Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 1984-1985

2

Rijksbegroting voor het jaar 1985

18600 Hoofdstuk XVI Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur

Nr. 207

VERSLAG VAN EEN MONDELING OVERLEG Vastgesteld 29 augustus 1985 De vaste Commissie voor de Volksgezondheid1 heeft op 14 maart 1985 en op 21 maart 1985 mondeling overleg gevoerd met de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur over de evaluatie van de eigen-bijdragemaatregel bij de verstrekking van de farmaceutische hulp voor ziekenfondsverzekerden (kamerstuk 18 600, hoofdstuk XVI, nr. 158). De staatssecretaris heeft zijn antwoorden op de vragen en opmerkingen die in eerste termijn zijn gesteld, schriftelijk aan de commissie doen toekomen. Deze brief is als bijlage in dit verslag opgenomen. De commissie brengt als volgt verslag uit van het gevoerde overleg. Vragen en opmerkingen uit de commissie

1 Samenstelling: Leden: Haas-Berger (PvdA), voorzitter, Cornelissen (CDA), Dees (VVD), Weijers (CDA), Müller-van Ast (PvdA), Terpstra (VVD), Wöltgens (PvdA), Lansink (CDA), ondervoorzitter, Borgman (CDA), Toussaint (PvdA), Mik (D'66), Leerling (RPF), De Pree (PvdA), Oomen-Ruijten (CDA), Van Es (PSP), Ter Veld (PvdA), Eshuis(CPN), Lucassen-Stauttener (VVD), Kamp (VVD), Franssen (VVD), Laning-Boersema (CDA). Plv.leden: Moor (PvdA), Beinema (CDA), Linschoten (VVD), Wolters (CDA), Poppe (PvdA), Nijhuts (VVD), Ter Beek (PvdA), Van der Heijden (CDA), De Kok (CDA).Veldhoen (PvdA), Groenman (D'66), Van Dis (SGP), Vermeend (PvdA), Janmaat-Abee (CDA), Beckers-de Bruijn (PPR), Jabaaij (PvdA), Buurmeijer (PvdA), Van Rey (VVD), Jorritsma-Lebbink (VVD), Hermans (VVD), Andela-Baur (CDA).

De heer Mik (D'66) vroeg allereerst naar de onderbouwing van de stelling van de staatssecretaris dat de eigen-bijdragemaatregel een aanzienlijk neerwaarts volume-effect heeft teweeggebracht, waar de Ziekenfondsraad dit effect ontkent. De heer Mik sprak voorts zijn twijfel uit over het bestaan van een trendbreuk in 1983. Een sterke kostendaling in één jaar kan ook incidenteel zijn en te maken hebben met een hamsterperiode ervoor en een schokeffect. Tevens had hij het vermoeden dat in de laatste periode van 1983 en in 1984 weer een stijgende lijn te zien valt. De heer Mik deed een beroep op de bewindsman de maatregel maar op te heffen. De laagste inkomens en de bejaarden worden er het meest door getroffen en de gevolgen voor de consumptie zijn minimaal. Naar zijn mening betreft het hier louter een bezuinigingsmaatregel. Positief liet de heer Mik zich uit over het principe van de regionalisatie. Hoe werkt de problematiek rond het convenant door bij een snelle realisatie? Is het nodig eventueel protocollen te ontwikkelen? Eveneens kon de heer Mik de beleidsvoornemens met betrekking tot het marketing-gebeuren bij de geneesmiddelen onderschrijven. Kan de staatssecretaris voorbeelden geven van forfaitaire elementen die leiden tot oververgoeding? Het overleg tussen de partijen om te komen tot een nieuw tariefstelsel juichte hij toe. Ten slotte vroeg hij wat zal gebeuren met bijlage 3 en bijlage 1 van de «negatieve lijsten». De heer Mik was er niet tegen om bijlage 4 te handhaven. Wat zijn geneesmiddelen die van wezenlijk sociaal-geneeskundige betekenis zijn?

Tweede Kamer, vergaderjaar 1984-1985, 18600 hoofdstuk XVI, nr. 207

1

Mevrouw Cornelissen (C.D.A.) merkte op dat de evaluatie is gebaseerd op een aantal rapporten, en dat elk van deze rapporten met verschillende cijfers en interpretaties komt. Ook het regeringsstandpunt bevat eigen gegevens en conclusies, en mevrouw Cornelissen had de indruk dat de staatssecretaris zich rijk rekent om de maatregel te rechtvaardigen. Zij stelde voorop dat haar fractie de eigen-bijdragemaatregel beschouwt als een noodzakelijk kwaad. Mevrouw Cornelissen hoopte dan ook dat de maatregel bij een nieuw stelsel van ziektekostenverzekering geen prioriteit zal krijgen. De effecten van de maatregel zijn in die zin positief dat een grote groep gebruikers zich beperkt heeft in de aantallen geneesmiddelen. Komt dit voort uit een ander voorschrijfgedrag of uit een zelfbeperking van de gebruikers? In dit verband noemde mevrouw Cornelissen het onderzoek van de Katholieke Hogeschool Tilburg waaruit blijkt dat nu oude medicijnen worden gebruikt of medicijnen van anderen, en dat zich een tendens voordoet naar duurzamer en duurdere medicijnen. Mevrouw Cornelissen vond het dan ook noodzakelijk dat een onderzoek wordt verricht naar de achtergronden van dit soort verschijnselen bezien vanuit verschillende invalshoeken. Vervolgens merkte zij op dat haar fractie positief staat tegenover het voorstel van de VNZ om de maatregel te koppelen aan het aantal afleveringen per voorschrift en over te gaan op standaardverpakkingen. Wat vindt de bewindsman hiervan? Het aantal afgegeven vrijwaringsbewijzen vond mevrouw Cornelissen niet erg groot. Wat zijn de ervaringen op dit punt in andere landen? Overweegt de staatssecretaris vrijstellingsbewijzen in te voeren voor bepaalde categorieën gebruikers? Mevrouw Cornelissen bracht verder naar voren dat in de evaluatie niet wordt gesproken over het cumulatief effect van een aantal eigen-bijdrageregelingen op bepaalde inkomensgroepen. Dit werpt een eenzijdig beeld op de effecten van deze eigen-bijdragemaatregel. Mevrouw Cornelissen betreurde het dat het convenant met de LHV, waarin opgenomen de intentieverklaring, nog niet is ondertekend. Regionalisatie van het farmacotherapeutisch beleid zal daardoor langer op zich laten wachten. Dienaangaande vroeg zij wie in regio's waar de regionalisatie reeds in voorbereiding is vaststelt welke medicijnen gebruikt mogen worden en aan wie de revenuen ten goede komen. Zij zou graag zien dat de verzekerde van de opbrengst profiteert. Voorts vroeg zij wanneer overgegaan zal worden tot herziening van de vergoedingensystemen, en of dit zal gebeuren via een aanwijzing volgens artikel 14 WTG. Ten aanzien van het te voeren prijsbeleid stelde mevrouw Cornelissen de vraag of de staatssecretaris samen met de Staatssecretaris van Economische Zaken, P. H. van Zeil, een notitie kan opstellen met argumenten waarom geen prijsbeleid ten aanzien van medicijnen gevoerd hoeft te worden. Voor een verzwaring van de taak en status van deCMPCzag mevrouw Cornelissen weinig aanleiding op dit moment. Voorts vroeg zij om meer informatie over de bezwaren van de Europese Commissie tegen de Nederlandse parallelimport. Kan de bewindsman bevorderen dat de duur van de registratie wordt ingekort? Met de intrekking van bijlage 4 van de «negatieve lijsten» toonde mevrouw Cornelissen zich ingenomen. Is het nu zo dat verstrekking van onder meer vasolastine niet meer aan een formele toestemming is gebonden? Betekent dit dat tussen de ziekenfondsen onderling ongelijkheid kan bestaan over al of niet vergoeden van dit middel? Kan de bewindsman nog antwoorden op vragen die zij heeft gesteld tijdens de begrotingsbehandeling over het voorschrijfpatroon in de regio, het advies over de bijsluiter etc? Ten slotte vroeg zij om een reactie op de bewering dat de eigen-bijdragemaatregel strijdig is met de Ziekenfondswet. De heer Dees (V.V.D.) had in het verleden twee doelstellingen verbonden aan de eigen-bijdragemaatregel, te weten terugdringing van het collectieve


2

aandeel van de geneesmiddelen in de financiering van de gezondheidszorg alsmede het bereiken van een volume-effect. Op grond van de evaluatie vond de heer Dees de maatregel uit het oogpunt van kostenbeheersing doelmatig en doeltreffend. Voorts had hij geen zeer ingrijpende inkomensgevolgen geconstateerd. De cijfers over het volume-effect zijn daarentegen niet eenduidig. De bewindsman constateert over 1983 een daling van het gebruik van geneesmiddelen, het Instituut voor Medische Statistiek stelt echter dat het aantal recepten is gedaald maar het aantal doseereenheden in totaal gelijk is gebleven. Voorts geeft de VNZ een minder gunstig beeld over 1984, en meldt een kostenstijging van 11% per patiënt. De heer Dees was van mening dat een gelijkblijvende geneesmiddelenconsumptie reeds positief is gezien de veroudering van de bevolking. Ook stelde hij in ieder geval over 1983 een consumptiedaling vast. Om te ontkomen aan het negatieve aspect van de maatregel dat grotere hoeveelheden per keer worden voorgeschreven zag de heer Dees een paar mogelijkheden. Enerzijds kan de maatregel gekoppeld worden aan afleveringseenheden. Dit dupeert echter onder meer chronische patiënten. Ook bestaat de mogelijkheid van een prescriptieregeling waarbij rekening gehouden kan worden met veelgebruikers. Deze kan desnoods bindend worden opgelegd. De heer Dees deed voorts een beroep op de bewindsman de standaardverpakking in te voeren. Dit zou een aantal problemen rond de geneesmiddelenvoorziening oplossen. Het beleid van de bewindsman ten aanzien van de regionalisatie van het farmacotherapeutisch beleid hinkt volgens de heer Dees op twee gedachten: enerzijds streeft de staatssecretaris naar lokaal en regionaal overleg over het voorschrijfbeleid, dus naar decentralisatie. Anderzijds stelt hij voor de positie van de CMPC te versterken en de invloed van het departement hierop te vergroten, wat een grotere centralisatie inhoudt. De heer Dees had een duidelijke voorkeur voor de gedecentraliseerde lijn. De ervaringen met de negatieve lijsten hadden hem in deze houding versterkt. Zijn conclusie hierover was dat de negatieve lijsten niet tot bezuinigingen hebben geleid, waar zij voor bedoeld waren, en in sommige gevallen zelfs tot kostenverhoging. Is in algemene zin reeds een evaluatie van de negatieve lijsten uit kostenoogmerk tot stand gekomen? Ten slotte deed hij het verzoek aan de bewindsman erop toe te zien dat bij de intrekking van bijlage 4 de motie Dees/Cornelissen dienaangaande naar letter en geest wordt uitgevoerd, en dat de ziekenfondsen niet een nieuwe barrière voor de desbetreffende middelen kunnen oprichten. Hoe staat het met het verzoek aan de geneesmiddelencommissie advies uit te brengen over de bijsluiter en over mogelijkheden voor vergroting van zelf-medicatie? Mevrouw Miiller-van Ast (P.v.d.A.) handhaafde haar bezwaren tegen de eigen-bijdragemaatregel die zij reeds bij de invoering had uitgesproken. Haar argument was onder meer dat de laagste inkomens het zwaarst worden getroffen. Kan bij het handhaven van deze maatregel geen hardheidsclausule worden ingevoerd voor chronisch zieken en bejaarden? Door een aantal cumulatieve maatregelen zijn deze groepen zwaar getroffen in de sfeer van eigen bijdragen. De gegevens die de bewindsman in zijn notitie hanteert voor de onderbouwing van zijn conclusies worden niet algemeen onderschreven. Kan de staatssecretaris reageren op de brief van de VNZ dienaangaande? Met de conclusie dat de verspilling wordt teruggedrongen en de zelfbeperking is gestimuleerd was mevrouw Muller het niet eens. Zij stelde dat de beslissing voor het gebruik van medicijnen nog altijd bij de arts ligt en voorts dat de maatregel eerder heeft geleid tot ongewenste verschijnselen als het gebruik van oude medicijnen en zelfs ruilbeurzen. Bij het terugdringen van het gebruik zal naar haar mening de patiënt mondiger moeten worden


3

vooral de arts zuiniger voorschrijven. Ook wees zij op de rol van de artsenbezoekers. Mevrouw Muller deed een beroep op de bewindsman naar andere vormen van bezuiniging te zoeken dan deze maatregel. De voorstellen inzake regionalisatie kon mevrouw Muller ondersteunen. Over welke sancties vindt overleg plaats en welke rol heeft de bewindsman in dit overleg? Zal de eventuele bezuiniging die hieruit voortvloeit ten goede komen aan de patiënten? Het argument dat de bewindsman aanvoert tegen een kwantificeringsmaatregel, namelijk prijsaanpassingen vond mevrouw Muller ondeugdelijk. Ten eerste vond zij dat ook geneesmiddelen onder de Prijzenwet moeten komen, en voorts zou een dergelijk argument toch ook moeten gelden bij een volumedaling als gevolg van de eigen-bijdragemaatregel. Over versterking van de CMPC had zij haar twijfels. Functioneert deze commissie nu niet naar tevredenheid? Mevrouw Muller was het eens met de constatering dat het distributieapparaat moeten worden aangepast. Kan de bewindsman ingaan op de voordelen van centrale inkoop? Tevens vroeg zij de positie van de farmaceutische groothandels in dit verband nog eens nader te bezien. De afschaffing van bijlage 4 vond mevrouw Muller een omslachtige wijze voor het uitvoeren van de motie-Dees/Cornelissen. In algemene zin was zij van mening dat discussie over toelaatbaarheid van geneesmiddelen in het College ter beoordeling van geneesmiddelen moeten plaatsvinden. Over het systeem van de «negatieve lijsten» merkte zij tenslotte nog op dat zij voorstander was van het systeem van A en B-lijsten, waarbij op de A-lijst geneesmiddelen staan die beschikbaar zijn voor alle ziekenfondspatiënten en op de B-lijst medicijnen met een eigen-bijdrage. Wanneer wordt een advies van de Ziekenfondsraad hierover verwacht? Mevrouw Beckers-de Bruijn (P.P.R.) sloot zich aan bij de gemaakte opmerkingen over de eigen-bijdragemaatregel. Zij vroeg daarbij waarom de gegevens van het laatste kwartaal van 1983, die aansluiten op de tendens die volgens de VNZ in 1984 te zien valt, niet in de conclusies zijn betrokken. Zouden deze niet leiden tot een andere constatering dan die in de notitie? Mevrouw Beckers was tegen voortzetting van de maatregel, vooral uit het oogpunt van het cumulatief effect van een aantal maatregelen voor de laagste inkomens. Zij wees daarbij ook op de gevolgen van de Ziektewet, die onlangs is aangenomen. Ook een kwantificerende maatregel wees zij van de hand vanwege het effect voor chronisch zieken. Mevrouw Beckers wees er vervolgens op dat bij handhaving van de maatregel het probleem van de grote hoeveelheden per recept blijft bestaan. Ook de restantenverspilling heeft financiële consequenties. Met de voorgestelde regionalisatie kon mevrouw Beckers akkoord gaan. Zullen ook patiëntenorganisaties in de farmacotherapeutische commissies zitting hebben? De afremming van «me too» produkten vond zij een goede zaak. Kunnen doorbraakgeneesmiddelen voorrang krijgen bij het College ter beoordeling van geneesmiddelen? Mevrouw Beckers toonde zich verder voorstander van centrale inkoop van geneesmiddelen. Ook was zij voor het nemen van prijsmaatregelen. Ten aanzien van de vasolastine voorzag zij nog problemen wanneer de ziekenfondsen een verschillend beleid gaan voeren. Ten slotte vroeg zij wanneer uitsluitsel komt over verstrekking van vaccinatie tegen hepatitis-B waarbij de prijs nu nog afschrikwekkend werkt. Kan ook antwoord gegeven worden op een eerder gedane suggestie om het College ter beoordeling van geneesmiddelen te versterken? Het antwoord van de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur De staatssecretaris sprak, ter aanvulling van de reeds schriftelijk gegeven antwoorden, (zie Bijlage) de volgende tekst uit: «Ter inleiding van mijn antwoorden op de in eerste termijn vanuit de


4

Kamer gemaakte opmerkingen wil ik eerst ingaan op de achtergronden van de problematiek waarover wij vandaag spreken. De structuurproblemen in de geneesmiddelenvoorziening zijn in de afgelopen paar jaar duidelijk geworden voor een brede kring van geïnteresseerden, zowel binnen als buiten de politieke sfeer. Ik zet ze nog even kort op een rijtje. Evenals op andere gebieden in de sfeer van de volksgezondheid is er een structureel gebrek aan evenwicht tussen vraag en aanbod van geneesmiddelen, zowel in kwalitatief als in kwantitatief opzicht. In de verticale bedrijfskolom, die wordt gevormd door de industrie, de farmaceutische groothandel en de apothekers en apotheekhoudende artsen, is sprake van een grote mate van parallellie van belangen, met name waar het om het prijsniveau gaat. In de praktijk blijkt dat de ziektekostenverzekeraars, zowel in de particuliere als in de publieke sector onvoldoende tegenwicht kunnen bieden tegen de marktmacht van de verticale bedrijfskolom. Binnen de verticale bedrijfskolom bestaan belangentegenstellingen waar het de verdeling van de marktmacht betreft - de strijd gaat voornamelijk tussen de industrie en de apothekers. De landelijk opererende farmaceutische groothandel bevindt zich in een tussenpositie, die wordt gekenmerkt door een wisselende mate van verticale integratie enerzijds met belangen van apothekers en apotheekhoudende artsen, en anderzijds met industriële belangen. Deze summiere karakteristiek van de geneesmiddelenvoorziening maakt begrijpelijk dat prijsconcurrentie in een vorm die doorwerkt naar de consument/patiënt nauwelijks bestaat en dat de doorzichtigheid (markttransparantie) van het geneesmiddelenaanbod, met name waar het prestatie en prijs betreft, zeer gering is zowel voor ingewijden als voor diegenen die uiteindelijk de rekening gepresenteerd krijgen. Deze economische analyse staat niet los van de kwaliteitsaspecten van de geneesmiddelenvoorziening. De informatievoorziening van arts en geneesmiddelengebruikers is nog steeds zeer onvoldoende en wordt mede veroorzaakt door de belangentegenstellingen tussen industrie en afleveraars en détail. De afgelopen dertig jaar zijn gekenmerkt door een hoge innovatieve produktie van de industrie - er is nu een sterke vertraging daarin zichtbaar. De afwezigheid van een goede markttransparantie in de vorm van prijs/ prestatievergelijkingen brengt echter mee dat nog steeds geneesmiddelen op de markt kunnen komen, die ten opzichte van het bestaande pakket geen kwalitatieve verbetering en soms zelfs een slechter resultaat opleveren. In sommige gevallen kosten de produkten zelfs meer geld dan bestaande geneesmiddelen, die even goed of zelfs beter zijn. In mijn brief van 20 februari 1985 (stuk 18600, hoofdstuk XVI, nr. 150) heb ik - in paragraaf 4.2 - daarover ook enkele kanttekeningen gemaakt. De samenwerking tussen apothekers en artsen wordt ook gehinderd door de problematiek van de beroepenscheiding tussen apothekers en artsen, waarbij ik opmerk dat de KNMP in zijn vestigingsbeleid discriminatoire criteria hanteert bij de beoordeling van nieuwvestiging tussen apothekers onderling, ten opzichte van vestiging van apothekers in zogenaamde penetratiegebieden. Ik ga daarop nu niet verder in. De summiere analyses van de economische en kwaliteitsproblemen, die ik zojuist heb gegeven, mogen niet worden verstaan als een aanval op industrie, groothandel, apothekers of apotheekhoudende artsen. De belangenverdeling die aan de huidige situatie ten grondslag ligt moet worden aangepakt. Dat is voor mij een gegeven. Dat gegeven doet niets af aan de waardering die ik heb voor de ondernemingen die ons nieuwe geneesmiddelen verschaffen, en voor de dokters en apothekers die zich bewust inzetten voor de goede vervulling van hun taken. Alles bijeengenomen, is de situatie in ons land ook zo slecht niet, als ik de geluiden beluister uit de ons omringende lid-staten van de EG. Dat neemt niet weg dat aan de structuurgebreken van onze eigen geneesmiddelenvoorziening naar mijn

Tweede Kamer, vergaderjaar 1984-1985, 18 600 hoofdstuk XVI, nr. 207

5

mening het nodige moet worden gedaan. Tegen deze achtergrond is mijn brief van 20 februari aan de Kamer, die aanvankelijk niet méér zou behelzen dan een evaluatie van de eigen bijdrage, uitgegroeid tot het veelomvattende verhaal dat nu ter discussie staat. De indeling van de brief volgend, kom ik dan nu toe aan de evaluatie van de eigen-bijdragemaatregel. Mijn evaluatie van de eigen-bijdragemaatregel houdt kortgezegd in, dat de mij opgelegde budgettaire taakstelling in het jaar 1983 is gehaald, dat per saldo een vermindering van het volume is opgetreden, dat de inkomenseffecten beperkt en acceptabel zijn en dat de eigen bijdrage geen invloed van betekenis heeft gehad op het consulteren door verzekerden van hun huisarts en specialist. Ik zou dus tevreden moeten zijn. In sommige commentaren is mij die houding ook aangewreven. Ten onrechte. Ik ben niet tevreden. In de eerste plaats niet, omdat de eigen-bijdragemaatregel relatief zwaar drukt op de chronisch zieken en bejaarden. Beide categorieën behoren niet tot de draagkrachtige groepen in de samenleving en zijn ook minder goed en soms nauwelijks in staat om vrijwillige keuzen te maken bij het besteden van hun inkomen. Ik heb die mening nergens onder stoelen of banken gestoken. Het is het effect dat elke eigen-bijdrageregeling, hoe zorgvuldig ook opgezet, aankleeft. In de tweede plaats ben ik niet tevreden, omdat ik vind dat andere maatregelen, die zich rechtstreeks richten op het marktgebeuren in de geneesmiddelenvoorziening, vooraf hadden moeten gaan aan de introductie van de eigen-bijdragemaatregel. Feitelijk is daarvan wel sprake geweest - ik doel hier op de maatregelen die mijn ambtsvoorganger in 1982 heeft genomen (de lijsten-Gardeniers) - maar deze maatregelen maakten naar mijn mening toch niet echt deel uit van een structurele aanpak, die evenwichtige perspectieven biedt op middellange termijn. Ook deze gedachtengang heb ik eerder gedemonstreerd in mijn rede voor de KNMP van oktober 1984. Ik heb daarin al laten zien gekant te zijn tegen een verdere intensivering van de eigen-bijdragemaatregel door de eigen bijdrage hoeveelheidsafhankelijkte maken. Die intensivering wordt met name door de VNZ bepleit. Ik zeg dat terloops om nog even aan te stippen dat de ziektekostenverzekeraars niet steeds als de vertegenwoordigers van patiëntenbelangen moeten worden beschouwd. Ook meende ik in een uitlating van de voorzitter van Nefarma, gedaan tijdens de uitzending van het programma «de stand van zaken» op 9 maart 1983 dat geheel was gewijd aan de materie die wij vandaag bespreken, te beluisteren, dat hij ook niet gekant zou zijn tegen een verdere aanscherping van het beleid ten aanzien van de eigen bijdrage. Of ik dit goed heb gehoord of niet: ik wil die kant - die nog duidelijker de lasten legt bij de veelgebruiker - niet op. In de derde plaats ben ik niet tevreden, omdat de structurele aanpak die mij wel voor ogen staat en die in mijn brief is uiteengezet niet op korte termijn meer evenwichtigheid in de effecten van het beleid te dezer zake zal brengen, omdat ik die structurele aanpak niet meteen in zijn totaliteit kan realiseren. Ik kom daarop straks terug. In elk geval staat voor mij vast, dat de budgettaire effecten van de eigenbijdragemaatregel zullen afnemen, wanneer hij niet wordt ingepast in een breed georiënteerd beleid. Overigens heeft de evaluatie van de eigen-bijdragemaatregel mij toch wel een ander beeld gegeven dan mij bij mijn aantreden als Staatssecretaris in dit Kabinet voor ogen stond. Vanaf de aanvang heb ik de eigen bijdrage, als onderdeel van het regeerakkoord, gezien als een pure bezuinigingsmaatregel. De feitelijke gebeurtenissen - sindsdien - en de evaluatie hebben mij duidelijk gemaakt dat het consumptie-gedrag - óók in de sfeer van de geneesmiddelen - wel degelijk wordt beïnvloed als er een prijskaartje voor de consument aanhangt. Uit het onderzoek van de Katholieke Hogeschool Tilburg, waaraan ik ook in mijn brief heb gerefereerd, blijkt dat. Ik vind deze constatering van groot belang omdat daaruit mag worden afgeleid dat ook in de sfeer van de receptgeneesmiddelen keuzes mede door de gebruikers blijken te worden bepaald. De dokter maakt niet meer als énige de dienst


6

uit. Deze ontwikkeling is een reflectie van groeiende mondigheid van de patiënt en consument in de sfeer van de ambulante gezondheidszorg. Ook de gebruiker van geneesmiddelen kan in het marktgebeuren een rol spelen. Diegenen, die de patiënt alleen een lijdende rol toedelen, hebben daardoor niet langer het gelijk geheel aan hun kant. Dit betoog wil niet tot uitdrukking brengen dat ik nu een fervent aanhanger van de eigen bijdrage ben geworden, maar wel dat ik van mening ben dat de klaarblijkelijke mogelijkheid van de gebruiker om de keuze van het geneesmiddel door de dokter te beïnvloeden in het te voeren beleid een factor is, waarmee wij rekening mogen houden. Ik kom daarop terug bij de bespreking van het beleid met betrekking tot de vergoedingen aan apotheekhoudenden. Vervolgens ging de bewindsman over op een ander onderdeel, de regionalisatie farmacotherapeutisch beleid. «Zoals bekend, heeft ook de Landelijke Huisartsen Vereniging zich nu bereid verklaard om de concept-intentieverklaring te ondertekenen. Ik zal partijen nu op korte termijn bijeenroepen om tot de formalisatie van de intentie-verklaring te komen. Daarna kan het overleg van partijen over de tenuitvoerlegging van de voornemens weer worden hervat. Ter verduidelijking zet ik die voornemens nog even kort op een rijtje: Er komen regionale medisch-farmaceutische commissies, die bestaan uit vertegenwoordigers van huisartsen, specialisten, apothekers en ziekenfondsen uit de regio's. Zodra die commissies er zijn, zal worden gestreefd naar de oprichting van plaatselijke medisch-farmaceutische overleggroepen, die op dezelfde manier worden bemand als de regionale commissies. De commissies hebben tot taak het medisch en economisch voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen te bevorderen, zulks aan de hand van periodieke actuele gegevens per voorschrijver c.q. afleveraar omtrent de door hem voorgeschreven respectievelijk afgeleverde soorten en hoeveelheden geneesmiddelen. Als leidraad voor de soorten geneesmiddelen zullen dienen de adviezen van de Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie van de Ziekenfondsraad, zoals neergelegd in het Farmacotherapeutisch Kompas. Als leidraad voor de bepaling van de voor te schrijven en af te leveren geneesmiddelen zijn enkele vuistregels in de intentieverklaring gegeven. Er moet een regeling komen met betrekking tot sancties ingeval van aanzienlijke, herhaalde en onvoldoende gemotiveerde afwijkingen van de leidraad voor de soorten en de vuistregels voor de hoeveelheden. Het samenstel van afspraken moet in de overeenkomsten worden opgenomen, en er moet een regeling voor de kosten komen. Ten slotte is voorzien in evaluatie van de functionering van het geprojecteerde systeem. Het is duidelijk dat er nog wel het een en ander te regelen valt, alvorens het systeem zal gaan functioneren. Het tempo waarmee de intentieverklaring zal worden ingevuld, berust primair bij partijen - ik kan daarop wel wat druk zetten, maar geen knopen doorhakken. Ik verwacht dat het jaar 1985 wel zal heengaan met overleg over de uitvoering. Hopelijk kan de machinerie dan formeel in 1986 gaan aanlopen. In mijn brief van 19 maart heb ik al uiteengezet dat de regionalisatie van het farmacotherapeutisch beleid op zichzelf geen bezuinigingsoperatie kan inhouden. Een formele relatie met het FOGM bestaat niet.» Ten aanzien van het in 1985 te voeren beleid in de geneesmiddelensector merkte de bewindsman het volgende op. «Zoeven heb ik mijn zienswijze op de economische en kwalitatieve problemen in de geneesmiddelensector uiteengezet. Daaruit komt naar voren dat zowel aan de vraagzijde van de markt, als aan de aanbodzijde structuurwijzigingen nodig zijn, die de functionering van het marktmechanisme moeten verbeteren. Ik blijf daarmee binnen de dereguleringsfilosofie van deze regering. Mijn streven is primair gericht op de verbetering van de marktwerking door verhoging van de doorzichtigheid van het aanbod en het scheppen van stimulansen voor prijs- en serviceconcurrentie. Het


7

stelsel van prijzen, tarieven en vergoedingen zal daarin moeten passen. Aan de vraagzijde van de markt is de verhoging van de transparantie van het aanbod van geneesmiddelen essentieel. Dit is zowel nodig met het oog op de functionering van het overlegsysteem zoals dat is neergelegd in de intentieverklaring als met betrekking tot het verstrekkingenbeleid. De intentieverklaring stelt dat als leidraad voor de soorten voor te schrijven en af te leveren geneesmiddelen zullen dienen de adviezen van de Centrale Medisch-Pharmaceutische Commissie (CMPC), zoals neergelegd in het Farmacotherapeutisch Kompas. De ombouw van deze Commissie tot een commissie ex artikel 56 van de Ziekenfondswet en de taakstellingen van die commissie, zoals ik die in mijn brief van 20 februari heb geformuleerd, zijn daarvoor essentieel. Die taakstellingen zijn: - het ontwikkelen van criteria op grond waarvan een prijs/prestatievergelijking mogelijk wordt, niet alleen tussen chemisch identieke of equivalente produkten onderling, maar ooktussen therapeutisch vergelijkbare produkten onderling; en - het formuleren van indicatoren voor het onderscheiden van innovatieve tegenover semi- of non-innovatieve produkten. Alleen al het zichtbaar maken van deze factoren in het Kompas zal een richtinggevende invloed kunnen hebben op het functioneren van de vraagzijde van de geneesmiddelenmarkt. De huidige opzet van het Kompas gaat nog niet zover. Er zal dus meer «beleid» in het functioneren van de CMPC komen. Daarom hecht ik er ook aan, dat de Commissie zal worden bemand met deskundigen die zonder last of ruggespraak met hun achterbannen kunnen opereren. Het scheppen van de criteria en indicatoren waarover ik zojuist sprak, zal het mogelijk maken om nieuwe produkten een plaats te geven in de prijs/prestatievergelijkingen. De status van de artikel 56-commissie biedt de mogelijkheid om een open communicatiepijplijn te leggen naar het College ter beoordeling van geneesmiddelen en naar de Gezondheidsraad. De betekenis daarvan is duidelijk - wij openen daarmee de mogelijkheid van een brede infrastructuur voor de vergelijkende evaluatie van de werking van de geneesmiddelen. Daarbij kan ook behoefte ontstaan aan vergelijkend wetenschappelijk onderzoek. Idealiter zie ik de totstandkoming van een formele toetredingsprocedure tot de verstrekking van geneesmiddelen voor rekening van het ziekenfonds als een maatregel, die niet méér inhoudt dan een marginale toetsing aan de criteria en indicatoren die ik zoeven aanduidde. De daarop te baseren prijs/prestatievergelijking in het Kompas zal dan voor de acceptatie van het produkt via het regionaal en plaatselijk farmacotherapeutisch overleg richtinggevend zijn. Er zijn echter situaties denkbaar, die het nodig maken om tot uitsluiting van het verstrekkingenpakket te besluiten. Ik noem enkele willekeurige voorbeelden: - de budgettaire taakstellingen op het terrein van de volksgezondheid kunnen een verdere aanscherping van het verstrekkingenbeleid nodig maken; - de voortgang van de regionalisatie van het farmacotherapeutisch beleid kan stagneren; intensivering van centraal beleid moet dan worden overwogen; - de kwaliteit van het industrieel aanbod van nieuwe geneesmiddelen zou over een breed front dusdanig kunnen dalen, dat het toelaten van semi- of non-innovatieve produkten tot de markt onaanvaardbare meerkosten gaat veroorzaken zonder dat sprake is van nieuwe budgettaire taakstellingen; - er kan sprake zijn van extreme prijsstellingen voor nieuwe produkten in deelmarkten, zoals bij voorbeeld minor tranquilizers, die op zichzelf reeds een als voldoende te beschouwen kwalitatief aanbod lijken te vertonen. Deze voorbeelden zijn bedoeld om aan te tonen dat de structuren die mij voor ogen staan de mogelijkheid scheppen voor regering en parlement om sturend bezig te zijn. De invulling van het beleid is uiteraard een zaak van de politiek.


8

De zojuist aangestipte structuur aan de vraagzijde van de markt moet passen bij de tarief- en honorariumstructuur van de farmaceutische groothandel, respectievelijk de apotheekhoudenden. In mijn algemene inleiding heb ik al gezegd dat het prijsniveau op dit moment een gemeenschappelijk belang is van industrie, groothandel én apotheekhoudenden. Op de initiële prijsvorming door de industrie heeft de overheid geen greep - zoals u weet heeft het Europese Hof de sector-prijzenbeschikking enige tijd geleden in strijd geacht met het EG-verdrag. Die prijs geldt voor mij dus als een gegeven. Alleen stimulering van de prijsconcurrentie kan dus een oplossing zijn. Het schijnt mij toe dat er mogelijkheden kunnen liggen in het beleid dat de groothandelaren voeren ten aanzien van de breedte van hun assortiment en in de systematiek van de margeberekening. Overigens zal de beleidsruimte voor de groothandelaren denkelijk niet erg groot zijn. Zij komen al spoedig in botsing met belangen van de industrie of van de apotheekhoudenden, indien zij een krachtige eigen marktpositie zouden innemen. Ik kom dan nu toe aan het vergoedingenstelsel voor apotheekhoudenden. Ik heb daarover in mijn brief een aantal opmerkingen gemaakt, en geconcludeerd dat een structurele herziening van de vergoedingensystemen geboden is. Ik zet de problemen nog even op een rijtje: - tal van forfaitaire elementen in de vergoedingssystematiek leiden tot feitelijke oververgoeding; - iedere uiting van prijsconcurrentie blijft voor financier en verzekerde onzichtbaar; - doorberekening van bij inkoop van het geneesmiddel behaald voordeel aan gebruikers blijft in veel gevallen achterwege; - het gebrek aan doorzichtigheid in de tarieven is niet bevorderlijk voor normale concurrentieverhoudingen tussen de aanbieders van geneesmiddelen en frustreert bij voorbaat een op kostenbeheersing gericht beleid, waarin de eindprijs van het geneesmiddel zo'n belangrijke rol moet spelen. In de brief staan uitgangspunten voor een structurele aanpassing van de prijsstellingssystematiek voor alle geneesmiddelen - de discussie is tot nog toe in hoofdzaak gericht geweest op de prijsstelling voor parallel-importgeneesmiddelen. Het uitvoerige artikel over de geneesmiddelenprijzen in de Consumentengids accentueert ook duidelijk de noodzaak om nieuwe wegen in te slaan. Hier kom ik terug op mijn kanttekeningen bij de rol van de gebruiker van geneesmiddelen waar het ging om de evaluatie van de eigen-bijdragemaatregel. Ik heb daar gezegd dat de klaarblijkelijke mogelijkheid van de gebruiker om de keuze van het geneesmiddel door de dokter te beïnvloeden een factor is waarmee wij rekening mogen houden. Aansluitend bij mijn zoeven gemaakte opmerking dat iedere uiting van prijsconcurrentie voor financier en verzekerde nu onzichtbaar blijft, vraag ik me af, of het niet wenselijk is om in elk geval te beginnen met zichtbaarmaking van de prijs op de verpakking waarin het geneesmiddel aan de gebruiker wordt afgeleverd en om een maatregel van die strekking te koppelen aan de invoering van standaardverpakkingsgrootten. Hiermee kan in het Kompas dan rekening worden gehouden bij de opzet van de prijs/prestatievergelijkingen. Op die manier is de gebruiker over de prijs geïnformeerd - ook al wordt die door de verzekeraar geheel of gedeeltelijk betaald - en kan de dokter ook een rechtstreeks antwoord geven op de vraag of het niet goedkoper kan. Een dergelijke opzet lijkt in de sfeer van de particuliere tarieven direct uitvoerbaar. In de sfeer van de ziekenfondsvergoedingen kan dat niet zonder meer, omdat hier de forfaitaire vergoedingensystematiek, bestaande uit een abonnementshonorarium plus kostenvergoedingen voor de apotheekhoudenden, een spaak in het wiel steekt. Mijn vraag is nu: moet ik die vergoedingensystematiek als heilig beschouwen? Ik realiseer mij dat die systematiek destijds is opgezet om ongewenste commerciële bijwerkingen te vermijden, maar in de particuliere sfeer is het margesysteem in hoofdzaak gebleven. Heeft die vergoedingensystematiek in de ziekenfonds-


9

sfeer zichzelf niet overleefd? Is het nodig om tot in lengte van dagen twee prijssystemen voor gebruikers van geneesmiddelen te handhaven? Doet dat niet ernstig afbreuk aan de doorzichtigheid van de markt en is dat niet een rem op normale concurrentieverhoudingen? Dit zijn echt geen retorisch bedoelde vragen. Ik heb het antwoord daarop vandaag niet in mijn zak zitten. Ik wijs er wèl op dat wij niet van de apotheekhoudenden, de voorschrijvers en de verzekeraars, ook niet gezamenlijk, mogen verwachten dat zij alleen primaire verantwoordelijkheid kunnen dragen voor het passen op de portemonnaie van de patiënt. Ook het COTG kan dat niet alleen. Het hoge prijspeil van geneesmiddelen in ons land kan niet alleen aan de industrie worden verweten; ik heb dat in mijn algemene inleiding ook laten blijken. Het is tegen deze achtergrond dat ik in mijn brief van 20 februari heb aangegeven dat het de taak van de overheid is om een wending te geven aan de oplossing van de problemen rondom de vergoedingensystematiek voor zowel de ziekenfondssector als voor de particuliere sector. Daartoe zal ik samen met staatssecretaris Van Zeil oriënterend overleg moeten plegen zowel met partijen als met de EG-commissie en met het COTG. Ik ga ervan uit dat de Kamer benieuwd zal zijn naar de uitkomsten van dat overleg. Ik zal daarvan dan ook mededeling doen. De bewindsman gaf het volgende antwoord op de stelling van prof. Veldkamp dat de eigen bijdrage in strijd is met de Ziekenfondswet. «Uit de pers heb ook ik vernomen dat prof. Veldkamp de mening zou zijn toegedaan dat de eigen bijdrage voor geneesmiddelen in strijd zou zijn met de wet. Ik heb voorts begrepen dat dat advies een belangrijke rol heeft gespeeld bij de beslissing van het ziekenfonds AZIVO om zich opnieuw tot de rechter te wenden. Zoals bekend zal zijn heeft dat ziekenfonds, aanstonds na de vaststelling van de eigen bijdrage, het daartoe strekkende besluit door middel van een kort geding aangevochten. Daarbij ging het overigens ook om de vraag of de eigen bijdrage in strijd zou zijn met de Ziekenfondswet. Tot aan de Hoge Raad toe is de vordering van AZIVO afgewezen. Omdat de zaak thans opnieuw aan de rechter is voorgelegd zal ik mij in dit stadium van commentaar onthouden. Overeenkomstig het verzoek van mevrouw Müller-van Ast en mevrouw Cornelissen ben ik wel bereid te gelegener tijd de uitspraak van de rechter aan de Kamer te doen toekomen. Overigens zal dit naar verwachting nog wel enige tijd vergen. Vervolgens merkte de staatssecretaris op: «Mevrouw Cornelissen heeft nadere uitleg gevraagd aan het slot van haar interventie in eerste termijn over enkele zaken, die in mijn toespraak voor de jaarvergadering van de KNMP in oktober 1984 aan de orde zijn geweest; het betreft de standaardverpakkingen en de verlaging van de vestigingsnorm van apotheken. Met betrekking tot de standaardverpakking heb ik in de toespraak voor de KNMP opmerkingen gemaakt, die deels dezelfde teneur hadden als de kanttekeningen van de heer Dees in de eerste termijn, met name waar het de voordelen betreft voor de invoering van patiëntenbijsluiters. De geneesmiddelencommissic heeft mij dezer dagen geadviseerd over de vorm en inhoud van die bijsluiters. Daarmee komen wij weer een stap dichter bij de invoering van de standaardverpakkingen. Zoals ik in mijn brief van 19 maart heb geschreven, is de budgettaire neutraliteit van de omschakeling naar kleinverpakkingen echter niet verzekerd. Overigens heb ik in de toespraak voor de KNMP de gedachte geopperd, dat de invoering van standaard-kleinverpakkingen een bijdrage zou kunnen zijn aan de beheersbaarheid van het het volume van op recept voorgeschreven geneesmiddelen. Ik kan mij indenken, dat de voorschrijvende dokter in de huidige situatie, bij afwezigheid van de standaardverpakking, een schatting maakt van de periode waarover het geneesmiddel nodig zal zijn. Is het irreëel om te veronderstellen dat de dokter, wanneer het om een geneesmiddelenkuur gaat, vaak een vrij ruime periode zal kiezen om te voorkomen dat de patiënt een extra keer naar de apotheek zal moeten gaan, of een nieuw


10

recept moet komen halen? Sinds jaar en dag is de verpakkingsgrootte mede een criterium voor de vraag of een geneesmiddel al dan niet buiten de apotheek mag worden verkocht. Kleine verpakkingen verminderen het risico van overmatig gebruik en vergiftigingen; dat is bij voorbeeld bij slaapmiddelen en pijnstillende middelen van belang. Deze gedachtengang volgend, zou het in principe mogelijk zijn om de standaardverpakking mede te betrekken in het verstrekkingenbeleid en in de eigen-bijdrageregeling. De hoeveelheid van een voor te schrijven en af te leveren geneesmiddel zou dan kunnen worden beperkt tot één standaardverpakking - waarvan de inhoud kan variëren tussen bij voorbeeld 5 en 100 doseringseenheden, afhankelijk van de soort van het geneesmiddel terwijl de eigen bijdrage telkens over één standaardverpakking verschuldigd zou zijn. Voor alle duidelijkheid, in oktober '84 moest ik nog ernstig rekening houden met de mogelijkheid dat het convenant met de LHV en daarmee ook de intentieverklaring zouden moeten worden bijgezet in het mausoleum van fraaie regeringsvoornemens en in die situatie zou ik serieus moeten denken aan de mogelijkheid om de standaardverpakking mede in te zetten voor de volumebeheersing. Op dit moment overweeg ik dat niet, omdat ik het in mijn beleid ten aanzien van de eigen bijdrage zoals ik dat dusverre voer niet nodig heb en de totstandkoming van het convenant dat overbodig lijkt te maken. Maar: het kan verkeren, zei Bredero. Voor wat betreft de verlaging van de vestigingsnorm voor apotheken heb ik in de toespraak ten opzichte van de KNMP gezegd dat deze een verbetering van de geografische bereikbaarheid van de apotheek zou inhouden, en de beroepenscheiding tussen apotheker en cliënt zou lager kunnen worden omdat de apotheker meerzelf zal doen in kleinere apotheken en beter zichtbaar zal zijn voor de cliënt. Daarmee kan de voorlichtingstaak van de apotheker ook beter worden ingevuld. Intussen heeft de Raad van State in een recente beroepszaak het standpunt ingenomen, dat een verzorgingsbestand van een apotheek van ongeveer 6000 personen een duurzame exploitatie geenszins hoeft uit te sluiten. Een verlaging van de vestigingsnorm naar 6000 zielen biedt aan méér apothekers werk dan nu het geval is. De hieraan verbonden financiële aspecten komen vanzelf aan de orde bij het lopend overleg over het norminkomen in het kader van de TWN, en de daarbijbehorende normpraktijk in het kader van de WTG. Over beide zaken moet duidelijkheid bestaan bij het overwegen van een wettelijke vestigingsregeling voor apothekers. Ik zal daarover binnenkort met de KNMP verder spreken. De heer Dees heeft enkele kanttekeningen geplaatst ten aanzien van mogelijke kostenverhogende effecten die het gevolg zouden kunnen zijn van de uitsluiting van vrij verkoopbare geneesmiddelen en de geneesmiddelen van de bijlage 4, die alleen met toestemming van het ziekenfonds kunnen worden voorgeschreven. Voor wat de substitutie van de vrij verkoopbare geneesmiddelen door receptgeneesmiddelen betreft is er geen duidelijke indicatie dat zulks feitelijk in betekenende mate is opgetreden. Er zou dan immers sprake moeten zijn van een daling van het gebruik van geneesmiddelen voor zelfmedicatie. In die sector is echter een lichte stijging waarneembaar volgens de CBS-gezondheidsenquête 1983, die ik in mijn brief van 20 februari heb genoemd. Voor wat betreft de effecten van de bijlage 4: hierover zijn de meningen - die overigens niet kunnen steunen op adequaat onderzoek - verdeeld. Door velen wordt de mening aangehangen, dat deze bijlage ervoor heeft gezorgd dat een flink aantal - ca. 400 - deels verouderde produkten zijn plaats in de farmacotherapie heeft verloren. Dit is een positief kwaliteitseffect. De verwachting is dat het medisch gebuik van deze middelen - die vrijwel alle in het Kompas in rood zijn gedrukt - na het vervallen van de bijlage 4 niet weer zal toenemen. Ik denk dat de substitutie van deze verouderde produkten door betere - die in sommige gevallen inderdaad meer geld kosten - niet moet worden betreurd. Bij afweging van de effecten, die deze


11

bijlage 4 op het medisch en economisch verantwoord voorschrijven van geneesmiddelen stellig heeft gehad, heb ik de neiging het kwaliteitsaspect belangrijkerte vinden dan een eventueel opgetreden netto kostenverhogend effect. In elke geval: nu de intentieverklaring haar operationalisering nadert, zal er aan het handhaven van deze bijlage geen behoefte meer bestaan.» Gedachtenwisseling in tweede termijn Mevrouw Cornelissen vroeg de Staatssecretaris om het gehele beleid met betrekking tot de geneesmiddelenvoorziening in een notitie uiteen te zetten zodat hierover meer duidelijkheid ontstaat, ook ten behoeve van de uitvoerders. Zij stelde dat het totale geneesmiddelenbeleid momenteel nog ondoorzichtig is. Ook vond mevrouw Cornelissen dat nog veel ontbreekt aan de informatievoorziening voor de gebruikers. Welke onderzoeken worden momenteel uitgevoerd naar mogelijkheden voor standaardverpakkingen en bijsluiters? De stelling van de bewindsman dat een prijs-prestatievergelijking ontbreekt kon zij ondersteunen noch weerleggen. Enige concurrentie leek haar ook hier toch wel te bestaan. Mevrouw Cornelissen zou het op prijs stellen dat een nieuwe notitie ook door Staatssecretaris Van Zeil van Economische Zaken wordt ondertekend teneinde ook de relatie tussen innovatie en prijsontwikkeling bij de discussie te betrekken. De opmerking van de bewindsman over discriminatoire richtlijnen van de KNMP bij het vestigingsbeleid zou mevrouw Cornelissen graag nader onderbouwd zien. De argumentatie van de Staatssecretaris ten behoeve van een nieuwe CMPC daarentegen had haar overtuigd van het belang van de uitbreiding van deze commissie. Ten aanzien van de evaluatie van de eigen-bijdragemaatregel merkte mevrouw Cornelissen op dat de gegevens over 1983 allesbehalve eenduidig zijn en dat de gegevens over 1984 zelfs wijzen op een tendens die tegen gesteld is aan de constatering van de bewindsman. Handhaaft hij desondanks zijn aanvankelijke conclusies? Mevrouw Cornelissen was er wel van overtuigd dat de maatregel niet ineens kan worden afgeschaft al zou zij dat wel het liefst zien. Kan de bewindsman meer informatie verschaffen over varianten die in Engeland worden toegepast? Tevens vroeg zij om uitbreiding van het onderzoek waarmee de Katholieke Hogeschool Tilburg is begonnen over de prijsvermelding van de geneesmiddelen. Ten slotte stelde zij de bewindsman de vraag of hij een wijziging overweegt van de Ziekenfondswet als gevolg van de gerechtelijke procedures tegen de eigen-bijdragemaatregel. Mevrouw Müller-van Ast vroeg de Staatssecretaris, nu blijkt dat de eigen-bijdragemaatregel meer opbrengt dan aanvankelijk gepland, en de bewindsman niet voelt voor vrijstelling van bepaalde groepen, of de maximumgrens voor de eigen-bijdrage niet van f125 naar f100 verlaagd kan worden. Voorts vond zij dat de Staatssecretaris te weinig aandacht besteedt aan het kwaliteitsaspect dat de maatregel meebrengt. Weliswaar worden niet minder artsen geraadpleegd, maar wel ontstaan initiatieven zoals ruilbeurzen voor medicijnen en worden oude medicijnen gebruikt. Tevens gaat de bewindsman haars inziens voorbij aan het cumulatief effect van de maatregel voor de laagste inkomens. Ten aanzien van de regionalisatie vond mevrouw Muller dat de Staatssecretaris zich te behoudend opstelt. Zij was van mening dat niet de patiënt maar de voorschrijver in eerste instantie verantwoordelijk is voor verlaging van de consumptie. Wanneer de voorschrijvers zich te weinig actief opstellen, dient naar haar mening de bewindsman meer te doen dan slechts druk uit te oefenen, zonder enige sanctie te stellen. Aan een nieuwe CMPC had mevrouw Muller nog steeds weinig behoefte omdat deze naar behoren functioneert. Revenuen van het regionaal farmacotherapeutisch overleg moeten naar haar mening besteed worden om de eigen bijdrage te verminderen of op te heffen.


12

Mevrouw Muller zei haar opmerkingen over het vestigingsbeleid voor apotheekhoudenden te zullen bewaren tot de bespreking van het desbetreffende wetsontwerp. Welke andere instrumenten heeft de Staatssecretaris of kan de Staatssecretaris in het leven roepen om het eigendom van zowel apotheek als groothandel tegen te gaan? Voorts drong zij aan op mogelijkheden voor centrale inkoop, omdat hier naar haar mening grote voordelen mee te behalen zijn. Centrale inkoop alsmede het centraal weren van «me too» preparaten zag mevrouw Muller als een geschikt alternatief voor standaardverpakkingen. Ten slotte wees mevrouw Muller op het belang van een onafhankelijk college ter beoordeling van geneesmiddelen. Zij had vernomen dat de Gezondheidsraad ook twijfels heeft over het voorstel van de bewindsman op dit punt. De heer Dees toonde zich verheugd over het feit dat de Staatssecretaris de voordelen van de standaard-kleinverpakking onderschrijft. Naar de mening van de heer Dees zijn deze voordelen overtuigend genoeg om een actief beleid te gaan voeren en in overleg te treden met de industrie en de apotheekhoudenden om te bezien hoe de standaard-kleinverpakking kan worden ingevoerd. Vervolgens stelde de heer Dees de vraag wanneer bijlage 4 definitief zal worden afgeschaft. Houdt deze afschaffing in dat het Ziekenfonds gehouden is te vergoeden wanneer een recept is afgegeven? Ook vroeg hij of het advies van de geneesmiddelencommissie over de zelfmedicatie reeds is uitgebracht. Ten aanzien van het voorstel om de CMPC om te bouwen tot een commissie ex artikel 56 Ziekenfondswet bracht de heer Dees een aantal bezwaren naar voren. Wanneer reeds de toegang tot de markt voor geneesmiddelen wordt beoordeeld door het College ter beoordeling van geneesmiddelen, getuigt het naar zijn mening van te centralistisch beleid indien ook de toegang tot vergoeding door het Ziekenfonds nog eens wordt gecontroleerd door een andere commissie. De heer Dees zou liever zien dat op dit punt beleidsruimte wordt gelaten aan het regionaal overleg. In het huidige verzekeringsstelsel vond de heer Dees het systeem van de eigen bijdrage acceptabel. Bij een ander stelsel zou wel kunnen worden overwogen de eigen bijdrage te laten vervallen. Wel vond de heer Dees het bezwaarlijk dat vooral chronisch zieken door de maatregel worden getroffen. Zou het niet beter zijn samen met de eigen bijdrage een hoeveelhedenregeling in te voeren, waarbij een uitzondering wordt gemaakt voor chronisch zieken? Deze uitzondering zou dan bekostigd kunnen worden uit de middelen die vrijkomen door de prescriptieregeling. Mevrouw Beckers vond dat de Staatssecretaris niet voldoende was ingegaan op de breuk die door de VNZ wordt voorzien voor 1984 met de trend die de bewindsman over 1983 signaleert. Wel kon zij de constatering delen dat de budgettaire effecten wegebben als de maatregel niet wordt ingepast in een breder georiënteerd beleid. Positief vond mevrouw Beckers de wens van de Staatssecretaris om de lasten niet te zeer op de veelgebruiker af te wentelen. Kan hij toezeggen dat het nemen van nieuwe maatregelen wordt gerelateerd aan de reeds bestaande maatregelen op andere terreinen die een belasting vormen voor de laagste inkomensgroepen? Mevrouw Beckers sprak zich vervolgens uit tegen de invoering van een eigen bijdrage per aflevering. Wordt het onderzoek van de Katholieke Hogeschool Tilburg herhaald? Kan de bewindsman alsnog ingaan op het verschijnsel van gebruik van oude medicijnen en het ruilen als gevolg van de eigen bijdrage? Voorts stelde zij dat verlaging van het maximum voor de eigen bijdrage waarschijnlijk een zeer gering budgettair effect zal hebben (ongeveer f 1 miljoen minder opbrengst). Mevrouw Beckers was overtuigd door de


13

argumenten voor een CMPC, en stemde in met de voorstellen over de standaardverpakkingen en de «me too» preparaten. Worden speciale faciliteiten overwogen voor doorbraakpreparaten? De heer Borgman (C.D.A.) stelde dat het standpunt van zijn fractie dat de eigen bijdrage een noodzakelijk kwaad is en eigenlijk ongewenst is, gezien moet worden in het licht van het verlangen om te komen tot een stelselherziening en om op een andere wijze te komen tot volumevermindering. De Staatssecretaris stelde vast dat de discussie over de eigen-bijdragemaatregel meer is geworden dan een evaluatie van deze maatregel en is verbreed tot een gedachtenwisseling over de gehele geneesmiddelenvoorziening. Daarbij merkte hij op dat met de ondertekening van het convenant met de LHV een begin is gemaakt met de aanpak van het geneesmiddelenbeleid, gezien de intentieverklaring over het prescriptiebeleid die nu overeengekomen zal worden. De sleutelfiguur in de geneesmiddelenvoorziening is naar zijn mening nog steeds de huisarts, en derhalve is de intentieverklaring de basis voor een volumebeperking. Voorts merkte de bewindsman op dat hij er daarnaast naar streeft om de groothandel zover te krijgen dat deze, binnen de beperkte mogelijkheden, meewerkt de geneesmiddelen kwalitatief op een hoger niveau te krijgen en voorts het kostenaspect hierbij te betrekken. Ten aanzien van de eigen-bijdragemaatregel zette de staatssecretaris vervolgens nogmaals uiteen dat deze een bezuinigingsinstrument is. Vergelijken met het FOG over 1983 schiet de maatregel tekort. Hierin was f 175 miljoen als bezuiniging begroot, terwijl de opbrengst f 135 miljoen is. In het FOG was echter geen rekening gehouden met het volume-effect, waardoor de bewindsman toch nog f 200 miljoen als ombuigingstaakstelling kon noteren. De bewindsman was op zich niet tegen de eigen bijdrage, maar overwoog deze maatregel slechts als middel om de consumptie te beperken, en wel op een of twee gebieden. Daarbij moet en zal ook het inkomenseffect in ogenschouw worden gehouden. De eigen bijdrage als instrument verwierp de staatssecretaris niet, al zag hij meer in invoering van een eigen risico. Het stellen van de maximumgrens op f 100 kon de bewindsman niet direct schatten op de financiële consequenties en evenmin op het volume-effect. Uitbreiding van het onderzoek van de Katholieke Hogeschool Tilburg wenste de bewindsman te overwegen, omdat dit past in zijn streven een volume-effect te bereiken. Herstructurering van de CMPC vond de staatssecretaris noodzakelijk gezien de gewenste prijs-prestatievergelijking. Dit instrument kan noodzakelijk zijn om toch tot de noodzakelijke ombuigingstaakstelling te komen wanneer de eigen-bijdragemaatregel niet het gewenste volume-effect sorteert. De voorzitter van de commissie, Haas-Berger De griffier voor dit verslag, Van Overbeeke


14

BIJLAGE

Aan de Voorzitter van de vaste Commissie voor Volksgezondheid van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Leidschendam, 19 maart 1985

1. Inleiding Conform de gemaakte afspraak tijdens het mondeling overleg van 14 maart 1985 doe ik u hierbij mijn voorlopige reactie toekomen op een aantal vragen, gesteld door leden van uw commissie. Voor zover mogelijk sluit ik in mijn beantwoording aan bij de indeling, die is gehanteerd in mijn eerdere brief van 20 februari jl. (DG Vgz/HGB/VTA nr. 320578). 2. Effecten eigen-bijdragemaatregel 2.1. Opbrengst en volume-effect Verscheidene leden van uw commissie hebben meer of minder sterk hun twijfel uitgesproken over de door mij berekende opbrengst van de eigen-bijdrageregeling geneesmiddelen. Men betwist de omvang van de volumeeffecten en de daaruit gecalculeerde kostenbesparing van maximaal 80 min. gulden over 1983. Zo vraagt de heer Mik (D'66) zich af of er werkelijk gesproken kan worden over een «trendbreuk» in de kostenontwikkelingen in 1983 ten opzichte van de voorgaande jaren, terwijl mw. Müller-van Ast (P.v.d.A.) en mw. Beckers-de Bruijn (P.P.R.) de cijfermatige opbrengst van de maatregel betwistbaar achten. Bij deze discussie is tevens betrokken de brief dd. 11 maart 1985 van de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen, welke uw Commissie kort voor het mondeling overleg heeft bereikt. De berekening van de maximale opbrengst in financiële termen van de volumedaling ad f80 min. berust op de stelling, duidelijk vermeld in de brief, dat de daling van het aantal afleveringen per verzekerde van (-) 8% - een gegeven dat is ontleend aan de (voorlopige) cijfers van de Ziekenfondsraad betreffende de kostenontwikkeling per verzekerde in 1983 voor genees- en verbandmiddelen ten behoeve van het Financieel Overzicht 1985 - inhoudt dat het totale volume geneesmiddelen per verzekerde met hetzelfde percentage afneemt, afgezet tegen de in het FOG geprojecteerde nul-groei. Aangezien het aandeel van de kosten van genees- en verbandmiddelen in de totale kosten van de extramuraal verstrekte farmaceutische hulp ongeveer 60% bedraagt, komen de kosten voor rekening van de ziekenfondsen ingekochte genees- en verbandmiddelen voor 1982 uit op circa 1 miljard gulden, zijnde 60% van de gerealiseerde kosten ad f1683 min. Ik heb geen reden om te twijfelen aan de betrouwbaarheid van de «aflevering» als volume-maat. Aan deze eenheid van prestatie, die in het ziekenfondswezen wordt toegepast, worden immers ook de met de apotheekexploitatie verbonden kosten gerelateerd. Gelet op een en ander, zie ik geen aanleiding om mijn evaluatie van de eigen-bijdrageregeling over 1983 bij te stellen. Ook de heer Dees (V.V.D.) heeft zich - naar mijn mening derhalve volkomen terecht - op het standpunt gesteld dat de cijfers over 1983 niet voor meerdere uitleg vatbaar zijn. De beleidsconclusie, die ik in mijn brief van 20 februari jl. aangaande de effecten van de eigen-bijdragemaatregel heb getrokken, blijft derhalve onverkort geldend. In mijn brief van 20 februari jl. heb ik met het oog op de kostenontwikkelingen vanaf 1979 gesproken van een trendbreuk in 1983. Indien men, in plaats van een vergelijking te trekken tussen de totale uitgaven farmaceutische hulp (exclusief afleveringskosten) over de jaren, kiest voor het vergelijken van de volume-ontwikkelingen, wordt het beeld bevestigd. Nadere analyse geeft de volgende procentuele verandering ten opzichte van voorgaand jaar: In 1978: 1,0%; 1979: - 3,4%; 1980: - 0,4%; 1981 - 1,4% 1982: 1,7%. Tot


15

slot 1983 met een daling van het aantal afleveringen per verzekerde van (-) 8,0% (FOG 1985). De vraag is gesteld of deze ontwikkeling toch niet als incidenteel moet worden beschouwd en derhalve niet of op zijn best tijdelijk samenhangt met de eigen-bijdrageregeling. Met name de VNZ meent te moeten concluderen aan de hand van de ontwikkelingen in de laatste maanden van 1983, maar in het bijzonder gelet op enkele voorlopige cijfers over 1984 met betrekking tot de kosten per verzekerde, dat de dalende tendens teniet wordt gedaan door nieuwe kostenstijgingen, in de orde van grootte van 11%. Voor wat betreft 1984 baseert de VNZ zich op voorlopige gegevens van ongeveer 1 min. verzekerden (= ± 10% van hettotaal aantal ziekenfondsverzekerden). In de VNZ-brief van 11 maart 1985 wordt daarover voorts nog het volgende opgemerkt. Het aantal voorschriften zou in 1984 ten opzichte van 1983 met 2% zijn gedaald, terwijl het aantal afleveringen per voorschrift met 3% zou zijn toegenomen. Ik wil er nog eens op wijzen dat het bij de eigen-bijdrageregeling gaat om a) de opbrengst aan rijksdaalders en b) het volume-effect. Prijs- en andere kosteneffecten zijn niet aan de orde. Vooralsnog geeft derhalve de VNZinformatie niet meer aan dan dat over 1984 wellicht een netto-volume effect van 1% kan zijn opgetreden. Naar mijn mening is het, hoe dan ook, voorbarig om op grond van dergelijke veronderstellingen thans conclusies te trekken over mogelijk in gang zijnde ontwikkelingen. Wel staat voor mij vast dat de budgettaire effecten van de eigen-bijdragemaatregel zullen wegebben, indien een en ander niet zou worden ingepast in een breder georiënteerd beleid. 2.2. Inkomenseffecten Enkele afgevaardigden hebben mij gevraagd om nader in te gaan op de cumulatie van inkomenseffecten, die ontstaat door regeringsmaatregelen in de sfeer van de sociale verzekeringen. De eigen bijdrage voor geneesmiddelen is daarvan slechts een zeer ondergeschikt aspect, zoals ook blijkt uit de analyse, die in paragraaf 2.4 van mijn brief dd. 20 februari is gegeven. Een discussie over de cumulatieve effecten hoort thuis in de sfeer van de sociale zekerheid - ik kan daarover in het kader van het verstrekkingenbeleid ten aanzien van de farmaceutische hulp geen discussie aangaan. Uiteraard ben ik gaarne bereid om de primair verantwoordelijke bewindspersonen bij te staan in een breed georiënteerde discussie, indien daartoe wordt besloten. 3. Regionalisatie van het farmacotherapeutisch beleid en de positie van de CMPC Uiteraard ben ik ingenomen met de reacties vanuit de vaste Commissie voor Volksgezondheid op de beleidsvoornemens ten aanzien van de regionalisatie van het farmacotherapeutisch beleid. De tekst van de concept-intentieverklaring was reeds opnieuw gevoegd bij mijn brief van 20 februari; reeds bij oppervlakkige beschouwing is duidelijk dat deze tekst moet worden geactualiseerd met het oog op het vaststellen van een nieuw tijdschema. Ik zal op korte termijn partijen bijeenroepen om tot de ondertekening van de aldus bijgestelde intentieverklaring te komen. Daarna kan het overleg van partijen over de tenuitvoerlegging van de vastgelegde afspraken worden hervat. Primairis het de verantwoordelijkheid van VNZ, LHV, LSV en KNMP om dat overleg zo spoedig mogelijk te voltooien. Ik wil als waarnemer bij dat overleg betrokken blijven om zonodig en naar vermogen te kunnen bijdragen aan het vinden van oplossingen voor problemen die ongetwijfeld daarbij nog zullen rijzen. Ik denk daarbij met name aan de invulling van de punten 6 en 7, vacatiegeldregeling en het overleg inzake de kosten en vergoedingen. Voorts zal een opzet voor de evaluatie moeten worden ontworpen. Ik kan op de voortgang

Tweede Kamer, vergaderjaar 1984-1985,18600 hoofdstuk XVI, nr. 207

16

van zaken wel invloed uitoefenen, maar ik heb niet de feitelijke bedoeling om een bepaalde invulling van de intentieverklaring aan parijen op te leggen. Zo zou gebruikmaking van de mogelijkheden die de Ziekenfondswet mij biedt om aanwijzingen te geven ten aanzien van de inhoud van tussen partijen af te sluiten overeenkomsten de beoogde samenwerking alleen maar negatief kunnen beïnvloeden. Toch wil ik de mogelijkheid hebben om enige druk op partijen uit te oefenen. Ik kom daarop hieronder terug. Ter vermijding van misverstanden wijs ik erop, dat de regionalisatie van het farmacotherapeutisch beleid op zichzelf niet primair een bezuinigingsoperatie kan inhouden. Weliswaar verwacht ik dat het operationaliseren de intentieverklaring zal leiden tot zowel kwaliteitsverbetering als tot een betere kostenbeheersing, met name waar het de verschuiving van de prescriptie naar nieuwere geneesmiddelen betreft, maar een formele relatie met de budgettaire taakstelling van het FOGM bestaat niet. Dat zou ook onjuist zijn. De voorschrijvers en afleveraars hebben een eigen professionele verantwoordelijkheid. De intentieverklaring stelt dat als leidraad voor de soorten voor te schrijven en af te leveren geneesmiddelen zullen dienen de adviezen van de Centrale Medisch-Pharmaceutische Commissie (CMPC), zoals neergelegd in het Farmacotherapeutisch Kompas. Deze Commissie is samengesteld uit vertegenwoordigers van de KNMG, de KNMP, de NMT en de VNZ. Een aantal wetenschappelijke adviseurs staat de Commissie in haar werkzaamheden bij. Na het invoeren van het Besluit farmaceutische hulp ziekenfondsverzekering per 1 oktober 1982 hebben de vertegenwoordigers van de KNMG hun activiteiten binnen de Commissie geheel opgeschort, omdat naar hun mening op deze wijze oneigenlijk gebruik werd gemaakt van de adviezen van de CMPC; een mening die door de KNMP-vertegenwoordigers wordt gedeeld. Onder deze omstandigheden wenst de KNMG geen verantwoordelijkheid voor de adviezen te dragen. Ik kan echter, gelet op het feit dat de invulling van de intentieverklaring door partijen losstaat van mijn verantwoordelijkheid met betrekking tot de kostenbeheersing en de kwaliteit van de verstrekking van de farmaceutische hulp, niet afzien van de mogelijkheid om terzake zonodig in te grijpen. Daarbij zijn de adviezen van de CMPC essentieel. Ten einde nu een potentieel belangenconflict voortaan te vermijden, is het mijn voornemen de CMPC om te bouwen tot een Commissie ex artikel 56 van de Ziekenfondswet, hetgeen de mogelijkheid geeft om de Commissie te bemannen met onafhankelijke deskundigen. Zoals hierboven reeds aangegeven, wordt de CMPC thans gevormd door vertegenwoordigers van partijen. De artikel 56-status is een garantie voor de onafhankelijkheid van de adviezen van een CMPC-nieuwe stijl, zowel ten opzichte van de belangen van partijen, als ten opzichte van het overheidsbeleid op het terrein der volksgezondheid. De ambtelijke vertegenwoordiging in de Commissie zal slechts een waarnemersfunctie hebben. De Commissie zal worden gedragen door de Ziekenfondsraad; zulks impliceert mede dat de leden van de Commissie het vertrouwen van de Raad moeten hebben. In deze constructie zullen de adviezen van de CMPC-nieuwe stijl zowel voor mij als voor partijen zwaarwegend moeten zijn. Ik zal hierop nog verder ingaan in mijn mondeling te geven antwoord op de door de vaste Commissie in eerste termijn over de positie van de CMPC gemaakte opmerkingen. Mevrouw Cornelissen (C.D.A.) en mevrouw Müller- van Ast hebben gevraagd aan wie de eventuele revenuen van het regionaal farmacotherapeutisch overleg ten goede komen. Mijn standpunt is, dat de budgettaire vruchten van het overleg - na aftrek van de gemaakte kosten, waarop ik hierboven reeds ben ingegaan - ten goede zullen moeten komen aan de gebruikers van geneesmiddelen, eventueel via de op te brengen premies.


17

4. Het in 1985 te voeren beleid in de geneesmiddelensector 4.1. Modificaties van de eigen bijdrage-regeling Mevrouw Cornelissen heeft enige twijfel laten doorklinken over mijn argumenten om het voorstel van de VNZ tot koppeling van de bijbetaling aan een hoeveelheidscriterium, in casu de «aflevering», niet over te nemen. Natuurlijk ben ik het eens met de VNZ dat een wijziging van de huidige regeling in die zin een verdere volume-daling zou veroorzaken. Het aantal «afleveringen» is ongeveer tweemaal zo hoog als het aantal voorschriften. Voor chronisch zieken en bejaarden zal de verhouding belangrijk ongunstiger liggen. Zelfs indien de eigen bijdrage per «aflevering» op f 1,25 wordt gesteld, zoals mevrouw Cornelissen voorstelde, dan nog betekent dit een aanmerkelijke verzwaring voor chronische gebruikers, omdat de maximale eigen bijdrage in korte tijd, en door méér verzekerden zal moeten worden opgebracht. Het aantal per jaar af te geven vrijwaringsbewijzen zal flink kunnen toenemen. De eigen bijdrage zal dan, onontkoombaar en aanmerkelijk meer dan thans het geval is, grotendeels worden opgebracht door de meest kwetsbare groepen. Dit is nu juist de reden waarom ik zo'n aanpassing niet wil invoeren. Voorts zou het introduceren van vrijstellingen voor bij voorbeeld bejaarden en chronische gebruikers, zoals mevrouw Cornelissen opperde, er snel toe kunnen leiden dat overige verzekerden geconfronteerd worden met een bijbetaling in de orde van grootte van 40% van de kosten van de verstrekte geneesmiddelen. Dat is althans de situatie die in Engeland is ontstaan. Ook dit lijkt mij een weg, die we niet moeten inslaan. Ik voeg daaraan toe dat het openhouden van de mogelijkheid om, ingeval de budgettaire situatie zulks zou toelaten, in gemeen overleg tussen Regering en Kamer te besluiten tot intrekking van de eigen-bijdragemaatregel, het op dit tijdstip overwegen van ingewikkelder en deels zwaarder op de verzekerden drukkende regelingen niet opportuun maakt. Overigens zal ik mijn beleidsopvatting ten aanzien van de plaats van de eigen bijdrage in het geheel van het te voeren beleid in de geneesmiddelensector mondeling tijdens de voortzetting van het Mondeling Overleg op 21 maart verder uiteenzetten. 4.2. Het aanbod van geneesmiddelen en het behoefte-criterium in het kader van de geneesmiddelenverstrekking aan ziekenfondsverzekerden In mijn nog te geven mondeling antwoord in eerste termijn op de door de vaste Commissie gemaakte opmerkingen zal ik ingaan op de structurele problematiek in de geneesmiddelenvoorziening. Het gaat daarbij om economische en kwalitatieve problemen. Het naar de mate van het mogelijke benaderen van oplossingen voor die problemen vraagt een geïntegreerde aanpak. Zowel aan de aanbodzijde als aan de vraagzijde van de geneesmiddelenmarkt zijn stuctuurwijzigingen nodig, die de functionering van het marktmechanisme moeten verbeteren. Mijn streven is primair gericht op de verbetering van de marktwerking door verhoging van de doorzichtigheid van het aanbod en het scheppen van stimulansen voor prijs- en serviceconcurrentie. Het stelsel van prijzen, tarieven en vergoedingen zal daarin moeten passen. De statusverbetering en versterking van de positie van de CMPC, waarop ik hierboven reeds ben ingegaan, alsmede de in mijn brief van 20 februari gegeven taakstellingen voor deze commissie zijn daarbij van grote betekenis. Ik zal daarop in mijn mondeling antwoord op 21 maart a.s. verder ingaan. 4.3. De vergoeding aan apotheekhoudenden en de marges van de farmaceutische groothandel Alle sprekers hebben aandacht besteed aan het vergoedingensysteem. Op het beleidsvoornemen tot een structurele herziening heb ik geen kritiek


18

gehoord. Wel legden de sprekers verschillende accenten. Zo wees de heer Deeserop dat de invoering van de standdaardkleinverpakking ook voordelen heeft voor een transparant systeem met duidelijk zichtbare prijzen. Ik onderschrijf dat, maar ik ga nog niet zo ver dat ik op korte termijn een integrale invoering van de kleinverpakking voorsta, om dezelfde reden als de heer Dees aangaf, namelijk dat de budgettaire neutraliteit nog niet verzekerd is. Mw. Muller-van Ast en mw. Beckers brachten een ander accent aan door een verband te leggen met de centrale inkoop. Ik kom daar aan het slot van deze paragraaf op terug. Mw. Muller heeft een aantal randvoorwaarden genoemd voor een nieuw vergoedingenstelsel. Ik neem daarvan kennis. Enkele ervan kan ik onderschrijven; ik heb ze zelf ook genoemd. Bij enkele andere, zoals hettegengaan van meerbezit van apotheken en het tegengaan van eigendom van zowel apotheek als groothandel, teken ik aan dat het vergoedingensysteem niet primair het instrument is om hiertegen op te treden. De heer Mik vroeg naar enkele voorbeelden van forfaitaire elementen in het huidige systeem. Ik noem enkele: - Vergoeding van ingekochte hoeveelheden in de ziekenfondssector geschiedt aan de hand van een bepaalde basishoeveelheid, die vastgesteld wordt door periodieke enquêtering door KNMP en VNZ bij apothekers. Deze hoeveelheid representeert slechts in beperkte mate de werkelijk ingekochte hoeveelheden. - De prijs van deze basishoeveelheid is gebaseerd op lijstprijzen van de groothandel en sluit niet altijd aan op de werkelijke factuurprijs minus kortingen. - In de prijs van de geneesmiddelen aan particulieren zitten een aantal forfaitaire procentuele en vaste opslagen op de inkoopprijs, soms met zodanig effect dat goedkoop ingekochte middelen voor de patiënt niet of nauwelijks goedkoper zijn. Mevrouw Cornelissen heeft nadere informatie gevraagd over de problematiek van de prijsstelling van parallel geïmporteerde geneesmiddelen en het door het COTG afgewezen voorstel van de KNMP terzake. De KNMP heeft recentelijk tegen het COTG-besluit beroep aangetekend bij het College van Beroep van het Bedrijfsleven. De zaak is dus onder de rechter. De kwestie van de parallel-import komt opnieuw aan de orde in het kader van de herziening van het gehele vergoedingenstelsel. Daarover krijgt de Kamer te zijner tijd zeker informatie. Mevrouw Cornelissen vroeg ook naar de tijdsplanning terzake en naar het instrument van WTG. Het COTG heeft partijen verzocht voor 1 december 1985 te komen met voorstellen voor een nieuw vergoedingenstelsel. In mijn brief van 20 februari jl. heb ik reeds aangegeven dat er gerede twijfel bestaat over de uitkomst van de onderhandelingen tussen partijen. Derhalve zullen de Ministeries van WVC en EZ zich diepgaand bezinnen op uitgangspunten voor een nieuw stelsel. Daarover zal eveneens consultatie plaatsvinden van partijen en contact worden opgenomen met de Europese Commissie. Het lijkt mij een logisch sluitstuk om deze uitgangspunten in een aanwijzing aan het COTG neer te leggen, waarna in het COTG-kader - het geëigende kader - de uitwerking plaatsvindt. Mevrouw Beckers-de Bruijn heeft gevraagd naar de positie van de groothandel in het geheel. Voor de farmaceutische groothandel geldt een systeem dat hoofdzakelijk berust op procentuele marges en hier en daar op geldmarges. Dit betekent dat een algemene daling van het prijsniveau negatief op de rentabiliteit van de groothandel zal inwerken en dus door die groothandel naar vermogen zal worden tegengegaan. Onmiskenbaar is dat een goed werkende landelijke opererende farmaceutische groothandel een belangrijke kwaliteitsfactor is bij de geneesmiddelenvoorziening. Even onmiskenbaar is dat de rentabiliteit ervan nu grotendeels berust op de revenuen die worden verkregen uit het naar verhouding beperkte deel van het assortiment, dat een grote omloopsnelheid heeft. Ik wil daarom in


19

overleg treden met deze groothandelaren om te bezien of en hoe zij een bijdrage kunnen leveren aan de kostenbeheersing in de farmaceutische sector. Het schijnt mij toe dat er mogelijkheden kunnen liggen in het beleid dat zij voeren ten aanzien van de breedte van hun assortiment en in de systematiek van de margeberekening. Overigens zal de beleidsruimte voor de groothandelaren denkelijk niet erg groot zijn. Zij komen al spoedig in botsing met belangen van de industrie of van de apotheekhoudenden, indien zij een krachtige eigen marktpositie zouden innemen. Tot slot kom ik terug op de centrale inkoop, aan de orde gesteld door mevrouw Müller-van Ast en mevrouw Beckers-de Bruijn. We moeten hierbij onderscheid maken naar centrale inkoop in de intramurale sector en de inkoop door vrijgevestigde apotheekhoudenden. Op grond van het rapport Heroverweging collectieve sector (16625 nr. 63) is een werkgroep Aanschaffingsbeleid gezondheidszorg ingesteld. Die werkgroep heeft ook, zij het kort, aandacht besteed aan de inkoop van geneesmiddelen door met name de intramurale instellingen. Er is geen adviesgroep voor de centrale inkoop van geneesmiddelen voorgesteld, zodat ook niet over de door mevrouw Müller-van Ast gevraagde resultaten gerapporteerd kan worden. De werkgroep heeft wel verwezen naar het toen nog uit te brengen advies van de Ziekenfondsraad over de centrale beïnvloeding van de inkoop van geneesmiddelen. In dat advies zijn vele mogelijkheden geïnventariseerd en enkele daarvan zijn nadrukkelijk onder de aandacht van partijen, met name de VNZ, gebracht, ter nadere studie en mogelijk uitwerking. Ik heb niet de behoefte om zelf met initiatieven op het punt van de centrale inkoop te komen. Maar een goed en werkbaar voorstel van partijen, zowel voor de centrale inkoop door instellingen als in de extramurale sector, zal ik op zijn merites beoordelen. 4.4. Het beleid ten aanzien van de negatieve lijsten In de brief van 20 februari 1985 heb ik mijn standpunt ten aanzien van de negatieve lijsten aan de Kamer meegedeeld. Uit de reacties vanuit de Kamer is mij gebleken dat dit standpunt in een aantal opzichten een nadere toelichting behoeft. De heer Mik heeft mij in dat verband gevraagd wat met bijlage 1 zal gebeuren. Ik heb er in dat schrijven reeds op geduid dat ik de mening ben toegedaan dat bijlage 1 niet kan worden gemist. Deze bijlage moet blijven bestaan, omdat daarmee het instrument beschikbaar blijft om extreme prijsstellingen te corrigeren. Een en ander houdt echter wel in dat het voorshands niet in het voornemen ligt om deze lijst thans op korte termijn te actualiseren. Niettemin kan niet worden uitgesloten dat het in bepaalde gevallen noodzakelijk zal zijn gebruik te maken van de mogelijkheid tot uitsluiting van een geneesmiddel door dit te plaatsen op bijlage 1. Ten aanzien van bijlage 2, die de uitsluiting van de zogenaamde drogisterijartikelen regelt heeft de heer Mik gevraagd wat wordt bedoeld met «produkten met een wezenlijke sociaal-geneeskundige betekenis». Hierbij is gedacht aan middelen ter bestrijding van hoofdluis en aan fluoride-tabletten. Deze produkten komen ook thans niet op deze bijlage voor. Zowel mevrouw Beckers als de heer Mik hebben om inlichtingen gevraagd over de passage in de meergenoemde brief van 20 februari 1985, die betrekking heeft op bijlage 3. Naar aanleiding hiervan merk ik op dat deze bijlage een lijst van middelen bevat die van oudsher zijn uitgesloten van verstrekking voor rekening van de ziekenfondsverzekering. Met de invoering van de negatieve lijsten is deze opsomming, die aanvankelijk in de regeling zelf was opgenomen, als bijlage 3 aan het besluit toegevoegd. Deze lijst regelt de uitsluiting van bij voorbeeld voedings- en genotmiddelen, bronwater, bronzout, cosmetica en dergelijke. Op deze uitsluitingen zijn echter weer uitzonderingen gemaakt waardoor bepaalde vaccins en de bekende fenylalanine-arme eiwit-dieet-preparaten toch voor rekening van de ziekenfondsverzekering worden vergoed. Aan het slot van mijn brief heb


20

ik gedoeld op het advies van de Ziekenfondsraad, waarin wordt aanbevolen mogelijk te maken dat bepaalde vaccins voor rekening van het ziekenfonds kunnen worden verstrekt. Aan dat advies heb ik inmiddels bij besluit van 7 maart jl. uitvoering gegeven. Op het beginsel dat vaccins en voedingsmiddelen behoudens enkele uitzonderingen niet worden vergoed, wordt derhalve vanwege het belang van de desbetreffende voedingspreparaten (bijv. de astronautenvoeding) en van de desbetreffende vaccins waaronder Hepatitis B-vaccin een uitzondering gemaakt. Een aantal Kamerleden heeft gevraagd of het niet enigszins prematuur moet worden geacht om nu reeds bijlage 4 te laten vervallen. In de brief van 20 februari 1985 heb ik meegedeeld dat ik bijlage 4 met het totstandkomen van de intentieverklaring zou laten vervallen. Dit maakt onderdeel uit van de afspraken die in de intentieverklaring zijn vastgelegd. Nu de LHV de bereidheid heeft uitgesproken de intentie-verklaring mede te ondertekenen meen ik dat de situatie is bereikt dat aan die afspraak uitvoering kan worden gegeven. Mede ook in het licht van de motie van de leden Dees en Cornelissen (18100, XVI, nr. 96) inzake de vergoeding van Vasolastine handhaaf ik het in de brief ingenomen standpunt. De consequentie daarvan zal zijn dat de verstrekking van Vasolastine niet meer gebonden zal zijn aan een formeel toestemmingsvereiste. In de meergenoemde brief heb ik erop gewezen dat een andere consequentie zal zijn dat elk ziekenfonds dan zelf zijn beleid terzake zal kunnen bepalen. Mevrouw Cornelissen, mevrouw Beckers en de heer Dees hebben mij gevraagd aan te geven wat ik hiermee bedoeld heb. In het systeem van de Ziekenfondswet is uitgangspunt dat elk ziekenfonds autonoom is bij het verlenen van verstrekkingen. Dit leidt per definitie tot mogelijke verschillen. Ten einde te voorkomen dat als gevolg daarvan rechtsongelijkheid zou ontstaan, is in de wet in een beroepsprocedure voorzien. Ten aanzien van de verstrekking van geneesmiddelen doet zich nu de bijzondere situatie voor dat de CMPC in het Farmacotherapeutisch Kompas voor een aantal geneesmiddelen een negatief advies heeft gegeven. Het spreekt voor zich dat het betrokken ziekenfonds ten aanzien van die middelen aan zijn medewerkers zal ontraden deze voor te schrijven. Met andere woorden: de CMPC-adviezen kunnen aanleiding geven tot een gedifferentieerd beleid van de ziekenfondsen waar het geneesmiddelen betreft waarvan de waarde als twijfelachtig wordt beoordeeld. Hieruit zal duidelijk zijn dat Vasolastine in dit opzicht niet in een andere situatie verkeert dan de overige in het Kompas rood gedrukte geneesmiddelen. Overigens wijs ik er tenslotte wel nog op dat indien een dergelijk geneesmiddel met inachtneming van de daarvoor in het kader van de Ziekenfondswet geldende regels is voorgeschreven en afgeleverd, het ziekenfonds gehouden is een dergelijk middel te vergoeden. De verzekerde zal derhalve in die gevallen geen problemen ondervinden. 5. Advies van de Gezondheidsraad inzake teratogeniteit van chemische stoffen, en bijsluiters voor geneesmiddelen Mevrouw Müller-van Ast heeft mijn eerste reactie gevraagd over dit advies van de Gezondheidsraad, waar het gaat om de teratogene werking van geneesmiddelen. Het advies van de Gezondheidsraad houdt onder meer in dat de aandacht van zowel de beroepsbeoefenaren als van het publiek op indringende wijze moet worden gericht op de mogelijke schadelijkheid van tabak-, alcohol- en geneesmiddelengebruik voor de ongeboren vrucht. De noodzaak daartoe wordt onderstreept door de Brandpunt-uitzending van 12 maart, waarin aan dit onderwerp uitvoerig aandacht is besteed. Naar mijn voorlopig oordeel zal hier de voorlichting primair van grote betekenis zijn - meer dan de aanpassing van bijsluiters van geneesmiddelen. De geneesmiddelencommissie zal, naar mij is meegedeeld, over enkele maanden advies uitbrengen met betrekking tot de vorm en inhoud van patiëntenbijsluiters. Hier ligt een verband met de invoering van standaardverpakkingen, waarover, naar ik begreep, door de vaste Commissie positief wordt geoordeeld.


21

6. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen Mevrouw Beckers- de Bruijn en mevrouw Cornelissen hebben opmerkingen gemaakt over het College ter beoordeling van geneesmiddelen; zij benadrukten het belang van een goede functionering ervan. Het organisatie-onderzoek is nu vrijwel afgerond. Het betrokken externe organisatie-bureau zal binnen een maand zijn rapport aan het departement uitbrengen. De departementsleiding zal zo spoedig mogelijk een standpunt bepalen. Het ziet ernaar uit, dat functionele banden tussen het College en de Gezondheidsraad nodig zullen zijn, terwijl ook de ambtelijke infrastructuur zal moeten worden verbeterd. Ik kan nu niet vooruitlopen op de te nemen beslissingen. De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, J. P. van der Reijden


22

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Recommend Documents