 jaar.

7.2.7

Informele zorg

Informele zorg wordt verleend door familie, vrienden en vrijwilligers. Volgens het Sociaal en Cultureel Planbureau verlenen tenminste 1,3 mln mensen informele zorg. Binnen de thuisverpleging en -verzorging krijgt de ondersteuning van de informele zorg en de ontwikkeling van palliatieve zorg in de terminale fase steeds meer politieke en maatschappelijke aandacht. Voor professionele hulpverleners is het een belangrijke taak om de draagkracht te ondersteunen van degenen die informele zorg verlenen. De juiste inschatting van de draagkracht en draaglast moet onderdeel zijn van een objectieve en onafhankelijke indicatiestelling en betrokken worden bij de inzet van de professionele zorg. Verder wordt gewerkt aan deskundigheidsbevordering van (professionele) hulpverleners; mogelijkheden verbeterd van tijdelijke opname in verzorgings- of verpleeghuis; de ontwikkeling gestimuleerd van het intensieve vrijwilligerswerk en herverdeling van onbetaalde arbeid en introductie van een persoonsgebonden budget voorgestaan. In het kader van de Regeling Ziekenfondsraad subsidie¨ring zorgvernieuwing verpleging en verzorging 1995 is voor de coo¨rdinatie vrijwillige thuiszorg 6,8 mln beschikbaar (waarvan 2,0 mln in hoofdstuk 10). In 1996 wordt de beschikbare ruimte verhoogd naar 10,9 mln. Deze regeling is gericht op vervangende mantelzorg bij de zorgbehoevende verzekerden thuis.

7.2.8

Algemeen maatschappelijk werk

In het kader van het VOG-project ’Kwaliteitszorg in het AMW’ zijn in de periode 1990-1994 kwaliteitsnormen voor instellingen voor algemeen maatschappelijk werk ontwikkeld en door het veld vastgesteld. Uit onderzoek is gebleken, dat tweederde van de 166 instellingen bezig is met


110

het verder ontwikkelen en invoeren van kwaliteitszorg. Om dit proces te stimuleren en te begeleiden wordt vanaf begin 1995 het implementatieproject ’Van kwaliteitsdenken naar kwaliteitsdoen’ uitgevoerd. De VOG voert een implementatieproject seksespecifieke hulpverlening in het AMW uit, waarbij enerzijds aangehaakt wordt bij het VWS-beleid vrouwenhulpverlening, anderzijds bij het eerdergenoemde project kwaliteitszorg AMW. In aansluiting op het NIVEL-onderzoek naar eventuele overlap bij clie¨ntgroepen is een landelijk overleg samenwerking AMW-RIAGG ingesteld. Doel van dit overleg is de samenwerking te bevorderen: enerzijds om te voorkomen dat clie¨nten tussen wal en schip vallen (doorverwijzingsafspraken, consultatie), anderzijds om door gezamenlijke inzet van deskundigheid de hulp aan specifieke groepen clie¨nten (bijvoorbeeld chronisch psychiatrische patie¨nten, dak- en thuislozen) te verbeteren. Een onderzoeksrapport naar de stand van zaken bij deze samenwerking is in juni 1995 verschenen. Tenslotte wordt door de VOG een project communicatiebeleid AMW uitgevoerd met als doel de plaats en de taken van het AMW in relatie tot zowel de zorginstellingen als het welzijnsterrein duidelijker onder het voetlicht te brengen.

7.2.9

Arbeidsmarkt, werkgelegenheid en opleidingsfondsen

Het beleid is er vooral op gericht sectoren en instellingen zelf in staat te stellen een strategisch arbeidsmarktbeleid te voeren. Naast de samenwerking met de Arbeidsvoorziening en de reguliere middelen van het sectorfonds voor Zorg en Welzijn (AWO) zijn in 1995 via een arbeidsmarktimpuls extra middelen beschikbaar gekomen. De arbeidsmarktimpuls 1995 in de thuiszorg bedroeg 53 mln, respectievelijk 30 mln gezinsverzorging en 23 mln kruiswerk. In het kader van de extra arbeidsplaatsenregeling van het kabinet om werk voor laaggeschoolden te cree¨ren, de zogenaamde Melkert-banen, zijn door de thuiszorg 2 800 arbeidsplaatsen op 32-uursbasis aangemeld. De arbeidsplaatsen worden in de tweede helft van 1995 ingevuld. Voor 1995 houdt dat een beslag in van 27 mln van de beschikbare middelen van 100 mln. Deze extra arbeidsplaatsen houden voor 1996 een beslag van 71 mln van de 300 mln beschikbare middelen voor de zorgsector in. De gelden zijn opgenomen in hoofdstuk 10, Beheer en diversen. 7.3


7.3.1

Uitgaven 1991-1996

Onderstaande tabel 7.1 geeft de ontwikkeling weer van de totale uitgaven over de jaren 1991-1996. Voor het jaar 1994 betreft het voorlopige uitgavencijfers, voor de jaren 1995 en 1996 gaat het om de geraamde uitgavenontwikkeling.


111

Tabel 7.1

Uitgaven extramurale voorzieningen 1991-1996 Raming uitgaven/budgetten 1991

1992

1993

1994

1995

1996

2 074 99 2 132 1 367

2 123 103 2 323 1 347 1 201 70 75

2 203 109 2 338 1 373 1 228 70 75

2 239 115 2 393 1 398 1 252 71 75

2 312 122 968 1 440 1 288 76 78

5 672

5 896

6 023

6 145

4 844

2 363 125 987 1 226 1 0623) 78 81 5 4 701

1 841 948 323 21

3 133

1 916 983 348 42 4 5 3 298

2 009 1 003 371 50 5 4 3 442

2 114 1 039 381 55 5 6 3 600

2 128 1 044 386 56 54) 40 3 659

2 128 1 041 394 56 94) 85 3 713

3. Overige extramurale zorg a. Algemeen maatschappelijk werk b. Samenwerkingsverbanden

210 40

217 40

214 33

219 38

220 39

223 39

Subtotaal

250

257

247

257

259

262

9 055

9 452

9 712

10 002

8 763

8 676

8,6

4,4

2,8

3,0

-12,4

-1,0

mln gld 1. Vrije beroepsbeoefenaren a. Huisartsenhulp b. Verloskundige hulp c. Tandheelkundige hulp1) d. Paramedici waaronder: - fysiotherapie - logopedie - mensendieck/cesar - ergotherapie Subtotaal 2. Thuisverpleging en verzorging a. Gezinsverzorging2) b. Kruiswerk c. Kraamzorg d. Aanvullende intensieve thuiszorg e. coo¨rdinatie vrijwillige thuiszorg f. Persoonsgebonden budget Subtotaal

Totaal Procentuele mutatie t.o.v. het voorafgaand jaar 1) 2)

3)

4)

De raming voor 1995 omvat uitsluitend het wettelijk verzekerde pakket en is dus exclusief het niet-wettelijk pakket. In de raming voor de Gezinsverzorging zat tot en met het vorige FOZ een extra bedrag begrepen i.v.m. het ziekengeld. Aangezien dit ziekengeld ook geen onderdeel uitmaakt van andere budgetten in de thuiszorg is hiervoor in dit FOZ met terugwerkende kracht gecorrigeerd. Voor het BKZ is dit niet van invloed aangezien de ontvangsten met eenzelfde bedrag afnemen. Er wordt er in dit FOZ van uitgegaan dat het volume-effect als gevolg van de pakketbeperking fysiotherapie 50 mln bedraagt. Deze verlaging wordt niet meegenomen in het aanvaardbare FOZ-kader waarop het COTG de tarieven baseert. De in 1995 toegekende intensivering van 2 mln voor informele zorg is abusievelijk nog onder hoofdstuk 10 opgenomen. Het hier vermelde bedrag zou derhalve 2 mln hoger moeten zijn.

Bron:

CBS (1a,1b,1c,1d,2c), ZFR (1a,1b,1c,1d,2c,2d,2e,2f), VWS (3b), COTG (2a,2b).

7.3.2


Vrije beroepsbeoefenaren In het FOZ 1995 zijn de voorlopige uitgaven voor 1993 voor de vrije beroepsbeoefenaren vastgesteld op 6.069 mln. Het definitieve uitgavencijfer over 1993 bedraagt 6.023 mln. Het verschil wordt, behoudens enige minimale bijstellingen, voornamelijk veroorzaakt door een negatieve bijstelling met 55 mln. bij de tandartsen als gevolg van een nieuwe enqueˆte over 1992. Vorig jaar was dit cijfer nog met 50 mln. opwaarts bijgesteld als gevolg van een CBS-enqueˆte over 1990 en 1991. Op basis van de enqueˆte over 1992 wordt deze bijstelling per saldo volledig teruggedraaid. De voorlopige evaluatie voor de uitgavenontwikkeling bij de vrije beroepsbeoefenaren (volume-ontwikkeling) beloopt een bedrag van in totaal 19 mln (inclusief effect bijstelling over 1993). Dit is in vergelijking met voorgaande jaren een relatief gering bedrag. In de nominale sfeer is er bij de vrije beroepsbeoefenaren over 1994 een onderschrijding van 17 mln geconstateerd. Zoals bekend zijn vanaf heden ontwikkelingen in de nominale sfeer ook relevant voor het BKZ. Het bedrag van 19 mln is het


112

saldo van een aantal relatief kleine over- en onderschrijdingen bij de verschillende vrije beroepsbeoefenaren. Bij de tandheelkunde heeft zich wederom een grote (38 mln) volume-overschrijding voorgedaan, zij het fors lager dan in eerdere jaren. Ten opzichte van het aanvaardbare kostenniveau heeft zich bij de tandartsen in de ZFW-sfeer een volume-overschrijding voorgedaan van 105 mln. Dit ondanks het feit dat de toegestane autonome groei over 1994 van 18 mln volledig ten gunste van de ZFW-sector is gebracht. De overschrijding zal voor het grootste gedeelte het gevolg zijn van het aankondigingseffect van de beperkende maatregelen in de ZFW-sfeer, waardoor aan het eind van 1994 er relatief meer ZFW-verrichtingen zijn geweest dan normaal. Daarnaast is de tariefmaatregel ter redressering van de overschrijding uit 1992 pas per 1 april ingegaan, zodat de geraamde uitgavenbeperking van 40 mln ″slechts″ voor 30 mln is gerealiseerd. De nog te realiseren redressering zit verwerkt in de tarieven voor 1995 zodat een ree¨le overschrijding overblijft van 95 mln. In de particuliere sfeer kan een onderschrijding van 67 mln worden geconstateerd. Deze is voor het grootste gedeelte het gevolg van de bijstelling over 1993 met 50 mln. Hierbij dient te worden aangetekend dat ook in de particuliere sfeer de tariefmaatregel uit 1992 pas op 1 april 1994 is ingegaan, zodat uit hoofde hiervan een lagere veronderstelde opbrengst is gerealiseerd van 14 mln over 1994. Ook hier geldt dat deze nog te realiseren redressering reeds is verwerkt in de tarieven voor 1995, zodat de ree¨le onderschrijding uitkomt op 80 mln. In 1995 zal het beeld voor de tandheelkunde er heel anders uitzien in verband met de pakketverkleining bij de tandheelkunde met ingang van 1995. Forse overschrijdingen in 1995 en latere jaren zijn daarom niet meer te verwachten. Bij de huisartsgeneeskunde heeft zich over het jaar 1994 in de ZFW-sfeer een overschrijding voorgedaan van 6 mln. Voor 2 mln wordt dit veroorzaakt door de definitieve vaststelling van het realisatiecijfer voor 1993. Voor het overige is net zoals in de voorgaande jaren de oorzaak niet bekend. In de particuliere sector doet zich een onderschrijding voor van ruim 28 mln. Deze onderschrijding is voornamelijk het gevolg van het feitelijk niet doorvoeren van een in de raming opgenomen tariefaanpassing in de particuliere sector. Daarnaast moet rekening gehouden worden met een effect als gevolg van inkomensverlies bij de huisartsen door de invoering van de Wet van Otterloo. De overgang van 65-plussers, met over het algemeen een hoger consumptiepatroon, naar de ZFW-sfeer betekent als gevolg van een andere bekostigingsstructuur (abonnement in plaats van tarief per consult) een inkomensachteruitgang. Zonder bovengenoemd effect en het achterwege laten van de tariefsverhoging zou wellicht een overschrijding in de particuliere sfeer hebben geresulteerd. De in het vorige FOZ aangekondigde voorgenomen aanwijzing aan het COTG ter redressering van de overschrijdingen uit 1993 is uiteindelijk niet gevolgd door een definitieve aanwijzing. In overleg met de beroepsgroep zijn alternatieven aangereikt ter beheersing van de kosten in 1995. Ook voor 1996 zal - in afwachting van de definitieve uitkomsten van het rapport van de Paritaire Werkgroep Huisartsenzorg en het hieraan inherente onderzoek naar het kostencijfer huisartsenzorg - worden volstaan met incidentele maatregelen. Bij de paramedici nemen de fysiotherapeuten een overschrijding van 4 mln voor hun rekening. Zonder de bijstelling met 9 mln over 1993 zou zelfs een lichte onderschrijding resulteren. In de ZFW-sector is sprake van een onderschrijding van 6 mln ten opzichte van het aanvaardbaar kostenniveau; in de particuliere sector van een overschrijding van 9 mln.


113

Met het oog op eventuele convergentie-effecten in de particuliere sector van de beperkende maatregelen per 1 januari 1996 in de ziekenfondssector, worden er geen maatregelen getroffen om deze overschrijding van 9 mln te redresseren. Er worden wel maatregelen getroffen om het particuliere tarief op het huidige niveau te handhaven. Gezien de onderschrijding in de ziekenfondssector en de beperking van de aanspraken in de ZFW per 1 januari 1996 zal de opbrengst van de produktiviteitskorting (9 mln) in deze sector structureel mogen worden geherinvesteerd. De opbrengst van de produktiviteitskorting in de particuliere sector (4 mln) is vorig jaar reeds structureel ingezet ter redressering van een overschrijding. Bij de oefentherapeuten (Mensendieck en Cesar) is een lichte onderschrijding van 1 mln geconstateerd in de ZFW-sfeer. Zij blijven daarmee voor het tweede achtereenvolgende jaar binnen de gestelde financie¨le kaders. Bij de logopedisten is een onderschrijding geconstateerd in de ZFW-sfeer van 3 mln. Dit betekent dat de afspraken zoals die gemaakt zij tussen de ZN en de beroepsorganisatie om het jaarvolume te maximeren hun vruchten afwerpen. De groei is inmiddels teruggelopen van 15% in 1992, via 5% in 1993 naar -5% in 1994. Hierbij tekent de beroepsgroep aan dat de GGD-en contracten aangaan met ziekenfondsen voor logopedie waardoor een ongewenste financieringsverschuiving ontstaat ten laste van de ziekenfondssector. Het ministerie van VWS is bezig dit in overleg met de beroepsgroep uit te zoeken. De opbrengst van de produktiviteitskorting bij de logopedisten in 1995 (0,8 mln.) zal worden geherinvesteerd door werkzoekende logopedisten extra zittingen toe te staan. Na drie jaar lang binnen het financieel kader te zijn gebleven hebben de verloskundigen in 1994 het aanvaardbare kostenniveau overschreden met 3 mln. In de ZFW-sector bedraagt de overschrijding 4 mln, in de particuliere sector is er sprake van een onderschrijding van 1 mln. Vanaf 1995 is zoals in het vorige FOZ reeds stond vermeld in het kader van de verloskundigen rekening gehouden met een intensivering van 3 mln. Thuisverpleging en verzorging In het vorige FOZ was de voorlopige uitkomst voor thuisverpleging en verzorging voor het jaar 1993 3.546 mln. Het definitieve uitgavencijfer voor 1993 bedraagt 3.442. Voor een bedrag van 102 mln heeft dit te maken met een statistische correctie in verband met het uit de raming halen van het ziekengeld bij de gezinsverzorging. Bij de overige thuiszorgonderdelen maakt dit ziekengeld ook geen onderdeel uit van de raming. De voorlopige evaluatie voor de uitgavenontwikkeling thuisverpleging en verzorging voor 1994 bedraagt 5 mln. Grootste overschrijder is de kraamzorg met 5 mln (waarvan 3 mln als gevolg van bijstelling 1993). In het particuliere deel is de overschrijding 2 mln, in het ZFW-deel 3 mln. Het kruiswerk (-3 mln) en de gezinsverzorging (+3 mln) laten per saldo geen volumeoverschrijdingen zien.

7.3.3


In deze paragraaf wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996. Alle in paragraaf 2 genoemde beleidsvoornemens 1995 en 1996 zijn daarin verwerkt. Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van de mutaties 1995 en 1996. De mutaties zijn verdeeld in: * loon- en prijsbijstelling * volume * overige beleidsmaatregelen * Besparingsverliezen


114

De raming voor het jaar 1995 is gebaseerd op het structurele niveau 1994: ″startniveau raming 1994″. In bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven tot en met het jaar 2000. Tabel 7.2

Raming extramurale vrije beroepsbeoefenaren 1995 en 1996 Huisartsen

Verloskundigen

Fysiotherapie

Logopedie

Mensendieck/Cesar

Ergotherapie

Tandheelkunde1)

Wettelijk

Nietwettelijk

mln gld

Niveau 1994 Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/-) Naar derde compartiment Startniveau raming 1994 Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei b. volume-effect pakketmaatregel c. afspraken LHV-verzekeraars 3. Overige beleidsmaatregelen a. korting b. herinvestering produktiviteitskorting c. praktijkverkleining d. beperking pakket 18-jarigen e. compensatie overschrijding 1993 f. afboeken autonoom effect van Otterloo g. Inzet nacalculatie 4. Besparingsverlieskorting Niveau 1995 Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/-) Startniveau raming 1995 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei b. griepvaccinatie c. intensiveringen d. facilitering beperkende maatregelen e. volume-effect beperkende maatregelen 3. Overige beleidsmaatregelen a. kwaliteitsbeleid b. beperking ZFW-pakket c. herinvestering d. produktiviteitskorting aangehouden voor nader CBS-onderzoek Niveau 1996 1) 2)

2 239,0

115,0

1 252,0

71,0

74,9

-

2 393,0

24,1

-

-

2,8

-

-

-39,6 -1 350,0

(+1 350,0)

1 003,4

(1 350,0)

18,0

2 263,1

115,0

1 252,0

73,8

74,9

-

35,7

0,5

25,3

1,5

1,5

13,4

21,0

1,0

11,0

1,0

1,0

6,0 -50,0

25,0 -43,0 23,0

2,0 3,0

13,0

0,2

0,8 -55,0

+55,0

967,8

(1 373,0)

-13,0 -29,0 -27,0 43,0 2 311,8

121,5

1 288,3

76,5

78,2

-

35,0

-

-3,5

-0,2

1,4

-

1 284,8

76,3

79,6

-

967,8

(1 373,0) 14,2

2 346,8 23,0

1,2

10,5

0,7

0,8

0,1

9,7

23,0 5,0

1,0

12,5

0,7

0,8

5,0

9,0

1,5 4,0 -50,02) 0,8 -200,0

-35,0 2 362,8

0,6 125,2

1 061,82)

78,3

81,2

5,1

987,3

(1 387,2)

Het niet-wettelijk deel tandheelkunde is onderdeel van het derde compartiment. Er is geen beheersing meer vanwege de minister van VWS. Er wordt er in dit FOZ van uitgegaan dat het volume-effect als gevolg van de pakketbeperking fysiotherapie 50 mln bedraagt. Deze verlaging wordt niet meegenomen in het aanvaardbare FOZ-kader waarop het COTG de tarieven baseert.


115

Tabel 7.3

Raming kruiswerk, gezinszorg, persoonsgebonden budget, coo¨rdinatie vrijwillige thuiszorg en aanvullende intensieve thuiszorg 1995 en 1996

Gezinszorg

Persoonsgebonden budget

Coo¨rdinatie vrijwillige thuiszorg

Aanvullende intensieve thuiszorg

1 038,5

2 114,3

6,0

4,7

55,0

1 038,5

2 114,3

6,0

4,7

55,0

4,3

7,4

0,1

0,8

1,0

2,0 14,0 -10,0

4,81)

55,8

Kruiswerk mln gld Niveau 1994 Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/-) Startniveau raming 1994 Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei 3. Overige beleidsmaatregelen a. arbeidsmarktimpuls b. herinvestering produktiviteit c. AAW d. onderuitputting gezinsverzorging 1989/1990/1991 e. intensiveringen Niveau 1995

+18,0 6,0 1 043,8

2 127,7

Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/-) Startniveau raming 1995 Mutaties 1996: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei 3. Overige beleidsmaatregelen a. herschikking voor pgb (kruiswerk) b. AAW c. herschikking voor pgb (vrije marge) d. intensiveringen Niveau 1996 1)

+10,0

40,0 -18,0

1 043,8

2 127,7

22,0

4,8

55,8

9,5

21,1

0,4

0,1

0,6

12,0 21,0 5,0 25,0

4,0

85,4

8,91)

-12,0 -21,0

1 041,3

2 127,8

56,4

De in 1995 toegekende intensivering van 2 mln voor informele zorg is abusievelijk nog onder hoofdstuk 10 opgenomen. Het hier vermelde bedrag zou derhalve 2 mln hoger moeten zijn.


116

Tabel 7.4

Raming kraamzorg, algemeen maatschappelijk werk en gezondheidscentra 1995 en 1996 Algemeen1) maatschappelijk Kraamzorg werk

Gezondheidscentra

mln gld Niveau 1994

381,0

219,0

38,0

381,0

219,0

38,0

1,6

1,4

0,6

385,6

220,4

38,6

385,6

220,4

38,6

3,9

2,2

0,4

222,6

39,0

Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/-) Startniveau raming 1994 Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei Niveau 1995

3,0

Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/-) Startniveau raming 1995 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei Niveau 1996 1)

4,0 393,5

Derde compartiment, er is geen beheersing vanuit VWS.


117

HOOFDSTUK 8 8.1

FARMACEUTISCHE HULP EN HULPMIDDELEN

Terreinbeschrijving farmaceutische hulp

De farmaceutische sector verschilt wezenlijk van de andere sectoren van de gezondheidszorg. In het algemeen worden er in de gezondheidszorg diensten geleverd. Bij het verlenen van de farmaceutische hulp daarentegen gaat het om een combinatie van het leveren van goederen in de vorm van geneesmiddelen en het verlenen van diensten in de vorm van farmaceutische zorg. De geneesmiddelen worden door private internationale ondernemingen ontwikkeld, geproduceerd en met tussenkomst van de groothandel en apotheekhoudenden afgeleverd aan de consument. De farmaceutische industrie is bij uitstek een internationaal opererende bedrijfstak. De benodigde investeringen in het onderzoek naar en de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen zijn aanzienlijk, zodat geneesmiddelen veelal worden ontwikkeld voor de internationale markt. De innovatiedrang is hoog en wordt primair bepaald door commercie¨le drijfveren. De geneesmiddelen worden internationaal geproduceerd en zo mogelijk in vele landen tegelijkertijd en indien mogelijk tegen een hoog prijsniveau afgezet. Nederland hoort in de dit verband tot de landen met de hoogste prijzen voor geneesmiddelen op consumentenniveau. De farmaceutische groothandel zorgt voor de distributie van de geneesmiddelen naar de apotheekhoudenden, apotheken en apotheekhoudende huisartsen. De farmaceutische groothandel in Nederland kent een hoge concentratiegraad. OPG, Brocacef en Interpharm hebben tezamen 75% van de markt in handen. De apotheekhoudenden verzorgen de laatste schakel in de distributie van de geneesmiddelen, namelijk die naar de consument. Er zijn in Nederland circa 1 500 openbare apotheken, die elk gemiddeld circa 9 000 clie¨nten bedienen. Daarnaast zijn er ongeveer 650 apotheekhoudende huisartsen, die een rol vervullen in de distributie van geneesmiddelen in gebieden waar geen openbare apotheek is gevestigd. De grote verwevenheid van commercie¨le belangen in zowel het private als het collectieve deel veroorzaakt belangenparallellie tussen partijen in de markt. Bij de afwezigheid van een vraagzijde die belang heeft bij lage prijzen leidt dit ertoe dat de concurrentie die er bestaat tussen partijen aan de aanbodzijde, niet uitmondt in lagere consumenten prijzen via prijsconcurrentie. Het hoge prijsniveau bevordert op zijn beurt weer de margeconcurrentie en daarmee de geslotenheid van de geneesmiddelenmarkt. Er is sprake van een vicieuze cirkel. 8.2

Beleidsontwikkelingen farmaceutische hulp en beoogd beleid 1996

Uit de hiervoor geschetste terreinbeschrijving blijkt dat voor een adequaat beleid van kostenbeheersing een samenhangend en alles omvattend pakket van maatregelen noodzakelijk is. In dit verband is van belang dat er het afgelopen jaar enkele rapporten zijn verschenen die een diepgaand additioneel inzicht verschaffen in de werking van de farmaceutische markt, waarbij een groot aantal adviezen is gegeven over hoe de structurele beheersing van de kosten van de farmaceutische hulp kan worden bevorderd. Hierbij wordt gedoeld op het rapport van de Interdepartementale Werkgroep Geneesmiddelendistributie (IWG) en het advies van de Ziekenfondsraad inzake de kostenbeheersing van de farmaceutische hulp (WAF). Daarnaast heeft dit


118

jaar op initiatief van de ministeries van EZ en VWS een onderzoek naar het functioneren van de farmaceutische groothandel plaatsgevonden. Thans wordt het beoogde beleid gekenmerkt door de invoering van de volgende maatregelen. a. Limitering van de vergoeding van de bijlage 4 geneesmiddelen. In zijn advies bepleitte de Ziekenfondsraad voor de vergoede zelfzorgmiddelen de invoering van een systeem analoog aan het GVS, waarbij per cluster van onderling vervangbare geneesmiddelen een vergoedingslimiet wordt vastgesteld. In het licht van de voorziene overheveling van de geneesmiddelen van de AWBZ naar de ZFW, WTZ en particuliere verzekeringen zal een dergelijke bevoegdheid voor het invoeren van een GVS voor de vergoede zelfzorgmiddelen bij die gelegenheid worden geregeld. Een maatregel van deze strekking wordt thans voorbereid en zal begin 1996 worden ingevoerd. b. Heropening van de bijlage 6. Als voorwaarde voor de prijsverlaging van 5%, die zijn leden op 1 juni 1994 hebben doorgevoerd, wilde de Nefarma overleg over de sluiting van de bijlage 6 van de Regeling farmaceutische hulp 1993. Dit overleg heeft geresulteerd in een voorstel van de kant van de Nefarma. Dit voorstel is getoetst aan de randvoorwaarde dat de openstelling van de bijlage 6 niet mag leiden tot een toename van de kosten van de farmaceutische hulp. Gebleken is dat aan deze randvoorwaarde niet werd voldaan, zodat heropening niet mogelijk is. De sluiting van bijlage 6 is dan ook verlengd tot 1 januari 1996. In dit verband is van belang dat verwacht mag worden dat de resultaten van de Wet Geneesmiddelenprijzen het mogelijk zullen maken dat dan aan de randvoorwaarde wel zal worden voldaan. c. Maatregelen ten aanzien van het prijspeil van geneesmiddelen. In zijn advies wijst de Ziekenfondsraad er op dat de prijzen van geneesmiddelen in Nederland op een veel hoger niveau liggen dan in de ons omringende landen. Ten principale is het feit dat de prijzen in Nederland aanzienlijk hoger liggen dan het Europees gemiddelde prijsniveau niet aanvaardbaar. De kosten van de geneesmiddelenvoorziening zijn daardoor immers hoger dan dat zij zouden zijn indien de prijzen meer in overeenstemming zouden zijn met het prijspeil in de ons omringende landen. Voorts biedt een hoog prijsniveau met hoge marges de bestaande aanbieders de gelegenheid apotheekhoudenden financieel te binden en zo nieuwe marktpartijen te belemmeren toe te treden. In lijn hiermee acht de minister van VWS een verlaging van het prijsniveau van geneesmiddelen noodzakelijk om de uitvoering van de IWG-voorstellen (zie punt d) te doen slagen, omdat met een verlaging van de prijzen de huidige mogelijkheden voor marge-concurrentie in de bedrijfskolom worden verminderd en de toetredingsbarrie`res voor nieuwe marktpartijen worden verlaagd. Thans ligt een wet voor die bij invoering het mogelijk zal maken om maximumprijzen voor geneesmiddelen vast te stellen. De voorgestelde regeling beoogt de prijzen van geneesmiddelen die deel uitmaken van de noodzakelijke zorg, naar een niveau te brengen dat aansluit bij dat in de ons omringende landen. Daartoe wordt aan de Minister van VWS de bevoegdheid gedelegeerd voor geregistreerde geneesmiddelen maximumprijzen vast te stellen op basis van de gemiddelden van de prijzen voor dezelfde en vergelijkbare geneesmiddelen in een viertal andere lidstaten van de Europese Unie. De beoogde invoeringsdatum van de wet is 1 januari 1996. De opbrengst van het wetsvoorstel wordt geraamd op 700 mln op jaarbasis.


119

d. Uitvoering van de aanbevelingen van de IWG. De uitvoering van de aanbevelingen van de IWG is voortvarend ter hand genomen. Via wijzigingsbesluiten wordt een aantal uitvoeringsbesluiten van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (WOG) aangepast welke in juni van dit jaar aan de Raad van State zijn voorgelegd. Naar verwachting zal de Raad van State nog dit najaar terzake adviseren, zodat de desbetreffende besluiten op 1 januari 1996 in werking kunnen treden. Conform de aanbevelingen van de IWG zullen dan uit de WOG komen te vervallen: – het verbod op prijsaanduiding voor geneesmiddelen door drogisten; – de verplichting tot magistrale bereiding in iedere apotheek; – de bepalingen voor een verplichte inventaris en inrichting van de apotheek; – de voorschriften met betrekking tot de openingstijden van openbare apotheken. Ook is inmiddels advies verkregen van de Geneesmiddelen Commissie (Geco) over het voornemen de U.A.-categorie (uitsluitend apotheek) op te heffen. Ook hier is de beoogde intrekking gesteld op 1 januari 1996. In 1992 zijn door invoering van de wet afschaffing contracteerplicht en de maximum tarieven, ondermeer mogelijkheden gecreeërd voor meer marktwerking in de geneesmiddelensector. De IWG wijst er echter op dat de geboden mogelijkheden voor meer marktwerking niet of nauwelijks worden benut. Gelet hierop heeft de Minister van EZ in overleg met de minister van VWS in 1994 op grond van de Wet economische mededinging (WEM) de ECD verzocht een onderzoek in te stellen naar het totstandkomen van individuele medewerkersovereenkomsten. Uit het onderzoek komt naar voren dat met de wet beoogde individuele onderhandelingen niet dan wel nagenoeg niet voorkomen. In juni van dit jaar heeft de Minister van EZ een begin gemaakt met het mededingingsrechtelijk toetsen van de gedragsregels van de koepelorganisaties van de actoren in de geneesmiddelendistributie. Met deze onderzoeken wordt uitvoering gegeven aan de IWG-aanbevelingen en wordt nagegaan of, en zo ja, in hoeverre de desbetreffende privaatrechtelijke regels en gedragingen concurrentiebelemmerend werken. De conclusies van de eerste toetsingen worden verwacht rond 1 oktober 1995. Met betrekking tot de aanbeveling van de IWG voor een afzonderlijk verbod op individuele verticale prijsbinding voor geneesmiddelen is thans een besluit in voorbereiding. Met de aanbeveling het financie¨le belang van de vraagzijde bij de kosten van de geneesmiddelen te vergroten, wordt per 1 januari 1996 een begin gemaakt door het afbouwen van de verevening en de nacalculatie voor verzekeraars. e. Bevorderen van de substitutie. Het hanteren van een stofnaam bij het voorschrijven van geneesmiddelen draagt bij tot doelmatigheid en daarmee kostenbeheersing. De Ziekenfondsraad geeft in zijn advies twee mogelijkheden aan; regeling via de aanspraak dan wel regeling op vrijwillige basis door voorschrijvers. De minister geeft de voorkeur aan regeling op vrijwillige basis, maar hecht er wel veel belang aan dat met ingang van 1 januari 1996 daadwerkelijk uitvoering wordt gegeven aan het, ook door de Ziekenfondsraad en Zorgverzekeraars Nederland wenselijk geachte, voorschrijven op stofnaam. Om voorschrijvers en afleveraars op dit punt te ondersteunen, is in artikel 10, tweede lid, van de Ziekenfondswet een omschrijving gekozen waarin het voorschrijven op stofnaam tot uitdrukking komt. De bepaling komt er op neer dat indien de arts voorschrijft op stofnaam, de verzekerde aanspraak heeft op een van de


120

bij ministerie¨le regeling aangewezen geneesmiddelen die de desbetreffende stof bevatten. Daarmee is in dit besluit een stimulans opgenomen voor het bevorderen van substitutie. Op grond van de bepaling is niet het merk van het geneesmiddelen uitgangspunt voor de aanspraak, maar het middel dat uit oogpunt van kwaliteit en kosten het meest doelmatig is. Doel daarbij is dat geen duurder geneesmiddel wordt voorgeschreven en afgeleverd dan voor de verzekerde noodzakelijk is. De minister heeft in het kader van de paritaire werkgroep huisartsenzorg in totaal een bedrag van 3,5 mln ter beschikking gesteld ter ondersteuning van het op stofnaam voorschrijven door de huisarts. Hierbij dient direct opgemerkt te worden dat ook specialisten belangrijke voorschrijvers zijn in deze. f. Uitdunning van het geneesmiddelenpakket. In de brief ’Zorg in het regeerakkoord’ van 21 maart 1995 werd het voornemen aangekondigd de orale anticonceptiva uit het verzekeringspakket te verwijderen. De minister stelde dit voornemen afhankelijk van de voorwaarden dat deze middelen door de drogist verstrekt zouden kunnen worden en dat de pil enige guldens goedkoper zou worden. Na zorgvuldige bestudering is gebleken dat aan deze voorwaarden niet voldaan kan worden. Aflevering van de pil via de drogist op grond van vigerende regelgeving is echter niet voor alle orale anticonceptiva mogelijk. De Europese U.R.-richtlijn (nr. 92/96/EEG) verplicht namelijk gedurende de eerste vijf jaar tot aflevering op recept door een apotheekhoudende voor alle geneesmiddelen die een nieuw werkzaam bestanddeel bevatten. Dit betekent dat voor sommige nieuwe orale anticonceptiva in ieder geval het U.R.-regime van toepassing zal moeten zijn. De conclusie is dat de verstrekking van de pil door de drogist voor een aantal nieuwere, vaak duurdere orale anticonceptiva, niet mogelijk is en dat dus niet aan de eerste voorwaarde zal worden voldaan. De prijs van de pil indien deze via de drogist en buiten het kader van de WTG verstrekt zou kunnen worden, kan met het bestaande wettelijk instrumentarium niet beheerst worden. Er is dus geen garantie dat de tweede voorwaarde, een substantie¨le prijsverlaging, in vervulling zal gaan. Op grond van deze argumentatie is besloten de orale anticonceptiva niet uit het pakket te halen. Overigens blijft een doorlichting en opschoning van het geneesmiddelen pakket noodzakelijk. De Ziekenfondsraad is gevraagd voor 1 oktober van 1995 te adviseren over de verwijdering van een aantal geneesmiddelen uit het verstrekkingenpakket, zodat een opschoning van het pakket tegelijkertijd met de overheveling van de geneesmiddelen naar het ziekenfonds-en standaardpakket kan plaatsvinden. g. Tariefstructuur apotheekhoudenden. Op verzoek van de overheid is hiervoor door partijen op hoofdlijnen een systematiek ontwikkeld. Centraal in deze systematiek staat een periodieke herijking van de rekennorm aan de hand van de daadwerkelijke ontwikkeling van het aantal receptregels. De herijking zou alleen van toepassing zijn op het variabele deel van de kosten. Voor de overheid zijn bij haar standpuntbepaling over de tarieven voor apotheekhoudenden twee zaken van werkelijk belang. Ten eerste de problematiek van de kortingen en bonussen, ten tweede de volume-gevoeligheid van de huidige recept regelvergoeding.


121

Bij brief van 31 juli jl. zijn partijen verzocht eveneens rekening te houden met punten zoals een betrouwbare herijking van de rekennorm die een goede informatievoorziening over de ontwikkeling van het aantal receptregels noodzakelijk maakt. Een definitief standpunt zal worden bepaald nadat partijen hun voorstel nader zullen hebben uitgewerkt. 8.3

Ontwikkeling uitgaven farmaceutische hulp

8.3.1

Uitgaven 1991-1996

In onderstaande tabel worden de totale uitgaven farmaceutische hulp over de jaren 1991 t/m 1996 weergegeven. De uitgaven farmaceutische hulp in 1993 behoeven ten opzichte van het FOZ 1995 bijstelling. De definitieve totale uitgaven farmacie over het jaar 1993 zijn vastgesteld op 5 153 mln. Dit is 10 mln lager dat het voorlopige cijfer 1993. Voor de voorlopige cijfers over 1994 blijkt een lagere ontwikkeling van 14 mln dan geraamd. Tabel 8.1

Uitgaven farmaceutische hulp 1991-1996 Realisatie uitgaven 1991

Raming uitgaven 1992

1993

1994

1995

1996

4 728 7,7

5 153 8,9

5 228 1,5

5 372 2,8

4 753 -11,5

mln gld

Farmaceutische hulp Procentuele mutatie t.o.v. voorgaande jaren Bron:

4 390 8,3

CBS t/m 1991; Ziekenfondsraad 1992 t/m 1993; vanaf 1995 raming VWS.

8.3.2


In tabel 8.2 worden de uitgaven farmaceutische hulp gesplitst voor 1993 en 1994 in de materie¨le kosten, de stimulansinkomsten apotheekhoudenden, de vergoeding/marge apotheekhoudenden en tot slot btw. Tabel 8.2

Uitgaven farmaceutische hulp 1993 en 1994 gesplitst in materie¨le kosten, vergoeding marge apotheekhoudenden en BTW

1993

1994

Procentuele mutatie

mln gld

%

A. Materie¨le kosten waarvan: stimulansinkomsten apotheekhoudenden1)

3 759

3 922

4,3

63

69

9,5

B. Vergoeding/marge apotheekhoudenden C. BTW Totaal (A + B + C)

1 103 292 5 153

1 010 296 5 228

-8,4 1,3 1,4%

1)

De stimulanskosten worden hier gepresenteerd als onderdeel van de materie¨le kosten. In feite betreft het hier inkomsten van apotheekhoudenden. De materie¨le kosten zijn inclusief de door de apotheekhoudenden genoten bonussen en kortingen.

Bron:

Ziekenfondsraad, DKF-rekenmodel.

Evaluatie 1993 De definitieve totale uitgaven 1993 zijn 10 mln lager dan de voorlopige uitkomsten over 1993. Volgens de berekeningen van de Ziekenfondsraad is dit opgebouwd uit een lager cijfer voor de materie¨le kosten van 34 mln, een hoger definitief


122

cijfer bij de vergoedingen/marges apotheekhoudenden van 25 mln en een lagere uitkomst voor de BTW ad 1 mln. Evaluatie 1994 Voor de totale gerealiseerde uitgaven 1994 blijkt een onderschrijding van 14 mln. Deze onderschrijding is volgens de berekeningen van de Ziekenfondsraad opgebouwd uit een hogere ontwikkeling van 88 mln bij de materie¨le kosten en een lagere ontwikkeling bij de vergoeding/marge apotheekhoudenden van 103 mln. De uitgaven btw zijn 1 mln meer gestegen dan geraamd. De ontwikkeling apotheekhoudenden dient nog gecorrigeerd te worden voor de feitelijke nominale ontwikkeling. Deze was geraamd op 2,2%. In werkelijkheid was er sprake van een ontwikkeling van -2,7% (-28 mln). De onderschrijding bedraagt dan 75 mln. De jaren 1993 en 1994 tezamen Als 1993 en 1994 tezamen worden genomen ziet het beeld er als volgt uit. In het FOZ 1995 werd op basis van een herziene raming voor het jaar 1993 een beeld geschetst van een totale overschrijding van 20 mln, waarvan circa 48 mln bij de vergoeding en marges apotheekhoudenden. Wordt daar de definitieve uitkomst 1993 aan toegevoegd dan zijn de materie¨le uitgaven verder gedaald met 34 mln en de marges vergoedingen gestegen met 25 mln. Voor de afrekening van vergoeding/marge betekent dit dat voor 1993 tezamen met de herziene raming 1993 een totale overschrijding van 73 mln. Indien wordt uitgegaan van de herziene raming 1994 is de onderschrijding bij de vergoeding/marge over de jaren 1993 en 1994 -2 mln. In het FOZ 1995 werd gemeld dat er nog onvoldoende inzicht bestond over de ontwikkelingen 1993 betreffende de vergoeding/marge apotheekhoudenden. Eventuele compenserende maatregelen werden uitgesteld totdat meer inzicht zou bestaan over de definitieve cijfers 1993 en de ontwikkeling 1994. Gegeven de bovenstaande uitkomst van -2 mln is besloten dat de produktiviteitskorting voor de apotheekhoudenden geherinvesteerd mag worden binnen de sector voor de jaren 1995 en 1996. De KNMP zal gevraagd worden een plan van aanpak te formuleren voor de herinvestering van de middelen. Voor de overschrijding bij de materie¨le kosten 1994 is door middel van de prijzenwet reeds voorzien in een maatregel.

8.3.3

Toelichting raming farmaceutische hulp 1995 en 1996

In deze paragraaf wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996. Alle van de in paragraaf 2 genoemde beleidsvoornemens 1995 en 1996 zijn daarin verwerkt. Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van de mutaties 1995 en 1996. De mutaties zijn verdeeld in: * loon- en prijsbijstelling * volume * overige beleidsmaatregelen De raming voor het jaar 1995 is gebaseerd op het structurele niveau 1994: ″startniveau raming 1994″.


123

In bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven tot en met het jaar 2000. Naast de besparing Wet geneesmiddelenprijzen valt op de -300 mln uitgavenvermindering als gevolg van de terugheveling naar de Ziekenfondswet en particuliere verzekering. In het regeerakkoord is verondersteld dat de consumptie in het particuliere deel met circa 20% afneemt. Tevens is besloten dat de produktiviteitskorting voor 1995 en 1996 van 12,5 mln voor apothekers en apotheekhoudende huisartsen mag worden geherinvesteerd. Vandaar dat deze niet zichtbaar is in de raming. Tabel 8.3

Raming farmaceutische hulp 1995 en 1996 Marge/Vergoeding Materie¨le kosten apotheekhoudende

BTW

Totaal

mln gld Niveau 1994

3 922,0

1 010,0

295,9

5 227,9

139,6

16,7

8,2

164,5

88,8

11,0

Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/-) Startniveau raming 1994 Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei 3. Overige beleidsmaatregelen a. doorwerking 5% prijsdaling juni 1994 b. Opbrengst buiten WTG

99,3

-80,0 -40,0

Niveau 1995

-80,0 - 40,0

4 030,4

1 037,7

304,1

5 372,2

Startniveau raming 1995 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei b. griepvaccinatie c. zwangerschapsimmunisatie 3. Overige beleidsmaatregelen a. limitering bijlage 4 b. uitdunning pakket c. effect prijzenwet 4. Volume-effect overheveling

4 030,4 67,0

1 037,6 19,8

304,1 -35,1

5 372,2 51,7

156,2 9,0 1,4

12,5

Niveau 1996

3 414,0


168,7 9,0 1,4

pm pm -550,0 -300,0

8.4

1 069,3

0

pm pm -550,0 -300,0

269,0

4 753,0

Terreinbeschrijving medische hulpmiddelen

Evenals bij de geneesmiddelenvoorziening verschillen de medische hulpmiddelen van de andere sectoren in de gezondheidszorg. Zowel bij de farmacie als bij de medische hulpmiddelen bevinden de producenten zich op het grensvlak tussen de private marktsector en de collectief gefinancierde sector. Ook hier is de innovatiedrang hoog en wordt primair bepaald door commercie¨le drijfveren. Onder hulpmiddelen worden de middelen verstaan die vallen onder de verstrekking Regeling hulpmiddelen AWBZ. Onder de verstrekking is een uiteenlopende verzameling produkten ondergebracht. De Regeling Hulpmiddelen AWBZ maakt in deze een onderscheid naar hulpmiddelen, die in eigendom worden vertrekt en hulpmiddelen in bruikleen.


124

Het gegeven dat de medische hulpmiddelen zijn ondergebracht in een regeling suggereert dat het gaat om een coherente markt. Dat is niet het geval. Nagenoeg iedere verstrekking vormt een eigen specifieke deelmarkt met eigen regels en gebruiken. Ruwweg vallen twee categoriee¨n te onderscheiden. Enerzijds de verbruiksartikelen, de bulkgoederen zoals incontinentiemateriaal, stoma-artikelen en diabetes hulpmiddelen. Anderzijds de produkten die strikt voor individueel gebruik zijn bestemd zoals aangepast schoeisel en gehoorhulpmiddelen. Voor deze tweede categorie loopt de leverantie via gespecialiseerde verkoopadressen. Voor beide categoriee¨n geldt dat de fabrikant vrij autonoom is in het stellen van de prijs. In de huidige situatie is er weinig belang bij een lage prijs dan wel een beperkt volume. Een groot aantal hulpmiddelen, zoals bijvoorbeeld incontinentiemateriaal en hoorapparaten, worden ook ontwikkeld en geproduceerd door grote tot zeer grote internationale ondernemingen. Tevens hebben de leveranciers belang bij een zo groot mogelijke financie¨le marge. Ook is er op de verschillende deelmarkten nauwelijks sprake van concurrentie. Overeenkomstig de situatie bij de geneesmiddelenvoorziening is in vergelijking met het buitenland het prijsniveau van de medische hulpmiddelen in Nederland hoog. De distributie van medische hulpmiddelen verloopt grotendeels via de farmaceutische groothandel waarbij opgemerkt dat er ook groothandels zijn die zich exclusief toeleggen op de distributie van medische apparatuur en medische hulpmiddelen. De aflevering van medische hulpmiddelen is niet wettelijk gekanaliseerd zoals bij de geneesmiddelen en vindt plaats door apotheken, maar ook door bandagisten, gespecialiseerde winkels, opticiens, kruisverenigingen etc. Het afleveren van hulpmiddelen door postorderbedrijven heeft een grote vlucht genomen, vooral voor incontinentiemateriaal. 8.5

Beleidsontwikkelingen hulpmiddelen en beoogd beleid 1996

De sector van de medische hulpmiddelen is een van de sterkste groeiers binnen de gehele gezondheidszorg. Ook voor deze sector geldt dar er sprake moet zijn van een samenhangend en een alles omvattende aanpak om de kosten adequaat te beheersen. In het kader van de Taskforce volumebeheersing en kostenbeperking is een aantal voorstellen gedaan. a. Onderzoek naar marktwerking Overeenkomstig de situatie bij de geneesmiddelenvoorziening is er ook bij de medische hulpmiddelen sprake van een beperkte mate van mededinging. Vandaar dat een IWG-achtige doorlichting van de markt in gang is gezet om zo beter inzicht te krijgen op het al dan niet aanwezig zijn van mededingingsbelemmerende factoren. b. Prijsonderzoek Inmiddels wordt een internationaal prijsonderzoek hulpmiddelen uitgevoerd. Het onderzoek heeft als doelstelling inzicht te verkrijgen in de prijzen van enkele specifieke categoriee¨n hulpmiddelen die behoren tot de grootste uitgavenposten binnen de sector medische hulpmiddelen. Op basis van het TVK-rapport kan nu al geconcludeerd worden dat de prijzen op consumentenniveau in Nederland te hoog zijn Door middel van een gericht beleid zoals het wegnemen van markt-


125

verstorende elementen in deze sector acht het kabinet een besparing van 200 mln mogelijk. Deze besparing zal vanaf 1996 gefaseerd worden gerealiseerd via de budgettering van verzekeraars. c. Verzekeraarsbudgettering Net als bij de geneesmiddelen is ook voor de medische hulpmiddelen het doorzetten van de verzekeraarsbudgettering een belangrijke voorwaarde voor kostenbeheersing. Afbouw van de nacalculatie en verevening leidt tot een grotere financie¨le verantwoordelijkheid voor verzekeraars. Verzekeraars kunnen dan een krachtige marktpartij vormen om met leveranciers te onderhandelen. Voor 1996 wordt bij een verzekeraarsbudgettering van 50% uitgegaan van een opbrengst van 100 mln. 8.6

Ontwikkeling uitgaven hulpmiddelen

8.6.1

Uitgaven 1991-1996

Onderstaande tabel geeft de ontwikkeling van de uitgaven voor kunst- en hulpmiddelen weer over de jaren 1991-1996. Tabel 8.4

Uitgaven hulpmiddelen 1991-1996 Realisatie uitgaven

Hulpmiddelen Procentuele mutatie t.o.v. het voorafgaand jaar Bron:

Raming

1991

1992

1993

1994

1995

1996

700

796

849

829

904

885

+12%

13,6%

6,6%

-2,4

9,0

-2,1

ZFR. Raming vanaf 1995 VWS.

8.6.2

Evaluatie uitgaven tot en met 1994

Voor het eerst kent de sector kunst- en hulpmiddelen een daling in de uitgaven van 2,4%. In het FOZ 1995 was een bedrag voor 1994 geraamd van 948 mln (exclusief 60 mln eigen betalingen). Met de realisatie van 829 mln tekent zich hier een onderschrijding af van 119 mln. Met deze onderschrijding dient voorzichtig te worden omgegaan. In 1994 gold immers een eigen bijdrage voor alle medische hulpmiddelen van 15%. Terwijl in 1995 weer de oorspronkelijke eigen bijdrage per soort hulpmiddel van kracht is. Verwacht mag worden dat als gevolg van de afschaffing van de eigen bijdrage de kosten in 1995 ten dele weer zullen toenemen. In tabel 8.5 wordt een uitsplitsing gegeven naar de verschillende hulpmiddelen en de jaarlijkse groei hiervan.


126

Tabel 8.5

Uitsplitsing hulpmiddelen en gemiddelde jaarlijkse groei 1991-1994

1991

1992

1993

1994

Gemiddelde jaarlijkse procentuele groei

mln gld Hulpmiddelen in eigendom waarvan: – verzorgingsmiddelen (waarvan incontinentiemateriaal) – orthesen – gehoorhulpmiddelen – gezichtshulpmiddelen – elastische kousen – hulpmiddelen bij diabetes – prothesen – injectiespuiten – overige hulpmiddelen – niet gespecificeerde hulpmiddelen Hulpmiddelen in bruikleen Reparaties (eigendom/bruikleen Totaal hulpmiddelen Bron:

%

622,8 238,4 (145,7) 135,3 70,2 41,4 37,3 25,2 27,3 20,8 26,7 0,2 70,3 7,5

687,8 263,8 (154,1) 142,6 78,5 46,1 40,8 36,3 30,4 22,7 27,0

733,7 282,0 (159,1) 151,5 89,0 31,5 42,8 48,5 31,2 24,2 33,0

677,0 263,2 (134,1) 124,0 91,9 9,7 43,3 54,1 28,1 21,5 41,2

2,8 3,4 -2,7 -2,8 9,4 -38,4 5,1 29,0 4,5 1,1 15,6

95,4 13,0

100,7 14,1

137,2 14,3

24,9 24,0

700,6

796,2

848,5

828,5

6,6

ZFR (1994: voorlopig cijfer).

Opvallend is de daling van de gezichtshulpmiddelen met 69%. Deze daling is het gevolg van het feit dat brilleglazen en contactlenzen met ingang van 1 juli 1993 veelal niet meer worden vergoed. De hulpmiddelen bij diabetes blijven ondanks de algemene tendens tot daling groeien. De toename van het gebruik in de thuissituatie is hiervan mede oorzaak.

8.6.3

Toelichting raming hulpmiddelen 1995 en 1996

In deze paragraaf wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996. Alle van de in paragraaf 2 genoemde beleidsvoornemens 1995 en 1996 zijn daarin verwerkt. Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van de mutaties 1995 en 1996. De mutaties zijn verdeeld in: * loon- en prijsbijstelling * volume * overige beleidsmaatregelen De raming voor het jaar 1995 is gebaseerd op het structurele niveau 1994: ″startniveau raming 1994″. In bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven tot en met het jaar 2000.


127

Tabel 8.6

Raming hulpmiddelen 1995 en 1996 mln gld

Niveau 1994 Correctie incidentele onderschrijding Correctie prijzen 1994 Startniveau raming 1994 (+/-) Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei 3. Overige beleidsmaatregelen Niveau 1995

829,0 26,0 855,0

31,5 17,0

903,5

Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/-) Startniveau raming 1995 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei 3. Overige beleidsmaatregelen a. TVK-maatregel Niveau 1996


903,5 61,1 20,0 - 100,0 884,6

128

HOOFDSTUK 9 9.1

PREVENTIEVE ZORG

Terreinbeschrijving

Bij preventieve zorg gaat het om alle activiteiten die erop gericht zijn om een gezondheidsprobleem, ziekte of ongeval te voorkomen respectievelijk tijdig op te sporen en te behandelen. In het volksgezondheidsbeleid wordt gestreefd naar bruikbare voorwaarden waaronder het veld vanuit haar verantwoordelijkheid vorm en inhoud kan geven aan preventieve zorg. De rol van de rijksoverheid kan worden omschreven als de bewaker en stimulator van het proces van de versterking van preventieve zorg. Voortvloeiend uit het Verdrag van Maastricht kan de Europese Commissie (ook) op het terrein van preventiebeleid met bindende voorstellen komen zodra de doelstellingen niet voldoende kunnen worden verwezenlijkt door de lidstaten en beter door de Gemeenschap kunnen worden gerealiseerd. In dit hoofdstuk komt ook het patie¨nten/consumentenbeleid aan de orde. Om de positie van de patie¨nt/consument in de zorgsector te versterken treft de rijksoverheid specifieke maatregelen. Het gaat daarbij om de versterking van de rechtspositie van patie¨nten, het vergroten van beı¨nvloedingsmogelijkheden van organisaties voor patie¨nten/ consumenten in de zorgsector, het financieel ondersteunen van de organisaties en tenslotte om de monitoring van ontwikkelingen in de zorgsector vanuit patie¨ntenperspectief (toegankelijkheid, wachtlijsten, eigen betalingen e.d). Veel interventies op het terrein van preventieve zorg vormen een binnen en buiten de zorgsector geı¨ntegreerd onderdeel van een pluriform aanbod van activiteiten. Het overzicht van uitgaven in dit hoofdstuk preventieve zorg beperkt zich tot de meest duidelijk traceerbare kosten-posten van preventieve activiteiten op het terrein van de volksgezondheid. Een deel van de aan preventieve zorg bestede middelen valt dus onder de diverse andere hoofdstukken van het Financieel Overzicht Zorg. Op 13 oktober 1994 heeft de minister van VWS haar standpunt over het advies van de Ziekenfondsraad inzake de financiering van preventie aan de Tweede Kamer kenbaar gemaakt. Hierin is de verdeling van verantwoordelijkheden voor de financiering van preventie aangegeven. De financiering van onderzoek en ontwikkeling van preventie is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de Rijksoverheid en de Ziekenfondsraad. Casuı¨stische preventie behoort tot de reguliere zorg en valt daardoor in de bestaande ziektekostenverzekering. De financiering van programmatische preventie die tot individuen herleidbaar is, is een verantwoordelijkheid van de ziektekostenverzekeraars. Voor sommige onderdelen van programmatische preventie zal financiering door middel van het subsidieinstrument nader bestudeerd worden. De financiering van programmatische preventie die niet tot individuen herleidbaar is (gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming) is een verantwoordelijkheid van de overheid (Rijk en Gemeenten). Afwijkingen van deze verantwoordelijkheidsverdeling zijn mogelijk, maar vereisen afzonderlijke besluitvorming. In dit hoofdstuk van het FOZ wordt specifiek cijfermatig stilgestaan bij de uitgaven van de GGD-en, de uitgaven op de rijksbegroting voor preventie, de specifieke preventie uitgaven gefinancierd uit de premiemiddelen en de uitgaven van de Keuringsdiensten van Waren (Inspectie Gezondheidsbescherming).


129

9.2

Beleidsontwikkeling: lopend beleid 1995 en beoogd beleid 1996

9.2.1

Algemeen

Het nota-overleg over de notitie Preventiebeleid voor de volksgezondheid (TK 1992-1993, 22 894, nr. 1) dat op 17 oktober 1994 plaatsvond, was het eerste overleg over preventie dat de minister met de Tweede Kamer voerde. In dit overleg heeft zij gezegd dat preventie de komende jaren prioriteit krijgt en dat het extra geld dat in het FOZ 1995 daarvoor is uitgetrokken een bescheiden start vormt. In maart 1995 stuurde de minister samen met de staatssecretaris de in het FOZ 1995 aangekondigde nota over volksgezondheidsbeleid, de nota Gezond en Wel genoemd, naar de Tweede Kamer. In deze nota wordt het kader van het volksgezondheidsbeleid 1995-1998 gepresenteerd. In de nota wordt een reflectie gegeven op de gevolgen van preventie-activiteiten, prioriteiten voor preventie en de uitvoering van prioriteiten voor preventie. Een belangrijke constatering is dat succesvolle preventie en medische behandeling leiden tot een langere levensduur en bijna ook altijd tot een langere gezonde levensverwachting. Het is deze verbetering van gezondheid die de verdere uitbouw van preventie rechtvaardigt. Daarnaast kunnen besparingen een belangrijk (aanvullend) motief vormen voor de bevordering van preventie. De minister heeft inmiddels invulling gegeven aan diverse in het FOZ 1995 en in Gezond en Wel aangekondigde beleidsvoornemens op het terrein van preventie. Een belangrijke stap is bijvoorbeeld het starten van het inbedden van programmatische preventie in de extramurale zorg. In mei 1995 is de minister accoord gegaan met het projectvoorstel van de huisartsen hieromtrent. Het betreft het dusdanig organiseren en equiperen van alle huisartspraktijken in Nederland, dat programmatische preventie op betrekkelijk eenvoudige wijze kan worden uitgevoerd. Hierbij gaat het in eerste instantie om de realisering van programmatische preventie van influenza en baarmoederhalskanker. Verder heeft de minister voor de uitvoering van nieuwe preventie-programma’s in de gezondheidszorg een algemene coo¨rdinatiefunctie opgedragen aan de Netherlands School of Public Health (NSPH). Dit houdt in dat de NSPH toetst of (en indien nodig stimuleert dat) de door de minister aangewezen programma’s worden uitgevoerd zoals overeengekomen. De minister behoudt de verantwoordelijkheid voor de bepaling van prioriteiten en sturing van preventieprogramma’s op hoofdlijnen.

9.2.2

Chronische ziekten

Eind 1994 is de beleidsbrief gepresenteerd over de tweede fase van het chronisch ziekenbeleid. Besloten is de Nationale Commissie Chronisch Zieken (NCCZ), het belangrijkste instrument bij dit beleid, een tweede en laatste termijn van vier jaar te geven. De organisatorische vormgeving van de NCCZ is voor de tweede termijn gewijzigd. De NCCZ (ingesteld bij ministerieel besluit) kent niet langer formele banden met de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV). Naast de NCCZ, gaat bovengenoemde beleidsbrief in op de voornemens voor de komende jaren op het terrein van preventie, onderzoek, zorgontwikkeling en verbetering van de maatschappelijke positie van mensen met chronische aandoeningen. Met name de preventie wordt versterkt. De minister zal aan de Gezondheidsraad vragen om in zijn werkprogramma op te nemen de advisering over de praktische mogelijkheden van preventie van chronische ziekten (in eerste instantie voor reumatische aandoeningen, CARA, diabetes en chronische pijn). De NCCZ werkt in overleg met betrokken beroepsgroepen programma’s uit op het terrein


130

van tertiaire preventie. De paramedici spelen hierbij een belangrijke rol. Daarnaast worden, in vervolg op onderzoek van het RIVM (focal point preventie) interventies ontwikkeld gericht op de verandering van de leefstijl in relatie tot tertiaire preventie van chronische ziekten. Dit jaar vindt een evaluatie plaats van vijf jaar pijnbeleid. Aan de hand hiervan zal de minister zich beraden op het vervolg.

9.2.3

Kankerbestrijding

In het kader van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker zijn in 1994 met een opkomst van 79%, 466.913 onderzoeken gerealiseerd. De totale kosten bedroegen in dat jaar bijna 46 mln. Hier bovenop komen de kosten voor de landelijke componenten ad 3,3 mln. Aan de taakstelling is hiermee ruimschoots voldaan. De taakstelling voor 1995 bedraagt 545.000 onderzoeken, waarvoor 53 mln beschikbaar is gesteld. De verwachting is dat ook deze taakstelling ruimschoots zal worden gerealiseerd. Voor 1996 is 4,5 mln extra beschikbaar gesteld, waarvoor circa 609.000 onderzoeken zullen worden uitgevoerd. Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker zal met ingang van 1996 in geherstructureerde vorm plaatshebben. De experimenten met de invoering van programmatische preventie in de huisartspraktijk op onder andere het gebied van baarmoederhalskanker zullen worden ingepast in de totale structuur voor het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Dit jaar wordt een evaluatie van het datamanagement voor klinisch vergelijkend oncologisch onderzoek afgerond, en wordt gewerkt aan een evaluatie van de activiteiten van het Helen Dowling Instituut voor biopsychosociale geneeskunde. Psychosociale oncologie vormt eéń van de belangrijkste onderzoekslijnen van het instituut.

9.2.4

Infectieziektenbestrijding

Algemeen Ten behoeve van crisismanagement bij een (dreigende) epidemie van infectieziekten is per 1 juni 1995 de Landelijke Coo¨rdinatiestructuur voor de Infectieziektenbestrijding (LCI) gerealiseerd. Naast het in crisissituaties vaststellen van het gewenste beleid en het zorgen voor coo¨rdinatie tussen de betrokken organisaties is de LCI verantwoordelijk voor het opstellen van draaiboeken en protocollen. De Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg draagt in samenwerking met de Landelijke Vereniging voor GGD’en (LVGGD) voor een periode van drie jaar zorg voor de vormgeving van de LCI. Met financie¨le steun van het Praeventiefonds is voor een periode van drie jaar het Landelijk Coo¨rdinatiecentrum Reizigersvaccinatie (LCR) tot stand gebracht. De belangrijkste taken van het LCR zijn het verzorgen van de landelijke afstemming en protocollering van reizigersadvisering, het verschaffen van actuele informatie en consultatie aan de bij de advisering betrokken beroepsgroepen. Het LCR is tijdelijk ondergebracht bij de GG&GD Amsterdam. Na de aanloopperiode van 3 jaar ligt het in de bedoeling dat het LCR kostendekkend zal worden. Ten behoeve van de ontwikkeling van een kernsysteem voor monitoring van chronische ziekten en surveillance van infectieziekten is jaarlijks 3,2 mln gereserveerd. Dit kernsysteem moet basisinformatie leveren voor de beleidsontwikkeling en voor systematische evaluatie van het gevoerde beleid. Bij de inrichting van het kernsysteem wordt een goede afstemming tussen en integratie van bestaande registraties nagestreefd. In dit kader wordt een bijdrage geleverd aan een geautomatiseerd Infectieziekten


131

Surveillance Informatie Systeem (ISIS) en aan de opzet van een basisregistratiesysteem voor de surveillance van ziekenhuisinfecties. Via het ISIS zal een landelijk netwerk worden gecreeërd waarbinnen de melding van aangifteplichtige infectieziekten op basis van de Wet bestrijding infectieziekten en opsporing ziekte-oorzaken elektronisch kan plaatsvinden. In Nederland worden kinderen als zuigeling gevaccineerd tegen difterie, kinkhoest, tetanus en poliomyelitis (DKTP), en op de leeftijd van 14 maanden tegen bof, mazelen en rubella (BMR). Op kleuter- en lagere schoolleeftijd krijgen de kinderen een herhalingsinjectie met het DTPvaccin, waaruit kinkhoest is weggelaten en een herhalingsinjectie met het BMR-vaccin. Voor kinderen die na 1 april 1993 zijn geboren is het vaccinatieprogramma uitgebreid met een vaccinatie tegen Haemophilus influenza type b (Hib). In 1996 zal een inhaalslag voor de Hib-vaccinatie van kinderen tot vijf jaar worden mogelijk gemaakt. Naar aanleiding van het advies van de Gezondheidsraad over de preventie van zwangerschapsimmunisatie heeft de minister besloten met ingang van 1996 3,0 mln beschikbaar te stellen voor de screening van alle zwangeren op het voorkomen van irregulaire antistoffen en bij positieve reactie de bepaling van de specificiteit. Hiermee kunnen vroegtijdig gevaarlijke stoornissen in de ontwikkeling van het ongeboren kind ten gevolge van de onverenigbaarheid van bloedgroepen, anders dan in verband met de Rhesus-D-factor, voorkomen worden. Daarnaast heeft de minister besloten (eveneens op advies van de Gezondheidsraad) het programma voor anti-D-profylaxe uit te breiden met de toediening van immunoglobine tijdens de zwangerschap aan Rhesus-D-negatieve zwangeren die nog geen levend kind hebben gebaard. Hiervoor is met ingang van 1996 in hoofdstuk Farmaceutische hulp en hulpmiddelen 1,4 mln gereserveerd. Met ingang van het seizoen 1995/1996 zal de jaarlijkse griepvaccinatie in het kader van de programmatische preventie in de huisartspraktijk plaatsvinden. Dit houdt in dat huisartsen ondersteund zullen worden om diegenen die in aanmerking komen voor vaccinatie actief te benaderen. In 1994 is een vaccinatiegraad van 43% bereikt onder de risicogroepen. Voor 1995 wordt een verdere stijging van 10% verwacht. Tuberculose Bij brief van 27 februari 1995 is de Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose (KNCV) meegedeeld dat de subsidie ten behoeve van de centrale ondersteuningstaken wordt gecontinueerd. Deze activiteiten betreffen de landelijke vraagbaakfunctie met betrekking tot beroepsinhoudelijke en organisatorische problemen en de bewaking en signalering van knelpunten in de tuberculosebestrijding. Hiermee wordt de eerder genomen beslissing, te weten de stopzetting van de subsidie aan de KNCV, tenietgedaan. Voor de Landelijke Tuberculose Registratie is uit het eerder genoemde budget voor monitoring en surveillance een meerjarige bijdrage verstrekt. De KNCV is houder van dit bestand. Deze uitgebreide registratie van gegevens heeft plaats als aanvulling op de wettelijk verplichte nominatieve aangifte. Op basis van de analyse van deze gegevens kan inzichtelijk gemaakt worden hoe de epidemiologie van tuberculose zich beweegt en in welke (risico)groepen zich het tuberculoseprobleem met name voordoet.


132

Aids- en SOA-bestrijding In het najaar van 1995 zijn de resultaten bekend van de proces-evaluatie van het naar het Aids Fonds overgehevelde onderzoeks- en ontwikkelingsbudget, zoals afgesproken in het convenant. De evaluatie richt zich op hoofdlijnen van het beheer en de besteding van de budgetten voor onderzoek, voorlichting, preventie en zorg. Aan de voorlichting voor vluchtelingen, asielzoekers en migranten wordt veel aandacht besteed. Er is voorlichtingsmateriaal over HIV/Aids en andere seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) in meerdere talen beschikbaar en op de SOA-poliklinieken in Rotterdam en Amsterdam wordt ook mondelinge ″Voorlichting in Eigen Taal″ gegeven. De massa-mediale ″Vrij-Veilig″ campagne is voortgezet. Hierin is ook de aandacht voor Chlamydia Trachomatis, een toenemend probleem onder met name seksueel actieve jongeren, geı¨ntegreerd. De Nationale Commissie Aids Bestrijding (NCAB) biedt de Minister in oktober 1995 haar Eindadvies aan. In de afgelopen periode is veel energie en aandacht besteed aan ontwikkeling en innovatie van de Aidsbestrijding. De uitdaging voor de toekomst is nog meer gericht op implementatie en structurele inbedding van resultaten van activiteiten en methodieken. Het standpunt van de Minister op het eindadvies bepaalt in belangrijke mate de toekomst van de Aidsbestrijding. Primaire preventie is en blijft van belang. Ook dit jaar stelt de Minister het ontwikkelingsbudget voor Aidsprojecten vast met haar standpunt op het werkplan Aidsbestrijding 1996 van het Aids Fonds. De integratie van onderdelen van het beleid gericht op Aids en andere SOA in de infektieziektenbestrijding zal verder gestalte krijgen waar dat mogelijk en wenselijk is. De Europese Raad van Ministers van Volksgezondheid keurt eind 1995 het nieuwe actieprogramma goed voor Aids en andere besmettelijke ziekten in de periode 1996-2000. Aids, maar ook andere SOA en tuberculose, kennen geen grenzen waardoor zo’n Europees programma dan ook belangrijke meerwaarde kan hebben. Het Aids Fonds en andere externe deskundigen zijn betrokken bij de uitvoering van dit nieuwe programma.

9.2.5

Preventiebeleid op het gebied van verslaving

Met het oog op de beheersing van de risico’s op het gebied van gezondheid, openbare orde en veiligheid zijn in het voorjaar van 1995 aanbevelingen opgesteld voor het beleid van gemeenten inzake house-parties en vergelijkbare evenementen. Daarnaast wordt in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Instellingen van Verslavingszorg en andere betrokken organisaties en deskundigen gewerkt aan een draaiboek voor preventieve activiteiten op dit gebied. Met steun van het Praeventiefonds (0,5 mln) is op 1 mei 1995 bij het Nederlands Instituut voor Alcohol en Drugs een ’Voorlichtingsbureau Drugs’ geı¨nstalleerd. De voorlichtings- en preventie-activiteiten van dit bureau zullen primair gericht zijn op intermediairs, maar daarnaast zullen ook voorlichtingsactiviteiten voor druggebruikers en hun omgeving worden ontwikkeld. De Stichting Volksgezondheid en Roken (STIVORO) is onlangs een anti-roken campagne gestart, die vooral gericht is op jongeren. Hiermee wordt invulling gegeven aan de intensivering van 2 miljoen zoals aangekondigd in het FOZ 1995. Bovendien voert de STIVORO het ’Maatschappelijk Actieplan Niet-roken uit’. Onderdeel van dit plan is de advisering en ondersteuning van het Bedrijfschap Horeca bij het opstellen van ’Gedragsadviezen roken in de horeca’. Andere activiteiten zijn het


133

ondersteunen van ARBO-diensten en het voeren van het secretariaat van de Medische Alliantie tegen het Roken. In het kader van de campagne ’DRANK maakt meer kapot dan je lief is’ heeft het Bureau Alcohol Voorlichtings Plan, tezamen met de 20 Steunpunten van het bureau, een campagne gericht op ouders en verzorgers voorbereid. Voor de jongeren is, in samenwerking met het Onderwijs Media Instituut van de Universiteit Utrecht, een interactief spel ontwikkeld, gericht op kennisoverdracht. De nieuwe alcoholmatigingscampagne zal in de periode oktober - december 1995 gevoerd worden. Voornoemde alcoholpreventie-activiteiten worden grotendeels gefinancierd vanuit het Praeventiefonds (3 mln). Verder is er aandacht voor gokpreventiebeleid. Hierbij zal worden aangesloten op de kabinetsnota over het kansspelbeleid, die in het najaar van 1995 door de minister van Justitie aan de Tweede Kamer zal worden aangeboden.

9.2.6

Preventie van psychische problematiek

Vanuit de VWS-begroting wordt geı¨nvesteerd in de landelijke structurele ondersteuning van de preventie ggz (jaarlijks circa 0,4 mln). Daarnaast wordt aandacht besteed aan diverse projecten die van landelijke betekenis zijn. Zo wordt in 1995 onder andere een meerjarig tweesporentraject gefinancierd (0,4 mln) van ontwikkelings- en effectevaluatieonderzoek met betrekking tot preventieprojecten. Dit traject wordt uitgevoerd door het Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid (NcGv) in samenwerking met het Landelijke Ondersteuningspunt Preventie-ggz (LOP-ggz). Het beoogde standpunt naar aanleiding van het advies van de NRV inzake ″preventie van psychische stoornissen en de public health benadering″ wordt uitgebreid met de thema’s OGGZ en dak- en thuislozen met psychische stoornissen. Over deze twee laatste onderwerpen zijn eveneens adviezen van de NRV verschenen. De uitbreiding heeft plaatsgevonden vanwege de raakvlakken die er zowel vanuit inhoudelijk als vanuit financieel oogpunt zijn tussen de terreinen. Het standpunt zal in het najaar van 1995 gereed zijn. Een belangrijk aandachtspunt blijft ook in dit standpunt de vermaatschappelijking van de GGZ en de vorming van regionale netwerken van ggz-voorzieningen en instellingen en organisaties uit aanpalende sectoren. Vooral in de OGGZ is dit, gezien de meervoudige problematiek waar geen van de sectoren een omvattende oplossing voor heeft, van groot belang.

9.2.7

Preventie en ouderen

Het ouderenbeleid is aanvullend op het algemene beleid. De beleidsvoornemens op het algemene terrein van preventie zijn dan ook van toepassing op ouderen. De centrale doelstelling van het ouderenbeleid is de maatschappelijke integratie van ouderen. Met het stijgen der jaren neemt het aantal ziekten en aandoeningen toe, vaak verscheidene tegelijkertijd. Door deze comorbiditeit komt het doel van preventie-activiteiten voor ouderen enigszins anders te liggen: behalve het voorko´men of uitstellen van ziekten en gezondheidsproblemen wordt bij ouderen dan ook gestreefd naar het minimaliseren van onnodige zorgafhankelijkheid waardoor ouderen zoveel mogelijk kunnen blijven participeren in de samenleving. Daarnaast zijn er andere dan direct aan de gezondheid gerelateerde factoren die kunnen verhinderen dat ouderen deelnemen aan de


134

samenleving, zoals eenzaamheid en geringe mogelijkheden tot mobiliteit. Karakteristiek voor preventie voor ouderen is dan ook het facetbeleid. De uitvoering van het preventiebeleid voor ouderen vindt voornamelijk plaats via het financieren van projecten, experimenten en onderzoek. In 1995 ging de aandacht onder andere uit naar voorlichting met betrekking tot depressie, ondersteunende activiteiten ten behoeve van verzorgenden van ouderen en veiligheid in en om de woning. Zo worden dit jaar diverse SEV/SCV-experimenten ″een veilige woning voor ouderen″ afgerond. Hierin heeft VWS in 1995 circa 0,2 mln geı¨nvesteerd. Nagenoeg alle veiligheidsmaatregelen waarmee in de nieuwbouwprojecten wordt gee¨xperimenteerd zijn inmiddels opgenomen in het Seniorenlabel en in de modelwoning van het Centrum Techniek voor en door Ouderen (CTO) in Eindhoven. In 1996 zal de aandacht onder andere uitgaan naar het terugdringen van verkeerd medicijngebruik, preventie van vereenzaming en preventie van ouderenmishandeling.

9.2.8

Preventie en jeugd

De jeugdgezondheidszorg (JGZ) richt zich op alle kinderen (0-19 jaar) en hun ouders. Van de 0-19 jarigen heeft ruim 40% jaarlijks (minstens eéń keer) contact met de JGZ in de vorm van een preventief onderzoek. De JGZ voor kinderen tot vier jaar wordt uitgevoerd door erkende kruis- of thuiszorgorganisaties. Deze zorg wordt gefinancierd vanuit de AWBZ. Conform de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV) draagt de gemeenteraad zorg voor de uitvoering van de collectieve preventie betreffende de infectieziekten en gezondheidsrisico’s voor jeugdigen vanaf vier jaar. De JGZ voor kinderen van 4 tot 19 jaar wordt dan ook uitgevoerd door de gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD-en). Deze zorg wordt gefinancierd uit het Gemeentefonds. De JGZ 4-19 jaar omvat systematische vroege opsporing van ontwikkelingsstoornissen, vaccinatieprogramma (DTP, BMR), sociaal-medische taken, advisering over lichamelijke, psychosociale en opvoedingsaangelegenheden, preventieve tandheelkundige zorg en realisatie van afstemming van curatieve en preventieve jeugdtandzorg. Op landelijk niveau wordt gewerkt aan een samenwerkingsconvenant tussen de koepels LVT en LVGGD. Hierdoor kan er een integraal beleid ″Zorgen voor Jeugd van 0 tot 19 jaar″ tot stand worden gebracht. Verder is het vervolgtraject van implementatie en realisatie van een integraal dossier JGZ 0-19 jaar in gang gezet. Hierdoor kan de zorgoverdracht van de kruis- respectievelijk thuiszorgorganisatie naar de GGD worden vergemakkelijkt. Voorts zal in 1996 de JGZ 0-19 jaar worden gee¨valueerd. Van belang bij dit alles is het op landelijk schaal verkrijgen van informatie over de gezondheidssituatie van de jeugd en de factoren die hierop van invloed zijn. Peilingen zoals die door TNO-PG in samenwerking met GGD-en worden uitgevoerd, bevorderen het genereren van dergelijke informatie. Voor preventie van problemen in ontwikkeling en opvoeding van jeugdigen in ruimere zin, is een breed gedragen intersectoraal en samenhangend jeugdbeleid van belang. In het Regeringsstandpunt van juli 1994 ″Regie in de jeugdzorg″ zijn de uitgangspunten en het ontwikkelingsproces neergelegd die bijdragen aan de totstandkoming van een dergelijk beleid. Onder de regie van gemeentelijke overheden zal een gericht preventief jeugdbeleid vorm krijgen om de samenwerking tussen sectoren als onderwijs, extramurale gezondheidszorg en collectieve preventie, het welzijnswerk, arbeidsvoorzieningen en dergelijke te versterken teneinde uitval van jeugdigen te voorkomen. Provinciale en


135

grootstedelijke overheden hebben als opdracht een samenhangende jeugdzorg gestalte te geven. In onderlinge samenwerking en afstemming tussen de jeugdbescherming, de geestelijke gezondheidszorg, en de jeugdhulpverlening wordt gewerkt aan een betere toegang tot de jeugdzorg en een integraal aanbod van zorg. Inmiddels is een Stuurgroep Regie in de Jeugdzorg aan de slag gegaan en start in het najaar van 1995 een Projectgroep Lokaal preventief Jeugdbeleid, ter uitvoering van voornoemd Regeringsstandpunt. De voorbeeldprojecten ″Opvoedingsondersteuning″ geven een goede indruk van de invulling van preventief beleid op lokaal niveau. In 1996 investeert VWS 3 mln hierin.

9.2.9

Preventie en allochtonen

Uitgangspunt voor het volksgezondheidsbeleid in onze multiculturele samenleving is dat allochtone ingezetenen een gelijke toegang tot de zorg krijgen als vergelijkbare groepen autochtonen. Dat geldt niet alleen voor curatieve, maar ook voor preventieve zorg. Van laatstgenoemde vorm van zorg is bekend dat het gebruik van preventieve jeugdgezondheidszorg voor allochtonen en autochtone Nederlanders vergelijkbaar is. De resultaten van deze zorg zijn voor allochtonen echter minder gunstig. Dit is ondermeer aanleiding voor dit ministerie om de GGD-Utrecht en het Slotervaartziekenhuis te Amsterdam opdracht te geven om de oorzaken van het hoge sterftecijfer onder allochtone jongeren te onderzoeken. De resultaten die eind 1995 worden verwacht, zullen handvatten bieden voor onder andere het te ontwikkelen preventiebeleid. Andere vormen van preventieve zorg worden door allochtonen opvallend minder gebruikt. Dit klemt, omdat de gezondheid van allochtonen in ongunstige zin verschilt van autochtonen. Het door VWS gesubsidieerde (1,3 mln per jaar) Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders (BVGB) stelt zich dan ook ondermeer ten doel om door middel van voorlichting en educatie het gebruik van preventieve zorg door migranten te bevorderen. Naar verwachting zullen de werkzaamheden op dit terrein nog breder worden ingezet na de vorming van het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie, waarin het BVGB zal opgaan. Dit sluit aan bij het advies dat recent door de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) in samenwerking met het Overlegorgaan Gezondheidszorg en Multiculturele-samenleving (OGM) is uitgebracht over het gezondheidsbeleid voor allochtonen, waarin ook gepleit wordt voor het stimuleren van adequaat gebruik van de bestaande preventieve voorzieningen door migranten. Gezien de samenhang van gezondheidsproblemen met de sociaaleconomische status en culturele aanpassingsproblemen wordt daarnaast gezocht naar mogelijkheden voor versterking van circuitvorming en facetbeleid. Bij circuitvorming gaat het om samenwerking tussen zorginstellingen en aangrenzende vormen van hulp, zoals maatschappelijk werk of sociale diensten. Bij facetbeleid gaat het onder meer om samenwerking van de gezondheidszorg met andere sectoren zoals onderwijs en sociale zaken en werkgelegenheid.

9.2.10 Preventie en gehandicapten Ook het gehandicaptenbeleid is aanvullend op het algemene beleid. Waar het algemene preventie-beleid gericht is op het voorko´men, dat ziekten, aandoeningen en ongevallen leiden tot stoornissen of beperkingen, is het gehandicaptenbeleid gericht op de maximale participatie, normalisatie en integratie in de samenleving. Gezien deze doelstelling is een belangrijk aspect van dit gehandicaptenbeleid de inbedding in en afstemming met het beleid van de andere departementen.


136

Op 23 mei jongstleden heeft de staatssecretaris - mede namens de bewindslieden van OCW, SZW, VenW, VROM en VWS - het Meerjarenprogramma intersectoraal gehandicaptenbeleid 1995-1998 ″De perken te buiten″ uitgebracht (Kamerstukken II, 1994-1995, 24 170, nrs. 1-2). Hierin worden de beleidsvoornemens van de verschillende departementen afzonderlijk en in samenhang beschreven. De bevordering van de interdepartementale samenhang vanuit preventie-optiek wordt uitgewerkt in paragraaf II, 3.A van het meerjarenprogramma. In relatie tot het specifieke beleid met betrekking tot preventie van VWS is voorts van belang het programma vroeghulp 0-4-jarigen met motorische stoornissen en hun ouders, dat is opgenomen in hoofdstuk 6 (Programma’s rond het thema preventie) van de Welzijnsnota 1995-1998 ″Naar Eigen Vermogen″. Deze nota werd op 21 november 1994 door de staatssecretaris aan de Tweede Kamer gezonden. Op de VWS-begroting is voor dit programma voor 1996 1 mln gereserveerd.

9.2.11 Preventiebeleid buiten de zorgsector Algemeen Volksgezondheidsbeleid en het beleid van andere departementen beı¨nvloeden elkaars effecten in sterke mate. De omvang en ernst van gezondheidsproblemen (en daarmee het beroep op de gezondheidszorg) worden immers voor een belangrijk deel bepaald door faktoren buiten de zorgsector. Gezondheid moet dientengevolge structureel aandachtspunt zijn bij de voorbereiding van beleid van andere departementen. Aan de andere kant levert investeren in preventie (zowel binnen als buiten de zorgsector) naast gezondheidswinst nog veel meer op. Preventie werpt immers ook vruchten af in de richting van het verminderen van ziekteverzuim, economische bedrijvigheid, werkgelegenheid en sociale samenhang. Aandacht is besteed aan de preventie en de financie¨le gevolgen van de storing die kan worden veroorzaakt door electromagnetische beı¨nvloeding van onder andere gehoortoestellen en medische apparatuur in ziekenhuizen door draagbare telefoons. Via onderzoek is inzicht verkregen in de mate waarin deze storing op kan treden. In overleg met het ministerie van Verkeer en Waterstaat en met partijen uit het veld wordt een aantal activiteiten ondernomen om het optreden van mogelijk schadelijke effecten te voorkomen en om verbetering van de coo¨rdinatie tussen de verschillende Europese normalisatie-organisaties te stimuleren. De Netherlands School of Public Health zal de minister ondersteuning bieden bij de ontwikkeling van facetbeleid. Hiervoor heeft de minister met ingang van 1995 0,5 mln per jaar beschikbaar gesteld uit de intensiveringsruimte voor preventie uit 1995. Dit betekent onder andere het leveren van technische en wetenschappelijke ondersteuning bij het toetsen van (voorgenomen) beleidsmaatregelen op mogelijke effecten voor de gezondheid. Daarnaast gaat het ook om het berekenen van kosten respectievelijk besparingen in de gezondheidszorg die voortvloeien uit beleidsmaatregelen die buiten de zorgsector worden genomen. Voeding en levensmiddelen Voeding is een belangrijke determinant voor gezondheid, hetgeen in de Volksgezondheidstoekomstverkenningen nadrukkelijk wordt bevestigd. Hoofdpunten van het beleid zijn het bevorderen van een gezonde voeding en een veilig levensmiddelenaanbod. Voedingsvoorlichting en informatie zijn belangrijke instrumenten voor het bevorderen van een gezonde voeding. Een aantal organisaties die actief zijn op dit terrein zijn gehuisvest in het Voedingscentrum. VWS draagt


137

jaarlijks zo’n 1,5 mln bij in de projecten organisatiekosten van het Voedingscentrum. In 1995 is een onderzoek naar de mogelijkheden tot vergaande integratie van deze organisaties afgerond. Het onderbrengen van deze organisaties in een nieuwe Stichting is gezien de financie¨le randvoorwaarden niet mogelijk gebleken. Verdere samenhang en samenwerking op dit terrein in een andere vorm zal worden nagestreefd, zodat de preventieve activiteiten op dit terrein kunnen blijven gewaarborgd. Op het gebied van de veiligheid van levensmiddelen bestaat veel aandacht voor de ontwikkeling van nieuwe technologiee¨n voor de produktie van levensmiddelen. De aangekondigde EU-richtlijn op dit terrein zal spoedig tot stand komen. Met betrekking tot de verontreiniging van levensmiddelen, o.a. met contaminanten, is de regelgeving voor wat betreft nitraat aangepast aan de nieuwste wetenschappelijke inzichten. Verdere regelgeving op dit terrein wordt binnen de EU nagestreefd. De regelgeving inzake de toevoeging van vitamines en mineralen aan voedingsmiddelen wordt spoedig afgerond. Veiligheid in de prive´sfeer In de afgelopen jaren is zowel het aantal ongevallen in en om huis als het aantal sportblessures dat in een ziekenhuis wordt behandeld afgenomen. Hieraan hebben bijgedragen de, door met name de Stichting Consument en Veiligheid (SCV) ontwikkelde en uitgevoerde, landelijke en lokale voorlichtingsactiviteiten gericht op ’veiligheid kinderen’, ’veiligheid ouderen’, ’brandletsels’ en ’sportletsels’. De SCV wordt gefinancierd door het ministerie van VWS. De in 1994 uitgevoerde analyse ten behoeve van de prioriteitenstelling in het beleid heeft aangegeven dat, om tot een verdere reductie van het aantal ongevallen te kunnen komen, de preventie van sport- en nietsportongevallen bij volwassenen tot 60 jaar nadere aandacht behoeft. Over de wijze van aanpak is overleg met de SCV gaande. Ten aanzien van de preventie van ongevallen bij ouderen is de SCV in 1995 gestart met twee interventie-programma’s. Het betreft integrale lokale preventieprojecten (selectie van eéń of twee steden in 1996) en de ontwikkeling van cursusmateriaal over veiligheid en ouderen dat gebruikt kan worden door gezinsverzorgenden (landelijke implementatie in 1996). Verder zullen in 1996 met medefinanciering van het Praeventiefonds, interventieprogramma’s gericht op de veiligheid van kinderen en de preventie van sportblessures worden voortgezet. Om ongevallen ten gevolge van geneesmiddelen (onder andere slaapmiddelen en antidepressiva) te voorkomen, zullen in overleg met de Stichting Doelmatige Geneesmiddelenvoorziening activiteiten worden opgezet. Deze activiteiten beogen verbetering van de voorlichting aan gebruikers en verbetering van het voorschrijfgedrag van artsen. In 1994 en 1995 zijn de wettelijke voorschriften voor machines en persoonlijke beschermingsmiddelen, op basis van EU-richtlijnen, volledig in werking getreden. Knelpunt hierbij bleek de late en geringe bekendheid met deze maatregelen bij het bedrijfsleven. Op aandrang van de Tweede Kamer wordt de in 1994 in werking getreden (nationale) regelgeving inzake de brandveiligheid van nachtkleding ingetrokken. Met de betrokken branche zal getracht worden afspraken te maken over de brandveiligheid van alle kledingartikelen, met de nadruk op kinderkleding. De publikatie van de regelgeving omtrent de veiligheid van attractie- en speeltoestellen zal niet, zoals oorspronkelijk was voorzien, in 1995, maar in 1996 plaatsvinden.


138

Ten aanzien van het stellen van eisen aan de brandveiligheid van gestoffeerd meubilair, matrassen en beddegoed is overleg met het bedrijfsleven gaande. Met het oog op de verbetering en verbreding van de informatievoorziening over ongevallen is door de SCV een studie verricht naar de haalbaarheid van een uniforme registratie van alle ongevalsletsels. Op basis van de resultaten van deze studie wordt nu gewerkt aan de implementatie van een Nieuwe Eerste-hulpregistratie. Naar verwachting zal deze registratie in 1997 van start gaan.

9.2.12 Patie¨nten/consumentenbeleid Het patie¨nten/consumentenbeleid heeft twee belangrijke aandachtsgebieden. In de eerste plaats is dat de versterking van de positie van de individuele patie¨nt/consument in zijn relatie tot zijn hulpverleners en zijn zorgverzekeraar. Het tweede aandachtsgebied is de versterking van de positie van de patie¨nten/consumenten als collectief. In 1994 is het budget voor dit beleidsterrein verhoogd met 3,5 mln, hetgeen een groei van het budget met ruim 30% betekende. Voor 1995 is ervoor gekozen het budget minder snel te laten groeien, te weten met een bedrag van 1 mln. In de beleidsbrief patie¨nten/consumentenbeleid in de zorgsector van 16 mei 1995 (TK 1994-1995, 22 702, nr. 11) zijn de voornemens voor de komende jaren beschreven. Aan de versterking van de patie¨nt/consument is in 1995 mede nader inhoud gegeven in de beleidsbrief van 13 juli jl. over het persoonsgebonden budget. Het is de bedoeling om in 1996 de organisaties van patie¨nten/ consumenten voor een groot deel van hun taken structureel te financieren uit een speciaal daartoe op te richten fonds. Hiervoor zal met ingang van 1996 1,5 mln beschikbaar worden gesteld. Een wetsvoorstel dat de taken, werkwijze en de financiering van het fonds regelt, zal in het najaar aan de Kamer worden voorgelegd. Het wetsvoorstel zal ook op hoofdlijnen de voorwaarden aangeven waaraan patie¨nten/consumentenorganisaties moeten voldoen om voor subsidie in aanmerking te komen. 9.3


9.3.1

Uitgaven 1991-1996

In onderstaande tabel zijn de uitgaven weergegeven van de GGD-en, de VWS-begrotingsgefinancierde preventie-activiteiten, de uitgaven voor preventie in de premiesfeer (AWBZ) en de Keuringsdiensten van Waren (Inspectie Gezondheidsbescherming). De kosten van de ambulancediensten - onder andere ook uitgevoerd door de GGD-en, zijn opgenomen in hoofdstuk 3. De aan preventie toe te rekenen uitgaven van het RIVM maken onderdeel uit van de integrale uitgaven van het RIVM en zijn opgenomen in hoofdstuk 10. In de post VWS-begrotingsgefinancierde projecten is opgenomen een grote hoeveelheid verschillende begrotingsgefinancierde activiteiten. Dit betreft onder andere (preventie) projecten op het terrein van alcohol-, drug-, tabak- en gokbeleid, ziektenbestrijding, aids en sexueel overdraagbare aandoeningen, preventie geestelijke gezondheidsbeleid, gezondheidsvoorlichting- en opvoeding (GVO), voeding en produktveiligheid en (tot 01-01-1994) de begrotingsgefinancierde uitgaven voor immunoglobuline.


139

Per 1-1-1996 zullen de gelden voor de tweedelijns medisch milieukundigen, die werkzaam zijn bij GGD’en, worden overgeheveld naar het gemeentefonds. Met het oog hierop wordt in het Besluit collectieve preventie volksgezondheid de functie van tweedelijns medisch milieukundige nader ingevuld. De post premiegefinancierde preventie bevat de uitgaven voor het Praeventiefonds, de uitvoering van het vaccinatieprogramma, de SOA-klinieken en het bevolkingsonderzoek naar borst- en baarmoederhalskanker. Tabel 9.1

Uitgaven preventieve zorg 1991-1996 Realisatie

Raming uitgaven 1991

1992

1993

1994

1995

1996

450 66 106 81

465 77 129 87

484 72 149 89

473 60 173 95

483 90 182 98

488 91 193 94

Totaal

703

758

794

801

853

864

Verandering in % t.o.v. voorgaand jaar

6,9

7,8

4,7

0,9

6,4

1,4

mln gld

1. 2. 3. 4.

1) 2)

GGD-en Begrotingsgefinancierde projecten1+2) Premiegefinancierde preventie Inspectie Gezondheidsbescherming

Exclusief preventie-uitgaven aan gemeenten. De aan preventie toe te rekenen uitgaven van het RIVM worden met ingang van dit FOZ niet meer apart meegenomen in dit hoofdstuk, maar maken onderdeel uit van de integrale uitgaven van het RIVM zoals verantwoord in hoofdstuk 10 (diversen). De reeks is hiervoor met terugwerkende kracht gecorrigeerd.

Bron:

CBS (GGD), VWS (begroting, Inspectie Gezondheidsbescherming), ZFR (premiegefinancierde preventie).

9.3.2


In het FOZ 1995 zijn de voorlopige uitgaven ″preventieve zorg″ voor 1993 vastgesteld op 827 mln. Het definitieve uitgavencijfer voor 1993 bedraagt 794 mln. Deze negatieve bijstelling van 33 mln wordt voor het grootste gedeelte (31 mln) veroorzaakt door een technische correctie. De aan preventie toe te rekenen uitgaven van het RIVM worden vanaf dit FOZ meegenomen onder hoofdstuk 10. Het restant van 2 mln wordt voor een bedrag van 8 mln verklaard door een hogere afrekening bij de GGD’n en voor een bedrag van 10 mln door een onderschrijding bij de premiegefinancierde preventie (voornamelijk incidenteel effect afrekeningen SOA). De voorlopige evaluatie voor de uitgavenontwikkeling ″preventieve zorg″ voor 1994 toont een negatieve bijstelling met 45 mln. Voor verreweg het grootste bedrag (31 mln) wordt dit veroorzaakt door een technische bijstelling in verband met het RIVM. De overige 14 mln aan bijstellingen wordt hieronder verklaard. Toelichting GGD’n De voorlopige realisatie over 1994 laat voor de GGD’n een neerwaartse bijstelling zien van 9 mln ten opzichte van de bijgestelde raming (8 mln bijstelling over 1993). Deze voornamelijk nominale onderschrijding is niet relevant voor het Budgettair Kader Zorg. Toelichting VWS begrotingsgefinancierde projecten De begrotingsgefinancierde projecten betreffen uitgaven voor onder andere gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, Aids- en SOA-preventie,


140

GGZ-preventie, preventie en verslaving, preventie en ouderen en gezondheidsbescherming. Als gevolg van een deels in 1994 ingestelde verplichtingenstop is de uiteindelijke realisatie 13 mln lager uitgevallen dan in de raming stond opgenomen. Naar het zich laat aanzien is deze onderschrijding incidenteel van aard en zullen de uitgaven zich in 1995 en 1996 weer enigszins op het oude niveau begeven. De aan preventie toe te rekenen uitgaven van het RIVM maken met ingang van dit FOZ onderdeel uit van de integrale RIVM-uitgaven zoals verantwoord in hoofdstuk 10. Toelichting premiegefinancierde preventie 1991-1996 De in tabel 9.1 aangegeven premie-gefinancierde preventie-uitgaven staan uitgesplitst in onderstaande tabel. Opgemerkt zij dat in de overige FOZhoofdstukken ook premie-gefinancierde preventie-uitgaven zijn opgenomen, zoals bijvoorbeeld preventie binnen de tandheelkunde, de uitgaven voor preventie bij de RIAGG, preventie van ziekenhuisinfecties etc.. Deze uitgaven zijn niet afzonderlijk te splitsen. Onderstaande tabel bevat dus slechts de afzonderlijk weer te geven premiegefinancierde preventieuitgaven voorzover deze niet reeds in de overige FOZ-hoofdstukken zijn opgenomen. Tabel 9.2

Premiegefinancierde preventie-uitgaven 1991-1996 in mln Realisatie

AWBZ – kruiswerk: vaccinatieprogramma – praeventiefonds – borstkankeronderzoek – overig (incidenteel polio in ’93) Totaal Bron:

Raming 1991

1992

1993

1994

1995

1996

43 39 24

45 41 36 7

56 43 45 5

66 47 46 14

67 48 53 14

68 48 58 19

106

129

149

173

182

193

ZFR.

Vaccinatieprogramma Sinds het FOZ 1994 worden de uitgaven voor het vaccinatieprogramma opgenomen in dit hoofdstuk Preventieve Zorg van het FOZ. De plotselinge toename in 1993 kan worden verklaard door de kosten gerelateerd aan de polio-epidemie. De toename in 1994 wordt verklaard door de opname van het HIB-vaccin in het Rijksvaccinatieprogramma en door een doorgevoerde algehele prijsstijging voor vaccins. Praeventiefonds Het Praeventiefonds heeft in 1994 3 mln meer uitgegeven dan in het FOZ 1995 was geraamd. Deze ″technische″ overschrijding is het gevolg van het feit dat een bijdrage vanuit de begroting van VWS aan het Praeventiefonds abusievelijk niet in de raming van het FOZ 1994 is meegenomen. Dit verklaart de overschrijding met 3 mln derhalve volledig. Vanaf 1995 is deze 3 mln in ieder geval meegenomen in de raming. In 1992 omvatte de uitgaven van het Praeventiefonds aan voorlichting 41% (17,3 mln) van de totale uitgaven. In 1993 zijn de uitgaven aan voorlichting gedaald naar 34% (14,1 mln). De uitgaven aan het wetenschappelijk onderzoek zijn daarentegen toegenomen van 46% (19,4 mln) naar 58% (24,1 mln). Naast de jaarlijkse subsidie¨ring van TNO Preventie en Gezondheid (TNO-PG) van 2 mln, werd in 1993 ook 0,7 mln bijgedragen aan twee projekten van TNO-PG.


141

Bevolkingsonderzoek naar borstkanker In 1994 zijn de uitgaven voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker binnen de gestelde financie¨le kaders gebleven. Voor 1995 mag er op het terrein van het borstkankeronderzoek 6 mln extra worden uitgegeven en vanaf 1996 nog eens 4,5 mln extra. Dit brengt het niveau voor 1996 op 58 mln. Voor 1995 dienen zich een aantal knelpunten aan als gevolg van een hogere dan verwachte vraag naar borstkankeronderzoek in het noorden van het land. Om aan deze extra vraag in dit jaar tegemoet te kunnen komen worden nog dit jaar twee extra screenings-eenheden aangeschaft. Overig Deze post bestaat uit de financiering van de SOA-klinieken en de kosten van het baarmoederhalskankeronderzoek. In ’93 zitten hier ook de incidentele meerkosten als gevolg van de polio-epidemie in opgenomen. Ten opzichte van de raming is in 1994 op deze restpost een bedrag van 1 mln minder uit gegeven. Toelichting Inspectie Gezondheidsbescherming De Keuringsdiensten van Waren hebben in 1994 3 mln meer uitgegeven dan geraamd. Dit wordt veroorzaakt door de overboeking van wachtgeldreserveringen vanuit het centrale wachtegeldenbudget op de begroting van VWS naar de budgetten van de IGB. Dit effect is als volledig nominaal te bestempelen.

9.3.3


In deze paragraaf wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996. Alle van de in paragraaf 2 genoemde beleidsvoornemens 1995 en 1996 zijn daarin verwerkt. Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van de mutaties 1995 en 1996. De mutaties zijn verdeeld in: * loon- en prijsbijstelling * volume * Overige beleidsmaatregelen * technisch/statistisch De raming voor het jaar 1995 is gebaseerd op het strukturele niveau 1994: ″startniveau raming 1994″. In bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven tot en met het jaar 2000.


142

Tabel 9.4

Raming uitgaven preventie 1995 en 1996 Premie

Totaal

AWBZ Gemeentelijke Gezondheidsdienst

Keuringsdienst van Waren

Preventie begroting

vaccinatie

473,0

94,9

60,0

66,0

-

1,1

13,0

473,0

96,0

73,0

66,0

47,0

46,0

14,0

815,0

9,8

2,0

1,0

0,8

0,6

0,6

0,1

14,9

praeventiefonds borstkanker

overig

mln gld Niveau 1994 Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/-) Startniveau raming 1994 Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. vaccinatie 16-jarigen b. borstkanker 3. Overige beleidsmaatregelen a. volume-effect b. intensivering 4. Technisch/statistisch Niveau 1995

1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. zwangerschapsimmunisatie b. patie¨nten/consumentenfonds c. compensatie warenwetheffing 3. Overige beleidsmaatregelen a. volume-effect b. taakstelling warenwetheffing c. borstkanker 4. Technisch Niveau 1996

46,0

14,0

0,5 6,0

6,0

16,0

16,0 -0,3

-0,3 482,8

97,7

90,0

800,9 14,1

0,5

Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/-) Startniveau raming 1995

47,0

67,3

47,6

52,6

14,1

0,8

852,1 0,8

482,8

98,5

90,0

67,3

47,6

52,6

14,1

852,9

4,8

0,1

0,7

0,7

0,5

0,6

0,1

7,5

3,0 1,5

3,0 1,5 5,0

5,0

-10,0

-10,0 4,5

4,5

487,6

93,6

90,7

68,0

48,1

57,7


18,7

864,4

143

HOOFDSTUK 10 10.1

BEHEER EN DIVERSEN

Terreinbeschrijving

Dit hoofdstuk bestaat uit de onderdelen: beheer, diversen en de aanvullende post. Het onderdeel beheer omvat de kosten van beleid, beheer en administratie, zoals die door de verschillende organisaties ten behoeve van de zorgsector worden gemaakt. In het onderdeel diversen worden naast enkele generieke subsidieposten, de begrotingsuitgaven opgenomen die onder het Budgettair Kader Zorg (BKZ) vallen. In de aanvullende post staan de bedragen opgenomen die (nog) niet aan de afzonderlijke FOZ-hoofdstukken kunnen worden toebedeeld. Voorbeelden daarvan zijn de Melkert-gelden en de onverdeelde ruimte voor de nominale bijstellingen. In principe wordt de aanvullende post zoveel als mogelijk in het uitvoeringsjaar ″leeggeboekt″. Op die wijze worden de uitgaven zoveel als mogelijk verantwoord in het hoofdstuk waar die uitgaven neerslaan. Het onderdeel beheer en administratie bestaat uit de desbetreffende beheerskosten zoals die gemaakt worden bij ziekenfondsen, particuliere verzekeraars, regelingen voor provincie-,gemeente- en politieambtenaren, adviesorganen en de onder het BKZ vallende beheerskosten van het ministerie van VWS. Bij de 28 in het kader van de Ziekenfondswet toegelaten ziekenfondsen werken circa 9 000 personen, terwijl bij de 53 in het kader van de AWBZ toegelaten particuliere ziektekostenverzekeraars en de 3 in het kader van de AWBZ aangemelde publiekrechtelijke regelingen zich tussen de 8 000 en 10 000 personen zich bezig houden met het beheer. Bij de particuliere ziektekostenverzekeringen verzorgen deze personeelsleden ook de premie-inning. De procentuele premie in de ziekenfondsverzekering wordt in het overgrote deel van de gevallen geı¨nd door de bedrijfsverenigingen, de Sociale Verzekeringsbank en de pensioenfondsen. De nominale premies worden door de ziekenfondsen geı¨nd. De Belastingdienst verricht de inning van de AWBZ-premie. De procentuele premies voor Ziekenfondswet en AWBZ worden afgedragen aan de Algemene Kas van de ziekenfondsverzekering, respectievelijk het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. Deze worden beide beheerd door de Ziekenfondsraad. Naast het beheer van de gelden houdt de Ziekenfondsraad toezicht op de uitvoering van de ziekenfondsverzekering en de AWBZ en adviseert hij de minister over aangelegenheden deze verzekeringen betreffende. Voor de uitvoering van deze taken zijn circa 315 formatieplaatsen beschikbaar. De overige adviesorganen, te weten het College voor Ziekenhuisvoorzieningen en het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg tellen 80 respectievelijk 75 werknemers. Het aantal VWS-ambtenaren dat zich bezig houdt met beleidsontwikkeling ten behoeve van de gezondheidszorg wordt geschat op 400. In totaal zijn globaal 20.000 personen betrokken bij het beheer, de administratie en het beleid van de zorg. Uitgedrukt in het aantal personen werkzaam in de zorg gaat het om een percentage van circa 4. Het onderdeel diversen bestaat uit een toedeling van posten die niet elders zijn verantwoord. Het betreft subsidies van de Ziekenfondsraad voor de beroepsopleiding huisartsen en voor diverse onderzoeksprojecten, alsmede de kosten van de Commissie Sanering Ziekenhuisvoorzieningen en het deel van de VWS-begroting dat onder het BKZ valt en nog niet elders in een van de hoofdstukken is meegenomen.


144

10.2


Het gevoerde beleid om de uitgaven voor de beheerskosten te budgetteren wordt voor 1996 voortgezet. Het beleid van het huidige kabinet is erop gericht om de verevenings- en nacalculatiepercentages over een substantieel deel van het ziekenfondsbudget binnen een termijn van drie jaar af te bouwen tot nul procent. Hiermee neemt het financie¨le risico, dat ziekenfondsen lopen bij de uitvoering van de Ziekenfondswet, in aanzienlijke mate toe. Daarbinnen past de gedachte om het verstrekkingenbudget en het beheersbudget te integreren. Als tijdstip voor deze integratie wordt 1 januari 1997 gehanteerd. Als gevolg van de Wet Van Otterloo heeft zich een aanzienlijke verschuiving van verzekerden plaatsgevonden. Uit de evaluatie van de Ziekenfondsraad, zoals deze 22 juni 1995 is vastgesteld, blijkt dat, op basis van cijfers van de maand maart, de instroom in de ziekenfondsverzekering 210.000 bedroeg en de uitstroom 62.000. Per saldo is het aantal ziekenfondsverzekerden als gevolg van deze wet gestegen met 148.000. Bij de vaststelling van de beheerskostenbudgetten voor 1995 en 1996 zal met deze verschuiving rekening worden gehouden. Op het ogenblik wordt onderzocht in hoeverre het mogelijk is een inkomensafhankelijk systeem te introduceren per 1 januari 1997 dat in de plaats komt van de ƒ 200,- eigen risico die was voorzien in het regeerakkoord. Voorzover dit zal leiden tot een stijging van de beheerskosten zal bij de vaststelling van het budget 1997 deze verhoging worden meegenomen. Het beleid om uitgaven welke onder de rubriek zijn opgenomen voorzover mogelijk, onder te brengen in de beleidsfeer van de sectoren, waar de uitgaven plaatshebben, wordt voortgezet. De daar nog resterende uitgaven hebben een overwegend incidenteel karakter (saneringskosten, subsidies en dergelijke). Van de subsidies is in de bijlage een gecomprimeerde lijst opgenomen. De Ziekenfondsraad heeft het ministerie geadviseerd met ingang van het jaar 1997 over te gaan tot een normering van het macro-bedrag beheerskosten voor het ziekenfondsdeel, aangezien diverse ontwikkelingen daartoe aanleiding geven. Te denken valt aan veranderingen in het kostenpatroon op het terrein van personeel, automatisering en overhead, aan lagere ontwikkelingskosten voor automatisering en aan besparingen als gevolg van schaalvergroting. De normering zal worden gebaseerd op relatief goedkoop werkende ziekenfondsen, die aan nader omschreven randvoorwaarden voldoen. Op grond van huidige berekeningen kan het macro-beheerskostenbudget voor 1997 worden verlaagd met 89 mln. Vooruitlopend hierop heeft de Ziekenfondsraad in het advies ″Normering macro-beheerskosten ZFW 1997 en macrobedragen beheerskosten ZFW en AWBZ 1995 en 1996″ een efficiencykorting voorgesteld van de helft van dit bedrag voor het jaar 1996. Dit advies zal bij de vaststelling van het voorlopig macro-beheerskostenbudget 1996 worden gevolgd. Voorts wordt als gevolg van de terugheveling van een aantal verstrekkingen beheerskosten van de AWBZ verlaagd. Daar staat tegenover dat de beheerskosten ZFW en de beheerskosten particulier met een vergelijkbaar bedrag worden verhoogd. Bij de voorlopige vaststelling aanvaardbare beheerskosten ziekenfondsverzekering en AWBZ 1996 zullen de bedragen hiervoor worden vastgesteld.


145

10.3

Uitgaven beheer en diversen

10.3.1 Uitgaven 1991-1996 In tabel 10.1 worden de uitgaven voor zowel beleid, beheer en administratie als voor diversen gegeven voor de jaren 1991 tot en met 1996, alsmede de raming vanaf 1995 voor de aanvullende post. Tabel 10.1

Kosten beheer, diversen en aanvullende post 1991-1996 Raming uitgaven/budgetten 1991

1992

1993

1994

1995

1996

mln gld 1. Beleid, beheer en administratie 2. Diversen 3. Aanvullende post

2 297 413 -

2 401 464 -

2 461 515 -

2 329 445 -

2 346 689 381

2 281 674 1 106

Totaal

2 710

2 865

2 976

2 774

3 416

4 061

5,7

5,7

3,9

-6,8

23,1

18,9

Procentuele mutatie t.o.v. voorgaand jaar Bron:

ZFR, CBS, VWS, VEKTIS.

In de paragrafen 10.3.2 worden de ontwikkelingen tot en met 1994 toegelicht. In paragraaf 10.3.3 volgt de raming 1995 en 1996.

10.3.2 Evaluatie realisatie tot en met 1994 Beleid, beheer en administratie In tabel 10.2 zijn de uitgaven voor beleid, beheer en administratie verdeeld naar onderdelen. Tabel 10.2

Kosten beleid, beheer en administratie Realisatie

1. Beheerskosten ziekenfondsen ZFW 2. Kosten Ziekenfondsraad en secretariaat 3. Beheerskosten uitvoeringsorganen AWBZ 4. Kosten procentuele premie-inning AWBZ en ZFW 5. College voor ziekenhuisvoorzieningen (CvZ) 6. Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) 7. Beheerskosten overheid1) 8. Beheerskosten particulier Totaal 1)

Raming 1991

1992

1993

1994

1995

1996

774 33

716 36

739 40

806 44

791 45

842 42

126

323

318

273

276

92

135

155

173

176

178

180

10

10

11

10

10

9

11 103 891

11 109 838

11 104 885

12 99 909

12 115 920

12 111 994

2 083

2 198

2 281

2 329

2 346

2 281

Hieronder zijn alleen nog begrepen de onder het BKZ vallende personele uitgaven van het ministerie van VWS. De cijfers 1991 t/m 1994 zijn hiervoor gecorrigeerd.

Bron:

ZFR, CBS, VWS.

Alle uitgaven vallen onder het zogenaamde Budgettair Kader Zorg. De beheerskosten voor de overheid zijn in verband hiermee opgeschoond. In de bijlage zal de aansluiting ten opzichte van de eerder in het FOZ gepresenteerde reeks worden geleverd.


146

Het definitieve uitgavencijfer over 1993 bedraagt 2.281 mln. Ten opzichte van het voorlopige realisatiecijfer 1993 betekent dit een negatieve bijstelling met 171 mln. Voor een bedrag van 180 mln wordt dit veroorzaakt door een technische aanpassing van de post ″beheerskosten overheid″. Voor een bedrag van 9 mln betreft dit een positieve bijstelling van het realisatiecijfer voor 1993. De voorlopige realisatie over 1994 beloopt een bedrag van 2.329 mln. Voor het gehele bedrag van 163 mln betreft dit een technische correctie voor de reeks ″beheerskosten overheid″. De overige over- en onderschrijdingen komen per saldo op nul uit. Diversen In tabel 10.3 zijn de uitgaven voor diversen verdeeld naar onderdelen. Alle uitgaven vallen onder het zogenaamde Budgettair Kader Zorg. De in de tabel opgenomen subsidies van de rijksbegroting zijn in verband hiermee opgeschoond. Het definitieve uitgavencijfer over 1993 bedraagt 741 mln. Abstraherend van een technische bijstelling van 226 mln voor de post ″begroting VWS″ betekent dit ten opzichte van het voorlopige realisatiecijfer voor 1993 een negatieve bijstelling met 23 mln. De voorlopige realisatie over 1994 bedraagt 657 mln. Ten opzichte van de raming betekent dit een positieve bijstelling van 27 mln. Voor een bedrag van 267 mln is dit het gevolg van een technische bijstelling van de post ″begroting VWS″. Voor een bedrag van 130 mln is dit het gevolg van met name de vrijval van de middelen bestemd voor het waarborgfonds en enkele andere ″kleinere″ mutaties. Tabel 10.3

Kosten diversen 1990-1994 Realisatie

Raming 1991

1992

1993

1994

1995

1996

11

3

2

4

4

4

100

106

113

127

128

129

40

45

47

48

48

49

-

-

13

13

13

13

22 16

24 13

15 13

34 9

34 9

35 9

22

24

25

23

23

23

11

20

58

36

36

37

447

431

560

482

513

496

8

8

8

8

8

8

577

569

741

657

689

674

mln gld 1. Artikel 73 ZFW 2. Artikel 39 WFV waarvan: – SBOH’s – Deskundigheidsbevordering huisartsen (LHV) – lid 3g, ontwikkeling geneeskunde, onderzoeksbeleid – lid 3h, subsidies – lid 5, door de minister aangewezen onderzoek 3. Sanering ziekenhuisvoorzieningen 4. Begroting VWS2) 5. Particulier Totaal 1) 2)

Voor 1990 is dit inclusief lid 3h. Het betreft hier de onder het BKZ vallende uitgaven (voornamelijk subsidies) zoals die op de begroting van VWS worden verantwoord en voorzover deze niet in eéń van de andere hoofdstukken van het FOZ voorkomen.

Bron:

ZFR, VWS.


147

In tabel 10.4 wordt een nadere uitsplitsing gegeven van de post ″begroting VWS″. Het betreft hier voornamelijk de subsidie-uitgaven zoals die worden verantwoord op de begrotingsartikelen 25.01 en 25.02 (voorzover niet reeds opgenomen in een ander hoofdstuk) en de integrale uitgaven van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygie¨ne (RIVM) zoals verantwoord op artikel 27.01 van de begroting. Tabel 10.4

Begroting VWS 1991-1996 Realisatie

Raming 1991

1992

1993

1994

1995

1996

mln gld 1. Volksgezondheid (art. 25.01 en 25.02) 2. RIVM (artikel 27.01)1)

245,1 201,9

208,8 221,9

312,2 247,4

239,5 242,7

289,2 223,9

272,5 223,6

Totaal

447,0

430,7

559,6

482,2

513,1

496,1

1)

Het betreft hier de integrale uitgaven van het RIVM, dus inclusief de uitgaven die toegerekend kunnen worden aan preventie (circa 31 mln). Voor de BKZ-relevante uitgaven voor het RIVM dient gecorrigeerd te worden voor de niet-belasting ontvangsten. Op deze wijze wordt voor het milieu-gedeelte van de uitgaven gecorrigeerd.

Bron:

VWS.

10.3.3 Toelichting raming 1995 en 1996 In deze paragraaf wordt de raming gekwantificeerd voor 1995 en 1996. Alle van de in paragraaf 2 genoemde beleidsvoornemens 1995 en 1996 zijn daarin verwerkt. Per sector wordt zo een gedetailleerd inzicht gegeven van de mutaties 1995 en 1996. De mutaties zijn verdeeld in: * loon- en prijsbijstelling * volume * Overige beleidsmaatregelen * Technisch/statistisch De raming voor het jaar 1995 is gebaseerd op het strukturele niveau 1994: ″startniveau raming 1994″. In bijlage B2 is een gedetailleerd cumulatief overzicht per sector weergegeven tot en met het jaar 2000.


148

Tabel 10.5

Raming beheer 1995 en 1996 Kosten procedurele inning AWBZ + ZFW Adviesorganen

Beheerskosten ziekenfondsen

Niveau 1994

ZF

AWBZ

mln gld 806,0

273,0

176,0

Overheid Particulier

CvZ

COTG

ZFR

10,0

12,0

44,0


2,5

273,0

176,0

10,0

12,0

44,0

101,5

909,0

2 331,5

4,6

2,9

2,1

0,1

0,1

0,5

1,2

10,7

22,2

Niveau 1995

790,6

11,9 275,9

178,1

10,1

12,1

44,5


Niveau 1996

2 329

806,0

-20,0

1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei 3. Overige beleidsmaatregelen a. ombuigingen b. intensiveringen c. pakketbeperking tandheelkunde d. overheveling geneesmiddelen 4. Technisch/statistisch

909,0

2,5

Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei 3. Overige beleidsmaatregelen 4. technisch/statistisch


99,0

Totaal

114,6

-8,1 919,7

-1,9

2 345,6

-1,9

790,6

275,9

178,1

10,1

12,1

44,5

112,7

919,7

2 343,7

7,8

2,6

1,8

0,1

0,2

0,5

1,0

9,1

23,1

-0,8

-0,8

-3,0

-44,0

-48,5 1,3

1,3 -34,0 121,6

-186,6

65,0 -4,4

842,0

91,9

179,9

9,4

11,5

42,0


110,6

-4,4 993,8

2 281,2

149

Tabel 10.6

Raming diversen 1995 en 1996 Subsidies ZFR, artikel 39, WFV

Artikel 73 ZFW Niveau 1994

DeskundigheidsbevorSBOH dering

4,0

48,0

lid 3g

lid 3h

lid 5

Sanering

Begroting VWS

Part.

Totaal

34,0

9,0

23,0

36,0

482,2

8,0

657,0

13,0

Correctie incidentele uitgaven 1994 (+/-) Startniveau raming 1994 Mutaties 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei 3. Overige beleidsmaatregelen 4. Technisch/statistisch Niveau 1995

5,7 4,0

48,0

13,0

34,0

9,0

23,0

36,0

487,9

8,0

662,9

-

0,3

0,1

0,2

0,1

0,2

0,2

7,9

0,1

9,1

17,3 4,0

48,3

13,1

34,2

9,1

23,2

36,2

Correctie incidentele uitgaven 1995 (+/-) Startniveau raming 1995 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume a. toegestane groei 3. Overige beleidsmaatregelen 4. Technisch/statistisch Niveau 1996

5,7

513,1

17,3 8,1

-30,3

689,3

-30,3

4,0

48,3

13,1

34,2

9,1

23,2

36,2

482,7

8,1

658,9

-

0,5

0,1

0,4

0,1

0,2

0,4

1,3

-

3,0

12,0

4,0

48,8 Tabel 10.7

13,2

34,6

9,2

23,4

36,6

496,1

12,0

8,1

674,0

Raming aanvullende post 1995 en 1996

Niveau 1994

-


-


-

Mutatie 1995: 1. Loon- en prijsbijstelling 2. Volume 3. Overige beleidsmaatregelen a. herschikking NZf-schuif b. banen plan Melkert c. overige en aanvullende post

30 100 251,2

Niveau 1995

381,2


381,2

1. 2. 3. 4. 5.

120 200 22 60 277,9

Waarborgfonds Banen plan Melkert Facilitering TVK Reservering melding Overig en aanvullende post

Niveau 1996 Correctie incidentele uitgaven 1996 (+/-) Startniveau raming 1996


1 106,1 -120 986,1

150

In de aanvullende post zijn bedragen opgenomen die (nog) niet aan de afzonderlijke hoofdstukken kunnen worden toegedeeld. Een belangrijke post daarbij is de nog niet verdeelde ruimte voor de nominale bijstelling. Onderdeel van die bijstelling is een deel van de overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling zoals die voortvloeid uit het post-WAGGSmodel. In 1996 zal voor het eerst de bijdrage in de kosten volgens dit model worden vastgesteld. Deze bijdrage is evenwel enigszins versluierd in de cijfers opgenomen, in combinatie met een deel van de prijsbijstelling en enkele nog niet toegedeelde posten. Zie in dit verband bijlage A.1.2.4 ″Arbeidsvoorwaardenbeleid″ voor een nadere toelichting.


151

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents