Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 1991-1992

22393

Invoeringsmaatregelen tweede fase stelselwijziging ziektekostenverzekering

Nr. 20

BRIEF VAN DE MINISTER EN DE STAATSSECRETARIS VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN CULTUUR Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Rijswijk, 5 juni 1992 Het kabinet heeft de afgelopen maanden indringend stilgestaan bij de doelstelling en instrumenten van de stelselherziening in de zorgsector. Zo'n herbezinning past qua aanpak bij dergelijke veranderingsoperaties. Actuele gebeurtenissen, parallel aan de stelselherziening, geven die herbezinning een extra dimensie. De resultaten van de herbezinning treft u op hoofdpunten aan in deze brief. Binnenkort zal het kabinet u de nota «modernisering zorgsector: weloverwogen verder» aanbieden. In die nota zullen de in deze brief aan de orde gestelde thema's meer uitgewerkt worden gepresenteerd. Het kabinet hecht eraan te benadrukken dat een maatschappelijk draagvlak voor dit veranderingsproces een essentieel gegeven is. Niet in de zin dat van de zijde van de politiek onverkort gekozen moet worden voor de grootste gemeenschappelijke sector noemer. Wel dat een maximale poging tot het verkrijgen van een maatschappelijk draagvlak een hoofdopgave vormt voor het kabinet. Het is van belang dat de overheid haar verantwoordelijkheid neemt in het organiseren van een dialoog en te komen tot besluitvorming zodat partijen in hun zorgverlening en bedrijfsvoering kunnen anticiperen en er geen onnodige twijfels blijven bestaan. Het kabinet kiest voor een meersporen-aanpak. Zo worden de lijnen uit de periode 1989-1992 belicht mede op grond van recente waarne– mingen over de resultaten tot dusverre. Tegelijkertijd wordt in het perspectief van de beoogde eindsituatie aangegeven langs welke geclau– suleerde wegen de verdere modernisering van de zorgsector zich zou kunnen voltrekken. Derhalve een aanpak waarbij de tot dusverre genomen maatregelen de ruimte krijgen tot wasdom te komen en waarbij op enkele onderdelen nadere facilitering van overheidszijde in de rede ligt. Maar ook een aanpak waarbij stap-voor-stap de hoofdkoers herkenbaar blijft, zonder evenwel de fout te begaan te vervallen in een «grand design».

213367F ISSN0921 7371 Sdu Uitgeverij Plantijnstraat 's Gravenhage 1992

Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 393, nr. 20

Het kabinet definieert die hoofdkoers in de overtuiging van de intrin– sieke noodzaak van de voorgestane zorgvernieuwing, maar realiseert zich tegelijkertijd dat doorlopend ervaringen en inzichten mede bepalend zijn voor de verdere maatvoering en vormgeving van het moderniseringspro– gramma. Vergelijk het met «ja, tenzij». Aldus wil het kabinet welover– wogen verder gaan met de modernisering van de zorgsector. Doelstellingen van het kabinet zijn: - een toegankelijke gezondheidszorg; - een beheersbare aanbod– en vraagsituatie, zowel in termen van kosten als kwaliteit, - een stelsel gebaseerd op solidariteit; - medeverantwoordelijkheid van alle betrokkenen. Uit de hoofddoelstellingen vloeit voort dat een moderne zorgverze– kering met een doordacht basispakket van rechtswege en effectieve prikkels voor aanbieders en vragers inzet van beleid is. Momenteel verdienen tenminste vier thema's bestuurlijk aandacht: a. de doorwerking van reeds genomen maatregelen in het kader van de modernisering van de zorgsector; b. het rapport Keuzen in de zorg van de commissie-Dunning; c. het rapport Medisch handelen op een tweesprong van de Gezond– heidsraad; d. de achtergronden van de particuliere premies (inclusief WTZ). Een aantal signalen bevestigt nog een dat de gunstige effecten van de regelgeving niet optreden zonder nadere actie. Zo worden, ondanks wetsaanpassingen die dat mogelijk maken, door zorgverzekeraars nog weinig pogingen ondernomen verzekerden in de AWBZ te confronteren met kosten-baten afwegingen. Materieel worden in de AWBZ niet of nauwelijks eigen risico's aangeboden, terwijl zulks in de ZFW formeel ook nog niet is toegestaan. Het kabinet is de opvatting toegedaan dat aanvullende inspanningen op het terrein van de eigen betalingen en de doelmatigheid in de zorgsector noodzakelijk zijn. Een forser deel van de zorgkosten moet neerslaan in directe eigen betalingen van burgers. Dat niet alleen optioneel, maar de facto optredend. Resultaten op dit gebied zijn strikte voorwaarde voor de verdere invoering van de zorgverzekering. Het kabinet gaat er daarbij vanuit dat binnen de verhouding 82% inkomensafhankelijke premie en 18% nominale premie het totaal aan eigen betalingen tenminste 15% van de totale zorgkosten blijft omvatten. Onder eigen betalingen wordt in dit verband verstaan: alle eigen bijdragen, eigen risico's, de niet verzekerde dienstverlening en het aanvullende pakket. Hoewel een verplicht eigen risico aan de voet een eenvoudige en aantrekkelijke maatregel lijkt, bestaan daartegen formele en materiële bezwaren, ondermeer voortkomend uit internationaal-rechtelijke verplich– tingen. Het kabinet blijft op basis van de huidige inzichten van oordeel dat per saldo de bezwaren groter zijn dan de voordelen. Wel zal het kabinet bevorderen dat zowel in de AWBZ als de ZFW voor verzekeraars de verplichting wordt opgenomen tot het aanbieden van een polis met een eigen risico. Vervolgens zijn er waardevolle suggesties van de commissie-Dunning en het rapport van de Gezondheidsraad. Op zeer korte termijn zal het kabinet u zijn standpunt aanbieden inzake het rapport van de Commissie-Dunning en dat van de Gezondheidsraad. Doelmatigheid in de zorgsector begint met het medisch handelen in de micro-situatie. Het kabinetsbeleid dient doelmatig handelen maximaal aan te moedigen en te faciliteren. Naar het oordeel van het kabinet heeft


de discussie over de keuzen in en het gepast gebruik maken van de zorg - ook los van de modernisering van de zorgsector - een permanent karakter. Binnen deze permanentie is er extra reden om dit thema aan de orde te stellen als het gaat om overheveling van verstrekkingen naar de AWBZ. Deze twee benaderingen passen bij elkaar en vullen elkaar aan. Het kabinet is verheugd dat vanuit de zorgsector initiatieven ontwikkeld worden om vooral zelf een bijdrage te leveren aan meer doelmatigheid. Immers, de zorgvernieuwing is een proces dat zich niet beperkt tot de overheid; de veranderingen vergen een breed draagvlak waarbij niet de overheid maar de burgers, de zorgverzekeraars en de hulpverlenende instellingen en beroepsbeoefenaren de hoofdrol spelen. Alle partijen dragen daarbij verantwoordelijkheden. De gezondheidszorg is van ons allen. Het realiseren van die verantwoordelijkheden vergt een zorgvuldig evenwicht tussen rechten en plichten, tussen enerzijds keuzemogelijk– heden en onderhandelingsvrijheden en anderzijds het dragen van finan– ciële en beheersmatige medeverantwoordelijkheid. Wil een dergelijk evenwicht tot stand komen, dan moeten alle betrokkenen zich daarvoor inspannen. Op verschillende terreinen hebben de zorgaanbieders, patiënten, en verzekeraars initiatieven ontwikkeld die op deze benadering aansluiten. Talloze projecten zijn gericht op functionele zorgverlening en het verlenen van zorg op maat. In deze projecten vinden de verschillende partijen elkaar. Die benadering stelt ons ook daadwerkelijk in staat medio jaren negentig kostenstijgingen vanwege demografie en nieuwe medische mogelijkheden goed op te vangen. Anders gezegd: naar de mate waarin de komende jaren bij bestaande verstrekkingen en voorzieningen grotere soberheid kan worden gerealiseerd, zijn wij in staat vernieuwingen en intensiveringen op redelijke wijze mogelijk te maken. Dit geldt in het bijzonder de zorg voor mensen die permanent een beroep moeten doen op de zorgsector: de mensen met een lichamelijke of geestelijke handicap, dementerende ouderen of andere zwakke groepen. Het kabinet acht het van groot belang dat een weloverwogen basisniveau van zorg toegankelijk blijft voor allen. Vermeden moet worden dat meerdere zorgniveaus zouden ontstaan voor verschillende bevolkingsgroepen. Boven dit basispakket is differentiatie mogelijk en wenselijk; eigen modaliteiten voor burgers moeten voluit de ruimte krijgen. Volgend thema is de premiestelling, waaronder de maatvoering van de WTZ. Overheersend in het beeld vanaf januari 1992 zijn premie-mutaties per die datum. Preciezer: - een onverwacht hoge stijging in de WTZ-omslagbijdrage; - een lager dan verwachte daling van de premies van maatschappij-polissen; - een hoger dan veronderstelde nominale premie in de ziekenfonds– sfeer. Het onderzoek naar de achtergronden van de particuliere premies is inmiddels nagenoeg afgerond. Het rapport kan met de conclusies van het kabinet zeer binnenkort worden tegemoet gezien. Los van de uitkomsten van dit onderzoek, is het kabinet van mening dat maatregelen nodig zijn die leiden tot stabiliteit bij de WTZ-omslagbijdragen. Bovendien dient een heldere publieke verantwoording door verzekeraars over de uitvoering van de WTZ te worden gerealiseerd. Het daadwerkelijk realiseren van vooruitgang in de uitvoering van deze thema's is voorwaarde voor het zetten van verdere stappen in de stelsel– herziening. De rapportage van de Ziekenfondsraad over de per 1 januari

Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22393, nr. 20

1992 getroffen maatregelen is belangrijk voor de bepaling van de maatvoering van verdere stappen in het moderniseringsprogramma. Vanaf het verschijnen van het Dekker-rapport heeft de vraag voorop gestaan langs welke weg het meest doelmatig en verantwoord tot een moderne zorgverzekering van rechtswege zou kunnen worden gekomen. Behalve de invoering van de moderne zorgverzekering via de AWBZ zijn in de afgelopen jaren aanpassingen in de ZFW, KPZ-regelingen en WTZ ingevoerd. Hierdoor is in de praktijk de achterliggende gedachte van de zogenaamde dubbel-Dekker-variant toegepast, daar waar dit zinvol was in het perspectief van de moderne zorgverzekering. Het introduceren van nominale premies en budgettering van verzekeraars in de ZFW zijn van dit laatste voorbeelden, evenals het opheffen van de verplichte werkge– bieden. Indien aan bovenstaande voorwaarden wordt voldaan, is het voort– zetten van de weg via de AWBZ vruchtbaar. Dan is de AWBZ als drager, gecombineerd met het treffen van zinvolle aanpassingen in ZFW, WTZ en KPZ, de meest doelmatige weg naar de Wet op de zorgverzekering. Het kabinet zal de voorbereiding van maatregelen in het verzekerings– stelsel ter hand nemen. Niet om nu onomkeerbare beslissingen te nemen, wel om de hoofdkoers handen en voeten te geven, zodanig dat het veld kan anticiperen. Besluitvorming over concrete voortgang zal aan de orde zijn naar de mate waarin: a. de tot dusverre doorgevoerde wijzigingen in wet– en regelgeving verder zijn uitgekristalliseerd; b. de bestuurlijke thema's in de uitvoering tot een stabiele situatie leiden; c. de operationele uitwerking van de voornemens tot modernisering beschikbaar zijn. Met het voorgaande zijn de verdere stappen in de modernisering geconditioneerd. De beslisinformatie daarover zal gaandeweg beschikbaar komen. Het kabinet is voornemens na ommekomst van nadere advisering door ZFR/NRV/COTG opnieuw de voortgang te bezien. De modernisering van de nu via de AWBZ gefinancierde sectoren geestelijke gezondheidszorg en verpleging/verzorging ligt als eerstvol– gende stap in de rede. Op deze terreinen zijn reeds tal van initiatieven tot functionele samenwerking en zorgvernieuwing genomen. Een wetsvoorstel inzake deze modernisering wordt binnenkort voor advies gezonden aan de Raad van State. Bij invoering van dit wetsvoorstel zullen deze sectoren functioneel worden omschreven. Voor deze zorgaanspraken zullen verzekeraars worden gebudgetteerd. Los hiervan speelt in dit kader de overheveling van de kraamzorg. Het kabinet is van oordeel dat langs de lijn van de commissie-Dunning een kritische beoordeling wenselijk is van deze verstrekking bij overheveling. Opvatting is dat de directe kraamzorg voor, rond en na de bevalling onderdeel hoort te zijn van de zorgverzekering. Met betrekking tot de wenselijke gezinszorg na de bevalling meent het kabinet dat hier zeer wel de aanvullende verzekering kan dienen. Een afzonderlijk wetsontwerp van deze strekking zal in procedure gebracht worden na overleg met de direct betrokken partijen. Meer in het algemeen wil het kabinet benadrukken dat een «massa– container AWBZ» niet aan de orde is. Met het zorgvuldig vormgeven van de overhevelingen wordt een aantoonbare bijdrage aan de kostenbe– heersing geleverd. Het volstaan met een Geneesmiddelen Vergoedingen

Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22393, nr. 20

Systeem (GVS) uitsluitend voor ziekenfondsverzekerden zou maatschap– pelijk niet geaccepteerd zijn als niet op voorhand tot uitbreiding met de particuliere sector zou zijn besloten. Het motto «gelijke monniken gelijke kappen» is een noodzakelijk element in kostenbeheersingsprogramma's. Zo wordt in het GVS voor iedereen een gelijke normering gehanteerd voor de financiering via de AWBZ van geneesmiddelen. Toegankelijkheid is daarmee gegarandeerd, terwijl keuzen van burgers voor niet in het GVS opgenomen geneesmiddelen mogelijk blijven onder bijbetaling. Bij het voldoen aan de randvoorwaarden, zal per 1994 worden gekoerst op modernisering en overheveling van tandheelkunde en paramedische hulp. Een voorafgaande kritische beoordeling van het huidige pakket tandheelkundige zorg kan niet worden gemist. Met betrokken beroepsgroepen zal het kabinet binnenkort een voorstel bespreken voor mogelijke beperkingen die geen schade doen aan goede tandheelkundige zorg. Paramedische hulp valt naar het oordeel van het kabinet als noodzake– lijke zorg binnen het basispakket. Tegelijk geldt ook het belang van een zorgvuldige afweging of niet op te royale wijze gebruik wordt gemaakt van bepaalde verstrekkingen, respectievelijk dat sommige beroepsbeoe– fenaren te weinig kritisch zijn. Het kabinet overweegt hier maatregelen op het terrein van de indicatiestelling die ook beroepsbeoefenaren aanzetten tot het bevorderen van gepast gebruik. Ter aanscherping van de verantwoordelijkheid van verzekerden wil het kabinet een nader accent leggen bij de mogelijkheid van eigen bijdragen. Van groot belang is dat in het verlengde van de modernisering in de sector verpleging en verzorging nadere besluitvorming plaatsvindt over de huidige Wet op de bejaardenoorden. Uitgangspunt voor het kabinet hierbij is de vaststelling dat de intramurale zorg voor ouderen - voor alle duidelijkheid geldt hierbij een stringente indicatiestelling en is de woonfunctie in die vorm van zorg begrepen - onderdeel zal zijn van de beoogde zorgverzekering. Tevens vragen ontwikkelingen buiten de intramurale sector onze bestuurlijke aandacht. Een nieuwe ordeningsvraag komt op bij het geheel van de zogenaamde woon-zorg-complexen. Het kabinet zal bij de begrotingsstukken 1993 zijn bestuurlijk oordeel geven over dit ordeningsvraagstuk, zulks ook als uitvloeisel van een afspraak met uw Kamer bij de bespreking van de nota «Ouderen in tel». In dat oordeel zal worden meegenomen de beantwoording van de vraag onder welke condities de Wet op de bejaardenoorden kan worden ingetrokken. Over die intrekking vindt in januari 1993 definitieve besluit– vorming plaats. De gehandicaptenzorg zal gemoderniseerd worden. Niet vanwege principiële redenen, maar vanwege de wens tot een geleidelijke invoering is de volgende benaderingswijze voor de cure-sector afgesproken. Juist teneinde reeds nu de maximale zorgvuldigheid te betrachten bij het hoe en wanneer van de afronding van de zorgverzekering is het kabinet voornemens zeer binnenkort in een gemengde werkgroep van verzeke– raars en aanbieders te laten nagaan onder welke nadere condities en wanneer het geheel van huisartsenhulp, specialistische zorg en zieken– huizen onderdeel kan gaan uitmaken van de zorgverzekering. Zo is het van belang goed na te gaan hoe overheveling gepaard moet gaan met eisen van doelmatigheid (geen onnodige medicalisering) en kostenbe– heersing. De in gang gezette budgettering van verzekeraars zal worden uitge– bouwd. Vanaf 1-1-1993 zal een groter gewicht worden toegekend aan


objectieve verdelingskenmerken. Naarmate de intrumentele verantwoor– delijkheid van verzekeraars toeneemt, zal ook het nacalculatiepercentage worden verlaagd. Op de bovengenoemde wijze zal in zorgvuldige dialoog met het veld het komend jaar door het kabinet worden afgewogen of de aangegeven stappen verantwoord kunnen worden gezet. Verantwoord, dat wil zeggen of kan worden vastgesteld dat zij een bijdrage leveren aan de oplossing van knelpunten in de zorgverlening en tegelijkertijd bijdragen aan zuinig en gepast gebruik van zorgvoorzieningen, die daartoe functioneel zullen moeten worden omschreven en geclusterd in één financieringssysteem worden overgebracht. Verantwoord ook in het licht van de vooruitgang met betrekking tot de maatregelen in het verzekeringsstelsel, met name de eigen betalingen Het moderniseringsproces beperkt zich niet tot de verzekeringswet– geving. Op verschillende andere terreinen doen zich veranderingen voor die een herschikking van posities en bevoegdheden inhouden. Een duidelijk voorbeeld is het patiëntenbeleid. Tot enige jaren geleden was dit beleid grotendeels gericht op maatregelen ter bescherming van de patiënt. Inmiddels is daar een andere invalshoek bijgekomen. Deze kent aan de verzekerde een meer zelfstandige positie toe. Binnenkort verschijnt de nota Consumentenbeleid die uiteenzet hoe het beleid langs twee sporen werkt: enerzijds bescherming, anderzijds het erkennen van de eigen inbreng en eigen verantwoordelijkheden van de burger als verzekerde en als gebruiker van voorzieningen. Nog een voorbeeld van veranderde bevoegdheden is het wetsvoorstel dat het begrip regiovisie in de Gezondheidswet introduceert. Het is de bedoeling dat de provincies en de vier grote steden regelmatig een overzicht opstellen van het geheel aan voorzieningen in de regio of de provincie. Dit overzicht biedt inzicht in het reilen en zeilen van de gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening. Het kan ook een impuls geven aan het overleg en de onderhandelingen tussen de verzeke– raars en de instellingen en andere zorgverleners over contracten. De regiovisie biedt tevens inzicht in de vraagontwikkeling. De provincies krijgen meer bevoegdheden bij de ondersteuning van de regionale platforms van patiënten en consumenten. Deze kunnen via de provincie hun stem laten doorklinken in de regiovisie. De regiovisie is als het ware complementair aan de wet Kwaliteit zorginstellingen, die de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van dienst– verlening binnen instellingen regelt. De regiovisie richt zich op de samenhang en volledigheid van het geheel aan dienstverlening. In deze visie komt de inbreng van de regionale overheid voor een goed functionerend stelsel in de gezond– heidszorg tot uitdrukking. Voor de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) zal deze zomer beschikbaar komen het regeringsstandpunt over het rapport van de werkgroep aanpassing Wet ziekenhuisvoorzieningen. Implementatie van de daarin aan te kondigen maatregelen zal gefaseerd plaatsvinden. Verdere vereenvoudiging in de toepassing van de huidige WZV zal in de tussenliggende tijd worden gerealiseerd, terwijl ook de (adviserende) rol van verzekeraars bij de bouwprioriteiten vergroot zal worden. Aan het COTG zal op korte termijn een adviesaanvrage worden gezonden over de betekenis van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) in het licht van de stelselherziening. Het COTG zal worden verzocht te reageren op concrete, operationele, voorstellen voor de noodzakelijke flexlbilisering van (de werking van) de WTG. Het recente rapport van de commissie «Prijsvorming in de zorgsector» wordt daarbij betrokken.


Uiteraard zal het kabinet alle relevante aspecten van de hiervoor aangekondigde maatregelen toetsen aan internationale verdragen en EG-regelgeving. Het kabinet heeft met de hiervoor geschetste benadering getracht een evenwichtige reactie te geven op terechte vragen over tempo en maatvoering van de modernisering van de zorgsector. Eveneens is verduidelijkt dat grotere prikkels voor aanbieders en verzekeraars nodig zijn. Verstarring kan dan worden doorbroken en vernieuwing krijgt een kans. Oog moet er zijn voor eventuele onbedoelde effecten. Zorg is een zaak van allen. Vandaar dat de overheid, als hoedster van het algemeen belang aanspreekbaar is. Aanspreekbaar wil niet zeggen dat de overheid de zorgsector volledig moet sturen en besturen. Het stelsel vraagt, om eigentijds management. De Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, H. d'Ancona De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, J. Simons


Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents