Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 1991-1992

22684

Verslavingsproblematiek

Nr. 2

NOTA Inhoudsopgave

210339F ISSN0921 7371 Sdu Uitgevenj Plantijnstraat 's Gravenhage 1992

1.

Samenvatting

2

Inleiding

Blz.

3.

Beleidsontwikkelingen

4 4.1 4.2 4.3 44 4.4.1 442 45 4 5.1 4 5.2 4.6

Organisatie en financiering van de verslavingszorg Inleiding Bestuurlijke decentralisatie Adviezen van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid Evaluatie van de Tijdelijke financieringsregeling verslavingszorg Inleiding Conclusies van het onderzoek Standpunt Het NRV advies De TFV-evaluatie Positie landelijke organisaties

8 8 9 9 11 11 11 13 13 15 17

5 5.1 5.2 5.3 5.3.1 5.3.2 5 3.3 54 5.4.1 5 4.2 5.4.3 55 5.5.1 5.5 2 5.5.3 5.5 4 5.5.5

Vernieuwing in de verslavingszorg Inleiding Preventie Allochtonen Inleiding Stand van zaken Nieuw beleid Specifieke problemen Gokproblematiek Complexe verslavingsproblematiek Vrouwen en kinderen Zorgvernieuwing Sociale vernieuwing Zorgvernieuwing in intramurale voorzieningen Samenwerking volksgezondheid en justitie Medicamenteuze behandeling van verslaving Zelforganisaties en zelfhulp

19 19 19 21 21 22 23 24 24 26 27 27 27 28 28 29 30

6. Kwaliteitsbeleid en onderzoek 6.1 Algemeen 6.2 Informatievoorziening 63 Deskundigheidsbevordering 64 Onderzoek 6.4.1 Inleiding 6 4.2 Epidemiologisch onderzoek 6.4.3 Evaluatie-onderzoek

32 32 32 32 33 33 33 34

7.

34

Internationale ontwikkelingen

Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 684, nr. 2

7.1 72 73 74 75 76

Inleiding Verenigde Naties Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) Pompidou-groep van de Raad van Europa Europese Gemeenschap Bilateraal overleg

34 35 35 36 36 37

8.

Slotbeschouwing

37

9.

Actieprogramma en financiering

39

Lijst van afkortingen

45

Bijlagen' 1. 2. 3. 4.

1

Notitie drugproblematiek onder allochtonen in Nederland Advies functies hulpverlening aan verslaafden. Nationale Raad voor de Volksgezondheid Advies organisatie hulpverlenmg aan verslaafden Nationale Raad voor de Volksgezondheid Evaluatierapport Tijdelijke financieringsregeling verslavingszorg

Ter inzage gelegd op de bibliotheek


1. Samenvatting Deze nota geeft een overzicht van de beleidsontwikkelingen op het terrein van de organisatie, financiering en inhoud van de verslavingszorg. De directe aanleiding voor de nota vormen twee adviezen van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) over de verslavingszorg en de evaluatie van de Tijdelijke financieringsregeling verslavingszorg (TFV). Daarnaast wordt in de nota - naar aanleiding van een verzoek van de vaste Commissie voor het minderhedenbeleid van de Tweede Kamer bijzondere aandacht besteed aan de situatie onder allochtonen. De nota gaat in op een groot aantal onderwerpen: - de resultaten van het tot nu toe gevoerde beleid; - de toekomstige organisatie en financiering van de verslavingszorg; - vernieuwingen in de verslavingszorg, inclusief verbeteringen in de kwaliteit van deze zorgsector; - onderzoeksbeleid; - internationale ontwikkelingen. De nota besluit met een concreet actieprogramma. Resultaten van het beleid In het algemeen functioneert de verslavingszorg goed. De voorzie– ningen zijn toegankelijk, flexibel en veelvormig. Er is structurele aandacht gekomen voor preventie en een goede afstemming op het justitieel apparaat. Verbeteringen zijn mogelijk bij de toegankelijkheid voor vrouwelijke verslaafden en allochtonen, het relatief lage voorzieningen– niveau in sommige regio's, de samenwerking tussen de verslavingszorg en andere voorzieningen op het gebied van welzijn en volksgezondheid en de verdere ontwikkeling van de preventie– en consultatiefunctie. Organisatie en financiering Mede op grond van de evaluatie van de huidige regelgeving kunnen de volgende conclusies worden getrokken over de organisatie en finan– ciering van de verslavingszorg: Er kan worden overgegaan tot een verdere beheerste decentralisatie en deregulering op dit gebied. Dat kan gebeuren door middel van de Wet Sociale Vernieuwing, die dit jaar bij het parlement wordt ingediend. De intensivering van de aandacht voor de alcoholproblematiek, en de functies preventie, consultatie en behandeling, alsmede de samen– werking tussen verslavingszorg en algemene zorgvoorzieningen zullen moeten worden bevorderd, maar wellicht op een andere wijze dan via regelgeving. Op het niveau van de landelijke organisaties zal worden gestreefd naar een aanmerkelijke doelmatigheidsverbetering. Hierdoor zullen de bezuini– gingen op deze organisaties niet hoeven te leiden tot een verlies aan effectiviteit. Zorgvernieuwing, kwaliteitsbeleid en onderzoek Door middel van een samenhangend programma van projecten, experimenten en onderzoek zal WVC in overleg met de betrokken organi– saties de noodzakelijke vernieuwingen in de aanpak van de verslavings– problematiek stimuleren. Daarbij zal bijzondere aandacht uitgaan naar verbeteringen in de preventie (met name de AIDS-preventie onder druggebruikers), hulpverlening aan allochtonen en vrouwen, de opvang van kinderen van verslaafde ouders, de positie van (ex–) verslaafden op de arbeidsmarkt, de medicamenteuze behandeling van verslavingspro– blemen, de behandeling van verslaafden met psychiatrische problemen, de ontwikkeling van zelforganisaties en het kansspelbeleid.

Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22684, nr. 2

Voor de kwaliteit van de verslavingszorg zijn in eerste instantie de voorzieningen en beroepsbeoefenaren verantwoordelijk. WVC zal de kwaliteitsontwikkeling stimuleren door een bijdrage te leveren aan de opzet van een samenhangend opleidingsprogramma en de introductie van een systeem van informatievoorziening. Het onderzoekprogramma zal zich primair richten op de «monitoring» van ontwikkelingen in de consumptie van drugs en de evaluatie van het overheidsbeleid op dit gebied. Internationale ontwikkelingen De betrokkenheid van WVC bij de activiteiten op het gebied van alcohol en drugs van de EG en de WHO zal worden vergroot. Door WVC zal verder in samenspraak met Justitie, Buitenlandse Zaken en de betrokken mstellmgen met name in de grensstreken en in de EG-landen een actief voorlichtingsbeleid gevoerd worden over het Nederlandse drugbeleid. Met Suriname, Aruba en de Nederlandse Antillen zal worden samengewerkt om de verslavingszorg aldaar van de grond te krijgen.

Financiaring Het actieprogramma dat uit deze nota voortvloeit zal door middel van herschikkingen op de begroting voor alcohol–, drug– en tabaksbeleid worden gefinancierd met een bedrag van f 8,7 miljoen op jaarbasis, uitgaande van begrotingscijfers over 1992. 2. Inleiding Verslavingsproblemen hebben zeer verschillende verschijningsvormen. De ernst van de verslavingsproblematiek hangt niet alleen samen met de legale of illegale beschikbaarheid en de aard van het middel, maar ook met de persoon van de gebruiker, zijn sociale verbanden en zijn maatschappelijke positie en mogelijkheden. Verslaving aan alcohol, drugs, gokken enzovoorts kent daarom geen eenduidige oorzaak. Alcoholverslaving is in kwantitatief opzicht het meest in het oog springend. Enkele honderdduizenden Nederlanders hebben ernstige problemen met de beheersing van hun alcoholgebruik en ondervinden daarvan vaak ernstige lichamelijke en psychische problemen. De samen– leving wordt geconfronteerd met tal van maatschappelijke problemen die direct gerelateerd zijn aan het misbruik van aicohol, zoals agressie– en verkeersdelicten, ziekteverzuim, ongevallen en dergelijke. Het misbruik van alcohol kan ook ernstig leed in de directe omgeving van de betrokkene veroorzaken. Toch is alcoholmisbruik en alcoholverslaving veel meer in onze samenleving geïntegreerd dan misbruik van en verslaving aan drugs. In Nederland zijn er enkele tienduizenden mensen die problemen hebben met het gebruik van drugs, overwegend heroïne en cocaïne. De laatste jaren is onder intraveneuze druggebruikers AIDS het belangrijkste gezondheidsrisico geworden. De samenleving en de sociale omgeving van druggebruikers wordt - net zoals bij alcohol geconfronteerd met tal van problemen die sterk met het gebruik van drugs samenhangen. Veel drugverslaafden hebben lichamelijke of psychische problemen. De illegaliteit van de drugsmarkt verscherpt veel individuele en maatschappelijke problemen, zowel in verband met de hoge kosten van het onderhouden van een drugverslaving, als door een levensstijl van veel drugverslaafden, die zich kenmerkt door criminaliteit. Maar net zoals bij alcohol, zijn er veel gebruikers van (hard) drugs die maatschappelijk geïntegreerd leven. Het zijn niettemin de zichtbaarheid van de drugproblematiek, de verwevenheid van de drughandel met zware criminaliteit, het gebruik van drugs door groepen in maatschappelijke achterstandssituaties en het gebrek aan culturele integratie van drugs


(zoals bij alcohol) die de drugproblematiek zo'n bijzonder aanzien geven. De gokproblematiek is de laatste jaren sterk toegenomen. Hier is geen sprake van het gebruik van een bewustzijnsbeïnvloedend middel, maar het is opvallend dat het ongecontroleerd gokken dezelfde achtergronden en verschijnselen lijkt te kennen als die van een verslaving aan alcohol of drugs. Op dergelijke complexe vraagstukken is geen eenvoudig antwoord mogelijk. Op al deze terreinen wordt een samenhangend beleid gevoerd. De hulpverlening aan verslaafden en de preventie van verslavingspro– blemen spelen daarbij een belangrijke rol. In de afgelopen jaren is in het beleid op het gebied van de verslavingszorg veel aandacht uitgegaan naar de organisatie en financiering van deze zorgsector. Daarbij ging het vooral om de wens van de gemeenten de zeggenschap over de ambulante verslavingszorg te vergroten en de noodzaak om in deze sector tot een doelmatiger organisatie van het zorgsysteem te komen. De zorginhoudelijke ontwikkelingen kregen daarbij minder aandacht. Met deze nota wordt beoogd een overzicht te geven van de beleidsontwikke– lingen op landelijk niveau op het terrein van de organisatie, financiering en inhoud van de verslavingszorg. Er wordt in het bijzonder ingegaan op enkele ontwikkelingen die in de jaren '90 een extra inspanning van alle betrokkenen vragen. De directe aanleiding tot het schrijven van deze nota vormden twee adviezen van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) over de verslavingszorg, alsmede de evaluatie van de Tijdelijke financieringsre– geling verslavingszorg (TFV). In de nota en in bijlage 1 wordt verder– naar aanleiding van een verzoek van de vaste Commissie voor het minderhedenbeleid van de Tweede Kamer van 26 november 1990 bijzondere aandacht besteed aan de situatie onder allochtonen. Het beleid op dit terrein zal een van de speerpunten moeten zijn in de komende jaren. Een aantal belangrijke ontwikkelingen in het alcohol– en drugbeleid wordt in deze nota niet behandeld. De Nota Gezondheidsbeleid (Kamer– stukken II, 1991-1992, 22459, nrs. 1 en 2) gaat reeds uitgebreid in op het alcoholmatigingsbeleid, voor zover dit niet betrekking heeft op de verslavingszorg. Ook is de Tweede Kamer toegezegd dat de regering binnenkort een voorstel voor een Alcoholwet zal indienen. Het heeft geen zin deze zaken hier opnieuw aan de orde te stellen. Hetzelfde geldt voor het justitiële drugbeleid, voor zover dit gericht is op de bestrijding van de drughandel. In dit verband is vooral de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel tot ratificatie van het in 1988 in Wenen gesloten Verdrag van belang Deze nota gaat eerst in op de evaluatie van het beleid op het gebied van de verslavingszorg in de jaren '80 en '90 (hoofdstuk 3). Daarna volgt een reactie op bovengenoemde adviezen van de NRV over de organisatie en financiering van de verslavingszorg (bijlagen 2 en 3) en op de evaluatie van de TFV (hoofdstuk 4) (bijlage 4). Hoofdstuk 5 bespreekt een aantal belangrijke vernieuwingen in de preventie en hulpverlening. Hoofdstuk 6 gaat in op enkele voorwaarden voor een effectieve ontwik– keling van deze zorgsector, namelijk het kwaliteits– en het onderzoeks– beleid. Het toenemend belang van internationale ontwikkelingen voor de Nederlandse verslavingszorg komt in hoofdstuk 7 aan de orde. De nota besluit met een concreet actieprogramma. 3. Beleidsontwikkelingen Het alcohol– en drugbeleid van de overheid is er op gericht de risico's voor het individu, zijn onmiddellijke omgeving en de samenleving welke


voortvloeien uit het gebruik van deze produkten te verminderen of te voorkomen. De verslavingszorg vormt één van de beleidsinstrumenten op dit beleidsterrein. De huidige situatie is als volgt. Er zijn 20 verslavingsklinieken of verslavingsafdelingen van algemeen psychiatrische ziekenhuizen met 1 120 plaatsen (waarvan 1060 bedden), waar 8 000 mensen per jaar worden opgenomen. Hier vindt de crisis– opvang en detoxificatie plaats, kort– of langdurende intramurale behan– deling, dagbehandeling en nazorg. De financiering vindt krachtens de AWBZ plaats. De kosten bedragen naar schatting circa f 80 miljoen per jaar. Daarnaast bestaan meer dan 200 bedden op aparte Korsakow-afdelingen van algemeen psychiatrische ziekenhuizen. Er zijn 16 CAD's met ongeveer 90 vestigingen, ruim 900 formatieplaatsen (inclusief reclasseringsfunctie) en bijna 20000 nieuw ingeschreven cliënten per jaar. De hulpverlening bestaat uit opvang, begeleiding en behandeling, inclusief methadonverstrekking (in 1990 aan 8000 cliënten), alsmede preventie en voorlichting en reclassering. Kosten: ± f 81 miljoen per jaar. Er zijn verder speciale methadonprogramma's bij 6 gemeentelijke gezondheidsdiensten, waar 5 000 cliënten per jaar worden begeleid en behandeld. Kosten: f 7 miljoen, exclusief eventuele gemeentelijke bijdragen per jaar. Voorts zijn er 36 (zelfstandige) instellingen voor maatschappelijke drughulpverlening met vestigingen in ongeveer 45 gemeenten, inclusief 5 landelijke voorzieningen. Er worden met 550 formatieplaatsen tal van werkzaamheden verricht: straathoekwerk, methadonverstrekking, ambulant werk, leer-werkprojecten, woon-werkprojecten, dag– en aanloopcentra, crisisopvang, klinische behandeiing, preventie en voorlichting. De 12 methadonvoorzieningen uit deze categorie voorzie– ningen behandelen 2 600 cliënten per jaar. De voorzieningen onder– houden contact met naar schatting ruim 30000 cliënten, waarbij overigens sprake is van een groot aantal dubbeltellingen, ook met de CAD's. De kosten van de maatschappelijke drughulpverlening bedragen circa f 60 miljoen per jaar (inclusief de voorzieningen die zijn samen– gegaan met een CAD). Tot slot nemen de zelfhulpprogramma's een belangrijke rol in. De Anonieme Alcoholisten zijn het omvangrijkst met meer dan 100 groepen. Daarnaast zijn er andere zelfhulpgroepen voor alcoholisten, alsmede voor andere verslavingen. Het aantal groepen Anonieme Gokkers groeit sterk. De beleidsdoelstellingen voor de verslavingszorg, zoals deze in de afgelopen jaren zijn gehanteerd, kunnen als volgt worden samengevat: 1. het vergroten van de toegankelijkheid van het hulpaanbod; 2. het vergroten van de flexibiliteit en differentiatie van de zorg; 3. het afbakenen van de functies binnen de verslavingszorg en ten opzichte van andere voorzieningen van gezondheidszorg, welzijn e.d.; 4. het vergroten van de samenhang en doelmatigheid van de versla– vingszorg; 5. het betrekken van algemene zorgvoorzieningen bij de hulpverlening aan verslaafden; 6. het versterken van de preventie. Deze doelen zijn steeds dichterbij gekomen. Dat mag blijken uit de volgende toelichting. ad 1. De toegankelijkheid van de drughulpverlening is zeer hoog. Naar schatting heeft 70 tot 80% van de drugverslaafde populatie met deze


voorzieningen contact (gehad), maar per regio zal dit percentage verschillen. De toegankelijkheid is vooral bevorderd door de methadon– verstrekking en de reclasseringsfunctie van de CAD's. Knelpunten blijven de toegankelijkheid van de zorg voor bepaalde minderheidsgroepen, met name mediterranen, en voor vrouwelijke verslaafden. De verslavingszorg bereikt naar schatting minder dan 10% van de alcoholverslaafden, maar er zijn geen indicaties dat er een substantieel grotere behoefte is aan ambulante verslavingszorg dan thans beschikbaar is. Sommige regio's hebben een relatief laag voorzie– ningenniveau. ad 2. Landelijk gezien is de differentiatie van het hulpaanbod groot, wat blijkt uit bovengenoemde opsomming van voorzieningen. Nadere beschouwing leert dat de grote differentiatie vooral bestaat bij de drughulpverlening in de grotere steden. Elders en bij de alcoholhulpver– lening zijn alle functies van verslavingszorg wel beschikbaar, maar soms in rudimentaire vorm. In de praktijk is het niet eenvoudig gebleken de verslavingszorg zich op flexibele wijze te laten aanpassen aan verande– rende omstandigheden, anders dan door middel van een uitbreiding van financiële middelen. Voor een deel heeft dit te maken met de wijze waarop de verslavingszorg is georganiseerd. Maar voor een ander deel wordt het gebrek aan differentiatie van professionele disciplines, inter– ventiemethoden en doelgroepen, veroorzaakt door te weinig doorstroming van het personeel, ongelijke arbeidsvoorwaarden binnen de verslavingszorg zelf met andere zorgsectoren, en een tekort aan menskracht of aan bepaalde typen hulpverleners (bijvoorbeeld psychiaters). De financiële beperkingen hebben geleid tot een terughou– dende opstelling ten aanzien van de hulpverlening aan gokverslaafden. ad 3. Sinds enige tijd is meer duidelijkheid ontstaan over de functies die de verslavingszorg dient uit te voeren. De verslavingszorg, zoals we die nu kennen, is een betrekkelijk nieuwe sector. Voor de cliënten en voor de andere zorgvoorzieningen is het vaak niet erg duidelijk geweest wat men van de verslavingszorg kan verwachten. Dit is mede het gevolg van de dynamiek en de veelvormigheid van de verslavingsproblematiek en daardoor de differentiatie van de verslavingszorg. En nog steeds is de verslavingsproblematiek sterk in beweging. Op landelijk niveau is vanuit WVC de afgelopen jaren krachtig geprobeerd meer duidelijkheid te scheppen over het «produkt» verslavingszorg. Door het Ministerie van WVC is daarom in samenspraak met de instel– Imgen van verslavingszorg hierover een notitie geschreven die een ruime verspreiding onder de instellingen en gemeenten heeft gekregen en die tot een zekere eenheid in functiebeschrijvingen heeft geleid.1 In het advies van de Nationale Raad van de Volksgezondheid dat hieronder wordt beschreven, is eveneens getracht een logisch stelsel van functie– beschrijvingen te formuleren.

' Notitie Hulpverlening en preventie bij verslavingsproblemen, een beschrijving van functies Ministerie van WVC, Rijswijk 1988

ad 4. De samenhang en doelmatigheid van de verslavingszorg kunnen in veel regio's verbeterd worden, vooral bij de drughulpverlening waar de toenemende differentiatie in de zorg aanvankelijk haar weerslag vond in de oprichting van speciale, vaak kleinschalige voorzieningen, die vaak op specifieke doelgroepen waren gericht. Deze ontwikkeling is het gevolg geweest van de groei van deze zorgsector, verschillende inzichten bij de beroepsgroepen en bij de beleidsmakers en verschillende financierings– stromen. Op dit terrein is de afgelopen jaren veel verbeterd. Op regionaal niveau is een duidelijke trend zichtbaar naar een sterkere samenwerking tussen de betrokken instellingen, vaak uitmondend in fusies. Op landelijk niveau zijn de voorwaarden hiervoor verbeterd door de introductie in 1990 van de Tijdelijke financieringsregeling verslavingszorg. Maar ook


vóór die tijd zijn de voorwaarden voor samenhang en doelmatigheid verbeterd doordat WVC centraal de Consultatiebureaus voor alcohol en drugs (CAD's) heeft gestimuleerd bij het werken op basis van toetsbare werkplannen en registratiegegevens en doordat verslavingsafdelingen van algemeen psychiatrische ziekenhuizen zich tot categoriaal psychi– atrische ziekenhuizen (verslavingsklinieken) hebben gevormd. Met alle betrokkenen wordt - opnieuw krachtig gestimuleerd door WVC - thans gewerkt aan een integrale informatievoorziening voor de gehele versla– vingszorg, een gemeenschappelijk aanbod van bij– en nascholing en gezamenlijke preventie-activiteiten op het gebied van bijvoorbeeld AIDS. ad 5 en 6. De effecten van de verslavingszorg hebben grenzen. Hardnekkige criminaliteitsproblemen kunnen niet met verslavingszorg worden opgelost. Massale verschijnselen als het incidenteel en het langdurig misbruik van alcohol kunnen niet substantieel met hulpver– lening worden beperkt, zeker niet als de hulpverlening pas begint aan het eind van een langdunge carrière van de probleemdrinker. Zelfs hulp aan verslaafden is niet per definitie voorbehouden aan de instellingen voor verslavingszorg. Daarom is de oriëntatie van de verslavingszorg op preventieve interventies en op de ondersteuning van algemene voorzie– ningen in de vorm van consultatie van belang. Preventie en consultatie worden sinds 1988 sterk door de rijksoverheid gestimuleerd, zowel door middel van financieringsvoorwaarden als door middel van de financiering van experimenten en landelijke acties. Voorbeelden hiervan zijn lokale en landelijke activiteiten die de betrokkenheid van de eerstelijnszorg bij verslavingsproblemen beogen te vergroten, het Alcohol Voorlichtings Plan en de AIDS-preventie onder drugverslaafden. Recentelijk heeft in het kader van de sociale vernieuwing ook de benadering waarbij getracht wordt bindingen aan te brengen tussen verslavingszorg en het gebied van arbeid en scholing meer accent gekregen. 4. Organisatie en financiering van de verslavingszorg 4.1 Inleiding De veranderingen van de organisatie en financiering van de versla– vingszorg staan niet op zichzelf. Deze veranderingen staan in het teken van een steeds grotere noodzaak gemeenschapsgelden doelmatig te besteden, de kwaliteit van de zorg te optimaliseren en de sturing van de zorg daar te laten plaatsvinden, waar dat op effectieve en flexibele wijze het beste kan gebeuren. Verslavingszorg past niet in één hokje. Het is niet alleen gezond– heidszorg, niet alleen psychiatrie, niet alleen maatschappelijke opvang en begeleiding, niet alleen preventie, niet alleen justitiële zorg. Versla– vingszorg - zeker de ambulante - behoort tot al deze categorieën. Elke beslissing om de verslavingszorg qua financiering, organisatie en doelstellingen onder te brengen bij één van de categorieën, bijvoorbeeld bij de gezondheidszorg, waarbij de ambulante verslavingszorg na de stelselwijziging zou worden bekostigd door de verzekeraars, heeft een geforceerd karakter en zou aan de eigenheid van deze zorgsector te weinig recht doen. Er zijn dus in beginsel verschillende keuzes mogelijk. De keuze om de gemeenten verantwoordelijk te maken voor de finan– ciering van de ambulante verslavingszorg is gemaakt omdat zij daarmee reeds betrokkenheid hebben. De intramurale verslavingszorg wordt gezien als een categoriaal onderdeel van de intramurale geestelijke gezondheidszorg en zal worden betrokken bij de modernisering van het stelsel van gezondheidszorg.


10

4.2 Bestuurlijke decentralisatie Met de invoering van de Tijdelijke financieringsregeling verslavingszorg (TFV) (Stb. 1990, 210) per 1 januari 1990 is een stap gezet op weg naar een verdergaande bestuurlijke decentralisatie van de ambulante versla– vingszorg. De TFV werkt tot 1 januari 1994. In het kader van de sociale vernieuwing en de decentralisatie-impuls is besloten tot nieuwe stappen. De financiering van de ambulante verslavingszorg zal plaatsvinden in het kader van de Wet Sociale Vernieuwing. Een wetsvoorstel zal dit jaar naar de Tweede kamer worden verzonden. Vooruitlopend daarop zal in het kader van de Decentralisatie-lmpuls de financiering van de ambulante verslavingszorg per 1 januari 1993 kunnen plaatsvmden binnen de brede doeluitkering die op grond van het Besluit Sociale Vernieuwing wordt verstrekt. Deze verdergaande decentralisatie zal zorgvuldig plaatsvinden, waarbij mede rekening wordt gehouden met de uitkomsten van de evaluatie van de TFV. De Wet Sociale Vernieuwing zal er op gericht zijn de gemeenten verantwoordelijkheid te geven voor het gehele aanbod van ambulante functies in deze zorgsector. Deze wet zal ook bepalingen moeten bevatten, welke de samenhang met de intramurale en justitiële verslavingszorg (reclassering) moeten garanderen. Het is daarbij van belang dat een versnippering van regionaal werkende voorzieningen wordt voorkomen. Daarom wordt de beleidsverantwoordelijkheid voor de ambulante verslavingszorg gelegd bij een beperkt aantal centrumge– meenten. Hierbij wordt gedacht aan continuering van het huidige aantal (23) gemeenten die thans een regionale verantwoordelijkheid dragen voor de financiering van de verslavingszorg in het kader van de TFV. Deze operatie zal tot een vermindering van centrale regelgeving leiden, omdat er geen doeluitkering meer zal zijn voor verslavingszorg en omdat er door de rijksoverheid veel minder zorginhoudelijke voorwaarden gesteld worden aan het gemeentelijk beïeid. De decentralisatie van de ambulante verslavingszorg zal echter, mede gelet op de internationale dimensie van de drugproblematiek en het drugbeleid, in overleg met de meest betrokken departementen zodanig vorm worden gegeven, dat de bestaande landelijke expertise niet verloren gaat. Het is hierbij vooral van belang dat in internationaal verband en in ons land de evenwichtige justitie– en volksgezondheidsbe– nadering in het Nederlandse drugbeleid wordt bevorderd. Een apart probleem vormt de verdeling van de middelen voor versla– vingszorg over het land. Deze is thans niet evenwichtig. De TFV schrijft voor dat de middelen moeten worden verdeeld op grond van normen die gerelateerd zijn aan de aard en omvang van de problematiek. Zulke normen zijn nog niet ontwikkeld. Dat zal gebeuren in het kader van de verdeling van de middelen uit het Fonds Sociale Vernieuwing. Daarbij wordt bezien of gebruik gemaakt kan worden van de uitkomsten van een onderzoek van het Instituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven naar de verdelingsproblemen bij de verslavingszorg. 4.3 Adviezen van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid

2 Nationale Raad voor de Volksgezondheid Advies functies hulpverlening aan verslaafden, Zoetermeer 1989; Advies organisatie hulpverlening aan verslaafden, Zoetermeer 1990

Bovengenoemde beleidsontwikkelingen en met name de discussie over de organisatie en financiering van de verslavingszorg vormen de achter– grond van de twee deel-adviezen van de Nationale Raad voor de Volks– gezondheid over de verslavingszorg 2 (zie bijlagen 2 en 3). Het deeladvies van de Raad over de functies van verslavingszorg heeft vooral een beschrijvend karakter. Kortheidshalve wordt naar de bijlage verwezen. Het tweede deeladvies van de Raad heeft hoofdzakelijk betrekking op de organisatie van de categoriale hulpverlening aan verslaafden en niet


11

zozeer op de hulpverlening die vanuit algemene zorgkaders wordt geboden. De kernvraag in het advies is hoe de kenmerken van de vraag– zijde, de kwaliteitseisen en overige voorwaarden die aan het hulpverle– ningsproces worden gesteld, vertaald worden naar de structuur en organisatie van de categoriale hulpverlening aan verslaafden. De huidige situatie faciliteert volgens de Raad de doelmatigheid en continuïteit van de hulpverlening niet. - Organisatie De organisatie van de verslavingszorg moet volgens de Raad een synthese zijn tussen enerzijds de behoefte aan een open en flexibel zorgsysteem, dat hulpverleners in staat stelt recht te doen aan de dynamiek van de hulpvraag (differentiatie), en anderzijds de behoefte aan continuïteit in de hulpverlening, die het nodig maakt dat hulpver– leners samenwerken (integratie). Belangrijke sturingsmechanismen voor de organisatie van de hulp– verlening zijn een gebiedsindeling, kwaliteitseisen inclusief de bepaling van de aard, omvang en spreiding van de voorzieningen, en de finan– ciering van de hulpverlening. De regio's moeten in de vorm van verzor– gings– of verantwoordelijkheidsgebieden zijn mgedeeld Eisen op het gebied van de kwaliteit (aard, omvang, spreiding van hulpverleningseen– heden en –programma's) beïnvloeden de samenwerking tussen hulpver– leners. Bij een vergelijkbare financieringssystematiek van de verschil– lende zorgfuncties is het minder noodzakelijk om een «zware» overleg– en samenwerkingsstructuur voor te schrijven. - Financiering Ook heeft de Raad bezien welke financieringssystematiek de meest wenselijke is voor de hulpverlening aan verslaafden. Er worden drie varianten besproken: ten eerste de huidige situatie, waarin de ambulante functies via de TFV en de intramurale functies via de AWBZ worden gefinancierd; ten tweede de situatie waarin alle zorgactiviteiten in engere zin door de AWBZ worden gefinancierd en de welzijnsactiviteiten door de gemeenten; en ten derde een financiering van de gehele hulpverlening door de AWBZ. Alle varianten hebben zorginhoudelijk gezien voor– en nadelen. Binnen elke variant ontstaat immers een cesuur; hetzij een tweedeling van de beleidsregie voor de verslavingszorg, hetzij een verstoring van de samenhang met algemene zorgkaders. De AWBZ-varianten leiden tot een toenemende integratie van de categoriale hulpverlening in de gezondheidszorg. Dit houdt volgens de Raad in dat de nadruk wordt gelegd op gelijkgerechtigdheid en een landelijk geldend, veelomvattend en samenhangend basispakket. De TFV-variant betekent dat het primaat meer in de richting van de gemeenten wordt verschoven. Voor de ambulante hulpverlening geldt dat er geen landelijk geldende verstrekkingen worden geformuleerd, dat er voor dat gedeelte ook geen gelijkgerechtigdheid is, dat er niet zo'n uitgebreid instrumentarium voor kwaliteitsbeleid voorhanden is en dat er zonder aanvullende wetgeving geen kwaliteitsbeleid gevoerd kan worden. Daar staat, althans volgens de Raad, tegenover dat de voorzieningen die door de TFV worden gefinancierd wat meer bewegingsvrijheid hebben om voor nieuwe probleemgroepen een zorgaanbod te ontwikkelen. De Raad constateert dat, gezien het feit dat de hulpverlening aan verslaafden het werkterrein is van drie verschillende sectoren (gezond– heidszorg, maatschappelijke dienstverlening, justitie), het onvermijdelijk is dat de hulpverlening uit meer geldstromen wordt gefinancierd en dat met geen van de varianten een optimale situatie kan worden bereikt.


12

- Regie Volgens de Raad kan ook op een andere wijze dan door de financie– ringssystematiek worden voldaan aan de zorginhoudelijke uitgangs– punten, namelijk door te streven naar regionale samenwerkingsver– banden waarbij alle instellingen voor categoriale hulpverlening, hun financiers en de cliëntenorganisaties betrokken zijn. Per regio zou een federatief verband van instellingen voor categoriale verslavingszorg moeten worden opgericht. Als omvang van het werkgebied van de federatie kiest de Raad voor de regio's die krachtens de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) zijn vastgelegd. Een gebied van deze omvang vormt een overzichtelijk verzor– gingsgebied waarbinnen de continuïteit van de hulpverlening gestalte kan worden gegeven. Samenhang, herkenbaarheid, toegankelijkheid en bereikbaarheid van de categoriale hulpverlening, maar ook de samenhang met de algemene zorgkaders kunnen in een dergelijk gebied op verantwoorde wijze tot stand worden gebracht. 4.4 Evaluatie van de Tijdelijke financieringsregeling

verslavingszorg

4.4.1 Inleiding De Tijdelijke financieringsregeling verslavingszorg (TFV) werd per 1 januari 1990 ingevoerd. De TFV werkt tot 1 januari 1994. Aan de Tweede Kamer is een evaluatie van de TFV toegezegd, mede als gevolg van de verdeeldheid over de TFV bij de betrokken organisaties. Nadat het kabinet had besloten om de ambulante verslavingszorg verder te decen– traliseren, is tot een vervroegde evaluatie van de TFV overgegaan. In juli 1991 is het Nederlands Instituut voor Alcohol en Drugs (NIAD) opdracht gegeven tot het doen van een onderzoek naar de werking van de TFV. In december 1991 is het rapport van de evaluatie uitgegeven.3 Het rapport is in bijlage 4 bijgevoegd. Doel van het onderzoek was na te gaan hoe de werking van de TFV in de praktijk door nauw bij de uitvoering van de TFV betrokken functiona– rissen wordt ervaren en welke eventuele knelpunten zich voordoen. In verband met de nog korte werkingsduur van de TFV en het ontbreken van een meting voordat de TFV van kracht werd, kon dit onderzoek niet het karakter hebben van een effectmeting. Het moet worden opgevat als een verkennende inventarisatie van de eerste veranderingen en hun impli– caties volgens de ervaringen van een per regio representatief aantal sleutelinformanten. 4.4.2 Conclusies van het onderzoek Hieronder volgen in de bewoordingen van het NIAD een aantal conclusies van het evaluatie-onderzoek. - Beleidsverantwoordelijkheid gemeenten Het principe, dat gemeenten mede beleidsverantwoordelijkheid dragen ten aanzien van de ambulante verslavingszorg wordt algemeen onder– steund. Hierbij worden nogal wat kanttekeningen geplaatst door CAD's en klinieken, maar ook door GGD'en en reclasseringsinstellingen. Eén van de kanttekeningen betreft gebrek aan expertise met betrekking tot de inhoudelijke aspecten van de verslavingszorg bij de gemeenten en de beperkte tijd die voor dit beleidsonderdeel beschikbaar is. 3

W M. de Zwart en M W van Dam, De Tijdelijke financieringsregeling versla– vingszorg, een inventarisatie van percepties van sleutelfunctionarissen overüe werking van deTFV, Utrecht 1991.

Op dit moment acht men in de onderzochte regio's de invloed van de gemeentelijke politiek op de verslavingszorg nauwelijks waarneembaar,


13

mede gezien de nog korte werkingsduur van de TFV. De invloed is volgens een aantal respondenten van verschillende gemeenten en instel– lingen echter sterk afhankelijk van de persoon van de wethouder of de ambtenaar die verslavingszorg in zijn pakket heeft. Een belangrijk aandachtspunt dat vooral door de gemeenten zelf naar voren werd gebracht is de wijze waarop de TFV-gemeenten in een regio de overige gemeenten bij de verslavingszorg betrekken. Tot op heden hebben de TFV-gemeenten zich (onder meer door tijdgebrek) nog niet gericht op deze overige gemeenten. - Toegankelijkheid van de zorg Onmiskenbaar is de ontwikkeling van fusies van veelal kleine instel– lingen voor maatschappelijk georiënteerde drughulpverlening met grotere CAD's. Deze ontwikkeling was al op gang gekomen vóór de invoering van de TFV, maar is door de financieringsregeling in een stroomversnelling terecht gekomen. In de praktijk betekent dit dat de laagdrempelige functies van de drughulpverlening worden ondergebracht bij het CAD. De instellingen voor drughulpverlening beschrijven dit proces vaak als een «opgeslokt worden» door het CAD. De vraag is of de herkenbaarheid van de laagdrempelige functies en de toegankelijkheid van deze werksoort op deze manier nog gewaarborgd kunnen worden. Tegelijkertijd is een toenadering te signaleren tussen intramurale voorzieningen en CAD's. In het algemeen ziet men een toename van de geografische spreiding van klinische voorzieningen. Dit zal de toeganke– lijkheid van de klinische zorg en een tijdiger doorstroom van ambulante naar klinische zorg, en vice versa vergroten. Hoewel de samenwerking dus toeneemt komt het niet tot fusies tussen CAD's en klinieken. Daarbij speelt volgens de respondenten de onzekere financiële toekomst van de CAD's een belemmerende rol. - Samenwerking ambulante verslavingszorg en aangrenzende sectoren Een zorgelijk terrein is de samenwerking tussen verslavingszorg en algemene (geestelijke) gezondheidszorg. Deze samenwerking liet volgens de respondenten al voor de invoering van de TFV te wensen over en is tot op heden niet in positieve zin veranderd. Met name wordt de relatie met het RIAGG genoemd als een relatie die verbetering behoeft. Samenwerking met de welzijnsseotor heeft onder invloed van de TFV de aandacht gekregen van de instellingen voor verslavingszorg. Het CAD is door de TFV meer betrokken geraakt bij de lokale situatie en tle werkcultuur van andere instellingen. t - Procentsnormen In de TFV worden procentuele normen aangegeven voor de inzet van middelen gericht op de vermindering van alcoholproblemen, op de functies preventie en consultatie en de functie behandeling. Vrij algemeen heerste de opvatting dat met deze percentages moeilijk te werken is. Binnen de hulpverlening ervaart men een sterke toename van het polydruggebruik en dat maakt het vooral voor de CAD's en klinieken (de instellingen die alcoholzorg verlenen) moeilijk de alcoholhulpver– lening van de overige zorg te onderscheiden. Daarnaast is de zicht– baarheid van de drugproblematiek en de binding met openbare orde problematiek aanleiding tot meer gemeentelijke aandacht voor deze problematiek. Wel ondersteunt men algemeen de opvatting dat alcohol– problemen meer aandacht zouden moeten krijgen, gezien het feit dat deze in aantal de drugproblemen sterk overtreffen. In de praktijk is dit evenwel moeilijk te realiseren; de budgetten blijven gelijk en aan de cliëntgroepen zijn inmiddels ook de gokverslaafden toegevoegd.


14

In alle onderzochte regio's en bij alle onderzochte instellingen verleent men indien nodig hulp aan gokverslaafden. Dat betekent dat intensi– vering van de aandacht voor alcohol ten koste zal gaan van de aandacht voor drugs en dat vindt men in de meeste gevallen niet acceptabel. De in de TFV genoemde streefpercentages hebben de instellingen voor maatschappelijke drughulpverlening er wel toe aangezet hun takenpakket te verbreden van drugs naar alcohol, medicijnen en gokken. Voor deze doorgaans kleine instellingen kan dat een zware belasting betekenen. Te meer omdat ook andere regels van de TFV tot een lastenverzwaring leidden (definiëring van functies, registratie, overleg met instellingen en gemeenten ten behoeve van samenwerkingsafspraken e.d.), hetgeen ten koste gaat van het uitvoerend werk. Het aanbod van preventie-activi– teiten wordt overal uitgebreid (voor zover mogelijk, sommige instellingen hadden al een breed pakket preventie). Men streeft ook naar versterking van de consultatie-functie, maar dit blijkt moeilijker te verwezenlijken dan de uitbouw van preventie. - Knelpunten Een zeer belangrijk knelpunt is de samenstelling van enkele regio's. De bezwaren hieromtrent strekken zich expliciet niet uit tot bezwaren tegen regiovorming als zodanig. In diverse regio's worden voorts de afwijkingen met andere regio-indelingen (arrondissement, WGR, RBA's) als lastig ervaren, evenals de situatie waarin een CAD/verslavings– centrum een werkgebied heeft dat meer dan één TFV-regio beslaat. Een volgend knelpunt is de samenwerking tussen gemeenten en CAD's. De ambtenaren van de gemeenten ervaren de CAD's soms als moeilijk toegankelijk en vinden de samenwerking stroef verlopen. De CAD's van hun kant signaleren bij de gemeenten een gebrek aan inhou– delijke expertise hetgeen in hun opinie de samenwerking belemmert. Als laatste maar misschien wel belangrijkste knelpunt moet genoemd worden de onzekerheid over de toekomst die de tijdelijkheid van de TFV (slechts vier jaar) met zich meebrengt. Een sterk levende vraag was of de TFV inderdaad vier jaar van kracht zal zijn, of dat voor die periode verstreken is al een nieuwe financieringsmaatregel zal worden ingevoerd. Deze onduidelijkheid is er voor verantwoordelijk, dat bij gemeenten weinig animo bestaat om beleidsplannen op te stellen, of allerlei activi– teiten te ontwikkelen (zoals het betrekken van de niet– TFV gemeenten bij het beleid). - Decentralisatie in de toekomst De gemoederen van de respondenten hielden zich, zo bleek tijdens de interviews, sterk bezig met de vraag: wordt de ambulante verslavingszorg binnen afzienbare tijd gefinancierd via het Fonds Sociale Vernieuwing, of via het Gemeentefonds of zal de huidige TFV nog voortgezet worden? De meeste respondenten kwamen, na vergelijking van het TFV-model met mogelijke financiering via het Fonds Sociale Vernieuwing of via het Gemeentefonds, echter tot de conclusie, dat de kwaliteit van de ambulante verslavingszorg het meest gebaat is bij een TFV zonder «T». Aldus enkele conclusies van het evaluatie-onderzoek van het NIAD. 4.5 Standpunt 4.5.1 Het NRV-advies - Financiering Een meer principieel probleem met betrekking tot de toegankelijkheid van de zorg waar de NRV op duidt, is de vraag of iemand met versla– vingsproblemen recht op verslavingszorg heeft. Indien de betrokkene


15

tegen ziektekosten is verzekerd - hetgeen bij de meeste verslaafden het geval is - dan bestaat een recht op een behandeling in een intramurale voorziening van verslavingszorg, voor zover ze als (categoriaal) psychi– atrisch ziekenhuis zijn erkend en krachtens de AWBZ worden gefinan– cierd. Er is geen recht op categoriale ambulante hulpverlening, verge– lijkbaar met de positie van mensen met andere geestelijke gezondheids– problemen ten opzichte van de algemene ambulante geestelijke gezond– heidszorg die door een RIAGG wordt verstrekt. Het advies van de Raad is echter niet strijdig met de keuzes die de regering heeft gemaakt bij de financiering van de verslavingszorg, zoals deze hiervoor zijn beschreven. De financiering van de ambulante verslavingszorg via de AWBZ heeft volgens de Raad een aantal voordelen, namelijk het formuleren van een landelijk geldend stelsel van verstrekkingen, gelijkgerechtigdheid en meer mogelijkheden voor een kwaliteitsbeleid. Daartegenover kan gesteld worden dat nu en in de toekomst de gemeenten verantwoordelijk zijn voor het aanbieden van alle functies van verslavingszorg voor alle inwoners van hun regio. Het is overigens formeel gezien juist dat de burgers aan de TFV (en straks de Wet Sociale Vernieuwing) geen recht op ambulante verslavingszorg kunnen ontlenen, maar in de praktijk biedt de overheid voldoende zorg. Het is niet uitgesloten dat er afstemmingsproblemen ontstaan zodra bij de stelselwijziging in de gezondheidszorg de (niet-ambulante) versla– vingszorg en de geestelijke gezondheidszorg in functionele termen zijn beschreven. Een knelpunt bij de functioneel omschreven geestelijke gezondheidszorg en de door de gemeenten gefinancierde zorg kan het probleem van de afwenteling zijn. Het is denkbaar dat de verzekeraars verslavingszorg financieren die wordt verstrekt door een instelling, die overigens door de gemeente wordt gesubsidieerd. Ook is het mogelijk dat gemeenten en verzekeraars de financiering van een instelling die verslavingszorg verstrekt op elkaar willen afwentelen. Vooralsnog wordt ervan uitgegaan dat dergelijke problemen in onderling overleg kunnen worden opgelost en dat interventie van de rijksoverheid pas aangewezen is, indien de kwaliteit van de zorg dreigt te worden aangetast. - Organisatie In de discussie over de verdere ontwikkeling van de organisatie van de verslavingszorg zijn niet alleen bestuurlijke overwegingen van belang Ook overwegingen ten aanzien van de functies van verslavingszorg, hun zorginhoudelijke samenhang, het draagvlak van de functies, de toe– gankelijkheid ervan en doelstellingen met betrekking tot kwaliteit en doelmatigheid spelen een rol. Het bestuurlijk raamwerk dat de Raad voorstelt is derhalve geen absolute voorwaarde voor een verbeterde organisatie. Een voor alle instellingen duidelijke en op elkaar afgestemde regio– indeling draagt sterk bij aan de versterking van de samenhang op dit gebied. De keuze van de regio-indeling is voor een belangrijk deel afhan– kelijk van het draagvlak van de functies. Voor de verslavingsklinieken geldt een norm van 8 plaatsen (bedden en deeltijdbehandeling) per 100 000 inwoners. Het moet vanzelf spreken dat –op enkele uitzonde– ringen na– een gemeentelijk of intergemeentelijk draagvlak voor versla– vingsklinieken niet reëel is. Na invoering van de stelselwijziging zal de inhoud en vorm van de regionale samenwerking worden overgelaten aan de verzekeraars en aanbieders van zorg. De uitvoering van de functies veldwerk en maatschappelijk herstel is veel meer ingebed in de lokale omstandig– heden: de aard van de verslavingsproblematiek, de aanwezigheid van andere jongeren– en welzijnsvoorzieningen op dit terrein. Het draagvlak van deze functies is veel meer de gemeente. Ook de uitvoering van de preventiefunctie sluit goed aan bij de gemeentelijke voorzieningen. De


16

Wet collectieve preventie volksgezondheid geeft de gemeenten hierin een duidelijke taak. Het draagvlak van het cluster ambulante zorg, waarin een gedifferen– tieerd aanbod van hulp beschikbaar moet zijn, is vanuit zorginhoudelijke overwegingen moeilijker te bepalen. In de TFV is gekozen voor 23 regio's, waardoor een grootstedelijk, regionaal en soms provinciaal draagvlak van tussen de 0,4 en 1,3 miljoen inwoners ontstaat. De TFV-regio's zijn opgebouwd uit de regio's van de Wet Gemeenschappe– lijke Regelingen en komen in de meeste gevallen overeen met de WZV-regio's. Overwogen wordt deze regio-indeling ook te kiezen in de Wet Sociale Vernieuwing, waarin de financiering van de ambulante verslavingszorg wordt geregeld. Een draagvlak op het niveau van indivi– duele gemeenten of afzonderlijke WGR-regio's is voor deze functies te beperkt. Op grond van concrete problemen, zoals deze bijvoorbeeld uit de evaluatie van de TFV zijn gebleken, wordt overwogen de regio– indeling aan te passen. - Regie Voor een discussie over de wenselijke organisatie van de versla– vingszorg is bovendien niet alleen van belang welke functies in deze zorgsector kunnen worden onderscheiden en hoe deze functies met elkaar en met aanpalende zorgsectoren samenhangen, maar ook op welke wijze een hoog niveau van toegankelijkheid, continuïteit, flexibi– liteit en doelmatigheid kan worden bereikt. Voor dit soort zaken kan niet een uniform organisatiemodel worden voorgeschreven. De geografische omstandigheden en de aard van de problematiek zijn niet in alle delen van het land hetzelfde. Evenmin is het bestaande voorzieningenaanbod, zowel binnen de verslavingszorg, als op het gebied van bijvoorbeeld collectieve preventie, het welzijnsbeleid, de algemene geestelijke gezondheidszorg, de werkgelegenheid overal gelijk. Samenwerking en afstemming kan ook plaatsvinden zonder dat dit in een federatie plaatsvindt, zoals de Raad dit voorstelt. Een federaal samen– werkingsverband is overigens geen garantie voor meer doelmatigheid. In gebieden met een complexe problematiek, zoals de grote steden, worden andere eisen gesteld aan flexibiliteit dan in gebieden waar de versla– vingsproblematiek minder turbulente veranderingen kent. Zelfs de doelmatigheid van het voorzieningenaanbod is voor een deel regionaal bepaald: vergelijk de gebieden met een grote bevolkingsdichtheid met de minder drukke regio's in het land. Bovendien kan de vraag gesteld worden in hoeverre een functionele benadering van de verslavingszorg zich verdraagt met een federatie– model waarin alle uitvoerders van de functies, ook als zij niet een catego– riale voorziening zijn, zouden moeten opgaan. De gescheiden financiering van de verslavingszorg hoeft niet te betekenen dat er een gescheiden regie moet zijn. Integendeel, de vorming van een gestructureerd regionaal overleg tussen de partijen (financiers, zorgaanbieders, cliëntenorganisaties) is een noodzakelijke voorwaarde om tot een samenhangend aanbod van hulp te komen. De bundelmg van instellingen in centra voor verslavingszorg zou in elke regio, waar dit nog niet heeft plaatsgevonden, in dat overleg als beleids– optie onder ogen moeten worden gezien. 4.5.2 De TFV-evaluatie De werking van de TFV is te kort geweest om duidelijke conclusies te kunnen trekken over de effectiviteit van dit beleidsinstrument. De vraag in welk beleids– en financieringskader de ambulante verslavingszorg gezien de inhoud van de zorgverlening thuishoort, kort gezegd: premie–


17

gefinancierde of gemeentelijk gesubsidieerde zorg, kan met de uitkomsten van het evaluatieverslag niet eenvoudiger worden beant– woord. Per saldo moet de werking van de TFV - een doeluitkering van WVC aan 23 gemeenten met een aantal beleidsinhoudelijke voorwaarden - als positief worden gekwalificeerd, nu de meeste betrokkenen een niet-tijdelijke voortzetting van deze wijze van financiering bepleiten. In algemene zin heeft de TFV reeds bestaande beleidsontwikkelingen zowel versterkt als vertraagd. De vergroting van de doelmatigheid van de organisatie van de ambulante verslavingszorg en de vergroting van de aandacht voor preventie zijn twee trends die door de TFV zijn bevorderd. De TFV heeft niet bevorderend gewerkt als het gaat om de verdere ontwikkeling van de alcoholzorg en de consultatiefunctie voor niet-categoriale hulpverleners. De gewenste accentverschuiving van drug– naar alcoholhulpverlening komt niet tot stand, omdat gemeenten een grotere prioriteit aan de drughulpverlening geven. Een wel voorziene maar uit doelmatigheidsoverwegingen niet zonder meer gewenste ontwikkeling is de oprichting van poliklinieken door de intramurale versla– vingszorg, soms in samenwerking met de CAD's. Langs die weg wordt weliswaar de samenhang tussen de intra– en extramurale hulpverlening verbeterd, maar ontstaat het risico op doublures in de ambulante zorg óf op afwenteling van cliënten. De praktijk zal moeten uitwijzen of derge– lijke ontwikkelingen zich daadwerkelijk voordoen. Hieronder volgt een meer gedetailleerd commentaar op de uitkomsten van de evaluatie. Bezien wordt in hoeverre de uitkomsten moeten leiden tot beleidswijzi– gingen of interventies van WVC. - Beleidsverantwoordelijkheid gemeenten Uit het evaluatie-onderzoek volgt dat de keuze van de regering om de gemeenten meer beleidsverantwoordelijkheid op dit gebied te geven een goede is geweest. Ook wordt duidelijk dat dit niet kan betekenen dat tot een ongelimiteerde decentralisatie moet worden overgegaan. De gemeentelijke verantwoordelijkheid moet in de toekomst beïnvloed worden door de volgende factoren: - Toezicht op de kwalitatieve en kwantitatieve ontwikkeling van de ambulante verslavingszorg blijft van belang De ambulante versla– vingszorg zal dan ook onderwerp zijn van het algemene kwaliteitsbeleid voor de gezondheidszorg. - De keuze in de TFV voor een bovengemeentelijke regio, waarvoor één gemeente in intergemeentelijk verband een centrale verantwoorde– lijkheid draagt, is een goede geweest. Er is dan ook geen reden om tot een ander bestuurlijk draagvlak over te gaan. In de nieuwe financierings– en kwaliteitswetgeving zal, voor zover dit niet langs buitenwettelijke maatregelen kan geschieden, aan bovenstaande aspecten aandacht worden geschonken. - Toegankelijkheid van de zorg Het is van groot belang dat de toegankelijkheid van de ambulante verslavingszorg niet als gevolg van de schaalvergroting of van ontwikke– lingen buiten de ambulante verslavingszorg, zoals de stelselwijziging van de gezondheidszorg en de mogelijke herstructurering van de reclas– sering, verslechtert. De vraag of de maatschappelijk georiënteerde drughulpverlening, die vooral in de eerste helft van de jaren '80 een belangrijke rol is gaan spelen omdat de traditionele hulpverlening, die zich toen bij de CAD's manifesteerde, taken lieten liggen, zich zal kunnen handhaven, zal vooral op regionaal niveau moeten worden beantwoord. Een belangrijk voordeel is de groeiende oriëntatie van de CAD's op lokale omstandigheden. Uit recent onderzoek naar de verslavingszorg in Utrecht blijkt overigens dat circuitvorming slechts in geringe mate wordt bepaald door de wijze van financieren.


18

De reclasseringsfunctie van de CAD's is niet alleen van groot belang gebleken voor de in internationaal opzicht zeer grote toegankelijkheid van de verslavingszorg, maar is ook medebepalend geweest voor de keuze van het bestuurlijk draagvlak en de schaalgrootte van de voorzie– ningen. De meerwaarde van de reclasseringsfunctie van de CAD's boven de reclassering voor verslaafden via de algemene reclassering is immers gelegen in de sterke samenhang tussen justitiële interventies en de directe aanwezigheid van een breed aanbod van hulpverleningsfuncties bij de CAD's. Hierdoor wordt de continuïteit van de interventies bevorderd. Met de Staatssecretaris van Justitie zal, mede in het licht van de heroriëntatie van de reclassering in het algemeen, worden bezien onder welke voorwaarden dit beleid kan worden voortgezet. - Samenwerking ambulante verslavingszorg en aangrenzende sectoren De samenwerking tussen de verslavingszorg en de aangrenzende zorgsectoren is een belangrijke beleidsdoelstelling. De mogelijkheden en onmogelijkheden voor samenwerking met de eerstelijnszorg zijn steeds duidelijker geworden. Over de samenwerking met de algemene geeste– lijke gezondheidszorg zal advies gevraagd worden aan de Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Zie paragraaf 5.4.2. De samenwerking tussen de ambulante verslavingszorg en andere voorzieningen die onder de gemeentelijke beleidsregie vallen komt steeds beter van de grond en zal worden bevorderd door de verdere decentralisatie. - Procentsnormen De bestedingsnormen in de TFV voor aspecten van de verslavingszorg die extra aandacht behoeven, zijn tot nu toe niet goed werkbaar gebleken. Dat heeft enerzijds te maken met de regionale verscheidenheid van de verslavingsproblematiek en van het zorgaanbod en anderzijds met de korte en tijdelijke werking van de TFV. Om in de toekomst een adequaat aanbod van alcoholzorg te kunnen garanderen, en om te voorkomen dat door het ontbreken daarvan de lasten en kosten op de intramurale verslavingszorg (poliklinieken en klinieken) of op de indivi– duele patiënten worden afgewenteld, moet worden bezien of in het kader van het kwaliteitsbeleid bij voorkeur door het veld zelf tot enigerlei vorm van capaciteitsnormen kan worden gekomen. Ook zullen de wenselijke accentverschuivingen in de komende jaren op een andere wijze dan via regelgeving moeten worden bevorderd. - Knelpunten De samenstelling van de regio's zal opnieuw worden bezien, gelet op de praktijkervaringen met de TFV en regio-indelingen van andere beleids– terreinen. Zo mogelijk zal dit per 1 januari 1993 gestalte krijgen, vooruit– lopend op de Wet Sociale Vernieuwing. - Decentralisatie in de toekomst In paragraaf 4.2 is het perspectief voor verdere decentralisatie geschetst. De sombere verwachtingen van de betrokkenen bij de TFV zijn vooral gestoeld op de onduidelijkheid over de toekomstige situatie. Met de indiening van het wetsvoorstel Sociale Vernieuwing dit jaar kan aan die onduidelijkheid een einde komen. 4.6 Positie landelijke organisaties Een aantal landelijke organisaties is actief op het gebied van de versla– vingszorg. In het kader van de Tussenbalans-bezuinigingen is bezien in hoeverre op dit gebied tot doelmatigheidsverbeteringen kan worden gekomen.


19

Er zijn drie door WVC rechtstreeks gefinancierde intramurale voorzie– ningen op een levensbeschouwelijke of etnische grondslag. Het gaat om de stichting Arta, de stichting Teen Challenge en het Landelijk Ontwen– ningscentrum Molukkers. Op deze organisaties is niet bezuinigd. Er wordt wèl naar gestreefd deze voorzieningen onder te brengen in de reguliere beleids– en financieringskaders voor de intramurale verslavingszorg. Er worden overigens ook nog steeds intramurale voorzieningen op grond van de TFV door de gemeenten gefinancierd. Bezien wordt of ook deze voorzieningen in de reguliere financieringskaders kunnen worden gebracht. Verder zijn er drie organisaties die de belangen behartigen van de regionale instellingen van verslavingszorg: De Nederlandse Vereniging van Geestelijke Gezondheidszorg (NVGGz) binnen de Nationale Zorgfe– deratie (NZf) voor de intramurale voorzieningen, de Nederlandse Vereniging CAD's (NVC) voor de consultatiebureaus voor alcohol en drugs en de Vereniging KGOD voor de instellingen voor maatschappe– lijke georiënteerde drughulpverlening. Gelet op de ontwikkelingen op regionaal niveau is een fusie aangewezen. Daarover wordt reeds overleg gevoerd. In de dienstverlening aan voorzieningen voor verslavingszorg zijn drie organisaties op hetzelfde gebied van deskundigheidsbevordering en methodiekontwikkeling actief: de (Molukse) stichting Tjandu, de Stichting Deskundigheidsbevordering en Overlegplatform Surinaamse Drughulpverlening (SDOS) en het Nederlands Instituut voor Alcohol en Drugs (NIAD). In het kader van de bezuinigingen is besloten het subsidie aan Tjandu en SDOS te beëindigen en de dienstverlening op dit gebied over te laten aan het NIAD, dat ook taken uitvoert op het gebied van wetenschappelijk onderzoek, methodiekontwikkeling, documentatie alsmede informatievoorziening. Met deze organisaties wordt overleg gevoerd om - met zoveel mogelijk behoud van de identiteit en herken– baarheid van de activiteiten die op allochtonen zijn gericht - deze reorga– nisatie zo spoedig mogelijk te hebben voltooid. Voor de SDOS zal dit per 1 januari 1993 het geval zijn. Tjandu heeft voorgesteld pas in 2001 het integratieproces met het NIAD af te ronden. Deze termijn kan tot enkele jaren worden bekort. Met het NIAD wordt overleg gevoerd over de kerntaken van dit instituut, waarop het vaste subsidie zal worden afgestemd. Het voornemen is er op gericht tot een meer projectmatige werkwijze van het NIAD te komen, waarbij de positie van de afnemers van de diensten van het NIAD wordt versterkt. Het subsidie aan de Stichting Alcohol Consultancy Nederland (Alcon), die alcoholpreventieprogramma's op het werk ontwikkelt en uitvoert, wordt in 1993 beëindigd. Alcon streeft ernaartot een kostendekkende exploitatie van de werkzaamheden zonder WVC-subsidie te komen. De werkzaamheden van de Landelijke Stichting Ouders van Drugver– slaafden, de stichting Phoenix (medicijnverslaving), de stichting Vrouwen en Medicijngebruik en de stichting Anonieme Gokkers en Omgeving van Gokkers zullen vooralsnog financieel worden ondersteund. Het betreft hier zelforganisaties met een beperkt subsidie. Het landelijk bureau van de Anonieme Alcoholisten is volledig zelfvoorzienend en heeft principieel bezwaar tegen overheidssubsidie. Samenvattend kan gesteld worden dat op het niveau van de landelijke organisaties naar een aanmerkelijke doelmatigheidsverbetering wordt


20

gestreefd. Hierdoor zullen de bezuinigingen op deze organisaties niet hoeven te leiden tot een verlies aan effectiviteit. 5. Vernieuwing in de verslavingszorg

5.1 Inleiding De vernieuwing in de verslavingszorg blijft noodzakelijk, gezien de voortdurende veranderingen in de verslavingsproblematiek. Het besef dat de verslavingszorg slechts een beperkt bereik kan hebben onder probleemdrinkers, leidt tot een benadering die meer gericht is op preventie en op het stimuleren van de interventie-mogelijkheden van algemene zorgvoorzieningen. De verslavingszorg wordt zo meer preventief en consultatief van aard. Ook de opkomst van de AIDS– problematiek onder druggebruikers heeft geleid tot een preventieve oriëntatie van de verslavingszorg. De erkenning dat de verslavingszorg niet altijd in staat is zelf een antwoord te geven op alle aspecten van de verslavingsproblematiek duidt eveneens op de noodzaak dat andere voorzieningen bij de zorg op dit gebied betrokken worden. Denk aan de psychiatrie, de justitiële voorzie– ningen, of voorzieningen op het gebied van arbeid en scholing. Maar ook de mogelijkheden van de verslavingszorg zelf lijken, gelet op de toene– mende kennis over verslavingsproblemen, nog lang niet uitgeput. Vernieuwingen op het gebied van de medicamenteuze en psycho-thera– peutische behandelmg van verslavingsproblemen of met hulp van de sociale omgeving van verslaafden vinden voortdurend plaats. Zorgvernieuwing is in eerste instantie een verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders zelf. Zij worden met de praktijk geconfronteerd; zij hebben te maken met veranderingen in de hulpvraag; zij hebben ook de instrumenten in handen om het hulpaanbod aan te passen. Daarbij kan WVC een ondersteunende en stimulerende rol vervullen. Het laten nagaan welke werkwijzen veelbelovend zijn en het stimuleren van beproefde vernieuwingen behoort tot de kerntaken van WVC. Deze taken zullen in goed overleg met de zorgaanbieders moeten worden uitgevoerd en vertonen overigens samenhang met andere activiteiten van WVC op het gebied van projecten, experimenten en onderzoek. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de vernieuwingen die op het gebied van de verslavingszorg de komende jaren te verwachten zijn. 5.2 Preventie Het preventiebeleid op het gebied van alcohol en drugs wordt hoofdza– kelijk via intermediaire organisaties (onderwijs, jeugd e.d.) en wat alcohol betreft mede met steun van landelijke voorlichtingscampagnes uitge– voerd. - onderwijs In het basisonderwijs kan binnen het verplichte aandachtsgebied gezondheidsvoorlichting en –opvoeding (gvo) structureel aandacht worden besteed aan het omgaan met riskante stoffen en riskant gedrag. De afgelopen jaren is hiervoor gevarieerd lesmateriaal beschikbaar gekomen. Met de invoering van het vak verzorging in de basisvorming in 1993 komt in het voortgezet onderwijs ook meer tijd beschikbaar voor gvo. Ook in diverse vormen van hoger beroepsonderwijs en universitaire opleidingen zal informatie over riskante leefgewoonten een vaste plaats moeten krijgen, om te bevorderen dat diverse beroepsgroepen op dit gebied een intermediaire functie kunnen vervullen. Bijzondere aandacht


21

gaat uit naar de eerstelijnszorg. WVC heeft diverse projecten gefinan– cierd die gericht zijn op de ontwikkeling en implementatie van methoden voor vroegtijdige interventie bij verslavingsproblemen door de eerste– lijnszorg. Het Nederlandse Huisartsen Genootschap heeft daartoe een protocol opgesteld. Het NIAD en de NVC zijn een project begonnen dat zich richt op de verdere implementatie van deze interventiemethoden. - landelijke voorlichting De landelijke massamediale campagnes van het Alcohol Voorlichtings Plan (AVP) hebben het bewustwordingsproces van de risico's van alcohol sterk gestimuleerd en hebben een bijdrage geleverd aan gedragsveran– dering (minder drinken) op dit gebied. De campagnes zullen worden voortgezet. Zij zijn en zullen voortdurend op hun effectiviteit worden getoetst. Ook de preventie-activiteiten in het bedrijfsleven slaan aan, zoals de «alcohol en werk» projecten van de Stichting Alcon. Met het NIAD en de Stichting Volksgezondheid en Roken wordt overleg gevoerd om tezamen met het Bureau Alcohol Voorlichtings Plan de telefonische informatievoorziening aan het publiek te vereenvoudigen. Er wordt gedacht aan het vervangen van de bestaande verschillende telefoonnummers door één 06-nummer. Dat telefoonnummer zal dan ook een rol kunnen spelen in de voorlichtingscampagnes. Hierdoor wordt het voor het publiek eenvoudiger om informatie over alcohol, drugs en tabak te verkrijgen. - risicogroepen In het jeugd– en jongerenwerk doen zich regelmatig problemen voor rond het gebruik van alcohol en drugs. Experimenten hebben laten zien dat het goed mogelijk is om in jongerencentra een preventief alcohol/drugbeleid te ontwikkelen. In de lopende AVP-campagne zal vanaf najaar 1992 hierop worden ingehaakt. De groeiende groep jongere thuisloze risicogebruikers is moeilijk te bereiken. Deze jongeren melden zich nog niet bij de ambulante versla– vingszorg. In de residentiële hulpverlening kunnen ze vanwege hun drugproblemen vaak niet worden opgenomen. Om opname toch mogelijk te maken wordt gewerkt aan deskundigheidsbevordering van de hulpver– leners in de residentiële sector. Verder wordt gezocht naar betere methoden voor de opsporing en begeleiding van (thuisloze) risicoge– bruikers in het bijzonder voor allochtonen. In de experimenten «thuisloze jongeren» die WVC samen met de vier grote steden heeft opgezet, zullen de verslavingsaspecten van de complexe problemen van deze jongeren ook een punt van aandacht vormen. Grootschalige voorlichtingscampagnes over drugs worden in Nederland niet gevoerd, onder andere wegens het risico dat jongeren dan juist gaan experimenteren. Specifieke voorlichting over drugs wordt daarom alleen gegeven bij specifieke problemen op bepaalde plaatsen. Ook voor preventie geldt dat de effectiviteit zal toenemen naarmate de opstelling van preventiewerkers actiever en doelgerichter is. Daartoe is niet alleen een goede kennis van de actuele drugproblematiek vereist, maar ook interventies in situaties waar risico's van druggebruik bestaan. In de praktijk blijken hier nog lacunes te bestaan. Met het veld wordt bezien onder welke voorwaarden tot verbeteringen op dit gebied kan worden gekomen. De «koffieshops» waarin de verkoop van kleine hoeveelheden hasjiesj en marihuana plaatsvindt hebben een preventief effect op het gebruik van zwaardere drugs. Dat is een positief effect van het Nederlandse opsporings– en vervolgingsbeleid in kader van de Opiumwet. De risico's


22

van het gebruik van deze stof moeten echter niet worden onderschat. Overmatig hasjgebruik kan mensen apathisch en ongeïnteresseerd maken, nog afgezien van de gezondheidsrisico's van het roken. In het onderwijs, in het verkeer of op het werk kan dit tot problemen leiden. Daarom kan de voorlichting over deze risico's niet worden verwaarloosd. Aandacht voor deze stoffen is dan ook een onderdeel van de voorlichting. Bezien wordt in hoeverre de «koffieshops» een rol kunnen spelen bij deze voorlichting. Daarnaast blijken de koffieshops, soms op vergelijkbare wijze als andere horeca-inrichtingen, ongewenste neveneffecten te kunnen oproepen op het gebied van de openbare orde en criminaliteit. De gemeenten beschikken in beginsel over een uitgebreid bestuursrechtelijk instrumentarium om uitwassen te beperken. Het NIAD onderzoekt de mogelijkheden op dit terrein. - AIDS AIDS is het belangrijkste gezondheidsrisico onder drugverslaafden. De preventie van AIDS onder druggebruikers is dan ook een van de belang– rijkste aandachtspunten in het drugbeleid. De strategische keuze van WVC in het midden van de jaren '80 om de verslavingszorg nadrukkelijk verantwoordelijk te maken en van de verslavingszorg om verantwoorde– lijkheid te dragen voor de Aidspreventie onder druggebruikers is van groot belang geweest. Het initiatief van het NIAD en de betrokken voorzieningen voor verslavingszorg om een netwerk van Aidspreventie– functionarissen op te richten heeft in veel regio's stimulerend gewerkt en heeft de landelijke coördinatie van preventieactiviteiten bevorderd. In de Voortgangsnotitie Aidsbeleid (Kamerstukken II, 1991-1992, nr. 19218 nr. 48) wordt aangegeven dat Aidspreventie onder drugge– bruikers in detentie, allochtonen en partners van verslaafden zal worden gestimuleerd. Voorts zal de preventie via zelforganisaties van drugge– bruikers worden bevorderd. Om meer inzicht te krijgen in de aard en omvang van de problematiek heeft WVC anoniem seroprevalentie-onderzoek onder druggebruikers gefinancierd dat zich met name zal richten op het gebied buiten Amsterdam, c.q. de randstad. Deelname vindt plaats op vrijwillige basis en met informed consent. In overleg met het Ministerie van Justitie wordt een pilot-studie uitgevoerd om vast te stellen of, en zo ja, op welke wijze, onderzoek kan worden uitgevoerd naar de seroprevalentie onder gedetineerden, alsmede naar kennis, houding en gedrag met betrekking tot AIDS bij gedetineerden en personeel van penitentiaire inrichtingen. Het onderzoek is in het bijzonder gericht op de categorie gedetineerde drugspuiters. 5.3 Allochtonen 5.3.1 Inleiding Verslavingsproblemen bij verschillende groepen allochtonen hebben geen fundamenteel andere lichamelijke, psychische en sociale dimensies dan bij autochtonen. Achterstanden op het gebied van werk, scholing en huisvesting zijn niettemin bij allochtonen vaak nijpender dan bij andere groepen in onze samenleving. Dat heeft invloed op de aard en de omvang van de verslavingsproblematiek. In deze paragraaf wordt kort ingegaan op de verslavingsproblematiek onder Turken en Marokkanen (mediterranen), Surinamers, Antillianen, Molukkers en de groep van vluchtelingen en asielzoekers. De nadruk ligt hier op het gebruik van harddrugs (heroïne, cocaïne enz.) en de daaraan gerelateerde


23

AIDS-risico's. Als bijlage is een notitie met uitgebreide informatie over de drugproblematiek onder allochtonen in Nederland opgenomen. Naar de bijlage wordt verwezen voor bronvermeldingen van cijfers en overige gegevens die in deze paragraaf genoemd worden. Alle vormen van riskante gewoonten, zoals alcohol– en cannabisge– bruik en gokken, komen bij vrijwel alle bevolkingsgroepen in onze samen– leving voor. Een goed inzicht in de verdeling van riskante gewoonten onder verschillende bevolkingsgroepen ontbreekt. Nader onderzoek is hier aangewezen. Het is hierbij van belang te bezien in welke mate het riskant gedrag onder bepaalde bevolkingsgroepen verband houdt met factoren als leeftijdsopbouw, geconcentreerde huisvesting in bepaalde stadwijken, sociaal-economische positie enz. 5.3.2 Stand van zaken Mediterranen Er bestaat geen eenduidig beeld van de drugproblematiek onder mediterranen. Met name op het aantal Turkse verslaafden bestaat nauwelijks zicht. Aan de hand van lokale onderzoeken en oriëntaties kan het landelijke aantal Marokkaanse harddrugverslaafden worden geschat op 2500. Het betreft hier voornamelijk mannen. Aangezien de schat– tingen nogal uiteenlopen moet de betrouwbaarheid van dit cijfer echter worden betwijfeld. Verreweg de meeste van deze jongere mannen zijn verslaafd aan heroïne die voornamelijk wordt gerookt of gesnoven. Knelpunten zijn de preventie van AIDS, omdat in veel gevallen (vooral onder Marokkanen) inkomsten worden verworven via de homoprostitutie; condoomgebruik past niet in de Noordafrikaanse cultuur. Verder zijn er in verhouding veel contacten met politie en justitie en bestaat er weinig tot geen contact met de hulpverlening. De reguliere hulpverlening heeft te weinig inzicht en deskundigheid om de specifieke problemen het hoofd te bieden terwijl bij mediterrane groepen vrijwel geen kennis bestaat over de «Nederlandse» hulpverleningsmogelijkheden. Bovendien zijn onderwerpen als drugs, AIDS en preventie nauwelijks bespreekbaar binnen de mediterrane cultuur. Surinamers en Antillianen Sinds de jaren zeventig is het gebruik van heroïne en cocaïne steeds manifester geworden in (vooral) de grootstedelijke Surinaamse en Antilli– aanse gemeenschappen. Na een globale inventarisatie is het landelijke aantal Surinaamse harddrugverslaafden geschat op 4000 waarbij het om vijf maal meer mannen dan vrouwen gaat. Een landelijk cijfer voor Antilli– aanse drugverslaafden is niet bekend. Wel zijn er aanwijzingen dat in bepaalde gebieden, bijvoorbeeld Amsterdam Zuid-Oost, het aantal de laatste jaren fors is gestegen. Het aantal Surinaamse verslaafden in detentie is in verhouding met andere groepen hoog te noemen. De deelname van de groep Antilliaanse en Surinaamse druggebruikers aan de laagdrempelige methadonvoorziening ligt vrijwel op hetzelfde niveau als van autochtone gebruikers. Van de ambulante en intramurale ontwen– nings– en behandelingsvoorzieningen wordt door Surinamers en Antil– lianen nauwelijks gebruik gemaakt. Veel vrouwelijke drugverslaafden van Surinaamse en Antilliaanse origine hebben bijna geen of helemaal geen contact met de hulpverlening. Naast bovengenoemde knelpunten zijn met name voor vrouwelijke verslaafden te weinig faciliteiten die het aantrekkelijk kunnen maken om zich tot de hulpverlening te wenden (teveel georiënteerd op mannen, geen kinderopvang enz.).


24

Molukkers Uit onderzoek blijkt dat het problematisch harddruggebruik onder Molukkers aan het afnemen is. Onder de ongeveer 40000 Molukkers in ons land zijn er nu ongeveer 1200 verslaafd aan harddrugs, waaronder minder dan 200 vrouwen. Slechts enkele tientallen in deze populatie gebruiken intraveneus. Het bereik door de hulpverlening is hoog te noemen, hetgeen vooral te danken is aan de eigen Molukse instellingen. Enkele algemene instellingen hebben een Moluks project. De samen– werking tussen Molukse en niet-Molukse instellingen die zich ook op Molukse verslaafden richten is vaak nauwelijks ontwikkeld en dus weinig produktief. Vluchtelingen en asielzoekers Over verslavingsproblemen in deze zeer gedifferentieerde groep is weinig bekend. Praktijkoriëntaties wijzen op een overmatig medicijnenge– bruik (tranquillizers, anti-depressiva) en alcoholgebruik onder sommige groepen. Een aantal (met name) asielzoekers belandt in het illegale circuit van handel in en gebruik van harddrugs, mede in samenhang met de zeer beperkte maatschappelijke bewegingsvrijheid. Een knelpunt is dat de grote etnische differentiatie een afgestemd beleid op dit punt vrijwel onmogelijk maakt. Ook bestaat, gezien de vaak negatieve ervaringen in het thuisland, wantrouwen tegenover instellingen, overheid enz. De verveling speelt een bevorderende rol bij het ontstaan van riskante consumptiegewoonten. 5.3.3 Nieuw beleid De gemeenten krijgen door de voortschrijdende decentralisatie steeds meer bevoegdheden en mogelijkheden voor een integrale aanpak van de verslavingsproblematiek onder allochtonen. Doorbreking van traditionele barrières tussen de verslavingszorg en sectoren op het terrein van werk, scholing, huisvesting, jeugd– en jongerenwerk, collectieve preventie, algemene zorgvoorzieningen enz. kan fundamenteel iets veranderen aan de vaak meervoudige achterstandssituatie van veel allochtonen. Het aanpakken van de verslavingsproblematiek behoort dan ook niet in de eerste plaats een onderdeel van een specifiek verslavingsbeleid te zijn. Het is een aspect van de bredere, maatschappelijk georiënteerde aanpak. Door onderbrenging van de financiële middelen, waaronder die voor de ambulante verslavingszorg, in het Fonds Sociale Vernieuwing worden de mogelijkheden voor de gemeenten nog verder vergroot, waardoor de aanpak kan worden geïntensiveerd. Voor de verschillende groepen allochtonen zijn reeds initiatieven genomen en activiteiten ontwikkeld. De «eigen» organisaties spelen hier een belangrijke rol, maar ook de reguliere instellingen, de eigen-taal-voorlichters en de overheid nemen soms het voortouw. Uitgaande van de oorspronkelijke bestemming van de rijkssubsidies aan CAD's en rijksbijdragen voor drughulpverlening aan gemeenten zou naar schatting ruim 22 miljoen gulden van het budget voor de versla– vingszorg (ongeveer 120 miljoen) worden besteed aan de hulpverlening voor verslaafde allochtonen. Deze gelden gaan via gemeenten naar de speciale drughulpverlening voor allochtonen (8 miljoen) of naar andere, meer algemene instellingen die zich ook bezig houden met de versla– vingsproblematiek onder allochtonen (14 miljoen). Een actueel inzicht is niet voorhanden. De kwantitatieve en kwalitatieve ontwikkeling van de verslavingszorg voor allochtonen zal voortaan worden gevolgd. WVC verleent uitsluitend nog subsidies aan één landelijke voorziening en vernieuwende projecten, die een landelijke voorbeeldwerking kunnen


25

hebben. Voorwaarde daarbij is onder meer dat de ontwikkelde vorm van preventie of hulpverlening wordt geïntegreerd in het bestaande lokale of regionale hulpverleningsnetwerk. Deskundigheidsbevordering en methodiekontwikkeling zijn belangrijke instrumenten voor nieuw beleid. De samenwerking tussen de organi– saties voor allochtonen en de algemene verslavingszorg moet worden verbeterd. Door beter toegerust personeel (zowel autochtoon als allochtoon) en door meer aansprekende methoden in preventie en hulpverlening voor allochtone groepen druggebruikers kunnen verbete– ringen optreden. De oververtegenwoordiging van allochtonen in de populatie verslaafden wordt niet weerspiegeld in de samenstelling van het personeelsbestand van de instellingen voor verslavingszorg. Integendeel, er zijn relatief weinig allochtone werknemers in deze sector. Met de werkgevers zal overleg worden gevoerd over de noodzaak het personeelsbeleid op dit gebied bij te stellen. In bijlage 1 wordt per allochtone groep een overzicht gegeven van mogelijke oplossingen voor bovengenoemde knelpunten en worden concrete initiatieven gepresenteerd. Hierover zal aan het Landelijk Advies– en Overlegorgaan voor het minderhedenbeleid (LAO) advies worden gevraagd. 5.4 Specifieke problemen 5.4.1 Gokproblematiek De groei van de gokproblematiek is onmiskenbaar beïnvloed door de groei en institutionalisering in de laatste vijftien jaar van het aanbod van kansspelen. Een samenhangend beleid, dat zich enerzijds richt op beperking van het aanbod van de gokgelegenheden en anderzijds op het realiseren van een integraal zorgaanbod dat zowel preventie als hulpverlening omvat, is nodig. Dwangmatig gokken leidt evenals verslaving aan alcohol en drugs tot uit geldgebrek voortvloeiende criminaliteit en ingrijpende psychische en sociale gevolgen voor de betrokkene en dienst naasten. Uit gegevens van de politie en het Openbaar Ministerie blijkt dat het aantal jongeren dat met hen in aanraking komt in verband met verwer– vingscriminaliteit, die samenhangt met problematisch gokgedrag, veront– rustend toeneemt. Probleemgokkers beginnen met het aangaan van schulden en met het stelen van hun familie, vrienden of andere gokver– slaafden. Andere delicten zijn vervolgens (winkel)diefstal, verduistering van geld (bij werkgever of vereniging), valsheid in geschrifte, overvallen en tasjesroof. De Wet op de kansspelen (Stb. 1964, 483) en met name het daarop gebaseerde Speelautomatenbesluit (Stb. 1986, 589) biedt de gemeenten voldoende mogelijkheden om het aanbod van kansspelautomaten te beperken. Voorbeelden hiervan zijn: - door geen speelautomatenhal-verordening vast te stellen kan de gemeenteraad gokhallen uit de gemeente weren; - wenst de gemeenteraad wel gokhallen toe te staan, dan kunnen hier voorwaarden aan gesteld worden; - beperking van het aantal kansspelautomaten per inrichting, desge– wenst gedifferentieerd naar de aard van de inrichtingen (jeugdhonken/ sportkantines, snackbars, cafés, etcetera); - een tweesporenbeleid, waarbij kansspelautomaten wel beperkt worden toegestaan in gelegenheden met een hoge toegangsdrempel en niet in lokaties met een lage toegangsdrempel.


26

Overigens moet worden opgemerkt dat een te stringente beperking van het aanbod weer kan leiden tot andere problemen, met name in de sfeer van de illegaliteit. In toenemende mate sluiten gemeenten convenanten met de betrokken ondernemers. Hierin is vastgelegd hoeveel speelautomaten van welke soort in welke horeca-inrichtingen in het kader van vergun– ningverlening zijn toegestaan en verplichten de ondernemers zich, op basis van vrijwilligheid, tot het van hun kant naleven van een aantal regels die gericht zijn op het voorkomen van gokproblemen bij individuen en soms tot een financiële bijdrage voor de preventie en hulpverlening. Ook voor het spelen in automatenhallen moet naar zelfregulering gestreefd worden. Uit een oogpunt van preventie van gokverslaving vormen jeugdigen de primaire doelgroep. Doel hierbij is te voorkomen dat jeugdigen op een jonge leeftijd kennis maken met het spelen op kansspelautomaten. De gemeenten wordt geadviseerd een restrictief beleid te voeren met betrekking tot het toelaten van kansspelautomaten in gelegenheden die vooral door jongeren worden bezocht. Het afsluiten van een convenant kan mede van belang zijn in het kader van de gewenste aanbodbeperking van kansspelautomaten, alsook bij het bepalen van een minimumleeftijd voor het spelen op kansspelautomaten. Het voornaamste doel is het voorkómen van de ongewenste effecten. Het effect van deze maatre– gelen wordt verhoogd wanneer deze getroffen worden in samenhang met maatregelen die betrekking hebben op de preventie en hulpver– lening. Ook hier spelen de gemeenten een belangrijke rol. Bij gokproblemen blijkt dat bij de gokkers en hun sociale omgeving relatief snel - als gevolg van veelal financiële problemen - behoefte aan hulp ontstaat. Er is dan nog nauwelijks sprake van een situatie waarin allerlei maatschappelijke, psychologische en somatische factoren een verandering van de situatie blokkeren. Het primair situeren van de zorgverlening bij de verslavingszorg, waar vooral door de CAD's voor lijkt te worden gepleit, ligt daarom niet voor de hand. In de praktijk blijkt dat daar in de onderscheiden regio's verschillende oplossingen voor gevonden zijn. Dit is voor WVC reden geweest om op initiatief van enkele gemeenten en lokale instellingen enkele experimenten financieel te ondersteunen, om te bezien hoe een effectieve en doelmatige hulpver– lening kan worden geboden vanuit diverse invalshoeken. Daarbij wordt niet alleen de ambulante verslavingszorg, maar bijvoorbeeld ook het algemeen maatschappelijk werk, de politie, de sociale dienst en het jongerenwerk betrokken. Daarnaast is de financiering van de hulp aan probleemgokkers structureel mogelijk gemaakt door een recente wijziging van de Tijdelijke financieringsregeling verslavingszorg (TFV). Daardoor hebben de gemeenten de mogelijkheid gekregen om geld voor de preventie of hulp op dit gebied uit te trekken. Gezien de functionele benadering van de TFV is het aan de gemeente om te bepalen of de middelen worden verstrekt aan een categoriale instelling voor versla– vingszorg of aan een andere instelling die verslavingszorg in de zin van de TFV biedt. Zelfhulpgroepen van (ex-)gokkers blijken bijzonder aan te slaan. Zelfhulp sluit zowel aan op de behoefte aan hulp als direct en concreet op de mogelijkheden van betrokkenen. Dit impliceert dat zelfhulp een essentieel onderdeel van het totale hulpverleningspotentieel zou moeten zijn. WVC subsidieert de landelijke stichting Anonieme Gokkers/ Omgeving van Gokkers (AGOG) om de zelfhulp op lokaal niveau verder gestalte te geven.


27

5.4.2 Complexe verslavingsproblematiek In het werkprogramma van de Nationale Raad voor de Volksge– zondheid is een advies voorzien over de afstemming tussen algemene gezondheidszorg en verslavingszorg. De verslavingsproblematiek is de afgelopen jaren complexer geworden. Dat hangt samen met factoren op het gebied van verslavende middelen (meer soorten, polydruggebruik), somatische problemen (o.a. besmettelijke ziekten), psychische problemen (vermenging verslavings– en psychiatrische symptomen), sociale problemen (werkloosheid, achterstand, huisvesting) en justitiële problemen (criminaliteit en verblijf in justitiële inrichtingen). Het netwerk van voorzieningen voor verslavingszorg dat in het vorige decennium is opgebouwd, maar ook de algemene voorzieningen van gezondheidszorg, maatschappelijke dienstverlening en dergelijke blijken niet altijd een optimaal antwoord te kunnen geven op dit vraagstuk. Zulke problemen zijn ook te complex om uitsluitend door één van de afzonder– lijke (zorg)systemen te worden behandeld. De volgende belangrijke samenhangsvraagstukken kunnen worden onderscheiden: a. verslaving en justitiële problemen (raakvlak justitie, forensische psychiatrie); b. verslaving en psychische problemen (raakvlak geestelijke gezond– heidszorg); c. verslaving en (preventie van) somatische problemen (raakvlak gezondheidszorg, met name eerstelijnszorg); d. verslaving en sociale achterstand (raakvlak arbeid, scholing, minder– hedenbeleid). ad a. Het beleid op het gebied van verslaving en justitiële problemen heeft reeds enige jaren geleden een nieuwe impuls gekregen. Dat blijkt uit paragraaf 5.5.3. ad b. Recent onderzoek toont aan dat er binnen de populatie drugver– slaafden in toenemende mate sprake is van vermenging van psychi– atrische en verslavingsproblematiek. Er bestaan knelpunten in de hulpverlening aan deze categorie verslaafden, zowel in de versla– vingszorg, als in de geestelijke gezondheidszorg en de justitiële voorzie– ningen. Een interventie die adequaat is bij de ene groep kan niet effectief of zelfs contraproduktief zijn bij een andere groep. Bovendien is er sprake van afwentelingsproblemen bij de betrokken voorzieningen. Een goed op deze problematiek afgestemde zorg is derhalve van belang. Daarbij zal aandacht moeten worden gegeven aan bruikbare diagnos– tische methoden, deskundigheidsbevordering in de verslavingszorg en de psychiatrie en de beschikbaarheid van psychiatrische expertise. ad c. De afgelopen jaren zijn diverse experimenten opgezet om een betere aansluiting te bewerkstelligen tussen de eerstelijnszorg en de verslavingszorg. Deze experimenten hebben bruikbare werkmethoden opgeleverd, die thans landelijk geïmplementeerd kunnen worden. Een advies van de NRV op dit gebied is thans niet nodig. ad d. De aanpak van verslavingsproblemen in relatie tot sociale achter– stand vraagt in het bijzonder ten aanzien van allochtonen een extra inspanning. Ik overweeg hierover, zoals vermeld in paragraaf 5.3 advies te vragen aan het Landelijk Advies en Overlegorgaan voor het minderhe– denbeleid (LAO). Een advies van de NRV over verslaving en psychische problemen heeft thans de grootste prioriteit.


28

5.4.3 Vrouwen en kinderen Het blijkt dat vrouwen minder contact hebben met de hulpverlening dan mannen. Daarvoor bestaan diverse redenen. Ten eerste is de omvang van verslavingsproblematiek onder vrouwen beperkter dan onder mannen. Ten tweede blijken vrouwen soms beter dan mannen in staat te zijn met hun verslaving door te leven, zonder al te opvallende maatschappelijke problemen of wordt eerder gebruik gemaakt van informele vormen van zorg. Ten derde is de hulpverlening en preventie nog teveel afgestemd op mannen. Dit geldt zowel voor de ambulante als de intramurale hulpverlening. Ook de verantwoordelijkheid voor de verzorging van kinderen is voor vrouwen vaak een belemmering om aan een intramuraal programma deel te nemen. In de meeste intramurale programma's is voor kinderen geen plaats, vanuit de gedachte dat bij een opname gebruik gemaakt moet worden van normale voorzieningen voor de opvang van kinderen. Dat blijkt in de praktijk toch een obstakel te zijn. In steeds meer voorzieningen wordt aandacht besteed aan specifieke vrouwenvraagstukken. Met steun van WVC zijn diverse activiteiten op het gebied van deskundigheidsbevordering en methodiek-ontwikkeling in gang gezet om de toegankelijkheid van de hulpverlening voor vrouwen te vergroten. Op enkele plaatsen wordt geëxperimenteerd met de opname van vrouw en kind in een intramurale setting. Bezien wordt of deze vorm van opvang moet worden uitgebreid. Daarbij kan ook de rol van de groot– ouders worden betrokken. Voor drugverslaafde prostituées zijn in verschillende grote steden zogeheten huiskamers ingericht waar de vrouwen terecht kunnen voor opvang en advies; met het oog op AIDS-preventie zijn dit belangrijke contactpunten. Helaas blijkt in sommige gemeenten het bestaan van dergelijke voorzieningen voor de omwonenden niet acceptabel. Dat leidt soms tot een gemeentelijk beleid dat de bereikbaarheid van deze groep voor de hulpverlening bemoeilijkt. Dit jaar zal in overleg met de Mr. De Graafstichting te Amsterdam het functioneren van deze huiskamers worden geëvalueerd. Het Ministerie van Justitie zal, gelet op de omvang van de verslavings– problematiek onder vrouwelijke gedetineerden, dit jaar een onderzoek iaten uitvoeren naar de behoefte aan opvang en hulpverlening onder deze groep. Nagegaan zal worden of daarvoor nader voorzieningen kunnen worden getroffen. Afgezien van bovengenoemde initiatieven is het van groot belang dat de visie en werkwijze van de vrouwenhulpverlening structureel in de verslavingszorg wordt geïntegreerd. Op initiatief van een aantal instel– lingen zal een landelijk platform vrouwenhulpverlening verslavingszorg worden opgericht. 5.5. Zorgvernieuwing 5.5.1 Sociale vernieuwing Hierboven is het belang van een intersectorale aanpak voor de vermin– dering van verslavingsproblematiek reeds aangegeven. De gemeenten hebben reeds goede instrumenten in handen voor een integrale aanpak. De mogelijkheden worden nog vergroot door opneming van de TFV–


29

gelden in het Fonds Sociale Vernieuwing per 1 januari 1994. Binnen de rijksbegroting zijn middelen gereserveerd om innovatief beleid te stimu– leren voor de hulpverlening aan verslaafden. Verschillende vernieuwende projecten worden mede door WVC gefinancierd. Deze voorbeeldpro– jecten zijn op initiatief van gemeenten of lokale instellingen opgezet en zijn vooral gericht op de vergroting van de toegankelijkheid van de verslavingszorg voor vrouwelijke en allochtone drugverslaafden, op een integraal aanbod van preventie en hulpverlening vanuit diverse sectoren (in en buiten de zorg) en op het maatschappelijk herstel van (ex-)verslaafden. Met deze projecten wordt o.a. geprobeerd de sectorale verkokering van voorzieningen te doorbreken. De meeste projecten hebben een tijdsduur van 3 jaar. Door methodiekbeschrijving en een gedegen evaluatie moet het mogelijk zijn tot landelijke implementatie van de ontwikkelde werkvormen over te gaan. 5.5.2 Zorgvernieuwing in intramurale voorzieningen Ondanks een groei van het aantal verslavingsbedden blijft de druk op de intramurale sector zodanig groot dat vele klinische voorzieningen genoodzaakt zijn met wachtlijsten te werken. Verbeteringen zijn te bereiken door de introductie van meer kortdurende en deeltijdbehande– lingen, doorstroming naar Regionale instellingen voor beschermd wonen (RIBW's) en een betere afstemming op de ambulante voor– en nazorg. 5.5.3 Samenwerking volksgezondheid en justitie In de slotbeschouwing van de notitie van de bewindslieden van WVC en Justitie getiteld «Dwang en drang in de hulpverlening aan verslaafden» (Kamerstukken II, 1987-1988, 20414) wordt gesteld dat een creatief gebruik dient te worden gemaakt van de mogelijkheden drang op verslaafden uit te oefenen om hen er toe te brengen zich te laten behandelen. Deze rnogelijkheden doen zich vooral voor als de verslaafde door zijn gedrag in aanraking komt met justitie. Dit contact met het strafrechtelijk systeem kan resulteren in een onvoorwaardelijke vrijheidsstraf. Aangezien in 1988 nog weinig bekend was over de gevolgen van de door de detentie afgedwongen ontwenning van drugs en het - daarmee al dan niet gepaard gaande - verblijf op een drugvrije afdeling in een penitentiaire inrichting, wordt hiernaar onderzoek gedaan met subsidie van Justitie en WVC. Het onderzoek zal in 1993 worden afgerond. Een andere mogelijkheid om drang uit te oefenen op druggebruikers op basis van contact met het strafrechtelijk systeem is het aanbieden van een alternatief voor een preventieve hechtenis. Het betreft in zo'n situatie de keuze tussen «zitten» (in cel) of opname in een verslavings– kliniek. Met deze benadering als uitgangspunt heeft de gemeente Amsterdam een experimenteel project ontwikkeld dat in 1989 van start is gegaan. Een voorwaarde voor het kunnen uitvoeren van het experiment is de beschikbaarheid van voldoende (klinische) plaatsen. De klinische capaciteit van het Jellinekcentrum is daarom in 1989 uitgebreid met 16 bedden. Dit onderdeel van het straatjunksproject wordt geëvalueerd. Deze evaluatie van het zogenoemde Intercultureel Motivatie Centrum (IMC) door het NIAD is gestart in januari 1992 en wordt –opnieuw– samen met Justitie gefinancierd. Begin 1993 zullen de resultaten van het onderzoek beschikbaar komen. Een mogelijkheid die in het kader van het dwang– en drangbeleid al geruime tijd wordt toegepast is de toepassing van artikel 47 Gevangenis– maatregel. Artikel 47 biedt strafvervangende alternatieven voor


30

verslaafde gedetineerden in de laatste fasen van hun detentie. In de praktijk komt dat neer op plaatsing in een intramurale behandelsetting. Van 1982 tot en met 1991 is 611 maal zo'n opname gerealiseerd. 46% van de betrokkenen voltooide de behandeling overeenkomstig de voorwaarden. De CAD's spelen in bovengenoemde benaderingen een sleutelrol Door hun reclasseringsfunctie, ook in de detentiesituatie, staan zij op het kruispunt van de strafrechtstoepassing, de geestelijke gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening. De reclassering bevindt zich thans als geheel in een heroriëntatie. Daardoor wordt ook de wijze waarop de CAD's betrokken zijn bij de reclassering opnieuw bezien. Directe aanleiding daartoe zijn de onderlinge verhoudingen in bestuur– lijke zin tussen de reclasseringsstichtingen en de CAD's, de bezuini– gingen op het budget voor de reclassering in het kader van de Tussen– balans en de beleidswijzigingen bij de reclassering. De uitgangspunten bij de heroriëntatie van de reclassering zijn dat de CAD's hun reclasse– ringsfunctie behouden, dat er in de toekomst een betere afstemming van uitvoering en verdeling van reclasseringswerkzaamheden moet worden bereikt en dat een effectieve en efficiënte bedrijfsvoering van alle betrokken instellingen mogelijk moet blijven. In dit verband is het van groot belang dat de CAD's herkenbare en stabiele organisaties zijn. 5.5.4 Medicamenteuze behandeling van verslaving In de behandeling van alcohol– en drugverslaafden kan gebruik gemaakt worden van geneesmiddelen. In de hulpverlening aan alcohol– verslaafden is het middel disulfiram (handelsnaam Antabus of Refusal) bekend. Het effect van disulfiram is dat lichamelijke afweerreacties ontstaan bij de consumptie van alcohol. Dit middel is alleen geschikt voor de behandeling van gemotiveerde alcoholverslaafden, die bijvoor– beeld de discipline hebben het middel regelmatig in te nemen of die niet - ondanks de afweerreacties - door blijven drinken. In de hulpverlening aan drugverslaafden staat de verstrekking van methadon centraal. Methadonverstrekking kan een bijdrage leveren aan drie hulpverlenings– doelstellingen: ontwenning van het druggebruik, reguleren van het druggebruik, het onderhouden van een contact. In de loop der jaren is het accent doelbewust verschoven naar de laatste twee doelstellingen. Ongeveer 23% van de methadon-cliënten krijgt het middel op afbouw– basis (met teruglopende dosering), de overigen krijgen het op onder– houdsbasis (met een constante dosering). Uit evaluatie-onderzoek blijkt dat methadonverstrekking effectief is in termen van de vermindering van risico's die voortvloeien uit het gebruik van heroïne. Niettemin is methadon, farmacologisch gezien, slechts werkzaam als vervangend middel voor opiaten zoals heroïne. Naarmate het polydruggebruik of het gebruik van niet-opiaten zoals cocaïne toeneemt, zal de effectiviteit van methadon afnemen, dan wel afwezig zijn. In de afgelopen jaren is in Nederland op bescheiden schaal geëxperi– menteerd met alternatieven voor methadon. Dat heeft wisselende resul– taten opgeleverd. Het verstrekken van LAAM (een substituut voor heroïne dat langer werkzaam is dan methadon) bleek niet aan te slaan bij de groep drugverslaafden voor wie dat middel beschikbaar werd gesteld. Ook het beschikbaar stellen van clonidine aan drugverslaafden in een ontwenningstherapie was weinig succesvol door een gebrek aan belang– stelling bij de doelgroep. De verstrekking van morfine aan een groep extreem problematische verslaafden met psychiatrische problemen gaf een bescheiden positief resultaat. Van belang daarbij is dat de verstrekking zonder negatieve bijeffecten, zoals het doorverkopen van morfine op de «grijze markt» plaatsvond.


31

De laatste jaren is steeds meer wetenschappelijk onderzoek beschikbaar gekomen over de rol van biochemische processen van verslaving en de invloed daarop van diverse medicamenten. Het perspectief op een gevarieerder gebruik van geneesmiddelen in de behandeling van verslavmg, zoals dit in de internationale literatuur blijkt, is niet ongunstig. Er is alle aanleiding om de desbetreffende beroeps– groepen te stimuleren gebruik te maken van andere middelen dan de meer traditionele disulfiram en methadon. Over de toepassing van geneesmiddelen bij de behandeling van verslaving zal advies worden gevraagd aan de Gezondheidsraad. Een belangrijk punt van discussie bij de medicamenteuze behandeling van verslaving in de ambulante verslavingszorg is de positie van de arts in deze instellingen en de verhouding van deze instellingen tot andere geneeskundigen, zoals huisartsen en psychiaters. Uitgangspunt van het hulpverleningsbeleid is dat algemene voorzieningen van gezondheidszorg een rol moeten kunnen spelen in de behandeling van verslavingspro– blemen. Onder bepaalde voorwaarden is het bijvoorbeeld goed mogelijk dat de verstrekking van vervangende middelen aan drugverslaafden door de huisarts van betrokkene plaatsvindt. Dat is in veel gevallen ook wenselijk, omdat op die manier onnodige stigmatisering wordt voorkomen en de gewone gezondheidszorg toegankelijk blijft voor deze categorie patiënten of consumenten. Met name in Amsterdam zijn hiermee goede ervaringen opgedaan. Daartegenover staat de realiteit in veel regio's dat drugverslaafden niet door de eerstelijnszorg worden geaccepteerd en uitsluitend bij de artsen uit de verslavingszorg terecht kunnen. Die artsen worden door hun patiënten ook aangesproken op de behandeling van andere (medische) problemen. In beginsel dienen medische problemen die niet direct met verslaving te maken hebben door voorzieningen buiten de versla– vingszorg te worden behandeld. In beide situaties ontstaan gemakkelijk afstemmingsproblemen, die vooral bij het voorschrijven van psychotrope stoffen, zoals methadon, maar ook kalmerings– en slaapmiddelen, extra risico's voor de patiënt of diens omgeving kunnen geven. Door middel van goede onderlinge consultatieve en verwijsrelaties kan dit worden voorkomen. Voor de artsen in de verslavingszorg bestaat echter ook een financieel probleem, omdat zij voor hun werkzaamheden geen vergoeding van de zorgverzekeraar krijgen. Ook is het voor artsen in de ambulante versla– vingszorg vaak een probleem om als verwijzer naar een specialist of een laboratorium op te treden. De Aidsproblematiek onder drugverslaafden maakt dit probleem groter. De ambulante voorzieningen worden immers buiten het stelsel van gezondheidszorg door de gemeenten gefinancierd. Geneesmiddelen, zoals methadon, worden sinds 1 januari 1992 krachtens de AWBZ bekostigd, tenzij ze door de ambulante versla– vingszorg worden verstrekt. Er wordt bezien welke gevolgen die syste– matiek voor de verslavingszorg en in het bijzonder voor de positie van de arts heeft. 5.5.5 Zelforganisaties en zelfhulp De in het begin van de jaren tachtig sterk gegroeide beweging van zelforganisatie van druggebruikers in zogenaamde junkiebonden heeft een belangrijke rol gespeeld bij de belangenbehartiging van drugge– bruikers, de verbetering van de toegankelijkheid van de drughulpver– lening en de ontwikkeling van de AIDS-preventie. Sinds enige jaren is deze beweging echter in een diep dal terechtgekomen. De organisatiebe– reidheid van druggebruikers lijkt sterk te zijn afgenomen.


32

De zogeheten zelfhulp biedt steeds belangrijker hulpverleningsmoge– lijkheden. Sterke lotsverbondenheid, herkenbaarheid van de problemen en de daaruit voortvloeiende mogelijkheden om elkaar te ondersteunen vormen de kern van de groepsgewijze zelfhulp. Het bekendste voorbeeld zijn de «Anonieme Alcoholisten»-groepen (AA). Er zijn ook zelfhulp– groepen voor mensen die aan medicijnen of gokken verslaafd zijn (Phoenix, Vrouwen en medicijngebruik, Anonieme Gokkers). Zelfhulp– groepen voor druggebruikers zoals Drugs of Narcotics Anonymous zijn in ons land nog niet echt van de grond gekomen. Voor het directe sociale systeem van verslaafden zijn er ook zelfhulp– groepen, zoals «AI-Anon» (partnergroepen), «Alateen» (kinderen), partnergroepen van gokkers, en de verschillende lokale/regionale groepen van de Landelijke Stichting «Ouders van Drugverslaafden» (OVD). Deze stichting is al meer dan tien jaar een aanspreekpunt voor ouders van drugverslaafde kinderen. Ze is ontstaan uit onvrede met de professionele hulpverlening, maar is thans uitgegroeid tot een zelfhulpor– ganisatie waarin men elkaar onderling steun en advies verleent en probeert tot samenwerking te komen met de professionele hulpverlening. De relaties met de hulpverlening beginnen de laatste jaren te verbeteren. Onderlinge steunverlening is nog steeds de belangrijkste doelstelling van de OVD. De behoefte hieraan is groot. De probleemgebieden hebben zich uitgebreid. Ook ouders worden geconfronteerd met HlV-infectie en AIDS bij hun (verslaafde) kinderen. De laatste jaren komen daarbij de zorgen om de kleinkinderen. De OVD acht het zorgelijk dat de organi– saties voor kinderbescherming zelden gebruik maken van de mogelijk– heden om grootouders in te schakelen in het opvoedingsproces van hun kleinkinderen. In het kader van de zelforganisatie zal gestimuleerd worden dat er voldoende initiatieven ontwikkeld worden om druggebruikers als parapro– fessionals in te zetten bij de AIDS-preventie. Aan de Medisch-sociale Dienst Heroïne Gebruikers (MDHG) te Amsterdam wordt financiële steun gegeven om de zelforganisatie in andere steden te bevorderen. Ook zal met de hulpverleningsorganisaties overleg gevoerd worden over hun stimulerende en faciliterende rol op dit gebied. De rechtspositie van de cliënt van de verslavingszorg zal identiek moeten zijn aan die van andere consumenten van gezondheidszorg. In het kader van zelfhulp dient de overheid zich terughoudend op te stellen. Een mogelijke bijdrage op dit gebied bestaat uit het desgewenst financieel ondersteunen van activiteiten in de voorwaardenscheppende sfeer. Verder moeten de landelijke en de lokale overheid er op toe zien dat de zelfhulp betrokken wordt en blijft bij de netwerkontwikkeling op het terrein van de verslavingszorg. Van de professionele hulpverlening mag verwacht worden dat zij hieraan volledig meewerkt en de zelfhulpor– ganisaties bovendien facilitair ondersteunt. WVC heeft samen met het Ministerie van Justitie de ontwikkeling mogelijk gemaakt van een zelfhulpinstructie voor drugverslaafden in detentie en daarbuiten. Bij een positieve evaluatie zal de landelijke imple– mentatie van deze instructie binnen en buiten de verslavingszorg worden bevorderd.


33

6. Kwaliteitsbeleid en onderzoek 6.1 Algemeen Volgens de nota Kwaliteit van Zorg (Kamerstukken II, 1990-1991, 22 113, nr. 2) is het ontwikkelen van een kwaliteitsbeleid in eerste instantie een aangelegenheid van de zorgsector zelf. Uiteraard beogen ook de hierboven beschreven ontwikkelingen de kwaliteit van de zorg te verbe– teren. Ook de verslavingszorg heeft een groot aantal initiatieven genomen zowel vanuit de koepelorganisaties als vanuit afzonderlijke instellingen. De taak van WVC is hierbij vooral het zonodig bevorderen van initiatieven en van de samenhang daarbij. De aard van de werkzaam– heden in de verslavingszorg en de zorgvuldigheid waarmee het medisch handelen in de ambulante zorg gepaard dient te gaan, vereisen soortge– lijke kwaliteitsvoorwaarden als bij andere ambulante zorgsectoren. Niet alleen de intramurale verslavingszorg, maar ook de ambulante versla– vingszorg zal binnen de reikwijdte van de komende wetgeving op dit gebied moeten worden gebracht. De belangrijkste initiatieven in het veld hebben betrekking op de ontwikkeling van instrumenten voor de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. Voorbeelden zijn de ontwikkeling van een vroegsignale– ringsprotocol voor de huisartsen en een protocol ten behoeve van verbe– tering van de indicatiestelling en verwijzing binnen de ambulante geeste– lijke gezondheidszorg. Daarnaast worden er instrumenten ontwikkeld voor het verbeteren van de kwaliteitscontrole, zoals het ontwikkelen van systemen die inzicht geven in de satisfactie van cliënten. Ook wordt gewerkt aan de ontwikkeling van een toetsingskader dat op termijn zal uitlopen op certificering. Met financiële steun van WVC is tevens aandacht besteed aan vernieuwend management. In al deze ontwikke– lingen speelt de NVC een belangrijke rol. Een bijzonder punt van aandacht vormen de arbeidsvoorwaarden in de verslavingszorg. Er wordt in deze sector gewerkt met diverse collectieve arbeidsovereenkomsten. Soortgelijk werk wordt verschillend gehono– reerd. Dat bevordert de doorstroming niet. Ook de verschillen in arbeids– voorwaarden tussen de verslavingszorg en andere vormen van gezond– heidszorg of maatschappelijke dienstverlening zijn niet bevorderend voor het aantrekken of behouden van gekwalificeerd personeel. 6.2 Informatievoorziening In overleg met het veld is door WVC in 1990 de Stuurgroep Informa– tievoorziening Verslavingszorg ingesteld. In deze stuurgroep hebben vertegenwoordigers van alle bij de informatievoorziening betrokken instellingen en organisaties, inclusief de hierbij betrokken overheden, zitting. De stuurgroep heeft tot taak de totstandkoming te bewerkstel– ligen van een integrale functiegerichte informatievoorziening voor de gehele sector. Het zogeheten Informatie Model Verslavingszorg (IMV) is onlangs gereed gekomen. In de stuurgroep is verder afgesproken dat de vanuit de koepelorganisaties opgerichte stichting Informatievoorziening Verslavingszorg belast zal worden met een samenhangende uitvoering van de resterende activiteiten. Het is van groot belang dat ook bij een verder gedecentraliseerde financiering van de ambulante verslavingszorg de instellingen kunnen blijven deelnemen aan deze uniforme, nationale informatievoorziening. Dit maakt het ook mogelijk dat op Europees niveau (Europese Gemeenschap) kan worden deelgenomen aan het op te richten Europees Drugswaarnemingscentrum.


34

6.3

Deskundigheidsbevordering

De sterk gedifferentieerde verslavingszorg vraagt om een effectieve inzet van menskracht en een efficiënte hulpverlening. Dit noodzaakt tot het realiseren van een integraal en samenhangend beleid dat gericht is op deskundigheidsbevordering. Hiertoe is in samenwerking tussen overheid en veld de Commissie Nascholing en Opleidmg Verslavingszorg (CONOV) ingesteld. De CONOV heeft tot taak een doelmatig en kwalitatief verantwoord scholingsaanbod te realiseren dat aansluit op de behoefte aan deskun– digheid van de in de zorg werkzame instellingen en van de buiten de zorg werkzame beroepsbeoefenaren en instellingen die met verslavingsproble– matiek te maken hebben. Door een andere, deels gedecentraliseerde, inzet van de thans beschikbare financiële middelen voor deskundigheids– bevordering kan dit worden bevorderd. 6.4 Onderzoek 6.4.1 Inleiding Onderzoek heeft op dit beleidsterrein een toenemend belang gekregen. De noodzaak om adequaat in te spelen op relatief snel veranderende omstandigheden, maakt goede informatie over de aard en omvang van de alcohol– en drugproblematiek onmisbaar. De veranderingen en de gevolgen die dat heeft voor de interventies vanuit de gezondheidszorg en het strafrechtelijk systeem nopen bovendien tot een continue evaluatie. De afgelopen jaren zijn de onderzoeksinspanningen op dit terrein geïntensiveerd. Veel activiteiten die in deze nota zijn beschreven zijn gepaard gegaan met of voortgevloeid uit wetenschappelijk onderzoek. Gelet op de beperkt beschikbare middelen en de relatief beperkte onder– zoekservaringen op dit gebied zijn twee maatregelen getroffen. Ten eerste is in het kader van het Stimuleringsprogramma Gezond– heidsonderzoek (SGO) een centrum opgericht voor patiëntgebonden onderzoek. Het centrum wordt vooral gedragen door het Jellinekcentrum te Amsterdam en de Universiteit van Amsterdam. Voor dit centrum is voor een periode van 4 jaar een bedrag van f 3,5 miljoen beschikbaar. Ten tweede is besloten tot een stroomlijning en prioritering van de onderzoekssubsidies van WVC. Dit gebeurt in overleg met de betrok– kenen. Hiertoe is onlangs de Discussienota Onderzoek Alcohol, Drugs en Tabak uitgebracht. Bovendien wordt overwogen om het gehele terrein van het volksgezondheidsonderzoek tot een betere stroomlijning, programmering en prioritering over te gaan. Op een aantal onderwerpen uit de discussienota wordt hieronder ingegaan. Het NIAD lijkt zich steeds meer te ontwikkelen tot het nationale infor– matiecentrum op het gebied van alcohol en drugs. Deze ontwikkeling wordt sterk gestimuleerd door de Europese Gemeenschap, onder meer door het op te richten Europees Drugswaarnemingscentrum. Hierdoor kan het NIAD zich ontwikkelen tot een landelijk steunpunt voor epidemio– logisch en evaluatieonderzoek. 6.4.2 Epidemiologisch onderzoek Zonder kennis van de problemen is niet na te gaan of maatregelen effect sorteren. Met epidemiologisch onderzoek, hier opgevat als onderzoek naar het vóórkomen van alcohol–, drug– en tabaksgebruik en andere riskante consumptiegewoonten, kunnen drie doelen worden bereikt. Ten eerste kan worden bezien of de problematiek in het algemeen positief of negatief verandert. Dat zou iets kunnen zeggen over


35

de effectiviteit van het beleid en de noodzaak beleid al dan niet te inten– siveren. Ten tweede kan door prevalentie-onderzoek duidelijk worden of er nieuwe ontwikkelingen zijn, die misschien tot nieuw beleid moeten leiden. Een derde reden is de noodzaak om inzicht te krijgen in de aard en omvang van de hulpvraag. Er komen in toenemende mate (registratie)gegevens beschikbaar. De behoefte van WVC aan prevalentiegegevens ter ondersteuning van het beleid zal daarom in belangrijke mate kunnen worden gedekt door secun– daire analyses van bestaand materiaal. Prevalentie-onderzoek blijft nodig om trends te kunnen volgen, maar moeten zoveel mogelijk plaatsvinden in algemene (gezondheids–, jeugd– e.d.) onderzoeken. Niet in de laatste plaats door de hoge moeilijkheidsgraad dient het drugonderzoek overigens specifieke aandacht te krijgen. De ontwikkelingen van de drugproblematiek zijn, vergeleken met die van alcohol en tabak, het minst voorspelbaar, het meest divers en veranderlijk. Bovendien is goed Nederlands drugonderzoek van belang in internationaal verband. Naast het uitvoeren van regelmatig surveyonderzoek is onlangs gestart met de opzet van het Drugs Informatie en Monitoring Systeem. 6.4.3 Evaluatie-onderzoek Er is voortdurend inzicht nodig in de resultaten van de verslavingszorg, in het bijzonder bij de ontwikkeling van nieuwe methodieken en bij de uitvoering van nieuwe initiatieven. Bovendien dient voortdurend inzicht te bestaan in de effectiviteit en efficiency van de beleidsinstrumenten preventie, hulpverlening en wetgeving. De evaluatie van de overheidsactiviteiten op het alcohol–, drug– en tabaksterrein heeft de hoogste prioriteit. In de beleidsontwikkeling liggen op dat gebied de grootste knelpunten: denk aan de noodzaak om een terughoudend gebruik te maken van de alcohol– en tabakswetgeving bij een - qua gezondheid - omvangrijke problematiek, en de relatief grote aandacht voor de handhaving van de drugswetgeving bij een in omvang geringe drugproblematiek. Op de tweede plaats komt de evaluatie van de regelgeving op het gebied van hulpverlening en preventie. Deze regelgeving bevat of impli– ceert beleidsdoelstellingen, zodat het van belang is te bezien in hoeverre deze doelstellingen worden gehaald. De derde prioriteit is de evaluatie van de preventieve en hulpverle– ningsinterventies, vanuit een behoefte aan grotere effectiviteit. Hierbij zal ook aandacht dienen te worden besteed aan de kosteneffectiviteit. Ook is het van belang nieuwe ontwikkelingen op dit gebied, die vaak in de vorm van experimenten worden uitgevoerd, met evaluatie-onderzoek te begeleiden. Mede gezien de toenemende beleidsrelevantie van preventie is het van zeer grote betekenis methoden en technieken te ontwikkelen om preventiestrategieën te evalueren. 7. Internationale ontwikkelingen

7.7 Inleiding In deze paragraaf zal hoofdzakelijk worden ingegaan op het drugbeleid, waarbij een kort overzicht zal worden gegeven van enkele nieuwe ontwikkelingen op het mondiale en op het Europese niveau. Enerzijds is sprake van een intensivering van de bestrijding van produktie en handel, de zogeheten «supply reduction», anderzijds wordt in toene– mende mate ook gewezen op het belang van preventie en hulpverlening: «demand reduction» geheten. De grotere aandacht voor «demand reduction» past goed in het Nederlandse drugbeleid.


36

7.2 Verenigde Naties Steeds meer wordt ingezien dat de bestrijding van de drughandel en het onder controle brengen van stoffen zinloos is als niet tegelijkertijd veel meer aandacht aan de preventie van gebruik en aandacht aan verslaafden wordt gegeven. Voor dat laatste leent de aard van het onderwerp zich op internationaal niveau vooralsnog klaarblijkelijk minder. Internationaal blijkt het gemakkelijker om door middel van het sluiten van verdragen af te spreken dat men bepaalde stoffen onder controle zal brengen en gezamenlijk de handel zal bestrijden, dan het vastleggen in en implementeren van verdragen dat er preventie– en hulpverlenings– maatregelen moeten worden genomen. Hoewel de verplichting tot het nemen van adequate preventie– en hulpverleningsmaatregelen ook is vastgelegd in de VN-verdragen, lijken vele lidstaten zich toch minder verplicht te voelen tot implementatie hiervan dan van de bestrijdings– maatregelen. Toch verandert er langzamerhand het een en ander. in 1990 bijvoorbeeld organiseerde de Britse regering in samenwerking met de Verenigde Naties in Londen de World Ministerial Summit to Reduce Demand for Drugs and to Combat the Cocaine Threat. In het politieke slotdocument verklaren de ministers onder meer dat een even– wichtige benadering nodig is en dat aan het beleid en de uitvoering daarvan voor de preventie van druggebruik en de behandeling en rehabi– litatie van druggebruikers, hetzelfde belang moet worden toegekend als aan dat voor het verminderen van het aanbod en de illegale handel. Aan het eerste moet ook hogere prioriteit worden gegeven, waaraan is toege– voegd dat daartoe ook meer financiële middelen ter beschikking moeten worden gesteld. De «demand reduction» activiteiten hebben in 1991 ook in de VN-Commission on Narcotic Drugs onder voorzitterschap van Nederland een hogere prioriteit gekregen. Dit heeft ertoe geleid dat het drugprogramma van de VN (UN Drugs Control Programme) voortaan een grotere component «demand reduction» activiteiten moet gaan bevatten. 7.3 Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) De activiteiten van het hoofdkantoor van de WHO te Genève hebben een nieuwe impuls gekregen door de oprichting van het Programme on Substance Abuse (PSA). Uit het Strategy Document (1990) spreekt kritiek op de in het verleden gevolgde internationale drugbestrijdings– aanpak. Het PSA zal een leidende rol spelen bij het verzekeren dat passende gezondheidscomponenten worden opgenomen in alle nationale en internationale «substance abuse policies». Het regionaal kantoor van de WHO in Europa te Kopenhagen besteedt in toenemende mate aandacht aan de verslavingsproblematiek. De reeds gedurende enkele jaren bestaande internationale onderzoeks– en uitwis– selingsprogramma's krijgen vermoedelijk in de nabije toekomst een nieuwe impuls door de opstelling van actieprogramma's op het gebied van alcohol en drugs, in analogie van het programma «Tobacco or Health». Nederland levert hieraan een actieve bijdrage. Een belangrijk deel van de activiteiten van de WHO/Europa is gericht op de Centraal– en Oost-Europese landen.


37

7.4 Pompidou-groep van de Raad van Europa De eerste groep Europese landen die zich met de drugproblematiek ging bezighouden was de Pompidou-groep van de Raad van Europa. Deze Pompidou-groep, waarvan Nederland vanaf het begin in 1971 lid is, bestaat inmiddels uit de ministers van volksgezondheid en van justitie van meer dan 25 landen, plus een vertegenwoordiger van de Europese Commissie. Noorwegen is voorzitter. Zij houden zich bezig met zowel de gezondheidsaspecten als de justitie-aspecten van het drugvraagstuk. Vorig jaar (mei 1991) vond in het kader van de Pompidou-groep in Oslo de eerste Pan-European Drugs Conference plaats waar ministers van West–, Centraal en Oost-Europese staten afspraken hebben gemaakt meer samen te werken en elkaar waar mogelijk te ondersteunen. Er wordt door Nederland zeer veel waarde aan de Pompidou-groep gehecht. Ten eerste omdat de groep multi-disciplinair is. Zowel de justitie– als gezondheidsaspecten komen in één groep aan de orde. Ten tweede omdat de werkzaamheden gericht zijn op concrete en praktische uitwisseling van ervaringen, kennis en informatie over concrete onder– werpen. Het probleem van de Pompidou-groep is het beperkte budget voor de uitvoering van de activiteiten. Nederland heeft daarom een bedrag van f 100000 beschikbaar gesteld voor epidemiologie-activiteiten. Bij deze epidemiologie-activiteiten spelen Nederlandse vertegenwoordigers een leidende rol, evenals bij preventie– en behandelingsonderwerpen. 7.5 Europese Gemeenschap De EG speelt in toenemende mate een rol op het drugterrein. Het Europese Unie-verdrag van 1992 beoogt onder meer een hoog niveau van bescherming van de volksgezondheid te verzekeren, door de samenwerking tussen de Lid-Staten te bevorderen en, indien nodig, het optreden van de Lid-Staten te ondersteunen. «Het optreden van de Gemeenschap is gericht op preventie van ziekten, met name van grote bedreigingen van de gezondheid, met inbegrip van drugverslaving, door het bevorderen van onderzoek naar de oorzaken en de overdracht daarvan, alsmede door het bevorderen van gezondheidsvoorlichting en gezondheidsonderwijs.» Hiermee wordt ook in de EG tot uitdrukking gebracht dat drugbeleid ook een zaak is van volksgezondheid. De activiteiten die de EG tot nu toe heeft ontplooid zijn altijd het gevolg geweest van ad hoc besluiten van de Raad van Ministers, in dit geval de volksgezondheidsministers. Er zijn besluiten genomen over ethische en technische kanten van urinetests, het opzetten van een Europees datanetwerk, het ontwikkelen van alternatieven voor verslaafden in detentie (een Nederlands voorstel), etc. Thans houdt de Raad zich bezig met preventie, het organiseren van een Europese Drugweek en het Drugswaarnemingscentrum, een instituut dat op EG– niveau informatie en statistische gegevens gaat verzamelen en verspreiden die primair betrekking hebben op druggebruik, preventie en hulpverlening. Tot nog toe heeft de Europese Commissie met haar eigen budget allerlei activiteiten op het drugterrein ondernomen. Omdat de Commissie het bijvoorbeeld belangrijk vindt dat buitenlanders kennis kunnen nemen van wat er in Nederland, in het bijzonder in Amsterdam, gebeurt finan– ciert de Commissie twee medewerkers bij de GG & GD te Amsterdam, die programma's voor buitenlandse bezoekers organiseren. Ook finan– ciert de Commissie onderzoeks– (en automatiserings) activiteiten in Nederland, waaraan internationale samenwerkingsaspecten zitten. Het is echter niet geheel duidelijk op grond van welke visie activiteiten worden


38

ontplooid. De Nederlandse regering heeft in 1991 in de Raad het initi– atief genomen de Commissie een dergelijke visie te laten ontwikkelen, in overleg met de Raad. Het Europese Unie-verdrag noodzaakt nu in versterkte mate tot het ontwikkelen van een «mission statement». Voor het drugterrein is er in 1989 op initiatief van de Franse president Mitterrand, een intergouvernementele coördinatiegroep ingesteld die rechtstreeks verantwoording schuldig is aan de Europese Raad (van regeringsleiders en staatshoofd). Deze groep, getiteld Comité Europèen pour la Lutte Anti-Drogue (Celad), heeft als taak de werkzaamheden van alle in Europees verband opererende werkgroepen over het drugvraagstuk te coördineren. In de praktijk wordt in de Celad, zonder dat daartoe voldoende deskundigheid bestaat, veel zelf besproken, waardoor werkzaamheden van andere Europese fora worden gedoub– leerd en het er op lijkt dat er een groep is bijgekomen, wat de coördina– tieproblemen heeft vergroot. De Celad heeft het Europees plan tegen de drugverslaving opgesteld dat in 1990 door de Europese Raad is aange– nomen. Het plan heeft het karakter van een compendium met een kader voor alle mogelijke activiteiten. 7.6 Bilateraal overleg Reeds een aantal jaren voeren WVC en Justitie, samen met de Gemeente Amsterdam, overleg met de Duitse autoriteiten over de problematiek van de Duitse verslaafden in Amsterdam. Dit overleg vindt zowel met de centrale overheid in Bonn als met overheden op deelstaat– niveau plaats. Het heeft geresulteerd in het gezamenlijk subsidiëren van de Stichting AMOC/Deutsche Hilfsverein te Amsterdam. Deze hulpverle– ningsorganisatie vangt Duitse verslaafden op en slaagt erin een groot aantal Duitse verslaafden terug te laten keren naar Duitsland. Ook op politieel en justitieel terrein zijn afstemmingsafspraken gemaakt. In toenemende mate vinden soortgelijke activiteiten plaats in de grens– regio's. Daarbij spelen de gemeenten en instellingen in die regio een actieve rol. Deze activiteiten richten zich vooral op het stedelijke en deelstaat-niveau. In veel deelstaten wordt de hulpverlening nu geschoeid op Nederlandse leest met uiteraard een Duitse vormgeving. Methadon– verstrekking is inmiddels in vele deelstaten gemeengoed geworden. Aruba, de Nederlandse Antillen en Suriname kampen met ernstige drugproblemen, die ook gevolgen hebben voor Nederland. Met de desbetreffende autoriteiten zal overleg worden gevoerd over de verbe– tering van de hulpverlening en preventie aldaar. 8. Slotbeschouwing

In de verslavingszorg komen de alcohol– en drugproblemen samen. De betekenis van die problemen in onze samenleving is nogal verschillend. De drugproblematiek wordt geassocieerd met zware criminaliteit, politieke instabiliteit in sommige Aziatische en Latijns-Amerikaanse landen, ernstige overlast in de grotere steden, risico's voor de volksge– zondheid door de AIDS-besmetting onder druggebruikers, maatschappe– lijke achterstandssituaties die het gebruik van drugs bevorderen et cetera. Deze zaken geven de drugproblematiek niet alleen een ander gezicht dan de alcoholproblematiek, ze beïnvloeden ook het functioneren en de plaats van de verslavingszorg. De sterk internationale dimensie van de drugproblematiek geeft de noodzaak aan voor een internationale aanpak. Hoewel die aanpak zich concentreert op de bestrijding van de handel, wordt daardoor ook invloed uitgeoefend op andere aspecten van het


39

drugbeleid, zoals de hulpverlening en de preventie. Door de criminali– sering van druggebruik zijn er problemen ontstaan die niet per se met de eigenschappen van drugs maar met de illegale context ervan samen– hangen. Daar heeft de hulpverlening direct mee te maken. Het Nederlandse drugbeleid kent internationaal gezien veel samenhang tussen «justitie» en «volksgezondheid». Vanaf het ontstaan van het drugbeleid is de bewindspersoon voor volksgezondheid belast met de coördinatie van het drugbeleid. Er wordt gewerkt met realistische doelstellingen: niet een drugvrije samenleving, maar een normalisering van de drugproblematiek. Drugproblemen moeten we niet teveel op een voetstuk zetten en zoveel mogelijk zien als een van de vele problemen van een moderne samenleving. Uitgangspunt van het beleid is dat zoveel mogelijk moet worden voorkomen dat er voor de aanpak van drugpro– blemen buitengewone of bijzondere maatregelen worden getroffen en dat de negatieve gevolgen van de illegale context van het druggebruik zoveel mogelijk worden voorkomen. Deze uitgangspunten zijn enkele jaren geleden verwoord in een rapport van de toenmalige Interdeparte– mentale Stuurgroep Alcohol– en Drugbeleid4. De «war on drugs» die door veel landen is geproclameerd, mist zijn uitwerking echter niet op de Nederlandse politiek, hoewel wij anders dan bijvoorbeeld de Verenigde Staten en overigens ook andere landen meer mogelijkheden hebben om naast de bestrijding van de drughandel de vraag naar drugs te beïnvloeden. Dat komt door het uitgebreide netwerk van hulpverleningsvoorzieningen, een goed stelsel van sociale zekerheid, een terughoudend vervolgingsbeleid met name bij druggebruikers, en niet in de laatste plaats een behoorlijk toegankelijke gezondheidszorg in het algemeen. De overlastproblemen vinden in de grootste steden een aanwijsbare oorzaak in de drughandel en druggerelateerde criminaliteit. Daar kunnen de gemeenten niet omheen. Gelet ook op de verwevenheid van drugproblemen met maatschappelijke achterstandssituaties in bepaalde wijken proberen gemeenten een geïntegreerd beleid te voeren om deze problemen het hoofd te bieden. De ambulante en soms ook de intramurale verslavingszorg kunnen hier een belangrijke rol spelen. De opkomst van AIDS onder druggebruikers heeft eveneens de bakens van de verslavingszorg verzet. Zorg voor verslaafden is niet primair hulp bij de ontwenning van drugs, maar hulp bij een veelheid van drug– problemen en preventie van gezondheidsrisico's, zoals AIDS. Kortom, in het drugbeleid speelt de verslavingszorg een wezenlijker en een meer dynamische rol dan in het alcoholbeleid. Dat kunnen we ook zien als we naar de voorzieningen kijken: die voor de drughulpverlening zijn veel gevarieerder en hebben zich meer ontwikkeld dan die voor de alcohol– hulpverlening.

4

(Kamerstukken II. 1985-1986, 17 867, nr 10) Interdepartementale Stuurgroep Alcohol– en Drugbeleid Drugbeleid in beweging; naar een normalisering van de drugproblematiek Staatsuitgeverij, 1986.

Rond de hulpverlening bij en preventie van alcoholproblemen spelen andere zaken. De enorme groei van het aantal alcoholverslaafden in de intramurale verslavingszorg en in de algemeen psychiatrische zieken– huizen in de afgelopen jaren betekent dat de samenhang met de ambulante verslavingszorg nadrukkelijk moet worden versterkt. Het zou trouwens niet realistisch zijn om te veronderstellen dat de ambulante en intramurale verslavingszorg in staat kunnen zijn om meer dan een beperkte bijdrage te leveren aan de vermindering van alcoholproblemen. Veel alcoholproblemen komen terecht bij verschillende segmenten van de samenleving en bij verschillende voorzieningen op het gebied van de gezondheidszorg, welzijn, justitie e.d. Het is van groot belang dat getracht wordt bij die niet-categoriale voorzieningen in de sfeer van de zorg of de preventie, zoals de eerstelijnszorg, de aandacht voor het misbruik van alcohol te versterken. Verder is het van groot belang dat de preventie verder wordt ontwikkeld. Ook daar bestaat vooral bij de CAD's veel know-how, waarvan in de praktijk ook veel gemeenten en gezond–


40

heidsdiensten in het kader van hun taken op het gebied van de collec– tieve preventie gebruik maken. Om de problemen in de samenleving die met het misbruik van alcohol samenhangen effectiever tegemoet te treden is een intensivering van de preventie vanuit de verslavingszorg van groot belang, naast de preven– tieve maatregelen die de overheid zelf moet nemen door middel van wetgeving, voorlichting en afspraken met het bedrijfsleven. De rol van de rijksoverheid is de laatste tijd aan het veranderen tenge– volge van de veranderingen in de bestuurlijke verhoudingen. Door de Decentralisatie-lmpuls en de sociale vernieuwing zal dit proces verder vorm en inhoud krijgen. Op veel terreinen moet de regelgeving eenvou– diger worden en moet de verantwoordelijkheid voor een aantal zaken dichter bij degenen die de werkzaamheden verrichten of met de resul– taten van die arbeid worden geconfronteerd, worden gelegd. Op het gebied van de volksgezondheid heeft de rijksoverheid een grondwette– lijke plicht, maar die wordt gaandeweg anders ingevuld: van besturen naar bijsturen, van voorschriften stellen naar voorwaarden scheppen, van uitvoering naar toezien. Dat zien we voor een deel ook in het alcohol– en drugbeleid Er ontstaat meer ruimte voor de gemeenten. Dat is geen afscheid van de rijksoverheid. Op andere terreinen zal de rijksoverheid een actieve rol moeten blijven vervullen. Daarbij kan gedacht worden aan bijvoorbeeld het Justitiebeleid op het gebied van de opsporing, vervolging en bestraffing van alcohol– en druggerelateerde delicten, aan de alcoholwetgeving en de afspraken met de alcoholin– dustrie, of aan facetbeleid (bijvoorbeeld samen met Sociale Zaken en Werkgelegenheid een preventiebeleid ontwikkelen in arbeidsorganisaties, of samen met Justitie de voorwaarden verbeteren voor een goede samenwerking tussen Justitie-inrichtingen en de verslavingszorg), aan de intensivering van het preventiebeleid voor zover dat niet alleen op lokaal niveau kan worden gevoerd (zoals het Alcohol Voorlichtings Plan en de AIDS-bestrijding onder druggebruikers), aan het kwaliteitsbeleid met betrekking tot de verslavingszorg (zoals experimenten, onderzoeken, opleidingen, informatievoorziening), aan de betrokkenheid bij interna– tionale ontwikkelingen in de EG en de Verenigde Naties die van grote betekenis kunnen zijn voor de beleidsvrijheid in Nederland. Met deze nota is de verantwoordelijkheid voor het alcohol– en drugbeleid - voor zover het om hulpverlening en preventie gaat opnieuw gedefinieerd. Een actieve betrokkenheid van WVC blijft noodza– kelijk. 9. Actieprogramma en financiering Deze nota beschrijft een groot aantal activiteiten van de rijksoverheid, gemeenten en maatschappelijke organisaties op het gebied van de verslavingsproblematiek. Ook wordt een aantal nieuwe initiatieven van de rijksoverheid aangekondigd. Deze worden hieronder samengevat. Organisatie en financiering van de verslavingszorg De organisatie en financiering van de verslavingszorg kan door de rijksoverheid worden beïnvloed via wetgeving. Niettemin zal zoveel mogelijk gestreefd worden naar beleidsaanpassingen langs buitenwette– lijke maatregelen. De aandacht zal vooral uitgaan naar de volgende onderwerpen: 1. In het kader van de sociale vernieuwing en de decentralisatie– impuls zal de financiering van de ambulante verslavingszorg per 1 januari


41

1994 plaatsvinden volgens de Wet Sociale Vernieuwing. Per 1 januari 1993 zal het budget deel kunnen uitmaken van de Brede Doeluitkering Sociale Vernieuwing. Een wetsvoorstel zal dit jaar de Tweede Kamer bereiken. In het wetsvoorstel zal worden uitgegaan van een regionaal (bovengemeentelijk) en breed aanbod van functies van de zorg en de verdeling van middelen over een beperkt aantal centrumgemeenten. (par. 4.2) 2. De samenstelling van de TFV-regio's zal opnieuw worden bezien, gelet op de praktijkervaringen met de TFV en regio mdelingen van andere beleidsterreinen. Zo mogelijk zal dit per 1 januari 1993 gestalte krijgen, vooruitlopend op de Wet Sociale Vernieuwing. (par. 4.5) 3. Met de Staatssecretaris van Justitie zal, mede in het licht van de heroriëntatie van de reclassering in het algemeen, worden bezien onder welke voorwaarden het beleid met betrekking tot de reclasserings– functies van de CAD's kan worden voortgezet. (par. 4.5) 4. Om in de toekomst een adequaat aanbod van alcoholzorg te kunnen garanderen en om te voorkomen dat door het ontbreken daarvan de lasten en kosten op de intramurale verslavingszorg of op de individuele patiënten worden afgewenteld, moet worden bezien of in het kader van het kwaliteitsbeleid bij voorkeur door het veld zelf tot enigerlei vorm van capaciteitsnormen kan worden gekomen. Ook zullen de wenselijke accentverschuivingen in de zorg in de komende jaren op een andere wijze dan via regelgeving moeten worden bevorderd. (par. 4.5) Landelijke organisaties 5. Er wordt gestreefd naar het onderbrengen van de rechtstreeks door WVC gefinancierde intramurale verslavingszorg (Arta, Teen Challenge en het Landelijk Ontwenningscentrum voor Molukkers) in de reguliere finan– cierings– en beleidskaders voor de intramurale (verslavings)zorg (AWBZ). Bezien wordt of de door de enkele door de gemeenten op grond van de TFV gefinancierde intramurale voorzieningen eveneens onder deze kaders moeten en kunnen worden gebracht. (par. 4.6) 6. Met de drie landelijke organisaties op het gebied van deskundig– heidsbevordering in de verslavingszorg (NIAD, Tjandu en SDOS) wordt overleg gevoerd over een integratie in het NIAD. (par. 4.6) 7. Met het NIAD wordt ook overleg gevoerd over de kerntaken van dit instituut, waarop het vaste subsidie wordt afgestemd. Er wordt gestreefd naar een meer projectmatige werkwijze van het NIAD, waarbij de positie van de afnemers van de diensten van het NIAD wordt versterkt. (par. 4.6) Vernieuwing in de verslavingszorg Voor het programma van vernieuwingen in de verslavingszorg staan verschillende beleidsinstrumenten ter beschikking zoals overleg met het veld en de financiering van projecten, experimenten en onderzoek. De volgende activiteiten krijgen specifieke aandacht. Preventie 8. De campagnes van AVP zullen wegens gebleken succes worden voortgezet en voortdurend op hun effectiviteit worden getoetst. (par. 5.2) 9. Met het NIAD en de Stivoro wordt overleg gevoerd om tezamen


42

met het Bureau AVP de telefonische informatievoorziening aan het publiek te vereenvoudigen door een gemeenschappelijk 06-nummer. (par. 5.2) 10. Met de preventieorganisaties wordt bezien op welke wijze tot verbeteringen in de drugspreventie gericht op risicogroepen kan worden gekomen. Bezien wordt in hoeverre de «koffieshops» hierbij een rol kunnen spelen. (par. 5.2) 11. Vernieuwingen in de preventie van Aids onder druggebruikers zullen ook gericht zijn op allochtonen, gedetineerden en partners van druggebruikers. (par. 5.2) Allochtonen 12. Nader onderzoek is aangewezen naar de verdeling van de riskante consumptiegewoonten onder verschillende groepen allochtonen en naar de kwantitatieve en kwalitatieve ontwikkeling van de verslavingszorg voor allochtonen. (par. 5.3) 13. Met de werkgevers zal overleg worden gevoerd over de noodzaak om door middel van het personeelsbeleid voorwaarden te scheppen voor verbeteringen in de hulpverlening aan allochtonen. (par. 5.3) 14. Aan het Landelijk Advies– en Overlegorgaan voor het minderhe– denbeleid zal advies gevraagd worden over mogelijke oplossingen van knelpunten in de hulpverlening aan verslaafde allochtonen. (par. 5.3) Gokproblematiek 15. De door WVC ingestelde werkgroep gokverslaving zal de experi– menten op dit gebied begeleiden en aanzetten doen voor een verdere beleidsontwikkeling. (par. 5.4) Complexe verslavingsproblematiek 16. Aan de NRV wordt advies gevraagd over verbeteringen in de zorg voor verslaafden met psychiatrische problemen. (par. 5.4) Vrouwen en kinderen 17. Gestreefd wordt naar verbeteringen in de opvang van kinderen van verslaafde ouders, waardoor de toegankelijkheid van de verslavingszorg voor vrouwen kan worden vergroot. Daarbij zullen de mogelijkheden van grootouders worden betrokken. (par. 5.4) 18. Het Ministerie van Justitie laat een onderzoek uitvoeren naar de behoefte aan opvang en hulp onder vrouwelijke verslaafde gedeti– neerden. (par. 5.4) 19. In overleg met de Mr. de Graafstichting zal het functioneren van de huiskameropvang voor (verslaafde) straatprostituées worden geëvalueerd. (par. 5.4) Sociale vernieuwing 20. Door middel van een methodiekbeschrijving en evaluatie van onder meer projecten die beogen de werkgelegenheid voor (ex-)verslaafden te bevorderen, zal de landelijke implementatie van deze benadering worden bevorderd. (par. 5.5)


43

Intramurale verslavingszorg 21. In overleg met de betrokken zorgaanbieders zal ernaar worden gestreefd de doorstroming van verslaafden van intramurale behandel– voorzieningen naar regionale instellingen voor beschermd wonen te bevorderen. (par. 5.5) Medicamenteuze behandeling van verslavingsproblemen 22. Over de toepassing van geneesmiddelen bij de behandeling van verslavmg zal advies worden gevraagd aan de Gezondheidsraad. (par 5.5) 23. Er wordt bezien welke gevolgen de huidige financieringssyste– matiek van de verslavingszorg voor de positie van de arts in deze zorgsector in relatie tot de positie van huisarten en specialisten heeft. (par. 5.5) Zelforganisaties en zelfhulp 24. De zelforganisatie van druggebruikers zal gestimuleerd worden, mede in verband met de preventie van AIDS. (par. 5.5) 25. Bij een positieve evaluatie zal het gebruik van een schriftelijke zelfhulpinstructie binnen en buiten de verslavingszorg worden bevorderd. (par. 5.5) Kwaliteitsbeleid Ook voor het kwaliteitsbeleid geldt dat gebruik gemaakt kan worden van diverse beleidsinstrumenten, zoals wetgeving, overleg en financiering van projecten en experimenten. De volgende onderwerpen krijgen daarbij bijzondere aandacht: 26. De nieuwe kwaliteitswetgeving zal betrekking hebben op de intra– murale en de ambulante verslavingszorg. (par. 6.1) 27. De door de koepelorganisaties opgerichte Stichting Informatie– voorziening Verslavingszorg zal belast worden met het bijstellen, respec– tievelijk ontwikkelen van functionele specificaties en informatiesystemen op basis van het Informatie Model Verslavingszorg. (par. 6.2) 28. De Commissie Nascholing en Opleiding Verslavingszorg zal finan– cieel ondersteund worden om de behoefte aan deskundigheidsbevor– dering nader vast te stellen en een aanbod te ontwikkelen. (par. 6.3) Onderzoek Evenals dat het geval is bij de zorgvernieuwing zal op het gebied van het onderzoek tot een heldere prioritering en programmering moeten worden gekomen. In dat kader worden de volgende activiteiten onder– nomen: 29. Naast het uitvoeren van regelmatig surveyonderzoek wordt een Drugs Informatie en Monitoring Systeem opgezet. (par. 6.4) 30. Het evaluatieonderzoek zal zich primair richten op de overheids– doelstellingen van het alcohol–, drug– en tabaksbeleid. (par 6.4)


44

31. Met de belangrijkste financiers en uitvoerders van onderzoek zal overleg gevoerd worden over verbeteringen in de coördinatie en programmering (par. 6.4).

Internationale ontwikkelingen De internationale samenwerking op het gebied van alcohol en drugs is sterk geïntensiveerd. Veel aandacht zal uitgaan naar overleg in diverse internationale fora en bilaterale samenwerking. Specifieke onderwerpen zijn: 32. In het kader van de Europese Drugsweek zullen in Nederland diverse internationale conferenties en andere activiteiten worden georga– niseerd. (par. 7.5) 33. Met Aruba, de Nederlandse Antillen en Suriname zal overleg worden gevoerd over verbetering van de hulpverlening en preventie aldaar.fpar. 7.6) Financiering Voor de uitvoering van dit actieprogramma is, uitgaande van de WVC– begroting voor 1992, minstens f 8,7 miljoen op jaarbasis beschikbaar door middel van continue herschikkingen op het begrotingsartikel «Alcohol–, drug– en tabaksbeleid» (artikel 12.05, onderdelen 01 en 02, van de WVC-begroting). Deze middelen zijn in 1992 als volgt verdeeld: - preventie (inclusief AIDS): f 5 390000 - allochtonenbeleid: f443 000 - experimenten sociale vernieuwing: f 967 000 - gokbeleid: f288000 - vrouwenhulpverlening: f 150000 - zelforganisaties: f 215 000 - kwaliteitsbeleid: f 50 000 - onderzoek: f 909 000 - internationale samenwerking: f300000 Deze budgetten worden thans reeds flexibel aangewend, mede naar aanleidmg van initiatieven uit het veld zelf, maar zullen in toenemende mate een programmatische invulling krijgen. Door middel van een verdere herschikking van middelen binnen dit begrotingsartikel zal worden gestreefd naar een groter accent op allochtonenbeleid en zelfor– ganisaties. Getracht wordt het budget voor onderzoek zoveel mogelijk te ontzien. De Rijksbegroting voor 1993 zal het precieze financiële kader aangeven. Voor het actieprogramma zal bovendien zoveel mogelijk gebruik gemaakt worden van andere financieringsbronnen. Dat geldt thans met name voor ontwikkelingsprojecten op het gebied van het informatie– en het kwaliteitsbeleid. Op het gebied van onderzoek vindt financiering eveneens plaats door de ministeries van Justitie en Onderwijs en Weten– schappen, alsmede het Praeventiefonds. Het Ministerie van Buitenlandse Zaken draagt financieel bij aan de internationale samenwerking. Het Praeventiefonds bekostigt ook een aantal preventieprojecten op het gebied van alcohol en drugs. Voor de continuering van het bestaande beleid zijn thans beschikbaar: - ambulante verslavingszorg (uitvoering TFV): f 116314 000 - landelijke voorzieningen voor verslavingszorg (TFV): f 3 375 000


45

- landelijke dienstverlenende organisaties: f 6 679 000 - overige projecten, experimenten en onderzoek: f 1 420000 In 1993 wordt het budget voor ambulante verslavingszorg verlaagd met f 3,3 miljoen als gevolg van de in het kader van de Tussenbalans voorgenomen stopzetting van de ISP/PNL-subsidies.


46

Lijst van afkortingen AA AGOG AVC AVP AWBZ CAD CMO CELAD CONOV CRINO EDID EG EU FNJB GGZ GVO IMC IMV ISP KGOD KUN LAAM MDMA MDHG NCAB NIAD NRV NVC NVGGz NZf OVD PSA PNL RIBW RIAGG RINO SDOS SGO STIVORO TFV UN VN WGR WHO WVC WZV XTC

Anonieme Alcoholisten Anonieme Gokkers/Omgeving van Gokkers Alcohol Verkeer Cursus Alcohol Voorlichtings Plan Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs Comprehensive Multidisciplinary Outline of Future Activities in Drug Abuse Control Comité Ëuropèen pour la Lutte Anti-Drogue Commissie Nascholing en Opleiding Verslavingszorg Coördinatiecentrum van de Regionale Instituten voor Nascholing en Opleiding in de GGZ Evaluatie Druggebruikers in Detentie Europese Gemeenschap Europese Unie Federatie Nederlandse Junkiebonden Geestelijke Gezondheids Zorg Gezondheidsvoorlichting en –opvoeding Intercultureel Motivatie Centrum Informatie Model Verslavingszorg Integraal Structuurplan Noorden des Lands Vereniging van instellingen voor maatschappelijk georiënteerde verslavingszorg Katholieke Universiteit Nijmegen Levo Alpha Acetyl Methadol 3,4-Methyleen dioxymethamphetamine Medisch-sociale Dienst Heroïne Gebruikers Nationale Commissie AIDS Bestrijding Nederlands Instituut voor Alcohol en Drugs Nationale Raad voor de Volksgezondheid Nederlandse Vereniging CAD's Nederlandse Vereniging van Geestelijke Gezondheidszorg Nationale Zorgfederatie Landelijke Stichting Ouders van Drugverslaafden Programme on Substance Abuse Perspectieven Nota Limburg Regionale Instelling voor Beschermd Wonen Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg Regionale Instellingen voor Nascholing en Opleiding in de GGZ Stichting Deskundigheidsbevordering en Overlegplatform Surinaamse Drughulpverlening Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek Stichting Volksgezondheid en Roken Tijdelijke financieringsregeling verslavingszorg United Nations Verenigde Naties Wet Gemeenschappelijke Regelingen Wereld Gezondheids Organisatie Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur Wet Ziekenhuisvoorzieningen Ecstacy, zie MDMA


47

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents